Vinte Anos da Constituição de 1988...
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5.1 Descentralização e gestão compartilhada
A gestão do sistema tem sido indicada como o mais importante desafio enfrentado pelo SUS. Efetivar a mudança do modelo de atenção, garantir a integralidade do atendimento mediante a organização dos fluxos de cuidado para assegurar acesso a todos os níveis, articular prioridades locais e nacionais, implantar políticas capazes de responder às necessidades da população, assegurar disponibilidade dos serviços necessários e desenvolver capacidades para a gestão dos serviços em todas as esferas de governo foram, e em certa medida continuam sendo, exigências para que o sistema preconizado pela Constituição convertesse-se em realidade. A organização descentralizada de ações e serviços de saúde foi um dos primeiros desafios do SUS. A descentralização está consolidando-se gradualmente, com sucessivos ajustes na definição de papéis e responsabilidades das três instâncias de governo. Alguns instrumentos, particularmente as normas operacionais,21 foram fundamentais em tal direção. A Norma Operacional Básica (NOB) de 1991 e a Norma Operacional Básica de 1992, bastante parecidas, inauguraram a prática de associar o repasse de recursos e a transferência de poderes sobre unidades assistenciais, principalmente do ex-INAMPS, a requisitos relacionados à estruturação institucional das secretarias estaduais e municipais de saúde. Condicionava-se a descentralização da gestão de estabelecimentos e os valores a ser transferidos, ao aferimento, ainda que cartorial, da existência de planos, fundos e conselhos de saúde, entre outros requisitos exigidos pela Lei no 8.142/1990. No período, foram estabelecidos tetos para as assistências hospitalar e ambulatorial, com o objetivo de conduzir à uma maior racionalização nos gastos, buscou-se a padronização dos pagamentos efetuados e difundiram-se os sistemas de informações que permitiram um maior controle dos pagamentos (LEVCOVITZ; LIMA; MACHADO, 2001). Contudo, os pagamentos para os prestadores de serviços médico-hospitalares, inclusive públicos, continuaram sendo feitos pelo INAMPS; além disso, as secretarias estaduais e municipais de saúde também passaram a ser remuneradas por produção, ou seja, sem avançar no cumprimento da diretriz constitucional de descentralização da gestão (UGÁ et al., 2003). A partir da Norma Operacional Básica de 1993, editada pela Portaria MS n 545, de 20 de maio de 1993, houve um favorecimento da relação direta entre os níveis federal e municipal, que marcou o avanço da municipalização, bem como um maior envolvimento dos secretários municipais no direcionamento da política de saúde. O conteúdo desta norma referenciou-se nas discussões e o
21. As normas operacionais foram instrumentos normativos instituídos por portaria ministerial com o objetivo de operacionalizar os preceitos da legislação que rege o SUS. Na sua grande maioria, tiveram conteúdo definido de forma pactuada entre o MS e representação do CONASS e Conasems.