relacao medico paciente

A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE EXPERIÊNCIAS PARA O MÉDICO ORGANIZADOR ALEXANDRE ALESSI

A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE

EXPERIÊNCIAS PARA O MÉDICO

Alexandre Alessi (org.)

A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE

EXPERIÊNCIAS PARA O MÉDICO

2.ª edição

Dedico este livro a todos os interessados em praticar uma boa relação médico-paciente e a aprimorá-la durante o ato médico ou o contato com os pacientes.

SUMÁRIO

Prefácio da primeira edição, 12 Prefácio da segunda edição, 14

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Por que incluir no curso de Medicina o módulo Relação Médico-Paciente Alexandre Alessi

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A Bioética na relação médico-paciente Cícero Urban

41

A Semiologia Médica e a relação médico-paciente Gabriela Cunha Fialho Cantarelli Rita Francis Gonzalez y Rodrigues Branco Celmo Celeno Porto

56

A importância da relação médico-paciente na adesão e na aderência ao tratamento Luiz Antonio Fruet Bettini Semi Haurani

67

A comunicação médica na relação médico-paciente Marcela Dohms

91

A relação médico-paciente na visão do paciente Dagoberto Hungria Requião

105

A relação médico-paciente na visão do professor de Medicina Mário Sérgio Julio Cerci

117

A relação médico-paciente na visão do estudante de Medicina Mateus Rodrigues Alessi Julia de Conti Pelanda

127

A relação médico-paciente no consultório Bruno Spadoni Maurício Larocca

143

A relação médico-paciente na Enfermaria Gibran Avelino Frandoloso Maurício de Carvalho

159

A relação médico-paciente na Emergência Heitor João Lagos

171

A relação médico-paciente na Unidade de Terapia Intensiva (UTI)

Nazah Cherif Mohamad Youssef

182

A relação médico-paciente na Pediatria Eduardo Maranhão Gubert Carlos Eduardo Gubert

197

A relação médico-paciente na Geriatria Vítor Last Pintarelli Maurílio José Pinto

210

A relação médico-paciente na Cirurgia Eduardo José B Ramos Julio Cezar Uili Coelho

225

A relação médico-paciente na Ginecologia Edson Luiz Almeida Tizzot

238

A relação médico-paciente na Psiquiatria Roberto Ratzke Osmar Ratzke

247

A relação médico-paciente na Pesquisa Clínica Dalton Bertolin Précoma

257

A solicitação de exames complementares na relação médico-paciente Ricardo João Westphal

267

A relação médico-paciente na Medicina Moderna Ivan Bartolomei Paredes

280

A relação médico-paciente e a inteligência artificial (IA) Flávia Trevisan

292

A relação médico-paciente em tempos de pandemia Miguel Ibrahim Abboud Hanna Sobrinho

303

A relação médico-paciente e o paciente na terminalidade Jean Rodrigo Tafarel

317

A relação médico-paciente na visão do Conselho Regional de Medicina Alexandre Gustavo Bley

332

Aspectos legais da relação médico-paciente Jorge Ribas Rufino Timi Marcelo Marquardt

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A relação médico-paciente e a Medicina Baseada em Evidências Gustavo Lenci Marques Barbara Perdonsini Lima Marques Apêndice, 363 Atividades, 368 Respostas das atividades, 421

PREFÁCIO DA PRIMEIRA EDIÇÃO

A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE Este livro trata do encontro daquele que cuida com aquele que precisa ser cuidado.

A narração deste encontro trilha um caminho complexo no qual se observam ciência, tecnologia, razão e, sobretudo, humanidade. É um convite a uma experiência com sabor e sabedoria, abordando sem aridez ou amargura as relações que se estabelecem no delicado trabalho de aprender a cuidar.

A temática dessa relação é discutida por especialistas em áreas de conhecimento que compõem o exercício profissional, como a ética, a bioética e o direito, de maneira que a compreensão dos pilares que devem nortear o aprendizado da medicina seja facilitada.

Experimentamos tempos de intensa produção científica em decorrência de pesquisas com células, cromossomos e moléculas, com o intuito de que alguns dos muitos mistérios do ser humano sejam mais bem compreendidos. Abriu-se uma fronteira imensa de oportunidades para o diagnóstico, tratamento e recuperação de pessoas.

Já dizia, em 1934, Milton Carneiro, professor da Universidade Federal do Paraná, ao proferir o Discurso do Bugre como médico homenageado com o título de paraninfo: Que tem sido o homem em sua caminhada pelo mundo? Tem sido escritor, engenheiro, carpinteiro, jornalista, médico, porém tem se esquecido de ser a mais elementar de todas as profissões: a de homem simples e humanamente homem.

Esta é uma obra que trata de relacionamento e preenche um espaço instrumental na formação de pessoas que pretendem se tornar médicos. Alavanca a reflexão sobre o comportamento diante do

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sofrimento, a possibilidade de perdas, a vulnerabilidade imposta pela doença.

O convívio com o “outro” e suas necessidades, receios e frustrações requerem estudo, preparo e pesquisa, assim como treinamento e repetição. O contato com pessoas e com o mundo que as cerca fará parte do dia do aprendiz.

A forma como o médico se comporta tem impacto direto sobre a pessoa atendida. Este é um dos elementos que confere à profissão o cunho de moralidade que deve acompanhar os passos de quem a exerce.

Neste livro, estão reunidos textos de pessoas habilitadas a discorrer sobre o tema, de modo a permitir uma leitura sensível e real sobre a relação médico-paciente. Fica o convite a embarcar em uma viagem estimulante que não acaba no último capítulo, mas nos instiga a continuar procurando o aprimoramento pessoal.

Cumprimento o professor Alexandre Alessi pela autoria e organização, bem como felicito a todos os autores dos 21 capítulos que fazem parte desta obra que nos acrescenta e enriquece como pessoas, médicos e professores.

Miguel Ibrahim Abboud Hanna Sobrinho Ex-professor de Clínica Médica, Cardiologia e Semiologia Médica da UFPR. Mestre em Cardiologia pela UFPR. Ex-chefe do Departamento de Clínica Médica da UFPR

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PREFÁCIO DA SEGUNDA EDIÇÃO

“Um sorriso é uma curva que ajuda a endireitar as coisas.” (autor desconhecido)

Tenho o hábito de comentar com meus alunos de graduação e pós-graduação, quando passamos visita nas enfermarias de Clínica Médica, que a Medicina não se resume a aplicar os conceitos básicos dos livros ou mostrar conhecimento sobre a última diretriz de uma doença.

Praticar Medicina vai muito além, nessa relação das mais belas e intensas de uma sociedade, que é entre um paciente e o seu médico.

O paciente procura um profissional para sanar algo que o incomoda, desde uma simples dor até o mais complexo problema de saúde que requer tratamento avançado. E traz consigo sentimentos humanos aflorados como a esperança, o alívio e o respeito.

No outro lado, temos o médico que, após um treinamento profissional longo, observa que não só é preciso tentar promover a cura, mas também demonstrar algo mais, como a empatia pura, a coerência nas ações tomadas e a paciência, muita paciência. Em um conhecimento adquirido em poucos anos, observa que alguns doentes precisam da compreensão verdadeira das suas dificuldades, do amplo apoio no terrível trajeto da doença e de palavras de amparo que os confortam.

O meu eterno professor Acir Rachid dizia, em suas brilhantes reuniões, que um médico dá o seu tempo para o paciente. Eu acrescento: um tempo que faz com que a habilidade dos anos passados na labuta seja aperfeiçoada, lapidada e otimizada para o fortalecimento da relação médico-paciente. Em algumas oportunidades, quando há confiança, e ela é mútua, as orientações chegam ao patamar de um

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verdadeiro aprendizado bilateral de sentimentos na entrega daquele encontro. Há um pacto.

Não é raro um médico agindo diariamente e se ver aplicando conceitos de psicologia, assistência social, orientando o paciente a procurar os seus direitos como cidadão e até buscando alternativas viáveis para um tratamento caro.

O livro A relação médico-paciente: experiências para o médico é um formidável apoio a todos os estudantes de Medicina, aos seus mestres e aos médicos em sua eterna formação para o entendimento dessa complexa associação entre um profissional e o seu cliente. Ela é tão especial que a própria sociedade baniu esses termos no dia-a-dia: não falamos mais profissional e cliente, mas médico e paciente.

Observamos nos capítulos autores extremamente capacitados nos temas e que discorrem sobre eles com um poder invejável de domínio e sabedoria. Dificilmente a leitura se encerra no primeiro capítulo, pois a vontade de consumi-lo integralmente em poucas horas é notória.

Parabéns ao professor Alexandre Alessi por esta contribuição ímpar na formação médica e no apoio à ação dos médicos.

Parabéns a todos os autores dos vários capítulos, pela entrega a algo que realmente ficou muito bom.

Uma obra literalmente inspiradora!

“Faça o que puder, com o que tiver, onde estiver” (Theodore Roosevelt)

Prof. João Adriano de Barros Chefe do Departamento de Clínica Médica UFPR

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POR QUE INCLUIR NO CURSO DE MEDICINA O MÓDULO RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE Alexandre Alessi

Ouça o que o paciente diz, ele lhe contará o diagnóstico.

William Osler (1849-1919)

A essência da Medicina está no contato interpessoal e no exercício de equilíbrio entre a arte e a ciência, para trazer um bem-estar psíquico, social e biológico. São fundamentos da Medicina a Ética, a Relação Médico-Paciente e o Raciocínio Clínico ou Científico. Estão interligados e se complementam. Os alunos devem aprender cada fundamento por meio da busca do conhecimento, do treinamento, da experiência e também de uma atitude ou postura adequada.

Uma abordagem humanística e global do indivíduo se faz necessária se quisermos atingir a plenitude do diagnóstico, prognóstico, terapêutica e aderência às nossas recomendações. O treinamento do estudante de Medicina envolve bem mais que aquisição de novos

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conhecimentos: envolve a compreensão de regras e de sentimentos, o aprendizado com os erros. Em resumo, o treinamento está relacionado ao caráter e à identidade médica. Há necessidade de o aluno aprender a perceber a real dimensão da relação entre saúde e doença de seu paciente, para melhor se relacionar com ele e tratá-lo.

Em recente publicação do Jornal do Conselho Federal de Medicina (CFM), de outubro de 2013, há uma matéria dedicada ao estímulo da redescoberta da visão humanística da Medicina. Coloca-se a questão da necessidade de se restabelecer com a sociedade em geral, especialmente com os pacientes, uma relação pautada pela confiança e pelo respeito. Portanto, o resgate da visão humanística da prática médica deve ser fundamental. Em tempos modernos e acelerados, cabe ao profissional entender a importância disso e descobrir formas de aliar as facilidades da tecnologia com a sutileza do toque e do diálogo, diz o conteúdo da matéria. Isso reforça a necessidade de existir um módulo que estimule o profissional a se tornar um médico do século XXI, que terá os benefícios da alta tecnologia à sua disposição, sem jamais perder a oportunidade de buscar uma relação médico-paciente pautada por diálogos francos e humanitários que façam nascer relações embasadas em valores éticos, sociais, psicológicos e de confiança recíproca. Temos que dialogar com nossos alunos sobre a prática médica humanista, de visão biopsicossocial, que requer humildade, prudência, diligência, perícia, compaixão e justiça.

O primeiro contato numa relação médico-paciente ocorre durante a anamnese. Apesar de claramente existir uma assimetria entre os envolvidos, é possível que nesse momento se estabeleça uma relação harmônica, que inspire confiança e que seja por si só também terapêutica. Claramente sabemos que o médico pode ser o remédio!

Isso deve ser ensinado, reforçado, demonstrado, bem como ser fonte de inspiração para todo estudante de Medicina, desde o início de sua graduação até o término de seu internato, momentos antes da formatura.

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Alexandre Alessi

Sabe-se que em torno de 50 a 75% das consultas médicas têm um forte componente psicossomático associado. Os pacientes não procuram os médicos porque têm um problema científico, conceitual ou teórico, mas sim porque estão sofrendo. É fundamental ensinar aos alunos de Medicina que sempre há um paciente por trás de uma queixa, dotado de conceitos, medos, valores culturais, religiosos, morais, familiares, e que está sofrendo emocionalmente durante o processo de adoecer.

Ao ensinar as técnicas de como se obter uma história clínica ou anamnese, há a necessidade de se trabalhar didaticamente com os alunos a importância de se construir uma boa relação médico-paciente. São partes indissociáveis que merecem ser discutidas, aprimoradas e encorajadas dentro de um currículo de graduação em Medicina. Está demonstrado no Livro IV das Leis, descrito por Platão 400 anos a.C., que há duas classes de pacientes: os escravos e os homens livres. E há duas classes de médicos: os que cuidam de escravos e os que cuidam de homens livres. Os primeiros nunca falam com seus pacientes pessoalmente nem permitem que eles exponham as queixas. Eles acreditam na sua experiência e exatidão, dando ordens como um tirano. Os segundos tratam de homens livres, fazendo uma anamnese completa e cuidadosa, entram a fundo na natureza das queixas, mantêm uma conversa com seu paciente, dando instruções na medida do possível, e não receitariam nada ao paciente se não o tivesse convencido disso.

Ainda nos dias de hoje é importante e atual a mensagem sobre uma boa relação médico-paciente e sua relevância no ensino e na prática médica. Posso narrar a experiência na Universidade Federal do Paraná, onde os alunos do segundo período do curso de Medicina têm contato com esse assunto, paralelamente ao aprendizado formal das técnicas e do roteiro de como se fazer uma história clínica completa. Todos os professores dedicam uma boa parcela da carga horária para essa finalidade, e os resultados têm se mostrado satisfatórios e mensuráveis pelo crescimento emocional, maturidade

Por que incluir no curso de Medicina o módulo Relação Médico-Paciente

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O ensino da relação médico-paciente é uma estratégia valiosa para realçar os valores fundamentais da Medicina e ajudar a superar os diversos ruídos e dificuldades que ocorrem nesse contato.

profissional e fixação do conceito da abordagem biopsicossocial no trato com nosso paciente. Durante mais de 30 anos, com os professores pioneiros da disciplina nesses moldes, formaram-se médicos que tiveram a oportunidade de discutir, aprender e lapidar a melhor relação médico-paciente, em sua formação, durante a disciplina de Semiologia Médica, como integrante curricular do curso da Universidade Federal do Paraná.

O ensino da relação médico-paciente é uma estratégia valiosa para realçar os valores fundamentais da Medicina e ajudar a superar os diversos ruídos e dificuldades que ocorrem nesse contato. Os professores devem oferecer ferramentas e materiais que possibilitem ao aluno obter uma capacitação profissional para entender o paciente e relacionar-se melhor com ele, buscando a integralidade dessa relação e utilizando os melhores conceitos teóricos e práticos. A diretriz do currículo do curso de Medicina aponta que devemos preparar um profissional com formação generalista, humanista, crítica e reflexiva, capacitado para exercer sua atividade sob princípios éticos nos diferentes níveis de atenção, promoção, prevenção, recuperação e reabilitação à saúde.

Quando cursam a disciplina de Semiologia Médica, nossos alunos estão num momento de transição entre a adolescência e a vida adulta. Não é uma tarefa fácil abordar assuntos psicológicos, morais, éticos, filosóficos e sociais nesse momento. Porém, a escolha de boas referências de leitura, que forneçam uma base sólida de conceitos, associada a uma abordagem didática de discussão em grupo têm sido uma boa alternativa para superar as dificuldades e acima de tudo estimular os alunos para investir na relação médico-paciente.

A recomendação atual do Ministério de Educação é colocar o mais precocemente possível o estudante em contato com o sistema de saúde nacional e consequentemente com o paciente. Esse é mais um forte motivo para prover os alunos com conceitos e exemplos de pontos importantes da relação médico-paciente. Existem mecanismos de defesa que estão operantes nessa relação, seja por parte dos médicos,

Por que incluir no curso de Medicina o módulo Relação Médico-Paciente

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seja por parte dos pacientes. A dinâmica do “estar doente” ou “ficar doente”, com suas perdas e ganhos, com seus direitos e deveres, deve ser apresentada e discutida com os alunos, de maneira organizada e metodizada.

Um bom exemplo da razão de se incluir no curso de Medicina o módulo de Relação Médico-Paciente é discutir os mecanismos conscientes e inconscientes da escolha do aluno pelo curso. Observamos as declarações escritas dos alunos e anonimamente trabalhamos com eles esses aspectos. Identificamos demonstração de onipotência e aspectos de invulnerabilidade médica. Aspectos vocacionais da Medicina, com seus ônus e bônus, também são discutidos, colocando no contexto contemporâneo a discussão segundo a qual muitas vezes a sociedade rotula legalmente essa relação do acordo com o Código do Consumidor vigente em nosso país.

A relação médico-paciente mereceu recente espaço na publicação médica de maior fator de impacto científico, o prestigioso New England Journal of Medicine, na edição de agosto de 2013. No setor de perspectivas, há um belo texto sobre como melhorar a aderência no tratamento na era em que o dinheiro faz a diferença. O texto relata a baixa aderência ao tratamento, que em parte se explica pelo tempo reduzido de contato entre médico e paciente e, por consequência, pela má relação médico-paciente. Doentes crônicos ou estados crônicos que levariam a doenças degenerativas vasculares terminais de alto custo, porém preveníveis, são premiados com dinheiro ou pagamentos se atingirem as metas de controle de suas alterações observadas nos exames e consultas. Entretanto, o texto evidencia que um terço ou até a metade dos pacientes não adere às recomendações médicas, e esse comportamento pode ser melhorado com uma boa relação médico-paciente. Devemos incluir esse módulo e essa prática na formação médica dos jovens estudantes e futuros médicos.

Professor e aluno aprendem juntos, trocando experiências, vivências, problemas e sentimentos decorrentes dos vários aspectos que influenciam a relação médico-paciente. Os diversos mecanismos

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Alexandre Alessi

adaptativos diante da doença por parte do paciente e do médico (no caso do estudante de Medicina) são uma oportunidade ímpar, dentro da faculdade, de serem explorados, conhecidos e discutidos. Não há dissociação entre o aprendizado do roteiro de perguntas e sequência de tópicos que fazem parte de uma anamnese ou história clínica e a apresentação das características e importância positiva de uma adequada relação médico-paciente.

No curso de Medicina da Universidade Federal do Paraná, todos os professores de Semiologia Médica I dão aula para o segundo semestre do curso. São estimuladores e encorajadores de seus alunos à obtenção de conhecimento para adquirir uma postura e atitude proativa em busca de uma adequada relação médico-paciente. Ensinamos que a anamnese é um primeiro contato com o paciente e por meio dela se tem a melhor oportunidade de reforçar uma boa relação médico-paciente e assim obter todas as informações necessárias para direcionar um exame físico. Essas são peças fundamentais para elaborar o raciocínio clínico. Cria-se um ambiente fértil para uma entrevista colaborativa, permeada pela visão humana da profissão, pelo caráter prático da realidade social, pela preocupação ética e moral, além de ser uma oportunidade genuína para se demonstrar empatia. Todos esses argumentos demonstram a importância de se valorizar o ensino e a aprendizagem de uma boa relação médico-paciente num curso de Medicina.

Um bom aprendizado pode ser obtido por meio de uma discussão no formato tutorial de um artigo, entrevista, material do Conselho Federal ou Regional de Medicina, bem como por meio de um filme (por exemplo, “Um golpe do destino”). Exemplifico uma recente atividade com um grupo de alunos do segundo período de Medicina, na qual se discutiu uma entrevista publicada nas páginas amarelas da Revista Veja, em 25 de janeiro de 2012, em que o Professor Dr. Raul Cutait abordou o tema “Quem decide é o paciente”, sob uma ótica de interesse leigo num veículo de amplitude nacional. Desse excelente

Por que incluir no curso de Medicina o módulo Relação Médico-Paciente

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material, conseguimos obter a visão dos alunos sobre o assunto, destacando-se os principais pontos escolhidos pela turma: 1. Apesar da grande qualificação do entrevistado, a relação médico-

-paciente ainda é o cerne de seus atendimentos. Para Dr. Cutait, a vontade do paciente sobre a sequência do seu tratamento é integralmente respeitada.

2. Foi discutido que a confiança e o envolvimento do médico facilitam a aceitação de procedimentos. No caso do sistema público, em que a marcação de consultas, exames e cirurgias é mais demorada, há maior responsabilidade do médico para que o esclarecimento do paciente seja completo. O tempo do médico dispensado ao cliente no sistema privado é maior que no sistema público, e isso gera distorções de qualidade de atendimento e satisfação dos pacientes.

3. Assim como o médico não pode impor um plano de tratamento, a coação é igualmente errada. O ideal é ouvir os medos do paciente, esclarecer os riscos e os benefícios, mostrando interesse e compreensão. Se o desejo do paciente, ainda assim, não for condizente com as expectativas do médico, é preciso respeitar e abrir espaço para arrependimentos.

4. A diferença entre o erro médico e a intercorrência, mostrada no texto, bem como a importância da humildade do médico em aceitá-los e contorná-los.

5. A falta de comunicação é a maior fonte de desgaste entre médicos e pacientes e seus familiares.

6. O prontuário médico documenta o desejo dos pacientes e evita que família cobre do médico pela não realização de exames ou procedimentos no futuro. A família deve respeitar as escolhas do paciente.

7. O texto revela a importância do exame clínico na prática médica.

8. A necessidade de um bom preceptor é fundamental na formação dos novos médicos.

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Alexandre Alessi

As novas tecnologias, aliadas à visão ampla do paciente, de uma abordagem biopsicossocial, fazem sempre relembrar que a Medicina é uma atividade profissional que está entre a arte e a ciência.

9. O trabalho em equipe é essencial e deve ser respeitado nos

seus limites e atribuições para que resultado terapêutico seja amplificado.

10. Discutiu-se a necessidade de se evitar o conflito de interesse para se oferecerem procedimentos e/ou tratamentos para os pacientes.

Os atributos do bom médico devem ser ensinados, treinados e repetidos desde o início da graduação até a formatura: 1. Capacidade de se comunicar

2. Capacidade de usar intuição e empatia 3. Capacidade de se conter

Cabe ao professor apresentar aos alunos que o conhecimento médico duplica a cada 2 anos. Numa projeção para daqui a 10 anos, é provável que isso ocorra a cada 90 dias. É preciso mostrar aos estudantes que a área tecnológica de terapia celular, de genética, de exames de imagem, de equipamentos híbridos capazes de fornecer informações funcionais e anatômicas ao mesmo tempo e da tecnologia de informação aplicada à Medicina são as ferramentas que permitem aumentar a longevidade da população e tratar um maior número de doenças. Porém, o aspecto humanístico da atuação médica não deve ser esquecido. As novas tecnologias, aliadas à visão ampla do paciente, de uma abordagem biopsicossocial, fazem sempre relembrar que a Medicina é uma atividade profissional que está entre a arte e a ciência. Os pacientes esperam atenção, respeito, conhecimento e empatia dos seus médicos!

Finalizo este capítulo retomando o juramento de Hipócrates, que é lido e repetido por todos os formandos de Medicina. É utilizado geralmente apenas uma única vez e ao final do curso, sem mesmo os alunos terem a chance de absorver seu real significado e aplicabilidade na prática diária profissional:

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Alexandre Alessi

Juramento de Hipócrates Prometo que, ao exercer a arte de curar, mostrar-me-ei sempre fiel aos preceitos da honestidade, da caridade e da ciência. Penetrando no interior dos lares, meus olhos serão cegos, minha língua calará os segredos que me forem revelados, os quais eu terei como preceito de honra.

Nunca me servirei da profissão para corromper os costumes e favorecer o crime. Se eu cumprir este juramento com fidelidade, goze eu, para sempre, a minha vida e a minha arte de boa reputação entre os homens.

Se o infringir ou dele me afastar, suceda-me o contrário.

ALEXANDRE ALESSI Professor Associado de Clínica Médica da UFPR. Mestre e Doutor em Cardiologia.

Research Fellow em Hipertensão Arterial pela Baylor College of Medicine, Houston (EUA). Ex-coordenador da Disciplina de Semiologia Médica I e II do Curso de Medicina da UFPR.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BALINT, M. The doctor, his patient and the illness. Londres: Pitman Medic, 1967.

CALLEGARI, Desiré Carlos. Resgate da tradição humanística. Publicação Oficial do Conselho Federal de Medicina. Ano XXVIII, n. 224, set. 2013.

CUTAIT, Raul. Quem decide é o paciente. Veja, São Paulo, ano 45, 2253 ed., n. 4, p. 17-21, 25 jan. 2012. Entrevista a Adriana Dias Lopes.

ROLLNICK, S.; MILLER, W. R.; BUTLER, C. C. Motivational Interviewing in Health Care. The Guilford Press. Part 1. Behavior Change and Motivational Interviewing, 2008, pp. 3-32.

ROSENBAUM L.; SHRANK, W. H. Taking our medicine: improving adherence in the accountability era. N Engl J Med, n. 369, 2013, p. 694-695.

SAUNDERS, L. Todo paciente tem uma história para contar. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 2009. pp. 29-66, 211-238, 239-293. Mistérios Médicos e a Arte do Diagnóstico I, III e IV.

Por que incluir no curso de Medicina o módulo Relação Médico-Paciente

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A BIOÉTICA NA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE Cícero Urban

INTRODUÇÃO A Bioética surgiu nos Estados Unidos na década de 1970, como uma reação a uma série de transformações sociais que ocorreram naqueles anos. No Brasil, ela chegou mais tardiamente, na metade nos anos 1980, estimulada sobretudo pela preocupação ética com as pesquisas com seres humanos. Aqui a sua inserção no currículo médico também ocorreu depois, integrando-se e algumas vezes até substituindo a própria Deontologia Médica na grade curricular. Além disso, assumiu uma grande importância dentro das principais sociedades médicas de especialidades e nos Conselhos de Medicina, devido ao fato de que ela se envolve, ao mesmo tempo, com os dilemas individuais dos profissionais de saúde diante das situações polêmicas que ocorrem à beira do leito, bem como com as complexas decisões sociais enfrentadas em conjunto com legisladores e cidadãos.

Assim, neste capítulo serão abordados os aspectos históricos e conceituais, suas aplicações em saúde pública e as bases da bioética clínica dentro do contexto do relacionamento médico-paciente.

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CONTEXTO HISTÓRICO O que contribuiu mais ativamente para o surgimento da Bioética no mundo foram os abusos que ocorreram nas pesquisas envolvendo seres humanos. Progressos médicos importantes e que geraram controvérsias estiveram ligados também a isso, tais como: hemodiálise (Comitê de Seattle decidia quem faria diálise e quem estaria condenado à morte), transplantes de órgãos (criação do conceito de morte encefálica por um comitê na Universidade de Harvard), diagnóstico pré-natal (possibilidade de escolha de embriões e da interrupção da gestação), unidades de terapia intensiva (instrumentalização da morte), desenvolvimento dos ventiladores artificiais (prolongamento indefinido da vida) e a pílula anticoncepcional (dissociação da atividade sexual da função reprodutiva). Esta última, inclusive, foi fundamental para que se criasse uma mudança da ética profissional com forte influência religiosa e paternalista para a Bioética predominantemente de influência laica e com uma valorização muito mais forte da autonomia.

A encíclica Humanae vitae, do Papa Paulo VI, provocou por parte de alguns filósofos um movimento contrário à ética com fundamentação ou inspiração religiosa. Além disso, os Estados Unidos, na década de 1970, conviviam com intensas discussões sobre os direitos civis dos negros, a legalização do aborto e também com o crescimento do feminismo e de doutrinas individualistas. Questionavam-se as instituições tradicionais como a família, as religiões, o exército e as escolas. Esse clima de revolução cultural, associado ao despertar da biotecnologia, acabou gerando novos dilemas morais, sem uma solução imediata que fosse universalmente aceita. Assim, os modelos existentes na Ética Clínica e na Deontologia não correspondiam à velocidade das transformações impostas para a sociedade.

A este difícil despertar somaram-se os inúmeros abusos que ocorreram no campo das pesquisas com seres humanos mesmo após a Segunda Guerra Mundial e do Código de Nuremberg. Na Willowbrook

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Cícero Urban

State School, uma escola para crianças com graves deficiências mentais, entre 1956 e 1970, cerca de 800 crianças foram inoculadas com cepas do vírus da hepatite. O objetivo era estudar uma forma de profilaxia mais efetiva contra a hepatite. Aos pais era colocado um termo de consentimento onde constava que se não estivessem de acordo com a pesquisa seus filhos não mais seriam admitidos naquela escola. Em 1964, num outro estudo, no Jewish Chronic Disease Hospital, foram injetadas células tumorais em 25 idosos, sem prévio consentimento, com o objetivo de analisar o desenvolvimento dessas células fora dos organismos que a geraram.

Um terceiro estudo, no estado do Alabama, foi o Tuskegee Syphilis Study. Entre os anos de 1932 e 1972, 600 trabalhadores braçais negros foram submetidos a um estudo organizado pelo U.S. Public Health Service, cujo objetivo era determinar os efeitos do curso natural da sífilis não tratada. Um grupo de 399 homens não foi tratado nem informado sobre a natureza da sua doença. Outros 201, não portadores da doença, participaram do estudo como grupo controle.

Durante aproximadamente 40 anos, esses pacientes foram privados de qualquer tratamento. Nos anos 1940 a penicilina já estava disponível, ainda assim o desenho do estudo permaneceu inalterado. Ele só foi interrompido em 1973, após o jornal New York Times chamar a atenção da opinião pública para o grave desvio moral e desrespeito à dignidade humana com que ele estava sendo conduzido. Formou-se uma comissão do governo dos Estados Unidos, através de determinação do Department of Health, Education and Welfare, que estabeleceu que, a partir desse acontecimento, a sociedade não mais poderia permitir que o equilíbrio entre o direito individual e o progresso científico fosse determinado unicamente pela comunidade científica.

Segundo Zygmunt Bauman [1], vivemos novos problemas, desconhecidos em gerações passadas, assim como novas formas que tomaram os velhos problemas. É o que ele chama de modernidade líquida, tempos em que as pessoas não são estimuladas a se lançar na busca dos ideais morais ou mesmo de cultivá-los. Tempos, segundo

A Bioética na relação médico-paciente

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ele, de individualismo e de busca da boa vida, limitados apenas pela exigência de tolerância. Contudo, a tolerância, quando casada com o individualismo, pode gerar a indiferença. Evitar esta armadilha moral é o grande desafio para a formação do caráter profissional do médico e da relação médico-paciente.

CONCEITO O termo Bioética foi empregado pela primeira vez no início dos anos 1970, por Van Rensselaer Potter [4], um bioquímico envolvido na pesquisa do câncer, na Universidade de Wiscosin. Para ele, seria necessário desenvolver um novo campo da Ética, que pudesse se direcionar para a defesa do ser humano, da sua sobrevivência e para uma melhora na sua qualidade de vida. A proposta para a formação de uma disciplina tinha como objetivo fundamental criar uma ponte entre duas culturas que estavam sem se comunicar – a ciência e as humanidades. Desse diálogo, segundo Potter, sairia um futuro melhor para a espécie humana.

A Bioética começou com a ética médica, sobretudo aquela de inspiração protestante, mas expandiu-se e envolve atualmente as pesquisas e as ciências da vida. Ela se caracteriza mais pelo seu objeto de estudo do que por uma metodologia específica. Peter Singer, ao ser questionado sobre a definição de Bioética em um programa televisivo chamado Real Time, respondeu: “Bioética é a busca da ética nas ciências biológicas”. Entretanto, o conceito que mais se aproximou do ideal de que a Bioética se propõe foi o elaborado por Reich, em 1995, em sua Encyclopedia of Bioethics: “Estudo sistemático das dimensões morais – incluindo a visão moral, as decisões, a conduta e as linhas que guiam – das ciências da vida e da saúde, com o emprego de uma variedade de metodologias éticas e uma impostação interdisciplinar”.

Especificamente no âmbito médico, a Bioética deve ser considerada como um instrumento para a tomada de decisões, que tem

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Cícero Urban

na multidisciplinariedade a sua característica mais importante.

Isso é o que a diferencia da Ética Médica clássica, tradicionalmente marcada por uma ênfase no relacionamento médico-paciente. Essa abordagem deontológica, apesar de necessária, mostrou não ser suficiente para abraçar as situações emergentes que surgiram nas últimas décadas na área médica. Sendo assim, os domínios da Ética Médica e da Deontologia hoje interagem intimamente com a Bioética para resolução de conflitos na pesquisa clínica, na saúde pública e na prática clínica.

SAÚDE PÚBLICA Os sistemas de saúde norte-americano, assim como de outros países e também o brasileiro, estão em meio a uma verdadeira guerra entre os planos de saúde e seguradoras, os hospitais, o governo e os médicos. Daniel Callahan [2] fez severas críticas aos rumos da medicina.

Para ele, um dos principais problemas é que a medicina impõe a si mesma, hoje, horizontes ilimitados de atuação. Essa falta de limites e o expansionismo desordenado (mesmo fora do âmbito saúde-doença) acabam elevando os custos dos tratamentos médicos, que nem sempre se traduzem em melhoria para a saúde da maioria das pessoas. Para Callahan, a regra do liberalismo aplicada à saúde pode ser formulada nos seguintes termos: se uma nova tecnologia é desejada por um sujeito, ele deve ter acesso a ela, a menos que existam provas de efeitos adversos que o inviabilizem.

As enhancement technologies são tecnologias biomédicas não voltadas ao tratamento de doenças, mas à melhoria de funções fisiológicas: a cirurgia estética, os medicamentos para tratar fobias sociais, déficit de atenção e desempenho sexual. Muitas dessas drogas foram desenvolvidas a partir de considerações mercadológicas, com base em pesquisas de mercado mesmo. Uma das consequências desse modelo pode ser vista nos Estados Unidos, que gastam anualmente mais de 2 trilhões de dólares com a saúde, o que representa o valor

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O médico deve ter, além da competência científica, a humildade de reconhecer o seu papel e seus limites: cuidar, mais do que curar. Esta é a virtude mais importante que pode ser cultivada com o auxílio da Bioética.

aproximado da economia chinesa e é quase a soma do que gastam todos os outros países do globo juntos. Isso representa aproximadamente 16% do PIB norte-americano e a projeção é ultrapassar 20% nos próximos anos. Mesmo assim, existem mais de 46 milhões de norte-americanos completamente desassistidos, tanto que um dos pontos mais criticados da gestão do presidente Barack Obama é exatamente a reforma na saúde dos Estados Unidos, algo que será ainda mais complexo para ser concluído em meio a uma crise econômica mundial.

O sistema brasileiro, com menos recursos e dificuldade maior ainda de acesso à prevenção e aos cuidados, falta de planejamento de longo prazo, gera desigualdades ainda maiores e dilemas que são próprios à nossa realidade. O programa do governo da presidente Dilma Roussef, intitulado “Mais Médicos”, foi severamente criticado pelas entidades médicas e os seus efeitos positivos e negativos de curto e médio prazo são ainda difíceis de prever.

BIOÉTICA CLÍNICA Albert Jonsen [3], professor emérito de Ética Médica na Universidade de Washington, criou um método para auxiliar na resolução de dilemas éticos na clínica. Tem como base quatro elementos fundamentais: indicações médicas, preferências dos pacientes, qualidade de vida e aspectos contextuais. Esse método tem como ponto favorável o fato de que permite um raciocínio bioético compartilhado e de fácil compreensão entre os profissionais de saúde.

1. INDICAÇÕES MÉDICAS

É a relação entre a fisiopatologia e as intervenções diagnósticas e terapêuticas que estão indicadas para resolver apropriadamente cada caso específico. Refere-se à aplicação do conhecimento científico e da medicina a partir de evidências em relação ao paciente individualizado. São quesitos importantes e com implicações bioéticas:

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• • • • •

Qual é o problema médico do paciente?

O problema é agudo ou crônico? Crítico? Emergencial? Reversível?

Quais são os objetivos do tratamento?

Quais são as probabilidades de sucesso?

Quais são as perspectivas no caso de falência do tratamento?

O fato de ser agudo ou crônico, por exemplo, muda completamente o contexto, pois em situações emergenciais e agudas a decisão passa habitualmente por um único profissional, e nem sempre o paciente está em condições de exercer a sua autonomia de maneira plena. Na condição crônica, podem ser realizadas consultorias em bioética clínica ou atuação de juntas médicas, bem como o paciente e seu responsável legal participam ativamente do processo de decisão.

2. PREFERÊNCIAS DOS PACIENTES

Em todos os tratamentos médicos, as preferências dos pacientes, com base nos seus próprios valores e percepções pessoais dos benefícios e dos riscos, são eticamente relevantes. Os seguintes pontos devem ser esclarecidos antes da tomada de decisão: O paciente expressou suas preferências em relação ao tratamento?

• O paciente foi corretamente informado sobre os riscos, benefícios e deu seu consentimento?

• O paciente é mentalmente capaz e legalmente competente?

• Se incapaz, quem é o responsável legal?

•

A valorização da autonomia e a sua centralidade no relacionamento médico-paciente foi a influência mais importante que a Bioética trouxe para a prática clínica.

3. QUALIDADE DE VIDA

Além de salvaguardar a vida dos pacientes, outro grande objetivo das intervenções médicas é restabelecer, manter ou melhorar a qualidade de vida deles. Critérios relevantes nesse sentido:

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Cícero Urban

• • • • •

Qual é a expectativa com e sem o tratamento do paciente retornar à vida normal?

Quais problemas podem prejudicar a avaliação da qualidade de vida do paciente?

Quais limitações físicas, mentais e sociais que o paciente apresentará após o tratamento?

A condição presente ou futura do paciente pode ser considerada indesejável?

Quais os planos para dar conforto ou paliação?

A qualidade de vida é algo difícil de ser quantificado e os questionários de avaliação, apesar de úteis e de serem base para diversos estudos, ainda apresentam falhas e limites. Além disso, é preciso considerar também como o paciente percebe a qualidade de vida ou a falta dela no seu horizonte individual e nas condições em que se encontra. E a interpretação médica nesse quesito deve considerar o que é mais importante sobre esse aspecto.

4. ASPECTOS CONTEXTUAIS

Os cuidados com os pacientes são influenciados, positivamente ou negativamente, pelo contexto pessoal, familiar, psicológico, emocional, religioso, educacional, financeiro, legal, institucional, científico e social.

• • • • • • • • •

Existem problemas familiares que podem influenciar nas decisões terapêuticas?

Financeiros?

Médicos ou de enfermagem?

Existem fatores religiosos ou culturais envolvidos?

Alocação de recursos?

Existe justificativa para quebrar a confidencialidade?

Implicações legais?

Pesquisa/ensino?

Conflitos de interesse?

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Alguns pontos importantes emergem nessa forma de metodologia. O primeiro é que não se deve realizar nenhuma análise bioética de problemas clínicos sem que se tenha conhecimento suficiente das evidências científicas existentes. O desconhecimento dessas evidências invalida qualquer conclusão a posteriori. O método Albert Jonsen melhora a compreensão dos conflitos, protege a autonomia dos pacientes e a integra nas decisões médicas. Por outro lado, apesar de trazer à tona essas situações e organizá-las sistematicamente, não as resolve em todos os casos. Os conflitos podem ocorrer entre cada um dos pontos cardeais que foram citados. A tomada de decisão algumas vezes é tão complexa que se faz necessário o apoio técnico através de consultoria de profissional com competência bioética na resolução de problemas ou mesmo de um comitê de ética/bioética hospitalar.

CONCLUSÕES O médico deve ter, além da competência científica, a humildade de reconhecer o seu papel e seus limites: cuidar, mais do que curar. Esta é a virtude mais importante que pode ser cultivada com o auxílio da Bioética.

A excelência moral, na perspectiva da Bioética, só será possível de ser atingida através da criação do hábito ou disposição permanente para agir em conformidade com o bem e a preocupação com o próximo. O ser humano não nasce virtuoso, e a busca da excelência profissional passa pela excelência pessoal.

A medicina moderna, nesse sentido, infelizmente está perdendo o sentido do profissionalismo, quebrando o seu contrato social.

Excesso de mercantilização, conflitos de interesse e limites na autonomia profissional. Muitos dos dilemas enfrentados pelos médicos necessitam de um aprofundamento bioético. A ausência de formação humanística repercute em parte nas causas de um declínio anunciado na saúde pública. A Bioética é um elemento de transformação

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Cícero Urban

para o futuro, não apenas da medicina, mas da sociedade. Mas, para isso, é preciso atravessar a ponte de Potter.

CÍCERO URBAN Cirurgião oncológico e Mastologista. Professor de Bioética e Metodologia Científica no curso de Medicina e na Pós-Graduação da Universidade Positivo.

Mestre e Doutor em Clínica Cirúrgica pela UFPR. Chefe do Departamento de Cirurgia do Hospital Nossa Senhora das Graças em Curitiba.

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[1] BAUMAN, Z. Ética pós-moderna. São Paulo: Paulus, 1997.

[2] CALLAHAN, D. La Medicina impossibile: le utopie e gli errore della medicina moderna. Milão: Baldini & Castoldi, 1999.

HERLZLINGER, R. Valor para o paciente: o remédio para o sistema de saúde.

Porto Alegre: Bookman, 2011.

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[3] JONSEN A. R.; SIEGLER M.; WINSLADE, W. J. Clinical ethics. New York: McGraw Hill, 1997.

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SGRECCIA, E. Personalist bioethics: foundations and applications. Philadelphia: The National Catholic Bioethics Center, 2012.

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A SEMIOLOGIA MÉDICA E A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE Gabriela Cunha Fialho Cantarelli Rita Francis Gonzalez y Rodrigues Branco Celmo Celeno Porto

A relação médico-paciente é a peça fundamental de qualquer atendimento médico. O sucesso terapêutico de uma consulta – domiciliar,

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ambulatorial ou em enfermaria – depende não apenas das medicações que foram prescritas, mas principalmente do vínculo de confiança estabelecido entre o profissional e o paciente assistido. Daí decorre o fato de a relação médico-paciente estar intrinsecamente ligada à Semiologia Médica. Dessa forma, ao aprender a Semiologia, o estudante de medicina deverá compreender, estudar e praticar a adequada relação com os seus pacientes e suas famílias [6].

No contexto histórico, a relação médico-paciente sofreu inúmeras mudanças ao longo do tempo. Inicialmente, ela era primorosa, solene e ocupava o ponto central da cena. Havia grande pessoalidade nas relações entre a população e o médico, que muitas vezes era o responsável por cuidar de várias gerações de uma mesma família.

Nesse momento, o exame clínico era a única ferramenta a ser utilizada para diagnósticos, de maneira que o contato entre o profissional e a pessoa que buscava auxílio possuía grande proximidade física e emocional. Com o estabelecimento da medicina científica e dos modelos hospitalocêntricos, essa relação tornou-se impessoal, sendo resgatada nos últimos anos como a essência necessária para uma assistência bem-sucedida ao paciente [3].

A primeira importante lição a ser compreendida pelo estudante de medicina durante o aprendizado da Semiologia Médica é que, no contexto do atendimento ao paciente, o acadêmico exerce o papel de verdadeiro médico na concepção do doente. No ato da assistência médica em um ambiente acadêmico, ainda que deva ser realizado sempre sob preceptoria, é ao estudante entrevistador que o paciente irá expor suas queixas, sua história, seus sentimentos e seus pudores. A exposição não é apenas por meio dos relatos subjetivos durante a anamnese, mas também através do desnudamento no momento do exame físico. Portanto, sempre que nos referirmos à importância e ao papel da relação médico-paciente no contexto de um atendimento, esse conceito pode e deve ser extrapolado à situação da relação estudante-paciente.

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Caso 1 Estudantes de medicina iniciando o aprendizado da Semiologia Médica ficam receosos de entrarem nas enfermarias do hospital-escola, com muito medo de abordarem os pacientes, sentindo-se culpados pelo “incômodo” que causam às pessoas. Os acadêmicos de medicina relatam que não podem fazer nada para ajudar os pacientes. Apenas incomodam, fazem perguntas demais (anamnese) e não dão nada em troca.

No ambiente de assistência, o entendimento dos aspectos envolvidos na relação médico-paciente é de extrema importância para que seja realizada uma abordagem holística. O cuidar do paciente abrange muito mais que o componente biológico da doença que o levou ao médico. Significa valorizar e buscar compreender os aspectos biopsicossociais envolvidos no processo de adoecimento que o levou a buscar auxílio. Por isso, aprender a escutar e a dar atenção à narrativa dos doentes é, sobretudo, auxiliá-los, sendo continente com suas dores existenciais. A escuta terapêutica é de grande valia no tratamento dos pacientes, e o estudante de medicina precisa desenvolver essa capacidade, tendo consciência do seu papel de ajuda tão bem recebida pelos doentes que passam por suas mãos.

Os principais fenômenos a serem compreendidos pelo estudante nesse contexto têm como origem a psicanálise e consistem nos mecanismos de transferência e contratransferência. É através da relação transferencial que ocorre a escuta terapêutica e a possibilidade de ajuda para além da dispensação de medicamentos ou de procedimentos cirúrgicos.

O termo transferência foi concebido a partir da percepção de Freud de que toda a carga emocional vivida em experiências e relacionamentos passados tem influência na relação a ser estabelecida com o profissional no momento da consulta e diz respeito aos sentimentos mobilizados no encontro entre o paciente e o profissional que o atende [5].

A Semiologia Médica e a relação médico-paciente

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A transferência consiste na projeção afetiva inconsciente que o paciente coloca na relação estabelecida com o médico. A maneira como o paciente é recebido, o modo com que é tratado durante a avaliação, a atenção e o tempo que o médico dispõe ao paciente são fatores que influenciam diretamente no mecanismo de transferência desenvolvido pelo doente, o que pode ser caracterizado como transferência positiva, negativa ou erótica não neutralizada [5].

A transferência positiva é estabelecida quando a relação médico-paciente é vivenciada de maneira agradável, atendendo às expectativas que o paciente tinha da consulta. Já a transferência negativa é estabelecida quando o médico, ou o estudante, desperta de maneira inconsciente no paciente a sensação de experiências desagradáveis já vividas em relacionamentos interpessoais passados, comprometendo o estabelecimento de um bom vínculo. A transferência negativa pode desencadear no paciente uma resistência em relação ao que foi proposto pelo médico no transcorrer da consulta, sejam orientações, realização de exames complementares ou mesmo a adesão ao esquema terapêutico proposto. Durante o aprendizado da Semiologia Médica, a resistência do paciente geralmente prejudica a anamnese desenvolvida pelo estudante. Conhecer os tipos de transferência instrumentaliza os acadêmicos no sentido de poderem mediar a relação com os pacientes, o que facilita a prática do encontro clínico [6].

Os pacientes podem ainda desenvolver sentimentos eróticos pelos seus médicos, o que parece ser mais comum em relação aos estudantes de medicina. Pacientes jovens por vezes carentes de carinho e atenção podem se sentir atraídos por estudantes bonitos, alegres e sensuais. Geralmente este tipo de transferência é considerada meramente um aspecto moderado da transferência positiva e costuma não causar constrangimentos, pois os pacientes tendem a neutralizar tais sentimentos. A neutralização segundo a psicanálise é entendida como uma tarefa do ego, que transforma a energia libidinosa em uma energia produtiva e socialmente aceita. Um exemplo seria uma paciente adolescente que, ao sentir atração por seu médico,

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transforma inconscientemente essa energia em adesão ao tratamento, procurando a cada retorno ao consultório mostrar o quanto tem seguido as orientações do profissional. O problema se estabelece quando as funções egoicas do paciente não conseguem neutralizar a libido em relação ao médico ou ao estudante. A situação se torna constrangedora e perigosa, podendo comprometer a relação profissional e a ética do atendimento [5].

A contratransferência consiste na projeção afetiva inconsciente que o médico coloca na relação estabelecida com o paciente. Nesse momento, os sentimentos, experiências e fraquezas do médico são preponderantes no desenvolvimento de contratransferência positiva, negativa ou erótica não neutralizada no contexto da consulta [5]. É natural que o profissional relacione o que é trazido pelo doente à consulta a fatos vivenciados em sua vida pessoal. Aqui, faz-se importante que o médico (ou o estudante) desenvolva mecanismos de defesa adequados no intuito de dosar os sentimentos evocados durante a consulta e para que sejam sublimadas contratransferências eróticas que porventura aconteçam.

Quando a contratransferência é positiva, o médico consegue estabelecer sucesso terapêutico e conforto ao paciente tanto em consultas únicas quanto no acompanhamento de doentes a longo prazo, em tratamento de doenças crônicas ou fora de possibilidades terapêuticas. No caso dos acadêmicos em treinamento durante o aprendizado da Semiologia, a contratransferência positiva é um facilitador ao encontro clínico, possibilitando um vínculo afetivo importante durante a anamnese.

Ao contrário, quando a contratransferência é negativa, pode tornar-se um martírio para o médico ou estudante o acompanhamento do paciente que muitas vezes é encarado como cansativo, chato e irritante. É bastante comum os estudantes rotularem seus pacientes de chatos e poliqueixosos, não percebendo que tal julgamento decorre de suas próprias emoções envolvidas no fenômeno de contratransferência. Mecanismos de defesa adequados são importantes

A Semiologia Médica e a relação médico-paciente

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nesse contexto, para que os conflitos não interfiram negativamente na condução do caso.

O bom uso de mecanismos de defesa decorre do reconhecimento de algumas situações chamadas de “sinais luminosos” ou “sinais de aviso”. Tais situações funcionam como sinais que apontam para a possibilidade de deteriorização da relação médico-paciente, levando à ruína do encontro clínico. Nesses casos, os sinais luminosos avisam que se torna necessário lançar mão de um mecanismo de defesa para mediar as difíceis relações entre o profissional e seu paciente [4]. Dessa forma, os sinais de aviso que podem alertar o estudante ou o médico para a emergência de defesas contra o excessivo envolvimento emocional com os doentes são: • • • • • • • •

• • •

ansiedade súbita durante a consulta; irritabilidade ao longo do encontro clínico; preocupação quanto à duração da consulta (olhar compulsivamente o relógio); distanciamento e altivez durante a narrativa do paciente; frieza ou “zanga” diante do paciente; cuidado excessivo para não magoar o doente; uso exagerado do modelo biomédico durante a consulta; comportamento “apostólico” (quando o médico dá vários conselhos procurando dirigir o seu paciente de acordo com suas próprias crenças); reforço na educação para a saúde de forma insistente; fixação exagerada às normas e política do ambulatório; identificação muito próxima ao paciente.

É óbvio pensar que a boa relação médico-paciente é algo especial, que passa a ser construída na medida em que o estudante vivencia experiências no contato com o doente. Não se aprende a estabelecer um bom vínculo do dia para a noite. Pelo contrário, essa relação é desenvolvida ao longo de anos, e mesmo os bons médicos, reconhecidos pela exímia relação médico-paciente e com alto índice de sucesso

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terapêutico por longo período de experiência, podem encarar situações em que é difícil o estabelecimento de bom vínculo com o doente.

No entanto, é importante que o estudante saiba que existem bases teóricas de estudo da relação médico-paciente que podem auxiliá-lo nas vivências cotidianas. Vale ressaltar que o estudo dessa relação tão especial é de extrema importância para a formação de um bom médico. Da mesma forma que se faz importante conhecer os fundamentos orgânicos das doenças, é o bom vínculo com o paciente que possibilita um exame clínico completo, com as informações necessárias para o reconhecimento da epidemiologia, etiologia, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento das mais diversas doenças. Saber escutar e enxergar o paciente permite a percepção da fenomenologia do doente, envolvendo seus comportamentos, atitudes verbais e não verbais, preconceitos, expressões faciais, entre outros, o que contribui de maneira preponderante para o aprofundamento da relação médico-paciente e para a realização de um diagnóstico multidirecional nem sempre com predominância orgânica.

Atitudes positivas do estudante, percebidas pelo paciente, abrem caminho para que ambos se coloquem mais à vontade, com informações mais completas, com maior segurança e adesão. É o aparato para o desenvolvimento de uma relação terapêutica.

Entre as diversas teorias já estabelecidas sobre esse tema, certamente foi a teorização feita por Michael Balint – a teoria balintiana – a de maior importância no contexto da relação médico-paciente.

Balint, médico psicanalista nascido em Budapeste em 1896, foi o responsável pela revolucionária mudança de paradigma da relação médico-paciente. A metodologia utilizada por Balint para o aprofundamento no estudo do tema foram reuniões de médicos clínicos gerais na Clínica Tavistok, em Londres. Balint chamou de “seminários” os grupos de discussão em que eram expostos casos clínicos considerados angustiantes e de difícil condução. Durante as trocas de experiências entre os médicos, Balint percebeu aspectos semelhantes nas atitudes relatadas e utilizava seus conhecimentos em

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Atitudes positivas do estudante, percebidas pelo paciente, abrem caminho para que ambos se coloquem mais à vontade, com informações mais completas, com maior segurança e adesão.

psicanálise para analisar os aspectos envolvidos nos mecanismos de transferência e contratransferência estabelecidos nos casos [3].

No livro O médico, seu paciente e a doença [2], Balint descreveu as

categorias que fundamentaram sua teoria: “o médico como droga”, a “organização da doença”, a “oferta da doença”, o “conluio do anonimato” e a “função apostólica”. As categorias balintianas são instrumentos capazes de serem utilizados no processo de ensino-aprendi-

zagem dos preceitos envolvidos na relação médico-paciente e podem

auxiliar o estudante na compreensão desse universo que envolve o doente e o profissional. Elas proporcionam uma atuação mais segura pelo discente em um ambiente complexo, cheio de inseguranças e

novidades, em um meio que envolve não apenas descobertas sobre o íntimo do paciente, mas também aspectos até então desconhecidos sobre si mesmo.

Caso 2 O estudante acaba de realizar a anamnese e o exame físico. Durante o encontro clínico, escutou histórias da vida da paciente, como sua relação difícil com seu filho usuário de drogas. Ao terminar sua tarefa e despedir-se da paciente, esta lhe dirigiu a palavra: “Doutor, obrigada por ter vindo conversar comigo. Só de lhe falar sobre meu sofrimento eu melhorei! A dor da cabeça está quase passando... venha sempre que puder para me fazer uma visita!”

O médico como droga é a categoria fundamental da teoria ba-

lintiana. Um dos tópicos de discussão de Balint com os médicos nos

seminários foi o de substâncias que habitualmente são prescritas

pelos clínicos gerais. Balint notou que a droga mais frequentemente utilizada na prática clínica era o próprio médico, ou seja, que não importava o frasco ou cartela de remédios receitados, mas o modo que

o médico os oferecia ao paciente [2]. Assim, a discussão revelou que o

profissional, ao prescrever um medicamento, coloca na receita muito de si e da relação instituída com o paciente, de forma a ampliar, ou

A Semiologia Médica e a relação médico-paciente

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não, o efeito do remédio por ele receitado [3]. A função “droga” do médico interfere no tratamento e na adesão do paciente às orientações propostas, resultando na melhora do paciente ou em sua piora, a depender do vínculo estabelecido no momento do atendimento [3] [2].

Assim como os médicos, os estudantes de medicina também têm “função droga” e precisam saber como utilizá-la. A cada encontro clínico o acadêmico pode, através da relação estabelecida com seu paciente, ajudá-lo a sentir-se melhor ou deixá-lo mais angustiado, ansioso ou preocupado. Saber dosar-se de maneira correta depende do aprendizado teórico-prático da relação médico-paciente e sem dúvida é durante o treinamento da Semiologia Médica o melhor momento para esse aprendizado tão especial.

As duas categorias seguintes dizem respeito ao paciente e correlacionam-se entre si. Trata-se da organização da doença e da oferta da doença. Balint pôde observar que a consulta médica é um ambiente propício para o desabafo das angústias, anseios e carências dos pacientes, que estão cercados pelos aspectos psicossociais em que estão inseridos [2]. Ao se consultar, o paciente leva ao médico queixas somáticas, que são organizadas ao longo do tempo para propiciar a busca por auxílio (vide o exemplo do caso 2).

Evidentemente que algumas pessoas submetidas a situações de muito estresse podem buscar o médico ofertando queixas vagas ainda não tão bem organizadas. Com frequência o paciente busca atendimento médico inicialmente com uma doença “não organizada”, muitas vezes mal compreendida, até que consiga “organizá-la” em sinais e sintomas coerentes. Vale ressaltar que a organização da doença e a oferta das queixas ao médico não é um processo consciente, sendo, pois, da ordem do inconsciente de cada pessoa. Isso equivale dizer que de maneira alguma essas categorias balintianas apontam para uma situação de mentira ou de simulação.

Após organizar a enfermidade, o paciente a oferece ao médico, que pode aceitá-la ou recusá-la. Nesse contexto, talvez o principal efeito adverso do médico na sua função “droga” seja o modo com que ele

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reage em relação às ofertas do paciente [2]. Assim, percebe-se que a oferta da doença é uma consequência de sua organização realizada a

partir do meio social. É importante ressaltar que em nosso meio cultural o termo “organização” costuma ser concebido como algo positi-

vo. No entanto, a organização da doença como categoria balintiana

não configura algo bom para o paciente, pois o leva ao adoecimento na medida em que torna de difícil modificação ou desmistificação a enfermidade por ele elaborada, organizada.

O conluio do anonimato diz respeito a uma situação cada vez

mais frequente e temida vivenciada no mundo atual [3]. Diante de

casos difíceis de serem conduzidos, o médico encaminha o paciente

a diversos especialistas diferentes, sem que as condutas e tratamen-

tos sejam harmonizados e complementados. Essa atitude resulta em uma falta de “dono” do paciente, um médico que reúna todas as

opiniões e sugestões terapêuticas em um único projeto terapêutico e

que leve em conta as possíveis interações medicamentosas existen-

tes. Em casos de conluio do anonimato, nenhum dos profissionais envolvidos assume, de fato, a responsabilidade pelo paciente, dessa

forma o sucesso ou insucesso do tratamento não pode ser atribuído a nenhum deles [2].

A quinta categoria trata-se da função apostólica. Essa última

categoria consiste em opiniões, conselhos e orientações médicas que carregam consigo a personalidade e a cultura do médico. O profissional desconsidera as concepções e a realidade do paciente, impondo a ele aquilo que pensa ser o correto, o que não é seu papel.

A função apostólica envolve características históricas de que as opi-

niões e conselhos do médico são corretos e inquestionáveis, além de indicar a necessidade que o médico tem de provar a todos que é

um profissional bondoso e bem intencionado em ajudar, ainda que

envolva orientações baseadas no senso comum. Os acadêmicos de

medicina em aprendizado da Semiologia muitas vezes incorrem no erro de praticar a função apostólica por não saberem o que fazer

A Semiologia Médica e a relação médico-paciente

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diante de pacientes que choram ou se queixam de situações trági-

cas. Cabe aos estudantes buscarem a tranquilidade de uma escuta

atenciosa e não a pressa de falar palavras vagas e muitas vezes não verdadeiras, como por exemplo dizer a um paciente terminal que ele vai ficar curado de sua doença.

Outro ponto importante a ser colocado para a compreensão do

estudante de medicina é que deve sempre estar atento à sua própria

saúde física e mental. O acadêmico é um profissional de saúde cro-

nicamente exposto a situações estressoras não apenas em relação

às demandas do paciente e do curso de Medicina, mas também no que diz respeito a relações interpessoais com os membros da equipe multiprofissional, os professores e colegas [4] [1]. Esse contexto pode

resultar em uma síndrome psicológica descrita no final do século

XX, a chamada síndrome de Burnout. A síndrome reúne os sinais e sintomas relacionados à tríade de despersonalização, exaustão emocional e diminuição da realização pessoal. As manifestações são or-

gânicas e psíquicas e incluem cansaço, desmotivação, irritabilidade, frieza na relação com as pessoas e frustração profissional com falta de perspectivas para o futuro. A síndrome de Burnout provoca reper-

cussões não apenas no meio profissional, mas também no convívio do estudante com os familiares, amigos, namorado(a), acarretando

um desajuste completo dos meios social e profissional em que está inserido. Dessa forma, é importante o desenvolvimento de mecanismos de defesa adequados no intuito de lidar com os diversos fatores

de risco a que o estudante está exposto no cotidiano, objetivando

prevenir o desenvolvimento da Burnout e as manifestações a ela relacionadas [4] [1].

Nesse contexto, o conceito de coping faz-se importante, na me-

dida em que atua como fator de proteção à síndrome de Burnout.

Consiste no conjunto de estratégias utilizadas para que o indivíduo consiga adaptar-se às situações estressoras. Uma das formas mais conhecidas de coping é a utilização da comunicação interpessoal

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Gabriela Cunha Fialho Cantarelli Rita Francis Gonzalez y Rodrigues Branco Celmo Celeno Porto

objetivando compartilhar com outras pessoas as situações e sentimentos angustiantes vivenciados pelo profissional durante experi-

ências adversas. Atividades físicas e de lazer também configuram

importantes possibilidades de atuação como mecanismos de defesa a

fatores estressores, atuando como coping [4] [1]. Ainda, os chamados

Grupos Balint, com essência semelhante aos seminários de discussão realizados por Michael Balint na Clínica Tavistok, em Londres,

são realizados de maneira curricular e extracurricular em diversas

universidades no Brasil e no mundo, configurando mais uma alternativa de coping para os profissionais de saúde.

Finalmente, é necessário que o estudante de medicina compre-

enda que se encontra em processo de aprendizagem. O paciente é

capaz de notar quando está diante de um profissional sincero, sendo de suma importância que o acadêmico reconheça suas limitações e esteja sempre sob preceptoria, para que possa ter suas dúvidas escla-

recidas. Termos como “não sei”, “precisamos estudar melhor”, “vou perguntar ao professor” são nobres, e ao contrário do que pensa o estudante podem contribuir para que o paciente não se sinta enganado e tenha uma transferência positiva.

Além disso, o acadêmico irá se deparar com situações de pacien-

tes e/ou acompanhantes hostis, que deixarão claro não desejarem ser atendidos por estudantes. É um direito que deve ser respeitado,

e o estudante não deve se sentir desencorajado. Pelo contrário, deve

encarar esse tipo de adversidade como uma insegurança inerente a determinados pacientes, talvez um desafio a ser vencido durante sua trajetória profissional como acadêmico/residente/médico.

GABRIELA CUNHA FIALHO CANTARELLI Médica especialista em Clínica Médica. Professora Auxiliar do Departamento de Medicina da PUCGO. Especialista em Docência do Ensino Superior. Líder de Grupos Balint.

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RITA FRANCIS GONZALEZ Y RODRIGUES BRANCO Médica graduada pela UFGO. Residência Médica em Cardiologia pela UFGO. Título de Habilitação em Cardiopediatria por Proficiência. Especialização em Saúde Pública pela UNAERP. Mestre em Educação pela UFGO. Doutora em Educação pela UFGO. Formação para líder de Grupos Balint: Universidade de Oxford (UK); treinamentos pela American Balint Society em Santa Rosa, Califórnia (EUA), e Portland, Oregon (EUA). Professora Adjunta do curso de Medicina da PUCGO. Líder de Grupos Balint. Psicoterapeuta de base Psicanalítica. Membro da American Balint Society. Autora do livro A relação com o paciente: teoria, ensino e prática (Ed. Guanabara Koogan).

CELMO CELENO PORTO Especialista em Clínica Médica e Cardiologia. Doutor em Clínica Médica pela UFMG. Professor Emérito da Faculdade de Medicina da UFGO. Professor do Programa de Pós-Graduação (Mestrado e Doutorado) em Ciências da Saúde da UFGO. Membro Titular da Academia Goiana de Medicina.

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[5] KAHN, M. Freud básico: pensamentos psicanalíticos para o século XXI. 1. ed. Rio de Janeiro: Civilização Brasileira, 2003.

[6] PORTO, C. C. (Org.). Semiologia médica. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.

[7] SALINSKY, J; SACKIN, P. Médicos com emoções: identificar e evitar comportamentos defensivos na consulta. 1. ed. Lisboa: Fundação Grünenthal, 2004.

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Gabriela Cunha Fialho Cantarelli Rita Francis Gonzalez y Rodrigues Branco Celmo Celeno Porto

A IMPORTÂNCIA DA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NA ADESÃO E NA ADERÊNCIA AO TRATAMENTO Luiz Antonio Fruet Bettini Semi Haurani

INTRODUÇÃO A relação médico-paciente envolve fenômenos psicodinâmicos quando um indivíduo procura um médico para um atendimento a qualquer questão relacionada à sua saúde. Essa relação dependerá de uma gama de fatores psicológicos, que envolve um paciente e as alterações decorrentes de sua enfermidade diante de um atendimento médico.

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Assim, será estabelecida uma relação em que a influência do médico possibilitará ao paciente uma participação variável, manifestada por uma passividade, uma atitude colaborativa ou uma atitude ativa. Na primeira, o paciente aceita todas as orientações médicas; na segunda, compreende as orientações e colabora na sua efetivação; e, na terceira, passa a atuar com o médico na tomada de decisões.

A relação médico-paciente estabelecida entre os atores dessa relação terá influências no resultado do atendimento, especialmente no tratamento do paciente, que contará então com um melhor resultado caso essa inter-relação seja positiva, através de uma maior participação do paciente em querer realizar as orientações esboçadas pelo seu médico, convicto de que isso será importante para a sua cura ou melhoria.

Assim, o paciente e o médico estarão diante de um dilema que será favorável a uma maior participação de ambos, caso essa relação seja mutuamente compartilhada, propiciando uma satisfação profissional ao médico, que verá o seu paciente empenhado em realizar as orientações por ele referendadas para uma melhor efetividade de seu tratamento.

O médico bem preparado é aquele que, antes de tudo, está apto ao exercício de seu papel como profissional médico, humano e racional, que transmite ao paciente os seus conhecimentos de maneira adequada para uma melhor compreensão do paciente, que perceberá que tudo o que está sendo transmitido será importante para o melhor restabelecimento.

Ao analisar as informações repassadas pelo seu médico, o paciente certamente poderá ser favorecido pela melhor compreensão da doença que apresenta, uma vez que esteja convencido do diagnóstico e então do tratamento. Para tanto, torna-se importante o papel do médico ao atender o paciente.

Nesse sentido, temos que uma relação médico-paciente positiva, na qual o médico preocupa-se em atender bem o paciente desde o primeiro contato, na maneira de tratá-lo durante o exame clínico,

A importância da relação médico-paciente na adesão e na aderência ao tratamento

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especialmente durante a anamnese, com disponibilidade de tempo, certamente terá uma maior efetividade na aderência ao tratamento por parte do paciente.

O paciente poderá assim experimentar sentimentos agradáveis diante de um componente inconsciente de transferência positiva, relembrando figuras importantes de seus relacionamentos primários. Entretanto, haverá situações em que o médico enfrentará resistências por parte de seu paciente, que de modo inconsciente passa a contestar a autoridade do médico diante de uma percepção desagradável durante a consulta ou no decorrer do tratamento [7].

O médico deverá estar sempre atento ao comportamento de seu paciente para evitar situações que poderão interferir no tratamento.

Para isso, deverá compreender a postura do paciente e a forma como está agindo diante de suas orientações.

ADESÃO AO TRATAMENTO Podemos definir adesão ou aderência como a utilização dos medicamentos prescritos ou outros procedimentos em pelo menos 80% de seu total, observando horários, doses, tempo de tratamento. Representa a etapa final do que se sugere, como uso racional de medicamentos [5].

Uma definição mais ampla considera aderência como uma conduta do paciente em termos de tomar medicamentos, seguir as dietas e executar mudanças de estilo de vida coincidindo com a prescrição clínica, ou seja, aderência não é um problema do paciente ou causado exclusivamente pelos pacientes [4].

Aderir ao tratamento significa aceitar a terapêutica proposta e segui-la adequadamente. A adesão à terapêutica tem sido considerada fundamental para a resolubilidade de um tratamento ou para a redução do número de hospitalizações.

De acordo com Leite e Vasconcellos, as razões de não adesão ao tratamento medicamentoso são: o acesso econômico aos medicamentos,

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Luiz Antonio Fruet Bettini Semi Haurani

o número muito alto de medicações prescritas e o esquema terapêutico, mesmo quando o medicamento é fornecido gratuitamente, os efeitos colaterais e a ausência de sintomas em algumas fases da doença [5].

A análise de quatro décadas de pesquisa sobre a adesão, os seus determinantes e intervenções, bem como o conhecimento acumulado ao longo dos anos sobre a prevalência da não adesão levaram o adherence project [8] da OMS (2003) a emitir um conjunto de mensagens ou recomendações com relevância para a prática dos cuidados de saúde no âmbito das doenças crônicas e que traduzem o “estado da arte”, no que se refere ao conhecimento e intervenção relativos à adesão ao regime terapêutico: a. A não adesão ao regime terapêutico, no âmbito das doenças crô-

nicas, é um problema mundial de grande magnitude. A mortalidade e morbilidade que lhe estão associadas atingem valores desproporcionalmente elevados, com graves repercussões na saúde das pessoas e elevados custos econômicos. b. O impacto da não adesão aumenta proporcionalmente ao peso das doenças crônicas na economia global. c. As consequências da não adesão incluem, além do aumento das despesas, resultados negativos nos indicadores de saúde.

Alguns pacientes não aderem ao tratamento porque se recusam a aceitar que possuem a doença. Apesar da importância de aderir, em muitos casos os pacientes não o fazem. Segundo a OMS, “não há como negar que pacientes têm dificuldade em seguir o tratamento recomendado. A baixa adesão ao tratamento de doenças crônicas é um problema mundial de magnitude impressionante. A adesão ao tratamento de longo prazo em países desenvolvidos é em torno de 50%. Em países em desenvolvimento as taxas são ainda menores”.

Além disso, muitos pacientes interrompem o tratamento de longo prazo de sua doença à medida que ela é controlada. No entanto, essa atitude pode representar risco à saúde, como o retorno dos sintomas,

A importância da relação médico-paciente na adesão e na aderência ao tratamento

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o aparecimento de complicações e, em alguns casos, o surgimento de resistência ao medicamento. Segundo a OMS, “melhorar a adesão ao tratamento pode ser o melhor investimento para gerenciar as condições crônicas de maneira efetiva”. Um estudo conclui, por exemplo, que a maior adesão ao tratamento da asma entre idosos acarretou em uma redução anual de 20% nas internações hospitalares entre esse público.

Os benefícios da adesão se estendem aos pacientes, às famílias, aos sistemas de saúde e à economia dos países. O paciente passa a ter a sua condição controlada, podendo, na maioria das vezes, manter uma vida normal e economicamente ativa. A família pode se dedicar a outras atividades e deixar de lado seu papel de cuidadora. O sistema de saúde economiza com a redução de internações emergenciais e intervenções cirúrgicas, e a economia ganha com o aumento da produtividade [1].

O tema é relevante para a prática clínica do médico de família e comunidade, pois se observa que mais de 85% dos pacientes podem ser não aderentes em algum momento do curso de sua doença [6].

QUE FATORES INFLUENCIAM A ADERÊNCIA A TRATAMENTOS MEDICAMENTOSOS? A realização de aconselhamento por telefone por farmacêuticos e o uso de polipílula para pacientes com doenças crônicas, em dois anos de acompanhamento, demonstraram redução da mortalidade e maior aderência ao tratamento [10].

Mesmo com as evidentes limitações para a generalização, em função de o local de estudo ter uma cultura muito diferente da brasileira, essa estratégia pode ser útil em casos selecionados. O uso da associação medicamentosa comprovou que pode minimizar a não aderência, pois reduz o uso de múltiplos medicamentos em variadas doses [6].

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A aderência ao tratamento depende de inúmeros fatores e tem sua maior efetividade por meio de uma relação médico-paciente que incentiva o paciente a perceber no seu médico uma figura preocupada com o seu bem-estar, por meio de uma postura empática, reconhecendo as necessidades do paciente, bem como anseios, angústias e temores.

Utilizando a escala ROMI (Rating of medication influences ou Escala de influências em medicações), demonstrou-se que a “percepção de benefício diário” foi o fator mais associado à aderência, e o sentimento de “desconforto por efeitos colaterais” estava mais associado à não aderência. Em pacientes com esclerose múltipla, observou-se a mesma relação de não aderência com presença de efeitos colaterais dos medicamentos utilizados [9].

Ao estudar pacientes em uso de anti-hipertensivos, sugere-se que o médico deve abordar os efeitos colaterais. Mesmo que o paciente não expresse espontaneamente, o emprego da expressão efeitos palpáveis pode facilitar a comunicação entre ambos. Além disso, o médico deve reforçar os efeitos benéficos dos tratamentos, mesmo quando surgem efeitos colaterais. Esses efeitos não devem ser minimizados, mas se deve demonstrar que é um dos indicadores do efeito do tratamento, pois para o paciente indicam que o tratamento está dando resultados [2].

Opção semelhante é o método SIMPLE, a partir de revisão narrativa, que sugere o uso de abordagem combinada para melhorar a aderência. Para facilitar o acompanhamento, elaborou-se o seguinte acróstico: • • • • • •

S – Simplificar o regime terapêutico I – Intensificar a oferta dos seus conhecimentos sobre a condição do paciente M – Modificar crenças e mitos P – Promover a melhoria da comunicação com pacientes e familiares L – Levar em consideração aspectos demográficos E – Evolução da aderência

Sugere-se aplicar a escala ROMI periodicamente, já validada em português pelos estudos de Rosa e colaboradores [8]. Ela pode ser aplicada pelo próprio médico e está dividida em duas partes. A primeira é semiestruturada e aborda questões sobre o estilo de vida, local do

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tratamento, regime medicamentoso prescrito, atitude do paciente perante o tratamento, postura da família diante da condição clínica e tratamentos e orientações indicadas.

A segunda envolve questões sobre as razões de aderência ou não aderência. Ambas as seções iniciam com uma questão aberta como “Qual a sua motivação primária para tomar a medicação?” ou “Qual a sua motivação primária para não tomar a medicação?”. Na sequência, as seções apresentam uma escala de motivos para tomar ou não a medicação. O paciente atribui um grau de influência, ou um “peso”, para cada item: “nenhuma influência”, “moderada influência” ou “forte influência”, pontuando-se respectivamente com 1, 2 ou 3 e 9 (o 9 é para o caso de não ser possível avaliar o grau de influência do item).

ROMI

Reavaliar periodicamente

SAMPLE

Idade

Avaliar a aderência a tratamentos medicamentosos

Zona rural /urbana

Sexo

Problemas com o uso de muitos medicamentos

Definir problemas principais

Baixa intervenção Falhas na comunicação (relação médico-paciente)

Situação familiar

Escolaridade Envolvimento maior na consulta e organização de grupos

Abordagem familiar

Crenças / mitos e desconhecimento

Reavaliar periodicamente

Estado civil

Uso da associação de medicamentos (polipílulas)

Isolamento

Aconselhamento por telefone

Apoio social

Grupo estilo Ballint

A importância da relação médico-paciente na adesão e na aderência ao tratamento

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CONCLUSÃO A aderência ao tratamento depende de inúmeros fatores e tem sua maior efetividade por meio de uma relação médico-paciente que incentiva o paciente a perceber no seu médico uma figura preocupada com o seu bem-estar, por meio de uma postura empática, reconhecendo as necessidades do paciente, bem como anseios, angústias e temores. Por fim, o médico transfere ao paciente uma segurança que gera um sentimento de que tudo está sendo feito para o seu restabelecimento.

LUIZ ANTÔNIO FRUET BETTINI Ex-professor Adjunto de Clínica Médica e Semiologia da UFPR. Professor Adjunto de Medicina da Universidade Positivo – Cruzeiro do Sul. Mestre em Cardiologia pela UFPR.

SEMI HAURANI Especialista em Medicina Interna e Cardiologia. Mestre em Cardiologia.

Coordenador do Programa de Internato no Departamento de Clínica Médica da UFPR. Professor Adjunto de Semiologia e Introdução à Clínica Médica.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS [1] ADESÃO ao tratamento. Disponível em: <http://www.novartis.com.br/_ saude/Apoio/adesao.shtml>. Acesso em: 7 ago. 2014.

[2] BENSON, J.; BRITTEN, N. What effects do patients feel from their antihypertensive tablets and how do they react to them? Qualitative analysis of interviews with patients. Fam Pract, n. 23, p. 80-7, 2006.

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Luiz Antonio Fruet Bettini Semi Haurani

[3] DEVONSHIRE, V.; LAPIERRE, Y.; MACDONELL, R. The Global Adherence Project (GAP): a multicenter observational study on adherence to disease – modifying therapies in patients with relapsing‐remitting multiple.

European Journal of Neurology, 2011. Wiley Online Library.

[4] GARCIA, Rigueira A. I. Cumplimiento terapêutico: qué conocemos de Espanã. Atencion primária, Barcelona, v. 7, n. 8, 15 maio 2006.

[5] LEITE, Silvana Nair; VASCONCELOS, Maria da Penha Costa. Adesão à terapêutica medicamentosa: elementos para a discussão de conceitos e pressupostos adotado na literatura. Ciência, saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 8, n. 3, 2003.

[6] O’CONNOR, P. J. Improving medication adherence: challenges for physicians, payers and policy makers. Arch Intern Med, n. 166, p. 1802-4, 2006.

[7] PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.

[8] ROSA, M. A.; MARCOLIN, M. A. Tradução e adaptação da Escala de Influências Medicamentosas (ROMI): um instrumento para avaliar a aderência ao tratamento. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, n. 10-12, p. 405-412, 2000.

[9] ROSA, M. A.; MARCOLIN, M. A.; ELKIS, H. Avaliação dos fatores de aderência ao tratamento medicamentoso entre pacientes brasileiros com esquizofrenia. Revista Brasileira de Psiquiatria, n. 27, p. 178-84, 2005.

[10] WU, J. Y.; LEUNG, W. Y.; CHANG, S.; LEE, B.; ZEE, B.; TONG, P. C. et al.

Effectiveness of telephone counselling by a pharmacist in reducing mortality in patients receiving polypharmacy: randomised controlled trial.

BMJ, n. 333, p. 522, 2006.

[11] ZAGO, Ana Carolina. Adesão ao tratamento medicamentoso dos usuários dos CAPS em Pelotas, RS, com transtornos de humor e esquizofrenia. 2009.

56 f. Dissertação (Mestrado em Saúde e Comportamento). Universidade Católica de Pelotas. 2009.

A importância da relação médico-paciente na adesão e na aderência ao tratamento

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A COMUNICAÇÃO MÉDICA NA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE Marcela Dohms

INTRODUÇÃO Apenas o conhecimento teórico não é suficiente para um bom profissional. É preciso ser capaz de comunicar-se bem com os pacientes, com os colegas e com a equipe [22] [23].

Um dos momentos estruturais da relação médica é a comunicação, isto é, o conjunto de principais recursos técnicos a que o médico deve apelar: o olhar, a palavra e o silêncio, o contato manual e a relação instrumental. Para comunicar-se com seu paciente, o médico olha para ele, fala com ele e o escuta, utiliza as mãos e emprega os mais diversos instrumentos exploratórios e terapêuticos [14].

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A palavra “paciente” foi escolhida por ser historicamente a mais comum e aceita entre os profissionais [11], mas com a concepção de um ser ativo e não passivo, como a palavra pode subentender. O termo “paciente” foi preferido a outros que vêm sendo utilizados, como “usuário” ou “cliente”, porque estes podem trazer a noção de consumidor de serviços, e o que se quer aqui é fazer referência ao sujeito da relação [14].

Os médicos, em geral, têm uma relativa incapacidade para compreender os aspectos psicológicos do ser humano. Acostumados a ouvir e palpar, tendem a não acreditar em nada que não possa ser tocado ou percebido pelos órgãos sensoriais [3]. Entretanto, os grandes médicos de todos os tempos foram observadores perspicazes das emoções humanas.

Sabe-se que os benefícios da prática médica não estão ligados somente às capacidades técnicas do médico, mas também que a própria palavra do médico exerce um resultado terapêutico importante [3].

Michel Balint, psicanalista inglês que analisou um grupo de médicos de Atenção Primária discutindo suas relações médico-paciente por um longo tempo nas décadas de 1950 e 1960, buscou realizar o que chamou de um estudo da farmacologia da “droga” mais usada em medicina: a substância “médico”. Como, evidentemente, a substância “médico” encontra-se muito longe de uma padronização, cada aplicação dela tem seus próprios efeitos colaterais. Ele buscou estudar por que a droga “médico”, mesmo com o aparente cuidado com que é receitada, não produz os efeitos desejados, quais são as causas desse envolvimento involuntário e como evitá-lo [3].

O panorama atual observado em relação à comunicação clínica é de que, apesar do aumento de tecnologia, há uma insatisfação grande por parte dos pacientes e dos médicos, que se mostram frustrados em relação a sua profissão [27].

A partir dessa insatisfação dos pacientes, muitos pesquisadores se aprofundaram no tema para tentar entender melhor essa problemática. As pesquisas com revisão de processo por erro médico

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Marcela Dohms

verificaram que o principal motivo (71%) da abertura de processos e reclamações deve-se a conflitos na comunicação entre médicos e pacientes e não a problemas de competência clínica, sendo esses conflitos os efeitos de uma má relação [23] [30].

Foi realizado um estudo de coorte de 2004 a 2008, com 229 alunos do primeiro ano do curso médico, em que ao final de cada ano os alunos respondiam a um questionário de empatia, que produzia um escore. O estudo mostrou que houve significativo declínio entre 73% dos estudantes nos escores de empatia entre o ano 0 e o ano 3.

Ou seja, houve declínio na maioria, mas não em todos os casos. As mulheres tiveram escores consistentemente mais altos em todos os anos e houve maior declínio entre os homens. Tiveram escores mais altos os alunos que buscavam especialidades orientadas para pessoas (medicina de família, clínica médica, pediatria, gineco-obstetrícia), em comparação com especialidades orientadas para tecnologia (anestesiologia, patologia, radiologia, cirurgia, ortopedia cirúrgica).

Além disso, os que iniciaram com baixos escores perderam mais empatia comparados aos que começaram com escores mais altos.

A hipótese para a queda da empatia, apresentada no estudo, é a falsa ideia de que empatia não tem importância no treinamento para a prática médica. A educação médica atual promove um distanciamento das emoções do médico. A distância afetiva e a neutralidade clínica são enfatizadas por um foco na ciência médica e entendidas como uma negligência da arte do cuidado médico, o que leva à interpretação de evitar envolvimento interpessoal no cuidado do paciente [19].

Sabe-se que os modelos e métodos convencionais e a educação médica tradicional não vêm preparando adequadamente os acadêmicos para os desafios diários da vida profissional [27]. Em geral, a formação social do médico é defeituosa. Em muitos países, essa educação não suscita de maneira suficiente a moral cooperativa do indivíduo. E, por outro lado, as faculdades de Medicina são com frequência cegas ou míopes diante dos diversos problemas que hoje interferem na relação médico-paciente [14].

A comunicação médica na relação médico-paciente

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As deficiências encontradas nos estudos brasileiros que analisam a forma de conduzir consultas médicas são semelhantes às encontradas na literatura internacional. Os estudos indicam que os alunos são pouco capacitados para obtenção de dados sociais e psicológicos nas entrevistas médicas [25] [2].

A partir da década de 1990, iniciou-se a elaboração de consensos e diretrizes para o ensino das chamadas habilidades de comunicação nas escolas médicas, que incluem também as interações entre colegas e outros profissionais envolvidos no cuidado [33] [26].

Atualmente, considera-se que essas habilidades não são complementares nem opcionais, mas sim o centro de uma prática efetiva no cuidado em saúde [12]. A habilidade de comunicação é muito mais complexa do que habilidades procedimentais e deve ser ensinada com o mesmo rigor de uma habilidade clínica. Envolve trabalhar nossos próprios sentimentos e os dos outros, um aspecto geralmente evitado no ensino de áreas técnicas e cognitivas [22].

Merhy e Franco chamam essa tecnologia do conhecimento das relações de tecnologia leve ou tecnologia leve-dura, que seria a produção das relações entre dois sujeitos, em contraposição à tecnologia-dura, baseada em equipamentos [28].

Vários estudos concluíram que há correlações positivas entre satisfação do paciente e alguns aspectos do comportamento do médico, tais como: fornecer mais informações, expressar sentimentos afetuosos e cortesia, utilizar o humor, escutar mais, facilitar a comunicação do paciente, abordar preocupações e expressar apoio, confirmar e mostrar entendimento e preocupação [30]. Um profissional que não utiliza esses recursos na sua prática dificilmente será capaz de realizar uma abordagem integral.

Outros estudos demonstraram também que os profissionais que apresentam uma atuação centrada no paciente em vez da enfermidade apresentavam resultados de saúde mais positivos em comparação aos modelos tradicionais de abordagem. Nesse caso, os pacientes apresentavam diminuição da utilização dos serviços de

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saúde, aumento de satisfação, menos queixas por má prática, melhora da aderência aos tratamentos, redução de preocupações, melhora da saúde mental, redução de sintomas e melhora da recuperação de problemas recorrentes [35].

O clínico é como um instrumento musical que deve ser constantemente afinado para que faça boa música [15].

EVIDÊNCIAS Se o médico permite que o paciente faça perguntas, aumenta a captação de informação entendida. Descobrir e entender as expectativas e dar apoio ao paciente aumentam a satisfação dele e o benefício terapêutico, com melhora das taxas de adesão [30].

A abordagem das preocupações do paciente influencia fortemente o resultado da consulta. Em um estudo em que foram analisadas 716 consultas que envolviam a queixa de dor de garganta, observou-se que os pacientes que melhoraram mais rapidamente foram aqueles que tiveram suas preocupações mais bem abordadas pelos médicos [24].

Consultas centradas nos pacientes estão associadas com maior satisfação, aderência, redução de sintomas e melhora do status psicológico [35].

As evidências mostram que não basta ter o contato com o conhecimento, é preciso praticar. Saber o que se deve fazer não é o mesmo que saber fazer e manter a prática.

Além dos benefícios para os pacientes, foram verificados benefícios também para o profissional. Profissionais que se comunicam bem obtêm informações com mais facilidade e qualidade, o que leva a um diagnóstico mais preciso (especialmente em relação a problemas com um elemento psicológico), têm pacientes que manejam melhor seus medicamentos, obtêm melhores resultados de tratamento, são mais seguros, cometem menos erros clínicos e recebem menos queixas por má prática. Por tudo isso, e por apresentarem melhores

A comunicação médica na relação médico-paciente

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relações de trabalho em equipe, há aumento de satisfação no trabalho, diminuição do estresse e isso está relacionado à prevenção da síndrome de Burnout, que é a chamada estafa do profissional [34] [22].

FASES DO ENCONTRO CLÍNICO Vamos analisar estratégias práticas consideradas importantes, relacionadas às fases da entrevista clínica (KURTZ et. al., 2005; SILVERMAN, 1996; CLERIES, 2006; VON FRAGSTEIN et. al., 2008), que se relacionam com a melhora da comunicação clínica: [22] [32] [11] [40].

1. FASE INICIAL DA CONSULTA

Há algumas ações que, se realizamos antes de chamarmos o paciente, facilitarão a consulta toda. Antes de iniciar a consulta é importante concentrar-se, observar como está nosso estado de ânimo (“Estou disposto e atento ou sonolento e cansado?”) e repassar a informação existente no prontuário. Cuidar também para ter um domínio do ambiente de trabalho, para trabalhar com comodidade em relação ao espaço e privacidade, com estratégias de organização para aumentar seu conforto e evitar ruídos e interrupções [9].

No início da consulta é importante, ao receber o paciente, buscar criar uma atmosfera cordial e empática, com naturalidade. A cordialidade é um elemento básico para qualquer relacionamento. Alguns marcadores de cordialidade na consulta: cumprimentar o paciente, sorrir, apresentar-se, dizer o nome do paciente, manter contato visual e o tom de voz [11]. Esses marcadores demonstram a atenção do médico com o paciente.

Lembre-se da Lei do eco emocional: você receberá de seus pacientes o que der a eles na consulta. Se der sorrisos, receberá sorrisos; se der hostilidade, receberá hostilidade [9].

É importante que nos primeiros minutos a pessoa atendida perceba que a atenção do médico está toda voltada para ela e não para

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Um dos momentos estruturais da relação médica é a comunicação, isto é, o conjunto de principais recursos técnicos a que o médico deve apelar: o olhar, a palavra e o silêncio, o contato manual e a relação instrumental.

papéis ou para o computador. Isso fará com que a pessoa se sinta mais confiante para falar sobre suas preocupações.

O bom médico seria aquele que é acolhedor, que faz com que as pessoas sintam-se cômodas, à vontade, além de ter capacidade de observação comparativa e imaginação, bem como boa disposição constante para a prática do benefício [14].

Para isso, é preciso saber escutar, não interromper assim que o paciente começa a falar, como é o comum. Pesquisas mostram que 65% dos pacientes são interrompidos pelos médicos, em média, depois de 15 a 20 segundos de explicação do problema, e quando o paciente não é interrompido para de falar em torno de dois minutos e aumenta a probabilidade de expor os seus medos e preocupações [6]. O valor simbólico do primeiro minuto da entrevista está fora de qualquer dúvida: supõe reconhecer o paciente como centro do ato clínico, e não papéis ou a tela do computador [9].

A primeira pergunta de abertura da entrevista poderia ser mais focada, como “Qual o motivo da consulta hoje?”, que tende a direcionar o paciente diretamente ao motivo da consulta. Perguntas muito gerais (“Como está?”) podem levar ao paciente a divagar por temas que não são os motivos de consulta [9]. É preciso evitar interromper o paciente, principalmente após a primeira pergunta. Se não for interrompido, aumenta a probabilidade de que ele conte tudo de que necessitamos saber e consiga falar os reais motivos de consulta. Evitando interromper, provavelmente o médico precisará fazer menos perguntas depois. Isso significa ter baixa reatividade, que se relaciona com o tempo que o médico leva para interromper o paciente.

Após a exposição dos motivos de consulta, fazer a chamada prevenção de demandas aditivas, ou seja, perguntar “Algo mais?”, “Mais algum motivo de consulta?”, para esgotar todas as demandas já nessa fase [9].

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A prevenção de demandas aditivas diminui a chance do “sinal da maçaneta”, que ocorre quando ao final da consulta o paciente vem com mais motivos. Mesmo que o paciente exponha muitas demandas, é melhor saber no início, pois iria falar de qualquer modo, e assim o médico pode ainda priorizar com o paciente quais motivos vai abordar e planejar a melhor condução da consulta.

Segundo o Calgary-Cambridge Guide Communication Process Skills [32], os médicos devem buscar a identificação dos problemas de saúde prioritários para aquela consulta, abordar a agenda do paciente, termo que surge inicialmente no trabalho de Byrne e Long em 1976.

Abordar a agenda do paciente significa o resultado da busca em descobrir quais são as queixas, preocupações, sentimentos e expectativas associadas do sujeito que busca um atendimento [30].

A agenda idealmente deve ser acordada entre o médico e o paciente antes do início da exploração dos problemas, pois a identificação precoce da agenda do paciente influencia o resultado final da consulta [32] [22]. Assim, identificar e entender os motivos para o paciente procurar o médico deveria ser a primeira tarefa de toda consulta [30].

Nem sempre o que o paciente declara como motivo da consulta é aquilo que realmente deseja consultar. Estudos mostram que o primeiro problema relatado não necessariamente é o mais preocupante para essa pessoa ou o motivo pelo qual realmente deseja consultar [32] [22] [9]. Assim, é preciso abordar o que Barsky denominou de: [4] Agenda oculta: motivos de consulta importantes, mas que o paciente tem dificuldade de falar, por motivos de ansiedade ou medo. Nessa fase, é também importante diferenciar o que são demandas e o que são queixas do paciente.

• Diferença entre queixa e demanda: é a expectativa de que o profissional possa ou não apresentar uma solução. Demanda é o que se espera que seja solucionado pelo médico, como pedido de algo

•

A comunicação médica na relação médico-paciente

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que lhe pode ser dado, e a queixa seria mais uma lamentação de um processo de envelhecimento, ou indisposições crônicas de impossível resolução [9].

Observação: não superestime uma “má” entrada de um paciente.

A entrevista é muito flexível. Pode ser que no final o paciente se despeça de você muito agradecido.

2. FASE DE EXPLORAÇÃO E OBTENÇÃO DE INFORMAÇÕES

O ideal é iniciar sempre com perguntas abertas, de maneira que o paciente tenha oportunidade de escolher o conteúdo das respostas.

Em geral, os dados são mais reais e confiáveis quanto mais detalhes trazem [9]. Recomenda-se utilizar perguntas fechadas quando se considera necessário (por exemplo, se o paciente for incapaz de responder a uma pergunta aberta).

Evitar perguntas indutoras, ou seja, que induzem uma determinada resposta, pois o paciente tenderá a responder a resposta induzida e não será uma resposta confiável. Além disso, evitar dar informações ao paciente na pergunta, como: “Está tomando o Captopril duas vezes ao dia?”. Melhor seria uma pergunta aberta: “Me conte como está tomando a medicação”. Evitar também fazer várias perguntas seguidas, pois o paciente tenderá responder a apenas uma delas.

Nessa fase, é importante facilitar a expressão do paciente através de gestos e sinalizações facilitadoras, como, por exemplo, sinalização com a cabeça. Além disso, usar expressões que estimulem que o paciente continue falando e que demonstrem que o médico está escutando, como: “te vejo preocupado”, “o senhor parece triste”, e depois deixar tempo para que o paciente possa expressar o que sente. Outra estratégia de facilitação é usar perguntas de clarificação. Também manter uma escuta atenta. Não ter medo de ficar em silêncio. Usar adequadamente o chamado silêncio funcional.

Silêncio funcional: momentos de silêncio completo na consulta, com uma atitude de interesse e escuta ativa pelo médico. É importante

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Marcela Dohms

principalmente em momentos de grande tensão emocional (exemplo: choro), para permitir que o paciente elabore suas emoções [9].

É recomendado explorar a história de vida e desenvolvimento pessoal do paciente, procurar conhecer o contexto da pessoa, sua família, emprego, comunidade, rede de apoio e a cultura em que está inserida [35]. Procurar encontrar os significados do sofrimento do paciente relacionando à sua história de vida [8].

Além da exploração da história e da etiologia para um diagnóstico diferencial, é importante avaliar as dimensões da doença – os sentimentos, ideias, expectativas e medos do paciente [35].

Hipócrates já dizia que o médico deve ter 3 saberes: [14] 1. conhecer a doença;

2. saber quem é a pessoa que está doente;

3. saber por que o remédio atua curando a enfermidade.

Isso significa ir além do processo patológico simplesmente, o chamado disease, e procurar entender a sensação de vivência individual do sofrimento, o illness, contextualizado no seu universo familiar, cultural e social [34]. Perguntas como “Quais são suas preocupações?” são estratégias eficazes para abordar os medos do paciente.

Deve-se procurar entender qual o impacto que os sintomas estão causando na vida do paciente. Conhecer a opinião do paciente sobre o que lhe está ocorrendo.

A abordagem da “Medicina centrada na pessoa”, como foi traduzida no Brasil, surgiu em 1982 a partir de Levenstein, médico sul-africano, ao ser questionado por uma estudante de Medicina sobre um padrão na sua técnica de relação médico-paciente, que era tão diferente da adotada no hospital. Gravou 1000 consultas próprias, buscando perceber quais intervenções eram efetivas e não efetivas.

Percebeu que, quando ouvia os medos e expectativas dos pacientes, tinha intervenções mais efetivas. A partir de então, procurou-se desenvolver um método que pudesse ser praticado pelos médicos. A

A comunicação médica na relação médico-paciente

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partir de pesquisas, o método teve a validade aprovada, com posterior refinamento [34].

Nessa fase, deve-se aproveitar ainda para avaliar riscos, para identificação precoce de doenças e redução de complicações, se adequado [35]. Mas cuidar para não acabar priorizando a agenda do médico (problemas para o médico), em vez da agenda do paciente (problemas para o paciente). É importante ficar atento às dicas verbais e não verbais, observando a comunicação não verbal e paralinguagem, ou observar as “pistas” que os pacientes nos dão de que estão com dificuldade de falar sobre determinado tema que precisa ser aprofundado.

Enquanto coleta as informações, é importante fazer um registro atento delas, demonstrando que, enquanto registra o que é dito, está prestando atenção no paciente.

3. FASE DE FORMULAÇÃO, EXPLICAÇÃO DO DIAGNÓSTICO

E CONSTRUÇÃO DO PLANO TERAPÊUTICO

Fazer um resumo das informações que o paciente trouxe e do que foi entendido demonstra interesse, além de confirmar que o entendido era realmente o que o paciente pretendia manifestar [32]. É importante evitar linguagem técnica ou jargão médico. Evitar linguagem científica – adaptar linguagem à idade, nível intelectual e educacional do paciente.

Procurar ser conciso, concreto e específico. Organizar a informação para o paciente. Fornecer instruções por escrito e material educativo, se possível, pois é melhor do que apenas ouvir as informações. Buscar utilizar métodos adicionais para motivar o paciente a cumprir o plano terapêutico.

Pesquisas mostram que a maioria dos pacientes quer estar envolvida na decisão do seu tratamento, assim se deve buscar a elaboração de um projeto comum de manejo e decisão compartilhada:

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Tomada de decisões compartilhada significa oferecer opções de tratamento, tentar envolver o paciente na decisão e saber o que ele pensa a respeito do plano terapêutico.

• Se o médico permite que o paciente faça perguntas, aumenta a captação de informação entendida. Descobrir as expectativas do paciente e entendê-las aumenta a satisfação dele e se amplia o benefício terapêutico, com melhora das taxas de adesão [30].

•

Buscar uma aliança terapêutica, estabelecer objetivos do tratamento e os papéis do paciente e do médico, explicar alternativas possíveis e negociar planos são passos determinantes dessa fase [34].

O ideal é o profissional se colocar como guia, compartilhando informações, indicando alternativas ao paciente e permitindo que ele escolha entre essas alternativas. Os estudos mostram que conselhos de saúde explícitos em mensagens unidirecionais, como “deveria praticar sexo seguro” ou “deveria deixar de fumar”, muito usados nas práticas educativas em saúde, têm eficácia limitada [9]. É sugerido buscar um diálogo. Estratégias práticas para abordar temas de saúde ultrapassando a fronteira do conselho e buscando o diálogo têm sido propostas através da Entrevista Motivacional [9].

Explicações e recomendações feitas de maneira generalizada e não personificadas tendem a ser menos efetivas.

Se as orientações personificadas são formuladas com base no conhecimento da história individual e única do paciente, há melhores resultados da consulta. O compartilhamento das decisões também foi associado positivamente aos resultados da consulta a longo prazo, ou seja, trazendo a melhora da saúde global do paciente [34].

O tratamento culpabilizador é um estilo perigoso que geralmente é aprendido na família. A culpabilização é uma arma mais defensiva do que agressiva. Em uma sociedade adulta devemos respeitar sobretudo a autonomia do paciente. Repreender é um dos atos mais típicos de uma relação paternalista. Nosso dever de beneficiá-lo vem

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depois, em geral, do seu direito de ser autônomo [9]. Nosso papel é de estimular a autonomia das pessoas. É preciso evitar dar certezas prematuras, que são um tipo de resposta habitual: “Vai ver como tudo se ajeita”. É quase um lugar-comum para atenuar a própria tensão que sentimos quando um paciente chora ou comunica más notícias. Evitar “entrar no assunto” equivale a uma rejeição educada, geralmente aprendida em nossos relacionamentos sociais [7]. É preciso buscar a negociação de prioridades e planos. Isso quer dizer ter flexibilidade para ceder quando necessário e adequar o tratamento à rotina e hábitos do paciente. Ao mesmo tempo, ser realista em relação ao tempo, uso adequado dos recursos disponíveis e seus próprios limites, bem como acionar equipe quando necessário para divisão de tarefas [33].

O plano deve considerar os princípios da prática baseada em evidência, em que as decisões a respeito de cuidados de saúde sejam baseadas na melhor evidência disponível, atualizada, válida e relevante, estando integradas com a clínica e os valores e as preferências do paciente [34].

4. FASE DE FINALIZAÇÃO

Nessa fase é importante avaliar a aceitação do plano terapêutico, por exemplo, com a pergunta “Pode ser?”. Estudos mostram que, quando as orientações dadas e a participação no planejamento terapêutico se relacionam positivamente com os resultados da consulta e quando a aderência ao tratamento é acordada, e não imposta, há melhores resultados imediatos [30]. Além disso, foi observado que a aderência ao tratamento aumenta quando o médico compartilha com os pacientes assuntos relacionados ao plano terapêutico.

As pesquisas mostram que os pacientes querem participar das decisões sobre seu tratamento e preferem médicos que os ouvem

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com atenção, fazem perguntas de fácil entendimento e verificam a compreensão do paciente sobre a proposta terapêutica [35] [31].

Comprovar a capacidade de compreensão das informações e checar o entendimento do paciente, por exemplo: “Hoje falamos de várias coisas.

Me diga, à sua maneira, o que fará até o próximo atendimento.”

Platão já dizia que a arte de curar só chega à perfeição individualizando o diagnóstico e o tratamento do paciente. Os recursos para isso seriam observar, olhar, conversar, conhecer a história de vida, fazer-se compreender e ser compreendido [14].

Pendleton enfatiza que, além de a aderência ao tratamento acordado aumentar quando o médico compartilha com os pacientes assuntos relacionados ao plano terapêutico, a valorização da autonomia do paciente e o envolvimento dele na consulta, desde o processo diagnóstico até as decisões a respeito do manejo do problema de saúde, afetam o resultado da consulta [30].

Deve-se combinar o próximo encontro e orientação de o que e quem procurar até a próxima consulta em caso de dúvida ou necessidade, assim como motivar o paciente para o plano terapêutico, destacando os aspectos positivos do modo de reagir do paciente. Sempre há algo de positivo, por menor que seja.

Se mesmo fazendo prevenção de demandas aditivas no início o paciente vier com mais queixas no final, cabe ao entrevistador avaliar se reinicia a entrevista ou se, com paciência, diz algo como: “Isso que você está me contando é muito importante e merece ser analisado com mais tempo. Como o nosso tempo hoje acabou, o que acha de marcarmos outra consulta?”.

5. A CONSTRUÇÃO DA RELAÇÃO

É importante observar aspectos de transferência e contratransferência. Será que o paciente lembra alguém familiar ao médico? Ou será que o paciente pode estar vendo no médico alguém familiar? É sempre importante refletir sobre isso, pois pode influenciar no

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relacionamento médico-paciente, pois tendemos a agir de maneira diferente quando isso ocorre, privilegiando o paciente ou deixando de abordar aspectos para uma pessoa que não nos mobiliza. Por exemplo, se a paciente lembra a avó do médico, e ele gosta muito da avó, tenderá a tratar melhor essa paciente. Por outro lado, se ele tem um pai autoritário, com quem tem problemas de relacionamento, provavelmente terá mais dificuldades de lidar com pacientes com esse perfil.

No processo de desenvolvimento da relação médico-paciente, é preciso também observar o equilíbrio de poder que está inerente na consulta.

A confiança é o valor máximo e essencial na construção de uma relação. A confiança se ganha sobretudo oferecendo um espaço para a escuta, o cuidado e a cordialidade, mas também demonstrando competência técnica [37].

CARACTERÍSTICAS IMPORTANTES PARA UMA BOA COMUNICAÇÃO CLÍNICA 1. A EMPATIA

Pode-se demonstrar que se compreende como o outro se sente de maneira verbal, através de expressões de solidariedade, ou de maneira não verbal. Quando sentimos empatia nos oferecemos como possibilidade de ajuda [9].

A empatia é um estado emocional do entrevistador que lhe permite detectar emoções e demonstrar que as captou.

Hojat define empatia no contexto da educação médica e cuidado do paciente como um atributo predominantemente cognitivo (em oposição ao afetivo ou emocional), que envolve entendimento (em oposição a sentimento) das experiências, preocupações e perspectivas do paciente, em combinação com a capacidade de comunicar esse entendimento. Uma intenção de ajudar por prevenção e alívio

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da dor e sofrimento é uma característica da empatia no contexto do cuidado [19].

Alguns problemas de saúde têm poucas vias de solução, mas sempre há maneiras de enfrentar o problema subjetivamente e adaptar-se a ele. Mesmo no pior dos casos, sempre é possível uma empatia solidária expressada por um olhar ou um gesto [9].

Antropologistas têm sugerido, nos últimos anos, usar o termo “ressonância” no lugar de empatia. O termo ressonância reconhece o uso de experiências pessoais do profissional como uma base para o entendimento das percepções das sensações de adoecer (illness).

Como humanos, só podemos entender o outro investindo na nossa própria experiência no processo de entendimento [1]. Exemplos de intervenções empáticas e expressões de solidariedade: “entendo”, “vejo que está sofrendo” ou, ainda, “eu entendo que essas dores tão persistentes são difíceis de aguentar”, devem ser feitas com naturalidade e sinceridade e não de maneira forçada, apenas para cumprir uma técnica.

O fator chave reside em ter por hábito a escuta empática, uma escuta que leva em consideração as emoções da pessoa, as próprias emoções (as emoções do profissional), o que provoca uma conexão afetiva entre ambos [8]. É importante também tentar legitimar o que o paciente sente e demonstrar respeito pelo esforço realizado por ele para enfrentar o problema. Além disso, oferecer apoio. A empatia está fortemente relacionada à confiança e ao vínculo.

2. A ESCUTA ATIVA

É preciso saber escutar, em vez de interromper o paciente assim que começa a falar. Quem pergunta obtém respostas, mas apenas respostas [3]. Quem deixa falar obtém histórias.

Nos primeiros minutos da entrevista, principalmente se deixarmos o paciente falar, surgirão diamantes em estado bruto que talvez não voltem a aflorar [9].

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Muitas vezes “escutar dói”, como aborda Borrell em seu livro sobre estratégias práticas para a entrevista clínica. Por isso, é preciso que cada profissional perceba quando isso ocorre, reconhecendo seus sentimentos, e aprofunde o conhecimento sobre suas próprias zonas de irritabilidade nas relações interpessoais, reconhecendo o que Freud chamou de transferência e contratransferência (conforme comentado anteriormente). É importante também nesse processo de escuta o que é definido como distância terapêutica, que consiste em não reagir de maneira imediata, ou seja, dar a si mesmo a oportunidade de pensar com maior clareza [9].

A reatividade do entrevistador se refere ao tempo que ele demora em intervir depois da fala do paciente. Deve-se evitar a alta reatividade, que ocorre quando o médico frequentemente interrompe o paciente antes de ele terminar de falar. Isso demonstra uma dificuldade de escuta e ansiedade do médico [9].

Acostume-se a que os silêncios não sejam um peso [9].

É importante ouvir sem preconceitos, cuidar com “rótulos” que colocamos rapidamente ao ver a pessoa. Além disso, nessa fase é importante a contenção emocional, que é saber escutar sem sentir que somos obrigados a “ter soluções para tudo” [9].

3. ESTILO EMOCIONAL

É importante analisarmos como é nosso estilo emocional nas consultas [9].

Estilo emocional reativo: quando se reage de maneira similar ao estímulo recebido. São aqueles que se deixam levar pelas emoções dos pacientes e praticam o “olho por olho”, “pagar na mesma moeda” e respondem à hostilidade com hostilidade, às demonstrações de desafeto com desafeto, etc.

• Estilo emocional proativo: quando se busca reconduzir a entrevista para uma resolução de problemas, sem se deixar arrastar pelas emoções negativas recebidas. Por exemplo, com um paciente •

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hostil: “vamos ver como podemos ajudá-lo”, enquanto sorri com cordialidade.

Em resumo, de um estilo proativo surge uma comunicação emocional em fluxo, de cooperação, enquanto de um estilo reativo, uma comunicação turbulenta, na qual a culpa, a humilhação e o rancor são os pilares básicos. O entrevistador proativo não apenas cresce em prestígio diante de sua população, mas também sabe preservar sua autoestima, aspecto mais importante do que saber uma determinada técnica de comunicação [9].

A AUTOPERCEPÇÃO DO PROFISSIONAL A busca por observar a si mesmo nas consultas traz uma prática reflexiva com muitos benefícios para o médico, como: Consciência do valor terapêutico da relação com o paciente.

Melhor compreensão dos processos de transferência e contratransferência.

• Identificação e entendimento de situações que nos irritam.

Aquele que não conhece suas zonas de irritabilidade está à mercê de suas emoções negativas [9].

• Melhor uso terapêutico da relação médico-paciente.

• •

O uso de pacientes simulados tem demonstrado ser muito útil na prática das habilidades de comunicação. Entretanto, o uso de gravação em vídeo com feedback representa o padrão-ouro no ensino de comunicação [22].

CONCLUSÃO A formação médica tem papel essencial nesse processo de mudança na relação médico-paciente. O desafio é que todas as escolas médicas tenham um programa curricular de comunicação médico-paciente, com um ensino sistematizado teórico-prático, com oportunidade de

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treinamento com pacientes simulados e videogravação, bem como flexibilidade para adaptar-se às necessidades de cada estudante [13]. É preciso cuidar para não focar apenas na abordagem instrumental. O profissional não deve estar mais interessado nas técnicas que deve realizar e enfermidades do que nas pessoas, que não são apenas “portadoras de doenças” [9].

Deve-se buscar a construção de um ambiente de ensino e de trabalho com relacionamentos dialógicos e reflexivos com o professor e com a equipe. Também há que ter sensibilidade para relacionar-se de maneira interdisciplinar e resistir às pressões laborais que podem induzir à indiferença e ao distanciamento humano e afetivo. Tarefas complexas, mas de grande potencial para a melhoria das relações na prática médica [13].

MARCELA DOHMS Ex-professora de Semiologia. Médica de Família e Comunidade. Mestre em Saúde Coletiva. Coordenadora do Programa de Residência em Medicina de Família e Comunidade da Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba/Feaes. Professora Substituta no curso de Medicina, no Departamento de Saúde Comunitária da UFPR. Professora no módulo de Habilidades Médicas do curso de Medicina das Faculdades Pequeno Príncipe. Coordenadora do GT de Comunicação e Saúde da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC). Pesquisadora da Área de Comunicação Médica, atualmente em pós-doutorado na França.

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[29] PENDLETON, D.; SCHOFIELD, T.; TATE, P.; HAVELOCK, P. The consultation: an approach to learning and teaching. Oxford: Oxford University Press, 1986.

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A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NA VISÃO DO PACIENTE Dagoberto Hungria Requião

É rotina na vida de um médico frequentar uma UTI, mesmo não sendo sua especialidade. Atender a pacientes internados, visitar pacientes, familiares e amigos faz com que você, atento, entenda a dinâmica que envolve esse setor. A vida e a morte em constante confronto. Mal sabia eu que logo estaria em uma UTI. Fazemos da vida como se estivéssemos em um trem em alta velocidade, moderno, perfeito, envolto em altas tecnologias, a paisagem passando pela janela em estonteante rapidez, sem que atentemos para os detalhes, as cores, os contornos e a vida que corre lá fora.

Estamos muito mais voltados para nossas próprias coisas, para nossa própria viagem, focados em nós mesmos, em atingirmos objetivos pré-traçados, alguns sem lógica alguma, numa correria sem muito sentido.

Parece que tudo isso nós já sabemos, porém negamos. Acreditamos que temos que fazer tudo, sem tréguas e pronto. O estresse tornou-se nossa dependência. Sem ele tudo parece não ter muito sentido. “O que conta é a adrenalina”. E a vida segue. Num dia pacato, sereno e tranquilo, num repente, como se parado instantaneamente por uma força descomunal, o trem estanca.

O tempo parece parar. Não há barulho algum, nem choro, nem desespero, mas sim uma indescritível sensação de que algo de muito grave está em evolução. Um leve desconforto gástrico, azia talvez?

Sim, nada mais sério. Mas e as gotículas de suor na testa em um dia de frio? Talvez o esforço de brincar com o neto? Talvez. As perguntas são muitas e as respostas, difíceis.

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E o crescente aperto no peito, indescritível, soturno, quieto, opressivo, amedrontador. A lembrança que assoma à mente é a descrição do meu professor de cardiologia, que relatava o momento de enfarto como num dia de céu azul e limpo. Um raio cai sobre seu peito, rasga-o e uma poderosa mão de aço o aperta sem piedade. A imagem que assume a consciência é a de um elefante sentando em meu peito, e penso: “Que merda, estou enfartando!” Eu não sabia que o trem veloz que me levava transportava também um elefante. Eu nem tinha percebido o circo... O que fazer? Como agir?

Volta a dúvida que tenta esconder a verdade. Não deve ser nada.

O raio caiu mesmo. É tudo. A opressão no peito é contínua, o suor aumenta, respirar só superficialmente, o suspiro não alivia, nem tampouco a tosse... Que falta nos faz o oxigênio!

Então, a certeza assume o espetáculo. Está deflagrada a guerra entre Tanatos (a morte) e Eros (a vida). Medo? Não há tempo para sentir! O seu psiquismo muda radicalmente, as percepções são um tanto confusas, irreais, contrastando com a realidade. Um sentimento estranho de solidão. É você e seu corpo. Nada mais. Nesse momento impera a absoluta incerteza. Uma esquisita sensação de que a luta é somente sua, solitária e é quem vai determinar as ações seguintes.

De maneira fria e calculista vem o apelo: “Filho, leve-me ao hospital que estou infartando.”

Ele não duvida. A fotografia devia estar assustadora. A negação funciona, não para mim, mas para a família. Ninguém aceita um pedido desses, facilmente. Mas, pelo que viram, o crispar das mãos, a sudorese e a mudança da cor e a súplica, começa a corrida. Agora pela vida. Tanatos e Eros estão empatados. No carro, ora suplicando pressa, ora pedindo cautela, tudo parece muito distante. O pensamento, tentando driblar a dor, também acelera. Tenho dúvidas. Muitas. Um pensamento ridículo: “Pô, não posso morrer, pois nem me despedi da família, meu!”

Como o tempo é relativo. O que pareceu uma eternidade na realidade foram alguns minutos até chegar ao hospital. A rapidez

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do atendimento, desde a chegada à emergência até a mão quente e tranquilizadora de um membro da equipe de atendimento, já é a primeira “medicação”. A primeira avaliação ainda na cadeira de rodas confirmou: é infarto! Nesse momento, o que poderia ser meu erro de avaliação teve sua confirmação oficial. É inacreditável que, mesmo sendo médico, a expectativa era de não ouvir este diagnóstico. O que nos matam é a racionalização e a negação. A recusa de nosso psiquismo em aceitar a verdade. Novamente a sensação ambivalente. É como a “briga”, mas agora tenho ajuda. Serão dois contra Tanatos.

Incontinenti, peço ajuda aos céus.

“Nossa Senhora da Luz! Fica aqui comigo. Não me abandone AGORA, estende teu manto, abriga-me!”, rezei, no meio da dor.

Interessante esse momento. O sentimento de que a sua crença em um poder superior descortina a você uma força que até então não tinha sido percebida. É irreal estar deitado, olhando as luzes acima de você tal qual tantas vezes assistimos nos filmes. Aquilo não era filme! Era verdade, e o artista principal era eu.

A entrada da equipe médica, a precisão da movimentação da enfermagem ao meu redor, os procedimentos, e um agradecimento pela rapidez da chegada e uma súplica, “arranca de mim esta dor”. Tal qual uma orquestra afinada, o espetáculo se desenrolando à minha volta, trouxe-me o alívio da dor maior. Assistir a todo o procedimento, vendo nervosos cateteres buscando a lesão, numa contemplação estranha é, no mínimo, surreal. Meu coração sendo invadido e eu nem aí! Nem penso, observo. Não há medo, é tudo muito rápido, o mundo fora de você não tem muita importância. O importante é cada segundo que se passa dentro da sala e dentro de meu peito. Penso, estou negando? Estou dissociando, isso não é comigo. Entendo melhor, na prática, o que são mecanismos de defesa psicológicos. Aquele órgão pulsante no monitor será mesmo o meu? Sim, desaba a realidade sobre mim. É o meu coração. Novas preces. Que aconteça o melhor! Aí, as palavras esperadas: “OK, terminamos, correu tudo bem!”

A relação médico-paciente na visão do paciente

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Que calma absurda. Dá para acreditar no que aconteceu? Comigo?

Médico é imune ao sofrimento de estar doente? Não, não é. Por alguns segundos fico sozinho na sala. Aí então penso: e a minha família, como estará? Já sabem o que aconteceu? Então pela primeira vez eu chorei. Não por mim, mas por eles. Tempo para minha mente sair em disparada. E agora? Como? E eu me assusto! Correr, não quero mais! Eros acaba de marcar um gol. Porém, o segundo tempo está para começar. E você mergulha em um verdadeiro turbilhão de emoções. Tenho mil coisas a fazer! Segura, peão. O elefante acabou de sair de seu peito. Não se esqueça de que ele deixou a sua marca. Sua vida agora muda? Seu status muda? Sua rotina muda? Seus medos mudam? Sou resgatado pela realidade novamente. O convite para passar para a maca e irmos à UTI. Palavra que nunca assustou, passa a ser assustadora. Lembranças das vezes em que acompanhamos pacientes e familiares a esse local de luta pela vida. Eu lá. Nunca tinha imaginado. Ou sabia, talvez, que um dia...

Agora, com uma calma estranha, inicia-se a ida ao “centro”.

Deitado, atento aos movimentos da maca, as luzes passando sobre mim, tal qual em muitos filmes. Penso, que importante essa dança das luzes sobre mim. Corredores, elevadores... Lembro-me de William Hurt no filme “Um golpe do destino”. A mudança de status!

Sim, de médico à condição de paciente. Diferente, para não dizer estranho. Nada mal! Vamos aprender algumas lições, certamente.

E elas começam imediatamente. Tubos, conexões, fios, monitores, aparelhos, picadas, apertões, tudo acontecendo como se numa nave espacial. Sinto-me um astronauta.

Que viagem! Penso muito. Em tudo que deixei para trás. Minha esposa, meus filhos e meus netos. Já estou com saudades. Não tenho nenhuma possibilidade de ouvi-los. À enfermagem uma chantagem: “Meu reino por um celular, senão serve meu notebook.” Nada. Tudo gentilmente negado por um grupo de jovens enfermeiros e auxiliares, incrivelmente afetivos, humanizados, conscientes do local em que trabalham. Meu elo de contato com o exterior, neste momento

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“sem conexão”. E aí, a rotina diária, repetitiva, enfadonha. Olhar para o teto e pensar. Pensar e pensar. Lembro-me da música: “Vá pensamento...”, é Verdi? Não tenho certeza. Mas o que importa? Pensar é um ato de bravura, mesmo porque tudo que você planeja não vai acontecer. Pelo menos, enquanto durar meu isolamento. O relógio na parede segue seu ritmo. Mas eu duvido que as pilhas sejam novas.

Devem estar fracas. O tempo não passa! Quero que corra! Não, não!

Devagar, creio que aprendi a lição. Será que acredito mesmo, ou estou tentando ser bonzinho? Bem, o tempo dirá. Esperemos. Aí, palavras mágicas. Aliás, onde estou é pleno de palavras mágicas!

Visita! Deus, como esperei este momento. A família entra. Que situação! Que estranho. Há menos de um dia tudo era diferente!

Agora, uma sensação jamais experimentada. O calor do beijo, das mãos, aquece a alma. Não há lamentos, nem queixumes. Somente a aceitação passiva da realidade dos fatos. O agradecimento conjunto à ajuda dos céus. Novamente a ela, Maria, a Boa Mãe! Algumas diretrizes são dadas, comandos. Indispensáveis. Avisar pacientes, amigos no local de trabalho. A mesa de trabalho entulhada de documentos para serem processados, lidos, encaminhados. Nada disso! Para tudo.

O alvo sou eu, minha recuperação.

Relógio desgraçado, só corre na hora das visitas. Acabam rápido demais! Quero mais tempo!

Sossega, leão! Não aprendeu a lição? E o relógio volta ao seu enervante ritmo lento. As horas agora passam a ser contadas de forma diferente. Quanto tempo falta para novas visitas? E assim passam os dias.

Se pensamento tivesse peso, certamente eu ganharia uma fortuna vendendo-os. Promessas internas, resoluções, intenções, ideias novas, outras requentadas, partes de um novo começar.

E a massacrante rotina continua. E aquele trem? O que foi feito dele? Dane-se. Não quero nem saber. O que imagino agora é um carro de boi. É este que me conduzirá daqui para frente. Ops... Será mesmo?

Mentira, estou fazendo média, comigo e com a família. Terei outro

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Como o tempo é relativo.

O que pareceu uma eternidade na realidade foram alguns minutos até chegar ao hospital.

A rapidez do atendimento, desde a chegada à emergência até a mão quente e tranquilizadora de um membro da equipe de atendimento, já é a primeira “medicação”.

ritmo. Não do veloz trem, mas um que permita que eu permaneça vivo, que é o que realmente conta!

Com essas reflexões em pleno andamento e já habituado ao espaço onde estou confinado, ouço novas palavras mágicas. “Sai hoje da UTI, vai para o quarto e amanhã... casa!”. Poucas pessoas já experimentaram esta sensação. Ir para casa, voltar ao seu espaço, aos ruídos, aos cheiros que eu conheço. Penso: “Arre, escapei desta! Obrigado, Senhor.”

A saída do hospital é outro grande momento. Um ato tão banal, mas ao mesmo tempo tão emblemático. Quem está saindo é alguém muito diferente de quem entrou. Levo na bagagem tudo aquilo que vivenciei, que pensei, que orei e que chorei. Essa lição não é para ser esquecida. E não será! O tempo confirmará.

E o elefante? Ah! Este jamais poderá ser perdido de vista.

Dependendo de mim, no meu peito ele não senta mais!

Retornar à vida normal é uma nova experiência. Enxergamos o mundo de outra maneira. O modelo de vida anterior a tudo isso é revisto. Restabelece-se a autoconfiança. Na reconsulta, após alguns dias, nova experiência. Após o exame físico, avaliação dos exames laboratoriais, de uma maneira empática, serena e assertiva, o cardiologista confirma outro diagnóstico: obstrução arterial grave.

Opções: tratamento clínico ou cirúrgico. Opto com muita angústia pelo procedimento invasivo. Intensas emoções ressurgem com os medos e ansiedades, já velhos conhecidos. A postura do cardiologista, empática e serena, decidida em seus movimentos, foi decisiva para enfrentar esse momento crucial. Ter confiança no médico é absolutamente decisivo para o enfrentamento.

A partir daí, a verdadeira experiência de ser paciente. Chegar ao hospital para os procedimentos burocráticos é embaraçoso.

Constrangedor para quem sempre esteve do outro lado da recepção.

A entrada no quarto em companhia da família gera uma estranha sensação de solidão, incerteza, parecendo algo irreal e absurdo.

Muitas dúvidas, perguntas que necessitam de respostas imediatas,

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mas não as tenho. A enfermeira transmite as orientações iniciais sobre quais procedimentos serão executados. Troco de roupa, visto o pijama e me torno paciente. Estar doente implica em insegurança, impotência, sentimentos de perda, insights que nos remetem à infância. Tudo é problemático e incerto.

A partir desse momento até o dia da alta, um novo mundo abriu-se à minha frente. Começa com a tricotomia. Ato banal da enfermagem que se transforma no primeiro momento de outros absolutamente constrangedores que serão vividos. Ficar nu, em pé, no meio do quarto. Estar despido a princípio é embaraçoso e absolutamente desconfortável. A partir de então, mesmo tendo pudores, você se habitua a estar nessa situação nas várias ocasiões de invasão à sua privacidade. Sendo assim, para qualquer um, mesmo doente, estar despido pode significar desconforto e embaraço. É a atitude profissional e empática que torna possível a superação dessa experiência.

Enfim, assim é e assim será. A chegada do técnico para coleta de sangue representará, a partir daí, mais sofrimento. Dores desconhecidas, até então, farão parte da rotina durante o internamento. Coleta de sangue arterial, anticoagulantes, angina, levam-me de imediato à UTI. Sedado, não participo das ações pré-cirúrgicas. Acordo cinco dias depois, sobrevivente de um tamponamento cardíaco, experiência de sair do corpo e coma. Nenhuma lembrança, nenhum medo, apenas o despertar confuso e desorientado no tempo e no espaço. A família em torno é uma linda e tranquilizadora visão.

Desde a academia, raramente os jovens médicos aprendem a importância do trabalho conjunto com a equipe de enfermeiros, auxiliares, técnicos, etc. Considerados como “concorrentes” no atendimento ao paciente, deixam de merecer o devido respeito. A convivência maior durante todo o tempo de internamento é com essas pessoas.

Profissionais responsáveis, éticos, afetuosos, pacientes, mantendo as rotinas e o funcionamento deste espaço o menos traumático possível ao doente, que vê o enfermeiro como o seu depositário de medos, ansiedades, dúvidas, receios. Toda a gama de sentimentos é repartida

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com o enfermeiro. O médico, por sua rotina diária, necessitando visitar os pacientes sob sua responsabilidade, não pode arcar também com um contato mais prolongado com o paciente. As visitas tendem a ser técnicas e objetivas, não dando ao paciente tempo suficiente para atender seu sofrimento emocional.

A perspectiva que o paciente tem da movimentação na UTI faz com que sua atenção esteja focada em todos os detalhes do que se passa a sua volta. Fica-se hipervigilante. Cada ruído, passos, movimentos em torno, pessoas murmurando parecem ameaçadores. Entende-se então a dimensão exata da responsabilidade dos funcionários desse setor. Atender às solicitações incessantes dos pacientes exige empatia, serenidade e profissionalismo. A rapidez de ação em situações de emergência lembra o pit stop em uma corrida. Quando você ocupa o leito, um sentimento muito especial toma conta de você. Estar ali junto com outros pacientes, com os quais você não se relaciona e que não conhece, desperta um sentimento de que estamos juntos numa “corrente” em prol da sobrevivência.

A mudança de status é significativa. De profissional que cura agora você se transformou em alguém a ser cuidado. Suas percepções tornam-se muito mais acuradas. É perfeitamente possível identificar as modificações psicológicas que estão acontecendo. A visão a partir do leito com outros pacientes sofrendo tira do médico a possibilidade de sair de onde está para ajudar o outro. É frustrante. Essa experiência vivida mais as lições tiradas de todos os momentos resultam em uma alteração drástica da forma como você passa a ver a sua vida e a própria medicina. A paciente que estava no box ao lado do meu, senhora idosa, em coma há várias semanas.

Não conhecia nada sobre ela, nem mesmo sua voz ou cor dos seus olhos. Quando soube que ela tinha falecido senti como se tivesse perdido alguém muito querido. A falta sentida me fez chorar. Sentime por alguns dias em luto. Muito a refletir sobre esse sentimento!

Porém, não podemos negar que estar numa UTI implica também em muito “trabalho” para o paciente aguentar o correr das horas

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de um dia. Por exemplo: a alvorada festiva (perder o bom humor nestas circunstâncias piora o sofrimento). A alvorada começa bem cedo com eletrocardiograma, radiografia, às vezes tomografia, coleta de material, picada da glicemia, troca de veias, gotejamento endovenoso, medicamento via oral, nebulização, banho no leito, de cadeira depois no chuveiro, curativos, fisioterapia respiratória, monitoramento cardiorrespiratório, visita do médico e, em algum intervalo, café da manhã.

No período da tarde é esperar o tempo passar: a paciência, o pensar em tudo, o pensar em nada, orar, as reflexões, o planejar do estar sozinho, a espera pela família, nada alivia as tensões desse período do dia. Atrelado a um leito em decúbito dorsal, praticamente sem se movimentar grande parte do dia, alternando com o sentar na poltrona é outra experiência dolorosa. Você sente saudades do que seja uma verdadeira poltrona. É estudando o que é vocação que se entende o que é ser enfermeiro nos momentos da hora dos banhos, dos curativos, do controle do gotejamento de soros, do atentar para os dados vitais e do participar dos momentos críticos para o paciente que é a sua higienização depois de idas ao banheiro. A higiene da área genital e perineal são igualmente desconfortáveis. A exposição de sua intimidade gera ansiedade e desconforto. Em momento algum essa atividade da enfermagem é aceita naturalmente.

Os primeiros banhos no leito são vividos de maneira estressante: a exposição de sua nudez e a autoestima baixa são constrangedoras.

Adapta-se a isso com certa facilidade. Mas, na etapa seguinte, o que já foi superado em termos de banhos recrudesce no banho na cadeira. Experiência muito estranha. Mas, finalmente quando se vai ao banho no chuveiro, tudo é deixado para trás.

Não podemos esquecer que a parceria com a enfermagem é que possibilita a transmissão de informações decisivas percebidas durante o plantão às quais o médico jamais teria acesso que não pelo diálogo paciente com os enfermeiros.

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Nenhum funcionário em contato com o paciente é dispensável.

Nutricionista, fisioterapeuta, higienizadora estão fazendo parte dos “invisíveis”, aquelas pessoas nas quais prestamos pouca ou nenhuma atenção. Foi com uma higienizadora que aprendi muita coisa sobre a doença, sobre o sofrimento e sobre a sua responsabilidade na evitação das infecções hospitalares. Também nela identifica-se a forma humanística com a qual desenvolve seu trabalho.

Estar internado com dores, angústias, incertezas dá a sensação de desgoverno total de sua vida. Mesmo a autoestima e a autoimagem tão cultivadas durante a vida nessa fase tendem a desesperá-lo.

Nenhuma frase de efeito, nenhum estímulo é maior do que você redescobrir a fé. Orações passam a ser sua tábua de salvação. Saber que oram por você fortalece seu espírito e lança-o à luta com muito mais confiança. Acreditar que você não está sozinho e que um Poder Superior, conforme cada um o concebe, é um verdadeiro bálsamo. Ter fé nesses momentos, além da sensação quase física da presença deste Poder, embala você em expectativas de um bom fim, seja ele qual for, além de ocupar sua mente e seu coração, aliviando-os da constante tensão das incertezas, descortinando à sua frente a esperança. O entendimento da fragilidade da vida, da imperiosa necessidade de lutar por ela em um ambiente em que a morte ronda a todos tem que ter por parte de nós, médicos, a compreensão de que as crenças do paciente fazem parte de seu arsenal de sobrevivência. Falar sobre fé e a importância das orações não fragiliza nem expõe o médico, mas sim o humaniza. Saber que médico professa alguma fé e assim se declara permitindo um diálogo dá a sensação de que ele está mais perto de você e é capaz de entendê-lo melhor.

Entre todas as emoções sentidas, a relação de você, médico, com os colegas é a mais emblemática. Estar na posição de paciente exige, sem exageros, uma nova reprogramação psicológica. O que sempre foi lado a lado com um colega passa a ser “do outro lado da mesa”.

Não é fácil assumir o papel de paciente. A fragilidade vivida intensamente pelo paciente faz com que mínimos gestos passem a ter uma

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importância fundamental. Por exemplo: um cumprimento, identificar-se para o paciente, demonstrar interesse não só em relação às queixas ou ao estado clínico, mas também em relação ao seu quadro emocional. Ser empático, colocando-se na posição do paciente, possibilita aos profissionais entenderem que aquele atendimento tão rotineiro é para ele uma nova experiência perturbadora, mesmo que ele já tenha tido outros tratamentos anteriormente. Toda situação nova gera ansiedade.

Receber as explicações de como estão seus exames, suas imagens, as explicações sobre quais serão os passos a serem seguidos gera muitas expectativas. Fazer perguntas, dirimir dúvidas é feito de modo mais cauteloso. A terminologia usada não é a da minha especialidade. Nesse momento consolida-se a relação de confiança do paciente com seu médico.

A prévia já havia acontecido quando da escolha do profissional para o qual, sem querer ser dramático, você se entrega literalmente.

Você entrega nas mãos do cirurgião sua vida, seu coração. A rotina diária não permite ao médico, qualquer que seja sua especialidade, perceber o quanto de sagrado existe na relação médico-paciente. Ser médico não é para qualquer um. Temos que atender ao chamamento (nossos componentes emocionais, racionais, irracionais, idealizações, espirituais e outros), que é a nossa verdadeira vocação.

Para um médico psiquiatra, “estar paciente” é uma grande oportunidade de entender melhor como funciona essa relação. A busca incessante nos contatos pessoais é a compreensão e a interpretação do que é dito e principalmente do que não é dito. É fácil perceber, creio que mesmo para um leigo, a quantidade e a intensidade das emoções que estão permeando uma relação. Identificam-se claramente as dificuldades de outros médicos no relacionar-se com o colega doente. É muitas vezes embaraçoso estarmos diante de um colega que necessita de seus cuidados. Entre os médicos mais jovens esse comportamento é percebido muito mais facilmente.

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Fato que merece também alguma consideração é a comunicação da alta. Nós, médicos, não temos a percepção clara da importância do momento em que é comunicada a alta. Essa palavra mobiliza uma torrente de sentimentos. Por mais paradoxal que possa parecer, abandonar esse local protegido, com atenção permanente, pela volta para casa, gera medo. Abre-se um questionário angustiante. Estarei seguro em casa? Serão os atendentes capazes de identificar alguma ocorrência clínica tardia? Estará o médico disponível para uma consulta, mesmo que pelo telefone?

Finalizo com algumas reflexões. A experiência vivida “do outro lado”, pessoalmente ou como profissional e professor, será levada até o fim de minha vida. Descubro como paciente que parece haver outra medicina além daquela que praticamos. Fica muito claro o quanto precisamos, numa era altamente tecnicista da medicina, resgatar o que parece não ser tão importante nos dias de hoje, que é a relação médico-paciente. Precisamos resgatar o nosso papel de sacerdotes, interessados, empáticos, humanos. Humanização não é resolução, lei ou norma a ser seguida. Não se aprende humanização em palestras, seminários. Humanização é atitude. É o reconhecimento piedoso da importância e da responsabilidade de merecermos a confiança inabalável de uma pessoa em busca de nosso socorro.

Enfim, passar por tudo o que passamos no decorrer de nossas vidas exige que aprendamos algumas lições. Eu aprendi muito. Sou outra pessoa e outro profissional. Pratico outra medicina.

DAGOBERTO HUNGRIA REQUIÃO Médico especialista em Psiquiatria. Professor de Psiquiatria da Escola de Medicina da PUCPR. Assessor da Pró-Reitoria Comunitária da PUCRPR na implantação do Programa de Qualidade de Vida. Diretor da CIPAE – Consultoria e implantação de programas de prevenção de drogas e desordens emocionais em empresas e escolas. Ex-presidente da ABEAD (Associação Brasileira de Estudos sobre Álcool e Outras Drogas), atual membro de seu Conselho Consultivo.

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A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NA VISÃO DO PROFESSOR DE MEDICINA Mário Sérgio Julio Cerci

No final da década de 1980, então Coordenador do curso de Medicina da UFPR, observei na interação com alunos, professores e egressos uma insatisfação generalizada com o currículo do curso de Medicina da UFPR, tanto interna quanto externamente à Universidade.

Na época, numa reunião entre Ângelo Luiz Tesser, Sergio Zuñeda Serafini, Roseli Boerngen Lacerda e demais membros do colegiado do curso de Medicina, além de outros professores interessados em modificar aquela realidade, solicitamos a orientação da Pró-reitora de Graduação, pedagoga Maria Amélia Sabagg Zainko.

Foi elaborada uma pesquisa com alunos, professores e egressos e confirmou-se a enorme rejeição ao currículo da época, que era constituído por mais de 80 disciplinas ofertadas de maneira desintegrada, intensamente teórica e superespecializada.

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Após discussões com os componentes do colegiado do curso foi proposta a realização de uma pesquisa-ação, tendo sido convidados grandes expoentes das mais diferentes concepções curriculares para proferir palestras a professores e alunos acerca das diversas concepções curriculares.

As palestras foram gravadas e transcritas para todos os professores e alunos, para que tomassem ciência das várias concepções e optassem pela proposta de reforma curricular que melhor atendesse à opinião da maioria dos participantes do projeto da reforma curricular. Foi elaborado um questionário para ser respondido pelos alunos, professores e egressos.

A análise das respostas ao questionário produziram princípios norteadores para a reestruturação do currículo, princípios estes que passaram a balizar as discussões com as diversas áreas da formação, disciplinas e departamentos.

A produção e discussão desses princípios tiveram um duplo significado, pois se constituíram em um instante privilegiado de avaliação diagnóstica do curso e da própria perspectiva de trabalho.

Objetivamente, na ótica dos docentes e discentes foi importante como guia das reflexões diretamente ligadas ao curso e, concretamente, no próprio Grupo Gestor da Pesquisa, pelas respostas à constante necessidade de análise, problematização e sistematização da diversidade de elementos que se incorporavam à proposta de intervenção curricular. Foi um profundo e rico debate pedagógico, em que as concepções de médico e de seu processo de formação se evidenciaram.

Tanto os momentos de concordância quanto os de recusa – acerca da proposta – constituíram-se na instância de explicitação de uma situação contraditória, que é própria da natureza e da especificidade de uma comunidade educativa.

O Grupo Gestor da Reforma Curricular apresentou sugestões para atender a demanda referida e elaborou um conjunto de princípios filosóficos, dos quais se identificavam predominantemente:

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Mário Sérgio Julio Cerci

A definição do profissional a ser formado: com características de Médico Generalista, isto é, capacitado a atuar de maneira abrangente em todas as fases do processo saúde-doença, reconhecendo aspectos biológicos, psicológicos e sociais.

• A terminalidade do curso: ao término do treinamento o médico deverá ter condições de atuar com resolutividade e eficiência em problemas prevalentes de saúde, devendo ter garantida a continuidade desse processo educacional através de iniciativas pessoais e institucionais.

•

Os demais princípios indicavam formas para se atingir os filosóficos.

O Grupo Gestor da Reforma, seguindo esses princípios, enfrentou os impasses surgidos, reavaliando as questões e sempre se norteando por uma ampla consulta, acatando e incorporando as sugestões criativas que apresentavam vantagens na aplicação teórico-prática.

Como exemplo de propostas de modificação do currículo, nos ateremos à disciplina de Propedêutica Médica, que foi integrada por professores da Propedêutica e Psiquiatria e incluído o tema relação médico-paciente e relação do estudante de Medicina com o paciente.

O Professor Antonio Villela Lemos, da Psiquiatria, foi incorporado ao corpo docente, participando então de reuniões de grupo para discussão de temas da relação médico-paciente e relação estudante de Medicina com o paciente. Posteriormente, foram incorporados os psiquiatras Jaime Bieler, Luciano Souza e Maria Lucia Bezerra.

O primeiro texto a ser oferecido aos alunos e depois discutido entre eles e o professor foi A vulnerabilidade do estudante de medicina [1].

O texto traz a experiência de Lorin L. Stephens, que foi um médico ortopedista e professor da Universidade do Sul da Califórnia, sendo muito estimado e considerado não só como profissional, mas principalmente como educador médico.

Do seu relacionamento estreito com estudantes de medicina e com médicos, desenvolveu um conhecimento amplo que lhe possibilitou

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uma visão particular de uma filosofia para a educação dos futuros médicos que seguramente influenciou muitos educadores, médicos e estudantes de medicina.

Neste artigo foram apresentadas as suas ideias acerca das possíveis vulnerabilidades pessoais do estudante de medicina, durante os anos de profissionalização.

Stephens considerava o curso médico como uma experiência forte, emocionalmente perturbadora “pela qual os estudantes passam”, com pouco ou nenhum apoio formal ou informal dos professores e dos próprios colegas do curso.

Para alguns é compreensível esse tipo de comportamento, pois “a única e justa” preocupação é aquela que é direcionada à aquisição de novos conhecimentos e habilidades técnicas, em detrimento de qualquer ideia que priorize também a formação individual e pessoal. É fato conhecido que nos anos iniciais da transição intelectual do estudante, de uma situação leiga para a de médica, ele irá se deparar com tabus e com muitas situações que são potencialmente traumáticas, e que poucas oportunidades são oferecidas durante o curso para que possa pensar, falar e discutir sobre essas questões.

A realidade, infelizmente, é que todos agem como se as experiências pessoais do estudante e do médico não fossem importantes.

Logo, esses assuntos não devem ser abordados para não distraí-los do seu trabalho fundamental: o cuidado com o paciente!

Evidentemente, é fácil perceber que esse tipo de atitude representa a negação da existência de sentimentos na pessoa do estudante.

E, quando um determinado aluno ousar falar dos seus sentimentos para um membro do corpo docente do hospital, ou até para um colega seu, será julgado como “diferente, imaturo e inadequado” para o exercício da medicina. A melhor opção passa a ser: nada a comentar.

Silenciar! Stephens pensava que essa situação particular era estabelecida por um acordo informal, como se fosse um pacto não-verbalizado, não-falado, e denominou essa situação de: “A conspiração do silêncio”! É evidente que esse silêncio não é pacífico como parece ser.

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Produzirá desdobramentos que afetarão as reações e posturas do estudante e que se refletirão no seu relacionamento com os pacientes.

Por afinidade com este texto, entendendo que isso é muito importante para os alunos de graduação de medicina durante o processo de profissionalização na área de saúde é que resolvemos ampliar as discussões em grupo para os seguintes temas: Morbidade e Mortalidade Tipos de identificação (Empatia, Transferência, Contratransferência e Desumanização) • Responsabilidade • As manifestações do inconsciente • Importância dos fatores biopsicossociais.

• •

Após a incorporação do professor Jaime Bieler, foi iniciada a discussão sobre a escolha da profissão médica e escrevemos um texto sobre esse assunto.

A escolha de uma carreira é um processo que ocorre durante certo período de tempo, e a decisão implica na conscientização da necessidade de decidir, isto é, de coletar informações, identificar opções e depois entrar em ação para implementar a escolha desejada.

Ela resulta de uma sequência regular ou irregular de modificações da pessoa e do sistema de imagens com que se julga a si mesmo e aos outros. Há certos períodos previsíveis na vida, nos quais um indivíduo provavelmente se envolve num processo de decisão. Algumas pessoas decidem antes de passar por esse processo, enquanto outros postergam a decisão, ou ainda ficam numa indecisão crônica.

Em relação à escolha da profissão médica, os alunos de medicina, neste momento particular de suas vidas (acadêmica e pessoal) estão iniciando o ciclo clínico, ou seja, o contato direto com pessoas, doentes. A cadeira de Propedêutica Médica tem a responsabilidade e a função de prepará-los para esses momentos extremamente delicados e difíceis. O aprendizado se faz através do contato com pessoas biologicamente comprometidas, sendo impossível que não

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apresentem dúvidas, insegurança, medo e angústia, portanto comprometidas emocionalmente de maneira intensa. Esse encontro gerará uma sobrecarga emocional no médico (estudante), porque o que expõe o paciente também nos expõe. Não me surpreende que se me dedicar unicamente a analisar hemogramas ou interpretar achados radiológicos, além de distante será muito mais fácil e menos comprometedor.

Os alunos naturalmente devem estar pensando que estamos diante de um paradoxo: queremos ser médicos para estar junto daquele que sofre e necessita de ajuda, mas “arrumamos” maneiras de ficar à distância.

O contato direto entre o médico e o seu paciente (relação médico-paciente) é construído integralmente sobre esse paradoxo. E, como decorrência natural desse fato, os professores constataram que em todos os semestres os alunos apresentavam uma dificuldade importante durante as experiências iniciais no atendimento aos pacientes.

A ausência de um texto objetivo e prático sobre o assunto gerava muita dúvida, produzindo angústia, pois à medida que dúvidas não eram esclarecidas a insegurança naturalmente aumentava.

Quando se observa o currículo médico da Universidade Federal do Paraná e de quase todas as demais universidades, infelizmente há um predomínio acentuado da informação em detrimento da formação, não havendo praticamente um espaço apropriado para a discussão dos fatos que são relevantes para a profissão médica no momento em que um paciente e médico estão em uma consulta.

Para diminuir essa dificuldade elaboramos textos que mostravam a experiência dos autores acerca dos mistérios que envolvem a relação médico-paciente, com o objetivo de que os alunos vivenciassem essa relação de uma maneira menos desgastante, para que se informassem acerca de assuntos que geram indagações, dúvidas e incertezas. Os temas passaram a ser discutidos em grupos sobre a formação médica com a supervisão dos professores, com a intenção

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de melhorar o conhecimento daquilo que será utilizado durante toda a sua vida profissional.

Didaticamente, apresentamos a divisão em fatores inconscientes e conscientes na escolha da profissão médica [2] [4].

Relacionamos em ordem decrescente as principais motivações conscientes: 1. Compreender 2. Ver

3. Prestígio do saber 4. Desejo de contato 5. Prestígio social

6. Aliviar os que sofrem

7. Atração pelo dinheiro

8. Necessidade de tornar-se útil 9.

Atração pela responsabilidade

10. Atração pela necessidade de aprovação 11. Profissão liberal

É claro que existem os fatores individuais, fruto de acontecimentos, relações e situações especiais, dentro da natureza circunstancial de cada um, e que determinarão as escolhas de vida e futura atividade profissional.

Listamos, também, as motivações inconscientes: 1. Necessidade de algum tipo de aprovação 2. Negação de dependência

3. Procura do exercício de onipotência 4. Defesa contra as doenças

5. Defesa contra o sofrimento

6. Defesa, através do mecanismo de negação, diante da morte

Em seguida, passamos a fazer uma pesquisa sobre as razões da escolha da profissão médica pelos alunos do curso de Medicina da UFPR e estes são exemplos dos relatos que eles fizeram:

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“Meu pai queria ser, mas não pôde.”

“Ser visto com admiração.“ “Dá fama de inteligente.“ “Como asmático, era comum na minha infância estar internado com frequência, assim como viver nos consultórios médicos. Sonhava desde muito pequeno em ser médico. Passar para o outro lado da mesa e deixar de ser doente.”

“Acho que desde que eu me lembro como gente, eu vivia doente.”

Muitas respostas tinham a ver com vocação. O vocábulo “vocação” vem do latim vocatio. É a tendência, propensão ou inclinação para qualquer ofício, profissão, índole, talento, disposição natural do espírito, escolha, eleição, chamamento, predestinação.

O termo “vocação” se origina da união de vox (voz) e core (coração) – e significa evocar a voz do coração. O sentido original da palavra é, portanto teológico, pois tem sido o chamamento pelo qual Deus destina um ser humano a uma função determinada.

“Vontade de Deus“ “Acho que fui escolhido...”

Da mesma forma, na questão da dor, do sofrimento, da doença e da morte, tornar-se médico significa para alguns ter poder e proteger a si e aos outros da morte e da doença.

“Desejo de poder” “Ter poder sobre os seres humanos.”

“Auto-defesa” “Buscar a imortalidade.”

“Saber curar para não ficar doente, não morrer.”

“Ter poder sobre os seres humanos.”

“Desejo de evitar a própria morte.”

“Buscar a imortalidade.”

“Saber curar para não ficar doente, não morrer.”

Sempre observei a dificuldade de escrever o relatório da anamnese e do exame físico. Assim, em conjunto com dois alunos monitores

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Sem dúvida alguma, a relação médico-paciente ou estudante-paciente tem de ser amplamente debatida, pois é fundamental para o preparo do aluno do curso de Medicina, que tem de ser amparado nesse momento de tanta ansiedade e incertezas da formação médica.

voluntários da Propedêutica Médica do curso médico (Nilton Salles Rosa Neto e Bruno Iochio Mori), elaborei um pequeno livro a respeito desse tema, que serve como suplemento à disciplina de Propedêutica Médica. Fica a indicação nas Referências bibliográficas no final do capítulo [3].

Vale ressaltar aqui o papel extremamente relevante que os monitores da disciplina desempenham um papel na formação dos seus colegas nesse momento de grande angústia que os alunos vivenciam.

Os monitores retribuem a ajuda que receberam de outros monitores que os ampararam em seu momento de angústia no primeiro contato com os pacientes.

O contato com pacientes reais é a melhor forma de aprendizado da medicina, mas os alunos precisam de muito apoio para conseguir vencer a barreira de fazer esse contato. Os monitores, dessa forma, têm condições de entender essas questões melhor do que o professor, pois há menos barreiras entre eles e o alunos, de maneira que conseguem ajudá-los a fazer a anamnese e o exame físico.

Concluindo, do meu ponto de vista a disciplina de Propedêutica Médica tem a obrigação de ensinar técnica e forma da anamnese, conteúdo e sequência da realização do exame físico, sendo indispensável o aprendizado entre colegas tanto da anamnese como do exame físico, para então somente os alunos serem liberados para realizar os passos com os pacientes, que são a fonte de inspiração para o aprendizado.

Sem dúvida alguma, a relação médico-paciente ou estudante-paciente tem de ser amplamente debatida, pois é fundamental para o preparo do aluno do curso de Medicina, que tem de ser amparado nesse momento de tanta ansiedade e incertezas da formação médica.

Tudo o que fizemos foi uma semente e esperamos possa germinar e ser seguida por outras ações subsequentes, que sejam úteis para futuros médicos, no sentido de prepará-los e qualificá-los para uma melhor assistência médica.

Ainda uma última questão: aprender não é um processo passivo.

Mesmo que apenas fiquemos diante de um professor absorveremos

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Mário Sérgio Julio Cerci

algo apenas se prestarmos atenção e buscarmos entender, refletindo, meditando, comparando e concluindo. Abandonando a postura passiva e fazendo os questionamentos devidos, o aprendizado será maior e a fixação dos conteúdos será mais efetiva. Ser agente ativo do aprendizado conduz a maior eficiência na aquisição de conhecimento. Atuar como agente passivo é mais confortável e mais cômodo.

Porém, esse conforto é prejudicial ao aprendizado e pouco condizente com o nosso potencial de crescimento intelectual.

O mundo contemporâneo dominado pelas modernas tecnologias de informação nos permite acessar conteúdos e conhecimentos em fontes diferentes e variadas. Devemos sempre buscar os mestres, os melhores que pudermos encontrar, mas nunca entregar na mão deles a responsabilidade total pelo nosso aprendizado.

Assim, ser médico não é um privilégio. Ser médico, ser profissional, nos coloca diante de uma responsabilidade diferente e diferenciadora: a responsabilidade social.

MÁRIO SÉRGIO JÚLIO CERCI Professor aposentado do Curso de Medicina da UFPR e pioneiro na introdução do módulo de relação médico-paciente na UFPR. Mestre e Doutor em Cardiologia pela UFPR.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS [1] JEAMMET, P.; RAYNAUD, D. M.; CONSOLIS, S. Psicologia médica. Rio de Janeiro: Messon, 1982.

[2] KRAKOWSKI A. J. Stress and the practice of medicine. Psychotherapy and Psychosomatics, v. 42, p. 143-147, 1984.

[3] ROSA NETO, Nilton Salles; MORI, Bruno Iochio; CERCI, Mario Sérgio Julio.

Como escrever o relatório de um paciente. Curitiba: Editora da UFPR, 2003.

[4] WERNER, Edwenna R.; KOLSCH, Barbara M. Pediatrics, v. 57, n. 3, pp. 321328, mar. 1976.

A relação médico-paciente na visão do professor de Medicina

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A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NA VISÃO DO ESTUDANTE DE MEDICINA Mateus Rodrigues Alessi Julia de Conti Pelanda

A relação médico-paciente vem mudando ao longo dos anos.

Atualmente, ela é abordada de maneira multidisciplinar desde o primeiro ano nos cursos de Medicina, o que faz com que o aluno

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tenha uma visão mais ampliada sobre a real importância dessa relação. Entretanto, uma compreensão total acerca de seu significado, relevância e repercussão na prática clínica só é adquirida ao final do curso, com a aquisição de conhecimentos teóricos sobre as diversas cadeiras clínicas.

Ao longo do ciclo básico, é comum os estudantes de Medicina enxergarem a relação médico-paciente sob dois ângulos. O primeiro e mais óbvio é a relação como forma de potencializar o atendimento do paciente. Essa visão é mais prática e relaciona-se à anamnese. O segundo, de cunho mais teórico, é a relação como forma de evitar possíveis processos jurídicos por erro médico. Devido à sua estreita proximidade com os princípios da Bioética, a relação médico-paciente norteia o aluno na maneira de se portar diante ao paciente, na indicação das características de um bom atendimento e nos atributos de um bom médico.

Porém, independentemente da visão que o estudante tenha sobre Semiologia, inicialmente a relação médico-paciente parece desesperadora em todos os sentidos. Mesmo que as inseguranças surjam aos montes, os ensinamentos aprendidos em sala reforçam o posicionamento desejável quando se está diante do paciente. Isso porque o aprendizado da Semiologia é muito conectado ao de outras disciplinas, muitas das quais os alunos nem estudaram ainda.

No começo do curso, o aluno depende da memorização do roteiro de perguntas a serem feitas, porém a questão humanística que está associada à relação médico-paciente se fortalece com o passar do tempo e com a maior repetição das técnicas de entrevistar, ou seja, à medida que mais experiência é adquirida.

Na fase inicial, o estudante de Medicina vê o paciente por partes, caixas em branco que devem ser preenchidas por respostas advindas de perguntas memorizadas. Sendo assim, é claro que os estudantes vão se sentir meio desorientados, afinal, aprender as perguntas certas a serem feitas diante de um paciente infartado, uma vez que nem Cardiologia os estudantes tiveram ainda, é, sim, meio ilógico e

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desconectado. Porém, se serve de consolo, todos passarão por isso e, tenham certeza, conseguirão, sim, aprender e realizar com sucesso uma entrevista médica.

O aprendizado se internaliza aos poucos. Conforme o aluno vai memorizando as perguntas, passando pelas cadeiras clínicas e entendendo a fisiopatologia das doenças, as peças do conhecimento passam finalmente a se encaixar, e o paciente deixa de ser um conjunto de caixas para ser visto como um todo! E é a partir do momento que o estudante se sente confortável para dar a sua própria identidade à consulta que ele começa a entender o real significado da relação médico-paciente.

Entretanto, vale esclarecer alguns pontos importantes. Sim, a metodologia e o aprendizado de Semiologia são complexos e estamos ainda imaturos em conhecimento médico geral. Não, não existe fórmula mágica para lidar com os pacientes. Para encaixar as peças do conhecimento, é preciso se dedicar, buscar informações nos livros, internet, sala de aula e com os professores.

Claro, existem certas especificidades tratadas nas universidades que norteiam o aluno na escolha de caminhos mais seguros que favorecem o diálogo do médico com o paciente. Porém, a grande verdade é que cada aluno tem de encontrar sua própria forma de encaixar as pecinhas e se relacionar com o paciente. Por exemplo, nas aulas de Semiologia aprendemos os passos da anamnese e exame físico, mas cabe ao estudante ter o manejo de como abordá-los diante de cada situação. Ainda, do mesmo modo que cada paciente é único em sua maneira de ser, cada estudante de Medicina deve aperfeiçoar seu jeito de atender e de se comunicar, moldando a própria identidade a uma boa relação médico-paciente. Mas atenção: achar o próprio “jeito” de atender o paciente não quer dizer que todos os “jeitos” são bons. Lembre-se: há regras e métodos a seguir.

Diversas pesquisas indicam que os alunos iniciam os anos de clínica médica promovendo um atendimento centrado no paciente, porém, antes mesmo de terminar a faculdade, já apresentam uma

A relação médico-paciente na visão do estudante de Medicina

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consulta centrada no médico [2] [3]. Isso pode ser decorrente de duas possíveis hipóteses: O modelo de consulta requisitado pelos hospitais universitários não abre possibilidade para o aluno desenvolver completamente a relação médico-paciente, tendo de colocar o paciente em uma posição passiva por conta da inexperiência e do reduzido tempo de consulta.

2. Os alunos, o que é pior, modificam sua atuação por conta de influências externas, ou seja, os médicos (professores) que os acompanham não realizam a consulta focando na figura do paciente, e os alunos simplesmente copiam a estratégia de atendimento do médico.

1.

Independentemente da razão, o resultado é o mesmo: a permanência de uma prática clínica focada unicamente no biológico, centrada na doença, o que resulta em condutas incompletas diante do paciente, causando problemas na aderência às orientações e tratamentos prescritos.

Portanto, deve-se trabalhar e focar constantemente com os alunos o desenvolvimento de uma relação médico-paciente saudável e centrada no paciente, além, é claro, reforçar esses conceitos até o final da faculdade, para que o modelo focado no paciente seja a regra e não a exceção.

Diante do exposto, a conclusão a que se chega é de que o aluno de Medicina tende a observar e reproduzir a relação médico-paciente conforme lhe convém. No início da faculdade, quando está aprendendo, a consulta é focada no paciente. Nos 4 anos seguintes, o estudante vai adquirindo prática e confiança, e a atenção ao paciente aos poucos vai perdendo espaço. Com o fim do internato, o aluno/médico se acomoda e passa a promover consultas mais biológicas e centradas na doença. A partir desse momento, a profissão perde o brilho e fica incompleta. É preciso se lembrar da abordagem biopsicossocial!

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... deve-se trabalhar e focar constantemente com os alunos o desenvolvimento de uma relação médico-paciente saudável e centrada no paciente, além, é claro, reforçar esses conceitos até o final da faculdade, para que o modelo focado no paciente seja a regra e não a exceção.

Nós, provavelmente, já nos deparamos, como pacientes, com médicos cujo estilo de consulta era focado em si e não no paciente. Tente lembrar se já não passou por médicos que mal olharam para você e falaram pouco, mal fizeram o exame físico, prescreveram uma série de medicamentos e o “expulsaram” do consultório com 10 minutos de consulta? Provavelmente sim e certamente você saiu reclamando do médico.

Portanto, sabemos por experiência própria como NÃO conduzir uma consulta. E, nas aulas de Semiologia, temos a oportunidade de aprender uma anamnese focada no paciente de maneira ampla, biopsicossocial, que comprovadamente traz melhores resultados [1].

MATEUS RODRIGUES ALESSI Quando fui convidado para escrever sobre a relação médico-paciente na visão do estudante de Medicina, automaticamente pensei: como eu vejo essa relação? Sou um estudante de medicina do quarto período na Universidade Positivo e não tive o tema “relação médico-paciente” abordado como um módulo único, mas sim fragmentado e inserido como parte de outras disciplinas. Essa abordagem sobre o assunto já no início da faculdade foi muito benéfica para mim, pois consegui correlacionar seu uso de várias formas e aplicá-la. Atualmente, vejo a relação médico-paciente como a forma mais eficaz para atender um paciente, tanto no quesito doença como no sentido humanitário. Fazer uma consulta centrada no paciente é o melhor recurso para o estudante/médico e também para o próprio paciente, pois se aperfeiçoam as chances de compreender o paciente como um todo e realizar o melhor tratamento possível para cada situação.

Meu pai, que é médico, sempre me falou: deixe o paciente falar e seja um bom ouvinte! É dessa forma que melhor consigo descrever como uma boa anamnese, uma boa consulta, uma boa relação médico-paciente e um bom médico devem ser. É bom que todo estudante de Medicina tenha em mente que o aprendizado da relação médico-paciente se constrói com o tempo. Não ocorre de um mês para o outro, muito menos de uma aula para a outra. O importante é que o aluno tente

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internalizar a cada aula algo relacionado a essa relação. Com o passar do tempo, o estudante vai se tornando mais confiante e sendo capaz de introduzir sua própria identidade à consulta, mas isso leva tempo.

De inicio, creio que o estudante de Medicina deva se atentar aos passos da anamnese, do exame físico e o que as alterações em ambos representam. Durante esse período, é muito benéfico que o aluno pratique os ensinamentos com seus familiares, uma vez que são pessoas já conhecidas e que ajudam o aluno a ganhar confiança. Quando todos os passos já estão internalizados e o aluno se sente seguro, a relação médico-paciente ocorre com naturalidade.

Dessa maneira, a mensagem que deixo é: a insegurança e o medo estarão presentes, mas se acalmem. Façam um pouco a cada aula, importem-se com o paciente como um todo, não foquem apenas na doença e, por fim, sejam humanos.

Atendam da mesma forma que vocês gostariam de serem atendidos.

JULIA DE CONTI PELANDA Quando comecei a cadeira de Semiologia, no segundo período da UFPR, a primeira coisa que pensei foi: “Agora, sim, eu vou atender igual a uma médica formada”.

A verdade é que, no final da disciplina, eu estava atendendo igual a uma estudante de Medicina do segundo período. Então, se você também acha que vai terminar essa disciplina sabendo como entrevistar com confiança um paciente, agilidade e prática, vou logo jogar um balde de água fria: não vai!

Mas não escrevo isso para desmotivar, pelo contrário. Escrevo porque a Medicina não é e nunca foi um curso fácil, e todos os alunos têm uma ideia de que precisam ser ótimos em tudo. Ser ótimo exige prática e não é a meia dúzia de anamneses que você fez no segundo período que vai dar a você toda a experiência para uma entrevista impecável.

Eu lembro que, na minha primeira anamnese, levei meu caderno com uma lista de perguntas de quatro páginas. Levei 2 horas para entrevistar meu paciente e não tive o menor traquejo social. Na verdade, para a primeira anamnese, ninguém espera nada muito diferente disso. Nessa época, a relação médico-paciente era, para mim, exaustiva e estressante. Era difícil decorar todas as perguntas e, mais difícil ainda, achar um paciente sem queixas complexas.

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Com o tempo, fui construindo um raciocínio lógico entre as perguntas e a fisiopatologia da doença, de maneira que a anamnese deixou de ser um simples exercício de memória. Nesse momento, passei a descobrir o meu “jeito” de conduzir uma entrevista. A lista de perguntas passou a conter somente as perguntas mais essenciais, só para não correr o risco de esquecê-las, e passei a procurar por pacientes com condições um pouco mais “desafiadoras”.

Atualmente, não tenho mais lista de perguntas. Quando atendo um paciente, meu foco está exclusivamente centrado nele, e naquele momento ele é minha maior prioridade. Busco ter empatia para melhor compreender as queixas do paciente e promover um melhor atendimento possível. A relação médico-paciente, atualmente, como uma estudante do sexto período, apesar de ainda ser desafiadora, é apaixonante.

Quando eu estava cursando Semiologia, atender o paciente com confiança e tranquilidade era uma realidade longínqua. Porém, o primeiro passo é, como disse meu colega, ver e escutar o paciente com atenção. Atenda-o sem nenhum tipo de estereótipo e observe os detalhes. Deixe o paciente falar e ouça-o com o coração, buscando se colocar no lugar dele. Evite anotar todos os detalhes da entrevista. Como o próprio nome “entrevista” sugere, não se trata de um monólogo, mas de um diálogo. Dessa forma, as perguntas da entrevista médica serão mais claras e intuitivas para você.

Infelizmente, é comum os alunos, diante de toda a dificuldade da anamnese, se contentarem em aprender o básico, tendo em vista o suporte tecnológico disponível atualmente. A visão do paciente diante de uma tela de computador é menos fatigante e penosa. A responsabilidade de um diagnóstico errado recai sobre a máquina defeituosa. E, finalmente, os alunos/médicos se poupam da – nem sempre fácil – tarefa de lidar com os pacientes. Como disse o Dr. Abraham Verghese em um TED sobre a importância do exame físico [4] “o iPaciente vem recebendo um tratamento maravilhoso [...] enquanto o paciente real frequentemente se pergunta onde está todo mundo, quando eles vão aparecer e explicar as coisas para mim?”. Não se deixem levar pelo comodismo que a tecnologia nos oferece. Medicina não é Medicina se não tiver uma relação médico-paciente

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saudável e nós, alunos, precisamos ser corajosos para fazer jus a todo o brilhantismo da profissão.

Portanto, se eu pudesse dar somente um conselho, tendo em vista a minha limitada experiência como aluna de Medicina, seria: não se cobrem e não se comparem. Vocês estão vivendo o que vocês sempre sonharam, então aproveitem as oportunidades de aprendizado e de crescimento pessoal e profissional.

Lembrem-se: existirão pessoas melhores do que você em alguns aspectos e você será melhor em outros e cada um tem seu tempo. Não procure ser melhor do que os outros. Busque ser sempre o seu melhor e o melhor profissional que você puder ser, independentemente da complexidade do caso com o qual esteja lidando. Por fim, seja apaixonado pela sua profissão e não pelo dinheiro: ele virá como consequência do seu trabalho.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS [1] CHIPIDZA, F. E.; WALLWORK, R. R.; STERN, T. A. (2015). Impact of the doctor-patient relationship. The Primary Care Companion for CNS Disorders. v. 17, n. 5, 2015. Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC4732308/> Acesso em: 18 abr. 2021.

[2] EGNEW, T. R.; WILSON, H. J. Faculty and medical students’ perceptions of teaching and learning about the doctor–patient relationship. Patient Education and Counseling. n. 79, pp. 199-206, 2010.

[3] NASCIMENTO, G. M; ALMEIDA JÚNIOR, S. L.; SILVA, A. M. T. C et. al.

Avaliação da relação médico-paciente em alunos internos de um curso de medicina. Revista Brasileira de Educação Médica v. 42, n. 1, pp. 156-168, 2018.

Disponível

em:

<http://dx.doi.org/10.1590/1981-52712018v

42n1RB20170058>. Acesso em: 18 abr. 2021.

[4] VERGHESE, A. A doctor’s touch. Disponível em: <https://www.ted.com/ talks/abraham_verghese_a_doctor_s_touch/transcript>. Acesso em: 18 abr. 2021.

A relação médico-paciente na visão do estudante de Medicina

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A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NO CONSULTÓRIO Bruno Spadoni Maurício Larocca

INTRODUÇÃO O consultório é o local onde a atividade médica mais depende da relação médico-paciente (RMP) para que a qualidade do atendimento seja excelente. Isso ocorre porque é no consultório que o paciente conta sua história e o médico se dedica a ouvi-la. Em seguida, o médico procede ao exame físico, faz a hipótese diagnóstica, delineia um prognóstico e chega a uma proposta de conduta. O momento da consulta, portanto, é o mais decisivo de todo o atendimento, porque é a partir dele que é desencadeado todo o restante da interação do paciente com o serviço de saúde, como a realização de exames, cirurgias e internamentos.

Independentemente de o atendimento ser particular (estabelecido e gerido pelo próprio médico), público ou mesmo em atendimentos de emergência, a função do local no fluxo do atendimento é a mesma: é o local apropriado para a consulta.

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Sendo a consulta o momento principal do desenvolvimento da RMP, os problemas que podem ocorrer nesse momento causam grande impacto no atendimento. Além disso, muitas vezes, no atendimento médico ambulatorial a consulta é o único procedimento requerido. Ela é o próprio procedimento terapêutico: o médico faz uma proposta de encaminhamento da situação para o paciente executar. Assim, é importante abordar aqui os aspectos característicos da RMP no consultório. Para buscar produzir como resultado tanto o bem como a satisfação das partes envolvidas, é preciso, antes de tudo, uma boa relação entre pessoas.

UMA CONSTATAÇÃO DESCONCERTANTE Em 1991, uma equipe de estudiosos de vários países se reuniu em Toronto, Canadá, para elaborar uma declaração de consenso sobre a relação médico-paciente [12]. Infelizmente os dados reunidos de estudos existentes à época demonstraram um quadro desfavorável da RMP no mundo. Por exemplo, em um estudo, houve discordância entre o médico e o paciente em 50% dos casos a respeito de que a RMP foi o principal problema apresentado na consulta. Em outro, o tempo médio entre o início da descrição do problema pelo paciente e a interrupção da sua fala pelo médico foi de 18 segundos. A conclusão da declaração foi que existiam evidências de que a RMP passava por problemas graves, frequentes e que afetavam o prognóstico dos pacientes.

Ainda hoje não encontramos evidências de que esses problemas tenham sido superados. No Brasil, por exemplo, um estudo de 2004 na região de Fortaleza, no Ceará, mostrou um tempo médio de consulta de 9 minutos e uma taxa de apenas 47% de consultas em que o médico verificou se o paciente havia compreendido o plano terapêutico [3].

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Bruno Spadoni Maurício Larocca

MODELO DE PARTICIPAÇÃO MÚTUA E RECÍPROCA Hollander [13] descreveu a relação médico-paciente como tendo três diferentes modelos no âmbito da atividade-passividade dos seus participantes: Atividade-passividade: ocorre nas emergências, na UTI e em outras situações em que o médico necessita tomar as decisões pelo paciente, que se encontra em estado de dependência.

• Direção-cooperação: em situações de menor dependência do paciente, como internamentos em enfermarias, por exemplo, é necessário que o paciente colabore, e o médico assume uma atitude diretiva.

• Participação mútua e recíproca: é o modelo de relação que ocorre no consultório. O paciente é independente e será ele próprio que deverá tomar a iniciativa de implantar medidas para a correção do problema. Ou seja, o paciente é quem providencia a compra do medicamento, a organização dos horários de tomada, a marcação dos exames, a realização das medidas preparatórias para os exames. É ele que precisa programar e executar as mudanças de hábitos alimentares, atividade física e inúmeros outros detalhes.

•

Enquanto os outros dois modelos se assemelham à relação de um adulto com uma criança – o de atividade-passividade à de uma mãe com um bebê e o de direção-cooperação o de um adulto responsável com uma criança –, o modelo de participação mútua e recíproca é o de uma relação adulto-adulto.

A ASSIMETRIA DA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE Embora sejam dois adultos, a relação médico-paciente ocorre entre um profissional conhecedor de um assunto e um paciente, ou seja, um receptor de um tratamento. Essa característica impõe uma assimetria

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entre eles em relação ao conhecimento técnico necessário para tomada de decisões.

Essa assimetria se encontra em modificação constante desde que a Revolução Digital passou a transformar o modo como o ser humano obtém informação e conhecimento. Muitos pacientes atualmente consultam a internet antes de consultar o médico, e a capacidade da internet de fornecer boa informação aumenta rapidamente. O conteúdo assim encontrado em pesquisas há pouco tempo podia ser considerado inadequado em sua maioria, o que não é mais a realidade hoje. Por exemplo, em 2005 a prestigiosa revista Nature publicou uma comparação em que a Wikipedia, fonte gratuita de informações na rede mundial de computadores, se equiparava à tradicional Enciclopédia Britannica em confiabilidade [4].

Antes na posição de exclusivo conhecedor, o médico agora é obrigado a procurar novas maneiras de lidar com as relações de conhecimento e autoridade. Em um exemplo de grande repercussão, Jerome Groopman, professor de medicina da Universidade de Harvard, publicou em 2007 o excelente livro Como os médicos pensam [5], em que ele procura dar aos pacientes formas de abordar os médicos, a partir das quais se torne possível a diminuição da probabilidade de erros. Na contracapa ele declara: “Os médicos precisam desesperadamente que os pacientes, seus parentes e amigos os ajudem a pensar.”

Há um confronto de autoridades nas decisões que necessitam ser tomadas por médicos e pacientes. O maior conhecimento determina maior autoridade. Outra assimetria vem do fato de o paciente, e não o médico, ser o receptor e o executor das medidas que forem decididas. Dessa forma, o médico, apesar de conhecer tecnicamente os procedimentos terapêuticos e diagnósticos, não conhece as implicações deles para a vida do paciente.

Além de determinar a necessidade de uma negociação entre duas autoridades, a assimetria dificulta a comunicação. Segundo o antropólogo Edward Hall [6], a comunicação pode ter um contexto fraco ou forte. Se for forte, a maior parte da informação está no contexto e

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não na fala explícita. Nesse caso, para que ocorra uma comunicação efetiva, as partes precisam partilhar pressupostos e compreender mutuamente uma grande quantidade de informações.

Os médicos aprendem uma nova cultura no seu treinamento e desenvolvem uma linguagem peculiar com um contexto próprio. Ao comunicar-se com o paciente, precisam transformar contexto em linguagem explícita para serem claros no que dizem.

Além disso, de acordo com William Innis [8], a passagem da cultura oral para a escrita envolve abstração e elimina grande parte do contexto. Dessa forma, pessoas na nossa sociedade com baixa vivência da cultura escrita (poucos anos de escola) necessitam de mais contexto para a comunicação. Esse fato impõe uma dificuldade adicional para o médico. Ao expressar-se, ele terá que decodificar o contexto do paciente além de explicitar o contexto médico.

O MODELO BIOMÉDICO NÃO EXPLICA A MAIOR PARTE DAS QUEIXAS EM CONSULTÓRIO Outra característica da RMP no consultório é o conjunto de consequências do fato de que frequentemente as queixas que os pacientes trazem não podem ser encaixadas em um modelo biológico de doença.

O modelo biológico é um paradigma antigo. Paradigma é uma parte do conhecimento científico que é tomada como dada. Segundo Kuhn [10], essa parte do conhecimento é necessária para que os cientistas tenham consenso e possam progredir a partir daí. Quando a comunidade científica chega a um acordo a respeito de determinadas questões daquele campo do conhecimento, os questionamentos sobre o assunto param e forma-se o paradigma. Por exemplo, na medicina assume-se que existem entidades chamadas doenças, que são o objeto do estudo médico. A partir do ponto em que se toma isso como verdade, pode-se passar a estudar as doenças e deixar-se de discutir se elas existem ou não.

A relação médico-paciente no consultório

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Segundo o paradigma biomédico, os doentes padecem de doenças que podem ser categorizadas independentemente das pessoas que sofrem delas. Essas doenças são físicas ou mentais ou psicossomáticas. Cada doença tem um agente causal e, dessa forma, descobri-lo é a ação mais proveitosa para o doente.

Esses conceitos se firmaram na metade do século XIX, quando a medicina passou por um progresso vertiginoso ao perceber a correlação entre manifestações clínicas e anatomia patológica. Eles se ajustam bem a um conjunto de doenças para as quais considerável alívio foi encontrado, como infecções, alguns cânceres e estados emergenciais em geral.

Entretanto, para algumas das queixas mais comuns em consultório, como dor no peito [2], dor abdominal [14] e cefaleia [11], estudos no final do século XX não encontraram diagnósticos específicos em 50%, 79% e 73% respectivamente.

Tome-se o exemplo de uma jovem de 18 anos que procurou atendimento em consultório apresentando queixa de cefaleia. Durante uma semana tinha episódios de sensação de pressão ao redor da região parietal de segundos de duração, mas de intensidade forte.

Desde o início do ano, ela havia perdido um pouco o ânimo de sair para se divertir aos finais de semana e apresentava também sonolência e falta de iniciativa em relação ao seu normal, mas de intensidade leve, mantendo seus compromissos normalmente. Também desde o início do ano havia aumentado a frequência de uma cefaleia frontal de fraca intensidade que ocorria em momentos de cansaço e durava entre 4 e 8 horas. Os diagnósticos de episódio depressivo menor e cefaleia tipo tensional foram feitos e foi proposta conduta expectante para a depressão, analgesia e uma avaliação imagenológica por causa da mudança recente no padrão da cefaleia.

Mesmo com a categorização precisa feita no caso acima – depressão menor e cefaleia tipo tensional –, com mecanismos propostos para cada uma, a correlação entre sintomas e a fisiopatologia é errática. Isso porque não é possível conferir o sintoma com uma

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... o consultório é o local onde a relação médico-paciente mais exige perícia por parte do médico, por ser uma relação de participação mútua e recíproca, exigindo grandes habilidades de comunicação para o sucesso da relação.

alteração demonstrável. Por exemplo, numa cirrose hepática o paciente se queixa de aumento de volume abdominal e a ascite pode ser objetivamente demonstrada. No caso da cefaleia, o padrão mudou, mesmo com os exames permanecendo normais, e não se pode explicar o porquê. É possível que, com o tempo, uma explicação bioquímica para essa mudança da cefaleia seja encontrada, mesmo que a sua causa seja algum fato da vida da jovem que sobrecarregou um pouco mais o seu humor já um pouco abatido. Talvez surja um ensaio para detectar uma substância que permita conferir que aquele padrão de cefaleia é causado por determinado mecanismo químico. No momento, porém, essa e uma grande quantidade de outras queixas apresentadas no consultório possuem essa característica de não poderem ser correlacionadas com alguma alteração fisio ou anatomopatológica. Em pacientes internados, frequentemente predominam as doenças com alterações anatomopatológicas.

A falta de um exame ou uma alteração demonstrável que confirme o sintoma do paciente fragiliza o diagnóstico do médico e a sua posição de detentor do saber sobre as doenças, afetando a RMP. O MÉTODO CLÍNICO

Além de fragilizar o diagnóstico, a insuficiência do modelo biomédico afeta a RMP em mais um aspecto – o método clínico, que é a forma que os médicos usam para abordar o seu paciente.

O método clínico foi aperfeiçoado na mesma época em que a correlação entre sintomas e anatomia patológica teve seu grande impulso no século XIX. Nessa época, ficou clara a necessidade de que a história clínica contivesse a identificação, a queixa principal, a história mórbida atual, a história mórbida pregressa, etc.

Decorre disso o fato de que a abordagem em geral aprendida atualmente pelos médicos visa à descoberta de sintomas que possam ser conferidos com achados anatomopatológicos. Há, portanto, uma

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seleção dos sintomas: em certo grau, somente interessam esses achados, enquanto os outros são irrelevantes.

Embora o método clínico vigente há tantos anos tenha um valor inestimável para a atividade médica, é possível que essa seja uma explicação para o fato de os médicos interromperem os pacientes que estão explicando sua queixa, o que se constitui em uma grande barreira à comunicação entre as duas partes.

SIGNIFICADOS DOS SINTOMAS E DAS DOENÇAS PARA O DOENTE

Ian McWhinney, no seu livro Manual de Medicina Familiar [11], explica que o paciente vem à consulta já munido de um plano. Ele tem seus conceitos sobre a doença, ligados à sua cultura e sua experiência de vida e também atribui significados a seus sintomas e às suas interpretações do que eles possam representar. Enquanto o médico está fazendo perguntas, o paciente está correlacionando o que ele interpreta que o médico está pensando com os seus próprios conceitos e confirmando ou reformulando o que pensa. Ao ouvir a apresentação do plano médico, o paciente o compara com o seu próprio plano e procura entender as vantagens de cada um, decidindo sobre o que fazer.

Portanto, o médico perde uma grande oportunidade de comunicação ao deixar de investigar os significados dos sintomas e das doenças que o doente vem lhe apresentar.

Além disso, esses significados podem conter justamente uma oportunidade de verificação dos sintomas que não podem ser explicados por alterações anatomo-fisiopatológicas, conforme mencionado anteriomente. Essa verificação ocorre se o significado atribuído ao sintoma ou à doença pelo paciente proporciona uma possibilidade de explicação, permitindo ao médico testar a hipótese de que o sintoma tem origem psicológica ou fisiopatológica ou outra.

A relação médico-paciente no consultório

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O FLUXO DA ENTREVISTA

A dificuldade do médico de ouvir o paciente é provavelmente causada por vários fatores, mas um dos expostos aqui merece pesquisa a respeito. Além de interromper o paciente precocemente na sua explicação do motivo da consulta, o médico não segue o fluxo de ideias do paciente, esclarecendo o que ele diz, quando ele diz. Por exemplo: – Quando começaram seus sintomas?

– Desde o início do ano.

– Você atribui o início somente neste ano a alguma coisa? É diferente de: – Quando começaram seus sintomas?

– Desde o início do ano.

– Como é a sua dor?

No segundo caso, a pista sobre o início ficou no ar e seguiu-se o fluxo de prioridades do médico. A prioridade do médico é definir se o doente tem uma doença ou não e, se tem, o prognóstico dessa doença é o resultado de uma abstração mental da prioridade “O que o paciente tem, seja ou não uma doença, e qual o prognóstico disso”.

IMPLEMENTAR MUDANÇAS

O Consenso de Toronto já em 1991 fazia recomendações que vêm ao encontro das questões colocadas até aqui: Os médicos devem inicialmente encorajar seus pacientes a discutirem suas preocupações principais sem interromperem prematuramente o seu discurso.

Os médicos devem também se esforçar para desvendar as percepções dos pacientes sobre suas doenças e os sentimentos e expectativas associados a elas.

Dados suficientes se acumularam para provar que os problemas na comunicação entre médicos e pacientes são extremamente comuns e afetam de forma adversa o manejo do paciente. Repetidamente se tem demonstrado que as habilidades clínicas necessárias para melhorar

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estes problemas podem ser ensinadas e que os benefícios subsequentes para a prática médica são demonstráveis, realizáveis rotineiramente e duráveis... Se o conhecimento atual for implementado na prática clínica e as prioridades para a pesquisa forem abordadas, poderá haver melhora concreta na relação médico-paciente.

(Tradução do autor)

Mais de duas décadas depois é certamente angustiante observar que não parece ter havido qualquer progresso. Entretanto, o problema pode ser olhado sob nova luz ao estudarmos as evidências recentes sobre o assunto da implantação de melhorias.

A partir do bombástico relatório To err is human: building a safer health system [9], de 1999, do Institute of Medicine dos Estados Unidos, um grande esforço de pesquisa foi desencadeado em todo o mundo a respeito da segurança e qualidade no atendimento médico.

Um dos assuntos centrais dessas pesquisas foram os motivos pelos quais alguns conhecimentos bem estabelecidos pela ciência não são incorporados à prática clínica disseminadamente.

Tome-se um exemplo semelhante ao que é estudado neste capítulo: o do uso de beta-bloqueadores em pacientes que tiveram infarto agudo do miocárdio. Um estudo publicado no ano 2000 mostrou que a porcentagem de pacientes que tiveram prescrição desses medicamentos nos hospitais americanos foi de 36% em hospitais não envolvidos em ensino médico, 40% em hospitais-escola menores e 49% em grandes hospitais-escola [1]. Ao mesmo tempo foi determinado que forte evidência do benefício desses agentes estava disponível na literatura desde 1984.

Esses dois problemas – o da melhoria da RMP e o do uso do beta-bloqueador no infarto do miocárdio – têm em comum o fato de que a dificuldade não está em estabelecer evidências sobre a melhor maneira de lidar com uma questão, mas em como implantar o que as evidências apontam na prática dos médicos.

Uma maneira de abordar esses problemas seria fazer hipóteses sobre as possíveis causas da resistência existente à implantação do

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conhecimento existente. No caso dos problemas descritos para a RMP é possível que os médicos não consigam implantar as mudanças por vários motivos, entre os quais: O aumento de tempo necessário para investigar queixas adicionais às que já são vistas pode ser uma barreira à aceitação por médicos já sobrecarregados no seu tempo com o paciente.

• A insegurança dos médicos quanto ao seu preparo para abordar problemas psicológicos, familiares ou sociais pode impedi-los de perguntar sobre queixas que possam levar a esses problemas.

• A inexistência de um ganho econômico previsto ao se efetuar as mudanças dificulta a realização da grande carga de trabalho necessária para programá-las e torná-las realidade.

•

Para cada uma dessas hipóteses, pesquisas poderiam ser feitas para determinar o quanto elas contribuem proporcionalmente, formando assim um maior conhecimento do problema. Entretanto, os problemas podem ser heterogêneos em lugares diferentes, complicando ainda mais a sua avaliação.

Como alternativa, surgiram – ou foram adaptadas de outras áreas para as questões específicas do atendimento médico – as metodologias para a implantação de melhorias. Algumas dessas metodologias são usadas hoje para abordar os problemas de implantação de medidas baseadas em evidências científicas em ambientes de trabalho: o Model for improvement, propagado pelo IHI (Institute for Healthcare Improvement), o Six Sigma’s DMAIC e o 7-Step Problem-Solving Method são exemplos.

O que essas metodologias propõem é que hipóteses sobre as causas da não implantação das melhorias como as que estão descritas acima sejam usadas para formular ações locais de melhoria, levando-se em conta as peculiaridades de cada serviço. Além disso, o efeito das ações implantadas precisa ser medido de maneira que se possa verificar se as medidas são efetivas e adotar outras, se necessário, até que um alvo preestabelecido seja atingido.

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Foi por meio desse tipo de metodologia que se chegou ao que hoje chamamos de feixes de medidas – tradução mais usada para o termo inglês bundles –, conceito recente de que certas melhorias só são atingidas quando se implanta um conjunto de ações como um pacote completo. A falta de qualquer das medidas do pacote costuma frustrar os esforços.

Essas abordagens têm conseguido resultados antes considerados impossíveis, como trazer a zero a incidência de pneumonias associadas à ventilação-mecânica ou a de sepse relacionada a cateter em certos hospitais por longos períodos.

CONCLUSÃO Sumarizando, o consultório é o local onde a relação médico-paciente mais exige perícia por parte do médico, por ser uma relação de participação mútua e recíproca, exigindo grandes habilidades de comunicação para o sucesso da relação. Além disso, as queixas apresentadas em consultório com grande frequência não se encaixam em explicações fisiopatológicas, expondo o médico a dificuldades adicionais na RMP. Diante dessas dificuldades, o desempenho dos médicos, historicamente deficiente, não tem obtido sucesso em atingir melhorias significativas. Entretanto resultados promissores em outras áreas da medicina, de dificuldade comparável, lançam esperança de se encontrarem as soluções adequadas.

Conta-se que Jean-Martin Charcot, um dos maiores médicos-cientistas do século XIX, saía de seu consultório numa noite fria em Paris.

Contava com um guarda-chuva e galochas para enfrentar a neve, quando uma rica carruagem parou a seu lado e seu ocupante lhe disse: “entra aqui, professor, que eu o levo até a sua casa.” Mais aquecido dentro da carruagem, o professor descobriu que seu benfeitor, Pierre, era o jovem que anteriormente lidava com os cadáveres usados para o ensino na Faculdade de Medicina e que sua fortuna vinha de seu

A relação médico-paciente no consultório

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trabalho como médico na periferia da cidade. Intrigado, perguntou a ele como poderia alguém que nem era médico ganhar mais que um detentor de títulos de doutor honoris causa pelas maiores universidades do planeta. Como resposta, o jovem mostrou a ponte sobre o rio Sena e disse: “Quantas pessoas o senhor acha que passam sobre aquela ponte por dia?” “Milhares”, ele respondeu. “E quantas delas o senhor acha que têm capacidade para distinguir entre mim e o senhor?”

Esta historieta sugere que, além da competência técnica, a relação médico-paciente também é necessária para o sucesso médico.

Convenientemente ela ocorre com um dos representantes da época em que surgiu o método clínico atual e, portanto, que possa servir para lembrar que há possibilidade da prática médica mudar de paradigma e evoluir também nesse aspecto, à semelhança do que tem evoluído em muitos outros campos.

BRUNO SPADONI Residência de Clínica Médica pela UFPR. Médico internista no Hospital Marcelino Champagnat (PUCPR). Médico do Tribunal de Contas do Paraná.

MAURÍCIO LAROCA Médico do Hospital de Clínicas da UFPR. Residência de Clínica Médica pela UFPR. Médico do Tribunal de Contas do Paraná.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS [1] ALLISON, J. J.; KIEFE, C. I.; WEISSMAN, N. W.; PERSON, S. D.; ROUSCULP, M.; CANTO, J. G. et al. Relationship of hospital teaching status with quality of care and mortality for medicare patients with acute MI. JAMA, v. 284, n. 10, pp. 1256-62, set. 2000.

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Bruno Spadoni Maurício Larocca

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A relação médico-paciente no consultório

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A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NA ENFERMARIA Gibran Avelino Frandoloso Maurício de Carvalho

INTRODUÇÃO E CONCEITO A prática médica mudou e permanece em constante mudança (de fato, com velocidade cada vez maior) nos últimos anos. Ao considerar a relevância e as dificuldades do ato médico (seja pela consulta em si, pela realização de exames de alta tecnologia, diversos

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procedimentos ou cirurgias), nota-se que a relação médico-paciente constitui o universo de trabalho da Medicina e envolve regras e compromissos, limitações, erros e acertos de ambas as partes.

Até algumas décadas atrás, a relação médico-paciente (RMP) seguia um modelo paternalista no qual se esperava do paciente obediência, confiança e gratidão; e do médico se ansiava autoridade e cumprimento dos seus deveres profissionais. A busca pela valorização do envolvimento entre o médico e o paciente trouxe também para a superfície o debate sobre a importância do humanismo nessa relação [8].

Pode-se conceituar, de modo bastante pessoal, a RMP como uma parceria entre o médico e o paciente que visa à personalização da assistência médica, a humanização do atendimento, o direito à informação e o consentimento informado do paciente em relação a atitudes diagnósticas e terapêuticas.

MODELOS DE RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE Em 1972, Robert Veatch, da Universidade Georgetown, definiu quatro modelos de relação médico-paciente [7]: Modelo Sacerdotal: é o mais antigo. Propõe a completa submissão do paciente ao médico, sem valorizar a cultura e opinião do paciente; há pouco envolvimento (relação) e a decisão é tomada somente pelo médico em nome da beneficência.

• Modelo Engenheiro: é o inverso do sacerdotal. Nesse modelo, o médico tem a função de informar e executar procedimentos. A decisão é inteiramente tomada pelo paciente. O médico tem uma atitude de acomodação (‘’lava suas mãos’’) e possui baixo envolvimento com o problema clínico apresentado pelo paciente.

• Modelo Colegial: há envolvimento substancial entre o médico e o paciente. O poder de decisão é compartilhado de forma igualitária através de negociações e não há relação de superioridade/ inferioridade.

•

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Gibran Avelino Frandoloso Maurício de Carvalho

•

Modelo Contratualista: é talvez o mais adequado. O conhecimento e as habilidades do médico são valorizados, preservando sua autoridade. Existe a participação ativa tanto do paciente quanto do médico. Por causa dessa interação, há uma efetiva troca de informações e comprometimento de ambas as partes.

A RMP pode ser entendida, portanto, como interação. Este último termo pode ser percebido como uma “relação profissional de saúde-cliente”. O termo cliente, em vez de paciente (este, preferido pelos autores deste capítulo), pode ser empregado num sentido mais dirigido ao contexto institucional, assim como para caracterizar a visão do paciente como sujeito ativo e coparticipante do encontro terapêutico. Além disso, muitas vezes o cliente (aqui no sentido daquele que busca a ajuda) não é propriamente o paciente (no sentido de quem necessita de tratamento), podendo ser o seu responsável imediato, como nos casos de consultas pediátricas, geriátricas, de emergência, etc [10].

A CIÊNCIA E A ARTE DA MEDICINA A medicina não é apenas ciência. É também arte.

O avanço tecnológico e o acesso à informação, especialmente na área biológica, proporcionaram a perda de espaço da subjetividade, colocando a RMP em segundo plano. O advento da genética e da biologia molecular, de novas e sofisticadas técnicas de imagens e avanços na bioinformática e na tecnologia de informação contribuíram para a explosão científica que mudou o modo como os médicos definem, diagnosticam, tratam e previnem as doenças [5].

Outra razão importante para o enfraquecimento da RMP se encontra na divisão da medicina em especialidades e ao modo de trabalho vigente, uma vez que o ensino médico mantém como paradigma a concepção do organismo humano como um conjunto de órgãos que deve ser estudado cada um por diferentes especialistas [1]. Além disso, a ausência de políticas públicas eficazes, a deterioração dos

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serviços de saúde e das relações de trabalho, as deficiências do ensino médico, entre outros fatores, geram problemas que poderiam ser evitados [4].

Quando o paciente apresenta um problema que desafia o conhecimento clínico, o médico deve ser capaz de identificar os elementos principais para o diagnóstico através da anamnese e do exame físico; requisitar os testes laboratoriais e de imagem mais apropriados para o caso; e extrair de todos esses elementos aqueles que sejam determinantes para a resolução. A partir daí, pesar os riscos e os benefícios do tratamento, seja ele clínico (farmacológico ou não) ou cirúrgico.

Ainda, refletir se naquele momento o paciente necessita apenas de observação criteriosa e vigilância. E aproveitar todas as oportunidades para exercer a prevenção de doenças e a promoção da saúde.

Essa combinação de conhecimento médico, intuição, experiência e julgamento define a arte de exercer a medicina [5].

ALGUMAS SUGESTÕES PARA A BOA PRÁTICA DA RPM 1. Exercício da medicina baseada em evidências

Baseia-se no conceito de que as decisões clínicas devem preferencialmente ser suportadas por dados formais, objetivos, derivados de estudos prospectivos, randomizados, controlados, com fonte de financiamento claramente explicitada. Ao seguir a medicina baseada em evidências, o médico tem um pouco facilitada a adoção das máximas de “primeiro não causar dano” e de “não ser o primeiro ou o último a adotar determinado teste diagnóstico ou método de tratamento” [5].

2. Consultar as principais diretrizes e protocolos existentes

Organizações profissionais (como a Associação Médica Brasileira, por exemplo) e governamentais (Ministério da Saúde) desenvolvem periodicamente guias práticos para auxiliar decisões terapêuticas e diagnósticas que são baseadas na melhor evidência,

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Gibran Avelino Frandoloso Maurício de Carvalho

no equilíbrio de custo-efetividade e que sejam mais apropriadas para um determinado paciente e situação clínica. Essas diretrizes podem também “proteger” os pacientes, ao demandar um cuidado padrão (standard) mínimo de saúde, fato importante para aqueles com dificuldades de acesso pleno ao sistema de saúde.

Entretanto, devem ser utilizadas dentro do contexto individual de cada paciente, e o conhecimento e a experiência de cada médico devem ditar a palavra final na decisão clínica [5].

3. Particularizar o cuidado do paciente idoso

Na década de 2020, a parcela de idosos na população brasileira passará dos atuais 11% para 14,6%. Já em 2040, os indivíduos com 60 anos ou mais de idade representarão mais de 27% dos brasileiros. Em termos absolutos, o número de habitantes nessa faixa etária deixará o patamar atual de cerca de 21 milhões de pessoas, para beirar os 30 milhões em 2020, chegando a ultrapassar a marca dos 55 milhões de indivíduos em menos de três décadas. (Fonte: Ipea – Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada). Os problemas de saúde do idoso, além de serem de longa duração, requerem pessoal qualificado e equipes multidisciplinares. Na RMP, a atenção deve ser dirigida para condições clínicas prevalentes, como abordagem da depressão, demência, fragilidade, incontinência urinária e também de prevenção de fraturas, entre outras [5].

4. Adquirir competência em situações de doenças graves, incurá-

veis e terminais Entre os vários protocolos existentes, o de Buckman, publicado em 1992 [2], ainda é um dos mais utilizados para a comunicação de más notícias aos pacientes. Para promover a melhor RMP possível nessas situações, um acrônimo de 7 passos é empregado (P-SPIKES): P (preparation), prepare a comunicação mentalmente; S (setting up), preparação da entrevista, tanto a escolha do lugar ideal como a forma de se apresentar ao paciente; P (perception), consiste em avaliar o que o paciente e sua família já conhecem

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... [a] combinação de conhecimento médico, intuição, experiência e julgamento define a arte de exercer a medicina.

sobre sua doença e a percepção que têm dela; I (invitation and information), avaliação de até que ponto o paciente deseja saber de sua condição, para que o médico não ultrapasse o limite do paciente e transmita detalhes que este não desejava ouvir; K (knowledge), o momento em que o médico transmite, de fato, a má notícia. É indicado que não se usem palavras técnicas e sim termos de fácil compreensão para o paciente e que se transmita a verdade; E (empathy), fase em que se trabalham as reações emocionais do paciente de forma empática. Por fim, o sexto passo, S (strategy and summary), seria o momento de apresentar e discutir o plano terapêutico e o prognóstico, alimentando expectativas reais e considerando a autonomia do paciente na escolha do tratamento [5].

ASPECTOS JURÍDICOS DA RPM Qual a natureza da relação entre o médico e o paciente em geral?

Alguns juristas veem apenas uma relação contratual, isto é, entre o médico e o paciente celebra-se um contrato de prestação de serviço profissional; outros admitem duas feições: a contratual e a extracontratual (delitual). Quando um paciente procura os cuidados de um profissional da Medicina, fica claro o caráter contratual da relação que se estabelece. Quando, no entanto, o médico atende uma emergência, quando sequer conhece o paciente ou quando o paciente, por mais de um motivo, não pode expressar seu consentimento, não há como falar-se em vínculo contratual; contrato não há [6].

Essas feições do atendimento médico em nada interferem com os aspectos da responsabilidade legal. Se o médico, em qualquer dessas situações, age com imprudência, com negligência ou com imperícia, comprometendo a vida ou a saúde de seu paciente, envolve-se na má prática: é o ato ilícito, em sua forma culposa [6].

De acordo com levantamento realizado pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo a partir de cerca de 12.000 denúncias registradas entre 1995 e 2001, as principais queixas

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relacionadas à RMP foram: discussão (descontrole emocional); má-conduta (desrespeito com pacientes e familiares, assédio, não elaboração de relatório médico quando solicitado); agressão (física, verbal ou moral); discriminação (racial, social, religiosa, etc.); divergências (não aceitação de exames, laudos e atestados) [6].

ASPECTOS ÉTICOS DA RMP Em vigor a partir de 13 de abril de 2010, o sexto Código de Ética Médica [3], do Conselho Federal de Medicina, em seu capítulo V, que trata da relação do médico com pacientes e seus familiares, tem como principais destaques: É vedado ao médico: Art. 31 – Desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte.

Art. 32 – Deixar de usar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente.

Art. 33 – Deixar de atender paciente que procure seus cuidados profissionais em casos de urgência ou emergência, quando não haja outro médico ou serviço médico em condições de fazê-lo.

Art. 34 – Deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta possa lhe provocar dano, devendo, nesse caso, fazer a comunicação a seu representante legal.

Art. 35 – Exagerar a gravidade do diagnóstico ou do prognóstico, complicar a terapêutica ou exceder-se no número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos.

Art. 36 – Abandonar paciente sob seus cuidados. § 1° – Ocorrendo fatos que, a seu critério, prejudiquem o bom relacionamento com o paciente ou o pleno desempenho profissional, o médico tem o direito de renunciar ao atendimento, desde que comunique

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Gibran Avelino Frandoloso Maurício de Carvalho

previamente ao paciente ou a seu representante legal, assegurando-se da continuidade dos cuidados e fornecendo todas as informações necessárias ao médico que lhe suceder. § 2° – Salvo por motivo justo, comunicado ao paciente ou aos seus familiares, o médico não abandonará o paciente por ser este portador de moléstia crônica ou incurável e continuará a assisti-lo ainda que para cuidados paliativos.

Art. 37 – Prescrever tratamento ou outros procedimentos sem exame direto do paciente, salvo em casos de urgência ou emergência e impossibilidade comprovada de realizá-lo, devendo, nesse caso, fazê-lo imediatamente depois de cessado o impedimento, assim como consultar, diagnosticar ou prescrever por qualquer meio de comunicação de massa.

Art. 38 – Desrespeitar o pudor de qualquer pessoa sob seus cuidados profissionais.

Art. 39 – Opor-se à realização de junta médica ou segunda opinião solicitada pelo paciente ou por seu representante legal.

Art. 40 – Aproveitar-se de situações decorrentes da relação médico-paciente para obter vantagem física, emocional, financeira ou de qualquer outra natureza.

Art. 41 – Abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu representante legal.

Parágrafo único. Nos casos de doença incurável e terminal, deve o médico oferecer todos os cuidados paliativos disponíveis sem empreender ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas, levando sempre em consideração a vontade expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal.

Art. 42 – Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre método contraceptivo, devendo sempre esclarecê-lo sobre indicação, segurança, reversibilidade e risco de cada método.

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ATITUDES DO MÉDICO PARA MELHORAR A RMP [4] A atitude principal é realizar uma boa anamnese (do grego anamnesis, significa “recordação”), que consiste na história clínica do paciente, ou seja, é o conjunto de informações obtidas pelo médico por meio de entrevista previamente esquematizada.

1. A RMP implica na presença de certos elementos no desdobrar

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da interação, tais como: um cumprimento, um sorriso, senso de humor, atenção, gentileza, demonstração de interesse, desejo de ajudar, suspensão de julgamentos e comentários pessoais.

Prestar atendimento humanizado, marcado pelo bom relacionamento pessoal e pela dedicação de tempo e atenção necessários.

Saber ouvir o paciente, esclarecendo dúvidas e compreendendo suas expectativas, com registro adequado de todas as informações no prontuário.

Explicar detalhadamente, simples e objetivamente, o diagnóstico e o tratamento para que o paciente entenda claramente a doença, os benefícios do tratamento e também as possíveis complicações e prognósticos.

Após o devido esclarecimento, deixar que o paciente escolha o tratamento sempre que existir mais de uma alternativa. Ao prescrever medicamentos, dar a opção do genérico, sempre que possível.

Atualizar-se constantemente por meio de participação em congressos, estudo de publicações especializadas, cursos, reuniões clínicas, fóruns de discussão na internet, etc.

Ter consciência dos limites da Medicina e falar a verdade para o paciente diante da inexistência ou pouca eficácia de um tratamento.

Estar disponível nas situações de urgência, sabendo que essa disponibilidade requer administração flexível das atividades.

Indicar o paciente a outro médico sempre que o tratamento exigir conhecimentos que não sejam de sua especialidade ou capacidade, ou quando ocorrerem problemas que comprometam a relação médico-paciente.

Gibran Avelino Frandoloso Maurício de Carvalho

10. Reforçar a luta das entidades representativas da classe médica

(Conselhos, Sindicatos e Associações), prestando informações sobre condições precárias de trabalho e de remuneração e participando dos movimentos e ações coletivas.

ATITUDES DO PACIENTE PARA MELHORAR A RMP [4] 1. Lembrar-se de que, como qualquer outro ser humano, o médico

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tem virtudes e defeitos, observando que o trabalho médico é uma atividade naturalmente desgastante.

Considerar cada médico principalmente por suas qualidades, lembrando que em todas as áreas existem bons e maus profissionais. Ter claro que o julgamento de toda a classe médica por conta de um mau médico não faz sentido.

Não exigir o impossível do médico, que só pode oferecer o que a ciência e a Medicina desenvolveram. Da mesma forma, jamais culpar o médico pela doença.

Respeitar a autonomia profissional e os limites de atuação do médico. Ele não pode ser responsabilizado, por exemplo, por todas as falhas dos serviços de saúde, muitas vezes sucateado por seus gestores. Nesse sentido, é direito do paciente denunciar e reivindicar para que o Estado cumpra sua obrigação. Existem órgãos competentes para isso, como os Conselhos de Saúde e o Ministério Público, além da direção dos próprios serviços. Não exigir dos médicos exames e medicamentos desnecessários, lembrando que o sucesso do tratamento está muito mais na relação de confiança que se pode estabelecer com o médico.

Seguir as prescrições médicas (recomendações, dosagens, horários, etc.) e evitar a automedicação.

Ter consciência dos seus direitos.

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Suplemento Novas estratégias para ensino nas enfermarias – sugestões para o internista Gibran Avelino Frandoloso Mudanças no ambiente de aprendizado clínico ocorridas nos últimos anos nos Estado Unidos, mas também em nossos hospitais brasileiros, têm motivado tentativas de mudanças no processo de ensino médico nas enfermarias. Além das mudanças estruturais ora observadas, o grupo de médicos atualmente em treinamento nos hospitais, conhecida como Geração Y, possui diferentes afinidades com o ensino, mormente representadas por maior uso de tecnologia, aprendizado interativo e em grupos. Um processo mnemônico para essas novas estratégias propostas para ensino nas enfermarias (FUTURE) será apresentada na sequência.

Essa estratégia tem por objetivo melhorar ou facilitar o aprendizado em todos os momentos de ensino ou assistência a pacientes nas enfermarias. Nesse novo contexto a figura do Médico Hospitalar (Hospitalista) tem papel importante, senão fundamental, no ensino médico.

Uma das estratégias descritas acima para motivar o ensino nesse novo momento é utilizar modelos diferentes de ensino. Um desses modelos, focado especialmente na participação do Médico Internista (Hospitalista) no ensino nas enfermarias é denominado com o acrônimo inglês FUTURE, sendo assim explicado: •

F = Flipping the Wards. Consiste em orientar palestras, indicar leituras e materiais para estudo individual e solicitar “tarefas de casa”, encorajando o uso de trabalho em grupo para discussão interativa.

Exemplos: enviar artigos por e-mail depois das visitas e discutir no dia seguinte. Compartilhar artigos por meio da “nuvem” (ex.: Dropbox). Utilizar chats para discussão de temas fora do período letivo.

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U = Using Documentation to Teach. Consiste em usar um chat ou blog para educação e estruturas modelo para documentação, com uso destas para ensino.

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Gibran Avelino Frandoloso Maurício de Carvalho

Exemplos: documentar seu processo de raciocínio diagnóstico ou terapêutico nas notas de visita (escritas em prontuários de papel ou eletrônicos). Usar os prontuários para prover reavaliações da documentação dos casos e melhorar a comunicação.

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T = Technology-Enabled Teaching. Consiste em utilizar a tecnologia (aparelhos e aplicativos) para melhorar o ensino à beira do leito e propiciar discussões interativas.

Exemplos: usar aplicativos de smartphones e tablets para esclarecer ou lembrar pontos em discussão (ex.: usar calculadoras de prognóstico).

•

U = Using Guerrila Teaching Tactics. Consiste em explorar o ambiente das enfermarias (suas características e complexidades) para facilitar ensino de pontos didáticos.

Exemplo: ensinar a partir do que é visto e feito diariamente nas enfermarias (ex.: discussão sobre remoção de cateteres de Foley; higiene de mãos; indicações para isolamento de contato; reconciliação medicamentosa). Checklists e medidas de qualidade incorporados às visitas.

•

R = Rainy Day Teaching. Consiste em separar pontos importantes a serem ensinados para dias com menos tarefas assistenciais (“rainy days”).

Exemplo: não discutir assuntos relevantes em pós-plantões ou períodos com alta necessidade de assistência. Designar outros membros da equipe para buscar informações sobre os tópicos discutidos e retornar para discussão no dia seguinte.

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E = Embedding Teaching Moments into Rouds. Consiste em criar a expectativa de aprendizado em cada visita médica nas enfermarias.

Exemplos: voltar a focar a visita médica na avaliação de pacientes, com ênfase em revisão de história, exame físico. Discutir diariamente os exames complementares, explorar um eletrocardiograma ou discutir uma questão pontual (por exemplo: uma questão do MKSAP – Medical Knowledge Self-Assesment Program).

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Outros modelos que permitem rever o ensino nas enfermarias podem ser utilizados e até estimulados a partir da realidade brasileira, mas certamente devem ser mais dinâmicos e fugir das aulas expositivas como estrutura básica.

Resgatar a Semiologia Médica, com ênfase na excelência da história clínica, do exame físico e no uso racional e competente da tecnologia são, além de necessidades desse processo de ensino, responsabilidade social médica, em face de um sistema que despersonaliza o paciente e coloca ênfase excessiva no uso de tecnologias, muitas vezes sem a base lógica que sustenta sua utilização.

Educar essa geração e as próximas nesse ambiente em constante mudança exige de nós, médicos e professores, adaptações rápidas e vontade de desafiar nossa tendência a manter o modelo atual ou aquele ao qual estejamos mais adaptados.

Adaptado de: MARTIN, S. K.; FARNAN, J. M.; ARORA, V. M. New strategies for hospitalists to overcome challenges in teaching on today’s wards. Department of Medicine, University of Chicago, Chicago, Illinois. J Hosp Med. 12 jun. 2013.

GIBRAN AVELINO FRANDOLOSO Professor de Clínica Médica da UFPR e PUCPR. Supervisor do Programa de Residência em Clínica Médica da UFPR. Preceptor do Serviço de Clínica Médica do Grupo Marista (PUCPR). Membro do American College of Physician e American Association of Family Physicians.

MAURÍCIO DE CARVALHO Professor Adjunto de Clínica Médica da Universidade Federal do Paraná. Ex-chefe e Vice-chefe do Departamento de Clínica Médica da UFPR. Professor Titular de Nefrologia da PUCPR. Research Fellow em Nefrolitíase pela Universidade de Chicago (EUA).

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[3] CÓDIGO de ética médica: Resolução CFM nº.1931, de 17 de setembro de 2009 / Conselho Federal de Medicina. – Brasília: Conselho Federal de Medicina, 2018. 98 p.

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[5] FAUCI, A. S.; BRAUNWALD, E.; KASPER, D. L;, HAUSER, S. L.; LONGO, D. L.; JAMESON, J. L. et al. Harrison’s principles of internal medicine. 18. ed.

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[7] ROCHA, B. V., GAZIN; C. C., PASETTO, C. V.; SIMÕES, J. C. Relação médico-paciente. Rev. Med. Res., v. 13, n. 2, pp. 114-118, 2011.

[8] SANTOS, N. S. Componentes e atributos que configuram a qualidade na relação médico-paciente. 2004. 123 p. Tese (Doutorado em Engenharia de Produção) – Programa de Pós-graduação em Engenharia de Produção. UFSC. Florianópolis – SC. [9] SILVA, Carlos Maximiliano Gaspar Carvalho Heil et al. Relação médico-paciente em oncologia: medos, angústias e habilidades comunicacionais de médicos na cidade de Fortaleza (CE). Ciênc. saúde coletiva [online], v. 16, suppl.1, pp. 1457-1465, 2011.

[10] SOAR FILHO, E. J. A interação médico-cliente. Rev. Assoc. Med. Bras., v. 44, n. 1, pp. 35-42, 1998.

A relação médico-paciente na Enfermaria

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A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NA EMERGÊNCIA Heitor João Lagos

INTRODUÇÃO A relação do médico com o paciente na emergência carrega muitas expectativas. Cabe ao profissional conhecer as influências do ambiente, do quadro clínico, da equipe e da estrutura para obter os melhores resultados na abordagem com os pacientes. Diferentemente de um médico que atende em seu consultório, a situação no ambiente

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de emergência é mais desafiadora, uma vez que o médico não foi escolhido e, sim, imposto.

O encontro com o desconhecido num ambiente hostil demanda

que o profissional compreenda as prioridades do paciente. Entre as mais frequentes estão: saber o que ele tem, obter alívio de um sofrimento ou esclarecer dúvidas sobre a necessidade de um procedimento invasivo para diagnóstico.

Por sua vez, o paciente atendido numa situação de doença aguda

desejaria encontrar um médico conhecido e de confiança naquele momento. Embora saiba que nem sempre será possível, deverá confiar em um profissional que muitas vezes nunca viu antes.

Com esses desafios, temos de estar preparados e conhecer os as-

pectos que influenciam na relação médico-paciente na emergência é de extrema utilidade.

O CENÁRIO 1. AMBIENTE DE PRONTO-SOCORRO

A realidade de estar num ambiente hostil e de aparente caos em

alguns momentos exige atitudes proativas. A estrutura hospitalar e a equipe de enfermagem podem facilitar ou prejudicar a atuação

do médico, uma vez que nesses ambientes a agilidade e a condição

técnica da estrutura serão decisivas para o desempenho do médico diante dos quadros agudos de pacientes no pronto-socorro.

O médico é um dos componentes da equipe de emergência e deve

estar ciente de que a qualidade da relação médica dependerá tam-

bém das ações de outros membros da equipe. Portanto, se as ações não ocorrerem de maneira adequada, irão refletir na relação com o paciente. Esse aspecto deve ser motivo de uma atenção especial que o médico da emergência precisa controlar e saber como prevenir.

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Heitor João Lagos

Caso exemplo – problema 1 Uma paciente de 45 anos chega ao pronto-socorro com sintomas de dor abdominal. Após anamnese e exame físico, o médico percebe que não existem sinais de gravidade e a dor é suportável.

Para investigação, solicita exames de sangue e um exame de ultrassonografia. Após 30 minutos, o médico recebe a informação de que o setor de ecografia está superlotado com casos graves e que o exame demorará mais de 1 hora.

Com essa informação, uma ação proativa do médico seria: informar à paciente e seus familiares de que existe uma sobrecarga de exames prioritários e que, conforme ele avaliou o caso em questão, poderá esperar e que se houver alguma mudança receberá uma reavaliação.

Obviamente ninguém fica muito satisfeito em esperar mais do que o necessário, mas essas situações são muito comuns.

A informação recebida pelo médico e transmitida ao paciente ajudará muito para amenizar essa insatisfação, ou seja, passar uma mensagem de que tudo está sob controle, apesar da demora na realização do serviço. Também mostrará que o médico está atento e preocupado com a espera, mas isso não vai acarretar um problema maior para a paciente.

2. A SOBRECARGA DE TRABALHO EM AMBIENTE DE STRESS

O tempo para um doente fragilizado e com desconforto agudo é percebido como muito lento. Cinco minutos parecem cinco horas.

A ansiedade e o medo da doença podem gerar uma consequência de maior gravidade, como morte ou sequela grave, trazendo muita angústia e pressão ao profissional.

O atendimento médico no pronto-socorro é como procurar um rosto na janela de um trem em movimento. Um vagão passa após o outro. Se você se distrair ou ficar desatento, corre o risco de perder a pessoa. Ou, se o trem ganhar muita velocidade, os rostos começam a ficar borrados e você não consegue ver quem está procurando.

Essa metáfora citada na obra Como os médicos pensam, de Jerome

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Groopman, retrata o desafio do médico da emergência que está diante de muitos casos durante um plantão e que muitas vezes não são graves, mas se o a tendimento for rápido demais ele poderá deixar passar um diagnóstico de maior gravidade e causar prejuízo a um paciente, liberando-o do pronto-socorro ou internando-o num quarto quando deveria estar na Unidade de Terapia Intensiva.

Nas emergências, os médicos trabalham em forma de plantões, que muitas vezes se estendem por mais de 12 horas. O número de pacientes atendidos por médico aumenta e, consequentemente, o desgaste por cansaço será um fator a ser administrado pelo profissional.

Para os jovens médicos, conhecer seu limite é fundamental. Nem todos são bons profissionais para trabalharem em emergências, e aqueles que são devem tomar as precauções para não serem vitimas do stress profissional.

Caso exemplo – problema 2 Criança com 9 meses de idade estava irritada e não se alimentara bem durante o dia. Em casa eliminou fezes escuras e mal cheirosas, diferentemente do habitual. Com essa história, foi avaliada por um pediatra que liberou a criança dizendo que não seria nada preocupante. Após algumas horas em casa a criança estava grunhindo e levando as pernas até o peito. Chegando a outro hospital foi constatada uma obstrução intestinal.

O primeiro pediatra havia feito uma avaliação apressada e achou que as informações dadas pelos pais não eram confiáveis, uma vez que eram pais de primeiro filho. Reconhecer padrões na pediatria começa pelo comportamento da criança, algo que todo pediatra deve treinar, uma vez que as informações não são transmitidas diretamente pelo paciente e sim pelos pais. Ou seja, crianças que estão sorrindo e brincando enquanto seus pais contam de uma forma exagerada aquilo que é normal faz com que o pediatra fique mais tranquilo, e o contrário também é verdadeiro.

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A precisão da percepção é maior quanto mais tempo o médico dedicar-se a ouvir a história dos pacientes. Para evitar tais armadilhas, concentre-se em cada paciente e aprenda a conhecer o seu limite de trabalho, especialmente perto do final dos turnos de plantão.

O PACIENTE As principais expectativas dos pacientes quando vão a serviços de emergência devem ser conhecidas pelos médicos, dessa forma poderemos ser mais assertivos na nossa abordagem, característica que na emergência é fundamental e distingue os profissionais que melhor se sairão no contato com os pacientes.

As perguntas abaixo devem ser respondidas pelos médicos quando atendem um paciente na emergência, mesmo que elas não sejam expressas por eles. Alguém com deficiências de comunicação ou cognição pode ter dificuldades até mesmo de torná-las conscientes, mas, se o médico apresentar as respostas, certamente serão entendidas pela mensagem que passarão.

No livro A nova consulta, de David Pendleton, são propostos os itens a seguir como sendo os principais questionamentos dos pacientes: • • • • •

O que é que eu tenho?

Quanto tempo vai durar?

Qual foi a causa?

Como me afetará e já está me afetando?

Pode ser curado ou controlado?

Devemos saber que todos os pacientes têm tais questionamentos, mas nem sempre estão claros, uma vez que todos sofrem influências de elementos que englobam questões físicas, psicológicas e sociais que interagem entre si. Esses fatores afetam a relação médico-paciente, logo o médico que ignora tais elementos não será bem sucedido.

A relação médico-paciente na Emergência

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As questões acima, influenciadas pelas crenças sobre saúde, explicam a origem das expectativas. Sabendo disso, podemos alinhar nossas ferramentas para melhorar a relação médico-paciente. A satisfação do paciente nessa relação é diretamente proporcional ao fato de o médico: prestar informações, especialmente sobre o problema, sua importância e seu tratamento; • construir uma parceria, por exemplo, por meio do encorajamento do paciente para falar e do questionamento sobre suas ideias e opiniões; • expressar-se positivamente: uma “fala positiva”, expressando concordância, dando apoio, confirmando e mostrando entendimento e preocupação.

•

Caso exemplo – problema 3 O filho de uma senhora de 88 anos liga para o médico da família informando que ela está com sudorese, dor torácica, e a pressão aferida em casa está muito alta. O médico de família, preocupado com as informações, orienta o filho a levar sua mãe imediatamente ao serviço de emergência mais próximo, e que após ser atendida peça ao plantonista para se comunicar com ele.

Após a paciente ter sido atendida, o filho pede ao plantonista para entrar em contato com o médico da família, que poderá lhe informar tudo sobre a condição médica da paciente.

O plantonista evita fazer este contato, afirmando que não tem tempo e que fará exames na paciente a fim de descobrir o que está acontecendo.

Com isso, o filho se sente inseguro e contrariado.

A atitude do médico da emergência quebrou a relação de confiança entre a família e ele, pois nesse caso um pedido do filho para que recebesse as informações do médico da família e que conhecia a saúde da paciente foi visto como não querer ouvir algo importante e que poderia afetar o diagnóstico e a conduta.

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A CONSULTA Os médicos aprendem sobre doenças e técnicas para diagnosticá-las e tratá-las, porém, quando vão lidar com as pessoas, precisam treinar outras habilidades as quais nem sempre se sentem à vontade de desenvolver.

A comunicação é uma dessas ferramentas que devemos exercitar à exaustão, pois ela será percebida desde o momento do primeiro contato visual, em que a forma de se vestir, a expressão facial e a postura física do médico transmitirão informações que irão atuar como facilitadores ou não.

A anamnese na emergência, muitas vezes objetiva e dirigida devido à necessidade de obtenção de informações de forma rápida, não deve ser confundida como fria e distante, aliás, deve ser acolhedora, objetiva e direta sem perder a cumplicidade que o momento de se relacionar com o paciente exige. Nesse momento, é importante que o médico se torne o mais livre possível de prévios julgamentos. Para conseguir essa interação, o médico deve demonstrar interesse e preocupação com o sofrimento que aflige o paciente.

O exame físico, também motivo muitas vezes de constrangimento, deve ser sucinto e obedecer a princípios do respeito à privacidade.

Fornecerá informações que ajudarão a construir, além de hipóteses diagnósticas, formas subjetivas de percepção de zelo e cumplicidade para com o paciente. O toque do médico parece primitivo e incerto quando comparado ao que podemos descobrir com as maravilhas da tecnologia. No entanto, a ausência desse toque interfere de maneira negativa nas relações com os pacientes.

Todas as etapas acima estarão construindo uma relação médico-paciente eficaz ou não, por isso cada uma tem um papel importante no diagnóstico e no tratamento dos pacientes. Mesmo que o médico não consiga estabelecer um diagnóstico exato, elas ajudarão a não causar danos e passarão uma mensagem de cuidado, questão fundamental na relação com o paciente.

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O encontro com o desconhecido num ambiente hostil demanda que o profissional compreenda as prioridades do paciente.

Entre as mais frequentes estão: saber o que ele tem, obter alívio de um sofrimento ou esclarecer dúvidas sobre a necessidade de um procedimento invasivo para diagnóstico.

O livro O médico, seu paciente e a doença marcou o início de uma mudança de paradigma no atendimento médico, porque foi nele que Balint descreveu o seu conceito de médico como droga, ou seja, o médico é como um medicamento, que será consumido através das palavras, mensagens não pronunciadas e contatos físicos, produzindo efeitos com ou sem reações adversas.

A aplicação desses processos seguindo as etapas apontadas anteriormente resultarão em diagnósticos e condutas compartilhadas com os pacientes ou familiares e que poderão ser aceitas ou não dependendo da percepção deles.

Caso exemplo – problema 4 Num dia de plantão agitado na emergência de um hospital geral, o plantonista inicia o atendimento do seu sexto paciente do turno. A queixa era febre, tosse, dor torácica ventilatória dependente. A primeira hipótese diagnóstica foi de pneumonia. Sem proceder ao exame físico completo, o médico solicitou um raio X, para adiantar o atendimento.

Após o resultado do raio X ter vindo normal, o plantonista procedeu ao exame físico mais detalhado e verificou que a dor era na verdade em região lombar direita, com sinal de Giordano, ou seja, a dor e a febre se deviam a uma pielonefrite em um paciente com tosse.

O fato de ter pulado a etapa do exame físico interferiu na acurácia diagnóstica, mas além disso serviu para reduzir a confiança do paciente e impactou de maneira decisiva a relação médico-paciente.

Hipócrates é responsável pelo sustentáculo ético da relação médico-paciente e recomenda ao médico fazer o bem ao paciente e evitar o dano: Primum Nom Nocere.

O MÉDICO Paracelso (1490-1541) afirma: “O caráter do médico pode atuar mais poderosamente sobre o enfermo do que todas as drogas empregadas.”

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Os médicos em muitas questões não são neutros e, assim como os pacientes, têm suas visões que influenciam nas consultas.

As habilidades e experiências, sejam técnicas ou pessoais, influenciam o comportamento e a relação médico-paciente.

No livro A nova consulta, David Pindleton cita Roter e colaboradores (1997) pela identificação de quatro estilos entre médicos que atuam nos Estados Unidos: Paternalismo: o estilo centrado no médico.

• Consumismo: o paciente é firmemente colocado como condutor dos processos.

• Negligência (ou “deixar correr”): nenhuma das partes assume a responsabilidade, o que produz uma consulta disforme e sem objetivo.

• Mutualidade: tanto o médico quanto o paciente se envolvem, e as preferências do paciente são ativamente investigadas e comparadas com as do médico. Todo o processo é de negociação.

•

Diante de tais influências e estilos, devemos sem dúvida escolher a mutualidade, e para isso temos de desenvolver algumas ferramentas.

A assertividade melhora a comunicação ética entre as pessoas, porque transmite a impressão de autorrespeito e respeito pelos outros. O diálogo assertivo é direto porque faz economia de palavras, não permitindo rodeios, justificativas e desculpas.

O profissional deve influenciar o paciente e conseguir que ele faça o que se espera dele: repousar, seguir uma dieta ou tomar a medicação prescrita, etc. Um médico assertivo consegue influenciar através da atenção e negociação, oferecendo ao paciente a opção pela cooperação. Não oferece retaliações e estimula a comunicação de mão dupla.

A comunicação tem de atender as necessidades dos médicos, para que possam extrair as informações dos pacientes de maneira

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adequada e fazer com que eles entendam o que está acontecendo através de uma linguagem customizada.

O médico não pode dialogar da mesma maneira em todas as consultas. De acordo com a faixa etária, grau de instrução ou outras características, deve adaptar a linguagem.

As mudanças da medicina, do acesso à informação, das relações humanas, das novas mídias e do mercado de saúde influenciam as relações entre médicos e pacientes. Num ambiente tão desafiador como o dos serviços de emergências, a sensibilidade e o preparo técnico do profissional farão com que esses encontros de desconhecidos que ocorrem todos os dias em milhões de oportunidades possam resultar em ganhos para cada um dos lados.

HEITOR JOÃO LAGOS Médico especialista em Clínica Médica na área de atuação em Emergência.

Especialista em Medicina Intensiva. Preceptor da Residência de Clínica Médica do Hospital Nossa Senhora das Graças em Curitiba.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS GROOPMANN, Jerome E. Como os médicos pensam. Rio de Janeiro: Agir, 2008.

MARTINS, Vera. Seja assertivo: como ser direto, objetivo e fazer o que tem de ser feito; como construir relacionamentos saudáveis usando a assertividade.

Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.

PENDLETON, David. A nova consulta: desenvolvendo a comunicação entre médico e paciente. Porto Alegre: Artmed, 2011.

PERESTRELLO, Danilo. A medicina da pessoa. São Paulo: Atheneu, 2006.

PINHEIRO, Raimundo. Escolha e abandono de médicos: o poder do cliente.

Salvador: Ed. Raimundo Pinheiro Consultoria, 2002.

SANDERS, Lisa. Todo paciente tem uma história para contar: mistérios médicos e arte do diagnóstico. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Ed., 2010.

A relação médico-paciente na Emergência

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A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ( UTI ) Nazah Cherif Mohamad Youssef

Tradicionalmente, a criação de um local destinado a monitorização e tratamento de doentes graves foi idealizado pela enfermeira britânica Florence Nightingale [2]. Durante a guerra da Crimeia, entre 1854 e 1856, Florence mantinha os soldados gravemente feridos em um local ao redor do posto de enfermagem onde ela poderia mantê-los sob sua visão direta e prestar assistência de imediato se fosse preciso [2].

Durante a epidemia de poliomielite em 1952, em Copenhagen, o médico anestesista Björn Ibsen saiu da sala de cirurgia e levou a tecnologia disponível na época para um quarto onde uma criança de 12 anos sofria de insuficiência respiratória por poliomielite [5]. A partir dessa ocasião criou-se dentro do hospital um local destinado a tratar insuficiência respiratória. Além do uso dos pulmões de aço (ventiladores de pressão negativa que foram utilizados na época), o local unia uma equipe multidisciplinar – médicos, enfermeiros e demais profissionais exclusivamente para esse grupo de pacientes [2].

Uma década mais tarde, nos anos 1960, o conhecimento sobre a parada cardiorrespiratória e a sistematização de seu atendimento deu ainda mais força a esse novo setor do hospital destinado a salvar vidas [2]. As Unidades de Terapia Intensiva proliferaram, propiciando a monitorização e tratamento de pacientes após cirurgias

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de alta complexidade [2]. Médicos abraçaram essa missão, a especialidade começou a ser reconhecida e as sociedades organizaram-se: em 1971, foi fundada a Society of Critical Care Medicine (SCCM) nos Estados Unidos da América; em 1974, a World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine; em 1975, a AustraliaNew Zealand Intensive Care Society; em 1982, a European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) e a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) [2].

Em grande parte dos países filiados às sociedades de Medicina Intensiva ao redor do mundo, exige-se um treinamento específico para o médico tornar-se um médico Intensivista titulado e reconhecido por seus colegas [2].

Atualmente, não somente o médico intensivista se faz necessário na unidade, mas enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos, farmacêuticos clínicos, fonoaudiólogos especialistas no doente grave, que proporcionam um atendimento multidisciplinar e focado para o paciente e seus familiares. O líder da equipe, que é o médico, coordena e é responsável pelo planejamento do atendimento dentro da unidade, desde o controle de admissões e altas até a educação continuada com a constante atualização dos protocolos assistenciais. Além de atuar à beira de leito, o Intensivista é responsável também pelo gerenciamento de riscos e de protocolos que a UTI aplica.

A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é um ambiente dominado pelo conhecimento da Medicina Intensiva e pela tecnologia avançada adquiridos ao longo destes últimos 40 anos [7].

O cuidado dispensado ao doente grave é um desafio constante em conciliar o conhecimento médico e o interesse individual do próprio doente. O médico Intensivista enfrenta uma série de conflitos diários: decisões médicas; cuidados de final de vida e pacientes que frequentemente não têm como se comunicar. A falta de comunicação do doente cria uma dificuldade em entender seus desejos, seus medos, suas ansiedades e suas expectativas [7].

O entendimento do que o médico deve fazer em benefício dos doentes não é guiado somente pelo conhecimento científico, mas

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... muitas vezes o doente está incapaz de compreender e decidir sobre o que quer e não quer receber como tratamento. Ele é um sujeito vulnerável e precisa que alguém defenda seus interesses.

também por atributos complexos que envolvem a responsabilidade moral, as obrigações legais e o fato de respeitar uma decisão do próprio paciente [7].

As responsabilidades morais dos médicos em relação aos seus pacientes vêm desde a Antiguidade com o Juramento de Hipócrates (400 a.C.) [3], o código de Nuremberg na primeira metade do século XX (proibição de pesquisa médica em prisioneiros de guerra) [4], o relato de Belmont na segunda metade do século XX (proteção dos pacientes em quaisquer tipo de pesquisa clínica) [7] e os atuais códigos de ética médica [1]. Essas descrições clássicas enfatizam o conceito de responsabilidade baseada na verdade, compaixão, justiça, cuidado e ações em prol do benefício humano [7]. O conceito contemporâneo muda o foco do médico para o doente: envolve o individualismo e a autonomia do paciente em tomar a decisão de cuidar-tratar ou não cuidar-tratar.

Logo, os princípios modernos de Bioética [7] que regem a atividade médica na UTI são: Beneficência: médico age em prol dos interesses do doente.

• Não-Maleficência: médico age com cautela para não prejudicar o doente.

• Justiça: médico fornece ao doente o tratamento necessário independentemente de condição social, econômica ou étnica.

• Autonomia: médico e paciente decidem em conjunto sobre o tratamento a ser recebido. Isso implica que o doente receba todas as informações técnicas sobre sua situação atual, que tenha capacidade de entender os riscos e benefícios de uma intervenção, decidir se quer receber tal intervenção e assumir sua decisão.

•

Com base nesses quatro princípios, na UTI há uma situação peculiar: muitas vezes o doente está incapaz de compreender e decidir sobre o que quer e não quer receber como tratamento [7]. Ele é um sujeito vulnerável e precisa que alguém defenda seus interesses.

Nessa hora, o médico Intensivista deve tomar as rédeas da situação e assumir a responsabilidade baseada em conhecimento técnico,

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colaboração com o médico assistente e interação com a família do doente.

A discussão de casos clínicos que demonstram os conflitos na prática diária de muitos médicos intensivistas ajuda a entender melhor a aplicação dos princípios de bioética.

CASO CLÍNICO 1 – Diagnóstico de Morte Encefálica e Autorização para Doação de Órgãos JBM, masculino, branco, 33 anos, casado, comerciante, católico, sempre conversava com a esposa a respeito de seu desejo de ser doador de órgãos.

JBM viajou com a esposa na semana de Páscoa e sofreu uma colisão na estrada com outro carro. Ele e ela sofreram vários traumatismos de crânio, tórax e abdome. Foram atendidos pelo Serviço de Emergência pré-hospitalar e encaminhados à UTI. Dra. NCY informou que JBM estava em coma profundo, com múltiplas hemorragias intracranianas diagnosticadas com tomografia de crânio, dependente de ventilação mecânica invasiva. Sua esposa estava na mesma situação. Após 36 horas de UTI, constatou-se que JBM não apresentava reflexos de tronco cerebral ao exame físico. Dra. NCY suspeitava de morte encefálica (ME).

O diagnostico de ME foi conduzido conforme a resolução 1480 de 1997 do Conselho Federal de Medicina: pré-requisitos clínicos confirmados, feitos 2 exames neurológicos, feitos 2 testes de apneia e 1 exame complementar [6]. Toda a família, pai, mãe, 2 irmãos, 4 tios, 2 tias, 8 primos foram informados e acompanharam cada passo do diagnóstico que se confirmou 8 horas após ter sido feita a suspeita. Foi um desespero total.

No momento que houve a confirmação de ME com o último exame feito, a mãe ainda não acreditava que aquilo estava acontecendo na sua família.

Aquele menino que ela carregou em seu ventre por 9 meses, amamentou, cuidou ao ter rubéola e caxumba, levou na escola em dias de sol e dias de chuva, viu formar-se em administração, viu casar-se, agora morreu antes dela? Isso é antinatural! Será que não haveria um milagre? Já tinha ouvido falar que muitos doentes em coma acordam após anos. E se esse era o caso

A relação médico-paciente na Unidade de Terapia Intensiva (UTI)

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de seu filho? Será que todos os exames foram feitos e estavam corretos?

Afinal, pode haver algum erro.

Todas as explicações foram novamente reforçadas pela Dra. NCY: JBM sofreu um trauma craniencefálico muito grave, tinha coma profundo e múltiplas hemorragias intracranianas. Apesar de ter recebido todo o tratamento disponível com cirurgia, medicações múltiplas, ventilação mecânica invasiva, seu cérebro parou de funcionar. O cérebro é como o maestro de todo organismo. O maestro para, e aos poucos todos os outros órgãos, desgovernados sem liderança, param progressivamente.

Esta morte cerebral foi confirmada com vários exames conforme a legislação brasileira. Não havia nada mais a fazer por JBM. Mas havia o que fazer por outros doentes que estavam morrendo e ainda tinham uma esperança. Outros doentes que estavam na fila de transplantes de fígado, rins, pâncreas, córneas, coração, pulmão. Se a família aceitasse, poderia haver doação de órgãos. JBM poderia salvar 8 vidas! Dra. NCY se colocou à disposição para esclarecer dúvidas!

A mãe não queria outras 8 vidas! Queria somente a vida de JBM! Queria seu filho novamente! Ela acreditava em um milagre! Seu filho querido seria devolvido a ela, pois acabava de fazer uma promessa a Nossa Senhora Aparecida! Ela iria a pé a Aparecida e levaria uma vela da altura de JBM. Nossa Senhora sempre atendeu suas preces!

Novamente, Dra. NCY reforçou que não havia mais esperanças. Era uma questão de tempo para a parada cardíaca. Ela pediu que a família se reunisse, pensasse na possibilidade de doação e voltasse com uma resposta: DOAR ou NÃO DOAR. Ela aguardaria e respeitaria qualquer uma das decisões.

O pai e um dos irmãos voltaram 24 horas após. Perguntaram como estava JBM, se realmente não havia esperanças de vida, se no caso de não aceitarem a doação, o que ocorreria. Dra. NCY novamente explicou o que é morte encefálica, que não há esperanças porque morte é morte, que no caso de não haver doação tudo que JBM estava recebendo seria retirado porque o suporte avançado de vida estava simplesmente mantendo órgãos para uma futura doação. Eles agradeceram e pediram mais um

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tempo para conversar com a mãe, que ainda não aceitava o fato da morte do filho. Os demais familiares já tinham entendido e queriam a doação.

Dra. NCY combinou uma nova conversa para o próximo dia, à tarde.

Desta vez, voltaram os pais, os irmãos e 2 tios. Pediram novos esclarecimentos sobre o diagnóstico de morte encefálica e sobre como procede a doação de órgãos. Pediram esclarecimentos sobre quais órgãos doar, caso eles aceitassem. Novamente, Dra. NCY esclareceu todas as dúvidas e colocou-se à disposição. Ao final, a própria mãe posicionou-se e aceitou a doação. Ela assinou o termo de consentimento de doação de órgãos e todos expressaram seu pesar pela morte do ente querido e, ao mesmo tempo, seu consolo e alegria de poder proporcionar uma nova vida a 8 outras pessoas. JBM viveria ainda em 8 outras pessoas.

Conflitos do caso e questões a pensar: 1. Estabelecimento de uma relação médico-paciente em um tempo 2.

3.

4.

5.

6.

muito curto e em uma situação extremamente adversa.

Garantia de que o doente recebeu atendimento adequado e que teve chances de cura.

Garantia de que não houve erro médico na condução do caso.

Abertura de diálogo para esclarecimento de dúvidas em relação do diagnóstico de morte encefálica.

Dar tempo para família entender o que estava acontecendo.

Mesmo o paciente tendo expressado em vida sua vontade, ele não teve autonomia de decisão. A decisão final ficou ao encargo da família (responsável legal).

CASO CLÍNICO 2 – Alta a Pedido da UTI MLR, feminina, branca, 62 anos, do lar, viúva, procedente de Fortaleza, vem visitar a filha em Curitiba em junho de 2013 e apresenta crise de asma brônquica grave. A filha a leva para o pronto-atendimento de um hospital e lá é indicada internação na UTI. MLR é internada e começa a receber todas as medicações necessárias.

O médico plantonista, Dr. MO, vem conversar com a filha. Pergunta se

A relação médico-paciente na Unidade de Terapia Intensiva (UTI)

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MLR já toma alguma medicação. A filha diz que não sabe. Ele agradece e diz que ainda não sabe o que ela tem exatamente, mas que vai fazer todos os exames necessários e cuidar dela bem. Que a filha volte nos horários de visita e saberá sempre como a mãe está.

No dia seguinte, na hora da visita, a filha entrou, falou com a mãe, que estava melhor para respirar. A mãe disse que estava sendo bem tratada pela equipe e que todos eram muito gentis. Nenhum médico veio dar informações. Ao indagar à enfermeira, ela responde que o médico de hoje está ocupado em um procedimento de emergência e no período da tarde outro plantonista fala com ela. À tarde, novamente não recebeu informações médicas. A mãe pediu para ter paciência, pois os médicos conversavam com ela e estava a par de tudo que acontecia. A filha voltou noutro dia de manhã e recebeu a mesma resposta: o médico está em um procedimento de emergência e não pode vir dar informações. Nesse mesmo instante, decidiu transferir a mãe da UTI para o quarto e pediu alta sem conversar com a mãe. Mesmo assim, nenhum médico veio falar com ela e após 2 horas a mãe estava no quarto esperando o médico assistente para continuar o tratamento.

Conflitos do caso e questões a pensar: Falta de vínculo entre médico e familiar, apesar de haver vínculo entre a equipe médica e a paciente.

• Dúvidas se há tratamento adequado.

• Dúvidas da evolução do caso.

• Familiar expõe doente a diversos riscos com a alta a pedido.

•

CASO CLÍNICO 3 – Decisão de Final de Vida e Limitação de Suporte LS, feminina, branca, 16 anos, solteira, católica, designer de sobrancelhas, procedente de Curitiba, vem para o hospital após sofrer queimaduras em 80% da superfície corporal por tentativa de suicídio.

Chega em coma moderado, com desidratação importante e já com falência de múltiplos órgãos. Recebe todo o suporte avançado de vida como ressucitação + ventilação mecânica invasiva + hemodiálise + antibiótico.

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Após 72 horas, não há melhora clínica e está refretária a tratamento medicamentoso, mantendo hipotensão e hipoxemia continuamente.

A família acompanhou o caso desde o atendimento pré-hospitalar, no pronto-socorro e na UTI. Foi permitida a permanência de um familiar na UTI durante as 24 horas do dia. Todos os passos do tratamento foram informados ao familiar presente na unidade e aos familiares no horário de visitas.

No quarto dia de internamento, com a não resposta clínica ao tratamento, a família foi chamada para uma reunião com a equipe multidisciplinar. Estavam os pais, 3 irmãos, avós e avôs. Da equipe estavam o intensivista responsável pela unidade, o médico plantonista, a enfermeira plantonista, o fisioterapeuta, a nutricionista, a psicóloga e a farmacêutica clínica.

A família esclareceu as dúvidas e perguntou as chances de sobrevida.

Havia menos de 10% de chance de sobrevivência naquela situação. A família, em conjunto, solicitou à equipe multidisciplinar que não deixasse haver nem dor nem sofrimento. Que em caso de óbito, houvesse uma morte com dignidade. A família entendeu que não havia outros recursos curativos a oferecer. Todos se colocaram à disposição da família para quaisquer eventualidades. A paciente ficou recebendo todo o suporte avançado de vida, com exceção da hemodiálise, e foram intensificadas a sedação e a analgesia endovenosa contínua. Em 12 horas o óbito foi diagnosticado e o corpo foi encaminhado ao Instituto Médico-Legal (caso de morte violenta).

A atitude da equipe descrita nesse caso trata de terminalidade e segue a orientações do Fórum de Terminalidade da AMIB realizado em 2008 [7]. O Código de Ética médico prevê tal situação e apoia o médico a não manter recursos que podem ser considerados fúteis em casos terminais [5].

Conflitos do caso e questões a pensar: Quando caracterizar que um paciente é terminal?

• O que é limitação de suporte avançado de vida?

• O que é tratamento fútil?

•

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A decisão de limitação de suporte avançado de vida é sempre em conjunto com a família?

• Estabelecimento de vínculo entre a equipe da UTI e a família é fundamental para decisões que podem ser polêmicas.

•

NAZAH CHERIF MOHAMAD YOUSSEF Professora Assistente do Departamento de Clínica Médica da UFPR. Responsável pela disciplina de Medicina Intensiva do Curso de Medicina da UFPR. Especialista em Neurologia e Medicina Intensiva. Fellow em Doppler Transcraniano pela Universidade de Hannover (Alemanha). Fellow em Sepse Grave e Choque Séptico pela Universidade de Jena (Alemanha). Médica da UTI Adulto do Hospital de Clínicas da UFPR. Coordenadora das disciplinas de Semiologia I e II do Curso de Medicina da UFPR.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS [1] CÓDIGO de Ética Médica. Curitiba, 2018. Disponível em: <www.crmpr.org. br>. Acesso em: 1 abr. 2021.

[2] GRENVIK, A.; PINSKY, M. R. Evolution of the intensive care unit as a clinical center and critical care medicine as a discipline. Crit Care Clin., n. 25, pp. 239-250, 2009.

[3] JURAMENTO de Hipócrates. Curitiba, 2013. Disponível em: <www.crmpr. org.br>. Acesso em: 1 jun. 2013.

[4] MORITZ, R. D.; LAGO, P. M.; SOUZA, R. P. et al. End of life and palliative care in intensive care unit. Rev Bras Ter Intensiva, v. 20, n. 4, pp. 422-8, 2008.

[5] REISNER-SENELAR, L. The birth of intensive care medicine: Björn Ibsen’s records. Intensive Care Med., v. 37, n. 7, pp. 1084-86, 2011.

[6] RESOLUÇÃO CFM n. 1.480/97. Curitiba, 2013. Disponível em: <http://portal. cfm.org.br>. Acesso em: 01 jun. 2013.

[7] TIDSWELL, M.; JODKA, P. G.; STEINGRUB, J. S. Medical ethics, end-of-life, and clinical research iniIntensive care unit. In: IRWIN, R.S.; RIPPE, J. M. Intensive care medicine. 7. ed. Lippincott Williams and Wilkins, 2011. p. 2171-9.

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A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NA PEDIATRIA Eduardo Maranhão Gubert Carlos Eduardo Gubert

INTRODUÇÃO Ter confiança no médico é o principal fator para uma boa relação médico-paciente. Confiar um filho a um tratamento ou consulta médica faz da relação médico-paciente-família algo mais do que especial para a pediatria. Este capítulo tem por objetivo caracterizar as particularidades dessa relação.

A consulta pediátrica possui aspectos característicos próprios, diferentes da consulta normal de um adulto. Ela tem a peculiaridade de não ser uma relação médico-paciente direta, mas sim uma relação triangular: um médico (pediatra/clínico/cirurgião), um paciente (lactente/criança/adolescente) e uma família (mãe/pai/avós/ irmãos/cuidadores). Essa relação triangular exige uma simbiose,

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uma relação mais intensa, um vínculo complexo entre o médico, a criança e os informantes, geralmente a mãe. Se o pediatra conseguir gerar um ambiente de integração na consulta, a cumplicidade entre ele, o paciente e a família existirá, e as chances de um tratamento funcionar serão maiores. Para que esse triângulo obtenha sucesso, três condições são fundamentais: confiança, empatia e tempo.

Na pediatria, muito mais do que em outras especialidades, é necessário criar uma empatia com a família e a criança. Desde o início da consulta é preciso recebê-los com sorriso nos lábios, expressar interesse na fala, nas informações da família, principalmente nas da mãe, criando condição para um bom, rápido e crescente estado de confiança. Isso inclui honestidade, tanto da família sobre as informações prestadas, uma vez que serão muitas vezes a base do raciocínio clínico do pediatra, quanto do profissional nas explicações de tratamento, para que a família e a criança assumam aquilo como verdades a serem seguidas. A conquista da família é importante para a boa prática da pediatria. O comportamento do pediatra e seu interesse na consulta contam pontos nessa relação. Algumas técnicas de entrevista usadas por profissionais para controlar o tempo da consulta, como perguntas de “sim ou não”, podem indicar para a família uma falta de interesse interpessoal por parte do pediatra e piorar essa relação, prejudicando a evolução do tratamento [12].

Em relação ao tempo, sabemos que a consulta pediátrica por si só já demanda um tempo muito maior do que a de outras especialidades. Além dos problemas recentes que trazem a família ao médico, sempre se deve avaliar as questões rotineiras da criança. A grande dificuldade atual da medicina pediátrica brasileira é o tempo, devido ao número excessivo de consultas nos postos de atendimento e nos consultórios de convênios. Os pediatras devem interferir nas políticas de saúde para equacionar melhor o tempo de atendimento ao paciente pediátrico, cabendo ao médico a direção e o comando do diálogo para poder obter, em um curto período, o maior número de

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informações precisas sobre o paciente, extraindo-as da mãe/informante sem que haja um sentimento de pressão ou angústia.

Outro importante aspecto é o fato de o paciente pediátrico ser muito diferente em cada estágio do seu desenvolvimento. Inúmeras são as diferenças da consulta do recém-nascido, do lactente, do pré-escolar, do escolar e do adolescente. São diversas características e infinitas diferenças de questionamentos a cada período citado da evolução de um paciente pediátrico. Nessas diversas fases, o crescimento e o desenvolvimento da criança devem ser elaborados e explicados para a família de maneira clara. A consulta engloba sempre o aspecto da puericultura, da tendência natural e lógica da medicina preventiva, da atenção do médico muito mais na função preventiva do que curativa. O tempo volta a ser necessário para boas explicações. Essa atuação é muito importante, principalmente nos primeiros anos de vida da criança, tempo em que a necessidade de informações e esclarecimentos por parte dos pais é maior.

Para que a prevenção da saúde da criança aconteça, deverá haver uma relação pediatra-paciente-família muito adequada. Ela funciona como uma banqueta de três pernas. Só estará segura e apta com as três pernas firmes e proporcionais. Se uma delas quebrar ou não funcionar, não adianta as outras estarem boas, a banqueta cairá.

Para melhor exemplificar essa situação, diversos estudos que avaliaram a relação pediatra-paciente-família através da comunicação demonstraram a não participação da criança na conversa médica [22]. A relação médico-paciente pediátrico restringe-se muito mais ao contato afetivo. Uma hipótese para explicar esse fato na pediatria traduz-se principalmente na dificuldade do profissional em abordar a criança verbalmente ou na tentativa de protegê-la de informações médicas, evitando perturbá-las emocionalmente [7].

Essa falta de comunicação com pacientes pediátricos pode, porém, ser fonte maior de angústias e fantasias, mesmo que o objetivo inicial seja minimizar seu sofrimento [6].

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CONSTRUINDO A RELAÇÃO PEDIATRAPACIENTE-FAMÍLIA 1. COMUNICAÇÃO

A construção da relação pediatra-paciente-família está intimamente ligada à comunicação do profissional com a criança e sua família. A comunicação é o principal “procedimento” na medicina [12].

Através dela, assuntos como esperança, medos, preocupações com desenvolvimento, sexualidade e transtornos mentais podem vir à tona. Uma boa comunicação é a fonte para o estabelecimento de um melhor cuidado ao paciente.

A comunicação na pediatria é uma ferramenta essencial para um diagnóstico preciso e para o desenvolvimento de um plano de tratamento bem sucedido. No caso de notícias que possam gerar estresse, uma comunicação habilidosa permite à família uma melhor adaptação a um novo desafio em relação à saúde da criança. Essa habilidade pode requerer um comportamento que inclui sentimentos de reflexão, com demonstração de respeito, preocupação e compaixão, frequentemente por meio de uma linguagem não-verbal, como gestos, postura e contato ocular [12] [13].

Por outro lado, a falta de habilidade e delicadeza na comunicação gera angústias, rejeição e comprometer a evolução da criança e de sua família, podendo até levar a situações médico-legais. Nos Estados Unidos, estima-se que 35 a 70% dos processos médicos resultem de uma má comunicação, falha em entender as perspectivas do paciente e da família ou falha em incorporar ou perguntar sobre os valores das duas partes em relação ao tratamento proposto [12] [13].

Existem dois tipos de necessidades do paciente e da família a serem sanados durante uma entrevista médica: cognitivas (que dizem respeito à necessidade de conhecer e compreender) e afetivas (que dizem respeito à necessidade de se sentir conhecido e compreendido). A satisfação dos pais com a atenção à saúde de seu filho é substancialmente influenciada pelas habilidades interpessoais do

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profissional, principalmente em situações em que os pais e a família se encontram muito ansiosos [21] [11].

Apesar de a comunicação ser essencial para o bom cuidado à saúde, pouco se ensina sobre a construção dessa habilidade tanto nos currículos universitários médicos quanto nas residências e serviços pediátricos [12]. O estudante de medicina ou o residente de pediatria acaba assumindo posturas diante de pacientes e famílias com base na observação dos comportamentos diários de profissionais da saúde, tanto bons como ruins. Às vezes, a coleta de um dado “difícil” na anamnese é mais premiada pelos professores do que o papel psicossocial, existencial e as necessidades e preocupações interpessoais do paciente e sua família.

No início, a comunicação é aprendida por tentativas e erros.

Porém, cada vez mais estudos vêm demonstrando que ela pode ser ensinada e aprendida [16] [4] [2] [1]. Dependendo da realidade a ser aplicada, existem relatos na literatura de preceptores não médicos, desde psicólogos infantis a terapeutas especializados na vida infantil, que podem ajudar os estudantes e até mesmo os professores a desenvolver essas habilidades [19]. Utilizar materiais de vídeo gravados em combinação com feedback individualizado em grupos pequenos teve um maior impacto na melhora do comportamento da comunicação, segundo um estudo da Universidade de Cambridge [8]. O estudo também recomendou que o entusiasmo sobre o ensino dessas habilidades depende também de um programa de desenvolvimento da equipe de ensino, bem como de instalações cedidas pelos cursos médicos ou governamentais.

2. CUIDADO CENTRADO NA FAMÍLIA

Cada vez mais vem se falando a respeito de entrevistas ou visitas à beira do leito centradas na família. Apesar de ser um conceito antigo surgido nos anos 1960, a ideia de um cuidado de saúde centrado na família na pediatria tomou mais força após o Children’s Hospital de Cincinnati descrever sua experiência de mudar a forma abordada

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nas visitas médicas hospitalares, a fim de estabelecer esse novo padrão [14].

Esse conceito prevê que uma decisão sobre a saúde da criança deva ser uma decisão centrada na sua família [12]. A criação de um plano médico em conjunto com a criança e sua família permite uma maior satisfação e aderência ao tratamento. A maioria dos pais quer estar envolvida nas decisões sobre como um assunto de saúde será contado ao seu filho. Para que isso aconteça da melhor maneira, o pediatra deve conhecer a relação familiar prévia, valores culturais, as necessidades da criança, bem como seu desejo em participar de seu plano de cuidados.

Três preocupações iniciais surgem quando se aborda o cuidado médico centrado na família: o ensino, o tempo e a confidencialidade. O estudante de medicina ou residente de pediatria pode pensar que o ensino ficaria em segundo plano, uma vez que o foco passa a ser a família. Observando diretamente seu preceptor e participando ativamente dessa relação, provou-se que esse novo estilo de ensinar permite uma qualidade até maior da educação [14]. Não há dúvidas de que visitas centradas na família tomam mais tempo e que poderiam ser um empecilho para a agenda de um médico. O mesmo estudo de Cincinnati demonstrou um aumento de aproximadamente 20% nesse tempo, porém acreditou-se na melhora da eficiência do profissional, salvando tempo de discussões futuras no restante do dia [14].

A confidencialidade de quem participa da visita deve ser reforçada, e a busca pela privacidade da criança e familiar, principalmente através de espaço físico, deve ser constante, independentemente da realidade do local.

Os princípios do Cuidado Centrado na Família requerem colaboração dos pacientes, familiares, médicos, enfermeiras e outros envolvidos no cuidado à saúde, bem como àqueles envolvidos na educação desses profissionais [1]. São eles: 1. A criança e a família devem ser ouvidas.

2. A família é a base de apoio da criança.

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3. Crianças e famílias são únicas e diversas.

4. Deve haver um colaboração entre profissionais de saúde e a

família.

5. Compartilhar informações honestas, sem desencontros.

6. Reconhecer as forças ou limitações de cada pessoa [16] [14] [1].

A qualidade do cuidado em pediatria melhorará se a criança for seriamente reconhecida como um indivíduo com necessidades emocionais e cognitivas próprias, sendo considerada capaz, inteligente e cooperativa [8] [12].

3. PERMITINDO A PARTICIPAÇÃO EFETIVA DA CRIANÇA

O convite do pediatra à criança (dependendo da idade) e sua família para contribuir na consulta ou na visita médica hospitalar e expressar preocupações é na maioria das vezes bem aceito pelos pais, e não aumenta a duração, mas sim a utilidade do encontro [6] [12] [13].

Uma revisão da literatura indicou que crianças acima de 7 anos têm mais capacidade que seus pais em fornecer informações capazes de alterar o prognóstico, apesar de serem piores em informar sobre seu passado médico [15].

A prática mais comum, entretanto, deixa a criança mais passiva, com pouco poder participativo no tratamento e com poucas oportunidades de expressar suas preocupações. Além da dificuldade dos profissionais de saúde quanto à comunicação, nota-se também que a família também tem preocupações e dúvidas sobre informar à criança sobre seu adoecimento. Por exemplo, muitos pais que têm filhos com doenças crônicas, como um câncer, relutam em falar com a criança sobre o adoecimento, pois acreditam que assim o filho será poupado do sofrimento e do estigma da doença. Quando isso acontece é notável o fato que as crianças sabem que algo errado está acontecendo. Elas sabem sobre sua doença por meio de falas ou percepções faciais dos adultos. Muitas vezes, como os pais são os

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principais negadores do adoecimento de seus filhos, estes percebem os fatos que aqueles querem esconder [6].

O linguajar médico pode dificultar esse processo, pois os termos técnicos (“medicinês”) são incompreensíveis para o universo infantil. Às vezes, a utilização de termos mais técnicos pode ser uma forma de proteção na visão do pediatra, como um código secreto que impede o sofrimento de seu paciente [6].

Um exemplo de como todas essas habilidades na comunicação são importantes é o acesso e tratamento do maior sintoma subjetivo da criança: a dor. Se a criança não estiver incluída, com certeza reconhecer o nível da dor será mais difícil. Para reforçar essa mensagem que a criança sabe sua dor, ela deve estar participando do controle de seu tratamento e confiar no poder das intervenções terapêuticas [12].

Dunbar et al consideraram que crianças acima de 4 anos são capazes de controlar sua dor eficazmente [5].

Existe uma obrigação ética de discutir saúde e doença com o paciente pediátrico, que está embasada em leis de diversos países, como Reino Unido, Canadá, Estados Unidos e Brasil [4] [12]. Envolver as crianças nas conversas sobre sua saúde e em decisões sobre seus cuidados e tratamentos demonstra respeito à sua capacidade, melhora seu processo de tomar decisões futuras na saúde e permite que ela se torne parte em uma tomada de decisão difícil, em que não há uma resposta certa, e sim uma que melhor se encaixe às suas necessidades e de seus familiares [12]. Elas querem ser incluídas no plano de tratamento de uma forma às vezes até profunda, frequentemente se tornando experts no assunto. Adolescentes e crianças mais velhas com certeza se encaixam nesse perfil. E quando não há acordo entre a família e o paciente, uma relação de respeito por parte do médico, com base em todos os aspectos culturais e valores familiares, deve existir.

Em muitos casos os pais erroneamente pensam que não informar seus filhos sobre uma doença é o melhor a se fazer. Essa atitude paternalista de segurar “informações pesadas” é difícil de ser contrariada

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Na pediatria, muito mais do que em outras especialidades, é necessário criar uma empatia com a família e a criança. Desde o início da consulta é preciso recebê-los com sorriso nos lábios, expressar interesse na fala, nas informações da família, principalmente nas da mãe [...]

dependendo do ambiente criado entre o triângulo pediatra-paciente-família. A literatura, porém, aponta para uma preferência da criança pela informação [12] [17]. Quando a criança pergunta sobre sua condição, muito frequentemente ela já sabe que há alguma coisa errada e nesse momento está procurando em quem confiar. Deve-se dar a oportunidade do questionamento, porém, se a criança a recusa, a informação não deve ocorrer de maneira forçada.

Um estudo antigo de Princeton sobre crianças terminais demonstrou que até mesmo crianças de 3 anos ou mais estavam a par de seu diagnóstico e prognóstico mesmo sem eles nunca terem sido contados por um adulto [3]. Ele também mostrou que isso pode gerar um sofrimento duplo. Os pais sofrem, pois inconscientemente acham que, se contarem para a criança, ela se sentirá abandonada e menos amada. Já a criança sofre também, pois frequentemente ela responde a isso calada, como uma forma de “proteger” seus pais de suas próprias angústias. Kriegbergs et al [10] analisaram pais suecos que perderam seus filhos e revelaram que todos aqueles que falaram com eles abertamente sobre a doença não se arrependeram de tal atitude, enquanto os 27% dos que não abordaram esse assunto antes da morte de seus filhos não só estavam arrependidos, como também apresentaram maior incidência de depressão e ansiedade.

Aconselhar os pais sobre essa possibilidade de incluir a criança na entrevista pediátrica é necessário para um melhor desenvolvimento tanto de coisas boas quanto de coisas ruins ligadas à sua saúde.

UM “BOM JEITO” DE DAR MÁS NOTÍCIAS Uma má notícia pode ser definida como uma ameaça à integridade mental ou física de alguém, uma situação na qual passa a se achar que não existe mais esperança, um risco para mudança no estilo de vida ou mensagem que confere a alguém poucas chances de vida.

No que diz respeito à saúde de uma criança, esta má notícia normalmente ocorre em um ambiente de UTI pediátrica ou neonatal, pronto-socorro, sala de parto ou na discussão de doenças terminais.

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Muitas vezes a rapidez ou cronicidade do quadro clínico é o principal fator que pode determinar a intensidade da emoção da família e da criança. Mesmo assim, é possível que pais de crianças cronicamente enfermas que sobreviveram a diversos internamentos fiquem chocados, negando uma má notícia de que a criança não se recuperará desta vez.

Muitos pais de vítimas fatais de trauma relatam receber a notícia da morte de seu filho em um corredor, numa sala de espera ou em outra área pública do hospital [9]. Convém dizer que nesses lugares a chance da notícia ser tratada de forma impessoal e insuficiente pelo profissional é maior. Essa falta de privacidade, empatia, clareza na mensagem e respeito pelo paciente é percebida por sua família e essas memórias e experiências podem ficar marcadas em suas mentes, prolongando o luto. Dado esse fato, assegurar a preparação do cuidador se faz necessário.

Ao ouvirem más notícias, os pais tendem a valorizar o médico que demonstra claramente solidariedade e que permite que eles falem e expressem suas emoções [18]. Pode-se abrir a conversa com: “Me contem o que vocês já sabiam sobre o caso do ou da (nome da criança).”

Deixe que os pais exponham suas ideias, corrigindo alguns erros de percepção. Pode-se também perguntar a eles se conheciam outra criança com um diagnóstico ou situação parecida. Isso pode facilitar o estabelecimento dos medos e expectativas da família, e a partir daí abordar os aspectos de piora e gravidade do quadro clínico da criança.

Isso pode ser mais difícil na emergência ou sala de parto, visto o vínculo médico-paciente-família ser recente. Nesses casos, dar um “sinal de aviso” que um problema maior está por vir, comunicando-se com mensagens claras e permitindo que os pais vejam que foi feito o possível para salvar a vida de seu filho, por exemplo, gera um conforto maior para a família e facilita sua compreensão de gravidade.

Já em UTI pediátrica e neonatal, cada vez mais evidências falam a favor do Cuidado Centrado na Família, melhorando muito a relação do profissional com a família [2]. As dificuldades envolvidas em

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ter sua criança em uma UTI, beirando a constante incerteza, tornam

as reações negativas dos pais compreensíveis. Isso gera um grande estresse dos familiares, pois muitas vezes veem seu filho triste, com medo e dor e estão impossibilitados de conversar com a criança. O

profissional deve entender esse aspecto mental dos pais, uma vez que frequentemente também estão “doentes”. Uma boa comunicação aju-

dará muito mais para a construção de uma relação de entendimento e respeito, afastando os frequentes confrontos consequentes às frustrações familiares. Aumentar a assistência à família, compreendendo suas necessidades, melhora as relações com a equipe.

CONSIDERAÇÃO FINAL

Apesar das dificuldades que a consulta e a visita pediátrica oferecem, os médicos envolvidos com a pediatria devem ser capazes de modificar atitudes, de abrandar sofrimentos físicos, psíquicos e afetivos, de promover a saúde em todos os seus inúmeros aspectos. A habilidade

em indicar caminhos a serem seguidos pode levar a algo que está ao alcance de todos: a felicidade. Sim, felicidade, pois, se perguntarmos

aos pais o que mais querem para seus filhos, com certeza a resposta mais frequente e honesta será: “que sejam felizes”.

EDUARDO MARANHÃO GUBERT Professor Adjunto de Pediatria e de Urgências e Emergências da PUCPR. Preceptor de Clínica Médica da Residência de Pediatria do Hospital Pequeno Príncipe.

Médico Titulado em Terapia Intensiva Pediátrica pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira.

CARLOS EDUARDO GUBERT Professor Adjunto de Pediatria e de Urgências e Emergências da PUCPR. Preceptor de Clínica Médica da Residência de Pediatria do Hospital Pequeno Príncipe.

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Médico Titulado em Terapia Intensiva Pediátrica pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira.

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A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NA GERIATRIA Vítor Last Pintarelli Maurílio José Pinto

Entre as muitas características que poderiam ser escolhidas para descrever a população idosa, a heterogeneidade, certamente, é uma das merecedoras de maior destaque. A não ser entre os idosos, em nenhum outro grupo etário são encontradas diferenças tão acentuadas, nos mais diversos parâmetros, como condições gerais de saúde, estado cognitivo, funcionalidade, autonomia, independência, grau de satisfação com a vida, etc. Isso representa um grande desafio aos profissionais da saúde que atuam nas áreas de geriatria e gerontologia, tanto em termos técnicos como em matéria de relação profissional-paciente.

Diferentemente do adulto jovem, que procura o médico predominantemente devido a problemas agudos, a população idosa que busca atendimento médico costuma fazê-lo com certa regularidade, para diagnóstico, monitoração e tratamento de problemas crônicos, de modo que a figura do médico torna-se uma presença bastante corriqueira em suas vidas. Na verdade, não poucas vezes, os pacientes idosos fazem acompanhamento simultâneo em vários especialistas diferentes, devido a múltiplas comorbidades. Quando esses médicos não se conhecem ou não trocam informações sobre o caso, o atendimento ao paciente se deteriora, o que infelizmente se constata com muita frequência na prática clínica.

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Além disso, outras peculiaridades do atendimento geriátrico incluem a necessidade de adaptação da metodologia de trabalho às demandas de cada paciente (consultas com longa duração, grande disponibilidade para ouvir, necessidade de interação com familiares e cuidadores), a versatilidade de atuação em cenários diferentes (consultório, hospital, domicílio, instituições de longa permanência), o enfrentamento de questões éticas e a participação na tomada de decisões complexas.

A CONSULTA GERIÁTRICA Sem deixar de lado a semiologia tradicional (anamnese e exame físico), a estrutura de uma consulta médica geriátrica apresenta algumas características próprias, como a aplicação da Avaliação Geriátrica Ampla (AGA). A AGA corresponde a um conjunto de instrumentos destinados à avaliação e ao seguimento clínico dos pacientes idosos, que, por características intrínsecas ao processo do envelhecimento e sua susceptibilidade e vulnerabilidade para múltiplas condições médicas, de caráter biológico, psicológico e/ou social, necessitam de uma avaliação médica mais abrangente. A AGA é composta de vários instrumentos de avaliação, muitos já validados no Brasil, com farta literatura científica que comprova não somente sensibilidade e especificidade nesses rastreios, mas principalmente redução do risco de desfechos indesejados na saúde global de uma pessoa idosa.

Embora a Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia tenha elaborado um protocolo de AGA reconhecido como o modelo oficial recomendado por essa entidade, os diferentes serviços de geriatria muitas vezes desenvolvem protocolos próprios, com algumas variações na escolha dos instrumentos, para melhor atender às suas circunstâncias de trabalho. Apesar dessas variantes, a AGA inclui ferramentas para avaliação cognitiva (como o mini-exame do estado mental, o teste do desenho do relógio e outros), avaliação nutricional (como a mini-avaliação nutricional e determinados parâmetros do

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Vítor Last Pintarelli Maurílio José Pinto

exame físico), avaliação do humor (escala de depressão geriátrica), avaliação de equilíbrio, marcha e risco de quedas (get up and go test e outros), avaliação funcional (escalas de Katz, Lawton, medida de independência funcional), triagem de déficits sensoriais (cartão de Snellen, teste do sussurro) e avaliação socioambiental.

Adicionalmente, outras informações de grande relevância para a atenção à saúde do idoso devem ser coletadas rotineiramente em cada consulta, como a situação vacinal e, de modo muito especial, os medicamentos em uso. Pacientes idosos são os principais usuários de medicamentos, e grande parte das queixas relatadas em consultas geriátricas relaciona-se com os efeitos de fármacos em uso, pois os idosos são também o grupo mais exposto e vulnerável a interações medicamentosas e efeitos colaterais de drogas. Idosos ambulatoriais utilizam, em média, 3 a 4 medicamentos diferentes diariamente e muitas vezes também possuem hábitos como automedicação, utilização de chás, ervas e outros fitoterápicos, vitaminas e drogas homeopáticas, mas podem não reconhecer como medicamentos os produtos utilizados nesses tratamentos, além de frequentemente omiti-los nas anamneses. O mesmo se dá com medicamentos de uso esporádico e outras formas farmacêuticas, como analgésicos, anti-inflamatórios, laxantes, pomadas e colírios.

Nesse contexto, uma estratégia frequentemente adotada em consultas geriátricas para identificar os medicamentos empregados pelos idosos consiste em solicitar que tragam no retorno a “caixa” ou a “sacola” de medicamentos. Não raramente, isso leva a descobertas desconcertantes, como a manutenção do uso de fármacos já suspensos, o consumo de medicamentos fora do prazo de validade, o uso cumulativo da mesma droga com nomes comerciais diferentes, a prática de automedicação, etc.

A relação médico-paciente na Geriatria

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A RELAÇÃO DE CONFIANÇA ENTRE O MÉDICO E O PACIENTE NA GERIATRIA Uma consulta geriátrica pode ser motivada por diversas razões, que nem sempre são de ordem técnica biomédica. Muitos idosos procuram o médico não somente por problemas de saúde; embora os tenham, buscam-no também porque sentem necessidade de alguém que os ouça e lhes dê atenção. A relação de confiança estabelecida entre o geriatra e seus pacientes pode torná-lo uma pessoa de referência em suas vidas, a quem os idosos confidenciam suas preocupações, suas angústias e seus sonhos, e a quem pedem conselho, mesmo que o médico tenha idade para ser seu filho ou neto. No entanto, a relação de confiança entre o geriatra e o paciente se faz necessária também para permitir que o idoso expresse livremente queixas que poderiam causar-lhe algum constrangimento, como autopercepção de perda cognitiva, questões relativas à sexualidade, incontinência esfincteriana e outras.

Como em qualquer especialidade médica, na geriatria a relação de confiança entre médico e paciente estrutura-se essencialmente em boa comunicação e transparência de conduta. O geriatra deve sempre explicar de forma compreensível ao paciente e a seus responsáveis as informações necessárias sobre as doenças, seus desdobramentos e prognóstico, os eventuais efeitos adversos dos medicamentosos prescritos e os riscos em torno de procedimentos diagnósticos e terapêuticos.

No entanto, essa relação de confiança também pode deteriorar-se, devido a comentários e atitudes de ambas as partes. Para evitá-las, o geriatra deve assimilar com paciência e versatilidade certos problemas corriqueiros em qualquer consultório, como faltas dos pacientes a consultas marcadas ou seu comparecimento em datas e horários errados, motivadas por esquecimentos ou distrações (que não acontecem somente com portadores de demência). Em grau mais elevado de importância, eventuais falhas ocorridas no atendimento

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ou iatrogenias involuntárias devem ser admitidas pelo médico, que na busca pelo melhor atendimento a seu paciente pode equivocar-se, como qualquer ser humano no desempenho de sua profissão. Nesses casos, a postura ética esperada do médico é a de procurar sanar prontamente os efeitos adversos de suas decisões e atitudes, e a existência de uma sólida relação médico-paciente é o melhor recurso para contornar adversidades que podem ocorrer mesmo aos médicos mais experientes e cuidadosos.

A RELAÇÃO COM FAMILIARES E CUIDADORES DE IDOSOS A relação médico-paciente na geriatria não se restringe ao médico e ao paciente, mas agrega também os familiares e cuidadores do paciente, guardando certa relação com o que ocorre na pediatria. Isso se manifesta de modo especialmente marcante no que se refere ao atendimento de pacientes portadores de síndromes demenciais, pois são indivíduos necessitados de cuidadores, de modo que o vínculo formado durante o atendimento médico alcança a dimensão de relação médico-paciente-família ou médico-paciente-cuidador. Entretanto, na pediatria a criança cresce, desenvolve-se, ganha autonomia e independência, torna-se progressivamente mais responsável por si, chegando, nas fases mais avançadas da adolescência, a prescindir da presença dos pais nas consultas médicas. Na geriatria, especialmente em se tratando de portadores de quadros demenciais, verifica-se o oposto: o idoso torna-se funcionalmente mais dependente, devido à deterioração progressiva de suas funções cognitivas, incluindo sua capacidade de comunicação e de percepção dos fatos à sua volta. Desse modo, a participação dos cuidadores na consulta geriátrica é de fundamental importância para a coleta das informações de que o médico necessita e também para a transmissão das orientações sobre os cuidados a serem tomados em relação ao idoso.

Adicionalmente, o vínculo formado pela relação médico-paciente-cuidador torna natural que o geriatra não polarize suas atenções

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exclusivamente no seu paciente idoso, mas o leva a dedicar a devida atenção à pessoa do cuidador, que também deve ser reconhecido como um ser humano necessitado de cuidados. Não se trata apenas de força de expressão, mas de uma realidade observada cotidianamente, pois os cuidadores são, habitualmente, os familiares mais próximos do idoso, como seu cônjuge e seus filhos, que em muitos casos se dedicam em jornada integral ao atendimento do familiar doente, sem remuneração, folgas ou férias. Os cuidadores familiares muitas vezes também são idosos e portadores de doenças crônicas, que frequentemente negligenciam a sua própria saúde em prol da manutenção da rotina de cuidados prestados ao parente portador de demência. Cuidadores de idosos são altamente propensos a desenvolver sintomas de um distúrbio psíquico de caráter depressivo, precedido de esgotamento físico e mental intenso, conhecido como síndrome do estresse do cuidador, ou síndrome de Burnout. Essa é uma entidade clínica de difícil manejo, especialmente quando não há outras pessoas em condições de colaborar numa redistribuição da carga de trabalho correspondente ao atendimento das necessidades diárias do idoso demente.

OS CENÁRIOS POR ONDE TRANSITA O GERIATRA Diferentemente de outras especialidades médicas, que se vinculam explicitamente a determinados locais de trabalho, na geriatria as circunstâncias obrigam os profissionais a desempenharem seu trabalho em cenários variados, sendo os principais o consultório, o hospital, o domicílio e as instituições de longa permanência. Logo, o geriatra deve ser suficientemente versátil para ajustar-se às peculiaridades de cada ambiente, adaptando sua conduta profissional de acordo com as possibilidades e limitações inerentes a cada local.

Nos atendimentos domiciliares, por exemplo, a dinâmica de trabalho requer cuidados especiais, pois se trata do ambiente em que o paciente expõe sua intimidade pessoal e familiar, e no qual ele

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A relação médico-paciente na geriatria não se restringe ao médico e ao paciente, mas agrega também os familiares e cuidadores do paciente, guardando certa relação com o que ocorre na pediatria.

vivencia seus costumes e impõe suas regras. Em visitas domiciliares, com certa frequência, o médico constata a existência de hábitos nocivos em questões de higiene, alimentação e estilo de vida.

Ao tocar nesses assuntos, o geriatra deve proceder com discrição e sensibilidade, sem deixar de cumprir seu dever de orientar, para que o paciente ou sua família não se sintam invadidos ou desrespeitados dentro de sua própria casa. Quanto às limitações impostas pelos recursos semiológicos e terapêuticos passíveis de emprego no domicílio, é preciso reconhecer a necessidade de selecionar os tipos de atendimentos que podem ser realizados nesse local. Entretanto, quando não há possibilidade de remover o paciente para outro cenário mais adequado para atendimento, impõe-se a necessidade de adaptações das condutas tradicionais às circunstâncias locais.

ESCOLHAS DIFÍCEIS E ASPECTOS ÉTICOS O processo de envelhecimento e as doenças crônicas que a ele se associam fazem com que o geriatra seja convidado a se manifestar em momentos críticos, como decisões de grande impacto na vida íntima de seus pacientes. Situações como o aumento da dependência funcional podem tornar desaconselhável que um idoso resida sozinho, pois os riscos de acidentes e a incapacidade para desempenho de atividades básicas de vida diária tornam imprescindível a presença de acompanhantes.

Cabe ao geriatra reconhecer esse tipo de situação e alertar ao paciente e a seus responsáveis quanto à necessidade uma solução para essas questões. Entretanto, a decisão sobre as condutas práticas (como a mudança do idoso para a casa de algum filho, mudança de algum familiar para a casa do idoso, contratação de cuidadores, etc.) não deve ser transferida ou assumida pelo médico, mas sim tomada pelo paciente e seus responsáveis, sob a orientação desse profissional. Outras questões delicadas em que o geriatra é frequentemente chamado a intervir abrangem a interdição judicial de um idoso

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portador de demência avançada, a orientação a parar de dirigir veículos quando as condições físicas ou mentais não permitem fazê-lo com segurança e a transferência do idoso para uma instituição de longa permanência.

A RELAÇÃO DO GERIATRA COM PACIENTES EM PROCESSO DE TERMINALIDADE A morte é um evento inerente à vida do ser humano, e a idade avançada é, por si, um dos fatores de maior relevância estatística para predição do risco de óbito. Desse modo, o atendimento de pacientes que se encontram na fase final de suas vidas faz parte do cotidiano da geriatria, porém isso não é o mesmo que afirmar que se trate de algo rotineiro para o geriatra. O atendimento a cada pessoa que se encontra em processo de terminalidade e morte é único, e por mais que as condutas paliativas devam ser exercidas segundo critérios técnicos, o aspecto humano do cuidado não pode ser padronizado de forma cartesiana.

A assistência ao idoso em processo de morte deve incluir o alívio de seus sintomas físicos, mas sem negligenciar as demais necessidades impostas por esse momento, especialmente a atenção aos desejos manifestados pelo paciente, como completar alguma obra inacabada, reunir sua família, ou receber assistência espiritual segundo sua crença religiosa.

Para proporcionar dignidade ao paciente moribundo, o geriatra deve ter a sensibilidade necessária para evitar procedimentos desnecessários, que não alterarão o desfecho do caso, ou de benefício duvidoso no controle dos sintomas. Por exemplo, em casos de doença grave terminal, a internação hospitalar ou a transferência do paciente para a unidade de terapia intensiva só se justificam quando se preveem melhorias no controle de sintomas mediante procedimentos que não poderiam ser realizados fora desses ambientes.

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Por fim, ao abordar o tema da terminalidade, não se pode deixar de tratar das questões éticas em torno dos termos eutanásia, distanásia e ortotanásia. Eutanásia é a prática pela qual se abrevia a vida de um enfermo incurável de maneira controlada e assistida por um especialista. Distanásia é a prática pela qual se prolonga, através de meios artificiais e desproporcionais, a vida de um enfermo incurável (“obstinação terapêutica”). Ortotanásia é o termo utilizado para definir a morte natural, permitindo ao paciente morte digna, sem sofrimento, deixando a evolução e percurso da doença.

A prática da eutanásia é condenada pelo Código de Ética Médico e é ilegal no Brasil e na maior parte do mundo. Embora seja permitida em alguns países, como a Holanda, atualmente as comunidades médicas desses locais já organizam movimentos para reverter ou restringir as leis que a autorizam. Isso decorre da constatação de abusos cometidos na prática da eutanásia e ao avanço da medicina paliativa que, ao permitir melhor controle sintomático de pacientes terminais, muda sua perspectiva da morte como única forma de alívio para seu sofrimento.

A distanásia, mesmo não sendo intencional, infelizmente é constatada com grande frequência, pois a formação do médico leva-o, instintivamente, a encarar a morte como o “inimigo a ser combatido com todas as armas possíveis”. Contudo, nessa guerra, o maior derrotado acaba sendo o paciente, que mesmo fora de perspectiva de cura é submetido a procedimentos invasivos, dolorosos, caros e inúteis. Para evitar essas situações, o médico deve avaliar criteriosamente cada passo de sua conduta, considerando de forma realista quais os efeitos esperados dos recursos semiológicos e terapêuticos que cogita empregar. Deve ser dada prioridade a procedimentos que tragam melhor controle de sintomas causadores de sofrimento, em detrimento de outros de necessidade discutível ou eficácia duvidosa.

Com relação à ortotanásia, não há infração ética nem crime em omitir o uso de meios artificiais extraordinários para manter a vida

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do paciente em caso de doença grave irreversível. Sobre esse tema, a resolução n. 1805/2006 do Conselho Federal de Medicina estabeleceu os critérios para a prática da ortotanásia, e essa mesma resolução foi validada pela Justiça Federal em julgamento sobre sua legalidade. Os maiores desafios em torno da ortotanásia consistem na identificação precisa do quadro clínico do paciente como elegível para sua prática, no reconhecimento pelo médico das limitações de sua ação para evitar a morte de seus pacientes. Adicionalmente, deve-se destacar a necessidade de valorização do aprendizado e da prática do cuidado paliativo por médicos de especialidades que atendem a pacientes terminais, como os geriatras, oncologistas e intensivistas.

CONSIDERAÇÕES FINAIS A relação médico-paciente é um dos fundamentos que torna a medicina, simultaneamente, ciência e arte, e tem como ferramenta principal a comunicação clara e honesta, e como pressuposto fundamental a confiança. Essa confiança é a garantia que permite ao idoso confiar ao médico sua intimidade, revelar suas preocupações e encontrar no geriatra um apoio seguro em seu quotidiano e também por ocasião da tomada de decisões difíceis próprias dessa fase de sua vida.

Na geriatria, a relação médico-paciente frequentemente estende-se aos familiares e cuidadores do paciente idoso, que precisam não somente compartilhar da relação do confiança em relação ao médico, como também devem ser alvos de especial atenção de sua parte, pelo elevado risco de síndrome do estresse do cuidador.

O atendimento a idosos sob as perspectivas da terminalidade e da opção pelos cuidados paliativos deve levar ao aprofundamento da relação médico-paciente, na qual o cuidado técnico deve combinar-se com a atenção humana às diversas necessidades do paciente moribundo.

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VITOR LAST PINTARELLI Médico geriatra. Doutor em Ciências pela UNIFESP. Professor Titular de Semiologia da Universidade Positivo. Professor Adjunto de Geriatria da UFPR. Coordenador do estágio em Geriatria da Fundação de Apoio e Valorização do Idoso. Diretor científico da Associação Brasileira de Alzheimer (ABRAz), Seção Paraná. Vice-presidente da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia, Seção Paraná.

MAURÍLIO JOSÉ PINTO Professor Adjunto de Geriatria do curso de Medicina da Universidade Positivo.

Mestre em Cardiologia pela UFPR. Especialista em Geriatria Clínica pela Universidade de Paris VI (França). Especialista em Geriatria e Gerontologia pela SBGG/ AMB. Chefe do Serviço de Geriatria da Fundação de Apoio e Valorização do Idoso.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CONSELHO Federal de Medicina. Resolução n. 1805/2006. Disponível em: <http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/2006/1805_2006.htm>.

Acesso em: 30 maio 2013.

NERI, A. L.; FORTES, A. C. G. Dinâmica do estresse e enfrentamento na velhice e sua expressão no prestar cuidados a idosos no contexto da família. In: FREITAS, E. V.; PY, L.; CANÇADO, Fax; DOLL, J.; GORZONI, M. L. Tratado de geriatria e gerontologia. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2006.

SIQUEIRA, J. E. A relação médico-paciente em tempo de individualismo.

Disponível

em:

<http://www.gazetadopovo.com.br/opiniao/conteudo.

phtml?tl=1&id=1347016&tit=A-relacao-medico-paciente-em-tempode-individualismo>. Acesso em: 30 maio 2013.

SOCIEDADE Brasileira de Geriatria e Gerontologia. Avaliação geriátrica ampla modelo oficial SBGG. Disponível em: <http://www.sbgg.org.br/profissionais/arquivo/AGA-SBGG-livre.pdf>. Acesso em: 30 maio 2013.

TONIOLO-NETO, J.; PINTARELLI, V. L. Farmacologia aplicada ao paciente idoso.

In: LOPES , A. C.; JOSÉ, F. F.; LOPES, R. D. Guia de Clínica Médica. Barueri: Manole, 2007.

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A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NA CIRURGIA Eduardo José B Ramos Julio Cezar Uili Coelho

A relação médico-paciente é um ponto fundamental no tratamento de um paciente. O sucesso de um procedimento cirúrgico necessita de uma comunicação efetiva entre o paciente e o cirurgião. Um bom resultado implica que se desenvolva uma cumplicidade, e que o paciente seja informado e educado da natureza de sua doença e das diferentes formas de tratamento. Isso faz com que o paciente e seus familiares estejam envolvidos ativamente nas decisões a serem

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tomadas e assim se estabelece um vínculo de confiança nas expectativas do tratamento proposto. Um excelente relacionamento melhora a qualidade do atendimento, e não tem necessariamente relação direta com o aumento do tempo de consulta ou com os custos do tratamento.

O cirurgião deve demonstrar empatia, preocupação e humanismo. Uma boa comunicação não somente melhora a satisfação do paciente, como aumenta a satisfação do próprio profissional. Outro fator importante é que a falta de comunicação e empatia ou a quebra da relação médico-paciente é o principal fator motivador de processos contra médicos [7].

INFLUÊNCIA DO SISTEMA DE SAÚDE NA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE O grande número de usuários no Sistema Único de Saúde (SUS) e o constante aumento de pacientes nos planos de saúde, associado a uma diminuição de honorários, têm feito com que o médico estabeleça metas a serem cumpridas, fazendo com que o atendimento seja mais rápido. Porém, mais rápido não deve necessariamente significar de pior qualidade. O médico atual necessita ser eficiente e objetivo, mas o paciente não deve sentir que está em uma linha de produção.

Uma consulta pré-operatória inadequada faz com que a história seja obtida de maneira inadequada, com dados incompletos, gerando dificuldades de identificar o problema real, tratamento inadequado, perda da confiança, consequentemente mais tempo será dispendido futuramente. Como exemplo, um paciente pode se apresentar no consultório cirúrgico com colelitíase e sintomas dispépticos. É importante que o cirurgião esclareça ao paciente que os sintomas dispépticos poderão permanecer após a colecistectomia. Assim, evita que o paciente fique insatisfeito ou diga que não foi tratado adequadamente se, após a colecistectomia, os sintomas dispépticos

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persistirem. Um mínimo de boa comunicação no pré-operatório evita um longo tempo de explicações no pós-operatório, principalmente em pacientes ansiosos e com outras comorbidades.

O relacionamento entre a fonte pagadora e os médicos também tem afetado inapropriadamente a relação médico-paciente. O sistema de saúde de convênios é competitivo, e isso faz com que médicos sejam contratados com metas, tanto para um número expressivo de atendimentos quanto para diminuição de custos das companhias.

Em outras situações, os médicos são pagos de acordo com o número de atendimentos e procedimentos, para que tentem ser o mais produtivos possível, o que pode piorar a qualidade no atendimento.

Em alguns casos, o sistema de saúde, seja público ou privado, não contempla o direito de o paciente ter acesso a um tipo de medicamento ou tecnologia utilizada, fazendo com que o médico informe ao paciente que determinado procedimento cirúrgico não pode ser realizado. Assim, para o paciente, o médico se torna o fornecedor de notícias ruins e é visto como o culpado de não poder fornecer o melhor tratamento. Muitas vezes, o paciente acredita que o médico não quer ajudá-lo ou não tem boa vontade para resolver o seu problema.

Quando isso acontece, o relacionamento é deteriorado, e uma barreira é criada.

Outro fator importante é que existe alta rotatividade de médicos.

Em muitas situações, o cirurgião que hoje realiza uma operação não será o mesmo que acompanhará o paciente durante o tratamento.

Como exemplo, em alguns hospitais do Sistema Único de Saúde, o paciente é operado por um plantonista e outro cirurgião é que provém o cuidado de pós-operatório. Outro exemplo: o paciente operado procura o seu cirurgião alguns meses depois e ele já não está atendendo pelo convênio. Essas situações afetam a confiabilidade no médico.

Para o sistema de saúde privado ou público, é difícil conciliar os interesses dos médicos, dos pacientes e da fonte pagadora. Assim, tem sido utilizado o princípio da medicina baseada em evidências, e protocolos têm sido criados para minimizar custos e maximizar e

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garantir a qualidade no tratamento. Porém, pacientes com necessidades diferenciadas no seu tratamento são ignorados, fazendo com que o médico tenha de lidar com essa situação.

ATITUDES DO CIRURGIÃO Uma comunicação adequada deve ser estabelecida. Os objetivos de uma boa comunicação são criar um bom relacionamento interpessoal, facilitar o intercâmbio de informações e incluir o paciente nas tomadas de decisões sobre o seu tratamento. Assim, o cirurgião deve permitir que o paciente expresse seus sintomas, sentimentos e expectativas em relação ao tratamento, com as próprias palavras. O tempo de uma consulta é menos crítico do que a percepção do paciente de que está realmente sendo ouvido apropriadamente. Ele deve se sentir ouvido e possuir liberdade para fazer questionamentos e expressar as suas preocupações [2]. Os principais tópicos a serem seguidos durante a consulta médica estão demonstrados na Tabela 1.

TABELA 1. RELAÇÃO MÉDICO-CIRURGIÃO Avalie o paciente como um indivíduo e não somente como uma patologia Demonstre empatia e respeito.

Ouça o paciente e crie um vínculo de confiança.

Informe o paciente das opções de tratamento.

Oriente dos riscos e benefícios do tratamento proposto.

Responda às perguntas honestamente.

Obtenha o consentimento informado.

Em avaliações de qualidade do atendimento, tem sido demonstrado que os principais fatores avaliados por pacientes são o quanto o médico os ouve, valoriza as suas queixas, como são explicados o diagnóstico e as opções de tratamento. Assim, principalmente

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... a confiança entre o paciente e o cirurgião difere de qualquer outra área da medicina, pois a especialidade cirúrgica é atrelada a resultados imediatos.

quando o tempo de consulta é limitado, é importante enfatizar a necessidade de uma boa comunicação e a qualidade de interação.

Porém, muitos cirurgiões superestimam a sua habilidade de comunicação. Tongue et al. reportaram que 75% de cirurgiões ortopédicos acreditavam que estavam se comunicando satisfatoriamente com seus pacientes, enquanto somente 21% destes reportaram que houve uma comunicação adequada [10].

Quando um paciente se apresenta com um problema para o cirurgião, emergencial ou eletivo, ele procura as habilidades e conselhos de um especialista. O paciente coloca a sua vida nas mãos do cirurgião, fazendo com que os princípios morais, conhecimento e habilidades técnicas do médico norteiem o seu tratamento. O cirurgião deve colocar de lado seus interesses próprios e manter o foco primariamente no paciente, agindo para promover e proteger seus interesses, e assim conquistar a sua confiança. Não é somente o paciente que confia no cirurgião, mas também os familiares que concordam com a conduta a ser tomada. Uma vez que a confiança é estabelecida, surgem várias expectativas. Eles esperam que o cirurgião faça tudo e da melhor forma possível para salvaguardar a vida, assegurando inclusive que outros profissionais da saúde, como anestesistas, enfermeiros, fisioterapeutas ajam da mesma forma.

Também criam expectativas de um bom resultado, e esperam do cirurgião honestidade e abertura para discussões sobre como está evoluindo o tratamento [1].

A natureza invasiva e potencialmente com risco de óbito ou de sequelas das terapias cirúrgicas pressupõe um grau extraordinário de confiança do paciente no médico. Inicialmente, o paciente está sob o comando da situação e escolhe o cirurgião para realizar o seu tratamento. Em conjunto, decidem pelo tratamento e, durante a operação, o cirurgião e a equipe possuem o poder de decisões, tendo o controle total da situação. Essa transferência de poder de decisões para o cirurgião raramente é vista em outras áreas da medicina.

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Assim, a confiança entre o paciente e o cirurgião difere de qualquer outra área da medicina, pois a especialidade cirúrgica é atrelada a resultados imediatos. Um cirurgião frequentemente é avaliado por resultados, complicações e mortalidade, e muitas vezes são realizadas somente uma a duas consultas no pré-operatório, sendo necessário que um vínculo de confiança seja feito rapidamente. Em outras especialidades, a confiança é desenvolvida em um tempo mais prolongado, em que o paciente e médico chegam a um diagnóstico e um plano de tratamento. A evolução do quadro clínico é constantemente reavaliada, e o paciente possui controle sobre o seu tratamento.

Assim, a confiança na relação médico-paciente tem tempo para se desenvolver e se estabelecer.

Little e Fearnside demonstraram que, quanto mais grave é a doença, maior é a necessidade de confiança. Porém, quanto maior o risco de vida, maior é o grau de vulnerabilidade desse sentimento.

Assim, em casos cirúrgicos, a confiança é um sentimento mais frágil. A decepção com um resultado, por menor que seja, faz com que o paciente muitas vezes aja de maneira desproporcional, devido à vulnerabilidade emocional dele diante da sua doença [9].

A comunicação deve ser adequada para o entendimento do paciente, ou seja, deve-se ter cuidado ao utilizar uma linguagem muito técnica. O cirurgião deve sempre possuir o conhecimento e habilidade técnica de tratar determinada patologia, e ao mesmo tempo ter habilidade de transmitir a informação, construindo uma relação de confiabilidade. Tem sido demonstrado que uma boa comunicação, tanto no pré quanto no pós-operatório, melhora os resultados e aumenta a satisfação do paciente. Existe correlação direta entre uma boa relação médico-paciente e a habilidade de tolerar a dor, recuperação de uma doença, retorno às atividades, melhora do estado emocional e menor tempo de internação [2] [8] [9].

Sempre deve ser oferecido o melhor para cada indivíduo, independentemente de qual será a fonte pagadora. Isso não quer dizer que os médicos devem ignorar os custos implicados em suas decisões, mas

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esforços devem ser realizados para minimizar custos desnecessários. A utilização do princípio de medicina baseada em evidência deve ser respeitada, para evitar gastos excessivos em tratamentos fúteis ou não comprovados. O cirurgião deve ter conhecimento de quando a qualidade do tratamento proposto pode ser afetada por restrição na utilização de determinado equipamento ou técnica, e deve colocar a saúde em primeiro lugar. Como exemplo, atualmente alguns planos de saúde não contemplam cirurgia para obesidade mórbida a ser realizada por laparoscopia, e sabe-se que o benefício é indiscutível. Sendo assim, o médico deve orientar a respeito dos benefícios a serem obtidos, independentemente de o paciente ter acesso a essa tecnologia ou não. O cirurgião deve conversar com o paciente e explicar o porquê de utilizar determinada técnica ou tecnologia.

Outro fator importante é que o médico não deve possuir conflito de interesse, de ordem pessoal ou financeira. O cirurgião deve prestar atenção para incentivos financeiros ou não financeiros que podem estar sendo obtidos, seja pelo hospital, seja pela fonte pagadora.

Ao fazer um diagnóstico da patologia a ser tratada cirurgicamente, o cirurgião deve informar ao paciente e seus familiares dos riscos e dos benefícios do tratamento. Entre os benefícios, deve orientar todas as formas existentes para o tratamento, bem como explicar o porquê de utilizar determinado método e quais são os resultados esperados. Entre os riscos, deve informar a respeito da possibilidade de infecção, sangramento, necessidade de reoperações, riscos de não melhorar os sintomas, cicatrizes e inclusive o risco de óbito. Não existem procedimentos isentos de riscos. Assim, o paciente se sente seguro diante de um resultado inesperado, e o cirurgião não se sente acuado diante do paciente e de seus familiares. Importante também é obter o consentimento informado assinado pelo paciente antes do procedimento a ser realizado.

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CONSENTIMENTO INFORMADO O consentimento informado é um documento necessário ao atual exercício da medicina, como um direito do paciente e um dever moral e legal do médico, pois, sendo o paciente dono de seu próprio interesse, para decidir se prefere manter-se no estado de saúde em que se apresenta ou submeter-se a um tratamento que não é isento de riscos, deve ser devidamente esclarecido pelo profissional que o atende.

O consentimento informado representa uma manifestação expressa da autonomia da vontade do paciente, ou seja, é recomendável que seja por escrito para evitar maiores discussões sobre se o consentimento foi fornecido e se foi de modo suficiente ou não. O cirurgião deve explicar para cada paciente ou seu representante legal as implicações de um tratamento cirúrgico, e se assegurar de que o paciente entendeu e que teve oportunidade de ter qualquer o questionamento respondido. Mesmo que o consentimento informado seja um formulário impresso, o cirurgião deve rever com o paciente os termos do consentimento e documentar no prontuário médico os termos do consentimento. Basicamente, o consentimento informado deve possuir as informações apresentadas na Tabela 2.

TABELA 2. ELEMENTOS DO CONSENTIMENTO INFORMADO Diagnóstico da patologia Orientar sobre tratamento proposto e outras alternativas de tratamento.

Indicar riscos e benefícios do tratamento.

Indicar consequências do tratamento.

Assegurar-se de que o paciente entendeu o tratamento proposto.

Assegurar que o paciente teve suas perguntas respondidas.

Assegurar que o paciente deseja realizar o tratamento.

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Importante destacar que o paciente legalmente capaz tem o direito de recusar tratamento, mesmo que essa recusa possa resultar em deficiência permanente ou até mesmo em óbito. O paciente tem o direito de participar no seu plano de tratamento e é responsabilidade do médico assistente assegurar que o paciente entendeu a respeito de sua doença, para que tome, então, suas decisões. O consentimento informado, portanto, é uma garantia de que o paciente foi informado para depois tomar a decisão que julgar correta.

Para proteger um cirurgião de processos legais, é importante documentar o processo de comunicação feito com o paciente. Um bom prontuário médico do consultório com a descrição das orientações dadas ao paciente e um consentimento informando padrão específico para uma cirurgia são documentos importantes em um processo ético, além de demonstrar que realmente houve uma conversa entre médico e paciente sobre o tema.

Outro fator importante, ao obter o consentimento informado, é que o cirurgião não deve exagerar nos benefícios potenciais da cirurgia proposta nem fazer promessas e garantias. Duas testemunhas capazes e maiores de idade também devem assinar o termo de consentimento.

Para pacientes menores de idade, os pais ou os tutores legais devem participar do consentimento informado e fornecer assinatura em procedimentos eletivos. Quando pacientes são mentalmente incapacitados ou os pais ou representantes legais de menores de idade se recusam a fazer um tratamento, o cirurgião pode requerer assistência jurídica.

Atualmente, algumas sociedades cirúrgicas, como o Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva, disponibilizam manuais de esclarecimento de várias doenças, para as quais existem termos de consentimento apropriados.

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PROBLEMAS NA RELAÇÃO PACIENTE E CIRURGIÃO Existem muitas barreiras que devem ser vencidas para estabelecer um bom relacionamento médico-paciente, entre as quais fatores relacionados ao paciente e ao próprio cirurgião, como ansiedade, medo, falsas expectativas, excesso de trabalho, medo de processos, entre outros [6].

Tem sido observado que a habilidade de se comunicar tende a declinar em estudantes de medicina conforme progridem durante o curso e, com o passar do tempo, os cirurgiões também tendem a perder a visão holística no cuidado do paciente [3]. Frequentemente pacientes cirúrgicos são tratados pelo cirurgião por um tempo limitado, retornando ao seu clínico ou médico de família para acompanhamento de outras comorbidades ou para tratamento oncológico clínico. Isso pode ser entendido pelo paciente como uma forma de abandono. Essa situação é muito comum, por exemplo, após a realização de um procedimento cirúrgico realizado para o tratamento da obesidade mórbida. É importante o cirurgião orientar o paciente antes da operação que o acompanhamento clínico será realizado por outro médico, caso assim desejar.

Quando acontece um desentendimento entre o paciente e o cirurgião, o médico não pode abandonar o paciente. O abandono do paciente é definido como término da relação médico-paciente em um momento crítico do tratamento, sem que seja oferecida a chance de encontrar outro médico igualmente qualificado para o atendimento. Para provar que foi abandonado, o paciente deve demonstrar que o médico o abandonou em um momento crítico do tratamento sem uma razão adequada e sem tempo para procurar outro médico.

Um cirurgião que não finaliza a relação médico-paciente de maneira apropriada pode ter sua conduta ética questionada. Assim, caso haja necessidade de finalizar uma relação médico-paciente, o paciente e seus familiares devem ser avisados, os motivos devem ser explicados e deve ser dado um tempo para que o paciente procure outro médico.

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... os cirurgiões devem fazer todo o esforço possível para conquistar e manter a confiança do paciente e seus familiares em todas as fases de avaliação, pré e pós-operatória.

Devem assegurar ao paciente tempo e explicações suficientes para o entendimento do procedimento cirúrgico, riscos, alternativas de tratamentos, etc.

O prontuário médico e todas as explicações devem ser fornecidos ao outro médico caso o paciente julgue necessário [5]. Vale ressaltar que o cirurgião não pode abandonar o paciente por motivos financeiros ou em uma situação de emergência.

Os pacientes geralmente escolhem o cirurgião, mas este pode aceitar ou recusar o paciente. A livre escolha permite que tanto o paciente quanto o cirurgião possam iniciar ou terminar a relação médico-paciente. Quando o paciente concorda com um procedimento cirúrgico, porém condiciona ou exige resultados que não podem ser garantidos, o cirurgião deve optar por se retirar do caso.

Concluindo, os cirurgiões devem fazer todo o esforço possível para conquistar e manter a confiança do paciente e seus familiares em todas as fases de avaliação, pré e pós-operatória. Devem assegurar ao paciente tempo e explicações suficientes para o entendimento do procedimento cirúrgico, riscos, alternativas de tratamentos, etc.

O cirurgião deve respeitar a decisão do paciente. O termo de consentimento não é um mero documento, mas sim um processo que requer tempo, clareza e explicações. Deve-se demonstrar honestidade, segurança e responder às perguntas e queixas com cortesia e respeito. No momento de tomar uma decisão, o cirurgião deve indicar o tratamento mais adequado, independentemente de pressão do paciente, de outros médicos ou incentivos financeiros. Uma relação de confiança traz bons resultados tanto para o cirurgião quanto para o paciente.

EDUARDO JOSÉ BROMMELSTROET RAMOS Professor Adjunto de Anatomia da UFPR. Mestre e Doutor em Cirurgia pela UFPR. Research Fellow na Universidade Estadual de Nova Iorque (EUA). Clinical Fellow em Transplante de Fígado, Rim e Pâncreas na Clínica Mayo (EUA).

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JULIO CEZAR UILI COELHO Professor Titular e Coordenador da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo e Transplante Hepático da UFPR. Ex-Clinical Fellow da Universidade de Illinois, Chicago (EUA). Doutor em Medicina pela Universidade de Limburg, Maastricht (Holanda). Doutor em Medicina e Ex-Professor Visitante da Universidade de Heidelberg (Alemanha). Pós-Doutoramento e Ex-Professor Assistente Visitante da Universidade do Texas, Houston (EUA). Livre-Docente pela USP, Ribeirão Preto, SP.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS [4] CRUZ, M.; ROTER, D.; CRUZ, R. F.; WIELAND, M.; COOPER, L. A.; LARSON, S.; PINCUS, H. A. Psychiatrist-patient verbal and nonverbal communications during split-treatment appointments. Psychiatr Serv., v. 62, n. 11, pp. 1361-8, nov. 2011.

[8] FAZEL, S.; GULATI, G.; LINSELL, L.; GEDDES, J. R.; GRANN, M. Schizophrenia and violence: systematic review and meta-analysis. PLoS Med., v. 6, n. 8, pp. 1000-120, ago. 2009.

[1] GENTIL, V. Comunicação pessoal. Local: Editora, 1998.

[9] GOLEMAN, D. Emotional intelligence. New York: Bantam Books, 1995.

[3] HAHN, S. R.; THOMPSON, K. S.; WILLS, T. A.; STERN, V.; Budner, N.S. The difficult

doctor-patient

relationship:

somatisation,

personality

and

psychopathology. J Clin Epid, v. 47, n. 6, pp. 647-57, 1994.

[5] HAHN, S. R.; THOMPSON, K. S.; WILLS, T. A.; STERN, V.; BUDNER, N. S. The difficult doctor-patient relationship: somatisation, personality and psychopathology. J Clin Epid, v. 47, n. 6, pp. 647-57, 1994.

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A relação médico-paciente na Cirurgia

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A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NA GINECOLOGIA Edson Luiz Almeida Tizzot

A relação médico-paciente, base da medicina, assim como os métodos de diagnóstico e terapêutica, precisa ser cada vez mais

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aprimorada. As relações sociais são extremamente dinâmicas e isso impõe um ritmo que faz com que muitas vezes as relações interpessoais fiquem em segundo plano. No entanto, no atendimento médico isso não pode jamais ocorrer, pois, por mais simples ou complexo que seja o motivo que nos leva a um atendimento, o início se fará por meio de uma relação interpessoal de confiança e grande expectativa quanto ao retorno da credibilidade depositada no profissional médico.

O sucesso da consulta médica está vinculado à comunicação estabelecida, à interação e ao grau de empatia obtido. Na ginecologia, habitualmente, as expectativas, desejos e exigências da paciente transcendem à queixa que motivou a consulta médica. Esses sentimentos fazem com que o atendimento venha a ser direcionado de maneira abrangente à saúde da mulher, tanto nas esferas física e emocional como em todas as relações do universo feminino.

Para melhor entendimento do amplo raio de ação de uma simples consulta ginecológica, serão abordados alguns tópicos que ressaltam esse contexto.

ACOLHIMENTO INICIAL Este primeiro passo se constitui em um importante alicerce para que a relação médico-paciente se concretize adequadamente. Deve ser dado propiciando-se um local seguro para a consulta. Para isso, é importante que a paciente perceba uma relação de respeito desde a acolhida inicial pela secretária ou enfermeira. Um consultório bem montado, com o conforto mínimo e condições de discrição e confidencialidade são fatores importantíssimos.

A postura do ginecologista ao cumprimentar a paciente e tratá-la pelo nome poderá demonstrar, logo de início, que se trata de um profissional receptivo e digno de confiança. Durante a consulta a paciente deve sentir-se acolhida, protegida de interferências externas e sem a presença de ruídos ou fatores que venham a causar distrações,

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para que possa revelar as suas queixas sem interrupções e sem receio de que possa estar sendo ouvida em outros ambientes.

A anamnese deve transcorrer da maneira mais livre e espontânea possível, sendo os dados registrados em ordem fixa apenas na anotação médica, evitando-se imprimir à sua obtenção o caráter de depoimento engessado na sequência das perguntas. Como veremos a seguir, trata-se de colher dados dos aspectos mais variados, porque a vida íntima da paciente será revelada, merecendo, portanto, uma postura cuidadosa e técnica do ginecologista.

ANAMNESE A história clínica em ginecologia, sabidamente, deve compreender vários itens que lhe impõem um fluxo de informações a ser seguido atentamente. Partindo-se de uma saudação inicial que reflita a disponibilidade do médico para ouvir a paciente e de uma pergunta aberta que permita a elaboração da queixa principal e história mórbida atual, diretamente relacionadas ao motivo do atendimento, seguem-se itens que vão explorar detalhes da vida reprodutiva, do instante hormonal em que vive a paciente, da sua sexualidade, da compreensão de fenômenos fisiológicos do seu trato genital e das inter-relações com órgãos que se avizinham à pelve feminina.

Itens específicos são produzidos no sentido de compor a visão geral do organismo feminino e com isso interpretam-se adequadamente as respostas, separando o que pode ser fisiológico de um lado e o que for patológico de outro. Com esse objetivo, serão analisados alguns itens que devem compor a história clínica da paciente sob o ponto de vista das implicações diretamente envolvidas na relação médico-paciente.

•

Antecedentes menstruais: com o detalhamento do fluxo menstrual, a frequência e em especial a percepção da paciente, por meio de suas reações, podem-se obter dados importantes sobre o equilíbrio hormonal. É o momento de indagar se os dias da

A relação médico-paciente na Ginecologia

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menstruação lhe causam algum impacto que possa ocasionar dificuldades nas atividades diárias, quer laborativa, de estudo ou de relacionamento. Cria-se um espaço livre para a paciente explanar sobre suas eventuais modificações físicas e emocionais, à procura da quebra do paradigma da fase pré-menstrual como período delicado. Na maioria das vezes, a tensão pré-menstrual (TPM) está atrelada a um rótulo pejorativo, podendo levar a paciente a não revelar alterações, ainda que fisiológicas, durante esse período para não expor sua suposta fragilidade.

• Antecedentes obstétricos: a vida obstétrica, as gravidezes e os puerpérios, assim como os planos para iniciar ou interromper a fertilidade, são partes igualmente indissociáveis da anamnese.

Nesse momento, as pacientes se sentem muito à vontade e receptivas a passarem suas experiências, mesmo quando não bem sucedidas, pois no universo feminino a vida reprodutiva alcança um dos maiores graus de relevância. O escutar atento de detalhes dos períodos pré-natais ou da adaptação aos primeiros dias do recém-nascido transforma-se em eco claro da plena interação médico-paciente. Exemplo típico da relevância desses dados na vida da mulher observa-se quando está presente no consultório a mãe como acompanhante da paciente. Dificilmente no momento de inquirirem-se os dados obstétricos a mãe se deixa furtar a oportunidade de revelar experiências por ela vivenciadas durante a gravidez da paciente. A ambivalência dos sentimentos entre ser mãe e as consequências à sua vida profissional, assim como dificuldades no relacionamento com o parceiro, são problemas que naturalmente podem emergir e devem ser escutados e orientados cautelosamente. A busca do planejamento familiar consciente e adequado para cada paciente deve ser a meta do ginecologista, expondo dados que permitam a reflexão da paciente e respeitando a sua decisão.

• Antecedentes mamários: diante do temor das doenças das mamas com as quais as mulheres hoje convivem, qualquer alteração,

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qualquer sintoma, automaticamente, gera a procura de uma consulta imediata, tornando-se essencial a pronta disponibilidade do ginecologista em atendê-la e tranquilizá-la. Dessa forma, mesmo ciente de que dificilmente alguma queixa mamária passaria despercebida por uma paciente, deve-se ressaltar a importância da atenção especial aos sintomas mamários, incentivando o auto-exame. Durante a consulta, o autoexame deverá ser demonstrado de modo didático. Outro dado especial se refere aos detalhes da amamentação, ao incentivo e ao preparo para a adesão incondicional e por tempo prolongado da amamentação materna exclusiva. Os temores da paciente e os aspectos relacionados à autoestima naquela que apresente alterações morfológicas importantes das mamas devem ser explorados e orientados, pois podem ser causadores de alterações na sexualidade, inicialmente não verbalizados pela paciente.

• Antecedentes sexuais: detalhes da vida sexual devem ser inquiridos com especial cuidado, pois se trata de um momento em que a vida íntima da paciente é revelada e, portanto, uma postura cautelosa e respeitosa deve ser adotada. As disfunções sexuais podem ser negligenciadas se o ginecologista não procurar dar espaço para que a paciente verbalize as queixas que podem ser o verdadeiro e único motivo da consulta. É importante, nesse momento, trazer à compreensão que dados da vida sexual, como dor ou sangramento, não podem passar despercebidos, pois podem ser importantes indícios de patologias específicas hormonais ou tumorais. Antecedentes de doenças de transmissão sexual, o conhecimento das principais doenças, os meios de transmissão e prevenção serão indagados, corrigindo-se eventuais erros de entendimento e estimulando os cuidados e a orientação para, diante de sinais de alerta, buscar o atendimento adequado. É o momento de revelarem-se hábitos e gêneros, as relações hetero e homossexuais, estabelecendo-se um diálogo ao mesmo tempo

A relação médico-paciente na Ginecologia

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compreensivo e técnico, totalmente isento de indício de qualquer juízo de valor do médico assistente.

• Anticoncepção: as suas variadas formas implicarão diretamente em sintomas cíclicos ou acíclicos, assim como na adequação da vida sexual. Trata-se, igualmente, de expor de maneira clara a importância de a paciente estar atenta à melhor forma de se precaver da gravidez se não for o seu desejo. A presença desse item obrigatório na anamnese é um bom exemplo do caráter educativo do qual se reveste a relação médico-paciente em ginecologia. Em especial, no atendimento de adolescentes, durante a consulta, devem ser expostos abertamente os métodos anticoncepcionais.

Uma explanação didática simples poderá ser a porta aberta para que essa adolescente se sinta à vontade e retorne para solicitar a prescrição de um método contraceptivo antes ou logo no início de sua vida sexual.

• Leucorreia: esse item revela a necessidade de explorarem-se dados da fisiologia feminina para que suas alterações possam ser precocemente percebidas. É preciso entender o grau de percepção da mulher às suas secreções fisiológicas, o muco vaginal e o muco cervical, que podem se constituir, mesmo quando fisiológicos e adequados, em uma queixa importante de desconforto ou não adaptação à vida sexual. Da mesma forma, deve-se destacar a importância da perfeita caracterização pela paciente para que alterações patológicas sejam percebidas e reveladas de imediato.

• Queixas referentes a outros órgãos e aparelhos: ressaltam-se os sintomas pertinentes aos órgãos vizinhos, em especial dos aparelhos gastrointestinal e urinário. Sintomas específicos, mesmo não sendo relacionados a patologias desses órgãos, mas sim a condições fisiológicas, podem causar repercussões com grande desconforto na região pélvica feminina. Nesse quesito, duas possibilidades devem ser consideradas: primeira, os sintomas refletirem doenças dos aparelhos vizinhos e, portanto, a anamnese cuidadosa revelará que a verdadeira causa da alteração motivadora da consulta não é

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A postura atenta, não relegando qualquer informação, e estando sempre pronto para dar uma palavra de orientação, fará do ginecologista uma pessoa de especial importância na vida da paciente, o que pode ser verificado pelos retornos frequentes com o mesmo profissional por anos seguidos.

de origem ginecológica; segunda, se o relato for negligenciado, pode-se deixar escapar a possibilidade de intervir em aspectos fisiológicos do aparelho urinário e gastrointestinal, que se corrigidos levarão a paciente a um maior conforto e adequação.

• Condições e hábitos de vida: dados gerais do dia a dia da paciente, do seu trabalho ou estudo, atividades físicas, aspectos nutricionais, tabagismo, ingesta de bebidas alcoólicas, uso de drogas ou outras substâncias de uso contínuo irão compor o perfil psicossocial da paciente. Esses dados revestem-se de grande importância e devem ser exaustivamente inquiridos. Exemplificando, o tabagismo aumenta o risco de fenômenos trombo-embólicos quando associado a medicações hormonais que são frequentes na vida da mulher, como os anticoncepcionais orais ou terapias de reposição hormonal na menopausa. Da mesma forma, o incentivo constante à prática de atividade física irá em muito beneficiar a paciente, tanto para o seu preparo para a gravidez e para a recuperação pós-parto como para adequação ao climatério e pós-climatério, enfim, para uma vida sempre saudável. Temas estéticos podem ocupar espaço nesse momento, pois têm reflexo importante na adesão a certos tratamentos e implicação direta na sexualidade da mulher. Esse é o momento da anamnese, em que o ginecologista reafirma a sua condição de participante ativo nos cuidados à mulher, impondo o seu caráter de promotor da saúde em todos os momentos de vida.

Essa interação fortalece a relação médico-paciente, tornando-a duradoura e refletindo traços de confiança e amizade. Reflexo desse envolvimento é a continuidade do atendimento ao longo dos anos que se faz entre o mesmo médico e a mesma paciente. Com frequência, o ginecologista detentor de uma relação médica consistente encontra-se agraciado com a possibilidade de acompanhar a mesma paciente desde a adolescência, nas suas gravidezes, na maturidade e no período de climatério.

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A INTERPRETAÇÃO DOS DADOS DA ANAMNESE Na análise das principais queixas motivadoras das consultas ginecológicas, ao contrário de muitas especialidades médicas, vemos que inexiste o predomínio de doenças como suas determinantes.

Culturalmente, a mulher brasileira transformou a consulta ginecológica em um elo fundamental para a sua saúde. As mães orientam sistematicamente as filhas para que façam a prevenção do câncer ginecológico, em especial da citologia oncótica de Papanicolaou, que é largamente realizada e se encontra à disposição das mulheres praticamente em todos os municípios brasileiros. Igualmente, as mulheres são condicionadas a receber orientação anticoncepcional, procuram esclarecer sintomas relativos à menstruação e às secreções vaginais. Procuram ter um seguimento exemplar no período pré-natal e preocupam-se precocemente com as alterações que possam ocorrer no climatério. Isso resulta em consultas periódicas e consequentemente o ginecologista irá fornecer apenas orientações, sem a necessidade de prescrições médicas, numa grande parcela dos atendimentos.

Evidentemente, não se pode negar a relevância da queixa principal, mas ressalta-se que todos os itens da anamnese anteriormente citados devem ser explorados exaustivamente. A motivação inicial da consulta pode, não raras vezes, ocultar o verdadeiro motivo da procura assistencial. Pode-se citar como exemplo uma adolescente que apresenta queixas inespecíficas de corrimento ou cólicas menstruais, mas que, na verdade, anseia pela orientação de um método anticoncepcional. Mulheres na menacme com queixas menstruais inespecíficas podem estar vivenciando dificuldades na vida sexual e este dado só será revelado se pesquisado pelo médico. Da mesma forma, mulheres no climatério, ao indicarem desconforto com fogachos, muitas vezes estão vivenciando sintomas depressivos que, se não explorados na anamnese, tornam a consulta para ela inútil e frustrante.

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A postura atenta, não relegando qualquer informação, e estando sempre pronto para dar uma palavra de orientação, fará do ginecologista uma pessoa de especial importância na vida da paciente, o que pode ser verificado pelos retornos frequentes com o mesmo profissional por anos seguidos.

O EXAME GINECOLÓGICO O exame ginecológico será realizado após a cuidadosa anamnese, na qual o ginecologista deve ter estabelecido um grau de confiança com a paciente e criado nela a inequívoca percepção do respeito que irá nortear todo o procedimento. Nesse momento, é essencial ter instalações adequadas e protegidas para a paciente se preparar para o exame e ao mesmo tempo sentir-se segura em todos os seus passos.

A presença de uma auxiliar é fundamental, e deve ficar posicionada lateralmente à paciente e manter com o médico examinador um diálogo estritamente profissional. Todas as etapas do exame serão realizadas de modo a expor o mínimo possível a paciente, respeitando-se a sua intimidade, porém sem descuidar da semiologia ginecológica completa.

Na eventualidade de solicitação da presença da mãe ou marido na sala de exames, deve-se obedecer à vontade expressa da paciente.

Caso assim ela o deseje, o acompanhante será colocado preferencialmente à cabeceira da paciente, obedecendo à determinação do médico assistente, que, ao mesmo tempo em que atende o desejo da paciente, estabelecerá de maneira nítida os limites por ele permitidos para a presença na sala.

Ao dialogar com a paciente após o exame, todas as instruções deverão ser dirigidas a ela de maneira não excessivamente técnica e, caso haja acompanhante, a ele será conferido apenas o papel de ouvinte secundário. Nesse momento, independentemente da causa motivadora da consulta, a revisão dos dados referentes à saúde geral,

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reprodutiva e prevenção de câncer ginecológico devem ser revistos e acentuados enfaticamente.

A FINALIZAÇÃO DO ATENDIMENTO Como demonstrado, a consulta ginecológica é ampla, sendo mais bem caracterizada como um momento destinado à saúde da mulher. O motivo dessa consulta é variado: orientação relativa a fenômenos fisiológicos do ciclo menstrual; fenômenos hormonais em diferentes fases da vida, como da puberdade ao climatério; procura de controle dos ciclos menstruais e fertilidade; prevenção dos cânceres ginecológicos; ou simplesmente com o motivo de acompanhamento da saúde, intensificando a relação médico-paciente ano após ano na vida da mulher.

Na atualidade, em plena era digital, o ginecologista pode utilizar-se de meios que permitam esclarecimentos complementares à paciente e com isso obter maior aderência às suas recomendações. A disponibilidade de ser contatado por mensagens via telefone celular ou via internet deve ser incentivada. Muitas vezes, questões simples como o que fazer com o esquecimento da tomada de uma pílula, o modo de utilizar determinado medicamento, a orientação quanto a um inesperado atraso menstrual, a percepção de uma menstruação com um fluxo pouco maior, cólicas mais intensas ou um novo sintoma no período pré-menstrual podem ser esclarecidas de imediato, tranquilizando a paciente e orientando-a até que possa receber, se necessário, atendimento médico complementar. Existe uma tendência maior para o uso de mensagem via internet pela possibilidade de inclusão de informações mais detalhadas, além da segurança de que essas mensagens somente serão acessadas, por meio de senha, pelo interlocutor. Essa forma de comunicação pode ser oferecida à paciente e, para ser efetivada, deve-se assegurar da anuência dela, bem como disponibilidade e confidencialidade na troca de informações.

Por último, ressalta-se a crescente participação dos ginecologistas na atenção primária à saúde, atuando, com destaque, na prevenção

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e promoção da saúde. Além do caráter habitual da consulta para a pesquisa de processos patológicos, os aspectos educativos e preventivos constituem-se em um importante elo na promoção da saúde da mulher, seja qual for a etapa de vida em que se encontre no momento da realização da consulta ginecológica.

EDSON LUIZ ALMEIDA TIZZOT Professor Adjunto de Ginecologia e Bioética da UFPR. Mestre e Doutor em Ginecologia. Fellow FAIMER (Foundation for Advancement of International Medical Education and Research). Ex-coordenador do Curso de Medicina da UFPR. Coordenador do Setor de Ciências da Saúde da UFPR.

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Edson Luiz Almeida Tizzot

A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NA PSIQUIATRIA Roberto Ratzke Osmar Ratzke

INTRODUÇÃO Em 1998, Valentim Gentil Filho, Professor Titular de Psiquiatria da USP, proferiu uma palestra aos novos residentes de psiquiatria cujo tema era a “identidade do psiquiatra”. À sua própria indagação “Os psiquiatras são especialistas em quê?”, o professor respondeu: na “relação médico-paciente” [3].

A relação médico-paciente é fundamental em qualquer especialidade médica, especialmente em uma especialidade em que

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os doentes não aceitam ou percebem que estão doentes. Os portadores de transtornos mentais por vezes são trazidos contra sua própria vontade, por familiares, ou, atualmente, são até mesmo internados por determinação do poder judicial, como, por exemplo, nas internações compulsórias. A relação médico-paciente tem um papel fundamental na psiquiatria, que é o de servir como uma psicoterapia no sentido amplo do termo, que engloba toda relação humana com o propósito de mudança terapêutica. Em psicoterapias, a qualidade da relação muitas vezes tem maior impacto na mudança do comportamento do paciente que a técnica utilizada [7].

Os aspectos característicos na relação médico-paciente em psiquiatria levam a uma relação entre dois seres humanos especialmente difícil e complexa, pois envolvem aspectos psicológicos, culturais, sociais, que não podem ser ignorados, além do modelo biomédico tradicional. Em atendimento primário, relações médico-paciente pouco eficazes muitas vezes têm como pano de fundo os transtornos mentais [5]. Em serviços de psiquiatria, aspectos psicossociais, relacionados à pessoa e não necessariamente a aspectos biomédicos podem ocupar o maior tempo da consulta [1].

A PSIQUIATRIA E OS PACIENTES “DIFÍCEIS” Os pacientes considerados difíceis ou cuja relação médico-paciente é difícil do ponto de vista do médico, em atendimento primário, são frequentes. São pacientes com maior disfunção ocupacional, utilização de serviços de saúde e insatisfação com o atendimento, isto é, a relação médico-paciente também é vista como prejudicada pelos pacientes. Os pacientes difíceis em atendimento primário apresentam maior chance de transtornos mentais comuns, como somatoformes, do pânico, de ansiedade generalizada, distimia, depressão maior, abuso e dependência de álcool [6]. Isso demonstra a importância do reconhecimento dos principais transtornos mentais em atendimento primário ou programas de saúde da família, do manejo inicial

A relação médico-paciente na Psiquiatria

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adequado e do encaminhamento a um serviço especializado quando necessário.

Em um serviço ambulatorial de psiquiatria, cerca de 15% dos pacientes foram considerados difíceis, sendo os portadores de esquizofrenia, abuso de álcool ou outras substâncias e transtornos de personalidade os que melhor se enquadravam nessa definição [9].

Uma das principais dificuldades no manejo dos pacientes difíceis com transtornos mentais é a ausência de percepção de seu estado mórbido ou da necessidade de tratamento. Muitas vezes o clínico geral é o único profissional de saúde que esse paciente aceita frequentar. Nesses casos, é fundamental para este médico uma excelente relação médico-paciente, a fim de lidar com os preconceitos e barreiras ao tratamento que impedem uma melhora do quadro clínico e qualidade de vida do paciente.

O PAPEL DO PACIENTE NA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE EM PSIQUIATRIA A relação médico-paciente em psiquiatria pode ser classificada em três níveis de acordo com o menor ou maior papel do paciente como agente na relação: uma atitude do paciente de passividade, de cooperação ou de participação mútua.

Na atitude de passividade, o paciente encontra-se impotente, incapaz de participar ativamente no seu tratamento, devido à gravidade de sua doença ou de uma estrutura de ego muito frágil, usando mecanismos de defesa primitivos, como regressão a fases anteriores do desenvolvimento psicossocial, como a infância. Martins considera essa relação semelhante à relação mãe-lactente [8]. São típicas as relações em que o médico tem toda a responsabilidade sobre a ação, e o paciente está em uma atitude de passividade: em cirurgias, por exemplo, em que se encontra anestesiado, ou em UTIs, quando está em coma. Em psiquiatria, tal situação é configurada em pacientes com retardo mental grave ou profundo ou em psicoses graves, como

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Roberto Ratzke Osmar Ratzke

alguns tipos de esquizofrenia. Eles não apresentam crítica alguma de seu estado mórbido e o tratamento acaba sendo involuntário ou compulsório. Muitos desses pacientes acabam sendo interditados, deixando seus direitos cíveis aos cuidados de curadores, em geral membros da família. Nesses casos, a relação se dá através destes, na forma de cooperação ou de participação mútua.

A forma de cooperação, segundo Martins, se assemelha na relação entre pais e filhos. Os pais, assim como os médicos, são os detentores do saber, da responsabilidade e têm papel mais ativo na tomada de decisões que o filho ou o paciente. Esse tipo de relação é comum em nossa cultura, na qual a autonomia não é tão valorizada como em outros países, como nos Estados Unidos. Os pacientes, mesmo estando lúcidos, muitas vezes abstêm-se de opinar sobre o próprio tratamento. Essa relação é comum na maior parte dos transtornos mentais, por exemplo, em transtornos somatoformes, conversivos, ansiosos, depressão, em psicoses mais leves. Nesses casos, cabe ao profissional lentamente trazer maior responsabilidade ao paciente pelo seu tratamento, tentando levá-lo a um modelo de participação mútua entre dois adultos.

O modelo ideal de relação médico-paciente em portadores de doenças crônicas é o de participação mútua-recíproca. A maioria dos transtornos mentais é crônica, sem prejuízo da crítica. É um modelo que prevê uma relação de longa duração, entre dois adultos, em que ambos têm papel ativo e dividem a responsabilidade pela tomada de decisões. Esse modelo auxilia na redução do estigma em relação aos transtornos mentais, e em relação à atividade do psiquiatra. Porém, o médico deve estar preparado para um paciente que preza a sua autonomia, questiona ativamente o tratamento, que procura várias opiniões sobre o seu transtorno, que lê sobre seus sinais e sintomas na internet, exigindo maior conhecimento e atualização dos profissionais de saúde.

A relação médico-paciente na Psiquiatria

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A relação médico-paciente tem um papel fundamental na psiquiatria, que é o de servir como uma psicoterapia no sentido amplo do termo, que engloba toda relação humana com o propósito de mudança terapêutica.

O PAPEL DO MÉDICO NA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE EM PSIQUIATRIA O médico diante de um portador de transtorno mental inicialmente deve lidar com seus próprios preconceitos. Não deve esperar um paciente que “não tem doença alguma” ou que “quer chamar a atenção”.

Deve lembrar que há uma pessoa à sua frente, com história de vida, relações familiares, concepções a respeito do que tem, que podem ser corretas ou não. Estudantes de medicina ou médicos muitas vezes têm medo do paciente psiquiátrico, devido ao potencial de violência ou agressividade. Porém, portadores de psicose, por exemplo, têm risco de violência semelhante à população geral, sendo mais vítimas de violência que perpetradores [2].

Na relação médico-paciente com uma pessoa portadora de transtorno mental grave, é essencial que o médico tenha conhecimento sobre psicopatologia geral e experiência no trato desses pacientes. O paciente, por exemplo, pode ser hostil, agressivo à presença do médico, sem qualquer motivo ou atitude do profissional. Cabe ao profissional aceitar que tal comportamento não é pessoal, não é voltado especialmente ao médico, mas, sim, o modo como o paciente está lidando com seus sintomas, o modo como ele interage com todas ou quase todas as pessoas ao seu redor. Quando o médico percebe isso, é mais fácil manter a tranquilidade para uma boa relação médico-paciente.

A comunicação por parte do médico deve ser cuidadosa, sucinta, porém utilizando termos simples, respeitando o nível cultural e educacional do paciente. Há muitos preconceitos por parte de familiares e pacientes dos sintomas de transtornos mentais, sendo muitas vezes tais sintomas interpretados como “problema espiritual”, “falta de fé”, “sem-vergonhice”, assim o profissional assume um papel importante na redução do estigma e correção das distorções de conceitos ligados a transtornos mentais.

Quando se relaciona com os pacientes, o médico também deve se relacionar consigo mesmo. Ele deve procurar desenvolver uma

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inteligência emocional. São características de pessoas com inteligência emocional desenvolvida: percepção consciente acurada e monitorização de suas próprias emoções, modificação de suas próprias emoções tornando-as apropriadas ao contexto, reconhecimento e respostas adequadas às emoções de outras pessoas, habilidade em negociação de relacionamentos próximos, capacidade de focar emoções (motivação) em um objetivo desejado, adiando gratificações e controlando impulsos [4]. O desenvolvimento dessas características pode ocorrer com cursos, psicoterapia ou com a própria prática médica, através da experiência com diversos tipos de pessoas e situações clínicas.

CONCLUSÃO A relação médico-paciente tem fundamental importância na psiquiatria. Sem ela, pode-se dizer que não existe prática psiquiátrica.

Na relação, o paciente pode ter diversas posturas que a facilitam ou dificultam. Cabe ao médico conhecer essas posturas, lidar com os próprios preconceitos, conhecer as síndromes psiquiátricas através da psicopatologia, sabendo que as atitudes do paciente não são pessoais, mantendo a serenidade e profissionalismo, através do desenvolvimento de uma inteligência emocional.

ROBERTO RATZKE Professor Assistente do Departamento de Medicina Forense e Psiquiatria da UFPR. Mestre em Psiquiatria pela FMUSP. Diretor Clínico da Clínica Heidelberg.

OSMAR RATZKE Professor Adjunto aposentado do Departamento de Medicina Forense e Psiquiatria. Diretor Geral da Clínica Heidelberg.

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Roberto Ratzke Osmar Ratzke

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A relação médico-paciente na Psiquiatria

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A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NA PESQUISA CLÍNICA Dalton Bertolin Précoma

A SEMIOLOGIA NA PESQUISA CLÍNICA Abordaremos alguns aspectos importantes sobre o papel da pesquisa clínica na prática médica, que estuda e avalia as terapêuticas e assim

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contribui para a Medicina Baseada em Evidências. Inicialmente faremos um relato sobre a importância e a estrutura de um Centro de Pesquisa Clínica, tema pouco discutido durante a formação médica e áreas afins. Com isso, esperamos despertar interesse de alunos de medicina e médicos para essa importante área que contribui significativamente com a evolução da medicina e nas tomadas de decisão.

ESTUDOS CLÍNICOS Com o objetivo de aprimoramento do conhecimento médico, um estudo clínico é realizado em voluntários humanos obedecendo a todos os preceitos de ética em Pesquisa Médica, regida por princípios da ética e respeito ao ser humano. Além disso, possui uma regulamentação específica e de abrangência universal.

Há dois tipos de estudos clínicos: os ensaios clínicos e estudos observacionais. O ensaio clínico ou de intervenção compara uma nova terapêutica ou procedimento com uma já usual, ou ainda com placebos, que não contêm princípios ativos. Esses ensaios clínicos são realizados com base em um protocolo específico, e seguem uma normatização científica contendo um racional do estudo, objetivos, critérios de seleção e não seleção dos pacientes, procedimentos a serem adotados, plano de acompanhamento, estatística e todas as especificações pertinentes à segurança do paciente.

Os estudos observacionais avaliam os resultados em um determinado grupo de pacientes após receberem intervenção medicamentosa ou dispositiva terapêutica, como parte da rotina médica, não sendo atribuídas intervenções específicas.

1. FASES DOS ESTUDOS CLÍNICOS

O desenvolvimento das novas medicações começa geralmente em ensaios pré-clínicos em animais, para demonstrar a eficácia, antes de ser testado em seres humanos. O desenvolvimento de uma nova

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Dalton Bertolin Précoma

droga e a sua utilização na prática médica demoram muitos anos e passam por várias fases, a saber: Fase I: realizada em pequeno número de pacientes e testa a segurança da terapêutica. São analisados a tolerância do novo fármaco, os efeitos colaterais e a segurança de doses progressivas até a dose máxima e sua possível toxicidade.

• Fase II: é uma fase destinada a avaliar a eficácia do medicamento e inclui um número maior de pacientes, geralmente 20 a 100 com o mesmo tipo de problema.

• Fase III: é realizada a comparação entre os tratamentos padrões e a nova proposição e avaliados os efeitos colaterais. Geralmente são incluídos um número grande de pacientes, como na cardiologia e endocrinologia, que atingem entre 10 a 20 mil pacientes. Nessa fase é comum à randomização dos pacientes, isto é, os pacientes ficam com seus tratamentos conforme o padrão estabelecido pelo seu médico, e a nova terapêutica é testada com a substância ativa comparada com placebo. Em muitos estudos com embasamento científico prévio é realizada a comparação entre a medicação usual e a nova, na forma aleatória. Com essa fase concluída e a terapêutica avaliada mostrando a comprovação da eficácia e efetividade, os órgãos regulatórios dos governos aprovam a medicação para uso comercial.

• Fase IV: aqui os pacientes são avaliados geralmente após a comercialização do produto, por tempo prolongado e em número de pessoas muito grande. São monitorados os efeitos colaterais, qualidade de vida e efeitos em diferentes populações.

•

2. OBJETIVOS DOS ESTUDOS CLÍNICOS

Os estudos clínicos possibilitam o aumento do conhecimento médico relacionado ao diagnóstico, tratamento e prevenção das doenças.

O propósito de estudar o tratamento medicamentoso já conhecido é verificar a eficácia e a eficiência em uma nova indicação clínica. Nos

A relação médico-paciente na Pesquisa Clínica

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novos medicamentos, o estudo visa analisar a evidência científica e fornecer dados para a regulamentação do produto, se comprovada sua eficácia.

3. ETAPAS DOS ESTUDOS CLÍNICOS E

A ÊNFASE NA SEMIOLOGIA

Na pesquisa clínica os estudos são realizados seguindo uma sequência operacional, que descrevemos sucintamente a seguir: A) VISITA DE SELEÇÃO

A etapa inicial é a seleção dos pacientes, que serão recrutados para o estudo se preencherem os critérios de inclusão e não os de exclusão.

Nessa fase, o paciente e o investigador ainda não decidiram a entra-

da no estudo. Após análise do investigador e a verificação de todos os critérios, o paciente será selecionado. A partir disso, de maneira voluntária, a decisão é do paciente ou testemunha imparcial, que pode

ser um familiar ou acompanhante. Em pacientes menores de idade e em pessoas com dificuldade de decisão, os pais ou responsáveis legais poderão opinar e assinar.

B) VISITA DE INCLUSÃO

Nos pacientes elegíveis, a próxima etapa é uma dos mais importan-

tes, que é a obtenção do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Após verificar que o sujeito da pesquisa preencheu os critérios do estudo, esse termo assegura toda a proteção ética ao paciente,

para que o estudo seja conduzido de maneira correta, bem como que

todos os pontos do estudo sejam esclarecidos antes do início. Deve ser aceito voluntariamente pelo sujeito, após plena apresentação do protocolo e seus objetivos. Após o aceite, tanto o pesquisador quanto

o paciente assinam, datam e ficam com cópias do TCLE. Esse termo deve ser obtido com tempo suficiente para o paciente ou represen-

tante legal decidirem se participarão ou não do estudo. O ambiente

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Dalton Bertolin Précoma

deve ser favorável, tranquilo e sem nenhuma interferência da equipe do centro de pesquisa ou qualquer coação.

Uma das mais importantes etapas do estudo é a visita inicial,

onde o relacionamento médico-paciente é instituído, que se refletirá

por todo o estudo. A permanência no estudo e bom seguimento do tratamento dependerão desse contato com a equipe do centro de

pesquisa. Nessa visita inicial, é fundamental a aplicação da semiologia clássica. Desde a queixa principal e todos os detalhes da história

clínica são analisadas pelo investigador. Mesmo que a doença do foco principal do medicamento ou aparelho a ser estudado seja específico, todas as doenças prévias devem ser exploradas ao máximo.

Outros pontos a serem especificados são os tratamentos anteri-

ores, com a data de início e final de cada terapêutica. Esses detalhes são importantes para que a análise do novo tratamento investiga-

cional instituído não seja confundido com os eventos adversos que devem ser muito bem relatados durante o estudo.

Os hábitos de vida precisam ser relatados e podem refletir em

todos os níveis do tratamento prévio ou do produto investigacional.

Os dados vitais são obtidos seguindo todos os preceitos técnicos

da aferição da pressão arterial, frequência cardíaca, peso e altura.

Conforme o protocolo, alguns dados específicos são solicitados,

como medida das pregas cutâneas, relação cintura-quadril e circunferência abdominal.

O exame físico é iniciado pela inspeção, descrevendo os aspectos

ectópicos, a descrição das características das mucosas, pele e fâneros.

Na palpação o objetivo é detectar a presença de linfomegalia, massas,

verificação do ictus cardíaco, frêmitos, visceromegalias e edemas. A ausculta deve incluir a verificação da presença de sopros carotídeos, cardíacos, campos pleuropulmonares, sopros abdominais e outros.

A percussão é útil nos casos de macicez visceral e derrames pleurais e outros. Mesmo que o foco de um produto investigacional tenha objetivos específicos, o exame físico precisa ser detalhado e reportar

A relação médico-paciente na Pesquisa Clínica

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Com o objetivo de aprimoramento do conhecimento médico, um estudo clínico é realizado em voluntários humanos obedecendo a todos os preceitos de ética em Pesquisa Médica, regida por princípios da ética e respeito ao ser humano.

qualquer alteração. Assim, se os achados forem frequentes e comuns a vários centros de pesquisa do mundo, pode-se estar à frente de um dado relevante na avaliação final do produto.

C) GUIA DE BOA PRÁTICA CLÍNICA ( GCP )

Criado após a Segunda Guerra Mundial com a finalidade de regularizar a pesquisa envolvendo seres humanos, evitando assim as atrocidades observadas durante a guerra. Foi elaborado pela União Europeia, Japão, Estados Unidos, Canadá, Austrália, Países Nórdicos e Organização Mundial de Saúde (WHO).

O Manual Tripartite Harmonizado (Conferência Internacional de Harmonização), aprovado em 17 de julho de 1996, cita: “A Boa Prática Clínica é um padrão de qualidade científica e ética internacional para o desenho, condução, registro e relato de estudos que envolvam a participação de seres humanos”. A aderência a esse padrão assegura a garantia pública de que os direitos e a segurança de bem-estar dos pacientes participantes desses estudos estão protegidos, consoantes com os princípios que têm sua origem na Declaração de Helsinki, bem como a credibilidade dos dados do estudo clínico.

Essas normatizações éticas no Brasil são regidas pela Comissão Nacional de ética em Pesquisa (CONEP), que está diretamente ligada ao Conselho Nacional de Saúde (CNS). A comissão foi criada pela Resolução do CNS 196/96 como uma instância colegiada, de natureza consultiva, educativa e formuladora de diretrizes e estratégias no âmbito do Conselho.

Cada centro ou núcleo de pesquisa precisa estar ligado a um Comitê de Ética em Pesquisa da cidade ou da própria instituição.

O Guia de Boa Prática Clínica determina que o investigador principal seja o responsável pela condução do estudo dentro da instituição onde o estudo será realizado. Como geralmente o centro de pesquisa possui vários componentes, o investigador principal poderá ser o coordenador responsável.

A relação médico-paciente na Pesquisa Clínica

253

4. ESTRUTURA DE UM CENTRO DE PESQUISA CLÍNICA

Além do coordenador responsável, que geralmente é o investigador principal, a estrutura é composta de outros coordenadores que podem ser profissionais da área médica e afins. É necessária uma pessoa que tenha maior contato com o paciente, geralmente uma enfer-

meira. Além da ajuda ao médico, faz a dispensação e a orientação do produto investigacional. Muitos centros possuem uma farmacêutica para essa função. É necessária uma pessoa treinada para a coleta de

materiais fisiológicos (sangue, urina e outros) e com curso e certificação em remessa do material fisiológico para o laboratório central.

Uma coordenadora precisa tratar dos aspectos regulatórios,

recebimento de material investigacional, documentos, correspon-

dências, correio eletrônico e outros aspectos gerenciais. Além disso, os dados do paciente precisam ser enviados ao centro coordenador

através de programas especiais, com conexão direta ao centro internacional, que controla todos os dados do estudo. Os sub-investigado-

res são médicos que devem ter treinamento na pesquisa, dedicação suficiente e a certificação de Boas Práticas em Pesquisa.

A estrutura do centro deve oferecer condições de adequado at-

endimento com todo o material básico. Os equipamentos especiais podem fazer parte da instituição.

Os pacientes são encaminhados de outros serviços e dos seto-

res do próprio hospital, tais como setor de internação, emergência,

outras especialidades, ambulatório, etc. O investigador principal

é responsável pela divulgação e esclarecimento dos protocolos dos estudos. O prontuário do paciente precisa ser completo e conter to-

das as informações necessárias: identificação completa, história da doença atual, história pregressa, condições e hábitos de vida, exame

físico, detalhamento dos exames complementares realizados e plano

de conduta. O arquivo deverá ficar sob a responsabilidade do centro de pesquisa durante 15 anos.

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Dalton Bertolin Précoma

DALTON BERTOLIN PRÉCOMA Professor Titular de Cardiologia da PUCPR. Doutor em Cardiologia pela USP. Mestre em Cardiologia pela UFPR. Fellow do American College of Cardiology e da European Society of Cardiology.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CALIFF, R. M.; HARRINGTON, R. A.; MADRE, L. K.; PETERSON, E. D.; ROTH, D.; SCHULMAN, K. A. Curbing the cardiovascular disease epidemic: Aligning industry, government, payers, and academics. Health Affairs (Millwood), v. 26, n. 1, pp. 62-74, 2007.

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LAINE, C.; GOODMAN, S. N.; GRISWOLD, M. E.; SOX, H. C. Reproducible research: moving toward research the public can really trust. Annals of Internal Medicine, v. 146, n. 6, pp. 450-453, 2007.

LAINE, C.; HORTON R.; DEANGELIS, C. D.; DRAZEN J. M.; FRIZELLE, F. A.; GODLEE, F. et al. Clinical trial registration looking back and moving ahead. N Eng J Med., v. 356, n. 26, pp. 2734-2736, 2007.

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RODWIN, M. A.; ABRAMSON, J. D. Clinical trial data as a public good. JAMA, v. 308, n. 9, pp. 871-872, 2012.

WENG, C.; LI, Y.; BERHE, S.; BOLAND, M. R.; GAO, J.; HRUBY, G. W. ET al. An Integrated Model for Patient Care and Clinical Trials (IMPACT) to support clinical research visit scheduling workflow for future learning health systems. J Biomed Inform., v. 46, n. 4, pp. 642-52, 2013.

A relação médico-paciente na Pesquisa Clínica

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A SOLICITAÇÃO DE EXAMES COMPLEMENTARES NA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE Ricardo João Westphal

INTRODUÇÃO Cada vez mais os avanços tecnológicos têm possibilitado a velocidade na realização de exames, bem como o aumento da qualidade deles, facilitando diagnósticos e métodos de tratamento. Por outro

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lado, esses aspectos podem contribuir na desvalorização do processo de anamnese e exame clínico, levando muitas vezes os pacientes a uma tendência de confiarem em diagnósticos feitos apenas a partir de exames complementares.

Estudos mostram que os profissionais da saúde solicitam exames complementares em excesso, procurando transmitir a confiabilidade esperada pelos pacientes. Por isso, neste artigo vamos analisar as possíveis relações da dinâmica do relacionamento entre médico e paciente com as reais necessidades das solicitações de exames para determinar diagnósticos e tratamentos.

A INFLUÊNCIA DE EXAMES COMPLEMENTARES NA CONFIANÇA DA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE Segundo uma pesquisa realizada em Juiz de Fora (MG), a confiança na relação médico-paciente e as razões de retorno para reconsulta estão diretamente relacionadas à solicitação de exames complementares para confirmação de diagnóstico.

Esses dados estão vinculados a uma série de fatores, como a percepção dos médicos de que, quanto mais exames são solicitados, mais tranquilos os pacientes ficam e menos se queixam dos diagnósticos recebidos, o que por sua vez tem instigado, mesmo que indiretamente, os médicos a solicitarem mais exames. Outro fator relevante se deu pela reincidência de casos em que, ao realizar a anamnese e o exame clínico sem a solicitação de exames complementares, os pacientes demonstraram insatisfação com o atendimento, procurando inclusive outros médicos para confirmar o diagnóstico ou, ainda, não retornaram para novas consultas. Isso pode gerar, por falta de informação na comunicação médico-paciente, falta de credibilidade nos métodos de anamnese e exames clínicos, bem como na percepção equivocada e negativa da eficácia desses procedimentos.

Na mesma pesquisa, os pacientes foram questionados sobre quais aspectos os fariam considerar um médico confiável. As hipóteses

258

Ricardo João Westphal

levantadas constituíam-se em: conhecer o médico previamente, as perguntas seguras feitas pelo médico durante a consulta, prática da escuta ativa, a solicitação de exames complementares e ser indicado por outra pessoa. O estudo resultou na verificação de que a confiança que o paciente deposita no médico está vinculada ao pedido de exames complementares.

Apesar de em primeiro lugar os dados destacarem a preferência pela escuta atenciosa por parte do médico, identificou-se que 55% dos pacientes não confiam em diagnósticos baseados somente na consulta e exames clínicos, 76,5% não retornariam em um médico que não solicitou nenhum exame complementar e, ainda, 36% dos pacientes chegam a sugerir exames complementares ao médico.

Segundo Chehuen Neto et. al., apesar do alto grau de confiança na atuação do profissional médico, há a necessidade de realizar exames complementares como dado comprobatório do diagnóstico médico e de sua confiabilidade final no atendimento.

Dessa forma, nesse contexto do relacionamento médico-paciente, se faz necessário levantar uma reflexão sobre as razões pelas quais o profissional faz a solicitação de exames complementares. De um lado, existe um cenário em que a solicitação desses exames deveria ser realizada de maneira estritamente técnica e embasada, respeitando diretrizes de estudos científicos da área. De outro lado, existe a possibilidade de serem solicitados por estratégias de fidelização, aumento de confiança ou ainda redução de reclamações por parte dos pacientes, muitas vezes ignorando ou não levando em consideração os possíveis efeitos nocivos de alguns exames. Essas estratégias são por vezes incentivadas por instituições de saúde ou profissionais da área.

Diante desses possíveis cenários, se fazem necessários debates mais profundos sobre o tema durante a formação acadêmica, análises sistemáticas para fazer um levantamento do método prático utilizado pelos profissionais na escolha dos exames complementares solicitados e definição de melhores estratégias para aumentar

A solicitação de exames complementares na relação médico-paciente

259

a confiança na relação médico-paciente, a fim de manter íntegra a importância dos métodos de anamnese e exames clínicos.

A NECESSIDADE DE EXAMES COMPLEMENTARES Enquanto se percebe uma maior confiança no profissional da área médica que solicita exames complementares, observa-se ao mesmo tempo a necessidade de um debate sobre a real utilidade de alguns exames complementares rotineiros – aqueles usualmente solicitados – para determinar tratamentos, definir diagnósticos ou ainda determinar possíveis complicações nos procedimentos cirúrgicos.

Em estudo realizado no Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), que investigou desperdício de exames complementares na avaliação pré-operatória em cirurgias de catarata, verificou-se que determinados exames rotineiros seriam dispensáveis, pois apenas gerariam custos, públicos ou para o paciente, sem qualquer impacto negativo caso não fossem realizados.

Os autores do estudo demonstram que, ao comparar um grupo de pessoas que realizou testes seletivos (escolhidos de forma técnica e personalizada para cada paciente) com outro grupo de pessoas que realizou testes rotineiros – usualmente solicitados para o procedimento estudado –, o primeiro realizou 60,7% menos testes.

Projetando esse indicador para os gastos públicos gerados no Brasil em 2001 com procedimento de facectomia, poderiam ter sido economizados R$ 1.765.438,86, caso esses pacientes não tivessem realizado certos exames complementares desnecessários.

Foram incluídos 1.025 pacientes com indicação para cirurgia de catarata no estudo. Nessa amostra, foi verificada a necessidade de três exames rotineiros, e os resultados levantados foram que só haveria indicação de dosagem de hemoglobina em 37 (3,6%) pacientes, de dosagem de glicemia de jejum em 218 (21,3%) e realização de eletrocardiograma em 954 (93,1%). No entanto, o que desperta

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Ricardo João Westphal

... é necessário refletir sobre um possível dilema na prática dos profissionais da saúde.

Enquanto muitos exames complementares estão sendo solicitados sem qualquer necessidade, temos ao mesmo tempo indicadores que demonstram um impacto negativo na confiança no diagnóstico realizado sem exames complementares.

a importância desse debate é que os tipos de complicações clínicas intraoperatórias e a frequência com que ocorreram foram semelhantes nos dois grupos (9,6% no grupo de testes rotineiros e 9,7% no grupo de testes seletivos). Ou seja, a não realização dos exames rotineiros gera mínimo impacto negativo para o paciente.

Além dos gastos públicos, foram levantados outros impactos negativos da realização de exames complementares eventualmente desnecessários, como possíveis efeitos adversos e colaterais dos exames realizados e a dificuldade do acesso aos procedimentos e atendimentos médicos, devido à necessidade de o paciente ir mais frequentemente a uma instituição de saúde para a realização dos exames.

Outro estudo verificou a necessidade de exames complementares em comparação à prática da anamnese e exames clínicos, mostrando que, em 80 pacientes ambulatoriais na Inglaterra, a anamnese isolada era responsável por 82,5% dos diagnósticos; a anamnese mais exame físico por mais 8,75%; e os exames complementares por apenas 8,75%. No mesmo artigo, é mencionado estudo realizado no Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo mostrando que a anamnese era responsável por 40,4% dos diagnósticos, exame clínico por mais 29,4% e os exames complementares por mais 29,5%. Sandler, também na Inglaterra, em um estudo com 630 pacientes, indica que a anamnese era responsável por 56% dos diagnósticos; anamnese e exame físico por mais 17%; e os exames complementares direcionados à queixa específica do paciente por 27%. Tais dados comprovam que em grande parte dos casos a anamnese e os exames clínicos são suficientes para o diagnóstico, não sendo necessário pedir uma lista de exames, mas, sim, solicitar os exames complementares específicos em função das queixas dos pacientes.

No mesmo estudo, os dados mostraram que em ambulatório de pronto atendimento dentro de um hospital de referência, a anamnese

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Ricardo João Westphal

e o exame físico ainda são as principais ferramentas de que o médico dispõe para elaborar um diagnóstico. Dessa forma, é preciso verificar se a solicitação de exames complementares rotineiros está baseada em uma forma convencional e tradicional de realizar certos procedimentos médicos, incentivados no impacto negativo gerado no relacionamento médico-paciente – quando o médico não realiza essas solicitações –, ou ainda na desinformação dos profissionais sobre os custos desnecessários gerados e impactos negativos na saúde do paciente.

DILEMA ENTRE A RELAÇÃO DE CONFIANÇA MÉDICO-PACIENTE VERSUS A SOLICITAÇÃO DE EXAMES COMPLEMENTARES A partir dos cenários colocados anteriormente, é necessário refletir sobre um possível dilema na prática dos profissionais da saúde.

Enquanto muitos exames complementares estão sendo solicitados sem qualquer necessidade, temos ao mesmo tempo indicadores que demonstram um impacto negativo na confiança no diagnóstico realizado sem exames complementares.

De acordo com uma pesquisa do Ibope de agosto de 2005, é na classe médica que o brasileiro mais confia, com voto de confiança de 81% dos 2.002 eleitores consultados, em 143 municípios. Esse índice é maior do que o de instituições como a Igreja Católica e as Forças Armadas, as quais obtiveram 71% e 69% da confiança dos entrevistados respectivamente. Todavia, percebemos que essa confiança depositada no profissional da saúde muitas vezes é condicionada ao método utilizado na determinação de diagnóstico ou ao tratamento.

Forma-se, assim, uma linha tênue entre as práticas médicas baseadas em decisões técnicas e baseadas nas dinâmicas de

A solicitação de exames complementares na relação médico-paciente

263

relacionamento pré-estipuladas entre médico e paciente. Em um

contexto de desinformação e baixo interesse nos dados trabalhados neste artigo, o próprio profissional pode não ter consciência dos métodos que utiliza para realizar suas decisões na prática médica.

POSSÍVEIS SOLUÇÕES A resolução desse cenário, que muitas vezes gera um dilema na deci-

são do profissional, precisa partir da formação, comunicação e papel educativo.

É nítido que esses assuntos devem fazer parte do escopo das

formações acadêmicas, a fim de gerar debates produtivos para apri-

morar a prática médica, mais estudos sobre os assuntos e uma nova consciência sobre os métodos utilizados pelos médicos na tomada de decisões.

Outra possível solução está no aprimoramento da comunicação

entre médico e paciente. Diversos relatos demonstram muitas vezes uma postura demasiadamente objetiva dos profissionais, diminuindo significativamente a aplicação da escuta ativa durante uma consulta, procedimento ou atendimento. Essa prática é de fundamental

importância para levantar informações valiosas e detalhadas para que seja tomada uma decisão mais precisa, na qual o paciente possa

confiar com maior facilidade. A escuta ativa e o interesse do profissional no histórico do paciente podem gerar níveis mais profundos

de confiança, facilitar o diagnóstico e a adesão ao tratamento esti-

pulado. Assim como William Osler, médico canadense considerado

“pai da Medicina moderna”, uma vez mencionou: “Escute o paciente e ele lhe dirá o diagnóstico”.

O carácter educativo também deve ser considerado pelo profis-

sional para definir o atendimento ao paciente, ou seja, uma atitude

educativa vai dar ao paciente mais informações e conhecimento

das causas de sua condição de saúde, possíveis impactos negativos,

264

Ricardo João Westphal

complicações adversas na execução de exames complementares

desnecessários, mecanismo do tratamento, fortalecendo-se, assim, a confiança no profissional.

Seja qual for a solução, isolada ou conjunta, identifica-se um de-

nominador comum: interesse genuíno pelo paciente e em sua melhora. Caso seja desnecessário algum tipo de exame, a comunicação e o interesse em ajudar o paciente a entender a situação se tornam

mais prioritários do que práticas convencionais e rotineiras como

forma protocolar no processo de atendimento. Mais informações sobre os indicadores que influenciam a correlação entre a relação

médico-paciente e a solicitação de exames devem ser aliadas para o aprimoramento das práticas médicas.

Nas palavras de William Osler, “o bom médico trata as doenças,

mas o grande médico trata o paciente”.

RICARDO JOÃO WESTPHAL Professor adjunto de Clínica Médica da UFPR. Mestre e Doutor em Cardiologia.

Professor de Semiologia Médica I e II do Curso de Medicina da UFPR.

REFERÊNCIAS ARIETA, C. E. L. Desperdício de exames complementares na avaliação pré-operatória em cirurgias de catarata. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 20, n. 1, p. 303-310, jan/fev. 2004.

BENSEÑOR, I. M. Anamnese, exameclínico e examescomplementares, como testes diagnósticos. Rev Med, São Paulo, v. 92, n.4, p. 236-241, out/dez.

2013.

CHEHUEN NETO, J. A. et. al. Confiabilidade no médico relacionada ao pedido de exame complementar. HU Rev, Juiz de Fora, v.33, n.3, p. 75-80, jul/set. 2007.

A solicitação de exames complementares na relação médico-paciente

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A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NA MEDICINA MODERNA Ivan Bartolomei Paredes

A forma como médicos e pacientes vêm se relacionando tem mudado mais nas últimas décadas do que nos vinte séculos anteriores.

O modelo paternalista do médico e a figura passiva e receptora do

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paciente já não se enquadram no modelo atual. Atualmente, o paciente participa das decisões sugeridas pelo médico, fazendo indagações, questionamentos, e emitindo opiniões em conjunto com ele [7].

A medicina moderna tem um papel fundamental nessa mudança, particularmente em decorrência do uso das novas tecnologias, em especial a internet, que permite que os pacientes acessem informações a qualquer momento e em qualquer lugar, ampliando o conhecimento sobre suas doenças e, portanto, modificando a percepção da medicina.

Desde o primeiro instrumento médico para exploração clínica, o estetoscópio primitivo de René Laennec (1781-1815), a tecnologia médica tem avançado rapidamente. Dispomos hoje de uma ampla gama de instrumentos que permitem que os diagnósticos e tratamentos sejam cada vez mais precoces e eficazes [18]. Assim, temos o computador, a telemedicina e a robótica, todos incorporados no chamado e-health (electronic health), termo utilizado para denominar todas as tecnologias digitais relacionadas aos cuidados de saúde [10] [21]. Mas será que essa integração entre o ser humano, sociedade e máquina está ameaçando a relação médico-paciente?

Para responder a essa pergunta serão abordadas a seguir as principais tecnologias médicas que tenham maior impacto na relação médico- paciente, como o computador, a internet, o correio eletrônico (ou e-mail) e a telemedicina. Já os blogs, microblogs e as redes sociais, por serem ferramentas que têm impacto maior no âmbito da propaganda médica, não farão parte deste escopo [16].

O COMPUTADOR A incorporação do computador como um terceiro elemento envolvido em uma consulta médica é cada vez mais frequente. Os estudos mostram que a integração dos computadores na consulta médica tem sido positiva para médicos e pacientes, facilitando a comunicação e colaboração entre ambos. As preocupações iniciais

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Ivan Bartolomei Paredes

sobre uma possível deterioração na satisfação do paciente não se materializaram [10].

No entanto, a maneira como o médico se comporta ao usar o computador é que determina a satisfação do paciente [13]. Assim, se o médico mantém o foco no paciente e passa a ideia para ele de que o computador é apenas uma ferramenta a mais no auxílio ao seu cuidado e não o ator principal do encontro, fará com que o paciente aumente sua satisfação com o uso dessa ferramenta na consulta. Manter um bom contato visual, realizar pausas curtas durante a entrevista, mostrar a tela do computador para dar explicações sobre a doença ou sua evolução podem auxiliar na comunicação.

O computador também facilita o fluxo de trabalho do médico por melhorias na documentação (prontuário eletrônico), facilidade de acesso à informação ou através da consulta rápida a ferramentas de tomada de decisão, permitindo assim que o médico tenha mais tempo para se dedicar ao paciente [6] [12] [19].

Para incentivar o uso dessa ferramenta, o Conselho Federal de Medicina em parceria com a Sociedade Brasileira de Informática elaboraram uma cartilha de orientação de como o médico deve proceder ao migrar de um prontuário de papel para um prontuário 100% digital, levando em consideração a segurança, confiabilidade e sua validação ética e jurídica [3].

A INTERNET Até a década de 1980, os médicos eram a fonte máxima de informação sobre medicina. Davam explicações sobre a doença, como preveni-la, qual poderia ser sua evolução, como combatê-la e frequentemente reforçavam alguma informação com a distribuição de panfletos cartilhas ou folhetos explicativos.

O paciente, por sua vez, poderia ainda receber informações adicionais da família e amigos, usualmente na forma de anedotas sobre pessoas que haviam passado por situações similares. Com

A relação médico-paciente na Medicina Moderna

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o surgimento da internet, no entanto, o cenário se modificou radicalmente e hoje qualquer um pode visitar uma gama imensa de sites para encontrar a informação que precise [6] [9]. As estatísticas mostram que o uso da internet para consultar informações sobre saúde é muito frequente, principalmente entre jovens, com melhor grau de instrução e renda. O Google é o principal motor de busca e os endereços mais visitados são os vinte primeiros. A navegação é feita de maneira aleatória, chamando mais a atenção a estética do site, a facilidade de navegação, o prestígio do autor e velocidade da conexão [10].

Toda essa facilidade de acesso à informação fez com que o paciente adquirisse uma atitude mais participativa nas decisões diagnósticas e terapêuticas, modificando sua postura anterior, que era a de um receptor passivo das decisões que o médico tomava em seu nome. Isso tornou a relação com seu médico menos vertical e mais horizontalizada.

Em um primeiro momento, o médico adotou uma postura mais defensiva, olhando para a internet como uma excelente ferramenta tecnológica para ele, mas potencialmente maléfica para seu paciente, quando este saísse à procura de informações médicas, já que as estatísticas mostram que a grande maioria das informações coletadas pelos pacientes carece de um adequado teor científico, podendo potencializar preocupações desnecessárias. Assim, por exemplo, uma paciente portadora de lúpus eritematoso sistêmico há 7 anos que tenha sua doença bem controlada com a medicação poderá ficar muito preocupada ao encontrar na internet que o lúpus poderá cursar com vasculite do sistema nervoso central e que a medicação que está usando tem uma série de efeitos colaterais, entre eles a cegueira. Na visão mais otimista, ela marcará uma visita com o seu médico para esclarecimentos, mas na visão mais pessimista a paciente poderá abandonar seu tratamento e até procurar tratamentos alternativos que poderão expô-la a risco de vida.

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Ivan Bartolomei Paredes

... se por um lado os pacientes deverão compreender bem suas limitações no uso da internet, por outro lado os médicos deverão ser tolerantes e pacientes para aceitar a oposição e a decepção, sem se sentir desafiados, mas compreendendo que a postura do paciente mudou, sendo agora mais participativa.

Cabe ao médico assumir uma postura de orientação para com seu paciente, tranquilizando-o, filtrando as informações corretas, transmitindo conhecimento e confiança. Outra estratégia interessante é oferecer uma lista útil e confiável de endereços na web sobre saúde, para que o paciente encontre informações sobre sua doença, provocando motivações para mudanças de estilo de vida e facilitando a aderência ao tratamento proposto. Tudo isso solidificará a relação com o paciente.

Dessa maneira, se por um lado os pacientes deverão compreender bem suas limitações no uso da internet, por outro lado os médicos deverão ser tolerantes e pacientes para aceitar a oposição e a decepção, sem se sentir desafiados, mas compreendendo que a postura do paciente mudou, sendo agora mais participativa [2] [9] [10].

O CORREIO ELETRÔNICO Historicamente, a comunicação entre pacientes e médicos foi baseada em encontros pessoais ou visita tradicional e através de documentos escritos. A invenção do telefone, em 1876, desenvolveu uma nova forma de comunicação graças à onipresença e facilidade de uso, e introduziu uma mudança radical no acesso dos pacientes aos seus médicos a partir da década de 1960. O fax também constituiu outra forma de comunicação, embora não tão difundida e que cumpre com suas funções, mas de maneira mais limitada. Desde a década de 1970, nos Estados Unidos, começou-se a utilizar outra forma de comunicação (o correio eletrônico), porém restrita apenas ao âmbito universitário. Nos dias de hoje, o correio eletrônico se difundiu em larga escala e já constitui uma forma bem conhecida de comunicação, sendo depois da internet o segundo serviço mais utilizado pelos usuários da rede [15].

Noventa porcento dos pacientes que acessam a internet gostariam de consultar seu médico por e-mail [1]. Os médicos, por sua vez, têm sido lentos em adotar a comunicação eletrônica com seus

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pacientes [10]. Em uma pesquisa recente, apenas 20% dos médicos usaram alguma vez o e-mail para se comunicar com seus pacientes e somente 3% costumam usá-lo frequentemente para estes fins [1].

As barreiras em adotar essa tecnologia por parte dos médicos são variadas: falta de reembolso, cultura médica, questões éticas e legais, preocupações sobre sigilo e responsabilidade, bem como receio em aumentar sua carga de trabalho e diminuir seu tempo livre. Para minimizar essas barreiras, têm surgido diversas estratégias como formas de reembolsos, normativas de uso, utilização de tecnologias confiáveis e seguras através de codificações, senhas, uso de servidores seguros, entre outros, porém nem sempre estão disponíveis essas soluções em nosso meio, fazendo com que os médicos ainda se sintam mais confortáveis em fornecer o telefone do que se comunicar por e-mail [14].

Atualmente, as normativas do uso do e-mail entre médicos e pacientes diferem entre os países [15]. Ainda não temos uma clara recomendação do seu uso e, portanto, deve ser usado com cautela. Na prática, tanto o médico quanto o paciente usam mais ou menos essa ferramenta dependendo do grau de conforto, que aumenta à medida que é utilizada. É importante, porém, que ambos estejam de acordo em como vão fazê-lo (ver Tabela) [14] [15].

Esse meio de comunicação não parece adequado para qualquer situação, porém constitui um complemento importante na consulta se bem utilizado. Dúvidas rápidas, como “haveria um substituto para a medicação que estou usando, pois está em falta no mercado?”, poderiam facilitar a comunicação entre ambos, evitando um desperdiço de tempo entre a secretária receber o recado, passar para o médico e este retornar a ligação. Ou então, outra situação, o médico solicitar para o paciente que envie por e-mail o resultado do anátomo-patológico do pólipo que retirou há 2 anos para atualizar o prontuário e ver se haverá necessidade de solicitar uma nova colonoscopia na próxima consulta.

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No entanto, é importante o bom senso, para que o paciente não sobrecarregue o médico com mensagens triviais ou faça perguntas que só poderão ser resolvidas numa consulta presencial.

TABELA – ASPECTOS A SEREM CONSIDERADOS PELOS MÉDICOS

E PACIENTES SOBRE O USO DO CORREIO ELETRÔNICO Combinar o tempo médio de espera em resposta às mensagens.

Não utilizá-lo para temas urgentes.

Especificar o tipo de comunicação (agenda, dúvidas rápidas, exames laboratoriais, etc.) e a sensibilidade destas (HIV, doenças mentais, etc.).

Colocar no assunto da mensagem um título indicativo da categoria deste (tratamento, laboratório, agenda, etc.) que se tenha combinado previamente e centrar o conteúdo ao tema da mensagem.

Informar que os dados do correio eletrônico serão tratados com o máximo sigilo, incluindo-os na história clínica.

Configurar o programa de correio com notificação de recepção de mensagem.

Recomendar utilizar sempre a mesma conta de correio para a comunicação para garantir o sigilo, assegurando-se de que somente o paciente ou pessoa responsável autorizada tenha acesso.

Combinar o que fazer no caso de ausência.

Sempre é recomendável proporcionar o nome completo, data de nascimento e dados de contato de maneira clara.

A TELEMEDICINA A telemedicina é uma prestação de serviços de saúde via remota através das telecomunicações (incluindo o correio eletrônico exposto anteriormente, telefone, videoconferência, cabo, satélite, etc.) e

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inclui a transmissão da palavra escrita ou falada, imagens e sons.

Pode ocorrer de maneira tão simples, quando dois profissionais discutem um caso clínico por telefone, como de maneira sofisticada, ao se realizar uma cirurgia à distância através da robótica [15].

Historicamente, a aplicação de tecnologias de comunicação na medicina datam do início do século XX, quando em 1910, na Inglaterra, demonstrou-se o primeiro estetoscópio elétrico que funcionava por telefone. O grande impulso, porém, se deu no final do anos 1960, quando a agência espacial norte-americana (NASA) enviou sinais fisiológicos dos seus astronautas em órbita para os centros espaciais da Terra.

Com o recente desenvolvimento tecnológico através da internet, bem como com a disseminação dos smartphones e tablets, a telemedicina sofre um verdadeiro renascimento, incrementando a eficiência e qualidade dos serviços, agilizando os resultados, economizando tempo e diminuindo custos.

Através da telemedicina é possível, por exemplo, treinar médicos via teleconferência em locais de difícil acesso, evitando deslocamentos. Ou então, digitalizar uma imagem e discuti-la com um médico radiologista localizado em um centro de referência. Analogamente, podemos fazer o mesmo com um eletrocardiograma, com uma lesão na pele, no acompanhamento das feridas, na discussão de uma lâmina de patologia ou na realização de uma consulta ou interconsulta, tanto entre dois profissionais de centros universitários quanto com agentes de saúde comunitários de lugares remotos. Todas essas aplicabilidades podem ocorrer ou não em tempo real. O monitoramento ambulatorial contínuo através de chips que coletam os sinais vitais, níveis de glicose e o uso da realidade virtual na simulação de procedimentos médicos são promissores.

Mas e como fica a relação médico-paciente com tudo isso? Deve-se salientar que o médico que atende o paciente de maneira presencial é o responsável por ele. O que muda, na verdade, é a forma de trabalho entre os médicos, que podem ter consultoria especializada à

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distância e sem deslocamentos [11]. É importante pedir o consentimento do paciente, devendo-se tomar todos os cuidados de segurança para preservar o sigilo, e, assim como foi dito sobre o computador, a telemedicina deve ser um instrumento a mais no atendimento ao paciente e não o ator principal da consulta [4] [5] [17] [20].

Não se deve confundir telemedicina com consulta à distância entre médico e paciente sem a intermediação de outro médico de maneira presencial. Isso não é permitido e já está bem regulamentado pelo Conselho Federal de Medicina [16].

CONCLUSÃO As novas tecnologias têm transformado a vida das pessoas, e sua repercussão na relação entre o médico e o paciente é cada vez mais crescente, pois produzem efeitos não somente entre os usuários, mas também no entorno social em que se encontram [15].

Seguramente não é a tecnologia que ameaça essa relação, mas sim a maneira como ambos a utilizam [10] [18]. É como comparar o bisturi, que foi um avanço tecnológico na sua época, como uma potencial ferramenta de fazer o mal, quando na verdade o médico que maneja o bisturi é quem poderá fazer o bem ou mal, dependendo da forma como o utilize.

Por fim, no uso dessas tecnologias, é importante a leitura periódica das publicações feitas pelas organizações científicas, órgãos reguladores da profissão ou conselhos profissionais, que não têm medido esforços em criar normativas que se ajustem à ética e às leis vigentes.

IVAN BARTOLOMEI PAREDES Especialista em Clínica Médica pelo Hospital Evangélico de Curitiba (HUEC) e pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Especialista em Educação em Saúde pela Faculdade Evangélica do Paraná (FEPAR). Coordenador da Disciplina de Semiologia Médica I e II do curso de Medicina da Faculdade Evangélica Mackenzie.

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A relação médico-paciente na Medicina Moderna

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[13] PEARCE, C.; TRUMBLE, S.; ARNOLD, M.; DWAN, K.; PHILLIPS, C. Computers in the new consultation: within the first minute. Fam Pract., v. 25, pp. 202208, 2008.

[14] PELEG, R.; AVDALIMOV, A.; FREUD, T. Providing cell phone numbers and email addresses to Patients: the physician›s perspective. BMC Res Notes, v.

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[15] PUJADAS, M. M.; MACHIN. El correo electrónico en la relación médico-paciente: uso y recomendaciones generales. Aten Primaria, v. 37, n. 7, pp. 4137, 2006.

[16] REGRAS para publicidade médica. Resolução 1.974/11. Conselho Federal de Medicina, 2011.

[17] RESOLUÇÃO CFM nº 1643/2002 do Conselho Federal de Medicina - CFM, 2002.

[18] RESTREPO, F. J. La tecnologia amenaza la relación médico-paciente? Rev Colomb Cir., v. 27, pp. 97-98, 2012.

[19] SHIELD, R. R.; GOLDMAN, R. E.; ANTHONY, D. A.; WANG, N.; DOYLE R. J.; BORKAN, J. Gradual electronic health record implementation: new insights on physician and patient adaptation. Ann Fam Med., v. 8, pp. 316-326, 2010.

[20] SIGULEM, D. Telessaúde: experiências em telemedicina e telessaúde na Universidade de São Paulo. Belo Horizonte: Editora UFMG, 2006.

[21] WEINER, J. P. Doctor-patient communication in the e-health era. Isr J Health Policy Res., v. 1, pp. 33, 2012.

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A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE E A INTELIGÊNCIA ARTIFICIAL ( IA ) Flávia Trevisan

“(...) utilizamos numerosos elementos aparentemente desprovidos de conexão com os fatos relatados ou obtidos no exame do paciente para tirar conclusões, aí se incluindo dados psicológicos, antropológicos, sociais, culturais ou de outra natureza.

O raciocínio diagnóstico pode ser comparado a complexas árvores de decisão com um grande e variável número de componentes que vão surgindo e se modificando desde o primeiro olhar que se lança ao paciente para, em determinado momento, se transformarem numa decisão diagnóstica.” [9]

Ninguém nega a influência da inteligência artificial (IA) na vida das pessoas atualmente. Sugestões de vídeos, filmes e seriados em

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programas de streaming, publicidade direcionada nas redes sociais, mecanismos de busca conectados à localização, respostas automáticas de e-mail, relógios inteligentes monitorando frequência cardíaca e número de passos, casas inteligentes, carros autônomos, etc. Esses avanços também chegaram até a Medicina. Mas para entender a influência da inteligência artificial na Medicina, inicialmente é preciso ter familiaridade com alguns termos.

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Inteligência humana: é inata, criativa, emocional, social e conectada ao futuro [12].

Conhecimento: é a faculdade, ação, método, efeito ou posse, intelectual ou psicológica, de uma atividade sistemática real [12].

Dados: textos, números, imagens e sons que são armazenados [12].

Big data ou megadados: conjunto de dados multivariados e de grande dimensão que cresce exponencialmente e é analisado para extrair informações úteis. Seu conceito é definido por cinco Vs: volume, variedade, velocidade, veracidade e valor [7].

Machine learning (na tradução livre, “aprendizado das máquinas”): área de estudo que dá aos computadores a habilidade de aprender sem intervenção humana direta. Usa algoritmos para identificar padrões. Considera um grande número e complexidade de variáveis [12] [14].

Inteligência artificial: ciência da tecnologia que permite que máquinas sejam capazes de simular a inteligência humana [12].

Deep learning ou aprendizado hierárquico: uso de múltiplas camadas de transformações não-lineares advindas de sinais como textos, voz e imagens. É um sistema com uma hierarquia de padrões ou conceitos, no qual informações simples concluem representações complexas, que acabam por influenciar a interpretação das simples, gerando assim uma cadeia de aprendizado das máquinas [4].

Redes neurais artificiais (artificial neural networks – ANN): redes de processadores computacionais altamente interconectadas, inspiradas na biologia do sistema nervoso. Esses sistemas são

A relação médico-paciente e a inteligência artificial (IA)

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capazes aprender a partir de exemplos prévios, analisar dados não-lineares, lidar com informações e generalizar a aplicação delas, até mesmo quando imprecisas [11].

• Eletronic health records (EHRs – na tradução livre, “dados eletrônicos de saúde”): mecanismo de coleta e arquivamento de dados gerados no sistema de saúde como anotações, resultados de exames e estudos de imagens [14].

• Chatbot: programa de computador que faz o que é programado, simulando uma conversa humana [13].

• Lei de Amara: as pessoas tendem a superestimar o impacto da tecnologia a curto prazo, mas subestimam a longo [2].

A Medicina já está acostumada a transformações sociais e avanços tecno-científicos. Com o crescimento da IA, portanto, não será a primeira vez. Desde os primórdios da Medicina, a relação médico-paciente vem sofrendo mudanças.

No Antigo Egito, o médico assumia um papel de uma figura superior, utilizando, além da racionalidade, a magia e o misticismo. Na Grécia Antiga, período da instituição do juramento de Hipócrates e berço da Ética médica, a observação naturalista foi abrindo espaço para a abordagem empírico-racional, mantendo uma visão humanista no cuidado com os doentes. Na Europa Medieval, houve um retorno da influência religiosa na Medicina, que foi substituída no Renascimento por uma nova fase de ciência empírica. Foi no século XVIII que se iniciou a fase do modelo biomédico da doença. Esse modelo exigia do médico domínio clínico e anatômico, concentrando os seus esforços no diagnóstico preciso e tornando o paciente um objeto submisso ao seu conhecimento técnico e científico. Somente em 1964 Balint contextualizou o doente com a sua doença e com o seu meio psicossocial, enfatizando a importância do comprometimento mútuo entre médico e paciente [3].

Por toda essa longa trajetória, a Medicina chegou aos dias de hoje com quatro elementos que mais afetam a satisfação do paciente: a confiança, o conhecimento mútuo, o respeito e a lealdade. A

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implementação da IA e de aparatos cada vez mais tecnológicos não pode eliminar nenhum deles [3].

A IA na Medicina pode ser categorizada em cinco grandes focos: (i) melhora da acurácia diagnóstica; (ii) otimização de recursos médicos com economia e aumento do acesso à saúde; (iii) triagem e predição de progressão de doenças; (iv) facilitação do registro médico; e (v) descoberta de novas drogas ou readequação do seu uso.

Portanto, não há dúvida de que o advento da inteligência artificial está modificando a Medicina. Essa influência pode ser exemplificada por uma estimativa de que ela irá movimentar 147 bilhões de dólares nos próximos 20 anos. Conhecer e conseguir adaptá-la à rotina de atendimento e cuidados na saúde será o cerne da aplicabilidade ética dessa realidade [16].

Atualmente, há duas linhas principais de IA na saúde: A primeira se baseia no uso de megadados, utilizando as técnicas de machine learning e redes neurais artificiais na sua interpretação. Essa linha é útil para melhorar a acurácia diagnóstica de exames baseados em imagens [10].

• A segunda linha baseia-se na aplicação da IA na criação de interfaces para interação do usuário (médico ou paciente) com o sistema de saúde. Essa linha formula aconselhamentos ou instruções a partir de inferências baseadas em probabilidades [10].

•

A linha de IA de análise de megadados na Medicina tem sido predominante na área de pesquisas, com aplicações em diagnóstico, prognóstico e decisão de tratamentos. Alguns estudos já avaliaram o uso da IA na classificação de problemas de próstata em benignos e malignos, análise citológica e histológica, análise de traçados de eletrocardiogramas e diagnóstico de infarto do miocárdio, fibrilação atrial e arritmias ventriculares, eletroencefalograma e diagnóstico de epilepsia e desordens do sono, eletroneuromiografia, ultrassonografia por Doppler, padrões hemodinâmicos em pacientes em terapia intensiva. Também há pesquisas utilizando algoritmos de dados e

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machine learning sobre diagnóstico de dor abdominal e apendicite, obstrução de ductos biliares por cálculos, glaucoma, dor lombar, prognóstico e predição de sobrevida para câncer de mama, pulmão, colorretal e melanoma, prognóstico de pacientes em unidades de terapia intensiva, resposta a warfarina. Outros estudos já foram realizados utilizando megadados para identificar pacientes com maior risco de mortalidade intra-hospitalar, medir o tempo de espera nos atendimentos de emergência, telemonitoramento de crises de asma, detecção de risco de queda para idosos, diagnóstico de distúrbios psiquiátricos, entre outras várias publicações [11] [6].

Fora o universo das pesquisas, a acessibilidade da inteligência artificial na Medicina já é tangível à população com aplicativos e programas de interação direta com o usuário. Existem aplicativos de celular nos quais a pessoa fornece alguns dados, envia uma imagem de uma lesão de pele e o sistema retorna com as cinco principais hipóteses diagnósticas. Há sites nos quais o paciente introduz seus dados e sintomas e o programa responde com as possibilidades diagnósticas. Há dispositivos de monitoramento de frequência cardíaca e glicemia interligados a sistemas de alarme, avisando ao paciente ou ao médico se alterações relevantes forem percebidas.

Toda essa revolução leva a questionamentos e dúvidas de como será o papel do médico no exercício da Medicina. Mais ainda, de como será a sagrada relação médico-paciente com todo o aparato tecnológico entre eles. Topol, em seu livro de 2019, vê com otimismo o uso da IA na Medicina, uma vez que as máquinas auxiliariam o médico, dando mais tempo para que ele investisse no cuidado direto ao seu paciente. Sparrow e Hatherley contrabalanceiam essa visão otimista adicionando a ela os fatores econômico e institucional que influenciam a Medicina há anos. Para eles, o tempo ganho com o uso da IA poderia ser ocupado com mais pacientes e mais trabalho, piorando a sobrecarga do médico e não permitindo que a qualidade de atendimento vencesse a necessidade de suprir a demanda de consultas. Eles citam, em seu artigo de 2020, que mesmo no setor de saúde pública

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o objetivo principal é economia, eficiência e acesso social à saúde, e não aumento de tempo investido com cada paciente [15].

A consulta médica é um momento de interação complexa entre duas pessoas, algo que ainda não é possível utilizando IA. Muitas decisões médicas precisam de julgamento de valores pessoais que só são alcançados através da relação médico-paciente baseada na empatia e na compreensão. Somente com uma relação inter-humana é que se torna possível a decisão compartilhada de uma conduta, favorecendo as preferências e a autonomia do paciente. Esse contexto é resumido por uma bela citação do autor John Powell (2019): “O que os médicos geralmente precisam é sabedoria mais do que inteligência, e nós estamos a um longo caminho da ciência da Sabedoria Artificial” [10].

Outra preocupação relativa ao tempo e ao uso da IA na Medicina é a necessidade de fornecer informações confiáveis às fontes de análise. Os médicos precisarão investir certo período também nesse registro, pois o mecanismo de machine learning ainda precisa ser alimentado por humanos.

O tempo aplicado pelo médico no seu aprendizado técnico-científico confunde-se com o seu próprio tempo de vida. Além do estudo da anatomia, fisiologia e bioquímica do corpo humano, do treinamento das técnicas semiológicas, entendimento das metodologias de pesquisas científicas, conhecimento dos aspectos psicológicos que envolvem o paciente e a sua doença e embasamento clínico-patológico de uma gama gigantesca de doenças, o médico necessita acompanhar o crescimento exponencial da informação biomédica e saber interpretar o contexto sociocultural em que ele e seu paciente se inserem. Não há dúvidas de que é um volume imensurável de conhecimento. Com a utilização da inteligência artificial na sua carreira, somar-se-á a esse volume um novo universo: da tecnologia da informação.

Além do conteúdo sólido e tradicional, os médicos precisarão entender sobre a ciência dos dados, conhecer a metodologia aplicada na

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A Medicina já está acostumada a transformações sociais e avanços tecno-científicos.

Com o crescimento da IA, portanto, não será a primeira vez. Desde os primórdios da Medicina, a relação médico-paciente vem sofrendo mudanças.

análise da informação e interpretar a credibilidade de um mecanismo informatizado. Assim como novos testes diagnósticos precisam de avaliação de eficácia, sensibilidade, especificidade e valores preditivos, as ferramentas de IA precisarão ser, uma a uma, estudadas e decifradas pelos médicos, a fim de ofertar a que melhor se emprega para cada paciente.

Mantendo a comunicação e a valorização do compromisso ético com os pacientes, os médicos preservam o papel de cuidadores mais do que de diagnosticadores, curadores ou prescritores. Enquanto a relação médico-paciente estiver sólida e embasada na confiança mútua, os próprios pacientes continuarão a confiar na opinião dos médicos em determinado teste, baseado em IA ou não.

Fica claro que há um enorme receio cerceando o espetacular crescimento da inteligência artificial na vida, na Medicina e, mais especificamente, na relação médico-paciente. Mas o conhecimento embasado em ética e evidências científicas permitirá o bom uso da tecnologia no que é o cerne da ética médica: procurar o melhor para o paciente.

Há bons exemplos de aplicação da IA na melhoria da relação médico-paciente. Um foi descrito em 1998: os autores formularam uma plataforma digital que mediaria a comunicação entre médico e paciente, descrevendo um modelo de colaboração assíncrona que minimizaria as diferenças de conhecimento médico e melhoraria a compreensão mútua entre os dois. Esse sistema reforçaria a comunicação, um dos atributos do bom médico [1].

Há teorias em desenvolvimento sobre o uso da IA para melhorar a adesão, prevenir a não adesão e evitar o abandono de tratamentos [5]: O uso de chatbots (robôs de interação com o usuário) foi bem avaliado por médicos por lhes fornecerem mais tempo para cuidado personalizado e empático com seus pacientes [8].

• Algoritmos de triagem e mensuração autonomizada de sintomas chave e de dados vitais nos ambientes de urgência facilitarão a organização do atendimento, priorizando os casos mais graves.

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Sistemas de monitoramento por gadgets tecnológicos, como relógios que meçam o sono, pressão arterial, frequência cardíaca, temperatura e até traçados eletrocardiográficos fornecem dados de saúde que podem ser úteis tanto em pesquisas populacionais como em avaliações individuais.

• Balanças inteligentes com mensuração de bioimpedância e conectadas a dispositivos pessoais permitem acompanhar oscilações do peso, consumo basal de calorias e nível de hidratação.

• Aplicativos e programas de computador facilitam o acesso à informação e direcionam os pacientes na busca de atendimento apropriado, a fim de diminuir o tempo até o diagnóstico e trazer, além da agilidade, um senso de responsabilidade sobre a sua própria saúde.

•

Mas, por mais que sejam incluídos mecanismos práticos, rápidos, úteis e precisos no diagnóstico e na tomada de decisões terapêuticas, a preservação da relação entre o médico e o doente não poderá ser abalada.

Os benefícios da crescente tecnologia de análise de dados e IA também se deparam com a eficiência da sua implementação, tanto as ferramentas já disponíveis quanto as novas por virem a ser integradas à forma de trabalho e à cultura dos profissionais. Há fatores que influenciam essa implementação que são ligados às pessoas, aos sistemas de saúde, ao uso dos dados e às próprias ferramentas.

Ligados às pessoas estão as atitudes das organizações e dos profissionais, práticas de trabalho, confiança, treinamento e o risco de não adaptação aos novos sistemas. Os fatores relacionados ao sistema de saúde são gerenciamento, posicionamento da responsabilidade clínica e regulamentação da disponibilidade de IA (não deixando isso se tornar uma nova forma de segregação de pacientes: os que podem e os que não podem usufruir dos benefícios da tecnologia).

Há os fatores relacionados aos dados, como segurança, privacidade, consentimento e posse da informação. Por fim, há fatores da própria

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ferramenta, como a transparência do algoritmo utilizado, nível de confiança, validação e o viés dos algoritmos [10]. É fácil concluir que a IA será uma aliada desde que o médico não se esqueça dos três fundamentos da Medicina: ética, relação médico-paciente e raciocínio científico. O futuro reside em combinar a precisão e o poder de análise da IA com a sabedoria e a empatia do médico. Cabe a cada médico conhecer, interpretar, ler sobre IA e, principalmente, pensar em como aplicá-la para que a sua influência na relação médico-paciente seja positiva.

FLAVIA TREVISAN Professora Adjunta do Departamento de Clínica Médica, na Disciplina de Semiologia Médica I e II da UFPR.

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Flavia Trevisan

A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE EM TEMPOS DE PANDEMIA Miguel Ibrahim Abboud Hanna Sobrinho

PANDEMIA Em escala planetária, a geração atual jamais vivenciou algo semelhante ao que estamos experimentando neste tristemente inesquecível 2020. Trata-se de situação verdadeiramente excepcional e extraordinária, fora de todos os padrões. Em razão do reconhecimento, pela OMS, da pandemia causada pela doença do coronavírus, conhecida por covid-19 (coronavirus disease, em que o algarismo 19 decorre do fato de que a doença foi diagnosticada no final de 2019), todos os países adotaram medidas extremas, envolvendo isolamento social, fechamento do comércio e de outras atividades econômicas, de fronteiras, imposição de restrição da liberdade de locomoção, etc. Diante da elevada taxa de contágio do vírus, ele rapidamente se alastrou em escala global. Os impactos econômicos serão desastrosos para todos os países, prevendo-se intensa recessão global, que poderá se arrastar por alguns anos até que se retomem os níveis da atividade econômica pré-covid-19. Mas apesar desse desastre econômico, os efeitos maiores ocorreram na área da saúde, com milhões de infectados e centenas de milhares de mortos, em uma contagem que ainda está longe do seu final. Danos econômicos são recuperáveis – e serão restaurados, mais tempo ou menos tempo. Danos à saúde, porém, são irrecuperáveis.

A pessoa que procura um atendimento médico já se encontra em uma condição de maior vulnerabilidade. Em tempos de pandemia, essa fragilidade é maximizada. Afinal, estamos lidando com uma doença que não possui cura comprovada até o momento. Por isso,

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qualquer pessoa enferma em meio a essa situação passará por períodos de angústia amplificados, mesmo que a sua condição não tenha relação com o vírus.

SOCIEDADES EM TEMPOS DE PANDEMIA Registrando a Peste de Atenas, ocorrida em 430 a.C., Tucídides afirma que a epidemia se deu em contexto de desorganização social e moral. Dessa afirmação pode-se entender que a causa da peste seria a degradação moral, ou que a sociedade entra em modo de excepcionalidade, pois sua imoralidade é exacerbada pela doença.

Um primeiro aspecto dessa excepcionalidade é a ineficiência dos meios usuais de tratamento. Nesse sentido, o relato da Peste de Atenas ecoa toda vez que a sociedade vivencia nova epidemia: Nada podiam fazer os médicos por seu desconhecimento da enfermidade que tratavam pela primeira vez. É como se Tucídides estivesse narrando a pandemia de covid-19 ao apontar que os profissionais de saúde (como diríamos hoje) eram os principais afetados porque eram os que mais se aproximavam dos enfermos.

A imagem mais dramática de Tucídides é a dos corpos insepultos em Atenas, o que fugia de todos os padrões de normalidade da cultura grega, em virtude da obrigação sagrada de sepultar adequadamente os mortos. Semelhantemente, Galeno – médico grego que estava em Roma e presenciou a Primeira Peste Antonina (165-170 d.C.), classificando-a, segundo Gozalbes Cravioto e García García, como enfermidade grave, frequentemente mortal e que atuava sobre um grande número de pessoas – recomendava que os funerais não fossem realizados dentro dos limites da cidade, como era costume na época.

Registros mais recentes, no campo da ficção, são duas obras que descrevem dramas semelhantes ao da atual pandemia. Em 1947, Albert Camus publicou A peste, no qual reflete sobre o absurdo da existência humana, considerando a simultaneidade do mal e da

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solidariedade na luta contra a epidemia que testa os limites morais dos habitantes da cidade de Oran. Em Ensaio sobre a cegueira, o escritor português José Saramago descreve a “cegueira branca” que se propaga de maneira incontrolada entre a população de parte não especificada do planeta. Trata-se de parábola sobre a cegueira moral em tempos de enfermidade promovida por agente desconhecido, em tudo semelhante à atual pandemia, em meio à qual, apesar dos significativos avanços da ciência, continuamos “cegos”. Nossa esperança é a de que a atual “peste” seja transitória, como a descrita por Saramago.

Esses fragmentos visam apenas apontar que muitas situações vivenciadas na atual pandemia são recorrentes. As cenas testemunhadas chocam, como as inacreditáveis imagens de sepultamentos em valas comuns ou de caminhões enfileirados para buscar cadáveres que serão enterrados apressadamente, sem a devida cerimônia.

Nota-se, portanto, o assombro recorrente diante das epidemias, quando normas e regras se revelam ineficazes e impõem a todos condições excepcionais.

O MÉDICO E O DOENTE Com os avanços nas ciências, a revolução tecno-científica e o dinamismo da realidade contemporânea, a práxis médica e, consequentemente, a relação médico-doente passaram por profundas transformações. Essas mudanças, fartamente documentadas na literatura, revelaram a necessidade de repensar a atuação dos profissionais.

Assistiu-se então ao resgate de elementos subjetivos da comunicação com o doente, opostos a abordagens baseadas exclusivamente em dados objetivos e técnico-científicos.

O enfermo deseja que sua individualidade seja reconhecida, o que demanda do médico habilidades que vão além dos saberes instrumentais. Portanto, o desafio é efetivar essa relação como um momento de atenção personalizada, do qual a informação, que

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resulta da comunicação, é um fundamento. Com isso é possível ampliar horizontes em busca de novas posturas.

Nesse contexto, importa mergulhar em realidade eminentemente humana no exato momento de maior fragilidade e vulnerabilidade, isto é, quando o adoecimento é vivenciado pessoalmente, por familiares ou pessoas próximas. Em hospitais, clínicas ou qualquer outro ambiente destinado a cuidados de saúde, há fato latente, mas que não passa despercebido ao observador atento, a quem se mostra com toda a crueza: o doente encontra-se só.

BASES DO CUIDADO O Relatório Belmont, produzido pela National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research, nos Estados Unidos, deu forma a uma concepção particular: a bioética de princípios. Essa vertente principialista se fundamenta em respeito às pessoas, beneficência e justiça para solucionar dilemas éticos em saúde. No entanto, essa corrente sofreu muitas críticas, e alternativas foram propostas, como as que dão maior ênfase a uma ética do cuidado, como a de proteção, a personalista e a deliberativa.

A bioética de proteção, proposta por pesquisadores latino-americanos, considera que o principialismo não permite enfrentar problemas presentes na saúde pública, e por isso propõe princípio adicional, justamente o da proteção. Sua ética é a da responsabilidade social, cujos elementos são a gratuidade, o vínculo e a satisfação das necessidades essenciais do sujeito. A corrente se volta, sobretudo, a pacientes “vulnerados”, ou seja, incapazes de se proteger, e não aos simplesmente “vulneráveis”(de fato, todos os seres vivos). Por isso, o foco recai particularmente sobre problemas sanitários e indivíduos cuja saúde e bem-estar são prejudicados por situações de escassez.

Já a corrente personalista, de fundamentação antropológica, preocupa-se com o relativismo decorrente da amplitude do objeto da bioética, afirmando que a primeira questão a ser resolvida diz

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respeito à essência do ser humano, ligada à dimensão espiritual. O personalismo destaca pelo seu princípio de solidariedade ao ser no mundo com os outros e a capacidade do eu de estabelecer relação com o tu, pois essa relação impede o individualismo subjetivista e o abandono do doente a suas dores e angústias.

A bioética de deliberação, por sua vez, apresenta sistema hierarquizado de valores em que os princípios de não maleficência e justiça são superiores aos de autonomia e beneficência, porque representam o bem comum.

Essas correntes revelam o cuidado como tarefa fundamental da condição humana. Quando cuida, a pessoa realiza sua humanidade; quando é cuidada, alcança sua plenitude. Isso toca o que há de mais profundo, e não é patrimônio de uma profissão, mas dever de todos. O cuidado integral é obrigação moral dos profissionais da saúde – velar pelo bem do doente, adotar postura empática, caminhar ao lado dele, oferecer ajuda discreta e não permitir que se dê conta das dificuldades que cria ao seu redor. Cuidar de alguém é abrir-se à perspectiva do nós. É preciso disponibilidade, preocupação com o outro e aproximação fraterna, com disposição para servir. O princípio de justiça, que exige a superação de preconceitos, deve presidir o cuidado. Ultrapassar o distanciamento físico e ético, transformando o tu em próximo, é essencial para que a proximidade se expresse em humanidade.

A partir do diálogo e da responsabilidade, o ser humano deseja e procura um sentido para viver humanamente. Essa sede de sentido também é metafísica e dignifica o ser humano, já que sua plenitude não depende apenas de aspectos biológicos, mas também simbólico-espirituais. Em circunstâncias de máxima vulnerabilidade, essa busca se torna ainda mais intensa.

O sofrimento catalisa o questionamento pelo sentido da vida. O doente sente a necessidade de construir sentido, e para isso se indaga sobre novas possibilidades existenciais. Cuidar de um ser humano que sofre consiste em construir dialógica e responsavelmente o

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sentido da existência. Isso enseja uma educação voltada para o outro, para o próximo, para o diferente.

CENÁRIOS O atendimento médico é realizado em cenários distintos. As clínicas, consultórios médicos e hospitais continuam em funcionamento durante a pandemia, por serem considerados serviços essenciais. É fundamental que se tenha cuidado com a higienização e respeito às recomendações de distanciamento social, de modo a garantir a segurança de pacientes e profissionais. O isolamento social é uma medida de contenção efetiva na pandemia. Os cenários habitualmente utilizados para o encontro do médico com a pessoa que necessita podem não ser ideais para determinadas situações.

Mesmo antes da pandemia modalidades de atendimento a distância têm sido debatidas no mundo todo, e o Brasil, através do Conselho Federal de Medicina, participa dessas reflexões e iniciativas, como a telemedicina.

A resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) nº 227/2018 define a telemedicina como “o exercício da medicina mediado por tecnologias para fins de assistência, educação, pesquisa, prevenção de doenças e lesões e promoção de saúde.”

A possibilidade de auxiliar indivíduos em áreas remotas foi a primeira e mais evidente aplicação da telemedicina. Imaginem o grande valor que há para trabalhadores de plataformas de petróleo embarcados centenas de quilômetros mar adentro quando um eletrocardiograma transmitido para um hospital é analisado rapidamente e define uma intervenção certeira: uma vida é salva.

O uso crescente de dispositivos que permitem a transmissão de dados em velocidade e quantidade até há alguns anos inimagináveis fez a comunicação como um todo se intensificar. Atualmente, a presença quase absoluta de dispositivos móveis nas mãos das pessoas

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A pessoa que procura um atendimento médico já se encontra em uma condição de maior vulnerabilidade. Em tempos de pandemia, essa fragilidade é maximizada. Afinal, estamos lidando com uma doença que não possui cura comprovada até o momento.

permitiu a transmissão de imagens e voz. Era inevitável que os assuntos relacionados à saúde fossem tocados por esse fenômeno.

Entretanto, parte fundamental da comunicação médica se dá pela observação, pelo toque, pela percepção do tom de voz e pela capacidade de empatia envolvida nessa relação entre o médico e o paciente. A resolução é clara ao afirmar que a teleconsulta subentende como premissa obrigatória o prévio estabelecimento de uma relação presencial entre médico e paciente. Talvez, após um (ou mais de um) contato pessoal, a sequência do tratamento possa ser feita a distância com mais segurança. Além disso, a teleconsulta só pode ser realizada com a anuência e consentimento do paciente.

Em março de 2020, o Conselho Federal de Medicina publicou o ofício CFM nº 1756/2020 regulamentando serviços de telemedicina durante o combate à pandemia. Com isso, a relação do médico para com o paciente se estabelece em outro cenário, no qual as orientações médicas são realizadas a distância. Os atendimentos podem ser realizados por telefone ou vídeo chamadas ou, ainda, através de ferramentas online.

Com o distanciamento social, o médico deve redobrar sua atenção ao paciente, minimizando assim a falta do exame físico. Nesse momento, a humanização é ainda mais primordial. Não é possível examinar o paciente, o que resta é ouvi-lo, buscar entendê-lo, para então ser capaz de oferecer um diagnóstico e tratamento precisos.

Conheça todas as teorias, domine todas as técnicas, mas ao tocar uma alma humana, seja apenas outra alma humana – Carl Gustav Jung (1875-1961).

PARÂMETROS PARA TOMADA DE DECISÃO DURANTE A PANDEMIA Como podemos em momentos como os que vivemos em uma pandemia encontrar uma forma ideal de tomar decisões? Decidir carrega consigo o pressuposto de orientar e de cuidar. Cada profissional traz

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consigo sua formação técnica e científica, seus valores e princípios que determinam sua forma de pensar e, portanto, de agir. Somos técnicos e somos pessoas. Oferecemos o que somos a quem atendemos. Cuidar de pessoas e protegê-las, bem como respeitar e defender a dignidade de cada um e cada uma. Não há critério para definir que um humano valha mais ou menos que outro.

No atendimento clínico, diversos são os vieses cognitivos capazes de influenciar no julgamento das equipes médicas assistenciais durante a época de pandemia. Alguns deles são listados a seguir: Heurística: é quando a probabilidade de um diagnóstico é influenciada pela facilidade de recordar possíveis diagnósticos. Nos jornais, nas redes sociais, nas conversas profissionais e em todas as formas de comunicação, a lembrança do novo coronavírus é contínua, incessante, massacrante e inesgotável.

• Ancoragem: ocorre quando o médico ancora seu diagnóstico nas informações iniciais e muito cedo no processo de diagnóstico. A facilidade de acesso ao leito da UTI e a precariedade das condições de atendimento das emergências poderiam facilitar a definição precoce de um diagnóstico presuntivo de pneumonia pelo novo coronavírus.

•

Devemos evitar que o processo decisório intuitivo e a insegurança nos levem a exaurir a disponibilidade de leitos críticos, antes do momento em que eles sejam realmente necessários, mesmo reconhecendo a importância do método decisório rápido em situações emergenciais. Porém, necessitamos manter nosso raciocínio clínico objetivo diante dos pacientes, seguindo a vasta literatura que nos cerca e mantendo a serenidade que nossa profissão exige.

CONSIDERAÇÕES FINAIS A relação que estabelecemos com as pessoas no exercício da profissão independe do cenário. Ela acontece com o encontro. O encontro deve ser

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individual e cuidadoso. O humano é social por sua própria condição e não subsiste isoladamente, o que exige um modo específico de agir. É preciso manter sempre no horizonte a busca da beneficência e o respeito à autonomia dos pacientes. Afirmar, a cada dia, o propósito de cuidar bem de todos. O cuidado é decisivo para manter a vida e respalda-se no princípio da justiça, o que implica o propósito de salvar o maior número possível de pessoas.

MIGUEL IBRAHIM ABBOUD HANNA SOBRINHO Ex-Professor de Clínica Médica, Cardiologia e Semiologia Médica da UFPR e ExCoordenador do Departamento de Clínica Médica da UFPR.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS FACCHINI Neto, E. A responsabilidade médica em tempos de pandemia: precisamos de novas normas? Revista IBERC v. 3, n. 2, p. 93-124, maio/ago. 2020.

SANCHES, M. A.; CUNHA, T. R.; SIQUEIRA, S. S.; SIQUEIRA, J. E. Perspectivas bioéticas sobre tomada de decisão em tempos de pandemia. Rev. Bioét. (Impr.), v. 28, n. 3, p. 410-7, 2020.

SOUZA, W.; RIBEIRO Júnior, N.; FACURY, I.C.T. O médico e o doente: paradigma da vulnerabilidade em Emmanuel Levinas. Rev. Bioét. (Impr.), v. 28, n.2, p. 212-8, 2020.

RESOLUÇÃO (CFM) no 227/2018. Disponível em: <portal.cfm.org.br>. Acesso em: 10 out. 2020.

OFÍCIO CFM nº 1756/2020. Disponível em: <portal.cfm.org.br>. Acesso em: 10 out. 2020.

GOLDIM, J. Bioética – Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Disponível em: <https://www.ufrgs.br/bioetica>. Acesso em: 8 out2 2020.

TEIXEIRA, C; ROSA, R. G.; RODRIGUES Filho, E. M.; FERNANDES, E. O processo de tomada de decisão médica em tempos de pandemia por coronavírus. Rev. Bras Ter. Intensiva, v. 32, n.2, p.308-311, 2020.

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A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE E O PACIENTE NA TERMINALIDADE Jean Rodrigo Tafarel

Nascer, crescer e morrer: esses são os verbos que regem o ciclo da vida. No entanto, alguns preferem ignorar que a morte é uma fase da vida. Essa atitude se assemelha ao abandono da leitura de um livro em seus últimos capítulos, como se a finalização não merecesse a mesma atenção que o enredo inicial da história. No caso dos profissionais de saúde, devemos nos preparar para cuidar de pacientes em estágios finais de suas vidas, seja porque suas doenças estão em fase avançada ou porque sua idade cronológica chegou ao limite da sobrevivência humana para a época em que vivem. É um momento em que a relação médico-paciente deveria ser chamada de Parceria Paciente-Médico (PPM). Escrevo o termo parceria porque é mais que uma relação entre duas pessoas: é uma aliança que deve dar espaço para o paciente ventilar seus maiores interesses pessoais e angústias. É paciente-médico e não médico-paciente, pois o paciente é o protagonista e sem ele nada teria sentido.

Neste capítulo, usarei também a expressão “paciente na terminalidade” e não “paciente terminal”. Justifico isso, pois é a situação na qual o paciente se encontra e que caracteriza a finitude e não o paciente enquanto pessoa, memória e história, pois esses não são terminais, são perenes e permanecerão vivos entre aqueles que o conheceram.

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CONHEÇA O PACIENTE NA TERMINALIDADE O acompanhamento do paciente na terminalidade envolve o conhecimento da pessoa que está nesta condição e definição sobre as recomendações do seu plano de cuidado futuro [1]. Este não é meramente um testamento individualizado para a morte [1]. Ele exige que o profissional perpasse por conceitos da esfera social, psicológica, cultural, espiritual e médica e conduza o processo com ética, respeito à autonomia e proteção da vulnerabilidade do paciente [1].

O conhecimento da pessoa inicia-se pela conversa. Ao realizar a anamnese entenda a história do paciente como uma narrativa de vida [1]. Não apenas uma narrativa de sintomas e doenças, como geralmente o pensamento médico é formatado. A anamnese deve traçar a jornada da pessoa. Isso lhe permitirá construir uma relação com nível profundo de empatia, na qual você estará preocupado não só pela história contada, mas entenderá como o personagem principal (o paciente) se vê, como se sente, o que valoriza e o que lhe incomoda. Pense em perguntar: “Se esquecermos a doença, o que eu devo saber sobre você?” ou “Como é essa fase para você agora?” [1].

Certifique-se do entendimento da informação e o impacto emocional dela no processo do adoecer [1]. Como em qualquer relacionamento, o processo é construído em vários encontros, consulta após consulta, visita após visita, e muito desse conhecer só será descoberto após serem velhos conhecidos. O ciclo da empatia é um processo dinâmico no qual tanto o paciente quanto seu médico aprendem mais um sobre o outro conforme o tempo de convívio passa [2]. É uma dança e uma oportunidade de o médico ver o mundo através dos olhos do seu paciente, usando suas habilidades de escuta para imaginar [2]. Lembre-se de que os pacientes sofrem de formas diferentes, mesmo tendo o mesmo sexo, idade e mesma doença.

Para o médico, a doença apresentada pode ser explicável, ser racional e seu tratamento uma repetição daquilo que foi aprendido através de anos de treinamento. Já para os pacientes a doença é uma

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experiência única e modificadora que impacta diretamente em suas histórias pessoais.

Inclua na conversa os familiares e cuidadores do paciente. O conhecimento da dinâmica familiar auxilia no manejo e no entendimento da gênese de algumas queixas clínicas [1]. Entenda os anseios da família, como eles veem as intervenções terapêuticas e como discernem a sua viabilidade diante do quadro do paciente [1].

Essa é uma oportunidade para aos poucos conversarem sobre a finalização de tratamentos ineficazes que buscam apenas postergar a morte, prolongando o processo de morrer, sem agregar benefício ao paciente [1] [3]. Consegue-se também entender onde acreditam ser mais adequado que a morte ocorra: em casa (como no passado) ou em um hospital.

Em cada encontro, o médico deve ser um detetive em busca de pistas. Observe o ambiente ao redor, os objetos religiosos, as fotos na cabeceira, como o paciente está vestido, suas cicatrizes e seu asseio pessoal, pois podem lhe dar substrato para futuras perguntas e para o entendimento de pontos pessoais não verbalizados.

PRATIQUE A ESCUTA ATIVA Dê espaço para o paciente falar: “O senhor quer me perguntar alguma coisa?” ou “Quer me dizer algo?”. Nessa hora, podem aparecer perguntas difíceis como: “Quando irei morrer?” ou “Meu fim está próximo?”.

Essas são perguntas que tratam de incertezas, pois nenhum médico saberá o dia e hora da morte de seu paciente, por mais que conheçamos as probabilidades de cada caso. Assim, basear-se no passado e no presente do paciente pode lhe ajudar a antecipar eventos futuros relacionados ou não à morte [1].

Os pedidos também são comuns nos momentos de abertura da conversa com o paciente: dar um adeus, pedir desculpas a alguém ou dizer obrigado. Colocar em seu plano terapêutico o atendimento a essas demandas é importante para a construção da resolução

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existencial e espiritual [1]. Isso dá ao paciente elementos de empoderamento para o que há de possível no controle dos limites da sua evolução clínica [1].

Outro ponto a lembrar é que, conforme a doença progride, a morte se aproxima e a funcionalidade do paciente tende a reduzir [1].

Assim, alguns pacientes podem ter desejos simples, que remontam à sua funcionalidade prévia, como ir para um jardim sentir o sol no rosto ou sentir o gosto de um sorvete de chocolate. Não menospreze nenhum dos pedidos e discuta com o time interprofissional que o auxilia a possibilidade de atender a essas demandas.

Mudando o foco para a visão do profissional de saúde, lembre-se de que desafios emocionais pessoais podem surgir, pois somos deparados constantemente com a finitude humana e nossas limitações enquanto profissionais da saúde. Apesar de difícil, essa é uma oportunidade em colocar em prática a arte da Medicina, quando o médico não pode curar, mas pode confortar, conectar com seu paciente e aliviar a angústia [1]. Nesse processo, o médico também deve ter um mentor, um ponto de apoio ou um grupo no qual possa discutir suas frustrações, suas dificuldades com cada caso e como pode desenvolver e expressar sua empatia. Lembre-se: quem está cuidando do cuidador?

A PARCERIA PACIENTE-MÉDICO É importante ter em mente que, quando algo se refere ao paciente, “nenhuma decisão sobre ele deve ser tomada sem ele” [1]. Assim, sempre inclua o paciente nas discussões sobre os itens de seu tratamento. No entanto, a forma como a comunicação ocorre determina o raciocínio do paciente sobre as decisões que deve tomar, a satisfação com o atendimento e o entendimento dos objetivos do cuidado [4].

Médicos e pacientes podem ter diferentes visões do significado da palavra cuidado [4]. Isso se torna mais evidente quando o foco é a taxa de sucesso do tratamento, preferências de tratamento,

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probabilidade de cura, progressão da doença e chances de sobrevida [4]. Assim, enquanto para um médico a queda de cabelos durante um ciclo de quimioterapia pode ser algo aceitável, para o paciente pode ser o evento de maior impacto em sua autoestima e autoconfiança, fazendo-o recusar ou abandonar o tratamento.

As preferências dos pacientes podem também se basear na forma como as opções foram apresentadas e como foram entendidas.

Deve-se ter cuidado na velocidade da informação passada, na entonação da voz, na quantidade e na qualidade da informação [4]. Atente também para a comunicação não-verbal, como o contato visual, as expressões faciais e a linguagem corporal [2]. Se o paciente não entender o que está sendo dito ou não possuir confiança em quem as está passando, a chance de buscá-las por outros meios aumenta. A busca de múltiplas opiniões pode gerar a incerteza de qual melhor caminho deva ser seguido [4].

Em um estudo sobre a relação entre pacientes com câncer e seus médicos, descreveu-se quatro possíveis perfis de pacientes [5]: •

Questionadores: são pacientes que expressam desconfiança no que o médico diz e certo ceticismo no que o rodeia. São pessoas que possuem necessidade de informação em quantidade maior que o restante dos pacientes. Eles perguntarão muito nas consultas e buscarão informações em outros meios, como amigos, outros médicos e na internet. Esse paciente tende a seguir o médico que atenda suas expectativas e sua linha de raciocínio [5].

Exemplo: O médico disse que eu poderia aguardar 1 ano e repetir minha tomografia para avaliar se o nódulo que tenho no pulmão iria crescer ou não, mas eu não fiquei confortável com isso. Li que, apesar de algumas sociedades médicas basearem essa conduta como correta, em alguns casos o nódulo pode crescer e ser tarde demais. Assim, achei um médico que entendeu minha perspectiva, minhas razões e, apesar de fazer algumas ponderações, concordaram em repetir meu exame em 6 meses.

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•

Cross-checkers: esses pacientes necessitam fazer dupla checagem das informações recebidas, para se certificar do que será cumprido. Eles priorizam o conteúdo dos seus protocolos de tratamento mais que a credibilidade/currículo dos seus médicos, focando no que eles devem esperar do processo de tomada de decisão [5].

Exemplo: Sou profissional da saúde e consultei um cirurgião sobre meu caso. Ele me explicou que o melhor seria fazer ciclos de quimioterapia antes e depois da cirurgia. Ele me mostrou na consulta um algoritmo da Sociedade de Oncologia, o que poderíamos esperar de melhora, de piora e fiquei tranquila em saber o que estava seguindo.

Tudo estava lá, na minha frente. O que ele falava podia ser visto na figura. Foi o único que fez isso comigo e me deu muita segurança.

•

Indecisos: esses pacientes não expressam suas decisões imediatamente e antes de definir suas escolhas de tratamento tem em mente a frase: “preciso pensar mais sobre isso”. Sua decisão está mais atrelada à dúvida da escolha e nas ponderações que faz do que na desconfiança ou quantidade das informações recebidas.

Esse paciente se baseia muito na forma como é feita a comunicação (por exemplo, velocidade da fala, carga de informação dada e linguagem não-verbal) e necessita sentir familiaridade com seu médico [5].

Exemplo: A parte mais difícil para mim foi decidir em qual linha de tratamento deveria seguir: retirada radical da mama e dos gânglios de minha axila ou iniciar com quimioterapia e radioterapia e depois considerar a cirurgia. Não gosto de nenhuma das opções. Na verdade, sentei à frente de vários médicos que me disseram a mesma coisa, mas segui a orientação daquele que percebi que poderia me acolher caso a evolução fosse desfavorável.

•

Orientados por experiências prévias: esses pacientes sentem que há um entendimento diferente por parte do médico de como as experiências prévias e atuais impactam em sua vida e em suas decisões. Há um espaço entre os dois. O paciente tende a encontrar

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conforto em sociedades de pacientes, pois ali há pessoas que já passaram pelo que está vivenciando [5].

Exemplo: Apesar de o meu médico explicar e antecipar que a quimioterapia faria eu ter muitos vômitos, percebo que ele não entende como isso é difícil, como isso restringiu minhas refeições e mudou minha vida. No grupo de pacientes algumas pessoas me deram dicas e me escutaram mais que ele. As dicas de alimentação recomendadas pelo grupo me ajudaram muito.

Eu tinha mais medo de morrer dos efeitos colaterais da quimioterapia do que do câncer. Pensei em desistir de tudo. Chega de sofrer! O grupo de pacientes me deu suporte e eu troquei de médico. Segui um indicado por uma das pessoas do grupo e percebi como foi bom.

O PROCESSO DE MORRER O termo “boa morte” incialmente foi usado como sinônimo de eutanásia, mas em 1960 o termo foi o embrião do conceito de Medicina Paliativa e da criação dos Hospices [3].

O cuidado que se deve ter em usar o termo “boa morte” é o entendimento que poderia haver uma “má morte” [3]. A “boa morte” não pode legitimar uma forma social controlada de como as pessoas devem morrer ou que escolhas e entendimentos individuais devam ser categorizados como proibidos ou não-aceitos [3]. O processo de morrer deve obedecer às questões éticas, legais e deve ser centrado no paciente. O cuidado nessa fase deve ser focado em reduzir sofrimento, mas não em negar o processo de morrer [3].

Infelizmente, alguns expressam a ideia fixa que o processo de terminalidade deva ocorrer dentro de um hospital, com o paciente monitorado por tecnologias, invadido por inúmeros tubos e sondas, longe dos familiares e cercado por pessoas estranhas [6]. No entanto, isso reduz significativamente o controle do paciente e da família sobre o processo de morrer, não lhes dá escuta e se distancia do que seria uma possível boa morte.

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Em 1983, O’Neil considerou que uma morte seria boa se o indivíduo mantivesse controle da sua autonomia sobre o processo e tempo de morte [3]. A boa morte poderia ser atingida caso houvesse: consciência do processo de morrer, preparação para a morte, abandono de regras e responsabilidades e a oportunidade de dizer adeus [3].

Cada paciente pode interpretar de uma forma diferente cada uma das fases do processo de morrer [3]. Essas explicações tendem a ser influenciadas e moldadas pela sua idade, circunstâncias da vida, espiritualidade, doença de base, fatores culturais e financeiros [3].

Quando nos estudos os adultos são perguntados qual seria sua preferência do processo de morrer, a tendência é por uma morte rápida ou durante o sono a uma morte consciente. No entanto, a definição do que seria uma morte aceitável é muito difícil de responder quando é um pai que deve decidir como a terminalidade deve evoluir quando se considera alguém muito jovem, como um filho [3].

Estar casado ou solteiro, ter dependentes ou não, estar em um momento profissional de destaque ou buscando recolocação no mercado de trabalho também são fatores influenciadores nas escolhas e na interpretação do que acontece. Nas populações de alta-renda, nas quais as necessidades humanas básicas já estão atendidas, o conceito de boa morte nasce das necessidades psicológicas, como estar entre seus familiares e manter seu bem-estar psíquico. Já entre as de baixa-renda, o entendimento de boa morte inicia-se na satisfação dos conceitos da necessidade humana básica, não atingidos previamente na vida daquela pessoa, mas que pelo menos na hora da morte deveriam ser buscados, como ter acesso ao tratamento médico, ter abrigo, não passar frio e receber comida [3].

Outro ponto a ser considerado é a redução do sofrimento físico no leito de morte. Entre os sintomas, o controle da dor, é muito relevante no processo do morrer. No entanto, dependendo da doença a prioridade pode se modificar, como no caso de pacientes com câncer de pulmão e doença pulmonar obstrutiva crônica nos quais a maior

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O ciclo da empatia é um processo dinâmico no qual tanto o paciente quanto seu médico aprendem mais um sobre o outro conforme o tempo de convívio passa. É uma dança e uma oportunidade de o médico ver o mundo através dos olhos do seu paciente, usando suas habilidades de escuta para imaginar.

preocupação tende a ser em não ter sensação de falta de ar (dispneia) nas suas últimas horas de vida.

COMO DAR MÁS NOTÍCIAS Má notícia é definida como qualquer informação que pode adversamente ou seriamente afetar a visão de futuro de uma pessoa [7] [8].

Alguns sugerem que o melhor termo seria “notícias sérias” ou “notícias que alteram o curso de vida”9 . Isso acontece quando temos de conversar sobre a piora ou evolução de uma doença crônica conhecida (como, por exemplo, insuficiência cardíaca severa ou cirrose hepática descompensada) ou conversar pela primeira vez sobre uma nova condição (por exemplo, detecção de uma neoplasia maligna, impossibilidade de ter filhos ou perda permanente dos movimentos corpo) [8] [9].

Não podemos estimar o seu real impacto na vida de alguém até presenciar a reação da pessoa ao ouvir a notícia [7] [9]. O grande desafio é como ser honesto com o paciente, utilizando uma linguagem clara e simples, sem destruir suas esperanças [7] [9].

O protocolo SPIKES organiza em 6 passos como dar más notícias ao paciente [7]. Esse protocolo não se aplica apenas à PPM da terminalidade, mas pode ser usado em qualquer situação na qual uma notícia, considerada não agradável ou difícil, deva ser dada [7] [8]. Os passos [7] são: PASSO 1: S (SETTING UP THE INTERVIEW)

Neste momento, planeje como dará a informação ao paciente, imagine quais perguntas podem ser feitas, que reações podem ocorrer por parte do paciente e como pode responder a elas. Saiba previamente se o paciente deseja que alguém esteja com ele no momento da conversa. Assim você pode preparar o local para receber mais pessoas.

Busque um local privado para a conversa, onde você e o paciente possam estar sentados confortavelmente e sem barreiras físicas entre vocês (como uma mesa, por exemplo). Conversas de pé em um

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corredor não são apropriadas. Tenha no local lenços e água filtrada caso o paciente chore. Mantenha contato visual sempre. Mantenha seu celular no silencioso. Passe toda conversa em sua mente imaginando cada momento.

PASSO 2: P (ASSESSING THE PATIENT`S PERCEPTION)

Ao receber o paciente no local escolhido para a conversa (passo 1), pergunte primeiro o que o paciente sabe de sua condição médica até este momento. Isso deve ser feito antes que seja dada qualquer informação adicional. Com base no que foi falado pelo paciente, você pode corrigir pontos mal interpretados do passado ou pontos não relatados, mas de conhecimento prévio do paciente. Algumas perguntas ou comentários podem auxiliar: “Conte-me mais sobre o seu tratamento até agora.”; “E depois da cirurgia, você lembra o que aconteceu?”; “Você lembra por que foi solicitada a ressonância?”.

PASSO 3: I (OBTAINING THE PATIENT`S INVITATION)

Depois de o paciente contar o que sabe até este momento (passo 2), pergunte o que deseja receber de informação e como. Exemplos: “Até que ponto você gostaria de saber sobre seu caso?”, “Você prefere que eu explique para você ou apenas para seu familiar?”, “Como você quer que eu fale os resultados dos seus exames?”, “Você prefere que eu dê detalhes do seu caso ou prefere um resumo para discutirmos direto seu tratamento?”.

Enquanto a maioria dos pacientes quer saber toda a informação da sua condição médica, uma parcela deseja escutar apenas o essencial ou prefere delegar que um familiar a escute. Essas opções podem reduzir a ansiedade frente às más notícias.

PASSO 4: K (GIVING KNOWLEDGE AND INFORMATION TO THE PATIENT)

Após saber quanto o paciente deseja saber (passo 3), seguimos com a notícia a ser dada (passo 4). Use palavras fáceis de o paciente

A relação médico-paciente e o paciente na terminalidade

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interpretar. Não use termos técnicos. Dê a informação aos poucos e cheque a cada momento o entendimento do paciente e dos seus familiares. Caso o prognóstico seja reservado, evite frases como: “Não há nada mais para fazer pelo seu caso.”.

PASSO 5: E (ADDRESSING THE PATIENT'S EMOTIONS WITH EMPATHIC RESPONSES)

Após dar a notícia planejada (passo 4), responda às emoções apresentadas pelo paciente. As emoções podem variar do silêncio ao descrédito ou do choro à raiva. No passo 5, a resposta empática do médico é essencial, e os lenços e água deixadas no ambiente (passo 1) podem ser utilizados. A ação empática deve buscar a calma do paciente e deve legitimar que a resposta do paciente é válida.

PASSO 6: S (STRATEGY AND SUMMARY)

Quando as emoções estiverem controladas ou em menor intensidade (passo 5), apresente a estratégia de cuidado e faça um resumo do que foi discutido.

Outro protocolo que pode ser utilizado é o PEWTER, cujas letras derivam do inglês e significam: prepare, evaluate, warning, tellling, emotional response e regrouping preparation [8]. Esse protocolo é muito semelhante ao anterior e prevê fases para preparação da notícia a ser falada; avaliação do que o paciente e família sabem do quadro; sinalização de que uma má notícia será dada; entrega dessa notícia; acolhimento da resposta emocional e finalização com preparo/suporte para o enfrentamento [8].

Essa passagem do paciente do tratamento curativo para o tratamento paliativo requer habilidade de comunicação, para manutenção da confiança do paciente frente aos cuidados médicos [10]. A terminalidade abre um espectro de necessidades, vulnerabilidade e redefinição dos objetivos do cuidado que devem ser levados em consideração em toda estratégia de cuidado [10].

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Jean Rodrigo Tafarel

JEAN RODRIGO TAFAREL Professor Adjunto do Departamento de Clínica Médica, na disciplina de Semiologia Médica I e II da UFPR

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS [1] NOBLE, B.; GEORGE, R.; VEDDER, R. A clinical method for physicians in

palliative care: the four points of agreement vital to a consultation; context, issues, story, plan. BMJ Supportive & Palliative Care, 2014; 4:247-253.

[2] JEFFREY, D. Communicating with a human voice: developing a relational model of empathy. J R Coll Physicians Edinb, 2017; 47:266-270.

[3] KRIKORIAN, A.; MALDONADO, C.; PASTRANA, T. Patient’s Perspectives on

the notion of a good death: a systematic review of the literature. Journal of Pain and Symptom Management, 2019.

[4] ADAMSON, M.; CHOI, K.; NOTARO, S.; COTOC, C. The doctor–patient

relationship and information-seeking behavior: four orientations to cancer communication. J Palliative Care, 2018; 1-9.

[5] ADAMSON, M.; COTOC, C.; Choi, K.; NOTARO, S. Cancer communication out-

side of the physician-patient relationship: the experience of communicating and understanding the meaning of prognosis. American Journal of Hospice & Palliative Medicine, 2018; 1-7.

[6] CAMPBELL, C. S. Mortal responsibilities: bioethics and medical-assisted dying. Yale Journal Of Biology And Medicine, 2019; 92:733-739.

[7] BAILE, W. F.; BUCKMAN, R.; LENZI, R.; GLOBER, G.; BEALE, E. A.; KUDELKA,

A. P. SPIKES – A six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. The Oncologist, 2000; 5:302-311.

[8] BUMB, M.; KEEFE, J.; MILLER, L.; OVERCASH, J. Breaking bad news: an evidence-based review of communication models for oncology nurses. Clin J Oncol Nurs, 2017; 21 (5):573-580.

[9] BERKEY, F.J.; WIEDEMER, J.P.; VITHALANI, N.D. Delivering bad or life-altering news. Am Fam Physician, 2018; 98 (2):99-104.

[10] YEDIDIA, M.J. Transforming doctor-patient relationships to promote patient-

-centered care: lessons from palliative care. J Pain Symptom Manage, 2007; 33:40-57.

A relação médico-paciente e o paciente na terminalidade

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A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NA VISÃO DO CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA Alexandre Gustavo Bley

JURAMENTO DOS MÉDICOS A medicina como arte milenar se desenvolveu ao longo da História, do curandeirismo a um patamar de ciência, através de grandes pesquisadores e com o auxílio da tecnologia, porém seu impulso inicial teve uma contribuição ímpar da escola grega de Cós, na qual a figura de Hipócrates tornou-se central, aproximando a Medicina dos fundamentos racionais e científicos. O Corpus Hippocraticum traduz em seus livros essas impressões e lança os conceitos basilares da ética médica naquilo que chamamos Juramento de Hipócrates. Estima-se que foi escrito no século IV antes de Cristo e carrega os princípios da Medicina.

Juro por Apolo Médico, por Esculápio, por Higeia, por Panaceia e por todos os deuses e deusas, tomando-os como testemunhas, obedecer, de acordo com meus conhecimentos e meu critério, este juramento:

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Considerar meu mestre nesta arte igual aos meus pais, fazê-lo participar dos meios de subsistência que dispuser, e quando necessitado com ele dividir os meus recursos; considerar seus descendentes iguais aos meus irmãos; ensinar-lhes esta arte se desejarem aprender, sem honorários nem contratos; transmitir preceitos, instruções orais e todos outros ensinamentos aos meus filhos, aos filhos do meu mestre e aos discípulos que se comprometerem e jurarem obedecer a Lei dos Médicos, porém, a mais ninguém. Aplicar os tratamentos para ajudar os doentes conforme minha habilidade e minha capacidade, e jamais usá-los para causar dano ou malefício. Não dar veneno a ninguém, embora solicitado a assim fazer, nem aconselhar tal procedimento. Da mesma maneira não aplicar pessário em mulher para provocar aborto. Em pureza e santidade guardar minha vida e minha arte. Não usar da faca nos doentes com cálculos, mas ceder o lugar aos nisso habilitados. Nas casas em que ingressar apenas socorrer o doente, resguardando-me de fazer qualquer mal intencional, especialmente ato sexual com mulher ou homem, escravo ou livre. Não relatar o que no exercício do meu mister ou fora dele no convívio social eu veja ou ouça e que não deva ser divulgado, mas considerar tais coisas como segredos sagrados. Então, se eu mantiver este juramento e não o quebrar, possa desfrutar honrarias na minha vida e na minha arte, entre todos os homens e por todo o tempo; porém, se transigir e cair em perjúrio, aconteça-me o contrário.

Ao longo dos séculos o ideal do juramento hipocrático se faz presente, sendo utilizado até os dias de hoje em muitas escolas no momento da formatura dos novos médicos. No pós Segunda Guerra Mundial, mais especificamente em 1948, após a verificação das atrocidades cometidas com o auxílio do conhecimento médico, a Declaração de Genebra trouxe um ar mais contemporâneo ao texto, sem se distanciar dos princípios já trazidos da Grécia antiga, sendo revista pela Assembleia Geral da Associação Médica Mundial em 1994.

No momento de me tornar um profissional médico: Prometo solenemente dedicar a minha vida a serviço da Humanidade. Darei aos meus

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Alexandre Gustavo Bley

Mestres o respeito e o reconhecimento que lhes são devidos. Exercerei a minha arte com consciência e dignidade. A saúde do meu paciente será minha primeira preocupação. Mesmo após a morte do paciente, respeitarei os segredos que a mim foram confiados. Manterei, por todos os meios ao meu alcance, a honra da profissão médica. Os meus colegas médicos serão meus irmãos. Não deixarei de exercer meu dever de tratar o paciente em função de idade, doença, deficiência, crença religiosa, origem étnica, sexo, nacionalidade, filiação político-partidária, raça, orientação sexual, condições sociais ou econômicas. Terei respeito absoluto pela vida humana e jamais farei uso dos meus conhecimentos médicos contra as leis da Humanidade. Faço essas promessas solenemente, livremente e sob a minha honra.

Em suma, os juramentos trazem conceitos de como deve se portar um profissional médico em relação ao seus pacientes e servem para que a classe reafirme para a sociedade seus compromissos, tornando a medicina uma ciência que prima pela técnica, mas sem se distanciar dos conceitos humanistas.

CONCEITOS BIOÉTICOS “Bioética é o estudo sistemático das dimensões morais – incluindo visão moral, decisões, conduta e políticas – das ciências da vida e atenção à saúde, utilizando uma variedade de metodologias éticas em um cenário interdisciplinar” [8]. Por isso, pode-se dizer que a bioética tem uma tríplice função, reconhecida acadêmica e socialmente: 1. descritiva, consistente em descrever e analisar os conflitos em

pauta; 2. normativa com relação a tais conflitos, no duplo sentido de proscrever os comportamentos que podem ser considerados reprováveis e de prescrever aqueles considerados corretos;

A relação médico-paciente na visão do Conselho Regional de Medicina

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3. protetora, no sentido, bastante intuitivo, de amparar, na medida do

possível, todos os envolvidos em alguma disputa de interesses e valores, priorizando, quando isso for necessário, os mais “fracos” [9].

A bioética apresenta várias correntes de pensamento, e a mais conhecida é a principialista, que teve maior impulsão com o trabalho de Tom Beauchamp e James Childress no livro Principles of biomedical ethics (1979) [2]. Numa análise principialista, existem 4 princípios básicos a serem considerados: Autonomia, Beneficência, Não maleficência e Justiça. Os princípios não respondem a todos os questionamentos bioéticos, mas servem como ponto de partida para muitas discussões. Cabe dizer que o principialismo, apesar de hegemônico, não pode ser confundido com a própria bioética, que sendo mais ampla acomoda outras visões. No livro Iniciação a Bioética [5], os autores trazem algumas definições importantes, sobre esses princípios.

Autonomia é um termo derivado do grego auto (próprio) e nomos (lei, regra, norma). Significa autogoverno, autodeterminação da pessoa de tomar decisões que afetam sua vida, sua saúde, sua integridade físico-psíquica, suas relações sociais. Certamente que não se espera que a autonomia individual seja total e completa, pois existem nas relações sociais um forte grau de controle, de condicionantes e restrições à ação individual. A autonomia tem seus limites dados pelo respeito à dignidade e à liberdade dos outros e da coletividade.

Beneficência, no seu significado filosófico moral, quer dizer fazer o bem. No seu sentido estrito deve ser entendida, conforme o Relatório Belmont, como uma dupla obrigação, primeiramente a de não causar danos e, em segundo lugar, a de maximizar o número de possíveis benefícios e minimizar os prejuízos.

As origens do princípio da não maleficência remontam à tradição hipocrática: “cria o hábito de duas coisas: socorrer ou, pelo menos, não causar dano”. Beauchamp e Childress adotam os elementos de Frankena e os reclassificam na forma a seguir: não-maleficência ou a obrigação de não causar danos, e beneficência ou a obrigação de

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prevenir danos, retirar danos e promover o bem. No mais das vezes, o princípio de não-maleficência envolve abstenção, enquanto o princípio da beneficência requer ação.

Rawls, em seu trabalho A theory of justice, define a justiça como equidade, palavra que no dicionário Houaiss significa imparcialidade, igualdade e equivalência. A Constituição brasileira, ao menos, estabelece no artigo 192 que a saúde é um direito de todos e um dever do Estado. A responsabilidade é grande em buscar implantar princípios de justiça que transformem nossa saúde em uma prática eficiente, equânime e justa.

DEFINIÇÃO DE RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE Esse contexto inicial é importante para que possamos definir a relação médico-paciente como um processo de comunicação contínuo que se estabelece durante o contato médico-paciente, com base na confiança mútua e norteado pelos princípios do sigilo, da beneficência e não maleficência por parte do médico e da autonomia por parte de ambos, dentro de um contexto que se garanta a equidade.

Portanto, a presença de respeito e garantias nos dois pólos dessa relação é premissa para que se alcance uma relação sadia entre as partes.

MODELOS DE RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE Em 1972, o professor Robert Veatch, do Instituto de Ética da Universidade de Georgetown, nos Estados Unidos, propôs uma maneira didática de se avaliar as relações existentes entre os médicos e os pacientes [10]. No seu estudo definiu 4 modelos de relação: sacerdotal, engenheiro, colegial e contratualista.

Os professores de bioética José Roberto Goldim e Carlos Fernando Francisconi, da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, explicam as diferenciações em artigo sobre os modelos de relação médico-paciente [7]:

A relação médico-paciente na visão do Conselho Regional de Medicina

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É imprescindível que o médico entenda que uma relação ética estabelecida com seu paciente é a principal arma de que dispõe para alcançar o interesse primário da medicina, que é salvaguardar a saúde das pessoas.

Modelo sacerdotal é o mais tradicional, pois se baseia na tradição hipocrática. Nesse modelo, o médico assume uma postura paternalista com relação ao paciente. Em nome da beneficência, a decisão tomada pelo médico não leva em conta os desejos, crenças ou opiniões do paciente. O médico exerce não só a sua autoridade, mas também o poder na relação com o paciente. O processo de tomada de decisão é de baixo envolvimento, baseando-se em uma relação de dominação por parte do médico e de submissão por parte do paciente. Em função desse modelo e de uma compreensão equivocada da origem da palavra “paciente”, esse termo passou a ser utilizado com conotação de passividade. A palavra paciente tem origem grega, significando “aquele que sofre”.

• Modelo engenheiro, ao contrário do Sacerdotal, coloca todo o poder de decisão no paciente. O médico assume o papel de repassador de informações e executor das ações propostas pelo paciente.

O médico preserva apenas a sua autoridade, abrindo mão do poder, que é exercido pelo paciente. É um modelo de tomada de decisão de baixo envolvimento, que se caracteriza mais pela atitude de acomodação do médico que pela dominação ou imposição do paciente. O paciente é visto como um cliente que demanda uma prestação de serviços médicos.

• O modelo colegial não diferencia os papéis do médico e do paciente no contexto da sua relação. O processo de tomada de decisão é de alto envolvimento. Não existe a caracterização da autoridade do médico como profissional, e o poder é compartilhado de forma igualitária. A maior restrição a esse modelo é a perda da finalidade da relação médico-paciente, equiparando-a a uma simples relação entre indivíduos iguais.

• O modelo contratualista estabelece que o médico preserva a sua autoridade, enquanto detentor de conhecimentos e habilidades específicas, assumindo a responsabilidade pela tomada de decisões técnicas. O paciente também participa ativamente no processo de tomada de decisões, exercendo seu poder de acordo com •

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o estilo de vida e valores morais e pessoais. O processo ocorre em um clima de efetiva troca de informações e a tomada de decisão pode ser de médio ou alto envolvimento, tendo por base o compromisso estabelecido entre as partes envolvidas.

Esses modelos propostos servem como norte na avaliação, porém existem certas discordâncias na literatura, como a trazida por Ezequiel Emanuel e Linda Emanuel, que propuseram, em 1992, algumas modificações, entre elas a possibilidade de se existir um quinto modelo, o instrumentalista [6]. Nesse modelo, o paciente seria visto como mero instrumento para que o médico alcance um determinado objetivo, como por exemplo nos abusos verificados em pesquisas.

Se formos analisar à luz de conceitos bioéticos mais amplos, o modelo contratualista se aproxima do modelo ideal no estabelecimento de uma relação de confiança. Nele, o profissional não perde a sua autoridade concedida pelo seu conhecimento técnico e o paciente participa da decisão, exercendo a autonomia sobre o seu corpo. É uma troca de informações na qual existem compromissos de ambos os lados.

TOMADA DE DECISÃO E O CONSENTIMENTO INFORMADO Como disse Napoleão Bonaparte: “Nada é mais difícil e, portanto, tão precioso, do que ser capaz de decidir”.

O processo de tomada de decisão expressa ao longo da História da humanidade o momento vivido pelas sociedades. Na época de Hipócrates, a participação do paciente nas decisões era subjugada pela figura do médico e seu conhecimento não alcançado pelo leigo.

Na Idade Média, com o aparecimento do obscurantismo, a Igreja tomou papel preponderante nos limites da ciência e sua divulgação.

Com o advento da Renascença e os princípios humanistas, o conhecimento da medicina como arte se aproximou mais das pessoas. Todos esses momentos tiveram seu papel na História da humanidade, mas sem sombra de dúvidas a Revolução Francesa, com seus conceitos de

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liberdade, igualdade e fraternidade, impulsionou muitos dos ideais que hoje vivenciamos, inclusive o movimento da bioética.

Dentro do conceito de autonomia do paciente, este tem o direito de consentir ou não os procedimentos propostos, sejam diagnósticos ou terapêuticos. Como dizem Júlio Cézar Meirelles Gomes e Genival Veloso de França Genival Velozo, no livro Iniciação à bioética [5]: É fundamental que o paciente seja informado pelo médico sobre a necessidade de determinadas condutas ou intervenções e sobre os seus riscos ou conseqüências. Mesmo que o paciente seja menor de idade ou incapaz, e que seus pais ou responsáveis tenham tal conhecimento, ele tem o direito de ser informado e esclarecido, principalmente a respeito das precauções essenciais. O ato médico não implica num poder excepcional sobre a vida ou a saúde do paciente. O dever de informar é imperativo como requisito prévio para o consentimento. O consentimento pleno e a informação bem assimilada pelo paciente configuram numa parceria sólida e leal sobre o ato médico praticado.

Por outro lado, o paciente também tem o direito de não querer ser informado, ou seja, a informação é um direito e não uma imposição para o paciente. Nesse cenário, cabe ao profissional médico questionar quais as pessoas eleitas para o conhecimento dos fatos.

Sob um prisma legal, todas as informações devem ser registradas no prontuário, e o consentimento informado deve ser traduzido em um termo escrito e devidamente assinado. Portanto, a tomada de decisão, dentro de uma relação médico-paciente, depende da postura do profissional e do grau de envolvimento do paciente.

Em regra geral, os médicos trabalham com três níveis de participação dos pacientes: baixo, médico e alto. No nível baixo, verificamos as situações de urgência e emergência e também nos momentos de inconsciência, em que os médicos assumem a decisão dos atos a serem praticados, sob pena de impor um risco maior à vida das pessoas.

No nível médio se localizam as situações rotineiras do atendimento médico, cabendo a ele o esclarecimento e a definição das opções

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diagnósticas ou terapêuticas, com a participação do paciente nesse processo decisório, de maneira equilibrada entre as partes. No nível alto, encontramos os tratamentos de longo prazo em situações limite, nas quais a vontade do paciente diante de uma doença crônica e terminal tem valor maior.

Independentemente do grau de envolvimento e participação do paciente, cabe ao médico, detentor do conhecimento e profissional capacitado, utilizar aquilo que Aristóteles já indicava em seu livro Phronesis, a prudência, que qualifica como a virtude que facilita a escolha dos meios corretos para um bom resultado.

CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA O Código de Ética Médica [4] funciona na prática como um contrato de trabalho onde estão definidos os princípios da nossa profissão, bem como os direitos dos médicos e os seus deveres para com a sociedade. No seu Capítulo V, que trata da relação do médico com os pacientes e familiares, temos que é vedado ao médico: Art. 31. Desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte.

Art. 32. Deixar de usar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente.

Art. 33. Deixar de atender paciente que procure seus cuidados profissionais em casos de urgência ou emergência, quando não haja outro médico ou serviço médico em condições de fazê-lo.

Art. 34. Deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta possa lhe provocar dano, devendo, nesse caso, fazer a comunicação a seu representante legal.

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Art. 35. Exagerar a gravidade do diagnóstico ou do prognóstico, complicar a terapêutica ou exceder-se no número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos.

Art. 36. Abandonar paciente sob seus cuidados. §1° Ocorrendo fatos que, a seu critério, prejudiquem o bom relacionamento com o paciente ou o pleno desempenho profissional, o médico tem o direito de renunciar ao atendimento, desde que comunique previamente ao paciente ou a seu representante legal, assegurando-se da continuidade dos cuidados e fornecendo todas as informações necessárias ao médico que lhe suceder. §2° Salvo por motivo justo, comunicado ao paciente ou aos seus familiares, o médico não abandonará o paciente por ser este portador de moléstia crônica ou incurável e continuará a assisti-lo ainda que para cuidados paliativos.

Art. 37. Prescrever tratamento ou outros procedimentos sem exame direto do paciente, salvo em casos de urgência ou emergência e impossibilidade comprovada de realizá-lo, devendo, nesse caso, fazê-lo imediatamente após cessar o impedimento.

Parágrafo único. O atendimento médico a distância, nos moldes da telemedicina ou de outro método, dar-se-á sob regulamentação do Conselho Federal de Medicina.

Art. 38. Desrespeitar o pudor de qualquer pessoa sob seus cuidados profissionais.

Art. 39. Opor-se à realização de junta médica ou segunda opinião solicitada pelo paciente ou por seu representante legal.

Art. 40. Aproveitar-se de situações decorrentes da relação médico-paciente para obter vantagem física, emocional, financeira ou de qualquer outra natureza.

Art. 41. Abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu representante legal.

Parágrafo único. Nos casos de doença incurável e terminal, deve o médico oferecer todos os cuidados paliativos disponíveis sem empreender ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas, levando

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sempre em consideração a vontade expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal.

Art. 42. Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre método contraceptivo, devendo sempre esclarecê-lo sobre indicação, segurança, reversibilidade e risco de cada método.

Outros capítulos do Código trazem normas que se aplicam na prática da relação com os pacientes, como o direito do paciente ao sigilo de sua condição, seja na sua forma de confidencialidade de sua história, seja como na privacidade de sua imagem. Na essência os artigos deontológicos reprisam os conceitos bioéticos, como a autonomia, o respeito à dignidade das pessoas, a responsabilidade profissional, a beneficiência, a solidariedade, a equidade, entre outros.

RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NA ERA DA INTERNET Uma grande transformação nas relações humanas ocorreu com o advento da internet. Dentro do conceito de aldeia global, as pessoas têm possibilidades cada vez maiores de manter contato com outras culturas e fazer busca de conteúdos específicos. A chamada globalização trouxe uma democratização das informações e a saúde, como grande fonte de interesse, não se distancia dessa lógica. Temos de nos acostumar com essa nova postura segundo a qual o paciente tem uma atitude mais ativa na consciência de sua saúde. As ferramentas de busca na internet, para acessar conteúdo em saúde, são realidade para 86% dos brasileiros, porém 25% admitiram que não verificaram a fonte, conforme pesquisa encomendada pela seguradora britânica Bupa.

Um trabalho da Universidade do Sul de Santa Catarina avaliou a interface entre a internet e a relação médico-paciente. Ponderouse que o acesso à informação técnico-científica, principalmente por meio da internet, aliado ao aumento do nível educacional das populações tem feito surgir um paciente que busca informações sobre sua doença, sintomas, medicamentos e custos de internação

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e tratamento. Na Conclusão do trabalho, a opinião médica é de que a internet ajuda na relação médico-paciente em 56,9% dos casos, atrapalha em 15,5% e não interfere em 27,6%, sendo uma forma importante para o conhecimento da doença e adesão ao tratamento [3].

De maneira crítica, a grande preocupação é a fonte da informação e os possíveis desdobramentos de um conteúdo inadequado. A internet não tem o filtro necessário para selecionar o que realmente tem embasamento científico e que pode servir como auxílio para os pacientes. A possibilidade de autodiagnóstico e automedicação são dificuldades que devem ser enfrentadas com a conscientização da sociedade e nisso o médico tem papel fundamental. Nesse contexto, o médico precisa estar à disposição para exercer esse filtro e auxiliar os pacientes nas dúvidas. Cabe uma orientação para que se acessem os diversos sites das Associações Médicas, Sociedades de Especialidade e de Conselhos de Medicina, que trazem informação comprometida com a boa técnica e a saúde das pessoas.

CONCLUSÃO – A DIMENSÃO DA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE É imprescindível que o médico entenda que uma relação ética estabelecida com seu paciente é a principal arma de que dispõe para alcançar o interesse primário da medicina, que é salvaguardar a saúde das pessoas.

Outros interesses que não esse, se colocados à frente, podem estabelecer conflitos que geram mais sofrimento. Infelizmente a saúde, como projeto de estado, está se desvirtuando, pois a medicina virou um bem de mercado em que o lucro simboliza os fins. As regras do capital não devem influenciar as decisões do médico no que se refere à vida de outra pessoa.

Essa é a grande preocupação, ou seja, que os pacientes sejam considerados meios aos propósitos da medicina. Nesse contexto, onde a dignidade da pessoa humana é o foco central, o bioeticista Roberto Andorno, da Universidade de Zurique, deixa uma mensagem a ser

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seguida: Não é o homem que foi feito para servir à medicina; é a medicina que foi feita para servir ao homem [1].

ALEXANDRE GUSTAVO BLEY Médico pela Universidade Federal do Paraná. Residência Médica em Cirurgia Vascular no Hospital Nossa Senhora das Graças. Conselheiro do CRM-PR 20032013, onde atuou como corregedor, vice-presidente e presidente. Presidente da Unimed Curitiba gestão 2014-2018.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS [1] ANDORNO, R. La notion de dignité humaine est-elle superflue en bioéthique?

Revue Générale de Droit Médical, n. 16, p. 95-102, 2005.

[2] BEAUCHAMP, T. L.; CHILDRESS J. F. Principles of biomedical ethics. 4. ed.

New York: Oxford University Press, 1994.

[3] CABRAL, R.V.; TREVISOL, F. S. A influência da internet na relação médico-paciente na percepção do médico. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, v. 54, n. 4, pp. 416-420, out./dez. 2010.

[4] CÓDIGO de Ética Médica. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 1931/2009.

[5] COSTA S. I. F.; OSELKA, G.; GARRAFA, V. Iniciação à bioética. Conselho Federal de Medicina, 1998.

[6] EMANUEL, E.; EMANUEL, L. Four models of the physician-patient relationship. JAMA, v. 267, n. 16, pp. 2221-22, 1992.

[7] http://www.bioetica.ufrgs.br/relacao.htm [8] REICH, W. T. Encyclopedia of bioethics. 2. ed. New York: MacMillan, 1995. v. XXI. [9] SCHRAMM, F. R. Bioética para quê? Revista Camiliana da Saúde, ano 1, vol. 1, n. 2, pp. 14-21, jul./dez. de 2002.

[10] VEATCH, R. M. Models for ethical medicine in a revolutionary age. Hastings Cent Rep, v. 2, n. 3, pp. 5-7, 1972.

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ASPECTOS LEGAIS DA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE Jorge Ribas Rufino Timi Marcelo Marquardt

A relação médico-paciente é o pilar fundamental da medicina.

Entretanto, o seu ensino é negligenciado na maioria das escolas médicas do Brasil.

Apesar da constante e crescente judicialização da medicina no Brasil, ainda é a quebra da relação médico-paciente a principal causa de ações contra médicos e instituições de saúde no país.

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O Direito Médico tem por característica que um mesmo ato pode levar a vários e diferentes processos. Por exemplo, um paciente insatisfeito, usuário de um plano de saúde de uma cooperativa de serviços médicos, pode buscar seus direitos de forma administrativa junto à cooperativa e junto ao Conselho de Medicina. Pode ainda fazer uma notícia crime, embrião de um processo criminal e, ainda, buscar uma indenização em um processo civil.

Do ponto de vista legal, a relação médico-paciente envolve direitos e deveres de ambas as partes. Entretanto, essa não é uma relação direta apenas entre o médico e o paciente, pois também podem estar envolvidos os familiares do paciente, outros médicos e as operadoras de planos de saúde.

Exercer a medicina, antes de tudo, é conhecer o Código de Ética Médica (CEM), que é a Resolução do Conselho Federal de Medicina de número 1.931/2009 [4], e as demais resoluções do Conselho Federal de Medicina.

Porém, não basta ao médico conhecer apenas o CEM, pois como cidadão tem a obrigação de conhecer a Constituição Federal [6] e as demais leis do ordenamento jurídico nacional, no que se refere à sua profissão, com especial destaque para tópicos do Código Civil [2], do Código Penal [5], do Código de Defesa do Consumidor [3], do Estatuto da Criança e do Adolescente [7], do Estatuto do Idoso [8] e da Lei dos Planos de Saúde [12].

Os dois primeiros princípios fundamentais do CEM definem, de maneira inequívoca, a posição do paciente na relação médico-paciente: I – A Medicina é uma profissão a serviço da saúde do ser humano e da coletividade e será exercida sem discriminação de nenhuma natureza.

II – O alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional.

Aspectos legais da relação médico-paciente

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Como não poderia deixar de ser, a medicina gera direitos e deveres para ambas as partes na relação médico-paciente. O médico tem autonomia e liberdade para exercer a sua profissão. A autonomia está definida no Princípio Fundamental VII: VII – O médico exercerá sua profissão com autonomia, não sendo obrigado a prestar serviços que contrariem os ditames de sua consciência ou a quem não deseje, excetuadas as situações de ausência de outro médico, em caso de urgência ou emergência, ou quando sua recusa possa trazer danos à saúde do paciente.

O médico não precisa atender a todos, pois não é obrigado a atender a quem não deseje ou em situações que contrariem a sua consciência. O melhor exemplo de situação contrária aos ditames da consciência do profissional é o aborto legal [5], em que a paciente tem direito de fazê-lo, porém o médico contrário ao aborto não tem a obrigação de executá-lo.

Porém, essa não é uma autonomia plena, pois se limita em prol do paciente em três situações: quando não houver outro médico; nos casos de urgência ou de emergência, pois caracteriza omissão de socorro; e nas situações que, mesmo tendo mais de um médico, a atuação de determinado profissional, se não se der, poderá trazer danos ao paciente, como na situação em que, na presença de vários médicos e somente um neurocirurgião, este não pode se recusar a drenar um hematoma extradural em expansão.

Além da autonomia, o médico também tem liberdade no atendimento ao paciente, que está definida no Princípio Fundamental VII do CEM: VIII – O médico não pode, em nenhuma circunstância ou sob nenhum pretexto, renunciar à sua liberdade profissional, nem permitir quaisquer restrições ou imposições que possam prejudicar a eficiência e a correção de seu trabalho.

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Essa liberdade não pode ser renunciada pelo médico e serve para que as Instituições com quem o médico se relaciona (hospitais, planos de saúde, sociedades de classe, etc.) não limitem a sua atuação em prol do paciente para o cumprimento de normas burocráticas ou financeiras.

Então, são direitos fundamentais do médico a liberdade e a autonomia, porém jamais o médico pode esquecer que quem se trata é o paciente, que tem o direito de decidir sobre a sua pessoa e seu bem-estar. Isso é definido no Princípio Fundamental XXI: XXI – No processo de tomada de decisões profissionais, de acordo com seus ditames de consciência e as previsões legais, o médico aceitará as escolhas de seus pacientes, relativas aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos por eles expressos, desde que adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas.

Entretanto, no respeito à decisão do paciente, o médico não precisa e não deve infringir os ditames de sua consciência, a legislação vigente e a ciência médica. Também deve evitar a obstinação terapêutica nos casos de doentes terminais, como prescreve o Princípio Fundamental XXII do CEM: XXII – Nas situações clínicas irreversíveis e terminais, o médico evitará a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários e propiciará aos pacientes sob sua atenção todos os cuidados paliativos apropriados.

O Código de Ética Médica de 2009 trouxe em relação ao seu antecessor de 1988 a perda da punibilidade por infrações aos Princípios Fundamentais, fazendo com que esses princípios sejam reproduzidos novamente nos artigos das secções de Direitos do Médico e de Deontologia do Código. Isso é visto nos Direitos do Médico II, VIII e IX. É direito do médico:

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II – Indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as práticas cientificamente reconhecidas e respeitada a legislação vigente.

VIII – Decidir, em qualquer circunstância, levando em consideração sua experiência e capacidade profissional, o tempo a ser dedicado ao paciente, evitando que o acúmulo de encargos ou de consultas venha a prejudicá-lo.

IX – Recusar-se a realizar atos médicos que, embora permitidos por lei, sejam contrários aos ditames de sua consciência.

A parte deontológica do CEM é composta de 118 artigos, divididos em 11 capítulos, sendo o Capítulo V dedicado exclusivamente à relação médico-paciente. Todos os 118 artigos iniciam com norma impositiva: “É vedado ao médico”, seguida do texto dessa vedação em cada artigo.

No Capítulo III, que aborda a responsabilidade profissional, o artigo segundo diz: Art. 2º É vedado ao médico: Delegar a outros profissionais atos ou atribuições exclusivos da profissão médica.

A vedação é para a proteção do paciente, para que pessoas não capacitadas e habilitadas pudessem atuar, por delegação do médico, atos exclusivos da profissão. Porém, isso foi profundamente alterado pela Lei do Ato Médico [11], que retirou da profissão de médico vários atos exclusivos, a começar pela exclusividade de fazer diagnóstico e propor tratamento.

A medicina gera uma obrigação de meio, em que o médico coloca todo o seu conhecimento e a sua técnica a serviço no paciente, não se comprometendo com o resultado alcançado [16]. Porém, essa obrigação de meio não é entendida por corrente majoritária do Judiciário Brasileiro no que se refere à cirurgia plástica estética, que entende gerar uma obrigação de resultado, em que o médico se compromete com o resultado obtido pelo procedimento.

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O médico é sempre responsável pelos seus atos no atendimento ao paciente, mesmo quando o paciente autoriza o tratamento ou que estejam atuando diversos médicos no caso. Também, o médico não deve assumir responsabilidade por ato que não praticou. Isso é definido nos artigos 3º, 4º e 5º do CEM, que dizem ser vedado ao médico: Art. 3º Deixar de assumir responsabilidade sobre procedimento médico que indicou ou do qual participou, mesmo quando vários médicos tenham assistido o paciente.

Art. 4º Deixar de assumir a responsabilidade de qualquer ato profissional que tenha praticado ou indicado, ainda que solicitado ou consentido pelo paciente ou por seu representante legal.

Art. 5º Assumir responsabilidade por ato médico que não praticou ou do qual não participou.

Os insucessos de tratamento podem acontecer e fazem parte do exercício da medicina. Algumas vezes são decorrentes da quebra de responsabilidade de Instituições (por exemplo, falta de um material cirúrgico) ou mesmo do próprio paciente (por exemplo, não seguir o tratamento prescrito), mas para fazer essa alegação o médico tem que ter a devida comprovação de acordo com o artigo 6º do CEM: Art. 6º Atribuir seus insucessos a terceiros e a circunstâncias ocasionais, exceto nos casos em que isso possa ser devidamente comprovado.

A omissão de socorro a uma pessoa em necessidade é crime [5] e é mais grave quando cometida por um médico, que por sua profissão tem o conhecimento da gravidade que isso pode trazer para o paciente. O médico pode evitar essa lamentável situação com a observância dos artigos 7º, 8º e 33 do CEM, que diz ser vedado ao médico: Art. 7º Deixar de atender em setores de urgência e emergência, quando for de sua obrigação fazê-lo, expondo a risco a vida de pacientes, mesmo respaldado por decisão majoritária da categoria.

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Art. 8º Afastar-se de suas atividades profissionais, mesmo temporariamente, sem deixar outro médico encarregado do atendimento de seus pacientes internados ou em estado grave.

Art. 33 Deixar de atender paciente que procure seus cuidados profissionais em casos de urgência ou emergência, quando não haja outro médico ou serviço médico em condições de fazê-lo.

O Capítulo IV do CEM aborda os Direitos Humanos e três de seus artigos são altamente relevantes na relação médico-paciente, a começar pelo artigo 23, que diz ser vedado ao médico: Art. 23. Tratar o ser humano sem civilidade ou consideração, desrespeitar sua dignidade ou discriminá-lo de qualquer forma ou sob qualquer pretexto.

Obviamente que esse artigo se aplica a todos, médicos e não médicos nas relações interpessoais, pois é uma questão de educação pessoal e um dever expresso na Constituição Federal.

Em todas as situações, por mais difícil que seja para o médico, este deve sempre garantir ao paciente o direito da decisão final sobre o seu tratamento, pois é ele que necessita do tratamento e a ele que está voltada toda a atenção do médico, em respeito aos artigos 24 e 22 do CEM, que afirmam ser vedado ao médico: Art. 24. Deixar de garantir ao paciente o exercício do direito de decidir livremente sobre sua pessoa ou seu bem-estar, bem como exercer sua autoridade para limitá-lo.

Art. 22. Deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte.

Se a decisão final do tratamento é do paciente, cabe ao médico o respeitar o artigo 31 do CEM, que abre o Capítulo V que aborda a relação do médico com pacientes e familiares: Art. 31. É vedado ao médico: Desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de

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práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte.

As limitações dessa decisão se fazem quando há risco iminente de morte, quando o médico tem obrigação de atuar em prol da vida do paciente; ou quando a decisão do paciente vai de encontro dos ditames da consciência do médico ou contra os postulados da ciência médica. Nessas situações, o médico deve esclarecer sua posição, solicitando ao paciente que procure atendimento em outro serviço de saúde que concorde com as suas decisões.

Mesmo na função de docente, o médico deve obter o devido consentimento do paciente, como se vê no artigo 110 do CEM: Art. 110. É vedado ao médico: Praticar a Medicina, no exercício da docência, sem o consentimento do paciente ou de seu representante legal, sem zelar por sua dignidade e privacidade ou discriminando aqueles que negarem o consentimento solicitado.

Cabe ao médico utilizar de todos os meios de diagnóstico e tratamento em prol do paciente, evitando, porém, a obstinação terapêutica, nos casos de doente terminal, sem, contudo, jamais praticar qualquer ato que possa caracterizar eutanásia, mesmo a pedido do paciente ou de seus familiares. Isto é visto nos artigos 32 e 41 do CEM: Art. 32. É vedado ao médico: Deixar de usar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente.

Art. 41. É vedado ao médico: Abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu representante legal.

Parágrafo único. Nos casos de doença incurável e terminal, deve o médico oferecer todos os cuidados paliativos disponíveis sem empreender ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas, levando sempre em consideração a vontade expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal.

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Do ponto de vista legal, a relação médico-paciente envolve direitos e deveres de ambas as partes.

Entretanto, essa não é uma relação direta apenas entre o médico e o paciente, pois também podem estar envolvidos os familiares do paciente, outros médicos e as operadoras de planos de saúde.

Na maioria das vezes, o primeiro contato do médico com o paciente se dá em uma consulta médica, na qual o médico deve respeitar o pudor do paciente e, preferencialmente, deve sempre estar acompanhado por uma funcionária sua durante o exame físico. Somente após a anamnese e o exame físico é que o medico pode prescrever o tratamento do paciente, em respeito aos artigos 37 e 38 do CEM: Art. 37. É vedado ao médico: Prescrever tratamento ou outros procedimentos sem exame direto do paciente, salvo em casos de urgência ou emergência e impossibilidade comprovada de realizá-lo, devendo, nesse caso, fazê-lo imediatamente após cessar o impedimento.

Art. 38. É vedado ao médico: Desrespeitar o pudor de qualquer pessoa sob seus cuidados profissionais.

Ao terminar a consulta, o médico deverá informar o diagnóstico e prognóstico ao paciente, ou conforme diz o artigo 43 do CEM, ao seu representante legal: Art. 34. É vedado ao médico: Deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta possa lhe provocar dano, devendo, nesse caso, fazer a comunicação a seu representante legal.

O médico não deve, em hipótese alguma, exagerar na gravidade da doença do paciente, pois isso não é correto no bom relacionamento com o paciente. Deve procurar utilizar, dentro das condutas possíveis e efetivas para o caso, a mais simples, evitando complicar o tratamento, em respeito ao artigo 35 do CEM: Art. 35. É vedado ao médico: Exagerar a gravidade do diagnóstico ou do prognóstico, complicar a terapêutica ou exceder-se no número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos.

Também a relação médico-paciente não deve trazer ao médico quaisquer outras vantagens além do justo honorário profissional, com diz o artigo 40 do CEM:

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Art. 40. É vedado ao médico: Aproveitar-se de situações decorrentes da relação médico-paciente para obter vantagem física, emocional, financeira ou de qualquer outra natureza.

Dentro do direito de escolha do paciente, este pode pedir uma segunda opinião para qualquer outro profissional, bem como mudar de médico para a continuidade de seu tratamento, cabendo ao médico respeitar os preceitos do artigo 39 do CEM: Art. 39 É vedado ao médico: Opor-se à realização de junta médica ou segunda opinião solicitada pelo paciente ou por seu representante legal.

O médico, como cidadão, tem suas convicções pessoais, entretanto elas não devem influenciar em relação às escolhas do paciente, servindo como exemplo o enunciado do artigo 42 do CEM: Art. 42. É vedado ao médico: Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre método contraceptivo, devendo sempre esclarecê-lo sobre indicação, segurança, reversibilidade e risco de cada método.

O sigilo profissional também é um dos pilares do relacionamento médico-paciente, e o CEM tem o Capítulo IX dedicado ao tema. É fundamental o respeito aos artigos 73, 74 e 75 do CEM: Art. 73. É vedado ao médico: Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por motivo justo, dever legal ou consentimento, por escrito, do paciente.

Parágrafo único. Permanece essa proibição: a) mesmo que o fato seja de conhecimento público ou o paciente tenha falecido; b) quando de seu depoimento como testemunha. Nessa hipótese, o médico comparecerá perante a autoridade e declarará seu impedimento; c) na investigação de suspeita de crime, o médico estará impedido de revelar segredo que possa expor o paciente a processo penal.

Art. 74. É vedado ao médico: Revelar sigilo profissional relacionado a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou representantes legais,

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desde que o menor tenha capacidade de discernimento, salvo quando a não revelação possa acarretar dano ao paciente.

Art. 75. É vedado ao médico: Fazer referência a casos clínicos identificáveis, exibir pacientes ou seus retratos em anúncios profissionais ou na divulgação de assuntos médicos, em meios de comunicação em geral, mesmo com autorização do paciente.

As hipóteses de quebra do sigilo estão albergadas no artigo 73. É clara a possibilidade da quebra quando há desejo do paciente para isso. Como exemplos de dever legal estão as doenças de notificação compulsória e de motivo justo está o uso do prontuário médico na defesa do médico processado pelo paciente, lembrando que, se o processo for fora da esfera do Conselho de Medicina, é recomendável ao médico que solicite o sigilo de justiça no processo.

O Código de Ética Médica prevê a situação em que o médico pode abandonar o paciente que esteja aos seus cuidados, pelo princípio da autonomia, respeitando-se ao artigo 36: Art. 36. É vedado ao médico: Abandonar paciente sob seus cuidados. §1° Ocorrendo fatos que, a seu critério, prejudiquem o bom relacionamento com o paciente ou o pleno desempenho profissional, o médico tem o direito de renunciar ao atendimento, desde que comunique previamente ao paciente ou a seu representante legal, assegurando-se da continuidade dos cuidados e fornecendo todas as informações necessárias ao médico que lhe suceder. §2° Salvo por motivo justo, comunicado ao paciente ou aos seus familiares, o médico não abandonará o paciente por ser este portador de moléstia crônica ou incurável e continuará a assisti-lo ainda que para cuidados paliativos.

Ocorrendo a necessidade de abandonar ao tratamento do paciente, o médico deve registrar o motivo no prontuário do paciente e informar ao diretor médico da instituição o ocorrido. Nessa situação, estando o paciente internado, o médico continuará seu atendimento até que um médico substituto assuma o tratamento do paciente,

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sempre solicitando a interferência do diretor médico na solução da substituição.

Uma situação que pode levar ao desgaste do relacionamento entre o médico e o paciente é a questão dos honorários profissionais. O Direito Médico X do CEM define claramente a questão de que o médico tem direito aos seus honorários: X – É direito do médico: Estabelecer seus honorários de forma justa e digna

Os honorários devem ser previamente estabelecidos e jamais devem ser indevidos, como as situações que caracterizariam infração aos artigos 65 e 66 do CEM, que vedam ao médico: Art. 65. Cobrar honorários de paciente assistido em instituição que se destina à prestação de serviços públicos, ou receber remuneração de paciente como complemento de salário ou de honorários.

Art. 66. Praticar dupla cobrança por ato médico realizado.

Parágrafo único. A complementação de honorários em serviço privado pode ser cobrada quando prevista em contrato.

No que se refere à visão legal da relação médico-paciente, importante é o enfoque sobre as normas que regem essas relações e o seu conteúdo dividido entre direitos e obrigações dos médicos e pacientes.

Todas as relações da vida civil devem ser tratadas pelas leis do direito privado, salvo quando há o envolvimento de Estado, quando o enfoque legal transmuta-se para o direito público. Aqui se apresenta, de maneira geral, as principais questões jurídicas que envolvem o atendimento médico.

Os direitos do cidadão médico e do cidadão paciente estão de certo modo abrangidos pelas leis comuns que estabelecem regras gerais, ao contrário das disposições éticas do Conselho Federal de Medicina, que são direcionadas tão somente para os profissionais médicos.

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Não constitui tarefa fácil enquadrar o exercício da medicina dentro de uma ou outra forma jurídica. O Conselho Federal de Medicina define que a relação médico-paciente não se caracteriza como uma relação de consumo [4]. Entretanto, a corrente majoritária do judiciário nacional há muito tempo coloca o exercício da medicina como uma prestação de serviço.

A medicina é uma profissão bastante específica, que tem por base uma ciência, e por mais avançada que esteja não tem o controle sobre os resultados que determinado ato pode alcançar. Como ciência pode, dentro de seu estudo, orientar condutas tidas como corretas e é dentro destes parâmetros que se entende lícito o seu exercício.

De outro lado está o tomador ou destinatário do serviço, chamado paciente, que espera que o profissional exerça a sua profissão observando rigorosamente e da melhor maneira os protocolos da ciência médica. E não é dada ao profissional a faculdade de obedecer ou não aos preceitos da ciência médica. A exceção existe nos casos de pesquisa, que merece atenção importante, para a qual a bioética e a legislação definem seus limites e, quando envolvido paciente, sua aceitação livre e absoluta.

A prestação de serviço tem por base a colocação por parte de alguém, seja pessoa física seja jurídica, de algum trabalho mecânico e/ou mental, normalmente sob pagamento de alguma quantia, para algum interessado, tomador, que o solicite [9].

Em regra, a prestação de serviços é chamada de contrato bilateral, pois aquele que se coloca à disposição para a realização de um trabalho o faz por vontade livre e aquele que busca este trabalho também o faz de maneira voluntária, ainda que por necessidade [9].

Então, o paciente e sua família procuram determinado profissional ou casa de saúde para buscar um diagnóstico, orientação e tratamento. A instituição pode ser pública ou privada, com pagamento por convênio ou particular, de modo que se estabelece esse vínculo entre a pessoa que quer ou necessita atendimento e o médico que o presta profissionalmente.

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A medicina é ciência e tem relevante função social e humanitária, mas sob o enfoque das atividades não deixa de ser um trabalho realizado mediante remuneração, tal qual a definição do Código Civil Brasileiro no seu artigo 594, que trata da prestação de serviços, e mesmo quando as partes não assinam contrato a relação é contratual em razão da vontade de ambas as partes na realização desse atendimento.

A considerar o trabalho médico como prestação de serviço, uma segunda questão, um pouco mais complexa, se apresenta: essa prestação de serviços constitui relação de consumo?

Neste momento, a visão médica se confronta com a visão jurídica, pois se de um lado o Código de Ética Médica é expresso em afirmar que a “atuação profissional do médico não caracteriza relação de consumo”, de outro, na regra geral do Código de Defesa do Consumidor [3], é estabelecido como consumidor o destinatário final do serviço e como fornecedor toda pessoa física ou jurídica que desenvolve atividade de prestação de serviço conforme a leitura do Art. 3º. Logo adiante, no parágrafo 2º do citado artigo, define-se prestação de serviço como “qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração”, salvo as de natureza trabalhista.

Entrar nessa discussão não constitui objetivo deste artigo, de modo que analisaremos apenas o aspecto prático, ou seja, saber se incidem ou não as regras do CDC nas relações médico-pacientes.

O CEM e o CDC são antagônicos, de modo que é preciso analisar inicialmente nesse conflito a hierarquia das normas e nesse primeiro aspecto confronta-se uma norma administrativa com uma Lei de onde se extrai que o que vale é o CDC: esse entendimento é pacífico no Superior Tribunal de Justiça (STJ). Portanto, a discussão sobre a natureza jurídica da relação médico-paciente atualmente é apenas filosófica, pois no campo prático se considera uma relação abrangida pelo CDC. Conduzida por essa Lei, na relação médico-paciente existem obrigações do médico e obrigações do paciente, em contrapartida direitos

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de ambos também. O CDC estabelece como direitos dos consumidores pacientes a proteção da vida, saúde e segurança, direitos que são estabelecidos como de todos os cidadãos pela Constituição Federal de 1988; direito à integral informação sobre o atendimento prestado, seja ele diagnóstico e prognóstico de sua situação, assegurada sua liberdade de escolha; direito à informação adequada sobre suas obrigações enquanto paciente, como sobre os hábitos a desenvolver e a cessar, os medicamentos que deverá tomar, seus efeitos esperados, as eventuais contra-indicações e efeitos colaterais, bem como o modo de ingestão; direito de saber, quando possível, os custos do serviço prestado no caso em que o paciente ou sua família arque com as despesas do atendimento; direito a não ser vítima de qualquer método que se aproveite da relação médico-paciente para vender ou fornecer serviços que não sejam necessários; direito à reparação dos danos efetivamente causados. Em contrapartida, tem o médico direito ao recebimento do valor adequado pelo seu atendimento, bem como recusar-se a prestar o serviço quando a recusa não vier a causar prejuízo iminente do paciente.

Ainda que se aplique a lei consumerista, para algumas questões no que se refere às obrigações indenizatórias específicas, forma de aplicação de prescrição ou alguma outra lacuna do CDC poderão ser utilizadas regras gerais do Código Civil.

Em relação às obrigações de indenizar, o CDC traz o conteúdo mais importante sobre a responsabilidade civil dos médicos em seu art.

14, §4º, quando estabelece que o dever de indenizar dos profissionais liberais deverá ser apurado mediante verificação de culpa.

Isso quer dizer que somente poderá ser considerado incorreto e passível de alguma reparação o atendimento em que ficar demonstrada a existência de negligência, imprudência ou imperícia, que é aquele atendimento médico que deveria ter sido conduzido de outra forma sob o enfoque da boa técnica médica.

Se o médico conduziu o tratamento de acordo com os preceitos médicos atuais, não se obriga para com aquele resultado almejado,

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e se não houver cura ou acontecer outro fato que constitua risco do tratamento, isso não poderá ser considerado como descumprimento de sua obrigação. Se de um lado o paciente, ou alguém por ele, se obriga a pagar, o médico por sua vez se obriga a maior diligência dentro do que se entende como a conduta (ou uma das) esperada para o caso em medicina. Há uma construção dos julgados no sentido de que as cirurgias plásticas fugiriam a essa regra. Este entendimento, apesar de majoritário, não está livre de críticas, posto que se o cirurgião trabalhou dentro da estrita técnica médica e o resultado depende de inúmeros outros fatores, não haveria por que se punir o profissional que agiu corretamente. O argumento de que a cirurgia era desnecessária e que assim o cirurgião plástico estaria obrigado pelo risco pode ser debelado pelo fato de o paciente, ciente dos riscos, aceitá-lo.

A característica mais marcante dessa definição é processual, e o CDC permite, no caso de haver verossimilhança ou hipossuficiência do consumidor, a inversão do ônus da prova, fato que transfere a prova da higidez do ato médico ao próprio profissional. Desse modo, o profissional, além de exercer uma medicina correta, ainda deverá estar preparado para provar e explicar as suas condutas médicas, quando assim solicitado [10].

De outro lado, há a obrigação do paciente, ou do plano de saúde ou do Estado, em efetuar o pagamento desses honorários médicos, no caso do paciente particular o valor combinado, no caso dos planos e SUS o valor estabelecido e aceito pelo médico.

No que se refere à obrigação de pagamento, uma questão tem surgido quando o atendimento se dá em caráter emergencial, quando o paciente não está em condições de aceitar ou não os elementos do contrato e quando a necessidade retira por completo a possibilidade de negociação e aceitação das condições impostas pelo prestador.

Nesses casos, a justiça tem se posicionado no sentido de que por ser necessário e urgente é dispensável a aceitação do paciente, mas, em razão disso, não é dado ao médico o direito de aproveitar-se dessa situação para cobrar valores abusivos, ou submeter o paciente a

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procedimentos desnecessários, sob pena de se incorrer no vício de estado de necessidade.

No ponto de vista constitucional, verifica-se que entre os direitos principais à vida e à saúde, estes se ligam diretamente com os objetivos da medicina. Entretanto, alguns direitos influenciam estes primeiros, pois há o direito à liberdade e religião, fazendo com que muitas vezes as escolhas feitas pelo paciente não agradem e mesmo dificultem a atuação do médico [14]. No rigor da lei, essas liberdades somente esbarram no direito à vida, tido como absoluto, mas podem efetivamente adentrar ao campo dos riscos graves, como o clássico exemplo do paciente que não aceita receber sangue [15].

A relação médico-paciente deve pautar-se na confiança, que é garantida legalmente quando a legislação põe a salvo as informações do paciente obtidas pelo médico, não apenas de sua saúde, mas de seus hábitos e de qualquer fato ou pensamento exposto durante uma consulta médica. Violar esse dever de sigilo, além de infração ética também constitui infração penal [13], e quando gerar algum dano é passível de indenização [1].

Também cabe ao médico a guarda dos registros feitos em prontuário de seu consultório, salvo quando esses prontuários forem arquivados em instituição hospitalar. A guarda é inerente à relação médico-paciente, pois com esse registro pode o profissional saber a qualquer momento sobre o atendimento prestado, pode o paciente solicitar o documento numa necessidade médica futura. O registro faz parte do próprio serviço médico. Uma dúvida frequente aparece acerca dos prazos pelo qual o prontuário deve ser guardado. No aspecto legal, encontra-se no Estatuto das Crianças e Adolescentes [7] em seu art. 10, inciso I, a determinação para que hospitais e estabelecimentos públicos ou privados de atenção à saúde da gestante mantenham arquivados os prontuários por 18 anos. Tal determinação é específica, não havendo lei que estabeleça prazo para a guarda de prontuários de atendimentos outros.

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Em que pese a ausência legislativa, o CFM no art 8º da Resolução CFM nº 1.821/07 [16] estabeleceu que o tempo de guarda mínimo é de 20 anos para arquivos em papel. Também no que tange à possibilidade de existência de ação judicial em relação a este atendimento, o CDC estabelece como prazo de prescrição 5 anos, que a princípio poderia balizar o tempo de guarda, entretanto ocorre que o posicionamento mais moderno afirma que esse prazo inicia-se somente com o aparecimento do dano e não no momento específico do ato médico, salvo se concomitantes. Outro problema da prescrição é que ela não se conta para incapazes crianças, então esse prazo de ação iniciará ao completar 18 anos, ou no caso de incapacidade por outro fato somente iniciará quando (e se) cessar essa incapacidade. Ademais, a função do registro não é somente de prova, mas como informação privada do paciente para qualquer fim, especialmente médico. A conclusão mais segura é que estes prontuários sejam guardados por tempo indeterminado.

Ainda no que se refere à legislação geral, o Código Penal [5] também configura norma incidente no aspecto jurídico da relação médico-paciente. Interessante notar que muitas vezes um fato contrário à ética também é tido como crime e ilícito civil. O caso emblemático seria o chamado “erro médico”, que tanto é punido pela norma ética quanto pela norma penal nos crimes de lesão corporal culposa e homicídio culposo. Constitui também falta civil pela existência da culpa, gerando o dever de indenizar.

Outras situações vedadas pelo ordenamento penal são mais específicas, pois exigem a ciência do profissional acerca da ilicitude deste ato – dolo. Destaca-se a eutanásia com ou sem o consentimento e participação do doente, cada qual com seu crime específico; o aborto com ou sem o consentimento da gestante, salvo nos casos de permissão legal como estupro ou risco de vida para a mãe e ainda autorização judicial, violação do sigilo médico, omissão de socorro, estelionato que estaria configurado quando o médico utilizasse desta condição para enganar o paciente e auferir vantagens geralmente financeiras com isso.

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Em relação às responsabilidades penais sobre os atendimentos médicos, eventuais faltas serão apuradas e poderão ser motivo de ação penal. Se comprovada a infração, poderá haver punição do profissional.

Já adentrando na legislação específica sob o enfoque relação médico-paciente, estão as regras estabelecidas pelo Estatuto do Idoso.

Nessa lei também se encontra a regra geral do direito à vida e à saúde, assegurada a dignidade do idoso nos atendimentos e tratamentos médicos. Diz o estatuto que ao idoso, ou seja, aquele com mais de 60 anos, é garantido o direito de preferência nos atendimentos médicos. Deve o profissional estar atento de maneira a prevenir ameaça ou violação ao direito do idoso, devendo, quando verificada sua ocorrência, efetuar a imediata comunicação às autoridades, que neste caso são a Delegacia de Polícia, o Ministério Público ou os Conselhos dos Idosos (art. 6º c/c 19 do EI) [8].

O idoso, apesar das garantias, que não possuir incapacidade tem o direito de optar pelo tratamento que entender conveniente, respeitadas as indicações médicas. No caso de incapacidade do idoso, o próprio EI, em seu art. 17, prevê que nessa circunstância será o curador quem decidirá sobre as questões do tratamento. Curador é a pessoa designada pelo juiz para ser o responsável pela pessoa incapaz.

Não havendo curador, serão responsáveis os familiares e em caso de emergência ou de ausência de curador ou familiares o médico fará a decisão. Todo idoso tem ainda o direito a acompanhante no caso de internamento.

Aliás, a regra é parecida com a regra geral, segundo a qual a pessoa capaz poderá decidir livremente acerca do tratamento e em caso de impossibilidade essa decisão caberá aos familiares, ou seja, cônjuge e filhos, e qualquer divergência deverá ser solucionada em juízo. Não há qualquer regra jurídica para eventuais divergências.

No Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), as decisões sobre o tratamento de crianças e adolescentes cabem aos pais, detentores do poder familiar. Surge uma complicação no caso dos adolescentes que não querem ter a sua intimidade exposta, ou quando houver

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divergência com os pais. O Código de Ética Médica não fixa idade para que o adolescente possa sozinho determinar-se, de modo que seria possível no regramento ético que uma pessoa de 15 anos tivesse sua completa intimidade e decisões respeitadas. Isso leva a um conflito ente o CEM e o ordenamento jurídico, porém também pode ser interpretado como uma tentativa de avanço no respeito dos direitos individuais do adolescente por parte do Conselho Federal de Medicina.

Entretanto, pelo ECA, essa pessoa está sujeita ao Poder Familiar até os 18 anos, idade em que atingirá a maioridade se já não a tiver por outros requisitos. Portanto, pela lei, caso haja necessidade de uma decisão importante em relação ao paciente menor de 18 anos, esta deverá ser tomada juntamente com seus pais. Havendo divergência, restará o caminho judicial para solucionar conflitos não conciliáveis. Poderá em casos excepcionais haver a guarda e a tutela, que são institutos conferidos pelo juiz para que uma pessoa represente o menor.

O Estatuto dispõe acerca da prioridade absoluta da criança e do adolescente em qualquer direito, concedendo expressamente o direito ao atendimento em serviços de relevância e no recebimento de proteção e socorro.

Dispõe ainda que se faça, nos atendimentos de gestante, a identificação adequada da criança nascida, que se não realizada constitui crime, bem como exames para avalição diagnóstica e terapêutica de anormalidades no metabolismo. É garantia da criança e do adolescente que sejam fornecidas condições para que ao menos um dos pais ou responsáveis permaneça junto durante o internamento. Se houver verificação ou suspeita de maus tratos, o Conselho Tutelar deve ser imediatamente avisado e também poderão ser comunicados o Ministério Público e a Delegacia de Polícia. O ECA põe a salvo a intimidade, imagem e vida privada da criança e do adolescente. Consigna, ainda, que o médico que tiver conhecimento de que a mãe ou gestante tenha intenção de entregar o filho para adoção deve comunicar à autoridade judiciária.

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Apesar da relação médico-paciente ser contratual, em poucos casos há realmente a contratação escrita, fato que não retira a natureza contratual da relação que possui os seus elementos bem definidos, ou seja, de um lado o bom atendimento e informação e de outro o pagamento. No caso dos atendimentos particulares, o contrato poderá ser um facilitador do paciente inadimplente. Esse instrumento não se confunde com o termo de consentimento livre e esclarecido, que consiste na informação do médico ao paciente sobre o seu estado de saúde e sobre os procedimentos a que o paciente irá se submeter, incluindo seus riscos e consequências. O consentimento informado não precisa ser assinado como documento (exceto nos casos de transplante, pesquisa e planejamento familiar, quer na esterilização quer na reprodução assistida que exigem o documento escrito), mas sempre que seja possível fazê-lo é indicado. Entretanto, o documento não substitui a explicação oral ao paciente e, do ponto de vista jurídico, é importante seu registro no prontuário.

Pelo exposto se vê que a relação médico-paciente é complexa e demanda diversas situações, muitas delas sequer previstas na lei. Este artigo, portanto, apresenta as mais comuns para conhecimento do profissional.

JORGE RIBAS RUFINO TIMI Médico cirurgião vascular e endovascular. Professor de Cirurgia Vascular e de responsabilidade legal do médico na UFPR. Advogado atuante em Direito Médico.

Ex-Conselheiro do CRM do Paraná.

MARCELO MARQUARDT Advogado com atuação no Direito Médico. Especialista em Direito Processual Civil pela UFSC.

Aspectos legais da relação médico-paciente

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS [1] CAVALIERI FILHO, Sérgio. Programa de responsabilidade civil. 8. ed. São Paulo: Atlas, 2009. Resolução CFM nº 1.821 de 23 de novembro de 2007.

[2] CÓDIGO Civil Brasileiro. Lei nº 10.406, de 10 de janeiro de 2002.

[3] CÓDIGO de Defesa do Consumidor. Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990.

[4] CÓDIGO de Ética Médica. Resolução do Conselho Federal de Medicina 1.931 de 17 de setembro de 2009.

[5] CÓDIGO Penal Brasileiro. Decreto-lei nº 2.848, de 07 de dezembro de 1940.

[6] CONSTITUIÇÃO da República Federativa do Brasil, de 05 de outubro de 1988.

[7] ESTATUTO da Criança e do Adolescente. Lei nº 8.069, de 13 de julho e 1990.

[8] ESTATUTO do Idoso. Lei 10.741, de 1º de outubro de 2003.

[9] GRINOVER, Ada Pellegrini et al. Código Brasileiro de Defesa do Consumidor: comentado pelos autores do anteprojeto. 7. ed. Rio de Janeiro: Forense Univeritária, 2001.

[10] KFOURI NETO, Miguel. Culpa médica e ônus da prova. São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 2002.

[9] LEI do Ato Médico. Lei nº 12.842 ,de 11 de julho de 2013.

[8] LEI dos Planos de saúde. Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998.

[15] NORONHA, E. Magalhães. Direito penal. 31. ed. São Paulo: Saraiva, 1995. v .1.

[13] SILVA, José Afonso. Curso de direito constitucional positivo. 29. ed. São Paulo: Malheiros Editores, 2007.

[14] TIMI, J. R. R. Transfusão de sangue em testemunha e Jeová. In: TIMI, J. R. R.; MERCER, P. G.; MARQUARDT, M. A influência do direito no exercício da medicina. Rio de Janeiro: Revinter, 2004. p. 177-186.

[10] TIMI, J. R. R.; MERCER, P. G. Responsabilidade Civil do Médico e Processo Civil. In: TIMI, J. R. R.; MERCER, P. G.; MARQUARDT, M. A influência do direito no exercício da medicina. Rio de Janeiro: Revinter, 2004; p. 27-34.

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Jorge Ribas Rufino Timi Marcelo Marquardt

A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE E A MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS Gustavo Lenci Marques Barbara Perdonsini Lima Marques

Durante muitos anos, a prática médica foi baseada na mera transmissão de experiência entre professores e alunos. Basicamente, o modelo de ensino era por replicação de condutas e observações baseadas no empirismo.

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Esse modelo de pensamento pode ser perigoso, uma vez que uma análise única do indivíduo pode não demonstrar o que de fato acontece em uma população. Por exemplo, é comum ouvirmos que determinada conduta “funciona, pois eu observo isso na prática”. Porém, existe um fenômeno psicológico chamado “viés de confirmação”, em que, inconscientemente, o observador tende a valorizar experiências positivas que confirmem o que ele acredita ser verdadeiro e desvalorizar as experiências negativas [4].

Um exemplo desse fenômeno foi o que, por muitos anos, médicos recomendavam tabaco para tratamento da asma, com base numa percepção de que os pacientes apresentavam melhora das crises ao fumar, o que claramente foi descartado após os estudos mais recentes [2].

Para evitar condutas baseadas unicamente em experiências empíricas e garantir o melhor para o paciente, foi desenvolvida a Medicina Baseada em Evidências (MBE). Ela prega que o médico deve realizar uma análise crítica sobre o paciente, pesando os potenciais benefícios de determinada conduta contra os malefícios. Para isso, grandes estudos são analisados, cálculos são feitos e diretrizes são elaboradas, sempre auxiliando o médico a escolher o melhor tratamento para o paciente, complementando o raciocínio clínico [5].

Um dos pilares da MBE seria a pirâmide de evidências, ou seja, a qualidade do estudo analisado para afirmar que determinada medida funciona ou não (Figura 1). A base dessa pirâmide (o menor nível de evidência) seria justamente a opinião de um especialista. Na sequência, estão as séries pequenas de casos.

O próximo nível seriam os estudos de caso-controle, ou seja, os estudos em que partimos do desfecho final e voltamos ao início para ver o que esses pacientes tinham em comum em comparação aos pacientes que não apresentaram o desfecho. Num nível mais elevado, temos os trabalhos observacionais de coorte, em que um grupo de pacientes é seguido no decorrer do tempo para verificar o desfecho final.

A relação médico-paciente e a Medicina Baseada em Evidências

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No ápice da pirâmide temos os ensaios randomizados, que seriam estudos de intervenção, que também devem ser randomizados, ou seja, os pacientes são distribuídos em grupos de forma aleatória, a fim de garantir que a comparação seja, de fato, realizada entre grupos iguais. Por fim, o maior nível de evidências seriam as revisões sistemáticas bem conduzidas, que são revisões que incluem todos os ensaios publicados sobre o assunto até então.

FIGURA 1 – PIRÂMIDE DE EVIDÊNCIAS

Revisões Sistemáticas

Ensaios Clínicos Randomizados

Estudos de Coorte

Estudos de Caso-Controle

Série de Casos

Opinião de Especialistas

Nos últimos anos, tem sido comum ouvir nos meios de discussão médica que a MBE seria o oposto da medicina centrada na pessoa, com a ideia de que a MBE seria um processo de alienação, em que o médico esqueceria o paciente e trataria apenas a doença, utilizando como base a estatística e a replicação de grandes estudos [7].

Essa crítica é compreensível, uma vez que muitos dos pacientes atendidos no consultório não são os pacientes que foram incluídos

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Gustavo Lenci Marques Barbara Perdonsini Lima Marques

Para evitar condutas baseadas unicamente em experiências empíricas e garantir o melhor para o paciente, foi desenvolvida a Medicina Baseada em Evidências (MBE). Ela prega que o médico deve realizar uma análise crítica sobre o paciente, pesando os potenciais benefícios de determinada conduta contra os malefícios.

em grandes pesquisas, sendo às vezes extremamente idosos, frágeis, utilizam polifarmácia e apresentam questões sociais que podem afetar o tratamento, que vão desde suporte familiar até problemas financeiros, entre outros. Ou seja, quando utilizamos o resultado de um trabalho e aplicamos sem análise crítica, estamos assumindo o fato de todos os pacientes serem iguais.

Por exemplo, um dos estudos mais recentes em hipertensão foi o SPRINT Trial [6] (A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control, 2015). Esse estudo mudou a forma como idealizamos as metas pressóricas no tratamento. No entanto, os pacientes do estudo recebiam medicações gratuitamente, realizavam eletrocardiograma periodicamente, eram avaliados por uma equipe multiprofissional, as consultas médicas duravam mais de 1 hora e não existiam pacientes diabéticos no estudo, o que certamente não reflete o dia a dia no consultório [8].

Analisando sob essa ótica, pode parecer que realmente a MBE seria o oposto da medicina centrada no paciente, porém isso não é verdade. Nem a MBE é a prática da medicina direcionada única e exclusivamente à aplicação de protocolos e replicação de estudos nem a medicina centrada na pessoa é a prática de condutas empíricas sem embasamento. Ambas podem e devem coexistir [1].

De nada adianta a prescrição de um tratamento padrão ouro se o paciente não irá aderir ou simplesmente não confiará no médico que o prescreveu. Desde a década de 1960 já é comprovado que a satisfação do paciente e a aderência a um tratamento decorrem principalmente de uma comunicação adequada [3].

Portanto, é nossa função como médicos deter o conhecimento, saber o que as evidências dizem e então ouvir o paciente, atuar com empatia, conhecer a fundo o que ele procura. A partir disso, devemos ponderar os riscos e benefícios da nossa conduta diante do paciente, atuar como educadores, orientando de maneira esclarecedora e só então tomar a decisão do que é melhor para cada paciente.

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Gustavo Lenci Marques Barbara Perdonsini Lima Marques

GUSTAVO LENCI MARQUES Cardiologista, Doutor em Medicina Interna, Professor da PUCPR e UFPR

BARBARA PERDONSINI LIMA MARQUES Neurologista Pediátrica e médica do Serviço de Pediatria do HC-UFPR

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS [1] BENSING, J. Bridging the gap: the separate worlds of evidence-based medicine and patient-centered medicine. Patient Education and Counseling, 39, n. 1, p. 17-25, 2000.

[2] JACKSON, M. Divine stramonium: the rise and fall of smoking for asthma.

Medical history, 54, n. 2, p. 171-194, 2010.

[3] KORSCH, B. M.; GOZZI, E. K.; FRANCIS, V. Gaps in doctor-patient communication. 1. Doctor-patient interaction and patient satisfaction. Pediatrics, 42, n. 5, p. 855-871, 1968.

[4] NICKERSON, R. S. Confirmation bias: a ubiquitous phenomenon in many guises. Review of General Psychology, 2, n. 2, p. 175-220, 1998.

[5] SACKETT, D. L.; ROSENBERG, W. M. C.; GRAY, J. A. M.; HAYNES, R. B. et al.

Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ, 312, n. 7023, p. 71, 1996.

[6] SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. New England Journal of Medicine, 373, n. 22, p. 2103-2116, 2015.

[7] SWEENEY, K. G.; MACAULEY, D.; GRAY, D. P. Personal significance: the third dimension. The Lancet, 351, n. 9096, p. 134-136, 1998.

[8] WORLEY, S. L. Experts Provide a Glimpse of the New Post-SPRINT Era of Hypertension. P & T: a peer-reviewed journal for formulary management, 42, n. 2, p. 118-123, 2017.

A relação médico-paciente e a Medicina Baseada em Evidências

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APÊNDICE

O CONSCIENTE E O INCONSCIENTE E EGO, ID E SUPEREGO A consciência no modelo psicológico é uma camada periférica da mente, aberta de um lado para as informações do exterior que assomam todo o tempo pela via dos cinco sentidos e de outro lado para as sensações internas mentais fortemente centradas em um bem audível “gosto-não gosto”. Essa relação prazer-desprazer aparece sob a forma de medo, controle, voracidade, rivalidade, denegrimento, desprezo, entre outras, mais ou menos (in)audíveis conforme a sensibilidade da consciência ao mundo interno. A consciência é parte da pele psíquica e colabora na estruturação de limite e barreira entre o que é “eu” e o que é “não-eu”.

O trabalho da consciência é muito ligado ao câmbio e intercâmbio das experiências internas e externas, ao movimento do mundo e ao serviço das providências imediatas de evitação do indesejado e de busca de prazer. A consciência também abriga o arsenal de ideias benevolentes e indulgentes que mantemos a nosso respeito e dificilmente sua atividade poderia conter a parte estável e profunda que nos define a cada um como um, onde há mais dos elementos misteriosos, primitivos e, voilà! , irracionais.

Os elementos irracionais estão cuidadosamente distanciados de nossa consciência, de modo que, se por um lado, seres ignorantes de nossa natureza profunda, podemos não ser muito incomodados, pensar bem de nós mesmos e nos sentirmos cheios de razão, por outro lado a irracionalidade age transparentemente e governa em paz boa fatia de nossos atos. Nosso repertório primitivo e inconsciente de necessidades a serem atendidas conhece apenas o desejo imperioso e sem consequências.

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A existência do inconsciente é o motivo pelo qual se você pendurar na parede do seu quarto uma lista dos dez mandamentos e dos sete pecados capitais da religião judaico-cristã que predomina no Ocidente e, se considerá-los a sério e de modo adulto e abrangente, mesmo excluindo as considerações religiosas, verá que não é fácil nem comum segui-los. Isso apesar de sermos todos provavelmente unânimes em que se prevalecessem e fossem respeitados muito da dor do mundo desapareceria. Verá também que é bastante difícil fazer alguma coisa bem errada que não se enquadre nessas linhas que são um manual civilizatório tradicional, roteiro para a visibilidade.

O inconsciente é povoado pelo material proveniente de nossa natureza instintiva e pelos ecos das experiências dessa natureza instintiva com a realidade muito ou pouco frustrante; ecos acumulados desde o início da vida intra-útero numa espécie de biblioteca individual. O conteúdo inconsciente de cada um de nós é a resultante de nossa biografia e um dos grandes determinantes de cada uma das personalidades irrepetíveis. No entanto, o binômio consciente-inconsciente não é suficiente para suportar todas as considerações da psicologia profunda freudiana.

Para outras considerações precisamos de outra visão arquitetural. Nós trazemos, no início da vida, uma carga genética de agressividade e de características complementares como esperança e amorosidade. Nos primeiros tempos de nossa vida, este quantum inicial, o id, predomina em nossa mente inexperiente. O id, muito visceral, instintivo e pulsional, é suficiente para nos orientar a como mamar, chorar, distinguir o prazer e a dor e como estabelecer nossas relações mais primitivas, as primeiras memórias e a nascente inteligência.

Logo novas funções vão se superpor e concentrar o desenvolvimento da atenção, memória e suas associações, elaboração e simbolização das experiências formando o ego, que tem partes conscientes e inconscientes e que organiza ações destinadas ao mundo exterior e ao mundo interior. Tais ações têm por objetivo equilibrar e proteger a mente. O exercício de viver vai expandindo a capacidade egoica de

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contato, relacionamento e administração da realidade. Além disso, reservou-se na teoria um lugar especial para a parte da realidade externa que é recebida dos pais e se deu a ele o nome de superego.

De um jeito ou de outro, alguém exercerá a função parental para um ser humano e aqui não precisamos ir mais longe que considerar os pais comuns como os que exercem a função parental. É inequívoco que durante longos anos a criança se relaciona de modo particularmente intenso com seus pais e o que vem deles tem uma força sem paralelo. Pelas mãos dos pais o mundo das proibições será apresentado à criança e com elas um timbre específico será dado à qualidade da experiência com a frustração. Todo o conteúdo do superego se relaciona ao movimento de frustração e limites, regras, ideais, julgamento e crítica. Portanto, sendo a dor (física e psíquica) e a morte os maiores limites, aquelas que mais nos confrontam com nossa impotência, o timbre do funcionamento superegoico dos seus pacientes sempre frustrados será ouvido por você.

MECANISMOS DE DEFESA DO EGO •

Negação – Sei que pode parecer exagerado à primeira vista lhe dizer que uma pessoa normal nega estar doente e age como se não soubesse bem o que ocorre, a despeito de ter recebido uma informação médica compreensível. Mas o que dizer dos que seguem trabalhando na cama do hospital, atendendo telefonemas de trabalho, não reservando o tempo recomendado para a convalescença, não realizando os exames, ou os realizam, mas não os trazem quando ficam prontos ou descaradamente desobedecem ao médico mesmo quando o risco de tal é evidente para qualquer criança de sete anos com juízo? Se você ainda não pratica a medicina deve procurar observar a si mesmo e os que lhe são próximos. Se já a pratica, um dia de trabalho pensando nesse assunto acabará com suas dúvidas. A negação afasta a pessoa da consciência completa de estar doente e revela um medo do corpo, medo inconsciente

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aterrorizador que habita a mente. Isso pode ser independe da gravidade do quadro clínico, ou seja, da realidade, pois às vezes tirar uma verruga faz um adulto desmaiar.

• Dependência – É uma reação passivizante que intensifica um traço infantilizado e que busca segurança, nessa hora de ameaça, numa relação médico-paciente fantasiosa de protetor e protegido. O doente se entrega aos cuidados médicos, submisso e fraco, confiante na superpotência que atribui ao médico. Não se iluda, pois doentes que lhe adoram podem apenas estar incluindo a sua pessoa em um binário do sistema de defesa do ego contra a angústia.

• Intelectualização – É uma defesa que usa a inteligência para “dominar” a angústia. O doente pesquisa, sabatina, deseja conduzir, discute, contesta e monitora o tratamento. Rivaliza com suas recomendações, explicando que não as seguirá por isso ou por aquilo, ou não agora, e o desobedecerá baseado em uma argumentação superficialmente coerente. Não se sente tão fraco, busca ser, na pior das hipóteses um segundo médico, por acaso doente, mas cheio de autonomia e controle.

• Onipotência – Protege o doente dos sentimentos de inferioridade, inveja e mesmo vergonha, reagindo contra a submissão natural da condição de doente. Manifestações de rivalidade com o médico, de gabolice e inversão de perspectiva na conversa, ou seja, quando o paciente começa ele mesmo a indicar, por exemplo, restaurantes, livros ou qualquer outra coisa, fazem parte deste cenário.

Sandra Lunedo Maria Lúcia Maranhão Bezerra

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ATIVIDADES

POR QUE INCLUIR NO CURSO DE MEDICINA O MÓDULO RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE? 1. São bases fundamentais da Medicina: a. ética, a relação médico-paciente e os exames complementares

ou laboratoriais, que são independentes e interligados, mas se complementam; b. história e exame físico, a relação médico-paciente e os exames complementares ou de imagem, que estão interligados e se complementam; c. ética, a relação médico-paciente e o raciocínio clínico ou científico, que estão interligados e se complementam; d. conhecimento médico, habilidade manual e relacionamento entre colegas e equipe, que, apesar de independentes, estão interligados.

2. Sobre o treinamento do estudante de Medicina, podemos afirmar: a. Envolve bem mais que a aquisição de novos conhecimentos e o

resgate da visão humanística.

b. Envolve a compreensão de regras, dos sentimentos, de erros e

como aprender com eles, ou seja, está relacionado ao caráter e à identidade médica, bem como entender a importância do treinamento e descobrir formas de aliar as facilidades da tecnologia com a sutileza do toque e do diálogo. c. Há necessidade de o aluno aprender a perceber a real dimensão da relação entre saúde e doença de seu paciente, para melhor se relacionar com seus pacientes e tratá-los. d. Todas afirmativas estão corretas.

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3. Sobre o ensino da Relação Médico-Paciente, pode-se afirmar,

exceto:

a. É uma estratégia valiosa para realçar os valores fundamentais

da Medicina e ajudar a superar os diversos ruídos e dificuldades que decorrem desse contato. b. Os professorem devem oferecer ferramentas e materiais que possibilitem ao aluno obter uma capacitação profissional para entender o paciente e melhor relacionar-se com ele, buscando a integralidade do atendimento por meio dos melhores conceitos teóricos e práticos. c. A diretriz do currículo do Curso de Medicina diz que se deve formar um profissional com formação específica, crítica e objetiva, capacitando-o para exercer sua atividade sob novas técnicas sendo capaz de atuar a nível terciário de atendimento à saúde. d. Se a recomendação atual do Ministério de Educação é colocar o mais precocemente o estudante em contato com o sistema de saúde nacional e consequentemente com o paciente, há um forte motivo para apresentar ao estudante conceitos e exemplos de pontos importantes da relação médico-paciente.

4. Sobre o módulo de Relação Médico-Paciente na Universidade

Federal do Paraná, no Curso de Medicina, pode-se afirmar:

a. Todos os professores de Semiologia Médica I, do segundo se-

mestre do curso, estimulam e encorajam seus alunos para a obtenção de conhecimento para uma postura e atitude proativa em busca de uma adequada relação médico-paciente. b. Ensina-se que a anamnese é um primeiro contato com o paciente e por meio dela se tem a melhor oportunidade de reforçar uma boa relação médico-paciente para assim se obterem, de forma tranqüila e natural, todas as informações necessárias para se direcionar um exame físico, sendo tais informações peças fundamentais para o raciocínio clínico.

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c. Cria-se um ambiente fértil para uma entrevista colaborativa,

com a visão humana da profissão, encarando o lado prático da realidade social, a preocupação ética e moral, bem como oportunidade genuína para se demonstrar empatia. Todos esses argumentos demonstram a importância de incluir e, cada vez mais valorizar, o ensino- aprendizagem de uma boa relação médico-paciente num Curso de Medicina. d. É uma atividade optativa que os alunos são estimulados a fazer na época do internato, junto com atividades práticas nos andares e ambulatórios. Esse aprendizado pode ser obtido de uma discussão no formato tutorial de um artigo, entrevista, material do Conselho Federal ou Regional de Medicina e material audiovisual.

5. São atributos essenciais do bom médico para se obter uma boa rela-

ção médico-paciente e que devem ser ensinados, treinados e repetidos desde o início da graduação até a formatura dos novos médicos: a. capacidade de comunicação, oratória, autoridade médica e

agilidade operacional, bem como ser pontual para entrada dos plantões; b. capacidade de intuição e empatia, saber fazer cobranças e destreza manual para os procedimentos médicos; c. capacidade de se deprimir, chorar com pacientes e familiares, manter luto e, caso não consiga mais fazer suas obrigações, repassar a um colega mais qualificado. d. capacidade de comunicação, de intuição e empatia, de se deprimir e de se conter, além do conhecimento médico.

A BIOÉTICA NA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE 1. A Bioética surgiu na década de 1970 nos Estados Unidos. Em

relação ao seu desenvolvimento e mudanças para a pesquisa e a prática médica, é correto afirmar que:

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a. é uma nova terminologia para a Ética médica, que segue méto-

dos mais modernos de atuação;

b. é um saber interdisciplinar que valorizou a autonomia dos pa-

cientes e dos sujeitos de pesquisa;

c. é um movimento intelectual que privilegia a ciência e os seus

benefícios para o progresso da humanidade;

d. apesar de ter sido criada nos Estados Unidos, não teve grande

desenvolvimento mas por lá.

2. Um paciente de 88 anos, com DPOC avançado e insuficiência

cardíaca grave, restrito ao leito, interna em estado terminal. A família e o paciente não desejam internação na UTI ou mesmo reanimação. Solicitam apenas que sejam feitos cuidados básicos e alívio do desconforto e da falta de ar. O paciente sofre uma parada cardiorrespiratória e vai a óbito, sem que o plantonista o reanime: a. Essa é a conduta esperada e está de acordo com o novo Código

de Ética Médica.

b. O médico cometeu um homicídio culposo e pode ser punido

por isso.

c. Essa conduta é contrária ao Juramento de Hipócrates.

d. Em alguns hospitais essa conduta não pode ser tomada.

3. Um médico oncologista prescreve um quimioterápico para um

paciente. O convênio se nega a liberar o medicamento, justificando que a indicação feita pelo oncologista não consta na bula do medicamento aprovada pela Anvisa. Em relação a esse procedimento, é correto afirmar: a. É antiético.

b. Não é baseado em evidências científicas.

c. É possível a prescrição off label de medicamentos, mas a res-

ponsabilidade é do médico em comprovar a indicação e obter a concordância do paciente para seu uso. d. Não é realizado na prática.

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4. A Bioética Utilitarista considera como fundamental em sua argu-

mentação nas tomadas de decisão:

a. o indivíduo no centro da decisão;

b. o que vale é o bem maior para a maioria; c. a beneficência;

d. a transparência.

5. Médico atende paciente portador do HIV, que o informa não que-

rer e não autorizar a revelação do diagnóstico para sua esposa, com medo de que ela descubra como ele se contaminou. A decisão do médico foi de manter o sigilo naquele momento, mas pediu ao paciente que revelasse o diagnóstico a ela. Um mês depois, o médico atende a esposa, com linfonodomegalia generalizada e suspeita de HIV: a. O médico não pode ser responsabilizado pela conduta inade-

quada do paciente, portanto não deve revelar o diagnóstico do marido. b. O sigilo médico é sacramental e inviolável e só pode ser quebrado com a morte do paciente. c. Se o paciente não revelou o seu diagnóstico de HIV à esposa, o médico deve ele mesmo revelar. d. O médico pode quebrar o sigilo se o diagnóstico confirmar o HIV na esposa e ela questionar a origem.

6. Em relação ao termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE),

é correto afirmar:

a. Trata-se de um processo que envolve o esclarecimento, a deli-

beração e a assinatura do termo.

b. Não existem pesquisas éticas sem o termo de consentimento

livre e esclarecido.

c. É um documento escrito que não precisa de outro tipo de

esclarecimento.

d. Limita-se apenas aos pacientes alfabetizados.

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7. A grande diferença da Bioética para a Deontologia é relacionada

ao fato de que a Bioética é:

a. baseada em evidências científicas; b. multidisciplinar;

c. é fundamentada principalmente na religião; d. limita-se apenas aos princípios morais.

A SEMIOLOGIA MÉDICA E A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE 1. A relação médico-paciente é a peça fundamental do atendimento

médico. O cuidar do paciente abrange muito mais que o componente biológico da doença que levou o paciente ao médico. Esse cuidado holístico compreende os seguintes fatores que o estudante de Medicina deve apreender: a. Compreender os aspectos biopsicossociais envolvidos no

processo de adoecimento; ouvir com atenção a narrativa dos doentes; desenvolver uma referência e uma contrarreferência positivas baseadas em teorias sobre a relação médico-paciente. b. Compreender os aspectos biopsicossociais envolvidos no processo de adoecimento; ouvir com atenção a narrativa dos doentes; colocar-se com certo distanciamento respeitoso em relação ao paciente lembrando que não é de fato o médico em ação. c. Compreender os aspectos biopsicossociais envolvidos no processo de adoecimento; escutar com atenção a narrativa dos doentes; buscar estabelecer uma relação transferencial positiva baseada em teorias sobre a relação médico-paciente. d. Compreender os aspectos biopsicossociais envolvidos no processo de adoecimento; ouvir com atenção a narrativa dos doentes; desenvolver uma transferência e uma contratransferência positivas, embora não existam teorias sobre a relação médico-paciente que embasem tais aspectos.

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2. Os principais fenômenos a serem compreendidos pelos estudan-

tes de Medicina no ato do atendimento ao paciente e no envolvimento da relação médico-paciente têm como origem a psicanálise e consistem em mecanismos transferenciais. O conhecimento desses mecanismos possibilita a escuta terapêutica, ampliando a ajuda ao paciente para além de dispensação de medicamentos ou de procedimentos cirúrgicos. Assim, pode-se compreender: a. A transferência positiva, conforme concebida a partir da per-

cepção de Freud, consiste na projeção afetiva que o médico (ou o estudante) coloca na relação estabelecida com o paciente e depende da carga emocional vivida por ele em experiências e relacionamentos passados. Nesse caso, a relação médico-paciente é vivenciada de maneira agradável, atendendo às expectativas que o paciente tinha da consulta. b. A transferência positiva consiste na projeção afetiva que o médico (ou o estudante) coloca na relação estabelecida com o paciente e depende da carga emocional vivida por ele em experiências e relacionamentos passados. A transferência erótica neutralizada é considerada um aspecto aberrante da transferência positiva e costuma causar constrangimento, podendo comprometer a relação profissional e ética do atendimento. c. A contratransferência consiste na projeção afetiva que o paciente desenvolve na relação estabelecida com o médico ou com o estudante e depende da carga emocional vivida por ele em experiências e relacionamentos passados, podendo ser positiva, negativa ou erótica não neutralizada. É de grande importância no estabelecimento da relação médico-paciente. d. A transferência positiva, conforme concebida a partir da percepção de Freud, consiste na projeção afetiva que o paciente coloca na relação estabelecida com o médico ou com o estudante e depende da carga emocional vivida por ele em experiências e relacionamentos passados. A transferência erótica é considerada um aspecto moderado da transferência positiva

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e costuma não causar constrangimentos quando os pacientes conseguem neutralizar tais afetos.

3. Os mecanismos de defesa são importantes para a preservação da

saúde dos estudantes de medicina e médicos. Nesse contexto, os “sinais luminosos” indicam atitudes e sentimentos que podem interferir negativamente na relação com o paciente. A respeito dos “sinais luminosos”: a. Quando um “sinal luminoso” é identificado, o profissional

deve parar a consulta e convocar um colega para assumir seu lugar no encontro clínico. b. Ao identificar um “sinal luminoso”, o médico ou o estudante deve se atentar à necessidade de lançar mão de um mecanismo de defesa adequado, a fim de preservar a boa relação com o paciente. c. O cuidado excessivo para não magoar o doente é fundamental para uma boa relação médico-paciente. d. A identificação muito próxima com o paciente é considerada uma situação positiva, uma vez que é sempre acompanhada de empatia e compaixão.

4. A teoria balintiana, elaborada pelo médico psicanalista húngaro

Michael Balint, é a mais importante no que diz respeito à relação médico-paciente. Ela foi desenvolvida a partir de grupos de discussão de casos clínicos – os Grupos Balint – e é composta de 5 categorias fundamentais, que foram descritas no livro O médico, seu paciente e a doença. Sobre as categorias balintianas: a. A categoria fundamental da teoria balintiana é “O médico

como droga”. Ela evidencia que o médico é algo ruim como uma droga para o paciente e, por isso, deve se esforçar para melhorar e conseguir ajudá-lo.

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b. Há duas categorias balintianas que dizem respeito ao pacien-

te: “Organização da doença” e “Oferta da doença”. As duas se complementam e ressaltam a importância do médico em acolher as doenças a ele “ofertadas” no intuito de estabelecer uma boa relação médico-paciente. c. Quanto mais “organizada” está uma doença, melhor e mais fácil para o médico é ter uma boa atuação terapêutica sobre ela. d. A “função apostólica” é uma característica de bons médicos, uma vez que demonstram um bom desenvolvimento espiritual e religioso, características positivas para uma boa relação médico-paciente.

5. Um ponto importante que pode comprometer a relação entre o

médico ou o estudante e seu paciente é a Síndrome de Burnout.

Por isso, é necessário que o profissional e o estudante estejam atentos à sua saúde física e mental. São sinais e sintomas que podem denotar a presença de Síndrome de Burnout: a. Manifestações orgânicas e psíquicas relacionadas à tríade

despersonalização, exaustão emocional e diminuição de realização profissional, incluindo cansaço, desmotivação, irritabilidade, frieza nas relações interpessoais e frustração profissional com falta de perspectiva para o futuro. b. Manifestações orgânicas e psíquicas relacionadas à tríade desmotivação, exaustão emocional e diminuição de realização profissional, incluindo tristeza sem motivo aparente, motivação cíclica com momentos de euforia, violência explícita, boa relação interpessoal e frustração profissional com outras perspectivas para o futuro. c. Manifestações orgânicas relacionadas à tríade desmaio, exaustão e diminuição do tônus e da força muscular, incluindo cansaço extremo, dor abdominal, dispnéia e frustração profissional com falta de perspectiva para o futuro. d. Manifestações psíquicas relacionadas à tríade despersonalização, exaustão emocional e diminuição de realização

376

profissional, incluindo desmotivação, irritabilidade, choro fácil, manutenção de boa relação interpessoal, sem sinais de frustração profissional.

A IMPORTÂNCIA DA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NA ADESÃO E NA ADERÊNCIA AO TRATAMENTO 1. Como possivelmente será a resposta de um paciente com uma dor

abdominal que não melhora com medicamentos caseiros, ao ser atendido por médico na UBS? a. Passividade

b. Atitude colaborativa c. Atitude ativa d. Revolta

2. A reação de um paciente após ter efeitos colaterais é de suspender

o medicamento. Como você explicaria essa situação? a. Relação médico-paciente não adequada.

b. Não acha que está com enfermidade que necessite de

medicação.

c. Grande quantidade de medicamentos pode estar levando a

esse quadro.

d. Má aderência do paciente ao medicamento utilizado.

3. Um paciente se recusa a realizar tratamento quimioterápico para

tumor renal. Como explicar isso?

a. Medo dos efeitos colaterais da medicação.

b. Recusa-se a aceitar que possui a doença e que necessita de

medicação. c. Acha que seu caso não tem mais solução. d. Não tem condições de comprar a medicação.

377

4. Um paciente utiliza vários medicamentos e esquece os horários e

doses de administração. Como poderemos ajudá-lo nessa questão? a. Suspender as medicações não necessárias.

b. Utilizar polipílula pode ajudar na aderência.

c. Orientá-lo e dizer que são os medicamentos são necessários

para a manutenção de sua saúde. d. Associar medicação para melhorar a memória do paciente.

5. Quais os principais problemas na aderência a medicamentos? a. Situação familiar b. Escolaridade

c. Falhas de comunicação d. Todas as anteriores

A COMUNICAÇÃO MÉDICA NA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE 1. Assinale a alternativa correta sobre a melhor recomendação em

relação às habilidades de comunicação na fase de início da consulta médica: a. Iniciar perguntando se o paciente melhorou em relação aos

sintomas da consulta anterior. b. Iniciar a consulta revisando o prontuário e procurar escrever o máximo de detalhes relatados pelo paciente nos primeiros minutos. c. Confirmar os motivos de consulta antes de abordar cada um deles, para fazer a prevenção de demandas aditivas. d. Seguir um roteiro rígido de perguntas e evitar silêncios para otimizar o tempo da consulta.

2. Uma senhora hipertensa relata para o estudante de Medicina

que na sua alimentação há grande quantidade de carboidratos e alimentos industrializados e poucas frutas e verduras. O estudante gostaria de recomendar que ela mudasse sua alimentação,

378

diminuindo os carboidratos e alimentos industrializados e aumentasse o consumo de frutas e verduras. Se ele pretende realizar um processo de tomada de decisão compartilhada sobre a mudança alimentar, qual das seguintes alternativas seria a abordagem mais adequada nesse caso? a. “É muito importante que a senhora pare de comer besteiras e

comece a comer comida de verdade e saudável, pois isso já está prejudicando sua saúde.” b. “Eu vou explicar por que seria importante mudar sua alimentação e depois a senhora me diz como acha que poderia modifica-la para elaborarmos uma proposta de mudança.” c. “Vou compartilhar com a senhora este folheto com orientações sobre uma alimentação saudável. O que a senhora acha de ler o folheto e mudar sua alimentação até a próxima consulta?” d. “É muito importante diminuir o consumo de carboidratos e alimentos industrializados e aumentar o consumo de fibras e alimentos naturais. Tenho certeza de que a senhora conseguirá!”

3. Uma estudante de medicina conta que tem se sentido muito

irritada com uma senhora hipertensa e diabética que faz acompanhamento no ambulatório da faculdade, porque ela não segue suas recomendações, não adere ao tratamento e está sempre com a PA e glicemia descompensada. A estudante sente-se ansiosa, cansada e com raiva toda vez que precisa atender a paciente.

Recomenda-se que a estudante: a. reprima os sentimentos de raiva e ansiedade, porque são trans-

ferências negativas que prejudicam a relação terapêutica;

b. passe a paciente para outro colega atender, pois a irritabilida-

de pode prejudicar a relação terapêutica;

c. reconheça os sentimentos de contratransferência e procure

modular suas reações emocionais para conseguir reagir de maneira empática; d. procure um tratamento psicológico, porque não deve nunca se sentir irritada com uma paciente.

379

A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NA VISÃO DO PACIENTE 1. Assinale a alternativa correta: a.

b. c.

d.

e.

O médico deve falar sobre espiritualidade com o paciente, estimulando a fé que possui e orações, pois isso pode ser de muita importância na recuperação da saúde geral.

O tema espiritualidade jamais deverá ser abordado, pois, além de o paciente reviver suas culpas, pode ser que seja ateu.

As visitas médicas aos pacientes devem ser as mais rápidas possíveis, para evitar a transferência e a contratransferência entre médico e paciente, o que comprometeria seriamente o tratamento.

Observações do paciente, claramente errôneas sobre seu estado, sobre o tratamento e sobre a sugestão de exames e outras ações, deverão ser firmemente rechaçados pelo médico, preservando sua autoridade.

O médico não tem obrigação alguma de informar o paciente acerca do andamento do tratamento, da razão dos exames solicitados nem mesmo do prognóstico.

2. Sobre a reação totalmente inusitada e inesperada (rir, bater pal-

mas, demonstrar alegria, etc.) de um paciente que acaba de receber a notícia sobre a gravidade de seu estado: a. deve-se considerar que o estado emocional do paciente está

comprometido pelas toxinas liberadas em seu corpo e eventualmente pelos medicamentos; b. para ele, as palavras do médico não têm importância alguma, pois não está acreditando no que está ouvindo; c. deve-se à boa condição emocional do paciente, à sua maturidade psíquica, o que permite a aceitação de sua condição dentro dos princípios da realidade; d. independentemente de sua vontade, passa a negar sua doença, justificando para si mesmo a origem de seus

380

sintomas e racionalizando-os, o que desencadeia uma resposta hipomaníaca; e. é um possível efeito colateral de alguma medicação prescrita ao paciente.

3. Assinale a alternativa correta no que se refere à humanização no

atendimento médico:

a. É vivenciada por toda a equipe clínica e técnica do hospital,

b.

c.

d.

e.

favorecendo uma relação empática com o paciente, por meio do estudo e aprendizado de todo o referencial teórico e técnico existente sobre o tema para aplicá-lo integralmente na relação com o paciente. É quando o profissional estabelece uma relação firmemente empática com o paciente, procurando identificar e diminuir as fontes de sofrimento físico e psíquico.

Representa a relação médico-paciente em sua mais relevante, honesta, sincera e respeitosa ação que um médico deve ter no desempenho de sua atividade. É um procedimento integrativo envolvendo todas as áreas de um hospital, visando ao bem-estar do paciente e dos familiares, ouvindo-os, esclarecendo dúvidas e amparando-os.

Todas as afirmativas estão corretas.

4. Na relação com o paciente, o médico, com grande frequência, se

depara com o choro, desde um simples resmungo até um choro intenso. Qual atitude é a mais apropriada a ser tomada nessa situação? a. Ficar em silêncio, sem nenhuma manifestação, e esperar até o

paciente parar de chorar.

b. Aguardar o paciente parar de chorar, não importando quanto

tempo dure o choro, e depois disso dizer que entende o que está acontecendo.

381

c. Sair do quarto, respeitando a intimidade do paciente, e retor-

nar algum tempo depois.

d. Dizer de forma enfática ao paciente: “Não adianta chorar, vai

piorar a sua saúde. Pare agora de chorar.”

e. Quando o paciente controlar o choro, enxugar as lágrimas e

olhar para o médico, é o momento mais apropriado para intervir, usando de sensibilidade ao dizer, por exemplo: “Estou tentando entender o seu sofrimento.”

5. Diante de um paciente internado, clinicamente comprometido com

dores, mas com seu psiquismo preservado higidamente, o médico:

a. tem a obrigação ética de revelar a verdade sobre o diagnóstico,

a severidade da doença e o prognóstico difícil de recuperação;

b. deve conversar com o paciente sobre o sentido da vida e da

morte, incentivando o paciente a aceitar o seu destino;

c. deve dizer, com compaixão, de maneira empática e respeitosa,

toda a verdade sobre a gravidade da doença, mas não obrigatoriamente toda a verdade; d. deve delegar a membros da equipe o contato com a família, assim evitará desconfortáveis questionamentos sobre o tratamento e o atendimento ao paciente; e. ao ser perguntado pelo paciente se há risco de morte, deve mudar de assunto e não responder ao paciente.

A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NA VISÃO DO PROFESSOR DE MEDICINA 1. Qual a definição do médico generalista? a. Médico capacitado a atuar de maneira abrangente em todas as

fases do processo saúde-doença, sendo capaz de reconhecer os aspectos biológicos, psicológicos e sociais. b. Médico capaz de atender consultas gerais, importando-se principalmente com aspectos biológicos.

382

c. Médico com capacidade de intervir no processo saúde-doença,

pelo menos no que tange a aspectos psicológicos.

d. Médico capaz de atender consultas, partos e pequenas

cirurgias.

2. Quais os tipos de identificação médico-paciente? a. Identificação

empática, desumanizada, contratransferência. b. Humana, generalista e psicológica. c. Simpática e humana. d. Agradável, receptiva e calorosa.

transferência

e

3. Qual o tipo de identificação medico-paciente mais adequada? a. Identificação empática é aquela onde o médico se coloca mo-

mentaneamente no lugar do paciente, procurando entender o que o paciente está sentindo, manifestando a sua compreensão da situação biopsicossocial do paciente, mas mantendo sua personalidade, de forma separada da do paciente. b. Identificação simpática, na qual o médico trata o paciente com bom humor, camaradagem e simpatia. c. Transferência, na qual o médico trata o paciente como se este fosse ele próprio. d. Contratransferência, onde o médico seduz o paciente.

4. Cite 4 manifestações inconscientes na relação médico-paciente? a. Negação da morte e da doença, onipotência do médico, neces-

sidade de aprovação, julgamento e preconceito. b. Avaliação inadequada da intensidade da dor do paciente, julgamento do comportamento, negação e superioridade. c. Dificuldade em entender o sintoma, antipatia, ansiedade, depressão. d. Receio, desprezo, preconceito, avaliação inadequada do sintoma.

383

5. Qualidades que o médico deve ter: a. Saber ouvir o paciente.

b. Saber ver e palpar o paciente. c. Ter compromisso social.

d. Importar-se como os fatores biopsicossociais. e. Todas as alternativas anteriores.

A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NA VISÃO DO ESTUDANTE DE MEDICINA 1. O estudante de Medicina, ao longo do seu aprendizado: a. deve seguir a ordem da anamnese e do exame físico da manei-

ra que se sentir mais confortável; b. deve seguir uma ordem preestabelecida, que não deve em nenhum momento ser alterada; c. deve seguir uma ordem, porém maleabilidade no trato com o paciente é permitido e aceitável; d. não deve seguir uma ordem lógica, atuando da forma que preferir.

2. À medida que os últimos anos da faculdade de Medicina se apro-

ximam, como os alunos tendem a realizar uma consulta? a. Focada no médico.

b. Focada no paciente.

c. Não ocorrem variações na forma de conduzir uma consulta

com o passar dos anos.

d. Não existem pesquisas a esse respeito.

3. O bom médico deve adquirir que tipo de informações na anamnese? a. Doença apenas, já que é ela que o médico cura.

b. Somente a parte biopsicossocial, já que as doenças ocorrem por

alterações nessa parte.

384

c. Uma

combinação do quesito doença com o quesito biopsicossocial. d. Informações de anamnese não são necessárias hoje em dia, uma vez que os exames solicitados a dispensam, ganhando tempo para um efetivo tratamento.

4. A respeito da Semiologia, marque a alternativa incorreta. a. O aluno deve ser capaz de entender os hábitos de vida e o

biopsicossocial, além da doença, para compreender o paciente como um todo. b. Não existe uma ordem ou perguntas próprias a serem feitas. É o aluno que interpreta cada paciente e julga como atendê-lo c. O módulo de Semiologia não aborda apenas doenças e manobras, mas também como se portar e compreender um paciente. d. A tendência dos alunos de, com o tempo, praticarem consultas centradas no médico não é benéfica para ambos.

5. Durante a anamnese, o ideal é: a. focar a atenção somente no que o paciente fala;

b. focar nos gestos e vestuário do paciente, além do que ele re-

porta, e anotar somente o essencial, lembrando sempre de demonstrar empatia; c. anotar todos os detalhes, porque eles ajudam no raciocínio clínico; d. fazer uma anamnese mais breve possível, porque somente o exame físico é capaz de ajudar no diagnóstico clínico.

A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NO CONSULTÓRIO 1. O Sr. Paulo retorna em uma consulta após um internamento por

diarreia associada a uso de antibiótico (clindamicina). No hospital, ele havia melhorado da diarreia após o segundo dia da prescrição de metronidazol 500 mg via oral a cada 8 horas. No terceiro

385

dia recebeu alta com prescrição para terminar esse tratamento em casa até completar 7 dias. A partir do quinto dia começou a ter novos episódios de diarreia após esquecer-se de tomar as doses de metronidazol duas vezes e, em seguida, desistir de terminar o tratamento por não saber se adiantaria. Qual das alternativas abaixo melhor explica essa falha de tratamento? a. O médico provavelmente não explicou adequadamente a im-

portância do tratamento para o paciente. b. O paciente provavelmente não revelou que rejeita a ideia de tomar medicamentos. c. O tratamento em casa exige decisões por parte do paciente. d. Tratamentos em casa são mais imprevisíveis.

2. Dr. Enéas estava tentando explicar para a Sra. Ana o que é o dia-

betes. O açúcar fica alto no sangue e isso causa desidratação, dizia ele. Ana acenava que sim, mas não estava compreendendo a explicação. A dificuldade vivenciada nesse caso é: a. uso de termos técnicos;

b. falta de informações de contexto;

c. conteúdo excessivamente complexo;

d. não ser pertinente explicar o que é diabetes.

3. Dona Zulmira, portadora de Síndrome do Intestino Irritável, está

experimentando uma piora da dor abdominal e da diarreia desde que sua filha de Carla, de 20 anos, foi internada na UTI com covid-19. Dr. Artemio, seu médico, se esforça para explicar a relação entre a adversidade e a piora. Assinale a alternativa com a melhor probabilidade de sucesso: a. Dosar prolactina.

b. Ouvir da paciente o significado dos seus sintomas.

c. Explicar a imprevisibilidade da manifestação clínica da

Síndrome do Intestino Irritável.

d. Explicar que alguma complicação está ocorrendo de forma

oculta, como, por exemplo, uma trombose ou infecção.

386

4. Dr. Pedro deseja melhorar o índice de controle entre os diabéticos

da Unidade Básica de Saúde onde ele está trabalhando no último ano. Assinale a alternativa compatível com um modelo de implantação de melhorias. a. Planejar um ciclo de palestras sobre o controle do diabetes.

b. Fazer hipóteses sobre as causas de não controle e testar o efeito

de abordagens para os problemas.

c. Programar a marcação de consultas para dirigir os casos de

diabetes para ele, a fim de abordar pessoalmente a cada um.

d. Realizar um levantamento das causas de não aderência dos pa-

cientes por meio de um questionário distribuído aos pacientes do grupo de diabetes.

5. Uma das recomendações do consenso de Toronto sobre a RMP

foi: “Os médicos devem também se esforçar para desvendar as percepções dos pacientes sobre suas doenças e os sentimentos e expectativas associados a elas”. O que isso significa? a. Os médicos precisam investigar esses pontos, porque senti-

mentos podem influenciar os sintomas e, por vezes, podem até causá-los. b. Percepções dos pacientes sobre suas doenças, sentimentos e expectativas são fatores que influenciam a aderência do paciente ao tratamento. c. Percepções dos pacientes sobre suas doenças, sentimentos e expectativas são formas de avaliar a possibilidade de que a origem dos sintomas seja psicossomática. d. Além dos sintomas, que permitem inferir mecanismos fisiopatológicos subjacentes, o médico também deve investigar a experiência de ficar doente que o paciente está vivendo.

387

A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NA ENFERMARIA 1. São entendidos como modelos de relação médico-paciente, exceto: a. Sacerdotal

b. Engenheiro c. Colegial

d. Contratualista e. Fraternal

2. Para uma boa prática da relação médico-paciente devemos levar

em consideração o exercício da Medicina Baseada em Evidências (MBE). Esse modelo é mais bem representado por qual afirmação entre as abaixo? a. Método que busca ouvir as crenças do paciente e segui-las em b. c.

d. e.

busca do melhor tratamento.

Método que pauta as decisões clínicas preferencialmente por dados formais, objetivos e derivados de bons estudos clínicos.

Método que baseia as decisões nos sinais e sintomas do paciente, visto ser esta a fonte primária e, portanto, correta de toda a informação.

Método que busca as informações primariamente em diretrizes de associações médicas e opinião de especialistas.

Método que busca evidências na experiência pessoal do profissional para basear as decisões.

3. “Em 2040, os indivíduos com 60 anos ou mais de idade repre-

sentarão mais de 27% dos brasileiros”. No cuidado de pacientes idosos devemos levar em conta condições prevalentes como as abaixo, exceto: a. Depressão

b. Fragilidade

c. Incontinência Urinária d. Prevenção de fraturas e. Hipertireoidismo

388

4. O senhor José tem 60 anos. Está sendo atendido no Pronto Socorro

por fratura de fêmur direito, ocasionada por uma queda, com plano de artroplastia para o mesmo dia. Não possui doenças crônicas ou usa quaisquer medicações. Ele informa à equipe que sua religião não permite transfusão sanguínea. Os exames complementares demonstram quadro de anemia moderada (hemoglobina de 8,5 g/dl). O médico assistente informa o paciente e sua família sobre a necessidade de transfusão de concentrado de hemácias. Em determinado momento da conversa, o médico eleva a voz, informando que naquele estabelecimento “a decisão competia a ele e que não aceitava opiniões baseadas em crenças religiosas”. Diante desta atitude, a família permaneceu em silêncio. Porém, acionou o hospital para esclarecimentos sobre o ocorrido. Na atitude do médico notam-se comportamentos não adequados à prática de uma boa relação com o paciente, dentre as quais: a. Descontrole emocional e discriminação b. Discriminação e assédio

c. Agressão física e divergência d. Agressão moral e assédio

e. Descontrole emocional e agressão moral 5. São

atitudes médicas médico-paciente:

que

podem

melhorar

a

relação

a. Prestar atendimento humanizado, marcado por bom relacionab.

c.

d. e.

mento pessoal e pela dedicação de tempo e atenção necessárias.

Saber ouvir o paciente, esclarecendo dúvidas e compreendendo expectativas, com registro adequado de todas as informações em prontuário.

Explicar detalhadamente, simples e objetivamente, o diagnóstico e o tratamento para que o paciente entenda claramente a doença, os benefícios do tratamento e as possíveis complicações e prognósticos.

Após o devido esclarecimento, permitir que o paciente escolha o tratamento sempre que existir mais de uma alternativa.

Todas as acima.

389

6. O acróstico, listado abaixo, que identifica novas estratégias para o

ensino médico nas enfermarias é: a. FUTURE b. SPIKES c. ECOG

d. BALTHAZAR e. BISAP

A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NA EMERGÊNCIA 1. Em A nova consulta, de David Pendleton, são propostas questões

como sendo os principais questionamentos dos pacientes. Qual a alternativa que indicam essas questões?

a. O que é que eu tenho? Quanto tempo vai durar? Quando devo

pagar? b. Quanto tempo vai durar? Tenho de esperar muito? Vai doer demais? c. Qual foi a causa? Qual é a consequência? Por que fui acometido? d. Como me afetará e já está me afetando? Pode ser curado ou controlado?

2. A satisfação do paciente dependerá de o médico conseguir: a. Prestar informações, especialmente sobre o problema, sua

importância e seu tratamento, construir uma parceria, por exemplo, por meio do encorajamento do paciente para falar e do questionamento sobre suas ideias e opiniões, bem como ter “fala positiva”, expressando concordância, dando apoio, confirmando e mostrando entendimento e preocupação. b. Resolver as angústias do paciente o mais breve possível e de preferência a nível ambulatorial. c. Atender rápido, pedindo exames completos, que vão permitir um raciocínio clínico preciso.

390

d. Compreender o paciente e seu entorno de maneira global,

através de uma anamnse o mais completa e longa possível, até funcionando como uma terapia. O verdadeiro significado do médico é o remédio.

3. Roter e colaboradores, em 1997, identificaram quatro estilos de

médicos que atuam nos Estados Unidos. Assinale a alternativa incorreta: a. Paternalismo: o estilo centrado na família do paciente.

b. Consumismo: o paciente é firmemente colocado como condu-

tor dos processos.

c. Negligência ou “deixar correr”: nenhuma das partes assume a

responsabilidade, o que produz uma consulta disforme e sem objetivo. d. Mutualidade: tanto o médico quanto o paciente se envolvem, e as preferências do paciente são ativamente investigadas e comparadas às do médico. Todo o processo é de negociação.

4. São atributos dos médicos emergencistas: a. Ter clareza de que estão muitas vezes fazendo um retrato ins-

tantâneo da saúde dos pacientes.

b. Não perder tempo falando com colegas a pedido dos familia-

res. Lembre-se: você está de plantão e seu tempo é curto.

c. Fazer anamnese curta e rápida e tomar decisões para melhor

conduta terapêutica.

d. Triar os pacientes para as diferentes especialidades, que defi-

nirão o caso e vão liberar os pacientes.

5. São peculiaridades de um Serviço de Emergência: a. O atendimento médico no pronto socorro é como procurar um

rosto na janela de um trem em movimento. Um vagão passa após o outro. Se você se distrair ou ficar desatento, corre o risco de perder a pessoa.

391

b. Se o trem ganhar muita velocidade, os rostos começam a ficar

borrados e você não consegue ver quem está com maior gravidade e assim pode causar prejuízo ao paciente. c. Nas emergências, os médicos trabalham em formato de plantões, que muitas vezes se estendem por mais de 12 horas. O número de pacientes atendidos para cada médico aumenta e, consequentemente, o desgaste por cansaço será um fator a ser administrado pelo profissional. d. Todas estão corretas.

A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ( UTI ) 1. O que define uma Unidade de Terapia Intensiva? a. Local em ambiente público onde há atendimentos de emergênb.

c. d.

e.

cia em trauma feita por bombeiros e paramédicos.

Ambiente hospitalar destinado a atendimentos de emergência e monitoração de pacientes internados com risco de vida feitos por equipe multidisciplinar especializada.

Ambiente hospitalar em que são feitos procedimentos cirúrgicos de alta complexidade em pacientes internados.

Ambiente hospitalar ou ambulatorial onde são atendidas pessoas doentes e que são submetidas a protocolos de pesquisa clínica.

Todas as alternativas anteriores.

2. Faz parte da formação e conhecimento do médico intensivista: a. Formação técnica baseada em diretrizes científicas vigentes. b. Conhecimento das leis que envolvem a saúde. c. Responsabilidade moral.

d. Conhecimento de Bioética.

e. Todas as alternativas anteriores.

392

3. Paciente MJK, masculino, 62 anos, em tratamento há 4 anos para

câncer de cólon. Fez cirurgia e quimioterapia. Há 6 meses houve recidiva do câncer. Atualmente, está emagrecido, fazendo quimioterapia de resgate e sem resposta clínica. A família o leva de madrugada para o hospital com falta de ar e hipotensão. É admitido na UTI. Ao conversar com o médico, relata que está cansado e deseja morrer sem dor. Não quer ser entubado nem que os médicos façam medidas heroicas. O médico conversa com ele e respeita sua decisão. Qual é o princípio bioético que esse médico adota ao ter esta conduta? a. Beneficência.

b. Não-maleficência. c. Justiça.

d. Autonomia.

e. Todas as alternativas anteriores.

4. Em relação ao mesmo paciente da atividade 3, se ele não estivesse

consciente para tomar decisões, quem estaria apto a compartilhar essas decisões junto à equipe médica de assistência? a. O responsável legal.

b. O padre responsável por sua paróquia. c. O chefe da empresa onde trabalha.

d. O cuidador contratado pela família. e. Todas as alternativas anteriores.

5. A Unidade de Terapia Intensiva é um local em que há muitos pa-

cientes com risco de vida. São conflitos comuns: a. Desentendimentos com a família do doente.

b. Entendimento dos conceitos de terminalidade e tratamento

fútil. c. Dúvidas da família se ocorrem erros médicos. d. Respeito à autonomia do paciente. e. Todas as alternativas anteriores.

393

A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NA PEDIATRIA 1. Qual afirmativa abaixo melhor caracteriza as particularidades

da relação médico-paciente-família?

a. Relação triangular: um médico (pediatra/clínico/cirurgião),

um paciente (lactente/criança/adolescente) e uma família (mãe/pai/avós/irmãos/cuidadores). b. Para se obter sucesso nessa relação triangular, três condições são fundamentais: confiança, empatia e tempo. c. Geralmente a consulta pediátrica demanda mais tempo que as outras especialidades. d. Todas as afirmativas estão corretas.

2. A comunicação na pediatria é um “procedimento” fundamental

para uma boa relação médico-paciente-família. Em relação à comunicação é correto afirmar: a. Inclui sentimentos de reflexão, com demonstração de respeito,

preocupação e compaixão, frequentemente por meio de uma linguagem verbal e não-verbal adequadas (gestos, postura, contato ocular). b. Prioriza a necessidade cognitiva da família em compreender o caso. c. Nunca inclui a criança na conversa ou passagem de visita. d. Uma boa comunicação não é fonte para o estabelecimento de um melhor cuidado ao paciente pediátrico.

3. Quais são os princípios do Cuidado Centrado na Família? a. A criança e a família devem ser ouvidas. A família é a base de

apoio da criança. b. Crianças e famílias são únicas e diversas. Deve haver uma colaboração entre profissionais de saúde e a família. c. Compartilhar informações honestas, sem desencontros.

Reconhecer as forças ou limitações de cada pessoa. d. Todas as afirmativas estão corretas.

394

4. Sobre a participação efetiva da criança nas conversas sobre seu

cuidado, é correto afirmar:

a. Incluir a criança nas conversas em consultas ou visitas hos-

pitalares sempre aumenta o tempo dispendido e não tem utilidade. b. Crianças acima de 7 anos nunca têm mais capacidade que seus pais em fornecer informações capazes de alterar seu prognóstico. c. Envolver as crianças nas conversas sobre a própria saúde e em decisões sobre cuidados e tratamentos demonstra respeito à sua capacidade, melhora seu processo de tomar decisões futuras na saúde e permite que ela se torne parte em uma tomada de decisão difícil. d. Dificilmente os médicos deixam a criança passiva e com poucas oportunidades de expressar suas preocupações.

5. Em relação ao ato de dar más notícias relacionadas ao cuidado de

uma criança é correto afirmar:

a. Ao ouvirem más notícias, os pais tendem a valorizar o médico

que demonstra claramente solidariedade e permite que eles falem e expressem suas emoções. b. Em UTI pediátrica ou neonatal, os Cuidados Centrados na Família não contribuem para o processo de dar uma má notícia. c. O cuidador não precisa ser preparado para esse processo e ouvir uma má notícia em qualquer lugar não muda a visão dos pais sobre o profissional de saúde. d. Pais de crianças cronicamente enfermas que sobreviveram a diversos internamentos geralmente não ficam chocados com más notícias.

395

A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NA GERIATRIA 1. Quais dos temas abaixo estão habitualmente incluídos nos proto-

colos de Avaliação Geriátrica Ampla (AGA)?

a. Avaliação da cognição, do humor e da funcionalidade.

b. Avaliação do estado nutricional, da saúde bucal e do risco de

quedas.

c. Avaliação do equilíbrio, da visão e da capacidade de direção

veicular.

d. Avaliação do sono, do status vacinal e da prática religiosa.

2. Sobre a relação de confiança entre o médico e o paciente idoso,

pode-se afirmar:

a. A base da confiança está estruturada na boa comunicação e

transparência de conduta.

b. O médico deve mascarar eventuais erros cometidos para não

abalar a confiança do paciente.

c. A postura do médico diante do idoso deve ser friamente técni-

ca, sem abertura para confidências.

d. Temas constrangedores devem ser indagados pelo médico sem

importar-se com a reação do paciente.

3. Sobre a relação do médico com os familiares e cuidadores de ido-

sos, é correto afirmar:

a. Os comentários feitos pelos cuidadores de idosos durante as

consultas não devem ser valorizados se os pacientes não forem demenciados. b. Os cuidadores de idosos podem apresentar a síndrome do estresse do cuidador, mas não compete ao médico rastrear esse quadro nem aconselhar estratégias de enfrentamento.

396

c. A relação entre o médico e os responsáveis pelo paciente idoso

(familiares ou cuidadores) é semelhante à existente na pediatria, entre o médico e os pais do paciente menor de idade. d. À medida que o idoso se torna mais dependente e comprometido cognitivamente, o vínculo do médico com seus responsáveis se aprofunda.

4. Sobre o papel de aconselhamento do médico em decisões difíceis

relativas à vida do paciente idoso, é correto afirmar:

a. Cabe ao médico decidir quando um idoso deve ser transferido

para uma casa de repouso.

b. Cabe ao médico decidir quando o idoso deve ir morar com ou-

tros familiares.

c. O médico deve reconhecer as reais condições cognitivas e fun-

cionais do paciente e aconselhar ajustes condizentes.

d. O médico não pode se manifestar quanto às escolhas pessoais

de um idoso, como a decisão de continuar a dirigir, apesar de déficit cognitivo reconhecido.

5. Assinale a opção correta sobre os termos técnicos relacionados

aos cuidados de pacientes em processo de terminalidade:

a. Eutanásia: prática pela qual se prolonga, por meios artificiais e

desproporcionais, a vida de um enfermo incurável (obstinação terapêutica). b. Ortotanásia: morte natural de um doente incurável, não antecipada nem retardada obstinadamente, com atuação médica focada no alívio do sofrimento. c. Distanásia: prática pela qual se abrevia a vida de um enfermo incurável de maneira controlada e assistida por um especialista. d. Cuidado paliativo: atitude contemplativa de estar presente ao lado do paciente moribundo, sem intervir de nenhum modo.

397

A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NA CIRURGIA 1. A piora da relação do cirurgião com o seu paciente pode ser devi-

do a quais fatores?

a. Indisponibilidade de equipamentos e instrumentos modernos b.

c. d.

e.

e sofisticados em alguns hospitais devido ao elevado custo.

Atender um elevado número de pacientes em ambulatório de cirurgia de um hospital público em um período curto de tempo.

Não orientar o paciente adequadamente das possíveis complicações pós-operatórias.

Não especificar ao paciente que alguns sintomas importantes sem relação com a doença da qual está sendo operado podem não melhorar após a operação Todas estão corretas.

2. O consentimento informado não é necessário para qual das

alternativas?

a. Operações com anestesia local. b. Operações ambulatoriais. c. Operações estéticas.

d. Deve ser obtido para todos os procedimentos cirúrgicos.

3. Assinale a alternativa que indica as informações que o consenti-

mento informado deve conter: a. Diagnóstico da doença.

b. Tratamento proposto e outras alternativas de tratamento. c. Riscos e benefícios do tratamento. d. Consequências do tratamento. e. Todas estão corretas.

398

4. Qual das alternativas está errada no caso de um cirurgião decidir

interromper o tratamento de um paciente por desentendimento?

a. Comunicar o paciente e familiares, informando os motivos

que o levaram a tomar essa conduta. b. O cirurgião pode interromper o tratamento, mesmo em situação de emergência. c. O cirurgião deve fornecer todas as explicações sobre a doença e procedimentos realizados para o seu novo médico. d. Em situações médicas críticas, o cirurgião deve continuar a atender o paciente até que ele encontre um novo médico que possa prosseguir o tratamento.

5. Qual das seguintes atitudes do cirurgião possivelmente não deve

interferir na relação médico-paciente?

a. O cirurgião chega ao consultório 30 minutos atrasado, pede

desculpas para o paciente pelo atraso e justifica que foi devido a um procedimento de emergência. b. O cirurgião não participa das duas consultas de avaliação pós-operatória de um paciente submetido a uma colecistectomia, alegando um compromisso pessoal inadiável. Pediu para avisar o paciente que a sua evolução está excelente e que ele está de alta. c. Na consulta pré-operatória, o cirurgião interrompe o paciente algumas vezes e justifica que ele já conseguiu entender o que está acontecendo (o diagnóstico) com o paciente. d. O cirurgião solicita vários exames complementares sem ouvir o paciente adequadamente.

399

A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NA GINECOLOGIA 1. São características essenciais na consulta em Ginecologia? a. Comunicação com mínima interação e empatia.

b. Anamnese demarcada para as queixas ginecológicas dentro

dos seus itens específicos. c. Abordagem de aspectos que não extrapolem as interações do aparelho reprodutivo. d. Extensão do alcance da consulta para os diversos aspectos que envolvem a queixa inicial.

2. Na consulta ginecológica, além dos itens gerais relacionados à

queixa principal, história mórbida atual e pregressa e condições e hábitos de vida, a anamnese engloba vários itens que necessariamente devem ser abordados. Assinale a alternativa que contém os itens essenciais, e na sequência correta, em que devem ser inquiridos? a. Antecedentes mamários, antecedentes menstruais, antece-

dentes sexuais, antecedentes obstétricos, queixas referentes a outros órgãos e aparelhos. b. Antecedentes menstruais, antecedentes obstétricos, antecedentes mamários, antecedentes sexuais, queixas referentes a outros órgãos e aparelhos. c. Antecedentes Obstétricos, antecedentes mamários, queixas referentes a outros órgãos e aparelhos, antecedentes sexuais. d. Todas afirmativas estão incorretas.

3. Em relação aos itens “antecedentes menstruais” e “antecedentes

sexuais”, assinale a resposta que melhor os caracteriza:

a. Antecedentes menstruais limitam-se a investigar as ca-

racterísticas do fluxo menstrual em relação à quantidade e regularidade.

400

b. Antecedentes sexuais estão relacionados à investigação da

adequação da vida conjugal do casal.

c. Antecedentes menstruais tornam-se um item de investigação

obrigatória em todas as fases de desenvolvimento feminino.

d. Antecedentes sexuais são de investigação restrita e devem

ser precedidos de alguma dúvida pertinente formulada pela paciente.

4. No exame ginecológico, assinale a alternativa incorreta: a. A sala de exame deve ter iluminação adequada e ser projetada

em um espaço dimensionado para que a mesa ginecológica não fique em frente a uma porta ou janela. b. Devem ser disponibilizados para a paciente vestiário, camisola ou avental e uma mesa de exame e lençóis para que, durante o exame, seja respeitada a intimidade da mulher. c. A presença de uma pessoa auxiliar do sexo feminino é obrigatória no exame ginecológico realizado por médico, e sempre que possível também no exame por médica. d. A presença de acompanhante durante o exame ginecológico de adolescente é obrigatória, e nas demais pacientes é de competência do(a) médico(a) permitir ou não.

5. A consulta e o exame ginecológico devem em sua conclusão resul-

tar em dados que:

a. permitam a investigação ou elucidação de processos patológib. c. d. e.

cos diversos; assegurem a compreensão pela paciente dos fenômenos fisiológicos do aparelho reprodutor; estabeleçam a prevenção do câncer ginecológico nas diversas etapas da vida da mulher; correspondam às expectativas da paciente e criem um vínculo de confiança e de disponibilidade do(a) médico(a).

Todas estão corretas.

401

A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NA PSIQUIATRIA 1. Qual é o modelo ideal para a relação médico-paciente em portado-

res de doenças crônicas? a. Passividade b. Cooperação

c. Desconfiança

d. Participação mútuo-recíproca

e. Entrevista fechada, com perguntas dirigidas 2. São diagnósticos frequentes em pacientes difíceis em atendimen-

to primário, exceto: a. Depressão

b. Dependência de álcool

c. Transtornos de sintomas somáticos (somatoformes) d. Ansiedade generalizada e. Esquizofrenia

3. Diferentemente de outras especialidades médicas, a psiquiatria

costuma:

a. dedicar bastante tempo a aspectos psicossociais; b. dedicar bastante tempo a aspectos biomédicos;

c. não fazer diagnósticos do ponto de vista médico;

d. dar pouca importância à relação médico-paciente; e. valorizar pouco a autonomia dos pacientes.

4. Como o médico deve reagir à hostilidade de um paciente? a. Deve ignorar aspectos psicopatológicos e chamar a segurança/ b. c. d. e.

402

polícia.

Deve manter a calma.

Deve fugir.

Deve reagir com hostilidade.

Deve ignorar esta hostilidade.

5. São características de médicos com grande inteligência emocio-

nal, exceto:

a. Monitorização das próprias emoções.

b. Respostas adequadas às emoções dos pacientes.

c. Habilidade de negociação de relacionamentos próximos. d. Motivação em um objetivo desejado. e. Sentir o que o paciente sente.

A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NA PESQUISA CLÍNICA 1. São considerados princípios básicos da pesquisa clínica, exceto: a. Os estudos clínicos são realizados em voluntários humanos e

têm por objetivo o aprimoramento do conhecimento científico. b. Há regulamentação específica e de abrangência internacional, que obedece aos preceitos de ética em Pesquisa Clínica, regida pelos princípios de ética e respeito ao ser humano. c. O termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) pode ser obtido em qualquer etapa da pesquisa clínica. d. Uma das visitas mais importantes é a inicial, na qual o relacionamento médico-paciente será formalizado e refletirá durante todo o estudo.

2. Sobre as fases de uma Pesquisa Clínica, podemos afirmar: a. A Fase I é realizada em pequeno número de pacientes e testa a

segurança da terapêutica. São analisados a tolerância do novo fármaco, os efeitos colaterais e a segurança de doses progressivas até a dose máxima e sua possível toxicidade. b. A Fase II é destinada a avaliar a eficácia do medicamento e inclui um número maior de pacientes, geralmente de 20 a 100 com o mesmo tipo de problema.

403

c. Na Fase III é realizada a comparação entre os tratamentos

padrão e a nova proposição e avaliados os efeitos colaterais.

Geralmente é incluído um número grande de pacientes, como em alguns estudos que atingem entre 10 a 20 mil pacientes.

Nessa fase, é comum à randomização dos pacientes, isto é, os pacientes ficam com seus tratamentos conforme o padrão estabelecido pelo seu médico, e a nova terapêutica é testada com a substância ativa comparada com placebo. d. Todas as alternativas são corretas.

3. São considerados os objetivos de uma Pesquisa Clínica, exceto: a. Possibilitar o conhecimento médico relacionado ao diagnósti-

co, tratamento e prevenção das doenças.

b. Verificar a eficácia e a segurança de uma nova terapêutica

ou nova indicação de um medicamento já em uso na prática médica. c. Fornecer dados para a regulamentação dos novos produtos, caso comprovada a eficácia e a segurança para a comercialização. d. Mesmo sem eficácia e segurança comprovadas, novos medicamentos podem ser liberados para uso comercial quando há algum interesse específico.

4. Nas visitas dos pacientes da pesquisa clínica, é verdadeiro

afirmar:

a. Na visita de seleção, os pacientes serão recrutados para o estu-

do se preencherem os critérios de inclusão e não os de exclusão.

Nessa fase, o paciente e o investigador ainda não decidiram pela entrada no estudo. b. Após o investigador verificar os critérios de inclusão e exclusão, o paciente será selecionado e, a partir disso, de maneira voluntária a decisão é do paciente ou testemunha imparcial, que pode ser um familiar ou acompanhante.

404

c. Após o aceite do paciente em participar do estudo nos pa-

cientes elegíveis, a próxima etapa é a obtenção do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), que assegura toda a proteção ética ao paciente. d. Todas as alternativas são corretas

5. Durante a realização de uma pesquisa clínica, vários fatores são

fundamentais, exceto:

a. O paciente desistir de participar da pesquisa durante o anda-

mento do estudo. b. O paciente que permanecer durante a pesquisa poderá faltar às consultas e omitir informações que achar não serem relevantes para a pesquisa da qual participa. c. O paciente não poderá receber honorários nem ser obrigado a realizar pagamento para participar de uma pesquisa clínica. d. Durante as consultas de acompanhamento, os investigadores deverão praticar a semiologia de maneira esmerada e completa, a fim de capturar todos os dados clínicos e de exames complementares, mesmo que não seja relacionado ao tema da pesquisa em curso.

A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE E EXAMES DIAGNÓSTICOS 1. Existe um possível dilema do médico na tomada de decisão na

solicitação de exames, pois de um lado o paciente confia mais em profissionais que solicitam exames complementares e do outro existem exames complementares que são solicitados sem necessidade para definir diagnóstico e tratamento. Sabendo disso, quais são as possíveis soluções apresentadas para a resolução desse cenário? a. Inserir esse tema como uma disciplina oficial no escopo da for-

mação acadêmica, aprimorar o carácter educativo por parte

405

do médico no atendimento do paciente e utilizar com mais frequência a prática da escuta ativa para levantar informações valiosas e facilitar a relação de confiança do paciente com o profissional. b. Debates sobre o assunto na formação acadêmica, a fim de gerar mais consciência na tomada de decisão, aprimorar o carácter educativo por parte do médico no atendimento do paciente e utilizar com mais frequência a prática da escuta ativa para levantar informações valiosas e facilitar a relação de confiança do paciente com o profissional. c. Debates sobre o assunto na formação acadêmica, a fim de gerar mais consciência na tomada de decisão, incentivar que o paciente solicite mais esclarecimentos para compreender os procedimentos sugeridos pelo médico e utilizar com mais frequência a prática da escuta ativa para levantar informações valiosas e facilitar a relação de confiança do paciente com o profissional. d. Inserir esse tema como uma disciplina oficial no escopo da formação acadêmica, incentivar que o paciente solicite mais esclarecimentos para compreender os procedimentos sugeridos pelo médico e utilizar com mais frequência a prática da escuta ativa para levantar informações valiosas e facilitar a relação de confiança do paciente com o profissional.

2. A solicitação desnecessária de certos exames complementares

pode gerar diversas consequências negativas indesejadas, o que muitas vezes atrapalha a relação médico-paciente. Quais são as principais consequências? a. Redução da qualidade dos resultados obtidos nos exames com-

plementares, eventuais efeitos adversos na realização de exames complementares, acesso dificultado do paciente às instituições de saúde e redução da credibilidade dos diagnósticos

406

feitos a partir de anamnese e exames clínicos sem solicitação de exames complementares. b. Custos públicos e privados desnecessários, eventuais efeitos psicológicos na realização de exames complementares, contribuição para o acesso às instituições de saúde e redução da credibilidade dos diagnósticos feitos a partir de anamnese e exames clínicos sem solicitação de exames complementares. c. Custos públicos e privados desnecessários, eventuais efeitos adversos na realização de exames complementares, acesso dificultado do paciente às instituições de saúde e redução da credibilidade dos diagnósticos feitos a partir de anamnese e exames clínicos sem solicitação de exames complementares. d. Redução da qualidade dos resultados obtidos nos exames complementares, eventuais efeitos adversos na realização de exames complementares, acesso dificultado do paciente às instituições de saúde e aumento da credibilidade dos diagnósticos feitos a partir de anamnese e exames clínicos sem solicitação de exames complementares.

3. No estudo Confiabilidade no médico relacionada ao pedido de exa-

me complementar, realizado em Juiz de Fora (MG), os pacientes foram questionados sobre quais aspectos lhes fariam considerar um médico confiável. Algumas das hipóteses levantadas constituíam-se em: a. Conhecer o médico previamente, perguntas seguras feitas

pelo médico durante a consulta e a solicitação de exames complementares. b. Prática da escuta ativa, conhecer o médico previamente e diplomas e formações que o médico possui. c. Conhecer o médico previamente, possuir boa oratória e a solicitação de exames complementares. d. Solicitação de exames complementares, boa qualidade na realização dos exames clínicos e escuta ativa.

407

4. Um estudo verificou a necessidade de exames complementares

em comparação à prática da anamnese e exames clínicos, mostrando que, em 80 pacientes ambulatoriais na Inglaterra, o(s) instrumento(s) responsável(is) pela maioria dos diagnósticos feitos pelos médicos foi (foram): a. Exames clínicos e exames complementares.

b. Exame complementar baseado no histórico do paciente. c. Exames complementares e Anamnese. d. Anamnese isolada.

5. Entre os mecanismos utilizados pelos médicos na tomada de de-

cisão para as solicitações de exames complementares, escolha a opção que demonstra os dois principais:

a. Os exames complementares podem ser solicitados por decisões

embasadas: de forma técnica e científica ou nas dinâmicas de relacionamento entre médico e paciente b. Os exames complementares podem ser solicitados por decisões embasadas: de forma técnica e científica ou nas diretrizes estabelecidas pelas instituições de saúde. c. Os exames complementares podem ser solicitados por decisões embasadas: de forma intuitiva e subjetiva ou nas dinâmicas de relacionamento entre médico e paciente. d. Os exames complementares podem ser solicitados por decisões embasadas: de forma complementar e adjacente ou nas diretrizes estabelecidas pelas instituições de saúde.

20 – A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE E A MEDICINA MODERNA 1. Sobre o uso do computador durante uma consulta médica, assi-

nale a alternativa correta:

a. O médico deve manter o foco no paciente, mantendo um bom

contato visual quando pertinente, fazer pequenas pausas durante a entrevista para realizar as anotações ou mostrar a

408

tela do computador para dar explicações sobre a doença ou sua evolução. b. O médico deve tentar concentrar-se no paciente, mas ao mesmo tempo consultar o computador e fazer as anotações, reservando um tempo específico para esta tarefa durante a consulta, enquanto isso o paciente pode fazer outra coisa. c. O computador não deve ser usado durante a consulta médica, pois os estudos mostram que atrapalha o andamento dela e deteriora a relação médico-paciente. d. O uso do computador diminui o tempo que o médico tem para se dedicar ao paciente, pois dificulta o acesso à informação e às ferramentas de tomada de decisão.

2. Sobre o acesso à informação médica na internet pelo paciente,

assinale a alternativa correta:

a. Deve ser inibida pelo médico, pois cria expectativas e aumenta a

ansiedade do paciente. Em vez disso, o paciente deveria ser um receptor passivo das decisões que o médico toma em seu nome. b. Faz com que o paciente tenha uma atitude mais participativa nas decisões diagnósticas e terapêuticas e isso torna a relação com seu médico menos vertical e mais horizontalizada. c. O acesso à informação médica na internet é uma excelente ferramenta tecnológica para o médico, mas não para o paciente. d. Não deveria sofrer nenhum filtro do médico, deixando o paciente livre para se guiar por qualquer fonte que julgar correta.

3. Sobre o uso do correio eletrônico (e-mail) entre médico e paciente,

assinale a alternativa correta:

a. É um meio adequado de comunicação para qualquer situação.

b. Deve ser empregado pelo paciente apenas em casos de emergência. c. Somente uma parcela pequena de pacientes gostaria de poder

se comunicar com o médico por e-mail.

d. Pode ser um complemento importante da consulta se bem

utilizado.

409

4. Sobre a telemedicina, assinale a alternativa correta: a. O médico que atende o paciente remotamente é o responsável

por ele.

b. Requer a intermediação presencial de um médico.

c. Não há necessidade de solicitar consentimento ao paciente.

d. É o mesmo que consulta a distância entre médico e paciente

sem a intermediação de outro médico de maneira presencial.

5. Sobre a Medicina Moderna e o uso das novas tecnologias na rela-

ção médico-paciente, assinale a alternativa correta:

a. As novas tecnologias ameaçam a relação médico-paciente.

b. O relacionamento entre médicos e pacientes não tem mudado

nas últimas décadas apesar dos avanços tecnológicos.

c. Reforçam o modelo paternalista do médico e a figura passiva e

receptora do paciente.

d. Não é a tecnologia que ameaça a relação médico-paciente, mas

sim a maneira como ambos a utilizam.

A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE E A INTELIGÊNCIA ARTIFICIAL 1. Quais os cinco focos em que a inteligência artificial é aplicada na

Medicina?

2. Uma das vantagens da IA na Medicina será poupar tempo. Quais

as duas teorias sobre como esse ganho de tempo poderá influenciar na relação médico-paciente?

3. Cite um exemplo de bom uso da IA na Medicina.

4. Quais fatores influenciam a implementação da inteligência artificial na Medicina?

5. Quais os cinco Vs que definem o conceito de megadados ou big data?

410

A RELAÇÃO MÉDICO PACIENTE EM TEMPOS DE PANDEMIA 1. Qual o significado simbólico da expressão “cegueira branca” des-

crita no livro o Ensaio sobre a cegueira? a. Perda de visão

b. Diminuição de poder

c. Conotação econômica

d. Crítica sobre a moralidade 2. O relatório Belmont deu forma a qual concepção de bioética? a. Deliberativa

b. Principialista c. Proteção

d. Personalista 3. De quem é a autoria desta citação “Conheça todas as teorias, do-

mine todas as técnicas, mas ao tocar uma alma humana, seja apenas outra alma humana”? a. Paulo Freire

b. Emanuel Levinas c. Carl Jung

d. José Eduardo Siqueira

A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NA TERMINALIDADE 1. Um paciente com neoplasia de pulmão metastática está sob seus

cuidados e, ao elaborar seu plano de cuidado, você pensa: I.

A avaliação de como está a organização social e familiar desse paciente e como está o entendimento da família sobre seu quadro são importantes, mas isso não cabe ao médico e sim à equipe do serviço social apenas.

411

II. Abordar o bem-estar psíquico do paciente e entender como ele

sente esse processo é importante e faz parte do cuidado.

III. É preciso entender culturalmente o que a morte simboliza

para essa família e para o paciente e avaliar como contemplar sua crença espiritual.

IV. É preciso ter um plano terapêutico para os sintomas físicos do paciente.

São corretos os seguintes itens: a. Apenas IIe IV b. I, II, III e IV

c. Apenas II, III e IV d. Apenas a IV

e. Apenas I e II 2. A família de um de seus pacientes veio conversar com você.

Trata-se de uma senhora de 92 anos com cirrose em fase de insuficiência hepática e renal, que evoluiu com coma hepático e sepse.

Os familiares argumentam que não querem que a mãe morra e gostariam que você indicasse transplante hepático e hemodiálise imediatamente. Nesse momento, o mais prudente é: a. conversar com os familiares, promovendo escuta ativa, e

indicar os procedimentos solicitados (como hemodiálise e transplante hepático), mas explicar que nenhum outro procedimento a mais seria indicado pelo risco de acelerar a morte; b. acolher a família e seguir com todos os desejos dela, pois como a paciente está em coma não poderá responder por seus desejos; c. solicitar que a equipe da psicologia converse com a família, pois quem a paciente é a senhora de 88 anos e não os familiares; d. acolher a família e entender os anseios dela, bem como conversar sobre tratamentos ineficazes que buscam apenas postergar a morte, prolongando o processo de morrer, sem agregar benefício ao paciente;

412

e. explicar para a família que a paciente não realizará transplan-

te hepático ou hemodiálise, pois está recebendo alta para poder morrer em casa junto com seus familiares.

3. Um homem de 65 anos, internado com covid-19 e com importante

comprometimento pulmonar, pede a seu médico para conversar com seu filho, com quem não fala há 8 anos. O paciente, balbuciando poucas palavras de maneira muito entrecortada, diz que precisa pedir perdão ao filho e teme morrer antes que isso ocorra.

Nessa hora, o mais correto seria que médico: a. explicasse ao paciente que iria pedir para toda a família vir ao b.

c.

d. e.

hospital, para que pudessem conversar presencialmente; explicasse ao paciente que essa não era uma demanda médica, mas caso ele tivesse dor ou falta de ar poderia chamá-lo, para que mais medicações fossem prescritas; explicasse ao paciente que, devido ao momento da covid-19, nenhum contato com o meio exterior seria possível e infelizmente nada poderia ser feito; explicasse ao paciente que ele deveria se acalmar e que, depois e tudo isso passar, ele conversaria longamente com o filho; explicasse ao paciente que iria buscar no mesmo dia um contato via telechamada com o filho, juntamente com o auxílio do time interdisciplinar que o atende.

4. Você está de plantão em uma UTI e deve conversar com os familia-

res sobre o caso de um paciente com diabetes que evoluiu com insuficiência renal e que, na última madrugada, infartou. O paciente provavelmente falecerá nas próximas horas. Seguindo o protocolo Spikes, a abordagem com esses familiares deve começar por: a. perguntar o que os familiares sabem do quadro do paciente;

b. preparar o ambiente e de como dará a informação aos familiares; c. explicar o que está acontecendo com o paciente internado;

413

d. perguntar se eles possuem alguma dúvida do caso clínico do

paciente;

e. perguntar o que eles querem saber do caso clínico do paciente.

A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NA VISÃO DO CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA 1. A corrente principialista da Bioética trabalha com 4 princípios.

Quais são?

a. Legalidade, Proteção, Autonomia e Beneficência

b. Maleficência, Autonomia, Justiça e Benevolência

c. Dignidade, Liberdade, Não maleficência e Legalidade d. Justiça, Não maleficência, Autonomia e Beneficência e. Justiça, Igualdade, Fraternidade e Beneficência

2. Entre os modelos de relação médico-paciente propostos por

Veatch, qual estaria mais próximo dos conceitos bioéticos? a. Engenheiro

b. Contratualista c. Sacerdotal d. Colegial

e. Humano 3. O processo de tomada de decisão na relação médico-paciente en-

volve alguns elementos, menos: a. Envolvimento do paciente b. Informação

c. Consentimento d. Prudência e. Imperícia

414

4. Dentro da relação médico-paciente, o Código de Ética Médica veda

ao médico:

a. Exagerar a gravidade do diagnóstico e exceder-se na indicação b. c. d. e.

de procedimentos médicos.

Respeitar o pudor de seus pacientes.

Aceitar o direito do paciente em decidir livremente sobre a execução de práticas médicas diagnósticas ou terapêuticas.

Realizar uma segunda opinião, solicitada pelo representante legal de um paciente.

Atender em situações de urgência ou emergência quando não existe outro médico para auxiliá-lo.

5. O mundo globalizado tem contribuído para grandes transforma-

ções na relação médico-paciente. Qual elemento tem se destacado como fonte de informação aos pacientes? a. Livros científicos

b. Código de Ética Médica c. Internet

d. Revistas científicas

e. Escolas de Medicina

ASPECTOS LEGAIS DA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE 1. Para um exercício ético da Medicina, o médico deve seguir: a. O Código de Ética Médica b. As Resoluções do CFM

c. As Resoluções do CRM d. Todas as anteriores

415

2. Pode o médico deixar de atender um paciente? a. Não.

b. Sim, sempre que desejar.

c. Sim, respeitando o principio fundamental VII do Código de

Ética.

d. Sim, quando não houver pagamento.

3. O médico pode atuar sem o consentimento do paciente? a. Nunca.

b. Sim, quando houver ausência de consciência do paciente. c. Sim, quando houver ausência de familiar.

d. Sim, quando houver risco de morte iminente.

4. Os atos ou atribuições exclusivas da profissão médica podem ser

delegados para:

a. Enfermeiros

b. Fisioterapeutas c. Nutricionistas

d. Nenhuma das anteriores 5. Para que se caracterize um erro médico, qual dano o médico deve

causar dano ao paciente? a. Negligência b. Imperícia

c. Imprudência

d. Qualquer uma das anteriores

416

A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE E A MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS 1. O que é Medicina Baseada em Evidências (MBE)? a. Empregar apenas condutas embasadas por diretrizes.

b. Utilizar apenas técnicas médicas previamente reportadas por

grupos de especialistas.

c. Aplicar o conhecimento adquirido por meio de evidências

científicas a um paciente, considerando todo o contexto.

d. Utilizar apenas evidências com nível “A” na prática médica.

2. Como a MBE se relaciona à medicina centrada no indivíduo? a. Elas são complementares, pois a cabe ao médico aplicar as evi-

dências considerando a realidade do paciente. b. Elas são excludentes, pois a medicina centrada no indivíduo embasa-se no empirismo, enquanto a MBE em estudos científicos. c. Elas são complementares, uma vez que ambas pregam uso de estudos, no entanto a MBE utiliza estudos populacionais e a medicina centrada no indivíduo estudos de relatos de casos. d. Elas são excludentes, pois a MBE é o oposto da medicina centrada no indivíduo.

3. Qual dos estudos abaixo apresenta maio grau de evidência na

MBE?

a. Série de Casos

b. Estudo de Coorte

c. Estudos de Caso-Controle

d. Ensaios Clínicos Randomizados.

417

4. Um dos pilares da MBE seria a pirâmide de evidências, ou seja,

a qualidade do estudo analisado para afirmar que determinada medida funciona ou não. Com base nisso, marque a alternativa incorreta: a. A base dessa pirâmide – o menor nível de evidência – seria jus-

tamente a opinião de um especialista. Na sequência, temos as séries pequenas de casos. b. O próximo nível seriam os estudos de caso-controle, ou seja, os estudos em que partimos do desfecho final e voltamos ao início para ver o que esses pacientes tinham em comum em comparação com pacientes que não apresentaram o desfecho. c. Num nível mais elevado, temos os trabalhos observacionais de coorte, em que um grupo de pacientes é seguido no decorrer do tempo para verificar o desfecho final. d. No ápice da pirâmide, temos os ensaios não randomizados, que seriam estudos de intervenção. Por fim, o maior nível de evidências seriam as revisões sistemáticas bem conduzidas, que são revisões que incluem todos os ensaios publicados sobre o assunto até então.

5. Sobre MBE – Medicina Baseada em Evidências, podemos afirmar: a. Durante muitos anos, a prática médica foi baseada na mera

transmissão de experiência entre professores e alunos.

Basicamente, o modelo de ensino era por replicação de condutas e observações baseadas no empirismo. Esse modelo de pensamento tem sido eficaz na formação médica, pois demonstra o que de fato acontece em uma população. É a técnica determinada conduta “funciona, pois eu observo isso na prática”. b. Para evitar condutas baseadas unicamente em experiências empíricas e garantir o melhor para o paciente, foi desenvolvida a Medicina Baseada em Evidências (MBE). Ela prega que você deve realizar uma análise crítica sobre o seu paciente,

418

pesando os potenciais benefícios de determinada conduta contra os malefícios. c. MBE utiliza vários pequenos estudos multicênctricos, que são analisados e a partir de cálculos temos resposta certeira. d. Diretrizes são elaboradas por indústria farmacêutica em associação com sociedades médicas e sociedade leiga, sempre auxiliando o médico a escolher o melhor e mais barato tratamento, o que chamamos terapia custo-benefício.

419

RESPOSTAS DAS ATIVIDADES

POR QUE INCLUIR NO CURSO DE MEDICINA O MÓDULO RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE? 1. Alternativa c

2. Alternativa e

3. Alternativa c – A formação deve ser ampla e humanística, gene-

ralista, para atuar em níveis de promoção e prevenção de saúde.

4. Alternativa d – Não é uma atividade optativa. Está dentro da dis-

ciplina de Semiologia Médica I, sendo encorajada a apresentada aos alunos no início da graduação, no primeiro ano do curso. Os materiais de aprendizado, sim, estão corretos e são muito úteis.

5. Alternativa d

A BIOÉTICA NA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE 1. Alternativa b – o conceito de Bioética como saber interdisciplinar

e que tem como base uma valorização da autonomia representa a grande transformação na prática e no ensino da Ética na área da saúde.

2. Alternativa a – a ortotanásia é aceita hoje no novo Código de Ética Médica, sendo considerada conduta proporcional nos casos de terminalidade. É importante que a relação entre o médico, o paciente e os familiares esteja em concordância.

3. Alternativa c – o uso off label, ou fora daquilo que foi aprovado para uso no país, gera intensos debates e questionamentos na justiça entre operadoras, pacientes e médicos. O posicionamento da ANVISA é claro e ético, pois considera que o médico pode prescrever medicamentos para condições não previstas em bula, baseando-se em evidências científicas.

421

4. Alternativa b – a Bioética Utilitarista é uma das linhas dominan-

tes e que apresenta uma aplicação nas decisões em Saúde Pública.

Porém, quando aplicada ao relacionamento médico-paciente, pode gerar conflitos éticos importantes, pois considera o todo mais importante do que as partes.

5. Alternativa c – o sigilo médico não é inviolável e pode ser quebrado quando existe risco para um terceiro.

6. Alternativa a – o TCLE, mais do que um documento escrito, é um processo que envolve o esclarecimento por parte do médico, a deliberação pelo paciente e a assinatura do documento escrito.

7. Alternativa b – a multidisciplinaridade é uma questão conceitual básica sobre Bioética e sua diferença fundamental em relação à Deontologia.

A SEMIOLOGIA MÉDICA E A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE 1. Alternativa c

2. Alternativa d 3. Alternativa b 4. Alternativa b 5. Alternativa e

A IMPORTÂNCIA DA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NA ADESÃO E NA ADERÊNCIA AO TRATAMENTO 1. Alternativa a – Como o paciente já está utilizando medicação

caseira, sente-se vulnerável a qualquer conduta e a aceitará com passividade as orientações do médico assistente.

2. Alternativa d – A má aderência é a principal causa das suspensões de medicamentos pelo paciente. E existem muitos fatores para que isso aconteça.

3. Alternativa b – É uma condição em que o paciente, ao saber de uma notícia que demonstra uma enfermidade grave, tem como primeira reação a revolta e não aceita o diagnóstico, interpretando-o como errado.

422

4. Alternativa d – Temos de fazer várias tentativas para a aderência

da medicação, e a utilização da polipílula pode ajudar no caso de doenças crônicas.

5. Alternativa d – A escala ROMI explica essa situação.

A COMUNICAÇÃO MÉDICA NA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE 1. Alternativa c – A consulta deve ser iniciada com pergunta aberta

e com atenção total ao paciente no primeiro minuto de consulta.

Após a exposição dos motivos de consulta, recomenda-se fazer a chamada prevenção de demandas aditivas, ou seja, perguntar “Algo mais?”, “Mais algum motivo de consulta?”, para esgotar todas as demandas já nessa fase. A prevenção de demandas aditivas diminui a chance do “sinal da maçaneta”, que é o paciente vir com mais motivos no final da consulta. Assim, o médico pode ainda priorizar com o paciente quais motivos vai abordar e planejar a melhor condução da consulta. Momentos de silêncio funcional são importantes na consulta, como uma atitude de interesse e escuta ativa pelo médico, principalmente em momentos de grande tensão emocional.

2. Alternativa b – No processo de decisão compartilhada, o médico e a paciente decidem juntos sobre tratamentos, exames, manejo e suporte, levando em conta as preferências da pessoa e as melhores evidências disponíveis. Decisão compartilhada é a intersecção da medicina centrada na pessoa e da medicina baseada em evidências (MBE). Na alternativa a, o estudante de Medicina expressou julgamento e não deu oportunidade de a paciente participar da decisão. Na alternativa b, forneceu informações para a paciente poder decidir e tenta elaborar um plano conjunto. Na alternativa c, forneceu informações para a paciente decidir, mas não a incluiu na elaboração de um plano conjunto. Na alternativa d, usou termos de difícil compreensão e não compartilhou a decisão sobre a mudança.

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3. Alternativa c – Não se devem reprimir as emoções, mas sim reco-

nhecer em si mesmo os sentimentos de contratransferência que surgem durante a consulta e procurar modular as reações emocionais para conseguir reagir de maneira empática. A irritabilidade pode ser um sinal de alerta para o médico observar que está ativando seus mecanismos de defesa, e a solução não é referenciar o paciente para outro colega, mas sim usar para o autoconhecimento e conseguir atender o paciente de maneira adequada.

A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NA VISÃO DO PACIENTE 1. Alternativa a – O tema espiritualidade tem sido constante nos

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congressos de Psiquiatria e outros. Falar sobre espiritualidade reforça positiva e fortemente o relacionamento com o paciente.

Alternativa d – Este comportamento reflete claramente a presença de mecanismos psicológicos inconscientes, principalmente negação, racionalização e repressão. A alteração do humor indica comprometimento da crítica e sintomas claramente hipomaníacos.

Alternativa e Alternativa e – A experiência nos mostra que, no episódio do choro, em algum momento o paciente interrompe o choro para enxugar as lágrimas, sendo este o momento mais apropriado para o médico dizer: “Estou tentando entender o seu sofrimento”, em vez de “Eu entendo o seu sofrimento”.

Alternativa c – Devemos entender que o paciente não tem como processar todas as informações sobre sua doença, pois seu psiquismo está comprometido, envolvido por suas defesas psicológicas.

A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NA VISÃO DO PROFESSOR DE MEDICINA 1. Alternativa a – Médico capacitado a atuar de maneira abrangente

em todas as fases do processo saúde-doença, sendo capaz de reconhecer os aspectos biológicos, psicológicos e sociais. Isso permite

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que possa atender, de maneira mais ampla, uma gama maior de pacientes.

Alternativa a – Identificação empática, desumanizada, transferência e contratransferência. São situações que não dependem de nossa vontade e podem estar presente no mecanismo saúde e adoecer Alternativa a – Identificação empática é aquela na qual o médico se coloca momentaneamente no lugar do paciente, procurando entender o que o paciente está sentindo, manifestando a sua compreensão da situação biopsicossocial do paciente, mas mantendo sua personalidade, de forma separada da do paciente. É uma RMP genuína.

Alternativa a – Negação da morte e da doença, onipotência do médico, necessidade de aprovação, julgamento e preconceito. São mecanismos inconscientes no mecanismo de saúde e de adoecer.

Alternativa e – Todas estão corretas nos atributos de um bom médico: ser bom ouvinte, paciente, estudioso, empático, capacidade de se deprimir, ser intuitivo, ter abordagem biopsicossocial, fazer anamnese correta e examinar os pacientes.

A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NA VISÃO DO ESTUDANTE DE MEDICINA 1. Alternativa c – Existe uma certa ordem e uma certa forma, já pre-

determinadas, de conduzir uma consulta para otimizar a entrevista clínica e, por consequência, garantir um melhor tratamento do paciente. Contudo, cabe ao médico saber trabalhar com cada tipo de paciente, a fim de conseguir o melhor resultado possível.

2. Alternativa a – Foi citado no decorrer do texto apenas duas de muitas pesquisas que indicam que, ao final da faculdade, o estudante de Medicina acaba promovendo uma consulta centrada na figura do médico.

3. Alternativa c – O bom médico consegue adquirir informações sobre as suas queixas em relação à doença e sobre o quesito

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biopsicossocial, que acaba englobando a forma como o paciente vê a doença, o que ela representa para ele, como ela impacta sua vida e em que contexto de vida está inserido o paciente. Tudo isso acaba culminando em uma melhor consulta, um melhor tratamento e um diagnóstico mais acurado.

4. Alternativa b – Os nove passos da anamnese auxiliam na elaboração de um raciocínio clínico por parte do médico/estudante, e simultaneamente estimulam o paciente a contar, em detalhes, sobre sua condição clínica. Portanto, pular etapas ou invertê-las compromete a comunicação e, consequentemente, a relação médico-paciente. Certamente cabe ao aluno a interpretação das informações relatadas pelo paciente, mas a ordem não deve ser alterada, sob risco de prejudicar a relação com o paciente e de elaborar um diagnóstico impreciso.

5. Alternativa b – O médico deve estar atento não somente ao que o paciente fala, mas também na linguagem “não falada”, que muitas vezes podem ser tão rica quanto. Os vestuários do paciente podem sugerir que o paciente está sentindo muito frio ou muito calor, caso as roupas não estejam condizentes com a temperatura do dia. Pacientes vestindo roupas extravagantes, coloridas, com muitos adereços podem sugerir um estado de mania, enquanto roupas mais desgastadas, amassadas e sujas, por exemplo, podem indicar um estado mais depressivo. A maneira como o paciente se porta durante a anamnese também pode auxiliar no diagnóstico clínico. Por exemplo, se o paciente se senta com os braços apoiados nos braços da cadeira, com o tronco inclinado para frente (posição em tripé), você – só de olhar a posição do paciente – pode inferir que ele precisa do auxílio da musculatura acessória para respirar e, dessa maneira, pode cogitar que o paciente tem um distúrbio ventilatório obstrutivo em estágio mais avançado, mesmo que essa não seja a queixa do paciente. Logicamente, observar a face do paciente também pode indicar que o ele está sentindo algum desconforto. Palidez pode indicar frio, hipoxemia e hipovolemia,

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enquanto face rosada pode indicar calor, distúrbio ventilatório com caráter brônquico, hipertireoidismo, etc. Esses são apenas alguns exemplos da importância de se atentar não apenas ao que o paciente relata. Completar e averiguar o que se ouve com o que se vê é crucial para um diagnóstico preciso.

A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NO CONSULTÓRIO 1. Alternativa c – Os horários de tomada do medicamento na roti-

na do dia a dia, as estratégias para não esquecer as doses e o que fazer quando elas são esquecidas são decisões que os pacientes precisam tomar depois que recebem uma receita do médico. A falta de treino para abordar essas questões com o paciente é uma evidência da necessidade de mais estudos sobre a relação médico-paciente no atendimento em consultório.

2. Alternativa b – Toda comunicação tem uma parte de conteúdo e outra de contexto. O contexto da desidratação causada pelo açúcar alto no sangue é o equilíbrio de líquidos no organismo e a quebra desse equilíbrio pela diurese forçada causada pela saída da glicose na urina. A menos que a paciente conseguisse entender a importância de se perder líquidos em excesso e a forma como a glicose alta pode fazer isso, a explicação não fará nenhum sentido.

3. Alternativa b – Uma pessoa doente se esforça para encontrar uma explicação para a sua situação e para formular um plano de ação para tentar solucionar o problema. Ela usa sua cultura e forma um raciocínio a respeito do que está acontecendo, ou pode acontecer, e o que é necessário fazer. Essas explicações são o significado dos sintomas para o paciente. Muitas vezes, informações como “todas as vezes que eu sinto muito medo minha dor piora” podem proporcionar explicações adequadas para a situação clínica presente.

4. Alternativa b – A essência das metodologias para a implantação de melhorias é o teste de hipóteses. Por meio da hipótese a respeito das causas possíveis para o problema planejamos uma ação e

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um método para medir o efeito dessa ação. Depois, com base nos resultados observados, verificamos se a ação produziu efeito e ajustamos a ação conforme novas hipóteses formuladas.

5. Alternativa d – Sintomas são coisas que o paciente sente e eles têm um mecanismo fisiopatológico subjacente. Por meio deles, construímos o raciocínio diagnóstico das doenças. Entretanto, pessoas que adoecem também formulam perspectivas sobre o que são suas doenças, apresentam sentimentos como medo, raiva, vergonha, etc., e têm expectativas sobre melhora, tempo de doença e outras. Esses pontos da história são chamados de experiência de adoecer e influenciam as decisões que os pacientes precisam tomar.

A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NA ENFERMARIA 1. Alternativa e •

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Modelo Sacerdotal: é o mais antigo. Propõe a completa submissão do paciente ao médico, sem valorizar a cultura e opinião do paciente.

Modelo Engenheiro: é o inverso do sacerdotal. Nesse modelo, o médico tem a função de informar e executar procedimentos. A decisão é inteiramente do paciente. O médico tem uma atitude passiva.

Modelo Colegial: há envolvimento substancial entre o médico e o paciente. O poder de decisão é compartilhado de forma igualitária através de negociações e não há relação de superioridade ou inferioridade.

Modelo Contratualista: é talvez o mais adequado. O conhecimento e as habilidades do médico são valorizados, preservando a autoridade. Existe participação ativa tanto do paciente quanto do médico. Há comprometimento de ambos nas decisões.

Modelo Fraternal: não faz parte das descrições propostas de relação médico paciente.

2. Alternativa b – Medicina Baseada em Evidências (MBE): baseia-se

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no conceito de que as decisões clínicas devem preferencialmente ser suportadas por dados formais, objetivos, derivados de estudos prospectivos, randomizados, controlados, com fonte de financiamento claramente explicitada. Ao adotar a MBE, o médico tem um pouco facilitada a adoção das máximas de “primeiro não causar dano” e de “não ser o primeiro ou o último a adotar determinado teste diagnóstico ou método de tratamento”. As demais afirmativas da questão fazem parte de métodos de coleta de informações ou expressam modelos de tomada de decisão, mas não refletem o conceito da MBE. Alternativa e – As afirmativas anteriores identificam grandes síndromes geriátricas, devendo ter especial atenção. O hipertireoidismo certamente deve ser avaliado, caso haja suspeita.

Entretanto, não faz parte das condições mais prevalentes na população idosa.

Alternativa a – No caso clínico exposto observamos claramente: a) descontrole emocional (discussão em voz alta com familiares); b) discriminação de ordem religiosa. Podemos considerar também que houve má conduta por parte do colega (desrespeito para com familiares e paciente), mas não observamos indícios de assédio, agressão física, ou moral e divergências (visto não haver sequer diálogo elaborado). Portanto, a opção que melhor reflete as atitudes falhas observadas na conduta do médico são descontrole emocional e discriminação.

Alternativa e – Todos os itens citados são importantes para uma adequada relação médico-paciente e devem ser buscados por todo profissional em sua prática diária.

Alternativa a FUTURE: • F = Flipping the Wards. Enfermaria invertida; Analogia à técnica educacional de sala de aula invertida, onde ocorre explicação em casa e atividade em sala de aula.

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U = Using Documentation to Teach. Utilizar o preenchimento do prontuário, por exemplo, para ensinar.

• T = Technology-Enabled Teaching. Empregar dispositivos tecnológicos e aplicativos para discussões interativas e à beira do leito.

• U = Using Guerrila Teaching Tactics. Explorar o ambiente da enfermaria (por exemplo, remoção de sondas e cateteres, higiene das mãos) para facilitar o ensino.

• R = Rainy Day Teaching. Reservar tópicos de ensino importantes para outro dia (“dia chuvoso”) quando há mais tempo para ensinar.

• E = Embedding Teaching Moments into Rounds. Colocar durante a visita médica sempre alguma questão sobre um determinado assunto. Por exemplo, interpretação de achados de eletrocardiograma.

SPIKES: Técnica utilizada para orientação de conversas difíceis.

ECOG: Escore utilizado para avaliar funcionalidade de pacientes, especialmente com neoplasias.

BALTHAZAR E BISAP: Scores utilizados, respectivamente, para avaliação da gravidade tomográfica e clínica de pacientes com pancreatite.

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A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NA EMERGÊNCIA 1. Alternativa d

2. Alternativa a – Paternalismo é centrado no médico.

3. Alternativa a – Devem dispensar tempo para falar com colegas

(médicos dos pacientes) e familiares, mesmo com pouco tempo, faz parte da boa prática profissional e ética. Jamais uma anamnese curta e rápida e a falta de um exame físico, mesmo que com exames complementares, vão permitir um diagnóstico correto ou conduta a ser realizada. O emergencista é capaz, quando bem treinado, de atender a maioria dos pacientes e de assumir o caso e tratá-lo, deixando para as diferentes especialidades os casos especiais, ou os que precisem uma intervenção especial.

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4. Alternativa d – São peculiaridades do serviço de emergência o ex-

cesso de trabalho; a capacidade do profissional em atender muitos pacientes em curto espaço de tempo e de forma eficiente; a identificação de pacientes mais graves e a condução de todos os casos de forma a ter segurança nas condutas.

A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ( UTI ) 1. Alternativa b – A Unidade de Terapia Intensiva é o local do hospi-

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tal destinado à monitoração e tratamento de pacientes com risco de vida, feito por equipe especializada em Medicina Intensiva.

Alternativa e – O médico intensivista é guiado pelo conhecimento cientifico, mas também por atributos complexos que envolvem a responsabilidade moral, as obrigações legais e os princípios modernos da Bioética.

Alternativa d – O princípio respeitado e adotado pelo médico foi o da autonomia. Nesse caso, médico e paciente decidem juntos sobre o tratamento a ser recebido. Isso implica que o doente receba todas as informações técnicas sobre sua situação atual, que tenha a capacidade de entender os riscos e benefícios de uma intervenção, decidir se quer receber tal intervenção e assumir sua decisão.

Alternativa a – Em casos de pacientes não conscientes ou que não são capazes de tomar decisões, quem compartilha as ações é o responsável legal, ou seja, familiar com parentesco grau I e, em caso de não haver alguém, deve ser familiar com parentesco grau II. Alternativa e – Os conflitos dentro de uma UTI envolvem predominantemente falta de boa comunicação. É preciso habilidade em prestar informações, principalmente tratando-se de más notícias, e mediação de conflitos são importantes no dia-a-dia do intensivista, bem como estabelecimento de relação médico-familiar adequada, tirando dúvidas sobre atendimento correto e chances de cura, respeito à autonomia do paciente, entendimento dos conceitos de terminalidade, etc.

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A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NA PEDIATRIA 1. Alternativa d

2. Alternativa a – Inclui sentimentos de reflexão, com demonstração

de respeito, preocupação e compaixão, frequentemente por meio de uma linguagem verbal e não-verbal adequadas (gestos, postura, contato ocular). A comunicação na pediatria é uma ferramenta essencial para um diagnóstico preciso e para o desenvolvimento de um plano de tratamento bem sucedido. No caso de notícias que possam gerar estresse, uma comunicação habilidosa permite à família uma melhor adaptação a um novo desafio em relação à saúde da criança. Incluir a criança na conversa dependendo do seu estágio de desenvolvimento é fundamental. Existem dois tipos de necessidades do paciente e da família a serem sanados durante uma entrevista médica: cognitivas (que dizem respeito à necessidade de conhecer e compreender) e afetivas (que dizem respeito à necessidade de se sentir conhecido e compreendido).

3. Alternativa d 4. Alternativa c – Envolver as crianças nas conversas sobre a própria saúde e em decisões sobre seus cuidados e tratamentos demonstra respeito à sua capacidade, melhora seu processo de tomar decisões futuras na saúde e permite que ela se torne parte em uma tomada de decisão difícil. As crianças querem ser incluídas no plano de tratamento de uma maneira às vezes até profunda, frequentemente se tornando experts no assunto. Adolescentes e crianças mais velhas com certeza se encaixam nesse perfil. E quando não há acordo entre a família e o paciente, deve existir uma relação de respeito por parte do médico, com base em todos os aspectos culturais e valores familiares.

5. Alternativa a – Ao ouvirem más notícias, os pais tendem a valorizar o médico que demonstra claramente solidariedade e permite que eles falem e expressem suas emoções. Permitir que no início da conversa os pais falem sobre o filho, fazendo perguntas abertas, bem como escutar ativamente as respostas, pode fazer toda a

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diferença. O silêncio também faz parte dessas conversas e cabe ao médico saber como aplicá-lo e respeitá-lo.

A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NA GERIATRIA 1. Alternativa

a – Avaliação da cognição, do humor e da funcionalidade.

Assuntos como avaliação do estado nutricional, do risco de quedas, do equilíbrio e da visão também são temas obrigatórios em todos os protocolos de AGA. Outros assuntos mencionados nas alternativas b, c e d, como saúde bucal, capacidade de direção veicular, avaliação do sono, status vacinal e prática religiosa, embora sejam também temas importantes na avaliação do paciente idoso, não são incluídos rotineiramente como tópicos obrigatórios da AGA. 2. Alternativa a – A base da confiança está estruturada na boa comunicação e transparência de conduta. Eventuais erros cometidos devem ser admitidos e tratados com transparência e honestidade. A postura do médico diante do idoso deve ser técnica e humana, permitindo que o idoso confidencie suas preocupações, suas angústias e seus sonhos. O médico deve dar abertura ao paciente para abordar temas potencialmente constrangedores, mas também deve tratá-los com o devido respeito ao pudor e à intimidade do paciente.

3. Alternativa d – À medida que o idoso se torna mais dependente e comprometido cognitivamente, o vínculo do médico com seus responsáveis se aprofunda. Os comentários feitos pelos cuidadores de idosos durante as consultas podem fornecer dados valiosos omitidos pelos pacientes, sejam eles cognitivamente preservados ou não. Os cuidadores de idosos podem apresentar a síndrome do estresse do cuidador, e o médico que identifica esse quadro deve aconselhar estratégias de enfrentamento. A relação entre o médico e os responsáveis pelo paciente idoso (familiares ou cuidadores) até possui algumas semelhanças com a existente

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na pediatria, entre o médico e os pais do paciente menor de idade, mas apresenta diferenças importantes, que superam as similaridades.

4. Alternativa c – O médico deve reconhecer as reais condições cognitivas e funcionais do paciente e aconselhar ajustes condizentes.

Não cabe ao médico decidir quando um idoso deve ser transferido para uma casa de repouso nem quando deve ir morar com outros familiares, mas é seu papel aconselhar o paciente e seus responsáveis na tomada dessas decisões. Com relação à direção veicular, não se trata de um direito, mas de uma permissão, que requer o cumprimento de pré-requisitos, entre os quais capacidade cognitiva compatível; ao reconhecer que o paciente idoso não apresenta essas condições, o médico não pode consentir que o ele exponha a riscos a si mesmo e a terceiros.

5. Alternativa b – a resposta correta é a ortotanásia ou morte natural de um doente incurável, não antecipada nem retardada obstinadamente, com atuação médica focada no alívio do sofrimento.

Distanásia é a prática pela qual se prolonga, por meios artificiais e desproporcionais, a vida de um enfermo incurável (obstinação terapêutica). Eutanásia, por sua vez, é a prática pela qual se abrevia a vida de um enfermo incurável de maneira controlada e assistida por um especialista. E cuidado paliativo, por fim, é a atitude de cuidado ao paciente portador de doença ameaçadora da continuidade da vida, focada no alívio de seu sofrimento.

A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NA CIRURGIA 1. Alternativa e – A relação médico-paciente é fundamental para o

sucesso da operação. A confiança, empatia, a dedicação do médico e o esclarecimento do procedimento cirúrgico devem ser feitos com muita clareza, enaltecendo não somente as vantagens da operação, mas também os limites e as potenciais complicações. A consulta deve ser realizada em um período de tempo que permita ao cirurgião ouvir atentamente as queixas do paciente e esclarecer completamente o tratamento cirúrgico proposto.

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2. Alternativa d – O consentimento informado é um documento

legal que deve ser obtido de todos os pacientes que serão submetidos a qualquer procedimento cirúrgico, desde os mais simples ambulatoriais aos mais complexos com elevado risco cirúrgico.

3. Alternativa e – O consentimento informado é um documento de valor legal que deve ser completo e deve conter todas as informações sobre o procedimento cirúrgico a ser realizado. Ele deve ser assinado previamente pelo paciente e por duas testemunhas e deve conter as seguintes informações: 1) Diagnóstico da doença; 2) Tratamento proposto e outras alternativas de tratamento; 3) Riscos e benefícios do tratamento; 4) Consequências do tratamento.

4. Alternativa b – O cirurgião deve evitar ao máximo possível uma decisão de interromper o atendimento de um paciente devido a desentendimentos. Se for inevitável, o cirurgião deve comunicar o paciente e os familiares dos motivos que o levaram a tomar essa conduta. Em situações médicas críticas, o cirurgião deve continuar a atender o paciente da melhor forma possível até que ele encontre um novo médico. É fundamental que o cirurgião forneça todas as informações da doença e dos procedimentos realizados para o novo médico. O cirurgião não pode interromper o tratamento em uma situação crítica do tratamento, sob pena de responder processo por ter abandonado o paciente.

5. Alternativa a – O cirurgião deve demonstrar empatia, preocupação, humanismo e saber se comunicar adequadamente com o paciente. Emergências ocorrem em certas especialidades e os pacientes compreendem e aceitam uma explicação verdadeira e honesta, principalmente se acompanhada de um pedido de desculpas por imprevistos. Entretanto, se o médico não pode avaliar o paciente no pós-operatório devido a um imprevisto, deve fazê-lo assim que possível e não simplesmente avisá-lo através de um assistente que está dando alta. O paciente sente-se desvalorizado e perde a confiança quando o médico não presta atenção

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na sua história ou interrompe o relato dos seus sintomas, mesmo que justifique que os exames complementares vão elucidar o seu diagnóstico.

A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NA GINECOLOGIA 1. Alternativa d – Na consulta ginecológica é essencial que se procu-

rem estabelecer condições adequadas para que a paciente possa exprimir todas as suas dúvidas e inquietações que transcendem à queixa inicial. Deve-se estar atento e receptivo para ouvir atentamente aspectos que vão além da resolução de doenças incidentes, abrangendo a saúde integral da mulher.

2. Alternativa d – É importante ressaltar que a anamnese ginecológica não deve ter o formato de interrogatório inflexível no qual a sequência de itens a serem abordados adquire uma rigidez em sua sequência e abrangência. A paciente deve discorrer livremente sobre as suas queixas e dúvidas de maneira espontânea, cabendo ao médico vincular as informações recebidas para a construção do diagnóstico e procedimentos a serem realizados.

As alternativas apresentadas apresentam também como incorreção a falta do item “leucorreia” que sempre deve estar presente na anamnese ginecológica, independentemente da queixa inicial formulada.

3. Alternativa c – A investigação dos antecedentes menstruais nos leva a formular hipóteses diagnósticas variáveis a depender da fase de desenvolvimento da mulher. Desde a menina, a mulher em período reprodutivo e no climatério, a menstruação é um balizador da função hormonal e de diversas patologias do aparelho reprodutor feminino. A alternativa a está incompleta por não citar a referência a dados de tensão pré-menstrual e dismenorreia, que sempre devem estar presentes junto ao item de antecedentes menstruais. A alternativa b está incompleta, pois em antecedentes sexuais é igualmente importante referir-se aos aspectos relacionados à anticoncepção e a doenças sexualmente transmissíveis.

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Na alternativa d, antecedentes sexuais muitas vezes relacionam-se ao verdadeiro aspecto motivador da consulta ginecológica, ficando encoberto totalmente se o médico cuidadosamente não os abordar. Outro aspecto importante a se mencionar é que muitas vezes a paciente, ao revelar que é sexualmente ativa, e em especial se for adolescente, pode ensejar a oportunidade de uma correta orientação para anticoncepção efetiva.

4. Alternativa d – A adolescente tem direitos de privacidade e confidencialidade que devem ser respeitados, devendo sentir-se segura para decidir se deseja ou não a presença da mãe durante o exame. A presença do marido ou companheiro durante o exame ginecológico é uma prerrogativa da paciente e sua decisão deve ser respeitada.

5. Alternativa e – A consulta ginecológica deve abranger aspectos que vão muito além aos relacionados diretamente às doenças. Os seus aspectos educativos e preventivos são indissociáveis. A promoção da saúde da mulher é o grande objetivo, estabelecendo-se assim uma relação médico-paciente fortalecida e duradoura.

A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NA PSIQUIATRIA 1. Alternativa d – A participação mutuo-recíproca é a relação entre

dois adultos, com crítica preservada, de longa duração, em que ambos têm um papel ativo e dividem as responsabilidades pelas decisões.

2. Alternativa e – A esquizofrenia não é comum em atendimento primário, apesar de muitas vezes serem pacientes considerados difíceis.

3. Alternativa a – Em serviços de psiquiatria, aspectos psicossociais podem ocupar a maior parte do tempo da consulta. Os psiquiatras fazem diagnósticos, como qualquer outra área da Medicina, dedicam-se também a aspectos biomédicos, valorizam a autonomia dos pacientes e a relação médico-paciente.

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4. Alternativa b – Ao se deparar com um paciente hostil, o médico

deve empaticamente tentar compreender as razões da hostilidade, mantendo a calma, evitando gestos bruscos, mantendo as mãos visíveis ao paciente. Ignorar aquilo que o paciente está sentindo pode aumentar a hostilidade.

5. Alternativa e – Sentir o que o paciente sente, sofrendo junto com ele, não significa inteligência emocional e pode prejudicar a relação médico-paciente.

A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NA PESQUISA CLÍNICA 1. Alternativa c – O TCLE é o primeiro documento a ser assinado e

datado pelo voluntário da pesquisa e pelo investigador, que após leitura em conjunto, explicação de todo o processo do estudo e esclarecimento de dúvidas deixará a pessoa decidir de maneira voluntária se aceita participar do estudo. Ao aceitar, voluntário e investigador rubricarão todas as páginas, com assinatura e data.

Nenhum procedimento do estudo deverá ser iniciado sem a obtenção desse termo.

2. Alternativa d – Essas etapas são fundamentais para o desenvolvimento de uma nova medicação, ou de uma nova indicação clínica no caso de medicamentos ou intervenções terapêuticas que já estejam sendo utilizadas. As fases devem obedecer a essa sequência e alguns casos poderão ser abreviados, mas nunca extintos, como, por exemplo, o estudo de vacinas durante uma pandemia.

3. Alternativa d – Em hipótese alguma uma nova terapêutica ou uma nova intervenção pode ser liberada sem um estudo de eficácia e segurança, pois fere os princípios básicos do Guia de Boas Práticas em Pesquisa Clínica (GCP), que possui uniformidade internacional.

4. Alternativa d – Item é fundamental na Pesquisa Clínica, e os órgãos reguladores internacionais fazem monitorias e auditorias constantes, para preservar a ética em pesquisa.

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5. Alternativa b – Um dos deveres do paciente será fornecer toda a

informação clínica, eventos adversos, intercorrências e medicamentos prescritos por outros médicos, etc., para no final do estudo os comitês adjudicadores julgarem se os dados são relevantes ou não. Assim, poderão avaliar a eficácia e a segurança da nova terapia em estudo. Essas recomendações deverão estar bem claras no termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE).

A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE E EXAMES DIAGNÓSTICOS 1. Alternativa b 2. Alternativa c

3. Alternativa a

4. Alternativa d 5. Alternativa a

A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE E A MEDICINA MODERNA 1. Alternativa a – A ideia aqui é reforçar que o computador pode ser um

aliado durante a consulta médica, desde que o médico mantenha o foco no paciente com um bom contato visual, fazendo pequenas pausas durante a entrevista para realizar anotações ou ao mostrar a tela do computador para dar explicações sobre a doença ou sua evolução. O uso do computador aumenta o tempo que o médico tem para se dedicar ao paciente, pois facilita o acesso à informação e às ferramentas de tomada de decisão.

2. Alternativa b – O acesso à informação médica na internet pelo paciente faz com que ele tenha uma atitude mais participativa nas decisões diagnósticas e terapêuticas e isso torna a relação com seu médico menos vertical e mais horizontalizada. O uso da internet não deve ser inibida, mas o médico deve instruir o paciente a pesquisar fontes fidedignas isentas de conflitos de interesse.

3. Alternativa d – O uso do correio eletrônico (e-mail) entre médico e paciente pode ser um complemento importante da consulta se

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bem utilizado. Não é um meio adequado de comunicação para qualquer situação. Casos de urgência, por exemplo, não devem ser tratados por e-mail. Por outro lado, a maioria dos pacientes gostaria de poder se comunicar com o médico por e-mail para poder resolver dúvidas simples, e o uso criterioso dessa ferramenta pelo paciente pode ser um aliado estreitando o relacionamento com seu médico.

4. Alternativa b – A telemedicina requer o consentimento do paciente e difere de uma consulta a distância porque na telemedicina é necessária a intermediação presencial de um médico que em última análise será o responsável direto pelo paciente.

5. Alternativa d – As novas tecnologias têm mudado a relação médico-paciente nas últimas décadas mais do que nos vinte séculos anteriores. Graças às novas tecnologias, o paciente é um participante ativo em suas decisões, retirando do médico a imagem paternalista. Não é a tecnologia que ameaça a relação médico-paciente, mas sim a maneira como ambos a utilizam.

A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE E A INTELIGÊNCIA ARTIFICIAL 1. Na melhora da acurácia diagnóstica; na otimização de recursos

médicos com economia e aumento do acesso a saúde; na triagem de predição de progressão de doenças; na facilitação do registro médico; e na descoberta de novas drogas ou readequação do seu uso.

Esses são os focos principais nos quais já são utilizadas ferramentas de inteligência artificial, como machine learning, redes neurais artificiais e análise de grandes volumes de dados.

2. Uma vertente diz que o ganho melhoraria a relação médico-paciente, pois permitiria que mais tempo fosse investido na consulta médica, aumentando a interação, espaço para empatia e compartilhamento de decisões. Outra vertente diz que o ganho de tempo seria utilizado para fins econômicos e de maior acesso, já que possibilitaria aumentar o número de atendimentos e de

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pacientes tratados, sobrecarregando o médico e diminuindo sua atenção com cada paciente individualmente.

As duas vertentes estão corretas e cada opção deve ser discutida e analisada com atenção. Caberá ao médico decidir em qual cenário prefere estar inserido.

3. Melhorar a comunicação entre médico e paciente, melhorar a adesão, prevenir a não adesão e evitar o abandono de tratamentos, uso de chatbots, fornecendo mais tempo para cuidado personalizado e empático com os pacientes, algoritmos de triagem e mensuração autonomizada de sintomas-chave e de dados vitais nos ambientes de urgência, sistemas de monitoramento por gadgets tecnológicos, aplicativos e programas de computador que diminuem o tempo até o diagnóstico.

Por mais impressionantes, úteis e práticos que sejam esses mecanismos de diagnóstico e de tomada de decisões terapêuticas, a preservação da relação entre o médico e o doente não poderá ser abalada. Somente com uma relação inter-humana é que se torna possível a decisão compartilhada de uma conduta, favorecendo as preferências e a autonomia do paciente e compreendendo todo o ambiente em que ele e a sua doença se inserem.

4. Fatores ligados às pessoas (atitudes das organizações e dos profissionais, práticas de trabalho, confiança, treinamento e o risco de não adaptação aos novos sistemas), aos sistemas de saúde (gerenciamento, posicionamento da responsabilidade clínica e regulamentação da disponibilidade de IA), ao uso dos dados (segurança, privacidade, consentimento e posse da informação) e às próprias ferramentas (transparência do algoritmo utilizado, nível de confiança, validação e o viés dos algoritmos).

A discussão sobre uso ético e consolidação dos pilares da Medicina (ética, relação médico-paciente e raciocínio técnico-científico) precisa ser estimulada. A regulamentação do uso da IA precisa ser inclusiva, produtiva e combinada à sabedoria do médico.

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5. Volume, variedade, velocidade, veracidade e valor.

Na Medicina, o uso de megadados deve priorizar esse conceito na sua integridade, nunca deixando de lado um dos mais importantes: a veracidade.

A RELAÇÃO MÉDICO PACIENTE EM TEMPOS DE PANDEMIA 1. Alternativa d 2. Alternativa b 3. Alternativa c

A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NA TERMINALIDADE 1. Alternativa c – Todo paciente deve ter seu plano terapêutico

abrangendo os conceitos da esfera social, psicológica, cultural, espiritual e médica.

2. Alternativa d – A abordagem familiar sempre deve buscar o entendimento sobre a tratamentos ineficazes que buscam apenas postergar a morte, prolongando o processo de morrer, sem agregar benefício ao paciente. Nessa fase, é essencial acolher e entender os anseios da família, como eles veem as intervenções terapêuticas e como discernem a viabilidade delas diante do quadro do paciente.

3. Alternativa e – Os pedidos de “dar adeus”, “pedir desculpas a alguém” ou “dizer obrigado” são comuns nos momentos de abertura da conversa com o paciente. Assim, o médico deve escutá-lo, acolhê-lo e buscar atende-lo juntamente com o time interdisciplinar. Como o caso trata-se de uma doença que exige isolamento completo e o paciente está em um hospital, a vinda dos familiares não seria possível, mas o contato via telechamada, sim.

4. Alternativa b – O protocolo Spikes inicia-se pelo “setting up the interview”, isto é, pelo planejamento de como e onde será dada a informação ao paciente e/ou a seus familiares.

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A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NA VISÃO DO CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA 1. Alternativa d 2. Alternativa b 3. Alternativa e

4. Alternativa a 5. Alternativa c

ASPECTOS LEGAIS DA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE 1. Alternativa d – O médico deve seguir todas as Resoluções do CFM 2.

3.

4.

5.

e do CRM, sendo o CEM uma Resolução do CFM. Alternativa c – O princípio fundamental VII do CEM lista as situações em que o médico não pode deixar de atender um paciente.

Alternativa d – O risco iminente de morte é a única condição que permite ao médico agir sem consentimento do paciente ou do responsável legal.

Alternativa d – De acordo com o artigo 2º do CEM, os atos ou atribuições exclusivos da profissão médica são indelegáveis.

Alternativa d – A caracterização do erro médico depende de apenas um dos elementos da culpa aqui listados.

A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE E A MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS 1. Alternativa c – A MBE defende a interpretação adequada dos es-

tudos científicos e a sua aplicação considerando a realidade do paciente.

2. Alternativa a – A MBE e a medicina centrada no indivíduo são complementares. Cabe ao médico aplicar as evidências na realidade vivida pelo seu paciente.

3. Alternativa d – Do menor para o maior nível de evidencias temos: Relatos de Casos, Série de Casos, Estudos de Caso-Controle, Estudos de Coorte, Ensaios Clínicos Randomizados, Metanálises de ensaios randomizados.

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4. Alternativa d – No ápice da pirâmide temos os ensaios randomi-

zados, que seriam estudos de intervenção, que também devem ser randomizados, ou seja, os pacientes são distribuídos em grupos de forma aleatória, a fim de garantir que a comparação seja, de fato, realizada entre grupos iguais. Por fim, o maior nível de evidências seriam as revisões sistemáticas bem conduzidas, que são revisões que incluem todos os ensaios publicados sobre o assunto até então.

5. Alternativa b – Estão erradas as alternativas a (esse modelo de pensamento tem não é eficaz na formação médica); c (MBE utiliza vários grandes estudos multicênctricos); d (Diretrizes são elaboradas por indústria farmacêutica, que não participa em associação com sociedades médicas; a sociedade leiga não participa, sempre auxiliando o médico a escolher o melhor – sim – e o mais barato – nem sempre – tratamento, o que chamamos terapia custo-benefício.

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© texto: Alexandre Alessi, 2021. © ilustrações: Bruno Palma e Silva, 2021.

Todos os direitos reservados.

Nenhuma parte deste livro pode ser utilizada ou reproduzida (em qualquer meio ou forma, seja mecânico ou eletrônico) sem a autorização da editora.

Edição: Júlio Röcker Neto Capa, projeto gráfico e diagramação: Bruno Palma e Silva

Dados Internacionais para Catalogação na Publicação (CIP) (Angela Giordani / CRB 9-1262 / Curitiba, PR, Brasil)

R382

A relação médico-paciente : experiências para o médico/ organização de Alexandre Alessi. – 2. ed. – Curitiba : Saberes, 2021.

448 p.

ISBN 978-65-994822-0-5 1. Medicina. 2. Saúde. 3. Relações médico e paciente. 4. Semiologia (Medicina). 5. Aprendizagem baseada em problemas. I. Alessi, Alexandre. II. Título.

CDD 610

Todos os direitos desta edição reservados a Saberes Publicações Ltda.

Curitiba - PR e-mail: falecom.saberes@gmail.com

1ª edição: 2014, com 2 reimpressões 2ª edição: 2021, 1ª impressão Impresso no Brasil 1 2 3 4 2021

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Este livro trata do encontro daquele que cuida com aquele que é cuidado.

A narração deste encontro trilha um caminho complexo no qual se observam ciência, tecnologia, razão e, sobretudo, humanidade. É um convite a uma experiência com sabor e sabedoria, abordando sem aridez ou amargura as relações que se estabelecem no delicado trabalho de aprender a cuidar.

Esta é uma obra que trata de relacionamento e preenche um espaço instrumental na prática médica e na formação de pessoas que pretendem se tornar médicos.

Alavanca a reflexão sobre o comportamento diante do sofrimento, a possibilidade de perdas e a vulnerabilidade imposta pela doença.

Miguel Ibrahim Abboud Hanna Sobrinho

NOVOS CAPÍTULOS DA 2.ª EDIÇÃO A relação médico-paciente na visão do estudante de Medicina A solicitação de exames complementares na relação médico-paciente A relação médico-paciente e a inteligência artificial (IA) A relação médico-paciente em tempos de pandemia A relação médico-paciente e o paciente na terminalidade A relação médico-paciente aplicada à Medicina Baseada em Evidências