VALORACION DE ENFERMERÍA POR 13 DOMINIOS NANDA AL RECIEN NACIDO

Valoración de ENFERMERÍA EN EL RECIÉN NACIDO

CONTENIDOS 1. ATENCIÓN AL RECIÉN NACIDO 2. VALORACIÓN POR DOMINIOS NANDA ● ● ● ● ● ● ●

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Dominio 1: Promoción de la Salud Dominio 2: Nutrición Dominio 3: Eliminación e intercambio Dominio 4: Actividad y reposo Dominio 5: Percepción y cognición Dominio 6: Autopercepción Dominio 7: Rol relaciones Dominio 8: Sexualidad Dominio 9: Afrontamiento y tolerancia al estrés Dominio 10: Principios pitales Dominio 11: Seguridad y protección Dominio 12: Confort Dominio 13: Crecimiento y desarrollo

ATENCIÓN AL RECIÉN NACIDO ¿qué comprende? ●

La atención del recién nacido comprende el conjunto de procedimientos para el acompañamiento y la asistencia a los recién nacidos y sus familias o acompañantes en el proceso fisiológico de la adaptación neonatal y su adecuada transición a la vida extrauterina.

La salud de los niños, un deber de todos -anónimo

01 dominio PROMOCIÓN DE LA SALUD

¿qué se valora?

ANAMNESIS Factores de riesgo prenatales, perinatales y neonatales del recién nacido

Factores de riesgo psicosociales

ANAMNESIS Indagar sobre vacunas aplicadas a la madre gestante

Indagar sobre factores de exposición a teratógenos como alcohol y otras sustancias psicoactivas

ANAMNESIS Descartar factores de riesgo familiar y social (Maltrato, abuso de drogas y abandono.

Revisar exámenes de laboratorio en la madre

¿Qué se valora?

Signos Vitales

• • • • •

Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Temperatura Tensión arterial Pulsioximetría (Preductal mano derecha)- (Postductal en los pies)

VIGILAR

• Condiciones de actividad, reactividad, perfusión, fuerza, color, temperatura, tono y fuerza • Detectar signos de ictericia, cianosis o palidez • Condiciones higiénicas y del vestido • Revisar resultados de la hemoclasificación y averiguar de la TSH neonatal

Vacunas

• Vacuna BCG • Hepatitis B (recién nacido)

02 dominio NUTRICIÓN

¿QUÉ SE VALORA? 1

2

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

Identificación

Pesar diariamente

Talla Perímetro cefálico Perímetro torácico

Riesgo metabólico, cardiovascular auditivo y visual Signos clínicos de hipoglicemia, ictericia, dificultad respiratoria

¿QUÉ SE VALORA? VALORACIÓN BUCAL • Inspeccionar y palpar el paladar blando o duro • Las fisuras bucofaciales son las más frecuentes • Descartar la presencia de dientes primarios o natales

CUELLO • Elevar mentón para investigar anomalías (higromas quísticos) • Verificar permeabilidad esofágica

VERIFICAR • Permeabilidad anal • Toma de muestra de sangre del cordón, para el tamizaje de hipotiroidismo congénito con TSH neonatal y otros exámenes de acuerdo antecedentes maternos (gota gruesa).

• Calcular edad gestacional y confirmar correlación de peso y edad gestacional

PIEL • Observar integridad de las mucosas del recién nacido, permeabilidad, coloración, descartar producción anormal de secreciones.

• Observar la integridad de la ligadura del muñón.

¿QUÉ SE VALORA? Monitorizar lactancia materna e identificar dificultades

Indagar sobre el inicio de nuevos alimentos

Monitorizar ingreso y salida de líquidos

Vigilar desempeño cardiorrespiratorio,

Descartar presencia de secreciones orales excesivas

Valoración por sistemas (Profundizado en dominio 03 y 04)

03 dominio ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO

¿QUÉ SE VALORA? Ingreso y salida de líquidos

Identificar sexo

Descartar anomalías congénitas

Descartar presencia de esfuerzos respiratorios

Valoración de signos vitales

Indagar sobre hábitos de micción y deposición

Respuesta Gesticulación Tos, estornudo, llanto Tono muscular Flacidez Semiflexión Flexión Color Cianosis o palidez Acrocianosis Rosado

Vigilar estado de muñón umbilical

Los riñones pueden evaluarse mediante palpación profunda; es más fácil palpar el izquierdo que el derecho

¿QUÉ SE VALORA?

Genitales femeninos

Genitales masculinos

• Labios prominentes • Secreciones vaginales mucoides y serosanguíneas

• Examinar el pene en busca de hipospadias y epispadias • Descartar torción testicular

04 dominio ACTIVIDAD Y REPOSO

¿QUÉ SE VALORA? CARDIOVASCULAR Realizar tamizaje de cardiopatía congénita a las 24 horas de nacido

Auscultación de cardíacos para dextrocardia

los ruidos descartar

Se palpan los pulsos femorales y se los compara con los braquiales (Pulso débil significa una coartación aórtica)

La cianosis central sugiere una cardiopatía congénita, enfermedad pulmonar o sepsis

RESPIRATORIO Valorar esfuerzo respiratorio, Apnea Irregular Regular/llanto e Irritabilidad refleja

Escala de Silverman–Anderson: debe realizarse si el recién nacido tiene dificultad respiratoria a los 10 minutos de nacimiento

Adicionalmente, por lo menos en una ocasión se debe realizar pulsioximetría preductal (en miembro superior derecho) y Postductal (en miembros inferiores)

AUTOCUIDADO Indagar e informar sobre puericultura, baño, vestido, cuidado del ombligo del recién nacido

Detección de alteraciones del sueño en el recién nacido

05 dominio PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN

¿QUÉ SE VALORA? Se inspecciona el tamaño y la forma de la cabeza para detectar hidrocefalia congénita.

Se inspecciona la simetría y el desarrollo normal de la cara, en particular, de la mandíbula, el paladar, los pabellones auriculares y los conductos auditivos externos.

Los ojos pueden examinarse más fácilmente al día siguiente del nacimiento, porque el parto causa hinchazón peripalpebral.

Debe investigarse el reflejo rojo, cuya ausencia puede indicar un glaucoma , cataratas o un retinoblastoma

Las orejas de implantación baja pueden indicar anomalías genéticas , incluida la trisomía 21 (síndrome de Down).

¿QUÉ SE VALORA? Realizar tamizaje auditivo: el tamizaje auditivo neonatal es de carácter obligatorio. Debe hacerse con Emisiones Otoacústicas (EOA) o con Respuesta Auditiva de Tallo Encefálico Automatizada (RATEA)

Desde la puntuación de Apgar, detectar malformaciones macroscópicas (p. ej., pie zambo , polidactilia ) y otras alteraciones importantes (p. ej., soplos cardíacos)

La parálisis del nervio braquial por un traumatismo obstétrico puede manifestarse por un movimiento limitado o no espontáneo del lado afectado

Se realizan las maniobras de Barlow y Ortolani en busca de displasia.

Se palpan los pulsos femorales y se los compara con los braquiales. Un pulso femoral débil o retrasado sugiere una coartación aórtica u otra obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo

La columna se inspecciona para detectar signos de espina bífida , en particular exposición de meninges o médula espinal (mielomeningocele).

Palpar huesos largos para detectar traumatismo obstétrico (en particular, fractura de clavícula), pero se centra en la detección de displasia de cadera

Se examinan los miembros para detectar malformaciones, amputaciones (miembros incompletos o faltantes ), retracciones y desarrollo defectuoso

SISTEMA NERVIOSO Evaluar el tono

Evaluar el nivel de alerta

Evaluar movimiento de los miembros

Analizar respuestas de los reflejos

Reflejo de moro Se provoca la respuesta del recién nacido al sobresalto

Se tracciona levemente de los brazos para levantarlos de la cama y soltándolos de manera brusca

En respuesta, el recién nacido extiende los brazos con los dedos extendidos, flexiona las caderas y llora.

Reflejo de orientación o búsqueda Se realiza tocando suavemente la mejilla o la parte lateral del labio del recién nacido

La respuesta del recién nacido será cuando gira la cabeza hacia el estímulo y abre la boca.

Reflejo de succión Es un tipo de respuesta que se reproduce en la boca de los bebés, como manifestación de la estimulación táctil del paladar

Por lo que este movimiento automático es necesario para que se lleve a cabo la lactancia materna.

REFLEJO DE BUSQUEDA

REFLEJO DE MORO

REFLEJO DE SUCCIÓN

06 Dominio AUTOPERCEPCIÓN

REACCIÒN DE LOS PADRES INDIFERENCIA

ACEPTACIÒN

RECHAZO

DESESPERANZA

07 Dominio ROL RELACIONES

VALORACION Y EDUCACIÒN DE LOS PADRES BAÑO

CUIDADOS DEL OMBLIGO

LACTANCIA MATERNA

MEDIDAS DE SUEÑO SEGURO

VESTIDO

FORTALECIMIENTO DE LOS VINCULOS

En función de los hallazgos se debe ●

Entregar el certificado de recién nacido vivo y orientar acerca de la expedición del registro civil.

●

En caso de tratarse de un recién nacido hijo de padres sin aseguramiento, la IPS debe seguir el procedimiento establecido en la normatividad vigente para el momento de la formulación y publicación del presente lineamiento.

●

Se debe cumplir con lo reglamentado en el Decreto 2353 de 2015, compilado en el Decreto 780 de 2016.

08 Dominio SEXUALIDAD

En neonatos esta valoración se dirige a descartar mal formaciones congénitas y a estimar la edad gestacional, de igual modo se examina los genitales del bebé para comprobar que la uretra está abierta y que su emplazamiento es correcto.

Anomalías congénitas genitorectales criptorquidia

Epispadia

Sinequias de los labios

Hipospadias

Genitales ambiguos

Ano imperforado

Edad gestacional Test de Capurro ●

●

En neonatología, el test de Capurro (o método de Capurro) es un criterio utilizado para estimar la edad gestacional de un neonato.

El test considera el desarrollo de cinco parámetros fisiológicos y diversas puntuaciones que combinadas dan la estimación buscada.

Se suman los valores dados por cada parámetro de la tabla.

Luego se aplica la siguiente fórmula: 204+Puntaje parcial /7

my evalues

Venus has a beautiful name and is the second planet from the Sun. It’s terribly hot—even hotter than Mercury

11 Dominio SEGURIDAD Y PROTECCION

¿Que se valora?

Signos Vitales

Antecedentes

Vigilar

• • • • •

Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Temperatura Tensión arterial Pulsioximetría (Preductal mano derecha)- (Postductal en los pies)

• Enfermedades genéticas • Teratógenos biológicos • Agentes físicos, químicos y tóxicos

• • • •

Presencia de ictericia Alteraciones de la piel, accesos venosos Evaluación de peso y lactancia Signos de infección cordón umbilical, al igual que en áreas del pañal y en los ojos.

En el caso del recién nacido que evoluciona satisfactoriamente, luego de los primeros 60 minutos de vida (después del contacto piel a piel con la madre y de la consolidación de la adaptación neonatal), y dentro de los primeros 90 minutos de vida, se deben desarrollar las siguientes actividades dentro del campo visual de la madre

1

2

Profilaxis umbilical

Profilaxis ocular

3 Toma de muestra de sangre de cordón

EXAMENES DE LABORATORIO

NEONATO Hemoclasificación, TSH neonatal, Tomar glucemia y electrolitos (Sodio, Potasio, Calcio, Magnesio) a las 12 horas de edad en sangre periférica.

MATERNA Deben verificarse los resultados maternos de los exámenes de hepatitis B, toxoplasma, VIH y sífilis.

12 Dominio CONFORT

¿Qué SE VALORA?

2

3

2

3

13 Dominio CRECIMIENTO Y DESARROLLO

¿Que se valora?

Peso

Talla

Mercury is the closest planet to the Sun

Perímetro cefálico

Perímetro torácico

Bibliografía 1. Doménech, E., González, N., & Rodríguez-Alarcón, y. J. (s/f). Cuidados ggenerales del recién nacido sano. Aeped.es. Recuperado el 11 de octubre de 2021, de https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/2_2.pdf 2. Evaluación y atención del recién nacido normal. (s/f). Msdmanuals.com. Recuperado el 11 de octubre de 2021, de https://www.msdmanuals.com/es-co/professional/pediatr%C3%ADa/elcuidado-de-los-reci%C3%A9n-nacidos-y-los-lactantes/evaluaci%C3%B3n-y-atenci%C3%B3n-delreci%C3%A9n-nacido-normal.

3. Número, R. (s/f). MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL. Gov.co. Recuperado el 11 de octubre de 2021, de https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/resolucion-3280de-2018.pdf.