Diagnóstico y tratamiento de la apendicitis aguda: actualización 2020 de las pautas de WSES Jerusalé

Diagnóstico y tratamiento de la apendicitis aguda: actualización 2020 de las pautas de WSES Jerusalén ALEXANDRA ALDAZ, XIMENA MORALES, PAOLA PAGUAY, JOSELYN VEGA, SOLANGE PILLA ERIKA TOROSHINA

¿Cuál es el valor de los sistemas de puntuación clínica en el tratamiento de pacientes adultos con sospecha de apendicitis?

Los sistemas de puntuación clínica podrían orientar la toma de decisiones para reducir los ingresos ,optimizar la utilidad de las imágenes diagnósticas prevenir exploraciones quirúrgicas negativas.

Recordatorios Las puntuaciones clínicas por sí solas son sensibles para identificar a los pacientes de bajo riesgo

El ECA de Andersson demostraron que EN PUNTUACIÓN AIR

menos imágenes

(RESPUESTA INFLAMATORIA A LA APENDICITIS) RESULTÓ EN

menos exploraciones negativas

y menos operaciones quirúrgicas para AA no perforados.

Industrias Arcoíris

menos ingresos

La puntuación RIPASA (Apendicitis de Raja Isteri Pengiran Anak Saleha) ha demostrado lograr una mejor sensibilidad y especificidad que la puntuación de Alvarado

La puntuación de Alvarado podría utilizarse para reducir la duración de la estancia en el servicio de urgencias

y la exposición a la radiación en pacientes con sospecha de AA

Sin embargo, la puntuación de Alvarado no es capaz de diferenciar la AA complicada de la no complicada en pacientes ancianos y parece menos sensible en pacientes VIH +

Empresa MDM

1 de junio del 2021

El puntaje de apendicitis en adultos

(AAS)

estratif ica a los paciente s tres gru en pos: alto, intermed i bajo rie o y sgo de AA.

LA PUNTUACIÓN DE ALVARADO PUEDE SER MÁS ALTA EN MUJERES EMBARAZADAS DEBIDO A LOS VALORES MÁS ALTOS DE LEUCOCITOS Y LA FRECUENCIA DE NÁUSEAS Y VÓMITOS, ESPECIALMENTE DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE.

01

La puntuación RIPASA tiene una especificidad del 96%, se ha demostrado que los modelos de predicción basados en:

LA TEMPERATURA

PCR

LA PRESENCIA DE FLUIDOS LIBRES EN LA ECOGRAFÍA

DIÁMETRO DEL APÉNDICE son útiles para la identificación de pacientes de "alto riesgo" de AA complicada

Mindfulness 101 | Meditation

Atema encontró que, con el uso de sistemas de puntuación que combinan características clínicas y de imagen

el 95% de los pacientes considerados con AA sin complicaciones fueron correctamente identificados

Las puntuaciones clínicas solas, por ejemplo, la puntuación de Alvarado, la puntuación AIR y la nueva puntuación de apendicitis en adultos

son lo suficientemente sensibles como para excluir la apendicitis aguda, identificando con precisión a los pacientes de bajo riesgo y disminuyendo la necesidad de imágenes y las tasas de apendicitis negativas en dichos pacientes.

Recomendamos: adoptar un enfoque de diagnóstico individualizado a medida para estratificar el riesgo y la probabilidad de enfermedad y planificar una vía de diagnóstico escalonada adecuada en pacientes con sospecha de apendicitis aguda, según la edad, el sexo y los signos y síntomas clínicos del paciente

Recomendamos: el uso de puntuaciones clínicas para excluir la apendicitis aguda e identificar a los pacientes de riesgo intermedio que necesitan diagnósticos por imágenes

HOSPITAL MEMORIAL

LA PUNTUACIÓN AIR Y LA PUNTUACIÓN AAS PARECEN SER ACTUALMENTE LAS PUNTUACIONES DE PREDICCIÓN CLÍNICA CON MEJOR RENDIMIENTO Y TIENEN EL MAYOR PODER DE DISCRIMINACIÓN EN ADULTOS CON SOSPECHA DE APENDICITIS AGUDA. LOS PUNTAJES AIR Y AAS DISMINUYEN LAS TASAS DE APENDICECTOMÍA NEGATIVAS EN LOS GRUPOS DE BAJO RIESGO Y REDUCEN LA NECESIDAD DE ESTUDIOS DE IMÁGENES Y LAS ADMISIONES HOSPITALARIAS EN LOS GRUPOS DE RIESGO BAJO E INTERMEDIO.

En pacientes pediátricos con sospecha de apendicitis aguda, ¿podría el diagnóstico basarse únicamente en puntuaciones clínicas?

1 SE HAN DESARROLLA DO VARIOS SISTEMAS DE PUNTUACIÓN CLÍNICA, .

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LOS DOS MÁS POPULAR ES PARA SU USO EN NIÑOS SON

LA PUNTUACIÓN DE ALVARADO Y LA PUNTUACIÓN DE APENDICITIS PEDIÁTRICA DE SAMUEL (PAS)

El PAS incluye hallazgos clínicos similares a la puntuación de Alvarado además de un signo más relevante en los niños: dolor en el cuadrante inferior derecho con tos, saltos o percusión

Edad preescolar la AA suele presentarse con características atípicas, progresión más rápida y mayor incidencia de complicaciones.

Este grupo de edad tiene más probabilidades de tener un puntaje PAS y Alvarado más bajo que los de los niños en edad escolar

EL RECUENTO DE LEUCOCITOS, EL DIFERENCIAL CON L CÁLCULO DEL RECUENTO ABSOLUTO DE NEUTRÓFILOS Y LA PCR SON PRUEBAS DE LABORATORIO ÚTILES PARA PREDECIR LA APENDICITIS AGUDA EN NIÑOS; ADEMÁS, EL NIVEL DE CRP AL INGRESO≥ 10 MG / L Y LEUCOCITOSIS ≥ 16.000 / ML SON FUERTES FACTORES PREDICTIVOS DE APENDICITIS EN PACIENTES PEDIÁTRICOS.

El cambio temprano de la PCR tuvo un valor diagnóstico moderado en pacientes con sospecha de AA, además hay una fuerte correlación positiva entre los niveles de IMA y los hallazgos de la TC para distinguir AA gangrenosa / perforada de AA no complicada.

En pacientes pediátricos, el análisis de laboratorio de diagnóstico de rutina para la sospecha de AA debe incluir WBC, el diferencial con el cálculo del recuento absoluto de neutrófilos (ANC), PCR y análisis de orina.

La nueva puntuación de laboratorio de apendicitis pediátrica (PALabS), que incluye signos clínicos, recuentos de leucocitos y neutrófilos, PCR y niveles de calprotectina, predice con precisión qué niños tienen bajo riesgo de padecer AA

Al evaluar si las puntuaciones clínicas pueden predecir la gravedad de la enfermedad y la aparición de complicaciones, un estudio retrospectivo sobre la validez de la puntuación de Alvarado en pacientes pediátricos mostró que se encontró una puntuación mediana más alta en pacientes que sufrieron complicaciones posoperatorias.

El metanálisis de Matthew Fields encontraron que la sensibilidad y la especificidad de POCUS en el diagnóstico de AA eran 91% y 97%.

Estudios recientes del grupo finlandés demostraron que la precisión diagnóstica de la TC de dosis baja mejorada con contraste no es inferior a la TC estándar para diagnosticar AA o para distinguir entre AA no complicada y complicada, lo que permite una reducción significativa de la dosis de radiación

LA UTILIDAD DE LA TC PARA DETERMINAR LA PERFORACIÓN EN APENDICITIS AGUDA(AA) ES LIMITADA. SE DEBEN EXPLORAR MÉTODOS PARA MEJORAR LA PRECISIÓN EN LA IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES CON AA COMPLICADA, YA QUE PUEDEN AYUDAR A MEJORAR LA PREDICCIÓN DEL RIESGO DE FRACASO DEL TRATAMIENTO CON ANTIBIÓTICOS.

LA RESONANCIA MAGNÉTICA TIENE LA MISMA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD QUE LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA Y, AUNQUE TIENE COSTOS MÁS ALTOS Y MENOR DISPONIBILIDAD, DEBERÍA PREFERIRSE A LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA COMO ESTUDIO DE IMAGEN DE PRIMERA LÍNEA EN MUJERES EMBARAZADAS.

ESTOS CRITERIOS RECOMIENDAN LA RESONANCIA MAGNÉTICA COMO UN MÉTODO DE IMAGENOLOGÍA DE SEGUNDA LÍNEA EN CASOS NO CONCLUYENTES, AUNQUE LA RESONANCIA MAGNÉTICA SE PUEDE UTILIZAR COMO UNA MODALIDAD DE IMAGENOLOGÍA DE PRIMERA LÍNEA SI ESTÁ DISPONIBLE.

LOS CRITERIOS DE ADECUACIÓN DEL COLEGIO ESTADOUNIDENSE DE RADIOLOGÍA PARA MUJERES EMBARAZADAS RECOMIENDAN LA ECOGRAFÍA EN ESCALA DE GRISES DE COMPRESIÓN GRADUADA COMO MÉTODO INICIAL PREFERIDO EN CASO DE SOSPECHA DE AA.

RECOMENDAMOS EL USO RUTINARIO DE UNA COMBINACIÓN DE PARÁMETROS CLÍNICOS Y ECOGRAFÍA PARA MEJORAR LA SENSIBILIDAD Y LA ESPECIFICIDAD DEL DIAGNÓSTICO Y REDUCIR LA NECESIDAD DE UNA TC EN EL DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS AGUDA. SE RECOMIENDA EL USO DE DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES EN PACIENTES CON SOSPECHA DE APENDICITIS DESPUÉS DE UNA EVALUACIÓN INICIAL Y ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO UTILIZANDO PUNTUACIONES CLÍNICAS [QOE: MODERADA; FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN: FUERTE; 1B]

POCUS (POINT-OF-CARE ULTRASOUND) ES UNA INVESTIGACIÓN INICIAL CONFIABLE CON SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD SATISFACTORIAS EN EL DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS AGUDA, SI LO REALIZA UN OPERADOR EXPERIMENTADO, DEBE CONSIDERARSE LA HERRAMIENTA DE DIAGNÓSTICO DE PRIMERA LÍNEA MÁS APROPIADA TANTO EN ADULTOS COMO EN NIÑOS. RECOMENDAMOS POCUS COMO LA HERRAMIENTA DE DIAGNÓSTICO DE PRIMERA LÍNEA MÁS APROPIADA TANTO EN ADULTOS COMO EN NIÑOS, SI ESTÁ INDICADA UNA INVESTIGACIÓN POR IMÁGENES BASADA EN LA EVALUACIÓN CLÍNICA [QOE: MODERADA; FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN: FUERTE; 1B].

LA PRECISIÓN DIAGNÓSTICA DE LA TC DE DOSIS BAJA CON CONTRASTE NO ES INFERIOR A LA TC ESTÁNDAR PARA DIAGNOSTICAR AA O PARA DISTINGUIR ENTRE APENDICITIS AGUDA COMPLICADA Y NO COMPLICADA Y PERMITE UNA REDUCCIÓN SIGNIFICATIVA DE LA DOSIS DE RADIACIÓN.

RECOMENDAMOS EL USO DE TC DE DOSISBAJA CON CONTRASTE SOBRE LA TC DE DOSIS ESTÁNDAR CON CONTRASTE EN PACIENTES CON SOSPECHA DE APENDICITIS AGUDA Y HALLAZGOS ECOGRÁFICOS NEGATIVOS [QOE: ALTA; FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN: FUERTE; 1A].

¿Cuál es la vía óptima para la obtención de imágenes en pacientes pediátricos con sospecha de apendicitis aguda (AA)?

La ecografía es actualmente el estudio de imagen inicial recomendado de elección para el diagnóstico de AA

Alta precisión diagnóstica para AA como una investigación inicial por imágenes y que reduce u obvia la necesidad de más imágenes sin mayores complicaciones o aumentos inaceptables en la duración de la estadía

Sensibilidad y especificidad en la AA pediátrica Depende del operador y puede depender de factores específicos del paciente, incluido el IMC AA complicada o un apendicolito: alta especificidad y un valor predictivo negativo para excluir AA complicada y la presencia de un apendicolito en niños que se consideran para el tratamiento no quirúrgico de AA no complicada

TOMOGRAFÍA DE ABDOMEN Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo fueron 95%, 94%, 95% y 99%

Ecografía Abdominal Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo fueron 86%, 94%, 100% y 92%

Estos resultados sugieren que la ecografía es

una herramienta de diagnóstico de primera línea eficaz para la AA y que la TC debe realizarse en pacientes con hallazgos ecográficos no concluyentes

Resonancia Magnética

(98,2% de sensibilidad y 97,1% de especificidad) Es una alternativa viable a la TC para la obtención de imágenes secundarias en AA en niños, y puede diferenciar AA perforada de no perforada con una alta especificidad.

Evitar la dosis de radiación de la TC en niños con hallazgos ecográficos no concluyentes

Ecografía El uso de la ecografía en niños es preciso y seguro en términos de tasas de perforación, nuevas visitas al departamento de emergencias y tasas negativas de apendicectomía.

TEMA 2: TRATAMIENTO NO QUIRÙRGICO DE APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA EN PACIENTES ADULTOS - Se puede usar antibiòticos en el manejo operatorio no quirùrgico (NOM).

- No apto en pacientes con AA gangrenosa, abscesos y peritonitis difusa.

- La NOM puede fracasar en pacientes donde hay la presencia de apendicolitos ya que son un factor de riesgo.

EMBARAZADAS

Puede usarse con diferentes esquemas tanto IV como VO. Pero sin mucha evidencia por lo que carece de recomendaciòn en cuanto a su uso.

PEDIÀTRICO

- Puede usarse en la mayorìa.

- No se usa si hay apendicolitos - Baja tasa de recurrencia - Misma seguridad y eficacia que la cirugìa.

Mejor tratamiento no quirúrgico de los pacientes con apendicitis aguda no complicada - Manejo de paciente con antibioticoterapia IV y posteriormente Vo hasta completar de 7 a 10 días - Uso de apendicectomía laparoscópica ESQUEMAS DE ANTIBIOTICOTERAPIA Amoxicilina / ácido clavulánico 1.2-2.2 g /6 hrs o ceftriaxona 2 g/ 24 hrs + metronidazol 500 mg/ 6 hrs o cefotaxima 2 g/ 8 hrs + metronidazol 500 mg/ 6 hrs.

En alérgicos a penicilina: Ciprofloxacino 400 mg/ 8 hrs + metronidazol 500 mg/6 hrs o moxifloxacino 400/24 hrs.

Pacientes con riesgo de infección por enterobacterias productoras de BLEE: ertapenem 1 g/ 24 hrs o tigeciclina 100 mg, luego 50 mg/ 12 hrs

EVIDENCIA ACTUAL Antibióticos intravenosos iniciales con la conversión posterior a antibióticos orales hasta que se disponga de más pruebas.

Recomendación 1B : En el caso de NOM, se recomienda antibióticos IV iniciales con un posterior cambio a antibióticos VO según las condiciones clínicas del paciente.

Tema 3: Momento de la apendicectomía y retraso hospitalario ¿El retraso hospitalario aumenta la tasa de complicaciones o perforación en pacientes adultos con apendicitis aguda no complicada?

3.1 Declaración

El retraso quirúrgico hospitalario breve de hasta 24 h es seguro en la apendicitis aguda no complicada y no aumenta las complicaciones ni la tasa de perforación en adultos

Recomendación

Planificar la apendicectomía laparoscópica para la próxima lista de operaciones disponible dentro de las 24 h

3.2 Declaración

Retrasar la apendicitis por apendicitis aguda no complicada hasta 24 h después del ingreso no parece ser un factor de riesgo de apendicitis complicada, infección posoperatoria del sitio quirúrgico o morbilidad.

Recomendación

No retrasar la apendicectomía por apendicitis aguda que requieracirugía más allá de las 24 h del ingreso

Tema 3: Momento de la apendicectomía y retraso hospitalario ¿La demora intrahospitalaria aumenta la tasa de complicaciones o perforación en pacientes pediátricos con apendicitis aguda no complicada?

3.3 Declaración La apendicectomía realizada dentro de las primeras 24 h desde la presentación en el caso de apendicitis no complicada no se asocia con un mayor riesgo de perforación o resultados adversos.

Recomendación La apendicectomía realizada dentro de las primeras 24 h desde la presentación en el caso de apendicitis no complicada no se asocia con un mayor riesgo de perforación o resultados adversos.