Lectura evaluación secundaria

EVALUACIÓN SECUNDARIA PROCESO DIAGNOSTICO OBJETIVOS Al finalizar el capítulo el alumno será capaz de:     

Realizar un interrogatorio breve y dirigido en busca de síntomas.

Realizar un examen físico aplicando las maniobras de búsqueda de los signos.

Listar los hallazgos más probables en el examen físico general de un traumatizado.

Listar los hallazgos más probables en el examen físico regional de un traumatizado.

Definir diagnóstico y realizar el proceso diagnóstico secuencialmente.

ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE  Tomar parte activa en la discusión del tema.  Realizar un interrogatorio con preguntas claves, para cada caso de emergencias que contempla el temario de la materia .  Realizar un examen físico a otro estudiante o maniquí, listando las técnicas de examen de la zona y los posibles hallazgos en una víctima traumatizada.  Realizar el proceso diagnóstico en voz alta, puntualizando cada etapa del mismo.

EVALUACIÓN SECUNDARIA INTRODUCCION La evaluación secundaria, tiene como principal objetivo identificar las condiciones de urgencia en personas accidentadas o con enfermedad de instalación súbita, para luego valorar, si requieren alguna medida de tratamiento o evitar que se compliquen y lleguen incluso a convertirse en una emergencia. Se realiza en víctimas inconscientes sin problemas en el ABC, inconscientes que tenían problemas en ABC y han sido recuperados con las medidas de tratamiento y concientes involucrados en un accidente o con enfermedad imprevista. En otras palabras no se puede realizar esta etapa, a víctimas que no tengan respiración y circulación estables, en éstos se mantienen las medidas de resucitación hasta llegar a un hospital o recibir ayuda especializada.

La identificación de estos problemas de urgencia, requiere un conocimiento básico del proceso diagnóstico, donde son analizados los datos obtenidos para llegar a una conclusión, determinar cual es el problema y evaluar rápidamente sus consecuencias en ese determinado individuo. La evolución y pronóstico de los problemas de salud, dependen directamente de la condición biológica, social y económica de la víctima.

PROCESO DIAGNOSTICO El proceso diagnóstico, es una operación mental que permite identificar el proceso patológico o enfermedad, en términos científicos e impersonales y evaluar el padecimiento en forma personal, es decir, la repercusión de la enfermedad en un individuo dado, de acuerdo a la gravedad, duración y evolución de la misma y la influencia de la constitución biológica y psicosocial, este proceso a nivel soporte básico de vida solo se limita a identificar el proceso patológico.

Los datos con los que se realiza este proceso, son recolectados de la víctima, los que nos permiten identificar el proceso patológico con la mayor exactitud posible, de esto dependerá el tratamiento y por tanto el futuro de la víctima.

La recolección de datos se la realiza de dos fuentes importantes de información: 1. El interrogatorio: Cuya finalidad es la búsqueda de los síntomas y situaciones que desencadenaron la enfermedad o accidente; el síntoma es la sensación subjetiva de enfermedad, por ejemplo, el dolor, no lo podemos ver, tocar, ni oler, es una sensación subjetiva de enfermedad; es importante preguntar las condiciones en las que se presentó la enfermedad o se produjo el accidente, para poder tener una guía de las posibles lesiones producidas. Es obvio que, si el individuo esta inconsciente, será imposible la obtención de síntomas, pero podremos preguntar a los familiares o personas que presenciaron el accidente sobre los detalles del mismo o los hechos previos al desarrollo de una enfermedad, al igual que los antecedentes de enfermedades previas y medicaciones recibidas por la víctima. El interrogatorio debe ser dirigido y lo más breve posible, se lo puede realizar mientras se realiza el examen físico para evitar pérdida de tiempo.

2. El examen físico: Esta orientado a la búsqueda del signo, éste es la evidencia física de enfermedad, que se puede ver, palpar, escuchar u olfatear y son estos sentidos los que se utilizan en su búsqueda: a. Inspección: uso del sentido de la vista. b. Palpación: uso del sentido táctil. c. Olfacción: Uso del sentido del olfato.

d. Auscultación: uso del sentido de la audición con instrumentos especiales como el estetoscopio. e. Percusión: golpes que se aplican en ciertas partes del cuerpo para producir sonidos.

A nivel de soporte básico de vida, solo son aplicables la inspección, palpación y Olfacción, los restantes dos procedimientos son inaplicables, debido a que se requiere el uso de instrumentos especiales y/o entrenamiento prolongado para una adecuada interpretación de sus hallazgos.

Una vez obtenidos los datos del interrogatorio y el examen físico, se inicia el proceso diagnóstico que incluye los siguientes pasos: 1- Identificación de los datos anormales. Se refiere a lograr obtener un listado mental de síntomas y signos, excluyendo datos que no se relacionan con el problema actual, sino con problemas que existían previamente como parte de otra enfermedad.

2.- Ubicación de los síntomas y signos en términos anatómicos, tratando de ubicarlos siguiendo los niveles de organización corporal, en regiones, sistemas, órganos o tejidos 3.- Interpretación de los síntomas y signos en términos estructurales y funcionales llegando de esta manera a una hipótesis diagnóstica.

INTERROGATORIO Las más de las veces, cuando se auxilia un accidentado, éste no está en condiciones de responder muchas o ninguna pregunta, ya que generalmente se encuentran muy adolorido o inconsciente. El interrogatorio debe ser breve y dirigido, pudiendo obtenerse información de las personas que presenciaron el accidente o familiares o la víctima.

Según el caso, algunas veces es necesario interrogar algunos antecedentes relacionados a la víctima que se los agrupa en el mnemotécnico AMPUE: A.- Alergias. Se preguntará por historia de alergias.

M.- Mediciones. Que medicamentos recibe o recibió últimamente.

P.- Pasado. Historia de enfermedades en el pasado.

U.- Ultimo alimento recibido.

E.- Eventos que pudieron llevar al problema actual.

El síntoma más común en personas accidentadas y en las que sufren una enfermedad imprevista es el dolor y su sola presencia hace que muchas personas crean que su vida está en serio peligro y consultan con servicios de emergencia, al dolor, al igual que otros síntomas, se le atribuye siete dimensiones o características, que deben en lo posible investigarse y ayudan a reconstruir a partir de palabras, los procesos orgánicos o mentales que provocan dichos síntomas: 1.- Ubicación en el cuerpo. Se invita a la víctima a precisar el lugar del síntoma indicando con uno de los dedos índices, cuanto más preciso el lugar, más precisa será la localización del órgano afectado.

2.- Cualidad e irradiación. A qué se parece? si el dolor, es espasmódico (cólico), punjitivo, pulsátil, distensivo, opresivo, etc.. Se refleja o irradia hacia otras partes del cuerpo?

3.- Cantidad. Es continuo? intermitente? aumentó o disminuyó la intensidad desde que comenzó ?

4.- Cronología. Cuándo empezó y como evolucionó?

5.- Condiciones circundantes. En qué circunstancias se inicio el síntoma? En algún sitio, haciendo algo o en relación con alguien?.

6.- Factores que alivian o agravan. En qué condiciones se agrava o alivia el síntoma?

7.- Manifestaciones asociadas. Que otros fenómenos o síntomas se encuentran asociados al síntoma?

A continuación se lista una serie de preguntas comunes, orientadas a los problemas más comunes en situaciones de emergencia y urgencia, que se debe realizar según el caso, al individuo, familiares o testigos del hecho, con una breve explicación de cada una.

FRENTE A UNA VÍCTIMA INCONSCIENTE SE INVESTIGARA: Presentó pérdida de conocimiento súbito ?

Una persona puede presentar súbitamente pérdida de la conciencia por muchas causas. la más importante es la falta de oxigenación cerebral, un ejemplo, es el desmayo donde por una caída temporal de la presión arterial, llega poca cantidad de sangre al cerebro.

Tenía el niño alguna infección en la garganta ?

Las infecciones de la garganta como la difteria, pueden causar obstrucción de la vía respiratoria. El tejido alrededor de la laringe y epiglotis se edematiza y bloquea la apertura de la laringe. La persona puede tener historia de alguna dificultad respiratoria previa, pero el bloqueo es a menudo súbito.

Estuvo el paciente expuesto a gases o humo calientes ?

Los gases o humos calientes provenientes de incendios, pueden causar obstrucción respiratoria aguda, debido a que los tejidos de la garganta y laringe se queman y edematizan después de la inhalación.

Estuvo tomando alguna droga ?

Algunas drogas afectan el funcionamiento cerebral. El cerebro controla al sistema respiratorio y cardiovascular por lo que estas drogas pueden ocasionar un paro respiratorio o cardiaco. La reacción alérgica a algunas drogas puede causar edema de la glotis y laringe, llevando a una obstrucción de la vía respiratoria. Esta reacción puede ocurrir muy rápidamente.

Sufrió algún traumatismo en el cráneo ?

Los traumatismos del cráneo, son las causas más común de inconsciencia en personas involucradas en un accidente. Investigue si el individuo estuvo inconsciente por algún tiempo antes de recuperar su conciencia, este tipo de individuos son de alto riesgo por la posibilidad de desarrollar un hematoma intracraneano y deberán ser enviados a control especializado. También investigue si después del traumatismo, presenta dolor cefálico que aumenta de intensidad progresivamente, ya que éste es un signo de sangrado dentro el cráneo.

Estuvo ingiriendo bebidas alcohólicas ?

La intoxicación por alcohol a menudo se presenta por un estado de inconsciencia.

Investigue aliento con olor a alcohol y si el individuo estuvo bebiendo por mucho tiempo.

El alcoholismo puede llevar también a estado de inconsciencia por caídas con traumatismo craneoencefálico.

Estuvo recibiendo drogas ?

Muchas drogas y substancias tóxicas pueden ocasionar inconsciencia. Investigue si está siendo tratado por alguna enfermedad o se encontró algún frasco de medicamentos cerca a la víctima.

Cómo se desarrolló el estado de inconsciencia ?

Investigue si el estado de inconsciencia se desarrollo en forma súbita o gradual. Los problemas vasculares cerebrales generalmente llevan a inconsciencia en forma gradual. Los traumatismos craneanos a pérdidas súbitas de conciencia que pueden acompañarse con convulsiones.

Sufrió algún traumatismo en el cuello o cara ?

Los traumatismos del cuello y la cara, pueden obstruir la vía respiratoria por sangre, tejidos edematizados, secreciones, y fragmentos dentarios. La estrangulación causa edema y daño en los tejidos de la garganta y la obstrucción resultante puede llevar a la asfixia.

Fue encontrado el paciente en cuarto cerrado en incendio ?

Los incendios en ambientes cerrados, producen un gas llamado monóxido de carbón, que cuando es inhalado, impide la unión de oxígeno con la sangre y la consecuente falta de oxígeno afecta el cerebro y produce falla respiratoria.

Fue encontrado cerca o unido a un cable de electricidad ?

Los choques eléctricos fuertes producen alteraciones en sistema nervioso, pudiendo detenerse la respiración y los latidos cardiacos.

Fue encontrado cerca o dentro del agua ?

El ahogamiento produce asfixia. Una persona a la que sus pulmones se le llenaron de agua, no es capaz de seguir intercambiando gases con el medio externo. Algunas veces las personas ahogadas no tienen agua en sus pulmones debido a que la laringe se cierra impidiendo el ingreso de agua. La falla respiratoria ocurre debido a la falta de aporte de oxígeno hacia el cerebro.

CUANDO EXISTE SOSPECHA DE UN ESTADO DE SHOCK SIN SANGRADO EXTERNO, INVESTIGUE: Cuánto tiempo se encuentra en esta condición ?

Como se explicó en el módulo correspondiente, el tiempo es un factor importante en el pronóstico de los individuos en shock y el conocerlo, nos dará una idea de la seriedad del cuadro. Cuanto más tiempo ha transcurrido, el tratamiento deberá ser más inmediato si queremos conservar la vida del individuo. Es posible que no tenga tiempo de investigar cual fue la causa del shock, hasta que haya estabilizado la condición del individuo.

Hace cuanto tiempo y cómo ocurrió el accidente ?

El conocimiento de estos factores le ayudarán a establecer la premura con la que aplicaron el tratamiento para el shock; el conocer la causa le ayudará en decidir el tratamiento inmediato.

Estuvo vomitando ?

La pérdida de líquido por el vomito puede llevar rápidamente a un estado de deshidratación, que puede terminar en estado de shock.

Está o estuvo con diarrea ?

La diarrea severa lleva comúnmente al shock, ya que se pierden grandes cantidades de líquido.

Cómo y cuando se quemó ?

Las quemaduras pueden llevar al shock por dos mecanismos: el primero por pérdida de líquidos a través de la zona afectada y segundo por las infecciones, que generalmente se producen en el área quemada (shock séptico).

Recibió recientemente alguna inyección ?

Algunas drogas como la penicilina pueden producir una severa reacción alérgica y llevar rápidamente a una caída en la presión arterial y al shock. Este tipo de shock requiere tratamiento inmediato.

Estuvo enfermo durante la última semana ?

El individuo pudo haber tenido una infección previa; algunas enfermedades infecciosas bacterianas, producen toxinas que llevan a un estado de shock. Estas pueden ocurrir después de un aborto séptico (infectado), infecciones urinarias severas y en las infecciones de los recién nacidos.

Tiene alguna enfermedad crónica ?

La disminución del azúcar en la sangre (hipoglicemia) y la acumulación de substancias tóxicas (cetoacidosis) en los diabéticos, pueden causar shock. Pregunte si el paciente recibe insulina.

FRENTE A UN MORDIDO POR SERPIENTE VENENOSA Cuánto tiempo ha transcurrido desde la mordedura ?

El retraso en el inicio del tratamiento en individuos con mordedura de serpiente ponzoñosa aumenta el riesgo de muerte; y el tratamiento depende del tiempo transcurrido desde la mordedura.

Qué tipo de serpiente lo mordió ?

Existen diferentes tipos de venenos con efectos diferentes. Algunos venenos destruyen los tejidos en la zona de la mordedura, otros se introducen en la sangre y afectan el sistema nervioso, otros destruyen las células sanguíneas. El tipo de serpiente nos dará una idea de que tipo de veneno ha sido inyectado.

Algunas serpientes muerden profundamente e inyectan una gran cantidad de veneno a través de sus colmillos; otras inyectan una pequeña cantidad de veneno muy poderoso.

Se siente débil o con alguna dificultad para hablar ?

Algunos tipos de veneno afectan el sistema nervioso, el individuo se siente débil, habla lentamente y susurrando. El veneno puede causar debilidad de los músculos torácicos e interferir con la respiración.

Ha notado cambios en la coloración de la orina ?

Los individuos con mordedura de serpiente venenosa puede presentar presencia de sangre en la orina, debido a que algunos venenos producen destrucción de los glóbulos rojos los cuales son eliminados por la orina.

Ha notado algún sangrado por la boca o encías ?

Algunos venenos impiden el funcionamiento normal de los mecanismos de coagulación y se producen sangrados por las encías y otras mucosas como la intestinal, etc..

FRENTE A UNA VICTIMA EN LA QUE SE SOSPECHA INTOXICACION Las intoxicaciones pueden en algún momento convertirse en situaciones de emergencia. El individuo puede estar consciente o algo confundido, con mareos y no se puede esperar una respuesta inteligente a nuestras preguntas, las que se dirigirán a los familiares o testigos.

Cuándo ingirió el tóxico ?

La ingesta reciente de un tóxico indica que éste aún permanece en el estómago y puede ser eliminado de allá, en el lapso de dos horas después de la ingesta; después de este periodo, gran parte de la substancia ya habrá sido absorbida y será necesario un tratamiento urgente.

Qué tipo de tóxico ha ingerido ?

En lo posible hay que identificar la substancia ingerida, ya que los tóxicos actúan de distinto modo, algunos insecticidas alteran las terminaciones nerviosas, los productos del petróleo afectan el cerebro, los agentes de limpieza producen quemaduras en los tejidos, etc.. Se debe tratar de identificar el tóxico y definir si es o no corrosivo, con el fin de realizar tratamiento inmediato sin riesgo de complicaciones.

Qué cantidad aproximada de tóxico se ingirió ?

Los efectos de un tóxico dependen de la cantidad y el tipo de substancia que se ingirió.

Muchos tóxicos producen shock, pequeñas cantidades no son fatales. Las cantidades

grandes de tóxico son generalmente fatales, y la muerte puede producirse aún con tratamiento.

Ha vomitado ?

Algunos tóxicos son corrosivos, es decir queman la mucosa o piel con la que se ponen en contacto, el vomito empeora la lesión de la cavidad bucal y esófago que fueron lesionados al momento de deglutir el tóxico, la irritación del estómago pueden inducir al vómito y si el individuo está inconsciente, éste puede introducirse a los pulmones y ser causa de una neumonía severa.

Presenta visión borrosa ?

Algunos tóxicos como los inyectados por los insectos pueden causar alteraciones en los nervios y músculos de la pupila, produciendo una contracción de la misma con visión borrosa.

Siente algún dolor en la boca, garganta, tórax o abdomen ?

Las personas que ingieren ácidos y álcalis fuertes (corrosivos) pueden presentar quemaduras en la boca, garganta, esófago y estómago. Estas quemaduras son muy dolorosas. Los productos del petróleo también suelen producir dolor abdominal.

Ha presentado convulsiones ?

Algunos tóxicos como los insecticidas y productos del petróleo, causan convulsiones, por excitación de las células cerebrales.

Se siente mareado ?

La intoxicación con derivados de petróleo hace que la persona se sienta mareada.

EXAMEN FISICO El objetivo de este examen, es evidenciar los signos de lesiones o de enfermedad, para poder realizar el diagnóstico y tratamiento correcto de las condiciones de urgencia, y poder evitar su complicación hacia situaciones de emergencia, consta de dos etapas:  Examen físico general.  Examen físico por regiones.

I.- Examen físico general.

Tiene tres objetivos: 1.- Observar la actitud y posición de la víctima.

2.- Observar la piel.

3.- Evaluar los signos vitales.

Observar posición y actitud de la victima.

Se inicia con la observación de la actitud del individuo, la posición en que se encuentra y si realiza cambios de posición o movimientos espontáneos, generalmente cuando la actividad motora esta conservada y existe dolor intenso, la víctima adopta posiciones antálgicas, es decir posiciones en las que la intensidad del dolor disminuye, orientando al auxiliador a detectar la zona más afectada, en otras la ausencia de movimientos ante la evidencia de lesiones severas sugiere lesión vertebral con compromiso medular.

Observar piel Al observar la piel se descubrirán cambios de coloración regionales o generalizados, que ayudarán a detectar problemas respiratorios, circulatorios, traumáticos o alérgicos.

Observe la condición y el color de la piel del paciente, el color sugiere una variedad de problemas médicos, aunque son poco útiles en un individuo al que no conoce y no tiene una base de comparación previa.

OBSERVACION

POSIBLE CAUSA DE ANORMALIDAD

Piel roja

Presión Arterial elevada, golpe, ataque cardiaco, intoxicación, quemadura de sol, enfermedad infecciosa, rubor

Piel Rojo Frambuesa

Intoxicación por CO

Piel Blanca

Shock, infarto cardiaco, susto, stress emocional

anemia, desmayo,

Piel Azul

Asfixia (sofocación), intoxicación

infarto

Piel amarilla

Enfermedad hepática

anoxia,

cardiaco,

Por último, se realiza la determinación de los signos vitales que en alguna manera fueron ya evaluados al realizar el ABC.

Evaluar signos vitales Son manifestaciones tangibles de vida y en Soporte Básico de Vida son considerados como tales:    

estado de conciencia, pulso, frecuencia respiratoria llenado capilar.

Durante la valoración inicial, se detectaron si existían pulso, respiración y llenado capilar, en el examen físico, el estudio de estos es más detallado y sirve a la vez de control del ABC. Es importante tener en cuenta que la medición de los signos vitales debe realizarse inmediatamente (ABC), y durante intervalos en el examen físico. Los cambios importantes en ellos pueden indicar el deterioro de la condición general de la víctima y la necesidad de transportarlo hacia un servicio médico. Por ejemplo un paciente con hemorragia interna está consciente los primeros minutos después del accidente, y luego se pone confuso y mareado por la pérdida de sangre, esta variación orienta hacia el diagnostico y a la atención de emergencia adecuada.

PULSO Durante la evaluación inicial, solo se determinó si el pulso está presente o no, en este nivel se determinan sus características : la frecuencia, ritmo y fuerza del pulso. La determinación del pulso se efectúa con los pulpejos de los dedos medio e índice de la mano hábil, aplicados a puntos donde se perciben los latidos arteriales, de preferencia a nivel de arterias de gran calibre, como la carótida en el cuello (de preferencia) o la femoral en la ingle. Con la excepción, de que en los infantes, la arteria de más fiabilidad para valorar el pulso, es la

arteria braquial o humeral.

Frecuencia.- Se refiere al número de pulsaciones por minuto, esta es variable, normalmente la frecuencia de un individuo adulto en reposo es de 60 a 100 por minuto, menos de 60 se denomina bradicardia y más de 100 latidos taquicardia. Los niños tienen un frecuencia más elevada, al nacer es de aproximadamente 140 por min., luego vá disminuyendo progresivamente con los años.

Ritmo.- Se refiere a la regularidad del pulso. El intervalo que existe entre un latido y otro, cuando es regular se dice que es rítmico y en caso contrario arrítmico. La arritmia del pulso por lo general orienta a pensar en un problema cardiaco severo.

Fuerza.- Es la magnitud de la onda de presión, que expande la pared de la arteria, pudiendo ser lleno o pulso débil. La fuerza del pulso esta relacionada con varios factores de los cuales los más importantes a considerar son: el volumen sanguíneo (volemia), el gasto cardiaco y la resistencia vascular periférica (lumen de los vasos sanguíneos).

Las variaciones de la frecuencia, ritmo y fuerza del pulso son significantes en varias situaciones: OBSERVACION

POSIBLE CAUSA DE ANORMALIDAD

Pulso rápido regular y lleno

Esfuerzo, susto, hipertensión y hemorragia leve

Pulso rápido regular y débil

Signo de Shock, hemorragia severa

Ausencia de Pulso

Paro cardiaco

RESPIRACION. En la valoración inicial, se observó si el individuo está respirando a través de una vía aérea no obstruida, en la valoración secundaria se realiza un estudio más detenido de la función respiratoria, considerándose la frecuencia, ritmo y profundidad de la respiración.

Frecuencia.- Se refiere al número de respiraciones que una persona realiza en un minuto. La frecuencia normal en un adulto en reposo es de 12 a 20 por minuto, en niños es mayor y en infantes es de 35 a 50 por min. Además de la edad, varios factores influyen en la frecuencia respiratoria, incluyendo estatura, sexo, grado de ejercicio, estado emocional, frecuencia cardiaca y temperatura.

Ritmo.- Se refiere a la manera que una persona respira. Una respiración es considerada regular, cuando los intervalos entre cada respiración es constante e irregular, es decir cuando los intervalos varían. La arritmia respiratoria orienta generalmente a considerar un problema cerebral severo o un trastorno metabólico como causa de la anomalía.

Profundidad.- Es la cantidad de aire que es movido con cada respiración. Se describe como: profundo (cuando se introduce una gran cantidad de aire hacia pulmones), normal y superficial (cuando se mueve pequeñas cantidades de aire).

Situaciones observables que pueden indicar posible anormalidad en la respiración.

OBSERVACION

POSIBLE CAUSA DE ANORMALIDAD

Profunda, jadeante y laboriosa

Obstrucción parcial de Insuficiencia cardiaca, asma

vía

aérea.

Rápida y superficial

Shock, Problema cardiaco

Respiración. Estertorosa (ronquidos)

Golpe, Fractura de cráneo, Influencia de drogas e intoxicación alcohólica

Sibilante

Asma laríngeo (como sonido de pájaro)

Cese temporal de la respiración

Anoxia

Ausencia respiratoria

Paro respiratorio

ESTADO DE CONCIENCIA Existen diferentes niveles de conciencia, que van desde la condición de alerta, donde la persona puede hablar, moverse y abrir los párpados espontáneamente, además de responder a estímulos externos y estar o no orientada en tiempo, espacio y persona, hasta la inconsciencia, con desconexión total del mundo externo, pasando por una serie de estados intermedios difícilmente delimitados (somnolencia, estupor, delirio, etc.). El método del AVDS, es una excelente forma de determinar el nivel de conciencia en SBV: A= ALERTA: Conectado

V= VERBAL: Se observa si con estímulos verbales existe repuesta y si es apropiada.

D= DOLOR: Se produce dolor y se observa si existe respuesta apropiada.

S= SIN RESPUESTA: No responde a ningún estímulo externo ni interno.

Este método se debe utilizar en todos los pacientes, si no está alerta, se lo estimula verbalmente observando la respuesta, si no responde se le produce dolor observando la respuesta y registrándolas en diferentes etapas de la evaluación de la víctima.

LLENADO CAPILAR La prueba del llenado capilar, se la realiza en la evaluación inicial y es chequeada nuevamente en esta etapa, comparando los resultados, podrán detectarse tempranamente situaciones acompañadas de disminución del gasto cardiaco.

Otros signos vitales no aplicables en Soporte Básico de Vida son: la Presión Arterial y la Temperatura que requieren instrumentos especiales para su medición, de allá su inaplicabilidad en la materia, sin embargo el estudiante debe tener una idea de su significado: PRESIÓN ARTERIAL Es la fuerza que ejerce la sangre a las paredes de los vasos arteriales. La pérdida de sangre o líquidos, produce una disminución de la presión arterial (hipotensión), al igual que los cambios en el tono de los vasos (vasodilatación). La medición de la presión diastólica (presión de perfusión), es la base de la determinación de la hipertensión o hipotensión, si es menor a 60 mmHg existe hipotensión y es por lo general signo de shock , si es mayor a 95 mmHg existe hipertensión arterial. El aumento de la presión en forma temporal, se observa en personas que realizan ejercicios, que tienen dolor y en estados de stress.

TEMPERATURA Depende del balance entre la producción y la pérdida de calor del cuerpo, es medida con termómetro, su valor normal oscila entre 36,5 a 37,5 grados Centígrados. Se puede determinar cambios de temperatura usando la parte dorsal de la mano que es más sensitiva, pero no es fidedigna y puede dar falsas interpretaciones. Cualquier alteración en ella, significa alteración orgánica.

OBSERVACION

POSIBLE CAUSA DE ANORMALIDAD

Piel tibia y pegajosa

Generalmente signo de shock

Piel fría y húmeda

Pérdida de calor del cuerpo

Piel fría y seca

El cuerpo ha sido expuesto al frío y ha perdido considerable calor

Piel caliente y seca

Excesiva temperatura corporal

II.- Examen físico regional.

Esta parte del examen, está dirigida a la busca de signos en cada región del organismo, es de fundamental importancia y siempre debe ser realizada en forma sistemática, de cabeza a pies , utilizando las técnicas ya descritas (inspección, palpación, y Olfacción).

En cada región, el método de examinar es más o menos inalterable y consiste en: 1. Inspección de piel de la zona, búsqueda de substancias extrañas, sangre o fluidos corporales y la simetría anatómica y funcional por comparación.

2. Palpación de zonas donde se sospecha presencia de lesiones profundas.

3. Técnicas palpatorias rutinarias en individuos traumatizados, como la búsqueda de fracturas en tórax y pelvis.

4. Olfacción de la cavidad bucal, en busca de aliento alcohólico, y rara vez de fluidos y secreciones corporales.

EXAMEN DE LA CABEZA Se inspecciona la simetría del cráneo, comparando los dos hemicráneos, en busca de abultamientos, hundimientos y pérdida de tejidos a nivel del cuero cabelludo, se busca heridas y pérdida de líquidos corporales. La inspección del cuero cabelludo debe ir siempre seguida de una palpación, en principio superficial y luego profunda, debido a que la cabellera cuando es abundante, puede engañar en la apreciación de deformaciones.

Se debe tener extremado cuidado y no mover la cabeza del individuo, a no ser que sea absolutamente necesario, todo movimiento puede agravar una lesión espinal. También se debe tener cuidado de no introducir fragmentos óseos o suciedades dentro una herida que puede estar asociada a fractura abierta de cráneo, y siempre tenga en mente, que el cerebro es fácilmente contaminado por cuerpos extraños y la infección resultante puede ser fatal. Si observa sangre, separe los cabellos hasta poder determinar la localización y extensión de la herida, cuando el paciente está en decúbito dorsal, valore las partes ocultas de la cabeza, introduciendo sus dedos detrás del cuello y deslice suavemente de atrás adelante y note cualquier sobresaliente, que puede ser signo de sangrado debajo del cuero cabelludo.

EXAMEN DE LAS PUPILAS Se investiga la igualdad y reactividad de pupilas Para este fin, se elevan suavemente ambos párpados superiores hacia atrás y se observa si las pupilas son iguales por comparación, si están contraídas (miosis) o dilatadas (midriasis) , luego se observa si responden a estímulos luminosos (abriendo y cerrando el párpado o con una fuente luminosa). Las pupilas son las ventanas del cerebro y a través de ellas, se podrá tener una idea sobre la integridad del sistema nervioso central.

OBSERVACION Pupilas dilatadas responden a la luz

que

POSIBLE CAUSA DE ANORMALIDAD no

Paro cardiaco, influencia de drogas tales como el LSD y anfetaminas, inconsciencia por numerosas causas.

Pupilas contraídas

Enfermedad o daño en el sistema nervioso central, influencia de narcóticos, tales como heroína, morfina, codeína o cocaína.

Pupilas desiguales

Daño en un hemisferio cerebral

Pupilas opacas, mirada pérdida

Shock

EXAMEN DE LA CONJUNTIVA PALPEBRAL La conjuntiva palpebral generalmente es húmeda y rosada, cuando baja el contenido de hemoglobina en sangre, esta superficie se torna pálida. La reducción de la hemoglobina puede ser resultado de anemia o pérdida de sangre. Una combinación de presión baja y palidez de la superficie interna del párpado, sugiere una pérdida masiva de sangre interna, externa o ambos, y se debe buscar otros datos de shock para confirmar la naturaleza de los hallazgos.

EXAMEN DE LOS OIDOS Y NARIZ El cerebro y la médula espinal, están amortiguados y nutridos por un líquido claro llamado líquido cefalorraquídeo. Una fractura abierta de cráneo puede dar lugar a la pérdida de este líquido a través de la herida, y cuando la fractura está ubicada en la base de cráneo, esta puede comunicar la cavidad craneana con el oído y/o cavidad nasal seguida de la salida del líquido cefalorraquídeo que se produce por estos orificios, se denomina otolicuorrágia cuando lo hace por el oído y rinolicuorrágia por la nariz. Cuando el líquido esta mezclado con sangre, puede ser dificultosa su detección, una maniobra sencilla que es de mucha ayuda, es la búsqueda del "signo del anillo" que consiste en dejar caer una gota de sangre sobre un pedazo de papel filtro, si el líquido cefalorraquídeo esta presente, la sangre permanece al centro y se forma uno o más anillos concéntricos de líquido claro.

Sin embargo la salida de sangre solo por nariz, a menudo resulta solamente de un daño de los tejidos nasales (epistaxis)

EXAMEN DE LA BOCA Una variedad de objetos extraños pueden obstruir la vía aérea, como ser piezas dentarias rotas, dientes postizos, goma de mascar, bolo de sangre, vómito, etc.. Abra cuidadosamente la boca del individuo y observe por cualquier posible causa de obstrucción, si puede alcanzar el objeto con sus dedos extráigalo, intente no mover la cabeza de la víctima en este proceso, recuerde que puede agravar una lesión espinal. La sangre en boca puede provenir de herida en labios o lengua, perforación de la pared de la mejilla o muela rota, pero también puede provenir de pulmones o tracto digestivo. Observe cuidadosamente el origen del sangrado durante la inspección, si no halla la fuente, asuma que el sangrado proviene de la nariz, pulmones o tubo digestivo.

Olfatee el aliento en busca de olores extraños en la respiración.

El olfatear el aliento en busca de olores extraños en la respiración, nos puede permitir investigar una intoxicación o una situación de un individuo diabético o Urémico. La gasolina, Kerosén, líquidos de limpieza y otros preparados tienen olores característico que nos permiten su identificación. Los diabéticos tienen la respiración con olor a manzana o acetona, el olor a orina puede ser notado en los individuos que tienen enfermedad renal crónica. Y por supuesto el alcohol es notado en la respiración de las personas.

EXPONGA LOS SITIOS DE LESION La ropa que cubre un sitio de lesión debe ser retirada con mucho cuidado para que no sea muy dolorosa o agrave la lesión. La extremidad no debe ser manipulada al intentar romper la ropa, hay que cortar con tijeras o rasgar por la costura.

EXAMEN DEL CUELLO

Mientras sostiene firmemente con una mano la barbilla del individuo, con la otra mano examine su columna cervical buscando puntos dolorosos o deformidades. Si se nota un punto doloroso o una deformidad, se debe parar el examen e inmovilizar temporalmente la cabeza, con sacos de arena o una manta enrollada, ya que esta situación nos indica la posibilidad de una lesión cervical y su inmovilización temporal, reduce la posibilidad de daño de la columna por movimiento, hasta que se haya terminado la valoración secundaria.

Los posibles hallazgos a nivel del cuello son, la desviación de la traquea, que asociada a la distensión de las venas del cuello, sugieren la investigación de un neumotórax a tensión, la distensión venosa en el cuello en un individuo con datos de shock, orientan a pensar en un origen obstructivo del mismo, como la contusión cardiaca asociada al hemopericardio.

La presencia de aire en el tejido subcutáneo, sugiere la posibilidad de perforación esofágica (química, traumática, etc.,).

EXAMEN DEL TÓRAX Antes de realizar la inspección del tórax, se debe retirar la ropa que lo cubre. Se podrán evidenciar lesiones en la piel, asimétricas anatómicas como abombamientos, depresiones, pérdidas de tejido, etc.; la simetría funcional se investiga comparando la función de ambos hemitórax, y se dice que existe asimetría cuando uno de ellos realiza movimientos de diferente magnitud que el otro, no los realiza o lo hace en forma opuesta.

Se buscan objetos penetrantes o heridas que sugieran penetración a la caja torácica. Las fracturas se evidencian comprimiendo suavemente los costados de la caja costal en forma anteroposterior para las fracturas laterales y en sentido lateral para las anteriores y posteriores, el dolor y/o la crepitación a la compresión son signos de fractura costal.

La Inspección de los movimientos del tórax durante la respiración, permite comparar la función de ambos hemitórax, el cese de movimientos respiratorios de un hemitórax acompañado de ausencia de sonido de movimiento de aire, sugiere la presencia de aire (neumotórax) o sangre (hemotórax) en el espacio pleural.

Si una sección de la caja torácica esta flotando (se mueve en dirección opuesta al resto del tórax durante la respiración), se denomina como tórax flotante y a los movimientos de esta sección flotante se denomina respiración paradójica.

EXAMEN DEL ABDOMEN Con el abdomen apropiadamente expuesto deberá inspeccionarse la piel en busca de lesiones, como contusiones que sugieren traumatismo abdominal cerrado y heridas, superficiales o penetrantes (comunican la cavidad abdominal con el exterior), con o sin evisceración, las heridas por bala son menos evidentes y a menudo difíciles de observar y en muchos casos falta el sangrado externo por las mismas, debido a que se produce un sello natural por parte de la estructura muscular y tejido graso de su pared.

El abdomen es la región corporal que menos signos ofrece, cuando existen problemas en su interior, su investigación requiere de un mayor entrenamiento y el auxiliador podrá tan solo inspeccionar si existe alguna lesión en la piel, que sugiera que el abdomen ha sido comprometido en el traumatismo, observar si existe simetría anatómica y siempre se debe palpar el abdomen en busca de dolor, empezando con una palpación superficial y luego en profundidad por toda su superficie. El abdomen es normalmente blando, depresible y no doloroso.

Si se sospecha de una lesión en órganos intra-abdominales, una buena medida es la de medir la circunferencia abdominal para compararla posteriormente con nuevas mediciones, si en diámetro aumenta marcadamente es un signo de hemorragia interna que debe siempre interpretarse junto a los cambios en los signos vitales.

EXAMEN DE LA PELVIS La pelvis está formada por el hueso iliaco y la columna vertebral, el iliaco es un hueso con irrigación abundante y cuando es fracturado se producen hemorragias en 50% de los casos mortales. Debe investigarse siempre su posible presencia en individuos con lesiones en piel o mecanismo del trauma, que sugieran lesión ilíaca, que tengan estado de shock sin poder evidenciarse la causa y en todo individuo con dolor en esta zona asociado a incapacidad de ponerse de pie.

La búsqueda de fractura pélvica, se realiza presionando el hueso hacia abajo a nivel de sus dos espinas anterosuperiores, donde los signos que indican lesión son el dolor, la crepitación y los movimientos anormales del mismo.

EXAMEN DE GENITALES Este examen, solo se realiza si existe la posibilidad de lesión severa a este nivel o cuando las lesiones son obvias, inspeccionando la piel en busca de contusiones y heridas, asimetrías anatómicas y presencia de secreciones o fluidos corporales en el meato urinario. En los varones la presencia de priapismo sugiere o apoya la posibilidad de lesión de la médula espinal.

EXAMEN DE LAS EXTREMIDADES El examen de las extremidades se inicia con la inspección de la piel en busca de lesiones evidentes (contusiones, heridas, etc..), luego la simetría anatómica se la determina por comparación, tomando en cuenta el alineamiento global y segmentario de cada extremidad.

Al examinar una extremidad se toman en cuenta tres aspectos importantes de la misma: 1. - El alineamiento global y segmentario.

2. - La perfusión.

3. - La función motora y sensitiva.

El alineamiento global, se refiere a la relación que existe entre los segmentos que forman la extremidad y su relación con el cuerpo, sus alteraciones generalmente sugieren problemas articulares, asociados o no con fractura de los huesos que conforman la articulación lesionada y el alineamiento segmentario, se refiere a la indemnidad del eje longitudinal de cada segmento que forma parte de la extremidad y su alteración indica siempre la presencia de fractura en el o los huesos largos, que se encuentran en ese segmento.

La perfusión o irrigación del miembro, se valora observando la coloración de la piel, su temperatura y sensibilidad, determinando las características del pulso en la raíz y la parte más distal de la extremidad y realizando la maniobra de evaluación del llenado capilar.

La función motora, se evalúa solicitando a la víctima que mueva partes (dedos) o toda la extremidad, la incapacidad de mover (parálisis) sugiere lesión nerviosa y si esta alteración solo se encuentra en una extremidad (monoplejía), sugiere que la lesión es de un nervio periférico; si la alteración está presente en dos o más extremidades (paraplejía o cuadriplejía) sugiere que la lesión esta ubicada en la médula espinal y por último si la parálisis está presente en un hemicuerpo, sugiere lesión focalizada en un hemisferio cerebral.

La sensibilidad se evalúa estimulando la piel con un objeto punzante en diferentes niveles de la extremidad y pedir al individuo que localice el punto estimulado, las alteraciones en la sensibilidad (paresia o anestesia) sugieren trastornos en la irrigación o lesión nerviosa.

ALGUNOS SIGNOS IMPORTANTES EN SOPORTE BASICO DE VIDA Los problemas respiratorios, se constituyen generalmente en emergencias y los principales signos de alarma son el sofocamiento, ausencia de esfuerzos respiratorios, la dificultad respiratoria severa y la cianosis.

Sofocamiento Se denomina así al cuadro que caracteriza a la persona que se atora con un alimento o cuerpo extraño, obstruyendo la vía respiratoria a nivel de la faringe o traquea. Es un conjunto se signos (manos en el cuello, facies congestiva, venas del cuello dilatadas, incapacidad para respirar, toser y hablar), que indican obstrucción completa de la vía respiratoria.

Ausencia de esfuerzos respiratorios La ausencia de esfuerzos respiratorios (paro respiratorio), indica que la persona no respira, el oxiígeno no llega al cerebro y se produce la pérdida de conocimiento. En pocos minutos, si no se revierte la situación se produce la muerte cerebral.

Dificultad respiratoria severa La disnea severa, es un signo de paro respiratorio inminente y no debe continuarse el examen sin intentar solucionar el problema en lo posible, iniciando la búsqueda de la causa a nivel de la vía respiratoria superior, especialmente la cavidad bucal, donde suelen acumularse secreciones o fluidos orgánicos, se debe buscar cuerpos extraños como placas dentarias, piezas dentarias rotas, alimentos, etc.. Si a este nivel no se encuentra la posible causa, se la busca en el tórax tratando de evidenciar heridas penetrantes o signos de neumotórax a tensión, en algunas oportunidades no se encuentra causa corregible de la dificulta respiratoria a estos niveles y se debe suponer que la disnea tiene origen central.

Cianosis La cianosis es la coloración azulada de la piel y es un signo de bajo contenido de oxígeno en la sangre; la falta de oxígeno y la acumulación de dióxido de carbono, hacen que la sangre

tome esta coloración. Los labios y los lechos ungueales son generalmente los primeros en presentar esta coloración.

Cualquier tipo de traumatismo o emergencia puede llevar al shock o inconsciencia. El shock y la inconsciencia pueden convertirse en situaciones que ponen en peligro la vida en corto plazo. Los siguientes son los principales signos de shock e inconsciencia: Ansiedad y postración.

Ansiedad y postración Son los primeros signos de shock. Se deben a la reducción de irrigación sanguínea al cerebro. Piel fría y sudorosa. El organismo protege sus órganos vitales durante una emergencia, reduciendo el aporte de sangre hacia la piel, donde se produce una vasoconstricción (disminución del calibre de los vasos), la piel se hace fría y sudorosa.

Palidez La reducción de aporte sanguíneo hacia la piel, cambia su color hacia un pálido, que es signo de anemia (reducción de glóbulos rojos) y estado de shock.

Pulso rápido y débil En el shock la frecuencia del pulso, esta aumentada a más de 100 por minuto y su fuerza muy disminuida, siendo éste un signo de shock, en ausencia de otros factores que también incrementan la frecuencia en forma fisiológica y patológica, en los que la fuerza del pulso se conserva. El corazón aumenta su frecuencia, tratando de mantener el aporte sanguíneo a los tejidos (gasto cardiaco), en circunstancias en las que se ha reducido el volumen total de sangre o la presión arterial.

Presión arterial baja (hipotensión arterial) La pérdida de sangre o líquidos, produce una disminución de la presión arterial al igual que los cambios en el tono de los vasos (vasodilatación). La medición de una presión diastólica menor a 60 mm Hg es signo de shock.

La presencia de pulso radial, indica que la presión es de por lo menos 80 mmHg, la presencia de pulso humeral indica que la presión es de por lo menos 70 mmHg y la presencia de pulso en la Carótida, indica que la presión es de por lo menos 60 mmHg. Respiración superficial y rápida En el shock la respiración es generalmente rápida y superficial debido a que no existe suficiente cantidad de sangre bombeada por el corazón (disminución del gasto cardiaco), para oxigenar todos los tejidos (hipoxia) y como un mecanismo compensatorio el organismo acelera su función respiratoria.

Disminución en la producción de orina En el shock se reduce el aporte de sangre hacia los riñones por lo que la producción de orina disminuye en forma importante, y en los casos de shock severo puede suspenderse en forma completa. Es el mejor parámetro de evaluación de la perfusión en Soporte Avanzado de vida.

Ronchas rojas grandes en la piel Son signos de reacción alérgica y su presencia en un individuo en shock, sugiere que la reacción alérgica sea la causa del shock; la reacción alérgica dilata los vasos sanguíneos, disminuyendo en consecuencia la presión arterial para finalmente producir un estado de shock.

Respiración silbante La respiración silbante o sibilancias, puede estar asociada con un estado de shock producido por una reacción alérgica. La reacción alérgica reduce el calibre de los bronquios haciendo dificultosa la introducción de aire hacia los pulmones.

La reducción de aporte sanguíneo hacia el cerebro, puede llevar a un estado de inconsciencia y coma. El shock produce una reducción de aporte sanguíneo al cerebro y en casos avanzados causa inconsciencia. Otras causas son los traumatismos craneanos, toxinas producidas por bacterias y la pérdida súbita de presión arterial.

Busque los siguientes signos en un paciente inconsciente: Alteraciones en el estado de conciencia Las víctimas de un accidente pueden tener un estado de conciencia por debajo de lo normal. La víctima puede responder solo cuando escucha su nombre; algunas veces son necesarios estímulos dolorosos para producir una respuesta. La ausencia de respuesta a todo estimulo es signo de coma (el más profundo estado de inconsciencia).

Pupilas dilatadas, contraídas, desiguales o con respuesta anormal al estímulo luminoso.

Ya se indicó que las pupilas pueden ser consideradas como las ventanas del cerebro y su evaluación puede rápidamente orientarnos sobre el estado del sistema nerviosos central.

Por ejemplo, las pupilas de distinto tamaño, indican que uno de los hemisferios cerebrales ha sido dañado. Las pupilas dilatadas y que no responden a la luz, son signos de daño cerebral severo y difuso; las pupilas puntiformes se presentan en los casos de intoxicaciones por insecticidas y si no responden a la luz son signo de intoxicación severa.

Rigidez de cuello en personas inconscientes Ocurre cuando existe inflamación o irritación de las meninges, el intentar flexionar el cuello produce dolor.

Formación de pliegues en la piel La formación de pliegues en la piel es signo de deshidratación severa.

Abombamiento de las fontanelas El abombamiento de las fontanelas en un niño, es signo de meningitis o aumento de la presión intracraneana. El aumento de líquido entre las meninges y el cerebro hace que las fontanelas se abomben.

Convulsiones Las convulsiones pueden producirse por varios factores, entre ellos el aumento de la presión en el cráneo, tóxicos y el déficit severo de oxígeno a nivel cerebral. La epilepsia puede causar convulsiones antes que la persona entre en inconsciencia.

El veneno de serpientes y el fabricado por el humano, pueden ocasionar situaciones de emergencia; algunos tóxicos pueden llevar a la muerte en pocas horas o días. Busque los siguientes signos: Piel de coloración azul y negra alrededor de la mordedura Estos cambios de coloración se producen debido al sangrado en la piel que ocasionan ciertos venenos de serpientes, la hemorragia en la piel, produce el cambio de color y se acompaña de dolor.

Caída de los párpados y hablar susurrando Algunos tipos de venenos de serpiente afectan el cerebro y se manifiestan por estos signos; otras veces se presenta dificultad para deglutir.

Sangrado por las encías y boca Algunos venenos impiden el normal funcionamiento del sistema de coagulación, produciendo sangrado a nivel de las encías, piel, orina y tubo digestivo. Las hemorragias severas pueden llevar a estado de shock.

Quemaduras en la boca

Las quemaduras alrededor y dentro la boca, son signos de que la persona ha ingerido tóxicos ácidos o alcalinos fuertes, y sugieren la posibilidad de lesiones similares a nivel del esófago y estómago.

Sudoración y salivación excesivas Son signo de que el individuo ha ingerido o ha estado en contacto con insecticidas, éstos afectan los nervios que llegan a las glándulas sudoríparas y salivales.

Respiración lenta y superficial Son signos de que el centro cerebral de control de la respiración ha sido dañado, puede terminar en falla respiratoria y la muerte.

Olor inusual en el aliento Algunos tóxicos tienen un olor fuerte, y es de ayuda el identificarlo para fines diagnósticos y de tratamiento.