Sol·licitud subvencions esports 2013

ANNEX 1

SOL∙LICITUD DE SUBVENCIÓ A L’AJUNTAMENT DE CUBELLES. ÁMBIT D’ESPORTS. Convocatòria 2013.

1. Dades identificatives de l’entitat sol∙licitant:

Nom de l’entitat

NIF

Núm. Registre Municipal d’Entitats

Adreça de l’entitat

Codi postal

Població

Adreça de notificacions (si és diferent de l’adreça de l’entitat) Codi postal

Telèfon Fax Adreça electrònica

Població

2. Dades de la persona representant (signant de la sol∙licitud):

Nom i cognoms NIF

Càrrec a l’entitat

Telèfon

Adreça electrònica

3. Dades de la persona de contacte durant la tramitació:

Nom i cognoms

Càrrec a l’entitat Telèfon

Adreça electrònica

Nom

Descripció genèrica de l’activitat/programa/activitat

En compliment del que disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, l’Ajuntament de Cubelles li fa avinent que, per tal de realitzar la tramitació sol∙licitada, les seves dades personals seran incloses en un fitxer de titularitat municipal.

Si ho desitja, pot exercir els seus drets d’accés, rectificació i cancel∙lació, previstos per la Llei, dirigint un escrit a l’Ajuntament (Pl. de la Vila, 1. 08880 Cubelles).

Pàgina 1 de 17

4. Dades identificatives del projecte/programa/activitat objecte de la sol∙licitud de subvenció:

4.1.‐ Projecte/programa/activitat:

ANNEX 1

4.2.‐ Pressupost del projecte/programa/activitat:

Cost total de les despeses

Quantitat que sol∙licita (No pot superar el 50% del cost total de les despeses)

5. Documentació que s’adjunta (marqueu amb una X):

Programa de l’activitat a realitzar pel qual es sol∙licita subvenció. Model en pàgina 4.

Pressupost total desglossat de l’activitat a realitzar pel qual es sol∙licita subvenció. Model en pàgina 5.

Certificat de dades de l’entitat. Model en pàgina 6 i 7.

Dades de l’entitat. Model en pàgina 8.

Certificat de l’acord d’aprovació del pressupost. Model en pàgina 9.

Declaració jurada per ser beneficiari de subvencions. Model en pàgina 10.

Dades d’activitats esportives. Model en pàgina 11 i 12.

Programa A.1. Programes per a activitats anuals. Model en pàgina 13 i 14.

Programa A.2. Organització d’esdeveniments esportius de caràcter puntual. Model en pàgina 15.

Programa A.3. Participació de l’entitat en activitats organitzades per la Regidoria d’Esports. Model en pàgina 16.

Programa A.4. Despeses ordinàries que genera la competició. Model en pàgina 17.

6. Autoritzacions:

El/la sol∙licitant autoritza l’òrgan que concedeix la subvenció a ingressar l’import de la subvenció al compte que s’indica a continuació.

7. Dades bancàries de l’entitat sol∙licitant:

Titular del compte

Nom de l’entitat (Banc o Caixa)

Adreça i població

Núm. c/c o llibreta Entitat 4 dígits / Oficina 4 dígits / Control 2 dígits, / Núm. de compte 10 dígits. Ex. 0000/0000/00/0000000000

En compliment del que disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, l’Ajuntament de Cubelles li fa avinent que, per tal de realitzar la tramitació sol∙licitada, les seves dades personals seran incloses en un fitxer de titularitat municipal.

Si ho desitja, pot exercir els seus drets d’accés, rectificació i cancel∙lació, previstos per la Llei, dirigint un escrit a l’Ajuntament (Pl. de la Vila, 1. 08880 Cubelles).

Pàgina 2 de 17

Aquest serà el compte bancari en el qual l'Ajuntament de Cubelles ingressarà, fins un nou avís, les quantitats líquides a favor del/s titular/s. ______________________, _______ d__________________ de _________

Signatura del/s titular/s

Segell entitat bancària

ANNEX 1

8. Declaracions:

La persona signant

SOL∙LICITA:

Una subvenció en els termes especificats més amunt, assumeix totes les responsabilitats que es puguin derivar de la seva realització i

DECLARA:

Que les dades contingudes en aquesta sol∙licitud i els documents que s’hi adjunten corresponen a la realitat.

Que, en el cas d’entitats i associacions, no han estat modificats els estatuts, que s’entreguen son el poder de l’Ajuntament.

Que el/la sol∙licitant no està incurs en cap dels supòsits de prohibició d’obtenir subvencions, de conformitat amb l’article 13 de la Llei 38/2003, de 17 de novembre, general de subvencions.

Que el/la sol∙licitant està al corrent de les seves obligacions tributàries i de la Seguretat Social.

Que en cas de concessió, el/la sol∙licitant es compromet a complir les condicions de la subvenció, en els termes establerts a la convocatòria i d’acord amb la normativa general de subvencions.

Haver sol∙licitat subvenció a altres administracions:

No.

Sí.

Generalitat.

Diputació.

Altres. Indiqueu quines: . .........

La quantitat concedida ha estat de .

Que es compromet a comunicar a l’Ajuntament de Cubelles les subvencions atorgades que financin les activitats subvencionades tant aviat com es conegui i en tot cas, amb anterioritat a la justificació de la subvenció.

Localitat i data

Nom, cognoms i signatura de la persona representat de l’entitat

Segell de l’entitat

En compliment del que disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, l’Ajuntament de Cubelles li fa avinent que, per tal de realitzar la tramitació sol∙licitada, les seves dades personals seran incloses en un fitxer de titularitat municipal.

Si ho desitja, pot exercir els seus drets d’accés, rectificació i cancel∙lació, previstos per la Llei, dirigint un escrit a l’Ajuntament (Pl. de la Vila, 1. 08880 Cubelles).

Pàgina 3 de 17

ANNEX 1

PROJECTE/PROGRAMA DE L’ACTIVITAT.

Nom de l’entitat sol∙licitant

Nom del programa/activitat

Objectius del programa/activitat

Descripció del programa/activitat

Beneficiaris (cal especificar el núm. col∙lectiu... al qual es destina el programa/activitat)

Mitjans humans i materials

Mitjans de difusió del programa/activitat

Espai de realització

Data de realització i durada del programa/activitat

En compliment del que disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, l’Ajuntament de Cubelles li fa avinent que, per tal de realitzar la tramitació sol∙licitada, les seves dades personals seran incloses en un fitxer de titularitat municipal.

Si ho desitja, pot exercir els seus drets d’accés, rectificació i cancel∙lació, previstos per la Llei, dirigint un escrit a l’Ajuntament (Pl. de la Vila, 1. 08880 Cubelles).

Pàgina 4 de 17

ANNEX 1

PRESSUPOST DESGLOSSAT.

Despeses:

Concepte Fitxes d’esportistes Arbitratges Inscripcions a competicions Monitors i col∙laboradors Materials Publicitat Assegurances Vestuari

Pressupost

Observacions

Total despeses

0

€

Ingressos:

Concepte

Pressupost

Observacions

Finançament propi: Quotes socis Aportació entitat Campus

Finançament aliè: Patrocinadors Subvencions Generalitat Subvencions Diputació Altres subvencions

Subvenció Regidoria d’Esports:

Total despeses

0

€

€

En compliment del que disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, l’Ajuntament de Cubelles li fa avinent que, per tal de realitzar la tramitació sol∙licitada, les seves dades personals seran incloses en un fitxer de titularitat municipal.

Si ho desitja, pot exercir els seus drets d’accés, rectificació i cancel∙lació, previstos per la Llei, dirigint un escrit a l’Ajuntament (Pl. de la Vila, 1. 08880 Cubelles).

Pàgina 5 de 17

TOTAL SUBVENCIÓ SOL∙LICITADA A LA REGIDORIA D’ESPORTS

ANNEX 1

CERTIFICAT DE DADES DE L’ENTITAT.

Nom i cognoms del responsable de l’entitat

com a president de (nom de l’entitat)

CERTIFICO:

Que la nostra entitat es va crear l’any . , que a la data d’aquest document, el nombre d’associats de la nostra entitat són . i que la darrera actualització dels estatuts és de data . que el nombre d’associats són , que la quota anual per soci es de €.

La Junta de la nostra entitat està formada per:

President/a: Nom i cognoms

DNI/NIE

Adreça Telèfon

Població Telèfon mòbil

CP

E‐mail:

Vicepresident/a: Nom i cognoms

DNI/NIE

Adreça Telèfon

Població Telèfon mòbil

CP

E‐mail:

Secretari/ària: Nom i cognoms

DNI/NIE

Adreça Telèfon

Població Telèfon mòbil

CP

E‐mail:

Tresorer/a: Nom i cognoms

DNI/NIE

Adreça Telèfon

Població Telèfon mòbil

CP

E‐mail:

Vocal: DNI/NIE

Adreça Telèfon

Població Telèfon mòbil

CP

E‐mail:

En compliment del que disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, l’Ajuntament de Cubelles li fa avinent que, per tal de realitzar la tramitació sol∙licitada, les seves dades personals seran incloses en un fitxer de titularitat municipal.

Si ho desitja, pot exercir els seus drets d’accés, rectificació i cancel∙lació, previstos per la Llei, dirigint un escrit a l’Ajuntament (Pl. de la Vila, 1. 08880 Cubelles).

Pàgina 6 de 17

Nom i cognoms

ANNEX 1

Vocal: Nom i cognoms

DNI/NIE

Adreça Telèfon

Vocal:

Població Telèfon mòbil

E‐mail:

Nom i cognoms

DNI/NIE

Adreça Telèfon

Vocal:

Població Telèfon mòbil

DNI/NIE

Adreça

Població Telèfon mòbil

CP

E‐mail:

Nom i cognoms

DNI/NIE

Adreça Telèfon

Vocal:

CP

E‐mail:

Nom i cognoms

Telèfon

Vocal:

CP

Població Telèfon mòbil

E‐mail:

Nom i cognoms

DNI/NIE

Adreça Telèfon Telèfon mòbil

I, perquè així consti, signo aquest certificat

Nom, cognoms i signatura del president de l’entitat

Cubelles, de de 20 .

CP

Població

CP

E‐mail:

Segell de l’entitat

En compliment del que disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, l’Ajuntament de Cubelles li fa avinent que, per tal de realitzar la tramitació sol∙licitada, les seves dades personals seran incloses en un fitxer de titularitat municipal.

Si ho desitja, pot exercir els seus drets d’accés, rectificació i cancel∙lació, previstos per la Llei, dirigint un escrit a l’Ajuntament (Pl. de la Vila, 1. 08880 Cubelles).

Pàgina 7 de 17

ANNEX 1

DADES DE L’ENTITAT.

Nom de l’entitat

Adreça de l’entitat

Seu de l’entitat

La seu de l’entitat es de lloguer de propietat cedida per l’Ajuntament.

Col∙laboracions

L’entitat col∙labora amb altres entitats per a la realització de projectes comuns?

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

Amb quines entitats?

En quins projectes?

L’entitat col∙labora amb altres entitats per a la realització de projectes d’altres entitats?

Amb quines entitats?

En quins projectes?

L’entitat demana col∙laboració a d’altres entitats per a la realització dels propis projectes?

Amb quines entitats?

En quins projectes?

L’entitat col∙labora amb l’Ajuntament per a la realització de projectes organitzats per l’Ajuntament de Cubelles?

En quins projectes?

En compliment del que disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, l’Ajuntament de Cubelles li fa avinent que, per tal de realitzar la tramitació sol∙licitada, les seves dades personals seran incloses en un fitxer de titularitat municipal.

Si ho desitja, pot exercir els seus drets d’accés, rectificació i cancel∙lació, previstos per la Llei, dirigint un escrit a l’Ajuntament (Pl. de la Vila, 1. 08880 Cubelles).

Pàgina 8 de 17

ANNEX 1

CERTIFICAT DE L’ACORD D’APROVACIÓ DEL PRESSUPOST.

Dades relatives a la persona representant de l’entitat que estén el certificat:

Secretari/ària de l’entitat denominada

inscrita amb el número en el Registre d’Entitats de l’Ajuntament,

Certifico:

1. Que en data es va reunir l’Assemblea General Ordinària de Socis, degudament convocada pel/per la president/a senyor/a d’acord amb els estatuts de l’entitat, amb el següent ordre del dia:

- Aprovació del pressupost de l’exercici .

2. Que a l’esmentada reunió van concórrer un nombre de associats, sobre el total de . que figuren en la relació actualitzada de socis, en primera o segona convocatòria, amb quòrum suficient, d’acord amb els estatuts de l’entitat.

3. Que per majoria, amb el vot favorable del % de les persones presents o representades, es van adoptar els acords següents:

- Aprovació del pressupost de l’exercici .

I, perquè així consti, expedeixo aquest certificat.

, de/d’ de 20 ..

El/La secretari/ària Signatura i segell de l’entitat

En compliment del que disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, l’Ajuntament de Cubelles li fa avinent que, per tal de realitzar la tramitació sol∙licitada, les seves dades personals seran incloses en un fitxer de titularitat municipal.

Si ho desitja, pot exercir els seus drets d’accés, rectificació i cancel∙lació, previstos per la Llei, dirigint un escrit a l’Ajuntament (Pl. de la Vila, 1. 08880 Cubelles).

Pàgina 9 de 17

ANNEX 1

DECLARACIÓ JURADA PER SER BENEFICIARI DE SUBVENCIONS.

Dades relatives a la persona representant de l’entitat:

Nom i Cognoms

DNI

Càrrec

En compliment del que disposa la Llei 38/2003, de 17 de novembre, general de subvencions,

Manifesto:

Que a l’entitat ....................................................................................................... ................................. .. no concorren cap de les circumstàncies següents:

a) Haver estat condemnada mitjançant sentència ferma a la pena de pèrdua de la possibilitat d’obtenir subvencions o ajuts públics.

b) Haver sol∙licitat la declaració de concurs, haver estat declarada insolvent en qualsevol procediment, haver estat declarada en concurs, haver estat subjecte a intervenció judicial o haver estat inhabilitada d’acord amb la llei concursal sense que hagi conclòs el període d’inhabilitació fixat a la sentència de qualificació del concurs.

c) Haver donat lloc, per una causa de la qual hagi estat declarada culpable, a la resolució ferma de qualsevol contracte subscrit amb l’Administració.

d) Haver estat sotmeses la persona física, els administradors/es de les societats mercantils o els que tinguin la representació legal d’altres persones jurídiques a algun dels supòsits de la Llei 12/1995, d’11 de maig, d’incompatibilitats dels membres del Govern de la Nació i dels alts càrrecs de l’Administració General de l’Estat; de la Llei 53/1984, de 26 de desembre, d’incompatibilitats del personal al servei de les administracions públiques, o que es tracti de qualsevol dels càrrecs electius que regula la llei orgànica 5/1985, de 19 de juny, del règim electoral general, en els termes que estableixi aquesta normativa o la normativa autonòmica que reguli aquestes matèries.

e) No estar al corrent en el compliment de les obligacions tributàries o davant la Seguretat Social imposades per les disposicions vigents.

f) Tenir la residència fiscal en un país o territori qualificat per reglament com a paradís fiscal.

g) No estar al corrent de pagament d’obligacions per reintegrament de subvencions.

h) Haver estat sancionada mitjançant resolució ferma amb la pèrdua de la possibilitat d’obtenir subvencions segons aquesta Llei o la Llei general tributària.

i) Estar sotmesa a les causes de prohibició que preveuen els apartats 5 i 6 de l’article 4 de la llei orgànica 1/2002, de 22 de març, reguladora del dret d’associació.

j) Haver‐li esta suspès el procediment administratiu d’inscripció perquè s’hi hagin trobat indicis racionals d’il∙licitud penal, en aplicació del que disposa l’article 30.4 de la Llei orgànica 1/2002, mentre no hi recaigui resolució judicial ferma en virtut de la qual es pugui practicar la inscripció al registre corresponent.

I, perquè així consti, signo la present declaració jurada.

, de/d’ de 20 .

En compliment del que disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, l’Ajuntament de Cubelles li fa avinent que, per tal de realitzar la tramitació sol∙licitada, les seves dades personals seran incloses en un fitxer de titularitat municipal.

Si ho desitja, pot exercir els seus drets d’accés, rectificació i cancel∙lació, previstos per la Llei, dirigint un escrit a l’Ajuntament (Pl. de la Vila, 1. 08880 Cubelles).

Pàgina 10 de 17

Signatura i segell de l’entitat

ANNEX 1

DADES D’ACTIVITATS ESPORTIVES. Ompliu un formulari per a cada activitat, sigui anual o puntual.

Pla de comunicació i destinataris de l’activitat:

Nom de l’entitat

Persona responsable de l’activitat Telèfon

Activitat

Adreça electrònica

Destinataris de l’activitat:

de 0 a 50 persones

de 51 a 150 persones

de 151 a 500 persones

de 501 a 1000 persones

a partir de 1001 persones

Lloc on està prevista la realització de l’activitat:

seu de l’entitat.

espai tancat. Quin? .

espai obert. Quin?? .

Anys de continuïtat. Quants anys fa que l’activitat es realitza?

Material:

Quin material utilitzeu per comunicar l’activitat?

Fulletó

Cartell

Díptic

Mitjà de comunicació:

Quin mitjà utilitzeu per comunicar l’activitat?

Enviament per correu postal

associats

premsa

altres

Enviament per correu electrònic associats premsa altres

Freqüència de tramesa d’informació als associats:

Per correu postal: diàriament setmanalment mensualment altres: .

Per correu electrònic:

diàriament

setmanalment

mensualment

altres: .

Per altres mitjans: diàriament setmanalment

Freqüència de tramesa d’informació a la premsa:

Per correu postal: diàriament setmanalment

mensualment

altres: .

mensualment

altres: .

Per correu electrònic:

diàriament

setmanalment

mensualment

altres: .

diàriament

setmanalment

mensualment

altres: .

Per altres mitjans:

En compliment del que disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, l’Ajuntament de Cubelles li fa avinent que, per tal de realitzar la tramitació sol∙licitada, les seves dades personals seran incloses en un fitxer de titularitat municipal.

Si ho desitja, pot exercir els seus drets d’accés, rectificació i cancel∙lació, previstos per la Llei, dirigint un escrit a l’Ajuntament (Pl. de la Vila, 1. 08880 Cubelles).

Pàgina 11 de 17

Altres trameses d’informació:

(especifiqueu el mitjà i la freqüència)

Disposeu de web de l’entitat? Sí

ANNEX 1

No

L’adreça de la web és:

Cada quant l’actualitzeu? diàriament setmanalment

Disposeu de twitter de l’entitat? Sí No

Disposeu de facebook de l’entitat? Sí No

mensualment

altres: .

L’adreça és:

Corresponsal

Teniu designada una persona per a les comunicacions internes?

Sí

No

El seu nom es:

Avaluació de l’activitat

Un cop realitzada l’activitat, feu una valoració de l’activitat?

Sí

No

Quin tipus de valoració feu?

A qui comuniqueu l’avaluació?

Com difoneu l’avaluació?

En compliment del que disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, l’Ajuntament de Cubelles li fa avinent que, per tal de realitzar la tramitació sol∙licitada, les seves dades personals seran incloses en un fitxer de titularitat municipal.

Si ho desitja, pot exercir els seus drets d’accés, rectificació i cancel∙lació, previstos per la Llei, dirigint un escrit a l’Ajuntament (Pl. de la Vila, 1. 08880 Cubelles).

Pàgina 12 de 17

ANNEX 1

PROGRAMA A.1: PROGRAMES PER A ACTIVITATS ANUALS.

Entitat:

Esport:

Dades del projecte esportiu (Relacioneu un equip per fila)

Categoria Equip Esportistes Discapacitat

Competició

Cos tècnic

Categoria Categoria Categoria Categoria Categoria Categoria Categoria Categoria Categoria

Masc.

Masc.

Masc.

Masc.

Masc.

Masc.

Masc.

Masc.

Masc.

Masc.

Fem. Fem. Fem. Fem. Fem. Fem. Fem. Fem. Fem. Fem.

Categoria Masc.

Fem.

*Cal presentar fotocòpia del títol.

Masc.

Masc.

Masc.

Masc.

Masc.

Masc.

Masc.

Masc.

Masc.

Masc.

Masc.

Fem. Fem. Fem. Fem. Fem. Fem. Fem. Fem. Fem. Fem. Fem.

Consell Esportiu

Federat

Consell Esportiu

Federat

Consell Esportiu

Federat

Consell Esportiu

Federat

Consell Esportiu

Federat

Consell Esportiu

Federat

Consell Esportiu

Federat

Consell Esportiu

Federat

Consell Esportiu

Federat

Consell Esportiu

Federat

Consell Esportiu

Federat

Núm.

Nom, cognoms Titulació oficial*

Núm.

Nom, cognoms Titulació oficial*

Núm.

Nom, cognoms Titulació oficial*

Núm.

Nom, cognoms Titulació oficial*

Núm.

Nom, cognoms Titulació oficial*

Núm.

Nom, cognoms Titulació oficial*

Núm.

Nom, cognoms Titulació oficial*

Núm.

Nom, cognoms Titulació oficial*

Núm.

Nom, cognoms Titulació oficial*

Núm.

Núm.

Nom, cognoms Titulació oficial* Nom, cognoms Titulació oficial*

En compliment del que disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, l’Ajuntament de Cubelles li fa avinent que, per tal de realitzar la tramitació sol∙licitada, les seves dades personals seran incloses en un fitxer de titularitat municipal.

Si ho desitja, pot exercir els seus drets d’accés, rectificació i cancel∙lació, previstos per la Llei, dirigint un escrit a l’Ajuntament (Pl. de la Vila, 1. 08880 Cubelles).

Pàgina 13 de 17

Categoria

ANNEX 1

Dades esportistes (Ompliu tantes fulles com sigui necessari)

DNI/NIE Nom, Cognoms Sexe Masc.

Fem.

Població Cubelles

Tipus competició*

Consell Esportiu Federat Edat Esportista amb discapacitat** Altres De 4 a 18 De 18 a 50 + 50 Sí. Quin grau?_______ No

DNI/NIE Nom, Cognoms Sexe Masc.

Fem.

Població Cubelles

Tipus competició*

Consell Esportiu Federat Edat Esportista amb discapacitat** Altres De 4 a 18 De 18 a 50 + 50 Sí. Quin grau?_______ No

DNI/NIE Nom, Cognoms Sexe Masc.

Fem.

Població Cubelles

Tipus competició*

Consell Esportiu Federat Edat Esportista amb discapacitat** Altres De 4 a 18 De 18 a 50 + 50 Sí. Quin grau?_______ No

DNI/NIE Nom, Cognoms Sexe Masc.

Fem.

Població Cubelles

Tipus competició*

Consell Esportiu Federat Edat Esportista amb discapacitat** Altres De 4 a 18 De 18 a 50 + 50 Sí. Quin grau?_______ No

DNI/NIE Nom, Cognoms Sexe Masc.

Fem.

Població Cubelles

Tipus competició*

Consell Esportiu Federat Edat Esportista amb discapacitat** Altres De 4 a 18 De 18 a 50 + 50 Sí. Quin grau?_______ No

DNI/NIE Nom, Cognoms Sexe Masc.

Fem.

Població Cubelles

Tipus competició*

Consell Esportiu Federat Edat Esportista amb discapacitat** Altres De 4 a 18 De 18 a 50 + 50 Sí. Quin grau?_______ No

DNI/NIE Nom, Cognoms Sexe Masc.

Fem.

Població Cubelles

Tipus competició*

Consell Esportiu Federat Edat Esportista amb discapacitat** Altres De 4 a 18 De 18 a 50 + 50 Sí. Quin grau?_______ No

DNI/NIE Nom, Cognoms Sexe Masc.

Fem.

Població Cubelles

Tipus competició*

Consell Esportiu Federat Edat Esportista amb discapacitat** Altres De 4 a 18 De 18 a 50 + 50 Sí. Quin grau?_______ No

DNI/NIE Nom, Cognoms Sexe Masc.

Fem.

Població Cubelles

Tipus competició*

Consell Esportiu Federat Edat Esportista amb discapacitat** Altres De 4 a 18 De 18 a 50 + 50 Sí. Quin grau?_______ No

DNI/NIE Nom, Cognoms Sexe Masc.

Fem.

Població Cubelles

Tipus competició*

Consell Esportiu Federat Edat Esportista amb discapacitat** Altres De 4 a 18 De 18 a 50 + 50 Sí. Quin grau?_______ No

*Cal presentar fotocòpia de la fitxa esportiva. **Cal presentar fotocòpia de l’informe facultatiu on s’indiqui el nivell de discapacitat.

En compliment del que disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, l’Ajuntament de Cubelles li fa avinent que, per tal de realitzar la tramitació sol∙licitada, les seves dades personals seran incloses en un fitxer de titularitat municipal.

Si ho desitja, pot exercir els seus drets d’accés, rectificació i cancel∙lació, previstos per la Llei, dirigint un escrit a l’Ajuntament (Pl. de la Vila, 1. 08880 Cubelles).

Pàgina 14 de 17

ANNEX 1

Entitat:

Activitat:

Lloc:

Data i horari de realització de l’activitat:

Tipus d’activitat: (marcar amb una X)

Restringida Oberta Activitat de competició oficial Activitat de competició no oficial

Descripció de l’activitat:

Descripció de l’esdeveniment o programa, pressupost (previsió d’ingressos i despeses, infraestructura necessària, recursos humans necessaris, entitats implicades, ...

Dades de participació:

0‐6 anys 7‐12 anys 13‐18 anys 19‐30 anys 31‐60 anys + 60 anys Masculí

Femení

TOTALS

Nombre total de participants:

Difusió de l’activitat:

Indiqueu quina difusió i/o publicitat de l’activitat es fa abans d’iniciar‐se.

En compliment del que disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, l’Ajuntament de Cubelles li fa avinent que, per tal de realitzar la tramitació sol∙licitada, les seves dades personals seran incloses en un fitxer de titularitat municipal.

Si ho desitja, pot exercir els seus drets d’accés, rectificació i cancel∙lació, previstos per la Llei, dirigint un escrit a l’Ajuntament (Pl. de la Vila, 1. 08880 Cubelles).

Pàgina 15 de 17

PROGRAMA A.2: ORGANITZACIÓ D’ESDEVENIMENTS ESPORTIUS DE CARÀCTER PUNTUAL.

ANNEX 1

PROGRAMA A.3: PARTICIPACIÓ DE L’ENTITAT EN ACTIVITATS ORGANITZADES PER LA REGIDORIA D’ESPORTS.

Entitat

Activitat organitzada per l’Ajuntament:

Festa de la Bicicleta Cursa 5k – 10k

Previsió de participants:

Núm. de participació

Festa de la Bicicleta

1 pers.

2 pers.

3 pers.

4 pers.

5 pers.

A partir de 6 pers.

1 pers.

2 pers.

3 pers.

4 pers.

5 pers.

A partir de 6 pers.

Cursa 5k – 10k

En compliment del que disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, l’Ajuntament de Cubelles li fa avinent que, per tal de realitzar la tramitació sol∙licitada, les seves dades personals seran incloses en un fitxer de titularitat municipal.

Si ho desitja, pot exercir els seus drets d’accés, rectificació i cancel∙lació, previstos per la Llei, dirigint un escrit a l’Ajuntament (Pl. de la Vila, 1. 08880 Cubelles).

Pàgina 16 de 17

ANNEX 1

PROGRAMA A.4: DESPESES ORDINÀRIES QUE GENERA LA COMPETICIÓ.

Entitat

Arbitratges i inscripcions d’equips (competicions escolars o federades):

Concepte Import despeses Arbitratges Inscripcions d’equips

Total despeses

0

€

En compliment del que disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, l’Ajuntament de Cubelles li fa avinent que, per tal de realitzar la tramitació sol∙licitada, les seves dades personals seran incloses en un fitxer de titularitat municipal.

Si ho desitja, pot exercir els seus drets d’accés, rectificació i cancel∙lació, previstos per la Llei, dirigint un escrit a l’Ajuntament (Pl. de la Vila, 1. 08880 Cubelles).

Pàgina 17 de 17