A omplir per l’Administració:
Responsable: ________________________ Còpies: ________________________ ________________________ ________________________
SOL·LICITUD DE SUBVENCIÓ EXERCICI 2013 1. DADES DE L’ENTITAT Nom de l’entitat
NIF
Nom i Cognoms del Representant
DNI/NIF/NIE
Carrer, plaça...
Número/Pis
Telèfon
Municipi
Correu electrònic
Codi Postal Fax
Núm. d’inscripció al Registre Municipal d’Entitats
Núm. d’Inscripció al Registre d’assoc. de la Generalitat
2. ÀMBIT DE L’ENTITAT (CAL MARCAR-NE UN AMB UNA X) Benestar Social
Joventut
Cooperació i solidaritat
Medi Ambient
Polítiques Igualtat
Cultura
Ensenyament
Esports
Festes i Tradicions
Sanitat
Dinamització Econòmica
Altres:...........................................................................................................
3. ACCIÓ A SUBVENCIONAR Que aquesta entitat té previst realitzar, durant l’exercici 2013, l’obra, programa o projectes d’activitats _________________________________________________________________________________________ de la qual s’adjunta la corresponent memòria. Modalitat (cal marcar-ne una amb una x): Conveni amb la Regidoria _________________________________________________________ Bases específiques de l’àmbit de ....................... publicades a ____________________________ Que el pressupost total previst de l’obra, projecte o activitats programades és de _______________________€ Informació sobre subvencions anteriors: L’acreditació de la destinació de la darrera subvenció obtinguda, en el mateix àmbit i modalitat, va ser aportada al Registre General de la Corporació en data ___________, núm. de registre d’entrada __________. No s’havia obtingut cap ajut d’aquest Ajuntament.
4. DEMANO Que sigui atorgada una subvenció per import de __________€ per cobrir el dèficit que es preveu es produirà en la realització de l’obra, programa d’activitats o projecte ____________________________________ sent l’entitat beneficiària _______________________________________________, amb NIF _________________.
Cubelles,
de
de 20
Signatura del/la president/a i Segell de l’Entitat
IL·LUSTRÍSSIMA SENYORA ALCALDESSA-PRESIDENTA DE L’AJUNTAMENT DE CUBELLES En compliment del que disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, l’Ajuntament de Cubelles li fa avinent que, per tal de realitzar la tramitació sol·licitada, les seves dades personals seran incloses en un fitxer de titularitat municipal. Si ho desitja, pot exercir els seus drets d’accés, rectificació i cancel·lació, previstos per la Llei, dirigint un escrit a l’Ajuntament (Pl. de la Vila, 1. 08880 Cubelles).