Page 1

FORMULARZ REJESTRACYJNY DO PROGRAMU PARTNERSKIEGO AgroPlus

2 EDYCJA

W przypadku firmy siedziba firmy, w przypadku osoby fizycznej adres zameldowania. NAZWA PODMIOTU LUB IMIĘ I NAZWISKO ULICA MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY I POCZTA NIP REGON KRS LUB NR WPISU DO EWIDENCJI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ IMIĘ I NAZWISKO OSOBY KONTAKTOWEJ E-MAIL DO OSOBY KONTAKTOWEJ NR TELEFONU DO OSOBY KONTAKTOWEJ

Wypełnić w przypadku, gdy adres do korespondencji jest inny niż powyżej ULICA MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY I POCZTA

• Podanie wszystkich powyższych danych jest wymagane pod rygorem nieważności zgłoszenia. • Przystępuję do Programu Partnerskiego AgroPlus II edycja 2017 r. Jednocześnie oświadczam, iż zapoznałem się z kryteriami i Regulaminem Programu, w pełni je akceptuję i zobowiązuję się do ich przestrzegania. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez AGROCHEM PUŁAWY Sp. z o.o. z siedzibą w Puławach, Al. Tysiąclecia Państwa Polskiego 13, 24-110 Puławy, Sąd Rejonowy Lublin-Wschód w Lublinie z siedzibą w Świdniku, VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, Kapitał zakładowy 50.000.000,00 zł - wpłacony w całości. Numer KRS: 0000433141, NIP: 716 281 35 47na potrzeby Programu Partnerskiego AgroPlus oraz w celach marketingowych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późniejszymi zmianami). Oświadczam także, że podane dane są zgodne z prawdą oraz że znam przysługujące mi uprawnienia do kontroli przetwarzania moich danych osobowych, w tym prawo dostępu do ich treści oraz ich uzupełniania, uaktualniania bądź sprostowania. Ponadto wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowej drogą elektroniczną na wskazany przeze mnie adres poczty elektronicznej oraz drogą sms na wskazany przeze mnie numer telefonu komórkowego. Podanie danych jest dobrowolne. Właścicielowi danych przysługuje prawo dostępu do ich treści oraz do ich poprawiania.

DATA

CZYTELNY PODPIS

Wypełniony formularz prosimy przekazać jednym z poniższych sposobów: • Przekazać Doradcy Agrotechnicznemu • Przesłać skan zgłoszenia mailem na adres: biuro@agrochem.com.pl • Przesłać pocztą na adres: AGROCHEM PUŁAWY, ul. Mickiewicza 5, 77-300 Człuchów, z dopiskiem AgroPlus

VERTE –>


FORMULARZ REJESTRACYJNY DO PROGRAMU PARTNERSKIEGO AgroPlus

Powierzchnia .............................. ha całkowita

Grunty ........................................ ha własne

STRUKTURA ZASIEWÓW .............. ROK

Grunty ........................................ ha dzierżawione

HODOWLA

Rzepak

ha

Bydło mięsne

szt.

Pszenica

ha

Bydło mleczne

szt.

Kukurydza

ha

Trzoda

szt.

Buraki

ha

Drób 

szt.

Ziemniaki

ha

Inne

szt.

Inne zboża

ha

Warzywa

ha

Sady

ha

Inne

ha

GŁÓWNI DOSTAWCY

PARK MASZYNOWY (SZT./MARKA)

Nawozy

Ciągnik do 100 KM

szt.

ŚOR

Ciągnik do 200 KM

szt.

Nawozy dolistne

Ciągnik pow. 200 KM

szt.

Materiał siewny

Kombajn

szt.

Śruty

Pług

szt.

Pasze

Agregat uprawowo-siewny szt. Opryskiwacz

szt.

Planowany zakup maszyn szt.

Formularz zgłoszeniowy agroplus II edycja  
Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you