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Puntos de vista

Es hora de dejarlo para siempre Una de las cosas más sorprendentes que encontraremos en este número es que los efectos perniciosos de fumar tabaco se extienden a lo largo de toda la vida, desde la concepción hasta lo que acabará siendo, para la mayoría de los que siguen fumando, su desgraciadamente temprana tumba.

Los efectos del tabaco sobre las complicaciones diabéticas que afectan al riñón, la vista y los nervios, están menos claros, aunque parece haber pruebas de que, por ejemplo, el riesgo de retinopatía diabética aumenta en los ojos de los ancianos fumadores. Sean cuales sean los detalles científicos de este hecho, no necesitamos más pruebas de que debería aconsejarse enérgicamente y dejar de fumar y dar apoyo a todas las personas con diabetes, sea cual sea la etapa de su vida con la afección.

Las personas cuyas madres fumaron durante el embarazo parecen correr un riesgo mayor de desarrollar diabetes tipo 2. Ésta es otra importante razón que sumar para convencer a las fumadoras y a los profesionales sanitarios que las atienden de la necesidad de dejar de fumar antes de quedarse embarazadas. Que el tabaquismo aumente el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 parece altamente probable. Las sustancias que contiene el humo del tabaco, como la nicotina, provocan insensibilidad a la acción de la insulina. Esta última es el componente clave del síndrome metabólico que frecuentemente incluye la diabetes tipo 2 y genera de modo consistente un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular.

Rhys Williams es Catedrático de Epidemiología Clínica de la Universidad de Swansea, en el RU. Es Vicepresidente de la FID y Presidente del Grupo de Trabajo de la Federación para la Concienciación de Diabetes.

Los argumentos que defienden que se debería dejar a los fumadores que sigan fumando por respeto a su libertad personal son falsos. Los fumadores no sólo se hacen daño a sí mismos, también dañan a los demás: a su bebé antes de nacer, a quienes respiran su humo y a quienes son beneficiarios del sistema sanitario pero que podrían no obtener la atención necesaria debido a que unos recursos preciosos se están gastando, necesariamente, en el tratamiento de los efectos perniciosos del tabaco. El panorama está claro. Nosotros, como profesionales sanitarios, debemos ayudar y apoyar a los fumadores, especialmente en nuestro caso a quienes tienen diabetes, para que dejen de fumar para siempre.

Para muchas personas con diabetes tipo 2 ya establecida, tener sobrepeso o estar obesas, o tener una tendencia marcada al aumento de peso, son problemas importantes y aparentemente insuperables. El aumento de peso es especialmente temido como posible consecuencia de dejar de fumar. Un cigarrillo puede parecer una distracción útil que ayudará a controlar el deseo de picotear, y también tiene unos efectos fisiológicos, por los cuales fumar aumenta la glucosa en sangre y reduce el apetito. El equilibrio de riesgos, sin embargo, no apoya el tabaquismo como estrategia terapéutica. Hoy hay esperanzas de que las nuevas intervenciones terapéuticas puedan capacitar a los fumadores con diabetes tipo 2 y problemas de peso para que consigan dejar de fumar y reducir el aumento de peso que aparece a continuación. Fumar aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular y derrame cerebral para todo el mundo, tanto si tienen diabetes como si no. Dado el riesgo ya alto de enfermedad cardiovascular y derrame cerebral en personas con todo tipo de diabetes, aumentar aún más el riesgo es un comportamiento peligroso.

3

Junio 2005 Volumen Volumen Número 2 Junio 2005 5050 Número especial


Impacto mundial

Impacto sanitario y económico del tabaco en el mundo y

Derek Yach

El tabaco mata a la mitad de todos sus consumidores habituales,

estadounidenses, sino que proceden de

se cobra un precio considerable en términos de enfermedad,

estudios a gran escala realizados en países

discapacidad y sufrimiento, y tiene un impacto profundamente

muchos de estos nuevos estudios, los

como China, India, Sudáfrica y Brasil. En

negativo sobre los ingresos familiares y las economías

riesgos adicionales que reflejan el alto nivel

nacionales. En este artículo, Derek Yach subraya las dimensiones

en muchos países en vías de desarrollo

de este impacto a nivel mundial y en China en particular.

>>

de las enfermedades infecciosas subyacentes tienen una relación causal con el consumo de tabaco. Por lo tanto, las investigaciones recientes procedentes de China, India y Sudáfrica han demostrado que los índices

Durante cinco décadas, se han acumulado

cada vez más sólidas sobre los efectos de

de muerte por tuberculosis, por ejemplo,

pruebas que demuestran que el tabaco

respirar el humo ajeno. Fumar durante el

son entre tres y cuatro veces mayores

mata. Con cada nueva revisión de estas

embarazo daña al feto antes de nacer. Los

en fumadores que en no fumadores.1

pruebas, va en aumento el número de

niños que se ven expuestos al humo del

causas de muerte que se ha demostrado

tabaco tienen un mayor riesgo de sufrir

China: a la cabeza

estar directamente vinculadas al tabaco.

varias enfermedades, como infecciones

La República Popular China consume más

Esta cifra en la actualidad supera las 35.

agudas respiratorias y del oído medio.

cigarrillos que ningún otro país del mundo;

Entre las causas se encuentran muchos de

Además, los adultos que se ven expuestos

alrededor de 360 millones de personas en

los grandes colaboradores de la muerte

al humo de otras personas tienen un

China fuman tabaco, una cuarta parte de

y las enfermedades en el mundo, y son

mayor riesgo de sufrir enfermedades

todos los fumadores del planeta. Con un

responsables del fallecimiento de unos cinco

cardiovasculares y cáncer de pulmón.

consumo anual que ronda los 2 trillones

millones de personas al año. Basándonos en los índices actuales de consumo de tabaco y las tendencias recientes, se espera que esta cifra se multiplique por dos en los próximos 20 ó 30 años. La mitad de los fumadores de hoy día

( ) Los niños y los adultos

expuestos al humo de los demás tienen un mayor

de cigarrillos, China representa el 30% del mercado mundial del tabaco.2 La prevalencia actual del tabaquismo es del 63% en varones y del 3,8% en mujeres; unos

riesgo de desarrollar

460 millones de personas en China están

enfermedades graves.

expuestos al humo del tabaco ajeno.3,4

(unos 650 millones de personas) morirá

Las pruebas epidemiológicas ya no

Además, China produce más cigarrillos que

por causa del tabaco. Además, hay pruebas

sólo proceden de estudios europeos y

ningún otro país del mundo. En 1997, China

11

Junio 2005 Volumen 50

Número especial


Impacto mundial fabricó más de 84 millones de cajetillas de tabaco y utilizó más de 1,3 hectáreas de tabaco en la fabricación de cigarrillos. El gobierno chino obtiene una importante proporción de sus ingresos fiscales (más del 11%) de los impuestos procedentes de la venta de tabaco.5 Costes asombrosos y falta de concienciación Los cálculos del coste sanitario del consumo de tabaco en China son enormes (el 6% de todos los costes médicos directos), aunque prudentes; éstos no incluyen los costes sanitarios generados por enfermedades que surgen de la exposición al humo ajeno. Además, con la mejora de la recopilación de datos procedentes de certificados de defunción, registros de cáncer y otras fuentes, se espera poder demostrar que hay un número aún mayor de muertes por consumo de tabaco en China. Aunque los costes económicos y humanos del consumo de tabaco son asombrosos, la población china es bastante inconsciente de las consecuencias que fumar tiene para la salud. Según una encuesta dirigida en China en 1996, el 61% de quienes respondieron indicó que fumar tabaco no suponía ningún daño para su salud.

Tendencias negativas, especialmente entre mujeres y jóvenes Siguen siendo negativas las tendencias mundiales del consumo de tabaco, especialmente entre niños y mujeres. El mayor estudio epidemiológico del mundo, la Encuesta Mundial sobre Juventud y Tabaco (Global Youth Tobacco Survey), ofrece pruebas poderosas procedentes de casi 130 países desarrollados y en vías de desarrollo de que fuma uno de cada cinco niños entre 13 y 15 años. Además, los mismos estudios muestran

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Número especial

© World Bank/C Carnemark

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Impacto mundial

Alrededor de 360 millones de personas en China fuman tabaco, una cuarta parte de los fumadores del planeta.

que casi la mitad de todos los niños está expuesta al humo del tabaco en casa. Mientras que en el mundo la proporción entre los índices de tabaquismo de hombres y mujeres es de alrededor de cuatro a uno, esta diferencia se ha estrechado con el paso del tiempo y ahora es inferior a dos a uno en el grupo de edad de entre 13 y 15 años. A menos que aumenten de modo drástico los índices de abandono del tabaco entre las chicas, probablemente se produzca una epidemia masiva de muertes relacionadas con el tabaco entre las mujeres en las próximas décadas; las muertes relacionadas con el tabaco entre hombres irán descendiendo poco a poco.

( )

Casi la mitad de todos los niños está expuesta al

humo del tabaco en casa.

Tabaco y pobreza

De los 1,3 billones de fumadores en el mundo, el 84% vive en países en vías de desarrollo. En 2004, la campaña de la Organización Mundial de la Salud (OMS) “Un día sin tabaco” estuvo protagonizada por la relación entre tabaco y pobreza. Hubo varias razones para enfatizar este punto. En primer lugar, la prevalencia del tabaquismo entre los hombres es mayor en los países de ingresos bajos y medios. La prevalencia general entre los varones en 2003 se acercaba al 50% en los países de ingresos bajos y medios;

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Número especial


Impacto mundial en países de ingresos altos era del 35%.

unas ventas mundiales de cerca de 20

Conclusiones

En muchos países en vías de desarrollo,

billones de USD, mostró un crecimiento

El impacto sanitario y económico del tabaco

al igual que sucede en muchos países

del 28% de los beneficios durante el mismo

es hoy considerado inaceptable por todos

desarrollados, la máxima prevalencia

período. A pesar de que cada vez existen

los países. Por esta razón, la Convención

de consumo de tabaco se encuentra

medidas más eficaces para controlar el

Marco para el Control del Tabaco de la OMS

entre quienes tienen los niveles más

consumo de tabaco, estas compañías

necesita de apoyo urgente para pasar de la

bajos de alfabetización o ingresos.

siguen prosperando y creciendo.

literatura a la práctica. Mediante la ferviente

En segundo lugar, el tabaco aumenta la

En años recientes, los esfuerzos de

todas las personas y comunidades

pobreza a nivel individual, familiar y nacional.

los fabricantes de tabaco por que se

estarán más protegidas del tabaco.

En las familias pobres, el dinero que se gasta

les considere “buenos ciudadanos

en tabaco es un dinero que no se gasta en

empresariales” han tenido éxito. El

alimentos, vivienda, educación o salud.

compromiso de British American

implementación de esta Convención,

Tobacco con el desarrollo sostenible, por Los países sufren pérdidas económicas

ejemplo, le coloca entre las principales

como resultado de un aumento de

empresas multinacionales. Los criterios

y

los costes sanitarios, además de una

que se utilizan para esta clasificación,

Derek Yach es el jefe de la División de Salud

pérdida de productividad debida a

por supuesto, son cuestionables.

Mundial, Facultad de Salud Pública de la

enfermedades relacionadas con el tabaco y muerte prematura. Muchos países son importadores netos de hoja de tabaco, perdiendo como resultado millones de dólares cada año en el cambio de moneda. En 2002, 19 países tuvieron un balance negativo del comercio de productos de

( ) A pesar de las medidas tabaquismo, las

de la Convención Marco para el Control del

tabacaleras siguen prosperando.

Nigeria, la Federación Rusa y Vietnam).

El precio es el determinante más especialmente entre los jóvenes y los

tabaquismo se encuentra

pobres. Aumentar los impuestos del

entre las personas con

tabaco en todo el mundo podría tener

los niveles más bajos de

un fuerte impacto sobre la prevalencia

¿Quién gana?

su consumo. Al mismo tiempo, esto proporcionaría unos ingresos muy necesarios para los gobiernos.

Con el aumento del número de personas que mueren como consecuencia del humo

Cuando los gobiernos aumenten los

del tabaco (propio o ajeno), los beneficios

impuestos, por otro lado, deberían

de las principales compañías tabacaleras

garantizar que un porcentaje de estos

siguen en aumento. Altria (antes Philip

ingresos extra se utilice para reforzar los

Morris), con unas ventas mundiales de 62

controles de frontera a fin de combatir el

billones de USD, mostró un crecimiento

contrabando y poder financiar iniciativas

del 14% de los beneficios entre 2002 y

de promoción de la salud, como medidas

2004. La British American Tobacco, con

eficaces de control del tabaco.

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Tabaco y la Estrategia Mundial para la dieta, la Actividad Física y la Salud.

poderoso del consumo de tabaco,

La máxima prevalencia de

alfabetización e ingresos.

trabajó en la OMS, en donde entre sus responsabilidades se encontraba el desarrollo

(entre los que se encuentran Malasia,

( )

Universidad de Yale, EEUU. Previamente

para controlar el

Necesidad urgente de adoptar medidas económicas

tabaco de más de 100 millones de USD

Derek Yach

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Bibliografía 1 Yach D, Raviglione M. TB and tobacco. Evidence-based Health care 2004; 8: 28. 2 Rossel S. Marketplace China: Kunming 2004.Tobacco Journal International 2004; 5: 24-6. 3 Yang G, Fan L, Tan J, et al. Smoking in China. Findings of the 1996 national prevalence survey. J Am Med Assoc Assoc 1999; 282: 1247-53. 4 Zhu J. How to coordinate the conflict between tobacco control and tobacco production in China. Periscope 1996; 46: 12-3. 5 Hu T-W, Mao ZZ. Economic analysis of tobacco and options for tobacco control: China case study. Economics of tobacco control paper no. 3. Ginebra, Suiza: Organización Mundial de la Salud; 2002.


Impacto mundial

Jugar con la adicción: creencias peligrosas sobre tabaquismo y diabetes y

Debra Haire-Joshu y Janet Thomas

En comparación con los no fumadores con diabetes, las personas con diabetes que fuman tienen el doble de riesgo de muerte

general y las que están específicamente relacionadas con la diabetes podrían influir sobre la posibilidad de que una persona

prematura. El riesgo de complicaciones asociadas al consumo

comience a fumar o de que consiga

de tabaco en combinación con la diabetes es casi 14 veces

la nicotina. Las creencias populares sobre

mayor que el riesgo de fumar o tener diabetes por separado. Las creencias erróneas sobre fumar pueden contribuir con la

superar más adelante su dependencia de los resultados asociados con el consumo de tabaco y su influencia supuestamente positiva sobre el control de la diabetes,

prevalencia del tabaquismo entre su población de alto riesgo.

como la reducción del estrés y el control

Los profesionales sanitarios se encuentran en la situación ideal

del peso, podrían motivarles para seguir

para reducir el consumo de tabaco, estimulando y ayudando a

fumando o incluso aumentar el consumo. Con el fin de saber más sobre sus

las personas en sus esfuerzos por dejar de fumar. Nos informan

conocimientos, creencias y actitudes con

Debra Haire-Joshu y Janet Thomas.

dicho hábito, se formaron unos grupos

respecto al tabaquismo y el abandono de de muestra elegidos entre fumadores con

>>

diabetes.1 Los resultados de estos debates

Las personas con diabetes que fuman

Aunque se ha demostrado que dejar

coinciden con los hallazgos procedentes

suelen tener un alto nivel de dependencia

de fumar tiene como resultado una

de otros estudios, y ponen al descubierto

del tabaco; a la vez que suelen manifestar

importante reducción del número de

varias creencias peligrosas con respecto a

un alto nivel de motivación para dejar de

fallecimientos relacionados con el tabaco

las influencias del tabaco sobre la diabetes.

fumar, muchos fumadores con diabetes

y podría ser especialmente importante

intentan repetidamente superar su

en fumadores con diabetes, pocos

“Fumar ayuda a controlar el

adicción. Sin embargo, las personas con

programas para dejar de fumar se han

apetito... mejor fumar que

diabetes que fuman podrían tener menos

centrado en este grupo de alto riesgo.

andar picando todo el día.”

Además, podrían tener más probabilidades

Creencias peligrosas

Con frecuencia fumar se ha descrito como

de fracasar cuando se unen a un programa

Entre los fumadores con diabetes, las

un medio para controlar el apetito y dejar

organizado para dejar el tabaco.

creencias erróneas sobre el tabaco en

de comer entre horas y, por lo tanto,

probabilidades de dejar de fumar sin ayuda.

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Impacto mundial como método de evitar el aumento peso.

mejorar el control del estrés y distraer

de fumar tabaco. Por lo tanto, los ex-

Los estudios dirigidos entre fumadores

a la persona de su necesidad de fumar.

fumadores suelen manifestar sentirse

en la población en general han revelado

más descansados incluso cuando

que dejar de fumar tiene como resultado

“Fumar me calma y me ayuda

un aumento de peso medio durante 12

a combatir el estrés.”

meses de 4,5 kg en mujeres y 2,3 kg en

duermen la misma cantidad de horas. Los profesionales sanitarios se

varones. Afortunadamente, tan sólo una

Muchos fumadores afirman que fuman para

encuentran en una posición singular

minoría de las personas que dejan de

aliviar el estrés. Éste parece especialmente

para educar a las personas sobre las

fumar gana peso en exceso. Sin embargo,

ser el caso de las personas con diabetes.

propiedades estresantes del tabaco y

muchas personas con diabetes creen que,

Vivir con diabetes puede resultar desafiante;

para incorporar estrategias positivas de

si aumentan demasiado de peso al dejar

a menudo las personas se sienten frustradas,

control del estrés en el control diario

de fumar, eso interferirá con el control de

abrumadas, enfadadas y desanimadas

de la diabetes como estrategia para

su diabetes y, por lo tanto, dudan sobre

por un conjunto complejo y exigente de

promover el abandono del tabaco.

si deben dejar o no de fumar tabaco.

recomendaciones para su cuidado personal.

( ) Dejar de fumar es prioritario en el

Si tenemos en cuenta las exigencias

“Fumar me da energía y me ayuda

adicionales del control de la diabetes (como

a sentirme menos deprimido.”

la automonitorización de los niveles de

tratamiento vanguardista

glucosa, las especificaciones dietéticas), las

En comparación con la población

de la diabetes.

personas con diabetes pueden sentirse aún

adulta en general, las personas con

más estresadas. El estrés se ha asociado con

diabetes tienen un mayor riesgo de

El control diabético suele subrayar la

un aumento de la probabilidad de fumar y

depresión. La prevalencia de depresión

importancia de mantener el peso, de

un descenso de la capacidad de dejarlo.

se calcula que se halla en el 14% entre

modo que podría estar contribuyendo

las personas con diabetes, y entre el

inconscientemente a que aumente el temor

En contraste, una serie de estudios ha

a engordar tras dejar de fumar. El énfasis

revelado que los ex-fumadores manifiestan

acerca del peso en la atención a la diabetes

tener menos estrés después de dejar

En distintos ejemplos basados en múltiples

podría restarle atención a la importancia

de consumir tabaco. Ya no tienen que

clínicas y en la población se ha demostrado

de dejar de consumir tabaco. Sin embargo,

soportar la fluctuación de sus niveles de

que, en comparación con quienes no

el riesgo de continuar fumando es mucho

nicotina, ni preocuparse de si tienen o

están deprimidos, las personas con

mayor que el de los 2,3 kg a 4,5 kg de

no tabaco, por la próxima oportunidad

depresión tienen más probabilidades de:

peso que se puedan ganar. De hecho,

para poder fumar o encontrar una zona

manifestar una mayor

dejar de fumar es una prioridad de la

de fumadores, y son más capaces de

dependencia de la nicotina

atención a la diabetes de vanguardia.

concentrarse en la tarea que tienen

tener dificultades para dejar de fumar

3%-4% entre la población general.

entre manos. Ser más productivo se

experimentar mayores

Los profesionales sanitarios se encuentran

traduce en más tiempo libre para

síndromes de abstinencia.

en una posición ideal para garantizar que

actividades de ocio que alivien el estrés.

las personas con diabetes comprendan

( )

Es posible que las personas deprimidas

la importancia de dejar de fumar para

Los ex-fumadores suelen

puedan intentar automedicarse con el

el control de su diabetes. Una vez que

manifestar sentirse más

tabaco. Se aconseja a los profesionales

descansados incluso

sanitarios que evalúen cuidadosamente

implementar un plan para mantener el

con la misma cantidad

a las personas con diabetes que fuman,

peso y evitar un aumento. Esto podría

de horas de sueño.

una persona consigue dejarlo, se puede

implicar un incremento de la actividad

tengan en cuenta su historial de depresión y les ofrezcan el tratamiento

física, que podría limitar el aumento de

Además, la calidad del sueño suele

adecuado que necesiten antes, durante

peso, mejorar el control de la diabetes,

mejorar cuando las personas dejan

y después de dejar de fumar.

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Impacto mundial

Debería hablarse directamente sobre cualquier preocupación que sea relevante para las personas con diabetes. Los profesionales sanitarios deberían tratar los factores emocionales que influyen sobre los obstáculos para dejarlo y para mantener la abstinencia de fumar. Finalmente, en el caso de que la persona vuelva a fumar, se anima a los profesionales sanitarios a que revisen los detalles de la situación en la que se ha producido la recaída, con el fin de identificar estrategias específicas para evitar situaciones similares en el futuro. Es importante recordar a quienes intentan dejar de fumar que la mayoría de las personas que lo consiguen de manera continuada han fracasado previamente dos o tres veces.

( )

Dejar de fumar con diabetes

fumar, que hagan comprender lo difícil que

Las estrategias para dejar de fumar

resulta abandonar dicho hábito y subrayen

representan una intervención

que el consumo de tabaco puede ser un

manera continuada han

económicamente eficaz aconsejable para

problema crónico. Se debería aconsejar a

fracasado previamente

todos los fumadores con diabetes. Los

todas las personas que fumen que lo dejen.2

profesionales sanitarios, una vez reconocida

Las personas que

consiguen dejarlo de

dos o tres veces.

la fuerte influencia que tienen las creencias

Cualquier preocupación que sea

Investigaciones futuras

que rodean al consumo de tabaco dentro

específicamente relevante para las personas

Pocos estudios han tratado los atributos

de este grupo de alto riesgo, pueden

con diabetes que fumen, como el aumento

e influencias singulares que pueden

ofrecer a las personas educación y apoyo

de peso, debería hablarse directamente.

contribuir al consumo de tabaco entre las

para derribar estas barreras cognitivas que

Se debería ofrecer a los fumadores con

personas con diabetes. Desgraciadamente,

les impiden dejar de fumar, y estimular la

diabetes ayuda farmacológica (productos de

muchos de los estudios existentes

prevención del tabaquismo y el abandono

reemplazo de nicotina) para que las utilicen

son difíciles de interpretar, dado el

del mismo en personas con diabetes.

a la vez que se realizan intervenciones

pequeño tamaño de las muestras, la

de asesoramiento conductual.

pobre definición de los métodos y los

Dejar de fumar se consigue mediante una

altos índices de fracaso. Además, hay

combinación de estrategias múltiples (ver

Con el fin de apoyar la abstinencia del

pocas pruebas que documenten la

Tabla 1). Se aconseja a los profesionales

tabaco a largo plazo, se deberían incluir

eficacia de los tratamientos para dejar

sanitarios de la atención a la diabetes que

estrategias para dejar de fumar que

de fumar en fumadores con diabetes.3

informen sobre la importancia de dejar de

apunten a la prevención de una recaída.

Es necesario seguir estudiando para

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Número especial


Impacto mundial Tabla 1: Diabetes y tabaco: estrategias de ayuda para dejar de fumar para profesionales sanitarios2

identificar y comprender los factores asociados al control de la diabetes, como el estrés, que provoca el seguir un

Aconsejar a todos los fumadores que dejen de fumar de manera clara, enérgica y personalizada. (“Necesito que sepas que dejar de fumar es lo más importante que puedes hacer para proteger tu salud hoy y en el futuro. El personal clínico y yo te ayudaremos.”) Pregúntele a cada fumador si está dispuesto o dispuesta a intentar dejarlo en ese mismo momento (en los próximos 30 días, por ejemplo).

complejo régimen para dicha afección y la manera en la que las creencias erróneas podrían influir sobre la capacidad de una persona de conseguir dejar el tabaco sin volver a caer. La falta de estudios de intervención quizá refleje la baja prioridad emplazada en dejar de fumar en la atención clínica a la diabetes. Se

Ayude a todas las personas a dejar de fumar.

necesitan más estudios de intervenciones

Para quienes no estén dispuestos a dejarlo en ese momento, resalte las “5 erres”: Relevancia – déles información individualizada sobre los peligros del tabaco Riesgo – enfatice el aumento del riesgo de enfermedad vascular y complicaciones diabéticas producto de la combinación del tabaco y la diabetes Recompensa – repase los beneficios de dejar de fumar Resistencia – garantice al paciente que está dispuesto a ayudarle en sus esfuerzos por dejar de fumar y superar los obstáculos, y que el fracaso de intentos anteriores podría ser un estímulo para conseguir el éxito en el futuro Repetición – revise qué piensa el paciente acerca de dejar de fumar durante la siguiente visita.

en el futuro hechos a medida para combatir las creencias que promueven el tabaquismo o interfieren con el abandono del mismo en personas con diabetes.

y Debra Haire-Joshu y Janet Thomas Debra Haire-Joshu es Profesora y Directora de la División de Ciencias del Comportamiento y el Centro de Educación

Para quienes quieran dejar de fumar Repase los pasos principales para dejar de fumar Ponga fecha para dejarlo Identifique los posibles desencadenantes de una recaída y diseñe planes específicos para afrontarlos antes de dejar de fumar Evalúe la posibilidad de una terapia de reemplazo de nicotina (si le preocupa la terapia de reemplazo de nicotina en personas con diabetes, lea el artículo de Giovanni Targher en este mismo número) Hable de cualquier preocupación sobre aumento de peso o relacionada con la diabetes Envíe al paciente a un centro de ayuda para dejar de fumar, recétele nicotina de reemplazo, proporciónele material de autoapoyo o ayúdele a diseñar un plan específico. Organice un contacto continuo Haga un calendario de contactos de seguimiento, ya sea en persona o telefónicamente Los contactos de seguimiento deberían tener lugar inmediatamente después de la fecha establecida para dejar de fumar, preferiblemente durante la primera semana.

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para la Salud de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de St. Louis, en St Louis, Missouri, EEUU. Janet Thomas es Auxiliar de Cátedra del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública del Centro Médico de la Universidad de Kansas, en Kansas City, Kansas, EEUU.

References 1 Haire-Joshu D, Glasgow RE, Tibbs TL. Smoking and diabetes. diabetes. Diabetes Care 2003; 26: 89-90. 2 Diabetes care and treatment of tobacco use. In Practical Psychology for Diabetes Clinicians Practical 2nd edition, Eds. Anderson B. and Rubin R. American Diabetes Association, 103-12, 2002. 3 Haire-Joshu D, Glasgow RE, Tibbs TL. Smoking and diabetes (Technical Review). Diabetes Care 1999; 11: 1887-98. 11: 1887-98.


Efectos directos

Causa y efecto: tabaquismo y diabetes y

Gary TC Ko y Clive S Cockram

El consumo de tabaco incrementa el riesgo de todos los tipos

Riesgo de diabetes

principales de enfermedad cardiovascular, en especial el

Durante los últimos 15 años

infarto de miocardio, derrame cerebral y obstrucción de los

pruebas que sugieren una asociación entre

aproximadamente, se han acumulado

vasos sanguíneos de las extremidades inferiores. Las personas

el tabaquismo y el riesgo de desarrollar

con diabetes, en especial con diabetes tipo 2, también corren

en mujeres. En general, estos estudios

un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. La combinación de diabetes y tabaquismo aumenta aún más el riesgo de estas

diabetes tipo 2, tanto en varones como eran grandes, prospectivos, convincentes y se basaron en la población.

enfermedades, además de exacerbar otras complicaciones

Will et al analizaron los datos que

diabéticas. Además, han aparecido pruebas durante las últimas

se recopilaron en el Estudio para la

décadas que sugieren una asociación entre el tabaquismo y

grupo prospectivo que se desarrolló

Prevención del Cáncer I, un estudio de

el desarrollo de diabetes tipo 2. Gary Ko y Clive Cockram nos

entre 1959 y 1972, y que contó con

hablan del tema.

investigadores descubrieron que, entre

275.190 varones y 434.637 mujeres.1 Estos las personas que fumaban 40 cigarrillos

>>

o más al día, los varones tenían un riesgo de desarrollar diabetes que superaba en un 45% el de los varones que nunca

Cada vez hay más pruebas que sugieren

y diabetes (es decir, que cuanto

habían fumado. El riesgo comparado

que el tabaquismo es un factor de riesgo

más fume una persona, mayor es el

en mujeres aumentaba en un 74%.

independiente de diabetes tipo 2.

riesgo de desarrollar diabetes)

Sin embargo, para poder establecer

pruebas de que dejar de fumar reduce

Resultados casi idénticos en varones

que el consumo de tabaco origina el

el riesgo de desarrollar diabetes

se presentaron a partir del Estudio

desarrollo de diabetes, es necesario

un mecanismo biológico plausible que

Zutphen, el Estudio de Seguimiento

que se cumplan varios criterios:

vincule el tabaquismo y la diabetes

de Profesionales Sanitarios, el Estudio

demostración de una relación de

pruebas de que se hayan excluido

Sanitario de Médicos y el Estudio

respuesta según dosis entre tabaco

otras posibles explicaciones.

Regional Británico sobre el Corazón, y

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Número especial


Las mujeres que fuman 40 cigarrillos al día tienen un 74% más de riesgo de desarrollar diabetes tipo 2.

© NCI/B Branson


Efectos directos en mujeres en el Estudio Sanitario de

De modo similar, en el Estudio Sanitario de

una persona a la acción de la insulina. En

Enfermeros. También se han documentado

Médicos, los fumadores activos de hasta 20

comparación con los no fumadores, se

asociaciones igualmente fuertes entre

cigarrillos al día y de más de 20 cigarrillos

ha documentado de manera consistente

tabaquismo y el riesgo de diabetes tipo 2

al día tenían un aumento del riesgo de

que los fumadores crónicos tienen una

en las poblaciones chinas y japonesas.

diabetes del 50% y el 70% respectivamente,

menor sensibilidad a la insulina.3 De

en comparación con los no fumadores.

manera interesante, esta insensibilidad a la insulina se puede normalizar tras

Varios estudios prospectivos anteriores

semanas o meses de dejar de fumar.3

demostraron que no había ninguna

Tan sólo dos estudios prospectivos han

relación entre tabaquismo y riesgo de

analizado adecuadamente el efecto de

diabetes. Sin embargo, en su mayoría estos

dejar de fumar. Will et al documentaron

estudios eran pequeños y no estaban

que dejar de fumar durante 10 años en

diseñados principalmente para detectar

varones y durante cinco años en mujeres

el riesgo de diabetes por tabaquismo.

podría reducir el riesgo de diabetes

Muchos tenían definiciones poco claras

hasta los niveles de los no fumadores.

del tabaquismo y no habían evaluado

Wannamethee et al descubrieron que los

con exactitud la frecuencia e intensidad

beneficios de dejar de fumar en varones

del mismo. Además, en algunos de estos

de mediana edad se hacían obvios tras

Hay una serie de razones que ayudan a

estudios, el diagnóstico de diabetes

cinco años de haberlo dejado, y que el

explicar la insensibilidad a la insulina en

tan sólo se determinaba mediante la

riesgo de diabetes volvía al nivel del de

personas que fuman.4 Se ha documentado

propia declaración de los individuos

los no fumadores tras 20 años.2 Por lo

que fumar está asociado con la obesidad

al responder a un cuestionario.

tanto, a fin de minimizar el riesgo de

central, que es un factor muy importante

desarrollo de diabetes, es recomendable

asociado a la insensibilidad a la insulina.

Hasta ahora, se han documentado más

que los fumadores dejen el tabaco lo antes

El consumo de nicotina puede aumentar

de 12 millones de años personales de

posible. Además, cuantos menos cigarrillos

los niveles de muchas hormonas, como el

seguimiento, confirmando una asociación

fumen, menor será el riesgo de diabetes.

cortisol, que puede alterar los efectos de

secuencial positiva entre tabaquismo y desarrollo posterior de diabetes tipo 2. El vínculo entre los efectos del tabaco y el riesgo de diabetes tipo 1, si existe, sigue sin estar claro.

induce la alteración

)

de la tolerancia a la

glucosa; dejar de fumar

1

( )

A los 5 ó 10 años de dejar

normaliza la sensibilidad a la insulina.

la insulina. Fumar también puede inducir cambios en los vasos sanguíneos. Esto

de fumar el riesgo de

altera la sensibilidad a la insulina al reducir

diabetes tipo 2 se puede

el flujo sanguíneo hacia el tejido muscular.

ver reducido al nivel

de los no fumadores.

Dosificación y desintoxicación

(

El tabaquismo crónico

También se ha documentado que los niveles de ácidos grasos libres en sangre pueden ser elevados en fumadores. Estos

cuanto más fuma una persona, mayor

Insensibilidad a la insulina y otros efectos metabólicos

es su riesgo de desarrollar diabetes.

Se han estudiado y publicado una serie

de las grasas, compiten con la glucosa

En el Estudio para la Prevención del

de mecanismos biológicos plausibles

como fuentes de energía para abastecer

Cáncer I, en comparación con los no

que pueden explicar la relación entre

los músculos. Esto también contribuye

fumadores, hubo un aumento del riesgo

tabaquismo y aumento del riesgo de

con la insensibilidad a la insulina.

de diabetes tipo 2 entre los fumadores:

diabetes. Se ha confirmado que fumar

Estudios recientes han demostrado que,

ácidos grasos, que se derivan originalmente

menos de 20 cigarrillos al día: 5%

tabaco causa un aumento temporal

Otros mecanismos que también podrían

en varones y 0% en mujeres

de los niveles de glucosa en sangre; la

contribuir con la alteración de la tolerancia

entre 20 y 40 cigarrillos al día: 19%

exposición crónica al humo del tabaco

a la glucosa son los efectos tóxicos directos

en varones y 21% en mujeres

induce la alteración de la tolerancia a

sobre las células secretoras de insulina del

más de 40 cigarrillos al día: 45%

la glucosa. Fumar puede también alterar

páncreas de la nicotina, el monóxido de

en varones y 74% en mujeres.

la sensibilidad de los órganos y tejidos de

carbono, u otros componentes químicos

21

Junio 2005 Volumen 50

Número especial


e ci qt ouse C o n Et rf ôe lcet ogsl ydc iér m

Cuando una persona tiene alteración de la tolerancia a la glucosa (ATG) sus niveles de glucosa en sangre son superiores a lo normal, pero están por debajo de los de alguien con diabetes. La ATG confiere un mayor riesgo de desarrollar diabetes y lesiona las arterias. Encontrará una explicación del término estrés oxidante en la página 25.

Los fumadores, por término medio, tienen

la insuficiencia renal y las lesiones

niveles elevados de triglicéridos en

visuales, además de unirse al riesgo

sangre y niveles bajos de colesterol HDL

de enfermedad cardiovascular.

(colesterol “bueno”). En comparación con las personas que no consumen

En conclusión, las pruebas sugieren que

tabaco, los fumadores suelen tener

el tabaquismo es un factor de riesgo

una mayor proporción de obesidad

independiente para el desarrollo de

central, con más grasa abdominal.

diabetes tipo 2. Fumar altera la tolerancia

( ) Los fumadores suelen

quienes no tienen la afección. El tabaquismo

tener una mayor

y la diabetes también interactúan como

proporción de obesidad

factores de riesgo para el desarrollo de

central, con más

enfermedades cardiovasculares. Dejar

grasa abdominal.

de fumar debería, por lo tanto, ser un

Nuestra manera de entender la patogénesis

Los triglicéridos son grasas que circulan por la sangre y que proceden en parte de las grasas que consumimos en la dieta, pero también se fabrican en el organismo a partir de otras fuentes de energía, como los carbohidratos.

a la glucosa en personas con diabetes y en

componente importante del plan de control de las personas con diabetes.

y la importancia clínica del síndrome metabólico sigue creciendo. Se ha documentado que el síndrome metabólico está asociado con un aumento de los índices de mortalidad, principalmente al ir unido a la enfermedad cardiovascular.

y Gary TC Ko y Clive S Cockram Gary TC Ko es Funcionario Médico Veterano

Glucosa en sangre

en el Hospital Alice-Ho Nethersole, en Tai Po,

Tras el ajuste de algunas variables, como

Hong Kong, República Popular China.

los factores dietéticos, se ha demostrado del tabaco. También se ha documentado que

en personas sin diabetes que existe una

Clive S Cockram es Catedrático de Medicina

fumar causa la inflamación de las paredes

relación dosis-respuesta entre los niveles

en la Universidad China de Hong Kong,

de los vasos sanguíneos, además de estrés

de hemoglobina glicosilada (HbA1c, una

República Popular China, y Vicepresidente de

oxidante. Esto, a la vez que aumenta el

medición a largo plazo de los niveles

la Federación Internacional de Diabetes.

riesgo de enfermedad cardiovascular, puede

de glucosa en sangre) y el número de

también perjudicar la tolerancia a la glucosa.

cigarrillos que se fuman al día. Resulta interesante que los niveles de HbA1c en

Síndrome metabólico

varones están en proporción inversa al

El síndrome metabólico es un conjunto de

tiempo que hace que han dejado de fumar.

trastornos que incluye la obesidad central, la intolerancia a la glucosa, la hipertensión y

También se ha demostrado que se necesita

la alteración del metabolismo de los lípidos.

una dosis mayor de insulina para conseguir

Se cree que la insensibilidad a la insulina

un control metabólico similar en personas

es uno de los principales mecanismos

con diabetes que fuman en comparación

subyacentes. La fuerte asociación entre

con sus semejantes no fumadores.

tabaquismo e insensibilidad a la insulina podría explicar la mayor prevalencia

También hay pruebas que sugieren que

de distintos aspectos del síndrome

fumar confiere un riesgo adicional a

metabólico en personas que fuman.

las complicaciones diabéticas como

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Número especial

22

Bibliografía 1 Will JC, Galuska DA, Ford ES, Mokdad A, Calle EE. 1 Cigarette smoking and diabetes mellitus: evidence of a positive association from a large prospective cohort a positive association study. Int J Epidemiol 2001; 30: 540-6. 2 Wannamethee SG, Shaper AG, Perry IJ; British 2 Regional Heart Study. Smoking as a modifiable risk factor for type 2 diabetes in middle-aged men. Diabetes Care 2001; 24: 1590-5. 3 Eliasson B, Attvall S, Taskinen MR, Smith U. Smoking cessation improves insulin sensitivity in healthy middle-aged men. Eur J Clin Invest 1997; 27: 450-6. 4 Eliasson B. Cigarette smoking and diabetes. Prog Cardiovasc Dis. 2003; 45: 405-13.


Efectos directos

¿Cómo influye el tabaco sobre la sensibilidad a la insulina? y

Giovanni Targher

Se sabe que el humo del tabaco es perjudicial para la salud

Cómo hace daño la nicotina

y resulta especialmente peligroso para las personas con

Se ha sugerido que el aumento de la

diabetes. Todas las complicaciones diabéticas crónicas, como las enfermedades cardiovasculares, los problemas del pie, la enfermedad renal y las lesiones visuales se ven exacerbadas al respirar el humo del tabaco. Recientemente, se sugirió que fumar podría aumentar el riesgo de desarrollar diabetes

insensibilidad a la insulina que experimentan las personas que fuman viene provocado por la nicotina y el resto de productos químicos que se encuentran en el humo del tabaco. Se ha documentado que, en personas con diabetes tipo 2, la ingestión de nicotina reduce de manera aguda la sensibilidad a la insulina y

tipo 2. Aunque aún no se comprenden plenamente y con

que la sensibilidad a la acción de dicha

exactitud los mecanismos, se ha sugerido que la alteración

hormona se ve reducida en personas que

de la sensibilidad a la acción de la insulina en personas que fuman tabaco podría ir vinculada al aumento del número de personas con diabetes tipo 2. Informa Giovanni Targher.

usan chicles de nicotina durante largos períodos. Esto sugiere que, de todos los componentes del humo del tabaco, la nicotina es el principal contribuyente al desarrollo del síndrome metabólico, que incluye la alteración de la sensibilidad

>>

de una persona a la insulina. Cuando las personas estén dejando de fumar, por lo

Durante la última década, varios estudios

a la insulina, la obesidad abdominal,

tanto, la terapia de reemplazo de nicotina

han demostrado que fumar puede reducir

la hipertensión, la hiperlipidemia y la

debería utilizarse con moderación.

gravemente la sensibilidad a la insulina

alteración de la tolerancia a la glucosa, todas ellas precursoras de la diabetes

Metabolismo de la nicotina

tipo 2 y factores de riesgo perfectamente

El metabolismo de la nicotina es complejo.

confirmados de enfermedad cardiovascular.

Al ingerirse, la nicotina viaja rápidamente en

Una gran cantidad de pruebas sugiere

Resulta interesante que también se ha

la sangre y se convierte en el hígado en un

que muchos fumadores con y sin diabetes

comprobado que, cuando las personas

producto de descomposición denominado

desarrollan los típicos rasgos del síndrome

dejan de fumar, experimentan una mejora

cotinina. Mientras que la nicotina tiene

metabólico. El síndrome metabólico es un

de su sensibilidad a la insulina y de otros

una semivida relativamente corta de unas

conjunto de rasgos como la insensibilidad

componentes del síndrome metabólico.

dos horas, la cotinina tiene una semivida

tanto en personas con diabetes tipo 2 como en quienes no tienen la afección.

1

23

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C o n Et rf ôe lcet ogsl ydc iér m e ci qt ouse

La nicotina llega al cerebro en 15 segundos y sus concentraciones permanecen altas durante dos horas.

hormonas, como el glucagón y la hormona de crecimiento, alteran la acción de la insulina y pueden inducir la insensibilidad a la misma. De hecho, se ha documentado que, a nivel celular, las catecolaminas alteran las vías que están relacionadas con la producción de insulina y la actividad y síntesis de las proteínas que transportan la glucosa hacia las células. Es posible, por lo tanto, que la nicotina (a © OMS/P Virot

través de éstos y probablemente otros

de unas 20 horas. La cotinina permanece

lo tanto, su consumo genera sentimientos

mecanismos receptores del cerebro y

en la sangre durante hasta 48 horas, y por

de placer. Esta reacción es similar a la

los tejidos que aún no se comprenden

lo tanto se puede utilizar como indicador

que causan las drogas adictivas como los

plenamente), altere tanto la sensibilidad

de la exposición de una persona al humo

opiáceos, y es una razón fundamental

como la secreción de insulina.3,4

del tabaco. La nicotina que se inhala llega

para que las personas que fuman

al cerebro en unos 15 segundos, y sus

continúen con su hábito: mantener los

concentraciones en el tejido cerebral

altos niveles de dopamina. En dosis altas,

permanecen altas durante unas dos horas.

( )

la nicotina obstruye estos receptores

la sensibilidad como la

acetilcolinérgicos nicotínicos, y ésta es la

secreción de insulina.

( ) Es posible que la

nicotina altere tanto

La cotinina se puede

razón de su toxicidad y su eficacia como

utilizar como indicador

insecticida. En pequeñas concentraciones,

Grasas

de la exposición

la nicotina aumenta la actividad de estos

Además, la ingestión de nicotina provoca

de una persona al

receptores, provocando entre otras cosas

un aumento de la descomposición de

humo del tabaco.

un aumento de los niveles de hormonas

las grasas (lipólisis), y un aumento de

conocidas como catecolaminas, como la

los niveles de ácidos grasos libres en la

Efectos sobre el cerebro

noradrenalina y la adrenalina. La liberación

sangre de la persona. La nicotina hace

En el cerebro, la nicotina actúa sobre los

de adrenalina provoca un aumento de

esto en parte activando los mecanismos

receptores nerviosos conocidos como

la tensión arterial, el ritmo cardíaco y

relacionados con la adrenalina del cerebro

receptores acetilcolinérgicos nicotínicos,

respiratorio de la persona, además de

y activando directamente un receptor

aumentando los niveles de dopamina, una

elevar los niveles de azúcar en sangre.

de la superficie de las células lipolíticas, localizadas en el tejido adiposo. En

sustancia parecida a las hormonas que actúa como neurotransmisora en los

Sensibilidad a y secreción de la insulina

consecuencia, este aumento crónico de los

sistemas de recompensa del cerebro.2 Por

Las catecolaminas, al igual que otras

niveles de ácidos grasos afecta de manera

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24


Efectos directos

Encontrará una explicación del término alteración de la tolerancia a la glucosa en la página 22. Semivida es el tiempo necesario para que una propiedad concreta descienda a la mitad. Un neurotransmisor es una sustancia química, como la dopamina, que es liberada desde una fibra nerviosa y que transmite los impulsos nerviosos a lo largo de una sinapsis. Fuera del organismo, el estrés oxidante es el proceso que hace que las manzanas se pongan marrones y que el hierro se oxide. Esto ocurre debido a las moléculas con “radicales libres”. Dentro del organismo, las células utilizan el oxígeno para obtener energía a partir de los alimentos. Este proceso produce los radicales libres del oxígeno, que generan destrucción mediante el electrón no emparejado (libre) de la molécula de oxígeno. El radical libre se vuelve estable gracias a la interacción con la molécula disponible más cercana y tiene como objetivos las grasas (lípidos), las proteínas y el ADN.

esta idea, mostrando que los fumadores

el número especial sobre nutrición y

crónicos sufren una función anormal

diabetes de Diabetes Voice 2004).

en el área del cerebro (el hipotálamo) relacionada con el aumento de peso y la

Urgente necesidad de prevención

obesidad. Esto juega un importante papel

Hay abundantes pruebas publicadas

a la hora de determinar que una persona

que apoyan la fuerza y plausibilidad

acumule grasas alrededor de sus órganos

biológica de las asociaciones entre el

abdominales. En consecuencia, esto emplaza

humo del tabaco, la reducción de la

a la persona bajo un riesgo mayor de

sensibilidad a la insulina y el aumento del

desarrollar insensibilidad a la insulina o

riesgo de desarrollar diabetes tipo 2.

alteración de la tolerancia a la glucosa.

( )

forman una combinación peligrosa. Es

un aumento de los

extremadamente importante que las

niveles de ácidos grasos

personas dejen de fumar, o, aún mejor, que

libres en la sangre.

nunca empiecen. Deberíamos hacer todos los esfuerzos posibles por implementar

Estrés oxidante

cambios urgentes del estilo de vida con

Finalmente, sabemos que fumar aumenta

el fin tanto de prevenir el desarrollo

el estrés oxidante, causa inflamación y

de diabetes como, en personas con la

reduce el flujo de sangre hacia los músculos,

afección, de reducir el progreso de las

contribuyendo aún más al desarrollo y el

complicaciones diabéticas crónicas.

progreso de insensibilidad a la insulina y de diabetes tipo 2. Sin embargo, aunque se ha descubierto que estos factores están estrechamente relacionados con la insensibilidad a la insulina y la alteración de la tolerancia a la glucosa, el papel potencial de la inflamación crónica y/o el aumento del estrés oxidante en el desarrollo de diabetes tipo 2 aún

y Giovanni Targher Giovanni Targher es especialista veterano en Endocrinología y Enfermedades Metabólicas del Departamento de Medicina Interna y la Unidad de Diabetes en el Sacro Cuore - don Giovanni Calabria de Negrar (VR), Italia.

no se han confirmado plenamente.

( ) Fumar podría influir sobre la distribución de la grasa corporal de una persona.

adversa la sensibilidad a y la secreción de la

La diabetes y el consumo de tabaco

La nicotina provoca

insulina mediante su efecto directo sobre

Es posible que parte de estos factores

el hígado, el páncreas y los músculos.

jueguen un importante papel a la hora de mediar algunos de los efectos

También se ha sugerido que el tabaquismo

negativos del humo del tabaco sobre

crónico podría tener un impacto directo

el metabolismo de la glucosa y las

sobre la distribución de la grasa corporal

grasas de una persona (para saber más

de la persona.Varios estudios apoyan

sobre estrés oxidante y diabetes, lea

25

References 1 Eliasson B. Cigarette smoking and diabetes. ProgCardiovasc Dis 2003; 45: 405-13. 2 Tziomalos K, Charsoulis F. Endocrine effects of tobacco smoking. Clin Endocrinol 2004; 61: 664-74. 3 Targher G, Alberiche M, Zenere MB, Bonadonna RC, Muggeo M, Bonora E. Cigarette smoking and insulin resistance in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab 1996; 82: 3619-24. 4 Bjorntorp P, Holm G, Rosmond R. Hypothalamic arousal, insulin resistance and type 2 diabetes mellitus. Diabet Med 1999; 16: 373-83.

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Efectos directos

Los efectos del tabaco sobre las complicaciones diabéticas y

Björn Eliasson

Aunque como grupo las personas con diabetes corren un mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares, esto no

microvasculares, especialmente de nefropatía, en personas con diabetes.

( )

parece influir sobre sus hábitos de tabaquismo. El consumo de

Fumar provoca cambios

tabaco entre personas con diabetes está fuertemente asociado

en la parte del riñón

con un mayor aumento del riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares. Además, las investigaciones apuntan hacia un

que está implicada activamente en el

filtrado de la sangre.

efecto negativo del tabaco sobre el metabolismo de la glucosa y

Enfermedad renal

los lípidos, lo cual conlleva el deterioro del control metabólico

Varios estudios, en especial en personas

en la diabetes. Los efectos sobre los vasos sanguíneos del

con diabetes tipo 1, han demostrado con toda claridad los efectos negativos de

organismo, la inflamación y otros posibles factores también

fumar tabaco sobre la función renal.1 Se ha

podrían contribuir con las muy graves y negativas consecuencias

demostrado, por ejemplo, que el índice de

de fumar tabaco en personas con diabetes. Björn Eliasson nos

excreción de albúmina es mayor (lo cual provoca microalbuminuria y un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular)

habla del tema.

en fumadores que en no fumadores.

>>

Estudios recientes han proporcionado

Complicaciones microvasculares

en sangre (hiperglucemia) juegan un

pruebas de cambios funcionales y

Entre las complicaciones microvasculares

papel fundamental como detonantes de

estructurales en la parte del riñón (el

de la diabetes se encuentra la enfermedad

los eventos consiguientes que originan

glomérulo) que está implicada activamente

renal (nefropatía), las lesiones oculares

las complicaciones diabéticas. Mientras

en la filtración de la sangre para formar

(retinopatía) y las lesiones nerviosas

que las asociaciones entre éstas y el

la orina. Esto podría ayudar a explicar el

(neuropatía). Éstas están estrechamente

consumo de tabaco aún no se han

aumento del índice de microalbuminuria

vinculadas al control metabólico. Los

estudiado en detalle, es probable que

detectado en personas que fuman en

niveles excesivamente altos de glucosa

fumar aumente el riesgo de complicaciones

comparación con quienes no lo hacen.

27

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C o n Et rf ôe lcet ogsl ydc iér m e ci qt ouse

Las personas con diabetes son especialmente susceptibles ante los efectos adversos del consumo de tabaco.

Lesiones visuales Por lo general, fumar no se ha considerado un factor de riesgo grave de retinopatía diabética. Algunos estudios bastante grandes realizados con poblaciones mixtas no han conseguido confirmar dicha asociación, excepto en subgrupos menores, como las personas ancianas. Una serie de

© P Guillard

estudios realizados con personas con diabetes tipo 1, sin embargo, sugieren

con diabetes tipo 1, ha confirmado que

relación dosis-efecto entre hábitos de

que fumar tabaco predispone a estas

tanto el control de la glucosa en sangre

tabaquismo y mortalidad.5 El riesgo de

personas a desarrollar lesiones visuales.2

como el hábito de fumar juegan un

muerte por cualquier causa y la enfermedad

papel en el desarrollo de neuropatía.3

cardiaca están relacionados directamente

( ) Los estudios han

con los hábitos de tabaquismo: cuanto más

confirmado el papel del

Complicaciones macrovasculares

se fuma, mayor es el riesgo. Pero nunca es

tabaco en el desarrollo

Hace ya varios años que se han

demasiado tarde para dejar de fumar. Los

de lesiones nerviosas.

confirmado los múltiples efectos del

estudios también han demostrado que,

tabaco sobre la sangre y los vasos

aunque los riesgos siguen siendo altos tras

Lesiones nerviosas

sanguíneos. Parece ser que las personas

varios años de dejarlo y son altamente

Debido a problemas metodológicos y a la

con diabetes son especialmente

dependientes de durante cuánto tiempo se

frecuente incidencia de factores que dan

susceptibles a algunos de estos efectos.

ha fumado, dejar de fumar reduce el riesgo

origen a confusión, el papel del tabaco en

( )

de muerte en personas con diabetes.6

el desarrollo de neuropatía diabética es

En todas las personas con diabetes, se ha

relativamente difícil de analizar. Las lesiones

demostrado que fumar va asociado de

nerviosas tardan mucho en desarrollarse y

manera importante con un aumento del

podrían afectar a distintas fibras nerviosas

riesgo de enfermedad cardiaca. El Estudio

del sistema sensorial, motor y autonómico

sobre el Futuro de la Diabetes en el RU

en grados distintos en personas diferentes.

demostró con toda claridad que, en personas

Esto, a su vez, complica la estandarización

con diabetes tipo 2, fumar tabaco es un

Diabetes con nicotina aumenta los riesgos

de los métodos de estudio. Puede

factor de riesgo importante e independiente

Las personas con diabetes parecen ser

que ésta sea la razón de que se haya

de enfermedad cardiaca, derrame cerebral

especialmente susceptibles a los efectos

emprendido un número tan limitado de

y enfermedad vascular periférica.

adversos del consumo de tabaco y

4

estudios para responder esta pregunta.

Dejar de fumar reduce

el riesgo de muerte en

personas con diabetes.

posiblemente de la nicotina ingerida en

Sin embargo, un pequeño número de

En un análisis procedente del Estudio

otros modos. Por lo general, la diabetes

estudios, la mayoría realizados en personas

Sanitario de Enfermeros, se demostró la

(incluso en personas que no fuman) va

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Número especial

28


Efectos directos La presencia de pequeñas cantidades de proteína (albúmina) en la orina (microalbuminuria) es el primer síntoma de deterioro de la función renal. Al decaer la función renal, la cantidad de albúmina en la orina aumenta y la microalbuminuria se convierte en proteinuria. El nivel y el tipo de proteinuria son fuertes determinantes de las dimensiones de la lesión y de si una persona corre el riesgo de desarrollar insuficiencia renal progresiva. También se ha demostrado que la proteinuria está asociada con la enfermedad cardiovascular. Encontrará una explicación del término estrés oxidante en la página 25.

metabólico (un conjunto de rasgos que incluye

y Björn Eliasson

obesidad abdominal, hipertensión, insensibilidad

Björn Eliasson es Profesor Asociado del

a la insulina e intolerancia a la glucosa).

Laboratorio Lundberg de Investigación sobre

Mientras que estos cambios metabólicos, que

Diabetes, en el Hospital Universitario de

a menudo son precursores de la diabetes

Sahlgrenska, en Göteborg, Suecia.

tipo 2, por lo general están relacionados con el grado de consumo de nicotina, la insensibilidad a la insulina en personas que fuman podría normalizarse tras dejar de fumar, al menos en personas sin diabetes.

( ) Fumar aumenta los

niveles de hormonas

que alteran la acción de la insulina.

Resulta interesante saber que

recientemente se demostró que la nicotina, administrada por vía intravenosa en no fumadores, generaba una importante reducción (de un 30%) de la sensibilidad a la insulina en personas con diabetes tipo 2,

asociada a una exposición a largo plazo

pero no en quienes no tenían la afección.7

al estrés oxidante, a la alteración del funcionamiento de las células que recubren

Estos resultados sugieren que la

los vasos sanguíneos (conocido como

nicotina podría resultar especialmente

endotelio) y al aumento del nivel de lípidos

nociva para las personas que, debido a

en sangre. Así que hay razones para creer

una afección sanitaria como la diabetes,

que fumar podría explicar el riesgo añadido

ya son vulnerables.

Bibliografía 1 Nilsson PM, Gudbjornsdottir S, Eliasson B, Cederholm J; Steering Committee of the Swedish National Diabetes Register. Smoking is associated with increased HbA1c values and microalbuminuria in patients with diabetes-data from the National Diabetes Register in Sweden. Diabetes Metab 2004; 30: 261-8. 2 Muhlhauser I, Bender R, Bott U, Jorgens V, Grusser M, Wagener W, et al. Cigarette smoking and progression of retinopathy and nephropathy in type 1 diabetes. Diabet Med 1996; 13: 536-43. 3 Mitchell BD, Hawthorne VM, Vinik AI. Cigarette smoking and neuropathy in diabetic patients. Diabetes Care 1990; 13: 434-7.

de enfermedad cardiovascular y otras causas de muerte en personas con diabetes.

Es vital dejarlo Un gran número de estudios y encuestas

Un número bastante alto de estudios

clínicos y experimentales han encontrado

muestra con claridad asociaciones negativas

pruebas de que hay una asociación

entre el humo del tabaco, la reducción de

importante entre el consumo de tabaco,

la sensibilidad a la insulina y el aumento

el control de la glucosa en sangre y las

del riesgo de desarrollar diabetes tipo 2.

complicaciones diabéticas. Es probable que

Fumar cigarrillos y consumir nicotina

algunos de estos efectos los produzca la

aumentan los niveles circulatorios de

nicotina, posiblemente en conjunto con

algunas hormonas, como las catecolaminas,

otras sustancias presentes en el humo

el glucagón y la hormona de crecimiento,

del tabaco. En la atención a la diabetes

que alteran la acción de la insulina.

dejar de fumar es sumamente importante, con el fin de facilitar el control eficaz

Por lo general, los fumadores de tabaco

de la glucosa en sangre y de limitar el

muestran varios aspectos del síndrome

desarrollo de complicaciones diabéticas.

29

4 Turner RC, Millns H, Neil HA, Stratton IM, Manley SE, Matthews DR, et al. Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus: United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS: 23). BMJ 1998; 316: 823-8. 5 Al-Delaimy WK, Willett WC, Manson JE, Speizer FE, Hu FB. Smoking and mortality among women with type 2 diabetes: The Nurses’ Health Study cohort. Diabetes Care 2001; 24: 2043-8. 6 Chaturvedi N, Stevens L, Fuller JH. Which features of smoking determine mortality risk in former cigarette smokers with diabetes? The World Health Organization Multinational Study Group. Diabetes Care 1997; 20: 1266-72. 7 Axelsson T, Jansson PA, Smith U, Eliasson B. Nicotine infusion acutely impairs insulin sensitivity in type 2 diabetic patients but not in healthy subjects. J Intern Med 2001; 249: 539-44.

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e ci qt ouse C o n Et rf ôe lcet ogsl ydc iér m

Mal empezamos: tabaco, embarazo y diabetes y

Scott M Montgomery

El proceso patológico que conduce al desarrollo de diabetes

tiempo. Estos resultados corresponden

tipo 2 podría comenzar en el útero, en el origen de la vida.

a los participantes del estudio hasta los

El crecimiento fetal y el peso al nacer son predictores del

diagnóstico de diabetes tipo 2. Es probable

futuro riesgo de diabetes.1 Esto sugiere que los factores que influyen sobre el índice de crecimiento fetal y, por lo tanto, sobre el peso al nacer, también podrían activar el proceso que conduce a la diabetes tipo 2 en la vida adulta. Es bien conocido que fumar durante el embarazo afecta al crecimiento fetal y suele tener como resultado que los bebés nazcan con un peso bajo. También hay pruebas directas de

33 años, una edad algo temprana para el que, con el paso del tiempo, a muchos más se les diagnostique diabetes.

( ) Cuanto más fumó la madre durante el

embarazo, mayor era

el riesgo de que su hijo

desarrollase diabetes tipo 2 con el paso del tiempo.

que una mujer que fuma durante el embarazo aumenta el

Una serie de miembros del estudio que

riesgo de que su hijo desarrolle diabetes tipo 2 con el paso

madres que fumaron durante el embarazo

han desarrollado diabetes y procedían de ni siquiera tuvo bajo peso al nacer. Mientras

del tiempo. Nos informa Scott M Montgomery. 2

que el bajo peso al nacer es un indicador

>>

de la exposición de una persona a factores que pueden desencadenar el desarrollo de diabetes (como tener una madre que

La hipótesis de que fumar tabaco durante

Entre los participantes del estudio a los

fumó durante el embarazo), el bajo peso

el embarazo es un riesgo de diabetes se

que se les diagnosticó diabetes antes de

al nacer no es una “causa” por sí solo.

estudió utilizando datos procedentes del UK

los 33 años, casi el 60% había nacido de

National Child Development Study.2 En este

madre fumadora durante el embarazo. Tan

Puede resultar difícil estudiar los efectos

estudio, se hizo un seguimiento de todas

sólo el 30% de quienes no tenían diabetes

del tabaco durante el embarazo y el riesgo

las personas (unas 17.000) que nacieron

había nacido de madre fumadora durante

de que el niño desarrolle diabetes; es

en el RU durante una semana concreta en

el embarazo. Además, se descubrió que,

necesario realizar un seguimiento a un

1958, desde el embarazo de su madre, en el

cuanto más fumó la madre durante el

número relativamente grande de personas

parto y a lo largo de la infancia y siguieron

embarazo, mayor era el riesgo de que su

desde antes de su nacimiento hasta la edad

siendo monitorizadas durante su vida adulta.

hijo desarrollase diabetes con el paso del

en la que se diagnostica la diabetes, quizá

Junio 2005 Volumen 50

Número especial

30


Efectos directos

© Health Canada website and Media Photo Gallery

más de 30 años después. Sin embargo, es

el riesgo futuro del bebé de obesidad y

si sus madres lo dejaron al comienzo

posible examinar la asociación entre fumar

diabetes tipo 2, ¿qué deberían hacer las

como si fumaron durante todo el

durante el embarazo y los resultados

madres que piensan en el futuro de sus hijos

embarazo. De hecho, cuando se comparó

en el niño que sean indicadores de un

a fin de evitar estos riesgos? Algunas de las

a los niños de madres que dejaron de

riesgo futuro de diabetes. Un resultado

consecuencias negativas de fumar durante

fumar durante el primer trimestre y los

de este tipo es la obesidad: un importante

el embarazo son bien conocidas; en muchos

niños cuya madre siguió consumiendo

factor de riesgo de diabetes tipo 2.

casos, las mujeres dejan de fumar cuando

tabaco durante todo el embarazo, no

se enteran de que están embarazadas.

se apreciaron diferencias notables en

Un estudio alemán reveló que los niños en

Sin embargo, esto podría no suceder con

el riesgo de sobrepeso u obesidad.

edad escolar nacidos de madres que fumaron

suficiente tiempo como para proteger al

durante el embarazo tenían bastantes

niño que va a nacer. En un estudio reciente

más probabilidades de tener sobrepeso o

que observó el tabaquismo durante el

ser obesos que los niños cuya madre no

embarazo y el riesgo de sobrepeso y

fumó durante el embarazo.3 Las madres

obesidad durante la infancia, las madres se

que fuman durante el embarazo deben ser

clasificaron en las siguientes categorías:

(

Gran parte del perjuicio relacionado con el

riesgo de obesidad

)

que produce el tabaco durante el embarazo

conscientes de que la salud y el desarrollo

mujeres que no fumaron en

tiene lugar durante

de su hijo se verán comprometidos

absoluto durante el embarazo

el primer trimestre.

desde la niñez hasta la edad adulta.

mujeres que dejaron de fumar

( )

durante la primera parte del

Esto sugiere que gran parte del perjuicio

Las madres que fuman

embarazo (primer trimestre)

relacionado con el riesgo de obesidad que

durante el embarazo

mujeres que fumaron durante

produce el tabaco durante el embarazo tiene

todo el embarazo.4

lugar durante el primer trimestre. Es, por

deben ser conscientes de que la salud y el

lo tanto, fundamental, que las mujeres dejen

desarrollo de su hijo se

Es importante destacar que, en comparación

de fumar antes de quedar embarazadas;

verán comprometidos.

con los niños cuyas madres no fumaron

dejarlo después de detectar el embarazo

durante el embarazo, los niños de madres

podría ser demasiado tarde como para

Prevención antes de la concepción

fumadoras corrieron un mayor riesgo

evitar las potenciales consecuencias crónicas

Ya que fumar durante el embarazo aumenta

de tener sobrepeso y obesidad tanto

y adversas para la salud de sus hijos.

31

Junio 2005 Volumen 50

Número especial


e ci qt ouse C o n Et rf ôe lcet ogsl ydc iér m ¿Cuáles son los mecanismos?

Al ser la ingestión calórica moderna

y Scott M Montgomery

¿Por qué fumar durante el embarazo

muy superior a lo necesario, nuestra

Scott M Montgomery es Investigador

aumentará el riesgo de que los niños

ingestión de alimentos se parece bastante

Principal en la Unidad de Epidemiología

tengan sobrepeso y desarrollen más

poco a la de las personas que intentan

Clínica del Departamento de Medicina del

adelante diabetes tipo 2? Podría estar

sobrevivir en condiciones de hambruna.

Hospital de Karolinska, en el Karolinska

funcionando más de un mecanismo; éstos

Institutet de Estocolmo, Suecia y en el Centro

podrían funcionar a la vez, causando

La pruebas de que la malnutrición fetal es

de Investigaciones Clínicas del Hospital

una serie de resultados adversos en

una posible explicación de la asociación

Universitario de Örebro, en Örebro, Suecia.

personas que tuvieron tan mala suerte

entre fumar en el embarazo y la diabetes

como para tener una madre que

infantil procede de una investigación

fumó mientras estaba embarazada.

realizada con mujeres que experimentaron condiciones de hambruna mientras estaban

Fumar tabaco durante el embarazo reduce

embarazadas. Al igual que sucede con

el riego sanguíneo y el flujo de nutrientes

las madres que fuman durante el primer

hacia el feto, causando una forma de

trimestre, las mujeres que experimentan

malnutrición (de ahí la reducción del

hambruna durante el comienzo del

crecimiento). Esta malnutrición podría

embarazo tenían más probabilidades de

resultar en un cambio para toda la vida

tener niños que se convertirán en obesos.5

del control metabólico, reduciendo la Como resultado, más reservas de energía

Dejar de fumar o provocar daños para toda la vida

tienden a almacenarse en el organismo,

Fumar durante el embarazo podría incluir

aumentando así desgraciadamente

el riesgo de diabetes tipo 2 y enfermedades

el riesgo de diabetes y obesidad.

relacionadas mediante mecanismos que

eficacia de la insulina en el organismo.

( )

los efectos del humo del tabaco sobre

fuman durante el

el sistema nervioso central. Fumar

su bebé empiece la vida con mal pie.

durante el embarazo podría perjudicar el desarrollo del sistema nervioso central. Esto genera resultados como la reducción del desarrollo intelectual del niño.6

Una respuesta metabólica de este tipo a la malnutrición fetal tendría sentido

Si una mujer fuma durante el embarazo,

dentro de un contexto evolutivo; ésta

la capacidad de su hijo de controlar los

prepararía mejor al bebé para nacer en

impulsos y el apetito se verán reducidos.

un medioambiente en el que prevalezca

Esto puede tener como consecuencia

la hambruna. Sin embargo, la dieta

que el niño coma más de lo saludable

de las personas tanto en los países

y puede acabar alimentándose en

industrializados como en los de ingresos

exceso.7,8 Las mujeres que fuman durante

bajos y medios se ha transformado durante

el embarazo están haciendo que su

las últimas décadas. Las migraciones

hijo comience la vida con muy mal pie.

masivas del campo a la ciudad en los

Para evitar que su hijo tenga posibles

países en vías de desarrollo han provocado

problemas de salud para toda la vida, las

cambios en la diete, lo que se denomina

fumadoras deberían dejar de consumir

occidentalización del estilo de vida.

tabaco antes de quedar embarazadas.

Junio 2005 Volumen 50

Número especial

1 Barker DJ, Hales CN, Fall CH, Phipps K, Clark PM. Type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus, hypertension and hyperlipidaemia (syndrome X): relation to reduced fetal growth. Diabetologia 1993; 36: 62-7. 2 Montgomery SM, Ekbom A. Smoking during pregnancy and diabetes mellitus in a British longitudinal birth cohort. BMJ 2002; 324: 26-7.

se suman a la malnutrición fetal, como

Las mujeres que

embarazo hacen que

Bibliografía

32

3 von Kries R, Toschke AM, Koletzko B, Slikker W Jr. Maternal smoking during pregnancy and childhood obesity. Am J Epidemiol 2002; 156: 954-61. 4 Toschke AM, Montgomery SM, Pfeiffer U, von Kries R. Early intrauterine exposure to tobacco- inhaled products and obesity. Am J Epidemiol 2003; 158: 1068-74. 5 Ravelli AC, van Der Meulen JH, Osmond C, Barker DJ, Bleker OP. Obesity at the age of 50 y in men and women exposed to famine prenatally. Am J Clin Nutr 1999; 70: 811-6. 6 Mortensen EL, Michaelsen KF, Sanders SA, Reinisch JM. A dose-response relationship between maternal smoking during late pregnancy and adult intelligence in male offspring. Paediatr Perinat Epidemiol 2005; 19: 4-11. 7 Toschke AM, Ehlin AGC, von Kries R, Ekbom A, Montgomery SM. Maternal smoking during pregnancy and appetite control in offspring. J Perinat Med 2003; 31: 251-6. 8 Montgomery SM, Ehlin A, Ekbom A. Smoking during pregnancy and bulimia nervosa in offspring. J Perinat Med 2005 (in press).


Prevención y abandono

Medidas de eficacia económica para controlar el tabaco y

Carmen Audera y Vera Luiza da Costa e Silva

Se calcula que en la actualidad 4,9 millones de personas mueren al año debido a enfermedades relacionadas con el

sociedades y una significativa amenaza para un desarrollo sostenible y justo.3

tabaco y, si las tendencias actuales de consumo de tabaco

A pesar de los conocimientos actuales

continúan, estas cifras se duplicarán en los próximos 20 años.1

sobre los perjuicios que provoca el

Con el progreso de las investigaciones en torno a los efectos

especialmente en países en vías de

del tabaco sobre la salud, la lista de afecciones causadas o

desarrollo y entre las mujeres. Hay dos

agravadas por el tabaco se ha expandido. Hoy día existen

fenómeno. Por un lado, la nicotina es muy

tabaco, su consumo sigue en aumento,

razones principales para que se dé este

pruebas de que casi todos los órganos del cuerpo se ven

adictiva, así que es muy difícil dejar de

afectados por el tabaco.2

fumadores de dejarlo. Los investigadores

fumar, a pesar de la voluntad de muchos han calificado la nicotina como más adictiva

Se ha observado un control eficaz del consumo de tabaco en los países que han emprendido un programa intensivo de control, formado por una combinación de medidas, a pesar de los esfuerzos de la industria tabacalera por socavar dichas iniciativas.

que la heroína, la cocaína o la marihuana.

( ) La industria tabacalera necesita reemplazar a los consumidores que

mueren prematuramente. La otra razón importante es el poder de

>>

las estrategias de marketing de la industria tabacalera. La industria tabacalera procura

Las personas que no fuman también sufren

y cardiovasculares y aumenta el riesgo

reemplazar continuamente a los fumadores

las consecuencias del tabaco sobre su salud.

de asma, infecciones del oído y el

que mueren prematuramente y a quienes

Hay pruebas científicas concluyentes que

síndrome de muerte súbita en bebés.

consiguen dejar de fumar. Utiliza una serie

demuestran que la exposición involuntaria

Pero los costes del tabaco van más

de estrategias para crear nuevos mercados

al humo del tabaco aumenta el riesgo de

allá de sus trágicas consecuencias para

e introducir productos dirigidos a los no

los no fumadores de desarrollar cáncer

la salud. El tabaco es una importante

fumadores, como los jóvenes y los hombres

de pulmón, enfermedades respiratorias

carga económica para las familias y las

y mujeres de los países en vías de desarrollo.

Junio 2005 Volumen 50

Número especial

40


Prevención y abandono Figura 1: Impacto del aumento del precio sobre el consumo de tabaco en adolescentes canadienses

Hay una serie de medidas de eficacia que se pueden utilizar en diferentes escenarios y que pueden tener un impacto importante sobre el consumo de tabaco. Estas medidas pueden ser de dos tipos: las que apuntan a reducir la demanda y las que apuntan a reducir el suministro. Entre las medidas que tienen como objetivo reducir la demanda del tabaco,

Consumo de cigarrillos (%)

económica para controlar el tabaco

50

(de entre 15 y 19 años)

45

Consumo de cigarrillos(%) índice de precios reales

40

270 250 230 210

35

190

30

170 150

25

130

20

110

15

índice de precios reales

Medidas de control del tabaco

90 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991

las siguientes han demostrado su eficacia:

Año Fuente: Canadians and Smoking: an update. Health and Welfare Canada 1991. Ottawa.

el aumento del precio la prohibición de publicidad de tabaco las advertencias sanitarias

reduce de manera importante el consumo

tabaco en los medios de comunicación,

la creación de lugares sin tabaco

de tabaco, especialmente entre los jóvenes,

como periódicos, revistas, radio y televisión,

el acceso a un tratamiento

las mujeres y los fumadores de los países

y en lugares públicos, como carteles y

contra el tabaquismo.

de ingresos bajos y medios. Aumentar el

vallas publicitarias. Una prohibición más

precio del tabaco es la medida antitabaco

amplia también incluirá la regulación del

Las medidas que tienen como objetivo

de mayor eficacia económica con efectos

“brand stretching”, que es la utilización

reducir el suministro de tabaco son:

a corto plazo (ver Figura 1). Se calcula

de marcas de tabaco en productos que

la prohibición de su venta

que un aumento del precio del 10%

no son tabaco, para hacer publicidad indirecta del producto (Figura 2).

la restricción del acceso a los jóvenes

generará un descenso del consumo de un

la sustitución de cosechas

4% en los países ricos; y una reducción

restricciones de las importaciones

del 8% en los países más pobres.4

el control del contrabando. El informe del Banco Mundial de 1999

Advertencias sanitarias Es una creencia extendida que los

Prohibición de publicidad

peligros del tabaco ya son bien

Ésta consiste en la prohibición de anunciar

conocidos y comprendidos y que no es

denominado Curbing the epidemic (Frenar la epidemia), explicaba que el control del contrabando es la única

Figura 2: Tendencia del consumo de cigarrillos per capita en países con una prohibición completa en comparación con países sin prohibición

medida para regular el suministro de

Medidas para reducir la demanda de tabaco Aumento del precio A pesar de la naturaleza adictiva del tabaco, la demanda del mismo se ve fuertemente afectada por el precio. El grado en el que los fumadores pueden permitirse comprar tabaco tiene una importante influencia sobre su consumo. Aumentar los impuestos

1750 Consumo de cigarrillos per capita

tabaco que ha resultado ser eficaz.

Con prohibición

1700

Sin prohibición

1650 1600 1550 1500 1450 1400 1981

1991

Fuente: Curbing the epidemic: governments and the economics of tobacco control. World Bank 1999. Washington DC.

41

Junio 2005 Volumen 50

Número especial


Prevención y abandono

© OMS/P Virot

La prohibición de hacer publicidad atañe a los anuncios de tabaco en medios de comunicación y lugares públicos, como carteles y vallas publicitarias.

necesario seguir ofreciendo a la gente

Las advertencias deberían ser grandes y

más información sanitaria de manera

claras; la Organización Mundial de la Salud

continuada. Sin embargo, incluso en los

(OMS) recomienda que ocupen como

países desarrollados, los riesgos del

mínimo el 30% de la superficie del paquete.

consumo de tabaco y los beneficios de

Algunos países como Brasil, Canadá y

dejar de fumar no se aprecian plenamente.

Tailandia han incluido fotos o imágenes

especial a aquéllos que ya se habían

como parte de dichas advertencias.

planteado la posibilidad de dejarlo. Una serie de países ha desarrollado políticas

Existen muchas formas distintas de Lugares sin tabaco

extensas para tener espacios libres de

promoverla desde los medios

Las iniciativas para el control del tabaco

humos: la prohibición de fumar en todos

de comunicación

en todos los países deben incluir el

los lugares públicos cerrados, que incluye

la publicidad de pago en los medios

control del consumo pasivo (exposición

también a bares y restaurantes. En todos

la promoción de la salud a nivel local

al humo del tabaco ajeno). Con el fin

estos países, estas políticas se aceptaron

la educación para la salud en la escuela

de proteger a las personas del humo

ampliamente y se consiguió reforzar su

incluir etiquetas visibles con advertencias

del tabaco medioambiental, se debe

cumplimiento cuando fue necesario.

sanitarias en los productos de tabaco.

introducir y hacer cumplir una legislación

diseminar esta información, como:

Ya que la industria tabacalera tiene que

extensa que garantice que los lugares

Acceso a un tratamiento

públicos están libres de humo de tabaco.

A pesar de las trágicas consecuencias del tabaco para la salud, los profesionales

financiar esta medida, que incluye las advertencias sanitarias en los productos

Este tipo de políticas protegen a los no

sanitarios suelen fracasar a la hora de

de tabaco, es una manera económica de

fumadores de los efectos negativos del

evaluar y tratar el tabaquismo de manera

informar a los consumidores acerca de

humo del tabaco, a la vez que animan

consistente y eficaz. Este fracaso en la

los efectos del tabaco sobre la salud.

a los fumadores a dejar de fumar, en

evaluación y la intervención existe a

Junio 2005 Volumen 50

Número especial

42


Prevención y abandono pesar de que hay pruebas sustanciales de

Mejorar el acceso a una terapia de

que incluso los tratamientos más breves

reemplazo de nicotina no es la intervención

y Carmen Audera y Vera Luiza da Costa e Silva

para dejar de fumar pueden resultar

más eficaz económicamente. Sin embargo, si

Carmen Audera es Doctora en Medicina y

eficaces. Existe una amplia gama de

se combina con otras medidas como parte

en la actualidad trabaja como Funcionaria

técnicas de apoyo para dejar de fumar

de un paquete completo, el reemplazo

Médica del Departamento de Iniciativas Sin

que tiene como objetivos estimular y

de nicotina aumenta el coste a la vez

Tabaco de la OMS.

ayudar a los consumidores de tabaco

que mejora la eficacia del paquete

para que eviten la recaída, como:

Vera Luiza da Costa e Silva es en la actualidad

motivación

Control del contrabando

la Directora de la Iniciativa Sin Tabaco de la

asesoramiento y orientación

El tabaco de contrabando escapa a todas

OMS. Entre sus responsabilidades se encuentra

apoyo psicológico

las normativas, como el gravamen fiscal,

la coordinación general, el desarrollo de

apoyo telefónico y vía Internet

las advertencias sanitarias y la regulación

políticas y la implementación de actividades

opciones farmacológicas apropiadas.5

del contenido del producto, Los gobiernos

de control del tabaco en todo el mundo para

deberían esforzarse por controlar la

su consideración por los Estados Miembro de

Unos breves consejos dados por el

introducción ilegal de productos de

la OMS.

médico de cabecera durante una consulta

tabaco en sus países. Bajar el precio de

rutinaria podrían tener como resultado

los productos legales de tabaco con el

Las autoras quieren agradecer a Anne-Marie

que hasta un 5% de los fumadores supere

fin de animar a las personas a que no

Perucic por su ayuda y aportación.

su adicción. Las intervenciones para

compren productos de contrabando

dejar de fumar, si se realizan de manera

no es una buena política. Una estrecha

oportuna y eficaz, reducen enormemente

colaboración entre aduanas, policía,

el riesgo de un fumador de sufrir una

ministerios gubernamentales y otras

enfermedad relacionada con el tabaco.

instituciones para prevenir el contrabando es la manera recomendada de proceder.

Eficacia económica La eficacia económica de una serie de

Los beneficios superan la inversión

medidas para el control del tabaco se

El control eficaz del tabaco exige la

analizó en el Informe sobre la salud

combinación de una serie de medidas

mundial de la OMS en 2002. Se descubrió

que se han descrito brevemente en

que el gravamen fiscal era la opción más

este artículo. Todas estas medidas están

eficaz económicamente y de máximo

incluidas en las estipulaciones de la

impacto sobre la salud de la población. Sin

Convención Marco sobre Control del

embargo, con el fin de conseguir aún más

Tabaco de la OMS (FCTC). Hoy día,

mejoras en la salud de la población, una

sesenta y dos países forman parte del

combinación de impuestos, prohibiciones

tratado que entró en vigor el pasado

intensivas de publicidad y actividades

mes de febrero; los gobiernos de estos

para diseminar información resultaría

países tienen la obligación de poner

asequible y económicamente eficaz en la

en marcha las estipulaciones en él

mayoría de los países. Añadir restricciones

contenidas. Los beneficios obtenidos del

que impidan fumar en lugares públicos

control del tabaco, tanto en términos

también aumentaría los costes, pero

de reducción de enfermedades y

proporcionaría a la vez enormes mejoras

mortalidad por consumo de tabaco

en la salud de la población y seguiría

como de reducción de costes sanitarios

siendo de gran eficacia económica

siempre superan la inversión realizada

en la mayoría de las regiones.

en medidas de control del tabaco.

43

Bibliografía 1 World Health Report 2002. The World Health Report 2002 - Reducing Risks, Promoting Healthy Life. World Health Organization 2002. Geneva. 2 The Health Consequences of Smoking. A Report of the Surgeon General. US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Office of the Surgeon General 2004. 3 Bellagio statement on tobacco and sustainable development. Tobacco alert, October, 1995 (available from Tobacco or Health Programme, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland). 4 Curbing the Epidemic: Governments and the Economics of Tobacco Control. World Bank 1999. Washington DC. 5 Policy Recommendations for Smoking Cessation and Treatment of Tobacco Dependence. Tools for Public Health. World Health Organization 2003. Geneva.

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Prevención y abandono

Defender la salud: lecciones de la campaña antitabaco y

Andrew Hayes

Un columnista de un periódico del RU se quejó recientemente de que “La corriente antitabaco parece haber surgido de la

milenio. Para conseguir este objetivo, se ideó un Plan de Acción inicial para el trienio 1987-1989. Éste abarcaba la

nada. ¿Por qué no tuvo lugar en 2000, 1996, ó 1986?” 1

prevención del cáncer, la información y

La realidad es que los riesgos para la salud del tabaco

la educación sobre la salud, la formación

se conocen desde hace más de una generación; que la comunidad sanitaria lleva mucho tiempo exigiendo que desde

de personal sanitario y la investigación. Siguieron dos Planes de Acción más, que cubrieron el período de 1990 a 2000.

la política pública se conciba un sistema para controlar el

Fumar es la mayor causa de tipos de

tabaco de manera eficaz; y que los cambios en política, en

cáncer plenamente evitables. El consumo

especial aquéllos que afectan a temas sensibles y que generan

de tabaco está gravemente implicado en las enfermedades cardiovasculares y

protestas, llevan su tiempo. En este artículo, Andrew Hayes

respiratorias y es un factor que complica

cuenta la experiencia de los activistas europeos antitabaco

muchas otras afecciones, entre las que se

y se centra en las lecciones surgidas de sus esfuerzos para quienes defiendan una política de prevención de la diabetes más eficaz y quieran ofrecer una atención adecuada a las

encuentra la diabetes. Fumar provoca más perjuicios a los propios fumadores, pero las consecuencias de que fumen también ponen en peligro la salud de los no fumadores.

Prolegómenos de la batalla

personas que tienen la afección.

En la Europa de los Quince (en 2004, se

>>

extendió el número de miembros para ser 25 estados), las muertes relacionadas con el

La importancia de las fechas escogidas por

el programa Europa contra el cáncer.

tabaco sumaban un total de 550.000 al año;

el columnista podría incluso escapársele

La Comunidad se propuso el ambicioso

en la Región Europea de la Organización

a él mismo: en 1986, la Comunidad

objetivo de reducir el número de muertes

Mundial de la Salud (OMS) esta cifra excedió

Europea finalizó sus planes para introducir

por cáncer en un 15% para finales del

con creces el millón. Con el fin de reducir

45

Junio 2005 Volumen 50

Número especial


Prevención y abandono estos inaceptables niveles de incidencia

el interés público por mejorar la salud

salud es, en la mayoría de los casos, una

de cáncer, se dio prioridad a las medidas

mediante un control eficaz del tabaco.

actividad pública que se juega en la arena

para reducir el consumo de tabaco en la región. La Comunidad propuso una serie de medidas para combatir el tabaquismo.Varias de las mismas implicaban la regulación del propio producto, en especial la publicidad del mismo, mediante Directivas de la UE.

( )

pública. Esta labor utiliza varias técnicas

Cada propuesta de

tradicionales, como la publicación de

la Comisión se veía

informes y comunicados de prensa, distintas

inmediatamente

labores en los medios de comunicación

impugnada por la

y la organización de manifestaciones.

industria tabacalera.

Para defender un argumento de manera

En respuesta, la industria del tabaco se

Podemos aprender, a partir de la experiencia

eficaz, se deben recopilar, analizar y

mudó a Bruselas: las redes sanitarias se

de los europeos que han luchado contra el

presentar datos relevantes, como

alarmaron al descubrir que cada propuesta

cáncer durante los últimos 15 años, sobre el

información sobre la situación sanitaria

de la Comisión relacionada con el tabaco

conflicto con la industria. En muchos casos,

o los riesgos para la salud. Se puede

era inmediatamente impugnada por la

éste tiene una relevancia directa sobre una

conseguir un impacto duradero sobre

industria. A principios de los 90, con el fin de

campaña que defienda medidas eficaces para

la concienciación y el entendimiento del

asegurar que sus Organizaciones Miembro

prevenir la diabetes y mejorar la atención

público de los problemas sanitarios mediante

se informaban mejor y adoptaban una mejor

a las personas que tienen la afección.

la presentación de esta información de

posición para influir sobre el debate que

una manera que quizá haga que tenga más

Lecciones de la comunidad del cáncer

sentido que los materiales diseñados en

en Bruselas. Se preparó el escenario para

Defensa y promoción pública de la salud:

Comprender el proceso de toma de decisiones

un enfrentamiento entre los intereses

una forma de promover la sanidad

Las buenas intenciones por sí mismas

comerciales de la industria tabacalera y

Hacer presión política en favor de la

no producen necesariamente buenos

estaba surgiendo, tanto la Red Europea del Corazón como las Ligas Europeas contra

el campo de la educación para la salud.

el Cáncer abrieron una oficina de enlace

© Audiovisual Library of the European Commission

Junio 2005 Volumen 50

Número especial

46


Prevención y abandono resultados: si queremos participar en un

sector equivocado de una estructura

de donaciones. En el caso de la salud,

juego, es necesario conocer las reglas. En

gubernamental; o que, incluso acertando

se solicitan donaciones públicas para la

el caso de la presión política, es necesario

en estos aspectos se equivoquen en el

prevención, el tratamiento o la investigación;

comprender en profundidad el proceso

momento. Esto da la impresión de que

muy raramente para dirigir una campaña

de toma de decisiones; en el contexto de

la organización de la campaña está mal

de promoción y defensa pública. ¿Es

la UE, por ejemplo, los papeles relevantes

preparada y no es competente, y que

correcto canalizar este tipo de apoyo de

de las distintas instituciones comunitarias

no merece la pena apoyar la causa.

esta manera? La respuesta es que sí, tanto por principios como en la práctica.

y la interacción entre las mismas.

( )

También es importante reconocer que la

La eficacia de la presión

diabetes, por ejemplo, no es necesariamente

La buena o la mala salud es un tema que

política se puede

el problema principal de las personas sobre

afecta a toda la sociedad. Es completamente

las que queremos influir. Los políticos

apropiado que los grupos de interés

probablemente sean personas ocupadas

público informen a las autoridades

que se encuentran bajo presión para apoyar

públicas y a los representantes electos

mejorar si se relaciona el problema principal con otras preocupaciones.

un enorme abanico de causas. En muchos

Los activistas antitabaco tenían que

casos, la presión política se puede hacer

familiarizarse con la secuencia y el

más eficaz si se relaciona el problema

ritmo normal de los acontecimientos y

central con otras preocupaciones.

conocer los puntos en los que es posible enviar propuestas o comentarios con

Mucho que aprender

una oportunidad razonable de que al

El primer desafío del sector del voluntariado

menos fuesen escuchados. No tiene

es decidir si se involucra o no en la

sentido que los activistas pro salud se

promoción y la defensa pública de una

acerquen a la persona equivocada o al

causa. El voluntariado se mantiene a base

47

La UE dio a conocer recientemente nuevas e impactantes advertencias gráficas para los paquetes de tabaco. Una base de datos de 42 imágenes estará a la disposición de cualquier país europeo que desee aumentar el impacto de sus advertencias sanitarias.

Junio 2005 Volumen 50

Número especial


Prevención y abandono sobre temas que los activistas conocen

la disponibilidad de recursos humanos y

organizaciones. La campaña por el control

bien. Esta información debe ser imparcial,

económicos y de contactos importantes.

eficaz del tabaco en Europa ha abarcado los últimos 15 años, involucrando a

basada en la evidencia e independiente. En la mayoría de los casos, el impacto

muchos actores diferentes a muchos

Debe garantizarse una base de autoridad

de un mensaje es mayor si procede de

niveles distintos, y aún no ha acabado.

moral para contrarrestar los intereses

más de una fuente. Por ello, se considera

personales de otras voces, como

que despierta un interés amplio y que,

La comunidad mundial de la diabetes,

quienes ejercen presión en defensa

por lo tanto, merece la pena apoyarlo.

como activista que defiende el control del tabaco, seguirá disfrutando de los

de los intereses comerciales. Algunas organizaciones de voluntarios

avances y sufriendo los contratiempos.

En la práctica, muchos representantes

asumen que parte de su trabajo es promover

Es el patrón más común a la hora de

electos, miembros de parlamentos

su propio nombre: mejorar su propia

combatir un riesgo para la salud que,

nacionales, por ejemplo, valoran los

reputación y, tras alcanzar algunos objetivos,

como sucede con los riesgos que

consejos que reciben de organizaciones

incluso quizá exigir reconocimiento por el

surgen del tabaco, podría tardar años en

auténticas y tratan a otras fuentes

éxito de su campaña. Ésta no es la manera

manifestarse en la vida de una persona.

con cautela o total escepticismo.

de enfocar la promoción y la defensa

(

Una promoción y una

defensa pública eficaces

)

pública. El objetivo de estos esfuerzos

Lejos de surgir “de la nada”, el mensaje

debería siempre quedar bien claro:

en contra del tabaco se viene forjando

promover la causa (y no a los mensajeros).

con constancia desde hace ya varios años. En esto consiste eso de la

exigen planificación, asesoramiento,

consenso y una buena comunicación entre todo el equipo.

Unidad y entendimiento

Protagonismo y visión de futuro

promoción y la defensa pública.

La labor de los políticos se definió alguna vez como “el arte de lo posible”, para identificar objetivos realistas dentro de un marco de tiempo determinado y esforzarse por hacerlos posibles. La promoción y la

El mensaje de una campaña de promoción

defensa de la salud podrían describirse de

y defensa pública eficaz tiene que ser

la misma manera. Éstas podrían implicar

claro, conciso y coherente. Todos los

el establecimiento de objetivos que

involucrados en la campaña deben compartir

aparentemente sean demasiado ambiciosos,

un entendimiento común de este mensaje

sabiendo que algunos compromisos se

y de las estrategias que se utilizarán para

tendrán que adquirir con el fin de conseguir

difundirlo. Esto requiere planificación,

soluciones viables y aceptables para todas

asesoramiento, consenso y una buena

las partes afectadas. El debate central en

comunicación entre todo el equipo.

torno a un tema concreto tiende a aumentar

y Andrew Hayes Andrew Hayes es Director de Políticas Antitabaco del Grupo Regional de Salud Pública de Londres, RU.

la concienciación y el entendimiento de Cooperación para la salud

las personas; en etapas posteriores de la

Las organizaciones que trabajan por un

campaña, parte de la labor de preparación ya

único problema pueden iniciar y desarrollar

estará completada y podrían estar al alcance

por sí solas muchas campañas en torno

objetivos que suponían un mayor desafío.

a un solo tema. Pero se puede conseguir una ventaja considerable trabajando en

La promoción y defensa pública van

colaboración, siempre que sea posible,

en aumento. Hacer presión política a

para crear una coalición de organizaciones

favor de la salud exige un compromiso

con mentalidades similares, aumentando

a largo plazo por parte de individuos y

Junio 2005 Volumen 50

Número especial

48

Bibliografía 1 James O. Zero Tolerance. Observer Magazine 2005; http://observer.guardian.co.uk/magazine/ story/0,11913,1426102,00.html

http://www.adu.org.uy/attachments/article/80/IDF%20sobre%20Fumar  

http://www.adu.org.uy/attachments/article/80/IDF%20sobre%20Fumar.pdf