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Reumatologia
ADIPSO NEWS/ REUMATOLOGIA
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CHIARA NARDIS
BIOLOGO NUTRIZIONISTA, PHD
Artropatie e Infiammazioni Intestinali: Ruolo di Protozoi
Parassiti Intestinali
La psoriasi è una patologia cronica a carattere infiammatorio della cute, nella cui patogenesi intervengono fattori genetici, ambientali ed immunitari. L’evoluzione della placca psoriasica implica una complessa interazione tra fattori ambientali e fattori genetici, che pongono le basi per una cascata di eventi che porta all’attivazione di cellule dendritiche e linfociti T, iper-proliferazione e alterato differenziamento dei cheratinociti. In un’elevata percentuale di pazienti affetti da psoriasi volgare, si sviluppa la forma artropatica, che coinvolge le articolazioni, i tendini, le giunture e i muscoli (1). L’artrite psoriasica o psoriasi artropatica è un tipo di artrite infiammatoria cronica, associata spesso, ma non sempre, a psoriasi. Normalmente colpisce solo alcune articolazioni, ma in forme gravi si manifesta nella colonna vertebrale, ricordando un quadro clinico simile a quello della spondilite anchilosante. L’artrite psoriasica fa parte del gruppo delle spondiloartriti sieronegative. La malattia è un’oligoartrite, cioè interessa poche articolazioni e colpisce solamente le interfalangee distali, ma può degenerare in una forma mutilante, molto aggressiva, simmetrica o coinvolgente la colonna vertebrale (spondilite), soprattutto in presenza della mutazione nel gene HLA-B27 (2). Sebbene le cause di artrite psoriasica possano essere diverse, il ruolo del sistema immunitario è essenziale allo sviluppo della patogenesi. Recenti studi indicano una chiara relazione tra l’infiammazione intestinale e lo sviluppo di malattie infiammatorie croniche. L’infiammazione intestinale associata ad alterazioni tassonomiche o squilibri nel microbiota intestinale sono stati associati ad un ampio range di condizioni, inclusa l’obesità, il cancro colon-rettale, la sindrome del colon irritabile, le malattie infiammatorie intestinali, quali Colite Ulcerosa e Morbo di Crohn, patologie del fegato ed altre malattie infiammatorie immuno-mediate (3). Sia nelle malattie infiammatorie croniche che nelle spondiloartropatie, sono state riportate alterazioni nella composizione del microbiota intestinale, con un aumento della famiglia dei Firmicutes, che può indicare un meccanismo comune tra le due patologie (4). Inoltre, tali modificazioni sono state osservate anche nella psoriasi artropatica (5). Alcuni autori suggeriscono una forte evidenza epidemiologica tra disturbi intestinali e infiammazioni alle articolazioni (5). Pazienti con psoriasi volgare, psoriasi artropatica e spondilite anchilosante presentano infatti un’elevata incidenza di malattie infiammatorie intestinali e le manifestazioni articolari sono state trovate in più di un terzo dei pazienti affetti da morbo di Crohn e colite ulcerosa (6). Diversi altri studi hanno ulteriormente associato l’infiammazione della mucosa intestinale alla famiglia delle spondiloartropatie, tra cui l’artrite psoriasica. Approssimativamente il 70% di tutti i soggetti affetti da spondiloartropatie presentano alterazioni ileo-colon-scopiche ed istologiche dell’epitelio intestinale. La psoriasi artropatica è stata specificamente associata con l’infiammazione intestinale subclinica (7).
Le cause di un’infiammazione intestinale possono essere diverse, tra cui alimentazione, obesità, abuso di antibiotici, stress, disturbi gastrointestinali e infezioni intestinali. Per quanto riguarda le infezioni intestinali, gli studi presenti in letteratura hanno riguardato essenzialmente agenti patogeni batterici, virali o miceti, ma anche infezioni protozoarie.
I protozoi responsabili di infezioni intestinali associate a infiammazioni intestinali e disbiosi immuno-modulanti sono diversi. Giardia intestinalis, anche nota come G.duodenalis o G.lamblia, è diffusa nei paesi con scarsa sanificazione, ma è molto comune anche nei paesi sviluppati e si trasmette mediante acqua o alimenti contaminati. La giardiosi acuta è caratterizzata da diarrea autolimitante e sintomi intestinali, quali crampi addominali e malassorbimento (8). Comunque sintomi addizionali sono stati documentati. Uno studio pubblicato di recente su un focolaio di giardiasi ha riportato che il 33.8% dei soggetti colpiti presentava almeno un sintomo extra-intestinale, tra cui disturbi degli occhi, della pelle, del tratto urinario o delle articolazioni (9). Inoltre, un altro studio ha documentato le conseguenze a lungo termine di un’infezione da G.intestinalis, tra cui patologie oculari, allergie, dolori muscolari e artrite post-infettiva (10). In uno studio condotto da Painter e collaboratori (11), in cui sono stati arruolati 34.918 pazienti, di cui 5.821 con giardiasi e 29.097 senza giardiasi, è stato identificata una significatività statistica del 51% tra soggetti affetti da giardiasi con diagnosi di artrite reattiva, in confronto a soggetti non affetti da giardiasi. Questo studio dimostra che la giardiasi è epidemiologicamente associata a dolori articolari e artrite, anche se gli studi sono pochi. Comunque, il legame potrebbe essere fortemente sottovalutato, poiché gli effetti della giardiasi, come la diarrea e i disturbi gastrointestinali, predominano nella sintomatologia dell’infezione. Blastocysts hominis, un protozoo commensale intestinale non patogeno, è ora considerato un patogeno infettivo in particolari condizioni, quali ad esempio l’immunosoppressione. B.hominis è un protozoo che si trasmette principalmente per via oro-fecale e acqua contaminata. Ci sono dei casi di blastocistosi complicati da artrite, in un caso considerata “infettiva” in un altro “reattiva”. Alcuni autori hanno riportato un caso di una donna di 46 anni che, dopo aver soggiornato in Senegal, aveva riportato diarrea cronica e oligoartrite. L’artrite risultava refrattaria al trattamento con corticosteroidi e NSAID, mentre in seguito al trattamento con metronidazolo si osservò una completa remissione non solo di sintomi gastrointestinali, ma anche artrite e infiammazione (12). Alcuni autori hanno descritto il caso di un paziente di 27 anni che presentava il ginocchio destro gonfio, dolorante e artralgie diffuse che interessavano il collo, la parte bassa della schiena e il ginocchio
sinistro per 12 ore. Il paziente era inoltre affetto da criptosporidiosi, patologia causata da Cryptosporidium enteritis, tipicamente caratterizzata da diarrea, vomito e malessere generale (13). In questo paziente, la relazione tra diarrea e artropatia, suggeriva un’artrite reattiva. Inoltre, poiché l’antigene HLA-B27 era risultato negativo, il meccanismo implicava il coinvolgimento di altri fattori genetici. Nel 1992, è stato osservato un caso di infezione da Entamoeba histolytica in un aspirato di un ginocchio da un paziente affetto da artrite. In seguito al trattamento con metronidazolo, l’artrite si è risolta (14). Infine, alcuni studi hanno suggerito che vaccini contro gli amastigoti di Leishmania, responsabile sia della leishmaniosi cutanea che della forma viscerale, prodotti dalla specie coltivata in vitro, erano in grado di ridurre l’artrite, le articolazioni dolenti e le modificazioni alle unghie nell’artrite psoriasica (15, 16). Sebbene non si osserva una relazione diretta tra infezioni protozoarie e psoriasi volgare o artropatica, i protozoi intestinali hanno un ruolo importante nell’induzione della disbiosi e nello sviluppo dell’artrite. Molecole da essi prodotte o indirettamente prodotte dalle cellule del sistema immunitario potrebbero causare infiammazione sistemica. La comprensione del ruolo dell’immunità intestinale potrebbe far luce sui meccanismi responsabili del coinvolgimento delle articolazioni, dei tendini, delle unghie, della muscolatura nelle malattie infiammatorie croniche ed immuno-mediate, come la psoriasi volgare, la psoriasi artropatica, le spondiloartriti e le malattie infiammatorie intestinali croniche. Inoltre, il chiarimento di tali meccanismi potrebbe contribuire allo sviluppo di nuove strategie terapeutiche in queste patologie fortemente debilitanti.
1. Nestle FO, Kaplan DH, Barker J. Psoriasis. N Engl J Med 2009; 361(5):496-509.
2. Coates LC, Helliwell PS. Psoriatic arthritis: state of the art review. Clin Med (Lond) 2017; 17(1):65-70.
3. Wright EK, Kamm MA, Teo SM, Inouye M, Wagner J, Kirkwood CD. Recent advances in characterizing the gastrointestinal microbiome in Crohn’s disease: A systematic review. Inflamm Bowel Dis 2015; 21(6):1219-1228.
4. Gill T, Asquith M, Rosenbaum JT, Colbert RA. The intestinal microbiome in spondyloarthritis. Curr Opin Rheumatol 2015; 27(4):319-325. 5. Scher JU, Ubeda C, Artacho A, Attur M, Isaac S, Reddy SM, et al. Decreased bacterial diversity characterizes the altered gut microbiota in patients with psoriatic arthritis, resembling dysbiosis in inflammatory bowel disease. Arthritis Rheumatol 2015; 67(1):128-139. 6. Orchard TR, Wordsworth BP, Jewell DP. Peripheral arthropathies in inflammatory bowel disease: their articular distribution and natural history. Gut 1998; 42(3):387–91. 7. Scarpa R, Manguso F, D’Arienzo A, D’Armiento FP, Astarita C, Mazzacca G, et al. Microscopic inflammatory changes in colon of patients with both active psoriasis and psoriatic arthritis without bowel symptoms. J Rheumatol 2000; 27(5):1241-1246. 8. Eberhard M, Gabrielli A, Savioli L. Giardiasis (Giardia enteritis). In: Heymann D, ed. Control of Communicable Diseases Manual, 19th edn. Washington, DC, 2008, pp. 258-260. 9. Cantey PT, Roy S, Lee B, Cronquist A, Smith K, Liang J, Beach MJ.. Study of nonoutbreak giardiasis: novel findings and implications for research. Am J Med 2011; 124(12):1175.e1–1175.e8. 10. Halliez MC, Buret AG. Extra-intestinal and long term consequences of Giardia duodenalis infections. World J Gastroenterol 2013; 19(47):8974-8985. 11. Painter JE, Collier SA, Gargano JW. Association between Giardia and arthritis or joint pain in a large health insurance cohort: could it be reactive arthritis? Epidemiol Infect 2017; 145(3):471-477. 12. Krüger K, Kamilli I, Schattenkirchner M. Blastocystis hominis as a rare arthritogenic pathogen. A case report. Z Rheumatol 1994; 53(2):83-85. 13. Hay EM, Winfield J, McKendrick MW. Reactive arthritis associated with Cryptosporidium enteritis. Br Med J (Clin Res Ed) 1987; 295(6592):248. 14. Than-Saw, Mar-Mar-Nyein, Oo MM, Tin-Tin-Aye, Myint-Lwin, Win KM, Naing KM, Kaneda Y, Tanaka T. Isolation of Entamoeba histolytica from arthritic knee joint. Trop Geogr Med 1992; 44(4):355-358. 15. O’Daly JA, Gleason J, Lezama R, Rodriguez PJ, Silva E, Indriago NR. Antigens from Leishmania amastigotes inducing clinical remission of psoriatic arthritis. Arch Dermatol Res 2011; 303(6):399-415. 16. O’Daly JA, Lezama R, Rodriguez PJ, Silva E, Indriago NR, Peña G, Colorado I, Gleason J, Rodríguez B, Acuña L, Ovalles T. Antigens from Leishmania amastigotes induced clinical remission of psoriasis. Arch Dermatol Res 2009; 301(1):1-13.
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NON BISOGNA SOTTOVALUTARE LA PSORIASI NELL’ANZIANO PERCHÉ SPESSO È ASSOCIATA AD ALTRE MALATTIE CHE NECESSITANO UN MONITORAGGIO COSTANTE
ANTONELLA DEMMA
PSICOLOGA - PSICOTERAPEUTA
Psoriasi
e terza età
Con l’espressione “ Terza Età” o età senile / vecchiaia si intende quel periodo di vita collocato orientativamente a partire dai 65 anni in poi. Si tratta di una fase dell’esistenza ricca di cambiamenti salienti da un punto di vista biologico, psicologico e sociale con una concettualizzazione che varia a seconda della società e cultura di appartenenza. Se fino a qualche tempo fa la “ Vecchiaia” era largamente considerata solo come sinonimo di criticità, sofferenza e perdite, un progressivo miglioramento delle aspettative di vita dovuto soprattutto ai progressi della medicina e una rivoluzione culturale che vede l’età senile non solo come sinonimo di saggezza ma anche di prospettive vitali, pongono risalto all’importanza della qualità di vita nella persona anziana. La tematica della qualità di vita in Terza Età si fa poi più stringente quando si parla di patologie che vanno a peggiorare le condizioni non solo fisiche ma anche relazionali e psicologiche della persona. Quanto detto è particolarmente vero per la Psoriasi, patologia cutanea cronico- recidivante che può manifestarsi in qualsiasi fascia di età, anche dai 65 anni in poi. I Dermatologi ci insegnano come la psoriasi dell’anziano necessiti di accortezze particolari e non vada sottovalutata – in qualsiasi forma si presenti- perchè spesso associata ad altre patologie e a condizioni particolari che necessitano di un monitoraggio costante e di un approccio personalizzato. Allo stesso modo anche il versante psicologico della psoriasi in Terza Età non va assolutamente trascurato, facendo molta attenzione alle ripercussioni che la patologia ha sulla immagine di sé, il tono dell’umore e le relazioni. E’ noto come l’età senile si caratterizzi per una serie di cambiamenti fisici alcuni dei quali possono essere difficili da metabolizzare per la persona. Non a caso, da diverso tempo, e soprattutto in occidente, si sta assistendo ad una presa in carico di “ accompagnamento” del corpo nel processo di modifiche dettate dalla terza età: ginnastica dolce dedicata
alle articolazioni, programmi di cura dei tessuti cutanei, dei capelli ecc. Risulta fondamentale sottolineare come non si tratti di mera estetica ma della necessità della persona di prendersi cura del proprio corpo per riconoscersi in una immagine di sé che le appartiene seppur mutata dal tempo. La psoriasi, con le sua caratteristiche cliniche, quando insorge in terza può finire per acutizzare la percezione di estraneità con il proprio corpo soggetto a cambiamenti che la persona sente di non poter controllare. Le ricerche in questo ambito1 sottolineano come il disagio nella percezione del proprio corpo sia correlato all’estensione delle lesioni psoriasiche, alla loro localizzazione ( parti del corpo più visibili come viso, mani, gambe...) e alla presenza di interessamento articolare con dolore. In alcuni casi si attesta un disturbo da dismorfismo corporeo2 con conseguente disagio sia nelle attività fisiche che nell’espressione emotiva. La qualità di vita può quindi risultare compromessa in maniera importante non solo nelle grandi attività ma anche nelle piccole che rappresentano la routine quotidiana. Soprattutto quest’ultimo aspetto è di particolare importanza in terza età e non va sottovalutato; si potrebbe infatti erroneamente pensare che il termine dell’attività lavorativa coincidente con il pensionamento tolga valore al quotidiano; al contrario una ristrutturazione del quotidiano, fatta di attività basate sul piacere e sulle passioni della persona costituisce una delle chiavi fondamentali per la costruzione di una soddisfacente qualità di vita. Come noto, una patologia come la psoriasi può rendere anche le attività giornaliere difficili: comparsa della sintomatologia sulle mani o in altre zone visibili, dolore articolare ed altre manifestazioni possono trasformare una passeggiata, andare al supermercato, incontrare amici, svolgere attività ludico- sportive in operazioni difficili se non impossibili con conseguente forte limitazione dell’area relazionale della persona. A tal proposito, l’integrazione sociale è uno degli aspetti da non sottovalutare ed un elemento di grande criticità in età avanzata. L’esperienza di lockdown vissuta con il Covid ci ha insegnato come soprattutto le persone anziane possano essere coinvolte in esperienze di profondo isolamento relazionale dovuto alla perdita progressiva per lutto dei legami fondamentali o allo sfaldamento della rete dei rapporti significativi. La psoriasi purtroppo è una patologia che con il suo carico di stigmatizzazione porta con se’ il pericolo di isolamento relazionale e chiusura in se stessi con il rischio che nella persona anziana la vergogna per la propria condizione fisica vada a creare o ad acutizzare difficoltà nell’esporsi nei rapporti. Non secondario è poi l’aspetto legato alle risonanze emotive della patologia: ansia e vissuti depressivi infatti risultano manifestarsi anche nella persona anziana con una intensità maggiore soprattutto per quanto riguarda tematiche legate alla prospettiva futura e alla fiducia nel decorso della patologia. Alla luce di quanto detto la presa in carico da parte del Dermatologo del paziente anziano affetto da psoriasi non può prescindere anche dall’analisi del tessuto sociale • relazionale nel quale la persona vive e- non di minore importanza- dall’analisi delle sue aspettative e desideri. Per il paziente affetto da psoriasi sarà invece importante tenere a mente che: • l’età anagrafica non toglie il diritto di chiedere per sé il meglio... non abbandonarsi a pensieri come “ tanto sono vecchio quindi ...”... qualsiasi sia la nostra età abbiamo il dovere di vivere al meglio delle nostre possibilità e desideri. • e’ importante in ogni fase della vita e soprattutto durante la terza età strutturare una routine nel quotidiano fatta non solo di doveri ma anche di piaceri e non dovervi rinunciare. • il corpo e la mente meritano cure ed attenzione; il dolore/ fastidio fisico, vissuti di ansia e di tristezza non sono delle condanne da “ sopportare” ; è importante prendersi cura di sé in una prospettiva di fiducia nel futuro.
Bibliografia Essenziale
1 A.M. IANNACCONE, S. IURASSICH La psoriasi nell’anziano: la qualità della vita tra il danno estetico e quello funzionale in uno studio su 120 pazienti, G GERONTOL 2010;58:12-20
2 A.M. IANNACCONE, S. IURASSICH La psoriasi nell’anziano: la qualità della vita tra il danno estetico e quello funzionale in uno studio su 120 pazienti, G GERONTOL 2010;58:12-20
