ADIPSO NEWS giugno 2022 - PERIODICO DI INFORMAZIONE SU PSORIASI E ARTROPATIA

GIUGNO 2022

PERIODICO DI INFORMAZIONE SU PSORIASI E ARTROPATIA PSORIASICA

Rivista trimestrale - Poste italiane S.p.a. - Spedizione in abbonamento postale - 70% Roma ANNO XXIV- N.1 Giugno 2022

Big data e Intelligenza Artificiale: i cardini della nuova Sanità

ADERENZA E PERSISTENZA TERAPEUTICA

ARTROPATIE E INFIAMMAZIONI INTESTINALI

PSORIASI E TERZA ETÀ

ADIPSO NEWS

Poste Italiane S.p.A. Spedizione in abbonamento Postale - 70% RomaAutorizzazione Trib. di Roma n. 240 14/05/2003

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L’EDITORIALE L’EDITORIALE Una notizia esemplare

PRESIDENTE ADIPSO

Siate franchi! Quanti di voi pazienti in spiaggia, al mare, in piscina o in palestra siete rimasti semivestiti per coprire o nascondere le placche della psoriasi per la vergogna di mostrarsi in pubblico? Su tali comportamenti l’associazione ADIPSO ha promosso numerose campagne di sensibilizzazione dirette all’opinione pubblica per informare che la psoriasi non è una discriminante né contagiosa!

Ora finalmente una notizia esemplare: la modella inglese, Cara Delevigne, ha la psoriasi e non la nasconde!!! Il fatto che un personaggio famoso come lei non la tenga nascosta, e anzi ne esibisce i segni in un evento seguito in tutto il mondo come il Met Gala, è un messaggio di Skin positivity che merita di essere diffuso, sottolineato ed elogiato.

Ha sfilato a petto nudo con un nude look che non ha nascosto i segni della psoriasi.

Sono ormai tanti gli esempi di star che non solo non tengono nascosti i loro problemi dermatologici, ma anzi ne parlano proprio per sensibilizzare le persone su questi argomenti e dimostrare che la perfezione non esiste e che non bisogna farne un dramma.

Quando la Delevigne si è sfilata la giacca non indossava assolutamente nulla, un ‘outfit’ a effetto, ma superato lo stupore iniziale qualcuno ha notato che la modella inglese aveva portato sul ‘red carpet’ un altro dettaglio non da poco e per certi versi rivoluzionario: la psoriasi!

La modella non ha voluto farsi condizionare e rinunciare al suo nude look, né tantomeno camuffarla sotto il make up. I messaggi che lancia attraverso la naturalezza con la quale fa vedere quelli che per una modella potrebbero essere dei difetti, sono di forte empowerment e accettazione. Sicuramente è apprezzabile perché può aiutare altre persone ad accettare il proprio corpo.

Un enorme grazie a Cara Delevigne.

Mara Maccarone

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Sommario Sommario 1

Editoriale

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Associazione

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Comitato scientifico

> Una notizia esemplare

Andrea Altomare (MILANO)

> VIP IN TOUCH - Psoriasi

Paolo Amerio (Chieti)

Associazione

Luca Bianchi (Roma)

Nicola Balato (NAPOLI)

> Big data e intelligenza artificiale a spupporto della sanità

Maurizio Congedo (LECCE) Andrea Conti (MODENA) Francesco Cusano (BENEVENTO)

10 Dermatologia

> Aderenza e persistenza alla terapia

Ornella De Pità (ROMA) Antonino Di Pietro (MILANO) M. Concetta Fargnoli (L’AQUILA)

14 Reumatologia

> Artropatie e infiammazioni intestinali: ruolo di protozoi e parassiti intestinali

20 Psicologia

Raffaele Filotico (BRINDISI) Pasquale Frascione (ROMA) Giampiero Girolomoni (VERONA) Paolo Gisondi (VERONA)

> Psoriasi e terza età

Giovanni Leone (ROMA) Giuseppe Micali (CATANIA)

22 Posta

> Ad ogni domanda una risposta

Luigi Naldi (VICENZA) Giuseppe Novelli (ROMA) Annamaria Offidani (ANCONA) Manuela Papini (TERNI) Aurora Parodi (GENOVA) Giovanni Pellacani (Modena)

Ricordiamo il servizio

“Medico on line” diretto ai Soci: un dermatologo sarà presente ogni venerdì dalle ore 16:00 alle ore 18:00, presso la nostra sede di Via Tacito 90, Roma (tel. 06 3211545) per rispondere a tutti i quesiti che ognuno di noi desidera porre.

Per questo servizio è stato istituito il seguente numero verde:

INFORMATIVA PRIVACY Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs 196/2003, la informiamo che l’utilizzo dei Suoi dati, trattati in forma scritta e/o con l’ausilio di strumenti informatici, è esclusivamente finalizzato all’invio della presente rivista. Titolare e responsabile del trattamento dei dati è A.DI.PSO. con sede in Roma, Via Tacito 90, tel. 06 3211545. La informiamo inoltre che Lei può esercitare i diritti di cui all’art. 7 del citato decreto e che quindi in ogni momento potrà avere gratuitamente accesso ai propri dati e potrà richiederne l’aggiornamento, la rettifica, l’integrazione o la cancellazione se non desidera più ricevere la presente rivista.

Ketty Peris (ROMA) Stefano Piaserico (PADOVA) Mauro Picardo (ROMA) Carlo Pincelli (MODENA) Oriana Scatolini (ROMA) Guido Valesini (ROMA)

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ADIPSO NEWS/ASSOCIAZIONE

CON L’UTILIZZO DEI BIG DATA IN SANITÀ SI È IN GRADO DI FARE UN’EFFETTIVA MEDICINA PREDITTIVA E PREVENTIVA MOLTO TEMPO PRIMA DELLA COMPARSA DEI SINTOMI E PER LE PATOLOGIE CRONICHE QUESTO COSTITUISCE UN NOTEVOLE VANTAGGIO

REDAZIONE ADIPSO

Big Data

e Intelligenza Artificiale a supporto della Sanità Da ormai un decennio si sente sempre più spesso sentire, in ambito informatico, di termini come Big data, Intelligenza artificiale, Fascicolo sanitario elettronico in particolare in quello medico-scientifico. Per le persone meno giovani risulta un po’ complicato capire il significato di tali termini per cui cercheremo di semplificare questi macchinosi concetti e renderli meglio comprensibili alla luce dei lettori.

L’espressione big data è in uso per indicare l’enorme mole di informazioni che fluisce nel mondo digitale. I big data sono generalmente definiti come giganteschi insiemi di dati che possono essere analizzati solo dai computer (a causa del loro volume) per rivelare modelli, relazioni e associazioni.

L’analisi dei big data nel settore medico-sanitario sta determinando cambiamenti significativi poiché apporta informazioni vitali per il miglioramento delle funzioni, lo sviluppo di soluzioni all’avanguardia e

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il superamento delle inefficienze.

Nella maggior parte dei casi, i dati da soli sono privi di significato.

Il vero valore spesso deriva dalla combinazione di questi “feed” con dati “tradizionali” come cartelle cliniche, anamnesi, dati sulla posizione e gestione dei farmaci. L’analisi di queste combinazioni può generare nuove intuizioni, decisioni e

indicare quali azioni intraprendere.

Un esempio può essere la raccolta di dati in merito agli effetti collaterali di un farmaco, incrociando i quali medici e specialisti potranno orientare le loro prescrizioni preservando la salute dei pazienti e facendo risparmiare tempo e denaro al sistema sanitario.

Nel processo di trasformazione dei

dati in conoscenza un ruolo fondamentale è svolto dall’intelligenza artificiale che consente di estrarre conoscenza da archivi sempre più grandi in modo sempre più veloce e preciso individuando relazioni, modelli, “pattern”. Il ruolo dell’intelligenza artificiale è particolarmente importante nel mondo della sanità, da una parte perché l’utilizzo sempre più diffuso del digitale sta facendo crescere per l’appunto in modo vertiginoso la quantità di dati, dall’altra perché questo settore ha avviato un percorso di miglioramento della qualità dei servizi e di “attenzione ai pazienti” basato sulla disponibilità di un livello di conoscenza sempre più accurato.

La disponibilità di dati si configura spesso come un patrimonio di informazioni disaggregate, ottenute in ambiti anche molto differenti, che però – se analizzate nel loro complesso – permettono di avere un quadro completo della salute del paziente, e mettono a disposizione segnali e strumenti di analisi che consentono di attuare forme di medicina preventiva, individuando in anticipo l’insorgere di eventuali problemi o malattie. E il tema della prevenzione è certamente uno dei benefici più importanti nell’utilizzo dei dati in sanità ed è praticabile solo grazie all’impiego di soluzioni di intelligenza artificiale (AI).

Quali sono i vantaggi dell’analisi dei big data?

Con strumenti di archiviazione e analisi adeguati, tutti gli attori del sistema sanitario, dagli ospedali ai pazienti, dal personale medico possono trarre numerosi vantaggi.

Tra questi:  Migliorare l’assistenza sanitaria.

La grande quantità di conoscenze e informazioni acquisita dall’interazione tra big data e assistenza sanitaria consente ai vari operatori di avere una conoscenza più approfondita e una comprensione clinica migliore.

Grazie all’aiuto dei database sanitari, i medici possono prescrivere trattamenti efficaci, nonché prendere decisioni cliniche più accurate.

 Individuare i pazienti a rischio

più elevato. Con i dati aggregati, è possibile identificare facilmente il segmento di pazienti a più alto rischio di malattie in una particolare regione o città. Dai big data, inoltre, si possono ricavare suggerimenti di intervento per proteggere i pazienti. Questo tipo di previsione è molto efficace nel caso delle malattie croniche.  Semplificare la diagnostica del paziente. È una delle applicazioni più comuni dei big data nel settore sanitario. Quando un paziente ha una propria cartella clinica elettronica (CCE), è possibile ottenere facilmente una diagnosi efficiente.

Questi dati includono anamnesi, allergie, un piano di diagnosi, il trattamento di malattie precedenti e molti altri dettagli. I medici possono accedere facilmente ai file dei pazienti e aggiungere informazioni aggiornate sulla malattia o sui dettagli della terapia.  Ridurre i costi sanitari. Gli operatori che utilizzano dati aggregati nell’assistenza sanitaria possono identificare modelli che portano a una migliore e più profonda comprensione della salute del paziente.

Ciò consente risparmi nei costi e ottimizzazione delle risorse, perché i fondi non verranno spesi per ser-

L’analisi dei big data nel settore medicosanitario sta determinando cambiamenti significativi per lo sviluppo di soluzioni all’avanguardia e il superamento delle inefficienze vizi o ricoveri non necessari. I dati possono anche indicare ai medici come trattare meglio e in modo più efficace i pazienti, in alcuni casi con un minor numero di ricoveri o riammissioni. Inoltre, è possibile stimare i costi per il trattamento individuale dei pazienti, contribuendo ad aumentare notevolmente l’efficienza dell’assistenza sanitaria attraverso una pianificazione dettagliata del trattamento.  Maggiori informazioni ai pazien-

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I big data hanno il potenziale per cambiare in modo significativo il panorama sanitario. Possono salvare la vita delle persone prevenendo malattie ed esiti medici e riducendo gli errori. Inoltre, possono migliorare la qualità e il costo delle cure. ti. I big data possono essere utilizzati anche per informare ed educare i pazienti ad assumersi la responsabilità del proprio benessere. Inoltre, combinare i dati clinici in un unico ambiente “big data” aiuta a migliorare l’efficacia delle terapie, offrendo risultati migliori.

AI E BIG DATA: MEDICINA E SANITÀ “GUIDATA DAI DATI” La pandemia di Covid-19 ha evidenziato il potenziale dell’utilizzo della tecnologia per aumentare l’efficienza con l’assistenza remota ai pazienti e la telemedicina. Considerando la popolarità della salute virtuale, e gli investimenti previsti dal PNRR, il settore sanitario farà sempre più affidamento sull’intelligenza artificiale e sui big data per migliorare le lacune nel nostro sistema sanitario. Il passaggio alle cartelle cliniche elettroniche negli ospedali ha aperto la possibilità di applicare modelli di dati per utilizzare attivamente tali informazioni al fine di fornire un’assistenza sa-

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nitaria adeguata. Pertanto, il concetto di “medico guidato dai dati” sta guadagnando terreno, poiché oggi i medici possono accedere a più dati clinici che mai. Potranno, quindi, avere a disposizione in anticipo informazioni sanitarie critiche che consentiranno loro di gestire al meglio le condizioni cliniche del paziente.

Big data: quali ostacoli per le organizzazioni sanitarie?

I big data hanno il potenziale per cambiare in modo significativo il panorama sanitario. Possono salvare la vita delle persone prevenendo malattie ed esiti medici e riducendo gli errori. Inoltre, possono migliorare la qualità e il costo delle cure.

Tuttavia, non tutte le organizzazioni sanitarie hanno integrato i big data nelle operazioni quotidiane e, in molti casi, al personale medico mancano le competenze per saper valutare i risultati delle analisi dei dati. I big data provenienti dal mondo della sanità, dunque, sono

certamente una ricchezza enorme per tutti: per la salute dei pazienti e per le organizzazioni sanitarie.

Ma per analizzarli e interpretarli in maniera efficace – affinché essi non restino dati sterili e senza valore ma si trasformino in preziose informazioni – servono condivisione della conoscenza, competenze specifiche, formazione, integrazione tra tutti i componenti del sistema Salute, infrastrutture uniche, sicurezza. Soltanto con queste caratteristiche essi potranno raggiungere l’obiettivo di una vera “sanità guidata dai dati“.

Questa rivoluzione potrà portare ad una notevole riduzione dei costi della sanità in quanto si ridurranno notevolmente gli acuti, si eviterà lo sviluppo di molte patologie croniche, sarà possibile la teleassistenza e la telemedicina.

Ma perché questa rivoluzione diventi effettiva occorre formare una nuova generazione di medici e su questo percorso la strada da fare è ancora tanta.

Comunicazione ai lettori L’associazione ADIPSO, attraverso i suoi rappresentanti, comunica che il giorno 4 maggio u.s. ha avuto un incontro istituzionale con il Capo della Segreteria Tecnica del Ministro della Salute.

OGGETTO DELLA DISCUSSIONE È STATO: 1- Estensione del Codice di Esenzione 045 anche alla forma severa a placche in cui la superficie del corpo colpita sia da 3 al 10% (BSA, Body Surface Area) valutata dal medico specialista ospedaliero.

2- Inserimento della Psoriasi nel Piano Nazionale di Cronicità Sul punto 1 la Presidente ADIPSO ha voluto sottoporre all’attenzione del Rappresentante del Ministro il problema che vede esclusa dall’esenzione la forma severa della psoriasi a placche (detta anche volgare) che ha un alto impatto sociale generando stigma e depressione

con conseguente peggioramento della qualità di vita. Ovviamente esistono alcuni indici scientifici in base ai quali il medico valuterà il coefficiente di gravità della patologia.

Per quanto riguarda il punto 2, la psoriasi è sempre stata definita come malattia recidivante e cronica per cui non si capisce perché fu estromessa da una commissione ministeriale nel 2016 dal Piano di Cronicità senza ascoltare il parere di ADIPSO, come Associazione di pazienti.

Il capo della Segreteria Tecnica ha preso atto della nostra legittima richiesta e invitato l’associazione a presentare ufficialmente, attraverso il portale del Ministero della Salute, le richieste in oggetto alla Commissione dei LEA evidenziando che tali richieste dovranno essere supportate da una valida documentazione avvalorate dalle Società Scientifiche di dermatologia che possano giustificare sia l’estensione del codice 045 alla forma volgare severa sia l’inserimento della Patologia nel Piano di cronicità.

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ADIPSO NEWS/DERMATOLOGIA

I BENEFICI CHE SI OTTENGONO DA UN DETERMINATO TRATTAMENTO POSSONO ESSERE RAGGIUNTI DAL PAZIENTE CHE SEGUE IN MODO PRECISO LE INDICAZIONI TERAPEUTICHE. ALBERICO L.CATAPANO FONTE: CARE

Aderenza e persistenza

alla terapia

Tra gli argomenti socio-sanitari trova ampio spazio l’utilizzo di database amministrativi per la valutazione dell’aderenza e persistenza alla terapia cronica. Un argomento che è ormai maturo e con il quale il medico dovrà confrontarsi nel prossimo futuro, forse anche nell’ottica di una valutazione del corretto utilizzo delle risorse disponibili. Infatti nel trattamento di molte condizioni patologiche croniche, come (la psoriasi o l’artrite psoriasica) l’iperlipidemia o l’ipertensione, esiste un notevole divario tra le raccomandazioni evidence-based e la pratica reale (1) . Le ragioni non sono sempre chiare, ma alcune componenti sono facilmente riconoscibili, tra cui la mancata identificazione dei pazienti bisognosi di terapia, un inizio non tempestivo del trattamento, errori nella scelta del farmaco o del dosaggio. Un ruolo significativo è però giocato dalla scarsa aderenza del paziente alle indicazioni del medico (2).

Gli studi riportano continuamente che molti soggetti in terapia farmacologica interrompono il trattamento molto prima che si

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possano realizzare effetti benefici sulla salute, oppure che assumono i farmaci in modo saltuario o diversamente da quanto indicato dal medico, compromettendo l’efficacia terapeutica ed esponendosi al rischio di eventi avversi3-4. Perciò la misurazione e la comprensione del concetto di aderenza alla terapia non sono solo fattori critici per determinare l’efficacia e la sicurezza del farmaco, ma sono anche importanti per la creazione di programmi volti a migliorare la qualità dell’uso dei medicinali. È chiaro che, indipendentemente dalla terminologia, i benefici ottenibili da un trattamento farmacologico possono essere raggiunti solo se il paziente segue in modo sufficientemente preciso le indicazioni terapeutiche. Un livello di aderenza adeguato identifica un comportamento corretto da parte del paziente e del medico che lo segue(5-6), consentendo a farmaci, che hanno dimostrato efficacia in trial clinici, di migliorare il quadro dì salute anche nella pratica clinica quotidiana.

Nel trattamento di molte condizioni patologiche croniche, esiste un notevole divario tra le raccomandazioni evidence-based e la pratica reale

LE DEFINIZIONI Alcuni studi(6-8) hanno evidenziato l’influenza dei diversi metodi di misurazione sui valori di persistenza e le difficoltà nel confronto diretto dei dati di studi basati su definizioni diverse. Allo scopo di standardizzare la terminologia, l’International Society of Pharmacoeconomics

and Outcomes Research (ISPOR) Medication ha analizzato i termini e le definizioni presenti in letteratura e fornito alcune indicazioni(9).

L’aderenza a una terapia si riferisce all’atto di conformarsi alle indicazioni dei professionisti sanitari in termini di tempistica, dosaggio, frequenza e durata di somministrazione dei farmaci prescritti.

Il concetto può essere esteso anche ai comportamenti e alle abitudini salutari indicati dai medici, che contribuiscono a trattare o a controllare un determinato stato patologico.

Anche se l’ISPOR riconosce ‘aderenza’ e ‘compliance’ come sinonimi. recentemente gli autori hanno incoraggiato l’utilizzo di ‘aderenza’ come termine generale che descrive il comportamento dei pazienti e ‘compliance’ e’persistenza’ come misure specifiche che quantificano due diversi aspetti dell’adesione alla terapia. La compliance è generalmente definita come la misura in cui i pazienti assumono i farmaci secondo le indicazioni del medico. È calcolata su un periodo di tempo definito e viene riportata come percentuale. Operativamente que-

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sta definizione si concretizza nelle valutazioni prospettiche come dose assunta in relazione a quanto prescritto e in quelle retrospettive come numero di dosi dispensate in relazione al periodo di osservazione.

Le analisi che sfruttano i database amministrativi delle prescrizioni si basano sull’assunto che l’acquisto del farmaco coincida con l’effettiva assunzione, per cui sono soggette ad una possibile sovrastima.

I dati prescrittivi mancano di dettagli disponibili da monitoraggi elettronici; tuttavia, spesso i data-

base delle prescrizioni sono gli unici strumenti a disposizione per misurare i livelli di compliance. La letteratura

medica usa invece il termine persistenza per riferirsi alla durata complessiva di una terapia (12), cioè alla continuità del trattamento per la durata indicata dal medico. In altri termini, la persistenza può essere definita come “il tempo dall’inizio alla sospensione della terapia”. Operativamente questa definizione può essere applicata sia in senso prospettico che retrospettivo, determinando l’inizio del trattamento, o un determinato istante nell’arco di un trattamento cronico, e un altro istante definito come la fine del periodo di osservazione, e misurando l’intervallo di tempo fino al momento in cui si evidenzia un periodo inaccettabile tra due prescrizioni successive.

Le analisi di persistenza devono perciò prevedere un limite prespecificato del numero di giorni consentiti tra la fine della copertura di una prescrizione e la prescrizione successiva. (il cosiddetto ‘permissible gap)’.

I metodi per la determinazione del gap dovrebbero essere basati sulle proprietà farmacologiche del medicinale e sulla condizione trattata (13-14). Per definizione, la persistenza è riportata come variabile continua, in termini di numero di giorni per i quali la terapia è disponibile.

I FATTORI DETERMINANTI E LE CONSEGUENZE

Una guida pubblicata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità(15)

I benefici ottenibili da un trattamento farmacologico possono essere raggiunti solo se il paziente segue in modo sufficientemente preciso le indicazioni terapeutiche

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descrive l’aderenza come un concetto multidimensionale, determinato dall’interazione tra 5 gruppi di fattori: a) fattori economici e sociali; b) sistema sanitario e fattori correlati; c) fattori relativi alla condizione patologica e psicologica; d) fattori relativi alla terapia; e) fattori relativi al paziente.

Sebbene la condizione socioeconomica non si sia dimostrata un predittore indipendente di aderenza, nei Paesi in via di sviluppo le scarse possibilità economiche possono mettere i pazienti nella necessità di scegliere tra diverse priorità. Alcuni studi hanno riportato che nella maggior parte dei casi i fattori organizzativi (tempo trascorso con il medico, continuità da parte dello stesso nel seguire la terapia, sua capacità di comunicare e di relazionarsi col paziente) sono maggiormente correlati all’aderenza rispetto ai fattori sociodemografici (sesso, stato coniugale, età, livello di educazione e stato di salute).

Le conoscenze del paziente e le sue convinzioni riguardo la malattia, le motivazioni e la propria capacità di seguire la terapia, le aspettative riguardanti i benefici del trattamento, la fiducia nel medico e le conseguenze di un uso non appropriato dei farmaci interagiscono nell’influenzare l’aderenza. La percezione della necessità del trattamento è condizionata da sintomi, aspettative, esperienze e consapevolezza della condizione patologica.

L’ansietà riguardo alla terapia nasce tipicamente dalla preoccupazione per gli effetti collaterali, dal cambiamento dello stile dì vita e dai timori di effetti a lungo termine e di dipendenza. È correlata ad una visione negativa dei medicinali e al sospetto che i dottori tendano a prescrivere più farmaci del necessario.

I medici contribuiscono a ridurre l’aderenza prescrivendo terapie complesse, non spiegando adeguatamente i benefici e gli effetti collaterali dei medicinali, non tenendo in considerazione lo stile di vita del paziente o il costo dei farmaci, non promuovendo un adeguato rapporto con i suoi pazienti. Più in generale, i sistemi sanitari creano barriere all’aderenza, limitando l’accesso alle cure sanitarie, utilizzando un formulario ristretto o soggetto a fre-

quenti modifiche, e prevedendo costi proibitivi per i farmaci o per le quote di partecipazione alla spesa sanitaria(16).

Il ruolo fondamentale rivestito dall’aderenza alle terapie farmacologiche è anche spiegato dalle possibili conseguenze di un trattamento seguito in maniera non corretta o abbandonato precocemente. Una scarsa aderenza può esitare in: • peggioramento o aggravamento della patologia, • ridotta qualità della vita, • necessità di test diagnostici addizionali, • ulteriori disagi al paziente, • effetti avversi sulla salute del paziente, • aumento dei costi per il paziente e per il sistema sanitario, • logoramento del rapporto medico-paziente.

PRINCIPALI PREDITTORI DI SCARSA ADERENZA ALLA TERAPIA

Gli indicatori di scarsa aderenza’ sono un’utile risorsa per i medici per identificare pazienti che potrebbero richiede-

Bibliografia Essenziale 1. 1.PearsonT, Kopin L, Bridging the treatment gap; improving compliance with lipid-modifying agents and therapeutic lifestyle changes. Prev Cardiol 2003; 6:204-211.

2.O’Connor PJ, Improving medication adherence: challenges for physicians, payers, and policy makers, Arch Intern Med 2006; 166:1802-1804.

3.Cramer JA, Relationship between medication compliance and medical outcomes. Am J Health Syst Pharm 1995; 52 (14 Suppl.3): S27-29.

4.DiMatteo MR, Giordani PJ, Lepper HS, Croghan TW, Patient adherence medical treatment outcomes: meta-analysis. Med Care 2002; 40:794-811.

5.Granger BB, Swedberg K, Ekman I et al, Adherence to candesartan and placebo and outcomes in chronic heart failure in the CHARM programme; double-blind, randomised, controlled clinical trial.

Lancet 2005; 366; 2005-2011.

6.Simpson SH, Eurich DT, Majumdar SR et al, A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality. BMJ 2006; 333: 15.

7.Hudson M, Rahme E, Richard H, Pilote L, Comparison of measures of medication persistency using a prescription drug database. Am Heart J 2007; 153 (1): 59-65.

8.Karve S, Cleves MA, Helm M et al, An empirical basis for standardizing

re particolari interventi volti al miglioramento dell’aderenza.

I principali sono: • presenza di problemi psicologici, soprattutto depressione, • presenza di menomazioni cognitive, • trattamento di patologie asintomatiche, • effetti collaterali del farmaco, • mancanza di fiducia da parte del paziente nel potenziale benefico del trattamento, • scarsa percezione della malattia da parte del paziente, • inadeguato rapporto medico-paziente, • appuntamenti mancati, • complessità del trattamento, • costo dei farmaci.

La presenza di questi fattori è indicativa della possibilità che comportamento del paziente non sia perfettamente aderente alle raccomandazioni del medico; tuttavia, anche in assenza di queste evidenze, quando il paziente non risponde alla terapia va ipotizzata in prima istanza un’insufficiente aderenza.

adherence measures derived from administrative claims data among diabetic patients. Med Care 2008; 46: 1125-1133.

9.Cramer JA, Roy A, Burrel A et al, medication compliance and persistence: terminology and definitions. Value Health 2008; 11: 44-47.

12.Caetano PA, Lam JM, Morgan SG, Toward a standard definition and measurement of persistence with drug therapy: examples from research on statin antihypertensive utilization. Clin Ther 2006;28:1411-1424.

13.Burrel A, Wong P, Ollendorf DA et al, Defining compliance/adherence and persistence:ISPQR Special Interest Working Group. Value Health 2005; 8:A194-A195 14.Peterson AM, Nau PD, Cramer JA et al, A checklist for medication compliance and persistence studies using retrospective databases. Value Health 2007; 10: 3-12.

15. Sabate E, Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva: World Health Organization, 2003.

16.Stuart B, Zacher C, Who bears the burden of Medicaid drug copayment policies? Health Aff (Millwood), 1999; 18: 201-212.

La parola chiave: “La compliance è definite come la misura in cui i pazienti assumono i farmaci secondo le indicazioni del medico”

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ADIPSO NEWS/REUMATOLOGIA

L’IMPORTANTE RUOLO DEI PROTOZOI NELL’INDUZIONE DELLA DISBIOSI E NELLO SVILUPPO DELL’ARTRITE

CHIARA NARDIS

BIOLOGO NUTRIZIONISTA, PHD

Artropatie e Infiammazioni Intestinali: Ruolo di Protozoi Parassiti Intestinali

La psoriasi è una patologia cronica a carattere infiammatorio della cute, nella cui patogenesi intervengono fattori genetici, ambientali ed immunitari. L’evoluzione della placca psoriasica implica una complessa interazione tra fattori ambientali e fattori genetici, che pongono le basi per una cascata di eventi che porta all’attivazione di cellule dendritiche e linfociti T, iper-proliferazione e alterato differenziamento dei cheratinociti. In un’elevata percentuale di pazienti affetti da psoriasi volgare, si sviluppa la forma artropatica, che coinvolge le articolazioni, i tendini, le giunture e i muscoli (1).

L’artrite psoriasica o psoriasi artropatica è un tipo di artrite infiammatoria cronica, associata spesso, ma non sempre, a psoriasi. Normalmente colpisce solo alcune articolazioni, ma in forme gravi si manifesta nella colonna vertebrale, ricordando un quadro clinico simile a quello della spondilite anchilosante. L’artrite psoriasica fa parte del gruppo delle spondiloartriti sieronegative. La malattia è un’oligoartrite, cioè interessa poche articolazioni e colpisce solamen-

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te le interfalangee distali, ma può degenerare in una forma mutilante, molto aggressiva, simmetrica o coinvolgente la colonna vertebrale (spondilite), soprattutto in presenza della mutazione nel gene HLA-B27 (2).

Sebbene le cause di artrite psoriasica possano essere diverse, il ruolo del sistema immunitario è essenziale allo sviluppo della patogenesi. Recenti studi indicano una chiara relazione tra l’infiammazione intestinale e lo sviluppo di malattie infiammatorie croniche. L’infiammazione intestinale associata ad alterazioni tassonomiche o squilibri nel microbiota intestinale sono stati associati ad un ampio range di condizioni, inclusa l’obesità, il cancro colon-rettale, la sindrome del colon irritabile, le malattie infiammatorie intestinali, quali Colite Ulcerosa e Morbo di Crohn, patologie del fegato ed altre malattie infiammatorie immuno-mediate (3).

Sia nelle malattie infiammatorie croniche che nelle spondiloartropatie, sono state riportate alterazioni nella composizione del microbiota

intestinale, con un aumento della famiglia dei Firmicutes, che può indicare un meccanismo comune tra le due patologie (4). Inoltre, tali modificazioni sono state osservate anche nella psoriasi artropatica (5). Alcuni autori suggeriscono una forte evidenza epidemiologica tra disturbi intestinali e infiammazioni alle articolazioni (5). Pazienti con psoriasi volgare, psoriasi artropatica e spondilite anchilosante presentano infatti un’elevata incidenza di malattie infiammatorie intestinali e le manifestazioni articolari sono state trovate in più di un terzo dei pazienti affetti da morbo di Crohn e colite ulcerosa (6).

Diversi altri studi hanno ulteriormente associato l’infiammazione della mucosa intestinale alla famiglia delle spondiloartropatie, tra cui l’artrite psoriasica. Approssimativamente il 70% di tutti i soggetti affetti da spondiloartropatie presentano alterazioni ileo-colon-scopiche ed istologiche dell’epitelio intestinale. La psoriasi artropatica è stata specificamente associata con l’infiammazione intestinale subclinica (7).

Le cause di un’infiammazione intestinale possono essere diverse, tra cui alimentazione, obesità, abuso di antibiotici, stress, disturbi gastrointestinali e infezioni intestinali.

Per quanto riguarda le infezioni intestinali, gli studi presenti in letteratura hanno riguardato essenzialmente agenti patogeni batterici, virali o miceti, ma anche infezioni protozoarie.

I protozoi responsabili di infezioni intestinali associate a infiammazioni intestinali e disbiosi immuno-modulanti sono diversi.

Giardia intestinalis, anche nota come G.duodenalis o G.lamblia, è diffusa nei paesi con scarsa sanificazione, ma è molto comune anche nei paesi sviluppati e si trasmette mediante acqua o alimenti contaminati. La giardiosi acuta è caratterizzata da diarrea autolimitante e sintomi intestinali, quali crampi addominali e malassorbimento (8). Comunque sintomi addizionali sono stati documentati. Uno studio pubblicato di recente su un focolaio di giardiasi ha riportato che il 33.8% dei soggetti colpiti presentava almeno un sintomo extra-intestinale, tra cui disturbi degli occhi, della pelle, del tratto urinario o delle articolazioni (9). Inoltre, un altro studio ha documentato le conseguenze a lungo termine di un’infezione da G.intestinalis, tra cui patologie ocu-

Pazienti con psoriasi volgare, psoriasi artropatica e spondilite anchilosante presentano infatti un’elevata incidenza di malattie infiammatorie intestinali lari, allergie, dolori muscolari e artrite post-infettiva (10).

In uno studio condotto da Painter e collaboratori (11), in cui sono stati arruolati 34.918 pazienti, di cui 5.821 con giardiasi e 29.097 senza giardiasi, è stato identificata una significatività statistica del 51% tra soggetti affetti da giardiasi con diagnosi di artrite reattiva, in confronto a soggetti non affetti da giardiasi. Questo studio dimostra che la giardiasi è epidemiologicamente associata a dolori articolari e artrite, anche se gli studi sono pochi. Comunque, il legame potrebbe essere fortemente sottovalutato, poiché gli effetti della giardiasi, come la diarrea e i disturbi gastrointestinali, predominano nella sintomatologia dell’infezione.

Blastocysts hominis, un protozoo commensale intestinale non patogeno, è ora considerato un patogeno infettivo in particolari condizioni,

quali ad esempio l’immunosoppressione. B.hominis è un protozoo che si trasmette principalmente per via oro-fecale e acqua contaminata. Ci sono dei casi di blastocistosi complicati da artrite, in un caso considerata “infettiva” in un altro “reattiva”.

Alcuni autori hanno riportato un caso di una donna di 46 anni che, dopo aver soggiornato in Senegal, aveva riportato diarrea cronica e oligoartrite. L’artrite risultava refrattaria al trattamento con corticosteroidi e NSAID, mentre in seguito al trattamento con metronidazolo si osservò una completa remissione non solo di sintomi gastrointestinali, ma anche artrite e infiammazione (12).

Alcuni autori hanno descritto il caso di un paziente di 27 anni che presentava il ginocchio destro gonfio, dolorante e artralgie diffuse che interessavano il collo, la parte bassa della schiena e il ginocchio

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sinistro per 12 ore. Il paziente era inoltre affetto da criptosporidiosi, patologia causata da Cryptosporidium enteritis, tipicamente caratterizzata da diarrea, vomito e malessere generale (13). In questo paziente, la relazione tra diarrea e artropatia, suggeriva un’artrite reattiva. Inoltre, poiché l’antigene HLA-B27 era risultato negativo, il meccanismo implicava il coinvolgimento di altri fattori genetici. Nel 1992, è stato osservato un caso di infezione da Entamoeba histolytica in un aspirato di un ginocchio da un paziente affetto da artrite.

In seguito al trattamento con metronidazolo, l’artrite si è risolta (14).

Infine, alcuni studi hanno suggerito che vaccini contro gli amastigoti di Leishmania, responsabile sia della leishmaniosi cutanea che della forma viscerale, prodotti dalla specie coltivata in vitro, erano in grado di ridurre l’artrite, le articolazioni dolenti e le modificazioni alle unghie nell’artrite psoriasica (15, 16).

Sebbene non si osserva una relazione diretta tra infezioni protozoarie e psoriasi volgare o artropatica, i protozoi intestinali hanno un ruolo importante nell’induzione della disbiosi e nello sviluppo dell’artrite.

Molecole da essi prodotte o indirettamente prodotte dalle cellule del sistema immunitario potrebbero causare infiammazione sistemica. La comprensione del ruolo dell’immunità intestinale potrebbe far luce sui meccanismi responsabili del coinvolgimento delle articolazioni, dei tendini, delle unghie, della muscolatura nelle malattie infiammatorie croniche ed immuno-mediate, come la psoriasi volgare, la psoriasi artropatica, le spondiloartriti e le malattie infiammatorie intestinali croniche. Inoltre, il chiarimento di tali meccanismi potrebbe contribuire allo sviluppo di nuove strategie terapeutiche in queste patologie fortemente debilitanti.

Bibliografia Essenziale 1. Nestle FO, Kaplan DH, Barker J. Psoriasis.

N Engl J Med 2009; 361(5):496-509.

2. Coates LC, Helliwell PS. Psoriatic arthritis: state of the art review. Clin Med (Lond) 2017; 17(1):65-70.

3. Wright EK, Kamm MA, Teo SM, Inouye M, Wagner J, Kirkwood CD. Recent advances in characterizing the gastrointestinal microbiome in Crohn’s disease: A systematic review. Inflamm Bowel Dis 2015; 21(6):1219-1228.

4. Gill T, Asquith M, Rosenbaum JT, Colbert RA. The intestinal microbiome in spondyloarthritis. Curr Opin Rheumatol 2015; 27(4):319-325.

5. Scher JU, Ubeda C, Artacho A, Attur M, Isaac S, Reddy SM, et al. Decreased bacterial diversity characterizes the altered gut microbiota in patients with psoriatic arthritis, resembling dysbiosis in inflammatory bowel disease. Arthritis Rheumatol 2015; 67(1):128-139.

6. Orchard TR, Wordsworth BP, Jewell DP. Peripheral arthropathies in inflammatory bowel disease: their articular distribution and natural history. Gut 1998; 42(3):387–91.

7. Scarpa R, Manguso F, D’Arienzo A, D’Armiento FP, Astarita C, Mazzacca G, et al. Microscopic inflammatory changes in colon of patients with both active psoriasis and psoriatic arthritis without bowel symptoms. J Rheumatol 2000; 27(5):1241-1246.

8. Eberhard M, Gabrielli A, Savioli L. Giardiasis (Giardia enteritis). In: Heymann D, ed. Control of Communicable Diseases Manual, 19th edn. Washington, DC, 2008, pp. 258-260.

9. Cantey PT, Roy S, Lee B, Cronquist A, Smith K, Liang J, Beach MJ.. Study of nonoutbreak giardiasis: novel findings and implications for research. Am J Med 2011; 124(12):1175.e1–1175.e8.

10. Halliez MC, Buret AG. Extra-intestinal and long term consequences of Giardia duodenalis infections. World J Gastroenterol 2013; 19(47):8974-8985.

11. Painter JE, Collier SA, Gargano JW. Association between Giardia and arthritis or joint pain in a large health insurance cohort: could it be reactive arthritis?

Epidemiol Infect 2017; 145(3):471-477.

12. Krüger K, Kamilli I, Schattenkirchner M. Blastocystis hominis as a rare arthritogenic pathogen. A case report. Z Rheumatol 1994; 53(2):83-85.

13. Hay EM, Winfield J, McKendrick MW. Reactive arthritis associated with Cryptosporidium enteritis. Br Med J (Clin Res Ed) 1987; 295(6592):248.

14. Than-Saw, Mar-Mar-Nyein, Oo MM, Tin-Tin-Aye, Myint-Lwin, Win KM, Naing KM, Kaneda Y, Tanaka T. Isolation of Entamoeba histolytica from arthritic knee joint. Trop Geogr Med 1992; 44(4):355-358.

15. O’Daly JA, Gleason J, Lezama R, Rodriguez PJ, Silva E, Indriago NR. Antigens from Leishmania amastigotes inducing clinical remission of psoriatic arthritis. Arch Dermatol Res 2011; 303(6):399-415.

16. O’Daly JA, Lezama R, Rodriguez PJ, Silva E, Indriago NR, Peña G, Colorado I, Gleason J, Rodríguez B, Acuña L, Ovalles T. Antigens from Leishmania amastigotes induced clinical remission of psoriasis.

Arch Dermatol Res 2009; 301(1):1-13.

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Comunicazione importante Informiamo i soci ADIPSO che la rivista ADIPSO NEWS nel 2021 non è stata realizzata in maniera periodica trimestrale come era consuetudine per le difficoltà oggettive non ultime le mancate risorse finanziarie per poterle realizzare. E’ stato pubblicato il secondo numero di giugno in formato cartaceo. Facciamo presente che i costi del formato cartaceo e quelle della spedizione postale attualmente non sono sempre sostenibili dall’Associazione. Il presente numero è cartaceo e forse il prossimo sarà digitale per abbattere i costi, per cui si potrà leggere nell’area soci

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ADIPSO NEWS/PSICOLOGIA

NON BISOGNA SOTTOVALUTARE LA PSORIASI NELL’ANZIANO PERCHÉ SPESSO È ASSOCIATA AD ALTRE MALATTIE CHE NECESSITANO UN MONITORAGGIO COSTANTE

ANTONELLA DEMMA

PSICOLOGA - PSICOTERAPEUTA

Psoriasi

e terza età

Con l’espressione “ Terza Età” o età senile / vecchiaia si intende quel periodo di vita collocato orientativamente a partire dai 65 anni in poi. Si tratta di una fase dell’esistenza ricca di cambiamenti salienti da un punto di vista biologico, psicologico e sociale con una concettualizzazione che varia a seconda della società e cultura di appartenenza.

Se fino a qualche tempo fa la “ Vecchiaia” era largamente considerata solo come sinonimo di criticità, sofferenza e perdite, un progressivo miglioramento delle aspettative di vita dovuto soprattutto ai progressi della medicina e una rivoluzione culturale che vede l’età senile non solo come sinonimo di saggezza ma anche di prospettive vitali, pongono risalto all’importanza della qualità di vita nella persona anziana. La tematica della qualità di vita in Terza Età si fa poi più stringente quando si parla di patologie che vanno a peggiorare le condizioni non solo fisiche ma anche relazionali e psicologiche della persona.

Quanto detto è particolarmente

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vero per la Psoriasi, patologia cutanea cronico- recidivante che può manifestarsi in qualsiasi fascia di età, anche dai 65 anni in poi.

I Dermatologi ci insegnano come la psoriasi dell’anziano necessiti di accortezze particolari e non vada sottovalutata – in qualsiasi forma si presenti- perchè spesso associata ad altre patologie e a condizioni particolari che necessitano di un monitoraggio costante e di un approccio personalizzato. Allo stesso modo anche il versante psicologico della psoriasi in Terza Età non va assolutamente trascurato, facendo molta attenzione alle ripercussioni che la patologia ha sulla immagine di sé, il tono dell’umore e le relazioni. E’ noto come l’età senile si caratterizzi per una serie di cambiamenti fisici alcuni dei quali possono essere difficili da metabolizzare per la persona. Non a caso, da diverso tempo, e soprattutto in occidente, si sta assistendo ad una presa in carico di “ accompagnamento” del corpo nel processo di modifiche dettate dalla terza età: ginnastica dolce dedicata

La tematica della qualità di vita in Terza Età si fa poi più stringente quando si parla di patologie che vanno a peggiorare le condizioni non solo fisiche ma anche relazionali e psicologiche della persona

alle articolazioni, programmi di cura dei tessuti cutanei, dei capelli ecc.

Risulta fondamentale sottolineare come non si tratti di mera estetica ma della necessità della persona di prendersi cura del proprio corpo per riconoscersi in una immagine di sé che le appartiene seppur mutata dal tempo. La psoriasi, con le sua caratteristiche cliniche, quando insorge in terza può finire per acutizzare la percezione di estraneità con il proprio corpo soggetto a cambiamenti che la persona sente di non poter controllare. Le ricerche in questo ambito1 sottolineano come il disagio nella percezione del proprio corpo sia correlato all’estensione delle lesioni psoriasiche, alla loro localizzazione ( parti del corpo più visibili come viso, mani, gambe...) e alla presenza di interessamento articolare con dolore. In alcuni casi si attesta un disturbo da dismorfismo corporeo2 con conseguente disagio sia nelle attività fisiche che nell’espressione emotiva.

La qualità di vita può quindi risultare compromessa in maniera importante non solo nelle grandi attività ma anche nelle piccole che rappresentano la routine quotidiana. Soprattutto quest’ultimo aspetto è di particolare importanza in terza età e non va sottovalutato; si potrebbe infatti erroneamente pensare che il termine dell’attività lavorativa coincidente con il pensionamento tolga valore al quotidiano; al contrario una ristrutturazione del quotidiano, fatta di attività basate sul piacere e sulle passioni della persona costituisce una delle chiavi fondamentali per la costruzione di una soddisfacente qualità di vita. Come noto, una patologia come la psoriasi può rendere anche le attività giornaliere difficili: comparsa della sintomatologia sulle mani o in altre zone visibili, dolore articolare ed altre manifestazioni possono trasformare una passeggiata, andare al supermercato, incontrare amici, svolgere attività ludico- sportive in operazioni difficili se non impossibili con conseguente forte limitazione dell’area relazionale della persona.

A tal proposito, l’integrazione socia-

le è uno degli aspetti da non sottovalutare ed un elemento di grande criticità in età avanzata. L’esperienza di lockdown vissuta con il Covid ci ha insegnato come soprattutto le persone anziane possano essere coinvolte in esperienze di profondo isolamento relazionale dovuto alla perdita progressiva per lutto dei legami fondamentali o allo sfaldamento della rete dei rapporti significativi. La psoriasi purtroppo è una patologia che con il suo carico di stigmatizzazione porta con se’ il pericolo di isolamento relazionale e chiusura in se stessi con il rischio che nella persona anziana la vergogna per la propria condizione fisica vada a creare o ad acutizzare difficoltà nell’esporsi nei rapporti.

Non secondario è poi l’aspetto legato alle risonanze emotive della patologia: ansia e vissuti depressivi infatti risultano manifestarsi anche nella persona anziana con una intensità maggiore soprattutto per quanto riguarda tematiche legate alla prospettiva futura e alla fiducia nel decorso della patologia.

Alla luce di quanto detto la presa in carico da parte del Dermatologo del paziente anziano affetto da psoriasi non può prescindere anche dall’analisi del tessuto sociale • relazionale nel quale la persona vive e- non di minore importanzadall’analisi delle sue aspettative e

desideri.

Per il paziente affetto da psoriasi sarà invece importante tenere a mente che: • l’età anagrafica non toglie il diritto di chiedere per sé il meglio... non abbandonarsi a pensieri come “ tanto sono vecchio quindi ...”... qualsiasi sia la nostra età abbiamo il dovere di vivere al meglio delle nostre possibilità e desideri.

• e’ importante in ogni fase della vita e soprattutto durante la terza età strutturare una routine nel quotidiano fatta non solo di doveri ma anche di piaceri e non dovervi rinunciare.

• il corpo e la mente meritano cure ed attenzione; il dolore/ fastidio fisico, vissuti di ansia e di tristezza non sono delle condanne da “ sopportare” ; è importante prendersi cura di sé in una prospettiva di fiducia nel futuro.

Bibliografia Essenziale 1 A.M. IANNACCONE, S. IURASSICH La psoriasi nell’anziano: la qualità della vita tra il danno estetico e quello funzionale in uno studio su 120 pazienti, G GERONTOL 2010;58:12-20 2 A.M. IANNACCONE, S. IURASSICH La psoriasi nell’anziano: la qualità della vita tra il danno estetico e quello funzionale in uno studio su 120 pazienti, G GERONTOL 2010;58:12-20

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> Continua in questo numero del nostro magazine la rubrica dedicata alla posta dei nostri lettori. Una finestra aperta attraverso la quale trovare una risposta competente ai vostri quesiti

Gent.ma Associazione ADIPSO, scrivo la presente perché sono una madre preoccupata per sua figlia di 1 anno con la paura che possa contrarre la psoriasi. Tale paura è generata dal fatto che mia madre è affetta da psoriasi in forma lieve ai gomiti e alle ginocchia. Io fortunatamente non ho nessun sintomo al momento, ma sono preoccupata per mia figlia perché so che la psoriasi si può trasmettere, allora vi chiedo se fosse possibile fare una prevenzione .

Attendo con ansia la vostra gentile risposta.

Giovanna da Ascoli Piceno Gentile socio, La psoriasi, come già sa, è dovuta ad una predisposizione genetica, dunque può essere anche ereditaria. Si sa oggi che è correlata con il sistema di istocompatibilità tissulare del cromosoma 6, nel quale esiste il gene HLA-C. In altre parole sono i cromosomi che portano in sé il difetto di programmazione che favorisce nella persona portatrice l’insorgenza della malattia. Generalmente si manifesta tra i 20 e i 30 anni, pur essendo già presente al momento del concepimento come predisposizione genetica. Questo non esclude comunque che vi siano delle forme di psoriasi che insorgono già in età pediatrica o soltanto in età geriatrica. Le possibilità di ereditarietà in caso di un solo genitore affetto sono nell’ordine del 10%.

Purtroppo non è possibile prevenire l’insorgenza della psoriasi. È tuttavia possibile ridurre al minimo i rischi evitando i traumi della cute (grattamento, esposizione violenta e non graduale al sole, applicazione di sostanze chimiche irritanti, come la tintura per capelli): la psoriasi può insorgere in risposta a stimoli locali aggressivi.

Debbono essere evitati gli stress psicologici, i trattamenti incongrui e devono essere tenute sotto stretto controllo alcune malattie sistemiche, come il diabete mellito e l’obesità.

Infine, molti farmaci di uso comune (beta-bloccanti e ACE-inibitori usati nella terapia dell’ipertensione arteriosa, antimalarici di sintesi, sali di litio, antinfiammatori non steroidei) possono scatenare la patologia.

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