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Prestaciones y Auditoría

PRESTACIONES ASISTENCIALES

Sistemas de autorización on line: un método para mejorar y jerarquizar el honorario

Dr. Diego Sebastián de Jesus Castro Secretaría de Prestaciones Asistenciales

Estimados Colegas: En estos meses que pasaron desde la implementación de los sistemas on line con el Subsidio de Salud, pese a algunos inconvenientes que son esperables, la dinámica de trabajo tuve un crecimiento y aceptación crecientes entre nuestros colegiados. Y pese a los comentarios o posturas contrarias al sistema, consideramos que es una herramienta válida en pos de asegurar la percepción del honorario médico en tiempo de crisis. En especial porque se pudo cumplir con el compromiso asumido del pago a los 15 días de presentada la facturación. Este arduo y ajetreado camino, supuso grandes cambios en el seno de la institución, y en especial del Departamento de Prestaciones, que creó la Mesa de ayuda en pos de beneficiar a nuestros socios al momento de estos cambios suscitados. Y también, es objeto de mención destacada, el compromiso exhibido por el personal de las diferentes áreas del 2 piso (Obras Sociales, Gerencia médica y administrativa prestacional, Auditoría, etc.), quienes volcaron su profesionalismo y experiencia en pos de minimizar las contingencias para el Socio Colegiado. Así también, continuamos con las reuniones con el departamento Cómputos de CMT, en pos de acelerar la creación de los sistemas para autorización ON LINE para prácticas, en este caso de Diagnóstico por imágenes. Queremos que sepan que el trabajo es arduo, en pos de beneficiar a nuestro socio. Y aprovechamos esta ocasión, para comentarles que la autorización on line de CONSULTAS, será extensivo a otras Obras sociales, con quienes negociamos la condición sine qua non de que el pago se realizará a los 15 días. Una de estas obras sociales es SANCOR, que a partir del 1 de Septiembre de este año, pasará a la modalidad on line solo con las consultas, con el compromiso de pago a los 15 días. Y próximamente lo seguirán ODEPYM, IOSFA entre otras. El acortamiento de los plazos de pagos es una directriz para no desfasar el honorario de nuestro socio. Consideramos que todos los aportes que como socio de la institución realicen, son bienvenidos, en la medida que la factibilidad de concreción

sea cierta. No es política de esta Secretaría asumir compromisos o desafíos demagógicos que perjudiquen a nuestros socios. Y consideramos el trabajo y continuo y el CONTACTO directo con el

socio, las herramientas fundamentales para dignificar la labor médica. Los esperamos en el 2 piso. Saludos cordiales.

Reunión con Representante de Obra Social SANCOR.

Reunión con representantes de Obra Social IOSFA (FUERZAS ARMADAS).

Contacto

Las Piedras 496 / CP T4000BRJ San Miguel de Tucumán

0381.430.6139 / 0381.422.0165 0381.431.0917 (FAX)

colemed@colemed.com www.colemed.com

Auditoría médica

¡Atención!

Las últimas novedades se comunican en amarillo y poseen un círculo rojo

para su facilidad.

Estimados Colegas: solicitamos que Ud. o su encargado de facturación de órdenes, LEAN LAS DISPOSICIONES ACTUALIZADAS de obras sociales, en especial del Subsidio de Salud, para EVITAR DÉBITOS NO REFACTURABLES.

SUBSIDIO DE SALUD

NOVEDADES: NUEVA MODALIDAD EN RECETARIO

A continuación detallamos las características que deberán poseer los R/P, enviadas por la Obra Social Subsidio. PRESCRIPCIONES DEL VADEMECUM AMBULATORIO EN RECETARIOS NO OFICIALES-COBERTURA DEL 40% A CARGO DEL IPSST (desde el 1/12/2018 el paciente puede concurrir directamente a la farmacia con recetario Rp, de acuerdo a topes vigentes). LAS RECETAS (Rp) CONFECCIONADAS EN: consultorios privados, Instituciones Médicas privadas, hospitales públicos, CAPS, CAC, CIC, Mutualidad Provincial o Asistencia Pública. Deberán tener los siguientes datos obligatorios. Nombre, apellido y número de documento o CUIL del paciente.- Medicamentos prescriptos por nombre genérico, pudiendo recomendar un nombre comercial; debiendo especificar: dosis, cantidad y forma farmacéutica. En el recetario no se podrán consignar más de 2 (dos) medicamentos. Máximo de 4 medicamentos por mes por afiliado activo y 6 medicamentos por mes por afiliado pasivo. Diagnóstico en forma legible.-.- Firma y sello del personal prescriptor. El sello deberá indicar en forma legible el nombre, profesional y matrícula profesional provincial. En caso de no cumplirse estas normas la farmacia no deberá dispensar el medicamento. Fecha de prescripción (validez 1 mes).- Membrete del médico tratante o institución.- La prescripción debe ser realizada en forma manuscrita, con letra legible y sin abreviatura, indicando nombre del medicamento, dosis, forma farmacéutica y numero de unidades de la presentación SOLAMENTE de PRODUCTOS INCLUIDOS EN EL VADEMECUM AMBULATORIO DE LA OBRA SOCIAL. PARA EL CASO QUE SE PRESCRIBA MÁS DE UNA UNIDAD, salvo las excepciones anteriormente, el profesional tratante deberá justificar la misma mediante reseña de la historia clínica y plan de tratamiento, el cual será evaluado por auditoría médica de la obra social. en caso de que sea aprobado, la receta deberá contar con la autorización previa a la dispensación. En estos casos el profesional deberá informar al afiliado que debe concurrir al IPSST para la autorización. Cualquier cambio de tinta o enmienda deberá ser salvada por el profesional prescriptor, debiendo firmar y sellar de nuevo la receta. En caso de coberturas especiales/planes, el IPSST emite al paciente recetarios oficiales especiales tras cumplimentar los requisitos de auditoría de los mismos, los cuales son completados por su médico tratante para presentar en farmacias externas y obtención de medicamentos.

ATENCIÓN : Se adjunta a continuación las normas de auditoría solo para CONSULTAS de atención de Subsidio de Salud.

NORMAS DE FACTURACIÓN DE CONSULTAS MÉDICAS EN CONSULTORIOS CÓDIGO 420101

- El registro de las consultas médicas debe efectuarse en el Sistema ON LINE, con un plazo diferido que no puede superar las 24 hs de haber atendido efectivamente al paciente. - La facturación podrá realizarse de manera Quincenal o Mensual, con la siguiente modalidad:

• la 1° quincena incluye las consultas autorizadas entre el 1 al 15 del mes. La 2° quincena incluye las consultas autorizadas entre el 16° día del mes hasta el último día hábil de mes.

• Documentación a presentar: Planilla/s emitida/s por el sistema On line de CMT, en función del periodo elegido por el Prestador (quincenal o mensual), más los bonos de consulta llenados en su totalidad y/o Planilla de atención de pacientes sin bono, llenada en su totalidad.

• Cumplimentar los requisitos de Normas Generales de Auditoría Médica. - No podrá registrarse el consumo de órdenes de consulta posteriormente a la fecha de vencimiento, entendiéndose como vencimiento la fecha impresa en el bono de consulta emitido por el IPSST. Los bonos de consulta médica serían idénticos a los usados en la actualidad, mientras dure el periodo de transición.

NORMAS GENERALES DEL SISTEMA - Las consultas serán abonadas de acuerdo a los aranceles vigentes a la fecha de la efectiva prestación. - En caso de realizado el registro de consumo de la consulta médica y que por cualquier motivo el beneficiario no quisiera o no pudiera ser atendido por el profesional interviniente, se procederá a su anulación por el sistema informático (Anulación del Consumo). Esta acción solo podrá ser realizada en el día. - Ante la denuncia de un beneficiario que desconozca la prestación brindada por un profesional médico de una orden de consulta (no concordando firma y DNI) y atento a que es responsabilidad del médico verificar la identidad de los pacientes, la misma será debitada (DÉBITO NO REFACTURABLE) en el mes que concluya la investigación administrativa.

NORMAS PARTICULARES DE AUDITORIA MÉDICA

• Las órdenes de consulta deben ser completadas en todos los ítems de la misma (Fecha, horario, diagnóstico, firma y sello del profesional).

• En la orden de consulta o planilla de liquidación definitiva, según corresponda, deberá constar el Código de Identificación (ID).

• Cada médico no podrá facturar más de 2 consultas de un mismo beneficiario, en un mismo mes calendario. En caso de superar dicho tope, el paciente deberá tramitar la 3° consulta en su O. Social presentando la Historia clínica.

• En caso de una segunda consulta en el mismo día sin la historia clínica que la justifique, se debitará la misma.

• Órdenes de Reciprocidad de Servicios vencidas, no se podrán validar.

• Las órdenes de consulta (primera etapa) y/o planillas (segunda etapa) deben llevar la firma y documento/Cuil del Beneficiario. En caso de niños o menores de edad, la de sus padres o tutores mayores de edad, acompañada del número de Documento /Cuil de los firmantes.

• En caso de mayores de edad y/o impedidas físicamente de firmar, lo podrá realizar el acompañante, presentando su DNI/CUIL para corroborar su identidad.

• Las órdenes de consulta (primera etapa) y/o planillas (segunda etapa) llevarán firma y sello con Matrícula provincial, del profesional interviniente, (excluido sellos de Instituciones Públicas: hospital público, CAPS, etc.)

• En caso de fecha, horario y diagnóstico de atención que requieran enmiendas, las mismas no pueden superar el 10% de la facturación total de cada profesional. En caso de ser enmendadas deberán ser aclaradas en el dorso con firma y sello del profesional.

• Los diagnósticos deben ser especificados mediante: diagnósticos definitivos y/o síndromes. Debiéndose instruir a los profesionales que en un futuro deba utilizarse la codificación CIE10.

• El incumplimiento de las presentes normas serán motivo de débitos NO REFACTURABLES, con salvedad en los siguientes casos: 1) Falta de Diagnóstico y 2) Firma y sello del Profesional.

ATENCIÓN: Se adjunta a continuación las normas de auditoría para PRÁCTICAS (DIAG- NÓSTICO POR IMÁGENES) de Subsidio de Salud .

NORMAS GENERALES DE AUTORIZACIÓN PRÁCTICAS (DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES)

Solicitar autorización de la práctica codificada al Sistema On Line, del cual surgirán 2 opciones de respuesta: 1. Práctica Autorizada: el sistema emitirá un ID (código de autorización previa) el que deberá ser registrado en el dorso del pedido médico. Se realizará el cobro del Coseguro que el sistema indica de acuerdo al código de práctica ingresado. 2. Práctica con Autorización Diferida: con plazo de respuesta de hasta 1 día hábil (tiempo de respuesta), para lo cual el PRESTADOR deberá arancelar la práctica y remitir al afiliado al Médico Auditor del IPSST para la autorización correspondiente. En caso de respuesta favorable, continúa como en el Punto 1. En caso de rechazo, el auditor consignará en sistema las observaciones correspondientes a dicho rechazo. Realización de la Práctica: al momento de realizarse la práctica (Consumo): El afiliado deberá presentar DNI, Firma de conformidad en Planilla de Autorización o en el pedido médico y abonar el Coseguro de la práctica informado por el Sistema. La misma será registrada por el Prestador en el Sistema On Line según procedimiento descrito en Manual de Usuario (Anexo 1).

NORMAS DE FACTURACIÓN La facturación se realizará en forma mensual con el pago correspondiente a los 30 días corridos desde la fecha de presentación.

• Documentación respaldatoria a presentar:

• Planillas de pre liquidación definitiva.

• Factura.

• Planilla de Atención completa o Bono de autorización firmada por el afiliado.

• Pedido médico completo.

• Informe que avale la práctica autorizada y realizada.

• El incumplimiento de las presentes normas serán motivo de débitos NO REFACTURABLES, con salvedad en los siguientes casos: 1) Falta de Diagnóstico y 2) Firma y sello del Profesional.

ANEXO III NORMAS PARA PRÁCTICAS MÉDICAS AMBULATORIAS 1º NIVEL

• Deberá presentar la facturación por el total de lo facturado según pre liquidación emitida por el IPSST y este Departamento procederá al descuento de lo recibido en concepto de copago.

• Todo ello cumpliendo con las Normas Generales de Auditoría Médica establecidas en la presente.

• Ante el desconocimiento de una práctica médica por parte del afiliado, atento a que es responsabilidad de la Entidad (médico y/o centros) verificar la identidad de los pacientes, la misma será debitada (Débito No Re facturable), en el mes en que concluya la investigación administrativa. Asimismo caben las consideraciones establecidas por Convenio, en cuanto a las penalidades a aplicar, de acuerdo al caso.

• A partir del registro del consumo de prácticas médicas tendrán un plazo máximo de vigencia hasta el siguiente periodo inmediato de facturación para ser facturadas, transcurrido ese periodo serán debitadas (Débito No Refacturable).

• Urgencias se permitirá solo en Pacientes Internados y/o Guardias de Urgencias, debiendo el pedido tener el membrete de la clínica y/o sanatorio.

NORMAS GENERALES DE AUDITORIA MÉDICA

• Pedido medico completo (Nombre y Apellido, CUIL, Practica Solicitada,

• Diagnostico Presuntivo, Firma y sello con Matricula Provincial y fecha que no exceda los 30 días de la prescripción).

• Al dorso del pedido medico deberá constar el código de autorización previa (ID).

• La Planilla de Atención o Bono, deberá llevar la firma y documento/CUIL del beneficiario. En caso de niños o menores de edad, la de sus padres o tutores mayores de edad, acompañada del número de documentos/CUIL de los firmantes.

• En caso de tener el paciente Incapacidad para la firmar la planilla o Bono, la podrá realizar su acompañante, debiendo presentar DNI/CUIL.

• Las prácticas presentadas serán abonadas de acuerdo a los aranceles vigentes a la fecha de la efectiva prestación.

• Toda transacción informada-consumida en Sistema On Line y NO REALIZADA debe ser ANULADA y en caso de corresponder, se procederá a la devolución del co-seguro por el Prestador.

• Los prestadores se comprometen a no recibir ninguna remuneración adicional en concepto de arancel diferencial.

• La práctica médica deberá ser acompañada siempre de su correspondiente informe que avalen el estudio realizado.

• El incumplimiento de las mismas serán motivos de débitos NO REFACTURABLES, con salvedad en los siguientes casos: 1) Falta de Diagnóstico y 2) Firma y sello del Profesional.

NORMATIVA GENERAL PARA PRÁCTICAS DE TODAS LAS OBRAS SOCIALES

>>Todas las Prácticas Ambulatorias sin importar la complejidad deberán tener adjuntos los informes correspondientes. Ante la falta de ellos se procederá a devolver las órdenes para su cumplimentación y posterior re-facturación.

>>Prestaciones de Hemoterapia, las transfusiones deben tener consignadas: fecha de realización, Unidad, Hemocomponente, firma y sello. Si este tipo de información no se consigna, los montos no serán ABONADOS Y DEBITADOS.

>>En Planes Materno-Infantil, los bonos de consulta de dicho plan solo pueden ser facturados por Médicos Pediatras/Neonatólogos y Médicos Ginecólogos/Ginecoobstetra. Cualquier otro especialista que atienda consultas de este grupo, deben aceptar Bonos de Consulta comunes no Plan Materno Infantil.

>>Completar correctamente la información en los bonos de consulta de Subsidio de Salud. Cotejar con los horarios declarados en CMT. Evitar motivos de DEBITOS NO REFACTURABLES.

>> En Atención clínica e interconsulta en internación, SE DEBE ADJUNTAR LA HOJA DE EVOLUCIÓN PARA FACTURAR, y en la cual se debe hacer constar la fecha de realización, con una (1) sola firma y sello, específicamente del médico que efectuó y facturó la prestación, códigos 42.03.01 y 42.03.03. Esta modalidad rige y la solicita la Obra Social PRENSA-OSMATA-OSSEG- UP (UNION PERSONAL)-OSFATUN-TV SALUD

SOCIOS NO FÍSICOS DEL CMT (Centros diagnósticos, Sanatorios, Instituciones, etc). Todas las consultas y prácticas DEBEN ESTAR FIRMADAS Y SELLADAS por el Médico efector y por el RESPONSABLE DEL CÓDIGO (Director del Centro ) AMBOS SOCIOS DE CMT. (Requisitos y normativas generales entregadas oportunamente). Las prestaciones que se realizan en internación facturar con hoja de evolución sanatorial e informes. EVITAR DÉBITOS.

A B C D

AMSTERDAM SALUD

Las Órdenes de prácticas que se autorizan deben tener siempre diagnóstico o resumen de historia clínica. 

APM

PLANES PLATINO, 1000 Y 3000 ADHERENTE debe presentar consulta autorizada por la obra social con la especialidad correspondiente, carnet y dni del afiliado. Todos los estudios y cirugías requieren autorización previa. PLANES 5000 APM Y 5000 ADHERENTE CONSULTA no requiere autorización. Estudios y cirugías con autorización previa

ASUNT

La orden de consulta debe ser presentada para su facturación en el plazo de 90 días a partir de la FECHA DE SU EMISIÓN. SON VÁLIDAS AMBOS FORMULARIOS (TRADICIONAL Y ON LINE).

ENRIQUE SERRA

LOS BONOS DE CONSULTA Y DE PRÁCTICAS DEBEN DECIR “PRESTADOR: COLEGIO MEDICO DE TUCUMAN”. NO ACEPTAR BONOS QUE TENGAN OTRA NOMINACIÓN.

INGENIO LA FRONTERITA

Incluye todos los planes. El afiliado debe abonar $100 de coseguro al momento de la consulta más el bono.

IOSFA

Son VÁLIDOS los bonos con la leyenda IOSFA, sin diferenciación de Fuerzas. Los mismos coexistirán con los bonos anteriores, de Consultas y Prácticas, en las cuales debe marcarse a cuál de las 3 Fuerzas pertenece el Afiliado Atendido (DIBA, IOSE y DIBPFA).

CONSULTAS CON PLANILLAS Y PRÁCTICAS EN RECETARIO MÉDICO. CUPONES DE CONSULTA Y/O PRACTICAS SERAN DEVUELTOS O DEBITADOS.

MEDIFE

Todos los planes: BRONCE – PLATA – ORO – PLATINUM van por Colegio Médico. Sin cobro de copago. El asociado solo utiliza su credencial. Consulta se FACTURA con planillas (retirar del 2°piso del Colegio, sector Obra Social.)

MEP LIFE

SOLO RECIBIR ORDEN BLANCA CON LEYENDA FACTURAR POR COLEGIO MÉDICO.

OSFATLYF

Las órdenes emitidas por Luz Médica NO SON VÁLIDAS para facturar por el Colegio Médico de Tucumán. Completar el motivo de consulta y la fecha de prestación.

OSPIL

Se debe FACTURAR CON BONOS las Consultas y las Prácticas.

OSDEPYM

Incluye los planes PYME 3000, PYME 4000 y PYME Personal. Solo se debe aceptar bono autorizado por la obra social. A partir del 1/12/2018, las prácticas de PSIQUIATRÍA quedan EXCLUIDAS del convenio con CMT. Se considerarán pacientes particulares.

OSDIPP

Prácticas que requieren autorización previa: Cardiología: cód 170117. Imágenes: eco 3D y 4D. RMN. TAC tridimensional. Intervencionismo bajo control eco, Rx o TAC. Prácticas Oftalmológicas: topografía, paquimetría, aberrometría, OST, HRT, campo visual computarizado, perimetría. Todas endoscopías y video endoscopías programadas. Oncología. Tratamiento esclerosante várices.-

OSFATUN

Desde 01/02/18 órdenes de consultas y practicas llevarán impreso “Validéz 30 días desde la fecha de emisión”. A PARTIR DEL 01/04/2018, SOLO SERÁ VÁLIDA LA ORDEN DE CONSULTA Y PRACTICA AUTORIZADAS VÍA WEB.

OSJERA

NO SE FACTURA POR COLEGIO: «Plan Básico» desde Junio 2017. A partir de 1/10/2017, Resto de los PLANES («BASICO PLUS», «PSO 600», «PSO 700» «PSO 800», «GENUINOS» e «INTERIOR») SE FACTURA POR COLEGIO MEDICO, CON BONOS EMITIDOS POR LA OBRA SOCIAL O TICKET DE PAGO FACIL. No aceptar COPAGOS.

OSSEG

Para las consultas, se debe utilizar las planillas de atención (retirarlas de Colegio Medico, 2° Piso, Sector Obra Social) y las prácticas adjuntar a la misma el pedido médico y AUTORIZACIÓN DE LA OBRA SOCIAL. A partir del 08/05/2019 quedan EXCLUIDAS del convenio con CMT. Se considerarán pacientes particulares.

POLICÍA FEDERAL

PATRONES DE CABOTAJE-MOSAISTAS

NO SON VALIDAS PARA FACTURAR ordenes de consultas ni Practicas de Color VERDE. VÁLIDAS PARA FACTURAR: órdenes AZULES con el logo de Patrones de Cabotaje o PLANILLAS /RECETARIOS con CÓDIGO DE VALIDACIÓN. A partir del 01/01/2019, entra en Vigencia el convenio con MOSAISTAS, que reemplazará a Patrones. Continuarán las órdenes AZULES DE PATRONES hasta el reemplazo total por las de MOSAISTAS. CONSIGNAR EN EL BONO DE CONSULTA LA FECHA DE PRESTACIÓN.

PRENSA

Todas las practicas y consultas deben realizarse CON BONO. Son VÁLIDOS con el sello de caja de la obra social. Plan P.M.O. EXCLUIDO PARA FACTURAR. CONSIGNAR CORRECTAMENTE LA EDAD DEL PACIENTE EN LA CONSULTA . SERÁN CAUSALES DE DEBITO.

PREVENCIÓN SALUD

Se factura únicamente con Recetario Personal tanto las Consultas como las Prácticas. No corresponde solicitar cupón para la atención.

SANCOR

Planes que NO SE FACTURAN por COLEGIO MÉDICO: Plan «OS»; Plan «C», Plan «C PLUS» y Plan «C PLATINO». No recibir esas Credenciales. SOLO SON VÁLIDOS PARA FACTURAR PLANES CON NÚMEROS (Ej.: 1000-2000-Etc.). EVITAR DÉBITOS. SOLO SE PRESENTAN PLANILLAS TANTO PARA CONSULTAS COMO PRÁCTICAS.

SEGURO ESCOLAR DE LA PROVINCIA

1. A todas las órdenes (prácticas y consultas) se debe adjuntar la denuncia del siniestro debidamente autorizada con el sello del seguro escolar. 2. Todas las prácticas quirúrgicas y ambulatorias deben ser facturadas con sus respectivos informes y/o protocolo quirúrgico. 3. Las prestaciones que se realizan en internación facturar con hoja de evolución sanatorial e informes.

UPCN

Las órdenes deben contar con la leyenda “Prestador: Colegio Médico de Tucumán”; firma y aclaración del afiliado; firma y sello del médico; fecha de atención; Diagnóstico. Validez de la orden para la atención: 1 (un) mes a partir de la fecha de emisión.