Issuu on Google+


Medicina Transfusional

Al

día

EDITORIAL

Guatemala nos une

E

n el reciente VIII Congreso del Grupo Cooperativo Iberoamericano de Medicina Transfusional (GCIAMT) y el I Congreso Nacional de la Asociación de Hemoterapia de Guatemala realizado entre el 24 al 26 de abril en Antigua, Guatemala, nos reunimos para compartir con la comunidad latinoamericana en un ambiente inigualable de camaradería y genuina entrega de conocimientos y amistad.

Cabe resaltar la presentación de la primera edición del libro del Grupo Cooperativo Iberoamericano de Medicina Transfusional (GCIAMT) “Aplicaciones y Práctica de la Medicina Transfusional” de los doctores Cortés, León, Muñoz y Jaramillo, que actuaron como editores, y con la participación de 102 autores y coautores; libro por cierto ejemplo que trabajar en equipo que demuestra que si se puede y rompe con el mito que tenemos mucha iniciativa y poca “acabativa” y se anunció otro libro de inmunohematología que seguramente la comunidad lo sabrá apreciar. Quedan planteados los siguientes retos:

• Adecuar el uso de plasma fresco congelado según las nuevas recomendaciones de la literatura pasando su uso, una vez descongelado, de un día a usarlo hasta cinco días después de descongelado almacenado en refrigeración.

Sergio Jaramillo Velásquez

• Realizar procesos con calidad y estandarizados dentro de los bancos de sangre y servicios de transfusión, en cada uno de los procesos que se realizan, en la atención del donante, en las pruebas que se realizan para la certificación de las unidades de sangre y en las de compatibilidad para el receptor.

Jefe Departamento Laboratorio Clínico y de Patología Hospital Pablo Tobón Uribe. Medellín, Colombia

3

• Comprometer a los estados para el apoyo decidido por la promoción de la donación voluntaria y altruista de sangre, pasar de la donación de reposición hacia la voluntaria no remunerada ya que a pesar de los grandes avances aún se está lejos de alcanzar las cifras planteadas por la OPS para la región.


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11 • Realizar una entrevista certera y adecuar las encuestas de donación como primer paso para obtener los mejores donantes de la región, y como se comentaba antes del foro de NAT del evento, que un buen interrogatorio y examen físico se comporta como el “NAT de los pobres”. • Hacer un estricto manejo de la limpieza y desinfección del sitio de la flebotomía para evitar la contaminación bacteriana que es la principal causa de mortalidad hoy por hoy en la transfusión sanguínea. • Afinar las indicaciones de la aféresis terapéutica y las medidas de control del procedimiento y hacer un manejo adecuado de las complicaciones por personal entrenado. • Capacitarnos en inmunohematología, ya que es un área que ha presentado gran desarrollo en los últimos años, incluyendo la inmunología plaquetaria con la cual estamos en déficit con nuestros pacientes. • Hacer manejo adecuado de los inventarios de nuestros bancos y estar atentos a las validaciones que permitan la automatización en centros y servicios de transfusión. • Involucrar a los medios de comunicación del estado, de los bancos y las instituciones que transfunden en brindar información que motive, informe y unifique la información brindada para obtener cada vez donantes más educados y seguros. • Realizar evaluación de las guías transfusionales y de hemovigilancia de los diferentes países y en las instituciones. • Avances para la aplicación del control de calidad interno y externo en laboratorios de tamizaje serológico en bancos de sangre. • Realizar el mejor seguimiento y consejería a los donantes con pruebas de tamizaje alteradas, este tema de gran importancia en nuestro medio por las dificultades que se han tenido en su puesta en marcha y para mejorar el algoritmo y los tiempos de reporte. • Con respecto a células progenitoras hematopoyéticas trabajar en un marco regulatorio donde se eduque a la comunidad en la verdadera utilidad y que no sea el fortín de los mercaderes de la salud para crear falsas ilusiones saliéndose de cualquier principio ético. Con esto no quiero decir que la terapia celular no sea una realidad y que no esté en desarrollo exponencial al igual que el uso de factores de crecimiento derivados de plaquetas en regeneración ósea y otras indicaciones. También la pertinencia de los bancos de cordón públicos en Latinoamérica para brindar la posibilidad de hacer trasplantes con la mayor compatibilidad posible y quizá a unos costos mucho menores que los que implica importar las células de los bancos del exterior, es importante que los bancos garanticen la calidad de los componentes ofrecidos.

Así pues que estamos llamados a trabajar día a día para mejorar el ejercicio de la Medicina Transfusional en la región y por lo tanto ver los avances en la próxima cita que será en Brasil 2015

Referencias 1. Donat R. Spahn, Lawrence T. Goodnough. Alternatives to blood transfusion. Lancet 2013; 381: 1855–65. 2. Lawrence T. Goodnough, Jerrold H. Levy, Michael F. Murphy. Concepts of blood transfusion in adults. Lancet 2013; 381: 1845–54 3. Fergusson DA, Hébert P, Hogan DL, LeBel L, Rouvinez-Bouali N, Smyth JA, Sankaran K, Tinmouth A, Blajchman MA, Kovacs L, Lachance C, Lee S, Walker CR, Hutton B, Ducharme R, Balchin K, Ramsay T, Ford JC, Kakadekar A, Ramesh K, Shapiro S. Effect of fresh red blood cell transfusions on clinical outcomes in premature, very low-birth-weight infants: the ARIPI randomized trial. JAMA. 2012 Oct 10;308(14):1443-51.

4

4. Bhakta V, Jenkins C, Ramirez-Arcos S, Sheffield WP. Stability of relevant plasma protein activities in cryosupernatant plasma units during refrigerated storage for up to 5 days postthaw. Transfusion. 2013 May 21.


Medicina Transfusional

Al

día

PONENCIAS

Control de procesos en el banco de sangre Introducción

E

l objeto de todo proceso es la obtención de un producto o servicio final, de unas características determinadas de forma que cumpla con las especificaciones y niveles de calidad exigidos por el mercado, cada día más restrictivos. Esto sólo será posible gracias a un control exhaustivo de las condiciones de operación, ya que tanto las entradas al proceso como las condiciones del entorno son variables en el tiempo. La misión del sistema de control de proceso será corregir las desviaciones surgidas en las variables de proceso respecto de unos valores determinados, que se consideran óptimos para conseguir las propiedades requeridas en el producto producido. El sistema de control permite una operación del proceso más fiable y sencilla, al encargarse de obtener unas condiciones de operación estables, y corregir toda desviación que se pudiera producir en ellas. Las principales características que se deben buscar en un sistema de control son: 1. Mantener el sistema estable, independiente de perturbaciones y desajustes 2. Conseguir las condiciones de operación objetivo de forma rápida y continua 3. Trabajar correctamente bajo un amplio abanico de condiciones operativas 4. Manejar las restricciones de equipo y proceso de forma precisa El proceso es una secuencia de actividades que transforman los insumos (entrada) en un resultado (salida), generalmente creando un valor agregado para el cliente. Es frecuente que el resultado de un proceso se convierta en el insumo del siguiente proceso. En realidad todas las actividades o trabajos en una organización se llevan a cabo mediante un proceso que se dio de manera natural o que fue diseñado con ese propósito. Se denomina “enfoque basado en procesos” a la identificación, aplicación, interacción y gestión de los procesos dentro de una organización. Hay dos clases de procesos: los centrales y los de apoyo.

Gloria Eugenia Barco Atehortúa Bacterióloga Coordinadora Banco de Sangre Sergio Jaramillo Velásquez Jefe Departamento Laboratorio Clínico y de Patología

Los procesos centrales son aquellos que están relacionados con la generación de productos y servicios para el cliente externo, y básicamente corresponden a la razón de ser de la organización.

Hospital Pablo Tobón Uribe. Medellín, Colombia.

5

Los procesos de apoyo, en cambio, son vitales pero no agregan valor de forma directa al producto o servicio, y generalmente están destinados a los clientes internos.


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11

Administración de procesos La administración de los procesos debe tener los siguientes propósitos: • Hacerlos eficaces, para lograr los resultados deseados. • Hacerlos eficientes, para minimizar los recursos empleados. • Hacerlos flexibles, para que se adapten a los cambios permanentes. Un buen diseño y administración de los procesos cuenta con objetivos muy precisos y una estructura de responsabilidades y autoridad bien definida. La administración de los procesos comprende básicamente tres fases:

6

PONENCIA - Control de procesos en el banco de sangre

• Diseño del proceso: debe enfocarse a satisfacer las necesidades y expectativas de los clientes; prevenir errores, descartes y otros problemas de calidad; y mantener ele-

vados niveles de rendimiento, es decir lograr la eficacia y eficiencia del proceso. • Control del proceso: busca eliminar las causas asignables de variación que hacen que el proceso se catalogue como fuera de control. Cuando sólo se presentan causas naturales de variación, el desempeño del proceso fluctúa, pero se dice que el proceso está bajo control y se considera validado. • Mejoramiento del proceso: implica modificar el desempeño, llevándolo a un nivel más satisfactorio tanto para la organización como para el cliente. A diferencia de la administración tradicional, de corte vertical, se ha descubierto que la administración por procesos favorece la obtención de los planteamientos anteriores, por lo que se utiliza cada vez más en todo tipo de organizaciones. La administración tradicional se basa en la detección –en lugar de la prevención– y por lo tanto en el control del resultado después de un acontecimiento. La administración de procesos, en cambio, implica el control del proceso y no del resultado: se trata de una actitud proactiva y preventiva, en lugar de reactiva y correctiva. Su objeto entonces es eliminar las causas y no meramente los síntomas. Es un modelo de prevención y no de detección. PREVENCIÓN

DETECCIÓN

Trabaja para el futuro

Trabaja para el pasado

Evita el descarte

Tolera el descarte

Busca el mejoramiento permanente

Busca cumplir con las especificaciones

Se compromete con el proceso

Se compromete con el producto

Si algo está mal, se detecta en la misma área de trabajo

Si algo está mal, se detecta en el producto, en el área de inspección

El objetivo de una administración de procesos es contar con procesos definidos y controlados –con variaciones mínimas o ninguna– que se ejecuten de la misma manera en cada oportunidad para reducir el riesgo de obtener productos defectuosos.

Control de procesos Un sistema de control de procesos implica coordinar distintas funciones y actividades, con el fin de asegurar la calidad del producto o servicio proporcionado al cliente, interno o externo. Deben adoptarse y adaptarse nuevas prácticas gerenciales que eliminen pasos, simplifiquen el trabajo y reemplacen rutinas riesgosas para las personas, la organización o los resultados.


Medicina Transfusional Un control de procesos necesita de la implementación de las cuatro “ces” para tener éxito:

Al

día

Referencias

• Cooperación: de todas las partes interesadas. • Colaboración: entre aquellos que (en cualquier etapa de un proceso) integran un equipo de trabajo. • Coordinación: de actividades y tareas. • Comunicación: de los problemas detectados y la necesidad de los cambios. Cuando estos elementos están presentes, el control del proceso estará en manos de quienes lo realizan ya que la organización provee: • La definición clara y precisa de lo que se espera de cada persona, a través de instrucciones y procedimientos. • Los equipos y recursos necesarios, debidamente especificados. • Los medios para evaluar el desempeño, a través de la inspección y medición.

1. Grupo Asesor ad hoc de la OPS/OMS sobre Bancos de Sangre. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 6(4), 1999. 2. Hervás J A. Control estadístico de procesos. En: Manual de Control Estadístico de Procesos. En: http://www.matematicasypoesia.com.es/Estadist/index.htm 3. Organización Panamericana de la Salud. Curso de Gestión de Calidad para Servicios de Sangre”, Módulo 7, Administración y Control de Procesos. 2004. 4. Organización Panamericana de la Salud. Estándares de Trabajo para Bancos de Sangre. Tercera edición, 2011. 5. Barco G y Jaramillo S. Planificación de la Calidad. Hospital Pablo Tobón Uribe. 2011.

• La posibilidad de adoptar medidas correctivas. Si lo anterior no es provisto total y oportunamente, el proceso será responsabilidad de la dirección y no de quienes lo llevan a cabo. Todo sistema de control de procesos se caracteriza por constar de:

Una comparación que retroalimenta para tomar decisiones y realizar acciones, tanto correctivas como preventivas. Las mediciones periódicas deben incluir los insumos, los resultados y los puntos críticos detectados en el proceso. Desde la óptica de la gestión, el control es una etapa primordial, pues, aunque la empresa cuente con magníficos planes, una estructura organizacional pertinente y adecuada y una dirección eficiente, sus ejecutivos no podrán verificar cuál es la situación real de la organización si no disponen de un mecanismo que les informe si los resultados van o no de acuerdo con los objetivos definidos durante la fase de planificación. El control puede definirse (Robbins, 1996) como el proceso de regular las actividades a fin de asegurar que éstas se están desarrollando tal como fueron planificadas y se está corrigiendo cualquier desviación significativa. Cualquiera sea la definición que se adopte, el control estará siempre relacionado con un proceso mediante el cual se busca “asegurar” el logro de los resultados u objetivos planificados, los que, en definitiva, determinan la razón de ser de la organización. En particular, si el sistema de control se define y orienta hacia la consecución de los objetivos definidos por la alta gerencia de la organización, éste tendrá un carácter eminentemente estratégico y, en consecuencia, aportará información para la toma de decisiones estratégicas. Para hacer un adecuado control de procesos es necesario tener identificado cada uno de los procesos y la secuencia lógica de ellos. Aquí les presentamos un ejemplo que incluye los ciclos de servicio del Banco de Sangre del Hospital Pablo Tobón Uribe

7

• Una medición periódica del desempeño a este respecto.

PONENCIA - Control de procesos en el banco de sangre

• Una meta o norma que se debe cumplir.


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11

Evaluación de tecnología en salud Gloria Eugenia Barco Atehortúa Bacterióloga Coordinadora Banco de Sangre Sergio Jaramillo Velásquez Jefe Departamento Laboratorio Clínico y de Patología

Hospital Pablo Tobón Uribe Medellín, Colombia

Objetivo El objetivo de evaluar tecnología en salud (ETS) es proporcionar información confiable, relevante y útil y generar la discusión racional de las nuevas tecnologías bajo criterios de beneficio para el paciente, seguridad y uso racional de los recursos y realizar recomendaciones basadas en la evidencia.

Principios No toda tecnología tiene un uso justificado por el solo hecho de estar disponible; es un hecho que existen tecnologías más eficaces que otras y con mejor relación “costo-efectividad” para resolver un determinado problema del individuo y de la comunidad. Se debe usar tecnología probada en vez de la última disponible.

8

Los avances en la ciencia y la innovación, generan un incremento casi inagotable de tecnologías en salud, que en muchos casos no se han evaluado desde el punto de vista epidemiológico y se adoptan sin conocer en forma clara su eficacia, seguridad, efectividad y costo–beneficio. A lo anterior se agrega, que los recursos para la atención en salud de las personas y de las comunidades son limitados, lo que hace que las entidades prestadoras de los servicios de salud, tengan como responsabilidad optimizar sus inversiones, de tal forma que las tecnologías que utilicen tengan unos beneficios que superen los efectos adversos o no deseados y que lo soporte la mejor evidencia científica disponible.

El HPTU, como parte de su responsabilidad social, no pretende ser el primero en la adopción de nuevas tecnologías, pero si quiere ser el primero en adoptar tecnologías en salud que tengan un alto impacto, tanto desde el punto de vista individual como colectivo, basado en las evidencias que aporta la investigación científica. El alcance del Comité de Evaluación de Tecnologías en Salud del HPTU, va hasta la recomendación del uso o no de las tecnologías que se evalúen en aspectos como la prevención, el diagnóstico, el tratamiento, el pronóstico y la organización de los servicios con base en la mejor evidencia disponible sobre seguridad, eficacia, eficiencia y costo - efectividad.

Definiciones Un paradigma es el resultado de los usos, y costumbres, de creencias establecidas de verdades a medias; un paradigma es ley, hasta que es desbancado por otro nuevo. Calidad de la evidencia es el grado de confianza que tienen los investigadores en que el efecto estimado en los diferentes estudios es el correcto. La calidad de la evidencia se clasifica en: alta, moderada, baja y muy baja. Fuerza de la recomendación es el balance que se hace entre el beneficio que se puede obtener al adoptar la tecnología en salud y sus posibles efectos secundarios o deletéreos. La fuerza de la recomendación puede ser: fuerte positiva (efecto deseado supera los efectos no deseados), fuerte negativa (los efectos no deseados superan el efecto deseado), débil positiva (el efecto deseado posiblemente supera los efectos no deseados) y débil negativa (los efectos no deseados posiblemente superan el efecto deseado). Medicina basada en la evidencia se refiere a la inclusión de la mejor evidencia científica disponible como uno de los factores a tener en cuenta para la toma de decisiones en la atención clínica de los pacientes, sin desconocer la importancia de la experiencia y el criterio del talento humano que presta los servicios de salud. Método científico es la manera o el método ordenado para tratar un problema o conjunto de problemas, sujeto a ciertos principios y normas para llegar de una manera segura a un fin u objetivo determinado. El método científico es por consiguiente, un procedimiento que se aplica al ciclo completo del análisis en la búsqueda de soluciones a cada problema del conocimiento; exige por lo tanto una sistematización del conocimiento. Tecnología es el conjunto de conocimientos técnicos, ordenados científicamente, que permiten diseñar y crear bienes y servicios que facilitan la adaptación al medio ambiente y satisfacer tanto las necesidades esenciales como los deseos de las personas. La Oficina de Evaluación de Tecnologías (Office of Technology Assesment) define Tecnología en Salud “tecnología corresponde a los equipos, medicamentos, dispositivos y pro-


Medicina Transfusional cedimientos médicos y quirúrgicos utilizados en la atención médica y los sistemas organizativos dentro del cual se presta el cuidado, para poder contribuir a aumentar la supervivencia y la calidad de vida humana”. Los informes del Comité de Evaluación de Tecnologías en Salud no son de obligatorio cumplimiento y respetan la autonomía médica en el manejo de cada caso en particular. Estas recomendaciones no reemplazan el juicio clínico ni la responsabilidad individual de los profesionales de la salud, para tomar decisiones adecuadas a las circunstancias de cada paciente. Cuando el criterio profesional se aparte de esta recomendación, se debe presentar una justificación al Hospital y al paciente o su responsable, adjuntando este informe. Un informe completo de ETS puede incluir lo siguiente: a. Título de la ETS a evaluar: este debe incluir los siguientes elementos: • Grupo de pacientes a quien va dirigida la tecnología

Al

día

En el HPTU se finalizan los informes de evaluación con la siguiente nota: Esta revisión representa la posición del Comité de Evaluación de Tecnologías en Salud del Hospital Pablo Tobón Uribe (HPTU), a la cual se llegó tras una revisión sistemática y un análisis detenido de las pruebas o evidencias disponibles en la literatura médica. Se recomienda que los profesionales sanitarios tengan en cuenta esta revisión, para la toma de decisiones en su práctica clínica, en el Hospital Pablo Tobón Uribe. Como se puede apreciar en estas cortas líneas la ETS es un proceso metódico, serio y responsable para hacer la mejor recomendación que estará en beneficio del paciente y de la sociedad y separa la realidad de la novedad, de toda la tecnología que a diario nos inunda e inclusive nos obnubila.

Referencias

• Tipo de estudio que se realiza (en este caso: evaluación de tecnología en salud)

c. Identificación de la tecnología en salud a evaluar (Nombre de la tecnología e indicación clínica solicitada). d. Solicitud: tiene que ver con el médico, enfermero, el servicio o la institución que efectuó la solicitud, su justificación y el tiempo de realización del informe desde que solicita hasta que se ejecuta. Este ítem consta de los siguientes elementos: • Médico, enfermero, servicio o institución que efectuó la solicitud • Justificación de la solicitud • Fecha recepción de la solicitud • Fecha de respuesta e. Conflicto de intereses f. Introducción g. Descripción de la tecnología a evaluar h. Preguntas i. Objetivos j. Metodología k. Resultados l. Gráficos y tablas m. Conclusiones n. Recomendaciones

1. Serna E, Arroyave CL, Restrepo MV. Hospital Pablo Tobón Uribe. Comité de Evaluación de Tecnologías. PG-DMD0003, versión 2. 2012. 2. Banta D. The Develoment of health technology assessment. Health Policy 63. 2003: 121-132. 3. Henk ten Have. Ethical perspectives on health technology assessment. nternational Journal of Technology Assessment in Health Care, 2004:20:1, 71–76. 4. Consejería de Salud. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía. Actualización de la Guía de Adquisición de Nuevas Tecnologías. 2006. 5. McGregor M and Jacob R. Assessing the Impact of Health Technology Assessment. International Journal of Technology Assessment in Health Care, 1997:13:1, 68-80. 6. Ehlers L, Vestergaard M, Kidholm K, Bonnevie B, Holt Pedersen P, Jørgensen T, Fabricius Jensen M, Børlum Kristensen F and Kjølby M. Doing mini–health technology assessments in hospitals: A new concept of decision support in health care? International Journal of Technology Assessment in Health Care, 2006:22:3, 295–301. 7. The Danish Centre for Evaluation and Health Technology Assessment. Introduction to Mini-HTA. – a management and decision support tool for the hospital service 2005. 8. Reinhard Busse, Orvain J, Velasco M, Perleth M, Drummond M, Gürtner F, Jørgensen T, Jovell A, Malone J and Rüther A and Wild C. Best Practice in Undertaking and Reporting Health Technology Assessments. International Journal of Technology Assessment in Health Care, 2002:18:2, 361–422. 9. Marcial Velasco-Garrido M and Busse R. Health technology assessment. An introduction to objectives, role of evidence, and structure in Europe 10. McGregor M. Can our health services be saved by technology evaluation? The Quebec experience. Clinical and Investigative Medicine. 1994; 17, 4; 334-342.

9

b. Autores: corresponde a los integrantes que participaron y analizaron el informe.

PONENCIA - Evaluación de tecnología en salud

• Fecha de realización del informe


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11

La calidad en el banco de sangre Sergio Jaramillo Velásquez Jefe Departamento Laboratorio Clínico y de Patología

Hospital Pablo Tobón Uribe Medellín, Colombia

Aplicando los Principios de Gestión de la Calidad, las organizaciones producirán beneficios para los clientes, dueños, personal, proveedores, comunidades locales y sociedad en general.

Gloria Eugenia Barco Atehortúa Bacterióloga Coordinadora Banco de Sangre

PRINCIPIO 1

PRINCIPIO 2

ENFOQUE AL CLIENTE

LIDERAZGO

Las organizaciones dependen de sus clientes, por lo tanto deben entender sus necesidades presentes y futuras, cumplir sus requisitos y satisfacer o exceder sus expectativas.

Los líderes establecen unidad de propósito y dirección para la organización. Ellos deben crear y mantener un ambiente interno en donde la gente se puede desarrollar completamente en función de los objetivos de la organización.

Beneficios:

Beneficios:

Incrementar efectividad en el uso de los recursos de la organización para incrementar la satisfacción del cliente. Aumentar la lealtad de los clientes, repitiendo negocios.

• La gente entiende y se motiva con las metas y objetivos de la organización.

Aplicar este principio se traduce en:

• Las actividades se evalúan, alinean e implementan en un camino unificado.

• Investigar y entender las necesidades del cliente y sus expectativas. • Asegurar que los objetivos de la organización están ligados con las necesidades y expectativas del cliente. • Comunicar las necesidades y expectativas del cliente a toda la organización. • Medir la satisfacción del cliente y actuar sobre estos resultados. • Sistemáticamente administrar las relaciones con los clientes. • Asegurar un enfoque balanceado entre la satisfacción del cliente y otras partes interesadas, como los propietarios, empleados, proveedores, financieros, la comunidad local y la sociedad en su conjunto.

Implementar mecanismos para escuchar la voz del usuario

10

C

on el desarrollo tecnológico surgen organizaciones que no pueden permitirse el lujo de tener una falla por calidad, entre las que se encuentra la de la salud, que incluye la medicina transfusional. Se asume que es más rentable prevenir los fallos de calidad que corregirlos o lamentarlos y se incorpora el concepto de la prevención a la gestión de calidad, que se desarrolla en las empresas bajo la denominación de Aseguramiento de la Calidad. Las normas ISO 9000:2008 están basadas en ocho Principios de Gestión de la Calidad. Estos principios tienen como propósito facilitar una cultura de gestión exitosa.

• Los malos entendidos de comunicación entre niveles en una organización se minimizan.  Aplicar este principio se traduce en: • Considerar las necesidades de todas las partes interesadas incluyendo los clientes, propietarios, empleados, proveedores, financieros, comunidades locales y la sociedad en su conjunto. Establecer una visión clara del futuro de la organización. • Estableciendo metas y objetivos desafiantes. • Crear y sostener valores, principios y modelos de ética en todos los niveles de la organización. Establecer confianza y eliminar temor. • Proveer a la gente de los recursos adecuados, entrenamiento y libertad para actuar con responsabilidad. Inspirar, motivar y reconocer las contribuciones de la gente.

Compromiso y participación activa de la Dirección


Medicina Transfusional

PRINCIPIO 3

PARTICIPACIÓN DEL PERSONAL El personal de todos los niveles es la esencia de una organización y su ambiente los motiva a usar sus habilidades para el beneficio de la misma organización.

Beneficios: • Motivar, involucrar al personal a través de la organización. • Innovación y creatividad en el establecimiento de objetivos de la organización. • El personal se dará cuenta de su propio desempeño. • El personal se involucrará y participará en la mejora continua.

Al

día

• Establecer claramente las responsabilidades para las actividades clave. • Analizar y medir la capacidad de las actividades clave. • Identificar las interfaces de actividades clave a través y entre las funciones de la organización. • Enfocarse en los factores – como recursos, métodos y materiales- que mejorarán las actividades clave de la organización. • Evaluar riesgos, consecuencias e impactos de actividades en clientes, proveedores y otras partes interesadas.

Asegurar todas las etapas del proceso es mejor que esperar al final

Aplicar este principio se traduce en:

• El personal identifica a los dueños del proceso y sus responsabilidades en los problemas para resolverlos. El personal evalúa su desempeño a través de las metas y objetivos personales. • El personal busca activamente oportunidades para mejorar su competencia, conocimiento y experiencia. El personal busca libremente el conocimiento y la experiencia.

ENFOQUE DE SISTEMAS PARA LA GESTIÓN Identificar, entender y manejar procesos interrelacionados como un sistema contribuye a la efectividad y eficiencia de la organización, a través de sus objetivos.

Beneficios:

• El personal discute abiertamente temas y problemas de su labor.

• La integración y alineación de los procesos será la mejor forma de llevar a cabo los resultados deseados. Habilidad en enfocar esfuerzos a procesos clave.

“La calidad de los servicios de toda institución depende de la capacidad, de la preparación y del MEJORAMIENTO CONTINUO de las personas que en él sirven”

• Proveer confianza a las partes interesadas, a través de consistencia, efectividad y eficiencia de la organización. Aplicar este principio se traduce en: • Estructurar un sistema para llevar a cabo los objetivos de la organización de la mejor forma en efectividad y eficiencia.

PRINCIPIO 4

• Entender las independencias o interdependencias entre los procesos y el sistema.

ENFOQUE BASADO EN PROCESOS

• Estructurar enfoques que armonicen e integren procesos.

Los resultados deseados se logran con mayor eficiencia cuando las actividades y recursos relacionados se administran como procesos.

• Proveer un mejor entendimiento de los roles y responsabilidades necesarios para llevar a cabo objetivos comunes y derribar barreras funcionales.

Beneficios:

• Entender las capacidades organizacionales y establecer prioridades en las restricciones de recursos para la acción.

• Costos más bajos, tiempos de ciclos más cortos, consiguiendo uso efectivo de recursos. • Mejora y consistencia de resultados. Enfoque y priorización de oportunidades de mejora. Aplicar este principio se traduce en: • Sistemáticamente, definir las actividades necesarias para obtener los resultados.

• Establecer como objetivo y definir las actividades que deben operar en el sistema en forma específica. Continuamente mejorar el sistema a través de la medición y la evaluación.

Identificar, entender y gestionar los procesos interrelacionados como un sistema

11

• El personal identifica restricciones para su desempeño.

PRINCIPIO 5

PONENCIA - La calidad en el banco de sangre

• El personal entiende la importancia de su contribución y rol en la organización.


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11

PRINCIPIO 6

PRINCIPIO 8

MEJORA CONTINUA

RELACIONES MUTUAMENTE BENEFICIOSAS CON EL PROVEEDOR

La mejora continua del desempeño de las organizaciones debe ser un objetivo permanente en la organización.

Beneficios: • Ventaja en el desempeño a través de la mejora de las capacidades organizacionales. • Alineación de actividades de mejora a todos niveles con la intención estratégica de la organización. Flexibilidad para reaccionar rápido a las oportunidades. Aplicar este principio se traduce en: • Emplear un enfoque consistente con la organización y su desempeño. • Proveer personal con entrenamiento en métodos y herramientas de mejora continua. • Hacer de la mejora continua en productos, procesos y sistemas un objetivo para cada individuo en la organización. Establecer metas para guiar y medir la mejora continua. • Reconocer y documentar mejoras.

No debe pasar un día sin que se haya hecho alguna clase de mejoramiento en algún lugar de la organización

12

PONENCIA - La calidad en el banco de sangre

PRINCIPIO 7

ENFOQUE BASADO EN HECHOS PARA LA TOMA DE DECISIONES Las decisiones efectivas se basan en el análisis de información y datos. 

Beneficios: • Tomar decisiones informadas. • Habilidad creciente para demostrar la efectividad de decisiones pasadas a través de referencias a hechos y datos registrados. • Incrementar habilidad para revisar, mejorar y cambiar opiniones y decisiones. Aplicar este principio se traduce en: • Asegurar que los datos y la información son lo suficientemente actuales y disponibles.

La organización y sus proveedores dependen entre sí y una relación de mutuo beneficio incrementa la habilidad de ambos de crear valor.

Beneficios: • Incrementar habilidad para crear valor para ambas partes. • Flexibilidad y velocidad en respuestas a los cambios de mercado o de necesidades y expectativas de clientes. • Optimización de costos y recursos. Aplicar este principio se traduce en: • Establecer relaciones que balanceen exigencias de corto plazo con consideraciones de largo plazo. • Fusión de experiencia y recursos entre socios. • Identificar y seleccionar proveedores clave. • Aclarar y abrir comunicación. • Compartir información y planes futuros. • Establecer desarrollo conjunto y actividades de mejora. • Inspirar, motivar y reconocer mejoras de proveedores.

Involucrándolos en las actividades de diseño y desarrollo de la organización para compartir el conocimiento y mejorar eficaz y eficientemente los procesos

Principio de Gestión de la Calidad: es una regla o creencia concreta y fundamental para liderar y operar una organización que aspira a mejorar continuamente su desempeño en el largo plazo, enfocándose en sus clientes y atendiendo las necesidades de todas las otras partes interesadas.

Referencias

• Hacer los datos accesibles a quienes los necesitan. • Analizar datos e información utilizando métodos válidos. • Tomar decisiones y acciones basadas en hechos analizados, balanceados con la experiencia e intuición.

Las decisiones eficaces se basan en el análisis de los datos y la información

1. Valda JC. Ocho principios de gestión de la calidad – Normas ISO 9000 En: http://jcvalda.wordpress.com/2011/02/07/los-ocho-principios-de-gestion-de-calidad/ 2011. 2. Nava VM y Jiménez AR. ISO 9000: 2000 Estrategias para implementar la norma de calidad para la mejora continua. Limusa Noriega editores. http://books.google.com.co/books/about/ ISO_9000_2000.html?id=urhIhU9eOcYC&redir_esc=y 2003.


Medicina Transfusional

Al

día

Efectos adversos no infecciosos de la transfusión sanguínea Definición Cualquier reacción indeseable que se presente al aplicar un producto o derivado sanguíneo. Las cuales pueden manifestarse inmediatamente, semanas o años después de la transfusión.

Clasificación Los efectos adversos o reacciones transfusionales se pueden clasificar de acuerdo a: a) Mecanismo involucrado:

Inmunológico: cuando median antígenos y anticuerpos.

No inmunológico: causados por efectos físicos de los componentes sanguíneos o por transmisión de enfermedades.

b) Tiempo de inicio:

Inmediata: cuando ocurre durante las primeras 24 horas después de la transfusión.

Tardía: posterior a este periodo de tiempo.

Incidencia Es difícil determinar la incidencia global de las reacciones adversas se reporta que alrededor de un 20% de todas las transfusiones pueden generar una reacción adversa considerándose graves hasta en un 0,5%. Se estima una mortalidad de un paciente por cada 100.000 que reciben transfusión.

Hemolítica aguda (RHA)

Amalia Guadalupe Bravo Lindoro

Definición. La RHA es secundaria a la destrucción de eritrocitos dentro de las primeras 24 horas posteriores a una transfusión. La gran mayoría de estas reacciones ocurren con la transfusión de sangre total o concentrado eritrocitario y son secundarias a incompatibilidad con el sistema ABO.

Instituto Nacional de Pediatría México, D.F.

13

Reacciones inmunológicas inmediatas


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11 Incidencia. Se desconoce con exactitud debido a problemas de subregistro, pero se ha estimado que la transfusión incompatible ABO puede ocurrir en 1 de 38.000 transfusiones de concentrado eritrocitario, la muerte por incompatibilidad en 1:1,8 millones de transfusiones, superando el riesgo de recibir una unidad potencialmente infecciosa para el virus de inmunodeficiencia humana o virus de hepatitis C. Las RHA son iniciadas por la interacción de los anticuerpos del receptor con sus correspondientes antígenos de los eritrocitos incompatibles del donador, seguida por la activación de la vía clásica del complemento lo que resulta en lisis intravascular del glóbulo.

uso de productos leucorreducidos ha disminuido la aparición de estas reacciones aunque no las evita totalmente. La transfusión de CE leucorreducidos prealmacenamiento se asocia a una disminución de la reacción de 0,35% a 0,18%.

Signos y síntomas de la reacción hemolítica aguda

Incidencia. La reacción con urticaria leve complica del 1 al 3% de las transfusiones de plasma. Mientras el choque anafiláctico ocurre en 1:20.000-47.000 unidades de sangre y componentes transfundidos.

14

PONENCIA - Efectos adversos no infecciosos de la transfusión sanguínea

Fiebre Escalofríos

Hemoglobinuria

Ansiedad

Hemoglobinemia

Enrojecimiento facial

Oliguria o anuria

Dolor torácico, abdominal y lumbar

Dolor en el sitio de la transfusión

Nausea

Sangrado difuso

Vómito

Hipotensión severa, desorientación y alteraciones de conciencia

Disnea Hipotensión Palidez

En pacientes bajo anestesia puede que los síntomas tempranos no sean reconocidos, manifestándose exclusivamente con hipotensión, sangrado difuso, y hemoglobinuria. Tratamiento. Dependerá de las condiciones clínicas del paciente se debe estar preparado para el manejo de las complicaciones más frecuentes (hipotensión, insuficiencia renal, falla cardiopulmonar y coagulación intravascular diseminada).

Reacciones alérgicas y anafilácticas Definición. Son el resultado de un estado de hipersensibilidad hacia proteínas o sustancias alergénicas contenidas en el plasma transfundido o contaminante de los componentes sanguíneos.

Reacciones alérgicas. Presenta lesiones de urticaria pruriginosas. Reacción anafilactoide. Se refiere a la combinación de hipotensión, disnea, estridor, sibilancias, etc. Tratamiento. Al igual que el resto de las reacciones transfusionales agudas se debe suspender la transfusión y mantener un acceso venoso. En caso de considerarse como una reacción alérgica leve puede ser manejado con antihistamínicos y esteroides.

Daño pulmonar relacionado a transfusión (TRALI)

Febriles no hemolíticas

Ha sido relacionada como causa importante de muerte asociada a transfusión, varias publicaciones reportan una incidencia de 1:1.000 y 1:5.000 con una mortalidad de 5 a 25%

Definición. Es una reacción de tipo inmunológico que se desencadena al entrar en contacto los anticuerpos que existen en el plasma del paciente con los antígenos leucocitarios del donador. La reacción febril no hemolítica (RFNH) se define como un incremento de la temperatura de ≥ 1°C asociada con una transfusión y sin ninguna otra explicación.

La lesión pulmonar aguda relacionada con transfusión (TRALI) se debe considerar siempre que un receptor de transfusión presente una insuficiencia respiratoria aguda o hallazgos compatibles con edema pulmonar, pero sin evidencia de insuficiencia cardiaca.

Incidencia. Las reacciones febriles ocurren en el 0,5-1,5% de las transfusiones en general. Manifestaciones clínicas. Pueden coexistir además de la fiebre otros síntomas como calosfríos, cefalea, nausea y vómito. Tratamiento. Cuando el paciente presente elevación de la temperatura o calosfríos durante la transfusión, la misma deberá ser suspendida rápidamente, manteniendo una vena permeable estableciendo el diagnóstico diferencial con una RTH. Si esta es descartada se podrá administrar antipiréticos, siendo el más utilizado el acetaminofén oral a 10-15mg/Kg/ dosis. Profilaxis. En pacientes previamente conocidos con formas recurrentes de RFNH, la administración de antipiréticos en forma preventiva puede ser de utilidad, el inconveniente de este manejo es la posibilidad de enmascarar reacciones hemolíticas o de contaminación bacteriana. En la actualidad el

La TRALI puede ser consecuencia de múltiples mecanismos, los anticuerpos transfundidos contra antígenos de histocompatibilidad (HLA) o antígenos de los neutrófilos pueden reaccionar contra leucocitos del receptor y causar una secuencia de acontecimientos que incrementan la permeabilidad de la microcirculación pulmonar, favoreciendo ingreso de líquido a los espacios aéreos alveolares. El diagnóstico diferencial incluye sobrecarga circulatoria, contaminación bacteriana, reacciones alérgicas, síndrome de dificultad respiratoria progresiva, embolismo pulmonar y hemorragia pulmonar. El diagnóstico se establece por hallazgos de edema pulmonar no cardiogénico. Tratamiento. Ante la sospecha de cualquier tipo de reacción pulmonar aguda, la transfusión se debe interrumpir de inmediato y no reanudarla aún cuando desaparezcan los síntomas. En TRALI generalmente se requiere asistencia ventilatoria así como el uso de esteroides intravenosos.


Medicina Transfusional

Purpura pos transfusión Es el evento de trombocitopenia de tipo severa y aguda, caracterizada por un desarrollo dramático y repentino. Se presenta aproximadamente 5 a 12 días posteriores a la administración de una transfusión (concentrados plaquetarios o eritrocitarios), afectando a pacientes HPA-1a negativos, con antecedentes de sensibilización inmunológica previa por transfusión o embarazo. Frecuencia estimada de 1:200.000 transfusiones con mayor frecuencia en mujeres.

La RHT es usualmente definida como aquella reacción que ocurre 24 horas o más después de la transfusión. La prevalencia real de la RHT es difícil de determinar debido a que en la mayoría de los casos no causa manifestaciones clínicas importantes, y como consecuencia su detección se encuentra subestimada. La aloinmunización en la población general se reporta entre 0,2 y 2,6% y en pacientes transfundidos crónicamente como la anemia de células falciformes (18 a 47%) o en talasemias (5 a 11 %). La RHT es más frecuente en pacientes con anemia de células falciformes reportándose frecuencias de 4 a 22%.

Los esteroides a altas dosis se han utilizado con poco éxito. Está indicada la plasmaféresis terapéutica, como tratamiento de primera línea en pacientes que no responden a inmunoglobulina y que cursan con sangrado activo.

La RHT es la consecuencia clínica de la incompatibilidad inmunológica entre glóbulos rojos del donante y anticuerpos del receptor que resulta generalmente en una hemólisis extravascular (tardía).

Reacción inmunológica mediada por los linfocitos presentes en el componente sanguíneo transfundido, que proliferan ante la incapacidad del receptor de rechazarlos y que mediante mecanismos diversos establecen un daño tisular de gravedad variable que puede frecuentemente conducir a la muerte.

En la mayoría de los casos la reacción es silente y sólo se manifiesta como hallazgo al realizar las pruebas pre transfusionales requeridas ante la solicitud de una nueva transfusión. Sin embargo, en algunos pacientes, la combinación de títulos altos de anticuerpos, sumado a gran volumen de glóbulos rojos transfundidos, ocasiona hemólisis extravascular que se expresa con fiebre, ictericia leve y hemoglobina en descenso o ausencia del aumento de Hb/Hto esperado, entre 3 a 14 días posteriores a la transfusión. El diagnóstico de la RHT se basa en: la demostración de la presencia de uno o más aloanticuerpos en el suero (detección de anticuerpos irregulares) y en los glóbulos rojos del receptor (Coombs directo) días después de un evento transfusional. A diferencia de la RHA un tratamiento específico y urgente frecuentemente no es necesario; en algunos pacientes puede ser adecuado vigilar la función renal y cambios en la coagulación. Cuando es requerida una nueva transfusión será necesario que las unidades de concentrado eritrocitario no presenten el antígeno. La prevención de las RHT es difícil. Ya que no existe una definición clara que el paciente puede quedar sensibilizado al recibir una transfusión o tras un embarazo. Recomendaciones del National Heart Lung and Blood Institute del 2002 al respecto del manejo de los pacientes con anemia de células falciformes establecen que los pacientes que reciban transfusiones antes de iniciar el tratamiento transfusional (generalmente antes de los seis meses de edad) tendrán al menos que estudiarse a los siguientes sistemas antigénicos (ABO, Rh, Kell, Kidd, Duffy, Lewis, and MNSs) posterior a los cual recibirán en la medida de lo posible unidades compatibles a su fenotipo.

Enfermedad de injerto contra huésped pos transfusión (EICH-PT)

En base a la frecuencia de los haplotipos del sistema de histocompatibilidad (HLA) en diferentes poblaciones se ha calculado el riesgo de desarrollar EICH-AT en donaciones no dirigidas de: 1 en 17.700 a 39 mil transfusiones en los Estados Unidos; 1 en 6.900 a 48.500 transfusiones en Alemania; 1 en 1.600 a 7.900 transfusiones en Japón. Este mismo artículo establece que las donaciones dirigidas de familiares sobre todo para pacientes pediátricos demuestran un incremento de 21 veces en los Estados Unidos, 18 veces en Alemania y 11 veces para los japoneses. Los síntomas y signos empiezan dentro de los primeros 10 días después de las transfusiones con fiebre, rash que inicia en tronco después en cara y al final en las extremidades, disfunción hepática, diarrea e hipoplasia medular que se manifiesta en sangre periférica en severa pancitopenia que es la característica principal que lo diferencia de la EICH vs trasplante de células progenitoras hematopoyéticas. La causa de la muerte generalmente es por causas hemorrágicas o procesos infecciosos. Con un porcentaje de mortalidad de 90 a 100%. La cual sobreviene dentro de la tercera semana después del inicio de los síntomas. En neonatos los síntomas aparecen tardíamente, aproximadamente un mes después de la transfusión, con un curso más prolongado de la enfermedad al igual que la sobrevida (tres meses). La radiación gamma de los componentes sanguíneos celulares es 100% efectiva en prevenir la EICH-AT, siempre y cuando se aplique en dosis y forma adecuada a los productos, el mecanismo de acción está basado en que la radiación impida al linfocito del donador su capacidad de proliferación por el daño al DNA.

15

Reacción hemolítica tardía (RHT)

día

PONENCIA - Efectos adversos no infecciosos de la transfusión sanguínea

Complicaciones hematológicas tardías

Al


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11

Costos de la calidad

Historia de los costos de la calidad Década de los 30

Los primeros autores que reconocieron los costos de calidad fueron Miner (1933) y Crockett (1935).

Década de los 50 y 60

Juran (1951), a principios de los cincuenta, en el primer capítulo de su libro “Quality Control Handbook”, hace referencia al término “costos de calidad”, resaltando la importancia de medir y controlar estos costos evitables de la calidad, como oro en la mina que se debe extraer.

Década de los 70

Feigenbaum (1971-1994) define los costos operativos de la calidad como la consolidación entre los costos, para lograr y mantener cierto nivel de calidad del producto con los costos resultantes de fallas, para alcanzar ese nivel particular de calidad. Considera tres categorías definiéndolas de la siguiente forma: • Costos de evaluación • Costos por fallas • Costos de control

Década de los 90

Alberto G. Alexander define los costos de la mala calidad como una medida de los costos específicamente asociados con el cumplimiento o no de la calidad del producto. Los divide en cuatro categorías fundamentales: • Costos de prevención • Costos de evaluación • Costos de fallas internas • Costos de fallas externas

1996 y 1999

Gutiérrez (1996) y Cuatrecasas (1999) coinciden que con relación a los costos globales o totales de calidad hay que diferenciar claramente dos tipos: • Costos de calidad y • Costos de no calidad: fallas internas y externas

1998

Según Juran y Gryna (1998) al seguir su enfoque de costo de la baja calidad, definen este término como la suma de los costos internos o externos. Plantean que la mayoría de las compañías resumen estos costos en cuatro grandes categorías: • Costos de prevención • Costos de valoración • Costos por fallos internos • Costos por fallos externos

Gloria Eugenia Barco A.

Banco de Sangre Hospital Pablo Tobón Uribe Medellín, Colombia

E

n un mundo cada vez más competitivo, las empresas deben ofertar productos o servicios de excelencia que les permitan superar a la competencia para poder establecerse con éxito en los mercados tanto nacionales como internacionales.

La importancia del costo de calidad está tomando cada vez más importancia, no es casual que en muchos países se lleve a cabo la implementación de sistemas de calidad y de excelencia, los cuales tienden en sí hacia la estandarización, el mejoramiento continuo y el cero defecto. En un país el desarrollo industrial, económico y social depende principalmente, de sus altos niveles de calidad y productividad, así como de un crecimiento constante en estos aspectos, por lo que se ha vuelto de suma importancia encontrar y seguir una estrategia adecuada para lograrlo.El hombre ha tratado desde tiempos remotos, controlar la calidad de los productos que produce y consume, segregando los productos que no satisfacen sus necesidades a través de un largo proceso de selección. Existen muchas definiciones de calidad, pero se podría decir que calidad es “hacer las cosas bien” y que costo es “el gasto económico que representa la fabricación de un producto o la prestación de un servicio”, entonces se denomina:

Costo de la calidad “lo que le cuesta a la organización desarrollar la función de la calidad, es decir, lo que gasta produciendo con calidad (evitando, previniendo o detectando los errores, inspeccionando los procesos, etc.), y también lo que cuestan los errores producidos” El objetivo fundamental de un sistema de costos de calidad, es garantizar que la fabricación de un producto o un servicio, cumpla satisfactoriamente con los requisitos preestablecidos del cliente y la sociedad, con el mínimo costo, contribuyendo así a maximizar los beneficios de una empresa.

16

El sistema de Costos de Calidad proporciona los criterios para obtener información que pueda ser utilizada por la Dirección de la Empresa para analizar el impacto económico que tiene la Calidad o la ausencia de ésta en los resultados de la organización y verificar el progreso obtenido como consecuencia de las acciones dirigidas a la mejora continua.

Clasificación de los costos de calidad Cuatro son los tipos de costos asociados a la calidad (costos de conformidad) y a la no – calidad (costos de no conformidad)


Medicina Transfusional

Usualmente representan los costos previos, que deberían minimizar el costo global, por la realización de cada tarea adecuada y con éxito, desde el primer intento. Algunos ejemplos de ellos son los costos comprendidos en: • Investigación de mercados (encuestas a clientes).

• Formación de empleados para la evaluación (grupo de auditores de calidad). Costos asociados a la no calidad (costos de no conformidad): son los costos resultantes de los productos o servicios que no se ajustan a las especificaciones o a las necesidades de los clientes. Se dividen en: • Fallos internos: son los originados por los servicios que no se adaptan a los requisitos o a las necesidades del cliente, cuando se detectan antes de la prestación del servicio. • Fallos externos: son los originados por los servicios que no se adaptan a los requisitos o a las necesidades del cliente cuando se detectan mientras se presta el servicio o una vez prestado.

Conclusiones sobre costos de la calidad

• La planificación y documentación del sistema de calidad. (incluyendo las especificaciones del producto).

• Se entiende por costos de la calidad al dinero destinado para obtener la calidad requerida.

• Revisión del diseño del producto o servicio.

• La calidad requerida no se consigue por casualidad, ni accidentalmente, sino que todo debe ser planeado en actividades, medido y garantizado.

• Desarrollo del producto y prestación del servicio. • Establecimiento de programas para el control de procesos • El proceso de selección y evaluación de proveedores.

• Proporciona los criterios para obtener información, que pueda ser utilizada por la dirección de la empresa para analizar el impacto económico que tiene la calidad.

• Los costos de dirección, administración, ejecución y auditoría de las actividades de calidad.

• Facilita las actividades de mejora que supondrán una reducción de los costos.

• Las reuniones de los equipos de mejora.

• Traduce en términos económicos la importancia del problema. El lenguaje del dinero es el que cuantifica mejor los problemas.

• El costo de las medidas y programas de salud ocupacional y gestión ambiental. • El costo de las medidas y programas de tecnologías de la información. • El mantenimiento preventivo de los equipos. • El costo de elección, inducción, entrenamiento, formación y capacitación del personal. 2. Costos de evaluación: están relacionados con la medición, evaluación o auditoria de servicios para asegurar que se adaptan a las normas de calidad y a los requisitos establecidos. Son resultado de la evaluación del producto ya acabado, o del servicio una vez que ha sido entregado.

Son el total de gastos organizados para intentar determinar si una actividad se ha realizado correctamente. Algunos ejemplos de ellos son los costos comprendidos en: • La inspección en la planta. • Mantenimiento de los laboratorios de calibración y ensayo.

• Ayuda a cambiar la manera de pensar de los empleados, porque los hace conscientes de las consecuencias económicas de los errores. Teóricamente una empresa que tiene un completo éxito en sus esfuerzos de prevención, no incurrirá en costos de evaluación, costos por fallas internas y externas. Es más fácil diseñar y construir un buen sistema de calidad que inspeccionar y reparar la calidad de los productos.

“No se puede negar que la calidad cuesta dinero, pero es igualmente innegable que es más cara la no calidad”

Bibliografía 1. Pulgar Espejo M. Fundamentos de los Costos de la Calidad como herramienta de gestión. 2003. 2. Yacuzzi E. y Martín F. Los costos de la calidad: conceptos y aplicaciones en la industria farmacéutica.

• Inspección de materias primas en recepción.

3. Pag Web http://www.ucema.edu.ar/publicaciones/download/ documentos/247.pdf

• Inspección de los procesos en producción, tales como las pruebas a los productos intermedios y finales.

4. Comité de Costes de la Calidad, ASQC, y Campanella Jack. Principios de los costes de la calidad, Ediciones Díaz de Santos, Madrid. 1992

• Los costos de los registros de calidad. • Auditorias de calidad a productos.

5. Perdomo Burgos A. Administración de los costos de la calidad. Normalización y certificación electrónica A.C. 2010.

• Los costos relacionados con las homologaciones y certificaciones externas.

6. Gillezeau P y Romero S. Sistema de costos de la calidad como proceso de mejoramiento continuo. 2004.

17

1. Costos de prevención: son los costos de las actividades dedicadas a la prevención de defectos que ocurren durante el desarrollo, producción, almacenamiento y transporte de un producto. Se refieren a la calidad, antes que una sola unidad de producto sea elaborada.

día

PONENCIA - Costos de la calidad

Costos asociados a la calidad (costos de conformidad): son los gastos voluntarios en los que incurre la empresa para detectar o evitar que se produzcan defectos. Se clasifican en:

Al


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11

Aféresis terapéutica en pediatría

D

urante los últimos 30 años los procedimientos de aféresis, han tenido gran importancia tanto en los programas de donación como en procedimientos terapéuticos, los avances tecnológicos en las máquinas de aféresis han hecho que estos procedimientos sean seguros, rápidos y efectivos.

A partir de la iniciativa de dos organizaciones abocadas a establecer las indicaciones para pacientes adultos, como son la AABB; (American Association of Blood Bank), y ASFA; (American Society for Apheresis), se han generado las guías para normar las indicaciones en la aféresis terapéutica que también se aplican a pacientes pediátricos. Las máquinas de aféresis fueron diseñadas para realizar los procedimientos en adultos, de tal suerte que para extrapolarlos a niños se debe tener en cuenta algunos aspectos que son indispensables para la seguridad del paciente como: • Un acceso vascular adecuado. • Mantener el líquido intravascular en equilibrio así como la masa eritrocitaria. • Reconocer las reacciones adversas en niños pequeños que por su edad o la gravedad de su patología de base no tienen la capacidad de expresar su sintomatología. La técnica de la aféresis supone la extracción de sangre total a través de un catéter venoso central o de una vía periférica, separar la porción deseada de la sangre (plasma, eritrocitos, plaquetas o leucocitos) y extraerla mientras se retorna el resto al paciente. El uso de la aféresis terapéutica en niños se ha limitado por tres razones:

1. Dificultad para obtener un acceso vascular adecuado Un adecuado acceso vascular es un prerrequisito para todos los procedimientos de aféresis terapéutica. Las venas antecubitales pueden ser una opción para niños mayores y adolescentes. En el caso de lactantes y preescolares será necesario colocar un catéter venoso central de doble vía, el cual debe ser rígido ya que la velocidad de extracción es rápida durante el procedimiento de aféresis terapéutica. Los catéteres de hemodiálisis de doble lumen que se recomiendan son Med Comp, VasCath, Mahurkar, PermCath. En ocasiones el catéter Hickman puede utilizarse como línea de retorno. Se debe tener en cuenta las complicaciones inherentes al catéter (infección o trombosis) por lo que se debe valorar el riesgo – beneficio del procedimiento terapéutico.

Amalia Guadalupe Bravo Lindoro

18

Instituto Nacional de Pediatría México, D.F.

Volumen intravascular. El factor más importante para que un procedimiento de aféresis sea seguro en un niño es mantener un volumen intravascular constante. El déficit o la sobrecarga de volumen durante el mismo, pueden causar cambios hemodinámicos indeseables, especialmente en pacientes con problemas cardiacos, renales, o hepáticos, y en aquellos con anemia o deshidratación. Estos procedimientos, en términos generales requieren una pérdida temporal de sangre total en el sistema de aféresis, la cual inicialmente es secundaria a una reducción súbita en el volumen del líquido intravascular y en la masa eritrocitaria circulante sin muchos cambios en el espacio intersticial, o en el compartimiento del líquido intracelular. Los efectos hemodinámicos de la pérdida súbita de sangre dependen primariamente de la disminución de volumen, y del tamaño y condiciones clínicas del paciente. Cuando hay pérdida del volumen sanguíneo, la fracción de sangre perdida es mayor en un niño que en un adulto, y los efectos en el sistema circulatorio son mayores en un niño que en un adulto. Con una pérdida del 15% del volumen total de sangre (VST) en pacien-


Medicina Transfusional

El purgar el circuito con glóbulos rojos se recomienda en tres situaciones: • Cuando la disminución del volumen de glóbulos rojos sea mayor del 30% del volumen original de eritrocitos. • Cuando cualquier grado de reducción en el volumen de eritrocitos circulante sea perjudicial para el paciente ya sea por inestabilidad hemodinámica, en pacientes con anemia o en pacientes con riesgo de isquemia orgánica. • Los niños con peso menor de 20 Kg. o menores de cinco o 6 años requieren de este procedimiento.

2. Falta de indicaciones aceptadas universalmente y del programa de tratamiento La aféresis no se ha considerado como una modalidad terapéutica de primera línea en pacientes pediátricos, incluso en enfermedades en las cuales su eficacia en adultos ha sido probada en estudios controlados o ensayos clínicos. La fisiopatología de una enfermedad en particular y la respuesta fisiológica pueden ser diferentes en niños.

3. Dificultad técnica Los equipos de aféresis fueron diseñados para adultos y no es posible en muchas ocasiones para los operadores realizar procedimientos seguros en niños pequeños sin modificar los protocolos preestablecidos de las máquinas de aféresis. Los procedimientos de aféresis terapéutica son relativamente seguros pero con frecuencia se les realizan a

pacientes críticamente enfermos. La morbilidad y mortalidad relacionada con los procedimientos terapéuticos es mayor en los pacientes gravemente enfermos y que se encuentran hospitalizados que en los ambulatorios. La mortalidad se calcula de uno a dos por cada 10.000 procedimientos. Hipocalcemia inducida por el citrato. La toxicidad por el citrato generalmente es bien tolerada, se ha observado que en los procedimientos de leucaféresis el problema es mayor que en los procedimientos de recambio plasmático porque virtualmente todo el anticoagulante administrado es regresado al paciente. Además, los niños pequeños con enfermedad hepática son más susceptibles al citrato. Los primeros síntomas de toxicidad por citrato son parestesias periorales y periféricas, los niños además refieren sensación de picazón en la boca y en los dedos, pero más frecuentemente hay manifestaciones de dolor abdominal, náusea o vómito, agitación, palidez, y sudoración seguidos de taquicardia e hipotensión. Estos efectos tóxicos con frecuencia se pueden evitar o minimizar con un cuidadoso monitoreo de los síntomas, presión sanguínea y concentración sérica del calcio ionizado, así como la reducción de la velocidad de flujo o proporcionando al paciente calcio. Reacciones alérgicas. Las reacciones alérgicas generalmente se han asociado con el tipo de soluciones que se utilizan para el reemplazo, estos incluyen los componentes sanguíneos pero también se pueden ocasionar por medicamentos, hidroxietil almidón y óxido de etileno que son empleados en la esterilización de equipos desechables. Los síntomas que se presentan son disnea, hipotensión, taquicardia, abulones, edema facial, lagrimeo e hiperemia conjuntival. El tratamiento inicial de las reacciones alérgicas puede ser con difenhidramina. Para los síntomas de anafilaxia se utiliza epinefrina subcutánea o bien metilprednisolona. Reacciones vasovagales. Se manifiestan por bradicardia, hipotensión, diaforesis, palidez, sudoración, náusea y aprehensión, pueden manejarse suspendiendo momentáneamente el procedimiento y elevando las piernas del paciente. Los cambios en la presión sanguínea generalmente se resuelven en unos cuantos minutos, permitiendo completar el procedimiento. Las reacciones vasovagales también pueden manifestarse por ansiedad o hipovolemia que se asocia con bradicardia y que más tarde puede provocar taquicardia. La distracción de los pacientes puede ser muy útil para el manejo de estas complicaciones como la conversación, los videos, juegos, para desviar la atención de los niños y disminuir al mínimo su ansiedad. Problemas relacionados con el acceso vascular. Se asocian a hematomas, esclerosis venosa, y trombosis en las punción con aguja percutánea. La colocación de catéter se puede complicar con hemorragia o neumotórax, mientras que la trombosis y las infecciones son las complicaciones que se observan en los catéteres que se utilizan por tiempo prolongado.

19

Volumen de Glóbulos Rojos. La seguridad del procedimiento depende de mantener el volumen de glóbulos rojos (VGR) adecuado para proporcionar oxígeno a los tejidos. Se debe recordar que al inicio del procedimiento de aféresis hay una pérdida temporal de la masa eritrocitaria, hasta que la sangre es reinfundida al paciente. Por ejemplo, un paciente de 10 Kg. de peso y un hematocrito de 30% podría disminuir precipitadamente a un hematocrito de 19%. Para evitar esta posibilidad, se emplea la purga del circuito o la línea de retorno con glóbulos rojos (concentrado eritrocitario hemocompatible con el paciente). Se debe considerar que una unidad de concentrado eritrocitario podría utilizarse para purgar el circuito en dos o más ocasiones utilizando un conector estéril para fraccionar el producto y así disminuir el número de donadores y productos sanguíneos al paciente.

día

PONENCIA - Aféresis terapéutica en pediatría

tes hemodinámicamente estables, normalmente no hay cambios en el rendimiento cardiaco ni en el consumo de oxígeno. Cuando la pérdida es mayor del 15%, los signos y síntomas de hipovolemia se empiezan a desarrollar para ajustar el rendimiento cardiaco y el tono vascular.

Al


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11

Uso racional de sangre en cirugía electiva Armando Cortés Buelvas

MD Patólogo Clínico, Profesor Titular y Jefe del Departamento de Patología Escuela de Medicina Universidad del Valle Director Hemocentro del Valle del Cauca Director Servicio de Transfusión Hospital Universitario el Valle, Cali - Colombia

S

e ha observado una gran variabilidad en el uso de transfusiones en cirugía electiva entre cirujanos e instituciones; inclusive para el mismo tipo de cirugía. En el análisis de los múltiples factores que explican estas observaciones, se pueden mencionar algunos factores comunes, cuya consideración puede llevar a una significativa reducción en el uso inapropiado o excesivo de sangre en cirugía programada.

20

En primer lugar, y quizás, el más significativo es la falta de un criterio razonable para indicar la transfusión. Se demuestra continuamente que la transfusión “liberal”, “generosa” o “defensiva” no lleva implícita ningún beneficio. Por tanto, no es admisible someter al paciente a una intervención que no haya documentado su eficacia en términos de disminución de la morbi-mortalidad. Es así, como la mayoría de las transfusiones hoy en día se prescriben en pacientes con hemoglobina solo relativamente baja y en situaciones controladas, pensando que la transfusión disminuirá su débito de O2, “aliviando” la hipoxia tisular; pero este hipotético beneficio no ha sido demostrado de forma inequívoca. Por otra parte, debido a la creciente conciencia de los numerosos efectos adversos, potenciales o reales de la transfusión como riesgos de infección, alteración inmunológica, daño pulmonar, y otros que inciden negativamente sobre la microcirculación, se ha determinado que se adopten prácticas transfusionales más restrictivas al mínimo indispensable y se potencien las alternativas. La prescripción no debe ser basada en la comodidad del prescriptor, obviando que la mayoría de los riesgos son proporcionales a las unidades administradas, y en cambio, debemos buscar el máximo beneficio con la mínima exposición posible. Desde hace 25 años, se ha declarado obsoleta la regla del 10/30. En el ámbito clínico rutinario, es el uso combinado de las cifras de Hb, la intensidad y velocidad del sangrado, los criterios de riesgo y los síntomas de alarma lo que proporciona una mejor valoración de la necesidad antes y después de cada

unidad transfundida. A pesar de alguna evidencia clínica y experimental y de las guías existentes, la decisión de transfundir sigue siendo individualizada. Pero hoy, es claro que la anemia leve o moderada no contribuye a la morbimortalidad perioperatoria y su tratamiento no ha de ser necesariamente transfusional. Por otro lado, una mejora en la dinámica cardíaca y un aporte supramáximo de O2 mediante el aumento de la concentración de O2 inspirado, la infusión de fluidos y el uso de fármacos inotrópicos, puede resolver el problema en la mayoría de los casos. En segundo lugar; la anemia preoperatoria de origen multifactorial tiene una prevalencia alta y se considera como factor independiente de mayor morbilidad y mortalidad perioperatorias y el nivel de hemoglobina preoperatoria es el principal factor predictivo de la transfusión alogénica. Por ello, siempre que sea clínicamente factible, en los pacientes programados para cirugía mayor se debería determinar la presencia de anemia al menos treinta días antes de la intervención, para instaurar el tratamiento adecuado, si procede. Se debe tener en cuenta la posible presencia de deficiencias de nutrientes sin anemia (hierro, vitamina B12 y ácido fólico), su corrección optimiza la condición del paciente para responder a las demandas, y para acelerar la recuperación de la anemia postoperatoria. Los pacientes con anemia ferropénica preoperatoria o pobre reserva de hierro, o que van a ser sometidos a un procedimiento de cirugía mayor con alta probabilidad de desarrollar anemia postoperatoria moderada o grave se pueden beneficiar de la administración de hierro (preferiblemente por vía intravenosa) durante el período preoperatorio, perioperatorio o postoperatorio inmediato para disminuir el porcentaje de pacientes expuestos a la transfusión alogénica, y conseguir una más rápida corrección de la anemia. La utilización de eritropoyetina recombinante en el tratamiento de la anemia de pacientes quirúrgicos debe acompañarse de terapia coadyuvante con hierro, preferiblemente por vía intravenosa. En el período intra y postoperatorio de la cirugía mayor, la anemia puede afectar hasta al 90% de los pacientes, y es fundamentalmente consecuencia del sangrado quirúrgico que se agrava por la inflamación producto de la cirugía. En tercer lugar, se deben emplear medidas para reducir el riesgo o volumen de sangrado intra y postperatorio, como retirar en un tiempo prudencial los medicamentos que afectan la hemostasia primaria y secundaria, incluyendo los no prescritos por médicos tradicionales. La cirugía supone un importante reto para el sistema hemostático. En particular, la cirugía cardiovascular, la resección hepática y el trasplante hepático, la cirugía ortopédica y la abdominal mayor se asocian con hemorragia severa, la cual requiere con frecuencia transfusión de sangre y condiciona el aumento de la morbi-mortalidad perioperatoria. En los últimos años se ha renovado el interés sobre el papel de la hemostasia en el manejo postoperatorio. Las estrategias transfusionales modernas se basan en la monitorización de la coagulación y el empleo de pruebas rápidas a la cabecera del paciente, para guiar la administración de hemoderivados. En el postoperatorio los pacientes pueden fallecer no sólo por complicaciones hemorrágicas, sino también por eventos tromboembólicos, por lo que es crucial conocer el balance hemostático pro/anticoagulante de manera indi-


Medicina Transfusional hemodilución normovolémica y ventilación hiperóxica representa un método útil para reducir la transfusión o al menos posponerla hasta controlar la hemorragia; y finalmente reducir las extracciones innecesarias de muestras sanguíneas y el empleo de microtécnicas que demanden volúmenes menores de muestras para los estudios de laboratorio, contribuyen significativamente a reducir el riesgo de la anemia del paciente en cuidado critico postoperatorio.

Bibliografía 1. Carson JL, Terrin ML, Noveck H, Sanders DW, Chaitman BR, Rhoads GG, et ál. Liberal or restrictive transfusion in high-risk patients after hip surgery. N Engl J Med 2011; 365: 2453-62. 2. Carson JL, Grossman BJ, Kleinman S, Tinmouth AT, Marques MB, Fung MK, et ál. Red Blood Cell Transfusion: A Clinical Practice Guideline From the AABB. Ann Intern Med. 2012 Mar 26. 3. Wagner P, Muñoz M, García-Erce JA, Bisbe E, Leal R, Ugarte S, et ál. Documento de Consenso de los AGW de Iberoamérica sobre “Manejo de la anemia en el paciente quirúrgico y/o crítico” Anemia 2011; 4: 83-110. 4. Bisbe E, Luis Moltó. Medidas anestésicas para reducir la hemorragia quirúrgica. En Hemostasia, anestesia y cirugía. Editores: Castillo J, Escolano F, Gallart LL, Montes A, Samsó E. Barcelona, Editorial Ergón, 2011: 77-84. 5. Castillo J, Bisbe E, Santiveri X, López-Bosque R, Ruiz A. El tratamiento preoperatorio con aspirina a dosis bajas no aumenta la hemorragia quirúrgica ni la tasa transfusional en la prótesis total de rodilla. Rev Esp Anestesiol Reanim 2012; 59(4): 180-186. 6. Goodnough LT, Maniatis A, Earnshaw P, BenoniG, Beris P, Bisbe E, et ál.. Detection, evaluation, and management of preoperative anaemia in the elective orthopaedic surgical patient—NATA guidelines. Br J Anaesth 2011;1:13-22. 7. Bisbe E, García-Erce JA, Díez-Lobo AI, Muñoz M; Anaemia Working Group España. A multicenter comparative study on the efficacy of intravenous ferric carboxymaltose and iron sucrose for correcting preoperative anaemia in patients undergoing major elective surgery. Br J Anaesth. 2011;107:477-8. 8. Serrano-Trenas JA, Font-Ugalde P, Muñoz-Cabello L, CastroChofles L, Rodríguez-Fernández PJ, Carpintero-Benítez P. Role of perioperative intravenous iron therapy in elderly hip fracture patients. A single center randomized controlled trial. Transfusion 2011;51:97-104. 9. Muñoz M, Naveira E, Seara J, Cordero J. Effects of postoperative intravenous iron on transfusion requirements after lower limb arthroplasty. Br J Anaesth 2012;108:532-4. 10. Sniecinski RM, Levy JH. Bleeding and management of coagulopathy. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011;142:662-7. 11. Yank V, Tuohy CV, Logan AC, Bravata DM, Staudenmayer K, Eisenhut R, et ál. Systematic review: benefits and harms of in-hospital use of recombinant factor VIIa for off-label indications. Ann Intern Med. 2011;154:529-40. 12. Zhang H, Chen J, Chen F, Que W. The effect of tranexamic acid on blood loss and use of blood products in total knee arthroplasty: a meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011 Nov 8 [Epub ahead of print]. 13. Culligan WB, Tien HC. Tranexamic acid autoinjector for prehospital care of noncompressible hemorrhage. J Trauma 2011;71(5 Suppl 1):S501-2.

21

Y por último, una de las formas más claras de reducir la transfusión es evitar la pérdida de sangre. La técnica quirúrgica y la esmerada hemostasia son las medidas fundamentales. La anestesia raquídea reduce el sangrado quirúrgico frente a la anestesia general en algunas cirugías como la ortopédica de extremidades inferiores, pero no hay evidencia clara de que reduzca la transfusión. La colocación correcta de los pacientes a fin de evitar la compresión venosa no solo reduce el sangrado sino que mejora el campo quirúrgico y facilita la cirugía. La hipotermia involuntaria durante la cirugía altera la hemostasia de manera reversible y aumenta el riesgo de sangrado quirúrgico, por lo que es necesario evitarla. La hipotensión controlada puede estar indicada en intervenciones donde la hemorragia es importante, en combinación con otras medidas de ahorro de sangre. La introducción de nuevos fármacos ha permitido inducir la hipotensión controlada con efectos más predecibles y con un mayor perfil de seguridad. La combinación de

día

PONENCIA - Uso racional de sangre en cirugía electiva

vidualizada. Además del empleo de hemoderivados, el manejo perioperatorio de la hemorragia incluye estrategias farmacológicas (concentrado de complejo protrombínico, antifibrinolíticos, factores de coagulación, etc.) para el control de la coagulopatía. La utilidad de estos agentes dependerá en gran medida de la monitorización de las pruebas de coagulación que determinarán la indicación, el tiempo y la dosis a administrar. El sangrado perioperatorio se atribuye parcialmente a una activación del sistema fibrinolítico. En los últimos años se han publicado documentos sobre el uso de fármacos antifibrinoliticos, que han demostrado su efectividad para disminuir el sangrado perioperatorio y las unidades de sangre transfundidas en cirugía cardíaca, ortopédica, obstétrica y hepática. En cirugía de la columna sólo hay datos pediátricos y faltan datos en pacientes adultos. La administración precoz de ácido tranexámico en pacientes con hemorragia traumática disminuye la mortalidad. En la hemorragia obstétrica se recomienda el uso del ácido tranexámico en caso de que fallen otros tratamientos. En cuarto lugar, el empleo de técnicas de autotransfusión, sin embargo la mayoría de los estudios demuestran que la hemodilución normovolémica sólo disminuye en un 10% el riesgo de recibir transfusión alogénica. Por tanto, a pesar de su bajo costo, solo debería utilizarse como técnica asociada a otras estrategias de ahorro de sangre en pacientes seleccionados. Mientras la recuperación perioperatoria de sangre autóloga se puede efectuar en diversas intervenciones quirúrgicas en las que se produce un sangrado significativo y permite reducir el porcentaje de pacientes que reciben transfusión alogénica y/o el volumen de sangre transfundida en procedimientos quirúrgicos electivos o urgentes. La recuperación intraoperatoria estaría indicada en los pacientes que se prevé tendrán un sangrado mayor de 1.500 ml y se puede recuperar al menos dos unidades de glóbulos rojos. Por su parte, el uso de la recuperación postoperatoria de sangre no lavada debería restringirse a pacientes intervenidos de cirugía protésica programada en la que se espere un sangrado postoperatorio de entre 500 ml y 1.000 ml, y pueda recuperarse al menos el equivalente a una unidad de glóbulos rojos. La recuperación de sangre estaría, así mismo, indicada en pacientes que rechazan la transfusión alogénica por motivos religiosos u otros motivos y en aquellos en los que es muy difícil asegurar la disponibilidad de sangre.

Al


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11

Contaminación bacteriana de productos plaquetarios Armando Cortés Buelvas

MD Patólogo Clínico, Profesor Titular y Jefe del Departamento de Patología Escuela de Medicina Universidad del Valle Director Hemocentro del Valle del Cauca Director Servicio de Transfusión Hospital Universitario el Valle, Cali - Colombia

L

os servicios de sangre enfrentan un reto continuo para mejorar la seguridad de los componentes sanguíneos. Si bien la transmisión de las infecciones virales por transfusión han disminuido dramáticamente como resultado de las mejoras en la selección de donantes y las pruebas a la sangre donada, la contaminación bacteriana asociada a la transfusión (CBAT), ha demostrado ser más difícil de abordar y sigue siendo la infección que más frecuentemente se asocia a la transfusión y una causa principal de morbilidad y mortalidad en los receptores de la transfusión, que puede llevar a problemas médico-legales. Desde la década de los 90´s, se ha reconocido a la CB como la causa más común de infección transmisible por transfusión, explicando entre el 14 y el 24% de las muertes asociadas a la transfusión notificadas a la Food and Drug Administration (FDA) en Estados Unidos y en diversos sistemas de hemovigilancia. Con base en los métodos de control que emplean medios de cultivo sensibles, 1 de cada 2.000 unidades de plaquetas (por aféresis y unidades al azar) están contaminadas con bacterias.

22

En la última década muchos centros de sangre y servicios de transfusión han puesto en práctica métodos para limitar y detectar la contaminación bacteriana de plaquetas (CBP), implementando de manera rutinaria métodos con diferente sensibilidad analítica para el control de calidad de los CP obtenidos a partir de sangre completa o aféresis. Dependiendo del tipo de medidas preventivas empleadas, las reacciones sépticas asociadas a la transfusión ocurren con una frecuencia muy variable entre de 1 en 6.437 a 1 en 100.000 transfusiones.

Hoy en día, a pesar de cierta incertidumbre en torno a la magnitud del problema clínico, el riesgo residual de la sepsis bacteriana asociada a transfusión sigue siendo importante a pesar de las intervenciones recientes. Es muy útil explorar en los donantes los signos o síntomas y antecedentes que sugieran posibles riesgos de infección bacteriana; sin embargo, no se conoce la sensibilidad y especificidad de este proceso. Los donantes también deben ser orientados para suministrar información relevante con prontitud ante cualquier afectación de la salud post-donación Aunque una técnica adecuada de desinfección de la piel es una de las barreras más importantes para prevenir la CB, hoy en día se reconoce que no es totalmente eficaz porque no eliminan todas las bacterias presentes en la piel o en sus apéndices. Se han descrito muy buenos resultados con alcohol isopropílico al 70%, varias preparaciones de yodo o clorhexidina al 1% o 2%, utilizados solos o en combinaciones con varios pasos. Se ha usado el método fácil y económico de desviar los primeros ml (10-50 ml) de la sangre donada, porque en teoría, puede desviar las bacterias de la piel que evaden la limpieza del brazo, así como los ubicados en las capas profundas de la piel. Este procedimiento ha conducido a una disminución significativa en la CB de plaquetas obtenidas por aféresis causada por bacterias de la piel. La mayoría de los casos de CB se producen por la presencia de bacterias derivadas de los donantes en el componente transfundido. Por tanto, un enfoque propuesto para proteger a los receptores ha sido minimizar tanto como sea posible la exposición a donantes. Con cada procedimiento de aféresis se puede producir lo equivalente a dos o tres dosis para un paciente, mientras que los productos obtenidos a partir de donaciones de sangre completa se requieren de cuatro a seis donaciones para proporcionar una dosis terapéutica. Por tanto, como se espera tienen un incremento en la tasa de contaminación proporcional al número de unidades mezcladas. La introducción del sistema Acrodose PL (Pall Medical, East Hills, Nueva York), para la producción de pooles pre-almacenamiento (PPA), y plaquetas obtenidas a partir de sangre completa leucorreducida, permite la práctica del cultivo bacteriológico de control de calidad, pudiendo liberar un producto con cultivo negativo sin necesidad de manipulación adicional. El almacenamiento no refrigerado durante la noche, la incubación con los leucocitos donados y tal vez de plasma, a una temperatura permisible y la leucodepleción pueden reducir la carga bacteriana y se asocia, por cualquier razón, con una incidencia reducida de sepsis bacteriana asociada a plaquetas. La medición del pH y la glucosa, la coloración de Gram y la inspección visual, son técnicas simples y económicas, pero no lo suficientemente sensibles o específicas para el uso rutinario en la detección de CB. Se usa en varios países el tamizaje bacteriológico de rutina previo a la liberación de las plaquetas, y si bien la presencia de bacterias detectables no siempre se asocia con consecuencias clínicas, la detección de bacterias utilizando métodos sensibles puede prevenir la liberación y transfusión de algunas unidades contaminadas. Sin embargo, debido a la posibilidad de resultados falsos negativos, no se puede eliminar el riesgo. Se han reportado casos de eventos clínicamente significativos después de la transfusión de plaquetas con los resultados de tamizaje negativo. Los centros


Medicina Transfusional

Un método rápido, de inmunoensayo cualitativo (DPG) ha sido aprobado por la FDA para la detección de bacterias Gram positivas y Gram negativas aeróbicas y anaeróbicas en plaquetas obtenidas por aféresis o partir de sangre completa y en pooles. Este sistema se debe utilizar como un complemento de las pruebas bacteriológicas de control de calidad. El uso de esta prueba ha demostrado que las unidades contaminadas pueden escapar a la detección por las metodología basadas en pruebas tempranas. El sistema para reducción de patógenos (RP) es una tecnología prometedora que inhibe eficazmente el crecimiento bacteriano y mantiene la funcionalidad del producto sanguíneo hasta el final del período de almacenamiento siendo una alternativa ante las limitaciones de sensibilidad, así como la baja especificidad con los métodos de cultivo actuales, resultando en el descarte de un recurso muy limitado. Esta técnica podría sumarse a la aplicación de una técnica de desinfección apropiada y la desviación de los primeros ml y reemplazar al uso de cultivos rutinarios en el futuro. En conclusión, se han implementado una variedad de medidas para prevenir y detectar la CB de plaquetas. Estas medidas han reducido pero no eliminado el riesgo de reacciones transfusionales sépticas. El sistema de detección de bacterias se ha convertido en una prueba de rutina en muchos servicios de sangre. Además, los esfuerzos se han concentrado en la reducción de la fuente, mejorando el protocolo de desinfección de la piel y la desviación de los primeros mililitros de sangre desde el inicio de la recolección para reducir aún más el riesgo de contaminación, pero sigue gravemente comprometida la eficacia de las técnicas disponibles. No obstante las pruebas de bacterias ha mejorado significativamente la seguridad de la transfusión de plaquetas. Sin embargo, aún quedan muchos retos para determinar las funciones de los distintos métodos de prevención y detección. Hasta el

Colectas externas de sangre Alejandro O. Chiera

Centro Regional La Plata del Instituto de Hemoterapia de la Provincia de Buenos Aires, Argentina

día

momento la RP puede ser la ruta más rápida para reducir el riesgo residual de bacterias. La combinación de los esfuerzos para reducir la contaminación bacteriana de los componentes también debe ir acompañada de esfuerzos para promover la práctica clínica más apropiada y basada en la evidencia, para mejorar el conocimiento y manejo de la sepsis relacionada con la transfusión y la notificación de efectos adversos eventos que traen beneficios reales para los pacientes.

Bibliografía 1. Pearce S, Rowe GP, Field SP. Screening for platelets for bacterial contamination of the Welsh Blood Service. Transfus Med 2011;21:25-32. 2. Benjamin RJ, Dy B, Warren R, et al.: Skin disinfection with a singlestep 2% chlorhexidine swab is more effective than a two-step povidone-iodine method in preventing bacterial contamination of apheresis platelets. Transfusion 2011; 51(3):531– 538. 3. Walther-Wenke G, Wirsing von Konig CH, Daubener W, et al.: Monitoring bacterial contamination of blood components in Germany: effect of contamination reduction measures. Vox Sang 2011;100(4):359–366. 4. Jacobs MR, Smith D, Heaton WA, Zantek ND, Good CE; PGD Study Group. Detection of bacterial contamination in prestorage culture-negative apheresis platelets on day of issue with the Pan Genera Detection test. Transfusion 2011; 51:2573-2582. 5. Cazenave JP, Isola H, Waller C, et al. Use of additive solutions and pathogen inactivation treatment of platelet components in a regional blood center: impact on patient outcomes and component utilization during a 3-year period. Transfusion 2011;51:622-9. 6. Lozano M, Knutsen F, Tardivel R, et al. A multi-centre study of therapeutic efficacy and safety of platelet components treated with amotosalen and ultraviolet A pathogen inactivation stored for 6 or 7 d prior to transfusion. Br J Haematol 2011;153:393-401.

E

l establecimiento de colectas de donación de sangre en sitios fijos o móviles, es una forma más de promover y fomentar la donación de sangre voluntaria y habitual en la comunidad.

Existen tres modalidades de colecta que deben ser realizadas bajo las mismas premisas de calidad establecidas por las normas vigentes en cada territorio: aquellas realizadas en la sede del propio Centro Regional, las colectas externas que se realizan en sitios predefinidos con equipos propios del Centro Regional pero fuera del centro y las postas fijas en las cuales se establecen días y horarios de funcionamiento, pero están a cargo del equipo local de hemoterapia del hospital cabecera de una localidad determinada. En todos los casos, el fraccionamiento de las unidades y la calificación biológica tanto inmunohematológica como inmunoserológica, se realizan en la sede del Centro Regional.

23

de sangre se ven forzados a liberar unidades de plaquetas, mientras que el cultivo aún continúa en el laboratorio.

Al


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11 Específicamente las colectas externas constituyen una modalidad muy difundida en los países con un sistema de donación arraigado en su comunidad. Son una buena estrategia para la captación de donantes voluntarios y habituales. Desde el Instituto de Hemoterapia de la Provincia de Buenos Aires, en la ciudad de La Plata, venimos desarrollando esta modalidad desde el año 1993 con muy buenos resultados, tanto en cantidad como en los aspectos cualitativos de las donaciones efectuadas por esta modalidad, lo que se aprecia en los resultados serológicos. Para una realización exitosa de las colectas externas, deben considerarse algunos puntos necesarios:

1. Planificación Pensar en desarrollar colectas externas es pensar en el aprovechamiento al máximo de los recursos económicos, humanos y materiales, dado que desde el momento que un equipo móvil sale del centro, existen costos fijos determinados por la distancia al lugar de colecta, horas empleadas para la preparación, extracción de sangre y traslado del equipo, cantidad y calificación del personal actuante que se deben compensar con la producción obtenida. Por lo cual es indispensable trabajar con rigurosidad todos los aspectos organizativos y operativos.

24

PONENCIA - Colectas externas de sangre

Para la planificación, el Centro Regional deberá evaluar la demanda de hemocomponentes al menos del año anterior, el descarte, los hemocomponentes distribuidos y el aumento de complejidad y el crecimiento posible de su área programática, de esta manera se podrá tener una visión de las necesidades futuras y fijar objetivos adecuados. Realizar esta evaluación previa permitirá fijar el calendario de colectas externas para todo el año, teniendo en cuenta los lugares donde ya se han realizado para continuar e institucionalizar las colectas en estos lugares. Asimismo, deberá tenerse en cuenta la cobertura de la demanda especialmente en feriados y feriados puente, sin olvidar los días de procesamiento de la sangre por parte del Centro Regional.

2. Organización Es necesario tener en claro las misiones y funciones de los actores responsables directos de llevar adelante estas actividades, tanto del Centro Regional como del sitio de colecta y la participación del equipo de promoción de la donación para la difusión, convocatoria de donantes y algo sumamente importante, el relevamiento previo del lugar en el que se propone desarrollar las actividades, si se tratara de uno nuevo. Este debe ser adecuado tanto en superficie para el montado de las diferentes áreas necesarias como en condiciones de ventilación, higiene y disponibilidad de tomas eléctricas suficientes.

En base a lo que se establezca a través de reuniones previas entre el personal responsable del centro y del lugar de colecta, se definirán las acciones de promoción, las actividades de colaboración local (como provisión de desayunos si fuera posible) y la hora de comienzo y finalización. Será responsabilidad del centro, definir los recursos tanto humanos como materiales necesarios para llevar adelante con éxito las extracciones previstas, verificando la existencia de todo el material necesario con anterioridad aconsejándose para esto la utilización de un “check-list” a tal efecto.

3. Desarrollo El médico de colecta deberá actuar como jefe del equipo, por lo tanto será el responsable del desarrollo de las actividades durante la colecta, deberá asegurar la llegada en horario y el inicio de las actividades según lo establecido, 00p0 tendrá a su cargo las entrevistas médicas previas (junto a otro profesional médico si fuera necesario), la supervisión y la atención a medios de comunicación que se pudieran acercar al lugar. Toda la actividad se desarrollará ajustada a las normas vigentes y siguiendo los manuales de procedimientos establecidos, tal cual se realiza en el Centro Regional. Una vez de regreso en el centro, el equipo de colecta, velará por el correcto ingreso de todas las unidades extraídas y los materiales utilizados, en correctas condiciones y reportando cualquier incidente que se haya producido con los mismos.

4. Análisis de resultados Esta actividad es parte del control del proceso e indispensable para el mejoramiento continuo de la calidad. Algunos puntos a analizar son las condiciones de llegada tanto de unidades de sangre como de equipamiento, el número de donaciones logradas en la colecta, el número de donantes de primera vez y habituales, el número de descarte de unidades como así también los motivos o causas de esos descartes y el hallazgo de marcadores serológicos confirmados. Para evaluar todos estos aspectos, es necesario construir indicadores suficientemente sencillos, que permitan detectar causas de éxito y posibles errores por ejemplo en la promoción de la colecta, en la organización local, en el número de personal asignado, en la atención del donante o en la relación del Centro Regional con el lugar elegido. Los datos recogidos en planillas o formularios adecuados después de cada colecta, deben ser discutidos y evaluados por todo el equipo participante, realizando reuniones post colectas que sean lo más cercanas posibles a la actividad a evaluar. En un centro que lleve a cabo varias colectas semanales, se sugiere una reunión por semana. En cada colecta se aprende y a través de la evaluación posterior se pueden corregir los errores cometidos para programar las próximas con mayor éxito.


Medicina Transfusional

Al

día

Avances para la apliación del control de calidad interno y externo en laboratorios de tamizaje serológico en bancos de sangre

L

os laboratorios de tamizaje serológico para enfermedades transmisibles por transfusión, corresponden a una etapa estratégica para que el banco de sangre pueda poner a disposición de los procedimientos transfusionales, productos seguros con el menor riesgo posible para transmitir infecciones a los receptores. La adopción de procedimientos para asegurar la calidad dentro de un banco de sangre incluye principalmente la implementación de un sistema de gestión de la calidad y la obtención de certificaciones y acreditaciones. Dentro de ese contexto los laboratorios de tamizaje serológico deben adoptar acciones de control de calidad para garantizar la calidad de los resultados obtenidos en las muestras de donantes. Existen dos modalidades de control de calidad: el control de calidad interno y la evaluación externa de la calidad. Para el control de calidad interno se recomienda el uso de sueros de baja reactividad que deben ser bien calibrados para cada una de las pruebas usadas en el laboratorio. Además, hoy en día, es muy importante que se haga una evaluación lote a lote de los kits utilizados. La aplicación del control de calidad interno para validar las corridas diarias del laboratorio y la participación en Programas de Evaluación Externa de la Calidad representan herramientas de fundamental importancia para poder asegurar la calidad de los resultados obtenidos. En la América Latina, se vienen desarrollando esos programas desde los años 90, pero en la mayoría de los casos, no se observan modificaciones o mejorías que puedan atender a las necesidades actuales de los bancos de sangre que operan con número de donantes cada vez mayor y utilizan técnicas recientes y automatizadas. Algunas modificaciones introducidas en el desarrollo de nuestros programas en el PNCQ, facilitan la aplicación de los programas, dando más consistencia a los resultados. 1. Uso de muestras de suero liofilizadas que presentan mayor estabilidad y facilitan el envío a los laboratorios participantes. 2. Aplicación diaria de sueros control interno de baja reactividad para validar los resultados, dentro de límites pre establecidos por cada laboratorio. 3. Aplicación de la evaluación externa todos los meses, atendiendo a las recomendaciones internacionales de control de calidad.

5. Poner a disposición todas las informaciones referentes al desarrollo de cada programa, incluso los resultados de la caracterización de las muestras.

Amadeo Sáez - Alquezar

6. Desarrollo de programas de educación continuada junto a los programas de evaluación externa de la calidad.

Asesor científico del Programa Nacional de Controle de Qualidade (PNCQ)

25

4. Caracterización rigurosa de las muestras usadas en los procedimientos de control de calidad, con testes ELISA, ChLIA y confirmatorios.


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11

Control de calidad interno y externo en estudios inmunoserológicos para infecciones transmisibles

T

odos los laboratorios que realicen estudios inmunoserológicos para infecciones transmisibles y desde ya aquellos que los realicen en donantes de sangre, deben asegurar la confiabilidad de los resultados obtenidos.

El Control de Calidad que referido al control de resultados analíticos, era hasta no hace muchos años la única acción que se implementaba en este sentido. Actualmente, la aplicación de Sistemas de Calidad en los bancos de sangre que contemplan la implementación de buenas prácticas de laboratorio y el control de procesos, comprenden no solamente la fase analítica, sino también la pre analítica y la post analítica. El control de calidad interno sigue siendo imprescindible para comprobar que un procedimiento analítico se ha realizado correctamente y por lo tanto arrojado resultados validos, utilizando sueros especialmente preparados para tal fin, con el propósito de detectar y de corregir eventuales errores. Al hablar de controles internos, nos referimos a sueros de baja reactividad para monitorear todas las corridas realizadas en el laboratorio (de acuerdo a lo recomendado por OMS/OPS en el “Taller de control de calidad interno en serología en Bancos de Sangre, El Salvador, diciembre 2003”), que son diferentes a los controles de los kits o equipos de reactivos y que pueden sufrir variaciones con los diferentes lotes de éstos. Hay que tener en claro que no evalúan sensibilidad de los reactivos. Cuando estos controles producen resultados aceptables, indican que: • La prueba es válida. • Todas las condiciones de la prueba han sido cumplidas. • Todos los resultados de la prueba son confiables.

26

El monitoreo diario del proceso analítico de cada prueba se realiza a través de la evaluación de la prueba con los sueros de control interno, construyendo gráficas de control de Levey Jennings con la repetición diaria de los resultados de estos sueros. Alejandro O. Chiera

Estos sueros control, pueden ser adquiridos en casas comerciales o preparados en los laboratorios de los bancos de sangre siempre y cuando tengan una infraestructura adecuada para ello.

Centro Regional La Plata del Instituto de Hemoterapia de la Provincia de Buenos Aires, Argentina

La preparación de estos sueros se puede realizar de una manera sencilla y práctica en los laboratorios de los Bancos de Sangre, aunque no se cuente con sistemas de filtrado para prolongar su conservación, contando con la ventaja de la unidad de plasma de interés, lo que permite preparar un importante número de viales de control desde la misma fuente.


Medicina Transfusional

2. Se debe transformar en suero la unidad de plasma que se utilizará como material no reactivo para las diluciones, por el agregado de trombina y cloruro de calcio, luego de dos horas a 37°C y una noche en heladera, se podrá separar fácilmente el suero del coágulo que se formó dentro de la unidad original. 3. Se transfiere en forma aséptica el suero obtenido a una probeta estéril para medir su volumen.

Una vez obtenidas la X y la DS, se construye el gráfico de Levey y Jennings colocando en el eje de ordenadas (y) los valores de DO/CO (Rp) y los días del mes en el eje de abscisas (x). Se debe así mismo marcar la X y ±3 DS. En este caso, los valores que se deben introducir en este gráfico son de DO/CO. Otra forma de proceder es construir el gráfico con el valor llamado Z (DO/CO – X / DS), en este caso la media X estará en el valor “cero” y los datos a graficar deben ser valores de “Z”. Los datos de los CI deben ser introducidos en el gráfico diariamente y después de cada corrida y deben ser analizados diariamente para detectar errores “sistemáticos” y errores “aleatorios”. Un error sistemático puede originar un desplazamiento de los valores del CI o marcar una tendencia ascendente o descendente, o sea una pérdida gradual de confianza de la prueba de laboratorio.

4. Se agrega el volumen adecuado de suero reactivo al volumen de suero no reactivo obtenido, de manera de lograr la reactividad apropiada determinada en el ensayo previo.

Para realizar este análisis y poder implementar acciones correctivas y preventivas, se recomienda utilizar las reglas estadísticas de Westgard, constituidas por seis reglas, tres mandatarias y tres de alarma, que definen los límites aceptados para el funcionamiento de un determinado reactivo.

5. Se valora una alícuota del material preparado para verificar que el Rp obtenido es el correcto y en caso contrario, se realizan los ajustes necesarios.

De todos modos, lo fundamental es que en el laboratorio se establezcan los límites de validación de una corrida y se siga este criterio sistemáticamente.

6. Se fracciona el material de CI preparado, en viales individuales de preferencia estériles y en volúmenes apropiados al consumo semanal. Preparándolos en condiciones de asepsia, duran más de un año congelados a -20ºC.

Cuando hablamos de control de calidad externo (CEC) nos referimos a programas para la evaluación del desempeño. Estos programas en general, son llevados a cabo por instituciones públicas, privadas, fundaciones o científicas que preparan los sueros de control, los evalúan y caracterizan y los envían a los laboratorios participantes manteniendo la integridad de esas muestras.

Es importante destacar, que dado que las diferentes marcas de reactivos para un mismo marcador serológico pueden arrojar diferentes valores de reactividad para la misma muestra reactiva, el suero CI también es sujeto de estas variaciones, motivo por el cual es aconsejable que se preparare un lote de CI específicamente para cada marca de reactivos que se esté utilizando. Para la utilización de este material, se hace necesario someterlo a un control estadístico de su comportamiento, con el objetivo de conocer su valor medio de DO/CO (media X), su desviación estándar (DS) y poder así construir el gráfico de Levey y Jennings que servirá para ir graficando corrida a corrida, el valor arrojado del suero CI y de esta manera poder tomar acciones correctivas si fuera necesario. Para este propósito, se realizan 20 determinaciones del CI preparado, en aproximadamente una semana y de preferencia en días consecutivos, con estos valores se calculan la X y la DS, pudiendo también calcular el coeficiente de variación porcentual (CV%= DS x 100 / X) para eliminar los valores demasiado altos (que excedan el 20%) obteniendo así un gráfico o carta de control lo más ajustado posible. El mismo procedimiento se realiza con los sueros CI no reactivos en caso de utilizarse. El valor de la media es el promedio de todos los valores hallados y está relacionada con la exactitud de las mediciones efectuadas, el DS indica la dispersión alrededor de la media de esa serie de valores y está relacionada con la precisión o error aleatorio.

El laboratorio participante debe estudiar esas muestras de control recibidas como si fuera una muestra más, sin ningún tipo de recaudo especial dentro de sus corridas habituales. Los resultados obtenidos son enviados en forma codificada a la institución organizadora del programa de CEC, quien los comparará con los del resto de laboratorios participantes, pudiendo sacar conclusiones en cuanto a métodos utilizados, marcas comerciales, equipos automáticos utilizados, etc. Estas comparaciones estadísticas son devueltas a los laboratorios participantes junto con la evaluación individual de los resultados de cada laboratorio. Las evaluaciones individuales son confidenciales mientras que las comparaciones globales son públicas. De esta manera cada laboratorio se asegura de conocer en que situación se encuentra y cuales son los resultados globales que la entidad organizadora haya comparado y evaluado. Estos programas mantienen la confidencialidad de todos los laboratorios participantes y no deben considerarse como dirigidos a emitir juicio alguno sobre el funcionamiento de los mismos. Por el contrario, colaboran para la implementación de las posibles acciones correctivas, preventivas y de mejora que deberán tomarse en aquellos laboratorios que no se autocalifiquen satisfactoriamente en este Control Externo.

27

1. Se efectúan diluciones seriadas con suero no reactivo con el fin de aproximar un valor de dilución adecuado para la cual se obtenga un Rp conveniente, aproximadamente: 2 a 4 para los CI reactivos y de 0.3 a 0.7 para métodos competitivos, mientras que < 0.8 y > 2,0 en el caso de métodos competitivos, para los CI no reactivos (si se utilizan).

día

PONENCIA - Control de calidad en estudios inmunoserológicos

Se selecciona el suero reactivo para el marcador de interés, determinando su relación de positividad (Rp) DO/CO.

Al


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11

Transfusión de plasma Presente y futuro

L

a transfusión de componentes sanguíneos es indudablemente un pilar fundamental en muchas áreas de la práctica médica, desafortunadamente su uso no esta libre de riesgos para el paciente, incluso algunos de ellos se acompañan de un alto grado de morbimortalidad, ante esto el médico al momento de indicar una trasfusión debe evaluar detenidamente el margen beneficio/riesgo para su paciente.

A pesar de la difusión de guías transfusionales elaboradas por expertos y avaladas por sociedades científicas internacionales, los componentes sanguíneos continúan administrándose en forma innecesaria en un porcentaje importante siendo el plasma el componente reportado en la literatura médica con los índices más altos en este sentido. Revisando la literatura de las últimas cuatro décadas estos porcentajes oscilan entre 20% y 40%, sin observase ninguna disminución en el tiempo a pesar de las guías y el esfuerzo educativo por parte del personal responsable en el área de la Medicina Transfusional. Efectos adversos a la transfusión donde se involucra el componente plasmático como son la transfusión incorrecta, TRALI, TACO, reacción alérgica y la disnea asociada a la transfusión ocupan los primeros lugares en los reportes de reacciones adversas a la transfusión. Los diferentes componentes plasmáticos utilizados en la práctica clínica pueden obtenerse por fraccionamiento de la sangre completa o por medio de plasmaferesis, y dependiendo de las condiciones de preparación, almacenamiento y tratamiento físico-químico, se puede contar con una batería de componentes plasmáticos como son el plasma fresco congelado (PFC) plasma congelado en las primeras 24 horas, plasma sobrenadante de crio, crioprecipitado, plasma sometido a métodos de inactivación patógena y plasma líquido. Las indicaciones transfusionales del plasma están bien establecidas y difundidas por Sociedades Científicas de Europa, Norteamérica y varios países Latinoamericanos; indicaciones muy bien definidas basadas en la triada de aportar factores de coagulación a pacientes con déficit congénito o adquirido de los mismos, evidenciado por la prolongación de los tiempos de protombina (TP) o tromboplastina parcial (TTP) sobre valores que representen riesgo de sangramiento y por último en pacientes con sangramiento activo importante o la presencia de un procedimiento invasivo mayor. A pesar de estas indicaciones el plasma continua transfundiéndose en forma injustificada en situaciones como hipovolemia, hipoproteinemia, sepsis sin sangrado, prolongación de TP/TTP sin sangrado, corrección de efecto heparina, insuficiencia hepática terminal o como parte de esquemas preestablecidos. Entre estas no indicaciones merece comentario especial el uso de plasma en pacientes con hepatopatía crónica o con prolongaciones moderadas de TP/TTP sin sangramiento o que vayan a procedimientos invasivos. Múltiples estudios han demostrado la no presencia de riesgo hemorrágico durante procedimientos invasivos en pacientes con TP/TTP con elevación menor a 1,6 veces el valor control normal.

Arfilio A. Mora C.

28

Banco de Sangre. San Cristóbal. Venezuela

También hay situaciones donde se sobrevalora la importancia del TP/TTP, su valor real se cuestiona porque dichas pruebas solo miden niveles de factores de coagulación y no otros aspectos de importancia como el papel de eritrocito, endotelio, plaquetas y fibrinólisis. Estudios recientes de Tripodi y Manucci (NEJM 2011, 365: 147-156); habla del concepto de hemostasia rebalanceada en cirrosis estable y la poca utilidad en estos casos de las pruebas de laboratorio convencionales en la decisión del uso de plasma fresco congelado. Otro de los usos del plasma más destacados en la literatura reciente es la indicación de plasma como parte de esquemas preestablecidos de varios componentes en el tratamiento de pacientes con trauma agudo severo y la llamada “coagulopatía aguda asociada al trauma” patología con una mortalidad mayor al 50% en las primeras 24 horas. Estos trabajos (Trans. Med. Rev. 2011,23(3): 217-231, Blood Reviews 2012,26: 223-232); reportan dosis muy variadas de plasma con mejoría de sobrevida, pero la mayoría de ellos no demuestran el cese


Medicina Transfusional

La aplicación de estos esquemas representa problemas logísticos para el banco de sangre, como son el disponer de plasma ya descongelado en cantidades importantes y el riesgo de no utilizarse. En este aspecto la literatura ha reportado trabajos en U.S.A. que comprueban que tanto el plasma congelado en 8 horas o 24 horas y luego de más de 24 horas de descongelado presentan similares niveles de factores de coagulación excepto una disminución no crítica de niveles de Factor V y VIII (Transfusión 2010, 50: 1934-42), la confirmación de estos trabajos abre al banco de sangre un margen mayor de tiempo para la preparación de este componente principalmente en centros donde se dependa de colectas de donación extramurales.

¿Cuál es el panorama actual y futuro de la transfusión de componentes plasmáticos? • Componentes que brindan un efecto positivo demostrable en pacientes que reúnen las indicaciones ya establecidas. • Componentes cuya indicación muchas veces es basada en pruebas de laboratorio que por si solas no miden el proceso total de la hemostasia y cuyos resultados también se interpretan en forma errónea al no evaluar el margen de reserva de hemostasia fisiológica normal.

Gestión del inventario en un banco de sangre de una pequeña población Dr. Claudio Galli

Médico Especialista en Hemoterapia e Inmunohematología. Jefe Centro Regional Hemoterapia Río Grande. Referente Provincial de Hemoterapia, Provincia de Tierra del Fuego, Antártida e Islas del Atlántico Sur. Argentina.

día

• Estudios recientes continúan demostrando su uso inapropiado. • Reunión de consenso y revisión bibliográfica recientes concluyen en resultados controversiales el uso de plasma como parte de esquemas preestablecidos. • Componente con un uso variable en el mundo Relación CGR/PFC= 3,30 (USA, 2008) Relación CGR/PFC= 6,20 (U.K. 2010) 5,93 (U.K. 2011) • Dosis sub- optimas (<10ml/kg) en adultos ¿Mala utilización? ¿Suficiente en ciertas condiciones? • Presenta riesgos similares a cualquier otro componente, sin embargo recibe una importancia menor que otros componentes. • ¿Requerimientos de preparación y almacenamiento pudieran modificarse en el futuro? • Algunos autores plantean dosis mayores (33ml/kg) ¿cómo?, ¿cuándo?, ¿cuál será la repercusión hemodinámica en el paciente no estable?

Dos puntos si están bien establecidos 1. La indicación real es revertir coagulopatia en pacientes con déficit de factores de coagulación con sangrado activo o como prevención ante un procedimiento invasivo. 2. Plasma mal administrado hace falta en las plantas de fraccionamiento industrial.

Introducción La gestión de la reserva de un Banco de Sangre consiste en la implementación de estrategias y prácticas que ayuden a garantizar la cobertura de la demanda de componentes sanguíneos, tanto en situaciones previsibles como en emergencias. El objetivo principal es proveer componentes de calidad, en la cantidad necesaria, evitando el derroche por descarte. Para esto, hay que tener en cuenta que los componentes que almacena un Banco de Sangre tienen como única fuente genuina a los donantes. Por lo cual, la disponibilidad depende, entre otros factores, de la predisposición y buena voluntad de estos y de la capacidad de los centros de fidelizarlos. Es decir, de poder transformar este acto solidario en habitual. Generalmente el estrecho margen que suele existir entre las donaciones de sangre y la demanda de transfusiones, hace necesario optimizar las estrategias para alcanzar el objetivo. No hay un modelo de gestión del inventario que pueda preveer con exactitud la demanda. Existen fórmulas matemáticas, simulaciones computarizadas, y cálculos empíricos que

29

del sangramiento, ni un uso menor de requerimientos transfusionales al final del episodio, tampoco establecen pruebas de laboratorio que definan la coagulopatia y su reversión. En este aspecto la reunión de consenso en 2011 en Canadá sobre transfusión masiva concluyó en base a la revisión de estos trabajos, la existencia de fallas metodológicas importantes, resultados controversiales y carentes de evidencia para recomendar estos esquemas como terapia estándar.

Al


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11 intentan con aproximación, pronosticar la necesidad futura en base a la utilización de los recursos en períodos pasados. Es de capital importancia para todo Banco de Sangre o Unidad de Transfusión, conocer las características socio-demográficas, y la accesibilidad geográfica de la comunidad a la cual se atiende. Porque en poblaciones pequeñas en las cuales no se cuenta con otros centros a los que se pueda recurrir ante un aumento imprevisto de la demanda, es necesario contar con un inventario mayor. Aunque esto se vea reflejado en un aumento del porcentaje de descarte. Esto es preferible, a no poder cubrir las necesidades de transfusiones ante las urgencias. Nuestra ciudad de Río Grande tiene 66.171 habitantes (censo del año 2010). Está situada en la Provincia de Tierra del Fuego, Antártida e Islas del Atlántico Sur, a orillas del Mar Argentino. Nuestra provincia es la más austral del país, y ocupa la parte oriental de la Isla Grande de Tierra del Fuego. La parte occidental pertenece a Chile. Además forman parte del territorio provincial un grupo de islas menores, entre las que se incluyen las Islas Malvinas, y su espacio marítimo, sometidas a la ocupación ilegal del Reino Unido de Gran Bretaña e Irlanda del Norte.

30

PONENCIA - Gestión del inventario en un banco de sangre

El carácter insular hace difícil el acceso por tierra a la ciudad de Río Gallegos, la más cercana del continente. Para llegar a esta se deben recorrer 190 Km de ruta de tierra, por territorio chileno, atravesar cuatro aduanas, y el estrecho de Magallanes (unión de los dos océanos) en barco. Cosa que se dificulta en la temporada invernal por razones climáticas. La ciudad restante, es Ushuaia, capital provincial, ubicada en el sur sobre el Canal de Beagle. Esta posee una población de 56.825 habitantes. Si bien hay una distancia de 200 Km. entre ambas ciudades, la accesibilidad geográfica es difícil, dado que la única vía terrestre, es una ruta nacional que atraviesa la Cordillera de los Andes por un único paso, que en época invernal, suele cortarse a causa de las intensas nevadas y el acumulo de hielo debido a las bajas temperaturas. Por lo descripto, se hace prioritario gestionar nuestra reserva para cubrir la demanda del Hospital Regional, teniendo en cuenta nuestra característica de “población aislada”, El Hospital cuenta con 100 camas, distribuidas en Servicios de Emergencia, Terapia Intensiva, Cirugía General, Ginecología, Obstetricia, Pediatría y Oncología.

• Se registra en una planilla el consumo semanal de unidades de glóbulos rojos desplasmatizados. Se toma un período de 26 semanas. • Se detalla por cada semana el número de unidades por cada Grupo ABO y factor Rh. • Se hace la sumatoria de unidades utilizadas por cada Grupo ABO y factor Rh. • Para compensar las fluctuaciones inusuales de la demanda, se resta en cada uno, la semana de mayor consumo. • Cada monto final se divide por 25, ya que se restó la semana de mayor consumo. • La cifra final es la tasa de uso semanal de cada Grupo ABO y Factor Rh, basada en la demanda histórica. Este sería la “Reserva Crítica” con la que se debería contar. Se aconseja sumar a la tasa de uso semanal, un 15 a 20 %, para calcular la “reserva óptima”. Otros agregan a cada cifra, dos unidades para cada grupo y factor Rh, para cubrir las eventuales emergencias. Para bancos de sangre que atienden a poblaciones pequeñas, se considera de buena práctica, contar con una reserva que pueda cubrir un período de dos semanas.

Reserva ideal

Una eficiente gestión de inventario podría considerarse aquella que logra mantener el frágil equilibrio entre la reserva y la demanda. Para conseguir esto se deben estudiar todos los factores que pueden influenciar en forma significativa esta ecuación. Entre los principales están: • Los donantes, que son el único origen del recurso. • El banco de sangre. • Los servicios hospitalarios demandantes.

1. Tipos de donantes. Modelos de donación

Determinación de las reservas adecuadas Para centros o bancos de sangre de poblaciones pequeñas, se puede hacer un cálculo de la tasa de uso promedio de unidades de sangre, tomando un período de consumo de un semestre.

En la actualidad y desde hace unos años, en Argentina se está cambiando el modelo imperante de donantes de reposición (DdR) para un familiar o amigo, por el de donante voluntario habitual (DVH). Es sabido que la sangre proveniente de DVH es más segura que aquella de donantes que lo hacen por primera vez. Estos últimos, motivados a ayudar a un conocido que la requiere de forma urgente o para reponer la reserva de lo que ya se le transfundió, suelen hacerlo presionados por las circunstancias y muchas veces omiten en el cuestionario de selección, alguna conducta de riesgo reciente.


Medicina Transfusional

• Participación en eventos de masiva concurrencia (Recitales de músicos populares. Eventos deportivos. Ferias y festejos provinciales, etc). • Divulgación a través de charlas informativas en comunidades religiosas, colegios de nivel primario y secundario, fábricas, y organizaciones solidarias.

• Establecer el comportamiento ante pacientes con aloanticuerpos específicos.

3. Características de los servicios hospitalarios demandantes Es importante conocer en profundidad y establecer una fluida interacción con los servicios más demandantes. Guardia de Emergencia, Terapia Intensiva, Cirugía, Ginecología y Obstetricia, porque son los que definen indirectamente las estrategias del banco de sangre para poder responder con eficiencia. Para esto habría que:

• Difusión por medios radiales y televisivos de cortos publicitarios dedicados a la donación.

• Intervenir en las indicaciones transfusionales cambiando el “pedido de transfusión” por la “interconsulta”.

• Presencia en las redes sociales a través de correo electrónico, Facebook, Twiter, Página Web.

• Promover la consulta constante de las “Guías Nacionales para el Uso de Componentes Sanguíneos”, y si no existieran, elaborar una guía local en consenso con los servicios demandantes.

• Programación de colectas externas. En nuestra ciudad en la actualidad se llevan a cabo en forma sistemática, campañas de promoción de la donación voluntaria de sangre en casi todas las modalidades descriptas. Hoy en día el 30% de los donantes son voluntarios. Con un promedio de 22 donaciones por cada 1.000 habitantes.

2. Banco de Sangre. Manejo de la reserva Varios son los procesos que se llevan a cabo en el banco de sangre, desde que se atiende al donante hasta que la unidad es transfundida. Por lo cual, deben existir estrategias claras y procedimientos escritos para optimizar los procesos. • Definir la selección del donante a través de un prolijo interrogatorio, y la “Autoexclusión” post-donación. Para disminuir el descarte por serología reactiva y el peligro de incorporar alguna unidad en “período de ventana”. • Rotar las unidades almacenadas, para utilizar primero las de vencimiento más cercano. Excepto las destinadas a pacientes pediátricos. • Determinar a qué pacientes Rh negativos, y en que situaciones se les puede transfundir unidades Rh positivas. • Definir en qué situaciones se pueden transfundir unidades ABO compatibles en vez de ABO idénticas. • Establecer las “Reservas mínimas para cirugía” que se deben hacer para distintos procedimientos, en base al requerimiento histórico. • Determinar durante cuantas horas después de realizado el procedimiento quirúrgico quedarán reservadas unidades compatibilizadas para el paciente. • Determinar a qué pacientes pre-quirúrgicos solo se les hará Grupo ABO, factor Rh, e investigación de anticuerpos irregulares.

• Intervenir en actividades educativas intrahospitalarias. • Implementar procedimientos de “Autotransfusión”, en las modalidades que no implican un aumento de los costos. Tal el caso del predepósito autólogo anticipado y la hemodilución aguda normovolémica. • Estar atentos a la incorporación de nuevos procedimientos o modificación de existentes, agregado de nuevas especialidades médicas o quirúrgicas, y de nuevos procedimientos oncológicos. Es de gran ayuda poder impulsar un cambio en la visión del uso de la sangre y componentes desde los generadores de la demanda, implementando la “Revisión de Uso”, a través de auditorías concurrentes, retrospectivas o prospectivas, y por último, la puesta en funcionamiento de un “Comité de Transfusión Intrahospitalario”.

Conclusión El manejo de la reserva de un banco de sangre depende de la compleja interrelación de múltiples factores. Lograr el equilibrio entre una reserva suficiente de componentes sanguíneos y la demanda, tanto prevista como urgente, requiere de un ajuste dinámico de las estrategias y procedimientos implementados. De esta manera, no se deja librada al azar la gestión de un recurso tan particular como la sangre. La evaluación de los resultados, trasladados a porcentajes de cirugías programadas diferidas o suspendidas por falta de sangre, demandas urgentes no satisfechas, exceso de descarte, transfusiones de sangre incorrectamente indicadas, serán herramientas útiles para decidir la modificación de acciones para lograr el objetivo.

31

Esto se logra por:

día

PONENCIA - Gestión del inventario en un banco de sangre

Para lograr desarraigar el modelo actual y conseguir cada día un mayor porcentaje de DVH, se requiere de estrategias que consisten en captar a los potenciales donantes a través de intervenciones del banco de sangre en la comunidad.

Al


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11

Actitud transfusional y pruebas de compatibilidad en el paciente con anemia hemolítica autoinmune (AHAI) Introducción

E

l paciente afecto de anemia hemolítica autoinmune (AHAI) no debe ser, salvo en circunstancias excepcionales, transfundido. Las razones son varias, por una parte el tratamiento de elección son los esteroides que a dosis de 1-2 mg/Kg/día resultan efectivos en la mayoría de pacientes y, por otra, cabe la posibilidad cuando el paciente tiene antecedentes transfusionales u obstétricos de que tras el autoanticuerpo se oculte un aloanticuerpo que pudiera ocasionar una grave reacción transfusional. A menudo se especula respecto a la supervivencia de los hematíes transfundidos pero lo cierto es que ésta no debe ser menor que la que corresponde a los propios hematíes del paciente, por lo que no constituye una razón de peso para obviar la transfusión. En la última edición de su libro, Issit y Anstee (“Applied blood group serology”, 1998) mencionan que en su experiencia, los pacientes transfundidos precozmente después del diagnóstico suelen tener un curso menos favorable y un peor pronóstico que los pacientes tratados exclusivamente con esteroides. Al parecer este nuevo estímulo antigénico podría favorecer un incremento de la producción de autoanticuerpo y, como resultado, una respuesta más irregular al tratamiento inmunosupresor y unas remisiones menos prolongadas. No obstante, existen situaciones en las que el estado clínico del paciente justifica la transfusión. En general, cuando el síndrome anémico no es bien tolerado, o aparecen signos de insuficiencia cardiaca o signos neurológicos de isquemia cerebral, debe indicarse la transfusión de hematíes con la mínima demora posible.

Eduardo Muñiz Diaz

32

Jefe de la División Inmunohematología. Banc de Sang i Teixits de Barcelona. España.

Para proporcionar una transfusión segura y eficaz al paciente afecto de AHAI que inevitablemente ha de ser transfundido, deben tomarse una serie de precauciones tanto en el ámbito del laboratorio como de la clínica. Las pruebas de compatibilidad exigen una serie de técnicas adicionales que tienen como objetivo primordial descartar la presencia de un aloanticuerpo oculto por el autoanticuerpo. Una vez preparadas las unidades hay que intentar transfundir sólo la cantidad necesaria para mejorar la situación clínica del paciente y, siempre, lentamente y bajo una estricta supervisión. A continuación se revisa la estrategia de trabajo que el servicio de transfusiones debe de poner en marcha para poder efectuar una transfusión segura al paciente afecto de AHAI producida por autoanticuerpos de clase IgG, en el caso de que esta transfusión llegue a ser necesaria.


Medicina Transfusional

Determinación del grupo ABO y Rh La tipificación del grupo ABO no suele resultar problemática. Para la determinación del grupo hemático, además de los sueros anti-A, anti-B (opcionalmente, también anti-AB y antiA1), debe emplearse un control negativo (albúmina bovina al 5% o, si se dispone de ello, la solución en la que va suspendido el anticuerpo monoclonal empleado). Para el grupo sérico, además de los hematíes A1 y B (opcionalmente, también hematíes A2, AB y O), deben emplearse los hematíes del propio paciente en suspensión salina al 3%-5%. Respecto al sistema Rh es importante realizar una tipificación lo más completa posible, siempre que no existan transfusiones en los últimos tres meses, de los antígenos D,C,c,E, y e. Los reactivos monoclonales actualmente utilizados no suelen producir falsos resultados positivos, pero es recomendable un control de albúmina al 5%, o bien el diluyente en el que están suspendidos los anticuerpos.

Estudio completo de la prueba directa de la antiglobulina (Coombs directo) El diagnóstico de AHAI se habrá establecido en base a la concurrencia de anemia, signos biológicos de hemólisis y prueba directa de la antiglobulina (PDATG) positiva. Una vez obtenido el resultado positivo con la antiglobulina polivalente habrá que caracterizar la inmunoglobulina implicada con la ayuda de las antiglobulinas monovalentes, habitualmente anti-IgG y anti-C3b,d. En caso de que fuera necesario cabe el empleo de otras antiglobulinas monovalentes anti-IgM o anti-IgA. Los autoanticuerpos calientes son mayoritariamente de clase IgG, aunque estudios recientes realizados con técnicas muy sensibles demuestran que hasta en un 37% de casos suelen detectarse simultáneamente inmunoglobulinas de clase IgM

o IgA, o ambas. No obstante, el perfil más común esperado en una AHAI caliente será el de anti-IgG positivo y anti-C3b,d negativo. Una buena antiglobulina IgG debe comenzar a dar resultados positivos en presencia de un mínimo de 150 móleculas de IgG por hematíe.

Estudio del eluido La realización de un eluido y el estudio posterior del mismo permite confirmar la naturaleza autoinmune de las inmunoglobulinas IgG fijadas a la membrana del hematíe. Cuando el eluido contiene exclusivamente un autoanticuerpo, éste es reactivo con todas las células del panel, mostrando, en ocasiones, una especificidad relativa. Una PDATG positiva pero que cursa con un eluido no reactivo puede sugerir la intervención de un fármaco. También es sugestivo de un proceso que comporta en el paciente la presencia de inmunocomplejos, de paraproteina o de una proporción superior a la habitual de inmunoglobulinas que de forma inespecífica se han fijado a los hematíes del paciente. La presencia de un aloanticuerpo en el eluido es sugestiva de una reacción transfusional retardada, de una enfermedad hemolítica del recién nacido o, más raramente, de un autoanticuerpo “mimicking” o de un fenómeno de Matuhasi-Ogata. Existen múltiples métodos de elución y cada uno de ellos posee ventajas e inconvenientes, si bien en los últimos años se han impuesto los reactivos comerciales de elución a pH ácido.

Autoanticuerpos con especificidad Rh o especificidad relativa En ocasiones, algunos autoanticuerpos reaccionan con todos los hematíes del panel, pero muestran una reactividad superior (aglutinación de intensidad superior o título superior) frente a hematíes de un determinado fenotipo Rh y, más concretamente, frente al antígeno e. La actitud a adoptar en caso que el paciente deba ser transfundido es controvertida. Algunos expertos abogan por no emplear aquellos hematíes que contengan el antígeno e, excepto en el caso de que respetar esta regla implique transfundir sangre Rh(D)+ a un individuo Rh(D)-, especialmente si se trata de una mujer en edad fértil. Igualmente, si un paciente posee un autoanti-e más un aloanticuerpo (anti-E), debe respetarse esta incompatibilidad prioritariamente y prescindir de la especificidad relativa del autoanticuerpo. Otros expertos, por el contrario, recomiendan ignorar a las especificidades relativas apoyándose en las siguientes con-

33

Es importante disponer de toda la información posible en torno a antecedentes del paciente y a su estado clínico. Interesa saber si ha estado transfundido previamente, número de gestaciones, antecedentes patológicos, fármacos, etc. Por otra parte, el estado del paciente nos orientará en torno al tiempo que disponemos para preparar las unidades de hematíes más óptimas.

día

PONENCIA - Actitud transfusional y pruebas de compatibilidad

Información clínica

Al


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11 sideraciones. Primero, los estudios de supervivencia de los hematíes compatibles frente a los incompatibles no son concluyentes y, en muchos de ellos, el beneficio de respetar la especificidad relativa es mínimo. Y, en segundo lugar, contemplar la especificidad relativa puede implicar utilizar hematíes en los que pueden estar presentes antígenos ausentes del fenotipo del paciente, con el consiguiente riesgo de inmunización.

Estudio del suero

34

PONENCIA - Actitud transfusional y pruebas de compatibilidad

En más de un 80% de los pacientes con AHAI IgG, el autoanticuerpo se encuentra libre en el suero lo que determina que tanto el escrutinio como la identificación de anticuerpos irregulares y las pruebas de compatibilidad resulten positivas. En esta situación, si el paciente tiene antecedentes transfusionales o de gestación, no es posible asegurar que la reactividad observada se deba únicamente a la presencia de un autoanticuepo. El objetivo fundamental al abordar el estudio del suero es el de detectar la presencia de aloanticuerpos que pudieran quedar ocultos por el autoanticuerpo libre. Las técnicas de elección para investigar la presencia de aloanticuerpos ocultos por el autoanticuerpo son las de adsorción: autoadsorción y adsorción alogénica o diferencial. No obstante, existen otras estrategias que pueden resultar orientativas, pero nunca sustitutivas de los dos procedimientos de elección: • Comparar la intensidad de la aglutinación en la PDATG con la de la prueba indirecta (PIATG). Si no existe aloanticuerpo, la intensidad de la aglutinación en la PDATG>PIATG, ya que la mayoría del autoanticuerpo suele estar fijado a los hematíes. Por el contrario, en presencia de un aloanticuerpo, la aglutinación en la PITG>PATGD. Sin embargo, puede resultar peligroso ignorar en el primer caso la posibilidad de que además del autoanticuerpo pueda existir un aloanticuerpo de menor título. • Aglutinaciones de diferente intensidad con el panel de hematíes. Esta condición sólo se cumple cuando el aloanticuerpo acompañante posee un título notablemente superior al del autoanticuerpo. En este caso la realización de diluciones seriadas del suero del paciente pueda ayudar a clarificar la especificidad del aloanticuerpo.

Autoadsorción La mejor técnica actualmente disponible para detectar un aloanticuerpo en presencia de un autoanticuerpo es la autoadsorción del suero del paciente a 37ºC frente a sus propios hematíes, después de haber realizado la elución de al menos una fracción del autoanticuerpo. Tras las adsorciones, el suero es nuevamente enfrentado al panel de hematíes, de manera que una vez eliminada la interferencia creada por el

autoanticuerpo, se puede determinar claramente la presencia de un aloanticuerpo y su especificidad. La mayoría de autoanticuerpos poseen un título inferior a 16 en la PIATG, de forma que 2-3 autoadsorciones resultan suficientes en la mayoría de casos. Si el título es superior pueden tratarse los hematíes con enzimas para incrementar la cantidad de autoanticuerpo adsorbido. Por el contrario, si la PDATG es muy débil puede realizarse la autoadsorción sin elución previa de los hematíes. El principal inconveniente técnico de este método es la hemólisis que, en ocasiones, implica la elución de los hematíes del paciente y que impide la reutilización de los mismos. La técnica de autoadsorción es tan útil que merece la pena conservar hematíes del paciente obtenidos con ocasión de la primera transfusión, para poder realizar autoadsorciones en el caso que en el futuro éste requiera más sangre. Los hematíes pueden conservarse en ACD, CPD o congelados, si se dispone de los medios para efectuarlo. El fenómeno de Matuhasi-Ogata puede teóricamente limitar la utilidad de esta técnica, al igual que la de adsorción diferencial. Matuhasi-Ogata sugirieron que algunos anticuerpos de una determinada especificidad pueden adherirse a complejos antígeno-anticuerpo de una especificidad distinta. Y así, potencialmente es factible que el aloanticuerpo pueda adherirse al complejo constituido por el autoanticuerpo y los hematíes del paciente empleados para la autoadsorción. No obstante, la experiencia acumulada indica que este fenómeno, en caso de producirse, no conlleva la total desaparición del aloanticuerpo que todavía permanece a título suficiente como para poder detectarlo.

Adsorción diferencial Esta técnica constituye la alternativa ideal a la autoadsorción cuando el paciente ha sido transfundido recientemente. Consiste en la adsorción del autoanticuerpo empleando hematíes alogénicos de diferente fenotipo. Por ejemplo, la adsorción de un suero que contenga un autoanticuerpo más un aloanticuerpo de especificidad Jka con unos hematíes de fenotipo Jk(a-), resultará en la adsorción del autoanticuerpo y no en la del aloanticuerpo que podrá ser fácilmente detectado con el panel de hematíes. Al igual que con la autoadsorción, el tratamiento enzimático de los hematíes mejora el rendimiento de cada adsorción, aunque no es absolutamente necesario. Como la mayoría de las reacciones transfusionales hemolíticas son causadas por un número limitado de anticuerpos (ABO, Rh, Kell, Kiddy Duffy), la complejidad de disponer de hematíes de diferente fenotipo se simplifica, especialmente si se conoce el fenotipo Rh del paciente. • Los anticuerpos del sistema ABO no representan ningún problema si la tipificación se ha realizado correctamente.


Medicina Transfusional

• En definitiva, la mayoría de los anticuerpos potencialmente hemolíticos podrán detectarse realizando las adsorciones con dos células que de forma complementaria resulten Jka(-) y Jkb(-). Si no se detecta ningún aloanticuerpo en el suero adsorbido, bastará con seleccionar hematíes del mismo fenotipo Rh que el paciente y Kell (-) para poder transfundirlo. Aunque con esta estrategia se ignoran algunos aloanticuerpos con capacidad hemolítica, la probabilidad de que produzcan una reacción transfusional es mínima. Cuando no se conoce el fenotipo Rh del paciente y existe una transfusión reciente que no permite determinarlo de una manera objetiva, la selección de los hematíes para las adsorciones conlleva mayor complejidad. En esta situación se debe investigar escrupulosamente la posibilidad de que algún anticuerpo de especificidad Rh pueda quedar oculto por el autoanticuerpo y, por ello, se requieren tres células de fenotipo R1R1, R2R2 y rr, respectivamente. Las tres células serán Kell (-), una de ellas Jka(-), otra Jkb(-) Si se utilizan hematíes tratados con enzimas se puede ignorar el sistema Duffy, o de lo contrario una célula deberá ser Fya(-) y otra, como mínimo S(-).

Fenotipo de los hematíes

Permanecen en el suero

R1R1 kk ss Jk(a+b-) Fy(a+b-)

c, E, K, S, Jkb, Fyb

R2R2 kk SS Jk(a+b-) Fy(a+b-)

C, e, K, s, Jkb, Fyb

rr kk ss Jk(a-b+) Fy(a-b+)

C, D, E, S, Jka, Fya

La desventaja potencial de la adsorción diferencial obedece a la posibilidad de que un anticuerpo dirigido contra un antígeno de alta frecuencia pueda ser también adsorbido por las células empleadas, pero en la práctica estos anticuerpos son poco frecuentes. Si los hematíes empleados en la adsorción son tratados enzimáticamente y el título del anticuerpo es inferior a 16 en la PIATG, dos o tres adsorciones pueden resultar suficientes para eliminar el autoanticuerpo.

servada obedece a la presencia de un autoanticuerpo o a la suma de éste más un aloanticuerpo, como podría suceder en el caso de una PDATG positiva como resultado de una reacción transfusional hemolítica.

Adsorciones diferenciales con polietilénglicol (PEG) El PEG es un polímero soluble en agua que actúa como potenciador de la reacción antígeno-anticuerpo y que, además, resulta muy útil para acortar los procedimientos de adsorción. La incorporación de PEG a la mezcla de suero y de hematíes ahorra el tratamiento enzimático de los hematíes y permite reducir el tiempo de incubación de cada adsorción a un máximo de 15 minutos. Para minimizar el riesgo de dilución de la muestra problema se aconseja emplear una proporción volumen a volumen de cada uno de los tres elementos. Al realizar la prueba cruzada se empleará una mayor proporción del suero adsorbido del orden de 2-3 veces para compensar el efecto diluidor del PEG, y la lectura se efectuará con antiglobulina anti-IgG.

Recomendaciones finales Procurar transfundir sólo la cantidad necesaria para compensar el estado hemodinámica del paciente, a ritmo lento y con una vigilancia estricta, especialmente en los primeros minutos.

Referencias

1. Packman CH. Hemolytic anemia due to warm autoantibodies. Blood reviews 2008;22:17-31. 2. Engelfriet CP, Reesink HW. The detection of alloantibodies against red cells in patients with warm-type autoimmune haemolytic anaemia. Vox Sang 2000;78:200-207.

Para disponer de los hematíes necesarios, cunado se plantee la necesidad de realizar adsorciones diferenciales, puede resultar muy útil conservar estos hematíes en una solución de conservación a 4ºC.

3. Jefferies LC, Eder AF. Transfusion therapy in autoimmune haemolytic anemia. En: Mintz PD. Tranfusion therapy: Clinical principles and practice. AABB press, 1999:43-64.

La autoadsorción o la adsorción diferencial del eluido también puede resultar útil para diferenciar si la reactividad ob-

4. Leger RM, Garratty G. Evaluation of methods for detecting alloantibodies underlying warm autoantibodies. Transfusion 1999;39:11.

35

• El tratamiento con enzimas de los hematíes implicará la desnaturalización de los antígenos M,N,S,Fya y Fyb, de manera que los anticuerpos dirigidos contra estos antígenos no podrán adsorberse y permanecerán en el suero del paciente.

día

PONENCIA - Actitud transfusional y pruebas de compatibilidad

• El antígeno Kell puede omitirse en la selección de los hematíes a utilizar para la adsorción, ya que sólo un 7%8% de los hematíes son Kell (+), por lo que no planteará mayores problemas al transfundir.

Al


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11

Indicaciones actuales para la transfusión de hematíes de fenotipo compatible Introducción

L

a incidencia de aloinmunización por transfusión en la población de pacientes es baja (en torno a 1-1,5%), siendo mucho más variable en pacientes politransfundidos (8-76%). Esta incidencia varía de forma apreciable dependiendo de la patología. En pacientes oncohematológicos la incidencia de aloinmunización es del 9%, y hasta un 36% de los pacientes con drepanocitosis acaban produciendo aloanticuerpos (aloAcs). Aproximadamente, un 20% de pacientes con anemia hemolítica autoinmune desarrolla aloAcs y algunos autores han encontrado la presencia de enfermedad autoinmune, como un factor subyacente relativamente frecuente (28%), en aquellos pacientes que desarrollan anticuerpos (Acs) frente a antígenos (Ags) raros o que presentan múltiples Acs. Se ha comprobado que la aparición de aloAcs clínicamente significativos tiene lugar durante las 10 a 15 primeras transfusiones, y este fenómeno se correlaciona más con la capacidad de respuesta inmune de cada individuo que con el número de unidades transfundidas. Podemos distinguir dos grandes grupos de pacientes: • Con capacidad de respuesta inmune, llamados “respondedores”: producen Acs tras las primeras transfusiones y, a veces, tras una sola transfusión. Cuando ya han producido un primer anticuerpo en poco tiempo pueden producir otros. • Sin respuesta inmune, llamados “no respondedores”: no producen Acs tras las primeras transfusiones y, probablemente, la mayoría ya no lo harán. Hoy en día no disponemos de marcadores que permitan diferenciar un potencial “respondedor” de un “no respondedor”, lo que impide establecer una estrategia para la prevención de la aloinmunización en los pacientes ”respondedores”. No obstante, los pacientes que por razón de su enfermedad de base, van a tener que transfundirse repetidamente a lo largo de su vida, o durante un período de la misma, pueden beneficiarse con la transfusión de hematíes de fenotipo compatible más allá de la compatibilidad habitual para los grupos ABO y Rh(D). Esta estrategia puede evitar la aloinmunización eritrocitaria y facilitar el manejo transfusional de estos pacientes que habrán de seleccionarse de forma rigurosa.

Eduardo Muñiz Diaz

36

Jefe de la División Inmunohematología. Banc de Sang i Teixits de Barcelona. España.

Por otro lado, se sabe que el título de los Acs eritrocitarios tiende a disminuir con el paso del tiempo: el 30 a 50% no son detectables al año de su aparición y el 50% son indetectables, por los métodos de detección de pruebas de compatibilidad de uso más habitual, después de 10 o más años, a pesar que persiste la memoria inmunológica y por tanto la capacidad de respuesta rápida en cuanto el paciente vuelve a recibir el antígeno (Ag) frente al que está aloinmunizado (respuesta anamnéstica). Los Acs que con mayor frecuencia producen este fenómeno son los de especificidad anti-Jka, anti-C, y anti-e, con el consiguiente riesgo de presentar una reacción hemolítica retardada ante una nueva transfusión si no son tenidos en cuenta.


Medicina Transfusional

2. Y, por otra, establecer los criterios de selección de hematíes de fenotipo compatible en función de la importancia clínica de los Acs implicados en pacientes con Acs irregulares detectados o con historia previa de aloinmunización. Ambos objetivos se han cubierto teniendo como premisa ineludible el asegurar un “stock” que garantice la disponibilidad de unidades de hematíes fenotipados extensivamente para los pacientes sensibilizados con indicación absoluta de recibir sangre de fenotipo idéntico.

Indicaciones de transfusión de hematíes de fenotipo compatible La determinación del fenotipo eritrocitario del enfermo, con el grado de extensión que corresponda según el diagnóstico del paciente, siempre debe realizarse antes de la primera transfusión. Si el paciente ha sido transfundido en los últimos tres meses habrá que valorar en cada caso la conveniencia de realizar un análisis del genotipo eritrocitario. La disponibilidad del fenotipo del paciente es útil para la selección de los hematíes a transfundir, pero también puede ayudar a identificar la especificidad de los posibles aloAcs desarrollados, en el caso de que éste llegue a sensibilizarse.

1. Pacientes sin antecedentes de aloinmunización candidatos a recibir hematíes fenotipados de forma profiláctica La inmunogenicidad de los diferentes Ags de los eritrocitos no es homogénea, es decir, la probabilidad estadística que un receptor genere alo-Acs, frente a los Ags presentes en los hematíes trasfundidos, varía en función del Ag que se considere. El Ag más inmunogénico es el RhD, seguido por el antígeno Kell. La inmunogenicidad del resto de antígenos se expresa respecto a la del antígeno Kell, que se considera de uno (Tabla 1). 1.1. Pacientes afectos de hemoglobinopatías estructurales (drepanocitosis, talasemia mayor), anemia aplásica, anemia hemolítica autoinmune y síndromes mielodisplásicos (excepto anemia refractaria simple) En este grupo de pacientes resulta especialmente importante determinar el fenotipo eritrocitario extensivo (ABO, Rh (D, C, E, c, e), Kell, Kidd, Duffy y Ss) antes de la primera transfusión. En los enfermos con drepanocitosis, talasemia mayor y anemia aplásica, puesto que son candidatos a múltiples transfusiones a lo largo de su vida y tienen mayor riesgo de aloinmunización (no inmunodeprimidos) en caso de no disponer del fenotipo, y si la transfusión previa se realizó en los últimos tres meses, cabe la posibilidad de realizar un análisis del genotipo eritrocitario.

Tabla 1 Inmunogenicidad comparativa de los diferentes antígenos eritrocitarios Antígeno

Score

K

1,000

Cw

0,700

Lua

0,400

Jka

0,370

E

0,350

V

0,210

Lea

0,160

P1

0,120

c

0,097

M

0,090

Leb

0,089

e

0,071

Fya

0,064

C

0,055

s

0,014

S

0,013

N

0,007

Fyb

0,005

Jkb

0,004

Grado de compatibilidad a exigir en los hematíes a transfundir: • En general, es suficiente respetar el fenotipo Rh (D, C, E, c, e) y Kell. • Si el stock de sangre fenotipada lo permite se respetará además, la compatibilidad para los sistemas Kidd, Duffy y Ss. • En el momento que aparezca un primer anticuerpo (paciente “respondedor”) habrá que intentar respetar sistemáticamente la compatibilidad para los sistemas ABO, Rh (D, C, E, c, e), Kell, Kidd, Duffy y Ss.

Observaciones Cuando no se disponga de suficientes hematíes extensivamente fenotipados, se establecerá, si es posible, el siguiente orden de prioridad: RhD, Kell, Jka/RhE, Rhc, Rhe, Fya, RhC, S, s, Fyb, Jkb.

Situaciones urgentes En estos casos hay que valorar muy rigurosamente si un retraso en la transfusión motivado por la búsqueda de hematíes de fenotipo compatible puede comprometer el estado del paciente, en cuyo caso es preferible transfundir lo antes posible con los hematíes disponibles en ese momento (ABO, RhD compatibles) con prueba cruzada negativa en fase de antiglobulina.

Diferentes razas y etnias Debido a las diferencias antigénicas existentes entre las diferentes razas y etnias, la búsqueda de sangre isofenotipo en pacientes de raza negra puede resultar muy complicada, teniendo en cuenta que la mayoría de nuestros donantes son de raza caucásica. En estos casos se recomienda:

37

1. Por una parte, definir los grupos de pacientes sin antecedentes de aloinmunización en los que está indicada la transfusión de hematíes de fenotipo compatible y establecer los criterios de selección de dichos hematíes.

día

PONENCIA - Indicaciones actuales para la transfusión de hematíes

Los objetivos de la presente revisión son:

Al


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11 • Transfundir Rh y Kell compatible. El fenotipo Rh puede ser rr si el paciente es de fenotipo R0.

De forma orientativa, en el Anexo 1, se muestra la relación de aloAcs que suelen producir reacciones transfusionales hemolíticas graves y la de los aloAcs que raramente las producen. En el Anexo 2 se detalla la probabilidad (%) de encontrar hematíes de fenotipo negativo para los Ags eritrocitarios más comunes, así como el cálculo a realizar cuando se busca una determinada combinación fenotípica.

• Si el stock de sangre fenotipada lo permite, respetar asimismo los fenotipos: Kidd y Ss. • El fenotipo Fy(a-b-) no se tendrá en cuenta mientras el paciente no haya producido algún aloAc contra los Ags de este sistema.

2.1 Pacientes con aloanticuerpos clínicamente significativos (Tabla 2.1)

1.2. Pacientes afectos de otros procesos oncohematológicos (leucosis agudas o crónicas, mieloma múltiple)

Transfundir hematíes fenotipados (carentes del Ag) y con prueba cruzada negativa en fase de antiglobulina.

En torno a un 9% de los pacientes oncohematológicos se aloinmunizan y la mayoría de Acs son de especificidad Rh y Kell.

En pacientes que presentan múltiples aloAcs, el orden de prioridad de los aloAcs a respetar en situaciones en las que no es factible respetar el fenotipo completo es el siguiente: RhD, Kell, Jka/RhE, Rhc, Rhe, Fya, RhC, S, s, Fyb, Jkb.

Grado de compatibilidad a exigir en los hematíes a transfundir: • Se respetará exclusivamente la compatibilidad para los Ags del sistema Rh (D, C, c, E, e) y el Ag Kell.

38

PONENCIA - Indicaciones actuales para la transfusión de hematíes

1.3. Pacientes de sexo femenino hasta los 50 años de edad Aunque potencialmente cualquier anticuerpo puede producir enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN), en la práctica clínica son muy pocos los que en realidad pueden inducir un episodio grave. Los Acs de especificidad anti-D, anti-c y anti-K continúan siendo los que más a menudo producen formas graves de esta enfermedad.

Para aloAcs contra Ag de alta incidencia ver el apartado 3.2.6. Tabla 2 Criterios de selección de hematíes para pacientes con aloanticuerpos 2.1. Carentes del antígeno y prueba cruzada compatible en fase de antiglobulina (37ºC) Sistema de grupo sanguíneo

Anticuerpo

Rh

Anti-D, -C,-c, -E,-e

Kell (KEL)

Anti-K, -k, -Kpb, -Ku, -Jsa

Se ha observado que un elevado porcentaje de las gestantes en las que se detectan las especificidades anti-c y anti-K presentan antecedentes transfusionales y, además, los fetos o recién nacidos de estas mujeres suelen presentar formas más graves de la enfermedad.

Kidd (JK)

Anti-Jka, -Jkb,-Jk3

Duffy (FY)

Anti-Fya, -Fyb, -Fy3

MNS

Anti-M (activo a 37ºC), -S, -s, -U

Lutheran (LU)

Anti-Lub, -Lu3

Diego (DI)

Anti-Dib, Wrb

Ambas observaciones ha llevado a establecer una estrategia transfusional para todas las mujeres hasta los 50 años de edad (período fértil).

Scianna (SC)

Anti-Sc1

Colton (CO)

Anti-Coa

H

Anti-H (en individuos Oh)

Kx (XK)

Anti-Kx

Grado de compatibilidad a exigir en los hematíes a transfundir:

I

Anti I (activo a 37ºC)

Vel

Anti-Vel

• Respetar la compatibilidad para los Ags del sistema Rh (D, C, c, E, e) y el Ag Kell.

P

Anti-P, -PP1Pk (-Tja)

AnWj

Anti-AnWj

2. Pacientes con anticuerpos irregulares o historia previa de aloinmunización En los pacientes aloinmunizados la selección de hematíes de fenotipo compatible vendrá condicionada por el significado clínico de los aloAcs eritrocitarios implicados, es decir por su capacidad de producir una reacción hemolítica transfusional (RTH). Si se trata de un aloAc con capacidad hemolítica probada, habrá que seleccionar hematíes carentes del correspondiente Ag. Por el contrario, ante aloAcs que carecen de significado clínico se debe prescindir del fenotipo de los hematíes a transfundir. Igualmente, en el caso de aloAcs que no son activos a 37ºC se puede prescindir de la compatibilidad y transfundir si la prueba cruzada en fase de antiglobulina ha resultado negativa.

2.2 Pacientes con aloanticuerpos que no requieren hematíes carentes del antígeno (Tabla 2.2) Transfundir hematíes con prueba cruzada negativa en fase de antiglobulina (37ºC). 2.3 Pacientes con aloanticuerpos que sólo requieren hematíes carentes del antígeno si la intensidad de la reacción es fuerte (3+, 4+) (Tabla 2.3) Si la intensidad de la reacción es muy fuerte habrá que intentar seleccionar hematíes carentes del Ag, pero en caso contario podemos seleccionar los que den la prueba cruzada menos incompatible. 2.4 Pacientes con aloanticuerpos que permiten transfundir los hematíes con la prueba cruzada en fase de antiglobulina (37ºC) menos incompatible (Tabla 2.4)


Medicina Transfusional

2.2. Prueba cruzada compatible en fase de antiglobulina (37ºC) Sistema de grupo sanguíneo

Anticuerpo

ABO

Anti-A1

Rh

Anti-Cw

Kell (KEL)

Anti-Kpa, -UIa, -K17

MNS

Anti-M (no activo a 37ºC), -N, -Mia

P

Anti-P1 (activo a 37ºC)

Lewis (LE)

Ati-Lea, -Leb, -Lea+b

Lutheran (LU)

Anti-Lua

Diego (DI)

Anti-Wra

H

Auto anti-I, Anti-HI

Cartwright (YT)

Anti -Ytb

Xg (XG)

Anti-Xga

Dombrock (DO)

Anti-Doa, -Dob

Colton (CO)

Anti-Cob

Indian (IN)

Anti-Ina

2.3. Hematíes menos incompatibles (o carentes del antígeno si el anticuerpo es muy fuerte) Sistema de grupo sanguíneo

Anticuerpo

Cromer (CROM)

Anti-Cra

Cartwright (YT)

Anti-Yta

Dombrock (DO)

Anti-Gya, -Hy, -Joa

Ags alta incidencia no asignados a grupos sanguíneos

Anti-Lan, -Ata, -Jra,

Lutheran (LU) (no -Lub, -Lu3)

Otros anti –Lu

Indian (IN)

Anti-Inb 2.4. Hematíes menos incompatibles

Sistema de grupo sanguíneo

Anticuerpo

Gerbich (GE)

Anti-Ge

Knops (KN)

Anti-Kn

Landsteiner-Wiener (LW)

Anti-LWa, -LWab

John Milton Hagen (JMH)

Anti-JMH

Ags alta incidencia no asignados a grupos sanguineos

Anti-Emm, -PEL, -ABTI, -Sda

Er

Anti-Era

P

Anti-LKE

Chido/Rodgers (CH/RG)

Anti-Cha, -Rg

2.5. Carentes del Ag, pero por su rareza pueden usarse los menos incompatibles ¡Precaución!

2.5 Pacientes con aloanticuerpos que idealmente habría que transfundir con hematíes carentes del antígeno, pero que su rareza exige transfundir hematíes con la prueba cruzada en fase de antiglobulina (37ºC) menos incompatible (Tabla 2.5) La imposibilidad de encontrar hematíes carentes de estos Ags obliga a transfundir hematíes con la prueba cruzada en fase de antiglobulina (37ºC) menos incompatible. En estos casos hay que extremar la precaución y transfundir lentamente, especialmente durante los primeros minutos de la transfusión. Es importante valorar la recuperación real de la transfusión, realizando una determinación de la hemoglobina del enfermo a partir de los 15 minutos de la finalización de la misma (se espera un incremento de 0,8 g/dl en un enfermo de 70 Kg, sin pérdidas sanguíneas, por cada unidad de concentrado de hematíes transfundida). Así mismo, se efectuará un seguimiento a los 7-10 días, a fin de detectar precozmente una probable reacción hemolítica retardada. 2.6 Pacientes con aloanticuerpos dirigidos contra antígenos de alta incidencia (Tabla 3) Los Ags reconocidos por estos aloAcs están presente en el 99.99% de los individuos. La estrategia va a depender de la especificidad en concreto y de la intensidad de reacción que muestre el aloAc en la prueba cruzada. En muchos casos se podrán seleccionar los “hematíes menos incompatibles”, es decir, los que presenten una positividad menos intensa en las pruebas de compatibilidad, pero algunos aloAcs van a requerir necesariamente la selección de hematíes carentes del Ag correspondiente (Tabla 2.3, 2.4 i 2.5).

Situaciones no urgentes Si se trata de un aloAc de significado clínico incierto (resultados controvertidos en la literatura respecto al significado clínico del aloAc), o cuando no se haya podido precisar la especificidad del aloAc presente en el paciente, se realizará un estudio in vitro de la capacidad lítica del aloAc por quimioluminiscencia (laboratorio de inmunohematología). Si el estudio demuestra que el aloAc no es hemolítico se seleccionarán para transfusión los hematíes con la prueba cruzada menos incompatible. En el caso de un aloAc clínicamente significativo, si se dispone de tiempo suficiente, se pueden plantear distintas opciones: • Alternativas a la transfusión sanguínea alogénica: programas de autotransfusión, técnicas de ahorro de sangre (en cirugía), tratamiento farmacológico, etc.

Sistema de grupo sanguíneo

Anticuerpo

Colton (CO)

Anti-Co3

Ok (OK)

Anti-Oka

MAM

Anti-MAM

• Estudiar el fenotipo eritrocitario de familiares (fundamentalmente hermanos) para buscar un donante de fenotipo idéntico.

Scianna (SC)

Anti-Sc3

• Consultar paneles nacionales e internacionales.

39

Tabla 2 Criterios de selección de hematíes para pacientes con aloanticuerpos

día

PONENCIA - Indicaciones actuales para la transfusión de hematíes

Se trata de Acs que en general, carecen de significado clínico. Se recomienda seleccionar los hematíes que den en fase de antiglobulina (37ºC) la prueba cruzada menos incompatible.

Al


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11 Tabla 3 Antígenos de alta incidencia (presentes en el 99,9% de los individuos)

tisona ev, 6-8h antes de la transfusión, y repetir 24h más tarde. • Transfundir tan lentamente como el estado del paciente permita.

40

PONENCIA - Indicaciones actuales para la transfusión de hematíes

3.1. Incluidos en sistemas de grupos sanguíneos Grupo sanguíneo

Antígenos

MNS

U, Ena, ENKT, “N”, ENEP, ENEH, ENAV, ENDA, ENEV

Rh

Hro, Hr, hrS, Rh29, hrB, HrB, Rh39, Nou, Sec, Dav, MAR

Lutheran (LU)

Lub, Lu3, Lu4, Lu5, Lu6, Lu7, Lu8; Lu11, Lu12, Lu13, Lu16, Lu17, Lu20, Lu21

Kell (KEL)

k, Kpb, Ku, Jsb, K11, K12, K13, K14, K16, K18, K19, Km, K22, Tou, RAZ, KALT, KTIM, KYO

Duffy (FY)

Fy3, Fy4, Fy5, Fy6

Kidd (JK)

Jk3

Diego (DI)

Dib, Wrb

Cartwrigth (YT)

Yta

Xg (XG)

CD99

Scianna (SC)

Sc1, Sc3, STAR, SCER, SCAN

Dombrock (DO)

Gya, Hy, Joa

Colton (CO)

Coa, Co3

Landsteiner-Wiener (LW)

LWa, LWab

Chido-Rodgers (CH/RG)

Ch1, Ch2, Ch3, Ch4, Ch5, Ch6

H

H

Kx (XK)

Kx

Gerbich (GE) Cromer (CROM) Knops (KN)

Kna, McCa, Sla, Yka, Sl3

Indian (IN)

Inb, INFI, INJA

Ok (OK)

• Monitorizar estrictamente al paciente durante toda la transfusión. En cualquier caso, es importante valorar la recuperación real de la transfusión, realizando una determinación de la hemoglobina del enfermo a partir de los 15 minutos de la finalización de la misma (se espera un incremento de 0,8 g/dl en un enfermo de 70 Kg, sin pérdidas sanguíneas, por cada unidad de concentrado de hematíes transfundida). Así mismo, se efectuará un seguimiento a los 7-10 días, a fin de detectar precozmente una probable reacción hemolítica retardada. Anexo 1 Anticuerpos que suelen producir reacciones transfusionales hemolíticas graves Contra los Antígenos

Comentarios

ABO, H

RTH inmediata intravascular

Ge2, Ge3, Ge4

Rh(D,C,c,E,e)

RTH inmediatas y retardadas

Cra, Tca, Dra, Esa, IFC, CROV, CRAM

K, k, Ku

RTH inmediatas

Resta sistema Kell

RTH retardadas

Fya, Fyb, Fy3

RTH inmediatas y retardadas

Jka, Jkb, Jk3

RTH inmediatas y retardadas (1/3 de RTH retardadas son por anti-Jka)

S, s, U, Mur*, Mia*, Vw, Far, Ena *Frecuentes en el Sudeste Asiático

RTH inmediatas y retardadas

Doa, Dob

RTH inmediatas y retardadas

P, PP1Pk (Tja)

RTH inmediatas

Vel

RTH inmediatas

AnWj (CD44)

RTH inmediatas

Wra

RTH inmediatas

Coa

RTH retardadas

Kx, Km

RTH inmediatas

Oka

John Milton Hagen (JMH) JMH, JMHK, JMHL, JMHG, JMHM I

I

P1/Pk

P

Gill (GIL)

GIL

Junior (JR)

Jra

Langereis (LAN)

Lan

3.2. Incluidos en colecciones Grupo sanguíneo

Antígenos

Cost

Csa

Er

Era

Vel

Vel, ABTI

Anticuerpos que raramente producen reacciones transfusionales hemolíticas graves

3.3.- Incluidos en la serie 901 Ata, Emm, AnWj, Sda, Duclos, PEL, MAM

Situaciones urgentes Es imprescindible asegurarse de que no existen otros aloAcs ocultos por el Ac de alta incidencia. Para ello se realizarán técnicas de adsorción.

Contra los antígenos

Excepciones

A1, Lewis, P1, LKE, I

P1, A1, Lea, Leb: RTH inmediatas y retardadas cuando son activos a 37ºC

(Suelen ser IgM no activos a >25ºC) Lutheran

Lub : algunas RTH retardadas moderadas

Diego

Wra

Siempre que sea posible se deben transfundir hematíes de fenotipo idéntico al paciente o lo más similar posible, excepto para el Ag problema.

Cartwright, Cromer, In, Lan, Ata, Jra, JMH, Er, COST, Xga, MER2, GIL, LKE, Sda, Emm, Scianna, LW,Chido/ Rogers, Ge, Kn

Yta, Tca(Cro2), Inb, Lan, Ata, Jra, JMH: Hay algunos casos descritos (graves)

En el momento de la transfusión:

Oka, GIL, PEL, MAM

No hay referencias, pero son potencialmente hemolíticos

HLA

Evidencia clínica incierta

• Administrar 0,4 g/Kg de IgG ev + 100 mg de hidrocor-


Medicina Transfusional

Al

día

Anexo 2 Cálculo de la probabilidad de encontrar sangre isofenotipo Para el cálculo de la probabilidad de encontrar sangre isofenotipo hay que tener en cuenta la frecuencia fenotípica de los diferentes grupos sanguíneos.

Porcentaje de la población (%)

Caucásica

Negra

Cataluña

D

15

8

15

C

32

73

30

E

71

78

76

c (en D pos)

20

4

20

e (en D pos)

2

2

2

K

92

98

92

a

34

90

39

Fyb

17

77

18

Jk

a

23

8

24

Jkb

26

51

28

M

22

30

21

N

28

26

29

S

45

69

49

s

11

7

12

Lea

78

77

81

Leb

28

45

30

Fy

La probabilidad de encontrar un concentrado de hematíes (CH) isofenotipo es igual a 1 dividido por la frecuencia fenotípica de cada sistema solicitado. Ejemplos en población caucásica: Búsqueda de 1 CH e negativo: 1/0,02 = 50 (cruzar 50 uu para encontrar 1 CH compatible). Búsqueda de 1 CH E neg, Fya neg: 1/(0,71 x 0,34) = 4 (cruzar 4 uu para encontrar 1 CH compatible).

Bibliografía 1. Red cell genotyping and the future of pretransfusion testing. Anstee DJ. Blood 2009, 114(2):248-56. 2. Predicting the effect of transfusing only phenotype-matched RBCs to patients with sickle cell disease: theoretical and practical implications. Castro O., Sandler SG, Houston-Yu P, Rana S. Transfusion 2002;42 (6):684-690. 3. Red cell antibodies in patients with homozygous sickle cell disease: A comparison of patients in Jamaica and the United Kingdom. Olujohungbe A., Hambleton I., Stephens L., Serjeant B., Serjeant G. Br J Haematol 2001;113(3)661-665. 4. rs660 polymorphism in Ro52 (SSA1; TRIM21) is a marker for agedependent tolerance induction and efficiency of alloimmunization in sickle cell disease.Tatari-Calderone Z, Minniti CP, Kratovil T, Stojakovic M, Vollmer A, Barjaktarevic I, Zhang E, Hoang A, Luban NL, Vukmanovic S.Molecular Immunology, 2009:47:64-70. 5. Severe reactions associated with transfusion of patients with sickle cell disease. Garratty G. Transfusion 1997;37:357-361. 6. Alloimmunitzation after blood transfusion in patients with hematologic and oncologic diseases. Schonewille H., Haak H.L., van Zijl A.M. Transfusion 1999, 39:763-771. 7. Current problems and future directions of transfusion-induced alloimmunization: summary of an NHLBI working group. ZimringJK, Welniak L, Semple JW, Ness PM, Slichter SJ, Spitalnik SL, NHLBI Allomimunization Working Group, Transfusion 2011, 51(2):435-41. 8. Investigación en el trabajo diario de inmunohematologia. Fenotipos eritrocitarios y protocolo para encontrar sangre compatible en pacientes con aloanaticuerpos eritrocitarios. Alcaraz-López JL, Bonilla-Zavala R., Luna-González J., Montes-Ledesma M., Sánchez –Huerta R., Chávez-Durán MA. Gac. Méd Méx 2007, 143(2):23-27. 9. Alloimmunization to red cell antigens and management of alloimmunized patients. Zimring JC, Spitalnik SL. Transfusion Therapy: Clinical Principles and Practice, 3rd edition, 2011.

41

Fenotipo negativo

PONENCIA - Indicaciones actuales para la transfusión de hematíes

Donantes sangre

Raza


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11

Avances en la seguridad transfusional en Latinoamérica Introducción

L

os avances en seguridad transfusional en los países de Latino América durante 1994-2011 son significativos, tanto en términos conceptuales como en el desarrollo de procesos e instrumentos que han demostrado ser útiles para mejorar la disponibilidad, la seguridad y el uso de los hemocomponentes a nivel nacional. Esta presentación tiene como propósito describir los esfuerzos que los sistemas nacionales de sangre –con la cooperación técnica de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la contribución científica y financiera de socios internacionales- han hecho desde 1994, cuando se disponía de información de 11 países, hasta 2011, cuando los resúmenes regionales incluyeron datos de 19 naciones.

De seguridad sanguínea a seguridad transfusional y de bancos a sistemas nacionales de sangre Reflejando la perspectiva conceptual mundial en la década de los años 90, el énfasis en la Región de las Américas fue en evitar que las transfusiones sanguíneas fuesen vehículo para la transmisión de agentes infecciosos con especial atención al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Por ello, se consideraba que la actividad prioritaria era el tamizaje de las unidades de sangre que se realizaba en los bancos de sangre – apéndices de los laboratorios hospitalarios con el objeto de eliminar aquellas que representaran un riesgo infeccioso para el paciente transfundido. Los primeros datos “regionales” publicados por la OPS en el Boletín Epidemiológico fueron compilados por los Programas de Prevención y Control de Enfermedades Transmisibles y de Servicios de Laboratorio y Sangre de la OPS, y resumían información sobre el tamizaje de unidades para VIH, hepatitis B y C, sífilis y T. cruzi (Cuadro 1).

José Ramiro Cruz, DSc.

42

Consultor Independiente

Indicador

1994

2011

Número de países con información Número de países con tamizaje universal

11 1

19 17

Unidades colectadas (x 106)

1.03

9.14

Proporción de unidades tamizadas para VHC

51.2%

99.8%

Intervalo de prevalencias nacionales de marcadores de ITT

1-24%

1-16%

Proporción regional de unidades con marcadores de ITT

12%

4%


Avances en la seguridad transfusional hasta 2011

El progreso no fue homogéneo entre los países latinoamericanos, por lo que la I Conferencia Panamericana de Seguridad Sanguínea, celebrada en Washington DC en 2003, propuso un Plan Regional de cinco años que tuvo como propósito contribuir a reducir la mortalidad y a mejorar el tratamiento de pacientes en la Región, e introdujo los conceptos de seguridad transfusional, de eficiencia de los servicios, de enfoques multidisciplinarios y de sistemas nacionales de salud. El Plan Regional fue aprobado por el Consejo Directivo de OPS para realizarse entre los años 2006-2010.

La Figura 1 muestra cómo evolucionaron algunos indicadores de la seguridad transfusional en América Latina durante la primera década del siglo XXI

Indicador

2000

2003

2005

Unidades colectadas (x106)

6.40

7.35

8.06

98.8%

99.5%

98.5%

Países en PEED TTI Regional

18

18

18

Países con PEED TII Nacional

11

16

17

Centros en PEED IH Regional

24

30

48

Países con PEED IH Nacional

6

8

8

10%

27%

34%

Proporción de unidades tamizadas para VHC

Donación voluntaria

A pesar de haberse modificado el enfoque regional a uno de pertinencia nacional, en 2008 se reconoció que era necesario realizar esfuerzos coordinados para mejorar la disponibilidad de sangre y la seguridad transfusional –desde la seguridad del donante hasta la seguridad del paciente a nivel de cada país. Para ello, se recomendó fortalecer la capacidad rectora de las autoridades de salud y reconocer que los sistemas nacionales de sangre debían incluir a la sociedad civil como requisitos para prescindir de la donación obligatoria de reposición. Así mismo, el Consejo Directivo de OPS recomendó que la sangre para transfusiones fuese considerada un medicamento esencial, un recurso nacional y un bien público.

El aumento significativo en los números de unidades colectadas anualmente, de donaciones voluntarias altruistas (DVA) y de unidades tamizadas para T. cruzi puede notarse claramente. Sin embargo, existen diferencias inter países en los avances, sobre todo en lo que se refiere a la DVA y a la cobertura del tamizaje para marcadores de agentes infecciosos. La tasa de colecta regional aumentó de 126.8 unidades por 10,000 habitantes en 2001 a 168.9 en 2011, cuando las tasas nacionales variaron entre 71.7 y 349.5 La Figura 2 muestra los valores máximos, los valores mínimos y la mediana para cada uno de los años.

Es de hacer notar que la tasa de colecta óptima para cada país depende de factores que son propios de cada nación, por lo que es necesario estimar las necesidades de sangre a nivel hospitalario. Sin embargo, la proporción de unidades de sangre de las que se prepararon paquetes de glóbulos rojos en cada país estuvo directamente relacionada con la tasa nacional de colecta, lo que limita la disponibilidad de sangre en aquellos países con más bajas tasas de colecta.

día

43

Discusiones realizadas durante la I y la II Conferencias Latino Americanas de Bancos de Sangre llevadas a cabo en Sao Paulo en 1998 y en Cartagena de Indias en 1999- permitieron identificar que los factores que incidían en las bajas coberturas del tamizaje, en las altas prevalencias de marcadores y en el alto riesgo de transmisión de agentes infecciosos trascendían el ámbito tradicional de trabajo de los bancos de sangre pero que, para cumplir con sus objetivos, estos debían mejorar su infraestructura, aplicar estándares de calidad apropiados para la Región y colectar sangre únicamente de donantes voluntarios. Los profesionales de los bancos de sangre también consideraban que era importante capacitar a los clínicos en la aplicación de las transfusiones. De esta forma se produjo el primer plan regional para el fortalecimiento de los bancos de sangre y se estableció el compromiso de documentar el progreso de la seguridad transfusional en los países de la Región. La cooperación técnica de la OPS se realizó con el financiamiento de la Fundación para la Salud y la Educación (PAHEF) y de la Fundación Gates y con la contribución de múltiples instituciones, incluido el Grupo Cooperativo Ibero Americano de Medicina Transfusional (GCIAMT), habiéndose logrado mejorar la seguridad sanguínea en la Región (Cuadro 2).

Al

PONENCIA - Avances en la seguridad transfusional en Latinoamérica

Medicina Transfusional


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11 La proporción de DVA aumentó de 10% en 2000 a 41% en 2011, pero solo dos países alcanzaron la DVA universal. Las proporciones nacionales de DVA están directamente asociadas a los números promedio de unidades de sangre procesadas por cada servicio anualmente. En 2011, seis países tenían menos de 11% de DVA. La proporción de unidades positivas para marcadores de agentes infecciosos transmisibles por transfusión estuvo alrededor de 3%, a pesar que 21-22% de los donantes potenciales de sangre fueron diferidos cada año (Cuadro 3). INDICADOR

2009

2010

2011

DONANTES ENTREVISTADOS

11.548.615

11.312.631

11.652.249

DONANTES DIFERIDOS

2.471.403 (21,4%)

2.479.292 (21,9%)

2.514.144 (21,6%)

COLECTA ANUAL

9.077.212

8.833.339

9.138.105

UNIDADES ITT

292.248 (3,22%)

339.652 (3,82%)

363.165 (3,97%)

1.206.951 (13,39%)

1.130.657 (12,80%)

1.114.121 (12,19%)

7.578.013 (65,6%)

7.363.030 (65,1%)

7.660.819 (65,7%)

GR CADUCADOS GR USADOS

Factores de crecimiento en regeneración ósea Paula Castellanos Fernández, QB, EIHBS, MA.

Banco de Sangre. Hospital General de Accidentes “Ceibal” del IGSS

El cuadro anterior también resume la cantidad de paquetes globulares descartados por haber alcanzado su fecha de caducidad. Los países con mayor ingreso nacional bruto tienden a tener mayores tasas de caducidad. Nicaragua redujo su número de centros procesadores de sangre, eliminó la donación obligatoria de reposición en 2009 y alcanzó la DVA universal. Las proporciones de unidades con marcadores infecciosos y caducadas se redujo significativamente como resultado de aquellas acciones. Resultados similares se obtuvieron en el Hospital Garrahan de Argentina después de eliminar la donación obligatoria de reposición. NOTA: Los datos de 1995 a 2009 resumidos en esta presentación fueron publicados por la Organización Panamericana de la Salud. La información correspondiente a los años 2010 y 2011 fue proporcionada por la Dra. María Dolores Pérez-Rosales, Asesora Regional de Servicios de Sangre y Trasplantes de Órganos de OPS a partir de 2012.

Factores de crecimiento Son proteínas que desarrollan funciones esenciales en los procesos de reparación y regeneración de los tejidos. Se encuentran en muchas células y partes del organismo (macrófagos, células endoteliales, monocitos, fibroblastos, matriz ósea, plaquetas). Estas proteínas intervienen en la relación entre células y transmiten la información al interaccionar con los receptores celulares que están en la membrana celular. Son los encargados de desencadenar efectos biológicos como la migración celular, la proliferación y la diferenciación celular; procesos fundamentales para la reparación y regeneración de los tejidos. Los principales factores en la regeneración ósea son los siguientes: • (PDGF) factor de crecimiento de origen plaquetario • (TGF-beta) factor de crecimiento de transformación-beta

Plaquetas Las plaquetas son fragmentos celulares pequeños derivados de los megacariocitos en la médula ósea. Existen entre 150.000 y 400.000/mm3 de sangre. Entre sus funciones está la de limitar la hemorragia al adherirse al recubrimiento endotelial del vaso sanguíneo en caso de una lesión. Secretan los siguientes factores de crecimiento: • PDGF (Factor de crecimiento de origen plaquetario). • TGF-β (Factor de crecimiento de transformación-beta). • FGF (Factor de crecimiento fibroblástico). • VEGF (Factor de crecimiento vascular-endotelial). • EGF (Factor de crecimiento epidérmico).

44

• IGF ( Factor de crecimiento insulínico).

• (FGF) factor de crecimiento fibroblástico • (IGF) factor de crecimiento similar a la insulina

¿Qué es el plasma rico en plaquetas (PRP)? El PRP es un producto autólogo, no tóxico y no inmunorreactivo que se obtiene de la sangre. Contiene una cuenta plaquetaria cinco veces mayor que la que se encuentra en la sangre normal (> 150.000 plaq/μL). Las plaquetas se separan del plasma por centrifugación y en el momento de su colocación en el sitio de la herida son mezcladas con trombina y cloruro de calcio, para formar un coágulo que es llevado al sitio quirúrgico.


Medicina Transfusional

• Acortar los tiempos de recuperación. • Mejorar los resultados de cicatrización. • Eliminar el riesgo de rechazo.

Propiedades del Plasma Rico en Plaquetas: • Inducir mitogénesis. • Inducir angiogénesis. • Estimular la liberación de factores de crecimiento de otras células que promuevan la síntesis de fibroblastos y osteoclastos. • Inducir la liberación de los factores de crecimiento de otras células circundantes.

Composición del PRP El PRP se compone de suero, leucocitos, plaquetas y factores de crecimiento, pero aunque la presencia conjunta de todos estos elementos favorece la acción del PRP, los elementos fundamentales son los factores de crecimiento, que ejercen la función de regeneración del lecho donante.

Factor de crecimiento de origen plaquetario (PDGF) Este factor promueve indirectamente la angiogénesis a través de los macrófagos, por un mecanismo de quimiotaxis. Es activador de macrófagos y mitógeno de células mesenquimales. Facilita la formación de colágeno tipo I.

• Cicatrización rápida de heridas, ya que aumenta la angiogénesis y estimula la síntesis y diferenciación de las células precursoras. • Acelera la reparación y cicatrización de las heridas, liberando factores que estimulan la reproducción de las células. (fibroblastos y células endoteliales). Se piensa que los factores de crecimiento contenidos en las plaquetas van a inducir la formación de hueso al aumentar su concentración en el lugar de aplicación confiriendo una habilidad plural al PRP para acelerar fenómenos regenerativos basándose en el alto potencial mitógeno del producto. En cirugía ortopédica y traumatología se utilizan en defectos óseos, reparación de partes blandas y como aumentador de la formación del callo óseo. Los cirujanos utilizan la capacidad del gel plaquetario para realizar un aporte exógeno masivo de factores de crecimiento al foco de lesión para aumentar los procesos de reparación tisular. Actualmente con el desarrollo de las nuevas tecnologías somos capaces de utilizar moléculas proteicas que consiguen aumentar o facilitar las fases de reparación. El tratamiento quirúrgico de las fracturas no consolidadas a menudo requiere el uso de materiales osteogénicos en la presencia de una adecuada estabilización para establecer una continuidad ósea. Estas proteínas que actúan como factores señalizadores para las células y funcionan como parte de una trama de comunicaciones celulares que actúan influyendo sobre funciones especiales como división celular, síntesis de la matriz y diferenciación tisular, tales como formación de hueso y cartílago, consolidación de fracturas y reparación de otros tejidos del aparato locomotor. Parece ofrecer una alternativa segura, económica y clínicamente útil al autoinjerto en la reparación de este tipo de fracturas.

Fase quirúrgica Una vez obtenido el plasma rico en plaquetas, puede aplicarse al lecho mezclado con un material de injerto o bien utilizarse sin mezclar, y se puede aplicar en el lecho activándolo o no previamente. Puede activarse solo (tarda demasiado) o mediante compuestos cálcicos.

Proceso de regeneración En un primer momento, se establece en el lecho un coágulo de fibrina debido a la agregación plaquetaria, con lo que se favorece la aparición de un entorno de hipoxia respecto al lecho receptor bien oxigenado. Todos estos estímulos provocan el inicio de la revascularización de la zona, la migración de células pluripotenciales, de células osteocomponentes y la mitogénesis de células osteoprogenitoras y fibroblastos. En este ambiente, la cicatrización ósea comienza por la liberación de factores de crecimiento en el injerto. Los factores liberados son, principalmente, PDGF, TGF-ß e IGF.

Ventajas de la utilización de PDGF • Acelerar la reparación ósea al fortalecer la calidad del hueso formado (osteogénesis).

Bibliografía 1. Lluch, B.; Gomar, F. & Carrasco, J. Utilización de Geles Plaquetarios en la curación de los defectos óseos. Estudio Experimental. Revista Española de Cirugía Osteoarticular. N.º 239. Vol. 46. 2009. 2. Zechner W, Tangl S, Tepper G, Furst G, Bernhart T, Haas R, et al. Influence of platelet rich plasma on osseous healing of dental implants: a histologic and histomorphometric study in minipigs. Int J Oral Maxillofac Implants 2003; 18:15-22. 3. Sánchez Martin M. Injertos óseos en traumatología y Cirugía Ortopédica. Valladolid: Secretariado de publicaciones e intercambio editorial. Universidad de Valladolid. 2005. 4. Anitua E. The use of plasma-rich growth factors (PRGF) in Oral surgery. Pract Proced Aesthet Dent 2001; 13:487-93. 5. Anitua E. Un nuevo enfoque en la regeneración ósea. Plasma rico en factores de crecimiento. (PRGF). Vitoria Ed. Puesta al día S.L, 2000. 6. Gomar F, Orozco R, Villar JL, Arrizabalaga F. P15 small peptide bone graft substitute in the treatment of non-unions and delayed union. A pilot clinical trial. Int Orthop 2007; 31:93-9. 7. García García V, Corral I, Bascones Martínez A. Plasma Rico en Plaquetas y su utilización en implantología dental. Am Periodon Implantol. 2004; 16,2: 81-92.

45

• Reducir la inflamación y el dolor local.

día

PONENCIA - Factores de crecimiento en regeneración ósea

El Plasma Rico en Plaquetas ayuda a:

Al


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11

Recientes avances en el diagnóstico de la infección por T. cruzi

L

a enfermedad de Chagas continua siendo uno de los grandes problemas de salud pública en la América Latina, donde se estima que entre 8 a 11 millones de personas están infectadas y un número mucho mayor en riesgo de infectarse.

En las últimas décadas los movimientos migratorios desde las regiones endémicas hacia países no-endémicos crearon una situación especial en que pasó a ser considerado importante el riesgo de transmisión de la infección por el T. cruzi por transfusión sanguínea, trasplante de órganos y por las madres infectadas para sus hijos, en esos países no-endémicos. Al mismo tiempo existe una preocupación muy grande para poder detectar el estado de infección en niños y mujeres embarazadas en el sentido de poder prevenir el Chagas congénito y poder tratar a las personas infectadas, principalmente a niños, donde la respuesta terapéutica es mucho más eficaz. El diagnóstico de la infección por el T. cruzi se hace por medio de pruebas parasitológicas y serológicas. Las pruebas parasitológicas directas corresponden a la identificación del parásito en la sangre siendo su uso obligatorio cuando se sospecha de una forma aguda de la infección. Son muy útiles en determinadas situaciones pero requieren operadores con mucha experiencia para que se puedan obtener resultados fiables. Las pruebas parasitológicas indirectas dependen de la presencia de parásitos en la sangre y pueden ser de utilidad cuando el resultados es positivo. Un resultado negativo por esas pruebas no excluye la infección. En el caso de la PCR todavía hace falta una mejor estandarización y en muchos casos no está disponible a nivel de los centros de atención primaria de salud en muchos países. Las pruebas serológicas para detectar anticuerpos anti T. cruzi han sido las más utilizadas en las últimas décadas para el tamizaje serológico en donantes de sangre. Se da preferencia a las pruebas con metodologías ELISA y ChLIA porque presentan mejor desempeño y tienen una lectura objetiva por instrumentos. Esas pruebas han mejorado mucho en los últimos años pero es muy importante que la utilización, principalmente en el tamizaje, sea respaldada por estrictos procedimientos de control de calidad. Una modalidad de pruebas serológicas que se está usando cada vez más son las pruebas rápidas. Aunque no tengan, en la mayoría de los casos, la misma sensibilidad y especificidad de las pruebas serológicas por ELISA o ChLIA, pueden ser útiles en situaciones donde falta la infraestructura de laboratorio y no existe la posibilidad de realizar los ensayos convencionales y también en trabajos en el terreno para identificar personas infectadas. Diversos esfuerzos se están realizando con el apoyo de la OMS, MSF y por iniciativas regionales, en el sentido de encontrar pruebas serológicas cada vez más sensibles y específicas y también para avaluar las pruebas existentes con el objetivo de poder ayudar a los laboratorios a escoger los productos con mejor desempeño. Al mismo tiempo, se está buscando una manera de poder confirmar los resultados dudosos de las pruebas serológicas. Aunque todavía no exista ningún test confirmatorio aceptado universalmente para el diagnóstico de la infección por el T. cruzi, se tiene a disposición algunas pruebas que pueden ayudarnos a establecer un algoritmo de confirmación bastante confiable.

Amadeo Sáez - Alquezar

Con respecto al diagnóstico serológico de la infección por el T. cruzi todavía tenemos algunos desafíos de acuerdo con las necesidades actuales en países endémicos y no-endémicos. 1. Mejorar las pruebas serológicas y evaluar su desempeño.

46

Asesor científico del Programa Nacional de Controle de Qualidade (PNCQ)

2. Mejorar y evaluar las pruebas diagnósticas rápidas, 3. Establecer conceptos estrictos de control de calidad. 4. Establecer un algoritmo que permita obtener resultados seguros.


Medicina Transfusional

Al

día

Prueba cruzada. Importancia

L

as pruebas pre transfusionales se realizan para prevenir la transfusión de sangre incompatible que pudiera generar una reacción hemolítica transfusional. Se define la compatibilidad transfusional como la falta de reacción entre los anticuerpos del receptor y los antígenos del donante. La compatibilidad no indica identidad entre ambos, sino que en ese momento no habrá afectación del rendimiento de los eritrocitos transfundidos por causa inmune. La compatibilidad de la transfusión no impide la alosensibilización, ni la respuesta anamnéstica en un individuo previamente aloinmunizado.1 El desarrollo de estándares efectivos y satisfactorios para la realización de las pruebas pre transfusionales, requiere un enfoque estructurado en la adopción de un sistema de manejo de la calidad. Los errores técnicos, administrativos (cléricos), el uso de técnicas no validadas y de equipos no acordes con los procesos establecidos, pueden generar incompatibilidades no detectadas y reacciones hemolíticas inmediatas o tardías. El laboratorio debe identificar todos los puntos de control crítico en las pruebas pre-transfusionales y elaborar instructivos de seguridad para ellos.2 Las pruebas pretransfusionales comprenden el tipeaje ABO, Rh (D), la detección de anticuerpos irregulares en el receptor, la verificación del tipeaje en la donación y la prueba cruzada entre el suero o plasma del receptor y los eritrocitos del donante. En Venezuela se realiza además, la prueba de antiglobulina humana directa al receptor, que en muchos países no la considera de forma rutinaria.1-2

Pasos para la realización de las pruebas pretransfusionales Solicitud de la transfusión La solicitud de transfusión es el requisito fundamental para que el banco de sangre proceda a preparar una transfusión. Esta puede hacerse mediante formatos por escrito, por fax, por vía electrónica e incluso por comunicación oral (vía telefónica) en caso de extrema urgencia, siempre que se llene la documentación a la brevedad posible, según la norma establecida localmente. La solicitud debe recoger suficientes datos de identificación del paciente: debe contener al menos dos identificadores independientes para evitar errores, los cuales usualmente son el nombre completo y el número de identidad del paciente. Existen otros identificadores como por ejemplo el número de la seguridad social, la licencia de conducir o la foto. Además, debe recoger otras informaciones como fecha y hora de la solicitud, número de historia, fecha y lugar de nacimiento, edad, género, grupo sanguíneo (si lo conoce), diagnóstico, antecedentes transfusionales o de embarazos, antecedentes de reacciones adversas a la transfusión, ubicación en el centro hospitalario, así como datos relacionados al tipo y cantidad del componente solicitado, el carácter de la transfusión (tratamiento, prequirúrgico, urgente o de extrema urgencia), la justificación de la solicitud y la identificación completa del médico solicitante y de la persona que tomó la muestra.

Graciela León de González

Una solicitud incompleta, imprecisa o ilegible no debe ser aceptada.

Banco Municipal de Sangre de Caracas. Instituto Diagnóstico - Caracas

47

Debe evitarse la duplicación en los registros de pacientes para prevenir que antecedentes como transfusiones previas o detección de anticuerpos puedan pasar inadvertidas. Debe existir un mecanismo para detectar y unir registros separados de un mismo paciente al momento de la solicitud.


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11

Toma de la muestra e identificación del receptor La toma de la muestra es crucial para la seguridad transfusional. La gran mayoría de las reacciones hemolítica ocurren como consecuencia de errores en este paso, bien por mala identificación del paciente o por error en el etiquetado de la muestra.3-4 La identificación del receptor debe hacerse antes de la toma de la muestra y debe asegurarse que la información colocada en la etiqueta sea la correcta. Hoy en día existen diversos métodos para identificar a los pacientes y a las muestras: etiquetas legibles a simple vista, sistemas basados en códigos de barra y leídos por lectores especiales, chips de radiofrecuencia, sistemas funcionales de identificación, etc;5 pero debe estar integrando un sistema de identificación en el cual, sea cual fuere la modalidad, sea capaz de identificar de la misma manera al paciente, a la muestra, al componente o componentes solicitados y preparados y a los documentos relacionados con dicho paciente.

48

PONENCIA - Prueba cruzada. Importancia

Cada centro debe definir el sistema para la identificación de la muestra y del paciente. La mayoría de los centros coloca una manilla identificadora al ingreso del paciente la cual es desechada cuando egresa. La persona que tome la muestra debe verificar los datos de la manilla con el propio paciente para evitar que el paciente tenga una manilla errada. En caso de discrepancia, esta debe resolverse antes de tomar la muestra o al menos antes de transfundir. Debe haber un mecanismo para la identificación de muestras tomadas antes de la admisión. Los centros hospitalarios deben tener un sistema que permita la identificación de pacientes que no tengan documentos de identidad. Usualmente se registra el género2, se le da un número o un nombre temporal y se le asocia el número de historia. • Etiqueta: debe contener al menos dos identificadores independientes y la fecha de la toma de la muestra. Deben coincidir exactamente con la manilla del paciente y con los datos de la solicitud de transfusión. Se debe garantizar la trazabilidad del proceso y la identificación de la persona que tomó la muestra, la cual debe estar tanto en la solicitud, en la etiqueta del tubo y en el sistema automatizado.6-7 • Recepción de la muestra por el banco de sangre: el personal del laboratorio debe revisar que todos los datos estén correctos. Si hay dudas, se deberá tomar una nueva muestra. No se debe trabajar con una muestra incorrectamente identificada. Cada laboratorio debe tener un protocolo para la recepción de las muestras y para el manejo de muestras mal identificadas.7

Consideraciones generales para las muestras • La prueba de compatibilidad puede hacerse con suero o con plasma. Por lo general se prefiere plasma si se trabaja con columnas. • Deben evitarse las muestras lipémicas y hemolizadas. En caso de que sean utilizadas, deben estar claras las limitaciones de su uso.

• Si la muestra se extrae de una vía de infusión, se deberá tomar las previsiones correspondientes. • En caso de que el paciente haya sido transfundido o haya tenido un embarazo en los últimos tres meses, la muestra debe tomarse tres días antes de la transfusión para conocer el estatus inmunohematológico del receptor(a) en ese momento.8 Las mismas consideraciones se toman en caso de que no se conozcan los antecedentes. Si la muestra tiene un día de tomada, la sangre preparada se transfundirá en los dos días siguientes.2 • Si se tiene la seguridad de que no ha habido transfusiones o embarazos en los últimos 3 meses, no hay limitación en el tiempo para la toma de la muestras pretransfusionales,1,7 aunque para los ingleses el límite es hasta siete días antes.2 • La muestra pretransfusional y el segmento de la donación (el segmento sellado con los eritrocitos sobrantes o un segmento completo tomado de la bolsa) deben guardarse en refrigeración durante al menos 7 días después de la transfusión, independientemente del momento en que se tomó la muestra. Esto tiene por objeto verificar la prueba cruzada en caso de que ocurriera una reacción post transfusional. • La muestra del segmento debe quedar almacenada dentro de un tubo con la identificación del receptor, la fecha de la realización de la prueba cruzada y el serial de la donación.

Pruebas serológicas Las pruebas pretransfusionales incluyen el grupo ABO y Rh, el rastreo de anticuerpos y la prueba cruzada. El objetivo de la prueba cruzada es demostrar in vitro la posibilidad de una reacción antígeno-anticuerpo. El punto final de las pruebas serológicas es la aglutinación o la hemólisis. Estas reacciones deben ser anotadas rápidamente una vez obtenido los resultados. El personal del laboratorio debe tener instrucciones para hacer las interpretaciones y los reportes adecuadamente. Deben seguirse las recomendaciones del fabricante dependiendo de la metodología empleada. • Pruebas pretransfusionales en el receptor Tipeaje ABO y Rh: se deber realizar el tipeaje ABO y Rh al receptor de eritrocitos de manera de seleccionar el componente compatible para estos sistemas. En caso de discrepancias, deben ser resueltas antes de la transfusión. Si no es posible, se seleccionarán eritrocitos “O”. En cuanto al Rh (D), debe realizarse en conjunto a un control para evitar interpretaciones falsas positivas. Si surgen problemas en la tipificación, se deberá utilizar eritrocitos Rh (D) negativos. La detección del D débil, no debe realizarse en los receptores,6,9 se considerarán como Rh (D) negativo y recibirán eritrocitos negativos para evitar inmunización. Hay centros que prefieren determinar el D débil en los pacientes para evitar consumir eritrocitos negativos sin necesidad.7 Con esta medida se corre el riesgo de que el receptor sea D parcial y se sensibilice, o que aún siendo D débil ocurra lo mismo.2 La tipificación del paciente debe quedar archivada y servirá para comparar resultados en ocasiones futuras.


Medicina Transfusional

Autocontrol o prueba de antiglobulina directa: no es requerida de forma rutinaria en todos los laboratorios. Los laboratorios que si la realizan9 la justifican porque permite detectar la eritrosensibilización previa a la transfusión ya sea en un individuo que nunca se ha transfundido (sensibilización por drogas, autoeritrosensibilización inmune) o en individuos recientemente transfundidos que estén haciendo una reacción o eritrosensibilización post transfusional por anticuerpos emergentes. El autocontrol debe hacerse siempre que se esté realizando la identificación de anticuerpos. Es recomendable la revisión del tipeaje y de la investigación de anticuerpos que tenga el paciente previamente. De esta manera se pueden detectar errores y tomar las previsiones correspondientes, en caso de haberse detectado anticuerpos de significación clínica con anterioridad.1-2,7 • Pruebas en la donación Se debe confirmar siempre el grupo ABO y el Rh (D) solamente en los identificados como Rh (D) negativo, aunque no es necesario verificar el D débil.1-2,7 Las pruebas se realizarán con una muestra del segmento. La transfusión debe ser hasta donde sea posible, de igual grupo ABO y Rh que el paciente. En caso de transfundirse sangre Rh (D) positivo a paciente negativo, se deberá considerar la administración de inmunoglobulina anti-D, en caso de existir la posibilidad de futuro embarazo y según el volumen de sangre administrado.12 Si el componente a transfundir tiene más de 2ml de eritrocitos, debe haber compatibilidad ABO. Igualmente en caso de transfusión de plasma, debe ser compatible con los eritrocitos del receptor. En pacientes que van a ser politransfundidos y que no están alosensibilizados, debe utilizarse eritrocitos no solo ABO y Rh(D) idénticos, sino de igual fenotipo para los antígenos mayores del sistema Rh y para el Kell.13 En el caso de aloinmunización contra antígenos de otros sistemas, se deberá seleccionar eritrocitos negativos para

dichos anticuerpos. La manera más práctica es cruzando las unidades con el suero o plasma del paciente y a la que resulte negativa, se le verifica la ausencia del antígeno utilizando reactivos específicos. Si los anticuerpos detectados no son clínicamente significativos, no se requiere conseguir sangre negativa para dicho antígeno. Cuando no se puede conseguir sangre compatible, el médico del Banco de Sangre debe involucrarse en la decisión de cómo manejar al paciente. • Prueba cruzada Es la etapa final del proceso la cual determina compatibilidad entre el plasma o suero del receptor y los eritrocitos del donante. Puede ser serológica o electrónica.1-2,7 Se debe realizar siempre antes de transfundir excepto en situaciones muy especiales de extrema urgencia. Cuando no se detectan anticuerpos irregulares clínicamente significativos y no hay registros previos de su presencia, solo se requiere la prueba cruzada inmediata para prevenir incompatibilidad ABO (en salina o electrónica).6 Para el uso de prueba cruzada electrónica o computarizada, el sistema debe estar validado, de manera que se asegure que solo sangre o eritrocitos ABO compatibles serán seleccionados para la transfusión. El receptor debe tener dos determinaciones diferentes del tipeaje ABO. El sistema debe contener todos los datos referentes al receptor y a la donación. Debe tener un método que verifique la correcta entrada de los datos antes de la liberación de los componentes y debe tener un sistema de alerta en caso de discrepancias. Estos sistemas reducen la sobrecarga de trabajo, el volumen de muestras requerido para las pruebas, la exposición del personal y favorece el mejor uso del inventario de sangre. Cuando existen anticuerpos clínicamente significativos, aunque sea por antecedente, la prueba cruzada debe incluir incubación a 37ºC y fase de antiglobulina humana. • Interpretación de la detección de anticuerpos irregulares y de la prueba de compatibilidad La gran mayoría de las veces ambas pruebas son negativas, lo cual significa que no se detectan anticuerpos clínicamente significativos en ese momento, sin que se pueda garantizar que no los haya, ni que la sobrevida de los eritrocitos transfundidos sea la esperada. En caso de que las pruebas resulten positivas, se debe determinar la causa previamente a la transfusión. Si el anticuerpo identificado es clínicamente significativo, se deberá transfundir eritrocitos negativos para el antígeno correspondiente. Si el anticuerpo es no significativo, solo debe transfundirse eritrocitos compatibles a 37ºC y por antiglobulina humana.

Solicitud de sangre para cirugía programada14 Solo un pequeño porcentaje de pacientes quirúrgicos requiere de transfusiones. Sin embargo, eso variará según el tipo y magnitud de la cirugía y de ciertas condiciones del paciente. El índice transfusiones preparadas/transfusiones

49

Rastreo de anticuerpos irregulares: tiene por objeto detectar anticuerpos clínicamente significativos,10 no detectar anticuerpos que no sean significativos y hacer el procedimiento en el menor tiempo posible.11 Para ello se utilizan eritrocitos de fenotipo conocido (nunca con mezclas de células) con los cuales el suero o plasma del paciente se incuba a 37ºC. Finalmente se lee por antiglobulina humana o prueba de Coombs indirecta. Toda reacción negativa debe verificarse con las células control de Coombs. Si estas células no son utilizadas, se debe realizar los controles que especifique el fabricante según la metodología aplicada. El procedimiento debe ser lo más sensible posible para detectar anticuerpos en muy bajo título y evitar despertar la memoria inmunológica y desencadenar una reacción hemolítica post transfusional. Los anticuerpos clínicamente significativos pueden hacerse indetectable con el tiempo. Aproximadamente entre un 30-35% se hace indetectable en 1 año y cerca del 50% después de 10 años o más.2

día

PONENCIA - Prueba cruzada. Importancia

Para la transfusión de plaquetas, plasma o crioprecipitado, se puede utilizar la información histórica del paciente en caso de que exista, pero se recomienda que el tipeaje se haya realizado al menos con dos muestras diferentes.

Al


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11 Tabla 1. Causa de positividad en pruebas pre transfusionales1 Prueba cruzada inmediata incompatible – Rastreo de anticuerpos negativo Incompatibilidad ABO donante-receptor Poliaglutinación en células del donante Anti A1 en suero de individuo A2 o A2B Presencia de anticuerpos que reaccionan a tempratura ambiente Formación de rouleaux Autoanticuerpos fríos Anti-A o anti-B adquiridos de forma pasiva

transfusión. En pacientes sensibilizados, también se debe garantizar suficiente cantidad de sangre en caso de que se presentara un sangrado profuso. Lo ideal es que la solicitud de transfusión, con el esquema según la posibilidad de consumo de sangre, sea entregada al laboratorio con suficiente anticipación. Pero con frecuencia la solicitud llega el mismo día de la intervención lo cual repercute negativamente en el cumplimiento de los protocolos pretransfusionales establecidos. De allí la recomendación de realizar la evaluación pretransfusional con anterioridad y el día de la operación tomar una segunda muestra para verificación.1,7,15

Prueba cruzada incompatible por antiglobulina humana Rastreo de anticuerpos negativo Coombs directo positivo en los eritrocitos del donante Anticuerpos que reaccionan con células con fuerte expresión antigénica de un antígeno particular Anticuerpo contra antígeno de baja frecuencia que posea el donante Anti-A o anti-B adquiridos de forma pasiva Prueba cruzada compatible - Rastreo de anticuerpos positivo Unidades que carecen del antígeno correspondiente Auto anti-IH (-H) o anti-LebH y selección de eritrocitos de grupo diferente al O Anticuerpos contra el diluente del reactivo (células) Anticuerpos que demuestran efecto de dosis y células heterocigotas para el antígeno Rastreo positivo, prueba cruzada incompatible y autocontrol negativo

Aloanticuerpos Rastreo de anticuerpos positivo, prueba cruzada incompatible, autocontrol positivo y prueba de antiglobulina humana directa negativa

Anticuerpo contra algún componente del medio potenciador o potenciación dependiente de autoanticuerpo

50

PONENCIA - Prueba cruzada. Importancia

Formación de rouleaux Rastreo de anticuerpos positivo, prueba cruzada incompatible, autocontrol positivo, prueba de Coombs directo positiva Aloanticuerpo causando reacción hemolítica tardía o reacción serológica tardía Autoanticuerpos adquiridos pasivamente Autoanticuerpos calientes o fríos Formación de rouleaux

administradas nos puede dar una idea en cuanto al tipo de cirugía y al equipo quirúrgico que consume más sangre. Cada hospital debe tener una guía orientadora en cuanto a los requerimientos transfusionales por tipo de intervención. En los procedimientos quirúrgicos de bajo requerimiento transfusional solo se debe realizar tipeaje, ABO y Rh mas detección de anticuerpos irregulares. En los que tengan altos requerimientos, debe realizarse la prueba cruzada con el fin de reservar la sangre y no causar demora en el caso de necesidad. Solo cuando el paciente tiene anticuerpos irregulares de significación clínica se realizará la prueba cruzada hasta la fase de antiglobulina con verificación de la negatividad del antígeno involucrado. El banco de sangre debe disponer de suficientes reservas para suplir a los pacientes que vayan a quirófano solo tipeados y con rastreo de anticuerpos, en caso de que requiriera

Etiquetado de componente sanguíneo Una vez terminada la prueba cruzada se debe proceder al etiquetado de la unidad de eritrocitos. La etiqueta debe contener dos identificadores independientes del receptor, el número o serial de donación, la interpretación de la prueba de compatibilidad si fue realizada. Además debe colocarse el tipo de componente, si tiene alguna condición especial, la fecha de expiración del componente, la fecha de la realización de la prueba cruzada y la identificación del técnico que la realizó. Antes de entregar la transfusión, se deberá reconfirmar que los datos de identificación, la solicitud, los registros y la sangre o componente preparado son concordantes. Cualquier discrepancia deberá resolverse antes de la entrega. Igualmente debe chequearse el aspecto e integridad de la bolsa, el color del componente. Si hay alguna anormalidad, no deberá ser entregada. El banco de sangre debe llevar también un registro de la persona que entregó la transfusión, de la persona que la recibió para trasladarla al paciente, así como el destino de la unidad. El último paso de identificación receptor-donación la realizará el médico que autoriza la transfusión. Este certificará que todo está en regla antes de que la transfusión sea administrada. Hay países que tienen como norma realizar la prueba cruzada rápida en lámina a la cabecera del paciente previo a la transfusión.

Transfusión en situaciones especiales Transfusión en neonatos de menos de 4 meses de edad1,6 Se debe tomar una muestra para el tipeaje ABO y Rh. No se requiere la prueba inversa a menos que su grupo no sea “O” y vaya a recibir eritrocitos isogrupo que pudieran ser incompatibles con los anti-A y anti-B adquiridos en forma pasiva de la madre. En este caso la determinación se realiza hasta la fase de antiglobulina indirecta con células A1 y B o con los eritrocitos de la donación. El suero o plasma materno o del


Medicina Transfusional

Siempre se debe sopesar el riesgo que significa transfundir sangre no compatibilizada y el riesgo de morbi-mortalidad del paciente con anemia aguda severa. En casos de extrema urgencia (shock hipovolémico, situación bélica) la Ley venezolana permite el uso de eritrocitos “O” sin pruebas cruzadas.16 Debe registrarse la solicitud firmada por el médico, indicando el carácter urgente de la transfusión. En esas circunstancias el banco de sangre debe:1-2,6,9 • Entregar la sangre sin pruebas cruzadas, de grupo “O” si no se conoce el tipeaje del paciente y Rh negativo si no se conoce el Rh del receptor, especialmente si es mujer en edad reproductiva. • Entregar sangre ABO y Rh compatible si ha dado tiempo de realizar el tipeaje al paciente. • La etiqueta debe informar que no se realizaron las pruebas cruzadas. • Realizar las pruebas cruzadas tan pronto como sea posible o completarlas en caso de que se hayan podido iniciar al entregar la transfusión. • En caso detectar incompatibilidad, debe notificarse rápidamente el médico tratante y al médico del Servicio de Transfusión.

Transfusión masiva En estos casos la prueba cruzada debe limitarse a confirmar la compatibilidad ABO. Algunos servicios suspenden la ejecución de las pruebas cruzadas una vez que el paciente ha recibido 10 unidades de eritrocitos en menos de 24 horas. Esta conducta se basa en que después de recibir ese volumen de eritrocitos alogénicos, cualquier anticuerpo capaz de producir reacción hemolítica se diluye. Sin embargo, no hay que olvidar que estos pacientes también reciben plasma y que pudieran tener anticuerpos anti-A y anti-B que pudieran causar reacción si no se detecta dicha incompatibilidad.

Administración de sangre después de transfundir no isogrupo Si la determinación del verdadero grupo ABO y Rh del paciente se realiza rápidamente después de iniciada la transfusión con eritrocitos “O”, por lo general no va a haber problemas.

Cuando se ha transfundido un volumen grande o en caso de niños pequeños que reciben transfusiones no isogrupo, siempre se transfundirán pequeñas cantidades de plasma con anti-A y anti-B que en ocasiones pueden producir positividad en la prueba de Coombs directo. Por lo tanto, en esos casos, debe transfundirse con eritrocitos que carezcan de dichos antígenos.

Bibliografía

1. Downes K, Shulman I. Pretransfusion Testing.In: Roback J, Rae Combs M, Grossman B, Hillyer C. Technical Manual167 th editions AABB, p 437-463. 2. Milkins C, Berryman J, Cantwell C et al. British Committee for Standard in Haematology. Guidelines for pre-transfusion compatibility procedure in blood transfusion laboratories. Transfusion Medicine 2013;23:3-35. 3. SHOT, Annual report 2012. Affiliated to the Royal College of Pahologists, UK. www.shotuk.org 4. Informe de hemovigilancia. Año 2009. Unidad de Hemovigilancia. Area de Hemoterapia 2010. Gobierno de España. Ministerio de Sanidad y Política Social. 5. Turner C, Casbard A, Murphy M. Bardcode technology: Its role in increasing the safety of blood transfusion. Transfusion 2003;43(9):1200-1209. 6. Standards for Blood Banks and Transfusion Services. 27th editions AABB, 2011 7. Lieb M, Aldrige L. Compatibility Testing. Chapter eleven. In: Rudman Sally. Testbook of Blood Banking and Transfusion Medicine. Second edition. Elsevier Saunders, 2005, pp282-315. 8. Shulman I. When should antibody screening test be done for recently transfused patients? Transfusion 1990;30:39-41. 9. Estándares de la Sociedad Venezolana de Hematología. Elaborado por la comisión de estándares del Grupo Cooperativo de Medicina Transfusional del la SVH. Caracas, Venezuela 2003. 10. León G. Significado clínico de los anticuerpos contra antígenos eritrocitarios. Medicina Transfusional al Dia 2012; 10 (1): 72-74. 11. Muñiz E. Significado clínico de los anticuerpos eritrocitarios. Boletín Nº 80 – SETS. 2011;23(2):3-8. 12. Pollack W, Ascari W, Crispen J et al. Studies on Rh prophylaxis II: Rh immune prophylaxis after transfusion with Rh-positive blood. Transfusion 1971;11:340-344. 13. Osby M, Shulman I. Phenotype matching of donor red blood cell units for nonalloimmunized sickle cell disease patients: A survey of 1182 North American laboratories. Arch Pathol Lab Med 2005;129:190-193. 14. León G, Vásquez N, Yánez C. Guías Transfusionales. Manual de bolsillo. Editorial Ateproca. 2006,pp 60-64. 15. Saxena S, Nelson J, Osby M, et al. Ensuring timely completion of type and screen testing and verification of ABO/Rh status for elective surgical patients. Arch Pathol Lab Med 2007;131:576-581. 16. Ley sobre Transfusión y Bancos de Sangre. República de Venezuela. Gaceta Oficial Nº31356. 08/11/1977.

51

Transfusión en situaciones de urgencia

día

PONENCIA - Prueba cruzada. Importancia

neonato, será utilizado para el rastreo de anticuerpos y para la prueba cruzada. Si no hay anticuerpos irregulares, no es necesaria la prueba cruzada. Si el neonato solo recibe eritrocitos de grupo “O” se pueden omitir las repeticiones de las pruebas durante el tiempo de su hospitalización o hasta que supere los 4 meses de edad. Si existen anticuerpos irregulares, se deberán transfundir eritrocitos negativos para el antígeno correspondiente, y compatibles por antiglobulina humana, hasta que dichos anticuerpos hayan desaparecido del plasma o suero del neonato.

Al


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11

Lesión de almacenamiento. Importancia clínica Graciela León de González

Banco Municipal de Sangre de Caracas. Instituto Diagnóstico - Caracas

Introducción Desde que la sangre extraída del ser humano comenzó a ser utilizada en terapéutica, muchos han sido los aportes realizados para mejorar su conservación y prolongar su viabilidad transfusional. En la práctica clínica, los parámetros usualmente establecidos por los estándares internacionales para determinar la efectividad de la transfusión, se basan fundamentalmente en la sobrevida de los eritrocitos a las 24 horas post transfusión y en el incremento de los niveles de Hb/Hto, sin que necesariamente estos valores se correlacionen con la mejoría de la hipoxia tisular.1-2 Los sistemas de preservación de eritrocitos (CPD-A1 o AS-1, AS-3 y AS-5) permiten la conservación durante 35 o 42 días respectivamente a temperatura de refrigeración, siendo requerido que al final de la conservación se puedan recuperar al menos el 75% de los eritrocitos transfundidos a las 24 horas posteriores a la transfusión y que el porcentaje de hemólisis sea inferior a 1%. No se establece ningún parámetro con respecto a la eficacia de los eritrocitos transfundidos. De allí que la estrategia utilizada en los bancos de sangre para evitar el envejecimiento de sus productos, sea gastar primero la sangre más vieja.

Lesión de almacenamiento

52

Desde hace muchos años se han venido estudiando los cambios morfológicos, biomecánicos, bioquímicos y metabólicos (todos interrelacionados entre si), que ocurren durante la conservación. Se les denomina “lesión de almacenamiento” y van a incidir en la funcionalidad del eritrocito, es decir, en la capacidad de entrega de oxígeno a los tejidos, limitando su sobrevida cuando son retornados a la circulación.3-5 Entre los cambios morfológicos y biomecánicos están: 1. La forma (de disco bicóncavo a esferocitos, equinocitos, esferoequinocitos irreversibles); 2. La flexibilidad (disminución de la capacidad de deformarse y de atravesar capilares de muy pequeño calibre) y 3. La formación de micropartículas (como consecuencia de la formación de las espículas), las cuales expresan lípidos cargados negativamente promoviendo fenómenos procoagulantes y proinflamatorios. Estos cambios morfológicos se asocian a cambios reológicos, que traen como consecuencia incremento en la viscosidad, reducción del flujo en la microvasculatura e incremento del riesgo a los fenómenos trombóticos6.

Entre los cambios metabólicos tenemos la alteración de la cubierta lipídica con incremento de los fenómenos oxidativos en las proteínas y lípidos de membrana, haciéndolos más adherentes al endotelio, con expresión de actividad procoagulante y proinflamatoria, pérdida de los carbohidratos inmunoprotectores de membrana, etc.7 Las moléculas de oxígeno constantemente se desprenden del Fe++, y al solubilizarse se pueden unir a otra molécula de Hb. A veces el Ox toma un electrón formando superóxido y metahemoglobina férrica. Los eritrocitos contienen superóxido dismutasa y metahemoglobina reductasa que reparan el daño, pero durante el almacenamiento hay reducción de la concentración de glutatión. Por lo tanto, los radicales superóxidos y el agua en presencia del hierro libre sufren transformación Fenton que incrementa los radicales hidroxilos que dañan profundamente los lípidos y las proteínas. Estos eventos ocurren a baja rata por las bajas temperaturas de conservación, pero en transfusiones masivas pueden ser relevantes. El daño oxidativo produce lisofosfolípidos relacionados con el daño pulmonar agudo post transfusión. Se ha podido demostrar que el plasma sobrenadante de los eritrocitos almacenados induce la producción de superóxido en los neutrófilos y activa a las células endoteliales. La pérdida de los de los ligandos inmunoprotectores como el CD47 y la oxidación de la proteína banda III acelera la remoción de los eritrocitos, reduce la dosis terapéutica e incrementa la carga inmune que puede facilitar las infecciones postransfusionales y las metástasis cancerosas.6 Por otra parte, cuando los leucocitos almacenados con los eritrocitos se rompen, liberan enzimas (glicosidasas, lipasas y proteasas) que atacan la superficie del eritrocito removiendo los carbohidratos protectores, dealquilizan los lípidos y clivan las proteínas. Removiendo los leucocitos se puede prevenir el daño y mejorar las condiciones de conservación. Entre las alteraciones bioquímicas que ocurren producto del metabolismo del eritrocito durante la conservación tenemos: - el descenso del ATP, 2,3 DPG y pH; - aumento del K+, amonio y Hb libre en plasma sobrenadante; - la acumulación de bioproductos, citoquinas, endotoxinas, lisofosfatidilcolina,8 etc. y - la capacidad de reducir el nivel de vasodilatadores naturales como el ON producido principalmente por el endotelio vascular, tanto por la hemólisis generada durante el almacenamiento como por la acumulación de micropartículas.9-10 Se ha evidenciado que la Hb libre en el plasma producto de la hemólisis, puede absorber el oxido nítrico (ON) producido por el endotelio por estímulo del ATP eritrocítico, y ocasionar entre otras cosas, vasoconstricción, activación plaquetaria, trombosis, adhesión de los neutrófilos, hipertensión y fallas en la oxigenación tisular.10 Además, la disponibilidad del ON eritrocitario indispensable para la regulación vasomotora (vasodilatación hipóxica) también puede afectarse por inestabilidad de la SON-Hb debido a la oxidación, degradación o liberación al medio de conservación durante el almacenamiento.11-12 Recientes estudios demuestran que la desoxiHb (que tiene actividad nitrito reductasa transformando el nitrito en ON) se une al aminoácido terminal de la proteína Banda 3 en una ubicación adyacente a las proteínas claves del citoesqueleto (akrinina y banda 4.1). El 2,3 DPG también se une al citoesqueleto, de manera que la conexión entre 2,3DPG, desoxiHb y citoesqueleto sugiere que los cambios en el estatus de oxigenación pueden


Medicina Transfusional

Implicación clínica Todos estos cambios tienen la potencialidad de alterar la entrega de oxígeno a los tejidos y por lo tanto la posibilidad, -como ha sido demostrada por trabajos de investigación fundamentalmente en animales13-14 y por reportes de experiencias clínicas en pacientes críticamente enfermos,- de causar aumento de la morbimortalidad: neumonía,15 infecciones graves,16 trombosis venosa profunda,17 falla multiorgánica,18-19 prolongación de tiempo de hospitalización y estancia en la unidad de terapia intensiva,15,17-18,20 y mortalidad.15,18,21 Aunque muchos de estos cambios son reversibles pocas horas después de la transfusión,3 existen condiciones clínicas en que esos mecanismos son más lentos y potencialmente nefastos para el paciente cuyas reservas de oxígeno están comprometidas. Se ha señalado que la sepsis altera el flujo de la microcirculación y la deformabilidad del eritrocito.22-23 Por otra parte, si se parte del hecho de que al finalizar el periodo de almacenamiento, una unidad de eritrocitos tiene una recuperación post transfusión del 75%, entonces estaríamos transfundiendo un 25% de células no viables. Resulta lógico pensar que si se transfunden cuatro de estas unidades, estaríamos transfundiendo el equivalente a una unidad de células no funcionales lo cual en teoría podría influir negativamente en la evolución clínica de pacientes críticamente enfermos.24 En la literatura existen numerosos reportes que apoyan las complicaciones producidas por la transfusión de sangre conservada.17 Contrariamente a lo mencionado, hay autores25-27 que demuestran que a pesar de la lesión de almacenamiento, no encontraron diferencias significativas en los efectos adversos presentados en individuos transfundidos con sangre fresca en relación a los que recibieron sangre almacenada.

Factores que inciden en la dificultad para demostrar la asociación La diferencia en los resultados obtenidos por los diferentes autores puede obedecer a múltiples factores, entre ellos:5,28 1. Dificultad en medir la concentración de oxígeno a nivel tisular en el escenario clínico. 2. Dificultad en la estimación del efecto de la transfusión sobre la oxigenación tisular.

3. Diversidad o heterogeneidad en los diseños de los trabajos reportados en la literatura (estudios observacionales retrospectivos y prospectivos, revisiones retrospectivas de colecciones de datos prospectivos, estudios prospectivos controlados aleatorios, etc.) y la variabilidad de métodos utilizados para el análisis y reporte de los resultados. 4. Heterogeneidad de las poblaciones estudiadas según las condiciones clínicas de los pacientes, la diversidad de patologías, presencia de comorbilidades o factores de riesgo en los diferentes pacientes con una misma patología, etc. 5. Edades de los pacientes (pediátricos o adultos). 6. El tipo de complicaciones post transfusionales evaluadas y el punto final de los estudios. 7. Diferentes criterios utilizados para establecer que es sangre nueva o fresca y que es sangre vieja o almacenada. 8. Uso de eritrocitos leucorreducidos o no leucorreducidos. 9. Dificultad para utilizar sangre fresca en un mismo paciente en todos los eventos transfusionales. 10. Diferencias en el volumen de eritrocitos transfundidos. Todas estas variables dificultan llegar a una conclusión definitiva porque muchos de estos factores pueden estar solapados y confundir la interpretación de los resultados en estudios no aleatorios. Por ejemplo, los pacientes que reciben mayor número de transfusiones tienen más chance de recibir mayor número de eritrocitos “viejos”. A su vez, las condiciones clínicas de los que reciben más transfusiones suelen ser peores de los que reciben menos. Además, la transfusión masiva es un marcador de pacientes que tienen una peor evolución perioperatoria.29 Por otra parte, no hay consenso para definir el tiempo de conservación de los eritrocitos transfundidos en pacientes que reciben múltiples transfusiones. Koch y col30 realizaron una investigación retrospectiva con un gran número de pacientes sometidos a cirugía cardiaca, y los dividieron en dos grupos, unos recibieron eritrocitos de menos de 14 días (promedio 11 días) y el otro de más de 14 días (promedio 21). Ambos grupos recibieron en promedio dos unidades. La conclusión a la que llegaron los autores fue que la transfusión de eritrocitos de más de dos semanas estaba asociada a un incremento significativo de riesgo postoperatorio y reducción de la sobrevida al corto plazo. Sin embargo, por ser este un estudio retrospectivo, donde la “aleatorización” no fue posible y en el que se dificultó el establecimiento de paridad entre los dos grupos, existen limitaciones para hacer conclusiones valederas. El impacto de esas conclusiones debe ser contemplado con las limitaciones estadísticas y metodológicas discutidas por varios autores.17 La literatura reporta varios trabajos realizados en pacientes con trauma, en los que se evalúa la transfusión de sangre nueva vs sangre vieja analizando diferentes puntos finales, diferentes complicaciones, diferentes criterios para establecer las edades de los eritrocitos, algunos toman en cuenta la cantidad transfundida y la precocidad de la transfusión. 16-17,19,30 La gran mayoría son retrospectivos y se les han conseguido fallas metodológicas que no permiten diferenciar factores que confunden haciendo difícil asegurar la asociación.

53

Además de los cambios señalados, los eritrocitos almacenados pueden ser un medio de cultivo para cierto tipo de bacterias. Aunque tomando las medidas de antisepsia y selección del donante, esta es una complicación rara, en el caso de que haya entrado algún germen, mientras más se incrementa el tiempo de almacenamiento hay mayor posibilidad de crecimiento bacteriano lo cual puede causar severos problemas sépticos.6

día

PONENCIA - Lesión de almacenamiento. Importancia clínica

estar coordinados con cambios en la membrana del eritrocito. Esto es relevante cuando existe pérdida de plasticidad durante el almacenamiento ya que a través de la membrana se ejerce control fisiológico del ON y de la oxigenación tisular.

Al


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11 Otro factor importante es el escaso número de pacientes evaluados en algunos de ellos.

54

PONENCIA - Lesión de almacenamiento. Importancia clínica

En pacientes en cuidados críticos también se han realizado estudios con diferentes modelos metodológicos y con diferentes mediciones y puntos finales post transfusión. Se han realizado tres estudios en los que se mide la variación en el pH gástrico por tonometría posterior a transfusión. En uno (prospectivo pero no aleatorio)31 hubo relación de mejoría con sangre de menor tiempo de conservación (menos de 25 días) pero en los otros dos (prospectivos también pero aleatorios)26-32, no consiguieron tal diferencia. Entre los tres hubo diferencias en el tiempo entre la transfusión y la medición de la oxigenación. Otros estudios no han logrado relacionar las complicaciones con la edad de los eritrocitos pero en algunos si lo relacionan con el volumen recibido. En una investigación33 donde se evaluó el flujo microvascular, tampoco se consiguió relación con la transfusión de sangre conservada, posiblemente por el poco volumen trasfundido. En cirugía colorectal se han hecho pequeños estudios no aleatorios, en lo que las fallas metodológicas, la heterogeneidad en los parámetros analizados y el diseño de la investigación hacen que los resultados finales sean no concluyentes. Se ha apreciado relación entre mayor infección con mayor número de unidades transfundidas y con la precocidad transfusional post quirúrgica; en cuanto a las recurrencias del tumor se ha relacionado con la edad de los eritrocitos transfundidos. Sin embargo, los resultados son confusos.17 ACA VOY Recientemente Wang y col34, publicaron un minucioso meta-análisis de una selección de 21 estudios (tres aleatorios controlados y 18 observacionales, de los cuales 6 prospectivos y 12 retrospectivos) en el que utilizó una metodología que les permitió obtener un punto final comparable entre todos ellos. Su objetivo primario fue determinar si la sangre almacenada está relacionada con la mortalidad y como objetivo secundario determinar si esta posibilidad era restrictiva a algún subgrupo de pacientes. Concluyeron en que la sangre almacenada está asociada significativamente con incremento de riesgo de muerte. El análisis de subgrupos indicó que el incremento del riesgo no estuvo restringido a un tipo particular de pacientes, al tamaño de la investigación o a la cantidad de sangre transfundida. En siete de dichos estudios se demostró incremento de morbilidad. Sin embargo, los autores hacen la observación de que como la mayoría de los estudios fueron observacionales, cabría la posibilidad de un sesgo involuntario. Un meta-análisis de varios estudios observacionales y pequeños estudios aleatorios no encontraron asociación entre la transfusión de sangre conservada en cuanto a la mortalidad y neumonía postoperatoria35.

Propuestas para lograr definir la asociación Para poder discriminar o establecer los posibles efectos clínicos de la sangre almacenada es importante diseñar estudios prospectivos, aleatorios y controlados, estableciendo los puntos finales de la investigación así como planificar análisis secundarios que puedan derivarse de los mismos. Hasta que no se cuente con investigaciones multicéntricas bien dise-

ñadas que confirmen estos hallazgos, no se puede instituir cambios en la colección y práctica transfusional. En la actualidad hay tres investigaciones que se están llevando a cabo, una en los Estados Unidos de Norteamérica con pacientes de cirugía cardiovascular (RECESS),36 dos en Canadá, en neonatos (ARIPI)37 y en pacientes críticamente enfermos (ABLE)38. El RECESS36 es un estudio multicéntrico, aleatorio y controlado que incluye pacientes que van a someterse a complejas intervenciones quirúrgicas cardíacas que requieren transfusión de eritrocitos. Los eritrocitos a transfundir son de 10 días de almacenamiento o menos o de 21 días o más. La distribución aleatoria solo se realiza si el banco de sangre es capaz de suplir los eritrocitos en cantidad suficiente con ambas fechas de almacenamiento para los pacientes que lo necesiten. Los del grupo de más de 21 días, reciben los eritrocitos según el protocolo usual del banco de sangre, liberando primero la más vieja. La primera consecuencia a evaluar es el score de daño multiorgánico (MODS en inglés) al día 7. Las consecuencias secundarias incluyen los cambios del MODS al día 28, todas las causas de mortalidad y varias mediciones simples y compuestas de disfunción orgánica específica. El tamaño estimado de la muestra requerida será de 1434 sujetos evaluables (717 por brazo). Esta investigación está registrada a través del INH como NCT00991341. El enrolamiento de pacientes comenzó en el verano del 2010. El ARIPI, cuyos resultados fueron publicados en octubre del 2012.37 El objetivo fue determinar si los eritrocitos de 7 días o menos descienden la rata de infección nosocomial y disfunción orgánica, en neonatos de bajo peso al nacer en UTIN que requirieron al menos transfusión de una unidad de eritrocitos, comparado con los que recibieron transfusión de eritrocitos estándares. La medición principal fue la morbilidad neonatal mayor, incluyendo enterocolitis necrotizante, retinopatía del prematuro, displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular y muerte. Las mediciones secundarias fueron las infecciones nosocomiales y las mediciones terciarias fueron el tiempo con ventilación mecánica, suplemento de Ox, vasopresores, otros hemocomponentes, acceso vascular invasivo y tiempo en UTIN. La conclusión del estudio fue que el uso de eritrocitos frescos comparado con los estándares no mejoró los resultados en prematuros de bajo peso al nacer que requirieron transfusiones. El tiempo medio de los eritrocitos estándares fue de 14,6 días por lo que no fue suficiente para detectar los efectos biológicos de la lesión de almacenamiento. Se escogió 7 días para los frescos porque era factible y por la evidencia de otros trabajos, más que por un fuerte razonamiento biológico. Se escogió 2 semanas para los estándares por consideraciones éticas. El ABLE, evalúa pacientes críticos que reciben transfusión de eritrocitos en la UTI y que utilizan presión de aire positiva o ventilación mecánica por al menos 48 horas una vez enrolados. Se inició en diciembre de 2008 y tiene como fecha de finalización en abril de 2013. Un grupo recibirá sangre de menos de 8 días y el otro sangre entre 2 y 42 días. El punto final primario será mortalidad a los 90 días y los secundarios: otras ratas de mortalidad y sobrevida a diferentes tiempos, el daño multi-orgánico, las infecciones nosocomiales, los eventos adversos a la transfusión, el tiempo de estada hospitalaria y el tiempo con apoyo respiratorio, hemodinámico y renal.


Medicina Transfusional

Conclusión

16. Offner PJ, Moore EE, Biff WL, et al. Increased rate of infection associared with transfusión of old after severe injury. Arch Surg 2002;137:711-6

Aún no está dicha la última palabra. Se requiere no solo de los resultados de los estudios clínicos mencionados, conformados por un gran número de pacientes, sino también conocer más sobre la lesión de almacenamiento. Hess6 tiene dudas con relación a la posibilidad de obtener resultados ciertos aún con este tipo de estudios grandes y bien planificados, en caso de que la verdadera incidencia de estos efectos esté por el orden del cuatro por mil como ha sido sugerido haciendo correcciones al trabajo de Koch30. Los datos de estos trabajos siempre tendrán un componente empírico y serán desestimados cuando se logre mejorar el almacenamiento de la sangre. La meta deberá ser comprender completamente la lesión de almacenamiento y para ellos se necesitará de la colaboración de banqueros de sangre, fisiólogos de eritrocitos y químicos acompañados de equipamiento de última tecnología. Los científicos expertos en proteómica y metabolómica son los calificados en avanzar en esta área. De toda esa información se tomarán las decisiones futuras para el desarrollo de los mejores sistemas de almacenamiento.

17. Triulzi D, Yazer M. Clinical studies of the effect of blood storage on patient outcomes. Transfusion and Apheresis Science 2010;40:95-106

19. Zallen G, Ofnerr PJ, Moore EE, et al. Age of transfused blood is an independent risk factor for postinjury multiple organ failure. J Surg 1999;178:570-572 20. Keller ME, Jean R, LaMorte WW, et al. Effects of age of transfused blood on length of stay in trauma patients: a preliminary report. J Trauma Injury Infect Crit Care 2002;53:1023-1025 21. Purdy FR, Tweeddale MG, Merrick PM. Association of mortality with age of blood transfused in septic ICU patients. Cab J Anaesth 1997;44:1256-1261 22. Ellis CG, Jagger J, Sharpe M. The microcirculation as a functional system. Crit Care 2005;9:53-58 23. Raat N, Ince C. Oxigenating the microcirculation: the perspective from blood transfusion and blood storage. Vox Sanguinis 2007;93:12-18

26. Walsh TS,McArdle F,McLellan SA et al. Does the storage time of transfusion red blood cells influence regional or global indexes of tissue oxygenation in anemic critically ill patients? Crit Care Med 2004;32:364-371

4. Zimrin AB, Hess JR. Current issues relating to the transfusión of stored red blood cells. Vox Sang 2009;96:93-103 5. Tinmouth A, Fergusson D, Chin Yee I, Hébert P. Clinical consequences of red cell storage in the critically ill. Transfusion 2006; 46:2014-2027 6. Hess J. Red cell storage. Journal of Proteomics 2010:368-373. 7. Hess J, Greenwalt G. Storage of red blood cells: New approaches. Trans Med Rew 2002;(4):283-295 8. Offner P. Age of blood: does it make a difference? Crir Care 204;8(Suppl2):S24-S26 9. Donadee Ch, Raat N, Kanias T, et al. Nitric Oxide Scavenging by Red Blood Cell Microparticles and Cell-Free Hemoglobin as a Mechanism for the Red Cell Storage Lesion. Circulation 2011;124:465-476 10. Dzik W. Three respiratory gases and the red cell: oxygen, carbon dioxide and nitric oxide. ISBT Science Series 2010;5:234-238 11. Bennett-Guerreo E, Veldman T, Doctor A, Telen M, Ortel T, Reid S, Mulherin M, Zhu H, Buck R,Califf R, McMahon T Evolution of adverse changes in stored RBCs. PNAS 2007;104(43): 17063-17068

27. Hèbert PC, Chin-Yee I, Fergusson D, et al. A pilot trial evaluating the clinical effects of prolonged storage of red cells. Anesth Analg 2005;100:1433-1436 28. Raat NJ, Berends F, Verhoeven AJ et al. The age of storage red blood cell concentrates at time of transfusion. Transf Med 2005;15:419-423 29. Koch C, Li L, Duncan A, Mihaljevic T, Cogrove D, Loop F t al. Morbility and mortality risk associated with red blood cell and blood-component transfusion in isolated coronary artery bypass blood-component transfusion insolated with red blood cell and blood component transfusion in isolated coronary artery bypass grafting. Cri Care Med 2006;34:1608-16 30. Koch C, Li L, Sessler D, Figueroa P, Hoeltge G, Mihaljevic T, Blackstone E. Duration of red cell storage and complications after cardiac surgery. N Engl J Med 2008;358:1229-39 31. Marik P, Sibbald W. Effect of stored blood transfusion on oxygen delivery in patients with sepsis . JAMA 1993;269 (23):3024-9 32. Fernandes C, Akamine N, DeMarco F, deSousa J, et al Red blood transfusion does not increase oxygen consumption in critically ill septic patients. Crit Care 2001;5:362-7 33. Sakr Y, Chierego M, Piagnerelli M, Verdant C et al. Microvascular response to red blood cell transfusion in patients with severe sepsis. Cri Care Med 2007; 35(7):1639-44 34. Wang D, Sun J, Solomon S, et al. Transfusion of older stored blood and risk of death: a meta-analysis. Transfusion 2012;52:1184-1195

12. Jesen F The dual roles of red blood cells in tissue oxygen delivery: oxygen carriers and regulators of local blood flow. The journal of Experimental Biology 2009;212:3387-3383

35. Vanvakas E. Meta-analysis of clinical studies of the purported deleterious effects of “old” (versus “fresh”) red blood cells: are we a equipoise? Transfusion 2010; 50:600-10

13. Tsai A, Cabrales P, Intaglietta M. Microvascular perfusión upon exchange transfusión with stored red cells in normovolemic anemia conditions. Transfusión 2004;44:1626-1634

36. Steiner ME, Assman SD, Levy JH, et al. Addressing the question of the effect of RBC storage on clinical outcomes: the Red Cell Storage Duration Study (RECESS) Section7, Transf Apher Sci 2010;43:107-16

14. Raat NJ, Verhoeven AJ, Mik EG, et al. The effect of storage time of human red cells on intestinal microcirculatory oxygenation in a rat isovolemic Exchange model. Crit Care Med 2005;33:39-45

37. Fergusson D, Hutton B, Hogan D et al. The age of red blood cells in premature infants (ARIPI) randomized controlled trial:study design. Transfus Med Rev 2009;23:55-61

15. Leal-Noval SR, Rincon-Ferrari MD, Garcia-Curiel A, et al. Transfusion of blood components and postoperative infection in patients undergoing cardiac surgery. Chest 2001:119:1461-1468

38. Age og Blood Evaluation (ABLE) trial in the resuscitation of critically ill patients DOI 10.1186/ISRCTN44878718 www.controlled–trials.com/ ISRCTN44878718. Enero 2013

55

1. Menitove J. Red Cell Transfusión Therapy in Anemia In: Mintz PD, ed. Transfusion Therapy Clinical Principles and Practice, 3rd ed. Bethesda MD, AANN Press 2011.

PONENCIA - Lesión de almacenamiento. Importancia clínica

24. Hogman C, Meryman H. Red blood cells intended for transfusión:quality criteria revisited. Transfusion 2006;46:137-147

Bibliografía

3. Kakaiya Ram, AronsomC, Julleis J. Whole Blood Collection and Component Processing In: Roback J, Rae Combs M, Grossman B, Hillyer C. Technical Manual 16th ed. AABB Press, Bethesda MD, p.189-228

día

18. Basran S, Frumento R, Cohen A, Lee S, Du Yuling, Nishanian E, Kaplan H, Stafford-Smith M, Bennett-Guerrero E. The association between duration of storage of transfused red blood cells and morbility and mortality after reoperative cardiac surgery. Anesth Analg 2006;103:15-20

25. Vanvakas EC, Carven JH, Length of storage of transfused red cells and postoperative morbility in patients undergoing coronary bypass graft surgery. Transfusion 2000;40:101-109

2. Filho I, Spiess B, Pittman R et al. Experimental analysis of critical oxygen delivery. Am J Physiol Heart Cir Physiol 2005;288:H1071-9

Al


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11

Seguimiento y consejería de donantes con pruebas de tamizaje alteradas

U

no de los eslabones de la cadena para obtener sangre segura es el tamizaje serológico de la sangre y componentes. Estas evaluaciones son de suma importancia para evitar hasta donde sea posible la transmisión de infecciones por la transfusión. De allí que a cada donante se le extraiga una muestra que va a ser destinada para dichas evaluaciones. Las pruebas utilizadas deben ser de alta sensibilidad y de suficiente especificidad. Lo más relevante para la consejería de donantes es el Valor Predictivo Positivo o rata de precisión, es decir, la proporción de donantes con resultados reactivos que sean correctamente identificados.1

Sugerencias para la evaluación de donantes Sugerencia

Situación para el uso

Cuestionario solo

Agentes con riesgo definido pero sin prueba específica ni sensible Malaria, priones

Prueba sola

Prueba disponible e imposibilidad del cuestionario para detectar a Virus del oeste los individuos en riesgo del Nilo

Cuestionario y prueba

Agentes para los cuales hay riesgo y pruebas efectivas

HVB, HVC, VIH

Sangre negativa para pacientes específicos

Prueba para agente de alta prevalencia, con un conocido grupo de receptores que se beneficia de sangre seronegativa

CMV

Pruebas en el componenAgentes no detectables en la muestra de sangre te propiamente dicho Tomado del Technical Manual 17th editions AABB

Ejemplos

Bacterias

2

El objetivo de la evaluación serológica es detectar marcadores de infección, con el fin de prevenir la liberación de la sangre y componentes infectados para uso clínico.3 El tamizaje está diseñado para alcanzar la seguridad transfusional y no debe utilizarse para notificar resultados reactivos a los donantes. Se deberán realizar pruebas confirmatorias apropiadas previas a la notificación del estado infeccioso del donante.3 La mayoría de las pruebas que se utilizan en el tamizaje para determinación de antígenos o anticuerpos son inmunoensayos enzimáticos (ELISA) o quimioluminiscencia. En los últimos años, muchos países han añadido las pruebas de detección de ácidos nucleicos (NAT en inglés) con el fin de acortar el período de ventana. En los países de la Región, estas técnicas se han implementado en forma parcial. En la evaluación serológica debemos tener claras las siguientes definiciones:1,4-5 • Muestra no reactiva: indica ausencia del marcador buscado en la muestra analizada por lo que es considerada como negativa. Permite la liberación de la donación para su uso transfusional. • Muestra inicialmente reactiva: cuando al evaluar una muestra con el reactivo de tamizaje resulta reactiva inicialmente y negativa al repetir por duplicado con el mismo reactivo y la misma muestra, y con el plasma de la donación. Se interpreta como negativa y permite su uso transfusional. • Muestra repetidamente reactiva (RR): resultado positivo en la prueba de tamizaje y en al menos una de las dos repeticiones al hacer la prueba con los mismos reactivos utilizando el mismo tubo piloto y el plasma de la bolsa donada. La unidad no debe ser utilizada para transfusión. Un resultado dudoso tampoco permite su uso clínico. • Prueba de confirmación: se utiliza para comprobar el resultado positivo de una prueba de tamizaje, con el fin de definir la situación del donante. El principio de la prueba debe ser diferente al de la prueba de tamizaje. Graciela León de González

56

Banco Municipal de Sangre de Caracas. Instituto Diagnóstico - Caracas

• Prueba confirmatoria dudosa o indeterminada: cuando el resultado de la prueba confirmatoria no es negativo pero tampoco cumple con los criterios de positividad. Los NAT permiten la confirmación definitiva en estos casos. • Falso positivo (Falso Biológico Positivo): resultado RR con pruebas de Confirmación Negativas. • Prueba complementaria: se hace para aclarar algún resultado anormal en la prueba de tamizaje o algún aspecto de la historia clínica del donante.


Medicina Transfusional

Al

día

De haber discrepancias entre los resultados de la muestra del donante y la tomada de la bolsa, no deberá liberarse el lote de unidades estudiadas hasta haber identificado la unidad reactiva.5 Antes de comunicarle al donante los resultados obtenidos, deben tomarse una serie de medidas: 1. Comparar el resultado señal de lectura/cut off con los resultados de las otras donaciones; 2. Considerar error de procesamiento; 3. Repetición del tubo y de la bolsa con el mismo reactivo (evidencia discordancias por error); 4. Utilización de otro reactivo de igual sensibilidad (descartar falso biológico positivo); 5 Pruebas complementarias y/o de confirmación basadas en otro principio.4 Mientras el propósito de las pruebas de tamizaje es la seguridad de la sangre, las pruebas confirmatorias se usan para confirmar el status infeccioso del donante diferido sobre la base de una prueba repetidamente reactiva, permitiendo tomar acciones apropiadas para dicho donante. Es también utilizada para obtener datos de precisión epidemiológica sobre infecciones en la población de donantes. Contribuye al mejor entendimiento del comportamiento y conductas de riesgo en los donantes. La confirmación efectiva requiere estrategias apropiadas y bien diseñadas para cada infección, incluyendo la selección de ensayos y algoritmos para el análisis e interpretación de resultados.

• Hepatitis B: una muestra AgsHB RR debe ser neutralizada para confirmar su positividad. Si se logra neutralizar, se puede determinar si se trata de una hepatitis aguda o crónica y en ambos casos el donante queda diferido permanentemente. Si el AgsHB no es neutralizable, pero evidencia un anti -HBc RR, también se difiere permanentemente ya que puede tratarse de una hepatitis aguda o crónica. En caso de AgsHB no neutralizable y anti-HBc negativo, se debe reevaluar en 2 meses ambas pruebas. Si resultan negativas, el donante puede ser reinsertado. La determinación de ácidos nucleicos también se utiliza como prueba confirmatoria. Un donante se descarta cuando resulta anti-HBc reactivo en más de una ocasión o con un segundo ensayo de igual sensibilidad. No existe prueba confirmatoria para esta condición; la determinación de anti-HBs (prueba suplementaria) puede resultar de utilidad para diagnosticar una hepatitis inmune postinfección. La FDA considera que estos donantes pudieran reentrar si después de dos meses son reevaluados para el AgsHB, anti-HBc y ADNVHB y resultan negativos. Esta recomendación reemplazaría la anterior, en la que se consideraba apto para reentrada como donante si el anti-HBs estaba presente.6

Interpretación

AgsHB

Anti-cHB

Susceptible

-

-

Anti-sHB -

Inmune post infección

-

+

+

Inmune post vacunación

-

-

+

Infección aguda

+

+/-

-

Infección crónica

+

+

-

Cuatro interpretaciones*

-

+

-

*

- - - -

Recuperación de infección aguda Bajos niveles de anti-sHB (recuperación lejana) Falso Positivo Infección crónica con bajos niveles de AgsHB

• Hepatitis C: se utiliza como prueba confirmatoria el inmunoblot recombinante (RIBA) y la determinación de ácidos nucleicos. Cuando se utilizan ensayos de ELISA de 4ta generación, una muestra que sea RR por reactividad para el Ag del core del VHC (no por anticuerpos) puede resultar RIBA negativo y obviamente ser infecciosa. En estos casos el NAT es determinante para confirmar la infección. Se deben repetir los estudios en una segunda muestra dando tiempo a que la respuesta humoral se haya desarrollado. En raras ocasiones el NAT ha fallado en detectar secuencias virales en personas que están verdaderamente infectadas sobretodo cuando se trabaja en minipools.

57

Confirmación en las diferentes infecciones1-2

PONENCIA - Seguimiento y consejería de donantes

Es un componente esencial para la retrovigilancia partiendo de un verdadero estatus infeccioso del donante y los receptores de las donaciones previas.


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11 • Virus de Inmunodeficiencia Humana: se confirma usualmente a través del western blot. En caso de que el tamizaje se haya realizado con ELISA de 4ta generación y la positividad sea contra al Agp24 solamente, el western blot puede resultar negativo. Se debe realizar la determinación de ac nucléicos y repetir las evaluaciones con una segunda muestra dando tiempo a que la respuesta humoral se haya desarrollado. • Mal de Chagas: una muestra RR para anti T cruzi, debe ser verificada con otro ELISA o con otra metodología de igual sensibilidad (pruebas suplementarias). Existen pruebas confirmatorias que usualmente no están disponibles para los bancos de sangre, como la inmunofluorescencia, el RIPA o el inmunoblot recombinante (ags TESA), inmunocromatografía y que posiblemente si las pueda realizar un centro de referencia. • Sífilis: se puede realizar el tamizaje con una prueba no treponémica (VDRL o PRP) o a través de pruebas treponémicas (ELISA). Como pruebas confirmatorias treponémicas tenemos: hemaglutinación, inmunofluerescencia indirecta, inmovilización del treponema, etc. En caso de muestras reactivas por pruebas no treponémicas y verificadas negativas con pruebas treponémicas pueden ser utilizadas para transfusión (la FDA lo permite siempre que se coloquen ambos resultados en la etiqueta).2

58

PONENCIA - Seguimiento y consejería de donantes

• Virus de la Leucemia-Linfoma T del adulto: se debe verificar con otro ELISA de igual sensibilidad y confirmar con inmunoblot. Pudiera también realizarse la determinación de ácidos nucleicos. Todo donante confirmado positivo se difiere permanentemente. Si la prueba confirmatoria resulta negativa, el donante debe esperar 6 meses, o esperar que la prueba de tamizaje resulte negativa para volver a donar. En caso de que nuevamente resultara RR, el donante debe diferirse permanentemente. Los donantes que resulten indeterminados con la prueba de confirmación, deberán esperar 6 meses para repetir la prueba de tamizaje y confirmación. Si se mantiene la indeterminación, se difieren permanentemente. Los donantes confirmados positivos deben ser notificados al organismo oficial correspondiente. Hay países cuya norma señala que se debe evaluar hasta la fase de confirmación con la primera muestra del donante o con el segmento de la donación.2-3,5 Una vez concluido el proceso se ubica al donante para la consejería. Otros países consideran realizar la confirmación después de la toma de la segunda muestra.7-8 En España se modificó la norma de 19999 por el Real Decreto 1088/200510 en el que se señala que en donantes con pruebas RR: 1. la confirmación debe realizarse en una segunda muestra y no con la muestra inicial RR y 2. se deben identificar y retirar los componentes de las donaciones anteriores de estos donantes que aún no han sido confirmados. Hay autores que critican este último decreto ya que conlleva a alarmar en forma innecesaria a donantes negativos (falsos positivos), y a extraer y analizar sus segundas muestras lo cual incrementa el costo de procesamiento. Por otra parte, hay que localizar componentes de las donaciones anteriores de estos donantes no confirmados lo cual es complicado desde el punto de vista logístico.11

Notificación y entrevista4,12 Una vez verificado un resultado RR o confirmado como positivo (según el protocolo utilizado) se debe proceder a notificar al donante lo mas pronto posible. Esta notificación es absolutamente necesaria y obligatoria. Los mecanismos de notificación más usuales son por vía telefónica o por correo postal. Debe adecuarse a las características socio-culturales y geográficas de cada país. Debe ser rápida, respetuosa, exacta, clara y comprensible. Debe quedar registrada. Una vez que se ha contactado al donante se le debe citar para la entrevista. No se deben dar resultados vía telefónica. Es recomendable que la entrega de resultados sea personal, de manera confidencial y realizada por personal médico. La actitud del médico en la entrevista debe caracterizarse por establecer empatía, ser asertivo, facilitar el diálogo y debe tratar de establecer el mecanismo del contagio y el momento en que sucedió la infección. Debe ser comprensivo en lo relativo a las prácticas y comportamientos sexuales y garantizar confidencialidad de la información. En cuanto al contenido de la entrevista, debe explicársele en forma sencilla los resultados de sus pruebas y su interpretación, la repercusión que tiene para su salud, la necesidad de prevención a sus contactos, el motivo de su exclusión como donante (alerta en el sistema automatizado) o de su reinserción si así fuera el caso. Debe saber que los resultados de las pruebas y la entrevista serán registrados en una historia manual o electrónica. Se le debe tomar muestras para otras pruebas complementarias si fuera necesario, estudiar a los contactos de ser posible, orientar para un soporte psicológico, ofrecerle apoyo en esa consejería, referirlo a una consulta especializada y finalmente obtener su firma en la historia recabada. En caso de que las pruebas de confirmación sean dudosas, se le debe explicar al donante el significado y continuar las evaluaciones que puedan definir en un futuro su aceptación o diferimiento permanente como donante. En caso de que los resultados de confirmación sean negativos, también se debe dar una explicación al donante. La colección de datos en la consejería tiene gran importancia para obtener información sobre el riesgo de infección de una población determinada de donantes, para tomar medidas en la adecuada selección del donante, para analizar las tendencias en un período determinado, hacer comparaciones entre centros o áreas geográficas y para realizar la retrovigilancia.

Retrovigilancia Cuando una muestra resulta confirmada positiva o indeterminada, se debe informar lo antes posible a los centros que hayan recibido las donaciones anteriores de dicho donante, para retirarlas a manera de precaución las que aún no se hayan transfundido. Es importante que la recolección y cuarentena de dichos componentes se haga lo más pronto posible. Igualmente se informará a las plantas procesadoras de plasma para que adopten las medidas pertinentes del caso. La AABB y FDA2 así como la nueva legislación española10, recomiendan ese procedimiento en donaciones RR sin prueba de confirmación. La FDA recomienda que para un donante detectado VIH13, VHC14 o HTLV positivo, se deben buscar los componentes y sus receptores desde los 12 meses previos


Medicina Transfusional

El Grupo de Enfermedades Transmisibles de la SETS16 sostiene que se debe hacer retrovigilancia para el plasma (siguiendo las normas de la industria fraccionadora) cuando ha habido conversiones para HVB, HVC, VIH y HTLV pero no para sífilis, Chagas y malaria. Debe hacerse de todas las unidades de plasma obtenidas durante los doce meses previos a la última donación negativa. Los centros que hacen anti-HBc no comunicarán la conversión si el AgsHB y el ADN del virus son negativos. Para la sífilis, recomienda hacer retrovigilancia a las plaquetas de la última donación negativa. En caso de eritrocitos y plaquetas de donantes seroconvertidos para HVB, VIH y VHC, la recomendación es hacerla de la última donación negativa. Señalan que no es necesario extender la investigación a la donación inmediata anterior a la última negativa ya que el intervalo entre donaciones de sangre total es de al menos 2 meses, superior al período de ventana más largo de las pruebas de tamizaje serológico. En las conversiones para Chagas, HTLV y malaria, recomiendan hacer la retrovigilancia hasta encontrar una donación cuyos receptores sean negativos. Se sugiere que los receptores de los componentes negativos de donantes que se confirmaron positivos sean notificados. Los receptores deberán ser evaluados. En caso de positividad, se tomarán las medidas de control para prevenir la diseminación.9 Otra investigación retrospectiva es la que se debe realizar cuando un receptor ha seroconvertido para una infección susceptible de ser transmitida por la transfusión. Debe hacerse todas las evaluaciones que demuestren que el agente infeccioso encontrado en el receptor y en el donante es igual (trace back en inglés).16

Conclusión El proceso evaluativo de una donación reactiva hasta su confirmación, el seguimiento y consejería del donante seroreactivo y la evaluación retrospectiva de las donaciones de un donante que ha seroconvertido, son parte del proceso de hemovigilancia. Los Programas de Sangre de los países deben hacer protocolos consensuados adaptados a las condiciones locales, tomando en consideración las recomendaciones internacionales

Bibliografía 1. Fiebig E and Busch M. Infectious Disease Screening. In: Roback J, Rae Combs M, Grossman B, Hillyer C. Technical Manual 15 th editions AABB, p 241-282 2. Galel Susan. Infectious Disease Screening. In: Roback J, Rae Combs M, Grossman B, Hillyer C. Technical Manual 16 th editions AABB, p 239-270 3. Screening donated blood for transfusión-transmissible infections. Recommendations. Blood screening, quarantine and release, WHO 2010. 4. Alvarez Manuel. Seguimiento de donantes con pruebas de cribado alteradas. Programa Consulta al Experto. Boletín del G-CIAMT Abril 2012. 5. Portaria MS Nº 1353, de 13 06 2011 DOU 1 de 14 06 2011. Aprovo o Regulamento Técnico de Procedimientos Hemoerapéuticos. Brasil 6. Guidance for Industry Requalification Method for Reentry of Blood Donors Deferred Because od Reactive Test Results for Antibody to Hepatitis B Core Antigen (Anti-HBc). US Department of Health and Human Services. Food and Drug Administration Center for Biologics Evaluation and Reserch. May 2010 7. Norma Oficial Mexicana NOM-253-SSA – 2012, para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos. México 8. Anexo Técnico Nº 1. Circular Nº 0082 de 2011. Documento de Trabajo desarrollado por el INS-Red Nacional de Bancos de Sangre y la Secretaria de Salud Bogotá. Red Distrital de Bancos de Sangre. Colombia 9. Orden de 2 de julio de 1999 por la que actualizan las condiciones de exclusión de los donantes de sangre y se establecen los criterios de interpretación de las pruebas para la detección de agentes infecciosos en las donaciones de sangre. BOE 1999;168 (15 de julio 1999). 10. Real Decreto 1088/2005, de 16 de septiembre por el que se establecen los requisitos técnicos y condiciones mínimas de la hemodonación y de los centros y servicios de transfusión. BOE 2005;225 (20 de septiembre,2005). 11. Monsalve Gil-Fournier F, Jiménez del Bianco A. El algoritmo para la interpretación de las pruebas para la detección de agentes infecciosos en las donaciones de sangre. SETS 2009;21 (3):20-21. 12. Manual de Formación Básica en consejería para el VIH y las ITS. Secretaría de Salud, División de Prevención y Control de Enfermedades. Programa Nacional de Prevención y Control del VIH-SIDA e ITS. 2011. 13. CFR Code of Federal Regulations. Title 21, Volume 7. Revised as of April 1, 2012. CITE: 21CFR610.46. 14. CFR Code of Federal Regulations. Title 21, Volume 7. Revised as of April 1, 2012. CITE: 21CFR610.48 15. Guidance for Industry. Use of serological test to reduce the risk of transmission of Trypanosoma cruzi Infection in whole blood and blood components intended for transfusion. FDA, december 2010. www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/default.htm 16. Alvarez do Barrio Manuel y el Grupo de Enfermedades Transmisibles de la SETS. Informe sobre investigaciób retrospectiva de donaciones, nuevas pruebas de cribado y selección de donantes. SETS 2011;23(3):3-5

59

En Brasil se inicia la retrovigilancia en caso de confirmación de seroconversión para VIH, HVC, AgsHB o HTLV durante los seis meses previos a la última donación negativa.5

día

PONENCIA - Seguimiento y consejería de donantes

a la última donación negativa. En caso de que la reactividad sea solo por antígeno (Ag p24 para el VIH) o por NAT (anticuerpos negativos), la búsqueda se hará de las donaciones realizadas durante los 12 meses previos. En caso de confirmación de la positividad (o en caso de RR que no pueda ser confirmado) se deberá notificar al receptor (al representante si es menor de edad) y al médico del receptor para su correspondiente registro, evaluación, seguimiento y medidas de prevención de la diseminación. En caso de que el paciente hubiera fallecido, debe notificarse a los familiares o representantes legales. Con relación al Chagas, la retrovigilancia se recomienda en toda la sangre y componentes durante los 10 años anteriores a la detección de la seroreactividad o hasta que la data electrónica lo permita (en EEUU no se realiza tal determinación de rutina como en Latinoamérica); también sugieren que se haga durante los 12 meses previos a la última donación negativa. Hacen la salvedad que la mayoría de los donantes no tienen donación previa negativa durante dicho período.15 En la serconversión para AgsHB y anti HBc también se debe realizar la retrovigilancia durante los 12 meses previos. Si las pruebas de confirmación resultan negativas, la FDA en algunas circunstancias, permiten la reliberación de las donaciones previas.2 En cuanto a la notificación a los receptores, está actualmente en discusión. Sin embargo, a través de comunicación personal con el Dr Celso Bianco, se pudo conocer que en la actualidad para el VHB no se hace retrovigilancia ya que la prevalencia es baja y se tiene la percepción de que la productividad de dicho proceso es baja también.

Al


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11

Enfermedad hemolítica perinatal por anti-D: control inmunohematológico prenatal

L

a enfermedad hemolítica perinatal (EHP) es una afección inmunológica aloinmune, mediada por anticuerpos (Acs) maternos dirigidos contra antígenos de origen paterno presentes en los hematíes fetales y del recién nacido. Se han identificados varios aloanticuerpos como causantes de la EHP, el mayor porcentaje pertenece a los sistemas ABO y Rh. La EHP por incompatibilidad Rh (EHP-Rh) suele ser severa, en particular por el anticuerpos anti-D. Es frecuente encontrar al anti-D asociado con otros Acs Rh (anti-C, anti-E). El Ac anti-c por sí solo puede producir EHP severa. La EHP por ABO (EHP-ABO) es la más frecuente, pero la severidad clínica es menor a la EHP-Rh y en éste caso los Acs están preformados.1

La EHP se origina en la madre por la presencia de Acs, que atraviesan la placenta, aglutinan y hemolizan los glóbulos rojos fetales. En los casos muy graves, el feto puede desarrollar hidrops y morir in útero por falla cardíaca congestiva, secundaria a la anemia hemolítica. El título de anticuerpos que aumenta durante un embarazo incompatible da idea del rápido y sustancial incremento de los mismos que ocurre como respuesta a la cantidad de antígeno que cruza la placenta. Las formas clínicas leves o moderadas pueden explicarse por la inercia inmunológica que presentan algunas pacientes, la cual las protege de una inmunización di novo. Las subclases de IgG predominantes son las IgG1 y las IgG3. Hay evidencia científica que: • La severidad clínica se corresponde con los títulos de Acs IgG1 • Todas las muertes fetales han ocurrido en hijos de madres con Acs IgG1 • Hay mayor variación en la gravedad cuando los Acs son IgG3 • No se han producido muertes en niños cuando el único Ac detectado fue IgG3. La incompatibilidad Rh afecta al 5% de las gestantes (1-10% de madres D negativo se sensibiliza luego del primer embarazo; 30% luego del segundo, y 50% con posterioridad al tercero, y el riesgo de sensibilización post aborto es 2%, que aumenta a 4-5% después de un aborto provocado).2

Factores condicionantes de la inmunización: • Transfusión incompatible (sangre total, concentrado eritrocitarios, concentrado plaquetario). • Cigocidad del cónyuge. • Incompatibilidad ABO fetomaterna: en pacientes D (-) confiere una protección parcial contra la isoinmunización primaria anti-D, pero no así contra la respuesta inmunitaria secundaria. • Número de gestas. Oscar Walter Torres

• Capacidad de respuesta inmune individual. • Comportamiento placentario.

60

Servicio de Hemoterapia e Inmunohematología. Hospital Materno - Infantil “Ramón Sardá”. Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Gracias a los conocimientos actuales, el diagnóstico de esta enfermedad puede efectuarse precozmente, incluso antes del nacimiento, permitiendo así tomar una conducta terapéutica para lograr una mayor sobrevida fetoneonatal. Siempre que se sospeche de la enfermedad deberá actuarse con rapidez y precisar la especificidad del anticuerpo involucrado (o asociaciones con otros Acs), para disminuir su incidencia y morbimortalidad.


Medicina Transfusional

Objetivos: • Identificar a las gestantes D negativo. • Identificar gestantes con anticuerpos clínicamente significativos dirigidos contra antígenos eritrocitarios. • Colaborar con el diagnóstico y manejo de la EHP durante el embarazo y en el periparto.5 Es importante que se realice lo más pronto posible, preferentemente en el primer trimestre y a todas las gestantes. 1. Evaluar antecedentes • Obstétricos: traumatismos abdominales, acretismo placentario, partos distócicos, abortos, neonatos afectados por EHP (ictéricos, hidrópicos, exanguinados, mortinatos), inmunoprofilaxis anti-D. Estudios invasivos que puedan causar sensibilización. • Hemoterapéuticos: investigar eventos inmunizantes (transfusiones, si se compartieron jeringas para administración de drogas endovenosas ilegales). 2. Investigar incompatibilidad sanguínea entre los padres Tipificación ABO y Rh de los progenitores. a) Sistema ABO: si la gestante es de grupo O y la pareja A o B, existen posibilidades de EHP-ABO. b) Sistema Rh: se recomienda efectuar la tipificación D con reactivos que no detecten la variante DVI. La realización de la prueba para D débil es innecesaria y no recomendada Efectuar también el fenotipo Rh, dado que la homocigocidad paterna aumenta la posibilidad de sensibilización de la embarazada. La determinación de Acs ABO inmunes en el suero de la embarazada no es recomendada ya que su presencia no predice EHP ABO ni causa problemas in útero.6 3. Investigar aloinmunización materna Investigación de anticuerpos irregulares séricos frente a células pantallas comerciales. (En medio antiglobulínico). Si la compatibilidad ABO lo permite, se recomienda

ensayar una compatibilidad matrimonial, para investigar probables Acs dirigidos hacia Ags presentes en el eritrocito paterno y ausentes en el panel detector. • Control de gestantes no sensibilizadas En pacientes D+ es irrelevante un nuevo control inmunohematológico En gestantes D negativo no sensibilizadas al Ag D, repetir el control inmunohematológico mensualmente y si en la semana 28 el resultado sigue siendo negativo, indicar la inmunoprofilaxis (semanas 28-32) y efectuar el siguiente control post-profilaxis: 1. Realizar una detección de Acs irregulares séricos. 2. Si el resultado es negativo, no se requieren estudios posteriores. 3. Si el resultado es positivo, efectuar el ensayo con el reactivo “Sistema de Tamizaje Rh D negativo” compuesto por células r´, r´´, r. 4. Si el resultado es negativo, se ha identificado el “antiD pasivo”. 5. Si el resultado es positivo, efectuar la identificación del Ac con un panel convencional.7 • Control de gestantes con Anti-D Las muestras de sangre de mujeres con anti-D deben ser controladas al menos mensualmente hasta la semana 28 de gestación y luego cada dos semanas para monitorear el título y escore del Ac e identificar cualquier anticuerpo adicional que pudiera desarrollarse. Títulos superiores a 64 pueden considerarse clínicamente significativos. La técnica para titulación debe incluir el medio antiglobulínico y se recomienda usar eritrocitos R2R2 por su mayor carga antigénica de D. Es un procedimiento poco preciso y el propósito de su empleo radica en poder determinar cuándo iniciar el monitoreo para evaluar el grado de sufrimiento fetal. La cuantificación del anticuerpo presenta más correlación con la severidad que el título; si es < 4-5 Ul/mL, el recién nacido tendrá Hb superior a 100 g/L, la bilirrubina menor de 85 µmol/L y solamente el 4% de ellos requieren exanguinotransfusión (ET). Si es > de 4-5 Ul/mL, el 75% de ellos necesitarán una ET y tendrán una Hb inferior a 100 g/L.8

Evaluación de la gravedad de la EHP Ya confirmada la EHP es necesario analizar la dinámica del proceso hemolítico. La evolución de la EHP debe basarse en: 1) Historia obstétrica y hemoterapéutica 2) Características del anticuerpo: La mayoría de las formas graves están causadas por anticuerpos anti-D, aunque otros Acs pueden producir la EHP con similares características clínicas (Anti-c, K, S, s, PP1Pk). La titulación del anticuerpo es válida sólo en la primera gestación donde aparece el anticuerpo. En embarazadas inmunizadas posteriores, si el título de anticuerpos es

61

No existe un método único capaz de predecir el 100 % de los casos de EHP, por lo que el nivel de aloanticuerpos y su variación, así como los antecedentes de EHP anterior, suelen ser elementos predictivos útiles. Existen varias técnicas no invasivas que miden o caracterizan los anticuerpos séricos maternos y son útiles para predecir la severidad de la EHP, entre las que se encuentran técnicas serológicas tales como la prueba de antiglobulínica indirecta (PAI) y la cuantificación de anti D con el empleo de un analizador automatizado, ensayo inmunoenzimático (ELISA) y la citometría de flujo. Todas ellas tienen un valor predictivo limitado. Otros ensayos in vitro intentan mimetizar las condiciones en que se produce la hemólisis de los glóbulos rojos fetales en la EHP. Entre ellos se encuentran el ensayo monocítico-macrofágico y la prueba de citotoxicidad celular dependiente de Acs (ADCC).3-4

día

PONENCIA - Enfermedad hemolítica perinatal por anti-d

Diagnóstico prenatal

Al


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11 elevado desde el comienzo, este puede aumentar más aún, disminuir o permanecer inalterado. Por esta razón, en las pacientes previamente inmunizadas, los títulos seriados de anticuerpos no son un método confiable para evaluar el estado del feto. En estos casos debe evaluarse el líquido amniótico. 3) Espectrofotometría de líquido amniótico: Mide indirectamente la hemólisis intrauterina y el grado de afección fetal a través del nivel de pigmento biliar en el líquido amniótico obtenido por amniocentesis. Este método, permite determinar la concentración de bilirrubina en el líquido amniótico, y predice la severidad de la EHP según la variación de la densidad óptica a 450 nm (DO450). También pueden estudiarse la relación lecitina/ esfingomielina para medir la madurez pulmonar, de gran importancia para decidir el momento del parto. 4) Parámetros ultrasonográficos: La ecografía es un método no invasivo que permite evaluar la función cardíaca y el tamaño del área cardíaca, hepática, esplénica, de la placenta y el volumen de líquido amniótico. Además, puede diagnosticar el hidrops fetalis.

62

PONENCIA - Enfermedad hemolítica perinatal por anti-d

También puede medirse la anemia fetal determinando el flujo máximo de la arteria cerebral media fetal por medio de un ecodoppler (una velocidad máxima en la arteria cerebral media expresada como más de 1.5 del valor de la media tiene un 100% de sensibilidad y 86% de especificidad).9 5) Punción percutánea del cordón umbilical: Permite hacer un diagnóstico de seguridad y gravedad, ya que evalúa directamente variables hematológicas y bioquímicas fetales (ABO, D, Hto/Hb, etc.). 6) Estudio de muestras de vellosidades coriónicas: Se realiza bajo control ultrasonográfico desde las 8-9 semanas de gestación. Una vez procesadas las vellosidades, se obtienen glóbulos rojos fetales y se puede efectuar la tipificación antigénica. Es una prueba con riesgo de hemorragia feto-materna y por consiguiente un probable aumento del título de anticuerpos si la paciente está inmunizada, caso contrario corresponde administrar gamaglobulina anti-D. Sólo se justifica en mujeres con pareja heterocigota para el antígeno problema, severamente inmunizadas, con antecedentes de EHP severa o muerte intrauterina.1 7) Determinación del Rh fetal por biología molecular (PCR): Permite reconocer el gen RHD (si el feto es D+) a partir del ADN fetal presente en sangre periférica de la madre, y también a partir de células de vellosidades coriónicas o de líquido amniótico.10

Mujeres con aloanticuerpos antieritrocitarios diferentes de anti-D La determinación de subclases de IgG cualitativa suele ser engañosa ya que no ha sido comunicada EHP sólo por IgG2 o IgG4. Los Acs anti-eritrocitarios que tienen un componente IgG significativo son detectables por la Prueba Antiglobulínica Indirecta (PAI), y todos los Acs anti-eritrocitarios distintos a anti-D reaccionan bien por esta técnica. Se deberá realizar la titulación empleando hematíes homocigotos para el correspondiente antígeno.

Anticuerpos anti-c y anti-K con o sin otros Acs asociados son los que más probablemente causen EHP lo suficientemente severa como para requerir intervención antenatal. Las mujeres que tienen estos Acs deben ser monitoreadas con la misma frecuencia que aquellas que tienen anti-D. Los Acs anti-Kell (a diferencia del anti-D) parecen causar una significativa supresión de la eritropoyesis más que hemólisis, configurando la anemia aloinmune perinatal (AAP). Por esto, la AAP por anti-K no tiene relación con el título del Ac materno, cursa con reticulocitopenia y el Test de Liley no es útil. La Prueba Antiglobulínica Directa en el neonato no siempre es positiva.6

Profilaxis para la Enfermedad Hemolítica Perinatal por Anti-D Los trabajos experimentales con gamaglobulina específica IgG anti-D (IgG Rh) de Pollak, Gorman y Freda en Estados Unidos y de Finn en el Reino Unido utilizando plasma de individuos D negativo sensibilizados, demostraron, a principios de la década del 60, la efectividad de la administración pasiva de anticuerpos como profilaxis para la EHP por anti-D. La generalización mundial del uso de la IgG Rh se produjo casi en forma inmediata, y se logró con el correr del tiempo, una drástica disminución de la incidencia de esta patología.15 El mecanismo de acción de la IgG Rh no está claramente establecido, se cree que produciría una inhibición central con inmunomodulación a través de la formación de complejos antígeno D-anticuerpo D, que produce un control de la respuesta inmune por un mecanismo de retroalimentación que regula la acción de linfocitos T ayudadores y supresores o macrófagos.15 La acción sólo se lleva a cabo durante la respuesta inmune primaria, no frena la respuesta secundaria, aunque fueran mínimas las cantidades de anti-D activo que pasen a la circulación materna. Es conocido que las presentaciones farmacéuticas disponibles en nuestros países, de 250 ug, 300 ug y 330 ug son capaces de neutralizar hasta 25-30 ml de sangre fetal D positivo, y que su acción preventiva se llevará a cabo siempre que se cumplan algunas premisas importantes: que se administre una dosis adecuada, en un lapso de tiempo anterior a que hubiere comenzado la inmunización activa, que se observen medidas de conservación del producto y que se efectúen controles post-administración de la misma. Lamentablemente algunos de estos parámetros no son cumplidos en nuestros países y son las causas de un mayor porcentaje de gestantes sensibilizadas que el esperado. La profilaxis postnatal aplicada adecuadamente produjo una exitosa reducción de la inmunización materna de 16% a 2% o menos16, quedaba, sin embargo, un porcentaje de sensibilizaciones residuales que dependía del sistema materno (las reconocidas como “buenas respondedoras”) y de la magnitud e la hemorragia feto-materna. Por estos motivos, comenzó a administrarse una dosis antenatal entre las semanas 28-32 de gestación, ya que estadísticamente, el 92% de las mujeres que se inmunizan lo hacen a en éste período del embarazo.15-16


Medicina Transfusional Los anticuerpos residuales de una profilaxis antenatal no protegen contra los hematíes fetales que ingresan en el momento del parto de un RN D positivo, por lo tanto, la madre deberá recibir obligatoriamente otra dosis postparto. Aún así, con la profilaxis pre y postparto, entre el 0,1 y el 0,5% de las pacientes se inmunizan.17 El Hospital Materno-Infantil Ramón Sardá asiste a 7.000 partos anuales, es la maternidad más grande de la Ciudad de Buenos Aires, y el mayor porcentaje de sus pacientes provienen de la provincia de Buenos Aires. Durante los años 1998 y 2000 se realizaron dos estudios epidemiológicos sobre mortalidad fetal y neonatal, cuyos datos lamentablemente son extrapolables a la actualidad: la EHP Rh ocupa el cuarto lugar (8,58%) en la lista de causas de muertes fetales y a diferencia de lo que ocurre en los países desarrollados, no es habitual calcular la cuantificación de la HFM ni administrar IgG Rh durante las metrorragias del primer trimestre (manejo preventivo insuficiente). Para los neonatos, la EHP por Rh causa el 0,4% de mortalidad.12-13

Al

día

También es frecuente observar que los estudios inmunohematológicos se efectúan en laboratorios que no pertenecen a Medicina Transfusional, o si lo son no trabajan bajo un sistema de calidad, existiendo errores de tipificación o en la detección de anticuerpos. Es fundamental para el correcto diagnóstico, control, tratamiento y prevención de esta patología la integración de un equipo médico formado por el obstetra, el neonatólogo y el especialista en Medicina Transfusional. A partir de ello, se deben abrir canales de comunicación entre las sociedades científicas involucradas (obstetricia/ginecología, neonatología/pediatría y medicina transfusional) para buscar el apoyo de las autoridades de salud con el propósito de unificar criterios para el control y prevención, así como para generar medidas tendientes a disminuir la incidencia de esta patología y propendiendo a que ninguna madre pueda carecer del beneficio de la IP anti Rh. Está científicamente comprobado que la prevención de la aloinmunización tiene un costo muy inferior a de los tratamientos pre y postnatales de la EHP por Rh. FIGURA 1 Flujograma para control inmunohematológico en gestantes.6

En el segundo: entre enero de 2000 y diciembre de 2006 se estudiaron 39.717 gestantes, de ellas, 395 (0,99%) estaban sensibilizadas por anticuerpos clínicamente significativos. El anti-D fue identificado en 328 madres, es decir el 83% de las sensibilizaciones.15 No existen dudas sobre la impronta de la EHP por Rh en la salud feto-neonatal en América Latina, si bien la IP con IgG Rh ha permitido un disminución de la incidencia, lejos estamos de los logros alcanzados en los países desarrollados. Seguramente todos los países tienen normas para la prevención, pero su cumplimiento es parcial o no son lo suficientemente claras como para ser efectivas. A pesar de la educación médica continua aún existe desconocimiento entre los profesionales sobre cuáles son los controles inmunohematológicos de las gestantes y los neonatos, así como para la administración de IgG Rh. Tampoco las pacientes reciben la información adecuada de parte de los obstetras. No menos importante es la falta de profilaxis porque el sistema sanitario no lo provee y las condiciones económicas de las pacientes impiden obtenerla. En muchos de nuestros países el aborto es ilegal, lo que condiciona el cumplimiento de medidas preventivas.

Referencia bibliográfica: 1. López de Roux M, Cortina Rosales L. Enfermedad Hemolítica Perinatal. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2000;16(3):161-83. 2. Bowman JM: Maternal blood group inmunization. In: Creasy RK, Resnik R (eds). Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice, 2nd ed. Philadelphia: Saunders 1989; 613-649. 3. Lucas GF, Hadley AG, Nance SJ, Garratty G. Predicting hemolytic disease of the newborn: a comparison of the monocyte monolayer assay and the chemiluminescense test. Transfusion 1993;33:484-7.

63

En el primero se estudiaron 4.798 embarazadas D negativo entre el 01/01/96 y el 31/12/05, de las cuales 585 (12,19%) estaban sensibilizadas al antígeno D: la edad promedio de las pacientes fue de 31 años y la principal causa de sensibilización fue la falta de IP. Se comprobó además, que el 86,91% de las gestantes concurre tardíamente al control inmunohematológico de primera vez. Como consecuencia de la sensibilización se produjeron: 206 abortos, 64 fetos muertos, 142 exanguinotransfusiones, 258 neonatos tratados con luminoterapia, 23 hidrops fetalis y 59 muertes neonatales. 14

PONENCIA - Enfermedad hemolítica perinatal por anti-d

Otros dos trabajos efectuados en la misma institución muestran hasta qué punto la EHP por Rh sigue siendo un motivo de preocupación.


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11 4. Hadley AG. A comparison of in vitro tests for predicting the severity of haemolytic disease of the fetus and newborn. Vox Sang 1998;74:375-83.

11. Scordo W, Chediak E. Enfermedad hemolítica feto-neonatal por sensibilización Rh. Revista de Posgrado de la Cátedra VIa Medicina N° 103 - 2001:32-36.

5. Guidelines for blood grouping& antibody screening in the antenatal & parinatal setting. Australian & New Zealand Societay of Blood Transfusion. 2nd Edition. 2004.

12. Lomuto C. ¿De qué se mueren los recién nacidos en la Argentina 1995?. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá. Vol. 17-1998: 31-35.

6. Normas Técnicas y Administrativas. Resoluc. 58/2005- Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. República Argentina. 21 de enero de 2005. 7. Topics in Transfusion Medicine. Australian & New Zealand Societay of Blood Transfusión. Vol 10 Nº 1 May 2003, 4-5.

14. Torres OW, Oliveto F, Direne M. Importance of Immunoprophylaxis for Hemolytic Disease of the Newborn. P-259. Vox Sanguinis (2006) 91(suppl 3): 135.

8. Alfonso Valdez, ME et al. Título y concentración de IgG anti-D en la enfermedad hemolítica del feto y el recién nacido. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2000;16(2):105-14.

15. Torres OW, Di Pangrazio M, Direne M. “Frequency of RBC antibodies in pregnant women” Abstract Nº 295. Aceptado para póster. XVIIth Regional Congress of the ISBT Madrid. 2007.

9. Figueroa PJ, Parra CM, Ruiz FM, Contreras MB, Moretta MS, Sáez CJ, Valderrama CO, Uriz JA. Isoinmunizacion Rh: Evaluación de la utilidad del doppler de arteria cerebral media en la predicción y manejo de anemia fetal. Rev. Chil Obstet Ginecol 2003; 68(3): 197-206.

16. Anhel S, Torrado ML. Profilaxis Rh: revisión y actualización. Rev. Arg. Transf. Vol. XXVI Nº 1. 2000: 45-52.

10. Cotorruelo C, Biondi C, García Borras C, Di Mónaco R, Martino W, Racca A. Genotipificación del Sistema Rh en líquido amniótico. Medicina - Volumen 61 - Nº 1, 2001; 61:76-78.

18. Crowther CA. Administración de inmunoglobulina anti-D en el embarazo para la prevención de la aloinmunización Rh (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 4, 2006.

Utilidad de la irradiación de componentes sanguíneos Oscar Walter Torres

Servicio de Hemoterapia e Inmunohematología. Hospital Materno-Infantil “Ramón Sardá”. Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

L

a enfermedad injerto contra huésped postransfusional (EICH-PT), es una complicación poco frecuente, pero fatal en la mayoría de las veces, asociada a la transfusión de componentes celulares. Para su ocurrencia se deben cumplir con los criterios de Billingham:

• Presencia de células inmunocompetentes en el donante • Incapacidad del receptor para reaccionar contra el injerto • Receptor homocigota que comparte un haplotipo HLA con el donante

Los responsables de esta complicación son los linfocitos TCD4+ inmunológicamente activos que son transfundidos, pues presentan una actividad citolítica y/o ayudadora frente a las células del receptor, que expresan antígenos diferentes.

64

13. Illia R. “Epidemiología y causalidad de la mortalidad fetal intermedia y tardía. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá. Vol. 21-2002: 155-163.

17. Lee D, Contreras M, Robson SC, Rodeck CH, Whittle MJ. Recommendations for the use of anti-D immunoglobin for Rh prophylaxis. Transf Med 1999; 9:93-7.

Los productos sanguíneos involucrados en este efecto adverso son: sangre entera, concentrado eritrocitario, concentrado plaquetario, concentrado granulocitario, y plasma fresco (es decir, que no hubiera sido congelado). La EICH-PT tiene dos formas de presentación clínica: aguda y crónica, con características clínicas, inmunológicas e histológicas diferentes. La forma aguda, se presenta dentro de los 45 días de la transfusión, y la forma crónica, se manifiesta después de los 100 días. Según las diferentes series, puede afectar entre el 6 y el 90 % de los pacientes, y este rango es debido a las diferencias de los protocolos de trasplante, las modificaciones terapéuticas, la profilaxis y los factores de riesgo del receptor. En adultos que reciben trasplante alogénico HLA idéntico, la frecuencia promedio de EICH aguda puede ser del 35%. La EICH-PT aguda presenta un compromiso cutáneo, hepático y gastrointestinal y se manifiesta por fiebre, rash cutáneo del tipo de erupción maculopapular eritematosa central que se extiende y que puede progresar a eritrodermia generalizada con bullas, diarrea, náuseas, vómito, diarrea acuosa o sanguinolenta, hepatitis, linfadenopatía y pancitopenia por aplasia medular. Se pueden encontrar cambios típicos en ganglios y bazo. La mortalidad es superior al 90%. Los pacientes en riesgo para desarrollar la EICH-PT, son los que tienen una severa inmunodeficiencia celular, o los que tienen antígenos de histocompatibilidad compartidos con el donante y no reconocen las células donadas como extrañas. El tratamiento de la enfermedad es casi totalmente inefectivo y la condición es generalmente fatal. Por lo tanto, es la prevención, la forma más adecuada de evitar su ocurrencia. La irradiación gamma de los componentes sanguíneos celulares es el método aceptable para prevenirla. Los componentes que deben ser irradiados son: la sangre total, los concentrados de hematíes, las plaquetas, los concentrados de granulocitos y el plasma fresco. Este último producto, si bien


Medicina Transfusional

CARACTERÍSTICAS

La dosis habitual de irradiación es de 25 Gy o 2.500 rads en la parte central de la unidad y de 15 Gy o 1.500 rads en las otras partes de la unidad, su objetivo es bloquear la mitosis de los linfocitos, haciéndolos incapaces de proliferar e injertarse, con lo cual se disminuye el riesgo inmunológico asociado a la transfusión de sangre o componentes sanguíneos en pacientes trasplantados. Mediante la irradiación se logra la depresión inmunológica de los linfocitos, sin causar daño a plaquetas y otros elementos sanguíneos. La desventaja de los glóbulos rojos irradiados es que se acorta el período de vida media a 28 días a partir de la irradiación. PACIENTES EN RIESGO PARA EICH-PT

• Fetos que reciben TIU. • Neonatos que recibieron TIU y deben ser exanguinados o transfundidos.

Cs137

Co60

• Neonatos con peso menor a 1200 gs.

30

5,3

• Neonatos con diagnóstico o sospecha de inmunodeficiencia celular o combinada.

ENERGIA (meV)

0,662

1,17

• Receptores de CPH, alogénicas o autólogas.

TIEMPO DE EXPOSICIÓN (en minutos)

5-8

2-4

VIDA UTIL

Hasta 50 años

Hasta 20 años

PERIOD. DE AJUSTES

Cada 6 meses

Cada 1 - 3 meses

VIDA MEDIA (AÑOS)

 

INDICACIONES DE IRRADIACIÓN

• Pacientes con Linfoma de Hodgkin. • Pacientes tratados con antagonistas de las purinas (fludarabina, cladrivina, 2-deoxicoformicina). • Receptores de plaquetas HLA compatibles. INDICACIONES ABSOLUTAS

• Inmunodeficiencias celulares congénitas. • Receptores de CPH (autólogas o alogeneicas).

INDICACIONES - ESTÁNDARES DE LA AABB

• Pacientes con Enfermedad de Hodgkin. • Transfusión de granulocitos.

5.16.2 Irradiación

• TIU y en neonatos que recibieron TIU.

5.16.2.1. El Banco de Sangre o Servicio de Transfusión deberá participar en el desarrollo de políticas y procedimientos relacionados con la transfusión de componentes irradiados.

• Transfusiones en neonatos con peso menor a 1200g.

5.16.2.2 Cuando un paciente es identificado como de riesgo para EI-v-HPT, todos los componentes celulares deberán ser irradiados.

• Transfusión de unidades provenientes de donantes consanguíneos. • Transfusiones de plaquetas HLA compatibles. INDICACIONES PROBABLES

INDICACIONES - LEY DE SANGRE Nº22.990 NORMAS TÉCNICAS (REP.ARG.)

• El servicio de Hemoterapia deberá elaborar procedimientos para el cumplimiento de este objetivo. • Los componentes celulares deberán ser irradiados para reducir el riesgo de EICH-PT. • Cuando se identifica un paciente con tal riesgo, se irradiarán todos los componentes celulares que reciban. • Serán irradiados los componentes celulares provenientes de las siguientes donaciones: donante consanguíneo con el receptor o es seleccionado por su compatibilidad HLA mediante tipificación o prueba cruzada. • Los componentes irradiados pueden ser liberados para receptores inmunocompetentes, siempre y cuando se cumpla lo establecido en las normas de emisión de sangre para transfusión.

• Pacientes con enf. hematológicas malignas en tratamiento con drogas citotóxicas. • Pacientes que reciben altas dosis de QT, RT ó terapia inmunosupresora agresiva. • Pacientes con anemia aplástica con terapia inmunosupresora. INDICACIONES CONTROVERSIALES

• Receptores de órganos sólidos • Anemia aplástica sin terapia inmunosupresora INDICACIONES INADECUADAS

• Pacientes con SIDA • Pacientes anémicos por hemoglobinopatías, defectos de membrana, metabólicos, etc.

65

IRRADIACIÓN DE HEMOCOMPONENTES IRRADIADORES

día

PONENCIA - Utilidad de la irradiación de componentes sanguíneos

es de escasa disponibilidad en los bancos de sangre, puede ser posible si se lo obtiene por aféresis y es transfundido de inmediato, sin pasar por la etapa de congelamiento. La irradiación de estos productos se puede hacer con rayos gamma a partir de una fuente de cesio-137 (Cs137 o Co60). También puede utilizarse una fuente de rayos X (Irradiadores específicos o acelerador lineal) (Figura 1) y la inactivación fotoquímica que emplea psoralenos + luz ultravioleta A. Pequeñas diferencias en la permeabilidad de la membrana eritrocitaria fueron encontradas entre las unidades irradiadas con rayos X y radiación gamma; sin embargo, estas diferencias probablemente no sean clínicamente significativas. Algunos estudios recientes, muestran que una dosis de 25 Gy inactiva completamente las células T en unidades de concentrados eritrocitarios irradiados con Co60.

Al


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11

Rendimiento de la aplicación de técnicas NAT (VHC, VIH, VHB) en la reducción de riesgos asociados a la transfusión

E

l riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas por transfusión depende principalmente de la incidencia de la enfermedad en los donantes de sangre y de la duración del periodo ventana de las pruebas utilizadas en el cribado de las donaciones. En los últimos diez años, la incidencia de las infecciones más importantes ha variado poco, pero la duración de los periodos ventana ha disminuido entre un 50 y un 90%, debido a la utilización de pruebas de detección de ácidos nucleicos (NAT), resultando una importante disminución del riesgo residual, especialmente del riesgo de infección por virus de la hepatitis C. Los modelos para estimar el riesgo y el rendimiento de las pruebas NAT muestran una concordancia aceptable al comparar resultados del riesgo obtenidos con modelos distintos y también al comparar los rendimientos teóricos con los realmente observados.

El riesgo antes de las técnicas NAT A finales de 1982, el riesgo de transmisión de SIDA por transfusión en el área de San Francisco alcanzó su valor máximo: 1,1%, es decir, 11 receptores infectados por cada 1.000 unidades transfundidas.1 Inmediatamente antes de la introducción del cribado de las donaciones para anticuerpos frente al virus de la hepatitis C (VHC) en 1990, la incidencia de hepatitis asociada a transfusión era de 9,6% en Barcelona2 (prácticamente, uno de cada diez receptores de transfusión era infectado por VHC). Al introducir las pruebas de cribado para anticuerpos contra los virus de la inmunodeficiencia humana 1 y 2 (anti-VIH1/VIH2) en 1985 y de la hepatitis C (anti-VHC) en 1990, la incidencia de estas infecciones en receptores de transfusiones empezó a disminuir de forma tan drástica que ya no fue posible medirla directamente. Para disponer de datos que permitan evaluar el riesgo de transmisión de estas enfermedades por transfusión se hizo necesario recurrir a modelos matemáticos, de los que el basado en la incidencia en donantes de sangre y la duración del periodo ventana de las infecciones ha sido el más utilizado.3

Manuel Alvarez do Barrio1 Salvador Oyonarte2

66

Centro de Transfusión de la Comunidad Valenciana1 Centro de Transfusión de Sevilla2

Según este modelo, el riesgo de transmisión de una infección por transfusión es igual al producto de la tasa de incidencia de esa infección en donantes de sangre (expresada como donantes que han seroconvertido x 100.000 donante·años) por el intervalo de tiempo que transcurre entre el momento en que el donante puede transmitir la infección y el momento en que ésta es detectada por la prueba de cribado en uso (periodo ventana, expresado como fracción de año), refiriendo el resultado a un millón de donaciones.3 De los tres valores necesarios para estimar el riesgo según este modelo, el número de donantes que seroconvierten está constantemente disponible en los centros de donación, la duración de los periodos ventana se puede obtener de la bibliografía y el más difícil de conseguir es el denominador de la tasa de incidencia, que corresponde a la suma de todos los periodos de tiempo transcurridos entre la primera y la última donación de los donantes repetidores durante el periodo de estudio considerado (generalmente tres años).3


Medicina Transfusional

En las columnas del riesgo figura como denominador el número de donaciones necesarias para que se produzca un caso de infección postransfusional. VIRUS (período ventana)

Riesgo por millón, 1997-1999

Riesgo por millón, 2000-2002

VHB (59 días)

13,51 (1 / 74.000)

9,78 (1 / 102.000)

VIH (22 días)

1,95 (1 / 513.000)

2,48 (1 / 403.000)

VHC (66 días)

6,69 (1 / 149.000)

3,94 (1 / 254.000)

Lo más destacable de estos resultados es el aumento del riesgo de transmisión de VIH y el descenso del riesgo de transmisión de los virus de las hepatitis B y C, especialmente de este último. El modelo de la incidencia-periodo ventana presenta tres limitaciones, que en conjunto tienden a subestimar el riesgo: 1) no tiene en cuenta la contribución de los donantes que hacen una sola donación durante el periodo de estudio; 2) la exactitud de la duración de los periodos ventana; 3) cuando sólo se usan pruebas de serología, los datos obtenidos pueden no reflejar el riesgo debido a donantes infectados crónicamente pero sin seropositividad detectable.3 A pesar de estas limitaciones, el modelo constituye una herramienta válida para tener una idea aproximada de la magnitud del problema que representan las infecciones postransfusionales y pudo ser aplicado en diferentes países al principio de la década actual.6 En la tabla 2 constan los riesgos de transmisión de VHB, VIH y VHC en diferentes países y según la incidencia de periodos distintos. Tabla 2 Riesgo de transmisión por millón de donaciones en países en los que se pudo aplicar el modelo de la incidencia / periodo ventana6 País (periodo)

Riesgo VHB

Riesgo VIH

Riesgo VHC

Australia (2000-2001)

1,9

0,3

8,5

Francia (1998-2000)

2,1

0,7

1,2

Italia (1996-2000)

No disponible

2,3

7,9

España (1997-2000)

13,5

1,9

6,7

USA (1996-2000)

9,7

1,0

5,6

La obtención de resultados en diferentes países permitió constatar que dichos resultados son homogéneos, equiparables y con diferencias que resultan coherentes con la prevalencia de las infecciones consideradas. Por otra parte, entre las ventajas que presenta este modelo se encuentra la de permitir realizar una estimación del rendimiento que se obtendría con la introducción de pruebas de cribado con un periodo ventana más corto. Este rendimiento se calcula multiplicando la tasa de incidencia de cada infección por la disminución del periodo ventana, expresada como fracción de año, que se obtiene con la nueva prueba de cribado.3 Como consta en la tabla 4, la comparación entre el rendimiento teórico así estimado con el rendimiento realmente obtenido al utilizar la prueba en cuestión, permite apreciar la validez del modelo.

El riesgo en la era de las técnicas NAT A partir del 1 de julio de 1999, cinco centros de transfusión de nuestro país iniciaron el cribado de las donaciones de sangre para ARN de VHC mediante retrotranscripción / reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR), en mezclas de plasma de entre 22 y 48 donaciones.7 Casi diez años después, todos los centros de España criban las donaciones para VHC, VIH y VHB. Con las tasas de incidencia obtenidas en el periodo 20002002, sobre un 27% del total de las donaciones de nuestro país en ese tiempo5 y los periodos ventana considerados con la utilización sólo de pruebas de serología o de éstas más pruebas NAT,6 se han estimado los riesgos residuales (tabla 3) y los rendimientos de las pruebas NAT, que, en la tabla 4, se comparan con los rendimientos obtenidos. (Grupo de estudio de enfermedades transmisibles de la SETS y responsables de serología de los centros de transfusión). Tabla 3 Riesgo residual con pruebas de serología únicamente y con éstas más pruebas NAT VIRUS

Incidencia P. ventana Riesgo P. ventana Riesgo (x 100.000) (serología) (serología) (Sero + NAT) (Sero+ NAT)

VHB

6,05

59

1 / 102.000

34

1 / 177.000

VIH

4,11

22

1 / 403.000

11

1 / 806.000

VHC

2,18

66

1 / 254.000

7

1 / 2.381.000

Lo más destacable de estos resultados es el descenso espectacular del riesgo estimado de transmisión de VHC, que ha pasado de 1 / 149.000 donaciones con datos de incidencia de 1997-1999 y pruebas de serología sólo, a uno por casi dos millones cuatrocientas mil donaciones, con datos de incidencia de 2000-2002 y pruebas de serología + NAT. El riesgo de transmisión de VIH es casi tres veces superior al de VHC, debido fundamentalmente a una tasa de incidencia mayor. El riesgo de VHB es, con diferencia, el más alto.

67

Tabla 1 Estimaciones del riesgo residual de transmisión de VHB, VIH y VHC en España, entre 1997-1999 y 2000-2002

día

PONENCIA - Rendimiento de la aplicación de técnicas NAT (VHC, VIH, VHB)

En nuestro país fue posible estimar el riesgo residual de transmisión de VIH, VHC y virus de la hepatitis B (VHB) a partir de los datos de incidencia del trienio 1997-1999, obtenidos en 22 centros de donación de 12 regiones diferentes sobre 1.222.583 donantes que realizaron más de tres millones de donaciones.4 Tres años más tarde, se obtuvieron los mismos datos en 7 centros de donación sobre 509.380 donantes que realizaron 1.221.185 donaciones5 durante el trienio 2000-2002. Las pruebas utilizadas en ambos periodos fueron antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg), anti-VIH1/ VIH2 y anti-VHC, todas ellas de las consideradas como de tercera generación. Estos resultados se exponen en la tabla 1.

Al


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11 Tabla 4 Rendimientos estimados (teóricos) y rendimientos observados con las pruebas NAT VIRUS

Rend. Estimado Rend. Estimado R. Observado R. Observado (1997-1999) (2000-2002) (31/12/2006) (31/12/2007)

VHB

1 / 175.000

1 / 242.000

1 / 182.000

1 / 165.000*

VIH

1 / 1.031.000

1 / 806.000

1 / 538.000

1 / 525.000

VHC

1 / 167.000

1 / 284.000

1 / 462.000

1 / 442.000

68

PONENCIA - Rendimiento de la aplicación de técnicas NAT (VHC, VIH, VHB)

(*): Más 99 casos (1 / 28.403) de hepatitis B oculta.

Siendo inesperadamente alto el riesgo estimado de transmisión de VHB, llama la atención la coincidencia casi exacta entre el rendimiento observado y el esperado con las pruebas NAT para detectar este virus. Esto es llamativo porque para calcular la tasa de incidencia de esta infección en donantes se multiplica el número de seroconversiones por un factor que oscila entre 3 y 4, para tener en cuenta las características especiales del HBsAg cuando es el único marcador de infección por VHB utilizado en el cribado de donaciones.3 Por otra parte, la duración del periodo ventana asignada a la determinación de ADN de VHB mediante NAT (34 días) puede ser superior a la que proporcionan las técnicas actualmente en uso. Por lo que respecta a los otros dos virus, el rendimiento observado para VIH es superior al estimado, lo cual quiere decir que el riesgo podría ser mayor de lo que creemos, mientras que para VHC el rendimiento que hemos obtenido es menor que el estimado. Por último, también es destacable el elevado número de hepatitis B ocultas.

Nuevo modelo para estimar el riesgo El conocimiento más exacto de la duración de los periodos ventana ha permitido desarrollar un modelo para la estimación del riesgo basado en el rendimiento de las pruebas NAT, es decir, en el número de casos de donantes infectados que tienen pruebas de serología negativas y pruebas NAT positivas. Este modelo presenta la ventaja de tener en cuenta el riesgo debido a los donantes nuevos.8 En la tabla 5 se exponen la denominación y la duración de los periodos ventana de las pruebas para VIH y VHC utilizadas en el cribado de donaciones, según Busch et al8.

De esta tabla, llama la atención que en la publicación original8 está establecida la duración de un intervalo de tiempo entre la detección por Ag p24 y Western Blot, pero no entre Ag p24 y EIA anti-VIH1/VIH2 de 3ª generación, debido a que las pruebas utilizadas en USA y en España son diferentes. Sobre la base de publicaciones previas3,6 se considera un periodo de 7 días entre la detección de Ag p24 y de anti-VIH por EIA, con lo que la duración del periodo ventana de este último marcador queda en los 22 días habitualmente considerados. La duración total del periodo ventana para anti-VHC es de 58,3 días y los correspondientes a MP-NAT para VIH y VHC son de 9 y 7,4 días, respectivamente. Según este modelo,8 las donaciones con resultados positivos en las pruebas NAT y negativos en las pruebas de serología, las que constituyen el rendimiento de las pruebas NAT, representan infecciones recién detectadas o casos incidentes (“genoconversiones”). La magnitud persona-años puede ser estimada como la suma de todos los periodos durante los cuales las donaciones estuvieron en riesgo de ser “genoconversiones”, es decir, multiplicando el número total de donaciones cribadas por la duración del periodo T-III para VHC (50,9 días, expresados en años) y por la duración de los periodos T-IIIa más T-IIIb para VIH (13 días, expresados en años, con las pruebas que se hacen en España, frente a los 6 días del periodo T-IIIa únicamente, en USA). Para expresar en años estos periodos, su duración se divide por 365,25 (los días reales de un año natural).9 La aplicación de unas sencillas operaciones matemáticas permite concluir que se puede calcular el riesgo8 multiplicando el cociente (número de casos detectados por NAT / total donaciones cribadas) por el cociente entre los dos periodos de interés, que en el caso del riesgo asociado con el cribado por MP-NAT es el cociente (T-I + T-II) / T-III (7.4 / 50.9) para VHC y el cociente (T-I + T-II) / T-IIIa para VIH-1 (9/13 en el caso de las pruebas utilizadas en España). En la tabla 6 constan los cálculos realizados para estimar el riesgo de VIH y VHC, según este modelo, a partir de la incidencia estimada. Tabla 6 Estimación del riesgo de transmisión de VIH y VHC por transfusión a partir de las tasas de detección en donantes infectados (Datos a 31/12/2010) Virus (casos)

Donaciones

Periodo ventana

VIH (31)

11.109.716

13/365,25

VHC (26)

13.739.079

Persona- Incidencia Riesgo años (·10-5) (·10-6)

Tabla 5. Duración de los periodos ventana de VIH y VHC.8 Periodo

VIH

VHC

T-I: De 1 copia/20 mL hasta detección por ID-NAT

5,6 días

4,9 días

T-II: De detección por ID-NAT a detección por MP-NAT

3,4 días

2,5 días

T-IIIa: De MP-NAT a antígeno p24 VIH-1

6 días

x

T-IIIb: De Ag p24 a Western Blot

5,3 días

x

T-III: De MP-NAT a EIA 3ª generación

x

50,9 días

(ID-NAT: análisis de ácidos nucleicos en donación individual; MP-NAT: análisis de ácidos nucleicos en minipool; EIA: enzimoinmunoanálisis).

395.417

50,9/365,25 1.914.631

7.84

1.93

1.36

0.27

(El riesgo se calcula multiplicando la incidencia de VIH por (9/365,25) x 10 y la incidencia de VHC por (7,4/365,25) x 10.

El riesgo de VIH queda en 1/518.000 donaciones y el de VHC en 1/3.703.703 donaciones. Cuando se comparan los valores de riesgo de transmisión de VIH y VHC obtenidos por el método tradicional de la incidencia/periodo ventana, que sólo tiene en cuenta las donacio-


Medicina Transfusional

Riesgo, por millón y de una infección (modelo tradicional)

Riesgo, por millón y de una infección (modelo nuevo)

VIH

1,24 (1/806.000)

1,32 (1/758.000)

VHC

0,42 (1/2.381.000)

0,33 ( 1/3.000.000)

VIRUS

Rendimiento NAT actualizado en España En nuestro país, desde 1999 que empezaron a realizarse pruebas NAT hasta 2010, se han cribado casi catorce millones de donaciones (13.739.079) para ARN de VHC, más de once millones (11.109.716) para ARN de VIH-1 y siete millones y medio (7.603.808) para DNA del VHB. El rendimiento obtenido ha sido de 26 casos para VHC, lo que supone 1/528.426 donaciones, 31 casos para VIH-1 o 1/358.378, y los 43 para VHB o 1/176.833. Además se han detectado 323 casos denominados como hepatitis B oculta (OBI) lo que implica 1/23.541 donaciones. La tendencia del riesgo residual es claramente descendente para el VHC y en aumento para el VIH.

Conclusiones En los últimos veinte años el riesgo de transmisión de VHC por transfusión en España ha pasado de una realidad de un receptor de cada diez infectados, a una estimación de menos de un caso por cada tres millones de unidades obtenidas. El riesgo de transmisión de VIH es actualmente varias veces superior al riesgo de VHC, con un número de casos observados superior al de casos esperados. De los tres virus principales, el VHB es el que presenta mayor riesgo de transmisión de VHB, incluso si no se tiene en cuenta el problema que pueden presentar las hepatitis B ocultas. Reducir más el riesgo de VHC a base de mejorar las pruebas de cribado es difícil. Para reducir el riesgo de VIH es probable

que haya que actuar también sobre el proceso de selección de donantes. Se necesita más experiencia con las pruebas NAT de VHB. Las estimaciones del riesgo de transmisión de un mismo virus obtenidas con modelos diferentes presentan una concordancia aceptable, al igual que la comparación entre los rendimientos esperados y los que se obtienen con las pruebas NAT.

Agradecimientos Los autores desean manifestar su gratitud a los responsables de serología y enfermedades transmisibles de todos los centros de transfusión españoles, gracias a cuyo esfuerzo es posible reunir los datos de incidencia en donantes y de rendimiento de las pruebas NAT.

Referencias 1. Busch MP. Transfusion-transmitted viral infections: building bridges to transfusion medicine to reduce risks and understand epidemiology and pathogens. Transfusion 2006; 46: 1624-1640. 2. Esteban JI, Camps J, Genescá J, Alter HJ. Hepatitis C and B: new developments. En: Nance SJ, ed. Blood safety: current challenges. Bethesda, MD: American Association of Blood Banks, 1992, 45-96. 3. Schreiber GB, Busch MP, Kleinman SH, Korelitz JJ. The risk of transfusion-transmitted viral infections. N Engl J Med 1996; 334: 1685-1690. 4. Alvarez M, Oyonarte S, Rodríguez PM, Hernández JM. Estimated risk of transfusion-transmitted viral infections in Spain. Transfusion 2002; 42: 994-998. 5. Alvarez M, González R, Hernández JM, Oyonarte S. Residual risk of transfusion-transmitted viral infections in Spain, 1997-2002, and impact of nucleic acid testing. Euro Surveill 2005; 10: 20-22. 6. Glynn SA, Kleinman SH, Wright DJ, Busch MP. International application of the Incidence Rate / Window Period model. Transfusion 2002; 42: 966-972. 7. Eiras A, Sauleda S, Planelles D, Sedeño M, Ibarra A, Vesga MA et al. HCV screening in blood donations using RT-PCR in mini-pool: the experience in Spain after routine use for 2 years. Transfusion 2003; 43: 713-720. 8. Busch MP, Glynn SA, Stramer SL, Strong DM, Caglioti S, Wright DJ et al. A new strategy for estimating risks of transfusion-transmitted viral infections based on rates of detection of recently infected donors. Transfusion 2005; 45: 254-264. 9. Barreto CC, Sabino EC, Gonçalez TT, Laycock ME, Pappalardo BL, Salles NA et al. Prevalence, incidence, and residual risk of human immunodeficiency virus among community and replacement first-time blood donors in Sao Paulo, Brazil. Transfusion 2005; 45: 1709-1714.

69

Tabla 7 Comparación de los valores de riesgo de VIH y VHC obtenidos por métodos distintos

día

PONENCIA - Rendimiento de la aplicación de técnicas NAT (VHC, VIH, VHB)

nes de donantes repetidores, y el método nuevo, que tiene en cuenta todas las donaciones, se aprecia que, en general los valores de riesgo calculados por los dos métodos son bastante concordantes, más para VIH que para VHC. El riesgo para VIH por el método nuevo es ligeramente superior, como cabría esperar al tener en cuenta este último las donaciones de donantes repetidores (los datos presentados corresponden al riesgo en 2006).

Al


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11

Nuevos agentes infecciosos transmisibles por transfusión Salvador Oyonarte

Centro de Transfusión de Sevilla

Concepto de enfermedad emergente

La Tabla 1 enumera enfermedades infecciosas emergentes. Afortunadamente, la transmisión por transfusión no es un problema para la mayoría de estas enfermedades. La preocupación sobre las infecciones transmitidas por transfusión depende de dos factores, el primero es el impacto sobre la salud pública de la infección, caracterizada por su frecuencia y gravedad, y por el riesgo de las transmisiones secundarias que puede ser determinado en términos cuantitativos. El segundo es la reacción pública a la enfermedad, en la que predominan aspectos emocionales y no es fácilmente cuantificable. La respuesta pública puede ser desproporcionada a la gravedad de la infección. Sin embargo, ambos aspectos deben ser considerados en respuesta a la amenaza de infecciones transmitidas por transfusión. TABLA 1. EJEMPLOS DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS EMERGENTES E. coli 0157:H7

Dengue en la América Latina*

Cryptosporidiosis

HHV-8*

Coccidioidomycosis

Virus TT

Enfermedad causada por pneumococos resistentes a medicamentos

Virus SEN

Infecciones por enterococos resistentes a la vancomicina Cólera en la América Latina Vibrio cólera 0139 en Asia

La preocupación por amenazas futuras es particularmente intensa entre los profesionales y los receptores de sangre y productos de la sangre. Todos ellos están en alerta con la posibilidad de que un agente transmisible desconocido pueda causar tanta devastación en el futuro como el VIH lo hizo a principios de los años 80. El Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Ciencias definió las enfermedades emergentes como enfermedades de origen infeccioso cuya incidencia ha aumentado en las últimas dos décadas, o amenaza aumentar en el futuro próximo (1). Su aparición puede ser debido a la evolución de un organismo existente, a la extensión de un nuevo agente, al reconocimiento de una infección que ha estado presente en la población, pero no había sido detectada, o a la constatación de que una enfermedad establecida tiene un origen infeccioso. El concepto de emergente también puede ser usado para describir la reaparición de una infección conocida, después de una disminución en su incidencia. Este concepto puede aplicarse fácilmente a enfermedades infecciosas conocidas que ocurren en las áreas subdesarrolladas del mundo. La OMS estima que alrededor del 33 % de todas las muertes producidas en el mundo, principalmente en el mundo en desarrollo, se deben a agentes infecciosos, y estas enfermedades dejan uno de los desafíos principales a la supervivencia humana. Estas enfermedades pueden controlarse según estrategias específicas, sin embargo, para los receptores de sangre, el concepto debe también incluir agentes transmisibles desconocidos.

70

Desde los años setenta se han identificado enfermedades infecciosas nuevas al ritmo sin precedentes de una o más al año, de forma que hoy en día existen al menos 40 enfermedades que no conocía la generación anterior (1a).

Shighella resistente a medicamentos en Burundi Difteria en Rusia Influenza A/Beijing/32/92 Hantavirus

Virus de la viruela del simio (SFV)* Virus de la Encefalitis de St. Louis (SLEV)* Virus del Nilo Occidental (WNV)* Virus del Síndrome agudo respiratorio grave SRAS* Virus de la gripe aviar H5N1 Virus de Chikungunia (CHIKV)* Plasmodium* Babesias*

Fiebre amarilla en Kenya Fiebre de Rift Valley en Egipto

Tripanosoma cruzi* Leishmanias*

* Agentes asociados a transfusión

Factores que contribuyen a una infección emergente Los cambios globales que han ocurrido en el último siglo han facilitado la emergencia de enfermedades infecciosas, y entre los factores facilitadores preocupan los relacionados con los flujos migratorios y el cambio climático. Muchos mecanismos conducen a la aparición de enfermedades emergentes (2). El más dramático es la aparición de una nueva infección humana. Esto refleja una circunstancia en la cual una infección zoonótica atraviesa en la población humana. El ejemplo clásico es el VIH, que ocurrió probablemente como consecuencia de la transmisión de virus de inmunodeficiencia simia a grandes monos, y luego a la población africana (3). La transmisión original quizás ocurrió como


Medicina Transfusional

Otra fuente de aparición es el conocimiento de nuevos agentes humanos, a menudo como consecuencia del desarrollo de nuevas técnicas. Los ejemplos de esto incluyen herpesvirus-8 humano (HHV-8), los virus GB no patógenos (GBV-C, el virus de la hepatitis al principio llamada G o HGV) (13), y los virus TTV/SEN-V (14). Algunas infecciones surgen como consecuencia de la interrupción de medidas de salud pública para infecciones antes controladas, como el fracaso de vacunas al principio eficaces, antibióticos, o programas de control de vectores; ejemplos son el renacimiento de malaria en áreas de control previo y la extensión geográfica de DENV Y CHIKV. Por último, infecciones benignas pueden hacerse muy patógenas como consecuencia de tratamientos médicos modernos, en particular aquellos que implican inmunosupresión. Este grupo incluye a agentes como citomegalovirus (CMV), otros herpesvirus, parvovirus humano B19 (B19V), y especies de Babesias.

Características de las principales infecciones emergentes transmitidas por transfusión Coincidiendo aproximadamente con el cambio de siglo y con la introducción de las pruebas basadas en el análisis de ácidos nucleicos (NAT), las propiedades de los agentes cuya transmisión por transfusión preocupa son distintas de

las de los patógenos transfusionales tradicionales (virus de las hepatitis B y C, del SIDA y de la leucemia de células T y Trypanosoma cruzi). Según MP Busch (15) las principales características de estos últimos son que producen infecciones asintomáticas, persistentes en donantes, su transmisión por transfusión ha sido probada y su asociación con una enfermedad también está probada. Las características de los patógenos emergentes son que producen infecciones transitorias en donantes: bacterias, virus de la hepatitis A, parvovirus B19, virus del Nilo Occidental (WNV). De algunos de ellos no se ha podido establecer que se transmitan por transfusión (virus herpes humano 8, enterovirus, síndrome respiratorio agudo grave –SARS-). Algunos no han podido asociarse a una enfermedad (virus de la hepatitis G, SEN-V, retrovirus endógenos humanos). Muchos son agentes zoonóticos (virus de la inmunodeficiencia de los simios, virus recombinantes ecotrópicos, priones, WNV, coronavirus del SARS, virus H5N1 de la gripe aviar) y a menudo resultado de una ruptura de la barrera entre especies (16). De las enfermedades emergentes transmitidas por transfusión, podemos hacer en dos grandes grupos: Aquellos microorganismos para los que se realizan pruebas de cribado. (En todos o solo en algunos países, de forma generalizada o selectiva). Treponema pallidum (sífilis), virus de la hepatitis B (VHB), virus de la inmunodeficiencia humana 1 y 2 (VIH-1/VIH-2), virus linfotrópicos de células T humanos (HTLV-I/II), virus de la hepatitis C (VHC), virus del Nilo Occidental (VNO), citomegalovirus (CMV), Trypanosoma cruzi (enfermedad de Chagas), Plasmodium spp (malaria), Parvovirus B19 (PVB19), virus de la hepatitis A (VHA). Agentes clasificados en diferentes categorías o grados de prioridad por el Comité de Enfermedades Transmisibles por Transfusión de la AABB.(17) 1. Rojo (prioridad más alta). Agentes con riesgo probado para la seguridad transfusional y capacidad para producir desenlaces clínicos graves así como controversia pública y/o reguladora. Se incluyen la variante humana de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (vCJD), virus del Dengue y Babesia spp. 2. Naranja. Agentes con riesgo suficientemente probado que podrían pasar a la categoría superior. Virus Chikungunya, virus de la encefalitis de San Luís, Leishmania spp, Plasmodium y T. cruzi. 3. Amarillo. Agentes con evidencia de riesgo para la seguridad transfusional bajo o ausente para los que existe controversia pública y/o reguladora. Priones de la enfermedad de fatiga crónica, virus herpes humano 8 (HHV-8), variantes de VIH, virus de la gripe A subtipo H5N1, espumavirus de los simios y Borrelia burdogferi. (En esta categoría figuran también PVB19 y VHA). 4. Blanco. Agentes que han sido evaluados pero que actualmente no parecen representar un problema. Son un grupo sujeto a modificaciones a medida que cambien las circunstancias.

71

Un segundo ejemplo de tal salto de especie es el síndrome grave agudo respiratorio (SARS), una enfermedad causada por un coronavirus antes no reconocido, y que probablemente se transmitió por mamíferos exóticos usados como fuente de alimentos (5). Otra causa es la extensión de infecciones existentes, a una región geográfica más grande o una mayor proporción de población susceptible, a menudo causada por cambios ecológicos y conductuales, o por movimientos demográficos. Un ejemplo asombroso de esto ha sido la aparición de WNV en las Américas (6,7). Es confuso como el virus, un flavivirus, que se transmite por mosquitos que infectan a los pájaros, los cuales son los reservorios, y puede ser transmitido a mamíferos, que son huéspedes intermediarios, entre ellos los équidos y humanos. Al principio entró en los Estados Unidos, pero su extensión a través del continente, al Caribe y a América Latina ha sido extraordinariamente rápida y completa. Recientemente se ha extendido al sur de Europa. Otros ejemplos de agentes potencialmente transmisibles por transfusión, que se amplían geográficamente son el DENV y el virus Chikungunya (CHIKV), especies de Plasmodium, especies de Babesias, y el Trypanosoma cruzi, agente de la enfermedad de Chagas. (8-12).

día

PONENCIA - Nuevos agentes infecciosos transmisibles por transfusión

consecuencia de la preparación de carne extraída de monos para el consumo humano. Tales cruces de especie pueden estar acompañados, o facilitados, por cambios genéticos del agente infeccioso (2,4).

Al


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11

Referencias

8. Dodd RY. Current risk for transfusion transmitted infections. Curr Opin Hematol 2007;14:671-6. 9. Dodd RY, Leiby DA. Emerging infectious threats to the blood supply. Annu Rev Med 2004;55:191-207.

1. Emerging Infections. Microbial threats to health in the United States. Washington, DC: Institute of Medicine; 1992. 1a. Informe sobre la salud en el mundo 2007-protección de la salud pública mundial en el siglo XXI: un porvenir más seguro. Geneve. World Health Organization, 2007. (http://www.who.int/ whr/2007/07_report_es.pdf, consulta 21 de Junio de 2011).

11. Leiby DA. Threats to blood safety posed by emerging protozoan pathogens. Vox Sang 2004;87(Suppl 2): S120-2. 12. Leiby DA. Emerging infectious agents. Dev Biol (Basel) 2005;120:11-5.

2. Wolfe ND, Dunavan CP, Diamond J. Origins of major human infectious diseases. Nature 2007;447:279-83.

13. Kleinman S. Hepatitis G virus biology, epidemiology, and clinical manifestations: implications for blood safety. Transfus Med Rev 2001;15:201-12.

3. Morens DM, Folkers GK, Fauci AS. Emerging infections: a perpetual challenge. Lancet Infect Dis 2008;8:710-19.

14. Hino S, Miyata H. Torque teno virus (TTV): current status. Rev Med Virol 2007;17:45-57.

4. Parrish CR, Holmes EC, Morens DM, Park EC, Burke DS, Calisher CH, Laughlin CA, Saif LJ, Daszak P. Cross-species virus transmission and the emergence of new epidemic diseases. Microbiol Mol Biol Rev 2008;72:457-70.

15. (Busch MP. Transfusión-transmitted viral infections: building bridges to transfusión medicine to reduce risks and understand epidemiology and pathogenesis. Transfusion 2006; 46: 1624-1640.

5. Peiris JSM, Guan Y, Yuen KY. Severe acute respiratory syndrome. Nat Med 2004;10(12 Suppl):S88-S97. 6. Petersen LR, Hayes EB. Westward ho?—the spread ofWest Nile virus. N Engl J Med 2004;351:2257-9. 7. Dodd RY. Emerging infections, transfusion safety, and epidemiology. N Engl J Med 2003;349:1205-6.

El impacto de los comportamientos de riesgo en la seguridad transfusional. Controversia sobre la donación de los hombres que hacen sexo con hombres Salvador Oyonarte

Centro de Transfusión de Sevilla.

72

10. Alter HJ, Stramer SL, Dodd RY. Emerging infectious diseases that threaten the blood supply. Semin Hematol 2007;44:32-41.

16. (Informe sobre la salud en el mundo 2007. Protección de la salud pública mundial en el siglo XXI: un porvenir más seguro. Geneve. World Health Organization, 2007. (http://www.who.int/ whr/2007/07_report_es.pdf, consulta 21 de Junio de 2011). 17. Stramer SL, Hollinger BF, Katz LM et al. Emerging infectious disease agents and their potential threat to transfusion safety. Transfusion 2009; 49: 1S-29S.

D

esde la publicación de la Directiva Europea 2004/33/EC en su anexo III punto 2.1, se define la exclusión permanente para la donación de sangre de aquellas personas en que sus comportamientos sexuales les ponga en alto riesgo de adquirir una enfermedad infecciosa grave que pueda ser transmitida por la sangre. De acuerdo a la directiva en sus puntos 2.1 y 2.2.2, la decisión de rechazo temporal o permanente depende de la distinción entre “riesgo” o “alto riesgo” de adquirir una enfermedad infecciosa grave que pueda ser transmitida por la sangre. Considerando los comportamientos sexuales de riesgo, podemos hacer una escala desde los hombres que hacen sexo con hombres (MSM), las parejas sexuales de ellos, los trabajadores sexuales, clientes de los trabajadores sexuales, los que tienen múltiples y/o parejas anónimas, y compañeros sexuales, y los que tienen relaciones sexuales con personas de países con alta endemicidad de enfermedades de transmisión sexual. De acuerdo a las evidencias epidemiológicas se considera que los MSM y los trabajadores sexuales están en la parte más alta de la escala de riesgo de adquirir el VIH y otras enfermedades de transmisión sexual relevantes en transfusión, siendo esta consideración independiente de la orientación sexual. En los últimos años estos criterios están siendo sometidos a un amplio debate, donde no puede definirse con exactitud cuales son los comportamientos de “riesgo” o de “alto riesgo” y donde poner la hipotética línea divisoria. Las demandas por parte de grupos activos gays de limitación de derechos, las consiguientes acusaciones de marginación, han llegado


La situación en España es paradójica, porque junto con Italia y a diferencia de los países de nuestro entorno occidental, no se realiza una pregunta directa a los hombres sobre su práctica sexual con otros hombres. Desde antes de los años 2000, una pregunta directa desapareció de nuestros cuestionarios de autoexclusión y paralelamente la incidencia de casos VIH no ha dejado de aumentar entre nuestros donantes, y sabemos que en su mayor porcentaje son hombres pertenecientes al comportamiento de riesgo MSM. Esto ha tenido un paralelismo con lo que ha pasado a nivel de población general en toda la Europa Occidental, donde el primer riesgo de adquirir el VIH es en este colectivo de MSM, superando al contagio heterosexual, incluyendo al realizado con personas de países de alta endemicidad. En este punto, España a diferencia de sus vecinos europeos occidentales, parte de incidencias y prevalencias en donantes muy superiores, del orden de 15 a 30 veces mayor. Mientras que nuestros vecinos pueden estar cuestionándose o aceptando pautas más flexibles, con incidencias de 18 casos en 2,6 millones de donaciones (18/2,6M o 0,7 por cien mil donaciones) en Reino Unido, o 6/2,4M o 0,3 por cien mil en Australia, o Suecia con una incidencia aún más baja, nuestra realidad está en el orden de 170/1,8M o 9,4 por cien mil donaciones. Varios países con incidencias muy bajas están también pensando flexibilizar sus posturas, es el caso de Francia (Pillonel et al.2012) y recientemente el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EEUU (HHS) ha decidido obtener información relevante para diseñar estudios piloto que aporten datos sobre alternativas a los actuales criterios de rechazo permanente en los MSM (Richard Henry 2012). Estamos a la espera de una resolución por parte del Comité de Ministros del Consejo de Europa, vinculante para los miembros de la Comisión Europea, que ya ha sido pospuesta en dos ocasiones y que probablemente se adoptará en la próxima reunión, sabiendo que la práctica MSM está en la parte más alta de esa hipotética escala de riesgo de adquirir la infección VIH, no se espera que marque una postura común en Europa, cuando las prevalencias e incidencias son bien distintas. Sí nos va a pedir que se tenga una vigilancia permanente a nuestra situación epidemiológica, que evalúen el riesgo de transmisión, para adoptar las medidas oportunas. Nuestra vigilancia, ha aportado datos que son tan evidentes, como que el 87% de los VIH en donantes son varones, y de

ellos el 79% de los donantes nuevos y el 86% de los donantes repetidores, pertenecen al criterio de riesgo MSM. También es evidente que las preguntas que hacemos a nuestros donantes no tienen la sensibilidad suficiente como para reducir los casos VIH que permitan estar en niveles mínimamente aceptables. Debemos modificar significativamente nuestra política de selección y pienso que adoptando una posición similar a la de nuestro entorno. Preguntar a los hombres si han mantenido relaciones sexuales con otros hombres, y en caso afirmativo demorar la donación 12 meses. No debemos considerar esto como una medida discriminatoria, por la condición sexual, dado que no se incluye a mujeres homosexuales, porque esta práctica no evidencia la transmisión de VIH u otro tipo de enfermedad de transmisión sexual, y sí a personas bisexuales. Debemos adoptarla como una medida encaminada a reducir el riesgo de transmisión, pensando que prevalece el principio de “primun non nocere” a nuestros receptores, sobre el controvertido uso del “derecho a la donación”. No hay que olvidar que aunque mejoramos y adoptamos medidas de cribado más sensibles como las técnicas NAT, reduciendo el riesgo muy significativamente en todos los países, en España actualmente el riesgo residual teórico de transmisión VIH por transfusión es más alto que en la época 1997-1999 o 1999-2001, época en que solo teníamos técnicas serológicas, y esto debido al aumento de casos detectados y a las altas tasas de seroconversión VIH en donantes. Tampoco debemos olvidar que nuestro sistema de hemovigilancia ha detectado la transmisión de dos casos de VIH procedente de una donación en periodo ventana. Estamos obligados a bajar nuestra tasa de VIH en donantes, y la principal medida que hoy podemos adoptar es preguntar a los hombres si tienen sexo con otro hombre, y en caso afirmativo posponer la donación durante 12 meses. El seguimiento epidemiológico dirá si esta medida ha sido eficaz para disminuir el VIH en la población de donantes.

Referencias 1. J. Pillonel, V. Heraud-Bousquet, B. Pelletier, C. Semaille, A. Velter, C. Saura, J.-C. Desenclos, B. Danic & the blood donor epidemiological surveillance study group. Deferral from donating blood of men who have sex with men: impact on the risk of HIV transmission by transfusion in France. Vox Sanguinis 2012, 102, 13–21 2. K. L. Davison, L. J. Brant, A. M. Presanis & K. Soldan. A re-evaluation of the risk of transfusion-transmitted HIV prevented by the exclusion of men who have sex with men from blood donation in England and Wales, 2005–2007. Vox Sanguinis 2011, 101, 291–302 3. Richard Henry. Request for Information (RFI) on Design of a Pilot Operational Study To Assess Alternative Blood Donor Deferral Criteria for Men Who Have Had Sex With Other Men (MSM). DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. Federal Register 2012, 77(49):14801-14804. 4. K. L. Davison, S. Conti & S.R. Brailsford. The risk of transfusiontransmitted HIV from blood donations of men who have sex with men, 12 months after last sex with a man: 2005-2007 estimates from England and Wales. Vox Sanguinis 2013, ISBT 1-4.

día

73

a la magistratura en algunas ocasiones (Canadá, Australia, recientemente Andorra) reivindicando el derecho a donar sangre. En estos últimos años varios países de nuestro entorno se están cuestionando la postura de rechazo permanente a la donación. Así Suecia, Reino Unido y más recientemente Argentina y Méjico, han modificado su posición hacia un rechazo temporal, concretamente a 12 meses, para aquellos hombres que no han mantenido relaciones sexuales con otro hombre en el último año. Amparándose en la DE 2004/33/EC y en la constatación del no cumplimiento por parte de MSM de las medidas de rechazo, que consideran discriminatorias, parecen dirigirse hacia una posición más “flexible”, esperando un mayor cumplimiento de los criterios de aceptación a la donación. Otros países que han modificado su posición, excluyendo el rechazo definitivo, son Australia, Nueva Zelanda, Japón, Sudáfrica, con distintos criterios y tiempos de rechazo.

Al

PONENCIA - El impacto de los comportamientos de riesgo en la seguridad transfusional.

Medicina Transfusional


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11

Tromboelastrografía Gloria Eugenia Barco Atehortúa Bacterióloga Coordinadora Banco de Sangre Sergio Jaramillo Velásquez Jefe Departamento Laboratorio Clínico y de Patología

Hospital Pablo Tobón Uribe. Medellín, Colombia.

L

a tromboelastografía, creada en 1948, permite evaluar en tiempo real y de forma integral los diferentes procesos que intervienen en la cinética de la formación del coágulo.

coágulo, y brinda esta información en menos de 60 minutos. Los datos que arroja brindan información sobre la actividad de los elementos que participan en la formación del coágulo y su fortaleza. La medición la realiza a través de la fuerza tensil del complejo fibrina-polímeros-plaquetas. El proceso inicia al colocar la muestra en una copa, de forma que la sangre al entrar en contacto con sus paredes, o al agregar un activador de la coagulación, inicie la formación del coágulo. El instrumento rota la copa en una forma oscilante, 4.45 grados cada 10 segundos. En el centro de la copa se dispone un pin metálico al cual sirve como sensor. Un cable de torsión conectado a éste pin mide la fuerza del coágulo a lo largo del tiempo. La utilidad de esta técnica está claramente demostrada en la evaluación de pacientes sometidos a trasplante hepático y cirugía cardiaca. Otras aplicaciones se encuentran en pacientes sometidos a otras cirugías mayores, politraumatizados y anticoagulados con urgencia vital quirúrgica, además de aquellos con sangrado inexplicable, sospecha de coagulopatía, hemofilia, sepsis, CID y pacientes politransfundidos con sangrado activo refractario a hemoderivados.

La tromboelastografía registra de forma dinámica los cambios que se presentan durante la formación, retracción y lisis del

¿Sabe que parámetros evalúa la TEG?

Pará- Rango de metro referencia

Elevado/ Prolongado en

• Deficiencias de factores Tiempo de reacción: • Efecto de heparina y Formación inicial del coágulo, heparinas de BPM interacción enzimática • Efecto de warfarina

Disminuido/ Acortado en

R

5-10 minutos

K

1-3 minutos

Tiempo de formación del coágulo

• Deficiencia de factores • Aumento de • Efecto de anticoagulantes función plaquetaria • Antiagregantes • Aumento del plaquetarios fibrinógeno • Trombocitopenia

a:

53-72 grados

Ángulo alfa: velocidad de formación del coágulo

• Hipercoagulabilidad • Deficiencia de • Hiperagregabilidad fibrinógeno plaquetaria • Efecto de • Elevación del fibrinógeno anticoagulantes

MA

74

Evalúa

Amplitud máxima: 50-70 mm momento en que el coágulo • Hipercoagulabilidad alcanza su máxima fortaleza

LY30

0-8 %

Porcentaje de lisis del coágulo: estabilidad del coágulo

IC

-3 a 3

Índice de coagulación

• Hipercoagulabilidad

• Disminución de la función plaquetaria

• Fibrinolisis • Fibrinolisis secundaria (LY prolongado) • Hipocoagulabilidad

• Fibrinolisis primaria (LY prolongado)

Lectura recomendada 1. Kroll MH, Thromboelastography. Theory and Practice in Measuring Haemostasis. Clinical Laboratory News, 2010; 36(12): 8-10. 2. Wegner J. and Popovsky MA. Clinical Utility of Thromboelastography: One Size Does Not Fit All. Semin Thromb Hemost. 2010;36:699-706. 3. Gempeler FE, Perea AH y Díaz L. Trombolelastografía: evaluación global de la coagulación. Aplicaciones en el período perioperatorio. Rev. Col. Anest. 2011;39:410-423.


Medicina Transfusional

Al

día

ARTÍCULO DE REVISIÓN

LOINC®

A

ctualmente, muchos laboratorios están utilizando el estándar ASTM 1238 o su hermano el estándar HL7 para enviar resultados de laboratorio de manera electrónica desde los laboratorios origen a los sistemas de cuidado clínico en los hospitales. La mayoría de los laboratorios identifican las pruebas en estos mensajes por medio de sus valores internos con un código. Los sistemas informáticos receptores no pueden “traducir” los resultados que reciben a menos que adopten los mismos códigos del laboratorio origen (que es imposible si recibe resultados de múltiples laboratorios, por ejemplo; el laboratorio del hospital, el laboratorio comercial local y un laboratorio de otra clínica) o invierta en el trabajo de mapear el sistema del código de cada laboratorio a su propio sistema. Los códigos LOINC (es la abreviatura del idioma inglés de Logical Observation Identifiers Names and Codes) son un conjunto de códigos y nombres universales para identificar pruebas de laboratorio y sus resultados y otras observaciones clínicas que faciliten el intercambio y puesta en común de los resultados de las medidas de calidad clínica, la gestión de los resultados y la investigación y es una de un conjunto de normas designadas para su uso en sistemas del gobierno federal de Estados Unidos para el intercambio electrónico de información clínica de la salud. Para ello, LOINC se aplica a nombres e identificadores de más de 71.000 términos médicos que se pueden mantener en una historia clínica electrónica. LOINC tiene dos partes principales: el LOINC de laboratorio y LOINC clínico. LOINC clínico contiene un subdominio de ontología del documento que recoge los tipos de informes clínicos y documentos. LOINC fue creado en 1994 (y es mantenido) por el Instituto Regenstrief, una organización de investigación médica sin fines de lucro con sede en Indianápolis afiliado a la Universidad de Indiana, en respuesta a la demanda del movimiento electrónico de los datos clínicos. El Instituto Regenstrief, es una institución internacional de informática que se dedica a la mejora de la salud a través de la investigación que mejora la calidad y costo-efectividad de la atención sanitaria. LOINC fue creado en respuesta a la demanda de una base de datos electrónica para el cuidado y el manejo clínico y está disponible al público sin costo alguno.

Desde 1999 LOINC se ha identificado como el estándar preferido de la organización Health Level 7 Internacional (HL7); además, LOINC, junto con la nomenclatura sistematizada de Medicina - Condiciones clínicas (SNOMED CT) ayuda a definir conceptos médicos en la arquitectura estándar de marcado de documentos clínicos; los nombres de las pruebas de laboratorio en las transacciones entre los centros de salud, laboratorios, equipos de pruebas de laboratorio y de las autoridades de salud pública.

Sergio Jaramillo Velásquez

Jefe Departamento Laboratorio Clínico y de Patología Hospital Pablo Tobón Uribe Medellín, Colombia

75

Es respaldado por la Asociación Americana de Laboratorios Clínicos y el Colegio Americano de Patólogos. Desde su creación, la base de datos se ha ampliado para incluir no sólo a nombres médicos y de laboratorio, sino también de diagnóstico de enfermería, intervenciones de enfermería, la clasificación de los resultados y datos de atención al paciente.


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11 Una idea implícita en las iniciativas de salud es que la tecnología de información de salud puede mejorar la eficiencia y reducir los costos. La implementación de la historia clínica electrónica con la capacidad de recuperar y compartir información de manera eficiente a través de los proveedores de atención de la salud es el elemento clave en la iniciativa de “uso con sentido”. El uso de códigos LOINC fomenta el desarrollo y uso de la prueba de diagnóstico y procedimientos con terminologías estandarizadas adecuadas y para apoyar el intercambio seguro, preciso y eficaz de la información de salud. Por otra parte, facilita la evaluación de la utilidad y la rentabilidad del uso de pruebas en todo el espectro de profesionales de la

salud. Con la aplicación adecuada, habrá un código LOINC específico para el mismo ensayo específico realizado en cualquier laboratorio en un país que ha adoptado el sistema. La adopción de códigos LOINC por profesionales de la salud requiere el “mapeo” de sus propios códigos de prueba institucionales a los códigos LOINC para esa misma prueba. Una herramienta de mapeo, Regenstrief LOINC Mapping Asistente o RELMA, está disponible en el sitio Web Regenstrief y el Instituto patrocina capacitación en el lugar dos veces al año en el uso de RELMA. Los servicios comerciales son disponibles para llevar a cabo el mapeo, mantener la base de datos y presentar solicitudes de códigos LOINC para las nuevas pruebas desarrolladas.

¿Por qué utilizar LOINC?

76

ARTÍCULO DE REVISIÓN - LOINC®

LOINC y notificación de enfermedades reportables • Actualmente, en EEUU, los médicos están obligados a utilizar los códigos LOINC cuando los resultados de enfermedades reportables se envían a los laboratorios estatales y federales de salud pública. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) han desarrollado un panel LOINC específicamente para la notificación de casos de salud pública llamada Herramienta de Mapeo Condición Denunciable (RCMT). Este panel es de gran ayuda a los proveedores de atención de la salud a identificar el código LOINC correcta para sus informes. Los laboratorios también tienen la obligación de archivar los resultados de las pruebas que reciban de otros laboratorios a los que se han referido las muestras con códigos LOINC y, de manera similar, los laboratorios de referencia deben proporcionar a sus clientes con los códigos LOINC al enviar resultados.

Organizaciones de Cuidado Responsable y LOINC • La creación de Organizaciones de Cuidado Responsable (ACO) es un programa de incentivo adicional destinada a mejorar la atención y reducir los costos. Las ACOs son grupos de profesionales de la salud que voluntariamente se unen para ofrecer una atención coordinada a sus pacientes, evitar la duplicación de los servicios y la prevención de los errores médicos. La formación de ACOs requiere el intercambio eficiente de información resultado de la prueba entre los profesionales de la salud con los diferentes sistemas de información de laboratorio.

Seguros • Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid han establecido programas de incentivos para el pago a los proveedores de salud que demuestran el uso significativo de la tecnología de registro electrónico de salud, con un elemento clave que es la recuperación eficiente y el intercambio de información a través de los proveedores de atención de salud. El uso de LOINC permite el intercambio y análisis de los datos de prueba de los proveedores de atención médica para su uso en la atención clínica y la investigación. Permite la mejora de la transferencia de la información de pago por los servicios prestados y una mejora significativa en la calidad general de la atención de la salud mediante la reducción de errores en el sistema. Similarmente, si los códigos de prueba y de observación fueran reportando pruebas con los códigos LOINC, las agencias gubernamentales podrían reunir los resultados de pruebas de muchos sitios con propósitos de investigación y salud pública. Los códigos LOINC (y nombres) para observar las pruebas pueden ser de interés para los hospitales, laboratorios clínicos, oficinas de doctores, departamentos de la salud del estado, abastecedores gubernamentales del cuidado médico, pagadores de terceras personas y organizaciones responsables de la revisión de la garantía y de la utilización de calidad. Los códigos LOINC no pretenden transmitir toda la información posible sobre una prueba o una observación. Se utilizan solamente para identificar el resultado de la prueba o la observación clínica. Otros campos en el mensaje pueden transmitir la identidad del laboratorio de la fuente y los detalles especiales sobre la muestra.


Medicina Transfusional

Al

día

Partes principales de la denominación de una prueba / observación

2. Tipo de propiedad: las características de lo que se mide, como la longitud, masa, volumen, concentración total, actividad enzimática, etc. 3. Medición del tiempo (el momento de la determinación): intervalo de tiempo durante el cual se hizo la observación o medición; por ejemplo si la medida es una observación en un momento del tiempo (puntual), o una observación integrada sobre una duración extendida del tiempo - por ejemplo orina de 24 horas. 4. Tipo de muestra: contexto o tipo de muestra en el que se hizo la observación (por ejemplo: sangre, orina). 5. Tipo de escala de determinación: la escala de medida. La escala puede ser cuantitativa, ordinal, nominal o narrativa. Por ejemplo si la medida es el ordinal cuantitativo (de una medida verdadera) (un sistema alineado de opciones), nominal (por ejemplo E. coli; Staphylococcus aureus), o narrativa (por ejemplo narración de los resultados de radiografías). 6. El método de la determinación: Tipo de método (cuando sea relevante): procedimiento utilizado para realizar la medición o la observación; ppor ej., radioinmunoanálisis, inmunotransferencia, inmuno blot, etc. El método es incluido únicamente si la interpretación se puede afectar y se lista únicamente a un nivel genérico, lo más común, es que LOINC no incluya el método. Estos componentes pueden organizarse formalmente dentro del marco de la sintaxis descrita a continuación: <Analito/componente>:<tipo de propiedad de observación o determinación>:<aspecto temporal>:<sistema(muestra)>:<es cala>:<método> El símbolo de dos puntos (“:”) es parte de la denominación y se utiliza para separar las partes principales que la componen. La primera parte de la denominación puede a su vez dividirse en tres subpartes, separadas por caracteres (^). La primera subparte puede contener múltiples niveles de especificación taxonómica, separados por puntos (.). La tercera y cuarta partes de la denominación (aspecto temporal y sistema/

Ejemplos de las descripciones completas LOINC: • SODIO:CONCENTRACIÓN DE SUSTANCIA:PUNTUAL:SUERO/PLASMA:CUANTITATIVO • SODIO:CONCENTRACIÓN DE SUSTANCIA:PUNTUAL: ORINA:CUANTITATIVO • SODIO:ÍNDICE DE SUSTANCIA:24H:ORINA:CUANTITATIVO • DEPURACIÓN RENAL DE CREATININA: ÍNDICE DE VOLUMEN:24H:ORINA:CUANTITATIVO • GLUCOSA^2H DESPUÉS DE 100 G GLUCOSA VÍA ORAL: CONCENTRACIÓN DE SUSTANCIA:PUNTUAL:SUERO/ PLASMA:CUANTITATIVO • GENTAMICINA^CONCENTRACIÓN MÍNIMA: CONCENTRACIÓN DE SUSTANCIA:PUNTUAL:SUERO/ PLASMA:CUANTITATIVO • GRUPO ABO:TIPO:PUNTUAL:SANGRE^DONANTE: NOMINAL • TEMPERATURA CORPORAL:TEMP:8H^MAX:XXX: CUANTITATIVO • MOTIVO DE CONSULTA:HALLAZGO:PUNTUAL:^PACIENTE: NARRATIVO:INFORMADO • HALLAZGOS FÍSICOS:HALLAZGO:PUNTUAL:ABDOMEN: NARRATIVO:INFORMADO • DISTANCIA BINOCULAR:LONGITUD:PUNTUAL: CABEZA^FETO:CUANTITATIVO:ULTRASONIDO.MEDIDO También contiene la información sobre la cantidad, ruta, y sincronización de los cambios fisiológicos o farmacológicos (por ejemplo prueba oral de tolerancia a la glucosa, el cuál sería expresado en LOINC como GLUCOSA^1H POST 100 G GLUCOSA VÍA ORAL.

77

1. Componente (analito): lo que se mide, evalúa u observa (ejemplo: urea, potasio, hemoglobina, antígeno de la hepatitis C).

muestra) se pueden también modificar por una segunda subparte, separada de la primara por un símbolo carat. En el caso del aspecto temporal, el modificador puede indicar que la observación es la seleccionada, en base al criterio nombrado especificado (máximo, mínimo, medio, etc.); en el caso del sistema, el modificador puede identificar o bien al paciente, o al origen del espécimen (por ej., donante de sangre, feto, unidad de hemoderivado).

ARTÍCULO DE REVISIÓN - LOINC®

Un nombre formal, distinto y único de seis partes se le da a cada término de la prueba o la identidad de observación. Cada registro de la base de datos incluye seis campos de la especificación única de cada prueba identificada, de la observación o la medición; cada registro LOINC corresponde a un solo resultado o prueba. El registro incluye los campos para especificar:


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11

Super sistema La segunda subparte del sistema identifica un “supersistema”, cuando no se trate del paciente, sino de sistemas como por ejemplo una unidad de hemoderivado, un donante de médula ósea o un feto. Cuando el supersistema no se encuentra incluido en el nombre, se asume que el valor por defecto es “paciente”. Esta subparte puede adoptar los valores especificados a continuación: el término feto abarca el embrión, la placenta y los productos de la concepción. Se tienen los siguientes supersistemas: • • • • • •

CONTROL, DONANTE, UNIDAD DE HEMODERIVADO, FETO, DISTRIBUCIÓN DE POBLACIÓN y RECIÉN NACIDO/NEONATO

Por ejemplo, para representar una prueba de coagulación en la que se realizan determinaciones tanto en el paciente como en un control sería: • COAGULACIÓN CON REPTILASA: TIEMPO:PUNTUAL:PLAS MADESPLAQUETADO:CUANTITATIVO: PRUEBA DE COAGULACIÓN • COAGULACIÓN CON REPTILASA:TIEMPO:PUNTUAL: PLASMA DESPLAQUETADO^CONTROL: CUANTITATIVO:PRUEBA DE COAGULACIÓN Los bancos de sangre suelen informar los antígenos eritrocíticos hallados en el paciente y en cada uno de los hemoderivados asignados a ese paciente. Por lo tanto, es posible expresar:

78

ARTÍCULO DE REVISIÓN - LOINC®

• ANTÍGENO A:CONCENTRACIÓN ARBITRARIA:PUNTUAL: ERITROCITOS:ORDINAL • ANTÍGENO A:CONCENTRACIÓN ARBITRARIA:PUNTUAL: ERITROCITOS^UNIDAD DE HEMODERIVADO:ORDINAL Se utilizan muchas fuentes para construir la base de datos, incluyendo el libro plateado de la Unión Internacional de Química Pura y Aplicada (Silver Book of International Union Pure and Applied Chemestry (IUPAC) y de la Federación International de Química Clínica (IFCC), libros de texto de patología clínica como Henry y Tietz, la experiencia y el trabajo de los miembros de LOINC y EUCLIDES. También se revisaron los archivos maestros de prueba de siete fuentes (Indiana University/Regenstrief, Universidad de Utah, Asociación de Patólogos Regionales y Universitarios (Association of Regional and University Pathologists (ARUP)), Laboratorios Médicos de la Clínica Mayo, Hospital LDS en la ciudad de Salt Lake, el Departamento de Asuntos de Veteranos (Department of Veterans Affairs), Quest Diagnostics, y la Universidad de Washington. Este ha sido un esfuerzo empírico. La meta es proporcionar los códigos que corresponden a los conceptos de laboratorios en el mundo real y los archivos maestros de los departamentos clínicos.

Éxitos Los códigos LOINC se han recibido con entusiasmo desde su lanzamiento en Internet en abril de 1996. Se han liberado desde entonces trece revisiones de la base de datos LOINC. El comité de informática del CAP, ha adoptado los códigos LOINC. La Asociación Americana de Laboratorios Clínicos (ACLA), una asociación de grandes laboratorios cuyos miembros son responsables de más del 60% del volumen de pruebas de laboratorio de pacientes ambulatorios en los EE.UU., recomienda la adopción de LOINC para sus miembros. Quest Diagnostics (antes Corning MetPath), LabCorp, y SmithKline Beecham (ahora parte de Quest Diagnostics), tres de los laboratorios comerciales más grandes de los EE.UU., han adoptado LOINC como su sistema de código para las pruebas reportables, como la ARUP. También, la Universidad de Colorado, Intermountain Health Care, Kaiser Permanante, Clarian Health (Universidad de Indiana, Hospital Methodist y el Hospital Riley), Partners Healthcare System de Boston (Brigham and Women’s y el Hospital General de Massachusetts), Care Group of Boston, y el departamento de defensa de los Estados Unidos están adoptando los códigos LOINC para los reportes de laboratorio. Todos los laboratorios de medicina veterinaria de los Estados Unidos han confiado en el uso de LOINC. Los códigos LOINC se han incorporado dentro de la Biblioteca Nacional de Medicina. Se han adoptado por los Centros para el Control de enfermedades (CDC) para transmitir electrónicamente información de enfermedades, y por la NAACCR (North American Association of Central Cancer Registries) para registrar variables del registro de tumores. Internacionalmente, LOINC también ha sido un éxito. Ginebra, Suiza, está adoptando LOINC para sus políticas de garantía de calidad. Las provincias de Ontario y de Columbia Británica, en Canadá, están adoptando códigos LOINC, y Newfoundland está considerando seguir sus pasos. Más recientemente, Alemania ha adoptado LOINC para uso nacional. El alcance actual de la porción existente de laboratorio de la base de datos LOINC incluye todas las observaciones reportadas por los laboratorios clínicos, incluyendo las áreas de especialidad: química, incluyendo el monitoreo de drogas terapéuticas y toxicología; hematología; serología; banco de sangre; microbiología; citología; patología quirúrgica y fertilidad. Una gran cantidad de términos usados en veterinaria también se han incluido. Además, este alcance incluye aquellas mediciones sin prueba que son comúnmente requeridos para interpretar resultados de pruebas y son comúnmente incluidos como parte del reporte con las observaciones del laboratorio. Los ejemplos incluyen: • Para frotis cervical de Papanicolaou, la fase del ciclo menstrual o uso de estrógenos. • Para los gases de sangre arterial, oxígeno inspirado. • Para las concentraciones de droga usadas en farmacocinética, la dosis. • Para un banco de sangre, el número de unidades dispensadas.


Medicina Transfusional

Al

día

Banco de sangre

Referencias

1. McDonald C, Huff S, Suico J, Mercer K. Logical Observation Identifier Names and Codes (LOINC®). Guía de Usuario. 2004

El interés internacional por LOINC sigue creciendo. Se han emprendido una serie de esfuerzos para traducir los documentos LOINC y los términos en varios idiomas, como el chino simplificado, alemán y español. A partir de enero de 2009, el software RELMA (Asistente Mapping Regenstrief LOINC) está disponible en descargas separadas que contienen un índice adicional de palabras en español, chino simplificado y coreano, que permite la búsqueda de estos idiomas además del inglés. Los esfuerzos de armonización entre LOINC y SNOMED CT se iniciaron en el 2012.

2. Grannis S. Impact of selective mapping strategies on automated laboratory result notification to public health authorities. 2012;2012:228-36.

El hecho de que se están promoviendo normas universales (si no es aprobado por las organizaciones y organismos nacionales) es una indicación de que el diálogo continuará en cuanto al desarrollo, la estructura, la financiación, la supervisión, la aplicación y la integración de las normas del sistema de atención de la salud en general. En el futuro, LOINC probablemente se convierta en un estándar de Portabilidad del Seguro de Salud y la Ley de Rendición de Cuentas de los Estados Unidos (Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA).

5. Lin M.C., Vreeman D.J., and Huff S.M. Auditing Consistency and Usefulness of LOINC Use among Three Large Institutions - Using Version Spaces for Grouping LOINC Codes. J Biomed Inform. 2012 August; 45(4): 658–666.

4. Cormont S, Vandenbussche PY, Buemi A, Delahousse J, Lepage E, Charlet J. Implementation of a platform dedicated to the biomedical analysis terminologies management. AMIA Annu Symp Proc. 2011;2011:1418-27.

6. Centers for Medicare & Medicaid Services. Available at http:// www.cms.gov/ Consultado 25 de agosto de 2013 7. Regenstrief Institute, Inc. Available at: http://www.regenstrief. org/ Consultado 25 de agosto de 2013 8. Regenstrief Institute, Inc. LOINC. Available at: http://loinc.org/ Accessed 9.13.2012 9. RCMT-Reportable Condition Mapping Table Workgroup. Available at: http://www.phconnect.org/group/rcmt Accessed 9.13.2012 10. http://searchhealthit.techtarget.com/definition/LOINC

79

Será que en Colombia podremos adoptar LOINC y unificar la diversidad de los manuales que se manejan en el país como CUPS, y como los manuales que sirven de referencia para el cobro como SOAT, ISS o MAPIPOS, esta puede ser una oportunidad para mejorar nuestros sistemas de información.

3. Adamusiak T, and Bodenreider O, MD PhD1 Quality Assurance in LOINC using Description Logic. AMIA Annu Symp Proc. 2012; 2012: 1099–1108.

ARTÍCULO DE REVISIÓN - LOINC®

Los antígenos eritrocitarios son nombrados de acuerdo con los estándares de la Asociación Americana de Bancos de Sangre (AABB). Además del antígeno o del anticuerpo, un modificante sería incluido en el estupendo-sistema (el segundo subcampo del cuarto campo, sistema), para indicar si la prueba fue realizada en el paciente, el donante, o la unidad de sangre. A menos que esté indicado explícitamente, la prueba se asume para haber estado en un material recolectado de un paciente. La información adicional sobre la persona identificada en la cuarta sub-parte, tal como el nombre del donante o la relación al paciente, se debe poner en otros segmentos de OBX, o segmentos del comentario del mensaje, y no sería parte del nombre de la prueba. El reporte del banco de sangre ilustra la necesidad de un método de reportes por el panel y por el mecanismo de respuesta múltiple. La base de datos LOINC proporciona los nombres de la observación para ambas clases de reporte.


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11

Tratamiento profiláctico en pacientes hemofílicos Introducción La hemofilia es una enfermedad hereditaria ligada al cromosoma X o mutaciones genéticas, caracterizada por el déficit total o parcial de una proteína coagulante denominada globulina antihemofilica, exponiendo así a los individuos que la padecen a una mayor predisposición de presentar hemorragias de variada magnitud. Existen diferentes tipos de Hemofilia dependiendo del factor deficitario; se denomina Hemofilia A (HA) cuando se encuentra disminuido o ausente el Factor VIII (FVIII) y Hemofilia B (HB), cuando el déficit es del Factor IX (FIX)1,2). También se clasifican según su actividad en leve (6-40% de la actividad normal), moderada (1-5%) y severa (<1%)(3). La HA es cuatro veces más común que la HB. La manifestación clínica más frecuente en estos pacientes es la hemartrosis(4,5,6), consiste en un sangrado intraarticular que afecta las articulaciones de un solo eje como la rodilla, el codo o el tobillo; siendo menos frecuentes en hombro o cadera. Si se producen sangrados repetidos y frecuentes en una articulación determinada (articulación blanco) se originan deformidades, actitudes viciosas y atrofias musculares (artropatía hemofílica)(6). Actualmente, gracias a los modernos tratamientos con concentrados antihemofilicos de FVIII y FIX, y a las medidas preventivas, ha mejorado significativamente la calidad y expectativa de vida de estos pacientes, siendo prácticamente igual a la de individuos no hemofílicos(4,7). Uno de estos avances es la implementación de Programas de Profilaxis. Entiéndase por profilaxis a la administración regular, sistemática y programada de dosis pre-estipuladas del factor deficiente(8,9,10). Aquellos casos en los cuales los pacientes hayan desarrollado un inhibidor neutralizante del factor, la profilaxis se realizará con factor siete activado recombinante (rFVIIa) (11,12,13) . Siendo este tratamiento útil para prevenir y limitar las complicaciones de la enfermedad. Con el advenimiento de la utilización de concentrados antihemofílicos en forma profiláctica no sólo se pudieron controlar los episodios hemorrágicos agudos, sino también prevenirlos y disminuir la severidad clínica de la hemofilia de algunos pacientes, alcanzando un nivel de factor circulante más elevado; es decir aquellos pacientes con hemofilia severa pasan a ser hemofílicos moderados.(4)

Objetivos En este trabajo nos propusimos mostrar objetivamente los resultados obtenidos durante el control de pacientes hemofílicos incluidos en el Programa de Profilaxis durante los últimos cinco años. Y evaluar a través de los mismos, la eficacia y eficiencia del tratamiento profiláctico.

Materiales y métodos Oscar Walter Torres

80

Unidad de Hemofilia. Instituto de Patologías Especiales William Osler. Buenos Aires, Argentina.

La profilaxis antihemofilica puede ser primaria o secundaria. Siendo la primaria aquella que se comienza antes de los dos años de edad o previo a la segunda hemartrosis con el objeto de prevenir el daño articular secundario a sangrados posteriores. La secundaria se inicia al comienzo del daño articular u otro episodio de sangrado de significado clínico (Ej. Hemorragia cerebral) o ante hemartrosis repetidas en dos o más articulaciones(14). Ambos esquemas tienen como principal objetivo prevenir sangrados recurrentes y detener la progresión del daño articular.


Medicina Transfusional

Durante el estudio los pacientes fueron divididos en dos grandes grupos: 1) Hemofílicos severos sin inhibidor neutralizante del factor deficitario y, 2) Hemofílicos severos con inhibidor neutralizante del factor deficitario. El primer grupo fue tratado con FVIII o FIX según tipo de hemofilia y el segundo grupo con rFVIIa.

suales y el restante presentó un sangrado en SNC. Antes de iniciar la profilaxis, se evaluaron el número de episodios hemorrágicos y el consumo mensual de rFVIIa durante el año previo. Todos los pacientes iniciaron la profilaxis con 90 ug/kg peso, cinco de ellos continuaron con esta dosis durante el período de seguimiento, y el restante la debió aumentar a 270 ug/kg para reducir el número de hemorragias. El seguimiento de los pacientes se efectuó durante un período promedio de 17 meses (entre 8 y 23 meses) luego de iniciada la terapia profiláctica.

Resultados Figura N°1 Eventos hemorrágicos intra profilaxis en pacientes sin inhibidor

1) Hemofílicos severos sin inhibidor neutralizante del factor deficitario: 37 pacientes, entre dos y 18 años de edad, 31 HA en plan de profilaxis trisemanal y 6 HB en plan de profilaxis bisemanal, 36 tratados con concentrados derivados del plasma humano y solo uno con factores recombinantes. Seis profilaxis primaria y 27 profilaxis secundaria. Sólo a un paciente se le colocó catéter implantable debido a dificultades en el acceso venoso, a la rápida formación de cicatrices que limitaban aún más la infusión y, fundamentalmente a la falta de adherencia al tratamiento de la familia. Al 5to mes de su colocación presentó signos de infección, debiendo ser retirado. Se realizó seguimiento clínico y de hemostasia cada 6 meses; con registro de episodios de sangrado intraprofilaxis y consumo de factores adicionales. Un paciente con HB fue excluido luego de 44 meses de tratamiento por haber desarrollado un inhibidor neutralizante de alto título. El inhibidor neutralizante es un anticuerpo producido por el sistema inmunológico que causa resistencia al tratamiento con el factor deficitario. Su desarrollo depende del tipo de hemofilia (un 30% de los pacientes con HA lo desarrollan y un 5% de los pacientes con HB), severidad, mutaciones genéticas especificas, raza, respuesta inmune e influencias ambientales, como tipo de factor utilizado (derivados plasmáticos vs recombinantes).(15) Los pacientes con inhibidores no pueden recibir terapia de reemplazo con factores y deben recibir agentes bypasseantes de la coagulación, como el rFVIIa. No todos los pacientes tienen buena respuesta a estos fármacos quedando muchos de ellos sin tratamiento efectivo(4). 2) Hemofílicos severos con inhibidor neutralizante del factor deficitario: seis pacientes de nuestra institución (5 HA y 1 HB), edad promedio 7,6 años (entre 2-12 años), fueron ingresados al Programa de Profilaxis con rFVIIa con régimen trisemanal. La indicación de profilaxis fue decidida porque cinco de estos pacientes presentaban severas hemorragias con cuatro o más episodios men-

Figura N°2 Episodios de sangrado durante tratamiento a demanda vs profilaxis

Figura N°3 Promedio administración mensual de rFVIIa

81

En nuestro estudio, los pacientes con Hemofilia A realizaron profilaxis trisemanal, al igual que aquellos con inhibidor neutralizante del factor deficitario. En cambio, a los pacientes con Hemofilia B se les indicó profilaxis dos veces por semana. Cabe mencionar que esta diferencia se debe a la vida media de los factores en cuestión.

día

ARTÍCULO DE REVISIÓN - Tratamiento profiláctico en pacientes hemofílicos

La mayoría de los pacientes de nuestro estudio entran dentro del segundo grupo. No existe aún consenso para el momento adecuado de finalizar el tratamiento profiláctico, por lo tanto la decisión debería tomarse en forma individual, sin límite de edad(4).

Al


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11

82

ARTÍCULO DE REVISIÓN - Tratamiento profiláctico en pacientes hemofílicos

Continuando con la misma metodología y para evitar confusiones innecesarias también dividiremos los resultados en dos grupos: 1) Hemofílicos severos sin inhibidor neutralizante del factor deficitario: se debió aumentar la dosis en un 25 a 50% en 8 pacientes, los cuales representaban el 21,62 %, según resultados de recuperación in vivo, aunque ninguno presentó episodios de sangrados intraprofilaxis. Las dosis de FVIII variaron según el peso de los pacientes, de 3.250 a 24.000 UI mensuales y en el caso de FIX, de 2.400 a 18.000 UI. El tiempo de tratamiento fue entre 3 a 107 meses; 23 pacientes lo realizaron en domiciliario y los 14 restantes en ámbito sanatorial o símil. Treinta pacientes no presentaron ningún episodio articular, 7 requirieron dosis adicionales por: politraumatismo (2), cirugía (1) y sinovitis recidivante (4) tratada con radiosinovectomía con P32. (Figura N°1) La adherencia al tratamiento fue alta y no presentaron efectos adversos. 2) Hemofílicos severos con inhibidor neutralizante del factor deficitario: el número de episodios de sangrado se redujo de 117 (tratamiento a demanda) a 58 durante la etapa de profilaxis (Figura N°2), esto representó una reducción general del 51% para todo el grupo en estudio. La administración mensual de rFVIIa también se redujo en promedio de 50 mg (31-62 mg) a 33 mg (10-63 mg) (Figura N°3), excluyendo el sangrado en SNC que uno de los pacientes sufrió antes de iniciar la profilaxis.

Discusión Tanto en los pacientes hemofílicos sin inhibidor como en aquellos con inhibidor neutralizante se observó un significativo descenso del número de sangrados al igual que la administración mensual de concentrados; y una conservación del status articular. La adherencia al tratamiento fue alta y no presentaron efectos adversos de relevancia clínica. Solo un paciente desarrollo inhibidor del factor deficitario. Resumiendo, nuestros resultados muestran que la profilaxis reduce los episodios de sangrado significativamente, con menor costo a largo plazo que el tratamiento a demanda e importante mejoría subjetiva y objetiva en la calidad de vida de los pacientes. Debido a los inconvenientes observados y a pesar de tratarse de un solo caso, no parece ser aconsejable el uso de catéteres implantables.

Bibliografía 1. White GC, 2nd, Rosendaal F, Aledort LM, Lusher JM, Rothschild C, Ingerslev J. Definitions in hemophilia. Recommendation of the subcommittee on factor VIII and factor IX of the scientific and standarization committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. Thromb Haemost, 85 (3): 560, 2001.

7. Chambost H, Ljung R. Changing pattern of care of boys with haemophilia in western European centres. Haemophilia 11 (2) 92-99, 2005.

2. Ljung R. Prophylactic therapy in haemophilia, Blood Reviews, 23: 267-274, 2009.

9. Khoriaty R, Yaher A, Inati A, Lee C: A comparison between prophylaxis and on demand treatment for severe hemophilia. Clin. Lab. Haemat. 27 (5): 320-323, 2005.

3. Beeton K, de Kleijin P, Hilliard P, Funk S, N Zourikian, B-M Bergstrom et al.: Recent developments in clinimetric instruments. Haemophilia 12 (3): 102-107, 2006. 4. Aledort L, Haschmeyer RH, Pettersson H: A longitudinal study of orthopaedic outcomes for severe factor-VIII-deficient haemophiliacs. The Orthopaedic Outcome Study Group. J. Intern Med. 236 (4): 391-399, 1994. 5. Fischer K, vsn der Bom JG, Mauser-Bunschoten EP, Roosendaal G, Prejis R, de Kleijn P, Grobbee DE, van der Berg M. The effects of postponing prophylactic treatment on long-term outcome in patients with severe hemophilia. Blood 99: 2337-2341, 2002. 6. Van der Berg HM, Dunn A, Fischer K, Blanchette VS. prevention and trweatment of musculoskeletal disease in the hemophilia population: role of prophylaxis and synovectomy. Haemophilia. 12 (3): 159-168, 2006.

8. Löfqvist T, Nilsson IM, Berntorp E, Pettersson H: Haemophilia prophylaxis in young patients – a long-term follow-up, J. Int, Med. 241 (5): 395-400, 1997.

10. Loverin JA, Nokes TJC, Mensah P: Limited prophylaxis in adults with severe haemophilia: a pilot study. Haemophilia 6: 274-275, 2000. 11. Brackmann HH, Effenberger E, Hess L, Schwaab R, Oldenburg J: NovoSeven® in immune tolerance therapy. Blood Coagul. Fibrinol. 11 (1): 539-544, 2000. 12. Giangrande PL.: Adverse events in the prophylaxis of haemophilia. Haemophilia 9 (1): 50-56, 2003. 13. Konkle BA, Ebesen LS, Erhardtsen E, Blanco RP, Lissitchkov T, Rusen L, Serban MA: Randomized, prospective clinical trial of recombinant factor VIIa for secondary prophylaxis in hemophilia patients with inhibitors. J. Thromb Haemost. 5: 1904-1913, 2007. 14. Berntorp E et al.: Consensus Perspectives on Prophylactic Therapy for Hemophilia : summary statement. Haemophilia 9 (1): 1-4, 2003. 15. Astemark J. Overview of inhibitors. Semin. Hematol. 43 (2): 53-57, 2006.


Medicina Transfusional

Al

día

83

TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11

Determinación de la correlación del método de medición de hemoglobina no invasiva en personas sanas potenciales donantes de sangre para su utilización en colectas móviles A. Arriola, P. Castellanos, K. Guerrero, J. Gutiérrez, L. Jerez, I. Jiménez, I. Juárez, K. Lanz, N. López, J. Morán, B. Penados, A. Pérez Minera, R. Ramírez, S. Rosales, H. Teni

84

TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO

V Promoción de la Especialización en Inmunohematología y Banco de Sangre Escuela de Postgrago CCQQFF; USAC

INTRODUCCIÓN: la hemoglobina es una proteína que contiene hierro y que le otorga el color rojo a la sangre. Se encuentra en los glóbulos rojos y es la encargada del transporte de oxígeno por la sangre desde los pulmones a los tejidos, también transporta el dióxido de carbono, que es el producto de desecho del proceso de producción de energía, lo lleva a los pulmones desde donde es exhalado al aire. El análisis de la hemoglobina se realiza normalmente en un estudio completo de hematimetría, con el recuento de glóbulos rojos o hematíes. Antes de la donación, se debe determinar el valor de la hemoglobina (Hb) y el hematocrito (Ht), de una muestra de sangre capilar o venosa, pues es un factor importante. En los donantes de sangre la concentración de hemoglobina o del hematocrito debe ser suficiente para permitir que el volumen extraído no cause anemia, y para garantizar que la unidad de glóbulos rojos preparada para la transfusión tenga una adecuada cantidad de hemoglobina transportadora de oxígeno. La donación de sangre es un procedimiento que produce una caída discreta y momentánea en los niveles de hemoglobina o hematocrito, sin impacto significativo en la salud del candidato a donante, siempre que el mismo esté en condiciones, de acuerdo a los criterios de la literatura y de la legislación nacional en vigor.

Existen varios métodos para determinación de hemoglobina, como hematina ácida, hematina alcalina, oxihemoglobina, carboxihemoglobina, cianometahemoglobina; éste último es el de elección ya que es estable en soluciones diluidas, existiendo en el mercado estándares de cianometahemoglobina y las lecturas se pueden hacer en espectrofotómetro de uso común y corriente. Recientemente se puso a disposición en el mercado internacional una prueba denominada hemoglobina no invasiva, basada en el principio de la espectroscopia de la oclusión en el espectro rojo/casi infrarrojo, donde se genera una nueva señal biofísica después de una presión sobre sistólica, la cual se produce en la base del dedo. Esta prueba es fácil de usar y agradable, ya que la técnica reduce la necesidad de punción en el dedo o la toma de muestras de sangre venosa. En el presente estudio se evaluó la viabilidad y se validó el desempeño de un método no invasivo para la detección de hemoglobina utilizando el dispositivo NBM-200 (OrSense Ltd. Israel) en una población de personas sanas potenciales donantes de sangre, por medio de la determinación de la correlación entre éste método innovador y el utilizado actualmente para la medición de hemoglobina en donantes de sangre. De esta manera se pretende utilizar este importante avance tecnológico en nuestro país. OBJETIVOS General: establecer si existe diferencia al comparar los resultados cuantitativos de hemoglobina en ambos equipos. Específicos: • Evaluar la concordancia entre el dispositivo no invasivo NBM-200 y el método de referencia utilizando el equipo automatizado de hematología ACT 5 DIFF®. • Comprobar si existe equivalencia entre el dispositivo no invasivo NBM-200 y el método de referencia utilizando el equipo automatizado de hematología ACT 5 DIFF®. • Identificar las principales ventajas de la utilización de un método no invasivo para medir la hemoglobina en los donadores de sangre en colectas móviles. MATERIALES Y MÉTODOS Universo de trabajo: población sana potencial donadora de sangre de la Universidad de San Carlos y donantes de sangre del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS), a los cuales se les tomó una muestra sanguínea por punción venosa para la determinación de hemoglobina por medio de un equipo automatizado y se les realizó una determinación de hemoglobina capilar no invasiva. MUESTRA Y PROCEDIMIENTO: se incluyó un total de 361 personas sanas potenciales donadores de sangre, a los cuales se les extrajo 3 ml de sangre venosa para la determinación de hemoglobina por medio de un equipo automatizado y se les realizó la medición de la hemoglobina no invasiva.


Medicina Transfusional

Tabla 1. Estratificación por género de muestra GÉNERO FEMENINO

(n)

GÉNERO MASCULINO

(n)

N° TOTAL

36%

126

64%

221

347

Datos experimentales obtenidos por la V promoción de EIHBS, 2012

Se excluyeron 14 personas debido a errores inherentes del método. La mayor causa de exclusión fue debida a la programación del género en el equipo.

Datos Experimentales obtenidos por la V promoción de EIHBS, 2012

3. Las mediciones de hemoglobina obtenidas con el método no invasivo Orsense NBM-200MP son equivalentes con el método de referencia. 4. La utilización del equipo Orsense NBM-200MP es fácil, rápida y cómoda tanto para el operador como para el donante. 5. El equipo Orsense NBM-200MP puede utilizarse en colectas móviles en donde se necesiten valores de hemoglobina seguros y rápidos. RECOMENDACIONES • Estandarizar una guía para uso del equipo Orsense NBM200MP, para evitar errores inherentes al método.

Orsense NBM-200MP N

347

Media

15.067 mg/dL

Desviación Estándar

1.12

Sensibilidad

0.968

Especificidad

0.545

Valor Predictivo Positivo

0.95

Valor Predictivo Negativo

0.64

Correlación Lineal

0.7

Covarianza

1.27

Datos experimentales obtenidos por la V promoción de EIHBS, 2012

Se observaron los datos estadísticos de los resultados obtenidos de concentración de hemoglobina por ambos métodos y el comportamiento de los resultados de la concentración de hemoglobina es homogéneo en un rango de 10 a 18 g/dL. CONCLUSIONES 1. El método no invasivo Orsense NBM-200MP es confiable para la medición de hemoglobina en donadores potenciales. 2. El método no invasivo Orsense NBM-200MP posee buena sensibilidad y buen valor predictivo lo que brinda confiabilidad en las mediciones.

• Socializar el presente estudio a instituciones que se dedican a realizar colectas móviles para que se implemente el uso de este tipo de equipos. • Realizar estudios posteriores para validar los resultados de hemoglobina en personas con patologías hematológicas. REFERENCIAS 1. Castro E., Rodríguez P., & González J.J. Evaluación de un nuevo monitor de hemoglobina no invasivo como una aplicación previa a la donación. Centro de Transfusión de Cruz Roja Española en Madrid, España. 2011. 2. Etlin S., Troyanovsky N. & Shinar E. 2011. Control de hemoglobina previo a la donación utilizando un nuevo método no invasivo (Israel Magen David Adom) Vox Sanguinis. Supl. 2 101, 62. 3. BECKMAN COULTER ®. Catalogo ACT 5 DIFF. (2010). 4. Pinto M., Birth S., Falcone M.A., Zulli R. & Castro V. 2011. Medición no invasiva del nivel de hemoglobina: un método viable y cómodo para la clasificación de donantes de sangre. Poster presentado en HEMO. 5. Rodak, F. (2007). Hematología funadamentos y Aplicaciones Clínicas. 2ed. Editorial Panamericana Argentina. 160-165. 6. Weinstein A., Herzenstein O., Gabis E., Kagan I., & Singer P. (2010). Pulse Independent Non-Invasive Hemoglobin and Oxygen Saturation Monitor. General Intensive Care Department, Rabin Medical Center, Petach Tikva, Israel. Journal of anestesiology of Europe, 27, 61.

85

Tabla 2. Resultados estadísticos

TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO

Donadores

día

Gráfica 1. Correlación de los resultados

Procedimiento: se le explicó al paciente el proceso y se obtuvo el consentimiento informado para su participación en el estudio y se procedió a la extracción de una muestra venosa de rutina para realizar un hemograma. Posteriormente se procedió a realizar el análisis al mismo paciente por muestra capilar no invasiva, reportando los datos inmediatamente. La sangre venosa se procesó en el equipo automatizado ACT 5DIFF, Beckman Coulter, luego de haber realizado y aprobado los respectivos controles de calidad. RESULTADOS: se comparó el nivel de correlación entre las dos metodologías utilizadas para la medición de la concentración de hemoglobina en una población sana de potenciales donadores de sangre. La comparación se realizó con los resultados obtenidos del dispositivo portátil Orsense NBM200MP por medio de una técnica no invasiva, frente a los obtenidos de forma automatizada por punción venosa.

Al


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11

Frecuencia del antígeno Dia en donadores y de anticuerpos anti-Dia en pacientes de Hospitales Públicos y del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social J. Gutiérrez, K. Lanz, A. Pérez-Minera, P. Castellanos y J. Moran

86

TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO

Instituto Guatemalteco de Seguridad Social IGSS Hospital General de Accidentes “Ceibal”

RESUMEN: el antígeno Dia, es muy raro encontrarlo en caucásicos, negros, polinesios y esquimales, pero se encuentra presente en alta frecuencia en etnias autóctonas de Latino Americana y población en Asia. El anticuerpo Dia es clínicamente significativo porque se ha asociado a reacciones hemolíticas postransfusionales y en la Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido. OBJETIVOS: establecer la importancia de investigar el antígeno Dia en donadores y anticuerpos anti Dia en pacientes transfundidos en los bancos de sangre de Hospitales Públicos y Hospitales del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. METODOLOGÍA: la detección del antígeno Dia se realizó utilizando la prueba de anti globulina indirecta. A los donadores se dividieron en dos grupos étnicos indígenas y mestizos. Las diferencias en las prevalencias se analizaron mediante la prueba X2 (chi cuadrado) y valor de p<0,05 para mostrar si hay diferencia significativa. Las muestras para la detección de anticuerpos se realizo mediante el equipo Wadiana marca Grifols donde se realizo un rastreo de anticuerpos con células Serascan 1, 2, 3 y Serascan Diego. RESULTADOS: se encontró que Dia posee una frecuencia de 7,5 %. Al ser estratificado la muestra por etnia se encuentra que la población indígena posee una frecuencia de 12,99 % y la población mestiza de 3,90%, encontrándose una diferencia significativa (p<0.005). Se encontró una frecuencia de anticuerpos Dia de 3,50%.

CONCLUSIONES: la frecuencia de Dia encontrada en la población bajo estudio fue de 7,32 %. La frecuencia de Dia en la población indígena fue de 12,99 % y la frecuencia en la población mestiza fue de 3,9%, con una diferencia significativa entre poblaciones (p= 0.03120). La frecuencia de Anticuerpos Dia en 227 pacientes politranfundidos fue de 3,5 %. Palabras clave: Antígeno Dia, Anticuerpo Anti-Dia Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido (EHRN). INTRODUCCIÓN: los antígenos del sistema Diego son 22. Hay tres antígenos de alta frecuencia: Dib, Wrb y DISK mientras que Dia, Wra y los 17 antígenos restantes son considerados de baja frecuencia (Reid, Lomas-Francis, & Olsson, 2012). El anti-Dia, anti-Dib, anti-Wra, anti-Wrb y el anti-ELO se clasifican como anticuerpos clínicamente significativos. Diegoa (Dia) es un antígeno que fue descrito por primera vez en 1955 por Larysse y colaboradores (1955), después de haber sido mencionado un año antes por Levine y colaboradores (1954). Se determinó el antígeno y su respectivo anticuerpo al estudiar el caso de una mujer venezolana cuyo bebé tenía síntomas de la Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido (EHRN) (Larysse, Arrends & Domínguez, 1955; Levine, Koch, McGee & Hill, 1954; Lewis, Chmun & Kaita, 1956; Simmons, 1957). Dia es detectable desde el nacimiento (Geoff, 1995). En EEUU., el antígeno Dia no se ha encontrado en donantes de raza blanca y negra; otros estudios se han demostrado que poblaciones de esquimales y polinesios no poseen el antígeno Dia (Levine, Robinson, Layrisse, Arends, Dominguez, 1956; Simmons, Albrey, 1968). Se ha determinado que se encuentra en alta frecuencia en ciertos grupos de indígenas norteamericanos, indígenas suramericanos, chinos y japoneses donde la frecuencia se encuentra entre 3 y 45 % (Lee, Zhao, Chow & Lee, 1990; Layrisse & Arends, 1956; (b) Loyrisse & Arends, 1956; Layrisse, Arends & Sisco, 1935; Leuine, Robinson, Layrisse, Arends, Sisco, 1956; Lewis, Ayukawa.&Chown, 1956). Se ha encontrado con una prevalencia de 8,2 a 14,7 % en mexicano-americanos que viven en algunas comunidades de Texas (Edwards-Moulds & Alperin, 1986). A raíz de los diferentes estudios, se concluyó que el Factor Dia posee implicaciones antropológicas y se decidió considerarlo como un “Factor Indígena” o “Factor Mongólico”, debido a diversas teorías antropológicas donde se supone la descendencia mongólica de los indígenas americanos. En un estudio realizado por Cann et al., en 1968, encontró una prevalencia del antígeno Dia del 22,3% en indígenas mayas de Guatemala. Estudios anteriores realizados por Matson y Swanson en (1959), revelaron una prevalencia de Dia de 17,4% en indígenas de Totonicapán, 8,7% en Cakchiqueles, 5,7% en Kekchi y 10,3% en Mam. En otro estudio realizado por Tejada et al., en 1961, se encontró una prevalencia del antígeno Dia de 31% en Cakchiqueles, 32% en Mam, 50% en Chol y 21% en Pocoman. Estos estudios fueron realizados desde el punto de vista antropológico en poblaciones indígenas de Guatemala, con la finalidad de evidenciar su descendencia mongólica. Se ha demostrado la producción de anticuerpos Dia durante el embarazo (Kusnierz-Alejska & Bochenek, 1992; Graninger, 1976; Alves de Lima, Berthier, Sad, DiNapoli, Johnson, Marsh, 1982). Los primeros tres casos descritos de anti Dia fueron de-


Medicina Transfusional

OBJETIVOS General: establecer la importancia de identificar el antígeno Dia en donadores y anticuerpos anti Dia en pacientes transfundidos en los bancos de sangre de Hospitales Públicos y Hospitales del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. Específicos: • Determinar la frecuencia del antígeno Dia en donadores que asisten a los bancos de sangre de Hospitales Públicos y Hospitales del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. • Establecer la diferencia de prevalencia de antígeno Dia en donadores indígenas y donadores mestizos. • Determinar la frecuencia de anticuerpos anti Dia en pacientes hombres y pacientes femeninas transfundidos en los servicios médicos del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social.

antiglobulina humana (reactivo de Coombs). Después se centrifugo a 3500 rpm durante 15 segundos, la aglutinación se evaluó para determinar si el resultado era positivo o negativo. Se utilizaron células conocidas Dia (+), como control positivo y células Dia (-) como control negativo para la validación de la prueba. • A los donadores se dividieron en dos grupos étnicos indígenas y mestizos. Las diferencias en las prevalencias se analizaron mediante la prueba X2 (chi cuadrado) y valor de p<0,05 para mostrar si hay diferencia significativa. Determinación de Anti-Dia en pacientes politrasfundidos • Se utilizaron sueros de pacientes politransfundidos (n= 227) ingresados en Hospitales Nacionales como el Hospital General San Juan de Dios y Hospital Nacional Pedro Bethancourth Antigua Guatemala, Hospitales del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social como Hospital General de Enfermedad Común y Hospital de Accidentesel muestreo fue totalmente al azar. • Las muestras se obtuvieron en tubos con EDTA que posteriormente fueron centrifugados para separar el plasma. Las muestras fueron ingresadas al equipo Wadiana marca Grifols donde se realizó un rastreo de anticuerpos con células Serascan 1, 2, 3 y Serascan Diego. RESULTADOS De un total de 205 donadores que asisten a los diferentes bancos de sangre de los Hospitales Públicos y del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, 15 obtuvieron antígeno Dia positivo, siendo este un 7,5% del total de donadores como se observa en el Cuadro 1. Cuadro 1. Frecuencia de antígeno Dia en donantes de sangre Ag Dia Positivo

METODOLOGÍA Determinación de Dia en Donadores de Sangre • Se obtuvieron muestras de sangre de donadores (n=205) de Hospitales Nacionales como el Hospital General San Juan de Dios y Hospital Nacional Pedro Bethancourth Antigua Guatemala, Hospitales del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social como Hospital General de Enfermedad Común y Hospital de Accidentes. El muestreo fue totalmente al azar, y los individuos no estaban relacionados familiarmente. Las muestras se obtuvieron en tubos con EDTA. • Las muestras de sangre se suspendieron en solución salina a una concentración del 4% de glóbulos rojos (GR). La detección del antígeno Dia se realizó utilizando la prueba de anti globulina indirecta. Se agregó una gota del reactivo anti-Dia y 1 gota de la suspensión de GR, se mezclaron y se incubaron durante 30 min a 37º C. Luego los glóbulos rojos se lavaron 3 veces con solución salina, en la última lavada se descartó el sobrenadante y se agregó 1 gota de

Ag Dia Negativo

Donadores

15

190

Frecuencia

7,32%

92,68%

Fuente datos experimentales

Con respecto a los resultados del Cuadro 2 y la Gráfica 1, se observa que de los 15 donadores con Antígeno Dia positivo, 10 pertenecen a la raza indígena (frecuencia 12,99 %) y 5 pertenecen a la mestiza (frecuencia 3,9%), encontrando diferencia significativa entre los dos etnias (p < 0.05). Cuadro 2. Clasificación según la raza de los donadores Ag Dia positivo

Ag Dia Positivo

Ag Dia Negativo

Mestizo

5

123

3.90%

Indígenas

10

67

12.99%

P= 0.03120. Datos experimentales

Frecuencia

87

El presente estudio determinó la frecuencia antigénica de Dia y la frecuencia de anticuerpos Dia, en donadores y pacientes respectivamente para establecer la importancia de determinarlos en los bancos de sangre de Guatemala.

día

TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO

tectados en casos severos de EHRN (Larysse & Arrends, 1957; Levine & Robinson, 1957; Tatarsky, Stroup, Levine & Ernoehazy, 1959). Se han reportado varios casos de EHRN causados por anti Dia, la mayoría descritos en Asia, algunos tuvieron curso fatal (Oh, Jang HS, et al, 2008; Mochizuki, Ohto, Hirai, et al, 2006; Junqueira & Castilho, 2002). Otros estudios han demostrado reacciones hemolíticas postransfusionales asociadas a Dia (Yasuda, Ohto, Yamaguchi, Sakuma, Suzuki, Mita, Tsuneyama, Uchikawa, 2000). Los antígenos del grupo sanguíneo Diego desempeñan un papel cada vez más importante en transfusión y la medicina del trasplante.

Al


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11 Gráfica 1. Clasificación según la raza de los donadores Ag Dia positivo

s

De un total de 227 pacientes politransfundidos que asisten a los diferentes bancos de sangre de los Hospitales Públicos y del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, 8 obtuvieron anticuerpos contra el antígeno Dia, de los cuales 5 eran pacientes masculinos y 3 femeninos como se observa en el cuadro 3. La frecuencia total de anticuerpos presentes en los pacientes es del 3,5%. Cuadro 3. Frecuencia de anticuerpos Dia en pacientes según género Ac Di Positivo a

Ac Di Negativo a

Masculinos

5

81

Femeninos

3

138

3,50%

96,50%

Frecuencia total

Fuentes datos experimentales

Como se observa en el Cuadro 4 y en la Gráfica 2 se clasificaron los resultados según la edad, dando un resultado de 2 pacientes pediátricos, 2 adultos y 4 ancianos.

88

TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO

Cuadro 4. Clasificación de los pacientes según la edad Ac Dia Positivo

Ac Dia Negativo

Pediátricos

2

27

Adultos

2

157

Anciano

4

35

Fuente datos experimentales

Gráfica 2. Clasificación según la edad de los pacientes Ac Dia positivo

DISCUSIÓN: en este estudio se observó una frecuencia de Dia de 7,32 %. Al estratificar la muestra poblacional de acuerdo a su pertenencia étnica se observó una frecuencia en la población indígena de 12,99 %, la población mestiza mostró una frecuencia de 3,9 %, lo que demuestra una diferencia significativa (p < 0.05). Los estudios poblacionales sobre la frecuencia del Dia son de importancia debido a las variaciones étnicas observadas, es por eso que la investigación de este Ag en las poblaciones de América Latina es de gran relevancia ya que se ha asociado a etnias autóctonas de América Latina. Estudios han demostrado que la población hispana tiene una frecuencia de Dia de 1%, y poblaciones indígenas de América Latina han mostrado variaciones de frecuencia de Dia entre 3 a 45 %, de acuerdo a su origen étnico (Reid, Lomas-Francis, & Olsson, 2012, Layrisse & Arends, 1956; (b) Loyrisse & Arends, 1956; Layrisse, Arends & Sisco, 1935; Leuine, Robinson, Layrisse, Arends, Sisco). Estudios en Guatemala han demostrado variaciones en la frecuencia de 5 a 50 %, dependiendo del tipo de etnia (Cann, VanWest, Barnett, 1968; Matson, & Swanson, 1959, Tejada, Sánchez, Guzmán, Bregni, & Scrimshaw, 1961). Es importante que en Guatemala, se implemente rutinariamente la investigación del Dia, y asociado a esto se realicen estudios regionales para obtener las frecuencias de Dia de cada región. Las frecuencias encontradas en el presente estudio tienen relevancia clínica debido a que se ha asociado a Dia en aloinmunizaciones que pueden provocar EHRN y reacciones postransfusionales por incompatibilidad (Hinckley & Huestis, 1979; Kusnierz-Alejsk & Bochenek, 1992; Chung, Park, Lee, Oh, Namgung, Kim, et al, 2002). Las reacciones hemolíticas postranfusionales generalmente no se han asociado a reacciones severas, pero se ha reportado un caso fatal en Japón (Tohyama, 1989). En el presente estudio se observó que ocho sueros de pacientes dieron positivos para anticuerpos anti-Dia, de 227 pacientes politransfundidos, lo que representa una frecuencia de 3.5 %. De los ocho pacientes cinco eran pacientes masculinos y tres pacientes femeninos. Al estratificarlos por edad, dos pacientes eran pediátricos, dos adultos y cuatro ancianos. Estos datos demuestran la relevancia en nuestro país de investigar anticuerpos anti-Dia, ya que los pacientes tiene todas las potencialidades de desarrollar reacción hemolítica postransfusional y en el caso de las mujeres la potencialidad de desarrollar EHRN. Es importante realizar estudios multicéntricos, estratificados, que permitan contar con información sobre cada centro hospitalario y la relevancia clínica de anticuerpos anti-Dia en subpoblaciones, lo que permitiría a los centros de transfusión contar con información necesaria para mejorar la seguridad transfusional. CONCLUSIONES 1. La frecuencia de Dia encontrada en la población bajo estudio fue de 7,32 %. 2. La frecuencia de Dia en la población indígena fue de 12,99 % y la frecuencia en la población mestiza fue de 3,9%, con una diferencia significativa entre poblaciones (p= 0.03120). 3. Es importante implementar en los diferentes hospitales la detección del antígeno Dia, dada su alta frecuencia en la población guatemalteca. 4. La frecuencia de anticuerpos anti-Dia en 227 pacientes politranfundidos fue de 3,5 %.


Medicina Transfusional

Al

día

REFERENCIAS 1. Alves de Lima, L.M., Berthier, M.E., Sad, W.E., DiNapoli, J., Johnson, C.L., & Marsh, W.L. (1982). Characterization of an antiDia antibody causing HDN. Transfusion, 22, 246–247.

17. Levine P., Koch E.A., McGee R.T., & Hill G.H.(1954). Rare human isoagglutinins and their identification. American Journal of Clinical Pathology, 24, 292–304.

2. Cann H., VanWest B., Barnett C. (1968). Genetics of Diego blood groups in Guatemalan Indians: use of anti-serum to Diego a and Diego b antigens. Science, 162, 1391 – 1392.

18. Levine P., Robinson E.A., Layrisse M., Arends T., & Dominguez S.R. (1956). The Diego blood factor. Nature, 177, 40–41.

3. Chung M.A., Park E.H., Lee C.H., Oh C.H., Namgung R., Kim,H.O., et al. (2002). A case of hemolytic disease in the new born due to anti-Di(a) antibody. Journal of the Korean Society of Neonatology, 8, 141–144.

19. Lewis M., Ayukawa H., & Chown B. (1956). The blood group antigen Diego in North American Indians and in Japanese. Nature, 177, 1084.

6. Graninger W. (1976). Anti-Dia and Dia blood group. Antigen found in an Austrian family. Vox Sanguinis, 31, 131–135. 7. Hinckley M.E., & Huestis, D.W. (1979). Case report: An immediate hemolytic transfusion reaction apparently caused by anti-Di(a). Revue Francaise de Transfusion et Immuno-hematologie, 22, 581–585. 8. Junqueira P.C., Castilho L. (2002). The history of Diego blood group. Revista Brasileña de Hematología y Hemoterapia, 24, 1523. 9. Komatsu F., Hasegawa K., Yanagisawa Y., Kawabata T., Kaneko Y., Watanabe S., et al. (2004). Prevalence of diego blood group Dia antigen in mongolians: comparison with that in Japanese. Transfusion and Apheresis Science, 30, 119-124. 10. Kusnierz-Alejsk G., & Bochenek S. (1992). HDN due to anti-Di(a) and incidence of the Di(a) antigen in Poland. Vox Sanguinis, 62, 124–126. 11. Kusnierz-Alejska G., & Bochenek S. (1992). HDN due to anti-Dia and incidence of the Dia antigen in Poland. Vox Sanguinis, 62, 124–126. 12. Larysse M., & Arrends T. (1957). The Diego system steps in the investigations of a new blood group system. Further studies. Blood, 12, 115–122. 13. Larysse M., Arrends T., & Domínguez S.R. (1955). Nuevo grupo sanguíneo encontrado en descendientes de indios. Acta Medica Venezolana, 3, 132–138. 14. Layrisse M., & Arends T. (1956). High incidence blood group found in Venezuelan Indians. Science, 123, 633. 15. Lee T.D., Zhao T.M., Chow M.P., & Lee G. (1900). HLA, GM, KM, and Diego blood group typing of Chippewa Indians. Transfusion, 30, 728–732. 16. Levine P., & Robinson E.A. (1957). Some observations of the new human blood factor Dia. Blood, 12, 448–453.

21. Loyrisse M., & Arends T. (1956). The Diego blood factor in Chinese and Japanese. Nature, 177, 1083. 22. Matson G.A., & Swanson J. (1959). Distribution of hereditary blood antigens among the Maya and non-Maya Indians in Mexico and Guatemala. American Journal of Physical Anthropology, 17, 49-74. 23. Mochizuki K., Ohto H., Hirai S., Ujiie N., Amanuma F., Kikuta A., et al. (2006). Hemolytic disease of the newborn due to anti-Di: a case study and review of the literature. Transfusion, 46, 454–460. 24. Oh E.J., Jekarl D.W., Jang H.S., Park H.I., Park Y.J., Choi H.A., et al. (2008). Severe hemolytic disease of the newborn due to anti-Dib treated with phototherapy and intravenous immunoglobulin. Annals of Clinical & Laboratory Science, 38, 80–82. 25. Reid M., Lomas-Francis C., & Olsson M. (2012). DI - Diego Blood Group System. En M. Reid, C. Lomas-Francis, M. Olsson, The Blood Group Antigen FactsBook (pp 383-414). San Diego, California: Academic Press, Elsevier. 26. Simmons R. T. (1957). The Diego (Dia) blood group: Tests in some Pacific peoples. Nature, 179, 970. 27. Simmons R.T., Albrey J.A., Morgan J.A., & Smith A.J. (1968). The Diego blood group: anti-Dia and the Di (a+) blood group antigen found in Caucasians. Medical Journal of Australia, I, 406–407. 28. Tatarsky J., Stroup M., Levine P., & Ernoehazy W.S. (1959). Another example of anti-Diego(Dia). Vox Sanguinis, 4,152–154. 29. Tejada C., Sánchez M., Guzmán M., Bregni E., & Scrimshaw S. (1961). Distribution of blood antigens among Guatemalan Indians. Human Biology, 33, 319-334. 30. Tohyama H. (1989). Blood transfusion reaction due to Diego blood group. Tokyo: Medical Publishers. 31. Yasuda H., Ohto, H., Yamaguchi O., Sakuma S., Suzuki T., Mita M., et al. (2000). Three episodes of delayed hemolytic transfusion reactions due to multiple red cell antibodies, anti-Dia, anti-Jkb and anti-E. Transfusion Science, 23, 107-112.

89

5. Geoff D. (1995). Diego blood group system. En D, Geoff (Ed), Human blood groups (452-466). Oxford, Inglaterra: Blackwell Science.

20. Lewis M., Chmun B., & Kaita H. (1957). Further observations on the blood factor Dia. Nature, 178, 1125.

TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO

4. Edwards-Moulds J.M, & Alperin J.B. Studies of the Diego blood group among Mexican-Americans. Transfusion, 26, 234–236.


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11

Lesiones físicas producidas por el almacenamiento de paquetes globulares R. Kestler, D. Méndez, P. Castellanos, A. Pérez

90

TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO

Instituto Guatemalteco de Seguridad Social IGSS Hospital General de Accidentes “Ceibal”

RESUMEN: la preservación de sangre y de sus derivados ha sido una constante en el desarrollo de los bancos de sangre modernos. Durante el almacenamiento se producen cambios deletéreos que disminuyen la viabilidad y funcionalidad en el receptor y conllevan a efectos colaterales. Objetivos: Describir las alteraciones físicas que sufren los paquetes globulares tras el almacenamiento, por medio de descripción de su morfología y fragilidad osmótica. Materiales y métodos: Estudio de tipo descriptivo, transversal; se extrajeron 10 unidades de sangre completa a donadores voluntarios que asistieron a la sección del Banco de Sangre de Hospital de Accidentes zona 7, Instituto de Seguridad Social. Se obtuvieron los paquetes globulares, a los cuales se les realizaron pruebas como morfología y fragilidad osmótica a partir de los días 0, 10, 15, 25 y 35. Resultados y conclusiones: Del día 0 al 15 de almacenamiento mantienen su integridad celular; sin embargo, a partir de esta fecha la morfología y a partir de este punto el paquete globular disminuye drásticamente su resistencia, aumentando también su cantidad de equinocitos que se traduce en pérdida de su función biológica. No se descarta que estos cambios se hubiesen acelerado por la acción mecánica, homogenización, cambios de temperatura, separación de alícuotas y pérdida de volumen de la bolsa madre y metabolitos que alteraran el equilibrio hidroeléctrico de los mismos. INTRODUCCIÓN: el paquete globular se obtienen a partir de la donación de sangre entera de aproximadamente 450 mL a la cual se le ha extraído el plasma mediante centrifugación. La unidad contiene una solución anticoagulante CPDA-1 (Citrato, fosfato, dextrosa, adenina) que permite mantener viables los eritrocitos durante 35 días, almacenados entre 2-8ºC en un refrigerador con alarma y registro de temperatura (AMMTAC, 2007). La transfusión sanguínea de paquete globular es un procedimiento médico terapéutico que tiene como objetivo corregir la capacidad de transporte de oxígeno. Sin embargo, a pesar de sus ventajas y potencial terapéutico, la transfusión de componentes sanguíneos no está exenta de riesgos y peligros para el receptor (Escamilla, G., 2011).

Conociendo que los eritrocitos pueden almacenarse hasta 35 días, bajo condiciones controladas, se han establecido que múltiples cambios ejercen su efecto sobre cada uno de los componentes alterando su función biológica, estos cambios se denominan “lesiones de almacenamiento”; estas lesiones son producidas posteriormente a su colección, procesamiento y almacenamiento previo a la transfusión con resultados que se manifiestan como: afectación en la integridad funcional, en los mecanismos de agregación y liberación, rearreglos en el citoesqueleto, hemólisis (fragilidad osmótica), aumento de lactato, sobrecarga de sodio, fragmentos de hemoglobina, super-óxidos, etc. (Escamilla, G., 2011). Por tanto, los paquetes globulares que son almacenados para transfusión sanguínea pueden ser una fuente potencial de riesgo para el receptor; por tanto, el objetivo del presente trabajo es describir si los paquetes globulares presentan alteraciones a nivel de membrana mediante la medición de fragilidad osmótica y evaluación morfológica a lo largo de treinta y cinco días de almacenamiento que puedan afectar la transfusión de paquete globular. OBJETIVOS General: determinar las alteraciones físicas que sufren los paquetes globulares tras el almacenamiento Específicos: • Describir los cambios morfológicos sufridos por los eritrocitos a lo largo de los 35 días de almacenamiento de paquetes globulares por medio de frote de las unidades. • Describir los cambios en la resistencia de la membrana sufridos por los eritrocitos del paquete globular a lo largo de los 35 días de almacenamiento por medio de la técnica de fragilidad osmótica. • Determinar el grado de hemólisis sufrido tras 35 días de almacenamiento de los paquetes globulares. MATERIALES Y MÉTODOS Universo y muestra de trabajo: estudio de tipo descriptivo, transversal. Categoría de trabajo: Control de calidad. El estudio se condujo en 10 donadores voluntarios que asistieron a la sección del Banco de Sangre de Hospital de Accidentes zona 7, Instituto de Seguridad Social. Aspectos éticos: previo a la extracción de sangre, se realizó la lectura del consentimiento informado (para investigación y donación por aparte) y entrevista de forma individual. Para la aceptación se requirió la firma o huella digital para adultos mayores de 18 años. Avalado por la Ley de Medicina Transfusional y Banco de Sangre, Decreto 87-97; art. 5,29. Obtención de la muestra: la sangre completa fue obtenida por venopunción y recolectada en un sistema de bolsas triples CPDA-1. Una vez obtenida, la sangre fue centrifugada a 2.500 revoluciones por minuto por 15 minutos para separar los diversos componentes sanguíneos usando el sistema a presión por prensa.


Medicina Transfusional

Lesiones físicas: la evaluación de la morfología celular se realizó por medio de un frote en lámina de los 10 paquetes globulares, calculando así el porcentaje de equinocitos por cada 10 campos de observación. Para determinar la fragilidad osmótica de las células, se prepararon 10 tubos de solución de cloruro de sodio a diferentes concentraciones, 10, 9, 8, 7, 6, 5, 4.5, 4, 3, 2 y 1 g/L por cada unidad de sangre; utilizando así la solución de 10g/L como blanco. A cada una de las concentraciones se les agregó 50 µl de sangre del paquete globular. Se mezcló por inversión lentamente y centrifugó a 2.500 rpm por 15 minutos. Se realizaron lecturas de los sobrenadantes a 546nm en un espectrofotómetro; determinando así el porcentaje de hemólisis mediante la siguiente fórmula (% Hemólisis) = (Absorbancia muestra – Absorbancia blanco) x 100 / Absorbancia tubo 1g/L (Quinto, A. 2011). Análisis estadístico: se utilizó una muestra de 10 paquetes globulares tomado a conveniencia y sometido al procedimiento de análisis con replicas a los 0, 10, 15, 25 y 35 días de almacenamiento con CPDA-1. Se realizaron alícuotas que permitieron analizar los cambios durante el período establecido del estudio. El análisis estadístico de las variables cualitativas (morfología) y las variables cuantitativas (fragilidad osmótica) fue por medio de proporciones, con un intervalo de confianza al 95%.

RESULTADOS • La fragilidad osmótica mide el grado de resistencia de los eritrocitos a la lisis en función de la disminución de la concentración de cloruro de sodio del medio (medio hipotónico). Se aumenta durante el almacenamiento y está relacionado a los cambios de osmolaridad interna que ocurren. • En el día cero, se presenta una curva normal, donde la membrana eritrocitaria es semipermeable y llega permitir el libre paso de agua; manteniendo en equilibrio con otros solutos iónicos como Cl-, K+, Na+. La morfología en este punto presenta equinocitos <15%, demostrando un daño muy leve durante la separación y preparación de los paquetes globulares (Cuadro N°1). • En el día 10 de medición, la curva de fragilidad osmótica evidencia que hay una buena cantidad de eritrocitos resistentes al efecto osmótico hipotónico, mostrándose que más del 80% ha soportado los medios de hidratación e intercambio iónico. La morfología celular en este punto muestra que no ha habido daños físicos evidentes, debido a que <25% presenta equinocitos (Cuadro N°1). • A partir del día 15 se observa un cambio en la integridad de los eritrocitos, debido a que su fragilidad osmótica se ve desplazada arriba del 50% de hemólisis y morfología >40% de equinocitos. Es evidente que existe una alteración en la morfología eritrocitaria, este límite disminuye entre la superficie y el volumen de cada eritrocito y la hemólisis; acciones que sugieren a causa de acción mecánica, homogenización, cambios de temperatura, separación de alícuotas y pérdida de volumen de la bolsa madre. Una disminución de ATP implicará la acumulación de Ca++ y Na+ con la pérdida consecuente de agua y K+ generando una célula rígida (Escamilla, G. 2009) (Cuadro N°1). • Si la intensidad de la hemólisis depende del grado de hipotonía del medio, de forma que siempre existe un cier-

Cuadro N°1. Esquema de evaluación morfológica y fragilidad osmótica de las células contenidas en paquete globular

91

Por medio de un interconector estéril se adicionaron bolsas transfer de 150 mL para tomar una alícuota de aproximadamente 30 mL de sangre de cada uno de los paquetes globulares. Cada una de las bolsas fue homegenizada más de 8 veces con el striper y agitada gentilmente para su correcto manejo. Se tomaron alícuotas durante los siguientes días: 0, 10, 15, 25, 35 (Lluis-Vives, J. y Lluis-Aguilar, J.; 2001).

día

TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO

Una vez obtenidos los paquetes globulares, fueron colocados en un refrigerador de banco de sangre y mantenidos en refrigeración a 2-8oC y dejándose bajo las condiciones normales de almacenamiento durante el tiempo que duró el estudio (35 días). Todos los procedimientos fueron realizados de acuerdo a las normas de la institución.

Al


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11 to número de eritrocitos capaces de resistir este efecto osmótico excepto cuando la hipotonía es absoluta (agua destilada), en que la hemólisis es del 100%. Esta resistencia depende de la relación existente entre la superficie y el volumen de cada eritrocito. El principal factor que contribuye es la acumulación de lactato dentro de los eritrocitos, luego el reemplazo del 2,3-DPG por cloruros (Escamilla, G. 2009) (Cuadro N°1). CONCLUSIONES • La hipotonía del medio al día 15 es crítico, ya que sobreviene con una salida masiva de la hemoglobina hacia el medio o hemólisis. • La posible acumulación de metabolitos (aumento de lactato, disminución de 2,3 –DPG, disminución del pH, disminución de ATP, aumento de Na+, Ca++ y disminución de K+) por efecto de las lesiones bioquímicas producidas por almacenamiento, alteran el equilibrio hipotónico de la célula, produciendo así una deformabilidad en la vida media del eritrocito. • A partir del día 15 en adelante, es evidente una alteración en la morfología eritrocitaria, alteraciones que pudiesen haberse producido por acción mecánica, homogenización, cambios de temperatura, separación de alícuotas y pérdida de volumen de la bolsa madre. • No se atribuye directamente la deformabilidad de las células por almacenamiento, ya que existieron acciones mecánicas como la separación de alícuotas y pérdida de volumen total de la bolsa madre que no simularon la integridad completa de las unidades de paquete globular.

92

TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO

• El aumento de equinocitos en forma ascendente es una evidencia de la deformabilidad producida por el medio, metabolitos circundantes y acciones mecánicas.

Impacto en la morbilidad y estancia hospitalaria del paciente quirúrgico no traumatizado con terapia transfusional F. Tale, P. Castellanos, G. Recinos, E. Cambranes, E. Campos, R. Sinibaldi, I. Ortiz, E. Rodríguez, M. López, E. Escobar, J. Pasquier

Instituto Guatemalteco de Seguridad Social IGSS

RESUMEN Introducción. En el presente estudio se condujo una revisión retrospectiva, en los pacientes que ameritaron amputación supracondilea de la extremidad inferior, comparando el grupo

SUGERENCIAS • Realizar determinaciones de lactato, 2,3 –DPG, pH, ATP, Na+, Ca++ y K+; para conocer el equilibrio hidroeléctrico y bioquímico de la célula • Realizar coloraciones de azul de tripán para conocer la viabilidad de los eritrocitos en paquetes globulares • Evitar la acción mecánica de los paquetes globulares, pudiendo incluir con interconector estéril una llave de paso para servir adecuadamente las alícuotas de las bolsas de paquete globular. • La deformabilidad de las células se sugiere sea relacionada la hematología del donador, ya que la integridad del eritrocito puede relacionarse con los valores de hemoglobina basal, fumadores, edades avanzadas, estados de anemia, etc. REFERENCIAS 1. Asociación Mexicana de Medicina Transfusional, A.C. (2007) Guía para el uso clínico de la sangre. Agrupación Mexicana para el estudio de la Hematología A.C., Secretaría de Salud. 2. Escamilla, G. (2010). Lesiones del Almacenamiento. Vol. 3, Supl. 1, 2010 pp S48-S54. 3. Lluís-Vives J y Lluís-Aguilar J. 2001. Manual de técnicas de laboratorio en hematología. 2a.ed. España: Masson, 2001. 653p. (p. 566-568). 4. Quinto, A. (2011). Criopreservación de células rojas de fenotipos de baja frecuencia. Informe final de tesis. Universidad de San Carlos de Guatemala, Guatemala. Facultad de Ciencias Químicas y Farmacia. 5. Gutierrez, J. y Cruz, L. y García, S. (2008). Curso temporal de la concentración de S-nitroso-hemoglobina. CMN-20N, ISSSTE. Rev Mex Patol Clin, Vol. 55, Núm. 2, pp 65-7; 2008. 6. Gutierrez, J. y Cruz, L. y García, S. (2008). Incremento en la concentración de óxido nítrico y metahemoglobina en eritrocitos, contenidos en bolsas para transfusión sanguínea. Rev Mex Patol Clin, Vol. 55, Núm. 1, pp 21-28, 2008.

que recibió transfusión de hemocomponentes contra el grupo que no fue trasfundido con el objetivo de describir si hay diferencia en la morbilidad, la mortalidad y estancia hospitalaria. Materiales y métodos. Revisión retrospectiva, observacional, descriptiva de pacientes que ameritaron amputación supracondilea de la extremidad inferior, que fueron divididos en dos grupos, el primero es de los que recibieron terapia transfusional contra los que no recibieron terapia transfusional, como parte de su tratamiento, realizada de enero del 2009 a enero del 2013. Las variables que se incluyeron fueron, edad, genero, nivel de hemoglobina pre y post operatoria, número de unidades trasfundidas, niveles de creatinina pre y post transfusión, nitrógeno de urea serico, y la presencia de comorbilidades. Las variables continuas fueron analizadas con la t de Student para aquellos con distribución normal, y Man-Whitney U test para aquellos pacientes con distribución anormal. Chi cuadrado o Fischer´s exact test fue utilizado para las variables dicotómicas. Todos los valores de p<0.05 fueron considerados como estadísticamente significativos. Resultados. Fueron incluidos un total de 56 pacientes, la mayoría masculinos, la edad promedio 75 años. No hubo diferencia


Medicina Transfusional

Palabras clave. Transfusión, hemoderivados, hemocomponentes, amputación, supracondilea. ABSTRACT Introduction. In the present study we conducted a retrospective revision in patients that needed supracondylar amputation of the lower limb. The study compared patients who received transfusion of blood components versus patients who did not, with the objective to compare morbidity, mortality and hospital stay. Materials and methods. Retrospective, descriptive observational review of patients following lower-extremity supracondylar amputation, who were divided in two groups, the first of which was treated with blood transfusion vrs the not treated with blood transfusion, as part of their hospital treatment, from January 2009 to January 2013, at a large reference facility. The variables considered included age, gender, hemoglobin levels pre and post transfusion, number of units transfused, creatinine levels pre and post transfusion, BUN, and presence of comorbidities. The continuous variables were analyzed with the t of Student for those with normal distribution, and the Man-Whitney U test for those with abnormal distribution. The Chi squared – Fischer´s exact test was used for dycotomic variables. All values of p<0.05 were considered statistically significant. Results. A total of 56 patients were included, mostly male, mean age of 75 years. There was no statistical difference between patient demographics and comorbidities prior to transfusion. A total of 21 patients (38%) were treated with at least one unit of hemocomponents. Patients who were treated with transfusions had a longer hospital stay compared to patients who were not (49 ±44.37 vrs 16±13.38 days, respectively), higher rate of operatory site infection (61.9% vrs 3.0%,p=0.001), higher incidence of metabolic derangements (47.6% vrs. 9.1%,p=0.001), and pulmonary complications (33.3% vrs. 0%, p=0.001). There was no statistical significance with regarding mortality. Conclusion. Transfusion of blood and hemocomponents during the peri operative period in patients undergoing supracondylar amputation of lower extremities, significantly increases morbidity, and represents longer hospital stay. Key words. Transfusion, hemoderivatives, hemocomponent, amputation, supracondylar.

INTRODUCCIÓN La transfusión de hemoderivados alogénicos históricamente ha sido asociada con un número importante de complicaciones, la mayoría de estos riesgos han sido mitigados a través del avance de las técnicas en los bancos de sangre, (1, 3, 4, 7) aun así no todos los riesgos han sido eliminados siendo el uso total de los hemoderivados en la práctica clínica relativamente alto y sus indicaciones diversas entre instituciones y de clínico a clínico. El uso indiscriminado de las transfusiones, en ausencia de evidencia adecuada, ha permitido que en poblaciones de pacientes crónicamente enfermos como generalmente lo son pacientes que necesitan amputaciones de miembros inferiores la práctica de transfusiones de hemoderivados se vuelva una práctica común, lo que podría representar un efecto negativo estando asociado a la aparición de un mayor número de complicaciones y morbilidades innecesarias. (3, 7, 9, 10) Una política de restringir las transfusiones ha sido adoptada para muchas patologías dada las complicaciones infecciosas y no infecciosas que estas conllevan, (2, 6, 7), a lo que en nuestro medio se puede sumar la falta de disponibilidad de hemoderivados. Sin embargo, poco se ha dicho de una práctica conservadora para transfusión de hemoderivados en pacientes que ameritan una amputación supracondilea, debido a que esta población se presenta ya debilitada por la mayor cantidad de enfermedades de base las cuales muchas veces no están compensadas al momento del acto quirúrgico. No está clara la asociación entre transfusiones y eventos adversos en pacientes que requieren amputaciones, por lo que se decidió hacer este estudio para determinar el efecto de las transfusiones y la incidencia de efectos adversos postoperatorios en pacientes amputados, aportando así de mejor información para promover mejores prácticas transfusionales.

MATERIALES Y MÉTODOS Se obtuvieron en el Departamento de Estadística del Hospital Juan José Arévalo Bermejo, los datos de todos los pacientes egresados luego de amputación supracondilea. En un documento se anotaron el número de casos y posteriormente se obtuvo en un archivo electrónico los números de expedientes de cada paciente. Se procedió a la revisión observacional, descriptiva y retrospectiva de los pacientes mayores de 18 años admitidos al departamento de Cirugía General de enero del 2009 a febrero 2013 con el diagnostico de egreso: amputación supracondilea de miembros inferiores. Pacientes con amputaciones traumáticas fueron excluidos de esta revisión. Los datos demográficos y clínicos utilizados para el análisis incluyen: edad, genero, hemoglobina previa y posterior a la transfusión (g/dl), numero de transfusiones realizadas, niveles séricos de creatinina (mg/dl) previos y posteriores a la transfusión de hemoderivados, nitrógeno de urea (BUN). Se anotó en el instumento de recolección de datos las morbilidades que presentaban los pacientes previo a la transfusión y las morbilidades luego de haber recibido la terapia transfusional. Se recolectaron datos sobre tiempo de estancia hospitalaria, necesidad de intensivo y sobrevida al momento de egreso.

93

Conclusión. La transfusión de hemocomponentes durante el perioperatorio en pacientes que van a amputación supracondilea de la extremidad inferior incrementa significativamente las morbilidades y prolonga la estancia hospitalaria.

día

TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO

estadísticamente significativa en las características demográficas y comorbilidades previo a la transfusión. Un total de 21 pacientes (38%) fueron trasfundidos con al menos una unidad de hemocomponentes. Los pacientes que recibieron terapia transfusional tienen estadía hospitalaria más larga comparada contra los no trasfundidos (49 ±44.37 vs 16±13.38 respectivamente), y más alta frecuencia de infección de herida operatoria (61.9% vs 3.0%,p=0.001), mas alta incidencia de descompensación metabólica (47.6% vs 9.1%,p=0.001), y complicaciones pulmonares (33.3% vs 0%, p=0.001). No hubo diferencia estadísticamente significativa con relación a la mortalidad.

Al


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11 Los pacientes fueron estratificados de acuerdo a la edad (mayores y menores de 55 años) y al número de unidades de sangre recibidas (mayor o menor de tres unidades) estos fueron comparados con el número de complicaciones y la sobrevida al momento del egreso.

Transfusión de hemoderivados

Las variables continuas fueron analizadas utilizando la t de Student para aquellas con distribución normal o el ManWhitney U test para variables de distribución anormal. Para las variables dicotómicas se utilizo Chi – cuadrado o Fischer’s exact test. Todos los valores de p menores de 0.05 fueron considerados estadísticamente significativos. El análisis estadístico fue realizado utilizando SPSS (Statistical Products and Service Solucions), versión 12.0 (SPSS Inc., Chicago IL).

Se anotaron las morbilidades que los pacientes presentaron antes de la transfusión y las morbilidades que se adicionaron en el perioperatorio luego de la transfusión, encontrando que la más frecuente morbilidad que se presento fue la infección de la herida operatoria, esta se presentó en 13 casos (61.9%) en los pacientes transfundidos contra los no trasfundidos dentro de los cuales se encontró 1 casos (3%). En segundo lugar tenemos la morbilidad pulmonar desarrollada en 7 casos (33%), esta última se encuentra anotada como neumonía o derrames pleurales, contra 0 casos (0%) de los no trasfundidos. El aparecimiento de hemorragia en el post operatorio fue 4 casos (19%) después de la terapia transfusional contra 0 casos (0%) de los pacientes no trasfundidos.

Se obtuvo la aprobación de la Sección de Investigación y Medicina Preventiva del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, y el comité docente del Hospital Juan José Arévalo Bermejo (HJJAB) IGSS, para la utilización de los datos recopilados. RESULTADOS Cincuenta y seis pacientes fueron operados en el periodo de estudio, el género masculino fue 67 % en los pacientes transfundidos y de 82% en los no transfundidos y la media de la edad fue de 69 años en los pacientes transfundidos y de 68 años en los no transfundidos. El motivo de la amputación fueron las distintas formas complicadas de pie diabético. Cuadro 1. Fuente: Boleta de recolección de datos CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS Y COMPLICACIONES AL INGRESO DE PACIENTES TRANSFUNDIDOS Y NO TRANSFUNDIDOS QUE AMERITARON AMPUTACIÓN SUPRACONDILEA Transfundido (N 21)

No transfundido (N 34)

Edad

69 (± 8.26)

68 (±10.84)

0.157

Masculino

14 (66.7%)

27 (81.8%)

0.001

Hemoglobina de ingreso

8.14 (±1.61)

10.6 (±1.59)

0.516

Creatinina de ingreso

1.89 (±1.69)

2.4 (±1.94)

0.399

Complicaciones neurológicas

4 (19%)

1 (3%)

0.048

Complicaciones pulmonares

2 (9.5%)

0 (0%)

0.071

Complicaciones metabólicas

11 (52.4%)

21 (63.6%)

0.412

Complicaciones infecciosas

6 (28.6%)

10 (30.3%)

0.892

Complicaciones hemorrágicas

1 (4.8%)

0 (0%)

0.206

Complicaciones cardiacas

5 (23.9%)

9 (27.3%)

0.777

94

TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO

Característica

Valor de p

Cuadro 2. Fuente Boleta de Recolección de Datos COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS DE PACIENTES TRANSFUNDIDOS Y NO TRANSFUNDIDOS QUE AMERITARON AMPUTACIÓN SUPRACONDILEA Característica Días de estancia hospitalaria Intensivo

Transfundido (N 21)

No transfundido (N 34)

Valor de p

49 (±44.37)

16 (±13.38)

0.001

6 (29%)

2 (6%)

19 (90.5%)

34 (100%)

Complicaciones neurológicas

2 (9.5%)

0 (0%)

0.071

Complicaciones pulmonares

7 (33.3%)

0 (0%)

0.001

Complicaciones metabólicas

10 (47.6%)

3 (9.1%)

0.001

Complicaciones infecciosas

13 (61.9%)

1 (3.0%)

0.001

Complicaciones hemorrágicas

4 (19.0%)

0 (0%)

0.009

0 (0%)

0 (0%)

n/a

Condición de egreso (vivo)

Complicaciones cardiacas

0.057

Del total de pacientes estudiados el 38% (21 casos) recibieron por lo menos una trasfusión de algún hemoderivado en el perioperatorio.

La necesidad de ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos en los pacientes que recibieron terapia transfusional fue de 6 casos (29%) contra la de los no trasfundidos que solamente fue de 2 casos (6%). Se documentó que después de la transfusión se presentó aumento en los niveles de creatinina sérica en el post operatorio en 7 casos (33%) contra el grupo de los no trasfundidos en los cuales solo se documentó 1 caso (5%) de aumento en el post operatorio. Se estudiaron también las morbilidades neurológicas y cardiacas sin haber visto ninguna diferencia antes y después de la transfusión, y se encontró que los pacientes que estaban con alteraciones metabólicas dicha condición no varió como morbilidad después de la trasfusión. La mortalidad para el grupo de los pacientes trasfundidos fue de 2 casos (10%) contra el grupo de los no trasfundidos en el que fue de 0 casos (0%). La estancia hospitalaria de los pacientes trasfundidos tuvo un promedio de 49 días contra la del grupo de los no trasfundidos la cual fue de 16 días. No se encontró en ninguna de las papeletas la anotación de Reacciones Adversas a la Transfusión. DISCUSIÓN En el presente estudio encontramos una diferencia estadísticamente significativa entre la estancia hospitalaria de los pacientes que fueron operados y recibieron transfusión alogenica en el perioperatorio contra el grupo de los que no fueron transfundidos, por lo cual entendemos que la terapia transfusional podría tener un impacto en la estancia hospitalaria y en la aparición de nuevas comorbilidades en el paciente quirúrgico no traumatizado. Ruterger-Jan N., MD menciona una relación entre la transfusión y el daño renal de la población de pacientes que recibió hemocomponenetes (8). El presente estudio mostro que los pacientes que recibieron hemocomponenetes como parte de su tratamiento tuvieron aumento en la creatinina sérica pos-transfusión; sin embargo la etiología del daño renal y el aumento en la creatinina no está claramente definida. Aunque en este estudio no fue posible determinar el tiempo de almacenamiento de los hemocomponenets utilizados, se ha observado que aquellos hemocomponenetes con más


Medicina Transfusional

El desarrollo de las complicaciones infecciosas del sitio quirúrgico ha sido asociado a la utilización de hemocomponentes considerando que puede ser favorecida por la inmuno-modulación provocada por la terapia transfusional (1,2,4,11). La población de pacientes en este estudio refleja esta asociación. Dado que la población de pacientes que ameritan amputación supracondilea son en su mayoría pacientes que tienen múltiples comorbilidades y presentan un deterioro progresivo del estado fisiológico, al ser sometidos a la terapia transfusional con indicaciones poco claras aumenta la morbilidad y la estancia hospitalaria. Entendemos que no existe un sustituto para los hemocomponentes cuando son necesarios, no obstante la práctica de la terapia transfusional debe ser apegada estrictamente a las guías internacionales de manejo para terapia transfusional. Aunque el juicio clínico en nuestro medio continua siendo la indicación predominante para el uso de hemocomponentes, es necesario tener métodos mas objetivos sustentados en información basada en la evidencia para decidir el uso de hemoderivados en cada patología, debido a que una transfusión mal indicada podría derivar en un mayor número de morbilidades y la consecuente prolongación de la estadía hospitalaria. CONCLUSIÓN La transfusión de hemoderivados en el peri operatorio del paciente que va a amputación supracondilea aumenta el aparecimiento de nuevas morbilidades en la evolución inmediata después de la cirugía, siendo estas en orden de frecuencia la infección de la herida operatoria y patologías pulmonares. El grupo de los pacientes a quienes se les dio terapia transfusional presento una estadía hospitalaria más prolongada contra el grupo de los que no se trasfundió. RECOMENDACIONES • Realizar más estudios de investigación sobre los riesgos y beneficios que aportan las transfusiones alogénicas en nuestro medio. • Realizar más estudios sobre los pacientes no traumatizados que van a cirugía y la tolerancia de la anemia estable. • Analizar y poner en práctica los estudios que describen la terapia no transfusional del paciente con anemia o con hemorragia activa no exanguinante

• Poner en práctica los conocimientos científicos validados actualmente para la Terapia Transfusional y sus indicaciones a fin de seleccionar más cuidadosamente a los pacientes que lo ameriten. • No trasfundir en forma deliberada a los pacientes quirúrgicos no traumatizados con el objetivo de prevenir isquemia tisular. • Realizar guías clínicas de manejo de la Terapia Transfusional para el paciente quirúrgico no traumatizado con las características propias de nuestras condiciones. REFERENCIAS 1. Feng Qian, MD, PhD, Turner M. Osler, MD, Michael P. Eaton, MD, Andrew W. Dick, PhD, et.al. (2013).” Variation of Blood Transfusion in Patients Undergoing Major Noncardiac Surgery.” Annals of Surgery. Vol. 257(Issue 2), 266-278. 2. Z. Madrazo-González, A. García-Barrasa, L. Rodríguez-Lorenzo, A. Rafecas-Renau y G. Alonso-Fernández. (2011).” Actualización en anemia y terapia transfusional.” Med Intensiva. Vol. 35(Issue 1), 32-40. 3. Hsin-I Tsai, An-Hsun Chou, Ming-Wen Yang. (2012). “Perioperative transfusion-related acute lung injury: A retrospective analysis.” Acta Anaesthesiologica Taiwanica. Vol. 50 p.96-100. 4. F. Bursi, A. Barbieri, L. Politi, A. Di Girolamo, A. Malagoli, T. Grimaldi, A. Rumolo, S. Busani, M. Girardis, A.S. Jaffed, M.G. Modena. (2009). Perioperative Red Blood Cell “Transfusion and Outcome in Stable Patients after Elective Major Vascular Surgery”. Eur J Vasc Endovasc Surg. Vol. 37 p. 311-318. 5. Gregory Pattakos, MD, MS; Colleen G. Koch, MD, MS, MBA; Mariano E. Brizzio, MD; Lillian H. Batizy, MS; Joseph F. Sabik III, MD; Eugene H. Blackstone, MD; Michael S. Lauer, MD. (2012). “Outcome of Patients Who Refuse Transfusion After Cardiac Surgery.” Arch Intern Med.. Vol. 172(Issue 15), p. 1154-1160. 6. Andrew Retter, Duncan Wyncoll, Rupert Pearse, Damien Carson, Stuart McKechnie, Simon Stanworth, Shubha Allard, Dafydd Thomas, Tim Walsh and British Committee for Standards in Haematology. (2012) . “Guidelines on the management of anaemia and red cell transfusion in adult critically ill patients.” British Journal of Haematology. Vol. 160(Issue 4), p.445-464. 7. Gregory M. T. Hare, MD, PhD • John Freedman, MD • C. David Mazer, MD. (2013). Review article: “Risks of anemia and related management strategies: can perioperative blood management improve patient safety?.” Can J Anesth/J Can Anesth. Vol. 60 (Issue 2 ),p.168-175. 8. Ruterger-Jan Nuis; Josep Rodes-Cabau, MD “Blood Transfusion and the Risk of Acute Kidney Injury After Transcatheter Aortic Valve Implantation”, Structural Heart Disease, Circ Cardiovascular. 2012 American Heart Assosiation , Inc. circinterventions.ahajournals.org 9. Caroline P. Ozement, Lisa B. Mamo, Mary Lee Campbell, Yuliya Lokhnygina, Andrew J. Ghio, and Jennifer L. Turi, “Transfusionrelated biologic effects and free hemoglobin, heme, and iron.” TRANSFUSION, Miracle Network and by a NIHT32 Training Grant HD04029, title Duke Research Training Program for Pediatricians, June 19, 2012. 10. Victor A. Ferraris, MD Phd, Erick Q. Ballert, MD, Angela Mahan, MD, “The relationship between intraoperative blood transfusion and postoperative systemic inflammatory response syndrome” The American Journal of Surgery 2013. 11. K Nielsen, C.S. Meyhoff, P.I. Johansson , L.N. Jorgensen, L.S. Rasmussen “Transfusion practice and complications after laparotomy an observational analysis of a randomized clinical trial.” The International Journal of Tansfusion Medicine. Vox Sanguinis (2012). 103, 294-300.

95

Una causa importante de morbilidad en los pacientes transfundidos es el aparecimiento de complicaciones pulmonares (3,7,9) aunque nuestro estudio no busco específicamente lesiones pulmonares asociadas a la transfusión (TRALI), el grupo de pacientes transfundidos evidenciaron un mayor aumento de complicaciones pulmonares; cabe mencionar que en la revisión de los registros clínico se describieron hallazgos radiológicos como derrame pleural y neumonitits intersticial, los cuales según las notas de evolución anotadas en el expediente clínico, no se consideraron como complicación de la terapia transfusional, y no se encontraron otros factores que explicaran el desarrollo de las mismas.

día

TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO

de 14 días, específicamente los paquetes globulares, están asociados al aparecimiento de mayor numero de complicaciones y estadía hospitalaria más prolongada (9,10).

Al


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11

Medición de Factores de Crecimiento derivado de Plaquetas (PDGF) por metodología ELISA en plasma de donantes y pacientes del Banco de Sangre del Hospital General de Accidentes “Ceibal” del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social A. Pérez-Minera, P. Castellanos y A. G. Guerra

96

TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO

Instituto Guatemalteco de Seguridad Social IGSS Hospital General de Accidentes “Ceibal”

INTRODUCCIÓN: las plaquetas son células provenientes de la sangre desempeñando un papel vital en el mantenimiento hemostático debido al papel en la formación del coágulo en los lugares donde se ha producido una lesión vascular (1). Las plaquetas son pequeños fragmentos citoplasmáticos presentes en sangre que actúan en la coagulación, tanto en la retracción y disolución del coagulo como en los procesos de cicatrización. Otro papel importante de las plaquetas es la producción de ciertas sustancias químicas que promueven la restauración de tejidos (2). Los factores de crecimiento son señales bioquímicas capaces de modificar las respuestas de las células del organismo. Estos factores son péptidos, es decir, secuencias cortas de aminoácidos, que usualmente transmiten señales entre las células modulando su actividad. Los avances de los últimos años en biología molecular y biotecnología han permitido la identificación de este tipo de elementos y su estudio ha sido decisivo en el tratamiento de diversas enfermedades. Se puede clasificar a los factores de crecimiento según sea su especialidad: amplia o reducida. Dentro de aquellos con especialidad amplia se encuentran el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y el factor de crecimiento epitelial (EGF) (2). El factor de crecimiento derivado de plaquetas, mejor conocido por sus siglas en inglés PDGF (Platelet Derived Growth Factor) es solamente uno de los tantos factores de crecimiento, o proteínas cuya función es la regulación, el crecimiento y la división celular. Su particularidad radica en la amplia capacidad de actuar en numerosas y variadas células (óseas, fibroblastos, neurológicas, musculares, etc.). Una de las actividades principales del factor de crecimiento derivado de plaquetas se encuentra en la angiogénesis, que implica el crecimiento y formación de vasos sanguíneos a partir de tejido vascular existente. Es de vital importancia en el desarrollo embriológico del esqueleto.

Actualmente su uso terapéutico es variado. Uno de los métodos más populares y con mejor éxito utilizados es el implante autólogo mediante la microinfiltración de Factores de Crecimiento en el área dañada recuperando lesiones en estructuras mal vascularizadas, como son, ligamentos, tendones, cartílagos o fascias. Se recurre a esta terapia, especialmente, ante lesiones crónicas (tendinopatías, pubalgias, codo de tenista, degeneración de cartílago, etc.). Puede usarse también para recuperar lesiones musculares, regeneraciones óseas y para acelerar el proceso de recuperación tras una intervención quirúrgica (5). Por la cantidad de usos y beneficios que se han demostrado en el uso de PDGF, el objetivo del presente estudio fue determinar si existe o no correlación directa entre el conteo plaquetario basal del donante/paciente y la cantidad de factores que libera en plasma para así poder estandarizar mejor el procedimiento y establecer si es necesario realizar a cada paciente la medición de factores o si el clínico podría basar su decisión de la cantidad de procedimientos a realizar tomando en cuenta la concentración de plaquetas, usando tanto plasma basal o pobre en plaquetas (PPP) como plasma rico en plaquetas (PRP). Se determinó la cantidad que se recupera de factores en PPP y PRP para determinar si hay significancia clínica en usar plasma pobre ya que en la actualidad se utiliza solamente PRP esperando valores promedio en este último de 2.500 a 3.500 pg/mL. OBJETIVOS • Determinar si la cantidad de Factores de Crecimiento derivados de plaquetas es significativa en plasma pobre en plaquetas (PPP) en comparación con la concentración de factores en plasma rico en plaquetas (PRP). • Determinar la correlación existente entre el conteo de plaquetas basales del donante y la cantidad de factores de crecimiento derivados de plaquetas en plasma pobre en plaquetas (PPP). • Determinar la correlación existente entre el conteo de plaquetas basales del paciente y la cantidad de factores de crecimiento derivados de plaquetas en plasma rico en plaquetas (PRP). MATERIALES Y MÉTODOS Universo: plasma de donantes y pacientes del Banco de Sangre del Hospital General de Accidentes “Ceibal”. Muestra: 168 plasmas de donantes y 80 plasmas de pacientes del Banco de Sangre del Hospital General de Accidentes “Ceibal” con conteo de plaquetas mínimo de 150x103uL Recursos físicos • Equipo automatizado para método ELISA, Dynex. • Kit de ELISA para PFGF Bioscience • Equipo Celldyn 1700. • Tubos EDTA • Centrifuga • Equipo de extracción sanguínea


Medicina Transfusional Procedimiento del ELISA PDGF • Lavar la microplaca dos veces dispensando 400uL de la solución buffer de lavado a una concentración 1X, eliminar el exceso entre cada lavada. • Pre-diluir la muestra agregando 20uL de muestra con 180uL de solución de buffer de trabajo. • Montar la prueba en la microplaca adicionando 100uL en los pocillos A1 al H1. Reservar el pocillo A1 para el blanco de muestra, en el pocillo B1 adicionar 100uL del estándar previamente reconstituido y homogenizar (dil 1:2), a partir de esta mezcla tomar una alícuota de 100uL al pocillo C1 para una dil 1:4, repetir el procedimiento para el D1 (dil 1:8), E1 (dil 1:16), F1 (dil 1:32), G1 (dil 1:62), H1 (dil 1:128), y descartar los últimos 100uL. • A partir del pocillo A2 dispensar 50uL de muestra con 50uL de buffer de trabajo más 50uL de conjugado de Biotina (recién preparado). • Incubar por dos horas a temperatura de 18 a 25°C, con movimiento constante. La agitación constante de la microplaca durante el período de incubación es vital en el desarrollo del procedimiento.

Al

día

RESULTADOS Tabla N°1 Densidad óptica y concentraciones de los estándares de PDGF.

Densidad Óptica BLANCO

0,150 Densidad Óptica

Concentración

S1

1,273

2000

S2

0,732

1000

S3

0,444

500

S4

0,230

250

S5

0,117

125

S6

0,086

32,5

S7

0,060

31,3

Datos experimentales Banco de Sangre HGA, IGSS 2012-2013

Se observa en la tabla N°1 las densidades ópticas y concentraciones de los estándares de la prueba, con estos datos se creó la curva con la cual determinamos las concentraciones de PDGF en el plasma de los donantes. Gráfica N°1 Curva de densidades ópticas de los estádares del PDGF

• Lavar seis veces la microplaca dispensando 400uL de la solución buffer de lavado preparada 1X, eliminar el exceso entre lavadas y al final con una toalla absorbente. • Adicionar 100uL del conjugado de streptovidina (recién preparada). • Incubar por una hora a temperatura de 18 a 25°C, con movimiento constante. La agitación constante de la microplaca durante el período de incubación es vital en el desarrollo del procedimiento.

• Incubar por media hora a temperatura de 18 a 25°C. • Detener la reacción antes de los 30 minutos de incubación al observar un color intenso en el pocillo B1 correspondiente al estándar 1, de caso contrario detener la reacción a los 30 minutos.

Se observa en la gráfica la curva de densidades ópticas y las concentraciones de los estándares del kit de PDGF, a partir de la cual se determinaron el resto de concentraciones de factores en los plasmas respectivos. Gráfica N°2. Concentración de Plaquetas Basales de Pacientes a los cuales se les midió PDGF en plasma concentrado (PRP)

• Leer con un filtro de 450nm y un diferencial de 620nm. Diseño estadístico Se hizo un estudio experimental con aleatorización de muestras, en el cual se demostró por medio de la correlación lineal de Pearson y la Prueba de T de Student la correlación entre la concentración de plaquetas y la concentración de Factores de Crecimiento liberados en el plasma, tanto en PPP como en PRP. También se utilizó la prueba de T de Student para determinar la significancia de utilizar PRP sobre PPP para la obtención de una mayor concentración de PDGF.

Datos experimentales Banco de Sangre HGA, IGSS 2012-2013

97

• Adicionar 100uL de sustrato.

Datos experimentales Banco de Sangre HGA, IGSS 2012-2013

TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO

• Lavar 6 veces la microplaca dispensando 400uL de la solución buffer de lavado preparada 1X, eliminar el exceso entre lavadas y al final con una toalla absorbente.


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11 Se observa en la gráfica 2 las concentraciones de las plaquetas basales de los 80 pacientes a los cuales se les midieron los factores de crecimiento en plasma rico en plaquetas. El nivel promedio del número de plaquetas fue de 289K/uL.

Gráfica N°5 Concentración de PDGF en plasma basal o pobre (PPP)

Gráfica N°3 Concentración de PDGF en plasma concentrado (PRP)

Datos experimentales Banco de Sangre HGA, IGSS 2012-2013

Datos experimentales Banco de Sangre HGA, IGSS 2012-2013

98

TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO

Se observa en la gráfica las concentraciones de los Factores de Crecimiento Derivados de plaquetas (PDGF) en 80 pacientes. Estos valores oscilan entre 1.200 y 6.000pg/mL con un promedio de PDGF de 2.145pg/mL. Gráfica N°4 Concentración de Plaquetas Basales de los donantes a los cuales se les midió PDGF en plasma basal o pobre (PPP)

Se observa en la gráfica las concentraciones de los Factores de Crecimiento Derivados de plaquetas (PDGF) de 168 donantes. Estos valores oscilan entre 200 y 2.500pg/mL con un promedio de PDGF de 682pg/mL. Tabla N°2 Análisis estadístico entre concentraciones de PRP y PPP

Número de muestras de PRP

80

Número de muestras de PPP

168

Media de concentración de PRP

2146 pg/mL

Media de concentración de PPP

682 pg/mL

SS PRP

76668406

SS PPP

32076286

Intervalo de confianza Grados de libertad Valor alfa α

99.95% ∞ 0.9995

T de Student obtenida

16,18

T de Student crítica

3,291

Datos experimentales Banco de Sangre HGA, IGSS 2012-2013

Datos experimentales Banco de Sangre HGA, IGSS 2012-2013

Se observa en la gráfica las concentraciones de las plaquetas basales de los 168 donantes a los cuales se les midieron los factores de crecimiento en plasma basal o pobre en plaquetas (PPP). El nivel promedio del número de plaquetas fue de 282K/uL.

Se observan los datos del análisis estadístico entre las concentraciones del plasma rico en plaquetas PRP con el plasma pobre en plaquetas PPP, a través de la prueba T de Student, obteniendo un valor de T experimental de 16,18 y con un valor de alfa de 0. 9995 para un intervalo de confianza del 99,95% y grados de libertad infinitos (por tener un N >200) se determinó un valor T crítico de 3, 291. Por lo tanto se infiere que ambos grupos no son iguales y que tienen diferencia estadísticamente significativa con un valor de P<0.05% (9).


Medicina Transfusional

DISCUSIÓN

Gráfica N° 6 Correlación entre la concentración basal de plaquetas en donantes y los factores PDGF en PPP

Datos experimentales Banco de Sangre HGA, IGSS 2012-2013

Gráfica N° 7 Correlación entre la concentración basal de plaquetas en pacientes y los factores PDGF en PRP

Los objetivos planteados al inicio de esta investigación estaban encaminados a determinar si el conteo plaquetario de los pacientes es directamente proporcional a la medición de la concentración de factores de crecimiento derivados de plaquetas (PDGF) tanto en plasma basal o pobre en plaquetas de donantes, como en plasma rico en plaquetas de pacientes, para alcanzar este objetivo se midió la concentración de plaquetas basales en 168 donantes y 80 pacientes. Se realizó la medición de PDGF por metodología ELISA, 80 fueron plasmas concentrados (PRP), y 168 fueron plasmas basales (PPP) en pacientes y donantes respectivamente. Las concentraciones de factores de crecimiento encontradas en plasma rico en plaquetas (PRP) de los 80 pacientes son similares a las encontradas por otros autores (6). Se obtuvo un promedio de concentración de PDFG de 2.145 pg/mL. Esto significa una muy buena recuperación de factores para el tratamiento clínico según la experiencia de diversos autores (7, 8). Las concentraciones de factores en los 168 donantes fueron bastante más bajas como era de esperarse con un promedio de 682 pg/mL. Al aplicar la prueba T de Student se determinó la diferencia que existe entre ambos preparados y con esto podemos inferir que utilizar PRP es estadísticamente significativo (P<0.05) para la concentración de PDGF. Después del análisis estadístico de los resultados se sugiere que existe la necesidad de hacer un procedimiento de concentración de plasma (gel plaquetario) y utilizar únicamente el PRP para una mejor recuperación del paciente y una menor repetición de procedimientos. Por otro lado aunque evidentemente la recuperación será mejor con la utilización de PRP, la utilización del plasma pobre en plaquetas no es despreciable, ya que como podemos observar en la gráfica N°5 hay concentraciones que superan los 2.000pg/mL por lo

Datos experimentales Banco de Sangre HGA, IGSS 2012-2013

que habría que evaluar individualmente la concentración de factores que presenta cada paciente y de esta manera maximizar el recurso y así proveer de un esquema terapéutico más completo. Se deberá evaluar con evidencia clínica dándole un seguimiento al paciente para poder utilizar el PPP. Se determinó la correlación entre la concentración de plaquetas basales de los donantes y la concentración de factores de crecimiento derivados de plaquetas (PDGF) en plasma basal o pobre en plaquetas (PPP) a través de la prueba de correlación lineal de Pearson y se obtuvo un r= 0.84, lo que demuestra una correlación positiva alta con un valor de significancia P <0.05, esto significa que al incrementar el número de plaquetas en el donante aumentará la concentración de

99

Gráfica 7. Se observa la gráfica del análisis estadístico entre las concentraciones del plaquetas basales en pacientes y concentración de factores en PRP, a través de la prueba de correlación lineal de Pearson y se obtuvo un r= 0.90 lo cual demuestra una relación positiva muy alta y a través de la correlación (r) se determinó la T de Student tomando como base un valor de alfa de 0. 9995 para un intervalo de confianza del 99,95% y grados de libertad de 80 (por tener un N =80), se determinó un valor crítico de 3, 416 y un valor de T obtenido de 18.21 (10). Esto confirma que ambas mediciones están relacionadas, es decir, si el número de plaquetas aumenta el de PDGF también y viceversa.

día

TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO

Gráfica 6. Se observa en la gráfica del análisis estadístico entre las concentraciones de plaquetas basales en donantes y concentración de factores en PPP, a través de la prueba de correlación lineal de Pearson y se obtuvo un valor de r= 0.84 lo cual demuestra una correlación positiva alta y a través de la misma (r) se determinó la T de Student tomando como base un valor de alfa de 0. 9995 para un intervalo de confianza del 99,95% y grados de libertad de 200 (por tener un N=168), se determinó un valor crítico de 3, 340 y un valor de T obtenido de 19,65 (10). Esto confirma que ambas mediciones están relacionadas, es decir, si el número de plaquetas aumenta el de PDGF también y viceversa.

Al


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11 factores y viceversa. De igual forma se determinó la misma correlación entre la concentración basal de plaquetas de los pacientes y la concentración de factores en plasma rico en plaquetas (PRP), ya que es esta fracción del plasma la que se utiliza para los procesos de regeneración tisular en pacientes, el valor que se obtuvo fue de r=0.90 con un valor de significancia P <0.05, lo cual indica una correlación positiva muy alta. En ambos casos podemos inferir que depende claramente de la concentración de plaquetas la cantidad de factores que se liberarán en plasma por lo que se le puede orientar al clínico con un hemograma inicial del paciente en cuanto a la efectividad del procedimiento y la cantidad de repeticiones del mismo. Sin embargo para tener una mejor estandarización del método sería recomendable realizar la medición de factores ya que pueden intervenir factores no conocidos en pacientes al azar. Se evidencia que la correlación fue mayor en las muestras de PRP determinándose así la relación positiva entre la concentración de plaquetas y la de factores a ser liberados por los pacientes. Todavía queda mucho por estudiar acerca de estos procedimientos de terapia celular, se sabe por otros autores (11) que no solo depende de la concentración de plaquetas y por ende de la de factores, también existe la dependencia de la cantidad de receptores de factores que pueda presentar el paciente en el epitelio, por lo que se sugiere continuar con la búsqueda de estandarización del proceso. De este estudio se determinó que la utilización de PRP en comparación con PPP es estadísticamente más significativa y tendrá una mejor respuesta terapéutica, y que la concentración de plaquetas puede dar una buena inferencia de la cantidad de factores de crecimiento que obtendremos tanto en plasma pobre en plaquetas (PPP) como en plasma rico en plaquetas (PRP).

100

TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO

CONCLUSIONES 1. Existe una diferencia estadísticamente significativa entre la cantidad de Factores de Crecimiento Derivados de Plaquetas obtenidos de plasma pobre en plaquetas (PPP) y plasma rico en plaquetas (PRP). 2. La concentración de Factores de Crecimiento Derivados de Plaquetas obtenida fue mayor en plasma rico en plaquetas (PRP). 3. Existe una correlación positiva alta entre el conteo de plaquetas basales del donante y la cantidad de factores de crecimiento derivados de plaquetas en plasma pobre. 4. Existe una correlación positiva muy alta entre el conteo de plaquetas basales del paciente y la cantidad de factores de crecimiento derivados de plaquetas en plasma rico. AGRADECIMIENTOS

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Walsh PN. Platelet coagulation-protein interactions. Semin Thromb Hemost 2004; 30:461-71. 2. Muakami E. Factores de Crecimiento. Journal of patology, 2005; 45-52. 3. Tallquist M, Kazlauskas A. PDGF signaling in cells and mice. Cytokine Growth Factor Rev 2004; 15:205-13. 4. Rhee JS, Black M, Schubert U, Fischer S, Morgenstern E, et al. The functional role blood platelet components in angiogenesis. ThrombHaemost 2004; 92:394-402. 5. Ito K, Yamada Y, Nagasaka T, Baba S, Ueda M. Osteogenic potential of injectable tissue-engineered bone: A comparison among autogenous bone, bone substitute (Bio-Oss(R)), platelet-rich plasma, and tissue-engineered bone with respect to their mechanical properties and histological findings. J Biomed Mater Res A 2005; 73:67-72. 6. De Diego C, Estudio de microscopía electrónica y cuantificación de los factores de crecimiento mediante un nuevo procedimiento de obtención de plasma rico en plaquetas. Facultad de Medicina. Universidad Compultense de Madrid. 2010. 7. Cheng X, Lei D, Mao T, Yang S, Chen F, Wu W. Repair of critical bone defects with injectable platelet rich plasma/bone marrowderived stromal cells composite: Experimental study in rabbits. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2008 04; 14(2): 87-95. 8. Lee H, Reddy MS, Geurs N, Palcanis KG, Lemons JE, Rahemtulla FG, et al. Efficacy of platelet-rich plasma on wound healing in rabbits. J Periodontol. 2008 04; 79(4): 691-6. 9. Botella y Sanmartin, R. Análisis de datos en Psicología I. Madrid: Pirámide. 1992. 10. Amon, J. Estadística para psicólogos (2). Probabilidad. Estadística Inferencial. 1990. 11. Madrid: Pirámide. Gálvez G, Sandoval J, Armendáris J. El factor de crecimiento transformante b como blanco terapéutico. Salud pública Méx, jul/ago. 2004, vol.46, no.4, p.341-350. ISSN 0036-3634.

• A la empresa ALMAR DIAGNOSTICA S.A. por su colaboración en la realización del presente trabajo.

12. Berry, W. D., & Feldman, S. (1985). Multiple Regression in Practice. Sage University Paper Series on Quantitative Applications in the Social Sciences, series no. 07-050). Newbury Park, CA: Sage.

• A Maritza Quiñonez, Vicky Ramírez y Wendy Castillo personal técnico del Banco de Sangre del Hospital General de Accidentes “Ceibal” del IGSS, por su valioso apoyo en la presente investigación.

13. Morgorstern E. Human platelet morphology/ultrastructure. In von Bruchhausen F, Walter U (Eds). (2001). Handbook of experimental pharmacology, vol 126. Platelets and their factors. Springer Verlag Berlin Heidelberg. 28-60.


Medicina Transfusional

Al

día

14 de junio de 2011: 100% voluntarios S. Kuperman, E. Ganza, A. Montes, M. Remesar, M. Puppo, A. del Pozo

Hospital de Pediatría Garrahan, Argentina

OBJETIVOS • Contar con 100 % de sangre de DV para mejorar la seguridad transfusional. • Sostener el abastecimiento de sangre basados en nuevas acciones propuestas, sumadas a las previamente implementadas. MATERIALES Y MÉTODOS • Difusión de la nueva política de eliminación del “pedido” de donantes a médicos, enfermeras y administrativos involucrados.

• Intensificación del programa de captación de instituciones para CEx, privilegiando la repetición de institución/donante. • Comparar marcadores de ITT/2011 (Smix), ITT/2012 (100% DV). RESULTADOS: hubo desconfianza inicial debido al modelo de donación existente: los familiares temían la no relación de donación aportada con paciente, recomendamos que no donaran si deseaban esa asociación. AÑO LUGAR INGRESADOS EXTRAIDOS ITT

2011 BdS (%) CEx (%) 10.442 (75) 3.568 (25) (10442/14010) (3568/14010) 11.054 Prevalencia (%) T. cruzi 0.91 (101/11054) Sífilis 1.00 (111/11054) HIV 0.05 (6/11054)

2012 BdS (%) CEx (%) 6.601 (52) 5.978 (48) (6601/12579) (5978/12579) 11.641 Prevalencia (%) T. cruzi 0.44 (51/11641) Sífilis 0.36 (42/11641) HIV 0.026 (3/11641)

CONCLUSIONES Junio/2001- marzo/2013: DV 100%. Los donantes atendidos en el BdS disminuyeron notoriamente. Las CEx constituyeron 48% de las donaciones del período enero/diciembre 2012. Los marcadores de ITT disminuyeron mostrando la importancia de contar con DV y fundamentalmente repetidos.

101

• Mensaje dirigido a familias de pacientes explicando la política y solicitando colaboración [como promotores, DV de amigos y vecinos, organización de colectas externas (CEx) barriales o institucionales].

RESUMENES PRESENTADOS EN CONGRESO

RESÚMENES PRESENTADOS EN CONGRESO

INTRODUCCIÓN: las normas argentinas establecen que la sangre para transfusión debe provenir de donantes voluntarios (DV), empero el sistema aún se nutre de donantes de reposición (DRep). El banco de sangre (BdS) del hospital Garrahan que atiende a 60% de pacientes del interior, principalmente del conurbano bonaerense, pasó del sistema mixto (Smix): DRep+DV al de 100% de DV el 14/06/2011, Día Mundial del Donante de Sangre; decisión factible gracias al Programa de Promoción Integral Sostenible de la DV y repetida iniciado en 2001.


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11

Asociación de tumor GIST con anticuerpo panaglutinante IgG A. Buceta, O.W. Torres, M. Borgaretto

Apuesta al futuro: donación voluntaria de sangre en la universidad

Servicio de Hemoterapia e Inmunohematología. Complejo Médico Policial Churruca - Visca, Argentina.

A. de los Santos, E. Brenlla, I. Rodríguez

Cátedra y Departamento de Medicina Transfusional. U de la R. Uruguay.

INTRODUCCIÓN: promover la donación de sangre en la Universidad es una herramienta inmediata y de futuro para el cambio cultural a la Donación Voluntaria y Habitual (DVH): eje transversal de los procesos de la seguridad transfusional. Estimulando la participación y compromiso solidario se promociona la salud individual como base de la salud comunitaria.

102

RESUMENES PRESENTADOS EN CONGRESO

OBJETIVOS: promocionar la DVH en la Universidad con intervenciones programadas y sistematizadas. MATERIALES Y MÉTODOS: las actividades fueron: Fase A: encuestas en aulas para conocer el perfil del potencial donante: motivaciones y barreras hacia la DVH. Fase B: Captación, se realizaron micro charlas informativas y se invitó a las jornadas de donación. Se diseñó material gráfico informativo (afiches, volantes, pasacalles, etc.) Fase C: Fidelización: se agradeció la donación con regalos personalizados, refrigerio especial, cartas de agradecimientos, carné de donación, correos electrónicos. RESULTADOS: se realizaron 8 actividades de DVH intramuros. Los donantes recibidos fueron: 15, 30, 38, 103, 125, 90, 51 y 127 respectivamente. Las DVH fueron: 66,7, 63,3, 76,3, 84,5, 85,6, 86,7, 58,8 y 92,1 %. Predominó la franja etaria de 18 a 25 años (20.00, 33.33, 23.68, 66.99, 60.00, 72.22, 35.29, 62.99 %). El sexo femenino fue mayoría: 26.67, 40.00, 55.26, 60.19, 66.4, 71.11, 50.98, 65.35 %. CONCLUSIONES: se realizaron 8 intervenciones con excelente respuesta. El perfil del donante es: universitario, voluntario con predominio: entre 18 y 25 años y de sexo femenino. Se mejoró la accesibilidad: extendiendo el horario de atención y la señalización. Se realizaron micro charlas interactivas en aulas. El material gráfico fue específico y exclusivo en cada convocatoria. Se formaron equipos voluntarios de trabajo (funcionarios, alumnado y fuerzas sociales) que participaron en la organización y desarrollo de actividades.

FUNDAMENTO: los tumores estromales gastrointestinales (GIST) son neoplasias poco frecuentes, sin embargo constituyen la forma más común de tumor mesenquimático gastrointestinal. Clínicamente varían desde pequeños tumores indolentes curables sólo con cirugía, hasta cánceres agresivos irresecables. Todos los GIST deberían considerarse potencialmente malignos. En los últimos años se han establecido conceptos absolutamente nuevos como resultado de estudios histopatológicos, ultraestructurales y de biología molecular de estos tumores. En más del 80% de los casos el tumor estromal típico tiene inmunomarcación positiva para CD 34 y CD 117. Revisada la literatura internacional, no se encontró la asociación entre tumor GIST y alteraciones inmunohematológicas. MATERIALES Y MÉTODOS: paciente sexo femenino de 43 años, multigesta, hipotiroidismo de probable etiología autoinmune. Ingresa por dolor abdominal, melena y anemia. Se realizó TAC abdominal que mostró una lesión exofitica en la segunda porción del duodeno, que fue resecada quirúrgicamente. La anatomía patológica y la inmunomarcación (Vicentina, CD 34 y CD 117 positivos) confirmaron el diagnóstico de GIST. Previo a la cirugía se tomó una muestra de sangre para realizar los controles inmunohematológicos de rutina durantes los cuales se detectó la asociación entre un autoanticuerpo y dos aloanticuerpos. Todos los estudios fueron realizados con técnicas de aglutinación en gel de sephadex DiaMed®, según especificaciones del fabricante. RESULTADOS: paciente: A+, R1R1, investigación de anticuerpos séricos irregulares positiva, prueba antiglobulínica directa (PAD) +++ (con suero poliespecífico y anti IgG). En suero y eluido globular se identificó un anticuerpo panaglutinante asociado a probable anti c+E, luego confirmados por técnicas de termoautoabsorción. No se detectaron signos clínicos ni de laboratorio de hemólisis autoinmune. Los controles inmunohematológicos postcirugía (3, 6, 9 y 12 meses), mostraron la negativización de la PAD, desaparición del anticuerpo panaglutinante y la persistencia de los aloanticuerpos c y E. CONCLUSIONES: nuestros hallazgos demuestran que los GIST, aunque raramente, pueden estar asociados con la síntesis de anticuerpos panaglutinantes IgG.


Medicina Transfusional

Central serológica en la Fundación Hemominas: Reducción de costos y aumento de la eficiencia

Al

día

Colirio autólogo: cinco años de experiencia A. de los Santos, J. Insagaray, F. Lemos, E. Torres++, I. Rodríguez

j. Júnia C, F. Basques, A. B. Carneiro - Proietti

OBJETIVO: describir la creación de la central de serología y los impactos en la calidad del proceso. MATERIALES Y MÉTODOS: la centralización de la serología se realizó en dos etapas por la necesidad de transporte y logística y debido a pactos con los coordinadores de los centros de sangre. Inicialmente, la centralización fue regional, con la optimización de los servicios semi-automáticos y abolición de procedimientos manuales, lo que reduce de 15 a 7 centros que hacen pruebas. En la segunda etapa se ha creado una unidad serológica centralizada en la capital del estado. Varias acciones son esenciales para la operación: 1. movilización y sensibilización de los empleados del centro serológico; 2. movilización y sensibilización de los empleados de las unidades regionales; 3. creación del inventario de los productos sanguíneos del estado; 4. logística del transporte; 5. logística de las pruebas, con prioridad a las muestras relacionadas con producción de plaquetas.

INTRODUCCIÓN: la principal indicación clínica del colirio autólogo (CA) en oftalmología es en trastornos persistentes del epitelio corneal. Es similar a las lágrimas en pH y osmolaridad, promueve la epitelización de la superficie ocular lesionada. Hidrata y aporta componentes presentes en las lágrimas: factores de crecimiento, albúmina, inmunoglobulinas, lisozimas, vitamina A y factores del complemento (bactericidas y bacteriostáticos), etc. Los efectos beneficiosos del tratamiento comienzan desde la segunda semana y subjetivamente desde el segundo día. OBJETIVO: mostrar la experiencia de cinco años en la preparación de CA en oftalmología. MATERIALES Y MÉTODOS: se realizó un estudio descriptivo. La selección del paciente la realizó oftalmología y medicina transfusional lo valoró para incorporarlo al protocolo según el Decreto 385/00. Con consentimiento informado se orientó al paciente para la utilización y conservación del CA. El suero se alicuotó, se llevó al 20% con suero fisiológico, se etiquetó y se liberó al obtener los controles microbiológicos estériles.

RESULTADOS: el laboratorio central de pruebas serológicas realiza 2.250.000/año. Hubo una reducción en el costo de operación (5%), costos variables (30%) y de los empleados (30%) y un aumento en el coste del transporte de muestras (10%).

RESULTADOS: desde 2007 a febrero de 2013 se realizaron 56 procedimientos; 6 hombres y 11 mujeres; la mayoría por patologías autoinmunes, también: 3 postransplante de cornea, uno con triquiasis, uno con lesión por parásito y otro por quemadura. Todos expresaron disminución del dolor a los pocos días de iniciar el tratamiento. Microbiológicamente obtuvimos tres contaminados: A. viridans, S. epidermidis y moho. Con serología reactiva incluimos: un Chagas y una Hepatitis B (core). Oftalmología evaluó subjetivamente la terapéutica.

CONCLUSIONES: Hemominas expandió su capacidad de servicio, con la incorporación de procesos tecnológicos. Debido al éxito de esta centralización, actualmente se puede incorporar nuevas tecnologías en otras etapas del proceso de donación de sangre, como la producción de componentes de la sangre.

CONCLUSIONES: anualmente se incrementa el uso. El paciente mejora su calidad de vida y advierte ventajas como: costos, ausencia de cuadros de hipersensibilidad, fácil obtención y manipuleo. El procedimiento es sencillo y económico, optimizamos materiales y sincronizamos la ejecución de los CA dándole continuidad al tratamiento.

103

INTRODUCCIÓN: en 2005, Hemominas inició la centralización de pruebas serológicas en donantes de sangre. Esta centralización tuvo como objetivo mejorar la calidad de los procesos a través de mayor automatización, personal mejor cualificado y mejor estandarización de los procedimientos.

RESUMENES PRESENTADOS EN CONGRESO

Fundación Hemominas, Brasil

Cátedras de: Medicina Transfusional, Oftalmología+ y Laboratorio Clínico++. U de la R. Uruguay


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11

Criopreservación de progenitores hematopoyéticos de sangre periférica en pediatría (PHSP). Experiencia de tres años G. Valverde, P. Mora, L. del Valle

Hospital Nacional de Niños, San José, Costa Rica

104

RESUMENES PRESENTADOS EN CONGRESO

INTRODUCCIÓN: durante el 2012, la incidencia de tumores malignos en pacientes pediátricos en Costa Rica fue de 150 casos. En el 2009, la División de Inmunohematología y Banco de Sangre implementó protocolos de criopreservación. El objetivo es describir los resultados del procedimiento de criopreservación de PHSP provenientes de pacientes pediátricos en el Hospital Nacional de Niños, Costa Rica. MATERIALES Y MÉTODOS: cosecha de PHSP obtenida con el equipo Cobe Spectra cebado con eritrocitos alogénicos, compatibles, irradiados y leucodepletados. Volumen promedio por recolección: 211 ml. Se determinan parámetros hematológicos y físicos. Se definen los valores de criopreservación y aplican procedimientos de optimización. Se añade el DMSO 10%, se embala en bolsas criogénicas a un volumen de hasta 100 ml por bolsa, se cultivan y recuentan las PHSP y se congelan con descenso no controlado a -80ºC. Se guardan hasta su descongelación e infusión hasta por un período máximo de 6 meses. RESULTADOS: hemos realizado 45 procedimientos de criopreservación de 17 pacientes con tumores sólidos. Las edades se encuentran entre los 2 y 14 años, 11 pacientes masculinos y 6 femeninos. La viabilidad promedio de las células descongeladas ha sido de 90%. Se han efectuado 13 trasplantes: 8 neuroblastomas (4 en remisión), 4 linfomas (3 en remisión) y 1 sarcoma de Ewing. CONCLUSIONES: los protocolos de recolección y criopreservación de PHSP en niños requieren de consideraciones especiales relativas al volumen de cosecha y congelamiento. La implementación de técnicas de criopreservación proporciona una alternativa viable en el tratamiento de tumores sólidos. La viabilidad de los PHSP nos indica que el protocolo implementado es efectivo.

Incompatibilidad materno fetal por Rh. Los riesgos de una sangre Rh (D) negativa. Elementos de juicio y criterios para una decisión L. Caballero, L. del Valle, M. Chacón

Hospital Nacional de Niños. San José Costa Rica

INTRODUCCIÓN: un caso de incompatibilidad maternofetal, con persistencia del proceso hemolítico posterior a exanguíneotransfusión. PROBLEMA: riesgos del uso de sangre Rh negativo en un caso particular de incompatibilidad por Rh. OBJETIVOS: definir estrategias que faciliten el análisis clínico y la escogencia de los componentes sanguíneos compatibles con el paciente. MATERIALES Y MÉTODOS: • Antecedentes clínicos del expediente de la madre y de los recién nacidos. • Análisis inmunohematológicos: de la madre, padre y de los niños. • Exanguíneotransfusión: glóbulos rojos fenotipo rr y plasma compatible con el grupo de los niños. RESULTADOS • Madre con anti hr’c, Anti Fya, anti S. Padre con antígenos hr’c, Fya , S. • Coombs positivo por anti hr’c, Anti Fya, anti S. Elución anti hr’c en los gemelos. • Se realiza exanguineotransfusión removiendo 32% de la bilirrubina y la hemoglobina de 8.9 g/dl sube a 13.5 g/dl. Los reticulocitos de 5,34% bajan a 1,34%. CONCLUSIONES • Los datos médico clínico y de laboratorio aportaron los elementos de juicio para considerar una patología hemolítica. • Madre polisensibilizada con varios anticuerpos circulantes que requiere de una evaluación integral de su riesgo. • El fenotipo Rh positivo y el Coombs directo e indirecto positivo en los hijos, y la selección de sangre fenotipo de Rho (D) negativo, en la exanguineotransfusión, disminuye la bilirrubina en un 32% que es baja, pero suficiente para el egreso. La anemia continuada y los reticulocitos indican actividad residual, comprobado por la persistencia de la antiglobulina directa e indirecta positivo. Se transfunden luego con sangre R1R1 exitosamente.


Medicina Transfusional

Cátedra y Departamento de Medicina Transfusional U de la R. Uruguay

FUNDAMENTO: promover la Donación Voluntaria y Habitual (DVH) en la población Universitaria es promover salud, participación y compromiso solidario; es una puerta inmediata y de futuro para lograr la seguridad transfusional. Conocer, educar e informar la población objetivo permite intervenir específicamente para generar el cambio cultural. OBJETIVOS: conocer motivaciones y barreras en la población universitaria para orientar campañas específicas hacia la DVH. MATERIALES Y MÉTODOS: se realizó un estudio observacional sobre la donación de sangre en Facultad de Medicina por me-

Desarrollo de un programa para optimizar el uso de unidades Rh negativo O.W. Torres, A. Buceta

Servicio de Hemoterapia e Inmunohematología. Complejo Médico Policial Churruca-Visca, Argentina INTRODUCCIÓN: según las Normas Técnicas de la Ley Nacional de Sangre N° 22.990 las transfusiones de glóbulos rojos deben llevarse a cabo con unidades ABO compatibles y, en circunstancias debidamente justificadas, los Servicios de Transfusión deben contar con un programa para el uso de unidades D positivo en pacientes Rh-negativo. En nuestra población, el porcentaje de individuos D negativo es menor al 15% y, en determinadas ocasiones (sangrado masivo o cirugías), puede reducirse la disponibilidad de unidades D negativo. Por lo tanto, la sangre Rh-positivo debe ser utilizada como parte de una política para optimizar el uso de unidades D negativo. OBJETIVO: demostrar la conveniencia de contar con un programa para optimizar el uso de unidades Rh-negativo en pacientes candidatos a cirugías con alto riesgo de sangrado o hemorragias masivas. MATERIALES Y MÉTODOS: en nuestra institución se realizó un programa para la transfusión de unidades Rh-positivo

dio de una encuesta analítica y mixta con un formato: para estudiantes que donaron (SD) y otro para los no donantes (ND). RESULTADOS: se encuestó 498 estudiantes: 14% SD y 86% ND, 90% entre 18 a 23 años y 74% de sexo femenino. Para el 95% ND la donación es necesaria. 41% reconocen riesgos en el proceso. La donación familiar (DTF) fue el 98% y las motivaciones fueron: ayudar, se necesita, es simple y gratificante (87%). 58% manifestaron barreras como: donaría algún día o se reservan para una situación extrema. 96% ND donaría y para quien no conoce un 88%. Para el 67.5% un banco es donde se “guarda” o “almacena” la sangre. 42% SD y 86% ND no sabe donde está nuestro banco de sangre pero al 76% confía por ser universitario y profesional. CONCLUSIONES: el perfil universitario es: predomino de ND, de sexo femenino y de 18 a 23 años. Expresa motivaciones para la donación: ayudar, para quien necesite y barreras como: predominó la DTF, desconocimiento del proceso, no saben la ubicación de nuestro banco de sangre pero confían. Conocer el perfil del donante, motivaciones y barreras permite intervenir adecuadamente y promover la DVH en la Universidad.

en pacientes Rh-negativo no sensibilizados, sometidos a intervenciones quirúrgicas con alto riesgo de sangrado y en hemorragias masivas. Entre agosto de 2007 y septiembre de 2012, se administraron 932 unidades Rh-positivo a 94 pacientes D negativo, (734 concentrados plaquetarios y 198 unidades de glóbulos rojos desplasmatizados). Para evitar la sensibilización al antígeno D por transfusión de plaquetas Rh+, se realizó inmunoprofilaxis con inmunoglobulina anti-Rho. El consumo promedio fue de 9,91 unidades Rh+ por paciente. La edad de los receptores varió entre 30 y 95 años, el 59,57% eran hombres y el 40,43% mujeres. En cada caso, se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente y la autorización del médico tratante. A partir de las 72 horas de la transfusión de unidades Rh+, se realizó el control inmunohematológico correspondiente (detección de anticuerpos séricos irregulares y prueba antiglobulínica directa), diariamente durante 7 días y luego una vez por mes hasta los 6 meses. RESULTADOS: del total de pacientes ingresados al programa, 13 fallecieron durante la cirugía o en el postoperatorio. Del resto, sólo uno (1,23%) desarrollo anticuerpos anti-D, anti-E y anti-C y dos (2,46%) desarrollaron anticuerpos anti-D dentro de los 30 días posteriores a la cirugía, pero ya no tuvieron requerimiento transfusional. El programa permitió ahorrar unidades Rh-negativo cubriendo las necesidades transfusionales del sangrado masivo sin consecuencias graves para los pacientes. CONCLUSIÓN: el desarrollo de programas para utilizar unidades Rh-positivo en receptores D negativo debe ser considerado en situaciones de alta demanda transfusional, con el fin de optimizar la disponibilidad de unidades Rh-negativo cuando sea estrictamente necesario, como ocurre en pacientes en edad fértil o sensibilizados al antígeno en cuestión.

105

A. de los Santos, E. Brenilla, I. Rodríguez

día

RESUMENES PRESENTADOS EN CONGRESO

Conocer para captar

Al


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11

Donación de sangre en el contexto de población, Belo Horizonte, Brasil

E. Moreno, F. Mendes, C. Teixeira, E. Sabino, J. Cioffi, V. Camargos, C. Xavier, W. Caiaffa, F. Proietti, A. B. Carneiro - Proietti

Hemovigilancia y comités de transfusión en Hemominas, Brasil: experiencia de ocho años R. Delgado, J. Cioffi, A. B. Carneiro - Proietti

Fundación Hemominas, Brasil Fundación Hemominas, Universidad de Sao Paulo, Universidade Federal de Minas Gerais, Brasil

106

RESUMENES PRESENTADOS EN CONGRESO

INTRODUCCIÓN: para atraer donantes de sangre es necesario entender los determinantes de la donación. Los estudios basados en la población son esenciales para esto, pero son raros. OBJETIVO Y MÉTODOS: en un estudio de la población de Belo Horizonte (2008-2009), 4.047 personas respondieron a la pregunta: ¿Usted ha donado sangre al menos una vez en la vida? Se utilizaron razón de prevalencias (RP) para comparar las respuestas. RESULTADOS: la prevalencia de personas que reportaron haber donado sangre fue de 30,0% (95% IC 30-31). El porcentaje de personas que respondieron sí fue significativamente mayor entre hombres (60,1%), personas mayores de 30 años (85,2%), educación ≥ 2º grado (51,4%), estado civil casado/ convivencia (62,9%), jefes de familia (66,6%), con ingresos familiares de menos de cinco salarios mínimos (34,8%), con empleo formal (64,1%), que contribuyen a la seguridad social (69,9%) y tenían un contrato laboral (54,1%). Los donantes tenían casas más grandes (51,7%), vehículo propio (57,0%), más acceso a la información (televisión por cable (26,3%), revistas/periódicos (15,8%), informática (59,2%) e internet (85,6%). Calificaron su salud y calidad de vida como buena o muy buena (69,4% y 77,6%) y 73,7% están satisfechos con su salud. No se observaron diferencias en relación con el lugar de residencia, color de piel, religión, educación de los padres, capital social. CONCLUSIONES: las personas que han donado sangre tenían posición socioeconómica menos vulnerable y eran mejor educadas. Las campañas para atraer nuevos donantes deben tener en cuenta los diferentes perfiles con el fin de llegar a todos los segmentos de la sociedad.

INTRODUCCIÓN: la hemovigilancia es el pilar de la seguridad transfusional. Hemominas es una red de 22 unidades distribuidas en Minas Gerais, Brasil, que sirve 238 hospitales y 273 agencias hemoterápicas, realizando 92% de las transfusiones estaduales. La hemovigilancia de eventos adversos inmediatos se inició en 2004 con la implantación de comités de transfusión (CT) y de su propio sistema de notificación de reacciones. OBJETIVO: informar la contribución de los comités de transfusión (CT) de un centro de transfusión público brasileño para la hemovigilancia. MATERIALES Y MÉTODOS: análisis retrospectivo de los formularios de notificación de reacciones transfusionales inmediatas y registros de reacciones graves: reacción hemolítica aguda, TRALI, contaminación bacteriana y muerte. RESULTADOS: en 2004, las 22 unidades regionales implementaran los CTs, trabajando en la educación continua en hemoterapia; en 2006, mediante el envío de formularios de notificación de reacciones. Hasta diciembre de 2012, se recibieron 2.302 notificaciones válidas y 0,82 reacciones/1.000 transfusiones. En 2010, se empezó la investigación de las reacciones severas, con el registro de la reacción y la acción correctiva y preventiva adoptada por los CT. Un Comité de Hemovigilancia analiza cada archivo y elabora un plan de acción para el fallo detectado en el proceso de transfusión. Hasta el 26/10/2012, 34 expedientes fueron recibidos, de los cuales 27 (79%) eran válidos y recibieran asesoramiento técnico. CONCLUSIONES: el CT representa la división entre la hemovigilancia episódica y mantener un hemovigilancia consistente. El proceso de hemovigilancia permite la debida investigación de los casos graves, el diagnóstico de fallas en el proceso de transfusión y la adopción de medidas correctivas y preventivas. La sub-notificación es un gran desafío a ser superado por la medicina transfusional.


Medicina Transfusional

Fundación Hemominas, Brasil

en marzo de 1998. La incidencia general de ECF es 1:1.400, 1:2.526 con HbSS y 1:3.530 para HbSC. Todos los pacientes con ECF acompañados por la Fundación Hemominas (HF). HF es responsable de la política estatal de sangre y atención ambulatoria para la ECF, en Minas Gerais, con equipos multidisciplinarios. El tiempo medio entre el diagnóstico y la primera visita es de 28 días. Existen protocolos para: profilaxis con penicilina, programa de inmunización, transfusión de glóbulos rojos fenotipados, doppler transcraneal, uso de la hidroxiurea y quelación del hierro. Los medicamentos se proporcionan de forma gratuita. Hemominas participa en el CEHMOB, un centro con el objetivo de promover la atención integral de salud a los pacientes con ECF, por medio de la educación, ofreciendo cursos, seminarios, reuniones y teleconferencias a profesionales de la salud y el desarrollo de varios protocolos y manuales para ayudar al cuidado de los pacientes. Por otra parte, con el objetivo de otorgar el acceso de los pacientes, familiares, estudiantes y profesionales de la salud a la información básica y avanzada en la ECF un call center funciona a tiempo completo.

INTRODUCCIÓN: la enfermedad de células falciformes (ECF) es uno de los trastornos genéticos más comunes en Brasil. En Minas Gerais, el cribado neonatal para la ECF se inició

CONCLUSIONES: el amplio programa público de atención de salud para las personas con ECF en Minas Gerais permite el desarrollo de las políticas de salud pública para mejorar tanto la calidad de vida y la salud de estos pacientes.

Evaluación de la calidad en la leucodepleción de unidades de plaquetas obtenidas de aféresis por dos modelos diferentes de separadores celulares N. López, L. Reyes, P. Castellanos, A. Pérez-Minera, K. Lanz

Instituto Guatemalteco de Seguridad IGSS, Hospital General de Accidentes “Ceibal”, Guatemala INTRODUCIÓN: en la actualidad existe la recomendación de realizar leucodepleción universal a los componentes sanguíneos. Los leucocitos contaminantes en estos componentes se han asociado a reacción transfusional febril no hemolítica (RTFNH), aloinmunización a antígenos HLA, enfermedad injerto contra hospedero, inmunomodulación, transmisión de agentes intracelulares como el citomegalovirus, entre otros. Actualmente se sabe que la leucodepleción para disminuir el riesgo de aloinmunización debe ser < 5 x 106 leucocitos/ unidad según las normas de la AABB, mientras que las directrices del CE son más estrictas en cuanto al contenido residual de células, siendo esta norma inferior a < 1 x 106 leucocitos. Los

componentes sanguíneos obtenidos por aféresis a través de separadores automatizados ofrecen mayor seguridad a los receptores, sin embargo la verificación de la leucodepleción es un paso importante en el control de calidad, por tal razón se hace necesario el conteo residual de glóbulos blancos en plaquetas obtenidas por este método. OBJETIVO: verificar el cumplimiento de las normativas internacionales de leucodepleción en productos obtenidos por aféresis con dos diferentes modelos de separadores celulares. MATERIALES Y MÉTODOS: se realizó un estudio prospectivo, transversal, con un muestreo aleatorio simple. Se evaluaron 50 unidades de concentrados plaquetarios obtenidas por el método de aféresis, 29 unidades con el equipo Trima Acces (Separador A) y 21 unidades con Haemonetics (Separador B). El recuento de leucocitos residuales se efectuó en la cámara de Nageotte. Para el análisis de datos se calculó la media para cada analizador y para comparar los datos entre separadores se utilizó la T de Welch para diferentes tamaños de muestras, calculándose el valor t. RESULTADOS: de las 50 unidades analizadas todas alcanzaron el nivel de leucodepleción según las directrices del CE y en consecuencia las normas de AABB. La media para el separador A fue de 0.038012 x 106 leucocitos y para el separador B fue de 0,035433 x 106 leucocitos. Se obtuvo un valor t observado de 0,45116 y un valor t crítico de 1,676 a un nivel de significancia de α=0,95, demostrándose así que los dos separadores son comparables significativamente (P < 0,05). CONCLUSIONES: se concluye que el proceso de leucodepleción en concentrados plaquetarios obtenidos por aféresis es eficiente por los dos diferentes modelos de separadores, y cumplen con los estándares de calidad internacionales.

107

M. Murao, D. Werneck, C. Silva, R. Carvalho, A. Tuyama, E. Moreno, C. Teixeira, F. Valadares, M. Viana, J. Januário, J. Cioffi, A. B. Carneiro - Proietti

día

RESUMENES PRESENTADOS EN CONGRESO

El Programa Estatal de Minas Gerais para la enfermedad de células falciformes y otras hemoglobinopatías hereditarias: mantener al paciente en nuestras mentes

Al


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11

Programa de Colectas Externas de Sangre: la estrategia para el cambio E. Ganza, S. Kuperman, M. Puppo, A. Del Pozo

Presencia de auto-anticuerpos de clase IgA e IgG en anemia hemolítica auto-inmune de tipo caliente (AHAI) O. A. López2, M. A. Guamante2, M. Locastro2, A. M. Nicosanti, C. F. Bastos1, C. Rey1, G. Deutsch1 1

Centro de Referencia Inmnuhematológico 2 Servicio de Medicina Transfusional

Hospital Pediátrico Garrahan, Argentina INTRODUCCIÓN: la donación de sangre en Argentina está basada en un sistema mixto: donantes voluntarios (DV) y de reposición (DRep). El 14/06/2011 el banco Garrahan eliminó el sistema de DRep. El Programa de Colectas Externas (PCE) previamente implementado constituyó una herramienta fundamental para hacerlo. OBJETIVOS: incrementar las colectas de DV en forma extramural para cumplir con la demanda de los pacientes en forma segura, suficiente y oportuna, mediante el PCE. MATERIALES Y MÉTODOS • Alianzas inter-institucionales y evaluación de variables socioculturales para garantizar el fortalecimiento del PCE (abordajes educativos y de sensibilización según la organización: estudiantiles o religiosas).

108

RESUMENES PRESENTADOS EN CONGRESO

INTRODUCCIÓN: los pacientes con AHAI caliente que tienen una PCD que es positiva sólo con Anti-IgA ocurren de manera muy ocasional y las características clínicas y hematológicas en ellos son muy similares a las AHAI calientes asociadas con auto-anticuerpos IgG. Los pacientes con ambos tipos de anticuerpos –como en el presente caso– también responden a la misma terapia (p. ej., esteroides y esplenectomía). REPORTE DE CASO: hombre de 86 años que ingresa por presentar astenia, hiporexia e ictericia, síndrome Mielodisplásico, tumor en base de lengua con diagnóstico de Linfoma No Hodgkin, Laboratorio al ingreso: hematocrito: 29%, Hb: 9,6 g/l, leucocitos: 3.000/mm3, reticulocitos 2%. ESTUDIO INMUNOHEMATOLÓGICO: grupo sanguíneo ABO: B Factor Rh: Positivo, Feno-Genotipo sistema Rh: Dce, cDe/cde (Ro/r). Prueba de Coombs Directa (PCD): con suero poliespecífico: Positiva (>3+), con suero Anti IgG: positiva (>3+), con suero Anti IgA positiva (<2+). Investigación de anticuerpos irregulares con panel identificador a 37º en gel neutro y en medio de LISS/Anti IgG se identificó auto-anticuerpo caliente IgG panaglutinante con reacción de 2+ aumentando a 4+ frente a hematíes tratados con papaina, se realizó titulación diferencial no encontrándose especificidad relativa hacia antígenos del Rh. En la elución de anticuerpos con método de elución ácida rápida de glicina se recuperó el mismo patrón de reactividad del auto-anticuerpo IgG exhibido en el suero, no se recuperaron anticuerpos IgA. CONCLUSIÓN: los resultados de laboratorio hallados son compatibles con Enfermedad Hemolítica Auto-Inmune de tipo caliente, con presencia de auto-anticuerpo caliente IgG panaglutinante sin especificidad relativa Rh, con presencia de otro auto-anticuerpo de Clase IgA sobre los hematíes pero ausente a nivel sérico.

• Educación a la comunidad, incluyendo pacientes, sobre las ventajas del PCE de DV identificando líderes. • Colectas con los líderes identificados, contacto con el colectivo, talleres de información pre-colecta. • Trabajo durante la colecta con los líderes e institución, armando agenda prospectiva. • Post-colecta, devolución de resultados, contacto continuo. RESULTADOS: el equipo consolidó lazos con instituciones ya incorporadas, sumando nuevas, sindicales y políticas, y las vinculadas a los pacientes. Tabla I. Evolución colectas Año

Inst.

N* Colectas

D.V Atendidos

Unidades Colectadas

Promedio D. V 35 dv/Colecta

2006

5

8

281

240

2007

10

12

445

372

37 dv/Colecta

2008

11

14

451

370

32 dv/Colecta

2009

12

21

873

693

41 dv/Colecta

2010

24

41

1624

1248

40 dv/Colecta

2011

42

65

359

2684

53 dv/Colecta

2012

93

139

5978

4586

43 dv/Colecta

CONCLUSIONES Las estrategias elegidas resultaron apropiadas para alcanzar los objetivos. El contacto con familiares de pacientes, sensibilizados por la necesidad propia o ajena, permitió detectar instituciones/ empresas que trabajaron en conjunto con nuestros promotores. Es crucial acercarse a las familias diferenciando claramente el “pedido” de donantes de la “promoción de donación altruista”.


Medicina Transfusional

Servicio de Hemoterapia e Inmunohematología. Complejo Médico Policial Churruca - Visca, Argentina FUNDAMENTO: la púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) es una enfermedad caracterizada por anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, manifestaciones neurológicas y trastornos renales. Es típica la oclusión de arteriolas y capilares por microtrombos como consecuencia de la presencia de grandes multímeros de factor von Willebrand, debido a la disminución de la actividad de la enzima ADAMTS13, encargada de escindir estos multímeros. El diagnóstico precoz de la PTT permite un tratamiento rápido y eficaz de este trastorno. El recambio plasmático intensivo (RPI) es la terapéutica de elección. La dificultad operativa se suscita cuando un paciente pertenece a un grupo sanguíneo muy poco frecuente, siendo necesario implementar políticas transfusionales particulares para cubrir los elevados requerimientos de los líquidos de recambio. OBJETIVOS: mostrar nuestra experiencia en la utilización de albúmina al 5%, plasma fresco congelado y plasma obtenido por aféresis de donantes en el tratamiento de la PTT en un paciente de grupo sanguíneo B (8% de la población argentina).

Redes sociales: mensajes de vida M. De Maio, E. Newport, E. Ganza, S. Kuperman

Hospital Pediátrico Garrahan, Argentina INTRODUCCIÓN: el 14/06/2012 el banco de sangre (BdS) Garrahan adoptó un modelo de 100% de donación voluntaria de sangre (DVS), previamente 60% de los donantes eran de reposición. El cambio fue posible por el resultado del proceso implementado: 1) logro de 40% de DVS y repetidas, 2) equipo de promoción experimentado, 3) aumento progresivo de las colectas externas e 4) iniciativa mediática con participación en redes sociales (RS). Si bien existen muchos estudios sobre reclutamiento de DVS, la investigación utilizando RS es escasa. OBJETIVO: este trabajo se centra en comunicación sobre la DVS y el apoyo de las iniciativas del BdS Garrahan manifestado en RS por líderes de opinión (LdO). Nuestro objetivo es determinar como LdO emplean Twitter para convocar a DVS utilizando mensajes del BdS Garrahan.

MATERIALES Y MÉTODO: paciente sexo masculino de 52 años, con diagnóstico de PTT, grupo B +. Al tercer día de internación comenzó con RPI diario. Se programó recambiar un volumen diario de 3.500-4.000 ml de plasma. Dada la escasez de plasma isogrupo, se decidió utilizar como líquidos de reposición albúmina al 5% en un 10% del volumen de recambio y plasma en el 90% restante. Se utilizaron unidades de plasma propias y de otras instituciones, pero como la cantidad fue insuficiente, se decidió convocar a tres donantes de sangre de grupo B a quienes, por procedimientos de plasmaféresis, se le extrajeron 1.000 de plasma dos veces por semana durante tres semanas para poder cubrir las necesidades del paciente. A cada donante, se le realizaron controles semanales de proteínas plasmáticas, calcemia y pruebas de coagulación, las que se mantuvieron dentro de parámetros normales. RESULTADOS: al paciente se le efectuaron 29 procedimientos de RPI durante los 44 días de internación. Todos los procedimientos fueron bien tolerados y dada su mejoría clínica y de laboratorio, se le indicó el alta médica. CONCLUSIONES: si bien la utilización de albúmina al 5% no es el líquido de recambio indicado para esta patología, puede ser utilizado en una mínima proporción para el ahorro de plasma de grupos sanguíneos pocos frecuentes. La aféresis en donantes es un recurso que debe ser tenido en cuenta para la obtención de plasma cuando es necesario cubrir una demanda elevada del mismo. Como beneficio accesorio, no se expone al paciente a la transfusión de unidades proveniente de donantes de reposición, que estando en período de ventana serológica, podrían transmitir algún agente infeccioso transmisible por sangre.

MATERIAL Y MÉTODOS: análisis de contenido de “tweets” asociados al perfil de Twitter del BdS Garrahan examinando la difusión de información en RS por LdO. RESULTADOS: BdS Garrahan se mencionó en promedio, 25 veces/día durante 2012, con picos de 303 y bajos de 11. De 1973 seguidores de Twitter se encuentran 53 LdO seleccionados. Los LdO difunden información con más frecuencia ante pedidos de urgencia. Las palabras más “tweeteadas” por LdO son: vida, sangre, amo, amante, tatuaje, donar y corazón; 4% de DVS de 2012 fueron captados por RS. Esto no incluye DVS de colectas externas convocados por RS. CONCLUSIONES • Es necesario educar a LdO sobre la importancia del uso de RS para la DVS, y no solamente para períodos de crisis. • Hay que generar más mensajes con las palabras amo, amante y corazón porque no se han usado en campañas anteriores. Los otros vocablos se usan frecuentemente en campañas del BdS Garrahan. • Optimizar el registro de DVS para mejorar la estimación de efectividad del trabajo de RS en captación de donantes.

109

A. Buceta, O. W. Torres, M. Borgaretto

día

RESUMENES PRESENTADOS EN CONGRESO

Recursos terapéuticos para el tratamiento de la púrpura trombótica trombocitopénica

Al


No

1

Enero - Julio 2013 - Volumen 11

REDS II programa en Brasil Estudios principales y resultados A.B. Carneiro-Proietti, C. de Almeida-Neto, T. T. Gonçalez, S. M. F. de Carvalho, L. Capuani, S. C. Leão, C. Miranda, E. L. Murphy, M. Busch, B. Custer, E. Sabino

Fundación Hemominas, Brasil

Los esfuerzos de investigación en los programas de REDS-II internacional en Brasil se han centrado en el objetivo principal de identificar el ámbito del VIH en transmisión transfusional, así como otros conocidos agentes transmisibles por transfusión y los nuevos agentes o emergentes de preocupación para la salud pública, como por ejemplo, el virus del dengue y Trypanosoma cruzi.

110

RESUMENES PRESENTADOS EN CONGRESO

Nuevas técnicas de reclutamiento de donantes voluntarios. Experiencia de Uruguay J. Curbelo - Viera

Director técnico. Hemocentro Regional de Maldonado UBICACIÓN GEOGRÁFICA DEL PAÍS La República Oriental del Uruguay es el segundo país más pequeño de Sudamérica, ubicado en la parte oriental del Cono Sur Americano. Limita al norte con Brasil, al oeste con Argentina, al sureste posee sus costas con el Océano Atlántico y al sur sobre el Río de la Plata. En sus 176 mil kilómetros cuadrados de territorio alberga poco más de 3 millones de habitantes de los cuales la mitad habita su capital: Montevideo. El territorio está dividido en 19 departamentos. UBICACIÓN DEL HEMOCENTRO REGIONAL DE MALDONADO El Hemocentro Regional de Maldonado está ubicado en el departamento de Maldonado, zona reconocida internacionalmente por su principal balneario: Punta del Este en cual una de las actividades fundamentales desde el punto de vista económico es el turismo. Maldonado tiene un territorio de 4.793 kilómetros cuadrados y unos 163 mil habitantes

Un objetivo central del programa REDS-II en Brasil fue la construcción de bases de datos completas de investigación demográfica del donante, de la donación, enfermedades infecciosas y datos de las pruebas de marcadores que permitan estudios longitudinales del donante y donación de los centros participantes. Los datos de las 1.378.348 donaciones desde enero de 2007 hasta marzo de 2011 permitirán numerosos análisis que han dado lugar a una serie de publicaciones, entre ellas el primer informe completo de los datos demográficos de los donantes y los perfiles de donación para diferentes ubicaciones geográficas en Brasil, un análisis de las características demográficas y la prevalencia de marcadores serológicos, la revisión de los resultados de la prueba serológica de Chagas, la clasificación de patrones de reactividad, y la prevalencia e incidencia de la infección por T. cruzi en tres REDS-II centros de Brasil, un análisis de los datos de prueba del VIH, incluyendo el rendimiento de la detección paralela de los donantes de sangre de Brasil con dos inmunoensayos VIH, con implicaciones más amplias para algoritmos secuenciales de prueba de otros países, así como la prevalencia e incidencia del VIH y el riesgo residual en Brasil, entre otros. En conclusión, vemos que este estudio cooperativo ha tenido muchos efectos y puede ser un modelo útil en el contexto de América Latina.

estables, y llega a más de 400 mil habitantes en los meses de alta temporada. EL HEMOCENTRO REGIONAL DE MALDONADO El Hemocentro Regional de Maldonado es único en sus características. Depende del Servicio Nacional de Sangre y de ASSE, Administración de Servicios de Salud del Estado y es de carácter público. Fue inaugurado hace tres años y es regional: su jurisdicción incluye los departamentos de Maldonado, Rocha (68 mil habitantes), Lavalleja (59 mil habitantes) y Treinta y Tres (48 mil habitantes) recientemente. El Centro presta sus servicios en la región, centraliza toda la sangre del departamento de Maldonado tanto de instituciones públicas como privadas, y suministra sangre a centros de salud extra región: centros de Salud de Montevideo y del resto del interior. URUGUAY PAÍS CON DÉFICIT DE DONANTES DE SANGRE El país presenta un importante déficit de sangre para atender los requerimientos de la medida transfusional a pesar de algunos esfuerzos que intentan revertir la situación. No existe una cultura de Donación Voluntaria en la comunidad y la respuesta es sólo en el modelo de “reposición” tanto en los centros de asistencia médica públicos como privados. Históricamente, las acciones de sensibilización se han visto limitadas a fechas puntuales: Día Nacional del Donante Voluntario de Sangre» y el «Día Internacional del Donante de Sangre». Esta realidad impacta en el sistema de salud por las dificultades evidenciadas para acceder sangre para los diversos tratamientos terapéuticos.


Medicina Transfusional

La sociedad civil de Maldonado, durante 10 años trabajó en forma organizada para lograr la construcción de un Banco de Sangre para el departamento ya que las características del territorio y la intensa actividad turística lo ameritaban. La Fundación Hemovida es la ONG inspiradora de la creación del Centro, predicó la importancia, acompañó la construcción de la obra y continúa apoyando su gestión. Las autoridades de gobierno nacional y departamental comprendieron que la existencia del Hemocentro sería estratégica para garantizar a la comunidad de la región el acceso a sangre de calidad y en cantidad suficiente. El Centro cuenta con tecnología de primer nivel, con recursos humanos comprometidos con la labor, con formación técnica y sobre todo con una calidad humana destacable; una vez puesto en marcha, el Hemocentro Regional de Maldonado, junto a la Fundación Hemovida encararon una estrategia de comunicación y sensibilización con el objetivo de cambiar la mentalidad de la comunidad para que incorpore a sus hábitos cotidianos la Donación Voluntaria de Sangre. En tres años de existencia, la evolución ha sido notable. El crecimiento estadístico indica que mil donantes se contabilizaban antes de la puesta en funcionamiento del Hemocentro. Al finalizar el año 2012 se contabilizaban 21 mil donantes en el año. El éxito de la aplicación de las estrategias ha permitido que la región del Hemocentro de Maldonado se descontextualice de la realidad de crisis del resto del país. La producción de sangre ha permitido que centro de salud extra-región puedan garantizar sus servicios, ha permitido transformar al Hemocentro en exportador de Plasma Fresco a la UNC de Córdoba Argentina, y sobre todo ha logrado iniciar el cambio cultural de la comunidad frente a la Donación Voluntaria de Sangre.

• Abrir las puertas del Hemocentro para que la comunidad conozca su existencia, su rol en la medicina transfusional de la región y del país, y se informe de los procedimientos, derribe mitos, miedos y tabúes sobre la donación de sangre. • Desarrollar una comunicación directa con la comunidad por medio de las redes sociales, en las que se actúa en forma permanente. • Lograr que la comunidad se apropie del Hemocentro, lo valore, y lo apoye en todo lo necesario • Consolidar actividades externas: colectas de sangre en centros educativos promovidas por los escolares en sus familias, barrio de influencia de la escuela, etc. • Asociar a firmas comerciales del medio para obtener recursos económicos para las acciones de sensibilización y promoción. • Extender las experiencias realizadas en Maldonado a otros departamentos de la región. • Realización de acuerdos inter institucionales de cooperación como con la Inspección Departamental de Educación Primaria, Asociación Uruguaya de Fútbol, Instituciones de Servicio, etc. • Relacionar las campañas de donación con el tránsito en la vía pública por su íntima relación en la creciente accidentalidad que se manifiesta en la región y el país. • Obtener la imagen de personalidades de la vida social, política, cultural y deportiva para exhortar a la población a la solidaridad con la vida. • Insertarnos en acciones públicas como el Carnaval, etc. Nuevos desafíos Para el presente año, el desafío planteado es: • Consolidar el plan que se realiza y extenderlo a la región. • Lograr captar nuevos donantes.

La estrategia Los ejes fundamentales que han permitido el éxito han sido: • La realización de campañas continuas y permanentes de información y sensibilización. • Lograr el concurso de los medios de comunicación a quienes se les asocia a la labor en un proceso de toma de conciencia del rol que éstos tienen en la sociedad. • Obtener el compromiso de organismos nacionales y departamentales para realizar actividades coordinadas y conjuntas. • Desarrollar un Programa de Acuerdos o Convenios Solidarios con organizaciones sociales gremiales y sindicales, de servicio, culturales, deportivas y educativas. • Desarrollar un Programa de Apoyo Escolar por la Donación de Sangre con el objetivo informar a las nuevas generaciones de la importancia de la Donación Voluntaria de Sangre prepararlos para ser futuros donantes.

• Fidelizar a quienes han sido donantes. • Poner en funcionamiento los acuerdos para la formación de técnicos en el Hemocentro. • Consolidar el programa escolar hasta llegar al 100 % de los centros educativos públicos y privados: 10.000 alumnos. • Lograr mediante acuerdos con firmas comerciales y organizaciones de servicio la necesaria unidad de colectas externas para complementar el servicio que el Hemocentro ofrece. • Favorecer el desarrollo de trabajos científicos con el equipo técnico. • Capacitación del equipo técnico en el ámbito nacional e internacional. • Ser casa abierta de todos y para todos, para seguir defendiendo la vida como el elemento más preciado que tenemos las personas.

111

La Fundación Hemovida de Maldonado

día

RESUMENES PRESENTADOS EN CONGRESO

LA CREACIÓN DEL HEMOCENTRO REGIONAL DE MALDONADO

Al


¿Quiénes somos?

JUNTA DIRECTIVA 2012 - 2014

La Asociación Colombiana de Bancos de Sangre y Medicina Transfusional (ACOBASMET) es una asociación de carácter científico, sin ánimo de lucro, constituida en 1998 por profesionales del área de la salud, que cuenta representación de vocales de todo el país.

PRESIDENTA Johanna Vargas Rodríguez VICEPRESIDENTE Nelson Daza Bolaño SECRETARIO Marco Antonio Páez Cancelado PRESIDENTE DEL CONGRESO Juan Gabriel Cubillos Benavides VOCALES Teresita Uribe Puche Grisel Vásquez Builes Nancy Hernández Cuadros Victoria Becerra Archila Zacarías Mosquera Lara Stella del Pilar Palacios Páez Editor de la Revista Sergio Jaramillo Velásquez

La Asociación tiene los siguientes objetivos: • Agrupar personas del área de la salud involucradas en la actividad de Banco de sangre y medicina transfusional que participen en el mejoramiento de la actividad en el país • Promover la investigación y el intercambio de conocimiento. • Incentivar la formación de recursos humanos en el área y la educación permanente de sus asociados mediante la realización de actividades académicas y divulgación de información científica • Dar cumplimiento a lo establecido en sus estatutos y gestionar los recursos para el cumplimiento de sus objetivos.

Misión Los invitamos a afiliarse o a pagar su anualidad para dar cumplimiento con las actividades programadas para este año. Cuenta Nacional Bancolombia Ahorros N° 091 - 20014120 a nombre de ACOBASMET

Impulsar y liderar el desarrollo de la medicina transfusional del país, mediante el asesoramiento científico, divulgación del conocimiento, actividades de investigación y realización de alianzas estratégicas, con el propósito de mejorar la formación del recurso humano, en pro del bienestar de los pacientes.

Visión Ser reconocidos como la asociación de referencia en Medicina Transfusional, por nuestro enfoque científico y ético, fortaleciendo nuestro grupo de asociados reuniendo a la mayoría de los profesionales vinculados en el área.


Valores de la Asociación • Liderazgo: Entendida como la capacidad de promover y motivar de forma eficaz y eficiente el conocimiento en la medicina transfusional del país. • Honestidad: Los actos de la asociación se rigen por la transparencia, en la administración de los recursos que maneja ACOBASMET en beneficio de los asociados. • Excelencia académica: Vista como un nivel de calidad superior del conocimiento ofrecido a sus asociados promoviendo su formación. • Eficiencia: Buscar el mayor uso de sus recursos en las actividades que sean propuestas en la Asociación. • Responsabilidad: La capacidad que tiene la Asociación, para responder puntual e íntegramente con los compromisos adquiridos.

Cómo asociarse Para pertenecer a la Asociación de Colombiana de Bancos de Sangre y Medicina Transfusional ACOBASMET, consulte los requisitos en la página www.acobasmet.com.

Beneficios de ser asociado 1. Participación en las Asambleas, donde se definen líneas de trabajo, distribución de recursos y proyectos de la Asociación. 2. Asesorías técnicas sobre diferentes aspectos de Banco de Sangre y Medicina Transfusional. 3. Acceso ilimitado a nuestra pagina Web, incluido artículos y demás material científico referente a Banco de Sangre y Medicina Transfusional 4. Acceso a la revista de la asociación. 5. Comunicaciones sobre eventos y demás actividades científicas a nivel Nacional e Internacional. 6. Tarifas preferenciales en los congresos y encuentros Nacionales realizados por la Asociación. 7. Asesoría sobre los aspectos legales y la Normatividad que rigen los Bancos de Sangre y la Medicina Transfusional en nuestro país. 8. Participación en investigación científica.

R

E

G

L

A

M

E

N

T

O

• La revista Medicina Transfusional al Día se publica tres veces por año con trabajos referidos a Hemoterapia, inmunohematología y terapia celular. Los artículos podrán ser originales, de revisión, de casuística, reporte de casos y comunicaciones cortas, tanto nacionales como extranjeros. • Los artículos se remiten al editor, Dr. Sergio Jaramillo Velásquez, (Carrera 63 N° 44–305 Bloque 9, 202. Medellín, Colombia) en original y una copia. Deben venir escritos en computador a doble espacio (inclusive las referencias), con copia del artículo al correo electrónico sjaramillo@ hptu.org.co, utilizando el programa Word de Windows. Todos los trabajos presentados para su evaluación deberán acompañarse de una carta de presentación con responsabilidad de autoría. En el caso de presentar los artículos por correo electrónico, deberá adjuntarse el mismo como archivo de lectura (Ej. Word), acompañado de la carta de presentación. • El Comité Editorial estudiará cada artículo y decidirá sobre la conveniencia de su publicación. En algunos casos podrá aceptarlo con algunas modificaciones o podrá sugerir la forma más adecuada para una nueva presentación. • El nombre del autor, título profesional y posición actual se escribirán en la primera página junto al título del artículo. • El título debe ser corto, específico y claro y hacer clara referencia al trabajo o hallazgos presentados. • Cada artículo tendrá un resumen no mayor de 350 palabras que irá al comienzo del artículo. • Deberán cumplirse las normas habituales de exposición en literatura médica (introducción, materiales y métodos, resultados, discusión y resúmenes en español). Los resúmenes serán tan informativos como sea posible, pero respetando la condición esencial de la brevedad. • Todas las referencias se enumeran consecutivamente de acuerdo con el orden en el texto. Para las citas de revistas se incluirá en su orden apellido e iniciales del nombre del autor(es), título del artículo, nombre de la revista, año de publicación, volumen y número de la primera y última página del trabajo consultado. Por ejemplo, Ruiz B, Villaconcha P. Etiología de la anemia del lactante. Biomédica 1997; 29:74-80. • Las referencias a libros deberán incluir: autor o editor, título, edición, editorial, ciudad de edición y año. Ejemplo: Mollison PL: Blood Transfusion Infantil Municipal Clinical Medicine. Sixth edition, Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1979. Se incluirán en cada cita la totalidad de los autores que firmen el trabajo, el título de éste completo y en su idioma original, y el nombre abreviado de la Revista según el Index Medicus. • Las tablas se numerarán consecutivamente, al igual que las figuras las que tendrán una numeración independiente de las tablas. Cada tabla o figura tiene una leyenda al pie que describa lo presentado. Las tablas, figuras y fotografías deben ser originales del autor o deben tener permiso del editor correspondiente. • Las figuras, sean fotografías, gráficos o esquemas, deberán clasificarse por numeración arábiga, ser de buena calidad para su reproducción e incluirse adheridas a hojas separadas del texto, señalando claramente la posición en que deben ser reproducidas. En otro u otras hojas aparte se adjuntarán los textos de los pies de las figuras, los cuales deberán ser lo suficientemente ilustrativos como para brindar, con su simple lectura, un comentario preciso sobre la imagen reproducida. Los cuadros y tablas se numerarán con cifras romanas y deberán encabezarse con título general expresivo de su contenido. • La responsabilidad por el contenido, afirmaciones y autoría de los trabajos publicados pertenece exclusivamente a los autores. Estos deberán retener una copia del original, pues la Revista no acepta responsabilidad por daños o pérdidas del material enviado. El Comité efectuará las correcciones literarias o de estilo que considere necesarias.



Revista Medicina Transfusional al día- Volumen 11 N° 1