Modelos de contratación en servicios de salud 2014
Desde la perspectiva del pagador, cuando se va a estructurar una red, lo primero es estimar la demanda de servicios, lo cual se hace con base en las coberturas contractuales y en las características epidemiológicas de la masa de asegurados. Posteriormente, se debe contratar con una red suficiente para satisfacer la demanda y, finalmente, se debe definir la forma de contratación y reembolso para cada servicio y cada prestador, teniendo en cuenta que de por sí la forma de pago influye en la demanda de servicios. Es decir, para un asegurador o pagador, la estructuración responsable de la red de prestadores es algo más complejo que simplemente firmar contratos con unas tarifas predeterminadas. El pago por paquete también se conoce como bundling payment, pago por valor, pago por conjunto integral, pago por evento definido, pago por episodio, pago por caso (case rate) y tarifa basada en la evidencia (evidence-based case rate). Este tipo de pago hace referencia al reembolso que le hace el pagador al prestador de una tarifa fija predefinida, con base en unos costos esperados, por la atención de un evento que incluye un grupo de servicios o un conjunto de prestaciones asociadas a un episodio clínico. Esta forma de pago asigna una tarifa por un grupo de prestaciones o paquete de servicios, induciendo a los prestadores, al mismo tiempo, a gestionar los costos y a obtener altos estándares de calidad en los resultados en salud. En esta forma de reembolso, lo más importante es definir detalladamente todos los incluyes y excluyes para cada paquete. Igualmente, es factor crítico de éxito definir el tiempo que dura el seguimiento al paciente o el momento en el cual se acaba “la cobertura” del paquete. Los paquetes más eficientes son los que incluyen todos los servicios necesarios para atender un episodio y su cobertura va hasta un periodo post hospitalario o post agudo suficiente para que la recuperación completa del paciente haya tenido lugar, por ejemplo, hasta un mes después de la cirugía. El pago por paquete se puede considerar un pago mixto o especial que se ubica en algún lugar del espectro entre el pago por evento (fee for service) —donde el prestador factura cada servicio prestado individualmente— y la capitación —donde el pagador reembolsa una suma fija por paciente sin importar cuántos servicios o atenciones reciba este—.
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Los factores críticos de éxito para el pago por paquete son, primero, definir claramente el episodio o evento, con el inicio y el final muy claros; segundo, detallar los servicios y prestaciones incluidos y excluidos en el paquete y, tercero, definir el precio justo, actuarialmente adecuado para el paquete. Esto úl-