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Año 7, número 18  Mayo-agosto 2018

ISSN: 2322-6420

Revista de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral - Acemi

Tema central

Gestión de desperdicios e ineficiencias en salud Especial

Hacia el fortalecimiento de la salud en Colombia Propuestas para el nuevo presidente de Colombia 2018-2022


Editorial Junta Directiva Juan Gonzalo López Casas Presidente Gabriel Mesa Nicholls Vicepresidente Ana Isabel Aguilar Rugeles Néstor Orlando Arenas Fonseca José Fernando Cardona Uribe Javier Ignacio Cormane Fandiño Ángela María Cruz Libreros Martha Giraldo de Trujillo Mauricio Olivera González Santiago Salazar Sierra Presidente ejecutivo Jaime Arias Ramírez Vicepresidente de aseguramiento Nelcy Paredes Cubillos Vicepresidente jurídica Ana Cecilia Santos Acevedo Vicepresidente de salud Fabián Cardona Medina

ISSN: 2322-6420

Directora Ana Cecilia Santos Acevedo Coordinadora editorial Edna Rocío Rivera Penagos Diseñador gráfico Orlando Bautista García Corrector de estilo Juan Manuel Serrano Pérez Comité Editorial Jaime Arias Ramírez Nelcy Paredes Cubillos Ana Cecilia Santos Acevedo Fabián Cardona Medina Andrés Barrera Suárez Fernanda Lizarralde Edna Rocío Rivera Penagos

Acemi no se hace responsable de las opiniones, conceptos y contenidos expresados por los autores en esta publicación.

Sumario Editorial ............................................................................................... 1 Noticias ................................................................................................ 2 Eventos ................................................................................................ 8 Especial. Hacia el fortalecimiento de la salud en Colombia: propuestas para el nuevo presidente de Colombia 2018-2020.... 12 Carta de un lector ............................................................................. 20 Cifras e indicadores .......................................................................... 22 Médico. La seguridad de la vacuna contra el cáncer de cuello uterino ................................................................................................ 26 El sistema de salud colombiano: entre un pasado brillante y un futuro incierto ........................................................................... 33 Tema central: Gestión de desperdicios e ineficiencias en salud .............................................................................................. 42 Profesionalismo en salud y liderazgo médico como estrategia para la sostenibilidaddel sistema: el imperativo ético de eliminar el desperdicio ............................... 50 Fallas regulatorias e ineficiencias .................................................. 61 Fallas clínicas .................................................................................... 66 Desperdicios e ineficiencias de gestión operativa y administrativa en salud ................................................................... 73 Caracterización de la línea de comportamiento en ineficiencias y desperdicios, y caso ejemplo de la intervención para el control de consumo de tabaco en Colombia ................................................ 81 Entrevista .......................................................................................... 88

Editorial Ineficiencia y desperdicio en el sistema de salud Este número de CONEXXIÓN XXI tiene como tema central una mirada holística al impacto —financiero y en la calidad del servicio a los pacientes— de las ineficiencias y los desperdicios en el sistema colombiano de salud. Desde hace más de una década se viene estudiando el problema en los Estados Unidos y en la Comunidad Europea, estimándose que en ambos casos se pierde cerca del 30 % del total del gasto por estos conceptos. Como entre nosotros el asunto no ha llamado la atención de los investigadores, las autoridades y los operadores, se ha conformado por Acemi y otras organizaciones un grupo que adelante una descripción inicial de la problemática y proponga diferentes líneas de investigación. Dado que existen dificultades serias para lograr equilibrio financiero, debido al aumento del gasto en salud y a la dificultad fiscal para garantizar ingresos suficientes, resulta necesario explorar alternativas que disminuyan el despilfarro y los desperdicios y, de otra parte, sirvan para más producción con los recursos disponibles, aumentando la eficiencia de las operaciones clave. En este número se hace una descripción de los factores de ineficiencia y desperdicio, agrupándolos en conjuntos, con el fin de facilitar el abordaje de las diferentes situaciones. En artículos separados se analizan aquellos factores originados en diseños inadecuados de políticas, de normas o de procesos, tanto en el nivel macro como en los meso; los factores causados por fallas clínicas, generalmente humanas, debidas a decisiones equivocadas o incorrectas, que se traducen en desviaciones de lo considerado normal y aceptable como práctica médica; a continuación, se presentan los factores producidos por mal diseño u operación de procesos administrativos o clínicos y los causados por una gestión administrativa defectuosa; finalmente, en otro aparte se incluyen los factores atribuibles a conductas humanas, ya sea de los propios pacientes, la comunidad o los integrantes de los servicios. Esperamos que el contenido de este número sea útil para comenzar a despertar conciencia y preocupación entre los diferentes estamentos y directivos del sector sobre la necesidad de hacer rendir los escasos recursos al máximo, no solo para mejorar la atención a la población, sino para buscar la sostenibilidad del sistema sanitario, hoy tan amenazada. §

Internacional. ABC del sistema de salud holandés ................. 90 Reseña. Estudio sobre transparencia en el sistema de salud colombiano ......................................................................................... 98

Contáctenos

revistaconexxion@acemi.org.co

Conexxión n Número 18

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Noticias

Noticias CAC realizó reconocimiento a EPS e IPS

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a Cuenta de Alto Costo (CAC) hizo un reconocimiento a los aseguradores y a los prestadores de salud del país, los cuales se destacaron por contar con los mejores resultados en los indicadores de gestión del riesgo establecidos mediante consenso con todos los actores del sector. También se reconoció el trabajo de las entidades por la calidad de los datos que reportan sobre cada una de las enfermedades de alto costo, ya que esta información que analiza, procesa y audita la CAC se constituye en evidencia para la toma de decisiones en el país.

proceso de atención de cada enfermedad, que fueran apropiados para la evaluación y el seguimiento de las intervenciones clínicas y administrativas implementadas, a partir de resultados en salud, teniendo en cuenta su aplicabilidad en el contexto nacional.

En la definición de los indicadores, los diferentes actores identificaron los aspectos más relevantes en el

La CAC presentó los resultados de los indicadores que obtuvieron las EPS y las IPS que atienden las

Se incluyeron las enfermedades de reporte obligatorio anual a la CAC, para las cuales se contó, en 2017, con toda la información requerida para el cálculo de indicadores de gestión definidos por consenso. La información se presenta ordenada de acuerdo con un ranking establecido por la CAC, en el cual se ponderó, para cada entidad, el nivel de cumplimiento de los indicadores, el número de pacientes gestionados y el número de indicadores para los cuales se reportó información, para lograr una clasificación ajustada por estos tres ítems. §

Foto: Acemi

La medición de estos indicadores tiene como propósito contribuir a la implementación y al mejoramiento de buenas prácticas en la atención y estrategias de gestión del riesgo para estas enfermedades, que redunden en mejores resultados en salud para la población colombiana.

enfermedades de alto costo, de acuerdo con la información reportada para el periodo 2017.

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Noticias Entidades ganadoras Categoría

Entidad

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EPS del Régimen Subsidiado con los mejores resultados en gestión de las enfermedades de alto costo

Mutual Ser EPS

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EPS del Régimen Contributivo con los mejores resultados en gestión de las enfermedades de alto costo

Sura EPS

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EPS con la mejor calidad de datos en enfermedad renal crónica

Nueva EPS

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IPS con la mejor calidad de datos en enfermedad renal crónica

Fundación Valle del Lili

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EPS con los mejores resultados de gestión del riesgo en nefroprotección

Ambuq EPS

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IPS con los mejores resultados de gestión del riesgo en nefroprotección

IPS Previmedisalud (Barranquilla)

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EPS con los mejores resultados de gestión del riesgo en diálisis

Nueva EPS

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IPS con los mejores resultados de gestión del riesgo en diálisis

RTS Agencia Santa Clara (Bogotá)

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EPS con la mejor calidad de datos en VIH

Salud Total EPS

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IPS con la mejor calidad de datos en VIH

Fundación SIAM Sede Medellín

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EPS con los mejores resultados de gestión del riesgo en VIH

Empresas Públicas de Medellín (EPM)

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IPS con los mejores resultados de gestión del riesgo en VIH

Cepain IPS (Armenia)

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EPS con la mejor calidad de datos en cáncer

Salud Total EPS

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IPS con la mejor calidad de datos en cáncer

Clínica Mediláser (Neiva)

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EPS con los mejores resultados de gestión del riesgo en cáncer

Sura EPS

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IPS con los mejores resultados de gestión del riesgo en cáncer

Hospital Manuel Uribe Ángel ESE

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EPS con la mejor calidad de datos en artritis

Nueva EPS

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IPS con la mejor calidad de datos en artritis

Artmédica

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EPS con los mejores resultados de gestión del riesgo en artritis

Comfacundi EPS

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IPS con los mejores resultados de gestión del riesgo en artritis

Integral Solutions SD (Bogotá)

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EPS con la mejor calidad de datos en hemofilia

Cafesalud EPS

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IPS con la mejor calidad de datos en hemofilia

Medicarte

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EPS con los mejores resultados de gestión del riesgo en hemofilia

Mutual Ser EPS

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IPS con los mejores resultados de gestión del riesgo en hemofilia

Clínica Infantil Colsubsidio

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Foto: opinionysalud.com.

Noticias

La eutanasia en niños, niñas y adolescentes ha sido regulada en Colombia

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unque para algunos expertos esto sea bastante apresurado para un país como Colombia, considerando que países más desarrollados carecen de normas ante la presencia de importantes dudas en relación con su implementación, finalmente, y contra el tiempo, fue reglamentado el procedimiento para hacer efectivo el derecho a morir con dignidad de los niños, niñas y adolescentes en Colombia, mediante la Resolución 825 de 2018. La norma tuvo su origen en una orden emitida por la Corte Constitucional al Ministerio de Salud y Protección Social, mediante Sentencia T 544 de 2017. La norma parte del concepto según el cual el derecho fundamental a morir con dignidad no se limita a la muerte anticipada o eutanasia, sino que comprende el cuidado integral del proceso de muerte, incluyendo el cuidado paliativo como una forma de aliviar el sufrimiento

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y lograr mejor calidad de vida para el paciente. Este cuidado debe ser ofertado y garantizado sin que medie solicitud previa, sin perjuicio de la facultad de desistir del mismo bajo ciertos requisitos. Esta norma implementa el concepto de capacidad jurídica para unos sujetos que, por definición legal, tienen supeditada la mayoría de toma de decisiones a quienes ejercen la patria potestad sobre ellos, y dicha capacidad para decidir está definida por la concurrencia de las siguientes aptitudes: capacidad para comunicar la decisión, de entendimiento, de razonar y de juicio; no obstante, si por su enfermedad o el estado avanzado de la misma se les dificulta comunicar su decisión, se deben brindar los apoyos y ajustes razonables. Se especifican unos conceptos sobre la muerte según unos rangos de edad, y se considera como “condición en fase terminal” aque-

lla en donde concurren un pronóstico de vida inferior a seis meses en presencia de una enfermedad o condición amenazante para la vida que acorte su curso, la ausencia de una posibilidad razonable de cura y falla en los tratamientos curativos, o ausencia de resultados con tratamientos específicos. Excluyen de esta regulación a los recién nacidos, primera infancia, grupo poblacional de 6 a 12 años (salvo algunas excepciones), los pacientes que presenten estados alterados de conciencia, discapacidades intelectuales o trastornos psiquiátricos diagnosticados que alteren la competencia para entender, razonar y emitir un juicio reflexivo. En el procedimiento se deberá contar obligatoriamente con la concurrencia o aceptación de quienes ejercen la patria potestad en los casos de los pacientes de 6 a 14 años; en los casos de pacientes de 14 a 17, no es obligato-


Noticias uno de ellos es ausente o se niega a emitir su concepto sobre la solicitud hecha por el menor.

ria la concurrencia, pero siempre se les informará sobre la decisión adoptada por el paciente. Esta concurrencia se podrá expresar válidamente, siempre que se haya superado una evaluación sobre condiciones psicológicas y emocionales; sin embargo, en este punto queda la inquietud sobre qué pasa si uno de los padres no pasa la evaluación psicológica, o si

El procedimiento estaría regido por los criterios de prevalencia del cuidado paliativo, autonomía del paciente, celeridad, oportunidad e imparcialidad, y dentro del mismo se contemplan unas obligaciones para el médico tratante, tales como informar de la solicitud a quienes ejerzan la patria potestad; evaluar si el paciente se beneficiaría de una readecuación del esfuerzo terapéutico o de nuevos objetivos de cuidado y alivio sintomático; valorar al paciente con la participación de un equipo interdisciplinario; valorar la manifestación de sufrimiento y verificar que, aunque haya existido atención apropiada, este sea constante e insoportable; valorar la condición psicológica y emocional y la competencia para concurrir de quienes ejerzan la patria potestad; registrar en la historia clínica la descripción del sufrimiento; revisar que se haya suscrito el documento de solicitud, y valorar si la primera solicitud se mantiene al momento de elevar la petición ante el Comité.

En el procedimiento se deberá contar obligatoriamente con la concurrencia o aceptación de quienes ejercen la patria potestad en los casos de los pacientes de 6 a 14 años; en los casos de pacientes de 14 a 17, no es obligatoria la concurrencia, pero siempre se les informará sobre la decisión adoptada por el paciente.

El Comité —encargado de revisar nuevamente el cumplimiento de los requisitos y emitir un concepto que deberá notificar— estará conformado por dos médicos (pediatra y psiquiatra) no objetores, más un abogado. Igualmente, deberá remitir al Ministerio de Salud toda la información del caso dentro de los 30 días siguientes a la realización del procedimiento. En los casos donde se presente controversia sobre las condiciones de fase terminal o de la competencia y del concepto evolutivo de muerte, se podrá pedir una segunda opinión. La Resolución plantea funciones específicas para IPS y aseguradoras, las cuales deben garantizar y poner todo su empeño en que se sigan los protocolos, en aras de poder dar debido trámite a las solicitudes. Finalmente, vale la pena resaltar que en cualquier momento se puede desistir de la solicitud del procedimiento, que no serán aceptadas las objeciones de conciencia institucionales y que la Superintendencia Nacional de Salud, dentro de sus funciones de inspección, vigilancia y control, hará seguimiento a la garantía del derecho a morir con dignidad vía eutanasia de los niños, niñas y adolescentes, a partir del reporte realizado por las IPS de las peticiones presentadas al Comité. Se espera el mayor grado de responsabilidad, humanidad y rigurosidad de los profesionales que tienen a cargo el trámite y la realización de estas solicitudes, y que, en todo caso, siempre se busque el mejor escenario para los niños, niñas y adolescentes que se encuentren ante esta difícil decisión, salvaguardando a toda costa sus derechos. §

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Noticias

La Corte Constitucional protege el derecho a la información sobre el contenido de bebidas azucaradas

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Mediante la Sentencia T-543 de 2017, la Corte Constitucional tuteló los derechos al debido proceso y a informar y a recibir información, dentro de unas acciones de tutela ejercidas por Educar Consumidores y por un grupo de ciudadanos en contra de la Superintendencia de Industria y Comercio (SIC), con ocasión de un control previo realizado por esta a un comercial de televisión que tenía como propósito generar conciencia en la población sobre el riesgo que representa para la salud el alto consumo de bebidas azucaradas. Resumimos muy brevemente los hechos que motivaron las acciones de tutela, y algunas consideraciones de la Corte Constitucional para otorgar la tutela. La asociación Educar Consumidores y un grupo de ciudadanos presentaron acciones de tutela al considerar vulnerados el debido proceso y el derecho a la información, toda vez que la SIC ordenó el cese de la difusión del comercial de televisión, a la vez que impuso a dicha asociación la obligación de remitir a la SIC cualquier pieza publicitaria a fin de realizarle control previo. La Corte Constitucional estimó que toda limitación a la libertad de expresión se presume sospechosa, y por eso debe someterse a un juicio estricto de constitucionalidad. En este orden de ideas, se consideró que las medidas adoptadas por la SIC vulneraron el derecho a la información y la li-

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bertad de expresión de los accionantes, porque no están previstas en la ley, no persiguen una finalidad imperiosa, no son necesarias y, además, constituyen una medida de censura. Para la Corte, es claro que el artículo 59 de la Ley 1480 de 2011 (Estatuto del Consumidor) le otorga a la SIC la facultad de ordenar, como medida definitiva o preventiva, el cese de la publicidad que no cumpla con las condiciones señaladas en la misma ley. No obstante, los mensajes transmitidos por Educar Consumidores encuadran en la categoría de “información”, y no de “publicidad”, dado que se enmarcan en una campaña de salud pública para advertir sobre los riesgos que puede tener para la salud el consumo excesivo de bebidas azucaradas, lo cual, además, se fundamentó en numerosos estudios que fueron presentados a la SIC y que esta no revisó. Así, al tratarse de “información”, y no de “publicidad”, la SIC no tenía facultades de control previo como medida preventiva. Además, si bien el artículo 59 de la Ley 1480 de 2011 faculta a la SIC para ordenar las medidas necesarias para evitar que se cause daño o perjuicio a los consumidores, dicha interpretación no puede ser contraria al artículo 20 de la Constitución Política, que fundamen-

Mayo-agosto 2018 Foto: yucatan.com.mx

ta el derecho a informar y a recibir información, razón de más para que la SIC no pueda adoptar ninguna medida de control previo, sino responsabilidades ulteriores, respetando los derechos fundamentales a los implicados, lo que incluye el derecho al debido proceso; esto último se puso de presente en tanto que la SIC vulneró dicha garantía a Educar Consumidores, al iniciar una actuación administrativa sin que le fuera comunicada, lo cual le impidió ejercer su derecho de defensa. La Corte Constitucional revocó las sentencias que negaron el amparo a Educar Consumidores, y confirmó el fallo de segunda instancia que concedió la tutela presentada por varios ciudadanos, ordenando a la SIC dejar sin efecto la medida de control previo y vincular a los accionantes al trámite administrativo. También se advirtió a la SIC que, en ejercicio de sus facultades administrativas en materia de protección al consumidor, no puede adoptar ninguna medida que implique un control previo sobre la información, sino responsabilidades ulteriores con respeto a garantías fundamentales como el debido proceso. §


Noticias

Foto: freepik.com

La Procuraduría General de la Nación protege los recursos del SGSSS

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a Procuraduría General de la Nación expidió la Circular 14 del 8 de junio de 2018, a fin de proteger los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) frente a órdenes de embargo proferidas en procesos judiciales. Se trata de una medida que opera para proteger el carácter inembargable de los recursos del sistema, incluidos los depositados en las cuentas maestras de recaudo abiertas por las EPS. Cabe destacar varias de las órdenes de la Circular.

Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres), de manera oficiosa o a solicitud de parte. De esta manera, la entidad demandada podrá solicitarle a la Procuraduría que intervenga en el proceso judicial a fin de evitar el embargo de los recursos.

Se exhorta a los jueces para que se abstengan de ordenar o decretar embargos sobre los recursos del SGSSS, y se les previene que afectar el principio de inembargabilidad puede generar investigaciones en el Consejo Superior de la Judicatura.

Igualmente se dispone que se verificará que los jueces y autoridades administrativas den cumplimiento al artículo 594 del Código General del Proceso, que establece, entre otras, que si en una orden de embargo que afecte recursos de naturaleza inembargable no se indica el fundamento legal para la procedencia de la excepción, el destinatario de la orden se podrá abstener de cumplir la orden judicial o administrativa, dada la naturaleza de inembargable de los recursos, y que si la autoridad insiste en la medida de embargo, el destinatario de la orden cumplirá, pero congelando los recursos

Se asigna a los procuradores judiciales para asuntos laborales, civiles y administrativos, para que se hagan parte dentro de los procesos judiciales en los que se decreten medidas cautelares de embargo sobre recursos del SGSSS administrados por la Administradora de los Recursos del

También se exhorta a la Superintendencia Financiera para que advierta a los operadores judiciales cuando, con la medida de embargo, se vayan a afectar cuentas inembargables de recursos destinados al sistema.

en una cuenta especial que devengue intereses en las mismas condiciones de la cuenta o producto de la cual se produce el débito por cuenta del embargo. En este caso, las sumas retenidas solamente se pondrán a disposición del juzgado cuando cobre ejecutoria la sentencia o la providencia que le ponga fin al proceso que así lo ordene. Al ordenar verificar el cumplimiento del citado artículo del Código General del Proceso, la Circular también hace referencia a la Sentencia C-1154 de 2008 de la Corte Constitucional, que declaró exequible el artículo 21 del Decreto 28 de 2008 —relativo a la inembargabilidad de los recursos del Sistema General de Participaciones—, en el entendido de que el pago de las obligaciones laborales reconocidas mediante sentencia debe efectuarse en el plazo máximo de 18 meses, contados a partir de la ejecutoria de la misma, y de que si los recursos correspondientes a los ingresos corrientes de libre destinación de la respectiva entidad territorial no son suficientes para el pago de las citadas obligaciones, deberá acudirse a los recursos de destinación específica. §

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Eventos

Eventos Liderazgo en Salud: Trascendiendo la Gerencia Empresarial

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y se estructuró un ejercicio con líderes de amplio reconocimiento nacional en el campo, quienes fueron escogidos mediante un mecanismo de selección en el que participaron varios expertos. La metodología incluyó breves revisiones de los conceptos centrales de liderazgo, utilizando los trabajos de John Kotter, de Harvard Bussiness Schoool, y de Ronald Heifetz, de la Kennedy School of Government de Harvard,

acompañadas con discusiones de grupos en dos sesiones principales, una sobre el liderazgo global del sistema de salud colombiano y otra sobre liderazgo-gerencia de las principales organizaciones. Esto con el propósito de realizar un diagnóstico sobre el estado, uso y potencial del liderazgo institucional del sector y sobre el liderazgo y la calidad gerencial de las principales organizaciones, incluidos aseguradoras, prestadores, industria y profesionales. §

Foto: Acemi.

l ejercicio Liderazgo en Salud: Trascendiendo la Gerencia Empresarial tuvo lugar el miércoles 24 de enero de 2018 en primera sesión y el 14 de febrero de 2018 en segunda sesión, en el Hotel Embassy Suites, situado en la calle 70 # 6 – 22 (Bogotá), entre las 8:00 a. m. y la 1:00 p. m. Con el objetivo de examinar el estado del liderazgo del sector salud y de sus principales organizaciones, se programó

Abordaje Integral de la Enfermedad Pulmonar Crónica (Cali)

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l CEIFA realizó el seminario Abordaje Integral de la Enfermedad Pulmonar Crónica el pasado 19 de abril de 2018 en el Hotel Dann Carlton de la ciudad de Cali. El seminario fue una oportunidad para analizar la Ruta Integral de Atención para enfermedades pulmonares crónicas y las condicio-

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nes para su implementación. Este seminario estuvo orientado al mejoramiento de la gestión de la enfermedad pulmonar crónica, principalmente el EPOC y asma, reconociéndolas como problemas de interés en salud pública nacional por su prevalencia y carga de enfermedad. §


Eventos

Abordaje Integral de la Enfermedad Pulmonar Crónica (Bogotá D. C.)

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va crónica (EPOC), y muchos millones de personas más que sufren rinitis alérgica y otras ERC que a menudo no llegan a diagnosticarse. Teniendo en cuenta esta información, el Centro de Investigación y Formación de Acemi (CEIFA) decidió realizar el seminario Abordaje Integral de la Enferme-

dad Pulmonar Crónica, el cual tuvo lugar el pasado 18 de abril de 2018 en el Hotel Bogotá Plaza. Este seminario fue una oportunidad para discutir el papel de cada uno de los actores del sistema de salud y las acciones intersectoriales en la promoción y prevención de las enfermedades pulmonares crónicas. §

Foto: Acemi.

ientos de millones de personas sufren cada día las consecuencias de una enfermedad respiratoria crónica (ERC). Según estimaciones recientes de la OMS (2004), actualmente hay unos 235 millones de personas que padecen asma, 64 millones que sufren enfermedad pulmonar obstructi-

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Eventos

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baquismo, contaminación del aire en espacios cerrados, contaminación exterior, alérgenos y la exposición a riesgos ocupacionales como el polvo y productos químicos.

Cabe recordar que este seminario se realizó a propósito de las enfermedades respiratorias crónicas y los factores de riesgo como lo son el ta-

El seminario se desarrolló con una metodología de conferencia participativa. Al finalizar, se realizó mesa redonda, para tratar el tema de políticas públicas intersectoriales y la gestión del asma, el cual permitió demostrar experiencias exitosas en la gestión integral del paciente con EPC. §

l CEIFA realizó el seminario Abordaje Integral de la Enfermedad Pulmonar Crónica el 20 de abril de 2018 en el Hotel Dann Carlton de la ciudad de Medellín. El seminario fue una oportunidad para presentar experiencias exitosas en la gestión integral del paciente con EPOC o asma.

Foto: wikimedia.org

Abordaje Integral de la Enfermedad Pulmonar Crónica (Medellín)

Liderazgo en el Sector Salud

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El taller incluyó la construcción de una visión compartida del sector salud para los próximos cinco años y la elaboración de las estrategias de innovación sectoriales necesarias para lograr la visión (desde las instituciones de gobierno y desde los actores). A partir de las 4:00 p. m., los participantes con base en las conclusiones del grupo elaboraron el documento de visión y estrategias del sector salud 2018-2022, que se en-

tregará al nuevo presidente de la República elegido en junio. Este evento fue convocado por todas las organizaciones participantes en los talleres. A partir del taller con el profesor Wilton, la organización Así Vamos en Salud aceptó coordinar el seguimiento de las actividades del grupo de personas y organizaciones participantes en los ejercicios de liderazgo. § Foto: executive.berkeley.edu.

ando seguimiento a la decisión que tomaron los grupos que participaron en los talleres de enero y febrero —en total 70 dirigentes del sector—, el CEIFA realizó el día 2 de mayo, en el Hotel Embassy Suits-Hilton, ubicado en la ciudad de Bogotá, el taller final a cargo del profesor Peter Wilton, de la Universidad de Berkeley (California).

El Dr. Peter C. Wilton es profesor de Estrategia, Innovación y Marketing en Haas School of Business, Universidad de California, Berkeley.

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Especial

Hacia el fortalecimiento de la salud en Colombia:

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nálisis y propuestas del ejercicio de liderazgo adelantado durante el primer trimestre de 2018 por un grupo de 75 representantes de los diferentes actores que integran el sector de la salud en Colombia. Este ejercicio se realizó con el apoyo metodológico del profesor Peter Wilton, de la Universidad de California, en Berkeley.

Resumen ejecutivo Lo positivo. Colombia debe sentirse orgullosa de su sistema de salud y de los avances logrados

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Foto: Acemi.

propuestas para el nuevo presidente de Colombia 2018-2020

con el esfuerzo de muchos participantes durante años, pero a la vez debe mantener una visión crítica que permita la adaptación a los nuevos y enormes desafíos que representan el envejecimiento poblacional, el cumplimiento del derecho fundamental a la salud y a los servicios, y el impacto económico de las nuevas tecnologías y procedimientos. Al desarrollar un fuerte liderazgo del sector y sus actores, centrar los esfuerzos en el bienestar de los pacientes, alinear los objetivos y las estrategias, e innovar permanentemente lograremos impulsar los cambios necesarios para

afrontar los retos de los próximos años. Lo problemático. Reconocemos que el sistema tiene muchas fallas e insuficiencias, comenzando por las persistentes inequidades, principalmente regionales; la deficiente calidad en términos de la facilidad en el acceso, la integralidad y la continuidad de las atenciones; la falta de un sentido humanitario y personalizado; las amenazas a la sostenibilidad financiera cada ver más evidentes; la falta de transparencia y desconfianza entre actores; la vigencia de un modelo que privilegia la


Hacia el fortalecimiento de la salud en Colombia: propuestas para el nuevo presidente de Colombia 2018-2020

atención especializada, la hospitalización y el uso de tecnologías de muy alto costo; el clientelismo en muchos establecimientos públicos; la obsolescencia de las políticas de recursos humanos y la excesiva judicialización.

Proponemos al nuevo Gobierno las siguientes políticas y medidas: 1. Mejorar el acceso equitativo a la salud en los departamentos más pobres (ambas costas y antiguos territorios) y garantizar servicios que respondan a criterios de calidad aceptables. 2. Fomentar la sostenibilidad y el equilibrio financiero con los aportes fiscales suficientes, el apoyo para el pago de obligaciones antiguas y el aumento de la participación de la salud en el PIB, por lo menos en un punto, durante los próximos 4 años.

efectivos de contratación y pago, basados en el aporte real de valor en el mejoramiento de la salud. 8. Fomentar el autocuidado y la responsabilidad de las personas en beneficio de su salud. 9. Definir y esclarecer la responsabilidad del sistema de salud en el pago de los servicios sociosanitarios y proveer los recursos necesarios para ello. 10. Continuar con el desarrollo de una política farmacéutica razonable, estable, justa y financiable.

Compromisos de los actores: 1. Mejorar la calidad de la atención en sus aspectos administrativos y clínicos, y la humanización de los servicios.

3. Impulsar la implementación del Modelo Integral de Atención en Salud y la Atención Primaria (MIAS), la telemedicina urbana y rural, y las acciones de salud pública.

2. Facilitar a los afiliados el acceso a la atención, la navegabilidad dentro de las redes de prestación y el uso efectivo y eficiente de los servicios, disminuyendo los trámites administrativos y las barreras de acceso.

4. Avanzar en el desarrollo de un sistema integrado e interoperable de información y de una historia clínica electrónica.

3. Mejorar la eficiencia de la operación integral del sistema evitando desperdicios y gastos innecesarios.

5. Reformular las políticas de talento humano, reenfocándolas en las necesidades de la atención primaria con enfoque familiar. 6. Exigir el cumplimiento de los estándares mínimos aceptables de calidad y, a la vez, revisar exigencias de habilitación exageradas. 7. Apoyar a los agentes en el establecimiento de esquemas

4. Agilizar la implantación del MIAS, las rutas de atención y el seguimiento de las guías clínicas, respetando la autonomía responsable de los profesionales. 5. Fortalecer los equipos interdisciplinarios en el nivel ambulatorio para mejorar la atención primaria y la resolución del mayor número de requerimientos de salud en esta instancia, de manera que no trasciendan a escenarios de mayor complejidad. 6. Informar y educar a los pacientes y sus familias para que participen activamente en los procesos clínicos. 7. Ampliar los programas de gestión de riesgo en salud a la población sana afiliada, actuando de forma anticipada y proactiva. 8. Mejorar la gobernanza de las organizaciones y colaborar en la lucha contra la corrupción.

El aseguramiento público debe mantenerse y mejorarse Colombia ha realizado un esfuerzo significativo por mejorar las condiciones de salud de su población mediante un sistema de aseguramiento público, comple-

Colombia debe sentirse orgullosa de su sistema de salud y de los avances logrados con el esfuerzo de muchos participantes durante años, pero a la vez debe mantener una visión crítica que permita la adaptación a los nuevos y enormes desafíos... Conexxión n Número 18

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Especial mentado por seguros privados, que ha sido reconocido por los más importantes organismos internacionales, entre ellos la OMS (2000) y la OCDE (2016). El sistema de salud colombiano merece ser destacado por alcanzar cobertura poblacional universal, ofrecer un generoso plan de beneficios con algunas exclusiones, proteger el bolsillo de las familias —particularmente frente a enfermedades catastróficas— y buscar la equidad mediante mecanismos efectivos de solidaridad entre jóvenes y ancianos, entre sanos y enfermos, y entre afiliados con mayores o menores ingresos económicos, de manera que cada cual aporte según su capacidad y reciba atención de acuerdo con su necesidad. Asimismo, en las últimas décadas, el país ha construido un robusto aparato institucional regulatorio y de servicios tanto público como privado, basado en un completo cuerpo de políticas públicas, normativas, organizaciones y financiamiento. El esfuerzo colectivo se comprueba con las más de 900 millones de actividades que adelantan anualmente cerca de 40 EPS, 1500

hospitales y clínicas, y 15.000 IPS, con el concurso de cerca de 190.000 profesionales y más de 600.000 técnicos y trabajadores. De acuerdo con los datos reportados por el ASIS de 2016, los resultados en salud vienen mejorando con indicadores positivos, como el aumento de la expectativa de vida (creció 8 años entre 1990 y 2015), la disminución de la tasa de mortalidad general de 524 a 444 personas por 100.000 habitantes, la reducción de la tasa de mortalidad materna de 104 a 47,6 por 100.000 nacidos vivos en el periodo 19902015, la disminución de la tasa de mortalidad infantil de 20,4 en el año 2000 a 10,5 por mil nacidos vivos en 2015, y la disminución de las tasas de mortalidad por desnutrición crónica de 14,8 en 2005 a 6,8 en 2014, por cada 100.000 menores de 5 años. La construcción institucional y organizativa del sistema actual, la experiencia ganada por reguladores y operadores, y la mejoría en el nivel de salud son logros sobre los cuales debe seguir trabajándose. Los desafíos futuros

son importantes y solo manteniendo el esfuerzo, fortaleciendo el liderazgo, uniendo las voluntades e innovando permanentemente podremos mantener respuestas efectivas ante nuevas condiciones y demandas, tales como el envejecimiento de la población con el consabido aumento en la frecuencia de enfermedades crónicas, el ingreso de nuevas tecnologías de alto costo, las exigencias crecientes de la población y las decisiones judiciales.

El sistema de salud tiene fallas que deben corregirse Reconocemos que nunca termina la construcción de los sistemas de salud, ya que estos necesitan ser replanteados permanentemente y exigen continuas reformas puntuales si aspiran a responder efectivamente a nuevas demandas políticas, sociales, económicas y médicas. A continuación, enumeramos algunas de las fallas y debilidades de nuestro sistema de salud que deben ser corregidas en los próximos años, más allá del término de un mandato presidencial. 1. Las inequidades en el acceso a servicios de salud han disminuido, pero aún persisten, principalmente en la atención regional, por tipo de aseguramiento y de prestadores asignados, por ubicación urbano-rural y, en menor grado, por nivel socioeconómi-

Foto: blog.aegon.es

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Hacia el fortalecimiento de la salud en Colombia: propuestas para el nuevo presidente de Colombia 2018-2020

co. En razón a los determinantes sociales de la salud, las poblaciones en estado de pobreza son las más vulnerables, incluso si cuentan con un seguro subsidiado. 2. La calidad de los servicios no es óptima, ni desde el punto de vista médico, ni del de soporte administrativo. Como problemas de calidad se destacan la fragmentación y falta de coordinación en los procesos de atención, la falta de continuidad e integralidad en la misma, las fallas en la humanización del cuidado, la no resolución oportuna, las demoras en asignación de citas especializadas en regiones apartadas y municipios intermedios, y para algunas subespecialidades y áreas administrativas, las barreras que dificultan el fácil acceso y la navegación de los pacientes dentro de las redes de atención. Muchas veces la baja calidad se asocia con una

deficiente capacidad de respuesta porque no se dispone de recursos físicos, humanos y tecnológicos, especialmente en zonas rurales o apartadas, y tampoco existen herramientas disponibles como la telesalud. 3. El sistema de aseguramiento es insostenible, ya que perdió el equilibrio financiero desde hace casi una década debido a que el gasto supera los ingresos. La adopción de un sistema paralelo denominado de “recobros por tecnologías no incluidas en el plan” (que no forma parte del aseguramiento) representa cerca del 20 % del costo total de servicios y ha causado un serio detrimento de los patrimonios de las EPS y dificultades permanentes de caja, que afectan la calidad y dificultan cancelar de manera oportuna las obligaciones con los hospitales y proveedores. El déficit anual de las EPS es de aproximadamente 1,5 billones de pesos y

el acumulado de la última década supera los 8 billones. 4. El sistema es poco transparente y se presentan múltiples focos de corrupción, que le han hecho perder legitimidad y han minado la confianza interna entre actores, lo cual lleva a que no existan objetivos comunes pues cada agente trata de defenderse de los demás. 5. El modelo de atención médica es inadecuado y no responde a las exigencias del actual sistema. Se basa en una medicalización excesiva con altísimo uso de especialistas, elevadas tasas de hospitalización de alta complejidad e insumos de tecnología sofisticados y costosos. Además, las exigencias de habilitación a las prestadoras de servicio son exageradas tanto en dotación de equipos como de personal y desaprovecha el empleo de enfermeras y de perso-

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Especial nal técnico y auxiliar, así como de escenarios de atención diferentes a los intramurales, lo cual resultaría más apropiado y es una tendencia clara en muchos sistemas de salud. En consecuencia, tenemos recursos con buen nivel de calidad para atender principalmente las patologías crónicas en las ciudades, pero insuficientes para atender satisfactoriamente las enfermedades comunes y la prevención en más de 800 municipios que no cuentan con recursos apropiados a sus necesidades.

7. Los modelos de contratación actuales entre aseguradores y prestadores son ineficientes y no se centran en el valor que los servicios deben dar a los pacientes. El pago por servicio o fee-for-service estimula el exceso de facturación sin que necesariamente se mejoren las condiciones de la atención a los pacientes y los resultados clínicos, mientras que los esquemas de pago por capitación trasladan riesgos al prestador sin que necesariamente se garantice el cumplimiento

de los objetivos del contrato y mejores niveles de calidad. El desenlace de estos modelos es la disminución en la confianza de agentes y actores. 8. Carecemos de un sistema integral e interoperable de información que, además incluya una historia clínica electrónica relativamente unificada y compartible entre los médicos tratantes. Tampoco se han unificado los sistemas contables ni se han desarrollado códigos completos de procedimientos y de medicamentos, ni el personal maneja apropiadamente la lista de enfermedades adoptada (OMS CIE 10). 9. Los jueces constitucionales, casi siempre sin conocimiento técnico ni médico de las implicaciones de sus decisiones,

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6. No existe una política para el desarrollo del talento humano y se presentan distorsiones en su composición: el país tiene dos médicos por cada enfermera cuando debería presentarse la situación contraria;

muchas tareas asignadas a profesionales podrían entregarse a personal técnico si se estandarizaran y fueran supervisadas. No se emplea personal de apoyo ni trabajadores comunitarios en labores sencillas y de prevención.

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En razón a los determinantes sociales de la salud, las poblaciones en estado de pobreza son las más vulnerables, incluso si cuentan con un seguro subsidiado. contribuyen muchas veces al aumento del gasto sin mayor beneficio para los pacientes.

Solicitudes y recomendaciones para el próximo Gobierno En nuestra opinión, el próximo Gobierno deberá continuar el esfuerzo de actualizar y mejorar lo construido en más de dos décadas y a la vez debe hacer un esfuerzo por corregir las fallas y contribuir al avance del sistema. Llamamos la atención sobre los siguientes puntos para consideración del nuevo equipo de salud. 1. Mejorar la equidad en el acceso de toda la población a los servicios, replanteando la atención insuficiente e inadecuada que actualmente se está brindando en las regiones más pobres y apartadas del país. 2. Buscar el equilibrio financiero y la sostenibilidad. Colombia gasta cerca del 7 % de su PIB en salud, dos puntos menos que países similares de la región, lo cual equivale a un gasto inferior a 500 dólares por persona, contra más de 800 dólares en Chile, México, Argentina y Brasil. Además, los beneficios del plan de salud colombiano son los más altos de la región, pues este incluye casi

todas las prestaciones y tecnologías, con unas pocas exclusiones, y el gasto de bolsillo es el más bajo, exceptuando a Cuba. El próximo Gobierno deberá avanzar hacia un equilibrio entre ingresos y gastos, lo cual requiere resolver el déficit corriente de más de 3 billones de pesos. Idealmente deberá intentarse alguna fórmula de financiamiento para resolver las deudas antiguas, estimadas en cerca de 8 billones de pesos. Además, es necesario garantizar que los aportes del presupuesto nacional se fijen en un porcentaje inmodificable hacia abajo, teniendo en cuenta la tendencia creciente de los costos por efecto del envejecimiento poblacional, la mayor prevalencia de enfermedades crónicas y la entrada de tecnologías médicas de muy alto costo. . La Comisión de Gasto Público sugiere una serie de medidas que vale la pena considerar en el nuevo Gobierno, como acelerar el modelo MIAS para la gestión integral del riesgo en salud con un modelo de puerta de entrada muy fuerte; mejorar el actual sistema de información; preservar la independencia y financiación suficiente de Adres; estimu-

lar la competencia entre EPS; repensar la política de subsidios a la oferta para hospitales en municipios categoría 5 y 6 y así darle más dinamismo a la contratación de las EPS-S (si las EPS-S dejan de contratar con hospitales de nivel I estos colapsarían por ausencia de ingresos); mejorar la formación médica para lograr mayor capacidad de resolución; limitar el Plan de Beneficios en Salud para que pueda ser financiado con la UPC o prima; ampliar las compras centralizadas para algunos medicamentos e insumos; mantener la regulación de precios de medicamentos; aclarar las deudas del sector y buscar fuentes adicionales de recursos como serían los copagos; depurar el Sisbén y crear impuestos a las bebidas azucaradas y a la comida chatarra; aprovechar parte de las regalías, entre otras. 3. Continuar con la implantación del Modelo Integral de Atención en Salud y la Atención Primaria (MIAS) para que en los próximos 4 años se haya establecido por lo menos en el 80 % del territorio. Consideramos que para la mejora del acceso con calidad y para racionalizar el gasto médico urge poner en marcha el MIAS con sus rutas y guías de prioridad, cambios en la organización de los centros ambulatorios, médicos resolutivos de puerta de entrada con enfoque familiar y coordinación con las actividades de salud pública y una alineación entre los mecanismos de pago, los modelos de prestación y las herramientas de monitoreo de estos. Como parte del fortalecimiento de la atención

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primaria proponemos ampliar el uso de la telemedicina y las tecnologías de comunicación para aprovechar estos medios de apoyo entre especialistas y médicos generales y el aprovechamiento de las ayudas de la llamada E-salud y las comunicaciones electrónicas. La telemedicina debe aprovecharse no solo para interconectar con las zonas distantes, sino para ser utilizada en ciudades grandes e intermedias. Esperamos que esto ocurra en los próximos años, ya que tenemos más de una década de atraso en este punto. Es necesario replantear la organización y ejecución de las actividades de salud pública para aquellos entes territoriales que no han demostrado capacidad de ejecución, buscando economías de escala subregionales o regionales. Es indispensable,

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asimismo, ampliar los esfuerzos en las actividades colectivas de la salubridad pública, particularmente en las zonas más atrasadas del país donde los indicadores sanitarios son pobres frente al promedio nacional. 4. Es imperativo agilizar los esfuerzos para tener un sistema integral de información clínica, para actividades de orden administrativo y financiero, interoperable y basado en una historia clínica electrónica, unificada en lo esencial, con el objetivo consolidar la coordinación entre médicos tratantes, mejorar la transparencia, lograr eficiencias y facilitar el control de las operaciones. 5. Fortalecer las políticas de formación de los recursos humanos para llenar vacíos en la formación de profesionales, favoreciendo el entrenamiento

de enfermeras, farmacólogos, auxiliares médicos, trabajadores sociales y otro personal técnico indispensable, así como crear nuevas categorías ocupacionales que permitan diversificar la mezcla de competencias y habilidades. Progresivamente, el personal debe ser vinculado con la modalidad de tiempo completo y dedicación exclusiva. Es conveniente definir si la carrera de medicina debe ser extendida dos años para que los programas de pregrado impartan una formación integral como especialistas en medicina familiar y así puedan responder a la demanda del MIAS y de un modelo de atención primaria altamente efectivo. 6. Exigir mejoras en la calidad de los servicios fijando estándares racionales que deben tener exigencias


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progresivas según la capacidad de cada región o localidad. En los próximos 4 años la atención debe llegar a ser de calidad aceptable en los siguientes aspectos: oportunidad razonable, pertinencia científica, integralidad, continuidad, atención humanizada, acceso fácil y navegabilidad dentro de las redes de prestadores. 7. Propiciar formas alternativas de contratación y de pago, que incentiven la generación de valor y la observancia de procesos y procedimientos considerados de calidad. En los próximos 4 años el país debería moverse más rápido a la adopción de grupos relacionados de diagnóstico que permitan contratos por paquetes de patologías, respaldados por información suficiente y confiable de costos y frecuencias de uso. 8. Fomentar el autocuidado basado en el empoderamiento del paciente y su familia con el fin de potencializar los servicios médicos. El paciente debe ser actor fundamental de su propio cuidado por medio de mejor información sobre su condición y de la responsabilidad en el manejo de la enfermedad. 9. Definir la financiación de los servicios sociosanitarios de manera que sean cubiertos por sistemas de protección familiar diferentes a los servicios de salud; o si se considera que la prestación debe hacerse desde el sistema sanitario, es necesario proveer desde el Estado los recursos financieros suficientes.

10. Continuar con el desarrollo de la política farmacéutica de manera que sea estable, justa y financiable. Los medicamentos constituyen cerca de la cuarta parte del gasto institucional y de los hogares, y su participación tiende a crecer exponencialmente, por lo cual el país debe tener claro hasta dónde es posible pagar una porción mayor en estas tecnologías.

Compromisos de los actores La tarea de mejorar el sistema de salud también corresponde a los diferentes agentes y actores, incluyendo EPS, IPS, industria de tecnología, profesionales y pacientes. Para ello, nos comprometemos en los siguientes puntos, presentados a manera de decálogo: 1. Mejorar la calidad de los servicios de acuerdo con las posibilidades del país, para garantizar su integralidad, oportunidad, coordinación, continuidad, completitud y fácil acceso. 2. Facilitar el acceso, navegabilidad y uso de servicios a los afiliados, disminuyendo los trámites y demás barreras administrativas. 3. Velar por que el cuidado, la atención médica y el soporte administrativo sean más humanizados y el paciente sea realmente el centro de la atención. 4. Agilizar la implantación del Modelo Integral de Atención en Salud y la Atención Primaria (MIAS) en cada asegurador y prestador.

5. Fortalecer los equipos interdisciplinarios de atención primaria procurando un enfoque familiar. Garantizar la actualización del recurso humano. Estandarizar y reasignar tareas para lograr mayor efectividad y eficiencia. 6. Trabajar para mejorar la confianza entre los actores con el fin de alinear los objetivos y estrategias del sistema de salud entre todos los participantes en la cadena de producción. 7. Desarrollar proyectos que contribuyan a aumentar la eficiencia y disminuir los desperdicios para contrarrestar las dificultades en la financiación pública del sistema. 8. Contribuir a elevar la capacidad de los pacientes y de sus familias para el autocuidado y la prevención de la enfermedad, ofreciendo mejor información y educándolos para que asuman responsabilidad en su cuidado. 9. Avanzar en el perfeccionamiento del aseguramiento, de manera que la gestión del riesgo se extienda a la población de afiliados sanos, aplicando inteligencia de datos y otras herramientas predictivas. De la misma forma, nos comprometemos a buscar mayor coordinación con las entidades locales para mejorar el diagnóstico y seguimiento de poblaciones en sus territorios. 10. Mejorar la gobernanza de las organizaciones no solo para lograr mayor efectividad y eficiencia, sino para hacer más trasparentes los procesos financieros, médicos y administrativos. §

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Carta de un lector

Carta a la directora Bogotá, D. C., 17 de mayo de 2018 Doctora Ana Cecilia Santos Acevedo Directora Revista CONEXXIÓN XXI Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi) Apreciada Ana Cecilia: Cordial saludo. Con sorpresa y desconcierto leí el artículo “La controversia sobre las vacunas contra el VPH”, publicado por la revista Conexxión XXI,,número 17, de abril de 2018. Su autor, el doctor Francisco Yepes, incurre en varios desatinos, para decir lo menos, y siembra dudas de manera tendenciosa acerca de la seguridad y la eficacia de la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) que causa el cáncer de cuello uterino y muchos otros tumores, en contravía de una enorme e incontrovertible evidencia que sostiene lo contrario, pero que el autor se encarga de omitir. Desconociendo el daño que se hace a la salud pública de un país

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que año tras año entierra a más de 2000 mujeres que mueren por cáncer de cuello uterino, algunos científicos se han prestado para plantar “dudas razonables” acerca de lo que reconocidas asociaciones a nivel mundial han venido sosteniendo desde hace varios años: que la vacuna contra el virus del VPH es efectiva y segura. De manera soterrada, el doctor Yepes da a entender que la Organización Mundial de la Salud (OMS), la EMA y la FDA (agencias regulatorias de medicamentos de Europa y Norteamérica), los Gobiernos y los médicos tienen conflicto de intereses con la industria farmacéutica, y señala que mientras las asociaciones nacionales e internacionales de ginecólogos y obstetras se han alineado en la defensa de las vacunas, los inmunólogos y los pediatras han asumido la crítica de las mismas, lo cual es FALSO. El doctor Yepes falta a la verdad: la asociación más grande e importante del mundo en el área de la oncología, la American Society of Clinical Oncology (ASCO), que agrupa a casi 50.000 oncólogos de todo el mundo recomienda de manera vehemente la vacunación contra el VPH. De igual manera, la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO, por su sigla en inglés) recomienda

sin duda alguna la vacunación. En el mismo sentido se han pronunciado la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC), el Instituto Nacional de Cancerología de los EE. UU. y su homólogo de Colombia, la Liga Colombiana contra el Cáncer, Profamilia y todas las sociedades científicas colombianas que tienen que ver con el tema. No conozco un solo pronunciamiento en contra de alguna sociedad científica reconocida. La Sociedad Colombiana de Pediatría está de acuerdo y apoya la vacunación. ¿De dónde saca el notable autor que los pediatras la critican? ¿Qué “evidencia” tiene el doctor Yepes? También menciona “el efecto disparador” del adyuvante (aluminio) en los fenómenos autoinmunes. Este cuento se lo he escuchado en varias intervenciones suyas, y de su amigo, el doctor Schoenfeld, quien en reciente visita a Colombia afirmó que “la vacuna contra el VPH sí afecta el comportamiento” y que sus investigaciones con ratones así lo demuestran. ¿Es esto serio? El aluminio se ha utilizado como adyuvante en vacunas desde hace mucho tiempo —más de 60 años—, y la dosis que está presente en la vacuna es de 0,225 mg, que es una dosis que no produce ninguna patología.


Carta de un lector El doctor Yepes menciona el estudio francés que estudió más de 2 millones de niñas, señalando que se encontró una asociación altamente significativa de enfermedades autoinmunes y el síndrome de Guillain-Barré (SGB). Tampoco es así: el estudio concluye que la incidencia de enfermedades autoinmunes no se incrementó después de la inmunización. Y acerca del SGB, vale la pena leer el estudio del doctor Andrews, hecho en Inglaterra, donde demuestra que no existe este riesgo.

Finaliza el artículo citando las palabras (¿?) de una ONG japonesa que señala que la vacunación altera la capacidad mental de las jóvenes, altera la memoria, hasta les impide caminar y abandonan los estudios. Sería bueno que el doctor Yepes leyera el informe del Comité Global en Seguridad de la Vacunas (GACVS) de la Organización Mundial de la Salud, que en su reunión de julio de 2017 reafirma, una vez más, la seguridad de la vacuna, y también el informe de la Fundación Cochrane que recientemente fue publicado, el cual reúne 26 es-

tudios clínicos con la participación de más de 73.428 mujeres, y que demostró que los efectos adversos de las personas vacunadas no son diferentes de las no vacunadas. Así no es que se hace controversia científica. Así no se desarrolla la ciencia ni se vela por la salud pública de un país. § Atentamente, Carlos Castro Director científico Liga Colombiana contra el Cáncer

Referencias Andrews, N. et ál. (2017). No increased risk of Guillan-Barre syndrome after human papilloma virus vaccine: a self-controlled case-series study in England. Vaccine, [Disponible en http://dx.doi.org/10.1016/j.vaccine.2017.01.076]. Arbyn, M.; Xu, L.; Simoens, C.; Martin-Hirsch, P. P. (2018). Prophilactic vaccination against human papillomaviruses to prevent cervical cancer and its precursors. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 5, Art. No.: CD 009069 DOI10.1002/14651858. Baylor, N. W.; Egan, W. & Richman, P. (2002, May). Aluminium salts in vaccines:US perspective. Vaccine; 20 (Suppl. 3): S18-S23. Hviid, A.; Svanstrom, H. et ál. (2018, February). Human papillomavirus vaccination of adult women and risk of autoinmune and neurological diseases. J Intern Med; 283 (2):154-165.

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La seguridad de la vacuna contra el cáncer de cuello uterino1

Tal como lo señalamos en el número anterior de Conexxión XXI, dada la importancia del tema y su impacto en la salud, presentamos un análisis detallado sobre la seguridad de la vacuna del VPH.

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Los tipos de VPH 16 y 18, además, causan cerca del 90 % de los cánceres anales y una proporción significativa de cánceres de orofaringe, vulvar, vaginal y de pene. Los tipos de VPH 6 y 11 causan aproximadamente el 90 % de las verrugas anogenitales (Bosch et ál., 2002; Koutsky, 1997). El pico de prevalencia de la infección por VPH se da entre los 18 y los 30 años. La mayoría de las infecciones por el virus desaparecen espontáneamente. Sin embargo, en un porcentaje que oscila entre el 10 y el 20 % de las mujeres, la infección persiste y, con ella, el riesgo de desarrollar neoplasia intraepitelial cervical grado II o III y,

El proyecto no contó con ningún tipo de financiación externa. Instituto Nacional de Cancerología. Correspondencia: Esperanza Peña Torres, calle 1 # 9-85, Bogotá D. C., Colombia; correo electrónico: epena@cancer.gov.co

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Esperanza Peña Torres*, Devi Nereida Puerto Jiménez*, Eidy Lorena Mahecha Gamboa*.

Introducción

l papiloma humano es una familia de virus (VPH) que, transmitidos a través del contacto sexual, pueden causar enfermedad anogenital y orofaríngea en hombres y mujeres (Joura et ál., 2014). La persistencia de la infección viral con genotipos de VPH de alto riesgo se considera “causa necesaria” para la aparición de cáncer de cuello uterino. Los genotipos de VPH de alto riesgo 16 y 18 causan, aproximadamente, el 70 % de todos los cánceres de cuello uterino alrededor del mundo, los tipos 31, 33, 45, 52 y 58 causan un 20 % adicional de cánceres (Bosch et ál., 2002).

Carolina Wiesner Ceballos*,

eventualmente, también cáncer de cuello uterino invasivo (Stanley, 2010). La identificación del VPH como agente causal de cáncer de cuello uterino permitió el desarrollo de la vacuna para proteger contra la adquisición de la infección por VPH y el desarrollo de la enfermedad posterior asociada a su exposición. Actualmente, están disponibles tres tipos de vacunas profilácticas: la vacuna bivalente (Cervarix®), desarrollada para atacar los tipos VPH 16 y 18; la vacuna tetravalente (Gardasil®), desarrollada para atacar los tipos VPH 6, 11, 16 y 18; y la vacuna nonavalente (Gardasil 9®), desarrollada para atacar los mismos tipos de VPH que la vacuna tetravalente


La seguridad de la vacuna contra el cáncer de cuello uterino gas anogenitales causadas por los tipos de VPH 6 y 11, estas son lesiones no cancerosas pero difíciles de tratar.

(6, 11, 16 y 18), así como los tipos 31, 33, 45, 52 y 58. Las tres vacunas tienen como blanco principal los tipos de VPH 16 y 18, responsables de la mayoría de los cánceres de cuello uterino. La vacuna nonavalente aporta protección contra los cánceres causados por los tipos de VPH 31, 33, 45, 52 y 58. De forma adicional, la vacuna tetravalente y la vacuna nonavalente protegen contra las verru-

La Organización Mundial de la Salud (OMS) creó el Comité Asesor Global sobre Seguridad de Vacunas (GACVS, por su sigla en inglés), que tiene como actividad fundamental realizar monitoreo y vigilancia a los programas de vacunación realizados en diferentes países alrededor del mundo. Este comité, en su más reciente publicación informa que, desde la expedición de la licencia de la vacuna contra el VPH en 2006, se han distribuido más de 300 millones de dosis. La revisión sobre datos de seguridad de la vacuna se ha realizado en los años 2007, 2008, 2009, 2013, 2014 2015 y 2017 (WHO, 2002, 2009, 2012, 2013 y 2017). En estas revisiones se concluye que eventos relacionados con el riesgo de anafilaxis se han caracterizado por aproximadamente 1,7 casos por millón de dosis, y se ha reportado el síncope como una reacción de ansiedad o estrés relacionada con la punción hecha en el sitio de aplicación de la vacuna. No se han identificado otras reacciones adversas,

La identificación del VPH como agente causal de cáncer de cuello uterino permitió el desarrollo de la vacuna para proteger contra la adquisición de la infección por VPH y el desarrollo de la enfermedad posterior asociada a su exposición.

y el Comité considera que las vacunas contra el VPH son extremadamente seguras. En Colombia, el cáncer de cuello uterino continúa siendo un problema importante de salud pública y, para el periodo 2007-2013, se registró una tasa de incidencia de cáncer de cuello uterino de 19,6 por 100.000 mujeres al año; además, la tasa de mortalidad fue de 8,2, constituyendo la segunda causa de muerte por cáncer en nuestro país: 1.862 muertes al año (Pardo et ál., 2017a). El riesgo de morir por este tipo de cáncer es muy alto en las regiones periféricas del país, como en los departamentos de Arauca, Meta y Caquetá; en Casanare, Cesar, Córdoba, Putumayo y Magdalena, las tasas de mortalidad han mostrado un leve ascenso en las últimas décadas (Pardo et ál., 2017b). En otras palabras, esta patología afecta a las mujeres en condiciones con bajo índice de desarrollo humano, para quienes la vacuna tendría un gran impacto a pesar de las condiciones sociales. En relación con lo anteriormente descrito, este artículo tiene como objetivo hacer un recuento de los debates académicos relacionados con la seguridad de la vacuna contra el VPH en Colombia y la manera como se han abordado.

Las controversias sobre la seguridad de la vacuna en Colombia En Colombia, en agosto del año 2012, se implementó el esquema de vacunación contra el VPH, respaldado por la Presidencia de la República y el Ministerio de Salud y Protección Social, en el marco de la campaña “Que vivan las mujeres, que viva la vida”. Esta campaña

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Médico contó con el respaldo del Instituto Nacional de Cancerología, el Instituto Nacional de Salud, la Sociedad Colombiana de Pediatría, la Federación Colombiana de Perinatología y la Sociedad Colombiana de Obstetricia y Ginecología. Con el respaldo del Comité Nacional de Prácticas de Inmunización (CNPI), la vacuna tetravalente fue incluida en el Plan Ampliado de Inmunizaciones (PAI) del país.

En el año 2014, en el marco del esquema de vacunación aprobado para Colombia, un grupo de estudiantes vacunadas en el municipio El Carmen de Bolívar presentó alteraciones de salud que fueron atribuidas por los habitantes de este municipio a la aplicación de la segunda dosis de la vacuna. Frente a este suceso, un grupo de académicos de la Universidad Javeriana puso en entredicho no solamente la seguridad, sino además, la eficacia de la vacuna (Sánchez, Yepes y Hernández, 2014). En relación con la seguridad, el grupo basa sus afirmaciones en estudios de reportes y series de casos que no están diseñados ni se usan para demostrar relaciones de causalidad (Jeni-

ceck, 2001). Entre los argumentos planteados, se encuentra el hecho de que la evaluación de eficacia en los ensayos clínicos aleatorizados tuvo, como desenlace intermedio en salud, la incidencia de lesiones preneoplásicas y no cáncer de cuello uterino. Las lesiones preneoplásicas anteceden a la presencia de cáncer (Bosch et ál., 2008), y por esta razón se inició la identificación de las mismas como fundamento de la tamización, estrategia que ha permitido reducir la mortalidad por cáncer de cuello uterino en los países de altos ingresos (Jemal et ál., 2011). De manera adicional, los estudios ya han demostrado la reducción de la mortalidad por cáncer de cuello uterino con el uso de la vacuna (Luostarinen et ál., 2017). Por otra parte, frente a esta situación, el Instituto Nacional de Salud realizó una investigación que informó la inexistencia de una explicación causal entre la vacuna y los sínto-

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En una primera fase, se definió que la población receptora de la vacuna fueran niñas de cuarto grado de educación básica primaria, de instituciones educativas públicas y privadas, y que tuvieran nueve años de edad. El esquema de tres dosis se propuso para administrar en los meses 0, 2 y 6 (García, 2012). Posteriormente, en diciembre de 2012, el CNPI recomendó cambiar el esquema y ampliar el espacio de aplicación a los meses 0,2 y 60.

Esta recomendación permitió ampliar la cobertura de vacunación hasta el grado 11 de educación y hasta los 17 años, 11 meses y 29 días de edad; además, fueron incluidas niñas no escolarizadas.

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La seguridad de la vacuna contra el cáncer de cuello uterino

En una primera fase, se definió que la población receptora de la vacuna fueran niñas de cuarto grado de educación básica primaria, de instituciones educativas públicas y privadas, y que tuvieran nueve años de edad. mas relatados por las personas vacunadas y sus familiares (Martínez et ál., 2015).

En relación con estos últimos argumentos, el Comité para la Prevención y Control de VPH con

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A pesar de la gran cantidad de información proveniente de estudios de investigación que respaldan la seguridad, en el año 2016 se generó una segunda controversia desde la Academia Nacional de Medicina (ANM), a través del académico doctor Juan Manuel Anaya, quien, preocupado por lo ocurrido a las vacunadas en El Carmen de Bolívar, planteó la hipótesis de una probable asociación causal entre la aplicación de la vacuna y la aparición de enfermedades autoinmunes (Anaya, 2014). Esta preocupación fue presentada al doctor Alejandro Gaviria, ministro de Salud y Protección Social, además de la recomendación de excluir de la vacunación a las niñas con antecedentes familiares o presencia de alguna enfermedad autoinmune. La ANM respaldó la solicitud del académico Anaya y pidió que se realizara un análisis individual de cada persona que fuera a ser vacunada; esta evaluación debería incluir pruebas para detectar autoinmunidad personal y familiar.

sede en la Universidad de Antwerp (Bélgica) publicó un pronunciamiento en diciembre de 2017 (Board HPaC, 2017), en el cual rechaza, de modo contundente, la asociación causal entre la vacunación contra el VPH y la aparición subsecuente de enfermedades autoinmunes. Se aclara, con base en evidencia disponible, que no hay un incremento en la incidencia de enfermedades autoinmunes en las niñas vacunadas comparada con la incidencia en las no vacunadas. Los autores presentan evidencia basada en estudios de alta calidad que involucran a millones de personas y los análisis de bases de datos de reporte de eventos adversos, además de la opinión de grupos de expertos, incluido el Grupo de Expertos de

la OMS en Seguridad de las Vacunas, la Agencia Europea de Evaluación de Medicamentos (EMA), los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos de América (US CDC), así como grupos de asesoramiento técnico en varios países del mundo. En todas estas fuentes hay afirmaciones consistentes sobre el respaldo a la seguridad y efectividad de las vacunas contra el VPH y no es viable, a la luz del conocimiento científico disponible hoy en día, hacer una afirmación de asociación causal entre la aplicación de la vacuna y la aparición de enfermedades autoinmunes. Una tercera y menos visible controversia se generó en diciembre de 2016, cuando el Ministerio de Salud y Protección Social publicó el documento titulado Evaluación de seguridad de la vacuna contra el virus del papiloma humano (Fuentes et ál., 2016), realizado por el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS). Según este informe, hay “un adecuado perfil de seguridad de la vacuna contra el VPH, similar al reportado por la OMS para otras vacunas, con un balance riesgo-beneficio que apoya su utilización”. Sin embargo, se afirma también que no es posible descartar la ocurrencia de eventos adversos graves raros, principalmente relacionados con enfermedades de origen autoinmune posteriores a la aplicación de la vacuna. Según los autores del informe, esta afirmación proviene de hallazgos obtenidos en estudios de reporte de caso y de series de casos incluidos en esta evaluación. En la elaboración de ese manuscrito, los autores desconocieron los lineamientos impartidos en el Manual para la elaboración de evaluaciones de efectividad seguridad y

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nes sobre la seguridad de la vacuna. Entonces, es posible afirmar que las conclusiones del manuscrito en mención desconocieron los lineamientos de rigor metodológico de la misma entidad que lo generó (el IETS) y de otras entidades de reconocimiento a nivel internacional, como la Colaboración Cochrane (Higgins & Green, 2011), cuya orientación para la elaboración de revisiones sistemáticas de la literatura es reconocida como la base para generar recomendaciones de intervenciones a nivel colectivo. En relación con las revisiones sistemáticas de la literatura de alta calidad, en el momento de elaboración de este manuscrito la Colaboración Cochrane publicó la revisión sistemática de Arbyn et ál. (2018), que incluyó 26 ensayos clínicos — con bajo riesgo de sesgo—, con un total de 73.428 participantes. La población estudiada fue de pacientes con al menos una dosis de la inmunización; un estudio evaluó la vacuna nonavalente, 18 estudios

la vacuna bivalente y siete estudios la vacuna tetravalente. Diez de los ensayos tienen seguimiento a las mujeres vacunadas de 1,3 a 8 años, tiempo durante el cual evaluaron la protección contra neoplasia intraepitelial cervical (NIC) y adenocarcinoma in situ (ACIS). La seguridad de la vacuna fue evaluada en 23 de los estudios, por un periodo de 6 meses a 7 años. Este estudio reúne evidencia de alta calidad que demuestra que las vacunas contra el VPH protegen contra las lesiones preneoplásicas en adolescentes y mujeres jóvenes de 15 a 26 años. El efecto es mayor para las lesiones asociadas con VPH 16 y 18. No se encontró un mayor riesgo de efectos adversos graves en los grupos que recibieron vacuna. El número de muertes es bajo en el grupo de vacunadas y no vacunadas, y las muertes informadas en los estudios han sido juzgadas como no relacionadas con la vacuna. No se puede excluir el aumento del riesgo de resultados adversos del em-

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validez diagnóstica de tecnologías en salud (Díaz et ál., 2014), desarrollado también por el IETS, y en donde se señala que para las evaluaciones de efectividad y seguridad de las tecnologías, deben incluirse estudios observacionales cuando no es posible obtener ensayos clínicos aleatorizados o revisiones sistemáticas de la literatura, aspecto que, evidentemente, no corresponde a lo concerniente a publicaciones sobre efectividad y seguridad de la vacuna contra el VPH, campo en el que de manera sostenida se han publicado numerosos estudios observacionales, experimentales e integrativos (revisiones sistemáticas de la literatura y metaanálisis) (Frazer et ál., 2006; Vichnin et ál., 2015). Frente a la decisión de incluir estudios descriptivos observacionales cuando existen diseños más pertinentes para demostrar causalidad de eventos adversos de las intervenciones en salud, se conoce que, en la jerarquía de los diseños de investigación, los reportes de caso y las series de casos representan el nivel más bajo y débil dentro de las prácticas basadas en evidencia vigentes actualmente (Jeniceck, 2001), ya que no es plausible probar la asociación causal en este tipo de estudios sin desconocer su enorme potencial para la generación de hipótesis, que deben ser contrastadas con hallazgos provenientes de estudios cuyo diseño permita disminuir el riesgo de sesgo en la evaluación de eventos causales. De forma adicional, el documento en mención no informa si los estudios incluidos, —observacionales, analíticos o experimentales— evaluaron la seguridad de las vacunas como desenlace principal, aspecto que deja al lector sin el conocimiento sobre el poder de los estudios para señalar conclusio-


La seguridad de la vacuna contra el cáncer de cuello uterino barazo después de la vacunación contra el VPH, aunque el riesgo de aborto espontáneo y la terminación anticipada del embarazo son similares entre los grupos bajo comparación en los estudios. Los autores concluyen que se necesita un seguimiento a más largo plazo para controlar el impacto en el cáncer de cuello uterino, la aparición de los daños raros y los resultados del embarazo.

Conclusión La vacuna contra el VPH es efectiva para prevenir la enfermedad cervical, incluidos la neoplasia intraepitelial cervical y el adenocarcinoma in situ. Estos hallazgos han sido probados mediante ensayos aleatorizados de vacunas bivalentes, tetravalentes y nonavalentes, y han sido respaldados por datos de población de regiones en las que hay disminución de la incidencia de enfermedad cervical tras la vacunación. Además, se ha demostrado que las vacunas te-

No resulta procedente atribuir riesgos a la vacuna a través de estudios o análisis mediante los cuales no es posible demostrar que los eventos adversos presentados con posterioridad a la aplicación de la vacuna son atribuibles de manera unicausal. travalentes y nonavalentes contra el VPH reducen la incidencia de neoplasias intraepiteliales, vaginales y vulvares (VAIN y VIN 1-3). La eficacia de la vacuna es mayor en aquellos que no tienen una infección previa por VPH. Las controversias que se han dado en Colombia alrededor de la eficacia y de la seguridad de la vacuna están relacionadas con el método de aproximación al problema. No resulta procedente atribuir riesgos a la vacuna a través de estudios o análisis mediante los cuales no es posible de-

mostrar que los eventos adversos presentados con posterioridad a la aplicación de la vacuna son atribuibles de manera unicausal. La seguridad de la vacuna contra el VPH es actualmente respaldada por información proveniente de estudios de alta calidad, diseñados para medir la frecuencia de eventos adversos asociados a su uso y atribuibles a la aplicación de la vacuna, similares a la reacciones ocasionadas por la aplicación de otros biológicos (Stokley et ál., 2014; Slade et ál., 2009). §

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Médico

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Mayo-agosto 2018

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El sistema de salud colombiano:

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entre un pasado brillante y un futuro incierto

El sistema de salud colombiano: entre un pasado brillante y un futuro incierto

Juan Gonzalo López Casas1

Toda vez que el pasado dejó de arrojar su luz sobre el futuro, la mente del hombre vaga en la oscuridad. Alexis de Tocqueville Introducción

E

l sistema de salud colombiano ha tenido avances importantes que han beneficiado al conjunto de la sociedad, no solo en cuanto a servicios de salud se refiere, sino también en gestión del riesgo, protección financiera, bienestar y satisfacción (DANE, 2018).

1 2

Presidente Junta Directiva ACEMI El RS debería ser el 30 % y el RC el 70 %.

Sin embargo, a futuro, es necesario enfrentar varios desafíos; por ejemplo, garantizar la continuidad del aseguramiento, su sostenibilidad financiera, definir la suficiencia de la Unidad de Pago por Capitación, controlar el incremento de los costos, evaluar el impacto de las nuevas tecnologías, actualizar el Plan de Beneficios de Salud, desarrollar nuevos esquemas de contratación de los servicios y la implementación de la política pública para garantizar atención integral. En este documento se revisan los avances y retos que enfrenta el sistema de salud. No pretende ser

exhaustivo ni agotar los principales aspectos; es una invitación a la reflexión para explorar alternativas de solución.

1. Aseguramiento y protección financiera En 1993 la cobertura del sistema de salud era 23,5 %. Este bajo porcentaje se replicaba severamente en los quintiles más pobres y en las zonas rurales, con cobertura de 4,3 % y 6,6 %, respectivamente. Para el 2013, el sistema ya había llegado al 89,3 % de la población más pobre y al 92,6 % en las zonas rurales. A abril de este año, la población afiliada al sistema era de 46,6 mi-

Conexxión n Número 18

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Finanzas llones de personas, de las cuales el 48,3 % corresponde al Régimen Subsidiado (RS), el 47,4 % al Régimen Contributivo (RC) (véase anexo), y el porcentaje restante corresponde al Régimen de Excepción (RE). En total, la afiliación está alrededor del 96 % (Ministerio de Salud y Protección Social, 2018). Sin embargo, este resultado dista de lo que debería ser la proporción entre el RS y el RC para hacer viable y sostenible el sistema2. Otro avance es la disminución del gasto de bolsillo a partir de 1993; este pasó del 52 % al 15 % (Organisation for Economic Co-operation and Development, 2015). Lo anterior, más la protección financiera que garantiza las prestaciones económicas, unido al pago de las enfermedades de alto costo por parte del sistema, indica que las familias colombianas están protegidas en caso de enfermar alguno de sus integrantes. Situación muy diferente a la que se presentaba hace 25 años, puesto que la mayoría de la población tenía que recurrir al patrimonio o a la caridad para pagar las facturas por la atención médica de sus seres queridos. Además, el Plan de Beneficios de Salud (PBS) es amplio. Por lo tanto, las tres dimensiones de la cobertura: población, protección financiera y beneficios se cumplen en el caso del sistema de salud de Colombia.

2. Sostenibilidad financiera El Observatorio de la Seguridad Social, a través del Grupo de Economía de la Salud (GES) de la Universidad de Antioquia, definen la sostenibilidad como: “Equilibrio en el tiempo entre los recursos y las necesidades de la población o los objetivos del sistema de salud, de tal forma que el gasto esperado

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Mayo-agosto 2018

En el RS la situación es más grave. La mayoría de entidades territoriales simplemente no reciben las cuentas o definen trámites que en realidad son barreras que obstaculizan la radicación. en el futuro guarde correspondencia con los ingresos disponibles de las próximas generaciones”.

a. Gasto en salud y fuentes de financiamiento Se calcula que para el año 2014, Colombia tuvo un gasto en salud del 7,2 % del Producto Interno Bruto (PIB). De este total, el 5,4 % correspondió a gasto público, 1,1 % al gasto de bolsillo y 0,7 % a seguros privados. La fuente de los recursos corresponde en 38 % a las cotizaciones, en 18 % al Sistema General de Participaciones, 15 % al CREE, 7 % a aportes de la Nación, 6 % a excedentes del Fondo de Solidaridad —hoy Administradora de los Recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud (Adres)—, 16 %, a las rentas cedidas y los recursos propios de las entidades territoriales. La proyección del gasto en salud como porcentaje del PIB para el 2030 es del 7,8 % y para el 2040 un 8,5 % (Observatorio de la Seguridad Social, Grupo de Economía de la Salud, 2017). De acuerdo con la reforma tributaria de 2016, del aumento del porcentaje del Impuesto al Valor Agregado, el cual se incrementó

del 16 % al 19 %; 0,5 puntos se deben destinar a salud. Esto equivale a $1,35 billones. Al sumar los impuestos al cigarrillo ($250.000 millones) y a licores ($135 millones), el total es de $1,8 billones; sin embargo, en 2015 se asignaron $917.000 millones, originando un faltante de $818.000 millones (Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, 2018). Definir si estos recursos son suficientes para garantizar un PBS amplio como es el colombiano requiere, entre otras variables, revisar la carga de la enfermedad, la eficiencia en la prestación de los servicios, las expectativas de la población, la transición demográfica, el valor de la prima y las nuevas tecnologías disponibles. Algunas cifras podrían indicar que los 50 billones de pesos que se destinan a salud no son suficientes para cubrir el PBS. Un ejemplo de lo anterior se refiere a los servicios definidos como no incluidos en el plan de beneficios (No PBS). De acuerdo con la Asociación de Empresas de Medicina Integral (Acemi), a 31 de marzo para cubrir este tipo de tecnologías, lo asignado este año a la Adres es un billón de pesos, trasladando parte de la financiación de la


El sistema de salud colombiano:

entre un pasado brillante y un futuro incierto

UPC a esta cuenta, lo que a futuro podría afectar esa financiación. En el 2017 las EPS-RC recobraron por No-PBS $4 billones, mientras que el pago fue de $2,6 billones, lo que significa que del año anterior quedaron $1,4 billones pendientes por pagar. Si se suma lo corriente de 2018, el valor a financiar para este año se aproxima a $5,5 billones. La deuda acumulada a diciembre de 2017 era de 5 billones. Esto, unido a una mora en el pago superior a los 120 días, está originando un fuerte impacto sobre la caja de toda la cadena de proveedores. En el RS la situación es más grave. La mayoría de entidades territoriales simplemente no reciben las cuentas o definen trámites que en realidad son barreras que obstaculizan la radicación. Infortunadamente, no existe un seguimiento permanente de la prescripción, prestación de los servicios, cuentas para el cobro-recobro y pagos.

Sin embargo, la principal dificultad sigue siendo la insuficiencia de los recursos para pagar lo ya prestado y lo que se origine a futuro. Para establecer la dimensión de esta deuda, las cuentas por cobrar de las EPS ubicadas en 4 departamentos y 3 distritos ascienden a $920.800 millones, con lo cual se podría establecer una deuda total superior a $1,5 billones (Arango, 2018). Esta situación afecta severamente a las EPS. Una muestra de este efecto son las decisiones de la Superintendencia Nacional de Salud (SNS), las cuales, en buena medida, se relacionan con la situación financiera de las entidades y la dificultad para garantizar la prestación de los servicios. Del total de EPS, 18 tienen acciones y medidas especiales por parte de la SNS, 4 del RC y 14 del RS, entidades con 31 millones de afiliados (González, León, Navas,

España, & Romero, 2018). Para mitigar en parte el efecto del No-PBS, se debería trabajar intensamente en los siguientes puntos: • Se requiere que el proceso de evaluación de las nuevas tecnologías y las decisiones sobre sus resultados sea más ágil, para definir rápidamente si son efectivas y contribuyen al bienestar del paciente o, de lo contrario, excluirlas del PBS, en armonía con lo definido en la Ley Estatutaria de Salud. • El MSPS podría asumir la gestión de las enfermedades huérfanas. Debido a su baja frecuencia, alto costo y cronicidad no deben ser incluidas en el esquema de aseguramiento. • Trabajar en conjunto con el sistema judicial para que por esta vía no se amplíe el PBS sin que medie la evaluación de la tecnología. • Informar y educar a la población para generar el cambio cultural que requiere el sistema.

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Recientemente el Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) emitió la Resolución 2438 de 2018 para

establecer los procedimientos y requisitos para el acceso, prescripción y suministro de tecnologías y servicios complementarios no financiados con la UPC (Ministerio de Salud y Protección Social, 2018).

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Finanzas • Continuar con el control de precios de los medicamentos más costosos y con poca oferta en el mercado, e incentivar la autorregulación de los prescriptores.

Figura 1. Siniestralidad 2010-2017

b. Incremento de la Unidad de Pago por Capitación 1999-2018 En la tabla 1 se observa el incremento de la UPC en los últimos 20 años. En 2012 se autorizó un aumento importante en el RS, debido a que el PBS se igualó con el del RC. En general, el incremento de la UPC es por inflación más el costo de los servicios y tecnologías que periódicamente se incluyen en el PBS; no se efectúa por un análisis detallado sobre los costos de los servicios y las nuevas tecnologías. Esto podría estar generando, año a año, un rezago en la suficiencia

Fuente: SNS

de la UPC, tal como lo evidencia la siniestralidad en RC y RS. De acuerdo con las notas técnicas, el costo de salud en el RC debería ser del 90 % de los ingresos y del 92 % para el caso del RS.

Tabla 1. Incremento de la UPC 1999-2018 UPC RC 1999

241,577

2000

265,734

Var. UPC RC

UPC RS 141,480

10,1 %

2001

289,120

8,8 %

155,520

9,9 %

2002

304,154

5,2 %

168,023

8,0 %

2003

323,316

6,3 %

179,768

7,0 %

2004

344,974

6,7 %

192,344

7,0 %

2005

365,673

6,0 %

203,886

6,0 %

2006

386,881

5,8 %

215,712

5,8 %

2007

404,215

4,5 %

227,578

5,5 %

2008

430,488

6,5 %

242,370

6,5 %

2009

467,078

8,5 %

267,678

10,4 %

2010

485,013

3,8 %

281,836

5,3 %

2011

505,627

4,3 %

302,040

7,2 %

2012

547,639

8,3 %

433,666

43,6 %

2013

568,944

3,9 %

508,993

17,4 %

2014

593,978

4,4 %

531,389

4,4 %

2015

629,975

6,1 %

563,591

6,1 %

2016

689,508

9,5 %

616,849

9,4 %

2017

746,046

8,2 %

667,429

8,2 %

2018

804,463.2

7,8 %

719,690.4

7,8 %

Fuente: MSPS

36

Mayo-agosto 2018

3. Del pago por evento al pago por resultados

Var. UPC RS

128,530 10,0 %

En el último lustro, el costo ha estado muy por encima de lo definido, incluso llegando a estar por encima del 100 % en el RS. Este porcentaje no incluye el gasto comercial ni el administrativo (figura 1).

El modelo de contratación que ha dominado la relación entre aseguradores y prestadores es el pago por servicios (fee for service), generando un proceso inflacionario, incentivando la sobreutilización e incluyendo nuevas tecnologías sin que exista evidencia del beneficio; con la consecuente exposición de los pacientes a riesgos y al aumento de los costos para el sistema. Otra modalidad de contratación es el pago por capitación para el primer nivel de atención, en la cual se trasfiere al prestador un valor fijo por una población determinada para garantizar los servicios contratados, de acuerdo con unas frecuencias de uso en un período determinado. En el pago por servicio, el riesgo de la atención es asumido en su


El sistema de salud colombiano:

entre un pasado brillante y un futuro incierto

totalidad por el asegurador. Por el contrario, el pago por capitación puede representar un riesgo para el prestador si no cuenta con la información necesaria para gestionar el riesgo. Debido a las dificultades antes mencionadas, es necesario avanzar en modalidades de contratación que agreguen valor, que permitan compartir el riesgo y en las cuales el resultado en salud se pueda evaluar. Bajo este concepto, han surgido otras propuestas de contratación; por ejemplo, los presupuestos globales prospectivos (PGP). En este esquema, el pago se establece a partir de una población conocida, para unos servicios definidos, con un costo promedio por servicio durante un período. Todo con el objetivo de mejorar la atención al paciente en términos de calidad y oportunidad, debido a que el prestador gestiona la atención de acuerdo con lo contratado y según su capacidad. Además, se incluyen programas de evitabilidad hospitalaria, puertas de entrada a los servicios, acompañamiento extrainstitucional a los pacientes, eficiencia en la contratación de insumos y dispositivos y disminución de los trámites y costos administrativos, entre otras ventajas.

el estado de salud de la población (pay for performance). Los elementos críticos para la efectividad y la eficacia de este pago se relacionan con la definición de indicadores de resultado que reflejen la prevención y el diagnóstico temprano, una atención integral y la articulación y seguimiento del paciente por parte de los diferentes niveles de atención.

4. La Política de Atención Integral en Salud (PAIS) La PAIS contiene las siguientes estrategias: • Atención primaria en salud (APS) con enfoque de salud familiar y comunitaria. • El cuidado de las personas entendido como la responsabilidad del ciudadano consigo mismo y con la comunidad. • La gestión del riesgo como estrategia para la articulación entre las aseguradoras, los prestadores de servicios y las entidades territoriales.

• El enfoque diferencial en la atención, teniendo en cuenta las particularidades de cada territorio, las características de la población y las estructuras de servicios disponibles. El marco operacional de la Política se definió en el Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS), el cual contiene los siguientes componentes a desarrollar: caracterización de la población, regulación de Rutas Integrales de Atención en Salud, implementación de la Gestión Integral del Riesgo en Salud, delimitación territorial del MIAS, Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud, redefinición del rol del asegurador, redefinición del esquema de incentivos, requerimientos y procesos del sistema de información, fortalecimiento del recurso humano en salud y de la investigación, innovación y apropiación del conocimiento. Se requiere, por lo tanto, un periodo de transición y gradualidad para asegurar que los avances en salud obtenidos hasta el momento

Para que este esquema sea exitoso, se requiere buena información, un seguimiento estricto y, fundamentalmente, un cambio en el comportamiento del prestador y del asegurador para que se genere confianza entre las partes.

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La mejor táctica para para contratar modalidades que permitan compartir el riesgo puede ser el implementar incentivos de acuerdo con los resultados positivos en

Conexxión n Número 18

37


Finanzas no se vean afectados por la complejidad de la Política. El diagnóstico del estado de la salud pública en el país y las necesidades actuales de este campo están expuestos claramente en el Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021, documento multidisciplinario que, con la metodología propuesta por los estándares mundiales, logró condensar el enfoque en derechos con la intervención por determinantes de salud durante el curso de vida. Sus líneas operativas en promoción de la salud y gestión del riesgo procuran la interrelación con otras áreas del desarrollo económico y humano, siempre en busca de mejor calidad de vida de la población. La continuidad de la implementación de las directrices del Plan debe ahora integrarse con la innovación en las estrategias que permitan el desarrollo del Modelo de Salud para el país basado en APS con enfoque promocional. Esto implica que, después de haber alcanzado cobertura universal, es necesario evolucionar para garantizar el acceso a servicios de calidad, efectivos para todos los ciudadanos y residentes.

El desarrollo de la APS es señalado en el mundo como una herramienta valiosa para estos objetivos; de hecho, ya está integrada en la normatividad colombiana. Para llegar a este desarrollo es necesario completar el viraje en la atención, la cual se concentra toda en la enfermedad —sin negar que la atención de calidad de esta debe garantizarse—, y continuar incentivando los aspectos sociales, comunitarios y económicos que hacen que una población mejore sus condiciones de salud. Se deben garantizar los medios y herramientas necesarios para que Nación, departamentos, distritos, municipios, así como todos los participantes involucrados en el desarrollo de estos (aseguradores, prestadores, universidades, laboratorios farmacéuticos, asociaciones de pacientes, entre otros), se articulen para el desarrollo efectivo de cada componente del Plan Nacional de Salud Pública.

Aunado a esto, se debe promover la articulación con prestadores y aseguradores en la gestión del riesgo individual: identificar al sano y mantenerlo saludable, establecer los factores de riesgo e intervenirlos para evitar la aparición de la enfermedad y atender adecuadamente a la población. Todo lo anterior, con mejor comunicación e incentivo a la corresponsabilidad de todos los sectores e individuos.

Cada municipio debe ser capaz de integrar sus componentes de planeación, educación y cultura en torno a sus principales retos en salud para modificar los determinantes, y lograr así la gestión del riesgo del colectivo.

Retos

Cada municipio debe ser capaz de integrar sus componentes de planeación, educación y cultura en torno a sus principales retos en salud para modificar los determinantes, y lograr así la gestión del riesgo del colectivo. 38

Mayo-agosto 2018

La APS es la mejor estrategia para garantizar la atención a la población en condiciones de calidad; por eso, se requiere implementarla de acuerdo con la PAIS que contiene los lineamientos del MIAS, permitiendo centrar la atención en esta estrategia, con la cual se puede desarrollar un modelo de atención cuya resolutividad puede ser superior al 85 %, articulando los servicios de mayor complejidad con la red complementaria.

En el sistema se requiere mejorar el acceso, la calidad de los servicios y la resolutividad; mayor eficiencia, mejores resultados en salud, desarrollo de nuevas propuestas de contratación, trabajar con otros sectores que determinan la salud, trasparencia, más presupuesto y disminución de los costos. Los siguientes son algunos de los retos que deben abordarse en corto tiempo. Tal como se indicó al inicio del documento, no se pretende ser exhaustivo, pero sí indicar los principales puntos a trabajar en el futuro inmediato: • Mantener los logros del sistema, principalmente en cuanto a cobertura, PBS, solidaridad y equidad se refiere.


El sistema de salud colombiano:

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entre un pasado brillante y un futuro incierto

• Mejorar el acceso y la calidad de los servicios de salud, principalmente en las zonas rurales y de mayor pobreza.

tocuidado y en la utilización adecuada del sistema de salud, paso importante para legitimar a este último.

de las nuevas tecnologías, incluyendo servicios y medicamentos en el PBS y creando el Sistema Sociosanitario.

• Desarrollar la integralidad de los servicios a través de redes (integración horizontal-funcional). Igualmente, implementar modelos de contratación que agreguen valor y que permitan compartir el riesgo.

• Garantizar la sostenibilidad. Es necesario aumentar los recursos, por lo menos un punto del PIB. Algunas vías son controlar la elusión y la evasión, mejorar el recaudo de impuestos, asignar más presupuesto por parte de la Nación y de las entidades territoriales.

• Avanzar en tecnología informática: robótica, machine learning, big data, telemedicina, Mi Prescripción (Mipres), el Sistema de Afiliación Transaccional (SAT), facturación electrónica, interoperatividad de la historia clínica electrónica e integralidad de medidas que contribuyan a la trasparencia en el sector salud.

• Desplegar ampliamente la APS, fortaleciendo en resolutividad al equipo de generalistas: médicos, enfermeras, odontólogos, terapistas y psicólogos, entre otros profesionales de la salud. • Insistir en la articulación entre los prestadores primarios y los complementarios. • Fortalecer el talento humano en salud, privilegiando la formación de los generalistas y especialistas que requiere el país. • Educar a la población en el au-

• Establecer las deudas en el sector y definir un plan de pagos. • Definir una UPC suficiente de acuerdo con el PBS. • Abordar el No-PBS a través de la política farmacéutica, incentivar el mecanismo de cobro a Adres por parte de los prestadores, gestión del MSPS de los servicios que requieren los pacientes con enfermedades huérfanas, fortalecimiento de la evaluación

• Enfatizar en la predicción y prevención. • Fortalecer la transectorialidad y el trabajo en conjunto con el Sistema Judicial. El gran reto es construir un consenso sobre el cómo implementar las soluciones rápidamente; de lo contrario, en poco tiempo se perderán los avances y el sistema no será sostenible. §

Conexxión n Número 18

39


Foto: freepik.com

Finanzas

Anexo: afiliación por entidad promotora de salud y régimen

Referencias

Régimen Subsidiado Administradora

RS

Cooperativa de Salud y Desarrollo Integral Zona Sur Oriental de Cartagena LTDA. Coosalud E. S. S.

1.933.940

Asociación Mutual La Esperanza Asmet Salud

1.870.331

Asociación Mutual Empresa Solidaria de Salud de Nariño E. S. S. Emssanar E. S. S.

1.833.310

cooperativa de salud comunitaria-comparta

1.687.058

Savia Salud Eps

1.610.043

Asociación Mutual Ser Empresa Solidaria de Salud E. S. S.

1.500.145

Medimás

1.432.516

Saludvida S. A. EPS

1.125.679

Capital Salud

1.124.770

Nueva EPS S. A.

1.013.512

Otras

7.413.436

TOTAL

22.544.740

Fuente: SISPRO

RS

Nueva EPS S. A.

3.285.684

Medimás

2.937.113

EPS y Medicina Prepagada Suramericana S. A.

2.760.548

Salud Total S. A. EPS

2.546.825

EPS Sanitas S. A.

2.343.635

Coomeva EPS S. A.

2.188.296

EPS Famisanar LTDA.

2.008.447

Compensar EPS

1.431.898

EPS Servicio Occidental de Salud S. A. - EPS S. O. S. S. A.

871.983

Cruz Blanca EPS S. A.

458.820

Otras

1.295.219

TOTAL

22.128.468

Fuente: SISPRO

40

Mayo-agosto 2018

Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas. (2018). Revolución del Sistema de Salud. Hospitalaria (117), 7-26. Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE). (2018, 25 de junio). Boletín Técnico: Encuesta Nacional de Calidad de Vida (ECV) 2017. [Disponible en https://www.dane.gov.co/files/investigaciones/ condicione s _vida /c alidad _vida /Boletin _Tecnico_ ECV_2017.pdf]. González, I.; León, Y.; Navas, P.; España, D. & Romero, J. (2018). Por una mejor salud en Colombia: análisis y propuestas. Bogotá. Ministerio de Salud y Protección Social. (2016, 6 de mayo). "Transición de PAÍS y MIAS será gradual": ViceSalud. [Boletín de prensa]. [Disponible en https://www.minsalud.gov. co/Paginas/Transicion-de-PAIS-y-MIAS-sera-gradualViceSalud.aspx]. Ministerio de Salud y Protección Social. (2018). SISPRO. [Disponible en http://www.sispro.gov.co/].

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Tema Central

Gestión de desperdicios e ineficiencias en salud

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- Gestión de desperdicios e ineficiencias en salud - Profesionalismo en salud y liderazgo médico como estrategia para la sostenibilidad del sistema: el imperativo ético de eliminar el desperdicio - Fallas regulatorias e ineficiencias

- Fallas clínicas - Desperdicios e ineficiencias de gestión operativa y administrativa en salud - Caracterización de la línea de comportamiento en ineficiencias y desperdicios, y caso ejemplo de la intervención para el control de consumo de tabaco en Colombia


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Tema Central

Gestión de desperdicios e ineficiencias en salud Los desafíos del sistema de salud colombiano

E

l costo de la atención total en salud ha aumentado constante y rápidamente durante las últimas dos décadas en países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) y demás regiones. Según un estudio de la OCDE, para estos países se proyectó que el gasto promedio en salud y de cuidado prolongado —variedad de servicios dirigidos al manejo de enfermedades crónicas— se duplicará, para alcanzar aproximadamente en promedio un 13 % del produc1

Asesor Salud Senior - Acemi

42

Mayo-agosto 2018

to interno bruto (PIB) en 2050. En un escenario más conservador — considerado de "contención de costos"—, aún se proyecta que el gasto aumente aproximadamente en promedio a un 10 % del PIB (De La Maisonneuve, 2013). Colombia —admitido recientemente como nuevo miembro de la OCDE— no es ajeno a esta realidad y también presenta costos crecientes en gastos de salud que podrían implicar serias dificultades para continuar obteniendo logros y avances en el sector, especialmente en acceso y prestación de servicios y medicamentos. Según el Banco Interamericano

Andrés Villegas Mejía 1

de Desarrollo (BID) (Pessino, Pinto, Cafagna, Giles, & Tolsa, 2016), Colombia, así como otros países en Latinoamérica, presenta dos desafíos principales. El primero son las crecientes presiones en gasto derivadas del envejecimiento de la población, del aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas y del aumento de la demanda y adopción de nuevas tecnologías. El análisis llevado a cabo por De la Maisonneuve y Oliveira Martins (2013) sugiere que la proporción de la población de más de 65 años en los países de la OCDE se duplicará entre 2010 y 2050, con una tendencia que será más pronunciada en países de América Latina. Este estudio demuestra que se podría esperar a priori que


Gestión de desperdicios e ineficiencias en salud una población envejecida se asocie con un aumento del gasto de atención de la salud pública per cápita, reconociendo que la proporción de personas mayores en la población crece más rápido que la de cualquier otro grupo de edad, como resultado de vidas más largas y de una tasa de natalidad en declive (véase figura 1). El segundo desafío son las limitaciones fiscales actuales y futuras que enfrentan varios países en la región. Para afrontar estos desafíos no solo se requiere incrementar y consolidar recursos financieros y partidas presupuestales, sino aún más importante, se resalta la necesidad de optimizar la prestación de servicios a través de medidas de eficiencia. Para ello se considera crítico examinar áreas de mejora que contribuyan a un mejor desempeño en múltiples etapas de la producción de salud, evitando desperdicios y desarrollando medidas de mejora continua en la coordinación de los diferentes agentes del sistema.

salud suele medirse como la relación de los recursos totales de un país dedicados al sector de la salud frente al PIB, y sus cambios a lo largo del tiempo. El desarrollo de métricas capaces de comparar la eficiencia de los sistemas de salud ha estado durante mucho tiempo en la agenda de los investigadores, los Gobiernos y los organismos multilaterales (WHO, 2000; Hollingsworth, 2003; Hussey, 2009). La OCDE y otras organizaciones similares han reunido informes con datos comparativos de diversos países sobre el desempeño de sus sistemas de atención médica y de las políticas en salud (Evans, 2003). Esta gran variedad de indicadores de eficiencia permite la identificación de fortalezas y debilidades de cada sistema de salud, y de las políticas que impulsan la eficiencia, ofreciendo a los responsables de las políticas un recurso importante en su búsqueda de mejoras de eficiencia. La eficiencia suele definirse como la relación entre los recursos usa-

dos y los resultados obtenidos. En salud, los insumos son medidos en términos físicos —número de médicos, de camas por hospital, entre otros— o en términos financieros —gasto en atención médica—; mientras que los resultados son medidos en número de pacientes tratados, de descargas hospitalarias y de consultas médicas, entre otros. Adicionalmente, es crítico medir los desenlaces, que se entienden como los cambios ocurridos en la relación entre insumos y resultados. Los desenlaces en salud pueden clasificarse según tres categorías: a nivel de sistema —tasa de mortalidad temprana o longevidad—, a nivel de enfermedad —tasas de supervivencia—, o a nivel de subsector —número de descargas hospitalarias— (Joumard, Hoeller, André, & Nicq, 2010). Medir la eficiencia de un sistema de salud a nivel nacional suele ser complejo. La política de salud persigue muchos objetivos simultáneos, y existen factores socioe-

Desempeño, eficiencia y desperdicios

Figura 1. Gasto público en salud y cuidados a largo plazo: un nuevo conjunto de proyecciones - OCDE 2013. Gasto en salud pública por grupos de edad (porcentaje del PIB per cápita)

Los desafíos frente al crecimiento de los costos en salud y al aumento de las preocupaciones sobre la sostenibilidad fiscal han ubicado el tema de la eficiencia de los sistemas de salud a la vanguardia en las agendas políticas de múltiples países. La eficiencia es una de las herramientas más potentes para medir el rendimiento de un sistema de salud y es de particular interés para los responsables políticos porque busca evaluar los resultados de un sistema de salud en relación con los recursos que se invierten (Cylus, Papanicolas, & Smith, 2017). El desempeño de los países frente a la atención en

Fuente: De La Maisonneuve (2013)

Conexxión n Número 18

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Tema Central conómicos y de comportamiento —estilo de vida— que influyen y afectan el estado de salud de la población. Por su parte, el proceso de producción del sistema de salud contempla una larga secuencia en la que múltiples agentes y recursos están involucrados, y la mayoría de los indicadores son capaces de capturar solo parte de ese proceso, ofreciendo un alcance limitado para el análisis (Cylus, Papanicolas, & Smith, 2017). Si los indicadores son parciales o se basan en un análisis inadecuado —falta de datos, diferentes metodologías—, pueden dar lugar a señales inadecuadas o engañosas, dando como resultado respuestas políticas inapropiadas (Papanicolas & Smith, 2013). Para ser más precisos en la medición, los economistas distinguen conceptualmente dos tipos de eficiencia: la “eficiencia técnica” y la “eficiencia asignada” (Pessino, 2016; Cylus, Papanicolas, & Smith, 2017). Si bien esta clasificación difiere en la teoría, se superponen significativamente en la realidad (Bentley T. G., Effros, Palar, & and Keeler, 2008). La “eficiencia técnica” (producción) se refiere al "desperdicio" o fuga de recursos durante el proceso de producción. En salud, se entiende por “desperdicio” todo aquello que puede suprimirse sin afectar la calidad en la prestación de servicios, y por “ineficiencia” toda incapacidad de alguien o algo para conseguir un resultado o efecto. Una unidad de producción es técnicamente eficiente si produce la máxima salida posible dado un conjunto de entradas, o produce un conjunto de salidas al costo mínimo. Los ejemplos de ineficiencia técnica incluyen duplicación innecesaria de costos, precios excesivos para entradas y readmisiones evitables.

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Mayo-agosto 2018

Los métodos de frontera utilizan una “frontera eficiente” para identificar la eficiencia de las organizaciones individuales en relación con un conjunto de organizaciones de referencia. La “eficiencia asignada” se refiere a la distribución adecuada de la combinación de entradas y salidas que busca una maximización de recursos. Los ejemplos de ineficiencia asignada incluyen el uso deficiente de habilidades clínicas capacitadas o la asignación de recursos a tratamientos con bajos beneficios en relación con los costos. La combinación de ambos conceptos de eficiencia determina la “eficiencia económica” (costo), al observar el costo mínimo de una producción dados los precios de los insumos. Esta clasificación permite identificar áreas específicas en el sistema de salud que son de bajo rendimiento y que tienen potencial de mejora.

Metodologías usadas para medir eficiencias y desperdicios Existen diferentes metodologías para medir la eficiencia y los desperdicios en los sistemas de salud. Los indicadores diseñados para capturar la eficiencia del proceso de producción en su totalidad, es decir, a nivel sistema de salud, suelen ser el resultado de metodologías de “análisis de frontera”. Sin embargo, varios autores coinciden sobre el desafío que conlleva el desarrollo de medidas sólidas que

permitan evaluar la eficiencia a nivel del sistema de salud en su totalidad, que sean fáciles de recopilar o estimar, que ofrezcan una visión coherente de la salud del sistema y que sean útiles para orientar reformas políticas (Hussey, 2009). Por ello, varios estudios en esta materia también aplican la metodología de “medidas parciales de proceso”. Sus resultados tienden a ser útiles para los responsables de las políticas porque están mejor posicionadas para identificar fuentes específicas de ineficiencia (Cylus, 2013). En esta misma línea, también se debe considerar que no existe una estrategia singular que pueda reducir los desperdicios en su totalidad. Por esta razón, varios autores han adoptado la metodología de “cuñas de estabilización” para el desarrollo de estrategias que minimicen ineficiencias y desperdicios en salud. El análisis de frontera (frontier analysis) evalúa la productividad de un país u organización en relación con los mejores resultados. Los métodos de frontera utilizan una “frontera eficiente” para identificar la eficiencia de las organizaciones individuales en relación con un conjunto de organizaciones de referencia. Este tipo de indicadores permiten identificar áreas en


Gestión de desperdicios e ineficiencias en salud el sistema de salud que son de bajo rendimiento, así como destacar otros países para identificar procesos que pueden ser mejorados en cuanto a la relación calidad-precio (Smith & Papanicolas, 2013). Sus resultados se describen como costos de salud relativos a desenlaces de salud, y tienden a ser los más deseables a pesar de los desafíos metodológicos en su estimación (Jacobs, 2004). Los dos enfoques principales son el análisis envolvente de datos no paramétrico (data envelopment analysis — DEA—) y el análisis paramétrico de frontera estocástica (stochastic frontier analysis —SFA—). El análisis de frontera es considerado el enfoque empírico más confiable para evaluar la eficiencia (Street, 2009); sin embargo, estos métodos de estimación suelen ser sensibles a los errores de medición y a la influencia de valores atípicos presentes en las muestras. Por lo tanto, para realizar este tipo de análisis es primordial tener fuentes de información confiables que permitan realizar estimaciones precisas y comparables. Las medidas parciales de proceso constituyen una metodología que captura solo parte de la transición de los costos a los resultados de salud, y por lo tanto suele ser más fácil de desarrollar. Los ejemplos de indicadores comunes incluyen los costos unitarios, la duración promedio de la estadía como paciente hospitalizado o las horas de trabajo por episodio de atención. En la práctica, son más fáciles de crear y son más útiles para los responsables de las políticas porque están mejor posicionadas para identificar las fuentes de ineficiencia (Cylus J. a., 2013). Sin embargo, una preocupación fundamental es el alcance limitado que ofrecen para el análi-

sis. Si bien es cierto que la mayoría de los indicadores de eficiencia que resultan de medidas parciales de proceso son más concretos y precisos, son también menos ambiciosos y solo miden el éxito que tienen las áreas de estudio seleccionadas. Ningún indicador parcial puede capturar individualmente, de manera precisa o efectiva, la eficiencia relativa de un sistema completo, ya que solo evalúan la eficiencia de una pequeña porción del sistema de producción de atención médica (Cylus, Papanicolas, & Smith, 2017). Por lo tanto, para sacar conclusiones más amplias sobre el sistema de salud, es necesario tener una comprensión adecuada de los elementos específicos que impulsan la eficiencia, de cómo interactúan entre ellos y de la posibilidad de ejecutar intervenciones en política de salud que sean efectivas. La metodología de “cuñas de estabilización” —wedges en inglés— fue desarrollada por Pacala y Socolow (2004) en temas ambientales, como una estrategia para mantener el carbono atmosférico en un rango sostenible. Los autores proyectaron las

emisiones de carbono según las tendencias actuales y las compararon con el nivel de emisiones si fuesen estabilizadas. La diferencia entre ambas genera un “triángulo de estabilización” que representa las reducciones de carbono necesarias para evitar una catástrofe ambiental y que pueden ser explicadas por diferentes actividades. Según estos autores, ninguna táctica individual de reducción de carbono es suficiente para llenar el triángulo de estabilización. Por lo tanto, propusieron un portafolio de tácticas, cada una de las cuales aborda una "cuña" de reducciones necesarias a lo largo del tiempo. Esta metodología, más que medir y evaluar los niveles de ineficiencias, lo que permite es identificar y desarrollar políticas específicas que aborden el problema de forma desagregada, es decir según cada “cuña” identificada. Para confrontar el problema del gasto creciente de salud en Estados Unidos, en el 2012 Berwick y Hackbarth aplicaron la metodología de “cuñas de estabilización”, clasificando el desperdicio en salud en seis categorías. La figura 2 muestra su modelo propuesto de seis "cuñas" para la atención médica de

Figura 2. Modelo propuesto por Berwick y Hackbarth de seis "cuñas o wedges" para la atención médica de EE. UU., usando un gasto teórico según porcentaje de PIB

Fuente: Berwick & Hackbarth, 2012

Conexxión n Número 18

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Tema Central EE. UU., usando un gasto teórico según porcentaje de PIB.

Abordaje de desperdicios e ineficiencias Existen varios estudios y experiencias que identifican fuentes potenciales de desperdicios clasificadas en diversas áreas y que proporcionan una amplia gama de estimaciones de la magnitud del gasto en exceso (Kelley, 2009; Yong, Saunders, & Olsen, 2010; PricewaterhouseCoopers Health Research Institute, 2010; Schoen, Guterman, & Shih, 2007). El informe de 2010 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) identificó diez fuentes principales de ineficiencias (véase tabla 1) (Chisholm & Evans, 2010), y el BID (Pessino, Pinto, Cafagna, Giles, & Tolsa, 2016) ha identificado seis estrategias principales que sirven como hoja de ruta para abordar las diferentes causas que derivan en ineficiencia (véase tabla 2). En el 2008, Bentley et. ál. de RAND Corporation y UCLA (Universidad de California, Los Angeles), propusieron un marco conceptual para la clasificación de desperdicios en salud en tres categorías: administrativas, operacional y desecho clínico (ver Figura 3). También identificaron ejemplos específicos de desperdicios en cada categoría y el valor estimado asociado a ese desperdicio. Este marco ha sido considerado de referencia para guiar a diversos investigadores y encargados de políticas a evaluar el desperdicio, implementar estrategias de reducción de desechos y reducir la carga del gasto innecesario en atención médica (Bentley T. G., Effros, Palar, & Keeler, 2008). Los autores fueron explícitos en indicar que si bien categorizar los desechos puede ayudar a identificar y

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Mayo-agosto 2018

medir los diferentes tipos y las diferentes fuentes de desperdicios, las estrategias exitosas de reducción deben integrar componentes de las tres categorías. Para ello se requiere identificar objetivos específicos, modificar los incentivos asociados a comportamientos que deriven en desperdicios y realizar mejoras en los procesos relacionados. Para el año de 2009, el estudio realizado por Thompson Reuters en Estados Unidos (Kelley, 2009)

amplía la clasificación de desperdicios a seis categorías, y realiza un gran escrutinio en los procesos clínicos de atención. Este estudio utiliza la descripción de desperdicio de New England Healthcare Institute (NEHI), que extiende el horizonte del desperdicio a todo aquello que se pueda suprimir sin afectar la calidad. Basándose en su propia investigación, las seis categorías que propusieron son: ineficiencias del sistema administrativo, ineficiencia y errores del

Tabla 1. Diez fuentes principales de ineficiencia - OMS (2010) Diez fuentes principales de ineficiencia

Medicamentos

Subutilización de genéricos y precios superiores a los necesarios para los medicamentos Uso de medicamentos falsificados y de calidad inferior Uso inapropiado e ineficaz

Productos y servicios de atención médica

Uso excesivo o suministro de equipos, investigaciones y procedimientos

Trabajadores de la salud

Mezcla inapropiada o costosa de personal, trabajadores desmotivados

Servicios de atención médica Fugas en el sistema de salud

Ingresos hospitalarios inadecuados y duración de la estadía Tamaño de hospital inapropiado (bajo uso de infraestructura) Errores médicos y calidad de atención subóptima Desperdicio, corrupción y fraude

Fuente: Chisholm & Evans, 2010 Tabla 2. Seis estrategias principales para abordar la ineficiencia en el sistema de salud Seis estrategias principales para abordar la ineficiencia en el sistema de salud (BID, 2016) Reconfiguración de servicios

Modelos de entrega eficientes (particularmente para enfermedades crónicas) y una mayor coordinación de la atención (incluida la atención a largo plazo).

Mecanismos de financiación

Mecanismos de pago a los proveedores (presupuestos históricos, tarifas por servicios, pago por desempeño, servicios agrupados, etc.).

Información

Mejores pautas de tratamiento (informadas por criterios económicos, especialmente para subgrupos); más datos comparativos de desempeño sobre aseguradores, proveedores e incentivos asociados; más infraestructura de tecnología de la información.

Promoción de mejoras Estilos de vida más sanos y un uso más eficiente de los continuas relacionadas servicios de salud. con la salud Competencia

Especialmente en servicios ambulatorios.

Gobernanza

Asegurar el buen gobierno en todos los niveles.

Fuente: Pessino, Pinto, Cafagna, Giles & Tolsa (2016)


Gestión de desperdicios e ineficiencias en salud proveedor, falta de coordinación en la prestación de salud, uso injustificado, condiciones prevenibles y atención evitable, y fraude y abuso. La evidencia presentada en este estudio se recopiló a partir de literatura publicada, de opiniones de expertos y del análisis de una de las más grandes bases de datos de atención médica en Estados Unidos —que recoge estimaciones para aproximadamente dieciocho millones de individuos—, permitiendo estimar la magnitud del gasto en cada categoría. El rango de gastos que resultó de dicho estudio estimó el total de desperdicios entre 600.000 y 850.000 millones de dólares anuales, siendo la categoría de uso injustificado la que más peso obtuvo con un 40 % (véase figura 4). En el año 2010, el grupo de investigación de PricewaterhouseCoopers’ Health Research Institute (2010) retoma la clasificación del desperdicio en tres categorías: comportamental, clínico y operacional. Su clasificación podría considerarse más sencilla; sin embargo, incorpora diversos elementos comportamentales y hace énfasis en su relación con los desperdicios en salud. El estudio de Thompson Reuters ya había mencionado considerar los costos de tratar una condición prevenible como desperdicio; no obstante, habían optado por no incluir estos elementos en la clasificación, ya que el impacto de estos comportamientos se considera fuera del control directo y de la responsabilidad del sistema de salud. Si bien es cierto que la estimación del desperdicio asociado a aspectos comportamentales puede ser difícil, los autores de PricewaterhouseCoopers’ Health Research Institute resaltan que es necesario observar que los costos asocia-

En el 2008 Bentley et. ál. de RAND Corporation y UCLA (Universidad de California, Los Angeles), propusieron un marco conceptual para la clasificación de desperdicios en salud en tres categorías: Figura 3. Marco conceptual que ha clasificado el desperdicio en tres categorías

Fuente: Bentley et ál., 2008

Figura 4. Porcentaje de desperdicios por categoría según estudio de Thompson Reuters (2009)

Fuente: Kelley, 2009

Conexxión n Número 18

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Tema Central dos no son solo aquellos absorbidos por el sistema de salud, sino también aquellos que afectan la productividad y el ausentismo en el trabajo, amplificando el impacto de esta categoría. Los autores concluyen que la naturaleza integrada de la salud implica que los desperdicios se extienden más allá de una organización o del sector de la salud, y recomiendan que los líderes del sector de la salud, los responsables de la formulación de políticas y los consumidores trabajen conjuntamente en los objetivos e incentivos de todo el sistema para abordar adecuadamente el desperdicio en salud.

Área asociado a desperdicios Fallas en la prestación de salud Fallas en la coordinación de la atención

Estimación para 2011 en miles de millones de USD 102 – 154 25 – 45

Sobre-tratamiento

158 – 226

Complejidad administrativa

107 – 389

Fallas en los precios

84 – 178

Fraude y abuso

82 – 272

Fuente: Berwick & Hackbarth (2012)

y fraude y abuso. Basándose en literatura diversa, los autores estimaron el gasto asociado a desperdicios según estas seis áreas para el 2011 en Estados Unidos (véase tabla 3). La suma de estas estimaciones para el rango bajo es de 558.000 millones de dólares americanos, mientras que la suma para el rango alto es de 910.000 millones de dólares americanos. Estos autores indican que la opor-

tunidad para la reducción de desperdicios en la atención médica es enorme, y que la identificación de fuentes potenciales de estos puede derivar en estimaciones sobre la magnitud del gasto excesivo. Esta variedad de clasificaciones permite comprender el mundo complejo y extenso que está asociado a desperdicios e ineficiencias en salud. Independientemente de

Foto: freepik.com

Por último, Berwick y Hackbarth (2012) clasificaron el desperdicio en seis categorías: fallas en la prestación de salud, fallas en la coordinación de la atención, sobretratamiento, complejidad administrativa, fallas en los precios,

Tabla 3. Estimación del gasto asociado en desperdicios en Estados Unidos en 2011, según seis

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Mayo-agosto 2018


Gestión de desperdicios e ineficiencias en salud la clasificación usada, identificar las diversas fuentes de desperdicios e ineficiencias permite elaborar estrategias específicas para su abordaje. Para ello, es crítico realizar una descripción detallada del contexto en que se produce el desperdicio y los agentes involucrados, considerando diferentes alternativas y sus consecuencias.

Implicaciones para Colombia Colombia ha logrado grandes avances en temas de salud, especial-

mente en las últimas dos décadas, a través del trabajo del Gobierno y de diversos agentes que participan en el sistema para garantizar el acceso y la prestación de servicios de salud con calidad. En indicadores de cobertura —considerada universal—, sobresale entre los países de desarrollo, mientras que en una gran variedad de indicadores básicos de salud pública también ha mejorado satisfactoriamente. Para garantizar un mejor nivel de salud de la población y evitar que las presiones de costos socaven valores como la cobertura universal y el financiamiento y acce-

so equitativo, los múltiples actores del sistema deben proponerse desarrollar estrategias integrales, de una forma consistente y coherente, que aborden las diversas causas que deriven en desperdicios e ineficiencias. Es necesario obtener la capacidad de discernir las áreas que contribuyen a desperdicios e ineficiencias, permitiendo un mejor escrutinio de las razones y los motivos que prevalecen. Con un abordaje pertinente a través de estrategias efectivas acordes a cada contexto, se podría esperar un efecto acumulativo hacia la eficiencia del sistema de salud. §

Hollingsworth, B. A. (2003). The efficiency of health production: reestimating the WHO panel data using parametric and nonparametric approaches to provide additional information. Health Economics, 12(6), pp. 493–504.

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Tema Central

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Profesionalismo en salud y liderazgo médico como estrategia para la sostenibilidad del sistema: el imperativo ético de eliminar el desperdicio

Miguel Vacca1

Los antecedentes

S

i bien es cierto que el desarrollo tecnicocientífico ha logrado un impacto que debe resaltarse en términos de morbimortalidad y calidad de vida poblacional, es igualmente cierto que los actuales modelos de contratación-prestación, patrones de práctica clínica y los desbordantes costos de las nuevas tecnologías mantienen al borde de la quiebra a la mayoría los sistemas de salud, haciéndolos insostenibles.

De allí el reformismo en los sistemas de salud, cuya discusión se ha centrado —como es natural cuando se sufre mes a mes la sostenibilidad— en la contención del costo, el flujo de recursos y más recientemente cambios en el modelo de prestación; pero poco se ha avanzado en desenlaces en calidad y el alineamiento entre los actores del sector para la generación de una competitividad basada en valor (Porter, 2006).

Bajo la presión de los resultados a corto plazo, la transferencia del riesgo y la transferencia de los costos están a la orden del día desde los niveles superiores de la cadena de poder hacia los actores más débiles. Pero esta estrategia de “contención del costo” tiene plagados de malas prácticas a los sistemas — entre ellas el sobreuso—, las cuales agudizan más los problemas de sostenibilidad, con una consecuencia aún mayor: una crisis profunda del profesionalismo en salud y la

1 MD. MSc. Internista, cardiólogo, electrofisiólogo, epidemiólogo clínico. Especialista en Evaluaciones Económicas y de Tecnologías en Salud. Director general de la Fundación Salud. Líder clínico de la Unidad de Alto Desempeño en Electrofisiología y Cardiología, Clínica Colsubsidio Calle 100.

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Profesionalismo en salud y liderazgo médico como estrategia para la sostenibilidaddel sistema: el imperativo ético de eliminar el desperdicio casi total pérdida de confianza entre los actores. En medio de la crisis hay algunos logros, por ejemplo, la Ley Estatutaria en Salud ofrece para el país un marco conceptual desde el deber ser; pero es urgente su reglamentación y operacionalización, pues resulta paradójico que, aunque defienda, por ejemplo, el trato digno y la autonomía médica, sea este precisamente el momento de mayor crisis en la autonomía y de regulación externa indebida en la profesión médica. La Ley Estatutaria debe servir como mapa de ruta, pero aún falta una discusión de fondo entre los actores sobre lo que es verdaderamente calidad y valor en el sector salud. Calidad que debe ser redefinida y entendida como elemento determinante en la eficiencia y sostenibilidad del sistema. Calidad expresada en valor y medible en indicadores de resultado de los programas, intervenciones, prestaciones diagnósticas y terapéuticas en el nivel de condición clínica del paciente; que, por supuesto, pasan por la oportunidad, eficacia y seguridad, pero que deben empezar por la pertinencia y proporcionalidad, así como estar entregados y enmarcados en verdaderos programas de una cultura de cuidado del estado de salud, prevención secundaria y terciaria y gestión eficiente de la condición de enfermedad teniendo como centro al paciente.

El diagnóstico La innegable finitud de los recursos —incluso en los países más desarrollados y con mayor PIB y presupuesto en salud—, requiere urgentemente del uso sensato, racional y priorizado de los mismos,

“El telón de fondo para una reforma exitosa es la construcción de un pacto nacional por la excelencia en el sector salud; en donde, partiendo de una racionalización de las expectativas de los actores, se logre alineamiento y compromisos explícitos para generación de valor.” pues, más allá de la crisis financiera, no se le debe olvidar a ninguno de los actores que el costo de oportunidad en salud lo pagan nuestras familias colombianas en términos de mortalidad anticipada y discapacidad en la población, condiciones que no solo impactan al individuo sino a la sociedad, su capacidad productiva y potencial de desarrollo. El reto financiero del sistema es enorme y sobrepasa lo alcanzable con la lucha frontal contra la corrupción (que, se estima, corroe un 10 % del gasto en salud en Estados Unidos) y el potencial impacto de las estrategias de eliminación del desperdicio y racionalidad en la prestación clínica, que pueden generar ahorros cercanos al 20 % del costo total en salud (Smith, 2012). Aun así, queda por resolver la presión en los costos en espiral generados por el envejecimiento, la transición epidemiológica y las estrategias de pricing de las nuevas tecnologías. Los recursos, aun en condiciones ideales de administración y eficiencia clínica, no alcanzarán; lo que hace imperativas una reconcepción del sistema y de lo que es salud, desde los condicionantes mismos de enfermedad, y una estrategia vertical del cuidado

de salud desde la infancia, como estrategia de gestión del estado de salud, acompañada en su contraparte de una eficiente gestión de la condición de enfermedad mediante una competitividad en prestación basada en valor verificable y comparable. Así como es responsabilidad del Estado ser garante del derecho fundamental a la salud y gestionar la disponibilidad y flujo de los recursos, es responsabilidad ineludible de todos los actores —incluyendo a los aseguradores, prestadores, cuerpo médico y a los mismos pacientes y sus familias— que dichos recursos se custodien, administren y utilicen de la manera más apropiada y costo efectiva posible. La sensatez, autorregulación y el profesionalismo son mandatos éticos para todos los que interactuamos en el sector. De otra parte, como lo sostiene Porter, la prestación fragmentada o por evento es el cáncer de los sistemas sanitarios. La competitividad basada en el precio y en el apalancamiento de economías de escala determina incentivos inadecuados en casi todos los actores del sistema. De hecho, hasta

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Tema Central

“Cualquiera sea la reforma implementada, si esta no involucra una discusión de fondo que aterrice soluciones funcionales con relación a lo que es calidad y valor en salud; será una reforma incompleta, pues no se estarán eliminando las principales raíces causales de la crisis en el sector.” los mismos pacientes demandan prestaciones que con frecuencia no tienen ningún valor, o incluso implican riesgos innecesarios. A su vez, la presión (poder de negociación) del asegurador sobre el prestador, en relación con el precio unitario compensado por volumen, se convierte en un inductor de la demanda, dado que la sostenibilidad de este dependerá del número de pruebas o intervenciones que se realicen y no de su pertinencia o impacto en la condición clínica del paciente. Así mismo, continúa la transferencia del costo desde el

prestador hacia el médico, quien de nuevo tiene como principal incentivo de su ingreso el volumen de actividades y no el valor que se agrega con ellas. El impacto económico “logrado inicialmente” por el asegurador realmente es negativo (suma cero) para él mismo y para todo el sistema (Porter, 2006). Ahora, la tendencia actual de regulación indebida de las frecuencias de prestación desde la alianza asegurador-prestador, excluyendo al cuerpo médico por mal llamados modelos de “PGP” o “PAF” (como está sucediendo en el país), simple-

mente inducen a lapsus graves de profesionalismo, y cultivan la carga de enfermedad que se traducirá en mortalidad y mayor costo de atención en el mediano plazo. En este sentido, un escenario urgente de abordar conjuntamente (asegurador/prestador/cuerpo médico) es el de los modelos de prestación con verdadera innovación que eliminen estas malas prácticas. Los “defectos de calidad” en la prestación de servicios de salud generan un desperdicio/sobrecosto que se ha estimado en 31 % del

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- Servicios innecesarios - Prestaciones ineficientes - Exceso en el costo administrativo - Precios inflados - Fallas en prevención - Fraude

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Profesionalismo en salud y liderazgo médico como estrategia para la sostenibilidaddel sistema: el imperativo ético de eliminar el desperdicio costo total en salud en los Estados Unidos: 750 billones de dólares para el 2009, según reporte del Institute of Medicine (IOM). El reporte señala seis áreas principales que determinan esta alarmante situación: servicios innecesarios, prestaciones ineficientes, exceso en el costo administrativo, precios inflados, fallas en prevención y fraude. Esta realidad con seguridad no es lejana a la nuestra y, de hecho, aunque se desconoce su magnitud, es posible que sea mayor el impacto de las ineficiencias administrativas y de la corrupción. Por su parte, si bien es cierto que la gran mayoría de los profesionales de la salud trabajan con honestidad y son ajenos a la corrupción y al fraude, se debe resaltar que 20 % de este sobrecosto depende de prestaciones de bajo valor o incluso innecesarias (Brook, 2011; Smith, 2012). Por su parte, la Corporación RAND ha propuesto un marco conceptual del desperdicio en salud como estrategia para conocer el problema

y plantear soluciones estratégicas. En este se clasifica el desperdicio en 3 categorías: administrativo, logístico y clínico; que permiten medición, análisis y comparación; así como generación de alertas y posibles soluciones (Bentley, 2008). Analicemos un poco más en detalle el desperdicio clínico. La alta variabilidad geográfica de los patrones y frecuencias de práctica clínica han permitido estimar que del 30 % al 50 % de las prescripciones diagnósticas y terapéuticas no solo no agregan valor para el paciente (no impactan la mortalidad, la morbilidad ni la calidad de vida), sino que además implican con alguna frecuencia riesgos para él y conllevan costos innecesarios (Brook, 2009; Rand Notes). Ejemplos frecuentes son la inadecuada prescripción de antibióticos, protocolos de exámenes de rutina en las unidades de cuidado intensivo o paraclínicos de valoración preoperatoria, estudios imagenológicos en estudio de cefalea no

complicada, RNM en dolor lumbar, pruebas de perfusión miocárdicas no indicadas, cateterismos cardíacos en “blanco” o indicaciones no sustentables de artroscopia o cesáreas, etc. Es allí donde los principales “ejecutores” de la chequera del gasto en salud, nosotros los médicos, debemos asumir en el día a día (en cada paciente, en cada diagnóstico, intervención o fórmula), con toda responsabilidad y profesionalismo, el mayor valor agregado que podemos ofrecer en cumplimiento del contrato social para aportar a la eficiencia y sostenibilidad del sistema (Brody, 2010; Brook,2011; Brody,2012). La prescripción racional, la práctica clínica costo-consciente, la mayordomía de los recursos del sistema y el uso justo y racional de los mismos forman parte de la denominada cuarta ola del profesionalismo médico, y se han incorporado entre los pilares y declaraciones de los códigos de ética médica y del

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Tema Central Figura 1. Pilares actuales del profesionalismo Médico

Fuente: Levinson et ál. 2014. Understanding medical professionalism. ABIM Foundation.

estatuto médico (ABIM Foundation, 2002; AMA, 2002; Levinson, 2014). Véase figura 1

El tratamiento Las raíces causales de la crisis de los sistemas de salud son comunes independientemente del tipo de sistema o tipo específico de economía en cada país, enfatiza Porter, en su libro Redefining health care: creating value-based competition on results —de obligatoria consulta y estudio para quienes auténticamente se interesan en dar soluciones sistémicas a los problemas del sector—. La complejidad del sistema de salud y la variedad de dificultades que afronta hacen que este requiera de una secuencia de ajustes y estrategias que tomarán tiempo para lograr el sistema que se necesita. El elemento central, como se ha mencionado desde el seno de la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas, es la construcción de un gran pacto nacional entre los actores del sector, en el que se articulen las buenas voluntades y experticias desde el deber ser; en donde, en primera

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instancia, se racionalicen las expectativas y se realice un diagnóstico conjunto más preciso de las malas prácticas y vacíos que se presentan en cada escenario particular, estableciendo un compromiso de cada actor por gestionar elementos priorizados en mesas de trabajo, por supuesto, todo ello con participación directa y coordinación desde el Gobierno. Ese alineamiento de los actores es la principal necesidad que tiene el sistema. En relación a cómo contener el desperdicio en salud la OECD publicó recientemente un reporte en el que enfatiza cuatro estrategias: 1. Reconocer el problema del desperdicio, 2. Generar y publicar indicadores de desperdicio, 3. Alertar y persuadir a los actores 4. Alineamiento de incentivos; y sugiere cinco herramientas: 1. Sistemas robustos de información para identificar prestaciones de bajo valor mediante comparación de patrones geográficos, 2. Sistema transparente de reporte de eventos adversos, 3. Campañas de información y cambio de comportamiento

para evitar prestaciones de bajo valor (véase adelante como Choosing Wisely, HVC). 4. Programas de medicina basada en la evidencia e implementación de guías de práctica clínica. 5. Incentivos financieros específicos (OECD,2017). Sin embargo, a pesar de los marcos conceptuales y el llamado a una medicina basada en valor, los referentes de lo que es “valor” para una condición médica específica son limitados y no existen para una inmensa mayoría de entidades clínicas. Gestionar la calidad de los servicios y prestaciones médicas requiere de la definición de indicadores de resultado desde la perspectiva del paciente, indicadores cuya definición y construcción le corresponde a la profesión médica. Sin embargo, la consolidación de dicha matriz de indicadores, su difusión, implementación y seguimiento debe ser función de una unidad u organismo técnico autónomo específicamente destinado a ello, que se debe encargar de la gestión de la excelencia en el sector, mediante la creación e implementación de un sistema de medición de calidad en el nivel de condición clínica del paciente, promoviendo la competitividad basada en valor, tanto en el componente clínico asistencial como en el administrativo, y generando la información comparativa para la compra inteligente de servicios desde el aseguramiento. Existen algunos avances a nivel mundial en este sentido, como el Institute for Health Improvement (IHI), e iniciativas como la de International Consortium for Health Outcome Measurements (ICHOM), que deben ser estudiadas y referenciadas. En particular, merece atención la necesidad urgente de cultivar el liderazgo, no solo médico sino de todas las pro-


Profesionalismo en salud y liderazgo médico como estrategia para la sostenibilidaddel sistema: el imperativo ético de eliminar el desperdicio Eliminar el desperdicio, gestionar estos defectos de calidad e incrementar el valor en la prestación de servicios deben ser los primeros retos y compromisos de todos los actores en el marco de un Pacto Social por la Excelencia en Salud que alimente la reforma en curso.

“La interacción de los actores en el sector debe darse con visión de ecosistema, eliminando la transferencia de riesgos y costos, que se constituyen en inductores y perpetuadores de desperdicio y malas prácticas.” fesiones relacionadas con el sector, para transformar los sistemas de entrega de servicios basados en volumen a basados en valor (Swensen, 2013).

¿Por dónde empezar? Ya que este alineamiento estratégico puede tomar años, es responsabilidad no solo de cada actor, sino también de cada individuo que for-

ma parte del sistema, iniciar dicho proceso de transformación por el imperativo ético de disminuir el sufrimiento y aportar el valor que esté a su alcance para impactar la carga de enfermedad eficientemente (resultados al menor costo) y que los recursos ahorrados puedan ser empleados en otros pacientes que, en algún lado, están dejando de recibir alguna prestación por la limitación de recursos.

Entre tanto, se requiere un liderazgo diferente (Bohmer, 2012; Swensen, 2013) y determinación de las sociedades científicas y del médico individual en la práctica clínica diaria. Su testimonio debe ser el auténtico y explícito compromiso de renovar y cumplir el contrato social, así como liderar el fortalecimiento del profesionalismo médico en sus pilares actuales. La autonomía médica se debe legitimar con hechos concretos y verificables de autorregulación como miembros de la profesión (Gladston, 2000; Davis, 2007; Cruess, 2008). Los profesionales de la medicina deben reconocer que la autonomía no es un derecho, sino una concesión del Estado y la sociedad; y que, con-

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Tema Central ceptualmente, en las profesiones no hay autonomía sin autorregulación (Khaliq, 2010).

Autorregulación y papel del cuerpo médico en la eliminación del desperdicio Día a día se toman cientos de miles de decisiones de prescripción de pruebas diagnósticas, medicaciones, intervenciones o procedimientos que conllevan un potencial beneficio, pero a su vez riesgos y costos. Sin embargo, con gran frecuencia en medicina aprendemos patrones o guías de diagnóstico o tratamiento que no están soportadas en evidencia científica, o si la tienen, esta es de baja calidad o no ha sido reevaluada a la luz de nueva evidencia. De otra parte, el análisis de dicha evidencia para la toma de decisiones muchas veces es parcial, y tomamos decisiones basadas en evidencia que solo aporta elementos para el nivel de análisis de la eficacia, pero desconocemos el impacto clínico neto y la costo-efectividad de nuestras prescripciones.

combine en un ágil, pero no automático proceso, la mejor evidencia científica con la experticia médica aplicada a cada caso particular de una condición clínica del paciente. Esa evidencia debe sustentar no solo la eficacia y efectividad o rendimiento de las pruebas diagnósticas, sino la costo-efectividad, es decir, su impacto clínico neto (riesgos y beneficios), así como su impacto desde el punto de vista económico. Es allí donde el clínico podrá verdaderamente evaluar cuál es la mejor alternativa para una determinada situación, tanto para el paciente como para la sociedad. En ausencia de evidencia científica, la sensatez en el análisis riesgo/beneficio y el sentido común clínico serán de enorme ayuda. Pero esta responsabilidad no puede recaer en el médico como

individuo, sino que requiere de una iniciativa del país para el fortalecimiento del profesionalismo, no solo médico sino de todos los tomadores de decisiones del sector (Hafferty, 2008). Tanto las universidades como las sociedades científicas deben cultivar el profesionalismo como un conjunto de competencias, habilidades y comportamientos (Levinson, 2014), así como proveer a los médicos con herramientas y conceptos prácticos de valor en salud, economía clínica, costo efectividad y costo efectividad comparativa, como punto de partida para una mejor toma de decisiones clínicas. Estos elementos deben incorporarse en los currículos y prioridades en educación médica continua, así como calificarse como parte de los procesos de recertificación.

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El complejo y dinámico proceso de toma de decisiones clínicas debe estar fundamentado en una aproximación científica y racional que

“Como sociedad debemos hacer una apuesta conjunta y vertical por el profesionalismo y la autorregulación, que alimentados en el deber ser, permitan la reconstrucción de la confianza en el sector salud”

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Profesionalismo en salud y liderazgo médico como estrategia para la sostenibilidaddel sistema: el imperativo ético de eliminar el desperdicio Iniciativas internacionales para optimizar el uso de recursos y eliminar el desperdicio y el escenario colombiano Desde los años 80, la Corporación

RAND y la UCLA han venido desarrollando un método (RUAM) para evaluar la calidad y pertinencia del cuidado en salud. La metodología ha sido usada en diferentes países, evaluando una gama de procedimientos como endoscopia,

colonoscopia, cirugía bariátrica, histerectomía, prostatectomía, angioplastia, cirugía de corazón, etc. Los criterios determinan si la prescripción es necesaria, pertinente, equívoca o inapropiada, según su riesgo/beneficio y comparación

Figura 2. Lista típica de recomendaciones de “Eligiendo Sabiamente”

Fuente: www.choosingwisely.org

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Tema Central Tabla 1. Características de una decisión clínica sabia Sustento científico en la evidencia Análisis de pertinencia (verdaderamente necesaria) Análisis de seguridad (riesgo de ocasionar daño) Uso apropiado de los recursos (no duplicación) Fuente: www.choosingwisely.org Tabla 2. Cinco preguntas para hacer a su doctor antes de un examen, tratamiento o procedimiento 1.

¿Necesito realmente esta prueba o procedimiento?

2.

¿Cuáles son los riesgos?

3.

¿Hay opciones más simples o seguras?

4.

¿Qué pasa si no hago nada?

5.

¿Cuánto cuesta, hay opciones más económicas?

Fuente: http://www.choosingwisely.org/patient-resourses/

con otras alternativas posibles. RUAM identificó que, en algunos casos, hasta el 50 % de estos procedimientos eran innecesarios o no pertinentes (Brook, 2009).

Choosing Wisely (Eligiendo Sabiamente) es una iniciativa del American Board of Internal Medicine (ABIM), lanzada en abril de 2010 para nueve especialidades médicas, y en la cual se generaron “listas de qué no hacer” de las cinco pruebas diagnósticas, tratamientos o intervenciones de menor valor en cada especialidad (Brody, 2010). En la actualidad, se han unido 80 especialidades médicas y generado 240 listas que han sido adoptadas por más de 19 países (figura 2). La iniciativa fomenta conversaciones entre médicos, pacientes y actores del sector salud sobre la toma de decisiones inteligentes, seguras y eficaces, resaltando el uso inapropiado o excesivo de las pruebas y procedimientos (tablas 1 y 2). En la página web de la iniciativa se encuentra abundante información sobre cómo adoptar e implementar

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De otra parte, como expresión del compromiso con la sostenibi-

lidad de los sistemas de parte de las organizaciones médicas en Estados Unidos y Europa, se han consolidado otras iniciativas de autorregulación vía fomento del profesionalismo, que igualmente deben evaluarse para su adopción o adaptación en el país como

Choosing Wisely y High Value Care en Estados Unidos o Too Much Medicine del Reino Unido.

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Profesionalismo en salud y liderazgo médico como estrategia para la sostenibilidaddel sistema: el imperativo ético de eliminar el desperdicio se pueden tener intervenciones que, aunque son de “bajo costo”, proporcionan poco valor; o de otra parte, intervenciones consideradas “costosas” que generan gran valor agregado en la condición clínica. Desafortunadamente, es frecuente el escenario de intervenciones muy costosas que ofrecen valor incremental nulo o muy marginal, de los cuales el clínico no es consciente.

Tabla 3. Pasos hacia el cuidado clínico de alto valor y costo-consciente Paso 1

Entender los beneficios, riesgos y costos relativos de las intervenciones que está considerando.

Paso 2

Disminuir o eliminar el uso de intervenciones que no proveen beneficios o pueden causar daño.

Seleccione intervenciones y escenarios de que maximicen los beneficios, Paso 3 minimice los riesgos y reduzca los costos (usando efectividad comparativa y datos de costoefectividad). Paso 4

Individualice el plan de atención con el paciente incorporando sus valores y preocupaciones.

Paso 5

Identifique oportunidades de mejora en los diferentes niveles del sistema para mejorar resultados y reducir desperdicios en la atención.

Fuente: High Value Care Initiative

la campaña (Washington State CW Task Force, 2014), así como información sobre resultados y herramientas para médicos y pacientes. Algunos resultados de la campaña en hospitales de referencia en Estados Unidos incluyen reducción mayor al 50 % en el uso de antibióticos en condiciones de la vía aérea superior en el Virginia Mason Medical Center; reducción del 66 % en uso inapropiado de tamizaje con biomarcadores cardiacos con impacto del 50 % en el costo (1,25 millones de dólares), en una campaña de 1 año realizada en Johns Hopkins; o reducción del 35 % del indicador nacional de partos tempranos electivos, en un esfuerzo nacional multilateral en 2013 (véanse referencias web). En Colombia, las listas en medicina cardiovascular fueron estudiadas y adoptadas por el grupo médico de la Unidad de Alto Desempeño en Medicina Cardiovascular de la Clínica Colsubsidio Calle 100. La lista de electrofisiología fue presentada y aceptada por la asamblea del Colegio Colombiano de Electrofisiología. Así mismo, la Sociedad Colombiana de Urología adaptó la lista correspondiente, y sus primeros resultados se presentarán en el próximo congreso nacional. Por su parte,

la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia y el Hospital Universitario Nacional han iniciado la colaboración para estudio y adopción de la campaña como estrategia de fomento del profesionalismo y la autorregulación. High Value Care es otra iniciativa coordinada desde el American College of Physicians (ACP), en colaboración con Consumers Report. Si una intervención proporciona o no alto valor en el cuidado en salud, depende de definir si sus beneficios, en términos de los resultados que genera en salud, justifican sus costos. La iniciativa plantea unos pasos hacia el cuidado clínico de valor (tabla 3), en donde el desperdicio de recursos en prestaciones innecesarias es evitable y su gestión no afecta negativamente la calidad del cuidado en salud, enfatizando que debe tenerse clara la diferencia entre costo y valor. La medida de los costos es insuficiente para determinar el valor de una intervención; por tanto, el control del gasto no debe enfocarse solamente en los costos, sino en el valor real de las intervenciones de salud, donde el valor es definido como la relación entre los beneficios de la intervención y sus gastos (Owens, 2011). De esta manera,

El Capítulo Colombia del ACP ha liderado, en conjunto con la Asociación Colombiana de Medicina Interna, la adopción de HVC desde 2006 con la iniciativa MOC: Medicina de Óptima Calidad (Alwers, 2016).

Reflexión final Los actores del sector salud están en mora de generar compromisos explícitos desde el profesionalismo y la autorregulación que generen impacto en la sostenibilidad del sistema, empezando por eliminar todo tipo de desperdicio en salud. Las sociedades científicas deben liderar las estrategias para minimizar y erradicar el desperdicio clínico empezando por examinar todas las prescripciones de manera crítica y a la luz de la mejor evidencia científica, en busca de eliminar aquellas que no aportan valor. El estudio y la adopción de iniciativas como Choosing Wisely o High Value Care en cada especialidad pueden generar impacto significativo en el corto plazo. Sin embargo, el alineamiento de los actores del sector bajo la rectoría del Gobierno para el abordaje conjunto de las raíces causales de la crisis en el sector es necesario para controlar, entre otras, la transferencia de riesgos y costos que limitará o frustrará dichas iniciativas de profesionalismo y autorregulación. §

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Fallas regulatorias e ineficiencias

Fallas regulatorias e ineficiencias

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l diseño equivocado del sistema de salud en su nivel más agregado, o macro, es decir, a nivel de la nación, puede llevar a múltiples ineficiencias y a baja efectividad respecto de sus objetivos. Fallas de diseño en la operación de las aseguradoras o en los procesos clínicos pueden tener un impacto particular en la entidad y no en el agregado, a menos que las entidades compartieran el mismo diseño. Al diseñar un sistema de salud a nivel del país y adoptar modelos legales, administrativos, operativos y clínicos, se puede partir de que, en ciertas condiciones, un modelo basado en el aseguramiento —así

1

Vicepresidenta jurídica de Acemi.

sea de mayor complejidad— puede ser más efectivo y eficiente que los sistemas donde el Estado asume integralmente las funciones de rector, financiador y ejecutor de la atención a las personas, porque distribuir entre diferentes actores y niveles las responsabilidades es mejor que concentrarlas, o porque resulta conveniente obtener un balance positivo por medio de chequeos y controles entre actores, o porque no existe capacidad del Estado para operar de manera integral el sistema. Igualmente, se puede pensar que la competencia entre los agentes para ganar mercado, sean estos públicos, mixtos o privados, corresponde a un mejor diseño económico, pues al final ganarán los más eficientes, los

Ana Cecilia Santos A.1

que ofrecen más calidad y los que asumen riesgos controladamente, teniendo como eje al paciente y el mejoramiento de su condición de salud. Otro aspecto que suele ser considerado como determinante de efectividad y de eficiencia es el grado de descentralización y la multiplicidad de agentes y de operadores en el aseguramiento, así como el traspaso de riesgo de unos a otros actores. Sin embargo, una inadecuada regulación puede impactar de manera negativa no solo el comportamiento de las diferentes en-

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Tema Central tidades que participan en el sector, sino también la eficiencia y la confianza que las personas depositan en su sistema de salud. Algunos de los problemas que pueden presentarse cuando la regulación no consulta la capacidad de respuesta que tiene el país, ni los planes de mejoramiento continuo, son los de expedir normas de difícil o imposible cumplimiento y definir procesos y trámites innecesarios y costosos, situaciones estas que generan dificultades en el cabal ejercicio del derecho, opacidad en el sistema de salud y dificultades enormes en la labor de vigilancia y control, con la consecuente pérdida de legitimidad que esta situación acarrea. Otro tanto sucede con la omisión del Estado de regular, cuando así se requiere, para efectos de que los ciudadanos ejerzan de manera satisfactoria sus derechos, dotando de seguridad jurídica a las entidades que intervienen en la garantía y prestación de los mismos. Al examinar la importancia del diseño en el caso colombiano, debe advertirse que la falta de confianza como regla general y el temor a la corrupción permean las reglamentaciones y obligan a promulgar muchas normas donde trata de prevenirse el abuso o el delito, corriendo el riesgo de generar exceso de regulación con mecanismos perversos de coadministración del Estado que pretende intervenir hasta en el más mínimo detalle, sin que se garantice realmente la transparencia. En el caso de Colombia, pareciera que el diseño del sistema de aseguramiento y servicios de salud es, en líneas generales, correcto, y ha demostrado ser factible y eficiente: si no, ¿cómo se explica que con

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[...] una inadecuada regulación puede impactar de manera negativa no solo el comportamiento de las diferentes entidades que participan en el sector, sino también la eficiencia y la confianza que las personas depositan en su sistema de salud. 804.463,20 pesos de prima básica por persona/año (menos de 300 dólares) se pueda atender a toda la población, ofreciendo un paquete de beneficios casi ilimitado? Es posible que el sistema sea eficiente, pero el resultado —o algunos resultados— sea cuestionable por no garantizar calidad, por fallas en el acceso y por los riesgos financieros. No obstante, se pueden destacar varios aspectos del diseño del sistema actual que pueden ser causa de ineficiencia: 1. El margen para la competencia entre actores suele ser limitado por la excesiva reglamentación, que no da espacio para una verdadera competencia, particularmente en el caso de las EPS, donde el mercado es totalmente regulado y existen restricciones normativas para generar elementos diferenciadores en él. Si bien es importante que los elementos básicos —tales como los contenidos del plan de beneficios, el valor de la prima y algunos aspectos del acceso como la puerta de entrada al sistema de salud— sean de-

finidos por el Estado para garantizar equidad e igualdad en materia de coberturas, es importante dejar un margen de competencia, para que los modelos que se diseñen para efectos de la atención y las redes que se utilicen sean factores diferenciadores y estimulen la eficiencia y la calidad, tanto en el manejo del aseguramiento como en la prestación y suministro de servicios y tecnologías en salud. 2. Las normas reglamentarias de las principales leyes, especialmente de la Ley 100 de 1993, son excesivas, provisionales, a veces contradictorias y con frecuencia innecesarias. Con la expedición del Decreto Único en el sector se ha hecho un esfuerzo importante en materia de análisis de vigencias y seguridad jurídica; no obstante, el universo de resoluciones continúa generando incertidumbre en relación con las normas aplicables, lo cual es causa de riesgo legal para todas las personas y entidades que intervienen en la operación del sistema de salud. En efecto, los problemas a nivel de reglamentos se multiplican de manera exponencial, conside-


Fallas regulatorias e ineficiencias

La inestabilidad jurídica originada en la expedición de reglamentos que son modificados frecuentemente crea un abultado cuerpo normativo que va desdibujando las líneas básicas de la arquitectura del aseguramiento, y obliga a las entidades a mantener un equipo extenso de abogados para el análisis de las nuevas disposiciones y para la defensa jurídica. Por ejemplo, más de una docena de leyes han seguido a la Ley 100, tratando de introducir ajustes o cambios más profundos, lo cual se convierte en un galimatías jurídico muy difícil de interpretar y, aún más, de aplicar. 3. El diseño del Régimen Subsidiado no ha sido claro, en buena medida por las dificultades que entraña la descentralización hacia departamentos y municipios y por las condiciones de pobreza de muchas regiones. Adicionalmente, se generaron distorsiones importantes en la medida en que se adoptaron normas para mejorar el gasto público, que obligaron a las EPS a hacer contratación obligatoria con la red pública, sin consultar su oferta efectiva y, en consecuencia, la capacidad para responder de manera oportuna y adecuada a las necesidades en

salud de la población, acentuando la inequidad. 4. El diseño original de la Ley 100 sobre equilibrio financiero entre UPC y plan de beneficios fue reemplazado por normas menores que establecieron dos esquemas, uno de aseguramiento y otro de administración vía reintegros, rompiendo una regla clave para la sostenibilidad, aumentando la carga administrativa y los costos para las EPS, y produciendo pérdidas y detrimento patrimonial de las mismas. Este es quizás uno de los aspectos más críticos, en la medida en que la ruptura del esquema de aseguramiento y el paso parcial a un modelo de administración ha generado grandes ineficiencias y ha presionado el gasto en salud, adicional al impacto que ha tenido la modificación permanente de las reglas de juego en materia de autorización, suministro, pago, definición de tarifas y reembolso. A este problema de regulación, podemos añadir el impacto que

han tenido en la operación los pronunciamientos de los jueces de tutela que alteran nuevamente el modelo y la confianza de todos los actores sociales en el sistema. La intromisión de la Rama Judicial —a través de órdenes y de jurisprudencia aplicada a la arquitectura original que obligan a modificar la estructura del sistema— causa dificultades y rompe la armonía de las normas. Sin duda, desde el punto de vista de efectividad y cabal ejercicio del derecho a la salud, el amparo judicial es una herramienta fundamental para todos los afiliados; sin embargo, se alteran las responsabilidades y cargas asignadas inicialmente en el modelo, y existen claras dificultades e ineficiencias en el manejo del tema, tal como se ha venido diseñando por parte del Gobierno, a más de las reformas permanentes que tienen altos costos administrativos, operativos y generan inestabilidad y riesgo legal. De otra parte, las órdenes judiciales van en sentido contrario a lo señalado por el Gobierno en sus reglamentos, pues mien-

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rando la profusa reglamentación e intervención del Estado en la operación del sistema de seguridad social en salud, que pretende responder desde la norma a cada uno de los problemas observados, sin que se consulte la capacidad real de respuesta y de transformación que tiene el sector al respecto. Así, las normas expedidas resultan, en muchas ocasiones, inadecuadas para resolver la problemática planteada.

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Tema Central

Si bien no podemos señalar que el principal problema en materia de eficiencia y desperdicios se origine en fallas de regulación, existen normas que impactan de manera negativa cuando su definición no es suficiente o adecuada. tras en sentencias de unificación o de tutela se exhorta a las EPS a entregar servicios no incluidos en el plan de beneficios a todas las personas que tengan la misma condición de salud que la persona amparada de manera específica en la tutela1, el Gobierno solo reconoce el gasto de aquellas personas que cuentan con un fallo de tutela específico, es decir, exige, como ordenación de gasto con cargo a los recursos públicos, contar con un fallo judicial que detalle la persona amparada y los servicios o tecnologías tuteladas. En este sentido, no pueden predicarse efectos inter comunis o inter pares. 5. El diseño del aseguramiento y sus aspectos financieros fue bien concebido, pero pasó de lado la estructura de los servicios médicos en el nivel micro, es decir, en la relación entre profesionales de la salud y el paciente, pues mantuvo el esquema del siglo XX, caracterizado por la práctica de una atención curativa, medicalizada, privilegiando la internación en hospitales de alto nivel, el 1

empleo excesivo de especialistas y, en las últimas décadas, el uso de tecnologías de alto costo, lo cual conduce a que se dispare el gasto, mientras que los ingresos crecen al ritmo de la inflación general. En este sentido, se presentaron omisiones en la regulación que han tratado de suplirse con posterioridad mediante la definición del Modelo Integral de Atención en Salud y el diseño de rutas integrales. Sin embargo, es necesario contar con recurso humano suficiente y entrenado para garantizar el funcionamiento de estos modelos de atención. 6. En el nivel meso, digamos en el correspondiente a las aseguradoras, se presentan problemas que producen ineficiencia, como la organización de la administración interna de cada EPS en las regiones y municipios, la estructuración de las redes de servicio, los modelos de contratación entre pagadores y prestadores, y los mecanismos de auditoría y revisión de cuentas.

7. El diseño de procesos administrativos y clínicos internos de las EPS, tema que será tratado en otro artículo, puede ser uno de los factores que más contribuyen a la ineficiencia y al desperdicio. 8. Otro aspecto importante del diseño de un sistema de salud es el relacionado con los incentivos económicos para los diferentes actores. En nuestro caso, pareciera que estos no se han puesto correctamente, porque permiten abusos y posiciones de dominio. En este orden de ideas, y teniendo en cuenta las limitaciones que tienen en materia de salud todos los países — unas más graves que otras—, la eficiencia en los sistemas de salud, así como la eliminación de desperdicios, son retos que deben ser enfrentados día a día, con el propósito de permitir mayor y mejor acceso a los servicios de salud de la población, garantizando el más alto nivel de salud posible. La forma en que deben ser distribuidos y usados los recursos disponibles es clave para garantizar la eficiencia y la equidad. Si bien no podemos señalar que el principal problema en materia de eficiencia y desperdicios se origine en fallas de regulación, existen normas que impactan de manera negativa cuando su definición no es suficiente o adecuada, como se esbozó en el presente artículo. §

Un ejemplo de esta situación es la Sentencia T-160 de 2014, que acumuló los expedientes T-4104259, T-4108064, T-4108588, T-4108957 y T-4111571.

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Tema Central

Fallas clínicas 1. Contexto

L

a publicación del documento To err is human (Institute of Medicine, 2000) puso sobre el tapete un tema que fue poco estudiado y documentado —por no decir velado— durante varios siglos en la práctica de la medicina, acerca del “primero no hacer daño” atribuido al médico Hipócrates. En dicho estudio se pone de realce la mortalidad atribuible a errores médicos, y se señala cómo cerca de 12.000 personas fallecieron en un año como resultado de intervenciones no indicadas para su condición clínica. Estudios más recientes han puesto en evidencia que los problemas asociados a la atención son la tercera causa de muerte en los Esta1

Vicepresidente de Salud de Acemi

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Fabián Cardona1

dos Unidos y Europa (Makary & Daniel, 2016), lo cual hace prioritario estudiar y gestionar estas fallas clínicas, dado que se encuentran directamente asociadas a desenlaces indeseados en salud. Respecto a la categoría de desperdicios e ineficiencias de tipo clínico, los análisis de “variabilidad clínica” estudian el sobreuso o el bajo uso de medicamentos, insumos y procedimientos. El bajo uso y el sobreuso coexisten en las poblaciones y al interior de los sistemas de salud en todo el mundo, son síntomas de las dificultades en los sistemas, pero no reflejan necesariamente aspectos éticos del ejercicio de la medicina. Las consecuencias del bajo uso de tecnologías que efectivamente agregan valor, o del sobreuso

de aquellas cuyo beneficio no ha sido evidenciado, están asociadas a incrementos de morbilidad, discapacidad, mortalidad y grandes pérdidas económicas. A nivel internacional, The Dartmouth Atlas of Health Care representa las variaciones que se encuentran en el campo de la salud. Muchos expertos proponen que la razón central de la variabilidad de costos radica en las grandes variaciones en las pruebas diagnósticas y tratamientos, entre otros servicios médicos. Sin embargo, el estudio realizado en 2011 sobre el Sistema de Salud para Veteranos de Estados Unidos (Department of Veterans Affairs) muestra, en general, una correlación positiva entre una mayor eficiencia y mayor calidad de atención al paciente hospitali-


Fallas clínicas zado, sugiriendo que los diversos esfuerzos para impulsar la integración y la rendición de cuentas pueden tener importantes beneficios en la reducción de las variaciones en costo sin sacrificar la calidad (Gao et ál., 2011). Así mismo, el estudio concluye que ser más eficiente está relacionado con una mejora en la calidad de la prestación de servicios, y también sugiere que no debe haber ninguna compensación entre la calidad de la atención y la eficiencia. Otros estudios demuestran que hospitales y clínicas pueden mejorar la eficiencia al mejorar la seguridad del paciente, demostrando además una reducción en el costo mientras se mejora la atención (Jha et ál., 2009). La clave es impulsar medidas de eficiencia y efectividad para reducir la variabilidad clínica, evitando usar medidas simplistas de reducción de costos. Debido a que una parte importante del cuidado cae en una zona en la cual el beneficio o el riesgo no son claros, debe ahondarse en reconocer cuáles tecnologías carecen de evidencia en efectividad clínica, identificar los pacientes para los cuales existe gran incertidumbre acerca de los beneficios o riesgos, y la preferencia de los pacientes en relación con la calidad de vida percibida (Saini et ál., 2017).

1.1. Sobreuso de servicios médicos El sobreuso es definido por Chassin & Galvin (1998) como la provisión de servicios médicos que tienen mayor probabilidad de causar un daño que un beneficio. También se refiere a cualquier servicio que es innecesario en cualquier forma.

Algunos ejemplos de sobreuso se encuentran en la utilización de medicamentos, como el uso de antibióticos injustificados y asociados al incremento en la resistencia antimicrobiana, situación observada a nivel mundial. El sobreuso —a pesar de ser generalizado y de existir cada vez mayor evidencia de que es un problema que se presenta en todo el mundo— es difícil de medir y caracterizar, varía ampliamente dependiendo de la región y los criterios que se utilicen para su definición y la metodología utilizada. Más aún, el umbral entre el cuidado apropiado y el inapropiado puede variar entre pacientes y grupos de pacientes, de allí que uno de los retos principales se encuentre en establecer cuál es el cuidado apropiado para un paciente dado y la importancia de implementar estudios de costoefectividad para minimizar estas zonas grises y precisar qué servicios son efectivos y cuáles no. La evaluación del sobreuso para un servicio específico se puede realizar de manera directa con los registros clínicos de los pacientes. Este se expresa como la proporción de servicios que son inapropiados o el porcentaje de pacientes que reciben un servicio inapropiado, con base en medicina basada en la evidencia, guías consensuadas o uso de paneles de expertos multidisciplinarios. Si bien es cierto esta es la mejor he-

rramienta para determinar el sobreuso, hay que tener en cuenta que a veces no se tiene toda la evidencia disponible para definir qué es un cuidado adecuado. El sobreuso también puede ser medido indirectamente a través de la variabilidad geográfica. Estas evaluaciones nos permiten identificar variaciones inesperadas (sobreuso y bajo uso), las cuales pueden estar asociadas a sobreuso cuando no se correlacionan con el crecimiento de los costos, de la población o del envejecimiento (Brownlee et ál., 2017). Algunos ejemplos de sobreuso se encuentran en la utilización de medicamentos, como el uso de antibióticos injustificados y asociados al incremento en la resistencia antimicrobiana, situación observada a nivel mundial. En Colombia tenemos el caso del uso inadecuado del Bevacizumab para el abordaje del cáncer de mama (Guerrero & Amaris, 2011). En pruebas diagnósticas se ha encontrado sobreuso en las escanografías, las resonancias magnéticas nucleares, las endoscopias digestivas altas y las colonoscopias. A nivel de procedimientos, se ha observado en

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Tema Central remplazos de rodilla, colecistectomías y cesáreas. A nivel hospitalario, se observan internaciones no pertinentes que pueden llegar hasta la mitad de todas las hospitalizaciones (McDonagh, Smith & Goddard, 2000); también se considera sobreuso cuando se utiliza una cama de UCI y el paciente solo requiere de cuidados intermedios. Otro aspecto importante es el cuidado al final de la vida: a pesar de la evidencia de que las personas prefieren fallecer en sus casas, cerca de la mitad de los pacientes fallecen en las clínicas con un cuidado agresivo en la última fase de la vida, en cambio de fortalecer los cuidados paliativos. Para disminuir los riesgos potenciales para la salud y los excesos en costos, debemos eliminar los servicios claramente inefectivos. Entre las causas raizales encontramos el uso de la medicina a la defensiva, con 210 billones de dólares (PricewaterhouseCoopers’ Health Research Institute, 2010); la ampliación de los criterios de anormalidad o enfermedad; las preferencias del paciente, y el favorecimiento de profesionales de la salud a sectores de la industria farmacéutica o a centros de ayudas diagnósticas. En los Estados Unidos, los estimativos conservadores realizados a través de mediciones directas de servicios individuales encuentran que el costo del desperdicio oscila entre el 6 y el 8 % del costo total en salud (Berwick & Hackbarth, 2012). Estudios realizados a través de métodos indirectos de variabilidad indican que el costo del desperdicio es cercano al 29 % del total del costo en salud (Wennberg, Fisher & Skinner, 2002). Estimaciones conservadoras del 2013 indican

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que como mínimo 270 billones de dólares son debidos al sobreuso (Brownlee et ál., 2017).

1.2. Bajo uso de servicios médicos efectivos El bajo uso es aquel en el cual no se entregan los servicios de salud que, con alta probabilidad, mejoran la calidad y cantidad de vida, que son asequibles y, por tanto, deberían ser garantizados a los pacientes (Brownlee et ál., 2017). La gran mayoría de estudios se han focalizado en la evaluación de las soluciones, pero pocos en identificar la prevalencia global del bajo uso, cuáles son la consecuencia para los pacientes o en sus causas. Las causas de un bajo uso se ubican en cuatro categorías (Glasziou et ál., 2017). La primera corresponde a los problemas derivados de no tener acceso a la salud o que este ser parcial, lo cual está asociado a problemas de accesibilidad geográfica o costos; la segunda, derivada de tecnologías en salud no disponibles o el no contar con la oferta de profesionales capacitados para llevar a cabo un buen cuidado de la salud; la tercera se encuentra cuando no se ofrece un servicio requerido, o siendo solicitado, no se entrega; por último, tenemos la poca adherencia a los tratamientos, asociada a las preferencias de los pacientes y a la imposibilidad de los profesionales de la salud en reconocer estas preferencias. Los estudios de bajo uso se han realizado de manera indirecta, dado que son escasos los estudios para identificar la prevalencia. Según la OMS, mueren cerca de 1,5 millones de niños por cau-

sas asociadas a condiciones prevenibles con vacunación. Solo el 52 % de las madres en parto prematuro reciben esteroides. Algunos ejemplos sobre la dificultad para acceder al cuidado de la salud en países con altos ingresos ponen en evidencia que este puede oscilar desde el 4 % en el Reino Unido hasta el 37 % en Estados Unidos, pasando por el 17 % en Alemania (Davis et ál., 2014). Particular énfasis debe hacerse en aquellos procedimientos que son más costo-efectivos, tales como usar bloqueador solar (lo que disminuye los melanomas en un 50 %). El porcentaje de pacientes que reciben el tratamiento adecuado alcanza el 57 % en Australia (Rose et ál., 2015) y en USA llega al 55 % (McGlynn et ál., 2003). Este desperdicio le cuesta a los Estados Unidos entre 102 y 154 billones de dólares. En Colombia, recientemente, el ministro de Salud y Protección Social informaba que las citas incumplidas en el sistema son superiores al 20 % (RCN Radio, 2018), lo cual incrementa los problemas de oportunidad asociados con la escasez de especialistas.

2. La variabilidad de la práctica clínica en Colombia Para el presente artículo se seleccionaron aquellos procedimientos y ayudas diagnósticas que han sido mencionados en la literatura como los que presentan mayor variabilidad. La fuente de información fue la base de datos para el estudio de cálculo de suficiencia de la UPC, disponible en la bodega de datos del Sistema de Información para la Protección Social (Sispro) para los años 2015 y 2016.


Fallas clínicas La variabilidad fue medida a través de cuartiles en la frecuencia de uso por 100.000 afiliados compensados equivalentes para los años 2015 y 2016, afiliados al Régimen Contributivo, en las tecnologías de reemplazo de cadera y rodilla, hernia discal, implante de desfibrilador, bypass gástrico, ecografía, escanografía, resonancia y gammagrafía (figura 1). En cada procedimiento, se evaluó la variabilidad para cada departamento por sitio donde se realizó la actividad, relacionando los departamentos que estuvieron por encima del percentil 75 o por debajo del percentil 25, entre los cuales hay mayor probabilidad de encontrar sobreuso o bajo uso, respectivamente.

Figura 1. Diagrama de caja de la frecuencia de uso de procedimientos quirúrgicos y diagnósticos, 2015-2016 (por 10.000 afiliados equivalentes)

2.1. Variabilidad en procedimientos quirúrgicos De los procedimientos descritos en la literatura internacional, se escogieron para la evaluación el procedimiento de bypass gástrico, el implante de desfibrilador, la cirugía de hernia discal y los reemplazos de cadera y rodilla. En los dos periodos observados, se encuentra que algunos departamentos cumplen con la condición de estar por encima del percentil 75 o por debajo del percentil 25 en los dos años, y otros solo en uno (véase tabla 1). Para la gran mayoría de los procedimientos se observa disminución de la variación entre el 2015 y el 2016, a excepción de implante de desfibrilador, cuya variación crece para el 2016. Los departamentos que tuvieron mayor número de procedimientos por encima del percentil 75 en alguno de los años 2015 y 2016 fueron Bogotá D. C. y Caldas, con cuatro de las cuatro tecnologías evaluadas, seguidos de Boyacá y Tolima con tres de las

Fuente: http://www.choosingwisely.org/patient-resourses/

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Tema Central cuatro. De igual forma, Casanare es el departamento que se ubicó por debajo del percentil 25 para todos los procedimientos. Las mayores variaciones superiores al percentil 75 por cada procedimiento se observaron en los siguientes departamentos: para reemplazo de rodilla se encontró en Nariño, con una tasa de 127,41 por 100.000 afiliados equivalentes, lo cual significa estar 9,22 veces más que el percentil 50. Para la hernia discal es Boyacá, con una tasa de 63,22 por 100.000 afiliados equivalentes, lo cual es 4,75 veces más que el percentil 50. Para el implante de desfibrilador es Risaralda, con una tasa de 16,03 por 100.000 afiliados equivalentes, lo cual es 4,07 veces superior al percentil 50. Para el bypass gástrico es Risaralda con una tasa de 13,87 por 100.000 afiliados equivalentes, lo cual representa 5,93 veces superior al percentil 50. Las mayores variaciones inferiores al percentil 25 por cada procedimiento se observaron en los siguientes departamentos: para reemplazo de rodilla se encontró en Casanare, con una tasa de 3,12 por 100.000 afiliados equivalentes, lo cual significa estar 4,43 veces inferior al percentil 50. Para la hernia discal es Córdoba, con una tasa de 3,52 por 100.000 afiliados equivalentes, lo cual es 3,78 veces inferior que el percentil 50. Para el implante de desfibrilador es Meta, con una tasa de 0,36 por 100.000 afiliados equivalentes, lo cual es 10,86 veces inferior al percentil 50. Para el bypass gástrico es Norte de Santander, con una tasa de 0,33 por 100.000 afiliados equivalentes, lo cual es 7,57 veces inferior al percentil 50.

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Tabla 1. Departamentos con frecuencias de uso superiores al percentil 75 o inferiores al percentil 25 durante 2015 y 2016 Año 2015 Procedimiento

Reemplazo de cadera y rodilla

Cirugía de hernia discal

Implante de desfibrilador

Bypass gástrico

Menor al percentil 25

Año 2016

Mayor o igual al percentil 75

Menor al percentil 25

Mayor o igual al percentil 75

Casanare Córdoba La Guajira Magdalena Meta Sucre

Bogotá, D. C. Boyacá Caldas Cundinamarca Nariño Quindío

Bolívar Casanare Cesar Córdoba La Guajira Magdalena Sucre

Bogotá, D. C. Boyacá Caldas Cundinamarca Nariño Quindío

Atlántico Córdoba Huila Santander Sucre Valle del Cauca

Bolívar Boyacá Cauca Meta Risaralda Tolima

Boyacá Casanare La Guajira Magdalena Meta Nariño Valle del Cauca

Antioquia Bogotá, D. C. Bolívar Cauca Cesar Risaralda

Cesar Córdoba Meta Nariño Norte Santander Sucre

Bogotá, D. C. Caldas Risaralda Santander Tolima Valle del Cauca

Casanare Córdoba La Guajira Meta Nariño Norte de Santander Quindío

Bogotá, D.C. Boyacá Caldas Risaralda Santander Tolima

Huila Magdalena Meta Nariño Norte de Santander Santander Sucre

Bogotá, D. C. Caldas Cauca Cundinamarca Quindío Risaralda

Bolívar Casanare La Guajira Nariño Norte Santander Santander

Atlántico Bogotá, D. C. Cauca Cundinamarca Magdalena Tolima

Fuente: Sistema de Información para la Protección Social (Sispro), Ministerio de Salud y Protección Social

2.2 Variabilidad en ayudas diagnósticas especializadas De las ayudas diagnósticas con mayor variación encontradas en la literatura, se estudió el comportamiento de las ecografías, escanografías, resonancias y gammagrafías. Para estas cuatro tecnologías, se observó disminución en la variabilidad de las frecuencias entre 2015 y 2016. Al igual que en los procedimientos quirúrgicos, se encontró que algunos departamentos cumplen con la condición de estar por encima del percentil 75 o por debajo del percentil 25 en los dos años, y

otros solo en uno (véase tabla 2). Los departamentos en los cuales se observó una tasa superior al percentil 75 para las cuatro ayudas diagnósticas evaluadas en alguno de los años 2015 y 2016 fueron Bogotá y Caldas en las cuatro tecnologías evaluadas. Igualmente, los departamentos que estuvieron por debajo del percentil 25 para las cuatro ayudas diagnósticas fueron Casanare y la Guajira, con cuatro de las cuatro tecnologías evaluadas, seguidos de Sucre y Córdoba, con tres de las cuatro. Las mayores variaciones superiores al percentil 75 por tipo de


Fallas clínicas ayuda diagnóstica se observaron en los siguientes departamentos: para ecografías, se encontró en Huila, con una tasa de 49,17 por 100.000 afiliados equivalentes, lo cual significa estar 1,55 veces más que el percentil 50. Para las escanografías es Meta, con una tasa de 10,33 por 100.000 afiliados equivalentes, lo cual es 1,69 veces más que el percentil 50. Para resonancias magnéticas nucleares es Bogotá D. C., con una tasa de 4,85 por 100.000 afiliados equivalentes, lo cual es 1,65 veces superior al percentil 50. Para gammagrafías es Quindío, con una tasa de 1.999 por 100.000 afiliados equivalentes, lo cual es 2,13 veces superior al percentil 50. La mayor variación por tipo de ayuda diagnóstica inferior al percentil 25 se observó en los siguientes departamentos: para ecografías, se encontró en Nariño, con una tasa de 12,79 por 100.000 afiliados equivalentes, lo cual significa estar 1,91 veces menos que el percentil 50. Para las escanografías es Norte de Santander, con una tasa de 3,34 por 100.000 afiliados equivalentes, lo cual es 1,26 veces menos que el percentil 50. Para resonancias magnéticas nucleares es Meta, con una tasa de 1,24 por 100.000 afiliados equivalentes, lo cual es 1,83 veces inferior al percentil 50. Para gammagrafías es Córdoba, con una tasa de 341,41 por 100.000 afiliados equivalentes, lo cual es 0,45 veces inferior al percentil 50.

Conclusiones Con base en la información previa, se puede indicar que las variaciones en el uso de servicios observadas en otros países se presentan igualmente en Colombia. Llama la atención que algunas zonas geo-

Tabla 2. Departamentos con frecuencia de uso superiores al percentil 75 o inferiores al percentil 25 durante 2015 y 2016 Año 2015 Procedimiento

Ecografía

Escanografía

Resonancias

Gammagrafía

Año 2016

Menor al percentil 25

Mayor o igual al percentil 75

Menor al percentil 25

Mayor o igual al percentil 75

Antioquia Cauca Cesar La Guajira Nariño Valle del Cauca

Bogotá, D. C. Bolívar Huila Meta Norte Santander Tolima

Boyacá Casanare Córdoba La Guajira Meta Nariño Quindío

Atlántico Bogotá, D. C. Bolívar Caldas Cauca Cundinamarca

Atlántico Cauca Cesar La Guajira Santander Valle del Cauca

Boyacá Caldas Córdoba Meta Nariño Quindío

Casanare La Guajira Meta Norte de Santander Quindío Sucre Valle del Cauca

Antioquia Bogotá, D.C. Caldas Cesar Cundinamarca Nariño

Atlántico Cauca Cesar La Guajira Santander Sucre

Bogotá, D. C. Boyacá Huila Quindío Risaralda Tolima

Atlántico Casanare Cauca Córdoba La Guajira Meta Norte de Santander

Bogotá, D. C. Caldas Cundinamarca Huila Quindío Risaralda

Antioquia Atlántico Casanare Córdoba La Guajira Sucre

Bogotá, D. C. Caldas Meta Quindío Risaralda Tolima

Atlántico Casanare Córdoba Huila La Guajira Nariño Sucre

Bogotá, D.C. Caldas Cundinamarca Quindío Risaralda Tolima

Fuente: Sistema de Información para la Protección Social (Sispro), Ministerio de Salud y Protección Social

gráficas tienen similar comportamiento en sus desviaciones para las tecnologías evaluadas. Como se mencionó previamente, deben adelantarse estudios de manera directa, que nos permitan reconocer cuánto de esta variación efectivamente corresponde a sobreuso o bajo uso, y cuánto está directamente relacionado con aspectos sociodemográficos o problemas de calidad en la información reportada a nivel regional, entre otros. No obstante lo anterior, dispersiones tan altas como la observada en Nariño para el reemplazo de rodilla —de 9,22 veces más que

el promedio— debe hacer pensar sin duda alguna en sobreuso. El siguiente paso es avanzar en los estudios directos, para lo cual debe tenerse en cuenta los factores asociados al sobreuso, como corresponde al uso de la medicina a la defensiva, la ampliación de los criterios de anormalidad o enfermedad, las preferencias del paciente y el favorecimiento de profesionales de la salud a sectores de la industria farmacéutica o a centros de ayudas diagnósticas. Adicional a lo anterior, en nuestra experiencia hemos observado otros factores que inciden, ta-

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Tema Central les como preferencias de uso según la escuela de medicina donde se haya formado el profesional, la pertinencia de las solicitudes y su relación con el desconocimiento, los errores en el diagnóstico y los problemas en el abordaje terapéutico. Por último, debe tenerse en cuenta que el sobreuso es más difícil de abordar en aquellos servicios donde, precisamente, el pago es por servicio y está relacionado de manera natural con el crecimiento de la población y del envejecimiento. De igual forma, para los estudios directos en bajo uso debe tenerse en cuenta el nivel de acceso geográfico y los costos para este acceso, que las tecnologías en salud se encuentren disponibles —incluyendo la oferta de profesionales capacitados para llevar a cabo un buen cuidado de la salud—, que exista entrega efectiva de los servicios requeridos y abordar de manera integral los desafíos de la baja adherencia. También es crítico contemplar el uso de métricas estándares de calidad que evalúen el entorno hospitalario, la atención ambulatoria y la satisfacción del paciente, y para ello se pueden implementar diversas metodologías como los “análisis de frontera” (frontier analysis), que incluyan variables exploratorias que sean relevantes a nivel clínico o administrativo. Y que sean estadísticamente significativas, como lo sugieren diversos estudios al respecto (Gao et ál., 2011). Los hacedores de política, los aseguradores, los prestadores, los clínicos y la sociedad civil necesitan con urgencia reconocer, investigar y resolver el sobreuso y el bajo uso, para mejorar los resultados en salud y apoyar en la sostenibilidad de los sistemas de salud. §

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Desperdicios e ineficiencias de gestión operativa y administrativa en salud

Desperdicios e ineficiencias de gestión operativa y administrativa en salud Nelcy Paredes Cubillos 1

Introducción

E

l Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) está atravesando serias dificultades financieras que afectan su estabilidad y generan problemas de caja a toda la cadena. Según el Ministerio de Salud y Protección Social, estamos gastando más de los recursos que tenemos, situación que tiende a agravarse porque en el inmediato futuro la presión tecnológica, el envejecimiento de la población — que implica mayor carga de enfermedades crónicas— y las mayores expectativas de las personas harán que la tasa esperada de crecimiento de los gastos supere ampliamente el crecimiento normal de los ingresos.

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Vicepresidente de Aseguramiento de Acemi.

Se han discutido diversas propuestas para hacer sostenible el sistema. Algunas de ellas buscan aumentar los ingresos: mayores cotizaciones, impuestos a productos no saludables, mayor tasa de IVA, control a la evasión del SOAT y de las cotizaciones de independientes y rentistas de capital, mayor solidaridad de los planes voluntarios, entre otras. La viabilidad de estas medidas ha sido reducida, y algunas se han intentado sin buenos resultados. Sin embargo, el sector debe continuar trabajando para lograrlo. Pero también es necesario trabajar del lado del gasto. En todos los sistemas de salud del mundo, in-

dependientemente de su estructura, se generan desperdicios e ineficiencias, y su estudio y abordaje es una prioridad, justamente, debido al aumento de las presiones de gasto y la limitación de los recursos disponibles. Son tantas las necesidades del sector que se requiere un arduo trabajo en los dos frentes. Se deben arbitrar más recursos y se requiere trabajar en mejorar los resultados de lo que hoy tenemos. La presente edición de la revista Conexxión XXI presenta varias de las posibles fuentes de ineficiencias y desperdicios en los sistemas de salud de Colombia y del mundo, como primer intento para identificar líneas de trabajo que se

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Tema Central

Considerando las descripciones para eficiencia, los desperdicios o ineficiencias clasificados como pertenecientes a la gestión operativa o administrativa son tomados, en ambos casos, como componentes de la ineficiencia técnica o de producción. puedan intervenir. En este artículo se explorarán aquellas fuentes de ineficiencia que pueden originarse en los procesos operativos y administrativos, con lo cual se busca motivar el desarrollo de trabajos de investigación tanto a nivel macro (sistema) como de las organizaciones (IPS, EPS) para evaluar de manera permanente el aporte de los procesos operativos que contribuyan a la eficiente prestación del servicio con el menor consumo posible de recursos.

Las ineficiencias por las fallas en la gestión y la operación Los desperdicios e ineficiencias en salud tienen varias clasificaciones. Dos de las categorías en las que se agrupan es según se originen en la gestión operativa o en la administrativa. Tal vez es difícil hacer una división precisa entre desperdicios e ineficiencias de origen operativo o de origen administrativo, ya que la operación de cualquier actividad tiene implícita la gestión administrativa. Y si bien la literatura internacional y diversos estudios han realizado la tarea de clasificar y categorizar estos tipos de desperdicios e ineficiencias, es importante

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comprender que el contenido de cada uno está sujeto a la interpretación del contexto en que se origina, y está ligado a la estructura y normativa en la que se ha generado y desarrollado el sistema de salud de cada país. Sin embargo, para un abordaje óptimo de los desperdicios e ineficiencias, este artículo esbozará las diferencias entre ambas categorías y proporcionará diversos ejemplos para el contexto colombiano. En este sentido, y de acuerdo con la literatura revisada, el artículo definirá el desperdicio o ineficiencia de origen operativo como el uso de recursos o insumos innecesarios o improductivos, o su mala distribución a lo largo de la cadena productiva; y los de origen administrativo, como el sobreuso o uso deficiente de procesos realizados por múltiples actores del sistema. Bentley y otros incluyeron ambas categorías en su marco de referencia (Bentley, Effros, Palar, & Keeler, 2008), y señalan que muchos esfuerzos para reducir los desperdicios en salud enfrentan desafíos como la alta inversión que requieren, la variedad de complejidades administrativas y

las diferentes relaciones e intereses entre múltiples actores del sistema, como pacientes, médicos y aseguradores. El estudio realizado por Thompson Reuters también incluye este tipo de desperdicios y los clasifica en ineficiencia y errores del proveedor, falta de coordinación en la prestación de salud y uso injustificado (Kelley, 2009). Mientras que el grupo de investigación de PricewaterhouseCoopers’ Health Research Institute agrupa ambas clasificaciones en una sola, que llama operacional (PricewaterhouseCoopers’ Health Research Institute, 2010). Considerando las descripciones para eficiencia, los desperdicios o ineficiencias clasificados como pertenecientes a la gestión operativa o administrativa son tomados, en ambos casos, como componentes de la ineficiencia técnica o de producción. El desperdicio que resulta de una ineficaz gestión operativa se refiere principalmente al uso ineficiente de insumos o inputs que pueden existir en las múltiples etapas de la producción de salud (por ejemplo, deficiencias en el proceso de suministro de la farmacia intrahospitalaria al momento de una cirugía). Mientras que el desperdicio que resulta de una ineficaz gestión administrativa se refiere al exceso de procesos innecesarios que se superponen por los múltiples actores que participan de manera directa o indirecta en el proceso de producción del servicio (por ejemplo, deficiencias en el call center para asignación de citas).

Fallas operativas Las fallas operativas constituyen una línea de ineficiencia y desperdicio importante, aunque no siempre son evidentes y pocas veces


Desperdicios e ineficiencias de gestión operativa y administrativa en salud es medido su impacto negativo. Generalmente se deben a errores o debilidades en el diseño de la coordinación de los procesos clínicos o administrativos que tienen muchos pasos o rutas largas e ineficientes, y llevan a hacer actividades innecesarias o de alto costo no justificado, las cuales emplean personal demasiado calificado cuando hubieran podido utilizar técnicos competentes para desempeñar una tarea estandarizada, relativamente simple y de menor costo. Teniendo en cuenta que los desperdicios de gestión operativa refieren al ineficiente e innecesario uso de recursos en la producción y prestación de servicios (Bush, 2007), podría ser fácil encontrar mecanismos específicos para identificarlos. No obstante, como muchos de ellos surgen de la combinación de factores y su utilización en un entorno específico (diferentes clientes internos, combinaciones de personal, de equipos utilizados, de pacientes y

sus condiciones, entre otros), la medición de este tipo de desperdicios puede no ser comparable entre instituciones aparentemente similares (Bentley, Effros, Palar, & Keeler, 2008). Para minimizar los desperdicios operativos, se puede trabajar en el mejoramiento individual de los inputs o recursos usados en la producción de salud, así como en la correcta distribución de estos, incluyendo el recurso humano y el trabajo coordinado de varios tipos de profesionales de salud según las necesidades específicas que cambian dependiendo de cada entorno. En Colombia, los desperdicios operativos pueden encontrarse en el mal diseño o la falta de aplicación estricta de modelos operativos de gestión integral en todos los ámbitos de atención, como urgencias, los de primer nivel de atención y su conexión con el resto de niveles, y en programas de atención a pacientes crónicos y pluripatoló-

gicos de alto costo. Como consecuencia de estas fallas, se genera una falta de continuidad, integralidad y completitud en procesos por episodio o ciclo, y se presentan demoras injustificadas en asignación de citas generales y especializadas, así como dificultades para obtener autorizaciones de ciertos servicios —especialmente de alto costo—. Adicionalmente, la baja incorporación de herramientas tecnológicas en tareas clínicas y administrativas (historias clínicas electrónicas, big data, sistemas de información integrados), que permitirían un mayor conocimiento de los pacientes individuales y de su propensión al riesgo en salud, lleva a una limitación en el manejo de la enfermedad e incluso al exceso de trámites administrativos para los usuarios, que podrían ser innecesarios o incluso duplicados.

Fallas administrativas El desperdicio de origen administrativo, según la Oficina Ge-

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Tema Central neral de Contabilidad de Estados Unidos (GAO, 1994), está descrito como cualquier gasto excesivo en que se incurre para obtener los objetivos propuestos de una organización o de un sistema en su totalidad. Si bien esta descripción puede ser algo ambigua, permite al menos comprender diversas fuentes que se podrían abordar. Las actividades administrativas de un área específica pueden variar según la naturaleza y composición de la organización y de sus resultados, y por ende autores como Thorpe (1992) argumentan que comparar los desperdicios e ineficiencias administrativas entre varias organizaciones puede llevar a confusión debido a que estas organizaciones pueden producir productos o servicios diferentes. Así mismo, se debe tener en cuenta la interacción de múltiples actores del sistema de salud, que implican un gran número de requisitos en sus transacciones, de formularios y guías clínicas y de diferencias en servicios prestados. Es por ello que surge la necesidad de realizar una descripción detallada del contexto en que se produce el desperdicio y de los actores que intervienen, para así poder comprender sus implicaciones en la totalidad del sistema y realizar un análisis pertinente.

La generación de desperdicios administrativos, que nadie ha medido, es justamente el argumento que esbozan algunos críticos del sistema de salud colombiano para pedir su modificación. Según su tesis, el sistema en Colombia ha generado costos de transacción excesivos, que se asimilan a desperdicios de recursos, representados en la figura misma de las EPS, que se ven como intermediarios que no agrega valor y que,

por el contrario, generan una burocratización innecesaria y excesiva (múltiples cargos nuevos: facturadores, auditores clínicos, de cuentas médicas, cobradores) que le resta recursos a la verdadera atención. Contrario a esta visión, podría argumentarse que la labor liderada por las EPS permitió que el costo en los últimos 20 años solo aumentara el 79 %, frente a un aumento observado en el mundo entero de 136 % (IHME, 2018) Un ejemplo de fallos en procesos administrativos que generaron pérdidas cuantiosas fue la implementación del modelo de prestación de servicios denominado “adscripción y libre escogencia” del Instituto de Seguros Sociales en el año 2000, los cual llevó a la liquidación de la entidad. Aunque el modelo tuvo la intención de facilitar el acceso directo de prestadores y usuarios al servicio, este falló porque no se implementaron controles de auditoría ni sistemas de información de seguimiento, lo cual generó “el desbordamiento de la facturación de IPS externas, la subutilización de las IPS internas y el uso irracional de los servicios por parte de los usuarios” (DNP, CONPES 3219 marzo 2003). Una buena idea mal implementada y sin los procesos de planeación, ejecución, control y evaluación genera desperdicios y pérdida de

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En Colombia, los desperdicios administrativos pueden ser diversos:

pueden originarse en la deficiente coordinación de procesos administrativos no relacionados directamente con la producción de un servicio, pero necesarios para que ellos lleguen con oportunidad, tales como los procesos de afiliación, actualización y mantenimiento de la Base de Datos Única de Afiliados (BDUA); el proceso de compensación que provee los ingresos a las EPS, y la contratación de IPS de buena calidad, entre otros. También pueden originarse en la fragmentación de la atención, la dispersión geográfica e incluso en la limitada sinergia entre actores, que, entre otros elementos, implican algunas veces complejos procesos de facturación y de glosas. Pero también hay un uso inadecuado estrategias de comunicación —call center, telefonía móvil, redes sociales para comunicación y educación de afiliados y pacientes—.

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Desperdicios e ineficiencias de gestión operativa y administrativa en salud Figura 1. Mapa de procesos para EPS – gestión de riesgo

Fuente: E&Y y Con Ciencia, 2009

recursos a las organizaciones. Estos procesos de planeación, ejecución, control y evaluación son gastos administrativos, pero no son un desperdicio si ellos son eficientes y garantizan la correcta prestación del servicio con el nivel adecuado de recursos. Para identificar las posibles fallas administrativas se pueden organizar los procesos utilizando las etapas de la gestión administrativa eficiente, usando los procesos mínimos que pueden formar parte de la cadena de valor aplicada a la EPS. La figura 1 presenta una representación de la cadena de valor de una EPS genérica, la cual está integrada por tres categorías de procesos: estratégicos, estructurales (misionales, de dirección, operativos, básicos o productivos) y de apoyo o de soporte (E&Y y Con Ciencia, 2009) Para cada proceso, se puede identificar cuáles son las posibles fuen-

tes de desperdicios, tomando en consideración los objetivos de cada uno de ellos, la forma como encajan en el engranaje de la empresa y sus relacionamientos internos, ya sea como receptor del servicio de otros procesos o como proveedores de su gestión a otros. Entender cada proceso por separado y sus interrelaciones permite identificar los posibles focos de desperdicio y definir un programa de mejoramiento que necesariamente debe impactar a toda la entidad. Un ejemplo de las posibles fuentes de desperdicios por deficiencias en algunos de los procesos se presenta en la tabla 1. Se escogieron un proceso estructural y tres misionales para entender cómo podría adelantarse un análisis crítico de los procesos de la organización para identificar fuentes de ineficiencia y desperdicio, con el fin de emprender las acciones de mejoramiento continuo.

La definición de los clientes internos no es exhaustiva en el ejemplo y, por supuesto, depende del contexto propio de cada organización. El proceso de planeación, que es central en cualquier organización porque marca los objetivos y las estrategias que deben impactar el trabajo de toda ella, es cliente (receptor) del resultado del proceso de direccionamiento estratégico. Es decir que, para poder hacer una buena planeación, la dirección estratégica debe entregarle información sobre la misión y la visión de la organización en el entorno donde debe desempeñarse. Si la dirección estratégica no evalúa que hay factores externos que pueden afectar la operación —como la enorme legislación y un sinnúmero de normativas que regulan el sistema de salud—, o no envía la información adecuada sobre los cambios de entorno para crear estrategias nuevas, en consecuencia el proceso de planeación puede no desarrollar, por ejemplo, pro-

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Tema Central Tabla 1. Errores administrativos Proceso Definición

Planeación

Es un proceso a través del cual la empresa define, a partir de una análisis de situación, los objetivos, estrategias y planes de acción que debe desarrollar para alcanzar su misión. Permite organizar mejor las áreas y recursos de la empresa, coordinar mejor las tareas y actividades, y controlar y evaluar mejor los resultados.

De quién recibe y a quién entrega El proceso de planeación es cliente de: -- Direccionamiento estratégico -- Proceso financiero -- Proceso informático El proceso de planeación es proveedor de todos los procesos de la organización, porque es el que da línea de cuáles son los objetivos y las metas de corto y largo plazos: -- Proceso jurídico-contratación para los acuerdos contractuales con las IPS. -- Proceso de auditoría para que se verifique el cumplimiento de los servicios. El proceso de administración de la red es cliente de:

Es uno de los procesos -- Proceso de epidemiología, que le debe dar informisionales más impormación de número estimado de procedimientos, tantes. por tipo y complejidad, que pueden requerir sus La buena gestión de la afiliados. red debe permitir dispo-- Proceso de afiliación, que le dé información del ner de los prestadores sitio de residencia de los afiliados. que respondan a las necesidades de la población -- Proceso de calidad, que le dé información sobre en la cantidad y calidad los requisitos que deberían cumplir las IPS que Administración requeridas. se contraten. de la red Debe permitir generar procesos de coordinación para la referencia de un El proceso de administración de la red es proveenivel de complejidad dor de: básico a uno más com-- Proceso jurídico-contratación para los acuerdos plejo, según se requiera contractuales con las IPS. para que el nivel básico -- Proceso de auditoría para que se verifique la retome el seguimiento calidad de los servicios. del caso.

Auditoria médica

Afiliación

Es una herramienta que contribuye al mejoramiento de la calidad, en tanto que verifica que los servicios prestados sean adecuados a las necesidades de los pacientes, estén de acuerdo con las guías de práctica clínica o los estándares normados previamente.

El activo más importante de la EPS son sus afilaidos. Por ello, se requiere que desde el momento mismo de la afiliación se pueda tener la información necesaria, pues es la llave que activa los demás procesos para el usuario.

Fuente: Elaboración propia.

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El proceso de auditoría médica es cliente de: -- Proceso de calidad -- Modelo de atención -- Proceso de administración de la red

Problemas generados por mala gestión 1. Definir objetivos poco ajustados a las necesidades. 2. Definir estrategias no adecuadas al problema que se quiere resolver. 3. No considerar las interrelaciones entre las tareas incluidas en los planes de acción. 4. No considerar los tiempos y requisitos de cada proceso para coordinar con otras actividades. 5. No hacer seguimiento al desarrollo de los procesos para identificar posibilidades de mejora. Una mala gestión de la red puede ser ocasionada por: -- Malos modelos predictivos de número de procedimientos probables. -- Deficiente información sobre las condiciones de la red de IPS por sitio de residencia y necesidades de los afiliados. -- No se tienen definidas las condiciones de calidad de la red. -- No tienen un sistema de información que conecte los servicios básicos con los de mayor complejidad. -- Los contratos con las IPS no se hacen con la oportunidad requerida. -- No hay información oportuna a los usuarios sobre cuál es la red disponible por tipo de servicio y lugar de residencia. -- No se hace seguimiento al cumplimiento de las condiciones de calidad de la red contratada, lo que se ve reflejado en reingresos tempranos por la misma patología o en el número de complicaciones. Una mala gestión en el proceso de auditoría médica genera:

-- Proceso financiero -- Proceso de administración de la red con la retroalimentación -- Epidemiología

-- Costos adicionales por procesos innecesarios. -- Conflictos con la red de prestadores. -- Mayores tiempos de atención. -- No genera información de errores que puedan ser intervenidos. -- No contribuye al mejoramiento de la calidad.

El proceso de afiliación es cliente de:

Una mala gestión en la afiliación genera:

-- Proceso comercial -- Proceso de tecnología

-- Problemas de acceso de los afiliados. -- Reprocesos en la gestión de los servicios de salud. -- Mayores costos médicos por falta de oportunidad en la atención. -- Problemas financieros por falta de recaudo oportuno o por la devolución de recursos. -- Problemas judiciales si se genera multiafiliación.

El proceso de auditoría médica es proveedor de:

El proceso de afiliación es proveedor de: -- Proceso de compensación. -- Proceso de administración de la red. -- En general de todos los procesos asociados a los servicios de salud.


Desperdicios e ineficiencias de gestión operativa y administrativa en salud ductos que le sirvan a los afiliados y, por ello, perder mercados o exponer a la organización a sanciones de las autoridades. Una vez definida la planeación, es decir, los planes y proyectos que debe desarrollar la empresa, el proceso de planeación se convierte en proveedor de esa información hacia los demás procesos misionales y de apoyo de la empresa. Si la planeación no evalúa adecuadamente y en detalle la implementación de un producto específico que se quiera ofrecer a los afiliados —por ejemplo, un nuevo canal de comunicación a través de una aplicación—, la empresa puede perder muchos recursos en su diseño e implementación si resulta que no consideró que sus afiliados eran en una gran proporción mayores de edad que no manejan muy bien la tecnología de teléfonos inteligentes. En la tabla 1 se incluye un ejemplo del proceso de administración de la red, que a su vez puede dividirse en varios subprocesos que no se consideran aquí. Este es uno de los procesos más importantes de las EPS. Para su adecuada gestión requiere de información y recursos que le deben proveer otras áreas de la organización (epidemiología y planeación, por ejemplo); y a su vez, el resultado de su gestión es requerido por otras áreas (auditoría, financiera, jurídica) para que al final se provea de manera eficiente el servicio a los afiliados. Epidemiología le debe dar información sobre qué tipo de servicios (geriatría, pediatría, etc.) y cuántos requieren tener disponibles para los afiliados. Este insumo del proceso de epidemiología, si está adecuadamente elaborado y analizado, garantizará que los servicios identificados estén com-

El estudio de los desperdicios administrativos tiende a ser complejo debido a la ausencia de estudios de costos y de gasto por ámbitos a nivel de organizaciones y a nivel de sistema en su totalidad. pletamente alineados con las necesidades de los afiliados. Así mismo, el proceso de administración de la red demanda que el de planeación le dé información sobre la oferta de prestadores disponibles y que el proceso de calidad le disponga cuáles son los estándares de calidad que quiere tener la compañía. Con esta información, los administradores de la red deberían definir qué IPS y cuáles servicios debe contratar, y acordar con ellos los términos y condiciones. Estos acuerdos con las IPS, como resultado de su gestión, proveen la información a los procesos jurídico (elaboración de contratos), financiero (disponibilidad presupuestal) y a auditoría médica, entre otros. Como se observa, cada proceso es parte de un engranaje y, por tanto, requiere que en cada uno de ellos se establezcan de cuáles recibe insumos (cliente) y a cuáles sirve (proveedor), para que todo esté debidamente sincronizado. Por ejemplo, si el proceso de administración de la red recibió bien la información pertinente de sus proveedores internos, pero no seleccionó adecuadamente la red o los términos de los acuerdos no fueron lo suficientemente claros, se generan problemas en la audi-

toría que repercuten en un problema financiero o de imagen por fallas en el acceso de los afiliados al servicio. El resultado final puede impactar la atención y el costo médico. Del análisis de este ejercicio se concluye que buena parte de las deficiencias y desperdicios pueden ser originados por un mal diseño de los procesos y sus interrelaciones, y en la búsqueda permanente de nuevos modelos de pago por resultados (o de incentivos no financieros al recurso humano) que, si fuesen aplicados, podrían incentivar comportamientos positivos hacia la eficiencia en la gestión de desperdicios. Pero también, como se mencionó, es necesario incorporar en el análisis los factores externos que pueden impactar la buena gestión de los procesos, tales como el sinnúmero de normativas que regulan la contratación de los servicios de salud —muchas de ellas contradictorias—. El estudio de los desperdicios administrativos tiende a ser complejo debido a la ausencia de estudios de costos y de gasto por ámbitos a nivel de organizaciones y a nivel de sistema en su totalidad. Una forma de conocer y enfrentar el problema de los desperdicios y las ineficiencias es a través de la implementación del Siste-

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Tema Central ma Integral de Administración de Riesgos. Las EPS tienen en este sistema, que ahora será obligatorio según las normas de habilitación expedidas mediante Decreto 682 de 2018 y de la Resolución 4559 del 11 de abril de 2018 de la Superintendencia Nacional de Salud (SNS), y el cual es una herramienta importante para identificar los focos de desperdicio en la gestión operativa y administrativa e intervenirlos. Implementar este sistema “significa identificar todos los posibles eventos o situaciones que pueden afectar los objetivos o metas de una compañía, sus orígenes y causas; analizarlos para evaluar el grado de intervención que se amerita; planear y ejecutar acciones encaminadas a mitigar, reducir o eliminar el riesgo y sus efectos y luego establecer un plan de seguimiento y monitoreo continuo. Lo que busca es reducir las situaciones adversas para minimizar las pérdidas o maximizar las ganancias, o reducir el impacto negativo en sus clientes o en su reputación.” (Paredes, 2015). La implementación obligatoria de este sistema en la totalidad de las EPS podrá, hacia el futuro, ser la fuente de información que permita detectar oportunamente posibles fuentes de desperdicios para su intervención con programas de mejoramiento continuo. El Ministerio de Salud y Protección Social y la SNS trabajan, en este momento, en establecer la línea de base para impulsar la implementación de este sistema en todas las EPS.

Conclusión Todos los sistemas, ya sean públicos o privados, e incluso cualquier empresa del sector real o de servicios, tienen procesos adminis-

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trativos, los cuales deben estar diseñados de tal manera que garanticen la adecuada operación y prestación del bien o servicio. Muchos de los gastos son inherentes al servicio, su existencia no es sinónimo de desperdicio. Generan desperdicios cuando no aportan valor y, en lugar de facilitar la prestación adecuada, oportuna y de calidad del servicio, se convierten en una barrera con un consumo mayor de recursos. Por ello, no se puede asegurar que las gestiones administrativas como la función de coordinación y de gestión de riegos propios del aseguramiento que desarrollan las EPS son un desperdicio de recursos. Lo importante es medir cuál es el valor agregado y si este valor es adecuado frente a los resultados obtenidos. Y esta medición puede ser diferente para cada una de ellas. Posiblemente uno de los grandes causantes de ambas categorías de

desperdicio —de gestión operativa y administrativa—, es la variedad de incentivos que se encuentran desalineados y que influyen en una gran variedad de procesos y de motivaciones individuales entre los múltiples actores. Se requiere generar evaluaciones específicas que identifiquen y describan la diversidad de procesos innecesarios que generan desperdicios e ineficiencias, para que ellos puedan ser intervenidos a través de reformas a nivel organizacional o gubernamental que promuevan el uso eficiente de los recursos. La implementación obligatoria de un sistema integral de gestión de riesgos en las EPS —como el establecido en la Política de Atención Integral en Salud— podrá, hacia el futuro, ser la fuente de información que permita detectar oportunamente posibles causas de desperdicios para su intervención con programas de mejoramiento continuo. §

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Caracterización de la línea de comportamiento en ineficiencias y desperdicios, y caso ejemplo de la intervención para el control de consumo de tabaco en Colombia

Caracterización de la línea de comportamiento en ineficiencias y desperdicios, y caso ejemplo de la intervención para el control de consumo de tabaco en Colombia

E

n la indagación sobre desperdicios e ineficiencia en salud, las actitudes y comportamientos de las personas no pueden dejar de examinarse, pues juegan un papel primordial y repercuten tanto en el estado mismo de salud de los individuos como en la operación de los servicios. Incluir comportamientos inadecuados como línea de posibles ineficiencias y desperdicios es útil, puesto que estos son, sin duda, causa de muchos problemas,

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Coordinadora de Epidemiología de Acemi.

Mónica Zúñiga 1

pero a la vez es complicado ya que son muy difíciles de medir, así como es difícil modificar una conducta y, por lo general, sus efectos se observan en el largo plazo. Por ejemplo, un comportamiento nocivo para la salud es el tabaquismo: solo después de varias décadas pudimos medir efectivamente el impacto positivo para la salud al disminuir la frecuencia de fumadores, aunado a los menores costos para los sistemas de salud. En el análisis del papel del com-

portamiento humano en la eficiencia del sector salud debe incluirse, en primer lugar, el papel de los pacientes en el autocuidado de su salud, por ser ellos el centro y por ser finalmente quienes demandan atenciones y, de esa manera, generan el costo. De igual forma, las personas sanas con su estilo de vida, saludable o no, crean la demanda esperada de servicios en el largo plazo (Price WaterhouseCooper's). Por otro lado, deben considerase las conductas de todos los que

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Tema Central

Incluir comportamientos inadecuados como línea de posibles ineficiencias y desperdicios es útil, puesto que estos son, sin duda, causa de muchos problemas, pero a la vez es complicado ya que son muy difíciles de medir, así como es difícil modificar una conducta y, por lo general, sus efectos se observan en el largo plazo. en una u otra forma se relacionan con los servicios, particularmente el comportamiento de los profesionales de la salud, dado que, si estos actúan idóneamente en beneficio de los pacientes y a la vez son conscientes de la sostenibilidad del sistema, van a contribuir a la eficiencia general del mismo. Un ejemplo es el de profesionales y trabajadores que derrochan los insumos médicos sin considerar su costo, o quienes remiten a un paciente a un hospital o a un especialista cuando ellos hubieran podido resolver el caso. Las conductas profesionales derivadas de la práctica clínica no se analizarán en este artículo. Dentro de esta línea de análisis, deben considerarse desde los comportamientos antiéticos y cuestionables que propician situaciones de fraude —comenzando por los afiliados que no pagan correctamente los aportes de afiliación o se “cuelan” en los sistemas de beneficios sociales como el Sisbén, para recibir subsidios sin tener derecho a ello—, hasta los denominados abusos, como cuando, por ejemplo, los usuarios toman un atajo al acudir directa-

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mente a las urgencias motivados por la inmediatez de la atención más no por su condición de salud, quienes mienten para obtener una incapacidad laboral, quienes suplantan a afiliados o quienes solicitan una cita y no acuden a ella sin justificación. Igualmente deben ser incluidos en el análisis los casos de pacientes que no adhieren al tratamiento sugerido por su médico o descuidan su salud, como sucede con los individuos que conscientemente adoptan malos hábitos de salud.

Tipos de comportamientos Evasión de contribuciones al sistema. De acuerdo con el Informe de Seguimiento Fiscal, publicado por el Ministerio de Hacienda y Crédito Público, conductas como la evasión de las contribuciones obligatorias al Sistema General de Seguridad Social (SGSS) generan numerosos costos económicos e inequidades entre la población, haciendo que estos ingresos perdidos deban ser recuperados a través de mecanismos fiscales menos eficientes y generen una mayor carga para aquellos contribuyentes que sí cumplen co-

rrectamente con sus aportes. Dicho informe señaló además que, por ejemplo, más del 94 % de los independientes que declaran renta ante la DIAN y que pertenecen al decil más alto de ingresos en el país son evasores de sus cotizaciones al SGSS, y que, aunque representan solo el 1,5 % de la población económicamente activa en Colombia, explican más del 18 % de la evasión a nivel nacional (Ministerio de Hacienda y Crédito Público, 2016). Prácticas irregulares de afiliación. Se han detectado una serie de prácticas irregulares por parte de empresas y de cotizantes independientes cuyo correctivo es difícil, toda vez que, sin autorización legal, se dedican principalmente a captar población independiente ofreciendo servicios de afiliación y pago de las contribuciones a los sistemas de salud y riesgos laborales, a cambio de sumas de dinero adicionales donde, en la mayoría de las ocasiones, las personas pierden los aportes entregados. Pese a que la Unidad de Gestión Pensional y Parafiscal (UGPP) ha iniciado una campaña contra la evasión que ha permitido mejorar el ingreso al incorporar nuevos cotizantes, persiguiendo también a las empresas que incurren en estas conductas deshonestas, se cree que las medidas han sido insuficientes para combatir ese flagelo. Suplantación de afiliados. Las entidades prestadoras de servicios de salud y aseguradoras han reforzado los mecanismos de identificación de los pacientes al momento de recibir los servicios de salud; no obstante, las prácticas de suplantación son muy difíciles de detectar, y aunque se llegaren a implementar sistemas biométricos o identificación de iris,


Caracterización de la línea de comportamiento en ineficiencias y desperdicios, y caso ejemplo de la intervención para el control de consumo de tabaco en Colombia las entidades no pueden negarse a la prestación del servicio de salud por tratarse de un derecho fundamental. Esta práctica se concreta principalmente en el préstamo de documentos, y aunque para los residentes del territorio colombiano el sistema de salud es universal, recientemente se han detectado casos de colombianos que prestan los documentos para que población migrante de Venezuela pueda acceder a ciertos tratamientos y atenciones en salud. Abusos de los usuarios en el uso de las urgencias. Se denuncia en medios de comunicación que las urgencias hospitalarias permanecen congestionadas y que los pacientes que realmente las requieren deben esperar largas horas antes de ser atendidos. Un estudio realizado por la Universidad Jorge Tadeo Lozano y Acemi en 2013 (Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral, 2013) demostró que menos de la mitad de los demandantes requería ser atendi-

do en urgencias, pues al practicarse el triage el motivo de consulta resultaba clasificado en categorías 3, 4 y 5, que podrían atenderse en la consulta prioritaria o en la consulta externa ambulatoria. Esta práctica implica serios problemas de eficiencia, pues genera otros efectos como la congestión de los servicios, aumento de los tiempos de espera en urgencias y realización de paraclínicos innecesarios, generando al final mayor costo de atención y disminuyendo la oportunidad para atender pacientes más graves. Incumplimiento de citas. Hasta hace algunos años, el incumplimiento de citas conllevaba una sanción, medida que finalmente fue desmontada por vulnerar el derecho de los pacientes. El Ministro de Salud y Protección Social indicó que entre el 20 y el 30 por ciento de las citas no se cumplen (RCN Radio, 2018). Lo anterior genera ineficiencia en el uso de un recurso humano y opera-

cional que está disponible para un servicio que al final no se presta. Desconocimiento de la operación del sistema. El sistema de atención médica es particularmente complejo en Colombia, y esto lleva a que la mayoría de los usuarios desconozca la forma de operación del mismo, lo que implica pérdidas de tiempo, costos adicionales de transporte y molestias. Se trata de comportamientos originados en falta de información, lo cual puede corregirse con relativa facilidad. Todavía muchos usuarios acuden a las oficinas en búsqueda de una cita o una autorización, o para cumplir con otros requisitos administrativos, cuando esas diligencias podrían adelantarse mediante un call center o a través de dispositivos móviles. No adherencia a los tratamientos. Numerosas investigaciones internacionales y de diversos países reportan que un alto porcentaje de los pacientes no se adhieren a la

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Tema Central

terapia indicada, por falta de información, por desidia o por otras razones, y sus tratamientos terminan siendo incompletos y casi siempre inefectivos, fuera de que se producen desperdicios al no consumirse medicamentos de alto costo que se pierden. Un caso frecuente es el de los antibióticos o de tratamientos para enfermedades crónicas, que obligan al paciente a consumir medicamentos durante largos periodos y aun toda la vida. Tendencia al despilfarro o al desperdicio de parte de los servidores. Tanto las organizaciones como los individuos tienen una cultura que los lleva a ser ahorrativos y juiciosos en los gastos o, lo contrario, despilfarradores. Ambientes donde se siente la abundancia suelen ser más proclives a desperdiciar los insumos, como ocurre en los Estados Unidos, lo mismo ocurre en organizaciones donde no se exige cuidar el gasto. Desmotivación de los trabajadores

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de la salud. Este factor de ineficiencia podría situarse en la categoría de fallas administrativas; sin embargo, está mejor ubicado bajo el acápite de comportamiento inadecuado. Cuando los profesionales, los técnicos o los operarios de base trabajan sin entusiasmo o motivación, adoptan conductas de bajo rendimiento o de despreocupación por el buen desempeño, que pueden llegar hasta el desgreño. La medición del efecto de la desmotivación en los resultados de las tareas y responsabilidades es difícil, pero las encuestas pueden descubrir cuando se trabaja con buen espíritu de colaboración y de resultados. El trabajo en equipo implica que todos los participantes estén a gusto en las actividades que les corresponden; de lo contrario, el desempeño final será mediocre, así algunos miembros hagan bien su tarea. Hábitos no saludables. Estos son los comportamientos que producen el mayor impacto negativo para la salud de las personas

y para el equilibrio financiero del sistema de salud en el largo plazo. Por ejemplo, vale mencionar el efecto masivo de los malos hábitos alimentarios y del sedentarismo en el síndrome metabólico y en la obesidad, causa fundamental de enfermedades como la diabetes, la hipertensión arterial, las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. Solo en Colombia, una de cada tres personas entre los 18 y los 64 años presenta sobrepeso (Ministerio de Salud y Protección Social, 2015) (ENSIN); en el mundo, las cifras van en aumento. La futura epidemia de obesidad en una o dos décadas implicará enormes desafíos: gastos para los sistemas de salud, la adopción de nuevos hábitos en las personas que padecen esta condición y mayor demanda para los servicios médicos. A continuación, presentaremos algunos resultados de la lucha contra el consumo del tabaco, como ejemplo exitoso en la implementación de medidas que modifican


Caracterización de la línea de comportamiento en ineficiencias y desperdicios, y caso ejemplo de la intervención para el control de consumo de tabaco en Colombia comportamientos y que indirectamente promueven una mejor gestión de las ineficiencias.

El abordaje para la disminución de consumo de tabaco La epidemia de tabaquismo es un problema mundial con graves consecuencias para la salud pública, que requiere la más amplia cooperación internacional posible y la participación de todos los países en una respuesta internacional eficaz, apropiada e integral, por las devastadoras consecuencias sanitarias, sociales, económicas y ambientales del consumo de tabaco y de la exposición al humo de tabaco en el mundo entero. La ciencia ha demostrado inequívocamente que el consumo de tabaco y la exposición al humo de este son causas de mortalidad, morbilidad y discapacidad, y que las enfermedades relacionadas con el tabaco no aparecen inmediatamente después de que se empieza a fumar o a estar expuesto al humo de tabaco, o a consumir de cualquier otra manera productos de tabaco; adicionalmente, los

cigarrillos y algunos otros productos que contienen tabaco están diseñados de manera muy sofisticada, con el fin de crear y mantener la dependencia, y muchos de los compuestos que contienen y el humo que producen son farmacológicamente activos, tóxicos, mutágenos y cancerígenos. El consumo de tabaco es el segundo factor de riesgo prevenible para mortalidad (NHS, s. f.); la enfermedad cardiovascular, el cáncer y la enfermedad pulmonar crónica son las tres principales causas de mortalidad y se encuentran asociadas con el consumo de cigarrillo. Una de cada diez muertes en el mundo es causada por el consumo de tabaco, es decir, mueren 7 millones de personas al año debido al consumo de tabaco, de los cuales 6 millones son fumadores activos y el resto son personas que se exponen al humo ajeno. Fumar es la principal causa de cáncer de pulmón y de más del 50 % de las enfermedades cardiovasculares (OMS, 2017). En el año 2005, con el objetivo de disminuir el consumo de tabaco y desmotivar su inicio,

Los impuestos al tabaco son una herramienta clave para salvar vidas, reducir el consumo de tabaco y la carga mundial que suponen las enfermedades no transmisibles, y también como una fuente de recursos para financiar el desarrollo sustentable.

la OMS desarrolló el Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT), el cual ha sido firmado por 168 países (OMS, 2017). El CMCT incluye seis estrategias dirigidas a controlar el consumo de tabaco, las cuales son conocidas como MPOWER. Estas estrategias son: monitorear el consumo y las medidas de prevención, proteger a la población de la exposición al humo del tabaco, ofrecer ayuda para abandonarlo, advertir de los peligros del tabaco, hacer cumplir las prohibiciones y aumentar los impuestos. La información de que el consumo de tabaco produce efectos adversos en la salud humana es insuficiente para generar cambios a gran escala en el comportamiento social al respecto; por ello, el desarrollo de legislación efectiva para el control del tabaco es fundamental para comprender y modificar el contexto del tabaquismo en un sentido favorable a la salud. Para tal fin, Colombia ha emitido varias normas, entre las cuales encontramos la Ley 1109 de 2006 o “Convenio marco de la OMS para el control del tabaco”, la Ley 1335 de 2009 o “Ley antitabaco”, la Resolución 1956 de 2006 o “Espacios libres de humo” y la Ley 1819 de 2016 o “Reforma tributaria estructural” —en la cual se incrementa el impuesto a las cajetillas de cigarrillos de $700 a $1.400 para el 2017 y a $2.100 en el 2018—. De todas las medidas anteriores, la política más costo-efectiva para reducir el consumo, la mortalidad cardiovascular y las enfermedades crónicas son las políticas fiscales, como es el caso del incremento en los impuestos (Asaria et ál., 2007; Ranson et ál., 2000; Lax-

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Tema Central minarayan & Ashford, 2008). Muchos fumadores piensan en dejar de fumar antes de buscar otras marcas más baratas. A mayor precio de los cigarrillos, menor será su consumo; y a mayor ingreso de la población, mayor será el consumo total de cigarrillos. Esta respuesta de los consumidores a las variaciones de precios e ingresos de los productos del tabaco se mide a través de la elasticidad precio e ingreso de la demanda (Gallet, 2003; Bader, 2011). El aumento del precio de los cigarrillos también tiene un impacto en la iniciación: frente a un incremento del 20 % en el precio real, se retrasaría el inicio del tabaquismo por 3 años. Diversos estudios demuestran que el aumento de precios reduce el riesgo de iniciación, especialmente en las mujeres (González-Rozada & Montamat, 2015; Paraje, 2014).

Consumo de tabaco en Colombia y el impacto de las medidas

rios bajó del 63 % al 59 %, y el de los fumadores de más de diez cigarrillos diarios paso del 37 % en 2016 al 26 % en 2017 (Fundación Anáas, 2016). Adicional a lo anterior, se incrementó el recaudo para la salud: de 595.000 millones en 2016 a 871.000 millones en 2017, es decir, un incremento del 46,3 % en los ingresos. Una de las críticas al incremento en los impuestos es que conlleva un aumento en el consumo de los cigarrillos de contrabando. Este año se publicó en British Medical Journal la primera evaluación de consumo ilícito de tabaco en Colombia, llevada a cabo por un grupo independiente (Maldonado, Llorente, Iglesias, & Escobar, 2018), encontrando un incremento moderado en el contrabando, al pasar del 3,5 % en el 2016 al 6,4 % en el 2017, cifra aceptable y muy inferior al que ha estimado la industria tabacalera (figura 1).

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Los impuestos al tabaco son una herramienta clave para salvar vidas, reducir el consumo de tabaco y la carga mundial que suponen las enfermedades no transmisibles, y también como una fuente de recursos para financiar el desarrollo sustentable. Importante citar el reconocimiento realizado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el 2017: “Colombia avanza y tiene grandes logros en esta lucha, demostrando que cuenta con un gran compromiso en la tarea del control de tabaco dando prioridad al trabajo intersectorial, que llevó al Congreso colombiano a aprobar, en diciembre del 2016, un incremento del 100 % en el componente específico del impuesto al consumo de cigarrillos, lo cual podría representar ahorros del orden de los 5 billones de pesos

Figura 1. Logros de las medidas para el control del consumo de tabaco

Fruto de todas la decisiones que ha tomado el Gobierno colombiano, la prevalencia del consumo de tabaco en adultos se ha disminuido a la mitad en los últimos diez años, pasando del 17,06 % en el 2008 (MSPS y DNE, 2008) al 12,9 % en el 2013 (MSPS y ODC, 2013), y al 8,3 % para el 2017 (DANE, 2017), un poco menos de la mitad de la prevalencia global del 22,1 % y la americana del 17,2 % (OMS, 2015). Otros de los resultados obtenidos entre el 2016 y el 2017 se encuentran en la disminución de 3,3 a 2,8 millones de fumadores, el porcentaje de fumadores dia-

Conclusiones

Fuente: Fundación Anáas, 2018


Caracterización de la línea de comportamiento en ineficiencias y desperdicios, y caso ejemplo de la intervención para el control de consumo de tabaco en Colombia en una generación (unos 20 años), 500.000 muertes evitadas y una reducción de la prevalencia del consumo del 25 %, demostrando así que se podrá continuar aunando esfuerzos para confrontar todos los retos propuestos para el país” (OPS, 2017). No obstante los logros alcanzados, deben continuarse los esfuerzos en el incremento de los impuestos —dado que estamos aún muy lejos de los estándares internacionales—, la ampliación del etiquetado como mínimo al 50 % y los programas de cesación (figura 2). §

Figura 2. Estado de desarrollo de las políticas para el control del tabaco y la ubicación de Colombia (2016)

Fuente: WHO report on the global tobacco epidemic, 2017

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Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) y Observatorio de

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Foto: Acemi

Entrevista

Entrevista con el doctor Jaime Arias1

E

l liderazgo es la función que ocupa una persona que se diferencia del resto y es capaz de tomar decisiones acertadas para el grupo, equipo u organización que preceda, inspirando al resto de los que participan en ese grupo a alcanzar una meta común. Por esta razón, se dice que el liderazgo implica a más de una persona: quien dirige (el líder) y aquellos que lo apoyen (los subordina-

dos) y permitan que desarrolle su posición de forma eficiente. Conexxión XXI se entrevistó con el doctor Jaime Arias, presidente ejecutivo de Acemi, quien habló sobre las formas de liderazgo, las motivaciones y el uso de las nuevas tecnologías, entre otros.

Revista Conexxión XXI (RC): ¿Cómo es el líder perfecto? ¿Existe?

Por: Fernanda Lizarralde2

Jaime Arias (JA): No existe ningún ser humano perfecto ni líder perfecto, cada líder es diferente y debe ser diferente de acuerdo con la situación y problemas sustanciales que debe enfrentar. Ahora bien, un líder puede perfeccionar sus capacidades a través de un esfuerzo de largo plazo, mejorando como persona y como líder. Los estudios e investigaciones sobre

1 Presidente ejecutivo de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi). Es médico de la Pontificia Universidad Javeriana de Bogotá, con especialidad en Medicina Comunitaria de la Universidad Nacional de Colombia y magíster en Salud Pública (administración) de la Universidad de Harvard. Se ha desempeñado como secretario de Salud de Bogotá, ministro de Educación y ministro de Salud de Colombia, y presidente del Seguro Social. Fue investigador asistente en la Escuela Médica de Harvard e investigador principal en el Centro Regional de Población. Fundó los programas de Administración de Salud y de Administración de Seguridad Social en la Universidad Javeriana de Bogotá y fue director del Instituto FES de Liderazgo. Fue rector de la Universidad Central en Bogotá y es miembro de su Consejo Superior. 2 Coordinadora de Comunicaciones de Acemi

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Entrevista liderazgo ayudan mucho a mejorar las competencias necesarias en cada situación de liderazgo. También se utiliza el “coaching”.

(RC): ¿Un líder necesita estar motivado? (JA): El trabajo de liderazgo es arduo y de largo plazo porque consiste en cambiar las culturas de la organización y de las personas. Por lo tanto, el líder requiere mantenerse motivado, no desfallecer, continuar largas batallas, ser resiliente, perseverar, no dejar que su rumbo se pierda. El servicio a los demás, el sentirse reconocido o poderoso y otras recompensas ayudan a mantener la motivación. Desde luego, hay personas con mayor energía que otras, más carismáticas y más convencidas de lo que hacen. (RC): ¿Es necesario que todos los gerentes sean líderes? (JA): Es bueno que exista una

combinación de liderazgo y capacidad gerencial, pero en la mayoría de los casos los gerentes genuinos son diferentes a los líderes y ejercen funciones distintas. El gerente ejecuta planes y presupuestos, organiza las empresas, hace que estas produzcan, sigue reglas y pautas de la administración efectiva; por su parte, el líder cambia a las personas, las potencializa, es estratégico en el largo plazo.

(RC): ¿De qué modo ve usted que las nuevas tecnologías afectarán el liderazgo y a los líderes? (JA): Las nuevas tecnologías ten-

drán mucha influencia en todos los comportamientos humanos y

en la vida de las organizaciones, pero afectan más a la gerencia que al líder. No olvidemos: el líder trabaja con seres humanos, no con sistemas de producción, su modo de trabajo es más emocional que racional y allí la tecnología juega un papel secundario. La tecnología ayuda en la forma de transmisión de ideas, información y conceptos.

(RC): ¿Cuál es la relación entre los líderes y sus equipos? (JA): Total integración. No se puede concebir un líder sin un equipo de trabajo cercano. El liderazgo se da principalmente por medio de un equipo inmediato de seguidores, es una especie de pirámide que crece invertida, desde la punta (el líder) hacia arriba, por medio de redes de reproducción cada vez más amplias, hasta llegar al conjunto de personas que integran la organización. Una de las tareas más relevantes del líder consiste en crear equipos y potencializarlos, empoderarlos para que sirvan como vehículo en la transmisión de valores, de cultura, de motivación y de guía. (RC): ¿El líder necesita poder? (JA): Tiene autoridad, pero necesita poder. Un líder que a la vez tenga mando puede avanzar más efectivamente que quien carece de la llamada autoridad formal. Pero el liderazgo se ejerce más por influencia que por mandato formal. (RC): ¿Cuál es la peor falla que puede tener un líder? (JA): Ensimismarse, aislarse de la realidad, actuar egoístamen-

te. Muchos líderes son seducidos por sus seguidores, o inclusive por sus enemigos, y eso los puede hacer perder. El líder debe ser auténtico, valerse por sus esfuerzos, por la experiencia y conocimiento del campo propio de interés y por un trabajo silencioso y a la vez humilde.

(RC): Si se ha escrito tanto sobre el liderazgo, ¿por qué hay tan pocos líderes en las empresas? (JA):

Potencialmente habría muchos líderes, sucede que no son descubiertos o no son utilizados en lo que saben hacer y se pierde su potencialidad. La mayoría de las empresas trabajan para el corto plazo y su meta son las utilidades financieras, no la utilidad social. Por ello, valoran más a los gerentes que muestran resultados tangibles y no a los líderes cuyo resultado es de largo plazo y no se limita a mejorar la producción, sino la productividad integral de las personas.

(RC): ¿Puede alguien ser un buen líder, pero no un buen gerente? ¿Qué es mejor para una compañía? (JA): Ambas cosas son importantes, pero todo depende de la situación y de la historia de la compañía. A veces —casi siempre— los gerentes son más útiles, sobre todo cuando la entidad es joven y pequeña, y no se ha pensado en convertirla en institución. La institución se fundamenta más en valores corporativos que en procesos técnicos o administrativos, y por ello el líder que sabe trabajar con personas más que con sistemas de producción es clave. §

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Internacional

del sistema de salud holandés

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l mundo no ha descubierto aún la receta para el diseño de un sistema de salud perfecto. Por eso, hacer comparaciones con experiencias internacionales sobre el diseño y desempeño de los sistemas sanitarios (benchmarking) nos permite comprender de mejor manera nuestra realidad e identificar herramientas de mejora. Al ser el sistema de salud en Holanda, según opinión autorizada, uno de los mejores de Europa, presentamos la descripción de su marco general a fin de generar interés en la profundización en algunas experiencias que podrían resultar replicables en Colombia.

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Asesor jurídico de Acemi

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Holanda en el marco de los sistemas de salud europeos Euro Health Consumer Index es un estudio que realiza anualmente Health Consumer Powerhouse (HCP), una entidad independiente con sede en Francia, que analiza sistemas de salud en el mundo para generar herramientas de fácil uso, tales como rankings, a fin de empoderar a usuarios, médicos, organizaciones de pacientes y diseñadores de políticas. Con ello, HCP busca que los distintos actores en los países hagan benchmarking transparente y, en últimas, logren diseñar recomendaciones de es-

Juan Buitrago 1

trategias de mejora en sus respectivos sistemas de salud. El reporte de 100 páginas correspondiente al año 2017, publicado en enero de 2018, señala que si bien el estudio no busca identificar cuál es el país con el mejor sistema de salud en Europa, es muy difícil construir un indicador en el que Holanda no aparezca en el podio, por lo que resulta tentador sostener que, en efecto, es el mejor sistema de salud de Europa, con un puntaje general de 924/1000 en dicho reporte. El ranking de HCP aborda 6 subdisciplinas —entre paréntesis se anota el lugar que ocupa Holanda—: derechos del paciente e información


ABC del sistema de salud holandés 2006, estableció el derecho de todos los habitantes de ese país a recibir un plan básico de salud, así como la obligación de contratar un seguro de salud para el cubrimiento del plan. Se trata de un esquema de competencia regulada, esencialmente privado, en donde el Gobierno juega un rol de dirección y control para proteger el interés público. Las siguientes características enmarcan buena parte del sistema (Ministerio de Salud, Bienestar y Deporte de Holanda —MHWS—, 2016).

(1), rango y alcance de servicios suministrados (1), medicamentos (2), tiempos de espera (4), resultados en salud (4) y prevención (4). Holanda es el único país que ha estado en el top 3 en los rankings publicados desde 2005 por HCP. Parece no tener puntos débiles, salvo —de acuerdo con el ranking— una posibilidad de mejora en lo que refiere a tiempos de espera y prevención. Se trata, en consecuencia, de un país cuyo sistema de salud vale la pena estudiar con profundidad.

Características generales del sistema holandés La ley de seguro de salud de Holanda, que entró en vigencia en

1

Todos los mayores de 18 años están obligados a adquirir el seguro de salud.

2

El paquete básico de servicios lo define el Estado.

3

Los aseguradores deben garantizar el paquete básico de servicios a sus afiliados.

4

Hay libertad de elección de asegurador y de prestador dentro de la red del primero.

5

El asegurador no puede rechazar afiliaciones con independencia de la condición de salud (prohibición de selección de riesgos).

6

Las primas son definidas por el asegurador, quien debe aplicar la misma tarifa a todos sus afiliados, con independencia de la condición de salud y de la edad del usuario.

7

Para compensar a las aseguradoras por el perfil de riesgo que puedan tener sus afiliados, se establece una contribución por ajuste de riesgo a favor de las aseguradoras.

8

Las aseguradoras pueden ofrecer pólizas adicionales al plan básico.

9

El usuario tiene libertad de acceder al servicio a través del plan básico, o del adicional.

Pasamos a revisar algunos de los elementos básicos del sistema de salud holandés.

Bismark versus Beveridge Hay que recordar que los sistemas de salud tienen características del modelo Bismark (de origen alemán) o del modelo Beveridge (originado en Inglaterra). Una de las diferencias entre estos modelos consiste en que el primero maneja un seguro social con multiplicidad de aseguradores (como Colombia), mientras que en el segundo la financiación y la gestión administrativa es unificada y pública (el ejemplo por antonomasia del modelo Beveridge es el Reino Unido, gestionado a través del National Health Service —NHS—). En Holanda, por su parte, existe un total de 24 aseguradoras que compiten por captar asegurados en un mercado de competencia regulada, enmarcándose desde este punto de vista en el modelo de Bismark (HCP, 2018). De acuerdo con el ranking de HCP, la lección del modelo holandés es clara: los sistemas Beveridge parecen operar con buenos resultados en países con poblaciones pequeñas como Noruega, Islandia y Dinamarca. En los demás casos, las decisiones públicas a nivel operativo deben estar alejadas de los fortines políticos. Tal vez por eso, de manera intuitiva para cualquier colombiano es fácil imaginar la debacle a la que estaríamos enfrentados si, a cambio de todas las EPS, tuviéramos una única aseguradora administrada directamente por el Estado. Además de los claros riesgos de corrupción, operativamente sería inviable gestionar los más de 900 millones de actividades que adelantan anualmente cerca de 40 EPS. No en vano, el ranking de la HCP indica que la salud puede ser la industria más complicada sobre la faz de la tierra.

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Internacional

Cerca del 60 % del presupuesto total de salud se asigna a través de los servicios que se suministran en virtud de la ley del seguro de salud de 2006, y el plan básico no contiene todos los servicios que se suministran a los holandeses. Paquete básico de servicios y acceso a otras prestaciones El paquete básico de servicios, el cual es fijado por el Gobierno con asesoría de una autoridad independiente, tiene una estructura integral, incluye la mayor parte de servicios médicos esenciales, medicamentos y asistencias médicas de acuerdo con el estado del arte, e incluye especialistas, hospitalización, algunos servicios de odontología y de fisioterapia, entre otros (MHWS, 2018). A diferencia de Colombia, en Holanda la prevención —que, como vimos, tiene oportunidades de mejora— está a cargo de las autoridades locales o entes territoriales. En Holanda el usuario puede acceder a red cerrada o a red abierta. El primer caso se denomina póliza contratada, en la cual el usuario tiene libertad de elección dentro de la red contratada por el asegurador, y en donde la puerta de acceso, al igual que en Colombia, se da a través del médico general, quien remite al especialista en caso de ser necesario. En el segundo caso, el asegurado selecciona el prestador (no hay red del asegurador), y la aseguradora cubre los costos a manera de re-

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embolso. Cerca del 75 % de los holandeses accede a la póliza contratada (MHWS, 2016). En el último caso (red abierta), claramente la aseguradora no tiene forma de controlar la calidad, con lo cual, en caso de responsabilidad civil por fallas en la atención, es de entender que la aseguradora no puede verse involucrada, porque su obligación se limita a reembolsar al usuario una suma de dinero. Cerca del 60 % del presupuesto total de salud se asigna a través de los servicios que se suministran en virtud de la ley del seguro de salud de 2006, y el plan básico no contiene todos los servicios que se suministran a los holandeses. Además de que la prevención está a cargo de las autoridades locales, existen otras leyes que prevén segmentos de atención: tal es el caso de la ley de cuidados de largo plazo, la ley de apoyo social, y la ley para jóvenes, todas estas del año 2015 (MHWS, 2016). La ley de cuidados de largo plazo cubre a los grupos poblacionales más vulnerables, como adultos mayores con estado avanzado de demencia, en situación de discapacidad y con algunos desórdenes psiquiátricos, quienes reciben

cuidados especiales en casa o en instituciones. Los operadores son entidades especializadas, distintas a las aseguradoras. El tipo de servicios que se cubre con cargo a esta ley está descrito en forma de funciones, de manera que puedan acomodarse a distintas necesidades, e incluye, entre otros, asilo para adultos mayores y servicios de cuidador para quienes por sus condiciones físicas requieren asistencia de un tercero para realizar actividades propias de la vida diaria, tales como baño, vestuario, y alimentación. El tipo de servicios se determina con base en una evaluación particular de la situación del usuario. Esta ley también prevé el acceso a servicios de salud de acuerdo con las necesidades del usuario, tales como enfermería y atención médica o paramédica (MHWS, 2016). La ley de apoyo social y la ley de la juventud proporcionan otra parte del servicio. Así, por ejemplo, si alguien necesita asistencia en el hogar o una silla de ruedas, obtiene el servicio con cargo a las autoridades locales. La ley de la juventud, por su parte, proporciona servicios a menores de 18 años (en algunos casos a menores de 23 años), tales como apoyo en las actividades diarias tratándose de niños con autismo, o asistencia a niños con desórdenes psicológicos o de desarrollo (MHWS, 2016). En síntesis, estas tres leyes (atención de largo plazo, asistencia social y ley de jóvenes), cuya implementación está a cargo de las autoridades locales, participan en el proceso de atención que ofrecen las aseguradoras en virtud de la ley de la ley de seguro de salud del 2006. Así por ejemplo, si una persona acude al médico general o requiere hospitalización, esta aten-


ABC del sistema de salud holandés ción está con cargo al paquete básico de servicios, pero si un adulto mayor requiere un cuidador 24 horas, el servicio estará cubierto con cargo a la ley de largo término si carece de recursos; si una persona joven requiere una silla de ruedas, accederá a través de la ley de asistencia social, y si un niño con autismo requiere terapias como delfinoterapia, la atención estará a cargo de las autoridades locales a través de la ley de jóvenes. Si bien las tres leyes que se acaban de enunciar tienen un alcance más amplio que el expuesto, cuya explicación supera el propósito de este artículo, es de destacar que en Holanda no se usan los recursos que cubren el plan básico para financiar coberturas no incluidas en el plan de beneficios, las cuales siempre están a cargo de las autoridades locales mediante programas específicos. Es evidente que si un asegurador, en cualquier parte del mundo, tiene por costumbre cubrir amparos no definidos en la

póliza, su futuro financiero no será otro que la insuficiencia de la prima, acompañado de un creciente riesgo de quiebra. En este sentido, no parece razonable que en Colombia —un país que, a diferencia de Holanda, es pobre— el Estado aspire a que con los recursos destinados a cubrir un plan de servicios bastante más integral que el holandés, y que además deberá ampliarse en los términos de la Ley Estatutaria en Salud (Ley 1751 de 2015), se cubra también una parte importante de los servicios no incluidos en el plan de beneficios con cargo a la UPC. Esta última cobertura con cargo a los recursos de la UPC es una realidad, en la medida en que el Estado nunca ha pagado de manera completa a las EPS los recobros por prestaciones no incluidas en el plan de beneficios, impactando inicialmente la prima (UPC) y, posteriormente, el patrimonio de las EPS.

Financiamiento Para recibir el paquete básico, cada persona mayor de 18 años debe pagar una prima por el aseguramiento, llamada nominal, que ronda los 1.200 euros al año. También existen copagos para servicios tales como el transporte de pacientes, ayudas auditivas y algunos medicamentos, entre otros; estos pagos tienen dentro de sus objetivos concienciar al usuario sobre el costo general del servicio, y pueden llegar hasta 385 euros al año (MHWS, 2016). Si la persona no se asegura, aplican hasta dos multas sucesivas de 386,49 euros, seguidas de la afiliación oficiosa por parte del Estado con descuento de nómina (I Am Expat, 2018). La ley de seguro de salud previó que la aseguradora recibirá cerca del 50 % de sus ingresos por concepto de prima nominal, y el restante 50 % por contribución por ajuste de riesgo, la cual es pagada por el Estado a través del Fon-

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Internacional do de Seguro de Salud (MHWS, 2008). Adelante nos referiremos a dicha contribución. En este punto es de destacar el desempeño del sistema de salud colombiano, donde a diferencia del sistema holandés, la prima en el Régimen Contributivo es cercana a 240 euros, y en el Régimen Subsidiado, cercana a los 215 euros. En otras palabras, las EPS en Colombia reciben cerca del 10 % del valor total de prima que reciben las aseguradoras en Holanda, siendo esta una característica de nuestro sistema de salud que deslumbra en el contexto internacional.

Para personas de bajos recursos, existe una subvención proveniente de la autoridad de impuestos, la cual cubre una buena parte del valor de la prima nominal (MHWS, 2016). Además, existe la posibilidad de realizar la compra de póliza individual o grupal. Si bien la opción grupal es ofrecida generalmente por empleadores, se ha tornado muy popular en Holanda para otros grupos, tales como organizaciones de pacientes, en atención a los descuentos en la prima. Incluso existen grupos formados por internet o por asociaciones deportivas (Boone, et ál. 2010).

La contribución por ajuste de riesgo Uno de los aspectos más interesantes del sistema holandés es la contribución por ajuste de riesgo, la cual consiste en que, además de la prima nominal, las aseguradoras reciben una suma proveniente del Fondo de Seguro de Salud, suma que depende del estado de salud de los asegurados. Como la aseguradora no puede seleccionar riesgos (al igual que en Colombia) y debe cobrar la misma prima a todos sus asegurados con independencia de su estado de salud, puede terminar en situaciones desventajosas frente a otras aseguradoras. El ajuste de riesgo, además de reconocer un pago equitativo del valor de la prima, tiene por objeto prevenir que las aseguradoras se vean obligadas a seleccionar riesgos (MHWS, 2016) o a disminuir la calidad.

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Volviendo al sistema holandés, los empleadores deben contribuir con una suma comparable a la del afiliado, que financia el Fondo de Seguro de Salud y que, junto con recursos provenientes del Gobierno central, finan-

cia la contribución por ajuste de riesgo y la prima para menores de 18 años. Los pensionados y los trabajadores independientes también deben contribuir a dicho Fondo (MHWS, 2008).

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Cada año, el Ministerio de Salud, Bienestar y Deporte establece el monto de recursos disponible para ajuste de riesgo, el cual a su vez es uno de los factores que tiene en cuenta la aseguradora para definir el monto de la prima nominal que cobrará a sus asegurados. En consecuencia, el valor de la contribución que recibe la aseguradora depende del perfil de riesgo de su población. Las aseguradoras con mayor número de usuarios con perfil de riesgo desfavorable y con adultos mayores recibirán una contribución más alta. La idea es la de igualar el alto costo generado por los perfiles poblacionales que demandan un mayor costo; de esta manera, si una vez recibida la contribución la aseguradora no hace un manejo eficiente en la compra y organización de servicios, tendrá que elevar la prima o disminuir la calidad, lo que se reflejará en la pérdida de usuarios (MHWS, 2008). Cada año, el Ministerio de Salud, Bienestar y Deporte establece el monto de recursos disponible para ajuste de riesgo, el cual a su vez es uno de los factores que tiene en cuenta la aseguradora para definir el monto de la prima nominal que cobrará a sus asegurados. Para calcular la contribución, Holanda ha utilizado diversos criterios “ajustadores de riesgo” (MHWS, 2008), tales como:

con enfermedades crónicas pueden identificarse de acuerdo con los medicamentos que se prescriben para el manejo de cada enfermedad. En estos grupos se incluye únicamente la atención ambulatoria. Algunos ejemplos son: glaucoma, desórdenes de la tiroides, diabetes tipo I, IIA y IIB, epilepsia, reumatismo, párkinson, cáncer, y VIH/sida.

• Edad y género. Se trata de un criterio compuesto, ya que el costo de la atención de las personas mayores es más alto que el de los jóvenes y, a su vez, los efectos de la edad dependen también del género. • Fuente de ingresos. Las personas que reciben licencias por incapacidad tienen un costo promedio más amplio que las personas que no han tenido incapacidades. En este criterio se han aplicado subcategorías como: licencias, apoyo del Estado, subsidio al desempleo, independientes y empleados sin incapacidades. • Región. Se trata de una caracterización basada en condiciones socioeconómicas y demográficas. Para el efecto, se tienen en cuenta factores tales como población urbana, solteros, proximidad a hospitales, número de médicos generales y camas por cada 1000 habitantes en un radio de 25 kilómetros. • Grupos de costo farmacéutico. Con este criterio se asume que los grupos de personas

• Costos por grupos de diagnóstico. Este criterio mejora la predicción en enfermedades crónicas comunes, en la medida en que los grupos de costo farmacéutico tienen en cuenta solo el costo ambulatorio. Con este criterio se tiene en cuenta que algunos desórdenes tienen tratamiento clínico, más que farmacológico. Además de la contribución por ajuste de riesgo que la aseguradora recibe ex ante, el sistema holandés prevé un ajuste retrospectivo. La ex ante, como su nombre lo indica, se determina previo al año para el que aplica, y la retrospectiva aplica una vez transcurrido el año, buscando compensar grupos que no fueron adecuadamente compensados, o cambios en la estructura de la población por nuevas afiliaciones (MHWS, 2008).

Planes adicionales a la cobertura básica definida por el Estado Las pólizas adicionales suelen ofrecer cobertura dentro de la red seleccionada por la aseguradora, y algunas funcionan a manera de reembolso de gastos, cubriendo únicamente el financiamiento del servicio dentro de los límites de la póliza (MHWS, 2016).

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Internacional

[...] resulta interesante la existencia de programas a cargo de las autoridades locales para cubrir prestaciones no incluidas en el plan básico, lo cual, en el caso colombiano, podría dar luces para solventar el crecimiento de lo no incluido en el plan de beneficios con cargo a la UPC, particularmente en cuanto refiere a prestaciones que no son propiamente de salud. En Holanda, estas pólizas incluyen, entre otras, servicios de odontología tales como tratamiento de conducto, medicina alternativa, monturas y lentes de contacto, y coberturas especiales de maternidad, fisioterapia y medicamentos (MHWS, 2016). Como se ve, la cobertura del plan básico en Colombia resulta más integral. Estos planes adicionales tienen una cobertura poblacional sorprendente en

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Holanda —cercana al 90 % de la población—, representando además el 10 % del gasto total en salud (Boone et ál., 2010). Al igual que en Colombia, al momento de requerir el servicio, el usuario puede decidir si accede por el plan privado o por el plan básico. La libertad de elección en este aspecto radica no solo en la falta de necesidad de afectar una variable económica del

mercado (la demanda), sino en el respeto a la autonomía de la voluntad. Sea el momento para precisar que no hay razones válidas que justifiquen una limitación a dicha libertad, tal como lo han propuesto de manera desacertada algunas iniciativas normativas en Colombia. Nuestra necesidad, en este sentido, es la de ampliar la cobertura de planes adicionales siguiendo el ejemplo holandés.

Conclusiones Visto lo anterior, resulta interesante observar que el diseño del modelo de salud en Colombia guarda unas semejanzas considerables con el holandés, particularmente en cuanto existe un plan básico diseñado por el Estado (más integral en el caso colombiano), las aseguradoras no pueden negar la afiliación, hay libertad de elección de asegurador y de prestador dentro de la red de este y existen coberturas adicionales al plan básico. No es posible de-


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jar de destacar el bajo costo de la prima en Colombia en comparación con la de Holanda. También existen diferencias notables, tales como que la prima la define el asegurador (aun cuando la contribución por ajuste de riesgo que fija el Estado equivale a cerca del 50 % de los ingresos de la aseguradora) y el pago que realiza el asegurado corresponde efectivamente al valor de la prima. Una mirada a profundidad sin duda permitirá identificar varias experiencias a replicar. Una

primera lectura debería inquietar sobre una profundización en el estudio del diseño de la contribución por ajuste de riesgo en Holanda, la cual podría aportar elementos de mejora en el diseño colombiano de la prima adicional por aspectos tales como la dispersión geográfica, y en la redistribución de recursos por enfermedades de alto costo. Igualmente, resulta interesante la existencia de programas a cargo de las autoridades locales para cubrir prestaciones no incluidas en el plan básico, lo cual, en el

caso colombiano, podría dar luces para solventar el crecimiento de lo no incluido en el plan de beneficios con cargo a la UPC, particularmente en cuanto refiere a prestaciones que no son propiamente de salud. Finalmente, sin dejar de lado que nuestro sistema de salud tiene amplios espacios de mejora, particularmente en cuanto refiere al financiamiento, es un aliciente ver que nuestro sistema guarda semejanzas con los mejores países. §

Referencias Boone, J.; Douven, R.; Droge, C. and Mosca, I. (2010). Health insurance competition: the effect of group contracts. [Disponible en https://papers.ssrn.com]. Health Consumer Powerhouse. (2018). Euro Health Consumer Index 2017 Report. [Disponible en https://healthpowerhouse. com/publications/euro-health-consumer-index-2017/]. I Am Expat.(2018). Dutch health insurance. [Disponible en https://www.iamexpat.nl/].

Ministery of Health, Welfare and Sport (MHWS). (2016). Healthcare in the Netherlands. [Disponible en www.government.nl]. Ministery of Health, Welfare and Sport (MHWS). (2008). Risk adjustment under the Health Insurance Act in the Netherlands. [Disponible en www.government.nl]. The Commonwealth Fund. (s. f.) The Dutch Care System. [Disponible en http://www.commonwealthfund.org/].

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Reseña

Estudio sobre transparencia en el sistema de salud colombiano AA. VV. (2018). En busca de una mayor integridad y transparencia en el sistema de salud colombiano. Medellín (Colombia): Grupo de Economía de la Salud (GES), Universidad de Antioquia.

E

n días pasados fueron presentados los resultados de una investigación adelantada por el Grupo Economía de la Salud (GES) de la Universidad de Antioquia, en el marco del proyecto ACTUE de la Unión Europea, en el cual se buscaba realizar una caracterización de riesgos y prácticas de corrupción y opacidad, e identificación de niveles de tolerancia a la corrupción en el sistema de salud colombiano. Entre los resultados, se observa cómo la corrupción es sentida en nuestro país como un fenómeno de alta incidencia y como uno de los principales problemas del sistema de salud. La caracterización de los riesgos y su percepción frente a las personas fueron enfocados en cinco procesos considerados como los más vulnerables: contratación, atención a las personas, facturación, cobro y pago, y plan de intervenciones colectivas. Los principales aportes se refieren a la percepción de los ciudadanos sobre el nivel de corrupción en los diferentes actores del sistema de salud, a la identificación de los niveles de tolerancia individual y social frente a actos corruptos, a la experiencia de prácticas corruptas y a la denuncia de las mismas. El resultado arroja que las personas perciben la corrupción como muy alta, tanto a nivel general en el país — con el 62 %— como en el sistema de salud —con un 55 %—. Pese a esto, como parte del ejercicio se puso a prueba la tolerancia individual frente a prácticas corruptas y en varios casos, las personas justificaban los actos de

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corrupción o no los reconocían como tales. Por ejemplo, se preguntó a los encuestados por el caso de un adulto mayor que recibe sus pañales de la EPS por tutela, y luego vende parte de estos para pagar a quien lo cuida. En este caso, el 33 % consideraron que era un acto de corrupción justificado por las circunstancias, el 15 % no lo consideró un acto corrupto y apenas el 47 % lo consideró como un acto de corrupción que debe ser castigado. Durante estos ejercicios, se observó además que la tolerancia a la corrupción está diferenciada por el estatus socioeconómico y el nivel educativo.

Salud, se recomienda promover, entre las entidades del sector, la gestión de riesgos de corrupción y opacidad, aunado con las estrategias de Sistema de Administración del Riesgo de Lavado de Activos y de la Financiación del Terrorismo (Sarlaft) en lucha contra la corrupción. También, consolidar canales efectivos de denuncias ciudadanas y promover un trabajo articulado con la Fiscalía, la Contraloría y la Procuraduría para responder a las alertas y a los hechos sobre corrupción que se conozcan desde otros entes de investigación y control, medios de comunicación y organizaciones sociales.

Algo muy valioso dentro del estudio fue analizar la brecha entre la percepción sobre corrupción y la real experiencia frente a la misma, la cual terminó siendo en algunos casos hasta de 56 puntos porcentuales. Adicionalmente, de las personas que reportaron haber sido testigos de un acto de corrupción, el 60 % no hizo nada frente a la situación y no realizó ningún tipo de denuncia. El 40 % restante realizaron denuncias ante autoridades judiciales, apenas el 15 %; denuncias sociales (redes o medios de comunicación) el 14 %, y ante autoridades administrativas (como el jefe) el 11 %.

Para las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS), se recomienda, entre otras, propender al desarrollo adecuado de los planes anticorrupción y de atención al ciudadano, incluyendo la elaboración y gestión de mapas de riesgos de corrupción, además de la adopción de estándares mínimos de gobierno corporativo.

Entre las recomendaciones principales se encuentran, para el Ministerio de Salud y Protección Social, la adopción de una política sectorial de integridad y transparencia, con acciones preventivas, sin descuidar estrategias de vigilancia, investigación y sanción, así como la incorporación de criterios de transparencia y buen gobierno en la habilitación y acreditación de servicios. Para la Superintendencia Nacional de

Finalmente, para las EPS, se recomienda un clúster de transparencia, integridad y buen gobierno, como herramienta para el intercambio de conocimiento, para avanzar conjuntamente en temas de transparencia y buen gobierno, pero también articular al Sarlaft el cumplimiento de la política sectorial de lucha contra la corrupción y propender a la rendición de cuentas a los ciudadanos, para construir espacios de confianza en el sector. Este estudio pretende sensibilizar e invitar a todos los ciudadanos y a los actores del sistema de salud a vivir y actuar sin corrupción, trabajando en entornos de honestidad, transparencia e integridad. §


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Eventos 20

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Aportes al mejoramiento de la gestión de la salud pública en Colombia Cifras e indicadores del Sistema de Salud (2013) Cifras e indicadores del Sistema de Salud (2015) Dos décadas del Sistema de Seguridad Social en Salud: desarrollo, crisis y soluciones

Ley Estatutaria en Salud Memorias I. Acercando la salud a la gente: estrategias para facilitar el acceso a los servicios de salud de calidad Memorias II. Seguros de salud: planes obligatorios y voluntarios Sistema General de Seguridad Social en Salud Tecnología e innovación en los modelos de prestación en salud

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Revista No. 18 - Gestión de Desperdicios e ineficiencias en salud  

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