Issuu on Google+

V I l

T

e t s

ASPECTOS BASICOS DE FC/FD EN TIVA

u r G

o p

e n A

L. AGUILERA

I Workshop GATIV 2008

a i s

a t o


V I l

L. AGUILERA

I Workshop GATIV 2008

a t o …..la evolución temporal de T un fármaco en un modelo a i s tricompartimental …… e t s e n ά t ß t γ t Cp =AA e + B e + C e o p u r G ???


V I l

e n A

Efecto

L. AGUILERA

Tiempo

I Workshop GATIV 2008

u r G

T

e t s

Concentraci贸n

o p

a i s

a t o


V I l

Objetivos generales ta „

Efectos clínicos predecibles y seguros Recuperación precoz sin efectos adversos

e n A

Dosis óptima

o p

e t s

Administración precisa

u r G

Fármacos Sistemas de admón.

¿La administración administración adecuada adecuada es es el el arte arte de de la la ¿La anestesia? anestesia? L. AGUILERA

I Workshop GATIV 2008

„

a i s

o T


V I l

a t o

Farmacocinética Farmacodinamia

Relación entre la dosis y la concentración plasmática

u r G

o p

e n A

Relación entre la concentración plasmática y el efecto clínico

L. AGUILERA

I Workshop GATIV 2008

e t s

a i s

T


V I l

a t o

Parámetros farmacocinéticos „

Distribución

e t Aclaramiento s e n Tiempo A de vida media de eliminación o p u r G

„

Hipovolemia

¡ Autorregulación !

Fracaso orgánico Pinzamientos quirúgicos

„

Modificaciones en la FC=variación en la repuesta L. AGUILERA

I Workshop GATIV 2008

a i s

T


V I l

Composici贸n tisular ta

75

50

19

40

6

e Median A o Poca p u

e t s

I Workshop GATIV 2008

% del a i s gasto

Vascul % masa corporal Mucha 10

r G

o T

L. AGUILERA


V I l

Distribución ta PLASMA

TEJIDOS

e t Actúan como reservorios s e Posibilidad de efectos residuales n A El efecto desaparece : Factores que influyen: o p u r G Distribución Biotransformación

Gradiente de concentración Liposolubilidad, masa muscular Perfusión tisular, PM,Fijación a PP L. AGUILERA

I Workshop GATIV 2008

a i s

o T


V I Volumen de distribuci ón l a t o Volumen aparente. (lts.) T Es la medida de la “extensi ón” del fármaco en el a i organismo s Vd t=eDosis / Cp s Cp = Dosis / Vd e n Todas las A circunstancias que originen un menor Vd mayor Cp o p u r G

„ „

„ „ „

BNM poco liposolubles Sufentanil muy liposoluble Dosis en bolus: CP*Vd

L. AGUILERA

I Workshop GATIV 2008

„


Aclaramiento

V I l

a t Capacidad para “aclarar” un fármaco del plasma = ml. o de plasma libre del fármaco (ltsT /min) Propiedad intrínseca a i s e t s Cl= 1 lt/min e n A el mismo, lo que se modifica es la El Cl es siempre velocidad o de “aclaramiento”.... que depende de la CP p u r G „

„

Cp= 100gr

100gr/min

„

„

Dosis de perfusión : CP*CL

L. AGUILERA

I Workshop GATIV 2008

Cl = Velocidad de eliminación / Cp Cp= 10gr 10gr/min


„

„ „

Hepática: perfusión–dependientes//capacidad-dependientes „ renal-biliar „

L. AGUILERA

I Workshop GATIV 2008

„

V I l Los fármacos se “aclaran ” a t o T DESAPARECEN a i Distribución entre losscompartimentos e t s Aclaramiento e central o plasmático: n enzimasA :benzolisoquinoleícos metabolismo/eliminaci ón: o p u r G


V I l

a t o

Tiempo de vida media de eliminación „

e n A

No influenciado por la dosis, puesto que es un parámetro “temporal”.

u r G

o p

Nº de t 1/2

0

Fracción % Fracción % eliminada pendiente de eliminar 0 1

1

50

1/2

2

75

1/4

4

93.6

1/16

6

98.4

1/64

¡ Limitaciones en infusión del t ½ ¡ L. AGUILERA

I Workshop GATIV 2008

e t s

t 1/2= 0.693*Vd/Cl „

a i s

Tiempo necesario para que tras un bolus la Cp disminuya un 50%.

T


V I Parámetros farmacodiná micos l a t o Relación entre la CP y el efecto T Potencia a i Efecto Curvas dosis/efecto s e Pendiente de la tcurva s e n Curvas CP/efecto Apor diferentes factores Modificada o p u r G

„

„

„

„

Concentr.

L. AGUILERA

Tiempo/ Efecto

I Workshop GATIV 2008

„


„

„

„ „

Todos los receptores ocupados Una > concentración plasmática no implica mayor efecto, pero si aumento de los efectos adversos. L. AGUILERA

I Workshop GATIV 2008

„

V I Relación concentración-lefecto a t Los fármacos ejercen sus efectos clínicos por su o T unión a los receptores a i s Mayor ocupación Mayor respuesta e t s e Efecto máximon frente a un estímulo: E max. A o p u r G


V I l

E max

Efecto

T

e t s

u r G

o p

e n A

Histéresis

Sigmoide

¡ Dos efectos para una misma concentración ¡

L. AGUILERA

Concentración plasmática

I Workshop GATIV 2008

a i s

a t o


Potencia „

Concentración respuesta:

una

Onset: los BNM más potentes tardan más en hacer efecto BIS 90-40

e t s

e Caracterizadanpor la CE 50: cuanto <, mayor potencia A o p Laru dosis se relaciona con la potencia G „

„

a i s

a t o para producir T

Es más importante la CP que la dosis

„

L. AGUILERA

I Workshop GATIV 2008

„

necesaria

V I l


Eficacia „

„

Es el grado en el cual un fármaco intrínseca) activa un sistema biológico

a i s

(actividad

e t obtenido (E. max) y que Es el máximo efecto s e no aumenta con la dosis…. pero sí los n efectos adversos A o p No u relacionada con la potencia ni por lo r tanto G con la dosis. L. AGUILERA

I Workshop GATIV 2008

„

T

a t o

V I l


„

„

„

„

BNM deben ocupar el 75% de los receptores para la desaparición del la 1ª respuesta del TOF……, pero con un × 25% desaparecen las cuatro. MAC 50=1 // MAC 95=1,3

L. AGUILERA

I Workshop GATIV 2008

V I l Pendiente de la curva a t En relación con el nº de receptores que se deben o T ocupar para obtener una respuesta a i s e t s e n Curvas verticales = pequeños cambios en las A concentraciones variaciones en la respuesta. o p u “Ventanas terapéuticas” r G


V I l

Efecto

a i s

a t o

T

u r G

o p

e n A

I Workshop GATIV 2008

e t s

L. AGUILERA

Concentraci贸n


„

„

„

„ „

„

„ „

Número Sensibilidad

„

„

„

„

„

Interpersonal Intrapersonal

„

„

real vs ideal

„

„

L. AGUILERA

„

Opiáceos-propofol

I Workshop GATIV 2008

V I l FC/FD Factores que modificanala t Edad Sexo o T Inmadurez de los Talla a sistemas biológicos i Variaciones interindivis duales: genética Alts. en receptores:e t Variabilidad inexplicada s e n Variaciones en G.C. A Peso: o IMC Enfermedades p Inducción-Inhibición enzi u r mática Interacciones G


Parámetros „

a i s

te

„ „ „

Vd Cl t½ Eficacia Potencia

u r G

o p

„ „

s e n A

„

„

y que se modifica con la dosis Se trata de “observaobservaciones” „

„

Cp en función del tiempo Variación del efecto según el tiempo L. AGUILERA

I Workshop GATIV 2008

„

Término constante, no cambia con la dosis Sirve para predecir las concentraciones, y efectos

V I Variables l a t Téo rmino inconstante, T


V I l

a t o Modelos matemáticos que relacionan: Cp con T Vd y Cl a i Permiten realizar predicciones /simulaciones de s e de dosificación las Cp y ajustar la pauta t s Basados en la teor í a compartimental e Central. V n Periférico rA ápido V o “ lento V p ACLARAMIENTO u r INTERCOMPARTIMENTAL G Modelos compartimentales

„

„

„ „ „

1

2

3

L. AGUILERA

I Workshop GATIV 2008

„


V I l Monocompartimental a t o El fármaco se administraTen un recipiente lleno de líquido a i s e t s e n A o p u r G

„

Aclaramiento

L. AGUILERA

I Workshop GATIV 2008

Volumen de distribución


V I l Tricompartimental a t o T a i s e t s e n A V3

Cp = A e-άt + B e-ßt + C e-γt L. AGUILERA

I Workshop GATIV 2008

u r G

o p


„

„ „

T ½: 0.693*Vd/Cl

„

„

„

L. AGUILERA

I Workshop GATIV 2008

„

V I Vida media dependiente del lcontexto a t Tiempo necesario para queo disminuya la Cp. T la perfusión un 50% después de suspender a i Considera: s e Distribución intercompartimental t s Proceso de biotransformaci ón e Duración denla perfusión (contexto) A Permiteo el predecir calculo del tiempo p “decremental ” (20%- 50%-80%) u r que desaparezcan los efectos, la Cb debe Para Gser < que la mínima efectiva


V I l

a i s

a t o

T

u r G

o p

e n A INFUSIONES CORTAS

I Workshop GATIV 2008

e t s

Infusiones prolongadas Infusiones ultralargas

L. AGUILERA


V I l

a t o

T

Tamaño de la molécula, GC, irrigación, localización, resistencia.

u r G

e n A

Efecto

L. AGUILERA

Tiempo Sheiner, 1979

I Workshop GATIV 2008

e t s

Concentración

o p

a i s


„

histéresis

CP CP Efecto Efecto

ModelosFC/FD FC/FD Modelos

t ½ Ke0 (equilibrio)

Ke0 (inicio)

L. AGUILERA

I Workshop GATIV 2008

„

V I l Efecto compartimento a t o ¡ el efecto de los fármacosTno es inmediato ¡ a Cuando decaen las Cp empiezan los efectos i s e t Biofase = localizaci ón de los receptores s e n APLASMA BIOFASE o p u r G


V I l

e t s

Distribuc.

circulaci贸n

o p

u r G

FC

e n A

El f谩rmaco

Aclaramiento

Biotrans.

alcanza el

ci贸n

efecto

L. AGUILERA

FD

Elimina

FC

I Workshop GATIV 2008

Absor.

a i s

T

a t o


V I l

a t o

Aplicaciones clínicas de la FC/FD „

T

Ayudan a “entender” las respuestas: utilización más racional de los fármacos

e t Comienzo (Kes) y cese (VMDC) de los efectos: dosiseen la ventana terapéutica n A Desarrollo de sistemas de infusión: mejorar o p las pautas de dosificación: u rTCI G Closed-loop

„

0

„

„ „

L. AGUILERA

I Workshop GATIV 2008

a i s


¡ esta como un madero ¡

¡

¡ está duro ¡ ¡ Se mueveeee ¡

L. AGUILERA

I Workshop GATIV 2008

V I l a oor...? ¿…llamamos al celadoo t o T a i s e t s e n A o p u r G


V I l

Surf y Anestesia…

Efecto

e t s

e n A

T

I Workshop GATIV 2008

a i s

Dinámica

a t o

Farmacéutica

Cinética

o p

u r G

Concentración

TCI: Target Controll Infussion L. AGUILERA

Glass PS, et al. Nomenclature for computer-assisted infusion devices. Anesthesiology 1997; 47:551-553.


o p

u r G

i s e t s e

n A

ERRORES COMUNES EN EL MANEJO DE LOS SISTEMAS TCI

A.ABAD

I Workshop GATIV 2008

V I l a t o T a

LOGO


V I l a t o T a

EL ARTE DE INFUNDIR

i s e t s e

Es el arte de administrar lenta pero derivados sanguíneos en el interior

u r G

o p

n A

del organismo para el diagnóstico, tratamiento o reposición de

cualquier déficit del funcionamiento fisiológico

A.ABAD

I Workshop GATIV 2008

continuadamente fármacos, sueros o


V I l a t o T a

EQUIPAMIENTO: CATÉTER VENOSO

n A

™ En función de su localización puede canalizarse una

u r G

vía periférica o central , pero en cualquier caso, su calibre NOS PUEDE ALTERAR EL RITMO FINAL DE INFUSIÓN

A.ABAD

I Workshop GATIV 2008

o p

i s e t s e


V I l a t o T a

EQUIPAMIENTO: CATร‰TER VENOSO

n A

Estas cรกnulas tienen diferentes longitudes (20 a 50

u r G

mm) y diferentes diรกmetros externos que se expresan en mm o Gauge (G) y que se relacionan con un cรณdigo estรกndar de color.

A.ABAD

I Workshop GATIV 2008

o p

i s e t s e


V I l a t o T a

i s e t s e

™ El Gauge es un sistema de medición americano que

n A

un anillo estándar .

o p

™ Cada fabricante utiliza anillos estándar diferentes , por lo que la

u r G

medición de Gauge puede cambiar.

™ El Gauge francés (Gauge F) es siempre fijo y mide 1/3 mm A.ABAD

I Workshop GATIV 2008

correspondería al número de tubos que se introducen dentro de


V I l a t o T a

EQUIPAMIENTO: CATÉTER VENOSO

20G x 1 ¼ (1,1 x 32 mm) 60 ml/min A.ABAD

I Workshop GATIV 2008

u r G

o p

n A

i s e t s e


V I l a t o T a

EQUIPAMIENTO: JERINGAS Luer Slip: estándar para inyección

i s e t s e

Dos partes: Cuerpo y émbolo

o p

u r G

n A

ƒ No válida para infusión • El final del émbolo dilata el cuerpo de la jeringa, cambia el diámetro de la misma bajo presión y la hace menos hermética. • El cono de la jeringa no está preparado para evitar desconexiones A.ABAD

Tres partes: Cuerpo, émbolo y goma de sellado

I Workshop GATIV 2008

ƒ Menos precisa


V I l a t o T a

EQUIPAMIENTO: JERINGAS Luer Lock: estándar para infusión

i s e t s e

™ Están disponibles en diferentes tamaños: 5,10,20,50 60 ml y

™ Se presenta con un conexión macho luer lock que sólo podrá

n A

conectar con otra conexión luer lock hembra con mínimo riesgo

o p

de desconexión accidental.

u r G

™ El cuerpo de la jeringa tiene un diámetro interno y externo.

A.ABAD

I Workshop GATIV 2008

todas tienen tres partes.


V I l a t o T a

EQUIPAMIENTO: JERINGAS Luer Lock: estándar para infusión

seguridad entre el exterior del émbolo y la cara interna de las

n A

lengüetas del cuerpo de la misma.

o p

™ La fuerza necesaria para mover el émbolo dentro del cuerpo de

u r G

la jeringa tiene en cuenta la presión con la que trabaja la bomba de infusión. A.ABAD

I Workshop GATIV 2008

i s e t s e

™ Cuando la jeringa está totalmente vacía existe una distancia de


V I l a t o T a

EQUIPAMIENTO: ALARGADERAS

i s e t s e

™ Pueden modificar el tiempo de inducción

u r G

o p

n A

™ Línea prolongadora de poli cloruro de vinilo (PVC) opaca o transparente con conexión Luer-lock macho en un extremo y conexión hembra en el otro extremo.

A.ABAD

I Workshop GATIV 2008

anestésica de manera considerable.


V I l a t o T a

EQUIPAMIENTO: ALARGADERAS V= r 2 . π .L

™ La resistencia al flujo será proporcional a su longitud e

n A

inversamente proporcional al diámetro interno de las mismas y

o p

ambos elementos condicionaran la velocidad de infusión.

u r G

™ Cuenta menor sea la distensibilidad de la alargadera, mejor se transmitirá . A.ABAD

I Workshop GATIV 2008

i s e t s e

™ Las alargaderas con diámetro pequeño limitan el volumen muerto.


V I l a t o T a

ESPACIO MUERTO

n A

A.ABAD

I Workshop GATIV 2008

u r G

o p

i s e t s e


V I l a t o T a

LLAVES DE TRES PASOS LUER LOCK

endovenosas directamente a la vena del paciente al mismo tiempo

n A

que pueden abrirse o cerrarse independientemente.

o p

ƒ Durante el tiempo de su utilización deberemos ser cuidadosos en

u r G

mantener una adecuada asepsia.

A.ABAD

I Workshop GATIV 2008

i s e t s e

ƒ Las llaves de tres pasos permiten conectar diferentes líneas


V I l a t o T a

DESCONEXIÓN ACCIDENTAL

n A

A.ABAD

I Workshop GATIV 2008

u r G

o p

i s e t s e


.

u r G

o p

i s e t s e

n A

A.ABAD

I Workshop GATIV 2008

V I l a t o T a

REFLUJO


V I l a t o T a

VÁLVULAS ANTIRREFLUJO

Válvulas de no retorno activadas por presión, que evitan el reflujo . .

u r G

o p

n A

Asa “J” que impide la oclusión o acodamiento del sistema.

A.ABAD

I Workshop GATIV 2008

i s e t s e


V I l a t o T a

NO REUTILIZACIÓN EQUIPOS

Para mantener una correcta asepsia y evitar riesgos de

u r G

o p

n A

contaminación debería

evitarse la reutilización de los equipos de TIVA entre los pacientes.

A.ABAD

I Workshop GATIV 2008

i s e t s e


u r G

o p

i s e t s e

n A

A.ABAD

I Workshop GATIV 2008

V I l a t o T a

AIRE EN LA JERINGA


V I l a t o T a

AIRE EN LA JERINGA

™ Pequeñas burbujas de aire (10-70 microlitros)

i s e t s e

se depositan en el disco sensor de presión que sistemas de infusión de jeringa.

n A

™ Puede ocasionar serias alteraciones en la

o p

administración del fármaco a lo largo del tiempo.

u r G

™ Al tratarse de diámetros muy pequeños puede A.ABAD retrasar la detección y activación de las alarmas

de la bomba.

I Workshop GATIV 2008

constituye un elemento de seguridad de los


V I l a t o T a

DATOS ANTROPOMETRICOS

LOS DATOS ANTROPOMÉTRICOS SON INTRANSFERIBLES PARA CADA PACIENTE. A.ABAD

I Workshop GATIV 2008

u r G

o p

n A

i s e t s e


V I l a t o T a

SIN EXPERIENCIA

MODO TCI PLASMA

MODO TCI VIEW O ENTRENAMIENTO

u r G

o p

MODO TCI EFFECT

A.ABAD

I Workshop GATIV 2008

n A

i s e t s e


V I l a t o T a

www.themegallery.com

TCI Y OBESIDAD MÓRBIDA PROPOFOL (Schnider)-REMIFENTANIL

i s e t s e

™ MODELO SCHNIDER (PROPOFOL) Y

Ambos modelos utilizan la ecuación de James

n A

para el cálculo del índice de masa magra (IMM) que contribuye a determinar el perfil de

u r G

o p

entrega

del

fármaco

a

partir

de

la

concentración elegida por el anestesiólogo.

™ El IMM según la ecuación de James, no sigue un comportamiento lineal por lo que estos modelos no están validados para obesidades mórbidas.

A.ABAD

Company Logo

I Workshop GATIV 2008

MODELO MINTO (REMIFENTANIL)


V I l a t o T a

www.themegallery.com

TCI Y OBESIDAD MÓRBIDA

The James equation for LBM (in kg):

IMM(mujer) = (1.07 x peso (kg)) - 148 x (peso2/(100 x altura (cm))2)

n A

Con los dos modelos, el interfaz utiliza el índice de masa corporal (IMC) como parámetro obligado para permitir o limitar el funcionamiento en modalidad TCI

u r G

o p

IMC <= 42kg/m2 hombre; <= 35kg/m2 mujer A.ABAD

Company Logo Company Logo

I Workshop GATIV 2008

i s e t s e

IMM(hombre) = (1.10 x peso (kg)) - 128 x (peso2/(100 x altura (cm))2)


V I l a t o T a

Modelo Remifentanil –Minto y OBESIDAD MÓRBIDA

IMM(hombre) = (1.10 x peso (kg)) - 128 x (peso2/(100 x altura (cm))2)

i s e t s e

IMM(mujer) = (1.07 x peso (kg)) - 148 x (peso2/(100 x altura (cm))2)

de James alcanza un valor de cero (no se administra

n A

fármaco!), o incluso NEGATIVO!

u r G

o p

A.ABAD

I Workshop GATIV 2008

Con IMC extremos, el IMM calculado utilizando la ecuación


i s e t s e

™ Este sistema es similar al comercializado para adultos, pero utiliza parámetros farmacocinéticos y algoritmos matemáticos específicos para niños.

ƒ

o p

u r G

n A

Algunos problemas prácticos pueden limitar el empleo de TCI en pediatría: ƒ Colocación de catéteres de pequeño calibre, incrementan el riesgo de activar la alarma de oclusión, en especial, durante la inducción cuyo ritmo de infusión alcanza los 1200-1500ml/h A.ABAD

I Workshop GATIV 2008

V I l a t o T a

TCI PEDIÁTRICA


i s e t s e

™ Utilizar:

u r G

o p

n A

ƒ Bombas de precisión ƒ Jeringas pequeñas ƒ Válvulas antirreflujo ƒ Evitar en la medida de lo posible, cualquier espacio muerto A.ABAD

I Workshop GATIV 2008

V I l a t o T a

TCI PEDIÁTRICA


V I l a t o T a

Sd. de Infusi贸n del Propofol La otra cara de la moneda

i s e t s e

Mayor incidencia en ni帽os

IRA IHA

Complicaci贸n rara A.ABAD

I Workshop GATIV 2008

u r G

o p

n A

Arritmias


V I l a t o T a

Sd. de Infusión del Propofol La otra cara de la moneda

i s e t s e

ƒ Complicación rara pero letal.

o p

n A

ƒ DENOMINADOR COMUN:

u r G

ƒ DOSIS SUPERIORES A LAS RECOMENDADAS (4 mg/Kg/h), MÁS QUE EXPOSICIONES PROLONGADAS

A.ABAD

I Workshop GATIV 2008

ƒ En 1992 fue descrito por primera vez en niños que recibieron infusiones de propofol > 4 mg/Kg/h durante un periodo superior de 48 h.


V I l a t o T a

Sd. de Infusión del Propofol La otra cara de la moneda

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

RABDOMIOLISIS

INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

o p

n A

C

ACIDOSIS LÁCTICA

PROGRESIVO FALLO MIOCÁRDICO

u r G

ARRITMIAS

A.ABAD

I Workshop GATIV 2008

i s e t s e LINICA


V I l a t o T a

Sd. de Infusión del Propofol La otra cara de la moneda

ETIOLOGÍA

El propofol inhibe el metabolismo de ácidos grasos libres dentro de la mitocondria produciendo un desequilibrio entre la oferta y la demanda.

ƒ

CONSECUENCIA: Mayor incidencia de acidosis láctica y fallo multiorgánico.

ƒ

ARRITMIAS: Los ácidos grasos son pro-arritmogénicos y el propofol interactúa con el calcio y los beta receptores del miocardio.

u r G

o p

i s e t s e

n A

A.ABAD

I Workshop GATIV 2008

ƒ


La otra cara de la moneda

i s e t s e

ƒ Susceptibilidad genética

n A

LA APARICIÓN TEMPRANA DE ACIDOSIS LÁCTICA O CUALQUIERA DE LOS SIGNOS SOSPECHOSOS, DEBERA SER

o p

MOTIVO PARA SUSPENDER LA ADMINISTRACIÓN DE PROPOFOL

u r G

A.ABAD

I Workshop GATIV 2008

V I l a t o T a

Sd. de Infusión del Propofol


I Workshop GATIV, TIVA-TCI 2008 Barcelona