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Fernandes, R., et al (2013) Persons wth Pulmonary Tuberculosis, Nursing Care Interventions, Adherence to Therapy: a Systematic Literature Review. Journal of Aging & Inovation, 2 (2): 45-57

REVISÃO SISTEMÁTICA / SYSTEMATIC REVIEW

ABRIL, 2013

PESSOAS COM TUBERCULOSE PULMONAR, INTERVENÇÕES DOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM, NA ADESÃO AO REGIME TERAPÊUTICO: REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA PERSONS WITH PULMONARY TUBERCULOSIS, NURSING CARE INTERVENTIONS, ADHERENCE TO THERAPY: A SYSTEMATIC LITERATURE REVIEW PERSONAS CON TUBERCULOSIS PULMONAR, IMPACTO DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA ADESIÓN DEL RÉGIMEN TERAPÉUTICO: REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA

Autores

Fernandes R1; Ventura C2; Nunes C3; Ramos A4: Fonseca C5.

1

Enfermeiro do Centro Hospitalar Lisboa Norte, Especialista em enfermagem de reabilitação (ESEL), Mestre em Ciências da Dor

(Faculdade de Medicina da Universidade Lisboa), 2 Carla Ventura, enfermeira do Centro Hospitalar Lisboa Norte, Especialista em enfermagem de Saúde mental e Psiquiatria, Mestrado de natureza profissional, em Saúde Mental e Psiquiatria (Instituto Ciências da Saúde - Universidade Católica Lisboa), 3 Enfermeira do Centro Hospitalar Lisboa Norte, 4 Enfermeira, Centro Hospitalar Lisboa Norte. Lisboa. Unidade de Investigação e Desenvolvimento em Enfermagem, 5 Enfermeiro Graduado, Centro Hospitalar Lisboa Norte. Lisboa. Unidade de Investigação e Desenvolvimento em Enfermagem. Mestre em Comunicação em Saúde. Doutorando da UL (Universidade de Lisboa)

Corresponding author: cesar.j.fonseca@gmail Resumo Objectivo: Identificar as intervenções de enfermagem, que influenciam a adesão ao regime terapêutico das pessoas com Tuberculose Pulmonar. Metodologia: Efectuada pesquisa na EBSCO (CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text). Foram procurados artigos em texto integral, publicados entre 2000/01/01 e 2011/12/31. Foi utilizado o método de PI[C]O e identificados 254 artigos: texto completo (ano 2000-2011) - 182; Incluídos/14; Síntese Qualitativa/13; Meta análise/1. Resultados: As intervenções de enfermagem que mais influenciam a adesão terapêutica são: o controlo de sintomas e de situações adversas, o apoio psicológico, a gestão do regime terapêutico com recurso a toma directa observada (TOD), a educação para auto-gestão da saúde, a gestão de casos e a existência de linha de apoio telefónico. Conclusões: Os factores que influenciam a adesão ao regime terapêutico nas diferentes partes do mundo divergem na forma como os cuidados de saúde estão organizados e por condições sócio-económicas e culturais, no entanto, as intervenções de enfermagem são semelhantes. A adesão terapêutica é o pilar para o sucesso do tratamento da tuberculose. Implicação na Prática profissional: É importante perceber quais as intervenções de enfermagem desenvolvidas para a promoção da adesão terapêutica realizada pela comunidade internacional, com a finalidade de cimentar a prática clínica, baseada na evidência científica. Palavras-chave: Tuberculose, Pulmonar, Adesão terapêutica, Cuidados de Enfermagem Abstract Objective: To identify the nursing interventions that influence adherence to treatment of people with Pulmonary Tuberculosis. Methodology: It was made a research in EBSCO (CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text). Articles in full text were searched, published between 2000/01/01 and 2011/12/31. The PI[C]O method was used and 254 articles were identified: full text (year 2000-2011) - 182; Included/14; Qualitative summary/13; Meta-analysis/1. Results: The nursing interventions that most influence therapeutic adherence are: symptoms and adverse circumstances control, psychological support, the therapeutic regimen management, the education for health self-management using DOTS (Directly Observed Therapy Short Course), case management and a telephone support line. Conclusions: The factors that influence adherence to therapy regimen in different parts of the world differ in the way health care is organised and by socio-economical and cultural conditions; however, nursing interventions are similar. The therapeutic adherence is the pillar to the success of tuberculosis treatment. Implication for the professional career: It is important to understand which are the nursing interventions developed to promoting therapeutic adherence made by the international community, for the purpose of entrenching clinical practice, based on the scientific evidence. Keywords: Tuberculosis, Pulmonary, Nursing Care, Medication Adherence JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951

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Introdução

percentagem é tratada adequadamente, o que conduz à morte de 150.000 pessoas por ano1.

A tuberculose (TB), é a principal causa de morte

Um dos maiores constrangimentos ao controlo

provocada por uma doença infecciosa curável,

da Tuberculose Multirresistente (TBMR) é a

tornando-se num problema global cuja

capacidade laboratorial para a detectar, que é

dimensão, em números absolutos, continua a

exígua na maior parte dos países afectados.

crescer, com uma incidência de 9,4 milhões de

Mais de metade dos 27 países de mais alta

casos em todo o mundo, ou seja, 139 novos

prevalência não tem meios para a diagnosticar.

casos por 100.000 habitantes, com uma

Da totalidade dos casos registados em todo o

mortalidade de 1,3 milhões de pessoas

mundo, 70% são notificados na Europa e na

(20/100.000). A maior parte dos casos ocorreu

Africa do Sul1.

na Ásia (50%) e Africa (30%). As mais elevadas

Associado à TB existem vários factores,

taxas de incidência encontram-se nos países da

nomeadamente a co-infecção VIH que aumenta

Africa Subsariana, onde em alguns atinge os

20 a 30 vezes mais a possibilidade de

1000 por 100.000 habitantes1.

desenvolver TB, o que lhes confere uma enorme

A União Europeia apresentou uma incidência de

vulnerabilidade. Em África, a região mais

16.7/100.000 habitantes em 2008 e é

afectada, estima-se que tenham ocorrido 900

considerada uma região de baixa incidência,

mil casos de TB/VIH, ou seja, 82% do total

sendo que 21 dos 27 países têm

mundial1.

<20/100.0001.No entanto, Portugal encontra-se

A adesão ao regime terapêutico é um foco de

com taxa de incidência de 21/100.000, ficando

atenção e uma necessidade de cuidados de

no limiar da baixa incidência1, com 2388 casos

enfermagem. É um conceito que engloba não só

de TB notificados em 2011, dos quais 2.231 se

o cumprimento da prescrição farmacológica,

reportam a novos casos, o que corresponde a

mas também os comportamentos promotores de

uma diminuição de 9,6% relativamente ao ano

saúde, pelo que o enfermeiro deve compreender

anterior2.

como o regime terapêutico se relaciona com a

Todavia, a TB é causa de morte, quando a

vida do doente4. É a partir da tentativa de

pessoa doente não recorre aos serviços de

compreensão da gestão terapêutica individual,

saúde competentes ou não procura o tratamento

que inclui as vivências, experiências e condição

atempadamente. A situação de incorreta ou não

social e económica, que se torna possível

adesão à terapêutica aumenta a probabilidade

implementar intervenções de enfermagem,

do surgimento de graves complicações, dado

baseadas na evidência científica, na

que possibilita o aparecimento da doença, por

individualização de cuidados e nas

sua vez, resistente aos medicamentos usados

necessidades da pessoa, sujeito ativo de

para o tratamento e controlo da tuberculose3. A

cuidados4.

multirresistência é uma ameaça global e sem

No mesmo sentido, a proximidade com as

controlo. Estima-se que emergem 440.000

pessoas doentes, a natureza da relação de

novos casos em cada ano, dos quais menos de

cuidados e a duração do tratamento,

10% são diagnosticados e, ainda, uma menor

proporcionam aos enfermeiros uma excelente

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oportunidade de monitorizar a adesão,

TB em que o bacilo é resistente a pelo menos

diagnosticar o incumprimento. Para deste modo,

dois dos medicamentos, considerados os mais

planear e implementar intervenções que

importantes para o seu tratamento: a Isoniazida

efectivamente ajudem as pessoas a integrar o

(H) e a Rifampicina (R)1. Entre os casos de

regime terapêutico nos seus hábitos diários,

TBMR, existe ainda a Tuberculose

dotando-os de conhecimentos e capacidades,

Extensivamente Resistente (TBXDR), isto é uma

facilitando a adaptação à sua situação de

forma de tuberculose em que, além da

doença2.

resistência aos dois fármacos referidos

O interesse pela presente problemática é

anteriormente (H e R), se observa também

sustentado pelos números supra-apresentados,

resistência a qualquer fluroquinolona, mais um

com o objetivo de identificar quais as ações de

dos seguintes injetáveis: canamicina, amicacina

enfermagem que promovem a adesão ao

ou capreomicina6.

regime terapêutico.

ADESÃO AO REGIME TERAPÊUTICO E TUBERCULOSE

RESULTADOS SENSÍVEIS AOS CUIDADOS

Tuberculose é uma doença causada pelo

DE ENFERMAGEM

Mycobacterium Tuberculosis (MT), que é um

Para a OMS (2001), o conceito de adesão

bacilo (bacilo de Koch) não móvel e sem

expressa mais do que simplesmente seguir as

esporos. O MT é um organismo aeróbico

instruções clínicas, depende da adopção e

obrigatório que cresce melhor em tecidos

manutenção de comportamentos terapêuticos,

humanos, nomeadamente onde a pressão de

assim como da autogestão de factores

oxigénio é mais elevada (ápices do pulmão), é

biológicos, comportamentais e sociais que

ácido-álcool resistente e tem um crescimento

influenciam a saúde e a doença, envolvendo

lento. A infeção ocorre sobretudo por inalação

todos os profissionais de saúde3. Adesão

de secreções respiratórias aerossolizadas pela

implica a conclusão do tratamento prescrito pela

tosse, espirro ou conversação. O pulmão é o

equipa multi-disciplinar que está a fazer o

órgão inicial e principal de infeção, contudo

acompanhamento do doente com TB. A adesão

podem ser também envolvidas localizações

também é referida como cumprimento ou

extra-pulmonares, sendo as mais comuns: o

concordância10.

sistema génito-urinário, músculo-esquelético e

Nesta linha de raciocínio torna-se crucial

os nódulos linfáticos.5.

clarificar o conceito dos resultados sensíveis

Na viragem para o século XXI, devido a

aos cuidados de enfermagem, que se pretende

prescrições inadequadas, deficiente qualidade

estudar na questão da adesão ao regime

dos fármacos e fraca adesão por parte dos

terapêutico. Doran (2011) refere que, os

doentes, ao longo dos anos, desenvolveu-se a

resultados sensíveis aos cuidados de

maior ameaça de sempre da TB, a Tuberculose

enfermagem desenvolvem-se na mesma

Multirresistente (TBMR). TBMR é uma forma de

estrutura de qualidade proposta por Donabedian

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(2003) e estão relacionados com duas variáveis:

revisões sistemáticas da literatura devem

(1) cliente (idade, género, educação, tipo e

considerar a evidência dos últimos 5 anos, no

adversidade da doença e co-morbilidades); (2)

entanto consideramos o período temporal de 10

enfermeiro (nível de ensino, experiência, rácios,

anos pelo facto da maior abrangência face ao

organização e carga de trabalho). Este processo

conhecimento existente sobre a matéria em

engloba as acções independentes (intervenções

análise9. Para avaliarmos os níveis de evidência

de enfermagem) e acções interdependentes

utilizamos seis níveis de evidência: Nível I:

(comunicação em equipa, coordenação de

revisões sistemáticas (meta análises/ linhas de

casos e sua gestão)7,8

orientação para a prática clínica com base em revisões sistemáticas), Nível II: estudos experimentais, Nível III: estudos quase e x p e r i m e n t a i s , N í v e l I V: e s t u d o s n ã o experimentais, Nível V: estudos qualitativos/

METODOLOGIA

revisões sistemáticas da literatura sem meta

De forma a delimitar um vasto campo de

análise, Nível VI: opiniões de autoridades

hipóteses inerentes à problemática em estudo e

respeitadas/ painéis de consenso9.

a responder ao objectivo delineado, elaborou-se

Como critérios de inclusão privilegiaram-se os

a seguinte questão de partida, que atende aos

artigos com cerne na problemática, que nos

critérios do formato PICO13: Em relação às

permitissem identificar as intervenções de

p e s s o a s c o m Tu b e r c u l o s e P u l m o n a r

enfermagem, que influenciam a adesão ao

(População), quais as intervenções de

regime terapêutico das pessoas com

enfermagem (Intervenção) que podem

Tuberculose Pulmonar e seus cuidadores, com

influenciar a adesão ao regime terapêutico

recurso a metodologia qualitativa e/ou

(Outcomes)?

quantitativa ou revisão sistemática da literatura,

Por conseguinte, foi levada a cabo uma

que clarificassem as suas vantagens na

pesquisa no motor de busca EBSCO, com

aplicação da prática clínica e o seu impacto nos

recurso a duas bases de dados: CINAHL Plus

resultados em saúde. Nos critérios de exclusão

with Full Text e MEDLINE with Full Text, British

inseriram-se todos os artigos com metodologia

Nursing Index). As palavras-chave orientadoras

pouco clara, repetidos nas duas bases de

utilizadas foram previamente validadas pelos

dados, com data anterior a 2000 e todos

descritores da United States of National Liberary

aqueles sem co-relação com o objecto de

of National Institutes of Health, com a respetiva

estudo enunciado. O percurso metodológico

orientação: [(MM "Tuberculosis, Pulmonary" OR

levado a cabo encontra-se exemplificado na

Tuberculosis) AND (Nursing OR Nursing Care

figura 1.

OR Nurse) AND (adherence OR patientcentered OR Medication Adherence], as palavras foram procuradas em texto integral (Dezembro/2011), retrospectivamente até 2000, resultando 254 artigos no total., consideram As JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951

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Figura 1: Processo de pesquisa e seleção de artigos para revisão sistemática de literatura

APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS

14 artigos filtrados, que constituíram o substrato

Para tornar perceptível e transparente a

para a elaboração da discussão e respectivas

metodologia utilizada explicita-se a listagem dos

conclusões da Síntese Qualitativa (Tabela 1).

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DISCUSÃO DOS RESULTADOS Diminuir a incidência da TB em Portugal e no

complexas intervenções que devem decorrer de

mundo é objetivo consensual, pelo que é

forma continuada, ao longo de todo o

fundamental o envolvimento de todos os

tratamento.

cidadãos e profissionais de saúde das diferentes

O sucesso do tratamento depende da avaliação

instituições de saúde e da comunidade. Os

inicial que o enfermeiro faz ao doente,

enfermeiros têm um papel essencial e

despistando fatores de risco, como a condição

preponderante na implementação de medidas

sócio-económica desfavorável (desemprego,

necessárias que dêem resposta a este grave

recursos financeiros/materiais limitados), deficit

problema de saúde pública, devendo as

de apoio familiar, estigma social, dependência

mesmas ser dirigidas não só ao individuo

de substâncias e co-infecções nomeadamente

doente, como também à sua família e

VIH. Da mesma forma, que factores intrínsecos

comunidade, de forma a quebrar a cadeia

e pessoais como o analfabetismo, o facto de ser

epidemiológica desta patologia e contribuir para

divorciado/viúvo ou emigrante também

a melhoria da saúde da comunidade.

influenciam a adesão11,13,14,16,19,20,22.

A análise crítica do conjunto de artigos

Os doentes com limitado acesso à ajuda

seleccionados e apresentados na tabela acima

financeira de familiares ou pessoas

contribuiu para fornecer resposta à pergunta de

significativas, contribui para que os custos totais

partida, uma vez que de forma explícita ou

do tratamento excedam os seus recursos

implícita abordam as intervenções de

disponíveis, sendo esta uma barreira para a

enfermagem que podem influenciar a adesão ao

adesão logo nas fases iniciais do

regime terapêutico.

tratamento11,13,14. O apoio monetário a estes

A dificuldade encontrada pela pessoa com TB

doentes, bem como o seu encaminhamento

em seguir esquemas de tratamento realça a

para outros profissionais de saúde, como a

pertinência do investimento neste domínio. Os

assistente social, para que tenha acesso aos

esforços para melhorar os resultados do

recursos locais de apoio11,13 torna-se

tratamento exigem assim uma melhor

fundamental.

compreensão das barreiras inibidoras e

O tratamento da tuberculose tem a duração

facilitadoras da adesão17 e envolve diversas e

mínima de seis meses e a antibioterapia é

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fornecida de forma gratuita, no entanto, a

preponderantes na adesão ao regime

estruturação dos serviços de saúde e a

terapêutico.

acessibilidade dos mesmos, nos diferentes

Na perspectiva de promover a TOD, mas na

países é muito díspar. Nesta linha de

incapacidade da existência de recursos

pensamento, deve-se proporcionar os recursos

humanos para o efeito, é benéfico o

técnicos e humanos necessários para controlar

envolvimento de familiares ou pessoas

esta doença a nível mundial, bem como linhas

significativas 17,22,no acompanhamento ao

orientadores de boa prática comuns.

longo do tratamento e na supervisão da TOD.

Deste modo, é enfatizada a necessidade de

Estes resultados são corroborados por James e

investimento na formação dos profissionais de

Watson (2010). Neste processo, a comunicação

saúde, dotando-os de mais conhecimentos

é um instrumento básico das intervenções de

sobre a doença e desenvolver intervenções

enfermagem 11,22.

mais eficazes para estimular a adesão ao

Durante o tratamento é frequente, os doentes

tratamento10,11,15,23. As intervenções mais

apresentarem humor deprimido. Neste sentido,

relevantes prendem-se com a educação/ensino

é importante intervir precocemente através do

e o aconselhamento, acompanhamento ao

apoio emocional11 e da realização de

longo do tratamento quer através de visitas

psicoterapia19. Os enfermeiros são conhecidos

domiciliárias, quer através de contacto telefónico

por serem uma importante fonte de apoio psico-

e, sobretudo, através da toma directa observada

emocional para os doentes e seus familiares

(TOD), tendo esta uma elevada relação custo-

durante a doença10. Os enfermeiros são o

benefício e sendo uma das medidas mais

grupo profissional mais habilitado, pois o seu

simples, económicas e eficazes recomendadas

foco de atenção está preparado para a pessoa

pela OMS11,12,13,17,19,20,22,23.

com TB/ pessoas significativas e comunidade,

Pelo facto de se se tratar de um tratamento

onde a pessoa com doença se insere 10. Na

longo, a motivação14,19,20 é algo que se vai

análise dos artigos constatou-se ainda que, o

desvanecendo, que quando associado ao alívio

tratamento da TB pode atingir um maior

da sintomatologia clínica16,20 ou aos efeitos

coeficiente de qualidade se os enfermeiros

secundários da terapêutica13,14,16,19,20,

manifestarem interesse na compreensão da

podem contribuir para o abandono da

vivência de cada situação individual de doença

terapêutica e tornar a pessoa mais susceptível

10,11.

ao aparecimento de multirresistência, ao

As necessidades dos doentes e preferências

prolongamento da infecciosidade e,

individuais tendem a ser ignoradas, decorrentes

consequentemente, ao aumento do risco de

de um padrão burocrático de gestão de

recidiva e morte. Assim, a celebração de um

cuidados15, pelo que uma abordagem centrada

contrato terapêutico11,17 e, sempre que

na pessoa e nas suas necessidades aumenta os

possível, ajustar e simplificar o regime

ganhos em saúde13,15,20.

terapêutico11, promovendo e respeitando a

A Tuberculose Pulmonar é uma doença que se

autonomia do utente20, são intervenções

transmite por na aérea, podendo contagiar várias pessoas que frequentem o mesmo

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espaço, durante várias horas por dia. É devido à

para que os profissionais de saúde estejam

facilidade de contágio que se trata de uma

mais envolvidos nos cuidados. As equipas de

doença que coloca em perigo a saúde pública e,

saúde precisam de

em Portugal, tratar-se de uma doença de

sinais e sintomas da doença, conhecer quais os

declaração obrigatória. Por estes motivos, o

serviços locais de tratamento da TB e vias de

rastreio precoce é das estratégias mais eficazes

encaminhamento10. Nesta perspectiva, saber

para diminuir o número de pessoas com

desenvolver competências para resolver

tuberculose, bem como, para diagnosticar a

problemas e criar um ambiente de apoio, onde

tuberculose latente. O programa STOP TB

os prestadores de cuidados de saúde sejam

existente a nível internacional deverá dirigir a

encorajados a reflectir criticamente sobre o seu

sua atenção também no, combate à

trabalho, a planear/introduzir mudanças15 é

toxicodependência, fortemente relacionado com

fundamental para a melhoria da qualidade dos

o surgimento de TB23. Existe comummente a

cuidados prestados à pessoa com TB. No

crença de que a TB é uma doença do passado,

quadro 2, resumem-se as principais dimensões

esses mitos precisam ser quebrados para que a

encontradas para o fenómeno de adesão

TB possa ser identificada mais precocemente e

terapêutica e as intervenções de enfermagem

estar despertos para os

associadas para o seu sucesso.

Tabela 2 – Dimensões da adesão terapêutica e intervenções dos cuidados de enfermagem sugeridas pela revisão de literatura JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951

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CONCLUSÃO

regime terapêutico, da mesma forma que se

Em jeito de conclusão é possível inferir que,

deve apostar na educação/ensino da pessoa

existem fatores que constituem obstáculo à

com TB e pessoas significativas e dotar os

adesão terapêutica como, o baixo nível sócio-

profissionais cada vez mais de conhecimentos,

económico, associado a desemprego e estigma,

contribuindo para a melhoria dos cuidados e do

o elevado tempo de tratamento, os efeitos

bem-estar da pessoa.

secundários dos antibióticos e melhoria da sintomatologia. Por outro lado, a falta de acompanhamento profissional e familiar e a

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adesão terapêutica foram identificadas

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intervenções de enfermagem associadas ao

efforts needed towards optimal case

controlo de sintomas, segurança das pessoas

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próximas na comunidade, à satisfação do

Bulletin Européen Sur Les Maladies

doente, à necessidade de apoio psicológico, de

Transmissibles = European Communicable

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Bronchoalveolar lavage enzyme-linked

que ocorrem ao longo do tratamento. As

immunospot for a rapid diagnosis of

intervenções que facilitam a adesão ao

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tratamento da TB precisam ter em conta o

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4. Pimpin, L., Drumright, L., Kruijshaar, M.,

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Abubakar, I., Rice, B., Delpech, V., & ...

integradas ou aperfeiçoar a prática clínica,

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nomeadamente, as que se reportam aos

infection in European Union and European

cuidados centrados nas necessidades dos

Economic Area countries. The European

doentes, o respeito pela autonomia e a

Respiratory Journal: Official Journal Of The

colaboração no ajustamento e simplificação do JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951

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15(10),pp 492-5. JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951

Volume 2. Edição 2


Página 57

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5 Pessoas com Tuberculose pulmonar  

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