2 enfemagem indicadores oncologia

Ramos, A., et al. (2015) Indicators sensitive to nursing care in people with oncological disease: systematic review of the literature, Journal of Aging & Innovation, 5 (1): 10- 28

REVISÃO SISTEMÁTICA/ SYSTEMATIC REVIEW

ABRIL 2016

Indicadores sensíveis aos cuidados de enfermagem na pessoa em situação oncológica: revisão sistemática da literatura Indicators sensitive to nursing care in people with oncological disease: systematic review of the literature Indicadores sensibles para los cuidados de enfermería a la persona en situación oncológica: revisión sistemática de la literatura Autores Ana Filipa Ramos1, César Fonseca2, Inês Coelho3, Sofia Guia4, Vítor Santos5 1

RN, MsC, PhD student, 2 RN, MsC, PhD, 3 RN, Hospital Distrital de Santarém. Santarém, Portugal, 4 RN, 5 RN, MsC, Centro

Hospitalar do Oeste. Caldas da Rainha, Portugal, 1,2,4 Centro Hospitalar Lisboa Norte. Lisboa, Portugal Corresponding Author: ana.filipa.ramos@sapo.pt

Resumo Problemática: Com o aumento da incidência do número de doenças oncológicas, com necessidades de cuidados identificadas na literatura, revela-se fundamental especificar quais os ganhos em saúde das intervenções de enfermagem.

Objetivo: Identificar quais os indicadores sensíveis ao cuidado de enfermagem na pessoa em situação oncológica, com 45 anos ou mais.

Estratégia de Pesquisa: Foi efetuada uma pesquisa na EBSCO (CINAHL, MEDLINE, British Nursing Index), utilizando-se o método de PI[C]O, retrospetivamente até 2007, resultando um total de 257 artigos, do quais foram extraídos 19.

Resultados: O controlo de sinais e sintomas, estado funcional, controlo de efeitos adversos, estratégias de adaptação eficazes, autocuidado, utilização dos serviços de saúde e a mortalidade foram as dimensões encontradas, com impacto nos resultados, das quais emergem 50 indicadores. A mitigação da dor, preservação da capacidade funcional e o desenvolvimento de mecanismos de coping eficazes foram os indicadores mais proeminentes na literatura.

Conclusões: Para aumentar os ganhos em saúde, recomenda-se a inclusão do enfermeiro especialista, em contexto multidisciplinar, durante a hospitalização e na comunidade. As intervenções de enfermagem à pessoa em situação oncológica têm valor económico, com efeito na qualidade dos cuidados e na relação custo-eficácia, o que evidência o contributo dos enfermeiros no sistema de saúde.

Palavras-Chave: cuidados de enfermagem; indicadores; oncologia.

Abstract Problem: With the increased of the incidence in the number of oncologic diseases, with care needs identified in the literature, it appears essential to specify which health gains of nursing interventions.

Objective: Identify which sensitive indicators to nursing care in oncology person, with 45 years or more.

Search Strategy: A search was performed in EBSCO (CINAHL, MEDLINE, British Nursing Index), using the method of PI[C] O, retrospectively until 2007, resulting in a total of 257 articles, of which 19 were extracted.

Results: The control of signs and symptoms, functional status, monitoring of adverse effects, effective adaptation strategies, self-care, use of health services and mortality were the dimensions found, with an impact on results, which emerge 50 indicators. The mitigation of pain, preservation of functional capacity and developing effective coping mechanisms were the most prominent indicators in the literature.

Conclusions: To increase health gains, it is recommended the inclusion of specialist nurses in a multidisciplinary context, during hospitalization and in the community. Nursing interventions to the individual oncological situation have economic value with effect on quality of care and cost-effectiveness, which highlighted the contribution of nurses in the health system.

KeyWords: nursing care; indicators; oncology.

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Introdução Um dos principais problemas de saúde que afeta os seres humanos no século XXI são as doenças crónicas, que persistem, recidivam e requerem cuidados por longos períodos, é o caso das doenças oncológicas (Ministério da Saúde, 2011). Em 2030, o cancro terá uma incidência de morte de mais de 32 mil portugueses por ano, um aumento de 34,5% em

Assim define-se como objetivo para a elaboração da presente revisão sistemática da literatura: 1) identificar quais os indicadores sensíveis ao cuidado de enfermagem na pessoa em situação oncológica, com idade ≥ 45 anos.

Deste modo, pretende-se responder à seguinte questão de investigação: Quais os indicadores sensíveis ao cuidado de enfermagem na pessoa em situação oncológica, com 45 ou mais anos?

relação aos 24 mil que morreram atualmente, devido a esta doença. A nível mundial, as doenças oncológicas aumentaram para 21,4 milhões de casos por ano e todos os anos surgirão quase 56 mil novos casos, mais 12 mil que agora (OMS, 2008).

O aparecimento de uma doença crónica, como a doença oncológica tem impacto a nível individual e também a nível familiar, constituindo uma rutura entre o viver anterior e o presente, caraterizado pela incerteza relativamente ao futuro (Figueiredo, Ferreira & Figueiredo, 2001; Barros et al., 2007).

As necessidades estudadas das pessoas, em situação oncológica, incluem sintomas subjetivos, como a fadiga, ansiedade, o b s t i p a ç ã o , d e p r e s s ã o , n á u s e a s , d o r, dificuldade de concentração e distúrbios do padrão de sono. Os sintomas objetivos englobam a dispneia, vómitos, diarreia, alopécia e perda ponderal (Dalal, Del-Fabbro, & Bruera, 2006; Skrutkowski et al., 2008; Schlairet et al., 2010; Thomas et al., 2012). Perante estes achados torna-se fundamental identificar quais os resultados da intervenção de enfermagem às

ENQUADRAMENTO CONCETUAL Pessoa em situação oncológica O estar em situação oncológica emerge com o diagnóstico de cancro que, consequentemente, carece de tratamento, do qual resultam inúmeros transtornos psicológicos, provocados por sintomas severos e pelo frequente confronto com a finitude humana (Bittencoury et al., 2008). Neste sentido, Frick, Tyroller e Panzer (2007) afirmam que a morbilidade psicológica associada à doença oncológica tem origem nas mudanças fisiopatológicas do corpo, na adaptação aos sintomas da doença, exacerbados pela quimioterapia e radioterapia. Contudo, o sobrevivente de cancro, apesar de tradicionalmente definido como o indivíduo que vive mais de 5 anos sem evidência de recidiva, atualmente é interpretado como aquele que experiencia uma transição, que incorre desde o diagnóstico até a obtenção de um novo equilíbrio (Leigh, 2007).

necessidades identificadas. Dado que, o conhecimento adquirido pela investigação

Pessoas de meia-idade ou com mais anos

permite desenvolver uma prática baseada na evidência, capaz de melhorar a qualidade dos cuidados (OE, 2006).

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A maioria dos países do mundo desenvolvidos considera a idade cronológica de

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65 anos como uma definição de idoso ou

elementos da informação que são recolhidos e

pessoa idosa. Todavia, tem existido alguma

analisados para identificar resultados sensíveis

controvérsia sobre as razões, que conduziram à

ao cuidado de enfermagem (Doran et al., 2011).

sua definição. A designação de Meia-idade

Vários foram os estudos nacionais e

compreende a faixa etária dos 45-64 anos,

internacionais realizados com o intuito de tornar

enquanto o Idoso inclui idades envolvidas entre

mensuráveis ou visíveis os resultados em

os 65 e 79 anos e Idoso de 80 anos ou mais

saúde, sensíveis ao cuidado de enfermagem,

refere-se às pessoas de 80 anos de idade e

dos quais se destaca Doran (2011). Esta autora

mais velhos (Baltes & Smith, 2002; Fonseca et

identifica o estado funcional, o autocuidado, a

al. 2012). Pereira e Pereira (2010) salientam

gestão de sintomas, a dor, a segurança/controlo

que, a prevalência estimada de cerca de 3%,

de efeitos adversos, as estratégias de

aumenta para 15% numa idade mais avançada,

adaptação eficazes, a satisfação com os

sendo que 50% das mortes registada na meia-

cuidados, a mortalidade e a utilização dos

idade se atribui ao cancro.

serviços de saúde. Fonseca et al (2012) mediante a realização de uma revisão

Indicadores sensíveis ao cuidado de enfermagem Com as rápidas e complexas transformações do sistema de saúde, os enfermeiros são chamados ao desafio de demostrar e documentar a qualidade da sua contribuição nos resultados clínicos desejáveis, organizacionais e financeiros, que têm tradução na pessoa (Griffiths, Richardson & Blackwell, 2009). Os indicadores de qualidade têm sido explorados na literatura como um modelo concetual, que inclui a estrutura, o processo e resultados dos cuidados prestados (Donabedian, 1980; Doran, 2003). Porém, o foco sobre os resultados é uma preocupação recente. Os resultados sensíveis ao cuidado de enfermagem podem definir-se como todos aqueles relevantes, baseados no domínio e intervenção da enfermagem, para os quais existe evidência empírica que relacione o input do enfermeiro e o resultado da intervenção (Doran, 2003, vii). Enquanto, os indicadores sensíveis ao cuidado de enfermagem são os JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951

sistemática da literatura mencionam, de uma forma genérica, a capacidade para o autocuidado, a diminuição da fadiga, o aumento da informação sobre saúde/doença, a satisfação com os cuidados, a gestão de sintomas e o regime medicamentoso, como ganhos de uma intervenção de enfermagem individualizada.

Mais concretamente, Oermann e Floyd (2002) identificam como resultados da intervenção do enfermeiro especialista, em oncologia, o controlo de sintomas, perceção sobre o estado de saúde, capacidade de autocuidado e nível de satisfação com esses mesmos cuidados.

Jennings-Sanders e Anderson (2003) sublinham, mediante a consecução de um estudo aleatorizado controlado, que a gestão de casos realizada por enfermeiros aumentava a racionalização da utilização dos recursos de saúde, bem como contribuía para um controlo mais efetivo das experiências físicas adversas, em casos de cancro da mama. O seguimento / acompanhamento permanente por enfermeiro de referência/ família teve impacto nos resultados em saúde, nomeadamente, favoreceu a gestão emocional, a qualidade vida, Volume 5. Edição 1

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resultados em saúde, nomeadamente,

Nível III – quase experimentais; Nível IV –

favoreceu a gestão emocional, a qualidade vida,

Estudos não experimentais; Nível V – Relatórios

a satisfação com os cuidados e reduziu a

de avaliação de programas/ revisões de

intensidade e quantidade de sintomas físicos

literatura; Nível VI – Opiniões de autoridades/

vivenciados, na pessoa com cancro do pulmão

painéis de consenso. Esta classificação não tem

ou da mama (Given et al., 2002; Moore et al.,

a pretensão de escalar por ordem de

2002).

importância, mas sim de identificar os diferentes

Para avaliar os níveis de evidência dos artigos, recorreu-se aos contributos de Melnyk e Fineout-Overholt (2005), que definem seis níveis de evidência: Nível I – Revisões sistemáticas (meta-análises, linhas de orientação para a p r á ti c a c l ín i c a c o m b a s e e m r e v i s õ e s sistemáticas); Nível II – Estudos experimentais; JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951

tipos de produção de conhecimento implícitos.

Como modo de aumentar a transparência dos resultados encontrados, explicita-se na tabela inframencionada (Tabela 1) a síntese de dados, que engloba a listagem dos 19 artigos incorporados, que constituiu o substrato na elaboração da discussão e conclusões.

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Discussão No que reporta à satisfação das necessidades fisiológicas, Cur & Tech (2008) identificaram um conjunto de sintomas experienciados, por núcleo de 148 pessoas em cuidados paliativos, dos quais a dor foi

sensação de polidipsia. A sintomatologia com menor expressão foi a tosse, dispneia, perda ponderal, depressão e insónia. Estes últimos sublinham a importância de uma abordagem centrada nos problemas físicos, psicológicos, espirituais e sociais. Kim (2011) ao debruçar-se

reconhecida como o maior problema, em mais

de igual forma no controlo de sinais e sintomas,

de metade dos participantes (76.4%). A fadiga,

nas pessoas em programa de quimioterapia,

astenia, náuseas e vómitos e xerostomia foram

constatou que, 77% da fadiga tinha diminuído e

segundas causas objetivadas de desconforto,

88% da dor também tinha regredido, no grupo

traduzindo uma maior necessidade de

de doentes que eram cuidados por enfermeiras

investimento em ações promotoras de

especialistas em oncologia. O nível de expertise

hidratação, dado que 42% das pessoas referiam

do enfermeiro revelou-se um indicador preditivo

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no aumento dos ganhos em saúde, advogado

familiar, com os cuidados de saúde. A parceria

em vários estudos (Skrutkowski et al., 2008;

da enfermeira especialista com a equipa

Harrison et al., 2011; Kim, 2011; McFarlane, et

multidisciplinar, sobretudo com a medicina

al., 2011);

oncológica, revelou-se crucial para incrementar

Dyar et al. (2012) enfatizam que, a

os resultados em saúde. Não existe um claro

implementação de cuidados paliativos em

consenso ou evidência sobre qual a frequência

estadios iniciais aumentam os resultados em

adequada ou o sobre a sua durabilidade no

saúde, como a satisfação do indivíduo. A

tempo (McFarlane et al., 2011). Galbraith et al

educação para a autogestão e o follow-up foram

(2008) a partir de experiências relatadas por

encontrados como positivamente associados a

doentes com neoplasia da próstata e seus

uma maior qualidade de vida. Schlaired et al

cônjuges, concluíram que tanto o indivíduo,

(2010), Badger et al (2011) e Dyar et al. (2012)

como a companheira sentimental são afetados

referem que a consulta de enfermagem reduz os

pela neoplasia da próstata, sendo sugerida não

índices da depressão, fadiga, distúrbios do

só foco na sexualidade, bem como a inclusão de

padrão do sono, stress e nível de dor, tal como

ambos no plano terapêutico, corroborado por

permite a satisfação das necessidades

McFarlane, et al. (2011) e Dyar et al., (2012).

espirituais, sociais e com a inclusão do cônjuge/

Kinman et al. (2010) alertam para que,

família no seu processo de doença, que

não foram encontradas diferenças estatísticas

contribui para uma melhor qualidade de vida e

entre consultas de enfermagem realizadas

bem-estar.

pessoalmente, em contexto hospitalar ou via

A realização de follow-up (consulta presencial, telefónica e via e-mail) por

telefónica, nos indicadores sensíveis ao cuidado de enfermagem.

enfermeiros especialistas, a doentes

Clayton & Dudley (2009) reconhecem

intervencionados cirurgicamente com cancro

não só a importância da consulta de

colorretal, com acesso à avaliação analítica,

seguimento, como referem a valorização das

incluindo marcadores tumorais, a avaliação

preferências individuais da pessoa, isto é, a

imagiológica hepática efetuada, permitiu reduzir

individualização, como um indicador valorizado

25% a mortalidade, nos casos de recidiva. O

(Radwin et al., 2009), em que as preocupações

fato de a consulta com enfermeiro especialista

mais frequentes são: a sintomatologia, as

ser habitualmente o dobro do tempo da consulta

preocupações e a possibilidade de recorrência

médica, reduziu o número de consultas

da neoplasia. Os profissionais de saúde

essenciais para responder às necessidades

consideram que, quando o momento é

sentidas pelas pessoas. Os aspetos

estritamente biomédico, numa segunda consulta

contemplados na consulta incidiram sobre

as pessoas têm mais preocupações. Esta é uma

identificação de sinais precoces de recidiva,

área de intervenção que carece de investimento,

função intestinal, aconselhamento nutricional,

dado que Harrison et al. (2011) apontam que,

gestão da disfunção sexual, com inclusão da

das 521 pessoas incluídas no estudo, 219 (42%)

pessoa significativa. Esta intervenção autónoma

tinham necessidades de cuidados de suporte

de enfermagem possibilitou aumentar a

não satisfeitas, das quais 50% de todas as

satisfação da pessoa, bem como do seu núcleo JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951

necessidades eram de domínio físico, 26% das Volume 5. Edição 1

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necessidades totais, não satisfeitas,

atribuídos a preocupações e emoções

permaneciam na primeira semana após a alta

negativas, como a angústia, raiva, frustração e

hospitalar e 21% das mesmas persistiram após

culpa. A anorexia e a perceção sobre a

6 meses. Cur & Tech (2008) identificam o

necessidade de uma dieta saudável, são fatores

reduzido número de enfermeiras especialistas

ansiogénicos. Salienta-se a importância de uma

em oncologia, bem como o diminuto rácio

relação de parceria, em que mais do que sugerir

enfermeira/ doente como os principais

a nutrição adequada, trata-se de incluir

obstáculos para atingir os resultados em saúde

estratégias de autocontrolo e autoeficácia, que

pretendidos.

compreendem as pessoas significativas do

O tempo de internamento diminuiu para

indivíduo, bem como envolve os seus recursos e

os doentes submetidos a prostatectomia radical,

os fatores culturais. A fomentação da

que consideraram possuir capacidade de

autoeficácia residiu essencialmente no

autocuidado e conhecimento sobre a sua

empoderamento da pessoa, sujeito ativo de

situação atual de saúde, sinais de alarme,

cuidados. No que diz respeito aos indicadores

regime medicamentoso e complicações

facilitadores da adoção de mecanismos de

frequentes. Estes resultados em saúde

adaptação eficazes, Mok et al. (2012) ao

sensíveis ao cuidado de enfermagem permitiram

identificarem intervenções promotoras de

reduzir a necessidade de recorrer aos serviços

sentido de vida, reconhecem o stress como

de saúde no pós-operatório, bem como de

resultante da falta de sentido existencial, onde

readmissão (Inman et al., 2011). Lo, et al (2010)

se destaca o potencial caráter redutor das

sublinham que, indivíduos incluídos em

escalas psicométricas, aplicadas por

programas de educação multimédia,

enfermeiros, recomendando-se uma abordagem

melhoraram o seu conhecimento geral e

compreensiva, integrada, centrada na pessoa

autonomia, que promove a capacidade de

em particular, não estruturada. A promoção da

cuidado à ostomia.

esperança é outra resultante da ação de

Nápoles, et al (2011) realçam a elevada

enfermagem valorizada, que permite gerir a o

co-morbilidade associada à mastectomia, na

evento gerador de crise: a situação oncológica

neoplasia da mama, onde a reabilitação

(Duggleby et al., 2012).

funcional e capacidade para retomar as atividades de vida diárias potenciadas pela enfermagem foram valorizadas. Em diferentes situações oncológicas (Cur & Tech, 2008; Harisson et al., 2011; Napóles et al., 2011; Dyar et al., 2012; Thomas et al., 2012) estas dimensões afetaram a perceção da pessoa sobre o próprio estado de saúde (Galbraith et al., 2008; Radwin, Cabral & Wikes, 2009; Napóles et al., 2011; Thomas et al., 2008).

Hopkinson (2007) alerta para que, os distúrbios alimentares foram fortemente JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951

Limitações da revisão sistemática A prática baseada na evidência consiste no uso consciencioso e judicioso de resultados de investigação e de informação fundamentada em teorias nas práticas de enfermagem (Macnee et al., 2006). Face ao exposto, torna-se crucial explicitar que os resultados emergentes se focam, sobretudo, em situações oncológicas referentes ao cancro da mama, próstata,

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pulmão e colorretal, correndo o risco de

emocional, social, espiritual e/ ou existencial.

negligenciar outras situações igualmente

Tendo em conta os contributos de Doran (2003)

importantes, com outro tipo de impacto nos

na identificação de resultados imputáveis à

resultados encontrados. Outro aspeto relaciona-

intervenção de enfermagem, nesta revisão da

se com a inclusão de diferentes estadios da

literatura foram encontrados de igual forma: 1) o

doença oncológica, desde o diagnóstico até aos

controlo de sinais e sintomas, 2) o estado

cuidados paliativos, o que pode conduzir a

funcional; 3) o controlo de efeitos adversos; 4)

resultados mais gerais, dada a sua vasta

as estratégias de adaptação eficazes; 5) o

abrangência.

autocuidado; 6) a utilização dos serviços de saúde; 7) a mortalidade, visíveis na tabela 2. Os

CONCLUSÕES

50 indicadores inframencionados contemplam os respetivos autores, no sentido de se apurar

Os indicadores sensíveis ao cuidado de enfermagem estão estreitamente com

relacionados

a satisfação de necessidades complexas

aqueles que foram mais repetidos na literatura e, que concludentemente, podem ser os mais valorizados pela pessoa.

e de vários domínios: físico, psicológico,

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Os indicadores referentes à promoção

vida diárias, onde o enfermeiro é central na

de estratégias de coping eficazes foram

reabilitação funcional. O controlo de efeitos

enfatizados, onde a situação oncológica,

adversos é potenciado pela literacia em saúde

representa uma ameaça ao projeto de vida das

facilitada pelo enfermeiro, onde a pessoa possui

pessoas, que interfere abruptamente no seu

conhecimentos para atuar sobre o seu estado

padrão de vida. Quando não recebem o suporte

de saúde. A monitorização do regime

psico-emocional adequado podem desenvolver

medicamentoso e analgésico, assim como o

quadros sugestivos de desajuste psicológico,

controlo do estado de anorexia, desidratação ou

como a ansiedade, distúrbios do padrão de sono

de orientação na disfunção sexual aumentaram

e depressão. A construção de uma relação de

os ganhos em saúde. A promoção do auto-

parceria e centrada na pessoa, isto é, a

cuidado e de consulta de follow-up presenciais,

individualização de cuidados, com inclusão das

via telefónica (em dias úteis ou 24h) ou e-mail,

pessoa significativa/ sentimental/ núcleo familiar

pós-alta revelou-se como fundamental na

contribui para incrementar o bem-estar.

racionalização da utilização dos serviços de

O controlo de sinais e sintomas,

saúde. A mortalidade foi outro dos indicadores

nomeadamente a dor, revelou-se de extrema

sensíveis ao cuidado de enfermagem, que pode

importância no viver humano. A qualidade de

ser minimizada pela integração do enfermeiro

vida encontra-se relacionada com a capacidade

especialista em oncologia, pelo seu nível de

da pessoa poder retomar as suas atividades de

perícia, bem como pela capacidade do

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enfermeiro em valorizar uma intervenção suportada em um contexto multidisciplinar.

3. Badger, T.; Segrin, C.; Figueredo, A.; Harrington, J.; Sheppard, K.; Passalacqua, S.; Pasvogel, A.; Bishop, M. (2011) Psychosocial interventions to improve quality

Critérios éticos na aplicabilidade dos

of life in prostate cancer survivors and their

resultados do estudo

intimate or family partners. Qual Life Res, 20,

A revisão sistemática da literatura

833-844;

possibilita a recolha de informação, de modo a

4. Baltes P. & Smith J. (2003). New frontiers in

responder aos problemas/necessidades das

the future of aging: from successful aging of

pessoas em situação oncológica. É por isso que

the young old to the dilemmas of the fourth

a enfermagem é uma disciplina, uma prática

age. Gerontology, 49(2):123-35;

refletida que tem como objetivo profissionalizar

5. Barros, S.; Lobo, S.; Trindade, I.; Teixeira, J.

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(2007). Alexitimia, Saúde e Doença. Análise

sistemática engloba o conhecimento científico,

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não incluindo outros fatores como: 1) o contexto

6. Bishop, G. D. (1994). Health Psychology:

em que as pessoas em situação oncológica

Integrating mind and body. Allyn and Bacon:

estão inseridas; 2) a experiência individual e

Boston;

preferências da pessoa cuidada/ cuidador; 3) a

7. Bittencourt, A.; Menezes, M.; Sónia, D.;

experiência clinica e perícia do enfermeiro e 4) o

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o enfermeiro especialista em oncologia deve

8. Clayton, M.; Dudley, W. (2009) Patient-

embargar competências de forma a promover a

centered communication during oncology

autonomia da pessoa, protegendo-o da sua

follow-up visits for breast cancer survivors:

dupla vulnerabilidade, em conformidade com o

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