彰醫藥訊111年6月

彰醫藥訊 111年06月

Chang-Hua Hospital

發行人：曾孔彥 社 長：李瑞文 編 輯：林雅萍 黃聖剛 邱淑燕 Pharmacy-News

本院新進藥品資訊…………………………………………P.1 澄清「類臺灣清冠一號」非專案核准製造處方藥品……P.2 中區某區域教學醫院門診調劑錯誤統計分析及對策……P.3 藥品諮詢Q&A ………………………………………………P.4

本院新進藥品資訊

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彰醫藥訊 彰醫藥訊 111年06月

發行人：謝文淮 院 長 發行人：曾孔彥 院 社 長：馬惠玲 主 任主 社 長：李瑞文 編 輯 編 :張幸逢 藥 師藥 輯：林雅萍 林雅萍 黃聖剛 藥 師藥 Chang-Hua Hospital Pharmacy-News 黃聖剛 邱淑燕 藥 師藥 Chang-Hua Hospital Pharmacy-News

澄清「類臺灣清冠一號」非專案核准製造處方藥品 資料來源: 衛生福利部澄清並無「類清冠一號」之藥品；衛福部依藥事法第48條之2規定， 核准8家中藥廠於國內專案製造「臺灣清冠一號」，藥品類別為中醫師處方用藥， 須由中醫師診斷開立處方後服用治療。 鑑於近期本土疫情急遽升溫，出現「臺灣清冠 一號」藥品供需失衡現象，據調查8家專案核准製造 生產「臺灣清冠一號」之GMP中藥廠均已積極投入生 產，讓供需平衡，提供有需求確診者治療用藥 衛福部重申，「臺灣清冠一號」藥品並非預防 保健使用，呼籲民眾不要自行購買來路不明宣稱清 冠一號之中藥方，以免誤服導致身體傷害，並請把 藥品資源讓確診病人優先使用。

COVID抗病毒藥、清冠一號資訊 為讓民眾及醫師瞭解抗病毒藥及清冠一號相關 適應症及使用注意事項，健保署全球資訊網已建置 「COVID抗病毒藥、清冠一號資訊」專區，提供民眾 COVID-19抗病毒藥物注意事項、配賦院所及清冠一 號適應症、副作用等資訊，整合連結本署網站專區 供民眾查詢；醫師透過「健保醫療資訊雲端查詢系 統」可查詢COVID-19治療用口服藥物用藥明細及近 10日內「臺灣清冠一號藥品」領用紀錄，保障確診 病患用藥安全。 健保署李伯璋署長表示，抗病毒藥物有其交互作用及禁忌症，為讓廣大民眾瞭解用藥 注意事項，包含清冠一號適用對象為確診病患，藥性偏涼，有可能在服用後出現腹脹、腹 瀉等副作用，健保署在全球資訊網「COVID抗病毒藥、清冠一號資訊」專區，整合食品藥 物管理署、疾病管制署及衛生福利部中醫藥司網頁資訊，提供「COVID-19抗病毒藥物使用 注意事項」、「COVID-19抗病毒藥物配賦院所」及「清冠一號申請補助方案(含適用條件) 」資訊，路徑如下：健保署全球資訊網首頁/主題專區，民眾可至專區瞭解防疫藥物使用 注意事項，且健保署LINE@亦可查詢。

反轉毒害四行動 珍愛生命、防毒拒毒、知毒反毒、關懷協助 -2-

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中區某區域教學醫院門診調劑錯誤統計分析及對策 邱淑燕* 、王信翔 、洪紹寧 、陳東錦 、陳學源

目的 用藥安全為病人安全之重要指標，用藥安全防護網包括醫師處方開立、藥師調劑、護理人 員給藥及病人自我用藥四大安全體系。調劑錯誤是醫療疏失產生的重要環節之一，探討處方調 劑錯誤原因，以期防止藥品治療問題之發生，進而保障病人用藥安全及醫療品質。本研究針對 門院調劑錯誤率進行分析統計，找出問題項目中的原因，進而提升民眾用藥安全。

方法 本研究回朔性收集中區某區域教學醫院109年1月至109年12月間之門院調劑錯誤案例，在 242件調劑錯誤事件紀錄並進行分析，依錯誤分類分為人為外投錯誤及機器分包錯誤，另再依 錯誤類別及錯誤原因作統計。

結果 門診調劑錯誤紀錄做分析研究，總計收集242筆門院調劑錯誤件數，依錯誤分類為人為外 投錯誤（238件，98.3%）及機器分包錯誤（4件，1.7%）。人為外投錯誤類別：數量錯誤（ 147件，61.8%）、品項錯誤（78件，32.8%）、劑型劑量錯誤（13件，9.7%）；機器分包錯誤 類別：數量錯誤（4件，100%）、品項錯誤及摻雜他藥(物)0皆為0件。人為外投錯誤中的數量 錯誤147件原因，總量判讀錯誤（132件，89.8%）、筆數漏看沒拿（6件，4.1%）、及其他（9 件，6.1%）；品項錯誤78件原因：擺放相近（26件，33.3%）、品名相似（20件，25.6%）、 釘(放)錯藥袋(盒) （7件，9.0%）、外觀相似（6件，7.7%）、及其他（19件，11.5%）；劑 型劑量錯誤13件原因：品名相似（9件，69.2%）、外觀相似（3件，23.1%）及其他（1件， 7.7%）；機器分包錯誤中的數量錯誤的原因為藥包機或藥盒異常（3件，75%）、藥品破損（1 件，25%）。

結論 藥品錯誤別前三項異常事件調查與分析因素：數量錯誤率高 (1)列印單不容易讀取而造 成總量判讀錯誤(2)藥包機數量異常；品項錯誤率高 (1)藥品位置相臨擺放相近(2)藥品外觀 相似(3)藥品名稱字首相同(4)時間緊迫；劑型劑量錯誤率高 (1)藥品提示不足(2)專注力下降 。數量錯誤率高的問題對策，藥包機數量異常易發生破損、易卡夾或數量容易不正確的藥品 不放進藥包機；品項錯誤率高的問題對策 (1)藥品放置處區隔擺放(2)定期稽核是否有歸藥錯 誤(3)藥袋上藥名加註警語或提醒(4)藥品放置處加註提醒；劑型劑量錯誤率高的問題對策(1) 藥品放置處加註提醒(2)將其中一種放進藥包機(3)利用英文大小寫做差異性變化。若藥師能 執行正確調劑，而讓病患的藥物治療都能符合適應症，有效，安全，及便利，避免醫療不當 事件之發生成本，進而保障病患之用藥安全。 -3-

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資料來源:

1. 市面上常聽到的銀杏，要先瞭解是「銀杏果」還是「銀杏葉萃取物」。銀杏 果（俗稱白果）屬於一般食品，並無療效。而銀杏葉萃取物，在我國是以藥 品管理，目前核准作為處方藥品之適應症為「末梢血行障礙」；指示藥品之 適應症為「末梢血行障礙之輔助治療」。 2. 指示藥品雖然不需醫師處方，但使用前仍需諮詢醫師、藥師或藥劑生，不建 議自行使用，且其效果僅限於改善末梢血液循環，對於老年失智、中風及動 脈血管疾病，並未證實有治療效果。 3. 食藥署提醒，民眾勿過於聽信廣告或謠言，反而傷害健康。

1. 紅麴菌體發酵過程中所產生的紅麴菌素(Monacolin K)與西藥statin類藥物 結構類似，具有相同的作用，故使用西藥的statin類(如atorvastatin、 fluvastatin、pravastatin 及rosuvastatin)與fibrates 類(如 fenofibrate 及gemfibrozil)降血脂藥品，不宜再與紅麴產品併服，以免增 加肌肉酸痛與無力等副作用發生的風險。 2. 食藥署提醒民眾，正在使用降血脂藥品的病人，於使用紅麴產品前，應與醫 師溝通；正在使用紅麴產品的病人，於就醫時，也應該告訴醫師正在使用紅 麴產品，以利醫師評估適當之治療方式。

藥品諮詢Q&A Q：請問清冠一號跟 Paxlovid 能一起吃嗎？ A：首先謝謝您的提問，不建議一起吃，因為清冠一號當中 有含有黃芩成分，而此成分會抑制肝臟腸道中的部分酵素 代謝，而導致Paxlovid口服藥的藥品濃度上升，也會使清 冠一號藥品濃度加成，除了增加不良反應風險，也可能因 清冠一號藥性較寒而出現比較嚴重的腹瀉症狀喔。謝謝。 -4-

黃聖剛 藥師 撰文