Thoracic Medicine Issue 1

Tоракална Медицина, Том I, септември 2009, бр.1

Tоракална Медицина, Том I, септември 2009, бр.1

Tоракална Медицина, Том I, септември 2009, бр.1

Здравейте колеги и читатели на списание “Торакална медицина”! За мен е чест и удоволствие да приветствам всички колеги, бъдещи читатели на списание “Торакална медицина”, което е непосредствен приемник на списание “Пневмология и фтизиатрия”. Надявам се, новата архитектура на списанието да е по-достойна за българския пулмолог, който има вече други измерения на професионалното си самочувствие. Надявам се, на страниците на списанието да намирате своите теми и да имате удовлетворение от прочетеното. Истински шанс е, че българските пулмолози ще имат освен утвърдилото се вече частно списание за респираторна медицина “InSpiro” и този официален формат на Българското дружество по белодробни болести, което ще бъде вашият форум за академична изява. На всички читатели на списание “Торакална медицина”, желая здраве и вдъхновение! Коста Костов, FCCP Председател на Българското дружество по белодробни болести

Нови възможности Свидетели сме на нова възможност пред българските пулмолози. В процес на оформяне е новото лице на официалния печатан орган на Българското Дружество по Белодробни Болести (БДББ). Заедно можем да изградим и поддържаме на сравнително високо ниво (надявам се близко до европейското) едно списание за белодробна медицина. Амбицията на авторския екип начело с доц.Даниела Петрова е в него да присъстват всички направления. Образователно – с публикуване на обзорни прегледи по всички важни теми от пулмологията, извлечени от водещите световни респираторни журнали и подходящо представени. Научно – с отпечатване на оригинални научни статии на български лекари, разработващи проблеми на белодробната медицина. Организационно – за живота на БДББ. Информационно – за проблемите, които вълнуват всички ни – клинични пътеки, доболнична помощ и пр. Не на последно място – дискусионните форуми. Европейското Респираторно Общество (близо 90 български пулмолози членуват в ERS) координира дейността си в европейските страни чрез националните делегати. От месец октомври 2008 г. имам честта да представлявам българската пулмологична гилдия в ERS. Информацията, която постъпва от ERS буквално ежедневно и която българските членове получават на своята електронна поща, ще достига чрез „Торакална медицина” до всеки колега. Там ще бъдат отразени и възможностите, които европейската организация предоставя за развитие – грантове, проекти, курсове за квалификация, семинари, достъпа до базата данни с научно-образователни материали, подготовката и квалификацията за европейската диплома по белодробна медицина и т.н. В този първи брой предлагам колегите да се запознаят с един току-що излязъл документ на ERS. Той отразява официалната позиция на тази професионална общност за тревожния феномен – климатични промени и повишената смъртност сред страдащите от белодробни заболявания жители на Европа! И така – нови възможности има пред нас! Нека да се възползваме! Пожелавам успешна мисионерска работа на редакционния екип ! доц.Явор Иванов

Главен редактор доц. Даниела Петрова, д.м. Катедра по пропедевтика на вътрешните болести УМБАЛ “Александровска” Медицински Университет, София Chief editor assoc. prof. Daniela Petrova, MD, PhD Department of Internal Diseases UMHAT”Aloexandrovska” Medical University, Sofia Редакционен съвет Доц. Донка Стефанова, д.м. Доц. Денчо Османлиев, д.м. Проф. Петко Минчев, д.м.н. Доц. Димитър Попов, д.м. Доц. Димитър Костадинов, д.м. Доц. Пенка Николова, д.м. Доц. Данаил Петров, д.м.н. Доц. Йордан Радков, д.м. Доц. Маринка Пенева, д.м. Доц. Владимир Ходжев, д.м. Д-р Цаня Попова Section editors assoc. prof. Donka Stefanova, MD, PhD assoc. prof. Dencho Osmanliev, MD, PhD assoc. prof. Dimitar Popov, MD, PHD prof. Petko Minchev, MD. PhD assoc. prof. Dimitar Kostadinov, MD, PhD assoc. prof. Penka Nikolova, MD, PhD assoc. prof. Danail Petrov, MD, PhD assoc. prof. Iordan Radkov, MD, PhD assoc. prof. Marinka Peneva, MD, PhD assoc. prof. Vladimir Hodjev, MD, PhD Tzania Popova, MD Технически консултант: д-р Александър Симидчиев Технически редактор: д-р Цанко Мондешки Стилова редакция, терминологичен и семантичен контрол: д-р Венцислава Пенчева

Tоракална Медицина, Том I, септември 2009, бр.1

съдържание тема на броя

МЕДИЦИНСКА ТОРАКОСКОПИЯ С ПОЛУРИГИДЕН ПЛЕВРОСКОП – ДИАГНОСТИЧЕН И TЕРАПЕВТИЧЕН ИЗБОР В ПУЛМОЛОГИЯТА М. Енчева, К. Костов стр. 4

обзори

ПУЛМОНАЛНА ХИПЕРТОНИЯ – СЪВРЕМЕННИ ДИАГНОСТИЧНИ И ТЕРАПЕВТИЧНИ ПОДХОДИ Д. Петрова, О. Георгиев, Р. Чернева стр. 11

оригинални статии

АНТИКАРДИОЛИПИН И АНТИ-БЕТА 2 ГЛИКОПРОТЕИН I АНТИТЕЛА ПРИ ПАЦИЕНТИ С ВЕНОЗЕН ТРОМБОЕМБОЛИЗЪМ П. Иванов, Св. Гечева, Р. Kомса-Пенкова, Я. Иванов, М. Иванов, Л. Бешев стр. 17 БЕЛОДРОБНИ ИНФЕКЦИИ ПРИ ПАЦИЕНТИ СЛЕД БЪБРЕЧНА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ В. Пенчева, О. Георгиев, Д. Петрова стр. 22 КАЧЕСТВО НА ЖИВОТ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ДИХАТЕЛНИ НАРУШЕНИЯ ПО ВРЕМЕ НА СЪН Д. Петкова, Б. Банова, Н. Ушева, Й. Йотов, Д. Паскалев стр. 27

случаи от клиничната практика in memoriam новини

КЛИНИЧНА ЕФЕКТИВНОСТ ОТ 24 МЕСЕЧНО ИНХАЛАТОРНО ЛЕЧЕНИЕ С ПРОСТАЦИКЛИНОВ АНАЛОГ ILOPROST ПРИ ПАЦИЕНТКА С ИДИОПАТИЧНА БЕЛОДРОБНА АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ Д. Петкова, Кр. Кисьова, Й.Йотов стр. 33 ПРОФЕСОР Д-Р СТОЯН КИРКОВИЧ 1875 - 1960

стр. 40

ДЕВЕТ МЕСЕЦА СЛЕД ВТОРИ КОНГРЕС НА БДББ, ПЛОВДИВ, 2008

стр. 41 ТРЕТИ КОНГРЕС НА БДББ, ПЛОВДИВ, 2010

стр. 43

КАЛЕНДАР

стр. 44

Tоракална Медицина, Том I, септември 2009, бр.1

contents MEDICAL THORACOSCOPY WITH SEMIRIGID PLEUROSCOPE – DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC CHOICES IN PULMONOLOGY M. Encheva, K. Kostov PULMONARY HYPERTENSION- MODERN DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC APPRROACHES D. Petrova, O. Georgiev, R. Cherneva

editorials р. 4

reviews р. 11

ANTICARDIOLIPIN ANTIBODIES AND ANTI BETA2 GLYCOPROTEIN I ANTIBODIES IN PATIENTS WITH VENOUS THROMBOEMBOLISM P.Ivanov, Sv. Gecheva, R. Komsa-Penkova, Y. Ivanov, M. Ivanov, L. Beshev р. 17 PULMONARY INFECTIONS IN PATIENTS AFTER RENAL TRANSPLANTATION V. Pencheva, O. Georgiev, D. Petrova

original articles

р. 22

QUALITY OF LIFE IN PATIENTS WITH RESPIRATORY DISORDERS DURING SLEEP D. Petkova, B. Banova, N. Usheva, I. Iotov, D. Paskalev р. 27 CLINICAL EFFICIENCY OF 24-MONTH TREATMENT WITH PROSTACICLIN ANALOGUE ILOPROST IN PATIENT WITH IDEOPATIC PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION D. Petkova, Kr. Kisiova, I. Iiotov р. 33

case presentations

PROFESSOR STOIAN KIRKOVICH 1875 - 1960

in memoriam

р. 40

NINE MONTHS AFTER THE SECOND CONGRESS OF THE BULGARIAN SOCIETY OF PULMONARY DISEASES, PLOVDIV, 2008 р. 41

news

THIRD CONGRESS OF THE BULGARIAN SOCIETY OF PULMONARY DISEASES, PLOVDIV, 2010 р. 43 MEETING CALENDAR

р. 44

Tоракална Медицина, Том I, септември 2009, бр.1

тема на броя

МЕДИЦИНСКА ТОРАКОСКОПИЯ С ПОЛУРИГИДЕН ПЛЕВРОСКОП – ДИАГНОСТИЧЕН И ТЕРАПЕВТИЧЕН ИЗБОР В ПУЛМОЛОГИЯТА М. Енчева, К. Костов Клиника по белодробни болести, Военномедицинска академия – София Увод Диагнозата на плевралните болести е продължителен и нестандартен процес, провокиращ интелектуалния и техническия потенциал на пулмолога. Дори след торакоцентеза и/или сляпа плеврална биопсия около 25-40% от плевралните изливи (ПИ) остават с неуточненена етиология.1 Методът на медицинската торакоскопия (плевроскопия) е средство за клинична оценка на плевралната кухина при неинтубирани пациенти в будно съзнание (с локална анестезия или седация). 23, 9 Позволява осъществяване на едноетапен диагностично-лечебен комплекс, включващ директен оглед на плевралното пространство, плеврална биопсия под пряк визуален контрол, терапевтичен дренаж на излива и плевродеза. Точна диагноза се поставя при над 90% от ПИ. 23, 9, 16 Този тип ендоскопия се извършва от лекар-пулмолог след специализирано обучение и се практикува в много европейски държави и САЩ. Понася се добре от пациентите и без обща анестезия, която е задължителна при видео-асистираната торакоскопска хирургия (ВАТХ). Описание на метода История и терминология. През 1866 г. F.R. Cruise описва в Дъблин, Ирландия, торакоскопски метод за диагноза и лечение на емпием при дете. H.C. Jacobeus, шведски интернист, през 1910 г. извършва торакоскопия за диагноза на ексудативен плеврит, а през 1913 г. използва терапевтична торакоскопска електрокаутеризация за премахване на адхезии. Той е авторът, публикувал през 1921 г. първата серия от торакоскопски случаи, описвайки ролята на торакоскопията в диагнозата на туберкулозните и малигнените плеврални изливи (МПИ). През следващите декади торакоскопията се ползва предимно като терапевтична възможност при пациенти с туберкулоза за адхезиолиза и терапевтичен пневмоторакс. След залеза на торакоскопското антитуберкулозно лечение някои центрове в континентална Европа продължават да използват торакоскопията като диагностичен и терапевтичен метод при други болести на дихателната система (пневмоторакс и ПИ). В публикации през 70-е години на миналия век Swierenga, Brandt и Boutin потвърждават диагностичната стойност на торакоскопията. През последните две десетилетия са разработени разнообразни торакоскопски инструменти (ножици, биопсични щипки и др.). Развитието на ендоскопски видео-системи и аксесоари допринася за широко приложение на торакоскопията в общата и гръдната хирургия. Видео-асистираната торакоскопска хирургия (ВАТХ) днес се определя като ключова хирургична процедура. Прилага се в операционна зала под обща анестезия и с едностранна белодробна вентилация (single-lung, one-lung ventilation). Използват се съответни хирургични инструменти с най-малко два входни отвора и екип от най-малко двама лекари и анестезиолог. Понятието „медицинска” торакоскопия се въвежда за торакоскопска процедура под локална анестезия, осъществявана от лекари-пулмолози в условия на ендоскопско отделение с диагностична и/или терапевтична цел. Някои автори не приемат отделяне на понятието „медицинска”

Tоракална Медицина, Том I, септември 2009, бр.1

торакоскопия.25 Според тях торакоскопията винаги е инвазивна процедура (подобно на ВАТХ) с локална или обща анестезия, която може да се прилага и от пулмолози, както с диагностична, така и с терапевтична цел. Терминологичните „спорове” произтичат преди всичко от честото съвпадение на диагностичните и терапевтичните цели при двата вида торакоскопии (Табл.1).

тема на броя

МЕДИЦИНСКА ТОРАКОСКОПИЯ С ПОЛУРИГИДЕН ПЛЕВРОСКОП – ДИАГНОСТИЧЕН И ТЕРАПЕВТИЧЕН ИЗБОР В ПУЛМОЛОГИЯТА

Таблица 1 Диагностични и терапевтични цели на торакоскопията

Индикации. Чрез медицинска торакоскопия се извършват диагностични и терапевтични процедури с различен тип анестезия (Табл. 2). Най-честа индикация е ПИ с неуточнена етиология. При спонтанен пневмоторакс торакоскопски може да се идентифицира причината. Основна терапевтична индикация е плевродеза (най-често химична) за предотвратяване на рецидив на ПИ. Таблица 2 Индикации за торакоскопия и предпочитана анестезия за различни индикации

Контраиндикации. Усложненията при торакоскопска процедура биха могли да се избегнат чрез подходяща селекция на пациенти. Болни с тежка хронична обструктивна болест или с дихателна недостатъчност с хипоксемия (PaO2 под 6.65 кРа) и хиперкапния не биха понесли предизвикване на пневмоторакс без последващо влошаване на газообмена и поради това не са подходящи кандидати за торакоскопия. При контралатерално белодробно или плеврално въвличане торакоскопията е неподходяща, освен под обща анестезия с ендотрахеална интубация. При пациенти с придружаващи хронични сърдечносъдови болести трябва да се проведе консултация с кардиолог, а нестабилните състояния са противопоказани за торакоскопия. Кашлица, температура и инфекции са относителни противопоказания. Коагулационните дефекти трябва да се коригират предварително. Торакоскопията е невъзможна при пълно срастване между висцерална и париетална плевра. В случаи на масивни плеврални адхезии може да се създаде плеврално пространство чрез разширена торакоскопия, осъществена от опитни специалисти.12 Пациенти с тежка белодробна фиброза подлежат на внимателна преценка за инвазивно изследване поради загуба на тъканна еластичност и риск от непълно разгъване на белия дроб след предизвикан пневмоторакс. Белодробните биопсии трябва да се избягват при хидатидозни кисти, артерио-венозни малформации и други силно васкуларизирани лезии.25 Класическите абсолютни контраиндикации за медицинска торакоскопия с локална анестезия са: 1) тежки коагулационни нарушения, 2) тежка дихателна недостатъчност (непричинена от плеврален излив или пневмоторакс), 3) пресен миокарден инфаркт, 4) облитерирало плеврално пространство. Инструментални параметри. Стандартното оборудване за торакоскопия включва троакар, обтуратор, оптичен телескоп, източник на светлина и биопсични щипки. Най-широко приложение намира ригидният торакоскоп, разработен от Boutin (Wolf Company, Knittlingen, Germany), използван по-често от гръдни хирурзи. Размерът на торакоскопа (от 7 до 10-12 mm) изисква обща анестезия с допълнителна локална инфилтрация на анестетик. През последните 10-15 години са разработени алтернативни варианти на апарати за торакоскопия с локална анестезия. Миниторакоскопският набор съдържа ригидни инструменти с по-малък от стандартния размер. Tassi et al. публикуват резултати от плеврални биопсии с тримилиметров торакоскоп и съобщават за диагностична стойност – 93%.4, 27 Janssen et al. сравняват двумилиметров и тримилиметров миниторакоскопски набор със стандартен седеммилиметров торакоскоп: диагностичната стойност на биопсиите с тримилиметров торакоскоп е 100%, съпоставима с тази на седеммилиметров, докато с двумилиметров диаметър се постига диагноза едва в 40%.13 За разлика от стандартната

Tоракална Медицина, Том I, септември 2009, бр.1

тема на броя

МЕДИЦИНСКА ТОРАКОСКОПИЯ С ПОЛУРИГИДЕН ПЛЕВРОСКОП – ДИАГНОСТИЧЕН И ТЕРАПЕВТИЧЕН ИЗБОР В ПУЛМОЛОГИЯТА

апаратура, при миниторакоскопия винаги е необходим втори входен отвор за биопсии. В опит за комбиниране на предимствата на ригидните и флексибилни инструменти е разработен полуригиден торакоскоп (плевроскоп). Новият полуригиден торакоскоп (модел LTF-160Y, Olympus, Tokyo, Japan) е представен на Фиг. 1. Техническите му характеристики (Табл. 3) позволяват извършване на диагностични и терапевтични процедури през един входен отвор. Съвместим е с видео процесор и източник на светлина от серии EVIS EXERA 160 и 145, и EVIS 100 и 140 (Olympus). Стерилизацията му се осъществява с автоклав. Munavvar et al. прилагат полуригидна торакоскопия при 56 пациенти с неуточнени едностранни ПИ; комбинацията от клинични, образни и биопсични данни води до положителни диагностични резултати в 90.7% от случаите. 9, 20, 23

Таблица 3 Технически характеристики на модел LTF-160Y, Olympus, Tokyo, Japan

Фигура 1 Полуригиден плевроскоп, модел LTF-160Y, Olympus, Tokyo, Japan

Технология. Пациентът се поставя в латерална декубитална позиция, със засегната гръдна половина нагоре. Мястото на входния отвор зависи от суспектната клинична диагноза, като чрез образно изследване (рентгенографско или ултразвуково) се избягват областите с плеврални адхезии и удебелявания. При пневмоторакс се избира по-висока точка (трето-четвърто междуребрие) поради по-често върхово разположение на измененията (въздушни мехури и були). При суспектна злокачественост се предпочита по-ниска точка (шесто-седмо междуребрие), тъй като повечето плеврални малигнени лезии се откриват в по-ниски области на плеврата. 9, 25 Оптимално място за входен отвор е по средна аксиларна линия, където липсват широки мускули, затрудняващи преминаването на троакара. Някои автори препоръчват създаване на пневмоторакс преди торакоскопията – от няколко часа до денонощие.25 Целта е да се ограничи кръвотока в периферията на белия дроб и да се намали риска от паренхимна увреда при въвеждане на торакоскопските инструменти. Според опита на авторите директното въвеждане на тъп троакар в гръдната стена (без предварително образуване на пневмоторакс) е безопасно и ефективно, при условие че се извършва бавно и внимателно. Само в редки случаи наличието на масивни плеврални адхезии може да затрудни проникването в кухината. След отслабване на съпротивлението (след преминаване на париетална плевра) вътрешната част на троакара се изважда През входящия отвор се инжектират 15-30 ml lidocaine (1% разтвор) перпендикулярно на нивото на кожа, подкожие, интеркостални мускули и париетална плевра. Дозата на локалния анестетик зависи от прилаганата допълнителна седация (midazolam, propofol, fentanyl).2 Добавката на adrenalin редуцира кръвотечението от интеркостални или плеврални съдове, което намалява контаминацията на оптичния телескоп с кръв.3, 22 При извършване на процедурата трябва да се спазват всички изисквания за стерилност на екипа и оперативното поле. Преди разширяване на пункционното място, се вземат от пет до десет слепи париетални плеврални биопсии.9, 20, 23 Със скалпел и тъпа ножица се прави отвор за троакара, през който се въвежда торакоскопа. След преминаване на троакара през париеталната плевра и отстраняване на обтуратора плевралната кухина вече е изложена на атмосферното налягане. Под действие на срещуположни еластични сили през троакара навлиза въздух (артифициален пневмоторакс) и белият дроб колабира. В резултат на парадоксално дишане и медиастинално изместване може да се наруши

Tоракална Медицина, Том I, септември 2009, бр.1

газообмена при спонтанни дихателни движения на пациента. Поради това процедурата трябва да е оптимално кратка и проста, с постоянно подаване на кислород. Париеталната и висцералната плеври се оглеждат за изменения, които се биопсират с флексибилна щипка. Процедурата завършва с поставяне на гръден дрен (20-30 F). Последният се отстранява след разгъване (> 90%) на белия дроб, установено с контролна рентгенограма.20, 23

Маневрите с полуригидния торакоскоп са лесни, отличното качество на образа не се променя и плевралната течност се евакуира без трудности (Фиг. 2).1 По правило флексибилният край на торакоскопа безпроблемно преминава покрай умерено изразени плеврални адхезии и прави възможни огледа и биопсиите от плевралната повърхност.

тема на броя

МЕДИЦИНСКА ТОРАКОСКОПИЯ С ПОЛУРИГИДЕН ПЛЕВРОСКОП – ДИАГНОСТИЧЕН И ТЕРАПЕВТИЧЕН ИЗБОР В ПУЛМОЛОГИЯТА

Фигура 2 Изображения от полуригидна торакоскопия: a) нормална плевра, b) туберкулоза, c) мезотелиом, d) мезотелиом с адхезии, e) аденокарцином, f) талк-пудраж.

Предварителна оценка и медикация. Предоперативната оценка на пациента включва спирометрия, електрокардиограма, кръвногазов анализ и рутинни биохимични изследвания на серум. При пациенти с обструктивни белодробни болести по преценка се включват бронходилататори, антибиотици, кортикостероиди и физиотерапия с цел оптимизиране на белодробната функция. Продължава се лечението на придружаващите болести. За анксиолиза и седация в някои случаи се назначават бензодиазепини. Ролята на предоперативната медикация досега не е била обект на рандомизирани проучвания. За превенция на вазо-вагални реакции някои автори рутинно прилагат преди процедурата 0.40.8 mg atropin подкожно, със или без midazolam (5 mg).3, 4 При нужда от продължителна седация по време на процедурата се прилагат наркотични средства (morphin, fentanyl) и бензодиазепини в нарастваща доза. Задължително е наличието на антидоти на опиати и бензодиазепини.4 Основният мониторинг включва електрокардиограма и пулс-оксиметрия. Необходимо е добавяне на кислород за поддържане на сатурация над 90%. За безопасна биопсия при пациенти, провеждащи антикоагулантна терапия, стойността на международното нормализирано отношение (INR) трябва да се поддържа под 2.0. Употребата на acetysal може да удължи времето на кървене, но не е абсолютна контраиндикация за биопсия. Проблеми на локалната анестезия. В хирургичната практика торакоскопията обичайно се извършва под обща анестезия с двупросветна (double-lumen) интубация. Въпреки това много авторски колективи публикуват положителни резултати от диагностични процедури с локална анестезия. Някои центрове използват локална анестезия с т.нар. „съзнателна” седация. 1, 3, 24 Този термин е широко използван в литературата и се отнася за пациенти, които остават с будно съзнание по време на процедурата на фона на леки анксиолитици и противоболкови медикаменти. При комбиниране на локална анестезия с интравенозна седация с propofol и fentanyl е задължително постоянно присъствие на анестезиологичен екип. В известната до момента литература липсва консенсус и стандарт за изискванията и условията, при които се провежда торакоскопия с локална анестезия. Съображенията, които биха помогнали в избора на най-подходяща анестезиологична техника са следните: 1) ментален статус на пациента – деца и възрастни със страх от медицински процедури или с конгнитивни разстройства трябва да се третират винаги под обща анестезия; 2) суспектно времетраене и цел на торакоскопията – потенциално болезнени и продължителни терапевтични процедури с повече от два входни отвора (мултилокуларен емпием, химична плевродеза) се извършват под обща анестезия.25 Известно е, че талк-пудражът, макар и много ефективен, е болезнен, особено при по-млади хора. За намаляване на болката се прилага интравенозно propofol или morphin при спонтанно дишане. Усложнения. В четири проучвания, обобщаващи 819 пациенти, липсват съобщение за фатален случай вследствие от торакоскопия.5, 6, 22, 28 Най-значими усложнения са следните: подкожен емфизем (5%), транзиторни кардиоваскуларни усложнения (1%), емпием (0.2%), треска и температура (0.2%), ексцесивно кървене (0.1%), въздушна емболия (0.1%), белодробна инфекция

Tоракална Медицина, Том I, септември 2009, бр.1

тема на броя

МЕДИЦИНСКА ТОРАКОСКОПИЯ С ПОЛУРИГИДЕН ПЛЕВРОСКОП – ДИАГНОСТИЧЕН И ТЕРАПЕВТИЧЕН ИЗБОР В ПУЛМОЛОГИЯТА

(0.8%), малигнен белег (0.3%). При добре подбрани пациенти торакоскопията с локална анестезия е безопасна процедура. Диагностична стойност при плеврални изливи Етиологична диагноза. Главна цел на медицинската торакоскопия е поставяне на специфична диагноза при ПИ, при които по-малко инвазивните техники (торакоцентеза и сляпа аспирационна плеврална биопсия) се оказват неуспешни. Някои автори считат за излишно прилагането й в случаи на авансирала неоплазма с лоша прогноза. Harris et al. установяват, че торакоскопията пряко повлиява клиничното поведение при 85% от пациентите, от които 54% са с онкологична болест.11 Торакоскопските находки при последните значително моделират лечението: при 73% от пациенти са осъществени предварително отложени хирургични или терапевтични процедури, а при 36% е продължено специфичното лечение – химиотерапия или лъчелечение. Торакоскопията е процедура на избор за преценка за резектабилност при карцином с ПИ. При плеврални метастази клиничният стадий се променя от ІІІB във ІV. Решението за специфична химиотерапия при метастазирал белодробен карцином изисква точна диагноза, която рядко се поставя само с цитологично изследване на плеврална течност. Хистологичната плеврална биопсия е необходима за потвърждаване на диагнозата, особено в случаите на малигнен мезотелиом, при който цитологията е позитивна само в 30%.25 В някои държави при хистологично потвърдена диагноза за мезотелиом, пациентът има право на финансова компенсация от работодателя. Персистиращи неспецифични плеврални изливи. В тези случаи алтернатива на торакоскопията е подходът „изчакай и наблюдавай”. При наличие на сигурна етиология, като белодробен тромбоемболизам (БТЕ) или абдоминални болести, се счита, че липсват индикации за торакоскопия. Ако се очаква, че ендоскопските резултати ще променят поведението, или пациентът настоява за диагностично уточняване, торакоскопията трябва да е следващата стъпка. Според някои автори повечето пациенти изискват да се постави точна диагноза, особено при суспекции за злокачественост. Ендоскопската процедура се извършва с локална анестезия, понася се добре и има усложнения, сходни с тези при сляпа плеврална биопсия. В проучване на Harris et al. торакоскопията променя поведението при пациенти с ПИ в 85% от случаите.11 В случаи с абнормно високи стойности на плеврална лактат-дехидрогеназа (LDH), лимфоцитоза, комбинация от лимфоцитарен и хеморагичен излив, заемащ повече от половината хемиторакс, се подозира малигнитет или туберкулозна инфекция.16, 18 При негативни тестове за туберкулоза, като посявки, плеврална аденозин-деаминаза (ADA), интерферон-γ активност, реакция на полимеразните вериги (PCR), торакоскопията е препоръчителна. При масивен симптоматичен ПИ торакоскопията може да се обсъди като алтернатива на терапевтичната торакоцентеза, защото диагностичните (плеврални биопсии) и терапевтичните (плеврален дренаж и плевродеза) процедури могат да се осъществят едноетапно. 25 Терапевтична ефективност при плеврални изливи Торакоскопията има доказана терапевтична полза преди всичко за превенция на рецидивиращи малигнени плеврални изливи (МПИ). Практически около 50% от плевралните ексудати с диагностични проблеми са малигнени. Въпреки че повечето от тези пациенти са в авансирал стадий с лоша прогноза, при някои от тях се очаква по-голяма преживяемост. Това оправдава провеждането на специфични лечебни методи с палиативна цел. Палиативното лечение се фокусира в овладяване на основните симптоми – диспнея, кашлица и гръдна болка. Малигнените плеврални изливи са рецидивиращи и влошават допълнително качеството на живот, поради което трябва да се третират своевременно от пулмолози. Адекватният дренаж на МПИ (със или без плевродеза) е най-важното палиативно лечение, за което са на разположение няколко подхода: терапевтична торакоцентеза, дренаж с плевродеза през гръден дрен, постоянен плеврален катетър, хирургична декортикация и торакоскопия с плевродеза.25 Торакоскопски талк-пудраж. Въпреки липса на адекватна оценка за ефикасност на различни химични агенти за плевродеза, в литературата се твърди, че талкът превъзхожда останалите с над 90% терапевтичен успех при рецидивиращи МПИ.29 Той е евтин и високо ефективен склерозиращ агент за интраплеврални адхезии. Доскоро продължаваха споровете относно развитието на дихателна недостатъчност и остър респираторен дистрес синдром (ОРДС) след талк-плевродеза. За тези две сериозни странични явления съобщават автори от САЩ и Бразилия, докато в клиничните центрове в Европа и Израел няма нито един подобен случай. Появата на ОРДС в някои проучвания и липсата му при други са независими от подлежащата болест (МПИ или пневмоторакс), от количеството използван талк (2-10 g) или от техниката на инсталация на агента (суспензия или пудраж).14 През 2007 г. са публикувани данните от голямо мултицентрово проспективно проучване при 558 пациента с МПИ, подложени на торакоскопска плевродеза.14 Използван е 4g безазбестов калибриран талк, Steritalc (Novatech, La Ciotat, France) с размер на частиците 24.5µm. Концентрацията на малки частици (< 5µm) в Steritalc е 11% на единица обем, в сравнение с над 82% при някои видове талк, анализирани в Бразилия, и около 54% при проби, анализирани в САЩ. Резултатите от проучва-

Tоракална Медицина, Том I, септември 2009, бр.1

нето показват липса на ОРДС след талк-пудраж. Не са наблюдавани и други сериозни странични явления до 48 часа след процедурата. Авторите правят заключение, че торакоскопската талкплевродеза с голям размер на частиците е безопасна процедура при пациенти с МПИ. Торакоскопският талк-пудраж (ТТП) се осъществява под обща или локална анестезия. Обичайно се прилага при пациенти със спонтанно дишане.28 Нужно е да се спазват определени технически детайли за постигане на добри резултати и избягване на усложнения. Цялата плеврална течност се евакуира през торакоскопа под визуален контрол, а въздухът навлиза без инсуфлиране, което поддържа изравнено налягане. Пълният белодробен колапс осигурява добър оглед, биопсии и последващо равномерно разпределение на талка по изсушената плеврална повърхност. Препоръчителната доза безазбестов калибриран талк за постигане на пълно срастване е 45 g. Торакоскопията позволява повторен оглед на плевралната повърхност след инсуфлация на талк, за да се потвърди равномерното му разпределение. При макроскопски или хистологични данни за малигнитет и при пациенти, неподходящи за друго интраплеврално лечение, талк-пудражът може да се осъществи незабавно. Решението за плевродеза не бива да се отлага, тъй като париеталните нодули и/или карциномните удебелявания на висцералната плевра бързо нарастват с времето и могат да възпрепятстват адхезията на белия дроб към гръдната стена. Пациентите с МПИ са подходящи за торакоскопия и талк-плевродеза, ако отговарят на следните критерии: 1) неуспех или липса на специфично лечение; 2) диспнея, която се подобрява след широко-обемна торакоцентеза с последващ бърз рецидив на ПИ; 3) липса на „затворен” бял дроб, установен чрез предходни торакоцентези, контрастно компютър-томографско (КТ) изследване или измерване на интраплеврално налягане. Безопасността и качеството на талк-плевродезата зависи както от типа на използвания талк, така и от дренажната техника и времето, когато е осъществена.10, 28 До момента позиционирането на гръдният дрен не е било обект на рандомизирани проучвания. Според Марсилската школа, гръдният дрен трябва да се постави колкото е възможно по-ниско в гръдния кош, насочен назад към косто-вертебралния улей, достигайки белодробния връх за оптимален дренаж на остатъчна течност. Според други автори, по-ефективно е каудално разположение на дрена, включително и за предотвратяване на рецидив на МПИ.25 Според последни литературни данни торакоскопският талк-пудраж е безопасна процедура, която достоверно превъзхожда терапевтичния успех на техниката с талк-суспензия с 15%.7, 14, 26 Провеждането на този терапевтичен метод със съвременен полуригиден плевроскоп, от лекарпулмолог и в условия на ендоскопско отделение значително намалява цената на процедурата в сравнение с ВАТХ. Обсъждане Поради необходимостта от морфологичен резултат повечето лекари-пулмолози прибягват до сляпа плеврална биопсия с игла на Abrams или Cope. Този метод обаче има всепризната ниска диагностична стойност (44-62%) при МПИ и пациентите често се пренасочват към ВАТХ.20 Последната е скъпо струваща процедура, изискваща обща анестезия със специфична белодробна вентилация и оперативна постановка. В Бълга-рия достъпът до ВАТХ е ограничен поради малкия брой центрове, в които се прилага, и пациентите често изчакват неприемливо дълъг период от време. Това е съществен проблем особено в случаите на авансирал стадий на болестта, с влошен пърформанс статус и множествена коморбидност, където рискът при обща анестезия бързо нараства. Според препоръките на Британската торакална асоциация (British Thoracic Society – BTS) втора стъпка в диагностичния алгоритъм при неясни ПИ е торакоскопия или биопсия под образен контрол – компютър-томография (КТ) или ултразвук (УЗ).17 Биопсията под КТ-контрол е безопасна, с незначителни странични явления като локална хеморагия и минимална хемоптиза. В проучване върху 50 пациенти се съобщава за висока чувствителност на метода – 87%.24 Недостатък в сравнение с медицинската торакоскопия е невъзможността за дренаж на плевралната течност и едноетапно провеждане на плевродеза. Различни проучвания сравняват диагностичната стойност на трите основни метода пир МПИ – сляпа плеврална биопсия (СПБ), плеврална цитология (ПЦ) и медицинска торакоскопия.

Loddenkemper et al. съобщават за диагностична точност при сляпа плеврална биопсия плюс плеврална цитология – 74%, при самостоятелна медицинска тораскопия – 95%, докато при комбиниране на сляпа плеврална биопсия с плеврална цитология и медицинска торакоскопия тя е 97%. При туберкулозен плеврит диагностичната точност на сляпа плеврална биопсия плюс плеврална цитология е 61%, на самостоятелна медицинска торакоскопия – 99%, а на комбиниране на сляпа плеврална биопсия с плеврална цитология и медицинска тораскопия – 100%.16 Медицинската торакоскопия е безопасна процедура с минимална честота на значителни и незначителни усложнения – съответно 1.9% и 5.6%.21 Смъртността е крайно рядка, като по литературни данни се цитира само един фатален случай на 8000 пациенти.2 Този метод предоставя възможността за диагностични биопсии, аспирация на плевралната течност и талк-пудраж по време на една и съща процедура, а периодът за хоспитализация е забележително кратък.

тема на броя

МЕДИЦИНСКА ТОРАКОСКОПИЯ С ПОЛУРИГИДЕН ПЛЕВРОСКОП – ДИАГНОСТИЧЕН И ТЕРАПЕВТИЧЕН ИЗБОР В ПУЛМОЛОГИЯТА

Tоракална Медицина, Том I, септември 2009, бр.1

тема на броя

МЕДИЦИНСКА ТОРАКОСКОПИЯ С ПОЛУРИГИДЕН ПЛЕВРОСКОП – ДИАГНОСТИЧЕН И ТЕРАПЕВТИЧЕН ИЗБОР В ПУЛМОЛОГИЯТА

Въвеждането на полуригидния торакоскоп е прогресивна стъпка в съвременната ендоскопска техника. Поради сходства с дизайна на флексибилния бронхоскоп лекарите-пулмолози лесно биха се адаптирали към употребата му, въпреки нуждата от специално сертифицирано обучение.19 С полуригидния торакоскоп лесно се маневрира в плевралната кухина, той е съвместим със стандартните биопсични щипки, с процесора и източника на светлина, намиращи се в повечето ендоскопски звена. Несъмнено превъзходство на ригидния торакоскоп е по-големият размер на биопсичните проби. Обаче малкият размер на биопсия при полуригидния торакоскоп не води непременно до понижаване на диагностичната стойност, поради което резултатите на редица други автори са отлични.9, 15 Възможността за стерилизация на полуригидния плевроскоп чрез автоклав е голямо предимство и допринася за широкото му разпространение и употреба. В заключение, медицинската торакоскопия чрез полуригиден автоклавируем плевроскоп има значителен потенциал за бърза и точна диагноза, съчетана с ефективно и безопасно терапевтично поведение при плеврални болести. Книгопис 1.

2.

3.

4.

5.

Aelony Y, Boutin C. Local anesthesia with thoracoscopic talc poudrage pleurodesis. Chest 1996; 110: 1126.

Boutin C, Viallat JR, Cargnino P, et al. Thoracoscopy in malignant pleural effusion. Am Rev Respir Dis 1981; 124: 588–592.

Boutin C, Viallat JR, Aelony Y. Practical Thoracoscopy. Berlin, Springer Verlag, 1991.

Canto A, Rivas J, Saumench J, et al. Points to consider when choosing a biopsy method in cases of pleurisy on unknown origin. Chest 1983; 84: 176–179.

Davidson AC, George RJ, Sheldon CD, et al. Thoracoscopy: assessment of a physician service and comparison of a flexible bronchoscope used as a thoracoscope with a rigid thoracoscope. Thorax 1988; 43: 327–332.

6. DeCamp PT, Mosely PW, Scott ML, et al. Diagnostic thoracoscopy. Ann Thorac Surg 1973; 16: 79–84.

7. Dressler CM, Olak J, Herndon JE, et al. Phase III Intergroup Study of Talc Poudragevs Talc Slurry Sclerosis for Malignant Pleural Effusion. Chest 2005, 127: 909–915.

8. Enk B, Viskum K. Diagnostic thoracoscopy. Eur J Resp Dis 1981; 62: 344–351.

9. Ernst A, Hersh CP, Hert F, et al. A novel instrument for the evaluation of the pleural space. Chest 2002; 122: 1530–1534.

10. Fraticelli A, Robaglia-Schlupp A, Helene Riera H, et al. Distribution of calibrated talc after intrapleural administration: an experimental study in rats. Chest 2002; 122: 1737–1741.

11. Fraticelli A, Robaglia-Schlupp A, Helene Riera H, et al. Distribution of calibrated talc after intrapleural administration: an experimental study in rats. Chest 2002; 122: 1737–1741.

12. Janssen JP, Boutin C. Extended thoracoscopy: a biopsy method to be used in case of pleural adhesions. Eur Resp J 1992; 5: 763–766.

13. Janssen JP, Thunnissen FBJM, Visser FJ. Comparison of the 2.0 mm and 3.5 mm minithoracoscopy set to standard equipment for medical thoracoscopy. Eur Respir J 2003; 22: Suppl 45; S 541.

14. Janssen JP, Collier G, Astoul P, et al. Safety of pleurodesis with talc poudrage in malignant pleural effusion: a prospective cohort study. Lancet 2007; 369: 1535- 1539 15. Khan MAI, Ambalavanan S, Munavvar M, et al. A comparison of the diagnostic yield of rigid and semirigid thoracoscopes. Eur Respir J 2006; 28: Suppl. 50, 970s.

16. Loddenkemper R, Grosser H, Gabler A, et al. Prospective evaluation of biopsy methods in the diagnosis of malignant pleural effusions: inpatient comparison between pleural fluid cytology, blind needle biopsy and thoracoscopy. Am Rev Respir Dis 1983; 127(suppl 4): 114.

17. Maskell NA, Butland RJA, on behalf of the British Thoracic Society Pleural Disease Group. BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults.

Thorax 2003; 58: Suppl. II, ii8–ii17.

18. Maskell NA, Gleeson FV, Davies RJO. Standard pleural biopsy versus CT-guided cutting-needle biopsy for diagnosis of malignant disease in pleural effusions: a randomised controlled trial. Lancet 2003; 361: 1326–1330.

19. Mathur PN. Pleuroscopy: a window to the pleura. J Bronchol 2004; 11: 147-149.

20. McLean A, Bicknell S, McAlpine L, et al. Investigation of pleural effusion: An evaluation of the new Olympus LTF semiflexible thoracofiberscope and comparison with Abram’s needle biopsy. Chest 1998; 114: 150–153 21. Menzies R, Charbonneau M. Thoracoscopy for the diagnosis of pleural disease. Ann Intern Med 1991; 114: 271–276.

22. Mulder DS. Pain management principles and anaesthesia techniques for thoracoscopy. Ann Thorac Surg 1993; 56: 630–632.

23. Munavvar M, Khan MAI, Edwards J, et al. The autoclavable semirigid thoracoscope: the way forward in pleural disease? Eur Resprir J 2007; 29: 571–574.

24. Oldenburg FA, Newhouse MT. Thoracoscopy. A safe accurate diagnostic procedure using the rigid thoracoscope and local anaesthesia. Chest 1979; 75: 45–50.

25. Rodriguez-Panadero F, Janssen JP, Astoul P. Thoracoscopy: general overview and place in the diagnosis and management of pleural effusion. Eur Respir J 2006; 28: 409–421.

26. Stefani A, Natali P, Casali C, et al. Talc poudrage versus talc slurry in the treatment of malignant pleural effusion. A prospective comparative study. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 30(6): 827–832.

27. Tassi G, Marchetti G, Minithoracoscopy. A less invasive approach to thoracoscopy. Chest 2003; 124: 1975–1977.

28. Viallat JR, Rey F, Astoul P, et al. Thoracoscopic talc poudrage pleurodesis for malignant effusions. A review of 360 cases. Chest 1996; 110: 1387–1393.

29. Walker-Renard P, Vaughan LM, Sahn SA. Chemical pleurodesis for malignant pleural effusions. Ann Intern Med 1994; 120: 56–64.

Кореспонденция: Д-р Милена Енчева Клиника по белодробни болести Военномедицинска Академия ул. „Св. Георги Софийски” 3 София, 1606 e-mail: milena_en@abv.bg 10

обзори

Tоракална Медицина, Том I, септември 2009, бр.1

Пулмонaлна хипертония – съвременни диагностични и терапевтчни подходи Д. Петрова, О. Георгиев, Р. Чернева Клиника по пропедевтика на вътрешните болести УМБАЛ ’’Александровска’’ Абстракт: Въвеждането на комбинирана терапия с таргетни средства през последните години значително подобрява прогнозата на пациентите с пумонална хипертония, превръщайки я от фатална, бързo прогресираща болест в лечимо заболяване. Това определя важното клинично значение на ранната диагноза. Неспецифичните симптоми – задух, лесна уморяемост, гръдна болка, кашлица, синкоп са предизвикателство пред интерниста и са причина за късното откриване на болестта. Това налага изграждането на систематична диагностична стратегия при пациенти с необясним задух. Диагностичният процес включва: 1) клинична оценка и предположение за наличието на пулмонална хипертония 2) серия от изследвания за потвърждаване на диагнозата 3) определяне на клиничния клас на пулмоналната хипертония 4)определяне на тежестта на заболяването. Ключови думи: пулмонална хипертония, трансезофагеална ехокардиография, ангиография, ендотелинови антагонисти

PULMONARY HYPERTENSION - MODERN DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC APPRROACHES D. Petrova, O. Georgiev, R Cherneva Clinic of Internal Medicine University Hospital ‘Alexandrovska’ Abstract: The introduction of combined therapy with target agents during the last years, improves clinical outcome in patients with pulmonary hypertension, thus turning it form a fatal, progressive disease into a curable one. This hints the importance of early diagnosis. The non-specific symptoms – dyspnea, fatigue, thoracic pain, syncope are still provocative for therapists and cause late diagnosis of the disease. This implies the application of a systemic diagnostic strategy in patients with unexplained dyspnea.

The diagnostic process includes: 1) clinical evaluation and suggestion for the presence of pulmonary hypertension 2) series of clinical tests for the confirmation of the diagnosis 3) determination of the clinical class of the pulmonary hypertension 4) determination of the grade of the disease Keywords: pulmonary hypertension, transthoracic echocardiography, angiography, endothelin antagonists

11

Tоракална Медицина, Том I, септември 2009, бр.1

обзори

Пулмонaлна хипертония – съвременни диагностични и терапевтчни подходи

12

Въведение: Пулмоналната хипертония включва хетерогеннна група заболявания, които се характеризират с повишено пулмонално съдово съпротивление, развитие на десностранна сърдечна недостатъчност и преждевременна смърт. Неспецифичните симптоми - задух, лесна уморяемост, гръдна болка, кашлица, синкоп водят до забавяне на диагностичния процес. Ниската честота на заболяването, 30-50 човека на 1 милион,14 също са причина за суспекция за по-чести в практиката респираторни или кардиологични заболявания-ХОББ, астма, хронична сърдечна недостатъчност, анемия и за откриване на пациентите в късната фаза на болестта III-IV Функционален клас на СЗО. Около 50% от пациентите с пулмонална хипертония се диагностицират в рамките на година от началото на заболяването, а при 30% диагнозата се поставя след 2 години.13 Средната преживяемост на пациентите с нелекувана идиопатична пулмонална хипертония е 2,8 години след поставяне на диагнозата1. Лошата прогноза и кратката преживяемост налагат необходимост от ранно диагностициране с цел прилагане на таргетна терапия. Съвременните концепции за етиологията и патобиологията на пулмоналната хипертония дават възможност за клинична класификация на хетерогенна група заболявания със сходна етиология и терапевтичен подход. Клинична класификация Пулмоналната хипертония се определя като състояние, при което Средното пулмонално артериално налягане в покой е 25mmHg, а при физическа активност 30mmHg. Класификацията от Втория Световен Симпозиум по Пулмонална Хипертония във Евиан, Франция-1998 представлява опит за систематизиране на различни заболявания въз основа на обща патофизиология, клинична характеристика и терапевтичен подход.4 Подобна клинична класификация дава възможност за обособяване на хомогенни групи пациенти със цел стандартизиране на диагнозата и оптимизиране на лечението. Тя се състои от пет категории: 1)Пулмонална Артериална Хипертония 2) Пулмонална Венозна Хипертония 3) Пулмонална хпертония свързана с респираторни заболявания и хронична хипоксия 4) Пулмонална Хипертония свързана с рецидивиращи тромботични и емболични състояния 5) Пулмонална хипертония свързана с първична васкуларна патология. Прогресът в областта на патобиологията и таргетната терапия на пулмоналната хипертония са причина за модифициране на клиничната класификация на Третия Световен Симпозиум по Пулмонална Хипертоня-Венеция, 2003.Тя включва следните клинични групи:16 1. Пулмонална артериална хипертония 1.1. Идиопатична 1.2. Фамилна 1.3. Пулмонална Хипертония свързана с рискови фактори и други заболявания 1.3.1 Съединителнотъканни заболявания 1.3.2. Вродени сърдечни пороци 1.3.3. Портална Хипертония 1.3.4. HIV инфекция 1.3.5. Лекарства и токсини 1.3.6. Други (заболявания на щитовидната жлеза, вродени хеморагични телеангиектази, хемоглобинопатии, миелопролиферативни заболявания, спленектомия, Болест на Гоше, гликогенози) 1.4. Пулмонална хипертония, свързана със засягане на капилярите и венозните съдове 1.4.1. Белодробна венооклузивна болест 1.4.2. Белодробна капилярна хемангиоматоза 1.5. Персистираща пулмонална хипертония на новороденото 2. Пулмонална хипертония, свързана с левостранни сърдечни заболявания 2.1. Левостранно предсърдно или камерно сърдечно заболяване 2.2. Левостранна клапна болест 3. Пулмонална хипертония, свързана с белодробни заболявания и/или хипоксия 3.1. Хронична Обструктивна Белодробна Болест 3.2. Интерстициални белодробни заболявания 3.3. Нарушения на дишането по време на сън 3.4. Алвеоларна хиповентилация 3.5. Хронична хипоксемия при висока надморска височина 3.6. Аномалии свързани с развитието 4. Пулмонална хипертония , свързана с хронична тромботична и/или емболична болест 4.1. Тромбемболична обструкция на централните пулмонални артерии 4.2. Тромбемболична обструкция на периферните пулмонални артерии 4.3. Нетромботичен пулмонален емболизъм (паразити, туморни метастази, чужди тела) 5.Пулмонална хипертония, свързана с хетерогенна група заболявания

Tоракална Медицина, Том I, септември 2009, бр.1

Саркоидоза, хистиоцитоза Х, лимфангиоматоза, компресия на пулмоналните съдове (аденопатия, тумор, фиброзиращ медиастинит) Диагностичен подход Диагностичният подход при оценката на пациенти с пулмонална хипертония включва серия от изследвания за пoставяне на диагнозата, определяне на клиничния и функцонален клас на заболяването.

1) Клинична суспекция за наличие на пулмонална хипертония 2) Доказване на заболяването 3) Определяне на клиничния клас 4) Определяне на функционалния клас Клинична суспекция за наличие на пулмонална хипертония Наличие на пулмонална хипертония трябва да се подозира при оплакване от задух и липса на белодробно или сърдечно заболяване или тогава, когато е налице несъответствие между тежестта на задуха и подлежащото белодробно или сърдечно заболяване. Пулмоналната хипертония може да се представи във всяка възраст като наред със задуха са налице още оплаквания от слабост, лесна уморяемост, суха кашлица, ретростернална болка, синкоп, абдоминален дискомфорт.7 Физикалният преглед може да установи акцентуирана пулмонална компонента на втори тон, трикуспидална регургитация, десностранен Т3 галоп. Установяват се още разширени напълнени шийни вени, хепатомегалия, периферни отоци, асцит, студени крайници, централна или смесена цианоза, които са характерни за по- напредналите стадии, когато се е развила десностранна сърдечна недостатъчност.7 За пулмонална хипертония може да се мисли и при наличие на съединителнотъканни заболявания, вродени сърдечни пороци, ХИВ инфекция. Докзване на пулмоналната хипертония Поставянето на диагнозата пулмонална хипертония изисква прилагането на изследвания като електрокардиограма (ЕКГ), ренгенография на бял дроб и сърце, трансторакална ехокардиография. Електрокардиограмата може да покаже наличие на деснокамерно обременяване и десностранна предсърдна дилатация. Деснокамерно обрменяване е налице при 87%, а данни за отколоняване на оста на дясно има в 79% от пациентите с идиопатична пулмонална хипертония. Ниската чувствителност (55%) и недостатъчната специфичност ( 70%) на ЕКГ ограничават прилагането му като скринингов метод за детекция на пулмонална хипертония.16 В 90% от случаите с идиопатична пулмонална хипертония е налице абнормна ренгенография на белия дроб, която се характеризира с разширени централни пулмонални съдове при липса на периферна съдова мрежа.7 При развитие на десностранна сърдечна недостатъчност са налице данни за разширено дясно предсърдие и камера. Чрез рентгенографията могат да се изключат белодробна или левокамерна патология като основна причина за развитието на пулмонална хипертония. Наличието на нормална ренгенография от своя страна обаче не отхвърля наличието на посткапилярна патология, дължаща се на венооклузивна болест или левостранно сърдечно заболяване. Комбинираното приложение на ЕКГ и рентгенографското изследване подпомагат диагнозата в 80-90% от случите с пулмонална хипертония.7 Трансторакалната Доплер-Ехокардиография е оптимален метод за неинвазивна оценка на пулмоналната хипертония. Тя позволява оценка на пулмоналното систолно налягане и дава възможност за диференциална диагноза на пулмоналната хипертония. Доплер ехокардиографията дава информация за систолното пулмонално налягане, което при липса на обструкция на деснокамерния изходен тракт е равно на деснокамерното систолно налягане. Последното се определя чрез модифициране на уравнението на Бернули, като се отчита скоростта на джета на трикуспидална регургитация и налягането в дясното предсърдие. Налягането в дясното предсърдие се отчита въз основа на диаметъра на долната празна вена при покой и при дълбоко вдишване. 11 При здрави индивиди систолното пулмонално налягане в покой варира между 23-33 mmHg, като се увеличава незначително с възрастта и боди- мас индекса (БМИ).9 Въз основа на тези данни за умерена пулмонална хипертония се приема тази със средно пулмонално налягане 36-50 mmHg. В повечето случаи е налице сигнификантна корелация между стойностите на систолното пулмонално налягане определени ехокардиографски и чрез деснокамерна катетеризация, но е налице възможност за фалшиви позитивни данни особено при възрастни пациенти, което налага прилагането на деснокамерна катетеризация с цел измерване на деснокамерното налягане.2 Освен измерването на трикуспидалния джет други ехокардиографски белези за пулмонална артериална хипертония са увеличените размери на дясно предсърдие и дясна камера, измествне на междукамерния септум наляво в систола и диастола, перикарден излив, затварянне на пулмоналната клапа в средата на систолата. При пациенти в напреднал стадий на заболяването

обзори

Пулмонaлна хипертония – съвременни диагностични и терапевтчни подходи

13

Tоракална Медицина, Том I, септември 2009, бр.1

обзори

Пулмонaлна хипертония – съвременни диагностични и терапевтчни подходи

14

измереното систолно пулмонално налягане не дава съвсем точна оценка за тежестта на заболяването. При тези пациенти деснопредсърдното налягане е увеличено в значителна степен, което намалява градиента на наляганията между дясната камера и дясното предсърдие. Ехокардиографията дава възможност за диференциално диагностичен подход при оценката на пулмоналната хипертония. Тя разкрива наличието на левокамерна клапна болест или нарушен миокарден контрактилитет, които водят до пулмонална венозна хипертония. Чрез нея се извършва оценка на вродени сърдечни пороци със системни пулмонални шънтове. Инжектирането на контраст разкрива персистирането на форамен овале или малък, тип синус венозус, предсърден дефект. Инвазивната деснокамерна катетеризация е безопасна при пациенти с пулмонална хипертония и е единственият метод за поставяне на дефинитивна диагноза. Въз основа на деснокамерната катетеризация за пулмонална артериална хипертония се приема средно систолно пулмонално артериално налягане в покой над 25 mmHg, при усилие над 30 mmHg, при капилярно налягане под 15 mmHg. Определянето на деснокамерната катетеризация като сигурен метод за детекция на пулмоналната артериална хипертония се обяснява с липста на корелация между данните от катетеризацията и ехокардиографията. Трансторакалната ехокардиография често води както до фалшиво позитивни, така и до фалшиво негативни резултати.10,20 Клинична оценка на пулмоналната хипертония Диагностичната стратегия за оценка на пулмоналната хипертония включва определянето на клиничния й клас. За тази цел освен прилагането на трансторакална доплерова ехокардиография е необходимо и използването на тестове за функционално изследване на дишането, вентилационно/перфузионна сцинтиграфия, високо разделителна компютърна томография, спирален скенер, пулмонална ангиография. Функционално изследване на дишането и кръвногазов анализ Пациентите с пулмонална артериална хипертония имат умерено или незначително намаление на белодробните обеми, намален дифузионен капацитет за СО ( DL СО) и хипервентилационен синдром-нормално или леко понижено налягане на кислорода, понижено налягане на въглеродния диоксид. При пациентите с пулмонална хипертония развила се в хода на ХОББ е налице необратима бронхиална обструкция, увеличени остатъчни обеми, намален дифузионен капацитет, нормално или повишено парциално налягане на въглеродния диоксид. Високоразделителната компютърна томография дава възможност за прецизно диагностициране на емфизема и интерстициалните белодробни заболявания. Наличието на последните се потвърждава от откриването на намалени белодробни обеми и намален дифузионен капацитет. При суспекция за обструктивна сънна апнея е необходимо провеждане на полисомнографско изследване. Вентилационно перфузионна сцинтиграфия Вентилационно-перфузионната сцинтиграфия при пациенти с пулмонална артериална хипертония е напълно нормална или показва малки несегментни перфузионни нарушения, при които е налице нормална вентилация. Вентилационно-перфузионната сцинтиграфия е особено важна за детекцията на пулмонална хипертония, свързана с хронична тромбемболична или емболична болест.3 Последната се характеризира с наличието на лобарни или сегментни перфузионни нарушения при нормална вентилация. Чувствителността и специфичността на вентилационно/ перфузионното скениране при различаването на идиопатичната и тромбоемболичната пулмонална хипертония са съответно 90-100% и 94-100%.3 Вентилационно –перфузионни дефекти са характерни и за венооклузивната болест, която се диференцира от тромбоемболичната болест чрез високоразделителна компютърна томография. Белодробните паренхимни заболявания, протичащи с пулмонална хипертония се характеризират с наличие едновременно на вентилационни и перфузионни дефекти. Високоразделителната компютърна томография е особено ефикасна за диагностициране на интерстициалните белодробни заболявания и емфизема. Наличието на централно разположени засенчвания тип матово стъкло заедно със уплътнение на интерлобуларната плевра и интерстициални повлекала са характерни за венооклузивната болест.18 Пулмоналната капилярна хемангиоматоза се характеризира с наличието на задебелени интерлобуларни повлекла и дифузно разположени, недобре отграничени нодуларни засенчвания. Пулмоналната ангиография и контрастната компютърна томография се прилагат при наличие на вентилационно-перфузионно несъответствие и са от значение за точната диагностична оценка на хроничната тромбоемболична пулмонална хипертония. Последната се характеризира с пълно запушване на пулмоналните съдове, дефекти в изпълването, реканализационни дефекти, стенози. Пулмоналната ангиография е с предимства при детекцията на периферни оклузии и се прилага при неубедителни данни от контрстаната томография. Функционална оценка на пулмоналната хипертония Функционалната оценка на пулмоналната хипертония включва следния набор от изследвания:

Tоракална Медицина, Том I, септември 2009, бр.1

• Кръвни изследвания Освен стандартните кръвни изследвания от значение за функционалната оценка на пулмоналната хипертония са търсенето на тромбофилия, определяне на тиреоидните хормони, детекция на антифосфолипиден синдром, панел от имунолигични маркери, характерни за съединителнотъканните заболявания – антинуклеарни антитела, антицентромерни (анти SCL-70), и анти-RNP, както и серология за HIV инфекция.

• Абдоминална ехография Абдоминалната ехография служи за откриване на портална хипертония, както и за диференцирането на портална хипертония, свързана с чернодробна цироза и тази, свързана с десностранна сърдечна недостатъчност.

• Оценка на физическия капацитет Обективната оценка на физическия капацитет при пациенти с пулмонална хипертония е основен показател за тежестта на заболяването, както и показател за терапевтичното й повлияване. Най-често ползваният тест за физическо натоварване е тестът с 6 минутна разходка, съпроводен с оценка на газовата обмяна и субективното усещане за задух по скалата на Bőrg. Намаляването на кислородната сатурация с >10% по време на теста е неблагоприятен маркер за преживяемост и увеличва риска за смъртност с повече от 2,9 пъти в рамките на 26 месеца.12 • Хемодинамика Деснокамерната катетеризация е от особено значение за прецизната диагноза на пулмоналната хипертония за оценка на тежестта на заболяването и за определяне на реверзибилността на пулмоналното съдово съпротивление. Чрез нея се определят следните параметри: десностранно предсърдно налягане, пулмонално систолно налягане, пулмокапилярно налягане, сърдечен индекс, артериално кръвно налягане, пулмонално и системно съдово съпротивление, сатурация в смесена и артериална кръв, които имат както диагностична, така и прогностична стойност. Десностранната катетеризация е необходма за потвърждаване на диагнозата в случаите с умерена и лека пулмонална хипертония-II-III ФК, а определянето чрез нея на пулмокапилярното налягане е от значение за диференцирането на пулмоартериалната хипертония от пулмоналната венозна хипертония, свързана с левостранно сърдечно заболяване. Тя е важна при случаите с умерена и тежка хипертония, тъй като определените чрез нея параметри имат значение за прогнозата на заболяването. Чрез нея е възможно разграничаването на група от пациенти с обратима вазодилтация, за които се счита, че дълготрайната терапия с калциеви антагонисти подобрява преживяемостта.17 Като обратима вазодилатация се определя тази, при която след прилагането на краткодействащи вазодилататори (простаноиди, аденозин, азотен окис) пулмоналното артериално налягане спада с над 10мм и е под 40мм, а сърдечният индекс се увеличава или остава непроменен. Само 20% от пациентите с идиопатична пулмонална хипертония отговарят на тези критерии, като само при 50% от тях продължителната терапия с калциеви антагонисти е с траен ефект. 17 Оценка на тежестта на пулмоналната хипертония Тежестта на пулмоналната артериална хипертония се определя чрез различни клинични и хемодинамични показатели. Функционалният клас по NYHA и физическият капацитет, оценен чрез шест минутния тест, в началото на заболяването и след тримесечна терапия са от водещо значение. Ехокардиографските размери на дясното предсърдие, наличието на ексцентрична левокамерна хипетрофия, перикарден излив, също са с прогностично значение при пациенти с пулмонална хипертония. Ниският сърдечен индекс, ниската сатурация в смесена кръв, високото деснопредсърдно и пулмонално артериално налягане, определени с деснокамерна катетеризация, също са свързани с лоша прогноза. За определяне прогнозата на пулмоналната артериална хипертония, съществуват и редица биологични маркери. Хиперурикемията е често срещана при това клинично състояние и е с наблогоприятна прогностична стойност. Такова е и значението на повишените нива на епинефрина, ендотелина, мозъчния натриуретичен пептид. Терапевтичен подход при пациенти с пулмонална хипертония Патогенетичните фармакологични средства, прилагани при лечение на пулмоналната хипертония, включват простаноиди, блокери на ендотелиновите рецептори, блокери на фосфодиестераза-5. Простаноидите са най-голямата група фармакологични средства, създадена за лечението на пулмонална хипертония. Те имат антиагрегантен, антипролиферативен и вазодилатиращ ефект, подобряват продължителността и качеството на живот при пациенти с пулмонална хипертония, повишават физическия капацитет.8 Към тази група се отнасят епопростенол, трепростенил, илопрост, берапрост. Краткият полуживот и нестабилност (епопростенол Т1/2-3мин, илопрост Т1/2-25мин) са основните недостатъци на тази терапевтична група, което налага прилагането им под формата на продължителни инфузии. По-новите представители на класа-илопрост, берапрост нямат тези недостатъци и се прилагат перорално-берапрост и инхалационно-илопро-

обзори

Пулмонaлна хипертония – съвременни диагностични и терапевтчни подходи

15

Tоракална Медицина, Том I, септември 2009, бр.1

обзори

Пулмонaлна хипертония – съвременни диагностични и терапевтчни подходи

ст. До момента епопростенола е най-широко прилаганото и утвърдено средство за лечение на пулмоналната хпертония, с доказани благоприятни ефекти върху преживяемостта.19 Установяването на ролята на ендотелина като мощен вазоконстриктор и стимулатор на миогенната пролиферация, както и доказването на повишени нива ендотелин-1 и повишена експресия на ендотелинови рецептори при болни с пулмонална хипертония, доведе до създаването на блокери на ендотелиновите рецептори. Босентанът е единственият, утвърден до момента в прктиката, неселективен блокер на ендотелиновите рецептори. Той има антипролиферативно и вазодилатиращо действие, с което осигурява намаление на пулмоналното съдово съпротивление. Прилагането на Босентан води до подобряване на хемодинамичните показатели, забавя прогреса на болестта, подобрява качеството на живот.5 Инхибиторите на фосфодиестераза-5 също намират място в лечението на пулмоналната хипертония. Установено е, че фософдиесетераза-5 е с повишени нива на експресия в пулмоналното съдово русло и блокирането й води до намаляване на пролиферацията и констрикцията на гладкомускулните клетки. Въпреки добрите терапевтични резултати, силденафил не е официално утвърден за лечение на пулмонална хипертония. 6 Терапевтичният алгоритъм при пациенти с пулмонална хипертония е създадена на базата на резултатите от голям брой клинични проучвания, проведени главно при пациенти във III-IV ФК, с идиопатична пулмонална хиперотния или такава, развила се в хода на съединителнотъканно заболяване. Пациентите във I-II ФК, които са чувствителни при прилагането на вазодилатиращ тест са подходящи за лечение с калциеви антагонисти- нифедипин, дилтиазем. Преоценка на терапията се прави след 3-6 месеца, като показател за ефективност на терапията е задържането на пациентите във I-II ФК. При липса на дълготраен ефект към терапията, лечението с калциеви антагонисти се прекратява.15 За пациентите във III ФК средство на избор са ендотелиновите антагонисти- босентан или простаноидите- илопрост, трепростенил, епопростенол. При липса на ефект се прибягва до комбинирана терапия. Въпреки че не е официлно прието, добавянето на силденафил също може да подобри терапевтичния отговор от комбинираната терапия. Епопростенол е средство на избор при пациентите във IV ФК, поради наличието на данни за подобряване на преживяемостта при тази група.15 Прилагането на комбинирана терапия в случаите с недобро терапевтично повлияване е все още обект на проучвания. При рефрактерност към лечението се прибягва до атриална септостомия или белодробна трансплантация. 15 Наред с основните класове терапевтични агенти, използвани при лечението на пулмоналната хипертония (калциеви антагонисти, диуретици, антикоагуланти, кислородотерапия), простаноидите и ендотелиновите рецепторни антагонисти придобиват все по-голямо значение, поради патогенетичния си механизъм на действие. Все още обаче, липсват достатъчно мащабни проучвания, относно индикациите и режимите на приложението им. Литература:

1. D’Alonzo GE, Barst RJ, Ayres SM et al. Survival in patients with Pulmonary Hypertension.Results from a national prospective registry.Ann Intern Med, 1991;115:343-349.

2. Denton CP, Cailes JB, Phillips GD et al. Comparison of Doppler echocardiography and right heart catheterization to assess pulmonary hypertension in systemic sclerosis. Br J Rheumatol 1997;36:239–43 3. Fedullo PF, Auger WR, Kerr KM et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. New England J Med 2001;345:1465–72.

4. Fishman AP. Primary pulmonary arterial hypertension: a look back. J Am Coll Cardiol 2004;43:S2–4.

5. Galie N, Hinderliter AL, Torbicki A, et al. Effects of the oral endothelin-receptor antagonist bosentan on echocardiographic and Doppler measures in patients with pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2003;41:1380–6 6. Ghofrani HA, Rose F, Schermuly RT, et al. Oral sildenafil as long-term adjunct therapy to inhaled iloprost in severe pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2003;42:158– 64.

7. Gibbs. Making diagnosis in PAH. European Respir Review 2007,16,102:8-12 8. Jones DA, Benjamin CW, Linseman DA. Activation of thromboxane and prostacyclin receptors elicits opposing effects on vascular smooth muscle cell growth and mitogenactivated protein kinase signaling cascades. Mol Pharmacol 1995;48:890–6.

9. McQuillan BM, Picard MH, Leavitt M et al. Clinical correlates and reference intervals for pulmonary artery systolic pressure among echocardiographically normal subjects.

Circulation 2001;104:2797–802.

10. Mukerjee D, St George D, Knight C et al. Echocardiography and pulmonary function as screening tests for pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis. Rheumatology 2004;43:461–6 11. Ommen SR, Nishimura RA, Hurrell DG et al. Assessment of right atrial pressure with 2-dimensional and Doppler echocardiography: a simultaneous catheterization and echocardiographic study. Mayo Clin Proc 2000;75:24–9.

12. Paciocco G, Martinez F, Bossone E et al. Oxygen desaturation on the six-minute walk test and mortality in untreated primary pulmonary hypertension. Eur Respir J 2001;17:647– 52.

13. Peacock AJ.Treatment of Pulmonary hypertension.BMJ 2003; 326:835-836 14. Pulmonary Hypertension Association UK.www.pha-uk.com/research 15. Silvia G. Prior, Maria Angeles Alonso Garcia, Jean-Jacques Blanc, Andrzej Budaj, Martin Cowie , Veronica Dean, Jaap Deckers. Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension .The Task Force on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension of the European Society of Cardiology.European Heart Journal (2004) 25, Кореспонденция: 2243–2278. доц. д-р Даниела Петрова 16. Simonneau G, Galie N, Rubin L et al. Clinical classification of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2004;43:S5–12. Катедра по пропедевтика 17. Sitbon O, Humbert M, Ioos V et al. Who benefits from long-term calcium-channel blocker therapy in primary pulmonary hypertension?Am J Resp Crit Care Med 2003;167-169 на вътрешните болести 18. Resten A, Maitre S, Capron F et al. Pulmonary hypertension: CT findings in pulmonary veno-occlusive disease. J Radiol 2003;84:1739–45. УМБАЛ “Александровска” 19. Rubin LJ, Mendoza J, Hood M et al. Treatment of primary pulmonary hypertension with continuous intravenous prostacyclin (epoprostenol). Results of a randomized trial. Ann Intern Med 1990;112:485–91. ул”Св. Георги Софийски” 1 София, 1431 20. Vachiery JL, Brimioulle S, Crasset V et al. False-positive diagnosis of pulmonary hypertension by Doppler echocardiography. Eur Respir J 1998;12:1476–8. e- mail: ssn@multicom.bg 16

оригинални статии

Tоракална Медицина, Том I, септември 2009, бр.1

АНТИКАРДИОЛИПИН И АНТИ-БЕТА 2 ГЛИКОПРОТЕИН I АНТИТЕЛА ПРИ ПАЦИЕНТИ С ВЕНОЗЕН ТРОМБОЕМБОЛИЗЪМ П. Иванов1, Св. Гечева2 , Р. Kомса-Пенкова1, Я. Иванов3, М. Иванов1, Л. Бешев4 1 Научно-изследователска лаборатория по молекулярна биология и биохимия, Сектор Биохимия, Медицински университет Плевен 2 Център по Клинична имунология, Медицински университет Плевен 3 Клиника по Белодробни болести, УМБАЛ – Плевен, Медицински унивеситет – Плевен 4 Клиника по Съдова хирургия – УМБАЛ – Плевен Медицински унивеситет – Плевен Една от формите на проява на първичния антифосфолипиден синдром (АФC) е развитието на дълбока венозна тромбоза (ДВТ) и белодробен тромбоемболизъм (БТЕ). Целта на настоящето изследване е определяне значението на повишения титър на антикардиолипинови (ACL) и анти бета 2 гликопротеин I антитела (anti-β2 GP I Ab) за повишаването на риска от възникване на венозен тромбоемболизъм (ВТЕ). Петдесет и девет пациенти с ВТЕ (39 с БТЕ и 20 с ДВТ) бяха изследвани за наличие на повишени титри на ACL – клас IgG и IgM и anti-β2 GP I Ab (screen тест). В 25,1% от пациентите се установиха високи титри на ACL – клас IgG, в 6,8 % ACL – клас IgМ и един пациент беше с повишени титри на anti-β2 GP I Ab. Пациентите, развили първи инцидент на ВТЕ в млада възраст (под 45 г.) бяха в по-висок процент носители на повишени титри на ACL –както клас IgG, така и IgM, в сравниение с пациентите с първи инцидент на ВТЕ след 45 г. възраст (за IgM, съответно 10,7% и 3,2%, OR 3,6, 95% CI 0,3 – 94,5, p-ns). Пациентите с рецидивиращ ВТЕ също бяха в по-голям процент с повишени титри на ACL – IgM, в сравнение с пациенти с един инцидент на ВТЕ (съответно 13,3% срещу 4,5%, OR 3,2, 95% CI 0,29 – 37, p-ns). Поради мултифакторната генеза на ВТЕ, множество фактори могат да бъдат обсъждани, като причина за неговото отключване и развитие. Проследяването на титрите ACL Ab при пациентите с ВТЕ би имало значение за определянето на риска от повторни тромбоемболични инциденти и съответно има отношение към продължителността на вторичната антикоагулантна профилактика. Проучването е финансирано от Медицински Университет – Плевен Ключови думи: антикардиолипинови антитела, анти бета 2 гликопротеин I антитела, венозен тромбоемболизъм.

17

Tоракална Медицина, Том I, септември 2009, бр.1

оригинални статии

АНТИКАРДИОЛИПИН И АНТИ-БЕТА 2 ГЛИКОПРОТЕИН I АНТИТЕЛА ПРИ ПАЦИЕНТИ С ВЕНОЗЕН ТРОМБОЕМБОЛИЗЪМ

ANTICARDIOLIPIN ANTIBODIES AND ANTI BETA2 GLYCOPROTEIN I ANTIBODIES IN PATIENTS WITH VENOUS THROMBOEMBOLISM P. Ivanov1, Sv. Gecheva2, R. Komsa-Penkova1, Y. Ivanov3, M. Ivanov1, L. Beshev4 Department of Biochemistry, University of Medicine of Pleven1 Center of Clicical Imunology, University of Medicine of Pleven2 University Lung Diseases Hospital, University of Medicine of Pleven3 Vascular surgery Unit, University of Medicine of Pleven4 Onе of the manifestations of antiphospholid syndrome (APS) is a development of deep venous thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE).

The aim of this study was to evaluate the impact of high levels of antiphospholid antibodies on development of venous thromboembolism (VTE).

Fifty nine patients with VTE (39 with PE and 20 with DVT) were evaluated for high levels of anticardiolipin antibodies (ACL) – IgG and IgM and for anti beta2 glycoprotein I (anti-β2 GP I Ab).

Twenty five percent of the patients had high levels of ACL IgG and 6.8% high levels of ACL IgМ. One patient had elevated levels of anti-β2 GP I Ab. The number of patients with first incident of VTE under 45 years had more often elevated levels for ACL comparing with patients with first VTE after 45 years (for ACL IgM respectively 10.7% and 3.2%, OR 3.6, 95% CI 0.3 – 94.5, p-ns). The number of patients with recurrent VTE with high levels of ACL IgM was higher than number of patients with one incident of VTE positive for ACL IgM (respectively 13.3% and 4.5%, OR 3.2, 95% CI 0.29 – 37, p-ns).

VTE had multifactor genesis. Determination and follow up of elevated levels of antiphospholipid antibodies could improve secondary antithrombotic prophylaxis and specify the risk of recurrent incidences of VTE. This investigation was supported by a grant for scientific research of University of Medicine-Pleven, Bulgaria Key words: anticardiolipin antibodies, anti-beta2 glycoprotein I antibodies, venous thromboembolism.

18

Tоракална Медицина, Том I, септември 2009, бр.1

Въведение Развитието на венозния тромбоемболизъм (ВТЕ) се определя от множество рискови фактори: както придобити, така и вродени1. Една от формите на проява на първичния антифосфолипиден синдром (АФС) е развитието на тромбоза във венозните съдове - дълбока венозна тромбоза (ДВТ) и съответно емболизация и развитие на белодробен тромбоемболизъм (БТЕ). Развитието на ДВТ и БТЕ са сред относително по-редките прояви на АФС. Артериални тромбози и микротромбози, както и повтарящите се спонтанни аборти са много по-честа проява на АФС.8 Въпреки това, поради трудностите при установяването на причините за ВТЕ, както и известните, висока смъртност и инвалидизация при това заболяване, се налага разширяването на панела от изследвания при ДВТ и БТЕ. Уточняването значението на повишения титър от антифосфолипидни антитела за развитието на ВТЕ е във връзка с вторичната профилактика на повторни инциденти на БТЕ и ДВТ. В последно време е доказано, че трайно повишените титри на антикардиолипинови антитела имат отношение за различния подход при схемите на мониторинг и антикоагулантна и дезагрегантна профилактика при пациенти с риск от развитие на повторен инцидент на ВТЕ. Пациентите с ВТЕ и установен АФС изискват изскват по-дълъг период на приложение на вторична антикоагулантна профилактика.5 Целта на настоящето изследване е определяне значението на повишения титър на антикардиолипинови и анти бета 2 гликопротеин I антитела за повишаването на риска от възникване на ВТЕ.

оригинални статии

АНТИКАРДИОЛИПИН И АНТИ-БЕТА 2 ГЛИКОПРОТЕИН I АНТИТЕЛА ПРИ ПАЦИЕНТИ С ВЕНОЗЕН ТРОМБОЕМБОЛИЗЪМ

Материали и методи Подбор на пациенти Проучването, е проведено на територията на Медицински университет гр. Плевен, клиники Съдова хирургия, Белодробни болести, сектор Биохимия, Център по клинична имунология. При 59 пациенти с ВТЕ бяха определени титрите на антикардиолипинови антитела в кръвна плазма – класове IgG и IgM, както и титрите на anti-β2 GP I Ab (sreen тест). Броят и демографската характеристика на пациентите са представени на Tабл. 1. Табл. 1. Брой и демографска характеристика на пациентите с БТЕ и ДВТ изследвани за наличие на повишени титри на ACL и anti-β2 GP I автоантитела.

Пациенти с БТЕ 39 14/25

Пациенти с ДВТ 20 10/10

Средна възраст на проява на първи инцидент ± sd

47±14

45,5±20,6

Години, (обхват от - до)

18-74

18-75

Брой Мъже/жени

Критериите за поставяне на диагнозата ВТЕ се основават на препоръките на British Thoracic Society.4 Диагнозата при пациентите с ДВТ беше поставена чрез ултразвуково изследване като се използва компресионна проба в B - mode и Doppler изследване – цветен и пулс Doppler. Информацията касаеща анамнезата за ДВТ и/или БТЕ при всеки пациент беше отбелязвана в еднотипна анкетна карта. Определяне титрите на антикардиолипинови антитела и антитела срещу анти бета 2 гликопротеин I. Материалът за изследване – венозна кръв беше взета чрез венепункция във вакутейнери с натриев цитрат. Кръвната плазма беше отделена чрез центрофугиране на 2500 оборота за 15 минути и съхранена на -20ºС до момента на изследването. За определянето на антикардиолипинови антитела (ACL Ab) - IgG, IgM и anti-β2 GP I Ab беше използван имунометричен ензимен метод за количествено определяне на автоантитела (китове на Organtec Diagnostika GmbH). За референтни граници на нормата бяха приети представените в кита: ACL IgG < 10 U/ml, ACL IgM < 7 U/ml, anti-β2 GP I Ab -screen < 10 U/ml. Определянето беше извършено на ELISA ридер с оптично измерване при дължина на вълната 450 mm. За обработка на получените резултати беше използвана програма за статистическа обработка SPSS, версия 4.1. Статистическа значимост и разликите при сравнението на отделните групи пациенти бяха изчислени чрез Chi-squared тест. Резултати От общо 59 пациенти с ВТЕ 15 (25,4%) бяха с повишени титри на ACL Ab клас IgG и в 6,8% имаше повишение на титъра на ACL Ab клас IgМ. Повишени титри на ACL Ab клас IgG бяха установени при по-голям процент от пациентите с ДВТ, в сравнение с тези с БТЕ (съответно 23,1 и 30%). Един от пациентите с БТЕ имаше повишени стойности на anti-β2 GP I Ab (Tабл. 2).

19

Tоракална Медицина, Том I, септември 2009, бр.1

оригинални статии

Табл. 2. Повишени над референтните стойности титри на ACL – клас IgG и IgM и anti-β2 GP I автоантитела при пациентите с ВТЕ (БТЕ и ДВТ).

Пациенти с ВТЕ

Пациенти с БТЕ

Пациенти с ДВТ

n=59(%)

n=39(%)

n=20(%)

ACL Ab Ig G > 10 U/ml

15 (25,4)

9 (23,1)

6 (30)

ACL Ab Ig M > 7 U/ml

4 (6,8)

3 (7,7)

1 (5)

anti-β 2 GP I Ab (screen) > 10 U/ml

1 (1,7)

1 (2,6)

- (5)

АНТИКАРДИОЛИПИН И АНТИ-БЕТА 2 ГЛИКОПРОТЕИН I АНТИТЕЛА ПРИ ПАЦИЕНТИ С ВЕНОЗЕН ТРОМБОЕМБОЛИЗЪМ

Групата пациенти развили първи инцидент на ВТЕ в млада възраст (преди 45 г.) имаха по-висок процент повишени титри на ACL Ab клас IgG и клас IgM, в сравнение с пациентите с първи инцидент след 45 г., като разликата по отношение на клас IgM беше над три пъти по-голяма (съответно 10,7% и 3,2%, OR 3,6, 95% CI 0,3 – 94,5, p-ns), (Tабл. 3). Табл. 3. Разлика в броя на пациентите с повишени над референтните стойности титри на ACL – клас IgG и IgM и anti-β2 GP I автоантитела при пациентите с първи инцидент на ВТЕ преди и след 45 г. възраст. OR, 95%CI, статистическа значимост.

Пациенти с I инцидент на ВТЕ под 45 г. възраст n=28

Пациенти с I инцидент на ВТЕ над45 г. възраст n=31

ACA Ab Ig G > 10 U/ml

9 (32,1)

6 (19,4)

ACA Ab Ig M > 7 U/ml

3 (10,7)

1 (3,2)

Anti-Beta2 GlPr Ab (screen)> 10 U/ml

- (0)

1 (3,2)

OR , 95%CI , p 1,97 0,52- 7,69, p-ns 3,6 0,3- 94,57 p-ns -

Табл. 4. Разлика в броя на пациентите с повишени над референтните стойности титри на ACL – клас IgG и IgM и anti-β2 GP I автоантитела при пациентите с повтори инциденти на ВТЕ и при пациенти с един инцидент на ВТЕ. OR, 95%CI, статистическа значимост.

Пациенти с повторни инциденти на ВТЕ n=15

Пациенти с един инцидент на ВТЕ

OR , 95%CI ,

n=44

p

ACA Ab Ig G > 10 U/ml

4 (26,7)

11(25)

ACA Ab Ig M > 7 U/ml

2 (13,3)

2 (4,5)

Anti-Beta2 GlPr Ab (screen)> 10 U/ml

- (0)

1 (2,3)

1,1 0,23- 4,86 3,23 0,29 – 34 -

Подобна тенденция на висок процент на пациенти с повишени титри на ACL Ab, клас IgM се установи и при сравнение на повишените титри при пациенти с рецидивиращ ВТЕ и пациент с един инцидент на ВТЕ (съответно 13,3% и 4,5%, OR 3,2, 95% CI 0,29 – 37, p-ns). Един от пациентите беше едновременно с повишени титри на ACL Ab от двата класа - IgG и IgM. Пациентът беше с рецидивиращи прояви на ВТЕ – първи инцидент на 23 г. възраст и втори инцидент на 25 г. възраст. Един от пациентите с ДВТ имаше повишени титри за anti-β2 GP I Ab. Пациентката беше развила ДВТ в млада възраст (39 г.) и имаше анамнеза за интраутеринна смърт на плода и мъртво раждане. Обсъждане Механизмът на отключване на тромбозата при АФС не е добре изяснен, но се обсъжда подтискане от антителата на активирането на протеин С от ендотела, намален синтез на простациклин от ендотелните клетки, както и нарушения във функциите на фибринолитичната система. Anti20

Tоракална Медицина, Том I, септември 2009, бр.1

β2 GP I Ab ограничава свързването на протеин S с неговия пренасящ протеин в кръвната плазма – C4b и също води до нарушения в коагулацията. Изявата на тромбоза при пациентите с АФС силно варира: от безсимптомно носителство до прояви в детска възраст и тромбози с необичайна локализация - долна куха вена, портална вена, синдром на Budd-Chiari. Типични за АФС са тромбозите в артериални съдове – мозъчен инсулт, мозъчен микротромбоемболизъм.7 Поради това, че повишените титри на антифосфолипидни антитела причиняват нарушение в състава на кръвта и по-точно подтискане на системата на естествените антикоагуланти, логично е да се предположи тяхното значение за отключване на процеса на тромбоза във венозната система и развитие на ВТЕ. Допълнителен механизъм за отключване на синтеза на автоантитела е персистирането на хронична хипоксия.2 В настоящето проучване проследихме връзката между развитието на ВТЕ и наличието на повишени титри на антифосфолипидни антитела – ACL и anti-β2 GP I Ab. В една четвърт от пациентите (25,4%) се установиха повишени над референтните стойности ACL от класа IgG. Като се има предвид публикувани по-рано данни за носителство на ACL Ab от порядъка на 0 до 2% сред здрава популация, може да се предположи явна връзка между АФС и развитието на ВТЕ.3 Нарушенията в имунната система свързани с образуването на автоантитела, обикновенно се развиват в млада и зряла възраст.6 В тази връзка ние наблюдавахме три пъти по-висок процент на пациенти с повишени титри на ACL развили първи инцидент на ВТЕ в по-млада възраст (под 45 г), в сравнение с групата с първи инцидент след 45 г. възраст. Допълнително доказателство за значението на повишените титри на ACL за развитието на ВТЕ са повторните изяви на тромбоза и емболия при високи титри на ACL. Ние установихме три пъти по-често високи титри на ACL – клас IgM при пациенти с рецидивиращ ВТЕ, в сравнение с тези с един инцидент на ВТЕ. Поради по-рядко срещаните случаи на повишени титри на anti-β2 GP I Ab се налага обсъждането му в по-голяма група от пациети с ВТЕ. Във връзка с мултифакторната генеза на ВТЕ, множество фактори могат да бъдат обсъждани, като причина за неговото отключване и развитие. Проследяването на титрите ACL Ab при пациентите с ВТЕ би имало значение за определянето на риска от повторни тромбоемболични инциденти и съответно има отношение към продължителността на вторичната антикоагулантна профилактика. Книгопис

1. Иванов П., Ковачева K, Комса – Пенкова Р., Иванов Я., Павлов П., Ножаров В. Генетични фактори за тромбофилия при пациенти с белодробен тромбемболизъм. Медицински преглед. 2006;1: 78-83.

2. Петрова Д., Георгиев О. Съвременни аспекти в патогенезата и профилактиката на белодробните тромбоемболични усложнения при хронична обструктимна белодробна болест с дихателна недостатъчност. Медицинска мисъл, сборник научни трудове. 2004; т. I: 116-125 3. Bauer KA. The thrombophilias: well-defined risk factors with uncertain therapeutic implications. Ann Intern Med. 2001;135:367-373.

4. British Thoracic Society Standards of Care Committee. Pulmonary Embolism Guideline Development Group. British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003; 58:470–484.

5. Farmer-Boatwright MK, Roubey RA.Venous thrombosis in the antiphospholipid syndrome.Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2009 Mar;29(3):321-325 6. Levine JS, Branch DW, Rauch J. Antiphospholipid Syndrome, NEJM 2002 March 7; 346(10) 7. Rademacher J, Sohngen D, Specker C, Janda I, Sitzer M. Cerebral microembolism, a disease marker for ischemic cerebrovascular events in the antiphospholipid syndrome of systemic lupus erythematosus? Acta Neurol Scand. 1999;99(6):356-61.

8. Stojanovich L. Pulmonary manifestations in antiphospholipid syndrome.Autoimmun Rev. 2006 May;5(5):344-348.

Кореспонденция: д-р Петър Иванов Сектор Биохимия Медицински Университет – Плевен Ул. Св. Климент Охридски №1 Тел.: 0897899583 e-mail: mdivanov@gmail.com 21

Tоракална Медицина, Том I, септември 2009, бр.1

оригинални статии

БЕЛОДРОБНИ ИНФЕКЦИИ ПРИ ПАЦИЕНТИ СЛЕД БЪБРЕЧНА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ В. Пенчева, О. Георгиев, Д. Петрова Клиника по пропедевтика на вътрешните болести УМБАЛ “Александровска“, София Резюме: Белодробните инфекции заемат сериозна част в заболеваемостта и смъртността при пациентите след бъбречна трансплантация. Те се причиняват от широк спектър инфекциозни агенти. Проследени са двадесет и двама пациенти след бъбречна трансплантация, хоспитализирани по повод клинико- лабораторни и рентгенови данни за пневмония и с остра дихателна недостатъчност в част от случаите. За етиологичното уточняване на пневмониите са използвани различни неинвазивни и инвазивни методи за диагностика. Микробиологичните причинители бяха изолирани от храчка или бронхо- алвеоларен лаваж при 7 болни, а при един- от хемокултура. При двама болни се доказа туберкулоза, а при осем пациенти се установиха данни за активна Cytomegalovirus инфекция. Въпреки проведените изследвания при 5 болни не бе изолиран микробиологичен причинител. По време на болничния престой са наблюдавани следните усложнения: абсцедиране (1 болен), сепсис (3 болни), остър респираторен дистрес синдром (12 болни). В резултат от проведеното комплексно лечение 11 болни са оздравели, а 11 са починали. Пневмониите са една от водещите причини за заболеваемост и смъртност при пациенти след бъбречна трансплантация. За етиологичното им уточняване е необходимо провеждане на серия от изследвания, а комплексното лечение води до увеличаване преживяемостта и намаляване на смъртността при тези пациенти. Ключови думи: пневмония, бъбречна трансплантация, микобактериални инфекции, остър респираторен дистрес синдром, имуносупресираща терапия PULMONARY INFECTIONS IN PATIENTS AFTER RENAL TRANSPLANTATION V. Pencheva, O. Georgiev, D. Petrova Clinic of Internal Diseases, UMHAT “Alexandrovska” Sofia Abstract: Pulmonary infections take serious part in morbidity and mortality in patients after renal transplantation. They are caused by a wide range of different infectious agents.

Twenty-two patients after kidney transplantation were hospitalized with clinical data, laboratory and X-ray changes of pneumonia and acute respiratory failure in some of them. To make a precise clarification of etiology agents several invasive and non –invasive methods of diagnosis were used.

Microbiological agents were isolated from sputum or broncho- alveolar lavage in 7 cases and in one patient- from blood culture. In two patients proved to be tuberculosis, and in eight patients there are data for active Cytomegalovirus infection. Although the different methods of diagnostic in 5 cases no microbiological agents were isolated. During the hospital stay were observed the following complications: an abscess (1 patient), sepsis (3 patients) and acute respiratory distress syndrome (12 patients). The result from the complex treatment 11 patients were healed, and 11 have died.

Pneumonia is one of the leading cause of morbidity and mortality in patients after renal transplantation. For etiology clarification of the pneumonia is necessary to use a combination of different invasive and non –invasive methods of diagnosis. The complex treatment increases survival and reduces mortality in these patients.

Key words: pneumonia, kidney transplantation, mycobacterial infections, acute respiratory distress syndrome, immunosuppression therapy 22

Tоракална Медицина, Том I, септември 2009, бр.1

ВЪВЕДЕНИЕ Първата в историята бъбречна трансплантация е извършена през 1933 година от украинския хирург Yu Yu Voronoy . През 1950 година в САЩ е осъществено първото успешно присаждане на бъбрек, като от тогава бъбречните трансплантации бележат значителен напредък. В началото около 70% от пациентите след трансплантация са били със сериозни инфекциозни усложнения, като смъртността се е движела в границите 10-40% от случаите. В края на 90-те години инфекциозните усложнения намаляват до 15-44% със смъртност около 5%. Въпреки добрата профилактика те си остават особено важни за прогнозата на тази група пациенти. 12,15 Основен дял за заболеваемостта и смъртността при пациентите след бъбречна трансплантация (БТ) заемат белодробните инфекции. Развитието им след бъбречни трансплантации е най-ниско спрямо пациентите с други органни трансплантации- 8-16% със смъртността 5-8% за година. Те се причиняват от широк спектър инфекциозни агенти- бактерии, гъби, вируси, Pneumocystis carinii, микобактериални инфекции.

оригинални статии

БЕЛОДРОБНИ ИНФЕКЦИИ ПРИ ПАЦИЕНТИ СЛЕД БЪБРЕЧНА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ

1,2,7,13,16

Бактериалните пневмонии могат да бъдат, както нозокомиални, така и пневмонии придобити в обществото. Най-често нозокомиалните пневмонии са периоперативни усложнения, като главен рисков фактор за тяхното развитие е продължителната механична вентилация. Въпреки ниската честота на нозокомиални белодробни инфекции смъртността в тези случаи остава много висока. За разлика от тях пневмониите придобити в обществото се появяват късно в посттраннплантационния период. Те са с добро терапевтично повлияване и смъртност- 0-33%. Честотата на анаеробните инфекции при имуносупресираните пациенти също е значително по-висока в сравнение с тази при пациенти без нарушения в имунитета. Голям брой вируси са причинители на инфекция при имуносупресирани пациенти. В последните години с развитието на серологичната диагностика се доказват все по-вече вируси, които не само причиняват белодробни инфекции при пациенти след бъбречна трансплантация, но и увеличават риска от реакция на отхвърляне на присадката. Инфекцията може да е както в резултат на реактивация на латентен процес, така и възникала след ново заразяване.

Cytomegalovirus (СМV) е най- важният вирусен патоген, причинител на инфекции при пациенти след бъбречна трансплантация. От съществено значение при имуносупресираните пациенти са и микобактериалните инфекции. Честотата на туберкулозата варира между 3.2% и 3.5% след бъбречна трансплантация в зависимост от географското местоположение и епидемиологията. Употребата на кортикостероиди в посттрансплантационния период е предпоставка за развитие на микобактериални инфекции, различни от Mycobacteria tuberculosis- M. Marinum, M. Kansasii, M. Haemophilum, които често протичат като хронични инфекции с дисеминации и рецидиви. При пациентите след БТ рискът от развитие на микотични инфекции варира от 2-50%, като обикновено инфекциите възникват до 6 месец след трансплантацията. Най-важният микотичен причинител на белодробни инфекции при пациенти след бъбречна трансплантация е Candida. Изолирани са различни представители на вида. Най- често се среща Candida albicans, следвана от Candida Tropicalis, Candida Krusei и Candidaglabrata. 3,4,5,6,9,10,14,17,18 ЦЕЛ Целта на проведеното проспективно изследване е да се установи клиничната характеристика и изхода от проведеното лечение на пневмониите при пациенти след бъбречна трансплантация. МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ В клиничното наблюдение са включени двадесет и двама пациенти след бъбречна трансплантация на възраст от 23 до 61 години. Те са лекувани в клиниката за периода м. януари 2008г.- м. април.2009г. Демографските показатели са представени на Таблица 1. Таблица 1 Демографски показатели при изследваните пациенти

Възраст

хемодиализа месеци

Жив донор

кадавър

период след БТ за развитие на пневмония месеци

Мъже

38.62

25

13

3

8

Жени

37.33

35

4

2

7

Десет от пациентите са трансплантирани в България, а останалите 12- в чужбина. В двадесет и един от случаите не е премахната артерио-венозната фистула, използвана по време на хемодиализата. Пет от болните все още са били с поставения по време на трансплантацията уретерален стент тип „Дабъл-Джей”. Всички пациенти са с придружаващи заболявания- хроничен хепатит С, артериална хипертония, захарен диабет, хроничен улцеро-хеморагичен колит 23

Tоракална Медицина, Том I, септември 2009, бр.1

оригинални статии

БЕЛОДРОБНИ ИНФЕКЦИИ ПРИ ПАЦИЕНТИ СЛЕД БЪБРЕЧНА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ

и хронична сърдечна недостатъчност. В част от случаите придружаващите заболявания са повече от едно (Фиг.1). Фиг. 1 Придружаващи заболявания 19

20

Хроничен хепатит С Артериална хипертония

15

Захарен диабет I тип Захарен диабет II тип

10

ХУХК

5 5

2

1

3

ХСН

1

0

Клинична картина Всички пациенти провеждатФиг.2 двойна (5 болни) или тройна (17 болни) имуносупресираща терапия, като използваните медикаменти са представени в Таблица 2.

25 20

Таблица 2 Имуносупресиращи медикаменти прилагани при изследваните пациенти 15

Медикамент 10

Брой болни

5 Prednisone

21

0

Cyclosporine температура

Tacrolimus

% от всички болни 95.5

20 суха кашлица

Azathioprine

1

90.9 влажна кашлица

диспнея

4.5

6

18.2

20

90.9

Фиг.3 Рентгенови промени

Mycophenolate

гръдна болка

ОДН

десностранна пневмония

14

14

абцедираща и рентгенови данни за пневмоПациентите са приети в отделението с клинико-левостранна лабораторни 12 пневмония ния и остра дихателна недостатъчност в част от случаите. пневмония За10 етиологичното уточняване на пневмониите двустранна са използвани следните неинвазивни и инва8 зивни методи за диагностика: микробиологични конфлуиращи изследвания на храчка, урина и кръв, включ6 Фиг. 1 Придружаващи заболявания 4 ващи директна3 микроскопия, културелни изследвания аероби, анаероби, Candida species, инфилтративниза промени в 1 4 19 20 Mycobacterium tuberculosis; имуно- ензимни методи за определяне Cytomegalovirus инфекция двете белодробни 2 Хроничен хепатит С (ELISA) и T-SPOT.TB за детекция на латентна и активна половинитуберкулозна активност; рентгенография Артериална хипертония 15 0 и компютър томография на бял дроб. В част от случаите са проведени инвазивни изследванияЗахарен диабет I тип фиброоптична бронхоскопия (ФБС) с бронхоалвеоларен лаваж (БАЛ), катетърбиопсия и фиброЗахарен диабет II тип 10 щипкова биопсия с цитологични и хистологични изследвания на взетите материали. ХУХК 5 Фиг.4 Микробиологичен причинител РЕЗУЛТАТИ 3 5 ХСН 2 1 в отделението 1 Пациентите са приети по повод фебрилитет и кашлица. В част от случаите е 0 имало оплакване от задух или болка в гърдите, засилваща се при вдишване. Проявените клиCytomegalovirus Candida spp Candida spp + Cytomegalovirus нични симптоми са представена на Фигура 2.

Candida spp + Staphylococcus aureus

E.cloacae /h/

Фиг.2 КлиничнаK.pneumoniae картина + A.baumanni + Candida spp.

25 M.tuberculosis 20

neg

S.haemolyticus

P. aeroginosa

15 10 5

фиг. 5 Усложнения

0 температура

суха кашлица

влажна кашлица

диспнея

гръдна болка

абсцедиране-

ОДН

Физикалната находка включва влажни хрипове (19 болни), сухи хрипове (6 болни) и отслабено 1 Фиг.3 Рентгенови промени сепсис3 везикуларно дишане без хрипове при един пациент. От проведените лабораторни изследвания десностранна пневмония 14 във всичките 22 случаи е повишен С-реактивния протеин. Ускорено СУЕ е установено в 17 от 14 левостранна абцедираща случаите.

11 от болните са били със стойност на левкоцитите в референтни граници, с левкоци12 тоза- 9 болни, а 2 болни са били с левкопения припневмония приемането. Дванайсет болни са били с лека 10 ОРДС12 пневмония анемия, а тримас умерена. Двама болни са билидвустранна с тежка анемия, което е наложило извършва8 нето на хемотрансфузии. конфлуиращи 3 6 4 В резултат на проведените рентгенови изследвания припромени 3 болни е установена десностранна инфилтративни в 1 4 Фиг.6 Изход от лечението пневмония, 1- левостранна абсцедираща пневмония.

14 болни са били с рентгенови данни за двете белодробни 2 половини двустранна пневмония, а четирима- с конфлуиращи инфилтративни промени в двете белодроб0 ни половини (Фиг3).11В пет от случаите с двустранни рентгенологични промени се е наложило 11 24

оздравели

12 10 8 6 4

починали Фиг.4 Микробиологичен причинител

10 10 20

5 5 15 0

ХУХК Хроничен хепатит С ХСН Артериална хипертония

3

2

1

температура

0 10

Захарен диабет II тип

19 5

суха кашлица

1

влажна кашлица

диспнея

3

1

Фиг.3 Рентгенови промени 2 Фиг.2 Клинична картина 1

0

ХСН

десностранна пневмония

14

1425

левостранна абцедираща

1220

Фиг.2 Клинична картина

1015 810 625 5

4

БЕЛОДРОБНИ ИНФЕКЦИИ ПРИ ПАЦИЕНТИ СЛЕД БЪБРЕЧНА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ

двустранна пневмония

инфилтративни промени в

1 температура

пневмония

оригинални статии

конфлуиращи

3

420 010

Tоракална Медицина, Том I, септември 2009, бр.1

ХУХК

5 5

0 215

Захарен диабет I тип гръдна болка ОДН Захарен диабет II тип

двете белодробни

суха кашлица

влажна кашлица

диспнея

гръдна болка половини

ОДН

5

провеждане на компютъртомография на белите дробове с оглед по-точното обективизиране на Фиг.3 Рентгенови промени 0 белодробните изменения. При четирима болни е извършена ФБС с бронхо-алвеоларен лаваж и температура суха кашлица влажна кашлица диспнея гръдна болка ОДН Фиг.4 Микробиологичен причинител десностранна пневмония катетър-биопсия.

14 14 левостранна абцедираща При 7 болни микробиологичните причинители са изолирани от храчка или БАЛ- Candida пневмония spp.,12 Staphylococcus haemolyticus и Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter Фиг.3 Рентгенови промени Cytomegalovirus Candida spp Candida spp + Cytomegalovirus 10 двустранна пневмония микробната флора е била комбиbaumannii и Pseudomonas aeroginosa, като в два от случаите Candida spp + Staphylococcus десностраннаaureus пневмония 8 E.cloacae /h/ нирана. При един пациент 14 се изолира инфекциозен агент от хемокултура (Enterobacter cloacae).

K.pneumoniae + A.baumanni + Candida spp. конфлуиращи 14 3 6 левостранна абцедираща 4 Двама болни са с положителен T-SPOT.TB и изолиран от храчка Mycobacterium tuberculosis. От инфилтративни промени в 12 1 4 пневмония извършените имунологични изследвания за Cytomegalovirus (СМV) осем пациенти са с активна двете белодробни 10 2M.tuberculosis двустранна пневмония neg половини СМV8 инфекция- CMV IgM-положителни. Въпреки проведените изследвания 5 болни са без изо0 S.haemolyticus P. aeroginosa лиран микробиологичен причинител (Фиг.4). конфлуиращи 3 6 4

4

инфилтративни промени в

1

2

двете белодробни

Фиг.4 Микробиологичен причинител половини фиг. 5 Усложнения

0

Cytomegalovirus

Candida spp

Candida spp + Cytomegalovirus

абсцедиране1 K.pneumoniae + A.baumanni + Candida spp. сепсис- 3

spp + Staphylococcus aureus Фиг.4 МикробиологиченCandida причинител

E.cloacae /h/

Cytomegalovirus M.tuberculosis E.cloacae /h/ S.haemolyticus

Candida spp

Candida spp + Cytomegalovirus neg spp + Staphylococcus aureus Candida

P. aeroginosa

K.pneumoniae + A.baumanni + Candida spp.

ОРДС- 12 M.tuberculosis

neg По време на болничния престой са наблюдавани следните усложнения: абсцедираща пневФиг.6 Изход от лечението 5 Усложнения S.haemolyticus P.фиг. aeroginosa мония (1 болен), сепсис- 3 болни, развитие на остър респираторен дистрес синдром (ОРДС)- 12 болни (Фиг.5). Във всички случаи на СМV инфекция се е развил ОРДС.

11 12

11

абсцедиране1

фиг. 5 Усложнения

10

оздравели починали сепсис3

8

абсцедиране1

6 4 2

ОРДС- 12

сепсис- 3

0

Фиг.6 Изход от лечението

ОРДС- 12 11

11

оздравели 12 пациентите се проведе При следното лечение: широкоспектърни антибиотици- първоначалФиг.6 Изход от лечението починали 10 но включени емперично, а по-късно съобразени с антибиограмата в случаите на изолиран мик8 робиологичен причинител, антимикотици, антивирусен препарат (Ganciclovir), антикоагулант 6 11хепарин) и 11 кислородотерапия в случаите на дихателна недостатъчност. (нискомолекулярен оздравели 12 4 Имуносупресивната терапия беше редуцирана до минимални дози кортикостероид. Средния починали 10 2 престой в отделението е 12. 23 дни (минимален престой 1 ден и максимален- 45 дни). В резултат 80 от проведеното лечение 11 болни (50%) са изписани в подобрено общо състояние, със значител6 на или пълна резорбция на белодробните изменения от контролните рентгенови изследвания.

4 При последващото проследяване те са преценени като оздравели. Четирима болни починаха 2 по време на болничния престой. В седем от случаите се наложи превеждане в интензивно отде0 ление поради задълбочаваща се дихателна недостатъчност и необходимост от апаратна вентилация. По-късно и тези болни са починали (Фиг.6). В случаите с активна СМV- инфекция двама от болните са оздравели, а останалите шестима (75%) са починали. На един от починалите болни

25

абсцедиране1

сепсис- 3

Tоракална Медицина, Том I, септември 2009, бр.1

оригинални статии

е извършена аутопсия. При морфологичното изследване е намерена двустранна огнищна конОРДС- 12 флуираща и карнифицираща пневмония, която е и непосредствена причина за смъртта.

БЕЛОДРОБНИ ИНФЕКЦИИ ПРИ ПАЦИЕНТИ СЛЕД БЪБРЕЧНА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ

Фиг.6 Изход от лечението

11 12 10

11

оздравели починали

8 6 4 2 0

ОБСЪЖДАНЕ Пневмониите са една от водещите причини за заболеваемост и смъртност при пациенти след бъбречна трансплантация. Хроничните заболявания, механичната вентилация по време на трансплантацията, наличието на артерио-венозни фистули, уретерални стентове и имуносупресивната терапия поставят тези пациенти в групата на високорисковите за развитие на белодробна инфекция. Протичането на пневмониите в тези случаи е затегнато, с по-голям процент на настъпили усложнения и по-висока смъртност спрямо имунокомпетентните пациенти. Диференциалната диагноза на микробиологичните причинители е широка, като включва различни инфекциозни агенти. По-висока е честотата на комбинирана микробна флора, анаеробни причинители, вирусни и микотични пневмонии. Развитието на ОРДС, особено при пациентите със СМV- пневмония изисква своевременно започване на апаратна вентилация, като въпреки това е свързано с висок процент смъртност. За точното поставяне на диагнозата е необходимо провеждане на серия от изследвания. Неинвазивните изследвания включват кръвни и серологични тестове, микробиологично изследване на храчка, хемокултури. Рентгенографията на бял дроб е рутинна, но се препоръчва провеждането на КТ на бял дроб поради по-високата чувствителност на метода. Инвазивните методи на диагностика включват ФБС с БАЛ, трансбронхиална белодробна биопсия, торакоскопия. Не бива да се изчаква с провеждането на инвазивни изследвани в случаите на неясна етиология. Ранното изолиране на микробиологичния причинител спомага за своевременно започване на етиологично лечение, с което се намалява броя на настъпилите усложнения и се увеличава вероятността за излекуване на пациентите. Установено е, че смъртността при белодробните усложнения зависи пряко от поставяне на ранна етиологична диагноза. Пациентите с поставена диагноза до 7 ден от началото на заболяването са с по-добра прогноза (смъртност 29%), в сравнение с тези, при които диагнозата е поставена след 7 ден (смъртност 71%). С оглед високата честота на комбинирана микробна флора, честите микотични и Cytomegalovirus инфекции, високия процент на настъпили усложнения и висок леталитет в тази група болни е необходимо провеждане на комплексно лечение. Широкоспектърните антибиотици, антимикотици и антивирусни препарати, антикоагулантната профилактика, кислородотерапията и апаратна вентилация при необходимост води до увеличаване преживяемостта и намаляване на смъртността при пациентите след бъбречна трансплантация.3,8,11 Книгопис

1. Alangaden GJ, Thyagarajan R, Gruber SA, et al: Infectious complications after kidney transplantation: current epidemiology and associated risk factors. Clin Transplant 20:401, 2006 2. Andrew F. Shorr, MD, MPH; Gregory M. Susla, PharmD; andNaomi P. O’Grady, MD;Pulmonary Infiltrates in the Non-HIVInfected 3. A Rañóa, C Agustía, P Jimeneza, J Angrilla, N Benitob, C Danésb, J Gonzálezb, M Rovirac, T Pumarolab, A Morenob, A Torresa Pulmonary infiltrates in non-HIV immunocompromised patients: a diagnostic approach using non-invasive and bronchoscopic procedures Thorax 2001;56:379-387 4. Atasever A, Bacakoglu F, Toz H, et al: Tuberculosis in renal transplant recipients on various immunosuppressive regimens. Nephrol Dial Transplant 20:797, 2005 5. Cavusoglu C, Cicek-Saydam C, Karasu Z et al, Mycobacterial tuberculosis infection and laboratory diagnosis in solid-organ transplant recipients, Clin transplant 2002; 16/4/: 257-61 6. David T. Y. Lam, H. L. Tang and K. L TongTuberculosis in post-renal transplant patientsJ Hong Kong Med Assoc Vol. 44, No. 3, September 1992 7. Ettinger NA; Solid organ transplantation: clinical approach to upper and lower respiratory infections; Respiratory Infections; 1994 8. Gee-Chen Chang et al., The diagnosis of pneumonia in renal transplant recipients using invasive and noninvasive procedures; Chest 2004, 125:541-547 9. Goodrich J, A comparison of cytomegalovirus and community respiratory viruses in immunocompromised patients, Am. J.Med 1997, 102:37-41 10. Hagerty JA et al, Fungal infections in solid organ transplant patients, Surg Infect 2003, 4/3/:263-71 11. Humar A, Paya C, Pescovitz MD, et al. Clinical utility of CMV viral load testing for predicting CMV disease in D+/R- solid organ transplant recipients. Am J Transplant 2004;4:644-9. Кореспонденция: 12. Jay A. Fishman, M.D.; Infection in Solid-Organ Transplant Recipients; The New England Journal of Medicine 2007; Volume 357:2601-2614 д-р Венцислава Пенчева, ст. асистент 13. Khoury JA, Brennan DC; Infectious complications in kidney transplant recipients: review of the literature; Saudi Kidney Dis Transplant 2005; 16/4/:453-497 Клиника по пропедевтика 14. Robert M. Kotloff, Vivek N. Ahya, and Stephen W. Crawford; Pulmonary Complications of Solid Organ and Hematopoietic Stem Cell Transplantation; Am J Respir Crit Care Med 2004; Vol 170. pp 22–48 на вътрешните болести УМБАЛ „Александровска” 15. Sia IG, Paya CV. Infectious complications following renal transplantation. Surg Clin North Am 1998; 78/1/:95-112. ул.”Св. Георги Софийски” 1 16. Splendiani G, Cipriani S, Tisone G, et al: Infectious complications in renal transplant recipients. Transplant Proc 37:2497, 2005 София, 1431 17. amm, M, Traenkle, P, Grilli, B, et al Pulmonary cytomegalovirus infection in immunocompromised patients. Chest 2001;119,838-843 e- mail: pencheva.bg@abv.bg 18. Wendt CH, Community respiratory viruses: organ transplant recipients, Am J Med 1997; 102:31-36 26

оригинални статии

Tоракална Медицина, Том I, септември 2009, бр.1

КАЧЕСТВО НА ЖИВОТ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ДИХАТЕЛНИ НАРУШЕНИЯ ПО ВРЕМЕ НА СЪН Д. Петкова1, Б. Банова2, Н. Ушева3, Й. Йотов4, Д. Паскалев5 1 Клиника по Белодробни Болести МУ Варна МБАЛ “Св.Марина” Варна 2 Клиника по оториноларингология МУ Варна МБАЛ “Св.Марина” Варна 3 Катедра по социална медицина МУ Варна 4 Клиника по кардиология МУ Варна МБАЛ “Св.Марина” Варна 5 Клиника по нефрология и хемодиализа МУ Варна МБАЛ “Св.Марина” Варна

Резюме: Дихателните нарушения по време на сън (ДНВС) влошават значимо качеството на живот и са важен проблем за пациентите. Лечението с вентилация с позитивно налягане води до благоприятно повлияване на качеството на живот (КЖ) и дневните симптоми. Цели на изследването са: 1. Да се установят ефектите на ДНВС върху КЖ 2. Да се установи доколко лечението с nСРАР при пациенти с ДНВС повлиява КЖ. 122 пациенти с новодиагностицирана тежка oбструктивна сънна апнея (ОSAS) на средна възраст 49.01±13.86 са включени в проучването. За изследване на КЖ е използван въпросникa Short Form-36 Health Survey (SF-36). Установихме сигнификантно понижено качество на живот във всички изследвани домейни, при пациентите с ДНВС, най-тежко RL, RLE,VEF,GHP и HCL със сбор под 50, сравнено с контроли. Мъжете с ДНВС имат по- тежко нарушение на качеството на живот към момента на диагноза, както в сравнение с жените, така и с контролите. 12 месеца след въвеждане на лечение с СРАР установихме статистически значимo повишаване на скора за всички домейни на качеството на живот , с най-висок ранг RLE, RL, HCL, VEF Kлючови думи: качество на живот, дихателните нарушения по време на сън, oбструктивна сънна апнея, вентилация с позитивно налягане, nСРАР

27

Tоракална Медицина, Том I, септември 2009, бр.1

оригинални статии

КАЧЕСТВО НА ЖИВОТ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ДИХАТЕЛНИ НАРУШЕНИЯ ПО ВРЕМЕ НА СЪН

QUALITY OF LIFE IN PATIENTS WITH RESPIRATORY DISORDERS DURING SLEEP D. Petkova, B. Banova, N. Usheva, I. Iotov, D. Paskalev Summary: Sleep related breathing disorders (SRBD) deteriorate significantly quality of life (QoL) and present a problem for the patients. Treatment with positive pressure ventilation leads to improvement of QoL and daily symptoms. Aims of the study: 1.Тo assess the effects of SRBD onto QoL, 2. Тo establish what extend nCPAP treatment affects QoL in patients with SRBD. 122 patients with newly diagnosed severe obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) at mean age 49.01±13.86 participated in the study. We assessed QoL in all patients using Short Form-36 Health Survey (SF-36) Questionnaire . We observed significant lowering of QoL in all investigated domains in patients with SRBD, compared with control subjects , most severe in Role Limitations (RL), Role Limitations Emotional (RLE); Vitality (VEF) , General Health Perceptions (GHP) and HCL. Males with SRBD have more severe disorders at the time of diagnosis in comparison with both females and controls. 12 months after commencement of СРАР treatment we found statistically significant score increase of QoL for all domains, mainly RLE, RL, HCL, VEF. Key words: quality of life, sleep related breathing disorders, obstructive sleep apnea syndrome, positive pressure ventilation, nСРАР Качеството на живот (КЖ) се дефинира като общо състояние на здравето, което индивидите преживяват и което може да се оцени при субективна или обективна оценка и измерване на функците, здравето и удовлетвореността от важни области на техния живот.11 Най-голям брой измервания и проучвания са фокусирани върху здравословните аспекти на качеството на живот, което е ограничено при хора, които имат налично заболяване, травми или провеждат някакво лечение. Областите, които имат важно значение за качеството на живот в здравословен аспект включват физическaта функция, физическите възможности, социалната функция, емоционалното и ментално състояние, тежестта на симптомите, и усещането за здраве. Качеството на съня е присъщо звено на качеството на живот. Инструментите за измерване на качеството на живот при нарушения на съня са ограничени. Други аспекти на качеството на живот като икономическото състояние и свободното време могат да окажат въздействие върху нарушенията на съня. Най-често използваните общи измерители на КЖ не включват съня, като специфична дименсия. Такива като Medical outcomes study 36- tem Short-Form Health Survey (SF-36 )14 включват близки, свързани дименсии като жизненост, енергичност (vitality), но не дават отговор на въпроси, касаещи съня. Други налични въпросници за КЖ като Nottingham Health Profile (NHP)12 Sickness Impact Profile (SIP)8 са въпросници, които измерват КЖ и имат най-голям брой въпроси касаещи съня и отмората. Всички тези въпросници имат и допустими психометрични качества. Влошеното качество на живот е идентифицирано от American Academy of Sleep Medicine Task Force on Sleep –Related Breathing Disorders in Adults, като еднa от характеристиките асоциирана с обструктивната сънна апнея и синдрома на хиповентилация по време на сън.1 Документът възприема и препоръчва използването на въпросника SF-36 като обръща внимание, че домейните виталност, емоционалната роля, менталното здраве и социалната функция са постоянно по ниски при пациенти със сънна апнея и се променят в благоприятна посока след въвеждането на лечение с СРАР. Цел на настоящото проучване е изследването на качеството на живот при пациенти с дихателни нарушения по време на сън (ДНВС) и ефективността от домашното приложение на неинвазивна вентилация (NIV) върху различните му домейни. Пациенти и методи: В проучването са включени 122 пациенти,107 мъже и 15 жени диагностицирани след осъществено полисомнографско изследване (PSG), на средна възраст 49.01±13.86 години. Осъществено е проспективно клинично проучване, оценяващо ефектите на свързани резултантни вариабилни преди и след започване на лечение с неинвазивна механична вентилация при пациентите с диагностицирани дихателни нарушения по време на сън. Всеки пациент декларирал съгласие за участие в изследването на качеството на живот попълва въпросници. PSG изследване е осъществено с мониторна система MEPAL , (MAP, Medizin-Technologie, Martinsried, Germany ). Минималното време за изследване е 6 часа, съответно на познатите диагностични стандарти. Сънят се документира при използването на стандартно осъществена 16-18 канална полисомнография, включваща електроенцефалограма ( EEG: C3–A2, C4–A1, О1-А2, О2-А1), електроокулограми (EOG), електромиограма -Chin EMG, EMG на крайници ляв/десен, EKG, сърдечна честота, назален и орален въздушен поток, торакални и абдоминални движения, регистрация на хъркане, позиция на тялото, SaO2, мониторирана чрез пулсова оксиметрия, асоциирано с полисомнографския запис видео-наблюдение. Стадиите на съня са анализирани въз основа

28

Tоракална Медицина, Том I, септември 2009, бр.1

на използване на валидирани всеобщо възприети критерии. Всички резултати са анализирани мануално. Дишането се регистрира с помощта на назални вилки и комбинирана респираторна индуктивна плетизмография, използваща сумарен сигнал и термистор. Основни резултантни вариабилни за диагнозата на ОSAS са: Aпнея/хипопнея индекс (AHI) и индекс на десатурация. За изследване на качеството на живот избрахме широко използвания и валидиран въпросник за качество на живот Medical Outcomes Study SF-36 Health Survey. SF-36 е въпросник за субективно оценяване на качеството на живот, който измерва и оценява осем домейна на качеството на живот : 1. Физическа функция (FF) 2. Лимитиране на физическия капацитет в резултат на проблеми с физическото здраве (RL) 3.Телесна болка (BP) 4. Общо възприятие за здраве (GHP) 5. Виталност (VEF) 6.Социална функция (SF) 7. Лимитиране на функциите в резултат от емоционални проблеми (RLE) 8. Ментално здраве (GMH). Въпросникът дава възможност за субективна оценка на качеството на живот, сравнено с предходната година (HCL). Изчисляването на резултатите се извършва по стандртизирана методика. Изчисляването на сбора точки от различните домейни има ранг от 0-100, като по-нисък скор се асоциира с по-лошо качество на живот. 9-12 месеца от началото на лечението се оценява качеството на живот при всички участници в проучването. Резултати: Анализът на регистрираните по време на сън нарушения на дишането при изследваните пациенти е представено на Фиг. 1, а разпределението им по нозологични единици въз основа на регистрираните нарушения на Фиг. 2 Фиг. 1 Дихателни нарушения по време на сън

Общо % 7.65% - OHVS

70 60 50 40 30 20 10 0

57.33

КАЧЕСТВО НА ЖИВОТ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ДИХАТЕЛНИ НАРУШЕНИЯ ПО ВРЕМЕ НА СЪН

Фиг.2 Дихателни нарушения по време на сън. Разпределение по нозологични единици

Изследвани пациенти n=122 средна стойност (епизода /час сън)

60.84

оригинални статии

2.04% - PLMS

61.68

34.8 26.01

97.96% - ДНВС (OSA, UARS, хаб.хъркане)

АНІ

АІ

НІ

AHI REM

AHI NREM

* при всички пациенти с OHVS е на лице OSA

Средният АНІ при изследваната група пациенти съответства на наличие на тежка сънна апнея, с лек превес на нарушенията в NREM – фазата на съня, като липсват пациенти с изолирани REMили NREM нарушения. Най-висок относителен дял сред изследваните от нас пациенти имат тези с ДНВС. Показани за лечение с неинвазивна вентилация (CPAP/BiPAP/VPAP) са 102 пациенти. При всички е осъществено титриране на налягането, обучение, и стартиране на неинвазивната вентилация. Деветдесет и четири пациенти (92.2%) продължават лечението си за периода на наблюдение от 12 месеца При изследването на качеството на живот към момента на поставяне на диагнозата установихме следните резултати : На Табл. 1 са представени средните стойности на измерената субективна оценка за качеството на живот въз основа на обработените данни от въпросника за изучаване на качеството на живот SF -36 разпределени по отделни домейни. Табл.1 Оценка на качеството на живот : QoL SF-36 изходни данни

Домейн FF RL BP SF GMH RLE VEF GHP HCL

Ранг

Средна стойност

SD (±)

88.90

66.19

25.16

100 90 100 100 100 95 90 100

40.27 70.11 57.27 57.95 39.53 40.13 46.33 48.00

40.01 27.21 26.16 19.68 43.77 21.39 16.64 22.82

Анализът на получените данни, показва наличие на понижено качество на живот във всички изследвани домейни , като най-тежко нарушение се наблюдава при домейните RL, RLE,VEF,GHP и HCL , като стойностите им за цялата група са по малки от 50 пункта.

29

Tоракална Медицина, Том I, септември 2009, бр.1

оригинални статии

КАЧЕСТВО НА ЖИВОТ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ДИХАТЕЛНИ НАРУШЕНИЯ ПО ВРЕМЕ НА СЪН

При сравняване на средните стойности за различните домейни на качеството на живот при мъже и жени със съответните средни стойности, приети за норми при здрави от съответставщата възрастова група (Short form 36 (SF 36) health survey questionnaire: normative data for adults of working age , Crispin Jenkinson еt al.) установихме, че както при мъжете, така и при жените от изследваната от нас група е на лице сигнификантно по-лошо качество на живот във всички домейни, сравнено с показателите за здрави.(Табл2 иФиг.3,4) Табл.2 Сравнение на качеството на живот при мъже и жени с нарушения на съня и здрави мъже и жени от същата възрастова група Параметричен анализ за сравняване на средни величини независими извадки (Independent t-test) с нормално разпределение

Мъже пациенти (n=107)

здрави контроли (n = 973)

x

SD ±

x

Жени t

p

SD ±

пациенти (n =15)

здрави контроли (n=844)

x

SD ±

x

t

p

SD ±

FF

67.25

25.22

87.9

17.4

8.18

< 0.001

56.36

23.51

84.8

18.3

4.66

< 0.001

RL

40

39.7

87.6

18.7

14.6

< 0.001

42.3

43.76

82.4

20.8

3.5

< 0.001

BP

71.63

27.45

81.6

28.3

3.5

< 0.001

58.46

22.95

77.4

32

3.15

0.01

SF

56.36

25.8

89.8

29.5

12.37

< 0.001

64.27

28.96

87

33.6

3.01

0.01

GMH

57.4

19.9

76

16.7

9.2

< 0.001

62.15

18.3

73.2

18.2

2.32

0.02

RLE

38.34

43.5

85.7

19.9

11.06

< 0.001

48.72

46.38

80.8

20.3

2.67

0.01

VEF

40.05

21.7

62.9

22.2

10.2

< 0.001

40.76

19.56

59.4

22.3

3.65

< 0.001

GHP

46.95

16.16

72

20.1

14.6

< 0.001

41.54

20.04

73.1

19.9

6.05

< 0.001

89.8

81.8

46.95

40.05

40

72 62.9

40

60 50

85.7 76

56.36

70

87.6

67.25

80

38.34

87.9

90

57.4

100

71.63

Фиг. 3. Сравнение на средните стойности на показателите за качество на живот, SF 36 между мъже с дихателни нарушения по време на сън към момента на диагноза и здрави контроли

RLE

VEF

30 20 10 0

FF

RL

BP

SF

мъже с ДНВС

GMH

GHP

здрави контроли

Фиг. 4. Сравнение на средните стойности на показателите за качество на живот, SF 36 между жени с дихателни нарушения по време на сън към момента на диагноза и здрави контроли

40

73.1 59.4 41.54

50

80.8

73.2 48.72

62.15

58.46

77.4

42.3

60

82.4

56.36

80 70

87

84.8

64.27

90

40.76

100

30 20 10 0

FF

RL

BP жени с ДНВС

30

SF

GMH

RLE

VEF

здрави контроли

GHP

Tоракална Медицина, Том I, септември 2009, бр.1

Анализът на получените резултати показва, че изследваните от нас мъже с дихателни нарушения по време на сън имат по-тежко нарушение на качеството на живот към момента на диагноза както в сравнение с общата популация, така и сравнени с жените от изследваната група, като най- изразено нарушение се наблюдава в домейните RL, RLE, VEF. При жените най-тежко нарушено качество на живот се наблюдава за домейните RL, VEF и GHP. Сигнификантна разлика между средните стойности на различните вариабилни, характеризиращи качеството на живот между изследваните мъже и жени се наблюдава при домейните телесна болка и сравняване на здравословното състояние с това преди 1 година (р<0.05) . На Табл.3 и 4 и Фиг. 5 са представени данните от сравнението на показателите за качество на живот преди и 9-12 месеца след стартиране на лечението с неинвазивна вентилация в домашни условия.

оригинални статии

КАЧЕСТВО НА ЖИВОТ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ДИХАТЕЛНИ НАРУШЕНИЯ ПО ВРЕМЕ НА СЪН

Табл. 3 Оценка на качеството на живот : QoL SF-36, динамика преди и след лечение преди лечение

домейн FF

Min

Ранг

RL BP SF GMH RLE VEF GHP HCL

Max. Средна Стойн.

след лечение SD (±)

Ранг

Min.

Max.

Средна Стойн.

SD (±)

88.9

11

100

66.2

25.16

83

17

100

83.8

19.41

100

0

100

40.3

40.01

100

0

100

83.7

30.44

90

10

100

70.1

27.21

77.5

22.5

100

83.56

20.85

100

0

100

57.3

26.16

75

25

100

77.17

19.75

100

0

100

58

19.68

96

4

100

74.87

19.2

100

0

100

39.5

43.77

100

0

100

86.99

30.82

95

0

95

40.1

21.39

100

0

100

64.62

22.28

90

0

90

46.3

16.64

90

10

100

59.46

16.53

100

0

100

48

22.82

100

0

100

73.7

25.68

Табл.4 Промени в различни домейни на качеството на живот преди и след лечение, сравнение по двойки

домейн FFпреди FFслед RL преди RLслед BPпреди BPслед SFпреди SFслед GMH преди GMH след RLEпреди RLE след VEF преди VEF след GHP преди GHP след HCLпреди HCLслед

Средна стойност

SD (±)

Средна станд. грешка

от

до

-17.04

19.63

2.05

-21.11

-45.40

40.92

4.27

-13.04

23.78

-20.81

95% CI

t

p

-12.98

-8.33

0.001

-53.85

-36.91

-10.64

0.001

2.48

-17.97

-8.12

-5.26

0.001

26.52

2.77

-26.30

-15.32

-7.53

0.001

-18.13

23.88

2.49

-23.08

-13.19

-7.28

0.001

-50.03

48.80

5.09

-60.14

-39.93

-9.83

0.001

-24.78

30.05

3.13

-31.01

-18.56

-7.91

0.001

-12.99

19.07

1.99

-16.94

-9.04

-6.53

0.001

-25.16

34.14

3.56

-32.23

-18.09

-7.07

0.001

Данните сочат, че проведеното лечение води до статистически значима промяна във всички домейни на качеството на живот при изследваната група. Въз основа на този анализ може да се направи заключение, че лечениeто с неинвазивна вентилация има добра клинична ефективност и повлиява Фиг.5. Промени в различни домейни на качеството на живот преди и след лечение 0 -10 -20

-13.04 -17.04

-12.99 -20.81

-18.13 -24.78

-30

-25.16

-40 -45.4

-50 -60

FF

RL

-50.03 BP

SF

GMH

RLE

VEF

GHP

HCL

31

Tоракална Медицина, Том I, септември 2009, бр.1

оригинални статии

КАЧЕСТВО НА ЖИВОТ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ДИХАТЕЛНИ НАРУШЕНИЯ ПО ВРЕМЕ НА СЪН

благоприятно качеството на живот във всичките му аспекти при изследваните от нас пациенти. Можем да твърдим, че адекватното лечение и комплаянс на пациентите подобряват качеството на живот при пациенти с ДНВС. Обсъждане: Нашите резултати потвърдиха тезата, че параметрите на качеството на живот при пациенти с OSAS значимо се отличават от тези при здрави. Наред с това получените данни убедително показват, че лечението с nCPAP оказва въздействие и подобрява дневната функция и субективната оценка на качеството на живот при тези пациенти. (Табл. 3 и 4) При всички пациенти 9-12 месеца след въвеждането на вентилацията сигнификантно се подобрява качеството на живот във всички домейни р=0.001, като най значима динамика се наблюдава за RLE, където се установява повишение с 50.03 пункта ±48.80 (95%СІ -60.14-39.93)t=-9.83, p=0.001, RL с 45.40 пункта ±40.920 (95%СІ -53.85-36.91)t=-10.64, p=0.001, HCL , с 25.16 пункта ±34.14 (95%СІ -32.23-18.09)t=-7.07, p=0.001, VEF с 24.78 пункта ±30.05 (95%СІ-31.01-18.56)t=-7.91, p=0.001 и SF, с 20.81 ±26.52 пункта (95%СІ -26.30-15.32)t=-7.53, p=0.001. Наблюдавахме сигнификантни различия в различните специфични области на качеството на живот, като тези различия могат да служат като доказателство за мултидименсиалността на качеството на живот. Освен това установихме връзката им с провежданото лечение. Сигнификантното подобрение на качеството на живот намалява различията между показателите за качество на живот при пациентите с ОSAS провели лечение и възприетите норми за здрави в посока приближаване към тези норми. Данните получени в хода на нашето наблюдение ни дадоха възможност да установим различията между здрави лица и нелекувани пациенти с ДНВС, както и тези преди и след проведеното лечение . Успяхме да докажем неблагоприятното въздействието на ДНВС върху субективно определеното качество на живот, както и на неговото подобрение след въвеждането на лечение с вентилация в домашни условия. Тези резултати потвърждават резултатите получени от D’Ambroso и сътр.4, които установяват сигнификанти различия във всички домейни на SF-36 между нелекувани пациенти с ОSAS и здрави контроли. Според Buettner и Ruehle3 е на лице сигнификантна разлика между резултатите, получени при изследването на качеството на живот с SF-36, при здрави, пациенти с OSAS, които не се лекуват, пациенти подложени на лечение с nCPAP в домейните общо възприятие за здраве (GHP, физическа функция (FF), възприятие за болка (BP), социална функция (SF) и виталност (VF). Авторите заключават,че въпросникът SF-36 дава възможност за най-добър анализ на въпросите за виталност, сравнен с други инструменти за измерване на качеството на живот, въпреки неговата трудоемкост (време за попълване: средно 16.88±6.62 мин, време за анализ и оценка 20-25 мин). Подобни данни установяват и Jiyong и сътрудници.9 Най-общо можем да заключим, че нелекуваната ОSA оказва въздействие върху голяма част от областите определящи качеството на живот както и, че лечението с позитивна вентилация води до подобряването му, при което някои домейни отговарят на лечението по-добре от други. Заключение: През последните години понятието “качество на живот” придоби в областта на медицината на съня ново измерение. Нарушенията на съня оказват въздействие не само върху качеството на съня, но и ограничават пациентите с подобни нарушения значимо през деня.6,7,13 Така ДНВС водят заедно с органичните последствия до понижаване на дневната активност и качеството на живот, както и до тяхното субективно възприемане. При това водеща роля има тежестта на заболяването и продължителността на провежданото лечение.2,5,10,15 Нашето проучване демонстрира,че качеството на живот при пациенти с ДНВС е тежко нарушено и се подобрява статистически достоверно във всички изслвдвани домейни след въвеждане на лечение с NIV. КНИГОПИС:

Кореспонденция: Д-р Диана Петкова, гл.асистент Клиника по пневмология и фтизиатрия МБАЛ „Св. Марина” бул. „Христо Смирненски” 1 Варна 9010 e- mail: dipetkova@hotmail.com 32

1. American Academy of Sleep Medicine Task Force 1999 Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. Sleep. 1999 Aug 1;22(5):667-89 2. Briones B, Adams N, Strauss M, et al. Relationship between sleepiness and general health status. Sleep 1996; 19:583–588 3. Buettner, Ruehle (Lebensqualitaet vor und unter nCPAP Ein Vergleich mittels verschiedener Fragebogen. Pneumologie. 2004;58:651-659) 4. D’Ambrosio C, Bowman T, Mohsenin V. Quality of life in patients with obstructive sleep apnea. Effect of nasal continuous positive airway pressure—a prospective study.

Chest 115(1):123–129(1999).

5. Engleman H, Martin S, Deary I, et al. Effect of CPAP therapy on daytime function in patients with mild sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Thorax. 1997; 52:114–119 6. Fornas C, Ballester E, Arteta E, et al. Measurement of general health status in obstructive sleep apnea hypopnea patients. Sleep.1995; 18:876–879 7. Gall R, Isaac L, Kryger M. Quality of life in mild obstructive sleep apnea. Sleep 1993; 16:S59–S61 8. Hunt SM, McEwen J, McKenna SP.Measuring health status: a new tool for clinicians and epidemiologists.J R Coll Gen Pract. 1985 Apr;35(273):185-8) ) 9. Jiyong Jing, Tiancha Huang, Wei Cui,Huahao Shen;Effect on Quality of Life of Continuous Positive Airway Pressure in Patients with Obstructive Sleep Apnea Syndrome: A Meta-analysis. Lung .2008 186:131–144 10. Partlett J, Pitson D, Davies R, et al. Daytime vigilance inpatients with obstructive sleep apnoea and after CPAP treatment.Thorax 1994; 49:412 11. Reimer M, Flemons WW Measuring Quality of Live in Disorders of Sleep and Breathing.Sleep Breath. 1999;3(4):139-146 12. Stewart AL,Ware JE. Measuring functioning and wellbeing. Durham NC: Duke University Press. 1992 13. Tousignant P, Cosio M, Levy R, et al. Quality adjusted life years added by treatment of obstructive sleep apnea. Sleep 1994; 17:52–60 14. Ware JE Jr, Sherbourne CD.The MOS 36-item short-form health survey SF-36) I. Conceptual framework and item selection.Med Care. 1992 Jun;30(6):473-83 15. Wright J, Johns R, Watt I, et al. Health effects of obstructive sleep apnoea and the effectiveness of continuous positive airway pressure: a systematic review of the research evidence.BMJ 1997; 314:851–860

случаи от клиничната практика

Tоракална Медицина, Том I, септември 2009, бр.1

КЛИНИЧНА ЕФЕКТИВНОСТ ОТ 24 МЕСЕЧНО ИНХАЛАТОРНО ЛЕЧЕНИЕ С ПРОСТАЦИКЛИНОВ АНАЛОГ ILOPROST 20µg ПРИ ПАЦИЕНТКА С ИДИОПАТИЧНА БЕЛОДРОБНА АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ

оригинални статии

КАЧЕСТВО НА ЖИВОТ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ДИХАТЕЛНИ НАРУШЕНИЯ ПО ВРЕМЕ НА СЪН

Д. Петкова, Кр. Кисьова, Й. Йотов1 1 Клиника по пневмология и фтизиатрия I-ва Kлиника по Кардиология Медицински Университет Варна, MБАЛ „Св.Марина” Варна Резюме: Белодробната артериална хипертония (БХ) е заболяване, което се манифестира с дискретни симптоми, често се диагнстицира късно, а лечението му е предизвикателство за пулмолози, кардиолози, ревматолози и хирурзи. Характеризира се с повишено налягане в белодробната артерия и повишено белодробно съдово съпротивление, прогресивен ход и лоша прогноза. Прогресивният ход на заболяването е свързан с влошаване на хемодинамиката. След въвеждането на NO, простациклините, ендотелин рецепторните антагонисти и фосфодиестеразните инхибитори в клиничната практика, терапевтичните възможности, както и прогнозата на белодробна пулмонална хипертония значимо се подобриха. Клиничен случай на на 40 год. жена с идиопатична белодробна хипертония, и сърдечна недостатъчност (СН ) IІІ ф.кл. по New York Heart Association (NYHA), представя дълготрайните клинични ефекти от инхалаторното лечение с ILOPROST, (ILOMEDIN , VENTAVIS 20µg) Ключови думи : идиопатична белодробна артериална хипертония, простациклин, иломедин, вентавис, дълготрайно приложение

33

Tоракална Медицина, Том I, септември 2009, бр.1

случаи от клиничната практика

КЛИНИЧНА ЕФЕКТИВНОСТ ОТ 24 МЕСЕЧНО ИНХАЛАТОРНО ЛЕЧЕНИЕ С ПРОСТАЦИКЛИНОВ АНАЛОГ ILOPROST 20µg ПРИ ПАЦИЕНТКА С ИДИОПАТИЧНА БЕЛОДРОБНА АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ

CLINICAL EFFICIENCY OF 24-MONTH TREATMENT WITH PROSTACICLIN ANALOGUE ILOPROST IN PATIENT WITH IDEOPATIC PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION D. Petkova, Kr. Kisiova, I. Iiotov Summary: Pulmonary arterial hypertension is disease manifested with discreet symptoms, diagnosed too late and its treatment is provocation for lung specialist , cardiologists, rheumatologists and surgeons. It is characterized by elevated pressure in the pulmonary artery, elevated pulmonary vascular resistance, progressive course and poor prognosis . The progressive course of the disease is connected with worsening of haemodynamic. After introducing of NO, prostacyclins, endothelin-receptor antagonists and phosphodiesterase inhibitors in the clinical practice, the prognosis of patients with PAH have improved significantly.

Clinical case of 40 years old female patient with idiopatic pulmonary arterial hypertension, functional class NYHA III demonstrates long clinical effects of inhaled ILOPROST, (ILOMEDIN , VENTAVIS 20µg, Bayer - Schering) Key words: pulmonary arterial hypertension, prostacyclin, ilomedin , ventavis, , long-term ВЪВЕДЕНИЕ: Белодробната артериална хипертония (БХ) е заболяване, което се манифестира с дискретни симптоми и поради това диагнозата се поставя късно. Поради лимитираните възможности за лечение и тежката прогноза, лечението на пациенти с БХ е предизвикателство за медицински специалисти от различни специалности. Нелекуваната белодробна хипертония се характеризира с прогресивно увеличение на пулмоналното васкуларно съпротивление водещо до десностранна сърдечна недостатъчност (ДСН) и смърт.24 Според данни от осемдесетте години средната преживяемост на пациенти с идиопатична пулмонална артериална хипертония (ИПАХ) е 2.8 години от деня на поставяне на диагнозата. Смъртта на пациентите е тясно свързана с прогресивно влошаване на хемодинамиката.7,16,24 През последните години сме свидетели на забележителни успехи в лечението на БХ, водено до голяма степен в рамките на рандомизирани и контролирани проучвания. Все още изборът на най-подходящо лечение е сложен и изисква осведоменост относно развитието на заболяването, доказателства за терапевтичните ефекти на прилаганите медикаменти, сложната система на медикаментозно преобразуване, дозовите режими, страничните ефекти и усложненията в резултат на лечението.5 След въвеждането на простациклините, ендотелин рецепторните антагонисти и фосфодиестеразните инхибитори и NO в клиничната практика, терапевтичните възможности, както и прогнозата на белодробна пулмонална хипертония значимо се подобриха.5, 24, 6 ,13 Терапевтични схеми с варираща степен на доказателственост, подкрепят използването на новите класове медикаментозни средства за лечение на БХ. Някои широко използвани лечебни схеми при БХ са общоприети, бидейки важен и ефективен метод, макар, че не се подкрепят от рандомизирани и контролирани клинични проучвания. Общите мерки при лечението на БХ включват: • Избягване на тежко физическо натоварване • Избягване на пребиваването на височини над 1000 m над морско равнище • Бременност, която е контраиндицирана и налага адекватна контрацепция при жени във фертилна възраст • Прецизиране на хирургични интервенции Базисни медикаменти за конвенционално лечение на БХ са: • Орални антикоагуланти (цел на лечението е постигане на INR между 2-3 • Диуретици при данни за десностранна сърдечна недостатъчност • Домашна кислородотерапия при РаO2< 60 mm Hg, мерки за ограничаване на хипоксемията Важен момент в комплексното лечение на болните има ранното и агресивно лечение на наличните инфекции и лечението на причината довела до развитието на БХ.8 Въпреки приложеното конвенционално лечение, преживяемостта при пациенти с БХ подложени на конвенционално лечение според регистъра на NIH в Америка е както следва:

1 год. 3 год. 5 год.

68% 48% 34% Разпределението на средната преживяемост в (месеци) според функционалния клас по NYHA e за NYHA I и II клас- 58.6 месеца, NYHA III ф.кл- 31.5 месеца, NYHA IV ф.кл. - 6.0 месеца.6,19 За основна причина, водеща до белодробна артериална хипертония днес се счита дисфункцията на ендотела, която се характеризира с понижена продукция на вазодилататорни субстанции като NO или простоциклин и повишена продукция на вазоконстрикторни субстанции като ендотелин и тромбоксан. Разбирането на тези механизми даде възможност за промяна на на-

34

Tоракална Медицина, Том I, септември 2009, бр.1

соките в терапевтичния подход и промяна в целите на лечението, а именно ремоделиране на белодробното съдово легло.4, 14 Простаноиди в лечението на БХ: Простациклинът е метаболит на арахидонова киселина, открит през 1976г. Той е вазодилататорен PG, който се синтезира и освобождава от съдовия ендотел, има антипролиферативен и антиагрегантен ефект, медиирани чрез вътреклетъчния цАМФ. През 1996г. за първи път са публикувани резултати за i.v. приложение на Epoprostenol при пациенти с идиопатична БХ. Първото одобрено лекарство от FDA за дълготрайна интравенозна инфузия при пациенти с III и IV функц. клас по NYHA на БХ е Epoprostenol.15,23 Първоначално, клиничната употреба на “простациклин”, т.е. Epoprostenol, е била основана на пулмоналните му вазодилататорни ефекти, доказани в краткотрайни проучвания и острия му вазодилататорен ефект, който се използва за тестуване на съдовата реактивност на белодробната циркулация. Установено е обаче, че пациенти, които не отговарят на остър съдово-реактивен тест с Еpoprostenol, показват клинично и хемодинамично подобрение при дългосрочно лечение.3,25 Тези резултати се основават на инхибиторния ефект на простациклина върху съдовия растеж, ремоделирането и облитерацията, който улеснява частичното възстановяване на променените функции на пулмоналната микроциркулация. Точният механизъм на действие на простациклина при ПАХ е многофакторен. Той включва релаксация на съдовите гладко-мускулни клетки, инхибиране на тромбоцитната агрегация, намаляване на увредата на ендотелните клетки, инхибиране на миграцията и пролиферацията на съдовите клетки, което улеснява обратното ремоделиране на пулмоналното съдово дърво, подобрение в клирънса на пулмоналния ЕТ-1. Има директен инотропен ефект, водят до повишено периферно използване на О2 от скелетната мускулатура и подобрява хемодинамиката при натоварване.18 Epoprostenol.

Epoprostenol има кратък полуживот в циркулацията (3-5 min), превръща се бързо в стабилни разпадни продукти и метаболити , а на стайна температура е стабилен само 8 часа. Това обяснява необходимостта от постоянна инфузия с инфузионни помпи. Ефикасността на постоянното i.v. приложение на Еpoprostenol е изпитана в три отворени контролирани клинични проучвания при ИПАХ (3,24) и ПХ, свързана с болести на съединителната тъкан.2 Резултатите от тези проучвания показват, че приложението на i.v. Epoprostenol подобрява физическия капацитет, хемодинамиката и преживяемостта при пациенти с ПХ. Данни от проследяването на кохорти пациенти с ПХ, подкрепят становището, че приложението на i.v. Epoprostenol подобрява дългосрочната преживяемост при пациенти с БХ сравнен със стандартно лечение. Две големи проучвания при пациенти с ИПАХ, лекувани с Epoprostenol показват тригодишна преживяемост около 65%, която е в зависимост от началната тежест на заболяването, както и от тримесечния отговор на терапията.17, 25 Клинични студии проучват възможността за дълготрайно лечение с екзогенни простациклинови аналози, което може да доведе до успешно лечение на пациенти със среднотежка и тежка БХ. Терапията с Epoprostenol се счита за първи избор при пациенти с БХ и СН IV функц. клас по NYHA и последно средство на избор, когато всички други са провалени.3 Използването на i.v. Еpoprostenol обаче е лимитирано поради сложната процедура на приложение, рискът от хипотонии и инфекции. Тreprostinil В по-ново време редица студии обобщават резултатите от дълготрайното приложението на treprostinil s.c. при БХ. Установено е че treprostinil s.c подобрява капацитета при физическо усилие, симптомите и хемодинамиката на пациенти с БХ. Общо, резултатите от 6-min тест с ходене се подобряват умерено и са дозозависими. Локалните странични ефекти обаче са всеобщи, което води до преустановяване на лечението при 8% от случаите и невъзможност за повишаване на дозата при 25%. Инхалаторен Iloprost.

Iloprost е химично стабилен простациклинов аналог, достъпен за i.v., per os и аерозолно приложение. Инхалаторната терапия при БХ представлява привлекателна алтернатива, която има теоретичното предимство да е селективна за пулмоналната циркулация. След единична инхалаторна доза Iloprost се наблюдава 10-20% редукция на средното налягане в БА, което трае 45-60 min.11 Кратката продължителност на ефекта изисква чести инхалации от 6 до 12 пъти дневно.

Ventavis (Iloprost) е селективен за белия дроб простациклинов аналог индициран за инхалаторно приложение при пациенти с белодробна хипертония, който осигурява бързо и продължително подобряване на клиничните симптоми повишава физическия капацитет, толерира се добре и е подходящ за дълготрайно приложение. Ventavis (Iloprost) е индициран за лечение на пациенти с ИПАХ, класифицирани като NYHA функционален клас III, с оглед подобряване на физическия капацитет, качеството на живот и подобряване на симптомите. Едно от най-цитираните проучвания, касаещо инхалаторното приложение на простациклин е AIR Study осъществено от Olschewski et al.21 To e рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо контролирано, европейско,

случаи от клиничната практика

КЛИНИЧНА ЕФЕКТИВНОСТ ОТ 24 МЕСЕЧНО ИНХАЛАТОРНО ЛЕЧЕНИЕ С ПРОСТАЦИКЛИНОВ АНАЛОГ ILOPROST 20µg ПРИ ПАЦИЕНТКА С ИДИОПАТИЧНА БЕЛОДРОБНА АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ

35

Tоракална Медицина, Том I, септември 2009, бр.1

случаи от клиничната практика

КЛИНИЧНА ЕФЕКТИВНОСТ ОТ 24 МЕСЕЧНО ИНХАЛАТОРНО ЛЕЧЕНИЕ С ПРОСТАЦИКЛИНОВ АНАЛОГ ILOPROST 20µg ПРИ ПАЦИЕНТКА С ИДИОПАТИЧНА БЕЛОДРОБНА АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ

36

мултицентрово проучване включващо 37 центъра. Цел на проучването е изследването на ефикасността, поносимостта и безопасност на инхалаторния Iloprost при пациенти с БХ за период от 12 седмици. 203 пациенти с NYHA стадий III или IV с тежка първична белодробна хипертония и вторична белодробна хипертония, асоциирана с прием на апетитоподтискащи медикаменти, колагенози и неоперабилна хронична тромбоемболична белодробна хипертония са включени в проучването. Приложено е инхалаторно лечение с Iloprost 2.5 или 5µg, в режим 6 до 9 инхалации дневно и средна инхалирана дневна доза 30 μg .Резултатите от проучването показват сигнификантно подобрение на качеството на живот, (Euro QoL Визуална аналогова скала), индексът на диспнея на Mahler, шест минутния тест с ходене , и функционалния клас по NYHA , както и хемодинамичните параметри (PVR, mPAP,CI) при пациентите с БХ, като се обобщава,че инхалаторният Iloprost е eфективен при лечение на тежка идиопатична и вторична БХ с NYHAклас III и IV. При приложението му не се наблюдава тахифилаксия, той гарантира безопасност и добра поносимост. Marius Hoeper и сътр.12 проследяват 31 пациенти -15 жени и 9 мъже на средна възраст 38±12 год (ранг 22 - 65) с ИПАХ, които провеждат инхалаторно лечение с iloprost за периода март 1997 до юни 1998г. Седем пациенти са изключени от наблюдението и проследени в други центрове, 24 пациенти завършват успешно проучването. Осъществено е изследване на физическия капацитет и с оглед обективизиране на хемодинамичните параметри са използвани инвазивни методи. 20 пациенти са с със СН III ф.кл.по NYHA 4 пациенти са с със СН IV ф.кл.по NYHA. Никой от пациентите не умира за наблюдавания период. Данните подкрепят твърдението, че инхалаторният Іloprost е ефективен медикамент за лечение на идиопатична пулмонална хипертония, толерира се добре, като липсват странични ефекти, довели до преустановяване на лечението в изследванато група. При някои от пациентите се наблюдават флъш, тризмус, асимптомно понижаване на артериалното кръвно налягане Инхалаторната терапия при БХ е атрактивна концепция с това, че може да бъде приложена в клиничната практика, за по-вече от 10 години заедно с използването на инхалаторен NO ендотелин-рецепторни антагонисти и фосфодиестеразни инхибитори.21 Интимният контакт на интраацинарните белодробни артерии и алвеоларнитеелементи, осигурява възможност съдовете да бъдат дилатирани, ако вазодилататорът бъде депозиран в алвеолите. Лимитиращ фактор е големината на аерозолните частици, изискваща диаметър на партикулите между 3 и 5 µm с оглед адекватна алвеоларната депозиция. С джет небулизатори времетраенето на всяка инхалация заема 15 min с алтернативни устройства както, ултразвукови небулизатори до приблизително 5 min.10,28 2004 г FDA одобрява използването на iloprost при лечението на идеопатична пулмонална хипертония ІІІ-ІV ф.кл.по NYHA У нас липсва клиничен опит от приложението на простаноиди за инхалаторно приложение при пациенти с БХ. За първи път в България те са приложени през 2005г.1 Представяме Клиничен случай на жена Е.B.А на 40 год. С високостепенна идиопатична белодробна артериална хипертония и ДСН IІІ ф.кл. по NYHA, провела 24 месечно инхалаторно лечение с ILOPROST, (ILOMEDIN, VENTAVIS 20µg,) Анамнеза: На 10 год възраст регистрирани припадъци, отминали спонтанно, чиято генеза остава неизяснениа. През 2000г. започват оплаквания от лесна умора и задух при физически усилия, сърцебиене след изкачване на стълби, без оплаквания при покой. По същото време се появяват отново припадъците, съпроводени със сърцебиене, загуба на съзнание за около 1 минута. Припадъците винаги са били свързани с извършването на физическо усилие. През 2003г. осъществено ЕЕГ изследване, при което липсват данни за фокална активност. От 2000г. пациентката е лекувана с тезата за БТЕ, като след редица инвазивни изследвания диагнозата белодробната тромбоемболия е отхвърлена и е приета е диагноза идиопатична БХ, след което е хоспитализана в Клиниката по Белодробни Болести на МБАЛ “Св.Марина” Варна, с оглед започване на лечение с инхалаторен простаноид. Обективно състояние при пъравата хоспитализация: Задоволително общо състояние. Афебрилна. Кожа и ВЛ розови, без обривни единици. Щитовидна жлеза увеличена дифузно І ст., ПЛВ не се палпират увеличени. Без шиен венозен застой. Дихателна система: симетричен гръден кош, ясен перкуторен тон, везикуларно дишане без прибавени хрипове. Сърдечно съдова система: без деформации и патологични пулсации в прекордиума, ритмична сърдечна дейност. СЧ 76 удара в мин. АН 130/80 Корем: под нивото на гръдния кош, мек, палпаторно неболезнен. Черен дроб и слезка не се палпират увеличени. Запазена чревна перисталтика, Sucussio renalis отр(-) двустранно Крайници – запазени периферни пулсации, без отоци по подбедриците двустранно.

Tоракална Медицина, Том I, септември 2009, бр.1

Пaраклинични и инструментални изследвания при пъравата хоспитализация :

СУЕ Hb Ht Ery Leu ASAT ALST холестерол HDL холестерол LDL холестерол VLDL холестерол Tромбоцити аРРТ

2 164 g/L 0.35 5.18. 1O12/L 10.2 .109/L 10.0 E/l 17.4 E/l 4.76 mmol/l 1.67mmlo/l 2.50 mmlo/l 0.59 mmlo/l 301 11.7сек

Фибриноген 3.12 g/l KФK 38 E/l кр. захар 4.6mmol/l урея 4.7mmol/l креатинин 96.7µmol/l натрий 142mmol/l калий 5.3mmol/l INR след лечение 2.18 Урина - в норма КГА данни за хипоксемия и хипокапния Антифосфолипидни антитела - отр.резултат

случаи от клиничната практика

КЛИНИЧНА ЕФЕКТИВНОСТ ОТ 24 МЕСЕЧНО ИНХАЛАТОРНО ЛЕЧЕНИЕ С ПРОСТАЦИКЛИНОВ АНАЛОГ ILOPROST 20µg ПРИ ПАЦИЕНТКА С ИДИОПАТИЧНА БЕЛОДРОБНА АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ

Инструментални изследвания: Рентгенография на гръдна клетка: Умерено разширена дясна хилусна сянка, удължена дъга на а.pulmonalis, липсват огнищни паренхимни промени ЕКГ: Синусов ритъм, десен тип електрическа позиция,волтажни критерии за обременяване на ДК, реполаризационни промени в отвеждания ІІІ, АVF, V1-V5. ФИД: нормални вентилаторни показатели 24 часа Холтер ЕКГ: Симетрични отрицателни Т вълни в ІІІ, AVF, V1-V4 отв. Синусов ритъм, минимална СЧ 47уд./мин, максимална СЧ до 150уд./мин., единични мономорфни камерни Екстрасистоли, единични надкамерни екстрасистоли с общ брой 68, липсват проводни нарушения. ЕХОКГ: Ао корен 27 мм, МКП 14 мм, ЗСЛК 10 мм,ТСР 20, ФС 33%, ФИ 63 %, ЛП 32мм, ЛК 30мм,. Систолно налягане в a.pulmonalis 43мм Hg. v.cava 23, a. рulmonalis 25 мм, ДП 52/42мм, Ехо данни за умерено променени десни сърдечни кухини с умерена хипертрофия и дилатация Умерено повишено налягане в белодробната артерия при покой. Перфузионна сцинтиграфия: ляв бял дроб- умерена хипоперфузия в латеробазалния сегмент, десен бял дроб – лека върхова хипоперфузия ЕХО скопия на коремни органи: ч.дроб, жл.мехур, бъбреци , слезка и панкреас са с нормален ехографски образ. Осъществени консулти : Консулт с кардиолог: Промените, които се установяват са с давност 2000г. и не търпят динамика. Със същата давност са и данните за обременяване на десните сърдечни кухини. Консулт със съдов хирург: Данни за леко изразен варикозен синдром на долните крайници. УЗ доплер на долни крайници : нормално проходима венозна система на долни крайници, запазсни двустранно пулсации на стъпални артерии. ЛЕЧЕНИЕ: Проведено е лечение с директен антикоагулант и Sintrom по схема. През март 2004 година пациентката постъпва в специализирана клиника, с оглед уточняване на припадъците. От 2000 г честотата им е средно веднъж на 3 месеца, като за последните 6 месеца не е имала припадък. От ЕЕГ – нисък волтаж с много леки дифузни промени, с тенденция към двустранна синхронизация. От КТ на главен мозък: при нативно сканиране-мозъчен паренхим, базални цистерни, вентрикуларна система, субарахноидни пространства и задна черепна ямка – без патологични промени. Ортостатично изследване – нормална автономна реактивност. Дуплекс скениране на магистрални артерии на главата и транскраниална доплерова сонография: в норма Въз основа на осъществените инструментални изследвания възприета диагноза: БТЕ.Симптоматична епилепсия Ноември 2005 г. постъпва за лечение с оглед клинична оценка От статуса: Без ШВЗ, везикуларно дишане, без прибавени хрипове, ССС Ритмична СД с честота 80/мин, АН 100/70. Акцентуиран Р2. Черен дроб на 3 см.под ребрена дъга. Крайници, претибиални отоци по глезените, запазени преиферни пулсации. ПАРАКЛИНИЧНИ И ИНСТРУМЕНТАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ-ДИНАМИКА СУЕ 2/4, Кр.картина: хемоглобин 176-210 g/l ,хематокрит 0,55,еритроцити 6,48 1012/L левкоцити 9,9 . 109/L,тромбоцити 324. 109/L Урина:белтък-уробилиноген,захар,кетотела,билирубин-отр,седимент: единични левкоцити , плоски епителни клетки Биохимични изследвания: кр.захар 7.7, кр.урeя 5.5, креатинин 128, общ белтък 72 АСАТ 28, АЛАТ 32 Na 142, K 5.3 Ехография на коремни органи: черен дроб с увеличени размери149мм Разширени хепатални съдове, останалите органи в норма.

37

Tоракална Медицина, Том I, септември 2009, бр.1

случаи от клиничната практика

КЛИНИЧНА ЕФЕКТИВНОСТ ОТ 24 МЕСЕЧНО ИНХАЛАТОРНО ЛЕЧЕНИЕ С ПРОСТАЦИКЛИНОВ АНАЛОГ ILOPROST 20µg ПРИ ПАЦИЕНТКА С ИДИОПАТИЧНА БЕЛОДРОБНА АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ

Холтер ЕКГ: Чести камерни екстрасистоли, мономорфни по типа на ДББ, негрупирани, чести предсърдни екстрасистоли негрупирани или групирани по 3 Без проводни нарушения. Доплер на каротидни артерии в норма ТЕ ЕХOKГ: Без допълнителна информация.При покой не се установява отворен форамен овале МРТ: Високостепенна хипертрофия и дилатация на ДК, дилатация на ДП, пулмонален трункус и белодробни артерии, както при високостепенна ПХ. Трикуспидална инсуфициенция. Сърдечна катетеризация: Нормални коронарни артерии при ляв тип коронарна циркулация. Тежка ПХ с практически изравнени системно и белодробно налягания Табл 1.

Ефекти от инхалаторното лечение с Iloprist, (Ilomedin , Ventavis 20µg) ЕХОКГ параметри - динамика ПАРАМЕТЪР

2002

2005

2006

2007

ЛК ТДР mm

30

31

38

37

ЛК ТСР mm

20

21

22

22

ЛК ФИ % МКП кинетика

63

60

54

60

14 запазена

14.3

11

13

ЗСЛК mm ДК ТДР mm ДК стена mm

парадокс.дв .

парадокс.дв .

10

8

11

10

45.8

48.8

30

32

7.7

8.4

6

6

45-50

30-35

Налягане в АР mm Hg

43

90

след инх .

след инх .

Ляво предсърдие mm

32

50

32

32

Дясно предсърдие mm

52

63

57

56

Б.о.

Б.о.

Рег. І ст

Рег.І ст

Митрална клапа

Б.о

Б.о.

Б.о.

Б.о

Трикуспидална клапа

Пулмонална клапа

Рег. І ст.

Рег ІІст.

Рег. І-ІІст.

Рег.І-ІІст.

Перикарден излив

липсва

Под 100 мл.

под 100мл .

под 100мл.

Обсъждане на разширен колегиум относно диагнозата : Пациентка на 41 год, с прояви на ограничен физически капацитет от 2000г, към момента на пролежаване с клинични данни за водеща ДСН. От неинвазивните изследвания (ЕХОКГ и МРТ) данни за високостепенна пулмонална хипертония, при изразена хипертрофия и дилатация на ДК. Инвазивното изследване обективизира нормална коронарна анатомия и потвърждава тежката белодробна хипертония. Липсват убедителни доказателства за БТЕ. Въз основа на анамнезата, обективното изследване, параклиничните и инструментални изследвания е възприета диагноза: Идеопатична белодробна хипертония Хронично белодробно сърце. ХДСН III ф.кл. по NYHA.Симптоматична епилепсия Проведено лечение : • Синтром по схема с прицелен INR 3-3.5 • Диуретик • Норваск 2.5 мг./дн • Неуронтин 3х2 тб./дн Oт декември 2005 бе започнато инхалаторно лечение с Iloprost (Ilomedin 20µg) 3 µg / инхалаторна доза, 7- 8 инхалации / 24h. От септември 2007г до момента се провежда инхалаторно лечение с Iloprost (Ventavis 20µg) 3 µg / инхалаторна доза в същия дозови режим. В резултат от лечението с инхалаторен простациклин бяха наблюдавани следните клинични и хемодинамични ефекти : Параметър Изходна стойност 24 месеца след инхалаторно приложение

на Iloprost, (Ilomedin 20µg, Ventavis 20µg)

38

Налягане в белодр. артерия(PAP)(mmHg)

90

30-35

6 min тест с ходене (m)

306

392

Tоракална Медицина, Том I, септември 2009, бр.1

Обсъждане: В България липсва клиничен опит в приложението на простаноиди при лечение на пациенти с белодробна артериална хипертония. В наблюдавания от нас случай не бяха регистрирани странични явления при инхалаторното приложение на Iloprost (Ilomedin 20µg, Ventavis 20µg). Интермитентно главоболие и кашлица са единствените установени за двугодишния период на наблюдение странични явления от приложението на медикамента. Не бе наблюдавана декомпенсация на сърдечната недостатъчност, налагаща приложението на венозен диуретик или налагаща промяна в базисното лечение. Отчетено бе значимо подобрение на хемодинамиката, помпената функция на ДК, проявите на десностранна сърдечна недостатъчност и физическия капацитет. Значимо се подобри качеството на живот и социалната активност на болната, която продължава да изпълнява професионалните си задължения. Клиничната ефективност от инхалаторното приложение на Iloprost (ILOMEDIN 20µg, Ventavis 20µg), която наблюдаваме при представената пациентка е аналогична на резултатите представени в мултицентрови клинични проучвания Заключение: Като химически стабилен простациклинов аналог Iloprost (ILOMEDIN 20µg, Ventavis 20µg) може да се използва инхалаторно за дълготрайно лечение при пациенти с пулмонална артериална хипертония.

Iloprost подобрява физическия капацитет, редуцира симптомите и подобрява хемодинамиката, удължава периода до настъпване на декомпенсация на СН, подобрява качеството на живот при пациенти с идеопатична ПХ и се толерира добре от пациентите. Малката продължителност на действие налага режим на приложение 6–9 пъти дневно с оглед осигуряване на непрекъснат ефект при продължителното лечение.Инхалаторното приложение на Iloprost (ILOMEDIN 20µg, Ventavis 20µg) е ефективен метод на лечение при пациенти с тежка пулмонална хипертония. Като представител на новата генерация медикаменти индицирани за лечение на ПХ Iloprost е терапевтична опция както като монотерапия, така и в комбинация с ендотелин рецепторни антагонисти и/или фосфодиестеразни инхибитори при подходящи пациенти след индивидуална преценка.

случаи от клиничната практика

КЛИНИЧНА ЕФЕКТИВНОСТ ОТ 24 МЕСЕЧНО ИНХАЛАТОРНО ЛЕЧЕНИЕ С ПРОСТАЦИКЛИНОВ АНАЛОГ ILOPROST 20µg ПРИ ПАЦИЕНТКА С ИДИОПАТИЧНА БЕЛОДРОБНА АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ

Книгопис :

1. Петкова Д, Кр.Кисьова.Я.Илиева,Й.Йотов Инхалаторно приложение на ILOMEDIN (ILOPROST) Schering, Berlin при пациентка с рецидивиращ БТЕ с високостепенна белодробна хипертония Сърце бял дроб, 2004 2. Badesch DB, Tapson VF, McGoon MD, et al. Continuous intravenous epoprostenol for pulmonary hypertension due to the scleroderma spectrum of disease. A randomized, controlled trial AnnIntern Med 2000;132:425-43 3. Barst RJ, Rubin LJ, Long WA, et al. A comparison of continuous intravenous epoprostenol (prostacyclin) with conventional therapy for primary pulmonary hypertension. The Primary Pulmonary Hypertension Study Group N Engl J Med 1996;334:296302 4. Barst RJ, Rubin LJ, Long WA et al. A comparison of continuous intravenous epoprostenol (prostacyclin) with conventional therapy for primary pulmonary hypertension.

The Primary Pulmonary Hypertension Study Group. N Engl J Med 1996;334:296–302 5. Budhiraja R, Tuder RM, Hassoun PM. Endothelial dysfunction in pulmonary hypertension Circulation 2004;109:159-165.

6. Christian F. Opitz, Roland Wensel Jorg Winkler et.al. Clinical efficacy and survival with first-line inhaled iloprost therapy in patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension European Heart Journal (2005) 26, 1895–1902 7. D’Alonzo GE, Barst RJ, Ayres SM et al. Survival in patients with primary pulmonary hypertension. Results from a national prospective registry. Ann Intern Med 1991; 115: 343–9.

8. Fuster V, Steele PM, Edwards WD, et al. Primary pulmonary hypertension: Natural history and the importance of thrombosis. Circulation 1984; 70: 580-587 9. Galiè N, Torbicki A et al.Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension. The Task Force on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension of the European Society of Cardiology European Heart Journal (2004) 25, 2243-2278 10. Galie N, Manes A, Branzi A. Prostanoids for pulmonary arterial hypertension Am J Respir Med 2003;2:123-137 11. Gessler T, Schmehl T, Hoeper MM, et al. Ultrasonic versus jet nebulization of iloprost in severe pulmonary hypertension 12. Hoeper MM, Olschewski H, Ghofrani HA, et al. A comparison of the acute hemodynamic effects of inhaled nitric oxide and aerosolized iloprost in primary pulmonary hypertension. German PPH study group J Am Coll Cardiol 2000;35:176-182.

13. Hoeper MM, Schwarze M, Ehlerding S, et al. Long-term treatment of primary pulmonary hypertension with aerosolized iloprost, a prostacyclin analogue N Engl J Med 2000;342:1866-1870 14. Higenbottam TW, Butt AY, Dinh-Xaun AT, et al. Treatment of pulmonary hypertension with the continuous infusion of a prostacyclin analogue, iloprost. Heart 1998;79:175–179 15. Humbert M, Morrell N, Archer S, et al. Cellular and molecular pathobiologyof pulmonary arterial hypertension J Am Coll Cardiol 2004;43: S13-S24 16. Krause W, Krais T. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of the prostacyclin analogue iloprost in man. Eur J Clin Pharmacol 1986; 30:61–68 17. McLaughlin VV, Presberg KW, Doyle RL, et al. Prognosis of pulmonary arterial hypertension. Chest 2004; 126: 78-92 18. McLaughlin VV, Shillington A, Rich S. Survival in primary pulmonaryhypertension: the impact of epoprostenol therapy Circulation 2002;106:1477-1482 19. McLaughlin VV, Gaine SP, Barst RJ et al. Efficacy and safety of treprostinil: an epoprostenol analog for primary pulmonary hypertension. J Cardiovasc Pharmacol 2003;41:293–299 20. Ogata M, Ohe M, Shirato K, et al. Effects of a combination therapy of anticoagulant and vasodilator on the longterm prognosis of primary pulmonary hypertension. Jpn Circ J 1993; 57: 63-9 21. Olschewski H, Simonneau G, Galie N, et al. Inhaled Iloprost in severe pulmonary hypertension N Engl J Med 2002;347:322-329 22. Pepke-Zaba J, Higenbottam TW, Dinh-Xuan AT, et al. Inhaled nitric oxide as a cause of selective pulmonary vasodilatation in pulmonary hypertension. Lancet 1991;338:1173–1174 23. Rich S, Kaufmann E, Levy PS. The effect of high doses of calcium-channel blockers on survival in primary pulmonary hypertension.N EnglJMed1992; 327:76–81 24. Rich S, McLaughlin VV. The effects of chronic prostacyclin therapy on cardiac output and symptoms in primary pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 1999; 34:1184– 1187 25. Rubin LJ, Mendoza J, Hood M, et al. Treatment of primary pulmonary hypertension with continuous intravenous prostacyclin (epoprostenol): results of a randomized trial. Ann Intern Med 1990; 112:485–491 26. Sitbon O, Humbert M, Nunes H, et al. Long-term intravenous epoprostenol infusion in primary pulmonary hypertension: prognostic factors and survival J Am Coll Cardiol 2002;40:780-788

Кореспонденция: Д-р Диана Петкова, гл.асистент Клиника по пневмология и фтизиатрия МБАЛ „Св. Марина” бул. „Христо Смирненски” 1 Варна 9010 e- mail: dipetkova@hotmail.com 39

Tоракална Медицина, Том I, септември 2009, бр.1

IN MEMORIAM

ПРОФЕСОР Д- Р СТОЯН КИРКОВИЧ 1875 – 1960

Големият български лекар и учен Стоян Кирков Киркович е роден на 28 декември 1875 год. в София, в семейството на виден възрожденски лекар. Той завършва класическа гимназия в София и медицина във Виена (1900 год). По- късно Стоян Киркович специализира вътрешни болести в една от най- добрите медицински школи в света- виенската, под ръководството на прочутия клиницист проф. Е. Нойсер (1904- 1908 год.). Там работи съвместно с добилите по- късно известност Ортнер, Хвостек, Тюрк, Шмит. Продължава специализацията си в Париж (1907- 1908 год.), където учи при Видал, Шофар, Вакез, Бабински. След дипломирането си д-р Стоян Киркович работи като околийски лекар в София, ординатор във ІІ терапевтично отделение на Софийската дивизионна болница, ординатор в хирургичното отделение на Търновската държавна болница, секретар на Дирекция Народно здраве (1903), старши ординатор във вътрешното отделение на Мариинската болница във Варна и началник на вътрешното отделение на Александровската болница в София (1914 год.). Неговото име се свързва със създаването на първата клинична лаборатория в България. По време на балканската война д-р Ст. Киркович е лекар за поръчки при щаба на действащата армия. През Първата световна война той е началник на местната болница в Ниш, началник отделение в дивизионна болница и член на Върховния медицински съвет при военномедицинската служба. Откриването на Софийския медицински факултет е тясно свързано с името на проф. Ст. Киркович. Като член на Висшия медицински съвет и негов председател, и като член на университетската комисия за учредяване на факултета той участва много активно не само в създаването, но и в изработването на плана за преподаване. През 1930 год. Стоян Киркович е избран за редовен доцент и оглавява новосъздадената катедра по пропедевтика на вътрешните болести, базирана във ІІ вътрешно отделение на Александровската болница. През 1923 год. той е извънреден професор, а от 1927 год.- редовен професор по пропедевтика на вътрешните болести в Софийския университет, където работи до пенсионирането си през 1947 год. Проф. Ст. Киркович е декан на Медицински факултет през учебната 1930/1931 г. и ректор на Софийския Университет през следващата учебна година. Проф. Киркович е изключително взискателен и ерудиран клиницист, учен и преподавател и под неговото ръководство работят и израстват редица изтъкнати лекари- академиците К. Чилов и А. Пухлев, професорите Р. Русев, И Йонков, В. Лолов, Ан. Симеонов, П. Миронов, Г. Маждраков, Хр. Хаджиолов, А. Станчев, К. Койчев, доцентите Ю. Шишманова, М. Матев и др. Те носят белега на изключителна прецизност и компетентност и са актуални и до днес. Порф. Киркович е автор на първото, станало класическо в българската медицинска литература ръководство по “Пропедевтика на вътрешните болести”, на “Най- важните симптоми на вътрешните болести”, “Терапевтини беседи” и “Избрани произведения”. Той е основател и главен редактор на “Медицинско списание”, основател и редактор на списание “Борба против туберкулозата”, съредактор в списание “Българска клиника”. Проф. Киркович е главен секретар на Дружеството за борба против туберкулозата и дописен член на Международната асоциация за борба с туберкулозата. Проф. Ст Киркович е носител на званието “Народен лекар”(1952г.). Поф. Стоян Киркович е едно от най- значимите имена в българската медицина- клиницист, педагог и учен, но преди всичко- личност.

40

новини

Tоракална Медицина, Том I, септември 2009, бр.1

Девет месеца след Втори Конгрес на БДББ, Пловдив, 2008 Уважаеми колеги, изминаха 9 месеца от края на м. октомври 2008 година, когато в „Новотел Пловдив” протече Вторият Конгрес на БДББ с международно участие. Един невероятен конгрес! Време е след конгресната еуфория и избора на нов Управителен Съвет (УС) да ви уведомя какво се случи в този няколкомесечен период. От декември 2008 год. насам се проведоха няколко заседания на новоизбраното ръководство на Българското Дружество по Белодробни Болести (БДББ). Предоставям на Вашето внимание някой от по-важните решения на УС на БДББ от тези заседания и произтеклите впоследствие събития.

1. Още на първото заседание на УС на БДББ проведено в началото на месец декември 2008 год., след структурното и функционално разпределение на борда, се създаде работна група за изработване на „Правилник за работата на клоновете на БДББ”. На декемврийското заседание на УС се гласува, една от важните точки заложени в правилника: „финансирането на клоновете става чрез половината от събрания от предходната година членски внос за съответния клон плюс субсидия, която се гласува ежегодно от УС до 31 януари”. Други важни позиции в правилника са: • въвеждането на предварително определени от УС единни теми за регионалните срещи на клоновете; • изискването датите на срещите своевременно да се уточнят от председателите на клоновете и да се публикуват в сайта на дружеството; • въвеждането на еднакви цени за участие на фирми-спонсори. Благодарение на усърдната дейност на Явор Иванов, Анахид Торосян, Димитър Граматиков и с помощта на адвокат Елиян Михайлов от месец Април 2009 год. дружеството вече разполага с действащ правилник. Същият е публикуван заедно с Устава на БДББ на сайта на дружеството. Предстои разработване на такъв и за сестринската секция на клона.

2. В началото на декември 2008 год. започна работа и по проблема със списанието на БДББ „Пневмология и Фтизиатрия”. Името бе променено на „Торакална Медицина”, а новият му главен редактор е Даниела Петрова от Университетска болница „Александровска”. УС на БДББ вече одобри концепцията, визията и дизайна на списанието. Ще излизат 4 книжки годишно с тираж 500 бройки. Добър път на новото списание!

3. През същият месец бяха утвърдени и следните клинични секции към БДББ:

а) ХОББ – Коста Костов, Денчо Османлиев. б) Астма – Димитър Попов, Явор Иванов. в) Респираторни инфекции и антибактериална терапия – Явор Иванов, Йордан Радков, Денчо Османлиев, Камен Янков, Владимир Максимов. г) Дихателна недостатъчност – Денчо Османлиев. д) Плеврални болести – Коста Костов, Росен Маринов. е) Туберкулоза – Анахид Торосян, Димитър Граматиков. ж) Белодробен карцином – Димитър Калев, Димитър Костадинов. з) Торакална хирургия – Данаил Петров, Деян Йорданов. и) Дифузни паренхимни белодробни болести – Стоян Иванов, Димитър Попов. й) Интервенционална пулмология – Димитър Костадинов, Коста Костов. к) Белодробен емболизъм – Денчо Османлиев, Владимир Ходжев. л) Белодробна рехабилитация – Цветомила Дудевска, Елена Шопова. м) Нарушения на дишането по време на сън – Огнян Георгиев, Стефан Костянев. н) Сестринска сесия – Росица Дойновска, Петя Симеонова. о). Детска пулмология – Пенка Переновска, Светослав Дачев. п) Професионални болести – Е.Петрова, Господинка Пракова. р) Общопрактикуващи лекари – Даниела Петрова.

4. Веднага след Конрес 2008 започнаха преговори с НЗОК по един много болен за нас проблем – клиничните пътеки. Първите резултати от тези преговори, макар и по-малко от желаните се появиха през януари 2009 година: • В КП 90 – ХОББ, минималният болничен престой се съкрати от 8 на 7 дни и се въведе задължителен ФИД преди изписване на болния.

• С един ден се съкрати минималният болничен престой в КП 99 – Декомпенсирана хронична дихателна недостатъчност.

• Същият от 10 бе коригиран на 8 дни в 96 КП - гнойно-възпалителни заболявания на бронхо-белодробната система.

• През месец март се внесоха допълнителни предложения за корекции в пътеките, които все още очакват одобрение. Надяваме се да влязат в сила. Успоредно, още от самото начало на работата на новия УС, се създадоха работни групи по из41

Tоракална Медицина, Том I, септември 2009, бр.1

новини

Девет месеца след Втори Конгрес на БДББ, Пловдив, 2008

42

готвяне на нови клинични пътеки. В тези групи участват Димитър Костадинов, Явор Иванов, Огнян Георгиев, Димитър Попов, Димитър Граматиков, Росен Маринов, Йордан Радков, Даниела Петрова и Милена Енчева. Като плод на тяхната дейност вече са готови и чакат за внасяне в НЗОК две нови клинични пътеки: 1/ Болести на плеврата - с минимален болничен престой 1 ден; 2/Високо-специализирани интервенционални процедури в пулмологията (тридневен престой). На финалната права е и предложението за нова клинична пътека – Нарушения на дишането по време на сън, по която работят колеги активно заангажирани с проблематиката.

5. Благодарение на сърцатата неуморимост на Анахид Торосян, през месец март 2009 год. България и в частност БДББ спечели грант за ТБЦ към АТS на стойност 10.000 долара. От кандидатсвалите 35 страни само 11 са наградените и ние сме сред тях. Благодарение на гранта в момента имате на разположение джобния формат на „Стандартите за туберкулоза”. През месец септември предстои издаване на пълния вариант на Стандартите и то с последните корекции от 2009 год.. В края на Май в Сан Диего, САЩ бе проведена международна конференция на АТS по проблемите на туберкулозата. От 11-те спечелили грант страни само 4 са поканени на нея, като за Европа нашата страна е единсвената присъстваща. Естествено, че в Сан Диего БДББ е преставено от Ани Торосян. На тази среща тя дава отчет за свършената работа по усвояването на гранта, но между временно успява да осигури като гост-лектор за следващия конгрес на БДББ проф. Philip Hopewell и то забележете, разходите му ще се поемат изцяло от АТS. Не е ли страхотна Ани! Радваме се, че е в нашият отбор!

6. Новият УС започна да мисли за следващия - Трети конгрес на БДББ. Още на първото заседание на УС бе сформиран Организационен и Научен Комитет на Конгрес 2010, които веднага започнаха работа по бъдещето събитие. За място на провеждане се избра отново хотел „Новотел Пловдив”. Датата на събитието ще е 3-6 Юни 2010 година. Новото в случая е организирането курсове за повишаване на квалификацията както за специализанти по белодробни болести, така и за общопрактикуващи лекари. Конгресната такса има две опции - ранна (до 28 февруари 2010 год.) - 50 лв. и късна 100 лв. Таксата за курсовете за повишаване на квалификацията е определена на 50 лв, като срока за записване в тях е края на февруари 2010 год. БДББ ще спосорира конгресната такса и настаняването в хотел на легло в двойна стая на модераторите, българските лектори в пленарни сесии, поканените гост-лектори и почетните членове на дружеството. Очаквани гост-лектори на Конгрес 2010 са : Richard Light, Peter J. Barnes, Philip Hopewell, Francesco Blasi, Mark Woodhead, Marc Miravittles и др. Имаме и web -сайт на бъдещия конгрес (има линк в сайта на дружеството), където ще можете да четете информация за събитието, подробности за научната програма и пълния списък на гостлекторите.

7. На 21 март 2009 год. в болница “Токуда” се проведе съвместна конференция на БДББ с Българско Дружество по Кардиология (БДК) на тема „Белодробен тромбемболизъм”. На тази конференция се обсъдиха най-новите диагностични и терапевтични подходи в мениджмънта на заболяването. Благодарение на общите усилия на двете дружества и с помощта на няколко фармацевтични фирми една не малка част от вас разполагат с най-актуалния консенсус за диагноза и лечение на БТЕ.

8. В резултат на стартирали още през декември 2008 год. преговори с Любомир Киров – председател на Националното Сдружение на Общопрактикуващите Лекари в България (НСОПЛБ) през март 2009г. се подписа меморандум за съвместно сътрудничество между БДББ и НСОПЛБ. Целта на това сътрудничество е с обединени усилия да се постигне още по-висока ефективност и качество в квалификацията и правилата за работа на колегите; своевременно въвеждане на модерно, достъпно и удобно за пациентите лечение. Като първа стъпка от това споразумение е изготвения план за разнообразен лекционен материал в областта на пулмологията съобразен с интересите на ОПЛ, както и организирането на СДК курс за ОПЛ в рамките на Трети Конгрес на БДББ 2010.

9. Съвсем наскоро, в края на април 2009 год. стана ясно, че МЗ по една или друга причина е изключило от позитивния лекарствен списък (ПЛС) инхалаторните кортикостероиди (ИКС) и комбинираните медикаменти (ИКС и дългодействащ бронходилататор) при лечението на пациенти с ХОББ. В пълно несъответствие с международните и български консенсуси и стандарти за лечение на болести, тази стъпка може да се разгледа и като опит за дискриминация на тези болни. Бързата, своевременна и адекватна реакция на УС, и изпратеното официално писмо-становище до председателя на комисията по ПЛС към МЗ, се надяваме да доведат до корекция на това становище.

10. Неотдавна, през април и май 2009 год. председателят на БДББ подписа договори за взаимноизгодно сътрудничество и реклама с две големи вериги хотели – „Шарлопов Хотелс”, представлявана от „ЕС-Травъл” ЕООД и „Синергон Хотели” АД. Тези договори осигуряват преференциални финансови условия за провеждане на научни и организационни мероприятия на дружеството на територията на хотелите собственост на двете хотелски вериги. В бъдеще ще бъдете информирани периодично на страниците на списанието за инициативите и решенията на УС на БДББ. Бъдете здрави и вдъхновени, Коста Костов Председател на БДББ

Tоракална Медицина, Том I, септември 2009, бр.1

новини

трети конгрес на БДББ, пловдив, 2010

ТРЕТИ КОНГРЕС НА БЪЛГАРСКО ДРУЖЕСТВО ПО БЕЛОДРОБНИ БОЛЕСТИ

Пловдив, 3 юни - 6 юни, 2010

3-rd Congress оf BUTD, plOvdiv, 2010 Скъпи колеги, От името на Българското дружество по белодробни болести и Организационния комитет имам удоволствието да ви поканя да вземете активно участие в предстоящия Трети конгрес на Българското дружество по белодробни болести, който ще се проведе в Конгресен център Новотел Пловдив от 03 до 06 юни 2010 година. За българската пулмологична общност е чест и привилегия да ви посрещне за тези няколко дни в прекрасната ни страна и древния Пловдив. Българското дружество по белодробни болести (БДББ) е официалният представителен орган на българските пулмолози, гръдни хирурзи, лекари и сестри, ангажирани в респираторната медицина. Цел на конгреса е да представи поле за дискусия по проблемите на респираторната медицина на известни национални лектори и утвърдени световни експерти. За първи път на този конгрес (на 02 и 03 юни) ще предоставим възможност на делегатите общопрактикуващи лекари и специализанти-пулмолози да вземат участие в сесии за повишаване нивото на тяхната квалификация. На тези сесии, лекции по основни проблеми на белодробната патология ще изнесат водещи български специалисти и лектори от чужбина. Пловдив е уникален град, който носи духа на древните пластове, въздействието на красивата природа и вдъхновението на съвременната култура. Всяка нова среща с него е шанс за нови лични открития в една неизчерпаема съкровищница. Пожелавам на всички плодотворни и незабравими срещи през юни 2010. Коста Костов Председател на Организационния комитет на Трети Конгрес на Българското Дружество по Белодробни болести, 2010 и Председател на УС на БДББ

Dear Colleagues, On behalf of the Bulgarian Society of lung diseases and the Organizing Committee I am pleased to invite you to take an active part in the forthcoming Third Congress of the Bulgarian Society of lung diseases, which will be held in Congress Center Novotel Plovdiv from 03 to 06 June 2010.

Pulmologichna the Bulgarian community is an honor and privilege to meet you for those few days in our beautiful country and the ancient Plovdiv.

Bulgarian Society of lung diseases (BDBB) is the official representative body of the Bulgarian lung physicians, thoracic surgeons, doctors and nurses involved in respiratory medicine. Aim of the congress is to provide space for discussion on the problems of respiratory medicine known national speakers and recognized international experts.

For the first time this congress (03 – 06 June) will provide the delegates general practitioners and graduate-pulmonologists to take part in sessions to increase their level of qualification. At these sessions, lectures on basic problems of pulmonary pathology will be delivered by leading Bulgarian specialists and lecturers from abroad.

Plovdiv is a unique city that carries the spirit of the ancient times, the impact of the beautiful nature and inspiration of modern culture. Each new encounter with it new opportunities for personal discovery in an inexhaustible treasure.

I wish you all fruitful and memorable meeting in June 2010.

Kosta Kostov Chairman of the Organizing Committee of the Third Congress of the Bulgarian Society of Pulmonary Diseases, 2010 and Chairman of the Board of BDBB

43

Tоракална Медицина, Том I, септември 2009, бр.1

КАЛЕНДАР

ЕСЕННА СРЕЩА НА ЮГОЗАПАДНИЯ КЛОН НА БЪЛГАРСКОТО ДРУЖЕСТВО ПО БЕЛОДРОБНИ БОЛЕСТИ 09-11октомври, Халкидики, касандра, Гърция Уважаеми колеги, Имаме голямото удоволствие да Ви поканим на нашата поредна среща и симпозиум на Югозападния клон на Българско дружество по белодробни болести на тема «Дифузни интерстициални белодробни болести » , който ще се проведе на 09-11 октомври в Република Гърция, Халкидики, Касандра, хотел «Istion Club» ***** с осигурени закуска и вечеря, луксозен транспорт. Още... Началници на клиники, отделения, диспансери и самостоятелни звена, да се свържат с д-р Атанас Янев, GSM 0887 437 677 и e-mail atanas61@yahoo.com , и уточнят списъците на желаещите, както и участие с презентации по темата. При настоящия финансов статус на клона на дружеството, ще се наложи доплащане около 100 лв. на човек, плюс 95лв. за самостоятелна стая и 245лв. за придружаващо лице. Офертата е валидна само за членове на БДББ с редовно отчетен членски внос. Секретар ЮЗ клон БДББ Д-р Атанас Янев

ЕСЕННА СРЕЩА НА СеверозападнИЯ КЛОН НА БЪЛГАРСКОТО ДРУЖЕСТВО ПО БЕЛОДРОБНИ БОЛЕСТИ 23-24 октомври - Велико Търново

ЕСЕННА СРЕЩА НА ЮгоизточнИЯ КЛОН НА БЪЛГАРСКОТО ДРУЖЕСТВО ПО БЕЛОДРОБНИ БОЛЕСТИ 6-8 ноември - Варна (Балчик)

ЕСЕННА СРЕЩА НА ЮжнИЯ КЛОН НА БЪЛГАРСКОТО ДРУЖЕСТВО ПО БЕЛОДРОБНИ БОЛЕСТИ 13-15 ноември - Велинград

44

Tоракална Медицина, Том I, септември 2009, бр.1

календар

Брюксел,1.08.2009 Белодробни лекари призовават Европейския съюз за действие срещу промените на климата Рискът от преждевременна смърт поради повишаване на температурата от глобалното затопляне на Планетата е 6 пъти по- висок за европейците, страдащи от белодробни болести, според публикуван днес документ. Две водещи здравни организации, Европейско респираторно дружество (ЕRS) и Алианс за здраве и околна среда (HEAL), искат респираторните ефекти върху човешкото здраве и цената на климатичните промени да присъстват във всички дискусии и препоръки на ниво Европейски съюз. В публикувания днес от ERS документ (1) се описва тежкото бреме, породено от покачването на температурата и влошеното качество на въздуха, за хората страдащи от астма, инфекции на дихателните пътища и хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) (2). Така например, покачването на температурата с един градус по Целзий, причинява повишение на смъртността сред общото население с 1-3%, докато увеличението на смъртността сред страдащите от дихателни болести е с 6%. Проф.Джон Айрес, директор на института по професионални болести и медицина на околната среда в университета в Бирмингам (Великобритания) и водещ автор на статията в Европейския респираторен журнал казва: „През лятото, когато температурата значимо се покачва, ефекта върху болните с респираторни проблеми е изразен. Ако можем да осигурим по-добри системи за предупреждение и информация за белодробно болните и насърчим по-изразени действия на Европейския съюз за смекчаване ефектите на климатичните промени, по-малко хора ще умират ненужно”.

ERS препоръчва на лекарите да говорят открито и да обучават работещите в здравеопазването за влиянието на по-високите температури върху техните болни. ЕRS, водеща медицинска общност за белодробно здраве, обединява около 9000 белодробни специалисти и учени от над 100 страни от цял свят, работи заедно с HEAL за изтъкване значимостта на климатичните промени за човешкото здраве пред политиците по време на дискусиите за климата (3).

HEAL приветства публикуването на този документ от ERS, който е първият такъв издаден от специализирана медицинска общност. Представлявайки повече от 60 здравни и екологични организации, HEAL би искала да види други специализирани медицински общности да изработят подобни документи, с което да разясни мащаба на проблема за влиянието на климатичните промени върху здравето. През юни 2009 HEAL предложи на Европейския съюз да изпрати здравна делегация на разговорите за промяната в климата в Копенхаген през декември 2009. Целта е да се привлече вниманието към често пренебрегваните ползи от изразена, насочена към здравето политика, свързана с климатичната промяна. „Нови проучвания показват, че по-чистият въздух, в резултат на политика насочена към промяната на климата, може да намали хоспитализациите и преждевременната смърт”, казва Женон Йенсен, изпълнителен директор на HEAL. „В монетарен израз това означава бъдещи спестявания за обществото и здравните системи за над 25 милиарда евро годишно” (5).

1. ERS Position Statement, Climate change and respiratory disease: European Respiratory Society position statement, J G Ayres et al, European Respiratory Journal 2009; 34: 295-302 Достъпна от 05:00 CET събота 1 август 2009 на следните връзки: http://erj.ersjournals.com/cgi/ content/full/34/2/295 (HTML) http://erj.ersjournals.com/cgi/reprint/34/2/295 (PDF) 2. За повече информация за болестите на дихателната система вижте: www.european-lungfoundation.org 3. HEAL, Health Care Without Harm (HCWH) Europe, World Health Organization “Healthy Hospitals, Healthy Planet, Healthy People, Addressing climate change in health care settings”. (www.noharm. org) 4. HEAL and HCWH Europe press release: Call for “health check” at climate change talks http://envhealth.org/IMG/pdf/PR_BonnEU_delegation_100609__fINAL.pdf 5. “Co-benefits of stronger climate change policy” report. It was commissioned by HEAL and others, and authored by Dr Mike Holland, http://www.env-health.org/IMG/pdf/Co-benefits_to_health_report_ -september_2008.pdf 45

Tоракална Медицина, Том I, септември 2009, бр.1

ИЗИСКВАНИЯ КЪМ АВТОРИТЕ За публикуване се приемат обзорни статии, оригинални статии, описание на случаи от клиничната практика и писма до редакторите. Текстовете, таблиците и фигурите се предават в електронен ръкопис (на носител или в електронно писмо) на български език, изработени с текстообработваща програма Word. Фигурите се предават във формат .tif или .jpg. Освен включени в електронния текст, фигурите трябва да се предоставят и като отделни файлове. Обемът на обзорните статии не трябва да нахвърля 15 стандартни страници, на оригиналните статии - 10 страници и на представените клинични случаи - 7 страници (до 30 реда, 60- 66 знака на ред, формат А4). Под заглавието на всяка публикация се посочват имената на авторите,както следва: инициал на собственото име и фамилия. Посочва се местоработата на авторите. Ако авторският колектив е от повече от една институции, имената се маркират с цифров индекс. Всички статии задължително се придружават от резюме на български и английски език в обем до 250 думи и до 6 ключови думи. Структурата на всяка оригинална статия задължително включва следните шест раздела: увод, цел, материал и методи, резултати, обсъждане и заключение (изводи). Библиографията съдържа да 40 литературни източника за обзорни статии и до 20 за оригинални статии, подредени по азбучен ред , като имената на авторите се цитират в текста на оригинален език, а поредният номер на цитираната публикация се отбелязва с арабска цифра. Библиографските източници се цитират по следния начин: * цитат на статия: Автори (фамилно име, инициал на собствено име)л Заглавие на статията. Заглавие на списанието (съкратено по Index Medicus), година, том, брой, страници (от-до). * цитат на книга: Автор. Заглавие на книгата. Издателство, местоиздаване, година на издаване, страници. * цитат на сборник: автор. Заглавие на главата. Заглавие на сборника. Издателство, местоиздаване, година на издаване, страници. В края на електронния ръкопис задължително се отбелязва адрес за кореспонденция съдържаш името на първия автор, пощенски и електронен адрес, телефонен и факс номер. Авторите прилагат декларация, че предоставения материал не е публикуван или предаден за печат в друго печатно издание. Електронни ръкописи не се връщат на авторите. Редакцията не изплаща хонорари. Материалите се изпращат на адрес: Доцент Даниела Петрова e-mail: ssn@multicom.bg Тел./ Факс: 02/ 9230 656

46

Покана

Трети конгрес на Българско дружество по белодробни болести Уважаеми колеги и приятели, Българското дружество по белодробни болести и “Новотел Пловдив” Ви канят на третия конгрес на дружеството, който ще се проведе от 03 до 06.06.2010 г. в конгресния център на «Новотел Пловдив». На конгреса очакваме да пристигнат над 500 делегати: пулмолози, детски пулмолози, гръдни хирурзи, специалисти от гранични специалности и медицински сестри. За повече информация следете специализирания сайт за конгреса www.congr2010.thorax-bg.com или се свържете с нас на следните адреси: За хотелски резервации и регистрация: Хотел Новотел Пловдив 5* Гр. Пловдив, ул. “Златю Бояджиев” 2 Отдел Маркетинг и Продажби Тел: + 359 32 934 136 + 359 32 934 163 + 359 32 934 252 Факс: + 359 32 934 346 + 359 32 934 160

E-mail:

reservation@novotelpdv.bg sales@novotelpdv.bg

За информация Тел: + 359 32 934 567 + 359 32 934 481 + 359 32 934 166 Очакваме Ви!

ɏɨɬɟɥɴɬ ɪɚɡɩɨɥɚɝɚ ɫ ɦɧɨɠɟɫɬɜɨ ɡɚɥɢ ɡɚ ɫɪɟɳɢ ɫɟɦɢɧɚɪɢ ɤɨɧɮɟɪɟɧɰɢɢ ɢ ɤɨɧɝɪɟɫɢ ɫ ɜɢɫɨɤɨɤɚɱɟɫɬɜɟɧɨ ɬɟɯɧɢɱɟɫɤɨ ɨɛɨɪɭɞɜɚɧɟ ɢ ɦɨɞɭɥɧɢ ɩɪɟɝɪɚɞɧɢ ɫɬɟɧɢ ɤɨɢɬɨ ɩɨɡɜɨɥɹɜɚɬ ɢɧɬɟɪɢɨɪɧɢ ɤɨɧɮɢɝɭɪɚɰɢɢ ɫɩɨɪɟɞ ɢɡɢɫɤɜɚɧɢɹɬɚ ɧɚ ɤɥɢɟɧɬɢɬɟ Ɉɛɳɢɹɬ ɛɪɨɣ ɦɟɫɬɚ ɜ ɤɨɧɮɟɪɟɧɬɧɢɬɟ ɡɚɥɢ ɟ ɨɤɨɥɨ ɯɢɥɹɞɚ ɢ ɞɜɟɫɬɚ ɢ ɬɨɜɚ ɨɩɪɟɞɟɥɹ ³ɇɨɜɨɬɟɥ ɉɥɨɜɞɢɜ´ ɤɚɬɨ ɧɚɣ ɝɨɥɟɦɢɹ ɜ ɧɚɰɢɨɧɚɥɟɧ ɦɚɳɚɛ ɤɨɦɩɥɟɤɫ ɨɬ ɤɨɧɝɪɟɫɟɧ ɰɟɧɬɴɪ ɢ ɯɨɬɟɥ ɧɚɦɢɪɚɳɢ ɫɟ ɜ ɟɞɧɚ ɢ ɫɴɳɚ ɫɝɪɚɞɚ

ɂɡɢɫɤɚɧ ɞɢɡɚɣɧ ɟɥɟɝɚɧɬɟɧ ɫɬɢɥ ɢ ɩɪɢɝɥɭɲɟɧ ɛɥɹɫɴɤ ɚɬɦɨɫɮɟɪɚ ɡɚ ɞɟɥɨɜɢ ɫɪɟɳɢ ɢ ɩɪɚɡɧɢɱɧɢ ɫɴɛɢɬɢɹ ɉɨɬɨɩɟɬɟ ɫɟ ɜ ɭɧɢɤɚɥɧɚɬɚ ɤɪɚɫɨɬɚ ɢ ɤɨɦɮɨɪɬ ɧɚ ɇɨɜɨɬɟɥ ɉɥɨɜɞɢɜ ɨɬɤɪɢɣɬɟ ɢɫɬɢɧɫɤɢɬɟ ɰɟɧɧɨɫɬɢ ɇɚ ɪɚɡɩɨɥɨɠɟɧɢɟ ɧɚ ɝɨɫɬɢɬɟ ɧɚ ɯɨɬɟɥɚ ɫɚ ɫɬɚɢ ɫ ɞɜɟ ɥɟɝɥɚ ɚɩɚɪɬɚɦɟɧɬɚ ɢ ɩɪɟɡɢɞɟɧɬɫɤɢ ɚɩɚɪɬɚɦɟɧɬ ȼɫɢɱɤɢ ɫɬɚɢ ɫɚ ɨɛɨɪɭɞɜɚɧɢ ɫ ɬɟɥɟɮɨɧ ɫɚɬɟɥɢɬɧɚ ɬɟɥɟɜɢɡɢɹ ɦɢɧɢ ɛɚɪ ɢɧɬɟɪɧɟɬ ɞɨɫɬɴɩ ɜɚɧɚ ɜ ɛɚɧɹɬɚ ɤɥɢɦɚɬɢɤ ɫɟɣɮ ɊȿɁȿɊȼȺɐɂɂ Ɍɟɥ Ɏɚɤɫ ( PDLO UHVHUYDWLRQ#QRYRWHOSGY EJ VDOHV#QRYRWHOSGY EJ 51