Ovn visus september 2013

Vakblad voor optometristen en contactlensspecialisten

3/2013

4/De klap na de vuurpijl

10/Medische lenzen irregulaire cornea deel 2

18/Corneal sensitivity part 2

27/Behandelopties bij diabetisch macula oedeem

Visus is het officiĂŤle orgaan van de Optometristen Vereniging Nederland (OVN)

Ontdek EasyScan. De slimste netvliescamera.

Een 100% Nederlandse innovatie. Deze ultra compacte SLO camera is snel, makkelijk te bedienen en uiterst patiÍntvriendelijk. Zonder dilatatie, zonder wachttijd. De EasyScan maakt al scherpe hoogcontrast netvliesbeelden door een pupil vanaf 2 mm. Direct op uw pc, klaar voor beoordeling, opslag of e-mail. Grote prestaties voor zo’n kleine camera.

Zelf zien?

Bel Obet Pattileamonia: +31 6 28240135 Of bezoek www.i-optics.com

Colofon

Fiona Huizing-Chapel Oog voor preventie

Visus 3 – september 2013

Met de zomer nog maar net achter de rug ben ik niet bepaald in de stemming voor oliebollen en appelflappen! Misschien dat u ook een beetje opkijkt van de foto op deze voorpagina, van twee kinderen in winterjas met sjaal en muts. Het gaat echter om waar ze mee bezig zijn, het afsteken van vuurwerk. Gelukkig dragen ze hierbij een speciale vuurwerkbril, want ieder jaar is helaas sprake van vuurwerkslachtoffers, van wie een deel (blijvend) letsel oploopt aan de ogen. Oogarts Tjeerd de Faber van Het Oogziekenhuis Rotterdam is om die reden voor een verbod op consumentenvuurwerk. In zijn artikel ‘De klap na de vuurpijl’ in deze Visus legt hij uit wat voor schade vuurwerk aan de ogen kan aanrichten en hoe belangrijk het dragen van een speciale vuurwerkbril is. Dat is ook de reden dat we al in deze septemberuitgave aandacht voor dit onderwerp vragen. De optometrist is namelijk de aangewezen persoon om mensen te wijzen op de noodzaak van een goede bescherming van de ogen.

Verder komen in deze Visus zowel het voor- als achtersegment van het oog aan bod. In het artikel van Karolien Elving en Annemarie Kop over medische contactlenzen voor de irregulaire cornea gaat het in dit tweede deel over scleralenzen. Ook het artikel van Daniela Nosch is een vervolg; ze gaat dit keer in op de vraag hoe het dragen van contactlenzen de gevoeligheid van het hoornvlies beïnvloedt. Ik heb de vorige artikelen van deze auteurs met veel plezier gelezen en ik hoop dat u net zo benieuwd bent naar het vervolg als ik.

Het artikel van Ella Mol en Martine Zandee behandelt een veelvuldig probleem aan het achtersegment, namelijk diabetisch macula oedeem. De auteurs bespreken diverse behandelmethoden waaronder VEGF trap-eye en Ozurdex.

Redactieleden M.F. Blokdijk (eindredactie) A.J. Buster-Franc, BOptom K.H. Elving, MScOptom A.E.S. Faber, BOptom F.L.H. Huizing-Chapel, BOptom M.A.V. Sas-Meertens, BOptom T.M.L. Wille, BOptom Redactieadres Postbus 10417 6000 GK Weert Tel: 0495 - 585 748 Fax: 084 - 22 78 991 E-mail: visus@optometrie.nl Advertentie-exploitatie JN / MediaSales Contactpersoon Jan Nieuwenhuis Maagdenburgstraat 50 7421 ZG Deventer Tel: 0570 - 51 68 73 Fax: 0570 - 51 65 68 E-mail: info@jnmediasales.nl

“Het dragen van een vuurwerkbril is belangrijk”

Lijst van adverteerders Alcon (pag. 32) Bausch & Lomb (pag. 16 en 17) i-Optics (pag. 2) Optos (pag. 31) Visio (pag. 26) Foto voorpagina VuurwerkPreventie 2013.

Visus is het officiële orgaan van de Optometristen Vereniging Nederland (OVN).

Gehele of gedeeltelijke overname van de inhoud uitsluitend na schriftelijke toestemming van de redactie van Visus.

Leden van de OVN ontvangen Visus als onderdeel van hun lidmaatschap. Bij beëindiging van het lidmaatschap wordt het abonnement op Visus stopgezet.

Abonnementen voor niet-leden kosten per jaar € 32,00 bij verzending binnen Nederland en € 37,00 bij verzending naar het buitenland. Abonnementen worden aangegaan voor een jaar en worden stilzwijgend verlengd.

Opzeggen kan telefonisch, schriftelijk of per e-mail, waarbij de opzegtermijn 3 maanden bedraagt.

VOORWOORD

Mijn collega redactielid Tom Wille heeft in Visus nr. 1 aangegeven dat dit jaar veel nieuwe ontwikkelingen zouden plaatsvinden. Belangrijk voor de optometrist is de start van de kwaliteitskringen. Een goede manier om van elkaar te leren – onder meer door middel van casuïstiek – en bovendien erg leuk om kennis te maken met collega-optometristen. Een aanrader om bij te wonen!

INHOUD 4-8 9 10-13 14 15 18-22 23 24-25 26 27-30 30

De klap na de vuurpijl Bestuurscolumn Medische contactlenzen voor de irregulaire cornea: scleralenzen Optometrische dossiervoering en notatie Van het net geplukt Corneal sensitivity part 2: How is it affected by CL wear?

Boekbespreking Praktijkportret: de optometrist in de industrie Kort nieuws Behandelopties bij diabetisch macula oedeem Agenda

VISUS | 3/2013 | 4

De klap na de vuurpijl Jan-Tjeerd de Faber, oogarts

Tjeerd de Faber heeft psychologie en medicijnen gestudeerd aan de Katholieke Universiteit Nijmegen en de Erasmus Universiteit Rotterdam. Vervolgens heeft hij een postdoctoraal fellowship Visual Sciences gedaan aan de University Texas in Houston (USA). Van 1986 tot 1990 is De Faber als oogarts verbonden aan Het Oogziekenhuis Rotterdam. Na een fellowship kinderoogheelkunde aan het Baylor College of Medicine in Houston, wordt hij in 1991 bij Het Oogziekenhuis Rotterdam hoofd kinderoogheelkunde en strabisme. Vanaf 2009 is hij daar bovendien voorzitter van de medische staf. Naast vele andere functies is De Faber van 2006 tot en met 2009 voorzitter geweest van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap. Oogarts Tjeerd de Faber is verder bekend als voorvechter van een verbod op consumentenvuurwerk.

Ieder jaar eindigt in Nederland op karakteristieke wijze met champagne, oliebollen, oudejaarsconference en… vuurwerk. Een traditie die ook na de vuurwerkramp in 2002 te Enschede niet te doorbreken valt.

De overheid doet haar best om de regels en het toezicht rondom vuurwerkopslag en vuurwerkgebruik te optimaliseren. Desondanks vallen er ieder jaar weer gewonden en soms doden bij het gebruik van consumentenvuurwerk. Overheid en ook de media willen ons doen geloven dat een en ander steeds veiliger wordt. Sinds 2006 mag zwaarder vuurwerk dan ooit legaal in Nederland verkocht worden, met als argument dat de invoer van illegaal (onveiliger) vuurwerk afnemen zal. Echter iedere jaarwisseling zien we in de oogheelkunde toch een toename van met name jonge slachtoffers, zeker in vergelijking met de laatste landelijke studie uit 1979-1981 van Copper en Ten Doeschate. Daarom besloten de Nederlandse oogartsen vanaf 2009 via een NOG enquête landelijk bij te houden hoeveel oogletsels door vuurwerk zij behandelden en de aard, ernst en oorzaak hiervan te inventariseren. Deze gegevens van de laatste vijf jaarwisselingen zijn te zien in tabel 1 en 2.

“Boosdoener nummer EEN is de vuurpijl die een oog direct raakt”

Tabel 1 en 2: Oogletsels door vuurwerk; gegevens van de laatste vijf jaarwisselingen.

VISUS | 3/2013 | 5

Het laten zitten van kruitresten in een oog, afgedekt met een zalfje en met het advies “Kom morgen maar terug, dan is hij beter te onderzoeken” heeft een aantal kinderen in Nederland het oog gekost (figuur 2 a + b).

Figuur 1: Totaal verwoest en verbrand rechteroog van een 16-jarige jongen door een voltreffer met een vuurpijl. Het oog is in de Nieuwjaarsnacht verwijderd.

De zeven trauma’s Pneumatisch ‘blast’ trauma Thermisch trauma Chemisch trauma Scherp trauma Stomp trauma Tatoeage trauma Psychisch trauma Vuurwerkletsel aan een oog wordt veroorzaakt door een combinatie van de zeven trauma’s. Door de drukgolf van de explosie vlak bij het oog ontstaat een ‘blast injury’ van het oog. De meeste doden bij vuurwerkletsels in de eerste 24 uur na de explosie zijn te wijten aan een ‘blast injury’ van de longen. Door verwoesting van het alveolaire capillaire vaatbed in de longen stikken deze patiënten. Vergelijkbare pneumatische schade is ook in het oog te zien.

Thermische schade aan het oog treedt op door hoge temperaturen die bij een explosie vrijkomen. De brandende tip van de zogenaamde ‘sterretjes’ kunnen ondanks hun bijnaam ‘koud vuur’ een temperatuur van 1500 graden Celsius behalen. Ontploft buskruit is basisch (gootsteenontstopper) en kan bij te lang contact met het oog een echte loogverbranding met blijvende blindheid veroorzaken. Het is dan ook van belang om kruitresten volledig uit een oog te verwijderen en veel te spoelen om de pH waarde in de conjunctivaalzak te normaliseren.

Helaas gebeurt het wel eens dat een kind na een vuurwerk trauma niet te onderzoeken is. Dan is onderzoek in narcose geïndiceerd!

Indien het oog een voltreffer krijgt is het buigen of barsten. Bij een stomp voorwerp blijft het oog gesloten, maar wordt samengeperst. Gevolg: ruptuur van zonulavezels met lensluxatie en secundair cataract, al dan niet met iris ruptuur. In de kamerhoek scheurt het trabekelsysteem met bloedingen en drukstijging en eventueel glaucoom tot gevolg. Door de ‘contrecoup’ (letsel wat ontstaat aan de tegengestelde zijde van het getroffen lichaamsdeel) scheurt direct onder de retina de chorioidea met als gevolg blijvende schade aan de macula. Hierbij gaat 90% van de visus verloren.

Is het projectiel scherp dan kan het oog openscheuren. Afhankelijk van de omvang, massa en snelheid van het projectiel lopen oogstructuren gevaar.

Zaak is dan snel operatief in te grijpen, het corpus alienum te verwijderen en het oog te sluiten met achterlaten van antibiotica. Blijvende huidtatoeage kan optreden indien kruitresten niet adequaat uit de huid verwijderd worden. Extra aandacht voor het psychisch trauma na vuurwerk is nodig bij de jongste slachtoffertjes die als onschuldige omstanders geraakt worden.

Post traumatisch stress stoornis is een laat gevolg: “War-child door pret munitie in Nederland anno 2013”.

Figuur 2 a + b: Chemisch en thermisch letsel door kruitresten van rotje bij 4-jarige. Visus na een jaar en zeven operaties : lichtperceptie door verlittekend hoornvlies en amblyopie.

Boosdoener nummer EEN is de vuurpijl die een oog direct raakt. Berucht zijn de zo onschuldig lijkende ‘baby vuurpijltjes’ voor de jeugd. Door de stokjes af te breken en vanuit de hand af te steken worden dit ongeleide projectielen, een gevaarlijke variant van de voetzoekers en gillende keukenmeiden, die terechtkomen in ogen van anderen.

De uiteindelijke visus wordt na reconstructie van het voorsegment, voornamelijk door de resterende maculafunctie en het al dan niet optreden van glaucoom bepaald.

Maatschappelijke gevolgen Voor vele beroepen, vaar- en rijbewijzen worden minimum eisen aan de visus gesteld. Door eenzijdige slechtziendheid kan dit de nodige loopbaanplannen doorkruisen zoals bij de 17-jarige leerling op de Zeevaartschool, de 19-jarige trucker en de slimme VWO-leerling met piloot aspiraties. Verzekeringstechnisch kan een en ander nog een juridisch staartje krijgen door wettelijke aansprakelijkheid bij lichamelijk letsel. Op de langere termijn is het risico van een oogziekte aan het enige ziende oog niet denkbeeldig. >>

VISUS | 3/2013 | 6

Statistieken uit de Verenigde Staten laten zien dat er jaarlijks 12.000 vuurwerktrauma’s optreden waarvan er 2400 oogletsels zijn: 33% heeft blijvend oogletsel, 25% is maatschappelijk blind met een visus kleiner dan 0.2 en 5% wordt blind of moet geënucleerd worden. Een kwart van de Amerikaanse slachtoffers bestaat uit onschuldige omstanders waarvan 75% jongens zijn tussen de 11 en 13 jaar. Meest voorkomende oorzaak is vuurpijlen.

Internationale oplossingen

Figuur 3: Irisruptuur na stomp trauma met Romeinse kaars.

Visus 0.1 door maculagat. Opleiding aan de Zeevaartschool gestopt i.v.m. keuringseisen.

Sinds 1987 is het in Australië voor leken niet meer mogelijk om vuurwerk te kopen. Dit mag uitsluitend gebeuren door pyro-technici met een vuurwerk licentie. Een en ander is bereikt na een uitgebreide lobby van de Australische oogartsen. Sinds invoering van deze wetgeving ontstaan er nauwelijks vuurwerktrauma’s met uitzondering in reservaten van de Aboriginals; hier gelden andere regels.

In de Verenigde Staten is een en ander per county geregeld.

Brandweer en politie zien hier op toe. De Amerikaanse overheid beschouwt voorlichting via de media het belangrijkste wapen.

Overigens is het opvallend dat er geen algemene Europese regelgeving voor consumentenvuurwerk bestaat.

Lokaal transmuraal initiatief

Figuur 4: Fluorescentie angiogram OS: status na stomp trauma door vuurpijl met chorioidea ruptuur en uitval centrale zien. Groot rijbewijs ingenomen.

Preventie In de huidige richtlijnen (Stichting Consument en Veiligheid) staat de waarschuwing dat je anderen kan raken c.q. letsel kan toebrengen. Verder wordt gewag gemaakt van beschermbrillen die veel letsels maar niet alles kunnen voorkomen. Supervisie door ouders, met name ook de ‘morning after’ kan preventief werken. Hiermee wordt bedoeld dat op nieuwjaarsochtend, als vader en moeder hun roes uitslapen, de kinderen in alle vroegte weer de straat opgaan, op zoek naar ‘weigeraars’. Dit zijn de vuurwerkprojectielen die de avond tevoren niet tot ontsteking gekomen zijn. Helaas hebben deze blindgangers meestal een kort lontje met alle gevolgen van dien.

Verder zou ik nog het advies willen geven om kleine kinderen alleen achter gesloten raam naar het vuurwerk te laten kijken.

In 2005 is op initiatief van Het Oogziekenhuis Rotterdam (OZR) en het Optometristen Collectief Rijnmond (OCR) een actie gestart met een vuurwerkbril die voor kostprijs (3 euro) te koop was in het OZR en bij aangesloten optometristen. Dit initiatief heeft ertoe geleid dat wij minder vuurwerkslachtoffers uit de regio gezien hebben, echter landelijk bleek dit maar een druppel op de gloeiende plaat.

Deze actie is in de daarop volgende jaren gecontinueerd in een gezamenlijke actie van het NOG, Het Oogziekenhuis Rotterdam, Het Oogzorgnetwerk, het Oogfonds, de NUVO en vuurwerkbrillenleverancier Googs en heeft inmiddels een landelijke dekking. Dit jaar is er zelfs sprake van twee landelijke campagnes: een vanuit de genoemde organisaties gericht op het geven van zoveel mogelijk informatie aan basisschoolleerlingen over het belang van het dragen van een vuurwerkbril. En een vanuit Googs, de vuurwerkbrillenleverancier, waarbij geprobeerd wordt om zoveel mogelijk basisscholen te sponsoren door aan kinderen in de risicoleeftijden gratis vuurwerkbrillen uit te delen. Een van de grote voorstanders van deze actie is burgermeester Aboutaleb van Rotterdam, die vanuit de veiligheidsregio Rijnmond alle basisscholen van veiligheidsbrillen wil voorzien.

Voorlichting aan consumenten blijft natuurlijk essentieel.

Via een digitale lesbrief kunnen scholieren in de weken voor de Kerstvakantie op de gevaren van consumentenvuurwerk gewezen worden. In deze voorlichtingscampagne op scholen en via de media wordt geadviseerd een beschermbril te dragen bij afsteken van en kijken bij vuurwerk. Zie bijvoorbeeld www.vuurwerklesbrief.nl

VISUS | 3/2013 | 7

Figuur 5: Irisruptuur en matuur cataract na stomp trauma door vuurpijl. Na irisreconstructie en cataractoperatie met kunstlens implantatie bedraagt maximale visus 0.15 door macula beschadiging.

en roept haar leden dan ook op mee te doen door een school in de buurt te sponsoren en van vuurwerkbrillen te voorzien.

VuurwerkPreventie is een organisatie die sinds 2007 probeert oogletselslachtoffers door vuurwerk te voorkomen, door middel van landelijke acties en de vuurwerkbril FireGoogs. En met succes, want in de afgelopen zes jaar is het aantal vuurwerkbrillen dat wordt gedragen vertienvoudigd.

Wie mee wil doen met de vuurwerkbrillenactie kan op de website www.gratisvuurwerkbrillen.nl kijken welke scholen al worden gesponsord. Op het moment van dit schrijven zijn het er pas 25, dus het zal niet moeilijk zijn om een school in de buurt te vinden die nog een sponsor kan gebruiken! Sponsors geven de schoolkinderen niet alleen een vuurwerkbril, maar ook een vuurwerklesbrief, poster, vuurwerkvoorlichting, een quiz waarmee de school een mooie prijs kan winnen en uiteraard informatie over het eigen bedrijf.

VuurwerkPreventie levert de vuurwerkbrillen af bij de sponsor of – uit diens naam – bij de school, inclusief het lespakket, de poster en verdere informatie. Vorig jaar zijn er verschillende uitreikingen samen met de burgemeester van de betreffende plaats gedaan, wat een mooie manier is om publiciteit te genereren. VuurwerkPreventie kan eventueel ook de uitnodiging met de burgemeester verzorgen.

Opgeven als sponsor kan ook via de website www.gratisvuurwerkbrillen.nl . Met het kortingsformulier op de volgende pagina kunnen OVN-leden 15% korting krijgen op aankoop van vuurwerkbrillen. Een doos met 100 vuurwerkbrillen kost normaal € 186,- en bij bestelling via het speciale kortingsformulier slechts € 158,10. De actie is verlengd tot 1 oktober.

Figuur 6: Vuurwerkbril.

Referenties en websites Copper AC, ten Doeschate J: Oogletsels door vuurwerk. Ned T. Geneesk.

125,51,1981 2091-2094 www.oogziekenhuis.nl Website van Het Oogziekenhuis Rotterdam www.verbranden.nl Tips over eerste opvang van brandwonden en vuurwerkletsels www.veiligheid.nl Website van Stichting Consument en veiligheid www.aao.org Amerikaanse cijfers over vuurwerktrauma’s.

Doe mee met de vuurwerkbrillenactie en sponsor een school!

‘Nederland Oogletselvrij!’ is de nieuwe slogan van de landelijke vuurwerkbrillenactie van VuurwerkPreventie. Het doel van deze actie is om alle schoolkinderen in Nederland te voorzien van een gratis vuurwerkbril en zo het aantal vuurwerkoogslachtoffers te verminderen. De OVN is – samen met o.a. het NOG, de NUVO, het Oogfonds, Het Oogzorgnetwerk en de stichting Consument en Veiligheid – partner in deze actie

Figuur 7: Poster voor de vuurwerkbril in het OZR 2008. Op de poster kon de naam van de eigen kliniek gedrukt worden via bestelformulier.

VISUS | 3/2013 | 8

Bestuurscolumn

VISUS | 3/2013 | 9

Als kijken ‘zien’ wordt, ga je het beter zien Dr. Anton Verezen, voorzitter OVN Deze zomer werd ik tijdens een barbecue uitgenodigd door mijn vriend Rob die helemaal gek is op ‘vogelen’.

Na het eten en een paar glazen wijn was ik me er niet echt van bewust hoe zo’n dagje ‘vogelen’ zou zijn, maar hij vertelde zo enthousiast dat ik zijn uitnodiging niet kon afslaan.

“Heel leuk dat je meegaat en ik zie je morgen om 5 uur,” riep hij me toe.

En dat was niet 17.00 uur…

We gingen die dag drie vogelspotplaatsen bezoeken van ver voorbij Assen tot hoog in Friesland aan de rand van de Waddenzee. Rob weet heel veel over vogels. Onderweg in de auto zag hij in een uur al veel meer verschillende vogels dan ik in mijn hele leven had ­gezien. Hoe kan het toch dat ik naast een echte vogelaar meer vogels zie, dacht ik. Toen we de auto uitstapten kon Rob aan het geluid van de vogel, de vlucht en zelfs het geluid van de wiekslag horen welke vogel het was. Hij kent ze echt allemaal en ik was gigantisch onder de indruk van zijn kennis op dit gebied. Het is heel aanstekelijk als iemand zo enthousiast is over de natuur. Ik ging mezelf ook een soort Ko de Boswachter voelen. Hij vertelde me alles over de vogels om ze van elkaar te kunnen onderscheiden. Veel boeken waren niet nodig, en echt waar, na enige tijd lukte het me om toch 1 op 20 goed te kunnen herkennen.

Toen we in een winderige vogelkijkhut aan de oever van een rivier stonden om de vogels aan de overzijde te ‘determineren’, zag ik echt niets en vroeg aan Rob waarom we nu juist daar naar toe waren gegaan, want er was geen enkele vogel te bekennen aan de overkant. Mijn gastheer weet dat ik optometrist ben en zei dat wij toch ook apparaten gebruiken om iets dat onzichtbaar lijkt, zichtbaar te krijgen. Dat wij ook veel kennis hebben om afwijkingen te kunnen onderscheiden en vervolgens te kunnen ‘determineren’ wat we zien, om zo de cliënt gerust te stellen, af te wachten of juist door te verwijzen. Toen ik door zijn 70x vergrotende Zeiss verrekijker, in de eerst totaal onzichtbare brei van groen en water aan de overkant, een kudde lepelaars kon waarnemen, moest ik zijn vergelijking beamen. Zonder dit hulpmiddel kon ik niet zien dat er überhaupt iets te zien was.

Nu kon ik de typische beweging van de lepelaars met hun snavels in het water zien. Met deze sterke telescoop was het alsof die wereld van de overkant ‘open ging’. Een geweldige ervaring was dat om iets te zien waarvan je dacht dat het er niet was. Die vergelijking met ons beroep ging ook hier op, want hoe fascinerend was het, voor mij althans wel, toen je voor het eerst in de kamerhoek de scleral spur kon zien. Ik werd nog net niet euforisch, maar geweldig was het wel.

Wat ook een gelijkenis met ons beroep was op deze tocht met Rob, was het feit dat hij op verschillende spots collega-

vogelaars tegenkwam en dan was er een moment van enthousiaste uitwisseling over wat er die dag gespot was: een Blauwe Kiekendief en een Wespendief. Het was alsof ik een groepje optometristen hoorde op een kwaliteitskringbijeenkomst: “Ik zag kortgeleden een Groenouw type I, da’s bijzonder bij ons in de buurt, nooit eerder gezien”. Naast het zoeken naar de ‘bijzondere gevallen’, zetten we ons dagelijks in om onze cliënten optimaal zicht te bieden en gebruiken we onze kennis en kunde om vermindering van zicht in de toekomst te voorkomen.

“Een geweldige ervaring was dat om iets te zien waarvan je dacht dat het er niet was” Het was echt een geweldige dag, zo samen vogelen met Rob. En veel aspecten van het ‘vogelen’ zag ik terug in ons beroep. Zo is er veel kennis nodig welke ook continu moet worden onderhouden om dat wat we zien te kunnen diagnosticeren en vervolgens een conclusie te kunnen trekken. We gebruiken instrumenten om het voor ons oog onzichtbare, zichtbaar te maken. Het gebruik van diagnostische farmaca opent voor ons de deur (pupil) naar beter zicht en is ook cruciaal voor de erkenning van ons beroep. Rob werd zo goed in dat determineren door veel te gaan vogelen en met vogelvrienden te praten en kennis te delen. Wij merken dat ook, dat je bij elke cliënt weer twee ogen meer hebt gezien en dat je zelf hierdoor ook meer gaat zien. Dat was dan ook de reden dat Rob veel meer vogels zag dan dat ik mijn hele leven had gezien. Hij wist waar hij naar moest kijken, hij zag de verschillen, en gebruikte zijn ervaring. Hij gebruikte alle beschikbare hulpmiddelen om zijn kennis te vergroten en bij te houden. Hij investeerde in telescopen, boeken en in zichzelf. Die vogelaars zijn net optometristen, met dit verschil dat die kleding in schutkleur bij ons niet noodzakelijk is en de dag gelukkig ook niet zo vroeg begint!

VISUS | 3/2013 | 10

Medische contactlenzen voor de irregulaire cornea: scleralenzen Karolien Elving, MScOptom, en Annemarie Kop, BOptom In dit artikel in twee delen nemen we de huidige medische contactlenzen (CL) door die op dit moment in een aantal ziekenhuizen binnen de Visser Contactlenzen praktijken in Nederland worden gebruikt. In deel 1 zijn de verschillende lenstypes en hun toepassingen besproken, in dit tweede deel van het artikel komt de aanpasvolgorde via een flowchart ter sprake en wordt als laatste lenstype de scleralens behandeld.

Karolien Elving is in 1997 afgestudeerd als optometrist. Kort na haar afstuderen is zij naar Engeland verhuisd waar zij in 2005 haar Master diploma aan de City University heeft behaald met een onderzoek op het gebied van contactlens gerelateerde droge ogen. Zij is ruim 9 jaar werkzaam geweest als optometrist in de UK en heeft daar ook een aantal jaren op de medische contactlens afdeling van het Sussex Eye Hospital gewerkt. Zij is sinds 2008 werkzaam bij Visser Contactlenzen in het Umc en Vumc waar ze zich bezighoudt met het aanpassen van medische lenzen (waaronder scleralenzen) en deel uitmaakt van het Visser Contactlenzen scleralens aanmeet- en ontwikkelingsteam team. Daarnaast is ze sinds 2009 redactielid van Visus.

Scleralenzen overbruggen de cornea en het limbus gebied en rusten op de sclera 17, 18. Er wordt onderscheid gemaakt tussen mini scleralenzen en volledige scleralenzen. Tot recent werd het onderscheid tussen de lenstypes gebaseerd op de lensdiameter, bij de mini scleralens 15 tot 18 mm groot en bij de volledige scleralens tussen de 18 en 25 mm 18, 19. Een kanttekening is dat het afhangt van de grootte van een oog of het als mini of volledige scleralens uitpakt. Een 18mm scleralens op een groot oog gedraagt zich als een mini scleralens en daarom is recent de nomenclatuur aangepast. Volgens de Scleral Lens Education Society (juni 2013) is de scleralens een mini formaat als deze in totale diameter tot 6 mm groter is dan de iris diameter (HIVD). Is de lens groter dan de HIVD + 6 mm dan wordt het een Full (volledige) scleralens genoemd, zie tabel 1.

Meestal zijn scleralenzen gesloten (sealed) maar in een enkel geval zien we nog fenestraties (kleine gaatjes in de periferie van het corneale deel van de lens). Deze fenestraties zijn minder in gebruik omdat ze ter hoogte van de fenestratie luchtbellen kunnen binnenlaten 18. Ter plaatse van de luchtbel droogt de cornea uit en kan de lens clearance (vochtlaagje tussen de lens en het hoornvlies) sneller vervuilen. Het is dan ook van belang dat de lens altijd zonder luchtbellen wordt ingezet.

Lens Type

Annemarie Kop is na haar opleiding tot contactlensspecialist in Rotterdam verder gegaan met de opleiding optometrie. In 2003 heeft ze deze in Utrecht met succes afgerond met een scriptie over de mogelijke complicaties bij microkeratomen. Sinds 2008 is zij werkzaam voor Visser Contactlenzen op verschillende locaties. Naast het aanmeten van commerciĂŤle en therapeutische lenzen is zij gespecialiseerd in het aanmeten van scleralenzen en maakt ze deel uit van het scleralens aanmeet- en ontwikkelingsteam.

Om haar kennis over het voorste oogsegment en contactlenzen verder te verdiepen heeft zij in 2010 deze modules op de City University Londen gevolgd en de certificaten hiervoor gehaald.

Description

Definition of Bearing Area

Corneal

Lens rests entirely on the cornea

Corneo-scleral

Lens rests partly on the cornea, partly on the sclera

Scleral

Mini-Scleral Lens is up to 6mm larger than HVID

Lens rests entirely on the sclera

Large Scleral Lens is more than 6mm larger than HVID

Tabel 1 Scleral Lens Education Society, nomenclature

VISUS | 3/2013 | 11

Foto 8: Scleralens op het oog. Dhr. B.J.J.J. van der Linden Foto 9: Optimale clearance van de scleralens

Aanpassing van de lens Bij het corneale gedeelte kan de sagitta, de BCR en de corneadiameter worden aangepast (foto 8). Er zijn verscheidene aanpasmethoden en ideeën over grootte van de lens clearance. De auteurs richten op een clearance van 200 à 300 µm, zie foto 10 17. Deze kan worden gemeten door de dikte van de clearance te vergelijken met de corneadikte of met de lensdikte. Bij een normale cornea van gemiddeld 550 µm moet de lens clearance ongeveer even groot zijn als de helft van de cornea (275µm) 17 (foto 9). Als een Optical Coherence Tomographer (OCT) beschikbaar is dan kan er een meting van het voorsegment met de lens in situ worden gemaakt om zo de clearance te meten. Bij de lenspassing moet de clearance over de gehele cornea beoordeeld worden. In een irregulaire cornea zoals bij Pellucide Marginale Degeneratie (PMD) kan de centrale clearance optimaal zijn terwijl de lens op de top van de ectasie aanligt (foto 10 a,b,c). De bepaling van de optimale clearance varieert per conditie.

Bij een progressieve ectasie (zoals keratoconus) moet de clearance ruimer worden genomen om touch (druk) met de top van de conus te voorkomen. In geval van snelle vervuiling van de clearance kan ervoor gekozen worden om deze zo minimaal mogelijk aan te passen (100 µm) zodat deze langer helder blijft (foto 11 a, b en c).

In de meeste gevallen is het scleradeel een curve maar naar aanleiding van het onderzoek van Van der Worp et al. 2010, waarbij werd aangetoond dat tweederde van de anteriore scleraprofielen tangentiaal is, is nu ook een tangentiaal scleradeel ontwikkeld 18. Het tangentiale lensdesign is inmiddels in een patiëntengroep (n 144/ 213 lenzen) getest en geeft in 77% van de patiënten een comfort score van 4-5 uit 5 20. Daarnaast is de lensrand rotatiesymmetrisch of non rotatiesymmetrisch (sferisch of torisch) van vorm. Tijdens de aanmeting van de lens wordt de draagrand dusdanig gepast dat er geen druk (blanching) op de conjunctivale bloedvaten optreedt (foto 12 a en b). De non rotatiesymmetrische periferie van de scleralens is de meest voorkomende pasvorm 6.

Dit komt overeen met het onderzoek van Visser et al. 2007 waarin blijkt dat 61,6% van de 99 ogen verbeterd draagcomfort ervaart met de non rotatiesymmetrische scleralens in vergelijking met een rotatiesymmetrisch design 21.

Aangezien de scleralens de gehele cornea overbrugd is het noodzakelijk voor de fysiologie van de cornea de scleralenzen te maken in een hoog zuurstof doorlaatbaar materiaal voor een zo hoog mogelijke zuurstof transmissie naar het hoornvlies. Ondanks dit is de lens een contra-indicatie bij endotheel dystrofieën en bij transplantaten met een zeer lage endotheelcel telling. Er is op dit moment nog weinig

Foto 10a PMD, centraal clearance goed maar inferior touch

Foto 10b Vooraanzicht inferior touch

Foto 10c Clearance centraal ruim en inferior goed

>>

VISUS | 3/2013 | 12

onderzoek naar de zuurstofdoorlaatbaarheid van scleralenzen. In een onderzoek van Michaud et al (2012) wordt aangeraden om een zo hoog mogelijk zuurstofdoorlaatbaar lensmateriaal te gebruiken (DK>150) en de maximale lensdikte niet groter dan 250 µm te maken. Daarnaast zou ook de lens clearance niet ruimer dan 200 µm moeten zijn 22.

Bovenstaande is een voorspelling gebaseerd op een berekening maar uiteindelijk moeten we in vitro onderzoek afwachten. In geval van tekenen van hypoxie (bijv. bullae of oedeem) is het raadzaam het lens dragen te stoppen (foto 13).

Indicaties

Foto 11a: Debris in clearance

Foto 11b: Troebele clearance

De scleralens heeft verschillende indicatie gebieden. Meestal wordt de contactlens aangemeten bij irregulair astigmatisme zoals keratoconus en corneale littekens. Scleralenzen zijn echter ook geschikt als behandeling voor Keratitis Sicca en handgeschilderd als prothese. Voor de patiënt kan de scleralens intimiderend zijn vanwege zijn grootte.

Dit is minder het geval bij een mini scleralens. Ondanks de grootte van de lens is het draagcomfort uitstekend omdat de lens niet op het hoornvlies rust maar op de sclera waar minder zenuwen liggen 23. Daarnaast valt de lensrand onder de oogleden waardoor het lensrandgevoel minder is. Desondanks hebben sommige patiënten last van een drukkend gevoel op de oogbol en blijven ze zicht bewust van de lens tijdens het dragen.

Naast het goede draagcomfort komen er ook geen stofjes onder de lensrand en kan de lens niet uitvallen. De mini scleralens bedekt een kleiner gedeelte van de conjunctiva wat meer lokale druk op de conjunctiva geeft. Vooral in de hogere sagitta’s kan de draagrand van de mini scleralens teveel druk geven en het draagcomfort verminderen. De mini scleralens is dus minder geschikt bij hogere sagitta’s (zoals bij de extremere keratoconussen).

In sommige gevallen kan een scleralens, omdat deze de cornea overbrugt, een lagere visus geven dan een corneale lens die dichter bij het hoornvlies ligt. Omgekeerd kan dit ook het geval zijn omdat de scleralens een betrouwbare stabilisatie heeft en hierdoor zeer geschikt is voor de correctie van froncilinders 21. Bij epitheliale beschadigingen kan tijdens het dragen van de (mini) scleralens het epitheel van de cornea genezen en ook dan wordt er een hogere visus gemeten 24, 25.

Tijdens het dragen van de scleralenzen hebben sommige patiënten gedurende de dag opbouw van debris in de clearance of verhoogde afscheiding op de voorzijde van de lens 27 . Bij patiënten met keratitis sicca en bij allergie wordt dit vaak gezien. Het is van belang dat de juiste vloeistof combinatie bij de juiste persoon gezocht wordt. Bijvoorbeeld bij allergiën kan een vloeistof zonder conserveermiddel een beter resultaat geven. Daarnaast moet de lens te allen tijde met ongeconserveerde saline of een soortgelijke vloeistof worden ingezet 28.

Eerste keuze paslens

Foto 11c: Minimale clearance

Gezien het uitgebreide aanbod van contactlenzen is tegenwoordig de vraag niet meer of er een geschikte contactlens voor de zeer irregulaire cornea is maar welke het beste past.

Het vinden van een juist passende contactlens kan soms lang

VISUS | 3/2013 | 13

ken en om sneller bij het einddoel te geraken. Bij de flowchart hoort onderstaande handleiding.

Foto 12a: Blanching van de naso-superiore rand van de scleralens

Foto 12b: Optimale passing van het scleradeel

1. Stap 1 is het beoordelen van de traanfilm kwaliteit aangezien het succes van de contactlens passing hiervan afhankelijk is. In het geval van een goede stabiele traanfilm kan er gekozen worden voor een corneale vormstabiele, zachte of hybride lens. De ogen met hogere irregulariteiten zijn vaak droger omdat de traanlaag het oppervlak simpelweg niet kan bedekken of de traanlaag dunner is doordat deze meer uitgespreid is. Samen met de keratitis sicca groep is de eerste paslens keuze voor deze groep een zachte (SiHy), corneo sclerale of (mini)scleralens, afhankelijk van de mate van droogte.

2. In het geval van klachten moet er naar een andere lens worden gezocht. In deze flowchart is het probleem onderverdeeld in drie hoofdklachten: • visuele klachten • aanpastechnische problemen • draagcomfort klachten Elke hoofdklacht is kleurgecodeerd en om tot de volgende paslens keuze te komen moet de gekleurde lijn worden gevolgd die bij de code hoort.

3. Voor visuele klachten kan de blauwe lijn worden gevolgd.

Als bijvoorbeeld een zachte contactlens voor de irregulaire cornea is aangemeten en de visus onacceptabel is dan kan de blauwe lijn worden gevolgd naar de volgende opties: vormstabiel, hybride, corneoscleraal en scleraal. De corneosclera lens en scleralens is vaak de derde optie.

4. In het geval van een onacceptabele passing kan de rode lijn worden gevolgd. Zou een vormstabiele lens een onacceptabele passing geven dan kan de volgende stap een passing met een corneosclerale lens of een scleralens zijn.

5. De groene lijn kan worden gevolgd in geval van comfort klachten. Als de corneosclerale lens bijvoorbeeld comfort klachten geeft dan kan de hybride, zachte of sclerale lens een vervolg passing zijn.

Kwaliteit traanfilm

Eerste lenskeuze

klacht

Tweede of derde keuze

Zacht

Zacht Gezichts‐ scherpte

Goed RGP

RGP

pasvorm Hybride

Hybride

slecht Corneo‐ scleralens

Scleralens

Foto 13: Bullea onder scleralens met ook luchtbel onder lens nasaal duren en daardoor kostbaar zijn vanwege vele ruilingen. De vraag is of er een voorspelling kan worden gedaan welke contactlens succesvol zal passen om de stoeltijd zo kort mogelijk te houden. Onderstaande flowchart is ontworpen om de zoektocht naar de beste CL passing te vergemakkelij-

Comfort

Corneo‐ scleralens

Scleralens

Figuur 1: Flowchart.

Hopelijk kan deze flowchart helpen bij het maken van de juiste contactlens keuze zodat de aanmeting sneller succesvol is.

Literatuur op aanvraag

VISUS | 3/2013 | 14

Optometrische Dossiervoering en Notatie Nelleke Brand, Annemieke Coops, Pauline Heus Nelleke Brand is voorzitter van de Commissie Kwaliteitsontwikkeling van de OVN. Pauline Heus is secretaris van deze commissie en heeft als vice-voorzitter van de OVN bovendien Kwaliteitsontwikkeling in haar portefeuille. Annemieke Coops is beleidsmedewerker van de OVN. Onlangs bezocht mevrouw Van de Punt uw praktijk. Naar aanleiding van haar klachten heeft u een optometrisch onderzoek verricht. Nu staat mevrouw Van de Punt bij de balie; ze is ontevreden over het onderzoek en de bevindingen die daaruit voortkwamen. Ze eist het originele dossier op, met de bedoeling om hiermee naar een andere zorgverlener te gaan.

Bent u verplicht het originele dossier zomaar aan deze ­mevrouw mee te geven?

Hoe goed bent u eigenlijk op de hoogte van zaken omtrent dossiervoering en notatie? Kent u uw rechten en plichten?

Omdat de OVN nog niet over een document met betrekking tot dossiervoering en notatie beschikt en er in de optometrische praktijk verschillende manieren van notatie gebruikt worden, is besloten een document over dossiervoering en notatie te ontwikkelen. Deze taak hebben we met de ­Commissie Kwaliteitsontwikkeling (CKO) opgepakt. In het najaar 2013 valt het document bij alle OVN-leden op de deurmat.

Dossiervoering is een belangrijk onderdeel van zorgverlening. Een goede vastlegging van symptomen, onderzoeksresultaten en (behandel)adviezen is nodig voor een effectieve patiëntenzorg en is essentieel wanneer meerdere zorgverleners met elkaar samenwerken. Goede dossiervoering draagt bij aan continuïteit en kwaliteit van de zorg. Dat is niet alleen vanuit het patiëntenperspectief, het kan ook bescherming bieden wanneer een optometrist in een geschil verwikkeld raakt.

Naast kwaliteit en continuïteit van zorgverlening is het inzichtelijk maken hiervan dus ook een belangrijk aspect van verslaglegging, vanwege de verantwoording en toetsbaarheid.

Met onderstaande vragen en casussen kunt u uw kennis over dit onderwerp toetsen.

Wettelijke en juridische aspecten omtrent dossiervoering • Hoe heet de wet waarin we informatie terugvinden over deze regelgeving? En waarom is deze wet opgesteld?

• Is een patiëntendossier eigendom van de patiënt of eigendom van de zorgverlener?

Verantwoordelijkheid vastleggen van gegevens • Een optiekmedewerker van uw bedrijf verricht non-contacttonometrie en AR-meting. Na enige maanden vraagt de klant om inzage in de oogdrukgegevens. Deze blijken niet te zijn genoteerd. Wie is daarvoor verantwoordelijk?

• Is een optometrische diagnose of conclusie een verplicht item in een optometrisch patiëntendossier?

Het patiëntendossier en de patiënt • Een patiënt is ergens anders geweest voor een second opinion en hij wil dat de gegevens van deze second opinion opgenomen worden in het patiëntendossier, mag u deze gegevens van de second opinion dan aan uw dossier van deze patiënt toevoegen?

• Zorgverleners hebben een geheimhoudingsplicht, maar stel nu dat de patiënt een ernstige familiaire aandoening heeft, mag u dan deze geheimhoudingsplicht verbreken?

• U werkt mee aan een wetenschappelijk onderzoek en wil hierbij gebruik maken van gegevens uit de patiëntendossiers van uw praktijk, moet u eerst toestemming vragen aan de patiënt, voordat u deze gegevens kunt gebruiken?

• Als gevolg van een revalidatieproces bent u gedurende langere tijd afwezig. Gelukkig heeft u een vervanger gevonden die uw werkzaamheden overneemt. Moet deze vervanger eerst alle patiënten om toestemming vragen om het patiëntendossier in te mogen zien?

• Mogen alle medewerkers in een optiekzaak het optometrisch patiëntendossier inzien?

Bewaren van het patiëntendossier • Hoe lang moet een patiëntendossier bewaard worden?

• Zijn er voorschriften ten aanzien van de plek waar de patiëntendossiers bewaard worden? Zo ja, welke?

• Een patiënt verzoekt u om zijn patiëntendossier te vernietigen, moet u aan dit verzoek voldoen?

• Omdat u geen opvolgers heeft kunnen vinden, stopt uw optometriepraktijk te bestaan. Wat doet u met de patiëntendossiers?

Notatie • In een dossier komt u de afkortingen FDT, GGB, AA en LR tegen, waar staan deze afkortingen voor?

De antwoorden kunt u opzoeken in het document Optometrische Dossiervoering en Notatie dat u binnenkort zult ontvangen. Ook zullen deze in Visus 4 besproken worden.

VISUS | 3/2013 | 15

Van het net geplukt Michaella Sas-Meertens, BOptom We leven in een digitaal tijdperk, daarom proberen we in deze rubriek een selectie te maken van websites die opvallend en interessant zijn en uiteraard met ons vak te maken hebben. Wanneer u iets spot op het internet dat de moeite waard is om te delen met uw collega’s, laat het ons dan weten!

In de zomermaanden zijn veel Nederlanders weer op vakantie gegaan in Europa. Met Wifi binnen handbereik gaat het werken op vakantie in het buitenland vaak gewoon door. Maar echt werken en wonen in een ander land wordt ook steeds populairder. Geldt dat ook in de optometrie?

Voor deze rubriek ben ik op zoek gegaan naar websites die inzicht geven in de Europese en wereldwijde structuur.

Om optometrie in Europa gestalte te geven is de ECOO, de European Council of Optometry and Optics, opgericht. De website www.ecoo.info is mooi en duidelijk. De ECOO vertegenwoordigt 75.000 optometristen uit 27 landen. Met professionele richtlijnen, handhaving van het beroep, verwijzingen naar opleiding en Europese regelgeving is deze site een bron van informatie. Sinds juli 2013 is er een nieuwe en volledige Professionele Richtlijn gepubliceerd, voor optometristen en optiekbedrijven binnen Europa. Sinds een aantal jaar is er de mogenlijkheid om als optomtrist via de ECOO een Europees Diploma te halen, zodat het eenvoudiger wordt om in Europa als optometrist te werken. Je vindt er ook een klein onderzoek, waarbij gekeken is naar de kostenverdeling tussen de eerstelijns en tweedelijns oogzorg in Duitsland, Frankrijk en Engeland. Op dit moment zijn er wel 40 verschillende beroepsgroepen verenigd in de ECOO. Voor een optometrist in Nederland is even gluren bij de buren op deze website zeker de moeite waard.

Via de Europese Council, kom ik op de World Council of Optometry, www.worldoptometry. org ,de grotere broer van de ECOO. Ook hier een site boordevol informatie. In 48 landen vertegenwoordigen 94 organisaties wel 300.000 optometristen wereldwijd.

Bijna overweldigend om te lezen hoeveel optometristen er zijn. Op deze site staat nieuws, onlangs gepubliceerde artikelen, goede doelen, projecten, veel over educatie en aankomende evenementen. Met name wordt een goede indruk gegeven van het Fellowschip programma. Prachtig om te lezen wat er zoal gefinancieerd wordt, zodat ook de minder bedeelde landen in de wereld voorzien kunnen worden van eerste- en tweedelijns oogzorg. Erg informatieve en uiteraard keurig georganiseerde site. Goed om een keer te bezoeken.

Wellicht niet direct internationaal, maar zeker ook zeer interessant om te bezoeken is de site van Het Oogziekenhuis Rotterdam: www.oogziekenhuis.nl Het artikel over vuurwerktrauma’s in deze Visus is geschreven door oogarts Tjeerd de Faber, werkzaam in dit ziekenhuis. Ik kijk regelmatig even op deze site, voor nieuwe ideeën, maar ook om inspiratie op te doen over het voorlichten van mijn patiënten. Leuk om te lezen is het stuk over de nieuwe Iphone app: hEyeway. Met een speciaal ontwikkelde adapter wordt een Iphone aan het oculair van een spleetlamp gekoppeld.

De foto’s en video’s worden met de Iphone app gemaakt, (ontwikkeld door Synappz Medical Apps) en deze kunnen gedeeld worden met collega’s en/of patiënten. Helaas is er geen foto van de adapter beschikbaar op de site. Een andere app die hier genoemd wordt, is de OOGdruppelen app. Een mooie en duidelijke app die patiënten helpt op een juiste manier hun medicatie te nemen. Nog leuk om te vermelden: Onder het knopje Kunst staan kunstenaars en kunstwerken die een plaats hebben gekregen in dit gespecialiseerde ziekenhuis. Gelukkig staan hier wel foto’s van op de site. Een van de foto’s toont een luisterkunstwerk voor blinde of slechtziende mensen. Zeer inspirerend.

Tenslotte ben ik op bezoek gegaan bij www.allaboutvison.com van Gary Heiting (OD). Welliswaar een consumenten site, maar zo vol met informatie, dat het toch leuk is om te bezoeken. Het is iedere keer weer bijzonder te zien hoe een layout per land zo kan verschillen. Je scrolt heel gemakkelijk via de info balk aan de linkerzijde van onderwerp naar onderwerp. Niet op alfabet, maar meer logisch gerangschikt, van baby naar volwassene en van voornaar achtersegment. Veel over preventie, voeding en veiligheid op deze site. Ook interessant om op een eigen site je patiënten niet alleen voor te lichten maar ook te informeren over de laatste wetenschappelijk gepubliceerde artikelen per onderwerp. Het is een site die consumenten naar mijn idee zeer serieus neemt. Met de Eye Health Checklist sluit ik deze ‘Van het net geplukt’ af. De lijst staat ook op deze site en geeft een duidelijke richtlijn voor gezond leven en goede visuele prestaties. Het komt wellicht iets dwingend over voor ons nuchtere Nederlanders, maar ik vind het toch een prachtlijst.

Advertentie

NIEUW, dé multifocale lens voor scherp zicht wanneer het echt nodig is - in het dagelijkse leven

Voor uw klanten...

Voor uw praktijk...

Comfortabel vanaf de eerste knipperslag...

Ontworpen om nabij en op de tussenafstand beter te zien terwijl het vertezicht uitstekend blijft1

Ontworpen voor een consistente aanpassing in alle optische sterktes1

Bevochtigende verpakkingsvloeistof die de lens omhult met een laagje vocht voor een hoog comfort tijdens het inzetten

NIEUW PureVision 2 for Presbyopia ®

Maak vandaag een afspraak met uw Bausch + Lomb vertegenwoordiger! bausch.nl

facebook.com/bauschenlombnederland

youtube.com/bauschlomb1

visioncarenl@bausch.com

1. Analysis based on use of a Hartmann-Shack wavefront sensing instrument to map lens power across contact lenses. More than 6000 unique measurements over the central 6mm of a contact lens were plotted determine local power measurement as a function of radial distance from the center of the lens.

HL-6200 © 2013 Bausch & Lomb Incorporated. ®/TM are trademarks of Bausch & Lomb Incorporated or its affiliates.

020 - 203 50 20

bauschonline.nl

Advertentie

Hoe computersimulatie het ontwerpen van multifocale contactlenzen kan verbeteren Auteur: Alexis K.S. Vogt, PhD

Door de toenemende vergrijzing en daarmee de vraag naar presbyopie correctie werkt de contactlensindustrie voortdurend aan de ontwikkeling en verbetering van multifocale lenzen.

Hoe kan worden voldaan aan de bijna onmogelijke uitdaging om een lensontwerp te ontwikkelen voor gelijktijdige waarneming voor nabij, tussenliggend en afstand? In dit artikel worden recente inzichten beschreven hoe presbyopie het best kan worden gedefinieerd en over de toepassing van computersimulatie om de variatie van individuele oculaire eigenschappen vast te leggen. Op basis van deze uitkomsten kunnen effectieve contactlensontwerpen voor presbyopie worden afgeleid.

Het bepalen van de leesadditie Donders publiceerde al in 1862, dat het bepalen van de leesadditie voornamelijk gebaseerd is op leeftijd, voortvloeiend uit de relatie tussen de accommodatie amplitude en leeftijd. Tot op heden wordt nog gebruik gemaakt van het werk van Hofstetter, die in 1947 een formule ontwikkelde voor het bepalen van de leesadditie als functie van leeftijd. Ofschoon de correlatie tussen leeftijd en restaccommodatie goed is ingeburgerd, spelen voor het bepalen van de mate van presbyopie ook andere factoren een rol.

Uit recent onderzoek van Kingston en collega’s is aangetoond dat leeftijd als primaire meetfactor onvoldoende is om de juiste nabij additie te bepalen.1 Zij onderzochten de veranderingen in de kwaliteit van het retinale focusbeeld – gemeten met hoge contrastvisus –om de mate presbyopie verder te classificeren. Alhoewel de resultaten van hun werk een goede correlatie tussen leeftijd en accommodatie amplitude laten zien, spelen individuele variaties in oculaire aberraties, scherptediepte en pupildiameter een belangrijke rol bij het bepalen van het accommodatievermogen.

Computersimulatie van presbyopie Biometrie van het oog– met inbegrip van hogere order aberraties, restaccommodatie en pupilgrootte – is een essentieel onderdeel voor het ontwerpen van een multifocale contactlens. Even belangrijk hierbij is de visus bepaling in een klinische setting. Tijdens het meten van de visus op verschillende afstanden– door bijvoorbeeld oplopende stapjes van afstand naar nabij – kan ook de subjectieve beeldkwaliteit worden vastgelegd. Op basis van deze informatie kan een individueel

computer eyemodel worden ontwikkeld, die voor ieder lensontwerp bij elk individueel oog kan worden uitgetest.

Valideren van modellen in de klinische praktijk Mohan en collega’s hebben een ontwerpproces voor multifocale contactlenzen gevalideerd, door gebruik te maken van een beeldkwaliteit meting die een sterke correlatie laat zien met de werkelijke klinische visus.2 Individuele oogmodellen zijn al eerder toegepast door gebruik te maken van commercieel beschikbare optische design software. Hiermee is een duidelijke correlatie gevonden met de werkelijke klinische visus (R2 = 0.85). Om het ontwerpproces te valideren werden 65 presbyope oogmodellen samengesteld op basis van gegevens van verschillende ogen en deze werden gebruikt om de beeldkwaliteit te simuleren van 5 multifocale contactlensontwerpen.

De lenzen werden geproduceerd en vervolgens op het oog van de patiënt geplaatst. In een klinische setting werd de visus voor afstand, tussenliggend en nabij vergeleken met de computersimulatie. De onderzoekers vonden een sterke correlatie tussen de resultaten van wat patiënten zouden zien met computersimulatie en wat zij daadwerkelijk zagen nadat de lens op het oog was geplaatst – Er werd een correlatie van R2 = 0.90 tot 0.97 gevonden tussen de computer database en de gemiddelde visusresultaten bij alle 5 multifocale ontwerpen. De hoge mate van voorspelbaarheid die deze studie laat zien betekent dat meerdere ontwerpen op een efficiënte wijze in de computer op visusprestatie kunnen worden getest alvorens de lens wordt geproduceerd en klinisch wordt getest.

Referenties 1.

2.

Kingston A, Su-Brady S, Cox I. Presbyopic stratification differences when using an age-criterion versus measured thru-focus visual acuity. Paper presented at: Poster presented at: American Academy of Optometry Annual meeting; October 26, 20122012; Phoenix, AZ. Mohan N, Kingston A, Cox I. Designing Multifocal Contact Lenses using a Novel Through-Focus Image Quality Metric Highly Correlated with Clinical Visual Acuity.

Paper presented at: Poster presented at Association for Research in Vision and Ophthalmology conference May 5-9, 20132013; Seattle, Washington.

VISUS | 3/2013 | 18

Corneal sensitivity part 2: How is it affected by CL wear?

Daniela S. Nosch, MSc. MCOptom DipTP(AS) FBCLA Institute of Optometry, Fachhochschule Nordwestschweiz, Olten, Switzerland

Daniela S. Nosch graduated with a BSc.(Hons.) in Optometry from Cardiff University in 1999 and with a MSc. in Clinical Optometry from City University in 2006. Currently, she is a part-time PhD student at Cardiff University (on ‘Ocular Surface Sensitivity’) and a lecturer at the Optometry School of the University of Applied Science in Olten, Switzerland, where she is responsible for the clinic and teaches on clinical subjects. Previously, she worked for over ten years in specialised contact lens practice and general optometry at the Hospital eye service as well as in private practice in the UK, Germany and Switzerland. She has published in peer-reviewed journals and presented on general Optometry and contact lens related topics at several international conferences.

“It has been extensively reported that CL wear affects corneal sensitivity”

The measurement of ocular surface sensitivity is one way to assess the functioning of the sensory nerves and has been a useful indicator of corneal health, in contact lens (CL) wear and corneal disease during the healing process following various corneal injuries and refractive surgery.1-3 The cornea and conjunctiva provide sensory input to the lacrimal glands and the sensory and motor nerves that connect them.4 The afferent and efferent nerves are linked through a complex feedback network, in order to protect and maintain the health of the ocular surface and the tear film.4 For modulation of wound healing after coarneal injuries, corneal sensory nerves initiate the release of trophic substances.5 It has been extensively reported that CL wear affects corneal sensitivity. This article represents the second of a trilogy on ocular surface sensitivity and will review the clinical studies carried out on the effect of different CL types on corneal and conjunctival sensitivity, taking into account the different methods of measurement (table 1).

Authors / Year

CL type

Aesthesiometer Conclusion

PMMA

decrease in corneal sensitivity

PMMA

Spring-gauge aesthesiometer Cochet-Bonnet

PMMA & GP

Cochet-Bonnet

PMMA & GP

Cochet-Bonnet

Bergenske and 11 Polse, 1987

PMMA & GP

Cochet-Bonnet

Sanaty and Temel, 12 1998 Knoll and Williams, 13 1970 14 Velasco et al. 1994

PMMA

Cochet-Bonnet

Hydrogel low Dk Hydrogel water content of 38 and 55% Hydrogel low Dk

Cochet-Bonnet

decrease in corneal sensitivity similar after short-term wear of GP and PMMA CLs decrease in corneal sensitivity after several years more marked in PMMA than GP wear improvement in corneal sensitivity after refitting PMMA wearers with GP lenses larger decrease in central corneal sensitivity than in peripheral cornea. no decrease in corneal sensitivity

Hydrogel low Dk Hydrogel (Polymacon with Dk 8) GP / Hydrogel, various materials Hydrogel (Etafilcon A with Dk 21 ), SH (Lotrafilcon A with Dk 140), SH (Balafilcon A with Dk 99) Hydrogel (Etafilcon A with Dk 21 and Poymacon with Dk 8), SH (Lotrafilcon A with Dk 140 and Balafilcon A with Dk 99)

Cochet-Bonnet

Schirmer, 1963 Millodot, 1975

7

8

Millodot et al. 1979

Millodot, 1978

9

10

Millodot, 1976

15

Millodot, 1974

17

Beuerman and 19 Rozsa, 1985 Murphy et al., 2001

Stapleton et al., 20 2004

Situ et al., 2010

24

Golebiowski et al., 25 2012

18

Cochet-Bonnet

Cochet-Bonnet

saline jet of different temperatures in sterile saline bath NCCA

decrease in corneal sensitivity: 94% centrally, 114% peripherally; increase in corneal thickness (6.9%)

small decrease in corneal sensitivity, but more pronounced with 38% water content lenses overall small decrease in corneal sensitivity, but large inter-subject variability decrease in corneal sensitivity; recovery 15 min. after CL removal larger decrease in corneal sensitivity after 4 weeks, compared to 1 week of CL wear similar decrease in corneal sensitivity in long-term GP and hydrogel wear

CRCERT Belmonte

no decrease in corneal sensitivity with either CL; increase in conjunctival sensitivity with silicone hydrogel CL.

Cochet Bonnet and Belmonte aesthesiometer CRCERT Belmonte

Small decrease in sensitivity with Cochet Bonnet, small increase with air gas aesthesiometry no difference in corneal and conjunctival sensitivity in low Dk CL wearers on EW basis compared to non CL wearers; decrease upon CL wear cessation, no change after subsequent refit with high Dk SH EW CLs

Table 1: Summary of clinical studies exploring the effect of contact lens wear on corneal sensitivity (Dk stated according to Fatt: 10-11 ml(O2) x cm2 / ml x sec x mmHg).

VISUS | 3/2013 | 19

thesiometer may prove difficult, due to the nature of the stimulus, as upon arrival on the ocular surface it will push away the tear film on the ocular surface, automatically also activating the temperature-sensitive C fibres in the subbasal epithelial nerve plexus.

PMMA and gas permeable CL wear

Figure 1: The Cochet-Bonnet aesthesiometer In order to evaluate the results from published clinical studies, it is important to bear in mind the different methods to measure corneal sensitivity, because their mode of stimulus is not comparable (as mentioned in the previous article):6 measurement of tactile mechanical sensitivity with the use of the nylon thread of the Cochet Bonnet aesthesiometer (figure 1) and the measurement of mechanical, chemical and thermal sensitivity, applying an air gas stimulus by the Belmonte aesthesiometer (figure 2). They activate different receptor populations: the Cochet Bonnet aesthesiometer interacts with high pressure mechanoreceptors, whereas the air gas aesthesiometer stimulates low pressure mechanoreceptors in addition to polymodal and cold sensitive units.

The Cochet Bonnet aesthesiometer has been criticised for its many limitations: invasive technique (causing epithelial abrasion), subject apprehension (affecting the threshold), poor repeatability (difficult alignment of nylon filament onto the cornea), a truncated stimulus range (not sufficiently sensitive to high and low sensitivity thresholds) and the measurement accuracy being affected by ambient humidity and the age of the nylon filament. On the other hand, true mechanical sensitivity measurement with the air gas aes-

Figure 2: The Belmonte air gas aesthesiometer (‚Belmonte Ocular Pain Meter’, OPM)

In 1963, Schirmer reported a decrease in mechanical corneal sensitivity after polymethylmethacrylate (PMMA) contact lens wear, using a spring-gauge aesthesiometer:7 this instrument employed a plastic disc on the end of a wire connected to a spring mechanism that would come into contact with the corneal surface with increasing levels of pressure (figures 3 and 4). After 8 hours of PMMA wear, Millodot measured a 94% decrease in the central corneal sensitivity and 114% decrease in the peripheral corneal sensitivity (i.e. an increase in corneal touch threshold from a mean value of 19.64mg/mm2 to 45.64 mg/mm2), with an average increase in corneal thickness of 6.9%.8 He also found that short term wear (6-10 hours) of gas permeable (GP) and PMMA lenses caused a similar reduction in corneal sensitivity, using a Cochet Bonnet aesthesiometer.9 However, if lenses were worn for several years, the effect of PMMA lens wear was more marked than with GP lenses, with the degree of reduction relative to the number of years of lens wear.10 Bergenske and Polse refitted PMMA wearers with GP lenses and noted a significant improvement in corneal sensitivity.11 Sanaty and Temel reported that PMMA contact lens wear affected the central corneal sensitivity more profoundly than the periphery, using the Cochet-Bonnet aesthesiometer.12

Soft CL wear Knoll and Williams measured no effect of low Dk soft lenses worn on a daily basis,13 others observed a small decrease, similar to that found after GP wear, but to a much lower amount than PMMA lenses.14-17 They all used the Cochet-Bonnet aesthesiometer. Murphy et al., using the air stimulus of the NCCA (and hence mostly stimulating the cold sensitive nerve units, figure 5), measured a decrease in thermal sensitivity, but no difference between long-term GP and hydrogel lenses.18 In 1985, Beuerman and Rozsa reported a larger decrease in corneal sensitivity on three subjects after four weeks of daily soft CL wear with medium oxygen permeability (8hrs per day), compared to after only one week of daily lens wear (2-4hrs per day).19 The eyes were immersed in a sterile saline bath at 33°C and mechanical, as well as thermal stimuli were presented with means of a saline jet of increasing intensities and temperatures between 33°-48°C. Stapleton et al. used a mechanical air gas stimulus (with a temperature aiming to match corneal surface temperature) and found no effect of short-term wear of either low Dk hydrogel (28x10-9[cm/s][ml O2/ml mm Hg]) or high Dk silicone hydrogel (SH) CL (140x10-9[cm/s][ml O2/ml mm Hg]) on corneal sensitivity (using the CRCERT Belmonte aesthesiometer).20 They did, however, observe a statistically significant in-

VISUS | 3/2013 | 20

explained these conflicting results, compared to previous studies, by speculating that CL wear and the subsequent hypoxia only affects high pressure receptors, but not the low pressure receptors which they believed would be stimulated with the modified Belmonte aesthesiometer they used. As all the subjects were long-term CL wearers, their baseline sensitivity measurements prior to CL wear were not available for this study. More studies with larger sample sizes are required to explore this issue further.

Conjunctival sensitivity and CL wear Figures 3 + 4: The Schirmer spring-gauge Aesthesiometer. crease in conjunctival sensitivity after silicone hydrogel wear compared to low Dk hydrogel or no CL wear. This could have been caused by mechanical friction of the silicone hydrogel material, which is known to have a higher material stiffness (modulus) than hydrogel material.

Situ et al. investigated the effects of short term daily silicone hydrogel CL wear (Dk 91x10-9[cm/s][ml O2/ml mm Hg]) on ocular surface sensitivity, with use of different stimuli delivered by Cochet Bonnet and Belmonte aesthesiometers (mechanical and chemical stimulation).21 They noted a small decrease in tactile corneal sensitivity (with use of the Cochet Bonnet) and a small increase in corneal and conjunctival mechanical sensitivity with the air gas stimulus. They hypo­ thesised that the underlying cause for the latter should be friction of the SH CL in the eye, which has a comparably higher modulus but is unlikely to give rise to a hypoxic response. They also wondered if the signalling of the temporary disequilibrium between the components of the functional unit as a consequence of the altered tear film might have played a role. Furthermore, they speculated the contribution of subclinical inflammation present in asymptomatic CL wearers22 or the modified activity of the sensory nerve by injury and inflammatory mediators.23 The decreased tactile corneal sensitivity they attributed to adaptation to CL wear.

They argued that this helps to optimise the dynamic range of encoding in a neural system by shifting the sensitivity.24 They explained the conflicting results obtained with the two different sensitivity methods as follows: tactile sensitivity might represent ‘alarm altering functions’ to exteroceptive stimuli, whereas pneumatic mechanical sensitivity might provide additional interoceptive information such as changes in the ocular surface and tearfilm.24 Golebiowski et al. carried out a study of mechanical corneal sensitivity measurements with air gas aesthesiometry (air stimulus temperature equal to ocular surface temperature) on 27 subjects wearing low Dk hydrogel CLs successfully on extended wear (EW) basis (two different brands with Dk of 40x10-9[cm/s][ml O2/ml mmHg] and 24x10-9[cm/s][ml O2/ml mmHg]) and could not detect any threshold changes compared to an age controlled group of 25 non-CL wearers.25 Surprisingly, they measured a reduction in corneal sensitivity after cessation of CL wear in the overall group of low Dk CL wearers, which remained lower when these same subjects were switched into high Dk EW SH CL wear (140 and 99x10-9[cm/s][ml O2/ml mm Hg] worn contralaterally). They

Few studies have been published exploring the effect of contact lens wear on conjunctival sensitivity. Using the Cochet-Bonnet aesthesiometer, Lowther and Hill measured a decrease in conjunctival sensitivity on the lower lid margin following PMMA, GP and low Dk/t soft lens wear.26 Stapleton et al. found a statistically significant lower level of sensitivity of the bulbar conjunctiva after short-term high Dk/t SH CL wear than with disposable hydrogel wear or without lens wear, using air gas aesthesiometry.20 Situ et al. noted a statistically increase in sensitivity with the mechanical air gas aesthesiometer, but not with the chemical air stimulus and the tactile stimulus of the Cochet Bonnet aesthesiometer.24 In contrast, Golebiowski et al. could not observe any difference in conjunctival sensitivity comparing long term low Dk soft EW CL wearers with non-CL wearers (mechanical stimulus with use of air gas aesthesiometry).25

The effect of CL care products on corneal sensitivity Contact lens cleaning solutions containing preservatives have been reported to give rise to contact lens-related discomfort. In particular, biguanide-preserved lens care products used in combination with silicone hydrogel lenses have been shown to cause increased levels of corneal staining and discomfort.27-30 Epstein carried out a cross-over pilot study, in order to explore the possible relationship between different contact lens care products and corneal sensitivity, using the Cochet Bonnet aesthesiometer.31 He reported lower corneal sensitivity measurements in patients using a biguanide-based contact lens care product, than the Polyquad-based one.

However, his findings were not statistically significant, possibly due to the small sample size of eight subjects. Situ et al. further investigated the effects of SH wear and lens-solution based interactions on ocular surface sensitivity on a larger sample size of 48, using both the Cochet Bonnet and the air gas aesthesiometer.24 They compared ocular surface sensitivity in CL wearers with hydrogen peroxide solutions and two multipurpose care regimens (PHMB preserved and Polyquad/ Aldox system). They obtained lower corneal and conjunctival chemical thresholds with the PHMB-preserved solution compared to the Polyquad/Aldox system. However, this difference was only statistically significant for corneal measurements.

For tactile and pneumatic mechanical thresholds, no significant differences between the solutions could be observed.

They attributed the increased chemical sensitivity to higher levels of ocular surface staining induced by multi purpose solution preserved with PHMB, as a consequence of sensitisation of the polymodal nociceptors of the ocular surface.

VISUS | 3/2013 | 21

Is the change of corneal sensitivity caused by CL wear reversible?

Several studies have shown a recovery in corneal sensitivity following cessation of contact lens wear, however, the time course of recovery seems to depend on the number of years and the type of lenses worn: Millodot observed an 82% improvement already 30 minutes after PMMA lens wear8 and a fast return to normal corneal sensitivity levels after short-term wear of PMMA and low Dk/t soft lenses, using the Cochet-Bonnet aesthesiometer.15 However, after long-term PMMA wear, he reported recovery periods of several months.10 Bergenske and Polse used the same aesthesiometer, but reported partial or total recovery of sensitivity already at one week after refitting PMMA wearers with GP lenses.11 Velasco et al measured normal sensitivity values within 4 hours of cessation of long-term low Dk/t soft contact lens wear.14

Possible mechanisms underlying changes in corneal and conjunctival sensitivity caused by contact lens wear Three possible mechanisms have been proposed that may explain the decrease of ocular surface sensitivity as a consequence of contact lens wear: metabolic impairment of the cornea affecting the sensory nerves, sensory adaptation to mechanical stimulation and corneal acidosis suppressing nerve function. Studies have been published supporting each of these theories.

Metabolic impairment of the cornea It has been postulated that hypoxia with or without oedema, may affect corneal sensitivity. This could occur by interference with the production of the neurotransmitter acetylcholine that has been shown to have a higher concentration in the corneal epithelium than any other tissue in the body.32 It has been proposed that acetylcholine plays a role in the regulation of sodium-positive and chloride-negative transport, both of which are important in the production of nerve impulses.33 Millodot established a correlation between the amount of oedema and the decrease in corneal sensitivity following soft contact lens wear with low oxygen permeability.17 He showed that corneal sensitivity was affected after lid closure early in the morning.34 Bergenske and Polse showed improvement in corneal sensitivity after refitting from PMMA into GP lenses and concluded that the effect of corneal hypoxia on corneal physiology was greater than that of mechanical stimulation.11 Velasco et al measured a greater effect on corneal sensitivity with low water content compared to medium water content lenses.14 However, they did not state the powers of the lenses used for their study, which would have affected the lenses’ oxygen permeability considerably. Vega et al used a pneumatic aesthesiometer to show that corneal sensitivity decreased by 55% after three hours of contact lens wear under closed-eye conditions and recovered by 83% after 15 minutes of recovery.35 However, Polse did not agree that corneal hypoxia was responsible for a decrease in corneal sensitivity, because he could not measure any decrease in corneal sensitivity in eyes with oedema that had been exposed to an oxygen free gas.36

One reason could be that he did not deprive the eyes of oxygen long enough for corneal sensitivity to be affected.37 As mentioned above, Stapleton et al. found no effect of short-term wear of either low Dk hydrogel or high Dk SH lenses20 and Golebiowski et al. surprisingly observed a decrease in corneal sensitivity after cessation of low Dk soft EW CL.25 This could mean that oxygen transmissibility is not the primary factor governing corneal sensitivity, or that the minimal requirement for oxygen in a daily wear situation was met with both, low and high Dk/t soft lenses.

Sensory adaptation to mechanical stimulation Polse also showed a decrease in corneal sensitivity in adapted contact lens wearers without oedema, and therefore attributed it to sensory adaptation to mechanical stimulation.36 Lenses that produce less mechanical stimulation have also been shown to affect corneal sensitivity to a lesser degree.20,26,36,38 Corneal acidosis The pH of the body is closely reFigure 5: The NCCA Aesthesiogulated at 7.4 and small changes meter attached to the slit lamp can lead to major depression in neural function and, therefore, a reduction in corneal sensitivity.1 A reduction in pH is caused by respiratory acidosis as a result of hypercapnia, an accumulation of carbon dioxide.1 Gilbard et al proposed that CLs increase tear film osmolarity which in return affects corneal sensitivity.39 Osmolarity is a well known trigger of corneal epithelial inflammation40 which sensitises and activates corneal nociceptors. This will result in hypersensitivity41 and may well explain the increased conjunctival sensitivity observed

by Stapleton et al. and Situ et al. in SH CL wear.20,24 Interaction of the three mechanisms Most probably, corneal sensitivity decreases as a result of a combination of these three mechanisms, although it is unclear how they interact for the different types of contact lens materials such as PMMA, GP, hydrogel and SH CLs. It is likely that PMMA lens wear affects corneal sensitivity by both, mechanical and metabolic effects, whereas GP lenses (depending on their Dk) are most likely to cause predominantly mechanical stimulation. 18 Hydrogel lenses reducing the oxygen supply to the eye, may induce metabolic changes. 18 SH lenses do not reduce the oxygen supply to the eye, and the newer generations cause less mechanical stimulation. Therefore it is at present not clear how they may affect corneal sensitivity, if they affect it at all. Possibly, they increase tear film osmolarity as Gilbard et al proposed.39 The superficial nerve fibres in the epithelium may also contribute to end of day discomfort with dry eye symptoms occurring with modern high Dk soft CLs in the following way: the CL in the eye splits the tear film, leaving a thin tear layer between the ocular surface and the back surface of the CL, i.e. the corneal surface is sufficiently hydrated for the super- >>

VISUS | 3/2013 | 22

ficial corneal nerves, leading to a reduced response. In this situation, afferent impulses from the ocular surface would be predominantly conveyed by the less sensitive, superficial conjunctival nerves. Consequently, there might be a delay in the impulses for spontaneous blinks and a delay as well as reduction in the maintenance of the resting tear flow.42,43,44 During the course of the day, this reduced secretion of tears may lead to an increased sensation of dryness as perceived by the majority of soft CL wearers.45 Conclusions From the clinical studies that have investigated the effect of CL on ocular surface sensitivity, it can be concluded that PMMA and GP CLs cause a reversible decrease in mechanical corneal sensitivity, as a consequence of sensory adaptation and additional metabolic effects in PMMA CL wear. The duration of this reversal is dependent on the type of material and the duration of CL wear (in hours per day and years of daily wear). The effect of soft CL wear on corneal sensitivity was found to be less marked, the reduction in low Dk hydrogel CL wear being attributed to hypoxia. In high Dk SH CL wear, very little change in corneal sensitivity could be observed.

Fewer clinical studies were carried out on the effect of CL on conjunctival sensitivity, it being mostly to be less marked if any effect could be measured at all.

Bovenstaand artikel is op verzoek van de redactie speciaal voor Visus geschreven.

Referenties 1. Brennan NBA. Esthesiometry as an indicator of corneal health. Optometry & Vision Science. 1991;68(9):699.

2. Martin XY, Safran AB. Corneal hypoesthesia. Surv Ophthalmol.

1988;33(1):28–40.

3. Millodot M. A review of research on the sensitivity of the cornea. Ophthalmic Physiol Opt. 1984;4(4):305–318.

4. Stern ME, Gao J, Siemasko KF, Beuerman RW, Pflugfelder SC. The role of the lacrimal functional unit in the pathophysiology of dry eye. Exp Eye Res. 2004;78(3):409–416. doi:10.1016/j.exer.2003.09.003.

5. Belmonte C, Garcia-Hirschfeld J, Gallar J. Neurobiology of Ocular Pain. Prog Retin Eye Res. 1997;16(1):117–156.

6. Golebiowski B, Papas E, Stapleton F. Assessing the sensory function of the ocular surface: implications of use of a non-contact air jet aesthesiometer versus the Cochet-Bonnet aesthesiometer. Exp Eye Res. 2011;92(5):408– 413. doi:10.1016/j.exer.2011.02.016.

7. Schirmer KE. Corneal sensitivity and contact lenses. British Journal of Ophthalmology. 1963;47(8):493–495. doi:10.1136/bjo.47.8.493.

8. Millodot M. Effect of hard contact lenses on corneal sensitivity and thickness. Acta Ophthalmologica. 1975;53(4):576–584.

9. Millodot M, Henson B, O’Leary D. Measurement of corneal sensitivity and thickness with PMMA and Gaspermeable Contact Lenses. 1979:1–5.

10. Millodot M. Effect of long-term wear of hard contact lenses on corneal sensitivity. Arch Ophthalmol. 1978;96(7):1225–1227.

11. Bergenske PD, Polse KA. The effect of rigid gas permeable lenses on corneal sensitivity. J Am Optom Assoc. 1987;58(3):212–215.

12. Sanaty M, Temel A. Corneal sensitivity changes in long-term wearing of hard polymethylmethacrylate contact lenses. Ophthalmologica. 1998;212(5):328– 330.

13. Knoll HA, Williams J. Effects of hydrophilic contact lenses on corneal sensitivity. American Journal of Optometry and archives of American Academy of Optometry. 1970;47(7):561–563.

14. Velasco M, Bermúdez F, Romero J, Hita E. Variations in corneal sensitivity with hydrogel contact lenses. Acta Ophthalmologica. 1994;72(1):53–56.

15. Millodot M. Effect of the length of wear of contact lenses on corneal sensitivity. Acta Ophthalmologica. 1976;54(6):721–730.

16. Larke JR, Hirji NK. Some clinically observed phenomena in extended contact lens wear. British Journal of Ophthalmology. 1979;63(7):475–477.

17. Millodot M. Effect of soft lenses on corneal sensitivity. Acta Ophthalmologica. 1974;52(5):603–608.

18. Murphy PJ, Patel S, Marshall J. The effect of long-term, daily contact lens wear on corneal sensitivity. Cornea. 2001;20(3):264–269.

19. Beuerman RW, Rozsa AJ. Threshold and signal detection measurements of the effect of soft contact lenses on corneal sensitivity. Curr Eye Res. 1985;4(6):742–744.

20. Stapleton F, Tan ME, Papas EB, et al. Corneal and conjunctival sensitivity to air stimuli. British Journal of Ophthalmology. 2004;88(12):1547–1551. doi:10.1136/bjo.2004.044024.

21. Situ P, Simpson T. Effect of silicone hydrogel contact lens wear on ocular surfaces sensitivity to tactile, pneumatic mechanical and chemical stimulation. IOVS. 2009;draft - review:1–35.

22. Pisella PJ, Malet F, Lejeune S, et al. Ocular surface changes induced by contact lens wear. Cornea. 2001;20(8):820–825.

23. Belmonte C, Acosta MC, Gallar J. Neural basis of sensation in intact and injured corneas. Exp Eye Res. 2004;78(3):513–525.

24. Situ P, Simpson TL, Jones LW, Fonn D. Effects of silicone hydrogel contact lens wear on ocular surface sensitivity to tactile, pneumatic mechanical and chemical stimulation. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010. doi:10.1167/iovs.094807.

25. Golebiowski B, Papas EB, Stapleton F. Corneal and conjunctival sensory function: the impact on ocular surface sensitivity of change from low to high oxygen transmissibility contact lenses. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012. doi:10.1167/iovs.11-8416.

26. Lowther GE, Hill RM. Sensitivity threshold of the lower lid margin in the course of adaptation to contact lenses. American Journal of Optometry and archives of American Academy of Optometry. 1968;45(9):587–594.

27. Andrasko G, Ryen K. Corneal staining and comfort observed with traditional and silicone hydrogel lenses and multipurpose solution combinations.

Optometry. 2008;79(8):444–454. doi:10.1016/j.optm.2008.04.097.

28. Santodomingo-Rubido J, Barrado-Navascués E, Rubido-Crespo M-J, Sugimoto K, Sawano T. Compatibility of two new silicone hydrogel contact lenses with three soft contact lens multipurpose solutions. Ophthalmic Physiol Opt. 2008;28(4):373–381. doi:10.1111/j.1475-1313.2008.00573.x.

29. Papas EB, Carnt N, Willcox MDP, Holden BA. Complications associated with care product use during silicone daily wear of hydrogel contact lens. Eye & Contact Lens: Science & Clinical Practice. 2007;33(6 Pt 2):392–3; discussion 399–400. doi:10.1097/ICL.0b013e318157e542.

30. Jones L, MacDougall N, Sorbara LG. Asymptomatic corneal staining associated with the use of balafilcon silicone-hydrogel contact lenses disinfected with a polyaminopropyl biguanide-preserved care regimen. Optom Vis Sci. 2002;79(12):753–761.

31. Epstein AB. Contact Lens Care Products Effect on Corneal Sensitivity and Patient Comfort. Eye & Contact Lens: Science & Clinical Practice.

2006;32(3):128–132. doi:10.1097/01.icl.0000178850.55802.1c.

32. Mindel JS, Mittag TW. Variability of choline acetyltransferase in ocular tissues of rabbits, cats, cattle and humans. Exp Eye Res. 1977;24(1):25–33.

33. Pesin SR, Candia OA. Acetylcholine concentration and its role in ionic transport by the corneal epithelium. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1982;22(5):651– 659.

34. Millodot M, O’Leary DJ. Loss of corneal sensitivity with lid closure in humans.

Exp Eye Res. 1979;29(4):417–421.

35. Vega J, Simpson T, Fonn D. A noncontact pneumatic esthesiometer for measurement of ocular sensitivity: a preliminary report. Cornea. 1999;18(6):675.

36. Polse KA. Etiology of corneal sensitivity changes accompanying contact lens wear. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1978;17(12):1202–1206.

37. Millodot M, O’Leary DJ. Effect of oxygen deprivation on corneal sensitivity.

Acta Ophthalmologica. 1980;58(3):434–439.

38. McGowan DP, Lawrenson JG, Ruskell GL. Touch sensitivity of the eyelid margin and palpebral conjunctiva. Acta Ophthalmologica. 1994;72(1):57–60.

39. Gilbard JP, Gray KL, Rossi SR. A proposed mechanism for increased tear-film osmolarity in contact lens wearers. Am J Ophthalmol. 1986;102(4):505–507.

40. Luo L, Li D-Q, Corrales RM, Pflugfelder SC. Hyperosmolar saline is a proinflammatory stress on the mouse ocular surface. Eye & Contact Lens: Science & Clinical Practice. 2005;31(5):186–193.

41. Rosenthal P. The Corneal Pain System. Part I: The Missing Piece of the Dry Eye Puzzle&lowast. Ocul Surf. 2012;10(1):2–14. doi:10.1016/j. jtos.2012.01.002.

42. Jordan A, Baum J. Basic tear flow. Does it exist? Ophthalmology.

1980;87(9):920–930.

43. Tsubota K. Tear dynamics and dry eye. Prog Retin Eye Res. 1998;17(4):565– 596.

44. Collins M, Seeto R, Campbell L, Ross M. Blinking and corneal sensitivity. Acta Ophthalmologica. 1989;67(5):525–531.

45. Richdale K, Sinnott LT, Skadahl E, Nichols JJ. Frequency of and factors associated with contact lens dissatisfaction and discontinuation. Cornea.

2007;26(2):168–174. doi:10.1097/01.ico.0000248382.32143.86.

VISUS | 3/2013 | 23

Boekbespreking Karolien Elving, MScOptom

The sclera and systemic disorders Auteurs: P.G. Watson, B.L. Hazleman, P. McCluskey, C.E. Pavésio Uitgever: JP Medical Ltd., derde editie 2012 Taal: Engels Pagina’s: 352 ISBN: 978-1-907816-07-9 Prijs: € 90,-

Optometristen en contactlensspecialisten met bijzondere interesse in de sclera en systemische ziekten kunnen hun hart ophalen aan dit boek. Het bestaat uit 12 hoofdstukken en begint met een terugblik op de eerste beschrijvingen van scleritis en reuma. In de volgende hoofdstukken wordt de basis anatomie en topografie van de sclera en episclera besproken met ook de klinische presentatie van scleritis en episcleritis. Daarnaast wordt ook uitgelegd hoe deze zich verhoudt tot de bloedtoevoer, de zenuwvezellaag en de conjunctivale structuur. Als scleralens aanpasser heb ik een speciale interesse in de sclera en dit gedeelte vond ik erg interessant.

De relatie tussen scleritis en auto-immuunziekten zoals ­­­reumatoïde artritis en vele andere wordt uitgebreid ­besproken. Hoewel zeer interessant is dit gedeelte meer geschikt voor een specialist die specifiek met deze patiënten-groep te maken heeft.

Naast de scleritis worden ook de resterende aandoeningen van de sclera zoals infecties en tumoren een voor een doorgenomen.

Ten slotte wordt in het laatste hoofdstuk de behandeling van de sclerale en onderliggende condities besproken.

In de volgende hoofdstukken wordt stapsgewijs en gedetailleerd ingegaan op het onderzoeken van het oog en de gewrichten. Ook voor de ervaren optometrist kan dit interessant zijn. De auteurs gaan met hun beschrijvingen net een stapje verder dan vele anderen; zo benadrukken ze het belang van het beoordelen van de kleur van de sclera in daglicht om zo goed onderscheid te maken tussen episcleritis en scleritis. Dit is ook geïllustreerd met duidelijke foto´s en afbeeldingen.

In dit boek wordt een prachtig overzicht gegeven van de sclera in relatie met systemische ziektes. Het boek is gemakkelijk te volgen en heeft enorm veel foto´s en afbeeldingen ter verduidelijking en voor vergelijking in de praktijk. De uitgever geeft aan dat het boek vooral geschikt is voor oogartsen (in opleiding), reumatologen en klinische immunologen. Inderdaad zijn mijns inziens een aantal hoofdstukken minder geschikt voor de optometrist met betrekking tot zijn/haar werkzaamheden.

Wel vind ik het een mooi naslagwerk en een must voor iedereen die zich verder in dit onderwerp wil verdiepen.

Vervolgens wordt uitgebreid ingegaan op laboratoriumtesten (witte bloedcellen, ESR etc.), angiography, ultrasonography en OCT van het anteriore segment met ook weer veel foto´s ter illustratie. Aandacht gaat uit naar de vroegtijdige behandeling van scleritis. Want dit is niet alleen een visus bedreigende conditie, als een oog drie maanden of langer onbehandeld blijft neemt het risico op herhaling toe naar 70%. Voor de optometrist zijn deze hoofdstukken mogelijk het meest interessant omdat deze patiënten met hun klachten (soms lijkende op een steeds erger wordende conjunctivitis) vaak eerst naar optometrist of huisarts gaan.

De gevolgen van scleritis voor de cornea en de rest van de orbita worden ook uitgebreid beschreven met duidelijke ­differentiaal diagnose zoals bijv. Terrience Marginal ­Degeneration en Moorens ulcus.

VISUS | 3/2013 | 24

Praktijkportret: de optometrist in de industrie Mariska Blokdijk

1

2

3

1 Rob Rosenbrand 2 Esther Kolkhuis Tanke 3 Peter Plomp Niet alle optometristen werken in een optiekzaak, het ziekenhuis of in het onderwijs. Sommige optometristen komen toe­ vallig of bewust terecht in de industrie, bij een fabrikant of leverancier. Zoals Rob Rosenbrand van Bausch & Lomb, Esther Kolkhuis Tanke van Ursapharm en Peter Plomp van Holland Optical Instruments.

In onderstaand artikel vertellen zij hoe dat zo gekomen is en in hoeverre hun huidige werk nog met optometrie te maken heeft.

In de 29 jaar die hij al bij Bausch & Lomb werkt, heeft Rob Rosenbrand verschillende functies vervult, waaronder die van Europees manager professional services. Ook is hij actief geweest op de afdeling Surgical op het gebied van laserchirurgie. Nu is hij professional relations manager Benelux.

“Voordat ik hier kwam was ik al met contactlenzen bezig, ik werkte bij Oculenti, een contactlenspraktijk die vooral in ziekenhuizen actief is. Het was een bewuste keuze om op een personeelsadvertentie van Bausch & Lomb in Oculus te reageren, uit nieuwsgierigheid en gretigheid. Ik had het bedrijf hoog zitten, zachte contactlenzen waren nog relatief nieuw en ik wilde er meer van weten. Ik was een van de eerste contactlensspecialisten die in de industrie ging werken, wat dat betreft was ik wel een beetje een pionier.”

Esther Kolkhuis Tanke is sinds een jaar salesen marketingmanager bij Ursapharm, maar dit is niet haar eerste baan in de industrie.

“Na mijn optiekopleiding werkte ik bij Ben Bielars en van hem heb ik de passie voor optometrie meegekregen. In 1996 ben ik afgestudeerd als optometrist. Een half jaar later ben ik echter uit de optometriepraktijk gestapt en het bedrijfsleven ingegaan. Optometrie vond ik verschrikkelijk interessant, maar ik miste iets en de combinatie optometrie en bedrijfsleven leek mij erg leuk. Ik ben bij CIBA Vision gaan werken, in combinatie met een baan bij Rockmed, leverancier van oogheelkundige producten. Naast het werk heb ik vervolgens een post-HBO bedrijfskunde in Rotterdam gedaan. Daarna

heb ik nog 11 jaar bij Johnson & Johnson gewerkt en ben ik regiomanager geweest bij Eyewish, maar dat was echt retail en net iets te ver van de optometrie voor mij. Bij Ursa­pharm ben ik weer goed op mijn plaats, mijn afstudeerscriptie ging over farmaca in de optometrie. Voor mij is het dus een heel bewuste keuze geweest om de bedrijfs­ matige kant van het vak op te gaan en het bevalt me prima.”

NOOIT ALS OPTOMETRIST GEWERKT Voor Peter Plomp was het geen bewuste keuze om in de industrie te gaan werken, het liep gewoon zo. “Van oorsprong ben ik opticien en contactlensspecialist. In 2001 ben ik afgestudeerd als optometrist, maar ik heb eigenlijk nooit als optometrist gewerkt.

Tijdens mijn opleiding liep ik stage bij dr.

Punt, die als oogarts verbonden was aan de KLM en voor Bausch & Lomb onderzoek deed naar contactlenzen in de luchtvaart. Ik heb aan dat onderzoek meegewerkt en ben er op afgestudeerd. Zo kwam ik in contact met Bausch & Lomb, waar me een baan werd aangeboden. Het optiekbedrijf waar ik toen werkte was nog niet heel erg actief met optometrie en werken in het ziekenhuis sprak me niet zo aan, dus ik ben ingegaan op het voorstel. In eerste instantie had het werk veel raakvlakken met wat ik eerder deed, maar het is steeds meer verschoven naar commerciële activiteiten. Ik heb een Master of Business Administration gedaan en ben zo meer in managementfuncties terecht gekomen. Vier jaar geleden ben ik bij Holland Optical Instruments gaan werken en daar ben ik nu business manager.”

VISUS | 3/2013 | 25

OPTOMETRIEKENNIS KOMT VAN PAS Een professional relations manager, een sales- en marketingmanager en een business manager. Wat doen die eigenlijk precies? En in hoeverre heeft hun werk nog met optometrie te maken? “Het gaat vooral om advies en ondersteuning op vakinhoudelijk gebied, zowel aan klanten als aan onze eigen mensen”, zegt Rob Rosenbrand. “Ik werk nauw samen met de vertegenwoordigers en de marketingafdeling. Het is heel productgericht, we hebben te maken met contactlenzen en vloeistoffen en daar krijg je vragen over vanuit de praktijk. Ook ben ik betrokken bij het introduceren van nieuwe producten. Ik zorg dan bijvoorbeeld voor het plaatsen van artikelen in vakbladen. En een nieuwe lens wordt getest door een geselecteerde groep optometristen en contactlensspecialisten. Dat moet gecoördineerd worden, er moet een testprotocol zijn en formulieren. En vervolgens ga je de test opvolgen. Op deze manier ben ik absoluut nog met optometrie bezig.”

Volgens Esther Kolkhuis Tanke is haar werk een combinatie van alles. “Ursapharm is in Nederland een vrij klein farmaceutisch bedrijf, we hebben een team van vier mensen en moeten dus alles zelf doen. Dat is heel leuk, want het maakt het werk veelzijdig. Het houdt bijvoorbeeld in zorgen dat onze producten ook hier op de markt kunnen komen, dat we de juiste registraties krijgen. En dat de geneesmiddelen of producten zijn voorzien van de juiste teksten op de verpakking en bijsluiter. Ik geef ook presentaties over droge ogen en andere problematiek waarbij onze producten van pas kunnen komen. Dan moet je weten wat het doet en in kunnen gaan op bepaalde ziektebeelden. Voor droge ogen hebben we een heel gamma aan druppels, dan moet je kunnen aangeven wat je met welke druppel kunt bereiken.

Mijn optometrie achtergrond is dus echt belangrijk.”

BIJBLIJVEN OP VAKGEBIED Op de vraag of hij voor zijn dagelijks werk zijn optometrie opleiding nodig heeft antwoordt Peter Plomp: “Eerlijk?

Nee. Wat ik doe zou ook gedaan kunnen worden door een niet-optometrist. Ik ben eindverantwoordelijke voor mijn business unit, wat inhoudt dat ik niet alleen zelf als accountmanager klanten bezoek, maar me ook bezig houd met personeelsbeleid, strategie en sales/marketing. Toch gebruik ik mijn opgedane optometriekennis nog dagelijks om klanten te adviseren en collega’s te ondersteunen. HOI verkoopt werkplaats- en refractieapparatuur aan optiekbedrijven en privéklinieken. Als een klant vragen heeft helpt het als je begrijpt waar een bepaalde vraag vandaan komt, je kunt dan makkelijker antwoord geven en een oplossing aandragen. Mijn optometriekennis is dus wel nuttig, maar niet noodzakelijk.”

Missen doet Plomp de optometrie niet. “Het vak ligt me wel nauw aan het hart, mijn vrouw en veel vrienden zijn optometrist. Ik weet wat er speelt en ik ben betrokken bij het beroep, alleen van meer afstand dan anderen. Ik blijf

ook redelijk bij op mijn vakgebied, doordat veel ontwikkelingen te maken hebben met nieuwe instrumenten die op de markt komen. Ik krijg daar trainingen voor en kom ook op congressen. Zo blijf ik bij, zonder te willen beweren dat ik morgen fluitend een vol spreekuur zou kunnen draaien.

Niet dat ik mezelf alsnog in de optometriepraktijk aan de slag zie gaan. Ik zeg nooit ‘nooit’, maar dit werk bevalt me veel te goed. Dan zal ik nog eerder de stap maken naar een soortgelijke functie in een andere branche. Voorlopig zie ik dat echter niet gebeuren.”

TERUG NAAR DE PRAKTIJK? Ook Esther Kolkhuis Tanke ziet zichzelf niet meer teruggaan naar de optometriepraktijk. “De afwisseling van dit werk spreekt me erg aan, het is heel gevarieerd. Optometrie is verschrikkelijk interessant, maar ik wil ook met het bedrijfsmatige aspect bezig zijn. Maar wie weet laat ik me ooit bijscholen en ga ik terug de optometrie in. Bijscholen is dan wel nodig, er zijn nieuwe en betere onderzoeksmethoden waar ik meer van af zou moeten weten. Ik probeer wel bij te blijven, uiteraard door Visus te lezen en ook Oculus bijvoorbeeld. Verder worden we vanuit Ursapharm goed geïnformeerd over onderzoeken die wereld­wijd worden gehouden. En ik ga zoveel mogelijk naar bijeenkomsten voor optometristen. Want mijn werk heeft wel een duidelijke link met het vakinhoudelijke en dat vind ik ook belangrijk, ik blijf met ogen bezig.”

Terug naar de praktijk is voor Rob Rosenbrand na al die jaren in de industrie niet echt een optie. “Bij Bausch & Lomb draai ik eens per maand een dag spreekuur voor onze eigen mensen, die gebruik kunnen maken van een regeling waarbij ze contactlenzen aangepast krijgen. Ik vind dat erg leuk om te doen, maar niet voor vijf dagen in de week. Ik heb mijn vakkennis wel altijd bijgehouden. Bausch & Lomb heeft een eigen Research & Development afdeling en als er een nieuw product wordt gelanceerd krijgen wij informatie en een interne training, dan hoor je vaak veel nieuws. Op de hoogte blijven in het vak is een taak die ik heel serieus neem. Ik ga veel op pad, bezoek klanten en probeer een netwerk te onderhouden van mensen die actief zijn in het vak, die voorop lopen. Dan krijg je een goed beeld van ontwikkelingen en trends. En natuurlijk bezoek ik con­gressen.

Ik ga elk jaar naar het congres van de BCLA, de British Contact Lens Association, toch het vijfsterren congres in Europa. En uiteraard naar het NCC, waar ik ook een rol heb als Bausch & Lomb daar staat. Ik ben misschien geen praktiserend optometrist, maar ik ben wel met optometrie bezig, alleen vanuit een andere invalshoek.”

“Kennis van optometrie blijft belangrijk”

VISUS | 3/2013 | 26

kort nieuws Help de Beroepenveldcommissie!

Nascholing is belangrijk om kennis up-to-date te houden na het behalen van een diploma. Beroeps- en vakverenigingen houden zich met nascholing bezig, maar het is ook een taak van de gediplomeerden zelf om het vak vorm te geven. Hoe dragen wij als optometristen dit in de dagelijkse praktijk uit en -zeker zo belangrijk- hoe geven wij dit door aan de generaties na ons, aan toekomstige vakgenoten?

Met name dit laatste is een belangrijke taak van de Beroepen­ veldcommissie, die ook voor de optometrie opleiding actief is. Een beroepenveldcommissie (BVC) vormt feitelijk een brug tussen de opleiding (die onafhankelijk is) aan de ene kant en het beroepenveld aan de andere kant. Binnen de BVC proberen wij een vertaalslag te maken van zaken die spelen binnen de branche en het beroepenveld, zodat met deze input de opleiding in staat is aanpassingen te doen.

Aanpassingen die nodig blijven, omdat de praktijk voort­ durend verandert.

Voor de BVC is het belangrijk om vanuit het werkveld ­gevoed te worden. De leden van de BVC zijn uiteraard werkzaam als optometrist, maar hebben ook uw input nodig om hun taak goed uit te kunnen blijven voeren. Graag willen

wij iedereen die werkzaam is binnen de optometrie vragen om zaken waarvan u denkt dat deze anders zouden moeten worden aangepakt binnen de opleiding van toekomstige optometristen bij de BVC aan te kaarten. Om het eenvoudig te maken is de BVC bereikbaar via het volgende e-mailadres: BVC.optometrie@gmail.com.

Mocht u zelfs een stap verder willen gaan en plaats willen nemen in de BVC, dan horen wij dat ook graag. De BVC vergadert 3 à 4 keer per jaar met de mensen van de ­optometrie opleiding. Naast het vergaderen beoordelen de leden van de BVC (achteraf) ook eindscripties van studenten om te zien of de beoordelingen door de opleiding in lijn liggen met de waardering van een eindproduct door het beroepsveld. Kortom, de BVC is een commissie die probeert mee te werken aan de toekomst van ons vak, door onder andere een klankbord en spreekbuis te zijn. Als de BVC ook mag rekenen op uw steun en vooral input, dan kunnen we samen blijven werken aan die toekomst!

Marco van Beusekom, BOptom, FIACLE Namens de Beroepenveldcommissie Optometrie

Vol inspiratie en met jouw kennis het beste halen uit de mogelijkheden van slechtziende en blinde mensen?

Bij Koninklijke Visio, expertisecentrum voor slechtziende en blinde mensen kun jij samen met ruim 3000 collega’s een 200-jarige traditie voort zetten. Visio is een trotse en krachtige organisatie waar iedereen met een visuele beperking terecht kan met zijn of haar vragen. Ook als er sprake is van een bijkomende verstandelijke, zintuiglijke of lichamelijke beperking.

Koninklijke Visio is voor het domein Revalidatie & Advies Noord West Nederland op zoek naar een

OrthOptist/OptOmetrist 36 uur per week

Je verricht Visueel Functie Onderzoek en Low Vision onderzoek bij slechtziende volwassen en kinderen en bij mensen met een visuele en verstandelijke beperking. Naar aanleiding van deze onderzoeken geef je adviezen ten aanzien van gezichtshulpmiddelen. Daarnaast heb je een belangrijke rol in het toekennen van behandelproducten ten behoeve van de revalidatie.

Je beschikt over het diploma hbo optometrie of orthoptie. Je hebt een cliëntgerichte instelling en je hebt belangstelling voor de doelgroep.

Ben je op zoek naar een innovatieve werkomgeving en een interessante en gevarieerde baan?

Kijk dan op www.werkenbijvisio.org voor de uitgebreide vacaturetekst van deze functie.

Acquisitie naar aanleiding van deze vacature wordt niet op prijs gesteld.

Koninklijke Visio expertisecentrum voor slechtziende en blinde mensen

VISUS | 3/2013 | 27

Behandelopties bij diabetisch macula oedeem Ella Mol, BOptom, en Martine Zandee, BOptom

Dit artikel geeft een samenvatting van de verschillende behandelopties bij diabetisch macula oedeem. We hebben ervoor gekozen om onderzoeksresultaten van diverse studies naast elkaar te leggen. Diabetes is een complexe aandoening, met meerdere factoren die er aan bij kunnen dragen dat diabetisch macula oedeem ontstaat. Er zijn verschillende soorten diabetisch macula oedeem, met verschillende oorzaken. De verschillende soorten zijn cytotoxisch, vasogeen en tractioneel oedeem 24,25.

Ella Mol heeft in 1997 de opleiding optiek afgerond en is daarna verder gegaan met optometrie. In 2008 is ze afgestudeerd als optometrist. Inmiddels werkt ze zes jaar bij Oogziekenhuis Zonnestraal in Hilversum, waar ze sinds vorig jaar de functie van Coördinator Polikliniek vervult.

Martine Zandee heeft de opleiding optometrie in 2008 afgerond en is sindsdien werkzaam bij Oogziekenhuis Zonnestraal als allround optometrist, met extra interesse voor droge ogen problematiek. Sinds anderhalf jaar werkt ze daarnaast bij Meeuwsen Optiek in Zeewolde, waar ze vooral de medische screeningen en onderzoeken verricht.

Niet-vasogeen oedeem (ook wel cytotoxisch oedeem genoemd) is een intracellulair oedeem waarbij de cellen van Muller opzwellen als gevolg van ischemie. De necrose van de cellen van Muller en omliggende zenuwvezels leiden tot het ontstaan van cystoïd macula oedeem. Bij langer bestaande ischemie ontstaat er op den duur vasogeen oedeem. Vasogeen oedeem is een extracellulair oedeem, waarbij de binnenste of buitenste bloed-retina barrière is doorbroken. Deze vorm van oedeem kan focaal of diffuus aanwezig zijn. De bloed-retina barrière reguleert het vocht dat zich beweegt in en uit het retinale weefsel. Wanneer deze barrière wordt verbroken, ontstaat er een toename van vocht en moleculen in het weefsel in de retina. De toename van extracellulair vocht ontstaat door osmotische druk, dit wordt beschreven in de wet van Starling. Deze wet geeft aan dat vocht van een hoge osmotische druk naar een lage osmotische druk gepompt wordt. Een derde vorm is oedeem als gevolg van tractie door het glasvochtmembraan. Het is mogelijk dat er een mix van deze drie vormen van oedeem aanwezig is.

Behandelopties middels laser Uit de ETDRS studie wordt geconcludeerd dat behandeling met de Argon laser de gouden standaard is bij klinisch significant macula oedeem. In deze studie uit 1996 werden 3711 patiënten met macula oedeem ten gevolge van diabetes geïncludeerd. De studie duurde in totaal vier jaar. De resultaten van deze studie worden dusdanig belangrijk gevonden dat deze in de protocollen van het NOG verwerkt zijn in de ‘Richtlijn diabetische retinopathie (2006)’ 23,24.

Argon laserbehandeling wordt toegepast wanneer er binnen 500um van de macula oedeem aanwezig is, harde exsudaten 500um van de macula, of macula oedeem over een gebied groter dan 1 disc diameter in omvang, binnen 1 disc diameter van de macula.

Uit de studie blijkt ook dat het gebruik van een focale Argon laser minder geschikt is bij de aanwezigheid van diffuus macula oedeem.

Uit verschillende studies blijkt dat de behandeling met alleen de Argon laser weinig verbetering geeft van de visus 1,2,3,4,5,6,7,8. De gemiddelde visusverandering na behandeling met de Argon laser is 0 letters +/- 11 letters in twaalf maanden, gemeten met de ETDRS visuskaart. De maculadikte, gemeten met de OCT, neemt af met 68um gemiddeld in dezelfde twaalf maanden.15 Een van de grootste nadelen van de Argon laser is bovendien het ontstaan van scotomen.

Naast de Argon laser bestaat de Subthreshold micropulse diode laser 16,17.

Deze laser geeft een serie van korte laserpulsen, On-Off, waarbij het interval kan worden ingesteld door de behandelaar. Een kortere puls geeft minder verspreiding van warmte in de retina en een langere interval zorgt ervoor dat het weefsel langere tijd heeft om weer af te koelen. Dit zou ervoor zorgen dat er minder overdracht is naar omringende weefsels zodat er minder schade zal ontstaan. Omdat deze laser relatief nieuw is zijn er nog weinig resultaten bekend.

Het verschil tussen de Argon laser en de Subthreshold micropulse diode laser is wel kort en beknopt bekeken in case studies 1,2,4,5,16,17. Er is gekeken naar het effect op de best gecorrigeerde visus (BCVA), de centrale retina dikte (CRT), het fundus autofluorescentie (FAF) beeld, en microperimetrie in het 4

VISUS | 3/2013 | 28 en 12 graden gebied. Wat betreft de BCVA en centrale retina dikte worden er geen verschillen aangetoond in deze onderzoeken. Wel lijkt er een groter verschil in het FAF beeld en de gevoeligheid bij de 4 en 12 graden microperimetrie te zijn. In het onderzoek van Vujosevic et al17 werden significant minder scotomen gemeten met microperimetrie na behandeling met de micropulse diode laser. Op het FAF beeld was er na een jaar geen verandering waarneembaar na behandeling met de Subthreshold micropulse diode laser.

Na behandeling met de Argon laser werden er echter wel veranderingen waargenomen (zie tabel 1).

mg groep en 23% in de controlegroep. Wat betreft de visus is er na 180 dagen weinig verschil tussen de controlegroep en de groepen die Ozurdex toegediend hebben gekregen.

Genoemde waarden waren significant. Helaas zijn er nog geen langere termijn resultaten bekend. Naast Ozurdex is onderzoek verricht naar het zogenaamde Fluocinolone Acetonide Insert 18,19.

In een trial met dit middel werden 953 patiënten met diabetisch macula oedeem vier jaar gevolgd. Deze patiënten werden ingedeeld in drie groepen: twee groepen werden behandeld met 0,2 respectievelijk 0,5 µg/dag van het middel met daarnaast een controlegroep (deze kreeg een placebo). De visus verbeterde met meer dan drie lijnen bij 16,8% van de patiënten uit de 0,5 µg/ dag groep in de eerste paar maanden en bij 31,1% van de patiënten uit deze groep na drie jaar. Er ontstonden echter bij 61,4% van de patiënten problemen met de oogdruk, in 33,8% was een operatieve ingreep hiervoor nodig. Daarnaast kreeg 91% van de patiënten een cataractextractie na vier jaar.

RESOLVE studie In deze studie onder 151 patiënten werd gekeken naar het verschil tussen ranibizumab injecties van 0,3 en 0,5 mg en een sham injectie (schijninjectie, bevatte geen medicatie) 10.

Het bleek dat na twaalf maanden de personen met een sham injectie gemiddeld 1,4 letters verlies hadden. Met de maandelijkse ranibizumab injecties werd gemiddeld 10,3 letter winst behaald na twaalf maanden.

Tabel 1: Deze tabel toont het verschil tussen de micropulse diode laser (MPDL) en de resultaten vanuit de ETDRS studie 15 betreffende de ARGON laser. In de linker kolom worden de verschillende onderdelen uitgezet, visus (BCVA), OCT, micro­ perimetrie (MP) en de autofluorescentie foto (FAF) (Bron: Vujosevic et al.17).

Injectiemiddelen als behandeling van diabetisch macula oedeem DME studie De DME studie test de werking van een dexamethason implant, genaamd Ozurdex. Ozurdex is reeds geïndiceerd voor behandeling van macula oedeem bij een BRVO of CRVO 12,13,14,15. De DME studie naar diabetisch macula oedeem is gedaan onder 171 patiënten, gedurende 180 dagen. Er werden drie groepen gecreëerd, twee groepen kregen een Ozurdex implant van 0,7 of 0,35 mg en er was een controlegroep. De controlegroep kreeg een injectie met een placebo. Na 90 dagen was te zien dat 33,3% van de patiënten uit de 0,7 mg groep verbetering had van de best gecorrigeerde visus (>10 letters winst), in de 0,35 mg groep was dat 21,1%, in de controlegroep was dat 12,3%. Geen enkele patiënt verloor in die periode meer dan 10 letters. Wat betreft centrale retinadikte en lekkage van fluoresceïne werden na 90 dagen duidelijke verbeteringen gezien in de behandelde groepen ten opzichte van de controlegroep. Na 180 dagen werd een visusverbetering van minimaal 10 letters gezien bij 30% van de patiënten van de 0,7 mg groep, bij 19% in de 0,35

Grafiek 1 en 2: Beide grafieken geven het verschil aan tussen de ranibizumab injecties en de sham injectie. Grafiek 1 laat het verloop in visus zien (BCVA) en grafiek 2 het verloop in centrale retina dikte (CRT). (bron: Massin et al.)

VISUS | 3/2013 | 29 Daarnaast is gekeken naar de toegevoegde waarde van de Argon laser. Hier zijn drie groepen voor gemaakt, groep 1 bestond uit proefpersonen die alleen ranibizumab kregen, groep 2 kreeg ranibizumab en laser, groep 3 kreeg alleen de Argon laser. De visus was na 36 maanden in alle groepen verbeterd.

De meeste verbetering trad op in de groep die alleen ranibizumab kreeg, namelijk 8 letters winst. De groep die alleen met laser werd behandeld behaalde na 36 maanden 6 letters winst.

Wat betreft macula dikte was er geen significant verschil tussen de drie groepen na 36 maanden. De gemiddelde centrale retinadikte nam af met 142 tot 145um. Zie de grafieken 1 en 2.

RESTORE studie Deze studie vergelijkt ranibizumab met ranibizumab + Argon laser of Argon laser alleen 9. Deze studie duurde twaalf maanden, er werden 345 patiënten geïncludeerd. Uit deze studie blijkt dat de meest significante visuswinst (aantal letters) gehaald werd bij behandeling met ranibizumab alleen, namelijk 6,8 letters winst na twaalf maanden. Er was een winst van 6,4 letters als ranibizumab met de Argon laser gecombineerd werd en 0,6 letters winst als alleen laser verricht werd. Behandeling met alleen ranibizumab geeft ook de beste resultaten wat betreft centrale retinadikte: 128um significante afname in dikte. Dit kwam overeen met de resultaten van ranibizumab + Argon laser, echter dit is een meer belastende behandeling. Behandeling met laser alleen gaf minder afname in dikte, namelijk rond de 45um.

Grafiek 3: Resultaten DA VINCI studie. Bovenin wordt het verschil in visuswinst bij verschillende doseringen van VEGF Trap-Eye vergeleken met de laser. Onderin de grafiek wordt het verschil tussen week 24 en 52 vergeleken.

DA VINCI studie In deze studie werd gekeken naar de werking van VEGF Trap-Eye bij macula oedeem bij 221 patiënten 11. Het middel is onder de naam Eylea op de markt en is een injecteerbaar medicijn. Dit middel wordt met de Argon laser vergeleken in deze studie. In een trial van 52 weken bleken de proefpersonen na behandeling met de laser gemiddeld 1,3 letter te verliezen terwijl na behandeling met VEGF trap-eye in verschillende doseringen significante winst werd behaald: van 9,7 letters tot 13,1 letters, dit verschil hangt af van de dosering. Wat betreft macula dikte bleek behandeling met VEGF Trap-eye ook significant betere resultaten te geven

dan de laser. Na 52 weken gaf behandeling met de Argon laser gemiddeld 58,4um afname in dikte, bij behandeling met de VEGF trap-eye betrof dit een afname van 165,4um tot 227,4um. Dit hing van de dosering af. De resultaten waren allemaal significant. VEGF trap-eye is inmiddels op de Nederlandse markt. Zie grafiek 3.

Conclusie Zoals in de inleiding beschreven is diabetes een aandoening met vele varianten, waar geen standaard therapie voor gekozen kan worden. De ETDRS studie 15 geeft hiervoor wel richtlijnen, maar toch moet altijd per patiënt een behandeling overwogen worden.

Een korte samenvatting van de geadviseerde richtlijnen wordt weergegeven in figuur 1 en 2 15,24,25.

Figuur 1 en 2: Behandeladvies bij diabetisch macula oedeem.

In figuur 2 wordt onderscheid gemaakt tussen de verschillende soorten oedeem. Deze figuren zijn samengesteld uit de ETDRS richtlijnen 15 en het advies van een expert panel onder leiding van F. Bandello 24,25.

Uit de resultaten van verschillende studies blijkt dat antiVEGF goede verbeteringen geeft, zowel anatomisch als qua visusresultaten. De interval waarop de intravitreale injecties gegeven worden varieert meestal per patiënt.

Een aantal onderzoeken op dit gebied bevat grote patiëntgroepen en heeft geen korte follow-up, dit geeft betrouwbare resultaten zodat er ook richtlijnen door ontstaan.

Echter diabetes kent zeer veel verschillende graderingen waardoor de richtlijn mogelijk weer vrij globaal wordt.

Tevens spelen andere factoren ook een rol zoals regulatie van de diabetes en de bloeddruk 22,23. Deze factoren zijn niet altijd volledig meegenomen in de onderzoeken.

De toekomst brengt mogelijk positieve veranderingen. De Subthreshold micropulse diode laser geeft goede resultaten en biedt daarom nieuwe perspectieven, waarbij wel meer onderzoek noodzakelijk is. De huidige focale Argon laser geeft nog steeds redelijk goede resultaten wat betreft visus en centrale retina dikte, is minder intensief dan een antiVEGF traject en geeft geringe kans op complicaties. Echter de meeste verbetering zowel objectief als subjectief wordt met anti-VEGF behaald.

Corticosteroïd implants worden ingebracht in het corpus vitreum. Er lopen op dit moment verschillende onderzoeken naar verschillende implants, en de manier waarop het corticosteroïd wordt afgegeven 20.

Met de nieuwe generatie corticosteroïden worden mogelijk betere resultaten bereikt, met minder bijwerkingen dan de huidige steroïde middelen. Tevens word gestreefd naar een langere werkingsduur van de middelen zodat de patiënt >> minder belast wordt.

VISUS | 3/2013 | 30 Er zijn ook verschillende combinaties van therapieën mogelijk. Hiernaar lopen momenteel verschillende onderzoeken.

In de toekomst zullen we steeds meer naar een zorgadvies op maat gaan, bepaald per patiënt 16,21,22,23. Samenvattend komt het er op neer, dat meer onderzoek gewenst is naar de werkingsduur en combinaties van verschillende behandelmethoden. Diabetes is een complexe aandoening, waarbij niet voor iedere patiënt dezelfde behandeling het optimale resultaat geeft.

Literatuur 1. Modified grid laser photocoagulation for diffuse diabetic macular edema, long-term visual results. CM Lee, RJ Olk. Ophthalmology, 1991.

2. Laser treatment of diabetic retinopathy. Lang GE. Developments in ophthalmology 2007.

3. When and how to do a grid laser for diabetic macular edema. F. Bandello et al. Documenta ophthalmologica 1999.

4. Combined modified grid and panretinal photocoagulation for diffuse diabetic macular edema and proliferative diabetic retinopathy. CM. Lee et al.

Ophthalmic surgery and lasers 2000.

5. Subthreshold (invisible) modified grid diode laser photocoagulation in diffuse diabetic macular edema (DDME). L. Akduman, RJ. Olk. Ophthalmic surgery and lasers 1999.

6. Long-term effectiveness of modified grid laser photocoagulation for diffuse diabetic macular edema. ID. Ladas, GP. Theodossiadis. Acta ophthalmologica 1993.

7. Minimal intensity diode laser (810 nanometer) photocoagulation (MIP) for diffuse diabetic macular edema (DDME). RJ. Olk, L. Akduman. Seminars in ophthalmology 2001.

8. Reduction of severe macular edema in eyes with poor vision after panretinal photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy. TW. Gardner et al.

Graefe’s archive for clinical and experimental ophthalmology = Albrecht von Graefes Archiv fur klinische und experimentelle Ophthalmologie 1991.

9. Grid laser photocoagulation in diffuse diabetic macular edema. RF. Degenring et al. Klinische Monatsblatter fur Augenheilkunde 2004.

10. The RESTORE study: ranibizumab monotherapy or combined with laser versus laser monotherapy for diabetic macular edema. P. Mitchell et al. A RESTORE study group 2011.

11. Safety and Efficacy of Ranibizumab in Diabetic Macular Edema (RESOLVE Study) A 12-month, randomized, controlled, double-masked, multicenter phase II study. P. Massin et al. Ophthalmology 2010.

12. The DA VINCI Study: phase 2 primary results of VEGF Trap-Eye in patients with diabetic macular edema. U. Schmidt-Erfurth et al. Ophthalmology 2011.

13. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. A randomized trial comparing intravitreal triamcinolone acetonide and focal/grid photocoagulation for diabetic macular edema. AR. Glassman et al. Ophthalmology 2008.

14. Dexamethasone DDS Phase II Study Group. Randomized controlled study of an intravitreous dexamethasone drug delivery system in patients with persistent macular edema. JA. Haller et al. Arch Ophthalmology 2010.

15. Randomized, Sham-Controlled Trial of Dexamethasone Intravitreal Implant in Patients with Macular Edema Due to Retinal Vein Occlusion JA. Haller et al.

Ozurdex Geneva study Group 2010.

16. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS). Early Treatment Diabetic Retinopathy Study group M. Chakrabarti et al. Arvind Eye Hospital & PG Institute of Ophthalmology 1996.

17. Subthreshold Laser Therapy for Diabetic Macular Edema: Metabolic and Safety Issues. S. Vujosevic et al. Curr med chem 2013.

18. Subthreshold Diode Micropulse Laser Photocoagulation (SDM) as Invisible Retinal Phototherapy for Diabetic Macular Edema: A Review. JK. Luttrull and G. Dorin. Curr Diabetes Rev. 2012.

19. A Randomized, Double-masked, Pilot Study of the Safety and Efficacy of 0.5 µg/Day and 0.2 µg/Day Iluvien™ (Fluocinolone Acetonide Intravitreal Insert) 0.19 mg in Subjects With Macular Edema Secondary to Retinal Vein Occlusion. M. Reg et al. BMC today 2012.

20. Long-term benefit of sustained-delivery fluocinolone acetonide vitreous inserts for diabetic macular edema. PA. Antoszyk van de FAME Study Group.

Research in Vision and Ophthalmology 2011.

21. Corticosteroid intravitreal implants. MD. de Smet. Dev Ophthalmology Epub 2012.

22. A Review of Diabetic Macular Edema. A. Fareed et al. Digital Journal of Ophthalmology 1997.

23. Richtlijn Diabetische retinopthie 2006. Gevonden 19 juli 2012, op http:// www.oogheelkunde.org/professionals/evidence-based-richtlijnen/ item?urlProxy=/patienten/patientenvoorlichting/richtlijnen2/screening-diagnostiek-en-behandeling-diabetische-retinopathie&objectSynopsis=#sWRJLDc EuxkyGmUK-XuJiA 24. Samenvatting Evidence based Richtlijnen Diabetische Retinopathie 2006.

Nederlands oogheelkundig gezelschap. Gevonden 19 juli 2012, op http:// www.oogheelkunde.org/professionals/evidence-based-richtlijnen 25. Clinical effect of retinal photocoagulation. F. Bandello. Acta Ophthalmologica 2010.

26. New approaches for the treatment of diabetic macular oedema: recommendations by an expert panel. F. Bandello. Eye 2012.

Agenda 5 t/m 9 oktober 2013 Congres ESCRS Plaats: Amsterdam Inlichtingen: www.escrs.org

28 oktober 2013 OVN Lezingenavond Multifocale Implantlenzen Plaats: NBC te Nieuwegein Inlichtingen: www.optometrie.nl

27 januari 2014 OVN Themadag Diabetes Mellitus Plaats: ReeHorst te Ede Inlichtingen: www.optometrie.nl

23 t/m 26 oktober 2013 Congres American Academy of Optometry Plaats: Seattle (USA) Inlichtingen: www.aaopt.org

18 november 2013 Podiumavond Cornea & Contactlenzen Plaats: nog niet bekend Inlichtingen: www.anvc.nl

16 en 17 maart 2014 Nederlands Contactlens Congres Plaats: Koningshof te Veldhoven Inlichtingen: www.ncc2014.nl

Data en locaties kunnen wijzigen. Raadpleeg daarom voor een actueel overzicht van activiteiten de website van de OVN (www.optometrie.nl) of de OptiekAgenda (www.optiekagenda.nl).

ZiET U WEl AllES?

optomapÂŽ Ultra-widefield kleuren opname

optomap Ultra-widefield autofluorescentie opname

Digitale ultra-widefield opname van het netvlies. Meer dan 80 % in slechts 1 opname. Geen dilatatie en al mogelijk door kleine pupillen (2mm). Opname gemaakt in 1 seconde!

Meer informatie: E-Mail: nlinfo@optos.com Tel.: 030 600 8711

Optos plc Queensferry House Carnegie Campus Enterprise Way

Dunfermline, Fife Scotland KY11 8GR Tel : +44 (0) 1383 843 300 Fax: +44 (0) 1383 843 333

Š Optos 2013. Alle rechten voorbehouden. Optos, optos en optomap zijn geregistreerde handelsmerken van Optos plc.

Geregistreerd in Schotland nummer: SC139953

Geregistreerd kantoor: Queensferry House, Carnegie Campus, Dunfermline, Fife KY11 8GR, UK

optos.com

LESS IS MORE ALS HET OM RESIDUEEL PEROXIDE GAAT. De gouden standaard onder peroxidevloeistoffen1, AOSEPT® PLUS heeft het bewezen: het biedt meer aan uw contactlensdragers door minder H2O2 achter te laten dan wat voelbaar is. 2,3 0

5

20

40

60

80

100

RESIDUEEL H 2 O 2

PPM (PARTS PER MILLION)

AOSEPT® PLUS Disinfecting Solution1

SoftWear ® Saline Plus

GEVOELIGHEIDSDREMPEL VAN HET OOG

U kunt erop vertrouwen dat de unieke samenstelling van AOSEPT® PLUS uw gevoeligste lensdragers een uitzonderlijk draagcomfort biedt zonder irritatie.2,3,4

AOSEPT® PLUS desinfectievloeistof

1. The Science of Peroxide for Contact Lens Disinfection. Panelist discussion, Contact Lens Spectrum, januari 2013. 2. Data on file Alcon 2009.

3. Paugh, JR, et al. Ocular Response to Hydrogen Peroxide. American Journal of Optometry & Physiological Optics 1988, Vol. 65 No. 2, 91-98.

4. Dillehay SM, et al. A comparison of multipurpose care systems. Contact Lens Spectrum. 2002; april:30-36.

AOSEPT, OPTI-FREE, PureMoist, CIBA VISION, Alcon, the CIBA VISION logo an the Alcon logo are trademarks of Novartis.

CIBA VISION is now a part of Alcon, a division of Novartis AG © 2013 Novartis. MR2013-614