Page 1

Vakblad voor optometristen en contactlensspecialisten

2/2013

5/Casus:

Basaalcelcarcinoom

11/Medische lenzen irregulaire cornea

18/Overview of

26/Corneal sensitivity part I

trachoma

Visus is het officiĂŤle orgaan van de Optometristen Vereniging Nederland (OVN)


D A I L I E S T O TA L 1 ® C O N TA C T L E N Z E N M E T E E N W AT E R G R A D I Ë N T

NIEUWE resultaten van een enquête onder 280 contactlensdragers NA 2 WEKEN DRAGEN

Een 13:1 voorkeur voor DAILIES TOTAL1® contactlenzen*

7%

Eens - 93% ■ Eens / Helemaal eens ■ Oneens / Helemaal oneens

% dragers dat het eens is met de stelling: “Ik verkies deze lenzen boven mijn vorige contactlenzen”

Verdere vaststellingen bij de 280 dragers van DAILIES TOTAL1® contactlenzen met een watergradiënt: 90% is het ermee eens dat de lenzen vochtig blijven tot het uitnemen 90% vergeet dat ze de lenzen dragen 90% globale toename van het aantal dragers dat comfort tot het eind van de dag ervaart

Raad uw klanten vandaag nog een PROEFPASSING aan met contactlenzen met een watergradiënt. Zij genieten bovendien van een comfortgarantie: niet tevreden, geld terug! * onder diegene met een voorkeur. n=246. Based on an ongoing survey in Europe of 24 ECP’s fitting 280 customers in DAILIES TOTAL1® contact lenses (assessed May 2, 2012); Alcon data on file. DAILIES TOTAL1, Alcon, the DAILIES logo and the ALCON logo are trademarks of Novartis AG. CIBA VISION is now part of Alcon, a division of Novartis AG. © 2013 Novartis - MR2013-152


Colofon

Michaella Sas-Meertens VOORWOORD

Redactieleden M.F. Blokdijk (eindredactie) K.H. Elving, MScOptom A.E.S. Faber, BOptom M.A.V. Sas-Meertens, BOptom T.M.L. Wille, BOptom

Bescherming en verbetering

Redactieadres Postbus 10417 6000 GK Weert Tel: 0495 - 585 748 Fax: 084 - 22 78 991 E-mail: visus@optometrie.nl Advertentie-exploitatie JN / MediaSales Contactpersoon Jan Nieuwenhuis Maagdenburgstraat 50 7421 ZG Deventer Tel: 0570 - 51 68 73 Fax: 0570 - 51 65 68 E-mail: info@jnmediasales.nl Lijst van adverteerders Alcon (pag. 2, 24) Bausch & Lomb (pag. 16 en 17) i-Optics (pag. 31) Maastricht UMC (pag. 8) Optos (pag. 32) Ursapharm (pag. 4)

Op weg naar de zomer gaat het in deze Visus met name over bescherming en verbetering. Bescherming tegen zonnestralen, waar we op het moment van dit schrijven juist zo´n behoefte aan hebben. Het artikel van Wietse Wieringa laat echter zien wat er kan gebeuren bij onvoldoende bescherming tegen UV-straling. Het gaat over basaalcelcarcinoom, een vorm van huidkanker die vooral voorkomt bij de oudere blanke mannelijke bevolkingsgroep. Een groeiende zorg in de wereld, daar de incidentie van deze vorm van tumoren zeer snel stijgt. Behalve aan bescherming tegen schadelijke UV-stralen, is er een grote behoefte aan bescherming tegen de Chlamydia Trachomatis infectie van de ogen bij mensen in de armste delen van de wereld. Hoewel goed te behandelen treft trachoom nog steeds de zwakkeren van de wereld en leidt het in veel gevallen tot onnodige blindheid. Het artikel van Saul Rajak geeft inzicht in het voorkomen en behandelen van deze ooginfectie, door verbeterde zorg en hygiëne. Een ander interessant artikel is dat van Daniela Nosch, optometrist in Zwitserland. Het is het eerste artikel in een serie van drie en gaat over de gevoeligheid van de cornea. Door hypersensitiviteit zorgt de cornea zelf voor bescherming. Wanneer deze functie gedeeltelijk of geheel wegvalt ontstaan er tal van problemen. Een zeer opmerkelijk en diepgaand artikel dat smaakt naar meer. Als de beschermende functie van de cornea wegvalt en het oog niet meer kan functioneren zoals het bedoeld is, kunnen medische contactlenzen een uitkomst bieden. Karolien Elving en Annemarie Kop schrijven over bandagelenzen voor bescherming, lenzen voor bijzondere sterktes en corneavormen en over scleralenzen. Allemaal lenzen die de visuele en functionele prestaties van het oog kunnen verbeteren. Voor het praktijkportret zijn dit keer drie optometristen in een managementfunctie geïnterviewd. Optometristen die zich, behalve voor het vakinhoudelijke, dagelijks inzetten voor de verbetering van de werkomgeving en het samenwerken van collega’s als goed team.

Visus is het officiële orgaan van de Optometristen Vereniging Nederland (OVN).

Gehele of gedeeltelijke overname van de inhoud uitsluitend na schriftelijke toestemming van de redactie van Visus. Leden van de OVN ontvangen Visus als onderdeel van hun lidmaatschap. Bij beëindiging van het lidmaatschap wordt het abonnement op Visus stopgezet. Abonnementen voor niet-leden kosten per jaar € 32,00 bij verzending binnen Nederland en € 37,00 bij verzending naar het buitenland. Abonnementen worden aangegaan voor een jaar en worden stilzwijgend verlengd. Opzeggen kan telefonisch, schriftelijk of per e-mail, waarbij de opzegtermijn 3 maanden bedraagt.

Een mooie inhoud om in de spaarzame vrije tijd te lezen, wellicht in de zomerzon, die er ongetwijfeld een keer gaat komen. Maar let op: goed smeren en zonnebril bij de hand houden!

INHOUD 5-9 Casus: Basaalcelcarcinoom 10 Bestuurscolumn 11-14 Medische contactlenzen voor de irregulaire cornea: wat is beschikbaar en wanneer welke lens? 15 Van het net geplukt 18-21 Overview of trachoma 21 Kort Nieuws 22-23 Praktijkportet: de optometrist als manager 25 Boekbespreking 26-30 Corneal sensitivity part I: what do we know about it and how can it be measured? 30 Agenda


www.fbo.de

HYLO-COMOD® en HYLO® -GEL – langdurige bevochtiging en verzorging van uw ogen Oogdruppels in het COMOD®-systeem met 0,1/0,2% natriumhyaluronaat Zonder conserveermiddel en fosfaten, is een veilig product Flacon 10 ml, 300 druppels, na opening 6 maanden te gebruiken

URSAPHARM Arzneimittel GmbH, Industriestraße 35, D-66129 Saarbrücken, Tel. : +49(0)6805 9292-0, Fax : +49(0)6805 9292-88, info@ursapharm.de, www.ursapharm.de | Correspondentie : URSAPHARM Benelux B.V., Steenovenweg 5, NL-5708 HN Helmond, Tel. : +31-492-472473, Fax : +31-492-472673, info@ursapharm.nl, info@ursapharm.be, www.ursapharm.nl, www.ursapharm.be


VISUS | 3/2012 | 5

Casus: Basaalcelcarcinoom Wietse Wieringa, MPA, BOptom

Wietse Wieringa is opgeleid als opticien, optometrist en physician assistant. Hij heeft ruim tien jaar ervaring in de optiek en ruim tien jaar ervaring in de intramurale optometrie. Sinds 2002 is hij verbonden aan de afdeling Oogheelkunde van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) als optometrist. In maart 2010 heeft hij de opleiding tot physician assistant afgerond. In deze functie houdt hij zich bezig met de klinische zorg rondom patiënten met uveïtis, glaucoom en maculadegeneratie. Daarnaast doet hij onderzoek op het gebied van inflammatoire oogaandoeningen. Hij is lid van de OVN klachtencommissie, lid van de werkgroep beroepsbelangen van de NAPA (Nederlandse Associatie Physician Assistants) en bijzonder lid van het NOG (Nederlands Oogheelkundig Gezelschap).

Literatuur CBO EVIDENCE-BASED RICHTLIJN: BEHANDELING VAN HET BASAALCELCARCINOOM DECEMBER 2007 Roewert-Huber J., Lange-Asschenfeldt B., Stockfleth E., Kerl H.†. Epidemiologie and etiologie of basal cell carcinoma. British Journal of Dermatology 2007;157 (Suppl. 2), 47-51 http://www.huidziekten.nl Bron: Sillevis Smitt J.H., Everdingen, van J.J.E., Starink, Th. M., Haan, de M., Dermatovenereologie voor de eerste lijn, 7e, geheel herziene druk, Houten: Bohn Stafleu van Loghem, 2004. Jongh de T.O.H., Vries de H. en Grundmeijer H.G.L.M. (red.), Diagnostiek van alledaagse klachten, 2e herziene druk, tweede oplage, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2007. Domarus van H.V., Stevens P.J., Metastatic basal cell carcinoma: report of five cases and review of 170 cases in the literature. J. Am. Acad. Dermatol 1984; 10:1043–60. Walling H.W., Fosko S.W., Geraminejad P.A. et al. Aggressive basal cell carcinoma: presentation, pathogenesis, and management. Cancer Metastasis Rev 2004; 23:389–402. Review. Lo J.S., Snow S.N., Reizner G.T., Metastatic basal cell carcinoma: reportof twelve cases with a review of the literature. J. Am. Acad. Dermatol 1991; 24:715–9. Ting P.T., Kasper R., Arlette J.P., Metastatic basal cell carcinoma: report of two cases and literature review. J. Cutan Med Surg 2005; 9:10–5. Review.

Het basaalcelcarcinoom (BCC) is een maligne huidtumor die het meest voorkomt onder de oudere mannelijke blanke bevolking. Het BCC wordt zelden gezien bij kinderen of mensen met een meer gepigmenteerde huid. Hoewel de tumor zelden metastaseert (geschat op 0,03%)1, kent het een hoge morbiditeit door infiltratie en destructie van aangrenzende weefsels. Door de weliswaar langzame maar gestage groei kan de tumor de diepte ingroeien en zichzelf een weg banen door ander weefsel heen met ernstige gevolgen, zoals botdestructie en ingroei in vitale weefsels zoals ogen en hersenvliezen. De gemiddelde kans onder de blanke bevolking om ooit tijdens het leven een BCC te ontwikkelen is ongeveer 30%2. Doordat het BCC in Nederland niet is opgenomen in de landelijke kankerregistratie, ontbreken exacte cijfers over de incidentie1. Recente epidemiologische gegevens geven aan dat de totale incidentie wereldwijd zal stijgen met ongeveer 3-10% per jaar 3. Het kunnen herkennen van een basaalcelcarcinoom is daarom van belang voor de optometrist. In dit artikel wordt aan de hand van een casus een extreem beloop van een BCC geïllustreerd. Aansluitend worden risicofactoren, klinische kenmerken, differentiaal diagnostiek, behandeling en preventieve maatregelen besproken. Vragen • Wat zijn klinische karakteristieken van het BCC? • Welke differentiaal diagnostische overwegingen dienen gemaakt te worden bij een verdenking op BCC? • Naar wie en op welke termijn dient een optometrist iemand met een verdenking BCC te verwijzen?

Beschrijving casus Een 81-jarige schizofrene patiënt wordt in maart 2009 gezien op het spoedspreekuur van de afdeling oogheelkunde van het UMC Groningen (UMCG). Hij is diezelfde dag door de longarts opgenomen in verband met kortademigheid. De longarts die hem in eerste instantie onderzoekt op de centrale spoedopvang ziet een ulcererende orbitaholte links. Hierop wordt de patiënt verwezen naar de afdeling oogheelkunde. De betrokken patiënt is in mei 2004 al eens eerder gezien in het UMCG in verband met een verdachte laesie aan het linkeroog. Door zijn psychische gesteldheid weigerde de patiënt toen een biopt en verder onderzoek.

Subjectieve bevindingen Oogheelkundig heeft betrokken patiënt eigenlijk geen klachten. Hij snapt dan ook niet waarom er oogheelkundig onderzoek plaats moet vinden. Uit eerdere correspondentie naar aanleiding van een reeks consulten uit 2004 blijkt dat er toen al sprake was van hoofdpijn, koorts, zweetaanvallen, vermoeidheid en een suspecte laesie in de linker orbita. Door de psychische problematiek (schizofrenie) is het zeer moeilijk om anamnestisch deze patiënt goed in kaart te brengen. Uit verdere correspondentie blijkt dat hij geruime tijd zorgmijdend gedrag vertoont. Daarnaast is hij alleenstaand, woont zelfstandig, heeft geen kinderen en laat hij weinig los over zijn verleden zowel op medisch als op sociaalmaatschappelijk gebied.

Objectieve bevindingen Visus OD sc: 0,2 - 0,3. Refractair en Ph geen verbetering. Visus OS LP -. IOP(AT) OD 12 mmHg. >>


VISUS | 3/2012 | 6 Macroscopische inspectie (patiënt in rolstoel en weinig coöperatief): Rechts: bulbus blank en rustig, normale corneareflex en macroscopisch normale anatomie. Links: Er is een grote holte in de orbita te zien met in de diepte aan de linkerzijde een necrotiserend atrofisch proces, geduid als mogelijk een necrotiserende bulbusrest. De orbitaranden zijn lichtrood en scherp begrensd en bloeden hier en daar. Het proces zelf is bruin/zwart van kleur en ulcereert met pus. De orbitabodem en het os ethmoid zijn zichtbaar (zie afb 1).

radiotherapie, longgeneeskunde en cardiologie. Hij wordt besproken in de hoofdhals – werkgroep. Chirurgisch ingrijpen wordt overwogen. Echter, gezien de plaats van de tumor en de mogelijke aantasting van het brein bij chirurgisch ingrijpen, zou dit een zeer grote ingreep betekenen met een zeer onzekere uitkomst en een lang herstel. In verband met de verdere lichamelijke en geestelijke gezondheid van deze patiënt wordt daarom besloten tot een afwachtend en palliatief beleid. Eind 2009 is de patiënt ten gevolge van cardiopulmonale oorzaken overleden.

Discussie

Afb 1. Orbitaholte links, suspect voor maligniteit

Afb 2. MRI aangezicht en neusholten

Inspectie met handspleetlamp: Rechts: Normale anatomie oogleden en blanke bulbus Cornea helder Voorste oogkamer diep en rustig Lens enig kerncataract Glasvocht geen afwijkingen Papil vitaal en scherp met een CD van 0,5 Macula enige drusen en pigmentalteraties Perifere retina geen afwijkingen Links: Conform macroscopische inspectie. Zeer suspect voor maligniteit.

Evaluatie E1: sterke verdenking maligniteit links. Differentiaal diagnose: • BCC van het sprieterig groeitype • BCC van het micronodulaire groeitype • Plaveiselcelcarcinoom • Oogheelkundige oorzaak E2: Kerncataract OD E3: Droge leeftijdsgebonden maculadegeneratie OD

Plan P1: Biopt links, analyse door patholoog anatoom. MRI-scan hoofd/hals P2: Expectatief P3: Expectatief

Klinische kenmerken van het basaalcel­ carcinoom. Het klinisch beeld van een BCC kan zeer wisselend zijn. De naamgeving is gebaseerd op de histopathologische gelijkenis van de tumorcellen met basale cellen vanuit epidermis of haarfollikel 4 (afb 3). De voorkeurslokalisaties zijn de aan zonlicht blootgestelde gebieden van de huid, vooral in het gelaat. Aanzienlijk minder vaak wordt er een BCC gezien op armen, benen of romp. Op de slijmvliezen en de handpalmen en voetzolen komt de tumor helemaal niet voor. Diepe infiltratie komt vooral voor bij lokalisatie in de embryonale splijtlijnen in het gelaat, de zogenaamde ‘H-zone’, die zich uitstrekt vanaf het gebied rondom de oren naar het jukbeen tot het voorhoofd en rondom de ogen tot over de neus naar de bovenlip1, 3, 4. De tumor kan solitair voorkomen maar wordt soms ook multipel gezien en komt soms voor op een erfelijke basis (basaalcelnaevussyndroom, gemuteerd PTC tumorsuppressorgen). Meestal begint het carcinoom als een glanzende papel en breidt zich langzaam uit. Na een paar maanden of jaren ontwikkelt zich een glanzende parelwitte rand met prominente vaten (teleangiëctastieën) op het oppervlak en een centrale indeuking of ulcus. Soms is daarbij ook sprake van hyperpigmentatie.1, 3, 4, 5(afb 4, 5).

Differentiaal diagnostiek Hoewel in een vroeg stadium het onderscheid tussen een BCC en diverse andere huidaandoeningen moeilijk te maken is, zouden onderstaande huidaandoeningen mede overwogen moeten worden in de diagnose. Voor de definitieve diagnose is echter histologisch onderzoek noodzakelijk.

Verder beloop Histologisch blijkt er sprake te zijn van een basaalcelcarcinoom of een plaveiselcelcarcinoom, de histologische typering is niet eenduidig. Op de MRI is een uitgebreide aantasting van de omliggende ossale structuren en weke delen zichtbaar waarbij de schedelbasis en neurocranium gespaard blijken (zie afb 2). De patiënt ondergaat consulten bij: mondheelkunde, kno, oogheelkunde,

Differentiaal diagnose. • Dermale naevocellulaire naevi; bij deze aandoening worden melanocyten alleen in de dermis gevonden. Daardoor zijn dit huidkleurige ronde verhevenheden.


VISUS | 3/2012 | 7 • Nodulair BCC. Een 0.5 - 2 cm grote huidkleurige laesie met parelmoerrandje en fijne teleangiëctastieën met daarbij soms enige ulceratie (afb 5, 6). • Ulcus rodens. Een ulcererend BCC die niet geneest. Vooral in het gelaat, neushoek en mediale ooghoek (afb 5, 6). • Scleroserend BCC. Een vast aanvoelende tumor met een witgele kleur. Die sterk infiltratief groeit met vorming van een sclerotisch littekenachtig stroma (afb 7). • Superficieel BCC. Zeer oppervlakkig groeiend, kan 10 – 20 cm groot worden. Wordt ook erythemato-squameus of romphuidtype genoemd. Kan lijken op psoriasis of op laesies passend bij de ziekte van Bowen (afb 8).

Histologie

Afb 3. Anatomie huid

Naast de uitingsvormen en klinische beschrijvingen zijn er door pathologen histologische subtypen beschreven. Deze zijn gebaseerd op de groeiwijze van de tumor en zijn voor het stellen van de juiste histologische diagnose van belang. Deze vier verschillende groeivormen komen gedeeltelijk overeen met de klinische uitingsvormen1. 1. Compacte BCC, ook wel solide of nodulair genoemd. 2. Superficiële BCC. 3. Sprieterige BCC. 4. Micronodulaire BCC. Zowel van het sprieterige als van het micronodulaire type is bekend dat het gedrag agressiever is dan van een compact of superficieel BCC1.

Epidemiologie Afb 4. Nodulair gepigmenteerd BCC • Fibreuze papels (angiofibromen); dit zijn benigne fibromateuze tumoren die bestaan uit bindweefsel met veel bloedvaten. Komen het meest voor op de wang of neus. • Keratosis actinica. Dit is meestal een ruw keratotisch plekje. Bij groei en optreden van ulceratie is waarschijnlijk al sprake van overgang in een plaveiselcelcarcinoom. • Melanoom; letten op maligne kenmerken zoals: Grootte (98 % van de melanomen zijn > 5 mm), asymmetrie, onregelmatig begrenzing, kleurvariatie, erythemateuze hof, ulceraties of korsten en satelliet-laesies. • Plaveiselcelcarcinoom is meestal een nodus of tumor, die kan ulcereren. Een opgeworpen randje is ongebruikelijk. • Psoriasislaesies; deze zitten meestal op strekzijde elleboog en knie, stuit boven bilspleet, behaarde hoofd en rond de navel. Ze zijn vaak symmetrisch. Het gaat hier dan om scherp begrensde verheven erythemato-papulo-squameuze laesies (plaques, papels) van wisselende grootte. • Talgklierhyperplasie; dit is een goedaardige talgkliertumor voorkomend in het gelaat bij ouderen. Ze zijn meestal gelig van kleur,enkele millimeters groot en hebben een centrale inzinking (opening talgklier). • Ziekte van Bowen; hierbij zijn traag groeiende, scherp begrensde pseudo-eczemateuze laesies met vaste schilfering te zien die kunnen lijken op eczeem of psoriasis. In de literatuur worden 4 klinische uitingsvormen beschreven van het BCC 1, 3, 4, 5.

In deze specifieke casus is epidemiologisch de diagnose BCC goed uit te leggen. Want met een incidentie van 0,4 per 1000 patiënten per jaar is een plaveiselcelcarcinoom (PCC) beduidend zeldzamer dan een BCC 5. Daarnaast zijn bij deze patiënt geen metastasen aangetoond. Ook dit past meer bij een BCC dan bij een PCC, aangezien de kans op >>

Afb 5.Ulcererend BCC

Afb 6. Nodulair BCC met parelmoer randje


De Universiteitskliniek voor Oogheelkunde Maastricht maakt deel uit van het MUMC+ en is verantwoordelijk voor de basis- en academische oogzorg aan de patiënten in het verzorgingsgebied van het MUMC+. Oogheelkundige praktijken in het Atrium Medisch Centrum Parkstad op de locaties Heerlen, Brunssum en Kerkrade maken deel uit van de Universiteitskliniek voor Oogheelkunde, evenals de Polikliniek Oogheelkunde te Sint Truiden (België).

Optometrist

Alle academische pathologie wordt in de Universiteitskliniek voor Oogheelkunde behandeld, met uitzondering van complexe oogheelkundige oncologie. Het wetenschappelijk onderzoek richt zich vooral op glaucoom, refractieve (cataract) chirurgie en corneatransplantaties. Daarnaast is de Universiteitskliniek voor Oogheelkunde een belangrijke partner in de Maastricht Studie, een lange-termijn studie naar diabetes mellitus. Het onderwijs binnen de Universiteitskliniek voor Oogheelkunde omvat de opleiding tot oogarts (AIOS), participatie in de opleiding van medisch studenten, fellowships voor oogartsen, observerships voor buitenlandse oogartsen en AIOS, en stages voor optometristen, orthoptisten, technisch oogheelkundig assistenten, doktersassistenten en studenten in de biomedische wetenschappen (TU Eindhoven en Hogeschool Zuyd). Omschrijving van de functie: De optometrist heeft zelfstandige spreekuren. Daarnaast ondersteunt hij de oogartsen in opleiding bij algemene spreekuren (functie-onderzoeken) en stafartsen bij gespecialiseerde spreekuren. De optometrist maakt deel uit van het team van het Staarcentrum en het Academisch Centrum voor Refractiechirurgie. De optometrist draagt bij aan de opleiding van AIOS, optometristen, biometristen, technisch oogheelkundig assistenten en doktersassistenten. Ook wordt van de optometrist een bijdrage aan procesoptimalisatie en verbetertrajecten verwacht. Aanstelling: Ingangsdatum is 1 oktober. Het betreft een aanstelling bij wijze van proef, conform artikel 2.4.1 van de CAO-UMC, voorafgaand aan een dienstverband voor onbepaalde tijd. Functievereisten: De optometrist heeft de HBO-opleiding optometrie gevolgd. Een Master-opleiding strekt zeer tot aanbeveling. Wij verwachten een patiëntgerichte attitude en goed ontwikkelde sociale vaardigheden. Ervaring in de klinische setting strekt tot aanbeveling. Didactische kwaliteiten zijn belangrijk in de kennisoverdracht naar studenten en stagiaires alsook naar groepen patiënten. Voor iedere nieuwe medewerker die langer dan een jaar in het azM komt werken geldt dat hij/zij voor aanvang van het dienstverband een Verklaring Omtrent Gedrag (VOG) moet kunnen overhandigen. Werktijden: U wordt aangesteld voor gemiddeld 36 uur per week, waarvan 4 uren vooralsnog tijdelijk zijn tot 1 mei 2014, conform de voor deze functie geldende werktijdenregeling. Salaris: Afhankelijk van opleiding en ervaring bedraagt het salaris maximaal € 3.605,00 bruto per maand bij een fulltime aanstelling, conform schaal A09 van de CAO UMC. Inlichtingen: Voor nadere inlichtingen over de functie en de afdeling kunt u contact opnemen met mevrouw A. Hacking-Krook, euregionaal manager Oogheelkunde, tel: 043-3871594. Voor vragen over de arbeidsvoorwaarden kunt u contact opnemen met mevrouw R. Moers-Ferwerda, personeelsconsulent van de RVE Operatieve Geneeskunde, tel: 043-3876496. Sollicitatie mogelijkheden: Solliciteren via de website www.werkenbijmumc.nl geniet onze voorkeur. Schriftelijke sollicitaties dienen met vermelding van het vacaturenummer 2013.091/OG op zowel brief als envelop, vóór 6 juli 2013, te worden gericht aan Academisch ziekenhuis Maastricht, Stafdirectoraat Personeel & Organisatie, Afdeling Werving & Selectie, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht. Maastricht is niet alleen een van de oudste steden van Nederland, velen beschouwen haar ook als een van de mooiste steden. Met haar Bourgondische inslag, luxe winkelstraten en vele evenementen is zij de parel in het hart van de Euregio Maas-Rijn. Steden als Antwerpen, Brussel, Aken en zelfs Parijs liggen binnen handbereik en hebt u even geen zin in de stadse hectiek dan bent u met één sprong in het zuid Limburgse Heuvelland, de Belgische Ardennen of de Duitse Eifel. Wonen en werken in Maastricht, wie wil dat niet?


VISUS | 3/2012 | 9

Conclusie

Afb 7. Oppervlakkig scleroserend BCC

Door de vergrijzing, in combinatie met verhoogde expositie aan zonlicht sinds de opkomst van het zontoerisme in de jaren 60, stijgt de incidentie van het BCC fors. Deze toename aan BCC leidt tot een verhoogde dermatologische zorgvraag en daarmee tot hogere zorgkosten3. Uit de PA* database (PALGA§) blijkt dat er minstens 25.000 BCC per jaar geëxcideerd worden, voornamelijk door dermatologen. En dit is zeer waarschijnlijk nog een onderrapportage, want lang niet alle BCC’s worden histologisch onderzocht, een deel wordt direct behandeld. In deze casus is het extreme gevolg besproken van een aandoening die - mits tijdig onderkend en behandeld - een goede prognose heeft. Bij deze patiënt heeft de combinatie van het BCC met de aanwezige co-morbiditeit ervoor gezorgd dat het BCC zich zo heeft kunnen ontwikkelen. Al met al een indrukwekkend beeld wat temeer het belang onderstreept dat voor de optometrist herkenning van deze dermatologische aandoening gevolgd door adequate tijdige verwijzing naar de huisarts van belang is. *Patholoog-Anatoom, § Pathologisch Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief

Antwoorden Afb 8. Superficieel groeiend BCC metastasen bij een PCC beduidend hoger is dan bij een BCC. In een review uit 2004 wordt gesteld dat er minder dan 300 gevallen van metastaserende BCC zijn gerapporteerd in de literatuur 1, 6, 7, 8. De meest gevonden lokalisaties voor metastasen bij een BCC zijn longen en botten. Een PCC geeft ongeveer een kans van 2% op metastasen tenzij het PCC gelokaliseerd zit op lip, oor of in littekens, dan is er een kans van ongeveer 20% op metastasen1, 2, 4, 5, 9.

Risicofactoren De belangrijkste risicofactor is cumulatieve blootstelling aan ultraviolet licht. Andere risicofactoren zijn genetische predispositie, hoge leeftijd, immuun-gecompromitteerde patiënten, huidtype I of II (lichte huid met of zonder sproeten, blond of rood haar en lichte ogen). Ook worden basaalcelcarcinomen vaker gezien in oude röntgen-littekens (na radiotherapie) en bij jarenlang gebruik van arseen1, 3, 4.

Behandeling en preventie De behandeling is afhankelijk van groeiwijze, lokalisatie en differentiatiegraad en kan bestaan uit excisie, bestraling, cryotherapie of curettage 1, 4, 5. Kleine nodulaire tumoren worden – altijd door de specialist - behandeld met excisie of cryotherapie. Sprieterig groeiende en scleroserende tumoren kunnen het beste met gewone excisie of “Mohs” micrografische chirurgie worden behandeld. Excisie heeft als voordeel dat histologische controle van de wondranden mogelijk is, bovendien geeft het bij kleinere tumoren cosmetisch het fraaiste litteken. Enkele jaren nacontrole is nodig vanwege de kans op recidief en nog meer vanwege de duidelijk verhoogde kans (35% of hoger) op het ontstaan van nieuwe BCC 1, 4, 5. In de preventieve sfeer is het van belang verdere schade door UV te beperken met behulp van kleding, hoofddeksel en zonnebrandcrème met een hoge beschermingsfactor. Vanzelfsprekend moet langdurige zonexpositie vermeden worden en dienen patiënten geïnstrueerd te worden over regelmatige zelfcontrole.

• Wat zijn klinische karakteristieken van basaal­celcar­cinomen? Het BCC wordt met name gevonden op de aan zonlicht blootgestelde gebieden van het gelaat, niet op slijmvliezen, handpalmen, voetzolen. De tumor kan alleen voorkomen maar ook groepsgewijs en komt soms voor op een erfelijke basis. Het BCC is meestal een huidkleurig of licht roze tumortje, met een glanzend-glazig aspect (parelmoer) en teleangiëctastieën. Maar er zijn verschillende klinische varianten van het BCC: nodulair, ulcererend, nodulair/ulcererend, oppervlakkig, morpheatype (scleroserend), gepigmenteerd en infiltratief. Basaalcelcarcinomen metastaseren vrijwel nooit en veroorzaken geen verhoogde kans op overlijden tenzij er sprake is van ernstig patiënt delay. • Welke differentiaal diagnostische overwegingen dienen gemaakt te worden bij een verdenking BCC? Het belangrijkste onderscheid is tussen een benigne en een maligne aandoening. Tegen Benigne pleit: asymmetrie, een gestage groei, slechte of geen wondgenezing en infiltratie. In de differentiaal diagnose zouden moeten staan: Dermale naevocellulaire naevi, fibreuze papels, keratosis actinica, melanoom, plaveiselcelcarcinoom, psoriasislaesies, talgklierhyperplasie en laesies passend bij de ziekte van Bowen. De diagnose BCC dient altijd histopathologisch gesteld te worden. • Naar wie en op wat voor termijn dient een optometrist iemand met een verdenking BCC te verwijzen? Een patiënt met verdenking BCC dient door de optometrist zonder spoed verwezen te worden naar de huisarts. Uit de verwijsbrief moet een duidelijke vraagstelling blijken. Het kunnen herkennen van pathologische oogaandoeningen behoort tot de taken van de optometrist. Dit artikel hoopt te voorzien in de kennis van deze veel voorkomende huidaandoening.


VISUS | 3/2012 | 10

Bestuurscolumn

De kwaliteitskringen Hugo Huisman, bestuurslid OVN worden zorgaanbieders aangesproken op en gestimuleerd in hun intrinsieke motivatie om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Dat inkoopbeleid is mede gebaseerd op inzichten in de kwaliteit en kwaliteitsverschillen tussen zorg­aanbieders en leidt tot een kwaliteitsverbetering voor de hele zorgsector. Zorgverzekeraars hebben het vertrouwen van verzekerden en verstrekken hen inzichtelijke informatie over kwaliteit(sverschillen) bij zorgaanbieders.” Kwali­ teit gaat daarmee in onze paramedische sector ook steeds belangrijker worden. Daarom is gekozen om ook binnen de optometrie met kwaliteitskringen te starten. Onder andere fysiotherapie en logopedie gingen ons al voor. Wat verstaan we nu onder deze kwaliteitskringen? In de criteria 2010-2015 van het Kwaliteitsregister Paramedici spreekt men bij kwaliteitskringen over “Op een methodische wijze werken aan verbetering van de kwaliteit van het beroepshandelen.” Het zijn laagdrempelige platformen waar leden met elkaar in gesprek gaan over alle aspecten binnen het vakgebied. Zo kan een kwaliteitskring bereiken dat de leden permanent elkaar stimuleren, inspireren en van elkaar leren. Daarnaast reflecteert men op het eigen handelen en bevordert het de onderlinge samenwerking. Door samen met collega optometristen te reflecteren op het eigen Op het moment dat ik met deze column bezig ben, heeft Nederland zojuist een nieuwe koning gekregen. De oude koningin werd bedankt voor al haar bewezen diensten na 33 jaar en nu maken we een frisse start met koning Willem-Alexander. In optometrisch Nederland maken we dit jaar ook een frisse start. De regionale samenwerkingsverbanden gaan over in de nieuwe kwaliteitskringen waarbij de OVN gaat zorgen voor de sturing in kwaliteitsbeleid. Kwaliteitskringen zijn al heel oud en hebben hun oorsprong in de Japanse industrie. Daar werden ze na de Tweede Wereldoorlog door Amerikaanse deskundigen ingevoerd, met als doel om de Japanse industrie kwaliteitsbewuster te maken dan voorheen. Teams van medewerkers mochten vrij praten over ideeën en verbeteringen binnen het bedrijf, hetgeen in die tijd erg bijzonder was. Na het succes van het concept binnen de Japanse industrie, werden de kwaliteitskringen ook in West-Europa in korte tijd een grote hit onder managers en adviseurs en was er bijna geen bedrijf meer te vinden dat niet met deze manier van werken bezig was. De kwaliteitskringen, en daarmee kwaliteitscontroles, hebben dus hun oorsprong binnen het bedrijfsleven. De laatste jaren zien we kwaliteitcontroles, visitaties en interne audits ook steeds meer in de zorgsector. De begrippen ‘kwaliteit’ en ‘zorg’ zijn vandaag de dag onlosmakelijk met elkaar verbonden. Kwaliteit wordt gemeten door zorgverzekeraars en patiënten worden steeds kritischer. In het document “Visie op Kwaliteit” van Zorgverzekeraars Nederland is te lezen: “Verzekerden hebben toegang tot goede, veilige en doelmatige zorg op basis van bewezen effectieve behandelmethoden. In het inkoopbeleid van zorgverzekeraars

“Op een methodische wijze werken aan verbetering van de kwaliteit van het beroepshandelen.” handelen en samen systematisch te werken aan de verbetering van de zorg voor de cliënt/ patiënt, wordt de kwaliteit van de optometrische zorg verbeterd. Het is de bedoeling dat de kwaliteitskringen niet ad hoc, maar regelmatig (zo’n 4 keer per jaar) bij elkaar komen. In totaal zullen er 27 kringen gaan komen. Dit is voldoende om een landelijke dekking te creëren. Er zijn inmiddels 8 kwaliteitskringen opgestart en de eerste reacties van de leden blijken positief te zijn. Een kleine greep uit de reacties: “Het is een verbetering in de structuur”. “Het wordt nu meer een landelijk iets.” Ieder lid zal uitgenodigd worden voor de eerste bijeenkomst van zijn/ haar kwaliteitskring. In deze eerste bijeenkomst van elke kwaliteitskring wordt onder andere uitleg gegeven over de kwaliteitskringen in het algemeen, wordt er casuïstiek besproken en komt er een planning voor het komende jaar. Ik ben van mening dat de kwaliteitskringen ons beroep naar een nog hoger niveau kunnen gaan tillen. Zodat de opto­metrie een beroepsgroep wordt waar andere beroepsgroepen en ook de verzekeraars nog minder goed om heen kunnen. We hebben uiteraard de HBO optometrie als basis voor onze vakbekwaamheid, maar het volgen van nascholingen en het deelnemen aan deze kwaliteitskringen houdt ons ook echt bekwaam en bewust. Om nog maar eens terug te komen op koning Willem-Alexander die in zijn eerste toespraak zei: “Onze kracht ligt dan ook niet in afzondering, maar in samenwerking.”


VISUS | 3/2012 | 11

Medische contactlenzen voor de irregulaire cornea: wat is beschikbaar en wanneer welke lens? Karolien Elving, BOptom, en Annemarie Kop, BOptom

Karolien Elving is in 1997 afgestudeerd als optometrist. Kort na haar afstuderen is zij naar Engeland verhuisd waar zij in 2005 haar Master diploma aan de City University heeft behaald met een onderzoek op het gebied van contactlens gerelateerde droge ogen. Zij is ruim 9 jaar werkzaam geweest als optometrist in de UK en heeft daar ook een aantal jaren op de medische contactlens afdeling van het Sussex Eye Hospital gewerkt. Zij is sinds 2008 werkzaam bij Visser Contactlenzen in het Umc en Vumc waar ze zich bezighoudt met het aanpassen van medische lenzen (waaronder scleralenzen) en deel uitmaakt van het Visser Contactlenzen scleralens aanmeet- en ontwikkelingsteam team. Daarnaast is ze sinds 2009 redactielid van Visus.

Annemarie Kop is na haar opleiding tot contactlensspecialist in Rotterdam verder gegaan met de opleiding optometrie. In 2003 heeft ze deze in Utrecht met succes afgerond met een scriptie over de mogelijke complicaties bij microkeratomen. Sinds 2008 is zij werkzaam voor Visser Contactlenzen op verschillende locaties. Naast het aanmeten van commerciële en therapeutische lenzen is zij gespecialiseerd in het aanmeten van scleralenzen en maakt ze deel uit van het scleralens aanmeet- en ontwikkelingsteam. Om haar kennis over het voorste oogsegment en contactlenzen verder te verdiepen heeft zij in 2010 deze modules op de City University Londen gevolgd en de certificaten hiervoor gehaald.

In dit artikel in twee delen nemen we de huidige medische contactlenzen (CL) door die op dit moment in een aantal ziekenhuizen binnen de Visser Contactlenzen praktijken in Nederland worden gebruikt. Besproken worden de verschillende lenstypes en hun toepassingen, onder andere gebaseerd op praktijkervaring. In deel twee van het artikel komt de aanpasvolgorde via een flowchart ter sprake en ook de voorwaarden en mogelijkheden om de diverse contactlenzen aan te passen. Het doel van het aanpassen van contactlenzen bij de irregulaire cornea is als vanouds: Het verbeteren van het zicht waarbij de gezondheid van de cornea en het draagcomfort van de contactlens in acht worden genomen. Zachte contactlenzen Verscheidene zachte contactlenzen zijn toepasbaar bij irregulaire corneae. De uiteindelijke lenskeuze is afhankelijk van de gradatie van de irregulariteit. Bij een irregulaire cornea is het van belang dat naast hoog draagcomfort ook een zo goed mogelijke visus wordt verkregen. Bij lichte onregelmatigheid kan een stevige (silicone) hydrogel lens toegepast worden maar bij hogere irregulariteiten kan de visus achterblijven en is een meer specifiek lensdesign nodig 1. De Kerasoft IC ® is een contactlens die speciaal ontwikkeld is om ook bij een sterkere irregulaire cornea een zo goed mogelijke visuele correctie te geven. Het design van deze contactlens is een tricurve met op de voorzijde wavefront aberratie correctie (foto 1). De lens is beschikbaar in hydrogel en silicone hydrogel materiaal. Er is relatief weinig onderzoek naar de prestatie van deze contactlens. Fernandez-Velazquez heeft in 2012 een studie gepubliceerd waarin de visus en het draagcomfort van de Rose k2 en de Kerasoft IC ® zijn vergeleken bij keratoconus (KC) patiënten 2. Er waren geen statistisch aantoonbare verschillen in visus en draagcomfort tussen de twee groepen. Daarnaast heeft een pilot studie, gepresenteerd op het OVN congres 2013, uitgewezen dat bij 63% van intolerante contactlens dragers met irregulair astigmatisme de contactlens naar tevredenheid wordt gedragen 3. Het nadeel van de CL is de lensdikte en de driemaandelijkse vervangingstermijn waardoor het risico op anoxia en infectie hoger ligt 4,5.

Foto 1: Kerasoft IC, zie cilinder markering inferior.

Hybride contactlenzen De hybride CL is een lens met centraal een vormstabiel (RGP) gedeelte voor de visuele correctie en een rand van hydrogel materiaal voor het comfort. >>


VISUS | 3/2012 | 12

De CL is beschikbaar in verschillende varianten, maar het principe is steeds hetzelfde: de lens steunt op het zachte lensgedeelte (de skirt) en achter het vormstabiele deel zit een vochtlaagje, zie foto 2. Dit corrigeert de onregelmatigheid en het geeft ook een hoger comfort dan een vormstabiele lens. Het principe van de combinatie zacht en vormstabiel is sinds de komst van de hybride lens van SynergEyes ® een meer succesvolle optie geworden. Volgens de fabrikant zorgt de hyperbond tussen de twee materialen ervoor dat de lens minder gevoelig is voor scheuren ten opzichte van het vorige type hybride lenzen 6. Daarnaast heeft deze lens een hogere zuurstoftransmissie dan de vroeger gebruikte Softperm® lens 7.

“De meest gebruikte aanpas­methode bij keratoconus is een driepunts passing”

Er zijn grofweg twee types te onderscheiden: • De CL die aangemeten wordt volgens de gemeten Kwaardes (de SynergEyes ® A, KC en PS voor de respectievelijk regulaire cornea, de keratoconus en de oblate cornea, bv. na laseren, en de Duette voor de regulaire cornea maar met een silicone hydrogel skirt) • De CL die aangemeten wordt met een sagitta hoogte (vault) (de ClearKone en sinds april 2013 de variant met een silicone hydrogel skirt, de UltraHealth). De hybride CL is geschikt voor irregulariteiten centraal op de cornea. In geval van perifere irregulariteiten (bv. littekens, pellucide marginale degeneratie) loopt het RGP gedeelte vast op de cornea. De lens is alleen geschikt voor ogen met een goede traankwaliteit, dit geldt ook voor de variant met de silicone hydrogel skirt 5. Daarnaast zijn er casussen waarbij oedeem en neovascularisatie is ontstaan bij het dragen van Synergeyes, zie foto 3 8.

Foto 2: Hybride contactlens passing.

Foto 3: Neovascularisatie bij hybride contactlens.

Vormstabiele contactlenzen Er is een enorm aanbod van corneale vormstabiele contactlenzen (RGP) variërend van een standaard design naar specifieke designs voor de irregulaire cornea. Daarnaast zijn deze verkrijgbaar in laag tot hoog zuurstof doorlaatbare (DK) materialen. Bij de corneale vormstabiele lensdesigns is er een scheiding te maken tussen de CL voor de conditie keratoconus en andere vormen van irregulair astigmatisme. Deze contactlens designs worden apart besproken. Voor alle condities geldt dat de vormstabiele lenzen vaak een hoge visus geven en een goede beeldkwaliteit. Echter er kan een tolerantie probleem optreden zoals in het geval van droge ogen 9. Daarnaast is het lastig om een grotere irregulariteit (bv. extreme KC) aan te passen zonder dat er teveel druk komt op de cornea en de daarbij behorende punctata staining (swirl staining, foto 4) waardoor er littekens of proud nebulea optreden 10.

Foto 4: Swirl staining bij keratoconus t.g.v. een te vlakke RGP passing.


VISUS | 3/2012 | 13

Ook is er een theoretische mogelijkheid dat de constante wrijving van de CL op de cornea achteruitgang geeft van de keratoconus 11.

meten van limbale en/of paracentrale irregulariteiten zoals een litteken of pterygium.

Keratoconus De meest gebruikte aanpasmethode bij keratoconus is een driepunts passing waarbij de druk evenredig verdeeld wordt over de top van de conus en de mid-periferie van de cornea, zie foto 5 12. Hiermee wordt voorkomen dat er epitheel beschadigingen ontstaan op de kwetsbare top van de conus. Het is van belang epitheelbeschadigingen te allen tijde te voorkomen omdat dit naast visusdaling ook problemen kan geven met andere vormen van behandeling van de keratoconus zoals cross-linking 13. Beginnende keratoconussen kunnen goed worden aangemeten met een asferisch design met een hogere excentriciteit. Vaak kies je voor de eerste paslens de basis curve radius (BCR) vlakker dan de gemiddelde keratometrie waarden. In latere stadia zijn meestal de specifiekere keratoconus lensdesigns van toepassing. Gezien de vele verschillende designs kan voor de paslens keuze het advies van de fabrikant worden gevolgd. Bij een lagere top van de conus kan de contactlens inferior veel van de cornea afstaan en lucht happen. Een keratoconus design met kwadrantspecifieke rand biedt dan uitkomst. Bij een gevorderde keratoconus (en dus steilere cornea radii) past een kleinere contactlens diameter vaak beter. Een grotere diameter lens kan niet altijd over de extremere vorm van de cornea komen zonder drukpunten te geven. In de gevallen waarbij er comfort klachten optreden kan een grotere diameter verbetering geven. De grotere diameter CL en de zogenaamde ‘intra-limbale lenzen’ die van limbus tot limbus passen, kunnen sneller lensbinding geven en limbale beschadigingen veroorzaken.

Foto 6a: Passing van keratoconus lensdesign met standaard rand. Inferior nasaal staat de lensrand van de cornea af.

Foto 6b: Hetzelfde oog met dezelfde contactlens en BCR, waarbij de lens een kwadrantspecifieke rand heeft waardoor de inferior nasale rand mooi aanligt.

Post graft en reversed geometry

Foto 5: Driepuntspassing bij keratoconus.

Andere vormen van irregulair astigmatisme Onder deze noemer vallen o.a. de littekens (post trauma/ infectie). De lichte irregulariteiten zijn meestal goed te corrigeren met een sferisch of asferisch contactlens design. In sommige gevallen kan een torische lens aangemeten worden wat bij keratoconussen minder succesvol is. Kwadrant specifieke designs kunnen van toepassing zijn bij het aan­

Reversed curve lensdesigns zijn van toepassing bij post LASIK aanpassingen en soms na een cornea transplantatie. Deze lensdesigns hebben een omgekeerde geometrie en dus een vlakker centrum met een steilere periferie. De lenzen zijn groter in diameter en worden meestal uitgevoerd in hoger zuurstof doorlaatbare materialen, bijv. Boston XO ®. De patiënten met een cornea na LASIK hebben meestal een geschiedenis van comfortklachten en contactlens intolerantie en zijn niet altijd de meest geschikte groep om de corneale vormstabiele CL aan te passen. Een uitgebreide anamnese voordat de CL aanmeting begint is in deze groep van extra belang. Bij de perforerende cornea transplantaties zien we regelmatig een reversed geometry topografie. Voordat een lens geplaatst wordt is het van belang goed naar de cornea geometrie te kijken en deze te beoordelen m.b.v. een topograaf. Niet in alle gevallen is de cornea >>


VISUS | 3/2012 | 14

‘reversed ’ en is een reversed geometry lens geschikt. Voor de stabiliteit van de lens op het hoornvlies is een grotere diameter nodig zodat deze niet gaat kantelen bij de knipperslag. Gezien de onregelmatigheid van de cornea is er zelden een ‘standaard’ passing te verkrijgen en is het van belang een evenredige drukverdeling op het transplantaat en de host cornea te geven om zo de cornea minimaal te belasten 14. Bij te veel druk van de contactlens op het transplantaat en bij een jong transplantaat (met hechtingen), is het van belang dat de graft compleet ontzien wordt en is een scleralens een betere optie, zie deel 2 van dit artikel in de volgende Visus.

zachte CL recidiverende erosies (werkt als bandagelens) en daardoor littekenvorming, mits de erosie niet ontstaat door een te vlakke passing maar door kwetsbaarder epitheel weefsel op de top van de KC. Er moet wel gelet worden op de passing van de RGP lens 13. Een bestaande lens kan lensbinding krijgen met de zachte lens doordat de cornea met de zachte lens een andere kromming krijgt. Dit fenomeen kan je ook in je voordeel gebruiken. Bij een steile cornea kan een lens met een minsterkte voor een vlakkere curve zorgen 15. Zo ook bij een vlakke cornea waarbij een pluslens een steilere curve geeft. Dit kan de centratie van de contactlens verbeteren.

Piggyback

Corneosclerale lenzen

Dit is een systeem waarbij de RGP lens gedragen wordt bovenop een zachte CL, bij voorkeur silicone hydrogel materiaal in verband met de zuurstoftransmissie. Doordat er twee contactlenzen op elkaar geplaatst worden ontstaat er een dikkere lens. Vooral bij een standaard hydrogel lens in combinatie met een laag Dk RGP kan er hypoxie ontstaan. Het piggyback systeem kan toegepast worden als de tolerantie met de RGP lens verminderd is. Bij keratoconus voorkomt de

Corneosclerale lenzen zijn grote harde lenzen met een diameter tot 15 mm. Deze lenzen rusten op de cornea en op de sclera. De lensrand kan onafhankelijk van de kromming van het corneale gedeelte aangepast worden. Daarnaast kan bij een enkel design de lensrand torisch worden gemaakt zodat de lens ook op een torische sclera goed past (foto 7). Deze contactlenzen zijn vooral geschikt als er toenemende comfort klachten zijn van de vormstabiele contactlenzen, zoals bij 3 en 9 uur staining. Ook is er minder last van stofjes en vuiltjes onder de contactlens vanwege de grootte. Aangezien de CL een grote diameter heeft is het van belang dat deze van een hoog zuurstofdoorlatend materiaal is 5. De contactlens is als standaard- en als keratoconus design te verkrijgen. Bij het aanpassen van deze CL is het belangrijk dat de limbus vrij wordt gehouden van enige druk. In het limbus gebied bevinden zich de pallisades van Voght die de epitheliale stamcellen bevatten. Deze zijn van belang bij de regeneratie van het corneale epitheel bij epitheeldefecten 13,16. Limbale druk kan de corneale gezondheid dus negatief beïnvloeden. De corneosclerale lens is minder geschikt voor grotere irregulariteiten. Het design kan niet voldoende aangepast worden en er ontstaat inherent druk op de cornea. Deel 2 van dit artikel verschijnt in de volgende Visus. Literatuur op aanvraag

Foto 7: Corneoclerale lens passing: A. Zonder torische rand waardoor de rand superior afstaat en lucht hapt B. Dezelfde patiënt met een torische lensrand aanpassing; de rand licht superior mooi aan.


VIsUs | 3/2012 | 15

Van Het net gePlUkt Tom Wille, BOptom

We leven in een digitaal tijdperk, daarom proberen we in deze rubriek een selectie te maken van websites die opvallend en interessant zijn en uiteraard met ons vak te maken hebben. Wanneer u iets spot op het internet dat de moeite waard is om te delen met uw collega’s, laat het ons dan weten!

Naar aanleiding van de casestudie over het basaalcelcarcinoom in deze Visus kwam ik terecht op www.paultfingermd.com , de website van een oogarts uit New York die gespecialiseerd is op het gebied van oculaire vormen van kanker. Hier is informatie te vinden over de diagnose en behandeling en de link naar zijn andere website www.eyecancer.com . Daar staan de meeste vormen van goed- en kwaadaardige tumoren die bij het oog kunnen voorkomen beschreven met foto’s van de betreffende aandoeningen. De verschillende behandelmethoden worden duidelijk uitgelegd met aanvullende informatie over de resultaten. Op de website van Light for the World (voorheen Stichting Dark & Light) www.lightfortheworld.nl is informatie te vinden over wat zij doen ter ondersteuning van lokale organisaties in ontwikkelingslanden in het bestrijden van vermijdbare blindheid door o.m. trachoom en onchocerciasis (rivierblindheid). Ook het International Trachoma Initiative (www.trachoma.org) zet zich in om trachoom te bestrijden. Een zeer belangrijke factor in hun programma 2020 INSight is uiteraard het voorkomen van infecties door het verbeteren van de hygiëne in de betreffende gebieden. De website van de World Health Organization (WHO) biedt aanvullende informatie over de meest voorkomende oorzaken van vermijdbare blindheid: www. who.int/blindness/causes. Onder Priority Eye Diseases staat o.m. een grading system voor trachoom en data m.b.t. de prevalentie van de betreffende oogaandoeningen. Visus is natuurlijk hét tijdschrift voor de Nederlandse optometrist, maar op internet zijn ook Engelstalige tijdschriften te vinden in ons vakgebied waarvan de artikelen online te lezen of te downloaden zijn. Voor optometristen die management taken uitvoeren bestaat het tijdschift Optometric Management (www.optometricmanagement.com). Hoewel deze site vooral gericht is op de Amerikaanse optometrist, zijn veel artikelen ook voor ons interessant. Zo is er bijvoorbeeld nuttige informatie te vinden op het gebied van personeel, marketing en praktijkmanagement. Een andere mooie website is die van Review of Optometry (www.revoptom. com). Behalve veel goede artikelen in het archief van het tijdschrift zijn er ook brui-

kbare supplementen te downloaden zoals het “Handbook of Ocular Disease Management”. Binnen de website kan doorgeklikt worden naar verschillende categorieën, zoals Practice Management, Retina en Glaucoma. Onder Therapeutics vond ik bijvoorbeeld het artikel over de bijwerkingen van systemische medicatie nuttig voor in de praktijk. Ook in Review of Ophthalmology zijn veel goede artikelen te vinden, welke uiteraard meer gericht zijn op de behandeling van oogaandoeningen. Bijvoorbeeld over het behandelen van cataract met behulp van de femtosecond laser en het gebruik van een retinale prothese bij degeneratieve netvliesaandoeningen zoals retinitis pigmentosa. De digitale versie van het tijdschrift is in te zien op www.revophth.com. In het Digital Journal of Ophthalmology (www.djo.harvard.edu) zijn de case reports en grand rounds erg interessant. Bij een “grand round” wordt een interessante casus uitgebreid besproken, inclusief aanvullende onderzoeken zoals radiografie en biopsie met de bijbehorende foto’s. Ook de quiz vragen onder “knowledge review” zijn erg leerzaam. Ze zijn onderverdeeld in de onderwerpen cornea / refractieve chirurgie, algemene oogheelkunde, glaucoom, neuroophthalmologie, orbita, pathologie en retina / uveitis. In het verlengde van het artikel in deze Visus over de corneale gevoeligheid kan ik de publicatie van Nathan Efron aanraden over “Ophthalmic Markers of Diabetic Neuropathy”, te dowloaden van de Optometry & Vision Science website www.optvissci.com. Efron doet onderzoek naar de mogelijkheid om diverse oculaire parameters te gebruiken om perifere diabetische neuropathie te beoordelen. Het oog is het enige orgaan waar zenuwvezels (van de cornea en retina) direct en noninvasief beoordeeld kunnen worden. Uiteindelijk zou dit kunnen leiden tot een eenvoudige screeningsmethode voor o.m. het detecteren en monitoren van neuropathie bij diabetes patiënten. Dit zou dan wellicht uitgevoerd kunnen worden door de optometrist.


bausch.nl

facebook.com/bauschenlombnederland

youtube.com/bauschlomb1

visioncarenl@bausch.com

1. Analysis based on use of a Hartmann-Shack wavefront sensing instrument to map lens power across contact lenses. More than 6000 unique measurements over the central 6mm of a contact lens were plotted determine local power measurement as a function of radial distance from the center of the lens. HL-6200 Š 2013 Bausch & Lomb Incorporated. Ž/TM are trademarks of Bausch & Lomb Incorporated or its affiliates.

020 - 203 50 20

bauschonline.nl


NIEUW, dé multifocale lens voor scherp zicht wanneer het echt nodig is - in het dagelijkse leven Voor uw klanten... Ontworpen om nabij en op de tussenafstand beter te zien terwijl het vertezicht uitstekend blijft1

Voor uw praktijk... Ontworpen voor een consistente aanpassing in alle optische sterktes1

Comfortabel vanaf de eerste knipperslag... Bevochtigende verpakkingsvloeistof die de lens omhult met een laagje vocht voor een hoog comfort tijdens het inzetten

Vanaf nu verkrijgbaar! Maak vandaag een afspraak met uw Bausch + Lomb vertegenwoordiger!

Voor scherp zicht wanneer het echt nodig is — in het dagelijks leven

NIEUW PureVision®2 for Presbyopia opia


VISUS | 3/2012 | 18

Overview of trachoma Saul Rajak, ophthalmologist

Blinding trachoma is the leading infectious cause of blindness worldwide1. It remains a major ophthalmic public health problem in some of the world’s poorest regions. It causes painful and usually irreversible blindness, which has major social and economic consequences for affected families and communities. Previously healthy and productive adults can become dependent on others and unable to work or care for themselves, compounding poverty. Clinical features

Saul is an ophthalmologist at the Sussex Eye Hospital in Brighton, England and an honorary lecturer at the International Centre for Eye Health, in the London School of Hygiene Tropical Medicine. Saul has spent several years researching trachoma, which remains the commonest infectious cause of blindness worldwide. He spent three years living and working in Ethiopia running randomised controlled trials to investigate the management of the late scarring stage of the disease in which eyelashes turn inwards and damage the cornea (trachomatous trichiasis), causing visual loss. He was awarded his PhD for this work in 2010. Currently his work is predominantly clinical with a focus on oculoplastic surgery, but he has ongoing research in Ethiopia and works with non-governmental organisations on the management of trachomatous trichiasis.

Active trachoma Trachoma usually begins in childhood with episodes of follicular conjunctivitis (active trachoma) caused by the bacterium Chlamydia trachomatis (serovars A, B, B1 and C) (fig 1b). This is often accompanied by tarsal papillary inflammation, which when mild is seen as small red ‘dots’ (engorged blood vessels), but can be intense (trachoma intense, TI) causing the underlying vasculature of the tarsal surface to be completely obscured by diffuse erythema and oedema (fig 1a: visible vasculature in healthy lid, fig 1b and c: inflammation obscures vasculature). In endemic communities many children have chronic inflammation from repeated infection with a persistent vigorous immune response causes. For reasons we do not fully understand, adults are infected far less frequently with infections lasting much less time2-4. However, the persistent inflammation of the tarsal conjunctiva continues into adulthood, causing the cicatrising stages of the disease. Conjunctival scarring Chronic inflammation leads to conjunctival scarring. White bands of scar tissue are visible on the everted upper lid and the normal vascular architecture is distorted (fig 1c). As the disease progresses the bands become confluent, the vasculature appears completely lost and eventually the whole lid becomes fibrotic and distorted by scar tissue. Sometimes a thick, dense, horizontal band of scarring known as an Arlt’s line, is seen (fig 1d). The age at which scarring is first visible and the speed with which it progresses vary, but typically, scar lines may appear in teenage years, and gradually worsen to cause distorting scarring from the fourth decade. Conjunctival scarring causes the eyelid (entropion) and eyelashes (trichiasis) to turn inwards to touch the eye (trachomatous trichiasis, TT) (fig 1e). It is usually bilateral although frequently asymmetrical 5. It predominantly affects the upper lid, but can affect the lower as well. The trichiatic lashes can be counted and TT is often divided into minor (five or less lashes) and major trichiasis (6+ lashes). This division is primarily for research purposes, but is used for guiding treatment in some endemic settings, as it approximately corresponds to the risk of corneal opacification 6.

“The highest disease prevalence estimates come from countries in the Sahel belt and East Africa”

Corneal opacity Repeated abrasion from the trichiatic lashes as well as microbial keratitis of the traumatised cornea causes corneal scarring. The scarring is frequently central and sight impairing, although many individuals with trichiasis do not have corneal opacity 5. It usually commences in adulthood but in high prevalence settings, conjunctival scarring, trichiasis and corneal scarring can all occur in children as young as ten years old 2,7-9. Corneal opacification rates increase with age, as the cornea is exposed to trichiatic lashes for longer and the protective tear film is diminished 5. The visual loss is often profound and is often accompanied by debilitating symptoms of pain, photophobia and epiphora 10. Corneal opacity causes visual impairment. Studies have repor-


VISUS | 3/2012 | 19

ted rates of 7-11% blindness and 35-40% low vision (visual acuity between 6/18 and 6/60 in the better eye) amongst individuals with TT, although these studies are subject to selection bias as they generally based on patients attending for surgery who likely represent the worse end of the disease spectrum 5,10-12.

Distribution and prevalence of trachoma In 2009 the WHO estimated that approximately 41 million people have active trachoma 16. This represents a marked decrease in active disease from 81 million in 2003, possibly reflecting the success of control programmes, socio-economic development and more accurate disease estimates 17. However, over the same period there was a modest increase in the backlog of unoperated TT from 7.6 million to 8.2 million cases, despite expanding trichiasis surgery services in many endemic countries. It may take many years before the control of C. trachomatis infection in endemic communities translates into a reduction in the incidence of new trichiasis cases. Over two million people are thought to be blind or severely visually impaired from trachoma 1. Trachoma is currently endemic in 57 countries, most of which are in Sub-Saharan Africa and Asia 16. The highest disease prevalence estimates come from countries in the Sahel belt and East Africa. Regions of Ethiopia and Sudan report active disease in 60% of children and trichiasis in 10% of adults 18-19. Trachoma and TT are more common in rural than built-up areas, probably because poverty and its consequences of poor hygiene, decreased access to water and health care, are more pronounced 20. The economic impact of blinding trachoma on individuals and communities is very high, particularly as affected communities are already poor. Based on estimates of around two million people blind from TT, the most recently published estimate of the economic cost of visual loss from trachoma is US$5.3 billion per year and significantly more if other debilitating symptoms of the disease, such as photophobia and pain are taken into account 1,21.

*Photo courtesy of Dr Tom Leitman

Figure 1: Trachoma clinical photos: a) Normal tarsus b) Active trachoma (follicles)* c) Inflammation and scarring d) Severe scarring (and Arlt’s line) with persistent inflammation e) Entropion and corneal opacity

History Trachoma was endemic in the ancient world. The earliest known written references are found in the Egyptian Ebers Papyrus (c.1600 BC) which advises the use of myrrh, lizard or bat’s blood or simply pulling out the lashes for trichiasis and the writings of Susruta in India (c.1000-500BC) which describes the use of cautery, lid incision and everting sutures for entropion and trichiasis 13-15. Epilating forceps, thought to have been used to remove eyelashes, have been found in many Egyptian tombs (c.1570-1070BC). Trachoma continued to be discussed in major medical texts throughout the ages. Major European and American eye hospitals, including Moorfields Eye Hospital and Massachusetts Eye and Ear infirmary, were built primarily to treat ‘military ophthalmia’ which is thought to have included trachoma, but may also have been gonococcal conjunctivitis.

Treatment The SAFE strategy The World Health Organization (WHO) is leading a global campaign to eliminate blinding trachoma by the year 2020 (GET2020) through the SAFE Strategy: Surgery for trichiasis, Antibiotic distribution for chlamydial infection, Facial cleanliness and Environmental improvements to reduce transmission of infection 22. Despite the acronym’s letter sequence, treatment of trachoma should start with public health measures (Environmental improvements and Facial cleanliness), followed by Antibiotics for infected individuals (primarily children) and communities and finally Surgery for those (usually adults) with trachomatous trichiasis. Environmental Improvements Trachoma was endemic in Europe and America until the end of the 19th century. It is thought that improved hygiene and water supplies were primarily responsible for the disappearance of the disease. Trachoma programmes in endemic countries are striving to improve water supplies and latrine access, reduce crowding, particularly in sleeping areas and improve hygiene education. These measures are likely to assist with reducing person to person infection transmission >>


VISUS | 3/2012 | 20

and reduce the density of the musca sorbens eye seeking fly (fig 2), which is thought to transmit the infection. Facial Hygiene In conjunction with the improved water supplies and hygiene, trachoma prevention programmes specifically encourage face washing to reduce the amount of potentially infected nasal and ocular secretions which are likely to be a source of both direct person-person transmission and indirect transmission via musca sorbens. Antibiotics In the individual, antibiotics can treat ocular C. Trachomatis, whilst mass antibiotic distribution programmes reduce the overall burden of the infection in endemic populations. Tetracycline ointment was the mainstay of treatment until a randomised controlled trial found that a single dose of oral azithromycin was equally effective 23. However in order to keep a high prevalence community free of C. Trachomatis, azithromycin may need to be taken by the majority of members of the community twice yearly, which is a huge logistical and financial challenge 24. Surgery Trichiasis is the major risk factor for corneal opacification 25. Therefore, treating trichiasis is central to preventing visual loss. Numerous surgical procedures have been devised, but they all aim to rotate the upper lid outwards (evert the entropic lid) to move the trichiatic lashes away from the eye. The two most widely used and WHO advocated procedures are the bilamellar tarsal rotation and the posterior lamellar tarsal rotation (fig 3), as they are relatively simple to learn and conduct and produce lower recurrence rates than other procedures 26-27. However, they are not without problems; recurrence rates in the field are frequently still high, raising questions of surgical training, quality and supervision 28. Furthermore, great challenges remain in how to reach and effectively treat the huge backlog of people with untreated trichiasis who often live in remote communities and patients frequently decline surgical treatment even when it is available 29.

Figure 3: The eyelid immediately after trachomatous trichiasis surgery

Figure 2: The eye seeking Musca sorbens fly Epilation Eyelash epilation is widely practised in the community 6,30-31. It is usually performed with locally made forceps by a helper or the patient themselves. Some national eye care programmes recommend epilation as the primary treatment for minor TT (<6 lashes) and there is now randomised controlled trial evidence that it is an acceptable alternative to surgery for milder disease, particularly when there are only peripheral trichiatic lashes and high quality epilating forceps are used 32. Conclusion Trachoma remains a major public health problem in resource poor settings, despite its almost complete elimination from middle and higher income settings. Barriers impede the delivery and uptake of WHOâ&#x20AC;&#x2122;s SAFE strategy, compounded by poor socio-economic development in many settings and accordingly, the disease continues to cause painful, but entirely preventable visual loss throughout low income settings. Bovenstaand artikel is op verzoek van de redactie speciaal voor Visus geschreven. References 1. Resnikoff, S., et al., Global data on visual impairment in the year 2002. Bull World Health Organ, 2004. 82(11): p. 844-51. 2. West, S.K., et al., Progression of active trachoma to scarring in a cohort of Tanzanian children. Ophthalmic Epidemiol, 2001. 8(2-3): p. 137-44. 3. Grassly, N.C., et al., The natural history of trachoma infection and disease in a gambian cohort with frequent follow-up. PLoS Negl Trop Dis, 2008. 2(12): p. e341. 4. Bailey, R., et al., The duration of human ocular Chlamydia trachomatis infection is age dependent. Epidemiol Infect, 1999. 123(3): p. 479-86. 5. Ngondi, J., et al., The epidemiology of low vision and blindness associated with trichiasis in southern Sudan. BMC Ophthalmol, 2007. 7: p. 12. 6. Burton, M.J., et al., The long-term natural history of trachomatous trichiasis in the Gambia. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2006. 47(3): p. 847-52. 7. Haddad, N.A., Corneal changes in infancy and early childhood in a trachioma-endemic community. American Journal of Ophthalmology, 1968. 66(5): p. 909-12. 8. Worku, A. and S. Bayu, Screening for ocular abnormalities and subnormal vision in school children of Butajira Town, southern Ethiopia. Ethiop.J.Health Dev, 2002. 16(2): p. 165-171. 9. Dawson, C., et al., What clinical signs are critical in evaluating the impact of intervention in trachoma?, in Chlamydial infections, W.R. Bowie, Caldwell H.D., Jones R.P. et al, Editor. 1990, Cambridge University Press: Cambridge. p. 271-8.


VISUS | 3/2012 | 21

10. Woreta, T.A., et al., Effect of Trichiasis Surgery on Visual Acuity Outcomes in Ethiopia Arch Ophthalmol, 2009. 127(11): p. 1505-1510. 11. Bowman, R.J., et al., Longitudinal study of trachomatous trichiasis in The Gambia. Br J Ophthalmol, 2002. 86(3): p. 339-43. 12. Alemayehu, W., et al., Surgery for trichiasis by ophthalmologists versus integrated eye care workers: a randomized trial. Ophthalmology, 2004. 111(3): p. 578-84. 13. Hirschberg, J., The History of Ophthalmology. 1899-1919, Bonn: J. P. Wayenborgh Verlag. 14. Chen, Y.Z., Ramble in Chinese ophthalmology, past and present. Chin Med J (Engl), 1981. 94(1): p. 1-4. 15. Bryan, P.W., The Papyrus Ebers. 1930, London: Geoffrey Bles. 16. Mariotti, S., D. Pascolini, and J. Rose-Nussbaumer, Trachoma: global magnitude of a preventable cause of blindness. Br J Ophthalmol, 2009. 93: p. 563-568. 17. World Health Organization, 2nd Global Scientific Meeting On Trachoma. 2003, World Health Organisation: Geneva. 18. Federal Ministry of Health, E., National Survey on Blindness, Low Vision and Trachoma in Ethiopia, Survey Report. 2006. 19. King, J.D., et al., The burden of trachoma in Ayod County of Southern Sudan. PLoS Negl Trop Dis, 2008. 2(9): p. e299. 20. Schwab, L., et al., The epidemiology of trachoma in rural Kenya. Variation in prevalence with lifestyle and environment. Study Survey Group. Ophthalmology, 1995. 102(3): p. 475-82. 21. Frick, K.D., C.L. Hanson, and G.A. Jacobson, Global burden of trachoma and economics of the disease. Am J Trop Med Hyg, 2003. 69(5 Suppl): p. 1-10. 22. World Health Assembly, Global elimination of blinding trachoma. 51st World Health Assembly, Geneva, 16 May 1998, Resolution WHA51.11. 1998. 23. Bailey, R.L., et al., Randomised controlled trial of single-dose azithromycin in treatment of trachoma. Lancet, 1993. 342(8869): p. 453-6. 24. Melese, M., et al., Comparison of annual and biannual mass antibiotic administration for elimination of infectious trachoma. Jama, 2008. 299(7): p. 778-84. 25. Burton, M.J., et al., A randomised controlled trial of azithromycin following

surgery for trachomatous trichiasis in the Gambia. Br J Ophthalmol, 2005. 89(10): p. 1282-8. 26. Reacher, M.H., et al., A trial of surgery for trichiasis of the upper lid from trachoma. Br J Ophthalmol, 1990. 74(2): p. 109-13. 27. Reacher, M.H., et al., A controlled trial of surgery for trachomatous trichiasis of the upper lid. Arch Ophthalmol, 1992. 110(5): p. 667-74. 28. Khandekar, R., A.J. Mohammed, and P. Courtright, Recurrence of trichiasis: a long-term follow-up study in the Sultanate of Oman. Ophthalmic Epidemiol, 2001. 8(2-3): p. 155-61. 29. Rajak, S.N., et al., Why do people not attend for treatment for trachomatous trichiasis in Ethiopia? A study of barriers to surgery. PLoS Negl Trop Dis, 2012. 6(8): p. e1766. 30. Habte, D., et al., Determinants of uptake of surgical treatment for trachomatous trichiasis in North Ethiopia. Ophthalmic Epidemiol, 2008. 15(5): p. 328-33. 31. Melese, M., et al., Characteristics of trichiasis patients presenting for surgery in rural Ethiopia. Br J Ophthalmol, 2005. 89(9): p. 1084-8. 32. Rajak, S.N., et al., Surgery versus epilation for the treatment of minor trichiasis in Ethiopia: a randomised controlled noninferiority trial. PLoS Med, 2011. 8(12): p. e1001136.

kort nieuws OVN Afstudeerprijs 2013

Opleiding HU geaccrediteerd door de GOC

Sinds 2010 reikt de OVN per schooljaar een prijs uit voor het beste afstudeerartikel van een student van de opleiding Optometrie (Hogeschool Utrecht). Hiermee wil de OVN het schrijven van goede artikelen stimuleren. De drie beste artikelen worden genomineerd en de genomineerde auteurs worden uitgenodigd om hun artikel tijdens een OVN-bijeenkomst te presenteren (begin 2014, niet verplicht). Vervolgens wordt de winnaar bekend gemaakt, aangewezen door een onafhankelijke jury. Het winnende artikel wordt (in verkorte versie) gepubliceerd in Visus. Daarnaast krijgt de winnaar een cheque van € 500,- die besteed mag worden aan de persoonlijke beroepsinhoudelijke ontwikkeling (bijv. een bezoek aan een optometriecongres). Alle (oud-)studenten van de opleiding Optometrie die tussen 1 september 2012 en 31 augustus 2013 hun artikel hebben afgrond voor het vak Uitvoering Van Onderzoek (UVO), kunnen meedingen naar de OVN Afstudeerprijs 2013. Inzendingen kunnen tot 1 september digitaal aangemeld worden bij het secretariaat van de OVN via info@optometrie.nl. Bij het secretariaat is ook het reglement van de OVN Afstudeerprijs verkrijgbaar. Dus twijfel niet en meld je aan voor deze eervolle prijs!

De opleiding Optometrie van het Instituut voor Paramedische Studies van de Hogeschool Utrecht is per april 2013 officieel erkend door de Britse General Optical Council (GOC). Deze erkenning betekent dat de opleiding voldoet aan de hoge (inhoudelijke) kwaliteitsstandaard van de GOC. Afgestudeerden van de opleiding hebben door deze erkenning toegang tot het register van de GOC en kunnen daardoor zonder aanvullende eisen in heel Groot-Brittannië (Engeland, Wales, Schotland en Noord-Ierland) aan het werk. De opleiding van Hogeschool Utrecht is samen met de Dublin Institute of Technology (Ierland) de eerste optometrieopleiding buiten Groot-Brittannië die de officiële erkenning ontvangt. Een prestatie om trots op te zijn, het bestuur van de OVN feliciteert het management van de opleiding dan ook van harte met dit resultaat.


VISUS | 3/2012 | 22

Praktijkportret: de optometrist als manager Mariska Blokdijk

Met optometrie bezig zijn kan op verschillende manieren. Sommige optometristen zijn managers, naast hun vak­ inhoudelijke werk of fulltime. Zoals Myran Gast van Ergra Low Vision, Wouter Langen van Groenhof Optiek en Leon Meijboom van Lens Utrecht. In onderstaand artikel vertellen zij over hun taken als manager en over hun beweegredenen om de managementkant van de optometrie op te gaan.

Met optometrie bezig zijn kan op verschillende manieren. Sommige optometristen zijn managers, naast hun vakinhoudelijke werk of fulltime. Zoals Myran Gast van Ergra Low Vision, Wouter Langen van Groenhof Optiek en Leon Meijboom van Lens Utrecht. In onderstaand artikel vertellen zij over hun taken als manager en over hun beweegredenen om de managementkant van de optometrie op te gaan. Wouter Langen is na de optiekopleiding in Rotterdam optometrie gaan studeren aan de HU. Voor zijn stage komt hij 13 jaar geleden bij Groenhof Optiek in Amstelveen terecht en daar werkt hij nu nog, sinds zijn afstuderen in 2004 als optometrist. Samen met eigenaresse Leoniek Faas doet hij het management van de winkel. “Door de jaren heen kreeg ik steeds meer verantwoorde­

lijkheid”, vertelt hij. “Vier jaar geleden is daar een officieel labeltje op geplakt, zodat het ook duidelijker zou zijn voor de collega’s.” Het is volgens Wouter moeilijk om precies te benoemen wat zijn werkzaamheden zijn. Personeelszaken ligt voornamelijk bij Leoniek, maar hij doet wel samen met haar de functioneringsgesprekken. “Verder heeft mijn managementtaak vooral te maken met het dagelijks reilen en zeilen van de winkel, het gaat erom de voorwaarden te creëren waardoor mijn collega’s hun werk zo goed mogelijk kunnen uitvoeren. Als een klant een klacht heeft ben ik meestal degene die naar voren wordt geschoven. Ik ben ook het aanspreekpunt voor collega’s en leveranciers.” Myran Gast is na haar afstuderen in 1997 als optometrist bij Boots Opticians in Engeland gaan werken. Na zo’n tien jaar patiëntenzorg, deels in vaste dienst bij Boots, deels als freelancer, komt ze terug naar Nederland waar ze kort als optometrist in een ziekenhuis werkt voor ze bij Ergra Low Vision aan de slag gaat. “Het was voor mij duidelijk dat ik meer de managementkant op wilde, dus toen deze kans mij werd geboden heb ik die met beide handen aangegrepen.” Myran leidt eerst de business-to-business tak van Ergra, Evision Optics, met operatiebrillen voor chirurgen en Low Vision hulpmiddelen voor opticiens. Hierna wordt ze manager van de detacheringtak van Ergra. “Ergra is bekend om de Low Vision praktijken”, legt Myran uit. “Wij hebben optometristen, orthoptisten, TOA’s en opticiens in dienst die overal in Nederland in ziekenhuizen op de polikliniek oogheelkunde hulpmiddelen aanmeten bij slechtzienden. Op een gegeven moment kwam de vraag vanuit ziekenhuizen of ze deze mensen ook tijdelijk konden inhuren vanwege zwangerschap of ziekte van hun eigen personeel. De laatste twee jaar is Ergra heel sterk gegroeid in detachering, sinds kort is het daarom ondergebracht in een nieuwe BV, Revoir Recruitment.”

MANAGER VOOR VAKINHOUDELIJK DEEL Leon Meijboom is eveneens in 1997 afgestudeerd als optometrist. “Daarvoor heb ik de optiekopleiding gedaan en heb ik in de optiek gewerkt, maar als optometrist ben ik meteen bij Lens Utrecht begonnen”, vertelt hij. Rond die tijd begint het in 1973 opgerichte contactlensbedrijf ook met brillen.


VISUS | 3/2012 | 23

Langzaam maar zeker vervult Leon steeds meer managementtaken en in 2008 neemt hij samen met een zakenpartner het bedrijf over. “Er zijn drie filialen, in Utrecht, Arnhem en Deventer, en drie ziekenhuispraktijken”, legt hij uit. “Ik ben mede-eigenaar van Lens Utrecht, een vestiging met 25 medewerkers waaronder vijf optometristen en drie opticiens. En ik ben manager voor het vakinhoudelijke gedeelte in alle filialen. Dat wil zeggen voor contactlenzen en optometrie, want we hebben recentelijk een nieuwe start gemaakt met oogcontroles, optometrische screening, los van de lenzen.” Als vakinhoudelijk manager houdt Leon zich bijvoorbeeld bezig met kwaliteitsbewaking en het voorbereiden en geven van scholing. “Uiteraard is het ook het bepalen van beleid, hoe gaan we met contactlenzen om, nu en in de toekomst. Er komt ook een stuk personeelsmanagement bij. De opticiens, optometristen en orthoptisten die we in dienst hebben vallen onder mijn verantwoordelijkheid, de rest van het personeel valt onder het management van mijn zakenpartner.”

FULLTIME MANAGEN OF COMBINEREN? Terwijl Wouter en Leon eigenlijk min of meer in een managementfunctie zijn gerold, heeft Myran er heel bewust voor gekozen. “Ik heb altijd vrij sterk het gevoel gehad dat ik niet tot mijn 65ste alleen patiëntenzorg zou blijven doen, dat het voor mij niet voldoende zou zijn. Na tien jaar vond ik het inderdaad niet uitdagend genoeg meer, ik werd niet voldoende geprikkeld en wilde meer variatie. Ik heb een grote voorliefde voor medische kennis, maar dat was niet genoeg om me in de spreekkamer te houden. Daarom ben ik vanaf 2007 meer de managementkant opgegaan.” Myran houdt zich nu bezig met het detacheren en begeleiden van de optometristen van Revoir Recruitment. “Het is veel regelwerk, structureren, stroomlijnen, zorgen dat de neuzen dezelfde kant op staan, dat iedereen op dezelfde manier functioneert en op het juiste niveau werkt als ze gedetacheerd zijn. Ik ben een beetje de moederkloek, ik help onze optometristen om hun weg te vinden en ze kunnen bij mij terecht met vragen of problemen. Ik zorg ook dat er cursussen worden aangeboden via Ergra, die onze mensen moeten volgen om hun kennisniveau op peil te houden. Dan moet ik dus weten wat daarvoor nodig is, waar de behoefte ligt en op die manier combineer ik nu management met optometrie. Een goede combinatie vind ik.” Myran is fulltime manager. “Ik werk vier dagen in de week, waarvan ik ongeveer twee dagen op pad ben en bezoeken breng aan ziekenhuizen waar onze mensen werken. De andere twee dagen doe ik meer administratieve en financiële dingen.” Wouter werkt ook vier dagen in de week, maar schat dat hij ongeveer twee uur per dag met managementtaken bezig is. “Tussen de bedrijven door doe ik dingen op kantoor, ik ben elke dag gewoon volledig op de werkvloer ingedeeld, waar ik me overigens meer met brillen dan met optometrie bezighoud. Ik doe ook de inkoop en de beursbezoeken, mijn hart ligt nu eenmaal meer bij de brillen.” Ook Leon combineert management met optometrie. Of meer contactlenzen, in zijn geval. “Ik sta nog met de voeten in de praktijk, ik denk dat ik 40 procent van de tijd met management bezig ben en 60 procent vakinhoudelijk, bij Lens

Utrecht en in het ziekenhuis in Almelo. Ik probeer me vooral toe te leggen op medische contactlenzen. Vakinhoudelijk bezig blijven vind ik belangrijk, ten eerste omdat lenzen mij nog steeds erg boeien en ten tweede omdat je veel makkelijker kunt sturen en meepraten over hoe het op de werkvloer is als je zelf ook daadwerkelijk die agenda draait. Op die manier heeft het ook een meerwaarde voor je managementfunctie.”

EENMAAL EEN MANAGER… Het leuke aan managen vindt Myran Gast dat ze niet van te voren weet hoe de dag gaat verlopen. Wouter Langen vindt het vooral een voordeel om dicht bij het vuur te zitten. “Ik vind het leuk om te weten wat er speelt en wat er nieuw is en om ervoor te zorgen dat mijn collega’s daar vervolgens ook van op de hoogte zijn.” Het interessante aan managen is voor Leon Meijboom met name het proberen om mensen te verbeteren. “Het stimuleren van mensen en het verbeteren van prestaties van je team, dat spreekt mij het meeste aan.” Alle drie willen ze het managementwerk graag blijven doen. “Ik zie mezelf niet meer terug gaan naar het puur vakinhoudelijke werk”, zegt Myran. “Ik zal eerder nog meer de managementkant op gaan.” Wouter en Leon zien meer in de combinatie met het vakinhoudelijke. “Op dit moment heb ik niet de ambitie om fulltime manager te worden”, aldus Wouter. “Ik vind het namelijk nog steeds leuk om klanten te helpen.” Ook Leon wil het management blijven combineren met zijn vakinhoudelijke werk. “Dat is ook een van de redenen waarom ik er voor heb gekozen om niet volledig te participeren in de andere vestigingen van Lens”, verklaart hij. “Dan zou ik bijna fulltime met management bezig zijn geweest en dat wil ik juist niet. Ik heb bewust voor de combinatie gekozen.”

MANAGEN KUN JE LEREN? Tenslotte de vraag hoe je dat leert, managen? Myran denkt dat het deels in je moet zitten. “Het is goed om een cursus te volgen, waar je handvatten aangereikt krijgt om beter te kunnen functioneren als manager. Maar om dit in de praktijk goed uit te kunnen voeren, moet je denk ik toch aanleg hebben en over bepaalde eigenschappen beschikken.” Wouter heeft het managen gaandeweg in de praktijk geleerd, maar zou wel een cursus coaching of iets dergelijks willen doen. “Er zijn wel zaken waar ik wat meer ondersteunende kennis over zou willen hebben, bijvoorbeeld over het oplossen van conflicten.” Leon heeft evenmin cursussen gedaan. “Mijn zakenpartner is wel opgeleid als manager en die heeft mij veel geleerd. Omdat het bij mij vooral om vakinhoudelijk management gaat heb ik veel aan mijn ruime praktijkervaring. Maar het zou misschien een idee kunnen zijn om een post-HBO op te zetten voor mensen die het optometriemanagement in willen of die al in zo’n functie zijn gerold. Het zou een meerwaarde kunnen zijn om optometristen beter voor te bereiden op managementtaken.”


Alcon PRESENTEERT:

AIR OPTIX MAANDLENZEN & OPTI-FREE® PUREMOIST® MPDS ®

DE PERFECTE COMBINATIE

1,2,3*

1 VALUE IN PACK

IN

VERPAKKING!

Extra klantentrouw Extra compliance Extra opbrengst + Extra gebruiksgemak

= VIP Pack

15%

EXTRA korting

op OPTI-FREE® PureMoist® 300ml

3X 2X *Alcon, data on file. Referenties: 1. Data on file, Alcon Research Ltd, 2011. 2. Lally J, Ketelson H, Borazjani R, et al. A new lens care solution provides moisture and comfort with today’s CLs. Optician 4/1/2011, Vol 241 Issue 6296, 42-46. 3. Garofalo R, Lemp J. Clinical trial experience with OPTI-FREE® PureMoist® MPDS. Contact Lens Spectrum Special Edition; September 2011:44-48. AIR OPTIX, AIR OPTIX for ASTIGMATISM, NIGHT&DAY, OPTI-FREE, PureMoist, Alcon, the AIR OPTIX logo, the CIBA VISION logo and the ALCON logo are trademarks of Novartis AG. CIBA VISION is now a part of Alcon, a division of Novartis. ©2012 Novartis - PR3412012

HOMEERY DELIV IJK MOGEL


VISUS | 3/2012 | 25

Boekbespreking Chantal Buster-Franc, BOptom

Presbyopia: Origins, Effects, and Treatment Auteurs: I Pallikaris, S Plainis, WN Charman. Uitgever: SLACK Incorporated, 1ste editie, 2012. Taal: Engels. Pagina’s: 318 (inclusief begrippenlijst en index, meer dan 200 illustraties). ISBN: 978-1-61711-026-9. Prijs: $139.95

Met de toenemende vergrijzing kunnen we niet om presbyopie heen, iedere optometrist krijgt er mee te maken. Dit boek bespreekt de vele aspecten van presbyopie en de interdisciplinaire benadering ervan. Het boek bestaat uit 35 hoofdstukken, die zijn ondergebracht in 8 secties. Niet alleen de bekende theorieën worden besproken, maar er wordt ook teruggekeken op theorieën die in de praktijk niet hetgeen brachten wat men ervan had verwacht. Sectie 1, hoofdstuk 1-3: In 3 hoofdstukken wordt de achtergrond van presbyopie toegelicht, zoals de demografie, klinische meetinstrumenten en de ‘Depth of Focus’ DOF. DOF geeft aan hoeveel er gefocust kan worden zonder dat het beeld vaag wordt op de retina. De term DOF is een soort rode draad die door vele hoofdstukken loopt. Sectie 2, hoofdstuk 4-6: In deze 3 hoofdstukken wordt het accommodatie systeem besproken. Als eerste gaat het over de fysiologie, vervolgens komt de dynamiek en het mechanisme van accommodatie aan bod. Als laatste wordt er gekeken naar factoren die invloed hebben op het accommoderen. Sectie 3, hoofdstuk 7-10: Nu wordt ingegaan op het ouder wordende oog. In 4 hoofdstukken wordt uitleg gegeven over de oogheelkundige en neurale veranderingen die samengaan met het ouder wordende oog en presbyopie. Sectie 4, hoofdstuk 11-12: In deze sectie wordt gekeken naar presbyopie, accommodatie en vergentie. Het blijkt dat de meningen hierover toch wel uiteenlopen en dat er verschillende theorieën over presbyopie zijn. Overlappend is toch wel de rol van vergentie, hoe dit echter exact in elkaar steekt blijft een punt van onderzoek. Sectie 5, hoofdstuk 13-14: De correctie van presbyopie door bril en contactlenzen wordt hierin besproken. Hoofdstuk 13 betreft de brilcorrectie door middel van enkelvoudige leesglazen en de verschillende types multifocale glazen.Het andere hoofdstuk bespreekt de contactlenscorrectie. Hierin worden het monovisie systeem, het alternerend systeem en het simultaan systeem toegelicht. Sectie 6, hoofdstuk 15-29: Dit is verreweg de grootste sectie van het boek dat 15 hoofdstukken beslaat. Hierin worden alle mogelijke chirurgische ingrepen besproken die bij presbyopen toegepast kunnen worden. Het behandelt een

stukje geschiedenis en ook experimentele behandelingen worden belicht, al hebben ze bewezen niet voldoende te zijn om de presbyopie naar tevredenheid te corrigeren. Presbyopie correctie is in vele vormen mogelijk, sommige methodes worden reeds toegepast, andere worden nog onderzocht. Bekende methodes als monovisie, refractieve lenswissel, corneal inlays en conductieve keratoplastiek komen aan bod. Daarnaast komen ook de meer experimentele technieken als sclerale expansie bandjes, sclerale microincisies dmv laser en lens refilling voorbij. Hoofdstuk 29 bespreekt de keuzes die gemaakt moeten worden, in het bijzonder voor patiënten die reeds refractief behandeld zijn. Sectie 7, hoofdstuk 30-34: In deze sectie wordt in 5 hoofdstukken de effectiviteit van de verschillende correctiemethoden besproken. Ieder hoofdstuk bespreekt een ander type meetmethode om de effectiviteit te bepalen. Belangrijker dan allerlei metingen is ten eerste de vraag of de gekozen correctie methode past bij de dagelijkse bezigheden van de klant / patiënt? In de volgende hoofdstukken wordt besproken hoe we de effectiviteit door middel van subjectieve testen kunnen meten, zoals visus- en contrastmetingen. Maar ook op objectieve manieren zoals het beoordelen van aberraties en Wavefront statistieken. En als laatste door middel van imaging. Sectie 8, hoofdstuk 35: Dit is het afsluitende hoofdstuk. Hierin wordt een samenvatting gegeven van de eerdere secties. De hoofdstukken kunnen gezien worden als artikelen op zich. Aan het boek hebben 58 gastauteurs meegewerkt. Dit is merkbaar aan de verschillende schrijfstijlen, waardoor het ene hoofdstuk wat leesbaarder is dan het andere. Ook zijn diverse inleidingen vrijwel identiek aan elkaar, doordat er steeds een korte introductie wordt gegeven over presbyopie. Doordat de hoofdstukken kort zijn is het wel makkelijk specifieke onderwerpen terug te vinden. De uitgever geeft aan dat het een boek is voor de verschillende disciplines, echter het grootste deel licht de chirurgische methodes toe. Ik ben daarom van mening dat het boek het meest geschikt is voor de optometrist die geïnteresseerd is in de wetenschappelijke achtergrond van presbyopie of die werkzaam is in de refractieve chirurgie.


VISUS | 3/2012 | 26

Corneal sensitivity part I: what do we know about it and how can it be measured? Daniela S. Nosch, MSc. MCOptom DipTP(AS) FBCLA Institute of Optometry, Fachhochschule Nordwestschweiz, Olten, Switzerland

Daniela S. Nosch graduated with a BSc.(Hons.) in Optometry from Cardiff University in 1999 and with a MSc. in Clinical Optometry from City University in 2006. Currently, she is a part-time PhD student at Cardiff University (on ‘Ocular Surface Sensitivity’) and a lecturer at the Optometry School of the University of Applied Science in Olten, Switzerland, where she is responsible for the clinic and teaches on clinical subjects. Previously, she worked for over ten years in specialised contact lens practice and general optometry at the Hospital eye service as well as in private practice in the UK, Germany and Switzerland. She has published in peer-reviewed journals and presented on general Optometry and contact lens related topics at several international conferences.

Corneal sensitivity represents a neurological response from the free nerve endings within the epithelium. They are sensitive to mechanical, electrical, chemical or thermal stimuli and hence have a protective function for the cornea: mechanical stimulation evokes sensations of touch and pain, electrical stimulation leads to pain and irritation, cold thermal stimulation gives rise to a ’cooling’ sensation, hot thermal stimulation causes irritation, and chemical stimulation (CO2) is experienced as a burning or stinging pain.1,2 What role do the superficial corneal nerves play in the maintenance of a healthy ocular surface? What are the consequences if they fail to work properly? This article represents the first of a trilogy on corneal sensitivity and will review the role and importance of corneal epithelial nerves, corneal and conjunctival innervation, the types of superficial corneal nerves and their functionally different endings, the morphology of the subbasal nerve plexus, functional differences in neuro-receptors in the cornea and conjunctiva, corneal and conjunctival sensation and finally, how we can assess corneal sensitivity. The role and importance of superficial corneal epithelial nerves Corneal nerves play an important role in cell growth and proliferation of epithelial cells, wound healing and repair.3,4 Dysfunction of corneal innervation produces a degenerative condition known as neurotrophic keratitis, which is characterised by non-healing epithelial defects and eventual stromal melting. The causes for this condition include desiccation of the corneal surface as a consequence of diminished lacrimal secretions, impaired corneal sensitivity leading to a prolonged blink rate, abnormal epithelial cell metabolism and, hence, inadequate protection against trauma, drying, and infection, as well as a loss of trophic influences supplied by corneal nerves.5-7 Animal studies gave some insight into how corneal denervation causes morphological and metabolic epithelial disturbances. As a result of ocular nerve injury, squamous epithelial cells at the ocular surface become swollen, and slough off at an accelerated rate into the tear film.8-10 Multiple punctate epithelial defects appear. Underlying, a cascade of metabolic changes occurs: the wing and basal cell layers show a loss of tonofilaments, cells become abnormally rounded and intercellular spaces become larger.8,11,12 Basal epithelial cell mitogenesis decreases, the epithelium thins.13-16 Furthermore, the epithelium may become more permeable, it stores less cellular glycogen, takes up less oxygen, and shows an altered hypoxic swelling response.9,16,17 Corneal denervation also inhibits corneal wound healing, giving rise to spontaneous epithelial erosions in newly healed corneas.8,18,19 In addition to their essential role in maintaining a healthy ocular surface, it has been proposed that they also play an important role in maintaining the resting tear flow, as their afferent impulses from the ocular surface lead to a reflex response:20 the thermal nerve endings serve the cornea to detect thinning or breaks in the pre-ocular tear film as part of the normal blink process.21,22 As a result of evaporation, the open eye experiences a slight reduction in surface temperature across the cornea and conjunctiva.23 Murphy et al postulated that sensory corneal and conjunctival nerves detect temperature changes caused by localised tear film thinning, and consequently initiate a blink.24 This would reform the tear film and re-stabilise the pre-ocular tear film temperature.

Figure 1: Corneal innervation (Adler’s physiology of the eye, 2012).


VISUS | 3/2012 | 27

Corneal and conjunctival innervation The cornea is one of the most densely innervated tissues of the human body:3,25 20 to 40 times more than in tooth pulp and 300-600 times more than skin.25 Its innervation originates from the ophthalmic branch of the trigeminal nerve. The ophthalmic nerve branches into the frontal, lacrimal and nasociliary nerve. The long posterior ciliary nerve branching off the nasociliary nerve penetrates the posterior of the eye and passes between the sclera and choroid, in order to supply the cornea, the iris, the sensory fibres to the ciliary body, the trabecular meshwork and the sclera (Figure 1). It has been shown in some cases that the inferior cornea may also receive some innervation from the maxillary branch of the trigeminal nerve.3

Figure 3: The sub-basal epithelial plexus (Adler’s physiology of the eye, 2012). ves that enter the basal epithelium from the limbus to form the sub-basal epithelial plexus between the basal epithelial cell layer and Bowman’s layer (Figure 3).31 There is a mixture of straight and beaded nerve fibres. Only individual beaded fibres separate from the sub-basal bundles and course obliquely between the basal cells into the more superficial epithelial cell layers where they eventually terminate at the level of the wing cells.3

Figure 2: The course of corneal nerves (Adler’s physiology of the eye, 2012). Sensory conjunctival innervation is supplied from various sensory branches of the trigeminal nerve: the lacrimal and frontal branches of the ophthalmic nerve are thought to innervate the superior bulbar conjunctiva.26 The lateral and medial conjunctiva are innervated by the lacrimal nerve and the infratrochlear division of the nasociliary branch of the ophthalmic nerve.26 There is some dispute as to whether the inferior conjunctiva is supplied by the infraorbital division of the maxilliary nerve, or by the lacrimal nerve.27

In vivo confocal microscopy (IVCM) has also made it possible to gain a better understanding of the nerve architecture: it delivers a high magnification of the sub-basal nerve complex near the apex, however the field of view is very small (0.4x.4mm2). Patel and Ghee were the first ones to produce a two-dimensional map of the living human corneal subbasal nerve plexus using IVCM (Figure 4):32 the nerve fibres converge in a radiating pattern to a whorl-like pattern 2.50mm infero-nasally in relation to the corneal apex (Figure 5). Two types of nerve fibres, arranged according to their type: Myelinated Aδ fibres run parallel and deeper (within the basal cell layer) below the corneal surface, and are smaller in diameter (Type II in Figure 6 and 7).3 They are straight, fast-adapting nerves with a high conduction velocity (mean 6m/s). They are proposed to respond to mechanical stimuli, and may also be polymodal nociceptors (see chapter 4).33-37 >>

Types of corneal nerves and their functionally different endings 12-16 bundles of myelinated and unmyelinated axons (each containing 900-1200 axons) enter the cornea radially from the limbus into the anterior and mid stroma (Figure 2).28 They lose their myelination within 1-2mm of the limbus and continue into the cornea surrounded only by Schwann cell sheaths.29,30 On their way to the apex, they divide at the mid-stromal level and send fibres anteriorly bending 90° to penetrate Bowman’s layer at about 400 sites throughout the peripheral and central cornea.30 The large nerve bundles divide into several smaller ones, which then bend again at 90° and run beneath the basal epithelial cell layer. Here they divide further and are interconnected with peripheral ner-

Figure 4: The human corneal sub-basal nerve plexus using in vivo confocal microscopy, by Patel and McGhee.1


VISUS | 3/2012 | 28

Figure 5: the whorl-like pattern of corneal sub-basal nerves in the infero-central cornea, by Patel and McGhee1 Unmyelinated C fibres run upward from the epithelial plexus towards the surface (Type I in Figure 6 and 8). They are large, beaded nerves that conduct nerve impulses at a much lower velocity of 2m/s. They respond to thermal and/ or chemical stimuli. Many of them have been found to be polymodal and, hence, respond to near-noxious mechanical energy as well.30,35,37,38 However, the complete understanding of the functional properties of these different corneal nerve fibres still remains incomplete.

firmed: mechanoreceptors, polymodal receptors and cold receptors. Corneal mechanoreceptors are similar to cutaneous Aδ mechanoreceptors and respond only to mechanical stimulation, such as a brief or sustained indentation of the corneal surface or stimuli moving across the surface.4,34 According to cat studies, mechanoreceptors account for about 20% of the corneal sensory nerve fibres4 and 70% in the rabbit.38 Additionally, a sub-type of corneal Aδ fibres, which are only sensitive to mechanical and heating but not to chemical stimulation, could be found in the rabbit and cat.34,35,38 Polymodal nociceptors that resemble those present in skin have been found in the cat and are believed to represent about 70% of all corneal sensory fibres.35,37 They respond to near-noxious mechanical energy, but also sense heat, endogenous and exogenous chemical stimuli. The majority are C fibres, although some polymodal Aδ fibres have been found.1,4 According to cat and rabbit studies, 10-15% of the corneal nerve fibres are cold-sensitive receptors, of which some may be Aδ fibres but the majority are C fibres.34,37,38 44 They are tonically active at resting temperature, however their discharge frequency increases when the temperature reduces to 33°C and decreases again with rising temperature.37,38,44 Evaporation at the corneal surface, blowing of cold air onto the cornea and applying cold solutions also reduce corneal temperature that consequently increases their firing rate. The minimum amount of temperature change they are able to sense in cats, is believed to be 0.1°C or even less.37

Figure 6: Fibre-type specific nerve ending morphology, from McIver and Tanelian2

Functional differences in neuro-receptors in the cornea and conjunctiva Until the mid-19th century, corneal sensory receptors were thought to be purely nociceptive (detecting pain) and only able to produce a small variation in the sensation being experienced. Towards the end of the 19th and the beginning of the 20th century, several researchers designed various studies where they applied thermal stimuli using heated and cooled hair, warm and cold water through thin glass tubes, metal surgical probes kept in hot or cold water, cocaine, or metal knobs at different temperatures.39 Finally, the consensus was that the cornea is sensitive to touch, warmth, cold and pain.39 Today’s knowledge on the functional differences of the neuro-receptors in the cornea and conjunctiva is based on electrophysiological studies on animals (cats, rabbits and guinea pigs).33-35,37,38,40-43 The following different functional types of corneal sensory fibres could be con-

Figure 7: Aδ fibres running parallel to corneal surface, by MacIver and Tanelian.2

Figure 8: Cross-section of C fibres, from McIver and Tanelian.2


VISUS | 3/2012 | 29

Very few electrophysiological studies have sought to identify sensory receptor types in the conjunctiva. However, they have identified the same main functional classes of sensory afferents, such as mechano-nociceptors, polymodal nociceptors and cold receptors, in the limbal area and bulbar conjunctiva.4 The majority of conjunctival sensory neurons that could be recorded in the guinea pig were mechanosensory (70%), with fewer polymodal (23%) and cold sensitive neurons (7%).45

Corneal and conjunctival sensation The development of gas aesthesiometers has permitted separate application of controlled mechanical pulses, irritant chemical stimuli and hot (or cold) air pulses onto the ocular surface.46,47 Hence, it has been possible to carry out psychophysical studies and explore the sensation evoked by each type of stimulus in more detail: Mechanoreceptors may produce sharp sensation of pain following a mechanical contact with the corneal surface. Humans are able to feel sensation proportional to stimulus intensity: however, the threshold for mininum sensation varies greatly between subjects using a gas aesthesiometer.1 Mechanical stimulation close to the threshold level may also be perceived as warm or cold, hence temperature sensations associated with mechanical sensation are not clearly defined yet.1 Polymodal and mechano-nociceptors contribute to the sharp mechanical pain that arises when the cornea is acutely exposed to mechanical force, but they are also responsible for nerve impulse activity caused by chemical irritation, heat or noxious cold.41 Sustained sensations of pain may also be caused by locally released mediators during inflammation that also stimulate polymodal nociceptors.4 An increase in cold receptor activity creates a conscious sensation of cooling and irritation.1,48 According to Acosta et al., cold stimulation has a well-defined profile, clearly distinguishable from other stimulus modalities: changes in stimulus intensity were well detected and correlated closely with the magnitude of the cooling component.1 Murphy et al. calculated the minimum perceivable amount of cooling in the central cornea to be 0.3°C.48 Chemical stimulation leads to a decrease in corneal pH and is sensed as mildly stinging.49,50 With increasing CO2 concentration, the sensation may change into a burning pain and warming rather than cooling, but both of low magnitude.1 The sensation felt when exposed to heat has been described as very similar to chemical stimulation.51,52 This supports the assumption that thermal and chemical pain are encoded by the same population of polymodal afferents, as in skin and other tissues.53-55

Measurement of corneal sensitivity Today, the Cochet-Bonnet aesthesiometer is the most widely used aesthesiometer (Figure 9). It is based on the concept of Von Frey in 1894, who measured corneal sensitivity with various lengths of calibrated horse hairs attached to a glass rod.56 Varying pressures could be applied to the cornea with a fine nylon filament, 6cm in length and 0.08 or 0.12mm in diameter. By varying its length, different intensities of stimu-

Figure 9: The Cochet-Bonnet aesthesiometer lus on the ocular surface can be produced.56 It has however many limitations: • Invasive technique: the stimulus is invasive and may easily cause an abrasion to the epithelial surface. • The nylon filament is seen by the subject and may cause apprehension – this may affect the threshold. • Poor repeatability: alignment of stimulus is difficult, as the stimulus cannot be easily seen against the ocular tissue; Estimation of precise force applied is difficult, especially as the results vary greatly if the required 5º angle of the bend in the nylon thread is not achieved.57 • Truncated stimulus range with the 0.12mm thread, as it excludes high corneal sensitivity (gives artificially high threshold) and low conjunctival sensitivity; subtle changes in sensitivity cannot be recorded. • Ambient humidity affects the degree of bend of the nylon filament.57 Also, its flexibility will alter with repeated use. In order to overcome these shortfalls of the Cochet-Bonnet aesthesiometer, the non-contact air gas aesthesiometer (NCCA) by Murphy et al,46 a similar design by Vega et al.58 and the Belmonte aesthesiometer47 (a modified version of the original prototype designed by Belmonte and his coworkers) were developed.58,59 The NCCA aesthesiometer and the similar design by Vega et al. employ a pulse of pressurised air at room temperature, to stimulate the ocular surface in a well-controlled, repeatable and consistent manner. The Belmonte Aesthesiometer was the first instrument to deliver chemical (CO2), thermal, as well as mechanical air gas stimuli to the ocular surface at different temperatures,47 since stimulus temperature affects different sensory receptors on the ocular surface (Figure 10). However, for true mechanical corneal sensitivity measurement, the airflow stimulus temperature of the aesthesiometer must equal corneal temperature at the corneal surface, to avoid additional response from temperature-sensitive nerves. Hence a study was conducted to record corneal surface temperature changes during the presentation of the air-stimulus with varying temperatures and pressures.60 Although stimulus temperature was set to produce no temperature change on the corneal surface, the need to vary stimulus-airflow to change stimulus intensity, produced a small, but statistically >>


VIsUs | 3/2012 | 30

tactile stimulus without the shortcomings of the CochetBonnet aesthesiometer would be superior. However, for the investigation of the correlation between tearfilm quality and corneal sensitivity, air gas aesthesiometry proves to be valuable. Furthermore, it is very useful in the investigation of dry eye disease, as cold sensitive corneal afferents have been postulated to play an important role in the pathogenesis of dry eye.61,62 The next two articles will focus on what is known so far about the factors affecting corneal sensitivity, such as contact lens wear, chronic corneal and systemic disease, as well as environmental influences.

Figure 10: The Belmonte air gas aesthesiometer (‚Belmonte Ocular Pain Meter’, OPM) significant effect on corneal surface temperature. Consequently, this air stimulus may not be exclusively ‘mechanical’, exciting only A- fibres sensitive to deformation, but may also have an additional response from the temperature-sensitive C fibres. Also, for routine clinical practice the application of air gas aesthesiometry is challenging, as room temperature and humidity have to be kept constant. Furthermore, there cannot be the slightest air turbulence in the room, as this would affect the corneal sensitivity threshold considerably. In conclusion, air gas aesthesiometry delivers air gas stimuli to the cornea in a well-controllable, reliable and consistent manner, but one has to be aware of the fact that this type of stimulus is not able to measure pure mechanical corneal sensitivity, as it mostly employs the temperature sensitive C fibres in the corneal epithelium. For this purpose, a true

agenDa 5 t/m 9 oktober 2013 Congres ESCRS Plaats: Amsterdam Inlichtingen: www.escrs.org

28 oktober 2013 OVN Lezingenavond Plaats: NBC te Nieuwegein Inlichtingen: www.optometrie.nl

23 t/m 26 oktober 2013 Congres American Academy of Optometry Plaats: Seattle (USA) Inlichtingen: www.aaopt.org

18 november 2013 Podiumavond Cornea & Contactlenzen Plaats: nog niet bekend Inlichtingen: www.anvc.nl

Data en locaties kunnen wijzigen. Raadpleeg daarom voor een actueel overzicht van activiteiten de website van de OVN (www.optometrie.nl) of de OptiekAgenda (www.optiekagenda.nl).

Bovenstaand artikel is op verzoek van de redactie speciaal voor Visus geschreven. Referenties op aanvraag References for figure 4-6 and figure 7 & 8: 1. Patel DV, McGhee CN. Mapping of the normal human corneal sub-Basal nerve plexus by in vivo laser scanning confocal microscopy. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2005 Dec;46(12):4485-8. 2.MacIver MB, Tanelian DL. Structural and functional specialization of A delta and C fiber free nerve endings innervating rabbit corneal epithelium. J Neurosci. 1993 Oct;13(10):4511-24.


by i-Optics.com

“Verkoop stijgt met EasyScan!” Rob Dijkstra (optometrist en eigenaar Miedema Modebrillen) tijdens de webinar ´Oogzorg in optiekzaken’.

Geef uw omzet deze zomer een boost! www.i-optics.com/lp/zomeractie

Ontdek EasyScan. De slimste netvliescamera. Een 100% Nederlandse innovatie. Deze ultra compacte SLO camera is snel, makkelijk te bedienen en uiterst patiëntvriendelijk. Zonder dilatatie, zonder wachttijd. De EasyScan maakt al scherpe hoog-contrast netvliesbeelden door een pupil vanaf 2 mm. Direct op uw pc, klaar voor beoordeling, opslag of e-mail. Grote prestaties voor zo’n kleine camera. Meer weten? Bel Obet Pattileamonia: +31 6 28240135, o.pattileamonia@i-optics.com

www.i-optics.com

by i-Optics.com

“Spectaculaire ontwikkeling” voor corneale metingen. Jan de Groot, contactlensspecialist en optometrist

Dit is Cassini. Dé nauwkeurige topograaf. De eerste Color LED topograaf ter wereld breekt alle records als het gaat om precisie en accuratesse. Bovendien is het een 100% Nederlandse innovatie van i-Optics en het VU medisch centrum. Voordelen? Een perfecte pasvorm door het snel en makkelijk aanpassen van premium contact lenzen, keratoconus diagnose, zeer nauwkeurige meting van astigmatisme en tevens geschikt voor droge ogen. Zelfs een link met uw eigen optieksysteem is mogelijk.

Meer weten? Bel Obet Pattileamonia: +31 6 28240135, o.pattileamonia@i-optics.com

www.i-optics.com


ZIET U WEL ALLES?

optomap® Ultra-widefield kleuren opname

optomap® Ultra-widefield autofluorescentie opname

Digitale ultra-widefield opname van het netvlies. Meer dan 80 % in slechts 1 opname. Geen dilatatie en al mogelijk door kleine pupillen (2mm). Opname gemaakt in 1 seconde!

Meer informatie: E-Mail: nlinfo@optos.com Tel.: 06 - 21 57 53 07

Optos plc Queensferry House Carnegie Campus Enterprise Way

Dunfermline, Fife Scotland KY11 8GR Tel : +44 (0) 1383 843 300 Fax: +44 (0) 1383 843 333

© Optos 2012. All rights reserved. Optos and optomap are registered trademarks of Optos plc.

optos.com

Ovn visus juni 2013  

Visus juni 2013

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you