一位患有左側大腦動脈梗塞以及高血壓病患之照護經驗 前言 根據衛生福利部國民健康署死因統計，腦血管疾病和高血壓性疾病位於死因的 第四名和第八名（衛生福利部國民健康署，2019）。腦血管疾病，如：腦中風等 的預後都會遺留下不同程度的神經功能障礙，失能之後遺症也是我國成人殘障的 原因之一，不但造成病患與照顧者沈重的負擔，也嚴重影響生活品質。根據資料 顯示患有三高的個案發生中風的風險分別是非三高個案的 2.84 倍、2.86 倍及 2.37 倍，因此腦血管疾病可以通過健康的飲食習慣，如採取三少兩多（少調味品、 低油脂、少加工食品、多蔬果、多高纖）和規律生活形態，如：養成規律運動、 不菸酒嚼檳榔以及定期做身體健康檢查，以及積極治療三高來預防，這樣就能降 低罹患中風之風險。 本文個案是一位 84 歲患有高血壓，並退休後的老人家，這一次因左側大腦動 脈梗塞後，導致吞嚥困難以及身體活動功能障礙，因此期望藉由健康促進生活營 造的觀點切入，作為探討。 文獻查證 一、腦血管梗塞的相關簡述 腦血管梗塞，俗稱：“腦中風”，是指突發性的出血或缺血，導致腦內部受到 壓迫或血液循環不良，造成腦細胞損傷，引發身體功能暫時性或永久性受損。如 肢體癱瘓、語言障礙、大小便失禁、意識昏迷、甚至嚴重會造成死亡。腦中風種 類可分為兩種，分別為缺血性和出血性腦中風。而缺血性腦中風又可分為腦栓塞 和腦血栓；出血性可分為腦內出血和蜘蛛膜下腔出血。 二、腦血管梗塞的治療與護理 腦中風可能會導致意識障礙，認知功能受損，肢體癱瘓或無力，感覺異常或喪失， 視野缺損，失語症，吞嚥障礙，大小便失禁，嚴重造成日常生活品質(李昌舜、邱 然偉，2007)。個案在住院期間需接受復健治療及相關護理措施如：執行患側的關 節運動及加強肌力訓練，並藉由輪椅、四腳拐杖訓練和運用日常生活如：進食、 穿衣、沐浴及如廁等訓練，增進執行日常生活活動的能力。希望藉此讓個案早日 恢復自我照顧能力。此外，根據統計約 90%的中風病人在中風半年內可以恢復經口 進食。多數中風病人對於液體食物比起固體食物更容易發生嗆咳的情形，有人因 此而懼怕喝水導致引水量不足，產生脫水情形，亦增加尿道感染之機會。對於這 類病人，可以建議在其液體食物中加入食物增稠劑如：吞樂美；可以獲得改善。
對於輕微吞嚥障礙的中風病人，可以藉由調整進食姿勢如將頭前傾、頭傾向健側 或轉向患側等，亦有助於減少嗆咳的機會。這樣能早日幫助病人恢復到由口進食。 因此，語言治療師會根據病人不同階段的吞嚥障礙而給予不同的治療方法，如： 可分為修正吞嚥姿勢、改變食物黏稠度等或加強口腔感覺及運動訓練，也會針對 個別病人需求設計須加強之運動，包括增進舌部靈活度、嘴唇與臉頰運動、吸允 練習、咽喉部運動以及口腔周圍按摩介入等。 護理評估 一、個案簡介 徐先生，84 歲，教育程度為小學，平時慣用國語和閩南語交談，宗教信仰為 佛教，目前已退休，育有一男一女，與兒子媳婦住在一起，平時與家人相處良好， 無飲酒吸煙以及嚼檳榔之習慣，護理期間自 2019 年 07 月 16 日-2019 年 07 月 21 日。 二、疾病史及住院過程 （一）疾病史：個案有高血壓以及大腸直腸癌之病史，大約在 10 年前有做過 大腸直腸癌手術。 （二）住院過程：病人於 7/7 出現手抖情形至 805 求治，因症狀消失故返家， 凌晨仍感覺不適且右手無力故電聯至本院，經檢查後確診為左側大腦動脈梗塞。 在 2019 年 07 月 16 日-2019 年 07 月 21 日護理期間，因病人有高血壓、血脂偏高 等給予病人降血壓和血脂的藥以及抗凝血劑。直到 2019 年 07 月 19 日，病人的血 壓和病情得到控制後，醫師許可後辦理出院。 三、Gordon 十一項功能性健康形態評估 筆者於 2019 年 07 月 16 日-2019 年 07 月 21 日照護期間，運用 Gordon 十一 項功能性健康形態評估，採觀察，會談、身體評估及實際照護等方式進行資料收 集，加以整理分析如下： （一） 健康知覺與健康處理型態：個案大約 10 年前曾因大腸直腸癌入院一 次進行手術，平日身體不適會至診所就醫，對藥物及食物無過敏經驗。個案沒有 飲酒吸煙及嚼檳榔之習慣。自己得知有高血壓之後，都會定時服用高血壓藥物， 也會定時回診。分析此層面沒有健康問題。 （二） 營養與代謝型態：平日食慾佳，但因為年齡的關係吞嚥咀嚼功能稍 微退化不佳，進食速度會較慢。個案的皮膚是乾燥的、鬆弛的；皮膚表面出現一
些黃色的老人斑。個案入院時身高為 162 公分、體重：61.9 公斤，理想體重： 57.7（範圍：51.9 ～ 63.5）、是屬於在理想體重內，BMI: 23.5，正常範圍內。 基礎代謝(BMR)1731 大卡（計算公式：男性：66+(13.7x 體重)+(5x 身高)-(6.8x 年齡)；女性：655+(9.6x 體重)+(1.7x 身高)-(4.7x 年齡)、因每週運動 1-2 次,每 日所需總熱量約 2262 大卡（計算方式：BMR×活動量）。抽血報告： LDL-C:142、 WBC：13.86、albumin：4.0 屬於正常範圍，服用以及注射降血脂和抗生素的藥： Atozet 10mg&20mg/tab(PO 1 tab QD)和 Tapimycin 4g&0.5g/vial （4500mg IVD Q6H）後改成口服 Curam 1gm/tab （Q12H 1tab）。住院期間，由於個案因腦中風 導致吞嚥困難而放置鼻胃管，而無法觀察到個案的食慾，只能觀察個案的消化很 好，反抽後的量沒有超過 20cc，管牛奶時沒有出現嘔吐之情形。加上經過吞嚥篩 檢，個案無法通過第二階段-根據指示做出動作，因此分析此層面有由口進食困難 的問題。 （三） 排泄型態：住院前每一天排尿 3-5 次/天（以當天的飲水量），呈清 澈淡黃色，無解尿困難、漏尿或夜尿之情形，每一天至少一次排便，量中、色黃， 無腹瀉及便秘之情形。住院期間，因腦中風的關係導致腹部無力，腸蠕動變慢因 此有便秘的之情形，據醫囑當個案沒解便超過兩天，則給予一顆 Bisacodyl 栓劑。 （四） 活動與運動型態：住院前每一天都會與朋友聊天或與配偶在家，日 常生活可以自理。但是個案的家屬主訴：『入院後，爸爸的日常生活就無法自 理。』住院時，右上肢的肌力 0-1 分、右下肢肌力為 3 分、左側肌力可到 4-5 分， 因此個案的右側肢體乏力，因此無法自行翻身、自行起床、自行行走，巴氏量表 得分為 0 分，需他人照顧。在無氧氣使用下，個案臥床休息時的血氧可到 98-99%， 分析個案有身體活動功能障礙。生命徵象（7/17-7/20）：血壓：都維持在 135/65mmHg 左右、血氧：98-99%、呼吸：16-18 次/分、脈搏：70-85 次/分、體溫： 36.0-37.0 度、疼痛指數：0 分。 （五） 睡眠與休息型態：住院前每日睡上 6-7 小時，沒有吃安眠藥之習慣， 個案家屬表示：『爸爸的睡眠品質是沒有問題的以及精神是好的』。住院期間， 病人沒有因環境的關係而難以入睡，所以分析此層面沒有健康問題。 （六） 認知與感受型態：以國語和閩南語溝通為主，雙耳有輕度重聽和老 花眼，意識清楚（GCS:E4VAM6），因左側大腦動脈血管梗塞導致個案有表達型失 語症，因此只能點頭回應，無法表達生日、現在在哪裡及住院原因，照護期間可 配合治療，但為了避免個案因意識混淆時自拔鼻胃管，因此有保護性約束，分析 此層面有表達困難的問題。
（七） 自我感受與自我概念型態：住院期間，進行治療時都變現出積極配 合，如進行復健時，個案都努力的完成。當給予讚美時，個案的臉帶笑容且心情 愉悅。分析此層面沒有健康問題。 （八） 角色關係型態：在家能與家人相處融洽，無聊時可與朋友聊天。能 扮演自己的角色。分析此層面沒有健康問題。 （九） 題。
性與生殖型態：個案已婚，育有一男一女，分析此層面沒有健康問
（十） 因應與壓力耐受型態：根據個案家屬表示個案生性樂觀，獨立好強。 遇到困難都會嘗試自己解決，或與家人溝通，並一起解決問題。目前的經濟來源， 主要靠兒子和媳婦。分析此層面沒有健康問題。 （十一） 價值與信念型態：個案信仰佛教，個案家屬表示個案因樂觀好強的 關係，以目前個案的行為表現可看出個案在積極配合治療，希望早日康復，因此 治療期間對家人以及醫療人員的態度信任，分析此層面無健康問題。 問題確立與護理計劃 將上述護理評估，依照健康問題的嚴重度進行先後順序排序，確立個案有『身體 活動功能障礙 /與半身輕癱、肌肉力量降低有關』和『營養攝取不足/與吞嚥障礙、 活動障礙有關』兩項主要健康問題，並針對健康問題給予相關護理措施。 1.身體活動功能障礙/與半身輕癱、肌肉力量降低有關 資料收集：
主觀資料： 1. 照服員表示：『病人無法根據指示舉起右側的上下肢』。 2. 照服員表示：『病人沒辦法自己翻身、無法自己行走、無法自己 起床和上下床。』 客觀資料： 1. 07/16 病人四肢肌肉力量：右側-0-1 分；左側-5 分，無法根據 指示舉起患側的上下肢；無法自行翻身、自行起床、自行行走，需 他人協助。 2. 07/17 病人四肢肌肉力量：右側-0-1 分；左側-5 分，無法根據 指示舉起患側的上下肢；無法自行翻身、自行起床、自行行走，需 他人協助。 3. 07/18 病人四肢肌肉力量：右側上肢-1-2 分；右側下肢-3 分； 左側上下肢-5 分，病人自己無法根據指示舉起患側的上下肢，但 是他人給予刺激能抬起患側；仍然無法自行翻身、自行起床、自行
護理目標： 護理措施：
評值：
行走，需他人協助。 4.巴氏量表各項項目為 0 分，總分為 0 分。 1. 個案能在出院之前，患側肌肉力量可以由 1 分到 3 分以上。 1. 請 照 服 員根 據復 健 醫囑 協 助 病人 在床 上 做被 動 全 關節 運 動 （ROM）。 2. 臥 床 姿 勢 宜 呈 自 然 功 能 性 體 位 ， 協 助 翻 身 ， 予 睡 向 健 側 （Q2H）、平躺（Q2H），睡向患側（Q1H）；平躺時，膝下禁止放 枕頭；患側上臂胸壁間腋下放置枕頭以防肩關節內收；患側下 肢應以用枕頭作為支撐，以防垂足。 3. 請家屬或照服員每日定時把個案帶到復健室進行復健訓練。 4. 鼓勵家屬或照服員多協助病人由躺到坐，由坐移至輪椅上、協 助行走。 5. 衛教家屬或照服員離開病人床位時，一定要把兩側的床欄拉 起，以防病人因肌肉沒力而從床上跌到；以及移動病人時需要 注意病人的安全，以防病人突然無力而導致跌倒。 1. 個案目前的患側右上肢的肌肉力量仍然維持 1-2 分，現週一 至週五會到復健室進行復健，續追踪個案復健內容和執行狀 況。 2. 患側肢體並無僵硬攣縮情形。 3. 巴氏量表的分數可以從 0 分慢慢提升。
2.營養攝取不足/與吞嚥障礙、活動障礙有關 資料收集：
護理目標： 護理措施：
主觀資料： 3. 照服員表示：『病人因右手無力、所以無法自行進食。』 4. 照服員表示：『病人因吞嚥有困難，所以需要使用鼻胃管灌 食。』 3.照服員表示：『病人的口水會從右側流出。』 客觀資料： 1. 07/16-7/18 病人右手肌肉力量： 0-1 分；因此無法自己進食， 需要照服員協助灌食。 2. 07/16-07/18 觀察到病人的右側嘴角有口水流出。3.07/19 幫病 人進行吞嚥篩檢結果為異常，病人無法根據指示做出咳嗽、伸舌頭 舔上下唇的工作，因此病人還有吞嚥困難情形。 2. 個案在住院期間，能維持正常體重。 3. 個案能在出院前通過吞嚥篩檢，移除鼻胃管。 6. 記錄輸入、輸出量及評估營養攝入是否足夠。 7. 急性期由口進食任何食物前須進行吞嚥篩檢，並評估吞嚥反 射、作嘔反射及咀嚼吞嚥等功能。 8. 依病人情況協助其進行舌頭、嘴唇、臉頰、吞嚥等運動或給予
評值：
討論與結論
溫覺刺激。 9. 觀察灌食時，病人有無嗆咳、嘔吐之情形。 10. 灌食或餵食時，應協助坐起或搖高床頭、頭應直立或稍微往 前傾；或可用手撫摸下巴肌肉、以刺激病人張嘴；食物應由健 側入口，給予足夠的時間咀嚼和吞嚥，以防嗆咳發生。 1. 個案在住院期間的體重為 61.9kg，維持在理想體重：57.7（範 圍：51.9 ～ 63.5）。 2. 個案目前吞嚥篩檢第二階段還沒通過，續評估。