Libellé
Monsieur
A. Ressources mensuelles Salaire (net mensuel) Rémunération de stage Pension alimentaire Retraite B. Revenus de transfert Prestations familiales (AF, PAJE, CF, ASF) AEEH ARS ACTP APA AAH APL/AL (joindre la notification CAF détaillée) Autres prestations familiales PÎle Emploi Indemnités journaliÚres, Sécurité sociale - Maladie - Maternité - Accident du travail RSA Bourse d'études Sous total (A+B) Total ressources (R1) II. charges fixes Libellé Loyer plein EDF
non
Autre (précisez)
Nature du remboursement Madame
Restant dĂ»
Mensualité
Date d'échéance
Restant dĂ»
Total des charges fixes (C1)
V. Calcul du reste Ă vivre mensuel Hors remboursement des dettes = R1-C1
AprĂšs remboursement des dettes = R1-(C1+C2)
Calcul du taux d'effort Montant du loyer Taux d'effort LOCAPASS sollicité Dettes actuelles
Observations VI. calcul du quotient social Ressources retenues *
GDF
Date d'échéance
IV. remboursement des dettes
Montant estimé AL/PL
Mensuelles
Mensualité
Autres personnes
Nature du remboursement
contractuel
I. ressources (Ă calculer mensuellement)
III. remboursement des crédits
non
contractuel
budget mensuel
document
document
Nombre d'unités de consommation
EAU
Quotient social
Assurance habitation
* NB : n'entre pas dans le calcul du Quotient social : les Aides au Logement (AL, APL), l'Allocation d'Education de l'Enfant Handicapé (AEEH), l'Allocation de Rentrée Scolaire, l'Allocation Compensatoire Pour Tierce Personne, l'Allocation Personnalisée à l'Autonomie (APA).
Autre assurance Mutuelle
ImpĂŽts sur le revenu
Doivent ĂȘtre indiquĂ©es les ressources rĂ©elles de toutes les personnes au foyer.
Taxe d'habitation Taxe fonciĂšre Cantine
VII. banque de france
Frais de garde d'enfants
Plan de surendettement
Etudes
Déposé le
Internet / téléphone fixe
Date de recevabilité
Téléphone portable
Plan conventionnel signé
Transport
Moratoire
Pension alimentaire versée
Procédure de Rétablissement Personnel
Autres (précisez) Autres (précisez)
Total des charges fixes (C1) 70
71