CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐĂNG KÝ GIÁM ĐỊNH Kính gửi: Trung tâm Kỹ thuật Tiêu chuẩn Đo lường Chất lượng 4 (QUATEST 4) Địa chỉ: Khối 8, phường Tân An, thành phố Buôn Ma Thuột, tỉnh Đăk Lăk; ĐT: 0500 - 3796999; Fax: 0500 - 3796999
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. A.
Theo yêu cầu của:.....................................................................................................................................................................................................................
Tên Tổ chức: ............................................................................................................................................................................................................................. Địa chỉ: ............................................................................................................................................................................................................................................. Điện thoại: .......................................................... Fax: .................................................... Email: ………………..................................................... Mã số thuế: .................................................................................................................................................................................................................................. Người đại diện có thẩm quyền: ............................................................... Chức vụ: ......................................................... Người liên hệ: .................................................................................................................... Điện thoại: .......................................................................
Nội dung yêu cầu giám định: Tên và ký mã hiệu hàng hóa/công trình
TT
Khối lượng/ Số lượng
Yêu cầu và phương pháp(1) giám định
Ghi chú
(1)
B.
: Nếu khách hàng không yêu cầu được xem là uỷ thác cho QUATEST 4 lựa chọn phương pháp thích hợp. Nơi tiến hành giám định: ............................................................................................................................................................................................ Thời gian giám định: ........................................................................................................................................................................................................ Số bản Chứng thư giám định yêu cầu: ................................ (nếu không yêu cầu, sẽ được cấp 02 bản chính). Ngôn ngữ của Chứng thư giám định: Tiếng Việt Tiếng Anh Khác: ..................... Chi phí Giám định theo Hợp đồng/Báo giá số, ngày: ....................................................................................................... Hoặc tạm tính: ...................................................................................................................................................................................................................... Hồ sơ kèm theo: Hợp đồng số/ngày: .............................. Tờ khai hàng hóa xuất/nhập khẩu số/ngày: Hóa đơn số/ngày: ................................ ............................................................................ Vận đơn số/ngày: ................................ Giấy CNCL/ATVS số/ngày (nếu có): ........... Các giấy tờ khác (nếu có): .............................
PHẦN DÀNH CHO QUATEST4: Thông tin đầy đủ Yêu cầu bổ sung mục: ............... trước khi nhận kết quả.
..............., ngày ..... tháng ...... năm 20.... Đại diện tổ chức (Ký tên, đóng dấu)
(Ngày bổ sung: .............................................................................)
Số đăng ký:.........................ngày: .......................... Cán bộ tiếp nhận (ký, họ tên):................................
Q4.QT.32/B.01/01.10.2016
Trang 1/1