« De Ontmoetingen van Tempo Medical » ‘25e cruise-congres’ van 14 tot 22 maart 2014 Inschrijvingsformulier
Betalingsvoorwaarden
Dokter [V – M] (naam) : _________________________________________
c Ik verbind me het totale bedrag van __________________________ € te betalen als volgt : 1ste voorschot van 50 % van het totale bedrag ten laaste op 14/12/2013 - saldo van het totale bedrag op 20/01/2014.
Voornaam : ___________________________________________________ Specialiteit : ___________________________________________________
Elke betaling moet verricht worden op de PNB Paribas – Fortis rekening : IBAN BE56 0357 1067 5288 | BIC : GEBABEBB op naam van Medipress Services met de mededeling : «Maart 2014 + Naam van de Dokter»
c / c c c c c / c c / c c c
Riziv-nummer :
Straat/Laan : __________________________________ Nr. : __________ PC : _______________ Gemeente : _____________________________ Tel. : ________________________ GSM* : ________________________
Opgelet, uw reservering is pas definitief na het verzenden van het ondertekende inschrijvingsformulier en de betaling van het voorschot.
Fax : __________________ E-mail** : _____________________________ Geboortedatum : _______________________________________________ Geboorteplaats : ________________________ Nationaliteit : __________
Betalingsbewijs* sturen naar : Naam : _______________________________________________________ Adres : _______________________________________________________
Paspoort nr. : __________________________________________________
_____________________________________________________________
Validiteit en plaats van afgifte : Geldig van __________ tot _ ___________
c Mijn reisgenoot wenst een afzonderlijk betalingsbewijs, opgestuurd
_____________________________________________________________
naar volgend :
(Geldig 6 maanden na de datum van het vertrek)
Naam : _______________________________________________________
* Om u te kunnen contacteren tijdens de reis ** Om u al de noodzakelijke en officiële informatie te kunnen opsturen
Adres : _______________________________________________________ _____________________________________________________________ * opgestuurd na het Congres.
Ik word vergezeld van : Mevr./Dhr./Dokter (naam) : _______________________________________ (vermeld de meisjesnaam van mevrouw) Voornaam : ____________________________________________________
c/ccccc/cc/ccc
Riziv-nummer (indien Dr.) :
Specialiteit (indien Dr.) : __________________________________________ Adres (indien verschillend) : ______________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Geboortedatum : _______________________________________________ Geboorteplaats : ________________________ Nationaliteit : __________ Paspoort nr. : __________________________________________________ Validiteit en plaats van afgifte : Geldig van _________ tot ___________ (Geldig 6 maanden na de datum van het vertrek)
Ik verklaar kennis te hebben genomen van de annulatievoorwaarden zonder annulatieverzekering : -
Tot 120 dagen vóór het vertrek : ............................................... € 90 per persoon Tussen 119 en 90 dagen vóór het vertrek : ....... 25 % van het totale bedrag Tussen 89 en 30 dagen vóór het vertrek : ........ 50 % van het totale bedrag Tussen 29 en 6 dagen vóór het vertrek : ........... 75 % van het totale bedrag Minder dan 6 dagen vóór het vertrek : ............. 100 % van het totale bedrag
Kosten bij wijziging van inschrijving : Elke wijziging aan de inschrijving is onderhevig aan de volgende verwerkingskosten : • Vanaf de inschrijving tot 30 dagen vóór het vertrek : € 50 per persoon • Vanaf 29 dagen vóór het vertrek wordt geen enkele wijziging meer aanvaard Datum : ____________________________________________________ Handtekening :
Ik kies het volgend type kajuit :
c Buitenkajuit premium ........................................................................... 2.676 €/pers c Buitenkajuit premium met balkon ................................................. 3.019 €/pers c Buitenkajuit premium single ............................................................. 3.036€/pers c Buitenkajuit premium single met balkon .................................... 3.559€/pers Annulatieverzekering (voorwaarden op aanvraag bij Medipress Services)
c wens de annulatieverzekering af te sluiten voor € 56 per persoon (Bagage - bijstand in het buitenland)
c wens geen annulatieverzekering af te sluiten.
Gelieve het ingevulde formulier terug te sturen naar : Medipress services (Coördinatie & Logistiek) : Gustave Demeylaan 57 – 1160 OUDERGEM (België) events@medipress.be / Tel : 02 352 07 80 / Fax : 02 354 59 17 Reisorganisator : Develop Travel Belgium | Rue des Coquelets 9 – 1400 Nivelles Belgische vergunning A 5614 Develop Travel Belgium heeft met het Garantiefonds Reizen een overeenkomst afgesloten in geval van financieel onvermogen