Public Disclosure Authorized
52796
Public Disclosure Authorized
Укрепление систем здравоохранения: опыт Турции большое воздействие на деятельность сектора здравоохранения.
Public Disclosure Authorized
Public Disclosure Authorized
Сарбани Чакраборты Основные выводы В настоящее время вопрос укрепления систем здравоохранения (УСЗ) является одним из приоритетных направлений деятельности Всемирного банка в области здравоохранения и играет важную роль в достижении странами хороших показателей в сфере здравоохранения. Реализация программ УСЗ – это сложный процесс, который требует согласования технических и операционных деталей. Фактических данных по странам относительно того, насколько эффективно осуществляется УСЗ и как это влияет на результаты деятельности систем здравоохранения, пока недостаточно. Турция успешно осуществляет реформы, направленные на УСЗ, с 2003 года при поддержке Всемирного банка в рамках программы кредитования и диалога в области политики. Стране удалось достичь значительных успехов в расширении охвата населения медицинским страхованием (особенно бедных его слоев), улучшить доступ к медицинским услугам (особенно в сельских районах) и расширить институциональный потенциал для поддержки реформ, направленных на УСЗ. Опыт Турции свидетельствует о том, что при наличии политической воли и гибкого подхода, ориентированного на результат, операции по УСЗ могут успешно реализовываться и оказывать
Что такое УСЗ и почему это важно? В настоящее время вопрос укрепления систем здравоохранения (УСЗ) является одним из приоритетных направлений деятельности Всемирного банка в области здравоохранения. УСЗ можно определить как «совокупность инициатив и стратегий, которые улучшают одну или несколько функций системы здравоохранения и ведут к улучшению здоровья населения на основе расширения доступа, охвата, повышения качества и эффективности услуг здравоохранения» 1 . Подход Банка к УСЗ строится на том, что отдельные программы и меры политики могут быть менее эффективными в плане оказания помощи странам в улучшении результатов в сфере здравоохранения, укрепления системы охвата населения медицинским страхованием и повышения оперативности реагирования систем здравоохранения на нужды населения. Такой подход должен носить всеобъемлющий характер и уделять должное внимание различным функциям, элементам и субъектам системы здравоохранения. Глобальных данных относительно реализации программ УСЗ в различных странах немного. Тем не менее, обмен информацией по этому вопросу между странами представляется весьма полезным. Цель настоящего Информационного 1
Definition of Health Systems Strengthening. Health Systems Action Network (Определение программ укрепления систем здравоохранения. Комплекс мер в сфере систем здравоохранения) , 2009, Washington DC.
Информационный бюллетень региона ЕЦА бюллетеня – ознакомить читателей с концепцией и процессом реализации успешной программы УСЗ в Турции, а также обратить внимание стран с низким и средним уровнями дохода, многие из которых являются клиентами Банка, на основные уроки этого опыта. История вопроса: УСЗ в Турции В 2003 году правительство Турции приступило к осуществлению программы УСЗ, которая получила название «Программа преобразований в сфере здравоохранения» (ППЗ). Хотя с момента своего официального учреждения в 1920 году национальная система здравоохранения существенно изменилась, в 2003 году она испытывала серьезные проблемы. Турция отставала от других стран ОЭСР, а также от стран со средним уровнем дохода по показателям в сфере здравоохранения; кроме того, сохранялись значительные региональные различия, а также различия между городами и сельскими районами. Хотя охват населения медицинским страхованием значительно вырос, система финансирования здравоохранения была раздробленной, что приводило к неэффективности и отсутствию равного доступа к услугам. Существовало несколько схем социального страхования, которые распространялись на работников формального сектора и самостоятельно занятое население. Помимо этого, существовала программа социальной поддержки, обеспечивающая социальное страхование бедных и социально уязвимых слоев населения (программа «Зеленая карта»). Отсутствие страхования и неполное страхование (как в случае с программой «Зеленая карта») были в основном характерны для представителей бедных слоев населения, не занятых в формальном секторе экономики. Наличие медицинского страхования в большой степени определяло готовность обращаться за медицинской помощью и отсутствие необходимости оплачивать эти услуги из наличных средств (ОН). Значительно сложнее было получить доступ к услугам здравоохранения в сельских районах, где они стоили гораздо дороже. Широкая сеть государственных учреждений здравоохранения показала результаты ниже ожидаемых из-за ограниченности ресурсов, недостаточной профессиональной подготовки
персонала, низкой заработной платы, слабых профессиональных стимулов и недостатка технических средств, а также из-за того, что врачи имели также практику на стороне. В результате производительность труда медицинских работников оставалась на низком уровне. Так, например, 12 процентов медицинских центров не имели в своем штате врачей, а около 66 процентов сельских медицинских пунктов не имели акушерок. Широкое распространение в секторе здравоохранения получила неофициальная оплата услуг наличными, что вызывало озабоченность относительно справедливости, прозрачности и подотчетности финансирования сектора здравоохранения. Программа ППЗ была нацелена на решение этих проблем системы здравоохранения. С самого начала ее реализации присутствовало понимание того, что без реформы всей системы невозможно достичь значительных и устойчивых изменений в показателях здравоохранения. Общая цель ППЗ состояла в повышении эффективности системы здравоохранения на основе совершенствования управления, повышения рентабельности, удовлетворенности пользователей и поставщиков услуг, а также долгосрочной устойчивости. К основным элементам ППЗ относятся: (i) установление единого покупателя в рамках системы здравоохранения; (ii) переключение министерства здравоохранения (МЗ) на выполнение функций руководства; (iii) придание автономного статуса сети по предоставлению услуг здравоохранения государственного сектора; и (iv) совершенствование управления людскими ресурсами и информационными системами в системе здравоохранения. С точки зрения технической направленности и парадигмы ППЗ представляет собой классический, «пригодный для учебников» подход к УСЗ, который пытаются реализовать многие клиенты Банка. Реализация программы на настоящий момент: достижения и проблемы ППЗ изначально строилась на убежденности, что в Турции есть возможности для осуществления радикальных реформ УСЗ. Понимая, что законодательные изменения являются предпосылкой для осуществления реформ,
Информационный бюллетень региона ЕЦА правительство Турции (ПТ) приступило к подготовке имеющего историческое значение Закона о социальном обеспечении и всеобщем медицинском страховании, который объединил бы все различные виды медицинского страхования в рамках единой схемы. Подготовка этого закона заняла несколько лет, и в результате в 2006 году он был принят Большим национальным собранием Турции. Однако вскоре после своего принятия закон был оспорен конституционным судом, и его применение смогло начаться только в 2008 году. МЗ разработало законы относительно своей реструктуризации, внедрения семейной медицины и реформы системы государственных больниц для того, чтобы превратить государственные стационары в самостоятельные образования. Несмотря на все усилия ПТ, были приняты только Закон о социальном обеспечении и Закон о семейной медицине, а рассмотрение других законов было отложено, что повлияло на осуществление планов ПТ по сбалансированному продвижению по всем компонентам плана действий УСЗ. Одновременно с разработкой законов для осуществления значительных институциональных перемен правительство реализовывало поэтапные реформы, которые позволили бы дать старт процессу УСЗ. Начиная с 2004-2005 годов, следующие довольно значительные изменения были осуществлены в системе здравоохранения Турции:
Больницы, которые прежде находились в ведении одного из учреждений социального страхования, были закреплены за МЗ. Это слияние позволило окончательно отделить покупателя услуг здравоохранения от их поставщика.
Льготы для бедных слоев населения, охваченных программой медицинского страхования «Зеленая карта», которая финансировалось государством, были расширены и теперь распространяются на лекарственные препараты и амбулаторное обслуживание.
Была развернута программа реформирования государственных больниц, в ходе которой была внедрена система поощрений на основе результатов деятельности для государственных служащих, усилены правила подотчетности, расширена самостоятельность директоров больниц в распоряжении средствами бюджета больниц, а также организованы государственно-частные партнерства для быстрого привлечения столь необходимых государственным больницам инвестиций.
Поскольку был принят административный закон, разрешающий объединение нескольких схем медицинского страхования, было создано учреждение под названием Институт социальной защиты Турции, были объединены три схемы социальной защиты, а также создана единая для страхователей система подачи требований.
И, наконец, даже в отсутствии закона о реструктуризации МЗ приступило к наращиванию потенциала для осуществления основных функций руководства, таких, как регулирование качества медицинской помощи и проведение мониторинга и оценки.
Влияние реформы УСЗ на результаты деятельности системы здравоохранения Турции Медицинское страховое покрытие и финансовая защита бедных слоев населения: Программа «Зеленая карта» начала осуществляться в Турции в 1992 году. Тем не менее, участие в этой программе, особенно в случае беднейших домохозяйств, оставалось на низком уровне. Когда в 2003 году началось осуществление ППЗ, в Турции было зарегистрировано лишь 2,5 миллиона человек, которые были застрахованы с помощью «Зеленой карты». В 2006 году использование «Зеленой карты» выросло до 10,2 миллионов (увеличение на 75 процентов за три года). В результате доля населения Турции, не охваченная какими-либо видами медицинского
Информационный бюллетень региона ЕЦА страхования, сократилась до менее чем 20 процентов.2 В 2006 году оплата наличными услуг здравоохранения (в процентном отношении к совокупному объему расходов на здравоохранение) составляла в Турции лишь 19 процентов. На рисунке 1 показано, что эти уровни, по сравнению с другими странами ЕЦА и другими регионами мира, являются незначительными. Согласно данным Обследования бюджетов турецких домохозяйств 2003-2006 годов (TUIK, 2006), наличные расходы на медицинские услуги составляли в 2006 году лишь 2,2 процента от общих расходов домохозяйств и только 2,6 процента от непродовольственных расходов. Более того, наличные расходы на медицинские услуги носят прогрессивный характер – богатые домохозяйства расходуют больше по сравнению с расходами квинтилей с низким уровнем доходов. Так, например, среднестатистический гражданин Турции, принадлежащий к квинтилю с самым высоким уровнем дохода, тратит почти в 16,2 раза больше на медицинские нужды, чем представитель самого бедного квинтиля. Рисунок 1: Доля оплаты наличными медицинских услуг в общем объеме расходов на здравоохранение: Турция и другие страны (2006 год)
Катастрофическим можно назвать состояние здравоохранения, когда уровень расходов домохозяйств превышает определенное пороговое значение (с точки зрения доли в общем объеме расходов домохозяйства). Как правило, 10 процентов совокупных расходов домохозяйства на медицинские нужды или 40 процентов непродовольственных расходов на нужды здравоохранения рассматриваются как пороговый уровень.3 В случае Турции лишь 5,3 процента домохозяйств заявили о том, что уровень их расходов на медицинские нужды превышает 10 процентов от общего объема их расходов, и только один процент населения сообщил о том, что их расходы на медицинские нужды превысили 25 процентов от общего объема расходов. Наконец, согласно обследованиям уровня удовлетворенностью жизнью, проведенным Институтом статистики Турции (TUIK), доля лиц, отмечавших трудности с приобретением лекарств или оплатой медицинской помощи, составляла в 2003 году 50 процентов (отправная точка для начала осуществления ППЗ), тогда как в 2008 году этот показатель снизился до 19 процентов. Доступные количественные данные относительно расходов бедных слоев населения на медицинские услуги также показывают, что расходы на эти нужды не ведут к обнищанию населения Турции сколь-нибудь существенным образом. Улучшение доступа к услугам здравоохранения: повышение производительности труда медицинского персонала, в сочетании с усилением внимания МЗ к качественным показателям (включая реагирование на нужды пациентов), за короткое время привели к весьма заметным изменениям в работе государственных больниц и медицинских центров Турции. Заработная плата медицинских работников выросла в три раза, что уменьшило их заинтересованность в частичной занятости и работе по совместительству. Доля врачей-специалистов, работающих неполный рабочий день в государственном
2
Aran-Kazanci M and Hentschel J. 2008. «Household Level Health Expenditures and Health Insurance Coverage of the Poor in Turkey» (Уровень затрат домохозяйств на услуги здравоохранения и охват бедных слоев населения медицинским страхованием в Турции), Human Development Sector Unit, Europe and Central Asia Department, World Bank, Ankara, Turkey.
3
Wagstaff A. «Measuring Financial Protection in Health» (Измерение уровня финансовой защиты в здравоохранении), Policy Research Working Paper # 4554, Development Research Group, World Bank, Washington DC.
Информационный бюллетень региона ЕЦА секторе, сократилась с 89 процентов в 2002 году до 54 процентов в 2005 году. Начиная с 2004 года, число приемов в расчете на одного врача стало резко возрастать, а к 2005 году Турция опередила по этому показателю примерно 21 страну из 26 стран ОЭСР. Рисунок 2: Ежемесячная оплата труда врачей общего профиля и специалистов в неизменных ценах (два региона Турции)
удовлетворенности услугами здравоохранения вырос с 39,5 процента в 2003 году до 63,4 процента в 2008 году. Поскольку на руководимую МЗ государственную сеть по предоставлению услуг здравоохранения приходится свыше 70 процентов всех медицинских услуг в стране (особенно для групп населения, которые относятся к квинтилям с низким уровнем доходов), можно говорить о том, что показатели удовлетворенности отражают мнение тех, кто пользуется услугами государственного сектора здравоохранения. Кроме того, обследования в рамках проекта EUROPEP, проведенные в Турции в 2004 году и в 2008 году (и уделившие основное внимание вопросам первичной медицинской помощи), выявили увеличение на 10 процентов уровня удовлетворенности пациентов услугами здравоохранения. Основные уроки
Влияние на результаты в области здравоохранения: На данном этапе еще не представляется возможным увязать осуществление ППЗ с улучшением показателей в области здравоохранения, поскольку, как правило, для более точного измерения результатов воздействия требуется рассмотреть более длительный период времени. Тем не менее, налицо заметный прогресс в отношении важных косвенных показателей, таких, например, как ситуация с вакцинацией детей в возрасте до пяти лет, предоставление беременным женщинам дородовых медицинских услуг и общее использование медицинских услуг населением. Например, в последнее время среди детей в возрасте до пяти лет в Турции не отмечено случаев заболевания корью, и Турция стала одной из немногих стран ОЭСР, где достигнута эта цель. Оперативность реагирования: В 2003 году TUIK провел обследование уровня удовлетворенности пациентов медицинскими услугами, которое включало модуль по сектору здравоохранения – 47,6 процента опрошенных пожаловались на качество услуг здравоохранения. В 2008 году их доля снизилась до 22,2 процента, а общий уровень
На основе выработки комплексной программы реформирования УСЗ и привлечения на ранних стадиях заинтересованных сторон правительство Турции получило возможность подготовить почву для проведения в стране масштабных реформ. Тем не менее, осуществление комплексных реформ требует времени, и опыт Турции показывает, что в ходе практической реализации такой стратегии наиболее эффективным оказывается использование гибкого подхода, ориентированного на результат. Добиваясь принципиальных юридических и институциональных изменений в порядке финансирования, предоставления и регулирования услуг здравоохранения в Турции, правительство этой страны сосредоточило свои усилия на ряде крайне важных, поэтапных реформ, которые могли осуществляться без внесения серьезных изменений в законодательство. Тем не менее, эти изменения продемонстрировали свою большую эффективность в плане улучшения качества услуг здравоохранения, предоставляемых населению, особенно бедным его слоям. Это помогло заручиться поддержкой населения при проведении реформ и
Информационный бюллетень региона ЕЦА
повысить уровень доверия к правительству. Сочетание потребности в радикальной реорганизации с поэтапным подходом актуально для большинства стран, и опыт Турции может быть очень полезен в поиске путей гармонизации этих двух подходов.
Самостоятельная деятельность больниц или приватизация государственных больниц являются одними из наиболее болезненных с политической точки зрения реформ во многих странах, и поэтому неудивительно, что странам не удается существенно продвинуться в осуществлении этой важной реформы УСЗ. Однако без реформы государственной системы стационаров важный компонент УСЗ остается нереализованным, что негативно влияет на достижение целей, направленных на повышение качества, эффективности и социальной справедливости при предоставлении услуг. Опыт Турции показывает, что осуществление поэтапных реформ, которые оказывают существенное и немедленное воздействие на качество предоставляемых услуг (особенно бедным слоям населения), реально при одновременном сохранении более долгосрочной цели реформирования государственной системы стационаров.
Самый важный для Всемирного банка урок, извлеченный из его опыта оказания поддержки странам-клиентам при осуществлении реформ УСЗ, – это налаживание долгосрочного сотрудничества со странами в деле осуществления этих реформ (по крайней мере, сроком на десять лет для таких инструментов, как адаптивные программные займы). Кроме того, важно помочь странам не сбиться с курса реформ, сохраняя при этом гибкость в том, что касается последовательности их осуществления, с учетом политических обстоятельств, которые зачастую определяют принятие обществом и успешность реализации реформ. И, наконец, крайне важно, чтобы Банк уделял особое внимание наращиванию странами потенциала мониторинга и оценки и поддержке серьезных оценок реформ, опыт которых может использоваться в мировом масштабе.
Об авторе Сарбани Чакраборты является старшим экспертом по проблемам здравоохранения и сейчас работает в Софии, Болгария (в настоящее время сотрудничает с Департаментом сектора развития людских ресурсов – EASHD). __________________________________ 4
См. Docteur and Oxley (2003), «Health-Care Systems: Lessons from the Reform Experience», OECD Health Working Paper No. 9.
«Информационный бюллетень региона ЕЦА» представляет собой регулярную серию справочных материалов по последним исследованиям, надлежащей практике и опыту реализации программы содействия развитию, разработанную Региональным управлением Всемирного банка по Европе и Центральной Азии http://www.worldbank.org/eca.