Załącznik nr ...
OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA 1. Ja, niżej podpisana/y ............................................................................................................... imię ojca ...................................... nazwisko rodowe ................................................................... urodzony/a dnia ................................................. w ..................................................................... zam. .............................................................................................................................................. województwo .......................................... legitymujący/ a się dowodem osobistym serii .................. nr ......................... PESEL ....................................................................................... jestem zatrudniony/a / prowadzę działalność gospodarczą* ........................................................ ....................................................................................................................................................... uzyskuję miesięczne dochody w wysokości netto ....................................................................... 2. Współmałżonek ................................................................................................ zatrudniony w ....................................................................................................................................................... nazwa i adres zakładu pracy
/ prowadzi działalność gospodarczą* ........................................................................................... rodzaj działalności gospodarczej
uzyskuje miesięczne dochody netto w wysokości:...............................złotych. 3. Stosunki majątkowe między małżonkami: wspólność majątkowa rozdzielność majątkowa 4. Dochody moje są / nie są* obciążone z tytułu wyroków sądowych, zajęć lub innych tytułów (wymienić) ...................................................................................................................... Mam na utrzymaniu …………………………………….. osób, Stałe miesięczne wydatki z tytułu czynszu, opłat za energię, gaz, wodę itp. wynoszą ............... Moje zadłużenie z tytułu kredytów, pożyczek i innych zobowiązań wynosi miesięcznie: ....................................................................................................................................................... Udzieliłem/am / nie udzieliłem/am* poręczenia kredytów, pożyczek, dotacji, refundacji: ……………………………………………………..
...................................................
……………………………………………………..
..................................................
..................................................................................
.................................................
Bank / Powiatowy Urząd Pracy
Kwota
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za fałszywe składanie zeznania, zgodnie z art.233 § 1 ustawy z dnia 06.06.1997 r. Kodeks Karny ( Dz.U. z 1997 r. nr 88 poz.553) który brzmi : „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ” - oświadczam, że dane zawarte w oświadczeniu są zgodne z prawdą.
……………………………….. data
......................................................... czytelny podpis poręczyciela
* niewłaściwe skreślić WnDzGosOg 01/2012