SOR/93-303 — December 2, 2009
SCHEDULE III (Subsection 6(1))
ANNEXE III (paragraphe 6(1))
APPLICATION FOR LICENCE, AMENDMENT OF LICENCE, OR RENEWAL OF LICENCE
DEMANDE D’OBTENTION, DE MODIFICATION OU DE RENOUVELLEMENT DE PERMIS
APPLICATION/LICENCE NO: (amendment or renewal only)
No DE DEMANDE OU DE PERMIS : (Modification ou renouvellement seulement)
1. NAME AND MAILING ADDRESS OF APPLICANT
1. NOM ET ADRESSE POSTALE DU DEMANDEUR
TELEPHONE: ____________________ FAX: _________________
No DE TÉLÉPHONE : __________ No DE TÉLÉCOPIEUR : __________
2. ADDRESS OF HEAD OFFICE IN CANADA IF
2. ADRESSE DU SIÈGE SOCIAL AU CANADA DANS LE CAS D’UNE SOCIÉTÉ
INCORPORATED TELEPHONE: ____________________ FAX: ____________________
No DE TÉLÉPHONE : __________ No DE TÉLÉCOPIEUR : __________
3.LOCATION OF UNDERTAKING (describe and attach a map, indicating watercourses and location of any proposed waste deposits)
3. LIEU DE L’ENTREPRISE (Donner une description et joindre une carte indiquant les cours d’eau et les lieux des dépôts de déchets projetés.)
Latitude ______________________ Longitude ______________________
Latitude ______________________ Longitude ______________________
4. DESCRIPTION OF UNDERTAKING (describe and attach plans)
4. DESCRIPTION DE L’ENTREPRISE (Donner une description et joindre les plans.)
5. TYPE OF UNDERTAKING 1. Industrial
5. TYPE D’ENTREPRISE
2. Mining and milling
1. Industrielle
3. Municipal
2. Exploitation et broyage du minerai
4. Power
3. Municipale
5. Agriculture
4. Production d’électricité
6. Conservation
5. Agricole
7. Recreation
6. Conservation
8. Miscellaneous (describe)
7. Récréative 8. Diverse (préciser)
6. WATER USE To obtain water
6. UTILISATION DES EAUX
Flood control
Obtenir de l’eau
To cross a watercourse
Modifier le lit ou les rives d’un cours d’eau
To divert water
Traverser un cours d’eau
To modify the bed or bank of a watercourse
Lutter contre l’inondation
To alter the flow of, or store, water
Modifier le débit d’un cours d’eau ou accumuler de l’eau
Other (describe)
Détourner des eaux Autre but (préciser)
7. QUANTITY OF WATER INVOLVED (litres per second, litres per day or cubic metres per year, including both quantity to be used and quality to be returned to source)
7. QUANTITÉ D’EAU QU’IL EST PROPOSÉ DE PRÉLEVER ET DE RETOURNER (nombre de litres par seconde, nombre de litres par jour, nombre de m3 par année)
8. WASTE DEPOSITED (quantity, quality, treatment and disposal)
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