Welche Rolle spielt die Ernährung bei Parodontitis?

Dr. med. dent. Anne B. Kruse, PD Dr. med. dent. Johan P. Wölber Freiburg i. Br.

Abbildung 1: Western diet wie Fast food bezeichnet prozessierte Lebensmittel, welche häufig tierische Proteine und Fette, hochglykämische Kohlenhydrate, wenige Ballaststoffe sowie versteckte Zuckerquellen enthalten. (Quelle: pixabay)

Die Parodontitis zählt zu den chronisch entzündlichen Erkrankungen und ist sehr stark von der individuellen Immunabwehr abhängig. Während man sich über viele Jahre intensiv mit der Entfernung und Zusammensetzung des Biofilms sowie einzelner Bakterienstämme auseinandersetzte, fokussieren neuere Therapieansätze auf die Erkennung und Behandlung von Risikofaktoren (1).

Die Risikofaktoren sind neben unveränderlichen Faktoren wie dem Alter und den genetischen Voraussetzungen grösstenteils vom Lebensstil des Patienten geprägt. Der Tabakkonsum stellt daher nach dem Alter den zweitgrössten Risikofaktor für die Entstehung der Parodontitis dar (2). Weitere vom Lebensstil abhängige Faktoren sind unter anderem Stress, Schlafqualität, Bewegung und eben die Ernährung (1). Eine vollwertige Ernährung auf Basis von Gemüse, Obst, Nüssen, Hülsenfrüchten und Vollkorngetreide wird von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) als Grundlage für eine gesunde Ernährung definiert (3). Im Gegensatz dazu ist die in der westlichen Gesellschaft weit verbreitete Ernährungsweise jedoch geprägt durch einen hohen Anteil an Zucker und anderen niedermolekularen Kohlenhydraten (wie Weissmehl, Säften und Softdrinks) sowie gesättigten Fettsäuren und tierischen Produkten, die oftmals hoch verarbeitet sind (4) (Abb. 1). Gleichzeitig wird dabei meist nur ein geringer Anteil an Ballaststoffen, pflanzlichen Fasern, Omega3-Fettsäuren sowie Mikronährstoffen (Vitamine, Spurenelemente, Mineralien) verzehrt. Dieser westliche Ernährungsstil trug über die letzten Jahrzehnte massgeblich zu einer massiven Zunahme von Übergewicht, Diabetes mellitus Typ 2, Herzerkrankungen, Hypercholesterinämie und Krebserkrankungen bei (5).

Erhöhtes Parodontitisrisiko Das Vorliegen einiger der genannten Erkrankungen führt dabei wiederum nachweislich zu einem erhöhten Parodontitisrisiko. So kann beispielsweise das Vorliegen eines Diabetes mellitus Typ 2 das Risiko für Parodontitis deutlich erhöhen (6). Umgekehrt scheint sich jedoch die Be-

handlung der Parodontitis in vielen Fällen positiv auf den Verlauf von Allgemeinerkrankungen auszuwirken. So kann beispielsweise die Parodontitistherapie bei Diabetikern zu einer Verbesserung des HbA1c-Wertes (Blutzuckerlangzeitwert) um bis zu 0,5% führen und das Risiko für schwere Komplikationen senken (7). Weiterhin scheint ein erhöhter Body-Mass-Index mit einem erhöhten Parodontitisrisiko und schwereren Formen der Parodontitis assoziiert zu sein (8). Der Zusammenhang zwischen einer erhöhten Kariesinzidenz bei hohem Zuckerverzehr entspricht einem breit akzeptierten Konsens unter zahnmedizinischen Experten. Die Auswirkungen der Ernährung auf das Parodont blieben jedoch jahrelang weitestgehend unerforscht, da man die Ursache lange Zeit ausschliesslich in der Plaque suchte. Jedoch mehren sich die Hinweise, dass bestimmte Ernährungsmuster bedeutenden Einfluss auf die parodontale Entzündung haben können. Im Rahmen eines Schweizer SteinzeitExperiments, bei dem 10 Menschen unterschiedlichen Alters für 4 Wochen unter Steinzeit-Bedingungen lebten, konnte trotz des Wegfalls täglicher Mundhygienemassnahmen und der damit einhergehenden Zunahme des Zahnbelags ein deutliches Absinken gingivaler Entzündungszeichen festgestellt werden. Die Autoren führten dies vor allem auf die Ernährung durch unverarbeitete Nahrungsmittel und somit auch den Verzicht auf Zucker zurück (9). Weitere Untersuchungen zeigten ebenfalls, dass die Gingivitis durch eine optimierte, anti-entzündliche Ernährung nach 4 Wochen gegenüber der Kontrollgruppe mit westlichem Ernährungsstil deutlich reduziert werden konnte (10,11). Mittlerweile ist durch eine Meta-Analyse evident gezeigt worden, dass eine Zuckerreduktion auch Gingivitis reduzieren kann (12). Was im Einzelnen eine anti-entzündliche und letztlich parodontal gesundheitsförderliche Ernährung beinhaltet, soll im Folgenden anhand einzelner Nährstoffe erläutert werden:

Kohlenhydrate Kohlenhydrate, auch Saccharide genannt, werden durch Photosynthese gebildet und liegen in unterschiedlich langen Ketten oder als Einfachzucker wie Glukose und Fruktose vor (Monosaccharide). Der bekannteste Zweifachzucker Saccharose, der sogenannte Industriezucker, besteht aus je einem Molekül Fruktose und einem Molekül Glukose. Langkettige Polysaccharide, wie beispielsweise Stärke oder Zellulose enthalten mehr als zwei Zuckermoleküle. Während Kohlenhydrate insgesamt pro-entzündlich wirken, wirkt eine Untergruppe der Kohlenhydrate, nämlich die Ballaststoffe, stark anti-entzündlich (13). In der Natur kommen Kohlenhydrate prinzipiell immer im Verbund von Einfachzuckern und Ballastoffen vor (wie z.B. in Obst und Gemüse). Lediglich die Prozessierung von Nahrungsmitteln durch Homo sapiens erzeugt stark entzündungsfördernde Kohlenhydrate (wie z.B. Verarbeitung von Zuckerrohr zu Zucker oder von Obst zu Saft). Bei regelmässig hohem Konsum prozessierter Kohlenhydrate zeigen sich immense metabolische Konsequenzen: ein Konsum von hoch-glukosehaltigen Lebensmitteln, wie z.B. Softdrinks oder Süsswaren, führt zu einem übermässig starken Blutzuckeranstieg. Diese sogenannte Hyperglykämie wiederum löst eine

Abbildung 2: Die Kombination aus Fett und Zucker wird häufig als besonders schmackhaft empfunden, jedoch hält die Sättigung aufgrund des geringen Ballaststoffanteils und der folgenden Hyperglykämie nur sehr kurz an. Insbesondere bei süssen Desserts finden sich in der Regel bei hoher Kalorienzahl nur geringe Mengen an Mikronährstoffen. Gleichzeitig wirkt der hohe Zuckeranteil kariogen und fördert Parodontitis. (Quelle: https://unsplash.com/s/ photos)

Abbildung 3: Beeren sind eine gute zuckerarme Quelle für Vitamine und Antioxidantien. (Quelle: pixabay)

Abbildung 4: Gemüsebowls bieten eine gute Möglichkeit, eine Fülle an Mikronährstoffen und Ballaststoffe in einer Hauptmahlzeit zu vereinen. (Quelle: https://unsplash.com/s/ photos)

starke Insulinausschüttung aus. Die Wirkung des Insulins bewirkt nach wenigen Stunden einen reaktiven Unterzucker (Hypoglykämie), der kurzfristig zu erneutem Hunger führen kann, langfristig zu einer erhöhten Kalorienaufnahme und auch Übergewicht (14) (Abb. 2). Dabei spielt auch das Belohnungszentrum im Hirn eine tragende Rolle, welches bei regelmässig hohem Zuckerkonsum durch Dopaminausschüttung für Heisshunger auf zuckerhaltige Nahrungsmittel sorgt (15). Gleichzeitig wird die Fettverbrennung gehemmt und es kommt zu einer erhöhten Ausschüttung des Stresshormons Cortisol. Ein erhöhtes Level an Cortisol im Blut führt wiederum zu einem erhöhten Blutzuckerspiegel (16). Ein exzessiver Konsum von Fruktose (z.B. durch Fruchtsäfte oder Honig) hingegen führt aufgrund der fehlenden Insulinwirkung nicht zum beschriebenen Effekt auf den Blutzuckerspiegel. Allerdings findet hier hingegen eine Verstoffwechselung direkt in der Leber statt, welche zu einem hohen Cholesterinspiegel führen kann und somit die systemische Entzündungslast fördert (13,17). Am Parodont scheint ein hoher Zuckerkonsum zu einer erhöhten gingivalen Entzündung und Erhöhung der Plaquemenge zu führen (12). Weiterhin zeigte sich in einer Querschnittsstudie in den USA, dass der Zuckerkonsum mit dem Vorhandensein von erhöhten Sondierungstiefen zu korrelieren scheint, unabhängig von anderen vorhandenen Parodontitisrisikofaktoren (18). Dagegen gibt es erste Hinweise, dass Ballaststoffe womöglich einen parodontal anti-entzündlichen Effekt haben könnten (19, 20). Fette Bei den Fetten können gesättigte von ungesättigten und mehrfach ungesättigten Fetten unterschieden werden. Bezüglich ihres entzündlichen Potentials scheinen Fette insgesamt entzündungsfördernd zu sein, mit Ausnahme der sogenannten Omega-3 Fettsäuren (13). Hintergrund ist der mittlerweile gut aufgeklärte Stoffwechselweg von Omega-6- und Omega-3 Fettsäuren im Rahmen des Entzündungsprozesses. Während Omega-6 Fettsäuren (wie z.B. aus Sonnenblumenöl oder aus tierischen Produkten aus Massentierhaltung) in eine entzündungsfördernde Serie von Eikosanoiden münden, werden Omega-3 Fettsäuren zu entzündungshemmenden bzw. entzündungsauflösenden Serien von Eikosanoiden metabolisiert (21). Zu den Omega-3 Fettsäuren gehören die a-Linolensäure, die vor allem in Landpflanzen wie Leinsamen oder Nüssen vorkommt und die Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA), die vor allem maritim in Seefischen und Algen vorkommen. Dabei wirken die maritimen Quellen aus Seefisch oder Algenöl sehr viel stärker anti-entzündlich als die a-Linolensäuren. Man geht aus heutiger Sicht davon aus, dass sich seit der Zeit von Jägern und Sammlern bis in unsere industrialisierte Lebensmittelproduktion das verzehrte Verhältnis von Omega-6 zu Omega-3 Fettsäuren von ursprünglich 1:1 auf ca. 15:1 erhöht hat (22). In Bezug auf das Parodont konnte ein entzündungsfördernder Einfluss von Omega-6-Fettsäuren nachgewiesen werden (23,24). Hingegen konnte in einer kürzlich erschienen Meta-Analyse ein positiver Effekt von Omega-3 Fettsäuren

als Adjuvans während der Parodontitistherapie auf Sondierungstiefen und Attachmentlevel nachgewiesen werden (25).

Proteine Proteine sind wichtige Bausteine, die in allen Zellen vorhanden sind und aus verschiedenen Aminosäuren zusammengesetzt sind. Ungefähr ein Drittel der für den menschlichen Körper relevanten Proteine müssen dabei über die Nahrung zugeführt werden, während die übrigen vom Körper selbst synthetisiert werden können. Obwohl man den Proteinen an sich eher eine neutrale Rolle in Bezug auf Entzündungszustände zuschreibt (13), gibt es Hinweise, dass eine vegetarische Ernährungsweise zu geringerem Auftreten von Parodontitis führen könnte (26). Bei veganer Ernährungsweise, die also komplett auf tierische Produkte verzichtet, wird oftmals ein Nährstoffmangel an Vitamin B12, Calcium, Selen, Zink, Jod oder Eisen festgestellt. Es gibt Hinweise, dass ein Vitamin B12- Mangel zu stärkerer parodontaler Entzündung führen kann (27,28). Darum ist insbesondere bei veganer Ernährung eine gute Kenntnis über den individuellen Nährstoffbedarf, die Auswahl der geeigneten Nahrungsmittel und eine regelmässige Kontrolle unbedingt geboten, um gesundheitlichen Risiken vorzubeugen.

Mikronährstoffe Vitamine, Mineralien und Spurenelemente bilden die Gruppe der Mikronährstoffe. Obwohl Mikronährstoffe keinen Beitrag zum Energiehaushalt leisten, kann es bei Mangel, aber auch Überversorgung einzelner oder mehrerer Mikronährstoffe zu gesundheitlichen Schäden kommen (29). Das historisch bekannteste Beispiel stellt Vitamin C dar, dessen Mangel bei Seefahrern oftmals mit dem Krankheitsbild des Skorbuts mit einhergehendem massiven Knochenabbau verbunden war (30). Neben dieser extremen Form des Vitaminmangels wird jedoch auch bei vermeintlich unbemerktem reduziertem Serumspiegel an Vitamin C eine Assoziation zu parodontalen Erkrankungen vermutet. Auch für die Vitamine A, E, D und den Vitamin-B-Komplex zeigen sich positive Einflüsse (29). Bei den Mineralien und Spurenelementen sind in der Literatur insbesondere für Magnesium und Calcium positive Effekte auf die parodontale Entzündung zu finden (34). Insbesondere Vitamin C wie auch Vitamin E zeigen eine starke antioxidative Wirkung, die für das Immunsystem eine wesentliche Rolle spielt (31). Wissenschaftliche Untersuchungen legen nahe, dass statt einer isolierten Supplementierung womöglich der natürliche Wirkverbund mit anderen Nahrungsbestandteilen zum stärkeren gesundheitsförderlichen Effekt führt (32). In Bezug auf die meisten Mikronährstoffe bedeutet dies, dass sie in Tablettenform supplementiert womöglich einen geringen oder gar keinen gesundheitlichen Nutzen zu haben könnten, und eher durch den Verzehr natürlicher Lebensmittel (z.B. ein unverarbeiteter Apfel) aufgenommen werden sollten (11,33).

Ballaststoffe, sekundäre Pflanzenstoffe, Präbiotika und pflanzliche Nitrate In den meisten natürlichen Nahrungsmitteln sind neben den genannten Makro- und Mikronährstoffen häufig nicht-kalorische Bestandteile enthalten, die durchaus einen Effekt auf die Allgemeingesundheit haben können. Die bekanntesten Vertreter sind hier die Ballaststoffe, die neben einer blutzuckerregulierenden auch eine cholesterinsenkende Wirkung haben können (34). Da sie zusätzlich gesunden Darmbakterien als Nahrung dienen, wirken sie ausserdem präbiotisch. Ballaststoffe sind vor allem in Vollkorngetreide, Hülsenfrüchten, Nüssen und Samen vorhanden. Weiter positiv sind ihre appetitregulierende und entzündungshemmende Wirkung. Wie bereits erwähnt, ist ihr Konsum zudem mit einem positiven Effekt auf die parodontale Entzündung korreliert (19, 20, 35). Zu den sekundären Pflanzenstoffen zählen Substanzen, die in den bereits erwähnten Kategorien keine Zugehörigkeit, aber dennoch wirksame Eigenschaften auf den Organismus des Menschen haben. Dazu gehören beispielsweise die Flavenoide (Beeren, Rotwein, Kakao), Carotinoide (oft in farbigem Obst und Gemüse) und Phytoöstrogene (Soja) (36) (Abb.3). Daneben finden sich ätherische Öle, die vor allem in Gewürzen vorzufinden sind. Obwohl ihre Wirkung zumeist als entzündungshemmend und anti-oxidativ beschrieben wird, ist eine positive Wirkung einzelner Pflanzenstoffe auf die parodontale Entzündung bisher nur geringfügig untersucht worden (37, 38). Übergreifend lässt sich jedoch nachweisen, dass der tägliche Verzehr von Obst, Gemüse und Hülsenfrüchten, die ja grosse Mengen der genannten sekundäre Pflanzenstoffe beinhalten, mit einer geringeren parodontalen Entzündung korreliert ist (39). So konnte der tägliche Konsum von 500g Heidelbeeren die parodontale Entzündung vergleichbar reduzieren wie eine professionelle Zahnreinigung (40).

In den letzten Jahren rückten pflanzliche Nitrate nicht zuletzt im Zusammenhang mit der Pflanzendüngung in den Fokus der Untersuchungen (41,42). Während eine Aufnahme über das Trinkwasser oder gepökelte, verarbeitete Fleisch- und Wurstwaren durchaus eine gesundheitsschädigende Wirkung haben können, zeigt die Aufnahme von Stickstoffmonoxid über den pflanzlichen Verbund eine blutdrucksenkende und antientzündliche Wirkung. Eine klinische Studie zeigte nach dem Verzehr grüner, pflanzenhaltiger Smoothies über 14 Tage eine verringerte parodontale Entzündung (43).

Ernährungsempfehlungen für Parodontitispatienten Zusammenfassend lässt sich eine bevorzugt vollwertige, pflanzenbasierte Ernährung mit einem hohen Anteil an Ballaststoffen, Mikronährstoffen und Omega-3-Fettsäuren zur Förderung der parodontalen Gesundheit empfehlen (Abb. 4). Gleichsam ist diese Ernährungsform auch für parodontal gesunde Menschen von Vorteil, indem sie das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes mellitus Typ 2 und Krebserkrankungen senkt und die Gesamtlebenszeit erhöhen kann (44). Neben einer ausführlichen Ernährungsberatung sollte die Überprüfung des Serumspiegels einzelner Mikronährstoffe vor einer Supplementierung erwogen und durch den Hausarzt angeordnet werden.

Literaturverzeichnis auf www.dentalhygienists.swiss

Die Autorin

Dr. Anne Brigitte Kruse geboren am 13.4.1982 in Lahnstein, Deutschland 2002 - 2008 Studium der Zahnheilkunde an der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg 2008 Zahnärztliche Approbation und Promotion 2008-2011 Assistenzzahnärztin in zahnärztlicher Praxis Seit 2011 Zahnärztin und wissenschaftliche Mitarbeiterin der Sektion Parodontologie, Klinik für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie des Universitätsklinikums Freiburg i. Br. seit 2017 DGParo-Spezialistin für Parodontologie Forschungsschwerpunkte: Luft-Pulver-Wasserstrahlanwendung, Einfluss der Ernährung auf Parodontitis, parodontale Veränderungen in der Schwangerschaft

Korrespondenzadresse: Dr. Anne Kruse Klinik für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie Department für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Universitätsklinikum Freiburg, Hugstetter Str. 55, 79106 Freiburg anne.kruse@uniklinik-freiburg.de