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Klaus Ohlendorf Qualitätsziele in Teil I der Meisterprüfung, Folge 18
TECHNIK Qualitätsziele in Teil I der Meisterprüfung, Folge 18
In diesem Teil der Artikelreihe geht es um die an Zahnersatz zu stellenden Qualitätsziele am Beispiel oraler Datengewinnung statisch-dynamischer Parameter
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Autor
ZTM Klaus Ohlendorf
Mail klausohlendorf@gmx.de Die komplexen funktionellen Abläufe unterschiedlicher Zahnkontakte im Front- und auch besonders im Seitenzahnbereich zwischen den Kiefern erfordern ein modernes, konzeptionelles Vorgehen zur Herstellung effizienter Konstruktionsmorphologie. Insofern sind statisch-dynamische Registrate und Aufzeichnungsdaten von Zähnen und Kiefern der Patientensituation ein absolutes Muss. Nur auf Grundlage dieser diagnostisch notwendigen Informationen sind vor Anfertigung von Zahnersatz Okklusionsstörungen und eine eventuelle Pathologie des Patientenkaumusters zu erkennen. Im Weiteren können dann die therapeutischen Rückschlüsse gezogen werden und die Planungsschritte des infrage kommenden Zahnersatzes zwischen Behandler und Zahntechniker vereinbart und dokumentiert werden. Das Gelingen dieser Zusammenarbeit ist auch vom Wissen des Zahntechnikers um Datengewinnungsmethoden und deren Adaption auf das Artikulatorsystem abhängig. Besonders gilt es jeweilige neue Entwicklungen und Begriffe wie „digitalisierte Funktionsanalysemethoden“, „virtueller Artikulator“ und „CAD/CAM“ miteinander zu verbinden, denen sich kein dentaler Bereich mehr dauerhaft entziehen kann.
Verantwortungsbereiche und Umsetzung
s Der Behandler muss die Kiefergelenkfunktionen diagnostizieren und messen können. s Der Zahntechniker muss das dreidimensionale Bewegungsmuster des Unterkiefers kennen. s Behandler und Zahntechniker müssen Artikulatoren programmieren können. s Der Zahntechniker muss eine funktionelle Okklusion herstellen können, und der Behandler muss sie beurteilen können. s Abschließend muss der Behandler entscheiden, ob die Restauration zum oralen Bewegungsmuster des Patienten passt und ob sie eingegliedert werden kann.
Bevor der Zahntechniker mit den vereinbarten Restaurationsarbeiten beginnt, ist die vorgelagerte Befunderhebung und Planung durch den Behandler unbedingt notwendig, um das Therapieziel definieren zu können. Die hierbei zustande kommenden Informationen müssen dann mit dem Zahntechniker besprochen und dokumentiert werden.
Erstbefund und Funktionsanalysen
Am Beginn der Patientenbehandlung steht der Erstbefund durch die Anam-
Befundaufnahme und Diagnose
Planung und Vorbehandlung
nese (siehe Grafiken oben). Um Relation und Interaktion der Zähne zu und mit den Kiefergelenken zu ermitteln, werden in der Regel klinische und instrumentelle Funktionsanalysen am Patienten durchgeführt. Hierbei sollen etwaige okklusale Interferenzen (= zentrische Vorkontakte, Balance-Störungen) und Störungen innerhalb der Kiefergelenke oder im muskulären Bereich ermittelt werden. Weiterhin kann die Idealposition für die Kondylen in den Gelenkgruben und die Funktion der Kaumuskulatur analysiert werden.
Je höher die Ansprüche an den Zahnersatz, desto umfangreicher und exakter sollte die präprothetische Diagnostik und Planung durchgeführt werden – auch, um dem Patienten ein realistisches Bild zum möglichen Ergebnis zeigen zu können.
*Grenzbahnen sind strukturell begrenzte Bewegungsspuren des Unterkiefers, die gelenk- oder gelenk- und zahngeführt ermittelt in ihrer Gesamtheit den Bewegungsspielraum des Unterkiefers aufzeigen.
Simulation von UnterkieferBewegungen im Dentallabor
Zur Herstellung weitgehend interferenzfreier Verzahnungen in der statischen und dynamischen Okklusion von Zahnersatz kommen entweder analoge oder virtuelle Aufzeichnungsverfahren und Artikulatoren (= Grenzbahnsimulatoren*) zum Einsatz. Diese sollen Bewegungen der Unterkiefer- zur Oberkieferzahnreihe simulieren, damit sich die rekonstruierten Okklusionsflächen funktionell und strukturell in das Kauorgan integrieren können. Die Notwendigkeit solcher Maßnahmen besteht in der biomechanischen Optimierung der Okklusion und einer damit verbundenen möglichst minimalen Adaptationsleistung des Kausystems an die okklusalen Verhältnisse der angefertigten Restaura-
1 Referenzebenen: Linienverlauf der Frankfurter Horizontale und Campersche Ebene am Gesichtsschädel
tion. Des Weiteren sind die Versorgung von Patienten mit Parafunktionen und die Vermeidung von Chipping bei vollkeramischen Systemen, insbesondere auch in Verbindung mit implantatgetragenen Zahnersatz, Indikationen zum Einsatz elektronischer Messverfahren. Zu diesem Zweck werden mit unterschiedlichen Methoden patientenspezifische Daten gewonnen, die dann im Weiteren zur Programmierung des Artikulators genutzt werden können. Hierbei ist im Besonderen die individuelle Rekonstruktion von Höcker-Fossa-Profilen mit Gestaltung okklusaler Freiräume im Nahbereich der maximalen Interkuspidation von Interesse. Okklusale Fehler sind ein häufig auftretendes Problem bei der Anfertigung von Zahnersatz und können bei der Anprobe am Patienten zu größerem Korrekturaufwand führen. Geringe Abweichungen (kleiner als 0,2 mm) sind häufig noch durch Einschleifen im Mund des Patienten zu korrigieren. Bei massiveren Fehlern wird die zahntechnische Arbeit durch Einschleifmaßnahmen in der Regel qualitativ deutlich herabgestuft.
Referenzpunkte und Referenzebenen
Um Bewegungen des Unterkiefers oder einzelner Punkte, wie dem Inzisalpunkt oder den Kondylenpunkten, näher beschreiben zu können, müssen Referenzebenen ausgewählt und definiert werden, von denen aus Richtungen bzw. zu denen Winkel von Bewegungsspuren beschrieben werden können (Abb. 1). Referenzebenen sind willkürlich festgelegte Ebenen am Kopf, die durch Referenzpunkte wieder aufzufinden sein sollten. Hierfür sind in der Regel Scharnierachsenpunkte und ein zusätzlicher anteriorer Referenzpunkt notwendig.
Die Referenzpunkte können durch Weichteil- oder Knochenpunkte definiert werden. Durch Positionierung des Gesichtsbogens am Gesichtsschädel (Abb. 6) wird die infrage kommende, zum Artikulator passende Referenzebene angesteuert. Folgende Referenzebenen stehen zur Auswahl: s Campersche Ebene s Frankfurter Horizontal-Ebene s Patienten-Horizontal-Ebene s Achs-Orbital-Ebene
Kondylenbahnneigungswinkel (sagittaler Kondylenbahnwinkel, SKN)
Der Kondylenbahnneigungswinkel (Abb. 5) wird in der Sagittalebene abgebildet. Es ist der Winkel zwischen einer Geraden, die zum einen durch den Start- und Endpunkt auf der Kondylenbahn bei der Protrusionsbewegung verläuft und zum anderen einer Graden der vom Behandler gewählten Referenzebene. 2 Referenzpunkte der Frankfurter Horizontalebene am Gesichtsschädel: Anterior: palpierter (durch Betasten ermittelt) Infraorbitalpunkt Posterior: Tragus* superior rechts und links
3 Referenzpunkte der Campersche Ebene am Gesichtsschädel – Anterior: Subnasalpunkt, Posterior: Tragus medialis rechts und links. Die Referenzebene ist eine Gerade, mit deren Hilfe der Kondylenbahnneigungswinkel (Abb. 5) gebildet wird.
4 *Tragus ist der Knorpelanteil der Ohrmuschel mit Erhebung vor dem Eingang des äußeren Gehörgangs
TECHNIK
Der Begriff der Kondylenbahn beschreibt die dreidimensionale Bewegungsbahn des Kondylus. An dieser Stelle ist es wichtig festzuhalten, dass unterschiedliche Messsysteme und Lehrmeinungen von unterschiedlichen Bezugspunkten ausgehen können. Der Start der Bewegung kann, je nach prothetischem oder funktionsdiagnostischem Konzept, aus der terminalen Scharnierachsen-Position, der Kondylenposition bei Einnahme der IKP oder anderen Positionierungen erfolgen. Der Begriff der horizontalen Kondylenbahnneigung (HCN bzw. international HCI = horizontal condylar inclination) wird im klinischen Alltag und der Literatur meist synonym verwendet. Einige Autoren definieren die HCN jedoch als sagittale Kondylenbahnneigung in Verbindung mit der Frankfurter-Horizontalen als Referenz.
5 Der Kondylenbahnneigungswinkel wird gebildet aus einer Geraden zwischen zwei Punkten der Kondylenbahn und einer Referenzgeraden (hier die Achs-Orbital Ebene = AOE, nach Lotzmann)
Gesichtsbögen (anatomische Übertragungsbögen)
Eine wesentliche Grundvoraussetzung für funktionelle Bewegungssimulationen ist die Montage der Gipsmodelle von Ober- und Unterkiefer in patientenanaloger Position im Artikulator (Abb. 7). Damit ist die räumlich dreidimensionale Relation zu den Zahnreihen zum Gelenk und zur gewählten Referenzebene gemeint. Gesichtsbögen können arbiträr oder individuell zur Datenübertragung genutzt werden. Die Methoden unterscheiden sich im Aufwand und in der Ergebnisgenauigkeit. Werden die Arbeitsschritte richtig ausgeführt und bleibt man im System, führt auch die arbiträre Gesichtsbogenübertragung trotz ihrer Limitation zu akzeptablen Ergebnissen. Der instrumentelle Aufwand ist sehr gering und sollte vom Behandler als Mindestinformation den Arbeitsunterlagen beigelegt werden.
Bestimmung der arbiträren Scharnierachse 1. Anlegen des Übertragungsbogens am Gesichtsschädel für die schädelbezogene Einstellung des Oberkiefermodells im teiljustierbaren Artikulator (Abb. 6). Zu diesem Zweck wird vom Behandler ein Schnellübertragungsbogen mit mittelwertiger Scharnierachsenbestimmung verwendet, der eine definierte Position der Gelenkköpfe im Bezug zu den Ohroliven annimmt. In vielen Fällen ist das Vorgehen als ausreichend schädelbezügliche Koordinierung zur Übertragung der Oberkieferposition im Artikulator zu bewerten. Zu beachten ist, dass durch die Maßnahme keine vollständig patientenindividuelle Positionierung des Oberkiefermodells zur Gelenkachse des Artikulators erfolgen kann. Hierzu ist
6 Anlegen des arbiträren Gesichtsbogens Arcus (KaVo) am Kopf der Patientin, wahlweise nach der Camperschen oder Frankfurter-Horizontal-Ebene 7 Positionierung des Oberkieferarbeitsmodells im PROTAR evo 5 B Artikulator der Firma KaVo (Übungseinheit im Meistervorbereitungskurs an der HWK Düsseldorf)
8 und 9 Durch die vom Behandler beim Anlegen des Gesichtsbogens gewählte Referenzebene ergibt sich systembedingt eine unterschiedliche Lage der anatomischden Modelle im Artikulator links: Campersche-Ebene mit mittelwertigem Kondylenbahnneigungswinkel von zirka 20 bis 30° rechts: Frankfurter-Horizontal-Ebene mit mittelwertigem Kondylenbahnneigungswinkel von etwa 40 bis 50°
die individuelle kinematische Scharnierachsenlokalisation im Rahmen achsiographischer oder pantographischer Registrierverfahren notwendig. 2. Im zweiten Schritt kann dann die Einstellung des Kondylenbahnwinkels und des Bennettwinkels über intraorale Registrate erfolgen.
*Die zentrische Kondylenposition ist die cranio-ventrale, nicht seitenverschobene Position beider Kondylen bei physiologischer Kondylus-Diskus-Relation und physiologischer Belastung der beteiligten Gewebe. Die zentrische Kondylenposition ist völlig unabhängig von der Okklusion eines Patienten. Sie kann daher klinisch nur erfasst werden, wenn keine Zahnkontakte vorliegen.
** IKP – Interkuspidation, Zusammenschluss –Höcker–Fossa–Relation (Checkbisse= Protrusionsregistrat, Laterotrusionsregistrate)
Bestimmung der exakten Scharnierachse Bei rein mechanischem Instrumentarium ist dies zeitaufwendiger als die Bestimmung der arbiträren Scharnierachse. Das Instrumentarium besteht aus dem Übertragungsbogen und dem Scharnierachsenlokalisator für die exakte Schädel- und gelenkbezügliche Einstellung des Oberkiefermodells im volljustierbaren Artikulator zum Beispiel durch Axiographie.
Position der anatomischen Modelle in Abhängigkeit zur gewählten Referenzebene Ein wichtiger Aspekt bei der Verwendung von Übertragungsbögen ist die Ausrichtung der anatomischen Gipsmodelle zur Referenzebene des Artikulator-Systems, in deren Abhängigkeit die Gelenk- und Frontzahnführungswinkel programmiert werden.
Kieferrelationsbestimmung
Die Geschichte der Zahntechnik brachte eine Vielfalt an Methoden und Techniken zur Kieferrelationsbestimmung hervor. Dabei gibt es Methoden, die hauptsächlich die Gelenk- und Kieferposition betrachten, und Verfahren, die sich auf die Kaumuskulatur konzentrieren. Die Kieferrelationsbestimmung (veraltet: Bissnahme) ist eine dreidimensionale Lagebestimmung des Unterkiefers zum Oberkiefer im Mund des Patienten, mit deren Hilfe die Zuordnung des Unterkiefermodells zum Oberkiefermodell im Artikulator erfolgt. Bekanntlich ist die Kieferrelationsbestimmung ein Begriff mit Potential und Sprengkraft. Sie wird zwar vom Zahntechniker gebraucht und geliebt, aber mitunter auch gehasst. Die Kieferrelationsbestimmung wird vorgenommen bei der Versorgung von: s zahnlosen Kiefern s bezahnten Kiefern mit Stützzonenverlust und/oder Verringerung der vertikalen Dimension s bei bezahnten Kiefern mit funktionell unzureichenden oder ungünstigen okklusalen Kontaktbeziehungen. Bei der Kieferrelationsbestimmung von teil- oder vollbezahnten Patienten werden unterschiedliche Situationen ermittelt bzw. Ziele verfolgt: s Ermittlung der zentrischen Kondylenposition* s Sicherung der vorhandenen Kieferrelation in IKP ** s Rekonstruktion der physiologischen Kieferrelation s Festlegung der therapeutischen
Kieferrelation Die Positionsbestimmung des Unterkiefers zum Oberkiefer durch Registrieren kann in drei Verfahren aufgeteilt werden: s aktive Registrierverfahren (allein vom Patienten ausgeführte Schließbewegung des Unterkiefers) s semiaktive Registrierverfahren (die
Führung des Unterkiefers erfolgt vornehmlich aktiv durch den Patienten, wird aber zusätzlich durch
Registrierbehelfe beeinflusst oder kontrolliert, wie beispielsweise inzisale Aufbisse und intraorale Pfeilwinkelregistrierung) s passive Registrierverfahren (die
Unterkieferposition wird im Wesentlichen durch den Behandler vorgenommen)
Zu beachten ist, dass es beim Registrieren der Kondylenposition nicht zu Zahnkontakten kommen sollte, weil Vorkontakte den Unterkiefer eventuell abgleiten lassen.
Sicherung der Kieferrelation in habitueller Position*** In vielen Fällen wird die Kieferrelation von funktionell gesunden Patienten in den projektierten Zahnersatz übernommen. Hierbei ist bei der Auflösung von Antagonistenkontakten im Seitenzahngebiet, die sowohl die vertikale als auch die horizontale Kieferrelation sichern, ein sukzessives Vorgehen zu empfehlen. Bei diesem Verfahren wird vor der Präparation anhand einer intraoralen Okklusionskontrolle die Wertigkeit der zu präparierenden Zähne in Bezug auf ihren Anteil an der Stabilisierung der Kieferrelation bestimmt. Rekonstruktion der physiologischen Kieferrelation (zentrische Kondylenposition) Ist es bereits vor der Behandlung zum Verlust der zahngestützten Kieferrelation gekommen, muss die Rekonstruktion einer der früheren habituellen Position nahen Position vorgenommen werden. Bei vorhandenen Restzähnen kann ein erfahrener Behandler eine ausreichend präzise Abschätzung der früheren Vertikaldimension vornehmen. Die horizontale Kieferrelation kann neben elektronischen Aufzeichnungsmethoden mit dem Stützstiftregistrat**** oder mit dem klassischen Zentrikregistrat erfolgen, wobei das Stützstiftregistrat oft auch in der Totalprothetik eingesetzt wird. s
*** gewohnheitsmäßig eingenommene statische Okklusion (veraltet: Schlussbiss). Sie ist ausschließlich von der statischen Okklusion des Patienten abhängig.
**** Untersuchungen haben gezeigt, dass wachsbasierte und handgeführte Registrate (alter Begriff: Handbissnahme) aus werkstoffkundlicher Sicht fehleranfälliger sind, da Wachs beim späteren Handling nicht so robust wie gips- oder kunststoffverschlüsselte Registrierschablonen sind. Auch die Führung des Unterkiefers des Patienten durch den Behandler ist oftmals schwieriger, während beim Stützstiftregistrat der Patient selbst registriert (Professor Peter Pospiech).
Buchtipp
Was Meister wissen müssen
Ein selbstständiger Zahntechniker muss unternehmerisch denken und handeln. Deshalb hat der Verlag Neuer Merkur, in dem auch das dental labor erscheint, den Band 2 „Meisterwissen für Zahntechniker“ publiziert. Klaus Ohlendorf vermittelt zusammen mit einem Autoren-Team kompakt und anschaulich Grundwissen in Betriebswirtschaft, Personalführung und Ausbildung. Dieses Buch macht fit für die Anforderungen in Teil II der Meisterführung. Es basiert auf dem Unterrichtsprogramm der Meisterschule Düsseldorf.
