TopMedica Medical Magazine 2012/4 by Doctor Vivata

Брой 4/2012 Година III

ISSN 1314 - 0434

Фокус на броя:

Ревматология и кардиология 29 септември: Световен ден на сърцето

04/2012

20 ОКТОМВРИ - СВЕТОВЕН ДЕН ЗА БОРБА С ОСТЕОПОРОЗАТА

Тази година логото е: Нека първата фрактура да е последната! д-р Родина Несторова, секретар на БМДОО, проф. Златимир Коларов, президент на БМДОО, д-р Камелия Гърбева, финансов секретар на БМДОО Материали на Международната фондация по остеопороза Всяка година милиони, предимно по-възрастни хора по света страдат от фрактура на бедрената кост, причинена от обикновено падане от височината на човешки ръст. Милиони хора страдат и от фрактури на костите на гръбнака, китката, рамото и таза. Получват се при лека травма или без травма, при извършване на обикновените ежедневни дейности. Тези фрактури не са случайност! Основната причина за тях е остеопорозата. На всеки 3 секунди по света е факт една остеопоротична фрактура! При жените над 45 г. възраст дните, прекарани в болница заради фрактура от остеопороза са повече от заболявания като захарен диабет, миокарден инфаркт и рак на гърдата.

Фрактурите са с предупредителен знак: една фрактура води до друга (каскаден механизъм)

Ако си над 50 годишна възраст и имаш СЧУПВАНЕ, непременно се изследвай и лекувай!

Претърпелите остеопоротична фрактура са два пъти позастрашени от следващи фрактури, ако не лекуват причината - ОСТЕОПОРОЗА. • Приблизително 50% от всички хора, които са имали една остеопоротична фрактура, получават и друга, като рискът от нови фрактури нараства в пъти след всяка фрактура. • Една от всеки четири жени, които имат нова вертебрална фрактура ще получи нова фрактура в рамките на една година.

Ако си на или над 50-годишна възраст и си имал фрактура, трябва да попиташ своя лекар за клинична оценка, която включва измерване на минералната плътност на костите и FRAX ® оценка на риска от фрактури. Въз основа на резултатите, твоят лекар ще те насочи към ревматолог или ендокринолог за назначаване на лечение, за да се намали рискът от бъдещи фрактури. Последиците от фрактурите са тежки - хронична болка,

04/2012

имобилизация и инвалидност, водещи до нуждата от чужда помощ и рязко влошаване на качеството на живот на пациента. 20-24% от хората с бедрена фрактура умират до края на първата година след фрактурата. Останалите локализации на фрактурите също се асоциират с повишена смъртност.

ри в Съединените щати е бил 20 млрд. долара годишно. • През 2005 г. разходите за остеопоротични фрактури в Европа са били 32 милиарда евро годишно, като се очаква да се увеличат до 38,5 млрд. евро през 2025 г. ЗАЩО Е НЕОБХОДИМА ВТОРИЧНА ПРЕВЕНЦИЯ НА ФРАКТУРИТЕ? • Сред лицата на възраст над 50 години, приблизително 1/6 от жените и по-малка част от мъжете получават фрактури. • 50% от всички хора, които получават фрактура на бедрото, са имали преди това друга фрактура, на която не са обърнали внимание (напр. прешлен или ръка). • Лечението на остеопорозата при пациентите с преживяна фрактура може да намали риска от следваща фрактура с локализация в бедрото с 20-25%. Предотвратяването на дефицита на витамин Д, оказва голямо влияние върху паданията и фрактурите. Недостигът на витамин Д е свързан с намаляване на мускулната сила при възрастните мъже и жени и преодоляването му с допълнителен прием подобрява силата на долните крайници и намалява риска от падане. Витамин Д влияе на риска от фрактури, чрез ефекта му върху костния метаболизъм и риска от падане

Три ключови послания към здравните специалисти 1. Понастоящем не се обръща внимание на вторичната превенция на остеопоротичната фрактура. 80% от пациентите с фрактура не се изследват за остеопороза и не се лекуват. Това резултира в отключване на фрактурната каскада, т.е. рискът от следващи фрактури в пъти се увеличава. 2. Първата фрактура трябва да е червен флаг за здравните специалисти! Възрастните, които вече са претърпели една фрактура, са с два пъти по-висок риск от следваща. Фрактурата при пациенти на 50 години или повече е сигнал за изследване на костната минерална плътност и евентуално лечение. 3. Ефективно решение: КООРДИНАТОР БАЗИРАНИ ПОСТ-ФРАКТУРНИ МОДЕЛИ НА ВТОРИЧНА ПРЕВЕНЦИЯ. Предприемане на действия във вашето здравно заведение!

ГРИЖИТЕ В ТАЗИ НАСОКА СА КРАЙНО НЕДОСТАТЪЧНИ • Националните, регионалните и местните одити, извършени в света са показали, че средното ниво на профилактика е изключително ниско. • 80% от пациенти с фрактури не прилагат лечение за остеопорозата и следователно рискът от следващи фрактури при тях е много висок. • Липсата на вторична превенция води до следващи фрактури и огромна цена от милиарди долари в световен мащаб. Водещият автор на изявлението на IOF за препоръките за витамин Д, професор Бес Доусън Хюз от университета "Тъфтс", САЩ, заяви, че "Световният статус витамин D показва широко разпространена недостатъчност и дефицит. Тази висока честота на субоптимални нива повишава възможността много от паданията и фрактурите да могат да бъдат предотвратени посредством допълнителен прием на витамин Д. Това е сравнително лесна обществена здравна мярка, която би могла да има значително положително въздействие върху честотата на фрактури.”( http://www.iofbonehealth.org/newvitamin-d-recommendations-older-men-and-women).

СВЕТОВНА КАМПАНИЯ ЗА ИЗЛИЗАНЕ ОТ ФРАКТУРНАТА СПИРАЛА Тази година Международната Фондация по Остеопороза (IOF) посвещава Световния ден за борба с остеопорозата на световна кампания, имаща цел прилагането на мултидисциплинарни модели за предотвратяване на втора фрактура. IOF вярва, че това е най-важното нещо, което може да бъде направено за директно подобряване на грижите за пациентите и намаляване на спиралата от фрактури, свързани със страдание на пациента и разходи за здравеопазване в световен мащаб.

РЕШЕНИЕТО: КООРДИНАТОР БАЗИРАНИ ПОСТ-ФРАКТУРНИ МОДЕЛИ НА ВТОРИЧНА ПРЕВЕНЦИЯ • В света са доказани множество успешни системи за вторична превенция на фрактурите с нает специален координатор. Ето защо IOF препоръчва т. нар. координатор-базирани системи за вторична профилактика при пациенти с фрактури с оглед оптимален модел на грижи. • Координаторът е връзката между ортопедичния екип, пациента, семейния лекар и специалиста, назначаващ лечението на остеопорозата. • Публикувани са примерни модели от различни страни, които показват силна рентабилност. • Правителствата по света и свързаните с тях агенции подкрепят координатор базираните пост-фрактурни модели на вторична превенция в националната и регионална здравна политика.

ПРОБЛЕМЪТ Остеопоротичните фрактури са огромно бреме за възрастните хора и здравните бюджети. • Една от две жени и един от всеки пет мъже над 50 години получава остеопоротична фрактура през останалата част от живота си. • През 2000 година са регистрирани около 9 милиона нови патологични фрактури, от които 1.6 милиона бедрени, 1,7 милиона в китката, 0,7 милиона в раменната кост и 1,4 милиона фрактури са на прешлените. • През 2002 г. разходите на всички остеопоротични фракту-

За допълнителна информация: www.iofbonehealth.org или www.worldosteoporosisday.org

04/2012

Съдържание 4

30 31 35

ОНОГРАФСКА ДИАГНОЗА НА ОСТЪР КАЛЦИРАЩ ТЕНДИНИТ С НА РОТАТОРНИЯ МАНШОН НА РАМОТО Родина Несторова, Р. Рашков, Цв. Петранова, Зл. Коларов ерапевтичните възможности на стронциевия реналат Т при остеопороза С. Пашкунова, В. Иванов

ъвременни аспекти в патогенезата на С ревматоидния артрит проф. д-р Зл. Коларов

18 20

rosicam odt (meloxicam): РАЗТВОРИМИ В УСТАТА T ТАБЛЕТКИ. Различният meloxicam

риложение на фибрати при пациенти със П сърдечно-съдов риск д-р Красимира Христова

енална симпатикусова денервация Р нов революционен метод за дълготраен контрол на артериалното налягане при пациенти с резистентна хипертония доц. д-р Иво Петров

57 58

Терапията с TWYNSTA® позволява на пациентите с неконтролирана хипертония на монотерапия бързо да достигнат целевите стойности на артериално налягане

Издателство Медицинска медиа http://vivata.bg/topmedica София 1324 Бул. ”д-р Петър Дертлиев” бл. 743 e-mail: topmedica@abv.bg Под редакцията на проф. д-р Златимир Коларов Отговорен редактор Д-р Гергана Стайнова тел. 0879 349 501 Списанието излиза на всеки два месеца Рубрика Метаболитен синдром и артериална хипертония: доц. д-р Мария Орбецова, д-р Красимира Христова, д-р Людмила Владимирова-Китова, д-р Марчела Колева

04/2012

интеврю с доц. д-р иво петров

DL-холестерола – настоящата мистерия в H липидната хипотеза Л. Г. Владимирова-Китова, П. Ф. Николов, Ю. Г. Николова

Метаболитен синдром и терапевтично поведение д-р Красимира Христова

т клиничната практика на амбулаторния невролог – О нощно напикаване, епилепсия и ЕЕГ – корелат В. Дамянов, В. Хинкова, Е. Дамянова, В. Лазаров, Л. Хараланов

ISSN 1314 - 0434

Интервю с д-р родина несторова

Резистентна хипертония д-р Елена Богушев

ирургично лечение на асцендиращия Х повърхностен тромбофлебит А. Тонев, С. Димитров, Т. Захариев, Г. Начев

АВИАТА ПЪТУВА

КЛУБ ЛИК: представяме ви д-р петър михайлов

Редакционна колегия: Проф. д-р Константин Чернев, дмн Проф. д-р Тодор Захариев, дмн Проф. д-р Ивайло Търнев, дмн Проф. д-р Димитър Младенов, дмн Проф. д-р Надка Бояджиева, дмн Доц. д-р Димитър Раденовски, дм Доц. д-р Камен Плочев, дм Доц. д-р Малина Петкова, дм Доц. д-р Красимир Антонов, дм Доц. д-р Здравко Каменов, дм Доц. д-р Михаил Боянов, дм Доц. д-р Ива Петкова, дм Доц. д-р Гриша Матеев, дм Доц. д-р Тодор Попов, дм Доц. д-р Диляна Вичева, дм Доц. д-р Росен Коларов, дм Доц. д-р Пенка Переновска, дм Д-р Красимира Христова Д-р Орлин Стоянов Д-р Фани Цуракова Д.р Росица Кръстева Д-р Светлана Бояджиева Д-р Дончо Етугов Д-р Пламен Титоренков

Разпространие и логистика Р. Петров Графичен дизайн и предпечат: СИМОЛИНИ София, бул. Владимир Вазов 15 тел. 840 34 97 simoliniprepress@gmail.com Печат:

Всички права запазени. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана или разпространявана без изричното писмено съгласие на издателя. Публикациите в списанието изразяват мнението на авторите, което не е задължително да съвпада с това на издателството. Екипът на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти и услуги. Представената информация е съгласно чл. 7а ЗЗДПДП

Сонографска диагноза на остър калциращ тендинит на ротаторния маншон на рамото Статистиката показва, че 20% от хората имат проблеми с рамото през някаква част от живота си. Около 5% от практиката на семейните лекари са случаите с увреждания на рамото. При 80% от болните болката в рамото продължава 6 месеца, а 50% имат симптоми 1г.6 м. Рамото е анатомична област, често засягана от кристални артропатии. Най-често рамото се засяга от хидроксиапатитната артропатия, значително по-рядко се срещат хондрокалцинозата (калциево-пирофосфатна артропатия) и подаграта. Калциращият тендинит на рамото е изява на отлагането на хидроксиапатитни кристали в областта на ротаторния маншон и е резултат от формирането на малки (обикновено до 1-2 см големина) калциеви депозити (слабо минерализиран хидроксиапатит) в сухожилията на маншона. Най- засегната е възрастта между 30 и 40 г., а най-голяма е честотата при диабетиците./1,2/ Доказването на хидроксиапатитните кристали става чрез електронна микроскопия, но не и чрез светлинна такава.

Родина Несторова1, ревматолог Р. Рашков2, Цв. Петранова2, Зл. Коларов2 1 - Ревматологичен център „ Света Ирина”, София 2 - Клиника по ревматология, Медицински университет, София 4

04/2012

Сонографията на рамото се утвърди като рутинен метод на диагностика на уврежданията в областта на рамото, защото ставните и околоставни лезии са трудно различими клинично. АСГ дава оценка на ротаторния маншон, субакромиалната субделтоидна бурса /SASD-бурса/, сухожилието на бицепса /дългата глава/, ставно пространство, хумерална глава, хрущялно покритие, ставна капсула, акромиоклавикуларна става, lig. coraco-acromiale, lig. transversum, lig. acromioclaviculare. /3-26/ Съществуват четири основни сонографски типа калциеви депозити: /3/ 1. Хиперехогенни фокуси с добре дефинирана дистална акустична сянка. Корелира с формиращата фаза на калцификата. Клинично протича с подостра нискостепенна болка. 2. Хиперехогенен фокус със слаба сянка. 3. Хиперехогенен фокус с липса на сянка. Втори и трети тип депозити съответстват на резорбтивната фаза. Клинично установяваме типичен пристъп на кристална артропатия – остра болка и силно ограничен обем движение. Възможен завършек на пристъпа е руптура на структурата, в която е разположен калцификатът, но найчесто след кризата за около 1-4 седмици настъпва пълно възстановяване. 4. Изоехогенни или хиперехогенни структури с ниска степен на ехогенност. Втори, трети и четвърти тип депозити, ако са полутечни, могат да мигрират, да предизвикат локална хиперемия и повишена активност на Доплеровия сигнал. Целта на настоящия анализ е формулиране на сонографските характеристики за диагноза на остър калциращ тендинит на ротаторния маншон на рамотo. Включени са 164 пациента със сонографски доказани калцификати в ротаторния маншон и субакромиалната субделтоидна бурса на рамото. Оценката е направена с високо-честотен линеен трансдюсер (8-12 MHz) и опитен сонографист .

В таблица 2 са дадени критериите по които направихме подбор на пациентите:

ВКЛЮЧВАЩИ КРИТЕРИИ

ИЗКЛЮЧВАЩИ КРИТЕРИИ

1. Пациенти на възраст между 18 и 70 години с остра раменна болка, с продължителност не повече от 3 дни.

1. Пациенти с анамнеза за възпалителни ставни заболявания.

2. Пациенти с ограничен обем активни движения на засегнатото рамо /абдукция и ротация/ с продължителност не повече от 3 дни.

2. Пациенти с претърпяна травма на засегнатото рамо.

3. Пациенти с доказани артросонографски калцификатина околоставните меки тъкани на рамото.

3. Пациенти с фрактура на костите, образуващи раменната става.

04/2012

4. Пациенти след хирургична интервенция на съответнатараменна става.

Въз основа на известните до момента характеристики и на собствения си опит, формулираме сонографски характеристики на остър калциращ тендинит на ротаторния маншон: I. Ехогенна текстура на калциевите депозити Калцификатите в околоставните тъкани на рамото са хиперехогенни депозити в ентезите на сухожилията, в самите сухожилия, в SASD бурса, които могат да се визуализират ултрасонографски с някои от следните признаци: 1. Хиперехогенни фокуси/депозити, които могат да са:/3/ - с акустична сянка; - със слаба акустична сянка; - без сянка. 2. Хомогенни/ нехомогенни хиперехогенни депозити в различни части на сухожилията на ротаторния маншон, нерядко и в сухожилието на бицепса/3,4/ 3. Форма на калцификатите/10,11/ Калциевите депозити имат разнообразна форма- тип "игла”, тип "броеница”, точковидни, овални и др. 4. Активност на калцификата: Калцификатът може да е „Активен” или „Неактивен”. Ako okoло калцификата има хипо/анехогенно хало, това e резултат от едема на меките тъкани около него. Обикновено халото е с повишена сила на Доплеровия сигнал. При асимптомни пациенти често откриваме калцификати, но без хало. /3/ II. Тендинит : /1,3-7, 10,11/ 1 - Хипоехогенна текстура на ротаторния маншон 2 - Засегнатото сухожилие е с уголемен размер 3 - Загуба на фибрилерната текстура III. Бурсит Калцификатите в SASD бурсата могат да причинят бурсит с белези на остро възпаление/бурсата е разширена над 2,0 мм, контурите й са уплътнени, хиперехогенни фокуси на фона на хипо/анехогенната текстура на флуидa./1-7, 10-12, 15-20, 23-26/. В бурсата може да има калцификат с типичната сонографска характеристика. Трябва обаче да подчертаем, че вторичен бурсит на SASD бурса при остър калциращ тендинит на ротаторния маншон не е задължителен. IV. Усложнения Комплетни и Инкомплетни руптури, ставен оток Комплетната руптура се характеризира с липса на визуализация на сухожилието или дисконтинуитет на фибрилерната текстура на сухожилието от хумералната глава до Субакромиалната субделтоидна бурса. Парциалните руптури се характеризират с изтъняване дебелината на сухожилието или с фокален хипо/анехогенен дисконтинуитет на фибрилерната сухожилна тъкан, като местоположението на дефекта може да е откъм ставната част на сухожилието, откъм бурсалната или във вътрешната му част/интрасубстансни парциални руптури/. Ставният оток се идентифицира като анехогенно разширение на ставната междина над 3.5 мм.

Резултати

Представяме някои от характерните сонографски образи на раменете, които изследвахме: 1. Калцификат с типична акустична сянка в сухожилието на m. supraspinatus в лонгитудинален и трансверзален акустичен прозорец. 2. Бурсит на субакромиалната субделтоидна бурса в лонгитудинален и трансверзален акустичен прозорец. 3. Инкомплетна руптура на сухожилието на m. supraspinatus в лонгитудинален и трансверзален акустичен прозорец. 4. Калцификат в сухожилието на m. supraspinatus с дистална анехогенна сянка. 5. Прединсерционен калцификат в сухожилието на m. infraspinatus. 6. Прединсерционен калцификат в сухожилието на m. subscapularis. От голямо значение е приложението на динамичен US, който се извършва по време на движение на рамото, което значително улеснява идентификацията на патологичните промени на ротаторния маншон. При необходимост под сонографски контрол в околоставните тъкани на рамото може да се поставят депо-кортикостероиди, лидокаин, колаген и др./11,25,26/

Най-честите последици от калциращия тендинит на рамото са тендинит /96%/, бурсит /52%/ и непълна руптура на ротаторно сухожилие /27%/. Редки са случаите на ставен оток/8%/ и пълна руптура на ротаторно сухожилие/6%/. Описаните промени са дадени графично на фигура 1:

Калциевите депозити се локализират най-често в сухожилието на m. supraspinatus /41,5%/, инсерциите на сухожилията на ротаторния маншон /18,9%/ и сухожилието на m. subscapularis/11%/. /Фигура 2/ Фигура 2:

Статистиката показва, че 20% от хората имат проблеми с рамото през част от живота си. Около 5% от практиката на семейните лекари са случаите с увреждания на рамото. При 80% от болните болката в рамото продължава 6 месеца, а 50% имат симптоми 1г. 6 м.

Изводи

I. Използването на сонографски характеристики улеснява: 1. Идентификацията на калцификатите и дължащите се на тях промени на ротаторния маншон при калциращ тендинит. 2. Откриване на усложнения като пълни и непълни руптури, както и оток на ставната междина. 3. Назначаването на терапия, адекватна на сонографски доказаните промени. 4. Мониториране на състоянието и на лечението. 5. Своевременно насочване към ортопед за оперативна интервенция. II. Най-чести са белезите на: тендинит, бурсит и непълна руптура на ротаторно сухожилие. Редки са случаите на ставен оток и пълна руптура на ротаторно сухожилие. III. Калциевите депозити се локализират най-чес-

04/2012

то в: сухожилието на m. supraspinatus, инсерциите на сухожилията на ротаторния маншон и сухожилието на m. subscapularis. IV. Артросонографията се приема добре от пациентите, които могат да наблюдават изследването и да съдействат при динамичния сонографски преглед. При всяка суспекция за калциращ тендинит на рамото ултрасонографията дава бърза и качествена оценка, която е основна за изграждане на диагнозата и терапевтичното поведение.

Литература: 1. Gärtner J, Heyer A Orthopade. Calcific tendinitis of the shoulder ; Orthopädische Universitätsklinik Kiel Jun;1995 24(3):284-302. 2. HK Uhthoff and JW Loehr. "Calcific Tendinopathy of the Rotator Cuff: Pathogenesis, Diagnosis, and Management J. Am. Acad. Ortho. Surg., Jul 1997; 5: 183 - 191 3. Bianchi S., Martinoli C. Ultrasound of the Musculoskeletal System. Springer 2007; 4. Martino F., Silvestri E., Grassi W., Garlaschi G. Musculoskeletal Sonography. Springer 2006; 5. O’ Neill J. Musculoskeletal Ultrasound, Anatomy and Technique. Springer 2008; 6. E Naredo, P Aguado, E De Miguel, J Uson, L Mayordomo, J Gijon-Baños, E MartinMola, Painful shoulder: comparison of physical examination and ultrasonographic findings ,Ann Rheum Dis 2002;61:132-136 5. 7. Bretzke CA, Crass JR, Craigev , Feinberg SB: Ultrasonography of the rotator cuff. Normal and pathologic anatomy. Invest Radiol 1985; 20: 311-15. 8. Schmidt WA, Schmidt H., Schicke B., Gromnica-Ihle E.: Standard reference values for musculoskeletal ultrasonography. Ann Rheum Dis 2004; 63: 988-94. 9. Backhaus M, Burmester G-R, Gerber T. et al.: Guidelines for musculoskeletal ultrasound in rheumatology. Ann Rheum Dis 2001; 60: 641-9. 10. Farin PU, Jaroma H.: Sonographic findings of rotator cuff calcifications. J Ultrasound Med 1995; 14: 7-14. 11. Farin PU, Jaroma H., Soimakallio S.: Rotator cuff calcifications: treatment with US-guided technique. Radiology 1995; 195:841-3 12. Alasaarela Em., Alasaarela El: Ultrasound evaluation of painful rheumatoid shoulders. J Rheumatol 1994; 21: 1642-8. 13. Farin P, Jaroma H. Sonographic detection of tears of the anterior portion of the rotator cuff (subscapularis tendon tears). J Ultrasound Med 1996; 15:221 225. 14. Wallny T., Wagner UA, Prange S., Schmitt O., Reich H.: Evaluation of chronic tears of the rotator cuff by ultrasound. A new index. J Bone Joint Surg Br 1999;81:6758.Shoulder 15. Stallenberg B., Destate N., Feipel V.,Gevenois PA :Involvement of the Anterior Portion of the Subacromial-Subdeltoid Bursa in the Painful Shoulder Am. J. Roentgenol. October 1, 2006 187:894-90010. 16. Teefey S, Middleton W., Yamaguchi K: Shoulder sonography: State of the Art; Radiologic Clinics of North America Volume 37, Issue 4, 1 July 1999, Pages 767-785 17. Naredo E., Iagnocco A., Valesini G.,Uson J., Beneyto P., Crespo M.: Ultrasonographic study of painful shoulder. Ann Rheum Dis 2003; 62: 1026-7. 18. Iagnocco A., Coari G, Leone A., Valesini G.: Sonographic study of painful shoulder. Clin Exp Rheumatol 2003; 21: 355-8. 19. Middleton W.: Ultrasonography of the shoulder. Radiol Clin North Am 1992; 30: 927-40. 20. Allen G., Wilson D.: Ultrasound of the shoulder. J Ultrasound 2001; 14: 3-9. 21. Bruyn G., Iagnocco A., Naredo E., Wakefield RJ, Schmidt WA: Ultrasonography of the shoulder in patients with rheumatoid arthritis: comment on the article by Hermann et al. Arthritis Rheum 2004; 50: 3054. 22. Turrin A., Cappello A.: Sonographic anatomy of the supraspinatus tendon and adjacent structures. Skeletal Radiol 1997; 26: 89-93. 23. Несторова Р., Р. Рашков, Зл. Коларов Сонографска оценка на ефикасността на Celebrex при остър периартрит 2010; Сп. Ултразукова диагностика,1,36-38

04/2012

24. Несторова Р., Р. Рашков, Зл. Коларов; Мястото на мускулоскелетния ултразвук/ артросонография/ в диагностиката на ставните и околоставни заболявания 2010; Сп. Ортопедия 3,14-18 25. E Naredo, F Cabero, A Cruz, J Uson, M J Palop, M Crespo Ultrasound guided musculoskeletal injections ,Ann Rheum Dis 2005;64:341 26. Naredo E., Cabero F., Beneyto P.et al.: A randomized comparative study of short term response to blind injection versus sonographic- guided injection of local corticosteroids in patients with painful shoulder. Arthritis J Rheumatol 2004; 31: 30814.

Терапевтичните възможности на стронциевия реналат при остеопороза Главната цел на терапията при пациентите с остеопороза е превенцията от фрактури. „Идеалните „ терапевтични средства трябва да отговарят на следните условия: ■ да се толерира добре и да е безопасен с минимум странични ефекти , ■ бионаличността - при перорален или интравенозен прием, да повишава костната маса, ■ да подобри микроархитектониката на костта и ■ да намали фрактурния риск на всички места включително и на таза.

С. Пашкунова1, В. Иванов2 1 - Клиника ендокринология, ВМА, 2 - Катедра Ендокринология и Пулмология, ВМА Кой медикамент да изберем? Отговорът на този въпрос зависи от много показатели, но водещо трябва да бъде редуцирането на фрактурния риск. На следващата таблица са демонстрирани т.нар. А клас препоръчителни лекарства, които трябва да се използват приоритетно за антиостеопоротичната терапия. Успешното лечение включва следните аспекти: 1. Лечение на болката; 2. Физическа активност и упражнения; 3. Превенция на паданията; 4. Промяна начина на живот в насока подобряване на костното здраве; 5. Подобряване костното хранене; 6. Прием на витамин Д и калций; 7. Хормон заместителна терапия за кратък период; 8. Антирезорбтивна терапия (бифосфонати, ралоксифен, калцитонин). Стронцият е двувалентен катион, който е химически близък до калция. Стронциевият ренелат съдържа два атома ста-

04/2012

билен стронций и раналелова киселина. Стронцият увеличава пре-остеобластната репликация, остеобластната диференциация, синтеза на колаген тип 1и минерализацията на костния матрикс (фиг.1) В ниски дози стронция увеличава плътността на спонгиозните кости. Това намалява резорбцията и стимулира образуването на костна тъкан, водещо до увеличаване на костната маса и подобряване механичната устойчивост на костта (фиг.2). С други думи стронцият „разпределя” дейността на остеобластите и остеокластите в насока формиране на костна тъкан. Според данни от провеждани в момента клинични проучвания се потвърдиха и други негови ефекти: • • •

подобряване на костната „геометрия”, задебеляване на кортикалната кост, промяна на трабекуларната костна морфология, като всичко това е свързано с увеличаване на костната здравина.

Това се потвърди и от проучвания с увеличаване на специфичната костна алкална фосфатаза (маркер за костно формиране) и намаляване на С-терминален пептид (маркер за кост-

на резорбция). Покачването на костната плътност е сравнимо с това, което се постига при употреба на флурид: повече от 20%. Очаквана е и неговата роля за превенция и лечение на костна загуба. Според проучването SOTI 49% редукция на риск от нови вертебрални фрактури през първата година и 41% намаляване след 3 години. Костната хистоморфометрия показва нормална ламеларна кост и минерализация. Според данните от проучването TROPOS е наблюдавано намаляване с 19% на типичните фрактурни зони. В анализирана подгрупа с повишен риск от тазови фрактури се констатира намаляване на риска с 36%. Намаляването на фрактурният риск при лечение с стронциев ренелат е подобен на този при лечение с перорално бифосфоната. Предимството е, че се получава намаляване на риска от вертебрални фрактури при жени с остеопения с или без преобладаващи фрактури. По-ефективно намаляване на маркерите за костен обмен се наблюдава при съвместната употреба с калциеви препарати и витамин Д. Стронцият се понася добре и най-честите странични ефекти са диария и гадене, които са обичайно в самото начало. Наблюдава се повишен риск от венозен тромбемболизъм, без да има конкретна връзка между употребата му и венозния тромбемболизъм.

Ефективност на медикаментите по отношение на вертебралните и невертебралните фрактури (Каннис и сътр. 2008)

04/2012

Литература: 1. Ammann P (2005) Strontium ranelate: a novel mode of action leading to renewed bone quality. Osteoporos Int 16:S11–S15 2. Fuleihan G (2004) Strontium Ranelate – a novel therapy for osteoporosis or a permutation of the same? N Engl J Med 350:504–506 3. Marie P (2003) Optimizing bone metabolism in osteoporosis: insight into the pharmacologic pro le of strontium ranelate. Osteoporos Int 14(Suppl 3):S9–S12 4. Marie P (2005) Strontium ranelate: a novel mode of action optimizing bone formation and resorption. Osteoporos Int 16:S7–S10 5. Meunier P, Roux C, Seeman E et al. (2004) The effects of strontium ranelate on the risk of vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 350:459–468 6. Reginster J, Meunier P (2003) Strontium ranelate phase 2 dose-ranging studies: PREVOS and STRATOS studies. Osteoporos Int 14(Suppl 3): S56–S65 7. Seeman E, Devogelaer J, Lorenc R et al. (2008) Strontium ranelate reduces the risk of vertebral fractures in patients with osteopenia. J Bone Miner Res 23:433–438

Ефективната дневна доза за превенция е 1 г, а за лечение - 2 г. Абсорбцията на медикамента се понижава от храна и млечни продукти и поради тази причина е редно приемът на медикамента да бъде между храненията. Най-подходящо е приемът да бъде вечер преди лягане два часа след храна. Няма дозова зависимост спрямо възрастта и умерено увредена

В заключение можем да кажем, че стронциевият реналат е единственият перорален агент с двоен механизъм на действие - повишава изграждането на нова костна тъкан и същевременно намалява разграждането й.

бъбречна функция. Стронцият има по-високо атомно число от калция (38 срещу 20 ) и ще абсорбира повече Х-лъчите и ще се получи свръх стимулация (повече от 50%) при определяне на костната плътност използвайки ДХА методи.

04/2012

Strontium ranelate 2 g

Osseor намалява риска от фрактури на гръбначния стълб и бедрото

Лекарствен продукт по лекарско предписание. КХП 25.05.2012 Сервие Медикал ЕООД, София 1000, бул. Цар Освободител №2, Тел. 921 57 00, факс: 921 57 50, e-mail:office.bulgaria@bg.netgrs.com

04/2012

Съвременни аспекти в патогенезата на ревматоидния артрит Целта на статията е да се представят основните моменти в патогенезата на ревматоидния артрит въз основа на резултатите от проучванията на чужди и български автори от последните десет години. По дидактични причини основните патогенетични фактори са разделени на пет групи: генетични, клетъчни, хуморални, медиаторни и ензимни, а основните етапи в развитието на автоимунната реакция, на пет фази: начална, медиаторна, лимфоидна, агресивна и деструктурираща. Отделните фази не са ясно отдиференцирани, преливат една в друга и взаимно се допълват и предопределят своята активност и развитие.

Проф. д-р Зл. Коларов, Клиника по ревматология - МУ-София Генетичните фактори включват HLA-DR, DP и DQ молекулите и техните антигенни специфичности, клетъчните фактори - Т- и В-лимфоцитни субпопулации и NK-клетките, в зависимост от експресираните по повърхността им CD молекули, хуморалните фактори - IgG-, IgA- и IgM-ревматоидни фактори, медиаторните фактори - про-възпалителните цитокини ИЛ-1, ИЛ-6 и ТНФ и съответните инхибитори: разтворимите рецептори на ИЛ-1, ИЛ-6 и ТНФ и рецепторния антагонист на ИЛ-1, ензимните фактори - главните кисели и неутрални протеинази и техните инхибитори: алфа-1-антитрипсин, алфа-2-макроглобулин и др. Нито един от разгледаните патогенни фактори не може да обясни самостоятелно, изцяло и независимо от другите клиничното и морфологично многообразие на ревматоидния артрит. Относително пълна представа за патогенезата на болестта бихме могли да добием само ако разгледаме специфичните биологични свойства на всеки патогенен фактор в светлината на диалектичната причинно-следствена връзка между тях. Със своята неизвестна етиология и все още недостатъчно изяснена патогенеза, ревматоидният артрит продължава да бъде една от големите загадки в съвременната ревматология и наука изобщо. В патогенетичен аспект бихме могли да определим ревматоидният артрит като "автоимунна, извънсъдова имунокомплексна болест с огнище в синовиалната мембрана и ставната кухина" [8, 18]. Развива се в резултат от взаимодействието на вътрешни (генетични) и външни (най-вероятно вирусни) патогенни фактори [8, 17, 49]. По дидактични причини основните патогенетични фактори бихме могли да разделим на пет групи: генетични, клетъчни, хуморални, медиаторни и ензимни [8], а основните етапи в

развитието на автоимунната реакция, на пет фази: начална, медиаторна, лимфоидна, агресивна и деструктурираща [8, 41]. Отделните патогенетични фактори, характерът и ходът на автоимунната реакция при ревматоидния артрит са изяснени в голяма степен [3, 4, 8, 14, 17, 18, 40, 41]. Поради това е уместно да се разгледат онези нови и специфични моменти в патогенезата на болестта, които определят насоките на съвременните проучвания, тъй като от тях се очаква да предопределят лечението в бъдеще въз основа на резултатите, получени от чужди и български изследователи. В началната фаза водеща е ролята на генетичните фактори [13, 40, 42]. Доказана е връзката между ревматоидния артрит и HLADR4 и -DR1 [12, 31, 32]. В тази насока интересни са резултатите, които установихме за връзката между ревматоидния, реактивния и псориатичния артрит и HLA-DR4 [9]. Проф. Йордан Шейтанов [17] и Фани Мартинова [12] установяват, че DR4 се среща при 49,15% от болните от ревматоиден артрит от българската популация. Предварителните резултати от нашите проучвания при ревматоидния артрит показваха близки стойности. Румен Стоилов [15] и Даниела Димитрова [5] установяват честота на DR4 близки до 50% съответно при болни от реактивен и псориатичен артрит. Техните данни съвпадат с данните на други автори [28]. Това ни даде основание да предположим, че DR4 е антиген за развитието на артрит изобщо, а не само за ревматоиден артрит. За да го докажем, сравнихме носителството на DR4 при трите артрита. Честотата на DR4 е по-висока и при трите групи болни в сравнение със здравите лица. Дори честотата на антигена, сигнификантността на разликата и релативния риск са по-високи при реактивния, в сравнение с ревматоидния артрит. Разделихме болните според активността на артри-

04/2012

та, функционалния клас, рентгеновия стадий и други клинични показатели и индекси. Честотата на антигена в отделните групи се запазваше еднаква. Също така липсваше разлика при сравняването на отделните показатели между DR4(+) и DR4(-) болни. Това ни даде основание да направим извода, че носителството на DR4 предопределя развитието и на трите артрита при изследваните от нас болни. Активността, агресивността и клиничните прояви и на трите артрита не зависят от носителството на DR4, а от въздействието и активността на други патогенетични фактори. DR4 изпълнява ролята на начален, отключващ възпалителната реакция фактор след контакта на предразположените индивиди с ненизвестния патогенен антиген. Видът на артрита при генетично предразположените DR4(+) индивиди зависи от отключващия възпалителната реакция етиологичен антиген или от други, все още неизвестни етиологични фактори. DR4 може да се използва като генетичен маркер, но не и като прогностичен показатели при определянето на еволюцията и клиничната изява на разгледаните артрити. Той е генетичен маркер за развитието на артрит изобщо, а не генетичен маркер само при ревматоидния артрит. Следващ етап в развитието на генетичните проучвания е търсенето на връзка между ревматоидния артрит и другите D антигени [24, 30]. В тази насока установихме сигнификантно по-висока честота на DQ2 [9]. Разликата е по-силно изразена при сравняването на честотата на антигена при DR4(+) болни и здрави индивиди. Това ни даде основание да обсъждаме неговата патогенетична роля за развитието на ревматоидния артрит. Както за DR4, и за DQ2 не установихме връзка между носителството на антигена и клиничните прояви на болестта. От DP антигените изследвахме най-често свързваните с ревматоидния артрит антигени [44, 54]. Честотата им е по-висока при болните, в сравнение със здравите европейци. Не можем да направим по-категорични изводи за патогенетичната роля на тези антигени, поради липсата на данни за честотата им при здравите лица от българската популация. И за DP антигените не установихме връзка между тяхното носителство и проявите на ревматоидния артрит. На настоящия етап се търси връзка между отделните алели с детерминираните от тях антигенни специфичности и ревматоидния артрит. Съвсем естествено в началото на тези проучвания вниманието е насочено към дискутирания широко DR4 [42, 48]. Обсъжда се връзката между болестта и DRB1*0401 и DRB1*0404 алели, локуси и антигенни специфичности [27, 29]. Чрез имунофенотипизиращ метод установихме по-висока честота и на двете антигенни специфичности при болните от ревматоиден артрит, в сравнение със здравите европейци, като разликата е сигнификантна за DRB1*0404. Херетозиготните носители са с много по-голям риск да развият болестта, в сравнение с хомозиготните носители или лицата, при които съответната антигенна специфичност липсва във фенотипа на индивида. Липсва връзка между носителството на двете антигенни специфичности и клиничните прояви на болестта. От казаното до тук следва, че генетичните фактори предопределят появата на ревматоидния артрит, но не и клиничния ход на болестта по-нататък. Веднъж отключена от неизвестния етиологичен антиген чрез и с активното участие на HLA, възпалителната реакция се развива по свои закони и под въздействието на други фактори, които предопределят нейната активност. През медиаторната фаза активираните Т-лимфоцити синтезират и екскретират в синовиалната течност и системното кръвообръщение основните про-възпалителни цитокини (ИЛ-1, ИЛ-6 и ТНФ), техните инхибитори (разтворими рецеп-

04/2012

тори, рецепторни антагонисти) и много други медиатори, растежни, хемотактични и химични фактори, които допълват или противодействат на про-възпалителните цитокинови ефекти. Отделните елементи на ИЛ-1 цитокиновата система изследвахме в серума и синовиалната течност на едни и същи болни от ревматоиден артрит в три етапа [9]. В първия етап изследвахме ИЛ-1-алфа. Резултатите показаха две съществени особености: 1. Ниският брой болни, при които установихме ИЛ-1-алфа в съответните биологични течности и 2. Липсата на разлика в активността и агресивността на болестта между болните, при които установихме ИЛ-1-алфа в серума и синовиалната течност и тези, при които той не беше установен. Обяснението търсехме във факта, че ИЛ-1-алфа е предимно вътреклетъчен цитокин за разлика от ИЛ-1-бета, в превалирането на пролиферативните над цитолитичните процеси при изследваните от нас болни и т.н. С изненада същите резултати установихми и за ИЛ-1-бета. Обяснението търсехме в кратия полуживот на цитокина в съответните биологични течности, в разграждането му от съответните протеинази и др.. Истинският отговор дойде по-късно, когато изследвахме инхибиторите на ИЛ-1-цитокиновата система - разтворимия рецептор и рецепторния антагонист. И тук установихме две съществени особености: 1. Многократно по-високата концентрация на рецепторния антагонист от тази на лигандите. Това наложи да използваме логаритмична таблица за нагледното представяне на резултатите и 2. Инхибиторите бяха установени в серума и синовиалната течност на всички болни. Ниският брой на болните, при които установихме лигандите се обяснява с активната синтеза на разтворимия ИЛ-1-рецептор. Той свързва лиганда в неразтворим комплекс и го елиминира от съответната биологична течност [33, 34]. Липсата на връзка между наличието на ИЛ-1 и клиничните прояви на болестта се обясняват с активната синтеза на ИЛ-1-рецепторния антагонист. Той се свързва с мембранния рецептор на прицелната клетка, блокира го без да активира клетката и не дава възможност на лигандите да упражнят своите про-възпалителни ефекти върху съответните клетки [23, 33]. От казаното до тук следва, че съществува голяма разлика между описаните "in vitro" про-възпалителни ефекти на двата изотипа на ИЛ-1 при липсата на други (в случая инхибиторни) въздействия и реалните условия в организма "in vivo" [36], т.е. организмът притежава мощна адаптивна система, с която противодейства на ИЛ-1 цитокиновата про-възпалителна активност. В тази насока нашите резултати подкрепят световните възгледи от последните години, а именно: в градацията на провъзпалителните цитокини на преден план излизат ИЛ-6 и ТНФ-алфа, а ИЛ-1 остава много по-назад от тях [33, 55]. За разлика от разтворимия рецептор на ИЛ-1, който елиминира лиганда от системното кръвообръщение, разтворимият ИЛ-6-рецептор създава по-добри пространствени и биохимични условия за свързване на лиганда с рецептора на прицелната клетка [52]. Затова той се смята за негов агонист, а не за инхибитор. Израз на това е паралелното нарастване на концентрацията на лиганда и резтворомия рецептор с нарастването на активността на артрита, с рентгеновия стадий на болните и др. [9]. И за ТНФ-цитокиновата система съществува тенденцията за многократно по-висока синтеза на инхибитора, в сравнение с лиганда [9]. За разлика от ИЛ-1, ТНФ-алфа се установява в серума и синовиалната течност на много по-голям брой болни и съществува изразена корелация между серумната и синовиалната концентрация на цитокина от една страна и активността на артрита и рентгеновия стадий на болните

от друга. Във всички случаи концентрацията на разтворимия ТНФ-рецептор задържа едно постоянно високо плато, т.е. веднаж отключена, синтезата на инхибитора остава висока през целия ход на възпалителната ставна реакция. През 1966 Claman, Chaperon и Triplet изказват мнението, че лимфоцитите не са еднородна клетъчна популация и че съществуват две основни лимфоцитни субпопулации [16]. През 1969 г. Ivan Roitt доказва, че това действително е така и определя двете лимфоцитни субпопулации като Т- и В-лимфоцити, в зависимост от органите, в които ги установява [9, 50]. Покъсно е доказано и съществуването на третия лимфоцитен субклас, на т. нар. NK (natural killers cells) - естествените клетки убийци [18]. Чрез цитотоксични механизми те унищожават чуждите на организма клетки и тези собствени клетки, които по една или друга причина не се "вписват в параметрите на нормалния клетъчен репертоар на организма", ако мога така да се изразя. По-късно е установено, че всяка една от трите основни лимфоцитни популации не е еднородна група и се състои от различни функционални субпопулации, в зависимост от експресираните по повърхността им CD (Cluster of differentiation) молекули [26, 37, 51]. При откриването на CD молекулите се е смятало, че те са маркери на лимфоцитен клон с уникална имуногенна функция, т.е. лимфоцитът се "ражда" като хелпер, например, и "умира" като хелпер. Понастоящем е установено, че CD молекулите отразяват етап в развитието на лимфоцита, т.е. един лимфоцит може да експресира по повърхността си различни CD молекули през своя 21-дневен живот в зависимост от условията и изискванията на външната и вътрешната среда на организма в конкретния момент. Понятието CD се запазва по дидактични съображения. Известни са над 130 CD молекули, които могат да бъдат линейно-специфични, функционални, активационни и др. маркери на отделните лимфоцитни субпопулации [26]. Лимфоидната фаза се характеризира с водещата роля на Ти В-лимфоцитите, техните субпопулации и синтезирането на ревматоидни фактори [9, 41]. Ревматоидният артрит се характеризира с нарастването на Т-лимфоцитите в периферната кръв и синовиалната течност, детерминирани от главните линейно-специфични маркери CD3, TCR, CD2 и CD5 [11]. Този процес е по-силно изразен в синовиалната течност, която отразява процесите, които се развиват в синовиалната мембрана, която от своя страна е прицелният орган на антигенното въздействие при ревматоидния артрит. Тези промени най-ясно са изразени за TCR (Т-клетъчния рецептор за антиген). Съществуват два типа ТCR - алфа/бета и гама/делта [19]. Т-лимфоцитите експесират по повърхността си един от двата или едновременно и двата типа на TCR. Ревматоидният артрит се характеризира с нарастването и на трите типа Т-клетки, според експресията на TCR-и [9, 11]. Отношенията между двете основни функционални Т-клетъчни субпопулации на хелперните (CD3+/CD4+) и супресорните (CD3+/CD8+) популации са добре известни, поради което няма да се спра по-подробно върху тях. Ще подчертая само, че нарастването на единия тип клетки е свързано с намалението на другия, и обратно. Нарастването на Т-лимфоцитите при ревматоидния артрит е още по-ясно изразено, когато изследваме активационните нелинейно-специфичните Т-лимфоцитни маркери. HLA-DR е водещият активационен антиген на Т-лимфоцитите. За разлика от Т-лимфоцитите, В-лимфоцитите, детерминирани според мембранната експресия на CD19 и CD20 [35], намаляват в периферната кръв и синовиалната течност при

ревматоидния артрит, а детерминирани според повърхностно експресираните имуноглобулини (sIg), нарастват [9, 45]. Обяснението е, че В-лимфоцитите пролиферират и се диференцират в антитяло-синтезиращи плазмоцити, при което CD19 и CD20 изчезват от повърхността им. Едновременно с това мембранната експресия на повърхностните имуноглобулини нараства. Този процес е най-силно изразен в последните стадии от диференцирането на В-лимфоците в плазмоцити. В последния стадий повърхностните имуноглобулини се "оронват" от повърхността на плазмоцитите в съответната биологична среда като свободни имуноглобулини. Възпалителната ревматоидна реакция се характеризира с намаляване на броя на цитотоксичните NK-клетки [9]. Дали това е причина или следствие от автоимунната реакция не може да се каже със сигурност. Така или иначе, намалените по брой и недостатъчно активирани NK-клетки не могат да упражнят специфичните си цитотоксични ефекти спрямо хиперфункциониращите Т- и В-лимфоцити и възпалителната реакция прогресира. Значителен интерес представлява цялостното изследване на активационните лимфоцитни маркери. Те отразяват каква част от лимфоцитите реално участват в автоимунната реакция. Неактивираните лимфоцити осъществяват "имунологичната бдителност" на организма и готовността му да реагира своевременно и адекватно на друго или следващо антигенно въздействие. В тази насока ревматоидният артрит се характеризира със значително нарастване на активационните процеси, които ангажират в по-голяма или по-малка степен отделните лимфоцитни субпопулации. Диференцираните в плазмоцити активирани В-лимфоцити синтезират специфичните за ревматоидния артрит антитела - ревматоидни фактори от трите класа G, A и M [6, 7, 20, 21]. Всъщност се касае за синтеза на нормални за организма антитела, многократно повишена при ревматоидния артрит, в сравнение с здравите лица и болните с активирана остеоартроза [1, 2. Този процес е най-характерен за IgM-ревматоидния фактор. Съвременните ELISA и радиоимунологични методи са много по-чувствителни и точни при определянето на ревматоидните фактори, в сравнение със стандартната проба на Waaler-Rose [56], която детерминира само IgM-ревматоидния фактор, поради което са предпочитани в клиничната практика [1, 2, 20, 38, 39, 57]. И сега са актуални въпросите, поставени от Munthe преди 10 г. [47]: Защо ревматоидните фактори се синтезират в повишено количество при ревматоидния артрит? Кой е стимулиращият фактор за тяхната синтеза? Какво представляват те - "невинни свидетели" на развиващата се възпалителна реакция или агенти с протективни свойства? Един от отговорите е, че най-вероятно ревматоидните фактори са патогенни фактори. IgG-ревматоидният фактор се синтезира в началните, IgA- в средните, а IgM- в късните фази на ревматоидната възпалителна реакция. IgG-ревматоидният фактор предопределя в голяма степен извънставните прояви при ревматоидния артрит, IgA- ерозивните промени, а IgM- активността на артрита и ерозивните промени. При две трети от болните се установява повишена синтеза едновременно на IgM- и IgA-ревматоиден фактор, при една четвърт - на IgM- и IgG-, при една пета - на IgG- и IgA- и при една десета на трите изотипа. Болните с повишена синтеза едновременно на IgM- и IgA-ревматоиден фактор развиват по-високо активен и по-агресивен артрит [10, 43, 53]. През агресивната фаза водеща е ролята на образуването и елиминираните на циркулиращите имунни комплекси между имунологично променения собствен Ig-G, ревматоидния фак-

04/2012

тор и комплемента [25]. В тази насока липсват същствени новости, поради което няма да се спра на тях. През деструктуриращата фаза на преден план в хода на имунната реакция излизат протеолитичните ензими и техните инхибитори. Неутралните протеинази участват в началните фази, а киселите - в късните етапи от развитието на възпалителната ставна реакция [22]. От своя страна протеиназните инхибитори потискат протеиназите, елиминират ги чрез образуването на неразтворими комплекси и купират патогенните им ефекти върху прицелните съединително-тъканни клетки и макромолекули. Поради това вниманието на изследователите е насочено към механизмите и елементите на протеиназо-инхибиторните системи с оглед търсенето на нови терапевтични стратегии [46, 58]. Алфа-1-антитрипсинът е нискомолекулен белтък и образува нискомолекулни комплекси с прицелните протеинази, които лесно се елиминират от съответната среда. За разлика от него алфа-2-макроглобулинът е високомолекулен белтък и образува високомолекулни комплекси, които трудно се елиминират, задържат се дълго в съответната среда и създават условия за самоподържащ се патологичен кръг след фагираните им от очистващите клетки. Поради това в началните фази на възпалителната реакция той действа като протективен, а в късните - като патогенен фактор. Синтезата на алфа-1-антитрипсинът следва синтезата на прицелните протеинази, поради което може да се използва като лабораторен показател, характеризиращ активността и агресивността на ревматоидната възпалителна реакция [9]. Нито един от разгледаните патогенетични фактори не би могъл да обясни самостоятелно, изцяло и независимо от другите морфологичното и клинично многообразие на ревматоидния артрит. Относително пълна представа за патогенезата на болестта бихме могли да добием само ако разгледаме специфичните биологични свойства на всеки патогенен фактор в светлината на диалектичната причинно-следствена връзка между тях. Клетъчният и хуморалният имунен отговор на организма към неизвестния етиологичен антиген се развиват паралелно и оказват едновременно своето патогенно въздействие в хода на ревматоидния артрит. Бихме могли да ги определим като двете лица, двете страни на едно и също нормално по същността си явление, свързано с подържането на хомеостазата и адекватния отговор на организма към въздействието на чужди антигени, в случая изведено до крайност, до и отвъд границата с патологичното. В заключение бихме могли да кажем, че със своята неизвестна етиология и неизяснена напълно патогенеза, ревматоидният артрит е едно от големите предизвикателства към съвременната медицина, за чието решаване са нужни усилията на огромен брой високо специализирани институти, изследователи и клиницисти и на обществото като цяло с неговите мощни нуачни и икономически ресурси. Литература: 1. Б а л е в а, М. и др. Метод за определяне на ревматоидния фактор по клас. Рационализация, Рег. No. 86/1991 г. 2. Б а л е в а М., Показатели на хуморалния имунитет при системния лупус еритематодес - съвременни методи за определяне и анализ на диагностичната им стойност, Докт. дис., София, 1994 3. Б о ж к о в Б., Д. Попова, Автоимунен отговор и автоимунни болести, ВЕНЕЛ ООД, София, 1995 4. Б о ж к о в Б., Автоимунитет и автоимунни болести, МИ "Арсо", 1997 5. Д и м и т р о в а Д. и сътр., HLA-система при болни с псориатичен артрит, Ревматол., 1, 1993, No 3, 37 6. Д и м о в, Д., М. Балева и Р. Райчев. Проучване на клас-специфичните ревматоидни фактори при ревматоиден артрит, активирана остеоартроза и системни съединителнотъканни заболявания. - В: Четвърти национален конгрес по ревматология, 4-6 ноември 1993 г., Сборник резюмета, София, 1, 24. 7. Д и м о в, Д., М. Балева и Р. Райчев. Проучвания на клас-специфичните ревматоидни фактори при серонегативни артрити. - В: Четвърта национална конференция по ревматология (резюмета), 5-6 ноември 1993 г., София, сп. Ревматология, 1, 1993, No. 3, 32-33. 8. К о л а р о в, Зл., Съвременни аспекти в патогенезата на ревматоидния артрит, Ун. изд. "Св. Кл.

Охридски", София, 1997 9. К о л а р о в, Зл., Съвременни аспекти в патогенезата на ревматоидния артрит (второ прератобето и допълнено издание), Ун. изд. "Св. Кл. Охридски", София, 1999 10. К о л а р о в, Зл., Й. Шейтанов и М. Балева. Клас-специфични ревматоидни фактори при ревматоиден артрит и активирана остеоартроза. - Опит здр. завед., XXX, 1999, No. 1, 3-14. 11. К о л а р о в, Зл., Д. Попова, Д. Балтаджиева, Й. Шейтанов и М. Балева., Линейноспецифични маркери на Т-лимфоцитите в периферна кръв и ставна течност на болни от ревматоиден артрит. - Ревматол., VII, 2, 1999, 34-37. 12. М а р т и н о в а, Ф. Върху асоциацията на HLA-система с някои болести, (Канд. дис.), С., 1983. 13. Н а у м о в а, Е. и сътр., HLA (A, B, C, DR и DQ) антигени при деца с инсулинозависим захарен диабет, Педиатрия, т. XXXI, 2, 1992р 16-18 14. О г н я н о в М., (ред.) Имунология на вътрешните болести, С., Мед. и физк., 1990, 1-254 15. С т о и л о в, Р. Етиологични, генетични и клинични проучвания при реактивни артрити след инфекции на генито-уринарния и чревния тракт, (Канд. дис.), С., 1994. 16. Ц в е т к о в а Т., М. Огнянов, Имунофенотипна характеристика на кръвните клетки, ВЕНЕЛ ООД, 1995 17. Ш е й т а н о в, Й. Клинико-имунологични и терапевтични проучвания при ревматоидния артрит, (Докт. дис.), Плевен, 1985. 18. Ш е й т а н о в, Й. Ревматоиден артрит. С., Мед. и физк., 1989, 40-42. 19. A c u t o O., E. L. Reinherz, The human T-cell receptor, New. Engl. J. Med., 312, 1110-1111, 1985 20. A h o K. et al., Rheumatiod factor and rheumatoid arthritis, Scand. J. Rheum., 74, 1988, 41-44 21. A h o, K. et P. Kurki Seropositive versus seronegative rheumatoid arthritis - time for a new definition. - J. Rheumatol., 21, 1994, No. 3, 388-389. 22. A n m a d z a d e n H. M. et al., Correlation of metal-binding proteins and proteinase inhibitors with immunological parameters in rheumatoid synovial fluid, J. Clin. Exp. Rheum., 1990, 8, 547-552 23. A r e n d, W. P. et J.-M. Dayer. Cytokines and cytokine inhibitors or antagonists in rheumatoid arthritis. Arthr. Rheum., 33, 1990, 305-315. 24. B a r k l e y, D. et al. Increased expression of HLA-DQ antigens by interstitial cells and endothelium in the synovial membrane of rheumatoid arthritis patients compared with reactive arthritis patients. - Rheumatol., 32, 1989, No. 8, 955-963. 25. B a r n e t t E. V., Clinical immune complexes: their biological and clinical significans. J. Allergy Clin. Immunol., 78, 1986, 6, 1089-1096 26. *** Becton Dickinson Reagent Catalog, San Jose, CA, 1993, p. 94 27. B e n a z e t J. F. et al., HLA-DRB1 allels assotisted with rheumatoid arthritis in southern France. Absence of extraarticular dicease dispite expression of the shared epitope, J. Rheumatol., 1995, 22 (4), 607-610 28. B e n n e t t R., Psoriatic arthritis. - In: Arthritis and allied conditions, XI ed., D. McCarty ed., 1989, Philadelphia, Lea&Febiger, 954-973 29. B e r n a r d A. et al., Leucocyte Typing, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, Germany, 1984 30. B o d m e r J. G. et al., Nomenclature for factors of the HLA system 1996, Tissue Antigens, 49, 1997, 3, 297-321 31. C a l i n, A. et al. Destructive arthritis, rheumatoid factor and HLA-DR4. Susceptibility versus severity, a case cntrol study. - Arthritis Rheum., 32, 1989, No. 10, 1221-1225. 32. C h r i s t i a n s e n, F. T. et al. Rheumatoid arthritis. - In: Histocompatibility Testing. E. D. Albert, H. P. Baur, W. R. Moyr (eds.). Berlin, Springer-Verlag, 1984, 378-383. 33. D a n i e l V., Diagnostischer wer der zytokin bestimmung in serum und plasma, DMW, 120, 1995, No 34, 1171-1174 34. D a y e r, J.-M. Cytokines and cytokine inhibitors in inflammation. - Eur. J. Rheumatol. Inflamm., 11, 1991, No. 1, 115-121. 35. D o r k e n B. et al., B-cell antigens. In: W. Knapp et al. (Eds.), Leucocyte Typing IV. White cell differentiation antigens. Oxfotd - New York - Tokyo, Oxfotd University Press, 1989, Part 1, 17-140 36. D o w e r S. K., In vitro characterisation and in vivo effects of soluble IL-1 receptors and soluble TNF receptors, 26th Annuel Scientific Meeting, European society for cliniclal investigations, April 1-4, 1992, Vienna, Austria, Workshop Cytokines and cytokine inhibitors, EULAR Publishers, Basel, 1/92, 3-7 37. D u c l o s M. et al., Charaterisation of blood and synovial fluid lymphocytes from patients with rheumatoid arthritis and other joint diseases by monoclonal antibodies, Rheumatol. Int., 2, 1982, 2, 75-82 38. F e l t k a m p T. E., Expression of rheumatoid factors in titres of units, Sc. J. Rheum., 1988, Suppl. 75, 54-57 39. G i o u d - P a q u e t, M. et al. IgM-rheumatoid factor (RF), IgA RF, IgE RF and IgG RF detected by ELISA in rheumatoid arthritis. - Ann. Rheum. Dis., 46, 1987, 65-71. 40. H a r r i s W. D., Jr, Patogenesis of Rheumatoid Arthritis, in: Textbook of Rheumatology, Third edition, W. B. Saunders Company, 1989, 905-942 41. H a y J. B., The dynamic pathogenesis of rheumatoid arthritis, SANDORAMA 1988/III-IV, SANDOZ LTD, 9-14 42. I g a r a s h i, M. et al. Serological and structural heterogenety of HLA-DR4 alloantigens. - In: Histocompatibility Testing, 1984, 515-516. 43. J o n s s o n, T. et H. Valdimarsson. Clinical significance of rheumatoid factor isotypes in seropositive arthritis. - J. Rheumatol. Int., 12, 1992, 111-113. 44. K o l a r o v, Zl., F. Martinova, J. Sheitanov, V. Trankova, D. Baltadjieva, N. Zatcheva et M. Iantcheva. HLADP antigens in DR4(+) and DR4(-) patients with rheumatoid arthritis. - Balk. J. Clin. Lab., V, 1998, 1, 18-21. 45. K o l a r o v, Zl., D. Popova, D. Baltadjieva, J. Sheitanov et M. Leseva. B-lymphocytes in rheumatoid arthritis (preliminary results). Second Balkan Immunology Conference, Varna, 1-4 Octobet 1998. Programme&Abstracts, p. 107. 46. M a t r i s i a n L. M., Metalloproteinases and thrir inhibitors in matrix remodeling, Trends Genet., 6, 1990, 121-126 47. M u n t h e E., Preface, Sc, J. Rheum., 1988, Suppl. 75, 1 48. N a u m o v a, E. et al., DRB1*04 allelic frequences in Bulgarian patients with IDDM, Eur. J. Immunogen., Vol. 24, Suppl. 1, april 1997 49. P a n a y i G. S., The immunopathogenesis of rheumatoid arthritis, Br. J. Rheum., 1993, 32 (suppl. 1): 4-14 50. R o i t t I. M., Essential immunology, Blackwell Scientific Publications, 6-th ed., Oxford, London, Edinburg, Boston, Melbourne, No 3, 98-99, 1994 51. S c h l o s s m a n S. F. et al., CD antigens 1993, Immunol. Today, 15, No 3, 98-99, 1994 52. T a g a, T. et al. Interleukin-6 triggers the association of its receptors with a possible signal tranducer gp130. - Cell, 58, 1989, 573. 53. T e i t s s o n, I. et al. IgA and IgM rheumatoid factors (RF) in established rheumatoid arthritis (RA), relationship to activity and radiological severity. - Scand. J. Rheumatol. 1986, suppl. 59, 72. 54. T e r r a N o v a B i o t e c h n o l o g y Co Ltd, Tables for deriving HLA-DP genftypes from serological epitope data, Tables CDC, Rev. 7, March 22, 1995 55. V e r b r u g g e n G., Cytokines and citokine inhibitors, "New developements in the Management of Chronic Arthritis", Highlights of an International Symposium Held 8-9 March 1991 in Rome, Italy, Abstr. 10-12 56. W a a l e r, E. A factor in human serum activating the speciffic agglutination of sheep corpuscles. - Abstracts 3rd, Internat. Cong. Microbiol., 1939, NY, 351. 57. W a l k e r, D. J. et al. Rheumatoid factor tests in the diagnosis and prediction of rheumatoid arthritis. - Ann. Rheum., Dis., 45, 1986, 684-690. 58. W e r b Z., A. Huttenlocher, Proteinases and their inhrbitors, Chapter 6-D, In: Primer on the Rheumatic Diseases, 10th edition, Edited by H. R. Schumacher, Jr., J. H. Klippel and W. J. Koopman, Arthritis Foundation, Atlanta, Georgia, USA, 1993, 52-56

04/2012

Trosicam® ODT (meloxicam): разтворими в устата таблетки. Различният meloxicam

Производството на ородисперсните таблетки (ODT – oro-dispersible tablets) се извършва по съвременна технология, която създава редица удобства за пациентите. Те се приемат лесно, без течност и са подходяща терапевтична опция при пациенти, които изпитват затруднение в гълтането. [1]

Характерно за ородисперсните таблетки е, че се поставят върху езика, не се дъвчат и не се гълтат неразтворени. Тяхна важна особеност е бързата разтворимост в устната кухина. Така се постига по-бързо освобождаване на активната субстанция, което осигурява по-добра резорбция, повишена бионаличност и по-бързо начало на действието. [1] От няколко месеца на българския фармацевтичен пазар е Trosicam® ODT (meloxicam). Trosicam® ODT е единствената ородисперсна лекарствена форма в групата на НСПВП за системно приложение, която съдържа meloxicam. Таблетките Trosicam® ODT имат приятен вкус на йогурт и горски плодове. •Т аблетките Trosicam® ODT (meloxicam) се разтварят в устата за по-малко от 60 секунди [2] •T rosicam® ODT (meloxicam) освобождават 99% от активната субстанция до 30-та минута – по-бързо от обикновени meloxicam-съдържащи таблетки. [2]

Прием и основни характеристики на Trosicam® ODT (meloxicam) •T rosicam® ODT (meloxicam) се поставя върху езика и се разтваря в устата за по-малко от 60 секунди. [2] •T rosicam® ODT (meloxicam) освобождава по-бързо активната субстанция от обикновени meloxicam-съдържащи таблетки. [2] •T rosicam® ODT (meloxicam) не се дъвче и не се гълта неразтворен. [4] •T rosicam® ODT (meloxicam) от 15 mg могже да се дели на две равни половини. • Trosicam® ODT (meloxicam) има приятен вкус на йогурт и горски плодове.

Trosicam® ODT (meloxicam) има благоприятен профил на безопасност, тъй като се разтваря в устата и не оказва директно влияние върху лигавицата на гастроинтестиналния тракт (ГИТ). Trosicam® ODT (meloxicam) има доказано по-добра поносимост от страна на ГИТ в сравнение с други НСПВП. [3] В мултицентърно, рандомизирано, двойно-сляпо, проспективно проучване с 9323 пациенти с остеоартрит meloxicam (Trosicam® ODT) показва по-добър профил на поносимост в сравнение с diclofenac. [3]

Trosicam® (ODT – meloxicam) – разтворими в устата таблетки са съвременна алтернатива за лечение на хронична болка и възпаление. Литература: 1. Aramita Dey, Sabyasachi Maiti; Orodispersible tablets: A new trend in drug delivery. Journal of Natural Science, Biology and Medicine; 2010 (1): 2-5.; 2. Jashanjit Singh. Optimization and Formulation of Orodispersible Tablets of Meloxicam. Tropical Journal of Pharmaceutical Research, April 2009; 8 (2): 153-159; 3. C. Hawkey, A. Kahan, K. Steinbruck, C. Alegre, E. Baumelou, B. Begaud, J. Dequeker, H. Isomaki, J. Mau, S. Papazoglou and the International MELISSA Group Study; Gastrointtestinal tolerability of meloxicam, compared to diclofenac in osteoarthritis patients; British Journal of Rheumatology 1998:37:937-945; 4. UKPAR Alpex Pharma Meloxicam Orodispersible tablets; 2009 - PL31388/003-4; 8-11; 5.КХП № 12623 и 12624 /23.03.2011

04/2012

Приложение на фибрати при пациенти със сърдечно- съдов риск При пациенти с много висок сърдечносъдов риск терапевтичната цел на липидопонижаващата терапия е достигане на стойности на холестерола в липопротеините с ниска плътност (low density lipoprotein – LDL) <1.8 mmol/l или снижаване на изходните стойности с 50%, според указанията на Европейското кардиологично дружество (ESC)*, публикувани в European Heart Journal (1). Най-често срещаният тип дислипидемия (ДЛП) е повишение на общия холестерол (total cholesterol – TC) и на LDL холестерола (LDL-C) и триглицеридите ( ТG ). Ниската стойност на холестерола в липопротеините с висока плътност (HDL high density lipoprotein – HDL) също предразполага към по-висок сърдечносъдов риск. Един модел на ДЛП, наречен атерогенна липидна триада, е по-често срещан от останалите ДЛП и представлява комбинация от повишение на VLDL (very low density lipoprotein) холестерола с леко увеличение на триглицеридите (TG), повишение на малките и плътни LDL частици и намален HDL холестерол. Този модел е особено типичен за пациентите с диабет тип 2, поради което се нарича също така диабетна дислипидемия. За да се преобразува 10-годишният риск за фатален сърдечносъдов инцидент в общ 10-годишен риск за клинично значимо сърдечносъдово събитие, получената стойност се умножава по три при мъжете и по четири при жените.

д-р Красимира Христова, Национална кардиологична болница, София Оценка на лабораторните липидни показатели Скрининг за наличието на рискови фактори (включително и оценка на липидния профил) е уместно да бъде проведен при мъже на възраст =/>40 години и при жени =/>50-годишна възраст (смята се, че степента на сърдечносъдов риск при мъжете е еквивалентен с този на по-възрастните с 10 години жени, като разликата между двата пола в това отношение намалява с течение на времето и след настъпването на менопаузата при жените). Трябва да се има предвид, че при мъжете общият холестерол и систолното АН имат сходна предиктивна стойност, а при жените наличието на диабет

има по-неблагоприятно влияние отколкото при мъжете, докато тютюнопушенето е важен рисков фактор особено при помладите жени. Всички пациенти с данни за атеросклероза, в която и да е било съдова област (коронарни, мозъчни или периферни артерии) или с ДТ2, независимо от възрастта, се оценяват като високорискови и при тях се препоръчва изследване на липидния профил. Фамилната анамнеза за ранна исхемична болест на сърцето (ИБС) и данните за артериална хипертония (АХ), тютюнопу-

04/2012

шене, ХБН и централно затлъстяване (обиколна на талията =/>94 cm при мъжете и =/>80 cm при жените) също налагат провеждането на ранен скрининг. Болни с хронични автоимунни възпалителни заболявания като ревматоиден артрит, системен лупус и псориазис са с повишен риск за сърдечносъдови заболявания. Антиретровирусната терапия при инфекция с HIV предполага ускорена прогресия на атеросклерозата. В тези ситуации, както и при данни за периферна артериална болест, увеличение на дебелината на интима-медиа слоя на общата каротидна артерия или наличие на атеросклеротични плаки в каротидните артерии, провеждането на липиден профил е наложително. Фенотипните изяви на генетичните форми на ДЛП, като ксантоми, ксантелазми и ранен аркус корнеалис, трябва да бъдат търсени внимателно. При установяването на фамилна ДЛП на скрининг подлежат и роднините по първа линия. Изходната оценка на липидния статус включва изследване на ТC, TG, LDL и HDL холестерола. LDL-C се изчислява по формулата на Friedewald при условие, че ТG са < LDL-C). Формулата е: LDL (mmol/l) = ТC – HDL – ТG/2.2 Стойностите на липидните показатели са с големи интериндивидуални вариации (при един и същ пациент резултатите от отделните изследвания се различават), достигащи 5-10% за ТС и >20% за ТG. Това може да се дължи на влиянието на фактори на средата като диета и физическа активност, и на сезонни колебания с по-високи стойности на ТC и на HDL-C през зимата. Определянето на TC и на съотношението на TC:HDL се препоръчва при всички скринингови програми за оценка на общия сърдечносъдов риск с помощта на SCORE (клас/ниво на доказателственост IC*), но в някои случаи резултатите могат да бъдат подвеждащи (например, при жени с високи стойности за HDL холестерола или при пациенти с ДТ2/метаболитен синдром с ниски стойности на HDL-С). Затова точната оценка на риска изисква определяне на LDL и HDL холестерола, съвместно с ТС (IC). Не-HDL холестерола (non-HDL) се използва за оценка на общото количество атерогенни частици в плазмата (VLDL + липопротеини с интермедиерна плътност – IDL + LDL) и корелира с нивата на аро В. Стойността му се изчислява лесно по формулата ТС – HDL. Не-HDL холестеролът предлага по-точна оценка на риска в сравнение с LDL, особено при повишени триглицериди в съчетание с ДТ2, метаболитен синдром или ХБН (IIaC). Аро В е основният аполипопротеин на атерогенните плазмени липопротеини – VLDL, IDL и LDL (IIaC). Той е еквивалентен на LDL холестерола за определяне на сърдечносъдовия риск и би могъл да бъде таргетен маркер на терапевтичните стратегии. Аро А1 е основният протеин в HDL и отразява концентрацията на HDL в плазмата (IIbC). Определянето на различни съотношения: аро В/аро А1, ТС/ HDL и не-HDL/HDL е полезно при оценката на риска (IIbC), но при поставяне на диагноза и определяне на терапевтична цел компонентите, отразяващи липидния статус, трябва да се разглеждат поотделно. Липопротеин (а) – Lp (a) доказва в няколко проучвания своята роля като допълнителен рисков маркер, но определянето на неговите плазмени стойности не се препоръчва като скринингов метод в общата популация. Той може да е от полза при някои болни с висок сърдечносъдов риск или при изразена фамилна анамнеза за преждевременна атеросклеротична болест.

04/2012

Определянето на големината на липопротеиновите частици и генотипизирането не се препоръчват като скринингов метод. Преди назначаването на липидопонижаваща терапия е задължително определянето на плазмените концентрации на триглицеридите, както и на LDL и HDL холестерола. Терапевтични цели LDL холестеролът остава първичната цел на липидопонижаващата терапия (клас/ниво на доказателственост IA*). Много проучвания и мета-анализи потвърдиха дозо-зависимото намаление на честотата на сърдечносъдовите заболявания при понижение на стойностите на LDL. Всяко понижение на LDL с 1 mmol/l е свързано със съответстващо намаление с 22% на сърдечносъдовата заболеваемост и смъртност. Според настоящите указания: • при пациенти с много висок сърдечносъдов риск терапевтичната цел трябва да бъде LDL<1.8 mmol/l или 50% редукция на изходните стойности (IA); • при висок сърдечносъдов риск се препоръчва LDL<2.6 mmol/l (IIaA); • при умерен риск <3.0 mmol/l (IIaC). TС може да се използва като таргет на терапията тогава, когато не са постъпни други анализи (IIaA). Триглицеридите трябва да бъдат оценявани по време на лечение на ДЛП при случаите с високи изходни нива на този показател (IIaB). Не-HDL е уместно да се използва като вторичен таргет на терапията при наличието на комбинирана хиперлипидемия, ДТ2, метаболитен синдром или ХБН (IIaB). Тогава прицелните

Всички пациенти с данни за атеросклероза, в която и да е било съдова област (коронарни, мозъчни или периферни артерии) или с ДТ2, независимо от възрастта, се оценяват като високорискови и при тях се препоръчва изследване на липидния профил.

стойности са <2.6 mmol/l и <3.3 mmol/l съответно при много висок и при висок сърдечносъдов риск. Ако се използва аро В (отново като вторичен терапевтичен таргет) прицелните стойности са <80 mg/dl и <100 mg/ dl съответно при много висок и при висок сърдечносъдов риск (IIaB). HDL холестеролът и отделните съотношения не се препоръчват за използване като цели на терапията. Промяна в начина на живот води до повлияване на липидния статус, като отделните липидни компоненти се повлияват в различна степен от промените в начина на живот.

Медикаментозно повлияване на хиперхолестеролемията Холестероловите нива се влият от генетични и от фактори на околната среда, на първо място – от диетичните навици. Освен това този тип дислипидемия може да е и вторична на редица състояния: хипотиреоидизъм, нефротичен синдром,

Определянето на различни съотношения: аро В/аро А1, ТС/ HDL и не-HDL/HDL е полезно при оценката на риска (IIbC), но при поставяне на диагноза и определяне на терапевтична цел компонентите, отразяващи липидния статус, трябва да се разглеждат поотделно.

бременност, синдром на Cushing, анорексия нервоза, прием на имуносупресанти или на кортикостероиди. Статините (ІА)* намаляват синтезата на холестерол в черния дроб чрез инхибиране на активността на ензима хидроксиметил-глутарил коензим А редуктаза (HMG-CoA). Намалявайки интрацелуларната холестеролова концентрация, те индуцират експресията на рецептора за LDL холестерола (LDLR) на хепатоцитната повърхност, което води до повишена екстракция на LDL от плазмата и в крайна сметка – до намаление на LDL нивата. Резултатите от голям брой рандомизирани клинични проучвания и мета-анализи, свързани с употребата на статини, показват значително намаление на сърдечносъдовата заболеваемост и смъртност при понижение на нивата на LDL холестерола. Ползите са значими още в рамките на първата година, но в последващите години на проследяване положителните ефекти се засилват. Не се наблюдава увеличение нито на една специфична некардиоваскуларна причина за смърт, включително на неопластични заболявания, свързани с употребата на статини. Увеличеният риск за рабдомиолиза при прием на медикаменти от този клас е малък и клинично незначим. Наличните до момента данни говорят за наличие на клинична полза независимо от конкретния тип използван статин, но в изразена зависимост от степента на понижение на LDL. Страничните ефекти върху мускулите са по-изразени при напреднала възраст, ниско телесно тегло, женски пол, бъбречна или чернодробна дисфункция, периоперативен период, хипотиреоидизъм, полиорганни заболявания и алкохолна злоупотреба. Най-тежкият страничен ефект, свързан с употребата на статини, е миопатията, която може да прогресира до рабдомиолиза, а тя от своя страна може да доведе до бъбречна недостатъчност и смъртен изход. Медикаментозно повлияване на хипертриглицеридемията Причините за повишените нива на TG могат да бъдат генетични, затлъстяване, ДТ2, алкохолна консумация, увеличен

прием на моно- и дизахариди, бъбречно заболяване, хипотиреоидизъм, бременност (физиологично удвояване на нивата на триглицеридите е нормално през третия триместър) и някои автоимунни заболявания, като парапротеинемия и системен лупус еритематозус. Редица медикаменти могат да повишат концентрацията на триглицеридите: кортикостероиди, естрогени, tamoxifen, бета-блокери, тиазидни диуретици, isotretinoin, ciclosporin, антиретровирусни лекарства, психотропни медикаменти. Основният клиничен риск при значително повишение на TG е развитието на остър панкреатит (ТG>10 mmol/l, но опасността се увеличава и при концентрации от 5 до 10 mmol/l). Въпреки, че сърдечносъдовият риск е повишен при ТG>1.7 mmol/l, използване на медикаменти за понижение на тези нива се препоръчва едва при ТG>2.3 mmol/l и то тогава, когато промяната в начина на живот не оказва достатъчно влияние и когато пациентът е с повишен сърдечносъдов риск (при пациентите с ДТ2 се препоръчва интервенция при стойности >1.7 mmol/l). Фибратите са агонисти на пероксизом пролифератор-активирания рецептор алфа (PPAR) и по този начин регулират различни етапи в липидния и липопротеиновия метаболизъм. Те намаляват нивата на ТG както на гладно, така и постпрандиално. Ефектът им върху HDL е малък. Според резултатите от четири големи рандомизирани клинични проучвания (HHS, VA-HIT, BIP и FIELD) фибратите намаляват честотата на нефаталния миокарден инфаркт (МІ), но останалите крайни цели не се повлияват значимо. Обикновено фибратите са добре поносими, с леко изразени странични ефекти, най-чести от които са гастро-интестиналните нарушения и кожен обрив. Клинично по-значими странични ефекти са появата на миопатия, повишение на чернодробните ензими и холелитиаза. Като клас фибратите повишават серумния креатинин, което изисква мониториране веднъж годишно. Фибратите се препоръчват за терапия на първи избор при пациенти с дислипидемия и с тежка хипертриглицеридемия. Комбинацията статин и фибрат повлиява в по-голяма степен стойностите на LDL и триглицеридите, отколкото монотерапията с всеки един от тези класове, но за сметка на повишен риск от миопатия. Fenofibrate би могъл относително безопасно да се комбинира със статини за по-добра ефективност при атерогенна комбинирана ДЛП, особено при пациенти с ДТ2 или метаболитен синдром (ІІаС). В тези случаи фибратът трябва да се приема сутрин, а статинът вечер. Резултатите от проучването ACCORD показаха полза от добавянето на fenofibrate към статин при пациентите с ДТ2 и дислипидемия (високи ТG и нисък HDL-С). Нива на TG >1.7 mmol/l са предиктор за увеличена субфракция на малки и плътни LDL частици, които са

04/2012

Отвори очи за риска

Високите нива на триглицериди значимо повишават риска от ИБС, дори и при пациенти, лекувани със статин и постигнали прицелни нива на LDL-C < 1.8 mmol/L1,2

A 249 / 12.05.2011

Lipanthyl 160 Supra намалява високия риск, свързан с повишени триглицериди и понижен HDL-C, които не се повлияват само от лечение със статин3

Отпуска се по лекарско предписание! КХП: II - 13 000 /14.04.2011. За пълна информация: Абот Продъктс ЕООД, София 1505, бул. Ситняково 48, ет. 7, офис сграда “Сердика Офиси”, тел. 02/ 4455 400, BG-LIP-04 (03/2011) 1. Fruchart et al. Am J Cardio 102(10A) 2008. 2. Miller M, Canon CP, Murphy SA et al. J Am Coll Cardiol. 2008; 51:724-30. 3. The ACCORD Study Group N Eng J Med 2010; 362:1563-74

ПОВЕЧЕ ОТКОЛКОТО ПРЕДПОЛАГАТЕ

04/2012

по-атерогенни. В резултат на това, пациенти дори с леко до умерено повишени нива на LDL-С могат да имат повишен сърдечносъдов риск. Фибратите (PPAR alpha агонистите) са фармакологична терапия на първи избор при пациенти със значима хипертриглицеридемия – те понижават нивата на TG поефективно от статините, поради което са по-подходящи при много високи нива TG и стойности на LDL-С от порядъка на прицелните.

върху HDL-C – през първите четири месеца е регистрирано увеличаване с 5% (сходно на резултатите от VA-HIT), но в края на FIELD разликата е само 1%. Благоприятните ефекти върху TG и LDL-C (намаляване с 29% и съответно с 12% на четвъртия месец) са поддържани в хода на цялото проучване. Това изключва вероятността незадоволителното влияние на фибрата върху HDL-C да се дължи на намален комплаянс (придържане към терапията) на пациентите.

В проучването за вторична профилактика с gemfibrozil VAHIT (Veterans Affairs High-density lipoprotein cholesterol Intervention Trial), в което 30% от участниците са с диабет и изявено ССЗ, медикаментът за период от пет години е намалил значимо риска за сърдечносъдови инциденти с 32%, главно поради редуциране на миокардния инфаркт с 22% и на сърдечната смърт с 41%.

Редуцирането на нивата на TG с 29% в хода на FIELD не бе свързано със значимо намаляване на честотата на нефаталния МИ или на сърдечната смърт. Сходно, във VA-HIT, понижаванeто на TG с gemfibrozil също не е предиктор за намаляване на честотата на сърдечносъдовите инциденти – анализ на данните от това проучване показват, че единственият значим фактор е трайното повишаване на концентрацията на HDL-C. Фибратите са потентни средства за намаляване на TG (-20-50%), но имат умерен ефект върху HDL-C (+10-20%). Представителите на този клас могат да се различават по своите кардиопротективни действия. Тъй като gemfibrozil e доказал, че намалява сърдечносъдовия риск при пациенти с диабет, той може да бъде най-подходящият фибрат за лечение на хипертриглицеридемията в тази група пациенти.

Обратно на тези данни, проучването FIELD (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes) не установи значима полза от fenofibrate, прилаган за първична и вторична профилактика на КСБ при хора с диабет – несигнификантна редукция на риска за миокарден инфаркт или сърдечна смърт с 11% (p=0.16). Интересен факт е, че при лекуваните с фибрата е установено значимо намаляване на честота на нефаталния МИ с 24% (p=0.01), но тенденция към увеличаване на смъртността от КСБ с 19% (p=0.22). Това е най-голямото клинично изслед-

Редица медикаменти могат да повишат концентрацията на триглицеридите: кортикостероиди, естрогени, tamoxifen, бета-блокери, тиазидни диуретици, isotretinoin, ciclosporin, антиретровирусни лекарства, психотропни медикаменти.

ване на дериват на фибратовата киселина при диабетна популация – в него участваха 9795 души с диабет тип 2, на възраст от 50 до 75 години, рандомизирани на fenofibrate 200 mg/ ден или плацебо и проследявани за период от пет години. 22% от участниците и в двете групи са с анамнеза за КСБ. Post hoc подгрупов анализ на данните от FIELD установи сигнификантно намаление с 19% (p=0.004) на коронарните инциденти при пациентите без анамнеза за КСБ, но липса на протективен ефект при болните с предшестваща КСБ. Благоприятно действие е наблюдавано и при пациентите на възраст под 65 години (p=0.003). Причините за разочароващите резултати от прилагането на fenofibrate за вторична профилактика на КСБ при пациенти с диабет са неизвестни. Една от вероятните причини е, че повече пациенти в групата на плацебо са получавали статини в сравнение с лекуваните с fenofibrate (в подгрупата с предшестващо ССЗ – 23% спрямо съответно 14% и в подгрупата без анамнеза за ССЗ – 16% спрямо съответно 7%). Поради това, може да се предполага, че статините са маскирали малко по-големите терапевтични ползи от фибрата. Друго обяснение може да бъде малкият ефект на fenofibrate

Проблемът е, че gemfibrozil взаимодейства със статините при тяхното глюкурониране, поради което повишава риска за рабдомиолиза при комбинираното им прилагане. Поради това, fenofibrate се смята за по-безопасен и с по-добра поносимост в това отношение. n-3 полиненаситените мастни киселини – ПНМК (ІІаВ) са компоненти на рибеното масло и Средиземноморската диета и в дневни дози >2 g намаляват TG и VLDL холестерола. Липидопонижаващият им механизъм не е напълно изяснен, но се предполага взаимодейстие с PPAR и понижение на секрецията на аро В. Ефектът върху ТG е значителен (около 30% редукция). Препоръчваната доза е от 2 до 4 g дневно. n-3 ПНМК са одобрени от американската FDA като допълнение към диетата ако ТG надвишават 5.6 mmol/l. Приемът на n-3 ПНМК е безопасен, значими лекарствени взаимодействия не са описани. Техните антитромботични ефекти, обаче, могат да повишат склонността към кървене, особено в комбинация с Aspirin или clopidogrel . Изборът на антилипидната терапия при всеки пациент е индивидуален и се определя от неговия липиден профил и индивидуалната оценката на сърдечно- съдовия риск. През последните години, преоблаващата популация от пациенти едновременно с високите нива на общия холестерол са с повишени нива на LDL и TG, поради което приложението на фибрат е медикамент на първи избор или в комбинация със статин. Литература: 1. Reiner Z., Catapano A.L., De Backer G. et al. The Task Force for the management of dyslipidemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias. EHJ 2011; 32:1769-1818 http://www.escardio.org/ guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-dyslipidemias-FT.pdf 2. De Backer G., Ambrosioni E., Borch-Johnsen K. et al. Executive summary. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of eight societies and by invited experts. Eur Heart J. 2003;24:1601-1610 http:// www.escardio.org/scinfo/Guidelines/cvdprevention.pdf 3. De Backer G., Ambrosioni E., Borch-Johnsen K. et al. Executive summary. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of eight societies and by invited experts. Eur J Cardiovasc Prevent Rehab 2003;10:S1-11 http:// www.escardio.org/journals/european-journal-cardiovascular-prevention-rehabilitation/Pages/about. aspx

04/2012

Терапията с TWYNSTA® позволява на пациентите с неконтролирана хипертония на монотерапия бързо да достигнат целевите стойности на артериално налягане Резултатите сочат, че за пациенти с неконтролирано артериално налягане на монотерапия с инхибитори на RAS (ренин-ангиотензинова система) преминаването към терапия с TWNYSTA® би могло да:1 • доведе до нужното понижаване на артериалното налягане за достигане на неговите целеви стойности. • покаже бързо подобрение на състоянието на пациента – повече от половината пациенти достигат своите целеви стойности на амбулаторно артериално налягане до 4 седмици, а почти 70% от пациентите го достигат до 12 седмици. • бъде една безопасна и добрепонасяна от пациентите опция за лечение в тази група пациенти.

Нови данни показват, че TWYNSTA® - медикаментът, който се приема веднъж дневно и комбинира в една таблетка telmisartan (ангиотензин II рецепторен блокер) и amlodipine (блокер на калциевите канали), води до бързо и устойчиво понижаване на артериалното налягане, което може да помогне на повечето пациенти с неконтролирана хипертония, които са били на монотерапия с инхибитори на RAS (ренин-ангио-

04/2012

тензиновата система), да достигнат целевите стойности на артериално налягане до 4 седмици.1 Резултатите от клиничното проучване TEAMSTA Switch, представено на 22-та годишна научна среща на Европейското дружество по хипертония (ESH) в Лондон, показват, че TWYNSTA® осигурява бърз контрол на артериалното налягане при повечето пациенти с неконтролирана хипертония на монотерапия с инхибитори на ренин-ангиотензиновата система (например ангиотензин II рецепторни блокери или директни ренинови инхибитори). Резултатите са още едно потвърждение за отличната ефикасност на TWYNSTA® при контролиране на артериалното налягане.1 Въпреки десетилетия упорити усилия, едва около 30%2 от пациентите, страдащи от хипертония в Европа са с контро-

лирано артериално налягане. "Това проучване ясно показва, че комбинирането на ARB (ангиотензин рецепторен блокер) и CCB (блокер на калциевите канали) е изключително ефикасен начин за оптимизиране контрола на артериалното налягане при повечето хора” заяви водещият автор на клиничното проучване TEAMSTA Switch, Проф Брайън Уилямс, Професор по медицина в Университета Лестър. Обобщение на данните:1,3,4 •

Над 53% от пациентите са постигнали целевите стойности на амбулаторно кръвно налягане до 4 седмици, а 67.6% - до 12 седмици.

•

След 12 седмици, нивата на контрол на артериалното налягане са варирали между 74.7-88% (в зависимост от оригиналната монотерапия) при пациенти, приемали telmisartan 80mg/amlodipine 5mg, и между 44.9-60.8% при пациенти, за които е било нужно увеличаване на дозата към telmisartan 80mg/amlodipine 10mg през четвъртата или през шестата седмица.

•

Пациентите, чиято доза е била увеличена, са били тези, които са имали по-дълга анамнеза за хипертония (по-дълга история на хипертонията), по-високо систолно артериално налягане в началото и два пъти по-често са страдали от съпътстващ диабет.

•

Чрез мониторинг на кръвното налягане в домашни условия, 73.4% и 78.5% от пациентите са достигнали целевите стойности на артериалното налягане (<140/90 mmHg) съответно след 4 и 12 седмици.

•

В началото на проучването 69% от пациентите са били с лека степен на хипертония (140-159/90-99 mmHg), която е намаляла до 27.1% след 12 седмици лечение.

•

В началото на проучването 26.5% от пациентите са били с умерена (160-179/100-109 mmHg) или тежка хипертония (≥180/ 110mmHg), която е намаляла до 4.3% след 12 седмици лечение. TWYNSTA® показва добър профил на безопасност, а терапията е била понесена добре от тази група пациенти.

Най-често срещаното нежелано събитие е периферен оток, който се е появил при 13.2% от пациентите, 5.2% от които са били определени като клинично-значими от лекуващия ги лекар.

Професор Клаус Дуги, Вицепрезидент, „Медицински дейности” на Boehringer Ingelheim, коментира: „Тези нови данни стават част от солидната база доказателства, която потвърждава, че TWYNSTA® е ценна терапевтична опция за пациенти с хипертония и е изключително ефективна при терапията на неконтролирани пациенти, като им помага да достигнат целевите стойности на артериално налягане.” Предишни данни потвърждават, че TWYNSTA® е безопасна и добре-понасяна от пациентите терапия и осигурява ефективно намаление на артериалното налягане и високи нива на

контрол на налягането при пациенти, които са лекувани единствено с amlodipine, както и при пациенти с по-висок риск от сърдечно-съдови инциденти, включително пациенти с тежка хипертония, диабет тип 2 и затлъстяване.5-9 TWYNSTA® съдържа telmisartan, единственият ангиотензин рецепторен блокер с широко показание за сърдечно-съдова профилактика, независимо от артериалното налягане.10 За клиничното проучване: Тези резултати произлизат от 12-седмично, открито, многоцентрово проучване, наречено TEAMSTA Switch, което е част от програмата за клинични проучвания Telmisartan Plus Amlodipine Фаза III/IV.1 TEAMSTA Switch включва 501 пациенти на възраст 18 и повече години с неконтролирана хипертония (дефинирана като систолно артериално налягане [САН]≥140 mmHg или диастолно артериално налягане [DBP]≥90mmHg), след поне 6 седмици постоянно лечение с монотерапия с инхибитори на ренин-ангиотензиновата система (инхибитори на ангиотензин-конвертиращ ензим, ангиотензин рецепторен блокери или директен ренинов инхибитор). Пациентите са преминавали към лечение с първоначална доза T80/A5 (telmisartan 80mg/ amlodipine 5mg). Дозата им е била увеличена до T80/A10 (telmisartan 80mg/ amlodipine 10mg) след 4/8 седмици, ако артериалното налягане в клинични условия е останало неконтролирано. Мониторингът на артериалното налягане в домашни условия е бил извършван 2 пъти дневно, през ден по време на цялото клинично проучване (или средно около 200 измервания на пациент). Първичната крайна цел е била процентът пациенти, достигнали целевите стойности на артериално налягане (<140/90 mmHg) в клинични условия след 12 седмици. 1 За TWYNSTA® TWYNSTA® е лекарство, което се приема веднъж дневно и в една таблетка комбинира telmisartan (ангиотензин рецепторен блокер) и amlodipine (блокер на калциевите канали) за лечение на хипертония.

През септември 2010 г. Европейската агенция по лекарствата (EMA) одобри TWYNSTA® (telmisartan плюс amlodipine) за лечение на хипертония при възрастни пациенти с артериално налягане, което не е контролирано адекватно с amlodipine или като заместваща терапия при възрастни пациенти, които получават telmisartan и amlodipine от отделни таблетки, съдържащи същите дози на отделните компоненти. В САЩ Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) одобри TWYNSTA® за самостоятелно лечение на хипертония или с други антихипертензивни препарати, както и като начална терапия при пациенти, които вероятно ще имат нужда от няколко медикамента, за да поддържат артериалното налягане в допустими граници.

Таблетката, която комбинира telmisartan и amlodipine, е одобрена като MICAMLO® за лечение на хипертония в Япония при пациенти, които не са контролирани на никоя от монотерапиите.

04/2012

Обединени за мощен 24-часов контрол на артериалното налягане и защита за Вашите пациенти с хипертония и сърдечно-съдов риск • осигурява много мощно намаление на средното артериално налягане с 50 mmHg1 • постига 24-часов отговор на налягането при до 98%2 • съдържа telmisartan - единственият ангиотензин рецепторен блокер с индикация за сърдечно-съдова протекция3

Комбинирани за мощен 24-часов контрол и защита Качествен и количествен състав: Всяка таблетка TWYNSTA 80 mg/5 mg съдържа 80 mg телмисартан (telmisartan) и 5 mg амплодипин (amlodipine) (под формата на амлодипин безилат (amplodipine besilate). Всяка таблетка TWYNSTA 80 mg/10 mg съдържа 80 mg телмисартан (telmisartan) и 10 mg амплодипин (amlodipine) (под формата на амлодипин безилат (amplodipine besilate). Помощни вещества: Всяка таблетка съдържа 337,28 mg сорбитол (E420). Терапевтични показания: Лечение на есенциална хипертония при възрастни Дозировка и начин на приложение: Препоръчваната доза TWYNSTA таблетки е 1 таблетка на ден. Максималната препоръчвана доза е една таблетка TWYNSTA 80 mg/10 mg. TWYNSTA е показан за дългосрочно лечение. Допълваща терапия: TWYNSTA е показан при възрастни, чието артериално налягане не се повлиява адекватно при самостоятелно лечение с амлодипин. Заместителна терапия: Пациентите, които приемат телмисартан и амлодипин под формата на отделни таблетки, могат вместо това да приемат таблетки TWYNSTA, които съдържат същите компоненти в същите дози за по-голямо удобство. Специални популации: Пациенти в старческа възраст: При пациенти в старческа възраст не е необходимо коригиране на дозата. Има малко информация за прилагането при много възрастни пациенти; Бъбречно

увреждане Не се изисква коригиране на дозировката при пациенти с лека до умерена степен на бъбречно увреждане. Опитът при пациенти с тежка бъбречна недостатъчност или при тези на хемодиализа е ограничен. При тази група пациенти се препоръчва приемането на TWYNSTA да става с повишено внимание, тъй като амлодипин и телмисартан не се диализират; Чернодробно увреждане При пациенти с лека до умерена чернодробна недостатъчност, TWYNSTA трябва да се прилага с внимание. За телмисартан дозировката не трябва да надвишава 40 mg веднъж дневно. TWYNSTA е противопоказан при пациенти с тежка чернодробна недостатъчност. Педиатрична популация Безопасността и ефикасността на TWYNSTA при деца под 18-годишна възраст не са установени. Липсват данни. Начин на приложение TWYNSTA може да се приема с или без храна. Препоръчва се приемането на TWYNSTA с малко количество течност. Приемането на амлодипин заедно с грейпфрут или сок от герейпфрут не се препоръчва. Противопоказания: Свръхчувствителност към активните вещества, към дихидропиридиновите производни, или към някое от помощните вещества; втори и трети триместър от бременността; жлъчни обструктивни нарушения и тежка бъбречна недостатъчност; шок (включително кардиогенен шок); тежка хипотония; обструкция на изходящия тракт на лявата

камера (напр. високостепенна аортна стеноза); хемодинамично нестабилна сърдечна недостатъчност след остър инфаркт на миокарда. Нежелани лекарствени реакции: Безопасността и поносимостта на TWYNSTA са били проучени в 5 контролирани клинични изпитвания с над 3500 пациенти, над 2500 от които са приемали телмисартан в комбинация с амлодипин. Нежеланите реакции са определени според честотата на възникване, съгласно следната класификация: Много чести (≥1/10); чести (≥1/100 до <1/10); нечести (≥1/1000 до <1/100); редки (≥1/10000 до<1/1000); много редки (<1/10000), с неизвестна честота (от наличните данни не може да бъде направена оценка). Най-честите нежелани лекарствени реакции включват замаяност и периферен оток. В редки случаи възниква и сериозен синкоп (по-малко от 1 случай на 1000 пациенти). Редки нежелани реакции: сънливост, мигрена, главоболие, световъртеж; брадикардия, сърцебиене; хипотония, ортостатична хипотония, зачервяване на лицето;кашлица; абдоминална болка, диария; гадене; артралгия, мускулни спазми; астения, гръдна болка, умора, едема; повишени нива на чернодробните ензими. Приемането на TWYNSTA веднъж дневно ефективно и трайно понижава кръвното налягане за целия 24-часов период на действие на лекарствената доза.

Twynsta КХП 25.05.2012 BG/TWY/04/2012 Библиография: 1. Neutel et al J Clin Hypertens 2010;1297); 537 2. White WB et al Blood Press Monit 2010;15(4):205-212 3. The ONTARGET Investigators.N Eng J Med 2008; 358(15):1547-1559

Преди да предпишете TWYNSTA® моля, прочетете кратката характеристика на лекарствения продукт. Лекарствен продукт по лекарско предписание. Представителство за България: Бьорингер Ингелхайм РЦВ ГмбХ И Ко КГ - клон България, София 1505, Сердика Офиси, бул. Ситняково 48, тел. 02 / 958 79 98

04/2012

та отговорност е важна част от корпоративната култура на компанията. В тази насока Boehringer Ingelheim е поела ангажимент за участие в общественозначими проекти, пълноценна грижа за служителите й и техните семейства, осигуряването на равни възможности – всичко това лежи в основата на дейностите на компанията на международно ниво. Сътрудничеството и уважението, както и опазването на околната страна и устойчивостта са съществени фактори във всяко начинание на Boehringer Ingelheim. През 2011 г. Boehringer Ingelheim реализира 13.2 милиарда евро нетни продажби, като инвестира близо 23.5% от тях в най-големия си бизнес сегмент - лекарствата с рецепта - за проучвания и развитие. За повече информация: http://www.boehringer-ingelheim.com За telmisartan (MICARDIS®/Kinzal®/Pritor®) Telmisartan е модерен представител на ангиотензин II-рецепторните блокери (ARB) и е проучван в най-амбициозната и задълбочена изследователска програма, проведена с ARB. Над 58 000 пациенти са включени в изследванията ОNTARGET®, PROTECTION® и PRoFESS®, за да се проучи ефикасността и сърдечно-съдовата протекция на telmisartan (за повече информация, моля посетете www.news-landmarktrials.com). Telmisartan е един от най-изследваните в клинични проучвания антихипертензивни препарати и е широко използван (включително и MicardisPlus®) с общо повече от 34 милиона пациенто-години от одобрението му насам. Telmisartan е открит и разработен от Boehringer Ingelheim. Telmisartan е регистриран в 112 страни в момента и е на пазара в 104 страни, под търговските имена MICARDIS®, Pritor® и Kinzalmono®. Telmisartan е на пазара в Япония със съдействието на Astellas Pharma Inc, в Европа със сътрудничеството на Bayer HealthCare, както и в отделни пазари, със сътрудничеството на GlaxoSmithKline. Astellas Pharma Inc. популяризира telmisartan под търговското име MICARDIS®, Bayer HealthCare като Kinzalmono®, Kinzalkomb® (комбинация с хидрохлоротиазид) и като Pritor® and PritorPlus® (комбинация с хидрохлоротиазид) на европейските пазари. Pritor® и PritorPlus® са също така използвани и от GlaxoSmithKline за определени пазари.

Литература: 1. Williams B. et al. Efficacy of single-pill combination of telmisartan/amlodipine on blood pressure goal attainment in patients uncontrolled by RAS blocker monotherapy. TEAMSTA Switch Study. Abstract presented at European Society of Hypertension (ESH), April 2012 2. Pessina, AC, Ross, GP. Uncontrolled hypertension: highlights and perspectives from the European Society of Hypertension Satellite Symposium. Expert Rev. Cardiovasc. Ther 2011;9(12), 1515–1518 3. Data on file. Boehringer Ingelheim 2012 4. Williams B. et al. Efficacy of single-pill combination of telmisartan/amlodipine on Home Blood Pressure Measurement in patients uncontrolled by RAS blocker monotherapy. TEAMSTA Switch Study. Abstract presented at European Society of Hypertension (ESH), April 2012 5. White B et al. Effects of telmisartan and amlodipine in combination on ambulatory blood pressure in stages 1 -2 hypertension. Blood Press Monit 2010 Aug;15(4):205-12 6. Littlejohn J, et al. Results of treatment with telmisartan-amlodipine in Hypertensive Patients. J Clinl Hypertens 2009;11:4:207-213 7. Neutel JM. et al. Single-pill combination of telmisartan 80 mg/amlodipine 10 mg provides superior blood pressure reductions in patients with severe hypertension: TEAMSTA Severe HTN Study. Poster presentation at the European Society of Hypertension (ESH), June 2010. 8. Sharma AM. et al. Single-pill combination of telmisartan 80mg/amlodipine 10mg provides superior blood pressure reductions to amlodipine in added risk hypertensive patients. TEAMSTA Diabetes Study. Abstract presented at European Society of Hypertension (ESH), June 2011 9. Sharma AM. et al. Single-pill combination of telmisartan 80mg/amlodipine 10mg provides superior blood pressure reductions to amlodipine in added risk hypertensive patients: sub-analysis of the obese patients in the TEAMSTA Diabetes Study. Abstract presented at European Society of Hypertension (ESH), June 2011 10. Micardis SmPC

За Boehringer Ingelheim Групата Boehringer Ingelheim е една от 20-те водещи световни фармацевтични компании. Със седалище в гр. Ингелхайм, Германия, тя работи на международно ниво чрез своите 145 представителства и повече от 44 000 служители. От основаването си през 1885, фамилно-притежаваната компания изследва, разработва, произвежда и предлага на пазара продукти с висока терапевтична стойност за хуманната и ветеринарната медицина. За Boehringer Ingelheim и служителите й социална-

04/2012

Ренална симпатикусова денервация: нов революционен метод за дълготраен контрол на артериалното налягане при пациенти с резистентна хипертония Доц. д-р Иво Петров – Началник на клиника по кардиология и ангиология, Токуда Болница София Вие имате повишено артериално налягане, което въпреки, че приемате поне три медикамента, включително диуретик не достига нормални стойности? Това се нарича резистентна хипертония. Резистентната хипертония вече има нова алтернатива за лечение освен медикаментите. Колкото е по-добър контролът на артериалното Ви налягане, толкова е по-нисък риска от бъдещи усложнения - мозъчен инсулт, аортна дисекация, миокарден инфаркт, бъбречна недостатъчност.

Реналната симпатикусова денервация е модерен нефармакологичен метод за контрол на артериалното налягане, предлагащ значим и траен във времето спад на артериалното налягане. Това води до снижение на риска от усложненията на самата артериална хипертония, подобрение в качеството Ви на живот и не на последно място намаляване на броя и вида на приеманите антихипертензивни медикаменти. На базата на проведените до момента продължителни научни изследвания, Вие се очаква да имате трайно понижение на артериалното налягане средно със 33мм за систолно и 11мм за диастолно още от 6ти месец след процедурата. На практика 90% от пациентите отговарят със значимо спадане на артериалното налягане след провеждане на ренална денервация. Ефектът на трайно понижение на кръвното налягане е проследен във времето и е стабилен поне две години след процедурата. Какво е ренална денервация и как се провежда тя? Реналната симпатикусова денервация е инвазивен метод за лечение. Той се провежда, както и добре познатата коронарография, под местна анестезия. Пунктира се бедрената артерия в зоната на ингвиналната гънка. По същество при нея с миниатюрен катетър се достига последователно до лявата и дясна бъбречни артерии. Във всяка една от тях на 4 до 6 места се прилагат двеминутни електрически импулси, които прекъсват симпатикусовите нервни окончания, разположени като плетеница около бъбречните артерии. В следствие на това се достига до трайно понижаване на артериалното налягане в рамките на седмици след процедурата. Реналната денервация продължава средно около час - час и половина. След нея Вие ще бъдете под наблюдение в рамките на 1 до 2 дни. Реналната симпатикусова денервация има ниска честота на усложнения, съвместима с тази на рутинните инвазивни сърдечно-съдови изследвания и процедури. В хода на постъпването Ви и престоя в клиниката по кардиология и ангиология на Токуда болница София ще бъдат про-

04/2012

ведени също задължително множество изследвания още преди реналната денервация - ЕКГ, ехокардиография, лабораторни изследвания на кръвта, Ехо-доплер на периферни и висцерални съдове, Холтер за артериално налягане. Тези изследвания изходно дават представа за общото състояние на сърдечносъдовата Ви система и за мащаба на дългосрочните ползи от реналната симпатикусова денервация.

За контакти и записване: МБАЛ „Токуда Болница София” Клиника по Кардиология и Ангиология 02/403 4912 02/403 4116 Спешен телефон: 02/403 4150 www.tokudabolnica.bg

Ставната ехография е "голямата ми любов" д-р Несторова,

организирани от EULAR. От миналата година благодарение на проф. Рашков се организират курсове по ставна ехография към EULAR и в България.

Вие не сте потомствен лекар? Защо медицина? Защо ревматология? Кои бяха хората, които изиграха важна роля във Вашата професионална ориентация? Да, така е, аз не съм потомствен лекар и да бъда лекар не е мечта от детството ми. Мечтаех да завърша право като брат ми, който е 12 години по-голям от мен. В гимназията обаче имах страхотни приятелки, с които заедно решихме да учим медицина. После избрахме да работим в различни области на медицината. Към ревматологията ме насочи проф. Шейтанов, за което съм му искрено благодарна. Тогава това беше нова специалност и на практика в страната имаше 30-35 ревматолози.

С какво ни помага ставната ехография? Това е образен метод на диагностика, чрез който се визуализира ставното и околоставно пространство. Локализираме мястото на патологичния процес (оток, пролиферация, хематом, руптура, натрупване на кристали и др.), определяме активността и давността на възпалението, правим манипулации под ехографски контрол. Така сме по-точни в диагнозата и в терапевтичния избор. Можем да мониторираме както болестта, така и лечението. Ставната ехография определено помага за ранната диагноза, но също и при трудните за диагностициране случаи. С кои заболявания се срещате най-често във Вашата практика?

Вие сте Секретар на Българското медицинско дружество по остеопороза и остеоартроза. Какво ви предстои до края на годината? Предстоят ни няколко задачи, от които най-важните са две. Едната е свързана със Световния ден за борба с Остеопорозата - 20 октомври. Като членове на Международната фондация по остеопороза ние ежегодно популяризираме акценти и послания, свързани със Световния ден, водещи специалисти от нашето дружество публикуват статии с най-новите постижения в тази област, участваме в радио - и телевизионни предавания по темата и т.н. Другата важна задача, която ни предстои до края на годината е Третата Национална Конференция, на която идват специалистите, работещи в областта на остеопорозата и остеоартрозата - ревматолози, ендокринолози, ортопеди - травматолози, специалисти по физикална медицина, кинезитерапевти, диетолози, семейни лекари. Използвам възможността да благодаря на проф. Коларов - президент и на д-р Гърбевафинансов секретар на дружеството за съвместната работа и подкрепа през годините. Работата ни е екипна и ние разчитаме много един на друг. Основните отговорности обаче носи проф. Коларов.

Най-чести са остеоартрозата, остеопорозата и меко-тъканният ревматизъм (бурсити, тендинити, теносиновити, инсерционити и т.н.). Следват кристалните артропатии, от които най-честа е подаграта. Чести са и възпалителните ставни заболявания - артритите (ревматоиден, псориатичен, реактивен, анкилозиращ спондилит), които са особено важен акцент в работата на ревматолога. Лечението на ревматичните болести в България отговаря ли на световните стандарти? Категорично - да. Българският фармацевтичен пазар разполага с модерните лекарствени средства на Европа и света за лечение на ревматичните болести. Специално искам да подчертая, че биологичните лекарства за лечение на ревматоиден, псориатичен артрит и Болест на Бехтерев са в България от няколко години и Здравната каса ги е включила в реимбурсния списък. Същото се отнася и за лекарствата за остеопороза. Как успявате да си починете и да се заредите? Какво Ви вдъхновява днес?

Кое е най-голямото предизвикателство в професионалната ви кариера? Това със сигурност е ставната ехография, която е и „голямата ми любов” в професионален план и която сериозно навлезе през последните 10 години в ревматологията и ортопедията. Проф. Рашков - президент на дружеството по ревматология, организира курсове по ставна ехография от 2007 г., на които ме кани като лектор и инструктор. От 2010 г. заедно с д-р Петранова от Клиниката сме инструктори на международни курсове,

При този темп на работа рядко намирам време за истинска почивка. Истината е, че работата ме зарежда, защото работя с чудесни колеги и перфектни специалисти. Вдъхновява ме възможността на съвременната ревматология за реална и навременна помощ на нашите пациенти. Благодаря за интервюто

04/2012

Ранното лечение е по-успешно от закъснялото Доц. Петров, Вие сте началник клиника „Инвазивна кардиология и Ангиология” в болница Токуда, бихте ли разказали повече за нея. Всъщност клиниката вече се казва „Инвазивна кардиология, ангиология и електофизиология”. Идеята ми беше да затворим пълния кръг от диагностиката до лечението на сърдечно-съдовите заболявания, т.е. да не се ограничаваме само с коронарна или клапна патология, а напротив – да включва всички сърдечно-съдови заболявания плюс ритъмно-проводни нарушения. Този начин на организация е характерен за немско-говоряща Европа, този модел съм го видял в Австрия и Германия, където много често се обединяват усилията на кардиолози и ангиолози, т.е. специалисти по съдови заболявания, в лечението на тази патология. В повечето случаи произходът на тази патология е един и същ – едни и същи рискови фактори, а фактът, че се засягат едновременно и сърцето, и периферните съдове, е известен отдавна. Така че ние вместо да неглижираме този факт, решихме да се възползваме от него и да обединим усилията да са насочени в една посока, т.е. ранна профилактика, ранно откриване на заболеваемостта и съответно ранно лечение, тъй като (както отдавна е известно в медицината) ранното лечение е по-успешно от закъснялото. В общи линии, това е идеята на обединението.

04/2012

С кои заболявания се срещате най-често във Вашата практика? Самият профил на клиниката предопределя до голяма степен и заболяванията, с които се срещаме. Най-често имаме сложни пациенти, от гледна точка на сложна и комбинирана сърдечна и съдова патология. Повече от 70% от пациентите ни са именно такива, т.е. носители на комбинира патология. Напоследък е много интересен фактът, че и в Европейски мащаб също нараства броят на пациентите с ритъмна патология, които търсят помощта на такива специализирани клиники като нашата. От месец февруари имаме елекрофизиология с чудесна снабденост както от гледна точка на апаратура, така и от гледна точка на квалифициран персонал. Завеждащ на отделението по елекрофизиология е д-р Трайков, който е специализирал в чужбина и всъщност е единственият българин с Европейска диплома по елекрофизиология и ритъмни нарушения. Това, което аз забелязвам през последния месец е именно, че извънредно много се увеличава интересът на пациентите с ритъмна патология към нашата клиника, т.е. пациенти с предсърдно мъждене, с камерни и надкамерни аритмии. Имаме вече чакаща листа, която се е проточила до месец октомври.

Вие сте Национален консултант по инвазивна кардиология. Има ли достатъчно специалисти по инвазивна кардиология в страната? Има ли интерес към тази специалност? Да, смятам, че ДА, има. Специалистите и инвазивните лаборатории вече са достатъчни, но не са много. Имаше мнения в посока „видите ли те са прекалено много, не са ни необходими толкова много“. Ще ви кажа, че това, което е средно европейски стандарт (напр. който Германия, която леко го е надскочила) е една инвазивна лаборатория на 110 000 души население. В България в момента тези лаборатории са 39, т.е. в никакъв случай не надскачат тази средна норма. Така че лабораториите не са много, специалистите бяха силно дефицитни преди 3-4 години, но самият процес за бързо развитие на методиката доведе до обучаване на специалисти. Все още голяма част от тях не са топ-специалисти, но затова пък се създадоха центрове, като нашия, които са с много голям обем дейност и в този тип центрове се създават колеги с изключително добра квалификация. Не случайно ние напоследък получаваме препратени към нас пациенти с много сложна патология, която е отказана на други места, т.е. когато колегите видят такава сложна патология се отказват да правят сложни интервенции, което всъщност е честно към пациента и се насочват към клиники като нашата, където с такава патология ние имаме опит с нея. Както казвам и на моите колеги в клиниката, ние трябва да свикнем с мисълта, че ние все по-често ще получаваме пациенти, отказвани от други места, пробвани, но които са несполучливо „пробвани”, имам предвид със съдова и сърдечна патология и с множествено съдово засягане, всъщност това е профилът на един пациент, който е характерен за нашата ежедневна практика. Има ли текучество на колеги към чужбина? За съжаление ДА. Аз лично имам трима мои приятели и колеги, които през последните 2 години заминаха за Франция. Естествено е, че казвам Франция, защото съм завършил Френската гимназия и имам поглед върху френски-говорящите колеги. За съжаление двама кардиолози и един ОПЛ, много добри мои приятели, които бяха с нелоша практика в България, заминаха за Франция и в момента и тримата се чувстват перфектно. Обгрижени са, чувстват се спокойни, сигурни, работят на изключително високо технологично ниво, имат много добри перспективи на развитие, работят със защита от страна на профсъюзите, чувстват се много комфортно и нямат никакво намерение да се връщат. Обаче, нека подчертая: парите не са основната причина за установяването на колегите на запад. До голяма степен ги интересува професионализма, възможността за развитие на кариерата и работа в условия на високи технологии. Вие успявате ли да мотивирате Вашите специализанти да останат в клиниката? Мисля, че ДА. Първо – аз съм ги назначил всичките на работа, те са не само специализанти, те са колеги в буквалния смисъл на думата. Второ – патологията, с която се срещаме е изключително разнообразна, т.е. те виждат и се срещат с какво ли не всеки ден, включително и казуистика. И трето – ние

разполагаме с най-модерните методи за диагностика и лечение, нямаме ограничения от гледна точка на апаратура, постоянно се въвеждат нови методики, както е с методиката за перкутанна ренална денервация при резистентна хипертония. Ние въведохме първи този метод в България преди три месеца и имаме първите отлични резултати. Надявам се, наистина много се надявам моите специализанти да са мотивирани да останат! България е на едно от първите места по сърдечносъдови заболявания. Още ли държим челното място? Защо? Да, за съжаление продължаваме да държим челно място в тази статистика. Защото тръгваме от много висока позиция. До скоро си деляхме с Украйна, Румъния и Беларус първото място по сърдечно-съдови заболявания и смъртност, за съжаление! НО последните статистики показват, че вече има задържане, а не увеличение на сърдечно-съдовата заболеваемост и категорично има регрес на смъртността. Блазня се от мисълта, че усилията на Дружеството на кардиолозите в България води към тези резултати, т.е. имаме поранно обхващане на хипертониците, имаме по-ранно засичане на пациентите с хиперхолестеролемия и други дислипидемии, съответно ранна профилактика, имаме изключително ранно хващане на пациентите с остър коронарен синдром и ранно инвазивно лечение, т.е. всички тези профилактични и терапевтични стратегии дадоха своя резултат и смъртността в България напоследък намалява. Можем ли да говорим вече, че е постигнат контрол на АХ? Това е пожелателно, но не бих казал, че все още е факт. Една малка част от пациентите все още е неадекватно лекувана, но голямата част от хипертониците имат абсолютно адекватно лечение. Но около 20% от хипертензивните пациенти са резистентни на терапията, т.е. при тях лечението е изключително трудно и отговорността за лечението им най-често е мултидисциплинарна – тук трябва да участват както кардиолози, така и невролози, ендокринолози, тъй като при тези пациенти обикновено има засягане на няколко системи, тъй че отговорността е мултидисциплинарна. И именно тези пациенти са таргет за приложението на новите методики, каквато е реналната денервация.

Склонен ли е българинът към самолечение? За съжаление ДА. Ние българите си мислим, че разбираме от всичко, такива сме едни индивидуалисти, имаме винаги свое непреклонно мнение по всички въпроси, особено политически, футболни и медицински. Продължавам да се срещам почти всекидневно с пациенти, които самоволно си спират лекарства, назначават си, променят си дозите. Лечението на тези пациенти е много сложно, защото когато той дойде на контролен преглед и ние се опитваме да видим резултатите от терапията, всъщност резултатите са фалшиво-негативни – пациентът си е променил сам терапията и това не значи, че терапията, коя-

04/2012

то ние сме назначили е неефикасна, а значи, че къмплаянса му е лош. И трябва да се работи в тази посока – да се обяснява непрекъснато, да се образова и обществеността, Че когато се назначи една терапия, тя трябва да се следва точно и ако ще се прави промяна, то тя е след консултацията с лекар! Аз апелирам терапията да се спазва точно, защото колегите в областта на сърдечно-съдовите заболявания са все по-компетентни и са абсолютно ъпдейтнати с много добра квалификация. Бихте ли очертали основните насоки на профилактиката на сърдечно-съдовите болести? Тези насоки са ясни и при тяхното изпълняване, слава богу, има и съответните резултати. Едни от първите резултати, които ни стимулираха като медицинска гилдия да сме пристрастни към профилактиката беше всъщност Финландската стратегия, т.н. North Karelia Project, който при една национално отговорна стратегия за профилактика на сърдечно-съдовите заболявания на д-р Пуска даде невероятни резултати. При контрол на основните рискови фактори, които са известни – контрол на тютюнопушенето, ранно обхващане на хипертонията и ранно лечение, оптимизиране на диетата към средиземноморска, а не балканска, като е в момента – преобладаване на зеленчуци и растителни мазнини, преодоляване на обездвижването, ранното обхващане и лечение на диабета. Това са основните стратегии, които ние заедно с колегите от другите специалности сме възприели правилната стратегия за ранно обхващане на рисковите контингенти и ранна профилактика на тези фактори.

Кои случаи в ежедневната практика са трудни за диагностициране? Такива има редовно. Включително и днес – пристигна един пациент с гръдна болка и доста изразена хипотония и колегите от”периферията” бяха помислили, че става дума за обширен миокарден инфаркт. Всъщност имаме пациент с рецидивиращ белодробен тромемболизъм. За съжаление, белодробния тромбемболизъм е съществен проблем в България, който много често е неразпознат и се бърка с ОМИ. Други случаи са ритъмната и проводната патология. Трета група са хипотониите – тук става дума както за съдова, така и за неврологична и кардиологична патология. Четвърта група са пациентите с комбинирана съдова и кардиологична патология. Какви са конкретните ви препоръки към общопрактикуващите лекари в диагностицирането и лечението на сърдечно-съдовите болести? Не, нямам конкретни препоръки, колегите добре се справят. Все повече идват пациенти, които са правилно насочени. Как успявате да си починете и да се заредите? Какво Ви вдъхновява днес? Все още ми е „тръпка” работата, интересно ми е. Затова постоянно се опитвам да въвеждам нови методики и, слава богу, успявам. Основно ме зарежда семейството, децата ми – дъщеря ми е трети курс медицина. Тя приятно ме изненада с решението си да последва моя път. И малкият ми син, който току що навърши шест годинки, и е моето друго съкровище. Благодаря за интервюто

Доц. д-р Иво Петров, д.м. – Национален консултант по инвазивна кардиология, началник клиника „Инвазивна кардиология и Ангиология” Завършил е медицина през 1992 г. в МУ, София. През 1999 г. придобива специалност „Вътрешни болести”, през 2003 г. специалност „Кардиология”, има и тясна специализация по „Инвазивна кардиология”. Д-р Петров е завършил и „Здравен мениджмънт” в МУ-София. Преминал е обучение по стрес ЕхоКГ във Висбаден, Германия, по Инвазивна кардиология и радиология в Института по Кардиология и Сърдечно-съдова хирургия към Фондация Фавалоро, Буенос Айрес, Аржентина. През периода 1999 – 2000 г. е стипендиант по Инвазивна кардиология и радиология в същата болница.

04/2012

Между 1992 и 2006 г. доц. Петров работи в УНСБАЛ „Св. Екатерина”, където преминава през позициите доброволен сътрудник, асистент, старши и главен асистент в клиниката по Кардиология. В този период в рамките на 2 години е стипендиант в в Института по Кардиология и Сърдечно-съдова хирургия към Фондация Фавалоро, Буенос Айрес, Аржентина. През ноември 2006 г. е поканен да оглави Кардиологична клиника на МБАЛ „Токуда Болница София”. През 2010г. придобива звание „доцент”. Доц. Иво Петров е избран председател на Дружество на Кардиолозите в България, председател на Българско Дружество по Ендоваскуларна Терапия. Член е на Европейско кардиологично дружество - с ранг FESC - Fellow of the European society of cardiology, Испанска асоциация по Кардиология, Латиноамериканска асоциация на интервенционалните кардиолози, Българско дружество на Ангиолозите и съдовите хирурзи. Има множество публикации и участия в професионални семинари, конференции и конгреси у нас и в чужбина. Владее испански, английски и френски език.

04/2012

HDL-холестерола – настоящата мистерия в липидната хипотеза Въпреки, че епидемиологичната връзка между HDL и сърдечно-съдови заболявания е безспорна, остава отворен въпроса за клиничната полза от манипулирането на HDL-холестерола. Ниският HDL-холестерол е нерешен терапевтичен таргет. Липидо-регулиращите медикаменти, с които разполагаме, имат ограничени възможности върху нивата на HDL-холестерола. Експлозия от теоретични база данни за физиологията и патофизиологията на HDL-холестерола, провокира създаването на нови терапевтични подходи. Съвременната мистерия в стратегията за повишаване на HDL-холестерола: количество спрямо качество? Така на този етап и модулирането на HDL-холестерола остана несигурен терапевтичен таргет. Поради това, че увеличаването на Апо-А1 и пре-бета HDL имат най-убедителни доказателства като антиатерогенен потенциал в момента, може да се предположи, че изследванията могат да продължат в посока на увеличаване на Апо-А1 нивата чрез новите терапевтични линии. Инхибиранeто или модулирането на СЕТР е един от големите експерименти, които понастоящем се провеждат в медицината.

Л. Г. Владимирова-Китова1, П. Ф. Николов1, Ю. Г. Николова2 1 - Кардиологична Клиника, 2 - Катедра по физиология, Медицински Университет, Пловдив 04/2012

Клинична значимост на HDL-холестерола от епидемиологичните проучвания Множество епидемиологични проучвания доказват обратната корелация между HDL плазмените нива и сърдечно-съдовия риск. Проучването Framingham за първи път показа, че ниските концентрации на HDL-холестерола са предиктори за бъдещи сърдечно-съдови събития. От друга страна, той демонстрира факта, че атерогенния индекс общ холестерол/HDL е независим предиктор на сърдечно-съдови заболявания. Настоящи проучвания доказват, че пациенти с HDL < 0.9 mmol/l имат осем пъти по-висок риск от тези с HDL > 1.68 mmol/l. В метаанализ, включващ четири популационни проучвания (FHS, 44LRCF, 45CPPT, 46 и MRFIT47), показват че всяко повишаване на HDLхолестерола с 1mg/dL, се наблюдава 1.9 до 2.3% намаляване на сърдечно-съдовия риск при мъже и 3.2% при жени. Тази връзка се отнася дори за ниски нива на LDL-холестерола. В действителност, след TNT клиничното изпитване, включително и при пациенти с LDL-стойности под 1.8 mmol/l, се установи, че тези, които в рамките на най-високата квинтил на HDL-холестерола имат по-малък риск от сърдечно-съдови събития от тези в най-ниската квинтил. Важността на HDL също така се подчертава в един поданализ на MIRACL който показа, че ниският HDL предсказва риска от повтарящи се сърдечно-съдови събития в краткосрочен план (четири месеца) след остър коронарен синдром, докато високите стойности на LDL-C не 40 изглежда да е прогностичен фактор. И все пак, скорошно метаанализ, включващ четири проспективни клинични изпитвания, които използват IVUS (REVERSAL, CAMELOT, ACTIVATE, ASTEROID) показват, че както LDL-холестеролови концентрации < 2.26 mmol/l и увеличение на HDL > 7,5% са едновременно необходими, за да се спре прогресирането на плака и да се постигне регресия.

Повече от кардиопротективните ефекти на HDL-холестерола са свързани с възможността му на да пренася холестерола от съдовете към черния дроб, процес известен като обратен холестеролов транспорт. През последните години се откриха и други важни протективни ефекти на HDL-холестерола като: антиинфламаторен, имуномодулиращ, антиоксидантен, антитромботичен и ефекти върху възстановяване на ендотелното клетъчно увреждане. (Фиг. 2) Поради това логично се предполага модулирането му да има клиничен ефект върху сърдечносъдовите събития и смъртността. Фигура 2. HDL анти-атеротромботични ефекти. Един от най-атеропротективните механизмите на действие на HDL е усвояването на холестерола от макрофагите под формата на пенести клетки, след което холестерола се транспортира в черния дроб за отделянето в жлъчката или преминаване в LDL / VLDL каскадата. Този процес се нарича "обратен транспорт на холестерол" (RCT). Други важни свойства на HDL са благоприятни ефекти са тези свързани със стимулиране на ендотелните прогениторни клетки [EPC], противовъзпалителни ефекти, както и имуномодулиращи (модулация на вродения имунитет отговор), антитромботична (предотвратяване на тромбоцитната активация от стимулиране на азотен оксид [НЕ] и простациклин [PG12 освобождаване и стимулиране на

Важността на HDL в атеротромбозата Дългогодишна беше дискусията в липидната липидология за това LDL-холестерола или HDL-холестерола сепарирани проблеми ли са, кой е по-важен таргет за интервенци, LDL/ HDL-холестерола ли е нашата терапевтична цел? Известен е факта, че 1% намаляване на LDL-холестерола намалява ИБС риска с 1%, докато същото 1% промяна /повишаване/ на HDL-холестерола редуцира ИБС риска с 3 %. Поради тази причина HDL-холестерола е много привлекателен таргет. В резултат на многото доказателствен материал през 2011 година HDL-холестерола вече се приема че модифицира риска. (Фиг. 1)

фибринолиза), и антиоксидантни ефекти (предотвратяване на окислението на LDL). (Badimon L.. Vilahur G. LDL-cholesterol versus HDL-cholesterol in the atherosclerotic plaque: inflammatory resolution versus thrombotic chaos, Evolving Challenges in Promoting Cardiovascular Health. Volume 1254. 18–32) Ниският HDL-холестерол е нерешен терапевтичен таргет. Ниският HDL-холестерол е най-честата липидна аномалия при ИБС пациенти. HDL < 1,03 mmol/l–маркер за повишен риск от

04/2012

ИБС. HDL > 1,0 mmol/l - при висок риск от ИБС (възрастни, МС, ЗД). В момента в клиничната практика разполагаме с ограничени възможности за повишаване на HDL-холестерола – диета, никотинова киселина, фибрати, статини. Няма магическа диета за повишаване на HDL-холестерола. При активна диета може да настъпи транзиторна редукция на HDL, но със стабилизиране на теглото HDL-холестерола се повишава. При диета с намаляване на теглото HDL-холестерола се повишава с 12.5% , но резистират малките и плътни LDL-частици. Отворен е въпроса: дали ненаситените мастни киселини, като зехтина могат да повишат HDL-холестерола. От физическите упражнения са най-важните аеробните натоварвания, като основно е продължителността, а не активността. За всеки 6.5-8 км на седмица - HDL-холестерола се повишава с 0.025 mmol/l.Слабо покачване при изходно ниски нива на HDL-холестерола (под 0.9 mmol/l), а силно покачване при по-високи изходни нива. От алкохолната консумация половината успешност се дължи на HDL-холестерола. Умерената консумация – 30-60 грама/дн – увеличава HDL-холестерола с 5-10%. Увеличават се HDL2 и HDL3. Увеличеният HDL медиира антиоксидантната активност и обратния транспорт на холестерола, редуцира тромбоцитната агрегация, увеличава фибринолизата, подобрява ендотелната функция. Ограничени са възможностите за повишаване на HDL-холестерола с медикаментозните липидорегулиращи медикаменти, с които в момента разполагаме в клиничната практика – никотинова киселина, фибрати, омега-3 мастни киселини,статини. Никотиновата киселина е най-мощния агент в момента на разположение за повишаване на нивата на HDL-C, доближаващ или надвишаващ 30%, дори и при пациенти с изолирана нисък HDL-C. намалява чернодробното отстраняване на HDL polipoprotein, AI и чернодробна липаза дейност, което води до по-високи нива на общия HDL-C и HDL2 . Проблемите с тези препарати са свързани с множеството им странични ефекти: зачервяване (честота >90%), сърбеж (честота >15%) и обрив (>10%), акантоза нигриканс, хиперпигментация на кожата, пре-

04/2012

димно по шията, аксиларно и ингвиналните гънки), токсична амблиопия (токсичност при орбиталната част на зрителния нерв, в резултат на нарушена зрителна острота). Най-неблагоприятния страничен ефект, хепатотоксичност, е свързана с използването на по-високи от препоръчаните дози на забавено освобождаване или замяна на забавено освобождаване за незабавно освобождаване форма. Никотиновата киселина повишава нивата на HDL-холестерола при относително ниска доза (например, 1000 mg). Създаването на форми с удължено освобождаване не доведе до намаляване в голяма степен на страничните ефекти на групата - забавено освобождаване, SLO-Ниацин, удължено освобождаване, Niaspan. През миналата година на AHA 2011 съобщи: Extendedrelease niacin не намалява клиничните събития при пациенти с установена ИБС при които LDL-холестерола е оптимално контролиран със статинова терапия: резултати от AIM-HIGH проучването. В AIM-HIGH ниацин с удължено освобождаване добавен към интензивно лечение със симвастатин се постовя хипотезата дали тази комбинация може да намали риска, в сравнение с лечение със статин сам по себе си. Пациенти с ИБС и LDL по-малко от 1.8 mmol/l, не получават допълнителна клинична полза от добавянето на ниацин към статина по време на 36-месечно проследяване, въпреки значителните подобрения в HDL холестерола и триглицеридите. Като се има предвид липсата на ефикасност, показана в това проучване, честата поява на зачервяване на лицето, от ниацин, че някои пациенти намират нетърпими, и нерешения въпрос на повишен риск от исхемичен инсулт, човек трудно може да оправдае продължаването на разходи от близо $ 800 млн. годишно в САЩ за ниацин с удължено освобождаване. Предлага се на този етап, че ниацинът може да бъде запазен за пациенти с непоносимост към статините Ефектите на фибратите върху HDL-холестерола зависи от нивата на триглицеридите. Това е поради четири основни причини: Първо, намаляването на богатите на триглицериди липопротеини ще доведе до спадане на неутралния липиден обмен от холестерил естер трансферазния протеин (CETP) между богатите на триглицериди липопротеини и HDL.Това ще доведе до по-слабо обогатяване на HDL с триглицериди, както и до по-слаба възможност чернодробната липаза да ремоделира частиците до по-малък размер. Второ, подобрената от фибратите LPL-индуцирана липолиза на богатите на триглицериди липопротеини, осигурява съставните частици на повърхностния слой, който, улеснява зреенето на HDL. Трето, повишената чернодробна продукция на апоА-І също съдейства за повишаването на HDL прекурсорите. Съобщено е за редки случаи на силно, парадоксално намаляване на HDL-холестерола при пациенти с диабет тип 2. Този ефект е бил обратим

след премахването на фибрата от терапията. Механизмът на това рядко взаимодействие е неизвестен. Омега-3 МК имат малък ефект върху липопротеините с висока плътност (HDL-холестерол), свързан с тяхното повишаване. При проведен метаанализ, HDL-холестероловата концентрация се повишава от 3-5 %, както при нормолипидемични (p<0.008), така и при хиперхолестеролемични пациенти, на не е статистически сигнификантна при последната група. При пациенти с много високи ТГ (>5.7 mmol/l), 4.0 грама омега-3 МК води до 9% повишаване на HDLхолестерола. Статините имат значим клиничен ефект, въпреки скромното повишаване на HDL-холестерола. HMG-CoA редуктазни инхибитори (статини) повишаване на HDL-холестерола нива от средно около 5% до 10%, но клинични проучвания са показали, че те имат по-голямо въздействие върху на ИБС риска. Във всяка от тези рандомизирани клинични крайна точка проучвания, пациенти с ниско ниво на HDL-холестерола, които са получили статини са имали сърдечно-съдови проценти събития, сравними с тези на плацебо с по-високи нива на HDL-C. Статините не увеличават HDL-холестерола чрез намалениите на богатите на триглицериди атерогенни липопротеини. Активността на холестерол-естер трансферния протеин се модулира в последствие. При високи дози се наблюдава неблагоприатен ефект върху HDL-холестерола само при аторвастатина. В контекстта на съвременните таргети Основните цели при терапията със статини е максимално понижение на LDL-холестерола, оптимално повишение на HDL-C с ниска доза мощен статин. Хормонозаместителна терапия води до повишава нивата на HDL-C с 10% до 20%. В момента тя обаче не се препоръчва, поради това че увеличава сърдечно съдовития. Инхибитори на холестероловата адсорбция Езетимиб е първият представител на един нов клас молекули, което пречи на усвояването на холестерола чрез селективно инхибиране на усвояването на холестерола от червата на ниво на четката границата на ентероцита. През октомври 2002 г. езетимиб беше одобрен от Американската агенция за храните и лекарствата за лечение на хиперхолестеролемия, след като са били оценявани в няколко проучвания, 10 мг на езетимиб в сравнение с плацебо причинени статистически значимо понижение на нивото на LDL нива на холестерол езетимиб намалява нивата на LDL нива на холестерол в диапазона от 17% до 20% Тя има малки ефекти върху TG, и HDL нива на холестерол. те са значително в някои, но не всички , проучвания. Проучванията при лица без DM са показали, че комбинираната терапия с езетимиб, и статин произвежда голямо намаляване на LDL холестерол и TG, нива и по-големи увеличения в HDL холестерол, отколкото всеки от терапия. Няколко проучвания са специално разгледа ефекти на езетимиб, когато бъдат добавени към лечение със статин при лица с метаболитен синдром и/ или захарен диабет 2 тип, резултатите са сходни с тези, наблюдавани в групи без захарен диабет. До този момент няма съобщения за проучвания, показващи намалени сърдечносъдови събития с езетимиб, като монотерапия или в комбинация с лечение със статини. На базата на проведените проучвания се приема, че комбинираното лечение на този етап трябва да се възприема като водещо до промяна на плазмените липиди, което не винаги се транслира в намаляване на сърдечно-съдовите събития.

НОВИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПОДХОДИ ЗА УВЕЛИЧАВАНЕ НА HDL-ХОЛЕСТЕРОЛА Въпреки че епидемиологичната връзка между HDL и сърдечно-съдови заболявания е безспорна, остава отворен въпроса за клиничната полза от манипулиране на HDL-холестерола. Ниският HDL-холестерол е нерешен терапевтичен таргет. Експлозия от теоретични база данни за физиологията и патофизиологията на HDL-холестерола, провокира създаването на нови терапевтични подходи 1. СЕТР – ИНХИБИРАНЕ ИЛИ МОДУЛИРАНЕ – 1990 2. ER – NIACIN / LAROPIPRANT – TRIDAPTIVE 3. АПОЛИПОПРОТЕИН – А 1 БАЗИРАНА СТРАТЕГИЯ 3.1. АПО-А 1 МИМЕТИЦИ 3.2. Парентерално приложение на дълговерижни аполипопротеини AI 3.3. АПО-А1 МИЛАНО 3.4. ТРИМЕТРИЧЕН АПО - А-1 3.5. RVX-208 RESVERLOGIX Данните от проучванията с инхибитори на СЕТР като Torcetrapib + atorva: 60% намаляване на HDL-холестерола и 20% намаляване на LDL-холестерола спрямо монотерапия с аторвастатин. Увеличава стойностите на артериалното налягане с 5 mmHg в резултат на ефекти върху минералкортикоидите. Повече сърдечно смъртни случаи в ILLUMINATE, Няма значима промяна в процентния обем на атерома в IVUS проучването ILLUSTRATE. Няма сигнификантна промяна в максималната IMT на каротидната артерия в RADIANCE. Негативните резултати от тези проучвания породиха идеята да се модулира,а не инхибира СЕТР. Това е поради факта, че метаболизма на НДЛ-холестерола е свързан с ЛДЛ-холестерола чрез СЕТР. Модулирайки последния и насочвайки холестерола към липидно бедния пре-бета НДЛ-холестерол, това ще доведе до увеличаване капацитета на обратния холестеролов транспорт. Тази теза се приемаше за най-логична в момент, когато основния въпрос който стоеше пред изследователите е: дали значимостта на НДЛ-холестерола не е преекспонирана. Три са основните причини, с които се обесняват негативните резултати от повишаването НДЛ-холестерола: 1. Механизмите на обратния транспорт на холестeрол са комплексни – няма доказателства, че са зависими единствено от нивата на HDL-C. 2. Скоростта на обратния холестеролов транспорт не корелира с HDL-концентрацията. 3. Активността на холестерол-естер трансферния протеин корелира с HDL-концентрацията. За изследване на ефекта на модулатора на СЕТР Dalcetrapib беше създадена програмата DAL-HEART. Dalcetrapib намалява на CETP активността с около 49% увеличи на HLD-холестеролови нива от около 31%. В фаза IIb dal-VESSEL проучване, постигнатите досега резултати показват, че dalcetrapib няма про-възпалителни или про-атерогенен ефекти, не се отразява на кръвното налягане и като цяло се понася добре от пациентите, лекувани в продължение на до две години.“

Съвременната мистерия в стратегията за повишаване на HDL-холестерола: количество спрямо качество?

04/2012

Фигура 3. HDL-базирана терапия. По-горе са изобразени най-широко използваните и клинично доказани стратегии и сърдечно-съдови лекарства за повишаване на HDL (горния панел), както и обещаващи за повишаване на HDL-фармацевтиката, които са в процес на разработка (долния панел). (Badimon L.. Vilahur G. LDL-cholesterol versus HDL-cholesterol in the atherosclerotic plaque: inflammatory resolution versus thrombotic chaos, Evolving Challenges in Promoting Cardiovascular Health. Volume 1254. 18–32) Въпреки това, разбирането на биологичната основа на HDL метаболизъм дава възможност за разработването на нови потенциални терапевтични таргети, които биха довели до повишаване на HDL, както е показано на Фигура 3. Дали някои от тези терапевтични възможности ще се реализира в практиката е несигурно. В действителност, все повече доказателства има, че самоцелното повишаване на HDL-холестерола не води до позитиви. Докато до скоро се приемаше „колкото по-високо – по-добре“, то данните от последните проучвания не потвърждават това твърдение. В случая се има в предвид проучването с torcetrapib, един холестерол-естер трансферен инхибитор, при който се доказа в ILUMINATE, че значителното увеличаване на нивата водят до увеличаване на смъртността. Roche обяви на 7 май, 2012 г., че след обсъждане на резултатите от втория междинен анализ на dalcetrapib dal-OUTCOMES Phase III Фигура 3 trial, независими данни и мониторинг на безопасността (DSMB) е препоръчал спиране на проучването, поради липса на клинична ефективност. В скорошна публикация на CETP инхибиране като стратегия за намаляване на сърдечно-съдовия риск, проф. Бартер обсъжда някои противоречия по отношение на употребата на инхибитори на CETP. 1. Инхибиторите на CETP може да бъде про-атерогенниа, а не анти-атерогенни. За да отговорим на този въпрос, резултатите от текущото изследвания трябва да се изчака. 2. Спора се отнася до ефекта на CETP потискането на функцията на HDL. Твърди се, но не се подкрепя с доказателства, че инхибирането на CETP генерира проблемни HDL-частици. Въпреки това, тази гледна точка не е в съответствие с наблюдението, че HDLs изолирани от пациенти, лекувани с anacetrapib, ако не друго, подобрена способност за насърчаване на ефлукса на холестерола от макрофагите.

04/2012

3. Dalcetrapib и anacetrapib може да инхибира CETP чрез различни механизми. Въз основа на настоящите доказателства не е известно дали разликите в механизма, чрез който CETP инхибиторите намаляват риска от сърдечно-съдови заболявания, като също да се вижда при сравнение на сърдечно-съдови крайни точки в проучване с anacetrapib и проучването с torcetrapib. Така на този етап и модулирането на HDL-холестерола остана несигурен терапевтичен таргет. Поради това, че увеличаването на Апо-А1 и пре-бета HDL имат най-убедителни доказателства като антиатерогенен потенциал в момента, може да се предположи, че изследванията могат да продължат в посока на увеличаване на Апо-А1 нивата чрез новите терапевтични линии. Инхибиранeто или модулирането на СЕТР е един от големите експерименти, които понастоящем се провеждат в медицината"

Лечение на изолирано нисък HDL-холестерол Лечение на изолирана нисък HDL-C, остава едно тежко предизвикателство, защото синдроми, свързани с нисък HDL-C (които са генетично или резултат от взаимодействието между гените и околната среда) са разнородни по отношение на ИБС риск, тъй като ефективността на обратн холестерия холестеролов транспорт не корелира задължително със HDLC нивата. Следователно, докато по-чувствителни биохимични маркери на обратна холестерол транспорт са разработени, терапии за повишаване на ниски нива на HDL-C трябва да се определя индивидуално. На този етап до откриването на по-подходяща терапия се препоръчва следната такава:

1. Немедикаментозни мерки. 2. Статините остават средство на избор при лечение на ниско HDL-C при пациенти със съдови заболявания, поради клиничните ползи. 3. Въпреки това, фибрати, ниацин и омега-3 препарати могат да се използват като допълнителна агенти, особено ако нивата на триглицеридите остават високи. 4. Решението за лечение на изолирана нисък HDLC при асимптомни пациенти или ИБС риск еквиваленти, зависи от други фактори, включително тютюнопушене и история на хипертония. силна фамилна анамнеза за преждевременна ИБС (т.е., настъпили преди да навърши 50 години в първа степен роднина) е важен рисков фактор, за да разгледа при идентифицирането на пациентите с ниско ниво на HDL-C, които са изложени на висок риск за ИБС и които могат също да са кандидати за лекарствена терапия Литература 1. Assmann, G. & A.M. Gotto, Jr. 2004. HDL cholesterol and protective factors in atherosclerosis. Circulation. 109: III8–14. 2. Aviram, M. et al. 2000. Humanserumparaoxonases (PON1) Q and R selectively decrease lipid peroxides in human coronary and carotid atherosclerotic lesions: PON1 esterase and peroxidaselike activities. Circulation. 101: 2510–2517. 3. Badimon, J.J. et al. 1999. Local inhibition of tissue factor reduces the thrombogenicity of disrupted human atherosclerotic plaques: effects of tissue factor pathway inhibitor on plaque thrombogenicity under flowconditions. Circulation99: 1780–1787. 4. Barter, P.J., P.W. Baker & K.A. Rye. 2002. Effect of high-density lipoproteins on the expression of adhesion molecules in endothelial cells. Curr. Opin. Lipidol. 13: 285–90. 5. Besler, C. et al. High-density lipoprotein-mediated antiatherosclerotic and endothelial-protective effects: a potential novel therapeutic target in cardiovascular disease. Curr.Pharm. Des. 16: 1480– 1493. 6. Boucher, P. et al. 2003. LRP: role in vascular wall integrity and protection from atherosclerosis. Science. 300: 329–332. 7. Camino-Lopez, S. et al. 2007. Tissue factor induction baggregated LDL depends on LDL receptorrelated protein expression (LRP1) and Rho A translocation in human 8. Cannon, C.P. et al. 2004. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N.Engl. J. Med. 350: 1495–1504. 9. Choi, B.G. et al. 2006. The role of high-density lipoprotein cholesterol in atherothrombosis. Mt. Sinai. J. Med. 73: 690–701. 10. Cimmino, G. et al. 2009. Up-regulation of reverse cholesterol transport key players and rescue from global inflammation by ApoA-I(Milano). J.Cell.Mol.Med. 13: 3226– 11. Cimmino, G. et al. 2009. Up-regulation of reverse cholesterol transport key players and rescue from global inflammation by ApoA-I. J. Cell. Mol. Med. 13: 3226–3235. 12. Doran, A.C., N. Meller & C.A. McNamara. 2008. Role of smooth muscle cells in the initiation and early progression of atherosclerosis. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 28: 812–819. 13. Downs, J.R. et al. 1998. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels: results of AFCAPS/TexCAPS. Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study. JAMA. 279: 1615–1622. 14. Epand, R.M. et al. 1994. HDL and apolipoprotein A-I protect erythrocytes against the generation of procoagulant activity. Arterioscler. Thromb. 14: 1775–1783.

15. Escudero, I. et al. 2003. Experimental and interventional dietary study in humans on the role of HDL fatty acid composition in PGI2 release and Cox-2 expression by VSMC. Eur. J. Clin. Invest . 33: 779–786. 16. Flood, C. et al. 2004. Molecular mechanism for changes in proteoglycan binding on compositional changes of the core and the surface of low-density lipoprotein-containing human apolipoprotein B100. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 24: 564–570. 17. Fu, X.et al. 2001. 27-hydroxycholesterol is an endogenous ligand for liver X receptor in cholesterol-loaded cells. J. Biol.Chem. 276: 38378–38387. 18. Gordon, T. et al. 1977. High density lipoprotein as a protective factor against coronary heart disease. The Framingham Study. Am J Med. 62: 707–714. 19. Griffin, J.H. et al. 1999. High-density lipoprotein enhancement of anticoagulant activities of plasma protein S and activated protein C. J. Clin. Invest . 103: 219–227. 20. Guyton, J.R., K.F. Klemp & M.P. Mims. 1991. Altered ultrastructural morphology of selfaggregated low density lipoproteins: coalescence of lipid domains forming droplets and vesicles. J. Lipid Res. 32: 953–962. 21. Ibanez, B. et al. 2012. Recombinant HDL(Milano) exerts greater anti-inflammatory and plaque stabilizing properties than HDL(wild-type). Atherosclerosis 220: 72–77. 22. Ibanez, B., G. Vilahur & J.J. Badimon. 2007. Plaque progression and regression in atherothrombosis. J. Thromb.Haemost . 5(Suppl 1): 292–299. 23. Kamada, N., T. Kodama & H. Suzuki. 2001. Macrophage scavenger receptor (SR-A I/II) deficiency reduced dietinduced atherosclerosis in C57BL/6J mice. J. Atheroscler.Thromb. 8: 1–6. 24. LaRosa, J.C. et al. 2005. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N. Engl. Med. 352: 1425–1435. 25. Lesnik, P. et al. 1993. Anticoagulant activity of tissue factor pathway inhibitor in human plasma is preferentially associated with dense subspecies of LDL and HDL and with Lp(a).Arterioscler. Thromb. 13: 1066–1075. 26. Leviev, I. et al. 2002. High expressor paraoxonase PON1 gene promoter polymorphisms are associated with reduced risk of vascular disease in younger coronary patients. Atherosclerosis. 161: 463–467. 27. Liu, L. et al. 2003. Effects of apolipoprotein A-I on ATP-binding cassette transporter A1-mediated efflux of macrophage phospholipid and cholesterol: formation of nascent high density lipoprotein particles. JBiol.Chem.278: 42976–42984. 28. Llorente-Cortes, V. & L. Badimon. 2005. LDL receptorrelated protein and the vascular wall: implications for atherothrombosis. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 25: 497–504. 29. Llorente-Cortes, V. et al. 2002. Low-density lipoprotein upregulates low-density lipoprotein receptor-related protein expression in vascular smooth muscle cells: possible involvement of sterol regulatory element binding protein-2dependent mechanism. Circulation. 106: 3104–3110. 30. Llorente-Cortes, V. et al. 2004. Aggregated low-densitlipoprotein uptake induces membrane tissue factor procoagulant activity and microparticle release in human vascular smooth muscle cells. Circulation. 110: 452–459. 31. Llorente-Cortes, V. et al. 2004. Intracellular lipid accumulation,low-density lipoprotein receptorrelated protein expression, and cell survival in vascular smooth muscle cells derived fromnormal and atherosclerotic human coronaries.Eur. J. Clin. Invest . 34: 182–190. 32. Llorente-Cortes, V. et al. 2007. Adipocyte differentiationrelated protein is induced by LRP1mediated aggregated LDL internalization in human vascular smooth muscle cells and macrophages. J. Lipid. Res. 48: 2133–2140. 33. Llorente-Cortes, V. et al. 2007. Sterol regulatory element binding proteins downregulate LDL receptor-related protein (LRP1) expression and LRP1-mediated aggregated LDL uptake by human macrophages. Cardiovasc. Res. 74: 526–536. 34. Llorente-Cortes, V., J. Martinez-Gonzalez & L. Badimon. 2000. LDL receptor-related protein mediates uptake of aggregated LDL in human vascular smooth muscle cells. Arterioscler.Thromb. Vasc. Biol. 20: 1572–1579. 35. Mackness, B. et al. 2003. Low paraoxonase activity predicts coronary events in the Caerphilly Prospective Study. Circulation. 107: 2775–2779. 36. Malerod, L. et al. 2002. Oxysterol-activated LXRalpha/RXR induces hSR-BI-promoter activity in hepatoma cells and preadipocytes. Biochem. Biophys. Res. Commun. 299: 916–923. 37. Murase, T. et al. 2000. Identification of soluble forms of lectin-like oxidized LDL receptor-1. Arterioscler. Thromb.Vas c . Bi ol . 20: 715–720. 38. Naqvi, T.Z. et al. 1999. Evidence that high-density lipoprotein cholesterol is an independent predictor of acute platelet-dependent thrombus formation. Am. J. Cardiol. 84: 1011–1017. 39. Navab, M. et al. 2001. HDL and the inflammatory response induced by LDL-derived oxidized phospholipids.Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 21: 481–488. 40. Nicholls, S.J. et al. 2007. Statins, high-density lipoprotein cholesterol, and regression of coronary atherosclerosis.JAMA. 297: 499–508. 41. Nofer, J.R. et al. 2001. Suppression of endothelial cell apoptosis by high density lipoproteins (HDL) and HDLassociated lysosphingolipids. J. Biol. Chem. 276: 34480–34485. 42. Olsson, A.G. et al. 2005. High-density lipoprotein, but not low-density lipoprotein cholesterol levels influence shorttermprognosis after acute coronary syndrome: results from the MIRACL trial. Eur. Heart. J . 26: 890–896. 43. Pedersen, T.R. et al. 2005. High-dose atorvastatin vs usualdose simvastatin for secondary prevention after myocardial infarction: the IDEAL study: a randomized controlled trial. JAMA. 294: 2437–2445. 44. Saku, K. et al. 1985. Activation of fibrinolysis by apolipoproteins of high density lipoproteins in man. Thromb. Res. 39:1–8. 45. Shih, D.M. et al. 1998. Mice lacking serum paraoxonase are susceptible to organophosphate toxicity and atherosclerosis. Nature. 394: 284–287. 46. Singh, V. et al. Low high-density lipoprotein cholesterol:current status and future strategies for management. Vas c .Health. Risk. Manag . 6: 979–996. 47. Svensson, L. et al. 2002. Inhibitory effects of Nacetylcysteine on scavenger receptor class A expression in human macrophages. J. Intern. Med. 251: 437–446. 48. Tabas, I., K.J. Williams & J. Boren. 2007. Subendothelial lipoprotein retention as the initiating process in atherosclerosis: update and therapeutic implications. Circulation. 116: 1832–1844. 49. Tward, A. et al. 2002. Decreased atherosclerotic lesion formation in human serum paraoxonase transgenic mice. Circulation. 106: 484–490. 50. vascular smooth muscle cells. Cardiovasc. Res. 73: 208– 216. 51. Venkateswaran, A. et al. 2000. Control of cellular cholesterol efflux by the nuclear oxysterol receptor LXR alpha. Proc.Natl. Acad. Sci. U S A. 97: 12097–12102. 52. Williams, D.L. et al. 1999. Scavenger receptor BI and cholesterol trafficking. Curr. Opin. Lipidol. 10: 329–339. 53. Yla-Herttuala, S. 1999. Oxidized LDL and atherogenesis. Ann. N. Y. Acad. Sci. 874: 134–137.

04/2012

По лекарско предписание!

Възможно ли е прогнозата да бъде променена?

04/2012

УНИФАРМ АД, 1797 София, кв. “Дървеница”, ул. “Трайко Станоев “ №3 тел.: 02 / 970 03 10, факс: 02 / 971 20 86, е-mail: office@unipharm.bg, www. unipharm.bg

Метаболитен синдром и терапевтично поведение Сърдечно-съдовите заболявания са водеща причина за смърт в Европа, като честотата им прогресивно се увеличава. Метаболитен синдром и захарен диабет се приемат за еквивалент на исхемична болест на сърцето (ИБС), а пациентите с тези проблеми се отнасят към групата на високо-рисковите пациенти. Светът е изправен пред епидемия от метаболитен синдром, честотата му прогресивно се увеличава, обхваща и младата възраст. Най-вероятни причини за това са застаряването на населението, урбанизацията, „западен” начин на живот с намалена физическа активност и нездравословно хранене, наднормено телесно тегло и затлъстяване. Метаболитният синдром е свързан с лоша прогноза – рискът от сърдечно-съдова смъртност е около 4 пъти по-висок при лица с метаболитен синдром в сравнение с останалата популация.

д-р Красимира Христова Национална Кардиологична болница, София Определение за метаболитен синдром • обиколка на талията >80 см (жени) и >94 см (мъже) (за европейската раса) + наличие на поне 2 от следните фактори: • кръвна захар >5.6 mmol/l; • артериално налягане >130/85 mmHg; • триглицериди >1.7 mmol/l; • HDL-холестерол <1. 3 mmol/ (жени) и < 1. 0 mmol/ (мъже). Метаболитният синдром се характеризира още и с микроалбуминурия, протромботично състояние, намалена фибринолитична активност, ендотелна дисфункция, нискостепенно хронично възпаление, атерогенеза. Той представлява патофизиологична единица, а не случайно съчетание на посочените заболявания. Задължително условие за метаболитен синдром е наличието на висцерално затлъстяване, което е свързано с редица метаболитни и сърдечно-съдови рискови фактори като артериална хипертония, дислипидемия, захарен диабет, както и с повишен риск от сърдечно-съдова смъртност. През 1998г. Американската кардиологична асоциация определи затлъстяването като главен модифицируем рисков фактор за исхемична болест на сърцето. Захарен диабет тип 2 се определя като „ИБС еквивалент”, тъй като рискът от последващ сърдечно-съдов инцидент при

хора с диабет е сходен с този на недиабетици с предшестващ сърдечно-съдов инцидент. При захарен диабет и метаболитен синдром е налице т. нар. атерогенна дислипидемична триада: • повишено ниво намалките, плътни LDL-частици. Нормалното ниво на LDL-холестерола при захарен диабет може да е подвеждащо, тъй като при тези пациенти са водещи качествените промени – преобладават на брой малките, плътни частици, които са по-атерогенни от големите частици поради повишената си склонност към окисление, повишен съдов пермеабилитет, конформационни промени в аро-В, намален афинитет към LDL-рецептора; • ниско ниво на HDL-холестерола; • повишено ниво на триглицеридите. HDL-холестеролът и триглицеридите са известни като независими сърдечно-съдови рискови фактори. Ниските нива на HDL-холестерола повишават риска от ИБС дори при нормални нива на общия холестерол и на LDL-холестерола. Терапевтично поведение при метаболитен синдром При метаболитен синдром е необходим агресивен комплексен подход към всички негови елементи – захарен диабет, затлъстяване, артериална хипертония, дислипидемия. Трябва да се има предвид, че и контролът на захарния диабет не е само контрол на нивото на кръвната захар. В миналото остана т.

04/2012

нар. глюкоцентричен подход към заболяването. Понастоящем се приема, че подходът към захарния диабет трябва да е комплексен и да се контролират всички съпътстващи заболяването рискови фактори. Контрол на кръвната захар Основна цел на лечението на захарния диабет (IDF) е постигане на стойности на кръвната захар, мaксимално близки до тези на здрави лица: • плазмена глюкоза на гладно – 4.4-6.1 mmol/l; • постпрандиална плазмена глюкоза – 4.0-7.5 mmol/l; • HbA1c <6.5% Различават се следните степени на гликемичен контрол: Показател

Добър

Задоволителен

Лош

НbА1с (%)

≤6.5%

>6.5%

>7.5%

Плазмена глюкоза на гладно

≤6.1 mmol/l

>6. 1 mmol/l

≥7.0 mmol/l

Постпрандиална плазмена глюкоза

<7.5 mmol/l

≥7.5 mmol/l

>9.0 mmol/l

Има данни, че покачването на HbA1с над 6.5% eсвързано с риск от макроваскуларни усложнения на диабета, а над 7.5% - с риск от микроваскуларни усложнения. Ето защо целта на лечението при захарен диабет е постигане на отличен гликемичен контрол - HbA1с под 6.5%. Препоръчва се при лечението на захарен диабет тип 2 да се прилагат медикаменти, които имат и други благоприятни ефекти извън снижението на кръвната захар, като например метформин, тиазолидиндиони, гликлазид и др. Благоприятното повлияване на инсулиновата резистентност и свързаните с нея рискови фактори при приложение на метформин отрежда място на медикамента при метаболитен синдром, независимо от това дали има нарушения във въглехидратния толеранс или не. Той не само има непосредствено въздействие върху инсулиновата резистентност, но и притежава редица благоприятни кардиоваскуларни и метаболитни ефекти. Резултатите от многобройни експериментални и клинични изследвания позволиха да бъдат разкрити нови аспекти на действието на метформина, по-пълно да се оцени неговото практическо значение и да се разширят показанията за неговото предписване. Основен механизъм на действие (препаратът е от групата на бигванидите и повишава чернодробната и периферната чувствителност към ендогенния инсулин, без да влияе на неговата секреция) е понижаването на продукцията на глюкоза от черния дроб. Без да оказва преки ефекти върху β-клетките, метформинът подобрява секрецията на инсулин, като понижава глюкозотоксичността и концентрацията на свободни МК (липотоксичност). Първичният хипогликемичен ефект е предизвикан от понижаване на глюконеогенезата и гликогенолизата, а също така на продукцията на СМК, на окисляването на ендогенните мазнини. Едновременно с това се повишава поглъщането на глюкоза от черния дроб, от скелетните мускули и мастната тъкан, което съпътства преместването на транспортьорите на глюкоза от микрозомите в клетъчната мембрана. Контрол на липидите Националната програма за обучение относно холестерола (NCEP) и по-специално панелът за лечение на възрастни (ATPIII) определи терапевтични препоръки при метаболитен синдром, подчертавайки, че тази констелация от рискови фактори, включваща и отклонения в липидите, е свързана с пови-

шен риск от съдови инциденти. Прицелните терапевтични нива по отношение на липидите при пациенти с ИБС и ИБС еквиваленти са сходни. Поради това прицелните нива на тези показатели при метаболитен синдром и захарен диабет трябва да са: • LDL-холестерол < 2.6 mmol/l; • HDL-холестерол >1.3 mmol/l (жени); >1.0 mmol/l (мъже); • Триглицериди <1.7 mmol/l. Целта на антилипемичното лечение е нивото на LDL-холестерола да падне < 2.6 mmol/l. С оглед на водещите нарушения се препоръчват: • За снижаване на нивото на LDL-холестерола - статин (снижението на холестерола със статин е свързано с намаление на сърдечно-съдовия риск); • За повишаване на нивото на HDL-холестерола – никотинова киселина, фибрати; • За снижение на нивото на триглицеридите – фибрати, статини; Намалението на триглицеридите и увеличението на HDL-холестерола е свързано с редуциране на сърдечно-съдовия риск при пациенти с клинично проявено сърдечно-съдово заболяване. Контрол на артериалното налягане Прицелни нива на артериалното налягане при захарен диабет и метаболитен синдром са: • При нормална екскреция на албумин <130/80 mmHg; • При наличие на протеинурия (>1g/24 часа) <125/75 mmHg. Началната терапия при артериално налягане >140/80 mmHg трябва да е с медикамент, за който е доказано, че намалява сърдечно-съдовите инциденти при захарен диабет и метаболитен синдром – АСЕ-инхибитор, ангиотензин-рецепторен блокер (АРБ), бета-блокер, диуретик или калциев антагонист. Всички пациенти с диабет и артериална хипертония трябва да се лекуват с режим, включващ АСЕ-инхибитор или АРБ. Обичайно се започва с монотерапия, но при болшинството от пациентите за постигане на прицелните нива на артериалното налягане се налага приложение на комбинирана терапия (два или повече медикамента в подходящи дози). При исхемична болест на сърцето първи избор са бета-адренергичните блокери. След миокарден инфаркт или левокамерна дисфункция бета-блокери и АСЕ-инхибитори са особено полезни. Контрол на телесното тегло Пациентите със захарен диабет трябва да бъдат стимулирани за постигане и поддържане на нормално телесно тегло ИТМ < 25.0 kg/m2. Установено е, че дори умереното снижаване на телесното тегло (с 5 до10%) може значимо да намали риска от смъртност сред хората с усложнения на затлъстяването. Има доказателства, че загубата на тегло може да окаже благоприятен ефект по отношение на профилактика на две от най-честите усложнения на затлъстяването – захарен диабет тип 2 и артериална хипертония.

Метаболитният синдром е съчетание от сърдечносъдови рискови фактори. Той е свързан с повишена сърдечно-съдова болестност и смъртност. Среща се във всяка възраст и честотата му прогресивно се увеличава. Необходим е комплексен подход за контрол на множеството рискови фактори, което е изключително важно за подобряване на прогнозата на пациентите.

04/2012

От клиничната практика на амбулаторния невролог – нощно напикаване, епилепсия и ЕЕГ – корелат Неврологично болният човек със своите най-разнообразни диагностични и терапевтични проблеми, се обръща предимно към амбулаторния, поликлиничния невролог, независимо от появата на все повече нови неврологични болнични заведения. Амбулаторният, поликлиничен невролог е длъжен да се ориентира бързо и да насочва болните към съответните неврологични заведения. Често той е задължен да лекува пациентите си докрай на страданието, поради липса на съответни клинични пътеки в болниците или невъзможност на пациента да бъде хоспитализиран. Понякога трябва да се извършват някои диагностични изследвания, поради ограничени лимити за същите. Нашата медицина е богата на изчерпателни монографии, ръководства и многотомни издания в областта на неврологията на наши и чужди автори. Те са основният и незаменим източник на задълбочено изучаване на неврологията. Особеностите в амбулаторията на поликлиничния невролог налагат и описания на случаи от тяхната практика . Поликлиничният невролог трябва да се справя добре със социално значими заболявания. Такова е нощното напикаване, което освен социален, е и значим психологически, и интердисциплинарен проблем . Отдавна се обсъжда взаимовръзката между нощното напикаване и епилепсията. Съществува твърдение, че нощното напикаване може да бъде единствена проява на епилепсия, проявено по време на сън.

В. Дамянов, В. Хинкова, УМБАЛСМ „Пирогов”, Е. Дамянова, V МБАЛ, В. Лазаров, д.м., УМБАЛ „Царица Йоана”, нефрологична клиника, доц. д-р Л. Хараланов, д.м., началник неврологична клиника, НКБ Клиничен случай Представяме дете на 12 години, лекувано няколко години в поликлинична обстановка, със заинтересованост и коректност от страна на близките. То е родено от първа, нормално протекла бременност и раждане с последващо нормално ранно развитие. Проходило и проговорило навреме. Фалмилно необременено. Поради наличие на спина бифида, енуретичните пристъпи през нощта са били свързани първоначално с нея. Лечението е било симптомотично с добър ефект. Получава първи епи-припадък на 9 годишна възраст, като по време на сън майката забелязала пореден пристъп с потрепване на лявата лицева половина, най-вече на устния ъгъл, придружено от обилно слюнкоотделяне, последвано от трудно пробуждане. След това нямало спомен за случилото се. От интерикталното ЕЕГ – е с данни за огнище от групирани тета, остри вълни и единични кмплекси остра бавна вълна в дясна центротемпорална

04/2012

област с кратка периодична генерализация, двустранно синхронно във всички отвеждания с продължителност 2-3 секунди (фиг 1). От направен КТ на главен мозък не се установяват патологични промени. Веднага е започнато лечение с тегретол в доза 300 мг вечер. На фона на това лечение са наблюдавани още няколко пристъпа с потрепване на лявата лицева половина и обилно слюнкоотделяне, с продължителност няколко минути, през което време е със стеснено съзнание, чувало, но не можело да отговори. Пристъпите са както през нощта така и през деня по време на сън. От контролната ЕЕГ след няколко месеца се установява персистиране на фокална пароксизмална абнормност от остри вълни и острия и единични комплекси в дясна централна и темпорална област (фиг 2), след което тегретолът е увеличен на два пъти по 300 мг. Поради липса на ефект както клинично, така и електроенцефалографски на следващия месец тегретолът е заменен с депакин в дневна доза три пъти по 300 мг и при контрол на серумната концен-

во

о отн

ЕФЕКТИВНОСТ

ам

тув ор

Сп

За лечение на болката и възпалението, свързани с травматична патология и мускулно-скелетни заболявания - възпаление на сухожилията, ставните връзки, мускулите и ставите, като тендинит, тендосиновит, разтягане, изкълчване, периартрит, дистензия, лумбаго и тортиколис. (КХП)

ив

ос гат Ко а! кат

ол

Лекарствен продукт за възрастни, за външна употреба. Без лекарско предписание. Преди употреба прочетете листовката.

б на ен

пл

ПОНОСИМОСТ

! ре об ед мс ва вст Чу

УДОВЛЕТВОРЕНИЕ

№ A230/15.03.2012

04/2012

- Фиг. 1 -

- Фиг. 2 -

- Фиг. 3 -

- Фиг. 4 -

трация. Девет месеца след прилагане на депакина детето е без пристъпи и е налице редуциране на фокалната абнормност в ЕЕГ. След деветия месец отново се появяват няколко пристъпа с описаната характеристика, което налага добавяне на ривотрил за около един месец, но поради пароксизмална реакция с прояви на хиперактивност същият е спрян. Поради възобновяване на пристъпите и фокалната абнормност в ЕЕГ (фиг 3), след десетия месец, депакинът е изведен от терапията и на негово място е включен трилептал първоначално в доза два пъти по 300 мг. След десет месеца е наблюдаван само един краткотраен пристъп, с типичните прояви. Тогава е изследвано серумното ниво на медикамента и дозата е завишена на два пъти по 600 мг, предвид увеличено телесно тегло. След добавяне на трилептал детето е без енуретични и епилептични пристъпи. В ЕЕГ след още десет месеца е налице и изчезване на фокалната абнормност (фиг 4). През цялото време на проследяването за лечение се използва НСПВС (Aflamil).

подпомага диагностицирането на заболяването и установяване на етиологията му. 3. В поликлинична обстановка е възможно лекуване на епилепсията, което изисква многократни ЕЕГ изследвания и коректно проследяване./3/ 4. Известна е взаимовръзката между нощното напикаване и епилепсията. Затова всяко нощно напикаване трябва да се проследи поради възможност за протичащи епилептични пристъпи по време на сън. /4/ 5. Необходимо е добро познаване от поликлиничния невролог на фармакодинамиката и фармакокинетиката на медикаментите повлияващи епилепсията. 6. Уместно е при нощно напикаване съчетано с епилепсия да се използва НСПВС (Aflamil).

Обсъждане 1. Поради липса на клинични пътеки за нощно напикаване и хроничния ход на заболяването е необходимо то да се лекува в амбулаторни условия. 2. Наличието на ЕЕГ апаратура в поликлиничната практика,

04/2012

Библиография: 1. Максимов Кл. Медикаментозно-резистентни епилепсии – клинични форми, диференциална диагноза и лечение. 2. Захариев З., Хранов Л., Епилепсия, София, 1999 г. 3. Kenneback G, Bergfeidt L, Vallin H et al.q Electrophisiologic effects and clinical hazards of carbamazepine treatment for neurologic disorders in patient with abnormalities of the cardiac conduction system. Am Heart, 1991, 121, 1421-1429 4. Patsalos PN, Duncan JS. Antiepileptic drugs. A review of clinically significant drug interactions. Drug safety, 193,9,156-184. 5. Perkin DG. Neurology in clinical practice. Ed. Dunitz M. Ltd, London 2002. 6. Zaidi A., Cough P, Cooper P et al. Misdiagnosis of epilepsy; many seizure-like attacks have a cardiovascular cause

Резистентна хипертония Социалната значимост на артериалната хипертония – до 47% от възрастното население, цената, която обществото плаща за лечение на заболяването и неговите фатални и нефатални усложнения налага специално внимание на т.нар. резистентна хипертония (РХ). Това състояние е дефинирано през 2008 г. от American Heart Association (АНА) като артериално налягане /АН/, което не достига прицелните стойности въпреки прилагането на 3 антихипертензивни медикамента в оптимална доза, включително диуретик /1/. Четири години по-късно един от основните автори на становището на АНА David A. Calhoun отбелязва недостатъчните, даже липсващи данни за честотата и прогнозата на РХ./2/ В National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) само 53% от пациентите, лекувани за АХ са постигнали стойности под 140/90 mm Hg./3/, а според Framingham Heart Study - 48%, а от пациентите над 75 години - 40%. При пациентите от рисковите групи процентът на адекватно контролираните - под 130/80 mm Hg е дори по-нисък - 37% при наличие на хронично бъбречно заболяване и 25% при захарен диабет.

д-р Елена Богушева, Кардиологична клиника, УМБАЛ „Царица Иоанна-ИСУЛ” Важно е да се отбележи разликата между понятията „неконтролирана” и „резистентна” хипертония: към първата спадат пациенти, които не сътрудничат на лечението или пък следват погрешен/неефективен терапевтичен режим, в т.ч. ниски дози от назначените медикаменти. Чисто технически фактори като къс маншет или измерване на артериалното налягане без задължителните 5-10 минути покой, могат да създадат впечатление за лош контрол на АН. Тези възможности са част от дискусията за значението на офисното измерване, съответно амбулаторното мониториране на АН /АМАН/, което се очаква да залегне в очаквания JNC 8. Широкото приложение на АМАН дава възможност за отсяване на пациентите с „хипертония от бялата престилка”, за които са характерни високи стойности на АН при офисно измерване в контраст с липса или незначителни увреждания на прицелните органи и прояви на хипотония на фона на терапията в амбулаторни условия. Много важна причина за липсата на контрол е непостоянството на пациента по отношение на назначената терапия, като в някои проучвания то достига до 50%. Ретроспективни анализи показват, че само 40% от пациентите с новооткрита хипертония се придържат към назначената лечебна схема към края на първата година. Причина за тази ниска мотивация е от една страна липсата на симптоми от страна на заболяването, от друга - странични ефекти на антихипертензивните

медикаменти, както и неоправдано сложните терапевтични схеми, в т.ч. трикратен прием. Все в дух на самокритичност следва да се отбележи наличието на клинична инерция - липсата на корекция в терапията при установяване на стойности на АН над прицелните.

• • • • • • •

Таблица 1. Фактори за „неконтролирана” АХ Неточности в измерването на АН; Феномен на бялата престилка; Несътрудничество; Неадекватни дози; Неподходящи комбинации; Клинична инерция; Начин на живот.

Истинската РХ се обуславя от няколко групи фактори, първата от които са някои характеристики на пациента - Таблица 2. Таблица 2. Характеристика на пациентите с РХ • Напреднала възраст; • Високо изходно артериално налягане; • Затлъстяване; • Злоупотреба с готварска сол;

04/2012

• Черна раса; • Женски пол; • Географски особености. Според Framingham study най-силен предиктор за РХ е напредналата възраст, следвана от наличието на левокамерна хипертрофия и затлъстяване [BMI]>30 kg/m². Останалите характеристики, вкл. местоживеене в югоизточната част на САЩ, са изводи от проучването ALLHAT /7/. Пациентите със затлъстяване обикновено се представят с РХ не само поради нуждата от по-високи дози/брой антихипертензивни медикаменти, а и поради нарушена натриева екскреция, повишен симпатикусов тонус и свръхактивиране на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РАС)/8/ Прекомерната употреба на натрий има директен повишаващ АН ефект по механизма на обратната резорбция, а също и блокиращ ефект върху някои антихипертензивни медикаменти/9-11/. Ограничаването на приема на готварска сол в някои страни се е превърнало в държавна политика с очакван значителен ефект, но намаляването на натриевия хлорид от 10-16 г. дневно до 4-6 г дневно за повечето традиционни кухни звучи утопично. Изненадващо статистиката дава превес на алкохола пред кофеина като фактор за непостигане на контрол на АН. Това се потвърждава от няколко проучвания при пациенти с хронична злоупотреба с алкохол /12,13/. „Скелетът в гардероба” при РХ обикновено е съпътстващата медикация. Таблица 3. Медикаментозни фактори за РХ Съпътстваща терапия - нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС); • Селективни циклооксигеназа-2/СОХ-2/ инхибитори; • Употреба на забранени лекарства; • Симпатикомиметици (деконгестанти, аноректици, кокаин); • Орални контрацептиви; • Кортикостероиди; • Циклоспорин и такролимус; • Еритропоетин; • Алкохол; • Ликвириция и тютюн за дъвчене; • Хранителни добавки (eg, ephedra, ma haung, bitter orange). Най-често се касае за системна/прекомерна употреба на ненаркотични аналгетици, вкл. аспирин, НСПВС, ацетаминофен. Ефектът им, наблюдаван в практиката, е вероятно по-голям от резултатите от някои метаанализи./14, 15/ Подобен ефект притежават и СОХ-2 инхибиторите. Той вероятно се дължи на инхибиция на бъбречната продукция на простагландини /PG/, по-специално на PGЕ и PGІ, водеща до ретенция на натрий и течности. Възрастни пациенти, такива с хронични бъбречни заболявания и захарен диабет са с по-голяма вероятност за изява на тези странични ефекти /16/. Други често срещани медикаменти, влошаващи контрола на АН са симпатикомиметиците (деконгестанти), някои медикаменти за отслабване, стимуланти (амфетамини), хормонални препарати. Глюкокортикоидите като преднизон водят до задръжка на натрий и течности и могат да причинят значително повишаване на АН. Кортикостероидите с най-висока минералкортикоидна активност (кортизон, хидрокортизон) причиняват най-голяма задръжка на течности, но в по-малка степен такъв ефект имат и препарати без минералкортикоидна активност (дексаметазон, бетаметазон, триамцинолон). Билкови препарати, вкл. сладко коренче (съставка на тютюна за дъвчене) са сред известните агенти, повишаващи АН чрез •

04/2012

потискане метаболизма на кортизола, което води до повишена стимулация на минералкортикоидните рецептори /17, 18/. При пациенти с хронични бъбречни заболявания, приемащи еритропоетин по повод на анемия, при употреба на циклоспорин и такролимус при трансплантирани също се установява покачване на АН при нормотоници и при хипертоници. Установяването на коморбидни заболявания, които допринасят за непостигане на контрол на АН е предизвикателство за клинициста. Много често състояние, което може да бъде пропуснато, е обструктивната сънна апнея /ОСА/. Механизмът, по който ОСА влошава протичането на АХ вероятно е повишаването на симпатикусовия тонус, съответно увеличаване на сърдечния дебит и периферно-съдовото съпротивление вследствие интермитентната хипоксемия и/или повишеното съпротивление в горните дихателни пътища. /19/.Съвременното й третиране със СРАР, както и редукцията на телесното тегло, води до подобряване на симптомите и до оптимизиране контрола на АН. Идентифицирането на това състояние става след внимателна преценка както на самия пациент, така и след контакт със семейството му. За диагнозата е необходимо специфично изследване в специализирана лаборатория. По-трудни за доказване са стенозите на бъбречните артерии, които водят до повишаване секрецията на ренин и оттам-трудно повлияване на АН. Те са сравнително честа причина за вторична хипертония при пушачи и при пациенти с друга атеросклеротична болест като периферно-съдова болест. Важни симптоми при тях са наличие на шум на коремната аорта, немотивирана хипокалиемия и/или рязко влошаване на АХ. Решението на проблема е чрез перкутанна балонна ангиопластика. Възможностите за установяване на ренопаренхимно увреждане като причина за втоирчна РХ са по-големи, включват рутинни лабораторни изследвания (серумен креатинин, скорост на гломерулната филтрация /еGFR/, протеинурия, патологичен уринен седимент и пр.) и не би трябвало да се пропускат. Механизмът, по който това увреждане (често само резултат от АХ) допринася за лошия контрол на АН, е натриевата и водна ретенция, съответно обемно обременяване. Изключително важно е проследяването на лабораторните показатели, в частност на еGFR, за да се адаптира диуретичното лечение към влошената бъбречна функция. Друга често срещана причина за РХ е първичният хипералдостеронизъм. Честотата му тази група хипертоници достига 20%, поради което всички пациенти с РХ следва да бъдат изследвани в тази насока /20/. Малка, но характерна група при вторичната РХ представляват пациентите с феохромоцитом /1/. Честотата му сред пациентите с АХ е около 0.1-0.6% /21, 22/, клиничната му изява се свързва с малигнена и трудно контролирана АХ и е в зависимост от нивата на норадреналин, продуциран от тумора. Дори при съвременните лабораторни и образни техники диагнозата му е трудна /средно до 3 години от началните симптоми /23/, а според някои патоанатомични проучвания остава неразпознат в до 75% от случаите /24/. Съществуването му следва да се подозира при пациенти с пристъпно главоболие, сърцебиене, изпотяване, със специфичност на оплакванията до 90% /25/. Плазмените нива на свободните метанефрини / норметанефрин и метанефрин/ са с 99% сензитивност и 89% специфичност /25/ Практиката и клиничните проучвания, в т.ч. ALLHAT /7/, показват необходимостта от по-голям брой медикаменти за контрол на АН до прицелните стойности при диабетици- средно 2.8 - 4.2 /26/, което дори и при ефективно лечение определя

АХ при пациентите със захарен диабет за резистентна. Като основен патофизиологичен фактор за това се приема инсулиновата резистентност при ЗД, която води до повишен симпатикусов тонус, пролиферация на гладко-мускулните клетки на съдовете и повишена натриева задръжка /1/.

вен ефект /30/. На по-ранен етап са проучвания с ендотелин-рецепторни антагонисти /ЕRA/, както и методът за реналната денервация, последният все още непреминал одобрение от FDA.

Таблица 4. Причини за вторична РХ. А. Чести • Обструктивна сънна апнея; • Реноваскуларни заболявания; • Хронични бъбречни заболявания; • Захарен диабет; • Първичен алдостеронизъм. Б. Редки • Феохромоцитом; • Синдром на Кушинг; • Заболявания на щитовидната и паращитовидните жлези; • Коарктация на аортатаТумор на мозъка.

• •

Лечението на РХ започва от разграничаване на това състояние от „неконтролираната” АХ (Таблица1) и съответно корекция на пропуските в поведението на пациента (и лекаря). Това естествено включва промяна в начина на живот (прием на сол, физическа активност, свръхтегло, тютюнопушене, алкохол), оптимизиране на схемата на лечение (дози, брой на приемите, подходящи групи медикаменти и комбинации). При продължаващ незадоволителен контрол се търсят „подводните камъни” при пациента-съпътстваща медикация и/или коморбидности и съответно тяхното медикаментозно, инвазивно или оперативно лечение. Основните принципи на медикаментозното лечение се базират на патогенетичния механизъм на РХ - обемното натоварване. Правилният избор на диуретик (хлорталидон за предпочитане пред хидрохлоротиазид), адекватното му дозиране (12.5 мг-50 мг/дн), преминаване към бримков диуретик (фуроземид, буметанид, тораземид) при намаляване на eGFR под 50 ml/min/1.73m2 - това са действия, които могат да решат проблемите на повечето пациенти с РХ/27/. Важен момент е изборът на четвърти пореден медикамент в терапевтичната комбинация. Препоръчително е добавянето на бета-блокер със съдоразширяващ ефект или периферен алфа-блокер. Въпреки че двойната RAS (АСЕ+АРБ, АРБ+ренинов инхибитор) не получи подкрепа от големите рандомизирани проучвания, изключително добър резултат дава добавянето на антагонист на алдостерона (спиронолактон или еплеренон) като четвърти медикамент. Вероятно слабият икономически интерес обуславя липсата на големи рандомизирани проучвания със спиронолактон; има данни за положителния му ефект при пациенти със затлъстяване и страдащи от обструктивна сънна апнея /27/. Забележителен ефект е наблюдаван от спиронолактон в дози от 12.5 до 25 мг, прибавен като четвърти медикамент в ASCOT-BPLA. Естествено, задължително е мониторирането нивата на калий-изходно, на 1-4 седмица и периодично на 12 седмици. Друг по-непопулярен подход е комбиниране на два типа калциеви блокери (дихидропиридинов и недихидропиридинов), при което положителният ефект е адитивен при липса на тежки странични ефекти /28, 29/. Навлизайки все по-дълбоко във водите на полипрагмазията стигаме до добавяне на медикаменти със славно минало (метилдопа, клонидин, хидралазин, миноксидил), чиято роля за понижаване на АН е отдавна известна, но поносимостта им е ниска, а и проучванията не са доказали допълнителен позити-

Някои послания за практиката: Оптимална е максимално поносимата доза. Ако очаквате добър къмплайънс от вашия пациент, принципът „защо да е просто, като може да е сложно” не работи. • Не е необходимо пациентите да отиват на ТЕЛК с хипертонична криза, за да доказват колко са болни - достатъчно е да са с АН 120/80 в резултат на 4 антихипертензивни медикамента. • И в хлофадона има нещо актуално - хлорталидона. Литература: 1. Calhoun D. et al. Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment : A Scientific Statement. Hypertension. 2008;51:1403-1419. 2. Pimenta E. and Calhoun, David A. (2012) Resistant hypertension: Incidence, prevalence, and prognosis. Circulation, 125 13: 1594-1596 3. Pastor-Barriuso R, Banegas JR, Damián J, et al. Systolic blood pressure, diastolic blood pressure, and pulse pressure: an evaluation of their joint effect on mortality. Ann Intern Med 2003; 139:731. 4. Caro JJ, Speckman JL, Salas M, Raggio G, Jackson JD. Effect of initial drug choice on persistence with antihypertensive therapy: the importance of actual practice data. CMAJ. 1999;160:41– 46. 5. Massaglia G, Mantovani LG, Sturkenboom MCJM, Filippi A, Trifiro G, Cricelli C, Brignoli O, Caputi AP. Patterns of persistence with antihypertensive medications in newly diagnosed hypertensive patients in Italy: a retrospective cohort study in primary care. J Hypertens. 2005;23:2093–2100. 6.Trewet and Ernst . Resistant Hypertension: Identifying Causes and Optimizing Treatment Regimens. Southern Medical Journal • Volume 101, Number 2, February 2008 7. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the Antihypertensive and LipidLowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA.2002;288:2981–2997. 8. Hall JE. The kidney, hypertension, and obesity. Hypertension. 2003;41(part 2):625– 633. 9. He FJ, MacGregor GA. Effect of longer-term modest salt reduction on blood pressure. The Cochrane Database of Systemic Reviews. 2004;(3):CD004937. 10. Luft FC, Weinberger MH. Review of salt restriction and the response to antihypertensive drugs: satellite symposium on calcium antagonists. Hypertension. 1988;11(suppl I):I-229 –I-232. 11. Weinberger MH, Cohen SJ, Miller JZ, Luft FC, Grim CE, Fineberg NS. Dietary sodium restriction as adjunctive treatment of hypertension.JAMA. 1988;259:2561–2565. 12. Wildman RP, Gu D, Muntner P, Huang G, Chen J, Duan X, He J. Alcohol intake and hypertension subtypes in Chinese men. J Hypertens. 2005;23:737–743. 13. Henningsen NC, Ohlsson O, Mattiasson I, Trell E, Kristensson H, Hood B. Hypertension, levels of serum gamma glutamyl transpeptidase anddegree of blood pressure control in middle-aged males. Acta Med Scand 1980;207:245–251. 14. Dedier J, Stampfer MJ, Hankinson SE, Willett WC, Speizer FE, Curhan GC. Nonnarcotic analgesic use and the risk of hypertension in US women. Hypertension. 2002;40:604–608. 15.. Forman JP, Stampfer MJ, Curhan GC. Non-narcotic analgesic dose and risk of incident hypertension in US women. Hypertension. 2005;46: 500–507. 16. Johnson AG, Nguyen TV, Day RO. Do nonsteroidal anti-inflammatory drugs affect blood pressure? A meta-analysis. Ann Intern Med. 1994; 121:289 –300. 17. Walker BR, Edwards CR. Licorice-induced hypertension and syndromes of apparent mineralocorticoid excess. Endocrinol Metab Clin North Am. 1994;23:359–377. 18. Dellow EL, Unwin RJ, Honour JW. Pontefract cakes can be bad for you: refractory hypertension and liquorice excess. Nephrol Dial Transplant. 1999;14:218–220. 19 . Somers VK, Dyken ME, Clary MP, Abboud FM. Sympathetic neural mechanisms in obstructive sleep apnea. J Clin Invest. 1995;96: 1897–1904 20. Calhoun DA, Nishizaka MK, Zaman MA, Thakkar RB, Weissmann P. Hyperaldosteronism among black and white subjects with resistant hypertension. Hypertension. 2002;40:892–896. 21. Omura M, Saito J, Yamaguchi K, Kakuta Y, Nishikawa T. Prospective study on the prevalence of secondary hypertension among hypertensive patients visiting a general outpatient clinic in Japan. Hypertens Res. 2004;27:193–202. 22. Sinclair AM, Isles CG, Brown I, Cameron H, Murray GD, Robertson JW. Secondary hypertension in a blood pressure clinic. Arch Intern Med. 1987;147:1289–1293. 23. Amar L, Servais A, Gimenez-Roqueplo AP, Zinzindohoue F, Chatellier G, Plouin PF. Year of diagnosis, features at presentation, and risk of recurrence in patients with pheochromocytoma or secreting paraganglioma. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:2110–2116. 24. Sutton MG, Sheps SG, Lie JT. Prevalence of clinically unsuspected pheochromocytoma. Review of a 50-year autopsy series. Mayo Clinic Proc. 1981;56:354–360. 25. Lenders JW, Eisenhofer G, Mannelli M, Pacak K. Phaeochromocytoma. Lancet. 2005;366:665– 675. 26. Bakris GL. A practical approach to achieving recommended blood pressure goals in diabetic patients. Arch Intern Med. 2001;161: 2661–2667. 27. Sarafidis and Bakris. Resistant Hypertension. . JACC Vol. 52, No. 22, 2008, November 25, 2008:1749–57 28. Saseen JJ, Carter BL, Brown TE, Elliott WJ, Black HR. Comparison of nifedipine alone and with diltiazem or verapamil in hypertension. Hypertension 1996;28:109 –14. 29.. Gashti CN, Bakris GL. The role of calcium antagonists in chronic kidney disease. Curr Opin Nephrol Hypertens 2004;13:155– 61. 30. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Hypertension 2003;42:1206 –52.

04/2012

Когато има болка, няма време

Диалгин:

един бърз отговор Нова, бързодействаща и бързоразтворима форма на metamizole sodium с приятен вкус. Прах за перорален разтвор - 250 mg, 500 mg и 1000 mg

Показания - За симптоматично лечение на болка от различен произход и с различна интензивност, когато други средства са противопоказани: главоболие, мигрена, зъбобол, ставни и мускулни болки; посттравматична и постоперативна болка, болки при бъбречни и жлъчни колики; болка при онкологични заболявания. - За понижаване на животозастрашаваща висока телесна температура, когато други средства са неефикасни или противопоказани.

Достижения на разтворимата форма на metamizole – Диалгин • Оптимална стабилност на формата и разтвора чрез подходящи, разтворими във вода, съвместими и буфериращи помощни вещества; • Добре разтворима във вода, бързо приготвяне за приложение; • Специфична технология за маскиране на вкуса, въз основа на комплексно съчетание от носител, подсладител и аромат; • Без съдържание на Na, карбонати, антиокислители, консерванти и захар; • Кратко време за достигане максималните плазмени нива; • Бърз терапевтичен ефект;

• Възможност за висока доза – за първи път доза от 1000 mg за перорално приложение. Преимущества За разработването на Диалгин е използвана технологията drug delivery, с което са добавени редица преимущества по отношение на приложението на продукта: • Удобство и комфорт, когато лечението налага приемане на по-висока доза; • Облекчен прием при пациенти с гълтателни нарушения и деца, които се затрудняват да приемат твърди форми; • Коригиран вкус (на ягода) – замаскирана е характерната горчивина на лекарственото вещество.

04/2012

Начин на приложение Съдържанието на 1 саше се разтваря в чаша с вода и се изпива.

Диалгин 250 mg Диалгин 250 mg е първата и единствена форма на metamizole във вид на прах за перорален разтвор, разработена с оглед нуждите на децата от продукт с бързо действие и приятен вкус и съобразена с предпочитанията им към течни лекарствени форми. Продуктът се предлага в опаковки от 5 броя сашета, а цената на едно саше в аптека е около 40 ст. Дозировка: от 7 до 9 години – 1 саше 1-2 пъти дневно; от 9 до 14 години – 1 саше 1-3 пъти дневно.

Диалгин 500 mg Диалгин 500 mg е първата и единствена алтернатива на таблетните форми на metamizole в същата дозировка. Новата форма осигурява по-бързо действие и удобство при прием, особено за пациенти с гълтателни нарушения. Продуктът се предлага в опаковки от 20 броя сашета и от 6 броя сашета, а цената на едно саше в аптека е около 50 ст. Дозировка: за възрастни и деца над 14 години 1 саше 1–3 пъти дневно.

Диалгин 1000 mg Диалгин 1000 mg е първата разработка на metamizole в такава висока доза, предназначена специално за перорално приложение. Иновативната форма – прах за перорален разтвор - осигурява бързо действие и продължителен ефект. Продуктът се предлага в опаковки от 20 броя сашета и от 6 броя сашета, а цената на едно саше в аптека е около 55 ст. Дозировка: за възрастни и деца над 16 годишна възраст по 1 саше 1–3 пъти дневно.

04/2012

Хирургично лечение на асцендиращия повърхностен тромбофлебит Острият асцендиращ тромбофлебит е добре известно опасно състояние, поради високата честота на засягането на дълбоката венозна система и възможността за развитие на фатален белодробен тромбемболизъм. Цел на настоящото проучване е оценка на хирургичното лечение при пациенти с ацендиращ тромбофлебит. Материал и методи: За период от 17 месеца (от януари 2011 до май 2012г.) 37 пациента бяха оперирани по повод остър асцендиращ тромбофлебит на долните крайници в клиниката по съдова хирургия и ангиология на СБАЛССЗ „Св. Екатерина”. Постоперативно при всички пациенти бе приложено лечение с антикоагуланти, антиагреганти и НПВС. Резултати: Не се наблюдаваха постоперативни усложнения при всички пациенти подложени на оперативното лечение. Заключение: Хирургичното лечение на острия повърхностен тромбофлебит е сигурен и ефикасен метод за предотвратяване развитието на възпалителния процес и профилактира развитието на белодробен тромбемболизъм.

А. Тонев, С. Димитров, Т. Захариев, Г. Начев Клиника по съдова хирургия и ангиология СБАЛССЗ “Св. Екатерина” – София Повърхностният тромбофлебит, наричан още повърхностна венозна тромбоза е патологично състояние, характеризиращо се с наличие на тромб в лумена на повърностна вена, последвано от възпалителна реакция на стената й и прилежащите тъкани.[8]. Клинично болестта може да бъде класифицирана в четири стадия. Стадий 1 включва варикофлебит без засягане на клапния апарат в областта на сафено-феморалното съустие или коляното и дълбоките вани. Във стадий 2 тромбът е достигнал до тези клапи и е разположен на къс или дълъг участък по хода на вена. В стадий 3 той е навлязъл в дълбоките вени, а в стадий 4 тромбът мигрира през перфорантните вени в дълбоката венозна система.[16]. Мигриращият тромбофлебит е рядка форма на тромбофлебит. Той е описан за първи път от Jadiuox през 1845г., който

го характеризира като тромбоза на повърхностните вени във вариращи участъци и места, но най-често засягайки долните крайници.[5]. Заболяването протича на тласъци и обхваща единични, неварикозни повърхностни вени. Често тромбофлебитът преминава от един венозен участък на друг, а също може да премине контралатерално. Тази форма е изключително опасна тъй като може да причини белодробна тромбемболия (БTE) с фатален за пациента край. Цел на настоящото проучване е оценка на хирургичното лечение при пациенти с ацендиращ тромбофлебит. Материал и методи За период от 17 месеца (от януари 2011 до май 2012г.) 37 пациента бяха оперирани по повод остър асцендиращ тром-

04/2012

бофлебит на долните крайници в клиниката по съдова хирургия и ангиология на СБАЛССЗ „Св. Екатерина” – София. Хирургичната стратегия включваше отпрепариране на тъканите, достигане до сафено-феморалното съустие и кросектомия. В 31 (84%) от случаите се извърши лигатура в сафено-феморалното съустие, а в 6 (16%) – се наложи тромбектомия на v. femoralis и v. iliaca чрез Фогарти катетър, тъй като тромбофлебитния процес бе обхванал сафено-феморалното съустие и дълбоката венозна система. Венотомията бе възстановена с продължителен шев. Постоперативно при всички пациенти бе приложено лечение с антикоагуланти, антиагреганти и НПВС. Резултати Постоперативно не се наблюдаваха усложнения при всички пациенти, които пациенти бяха дехоспитализирани на трети постоперативен ден с приложена стандартна антитромбозна терапия. Клиничната картина на острия възпалителен процес отшумяваше в рамките до 10 дни от интервенцията. Дискусия Повърхностният тромбофлебит е обект на повишено внимание, тъй като е свързан с потенциална заболеваемост и смъртност. Честота на повърхностния тромбофлебит нараства с възрастта от 0,05/1000 годишно при мъжете в третата декада до 1,8/1000 годишно в осмата, съответно при жените – от 0,31/1000 до 2,2/1000 от третата – в осмата декада.[4]. Други проучвания също показват повишена честота на заболяването при жените.[9,11]. Повърхностният тромбофлебит се среща по-често по хода на v. saphena magna и нейните притоци, следвани от този на вените на горните крайници. V. saphena magna е засегната в 60-80% от случаите, следвана от малките повърхностни вени в 10-20%, а билатералната локализация на процеса се наблюдава в 5-10% от случаите. Пациентите с варикозни вени са засегнати много по-често от заболяването в 4-62%.[4,9,12]. Причините за развитието на тромбофлебит са свързани с триадата на Virchow, а именно интимално нараняване, застой и промени в кръвосъсирването.[12]. Тромбофлебитът може да възникне и спонтанно, без никаква причина. В тези случаи той може да бъде проява на сериозно заболяване. Злокачествените заболявания (карцином на панкреаса, на белия дроб, стомаха и др.) заемат първо място, като много автори свързват мигриращия тромбофлебит с висцерални карциноми.[12]. Някои автори също отбелязват връзката между мигриращият тромбофлебит при млади мъже с началните стадии на тромбангиитис облитеранс.[13]. При всички случаи на тромбофлебит е необходимо да се изключи онкологичен процес и васкулит. Тромбофлебитът е лесен за диагностициране. Клинично се характеризира като осезаемо, горещо-болезнено и хиперемирано уплътнение по хода на повърхностна вена. Като правило във възпалителния процес е въвлечена и надлежащата кожа с наличен лимфангиит. Може да бъде наблюдавано повишаване на телесната температура. Като възпалителен процес тромбофлебитът представлява асептично възпаление по външната стена на вената. По тази причина прилагането на антибиотици в лечението на болестта е погрешно и неоправдано. Основен метод за диагностика е цветната доплерова сонография, която позволява визуализирането на възпалителния процес в областта на v. saphena magna, дълбоката венозна система и позволява да се определи дали възпалителния процес е обхванал сафено-феморалното съустие, което всъщност

04/2012

определя хирургичната стратегия.[1,10]. Лечението на болестта е главно амбулаторно с антиокагуланти, антиагреганти и НПВС.[3]. Целта на лечението е да се предотврати миграцията на процеса проксимално. Въпреки всички тези мерки е възможно тромбофлебитния процес да се разпространи, обхващайки сафено-феморалното съустие. Този асцендиращ тромбофлебит не е безопасен, като разпространявайки се в дълбоката венозна система може да доведе до възникване на БТЕ.[2,7,15]. По тази причина той подлежи на хирургично лечение в спешен порядък. Възможните предимства на хирургичното лечение са свързани с редуциране риска от усложнения в сравнение с консервативната терапия. При асцендиращ тромбофлебит на 1 см от сафено-феморалното съустие, приложението на висока лигатура на v. saphena magna с или без стрипиране е метод на избор поради потенциалната опасност от развитие на дълбока венозна тромбоза и БТЕ.[6,14]. Негов недостатък е възможно преминаване на тромба през перфорантните вени в дълбоката венозна система, а също така не свежда до минимум състоянието на хиперкоагулабилитет. По тази причина хирургичното лечение не изключва адекватно консервативно лечение в постоперативния период с продължителност 3-6 месеца. Заключение Въз основа на клиничните данни, правилно снетата анамнеза и доплеровата сонография, лечението на тромбофлебитът може да бъде консервативно, оперативно или и двете. Необходимо е да се установи дали този епизод се появава във варикозни или неварикозни вени, дали събитието е провокирано от начален рисков фактор, да се определи нивото на тромба и близостта му с дълбоката венозна система. Своевременното хирургично лечение на асцендиращия тромбофлебит предотвратява тежките усложнения (дълбока венозна тромбоза и БТЕ), увеличаващи риска за инвалидизация и смъртност за пациента.

Литература 1. Ascer E, Lorensen E, Pollina RM, Gennaro M. Preliminary results of a nonoperative approach to saphenofemoral junction thrombophlebitis. J Vasc Surg 1995;22:616-21. 2. Blumenberg RM, Barton E, Gelfand ML, Skudder P, Brennan J. Occult deep venous thrombosis complicating superficial thrombophlebitis. J Vasc Surg. 1998;27:338-43. 3. Chengelis DL, Bendick PJ, Glover JL, et al: Progression of superficial venous thrombosis to deep vein thrombosis. J Vasc Surg 1996; 24:745-749. 4. Coon WW, Willis 3rd PW, Keller JB: Venous thromboembolism and other venous disease in the Tecumseh community health study. Circulation 1973; 48:839-846. 5. De Palma RG: Superficial thrombophlebitis. In: Rutherford R, ed. Vascular Surgery, 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2005:2216-2220. 6. Gjores JE: Surgical therapy of ascending thrombophlebitis in the saphenous system. Angiology 1962; 13:241-243. 7. Jorgensen JO, Hanel KC, Morgan AM, Hunt JM. The incidence of deep venous thrombosis in patients with superficial thrombophlebitis of the lower limbs. J Vasc Surg. 1993;18:70-3. 8. Kalodiki E, Nicolaides AN. Superficial thrombophlebitis and low-molecular-weight heparins. Angiology. 2002;53:659-63. 9. Leon L, Giannoukas AD, Dodd D, et al: Clinical significance of superficial vein thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005; 29:10-17. 10. Lutter KS, Kerr TM, Roedersheimer LR, Lohr JM, Sampson MG, Cranley JJ. Superficial thrombophlebitis diagnosed by duplex scanning. Surgery. 1991;110:42-6. 11. Marchiori A, Mosena L, Prandoni P: Superficial vein thrombosis: risk factors, diagnosis, and treatment. Semin Thromb Hemost 2006; 32:737-743. 12. Meissner MH, Wakefield TW, Ascher E, et al: Acute venous disease: venous thrombosis and venous trauma. J Vasc Surg 2007; 46(Suppl S):25S-53S. 13. Olin JW, Shih A: Thromboangiitis obliterans (Buerger's disease). Curr Opin Rheumatol 2006; 18:18-24. 14. Plate G, Eklöf B, Jensen R, et al: Deep venous thrombosis, pulmonary embolism and acute surgery in thrombophlebitis of the long saphenous vein. Acta Chir Scand 1985; 151:241-244. 15. Verlato F, Zucchetta P, Prandoni P, et al. An unexpectedly high rate of pulmonary embolism in patients with superficial thrombophlebitis of the thigh. J Vasc Surg. 1999;30:1113-5. 16. Verrel F, Ruppert V, Spengel FA, Stechmeier B. Stage-adapted therapy concept in ascending thromboplebitis. 2001, 126(7): 531-536.

Информационна кампания „Чуй сърцето си!” Едно голямо сърце в центъра на София На 19 септември 2012 стартира информационната кампания „Чуй сърцето си!” за превенция на високо кръвно налягане и съпътстващите го рискове от усложнения и сърдечно-съдови заболявания. Кампанията беше организира по повод Световния ден на сърцето (29 септември) и продължи до 21 септември.

В рамките на 3 дни жителите на столицата имаха възможност да погледнат отблизо човешкото сърце и да чуят неговия здрав ритъм. Специално обучени екипи измерваха стойностите на кръвното налягане на всички желаещи и предоставиха актуална и адекватна информация за това как да се вслушват в нуждите на сърцето си и как най-правилно да се грижат за него. Кампанията “Чуй сърцето си!” е организирана от фармацевтична компания Boehringer Ingelheim с подкрепата на Българското кардиологично дружество. Boehringer Ingelheim имат дългогодишен опит в проучванията и лечението на артериална хипертония и съпътстващите заболявания като диабет, както и в превенцията на сърдечно-съдови инциденти. Дружеството на кардиолозите в България работи с медицинските специалисти в областта и образова българските граждани с цел да се понижи сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност в страната. Проф. Асен Гудев – Председател на Българското кардиологично дружество, коментира: „ Проблемът с артериалната хипертония у нас е сериозен и нерешен, тъй като голяма част от пациентите с това състояние или не подозират за него и не са диагностицирани от специалист, или не получават адекватно лечение и не достигат до желаната граница на артериално налягане. В този случай нараства рискът от инвалидизиращи или дори фатални сърдечно-съдови инциденти. Българското кардиологично дружество работи за повишаване на профилактиката и контрола на този риск и с кампании като тази цели да мотивира повече българи навреме да се погрижат за здравето си”.

хипертония, считана за глобална епидемия. Хипертонията представлява повишено кръвно налягане, от което страдат над 1,5 милиарда души по света и около 2 000 000 българи. Това състояние е и най-сериозният рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания – проблем, който не е за пренебрегване, тъй като именно тези заболявания водят до високата смъртност в страната. Два от всеки три смъртни случая у нас се дължат на сърдечно-съдови болести и инциденти като миокарден инфаркт и мозъчен инсулт. Според данни на Световната здравната организация (СЗО) над 65% от смъртните случаи в България се дължат на заболявания и инциденти, свързани със сърцето. Организаторите на тази инициатива се надяват повече българи да са чули голямото туптящо сърце в центъра на София и да се погрижат за своето. За Boehringer Ingelheim социалната отговорност е важна част от корпоративната й култура. Ето защо водещата фармацевтична компания реализира общественозначими проекти като този, които лежат в основата на дейностите й на международно ниво и освен това са сред основните й медицински фокуси на терапия и профилактика.

Целта на инициативата е да допринесе за по-добрата информираност на хората относно здравословните рискове и проблеми, свързани със сърцето, и по-точно с артериалната

04/2012

АВИАТА пътува

Будапеща за 3 дни жилищна част на Буда. Тук архитектурата е по-различна, по-съвременна от тази в Пеща. Въпреки това пак е красиво, защото блокчета не са високи и са издържани в почти еднакъв стил. Лутайки се по уличките, стигнахме до входа на двореца Буда. Една внушителна сграда, с огромен двор, в който се помещават и няколко музея. Целият хълм е изпълнен със забележителности - място, което трябва да се види. След като разгледахме замъка, се отправихме към Рибарския бастион – постройка от кули, построена на мястото на бившия рибен пазар на тераса над Дунав, а след него към катедрала Матиас. Слязохме от хълма и се отправихме по мост обратно към Пеща, като вървяхме по крайбрежната улица в посока Парламента. Вече го бяхме видели отвисоко и сега отидохме да го разгледаме отблизо. Случихме време, в което го почистваха. Удивихме се от факта, че това се прави периодично. Парламента е достолепна сграда с чудесна архитектура, задължително трябва да бъде посетена. Втория ден отделихме на други забележителности. Първо посетихме площада на героите и парка. Прави впечатление, че всички исторически паметници в града са много добре поддържани. После разгледахме замъка Вайдахуняд, седнахме на брега на езецето, поиграехме с патетата. До катедралата Свети Стефан стигнахме по улички, през които не бяхме минавали, за да можем да погълнем възможно повече от Будапеща. Разгледахме катедралата и операта и се отправихме към остров Маргит. Това е чудесно място за отдих в средата на Дунав. Поседяхме до пеещите и танцуващи фонтани, ядохме захарен памук и след кратка почивка, денят за разходки приключи. По пътя към хотела минахме през Паметника на обувките, направен в памет на загиналите евреи. Третия ден посетихме претъпканата с хора главна улица за shopping. Разгледахме магазинчетата за сувенири. Опитахме унгарската национална кухня и продължихме да се разхождаме из паркчетата на града. Парковете са зелени и чисти, почти във всеки има оградени места за кучета. Навсякъде има широки велоалеи и много от хората се придвижват с колела, а за туристите, естествено, има възможност да си наемат. Прекарахме само 3 дни в Будапеща, но бяха толкова приятни и наситени, че успяхме да се откъснем от всичко и да си изкараме чудно.

Будапеща е една от най-интересните като архитектура столици на Европа. Хубаво е да можеш да вървиш с часове без окото ти да се измори да разглежда. Както си вървиш по някоя от уличките и си се улисал в красивите и почти навсякъде реставрирани сгради, се озоваваш пред катедрала Свети Стефан, величествено застанала на един площад. Будапеща за 3 дни е едно достъпно вълшебно преживяване. Само на един час със самолет, а се озоваваш на едно съвсем различно място. Най-хубавата част за отсядане е еврейският квартал. Почти на всяка крачка има прекрасни, уникално аранжирани барчета. Всяко едно си има собствен дух. Още първата вечер се влюбихме Szimpla kert. Вървяхме по една малка уличка събота вечер и се натъкнахме на тълпа от влизащи в една изоставена сграда хора и трима много любезни охранители. Решихме да влезем и ние. Мястото е наистина уникално и естествено ни стана любимо. Пълно е с туристи от всякаква възраст и националност. Самата изоставена сграда отвътре е преобразена по нестандартен начин и в нея има заведения за всеки вкус. От входа първо се минава през хапването, след това - в първата зала, в която има няколко бара и приятна, не много силна музика, за която се грижи DJ. Забелязахме, че има и магазинче за сувенири на заведението, там , между баровете. Продължихме напред и се озовахме на двора. Всички места за сядане бяха направени от изхвърлени мебели, трабанчета, вани, зъболекарски стол и каквото друго може да се сетите, а на стената се прожектираше черно бял ретро филм за модните тенденции през, ако не се лъжа, 30-те години на 20 в. На следващата сутрин решихме да пием кафе в същото заведение. Оказа се, че всяка неделя там има пазар на местни производители на всичко - зеленчуци, различни видове хляб, сирена, месни изделия, плодове, мед и други вкусотии. Продавачите приготвяха блюда на място, така че да можеш да опиташ продукцията. Нашият любим двор беше превърнат пък в детска забавачница, с музикални инструменти направени пак от изхвърлени материали. Наистина впечатляващо местенце. Отправихме се към един от прекрасните мостове свързващи Пеща с Буда. Без да усетим, вече бяхме в подножието на хълма Буда и се изкачвахме към Цитаделата. Вървяхме по чудесни пътечки и първата ни спирка беше едно красиво изкуствено водопадче с прекрасна тераска към незабравима гледка. По пътя нагоре се оказа, че има още места с панорамни гледки с удобни пейки. Успяхме да се изкачим и се озовахме пред една величествена статуя, която пази зад гърба си голямата крепост в най-високата част на града. Поехме си дъх и продължихме към двореца Буда разположен на съседния хълм. Спуснахме се по пътечките и се оказахме в

04/2012

„Авиата Травел“ е модерна туристическа

„Авиата Травел“ е модерна турисагенция, чиято мисия е да предлага най‐ удобното и изгодно пътуване до Вашата мечтана тическа агенция, чиято мисия е да дестинация във всяка точка на света. предлага най-удобното и изгодно пътуване доwww.aviata.bg ; info@aviata.bg Вашата мечтана дестинация във02/ 421 95 99 ; 0888/ 80 36 19 всяка точка на света. www.aviata.bg; info@aviata.bg

София, ул. Неофит Рилски 47

02/ 421 95 99; 0888/ 80 36 19

Клуб ЛИК представя

д-р Петър Михайлов Каза ми реката - със прегръдка И ме понесе по зелената вода! Научих кой съм - и се хвърлих, В безвремие душата да изкъпяОт изворите с първия ми дъх До устието на безкрайността! Сега сме заедно – вода и кръв!

Мястото с двата моста Слязох от влака и затъркалях куфара си, влачейки го за скъсаната дръжка. Както щях да установя много скоро, пълен с ненужни неща. Таксито бавно се заклати в утринта към новия ми дом. Минахме зеления железен мост. Реката бе също тъмнозелена, изглеждаше студена и надменна. Струпах всичко на леглото, настроих радиото на неделна вълна и пролежах половин ден във ваната, благодарен на малката бутилчица мерло, подарък от един унгарски приятел. На сутринта се явих с бяла престилка в болницата, поздравихме се с шефа, той веднага ме прати да си сменя дрехите с полагащото ми се униформено служебно облекло. Така още посред зима се оказах по туника с къси ръкави. Получих и от тукашните престилки, но не мога да нося дреха дълга до петите- за мен още е загадка, защо шият немските така. Първите дни не знаех човек ли съм, или добиче, докарано да става хомо сапиенс, разни апарати мигаха и ме правеха разноглед. Всички говореха бързо и се пулеха. Разбира се, кимах и си поставих за цел номер едно винаги да питам поне още веднъж най-близкия до мен, каквото и да предприема оттук нататък. Дадоха ми и голямата немска книга с илачите, язък че мъкна почти същата от България. Първият шок бе в залата за спешен прием- по-точно, стаичка с междинна завеса където на леглата бяха проснати двама дърти льохмани. Аз трябваше да намеря вена и набутам

вътре иглата, след което да я издърпямвъв вената остава само тънка пластмасова тръбичка. В Германия сестрите не извършват венозни манипулации. Ами ако ръката се състои от мазнина, както в случая, където не се вижда кьорава вена? -Всеки човек има вени, мъдро изтъква едно младичко и „напомпано” с хъс румънско лекарче, което ме „въвежда” в занаята. - Важното е да ги намериш. И аз бода на сляпо, докато в резервоарчето на иглата се появи кръв отнякъде. Отдолу чувам мърморене, пухтене, недоволство. - Herr, вие сте дошъл в болницата самичък- аз не Ви бода за своя удоволствие. Ние в България казваме „болница - не е сладкарница” . Затова Ви боли. Льохманът млъква. Не ща да съм на не-

гово място. Гадно е да си баварец, току изведнъж попаднал в кунките на неумел български медик, който при това те назидава на лош немски. Неизменно подчертавайки, че е не какъв да е, а БЪЛГАРИН! На медицинските сестри им става все по-зле, когато отново го повторя. Те ме гледат шашнато, защото аз правя съвсем други неща от обичайните. Дори диагнозите ми са различни. - Какво да пишем в протокола, докторе? - пита сестрата. - Ами, случаят е ясен - прегледал съм вече предългия лист с медикаментите, с които дъртофелникът от години се тъпче - хронично лекарствено отравяне! Но в протокола ще пишем - рязко влошаване на общото състояние, вероятно от сърдечно изтощение. Няколко пъти на моя милост като дежурен се натъкват разни превъртели особи, дошли с капризите си и решили че болницата е място да се превземат и подскачат. Средна възраст - между 16 и 25, основно момичета. Болките им където в момента им скимне. В протокола с анамнезата има едмо местенце, което немските ми колеги заобикалят с неудобство и окашляне - там пише, „психично състояние”. Аз викам с пълно гърло - сигурна ли сте, госпожице, че нямате психични проблеми? Ние тук не сме психиатрия! Тлъстото момиче на леглото мига на парцали. Сестрите от приемното хвърлят змии и гущери и получават пяна по устите. Звънят на други лекари

04/2012

да дойдат спешно. Знаят, че след минута ще направя кардиограма, тогава идва и листът със спешния лабораторен резултат - след което ще изхвърля навън прасенцето с бележка в ръката препоръка към личния лекар, да го поеме диетолог и го надзирава психиатър. Другият колега (турчин) пристига задъхан и приема дебеланката в отделението с диагноза „световъртеж”. Хлапето ще се мота като безпризорно ден-два по коридорите, ще пуши в беседката долу, ще пие бира и замезва със сладкиши в барчето на партера. След това си тръгва по свое желание срещу подпис. Болницата печели от престоя му няколко хиляди евро, наетият персонал заработва заплатата си. Обществото (тоест, всички ние) плащаме цената. Парадокс след парадокс. Германия е странна. - Германия е странна, заявявам на глас. Хората плащат високи данъци, държавата ги харчи, за да открива болници за психари. Тия клиники стимулират търсенето на своите услуги - нормален маркетинг - тоест целенасочено създават „психичен пазар”. Минал оттам, човекът получава облаги и от държавата. Защото не бил нормален. Според мен трябва да е обратното, лудият да си плаща данък „лудост”! Много бързо ще оздравее! - Не, ти си различен - обобщава Кристине, стара позната - нашите проблеми са напълно неразбираеми за теб. Какво би направил, ако твоят шеф те подлага на непрекъснат тормоз? Единственият изход да не те закача е освидетелстване. - Досега съм попадал единствено на свестни шефове, казвам. С едно изключение - понеже бе жена, а те по принцип не са способни ръководители. Работата трябва да ти запазва здравето и самочувствието, наднормен стрес е недопустим. Човек трябва незабавно да напусне затормозващата работа и да си потърси нова. Просто е. Светът е голям, твоето място те чака винаги някъде незаето. Или пък е време да си починеш, преди да предприемеш нови стъпки. Правил съм го без угризения, казвам ти, че системата работи! Не бива човек да се страхува от промените. Един предвидлив работодател отлично знае, че сменилият няколко работни места е с по-пълноценен опит от този, търкал десет години едно единствено бюро. - Вие сте варварско племе, повтаря упорито Кристине. Чужд си. Миеш си ръцете в мивката за плодове. Не ги подсушаваш на „Фьона” (апарат с топъл въздух), а ги триеш в панталона. Знаеш руски и малко турски, значи българите

04/2012

са нещо като „руски турци”, европейски на хармония. азиатци. Истински шейтани сте вие, Пак се чуваме с Кристине, която разтук се чувствате като у дома си, а на бира, че този път съм в Германия с пълмен ми е криво, че Германия се превръща на лекарска правоспособност и добра в многонационална, емигрантска държа- заплата. Струва ми се, че вместо да ва. се зарадва - изскърцва със зъби. Изне- Добре, казвам - а кой ти ремонтира надата не закъснява. Имам три свободдвата велосипеда? Аз ли, хубаво омазан ни дни и се качваме на колата, за да с масло - или приятелят ти, дето стои отидем до селската й вила. Този път не цял ден като бухал в тъмната си ста- влачим котарак в кафез - последният се ичка пред компютъра? Освен това му е споминал преди година. Пътят през миришат краката, а моите - не. Кой те прекрасната Бавария ми е познат, ето научи да яздиш кон в Лобенщайн? Колко го езерото - след него и хълма, където пъти твоят възлюбен ти наготви нещо е старата селска къща. Цял ден кося вкусно? Досега съм идвал у вас три трева с косата, машината е повредена -четири пъти и винаги ви приготвям нозете ми са изпохапани от буболечки, българско ядене, нищо че ти оплесках кухнята. Аз те вадя и от депресията, в която затъваш с този твой лудичък и неспособен да се бори с жиПопълзяха над баири, тамо се поспряха, вота Инго. Когато пия чаша Тънки облаци от свила, пух из небесата. вино се веселя и ми се пее Чак от блеснала Егея птиците се вдигата той не смее да се чукне с Към върхарите зелени, пътя си намират. мен за компания, защото ще откачи съвсем, ако си сръбне Ето го Балканът роден - хубост необятна! малко. Защо не дойдохте миТихо буките говорят, росни в хладината. налата година във Варна, нали Ромоли вода пенлива в езера кристални, ви поканих? Сума ти пари изМеден аромат изливат цъфнали поляни. харчи за един покрив, поне два пъти ти надписаха сметката И нагоре, все нагоре младостта побягва, тарикатите. Да бях тук, щях Със стадата витороги, сладките кавали! сам да го поправя! Песни има на душата, обич драгоценнаВъзвисява ни добрата планина свещена! Минават месец след месец, вместо да намеря някой задоВолен крясък на соколи в синева велика волителен отговор - трупат Зов от зъберите горди - ветрове и вихър. се въпрос след въпрос. Скитам до близките околности, Баварската гора. Правя еднодневни разходки даже и до Алпите. Забелязвам, че само немци ходят сърбят. Инго чатка на компютъра, непо горите, не се мярка ничия балканска заинтересован от работата по двора. физиономия. Огромни джипове, които у Копая и изваждам от пръстта набитите нас са израз на висок социален статут вместо колове гнили железни тръби, кътук в горите се ползват по предназна- дето се въдят съсели. Лъскам от ръжда чение. Споменавал съм вече, в Германия едно старо колело, накрая го яхам и первлакът стига навсякъде. Селцата през даша към селото за бира. На връщане които минаваме не са изолирани, макар минавам напряко през гората, губя пътя да се състоят от десетина къщи - вся- и се натъквам на камъните от разрушен ка от тях с табела „Biergarten“. Поляни- манастир. Прибирам се потен и слънчате наоколо са прекрасни, едни особени сал. Идват две възрастни дами, местни петнисти крави с добродушен вид пасат приятелки. Никоя от тях не може да ми на воля крехка трева. Някои от ливадите отговори, защо в стария немски правоса превърнати в писти за безмоторно пис буквата S се изписва по два начина, летене. Едно въже дърпа и засилва пла- един път съвсем нормално - втори път нера, който след това търси издигащи кaто f. За сметка на това, ядат с охота потоци между хълмовете. Ако времето е пасти. Гостенките си тръгват с нова тихо, слиза обратно сред тревите след Тойота. Кристине и Инго са смълчани, десетина минути свобода. Въздухът атмосферата тегне. Опитваме да восвисти в крилата и перките. Върхове- дим неангажиращ разговор. Каквото и те са забулени в мъгла и облаци. Влакът да кажа, скачат насреща ми - твоята идва безшумно и точен до секундата. балканска философия ни дотегна. Не ни На пръв поглед, живот мечта, безупреч- учи кое как да правим и как да живеем!

Балканът

Застигат ме и особени реплики - защо не си стоиш в България, ами си дошъл пак? - ходя където ми душата иска, отговарям. Вечерта под сайванта изпивам сам бутилка леко газирано „Ламбруско” с черно хлебче и триъгълно парче „Бри”, те гледат телевизия в хола. Спя в караваната, за някои нужди ползвам горичката петдесетина метра по-надолу, където минава и един ручей. На закуска ям отново бисквити с кафе, които си нося. Изведнъж ми се поставя ребром въпроса, не искам ли да наема вилата за лични нужди? Фиктивно. Един адвокат бил подготвил документите, това носело продобивки на собственика от държавата - понеже така да се каже, „не разполага” вече със своя имот. Аз нямало да плащам нищо, но в договора се посочва - месечно 200 Евро. Ето ги книжата, само да подпиша отдолу. Изумен съм - името и адресът ми вече се мъдрят на обгербваната хартия с договора. - Защо не я наеме Инго, питам. Вие не сте семейни. - Той е безработен, не може да докаже доходи. - Аз си имам апартамент във Варна и квартира в Германия. За какво ми е друга къща? Кажи, Кристине - ако трябва да си плащам двете нощувки в караваната, таксувай ме на хотел колкото трябва. Няма проблем - изваждам малкото си портмоне от задния джоб. И двамата са много изненадани. Питат ме дали не разбирам, че с това бих им помогнал да получат сериозни данъчни облекчения. Чудесно разбирам. Но не желая да лъжа немската държава, която

Вместо лека нощ Тъмнеят бреговете на рекатаНевидим плясък на ленива риба. Пътеките се губят, бърза мрака, Меко жълтите тополи осцилират Събрали светлина от късно лято. Птици се смълчават по гнездата. Последни стъпки се отдалечават, Върхарите предсещат, иде вятър. Звездните завеси се разтварят Спуска се по стълбичка луната. Бе толкова прекрасен топъл ден, Изпращаме го с мъка непозната! Ще го преобразим на сън зелен, Загърнати с тревите шумолящи И ще разказват приказки листата.. Из „Космосът е в ред” 2011

Тюрингия Притъмнели баири. По каменистия път Малко хора минават. Аз вървя и вървя, Далеч, през горите Само моите стъпки, Тъй чуждестранни Смущават щурците. Тук съм толкова сам Няма звяр като мен! Ранобудните хора Не виждат белия ден. Косят избуяла трева, Изправят огради Подкастрят дървета И на сянка отмарят.

досега незстроени се изпълниха с едрогабаритни машини, пирамиди с тухли, израстнаха кранове с надпис „Froschauer”. Бързах към реката по лъкатушния велосипеден път. Два пъти ме валя здрав дъжд, точно когато бях долу на моста. Нивите се наляха със сочни класове, наоколо се белееха диви печурки, птиците неуморно пееха. А реката дума не обелваше. Тази е най-мълчаливата река в моя живот. Немска и непроницаема. Аз си тананиках, подвиквах и свирех с косовете, изпълних няколко народни песни, надвесен от ръждясалия свод над зелената забързана вода. Единственото което чувах бе „Шшшт”- млъкни, балкански алармаджия и многознайко. Ти си мислиш че разбираш. Но не. Още не. Така ли? Значи, не разбирам. Странна е Германия, странно се чувствам.

Долините замлъкват, Вятър клоните клати. Вред струи тишина, Шепнат само листата. Аз не търся пътекаНито викам другар. Тук се чувствам човек. И изгнаник - и цар. Напред продължавам, Към високия хълм Мълчалив и спокоен. Долу древният свят Нервно чука и дяла. Под заплували облаци, Като в ранна раздяла Светли ята се въртят. Из „Космосът е в ред” 2011

ми е осигурила добро работно място! Казвам им го открито. Прибирам си набързо багажа и пътувам на автостоп до моето далечно градче с двата моста. Човек се привързва към мястото, което обитава. Различни случки ме карат да се смея, натъжа или замисля. В края на третия месец ме хвана яка нервна криза - без всякакво обяснение. Всяка преминаваща под прозореца ми линейка с включена сирена ме караше да скоча в леглото, затиснал глава с възглавницата отгоре. Пак някой див хипохондрик, казвах си. Или стогодишно глухонямо куку от социалния дом „Каритас”. Работници наблизо лангъркаха с бетонобъркачки и малки багерчета или ковяха до пълно умопомрачение - включително през почивните дни. Няколкото хубави ливадки, останали

Почна се понеделникът. Едно разревано бузесто момиче цъфна рано-рано в спешно приемно. Добре дошла, казах й. Отиваш горе в отделението и си отспиваш хубаво. Не мисли за нищо, тук има кой да мисли вместо тебе...няма нищо хубавице, всичко е наред. Втората пациентка бе тъповата вкисната пенсионерка, която не знаеше защо въобще е тук. Добре, добре, liebe Frau, ще изследваме всичко необходимо. Хайде сега лекичко - боооц! Гледам, Вашият семеен лекар най-новите лекарства Ви е предписал, отлично се грижат за Вас всички. Не е ли прекрасно? Тръгвайки си от работа, отбелязах че тежките машини ги няма. Къщите бяха вече завършени и измазани. На моста същата вечер се разминах с една кротка сърничка. Реката ме повика. Облегнах се на парапета и запяхме заедно. Isar- du bist wunderbar!

04/2012

Еднократно дневно

(verapamil / trandolapril)

180/2, 240/2, 240/4 mg Таблетки с изменено освобождаване

ПОВЕЧЕ ОТ КОНТРОЛ НА АРТЕРИАЛНОТО НАЛЯГАНЕ НОВО!

НОВО!

Tarka ® ефективно контролира артериалното налягане без метаболитни усложнения 1,2 Tarka ® намалява сърдечно - съдовия риск Tarka ® е с доказана бъбречна протекция

2 3

А 127/27.05.2010

Литература: 1. Bakris G. et al. Diabetes Care 29:2592-2597, 2006. 2. Pepine, CJ, et al. JAMA 2003; 290(21): 2805-2816. 3. Ruggenenti P., Fassi A., et al. N Engl J Med 2004; 351:1941-51. Лекарствен продукт по лекарско предписание! КХП към РУ II - 6341 oт 01.12.2009 За повече информация: Абот Продъктс ЕООД, София 1505 бул. Ситняково 48, ет. 7, офис сграда “Сердика Офиси” тел.: 02/ 445 54 00, факс: 02/ 445 54 01 BG-TAR-02(03/2010)

04/2012