Medicina bazalne membrane? Prvi vzrok je, da lahko v takšnem primeru kar pri 20 odstotkih bolnikov spregledamo proteinurijo, ki nastane zaradi tubulne okvare ali glomerulne proteinurije, ki je posledica izločanja beljakovin z večjo molekulsko maso, ki niso albumini. To velja tudi za okvaro ledvic bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2. Drugi vzrok je, da se v primeru večanja albuminurije zaradi posledične resorpcijske okvare tubulov povečuje tudi tubulna proteinurija in je celokupna proteinurija zato večja kot izolirana albuminurija in bolnik zato bolj ogrožen. Tretji vzrok je, da lahko spregledamo prelivno proteinurijo in morebitni plazmocitom ali bolezni odlaganja, saj ne opazimo povečanega izločanja IgG in lahkih verig v seču. In četrti, ne tako nepomemben razlog: metoda določanja albuminurije je bistveno dražja od določanja proteinurije. Določanje izolirane albuminurije kot presejalna preiskava ali za spremljanje poteka bolezni zato pri nobeni populaciji bolnikov nima posebnih prednosti pred določitvijo proteinurije, če je le-ta bolezenska. Če proteinurije ne dokažemo in iščemo začetno diabetično ledvično okvaro ali večje tveganje za srčno-žilne dogodke, pa je smiselno določati albuminurijo (U-albumin/Ukreatinin), ki ji v tem primeru rečemo mikroalbuminurija).
Osma resnica – Trajno zmanjšanje oGF pod 60 ml/min./1,73 m2 pomeni prisotnost kronične ledvične bolezni Kako dobro delujejo ledvice, nam pove ocena hitrosti glomerulne filtracije (oGF), ki jo laboratorij izračuna iz serumske koncentracije kreatinina po enačbi študije »Modification of diet in renal disease« (oGF MDRD) ali enačbi študije »Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration« (oGF CKD-EPI). Slednja se je v zadnjih letih izkazala za primernejšo, ker realneje oceni oGF. Podatek o oGF mora v Sloveniji avtomatsko podati vsak laboratorij skupaj z rezultatom serumske koncentracije kreatinina in če ga ne poda, jih je potrebno na to opozoriti in vztrajati, dokler tega ne dosežemo. Če za določitev kreatinina laboratorij uporablja metodo, sledljivo do standarda, izraža oGF s številko v območju pod 90 ml/min./1,73 m2 ali kot > 90 ml/min./1,73 m2, če metoda ni umerjena do standarda, pa izraža oGF s številko samo v območju pod 60 ml/min./1,73 m2 ali kot > 60 ml/min./1,73 m2.
Če ugotovimo zmanjšano oGF, je potrebno analizo ponoviti že v 1 do 2 tednih, da na ta način ne spregledamo akutne ledvične okvare. V primeru stabilne vrednosti določitev oGF ponovimo v času do treh mesecev, da ocenimo, kako stabilna je bolezen. Ker je dovoljena variabilnost pri določanju serumske koncentracije kreatinina kar ± 15 odstotkov, to vpliva tudi na izračunano oGF, zato spremembo oGF ocenjujemo v tem kontekstu. Običajno se oGF po 30. letu starosti zmanjšuje za do 1 ml/min./1,73 m2 na leto. Najhitreje se ledvično delovanje slabša pri nezdravljenih ali slabo zdravljenih sladkornih bolnikih, saj upada kar za 10 ml/ min. letno, torej 10-krat hitreje kot v običajni populaciji. Če jim uredimo krvni tlak, upočasnimo upadanje hitrosti glomerulne filtracije na 5 ml/min. letno, če uredimo še krvni sladkor, pa na 1 do 2 ml/min. letno. 60
Revija ISIS - Marec 2013
Večina ljudi s kronično ledvično boleznijo je starejših. Pri starejših od 70 let smo pri vrednotenju oGF previdni, saj ne odraža realne hitrost glomerulne filtracije in je treba izvid vrednotiti v kontekstu ostalih pridruženih bolezni. Pri 75-letnem hipertoniku po možganski kapi z zmanjšano in stabilno oGF pod 30 ml/ min./1,73 m2, urejenim krvnim tlakom in proteinurijo pod 1 g dnevno niso potrebni nobeni dodatni ukrepi s strani nefrologa, saj so renoprotektivni cilji doseženi, zato se lahko vodi še naprej pri izbranem zdravniku.
Deveta resnica – Majhna proteinurija in urejen krvni tlak napovedujeta stabilno kronično ledvično bolezen Tveganje za napredovanje kronične ledvične bolezni je večje v treh primerih: • pri proteinuriji, še posebej če presega 1 g dnevno, • pri previsokem krvnem tlaku in • neurejeni sladkorni bolezni.
Nastale škode ne moremo popraviti, lahko pa upočasnimo potek bolezni. Kako? S poučitvijo bolnikov o zdravem načinu življenja (o redni telesni aktivnosti, zdravi prehrani z omejitvijo soli in živalskih maščob, opustitvijo kajenja…), antihipertenzivnimi zdravili v primeru zvišanega krvnega tlaka, ureditvijo glikemije pri sladkornih bolnikih, predpisovanjem zaviralcev ACE ali/in sartanov v primeru proteinurije, zdravljenjem hiperlipidemije in uvedbo aspirina pri srčno-žilni ogroženosti po veljavnih priporočilih. Želeni cilji so:
• krvni tlak pod 140/80 mm Hg in pri sladkornih bolnikih pod 130/80 mm Hg, • čim manjša proteinurija oziroma vsaj pod 1 g dnevno,
• dobra urejenost sladkorne bolezni, tako da bo HbA1c ≤ 7 % (a brez hipoglikemij).
V takšnem primeru bo ledvično delovanje stabilno ali pa se bo slabšalo tako zelo počasi, da do končne odpovedi ledvic ne bo prišlo. Ko se pojavijo zapleti kronične ledvične bolezni, je potrebno tudi zdravljenje ledvične anemije, presnovne kostne bolezni in poprava presnovne acidoze, kar običajno vodi nefrolog.
Deseta resnica – Najbolj uspešno zdravimo kronično ledvično bolezen tako, da jo preprečimo Kronično ledvično bolezen preprečujemo z zdravim načinom življenja, torej z zdravo prehrano z omejitvijo soli, redno vsakodnevno telesno aktivnostjo, primerno telesno težo in opustitvijo škodljivih razvad, kot je kajenje, saj na ta način preprečimo tudi večino drugih kroničnih bolezni, kot so sladkorna bolezen, arterijska hipertenzija in srčno-žilne bolezni, ki okvarijo ledvice.