Enfermedades pulmonar obstructiva cronica by carlos villate

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica J. A. Barberà y M. G. Cosío

Concepto y terminología La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un proceso que se caracteriza por una limitación permanente del flujo aéreo causada por anormalidades de las vías aéreas y del parénquima pulmonar en forma de enfisema. Los pacientes con EPOC siempre presentan limitación u obstrucción al flujo aéreo, aunque ésta puede variar en el curso de la enfermedad e incluso mejorar con la administración de broncodilatadores. El término EPOC es preferible a los de bronquitis crónica o enfisema, porque engloba a éstos y describe mejor la enfermedad obstructiva que se observa en los fumadores. La bronquitis

crónica se define en términos clínicos por tos y expectoración durante más de 3 meses al año, por más de 2 años consecutivos. La bronquitis crónica por sí sola no es causa de obstrucción al flujo aéreo, por lo que es preferible reservar este término para designar el cuadro clínico de aquellos pacientes que no presentan obstrucción al flujo aéreo. El

enfisema se define en términos anatomopatológicos por el agrandamiento anormal de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, que se acompaña de destrucción de la pared alveolar, sin fibrosis manifiesta. Aunque el enfisema está presente en la mayoría de los pacientes con EPOC, su diagnóstico no es clínico y su presencia tampoco explica todas las alteraciones fisiopatológicas de la EPOC. Por ello, tampoco es aconsejable usar el término enfisema para definir el proceso obstructivo de los fumadores.

Es importante diferenciar la EPOC de otras enfermedades que cursan con obstrucción al flujo aéreo, dado que la etiología, la fisiopatología y el curso evolutivo son distintos. La EPOC se distingue del asma bronquial en que, una vez establecida la enfermedad, no existen períodos en los que la obstrucción al flujo aéreo remita completamente. Las enfermedades obstructivas cuya etiología es conocida, o cuya anatomía patológica es específica, como es el caso de la bronquiectasia, la fibrosis quística o la bronquiolitis obliterante, deben considerarse separadas del concepto de EPOC.

Factores de riesgo Consumo de tabaco. El tabaco desempeña un papel extraordinariamente importante en la EPOC, dado que el 80-90% de los pacientes son fumadores o lo han sido. Asimismo, la

mortalidad por EPOC es 15 veces superior en los fumadores que en los no fumadores. Estudios de seguimiento de la función pulmonar han demostrado que los no fumadores, exentos de cualquier otra enfermedad respiratoria, a partir de los 25 años experimentan una caída en el FEV1 de unos 35 mL/ año, atribuible al envejecimiento natural del pulmón. En los fumadores esta caída es algo superior, de unos 50 mL/año. Sin embargo, existe un grupo de fumadores predispuestos a desarrollar EPOC, en los que la pérdida de la función respiratoria es notablemente superior, descendiendo el FEV1 unos 100 mL/año (fig. 93.1). En este último grupo, el FEV1 alcanza valores muy bajos a partir de la quinta o sexta década de la vida, momento en el que se establece el diagnóstico de EPOC, pero en el que la enfermedad ya está muy avanzada, existe disnea incapacitante y la mortalidad es elevada. Los pacientes que abandonan el consumo del tabaco consiguen reducir el ritmo de deterioro de la función respiratoria, sin llegar a normalizarla por completo, y tienen una supervivencia mayor. De estos datos se desprende que si bien prácticamente todos los casos de EPOC están asociados al consumo de tabaco, no todos los fumadores desarrollan una EPOC, ya que sólo el 15-20% de ellos llegan a padecer la enfermedad. Los mecanismos que determinan esta distinta predisposición no son bien conocidos. Se ha sugerido que factores como la exposición laboral, la contaminación atmosférica, la hiperreactividad bronquial o infecciones víricas latentes pueden tener un papel coadyuvante en el desarrollo de la enfermedad. Exposición laboral. Los trabajadores expuestos a polvo de origen mineral (minas de carbón y de oro, fundiciones) o vegetal (granos, algodón) muestran mayor prevalencia de bronquitis crónica. Asimismo, la exposición a polvo en el lugar de trabajo aumenta el riesgo de padecer una EPOC en los trabajadores que, además, son fumadores. Contaminación atmosférica. El papel de la contaminación atmosférica es difícil de establecer en la actualidad, dado que los niveles de contaminantes son inferiores a los registrados en la primera mitad del siglo. Sin embargo, estudios efectuados en los años sesenta demostraron mayor prevalencia de síntomas respiratorios y de bronquitis crónica en las zonas más contaminadas. En la actualidad, sí está bien establecida una relación entre los niveles de contaminación atmosférica y las exacerbaciones de la EPOC. Por otra parte, la contaminación atmosférica y el consumo de tabaco tienen un efecto sinérgico nocivo sobre la vía aérea, y todo parece indicar que la contaminación atmosférica incrementa el riesgo de los fumadores a desarrollar EPOC.

Factores genéticos. En 1960 se estableció la relación entre el déficit de a 1 -

antitripsina (también denominada a1-antiproteasa) y el enfisema familiar.

La tasa de a1-antitripsina

está determinada genéticamente por el alelo Z, y su concentración está marcadamente disminuida en los individuos homocigotos y moderadamente en los heterocigotos. La presencia de un fenotipo homocigoto para el alelo Z es el factor genético más importante para el desarrollo de enfisema. Neumopatías pediátricas. La función pulmonar aumenta durante la infancia y la adolescencia, alcanzando un valor máximo hacia los 20 años. El hecho de no alcanzar este valor máximo puede predisponer al desarrollo de EPOC en la edad adulta. Estudios retrospectivos han demostrado una relación entre antecedentes de neumopatías agudas en la infancia y síntomas respiratorios en la edad adulta. Ello ha llevado a formular la hipótesis de que

las infecciones víricas de la infancia pueden producir hiperreactividad bronquial persistente y asociarse a un mayor deterioro de la función pulmonar en la edad adulta. Investigaciones recientes han demostrado una mayor prevalencia de procesos respiratorios agudos en los niños expuestos al tabaquismo pasivo. Aunque se desconoce la influencia de este factor en el desarrollo de EPOC, se estima que el tabaquismo pasivo podría disminuir en un 5% el FEV1 máximo esperado. Hiperreactividad bronquial y atopia. Distintos estudios sugieren que la hiperreactividad bronquial y la atopia pueden ser factores de riesgo individual que aumenten la predisposición a padecer EPOC si estos individuos se exponen al tabaco o a otros factores ambientales. Dado que esta hipótesis fue formulada por investigadores holandeses, es conocida como la hipótesis holandesa del desarrollo de la EPOC. Si bien se ha demostrado que la hiperreactividad bronquial se asocia a mayor declive de la función pulmonar, el papel de la atopia como factor de riesgo de la EPOC es más controvertido. De todos modos, es importante desaconsejar el consumo de tabaco a pacientes con hiperreactividad bronquial y/o atopia.

Anatomía patológica En los pacientes con EPOC, y en buena parte de los fumadores asintomáticos, existen alteraciones en las distintas estructuras pulmonares: árbol traqueobronquial, parénquima alveolar y vasos sanguíneos. Bronquios. En los bronquios se observa una mayor proporción de glándulas mucosas, engrosamiento de la capa muscular, infiltrado inflamatorio submucoso y atrofia cartilaginosa. Estas alteraciones producen engrosamiento de la pared y reducción de la luz de las vías aéreas. La lesión bronquial más característica es el aumento del espesor de la capa glandular, que se correlaciona con la hipersecreción mucosa, pero no influye significativamente en el grado de obstrucción al flujo aéreo. Bronquiolos. Los bronquiolos son vías aéreas de conducción, sin cartílago en la pared y de diámetro inferior a 2 mm, a las que también se denomina vías aéreas de pequeño

calibre o periféricas. En el epitelio se observa aumento de células caliciformes y metaplasia de células escamosas. En la pared existe infiltrado inflamatorio, constituido por neutrófilos, linfocitos y macrófagos. En estadios más avanzados se observa fibrosis y aumento de la cantidad de músculo liso (fig. 93.2). Estas alteraciones provocan engrosamiento de la pared y distorsión y estrechamiento de la luz bronquiolar, factores muy relevantes en la limitación al flujo aéreo. El infiltrado inflamatorio puede extenderse a los tabiques alveolares peribronquiales y destruirlos, con la consiguiente pérdida de soporte que contribuye al aumento de la resistencia al flujo aéreo. Parénquima pulmonar. La alteración anatomopatológica más característica es el

enfisema, que consiste en el agrandamiento anómalo de los espacios aéreos distales a los

bronquiolos terminales, que se acompaña de destrucción de la pared alveolar, sin que exista fibrosis manifiesta de los tabiques alveolares. El ácino es la unidad respiratoria básica ventilada por un bronquiolo terminal. Según su afectación, se distinguen dos tipos de enfisema (fig. 93.3):

1. Enfisema centroacinar o centrolobulillar. En este tipo de enfisema la zona central del lobulillo –bronquiolos respiratorios y conductos alveolares– está destruida, manteniéndose intacta la zona periférica –alveolos propiamente dichos– hasta bien avanzada la enfermedad. Es típica, además, la existencia de infiltrado inflamatorio y cierto grado de fibrosis en los bronquiolos respiratorios y en los conductos alveolares destruidos. El enfisema centroacinar es más frecuente y adquiere mayor gravedad en los campos pulmonares superiores. Este tipo de enfisema ocurre prácticamente sólo en los fumadores, aunque no es el único tipo de enfisema que éstos pueden desarrollar.

2. Enfisema panacinar o panlobulillar. En este tipo de enfisema todas las estructuras del ácino están destruidas, con el consiguiente agrandamiento tanto de los conductos alveolares como de los alveolos. El pulmón se afecta de forma homogénea, aunque el examen macroscópico revela que la afectación es mayor en los lóbulos inferiores. El enfisema panacinar es típico de los pacientes con déficit de 1-antitripsina, aunque también se observa en ocasiones en ancianos no fumadores. Recientemente se ha comprobado que los fumadores pueden presentar formas bastante puras de enfisema panacinar, con una frecuencia similar a la del enfisema centroacinar.

Vasos sanguíneos pulmonares. Las principales alteraciones vasculares consisten en hipertrofia muscular y engrosamiento de la capa íntima de las arterias musculares (fig. 93.4) y muscularización de las arteriolas. Estos cambios son más aparentes en los estadios avanzados de la enfermedad, cuando existen hipoxemia e hipertensión pulmonar. Etiopatogenia Al considerar los mecanismos etiopatogénicos de la EPOC es preferible analizar las alteraciones de las distintas estructuras por separado, ya que su etiopatogenia puede ser distinta. Alteraciones bronquiolares. Las alteraciones bronquiolares se inician a partir de la lesión del epitelio. El humo del tabaco daña la barrera epitelial y facilita la exposición de las terminaciones nerviosas aferentes y los receptores irritantes a agentes broncoconstrictores y sustancias proinflamatorias. Las células epiteliales también participan en la inflamación bronquial liberando productos derivados del ácido araquidónico y estimulando las fibras nerviosas no adrenérgicas no colinérgicas (inflamación neurogénica). La inflamación bronquiolar es la anomalía morfológica más constante y temprana de la vía aérea en los fumadores. El infiltrado inflamatorio causa engrosamiento de la pared y obstrucción al flujo aéreo. Asimismo, la liberación de mediadores inflamatorios produce la contracción de la musculatura lisa. La cronificación de la inflamación conduce a la fibrosis de la pared y al aumento de la cantidad de músculo liso, que son los principales determinantes del estrechamiento bronquiolar. La inflamación bronquiolar también desempeña un papel importante en la destrucción de los tabiques alveolares peribronquiales y del centro del ácino, hechos característicos del enfisema centrolobulillar.

Enfisema. La formación de enfisema es un fenómeno complejo en el que participan distintos mecanismos. Todos los fumadores con déficit de α1-antitripsina desarrollan EPOC con enfisema panacinar en edades tempranas, indicando que el déficit de antiproteasas tiene un papel relevante en la patogenia del enfisema.

Una de las propiedades más importantes de la α 1-antitripsina es

la inhibición de la elastasa, particularmente la derivada de los neutrófilos. En este sentido, se considera que para mantener la arquitectura normal del pulmón es necesario un balance adecuado entre las enzimas proteolíticas que destruyen la matriz elástica pulmonar y las antiproteasas que la preservan. En la actualidad, la teoría prevaleciente sobre la patogenia del enfisema en los fumadores sugiere que en estos pacientes existe un desequilibrio entre proteasas y antiproteasas, que se atribuye a una mayor producción de proteasas por los neutrófilos y los macrófagos alveolares. A este desequilibrio también puede contribuir la inactivación de la α1-antitripsina, oxidada directamente por el humo del tabaco o, de manera indirecta, por radicales libres de oxígeno producidos por neutrófilos y macrófagos alveolares activados. De todos modos, esta teoría no explica por sí sola todas las alteraciones que se observan en los pacientes con EPOC, por lo que se ha propuesto que otros fenómenos, principalmente de tipo inflamatorio, también participan en la patogenia del enfisema. Los linfocitos son los principales constituyentes de la reacción inflamatoria de las paredes alveolares. Estas células pueden tener importancia en la formación de enfisema, dado que al ser estimuladas producirían mediadores capaces de destruir el parénquima pulmonar. La actividad de los linfocitos también parece estar regulada por la 1-antitripsina, por lo que el déficit de esta enzima puede favorecer la activación de linfocitos con actividad citotóxica. A los mecanismos ya señalados cabría añadir el efecto de los radicales libres de oxígeno, moléculas contenidas en el humo de tabaco o liberadas por macrófagos activados, que tienen capacidad de degradar la matriz proteica pulmonar y de inactivar la 1-antitripsina. El humo del tabaco también inhibe la lisiloxidasa, enzima que cataliza los primeros pasos en la formación de elastina y colágeno y altera el proceso de reparación tras la lesión del tejido pulmonar.

Alteraciones vasculares. La respuesta normal de la circulación pulmonar a la hipoxia alveolar es la contracción arterial. Este mecanismo permite reducir el flujo sanguíneo en las unidades alveolares hipóxicas y mantener el equilibrio de las relaciones ventilación/perfusión pulmonares. Sin embargo, esta contracción vascular ocasiona hipertensión pulmonar y favorece el desarrollo de cambios morfológicos permanentes en las arterias pulmonares. Por lo que en las fases avanzadas de la enfermedad suelen existir importantes alteraciones en la estructura de los vasos pulmonares (hipertrofia muscular, engrosamiento intimal), que se acompañan de las lesiones del ventrículo derecho características del cor pulmonale .

Fisiopatología La anomalía funcional que define a la EPOC es la disminución del flujo espiratorio. Esta disminución es el resultado de las alteraciones anatómicas de los bronquiolos, que ocasionan un aumento de la resistencia al flujo aéreo, y del parénquima alveolar, que producen una disminución de la elasticidad pulmonar. Estas alteraciones también ocasionan anomalías en el intercambio gaseoso y pueden provocar cambios en la mecánica ventilatoria, la hemodinámica pulmonar y la respuesta al ejercicio. Aumento de la resistencia al flujo aéreo. El aumento de la resistencia al flujo aéreo en la EPOC es atribuible a los siguientes fenómenos: a) disminución de la luz bronquial por engrosamiento de la pared; b) contracción de la musculatura lisa, y c) pérdida del soporte elástico del parénquima alveolar. El aumento de la resistencia al flujo aéreo determina una

prolongación del tiempo necesario para el vaciado de las unidades alveolares anómalas, lo que se conoce como aumento de las constantes de tiempo de estas unidades, fenómeno de gran relevancia en las alteraciones de la mecánica ventilatoria y del intercambio de gases. En el examen de la función respiratoria estos cambios se reflejan en una alteración ventilatoria obstructiva en la espirometría forzada y en el aumento de la resistencia de la vía aérea medida por pletismografía. En las fases tempranas de la enfermedad pueden existir alteraciones bronquiolares que no causan cambios significativos en la espirometría. Ello obedece a que la resistencia al flujo aéreo que ofrecen las vías aéreas de pequeño calibre es muy baja, el 20% de la resistencia total, debido a la gran sección que este segmento tiene en conjunto.

Para detectar estas alteraciones tempranas se han diseñado distintas pruebas (lavado de nitrógeno,

curva de flujo-volumen con aire y helio), que están alteradas en los estadios iniciales. Con la progresión de la enfermedad, la resistencia de las vías aéreas de pequeño calibre llega a representar el 80-90% de la resistencia total y constituye la principal causa de las alteraciones espirométricas.

Disminución de la elasticidad pulmonar. Los cambios en la matriz proteica y en el tamaño de los alveolos que se producen en el enfisema son responsables de la disminución de la elasticidad pulmonar. Las propiedades elásticas del pulmón se miden con la curva de presión-volumen, que en el enfisema suele estar desviada hacia arriba y a la izquierda, y con una pendiente pronunciada (véase Exploración de la función respiratoria, en Generalidades). Las presiones elásticas a volúmenes pulmonares altos están disminuidas, y la distensibilidad (compliance), aumentada. El comportamiento mecánico varía según el tipo de enfisema. En el enfisema panacinar existe un aumento global de la distensibilidad, que se traduce en la pérdida de la presión elástica a distintos volúmenes pulmonares, y es el mecanismo principal de la disminución del flujo aéreo en estos pacientes. Por el contrario, en el enfisema centroacinar la distensibilidad y la presión elástica a volúmenes altos se mantienen normales en los estadios iniciales. Por ello, en este tipo de enfisema la obstrucción al flujo aéreo se debe, inicialmente, a las alteraciones bronquiolares. Cuando la enfermedad progresa, la pérdida de elasticidad en los espacios centroacinares se añade a las alteraciones bronquiolares y reduce en mayor medida el flujo aéreo.

La pérdida de elasticidad pulmonar también ocasiona alteraciones en los volúmenes estáticos pulmonares. En la EPOC, el cierre de las vías aéreas se produce a volúmenes pulmonares más altos, causando un aumento del volumen residual (RV). Asimismo, la disminución de la elasticidad y el aumento de la resistencia de la vía aérea ocasionan la aparición de unidades alveolares de vaciado lento (con constantes de tiempo prolongadas). Dado que no es posible prolongar la espiración durante el tiempo necesario para que se vacíen completamente estas unidades, se produce un aumento del RV y de la capacidad residual funcional (FRC). La pérdida de elasticidad pulmonar también es causa de que, con la misma fuerza muscular de insuflado, se produzca mayor expansión pulmonar y aumente la capacidad pulmonar total (TLC). Alteraciones del intercambio gaseoso. Las alteraciones de la vía aérea y del parénquima pulmonar originan importantes desequilibrios en las relaciones ventilación/perfusión (V.A/Q. ) pulmonar. Por un lado, las anomalías de la vía aérea determinan la formación de unidades alveolares con constantes de tiempo prolongadas,

cuya ventilación efectiva está reducida. Como consecuencia, en estas unidades la oxigenación y la eliminación de CO2 no son adecuadas. Si la perfusión de estas unidades se mantiene, se originan áreas con cocientes V.A/Q.

bajos (más perfusión que ventilación) y aparecen hipoxemia e hipercapnia. Por otro lado, la pérdida de la red capilar que ocasiona el enfisema determina la existencia de áreas con cocientes V.A/Q. elevados (más ventilación que perfusión), que contribuyen a aumentar el espacio muerto fisiológico, es decir, la fracción del volumen inspirado que es poco útil para el intercambio de gases. En la EPOC, la hipoxemia y la hipercapnia se deben principalmente al desequilibrio en las relaciones V.A/Q. . El aumento del cortocircuito pulmonar tiene un papel secundario como mecanismo de hipoxemia. Tampoco se ha demostrado que en la EPOC exista limitación en la difusión alveolocapilar de O2. El grado de hipoxemia o de hipercapnia también depende de la ventilación, el gasto cardíaco y la reactividad de la circulación pulmonar a la hipoxia. La interacción de estos factores con las alteraciones morfológicas que determinan el desequilibrio de las relaciones V.A/Q. puede resultar en valores de PaO2 y de PaCO2 diferentes de un paciente a otro, incluso cuando el nivel de obstrucción al flujo aéreo es similar. La destrucción de tabiques alveolares y la consiguiente pérdida de la red capilar pulmonar que ocasiona el enfisema reducen la superficie de intercambio gaseoso, que se traduce en una disminución de la capacidad de transferencia del monóxido de carbono (DLCO). Dado que en el enfisema aumentan los volúmenes pulmonares, la relación entre la DLCO y el volumen alveolar (VA), es decir, la KCO, también está disminuida.

Alteraciones de la mecánica ventilatoria. El desequilibrio en las relaciones V.A/Q. obliga a los pacientes con EPOC a aumentar la ventilación, con el fin de conseguir un intercambio de gases más eficaz. Para ello pueden seguir dos estrategias: aumentar la frecuencia respiratoria o incrementar el flujo inspiratorio. El aumento de la frecuencia respiratoria ocasiona un vaciado incompleto de las unidades alveolares de vaciado lento que, además de aumentar la FRC (hiperinsuflación dinámica), determinan la aparición de presiones pleurales positivas al final de la espiración, lo que se conoce como fenómeno de PEEP (presión positiva telespiratoria) intrínseca. Como consecuencia del aumento de la FRC se aplana el diafragma, reduciéndose la fuerza que este músculo es capaz de generar. La segunda estrategia consiste en el aumento del flujo, que permite acortar el tiempo inspiratorio y aumentar el tiempo espiratorio. Para aumentar el flujo, los músculos inspiratorios deben realizar mayor trabajo. A ello se añaden el aumento de la resistencia de la vía aérea, el incremento de la FRC y la necesidad de vencer presiones positivas al final de la espiración. Todas estas circunstancias pueden conducir a la fatiga del diafragma y al fallo de la bomba respiratoria, cuya consecuencia es la hipoventilación y la hipercapnia. Alteraciones hemodinámicas. En los pacientes con EPOC e hipoxemia arterial con frecuencia se observa un aumento de la presión de la arteria pulmonar, como consecuencia de la constricción de las arterias pulmonares frente a la hipoxia alveolar y las lesiones que se producen en la pared de los vasos. A estos fenómenos pueden añadirse la reducción de la trama vascular producida por el enfisema y el enlentecimiento circulatorio secundario a la poliglobulia. La hipertensión pulmonar sostenida causa la sobrecarga del ventrículo derecho y puede conducir al cor pulmonale, característico de los estadios avanzados de la enfermedad. La función del ventrículo izquierdo también puede verse afectada, dado que el incremento de la presión intralveolar disminuye el retorno venoso al corazón. Además, cuando existe gran

resistencia al flujo aéreo, se alcanzan grandes presiones inspiratorias negativas que disminuyen la precarga, y también la presión generada por el ventrículo izquierdo (aumento de la poscarga), lo que se manifiesta clínicamente como pulso paradójico.

Respuesta al ejercicio. En la EPOC existe menor tolerancia al esfuerzo, cuya principal causa radica en el aumento de la resistencia al flujo aéreo. Durante el esfuerzo se requiere aumentar la ventilación para compensar las demandas metabólicas. La ventilación que estos pacientes pueden alcanzar es inversamente proporcional al grado de obstrucción al flujo aéreo. Cuanto mayor es ésta, mayor es la dificultad para movilizar el aire rápidamente, apareciendo la sensación de disnea, motivo principal por el que estos pacientes suspenden el esfuerzo. En algunos casos también se produce un descenso de la PaO2, cuando el aumento de la ventilación y del gasto cardíaco resultan insuficientes para compensar el aumento del consumo de O2 y de la producción de CO2. Cuadro clínico Anamnesis. El diagnóstico de EPOC se sospecha por la anamnesis y la exploración física, pero es el estudio de la función pulmonar el que permite confirmar el diagnóstico y evaluar la gravedad de la enfermedad. Se ha intentado separar a los pacientes con EPOC en dos tipos clínicos diferenciados, el tipo A (o de hábito enfisematoso) y el tipo B (o de hábito bronquítico), con la idea de que una presentación clínica determinada se correspondería con alteraciones anatómicas precisas. Actualmente no se aconseja utilizar esta separación dado que carece de base anatómica, la mayoría de los enfermos, sean de hábito enfisematoso o bronquítico, tienen enfisema anatómico y entre el 80 y el 90% de los pacientes con EPOC presentan un cuadro clínico mixto de ambos tipos. La causa más importante de EPOC es el consumo de tabaco, por lo que este antecedente es esencial en el diagnóstico de la enfermedad. Ante cuadros obstructivos de la vía aérea en no fumadores deben sospecharse otras enfermedades, como asma bronquial o bronquiectasias. Asimismo, ante una alteración ventilatoria obstructiva en una persona joven no fumadora con signos de enfisema debe descartarse un déficit de α 1-antitripsina. El 80% de los pacientes con EPOC son varones, aunque la incidencia en mujeres se halla en aumento, coincidiendo con su mayor consumo de cigarrillos. La mitad de los fumadores que han consumido tabaco durante más de 10 años presentan

tos y expectoración. La prevalencia de esta sintomatología aumenta con la edad y los años de exposición al tabaco. Estos síntomas son considerados a menudo por los pacientes como "normales" o, simplemente, como la "tos del fumador" y con frecuencia no son reconocidos como una manifestación de la enfermedad. La tos en la EPOC es crónica, algunas veces tiene carácter episódico y se intensifica por la mañana al levantarse. El esputo es de color

blanquecino y se expulsa preferentemente en la primera hora de la mañana, después de levantarse. Una persona sana produce unos 10 mL diarios de esputo, que es deglutido de forma imperceptible. En los pacientes suele ser difícil estimar la producción diaria de esputo, puesto que puede ser deglutido de forma inconsciente en grandes cantidades. Por tanto, como regla general hay que considerar como anormal cualquier cantidad de esputo referida. Los pacientes con tos y expectoración habitual son más propensos a las infecciones bronquiales. Éstas se manifiestan por aumento de la tos y de la expectoración y por cambios en las características del esputo, que adquiere una coloración amarillenta o verdosa. La fiebre es rara y, cuando aparece, debe sospecharse una infección grave o neumonía. El cuadro clínico de tos y expectoración durante más de 3 meses al año

por más de 2 años consecutivos es el que define la bronquitis crónica. Este cuadro se observa en el 50% de los fumadores, de los cuales sólo un pequeño porcentaje desarrolla EPOC. Los fumadores que presentan este cuadro, pero sin alteraciones de la función pulmonar, deben ser diagnosticados de

bronquitis crónica simple y no de EPOC.

La disnea es el síntoma más característico de los fumadores que han desarrollado EPOC. La edad de presentación suele ser después de los 50 años, aunque los primeros síntomas por lo general aparecen con mucha anterioridad, dado que la EPOC tiene una evolución lenta y progresiva. Con frecuencia se acompaña de tos, expectoración y, en ocasiones, de sibilancias. La disnea no es episódica, como en el asma bronquial, sino que está siempre presente al mismo nivel de actividad y empeora con los cuadros catarrales y las infecciones bronquiales. La ortopnea y la disnea paroxística nocturna, típicas de la insuficiencia cardíaca, no se observan en la EPOC. Los pacientes suelen acudir a la consulta médica cuando la disnea interfiere en la actividad cotidiana, lo cual ocurre cuando ya existe gran pérdida de la función pulmonar. La disnea se correlaciona, en general, con el grado de obstrucción al flujo aéreo. Es mínima cuando el FEV1 es superior al 65% del valor de referencia, y se presenta con actividades como vestirse o bañarse cuando el FEV1 es inferior al 40%. Los pacientes pueden referir sibilancias, que son más manifiestas cuando existe un componente reversible de la obstrucción bronquial. Las sibilancias pueden presentarse también con el esfuerzo, debido a la dificultad del paso del aire por la vía aérea. La disnea nocturna con sibilancias es rara en la EPOC y sugiere asma bronquial o insuficiencia cardíaca. En los estadios avanzados de la enfermedad puede haber anorexia y pérdida de peso, síntomas indicativos de mal pronóstico. El dolor torácico es infrecuente y no atribuible a la enfermedad, por lo que su presencia obliga a descartar enfermedades pleurales, embolia pulmonar o neumotórax. La hemoptisis de escasa cantidad mezclada con el esputo puede presentarse en los episodios de infección bronquial. De todos modos, si es intensa o no se acompaña de mayor producción de esputo, debe considerarse la posibilidad de un tumor broncopulmonar.

Exploración física. Los hallazgos de la exploración física varían de acuerdo con la evolución de la enfermedad y pueden ser normales en los estadios iniciales. La inspección física debe ir dirigida a documentar el grado de disnea o de hiperinsuflación y el funcionamiento de la musculatura respiratoria. La taquipnea en reposo es frecuente y su

intensidad es proporcional a la gravedad de la enfermedad. Algunos pacientes con disnea intensa espiran con los labios fruncidos. La hiperinsuflación torácica se manifiesta por aumento del diámetro anteroposterior del tórax, hundimiento de la tráquea y de los espacios intercostales durante la inspiración y acortamiento de la distancia entre el cartílago cricoides y la horquilla esternal, que habitualmente es de unos tres traveses de dedo. Debe prestarse especial atención al uso de los músculos respiratorios accesorios, como el esternocleidomastoideo y los escalenos durante la inspiración y los músculos abdominales durante la espiración. Los pacientes con obstrucción intensa al flujo aéreo incrementan la efectividad de la musculatura accesoria sentándose inclinados hacia delante y sujetando un objeto con los brazos, a fin de fijar la cintura escapular en la que se insertan los músculos inspiratorios. Algunos patrones respiratorios pueden indicar fatiga muscular respiratoria inminente. La respiración paradójica, movimiento hacia dentro de la pared abdominal superior, y el signo de Hoover, movimiento hacia dentro del tórax inferior durante la inspiración, son indicativos de contracción diafragmática débil o ineficaz. En la alternancia respiratoria, los ciclos respiratorios efectuados con el diafragma (movimiento del abdomen hacia fuera con la inspiración) se siguen de ciclos respiratorios paradójicos (movimiento del abdomen hacia dentro durante la inspiración). La cianosis es poco frecuente y sólo se detecta en estadios muy avanzados o en situaciones de insuficiencia respiratoria aguda. La acropaquia no es característica de la EPOC y su presencia debe sugerir bronquiectasias asociadas o carcinoma broncopulmonar.

En la auscultación respiratoria, el murmullo vesicular está disminuido y el tiempo espiratorio prolongado. El murmullo vesicular es menos audible cuanto mayor es el grado de obstrucción al flujo aéreo. También es frecuente auscultar roncus y sibilancias. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que puede existir una obstrucción intensa del flujo aéreo sin que se ausculte sonido adventicio alguno, en cuyo caso la disminución del murmullo vesicular es el signo más revelador del grado de obstrucción. Los estertores también son frecuentes. Suelen ser de escasa duración y auscultarse al inicio de la inspiración, preferentemente en las bases pulmonares. Estos estertores representan el paso de aire a través de bronquios con secreciones, por lo que pueden modificarse con la tos y no deben confundirse con los que se auscultan en la fibrosis pulmonar. La auscultación cardíaca es con frecuencia difícil, ya que los ruidos cardíacos están atenuados y a veces son inaudibles. Los tonos cardíacos se auscultan mejor en la zona subxifoidea. En las fases avanzadas de la enfermedad suele haber taquicardia y, en ocasiones, arritmias. Debe prestarse atención a los signos de sobrecarga o insuficiencia del ventrículo derecho, como el refuerzo del segundo tono pulmonar y los soplos de insuficiencia tricúspide o pulmonar. Los pacientes con EPOC presentan con frecuencia hernias inguinales, que guardan relación con el aumento de la presión abdominal producido por la espiración forzada y la tos. Por último, debe prestarse atención a la presencia de signos indicativos de cor pulmonale, como la elevación del pulso yugular, la hepatomegalia y el edema periférico.

Exploración funcional respiratoria. El examen de la función pulmonar constituye la base para establecer el diagnóstico de EPOC, cuando existen datos clínicos compatibles, a la vez que permite cuantificar la gravedad del proceso, evaluar la reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo y efectuar

el seguimiento de la enfermedad. La evaluación inicial de la función pulmonar debe incluir la espirometría forzada, la medición de los volúmenes pulmonares estáticos y de la DLCO y una gasometría arterial. Los estudios de seguimiento pueden efectuarse sólo con una espirometría forzada y, eventualmente, una gasometría arterial, realizadas con una periodicidad semestral o anual.

En la espirometría forzada se observa una alteración ventilatoria obstructiva con disminución del FEV1, del cociente FEV1/FVC y de los distintos índices de flujo (flujo espiratorio máximo y flujo mesospiratorio). El valor del FEV1 es el índice más fiable de la gravedad de la enfermedad y el que debe utilizarse para valorar su evolución. En los estadios iniciales de la enfermedad, el único parámetro anormal de la espirometría puede ser el flujo mesospiratorio (FEF25-75). En las fases avanzadas puede observarse una reducción de la FVC, debido al fenómeno de atrapamiento aéreo, por lo que el cociente FEV1/FVC puede infraestimar el grado real de obstrucción. La curva de flujo-volumen adopta una morfología obstructiva característica, con concavidad en la porción intermedia y flujos muy bajos al final de la espiración (véase Exploración de la función respiratoria, en Generalidades). La evaluación inicial también debe incluir una prueba broncodilatadora, que, si es significativa, indica mejor pronóstico. Debe tenerse en cuenta que, aun siendo significativa, la respuesta broncodilatadora en la EPOC es poco pronunciada y no se llegan a alcanzar valores espirométricos normales. Cuando la reversibilidad tras la prueba broncodilatadora es superior al 30%, o se alcanzan valores espirométricos normales, debe sospecharse asma bronquial.

Los volúmenes pulmonares estáticos pueden ser normales o estar aumentados. En los casos con reducción de la FVC, la medición de volúmenes confirmará si ésta se debe a atrapamiento aéreo, producido por el cierre de las vías aéreas de pequeño calibre a volúmenes altos, y al aumento del tiempo espiratorio. En estas condiciones, el volumen residual y el cociente RV/TLC aumentan, pudiendo llegar a valores 2 o 3 veces superiores a los normales. La FRC puede estar igualmente aumentada. Algunos pacientes llegan a respirar hasta 2 L por encima de su valor normal, debido a la hiperinsuflación dinámica y a la activación precoz de los músculos inspiratorios durante la espiración. La TLC también puede aumentar, correlacionándose su valor con el grado de gravedad del enfisema y la pérdida de elasticidad pulmonar. La DLCO puede ser normal o estar disminuida. Su disminución se atribuye a la pérdida de superficie disponible para el intercambio de gases que ocasiona el enfisema. Ante un valor de DLCO superior al normal, en presencia de un cuadro obstructivo importante, debe sospecharse asma bronquial y no EPOC. La gasometría arterial debe efectuarse en todos los pacientes que se estudian por primera vez, sobre todo si el FEV1 es inferior al 60% del valor de referencia, con el fin de caracterizar la gravedad de las alteraciones del intercambio gaseoso. La anomalía inicial suele ser hipoxemia moderada con elevación del gradiente alveoloarterial de O2. Por lo general no se observa un aumento significativo de la PaCO2 hasta estadios avanzados de la enfermedad, cuando el FEV1 es inferior a 1 L, o bien durante las fases de agudización. Debe tenerse en cuenta que pacientes con FEV1 similares pueden presentar valores de PaO2 y PaCO2 muy distintos, reflejando diferentes grados de alteración de las relaciones ventilación/perfusión y diferencias en los mecanismos compensadores de estas alteraciones.

El estudio de la mecánica pulmonar con la curva de presión-volumen puede ser normal o poner de manifiesto la disminución de la presión de retracción elástica a volúmenes pulmonares altos, sobre todo en las fases avanzadas de la enfermedad con intenso enfisema. En los pacientes con predominio de enfisema panacinar es típico el hallazgo de aumento de la distensibilidad pulmonar (compliance) y disminución de la presión de retracción elástica. La realización de la curva de presión-volumen está indicada cuando interesa confirmar la presencia de enfisema o diferenciar esta enfermedad del asma bronquial o de neumopatías que cursen con alteraciones funcionales similares a las del enfisema (reducción de la DLCO).

La prueba de esfuerzo proporciona información acerca de la limitación al ejercicio, la magnitud de la disnea, las alteraciones cardíacas que pueden contribuir a la disnea, la aparición de hipoxemia durante el ejercicio y la posible broncoconstricción postejercicio, que sugiere asma bronquial. Radiología. La radiografía de tórax puede ser normal o presentar anomalías mínimas hasta en el 50% de los pacientes. Las alteraciones bronquiales no suelen tener traducción alguna en el examen radiológico. Sin embargo, el enfisema puede modificar sustancialmente la apariencia radiológica del tórax, produciendo cambios en la aireación del parénquima, la distribución vascular y la configuración del tórax. Los signos radiográficos más sugestivos de enfisema son la hiperinsuflación, la oligohemia y la presencia de bullas (tabla 93.1). La hiperinsuflación se manifiesta por el descenso de la posición del diafragma, que se sitúa por debajo del borde anterior de la séptima costilla, y el aplanamiento o la inversión de aquél en la proyección lateral (fig. 93.5). Puede observarse también el aumento del diámetro anteroposterior del tórax, con incremento del espacio aéreo retrosternal superior a 4 cm. La oligohemia se manifiesta con campos pulmonares hiperclaros y disminución bilateral y simétrica de la trama vascular, que afecta preferentemente la periferia del pulmón, por lo que las estructuras hiliares aparecen más marcadas. Algunos pacientes con enfisema presentan un patrón opuesto al de oligohemia, mostrando refuerzo de la trama

broncovascular, preferentemente en las bases pulmonares, lo que comúnmente se denomina "tórax sucio". En casos de enfisema avanzado también pueden observarse bullas, áreas de hiperclaridad rodeadas de una pared fina. Merece destacarse, de todos modos, que estos cambios son manifiestos cuando el enfisema pulmonar es grave y que es posible la existencia de enfisema sin alteraciones radiológicas significativas. Las estructuras vasculares visibles en la radiografía de tórax también pueden modificarse en la EPOC. En los casos con hipertensión pulmonar o cor pulmonale se observan agrandamiento hiliar e incremento del diámetro de las arterias pulmonares, que suele acompañarse de aumento del tamaño de la silueta cardíaca. La TC del tórax proporciona imágenes que definen con mayor precisión los cambios morfológicos producidos por el enfisema. En cortes finos de 1-2 mm se aprecian áreas de baja atenuación (fig. 93.6) y amputación periférica de los vasos. La TC permite, asimismo, detectar de forma sensible las bullas y las áreas con destrucción parenquimatosa extensa, por lo que se ha convertido en una herramienta fundamental en la valoración de los pacientes candidatos a cirugía del enfisema. Aunque existe buena correlación entre la gravedad del enfisema y la información proporcionada por la TC, el papel de ésta en los estadios iniciales de enfisema no está establecido.

Electrocardiograma. El ECG es anormal en el 75% de los pacientes con EPOC. Las alteraciones electrocardiográficas son secundarias a la sobrecarga de las cavidades derechas y a los cambios en la posición del corazón producidos por la hiperinsuflación pulmonar.

El eje de

la onda auricular es más vertical, dando lugar a una onda P bifásica, isoeléctrica y, en ocasiones, negativa en las derivaciones DI y aVL. La P pulmonale, onda P picuda (más de 2,5 mm) en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF), se observa en

enfermos con obstrucción intensa al flujo aéreo. El complejo QRS está desviado hacia la derecha y puede asociarse con un patrón S1 S2 S3. En las derivaciones precordiales se observa una rotación en sentido horario, con una relación entre ondas R y S inferior a 1, que puede verse hasta V5. También son frecuentes los bloqueos incompletos de rama derecha. Las arritmias, sobre todo supraventriculares, también son relativamente frecuentes. El tipo de arritmia guarda relación con el estado clínico, el grado de hipoxemia y la concentración plasmática de algunos fármacos (aminofilina y simpaticomiméticos).

Exámenes de laboratorio. La poliglobulia en pacientes con EPOC estable no complicada con otras enfermedades es poco frecuente, por lo que cuando se detecte deberían sospecharse otras condiciones como bronquiectasias, episodios de hipoxemia durante el sueño o el esfuerzo, o bien carboxihemoglobinemia elevada. Algunos pacientes pueden presentar hiponatremia,

hipopotasemia y alcalosis metabólica, habitualmente producidas por el empleo de diuréticos. La hiponatremia también puede ser secundaria a la retención de sodio y agua dirigida a amortiguar los niveles elevados de CO2. Durante los episodios de agudización es conveniente analizar la concentración de fósforo, calcio y magnesio, dado que el déficit de estos elementos se asocia a debilidad muscular y puede contribuir al fracaso ventilatorio.

Diagnóstico El diagnóstico de EPOC se establece sobre la base de la existencia de: a) antecedentes de consumo de tabaco; b) anamnesis compatible, en la que los síntomas principales son disnea, tos y expectoración; c) demostración de una alteración ventilatoria obstructiva en el examen de la función respiratoria. En la evaluación clínica de los pacientes con EPOC es importante además considerar los siguientes aspectos: d) el grado de reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo; e) la presencia de enfisema y su gravedad; f) la presencia de hipoxemia e hipercapnia; g) la aparición de complicaciones asociadas como hipertensión pulmonar, cor

pulmonale, desaturaciones nocturnas y poliglobulia, y h) la evolución de la enfermedad y el tratamiento empleado. La reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo se evalúa mediante la prueba broncodilatadora en la espirometría forzada. De todos modos, un resultado negativo de la prueba no excluye que pueda mejorar la obstrucción al flujo aéreo tras un período de tratamiento prolongado. El enfisema pulmonar está presente en la mayoría de los pacientes con EPOC, aunque su detección clínica es difícil cuando su intensidad es escasa. En la tabla 93.1 se indican las alteraciones funcionales y radiológicas que sugieren la presencia de enfisema. Los estudios funcionales permiten evaluar la repercusión fisiológica del enfisema, mientras que el examen radiológico, principalmente el efectuado con TC, informa sobre su gravedad y extensión. El diagnóstico de hipertensión pulmonar o de cor pulmonale se basa en los hallazgos de la exploración física y la presencia de cambios compatibles en la radiografía de tórax, el ECG y, eventualmente, el ecocardiograma. Es aconsejable, asimismo, realizar exámenes hematológico y bioquímico básicos, con el objeto de detectar poliglobulia o trastornos hidroelectrolíticos asociados. Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la EPOC debe establecerse con las enfermedades que pueden cursar con obstrucción al flujo aéreo, sobre todo asma bronquial, bronquiectasias y bronquiolitis obliterante. La historia clínica es fundamental en la diferenciación entre asma

bronquial y EPOC. Los episodios de disnea con sibilancias en el asma son agudos y mejoran con el tratamiento. En la EPOC, por el contrario, la disnea es de instauración lenta y progresiva y, una vez establecida, suele aparecer con el mismo grado de esfuerzo. En el curso de la EPOC pueden presentarse episodios de agudización, que tienen una evolución más lenta que en el asma bronquial, a menudo se acompañan de infecciones bronquiales y la respuesta al tratamiento es más lenta. El asma bronquial afecta a personas jóvenes y adultas, mientras que la EPOC es característica de los adultos de edad avanzada y, casi exclusivamente, con antecedentes de consumo de tabaco. La obstrucción al flujo aéreo en el asma es reversible y en los períodos de estabilidad clínica la función pulmonar es normal. En la EPOC siempre existe obstrucción al flujo aéreo y, aun cuando la respuesta broncodilatadora puede ser positiva en algunos pacientes, ésta es de carácter moderado y la espirometría nunca se normaliza totalmente. Asimismo, en la EPOC se encontrarán valores anormales en los volúmenes pulmonares y en la DLCO. A pesar de que estas características permiten diferenciar el asma bronquial de la EPOC en la mayoría de las ocasiones, algunos pacientes de edad avanzada con asma bronquial no llegan a normalizar las alteraciones de la función respiratoria. Aunque en estos casos es difícil establecer una diferencia clara entre asma bronquial y EPOC, los antecedentes de consumo de tabaco, las alteraciones radiológicas sugestivas de enfisema, la disminución de la DLCO y la hipoxemia crónica grave orientan hacia el diagnóstico de EPOC. Por el contrario, la atopia y la reversibilidad evidente en la obstrucción al flujo aéreo tras la administración de broncodilatadores o glucocorticoides, son indicativas del diagnóstico de asma bronquial.

El cuadro clínico de las bronquiectasias en estadio avanzado, en el que puede existir disnea y una alteración ventilatoria obstructiva, es similar al de la EPOC. Para distinguir ambas entidades debe considerarse que en las bronquiectasias el inicio de la sintomatología puede remontarse a la infancia, el cuadro clínico predominante es de secreción mucosa bronquial muy abundante y repetida, la acropaquia es frecuente y puede existir una etiología específica (fibrosis quística, discinesias ciliares, inmunodeficiencias humorales). El estudio radiológico de las bronquiectasias es claramente distinto al de la EPOC, sobre todo el efectuado con TC torácica, y permite el diagnóstico con una sensibilidad y especificidad elevadas. Si bien algunos fumadores con EPOC pueden presentar también bronquiectasias, éstas no constituyen el elemento fundamental del cuadro clínico. Por ello, los pacientes no fumadores con un cuadro clínico característico de bronquiectasias, sobre todo si éstas tienen una etiología definida, no deben ser incluidos dentro del espectro clínico de la EPOC.

A diferencia de la EPOC, la bronquiolitis obliterante suele tener un comienzo preciso, se presenta a cualquier edad y habitualmente está relacionada con un factor desencadenante (trasplante de órganos, exposición a humos, infecciones víricas, artritis reumatoide) y no con el consumo de tabaco.

En el cuadro clínico de la bronquiolitis obliterante predominan la disnea y los sibilantes, mientras

que la hipersecreción mucosa bronquial es infrecuente. En el estudio radiológico y funcional de la bronquiolitis obliterante pueden encontrarse signos de hiperinsuflación pulmonar, aunque estudios más detallados permiten descartar la existencia de enfisema.

Evolución y pronóstico

El pronóstico de los pacientes con EPOC depende fundamentalmente del grado de obstrucción al flujo aéreo y del abandono del consumo de tabaco. En los pacientes con FEV1 superior al 50% del valor de referencia, el porcentaje de supervivencia a los 5 años es superior al 75%. Por el contrario, en los pacientes con FEV1 inferior a 1 L (aproximadamente, el 30% del valor de referencia) la supervivencia a los 5 años es inferior al 50%. Los pacientes que abandonan el hábito tabáquico consiguen enlentecer el empeoramiento de la función pulmonar (fig. 93.1). Por el contrario, si continúan fumando, la pérdida funcional sigue el curso acelerado que ha llevado al desarrollo de la enfermedad. Otros factores que inciden negativamente en el pronóstico son la hipoxemia, la hipercapnia, la hipertensión pulmonar, el

cor pulmonale y la malnutrición. La evolución de la EPOC se caracteriza por un curso lento, en el que pueden sobrevenir

episodios de exacerbación con desarrollo de insuficiencia respiratoria, habitualmente acompañada de hipercapnia. Estos episodios pueden ser graves, y llegar a comprometer la vida del paciente, y constituyen una emergencia médica frecuente. Habitualmente, las exacerbaciones de la EPOC son desencadenadas por alguno de los factores señalados en la tabla 93.2. La clínica se caracteriza por el aumento de la disnea, que llega a ser de mínimos esfuerzos o de reposo. El precedente más común es el cambio en las características de la expectoración que sugiere infección bronquial, aunque también debe interrogarse acerca de cambios en la medicación habitual o síntomas de insuficiencia cardíaca. En la exploración física destaca la presencia de cianosis, taquipnea, empleo de la musculatura respiratoria accesoria y signos de broncospasmo. Debe prestarse especial atención a los signos neurológicos de insuficiencia respiratoria, que consisten en agitación, estado confusional, temblor aleteante, letargia o coma, así como a los signos indicativos del fracaso inminente de la musculatura ventilatoria (respiración paradójica, signo de Hoover o alternancia respiratoria). En la gasometría arterial suele existir hipoxemia grave, hipercapnia y acidosis. Otros exámenes que contribuyen a caracterizar el cuadro son la radiografía de tórax, el ECG y los exámenes hematológico y bioquímico básicos. Los episodios de exacerbación deben ser reconocidos y caracterizados lo más rápidamente posible, con el objeto de instaurar las medidas terapéuticas adecuadas y decidir si procede el ingreso en una unidad de cuidados intensivos.

Otras enfermedades que pueden complicar el curso evolutivo de la EPOC son el cor

pulmonale, los episodios de apneas durante el sueño (síndrome de solapamiento) o de desaturación nocturna de la oxihemoglobina, el neumotórax y las bullas gigantes. Tratamiento El tratamiento de los pacientes con EPOC debe tener un enfoque global, que abarque los distintos aspectos que inciden en la enfermedad y que contemple medidas de rehabilitación y educación del paciente y de sus familiares. Medidas dirigidas a evitar la progresión de la enfermedad. El abandono del consumo

de tabaco es la medida terapéutica que más contribuye a enlentecer el curso de la

enfermedad y a aumentar las expectativas de vida. Esta medida también mejora, e incluso puede eliminar, los síntomas de bronquitis. Los fumadores con EPOC deben ser instruidos con claridad acerca de los efectos nocivos del tabaco sobre su enfermedad y se les debe proporcionar ayuda para el abandono de dicho hábito. El elemento más importante para dejar de fumar es la voluntad del propio paciente, que puede ser reforzada con medidas de soporte, como el tratamiento sustitutivo con nicotina, en forma de goma de mascar o de parches cutáneos.

Oxigenoterapia. La administración de oxígeno suplementario, cuando existe insuficiencia respiratoria crónica, es la segunda medida que más contribuye a aumentar la supervivencia en la EPOC. Asimismo, se ha comprobado que la oxigenoterapia reduce el número de hospitalizaciones y evita la progresión de la hipertensión pulmonar (véase Insuficiencia respiratoria).

Tratamiento farmacológico. 1. Broncodilatadores. Aunque en la mayoría de los pacientes con EPOC la administración de un broncodilatador no induce un cambio significativo inmediato en el FEV1, casi todos ellos experimentan una mejoría a largo plazo en los índices de flujo espiratorio y una disminución de la disnea. Por otra parte, se ha descrito que algunos broncodilatadores pueden tener efectos beneficiosos colaterales, como son la acción estimulante sobre los cilios del epitelio bronquial (agentes betadrenérgicos) o la mayor resistencia a la fatiga de los músculos ventilatorios (teofilina). Por todo ello, los fármacos broncodilatadores constituyen el primer paso en el tratamiento farmacológico de la EPOC. Las tres clases de broncodilatadores disponibles son: los simpaticomiméticos (agonistas 2) por vía inhalatoria, los anticolinérgicos por vía inhalatoria y las teofilinas orales de liberación retardada. El empleo de estos fármacos debe seguir un régimen de instauración progresivo, pudiendo usarse en combinación dado que tienen efecto broncodilatador aditivo (tabla 93.3). El efecto broncodilatador de los simpaticomiméticos se produce por estimulación directa del sistema adrenérgico. Se deben utilizar fármacos con acción selectiva sobre los receptores 2, cuyos efectos secundarios son mínimos. La vía inhalatoria es la de elección, recomendándose el empleo de inhaladores en aerosol o en polvo micronizado. En los pacientes con dificultad para el manejo de los aerosoles es útil el empleo de cámaras espaciadoras. La vía oral es poco eficaz y suele ser mal tolerada por los efectos secundarios que producen, principalmente temblor y taquicardia. En los pacientes con EPOC es aconsejable establecer pautas fijas de administración.

En la actualidad están

disponibles agentes simpaticomiméticos de acción prolongada, lo que permite establecer pautas fijas de tratamiento dos veces al dia (salmeterol 25-50 g/12 h o formoterol 12-24 g/12 h). La acción de los simpaticomiméticos de acción rápida (salbutamol, terbutalina) se inicia a los 15-30 min de su administración, aunque su duración es sólo de 4-6 h, por lo que generalmente su empleo se reserva para el tratamiento de los episodios de exacerbación, o bien como medida terapéutica adicional ante síntomas ocasionales.

El mecanismo de acción de los anticolinérgicos consiste en el bloqueo de los receptores colinérgicos mediante la inhibición del tono vagal. El más utilizado es el bromuro de ipratropio, derivado de la atropina, que se administra por vía inhalatoria y tiene efectos secundarios mínimos. El inicio de la acción broncodilatadora es más lento que el de los agentes simpaticomiméticos de acción rápida,

aunque la duración es más prolongada.

La dosis recomendada es de 40-80 g cada 6-8 h (1 inhalación equivale a 20

g), aunque puede incrementarse hasta 120 g cada 4 h en caso necesario. La combinación de un simpaticomimético con un anticolinérgico es una buena pauta de mantenimiento de los pacientes con EPOC, ya que el efecto broncodilatador de ambos es aditivo.

El mecanismo de acción de la teofilina no es bien conocido y su empleo como broncodilatador es discutible, dado que su efecto es de menor intensidad que el de los agentes simpaticomiméticos o de los anticolinérgicos. La única ventaja de la teofilina sobre estos preparados reside en que posee una acción broncodilatadora más prolongada. Se ha descrito que la teofilina ejerce también otros efectos terapéuticos, como aumento de la contractilidad cardíaca y diafragmática, reducción de la resistencia vascular pulmonar, estimulación del aparato mucociliar del epitelio bronquial y ligera acción diurética. De todos modos, estos efectos son dudosos y no pueden ser esgrimidos como determinantes de su uso clínico, ya que existen otros preparados con mayor eficacia. Dado que algunos pacientes con EPOC se benefician del tratamiento con teofilina, es aconsejable efectuar un tratamiento de prueba en los casos en que persista la sintomatología con el uso de broncodilatadores inhalados, controlando siempre las concentraciones plasmáticas (tabla 93.3). Si se observa mejoría de la obstrucción al flujo aéreo, de la disnea o de la tolerancia al esfuerzo, es aconsejable mantener el tratamiento. Si, por el contrario, no se objetiva mejoría, o aparecen efectos secundarios, debe suspenderse. Como tratamiento de mantenimiento se recomienda utilizar formulaciones de acción prolongada, que pueden administrarse cada 12 o 24 h. Las dosis deben ajustarse a fin de obtener concentraciones plasmáticas entre 10 y 20 g/mL, que suelen conseguirse con 200-400 mg cada 12 h. La teofilina ocasiona efectos secundarios gastrointestinales, cardiovasculares y neurológicos y puede interferir en el metabolismo de otros fármacos (cimetidina, eritromicina y ciprofloxacino, entre otros). Por todo ello, es aconsejable en cada caso considerar la relación riesgo/beneficio al instaurar este tratamiento.

2. Glucocorticoides. Existe controversia acerca del empleo de glucocorticoides en el tratamiento de mantenimiento de los pacientes con EPOC. Su mecanismo de acción no está totalmente establecido, aunque es conocido que inhiben la liberación de mediadores de la inflamación, reducen la actividad leucocitaria y aumentan la respuesta a los agentes simpaticomiméticos.

Algunos pacientes con EPOC

pueden beneficiarse de la administración de glucocorticoides, habiéndose sugerido que la presencia de una respuesta broncodilatadora positiva y de atopia puede ser un parámetro predictivo de buena respuesta. La introducción de los glucocorticoides en el tratamiento de la EPOC debe realizarse cuando no se observa mejoría significativa con el tratamiento broncodilatador a dosis óptimas (tabla 93.3). En general, esta situación se presenta en los episodios de exacerbación. En estos casos es aconsejable efectuar un tratamiento corto con glucocorticoides (40 mg/día de prednisona por vía oral) y reducir progresivamente la dosis hasta suspenderla al cabo de 2 semanas. En los pacientes que presentan mejoría en la espirometría, en el grado de disnea o en la tolerancia al esfuerzo, puede ser de utilidad instaurar tratamiento con glucocorticoides por vía inhalatoria (beclometasona, budesonida, fluticasona), administrados en aerosol presurizado con cámara espaciadora o en polvo micronizado, a dosis entre 400 y 1.000 mg/ 12 h.

De todos modos, el beneficio del tratamiento con

glucocorticoides inhalados en la EPOC es todavía objeto de estudio y no está totalmente definido. En los pacientes con EPOC no está indicado el tratamiento a largo plazo con glucocorticoides orales debido a los efectos secundarios que ocasionan.

Sin embargo, en algunos

casos muy excepcionales es preciso mantener el tratamiento con glucocorticoides por vía oral a dosis bajas (5-10 mg/día de prednisona) para controlar la sintomatología. En estos pacientes hay que comprobar de forma objetiva que el tratamiento glucocorticoide produce mejoría en la espirometría forzada o en la gasometría arterial; si no se observa dicha mejoría, debe suspenderse su administración.

3. Otros fármacos. En la actualidad no existen datos suficientes para considerar que el tratamiento con agentes mucolíticos o expectorantes, analépticos o almitrina sea de utilidad en el tratamiento de los pacientes con EPOC. Fisioterapia y rehabilitación. En los estadios avanzados de la EPOC la realización de pequeños esfuerzos requiere un considerable aumento del trabajo respiratorio, que se manifiesta por un incremento de la disnea. Por esta razón, muchos pacientes permanecen sedentarios, lo que conduce a la menor adaptabilidad del sistema cardiovascular al esfuerzo y a la atrofia muscular, estableciéndose un círculo vicioso que empeora todavía más la capacidad para realizar actividades físicas. En estas circunstancias, suelen añadirse problemas psicosociales, como ansiedad, depresión y aislamiento del entorno. Los programas de fisioterapia respiratoria deben estar dirigidos a romper este círculo vicioso, mejorando la tolerancia al esfuerzo. Ello se consigue con ejercicios diarios simples, como andar, subir escaleras, pedalear en una bicicleta estática o nadar. Es aconsejable realizar ejercicios con las extremidades superiores, que pueden mejorar el trabajo respiratorio durante las agudizaciones. La fisioterapia dirigida específicamente a los músculos inspiratorios no es más útil que las medidas de ejercicio físico general indicadas. Entre las medidas de rehabilitación también debe incluirse el mantenimiento de una nutrición adecuada, proporcionar información sobre la enfermedad al paciente y a sus familiares y el apoyo psicológico en los casos de depresión o ansiedad. Todas estas medidas contribuyen a mejorar la calidad de vida de los pacientes y reducen el número de ingresos hospitalarios. Vacunas. Es aconsejable la administración anual de la vacuna antiinfluenza, ya que dicha infección entraña mayor riesgo de mortalidad en la EPOC. Tratamiento de los episodios de exacerbación. Los episodios de exacerbación de la EPOC son frecuentes y obedecen a numerosas causas (tabla 93.2). La gravedad de estos episodios es muy variable, aunque en la mayoría de las ocasiones son de carácter leve y pueden tratarse en régimen ambulatorio. En ocasiones, sobre todo cuando la enfermedad está muy avanzada, los episodios de exacerbación pueden acompañarse de insuficiencia respiratoria grave que requiere el ingreso hospitalario, incluso en unidades de cuidados intensivos.

El tratamiento de las exacerbaciones debe dirigirse fundamentalmente a: a) disminuir la resistencia al flujo aéreo; b) tratar el factor desencadenante; c) corregir la hipoxemia, y d) mejorar la función de los músculos respiratorios. Con el objeto de reducir la resistencia al

flujo aéreo se emplean fármacos broncodilatadores y glucocorticoides.

Los fármacos que se han de

utilizar en primer lugar son los agentes simpaticomiméticos, dada su rapidez de acción. Es preferible emplear la vía inhalatoria porque tiene menor riesgo de toxicidad. En las crisis leves que no requieran atención hospitalaria se aconseja utilizar un simpaticomimético de acción rápida (salbutamol, terbutalina) en aerosol con cámara espaciadora, a dosis de 4 inhalaciones (salbutamol, 100 g por inhalación; terbutalina, 250 g por inhalación) cada 6 h, que pueden aumentarse hasta 4 inhalaciones cada 4 h. En los pacientes que requieran dosis mayores de broncodilatadores, debido a la presencia de una limitación ventilatoria grave, es aconsejable la nebulización de los fármacos durante la respiración a volumen corriente. Se empleará salbutamol o terbutalina, 2,5-5 mg disueltos en 2,5 mL de suero salino, nebulizado mediante flujo de aire a presión (1,5-2 bar)

durante 10-15 min. Estas dosis pueden repetirse cada 2-4 h, espaciándolas progresivamente hasta la mejoría sintomática. El empleo de fármacos anticolinérgicos es recomendable dado que incrementan el efecto broncodilatador de los agonistas 2. En las exacerbaciones leves se administrará bromuro de ipratropio en aerosol presurizado a dosis de 80 g (4 inhalaciones) cada 4-6 h. En agudizaciones más graves puede utilizarse bromuro de ipratropio en solución para nebulización, 0,5 mg disueltos en 2,5 mL de suero salino, cada 4-6 h. En los pacientes que reciban tratamiento habitual con teofilina, se continuará su administración por vía oral, asegurándose que el nivel plasmático es el apropiado. La administración intravenosa de aminofilina es en general poco beneficiosa y puede producir toxicidad fácilmente, por lo que su empleo en los episodios de agudización es poco recomendable. Los glucocorticoides contribuyen a disminuir la resistencia al flujo aéreo reduciendo la inflamación y el edema de la vía aérea, y potencian la acción de los agonistas 2. En las agudizaciones leves, la administración de prednisona por vía oral a una dosis inicial de 40-60 mg/día, que se reducirá progresivamente hasta su supresión a los 9 días, puede ser suficiente para controlar los síntomas. En las exacerbaciones más graves se recomienda la administración por vía intravenosa de metilprednisolona, a la dosis de 60 mg cada 6-8 h. Esta dosis se mantendrá durante 3-4 días, pasando posteriormente a la administración de prednisona por vía oral, a dosis de 40-60 mg/día, siguiendo con dosis decrecientes durante 9 días.

En el tratamiento de los episodios de exacerbación de la EPOC es fundamental reconocer su causa (tabla 93.2) y tratarla adecuadamente. Dado que las infecciones bronquiales constituyen la causa más frecuente de agudización, la instauración de tratamiento antibiótico debe considerarse en los casos con fiebre y cambios en las características del esputo. Los gérmenes implicados con mayor frecuencia en estas infecciones son S. pneumoniae, H. influenzae y Branhamella catarrhalis, que colonizan habitualmente la vía aérea de estos pacientes. Por lo general, estos gérmenes son sensibles a la asociación de ampicilina y ácido clavulánico, a los macrólidos y a las cefalosporinas de segunda generación. En casos de infección bronquial recidivante, en los que se sospeche la modificación de la flora habitual de la vía aérea con colonización de gérmenes más agresivos (especies de Staphylococcus o gérmenes gramnegativos), el tratamiento antibiótico debe basarse en los resultados del cultivo de esputo.

Tratamiento de los episodios de exacerbación con insuficiencia respiratoria aguda. En algunos casos, los episodios de exacerbación ocasionan un grave deterioro de los gases sanguíneos que puede poner en peligro la vida del paciente. Debe considerarse en esta situación a los pacientes con EPOC que durante una exacerbación presenten valores de PaO2 inferiores a 55 mm Hg (7,3 kPa) o de PaCO2 superiores a 50 mm Hg (6,6 kPa), acompañados de acidosis respiratoria. En estos casos se seguirán los principios de tratamiento señalados, prestando especial atención a: a) conseguir una oxigenación adecuada; b) corregir la acidosis respiratoria; c) mantener un gasto cardíaco adecuado; d) tratar la fatiga muscular, y e) corregir el factor desencadenante. La hipoxemia es la complicación más grave y debe tratarse inmediatamente con la administración de oxígeno. Para

conseguir una oxigenación adecuada suele bastar el aumento moderado de la fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2). Para ello, se administrará oxígeno con mascarilla tipo Venturi, a una FiO2 de 24 a 28%, o bien mediante lentillas nasales con flujos de 1-3 L/min. Los efectos de la administración de oxígeno deben comprobarse con una gasometría arterial procurando conseguir una PaO2 superior a 60 mm Hg (7,9 kPa). La administración de oxígeno puede provocar un empeoramiento de la acidosis respiratoria en una minoría de enfermos. En general, este fenómeno se debe a la administración de concentraciones de oxígeno excesivamente elevadas para corregir la hipoxemia. De todos modos, hay que tener en cuenta que el objetivo principal del tratamiento es la oxigenación adecuada y que el riesgo potencial del aumento de la PaCO2 no justifica mantener al enfermo insuficientemente oxigenado. El interés de conseguir unos niveles adecuados de PaO2 es mejorar el aporte de oxígeno a los tejidos,

razón por la cual es también extremadamente importante mantener un gasto cardíaco adecuado, factor esencial en la oxigenación tisular. La acidosis respiratoria no suele requerir tratamiento específico y éste debe dirigirse a los factores desencadenantes. Ante una acidosis grave (pH inferior a 7,20) que no responde a las medidas conservadoras debe considerarse la instauración de ventilación mecánica. La administración de bicarbonato no corrige el problema de base y puede producir un aumento de la PaCO2. Tampoco son de utilidad los estimulantes respiratorios, cuyo empleo debe evitarse puesto que pueden aumentar las necesidades metabólicas e inducir mayor fatiga muscular.

La fatiga de los músculos respiratorios y su ineficiencia, debida a la hiperinsuflación progresiva que se produce durante las agudizaciones, contribuye al fracaso ventilatorio agudo. Es importante eliminar posibles causas metabólicas que afecten la función muscular (hipopotasemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia), ya que éstas pueden acentuar la debilidad de los músculos respiratorios. Cuando se desarrolla un fracaso ventilatorio con fatiga muscular, el único tratamiento eficaz consiste en el reposo de los músculos respiratorios mediante ventilación asistida. En primer lugar debe considerarse la ventilación con presión positiva mediante máscara nasal o facial, que no requiere intubación endotraqueal (no invasiva), con aparatos que actúan de forma sincronizada con la respiración espontánea del paciente, tipo presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) o con ayuda adicional inspiratoria (BiPAP). El empleo de este sistema reduce el trabajo de los músculos respiratorios, mejora la fatiga muscular y disminuye la hipercapnia, con lo que se reduce la necesidad de intubación endotraqueal. En ocasiones, estas medidas no son suficientes y es necesario proceder a la intubación

traqueal y ventilación mecánica. La decisión de instaurar este tratamiento se basará en el cuadro clínico; uno de los factores principales que se debe considerar es el estado mental del enfermo (obnubilación, falta de cooperación con el tratamiento). Por ello, los pacientes con episodios de exacerbación especialmente graves (tabla 93.4) o con mayor riesgo de desarrollar un fracaso ventilatorio deben ser admitidos en unidades de cuidados intensivos.

Medidas sustitutivas. Las medidas sustitutivas que pueden contemplarse en la EPOC son la administración de α1-antitripsina y el trasplante pulmonar. Tratamiento con α 1-antitripsina. De forma experimental se ha administrado α 1-antitripsina purificada por vía intravenosa a pacientes con enfisema secundario a déficit homocigoto de la proteína (fenotipo PiZZ). Sin embargo, este tratamiento es costoso, difícil de administrar y su eficacia no se ha demostrado. Por todo ello, no existen todavía bases científicas sólidas que aconsejen su empleo terapéutico, ni siquiera en pacientes con fenotipos homocigotos.

Trasplante pulmonar. La EPOC es una de las indicaciones más frecuentes de trasplante pulmonar en la actualidad, siendo la supervivencia a los 5 años del trasplante superior al 50%. El trasplante pulmonar está indicado en los pacientes con enfisema grave secundario al déficit de α 1-antitripsina, que desarrollan EPOC en estadio terminal entre los 30 y los 40 años. También puede considerarse la indicación de trasplante en pacientes con EPOC que presenten insuficiencia respiratoria grave a edades tempranas. La técnica de elección es el trasplante bipulmonar, aunque también se han conseguido resultados aceptables con trasplante unipulmonar. Dada la gran prevalencia de EPOC en los fumadores, y la

escasez de donantes, la indicación de trasplante deberá establecerse sólo en casos muy específicos. Cirugía en el enfisema. Además del trasplante pulmonar, recientemente se ha introducido un segundo tratamiento quirúrgico en la EPOC, la cirugía de reducción de

volumen pulmonar. Esta cirugía consiste en la resección de áreas destruidas del pulmón en pacientes con enfisema heterogéneo. La cirugía de reducción de volumen pulmonar tiene un objetivo puramente paliativo y sintomático, que puede resultar beneficioso en casos seleccionados de enfisema pulmonar grave. Este procedimiento se utiliza en enfermos con las siguientes características: a) disminución muy acusada y sintomática del flujo aéreo secundaria al enfisema; b) hiperinsuflación muy marcada; c) distribución heterogénea del enfisema con zonas obvias del pulmón, susceptibles de ser resecadas, y d) función cardíaca adecuada para tolerar una cirugía torácica extensa.

Se consideran criterios de exclusión para la cirugía de reducción de volumen

pulmonar la disminución muy intensa de la DLCO, la hipercapnia y la hipertensión pulmonar grave. Los resultados obtenidos a corto plazo con este procedimiento han sido buenos, con disminución de la disnea, aumento de la tolerancia al esfuerzo y mejoría de la calidad de vida.

Los resultados a medio y largo plazo todavía no son conocidos, por lo

que este tipo de cirugía no debe considerarse un tratamiento convencional de la EPOC sintomática y debe realizarse sólo en centros especializados.