Criterios y Recomendaciones para el Transporte Neonatal
• constituye una de las piedras angulares en la regionalización: permite que cada persona sea asistida en el servicio de salud que necesite de acuerdo con la complejidad de su patología. • La premisa básica en el transporte neonatal es que “la mejor incubadora es el útero materno”: el bebé debe ser trasladado previo a su nacimiento hacia el hospital que provea la complejidad adecuada para poder asistirlo de acuerdo con sus futuras necesidades. • Existen situaciones en las que se produce el parto fuera del lugar aconsejado para el nacimiento, por lo que es necesario realizar la derivación del neonato hacia un centro de mayor complejidad.
TRASLADO ADECUADO • la institución que deriva provee el tratamiento, de acuerdo
a su capacidad, para minimizar el riesgo para el paciente y provee todos los registros médicos necesarios
• La institución que recibe: cuenta con espacio y personal disponible, ha aceptado la derivación y puede proveer el tratamiento médico apropiado • El traslado es efectuado con personal y equipamiento calificados, incluyendo en este último al medio de transporte apropiado para cada circunstancia.
Responsabilidades del Centro Derivador • Reanimación y estabilización inicial del paciente. • Responsabilidad legal sobre la elección del centro receptor: los beneficios del tratamiento en el hospital receptor deben ser mayores que los riesgos del traslado en sí mismo.
• Obtener el consentimiento informado por escrito, materno y paterno con firma y número de documentos donde consten la autorización para el traslado, los riesgos inherentes al mismo, a la gravedad de la patología y a los posibles tratamientos a implementarse.
• Contar con la aceptación del Centro Receptor.
• Entregar la información completa del paciente vertida en el formulario “ HC NEONATAL (DERIVACION)” . • Consensuar la urgencia del transporte con el centro terciario. • Mantener comunicación fluida con el Centro Receptor para determinar la oportunidad del transporte, el tipo de traslado (aéreo o terrestre), los tratamientos adecuados durante la espera.
Responsabilidades del Centro Receptor • Aceptación del paciente • Valorar nivel de complejidad necesario para la resolución de la patología real o potencial • Disponibilidad de camas (eventual necesidad de traslado a otra institución) • Comunicación con el médico que solicita la derivación.
• Establecer consulta continua hasta la llegada del equipo de traslados. • Asumir responsabilidad en la elección del equipo de derivación y en la determinación del medio de transporte más adecuado, consensuando la oportunidad de realización con el centro derivador. • Realizar recomendaciones para el cuidado clínico durante el traslado
• Actualizar al Centro Derivador sobre la evolución del paciente y Las necesidades de los familiares • Avisar en caso de fallecimiento o alta médica • Proporcionar formación a los médicos y personal referente (conferencias, clases ó revisión de los casos y puede incluir rotaciones del equipo de salud por el centro de mayor complejidad).
La responsabilidad del hospital receptor comienza con el primer contacto y aumenta progresivamente.
Equipo de transporte • Al menos dos personas entrenadas, médico y enfermera con la experiencia necesaria para trasladar neonatos en forma segura y eficiente. • Tiempo de respuesta: 30 minutos desde su aceptación.
• Consultar con el staff derivador requiriendo la historia clínica y el resumen de procedimientos diagnósticos e intervenciones terapéuticas así como el consentimiento informado
• Brindar información a la familia
• Obtener información del centro receptor sobre problemas potenciales a presentarse durante el transporte y su posible resolución
Equipamiento • Idealmente, el equipamiento de traslado debería ser autosuficiente, salvo que la realidad económica no lo permita o el número escaso de traslados lo convierta en inconveniente. • Recordar mantener incubadora de transporte, bombas de infusión y saturómetros enchufados en forma permanente (carga de baterías)
•Los maletines deben ser blandos, fácilmente transportables y de tamaño compatible con las características del medio de transporte .Con listado de su contenido en lugar visible.
•Los miembros del equipo de transporte deben conocer perfectamente el contenido de los mismos y revisarlos previo a cada traslado (lista de cotejo/check-list)
Transporte Terrestre: Ambulancias
• Recomendada para distancias menores a 200 Km. ó distancias mayores según patología y gravedad del paciente (consenso de ambos centros) • El vehículo asignado para la derivación de recién nacidos de alto y mediano riesgo debe ser el que se encuentre en mejores condiciones en la institución que realiza el transporte.
• Habitáculo o cabina del paciente con espacio suficiente que permita una fácil movilización en su interior.
• Fácil acceso por puerta trasera y lateral. • Comunicación con cabina delantera. • Camilla articulada con ruedas • Adecuado control de temperatura y ventilación. • Iluminación interna adecuada en el techo y luces direccionales.
• Energía eléctrica (12V, 24V y 220V) • Baterías con carga calculada para el doble de tiempo estimado de viaje. • Panel de suministro de gases.
• Cilindros de oxígeno: 2 fijos y 1 portátil, con manómetro. • Equipos de radio de alta frecuencia (VHF-UHF). • Anaqueles para equipamiento y medicación con puertas transparentes.
• Trabas y anclajes para todo el material. • Deben cumplimentar los requisitos nacionales, provinciales o municipales para la habilitación del vehículo como ambulancia acorde a su complejidad, de acuerdo al ámbito en que circulen. • Cumplir condiciones que no inhabiliten el seguro.
Ventajas • Disponibilidad universal • Ambiente adecuado para los cuidados intensivos móviles • Solo necesita dos transferencias del enfermo durante el viaje • Costo relativamente bajo de mantenimiento.
Inconvenientes: • Tiempo de respuesta largo si la distancia es importante • Influenciable por las condiciones de la carretera, el tráfico y la climatología • El paciente padece vibraciones, aceleraciones y desaceleraciones bruscas
Tipo de transporte: Transporte Aéreo • Helicóptero: • Ventajas: • Más rápido en distancias moderadamente largas, problemas en las carreteras o congestión de tránsito. • Inconvenientes • Necesita helipuerto, (múltiples transferencias) • Capacidad limitada de combustible, (restricción de área) • Restricciones climatológicas. • Algunos presentan dificultades en el aislamiento térmico. • Alto costo de mantenimiento
Inconvenientes • Ruido y vibración pueden interferir en la observación y vigilancia, así como en la estabilidad del Recién nacido • No hay capacidad de presurización de la cabina • Efecto de la altitud sobre la presión barométrica y la oxigenación • Algunos helicópteros solo son utilizables desde la salida del sol hasta el ocaso.
• Espacio limitado
Transporte Aéreo: Aviones • En Neuquén se utilizan en general para transportes de más de 200km. • Se recomiendan de turbohélice para distancias de hasta 800 km y avión a chorro (jet) para distancias mayores Condiciones técnicas : Debe permitir volar a alturas superiores a 3000m Velocidad de crucero: velocidad inferior a 450 km/hora implica gran tiempo de traslado que puede ser vital
Aviones • Ventajas: • • • •
Es rápido para distancias muy largas Capacidad para volar por encima de la zona de mal tiempo Capacidad de presurización de la cabina Mayor capacidad para cuidados intensivos móviles
• Inconvenientes: • Necesitan aeródromo • Se necesitan múltiples transportes consecutivos (Hospital/aeropuerto, vuelo, aeropuerto/hospital). • Personal dispuesto. • Influencia en la fisiopatología del paciente y en la fisiología del team. • Alto costo de mantenimiento. .
Tipo de transporte: Transporte Aéreo Aviones Presurización de la cabina: • la concentración de oxígeno inspirada puede suplirse parcialmente aumentando la FiO2 • la falta de presurización aumenta la expansión de los gases (riesgo de neumotórax en pacientes con atrapamiento aéreo, aún más si se hallan intubados y ventilados con presión positiva.) • El hecho de contar con cabina presurizada produce mayor seguridad en el vuelo, al permitir volar a mayor altitud
Aviones • Ruidos: • Aviones a pistón superior a los de turbina, Las vibraciones de baja frecuencia y alta amplitud están presentes en el traslado, especialmente en aviones a pistón y helicópteros. • En vuelos largos, el ruido incrementa la fatiga del personal del equipo de transporte
• Tamaño de la aeronave: • La aeronave debe permitir efectuar los procedimientos necesarios sobre el paciente, transportar equipos necesarios, y número de personal necesario. • También es conveniente que pueda transportarse a los padres del paciente
Tipo de transporte: Transporte Aéreo Aviones • Otro riesgo de la despresurización incluye a pacientes con íleo intestinal o con riesgo de hacerlo (Enterocolitis necrotizante, malformaciones congénitas, sepsis y posquirúrgicos abdominales, traumatismo de cráneo abierto o penetrante). • El ritmo de las infusiones endovenosas se afecta situación particularmente negativa en caso de administración de (drogas vasoactivas, prostaglandinas),
Tipo de transporte: Transporte Aéreo • Para tener en cuenta: Ley de Boyle : el volumen de un gas es inversamente proporcional a su presión cuando la temperatura permanece constante. Significa que un gas se expande a mayor altitud y las áreas del cuerpo que se pueden ver afectadas son el aparato gastrointestinal, el oído medio, los pulmones y los senos paranasales.
Tipo de transporte: Transporte Aéreo • Las formas de minimizar este efecto son: colocar una sonda orogástrica abierta. colocar un tubo de drenaje en caso de neumotórax ofrecer al niño un chupete para disminuir la presión en los oídos
Tipo de transporte: Transporte Aéreo • Basado en la ley de Boyle, tener en cuenta que toda botella de vidrio rígido sin ventilación corre el riesgo de explotar a mayor altitud y no debe usarse. • Los cambios en la presión atmosférica influyen en el ritmo de las infusiones intravenosos. • Una bomba de infusión volumétrica es lo más confiable para administrar las soluciones.
Tipo de transporte: Transporte Aéreo • Para tener en cuenta: Ley de Dalton : la presión total de una mezcla de gases es igual a la suma de la presión parcial de cada gas en esa mezcla. • Por esta razón, al estar disminuida la presión barométrica con la altitud, disminuye la presión parcial de los gases que la determinan.
Tipo de transporte: Transporte Aéreo • La presión parcial de oxígeno, disminuirá con el ascenso a mayor altitud y por lo tanto el paciente que requiera una determinada FiO2, estará menos oxigenado si mantenemos la misma FiO2 que requería en tierra. • Incluso en aviones con cabina presurizada la presión suele mantenerse a un nivel de 2400-3000m sobre el nivel del mar.
Tipo de transporte: Transporte Aéreo
• Para minimizar los efectos de la altitud sobre los pacientes, la mayoría de los aviones comerciales se presurizan a través de un compresor que agrega 455 mmHg. • A 10000m sobre el nivel del mar , la presión total en la cabina será de 620 mmHg (Presión atmosférica 176mmHg, más lo que le agrega el compresor). • La PO2 alveolar baja a 80 mmHg
Tipo de transporte: Transporte Aéreo • Para un transporte seguro se recomienda que las aeronaves sean presurizadas si el vuelo involucra alturas superiores a los 6000 pies (1818m) • Por razones de seguridad y confort para el paciente y el equipo de traslados, es conveniente volar a mayor altura
Tipo de transporte: Transporte Aéreo • La hipoxia relativa puede tener efectos adversos no sólo sobre el paciente, sino también sobre los miembros del equipo de traslado, alterando su juicio clínico durante el vuelo. • Recordar que al paciente se le aumentará la FiO2, pero el personal seguirá con FiO2 de 0.21
Tipo de transporte: Transporte Aéreo FiO2 necesaria para mantener una PaO2 constante a altitudes crecientes. FiO2 a una altitud (metros) de 1.200 1.800 2.400 3.000 3.600 4.200 4.800 5.400 6.000
Nivel 600 del mar 0.21 0.23 0.24 0.27 0.29 0.31 0.34 0.37 0.41 0.45 0.30 0.32 0.35 0.38 0.41 0.45 0.49 0.53 0.59 0.64 0.40 0.43 0.47 0.51 0.55 0.60 0.65 0.71 0.78 0.85 0.50 0.54 0.58 0.63 0.69 0.75 0.81 0.89 0.98 0.60 0.65 0.70 0.76 0.83 0.99 0.98 0.70 0.76 0.82 0.89 0.96 0.80 0.86 0.94 0.90 0.97 1.00 FiO2 concentración inspiratoria de oxígeno; PaO2, presión arterial de oxígeno
0.49 0.71 0.94 -
Antes del traslado • En el caso de transporte aéreo, el paciente debe ser entregado en el hospital de origen. • Allí se procederá con: • Estabilización del paciente: • Examen físico y diagnóstico presuntivo (no es necesario un diagnóstico completo para proporcionar estabilización inicial apropiada)
ESTABILIZACIÓN INICIAL
IMPORTANTE !!! La estabilizaciรณn inicial del paciente previa a su traslado es crucial.
En cuanto a la precocidad, rara vez es necesario que la partida sea tan apresurada que no pueda esperarse a una estabilizaciรณn completa .
Estabilización • ABCD • “STABLE” • “ACoRN” W. Carlo Se ha estimado un tiempo promedio de estabilización inicial de 75 min.
ABCD • Airway • Breathing • Circulation • Drugs
Vía aérea Respiración Circulación Drogas • W. Carlo
• En neonatología la secuencia sigue siendo ABCD: 99% se reaniman solo con ventilación. Incluso es rara la necesidad de intubación-
“STABLE”
• Sugar • Temperature • Artificial breathing • Blood pressure • Laboratory work • Emotional support
Glucosa Temperatura Respiracion artificial Presion arterial Examenes delaboratorio Apoyo emocional W. Carlo
STABLE • SUGAR/ Glucosa • Un recién nacido enfermo que necesita transporte necesita líquidos intravenosos. • Recién nacidos enfermos y estresados (prematuros, • RCIU , HMD …) son más susceptibles a tener hipoglucemia • –Suero glucosado 10% • –Mantener la glucosa por encima de 40-50 mg/dl • –Tratar la hipoglicemia con un bolo de 2 cc/kg de glucosado al 10%. Luego un flujo de 6 a 8 mg/k/min W. Carlo
STABLE • Temperature/ Pérdida de calor • Mecanismo • – Conducción • – Convección • – Evaporación • – Radiación
Intervención Proveer superficies de contacto calientes. Incubadoras de doble pared Secar al bebe, humidificación. Bolsa ziploc en menores de 1250g Calentadores radiantes, calentar la habitación
W. Carlo
• Artificial breathing / Respiración artificial • – Evaluar el esfuerzo respiratorio, retracciones, color, perfusión, y necesidad de O2 • – Intubar si • Presencia de distress respiratorio grave • Persiste la cianosis a pesar de la ventilación con ambu • Si se prolonga la necesidad de ventilación con ambu • En caso de hernia diafragmática (está contraindicado el bolseo con máscara) W. Carlo
STABLE • Blood pressure / Presion arterial • Las causas mas frecuentes de hipotensión son hipovolemia y shock cardiogénico o séptico.
• Intervención • Hipovolemia + anemia → transfundir sangre entera o glóbulos rojos • –Hipovolemia + no anemia → Suero salino fisiológico • –Shock Cardiogénico → volumen, NaHCO3, dopamina o dobutamina • –Shock Séptico → lo anterior mas antibióticos
W. Carlo
STABLE • Laboratory work / Examenes de laboratorio • “4 Bs” • – Blood culture • – Blood count (CBC) • – Blood sugar • – Blood gas
Cultivo de sangre Hemograma Glucosa en sangre Gasometría
W. Carlo
STABLE • Emotional support / Apoyo emocional • Ensenarle a los padres el bebé antes del transporte, animarlos a tocarlo, usar el nombre propio, comentar sobre las características físicas del bebe. • – Preguntarle a los padres si entienden o si tienen alguna pregunta • – Tomar una foto del bebe para dársela a los padres • – Preguntar sobre lactancia materna • – Informarles de cómo se pueden comunicar con el hospital receptor. W. Carlo
The Acute Care of at-Risk Newborns (ACoRN) • Es un enfoque clínico basado en prioridades para ontener información para priorizar intervenciones apropiadas para RN enfermos • El Proceso ACoRN: • Está diseñado para ser útil sin consideración de la complejidad de la lactante ni la frecuencia con la que el clínico se enfrente a situaciones similares
• W. Carlo
• Existen distintos puntajes para evaluar los riesgos de transporte (Hermansen, Mint, TRIPS)…
• Sin embargo, el sólo hecho del transporte, con cierta frecuencia desestabiliza al paciente más allá de los escores predictivos
Antes del traslado: • Vía aérea permeable y ventilación adecuada. • Adecuación de la Fio2 a la saturación deseada. • Temperatura adecuada • Trastornos metabólicos corregidos • Vías de infusión permeables. • Sonda orogástrica abierta, aspiración de la misma.
Antes del traslado: • Control de hidratación. • Permeabilidad de la vía aérea. Aspiración o intubación si es necesario. • Evaluación de estudios complementarios realizados. • Se requiere una fluida comunicación entre quien deriva, el equipo de transporte y quien recibe el paciente.
• Verificar: documentación (informe RN vivo, consentimiento informado, identificación, etc).
• Verificar profilaxis (vitamina K, vacuna hepatitis B). • Participación a la familia
Durante el traslado • No interrumpir ni disminuir el suministro de oxígeno durante las transferencias. • Posición del recién nacido • Efectuar limpieza de manos con solución antiséptica antes de cualquier procedimiento con el neonato y colocación de guantes. • Aspiración continua si hay distensión abdominal.
• Observación permanente del neonato para detectar precozmente apneas, vómitos, cianosis, aumento del score de Silverman, aparición de manifestaciones hemorrágicas, hipotonía o hipertonía. • Si bien es imprescindible el monitoreo electrónico, La observación directa continua del recién nacido es la forma más importante de monitorización • Control continuo de los equipos: gasto de oxígeno, tubuladuras, temperatura de incubadora cada 10 minutos. Si la temperatura de la cabina desciende, controlar la temperatura del neonato y adecuar la calefacción. • Consignar en la planilla de transporte todos los datos de la evolución.
Tubos de Gases: Duración • Tubo de Transporte =1m3 o E • • • • •
2 L/min = 5.1 h 3 L/min = 3.4 h 4 L/min = 2.5 h 5 L/min = 2.0 h 7 L/min = 1.4 h
• Tubo de Transporte =2m3 o M • • • • •
2 L/min = 25.0 h 3 L/min = 16.8 h 4 L/min = 12.5 h 5 L/min = 10.0 h 7 L/min = 6.4 h
Indicaciones al conductor A fin de planear la ruta a seguir y la velocidad de conducción, explicar que el exceso de movimiento y las maniobras bruscas, desestabilizan al paciente.
Informar sobre la posibilidad de detención del vehículo para mejor observación del paciente y/o eventuales procedimientos.
TRASLADO DEL RN CON PATOLOGÍAS
Dificultad Respiratoria • Derivación luego de la estabilización inicial, está contraindicada una derivación “a la espantada” • Adecuada protección térmica. • Adecuado transporte de oxígeno • Evitar accidentes hipoxémicos o hiperoxémicos durante las transferencias
• Adecuada hidratación.
• La provisión de oxígeno debe realizarse calentada y humidificada. • Si el paciente requiere O2 debe recibir una Fio2 controlada de acuerdo con su saturación y la saturación deseada. • Si el paciente requiere O2, se debe contar con un saturómetro para el transporte. • En caso de derivación aérea, con cabina presurizada
RECORDAR: El O2 es una droga de vida media corta, cuyo efecto cesa si se interrumpe su administración. Si el paciente requiere O2, este no se debe
interrumpir en ningún momento del traslado
Formas de administrar O2 • Bigotera para requerimientos de hasta 40 %. • Requerimientos mayores: (según circunstancias clínicas) * Halo: flujo de 5 a 10 litros por minuto, cubierto, calentado y humidificado * TET: gases calentados y humidificados. • Si el paciente está intubado, constatar previo a su
salida la ubicación de la punta del TET (Rx) y su correcta fijación.
Atresia de coanas • Los neonatos son respiradores nasales obligados hasta aproximadamente los cuatro meses • Una vía aérea oral es un tratamiento inicial satisfactorio, (tubo de Mayo). • Decúbito dorsal durante el transporte.
• Aporte hídrico por vía endovenosa
CANULA DE MAYO
Atresia de esófago Interrupción de la luz esofágica que puede presentar o no comunicación con la vía aérea.
Atresia de esófago “Manejo preoperatorio”
• Sonda de Replogle (colocación)
• El retraso en su tratamiento médico inicial puede aumentar el riesgo de daño pulmonar • Evitar aspiraciones de saliva a partir del extremo ciego, o bien de secreciones gástricas a través de la fístula traqueo esofágica.
• Aspiración continua del fondo de saco esofágico con sonda de Replogle. • La sonda Replogle consiste en una sonda dentro de otra. Por la de
mayor calibre se instila en forma continua, y por la sonda interior (la de menor calibre) se aspira también en forma continua.
• Posición: tórax sobre elevado ( 30 a 45º de la posición horizontal) o decúbito ventral con almohadilla bajo la parte superior del tórax. • Evitar la ventilación a presión positiva • Monitorización con oxímetro de pulso • Acceso vascular periférico seguro.
Atresia de es贸fago. Posici贸n adecuada
Posici贸n inadecuada: broncoaspiraci贸n
Hernia diafragmática
Defecto anatómico que permite la herniación de las vísceras dentro del tórax
Importante!!!! • No administrar presión positiva por máscara
• Intubar y ventilar con volúmenes pequeños, bajas presiones y alta frecuencia • Controlar la posibilidad de neumotórax (choque de la punta, disminución de la entrada de aire)
• Colocar SNG tipo K 29 con aspiración continua (puede utilizarse Replogle) para evitar distensión por aire de la víscera herniada, durante el soporte respiratorio. • Posición: paciente apoyado sobre el lado de la hernia y con el tórax sobre-elevado en relación a la pelvis (45º) • Puede acompañarse de hipoplasia pulmonar y, algunas veces, de hipoplasia del ventrículo izquierdo
Neumotórax • Determinar la magnitud de la insuficiencia respiratoria, grado de compromiso mediastinal, desplazamiento del choque de la punta, shock. • Debe procederse a su drenaje previo al traslado. • Especialmente contraindicado no drenar si se derivará por vía aérea, aún con neumotórax laminar
Defectos de la pared abdominal Onfalocele: Siempre hay saco (intacto o roto) desde cuyo extremo emerge el cordón umbilical. Tamaño variable, contiene intestino y frecuentemente hígado, bazo y/o estómago. Frecuente asociación con otras malformaciones Gastrosquisis: cordón umbilical en posición normal a la izquierda de las vísceras, sin saco. Casi nunca contiene hígado. No suele asociarse con otras malformaciones
Importante!!! • Descompresión con sonda K9 o K29, (puede ser Replogle) aspiración.
• Evaluar perfusión y des rotar las vísceras. • Una o dos vías de acceso venoso periférico seguro • Técnica de Sheldon (Embolsado) • Posición perpendicular de las vísceras.
• Mantener normotermia y normohidratación)
Mielomeningocele • Posición en decúbito ventral, cubrir el defecto con nylon estéril que se sella a la piel sana con cinta adhesiva • Gasa estériles y húmedas cubiertas con nylon. • Rotura de saco: ATB a dosis meningitis
Consideraciones finales
Todo transporte de RN deberá realizarse en incubadora de transporte. (Perogrullo y cols.)
Mantener el rango de termoneutralidad. Sonda orogástrica para evitar aspiración gástrica.
Para mantener la termorregulación y permitir la visualización del
paciente, utilizar cobertura con sábana de polietileno transparente. Bomba
de
infusión
administrar líquidos
para
Recordar que para el inicio de la estabilización del paciente se tiene en cuenta el mismo ABCD que en la de resucitación neonatal. El personal de transporte debe ser el más calificado para el mismo.
La provisión de oxígeno debe realizarse calentada y humidificada.
Si el paciente requiere O2 debe recibir una Fio2 controlada de acuerdo con su saturación y la saturación deseada. En prematuros, 89 a 94%. (Alarmas 88 y 95% Si el paciente requiere O2, se debe contar con un saturómetro para el transporte.
La provisión de O2 se hará a través de una bigotera , un halo o tubo endotraqueal según la circunstancia.
Si el paciente está intubado, constatar previo a su salida la ubicación de la punta del TET y su correcta fijación.
•
•
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Esta presentación fue desarrollada originalmente por los Dres. Alberto Videla y Graciela Ordóñez al realizar la norma de transporte neonatal del Hospital Castro Rendón. Modificada posteriormente por Nancy Morales, Silvia Andrade y el primer autor. La tabla de valores del consumo de los tubos de oxígeno, es de una presentación del hospital Garrahan. Algunos apartados correspondientes a estabilización (ABCD, STABLE, ACoRN) corresponden a una presentación de Wally Carlo, Univ de Birmingham, Alabama).
MUCHAS GRACIAS!!