Cardiología y Cirugía Cardiovascular implantarse un balón intraaórtico de contrapulsación en casos de shock (contraindicado si existe insuficiencia aórtica). 2. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. El momento de la cirugía en la insuficiencia mitral crónica severa está discutido, aunque clásicamente se indica en dos situaciones: a) grado funcional II - IV de la NYHA a pesar de tratamiento médico; y b) deterioro de la función ventricular (incluso aunque los síntomas sean leves o inexistentes). Interesa conocer que la insuficiencia mitral crónica es muy bien tolerada clínicamente, por lo que los síntomas pueden aparecer cuando el deterioro de la función ventricular sea ya demasiado importante, con el consiguiente mayor riesgo quirúrgico. De ahí la importancia de un estrecho seguimiento ecocardiográfico para detectar precozmente la aparición de disfunción ventricular y aumento de los diámetros ventriculares. A la vista de estos factores, el momento en que debe realizarse la intervención puede resumirse de la siguiente forma: a) En pacientes sintomáticos con función ventricular aceptable, la cirugía está claramente indicada, con un pronóstico favorable. b) En enfermos sintomáticos o asintomáticos con disfunción ventricular (fracción de eyección inferior al 60% y DTSVI >45 mm), el riesgo postoperatorio es más elevado y la evolución postoperatoria puede no ser tan buena. Sin embargo, el tratamiento médico tiene poco que ofrecer a estos pacientes, recomendándose pues la cirugía, ya que evitará el deterioro progresivo de la función ventricular izquierda y aumentará la supervivencia. Si la FEVI estuviera severamente deprimida (<30%) habría que individualizar los casos, pero habitualmente se desestiman para cirugía. c) En pacientes asintomáticos con fracción de eyección normal se plantea el problema más difícil: ¿cuándo operarlos?, el punto más importante para la elección del momento oportuno es el deterioro de la función ventricular (ver párrafo anterior), por lo que estos enfermos requieren seguimiento clínico y ecocardiográfico, remitiéndolos para cirugía en cuanto éste aparezca. El operar en época tan temprana evita la aparición de insuficiencia cardíaca congestiva y previene la disfunción irreversible del ventrículo izquierdo. Los pacientes con síntomas incapacitantes y una buena función del ventrículo izquierdo son los candidatos ideales para la cirugía, siendo espectacular la mejoría clínica y hemodinámica que se obtiene en la mayoría de los casos. Actualmente se tiende a ser agresivo en la indicación de tratamiento quirúrgico en el caso de IM. Así, si el paciente está asintomático pero presenta hipertensión pulmonar o FA y existe posibilidad de reparación valvular, se podría considerar el tratamiento quirúrgico. En cuanto a la técnica, debe intentarse la cirugía conservadora y reparadora del aparato valvular siempre que sea posible, ya que evita al paciente las consecuencias adversas a largo plazo de la sustitución protésica y, además, al preservar la integridad de los músculos papilares y del aparato subvalvular, conserva la función ventricular izquierda. Esta cirugía reconstructiva mitral se basa en múltiples técnicas que intentan corregir especialmente aquellos casos con una grave dilatación del anillo, válvulas fláccidas, prolapso de la válvula mitral, rotura de cuerdas o endocarditis infecciosa. Se pueden realizar diversas técnicas como reimplante de cuerdas o resección del velo posterior, que suele acompañarse de un anillo protésico (Carpentier, Cosgrove) para evitar la dilatación (MIR 03-04, 208). Si no es posible conservar la válvula nativa, se procederá a la sustitución por una prótesis mecánica o biológica, intentando preservar la mayor parte del aparato mitral. Esto ocurre sobre todo en aquellos casos de fibrosis y retracción, calcificación o destrucción valvular tan severa que no ofrezca garantías de un buen funcionamiento postoperatorio en caso de realizar una cirugía conservadora. Por lo que respecta a la insuficiencia mitral aguda severa, suele requerir intervención quirúrgica urgente dada su mala tolerancia clínica. Respecto al tratamiento médico de esta situación, está indicado el empleo de nitroprusiato i.v. y BCIAo.
hacia la aurícula durante la sístole ventricular, pudiendo provocar una insuficiencia valvular. Esta enfermedad suele cursar con pocos o ningún síntoma y es muy frecuente, sobre todo en mujeres jóvenes, donde puede haber una incidencia superior al 5%. No obstante, hay que diferenciar el simple abombamiento de las valvas mitrales del prolapso de las mismas. Aunque la mayoría son asintomáticos, es la causa más frecuente de IM aislada.
ETIOLOGÍA. El prolapso valvular mitral parece deberse generalmente a una alteración en la formación del colágeno tipo III, con degeneración mixomatosa y acumulación de mucopolisacáridos en las valvas mitrales y a veces en el aparato subvalvular. Puede asociarse a alteraciones del tejido conectivo, como el síndrome de Marfan (donde es la anomalía cardiovascular más frecuentemente encontrada) o a alteraciones esqueléticas como el pectus excavatum, etc. El prolapso valvular mitral puede deberse también a otras causas, como la fiebre reumática, miocardiopatías, , valvulotomía, etc. Además, puede asociarse a otras enfermedades sistémicas (lupus eritematoso sistémico, panarteritis nodosa, pseudoxantoma elástico, policondritis recidivante, osteogénesis imperfecta, mucopolisacaridosis, síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Turner, síndrome de Noonan,...) y también a enfermedades cardíacas (síndrome de Wolff-Parkinson-White, miocardiopatía hipertrófica, comunicación interauricular, comunicación interventricular, enfermedad de Ebstein, enfermedad de Uhl, persistencia del conducto arterioso, agenesia del pericardio, síndrome del QT largo, etc.). CLÍNICA. La mayoría de los prolapsos valvulares mitrales son asintomáticos, aunque pueden producir insuficiencia mitral progresiva. Puede tener lugar la rotura de una cuerda tendinosa, provocando una insuficiencia mitral aguda severa. El síntoma más frecuente es el dolor torácico atípico, de etiología aún no aclarada. Otros síntomas frecuentes son las palpitaciones, la disnea (generalmente debida a ansiedad, a veces a la insuficiencia mitral), síncope-presíncope y síntomas neuropsiquiátricos, como crisis de ansiedad, agorafobia, migrañas, etc. Aunque el prolapso valvular mitral suele ser una enfermedad benigna, puede rara vez asociarse a complicaciones, como endocarditis infecciosa cuando hay insuficiencia valvular, accidentes cerebrovasculares por embolismos procedentes de la válvula, rotura de cuerdas tendinosas, arritmias (sobre todo extrasístoles ventriculares y después taquicardias supraventriculares paroxísticas, pero también otras arritmias ventriculares y supraventriculares) e incluso muy rara vez la muerte súbita. EXPLORACIÓN FÍSICA. La auscultación puede ser normal, pero frecuentemente presenta uno o incluso los dos signos siguientes: 1) Clic tele- o mesosistólico, y 2) soplo sistólico en el ápex, que puede tener un carácter piante; puede aparecer después del chasquido o englobándolo.
16.7. Prolapso valvular mitral. El prolapso de la válvula mitral o síndrome de Barlow se produce por la deficiente coaptación de las valvas de la mitral, con un desplazamiento de una de las valvas (sobre todo la posterior) o de las dos
Figura 59. Variaciones del soplo del PVM.
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