Vademecum #29 (96) by Ivan Minakov

[ИДИ СО МНОЙ] ЕЖЕНЕДЕЛЬНЫЙ ДЕЛОВОЙ ЖУРНАЛ

16+ КОНСТИТУТ ГАРАНТИЙ

ЗАПАД ИЗО РТА

Что государство пообещает здоровым и больным в 2016-м

Как идет импортозамещение систем искусственной вентиляции легких

#29 (96), 31 АВГУСТА – 6 СЕНТЯБРЯ 2015

VADEMECUM АУДИОЗАКИСЬ

Родина слышит все хуже, но не знает, что с этим делать

WWW.VADEMEC.RU

›

Генеральный директор Дмитрий Кряжев

›

Издатель – главный редактор Дмитрий Кряжев

ПОДПИСКА-2015 Только для фармкомпаний, находящихся на территории Российской Федерации

Уважаемые читатели! Прием редакционной подписки на второе полугодие 2015 года на журнал Vademecum (Иди со мной) продолжается

Стоимость подписки на второе полугодие 2015 года (июль – декабрь)

6 050 руб. 00 коп.

Для оформления подписки необходимо оплатить счет, указать в платежном поручении Ваши контактные данные (ФИО, телефон, адрес доставки)

Возникли вопросы: (495) 755 59 40, доб. 116 и 118, all@idffmedia.ru

›

[ОТ РЕДАКЦИИ]

VADEMECUM [ИДИ СО МНОЙ]

С пола клиники

выходит еженедельно #29 (96) 31 августа – 6 сентября, 2015 n

«Ежегодно в России 1 300 человек (90% из кото‑ рых – дети) получают за счет ОМС кохлеарные имплантаты – медицинские приборы, позволяю‑ щие компенсировать потерю слуха», – сообщила 27 августа пресс‑служба Минздрава. Стоимость каждой операции превышает 1 млн рублей. Сум‑ ма внушительная, новость, безусловно, позитив‑ ная, о таком всегда приятно поведать широко. Все это прекрасно, но, как только VМ начина‑ ет более пристально приглядываться к той или иной отрасли в индустрии здравоохранения, всплывают не только радужные подробности. Ближайший пример – организация диагностики и терапии болезней слуха. Оказывается, многих неприятностей, в том числе детской и взрослой глухоты, можно было бы избежать, наладив про‑ филактику и даже не полномасштабный скри‑ нинг, а просто более тщательный мониторинг проблемы (подробности – в теме номера «Прислу‑ шиваться тошно» на стр. 16). Возникает ощущение, что у медицинских чи‑ новников, несмотря на все разговоры о работе на результат, начисто отсутствует понимание эко‑ номической эффективности. Рубль, вложенный в создание лор‑кабинета в поликлинике (в том числе и в обучение, и в зарплату лор‑врача), может оказаться гораздо эффективнее рубля, потрачен‑ ного на сложную операцию или покупку доро‑ гостоящего слухового аппарата. И это не призыв отказать в помощи нуждающимся. Это призыв сделать так, чтобы нуждающихся стало меньше. Аналогичная ситуация и во многих других сферах – высокотехнологичная медпомощь есть, а элементарной профилактики нет. Престиж врача, служащего в поликлинике, увы, невысок. И пока это не изменится, модернизации индустрии не произойдет. «Основная проблема, что нет у нас семейных врачей, отсутствуют как класс. Все хотят работать в больших клиниках и быть великими хирургами или гинекологами», – подтверждает этот тезис герой нашей традиционной рубрики «Первопро‑ ходцы», основатель лаборатории «Инвитро» Алек‑ сандр Островский (подробнее – в его интервью «Без золота, арфы, бриллиантов и танцующих девушек» на стр. 43).

Издатель-главный редактор Дмитрий Кряжев

Заместители главного редактора Роман Кутузов Антон Чернов

Руководитель службы новостей Наталья Журавлева Руководитель информационноаналитической службы Ольга Гончарова

n Обозреватели Алексей Каменский, Татьяна Равинская, Анна Родионова, Дарья Шубина, Александра Шевелева n Корреспонденты Марина Кругликова, Василий Когаловский, Тимофей Добровольский, Софья Лопаева, Екатерина Макарова, Вадим Новиков, Анна Петрошай n

Медицинский редактор Герман Кукушкин

Выпускающий редактор Анна Матасова

n Дизайн и верстка Анастасия Копкова, Дарья Маликова, Иван Минаков n Фотослужба Оксана Добровольская, Светлана Волкова

Иллюстрации Игорь Богданов

n Корректура Алиса Вервальд, Елена Медведева n Реклама По вопросам размещения рекламы обращаться reklama@idffmedia.ru n

Руководитель отдела распространения Павел Сафронов safronov@idffmedia.ru n

Руководитель отдела полиграфии Марина Желаннова n

Юридическая служба Всеволод Наумкин

n Учредитель ООО «Издательский дом «ФФ Медиа» n

Генеральный директор Дмитрий Кряжев

Заместитель генерального директора Инна Лайтер

Журнал VADEMECUM [иди со мной]

зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций. Свидетельство о регистрации средства массовой информации № ФС 7752180 от 25 декабря 2012 г.

Адрес редакции, учредителя, издателя: 129090, Россия, Москва, пр-т Мира, д. 19, стр. 3 Телефон: +7 (495) 7 555 940 E-mail: info@idffmedia.ru Распространяется бесплатно на территории Российской Федерации. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Ответственность за содержание рекламных материалов и объявлений несет рекламодатель. Перепечатка возможна по соглашению с редакцией, ссылка на журнал Vademecum [иди со мной] обязательна. Отпечатано в типографии ОАО «Московская газетная типография». Заказ №1989

Р О М А Н КУ Т У З О В , ЗАМЕСТ И Т ЕЛ Ь ГЛ А В НО ГО Р Е Д А КТО РА

Аналитический партнер http://hwcompany.ru

Тираж 55 000 экз. Тираж сертифицирован НТС

[СОДЕРЖАНИЕ]

VADEMECUM [ИДИ СО МНОЙ]

#29 (96), 31 АВГУСТА – 6 СЕНТЯБРЯ 2015 [от редакции]

[пассионарий]

С пола клиники | 1

«Выросло поколение врачей, которые не понимают, что такое ухо»

[конструктор]

Главный внештатный оториноларинголог России – о невыявленных глухих, отсутствующих сурдологах и слуховых аппаратах без батареек | 27

Детали по выбору редакции | 4

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

[лекарственные госзакупки]

Аванс сценой Роль единого поставщика антире‑ тровирусных препа‑ ратов НИК предпо‑ читает репетировать на публике | 6

[нормотворчество]

Конститут гарантий Что государство пообещает здоровым и больным в 2016 году | 9

[полумеры]

Кохлеар не выдержит двоих

ДЕЛО НОМЕРА

[скорости звука]

Прислушиваться тошно НА ОБЛОЖКЕ:

иллюстрация Игоря Богданова

Болезни слуха в России умеют лечить, но никак не научатся вовремя диагностировать | 16 [девайсы]

На ухо и техника Почему в России на слуховых аппаратах можно разбогатеть быстрее, чем в Америке | 23

Пока российский рынок кохлеарной имплантации решает стратегические задачи, пациентам придется подождать | 31

[конкуренция]

Слышный на этом празднике Как мейджоры миро‑ вого рынка кохлеар‑ ных протезов бьются за долю – большую и малую | 32 VADEMECUM #29 (96) 31 августа – 6 сентября, 2015

[СОДЕРЖАНИЕ]

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

[импортозамещение]

Запад изо рта Сможет ли Россия самостоятельно обеспечить вентиляцию легких | 38 [прямая речь]

«Подавая документы на регистрацию в Росздравнадзор, мы ни с кем не можем пообщаться» Производитель мобильных аппаратов вентиляции легких – о движущей силе сегмента | 40 [первопроходцы]

«Без золота, арфы, бриллиантов и танцующих девушек» Как врач-реаниматолог вдохнул жизнь в рынок клинической лабораторной диагностики | 43 [нишевый продукт]

Рать с кирпичами Как фекальная трансплантация поборола человеческую брезгливость | 47

*указаны начальные страницы статей, где упоминаются компании, организации, люди

www.vademec.ru

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ ОЦИФРОВАНО

$820

в млрд

оцениваются глобальные затраты на борьбу с синдромом слабоумия. По данным Международной федерации болезни Альцгеймера, ежегодно на планете регистрируется 9,9 млн новых случаев заболевания деменцией, то есть на каждые 3,2 секунды приходится один случай. 58% людей с этим заболеванием живут в странах с низким уровнем дохода. По прогнозам экспертов, к 2050 году их доля достигнет 68%, в основном из‑за прироста численности и старения населения. В Центральной Европе заболеваемость деменцией среди людей 60 лет и старше составляет 4,6%, в Северной Африке и на Среднем Востоке – 8,7%.

СКАЗАНО

«Программа госгарантий – это неправильный инструмент регулирования, превращающий все здравоохранение в большую поляну торга: то ли это входит в программу, то ли нет или не в том объеме. Вот сейчас популярный предмет для торга – лапаротомия или лапароскопия. В программе госгарантий таких слов нет. И пациенту предлагают выбор между бесплатной тяжелой полостной операцией и платной лапароскопией». АЛЕКСАНДР САВЕРСКИЙ,

президент Лиги пациентов

О том, какую медпомощь государство собирается гарантировать гражданам в 2016 году, – на стр. 9 СКАЗАНО

«Мы не видим убедительного обоснования того, что такие‑то позиции будут выпускаться в необходимом количестве с необ‑ ходимыми гарантиями качества, безопасности и эффек‑ тивности. Что эти УЗИ‑аппараты или хирургические инструменты, выпускаемые таким‑то заводом, имеют сертификат, который подтверждает стандарт качества, не ниже европейского». ЛАРИСА ПОПОВИЧ,

директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ

О перспективах импортозамещения в сегменте аппаратов искусственной вентиляции легких – на стр. 38

ОТВЕЧЕНО

Нужда заставить В ближайшее время в Госдуму должен поступить законопроект о принудительном лицензировании лекарств. Если парламент поддержит эту инициативу регуляторов и документ вступит в силу, российские фармпредприятия смогут воспроизводить оригинальные препараты без согласия патентообладателя. Авторы законопроекта оговариваются: механизм принудительного лицензирования будет включаться в том случае, если оригинатор предложит необоснованно завышенную цену на свою продукцию или вовсе откажется от ее поставок в Россию. VM спросил участников рынка, что они думают по этому поводу. STADA CIS:

– Принятие законопроекта о принудительном лицензиро‑ вании лекарств определенно ухудшит инвестиционный климат в стране, отношения между индустрией и государ‑ ством. Да, это усилит переговорные позиции государства и будет использоваться по отношению к держателю патента как предмет манипуляции: «Локализуйтесь, а то отнимем лицензию». Тем не менее это верный путь к тому, чтобы в стране перестали регистрировать новые препараты. Причем не только иностранные компании, но и российские, ведь принудительное лицензирование может распространяться на любое лекарство, независимо от того, кому принадлежит патент. Влияние этой нормы на цену также крайне спорное, потому что отобрать лицензию просто, а вот как воспроизвести технологию – это вопрос. Ведь речь здесь идет о препаратах последнего поколения, в большинстве своем биотехно‑ логических, которые просто так, по щелчку пальцев, создать невозможно. Проблемы с освоением технологий велики и на бумаге не решаются. АНДРЕЙ СКВОРЦОВ, активист движения «Пациентский

контроль»:

– Данную инициативу мы, как пациенты, всецело поддер‑ живаем. Учитывая, что сегодня дженериковые препараты у нас регистрируются по цене брендовых и зачастую по цене брендовых продаются, для нашей страны прину‑ дительная лицензия – возможность выйти из‑под гнета суровой действи‑ тельности. Наших пациентов кормят дешевыми старыми препаратами. Может быть, в силу ограниченного бюджета, кризиса или других причин, но позволить себе закупить качественные медикаменты в необходимом объеме регионы не в состоянии. А цены на те лекарства, что представле‑

ны на российском рынке, даже на качественные дженерики, непомерно высокие. Реализация этого механизма позволит снизить цену и увели‑ чить объемы закупаемых препаратов. Чем больше этого будет на рынке, тем ниже будет цена, соответственно, это позволит охватить большее число нуждающихся пациентов. Воспроизводить лекарства, разумеется, должны компании, работающие по стандартам GMP, чтобы потребители были уверены в качестве продукции. У нас уже сейчас есть предприятия, которые стараются держаться на должном уровне. Надо просто усилить контроль за технологической линией и выходящим с завода продуктом. ВИКТОР ДМИТРИЕВ, генеральный директор АРФП:

– Механизм принудительного лицензирования применя‑ ется сегодня во многих странах. Например, правитель‑ ство США, когда в Штатах была угроза эпидемии атипич‑ ной пневмонии, так и решало вопрос нехватки противодействующего болезни препарата с компанией Bayer. Такие нормы нужны, патентное законодательство сегодня не воспрещает воспроизведение препаратов в особых случаях, напри‑ мер, если речь идет о чрезвычайных ситуациях, угрожающих жизни людей. О том, что этот механизм нужно ввести, мы говорим уже несколь‑ ко лет. Однако надо четко прописать правила игры, чтобы государство и представители фармотрасли понимали, при каких условиях будет приниматься решение о принудительном лицензировании, в каком виде будет выплачиваться компенсация патентообладателю и откуда будут выделены средства – из госбюджета или бюджета компании, которой перейдут права на патент. Также должны быть определены правила выбора компании, которая будет воспроизводить препарат, оцениваться должен уровень квалификации предприятия, его производственное, финансовое состояние или менеджмент – все критерии должны быть понятны.

VADEMECUM #29 (96) 31 августа – 6 сентября, 2015

ФОТО: ОКСАНА ДОБРОВОЛЬСКАЯ, NARCOPHOBIA.RU

ИВАН ГЛУШКОВ, заместитель генерального директора

[КОНСТРУКТОР]

ОЦИФРОВАНО

СКАЗАНО

89% от общего числа заявок на регистрацию новых лекарственных препаратов, не имеющих аналогов на рынке, было одобрено FDA в 2015 году. По данным аналитической компании BioMedTracker, в 2008 году американский регулятор одобрил 20 новых молекулярных субстанций, такое же количество заявок получило отказ. В 2014 году разрешение FDA получили 88% инновационных препаратов. В общей динамике заявок на регистрацию в период с 2008 по 2014 год доля одобрений увеличилась с 56% до 77%.

775 детей

«Независимо от колебаний валютно‑ го рынка, на сегодняшний день у нас цены на жизненно важные препараты находятся на государственном кон‑ троле. Я очень надеюсь, что эти коле‑ бания не затронут фармацевтическую отрасль. <…> В течение восьми месяцев 2015 года государством обеспечена и ценовая ста‑ бильность, и ассорти‑ ментная стабильность в аптеках России». ВЕРОНИКА СКВОРЦОВА,

министр здравоохранения РФ

с врожденной или приобретенной глухотой должны будут в 2015 году получить за счет средств ОМС новые речевые процессоры для имплантированных им ранее кохлеарных устройств, позволяющих слышать.

О попытках передела рынка госзакупок АРВ-препаратов и лекарств для лечения вирусных гепатитов – на стр. 6

О том, насколько успешна в России борьба с тугоухостью, – на стр. 16

ОТМЕРЕНО

ТОСКА ОБЪЯВЛЕНИЙ Минздрав вместе с рекрутинговой компанией HeadHunter попытались определить уровень потребности отечественных медучреждений в квалифицированных специалистах. За полгода реализации совместного проекта, позволяющего рос‑ сийским больницам и поликлиникам бесплатно публиковать информацию о вакансиях, на отраслевой ярмарке труда зарегистрировались 338 учреждений здравоохранения, а количество резюме соискателей выросло на 30%. Подробности – в инфографике.

3,2

более 50

11 Самые попу‑ лярные вра‑ чебные специ‑ ализации, %

Востребован‑ ность персонала по уровню обра‑ зования, %

врач

фельдшер

терапевт

медсестра/медбрат

другие

педиатр акушергинеколог

www.vademec.ru

10 5

Источник: HeadHunter

Медучреждения – лидеры по количеству опубликованных вакансий, количество и % 74 вакансии 60 вакансий 2,9 58 вакансий 2,4 2,3

отоларин‑ голог реанима‑ толог

невролог другие

ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова» Минздрава РФ Межрегиональный клинико-диагности‑ ческий центр (МКДЦ) Городская поликлиника №219 (Москва)

ИЛЛЮСТРАЦИЯ: ИГОРЬ БОГДАНОВ

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

VADEMECUM #29 (96) 31 августа – 6 сентября, 2015

[ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ГОСЗАКУПКИ]

Аванс сценой Роль единого поставщика антиретровирусных препаратов НИК предпочитает репетировать на публике ТЕКСТ: ТАТЬЯНА РАВИНСКАЯ

Пациентские организации обеспокоены. На конец августа было запланировано заседание правительственной комиссии, которой предстояло разобраться с одной из главных интриг прошедшего лета – сроками и порядком передачи полномочий по закупке антиретровирусных препаратов от регионов федеральному центру, а следовательно, единому поставщику – «дочке» госкорпорации «Ростех» ОАО «Национальная иммунобиологическая компания» (НИК). Совещание в официальную повестку не попало, а партнеры лекарственных госпрограмм и вовсе считают новости о безоговорочной капитуляции свободного рынка перед монополией НИК преждевременными.

На сайте government.ru нет и не было анонса заседания правительственной ко‑ миссии под председательством премьера Дмитрия Медведева по вопросам поста‑ вок в регионы АРВ‑препаратов и лекар‑ ственных средств для лечения вирусных гепатитов. Тем не менее в пациентских организациях говорят, что планы про‑ ведения подобной встречи в Минздраве и Аппарате Правительства РФ им подтвер‑ ждали еще месяц назад, как только ши‑ рокой огласке было предано обращение главы «Ростеха» к Президенту РФ с ини‑ циативой наделить НИК статусом единого поставщика различных групп препаратов, включая антиретровирусные (подроб‑ нее – в материале «Большая заразница», VM #25‑26 (92‑93) от 27 июля 2015 года). К скану письма Сергея Чемезова в отрас‑ ли тогда отнеслись со всей серьезностью благодаря рукописной визе президента. Так же поначалу восприняли эту историю и в чиновных кругах: в Минздраве даже называли конкретную дату заседания правительственной комиссии – 5 августа. Однако позже выяснилось, что из‑за от‑ пуска министра здравоохранения судьбо‑ носную для лекарственной госпрограммы встречу решено перенести на 28 августа. Но и в минувшую пятницу совещание не состоялось. Пока взбудораженное недосказанно‑ стью отраслевое сообщество ловило эманации высших чиновников страны, НИК изучала конъюнктуру вроде бы уже доставшегося ей рынка. Руководитель www.vademec.ru

компании Николай Семенов обратил‑ ся в Минпромторг с письмом (имеется в распоряжении VM), в котором попросил: «В связи с указанием Президента Рос‑ сийской Федерации от 7 июля 2015 года №Пр‑1336 с целью проработки вопроса о централизации закупок лекарственных препаратов для лечения туберкулеза, ВИЧ‑инфекции и вирусных гепатитов предоставить информацию о глубине лока‑ лизации производства в РФ лекарственных препаратов в соответствии с указанным пе‑ речнем». В случае же осуществления всех стадий производства на территории РФ в НИК просили «указать производителя, осуществляющего синтез фармацевти‑ ческой субстанции, и страну происхож‑ дения фармацевтической субстанции». Сам формат этого обращения косвенно свидетельствует, что у НИК нет пока ни компетенций, ни легитимного статуса «единого поставщика» дорогостоящей лекарственной номенклатуры. Общественники растеряны не меньше топ‑менеджера НИК. «Ситуация неод‑ нозначная, – говорит директор Фонда развития межсекторного социального партнерства Михаил Рукавишников. – Люди, живущие с ВИЧ, – одна из самых уязвимых категорий пациентов с точки зрения последствий возможных перебоев лекарственного обеспечения. Логисти‑ ческая цепочка поставки препаратов должна быть выстроена безукоризненно, и регулятор, вновь перекраивая систему, должен отдавать себе в этом отчет: если

предполагается один поставщик препа‑ ратов для нужд всей страны, то логично сделать и одного заказчика – Минздрав». В то же время один поставщик вполне мог бы вести переговоры с компания‑ ми – производителями иностранных лекарств, аналогов которых в России нет, о снижении стоимости в обмен на дол‑ госрочные пяти-, семилетние контракты с фиксированной стоимостью, рассуждает Рукавишников. И добавляет: «В идеаль‑ ной картине мира регионы должны сами иметь возможность закупать препараты по мере необходимости несколько раз в год. Однако сейчас мы можем говорить о том, что регионы не совсем справляются с этой задачей, а возврат к централизации, по нашему мнению, неизбежен». В свою очередь дистрибьюторы полагают, что форсировать тему централизации не спешат и в самом Минздраве. По мне‑ нию партнеров лекарственных госпро‑ грамм, рынок АРВ‑препаратов устроен гораздо сложнее, чем ведомственный заказ от Федеральной службы исполнения наказаний, которую НИК на правах еди‑ ного поставщика обслуживает второй год подряд. И мудренее рынка Национально‑ го календаря профилактических приви‑ вок, право на строительство госмонопо‑ лии в котором «дочка» «Ростеха» получила в мае 2015 года. Полномочия по снабжению пациентов АРВ‑препаратами Минздрав делегиро‑ вал регионам в 2013 году. Тогда целесо‑ образность маневра объяснялась тем, 7

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ цене, которая в процессе торгов не снижа‑ ется, и никакой экономии средств не про‑ исходит». Общественники утверждают, что при нынешнем порядке проведения тендеров АРВ‑препараты получают менее половины россиян, живущих с ВИЧ. По результатам проведенного коа‑ лицией мониторинга государственных за‑ купок, в 2014 году фармакотерапию за счет государства получили 125 тысяч человек, тогда как даже официальная статистика оценивает целевую пациентскую аудито‑ рию как минимум в 300 тысяч человек. Но поможет ли возвращение к центра‑ лизованным закупкам бездефицитному лекарственному обеспечению ВИЧ‑ин‑ фицированных льготников, Михайлов с партнерами прогнозировать не берутся. «Как бы то ни было, безболезненно вновь реформировать эту систему, особенно од‑ ним росчерком, уже не получится. Нужно много движений со стороны регуляторов, включая соответствующее постановление правительства, соответствующие поправ‑ ки в Бюджетный кодекс. А все это, исходя из практики, ни за один месяц, ни даже за полгода не делается. Это не ведомствен‑ ные поставки, не моноканал, где можно действовать просто по договоренности.

что региональные администрации лучше понимают внутренние потребности в препаратах, а следовательно, смогут более умело управлять закупками. То есть ответственность за качество снабжения с федерального министерства была снята практически полностью. Наблюдатели отмечают, что за два года в регионах только‑только научились справляться с возложенными на них полномочиями, но добиться бесперебой‑ ных поставок повсеместно пока не уда‑ ется. По словам специалиста Коалиции по готовности к лечению Алексея Ми‑ хайлова, на сегодняшний день в России объявлено около 3 тысяч государственных аукционов на закупку препаратов для лечения ВИЧ‑инфекции. На 76% из них уже подписаны контракты, однако 15% не состоялись из‑за того, что дистрибью‑ торы не вышли на торги. «В ряде субъек‑ тов РФ процент несостоявшихся аукци‑ онов значительно выше, чем в среднем по стране. В 82% на торги выходил только один поставщик, то есть конкуренция, как и в предыдущие периоды, практически от‑ сутствовала, – говорит Михайлов. – В та‑ кой ситуации дистрибьюторы зачастую выходят на аукционы по максимальной

Тем более что, судя по настроениям в регионах, никто там просто так расста‑ ваться с возможностью самостоятельно определять поставщика не собирается», – рассуждает регулярный участник тендеров на поставку АРВ‑препаратов. Собеседники VM, близкие к НИК, гово‑ рят, что в госкомпании крайне серьезно относятся к получению роли единствен‑ ного поставщика АРВ‑препаратов и ЛС для лечения вирусных гепатитов, а ос‑ новным препятствием на пути к цели видят главного игрока сегмента – группу «Р‑Фарм» Алексея Репика. Как уже не раз замечал VM, «Р‑Фарм», в случае закрепления за НИК монополии в перечисленных секторах рынка госза‑ купок, действительно рискует многим. По итогам 2014 года доля компании на рынке антиретровирусных препара‑ тов составила 48,6% (7,46 млрд рублей), по итогам первого полугодия 2015 года – 44,13% (3,66 млрд рублей). В роли постав‑ щика препаратов для лечения вирусных гепатитов компания выиграла 48,9% сово‑ купной стоимости профильных контрак‑ тов в 2014 году (1,02 млрд рублей) и 36,5% (201 млн рублей) – в первом полугодии текущего года. n

[НОРМОТВОРЧЕСТВО]

Конститут гарантий Что государство пообещает здоровым и больным в 2016 году ТЕКСТ: АННА РОДИОНОВА

Минздрав опубликовал проект Программы госгарантий оказания медпомощи на 2016 год и плановые 2017–2018 годы. Документ, общественное обсуждение которого завершилось 20 августа, несмотря на традиционно рамочный характер, выгодно отличается от действующего отраслевого бизнес-плана детализацией и рядом новелл, связанных с переводом индустрии на одноканальное финансирование и новые модели расчета стоимости медуслуг. Тем не менее эксперты, прочитавшие по просьбе VM проект программы, весьма скептически оценивают перспективу реализации декларируемых в ней государственных обязательств.

ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫЕ ОТНОШЕНИЯ На отраслевой «дорожной карте» продолжает проявляться рельеф ОМС: в базовую страховую про‑ грамму с 2016 года собираются по‑ грузить 30 получивших наибольшее распространение методов высоко‑ технологичной медицинской по‑ мощи (ВМП). Территориальными фондами ОМС будут оплачиваться операции по таким профилям, как абдоминальная хирургия, акушер‑ ство и гинекология, нейрохирур‑ гия, офтальмология, сердечно‑со‑ судистая хирургия, травматология и ортопедия, урология, эндокри‑ нология. Кроме того, в базовую программу ОМС впервые добавлена хирургия новорожденных. В по‑ яснительной записке к документу заявлена суммарная стоимость «погружения» – 1,63 млрд рублей, но нет ни слова о критериях выбора конкретных высокотехнологичных лечебных методик. «Сложно ска‑ зать, много это или мало – 30 ме‑ тодов, – рассуждает руководитель консалтингового отдела Aston Group Мария Сдвижкова. – По‑ нятно, что в медицинских органи‑ зациях существуют объективные ограничения по наличию ресур‑ сов – технических и человеческих, а новый объем финансового обе‑ спечения был рассчитан, скорее всего, на основе потенциальной востребованности методик – в от‑ расли накапливаются данные о количестве пролеченных случаев в прошлых периодах, прогнози‑ руются потребность и стоимость единицы медицинской помощи». www.vademec.ru

Нормативы финансовых затрат на ВМП (как за счет средств ОМС, так и за счет трансфертов ФФОМС федеральному бюджету) в новой программе действительно выросли практически по всем направлени‑ ям, но весьма непропорционально: в одних случаях на 5 тысяч рублей, в других – на 100 тысяч с лишним. Под индексацию не попали всего пять видов ВМП, тарифы по кото‑ рым оказались, напротив, урезаны. Впрочем, декларируемое повышение финансовых нормативов вдохнови‑ ло далеко не всех. «Стоимость услуг выросла из‑за перехода на оплату по клинико‑статистическим груп‑ пам (КСГ), когда на ряд диагнозов устанавливается единая цена, – объясняет председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования Гузель Улумбекова. – На бумаге можно написать, что стоимость увеличи‑ вается, но на деле это – тришкин кафтан. Нужно считать макроба‑ лансы, тогда станет понятно, что денег в системе здравоохранения стало меньше. И если будут выпол‑ нены все плановые объемы, средств не хватит на оказание экстренной помощи». Эксперт сравнила теку‑ щие расходы системы здравоох‑ ранения с показателями 2013 го‑ да – «последнего, когда показатели

здоровья не ухудшались и госфи‑ нансирование отрасли не снижа‑ лось». Сверка с учетом инфляции и девальвации рубля показала, что расходы на программу госгарантий 2016 года уменьшатся как минимум на 25%, прогнозирует Улумбекова: «Соответственно, будут сокращать‑ ся либо объемы медпомощи, на что организаторы здравоохранения, скорее всего, не пойдут, либо насы‑ щенность оказания помощи – речь идет о лекарствах, возрастающих очередях и тому подобном».

НАЧАТЬ И ЗАКОНЧИТЬ Солидарное одобрение наблюда‑ телей получил описанный в про‑ грамме этапный переход отрасли с оценок объема оказываемой мед‑ помощи «по валу» – койко- или пациенто‑дней – к показателям, характеризующим законченные случаи лечения. С 2016 года на эту модель вслед за круглосуточным стационаром должен перейти днев‑ ной. «Переход на законченный случай лечения в дневных стацио‑ нарах означает расширение сферы действия системы КСГ. В целом это позитивная тенденция, поскольку уход от системы оплаты, в которой плановое задание рассчитывает‑ ся по количественным показате‑ лям, стимулирует финансировать не койки, а лечение конкретных

С учетом инфляции и девальвации рубля расходы на программу госгарантий уменьшаются на 25% 9

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ ПРИКАЗАНО ПОГРУЗИТЬ ВМП, включенная в базовую программу ОМС, финансируемая за счет субвенции ФФОМС бюджетам территориальных фондов ОМС НОРМАТИВ ФИНАНСОВЫХ ЗАТРАТ, 2015, РУБЛЕЙ

ПРОФИЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

НОРМАТИВ ФИНАНСОВЫХ ЗАТРАТ, 2016, РУБЛЕЙ

% ПРИРОСТА 2016 К 2015

129 600

137 814

6,34%

105 093

109 998

4,67%

102 457

108 515

5,91%

178 213

Гастроэнтерология

110 719

116 322

5,06%

Гематология

119 808

127 996

6,83%

Детская хирургия в период новорожденности

213 609

Абдоминальная хирургия

Акушерство и гинекология

Дерматовенерология

Нейрохирургия

Неонатология

Онкология

Оториноларингология

Офтальмология

80 713

86 080

6,65%

201 736

217 201

7,67%

201 106

III

130 730

140 206

7,25%

130 979

139 824

6,75%

302 202

320 576

6,08%

204 421

217 646

6,47%

107 473

114 019

6,09%

102 879

109 263

6,21%

III

77 411

80 389

3,85% 93,44%

50 712

98 095

59 051

70 090

74 674

6,54%

40 002

58 927

47,31%

103 647

150 105

44,82%

65 974

69 784

5,78%

106 041

111 832

5,46%

230 095

168 787

189 767

12,43%

III

168 767

114 065

122 594

7,48%

280 792

221 480

-21,12%

119 457

126 273

5,71%

280 251

305 849

9,13%

125 460

III

117 695

125 460

6,60%

112 515

120 905

7,46%

Урология

67 921

78 707

15,88%

Челюстно-лицевая хирургия

98 679

105 248

6,66%

154 178

164 122

6,45%

91 064

Педиатрия Ревматология

Сердечно-сосудистая хирургия

Торакальная хирургия

Травматология и ортопедия

Эндокринология

Источники: Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов; Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год и на плановый период 2017 и 2018 годов

VADEMECUM #29 (96) 31 августа – 6 сентября, 2015

[НОРМОТВОРЧЕСТВО]

ФОТО: ТАСС

больных», – считает доцент инсти‑ тута «Высшая школа менеджмента» СПбГУ Татьяна Скляр. Если точно, с учетом оснащенности дневных стационаров рассчитать финансо‑ вую наполняемость тарифа, добав‑ ляет эксперт, эффективность оказа‑ ния медпомощи вырастет. О содер‑ жании этой медуслуги беспокоится и Гузель Улумбекова: «В наших дневных стационарах пациентам прокапают лекарства – и все. За ру‑ бежом же это высокотехнологичная койка – реабилитационная или хирургическая, с соответствую‑ щим оборудованием и подготов‑ ленным персоналом. Она стоит не 1 300 рублей пациенто‑день, как указано в нормативе текущего го‑ да, а 30–40 тысяч рублей, если она заменяет стационарное лечение». К разделению уровней медицин‑ ского обслуживания апеллирует еще одна нормативная новация, предусматривающая увеличение объема обращений «с профилак‑ тической и иными целями». Речь идет о визитах, связанных с ди‑ агностическим обследованием, направлением на консультацию, госпитализацию или в дневной стационар, получением справки, санаторно‑курортной карты и так

далее. «Это означает стремление органов управления здравоохране‑ нием стимулировать медучрежде‑ ния к усилению профилактическо‑ го звена», – считает Татьяна Скляр. Перераспределены в обновленной программе госгарантий и нормати‑ вы обращения по поводу заболева‑ ний – участие региональных бюд‑ жетов в оплате таких посещений сокращается, а расходы фондов ОМС на эти цели возрастают. Зато на плечи регионов перекла‑ дывается финансовая ответствен‑ ность за зубное протезирование и санаторно‑курортное лечение «отдельных категорий граждан». И если санаторий льготникам до сегодняшнего дня мог оплатить федеральный бюджет, то про‑ тезирование уже несколько лет в программы госгарантий вовсе не входит. «Это важная новелла, после закона о монетизации льгот зубное протезирование граждане были вынуждены оплачивать са‑ мостоятельно, хотя до этого такая помощь льготникам оказывалась за счет бюджетных средств, – на‑ поминает председатель правления Рязанской РОО «Врачебная палата» и главврач городской поликлини‑ ки №2 Олег Нагибин. – Обычно

«Учитывая сокращающиеся расходы, нам, к сожалению, не до трансплантации в 2016 году» www.vademec.ru

в протезировании нуждаются пожилые люди, причем в проте‑ зировании всей ротовой полости, а это дорого». Впрочем, финанси‑ рование этих направлений медпо‑ мощи останется вопросом доброй воли региональных властей. «К со‑ жалению, на практике эта модель работать не будет, так как бюджеты многих субъектов РФ дефицитны, и происходит фактическое сокра‑ щение расходов на социальные нужды», – замечает Татьяна Скляр. И приводит в пример относительно благополучный Санкт‑Петербург, где региональным льготникам услуги по протезированию и сана‑ торно‑курортному лечению предо‑ ставляются бесплатно, но в поряд‑ ке очереди, которая может растя‑ нуться на неопределенное время. Тем же добровольным отягощением для региональных властей стано‑ вится финансовое обеспечение организации органного донорства, включенного в программу госга‑ рантий впервые. Строго говоря, смысл этой новации – в разви‑ тии донорства и трансплантации. «Сейчас ведется работа по дора‑ ботке нормативно‑правовой ба‑ зы, касающейся трансплантации органов человека», – напоминает Мария Сдвижкова из Aston Group. В июле были утверждены соот‑ ветствующие поправки к базово‑ му федеральному закону №323, и до конца текущего года Минздрав обещал внести в правительство 11

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ ПРИЕМ ПО ПЕРЕДАЧЕ ВМП, не включенная в базовую программу ОМС, финансируемая за счет средств, предоставляемых федеральному бюджету из бюджета ФФОМС в виде иных межбюджетных трансфертов ПРОФИЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Абдоминальная хирургия Акушерство и гинекология Гематология Детская хирургия в период новорожденности Комбустиология

Нейрохирургия

Онкология

Оториноларингология Офтальмология

Педиатрия

Сердечно-сосудистая хирургия

Торакальная хирургия

Травматология и ортопедия

Трансплантация Урология Челюстно-лицевая хирургия Эндокринология

II II III I II I II I I I II II IV V VI I II III IV V VI VII VIII IX I II I II III I II III IV I II III IV V VI VII VIII IX X XI I II III I II III IV V VI VII I II III IV I II I II I

НОРМАТИВ ФИНАНСОВЫХ ЗАТРАТ, 2015, РУБЛЕЙ 216 240 163 700 217 222 169 300 145 819 483 210 263 170 208 807 215 660 1 249 720 945 575 351 663 285 030 251 000 174 141 1 547 100 798 794 326 000 293 700 259 000 234 000 230 495 212 000 191 000 1 143 650 76 395 88 000 73 621 58 927 247 786 170 791 136 622 72 000 1 310 000 902 500 819 614 457 346 378 664 353 965 302 000 283 070 250 000 216 000 205 100 241 946 213 914 155 986 401 045 343 010 236 100 230 495 171 000 164 112 130 000 2 050 000 1 419 880 939 142 800 590 156 780 111 000 181 930 122 862 87 310

НОРМАТИВ ФИНАНСОВЫХ ЗАТРАТ, 2016, РУБЛЕЙ 229 640 179 690 241 330 182 860 154 760 475 360 289 720 322 110 230 660 1 194 880 970 920 283 030 191 520 358 280 262 840 1 559 580 860 880 337 830 304 750 279 820 245 360 256 060 220 220 201 090 1 162 140 86 970 108 220 92 820 75 680 260 210 195 700 145 740 86 660 1 405 880 924 340 857 550 466 060 385 890 407 140 353 010 311 590 279 880 230 670 218 790 268 800 237 660 170 130 430 710 341 200 245 590 242 550 181 660 170 580 134 900 2 122 650 1 522 110 1 068 590 851 370 165 070 120 280 218 990 147 020 93 280

% ПРИРОСТА 2016 К 2015 6,20% 9,77% 11,10% 8,01% 6,13% -1,62% 10,09% 54,26% 6,96% -4,39% 2,68% -19,52% -32,81% 42,74% 50,94% 0,81% 7,77% 3,63% 3,76% 8,04% 4,85% 11,09% 3,88% 5,28% 1,62% 13,84% 22,98% 26,08% 28,43% 5,01% 14,58% 6,67% 20,36% 7,32% 2,42% 4,63% 1,91% 1,91% 15,02% 16,89% 10,08% 11,95% 6,79% 6,67% 11,10% 11,10% 9,07% 7,40% -0,53% 4,02% 5,23% 6,23% 3,94% 3,77% 3,54% 7,20% 13,78% 6,34% 5,29% 8,36% 20,37% 19,66% 6,84%

VADEMECUM #29 (96) 31 августа – 6 сентября, 2015

[НОРМОТВОРЧЕСТВО]

очередную (уже четвертую) вер‑ сию законопроекта, который должен заменить действующий ФЗ «О трансплантации органов и тканей человека» от 1992 года. Впрочем, подчеркивают эксперты, наделение регионов полномочи‑ ями по финансированию направ‑ ления не обязывает их включать эти расходы в территориальные программы госгарантий. «Транс‑ плантация – это миллионы руб‑ лей. С учетом все сокращающихся расходов на здравоохранение, нам, к сожалению, не до транспланта‑ ции в 2016 году, тем более за счет средств регионов», – категорична Гузель Улумбекова.

ОЖИДАНИЕ БУДЕТ ПРИЯТНЕЕ

ФОТО: PHOTOXPRESS

Особое внимание экспертов в проекте программы привлекли изменения во временных регла‑ ментах. В документе появились новые предельные сроки ожида‑ ния тестов и консультаций. При‑ ем участкового терапевта, врача общей практики и педиатра с мо‑ мента обращения не должен от‑ кладываться более чем на 24 часа. Диагностические инструменталь‑ ные и лабораторные исследования должны исполняться не позднее 10 дней после назначения, ждать КТ, МРТ и ангиографию при

первичной помощи можно не бо‑ лее 20 дней. Однако, по мнению большинства собеседников VM, выдержать обозначенные в проек‑ те сроки медучреждения не смо‑ гут. «Для того чтобы реализовать эти декларации, необходимо в каждой поликлинике решить как минимум кадровый вопрос, – убеждена Татьяна Скляр. – Даже в медучреждениях крупных горо‑ дов существует нехватка среднего медицинского персонала». Единственное направление, где соблюдение новых регламентов возможно, полагает Олег Нагибин из Рязанской горполиклиники, это лабораторная диагностика: «Биохимию и гематологию мы выполняем за один‑два дня. Мак‑ симальный срок для сложных анализов – пять дней, и то лишь потому, что у нас диагностические наборы рассчитаны на 20–50 чело‑ век и нужно набрать необходимое число пациентов». Кроме того, предлагаемые рамки спорят с действующими ведом‑ ственными приказами. «Наиболее острая ситуация сложилась с УЗИ, – замечает Нагибин. – Временные нормативы по этому исследованию не менялись со времен приказа МЗ РСФСР от 1991 года и составля‑ ют 20–30 минут на каждый орган.

«Даже в новых странах ЕС сроки ожидания КТ и МРТ составляют от 20 дней до двух месяцев» www.vademec.ru

Таким образом, на обследование одного пациента по диспансериза‑ ции отведено 50–55 минут. Но этот норматив был рассчитан на ап‑ паратуру прошлого века, сегодня УЗИ‑аппараты совсем другого клас‑ са, квалификация врачей выше, накоплен практический опыт, все это позволяет значительно сократить время обследования. Но пока же, ис‑ ходя из ежедневной нагрузки и пла‑ нов по диспансеризации, один врач должен будет заниматься только УЗИ по диспансеризации. В небольших поликлиниках в штате, как правило, и есть только один врач, максимум два. То есть доступность УЗИ во всех других, не связанных с диспансери‑ зацией, случаях практически снизи‑ лась вдвое». Не удастся, по оценкам экспертов, выдержать и сроки приема. «В ев‑ ропейских странах, где уровень финансирования здравоохранения в три‑четыре раза выше, не более 77% пациентов попадают на кон‑ сультацию врача в амбулаторных условиях не по срочным показани‑ ям, – приводит статистику Гузель Улумбекова. – У нас же дефицит только участковых врачей состав‑ ляет 30 тысяч специалистов, как при этом можно сократить ожида‑ ние? Аналогичная ситуация с ди‑ агностическими исследованиями: даже в новых странах ЕС – Вен‑ грии, Польше, Чехии, Словакии, Словении и Эстонии – сроки ожидания МРТ и КТ колеблются от 20 дней до двух месяцев. В Рос‑ сии же, учитывая, что исследо‑ ваний мы делаем меньше, а боль‑ ных у нас больше, заявленные временные регламенты и близко невыполнимы». Не меньше вопросов у эксперта и к новым критериям оценки каче‑ ства оказания медпомощи, к числу которых в проекте отнесены, в ос‑ новном, демографические и финан‑ совые показатели. «Все это не имеет отношения к качеству. Общеприня‑ тые в развитых странах показате‑ ли – случаи септических осложне‑ ний в стационарах, число пациентов в специализированных стационарах, лечение которых можно организо‑ вать на дому, количество врачебных ошибок, – перечисляет Улумбеко‑ ва. – Но мы почему‑то придумываем свои показатели». n 13

Миссия направляет, ценности объединяют Отсутствие общих ценностей и разное понимание целей работы компании разделяют людей, превращая сотрудников в оппонентов и даже противников, считает директор по персоналу «ФК ПУЛЬС» Ольга Аксенова. По ее словам, ценности – это то, что важно для каждого из нас, порой принципиально, а миссия – ориентир, задающий вектор движения. Их четкое понимание превращает персонал в команду единомышленников. Сегодня их в «ПУЛЬСЕ» 2 200 человек.

ВМЕСТЕ МЫ ДЕЛАЕМ ЛЕКАРСТВА ДОСТУПНЫМИ МОМЕНТ ИСТИНЫ «Мы несколько раз приступали к задаче написания миссии и не могли довести работу до логического конца. Трудно подбирались слова, не складывался слог, не получалось верно отразить смысл – слова на бумаге искажались и звучали иначе. Было четкое понимание, что это жизненно необходимо для компании нашего уровня», – вспоминает Ольга Аксенова. В создании миссии и определении цен‑ ностей принимал участие весь руководя‑ щий состав во главе с учредителем «ФК ПУЛЬС» Эдуардом Нетылько. «Нам нужно было выделить главное, уникальное, характерное только для нашей компании; указать показатели успешности и учесть потребности наших клиентов. Казалось, совместить все в одной фразе невозмож‑ но. Первые идеи и предложения были громоздкими и нечитабельными. А ведь очень важно, чтобы миссия была напол‑ нена истинными стремлениями и духом, а не набором складно звучащих слов. Мы оттачивали фразу за фразой, стараясь максимально приблизиться к идеально‑ му пониманию», – рассказывает Ольга Аксенова. В итоге в «ПУЛЬСЕ» нашли формулу, которая полностью отражает суть работы компании: «Вместе мы делаем лекарства доступными». И сегодня каждое подразделение компании трудится так, чтобы лекарства были доступными, начиная с отделов закупки, работающих

над заключением выгодных для клиентов сделок с точки зрения цены и ассорти‑ мента, и заканчивая складской и транс‑ портной логистикой, обеспечивающей качественную сборку и оперативную доставку. Коммерческие подразделения вырабатывают индивидуальный подход к каждому клиенту, сервисные подраз‑ деления обеспечивают бесперебойность процессов и качественное выполнение заявленных обязательств. «Доверительные отношения с партнерами, совместное решение задач, качественный сервис, высокая эффективность бизнес‑процессов и постоянная оптимизация издержек – то, что выгодно отличает нас от других фармдистрибьюторов», – уверена Ольга Аксенова. НЕИЗМЕННЫЕ ЦЕННОСТИ При определении корпоративных ценностей в финальный список вошли профессионализм, командная работа, амбициозность и позитивное отношение к жизни. «Профессионализм позволяет держать марку и занимать достойную нишу на фармацевтическом рынке, быть уважаемыми среди клиентов и, что нема‑ ловажно, среди конкурентов. Слаженная командная работа ускоряет процессы, по‑ вышает качество работы. Амбициозность заставляет двигаться вперед. Позитивный настрой всегда давал и дает нам возмож‑ ность из любой ситуации, складываю‑ щейся на рынке, извлечь положительный

«Миссию и ценности нельзя просто взять и навязать сверху, – считает Ольга Аксенова. – «Они входят в нашу жизнь и становятся вектором, не позволяющим терять ориентиры и самобытность в бурном океане фармацевтического бизнеса. А мы продолжаем тестировать принимаемые решения на соответствие заявленным миссии и ценностям»

ПОЗИТИВ

КОМАНДА

СТРЕМЛЕНИЕ ПРОФЕССИОК РОСТУ НАЛИЗМ

НА ПРАВАХ РЕКЛАМЫ

урок, продолжать искать пути решения и не опускать руки», – говорит директор компании по персоналу. За почти 20‑лет‑ нюю историю компании ее корпоратив‑ ные ценности остаются неизменными, что позволило «ПУЛЬСУ» добиваться успехов и сохранять лидерство даже в трудные времена. ПРИЗНАНИЕ МИССИЙ В обсуждении приняли активное участие руководители и сотрудники региональных компаний. «Итоговый вариант миссии мне кажется достойным. В нем есть все, что нужно и для нас, и для клиентов», – подчеркнул директор «ПУЛЬС Казань» Сергей Федулов. «Термин «доступность» означает, что лекарства достаются боль‑ ному без дополнительных трат и усилий. Если они назначены врачом или вообще выдаются прямо в больнице – все равно, они должны быть в наличии и по доступ‑ ной цене. Мы поставляем лекарства туда, где они нужны, и по низким ценам», – по‑ дытожил дискуссию директор «ПУЛЬС Екатеринбург» Максим Малявин. Директор «ПУЛЬС Красноярск» Роман

Нагибин считает финальный вариант «очень интересным и качественным». Следующим этапом было знакомство с миссией и ценностями рядовых сотруд‑ ников компании. «Мы задействовали сразу несколько каналов: корпоратив‑ ный сайт, внутренний портал, Outlook, по которому разослали мини‑презен‑ тацию в Power Point, корпоративную газету, а также растиражировали текст в интернете, поместили его отдельной главой в «Путеводителе» для нового сотрудника и включили эту информацию в программу тренинга «Добро пожало‑ вать в Компанию», – рассказывает Ольга Аксенова. Специалист по оценке и разви‑ тию персонала Павел Афанасьев пред‑ ложил визуализировать миссию, сделать ее в виде ролика и разместить на сайте. Для этого он предложил использовать видеоматериалы, записанные по итогам обучающей программы «Управление эмо‑ циями». «Сейчас финальный вариант ро‑ лика в процессе монтажа, но как только он будет готов, мы обязательно поделимся им. И все услышат, как наш коллектив азартно и с гордостью произносит наш

девиз», – говорит Павел Афанасьев. Другим важным этапом в продвижении миссии и ценностей является перевод каждой корпоративной ценности на по‑ веденческий уровень. Что значит пози‑ тивный настрой в работе с клиентом? Как стать результативным? Умею ли я ставить перед собой цели и их достигать? Что для меня значит командная работа? И здесь первостепенная роль отводится специали‑ стам по обучению и развитию. В основе всех обучающих программ лежат наши корпоративные ценности. Процесс вовлечения персонала в осозна‑ ние, принятие и следование корпоратив‑ ным ценностям продолжается. В компании более 2 200 человек, впереди много работы. «Миссию и ценности нельзя просто взять и навязать сверху, – считает Ольга Аксенова. – Они входят в нашу жизнь и становятся вектором, не позволяющим терять ориентиры и самобытность в бур‑ ном океане фармацевтического бизнеса. А мы продолжаем тестировать принимае‑ мые решения на соответствие заявленным миссии и ценностям».

иллюстрация: игорь богданов

Дело номера

Vademecum #29 (96) 31 августа – 6 сентября, 2015

[скорости звука]

Прислушиваться тошно Болезни слуха в России умеют лечить, но никак не научатся вовремя диагностировать Текст: Алексей Каменский

Отоларингология в нашей стране развивается с конца. Давно и все успешнее проводятся сложные микрохи‑ рургические операции, поставлена на поток кохлеарная имплантация. С более простыми, базовыми вещами дело обстоит хуже. Лор‑врачей и оборудования не хватает. Системы скрининга условно здоровых и наблю‑ дения больных не налажены, так что порой приходится выполнять операцию там, где чуть раньше помогла бы лекарственная терапия. Сложности и на рынке слуховых аппаратов. Зато лечение проблем слуха доволь‑ но удобно для частников: конкуренции немного, грандиозных инвестиций не требуется. За несколько лет из лор‑кабинета может вырасти небольшая клиника.

Заболеваемость органов слуха в России увеличивается, цифра уверенно растет больше 10 лет подряд. В 2000 году впервые заболевших было примерно 22 человека на каждую тысячу. Через пять лет – 24. Через 10 лет – 26, еще через три года – уже 28. Причин этого специалисты видят мно‑ жество. Одна из них отрадная – улучша‑ ется диагностика. Остальные – со знаком минус. Болезни слуха молодеют, потому что подросло «поколение айпода»: наушни‑ ки, постоянно засунутые в уши, – лучший способ этим ушам навредить. Автомобили‑ зация и рост городов усиливают шумовой фон, от которого люди постепенно глохнут. Болезни системы кровообращения, главная причина смертности в России, тоже бьют по слуху: большинство нарушений, объе‑ диненных симптомом «шум в ушах», свя‑ заны с сосудистыми проблемами. В список причин попадают и лекарства. Целый ряд препаратов – антибиотики, мочегонные – губительным образом действуют на слух. Как в целом со всем этим быть, не знает пока никто, кроме главного российско‑ го оториноларинголога Николая Дайхеса (подробнее – в интервью «Выросло поколе‑ ние врачей, которые не понимают, что такое ухо»). Но локальные ответы находятся.

71‑й ГКБ и других госучреждениях, потом в частном «Семейном докторе», где стал замечать, что некоторые пациенты следуют за ним из заведения в заведение. Поэтому решил, что справится с их приемом само‑ стоятельно. Оганесян арендовал кабинет неподалеку от Преображенской площади, по соседству со стоматологами, и занялся его оборудованием. Организация такой частной практики – дело более дорогое, чем, скажем, открытие кабинета гомео- или остеопата. Зато по‑ тенциальная клиентура на порядок шире. Статистики мелких заболеваний уха‑гор‑ ла‑носа никто не ведет, но едва ли найдет‑ ся человек, который избегает нескольких таких хворей в течение года. «Деньги на ос‑ нащение кабинета тогда были для меня большой суммой. Все, что для медицины, всегда дорого, – грустит врач и предприни‑ матель Оганесян. – Покупаешь, например, медицинское кресло. Как будто ничего особенного, вся разница, что имеет серти‑ фикат и называется «кресло медицинское», а выкладываешь $600». Так называемый комбайн корейского производства обошелся ему в 1,5 млн рублей. Это стойка с разно‑ образным лор‑оборудованием – модуль для промывания уха, для аспирации, для

КАБИНЕТ НА ВЫРОСТ Совладелец и директор К линики уха, горла и носа Тигран Оганесян уверяет, что не со‑ бирался становиться предпринимателем. Он поработал сначала в неотложной помощи www.vademec.ru

Болезни слуха молодеют, потому что подросло «поколение айпода» 17

ДЕЛО НОМЕРА

Какие уш тут болезни Заболевания органов слуха, встречающиеся в России, тысяч

2349

411

5 876

633

867

Всего

166 146

2057 болезни наружного уха болезни среднего уха и сосцевидного отростка болезни евстахиевой трубы болезни внутреннего уха

ондуктивная и нейросенсорная потеря к слуха, в том числе: нейросенсорная двусторонняя кондуктивная двусторонняя односторонняя потеря слуха прочие

Источник: Росстат, данные за 2013 год

хранения инструментов и так далее. «Хо‑ рошая рабочая машина, никогда не подво‑ дила, – оценивает Оганесян. – Есть более дорогие версии. Но главное, чтобы аппарат выполнял свои функции. Бывают и ки‑ тайские комбайны, но тут уже не факт, что они достаточно функциональны. К тому же китайские аппараты выглядят непрезента‑ бельно». Отдельно пришлось приобрести

«Все, что для медицины, всегда дорого. Покупаешь, например, медицинское кресло. Как будто ничего особенного, вся разница, что имеет сертификат и называется «кресло медицинское», а выкладываешь $600» 18

аппараты для аудиометрии и тимпано‑ метрии (исследование работоспособно‑ сти, подвижности барабанной перепонки и косточек, передающих ее колебания во внутреннее ухо). Денег, как водится, не хватало, комбайн был куплен в рас‑ срочку, пришлось брать кредиты, на время отказаться от машины. Четкого финансо‑ вого плана, утверждает Оганесян, не суще‑ ствовало: в любом случае надо было, прежде всего, создать себе нормальное рабочее место. Частные лор‑консультации оказались востребованной услугой. Через год выясни‑ лось, что одного кабинета уже мало. В том же здании были арендованы дополнитель‑ ные площади. В помощь Оганесян позвал свою руководительницу с прежнего места работы, которая стала главврачом. «Думаю, она собиралась тут пару месяцев перекан‑ товаться, потому что возникли проблемы на прежнем месте работы. Но мы стали расширяться, она скоро втянулась», – усме‑ хается Тигран. Еще через год он, уже вместе с другими инвесторами, доли которых пред‑ приниматель назвать отказывается, открыл на Цветном бульваре вторую точку, с опе‑ рационной. Оганесян говорит, что сейчас в штате его клиники – 14 человек. У коллеги Оганесяна, директора частной лор‑клиники №1 Юлии Голоновой, все впе‑ реди, но прослеживается схожая структура развития бизнеса. Отоларинголог Голонова свою первую лор‑клинику открыла в род‑ ном Красноярске, и после нервного старто‑ вого этапа, когда приходилось «запрещать себе думать, что может не получиться», мед‑ предприятие довольно быстро стало при‑ быльным. А вскоре Голонова «практически случайно, по личным обстоятельствам» по‑ пала в Москву и занялась тем же. В столице ей даже удалось найти инвестора, заинтере‑ совавшегося перспективным медицинским сектором. О сроках окупаемости стартапа Голонова говорить не захотела, однако на предположение VM «Может быть, лет пять?» возмущенно ответила: «Конечно же быстрее». Инструменталисты (врачи, которые прово‑ дят исследования с помощью специального медицинского оборудования, а также те, чей прием подобное исследование подразу‑ мевает) обычно «кормят» клинику, но в от‑ вет требуют больших затрат на покупку и обновление оборудования, рассуждает Голонова. Организовать закупки сразу для многих специалистов очень сложно и дорого, а вот если у вас из инструмента‑ листов один только лор, разобраться с тех‑ никой гораздо легче. Конек Голоновой – эн‑ доскопы. Ставка – на плохое обслуживание

Vademecum #29 (96) 31 августа – 6 сентября, 2015

[скорости звука]

в государственных поликлиниках, где потребность в отоларингологах велика, а хорошие врачи особо не задерживаются. Там не хватает оборудования, объясняет она, а без эндоскопической техники сложно поставить диагноз, особенно за то неболь‑ шое время, которое отводится на прием од‑ ного пациента. Врач не может посмотреть, что там, за поворотом слухового канала, и на всякий случай назначает антибактери‑ альные препараты. Порой, считает Голоно‑ ва, операции делают, когда в этом нет не‑ обходимости. Сама предпринимательница операциями заниматься не хочет: «Лучшая оепрация та, которая не была сделана». Но, с учетом спроса на обычные консультации, уже готовится создать сеть. На сайте Лор‑клиники №1 фотографии де‑ сятка принимающих здесь врачей, в основ‑ ном высшей квалификационной категории. Этот прием, характерный для небольших частных клиник, не должен вводить в за‑ блуждение. Схема у «номер первой» и ей подобных общая: врачи базовой специаль‑ ности дежурят по очереди, а аллерголог, педиатр, физиотерапевт и другие штатными сотрудниками не являются. Так что посто‑ янный прием (круглосуточный) в каждый момент времени ведет один врач.

Чистить уши надо, советуют медики, «столько, сколько мизинец достает» может только скрининг, беда же в том, что число глухих детей не остается постоян‑ ным. По статистике, говорит глава сети центров по продаже слуховых аппаратов «Мелфон» Валерий Сироткин, до семи лет слух теряют, полностью или частично, 2% детей. Все дети болеют отитом, о послед‑ ствиях его родители не знают и, хуже того, часто даже не замечают, что ребенок болен. Бессимптомный отит среднего уха нередко возникает из‑за увеличенных аденоидов, утверждает Юлия Голонова. Такие отиты можно выявить только с помощью аппара‑ туры для импедансометрии (это пример‑ но то же, что тимпанометрия – проверка проводящей способности среднего уха), которой в поликлиниках нет, хотя долж‑ на быть, поддерживает коллегу Сироткин. В среднем ухе постепенно скапливается жидкость, и барабанная перепонка и три

ВСЕ УШКИ СЕРЫ

www.vademec.ru

ВЕРНЫЙ ВЫБОР В ЛЕЧЕНИИ ОТИТОВ У ДЕТЕЙ С 1 ГОДА И ВЗРОСЛЫХ Данцил® – современный антибактериальный препарат на водной основе с доказанной высокой активностью против основных возбудителей наружных и средних отитов, включая перфоративные* • Эффективная эмпирическая терапия отитов • Оптимальный препарат для лечения хронических и глубоко локализованных инфекций • Отсутствие ототоксичности • Прозрачный раствор, не обладает красящими свойствами, не оставляет пятен на одежде • Для детей с 1 года и взрослых РУ: ЛСР-009895/09 Реклама

Самая распространенная жалоба пациен‑ тов, рассказывает Оганесян, – «все плохо, ничего не слышу, голова болит» – обычно предполагает чудесное излечение за не‑ сколько минут. Речь о банальных серных пробках. Особенно это досаждает, если че‑ ловек недавно вернулся с моря и пробка в ухе разбухла. При этом, отмечают врачи, продвинутые пациенты еще и сами себе вредят – «соблюдают гигиену», старательно прочищая уши специальными палочками. Палочка утрамбовывает серу, проблема усу‑ губляется. На самом деле, если с ушами все в порядке, сера сама постепенно выходит при жевании, а чистить надо, советуют уму‑ дренные опытом медики, «столько, сколько мизинец достает». Чаще безграмотность пациентов выража‑ ется все же не в принятии излишних мер, а в непринятии необходимых. Ведь даже глухота, рассказал VM главный оторино‑ ларинголог России Николай Дайхес, часто оказывается незамеченной до двух‑трех лет. А в некоторых случаях незнание продолжа‑ ется до четырех‑, пятилетнего возраста. Ре‑ бенок читает по губам, реагирует на жесты, сопровождающие слова, а остальное роди‑ тели списывают на его невнимательность или невоспитанность. Что делать? Решить проблему выявления врожденной глухоты

Показания к примению: • Наружный отит • Х ронический гнойный средний отит, в том числе с перфорацией барабанной перепонки • О стрый средний отит с установленной тимпаностомической трубкой

*1. Инструкция по медицинскому применению препарата Данцил®. РУ: ЛСР‑009895/09. 2. Никифорова Г.Н., Свистушкин В.М. Рациональное топическое этиотропное лечение воспалительных заболеваний наружного и среднего уха. Эффективная фармакотерапия. Пульмонология и оториноларингология, №1 (10), 2013.

Информация предназначена для медицинских и фармацевтических работников 19

Больнослушатели Заболеваемость болезнями слуха в России Количество зарегистрированных за год больных с диагнозом, установленным впервые в жизни

4,01 28,0

4,03 28,2

3,98 27,8

3,87 27,1

3,73 26,1

3,53 24,7

3,56 24,9

3,5 24,5

3,43 24,1

3,42 24,0

3,23 22,6

3,31 22,9

3,23 22,3

3,19 21,9

млн человек человек на тысячу населения

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Источник: Росстат

косточки – молоточек, наковальня и стре‑ мя – могут потерять подвижность. Резуль‑ тат – кондуктивная тугоухость, которую, буквально хором говорят врачи, можно было бы избежать, если вовремя выявить отит. Например, с помощью регулярных проверок – более углубленных, чем обыч‑ ная школьная диспансеризация. Инициативная Юлия Голонова попыта‑ лась было сочетать выгодное с полезным. Выбрала несколько детских садов в ЮЗАО и провела там бесплатное стопроцент‑ ное обследование детей с использованием аппаратуры для импедансометрии. «Мы выявили 70% ребят с хроническим аденои‑ дитом, – рассказывает экспериментатор. – Собрали родителей и объяснили им, что это такое. «Вы, коммерсанты, специально при‑ думываете болезни, а наши районные врачи нам сказали, что все в порядке», – вот что ответили родители. Нет смысла проверять слух, как в поликлиниках, поставив паци‑ ента в дальний угол и шепча ему: «шесть», «двадцать три» и так далее, утверждает Го‑ лонова: «Шепот вы не можете регулировать, в начале дня он на одном уровне, к концу дня на другом. А цифры ребенок с четы‑ рех лет узнает по первым звукам, даже если

Операция тимпанопластики стоит в коммерческих центрах от 70 тысяч до 140 тысяч рублей 20

плоховато слышит». В старшем возрасте появляются другие про‑ блемы. Люди начинают раньше терять слух, потому что это связано с общей тенденци‑ ей развития сосудистых проблем, считают врачи. Может слух падать из‑за прослуши‑ вания музыки в наушниках или, наоборот, после шумной дискотеки. «Не по всему диапазону, но высокие частоты, от 4 тысяч Гц, начинают вылетать», – уточняет заве‑ дующий отделением оториноларингологии и микрохирургии уха 52‑й ГКБ Георгий Кречетов. Чувствительность слухового аппарата у всех разная. Многие переносят грохочу‑ щую музыку без вреда для слуха, а у ко‑ го‑то тугоухость «заложена в генах». Кре‑ четов вспоминает своих пациентов – мать и троих детей. Сначала у женщины, а потом у всех четверых развился отосклероз, ко‑ торый пришлось оперировать. Хотя паци‑ енты, по крайней мере из второго поколе‑ ния, очевидно, были в курсе генетической предрасположенности и могли обратиться в больницу вовремя. Так что безусловных рекомендаций врачи дать не могут. И здесь опять все упирается в ту же проблему недо‑ статка и несвоевременности диагностики. Причем по вине обеих сторон – и врачей, и пациентов. «Хроническая нейросенсорная тугоухость лечению практически не подда‑ ется, – предупреждает Кречетов. – Но если, заметив какие‑то сложности, принять меры быстро, возможно улучшение. Сегодня что‑то случилось – завтра бегите в боль‑ ницу». Из‑за опасности «синдрома айпода» никто не откажется от наушников, уверены врачи, поэтому единственное, что можно сделать, это вовремя его заметить. Исправимы в первое время и проблемы слуха, связанные с приемом определен‑ ных препаратов. Из антибиотиков очень опасен гентамицин, говорит Кречетов: его используют, когда нет другой возможности фармакотерапии. Но, кажется, и среди вра‑ чей не все об этом знают. Например, одна из посетительниц сайта для глухих и сла‑ бослышащих sluhoprotezirovanie.ru описала историю, как ей, кормящей матери, кололи гентамицин, на все тревожные вопросы отвечая: не беспокойтесь, это абсолютно безопасное лекарство, особенно в таких ма‑ леньких дозах. Врач, назначая гентамицин, должен постоянно контролировать ситуа‑ цию, объясняет Тигран Оганесян. Препарат может воздействовать на волосковые клет‑ ки, и, если у пациента, например, возникает шум в ушах, лекарство немедленно отме‑ няют. Среди других потенциально вредных для слуха препаратов – мочегонные, напри‑ мер, фуросемид. Дополнительная опасность в том, что их гораздо чаще «прописывают»

Vademecum #29 (96) 31 августа – 6 сентября, 2015

Фото: Photoxpress

ДЕЛО НОМЕРА

[скорости звука]

себе самостоятельно. Например, чтобы похудеть, выведя из организма побольше жидкости, вместе с которой выводятся и не‑ обходимые для передачи слухового импуль‑ са минеральные вещества.

УХОЛОГИЯ Оториноларингологическое отделение ГКБ №52, в котором, вместе с санитарками и сестрами, работает 30 человек, прово‑ дит за год примерно 1,5 тысячи операций на ухе. Самая распространенная – пример‑ но тысяча в год – тимпанопластика, когда происходит санирование полости среднего уха, а затем восстановление правильного расположения косточек. В более серьезных случаях может потребоваться стапедопла‑ стика – операция, при которой пораженная часть стремени заменяется имплантатом. В поздних случаях вовремя не вылеченного отита требуются более сложные операции – возникают евстахиит, лабиринтит – воспа‑ ление органа равновесия, проявляющееся сильным головокружением со рвотой. ГКБ №52 оперирует в основном по ОМС, но бывают и платные вмешательства. Кре‑ четов говорит, что цена тимпанопластики в коммерческих предложениях горбольницы

начинается от 30 тысяч рублей. У Оганесяна количество операций во много раз меньше, но тимпанопластика – тоже самая распро‑ страненная среди них. Стоит такое вме‑ шательство в частных центрах от 70 тысяч до 130–140 тысяч рублей. Операция делается

www.vademec.ru

через слуховой проход. Раньше этому было очень сложно учиться, потому что никто, кроме оперирующего хирурга, не видит, что происходит. Теперь появились микроскопы с выводом изображения на экран. Хороший микроскоп, по словам Кречетова, стоит более 4 млн рублей. «Мы не первые, кто стал делать микрохирур‑ гические операции на среднем ухе, – уточ‑ няет Кречетов. – Ну, может, были одними из первых. А первыми были наши учите‑ ля – знаменитый отоларинголог Валенти‑ на Федоровна Никитина стала пионером методики. Барабанную перепонку, напри‑ мер, у нас восстанавливали уже в 50‑е годы». Кречетов уверен, что в России такие опе‑ рации делают не хуже, чем за рубежом. Хотя протезы косточек среднего уха у нас используются в основном все же импортные. Методы разработаны и стабилизировались, но прогресс продолжается: операции стано‑ вятся более щадящими, увеличивается их скорость. Раньше для микрохирургии уха использовались так называемые аутохрящи,

До семи лет теряют слух, полностью или частично, 2% детей 22

но с искусственными протезами получается быстрее. Появилось много новых инстру‑ ментов – например, микродрели. За рубе‑ жом сами операции проводятся примерно так же, как у нас, но вот общий уровень помощи выше, признает Кречетов, стажи‑ ровавшийся в Швейцарии и Франции. Там лучше налажена преемственность разных медицинских звеньев: после операции пациентов быстро выписывают, потому что в поликлинике за ними амбулаторно будут наблюдать не менее квалифицированные, чем в госпитале, специалисты, а в России «хирурги вынуждены пациентов снова при‑ нимать, вести дальше, потому что иначе им нигде не помогут». Хуже, чем в Европе, считает Кречетов, у нас поставлены и операции по удалению новоо‑ бразований. Например, неврином – опухо‑ лей, вырастающих из оболочки нерва. Такие образования в узких проходах слухового аппарата вообще очень сложны для хирур‑ гов и опасны для жизни пациента. «У нас эта дисциплина еще только начинает разви‑ ваться, – считает Кречетов, – причем очень быстро». Но самые необходимые сегодня, считает он, это лор‑врачи, которые смогли бы вести прием в поликлиниках первич‑ ных больных, при этом были бы настолько профессиональными, чтобы помочь и уже прооперированным. Но в поликлиники хорошим оториноларингологам идти неин‑ тересно. В Москве эта специальность оста‑ ется в пятерке самых дефицитных – вместе с терапевтами, педиатрами, неврологами и медицинскими сестрами. n

Vademecum #29 (96) 31 августа – 6 сентября, 2015

Фото: Photoxpress

ДЕЛО НОМЕРА

[ДЕВАЙСЫ]

На ухо и техника Почему в России на слуховых аппаратах можно разбогатеть быстрее, чем в Америке ТЕКСТ: АЛЕКСЕЙ КАМЕНСКИЙ

По числу слуховых аппаратов на душу населения наша страна отстает от США примерно впятеро. Зато по числу хозяйствующих субъектов, занятых в этой сфере, легко обгонит любую развитую державу. Магазинов, кабинетов и просто частников, предлагающих волшебные устройства для улучшения слуха, в России множество. Но мало кто из них готов по‑настоящему прислушаться к чаяниям потребителей.

Суставные протезы, кардиостимуляторы, ис‑ кусственные хрусталики и прочие медицинские изделия для постоянного «ношения» люди редко выбирают сами. В лучшем случае они имеют воз‑ можность предпочесть один из нескольких вари‑ антов, предложенных врачом. Слуховые аппараты стоят тут особняком. Участие врача хоть на ка‑ ком‑то этапе здесь обязательным не считается, а от множества моделей, брендов и ценовых ниш глаза разбегаются, как в большом автосалоне. Тут есть иномарки, «иномарки российской сборки» и местная техника, большие заушные аппараты для солидных людей, что‑то вроде Ford Crown Victoria, и маленькие юркие внутриканальные. Есть и середнячки – так называемые внутриуш‑ ные аппараты, их вкладывают в ухо, но глубоко не погружают. Дальше идет то, что на автомо‑ бильном рынке назвали бы наворотами. Базовый аппарат усиливает звук во всем диапазоне, более продвинутый может иначе работать с разными частотами, различать человеческую речь и му‑ зыку, подстраиваться под них. Топовые больше похожи на шпионскую технику, чем на аппарат для слабослышащего. Направленные микрофоны, улавливающие голос на другой стороне шумной улицы. Возможность напрямую подключиться к телевизору, смартфону и прочей аудиотехнике. Слуховой аппарат с функцией диктофона, с дис‑ танционным пультом и так далее. По разбросу цен слуховые аппараты – очевидные лидеры среди медицинских устройств: они сто‑ ят от 2 до 150 тысяч, а с курсовыми колебаниями и 200 тысяч за штуку. Беда в том, что самостоятель‑ ный правильный выбор здесь невозможен в принци‑ пе. Даже если покупатель решит, чтобы действовать наверняка, взять самое лучшее. Проблема россий‑ ских пациентов в том, что они этого пока не понима‑ ют, а продавцы не торопятся их просвещать.

Аудио Трейдинг». Валерий Сироткин, глава и ос‑ новной владелец сети «Мелфон», оценивает рынок в 300–400 тысяч аппаратов в год. Треть продаж приходится на «Исток», это крупнейший игрок со 110 салонами продаж и годовой выруч‑ кой около 2 млрд рублей, из которых, по оценке VM, на слуховые аппараты приходится 75%. Если считать, что цена аппаратов «Истока» средняя по рынку или чуть ниже, его объем можно грубо оценить в 5‑6 млрд рублей. Список известных на рынке продавцов вышеперечисленными не ограничивается. Есть еще, например, нижего‑ родская компания «Отосфера» с представитель‑ ствами в 17 российских городах, причем в родном Нижнем у нее сразу три точки. Но если вынести за скобки «Исток», все более‑менее заметные игроки не занимают в сумме и 10% рынка. Го‑ сударственные медицинские центры к продаже и установке слуховых аппаратов не имеют отно‑ шения. «Это совсем другой бизнес, который боль‑ ницам было бы слишком сложно организовать, – объясняет Валерий Сироткин. – Например, им пришлось бы решать новую для себя проблему гарантийного и послегарантийного ремонта». Так что весь остальной рынок поделили между собой мелкие продавцы. Есть два пути, говорит Сироткин: «Если продавец слуховых аппаратов хочет работать с медицинской лицензией, ему надо нанять на работу сурдологаоториноларинголога. Потом, когда появится ли‑ цензия, можно его и уволить – документ бессроч‑ ный и выдается организации, а не физическому лицу. Хотя на Западе, если аппарат продал человек без профессионального образования, он может получить реальный тюремный срок». Второй способ проще: для продажи зарегистрированных в РФ медизделий лицензия не нужна, поэто‑ му можно не изображать из себя медицинскую

АППАРАТНАЯ БОРЬБА Ежегодно в России продается от 280 до 300 ты‑ сяч слуховых аппаратов, приводит собственные результаты анализа рынка Михаил Климачёв, директор розничных продаж компании «Исток www.vademec.ru

Разброс цен на слуховые аппараты – от 2 тысяч до 150 тысяч рублей 23

организацию, а просто продавать аппараты. Лицензия продавца – последнее, что может заин‑ тересовать клиента. Но в данном случае лицен‑ зия – не формальность. Исторически сложилось, что в розничную цену слухового аппарата входят сопутствующие услуги – проверка слуха, подбор‑ ка, настройка аппарата и так далее. «Даже если вы поступите самым простым образом и купите доро‑ гой, «самый лучший» из аппаратов, это не помо‑ жет, – говорит Сироткин. – Потеря слуха уни‑ кальна, для каждого случая надо подбирать свою технику». И одного аудиометрического исследо‑ вания для этого мало. Запомнившийся Сироткину пример – проблема Евгения Примакова, который в весьма солидном возрасте пришел с жалобой на то, что русскую и арабскую речь он все еще хорошо разбирает, даже если вокруг шумно, а вот с английской начались проблемы. От запросов и ожиданий вообще многое зависит. В комнате с закрытой дверью с глазу на глаз с собеседни‑ ком невозможно почувствовать разницу между аппаратом за 100 и 1 000 евро: «умные» функции устройства не задействованы.

Константин Циолковский в детстве частично потерял слух, зато в зрелые годы разработал слуховой аппарат

ОТКАЗНИКИ По оценке продавцов, слуховые аппараты в Рос‑ сии есть примерно у трети из тех, кто в них нужда‑ ется. И дело тут не в бедности, полагает Климачев из «Истока»: существуют очень дешевые модели,

«Мы просто купили слуховые аппараты в аптеке, внимательно исследовали их и запустили процесс копирования корпуса» 24

которые многим могли бы помочь. Главная при‑ чина – полная аудиологическая безграмотность. «Человек плохо слышит. Возможно, у него хрони‑ ческий отит, из‑за которого постепенно прогрес‑ сирует кондуктивная тугоухость. Но к врачу он почему‑то не идет», – рассказывает заведующий отделением оториноларингологии и микрохи‑ рургии уха 52‑й ГКБ Георгий Кречетов. А дальше, продолжает врач, возможны самые причудли‑ вые варианты. Например, пациенту нужна была операция по протезированию звукопроводящего аппарата среднего уха, которые перестали выпол‑ нять свою функцию. Он об этом не знал, потому что к врачу не ходил. Зато послушался совета «знающих» людей и купил себе дорогой слуховой аппарат. Тут все‑таки выясняется, что ему показа‑ на микрохирургическая операция, и в завершение этой истории он от нее благополучно отказыва‑ ется, потому что жалко потраченных на аппарат денег. Медицинская безграмотность, впрочем, давит на рынок с обеих сторон: например, при под‑ боре внутриканального слухового аппарата, для которого нужно делать слепок слухового прохода, бывает, что введенный в ухо полимер застревает и требуется операция. В чем причина? «Специа‑ лист» не расспросил пациента достаточно под‑ робно о перенесенных заболеваниях, а у того после перенесенного отита плохо заросла дырочка в барабанной перепонке, в которую и попал поли‑ мер. Результат медицинской некомпетентности: в России до 90% продаж приходится на мощные аппараты для пациентов со значительной поте‑ рей слуха. Соотношение было бы практически обратным, если бы с проблемами слуха к врачу приходили вовремя. Вторая причина отказа от аппарата – страх, что тебя будут считать инвалидом и изгоем. Один из‑ вестный режиссер в свои далеко не молодые годы долго отказывался от аппарата, говорит Сирот‑ кин, потому что испытывал иррациональный страх, что «все увидят». Наиболее явственно отсутствие полноценной си‑ стемы продаж сказывается при подборе слуховых аппаратов для пожилых людей. Тут уже продавцу пора проявить не столько медицинские, сколько психологические навыки. Человек молодой может сравнительно быстро привыкнуть к аппарату бла‑ годаря сильной мотивации – «хочу жить полной жизнью», – а пожилой пациент с тугоухостью поч‑ ти со стопроцентной вероятностью будет сопро‑ тивляться, потому что его все устраивает. Если он не разобрал слов, то почему бы вам не повторить? А телефон и звонок в дверь не слышны, потому что они сломались. Врачи вспоминают пожилую пару, где жена прилагала титанические усилия, чтобы заставить мужа носить аппарат, стыдила, чуть ли не насильно вставляла прибор в ухо, меняла на «более качественный» и, соответственно, более дорогой, но так ничего и не добилась. Наконец, чтобы подать пример, купила аппарат себе, чтобы VADEMECUM #29 (96) 31 августа – 6 сентября, 2015

ФОТО: РИА НОВОСТИ

ДЕЛО НОМЕРА

[ДЕВАЙСЫ]

через неделю вынуть его из уха навсегда, потому что с ним она «ощущала себя старухой». Продавцы любят повторять, что покупка слухо‑ вого аппарата – это только начало пути. Привы‑ кание к прибору может продолжаться несколь‑ ко месяцев. Все это время специалист должен его периодически настраивать, выслушивать расска‑ зы пациента о проблемах, какие‑то из них решать техническими методами, а иногда просто сочув‑ ствовать. Строго оценить, какая доля розничной цены аппарата приходится на сопутствующие услуги, едва ли возможно. «Врачей надо два раза в год доучивать, раз в год‑два вывозить за рубеж для знакомства с новым опытом», – перечисляет Сироткин. Приличному салону слуховых аппа‑ ратов нужно также помещение для испытания техники – комната с аудиоколонками, позволя‑ ющими направить звук в любую сторону, смеши‑ вать разные звуки и так далее. Дело в том, объясняет VM врач‑отоларинголог, что сначала выбор производится исходя из про‑ блем и запросов пациента, а затем он должен просто примерить несколько, на первый взгляд, подходящих ему аппаратов: у каждого свои осо‑ бенности звучания, которые кого‑то устраивают, а кого‑то нет. За счет сопутствующих расходов прибыль продавца доходит до 15%, прикидыва‑ ет Сироткин, а без них может оказаться порой в несколько раз выше. По мнению Климачёва, в структуре себестоимости на сопутствующие услуги приходится сумма чуть меньше, чем на сам аппарат.

НА ПРЯМОЙ ПРИБОР Мировое производство слуховых аппаратов в 2000‑х годах пережило серьезную консоли‑ дацию. В результате сейчас за многообразием брендов скрывается всего несколько крупных холдингов. Лидерство в сфере производства медицинской техники обычно ассоциируется с Америкой, но здесь не так: «слуховые» мейджо‑ ры в основном базируются в Северной и Цен‑ тральной Европе. Когда‑то независимые Oticon из Дании и швейцарская Bernafon являются сейчас подразделениями международной группы William Demant со штаб‑квартирой неподалеку от Копенгагена. Помимо слуховых аппаратов она занимается кохлеарными имплантатами под брендом Neurelec, оборудованием для диагно‑ стики слуха. Еще два крупных производителя, Phonak и Unitron, входят в швейцарскую группу Sonova, которая, как и ее датский конкурент, занимается и кохлеарными имплантатами через свое американское подразделение Advanced Bionics (подробнее о кохлеарных имплантатах – в материале «Кохлеар не выдержит двоих»). Не избежала общей судьбы и Siemens. Подраз‑ деление Siemens Audiology Solutions несколько десятилетий подряд скупало других производи‑ телей (в ее портфеле появились Rexton, A&M и другие), но в январе 2015 года само было www.vademec.ru

выкуплено у Siemens инвестиционной группой EQT – тоже, кстати, родом из Северной Европы, из Швеции. Сейчас, по данным сайта Hearing Trends, группы Sonova и Demant лидируют на мировом рынке слуховых аппаратов с долями соответственно 24% и 23%. На третьем месте Siemens, следом еще один датский холдинг – NG Resound. Пятое место занимает единственный в секторе амери‑ канский представитель – Starkey. На шестом – датская Widex, которая оперирует уже в сотне стран, но по‑прежнему принадлежит потомкам двух своих основателей. Игрокам, занятым большим переделом, было не до России. Поэтому в нашей стране доли брендов менялись последние годы довольно хао‑ тично. Одно время в секторе лидировала Oticon, потом вперед вышел Siemens. Позже, судя по проведенному в 2009 году опросу компании «Лига слуха», в лидеры выбились Widex и Phonak. Впрочем, в России иностранцами дело не огра‑ ничивается. Местное и, на первый взгляд, достаточно полноценное производство наладила «Исток Аудио». Эта компания – потомок НПО «Исток» (наличие потомка не предполагает смерти родителя, НПО «Исток» продолжает работать), крупного предприятия военно‑косми‑ ческой промышленности, специализирующегося на радиолокации. В 1994 году в рамках конвер‑ сии правительство решило перевести локацию в мирное русло и создать на «Истоке» первое в России производство слуховых аппаратов. Возглавил новое направление Иван Климачёв, нынешний директор и контрольный акционер, а инвесторами стали американские компании: США тогда поддерживали российскую конвер‑ сию. Образцом для подражания первое время был прибор эстонской компании «Тонди» (сей‑ час ее на рынке не видно). «Мы просто купили слуховые аппараты производства этой фирмы в аптеке, внимательно исследовали их и запу‑ стили процесс копирования корпуса и создания электронной начинки, – рассказывал во время выступления в честь 20‑летия своей компании Иван Климачёв. – Аппарат получился замеча‑ тельный, безусловно, с проблемами по надежно‑ сти и размерам». Впоследствии доля американцев была выку‑ плена, говорит Михаил Климачёв. Из 100 тысяч продаваемых компанией аппаратов 60 тысяч – ее производства и под ее брендом, говорит Михаил Климачёв. Начав с копирования, «Исток» посте‑ пенно перешел к собственным моделям, стоящим примерно вдвое дешевле западных аналогов. «Забудьте слова «отечественная микроэлектрони‑ ка» применительно к слуховым аппаратам. Инте‑ гральные схемы для слуховых аппаратов не будут доступны российским производителям еще лет 15–20», – уверен Валерий Сироткин из «Мелфо‑ на». Конечно, для выпуска слуховых аппаратов собственное производство микроэлектроники 25

ДЕЛО НОМЕРА

и не нужно. Любой слуховой аппарат состоит из трех базовых элементов – микрофона, пе‑ редающего устройства и центрального ми‑ кропроцессора. Все мировые производители закупают эти комплектующие почти у одних и тех же поставщиков, объясняет Климачёв. Сами же только разрабатывают архитектуру приборов и осуществляют сборку. Нет даже особой разницы в комплектующих для заушно‑ го аппарата и крошечного внутриканального. Просто в заушной можно установить больше деталей, сделать его функции более разноо‑ бразными, увеличить время работы. Коллеги говорят, что «Исток» собирает «позапрошлые» модели зарубежных производителей. «Мы со‑ бираем некоторые новые зарубежные модели, а аппараты под нашим брендом – это собствен‑ ные разработки», – не соглашается Климачёв. Сравнительную дешевизну своих устройств он объясняет «оптимизацией расходов на разра‑ ботки и маркетинг». В сфере дорогих устройств, где наценка выше, «Исток» может предлагать более низкие, чем у «иномарок», цены, а на де‑ шевые, где наценка у иностранцев невелика, – не может.

Один известный режиссер долго отказывался от аппарата, потому что боялся, что «все увидят» 26

Виктор Прошин, глава некоммерческого партнерства «Межрегиональный альянс органи‑ заций в области сурдологии‑отоларингологии, слухопротезирования и реабилитации» (в сооб‑ щество входят представительства Widex и других мировых компаний, нижегородский «Медсервис» и другие), недавно был сражен в самое сердце. Жена на даче пришла из магазина и рассказала, что там продаются слуховые аппараты по 2 тыся‑ чи рублей: «Может, тебе взять»? Хаотические продажи объясняются не только желанием продавцов сэкономить на консультаци‑ ях и настройке. Этих консультантов не существует в принципе. По нормам Минздрава, говорит гла‑ ва «Мелфона» Сироткин, в Москве должно быть 4 тысячи сурдологов. А реально их меньше сотни, и быстро покрыть кадровый дефицит невозмож‑ но. На Западе, между тем, продажей аппаратов тоже занимаются не врачи, а люди специальной профессии – диспенсеры, имеющие нужные знания сразу в трех областях – медицине, технике и психологии. Сироткин начал с себя: записался в позапро‑ шлом году на курсы диспенсеров в США, получил целую стопку литературы и расписание экзаменов. Учиться можно заочно, а на экзамены надо приехать, как бы далеко от Штатов ни рас‑ полагалось твое место жительства. Впрочем, Сироткин, хоть и заплатил за курс $800, сдавать экзамены не собирался: директор не должен ра‑ ботать на уровне профессионалов, объясняет он. Цель была в том, чтобы получить программу об‑ учения – что‑то похожее, по замыслу продавцов аудиотехники, надо ввести в России. Отучиться на курсах мало: будущий диспенсер еще год должен поработать помощником диспенсера уже практикующего (о том, скоро ли в России может появиться такая специальность – в интервью главного оториноларинголога Николая Дайхеса «Выросло поколение врачей, которые не пони‑ мают, что такое ухо»). В «Мелфоне» средняя цена слухового аппарата составляет чуть больше 40 тысяч рублей. «В Мо‑ скве средняя цена примерно такая же, – говорит Михаил Климачёв. – Но средняя по всему рынку цена составляет 15–22 тысячи рублей». Чаще все‑ го требуется сразу два аппарата, это облегчает вос‑ приятие направления, откуда идет звук, и вообще так лучше слышно. Но государство, собирающее‑ ся взяться всерьез за регулирование этого сектора, свое финансовое участие в нем сокращает. Сейчас можно по выбору получить бесплатный слуховой аппарат или компенсацию за уже приобретенный (если необходимость покупки была удостоверена врачом). Было время, говорит Виктор Прошин, когда в Москве компенсация доходила до 60 ты‑ сяч и даже 90 тысяч рублей за аппарат (если их два, компенсируют цену каждого). Сейчас сумма возмещения составляет 38 тысяч рублей, в легких случаях этого хватает. n VADEMECUM #29 (96) 31 августа – 6 сентября, 2015

ФОТО: ТАСС

ДИСПЕНСЕРИЗАЦИЯ

[ПАССИОНАРИЙ]

«Выросло поколение врачей, которые не понимают, что такое ухо» Главный внештатный оториноларинголог России – о невыявленных глухих, отсутствующих сурдологах и слуховых аппаратах без батареек ТЕКСТ: АЛЕКСЕЙ КАМЕНСКИЙ

За два года пребывания в должности главного внештатного оториноларинголога России Николай Дайхес обнаружил в отрасли гигантское количество проблем и придумал способы, как их решить. Дело за малым. Чтобы все заработало, нужны кадры, а лор‑врачей и сурдологов в России катастрофически не хватает. Специальность не раскручена, перспектив у врачей нет. Но на этот счет у Дайхеса еще один план. Затеяв 14 лет назад грандиозную стройку, он сумел превратить возглавляемый им Научно‑клинический центр оториноларингологии в самое большое заведение такого рода в Европе. Приманка не оставит равнодушными студентов, которые решают, куда податься, считает Дайхес.

«СУРДОЛОГОВ В ПЯТЬ РАЗ МЕНЬШЕ, ЧЕМ НУЖНО»

ФОТО: WWW.BIONIKA-MEDIA.RU

– Проблемы со слухом возникают все раньше, глу‑ хих с каждым годом все больше. В 2013‑м в России заболевания органов слуха были впервые обнару‑ жены у 4 млн человек, за десятилетие заболевае‑ мость выросла на 25%. Почему так происходит? – У нас всегда были проблемы именно с вы‑ явлением заболеваний слуха, особенно у де‑ тей. Глухота порой может обнаружиться лишь в два‑три года, а то и позже. Мама с ребенком беседует, а он не отвечает, не «гулит», как пе‑ диатры говорят. Родители спохватываются: ой, что делать? А время упущено. Ребенок, который не слышит, отстает в развитии. Во всех цивили‑ зованных странах существует скрининг детей для выявления проблем со слухом. У нас сурдологи‑ ческие службы долгое время развивались только на бумаге. Сурдоцентр есть в каждом регионе, но работает, мягко говоря, не так, как хотелось бы. Поэтому цифры могут говорить не о росте заболеваемости, а о том, что улучшилась выявля‑ емость болезней. – Так что же делать? – Решать проблему новорожденных. Мы на са‑ мом деле совсем недавно начали ею серьезно заниматься. Сейчас введен тотальный аудиологи‑ ческий скрининг новорожденных и детей первого года жизни по слуху. Я это предложил в 2006 году: статистики не было, требовалось хотя бы начать прогнозировать количество будущих больных. Все российские роддома оснащены оборудовани‑ ем для отоакустической эмиссии [метод анализа слуха по ответной реакции клеток внутреннего уха, ответственных за восприятие звука; исследо‑ вание не требует активного участия тестируемого и может быть произведено даже во сне. – VM]. www.vademec.ru

Николай Дайхес: «Даже крупные медицинские сети застыли в 90-х. У меня нет никакого уважения ни к одной из этих организаций»

– Врачи утверждают, что в роддомах проверяют далеко не всех. Если у ребенка насморк, исследовать нельзя. Иногда просто не успевают провести эту процедуру. А бывает, что прибор не работает – сломался. – Не всех проверяют? Нет, скрининг в роддомах ра‑ ботает хорошо. Мы проверяли и Центральный реги‑ он, и другие – у нас есть филиалы в Южном округе, Сибири, на Дальнем Востоке. Все нормально. А вот со вторым этапом скрининга – проблемы. – Второй этап для кого? – Дело устроено так. Ребенок, у которого в роддо‑ ме обнаружили проблему, попадает в группу риска и получает направление в детский сурдологический центр. Родители должны его туда повести. Но после роддома многие уезжают домой, в глубинку, и бы‑ вает, просто не понимают, что нужно заниматься лечением. – Часто такое бывает? – Я думаю, как минимум треть из группы риска на второй этап скрининга не попадает: 30–40%. Это очень серьезная цифра. А за нее цепляется еще одна: потребность государственных учреждений во вра‑ чах‑сурдологах удовлетворена на 20,6%. То есть сурдологов в пять раз меньше, чем нужно, наблю‑ дается тотальный кадровый дефицит, и это вторая проблема. – Никто не хочет учиться на сурдолога? – Наш главный бич – коммерческие центры, которые занимаются подбором и продажей слу‑ ховых аппаратов. Они банально переманивают людей из государственных медучреждений. Де‑ вочка‑сурдолог заканчивает клиническую ор‑ динатуру, еще мало чего умеет – подключить штекер, снять аудиограмму. А в частном центре ей сразу предлагают какую‑то безумную зарплату, 27

ДЕЛО НОМЕРА 80–100 тысяч рублей, – за бумажку, на которой на‑ писано, что она – сурдолог. Сейчас коммерческих центров, продающих слуховые аппараты, больше, чем салонов оптики, они на каждом углу. Причем сами аппараты лицензируются и сертифицируются, а салону никакие сертификаты и лицензии не нуж‑ ны, потому что считается, что он просто продает медицинскую технику. Вчера торговал носками и рубашками, сегодня привез чемодан слуховых аппаратов и открыл салон. А он должен не только продавать, он должен квалифицированно подбирать подходящий аппарат, помогать пациенту правильно его настроить, научиться им пользоваться, чтобы привыкнуть к нему. Должно быть аудиометрическое оборудование. Вот если вы придете в салон оптики даже с рецептом от врача, вам не станут сразу выпи‑ сывать очки, скажут: вон там сидит специалист, идите сначала проверьте зрение. А здесь какая‑нибудь баба Маня приходит купить аппарат. Не знаю, почему, но льготный от государства она не смогла получить. Ее спрашивают: вам какой? Вот – за 2 тысячи руб‑ лей, вот – за 2 тысячи евро, выбирайте! Без всякой аудиограммы. Или это может быть полуподполь‑ ный салон коммерческой клиники. Тогда из салона покупателя посылают на аудиограмму именно в эту клинику. Якобы там хорошо делают. Людям прихо‑ дится сдавать обратно слуховые аппараты, которые им не подходят, у меня полно таких обращений. Ино‑ гда по пять‑шесть раз приходится менять аппарат, потому что втыкают его тебе в ухо, и все. Отсюда и сверхприбыли на этом рынке: в продажную цену аппарата традиционно входят настройка и прочая помощь, а они на это не тратят ни копейки. Как член Общественной палаты, я даже обратил на это внима‑ ние генпрокурора. Дело было несколько лет назад. – Есть все‑таки салоны, где делают как надо? – Есть две‑три крупные сети. Но тоже далеко не бе‑ лые и пушистые, у меня к ним достаточно претен‑ зий. Просто они чуть‑чуть лучше, чем сонм жуликов, которые занимаются слуховыми аппаратами. Я хо‑ рошо знаком с руководителями этих крупных сетей, они тоже понимают, что надо переводить рынок в цивилизованное русло. Но стопроцентно хороших на рынке нет. Вот сейчас я немного освободился от стройки [речь о новом здании Научно‑клиниче‑ ского центра, которое открылось в прошлом году. – VM] и плотнее займусь этой проблемой. – Как вы собираетесь цивилизовать рынок? – Врачей, которые бы работали с покупателями слуховых аппаратов, сразу в большом количестве

«Выигравшая контракт фирма должна каждого ребенка обследовать. Но они приносят в мешке слуховые аппараты и раздают детям» 28

не найдешь. Мы с большим трудом, но добились вве‑ дения специальности «сурдоакустика». Это не врач, а средний персонал. Появление таких людей позво‑ лит снизить кадровую остроту, особенно в регионах. И у нас появятся рычаги для лицензирования сало‑ нов: нет сурдоакустика – нет лицензии. Наш партнер в этом деле – Всероссийское общество глухих. Мы с ними дружим, там нормальные люди в руководстве. – Проблема возникла не вчера. Почему раньше этим не занимались и, по вашему мнению, сколько времени нужно, чтобы что‑то изменить? – Думаю, в течение года сделаем. Специальность практически на выходе, я этим занимаюсь полто‑ ра года. Совместно с крупными сетями мы обучим людей, будем выдавать государственные сертифи‑ каты. И дальше на этой основе начнем выстраивать ситуацию. Проблема, вы правы, росла многие годы. До перестройки было регулирование, в лихие 90‑е ничего не осталось. А потом что‑то вернулось в ци‑ вилизованное русло, что‑то – нет. – Вы говорили про коммерческие продажи. А когда государство, которое сейчас взялось регулировать част‑ ников, само ведет закупки, все идет нормально? – Вот пример. Идет закупка аппаратов для дома‑ин‑ терната для глухих детей. Выигравшая фирма должна каждого ребенка обследовать и каждому поставить подходящий аппарат, потом за каждым понаблюдать. Все это написано в госконтракте. Но они приносят в мешке слуховые аппараты и раздают детям. А сур‑ долог – один на область, он до них просто не дойдет. И это крупные интернаты в областных центрах, что уж говорить про детские дома в глубинке. Уважаемые кол‑ леги многие годы рассказывали нам, что сурдологиче‑ ская служба действует, охватывает всю страну. А в этих аппаратах никто даже батарейки потом не меняет. На самом деле те, кто получает их по госконтракту, самые беззащитные. У детей начинается отставание в развитии. Это ведь проблема не только медицинская, но и педагогическая, социальная. У нас была уникаль‑ ная педагогическая служба работы с глухими детьми, но кадры стареют. Нужны адекватные деньги, чтобы новые люди шли в эту область. Сейчас есть всего одно открытое Минздравом учреждение в Ватутинках для детей после кохлеарной имплантации. Это прорыв, два раза в неделю ездим туда работать, бесплатно. – Про кохлеарную имплантацию мне тоже жало‑ вались: Научно‑клинический центр проводит такие операции, а другим не позволяет, хотя многим специа‑ листам это по силам. – Между прочим, в Институте уха, горла, носа и речи в Санкт‑Петербурге оперируют сейчас даже больше, чем мы. В целом по России раньше было 1,2–1,3 ты‑ сячи операций в год, теперь 850–900. Воткнули ребенку в ухо имплантат – доктор заработал, институт заработал, а дальше что? В России сделано уже более 7 тысяч кохлеарных имплантаций. Мы увлеклись операциями, а в реабилитации отстали. Серьезные центры реабилитации должны быть в регионах, мама VADEMECUM #29 (96) 31 августа – 6 сентября, 2015

[ПАССИОНАРИЙ]

с ребенком не наездятся в Москву на регулировку. Настраивать эти приборы, работать с родителями – это целая индустрия, серьезные государственные деньги. Сейчас ситуация не такая критическая, как два года назад. Наши филиалы есть в разных регио‑ нах – в Хабаровске, Томске, Астрахани. Так что даже если ребенка с Дальнего Востока оперировали здесь, в Москве, на реабилитацию он идет в наш хабаров‑ ский филиал. Несколько лет назад возникла проблема с процессорами. Их полагается менять раз в пять лет. Это довольно дорогая деталь, по цене как треть им‑ плантата, который стоил примерно миллион рублей (сейчас из‑за курса доллара – больше). Операции массово пошли в 2006–2007 годах. И через пять лет, когда пора было менять процессоры, выяснилось, что для этого нет ни законодательной базы, ни денег. ОМС, ФСС ничего этого не покрывали. Началось возмущение родителей, письма президенту, мы тоже подключились. Только в начале этого лета вышло окончательное положение, где прописан механизм замены процессоров.

«НОС – ЭТО РУТИНА»

ФОТО: FOTOXPRESS

– С первичным обследованием взрослых пациентов дело обстоит лучше? – Лор‑врачей не хватает. И не только в этом дело. Снижается, к сожалению, качество подготовки врачей. В 90‑е годы она вообще была очень слабая, при этом все хотели быть ринологами. Нос – самое простое, это рутина. Гортань, уши, онкология – гораздо более слож‑ ные темы. Группа товарищей сделала из этого некий фетиш. Выросло поколение врачей, которые думают только о носе. Не понимают, что такое сурдология, что такое ухо. Центры, где умеют оперировать ухо, можно пересчитать по пальцам одной руки. В Москве, Питере один‑два коллектива, которые умеют это делать. А хирургов, занимающихся микрохирургией гортани, практически нет. Надо наверстывать. И еще проблема – не занимались популяризацией специальности. Любой мало‑мальски талантливый человек, заканчивающий институт, хочет быть кардиохирургом. Или онкологом. Или гинекологом. Или даже офтальмологом. Святослав Николаевич Федоров поднял престиж специально‑ сти. Кто такие были до него эти офтальмологи? Ну, очки подбирают. Во многом благодаря его харизме это стало модным, теперь на каждом углу клиники. То же с оториноларингологами – скажи «А», гланды удалять или не удалять… Специальность не рассматривается достаточно широко. Что можно было предложить чело‑ веку, который оканчивал институт? 11‑местную палату в Боткинской больнице? Только кафедры при Первом и Втором меде. А теперь есть наш федеральный центр. Мы в начале пути. Я строил его 14 лет. Если бы удалось быстрее, все уже было бы по‑другому. – После открытия нового здания Научно‑клинический центр оториноларингологии стал самым большим в Ев‑ ропе. Коллеги удивляются, как вам удалось в кризис‑ ные годы выбить такие деньги. – Строительство любого института – Федорова, Чазова, Блохина – всегда начиналось с каких‑то www.vademec.ru

правительственных решений, документов. Стройку мог опекать министр или, еще раньше, генеральный секретарь ЦК КПСС. Здесь ничего этого не было. Строили божьим промыслом, иначе не могу объяс‑ нить. Нам в конце года перечисляли то, что другие не успели освоить. И все. Бывали времена, когда стройка по два года стояла, потому что денег не было. Средства получали из разных источников, что‑то давали депутаты в качестве депутатской поддержки. Парадокс: лор‑заболевания – это самая распростра‑ ненная патология, но до сих пор не было ни одного действительно большого института, занимающегося этой проблемой. Глазных институтов, например, в одной Москве три. А у нас – ничего крупного. Ин‑ ститут уха, горла, носа и речи в Петербурге занимает особнячок площадью 4 тысячи кв. м. Впервые круп‑ ный центр попытались построить еще в 1946 году, но не получилось, потом было еще несколько попыток, и все неудачные. А в 90‑е еще хуже: Центру оториноларингологии принадлежало целое здание 40‑х годов на территории Боткинской больницы, но его выкинули из этого корпуса и запихнули в отде‑ ление с 11‑местными палатами и общим туалетом. – Зато лор‑клиник, кажется, уже в избытке. В интер‑ нете по ключевым словам находятся сотни. – Это полное безобразие! Коммерческая медицина у нас в стране замерла где‑то на уровне 90‑х годов. Даже крупные наши медицинские сети застыли в 90‑х. У меня нет никакого уважения ни к одной из этих организаций. У всех свой бизнес. Но ког‑ да человек приходит с пальчиком, а его начинают от‑ правлять ко всем врачам вплоть до колоноскопии… Именно поэтому очень часто ко мне приходят, сидят вот в этом кресле очень высокопоставленные това‑ рищи, жалуются на качество лечения. В наших ком‑ мерческих клиниках надо очень продуманно давать разрешения на мало‑мальски серьезные хирургиче‑ ские операции. Туда идут работать далеко не первые номера. Вы можете себе представить, что Лео Анто‑ нович Бокерия пойдет в небольшую коммерческую клинику? Нет. Потому что он востребован. Наверно, там можно больше заработать. Но и в государствен‑ ном учреждении тоже можно. Четыре‑пять наших 29

ДЕЛО НОМЕРА топовых специалистов миллион, конечно, не полу‑ чают, но я считаю, у них очень достойные зарплаты. И это мы еще не вышли на проектную мощность. – Достойные – это сколько? 200 тысяч, больше? – Больше. – 300? – У них достойная зарплата, которую люди зара‑ батывают честно. Человек много оперирует, полу‑ чает в том числе и за операции, проведенные по квоте ВМП. Принимает платных больных, ведет учебную работу, читает лекции. А в московском здравоохранении базовая зарплата даже выше, чем в федеральном. Во многих учреждениях директор себе и приближенным пишет миллион, а остальным по 100 тысяч. И им приходится бегать вечерами и принимать в коммерческих клиниках. Воровать надо меньше, и все будет хорошо.

«Я – ГОСУДАРСТВЕННИК И ЭТОГО НЕ СКРЫВАЮ» – Еще одна проблема в масштабах страны – тарифы ОМС, которые не покрывают расходов. – Да, тарифы ОМС не окупают наших усилий, но по ряду самых тяжелых позиций – большая хирургия, хирургия уха – нас услышали. Надеюсь, 1 января 2016 года вы это увидите. Компенсация за первичный прием по ОМС тоже крайне мала, но это ладно, не самое главное, надо начать с хи‑ рургии. Требуется изменить и тарифы по ВМП. Вот передо мной письмо Вероники Игоревны, подпи‑ санное, помимо Скворцовой, мною и моим питер‑ ским коллегой Юрием Константиновичем Яновым [директор НИИ уха, горла, носа и речи. – VM]. Операции у нас идут по несколько часов, мы одни из немногих, кому еще не пересматривали тарифы. Есть мелкие клерки в Минздраве, которые тормозят этот процесс, два года нас обманывают. Обещают одни тарифы, а ставят другие. – А вы кто по первоначальной специальности? – Онколог. – Как произошел поворот – вы ведь после института несколько лет работали в институте трансплантологии? – Когда я в 1983 году приехал из Астрахани в Москву и писал кандидатскую про гемосорбцию, Валерий Иванович Шумаков создавал группу людей, которая вскоре, в 1987 году, сделала первую в России опера‑ цию по пересадке сердца. У меня тогда встал вопрос о зарабатывании денег, семья появилась. Но Валерий Иванович сказал: затяни ремень и приходи к нам работать научным сотрудником. – Тоже непонятно: вы онколог, а здесь – транспланто‑ логия. Какая связь? – Очень просто. Трансплантология и онкология – это два конца одной палки. При трансплантации нужно задавить Т‑хелперы [лимфоциты, ответственные за усиление иммунного ответа. – VM], чтобы не было отторжения. А в онкологии ровно наоборот: поднять 30

иммунитет, чтобы организм боролся с опухолью. Может, Шумаков и не был великим хирургом, зато он был организатором и правильно уловил, что сердце пересаживают не хирурги, а иммунологи, биохимики, реаниматологи, трансплантологи, морфологи. Он создал тогда команду из этих людей. Мне повезло, что я оказался среди них. Сделал тогда докторскую, за которую не стыдно до сих пор. Я не уходил из ото‑ риноларингологии. Числился в трансплантологии, а оперировал в 67‑й больнице. А сейчас у нас в специ‑ альности мелкотемье, одно и то же. По мере того как освобождаюсь от строительных вопросов, начинаю работать с крупными центрами, чтобы занимались серьезной наукой, а не переписыванием диссертаций на тему – сопли справа перешли влево и ворсин‑ ки в носу заколебались с другой интенсивностью. Большие задачи есть в онкологии головы и шеи, в челюстно‑лицевой хирургии. Хочу вернуть пласти‑ ческую хирургию в нашу специальность. Отец у меня был пластический хирург в значительной степени, помимо того что отоларинголог. Уникальные опера‑ ции делал. Кстати, и оба моих деда не просто отола‑ рингологи, а известные люди, сегодня клиника в моей родной Астрахани носит имя профессора Дайхеса. – А коммерцией вы занимались? – Взять партию джинсов там и продать здесь? Я тут не очень большой специалист. – В базе «СПАРК‑Интерфакс» вы указаны как бывший директор и совладелец некоего ООО «Квадро‑Север». – А‑а, это очень смешная история. Была идея зани‑ маться в Республике Коми глобальными экологи‑ ческими и природными процессами, а оформили компанию зачем‑то на меня. – Какую деятельность она вела? – Компания существовала месяц и не провела ни од‑ ной операции. – Вы были депутатом Госдумы от КПРФ. Сейчас по‑прежнему в партии? – Сейчас я не в КПРФ, но и не в «Единой России». В 1998 году, когда я стал депутатом, в составе фракции КПРФ я видел людей, которые мыслили по‑государ‑ ственному. Я тогда как депутат выступил против ЮКО‑ Са, сказал, что они жулики. Мы про это с господином Лошаком очень долго беседовали, он говорил: ну что же вы, интеллигентный человек, профессор в третьем поколении, и вот так… А я ответил: и Абрамовичу, и Березовскому сказал бы то же, потому что это люди, которые разворовывают то, что им не принадлежит. – Все‑таки вы коммунист. – Я государственник и этого не скрываю. В Госдуму пришел, потому что интересно было работать, реаль‑ но интересно. – Будете еще пробовать? – Сейчас мне в Думе уже неинтересно. n VADEMECUM #29 (96) 31 августа – 6 сентября, 2015

[ПОЛУМЕРЫ]

Кохлеар не выдержит двоих Пока российский рынок кохлеарной имплантации решает стратегические задачи, пациентам придется подождать ТЕКСТ: МАРИНА КРУГЛИКОВА

Кохлеарная имплантация появилась в России недавно, но быстро встала на поток: сейчас в стране производится больше тысячи таких операций в год. Практически все – в государственных институтах и за казенный счет. В таких условиях сектор развивается своеобразно: иностранные производители, отказываясь от ценовой конкуренции, пытаются оспорить в суде результаты тендеров. У государства другая забота – затяжная и в данном случае малоэффективная борьба за импортозамещение. Тем временем пациенты, даже с уже вживленными имплантатами, оказываются вне сферы общего внимания. Некоторые из них так и не научены пользоваться имплантированным устройством ценой под миллион рублей. И это далеко не последняя нерешенная проблема сегмента.

УЛИТАРНАЯ УСЛУГА Кохлеарная имплантация – единственная возможность слышать для пациентов с двусто‑ ронней сенсоневральной глухотой. То есть для тех, чьи проблемы связаны не с нарушением проводимости звука, а с повреждением само‑ го «приемного устройства» – чувствительных волосковых клеток, которые преобразуют зву‑ ковые колебания в электрические импульсы. Система состоит из имплантата с электродами, которые вживляются в улитку, и внешнего речевого процессора с микрофоном, преобра‑ зующего звук в электрические сигналы. Через несколько недель после операции процессор подключается к электродам: цепь замкнулась, сигналы по слуховому нерву могут идти в мозг. В мире существует четыре основных произво‑ дителя кохлеарных имплантатов – австралий‑ ская Cochlear, австрийская Med‑El, американ‑ ская Advanced Bionics и французская Neurelec. Все они представлены в России. Несколько лет назад свое устройство представила китайская компания Nurotron, однако ее продукция пока не получила широкого распространения. Российский рынок кохлеарных устройств срав‑ нительно невелик – примерно 1,5 млрд рублей в год. Но интереса к сегменту добавляет воз‑ можность получать пожизненных клиентов. Имплантат пациенту ставится навсегда, а вот речевой процессор полагается менять каждые пять лет. Поначалу у нас в стране никто об этом особо не задумывался – медицинские учреж‑ дения и распорядителей бюджетов здравоох‑ ранения интересовало в основном количество проведенных операций. Но пару лет назад для первых массовых пациентов пришла пора ме‑ нять процессоры, а денег на это у государства не было. После ряда драматических событий (подробнее – в интервью «Выросло поколение www.vademec.ru

врачей, которые не понимают, что такое ухо») 9 апреля 2015 года вышел решающий эту про‑ блему приказ Минздрава «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи насе‑ лению по профилю «сурдология‑оторинола‑ рингология», государство взяло на себя расходы по замене процессора, производители получили возможность стабильного заработка. «Рынок уз‑ кий, но конкуренция на нем довольно жесткая, потому что чей имплантат будет поставлен, тот потом будет менять процессоры у этого пациен‑ та на протяжении всей его жизни», – объясняет основатель профильной НПК «Азимут» и одно‑ временно руководитель созданного для помо‑ щи родителям глухих детей некоммерческого объединения «Я слышу мир» Дмитрий Куликов. Федеральная квота на кохлеарную имплан‑ тацию (система плюс операция) в этом году составляет 1,14 млн рублей. Имплантаты ос‑ новных производителей стоят около 1 млн руб‑ лей. Снижать цены мейджоры пока не готовы, а покупателей пытаются привлечь другими способами – расширяют гамму электродов, размерный ряд протезов и так далее. В результате некоторые медучреждения, зная о преимуществах и недостатках тех или иных моделей имплантатов и сделав для себя вы‑ бор, так четко прописывают соответствующие характеристики в технических заданиях, что в большинстве случаев исход тендера ока‑ зывается предрешен. Ситуация характерна

Федеральная квота на кохлеарную имплантацию в этом году составляет 1,14 млн рублей 31

ДЕЛО НОМЕРА для всего рынка медицинских госзакупок, но в данном случае своеобразие ее в том, что крупных покупателей – центры, получившие право устанавливать имплантаты, – можно пересчитать на пальцах одной руки. И выбор, сделанный любым из них, критически влияет на структуру рынка. Санкт‑Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи (СПб НИИ ЛОР) является сейчас лидером по количеству проводимых в стране операций кохлеарной имплантации – более 500 вмешательств в год. «В нашем институте предпочитают использовать для имплантации протезы Med‑El, – свидетельствует хирург СПб НИИ ЛОР Владислав Кузовков. – У них есть важное преимущество, большая линей‑ ка электродов, то есть один имплантат может поставляться с электродами разной длины, которые будут подходить для разных ситуа‑ ций, в том числе пациентам с сопутствующей патологией среднего и внутреннего уха. Детям с аномалиями развития, например, подходит только строго определенная длина электрода. Такой линейки электродов нет ни у кого, кроме Med‑El». Поставщики кохлеарных систем других произ‑ водителей с гегемонией Med‑El, естественно, пытаются спорить. В начале этого лета ком‑ пания «Медикэл», дистрибьютор австралий‑ ской Cochlear, даже подала жалобу в управ‑ ление ФАС по Санкт‑Петербургу по поводу нарушений действующего законодательства

После проведения кохлеарной имплантации с детьми обязательно занимаются сурдологи

со стороны СПб НИИ ЛОР, предпочитающего продукцию конкурентов. Антимонопольный орган распорядился провести повторный кон‑ курс, но СПБ НИИ ЛОР подал на УФАС в суд, требуя отменить решение ведомства (подроб‑ нее – в материале «За слухи перед отечеством» в VM #27 (94) от 3 августа 2015 года). Исход дела на момент сдачи номера не прояснил‑ ся – 19 августа в Санкт‑Петербурге должны были состояться предварительное и основное

КОНКУРЕНЦИЯ

СЛЫШНЫЙ НА ЭТОМ ПРАЗДНИКЕ Как мейджоры мирового рынка кохлеарных протезов бьются за долю – большую и малую ТЕКСТ: СОФЬЯ ЛОПАЕВА

Cochlear родилась в 1981 году, а в 1985‑м FDA одобрило первую в мире имплантируемую слуховую си‑ стему компании – Nucleus 22. Еще че‑ рез девять лет Cochlear поздравила с обретением слуха десятитысячно‑ го пациента с вживленным проте‑ зом Nucleus. К середине 2002 года австралийские кохлеарные устрой‑ ства занимали около 65% мирово‑ го рынка. «Второй номер» текуще‑ го рейтинга – американская Advanced Bionics – контролировала 30% миро‑ вых продаж, зато владела половиной 32

платежеспособного рынка США. Ав‑ стрийская Med‑El с 5%‑ной долей сконцентрировала свое внимание на европейских потребителях. Cochlear же, невзирая на появле‑ ние конкурентов, стабильно увеличи‑ вала продажи: за второе полугодие 2004 года профильная выручка вырос‑ ла почти на 12%, а в 2005 году благо‑ даря запуску новой модели Nucleus Freedom – первой на рынке системы кохлеарной имплантации с водоне‑ проницаемым речевым процессором – темп прироста ускорился до 20%.

Развитию этой тенденции не помешали и коррупционные скандалы. В 2004 году Министерство юстиции США начало расследование о взятках американско‑ го подразделения Cochlear. Осведоми‑ телем, а затем и истцом в суде Коло‑ радо выступила некая Бренда Марч, служившая с 1998 по 2004 год финан‑ совым директором и вице‑президен‑ том Cochlear Americas, оперировавшей во всем Западном полушарии. Минюст обнаружил, что американский офис Cochlear платил вознаграждения вра‑ чам и клиникам за заказ имплантатов

VADEMECUM #29 (96) 31 августа – 6 сентября, 2015

ФОТО: ТАСС

Родоначальник сегмента, разработчик и производитель имплантатов – компания Cochlear, 30 лет назад зарегистрировавшая первый кохлеарный протез, не намерена уступать позицию глобального лидерства и долю в 50% мировых продаж сохранит за собой при любых обстоятельствах. Конъюнктура же, стоит заметить, не всегда благоволила австралийской компании, за последние 10 лет пережившей целую череду разбирательств с регуляторами, конкурентами и пациентами.

[ПОЛУМЕРЫ]

судебное заседания по этому делу, однако их перенесли на конец месяца из‑за болезни судьи. Если тяжба затянется, пострадают в первую очередь пациенты, считает Дмитрий Куликов: срок проведения имплантаций зависит от того, когда СПб НИИ ЛОР сможет закупить необхо‑ димые устройства.

ХИРУРГИ И ЭЛЕКТРИКИ Российский рынок кохлеарной имплантации молод, но и ее мировая история началась срав‑ нительно недавно – имплантат в его совре‑ менном виде был изобретен в конце 70‑х годов прошлого столетия, хотя рождение метода датируется XVIII веком. Тогда врачи во время проводившихся под местным наркозом опе‑ раций стали замечать, что при прикосновении металлического инструмента к улитке человек слышит звуки. В конце XIX – начале XX века были проведены первые исследования воз‑ действия электрического импульса на органы слуха. В 1957 году французские ученые Андре Джурно и Шарль Эйре создали первый в мире элек‑ трический слуховой протез и имплантировали его глухому пациенту. Сама операция прошла успешно – больной получил возможность слы‑ шать некоторые звуки. Однако через несколь‑ ко месяцев исследователи обнаружили, что им‑ плантат сместился. Решить, кто из них виноват в случившемся, французы так и не смогли,

для пациентов, участвующих в феде‑ ральных льготных программах Medicare и Medicaid. Для урегулирования пре‑ тензий Cochlear согласилась выпла‑ тить государству $880 тысяч. Бренда Марч, как главный фигурант обвинения, тоже получила свою «мзду» – $176 ты‑ сяч. В венчающем разбирательство пу‑ бличном заявлении Cochlear Ltd от‑ метила, что не принимает обвинений, но, чтобы избавиться от лишних трат на юристов, имиджевых и судебных из‑ держек, пошла на мировое соглашение с властями. В 2007 году Cochlear пришлось всту‑ пить в патентный спор с американ‑ ским Фондом научных исследова‑ ний Альфреда Манна, в портфеле которого в числе 17 разных компа‑ ний была и Advanced Bionics. Манн основал ее в 1993 году, а спустя де‑ сятилетие, в 2004‑м, продал Boston Scientific. У Фонда Манна были па‑ тенты на технологии кохлеарных им‑ плантатов, и лицензия на пользование www.vademec.ru

В России более чем в 80% случаев кохлеарная имплантация проводится детям и в 1959 году после серии взаимных обвинений закрыли совместный проект. В следующее десятилетие появлялись все но‑ вые разработки кохлеарных протезов. В начале 70‑х американский врач Уильям Хаус разра‑ ботал первый коммерчески успешный кохле‑ арный имплантат House 3M single с одним электродом (так называемый одноканальный). Протез позволял глухим разбирать отдельные слова, но мог служить скорее как вспомога‑ тельное устройство при чтении по губам – пол‑ ноценно слышать пациенты не могли. Однако в 1972 году начались продажи одноканальной кохлеарной системы, до середины 80‑х годов она была поставлена более чем тысяче глухих. Первый в мире многоканальный имплантат, который разработал основатель австралий‑ ской фирмы Cochlear Грэм Кларк, появился в конце 70‑х. Отец Кларка был глухим, и сво‑ ими изобретениями сын надеялся ему помочь. В 1978 году Кларк имплантировал свой первый протез с несколькими электродами. После операции пациент был успешно подключен

патентами принадлежала исключи‑ тельно Advanced Bionics. Суд обнару‑ жил, что ряд имплантатов, речевых процессоров и программных продук‑ тов от Cochlear нарушают два патен‑ та Advanced Bionics. Разбирательство, закончившееся в январе 2014 года вердиктом о возмещении ущерба в $131,2 млн, не сильно расстроило Cochlear, чьи годовые продажи дости‑ гали на тот момент $750 млн. Тем бо‑ лее что в апреле 2015 года австралий‑ цам удалось добиться пересмотра дела и сокращения претензии до одного пункта патентной формулы. В 2010 году Cochlear контролиро‑ вала 70% мирового рынка кохле‑ арных протезов и наверняка не без удовольствия наблюдала, как ее ос‑ новной конкурент и оппонент в па‑ тентном споре, пытаясь избежать скандала, отзывает свою продукцию с рынка. Столь радикальное решение Advanced Bionics приняла из‑за того, что через 10 дней после вживления

ее имплантатов HiRes 90K у двух па‑ циентов появились острые головные боли, сопровождавшиеся какофони‑ ей и внезапными скачками «громко‑ сти». Компания объявила, что прекра‑ щает продажу HiRes 90K и изымает у дистрибьюторов все имеющие‑ ся устройства. И все же избежать су‑ дебных разбирательств с пациента‑ ми Advanced Bionics не удалось. В мае 2013 года федеральный суд постано‑ вил, что производитель имплантатов должна $7,2 млн родителям постра‑ давшего от имплантата HiRes 90К ре‑ бенка, которому пришлось перенести операцию по извлечению протеза. Впрочем, вдоволь позлорадствовать Cochlear не пришлось. В 2011‑м, изучив неисправности, Advanced Bionics при‑ готовилась вновь запустить в продажу HiRes 90K в США, тогда как австралий‑ цам самим пришлось включать ме‑ ханизм отзыва. Ревизии подверглась линейка имплантатов Nucleus CI500 по всему миру. Несколько месяцев 33

ДЕЛО НОМЕРА По плану Минпромторга, к 2020 году доля импорта кохлеарных имплантатов в стране должна снизиться до 40% к речевому процессору и смог слышать – его способность к восприятию звуков оказалась значительно выше, чем у пациентов с им‑ плантированной одноканальной системой: увеличение числа электродов позволило расширить диапазон воспринимаемых частот. Изобретением Кларка заинтересовался разра‑ ботчик медицинского оборудования Nucleus, и в 80‑х годах при поддержке этой компании, а также австралийского правительства создан‑ ная Кларком Cochlear начала коммерческий выпуск многоканальной системы под брендом Nucleus. В России кохлеарная имплантация начала проводиться с 1991 года, после регистрации имплантата Nucleus CI22. И хотя метод показал себя эффективным, массово такие операции у нас стали делать только в середине 2000‑х го‑ дов. Участники рынка объясняют почти пят‑ надцатилетнюю задержку нехваткой специали‑ стов и высокой стоимостью систем. Сейчас в России ежегодно проводится 1 200–1 300 имплантаций. «Массово такие

Cochlear потребовалось на выявление причин неисправности: у некоторых устройств на паяном шве могли появ‑ ляться микротрещины, через которые внутрь попадала влага, происходили сбои в работе электродов, и устройство самопроизвольно выключалось. Пай‑ ку отрегулировали, и продукт вернулся в строй. Благо отзыв 2011‑го не затро‑ нул и, соответственно, не дискреди‑ тировал процессоры производства Cochlear. В случае поломки имплан‑ татов линейки CI500, компания реко‑ мендовала заменить их на другую свою модель, совместимую с внешним про‑ цессором, использовавшимся пациен‑ том прежде. Меньше чем через год после отзыва Cochlear выяснила, что неисправны‑ ми являются примерно 4,2% устройств, а по данным на февраль 2014 года, пе‑ рестали работать уже 7% имплантатов линейки CI500, так что через операцию 34

операции проводят несколько медучреждений в Москве и Санкт‑Петербурге. В регионах тоже есть клиники, но у них, как правило, неболь‑ шой объем, они оперируют за счет местно‑ го бюджета. В общей сложности по стране в регионах делают не более 100 кохлеарных имплантаций в год, причем, как правило, это бинуральные операции, то есть на второе ухо, – объясняет Дмитрий Куликов, – по‑ скольку по федеральной квоте обычно делают операцию только на одно ухо».

ПРОЦЕССОР ПОШЕЛ Российских производителей на рынке кохле‑ арных имплантатов практически нет. Исклю‑ чение составляет созданная тем же Куликовым научно‑производственная компания «Азимут», которая с 2011 года производит собственные речевые процессоры «Лира». «В 2009 году мы зарегистрировали комплект для кохлеарной имплантации «Азимут». Он основан на им‑ плантате австрийской Med‑Еl, а речевой процессор – нашего производства», – расска‑ зал VM Дмитрий Куликов, отошедший сейчас от управления компанией и занимающийся социальными проектами. По словам Куликова, «Азимут» сотрудничал с Med‑El с середины 2000‑х и сначала зани‑ мался поставкой имплантатов австрийской компании. Позже в компании решили создать собственный процессор, который подходил бы к имплантатам Med‑El, но был бы дешевле за счет снижения таможенных и других расхо‑ дов. «Мы начали развивать это направление

по удалению или замене устройств пришлось пройти 2 тысячам человек. Отзыв продукции уже обошелся ав‑ стралийской компании примерно $138,8 млн, но пока удовлетворены да‑ леко не все пользователи некачествен‑ ных кохлеарных протезов. В 2012 году в США был подан коллективный иск против Cochlear: на тот момент в раз‑ ных странах использовалось более 25 тысяч имплантатов только лишь мо‑ дели CI512. Истцом в федеральном суде в Ил‑ линойсе выступил Уайл Уэйд, отец двухлетней девочки, у которой в каждом ухе стояло по кохлеар‑ ному имплантату (общей стоимо‑ стью $75 тысяч) из линейки, кото‑ рая была отозвана. Иск указывает на низкое качество продукции, пре‑ небрежение и невыполнение ком‑ панией Cochlear гарантийных обязательств.

На скомпрометированные Nucleus CI500 приходилось 70% всех про‑ даж кохлеарных имплантатов компа‑ нии. В день, когда Cochlear объявила об отзыве целой продуктовой линей‑ ки, ее акции упали в цене на 27%. А с февраля по апрель 2013 года бу‑ маги Cochlear подешевели более чем на $20, опустившись ниже отметки в $60. Потери капитализации компа‑ нии наблюдатели связывают с актив‑ ностью конкурентов, оживившихся в ответ на неудачи лидера. В частности, аналитики отмечают амби‑ ции китайского стартапа Nurotron, по‑ лучившего господдержку в размере $3,7 млн и сообщившего о намерении выдавить иностранцев с национального кохлеарного рынка. В 2011 году компа‑ ния запустила свои первые кохлеарные имплантаты для пациентов от шести лет в Китае, а затем получила одобрение ре‑ гуляторов Индии, Турции и европейскую

VADEMECUM #29 (96) 31 августа – 6 сентября, 2015

[ПОЛУМЕРЫ]

с наружной части, потому что вопрос произ‑ водства нового имплантата в России крайне сложен, – признается Куликов. – Это очень высокая технология, но когда‑нибудь мы смо‑ жем приступить к ее реализации». Подобная осторожность производственни‑ ка в прогнозах несколько спорит с целевым показателем приказа Минпромторга №655 «Об утверждении плана мероприятий по им‑ портозамещению в отрасли медицинской промышленности Российской Федерации»: к 2020 году доля импорта кохлеарных имплан‑ татов в стране должна снизиться с сегодняш‑ них 100 до 40%. Есть два пути решения вопроса импортозамещения – локализация ведущих зарубежных исполнителей в России и выпуск собственного кохлеарного устройства. Его раз‑ работка стоит около 1 млрд рублей, объяснили VM в Минпромторге, комментируя планы ведомства по импортозамещению. В ведомстве считают, что расходы на локализацию, если будет выбран этот вариант импортозамещения, независимо от ее глубины, будут ниже, чем за‑ траты на создание собственного производства, которое может обойтись в 200–300 млн рублей (плюс 1 млрд на разработку имплантата). Профильные дистрибьюторы сомневают‑ ся в возможности скорой реализации обеих стратегий. «В России не существует произ‑ водителей систем кохлеарной имплантации. И в ближайшем будущем не предвидится», – заявил VM заместитель гендиректора офици‑ ального дистрибьютора французской Neurelec ООО «Рамтэк» Рами Нажим. С конкурентом

маркировку CE. В 2013‑м Nurotron объя‑ вила, что вот‑вот будет готова отодвинуть саму Cochlear, для чего уже спроекти‑ ровала 10‑кратное увеличение произ‑ водственной мощности. Сегодня, судя по прозвучавшим недавно тем же целе‑ вым показателям, импортозамещения пока не случилось: Nurotron лишь под‑ твердила, что собирается производить 25 тысяч устройств ежегодно и, рисуя перспективу, уговорила власти китай‑ ских провинций включить ее кохлеар‑ ные имплантаты в список устройств, оплачиваемых по социальной страховке. В борьбе за аудиторию Nurotron де‑ лает ставку на сравнительно низкую цену: кохлеарные имплантаты от ки‑ тайской компании стоят примерно $16 тысяч – в два раза дешевле, чем у австралийцев. Согласно последним отчетам Cochlear, продажи компании в Ази‑ атско‑Тихоокеанском регионе www.vademec.ru

согласна Екатерина Гаврилова, представитель ООО «Торговая компания «Медицинская техника», продающего в России имплантаты американской Advanced Bionics: «Локализа‑ ции производства на данный момент нет ни у одного производителя. Очень уж непростое это дело, особенно много проблем с регистра‑ цией. Мы планируем частичную локализацию, но здесь нужно еще разрешение производителя плюс необходимое оборудование. И это точно не вопрос ближайшего будущего». Критически относятся участники рынка и к процессорам российского производства. «У «Азимута» действительно есть свои речевые процессоры, но у них неудачная конструк‑ ция. И их никто не покупает. СПб НИИ ЛОР закупил их, но очень мало в сравнении с ори‑ гинальными процессорами Med‑El, не более 2-3%. И больше они не хотят их брать», – за‑ явили VM в одной из компаний–поставщи‑ ков кохлеарных систем. В самом НПК «Ази‑ мут» объемы производства процессоров VM не прокомментировали.

ГЛУХАЯ ОКРАИНА Пока государство обдумывает импортозамеща‑ ющие стратегии, пациентов, получивших про‑ тезы, заботят иные проблемы, главная из ко‑ торых – послеоперационная реабилитация. Квота на кохлеарную имплантацию включает стоимость устройства, вмешательства и началь‑ ную реабилитацию, в ходе которой сурдологи учат пациента пользоваться аппаратом. Но на‑ чальной реабилитации недостаточно.

действительно снижаются, в основ‑ ном из‑за спада объема госзакупок. В 2013 году Китай заказал у Cochlear 2,8 тысячи протезов, а в 2015‑м – 2 ты‑ сячи. В интервью австралийскому Finance News Network Interview пре‑ зидент Cochlear Крис Робертс отме‑ тил, что, помимо госзакупок, в Ки‑ тае есть частные, благотворительные деньги, а также тендеры региональ‑ ных правительств. Азиатско‑Тихоо‑ кеанский регион – это 20% продаж Cochlear, так что текущие изменения на этом рынке оптимизма компании не снижают. Сейчас акции компании пришли в норму после отзыва и чере‑ ды спадов в доходах в 2013‑2014 го‑ дах. За прошлый год капитализация Cochlear выросла на 60%. Робертс в 2007‑м говорил, что хо‑ тел бы управлять компанией с еже‑ годной выручкой в $1 млрд. Cochlear все ближе к этой цифре: в 2015

финансовом году, который закон‑ чился в июне, выручка от продаж систем кохлеарной имплантации и имплантируемых слуховых аппа‑ ратов костной проводимости Baha компании составила $925,6 млн. Основные надежды Cochlear в этом году связаны с речевым про‑ цессором Nucleus 6. В июне FDA одобрило его для применения паци‑ ентами, которым еще в 80‑90‑е был установлен первый кохлеарный им‑ плантат компании – Nucleus 22. Не‑ смотря на инвестиции в новые раз‑ работки, стоившие австралийцам в 2014 году более $127 млн, они мед‑ ленно уступают гегемонию. По под‑ счетам финансовых аналитиков компании UBS, доля Cochlear на ми‑ ровом рынке кохлеарных импланта‑ тов уже упала с 70% до 60%. Прав‑ да, психологически важную отметку в 50% не пробила. n 35

В России более 80% пациентов – дети, как правило, глухие от рождения. Идеальным возрастом для операции считается 1,5‑2 года. Тогда ребенок, пройдя успешную реабилита‑ цию, не отстанет от сверстников и даже сможет пойти в обычную школу. Малыша, который ни‑ когда ничего не слышал, необходимо научить распознавать звуки – в частности, отличать человеческую речь от других шумов и само‑ стоятельно эту речь воспроизводить. «Процесс реабилитации у всех занимает разное время. И требует большого внимания – нужно много заниматься с ребенком, чуть‑чуть терпеливее, чем с теми детьми, у которых нет проблем со слухом. И длительность процесса зависит от многих характеристик –возраста, темпе‑ рамента (есть дети скованные, они не идут на контакт), наличия других отклонений», – рассказывает Екатерина Гаврилова из «Меди‑ цинской техники». В России есть реабилитационные центры, в которых с такими детьми занимаются сур‑ дологи и другие медицинские специалисты, но их очевидно не хватает. «Начальная двух‑ недельная реабилитация оплачивается го‑ сударством – ее стоимость входит в оплату операции по имплантации. Но эта реабилита‑ ция проводится только в Москве и Санкт‑Пе‑ тербурге, и люди из регионов за ней посто‑ янно приезжать не могут, – говорит Дмитрий Куликов, опираясь на данные НО «Я слышу мир». – Мы сейчас стараемся создать сеть специальных реабилитационных центров для таких детей, хотя бы по федеральным округам, но наших сил на это пока не хватает. Были разговоры о том, чтобы включить услугу по ре‑ абилитации в ОМС, ведь, по большому счету, это небольшие затраты. Но этого нет». Недофинансирование процесса и дефицит профильных специалистов заставляют рабо‑ тающих на российском рынке поставщиков кохлеарных систем идти особым путем – предлагать родителям детей с имплантатами пособия по реабилитации, позволяющие заниматься с ребенком самостоятельно. «Мы издаем специализированный журнал, различ‑ ные пособия и методики, проводим выездную реабилитацию для детей», – рассказывает Дмитрий Куликов. «Мы недавно совместно с сурдологами и опыт‑ ными родителями, способными дать совет начинающим, подготовили и издали пособие по реабилитации, – говорит Екатерина Гаври‑ лова из «Медицинской техники». – Активно сотрудничаем с основными реабилитационны‑ ми центрами – направляем туда детей, помога‑ ем необходимыми материалами». Не менее остро стоит и проблема замены вышедших из строя комплектующих и деталей кохлеарных протезов. Специальных запа‑ сов компании‑дистрибьюторы не создают, 36

поскольку государство, выступающее основ‑ ным заказчиком продукта, финансового вни‑ мания сервису не уделяет. Поэтому от поломки до починки может пройти несколько месяцев. Взрослым с приобретенной глухотой кохлеар‑ ные имплантаты в России устанавливают срав‑ нительно редко – на эту аудиторию приходится менее 20% операций. «Сейчас государство увеличивает квоту на взрослых и потихоньку дает возможность оперировать их тоже», – от‑ мечает Дмитрий Куликов. Таким пациентам, по его словам, реабилитация обычно не требу‑ ется либо отнимает гораздо меньше времени – пациенты с приобретенной глухотой раньше слышали речь и достаточно легко могут отли‑ чить ее от других звуков и воспроизвести. Примечательно, что в Европе кохлеарные имплантаты более чем в половине случаев устанавливаются именно взрослым. Соответ‑ ственно, и в этой области придется совершить рывок – как минимум в тысячу имплантаций в год к уже выполняемым сегодня 1 300 вмеша‑ тельствам. n VADEMECUM #29 (96) 31 августа – 6 сентября, 2015

ФОТО: FOTOLIA/PHOTOXPRESS

ДЕЛО НОМЕРА

ИЛЛЮСТРАЦИЯ: ИГОРЬ БОГДАНОВ

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

VADEMECUM #29 (96) 31 августа – 6 сентября, 2015

[ИМПОРТОЗАМЕЩЕНИЕ]

Запад изо рта Сможет ли Россия самостоятельно обеспечить вентиляцию легких ТЕКСТ: ЕКАТЕРИНА МАКАРОВА, ОЛЬГА ГОНЧАРОВА

Аппараты искусственной вентиляции легких (ИВЛ) стали одной из самых скандальных позиций составленного Минпромторгом нового списка иностранных медизделий, подпадающих под ограничения при госзакупках. Общественные организации, работающие с тяжелыми больными, высказались резко против этой инициативы министерства. По их мнению, отечественных аппаратов ИВЛ на рынке мало, а те, что есть, хуже импортных, особенно если речь идет о длительном применении. Российские производители с этим не согласны и готовятся наращивать объемы поставок. VM попытался разобраться, кто и как будет делить $300‑миллионный рынок приборов искусственного дыхания. ВОЗДУШНАЯ ТРЕВОГА Обеспокоенность медиков и общественности понятна: аппараты ИВЛ – это одна из самых мас‑ совых и востребованных разновидностей меди‑ цинской техники. Ежегодно через такие приборы в России проходят несколько миллионов человек – пациенты реанимации, недоношенные дети, боль‑ ные с заболеваниями органов дыхания и другими патологиями. А количество пациентов, которым ИВЛ необходима на постоянной основе, оценива‑ ется почти в 10 тысяч. «Человек в реанимацию не попадает просто так – это очень страшно, когда идет борьба за его жизнь. Около 5% улучшения прогноза можно сделать за счет качественной вентиляции легких на хорошем приборе. Уменьшить этот шанс – пре‑ ступление, а импортозамещение этих приборов – наибольшее зло», – негодует эксперт организа‑ ции «Живи сейчас» врач‑пульмонолог Василий Штабницкий. Российские производители ИВЛ с ним категори‑ чески не согласны. «Нас возмущают высказывания безответственных участников рынка о том, что в отечественной медицине практически не исполь‑ зуются аппараты ИВЛ российского производства. Наши приборы для анестезиологии и реанимации обладают реальным и существенным потенциалом импортозамещения», – уверен гендиректор рос‑ сийской компании «Тритон‑ЭлектроникС» Игорь Лившиц. Ежегодные закупки ИВЛ государственными и частными клиниками оцениваются аналитиками «Тритон‑ЭлектроникС» как минимум в $300 млн. Среди крупнейших поставщиков – западные ги‑ ганты General Electric, Philips, Dräger. На рынке работает около десятка российских предприятий, однако консенсус относительно доли www.vademec.ru

приборов отечественного производства в отрасли пока не найден. По данным исследовательской компании Meditex, в 2014 году она составляла не более 15%. Однако дочерняя структура ГК «Ро‑ стех» – компания «Швабе» – уверена, что столько занимает только ее продукция, не считая всех остальных производителей. А по оценкам компа‑ нии «Тритон‑ЭлектроникС», доля стационарных аппаратов ИВЛ отечественного происхождения в общем объеме поставок на территории России в прошлом году достигла 35%. Так или иначе, о доминировании отечественных производителей речи пока не идет. Проблема в том, что для многих из них приборы искусствен‑ ного дыхания – непрофильный бизнес. Кроме того, проведенная государством в 2011–2012 годах масштабная программа модернизации здравоохра‑ нения делалась без оглядки на импортозамещение, чем иностранные поставщики умело восполь‑ зовались, укрепив свои позиции на рынке. Тем не менее, считают некоторые российские произво‑ дители, с государственной поддержкой у них есть шансы довести свою долю в сегменте до 90%.

ПАРТИЯ СКАЗАЛА: НАДО Идея создания аппарата ИВЛ возникла у сына основателя немецкой технологической

«Около 5% улучшения прогноза для человека, попавшего в реанимацию, можно сделать за счет качественной вентиляции легких на хорошем приборе» 39

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

Первые ИВЛ-аппараты в СССР создавались на базе воронежского Конструкторского бюро химавтоматики компании Drägerwerk AG Бернарда Дрегера при виде вытащенного из реки человека, которому срочно требовалось восстановить дыхание. В ре‑ зультате в 1909 году Дрегер представил мирово‑ му сообществу первый аппарат Pulmotor, кото‑ рый за короткое время стал самым коммерчески успешным изобретением компании. В СССР, где коммерции практически не было, производство легочных вентиляторов запустили по иным причинам. Отраслевая легенда гласит, что созданием аппаратов ИВЛ озаботились престарелые члены Политбюро КПСС, лично ощущавшие острую потребность в такого рода медтехнике. В результате в 60‑е годы создать прибор для искусственного дыхания поручили воронежскому Конструкторскому бюро химав‑ томатики (КБХА), которое специализировалось (и по сей день специализируется) на разработке жидкостных ракетных двигателей. Одним из первых предприятий, освоивших в советское время серийное производство приборов ИВЛ, стал санкт‑петербургский завод

медтехники «Красногвардеец», наибольшее распространение получили его аппараты серий РО и «Полинаркон». В 1969 году открыл ме‑ дицинское направление в своем производстве и санкт‑петербургский судостроительный завод (впоследствии НПО «Аврора»), выпустив свой легочный вентилятор под названием «Дар». Большими возможностями обладал респиратор «Фаза‑5» производства нынешнего ОАО «Ураль‑ ский приборостроительный завод» (УПЗ). Его массовое производство началось во время войны в Афганистане. На волне коммерческого энтузиазма 90‑х российские предприниматели решили взяться за медтехнику основательно – появились част‑ ные компании, например, «Медпром» и «Три‑ тон‑ЭлектроникС». «Предприятие, работая на рынке промышлен‑ ной электроники, два года искало приоритет‑ ное направление деятельности, – рассказывает руководитель «Тритон‑ЭлектроникС» Игорь Лившиц. – В 1993 году нами был разработан и произведен первый пульсоксиметр для служб анестезиологии и реанимации». Сейчас «Три‑ тон» специализируется на производстве медтех‑ ники, в том числе аппаратов ИВЛ.

ГАЗОКОСИЛКА Несмотря на первоначальный энтузиазм, оте‑ чественная промышленность недолго сопро‑ тивлялась натиску импорта. В начале «нулевых» российские предприятия существенно снизили

ПРЯМАЯ РЕЧЬ

«ПОДАВАЯ ДОКУМЕНТЫ НА РЕГИСТРАЦИЮ В РОСЗДРАВНАДЗОР, МЫ НИ С КЕМ НЕ МОЖЕМ ПООБЩАТЬСЯ» Производитель мобильных аппаратов вентиляции легких – о движущей силе сегмента ТЕКСТ: ЕКАТЕРИНА МАКАРОВА

Мобильные аппараты искусственной ветиляции легких (ИВЛ), применяемые в скорой помощи и санавиации, в отличие от своих стационарных аналогов, пока не вошли в новый список иностранных медизделий, доступ которых на рынок госзаказа намерен ограничить Минпромторг. Сейчас в этом сегменте оперирует не более пяти российских предприятий, а их доля на рынке оценивается примерно в 5–7%. Заместитель гендиректора ООО «Пневмоприбор» Владимир Чупров в интервью VM рассказал о том, почему отечественные портативные ИВЛ пока не могут заменить импорт и какой поддержки участники этой ниши ждут от государства. – Почему, на ваш взгляд, портативные аппараты ИВЛ не вошли в обновленный список Минпромторга – доля российских аппаратов в этом сегменте действительно так мала? – Российские предприятия на са‑ мом деле занимают сейчас не‑ значительную долю на рынке 40

мобильных аппаратов ИВЛ. Мож‑ но сказать, что такая практика сложилась исторически. В совет‑ ское время мобильные аппара‑ ты выпускал, например, судостро‑ ительный завод «Аврора», но, как и в случае с другими отечествен‑ ными предприятиями, для кото‑ рых производство аппаратов ИВЛ

было побочным, медицинское под‑ разделение из‑за отсутствия не‑ обходимой поддержки в 90‑е у них перестало функционировать. Сей‑ час на рынке мобильных аппа‑ ратов ИВЛ функционируют три основных российских предпри‑ ятия – санкт‑петербургский за‑ вод «Медпром», выпускающий

VADEMECUM #29 (96) 31 августа – 6 сентября, 2015

[ИМПОРТОЗАМЕЩЕНИЕ]

«Представленность зарубежного и российского оборудования на рынке зависит от региона, – объясняет врач‑пульмонолог Василий Штаб‑ ницкий. – Клиники и реанимации Москвы, а также других крупных российских городов на 90–95% укомплектованы западными прибо‑ рами ИВЛ. В рамках модернизации здравоохра‑ нения было закуплено качественное импортное оборудование, врач привык к нему. Почему сейчас он должен работать на чем‑то другом?» – задается вопросом специалист. С тех пор ситуация не улучшилась. В 2015 году уже состоялось несколько аукционов по мони‑ торному и наркозно‑дыхательному оборудова‑ нию. Определены победители, предложившие к поставке продукцию General Electric и других иностранных производителей, утверждают в «Тритон‑ЭлектроникС». «Участие в данных аукционах продукции российского происхож‑ дения было невозможно, так как объявлялись смешанные лоты, и, по нашему мнению, не все требования, включенные заказчиком в техни‑ ческие задания, носили объективный харак‑ тер», – делятся подозрениями сотрудники компании. производство аппаратов для ИВЛ и ингаляцион‑ ного наркоза. Сдался петербургский «Красногвар‑ деец», следом за ним по причине финансовых трудностей – подмосковный «Респиратор». Инициированная Правительством РФ в 2011 году Программа модернизации здравоохранения только усугубила ситуацию.

ФОТО: ТАСС

ежегодно более тысячи единиц портативной техники, Уральский приборостроительный завод и мы – с мощностью в несколько сотен единиц продукции в год. Но прева‑ лирующую долю рынка занимают китайские, американские и немец‑ кие производители. – Как вышло, что ни одному из отечественных предприятий не удалось занять сколь‑нибудь заметную долю на этом рынке? – Попытки были. Некоторые пред‑ приятия, в том числе московская компания «ФакторМедТехника», пытались, например, разработать портативный аппарат со встроен‑ ным компрессором – очень вос‑ требованная линейка сегодня, в первую очередь для санавиа‑ ции, где, в отличие от машин ско‑ рой помощи, возить тяжелые баллоны не очень выгодно. Но, www.vademec.ru

ПЕРЕХВАТ ДЫХАНИЯ Нельзя сказать, что государство совсем не под‑ держивает отечественную промышленность. Тот же «Тритон» активно участвует в федеральной целевой программе «Развитие фармацевтиче‑ ской и медицинской промышленности

к сожалению, недостаток финан‑ сирования заставил их отказаться от этой затеи. Дефицит средств – основная проблема развития рын‑ ка портативных аппаратов ИВЛ. Разработка таких аппаратов – до‑ рогостоящее дело, а государство пока не оказывает здесь полно‑ масштабной поддержки. Другая преграда на пути отечественного производителя – система реги‑ страции изделия. Она сейчас на‑ столько забюрократизирована, что запустить новое изделие практи‑ чески невозможно. Чтобы заре‑ гистрировать изделие, нам, как отечественным производителям, нужно показать Росздравнадзо‑ ру производство, провести мас‑ су испытаний, продемонстриро‑ вать результаты – очень долгий процесс. А зарубежные компании просто регистрируют продажи из‑ делия. Пока мы проходим процесс

регистрации, наша техника, мягко говоря, устаревает, а иностранцы успевают вывести новую продук‑ цию на рынок. – Зачем же вы при таких сложностях занялись производством мобильных аппаратов ИВЛ? – На самом деле для нас это не со‑ всем профильный бизнес. «Пнев‑ моприбор» с 2003 года занимает‑ ся профессиональной разработкой и изготовлением кислородно‑воз‑ душного оборудования для ис‑ пользования в различных обла‑ стях медицины и для нужд МЧС. Аппаратами ИВЛ начали занимать‑ ся примерно с 2007 года, пообща‑ лись с медиками – врачами скорой помощи и МЧС – и поняли, что есть необходимость создания само‑ го простого, рассчитанного на ма‑ лоподготовленного пользовате‑ ля, аппарата. Он и предназначен 41

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

«Участие в совместном производстве с зарубежными партнерами позволило накопить бесценный опыт обслуживания и ремонта медицинской техники» Российской Федерации на период до 2020 года и дальнейшую перспективу». Входящий в холдинг «Швабе» Уральский оптико‑механический завод им. Э.С. Яламова (УОМЗ) примет участие в оснащении обору‑ дованием (в том числе аппаратами ИВЛ для младенцев) 32 государственных перинатальных центров. Выходцы из создававшего первые советские аппараты искусственного дыхания Конструк‑ торского бюро химавтоматики (КБХА), создав компанию «Аэлита», воспользовались поддерж‑ кой фонда «Сколково», Российской венчурной компании, а также государственного Фонда содействия развитию малых форм предприятий в научно‑технической сфере. Как утверждают в «Аэлите», в итоге им удалось создать наркозно‑дыхательный аппарат, не усту‑ пающий по характеристикам лучшим моделям Dräger и General Electric, но более дешевый и простой в обслуживании. В ближайшее время ожидается поставка аппаратов «Аэлита» для

для того, чтобы в случае необхо‑ димости при какой‑либо чрезвы‑ чайной ситуации довезти челове‑ ка до больницы, то есть как можно скорее заставить его дышать и до‑ ставить до места, где ему можно будет оказать более квалифициро‑ ванную помощь. – Есть ли у отечественных мобильных ИВЛ неоспоримые конкурентные преимущества? – Портативные аппараты отече‑ ственного производства, в принци‑ пе, идеально подходят для нашего рынка. Российской продукции, мо‑ жет быть, не вполне хватает эле‑ ментной базы, электроники и ди‑ зайна, но у наших аппаратов есть свои преимущества. Во‑первых, они дешевые – в среднем аппа‑ рат стоит 45 тысяч рублей. Во‑вто‑ рых, они просты в эксплуата‑ ции: на рынке чаще представлена 42

нужд клиник госкорпорации РЖД. Производи‑ тель вынашивает амбициозный план: к 2017 году занять до 15% отечественного рынка, сообщила в начале 2015 года газета «Известия». Другой перспективный путь – объединение усилий. По нему пошел УПЗ, организовавший производство аппаратов ИВЛ совместно с аме‑ риканской компанией Viasys. «Участие в со‑ вместном производстве с зарубежными партне‑ рами, в том числе и по отверточной технологии, позволило накопить бесценный опыт обслужи‑ вания и ремонта такой медицинской техники. А пытливость и любопытство, свойственные русскому человеку, позволили сделать вывод, что не боги горшки обжигают», – рассказывает руководитель отдела маркетинга УПЗ Сергей Васильев, намекая на то, что, набравшись опыта, завод сумел наладить и собственное производ‑ ство конкурентоспособной продукции. Аппараты УПЗ дешевле импортных аналогов на 40–80% в зависимости от комплектации. По словам Павла Болтаева, заведующего отделе‑ нием реанимации и интенсивной терапии город‑ ской больницы №36 Екатеринбурга, современ‑ ные отечественные ИВЛ‑приборы не уступают импортным ни по параметрам, ни по надежно‑ сти. «К аппарату Vela, разработанному УПЗ со‑ вместно с американской компанией Viasys, у меня претензий нет, – говорит врач. – Не хуже и само‑ стоятельная разработка завода, аппарат «Авента». При этом программное обеспечение – самое сложное в приборе – также создано российскими специалистами, подчеркивает Болтаев. n

сложная аппаратура для высоко‑ квалифицированных специали‑ стов, у нас же прибор предназна‑ чен для чрезвычайных ситуаций, когда у медика нет времени думать о том, что он может навредить или что‑то сделать не так. Кроме того, у нас есть свои современные раз‑ работки, и как раз для того, чтобы начать их активную реализацию, нам необходима поддержка госу‑ дарства – в этом случае у нас были бы все ресурсы, чтобы обеспечить россиян портативной техникой. – Что, на ваш взгляд, должно предпринять государство, чтобы провести импортозамещение портативных ИВЛ? – В первую очередь, обеспечить не‑ обходимым финансированием и пе‑ ревести предприятия с точечного производства на системное. Так сло‑ жилось, что разработка аппаратов

ИВЛ в России сейчас – это чистый энтузиазм. Люди изучают рынок и, если есть необходимость, начи‑ нают соответствующие разработки. Другой шаг – упростить процесс ре‑ гистрации медизделий, наладить коммуникацию между производите‑ лями и надзорными органами. Если 10–20 лет назад необходимость раз‑ работок тех или иных аппаратов об‑ суждалась на коллективных сове‑ щаниях Комитета по новой технике Минздрава с участием производите‑ лей и медиков, то сегодня этот про‑ цесс очень закрытый – подавая до‑ кументы в Росздравнадзор, мы ни с кем не можем пообщаться. Необ‑ ходимо вернуть живое обсуждение квалифицированных специалистов, которое когда‑то было очень полез‑ ным. А если на нас обратят внимание и обеспечат необходимыми сред‑ ствами, мы, бесспорно, сдвинемся с места. n

VADEMECUM #29 (96) 31 августа – 6 сентября, 2015

[ПЕРВОПРОХОДЦЫ]

«Без золота, арфы, бриллиантов и танцующих девушек» Как врач-реаниматолог вдохнул жизнь в рынок клинической лабораторной диагностики ТЕКСТ: РОМАН КУТУЗОВ

Частная лаборатория «Инвитро» делает в год около 40 млн анализов, выручка компании в 2014 году достигла 8,8 млрд рублей. Для сравнения: оборот крупнейшей частной сети медцентров «Медси» в том же году – 10 млрд рублей. Основатель и председатель наблюдательного совета независимой лаборатории «Инвитро» Александр Островский рассказал VM, как фактически с нуля создал рынок диагностики, захватил на нем лидерство и к каким новым нишам присматривается сейчас.

ФОТО: ОКСАНА ДОБРОВОЛЬСКАЯ

«ДЕНЬГИ ПОСЫПЛЮТСЯ, ТОЛЬКО КОРЗИНКИ ПОДСТАВЛЯЙ» – Вы по специальности имеете отношение к медицине? – Я из семьи врачей в третьем поколении, поэтому у меня никогда не было проблем с выбором про‑ фессии, а с третьего курса благодаря своему учи‑ телю Алексею Маневичу я точно знал, на чем буду специализироваться и где работать: Институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, отделение ней‑ рореанимации – там и только там. После окончания вуза я в 1980 году всяческими ухищрениями добился распределения сюда. Больные, конечно, тяжелые, но все равно было очень интересно, потому что многое получалось, был виден результат. Мы очень любили свою работу, для нас это была целая жизнь. – Почему же вы ее, в конце концов, оставили? – Конец 80‑х и начало 90‑х были в нашей стране очень тяжелым временем. Приходилось подрабаты‑ вать, например, в кооперативе «Пчелка», который занимался апитерапией – лечением при помощи уку‑ сов пчел. Кстати, отличный, эффективный метод при артрите и других заболеваниях. Я даже подумывал уехать в США, в принципе, все для этого было уже готово, вопрос с работой решен. Но потом подумал: зачем переезжать в другую языковую среду, где ты будешь всю жизнь «инвалидом» по языку, к тому же в России появились первые кооперативы и начался бум предпринимательства. Где родился, там и при‑ годился, как говорится. Естественно, мне хотелось делать то, что я умел, создать свою клинику с интен‑ сивной терапией, лечить черепно‑мозговые травмы и инсульты. Тогда было ощущение, что нужно лишь арендовать помещение и купить факс, а дальше день‑ ги посыплются, только корзинки подставляй. – Неужели все так просто получилось? – У некоторых – да, но в нашем бизнесе, где работать надо, конечно, все оказалось сложнее. То, что кли‑ нику построить не удастся, мне и моим партнерам www.vademec.ru

Владимиру Куликовскому и Валентину Дороничеву стало ясно практически сразу. Требовались большие вложения, а денег у нас не было, и давать их никто не хотел. Тогда мы начали искать возможность хоть как‑то заработать, занимались всем подряд – торгова‑ ли автомобилями и недвижимостью. Автомобилями, кстати, неплохо получалось – мы их брали на ВАЗе в Тольятти и продавали в Москве. Александр Островский мечтает научиться печатать на трехмерном биопринтере человеческую почку

– Выходит, променяли медицину на торговлю? – Я очень трудно расставался с институтом, до 1995 года продолжал бегать на работу в свое отде‑ ление. Вначале из нашего офиса на Рождественке, а потом удалось арендовать тот офис, в котором мы сейчас находимся, прямо здесь, в институте Бурденко, тогда совсем удобно стало. С бизнесом тоже, конечно, не всегда было гладко. Однажды к нам с улицы зашли люди в таких, знаете, ярких шортах‑багамах, и сказали, что они предприниматели с Украины, хотят делать со‑ вместный бизнес. Жить им было негде, и мы разреши‑ ли им пожить в нашем офисе. Как позже оказалось, они украли наши печати и устроили какие‑то махинации, к нам даже следователь приходил, но все обошлось. – Хмурые парни в кожаных куртках к вам не приходили? – Были, но все удавалось решить. К тому же мы начали отходить от всего этого и занялись тем, в чем имели компетенцию – поставками различного ме‑ дицинского оборудования. Я приехал в Нью‑Йорк, купил регистр медицинских компаний, выписал

«В Нью‑Йорке я купил регистр медкомпаний, выписал себе 150 номеров и начал обзванивать с предложением стать их дилером в России» 43

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ себе 150 номеров и начал их обзванивать с предло‑ жением стать их дилером в России. Теперь я по‑ нимаю, какой это ужас был для людей, особенно в крупных компаниях, когда звонит кто-то с рус‑ ским акцентом и предлагает наладить поставки оборудования в совершенно дикую для них на тот момент Россию. Тем не менее, как ни удивительно, были и те, кто согласился – и в США, и в Германии. Мы взяли себе в партнеры 15–20 производителей и начали продавать их оборудование. Так возникла наша компания «ОМБ», которая, кстати, благопо‑ лучно работает по сей день.

«КОГДА ЕСТЬ РАБОТАЮЩИЙ БИЗНЕС, НИЧЕГО НЕ СТРАШНО» – Почему вы решили заняться лабораторной диагностикой? – Тогда все очень быстро происходило. В конце 1994 года ко мне пришел мой товарищ Алексей Мошкин, работавший здесь же, в лабораторном ком‑ плексе института Бурденко, и предложил заняться клинической лабораторной диагностикой (КЛД), по‑ тому что на него постоянно выходили люди с прось‑ бой сделать тот или другой анализ. У нас как раз оставалось на складе нераспроданное лабораторное оборудование, остатки реагентов, и мы подумали: почему бы и нет? В материнской компании деньги были, мы ассигновали на это $30 тысяч. Арендовали помещение, взяли оборудование, что у нас было, чего не было тоже взяли в аренду, и в 1995 году слепили из этого небольшую лабораторию. – Как развивался новый бизнес? – Трудно. Поначалу долго ничего не получа‑ лось, года два, наверное, бизнес еле дышал. К концу второго года работы у нас было шесть клиентов‑клиник, в каждой из которых делали анализы десятку пациентов в день. Такой объем выйти на прибыль не позволял, тем более что мы с самого начала поставили себе высокую планку по качеству: результаты за один день, стандарты западные, качественные реагенты, сами ничего не «варим». При этом нельзя сказать, что на рынке КЛД у нас не было конкурентов, были – один или два. Но главное, многие ЛПУ делали анализы сами, были хорошие лаборатории в крупных клиниках и институтах. Поэтому когда в 1996 году я пришел к партнерам и сказал, что хочу еще и машину купить, чтобы бесплатно забирать у клиентов пробирки с анализа‑ ми, они сказали: все, хватит. Денег больше не да‑ дим! Либо плыви сам, либо закрывайся. Ну, что делать, начали развозить пробирки на моей старой

«Нельзя сказать, что на рынке КЛД у нас не было конкурентов, были – один или два» 44

«девятке», у которой не открывались три двери из пяти. Алексей ездил по клиентам, а я – на метро. И знаете, как‑то так совпало, что практически сразу после того неприятного разговора появились два новых крупных клиента. Их заказы позволили выйти на безубыточность, и дело пошло. Бизнес начал расти, постепенно возник конфликт инте‑ ресов с компанией «ОМБ», которая выступала как поставщик оборудования и реагентов и для нас, и для наших конкурентов. Поэтому мы с Алексеем Мошкиным решили вы‑ делить КЛД в отдельную компанию и после долгих мучений придумали название – «Инвитро». Это случилось в 1998 году. – В год глобального финансового кризиса и дефол‑ та России по ГКО... – Да, только мы какие‑то деньги заработали, нача‑ ли планы строить, как все пропало в Инкомбанке, ничего из того, что было нажито непосильным трудом, спасти не удалось. Ну, что поделать, мы оставили это позади и пошли дальше. Когда у тебя есть настоящий, работающий бизнес, тебе ничего не страшно. Да, цены на все импортные реагенты выросли, но мы договорились с клиентами и с по‑ ставщиками, все же понимали, что связаны друг с другом, и рынок терять никому не хотелось. Так что уже через полгода после дефолта все привыкли к новой ситуации. В общем, как‑то относительно легко мы перешагнули 1998 год. С тех пор «Инви‑ тро» начала расти в темпе 30–40% в год.

«ПРОВЕРЯЮЩИЕ С ПОРОГА ОБЪЯВИЛИ: МЫ ВАС ЗАКРОЕМ» – В какой момент вы поняли, что надо работать с частными лицами, фактически стремиться стать розничной компанией? – Когда мы только начинали, мне такое даже в го‑ лову не приходило. Я был уверен, что лаборатория должна обслуживать клиники. Но в бизнесе порой играет роль случай. К нам начали приходить люди, просили сделать какие‑то анализы, женщины в ос‑ новном, хотели уровень гормонов определить, сдать анализы на инфекции. У нас возникла потребность сделать процедурный кабинет. Я пошел к дирек‑ торам института, а они сказали: нет, Саша, офис держи, а кабинет не надо, мы же тогда будем конку‑ рировать с тобой. Представьте, что такое компания «Инвитро» была тогда и что такое институт имени Бурденко! Как блоха против «Титаника». Однако пришлось искать другое место, открывать процедур‑ ный кабинет на Большой Никитской. Я думал, что туда будут приходить в день человек десять. Однаж‑ ды приезжаю, смотрю: очередь стоит. Значит, надо расширяться. В 2002 году мы сели и разработали ам‑ бициозный план открытия 10 медицинских офисов (МО) по всей Москве. Так мы пришли в розницу. Оказалось, здесь есть хорошая ниша, такая зона те‑ стов, для которых даже не нужен врач. Это гормоны щитовидной железы, онкомаркеры, инфекции, пре‑ жде всего передаваемые половым путем, с которыми VADEMECUM #29 (96) 31 августа – 6 сентября, 2015

[ПЕРВОПРОХОДЦЫ]

люди стесняются даже к врачу идти. Плюс госпита‑ лизации – человек ленив и обычно вспоминает, что для госпитализации нужны результаты анализов, в самый последний момент. Ни одна государ‑ ственная лаборатория тогда анализов за один день не делала. Мы рекламировались, продвигали себя, конечно, вели разъяснительную работу как среди населения, так и среди клиник. Многие госбольни‑ цы поначалу ведь отказывались наши результаты лабораторных исследований принимать – мол, кто это такие? Сейчас вроде уже привыкли, слава богу. Особенно помогли вышедшая в 2002 году публика‑ ция о нас в «Ведомостях», а вслед за ней передача «Герой капиталистического труда» на НТВ. – Когда вы начали продвижение в регионы? – Первоначально стояла задача не потерять Мо‑ скву. Ну и потом, денег все‑таки не хватало, нельзя объять необъятное. В регионы начали постепенно продвигаться немного позже и не совсем от хоро‑ шей жизни. Возросшая известность имела и обо‑ ротную сторону – вначале нас не замечали, а когда увидели в нас конкурента, начали принимать ответные меры, давить.

ФОТО: ОКСАНА ДОБРОВОЛЬСКАЯ

– Кто начал вас давить? Госструктуры? – Не хочу показывать пальцем, но действительно была опасность, что нас уберут с рынка. Пришли в какой‑то момент проверяющие и с порога объя‑ вили: мы вас закроем. Я говорю: ну вы хоть посмо‑ трите, что у нас и как, а они отвечают: нам не на что смотреть, закроем и все. В общем, на этот случай мы сделали в 2003 году резервную лабораторию в Подмосковье, чтобы перенаправить обработку биоматериала туда, но, к счастью, все обошлось. К тому времени уже появились и другие частные лаборатории – «Гемотест», «Ситилаб», они возни‑ кали в регионах, стало ясно, что это нормальный бизнес и его так просто не убьешь. Ну а мы начали уже сознательно продвигаться в регионы.

«ДОЛЖНО БЫТЬ АККУРАТНО И ЧИСТО» – В какой момент вы додумались до идеи франчайзинга? – Довольно давно она была, на поверхности, просто руки не доходили. В 2005 году к нам пришел работать наш нынешний генеральный директор Сергей Амбросов. Он сказал: дайте мне бюджет $10 тысяч, и я организую программу по франчай‑ зингу. И мы попробовали. Исполнение задачи об‑ легчил тот факт, что у нас уже было около 50 своих МО, мы отлично понимали экономику и могли их показать нашим франчайзи. Дальше быстро пошло. Сейчас у нас 760 МО, из них 419 – франчайзинго‑ вые, остальные наши. Собственно, мы примерно к такому соотношению и стремились из соображе‑ ний диверсификации и устойчивости бизнеса. – Какие самые типичные проблемы с франчайзи? – Когда они не делают то, что мы им пишем и говорим. Наша схема работает, если взять ее www.vademec.ru

целиком, а они начинают ее «совершенствовать». Вот, говорят, мы офис отличный сделали, весь из мрамора, с золотыми креслами и бассейном. Так делать не надо, у нас модель совершенно дру‑ гая. В «Инвитро» должно быть аккуратно и чисто, но без золота, арфы, бриллиантов и танцующих девушек. У нас совершенно другая задача, все должно быть качественно и быстро. Вы лучше еще одну операционистку поставьте, чтобы не было очереди, потому что люди через пять минут в оче‑ реди начинают нервничать, а через 15 – начинает‑ ся конфликт.

«Люди через пять минут в очереди начинают нервничать, а через 15 – начинается конфликт» 45

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ – Что делает ваш партнер Алексей Мошкин? – Он вышел из бизнеса в 2005 году. Сказал, что хочет заниматься своим главным делом – наукой в сфере КЛД, а быть при этом аффилированным с частной лабораторией не совсем корректно.

– Какая доля выручки «Инвитро» сейчас приходится на розницу? – Около 70–75%, остальное приносят корпора‑ тивные клиенты. Это и частные центры, и государ‑ ственные – мы вполне успешно участвуем в тен‑ дерах на оказание услуг КЛД. Я думаю, в конце концов, весь этот рынок придет к западной модели – там больницы (кроме университетских научно‑исследовательских центров) не содержат собственных лабораторий, это просто невыгодно, все отдается на аутсорсинг.

У «Инвитро» девять лабораторных центров в четырех странах

– Какие у вас стратегические планы? – Да, в общем, понятно, какие. У нас сейчас де‑ вять лабораторных комплексов в четырех странах, которые делают все вместе в среднем 110 тысяч тестов в день, при этом их мощности загружены лишь наполовину. Будем загружать.

«ГОСУДАРСТВО САМО НЕ ОЧЕНЬ ПОНИМАЕТ, КАКУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ХОЧЕТ СТРОИТЬ» – Я так понимаю, лично вы отошли от оперативного управления компанией? – За мной остались стратегический контроль и развитие. Невозможно совсем отстраниться от дел, в руках наемных менеджеров это будет уже совсем другая компания.

«В виде эксперимента удалось напечатать конструкт мышиной щитовидной железы, приступаем к испытаниям, посмотрим, как будет работать» 46

– Как продвигается еще один эксперимент – уча‑ стие «Инвитро» в столичной госпрограмме «Доктор рядом»? – Мы открыли две клиники, чтобы опробовать, как работает система. Пока ничего хорошего не по‑ лучается, но не по нашей вине. Они дают очень невыгодные места, при этом сильно ограничивают, деятельность. В таких условиях набрать нужную для окупаемости выручку практически невозможно даже при условии льготной аренды. У меня такое ощущение, что программа сворачивается. Но мы еще попробуем поработать. n VADEMECUM #29 (96) 31 августа – 6 сентября, 2015

ФОТО: ОКСАНА ДОБРОВОЛЬСКАЯ

– Были у вас случаи отзыва франшизы? – Было несколько случаев, но мало. В основном стараемся действовать убеждением.

– Занимаетесь еще какими‑то проектами, помимо собственно лабораторной диагностики? – Строим сеть медицинских центров под брендом «Лечу», их уже работает около 70. Я сделал их по об‑ разцу американских центров семейной медицины Cure, там сейчас эта тема очень бурно развивается. Основная проблема в том, что нет у нас семейных врачей, отсутствуют как класс. Все хотят работать в больших клиниках и быть великими хирургами или гинекологами. Хотя главная проблема – не‑ внятная позиция государства, которое, похоже, само не очень понимает, какую систему здравоохранения хочет строить. Открыли в 2013 и 2014 годах два диагностических центра рентгенологии «Инвитро Эксперт» – один в Москве, другой в Нальчике, скоро откроем третий – во Владикавказе. Услуга востребованная. Мне вот понадобилось срочно сделать МРТ, звоню в «Инвитро Эксперт», а мне говорят: приходите в 10 вечера, до того все расписано. И это в Москве, где томографов, казалось бы, много. Ищем и совершенно новые точки развития, смотрим, куда будет двигаться медицина. Мне очень понравилась идея трехмерной биопечати, она фантастическая и очень красивая. Создали компанию 3D Bioprinting Solutions. У нее задача получить из стволовых клеток человека клетки специфические, разложить их по картриджам принтера и по трехмерной компьютерной модели напечатать человеку новый орган, который мог бы работать и не отторгаться организмом, потому что создан из его собственных клеток. Наша конечная цель – «напечатать» почку или хотя бы часть почки, выполняющую две функции: фильтрацию и абсорб‑ цию. Пока в виде эксперимента удалось напечатать конструкт мышиной щитовидной железы, присту‑ паем к испытаниям, посмотрим, как будет работать. Сейчас мы в процессе создания венчурного фонда, но пока не можем набрать подходящих проектов, оказалось, что это очень сложно. Оцениваем все современные сферы – мобильные устройства, теле‑ медицину, интернет‑сервисы для здоровья.

[НИШЕВЫЙ ПРОДУКТ]

Рать с кирпичами Как фекальная трансплантация поборола человеческую брезгливость ТЕКСТ: АЛЕКСАНДРА ШЕВЕЛЕВА

В видеоролике, размещенном на Youtube, молодой человек по имени Майкл Херст рассказывает, как делать фекальную трансплантацию в домашних условиях. Перед ним на столе – блендер, бутылка с физраствором, клизма, пластиковый контейнер с донорским стулом, резиновые перчатки. «Выбирайте в доноры мужа, жену или человека, о состоянии здоровья которого вы хорошо осведомлены», – советует Майкл. В какой‑то момент он смешает в блендере содержимое контейнера с физраствором и зальет эту жидкость в клизму. Потом ляжет на пол и расскажет, что делать дальше. Майкл, по его признанию, страдал язвенным колитом 12 лет, а с помощью фекальной трансплантации вылечился за два месяца. И теперь стал одним из пропагандистов нового метода лечения, который американские врачи уже зачислили в ряд главных медицинских инноваций 2014 года. А российские – начали осторожно практиковать в порядке эксперимента.

ЭКСКРЕМЕНТАЛЬНАЯ ПРАКТИКА Таких самодельных роликов, снятых обыкновенными американцами, на Youtube уже довольно много. Есть и специальные сообщества, где больные язвенным, или псевдомембранозным, колитом ищут доноров и обсуждают, можно ли использовать в качестве доно‑ ра, например, свою собаку. Фекальная трансплантация (FMT, трансплантация кишечной микробиоты или, как называют ее россий‑ ские врачи, пересадка стула) – новый метод лечения инфекций кишечника, когда собственная микрофлора настолько обеднена, что не справляется с патогенны‑ ми бактериями. В таком случае больному человеку в толстую кишку вводят раствор фекалий здорового – с богатой микрофлорой. И тот быстро идет на поправ‑ ку. Процедура довольно простая и, как выяснилось, весьма эффективная. В ходе клинических испытаний FMT в 2010‑2011 годах в больнице Генри Форда в Детройте из 49 пациентов с клостридиальной инфекцией (бактерия Clostridium difficile усиленно размножается на фоне приема не‑ которых антибиотиков) 43 поправились за короткий срок. В 2013 году в The New England Journal of Medicine были опубликованы результаты другого исследования, которое доказало, что традиционное лечение тех же па‑ циентов антибиотиком ванкомицином помогло лишь 31% (в группе, получавшей плацебо, – 23%), в то время как фекальная трансплантация привела к излечению 94% пациентов контрольной группы. Никаких побоч‑ ных эффектов пока не выявлено. По результатам этих исследований, американский регулятор FDA летом 2013 года разрешил врачам использовать фекальную трансплантацию для лечения клостридиальной инфекции в тех случаях, когда анти‑ биотики бессильны. Сделано это было под давлением общественности: ежегодно Clostridium difficile поражает 500 тысяч чело‑ век в США, из которых 15 тысяч попросту погибают. Большинство летальных исходов – среди тех, кто ле‑ чился в стационарах и получал антибиотики широкого www.vademec.ru

спектра. Ждать, пока человеческие фекалии пройдут регистрацию FDA в качестве нового лекарственного средства (на что могут уйти долгие годы), больные были не в состоянии, поэтому было решено разрешить их лечить новым методом из гуманистических сообра‑ жений в качестве эксперимента. Сейчас юридический статус человеческих экскремен‑ тов всерьез обсуждается на страницах авторитетного журнала Nature: пионеры FMT настаивают, что фека‑ лии вовсе не лекарство, а человеческая ткань, поэтому не должны подвергаться клиническим испытаниям, как, например, протезы. Перспективы использования фекальной транспланта‑ ции обширны: кроме псевдомембранозного и язвен‑ ного колитов методика может помочь и пациентам с тяжелыми аутоиммунными заболеваниями, такими как болезнь Крона. Воспалительные заболевания кишечника, к которым относятся и язвенный колит, и болезнь Крона, врачи вообще называют наиболее серьезными проблемами гастроэнтерологии из‑за тя‑ жести течения, частоты осложнений и высокой ле‑ тальности. До сих пор причины их возникновения считаются не до конца изученными. Но самое страш‑ ное, что пик заболеваемости, например, язвенного колита приходится на 20–30‑летних и часто переходит в хроническую стадию. Есть основания предполагать, что фекальная транс‑ плантация способна помочь и при лечении ожирения. В 2006 году сотрудники Washington University провели эксперимент с мышами: микрофлора кишечника но‑ сителей гена, вызывающего ожирение, была пересаже‑ на худым мышам. Несмотря на тот же режим питания, что и до вмешательства, субтильные особи начали толстеть. Этот эксперимент многих воодушевил и подтолкнул по‑новому взглянуть на вклад кишечной микрофлоры в человеческое здоровье.

НА СОСЕДСКОМ СТУЛЕ Сегодня уже сотни медиков практикуют в США FMT‑метод. А сколько простых американцев вроде 47

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ Майкла Херста, отчаявшись убедить своего врача по‑ пробовать, делают то же самое на дому – неизвестно. Чувствуя возрастающий спрос, в 2012 году выпускни‑ ки MIT Марк Смит и Джеймс Бургесс создали в Бо‑ стоне банк донорских фекалий OpenBiome. Стартап зарегистрирован как некоммерческая организация, где пациенты оплачивают только себестоимость услу‑ ги – $250 (анализы доноров и работу лаборантов). Пока фекальная трансплантация не будет одобре‑ на FDA в качестве лечебного метода, OpenBiome не имеет права на ней зарабатывать. На идею создания экскрементального банка Марка Смита вдохновила история друга, который страдал воспалением кишечника после операции по удале‑ нию желчного пузыря. Парень прошел семь курсов антибиотика ванкомицина, но они ему не помогли: он медленно угасал. Не дождавшись, пока врач решится на фекальную трансплантацию, он сделал ее себе сам, попросив фекалии у соседа по общежитию. После чего быстро пошел на поправку. Каждую неделю OpenBiome рассылает более 50 доз в больницы 36 штатов. Донорам, прошедшим анализы крови и кала и подошедшим по параме‑ трам, платят по $40 за донацию (самый щедрый донорский вклад – 508 грамм за один раз). Пока что доноров не слишком много, и каждому придумывают какое‑нибудь глупое прозвище, например, Winnie the Poo (от англ. the poo – «какашка»). «Пересадка стула – известная методика на фоне лечения антибиотикоассоциированного колита, – подтвердил VМ глава Ассоциации колопроктоло‑ гов России Юрий Шелыгин, – у нас в стране, правда, пока не разрешенная. Это возможно только в каче‑ стве экспериментальных исследований с разрешения Этического комитета». Подобные экспериментальные исследования в Рос‑ сии, действительно, уже проводятся – в ФГБУН «Институт химической биологии и фундаментальной медицины Сибирского отделения РАН» (ИХБФМ) в Новосибирске и в ФГБУ «Государственный науч‑ ный центр колопроктологии» (ГНЦК) в Москве. «Это даже не эксперимент, а отработанная мето‑ дика, – говорит научный сотрудник лаборатории восстановительной медицины ИХБФМ Евгения Шрайнер. – Мы занимаемся ею более двух лет, за это время у нас было больше 30 пациентов, в том числе дети. К нам обращаются пациенты с язвенным колитом, ожирением, клостридиальной инфекцией, с синдромом раздраженного кишечника. Процедура в большинстве случаев эффективна». Из общей пациентской аудитории, уже восполь‑ зовавшейся методикой, врач выделяет обращения с болезнью Паркинсона: «Когда пациенты узнали про пересадку кала, они начали приходить к нам сами. Где‑то они прочитали, что так можно вылечить болезнь Паркинсона. У нас было два таких случая. Сами они говорят, что им стало значительно лучше, расширился спектр навыков самообслуживания. Но до неврологов они пока еще не дошли, поэтому объективно оценить эффективность лечения этого заболевания мы еще не можем». 48

ФЕКАЛЬНЫЙ ЧЕК По словам Евгении Шрайнер, процедура достаточно дорогая – порядка 30 тысяч рублей за три дня в стаци‑ онаре, плюс обследование гастроэнтеролога, коло‑ носкопия, работа лаборантов: «Многие приезжают из других городов, и в стационаре лежать выгоднее, чем в гостинице». Пересадка стула выходит явно дешевле, чем тради‑ ционная фармакотерапия. «Для лечения клостриди‑ альной инфекции в России сейчас применяются три препарата – метронидазол, рифаксимин и ванкоми‑ цин, – рассказывает врач‑гастроэнтеролог Алексей Головенко из московского ГНЦК. – За рубежом есть еще и фидаксомицин, у нас не зарегистрированный. Курс терапии ванкомицином обойдется приблизи‑ тельно в 7–10 тысяч рублей, а фидаксомицином – в тысячу евро. Поэтому применение метода транс‑ плантации фекальной микробиоты экономически оправдано». Статистики по заболеванию клостридиальной инфек‑ цией в России нет, поскольку анализы на Clostridium difficile не входят в стандартный пакет лабораторных исследований. Но, по словам врачей, мировой опыт указывает на нарастание частоты инфекции. Это особенно актуально для оперируемых ослабленных и пожилых больных, которым назначаются антибио‑ тики широкого спектра действия. По словам Головен‑ ко, частота антибиотико‑ассоциированной диареи у стационарных больных составляет не менее 5% (а по некоторым данным, может достигать 25%). В прошлом году в ГНЦК было выполнено четыре процедуры фекальной трансплантации. «Делали мы это с разрешения Этической комиссии и пока исклю‑ чительно в рамках эксперимента, – уточняет Головен‑ ко. – Процедура несложная, ее можно провести в лю‑ бой клинике, где есть эндоскопия и утвержденный протокол микробиологического скрининга донора. Мы пока брали только пациентов с клостридиальной инфекцией, у которых, несмотря на неоднократное применение ванкомицина, возникало обострение клостридиального колита». Эффективность метода при язвенном колите, по словам гастроэнтеролога, пока окончательно не доказана. «Но известно, что пробиотики при этом заболевании помогают, а значит, и прямое воздей‑ ствие на флору при пересадке стула будет благотвор‑ ным, – предполагает Алексей Головенко. – Результа‑ ты первого применения метода при язвенном колите впечатляют. При болезни Крона клинический опыт пока слишком ограничен, чтобы делать какие‑либо выводы. Пересадка стула может применяться и для лечения метаболического синдрома, и ожирения, но пока это лишь пилотные исследования». На вопрос, что будет, если россияне, по примеру американцев, начнут заниматься фекальной транс‑ плантацией в домашних условиях, доктор Головенко рекомендовал этого не делать: «Временное облегчение симптомов дисбактериоза может маскировать тяжелое заболевание, такое как болезнь Крона или онкологи‑ ческую патологию, которые требуют лечения исклю‑ чительно в специализированных центрах». n VADEMECUM #29 (96) 31 августа – 6 сентября, 2015

Специально разработанные комплексы

полностью обеспечивают суточную потребность организма в веществах, наиболее значимых в про‑ филактике и реабилитации после инсульта и инфаркта.

*Эффективность использования подтверждена в системе доброволь‑ ной сертификации. Сертификат соответствия СДС.Б00046 от 03.04.2009

Растительный комплекс

Витамины

Микроэлементы

Софора японская (бутоны), гинкго билоба (экстракт): био‑ флавоноиды гинкго билоба и софоры японской обладают мощным антиок‑ сидантным действием, обеспечивая защиту стенок сосудов от повреждения свободными радикалами. Рутин, со‑ держащийся в софоре, усиливает их эластичность, снижает вязкость крови, улучшает кровоток, способствует сни‑ жению артериального давления. Чеснок (экстракт): аллицин и другие активные компоненты, со‑ держащиеся в чесноке, уменьшают концентрацию холестерина и липидов в крови, предохраняют стенки сосудов от атеросклеротических повреждений, улучшают мозговое кровообращение, способствуют снижению артериально‑ го давления.

Витамины В2, В6, В12 и В9 (фолиевая кислота): совместно витамины группы В выполняют свою главную функ‑ цию – участвуют в тканевом дыхании и вы‑ работке энергии, играют важную роль в ба‑ лансе уровня гомоцистеина, что является важнейшим показателем поддержания сердечно‑сосудистой системы в здоровом состоянии. Витамин РР: компонент В‑комплекса (ино‑ гда его называют витамином В3), имеющий решающее значение для выработки энергии и поддержания благополучия на многих уров‑ нях, особенно для здоровья сердца и опти‑ мального кровообращения. Витамины С, Е и селен: имеют выра‑ женные антиоксидантные свойства, способ‑ ствуют сбережению природного равновесия между образованием свободных радикалов и их выведением из организма.

Хром: может останавливать развитие атеросклероза и снижать риск развития сердечно‑сосудистых заболеваний. Цинк: необходим для кроветворения. Под‑ держивает и улучшает зрение. Магний: стабилизирует сердечный ритм, чрезвычайно важен в регуляции нерв‑ но‑мышечной активности сердца, необхо‑ дим для усвоения кальция и витамина С, участвует в энергетическом превращении углеводов. Марганец: помогает снижению уровня холестерина и триглицеридов, оказывая особое стабилизирующее действие на ЛНП и снижая их потенциальную способность вызывать атеросклероз и закупорку сосудов. Медь: незаменима в процессах кровет‑ ворения, формирования соединительной ткани и нервных волокон, а также для усво‑ ения железа.

СоГР RU.77.99.11.003.Е.000873.01.15 от 23.01.2015

Две капсулы

RU.77.99.32.003.Е.002315.02.15 от 04.02.2015

для профилактики и реабилитации после инсульта и инфаркта*

для профилактики инсульта и инфаркта* Одна капсула

восполняет суточную потребность организма в веществах, наиболее значимых в профилактике инсульта и инфаркта

*Эффективность использования подтверждена в системе добровольной сертификации. Сертификат соответствия СДС.Б00046 от 03.04.2009

Витамины

Микроэлементы

Витамины В2, В6, В12 и В9 (фолиевая кислота): совместно витамины группы В выполняют свою главную функцию – участвуют в тканевом дыхании и выработке энергии, играют важную роль в балансе уровня гомоци‑ стеина, что является важнейшим показателем поддержа‑ ния сердечно‑сосудистой системы в здоровом состоянии. Витамин PP: компонент В‑комплекса (иногда его назы‑ вают витамином В3), имеющий решающее значение для выработки энергии и поддержания благополучия на мно‑ гих уровнях, особенно для здоровья сердца и оптималь‑ ного кровообращения. Витамины С, Е и селен: имеют выраженные антиок‑ сидантные свойства, способствуют сбережению природ‑ ного равновесия между образованием свободных ради‑ калов и их выведением из организма.

Хром: может останавливать развитие атеросклероза и сни‑ жать риск развития сердечно‑сосудистых заболеваний. Цинк: необходим для кроветворения. Поддерживает и улучшает зрение. Магний: стабилизирует сердечный ритм, чрезвычайно важен в регуляции нервно‑мышечной активности сердца, необходим для усвоения кальция и витамина С, участвует в энергетическом превращении углеводов. Марганец: помогает снижению уровня холестерина и триглицеридов, оказывая особое стабилизирующее действие на ЛНП и снижая их потенциальную способ‑ ность вызывать атеросклероз и закупорку сосудов. Медь: незаменима в процессах кроветворения, форми‑ рования соединительной ткани и нервных волокон, а так‑ же для усвоения железа.

Справки и консультации:

(499) 161-91-46 ООО «СОИК», www.soik.ru Имеются противопоказания. Перед применением ознакомиться с инструкцией. Реклама

НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМ СРЕДСТВОМ. БАД К ПИЩЕ.