Vademecum 42(109) 2015 by Ivan Minakov

[ИДИ СО МНОЙ] ЕЖЕНЕДЕЛЬНЫЙ ДЕЛОВОЙ ЖУРНАЛ

16+ ГИГИЕНОЙ ОГНЕННОЙ

Как земский врач пытался обустроить медицину Российской империи

ШЛАК ИМ В РУКИ

Как продавцы детокса очищают организмы и кошельки

#42 (109), 14–20 ДЕКАБРЯ 2015

VADEMECUM ПРЕЛЮБО-ДОРОГО

WWW.VADEMEC.RU

Кто зарабатывает на венерологической безграмотности россиян

[ОТ РЕДАКЦИИ]

VADEMECUM [ИДИ СО МНОЙ]

Золотые приписки

выходит еженедельно 42 (109), 14–20 декабря 2015 n

На прошлой неделе разразился очередной скан‑ дал, наглядно показавший, почему у нас с таким трудом внедряется ЕГИСЗ – Единая государ‑ ственная информационная система в сфере здравоохранения (подробнее об этом – в мате‑ риале «Киберпрострация», VM #7 (74) от 2 марта 2015 года). Управленческая неразбериха и корруп‑ ция при госзаказе разработки – это само собой, но есть, похоже, причины и более глубокие, можно сказать, фундаментальные. А ведь поначалу ничто не предвещало беды. Про‑ сто столичный фонд обязательного медицинского страхования (МГФОМС) еще в сентябре запустил на своем сайте «личный кабинет», в котором любой прикрепленный к столичным медучрежде‑ ниям гражданин может воспользоваться некото‑ рым количеством полезных функций, в частности посмотреть, какие медуслуги были ему оказаны и сколько они стоят. Хотя, казалось бы, зачем человеку вообще этот список смотреть? Выгоды никакой, а воспо‑ минания о посещении медучреждений обыч‑ но не очень приятны, даже если визит прошел благополучно. Однако среди миллионов клиентов МГФОМС нашлись любопытные, которые загля‑ нули. И внезапно выяснили, что им была «оказа‑ на» масса недешевых услуг, которых они на самом деле не получали… В общем, к декабрю полыхнуло – проблему оказа‑ лось уже невозможно игнорировать, и лично ми‑ нистр Вероника Скворцова велела Федеральному фонду ОМС проверить эту информацию, а ку‑ рирующий социальный блок вице‑мэр столицы Леонид Печатников заявил, что из‑за приписок отменяет планы по диспансеризации, «потому что фиктивная диспансеризация в городе не нужна». Неужели чиновники раньше не знали о припи‑ сках? Знали, конечно. Тот же Печатников обещал, что «через пару лет приписок не будет». По иро‑ нии судьбы, это было 4 декабря 2013 года. А представляете, что может вскрыться, когда (и если) заработает в полную силу ЕГИСЗ, предус‑ матривающая в том числе и сервис «электронная медицинская карта»? Может, потому и буксует до сих пор внедрение этой системы, в которую с 2011 года было вложено больше 30 млрд рублей.

Издатель-главный редактор Дмитрий Кряжев

Заместители главного редактора Роман Кутузов Антон Чернов

Руководитель службы новостей Наталья Журавлева Руководитель информационноаналитической службы Ольга Гончарова

n Обозреватели Алексей Каменский, Татьяна Равинская, Анна Родионова, Дарья Шубина n Корреспонденты Василий Когаловский, Тимофей Добровольский, Софья Лопаева, Екатерина Макарова, Вадим Новиков, Анна Петрошай n

Медицинский редактор Герман Кукушкин

Выпускающий редактор Анна Матасова

n Дизайн и верстка Анастасия Копкова, Дарья Маликова, Иван Минаков n Фотослужба Оксана Добровольская, Светлана Волкова

Иллюстрации Игорь Богданов

n Корректура Алиса Вервальд, Елена Медведева n Реклама По вопросам размещения рекламы обращаться reklama@idffmedia.ru n

Руководитель отдела распространения Павел Сафронов safronov@idffmedia.ru n

Руководитель отдела полиграфии Марина Желаннова n

Юридическая служба Всеволод Наумкин

n Учредитель ООО «Издательский дом «ФФ Медиа» n

Генеральный директор Дмитрий Кряжев

Заместитель генерального директора Инна Лайтер

Журнал VADEMECUM [иди со мной]

зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций. Свидетельство о регистрации средства массовой информации № ФС 7752180 от 25 декабря 2012 г.

Адрес редакции, учредителя, издателя: 129090, Россия, Москва, пр-т Мира, д. 19, стр. 3 Телефон: +7 (495) 7 555 940 E-mail: info@idffmedia.ru Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Ответственность за содержание рекламных материалов и объявлений несет рекламодатель. Перепечатка возможна по соглашению с редакцией, ссылка на журнал Vademecum [иди со мной] обязательна. Отпечатано в типографии ОАО «Московская газетная типография». Заказ №2903

Р О М А Н КУ Т У З О В , ЗАМЕСТ И Т ЕЛ Ь ГЛ А В НО ГО Р Е Д А КТО РА

Аналитический партнер http://hwcompany.ru

Тираж 25 000 экз. Тираж сертифицирован НТС

[СОДЕРЖАНИЕ]

VADEMECUM [ИДИ СО МНОЙ]

#42 (109), 14–20 ДЕКАБРЯ 2015 [от редакции]

[тест на монетизацию]

Золотые приписки | 1

Триппер-маркет Кто, где и как пытается заработать на венерических заболеваниях | 23

[конструктор]

Детали по выбору редакции | 4

[ментор]

«На лекциях про секс было две проблемы. Первая – все смеялись»

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

[бойцовский клубок]

У матрасов есть вопросы

Создатель кафедры сексологии и автор книг «про это» – о том, почему в России плохо знают и не хотят узнать лучше про связанные с «этим» заболевания | 25

О каких отраслевых реформах грезят сомнологи и бывший главный гаишник России | 6

[евростандарт]

«У нас сотни сомнологов, но число пациентов с бессонницей растет» Профильный специалист берлинской клиники «Шарите» – о развитии медицины сна в Германии | 8

ДЕЛО НОМЕРА

[венерология] [целомудренные практики]

Ханжа наследил Почему Россия так трудно превозмогает эпидемию стыдных болезней | 12

НА ОБЛОЖКЕ: иллюстрация Игоря Богданова

Зиппер для подражания Как американцы учат тинейджеров предохраняться | 26

[профиль специальности]

[заразительная арифметика]

«Шокированному диагнозом пациенту сложно оповестить партнеров о болезни»

Трагихламидия

Что еще мешает соблюдению «золотого правила» венерологии | 17

Как аспирантка Института эпидемиологии доказала, что заболеваемость ИППП в России растет, а официальная статистика врет | 20 VADEMECUM #42 (109) 14–20 декабря, 2015

[СОДЕРЖАНИЕ]

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

[модный приговор]

Шлак им в руки Как продавцы детокса очищают организмы и кошельки продвинутых россиян | 32 [родина героя]

Отжал – поднялся Как разгонялись и почему притормаживают продажи функциональных соков в США | 34 [первопроходцы]

Гигиеной огненной Как земский санитарный врач мечтал поставить здравоохранение России с головы на ноги | 43 [наследие]

*указаны начальные страницы статей, где упоминаются компании, организации, люди

www.vademec.ru

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ СДЕЛАНО

СКАЗАНО

«Что касается петербургских мужчин, то они страдают одинаково с петербургскими женщинами, потому что передают эти заболевания половым путем друг другу. Называют эти заболевания скрытой инфекцией, потому что они почти не имеют клинического проявления, а беды могут наделать много. Одно из них – хламидиоз! И не надо к нему относиться пренебрежительно. Это настоящий сильный враг – инфекция, попадающая в кровяное русло. Я бы назвал его «микроСПИД»! Прежде всего страдает иммунная система и уничтожается репродуктивная функция мужчин». ВЛАДИМИР МИРСКИЙ,

директор Северо-Западного института

андрологии

О том, кто и как предвосхищает и лечит ЗППП в России, – на стр. 12

Управился вручную Остеопатия официально признана медицинской специальностью. Как заявил главный внештатный специалист Минздрава по остеопатии Дмитрий Мохов, ведомство утвердило ряд соответствующих нормативных актов. Законодательным обрамлением остеопатии Мохов занимается в течение последних трех лет. За это время позиция «врач-остеопат» появилась в номенклатуре должностей специали‑ стов с высшим медицинским образованием, прием врача-остеопата был включен в перечень медуслуг, а профильная комиссия Минздрава утвердила клинические рекомендации. До 2025 года планируется провести аттестацию остеопатов России, большинству из них придется пройти переподготовку. Теперь Дмитрий Мохов планирует добиться внесения остеопатии в перечень лицензируемых видов меди‑ цинской деятельности, а в перспективе – ввести профильный специалитет в вузах.

О тех, кто и как лоббирует получение сомнологией статуса медицинской специальности, – на стр. 6 ОЦИФРОВАНО

153,3

млрд рублей

составил стоимостный объем госсектора фармацевтического рынка за девять месяцев 2015 года, что, согласно отчету DSM Group, на 12,4% больше аналогичного показателя 2014 года.

ОТВЕЧЕНО

Поищем в тумбочке Президент Владимир Путин в послании Федеральному собранию поручил правительству выделить дополнительные средства на поддержку федеральных центров высоких медицинских технологий (ВМТ) и обеспечение бесперебойного доступа пациентов к сложным дорогостоящим операциям. Глава государства настоятельно рекомендовал вице-премьеру Ольге Голодец срочно представить оптимальную схему дополнительного финансирования центров ВМТ. VM поинтересовался мнением экспертов и заинтересованных практиков: откуда, если не из перераспределенного бюджета ФФОМС, могут взяться деньги?

вопросам РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского:

– Я в принципе не поддерживаю погружение всех видов медпомощи в систему ОМС, потому что квоты на высокотех‑ нологичную помощь все‑таки покрывают расходы лечебно‑ го учреждения, в отличие от тарифов ОМС. Так что, могу предположить, что финансирование высоких технологий будет однозначно падать, хотя это недопустимо. Едва ли в условиях сокращения финансиро‑ вания здравоохранения в системе ОМС найдутся дополнительные бюджет‑ ные средства на ВМП. Конкретно об этом речи не идет. Говорится только о перераспределении средств внутри системы ОМС. МИХАИЛ СОКОЛЬЩИК, директор Клиники урологии, андро-

логии и микрохирургии ЛРЦ Минздрава РФ:

– Ряд высокотехнологичных операций по нашим профиль‑ ным нозологиям – онкологии, онкогинекологии, урологии и другим – уже погружены в ОМС, и это работает. Тарифы нас устраивают, они даже выше стоимости квот. Но одно дело тарифы ОМС в Московской области, где нет проблем с финансированием, а другое – в дотационном регионе. Например, в Крыму оперативное лечение рака предстательной железы стоит в среднем 24 тысячи рублей. Ведь бюджет ФОМС зависит от общеэкономической ситуации в регионе и возмож‑ ностей отчисления в него физическими лицами и работающими предприя‑ тиями. При недостаточном финансировании нельзя обеспечить высокую технологичность операций. Поэтому если в систему ОМС будут направляться дополнительные федеральные средства именно на погруженные в нее высокотехнологичные операции, это, конечно, всем федеральным центрам, да и всем учреждениям, оказывающим ВМП в разных регионах страны, очень поможет.

АНДРЕЙ РАГОЗИН, член экспертной группы Комитета граж-

данских инициатив:

– Федеральные медицинские центры – весьма разноо‑ бразная по своему составу группа медицинских учрежде‑ ний, и проблемы их финансирования должны решаться исходя из их функционала. Если мы говорим о ведущих научно‑исследовательских центрах, то их основные функции – не оказа‑ ние медпомощи населению, а научные исследования, обучение и повы‑ шение квалификации врачей, а также экспертная работа и статистика. Оказание же медицинской помощи в этих центрах должно осущест‑ вляться прежде всего наиболее сложным и нетипичным пациентам из регионов, а также в рамках разработки новых технологий, в отноше‑ нии которых страховые тарифы (в том числе в рамках ВМП) априори никогда не будут адекватны. Поэтому сам факт постановки вопроса о том, как финансировать эти учреждения, свидетельствует о крайне низком качестве организации медпомощи в стране. Во всем мире учреждения такого рода финансируются напрямую из бюджета в рамках проспективного сметного нормирования, гарантированно покрывающе‑ го их постоянные издержки, и ретроспективного покрытия переменных издержек. Во всех развитых странах люди или получают помощь в равных объемах в общедоступных лечебных учреждениях, или, если доходы им позволяют, пользуются услугами платной медицины и частно‑ го страхования. Поэтому ведомственные федеральные учреждения (кроме военных) должны быть общедоступными, полностью включиться в систему ОМС и заняться массовым обслуживанием населения. Или же они должны быть приватизированы (в том числе и в форме размещения резервов страховыми компаниями, напрямую заинтересованными в создании «своей» контролируемой медицинской инфраструктуры), что даст реальный толчок для развития сектора платной медицины, рынка ДМС и въездного медицинского туризма.

VADEMECUM #42 (109) 14–20 декабря, 2015

ФОТО: ТАСС, WWW.ALTERCENTER.RU, WWW.RAEXPERT.RU, KTOVMEDICINE.RU, WWW.MED-RF.RU

КИРИЛЛ КОНСТАНТИНОВ, заместитель директора по общим

[КОНСТРУКТОР]

СКАЗАНО

«Бесплатная для человека [медицинская. – VM] помощь, она только на первый взгляд бесплатная. Естественно, она складывается из того, что называется национальное богатство, за счет тех налогов, отчислений, которые платят все – и физические, и юридические лица. И она должна правильно расходоваться, эта часть бюджета». ДМИТРИЙ МЕДВЕДЕВ,

премьер-министр России

СКАЗАНО

ОЦИФРОВАНО

17,4

«Начавшийся в 2005 году бум в сфере медицинского туризма привел к росту числа посреднических компаний, от деятельности которых начала страдать репутация не только отдельных клиник, но и системы российского здравоохранения в целом. Наша задача, чтобы членство в ассоциации стало гарантом профессионализма и качества оказываемых медицинских услуг».

млрд рублей

направит Правительство РФ на профилактику и борьбу с ВИЧ‑инфекцией, а также с гепатитами В и С, в 2016 году. По подсчетам «Коалиции по готовности к лечению», эта сумма на 44,3 млн рублей меньше, чем было выделено на те же цели в 2015 году.

КОНСТАНТИН ОНИЩЕНКО, президент Российской ассоциации организаторов

международного медицинского туризма России

ОТМЕРЕНО

ИНДЕКС ПРОДВИЖЕНИЯ Компания «Яндекс» выяснила, какие частные клиники в январе – ноябре 2015 года жители Москвы и Московской обла‑ сти чаще искали в Сети, и сопоставила популярность запрашиваемых брендов с показателями 2014 года. Подробности – в инфографике. +4% 700

январь 2014 – ноябрь 2014 январь 2015 – ноябрь 2015

600 500

-3% 400 300

-8%

200

-4%

100

Медси

СМ-Клиника

Источник: «Яндекс»

www.vademec.ru

Он Клиник

Чудо Доктор

-15% 0% Евромед

Мать и дитя

+12%

-23%

Medical On Group

Дельтаклиник

-14%

+431%

Кивач

Мастерская Здоровья

ИЛЛЮСТРАЦИЯ: ИГОРЬ БОГДАНОВ

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

VADEMECUM #42 (109) 14–20 декабря, 2015

[БОЙЦОВСКИЙ КЛУБОК]

У матрасов есть вопросы О каких отраслевых реформах грезят сомнологи и бывший главный гаишник России ТЕКСТ: ОЛЬГА ГОНЧАРОВА, ТИМОФЕЙ ДОБРОВОЛЬСКИЙ

Вслед за остеопатами получением для своей специальности официального медицинского статуса озаботились отечественные сомнологи – специалисты по расстройствам сна. Главным лоббистом обещает стать созданное несколько месяцев назад Национальное сомнологическое общество (НСО), соучредитель которого – сенатор от Республики Карелии, а в прошлом глава ГИБДД МВД России Владимир Федоров. Все вместе отечественные сомнологи сегодня зарабатывают до 500 млн рублей. Сумма эта может заметно возрасти после безоговорочной легитимизации профессии. НСО уже примеряет на себя роль регулировщика и готовит несколько инициатив, в том числе одну законотворческую, а именно ограничение при выдаче водительских прав людям с синдромом апноэ во сне. Продвижению инициатив теперь может помешать только междоусобица, раздирающая отечественную сомнологию последние три года.

СНЫ О ЧЕМ‑ТО БОЛЬШЕМ О создании ассоциации «Националь‑ ное сомнологическое общество», в которое вошли пока пять сомнологов государственных и частных медуч‑ реждений, VM рассказал президент ассоциации, профессор Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Геннадий Ковров: «Мы зарегистрировали объеди‑ нение летом и сейчас разрабатываем целый ряд инициатив, которым дадим ход в следующем году. Разрабатываем клинические рекомендации для сом‑ нологии в России, готовим норматив‑ ные документы, предусматривающие ограничения в получении водитель‑ ских прав пациентам с синдромом апноэ (остановка дыхания) во сне, а в перспективе собираемся обратиться в Минздрав РФ с предложением вне‑ сти сомнологию в список медицинских специальностей». По словам Коврова, продвижению ин‑ тересов сомнологов на государственном уровне будет помогать сенатор от Ре‑ спублики Карелии Владимир Федоров. По данным «СПАРК-Интерфакс», Фе‑ доров выступает соучредителем НСО. Сам сенатор также подтвердил VM эту информацию. Кроме Федорова, НСО поддержали известные неврологи, в том числе ака‑ демик РАН Николай Яхно, ставший www.vademec.ru

соучредителем общества, а также часть коллег из других отраслевых объединений. Председатель сек‑ ции сомнологии Физиологического общества им. И.П. Павлова Владимир Ковальзон говорит, что его секция уже влилась в новую сомнологическую ассоциацию: «Мы поддерживаем все идеи нового общества и надеемся, что наше объединение положит начало консолидации отрасли и появлению единой организации, которая бы от‑ стаивала интересы всех сомнологов». Предпосылок для создания одной сильной ассоциации медицины сна в России действительно масса. Сом‑ нология лечит 90 расстройств, свя‑ занных со сном, самые популярные из которых – бессонница и синдром апноэ. По оценкам специалистов, в услугах сомнологов нуждаются не менее 10 млн жителей России, а потенциальный объем рынка со‑ мнологических услуг «весит» около 500 млн рублей в год. Дел у НСО много. В России сомно‑ логия до сих пор не входит в перечень медицинских специальностей, нет и системного просвещения по этой проблеме: многие пациенты и даже клиницисты не подозревают, что при‑ чиной части заболеваний могут быть проблемы со сном.

Представители других заметных на рынке объединений признают все эти проблемы, однако не спешат вливаться в новую структуру. Прези‑ дент МОО «Ассоциация сомнологов» Роман Бузунов говорит, что готов взаи‑ модействовать с новой ассоциацией, но вступать в нее не видит смысла. А глава Национального общества специалистов по детскому сну Михаил Полуэктов оказался еще более кате‑ горичен: «Я не хочу и не буду иметь к этой ассоциации [НСО. – VM] никакого отношения».

ТЕМ, КТО ЛОЖИТСЯ СПАТЬ Раскол в отечественной сомнологиче‑ ской отрасли произошел три года на‑ зад. До этого в медицине сна традици‑ онно выделялся один лидер мнений, отстаивавший интересы всего сооб‑ щества. Еще в 90‑х первую отрасле‑ вую организацию под эгидой РАМН создал заведующий кафедрой нервных болезней факультета послевузовско‑ го профессионального образования врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Алек‑ сандр Вейн. Его же все без исключе‑ ния ассоциации признают отцом‑ос‑ нователем отечественной сомнологии. После смерти Вейна в 2003 году пост президента НОСМС занял его ученик, 7

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ академик РАЕН Яков Левин, который реформировал объединение в партнер‑ ство «Национальное общество по сом‑ нологии и медицине сна». Он возглав‑ лял эту организацию до собственной смерти в 2012 году. Кстати, именно Левин смог заинте‑ ресовать сомнологией бывшего главу ГИБДД МВД России Владимира Фе‑ дорова. «Я познакомился с Левиным как с доктором, когда у меня возникли проблемы с дыханием во сне, по‑ том мы подружились. Благодаря ему я до сих пор сплю спокойно, правда, с «противогазом» [маска для прове‑ дения терапии пациентам, страдаю‑ щим апноэ сна. – VM], как я люблю шутить», – рассказал VM сенатор. Еще в конце «нулевых» Левин пытался внедрять в отрасли некоторые рефор‑ мы – разрабатывать образовательные стандарты в сомнологии, в том числе те самые нормы о медицинских проти‑ вопоказаниях к вождению автомобиля для людей с синдромом апноэ. Но со смертью Левина все эти ини‑ циативы заглохли. Бразды правления НОСМС, которую признавали все

сомнологи, он никому не передал. «Левин, вероятно, боялся рэкетир‑ ского захвата общества, поэтому он прописал такой устав, по которому все изменения в деятельности орга‑ низации, включая выборы президен‑ та, а также ее закрытие, могли быть произведены только при условии, что 100% членов общества проголосова‑ ли за такое решение, – рассказывает Владимир Ковальзон. – Поэтому после его смерти работа организации была фактически заблокирована: невозможно было ни выбрать нового руководителя общества, ни закрыть организацию». Ситуация осложнялась тем, что на по‑ зицию Левина сразу наметились два претендента‑сомнолога – оба ученики профессора и выходцы из Первого меда Геннадий Ковров и Михаил Полуэктов. Ни один из них не хо‑ тел признавать первенство другого. «Мы пытались их как‑то примирить, но безуспешно», – разводит руками Ковальзон. Работа НОСМС фактически остано‑ вилась, а его члены начали создавать

собственные общества. Например, заведующий Центром медицины сна Клинического санатория «Барвиха» Роман Бузунов основал Ассоциацию сомнологов. «Конечно, было не очень хорошо, что мы отделились и на‑ чался разброд, – вспоминает Бузу‑ нов. – Но нужно было как‑то жить. А в старом обществе было 70 участ‑ ников, которые говорили о чистой светлой науке и спорили о том, кто лидер. Вопросы, как лечить людей, привлекать партнеров и зарабаты‑ вать деньги, не поднимались. Тогда я решил, что сам буду предпринимать какие‑то практические шаги, и вместе с коллегами, которые вступили в мою ассоциацию, поставил себе цель за пять лет создать инфраструктуру, которая поможет построить 50 сомно‑ логических центров по всей России». Помимо обучения врачей и создания отраслевой инфраструктуры сообще‑ ство Бузунова искало новые способы популяризации сомнологии. Напри‑ мер, два года назад ассоциация на‑ писала письмо директору Федераль‑ ной службы исполнения наказаний

ЕВРОСТАНДАРТ

«У НАС СОТНИ СОМНОЛОГОВ, НО ЧИСЛО ПАЦИЕНТОВ С БЕССОННИЦЕЙ РАСТЕТ» Профильный специалист берлинской клиники «Шарите» – о развитии медицины сна в Германии ТЕКСТ: ОЛЬГА ГОНЧАРОВА

– Как немецкие сомнологи легитимизировали специальность в системе национального здравоохранения? – Еще в 90‑е годы через Общество медицины сна, в руководстве которого я тогда состоял, мы начали внедрять квалификацию «сомнолог», проводить обучение и выдавать со‑ ответствующие сертифи‑ каты врачам. Чтобы стать сомнологом в то время, 8

необходимо было сдать экзамен обществу – дока‑ зать, что ты умеешь читать гипнограммы и знаешь все профильные заболевания. За 10–15 лет мы присвоили такую квалификацию не‑ скольким сотням врачей. С сомнологией начали работать страховые ком‑ пании, рынок стал разви‑ ваться. Тогда мы пришли в Немецкую врачебную палату и сказали: «У нас в стране есть сомнология,

всем было бы лучше, если бы она получила офици‑ альный статус». И нас услышали. Появились субспециализация «меди‑ цина сна» и квалификация «врач‑сомнолог». – Каким образом врачи получают сомнологическую квалификацию сегодня? – Сейчас врачи, которые имеют базовую специаль‑ ность по кардиологии,

внутренним болезням, детским болезням, отола‑ рингологии, психиатрии, неврологии и пульмоно‑ логии, могут получить дополнительное образо‑ вание по специальности «медицина сна». Но для этого им еще необходимо иметь практику в про‑ фильном центре или лаборатории сна не ме‑ нее полутора лет. Сейчас в Германии из 800 сом‑ нологов 700 работают

VADEMECUM #42 (109) 14–20 декабря, 2015

ФОТО: WWW.SLEEP-FOR-FIT.DE

Сомнология в Германии получила статус медицинской субспециальности 10 лет назад. С тех пор в стране появились 300 лабораторий сна и около 800 аттестованных специалистов. Доктор Инго Фитце, руководитель сомнологического отделения берлинской клиники «Шарите», а в прошлом вице‑президент национального Общества медицины сна, рассказал VM о противоречиях немецкой сомнологии и перспективах российской.

[БОЙЦОВСКИЙ КЛУБОК]

Геннадию Корниенко с просьбой разрешить заключенным с синдро‑ мом апноэ сна и соннозависимой дыхательной недостаточностью использовать аппараты неинвазивной вспомогательной вентиляции легких в СИЗО и других местах лишения свободы. Ведомство прислало ассоци‑ ации официальный ответ, в котором говорилось, что законодательство РФ не препятствует применению заклю‑ ченными дыхательных аппаратов по назначению врача. «Теперь мы используем это письмо как аргумент в переговорах с сотрудниками СИЗО и других мест лишения свободы в тех случаях, когда наших пациентов ли‑ шают там необходимого лечения», – хвастается Бузунов.

ОТ СНОВ К ДЕЛУ Попытки реанимировать НОСМС продолжались вплоть до 2015 года. В 2014‑м состоялись выборы, в ре‑ зультате которых президентом органи‑ зации был выбран Геннадий Ковров. Михаил Полуэктов утверждает, что тогда это произошло незаконно. А сам

в клиниках неврологами, кардиологами, отола‑ рингологами и так далее и ведут дополнительный прием сомнолога, и только 100 специалистов зани‑ маются исключительно заболеваниями сна. – И как теперь у вас организована сомнологическая помощь? – В Германии примерно 320 лабораторий сна, которые функционируют при центрах неврологии, психиатрии, отоларинго‑ логии, клиниках детских болезней и других. Эти медучреждения на 100% финансируются государ‑ ственными и частными страховыми компаниями – страховщики платят за ла‑ бораторную диагностику, полисомнографию и непо‑ средственно за лечение. И здесь есть определен‑ ные сложности: посколь‑ www.vademec.ru

В услугах сомнологов нуждаются не менее 10 млн жителей России, а потенциальный объем рынка сомнологических услуг «весит» около 500 млн рублей в год Ковров не комментирует сейчас свое избрание. Так или иначе, Полуэктов тогда не смирился: его иск с требованием признать итоги собрания участников общества, на котором был избран новый президент, недействительны‑ ми, был зарегистрирован в картотеке Арбитражного суда Москвы. Правда, 3 августа этого года в суде постано‑ вили, что разбирательство находится не в их юрисдикции, и прекратили производство по делу. Ничего победа в выборах не дала и Коврову. «Ближайшие друзья и коллеги профессора Левина, включая меня, к сожалению, чисто юридически не имели возможности

ку страховые компании в Германии утверждали список услуг, по которым они работают, еще в 90‑х, то внесение любых изме‑ нений занимает от трех до пяти лет. Так было, например, с внедрением в страховые программы цубо‑терапии [метод аку‑ пунктуры. – VM], и до сих пор некоторые частные страховщики отказывают‑ ся платить за эту процеду‑ ру, не внесенную ими в их базовый пакет. – Создание специализированных клиник повлияло на заболеваемость бессонницей и другими расстройствами сна? – Безусловно, за эти годы мы стали лечить значи‑ тельно больше пациентов, увеличилось количество лабораторий и сомнологов. Тем не менее больных бес‑ сонницей с каждым годом

продолжать развитие основных идей и решили создать новую ассоциацию, лишенную юридических и правовых трудностей», – рассказывает Ковров. Вместе с ним из организации во вновь созданную НСО ушли несколько со‑ мнологов, а также учредители преж‑ него партнерства, включая сенатора Владимира Федорова. «Тем, что я стал соучредителем ассоциации [НСО. – VM], я выполняю заветы великого ученого‑сомнолога Якова Левина», – поясняет сенатор. Созданное с нуля Национальное сомнологическое общество, будто бы наверстывая упущенное, практиче‑ ски сразу ударилось в законотворче‑ скую активность. Летом организация

все больше. И мы лечим всего 15% населения, страдающего синдромом апноэ сна. В действующие лаборатории стоят очере‑ ди. Мы могли бы лечить в 10 раз больше, но для этого потребовалось бы дополнительное бюдже‑ тирование, а государство на это не идет. Власть считает, что у нас есть эти 320 лабораторий и мы должны быть довольны. Денег в отрасли больше не появится, Германия не может себе позволить такие расходы. – А каковы совокупные доходы германских лабораторий сна? – Их можно оценить лишь приблизительно. Одна ночь в лаборатории сна стоит примерно 400– 500 евро, в зависимости от типа лечения. В сред‑ нем больной пребывает

на койке две ночи. Даль‑ ше все зависит от ла‑ боратории. Например, в берлинской клинике «Шарите» 12 сомнологи‑ ческих коек, а в некото‑ рых других лаборатори‑ ях – по две. Большинство профильных центров имеют четыре койки, то есть лечат четверых пациентов за два дня. График приема тоже разнится: мы в «Шари‑ те», например, работаем круглосуточно, а некото‑ рые отделения – только с понедельника по пят‑ ницу. Получается, объем рынка сомнологических услуг по всей стране в год можно оценить в более чем 200 млн евро. – Какие задачи решает Общество медицины сна сегодня? – Сейчас наша основная задача – разработать 9

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ пыталась предложить депутатам Госдумы законопроект «О до‑ полнении перечня медицинских противопоказаний, медицинских показаний и медицинских ограни‑ чений к управлению транспортными средствами». Сомнологи предлагали добавить к перечню медицинских противопоказаний к управлению транспортными средствами син‑ дром апноэ во сне. «В США еще 20 лет назад синдром апноэ был введен в перечень противопоказаний к вождению транспорта. У нас эта проблема до сих пор никак не реше‑ на – 20–25% аварий связаны именно с сонливостью», – объясняет Ков‑ ров. Тем не менее депутатов Госдумы инициатива не привлекла. «Такой законопроект был просто не в нашей компетенции. Принимать решение об изменении перечня болезней, при которых запрещается вождение, должен Минздрав, а повлиять на ве‑ домство может только Совет Феде‑ рации», – говорит представитель пресс‑службы Комитета по охране здоровья Госдумы РФ. Теперь этот законопроект, а также другие инициативы общества, бу‑ дет лоббировать в сенате Владимир Федоров. «Когда специалисты под‑ готовят законопроект о запрете во‑ ждения людям с синдромом апноэ, я его буду продвигать. Я вообще

и опубликовать клини‑ ческие рекомендации по специализации «меди‑ цина сна». – Участвует ли общество в законотворчестве? У нас, например, сомнологи лоббировали запрет на вождение автомобиля людям с синдромом апноэ сна. – В Германии есть реко‑ мендация, что водитель транспорта не должен им управлять в сонном состоянии. То есть я, как врач, могу предупредить больного: «Не нужно садиться за руль в таком состоянии, может слу‑ читься авария. Страховая 10

стою за отдельный закон о допуске граждан России к рулю, в том числе и по медицинским показаниям. У меня даже был патент на устрой‑ ство, которое бы будило заснувшего водителя, но я спустил эту идею на тормозах», – признается сенатор. Еще одна идея Коврова – объеди‑ нить в ассоциации все противобор‑ ствующие силы на рынке. Но сами руководители других ассоциаций пока планируют идти своим пу‑ тем. «За три года мы обучили 1 200 врачей, создали 34 сомнологических центра по всей России, 44 отделения ассоциации и сейчас можем претен‑ довать на статус Российского сом‑ нологического общества – в следу‑ ющем году планируем официально зарегистрировать такую организа‑ цию в Минюсте», – отмечает Бузу‑ нов. Разрабатывать образовательные и клинические стандарты для отрас‑ ли, а также бороться за ограничения в получении водительских прав для людей с синдромом апноэ сна он тоже планирует самостоятельно: «Это действительно очень острая проблема – 3,5 тысячи человек гиб‑ нут из‑за засыпания, и мы стараемся доносить это до общественности и государственных структур». Михаил Полуэктов тоже не спешит заключать мировую: «Будет еще один суд, и скоро это все не закончится».

компания поймет вашу вину, и вы потеряете страховку». Мы говорим это многим пациентам, однако лишь в каче‑ стве рекомендации, мы не можем никого обя‑ зать. Однако с 1 января 2016 года вступает в силу директива Европейского союза, которая обязывает всех, кто получает права, доказать, что у них нет синдрома апноэ. Нор‑ ма во многом странная, потому что, например, молодые люди вооб‑ ще не страдают таким расстройством. И по‑ том – как человек может доказать, что не страда‑ ет сонливостью, когда

Конфликт мешает развитию сомно‑ логии в России. По оценкам самих сомнологов, в стране функциони‑ рует не более 100 заметных центров. Для сравнения – в США несколь‑ ко тысяч, а в Германии – больше 300. Новые центры открываются редко и держатся они на рынке не очень долго. Например, в ноябре руковод‑ ство московской 5‑й городской боль‑ ницы приняло решение о закрытии сомнологического центра, который, кстати, возглавлял президент НСО Геннадий Ковров. «В основном сомнологический центр функци‑ онировал как платное отделение больницы, его услуги были востре‑ бованы, поток пациентов и доходы росли. Неврологи и нейрохирурги направляли своих больных в этот центр. Однако в связи с оптимизаци‑ ей коечного фонда количество коек в больнице значительно сократи‑ лось, а вместе с ним и пациентский поток. И администрацией ГКБ №5 было принято решение о закрытии сомнологического центра», – рас‑ сказывает консультант, а в прошлом руководитель отделения платных услуг 5‑й городской больницы Артем Николаев. Эту информацию под‑ тверждает и Ковров: «Сейчас мы ведем переговоры с площадками, на которых могли бы снова открыть свой центр». n

садится за руль? Абсурд! Кроме того, сомноло‑ гические тесты очень дорогие, и пока в Герма‑ нии не очень понимают, как эта директива будет работать. – Что вы думаете о перспективах сомнологии в России? – Пока, к сожалению, врачи, работающие в рос‑ сийской сомнологии, плохо понимают друг друга, постоянно спорят между собой. В общем, ужас. Если российские сомнологи хотят полу‑ чить деньги и префе‑ ренции от государства, они должны быть вместе

и транслировать еди‑ ную позицию. Я смотрю на российских коллег последние 10 лет и вижу, что ничего не меняется. – Недавно созданное Национальное общество сомнологов России планирует пригласить вас участвовать в его деятельности. Примете предложение? – Я бы с удовольствием вступил в Ассоциацию сомнологов России, но лишь при том усло‑ вии, что это была бы одна важная ассоциация, а не несколько конфлик‑ тующих между собой организаций. n

VADEMECUM #42 (109) 14–20 декабря, 2015

ТОВАРНЫЙ ЗНАК И СУХОЙ, И ВЛАЖНЫЙ КАШЕЛЬ С РЕНГАЛИНОМ ВАМ НЕ СТРАШЕН! Компания «Материа Медика Холдинг», производитель Анаферона и Эргоферона, представляет новинку – РЕНГАЛИН – препарат для лечения сухого и влажного кашля для взрослых и детей с 3‑х лет. РЕНГАЛИН за счет комбинированного состава обладает комплексным действием: снижает активность кашлевого центра, уменьшает воспаление и отек, обладает умеренным бронхолитическим эффектом, что позволяет применять его при сухом, влажном и остаточном кашле. БЛАГОДАРЯ СВОЕМУ УНИКАЛЬНОМУ СОСТАВУ РЕНГАЛИН: •П оказан при любом виде кашля •Б ыстро уменьшает выраженность кашля* •С очетается с приемом любых других препаратов •Н е вызывает сонливости Применение: внутрь. На один прием – 1 таблетка (держать во рту до полного растворения). При‑ менять по 1-2 таблетки 3 раза в сутки вне приема пищи. При тяжелом кашле кратность приема может быть увеличена.

*Акопов А.Л. и соавт. «Антибиотики и химиотерапия», 2015, Т60, №1-2, с. 19–26

REGENERANT КРЕМ ВОССТАНАВЛИВАЮЩИЙ

Инновационный восстанавливающий крем REGENERANT создан для восстановления кожи, рекомендуется к применению после проведения процедур, связанных с нарушением верхнего слоя дермы. Эффективно стимулирует про‑ цессы клеточной регенерации и восстановления структуры кожи после пилингов и воз‑ действия лазера. Крем заметно восстанавливает упругость, эластичность, выравнивает тон, а также усиливает и продлевает эффект от косметологических процедур. РНК‑активный комплекс стимулирует синтез коллагена, сокращение физио‑ логических морщинок. Масла амаранта и авокадо обеспечивают антиоксидантную защиту клеток, экстракт ячмен‑ ного зерна восстанавливает сухую, шелушащуюся и чувстви‑ тельную кожу.

Продается в аптеках.

Регистрационное удостоверение: ЛСР-006927/10

БУРЕНКА Крем для рук, тела и пяточек питательный «БУРЕНКА» с фитофлораном и пептидами «ЛОШАДИНАЯ СИЛА»

Крем для рук, тела и пяточек питательный «Буренка» с фитофлораном и пептидами специально создан для основного ухода за чувствительной, сухой или увядаю‑ щей кожей. Уникальный комплекс «фитофлоран» соче‑ тает в себе тщательно отобранные масла и экстракты более 20 трав, дающие коже все самое необходимое для быстрого восстановления, увлажнения и питания, укре‑ пляя кожный матрикс и структуру кожи. Содержит только натуральные природные антиоксиданты. Продается в аптеках. От 438 руб.

ИЛЛЮСТРАЦИЯ: ИГОРЬ БОГДАНОВ

ДЕЛО НОМЕРА

VADEMECUM #42 (109) 14–20 декабря, 2015

[ВЕНЕРОЛОГИЯ]

Ханжа наследил Почему Россия так трудно превозмогает эпидемию стыдных болезней ТЕКСТ: ТАТЬЯНА РАВИНСКАЯ, АЛЕКСЕЙ КАМЕНСКИЙ

Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), – напасть застарелая, но в эпидемиологическом смысле удивительно актуальная как для нашей страны, так и для человечества в целом. По данным ВОЗ, ИППП ежедневно инфицируется более 1 млн человек. И дело тут не столько в беспомощности профильных специалистов или ущербности систем оказания медицинской помощи, сколько в человеческой беспечности и ханжестве. На сексуальные подвиги готовы многие, ответствовать за любвеобильность не хочет никто. VM попытался оценить уровень венерологической угрозы в России и способность индустрии здравоохранения защитить половозрелых, но безответственных граждан.

КОНТРОЛЬНОЕ СОЧЛЕНЕНИЕ К моменту обрушения СССР сеть кожвендиспан‑ серов, покрывавшая страну с начала 20‑х годов прошлого века, явно обветшала. КВД со своим скудным набором услуг никак не могли конкуриро‑ вать с открывающимися один за другим коммерче‑ скими медцентрами, готовыми предложить пациен‑ там передовые диагностические и терапевтические методики по профилю и в сопутствующих медицин‑ ских направлениях. «КВД ограничивались оказа‑ нием рутинной лечебно‑диагностической помощи и проведением профилактической работы», – опи‑ сывает новейшую историю сегмента интернет‑стра‑ ница главного внештатного специалиста по дер‑ матовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы, директора Московского научно‑практического центра дерматовенерологии и косметологии (МНПЦДК) Николая Потекаева. В начале «нулевых», когда уровень заболеваемости специфическими инфекциями в стране превысил критическую отметку, федеральное правительство выпустило тематическое постановление, в котором требовало усилить борьбу с ИППП, ВИЧ и ви‑ русными гепатитами В и С. Вскоре нашлись воля и средства на ФЦП по контролю, предупреждению и контролю за распространением ИППП на терри‑ тории РФ. Во многом за счет мероприятий програм‑ мы венерологическая служба добилась снижения заболеваемости, чем так гордятся медицинские начальники. Но большинство представителей про‑ фессии считает аплодисменты своей работе преж‑ девременными: официальная статистика, полагают практикующие венерологи, показывает лишь верхушку ИППП‑айсберга. Дерматовенерологическая отрасль, от рожде‑ ния страдающая раздвоением, сейчас пребывает в заключительной стадии оптимизации. По всей www.vademec.ru

стране районные КВД сливаются и присоединяются к более крупным региональным профильным мед‑ центрам в качестве филиалов. В Москве, например, реорганизация службы началась в 2011 году. В результате объединения 24 КВД был создан МНПЦДК, который и возглавил главный внеш‑ татный специалист Департамента здравоохране‑ ния Москвы Николай Потекаев. По его мнению, реструктуризация позволила собрать на одной площадке лучшие научно‑медицинские кадры, а оп‑ тимизация административного аппарата помогла сократить накладные расходы и ускорить принятие управленческих решений. Иными словами, сли‑ яние – благо, подтвержденное экономическими показателями: в 2013 году МНПЦДК «заработал на 99,23% больше, чем годом ранее, при этом суммарный доход от предоставления платных услуг вырос на 103,3%». Однако оптимизм реформаторов разделяет далеко не все профсообщество. «Во многих районах не‑ сколько КВД объединили в один филиал. Сегодня врач должен принимать в одну смену порядка 40 человек – это нереальная нагрузка для специали‑ ста», – уверена главный дерматовенеролог ЗАО «Медси» Мария Курдина. Собеседники VM из филиалов МНПЦДК под‑ твердили, что времени при существующем потоке пациентов хватает лишь на выписку рецептов. У сторонников и защитников проведенных пре‑ образований свои аргументы. «Если раньше КВД были чисто практическими учреждениями, то теперь они объединены в научно‑практический центр, и на первом месте здесь стоит наука. Центр усилился благодаря участию профессуры, у каждого специалиста здесь свой круг научных интересов: один занимается ИППП, другой – сифилисом, дер‑ матолог – дерматозами», – разъясняет профессор 13

ДЕЛО НОМЕРА кафедры кожных и венерических болезней МГМУ им. И.М. Сеченова и главный научный сотрудник МНЦПДК Вера Кисина. По ее словам, любое за‑ труднение в диагностике или лечении пациента те‑ перь компенсировано тем, что специалисты имеют возможность проконсультировать их на базе одного центра «у любого профессора».

БЕС ПОСЛЕДСТВИЙ Тут с профессором Кисиной не поспорить: затруд‑ нения в диагностике и терапии стыдных болезней случаются сплошь и рядом, поскольку экспер‑ ты часто расходятся в оценках самой природы ИППП. Некоторые специалисты полагают, что если вынести за скобки ВИЧ и сифилис, можно сказать, что ИППП не представляют собой боль‑ шой медицинской проблемы. «ИППП – вопрос не чисто медицинский, а социальный, вопрос правильного поведения и знаний, уровня развития общества», – говорит профессор кафедры кожных и венерических болезней МГМУ им. И.М. Сеченова Константин Ломоносов. Для сознательных граждан, которые следят за своим здоровьем в этой сфере, проверяются после случайных связей или делают анализы регулярно, если случайные связи для них норма, лечение не должно вызывать серьезных трудностей. Некоторые ИППП можно ликвиди‑ ровать почти мгновенно. «Гонорея лечится за один день единственной инъекцией антибиотика», – го‑ ворит глава Урологической клиники EMC и со‑ владелец петербургского центра «Андрос» Алексей Живов. Протокол ведения больных «Гонококковая инфекция» Минздрава подтверждает слова клини‑ циста: для лечения локализованной гонококковой инфекции предлагается использовать однократ‑ ную инъекцию антибиотика (врач может выбрать из предложенного списка). Порой одного анти‑ биотика достаточно для лечения сразу нескольких одновременно полученных инфекций. Но все это относится к идеальному случаю – когда инфекция обнаружена сразу же, а лечат ее правильно. А такой случай – в России скорее исключение из правила. Одна из главных проблем ИППП, влекущая за собой множество других, – в том, что часто они не доставляют инфицированному особых неудобств. «У 70–80% женщин и у 50% мужчин ИППП про‑ текают бессимптомно – болезнь незаметно тянется и тянется. Потом, например, у женщины случается переохлаждение, стресс или травма – иммунитет снижается, и на этом фоне проявляются симптомы. Частая локализация ИППП у женщин – это шейка матки, у мужчин – уретра. Сначала на инфекции не обращают внимания, а потом уже наступают се‑ рьезные последствия, первое из которых – беспло‑ дие, угрожающее обоим полам», – объясняет Вера Кисина из МНЦПДК. «Скрытностью» опасна хламидийная инфекция – она никак не проявляется у 70–80%, а по некоторым данным, даже у 90% женщин, протекает незамет‑ но, не в пример гонококковой, которая нередко проявляется и высокой температурой, и гнойными 14

выделениями. «С мужчинами по‑другому, они ходят «налево», заражаются сами, приходят домой и вдо‑ бавок заражают своих постоянных партнерш, – описывает типичную цепочку заражений профессор Кисина. – Поскольку у мужчин, как правило, после инфицирования появляются гнойные выделения или болезненные ощущения при мочеиспускании, они сразу же бегут к врачу. Врач просит привести на прием партнершу. Но пациент ее никуда не при‑ водит, а чаще всего даже не информирует о наличии ИППП. И вот когда она уже с гнойными выделени‑ ями или воспалением матки поступает в стационар, выясняются истинные причины. Потом оказыва‑ ется, что кто‑то из партнеров так и не долечился, и реинфицирование продолжается бесконечно». В стране, где даже с диагностированными и тре‑ бующими лечения заболеваниями многие к врачу не идут, трудно ждать сознательности при от‑ сутствии симптомов. Нередко женщина узнает о болезни только при наступлении беременности, потому что при этом проверяют на ИППП. «Вы‑ сокий процент бессимптомности урогенитальных инфекций у женщин связан с тем, что мочеиспу‑ скательный канал у них значительно короче и шире мужского», – объясняет главный врач и совладелец клиники «ПерсонаМед» уролог Александр Подши‑ валов. Но в любом случае микробы, поселившиеся в уретре, со временем начинают захватывать новые территории – у женщин это прежде всего яичники, маточные трубы, у мужчин – предстательная желе‑ за. Тут‑то и возникают симптомы – но уже не ло‑ кализованных, только что возникших ИППП, а их осложнений, зачастую грозящих бесплодием. Среди наиболее распространенных последствий ИППП многие врачи называют возрастающее число воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин (ВЗОМТ). К числу ВЗОМТ можно отнести воспаление матки, придатков, брюшины. На Западе уже четко выявлена корреляция между ростом гонококковой инфекции и повышением числа ВЗОМТ. При этом, по статистике, около 8% женщин, у которых ВЗОМТ диагностировано впер‑ вые, уже бесплодны. Во второй раз заболевание уве‑ личивает риск бесплодия до 20%, в третий – до 40%. Мужскому населению ИППП также грозят нарушением репродуктивной функции, уретри‑ том, простатитом, нарушением сперматогенеза, расплавлением или абсцессом тканей предста‑ тельной железы. И обоим полам ИППП угрожают поражением структур глаз, полости рта, суставов, а также некоторых внутренних органов. В резуль‑ тате лечение оказывается гораздо более сложным, долгим и дорогим: граждане и государство распла‑ чиваются за свою непредусмотрительность и не‑ информированность (о сексуальном просвещении и воспитании – в интервью сексолога Евгения Кащенко на стр. 25). Вера Кисина из МНЦПДК вспоминает трагиче‑ ский случай из своей практики. К врачу обратилась 19‑летняя пациентка на шестой неделе беремен‑ ности, собирающаяся замуж за отца будущего VADEMECUM #42 (109) 14–20 декабря, 2015

[ВЕНЕРОЛОГИЯ]

ребенка. Несколько недель она обследовалась и лечилась у офтальмологов от конъюнктивита. Од‑ нако ничего не помогало – глаз продолжал опухать и гноиться. «Выяснилось, что она практиковала уринотерапию – умывала лицо мочой, – рассказы‑ вает Кисина. – При этом она не подозревала, что была заражена гонореей. Через умывание произо‑ шло заражение глаз. Ее госпитализировали, вылечи‑ ли. Год спустя я поинтересовалась ее судьбой – де‑ вушка сделала аборт, рассталась с женихом и сделала несколько офтальмологических операций, но зрение одного глаза вернуть так и не удалось».

БОЛЬШАЯ И МАЛАЯ

www.vademec.ru

П №012834/01 от 02.12.2005, П №012834/02 от 30.07.2007 реклама

Строгих оценок доли только что заразившихся паци‑ ентов и пациентов с последствиями давней ИППП в российских медучреждениях нет: статистика не ве‑ дется и едва ли возможна в принципе. Но, по ощу‑ щениям врачей, вклад недолеченных венерических болезней в возникновение урологических и гинеко‑ логических проблем очень велик. Давид Арутюнян, главный врач клиники «Здоровье» на Краснопреснен‑ ской, входящей в сеть из трех столичных медцентров, говорит, что две трети его пациентов – люди с вене‑ рическими болезнями и их последствиями. Скорость наступления осложнений ИППП непредсказуема. Александр Подшивалов из «ПерсонаМед» вспоми‑ нает пациента, у которого хламидии за пару месяцев вызвали сильное воспаление предстательной железы с образованием рубцов. От нормальной ткани проста‑ ты осталась практически половина. Часто врач, специализирующийся исключительно на венерических болезнях, оказывается не очень‑то и востребован. «У такого специалиста будет прием полтора человека в день, а всем остальным он будет говорить: извините, инфекция уже распространи‑ лась, вам теперь не ко мне, а к урологу/гинеколо‑ гу», – усмехается Константин Ломоносов из Первого меда. В принципе, иногда выделяется так называемая малая урология, промежуточная дисциплина: «малые урологи» занимаются уретрой, где половая инфекция изначально локализуется, и предстательной железой, которая оказывается первой пострадавшей. Они смотрят чуть шире венерологов, но уже урологов. Однако деление это неофициальное и отмирающее: «У нас был кабинет малой урологии, но когда пришел новый ректор, уролог по специальности [Петр Глы‑ бочко, занял пост в 2010 году. – VM], он на первом же обходе сказал: «Что это за «малая урология» такая, снимите табличку», – вспоминает Ломоносов. При этом дерматовенерологи полагают, что сложную эпидемиологическую ситуацию усугубляет отсут‑ ствие четкой схемы взаимодействия со специалиста‑ ми смежных специальностей – урологами и гинеко‑ логами. «ИППП – это инфекционные заболевания. Пациенту необходимо максимально быстро назна‑ чить лечение, – объясняет Анна Кубанова, главный дерматовенеролог Минздрава, директор ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенеро‑ логии и косметологии» (ГНЦДК). – Как правило, мы сталкиваемся с такой практикой: наши пациенты, 15

ДЕЛО НОМЕРА ТРИХОНОМЕТРИЯ Заболеваемость ИППП в России, количество случаев на 100 тысяч населения Трихомониаз

71,1

Хламидийные инфекции

46,9

Сифилис

25,5

Гонококковая инфекция

23,9

Аногенитальные бородавки

21,8

Аногенитальная герпетическая инфекция

14,2

Источник: ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии», данные за 2014 год

имеющие какие‑либо проблемы, например, урогени‑ тальные инфекции, обращаются к смежным специа‑ листам. В наш центр идут на основании клинических рекомендаций и стандартов. Их внедрение должно позволить оптимально оказывать медицинскую помощь пациентам, независимо от того, к кому они приходят – к гинекологу, урологу, дерматологу или к врачу общей практики. Врач должен быть воору‑ жен. Конечно, идеально, если медицинская помощь оказывается в специализированном учреждении врачом‑дерматовенерологом». Однако большинство специалистов не слишком высоко оценивают результаты междисциплинарного взаимодействия. Так, Мария Курдина из «Медси» уверена, что коммуникации не отработаны, что, по ее мнению, ведет к увеличению числа недолеченных случаев и к тому, что пациенты с ИППП не учитыва‑ ются в официальной статистике заболеваемости. «По‑ рядок взаимодействия смежных специалистов должен быть обязательно документально закреплен, – гово‑ рит Курдина, – а пока на практике этого нет, коллеги не направляют пациентов к профильным врачам, по‑ тому что сейчас каждый бьется за клиента. И в таком случае урологи ставят, к примеру, диагноз «уретрит» и никак не регистрируют таких пациентов». Только в Москве более 600 учреждений занимаются урогенитальными инфекциями. Но отчетов в отделы дерматовенерологии при выявлении ИППП у своих пациентов они не подают, хотя вроде бы обязаны это делать. «Гинекологи, урологи не фиксируют выявле‑ ние ИППП, что косвенно говорит о высоком уровне заболеваемости», – подтверждает Вера Кисина.

СЕКСУАЛЬНАЯ КОНТРРЕВОЛЮЦИЯ Ни частникам, ни государственной профильной медицине пока не удается переломить тенденции в сфере ИППП, считают врачи. Идти в бывшие КВД, как бы эти медучреждения сегодня ни назывались, пациенты побаиваются – живут советскими предрас‑ судками, не хотят огласки. «Это наша ментальность. Сексуальную революцию мы восприняли на «ура», но не смогли пережить ее достойно, без серьезных эпидемиологических послед‑ ствий, – признает Кисина. – Сохранить семейные ценности на прежнем высоком уровне не смогли, 16

а на сексуальном просвещении акцентировать внима‑ ние не сумели». Мария Курдина из «Медси» вспоминает, как лет 20 назад Юрий Лужков поинтересовался, каким об‑ разом в городе организована профилактика ИППП, мэру доложили обстановку, и тогда по его личному распоряжению в столице появились специализиро‑ ванные автоматы с презервативами. «На моей памяти это единственный пример участия руководства города в профилактике ИППП, – сокрушается Курди‑ на. – Существует утвержденная программа развития здравоохранения Москвы, России – на бумаге все изложено стройно, но действительность опровергает стройность деклараций». Пока в специализированных госмедучреждениях еще можно бесплатно сделать простейшие анализы. «Больной может получить натуральное обследование на гонококк и трихомонаду бесплатно, – говорит Вера Кисина, – но даже исследования на хламидию у нас не проводятся за счет бюджета». Из дороговизны коммерческих диагностических процедур и боязни огласки рождается самолечение – в сфере ИППП его масштаб очень велик, констатируют врачи. Соответствующие рецепты находятся в интернете – там стыд не мешает получению информации. Рассмо‑ трим случайно выбранный пример – форум на сайте «Честной клиники», которая своей главной специа‑ лизацией декларирует венерологию, дерматологию, урологию и гинекологию. Вопрос: «Подскажите, появляется ли у мужчин гонорея, если он переспал с девушкой через анальный секс?» хорошо показыва‑ ет общий уровень понимания проблемы. А стандарт‑ ная просьба: «У меня недавно обнаружили гонорею. Скажите, пожалуйста, как ее лечить» вызывает здесь целый шквал ответов, в которых в основном приво‑ дятся названия препаратов, которые надо использо‑ вать, вообще не задается вопрос: «А откуда ты знаешь, что у тебя именно гонорея?», и только один из со‑ ветчиков пишет: «К врачу иди! Если стесняешься, в аптеке спроси». «Самолечение развито очень сильно, а будет – еще сильнее, – предсказывает Ломоносов из Первого меда. – В государственном диспансере тебя обяза‑ тельно поставят на учет, законодательно никто это не отменял. А услуги частных клиник дорожают». И все же, несмотря на общую не слишком радостную ситуацию, врачи замечают положительные измене‑ ния – прежде всего в головах. «Венерическая культу‑ ра» медленно прокладывает себе дорогу. Пациенты, которые приходят к врачу просто провериться после сомнительного контакта, были, есть и будут. Важ‑ нее, что сейчас, замечают врачи, растет доля людей с более дальним горизонтом планирования. Подши‑ валов из «ПерсонаМед» не раз наблюдал пациентов из Таджикистана и Узбекистана, которые, заработав в Москве на будущую свадьбу, напоследок проверя‑ ются по полной программе и уезжают начинать новую жизнь. Среди молодежи все чаще бывает, что только что образовавшаяся пара накануне первого секса отправляется к урологу‑гинекологу‑венерологу, чтобы совместно сдать все анализы и начать с чистого листа. n VADEMECUM #42 (109) 14–20 декабря, 2015

[ПРОФИЛЬ СПЕЦИАЛЬНОСТИ]

«Шокированному диагнозом пациенту сложно оповестить партнеров о болезни» Что еще мешает соблюдению «золотого правила» венерологии ТЕКСТ: ТАТЬЯНА РАВИНСКАЯ

По необъяснимому стечению обстоятельств медицинская помощь пациентам с инфекционными заболеваниями, передающимися половым путем, оказалась вне системы ОМС. Лечение истинно венерических инфекций – гонококка, сифилиса, урогенитального трихомониаза, хламидиоза – оплачивается из кармана больного, в лучшем случае из региональных бюджетов, участвующих в финансировании диспансеров. Заместитель директора по научно‑клинической работе ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России (ГНЦДК) Маргарита Рахматулина рассказала VM, во что превратилась российская венерологическая служба после демонтажа системы советских КВД.

– Дерматовенерология – какой‑то сложносочи‑ ненный профиль, вот и финансирование в сег‑ менте весьма запутанное. Кожные болезни лечат по страховке, венерические – нет, хотя последние вроде бы отнесены к группе социально значимых заболеваний. – К ИППП относят гонококковую инфекцию, сифилис, урогенитальный трихомониаз, хла‑ мидиоз, генитальный герпес и аногенитальные (венерические) бородавки, которые, как вы справедливо заметили, являются социально значимыми. Существует еще ряд инфекций (венерическая гранулема, шанкроид и другие), которые крайне редко регистрируются на терри‑ тории России. Диагностика и лечение ИППП, так же как некоторых других социально зна‑ чимых заболеваний (например, туберкулеза), не включены в систему ОМС и финансируются из средств бюджетов субъектов Российской Федерации.

ФОТО: WWW.CNIKVI.RU

– Как же при таком невнятном финансировании строится и действует система диагностики и лече‑ ния ИППП? – С 2004 по 2012 год была реализована ФЦП по предупреждению и контролю за распростра‑ нением ИППП на территории страны. Благода‑ ря финансированию этой программы удалось на высоком уровне оснастить специализирован‑ ные медицинские организации диагностиче‑ ским и терапевтическим оборудованием, стан‑ дартизировать подходы к диагностике и терапии ИППП. – Фармакотерапия ИППП считается дорогостоящей? – Все условно. Если говорить об использовании оригинальных препаратов, то курсовое лечение некоторых ИППП будет недешевым. Лечение www.vademec.ru

дженериками заметно бюджетнее. Правда, от препаратов с низкой стоимостью не стоит ожи‑ дать высоких результатов лечения.

Маргарита Рахматулина выступает за междисциплинарный подход при лечении ИППП

– Как ведется эпидемиологическая статистика в венерологии? Как ранжируются ИППП? – К таким инфекциям относятся более 30 заболе‑ ваний. Но некоторые из них, например, венери‑ ческая лимфогранулема или шанкроид, в России практически не встречаются – в основном это единичные завозные случаи и говорить об их эпидемиологическом значении не стоит. Гонококковая инфекция, сифилис, урогени‑ тальный хламидиоз и трихомониаз, а также вирусные ИППП – генитальный герпес и ано‑ генитальные венерические бородавки, вызывае‑ мые вирусом папилломы человека (ВПЧ), – это те ИППП, по которым мы ведем официальную статистику. Их действительно можно назвать социально значимыми, поскольку осложнения большинства из них оказывают существенное влияние на репродуктивную функцию и здоро‑ вье населения. В последние годы к числу таких заболеваний стали относить и микоплазму гениталиум. – Насколько сложными бывают последствия ИППП? – Поздние формы сифилиса характеризуют‑ ся поражением сердечно‑сосудистой, нервной и других систем, нередко приводящим к инва‑ лидизации больного и даже летальному исходу. К наиболее опасным и социально значимым последствиям гонококковой и хламидийной ин‑ фекций относятся воспалительные заболевания органов малого таза, приводящие к бесплодию. И цифры статистики таких осложнений, увы, велики. 17

ДЕЛО НОМЕРА – Действительно ли в последнее время прогресси‑ рует резистентность микроорганизмов? – Это является одной из наиболее актуальных проблем при лечении ИППП. Наиболее серьезна сегодня проблема резистентности возбудителя гонококковой инфекции. К мерам контроля над распространением устой‑ чивых к лекарственным препаратам штаммов N. gonorrhoeae относятся программы мониторинга антибиотикорезистентности возбудителя, одной из которых является реализуемая с 2002 года ГНЦДК RU‑GASP (The Russian gonococcal antimicrobial susceptibility programme). Подобные исследования мы проводим и в отношении возбу‑ дителя сифилиса. В отношении терапии трихомонадной и хлами‑ дийной инфекций в настоящее время данная проблема не возникает, но и здесь нельзя терять бдительность, ведь еще 20 лет назад мы не пред‑ ставляли, что из пяти – семи групп антибакте‑ риальных препаратов лекарства только одной группы действительно смогут бороться с этими инфекциями. Если при лечении бактериальных ИППП ос‑ новной задачей является элиминация возбу‑ дителя, то в отношении вирусных ИППП те‑ рапевтическая тактика принципиально иная. К сожалению, в настоящее время не существует препаратов, способных полностью уничтожить вирус в организме. Если мы, например, говорим о вирусе простого герпеса, то человек инфициру‑ ется им навсегда. И цель лечения в данном слу‑ чае – предупредить рецидив заболевания, то есть максимально продлить безрецидивный период, а в случае обострения – сократить период реци‑ дива и выраженность симптомов заболевания. С ВПЧ еще сложнее – препаратов, действующих на этот вирус, не существует. Организм либо самостоятельно с ним справляется, что, как правило, наблюдается при низких показателях вирусной нагрузки, либо человек остается инфи‑ цированным ВПЧ на всю жизнь.

чувствительности микроорганизма у каждого конкретного больного, что, безусловно, значи‑ тельно повысит стоимость обследования. – К слову, о диагностах – междисциплинарное вза‑ имодействие венерологов, гинекологов и урологов влияет на успех борьбы с ИППП? – Мы всегда выступали только за единый подход и взаимодействие. К сожалению, специалисты, обследующие больных ИППП как в государ‑ ственных, так и в частных клиниках, не предо‑ ставляют отчетные статистические формы, и мы не знаем реальной картины заболеваемости. Остается подозревать, что существующая стати‑ стика по хламидиозу и вирусным ИППП демон‑ стрирует только верхушку айсберга. Сейчас мы с коллегами проходим нелегкий путь к утверждению единых подходов в диагностике ИППП в виде стандартов и клинических реко‑ мендаций по ведению больных ИППП. Мы не станем жаловаться, что кто‑то «забрал» нашего пациента, если лечение пойдет тому во благо. Но зачастую при терапии, назначаемой врачами других специальностей, возникает про‑ блема полипрагмазии [одновременное, нередко необоснованное, назначение множества лекарств и лечебных процедур. – VM]. И при заболевании, которое может быть пролечено однократным приемом антибактериального препарата, пациент получает два‑три антибактериальных препара‑ та, и иммуномодуляторы, и капельницы, и еще что‑нибудь совсем не нужное. Необходимо учитывать и тот факт, что к больным ИППП требуется определенный психологиче‑ ский подход. Любой человек, узнав, что он зара‑ жен ИППП, испытывает отнюдь не позитивные эмоции.

– То есть риск эпидемии гонореи все же существует? – Это достаточно сложный вопрос, однако отечественные и зарубежные исследователи, в том числе эксперты ВОЗ, уже предлагают альтернативные возможности терапии, если гонококк разовьет резистентность к препаратам выбора. Как один из вариантов – определение

– Возможно, именно по этой причине ваши про‑ фильные пациенты охотнее обращаются в частные клиники? – Существуют коммерческие клиники, где об‑ следование и лечение ИППП проводятся на очень высоком уровне, они хорошо укомплектованы в лабораторном и кадровом плане. Если част‑ ная клиника имеет лицензию на медицинскую деятельность по дерматовенерологии, она имеет право принимать больных. Впрочем, сказать, что коммерческая венерология – это плохо, я не могу: все зависит от уровня конкретного медцентра.

«К больным ИППП требуется определенный психологический подход. Любой человек, узнав, что он заражен ИППП, испытывает отнюдь не позитивные эмоции»

– Насколько в подобных статистических обстоя‑ тельствах уместен оптимизм в оценке распростра‑ нения ИППП? – С 2001 года по большинству ИППП мы наблю‑ даем положительную динамику: за исключением, пожалуй, вирусных заболеваний, нам удалось снизить уровень инфицирования в три – пять раз. Во многом этому способствовала реализа‑ ция федеральной целевой программы. Но это не повод расслабляться – история учит нас тому,

VADEMECUM #42 (109) 14–20 декабря, 2015

[ПРОФИЛЬ СПЕЦИАЛЬНОСТИ]

что за периодом затишья, или плато, наступает резкий подъем заболеваемости. К эпидемиоло‑ гическому всплеску сейчас может, например, привести резистентность микроорганизмов к ан‑ тибактериальным препаратам. Поскольку пациенты с гонореей и сифилисом – это в большинстве своем пациенты медицинских организаций дерматовенерологического профи‑ ля, то мы можем ориентироваться на существу‑ ющую статистику, которая демонстрирует спад заболеваемости в этой категории. В отношении хламидиоза и трихомониаза мы тоже наблюда‑ ем медленное снижение уровня заболеваемо‑ сти, но тут мы, конечно, не видим всех случаев, и оптимизм наш более сдержанный. По герпесу и ВПЧ мы стабильно наблюдаем существенно более низкую заболеваемость, чем по всем про‑ чим ИППП, но я уверена, что в этом случае мы не видим и 1% от истинной заболеваемости. Эпидемиологическая картина размыта еще и по‑ тому, что существует массовый прирост «вакуум‑ ной» группы мигрантов. – Что мешает сегодня интенсифицировать борьбу с ИППП? – Сама диагностика венерических инфекций в России организована на довольно высоком уровне, и главная проблема тут – сознательность общества. Еще в СССР были разработаны и вне‑ дрены схемы первичных средств профилактики ИППП, до населения доводилась информация об опасности инфекций, этим занимались специ‑ ализированные отделы КВД. Конечно, на местах бывали перегибы, и люди боялись идти в КВД. Но в целом можно было говорить о налаженной системе профилактики. Сейчас люди скорее прибегают к помощи интер‑ нета и самодиагностике. К сожалению, в Сети далеко не всегда присутствует правдивая инфор‑ мация о заболеваниях. На мой взгляд, следовало бы создать специа‑ лизированный сайт, продвижением которого, в частности, могли и должны были бы заниматься специалисты дерматовенерологических, гине‑ кологических и урологических медучреждений. Необходимо сделать все, чтобы недостоверная информация от аудитории отсекалась. Да и про‑ блема с резистентностью сегодня во многом свя‑ зана с беспечностью граждан, с самолечением – в интернете можно найти любую схему терапии. К тому же любое лекарство, если очень захотеть, можно купить без рецепта врача. Есть и другой вид беспечности: если заболевание не вызывает никаких субъективных проявлений, то люди не обследуются и не лечатся. – Венерологическое бескультурье можно преодолеть? – Можно и нужно. Конечно, нам в этом смысле еще есть над чем работать. В последнее время наметилась положительная тенденция – напри‑ мер, очень много молодых пар стали приходить www.vademec.ru

«Согласно эпидемиологическим исследованиям, молодежь в среднем дает 60% всей заболеваемости ИППП. Тревожно и то, что сейчас нижняя возрастная планка в этой группе снизилась до 14–17 лет» на совместные обследования перед планировани‑ ем беременности или перед началом совместной половой жизни. – Вы можете назвать основные группы риска зара‑ жения ИППП? – В первую очередь, молодежь – лица с боль‑ шим количеством половых партнеров, которые не пользуются средствами барьерной контрацеп‑ ции. Согласно эпидемиологическим исследова‑ ниям, эта группа в среднем дает 60% всей забо‑ леваемости. Тревожно и то, что сейчас нижняя возрастная планка в этой группе снизилась до 14–17 лет. При реализации ФЦП по всей России было создано более 50 подростковых специализиро‑ ванных центров. В подавляющем большинстве регионов подростковые центры функционируют и становятся все более востребованными, с их помощью нам удалось снизить уровень заболева‑ емости ИППП среди подростков. Там задейство‑ ваны и дерматовенерологи, и акушеры‑гинеколо‑ ги, и урологи, и психологи‑волонтеры. Пациенты идут туда скорее не как в диспансер, а как в школу репродуктивного здоровья. Важно, что подростки с 14 лет могут получить здесь бесплат‑ ную специализированную помощь абсолютно конфиденциально. – А насколько для вашей пациентской аудитории важна анонимность? – В СССР, как известно, больные ИППП под‑ вергались уголовному преследованию. Сегодня, конечно, такие методы никто не использует, нет подворовых обходов или доносов на работу па‑ циента. Соседи, коллеги и даже половой партнер, если вы того не захотите, никогда не узнают, что у вас ИППП. Сегодня больные ИППП нуждаются скорее в психологической поддержке – они испытывают сильнейший шок от потери доверия к партнеру. Венерологи помимо высокой врачебной квали‑ фикации должны обладать терпением и тактом, умением обращаться с пациентами. Особенно психологически сложным для наших больных бывает момент, когда нужно оповестить о диа‑ гнозе партнеров. n 19

ДЕЛО НОМЕРА

Трагихламидия Как аспирантка Института эпидемиологии доказала, что заболеваемость ИППП в России растет, а официальная статистика врет ТЕКСТ: АЛЕКСЕЙ КАМЕНСКИЙ

Хламидийная инфекция – одна из самых распространенных среди ИППП. Она, как правило, оставляет далеко позади гонорею, а в некоторых странах и регионах (в част‑ ности, в Москве) оттесняет на второе место и трихомониаз. Распространенность этого заболевания в сочетании с огромным его вредом для репродуктивного здоровья по‑ будили несколько лет назад эпидемиолога Наталию Анисимову взяться за кандидатскую диссертацию «Организация системы эпиде‑ миологического наблюдения за хламидий‑ ной инфекцией». Самое интересное в работе не подробное описание, как же это наблю‑ дение следует организовывать, а понятный практический аспект – проверка офици‑ альной статистики с помощью собственных данных, оказавшихся, как ни странно, более масштабными, чем те, что традиционно со‑ бирает в сфере ИППП Росстат.

Наталия Анисимова нашла в Москве 7 500 больных хламидиозом, которых не заметил Росстат

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ КАЗУС Статистика венерических болезней во всем мире вещь непростая: стыд и склонность к анонимности серьезно мешают сбору данных даже в странах с давними и крепки‑ ми статистическими традициями. Посмо‑ трим вслед за Анисимовой на европейские данные, которые публикует Европейский

Чтобы снизить заболеваемость хламидиозом, не меньше 45% молодежи должны каждый год проходить обследование. Российская цифра – 3% 20

центр по профилактике и контролю над заболеваемостью. Выясняется, что хлами‑ диоз больше всего распространен в странах Северной Европы. В Дании и Норвегии цифры колеблются вокруг 450 заболевших на 100 тысяч населения. Примерно такая же распространенность хламидий в США. В Швеции и Финляндии заболеваемость в 2011 году составила соответственно 341 и 254 случая на 100 тысяч. При этом заболе‑ ваемость во всех этих благополучных на пер‑ вый взгляд странах еще и растет с пугающей стабильностью. Чисто статистически самая благоприятная ситуация с хламидийной инфекцией – в Гре‑ ции, Литве, Польше, Румынии, Словении: менее 10 случаев на 100 тысяч. А антирекорд поставила Исландия: 657 случаев на 100 ты‑ сяч в 2011 году и более 700 – в 2009‑м. Суть феномена приоткрывает маленький эпи‑ зод из истории Великобритании: с 2008 по 2009 год заболеваемость хламидиозом здесь выросла просто катастрофически – со 180 до 348 случаев на 100 тысяч. Очевидно, дело не во внезапно вспыхнувшей эпидемии, а в особенностях подсчета: именно в 2009‑м англичане поменяли систему мониторин‑ га хламидиоза. В основном с изменениями системы подсчета, скорее всего, связан и тот факт, что за «вторую пятилетку» X XI века суммарная европейская заболеваемость хла‑ мидиозом выросла на 42%. Хламидиоз не исключение. К европейской статистике в венерологии надо относиться осторожно, поскольку методы сбора данных различаются по странам, предупреждает в своем обзоре журнал «Демоскоп», издание Института демографии НИУ ВШЭ. Поче‑ му, например, гонореей чаще всего болеют в Англии – 27,6 случая на 100 тысяч, а реже VADEMECUM #42 (109) 14–20 декабря, 2015

ФОТО: ИЗ ЛИЧНОГО АРХИВА Н. АНИСИМОВОЙ

Борьба с венерическими болезнями в России ведется успешно, количество заболевших год от года сокращается. Такой вывод можно сделать на основе статистики, которая из медучреждений через систему профильных и смежных организаций каждый год добирается до Росстата и затем обнародуется. Данные Росстата нередко выглядят сомнительно, но их очень трудно проверить: в ведомство стекается гигантское количество материала, которого ни у какой другой аналитической организации просто нет. Однако оказалось, что в случае с ИППП проверить Росстат все‑таки можно. И не просто проверить, а доказать, что тенденцию он определил с точностью до наоборот.

[ЗАРАЗИТЕЛЬНАЯ АРИФМЕТИКА]

всего – в Польше, Словении, Португалии, Греции (менее 1,5 случая)? Рационального ответа нет. В России заболеваемость гонореей находится на приличном британском уровне – 23,9 слу‑ чая на 100 тысяч в 2014 году. А вот заболе‑ ваемость хламидийной инфекцией крайне низкая, всего 46,9 случая на 100 тысяч. Отку‑ да берется эта цифра и где найти другие?

ЧАСТНЫЙ МИКРОБ Борьбу с хламидиозом в России берут на себя негосударственные клиники*

www.vademec.ru

2007 год

2008 год

2009 год

cлучаи УХИ**, выявленные в частных ЛПУ

2010 год

2011 год

н/д

7 459

4 087

7 513

4 560

5 700

4 667

4 614

5 561

3 508

6 270

Российская официальная статистика в сфере ИППП не делает различий между частными и государственными клиниками. Все они должны сдавать отчеты обо всех гражданах, обратившихся по поводу урогенитальных ин‑ фекций. Но ни для кого не секрет, что част‑ ные медучреждения практически никакой статистики не дают. «У меня нет информации о том, что должен сдавать какие‑то данные о пациентах с ИППП, за исключением си‑ филиса и ВИЧ», – пожимает плечами Давид Арутюнян, главный врач одной из клиник сети «Здоровье». Константин Ломоносов, профессор кафедры кожных и венерических болезней МГМУ им. И.М. Сеченова, в свое время работал в частном секторе и убежден, что если даже какие‑то отчеты и сдаются, цифры все равно берут «от балды». Итог – вся госстатистика основана на данных кож‑ но‑венерологических диспансеров, посеща‑ емость которых постоянно падает, потому что пациенты уходят в частные организации, более надежные в смысле конфиденциаль‑ ности. А данные из частных медучрежде‑ ний добавляют в общую статистическую копилку сущие пустяки. «В отчетных фор‑ мах кожно‑венерологических диспансеров в графе «выявлено активно специалистами разных профилей в других ЛПУ» указаны единичные случаи или стоит прочерк», – утверждает Анисимова. Сама она взяла для анализа данные из 444 частных медучреждений и 54 госу‑ дарственных. Только в 2012 году в эти част‑ ные клиники обратились 166 026 человек. А за шесть лет, отраженных в исследовании, посетителями стали 638 тысяч. «Все это клиники, которые работают с ЦНИИ эпи‑ демиологии по договору, – объяснила VM неожиданное богатство своей статистической базы Анисимова. – Биологический материал от пациентов, которые обращались в эти цен‑ тры, исследовали в ЦНИИЭ, поэтому у нас и были данные из этих 444 учреждений». Си‑ туация, надо сказать, очень характерная для не очень больших частных клиник, специа‑ лизирующихся среди прочего на венериче‑ ских заболеваниях: сами они биологический материал не исследуют, а работают по до‑ говору с лабораториями. На рассмотрение

2 166

КЛИНИКУ КЛИНИКОЙ

2012 год

cлучаи УХИ, выявленные в КВД***

*данные по 444 частным и 56 государственным ЛПУ Москвы **УХИ – урогенитальная хламидийная инфекция *** кожно‑венерологические диспансеры, сейчас – филиалы МНПЦДиК

Источник: ЦНИИ эпидемиологии

к Анисимовой попали все пациенты, кото‑ рым назначали исследования на наличие урогенитальной хламидийной инфекции (УХИ). Но чтобы не запутывать статистику, Анисимова учитывала только первичных пациентов – если в течение полугода человек обращался в клинику снова, он исключался из исследования. Данные о числе обращений в частные клини‑ ки показательны: за шесть лет оно выросло более чем в четыре раза, а количество случаев УХИ, зарегистрированных в частных ЛПУ, за это же время увеличилось почти в 3,5 раза (подробнее – в таблице «Частный микроб»). Если бы государственная статистика наряду с информацией из КВД использовала цифры, доступные автору работы, заболеваемость УХИ в Москве с 2007 по 2011 год (данных диспансеров за 2012 год у исследовательни‑ цы не было) показала бы тенденцию к ро‑ сту – с 80,78 случая на 100 тысяч в 2007 году до 100,5 случая в 2011‑м (притом что офици‑ ально заболеваемость в столице за это время 21

ДЕЛО НОМЕРА упала почти вдвое). Правда, оговаривается Анисимова, объем упущенной информации неизвестен: «По данным только Росздравнад‑ зора, число московских медицинских органи‑ заций, имеющих лицензию на гинекологию и урологию, превышает 1 тысячу». Строго говоря, анализ обращений в 444 кли‑ ники показывает ошибку госстатистики, но стопроцентно не доказывает, что заболевае‑ мость УХИ растет: речь может идти о лучшей выявляемости. Но возникает целый ряд допол‑ нительных соображений. Дело в том, что глав‑ ная группа риска при хламидиозе – молодежь от 15 до 20 лет и, в несколько меньшей степе‑ ни, от 20 до 25. Этот факт верен практически для любой страны мира: сексуальная актив‑ ность в это время высокая и «разнообразная», идет активный поиск партнеров. Например, в Европе 75% всех случаев хламидиоза выяв‑ ляется в возрастной группе «16–25». В России частота обнаружения УХИ в группе «15–20» составила, по данным Анисимовой, 10%, в группе «20–25» – 7%. В более старших воз‑ растных группах частота постепенно снижа‑ ется: от 4,2% (26–30 лет) до 1,6% (41–45). А вот количество обращений быстрее растет как раз у более зрелой аудитории. Возможная причина в том, что люди приходят уже не с первичным хламидиозом, а с его осложнениями. В лю‑ бом случае, сознательностью молодежи здесь и не пахнет. В США, отмечает исследователь‑ ница, удельный вес группы «от 15 до 25» среди обследованных на урогенитальную хлами‑ дийную инфекцию составляет примерно 50% и стабильно растет. В России доля этой группы в 2012 году составила около 29%, притом что шестью годами ранее составляла 38%. Проведенное австралийскими учеными исследование показало, отмечает Анисимо‑ ва, что для снижения заболеваемости УХИ охват группы риска скринингом и другими ежегодными обследованиями должен состав‑ лять от 45% до 60%. В России, по ее оценкам, обследуется примерно 3% молодежи, по воз‑ расту попадающей в группу риска.

КУРСКАЯ АНОМАЛИЯ Какова общая сознательность населения Рос‑ сии в этой сфере? Иными словами, много ли таких, кому очень не мешало бы провериться,

Среди 590 жительниц Курска, которые после лекции о ЗППП решили на всякий случай сдать анализы, инфицированной оказалась каждая шестая 22

но кто этого не делает? «Подопытными кроликами» для иллюстрации этого вопроса стали курские студентки, которым прочли несколько лекций – «Профилактика ИППП», «Нежеланная беременность», «О вреде аборта». Коварный замысел исследователей состоял в том, что вслед за этим слушатель‑ ницам предложили пройти обследование в Центре охраны здоровья семьи и репродук‑ ции при ОБУЗ ОПЦ Курска. Вдохновившись лекциями, в медицинский центр обратились 590 девушек в возрасте от 15 до 25 лет. Пода‑ вляющему большинству из них (93%) было от 16 до 19 лет. У 16,4%, то есть у каждой ше‑ стой, были обнаружены ИППП, чаще всего это были хламидии. При этом хоть каки‑ е‑то жалобы на симптомы урогенитальных заболеваний были меньше чем у половины девушек, и лишь треть из этой половины предполагали, что эти заболевания могут быть связаны с ИППП. В этом исследовании, хорошо продемонстри‑ ровавшем дистанцию между необходимостью сходить к врачу и реальным его посещением, есть два удивительных факта. Первый – у тех, кто вообще ни на что не жаловался, венерические заболевания обнаруживались даже чаще, чем у группы с симптомами уро‑ генитальных заболеваний. Второй – регуляр‑ ное использование презервативов (об этом, и не только об этом, исследуемые сообщали в специальной анкете) не оказало статисти‑ чески достоверного влияния на заболевае‑ мость ИППП. Возможно, девушки не очень хорошо умеют ими пользоваться, осторожно предполагает исследовательница. Цель ее работы была, впрочем, куда более масштабной. Анисимова составила схему движения информации об ИППП через собирающие ее государственные структуры и выяснила, где происходят главные утечки. Дело не в злой воле частных врачей. Напри‑ мер, рассказывает она, отсутствуют докумен‑ ты, четко объясняющие медучреждениям, какую статистику и когда они должны пре‑ доставлять. Приказы, обязывавшие клиники сообщать данные, в последние годы нередко отменялись, а новые не вступали в силу. Есть документы, где вместо распоряжения о пре‑ доставлении данных используется выра‑ жение «считать целесообразным», которое никого ни к чему не обязывает. По результа‑ там своего исследования Наталия Анисимова разработала методические рекомендации для заинтересованных организаций. «Ре‑ акция не получена, – сообщила она VM, – в связи с долгой процедурой согласования и утверждения этих документов». Но это исследовательницу не останавливает: сейчас она работает над сбором «правильных» дан‑ ных о других ИППП. n VADEMECUM #42 (109) 14–20 декабря, 2015

[ТЕСТ НА МОНЕТИЗАЦИЮ]

Триппер-маркет Кто, где и как пытается заработать на венерических заболеваниях ТЕКСТ: АЛЕКСЕЙ КАМЕНСКИЙ

Лечение ИППП – одна из самых востребованных сфер медицины и в то же время одна из самых дешевых в организации. Однако естественная стыдливость пациентов диктует своеобразные правила игры. Пытаться открыть венерологическую клинику – затея, обреченная на провал, под такую вывеску лечиться никто не пойдет. Зато в некоторых случаях тяга клиентов к конфиденциальности помогает существенно увеличить средний чек: мало в какой сфере у недобросовестного врача столько возможностей находить несуществующие проблемы и прописывать лишнее лечение.

Главный врач клиники «Здоровье» на Красной Пресне Давид Арутюнян по профессии уролог и дер‑ матолог. Но так получается, что две трети пациентов приходят к нему с венерическими заболеваниями. Чаще всего речь идет о хламидиозе, уреаплазмозе и микоплазмозе, причем до обследования многие даже и не догадывались, что дело в ИППП. «Люди жалуются на симптомы, а не на болезнь», – объ‑ ясняет врач. Факт остается фактом – урологу (да и гинекологу тоже) приходится чаще всего иметь дело именно с ИППП и их последствиями. Такую отчасти гибридную специальность врачи называ‑ ют одной из самых востребованных на частном рынке. Новая только открывающаяся клиника вряд ли обойдется без такого «кассового» врача. Потребность в стоматологах, положим, больше, но стоматологический кабинет сразу задает четкую направленность заведения, в то время как «урове‑ нерологическая» специализация может органично расширяться в любом направлении. Раз так, почему бы не назвать вещи своими име‑ нами и не открыть венерологическую клинику? «Представляете, над дверью написано: «Венеро‑ логия», заведение ведет рекламную кампанию, все понимают, о чем речь. Кто же туда пойдет в такой ситуации?» – объясняет Арутюнян. Даже совсем небольшие клиники деликатно скрывают свою порой почти исключительно венерологическую специализацию под маской гинекологии – уроло‑ гии, и только в интернет‑рекламе рассказывают все как есть. «Раньше, в пору бумажной прессы, такой рекламы всегда было очень много в «МК», – вспоминает профессор кафедры кожных и вене‑ рических болезней МГМУ им. И.М. Сеченова Константин Ломоносов. По его оценке, в меди‑ цинском центре, который не специализируется на каких‑то высокотехнологичных процедурах вроде ЭКО, у врачей, занимающихся мочеполовой системой, по меньшей мере треть пациентов ока‑ зываются с венерическими заболеваниями. Урологический кабинет «начального уровня» – еще и один из самых недорогих в организации. www.vademec.ru

Гинекологический немногим дороже – в ос‑ новном из‑за того, что нужно гинекологиче‑ ское кресло, цена которого обычно измеряется десятками тысяч рублей (но бывают кресла и за 200–300 тысяч). Первичный прием предполагает сдачу анализа, но открывать для этого лабораторию, конечно, не нужно. «Многие учреждения просто заключают договор со сторонней лабораторией на проведе‑ ние анализов. Это удобно – хранение и доставка биологического материала не требуют специаль‑ ного температурного режима, – говорит Ломо‑ носов. – А если у клиники большой оборот, еще и курьер из лаборатории приедет, чтобы забрать пробы». При подозрении на ИППП обычно назначается исследование ПЦР (полимеразная цепная реакция), одно из самых чувствительных, оно определяет возбудителя по фрагменту его ДНК. Цена рассчитывается исходя из количества инфекций, наличие которых надо проверить. Венерические заболевания чаще начинают‑ ся с уретры, причем разные заболевания часто вызывают похожие симптомы – жжение, выделе‑ ния из канала, поэтому без проверки на наличие целой гаммы самых распространенных возбуди‑ телей не обойтись. Одна инфекция стоит 200– 300 рублей, а нужно их один‑два десятка, говорит Ломоносов. После лечения необходима проверка, но на этот раз можно ограничиться ПЦР только на те инфекции, которые были обнаружены при первом исследовании.

«Если при лечении ИППП врач в частной клинике назначит лекарства и процедуры по максимуму, сумма легко может перевалить за 30 тысяч рублей» 23

ДЕЛО НОМЕРА В итоге получается, что в простом случае лечение ИППП стоит в пределах 4–6 тысяч рублей (если не использовать дорогие импортные препараты), причем больше половины этой суммы достается лаборатории. Но так бывает редко. «Первое, самое раннее следствие ИППП – это чаще всего уретрит. Но он обычно вялотекущий, пациенты не обраща‑ ют внимания на симптомы, а иногда симптомов и вовсе нет, – говорит Арутюнян. – К врачу идут, когда случай уже запущенный, возникли осложне‑ ния. Культуры профилактики в нашей стране нет». Тут уже лечение оказывается более серьезным и дорогим – и у частных врачей возникают всевоз‑ можные соблазны.

ГИПЕРДИАГНОСТ ОТ БОГА «Если при лечении ИППП врач в частной клинике назначит лекарства и процедуры по максимуму, сумма легко может перевалить за 30 тысяч руб‑ лей», – говорит Константин Ломоносов. Будет массаж простаты, прогревание лазером. Повтор‑ ное исследование методом ПЦР будет назначено не на одну‑две выявленные инфекции, а снова на все 20. Арутюнян в своей практике столкнулся со случаем, когда пациенту с простатитом в некоей клинике были назначены исследования на общую сумму 50 тысяч рублей, «в том числе по нозологи‑ ям, исследовать которые вообще не требовалось». Схемы лечения «при самом обычном простатите», по его словам, бывали порой рассчитаны на не‑ сколько месяцев и предполагали, среди прочего, целую серию инъекций витаминов, которые ничто не мешало прописать в виде таблеток. Общая цена такого лечения исчисляется сотнями тысяч руб‑ лей, говорит Арутюнян. «Наши частные клиники начинают «накручивать» на пациенте, назначают ему многократные курсы лечения или всякие иммуномодуляторы, которые никем не показаны. Например, ректальные свечи с иммуномодуляторами. Это совершенно неоправ‑ данное врачебное вмешательство», – добавляет главный внештатный специалист по дерматовене‑ рологии и косметологии, глава профильного ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России Анна Кубанова. Главный научный сотрудник МНПЦДК Вера Кисина рассказывает, что «категорически боро‑ лась» с практикой, когда человеку «находят любые болезни, которых у него нет», и в результате этой неравной борьбы просто ушла из частной медици‑ ны. Руководитель Урологической клиники EMC и совладелец петербургской клиники «Андрос» Алексей Живов опубликовал на сайте «Андроса»

«Над дверью написано: «Венерология», заведение ведет рекламную кампанию, все понимают, о чем речь. Кто же туда пойдет?» 24

большой материал на тему венерологических зло‑ употреблений с говорящими заголовками «ЗППП: большой российский медицинский лохотрон», «С чего начинается обман?», «Как отфильтровать вранье». Общее мнение о произведении Живова на интернет‑форумах про венерологию – статья, конечно, продиктована соображениями маркетин‑ га, но суть явления описана верно. Случаи необоснованного лечения имеют мало шансов дойти до суда. Доказать, что назначенные исследования и лечение точно не нужны, очень трудно. Повторное исследование методом ПЦР на все инфекции легко объяснить: «Например, хла‑ мидиоз может проявиться и через две недели после заражения, вполне можно предположить, что при первом ПЦР‑исследовании его инкубационный период еще не кончился. Этим соображением легко оправдать повторную проверку», – говорит Ломоносов. Нетрудно обосновать и использование иммуномодуляторов: «Мы хотим мобилизовать на борьбу с инфекцией все силы организма». Что здесь возразишь? К тому же пациенты не прояв‑ ляют большой активности в отстаивании своих прав, потому что боятся огласки. Но тяжбы есть и множатся: Константину Ломоносову «достаточ‑ но часто» приходится в качестве эксперта давать заключение об оправданности назначенных исследований и лечения. Обосновать можно почти все, поэтому чаще Ломоносов должен выносить «оправдательное» для врача заключение. Но не так мало и случаев, когда он писал, что назначенное лечение ИППП необоснованно – в этом случае па‑ циент, как правило, выигрывал дело, говорит врач. Опрошенные VM юристы, занимающиеся защи‑ той граждан в сфере здравоохранения, подтверди‑ ли в целом наши наблюдения, но с конкретными делами не знакомы и они. Поиск по базам судеб‑ ных решений не дал результата. На популярном форуме «Дискуссионный клуб русского медицинского сервера» довольно под‑ робно изложена одна из историй на тему гипер‑ диагностики, а заодно и участия лабораторий в освоении средств пациента. Участница форума 1984 года рождения (больше о ней ничего не из‑ вестно) обратилась вместе с мужем к врачу для профилактического осмотра. Было обнаружено воспаление, но его возбудителей анализ ПЦР не выявил. Врач, сообщает пациентка, сказал, что «скорее всего, это трихомонады», ПЦР обнару‑ живает их очень редко, но есть две лаборатории, у которых другой метод их обнаружения. И вы‑ писал направление в одну из них – «маленькую и неизвестную». Результат, как можно догадаться, был положительным, а лечение – очень сложным (пациентка приводит его протокол на сайте). Присутствующие на форуме специалисты счи‑ тают, что «такой схемы лечения трихомониаза не существует», использовавшийся в лаборатории культуральный метод определения in pouch харак‑ терен прежде всего тем, что втрое дороже ПЦР, и советуют начать лечение со смены врача. n VADEMECUM #42 (109) 14–20 декабря, 2015

[МЕНТОР]

«На лекциях про секс было две проблемы. Первая – все смеялись» Создатель кафедры сексологии и автор книг «про это» – о том, почему в России плохо знают и не хотят узнать лучше про связанные с «этим» заболевания ТЕКСТ: АЛЕКСЕЙ КАМЕНСКИЙ

ФОТО: TWITTER.COM

Сексология в нашей стране исчезла в 30‑е годы, возродилась в 70‑е под именем «сексопатология» и «пошла в массы» в перестроечные годы. Но общий уровень сексуальной грамотности так и не успел подняться – это очень затрудняет борьбу с венерическими заболеваниями, считает социолог и сексолог Евгений Кащенко. Виновата, на его взгляд, политика государства, ярче всего воплотившаяся в законе «О защите детей от информации…». В свое время Кащенко сотрудничал с Игорем Коном, одним из главных популяризаторов сексологии в России, выпустил несколько книг в соавторстве с известным психиатром и сексологом Сергеем Агарковым. Теперь времена для сексологии наступили непростые. Но сдаваться рано. – Судя по статистике заболеваемости ИППП, основная группа риска – молодежь, от старших школьников до студентов. Как и когда надо начинать их просвещать насчет венерических болезней? – Существует очень полезный документ – об‑ щеевропейские рекомендации о том, как долж‑ но происходить сексуальное воспитание детей и подростков [Standards for Sexuality Education in Europe – документ, в котором крайне под‑ робно описаны цели и способы такого вос‑ питания и даны конкретные рекомендации для возрастных групп от «4‑» до «15+». – VM]. Это именно рекомендации: хотите – делайте, хотите – нет, «с учетом сложившегося в стране менталитета». Что во всех странах Европы всем детям обязательно твердят о сексе начиная с детского сада – это больше слухи, которые распускают журналисты. А вообще, я считаю, такое образование должно начинаться пример‑ но с шести лет. Это так называемый препубер‑ татный возраст, когда ребенок впервые начи‑ нает интересоваться сексуальной тематикой. В три года он спросит: «Мама, откуда я взял‑ ся?», и информация «Я тебя родила» его вполне устроит. А в шесть он может спросить: «А что такое «родила»?», «А что папа делал?» и так далее. Тут уже не отвертишься. Надо объяс‑ нить ему все как есть, в своей книжке я про это рассказываю (герой иллюстрированной книги Кащенко, дедушка‑врач, подробно объясняет внуку и внучке анатомию мужских и женских половых органов, как происходит половой акт, зачатие и так далее). А более старший подро‑ сток вообще не пойдет к родителям с такими вопросами. Когда еще читал лекции в школах, я поражался, какие вопросы они задают: «Как усилить оргазм?», «Как удовлетворить девочку, www.vademec.ru

но при этом не лишить ее девственности?» Об анальном сексе рассуждают... Мое поко‑ ление так не разговаривало, это совершенно другие люди.

В шесть лет ребенку пора рассказать всю правду о половых органах, зачатии и родах, уверен Евгений Кащенко

– А о венерических заболеваниях когда, на ваш взгляд, пора рассказывать? – Шестилетним мальчикам и девочкам уже надо рассказать про гигиену половых органов, про некоторые болезни, например, фимоз. А в подростковом возрасте пора сообщить, что есть разные инфекции, страшные, порой не‑ излечимые. И сказать: остерегайся! Как? Часто бывает, что мальчики и девочки‑подростки обязательно, любой ценой хотят совершить по‑ ловой акт. Надо им объяснить, что можно друг друга ласкать, выражать свои чувства безопас‑ но. Встречаются еще вот такие эмоции: ах, меня заразили, ну так я отомщу противоположному полу, тоже кого‑нибудь заражу! И заболевание распространяется как веер. Нужно формиро‑ вать психологию, прививать привычку: если заразился – надо срочно лечиться. Профи‑ лактика ИППП – это просто знания, которые люди получают. Вот скажите: ИППП могут передаваться через губы? Конечно. А подростки занимаются оральным сексом и думают, что таким образом предохраняются. В принципе,

«Встречаются еще вот такие эмоции: ах, меня заразили, ну так я отомщу противоположному полу, тоже кого-нибудь заражу!» 25

ДЕЛО НОМЕРА

«Если ребенок услышит «пенис» от папы или мамы, он уже «х…» не скажет» можно и через поцелуй заразиться. Надо их предупреждать, что рот может быть источни‑ ком инфекции. Как и заднепроходное отвер‑ стие. Взрослый человек, как правило, все это знает. А молодежь – нет, хотя ей‑то как раз это больше всего необходимо. В институте базовые знания на эту тему получать поздновато. А у нас и взрослые порой демонстрируют сексуальное бескультурье. Даже врачи! Человек приходит к нему провериться после случайного контакта, а врач спрашивает: на какие инфекции будем проверяться? – Получается, все это родители должны рас‑ сказывать? Может, лучше в школе, на специ‑ альном уроке? – В школах эта тема стала запретной, ког‑ да был принят закон №436‑ФЗ «О защите

детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию» [принят Госдумой 21 декабря 2010 года. – VM]. У меня тогда вышла книга для подростков в издательстве «ЭКСМО» – и дистрибьюторы стали боять‑ ся ее брать. А тираж книжки для взрослых «Откровенный разговор про ЭТО с теми, кому за…» вернули назад и попросили за‑ целлофанировать, а то вдруг она подпадает под определение порнографии. В ней даже картинок нет. Так что об уроках сексуальной культуры в школе после этого закона забудь‑ те! Я не могу общаться с ребенком до 18 лет на сексуальные темы. Даже с лекцией не могу выступить. Хотя еще 10 лет назад мог дого‑ вориться с директором и провести занятие – и с мальчиками, и с девочками, и для сме‑ шанной аудитории. – Такие лекции были востребованными? – Детьми – да. Взрослыми, учителями – нет. Наш народ думает, что сексология сводит‑ ся к описанию физиологии полового акта, поэтому все это пропаганда и порнография. У меня ощущение, что давление идет с само‑ го верха. Закрываются кафедры сексологии, убираются должности врачей‑сексологов

ЦЕЛОМУДРЕННЫЕ ПРАКТИКИ

ЗИППЕР ДЛЯ ПОДРАЖАНИЯ Как американцы учат тинейджеров предохраняться ТЕКСТ: СОФЬЯ ЛОПАЕВА

Сводный отчет американских Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) свидетельствует: США переживают «затянувшуюся и массовую эпидемию» ЗППП, а расходы на ее преодоление ежегодно выливаются в весьма значительную сумму – около $16 млрд. На молодежь от 15 до 24 лет, составляющую лишь 27% от общего числа живущих половой жизнью американцев, приходится около половины из 20 млн выявленных в стране случаев ЗППП. Власти, общественные и религиозные организации, пеняя на юношескую безответственность, не первое десятилетие поддерживают просветительский школьный курс, в концепцию которого заложена максима: воздержание от половых контактов – лучший способ предотвращения ЗППП и беременности. Первый американский курс «гигиены половой жизни» был разработан в 1913 году в Чикаго. Автором стала Элла Флагг Янг, возглав‑ лявшая в то время местный комитет образования и оза‑ ботившаяся просвещением школьников в связи с вы‑ соким уровнем проституции и, соответственно, распро‑ странения ЗППП. В школах в те времена об анатомии и физиологии репродуктив‑ ной системы не говорили вовсе, и потому смысл 26

просветительства Янг фор‑ мулировала просто: «Так же хорошо, как арифметику, растущему ребенку нужно знать, что представляет собой его тело». Чикагские учебные заведения начали вести курс по плану Янг, но уже через год местные католики не выдержали и при поддержке кон‑ сервативно настроенных школьных директоров за‑ крыли программу. А вскоре и Янг пришлось покинуть свой пост.

Несмотря на провал, по‑ пытка организации поло‑ вого просвещения школь‑ ников спровоцировала общественную дискуссию о необходимости предо‑ ставлять детям информа‑ цию о сексе и связанных с ним рисках. Первая мировая война подхлестнула интерес к тематике ЗППП, пробле‑ мой впервые озаботились федеральные власти. За‑ коном Чемберлена – Кана, принятым в 1918 году,

из госбюджета были на‑ правлены средства на про‑ ведение разъяснительного курса для солдат о сифили‑ се и гонорее: тогда около 1 млн молодых людей впервые получили досто‑ верные знания о половом акте и ЗППП. С появлением во время Второй мировой вой‑ ны пенициллина угроза сифилиса и прочих ЗППП отступила на второй план. Вместе с дискуссией о по‑ ловом воспитании. И даже

VADEMECUM #42 (109) 14–20 декабря, 2015

[МЕНТОР]

в поликлиниках. Собирались даже объеди‑ нить две крупнейшие лаборатории – Лабо‑ раторию судебной сексологии Института им. В.П. Сербского и Федеральный научно‑ме‑ тодический центр медицинской сексологии и сексопатологии при МНИИ психиатрии. Го‑ сударство делает все, чтобы сексологии в стра‑ не не было. Книги теперь пишут не ученые, а все подряд: «Я воспитала свою дочь, ей уже 18», – села и написала книгу про воспитание. В ток‑шоу, когда мои коллеги туда приходят, им слова не дают сказать, каждый считает, что сам лучше знает.

ФОТО: ТАСС

– Как проходили ваши занятия в школах? – На школьных лекциях про секс было две проблемы. Первая – вначале все смеялись. Тогда, по молодости, я тратил минут пять – десять на то, чтобы их утихомирить. Сейчас, думаю, минуты хватило бы. Вторая пробле‑ ма – люди не умеют говорить на сексуальные темы. Практики нет. Мат‑перемат – это пожа‑ луйста. А нормальных слов нет, особенно ког‑ да подросток хочет сформулировать вопрос. Даже взрослым сложно. Как вы назовете вот это самое место, куда вставляют? Есть слова «вульва», «вагина», «пенис».

начавшаяся в 60‑е годы сексуальная революция федеральную власть не ис‑ пугала. Все попытки ме‑ дицинских просветителей организовать профилакти‑ ческие уроки для подрост‑ ков встречали отпор уль‑ траконсерваторов. Некое общество Джона Берча, например, называло такие школьные курсы «поха‑ бщиной», «распутством» и «коварным заговором коммунистов». К началу 70‑х власти 20 штатов запретили школьное сексуальное воспитание, которое и так сводилось к беседам о семье и цело‑ мудрии. В 80‑е мир узнал о СПИДе, и тут даже у самых консер‑ вативно настроенных групп не нашлось аргументов против пропаганды за‑ щищенного секса. Школы принялись обучать детей самостоятельно – церковь, www.vademec.ru

родители и местные власти в процесс не вмешивались. В 1986 году начальник медицинской службы США Эверетт Куп обнародовал первый довольно мрачный правительственный отчет об эпидемии СПИДа, поре‑ комендовав повсеместно ввести уроки полового вос‑ питания, причем начинать курс уже в третьем классе (в 8–10 лет) и не обходить стороной вопросы гомосек‑ суальных отношений. «Мы должны давать информа‑ цию как можно более четко и наглядно, – заявил Куп. – Вы не можете говорить об опасности змеиного яда, не упоминая змей». Тогда же, в середине 80‑х, впервые в американской истории школы получили федеральное финансиро‑ вание на уроки полового воспитания – $10 млн. Тем не менее комплексные программы, включающие

изучение репродуктивной системы, ЗППП и их про‑ филактики, сексуальных предпочтений и так далее, появились далеко не вез‑ де. Учителя по‑прежнему акцентировали внимание юной аудитории на спаси‑ тельности целомудрия. В период президентства Билла Клинтона, в 1996‑м, федеральное правитель‑ ство объявило о том, что будет выделять по $50 млн ежегодно властям штатов на организацию курсов, посвященных отказу от половых контактов до брака. Администрация республиканца Джорджа Буша продолжила хан‑ жеский курс демократов. Глава проектов федераль‑ ного финансирования «воздержания» Уэйд Хорн заявил: «Нам не нужна наука, чтобы доказать, что у отказывающихся от сек‑ са людей нулевые шансы

забеременеть или подхва‑ тить ЗППП». Всего с 1996 по 2010 год на программы, призывающие к цело‑ мудрию, было потрачено больше $1,5 млрд, тогда как расширенные курсы сексуального просвещения подростков не получили ни цента. В 2003 году Конгресс под‑ готовил отчет, согласно ко‑ торому более 80% курсов, педалирующих тему воз‑ держания, давали аудито‑ рии крайне сомнительную информацию о репродук‑ тивном здоровье и кон‑ трацепции. В программе одного из курсов, напри‑ мер, говорилось: «Извест‑ ное утверждение о том, что презервативы помогают избежать распространения ЗППП, не подтверждено никакими данными». Администрация Обамы перенаправила вектор, решив, что уроки, дающие 27

ДЕЛО НОМЕРА – Как‑то редко эти слова вне медицинской сферы используют… – Если ребенок услышит «пенис» от папы или мамы, он уже «х…» не скажет. А вообще, только за счет повышения информированности можно что‑то изменить в том поле, в котором мы рабо‑ таем. Но закон не дает этого сделать. На нашей Кафедре междисциплинарной сексологии мы переключились на образование взрослых. – Еще вопрос – про инфекции. По данным Synovate Comcon, в России презервативами пользуются примерно 16% «экономически активного населения». Это мало? – Это очень мало. Не верю, что всего 16%. Хотя с презервативами связано много мифов и иллюзий, это тоже сексуальная неграмотность. Часто бывает, что мужчины настаивают на незащищенном сексе. Но презервативы совершенствуются, они сейчас очень тонкие. Сексуальный контакт не ограни‑ чивается тем, что происходит в последние пять – десять минут. И наконец, надо учиться думать и сопереживать: надо представить себе, как будет плохо, если кто‑то из вас заразится.

научно подтвержденные сведения о половом акте и связанных с ним рисках, будут самым эффективным инструментом пропаганды сексуального здоровья. В 2010 году Конгресс запустил два новых фи‑ нансовых потока – на Пре‑ зидентскую программу предупреждения подрост‑ ковой беременности и Про‑ грамму обучения личной ответственности. Ежегодно на эти проекты выделя‑ ется порядка $110 млн и $75 млн соответственно. При этом прежние цело‑ мудренные программы не закрыты и во множестве штатов пользуются попу‑ лярностью. Федеральное законода‑ тельство вопросы полового просвещения не регла‑ ментирует. Каждый штат сам решает, учить детей 28

безопасному сексу или нет, какие темы затрагивать, сколько часов посвятить курсу, с какого возраста допускать к занятиям и так далее. По законам штата Айдахо, например, за сексуальное воспитание подростка отвечают его семья и цер‑ ковь, а школьные програм‑ мы должны дать учени‑ кам близкие к научным представления о половом акте и «его связи с чудом жизни». Беседы о ЗППП не нужны, ведь всех бо‑ лезней, считают в Айдахо, можно избежать с помо‑ щью самодисциплины. В нескольких штатах, в том числе, например, в Миссу‑ ри, законодатели решили, что школьникам необя‑ зательно знать о суще‑ ствовании презервативов: учителям рекомендуется

сказал. Тут совершенно не обязательно, чтобы папа говорил с сыном, а мама – с дочкой. Ребе‑ нок должен говорить с тем родителем, которо‑ му больше доверяет. А главное – надо подни‑ мать сексуальную культуру педагогов, врачей, потому что сейчас взять на себя сексуальное

не заострять внимание на этой теме, правда, при этом педагоги должны уму‑ дриться рассказать о ЗППП и ВИЧ/СПИДе. Часто губернаторы ски‑ дывают ответственность за выбор формата поло‑ вого воспитания на плечи школьной администрации, определив лишь некий список основополагающих принципов для составления курса. В итоге секс‑классы ведут учителя физкультуры, школьные медсестры или преподаватели естествоз‑ нания. Иногда в школах бесплатно работают пред‑ ставители местных обще‑ ственных организаций, и не только религиозных. Урок может называться как угодно: «Человеческая сексуальность», «Репро‑ дуктивное развитие» или «Половая жизнь».

Несмотря на прилич‑ но финансируемую Obama‑sex‑care, глав‑ ный мотив таких занятий неизменен: целомудрие. По данным CDC, почти в 73% школ шести‑, вось‑ миклассникам (11–14 лет) рассказывают о преиму‑ ществах воздержания, в 75% образовательных учреждений у подростков есть шанс узнать о том, что такое ВИЧ и ЗППП. Прав‑ да, о презервативах и их использовании им рас‑ скажут лишь в 25% школ страны. В старших клас‑ сах ситуация несколько иная: практически во всех американских школах рассказывают об отказе от полового акта до свадь‑ бы и о ЗППП и в 70% об‑ разовательных учрежде‑ ний – о том, насколько важны во взрослой жизни

VADEMECUM #42 (109) 14–20 декабря, 2015

ФОТО: PHOTO XPRESS

– Давайте на минуту забудем о запретах. Как надо прививать сексуальную культуру, информировать об ИППП? – Прежде всего, нужна хорошая доступная литература. Про разговор с родителями я уже

[МЕНТОР]

просвещение в школе просто некому, даже если бы это было разрешено. Когда у нас появится достаточное количество грамотных педаго‑ гов, они смогут взять на себя работу, кото‑ рую до этого выполняли родители. На нашей кафедре мы именно этим занимаемся. Если в школе будет грамотный специалист в этой сфере, любой ребенок, у которого появилась проблема, просто пойдет к нему и спросит: вот у меня тут чешется, нарывает, что делать, какой анализ сдать? Сейчас подросток может подой‑ ти только к такому же пацану, однокласснику. Даже специалистам бывает сложно различить разные ИППП. Так что тут наверняка раз‑ говором и ограничится, и понесется болезнь дальше. Собственно, мой алгоритм на этом заканчивается. Появились педагоги, взяли часть нагрузки, а до этого момента родители должны эту нагрузку нести как могут. – Специальные «сексуальные педагоги»? – Специализация «педагог-сексолог» нуж‑ на, непрофессионалы не должны проводить никаких специальных занятий по сексологии в школе. Но сексуальные проблемы, в том числе инфекции, – это эпизодические вещи, с которыми подростки сталкиваются в период полового созревания. Пока может быть просто преподаватель или психолог со специальными

средства контрацепции. Однако только половина американских старших школьников получают компетентные рекомен‑ дации, как правильно пользоваться презервати‑ вами. Примечательно, что нормативные акты лишь 13 штатов требуют меди‑ цинской корректности сек‑ суального просвещения. Данных о том, как различ‑ ные программы повлияли на распространенность ЗППП среди подростков, нет. Однако уровень забо‑ леваемости сифилисом, гонореей и хламидиозом в стране постепенно рас‑ тет, в основном за счет рас‑ пространения заболеваний в группе младше 24 лет. В распространенности ЗППП среди молодых людей активисты‑про‑ светители винят сайты www.vademec.ru

быстрых знакомств типа Tinder и двадцатилетнее господство программ, по‑ священных воздержанию до свадьбы и не рассказы‑ вающих о профилактике рисков. По словам Сары Аудело, руководителя про‑ граммы НКО Advocates for Youth, пропагандирующей комплексное половое вос‑ питание, среди развитых стран США достигли худ‑ ших результатов в половом воспитании: «Нельзя обви‑ нять самих молодых людей в том, что они принимают неправильные решения, ведь мы не учим их выби‑ рать то, что не навредит их здоровью». Противники неполноцен‑ ных и ханжеских курсов ссылаются на многочис‑ ленные исследования, доказывающие бессмыс‑ ленность консерватизма.

знаниями в этой сфере. Сейчас психологов из школ убирают, переводят в специальные центры. Мы обратились к руководству этих центров: пришлите психологов, мы бесплат‑ но их обучим. Не хотят. Обращался с таким предложением и к Калине [глава Департамента образования Москвы Исаак Калина. – VM], тоже никакого результата. – А тема интересная. Почему все отказываются? – Мне кажется, это идет с самого верха. Когда я пытался куда‑то пробиться, обращался в руководство Академии наук, Министерство образования, мне просто говорили: не стоит сейчас этим заниматься. На самом деле у нас в стране почти всегда так было. Появилось не‑ много свободы в начале 90‑х, мне тогда удалось провести исследование сексуальной культуры в армии. В конце 90‑х еще было какое‑то дви‑ жение благодаря тому, что появились гранты. Производители Виагры, Сиалиса поддержива‑ ли исследования в области сексологии. Гото‑ вилась даже специальная программа обучения для детей и подростков, Сергей Агарков уча‑ ствовал в работе над ней. Но ничего не вышло: как мне рассказали, организаторы по ошибке принесли и показали четвероклассникам мате‑ риалы, которые предназначались для девятого класса, – на этом все и кончилось. n

В частности, ученые Колумбийского универ‑ ситета выяснили, что показатели заболеваемо‑ сти ЗППП среди тех, кого учили блюсти целомудрие до свадьбы, практически не отличаются от обще‑ американских. Тогда как эпидемиологическими антилидерами являют‑ ся именно те штаты, чьи власти придерживаются курса на воздержание. За обязательное всеобщее и полноценное половое воспитание – с уроками, посвященными ЗППП, их профилактике, диагно‑ стике и лечению, – еди‑ ногласно выступают все авторитетные профсо‑ общества страны – Ака‑ демия педиатрии, Аме‑ риканская медицинская ассоциация, а также крупнейший в стране

профсоюз – Национальная ассоциация работников просвещения. Пока безре‑ зультатно. Попытки сломать систему предпринимаются, правда, опять отдельными штата‑ ми. С 1 января 2016 года калифорнийским школь‑ никам начнут рассказы‑ вать не только о профи‑ лактике ВИЧ, но и о ЗППП, средствах защиты от них, о том, как и где сдать анализы. Калифорнийский курс включает информа‑ цию об особенностях поло‑ вого здоровья подростков нетрадиционной ориен‑ тации. Подобное расши‑ рение образовательных горизонтов неслучайно: на гомосексуалистов и би‑ сексуалов 13–24 лет ежегодно приходится около 20% новых случаев заражения ВИЧ. n 29

Одолеть НЭО

ГОРМОНЫ НЕСЧАСТЬЯ Диагностировать НЭО сложно. Во‑первых, потому, что эти опухоли чаще всего локализуются в желудке, тонком кишечнике или поджелудочной железе, при этом имеют небольшие размеры и очень медленно растут. То есть их трудно заметить в процессе УЗИ и невозможно пропальпировать. Во‑вторых, вызываемые ими клини‑ ческие симптомы определяются теми гормонами или нейромедиаторами, ко‑ торые они вырабатывают. Например, при карциноидном синдроме, который характеризуется попаданием в крово‑ ток избыточного количества нейроме‑ диатора – серотонина, заболевание проявляется внезапным покраснением лица и верхней половины тела, диаре‑ ей, а в дальнейшем – сердечной недо‑ статочностью из‑за фиброза клапана легочного ствола. У женщин гиперемию чаще примут за приливы, у муж‑ чин – за аллергию. Причиной диареи назовут раздраженный кишечник, а на‑ рушениями в работе сердца займутся кардиологи, пока в суточном анализе мочи не будет выявлено повышение уровня метаболита серотонина – 5‑ги‑ дроксииндолуксусной кислоты. При гастриномах, напротив, симптомы будут только местные. Обычно опухоль расположена в поджелудочной железе или двенадцатиперстной кишке. Она вырабатывает тканевый гормон – га‑ стрин, стимулирующий выработку со‑

ляной кислоты и пепсина в желудке, что приводит к образованию язвы желудка или тонкого кишечника. НЕПРОШЕНЫЕ СЕКРЕТЫ Нейроэндокринные опухоли могут быть секретирующими или несекрети‑ рующими, но метастазы могут при‑ сутствовать при любой из форм. НЭО образуются из мутировавших апудо‑ цитов – клеток диффузной нейроэндо‑ кринной системы. Они все происходят из нервного гребешка зародыша и в процессе его развития распределя‑ ются по различным органам и тканям. Достоверно установить диагноз НЭО сегодня позволяет определение в сыво‑ ротке крови уровня хромогранина А – секреторного белка нейроэндокринных клеток. Он будет повышен у 80–100% пациентов с секретирующими и несе‑ кретирующими опухолями. Хирургическое лечение НЭО затрудне‑ но: на ранней стадии – из‑за того что трудно определить точное месторас‑ положение опухоли, на поздних, как и при других онкологических опухо‑ лях, – из‑за метастазирования. Воз‑ можности химиотерапии при НЭО так‑ же весьма ограниченны и применяются только в случае быстрого роста опухо‑ ли. Хорошие результаты по выживаемо‑ сти пациентов и улучшению их качества жизни дает лечение синтетическим соматостатином пролонгированного действия. В организме человека этот

гормон вырабатывается в поджелудоч‑ ной железе и гипоталамусе и подавля‑ ет секрецию различных гормонально активных пептидов и серотонина, вырабатываемых в желудке, кишечни‑ ке и поджелудочной железе. В отличие от эндогенного соматостатина, у кото‑ рого период полураспада составляет всего 3 минуты, у его синтетического аналога пролонгированного действия Соматулина Аутожель® (ланреотид) для подкожного введения, в зависи‑ мости от дозы, достигает трех и более недель. Изначально препарат был разработан и по сей день приме‑ няется для лечения акромегалии. Рандомизированное двойное слепое плацебо‑контролируемое исследова‑ ние антипролиферативного влияния ланреотида на пациентов с НЭО же‑ лудочно‑кишечного тракта и поджелу‑ дочной железы проводилось в течение восьми лет. В него были включены 204 пациента из 48 лечебных центров в 14 странах мира. В исследуемой группе у 96% больных наблюдались стабилизация заболевания, длитель‑ ная ремиссия и снижение частоты про‑ грессирования и смерти по сравнению с группой плацебо, была подтвержде‑ на уже известная безопасность препа‑ рата в терапии НЭО. Соматулин® Аутожель® произво‑ дит интернациональная компания Ipsen со штаб‑квартирой в Париже. В декабре прошлого года препарат

НА ПРАВАХ РЕКЛАМЫ

Заболеваемость нейроэндокринными опухолями (НЭО) растет. Если в 50‑е годы прошлого столетия частота их встречаемости не превышала нескольких случаев на миллион, то, по прогнозам ученых, в течение ближайших лет достигнет 20 случаев на 100 тысяч населения в Европе1. Такой рост связан не только с ростом заболеваемости, но и с развитием диагностических возможностей современ‑ ной медицины. В силу специфики этот вид злокачественных новообразований прогрессирует очень медленно и дает о себе знать только на поздних стадиях, когда метастазы уже достигли печени или нейроэндокринный дисбаланс привел к необратимым нарушениям в работе организма. Сегодня между началом заболевания и постановкой диагноза «НЭО» проходит в среднем девять лет. Даже появление клинических симптомов – отнюдь не гарантия того, что пациенту сразу поставят правильный диагноз и начнется адекватное лечение. В большинстве случаев он будет просто полу‑ чать симптоматическое лечение, пока не произойдет резкого ухудшения его состояния.

получил одобрение Американского агентства по лекарствам и продуктам питания (FDA) и начал применяться для лечения НЭО. Почти год спустя Минздрав тоже зарегистрировал новое показание для применения Со‑ матулина Аутожель®. ПОВЫСИТЬ КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ В ближайшие годы компания Ipsen намерена развивать рынок лечения НЭО, в том числе и в России. Соглас‑ но стратегии «Фарма‑2020» и тренду на импортозамещение, компания уже начала контрактное производство своего ангиопротекторного препа‑

рата Танакан® в Санкт‑Петербурге на фармацевтическом заводе «Ра‑ дуга Продакшн», входящем в группу компаний «Роста». В будущем на тер‑ ритории России возможен выпуск и других лекарственных препаратов компании, в том числе и Соматулина. Генеральный директор Ipsen Марк де Гаридэль считает, что уходящий год был очень насыщенным для компании. «В 2014 году сумма инвестиций Ipsen в научно‑исследовательскую деятель‑ ность составила почти 190 млн евро. В настоящее время исследовательская команда Ipsen активно занимается открытием, разработкой и исследо‑ ванием новых молекул», – говорит

он. Если пациента нельзя полностью вылечить, можно улучшить качество его жизни, облегчить его страдания, принести пользу обществу и работать над тем, чтобы в будущем найти эф‑ фективные терапевтические решения, уверены в Ipsen. Van der Zwan JM, Trama A, Otter R, Lar‑ ranaga N, Tavilla A, Marcos‑Gragera R et al. Rare neuroendocrine tumours: results of the surveillance of rare cancers in Europe project. Eur J Cancer 2013; 49(11):2565–2578 1

Ван дер Зван Джи.Эм. и другие. Редкие ней‑ роэндокринные опухоли: результаты выжива‑ емости при редких опухолях – Европейский проект. Европейский журнал «Опухоли 2013»; 49(11):2565-2578).

ИЛЛЮСТРАЦИЯ: ИГОРЬ БОГДАНОВ

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

VADEMECUM #42 (109) 14–20 декабря, 2015

[МОДНЫЙ ПРИГОВОР]

Шлак им в руки Как продавцы детокса очищают организмы и кошельки продвинутых россиян ТЕКСТ: АННА РОДИОНОВА

В нашей стране за минувшее с «тучных нулевых» десятилетие заметно выросла аудитория, осмысленно или стихийно потребляющая всевозможные велнес‑программы. Россияне, стремящиеся к благополучию (так можно перевести английское слово wellness), выбирают разные методики самосовершенствования и оздоровления: одни бегут от стресса и лишнего веса по пересеченной местности, другие сжигают негативную энергию бассейном и фитнесом, третьи практикуют йогу и тай‑чи. Физическая активность подкрепляется, а порой и заменяется, особым питанием: как раз в этой нише за последние два года вызрело увлечение детокс‑продуктами и функциональными «очищающими» напитками – соками холодного отжима и смузи. Помимо разнокалиберных изготовителей детокс‑коктейлей к модной оздоровительной тематике проявляют интерес компании, производящие и доставляющие традиционную еду. Пока зарождающийся в России рынок детокса оценивается в скромные $17,5 млн, но операторы, опираясь на успешную динамику продаж, заявляют, что завтра к здоровому образу жизни приобщатся миллионы россиян, а спрос на сопутствующие продукты многократно возрастет.

ФРЕШ‑УГАР Детокс‑программы, как уверяют их продавцы, специально разработаны для очищения организма от токсинов и шлаков. Основа детокса – соки хо‑ лодного отжима, эта технология приготовления по‑ зволяет сохранить в продукте в разы больше полез‑ ных минералов и микроэлементов. В России мода на тематически оформленные бутылочки с очищаю‑ щими смесями обозначилась пару лет назад. «Тренд на здоровое питание – вегетарианство, веганство, увлечение специализированными детокс‑диетами – пришел в Россию из США и стран Азии, – говорит директор по развитию бизнеса в России компании Frost & Sullivan Алексей Волостнов. – Значительная часть подобных сервисов является калькой с амери‑ канских или европейских компаний». В странах, где детокс популярен уже довольно давно, собственно продукты – лишь составная часть целой индустрии, объединяющей производителей профильных БАДов, консультантов по здоровому образу жизни и питанию, создателей детокс‑наборов, врачей, тре‑ неров и прочих промоутеров велнес‑идеологии. В России же пока ни промышленного размаха, ни предметной специализации не наблюдается. Есть просто производители полезных коктей‑ лей, отличающиеся друг от друга лишь глубиной проработки рецептуры: если одни приглашают для составления смесей диетологов, генетиков, микробиологов, то другие создают миксы экспе‑ риментальным путем, ориентируясь на собствен‑ ные вкусовые предпочтения. www.vademec.ru

В остальном операторы нарождающегося де‑ токс‑сегмента очень похожи друг на друга: все молоды – возраст создателей сокового бизнеса не превышает 30 лет; все используют соцсети, главным образом Instagram, в качестве основного канала продвижения; все хвастают бурным ростом продаж. И, конечно, каждый старается поярче оформить и позамысловатее назвать свои про‑ дукты: «Джуго флай» (кокосовые вода и мякоть, шпинат, яблоко, черника, спирулина, хлорелла, семена конопли), «Вечно молодой» (сельдерей, огурец, щавель, листовая капуста, шпинат, ябло‑ ки, лимоны, петрушка, мята), «Храброе сердце» (свекла, морковь, яблоки, базилик, лимоны, имбирь), «Бордо‑детокс» (свекла, морковь, ябло‑ ко, лимон, имбирь, вода), «Вечный двигатель» (ростки пшеницы, петрушка, лимон, спирулина, алоэ вера). Детокс‑программы большинства сервис‑компа‑ ний незамысловаты. Рано утром курьер привозит

Фактическая аудитория потребителей детокс-напитков сегодня не превышает 150 тысяч человек, потенциальная – около миллиона, стоимостный объем сегмента оценивается в $15 млн в год 33

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ заказчику пять – семь бутылочек с соками и сму‑ зи, выпить которые нужно в течение дня с опре‑ деленными интервалами. Стоимость суточного детокс‑рациона колеблется в пределах 3–3,5 ты‑ сячи рублей. Проходить очищение создатели программ рекомендуют один раз в неделю или на протяжении двух‑трех дней каждые три‑четыре недели. Готовиться к детоксу необходимо зара‑ нее – исключить из рациона жирную и сладкую пищу, кофе и алкоголь. Наградой за прохождение курса должны стать улучшение пищеварения, цвета лица, сна, общего самочувствия, повыше‑ ние тонуса и исчезновение лишних килограммов. «Детокс лично для меня – это первый шаг к об‑ щему оздоровлению организма. Без очищения здоровья не может быть в принципе. Это азбука, – заверяет основатель компании GreenUp! Наталья Мараховская. – Любое скопление в теле шлаков или задержка в нем вредных веществ, токсинов, приводит к ослаблению защитных сил организма, провоцирует болезни».

СМУЗИКАЛЬНЫЙ КИОСК Пионерами русского очищения называют себя создатели проекта Organic religion: эту компанию

пару лет назад вместе с двумя партнерами учре‑ дила бывшая модель Анна Барсукова, подсев‑ шая на соки холодного отжима во время работы в США. «Мы были первыми, кто принес этот тренд из Америки, где направление активно раз‑ вивается уже лет пять», – рассказывает совладе‑ лица Organic religion Елена Мулявка. К запуску, уверяет она, подошли серьезно: разработали бизнес‑план и нашли инвестора, согласивше‑ гося вложить $200 тысяч, привлекли к созда‑ нию рецептуры выпускницу Колумбийского университета, диетолога Тару Остроу, которая составляет рацион и следит за здоровьем футбо‑ листов Monacо FC и еще нескольких спортивных команд. Обстоятельность подхода вряд ли слу‑ чайна: Анна Барсукова – подруга миллиардера Дмитрия Рыболовлева, которому, в частности, принадлежит клуб Monacо. На подготовку к старту продаж, по словам Елены Мулявка, ушло четыре месяца, гораздо больше времени заняло разъяснение пользы детокса: «Поначалу мы очень много рассказывали о про‑ дукте и делали много подарочных доставок, рабо‑ тали с людьми из тематической аудитории. Они, в свою очередь, рассказывали о нас в социальных

РОДИНА ГЕРОЯ

ОТЖАЛ – ПОДНЯЛСЯ Как разгонялись и почему притормаживают продажи функциональных соков в США ТЕКСТ: АННА РОДИОНОВА

Еще в 2008 году соки холодного отжима в США можно было найти лишь в узкоспециализированных магазинах, а The New York Times пренебрежительно отзывалась о детоксе как о продукции «для фанатиков сыроедения». Но за несколько лет функциональные соки и смузи, достоинства которых оценили вслух именитые спортсмены и звезды шоу‑бизнеса, совершили рыночную революцию. В числе первых продви‑ гать «здоровую идею» начала в 2009 году компа‑ ния BluePrint – ее стро‑ гие программы детокса пришлись по душе Саре Джессике Паркер и Бей‑ онсе. Апробированные любимицами Америки функциональные напитки протекли в массы – поми‑ мо прикладных разгрузоч‑ ных программ люди стали просто разово покупать бутылочки с полезным составом. Органические соки, стоящие около $14 за бутылку, стали так популярны, что в 2012 году журнал Barron's окрестил 34

их «новой национальной идеей». Столицей детокса стал Лос‑Анджелес, в ка‑ ждом квартале которого и теперь работают по не‑ сколько juicy‑баров и точек продаж соков холодного отжима. По оценкам The Los‑Angeles Times, про‑ дажи соков холодного отжима сейчас дотягивают до $100 млн в год. К этим горизонтам компании – производители де‑ токс‑напитков двигались чрезвычайно стремитель‑ но: например, запустив‑ шаяся в 2010 году Juice Press сейчас управляет

25 магазинами, созданная в том же году в Лос‑Ан‑ джелесе Pressed Juicery владеет 29 розничными точками и поставляет свою продукцию в сети спортзалов. Тяжеловес в сегменте органических продуктов компания Hain Celestial в 2012 году купила BluePrint за $26 млн, изме‑ нила технологию изго‑ товления соков, увеличив срок хранения и получив таким образом возмож‑ ность продавать их в сетях Whole Foods и Target. Маркетологи признают за‑ слуги отраслевых мейджо‑ ров в популяризации

сегмента здоровых на‑ питков, но подчерки‑ вают, что примерно 2/3 от совокупной выручки функциональных соков приходится на небольшие независимые бренды, соз‑ дающиеся теперь по всей стране. Новым направле‑ нием заинтересовались и глобальные игроки: Starbucks купила Evolution Fresh, Coca‑Cola приобре‑ ла производителя соков Odwalla, а Pepsi – Naked Juice. Пессимистически настроенные аналитики предупреждают: такой взрывной рост неминуе‑ мо приведет к стагнации

VADEMECUM #42 (109) 14–20 декабря, 2015

[МОДНЫЙ ПРИГОВОР]

сетях. Мы и сейчас работаем с глянцевыми журналами, доставляем наши соки редакторам». Ориентация на селебрити, имеющих в соцсе‑ тях тысячи подписчиков, сработала: Organic religion, в числе клиентов которой Ксения Собчак и Пелагея, ежемесячно продает в Москве около 2 тонн соков. Первоначальные затраты компания уже окупила, в июне этого года открыла предста‑ вительства в Петербурге и Казахстане. И даже за‑ пустила скромную офлайн‑точку в Москва‑Си‑ ти. «Это больше похоже на супермаркет здоровой еды, где помимо соков мы продаем суперфуды, вкусные десерты без муки, сахара, молока и термообработки, – объясняет Елена Муляв‑ ка. – Долгое время мы работали только онлайн – боялись позволить себе помещение. В Нью‑Йор‑ ке juicy‑бары на каждом шагу, здесь же люди пока еще отдают предпочтение бизнес‑ланчам за 300 рублей с первым и вторым». Московские достижения позволяют Organic religion задумать‑ ся об экспансии в Европу: «Сейчас мы открываем детокс‑бар в Монако – на Лазурном Берегу, как это ни странно, нигде нет детокс‑соков». Создатели сервиса GreenUp! инвестирова‑ ли в проект собственные 300 тысяч рублей

в индустрии. IBISWorld, например, прогнозирует, что американский рынок функциональных напитков не будет расти больше чем на 2% в год. «Мы достигли точки, в ко‑ торой сока производится больше, чем есть людей, на самом деле его потре‑ бляющих, – подтверждает оценки маркетологов в сво‑ ем интервью онлайн‑изда‑ нию racked.com директор Pressed Juicery Хайден Слейтер. – Я приветствовал конкуренцию, будучи твер‑ до убежден: чем больше, тем лучше. Но это было два года назад. Теперь в Лос‑Анджелесе в радиусе 1,4 мили есть 22 магазина, продающих соки холодного отжима. Это чистое безу‑ мие». В перенасыщенной продуктами нише начались проблемы: один из гиган‑ тов сегмента Jamba Juice закрыл несколько локаций в Нью‑Йорке и привлек новых инвесторов, чтобы www.vademec.ru

удержать бизнес на плаву, Starbucks тихо прикрыла уличные точки продаж Evolution Fresh в Сан‑Фран‑ циско – вероятно, из‑за не‑ способности «дочки» конкурировать с бесчис‑ ленными тематическими магазинами. Сиэтловская Vital Juice приостановила работу и ищет партне‑ ров для диверсификации усилий. Одна из старейших профильных сетей Organic Avenue в январе 2015 года уволила треть сотрудников, а чуть раньше – закрыла два магазина и пересмо‑ трела планы развития ритейла. Сложностей рыночной судьбе детокса добав‑ ляет сама продуктовая специфика: соки холод‑ ного отжима капризны и чувствительны к тем‑ пературному режиму при изготовлении и хране‑ нии. «Это самая слож‑ ная кухня, с которой мне когда‑либо приходилось

и составы соков разрабатывали самостоятельно. «Увлекшись здоровым образом жизни, начав заниматься спортом и придя к вегетарианству, я самостоятельно освоила направление соко‑ терапии и, шире, детокс‑технологий», – рас‑ сказывает соучредитель компании Наталья Мараховская. Хобби переросло в бизнес: по‑ знакомившись с супругами Антоном и Юлией Смирновыми, Мараховская оставила работу в сфере строительной сертификации и органи‑ зовала детокс‑сервис. Первоначальные вложе‑ ния пошли на аренду помещения и покупку самого простого оборудования, затем средства добавлялись, техника докупалась, увеличивал‑ ся штат. Интернет‑магазин предприниматели запустили прошлой весной, в первое время продавали по пять – семь детокс‑наборов в день, сейчас нарастили этот показатель до 25 про‑ грамм. На самоокупаемость GreenUp! рассчиты‑ вает выйти к началу 2016 года, но уже активно развивает франшизу. Стоимость «партнерского набора» – 150 тысяч рублей, купили его уже пять регионов. Но GreenUp! приценивается и к самостоятельной экспансии. «Мы планируем расширяться – работать через онлайн‑магазины

работать», – признался racked.com Марк Рот, производственный дирек‑ тор компании Juice Press, промышленная мощность которой – 8 700 бутылок сока холодного отжима в сутки. Из‑за чрезвычайно огра‑ ниченного срока хра‑ нения – не более 72 ча‑ сов – производителям, специализирующимся на детокс‑напитках, сложно заключать контракты с ги‑ пермаркетами. «Стандарт‑ ная бизнес‑модель juicy‑ба‑ ра уже не работает. Просто иметь профессиональные соковыжималки уже недостаточно для поддер‑ жания и масштабирования бизнеса», – констатировал на специально созванном в мае 2015 года брифинге генеральный директор Juice Press Маркус Антеби. В по‑ исках выхода производи‑ тели соков и смузи начали расширять и видоизменять продуктовые линейки. Juice

Press, и так с 2010 года до‑ полнительно продававшая салаты и сэндвичи, пере‑ смотрела меню, добавив специальный раздел для вегетарианцев и веганов. Pressed Juicery поста‑ вила на снижение цены и привлечение аудитории со средними доходами: ком‑ пания перешла со стеклян‑ ных бутылок на пласти‑ ковые и сообщила, что ее продукция перестала быть полностью органической. Это позволило снизить стоимость сока почти впо‑ ловину – до $6,50 за бу‑ тылку. Moon Juice помимо продажи детокс‑программ запустила в реализацию линейку косметических товаров – солнцезащитные кремы, дезодоранты, зуб‑ ную пасту. Другие игроки решили бороться со стагна‑ цией масштабированием – Clover Juice и Juice Served Here организуют нацио‑ нальную службу доставки соков и смузи. n 35

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ в других городах, но открывать там производ‑ ство будем не раньше весны точно», – прикиды‑ вает Мараховская. Есть в детокс‑секторе и совсем узко нацеленные игроки. Компания Mylk, созданная экс‑ме‑ неджерами ресторанного бизнеса Катериной Мажутой и Нелли Халваши, занимается исклю‑ чительно производством миндального моло‑ ка. «Это очень популярный продукт в США, и особенно – в Австралии. Нам было непонят‑ но, почему до нас в Москве никто этим не за‑ нялся. Вот орешки, вот вода и – пожалуйста, божественный напиток, – обнажает простоту изготовления продукта Катерина Мажута. – Это питательная составляющая детокс‑программ, миндальное молоко легко усваивается и в то же время дает много энергии». Рецептуру выводили экспериментальным путем, вымеряя набор и до‑ зировку дополнительных ингредиентов – фини‑ ков, кокоса, ванили и других пряностей. Начи‑ нали партнерши в декабре 2014 года – готовили смесь дома, купив только профессиональные блендеры. Сейчас компания выросла до произ‑ водственного цеха и склада с профессиональ‑ ным холодильным оборудованием. «Как только молоко готово, его важно сразу охлаждать – если упустить момент, сокращается срок хранения. Если все сделать правильно, молоко живет три – пять дней», – объясняет Кажута. К хозяйкам Mylk тоже приходят запросы о фран‑ шизе, но они пока отложили масштабирование на перспективу. «Сейчас это просто физически невозможно, – признается Нелли Халваши. – Нужно отстроить систему так, чтобы мы могли уехать на две‑три недели. Сейчас же мы сами за‑ нимаемся заготовками с вечера – перерабатываем финики, замачиваем миндаль, а с утра – готовим и развозим продукцию». Отпускная цена бутылки миндального молока – 300 рублей. Начинала Mylk с развоза 15–20 бутылок в день, сейчас продает по 100–150 штук, а на тематических ярмарках и фе‑ стивалях ежедневые продажи доходят до 400 бу‑ тылок. При этом 80% реализации приходится на специализированные эко – и биомагазины, остальное – на частные заказы. «Магазин «Точка» предложил нам продаваться у них через неделю после запуска – мы были шокированы и совсем к этому не готовы, но рискнули, – говорит Нелли Халваши. – Сейчас у нас шесть точек продаж». По оценке московских производителей деток‑ сов, их клиентура условно делится на две груп‑ пы: в первой – столичные модники и студенты,

«Люди рассказывают, что едят, демонстрируют происходящие в их жизни перемены, и у нас появляются новые клиенты» 36

постящие в Instagram картинки с красивыми бутылками и забавными хэштегами; во вто‑ рой – люди 30–45 лет с достатком выше среднего и системным подходом к покупкам. «Эти люди заботятся о себе, у них есть на это деньги, и они понимают, что вкладываются в качество жизни, – описывает типичного «системного покупателя» Елена Мулявка из Organic religion. – Многие пробовали детокс‑программы на Западе. Большая часть аудитории, конечно, женщины, но и муж‑ чины порой весьма активно и, главное, регулярно заказывают наши продукты». Конкурентов детокс‑операторы тоже, как пра‑ вило, отслеживают в соцсетях. «С каждым днем я вижу все больше новых компаний в Instagram, – говорит Екатерина Кажута из Mylk. – На Украине вот появились две компании, которые просто скопировали наш проект – продукцию, фир‑ менный стиль, названия, отличия минимальны. Как только они разместились, нам начали писать наши клиенты с вопросом, а не запустили ли мы франшизу». Истории некорректного копирования не редкость. «Я наткнулась на Instagram ребят, которые в Баку продавали наши соки в наших же бутылочках! Правда, они исчезли после того, как мы с ними связались, – рассказывает Елена Му‑ лявка. – В Израиле компания полностью скопи‑ ровала названия и описания наших соков». В России, по данным исследовательской ком‑ пании Frost & Sullivan, фактическая аудитория потребителей детокс‑напитков сегодня не превы‑ шает 150 тысяч человек, потенциальная – около миллиона, текущий стоимостный объем сегмента аналитики оценивают примерно в $15 млн в год. «Безусловно, рынок обладает значительным потенциалом роста в среднесрочной перспективе по мере увеличения благосостояния населения и адаптации производителей к требованиям потребителей», – рассуждает Алексей Волостнов. Впрочем, добавляет он, даже в развитых странах детокс‑питание остается весьма узкой нишей: «Сегмент демонстрирует высокий процент роста, но все же не претендует на массовость. При регу‑ лярном использовании детокс – довольно дорогое удовольствие».

ЕЛЕ ЕЛИ Тренд на оздоровление заметили и подхвати‑ ли операторы рынка доставки традиционной еды. Например, сервис Just for you, запущенный ресторатором Аркадием Новиковым в 2006 году, с недавнего времени предлагает шесть вариантов детокс‑курсов стоимостью от 3 450 до 5 300 рублей в день (при минимальном заказе от трех дней). Детокс‑программы есть и у других крупных деливери‑проектов – например, у «Королевско‑ го рациона» диетолога Маргариты Королевой или у D‑light, созданного телеведущей Марией Кравцовой. По оценке Frost & Sullivan, сервисы по доставке здорового питания добавляют нише еще $2–2,5 млн выручки ежегодно. VADEMECUM #42 (109) 14–20 декабря, 2015

ФОТО: DPA/ТАСС

[МОДНЫЙ ПРИГОВОР]

По словам генерального директора Grin Din Владислава Шабанова, каждые полгода на рынке появляются две‑три компании, специализирую‑ щиеся на доставке здорового питания: «Некото‑ рые исчезают, другим удается как‑то закрепиться. Главный секрет роста, как мне кажется, – ка‑ чество продукции. Если оно низкое, никакие «инстаграмы» и блогеры помочь не смогут. И наоборот, если наши программы устроены так, что на них за год‑полтора можно с удовольствием похудеть на 20–30 кг, то каждый клиент стано‑ вится лучшей рекламой». Разработанная Grin Din программа «Детокс» длится 21 день, предусма‑ тривая две консультации диетолога и ежедневную доставку полного оздоровительного рациона, включая напитки и фрукты. Стоимость курса – 59 тысяч рублей, заявленная цена одного разгру‑ зочного дня на смузи – 5 тысяч. Для разработки программ по снижению веса Grin Din, как уверяет Шабанов, привлекала дието‑ логов из НИИ питания: «Мы ориентировались на классические нормы диетологии, на проверен‑ ные, обоснованные медициной постулаты. Мы не создаем программ, которые могут навредить здоровью, как, например, снижение веса по Дю‑ кану, чьи программы запретили в некоторых евро‑ пейских странах, моно – или безбелковые диеты». Настаивая на научности подходов, компания добавила к процедуре составления персональ‑ ных меню ДНК‑анализ, протестировав методику на более чем 700 добровольцах. «Тесты подтверди‑ ли, что есть несколько генов, вариации в которых оказывают сильное влияние на процессы обмена www.vademec.ru

веществ. Если учитывать эти генетические вари‑ ации, можно составлять меню для таких людей ос‑ мысленно и достигать нужного результата быстрее и надежнее», – уверяет Шабанов. Его компания, созданная в 2011 году, вышла на самоокупаемость через 10 месяцев после старта и с тех пор суще‑ ствует только на зарабатываемые средства: «Ко‑ нечно, экономический спад в стране и падение курса рубля дают о себе знать, в 2015 году не по‑ лучается расти так же, как и в предыдущие годы, но мы все равно растем». Компанию по доставке «гастрономического пи‑ тания для стройности и красоты» D‑light Мария Кравцова (она же Марика) организовала два года назад вместе с Лилией Бочковой, запускавшей мо‑ сковские рестораны Blackberry, «Манон» и Wicked. «Это тренд, несомненно, – говорит Мария Кравцова о зарождающемся рынке правильного питания. – Все хотят получать положительную энергию от пищи, а не лишний вес и проблемы со здоровьем. В Америке это сродни помешатель‑ ству: все поголовно бросили вредные привычки и ринулись компенсировать нанесенный орга‑ низму вред!» Программы питания, составленные по количеству калорий, для D‑light разрабатывали звездный шеф‑повар Константин Ивлев и дието‑ лог Екатерина Белова. Нашлось место в линейке продуктов и для курсов очищения организма, стоимость которых начинается от 2 800 рублей в день. При этом производителей соков в D‑light своими конкурентами не считают. «Напитки и де‑ токс у нас выступают скорее «послами» питания и не являются основой коммерческой деятельно‑ сти, – замечает Мария Кравцова. – Витамиксы изготавливаются из дорогого сырья, и маржа у этого товара настолько невелика, что для при‑ стойного заработка продавать их нужно железно‑ дорожными цистернами». Соглашаясь с тем, что Instagram – достаточно эффективный инструмент продвижения, D‑light параллельно работает со спортивными клубами и салонами красоты. «Кроме того, среди моих друзей немало узнаваемых персонажей, – говорит Кравцова, – они часто нуждаются в питании с до‑ ставкой во время съемок, покупают наши наборы и делятся своими впечатлениями в соцсетях». Партнерши, создававшие компанию на собствен‑ ные средства, пока о заработках не думают: «Мы сейчас «плаваем в нейтральных водах»: проект перестал быть убыточным, но большой прибыли пока не принес. Хотя средства на развитие у нас постепенно появляются». В «Королевском рационе» детокс предлагали еще пять лет назад – тогда ассортимент состоял из 10 видов сока. В этом году компания Марга‑ риты Королевой увеличила профильную про‑ дуктовую линейку до 58 позиций. «Мы обновили программу Royal Detox, понимая, что спрос на это направление растет, – говорит исполнительный директор компании Дмитрий Антонов. – Карди‑ нально поменялся и портрет потребителя: раньше 37

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ «Чтобы приготовить соки на один день для 20 клиентов, повар холодного цеха должен без обеда и сна работать порядка 45 часов» это были постоянные клиенты с программами питания, которые брали соки для разгрузоч‑ ных дней, их средний возраст составлял 35–45 лет. Сейчас средний возраст – 25 лет». Если средний чек на питание в «Королевском рационе» состав‑ ляет 38 тысяч рублей, то на детокс – 5 900 рублей. «У нас сформировался пул клиентов, приобре‑ тающих только детокс. Молодые девушки могут позволить себе эту сумму, затем они выложат фото в Instagram, показав, что они в тренде», – поясня‑ ет ценовую политику Антонов. Объем инвестиций в детокс‑проект, создаваемый с нуля, игроки назвать затрудняются, но перечис‑ ляют непременные составляющие калькуляции. «Старт проекта – аренда помещения для фабри‑ ки‑кухни, закупка оборудования (от холодильни‑ ков до современных шнековых соковыжималок и кухонной утвари), гонорар шефа и диетолога, зарплата персонала кухни, отдела закупок и офи‑ са, затраты на разработку сайта, непредвиденные расходы – в общем, это не миллион долларов, но и не пять копеек», – говорят в D‑light. В «Королевском рационе» смету первоначаль‑ ных вложений описывают подробнее. «Я как‑то подсчитал: чтобы приготовить соки на один день для 20 клиентов, повар холодного цеха должен без обеда и сна работать порядка 45 часов. Поэ‑ тому нужно покупать промышленные шнековые соковыжималки, в Москве их стоимость начи‑ нается от 400 тысяч рублей, например, двухме‑ тровая соковыжималка с доставкой обойдется в $25 тысяч», – перечисляет Дмитрий Антонов. Еще как минимум 260 тысяч потребуется на за‑ купку первой партии бутылок с этикетками, затем нужны программы учета клиентов, чья стоимость варьируется от 100 тысяч до 500 тысяч рублей, к этим суммам следует добавить расходы на созда‑ ние и продвижение сайта, службы доставки. «Не‑ обходимо поставить логистику – нельзя здоровое питание и соки холодного отжима везти в метро, где плюс 30, – продолжает считать Антонов. – Эту продукцию нужно перевозить в специальных термопакетах, в машинах с холодильным обору‑ дованием. Наконец, любой сок должен иметь ТУ, выданное Роспотребнадзором». Детокс‑программы, а тем более сервисы по до‑ ставке здорового питания пока ориентированы главным образом на состоятельную клиентуру. Впрочем, успехи в премиальном сегменте стиму‑ лируют развитие подобных проектов с прицелом на более широкую аудиторию. «Мы уже сейчас 38

делаем продукт для среднего класса, а работаем над тем, чтобы превратить его в общедоступ‑ ный, – рассказывает генеральный директор и основатель компании Elementareе Ольга Зино‑ вьева. – Наша задача не просто взять диетоло‑ гические и научные технологии, но автоматизи‑ ровать их таким образом, чтобы их применение стало рентабельным на общедоступной цене». Сервис Ольга Зиновьева разрабатывала, учась в Harvard Business School: «Цепочка еды, суще‑ ствующая в нынешнем виде, крайне неэффек‑ тивна – примерно 50% продуктов выбрасывается. При этом цены на продукты высокие, а качество не всегда приемлемое, еда долго «ждет» от момен‑ та производства до появления на тарелке. И уро‑ вень технологизации всего процесса в пищевой индустрии очень низкий». С учетом этих особенностей и задуман предла‑ гаемый компанией сервис: ее клиентам дважды в неделю курьеры доставляют набор продуктов и напитков. В привезенном комплекте – почи‑ щенные и порезанные ингредиенты с инструк‑ цией по приготовлению, занимающему не боль‑ ше 30 минут. За неделю на «кухне» Elementareе используется примерно 120–150 ингредиентов, пользователи получают не только первые и вто‑ рые блюда, но и низкокалорийные версии десер‑ тов. Программы разработаны диетологом с учетом необходимого количества калорий и предпочте‑ ний клиентов – например, мясо или рыба, есть разные варианты – для спортсменов, веганов и вегетарианцев. Сервис работает с июня 2014 года. «Первый тесто‑ вый запуск программы правильного питания мы сделали для 100 человек, которых собрали благо‑ даря блогерам в Facebook, – говорит Зиновьева. – Потом запустили свой канал распространения – программу «Приведи друга». Люди рассказывают, что едят, демонстрируют, например, коллегам, происходящие в их жизни перемены, кому‑то это становится интересно, и у нас появляются новые клиенты». Ежемесячная выручка Elementareе достигает 8 млн рублей. Американский инвестор за долю в 10% вложил в компанию $200 тысяч. «В целом мы операционно прибыльны с февраля это‑ го года, – утверждает Ольга Зиновьева. – Но так как у нас амбициозные планы с точки зрения объемов и таргетирования массового сегмента, нам нужны средства на развитие, в ноябре мы закрыли второй раунд инвестиций». Что подразу‑ мевается под средним ценовым сегментом? День питания при месячной подписке сегодня обходит‑ ся клиенту в 965 рублей, но компания готовится запустить новый рацион – стоимостью 430 рублей за день. «Мы уже расширили аудиторию и разра‑ ботали программу домашнего питания, но воз‑ можности ее кастомизации пока ограничены. Здесь наша задача – быть дешевле «Ашана», и это непросто само по себе», – замечает создательница Elementareе. n VADEMECUM #42 (109) 14–20 декабря, 2015

ИДЕМ НА ВОСТОК 2014 ГОД БЫЛ ОЗНАМЕНОВАН ДЛЯ «ФК ПУЛЬС» ДОСТИЖЕНИЕМ ВЫСОКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В БИЗНЕСЕ И РАСШИРЕНИЕМ СЕТИ ФИЛИАЛОВ. В КОМПАНИИ НАПРАВИЛИ ПРИСТАЛЬНЫЙ ВЗГЛЯД НА ВОСТОК, И С АПРЕЛЯ 2015 ГОДА НАЧАЛА РАБОТУ НОВАЯ РЕГИОНАЛЬНАЯ КОМПАНИЯ – «ПУЛЬС ИРКУТСК». О ВЫХОДЕ НА ФАРМРЫНОК ВОСТОЧНОЙ СИБИРИ, ОСОБЕННОСТЯХ РАБОТЫ В РЕГИОНЕ РАССКАЗАЛИ В ИНТЕРВЬЮ ДИРЕКТОР «ПУЛЬС ИРКУТСК» ДМИТРИЙ КИСЕЛЕВ И РУКОВОДИТЕЛЬ ОТДЕЛА ПРОДАЖ АЛЛА ГРАНИНА. ПУЛЬС Иркутск – региональная компания «ФК ПУЛЬС» (национальный фармдистрибьютор). Открыта в апреле 2015 года. Площадь склада 2 020 м2. Заказы доставляет на 1 150 адресов в трех регионах:

Иркутская область, Забайкальский край и Республика Бурятия. На конец октября 2015 года работает 67 сотрудников.

Директор «ПУЛЬС Иркутск» Дмитрий КИСЕЛЁВ: «Мы зашли на наш рынок плавно: за три месяца от регистрации компании до первой заявки у нас было охвачено порядка 70% клиентской базы»

– Вашему филиалу нет еще и года. Как вы охарактеризуете свой выход на рынок? Удовлетворены ли вы результатами работы первого полугодия? Дмитрий: Особых труд‑ ностей с выходом на ры‑ нок не было, потому что компания «ПУЛЬС» сейчас занимает в России доста‑ точно хорошие позиции и широко известна. К тому же была проведена серьез‑ ная подготовка к открытию филиала. Отдел персонала организовал тренинги для сотрудников, большую работу провели отдел логистики и отдел управ‑ ления филиалов, активно велись договорная работа, подготовка склада. Мы за‑ шли на наш рынок плавно: за три месяца от регистра‑ ции компании до первой заявки у нас было охвачено порядка 70% клиентской базы. Алла: Несмотря на то что мы работаем только полго‑ да, на рынке уже стабильно занимаем третье‑четвертое места. Наш филиал охва‑ тывает Иркутскую область, Забайкальский край и Ре‑ спублику Бурятию. Следу‑ ет отметить, что каждый

регион имеет свою специ‑ фику. Это разные объемы финансирования, подходы к закупкам, менталитет, географические и нацио‑ нальные особенности. И мы учитываем в своей работе эти различия, обеспечивая индивидуальный подход к каждому клиенту. – Чем интересен «ПУЛЬС» своим клиентам в Иркутске? За счет чего вы расширяете клиентскую базу и долю в регионе? Алла: Мы нацелены на долговременные, дол‑ госрочные партнерские отношения. А постоянным клиент становится тогда, когда видит персональ‑ ную заботу и чувствует внимательное отношение к себе. Поэтому мы слуша‑ ем клиента, что ему нужно, разрабатываем индивиду‑ альные предложения. И это ценят. Так, наши клиенты из Братска считают, что как с поставщиками с нами комфортно работать. Дру‑ гой наш конек – оператив‑ ность. Мы стараемся мак‑ симально быстро решить любую задачу, разобраться в ситуации. Клиенты могут с нами работать через

личный кабинет – задавать вопросы, оставлять ком‑ ментарии, в электронном доступе есть ряд доку‑ ментов. При заключении договора с клиентом ему присваивается аккаунт и даются логин и пароль для входа. Для нас личный кабинет – это, прежде все‑ го, канал обратной связи. Дмитрий: Кроме того, мы предлагаем нашим клиен‑ там высокий уровень сер‑ виса. Для клиентов в Ир‑ кутске действует «отгрузка день в день»: вы оформля‑ ете заявку утром и в тот же день после обеда полу‑ чаете товар. Также очень популярны так называемые Cito! – заявки для аптек с доставкой в течение часа. Это очень удобно, когда покупателю срочно нужно лекарство, а в аптеке его нет в наличии. В компании «ПУЛЬС» во многих регионах запу‑ щена работа по приему заявок от клиентов в вы‑ ходные дни. За выходные товарный остаток в аптеках снижается, и к понедель‑ нику наблюдается дефек‑ тура. Ее можно восполнить уже утром в понедельник. С ноября и мы перенимаем данный опыт.

НА ПРАВАХ РЕКЛАМЫ

– Как вы оцениваете ситуацию на фармрынке? Алла: Сегодня положе‑ ние в очередной раз меняется. Если два года назад нам казалось, что рынок уже сформировал‑ ся, то сейчас, в условиях кризиса, стало ясно, что процесс еще не закон‑ чен. Как для человека, отвечающего за сбыт, для меня и для всех менеджеров очень важно наблюдать за подобными тенденциями и держать руку на пульсе, так как наши клиенты работают не только по предоплате, но и получают товарный кредит. Продолжается концентрация капитала на фармацевтическом рынке, происходят сли‑ яния, поглощения, в том числе и в регионах. Дмитрий: Конечный потребитель тоже сейчас иной. Он выбирает продукт исходя из соотношения «цена – качество». Про‑ изводители и поставщи‑ ки зачастую вынуждены проходить сквозь сито тендеров и конкурсов аптечных сетей, поэтому на первый план выходит тщательная работа в реги‑ оне менеджеров компании,

направленная на утверж‑ дение имиджа компании, оказание различных сер‑ висных услуг. – Как вы добиваетесь эффективной работы сотрудников? Дмитрий: У нас очень сильный отдел по работе с персоналом. За полгода в ноябре будет прове‑ ден уже третий тренинг с личным присутствием тренера. Гораздо чаще проводятся тренинги и конференции по скайпу. В филиале используется практика наставниче‑ ства: к новому сотруд‑ нику на месяц‑полтора прикрепляют опытного коллегу, который обучает его и помогает. Мы стре‑ мимся растить специ‑ алистов внутри своей компании. Алла: Важную роль играет то, что у нас принят демо‑ кратичный стиль и за эти полгода уже сложился довольно дружный коллек‑ тив. Коллеги, в том числе из других филиалов, всегда готовы прийти на по‑ мощь друг другу, поддер‑ жать. Мы активно берем на вооружение лучшие практики коллег.

– Вы – самый дальний от центра филиал. Какие особенности работы можете в связи с этим отметить? Дмитрий: Безусловно, это разница во времени. И, ко‑ нечно, большие расстояния. Так, скажем, расстояние от Иркутска до Читы – около 1 100 км. А самый протяжен‑ ный маршрут доставки со‑ ставляет порядка 3 400 км. Поэтому своевременная, бесперебойная доставка товара у нас на первом месте. И нам удается справ‑ ляться с задачей, полностью удовлетворяя потребности клиентов. – Очевидно, что на достигнутом вы не собираетесь останавливаться. Какие планы на ближайшее будущее? Дмитрий: Мы делаем ставку на развитие сервиса и логистики, расширение ассортимента. Рассматрива‑ ем возможность увеличения складских помещений, мы уже вышли на такой уро‑ вень, что имеющихся площа‑ дей недостаточно. А также продолжим работу над по‑ вышением эффективности работы менеджеров и каче‑ ства предоставляемых услуг.

Руководитель отдела продаж Алла ГРАНИНА: «Мы нацелены на долговременные, долгосрочные партнерские отношения. А постоянным клиент становится тогда, когда видит персональную заботу и чувствует внимательное отношение к себе»

[ПЕРВОПРОХОДЦЫ]

Гигиеной огненной Как земский санитарный врач мечтал поставить здравоохранение России с головы на ноги ТЕКСТ: ВАСИЛИЙ КОГАЛОВСКИЙ

ФОТО: ИЗ АРХИВА А. ЩЕРБО

Реформировать медицинское дело в России, выстроив систему здравоохранения снизу, от провинциального врача, а не сверху, от министра, – такой задачей задался в 1917 году врач‑гигиенист Захарий Григорьевич Френкель. Его замысел рухнул вместе с Временным правительством. Большую часть жизни доктор Френкель потратил на то, чтобы убедить власть смотреть на здоровье нации и конкретных людей с профилактических позиций. То есть 100 лет назад радел ровно о том, чем озабочены сегодняшние распорядители бюджетов и организаторы здравоохранения.

Френкель прожил 100 лет, почти поровну разде‑ ленных революцией. Он был выходцем из ма‑ ленького украинского городка, поступившим в университет и, казалось, выбившимся в люди. Но практическая врачебная деятельность и по‑ литические убеждения заставляли его обращать внимание на то, как живет сельская и городская беднота. После университета Френкель приехал слу‑ жить санитарным врачом в Новоладожский уезд Петербургской губернии, как раз в разгар эпидемии оспы, случившейся в промежутке между волнами холеры. От прививок местные жители‑старообрядцы отказывались наотрез. Френкель убеждал их, вступая чуть ли не в тео‑ логические дискуссии, – и переспорил, в отли‑ чие от своего предшественника, который сдался и оставил пост. «Мне кажется, что успехи мои в осуществлении широкого оспопрививания среди старообряд‑ ческого населения приладожских поселков достигались не только тем, что я с увлечением, не утомляясь повторениями и внося много драматизма, рассказывал историю эпидемий натуральной оспы, но всегда непосредственно переживал горе и болезни других людей как свои собственные, – писал впоследствии Френкель. – Выезжая на места, непосредственно знакомясь с положением населения, его нуждами в эле‑ ментарном санитарном и культурном обслу‑ живании, я выработал в себе привычку: всякие цифры о числе заболевших воспринимать в их конкретном содержании, видеть за ними всю убогую обстановку в избах, всю неизбывную ну‑ жду в семьях, где происходили десятки и сотни заболеваний». Доктор Френкель изучал, как организованы быт жителей и городское хозяйство, и повсю‑ ду обнаруживал грязь, нечистоты, крайнюю скученность, которые неизбежно влекли за со‑ бой болезни. Писал доклады в адрес уездной власти с предложениями об открытии лечебниц www.vademec.ru

с операционными, родильными и инфекцион‑ ными отделениями на каждом врачебном участ‑ ке: их не существовало, больные при эпидемиях оставались дома или, в лучшем случае, попадали в заразное отделение уездной больницы. А врачи выезжали по вызовам разве что на фельдшер‑ ские пункты. Ограниченное в средствах уездное земство не откликнулось.

«Я видел за цифрами о заболевших всю неизбывную нужду в семьях, где происходили десятки и сотни заболеваний» 43

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ ПРОВЕРЕН МЗДОЙ Молодой гигиенист главным итогом своей двухлетней службы в Новой Ладоге считал налаживание работы земского врачебно‑са‑ нитарного совета. Настойчивость Френкеля заставила уездную управу принять его нова‑ цию, превратив совет из редко созываемого совещания в рабочий орган местной власти. «В какой‑то степени это была зародышевая форма тех санитарно‑эпидемических советов, за организацию и правильную постановку деятельности которых при санэпидстанциях приходится теперь, спустя 70 лет, вести на‑ стойчивую борьбу», – писал Френкель в своих воспоминаниях уже в 60‑е годы. Следующим эпизодом в биографии врача ста‑ ла работа в южных окрестностях Санкт‑Пе‑ тербурга, в то время промышленных, небла‑ гоустроенных и лишенных единой системы управления. Сеть медицинских участков, подчиненных земскому самоуправлению, росла, но там остро не хватало больниц для хирургической и акушерской помощи. На от‑ дельных участках не было простого медицин‑ ского оборудования, лишенные перспективы врачи в столичных окрестностях не задержи‑ вались. Френкель пошел апробированным путем: создавал при уездной управе врачеб‑ ные советы и, опираясь на них, добивался

открытия небольших, но хоть как‑то осна‑ щенных больниц. В круг обязанностей санитарного врача входило и многое другое – изучение проек‑ тов строительства, открытия и расширения предприятий, контроль над уже действую‑ щими объектами. Как‑то один из местных заводчиков, вынужденный демонстрировать, как теперь сказали бы, «социальную ответ‑ ственность бизнеса», решил построить дома для рабочих. А чтобы проект жилого кварта‑ ла, размеченного в целях экономии на месте свалки, завизировал санитарный врач, попы‑ тался дать Френкелю взятку. Доктор не только отказался от мзды, но и добился для взятко‑ дателя в суде трехлетнего заключения (потом, впрочем, замененного штрафом). Гигиенист вел эпидемическую статистику, учет госпитализаций, сам ходил по квартирам и делал прививки. Пассионарий Френкель настолько не вписывался в петербуржскую чиновничью среду (да еще допускал, критикуя суть происходящего, смелые политические обобщения), что начальство просто выслало его из столицы в Новгород. Но и там «неблагонадежных» не привеча‑ ли. Благо Френкель был заметной фигурой во врачебном и научном сообществе, в том числе зарубежном, чтобы просто сгинуть

НАСЛЕДИЕ

«ПРАКТИЧЕСКИЙ ГИГИЕНИСТ ДАЛЕК ОТ НАУЧНОГО ЗНАНИЯ» Биограф доктора Френкеля – о современном звучании проблем, с которыми ученый и практик бился век назад ТЕКСТ: ВАСИЛИЙ КОГАЛОВСКИЙ

Член‑корреспондент РАН Александр Щербо, автор подробного исследования о жизни и деятельности Захария Френкеля, считает, что земский врач сделал для реорганизации санитарно‑гигиенической службы России чрезвычайно много, но обстоятельства оказались сильнее его подвижничества. – Вы считаете, что Френкель, посвятивший себя идее местного самоуправления и организации достойной жизни людей, проиграл бюрократии все свои битвы? – Нет, конечно. В 1913 году его большая статья о зем‑ стве была опубликована в британской The Times. Публикация российского доктора в таком издании, в том числе на русском 44

языке, говорит о многом. Френкель с большой гордо‑ стью писал о достигнутом. Он все время был обреме‑ нен заботой о санитарном состоянии городов, о здо‑ ровье людей. В 1922 году он опубликовал большую статью, посвященную ос‑ новам социальной гигие‑ ны, которая стала базисом для последующих учебных программ по этой дисци‑ плине.

– Почему его отношения с властью, как бы та ни называлась, чаще были противоборством, чем сотрудничеством? – И в те времена, и в ны‑ нешней ситуации гигие‑ нисты и санитарные врачи в силу своих обязанностей вступали в конфронтацию с властями, поскольку речь шла о социальных вопро‑ сах. Начальство хотело видеть социалистический

фасад Ленинграда, а Френ‑ кель занимался прозаиче‑ скими вопросами удаления отходов, водоснабжения, канализации, состояния здоровья работающего населения. Он постоянно испытывал притеснения. Так было и в Институте экспериментальной меди‑ цины. – Нашел ли ученый и практик Френкель

VADEMECUM #42 (109) 14–20 декабря, 2015

[ПЕРВОПРОХОДЦЫ]

в провинции. Реформаторский пыл и знания об организации здравоохранения потребова‑ лись в Вологодской губернии, где власти вдруг решили навести у себя медицинский порядок. На должность заведующего санитарным отде‑ лом губернского земства Френкеля рекомен‑ довали сразу два коллеги из разных городов.

ВОЛОГОДСКОЕ КРУЖЕВО

Френкель предложил объединить медицинское дело «обслуживанием со стороны земства запросов земско‑медицинских организаций»

Новатору впервые открылся широкий гу‑ бернский простор. Состояние медицинских дел в Вологде действительно удручало. Даже губер‑ натор, инициировавший создание санитарного бюро, признавал: «Обратили на себя внимание, с одной стороны, чрезмерная трата медикамен‑ тов, особенно в участках и амбулаториях, заве‑ дуемых фельдшерами, а с другой – сравнительно слабая постановка дела санитарного. Исключи‑ тельно лечебное направление земской медицины при отсутствии мер предупредительных, расход в громадных количествах мазей против кожных болезней при отсутствии бань, расход дорогого хинина при наличности малярийных источ‑ ников среди населенных мест и т. п. не умень‑ шают и не уменьшат процента заболеваемости и смертности населения». Посему глава губер‑ нии наказывал изыскать способы «снабжения населенных мест чистою водой, устройства об‑ разцовых в гигиеническом отношении дешевых

методы воздействия на людей, принимающих административные решения? – Он очень скупо говорит об этом в своих воспомина‑ ниях, но и ему приходилось мимикрировать. Можно представить себе, насколь‑ ко трудно было человеку с его взглядами пережить 1917 год. Но его продук‑ тивность с точки зрения формирования социаль‑ но‑гигиенических пред‑ ставлений беспрецедентна. Он 27 лет, в 30–50‑х годах, руководил Гигиеническим обществом в Ленинграде. Я тоже в свое время был занят такой работой и знаю, что власть всегда слабо прислушивалась к реко‑ мендациям специалистов. Всегда существовал разрыв между наукой и практикой. Френкель, например, ставил острые вопросы www.vademec.ru

водоснабжения города. Единственный источник питьевого водоснаб‑ жения, река Нева, был тогда в не очень хорошем санитарном состоянии. Но теперь о тревожном положении никто даже не говорит, хотя специали‑ сты, начиная с Френкеля, доказывали, что един‑ ственный способ по‑насто‑ ящему обезопасить здоро‑ вье горожан – построить водопровод с Ладоги. Альтернатив нет. После 1917 года соци‑ альной гигиены как науки в стране не было. Как только эти вопросы начинали исследоваться непредвзято, возникали барьеры. Какая может быть социальная гигиена, если социалистическое го‑ сударство только и знает, что печется о социальном комфорте своих граждан?

жилищ, устранения загрязнения почвы, осуше‑ ния местностей, устройства или заблаговремен‑ ного отвода достаточного числа помещений для изоляции заразных больных». Достаточно здравомыслящее вологодское на‑ чальство осознало, что никакая земская управа не в состоянии контролировать, правильно ли медики назначают лекарства, не чрезмерен ли расход медицинских средств и не слишком ли он мал для изменений к лучшему. Для того нужен профессиональный орган. Прибыв на место, Френкель сразу предложил объединить меди‑ цинское дело «не путем распоряжений, а об‑ служиванием со стороны губернского земства общих запросов уездных земско‑медицинских организаций, помощью отстающим уездам и временной помощью в борьбе с эпидемиями, когда сил местной участковой сети оказывается

Общество гигиенистов не было влиятельной силой, партия «зеленых» в СССР была невозможна. Сколько могли, гигиенисты влияли на состояние са‑ нитарной службы. Но это – государственный институт, он воспринимал какие‑то идеи, но продвигать их уда‑ валось далеко не всегда. – Но ведь Френкель преподавал и, наверное, мог транслировать свои идеи будущим и действующим коллегам? – Едва ли на его кафедре, с мизерным штатом, Френ‑ келю удалось бы заметно продвинуть свои концепту‑ альные разработки. Если ему что‑то и удавалось, то это была работа над повышением квалифика‑ ции практических врачей. Я занимался этим много лет, в том числе в качестве

проректора, и знаю, на‑ сколько это непростая работа. Для серьезной переподготовки, а не только за удостоверением, врачи идут на фундаментальные кафедры. Действовать при‑ ходится в условиях конку‑ ренции, иногда нездоровой, создавая ситуацию, когда люди поедут к тебе, будут воспринимать твои идеи. Клиницисты могут хотя бы идти в ногу с практическим здравоохранением. У гиги‑ ениста на кафедре прак‑ тически никогда не было той клиники, которая есть у терапевта или хирур‑ га. Могла быть неплохая исследовательская лабо‑ ратория, но она форми‑ ровала научное знание, а практический гигиенист от научного знания далек. И эта интеграция – главная задача, которую приходи‑ лось решать Френкелю. n 45

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ недостаточно». И встретил одобрение. Ему уда‑ лось выстроить доверительные отношения как с губернской властью, так и с уездными земски‑ ми врачами. Разбросанность вологодских селений выну‑ ждала создавать местную медицинскую сеть, которая включала бы кроме уездных врачеб‑ ных участков с больницами еще и межуездные, получающие образцовое оснащение, а также отдельные психиатрические учреждения. Френ‑ кель подробно разработал новую систему и уже в начале XX века был, судя по всему, одним из проводников той самой структурной концеп‑ ции, которую примеряют на страну сегодняш‑ ние Минздрав с ФФОМСом. Несмотря на то что земство к тому времени действовало уже около 50 лет, его управлен‑ ческая конструкция оставалась простейшей. Местному самоуправлению катастрофически не хватало средств, увеличивать налоги своей волей земства могли не более чем на 3% в год, и потому разрывались между открытием школ, обновлением разбитых дорог и строительством хоть каких‑нибудь фельдшерских пунктов. И если в 1916 году в Англии, Франции и других странах Западной Европы один врач приходил‑ ся на 1 400–2 500 жителей, то в России толь‑ ко на 5 450. Около половины земских врачей работали в губернских центрах, и там положение оказывалось относительно благополучным, но глубинка была совершенно оголена, часть ме‑ дицинских вакансий хронически не закрыва‑ лась. Врачей приходилось удерживать с помо‑ щью доплат за работу в отдаленных местностях и совмещение должностей, кое‑где земство оплачивало врачам квартиры, давало пособия на детей и на проезд по служебной надобности. Только эти, так знакомые и нынешним му‑ ниципальным властям, соцпакеты способны были удержать врачей в провинции. Еще хуже обстояли на местах дела с фельдшерами – са‑ мым многочисленным классом медицинских работников. Они становились первыми жерт‑ вами эпидемий и, как это теперь называется, профессионального выгорания – спивались, стрелялись, топились, травились.

ПОЛНЫЙ ЗЕМЕЦ Дело Френкеля в Вологде продолжили его пре‑ емники, сам же новатор менее чем через два года

Френкель искренне считал, что отчеты приведут «от бюрократически‑чиновничьего отношения к общественному санитарному строительству» 46

был приглашен на аналогичную должность в Кострому. Новатор применил здесь уже апро‑ бированную тактику и быстро добился резуль‑ тата: губернская управа утвердила его предло‑ жения о создании санитарного совета и созыве губернского съезда врачей. Убежденный деятель низового самоуправления – то, что звалось тогда словом «земец», – Френкель к тому времени политически «поправел» и отказался от ради‑ кализма в пользу того движения, из которого вскоре выросла партия кадетов. Его интересова‑ ли масштабные преобразования без революций и конструирование работающего социального механизма, который помог бы и медицине. Новый костромской санитарный врач в докладах земскому собранию высказывался за серьезную подготовку к ожидавшейся эпидемии холеры. «Я считал основной задачей переход от времен‑ ных, экстренных мер к созданию постоянной врачебно‑санитарной организации, опираю‑ щейся на развитую сеть врачебных участков с надлежаще оборудованными больницами, от‑ делениями для заразных больных, способствую‑ щей самодеятельности населения в проведении оздоровительных мер», – описывал актуальные цели Захарий Френкель. В результате костром‑ ское земское собрание увеличило численность уездных санитарных врачей, стала налаживать‑ ся работа губернского и уездных санитарных советов. С 1903 года советы при уездных управах стали консультативными органами по врачебно‑ му делу. Система понемногу складывалась, для взаимо‑ действия с врачами Френкель выезжал на ме‑ ста, попутно обнаруживая, как его коллеги за неимением на участках больниц открывают операционные в арендованных избах и тратят на это свое жалованье. При новой организа‑ ции дела расширили свое влияние уездные попечительства, деньги от которых перепадали и медицине. Летом 1905 года Френкелю удалось развернуть на волжских пристанях волонтер‑ скую сеть лечебно‑продовольственных пунктов в местах скопления рабочих – там были заняты студенты‑медики последних курсов. Эти пункты каждые сутки принимали по тыся‑ че и более рабочих, обследовали их, выявляли больных, оказывали помощь. В революционном 1905‑м не обошлось без политики и агитации, нагрянувшая «по сигналу» полиция учинила обыски и арестовала всех заведующих волонтер‑ скими пунктами. Но на их место прибыли новые добровольцы. Одним словом, завершить начинание Френкелю не удалось и в Костроме: «неблагонадежному» реформатору власти предложили немедленно покинуть город. Правда, к тому времени став‑ ший популярным врач побывал в депутатах Государственной думы недолговечного I созыва. Относительная устойчивость в жизни Френ‑ келя появилась только в 1909 году, когда, VADEMECUM #42 (109) 14–20 декабря, 2015

ФОТО: RUSSIAHISTORY.RU

[ПЕРВОПРОХОДЦЫ]

возвратившись в Петербург, он стал публи‑ цистом, сотрудником журналов «Земское дело» и «Городское дело». Кроме того, каждые два ме‑ сяца он выпускал подробные обзоры деятель‑ ности учреждений и совещаний Санкт‑Пе‑ тербургской городской санитарной комиссии с развернутой статистикой. Затем его иссле‑ дования, вызвавшие широкий общественный резонанс, стали публиковаться еженедельно. Френкель и его растущая аудитория искренне считали, что подобные отчеты рано или поздно приведут «от бюрократически‑чиновничьего от‑ ношения к санитарному надзору – к обществен‑ ному санитарному строительству». Идея вовсе не казалась единомышленникам Френкеля утопической, они призывали к публичной поле‑ мике, в том числе с правительством Столыпина, которое во время очередной вспышки холеры пыталось насаждать «оздоровление Петербурга» принудительным порядком, тогда как издатели санитарных бюллетеней выступали за создание медицинской сети, с помощью которой про‑ фессионалы справились бы с эпидемией сами. Наконец, Френкель стал редактором журнала «Земское дело», на страницах которого проводил идеи реорганизации местной власти. Казалось, Февральская революция измени‑ ла все. В середине марта 1917 года Временное правительство предложило Френкелю стать помощником правительственного комиссара в Управлении верховного начальника санитар‑ ной и эвакуационной части. Знакомство с этим ведомством изумило врача до крайности: «На‑ ряду с Институтом экспериментальной медици‑ ны в нем числились торфяные разработки или завод для изготовления клюквенного экстракта, заводы в Темрюке, крупные санитарно‑эваку‑ ационные госпитали и эвакопункты, а также всякого рода учреждения для сверхвнезапного и сверхтайного контроля. Были даже специаль‑ ные осведомительно‑разведывательные органи‑ зации во Франции и еще в некоторых странах, совершенно независимые от Министерства иностранных дел или военного ведомства. Все эти чины, все эти учреждения и предприятия содержались по сметам и бюджету управления начальника врачебной и санитарной части». Проведя ревизию, Френкель принялся дей‑ ствовать: прикомандированные к санитарному ведомству генералы были немедленно отправле‑ ны на фронт, дюжину автомобилей управления отдали госпиталям. С учреждениями и заводами пришлось разбираться особо, чтобы не ликви‑ дировать сгоряча лишнего. Требование средств на военно‑медицинские учреждения отныне рассматривала финансовая комиссия: прежние запросы, как показала ревизия, составлялись с избытком. Но главным проектом для Френкеля и его кол‑ лег стало формирование системы управления медицинской отраслью в масштабах страны. www.vademec.ru

Френкель высказывался за существенное расширение сети местных больниц

Временное правительство высказывалось за учреждение Министерства народного здра‑ воохранения. Френкель полагал, что для дела достаточно будет врачебно‑санитарного совета, избираемого из представителей общественных врачебно‑санитарных организаций. Ему удалось доказать оппонирующим его концепции чиновникам, что «реальные жизнен‑ ные интересы населения, ограждение страны от эпидемий и обеспечение медицинской помо‑ щи в конкретных условиях при неустойчивости самого Временного правительства требуют возложения всего здравоохранительного дела на избранный Центральный врачебно‑санитар‑ ный совет, опирающийся на местные такие же советы и организации». Такие коллегиальные органы уже действовали во многих земствах. Они напоминали саморегулируемые органи‑ зации врачей, но сформированные по тер‑ риториальному признаку и не разделенные по специальностям. Идея строительства здравоохранения снизу вверх возобладала. Но осенью 1917‑го власть снова сменилась, большевики от кадетских пла‑ нов всеобщего медицинского самоуправления предпочли отмахнуться.

ЗДЕСЬ БУДЕТ ГОРОД‑СМРАД Багаж Захария Френкеля пополнило очередное крушение надежд: каждая новая власть не по‑ зволяла ему довести реформаторские замыслы до безусловно полезной реализации. Советская власть исключением, увы, не стала. Все 20‑е годы Френкель служил в Ленин‑ градском музее истории и руководил отделом социальной и коммунальной гигиены, совмещая эту работу с заведованием профильной кафе‑ дрой Санитарно‑гигиенического института 47

и Ленинградского института усовершенство‑ вания врачей. На рубеже 30‑х годов музей был реорганизован, а отдел закрыт. Начались гоне‑ ния на краеведов, интересующихся не новым бытом, а стариной, заодно в опалу попали ги‑ гиенисты. Они слишком прямо говорили о том, что улицы и после революции надо мести, что больничные палаты от смены формации в од‑ ночасье сами не расширились и все эти пробле‑ мы по‑прежнему требуют квалифицированных решений. Тем не менее бывшего земского врача вновь призвали в строй – создавать сектор гигие‑ ны, профилактической медицины и здраво‑ охранения в Институте экспериментальной медицины. Чем это закончится, мог не понимать только такой идеалист, как Френкель. Заместителей ему подобрали «сверху». Спустя несколько лет руководство учреждения переехало в Москву, профиль института изменился, а Захарий Григорьевич перешел в Ленинградский инсти‑ тут коммунального хозяйства. Впрочем, круг проблем, которыми он занимался, оставался все тем же. Одной из исследовательских работ, кото‑ рые Френкель и его коллеги выполняли на договорной основе, стало изучение про‑ цессов самоочищения воды в Неве: требо‑ валось определить безопасное место сброса

Захарий Френкель всю жизнь оставался сторонником местного самоуправления и приверженцем традиций земской медицины

Френкеля удивляло, как социалистическое плановое хозяйство умудряется забыть об элементарных нормах и удобствах 48

канализационных вод. Разработчики наста‑ ивали на прокладке коллекторов по Выборг‑ ской стороне. Возражая им, санитарный врач, понимающий законы экономики лучше, чем социалистические проектировщики, оказался в одиночестве. Он доказывал, что затраты на этот район окажутся неподъемными и вложен‑ ные средства будут просто «зарыты в землю». Так оно и вышло: до этих коллекторов руки у города дошли лишь спустя много десятиле‑ тий, а первые были проложены именно там, где предлагал Захарий Френкель. Очень много сил потратил он и на экспертизу проектировочных фантазий советских градо‑ строителей. Френкеля крайне удивляло, как акцентированно социалистическое плановое хозяйство умудряется забыть об элементарных нормах и удобствах. В середине 30‑х он обследовал состояние боль‑ ниц и обнаружил «совершенно нетерпимую картину кричащего разрыва между общепри‑ знанными требованиями больничной гигиены и благоустройства и фактическим положением дела». На каждую койку приходилась вдвое меньшая площадь, чем требовалось по нормам, вентиляции не было даже в клиниках медицин‑ ских вузов. Публицистические выступления Френкеля на эту тему если и доходили до печати, то в жестко цензурированном виде: решать заста‑ релые проблемы новая власть не намеревалась или не умела. Как, впрочем, и прежняя. Непримиримость Френкеля в отстаивании своей позиции, попытки заставить советских чинов‑ ников работать вполне закономерно привели его к аресту по доносу. Только чудо в виде неожидан‑ ной смены руководства НКВД позволило ему по‑ сле нескольких месяцев тюремного заключения оказаться на свободе и вернуться к работе. В 1945 году Френкель был избран в состав созданной годом ранее Академии медицин‑ ских наук. И теперь он посылал ежегодные отчеты в Москву, рассчитывая, что его доводы и научные выкладки будут замечены. Порой надежды ученого оправдывались, но все более неповоротливая и громоздкая государственная машина не поддавалась воздействию акаде‑ мических аргументов, а возраст и болезни уже не позволяли ученому быть таким настойчи‑ вым, как прежде. К тому же в 1953 году Френкель был отстранен от преподавания – по вузам прошла директи‑ ва избавиться от всех сотрудников еврейского происхождения. В последние годы жизни на его долю оставалась чистая наука, архивы и мемуары, да и те не предназначались для советской печати. Санитарно‑гигиеническая революция не уда‑ лась. Но и эволюционным путем врач, практик, ученый добился немалого – в профессиональ‑ ной среде и сегодня придерживаются тех прин‑ ципов, которые почти век назад сформулировал земский доктор Захарий Френкель. n VADEMECUM #42 (109) 14–20 декабря, 2015

ФОТО: YARGID.RU

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

›

Генеральный директор Дмитрий Кряжев

›

Издатель – главный редактор Дмитрий Кряжев

ПОДПИСКА-2016 Только для фармкомпаний, находящихся на территории Российской Федерации

ООО «Издательский дом «ФФ Медиа»

Уважаемые читатели! Прием редакционной подписки на первое полугодие 2016 года на журнал Vademecum (Иди со мной) начинается

Стоимость подписки на первое полугодие 2016 года (январь – июнь)

7 260 руб. 00 коп.

Для оформления подписки необходимо оплатить счет, указать в платежном поручении Ваши контактные данные (ФИО, телефон, адрес доставки)

129090, г. Москва, Пр-кт Мира д.19 стр.3

тел./факс: +7 (495) 755 5940

e-mail: info@idffmedia.ru

Возникли вопросы: (495) 755 59 40, доб. 117 и 118, all@idffmedia.ru

›