Vademecum #42 2014 by Ivan Minakov

[ИДИ СО МНОЙ] ЕЖЕНЕДЕЛЬНЫЙ ДЕЛОВОЙ ЖУРНАЛ

16+

ОБЪЕМ ПАТРИОТИЗМА

ОСТАНКОВЫЙ КОРПУС

На какую мощность в программе «Семь нозологий» вышло импортозамещение

По каким правилам питерский анатом выигрывает в кости

#42 (67), 22–28 ДЕКАБРЯ 2014

VADEMECUM 03 ЗЛА

WWW.VADEMEC.RU

Кто сказал, что наша «скорая» должна гнаться за американской emergency

Better Health, Brighter Future

C наилучшими пожеланиями в Новом году!

Пусть он принесет много новых возможностей и будет счастливым!

[ОТ РЕДАКЦИИ]

VADEMECUM [ИДИ СО МНОЙ]

Канун молебный

выходит еженедельно #42 (67), 22–28 декабря 2014 n

После того как доллар «сходил» за 80 рублей, даже у зав‑ зятых оптимистов не осталось сомнений, что у валют‑ ного кризиса есть большие шансы перерасти в эконо‑ мический. Послабее, чем кризис 1998 года с падением национальной валюты в четыре раза, дефолтом по ГКО и коллапсом банковской системы, но явно серьезнее, чем кризис 2008 года, когда рубль отделался уменьше‑ нием своей стоимости по отношению к доллару «всего лишь» на 50%. Жизнь снова поделилась на две части – «до» и «после». Что это значит для рынка лекарств, который на 80% занят импортными препаратами, ясно абсолютно всем. «У людей истерия. Сметают все, в том числе противо‑ гриппозные средства, хоть эпидемии и нет», – делится один из совладельцев столичной аптечной сети. «Сред‑ ний чек вырос на 50%», – подтверждает другой. «Произ‑ водители еще новых цен не дали, а крупнейшие оптови‑ ки уже задрали ценник на 10%», – сетует третий. Производители благоразумно отмалчиваются. Некото‑ рые международные гранды, в большей степени завя‑ занные, правда, не на ритейле, а на госзакупках, успели послать сигналы контрагентам: «Мы хорошо зарабаты‑ вали последние 10 лет. В штаб‑квартирах об этом помнят. Мы готовы подождать момента, когда кризис отступит». Но глядя на то, как отчаянно и зачастую безуспешно бьется с Big Pharma, например, Индия, начинаешь понимать, что аргумент «ой, а снизьте нам вдвое валют‑ ные цены, потому что мы тут случайно рубль уронили» вряд ли будет воспринят благосклонно даже самыми терпеливыми. В этих условиях заявление вице‑премьера Ольги Голодец о том, что в правительстве разработан некий «ком‑ плекс мер», да к тому же еще и «нетривиальных», дабы не допустить роста цен на лекарства, вызывает в отрасли не оптимизм, а совсем иные чувства (см. опрос «Авторы сценариев» на стр. 4). Что это за меры такие волшебные? Эффективных способов сдерживания цен ровно два: это или тотальное субсидирование из бюджета (что в усло‑ виях дешевеющей нефти маловероятно), или реальное содействие импортозамещению и развитию честной конкуренции, чем, по идее, и должно заниматься го‑ сударство. Однако, глядя на результаты сезона закупок по госпрограмме «Семь нозологий» (см. «Объем патри‑ отизма» на стр. 39), начинаешь понимать, что механизм конкуренции у нас работает почему‑то очень слабо, если работает вообще. Впрочем, хватит о грустном. Оправившись от первого шока, коммерсанты вновь взяли на вооружение старые штампы про то, что «кризис – это возможность». И по‑ чему‑то сейчас эта тоскливая формула не раздражает. С Новым годом!

Р О М А Н КУ Т У З О В , ЗАМЕСТ И Т ЕЛ Ь ГЛ А В НО ГО Р Е Д А КТО РА

Издатель-главный редактор Дмитрий Кряжев

Заместители главного редактора Роман Кутузов Антон Чернов

n Руководитель веб-проектов, главный редактор сайта vademec.ru Андрей Кокоуров n

Руководитель службы новостей Наталья Журавлева

n Обозреватели Ольга Гончарова, Алексей Каменский, Евгения Журавлева (международная информация), Татьяна Равинская, Анна Родионова, Кирилл Седов n Корреспонденты Дарья Шубина, Марина Кругликова Василий Когаловский (Санкт-Петербург) n

Редакторы международной информации Ольга Каныгина, Софья Лопаева n

Медицинский редактор Герман Кукушкин

Выпускающий редактор Анна Матасова

n Дизайн и верстка Анастасия Копкова, Дарья Маликова, Иван Минаков n Фотослужба Оксана Добровольская, Светлана Волкова

Иллюстрации Игорь Богданов

n Корректура Алиса Вервальд, Елена Медведева n Реклама По вопросам размещения рекламы обращаться reklama@idffmedia.ru n

Руководитель отдела распространения Светлана Мелехова all@idffmedia.ru n

Руководитель отдела полиграфии Марина Желаннова n

Юридическая служба Всеволод Наумкин

n Учредитель ООО «Издательский дом «ФФ Медиа» n

Заместитель генерального директора Татьяна Литвинова n

Генеральный директор Мария Золкина

Журнал VADEMECUM [иди со мной]

зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций. Свидетельство о регистрации средства массовой информации № ФС 7752180 от 25 декабря 2012 г.

Адрес редакции, учредителя, издателя: 129090, Россия, Москва, пр-т Мира, д. 19, стр. 3 Телефон: +7 (495) 7 555 940 E-mail: info@idffmedia.ru Распространяется бесплатно на территории Российской Федерации. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Ответственность за содержание рекламных материалов и объявлений несет рекламодатель. Перепечатка возможна по соглашению с редакцией, ссылка на журнал Vademecum [иди со мной] обязательна. Отпечатано в типографии ОАО «Московская газетная типография». Заказ №3355 Аналитический партнер http://hwcompany.ru

Тираж 55 000 экз. Тираж сертифицирован НТС

[СОДЕРЖАНИЕ]

VADEMECUM [ИДИ СО МНОЙ]

#42 (67), 22–28 ДЕКАБРЯ 2014* [от редакции]

[форсаж]

Канун молебный | 1

Не в деньгах шасси На каких оборотах частные «скорые» смогут докатиться до прибыли или хотя бы до рентабель‑ ности | 26

[конструктор]

Детали по выбору редакции | 4

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

[законотворчество]

Новогодние устрашения Настоящее и будущее рынка медизделий накрыло регуляторной мишурой | 6 [диверсификация]

«Мы сложили два минуса и получили плюс»

[тренд]

Линзы заимпортевают

Как частные пред‑ приниматели построили медицин‑ ский бизнес вокруг убыточной скорой помощи | 31

Немецкий оптический мейджор пришел в Россию под зиму | 8 ДЕЛО НОМЕРА

[СМП]

03 координат Скорая медицинская помощь дезориентирована реформой | 12 [сделка]

[мировая практика]

Серии загадочных Cubist

Звездно-полосатый рейс

Merck намерена повысить свои доходы с помощью антибиотиков | 10

НА ОБЛОЖКЕ:

В иллюстрации Игоря Богданова использован фрагмент картины неизвестного худож‑ ника «Санные гонки в Петровском парке»

Как двигалась к совершенству служба экстренной медпомощи в США | 22 [традиции]

Старушка дней суровых Европа училась неотложной помощи в бою | 23

VADEMECUM #42 (67) 22–28 декабря, 2014

[СОДЕРЖАНИЕ]

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

[ниша]

Останковый корпус По каким правилам питерский анатом выигрывает в кости | 34 [госзакупки]

Объем патриотизма На какую мощность в госпрограмме «Семь нозологий» вышло импортозамещение | 39 [госрегулирование]

Дружат дымами Бразильские чиновники пошли навстречу пациентам и разрешили врачам выписывать препараты из конопли | 47

* Следующий #1, 2015 VM выйдет 12 января 2015 года

**указаны начальные страницы статей, где упоминаются компании, организации, люди

www.vademec.ru

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ СКАЗАНО

ОЦИФРОВАНО

«Благодаря модернизации системы здравоохранения показа‑ тель работы «скорой» [в Москве. – VM] сравнялся с европей‑ ским. Сейчас все машины оборудованы высококачественными средствами ГЛОНАСС/GPS‑навигации. Внедрение современных информационных систем в управление работой бригад ско‑ рой медицинской помощи наряду с другими организационными мероприятиями позволило сделать службу более оперативной. В первую очередь, сократилось время прибытия медицинской бригады на место вызова». О реалиях и грядущей реформе службы СМП – на стр. 12

23,4

дней

О либерализации антинарко‑ тического законодательства Бразилии – на стр. 47

НИКОЛАЙ ПЛАВУНОВ, главный врач ССиНМП им. А.С. Пучкова

ОЦИФРОВАНО

на получение наркотических обезболивающих по рецепту отведено пациентам поправками к ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах». Раньше срок действия подобных рецептов ограничивался пятью днями.

СДЕЛАНО

млрд рублей

Получите в оправление

составил в январе – ноябре 2014 года стоимостный объем произведенных отечественными предприятиями медицинских изделий, что, по отчету Росстата, на 4,5% меньше, чем за аналогичный период 2013 года.

Один из крупнейших производителей оправ и солнцезащитных очков премиум‑класса итальянская компания Marcolin выкупила 51% акций российского дистрибьютора «Совер‑М», до этого выступав‑ шего официальным представителем в России компании Luxottica – прямого конкурента Marcolin. В январе 2014 года Luxottica, расторгнувшая контракт с «Совер‑М», открыла собственную локальную торговую компанию. Дистрибьютор вынужден был искать нового зарубежного контрагента сопоста‑ вимого калибра и в результате договорился с Marcolin, входящей в тройку мировых лидеров произ‑ водства премиум‑оптики. Стоимость контрольного пакета «Совер‑М» сторонами не раскрывается. По словам генерального директора по продажам, маркетингу и деловым стратегиям Marcolin Вале‑ рио Джакобби, сделка «поможет укрепить и сбалансировать» деятельность компании в России.

О перспективах импортозамещения на рынке медизделий – на стр. 6

Еще об одной сделке M&A на российском оптическом рынке – на стр. 8

ОТВЕЧЕНО

Авторы сценариев Правительство РФ готово бороться за доступность лекарственных средств, сообщила 16 декабря вице‑премьер Ольга Голодец, прово‑ дившая с представителями регионов совещание по социальной тематике. В середине того же дня биржевые курсы доллара и евро уста‑ новили новые исторические максимумы – 80 рублей и 100 рублей соответственно. А фармритейлеры зафиксировали резкий скачок спроса на лекарства. По информации министра здравоохранения РФ Вероники Скворцовой, розничная стоимость препаратов увеличи‑ лась в среднем на 11‑12%, а цены на дешевый ассортимент – в три – шесть раз. Как утверждает Голодец, кабинетом министров уже най‑ ден и до Нового года будет представлен «нетривиальный» способ «безболезненно для производителей» сохранить приемлемые цены на фармпродукцию. VM выяснил, что на этот счет думают представители оптового и розничного сегментов рынка.

ЦВ «Протек»: – Экономическая ситуация в стране такова, что избе‑ жать роста цен на лекарства будет крайне сложно. По информации компаний‑производителей, цены будут повышаться, так как стоимость импортных лекарствен‑ ных средств привязана к курсу валют. Тем не менее все рабочие процессы ЦВ «Протек» идут без сбоев: товарные запасы находятся на прежнем уровне, объем закупок не изменился, отгрузки в аптеки идут по плану. ЭДУАРД НЕТЫЛЬКО, владелец компании «Пульс»:

– Постепенный рост цен на лекарственные препараты наблюдается с I квартала 2014 года. Сейчас из‑за резко‑ го снижения курса рубля рост цен усилился, и я думаю, что в 2015 году эта тенденция сохранится. Рост цен по отдельным позициям происходит неравномерно. Кто‑то из производителей боится, увеличив цену, потерять долю рынка и действует осторожно, а кто‑то пытается полностью отыграть потери на курсовых разницах. Но в целом производители взяли на себя потери, связанные с резким ослаблением рубля. Фармдистри‑ бьюторы стараются сглаживать скачки цен за счет формирования дополнительных запасов перед каждым подорожанием. Это нормаль‑ ная практика – производитель предупреждает дистрибьюторов, что

через некоторое время цены изменятся, и мы закупаем объем продук‑ ции по старым ценам на два-три месяца вперед. Аптечные сети сейчас тоже закупают товары впрок, опять же чтобы не допустить резкого скачка цен. Административные меры сдерживания роста цен ни к чему хорошему не приведут. Фармрынок должен регулироваться рыночными механизмами, прежде всего конкуренцией. А попытки административного ограничения цен или наценок просто вызовут исчезновение части препаратов с полок аптек. НИКОЛАЙ ШАВРИН, совладелец аптечной сети

«Аптека‑Таймер»: – Прогнозировать ситуацию трудно. До вторника, когда случился резкий скачок курса валют, какого‑то значи‑ тельного роста цен на продукцию не было. Потом действительно все засуетились, стали проводить пере‑ оценку товаров. Темпы роста цен на лекарства теперь зависят от того, как долго смогут производители выдерживать рост курса доллара, используя маржу и надеясь на будущие продажи. Когда они и постав‑ щики начнут поднимать цены, то по цепочке они поднимутся и в апте‑ ках. Насколько мне известно, некоторые производители уже задумы‑ ваются о том, есть ли резон в дальнейших поставках препаратов. И если со стороны регулятора будут вводиться жесткие меры по отно‑ шению к ним, есть риск, что компании начнут уходить с рынка. Чем и как правительство сможет удержать этот процесс, я затрудняюсь предположить. Если товара не будет, что тут сделаешь?

VADEMECUM #42 (67) 22–28 декабря, 2014

ФОТО: РИА НОВОСТИ, ОКСАНА ДОБРОВОЛЬСКАЯ, PROBUSINESSTV.RU

ДМИТРИЙ ПОГРЕБИНСКИЙ, генеральный директор

Что Вы знаете о гриппе? СКАЗАНО

Вакцины защищают от актуального вируса гриппа

«У нас здравоохранение затратно, но не очень эффективно. <…> Койки в стационарах часто используются не для лечения, а для оздоровления. Это неплохо, но они не для этого созданы. Московские власти считают, что коечный фонд в Москве на 30% больше необходимого. Это неэффективные расходы. Они идут не на лечение людей. Лучше их сосредоточить на улучшении качества медпомощи, оборудовании, подготовке медперсонала». ВЛАДИМИР ПУТИН, Президент РФ

СКАЗАНО

ОЦИФРОВАНО

«Думаю, что объемы [лекарственных закупок. – VM] сократятся по всей стране, в частности, в нашем центре. Это ника‑ кой не секрет – простое арифметическое действие. Если правительство примет какие‑то меры по увеличению бюджета в соответствии с девальвацией – закупки будут на прежнем уровне, а если не при‑ мет – значит, будем как‑то выкручиваться». ВЛАДИМИР ПОЛЯКОВ, главный детский онколог

Минздрава, замдиректора НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина

О том, как завершился закупочный сезон в программе «Семь нозологий» – на стр. 39

млн евро

инвестировала проектная компания «Роснано» «СИГМА.Новосибирск» в медицинскую разработку бельгийской компании Pepric – спектрометр, который позволяет при разработке и испытаниях препаратов регенеративной медицины нового поколения (инъекций стволовыми клетками, клеточных вакцин, тканеинженерных конструкций) отслеживать движение помеченных магнитными частицами клеток внутри организма, обеспечивая точность доклинических исследований и сокращение их продолжительности. В России спектрометрический комплекс Pepric появится в 2015 году в новосибирском бизнес-инкубаторе «БиоСтарт».

ОТМЕРЕНО

КТО ПОЧЕМ ТОП10 позиций в сфере «Медицина/Фармацевтика» с самыми высокими зарплатными предложениями за 2014 год №

ПОЗИЦИЯ

ГОРОД

ЗАРПЛАТНОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ, ТЫСЯЧ РУБЛЕЙ

Санкт-Петербург

300-400

Москва

300-400

Санкт-Петербург

от 300

Главный врач частной клиники

Директор по маркетингу компании-поставщика медоборудования

Главный хирург частной клиники

Руководитель отдела продаж европейской фармкомпании

Москва

300-350

Заместитель главного врача клиники пластической хирургии и косметологии

Москва

200-450

Врач-дерматокосметолог

Москва

200-450

Менеджер по продажам медицинского оборудования и расходных материалов

Москва

до 350

Маркетинг-менеджер фармкомпании (ОТС направление)

Москва

280-350

Директор по маркетингу и развитию фармкомпании

Москва

от 270

Руководитель направления «Кардиохирургия» компании-поставщика медоборудования

Москва

200-350

Каждый третий из отказавшихся от сезонной прививки заболевает гриппом

Марлевая маска не поможет защититься от вируса гриппа

Новая вакцина от гриппа ✔ содержит адъювант с иммуномодулирующими свойствами ✔ практически полностью исключает токсичность и пирогенность ✔ формирует устойчивый и продолжительный иммунитет ✔ является российской разработкой от производителя вакцин №1 в России

Источник: Служба исследований HeadHunter

www.vademec.ru

ФГУП «Микроген» Минздрава России www.microgen.ru Рег. удостоверение №ЛС-001049 Лицензия №12226 ЛС-П от 19.02.2013 реклама

В ИЛЛЮСТРАЦИИ ИГОРЯ БОГДАНОВА ИСПОЛЬЗОВАН ФРАГМЕНТ КАРТИНЫ ЭДВАРДА МУНКА «КРИК»

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

VADEMECUM #42 (67) 22–28 декабря, 2014

[ЗАКОНОТВОРЧЕСТВО]

Новогодние устрашения Настоящее и будущее рынка медизделий накрыло регуляторной мишурой ТЕКСТ: ТАТЬЯНА РАВИНСКАЯ

В середине декабря завершился очередной раунд обсуждения проекта ФЗ «Об обращении медицинских изделий». Минздрав, обнародовавший авторскую версию документа в сентябре, тогда же получил от участни‑ ков рынка невысокую оценку своей работы. Теперь к производителям и потребителям медизделий (МИ) при‑ соединились эксперты Минэкономразвития, настоятельно рекомендующие правительству и Госдуме отправить проект на доработку. Судя по отзыву Минэка, документ в его нынешней редакции способен лишь навредить отрасли, готовой к импортозамещению гораздо лучше прочих секторов индустрии здравоохранения.

Рынку МИ с нормативной базой не везет давно. Кто только ни брался за написание базового ФЗ «Об обраще‑ нии медизделий», начиная с 2012 года авторами документа успели выступить и Росздравнадзор, и Минпромторг, и Минздрав. Последний коллектив законотворцев прошедшей осенью представил общественности свою вер‑ сию законопроекта, в которой, по сути, скопировал структуру ФЗ‑61 «Об обра‑ щении лекарственных средств». Подме‑ тившее это сходство отраслевое сооб‑ щество поспешило встретить документ критикой, но большая часть предло‑ жений и замечаний от производителей и потребителей МИ в проект по тради‑ ции не попала. Регулятор действительно повторяет концепцию ФЗ‑61 – законопроект получился отсылочным, то есть предла‑ гающим искать правопримирительные ответы в подзаконных актах. Авторов при этом совершенно не смущает, что нормы эти никем еще не прописаны. Участники рынка также упрекают ре‑ гулятора в том, что законопроект не со‑ держит ясной правовой регламентации принципов и правил разграничения госконтроля в сфере обращения и граж‑ данского оборота МИ. Некорректно описан и процесс регистрации МИ, не регламентированы правила приоста‑ новления действия, отмены или изъятия регистрационного удостоверения. Нет в версии Минздрава ясности в отноше‑ нии технических испытаний и клини‑ ческих исследований МИ, нет и кор‑ www.vademec.ru

реляции этих процедур с экспертизой качества. Одним словом, нет ничего, что помогло бы отрасли деятельно существо‑ вать и реагировать на вызовы и угрозы, актуализированные последними собы‑ тиями на валютном рынке в частности и в экономике страны в целом. Союзника производители медизделий нашли в лице Минэка. Отзыв министер‑ ства на законопроект получился резко негативным. Там, в частности, считают, что законопроект не сочетается с поло‑ жениями ждущего ратификации Согла‑ шения о единых принципах и правилах обращения МИ в Евразийском эконо‑ мическом союзе. «Минэкономразвития вообще постави‑ ло под сомнение необходимость соз‑ дания отдельного российского закона в свете интеграционных процессов», – говорит генеральный директор кон‑ салтинговой компании MDpro Алексей Ванин. Рецензенты из Минэка, перечислив еще с десяток недоразумений и не‑ договоренностей, встреченных ими в документе, резюмируют: Минздрав готов раздать всем субъектам обращения МИ избыточные обязанности, запре‑ ты и ограничения, что в совокупности

приведет к необоснованным расходам производителей, продавцов, а главное – госзаказчиков медизделий. Проект должен поступить в Госдуму и, вероятно, будет дорабатываться меж‑ ду чтениями. Хотя эксперты уверены, что у чиновников есть задачи куда важ‑ нее: нынешняя нормативная ситуация как для импортеров, так и для отече‑ ственных производителей медизделий и без того складывается не лучшим образом. «Все важные для рынка МИ проекты документов находятся в пра‑ вительстве, и принять их – более акту‑ альная задача, чем принятие неудачного закона», – уверен Ванин. Порядка 40–45% МИ, попавших в подготовленный Минпромторгом, но до сих пор не принятый проект постановления правительства по огра‑ ничению импорта, уже сейчас готовы поставлять отечественные компании. «Объективно невозможно перейти на российские поставки по всему переч‑ ню, но их доля, в случае оперативного принятия протекционистского реше‑ ния, может увеличиться до 70–80%, – считает Алексей Ванин. – Для отрасли это станет большим преимуществом, не требующим нагрузки на бюджет». n

Законопроект предлагает искать правопримирительные ответы в подзаконных актах, которые еще не написаны 7

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

Линзы заимпортевают Немецкий оптический мейджор пришел в Россию под зиму ТЕКСТ: ДАРЬЯ ШУБИНА

Концерн Rodenstock, не побоявшись санкций ЕС в отношении России и угрозы рецессии, решился выкупить своего российского дистрибьютора – компанию «Аввита». Смелый поступок мог обойтись мейджору сравнительно недоро‑ го – участники рынка оценивают сделку в пределах 8 млн евро. Скорее всего, покупатель решил подстраховаться, чтобы не растерять позиции на турбулентном, но по-прежнему перспективном рынке. Ну и, конечно же, перевод всех розничных контрактов на собственную торговую компанию позволит производителю снизить валютные риски.

линз класса «люкс» – Porsche Design, Franco Sordelli, Shiseido и так далее – и вскоре разрослась в группу компаний. В сбытовой сети «Аввиты» более 60 пар‑ тнеров – оптических салонов, сетей и интернет‑магазинов, включая «Оч‑ карик», «Линзмастер», «Оптик‑Сити», «Интероптику». Партнером компании является и екатеринбургская фирма «Очки для вас», которая в 2010 году заключила с Rodenstock контракт на из‑ готовление рецептурных линз. К моменту, когда «Аввита» заняла значительную позицию на российском оптическом рынке, в бизнесе осталась только одна из основателей компании – Елена Ковалева. Дмитрий Митюков,

например, организовал собственный бизнес в Москве – оптовую компанию «Абиум» и салон оптики «Этли». Выяс‑ нить судьбу Натальи Миляевой и Ва‑ лентины Васильевой VM не удалось. По всей видимости, сделка готовилась весь 2014 год. В феврале «Аввита» пере‑ регистрировалась как новое юрлицо – ООО «Компания «Аввита», которое в сентябре и приобрел Rodenstock. Новая структура создавалась, чтобы отделить бизнес Rodenstock от не свя‑ занной с ним деятельности, рассуждает генеральный директор «Титан‑Оптик» (дистрибьютор оправ и солнцезащит‑ ных очков Eschenbach Optik GmbH) Александр Сидорук: «Конечно, немецкая

«Таможенной очисткой будет заниматься представительство, отпадет необходимость самостоятельно покупать валюту» VADEMECUM #42 (67) 22–28 декабря, 2014

ФОТО: ALAMY

О том, что Rodenstock купил «Авви‑ ту», VM рассказали представители сразу нескольких розничных сетей, вынужденных сейчас переоформлять договоры на новое юридическое лицо. В Rodenstock комментировать покупку отказались, зато факт сделки подтвер‑ дила генеральный директор компании «Аввита» Елена Ковалева: «От измене‑ ний, связанных со сделкой, ждем только позитивных результатов. На сегодняш‑ ний день компания находится в реорга‑ низационном переходном периоде». Технически сделка завершилась осенью: владельцем ООО «Компания Аввита» по состоянию на 23 сентября 2014 года в ЕГРЮЛ значится мюнхенская Avvita East GmbH. По информации Торгового реестра при Мюнхенском суде, Avvita East GmbH зарегистрирована по адре‑ су, совпадающему с местоположением головного офиса Rodenstock. Доля Rodenstock на российском рынке очковых линз, по оценкам участников отрасли, колеблется на уровне 9‑10%. В 2013 году, по данным VM, объем этого оптического сегмента составил 12– 15,6 млрд рублей, то есть на Rodenstock пришлось 1–1,5 млрд. «Аввита» – один из крупнейших дис‑ трибьюторов очковых линз в России. Компания была создана в 2000 году че‑ тырьмя россиянами – Еленой Ковале‑ вой, Дмитрием Митюковым, Натальей Миляевой и Валентиной Васильевой. На заре своего бизнеса предпринимате‑ лям удалось договориться с Rodenstock об эксклюзивных поставках его продук‑ ции в Россию – линз, включая рецеп‑ турные, медицинских оправ, а также солнцезащитных очков. Несмотря на эксклюзивные отношения с Rodenstock, «Аввита» приправила свой ассортимент рядом других марок медицинских оправ и солнцезащитных

[ТРЕНД]

компания могла бы просто переманить менеджмент дистрибьютора и от‑ крыть собственное представительство, но в этом случае были важны именно контакты с партнерами в рознице и управленческие навыки менеджеров». В «Аввите» сумму сделки не раскрыва‑ ют. Опрошенные VM традиционные контрагенты компании оценивают бизнес дистрибьютора в 7,5–8 млн евро. Сумма невелика, поскольку у оптовика нет дорогостоящих активов. Ее главный капитал – наработанные контакты с оп‑ тическими сетями и доля рынка, пояс‑ няет один из собеседников VM на рын‑ ке. «В 2013 году, по данным ФТС, ком‑ пания ввезла продукции на 5 млн евро, в основном от Rodenstock. Оптовая маржа – не менее 20%. Немцам тре‑ бовалось хорошенько заинтересовать Ковалеву в сделке», – говорит он. Прямой выход Rodenstock на рос‑ сийский рынок – характерный тренд для оптической отрасли, но только в том случае, если бы речь шла о до‑ кризисных временах. Ряд конкурен‑ тов немецкого концерна, действи‑ тельно, либо открыли собственное

Доля Rodenstock на российском рынке очковых линз, по оценкам участников отрасли, равняется 9-10%. В 2013 году на Rodenstock пришлось 1-1,5 млрд рублей представительство, как, например, итальянская Luxottica, либо выкупили своих дистрибьюторов, как это сделала французская Essilor с «ЛУЙС‑Опти‑ кой» (подробнее – в материале «Не‑ прикаянные дужки» в VM #20 (45) от 20 июня 2014 года). Дело сегодня даже не в том, что ра‑ ботать с производителем напрямую ритейлерам гораздо удобнее, говорит комерческий директор компании «Интероптика» Евгений Веселов. Пря‑ мые контакты с розницей, снижающие расходы на конвертацию валюты, теперь как никогда актуальны. «Тамо‑ женной очисткой будет заниматься представительство, отпадет необходи‑ мость самостоятельно покупать валюту, сократятся другие бюрократические процедуры», – добавляет Веселов.

По словам руководителя сети салонов, работающей с «Аввитой», смена соб‑ ственников уже отразилась на условиях договоров: например, если раньше скидки на товар и сроки расчета за не‑ го не были взаимосвязаны, то теперь за внесенную предоплату предлагается скидка в 20%, а за 90‑дневную отсрочку оплаты – только в 10%. Версию о том, что на решение о про‑ даже бизнеса могла повлиять общая экономическая ситуация в стране, подтверждает еще один из партнеров «Аввиты», владелец интернет‑магазина оптики: «Эта сделка состоялась не пото‑ му, что в компании кризис, просто соб‑ ственники смотрят вперед и понимают, что импортерам в нынешней обста‑ новке будет труднее, нежели торговой компании производителя». n

«ЮНИКС»: «Вхождение РФ в Международную ассоциацию раковых регистров – важнейший шаг для нашей онкологии» НА ЗАВЕРШИВШЕМСЯ В ХАНТЫ-МАНСИЙСКЕ СИБИРСКОМ МЕЖДУНАРОДНОМ ОНКОЛОГИЧЕСКОМ ФОРУМЕ «ПРОФИЛАКТИКА И СКРИНИНГ РАКА – 2014» СОСТОЯЛОСЬ ПРИНЯТИЕ ВАЖНЕЙШЕЙ РЕЗОЛЮЦИИ О ПРИСОЕДИНЕНИИ РОССИИ К МЕЖДУНАРОДНОЙ АССОЦИАЦИИ РАКОВЫХ РЕГИСТРОВ. систему учета и мониторинга, что не позволяло нашим онкологам использовать ее ресурсы. С принятием нашей страны в Международный раковый регистр российская онкология получит новые возможности системной обработки всей информации, связанной с за‑ болеваниями этого профиля. Следующим шагом по вхож‑ дению в Международную ассоциацию раковых регистров станет подписание Минздравом РФ и руководством Фонда профилактики рака резолюции о вхождении.

Реализация решения об интеграции позволит нашим вра‑ чам получить полный доступ к международным данным о заболеваемости раком, а также использовать всю мощь современных технологий для полной систематизации ин‑ формации об онкологических заболеваниях в РФ и объ‑ единения их с Единой международной информационной системой IARC «Рак на пяти континентах». По словам экспертов компании «ЮНИКС», комплексного эксперта‑интегратора в области создания медучрежде‑ ний «под ключ», выступившей в качестве одного из веду‑ щих партнеров форума, принятие резолюции – это важ‑ ный шаг для российского онкологического сообщества. Интеграция позволит запустить в нашей стране мощную и качественную систему учета и мониторинга онкологиче‑ ских заболеваний, объединенную с едиными информаци‑ онными ресурсами ВОЗ. До сих пор в России статистические учетные данные по онкологическим заболеваниям в России не были систематизированы и сведены в единую базу данных (за исключением Петербурга). Поэтому они не поступали в единую информационную систему Международного агентства по изучению рака. Россия, как член органи‑ зации, ежегодно платит взносы на сумму 1 млн евро, но не была полноценно интегрирована в мировую

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

Серии загадочных Cubist Merck намерена повысить свои доходы с помощью антибиотиков ТЕКСТ: ОЛЬГА КАНЫГИНА

Американская Merck & Co Inc возьмет бридж‑кредит для финансирования сделки по приобретению фармком‑ пании Cubist Pharmaceuticals, сообщило 15 декабря информационное агентство Reuters. Merck надеется, что покупка одного из перспективных производителей антибиотиков за $9,5 млрд позволит ей выйти на рынок, который пользуется особой поддержкой правительства США и, по прогнозам аналитиков из TechNavio, еже‑ годно будет увеличиваться на 1,41% вплоть до 2018 года. Постигший в последнее время компа‑ нии Big Pharma патентный обвал не‑ гативно повлиял и на финансовые по‑ казатели Merck – выручка компании, согласно отчетности, уменьшилась с $48 млрд в 2011 году до $44 млрд по итогам 2013 года. Чтобы попол‑ нить свой портфель перспективными препаратами, компания стала активно проводить сделки M&A. В июне 2014 года Merck договори‑ лась о покупке за $3,85 млрд (втрое дороже биржевой стоимости) Idenix Pharmaceuticals – американской ком‑ пании, владеющей патентами на пер‑ спективные препараты от гепатита C (см. материал «Sovaldi в карман», VM #32 от 6 октября 2014 года). Приобре‑ тение Cubist вписывается в стратегию Merck & Co и станет самой большой сделкой компании в этом году. Merck рассчитывает, что после завершения слияния ее выручка вырастет более чем на $1 млрд. По условиям сделки, акционеры Cubist получат $102 за каждую акцию, что на 35% больше стоимости акций ком‑ пании на момент закрытия торгов 5 де‑ кабря 2014 года на бирже Nasdaq. Всего Merck заплатит за Cubist $9,5 млрд, включая выплату долга компании в $1,1 млрд. Соглашение уже одобрили советы директоров обеих компаний. Сделку планируется профинансировать за счет бридж‑кредита на $8 млрд, ко‑ торый, по данным Reuters, могут предо‑ ставить JP Morgan и Deutsche Bank. Компания Cubist, основанная в 1992 году, специализируется на раз‑ работке противоинфекционных ле‑ карств. Главным продуктом компании является препарат Кубицин (дапто‑ мицин), продажи которого в 2013 году составляли около 80% от общей вы‑ ручки Cubist в $1 млрд. 10

Кубицин был одобрен FDA в 2003 го‑ ду для лечения кожных инфекций, а в 2006 году его применение было расширено. Лекарство стали исполь‑ зовать против инфекций, вызванных золотистым стафилококком, и для лечения инфекционного эндокарди‑ та – поражения тканей клапанов и эн‑ дотелия сердца различными возбуди‑ телями заболеваний. Сделка выглядела весьма многообе‑ щающей, однако на следующий день после объявления о ней Merck ждал неприятный сюрприз: на следующий день после объявления о заключении сделки Cubist проиграла в суде своему конкуренту Hospira. Американский судья Грегори Слит признал недей‑ ствительными четыре из пяти патентов на Кубицин. Срок действия двух из них должен был завершиться в 2019 году, а еще двух – в 2020 году. Пятый патент, на использование Кубицина как лекар‑ ства при кожных инфекциях, остался в силе. Если это судебное решение устоит в апелляционной инстанции, дженерик Кубицина от Hospira может появиться на рынке уже в середине 2016 года. Кроме того, по мнению аналитика Sanford C. Bernstein & Co Тимоти Андерсона, в 2018 году изра‑ ильская Teva может вывести на рынок свою версию даптомицина. Генераль‑ ный директор Cubist Майкл Бонни заявил, что решение суда не повлияет на сделку, этому можно верить, ведь для Merck главной целью был вовсе не Кубицин. В планах компании, используя перспективные разработки Cubist, к 2020 году вывести на рынок четыре новых препарата против бак‑ териальных инфекций, вызванных микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью. Соглас‑ но статистике Центров по контролю

и профилактике заболеваний США (CDC), из‑за резистентности болезне‑ творных микроорганизмов к антибио‑ тикам ежегодно умирают около 23 ты‑ сяч американцев. Более того, опубли‑ кованное в начале декабря 2014 года исследование, проведенное группой аналитиков под руководством бывше‑ го экономиста Goldman Sachs Group Джима О’Нила, гласит, что микроор‑ ганизмы с множественной лекарствен‑ ной устойчивостью (так называемые супербактерии) к 2050 году унесут жизни 360 млн человек по всему миру, если не будут приняты меры по пре‑ дотвращению их распространения. Опасная ситуация сложилась из‑за то‑ го, что фармпроизводители сократили размер инвестиций в создание новых антибиотиков, поскольку стоимость подобных препаратов невелика, а значит, они не приносят компаниям большой прибыли, пишет Reuters. Гораздо выгоднее вкладывать средства в создание дорогих лекарств – препа‑ ратов для лечения рака или гепатита С, которые стоят десятки тысяч дол‑ ларов за курс. В начале 2014 года американские власти решили про‑ стимулировать фармкомпании к соз‑ данию новых антибиотиков, для чего FDA укорило процесс одобрения ЛС данного класса, а также увеличило срок действия их патентной защиты. По данным Reuters, компании Roche, GlaxoSmithKline и Sanofi уже при‑ ступили к работе над препаратами, способными противостоять супер‑ бактериям. Преимущество Merck в том, что Cubist, чей годовой бюджет на разработку новых антибиотиков составляет около $400 млн, уже обла‑ дает большим потенциалом в данной области, сообщается в исследовании компании TechNavio. n VADEMECUM #42 (67) 22–28 декабря, 2014

Рег. уд. №ЛП-000109 (от 27.12.2010)

ИЛЛЮСТРАЦИЯ: ИГОРЬ БОГДАНОВ

ДЕЛО НОМЕРА

VADEMECUM #42 (67) 22–28 декабря, 2014

[СМП]

03 координат Скорая медицинская помощь дезориентирована реформой ТЕКСТ: АННА РОДИОНОВА, ВАСИЛИЙ КОГАЛОВСКИЙ

Минздрав, если не отвлечется на что‑нибудь более неотложное, положит под новогоднюю елку подарок – обновленный ведомственный приказ, регламентирующий работу скорой медицинской помощи (СМП). Служба последние два года движется дорогой трудных реформ – сначала скоропомощников погрузили в ОМС, следом принялись перекраивать виды, форматы и нормативы СМП. Скрип оптимизации не нравится никому. Медики недовольны оплатой и условиями труда, пациентская аудитория – качеством услуг, регу‑ ляторы – всем этим, ну и обстоятельствами, конечно: тюнинговать карету скорой помощи им приходится на ходу.

КЕССОННАЯ БОЛЕЗНЬ К испытанию одноканальным финансирова‑ нием СМП приговорили одной из первых – с 1 января 2013 года службу, существовавшую до той поры за счет бюджетных ассигнований, погрузили в систему ОМС. Переход на стра‑ ховые принципы возмещения затрат заставил управленцев СМП сосредоточиться не столько на качестве, сколько на стоимостных объемах оказания помощи и количестве совершенных вызовов. Новые критерии оценки эффектив‑ ности СМП потребовали перестроения систем и контроля работы бригад скорой помощи. На подстанциях «скорой» появились эксперты ТФОМС, проверяющие карты вызовов и требу‑ ющие от врачей и фельдшеров каллиграфиче‑ ского заполнения отчетных формуляров. «Если ты что‑то написал не так, значит, это ошибка и вызов не оплачивается, – объясняют сотруд‑ ники службы новые порядки, – и неважно при этом, спасли мы человека или нет. В результате у всех есть шпаргалки: плевать на больных, карточка должна быть заполнена, как требу‑ ет ОМС». Калькулироваться их трудозатраты тоже стали иначе, что вскоре отозвалось волной протестов в подразделениях службы по всей стране. Митинги, забастовки и голодовки – реактивный отклик на крайние ситуации, при которых трудности перевода «скорой» в ОМС, как правило, оказались отягощены управленче‑ ской бездарностью или злым умыслом руково‑ дителей служб. Но и средний по службе градус отношения к реформе не снижается, рядовые сотрудники «скорой», комментируя происхо‑ дящее, имен своих все же просят не называть, опасаясь административного давления: 30% www.vademec.ru

заработка медиков составляют так называе‑ мые стимулирующие выплаты, начисляемые по усмотрению начальства. Следующим тестом для погруженной и пока еще не захлебнувшейся в ОМС службы стала попыт‑ ка ее реструктуризации. С 1 января 2014 года начал действовать единственный, расширяю‑ щий адресное правоприменение 323‑ФЗ «Об ос‑ новах охраны здоровья граждан РФ», приказ Минздрава №388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специа‑ лизированной, медицинской помощи». Ведом‑ ственный документ содержал такие революци‑ онные новации, что служба содрогнулась, и ее представители стали ратовать за приостановку действия приказа – хотя бы на полгода, чтобы доработать наиболее спорные положения ре‑ гламента. Однако алармистов слушать не стали и решили править документ по ходу реформы.

ПАВШИЕ БРИГАДЫ Наиболее обсуждаемым и болезненным для профильного медицинского сообщества ока‑ зался пункт приказа, изменяющий составы и виды бригад скорой помощи. Еще с 50‑х го‑ дов на станциях СМП помимо бригад общего

Из обновленного перечня исчезли кардиологические, неврологические, токсикологические экипажи и бригады интенсивной терапии 13

ДЕЛО НОМЕРА профиля (как врачебных, так и фельдшер‑ ских) функционировали специализированные экипажи – кардиологические, акушерско‑ги‑ некологические, психиатрические, невроло‑ гические, педиатрические, а также бригады интенсивной терапии (БИТ), токсикологии, анестезиологии‑реанимации и так далее. Их профили и количество варьировались в за‑ висимости от потребностей и возможностей регионов. Ликвидации или перепрофилированию, согласно приказу №388н, подлежала значи‑ тельная часть специализированных бригад: из обновленного перечня, помимо кардиоло‑ гических, исчезли неврологические, токсико‑ логические и БИТ. Правда, одномоментного перестроения службы не произошло – видимо, реформаторская энергия по дороге к испол‑ нителям иссякала. Указание о расформиро‑ вании профильных бригад врачи Московской станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова получили, напри‑ мер, только в июле. Медики, в которых за‑ держка реализации реформы породила наде‑ жду на торжество здравого смысла, написали письмо мэру Сергею Собянину, но петиция не подействовала: «Кардиологические бригады 28 августа прекратили свое существование, нам было предложено перейти в линейную бригаду, – рассказывает бывший врач столич‑ ной СМП. – Но с моим опытом это нонсенс, и денег меньше». В Москве были сокращены восемь кардиологических и порядка 20 не‑ врологических бригад, расформированы БИТ и токсико‑реанимационные бригады, сокращено число акушерско‑гинекологиче‑ ских экипажей. В Рязани также упразднили часть кардиологических и акушерских бригад, переведя высвободившийся персонал на ра‑ боту по общему профилю, медиков из БИТ сократили или послали переучиваться для реанимационной службы. «Существует разница между кардиологом, который приезжает на «скорой» по вызову, имея на шее фонендоскоп и под мышкой – электро‑ кардиограф, и кардиологом, который работа‑ ет в современном кардиоцентре, – пытается мотивировать преобразования завкафедрой скорой помощи и хирургии повреждений Пер‑ вого СПбГМУ Ильдар Миннуллин. – Требова‑ ния к квалификации врача СМП таковы, что на этапе первичного контакта с пациентом он должен поставить синдромальный диагноз, на‑ пример, «острый коронарный синдром», «син‑ дром нарушения мозгового кровообращения».

Около 60% всех действующих в России бригад – фельдшерские 14

И что – современный кардиолог должен ин‑ сульт дома лечить? А где КТ у него? Мы пришли к пониманию, что эти кардиобригады, кото‑ рые в свое время были достижением советской медицины, изжили себя». Этому экспертному мнению сложно не верить – Ильдар Миннуллин служит в СПбГМУ под началом главного специ‑ алиста Минздрава по СМП Сергея Багненко, которого в отрасли называют идеологом и кура‑ тором реформы. Однако не стоит оставлять без внимания и другую точку зрения. Многие практики и теоретики СМП настаивают, что профильная система помощи хорошо зарекомендовала себя, особенно в мегаполисах. «Где‑то кардиобригады плавно встраиваются в общую систему оказа‑ ния специализированной помощи – и высо‑ копрофессиональный врач никому не мешает на самом начальном ее этапе, – полагает ру‑ ководитель Научно‑методического отделения организации СМП НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе Ирина Барсукова. – Разрушать уже сложившуюся, рабочую систему непра‑ вильно». Любую службу эффективной делают люди, а не регламенты. Эта максима в разных выражениях звучит во многих комментариях ужасающихся реформой сотрудников СМП – действующих, уволившихся или перешедших в другие медучреждения. В Москве, например, профильное направление СМП долгие годы от‑ страивал главный кардиолог столичной станции Юрий Овасапян, который, собственно, и создал кардиослужбу, БИТ‑бригады, спецпульт (под‑ разделение оперативного отдела, управляющее профильными бригадами) и консультативный дистанционный кардиопульт (с его помощью кардиологи направляли действия фельдшеров, попавших на сложный вызов). Бывшие сотрудники специализированных бригад откровенно недоумевают, как сохра‑ нившиеся в структуре СМП экипажи будут спасать людей: «Мы оказывали помощь в самых тяжелых случаях – при брадикардии, например, когда пульс падает до 20. Вот сейчас анестезио‑ логов‑реаниматологов стали посылать на ослож‑ ненные инфаркты, но какое они к этому отно‑ шение имеют? Они и сами пугаются». Судьбу скоропомощной кардиологии вот‑вот разделят 1 500 действовавших по всей стране бри‑ гад интенсивной терапии. «Во многих регионах БИТы были укомплектованы наиболее опыт‑ ными сотрудниками, высококлассно работали сами и помогали, если фельдшерские бригады не справлялись», – говорит Ирина Барсукова. «Полевые» сотрудники «скорой», подвергаю‑ щие сомнению доводы реформаторов, убежде‑ ны, что сокращение спецбригад продиктовано не столько новаторским подходом к организа‑ ции СМП, сколько необходимостью вписаться в жесткий бюджет ОМС: «Страховые компании не хотят платить за работу специализированных VADEMECUM #42 (67) 22–28 декабря, 2014

[СМП]

бригад – если час работы линейной скорой сто‑ ит 1 500 рублей, то час работы кардиологической или реанимационной бригады – 5 тысяч рублей. Зачем им тратиться?»

ФОТО: ТАСС

ФЕЛЬДШЕР С ПРАВАМИ Реформа только‑только раскручивается, а уже «вымывает» из СМП врачей – все меньше меди‑ ков с высшим образованием выезжают на вызо‑ вы в составе линейных бригад. С экономической точки зрения станции, естественно, выгоднее держать в штате фельдшеров: для примера, зарплата врача московской «скорой» составляет в среднем 50 тысяч рублей, фельдшера – около 30 тысяч. По России уже около 60% всех бри‑ гад – фельдшерские. Их приказ №388н тоже вниманием не оставил – в штатной номенкла‑ туре СМП появилась новая должность. «Мы задались вопросом, – рассказывает о рождении новации Ильдар Миннуллин, – почему бы, по опыту западных стран, не совместить долж‑ ности фельдшера и водителя?» Однако практи‑ ков, главным образом руководителей среднего звена службы, нововведение скорее озадачило: «Либо водителя надо отпускать на курсы фельд‑ шеров и четыре года его учить, либо фельдшеров отправлять получать права и соответствующую водительскую квалификацию. При этом не‑ понятно, кто будет заниматься техническим обслуживанием автомобиля. В США у параме‑ диков машина ломается, им подгоняют другую, а сломанную увозят на эвакуаторе – что с ней происходит, медиков совершенно не волнует. У нас же такого нет». Немудрено, что за 11 месяцев действия приказа №388н ни одного фельдшера‑водителя в соста‑ ве российской службы СМП так не появилось. А значит, невозможно выполнить и другой пункт регламента, описывающий состав линей‑ ных бригад, которые теперь могут быть уком‑ плектованы фельдшером и фельдшером‑водите‑ лем, двумя фельдшерами‑водителями или двумя фельдшерами и санитаром‑водителем. И тут практики в растерянности – вполне объясни‑ мой, если учесть, что фельдшерский состав (без всяких фантазий о совмещении) тоже сокраща‑ ется. Сейчас, например, почти половина мо‑ сковских линейных бригад – 336 из 750 – уком‑ плектованы только одним фельдшером. «Это недопустимо, такая бригада просто не способна оказать помощь. Реанимационные действия – непрямой массаж сердца, искусственное ды‑ хание плюс уколы – технически невозможно провести в две руки. Уже пошла статистика – «помирашки» больше», – срывается на профес‑ сиональный сленг сотрудник столичной СМП. С «обрезанным» штатом на выезды теперь отправляются и акушерские бригады, в состав которых могут входить только акушер и водитель. «Иногда вторая пара рук очень нужна, – соглаша‑ ется с практиками Ирина Барсукова. – Не знаю, www.vademec.ru

Врачам москов‑ ской «скорой» становится все труднее получить разрешение на госпитализа‑ цию пациентов

будут ли внесены правки в этот пункт приказа, но, на мой взгляд, формирование полноценных бригад – первостепенная потребность службы». Упадок СМП, неважно, вызванный реформой или накопившийся, обусловлен еще и тем, что уровень подготовки фельдшера не всегда соот‑ ветствует сложности решаемой им скоропомощ‑ ной задачи. Фельдшерские бригады зачастую направляют на тяжелые случаи, где квалифика‑ ции специалиста со средним медобразованием может не хватить. В то же время реанимаци‑ онными бригадами сплошь и рядом затыкают дефицит линейных мощностей подстанций. Политические установки руководства тут звучат по‑разному: одни менеджеры считают, что про‑ фильные бригады не должны зря простаивать, другие гонятся за статистикой – чем меньше время доезда бригады до пациента, тем лучше, а какого назначения бригада прибыла на вызов – неважно. «Сейчас фельдшерам в случае затруд‑ нений практически нереально вызвать специ‑ ализированную бригаду на себя, потому что их нет, потому что они катаются по тем же вызовам, что и фельдшеры, – объясняет врач‑реанимато‑ лог московской «скорой». – При этом специали‑ зированная бригада может поехать на «больной живот», а фельдшерская – на падение с высоты, автоаварию, тяжелые уличные вызовы».

Отделения СМП в качестве структурных подразделений больниц должны стать фильтром для излишней госпитализации 15

ДЕЛО НОМЕРА Наиболее широким – как концептуально, так и финансово – замахом минздравовско‑ го приказа №388н оказался новый регламент оказания скорой помощи в клиниках: во всех крупных больницах должны появиться стацио‑ нарные отделения СМП. Затея, если вспомнить, не особенно свежа – не‑ что подобное уже звучало в приказе Минздрава №586н от 2010 года. Правда, формулировка использовалась довольно расплывчатая: для оказания скорой помощи на госпитальном этапе «могут создаваться отделения экстренной медицинской помощи как структурные подраз‑ деления ЛПУ». Приказ №388н в этом смысле гораздо кон‑ кретнее: СМП оказывается как вне медицин‑ ской организации – по месту вызова «скорой» и в самом автомобиле, так и амбулаторно и, наконец, стационарно – с круглосуточ‑ ным медицинским наблюдением и лечением на специальных койках. По замыслу авторов этой новации, СМП‑отде‑ ления должны стать фильтром для излишней госпитализации. Кому, как не чиновникам, знать, что стационарная помощь – основной потребитель бюджетов (как бы эти расходы ни прикрывались страховыми оболочками) здравоохранения. «Их предтечей служит всем известное приемное отделение, но сегодня мы не можем себе позволить, чтобы все больные, которые обращаются за медпомощью в боль‑ ницу или которых туда привозят, автоматом ложились на дорогую специализированную больничную койку, – не скрывает мотивов медицинских властей Ильдар Миннуллин. – А сегодня задача: при минимальных допол‑ нительных затратах сделать работу более эффективной». Реформа СМП, по его словам, призвана, в том числе, помочь в изменении устаревшей системы госпитализации, когда в больницы ложились не для специализиро‑ ванного лечения, а из‑за недоработок поли‑ клинической сети – для обследования или прохождения всех анализов сразу и в одном месте. «Почечная колика, легкое сотрясение головного мозга вследствие травмы, – приво‑ дит примеры неэффективной госпитальной загрузки Миннуллин. – Такие пациенты, как правило, находились на специализиро‑ ванных койках. И отсюда у нас раскладушки

Из соображений оперативности диспетчеры зачастую отправ‑ ляют на сложные случаи фельдшеров

«Наша мечта – чтобы к 2018 году отделения СМП появились в 11 городах, которые будут принимать чемпионат мира по футболу» 16

в коридорах и огромные очереди на специали‑ зированное лечение». Скоропомощное отделе‑ ние, надеются реформаторы, сможет отсеивать «непрофильных» пациентов, уменьшая тем самым трафик госпитализаций и экономя ресурсы. «Это американская модель: отделение прини‑ мает весь входящий поток пациентов, – объ‑ ясняет руководитель НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе Ирина Барсукова. – А затем проводит первичную сортировку пациентов». Классификация больных по тяжести состоя‑ ния, а не по нозологиям – еще одна принципи‑ альная новация, списанная у скоропомощных клиник США (подробнее об американской модели – в материале «Звездно-полосатый рейс»). Пациентов СМП‑отделений предлага‑ ется разделять на три потока. В первый – «зеле‑ ный» – попадают пациенты, которым требуется уточнение диагноза без дальнейшей госпита‑ лизации, но с направлением на лечение в амбу‑ латорно‑поликлиническую сеть. По оценкам специалистов, к этой группе относятся около 60% всех скоропомощных больных. «То есть сразу две трети пациентов получают медицин‑ скую помощь и при этом не занимают дорого‑ стоящие стационарные койки», – подчеркивает профит Ильдар Миннуллин. Второй – «желтый» – поток составят больные, чья жизнь находится вне опасности, но состоя‑ ние требует обследования и лечения. Такие па‑ циенты либо направляются на суточные койки отделения скорой помощи для динамического VADEMECUM #42 (67) 22–28 декабря, 2014

ФОТО: ТАСС

ЦВЕТ БОЛИ

[СМП]

наблюдения и надлежащей помощи, либо – если за сутки решить проблему не удалось – оставляются для более глубокого обследования на койке краткосрочного пребывания. После чего их отправляют домой или на долечивание в поликлинику. Самые тяжелые пациенты относятся к «красно‑ му» потоку. «Человек упал с пятого этажа или его вытащили из‑под трамвая. Это реанима‑ ционная группа – минуя приемное отделение, регистратуру, он сразу поступает в противо‑ шоковую палату, где продолжаются реани‑ мационные мероприятия, начавшиеся на до‑ госпитальном этапе. Здесь мы говорим уже о преемственности догоспитального и стацио‑ нарного этапов скорой помощи», – объясняет Ильдар Миннуллин. Таким образом, добавляет он, профильные отделения больниц будут осво‑ бождены для пациентов, действительно нужда‑ ющихся в серьезном лечении. Перекликающаяся с американской концепция организации отделений СМП предполагает, что они будут без каких‑либо направлений принимать и самостоятельно добравших‑ ся до клиники пациентов. «Стационарные отделения СМП планируется создавать при региональных и межмуниципальных центрах специализированной медицинской помощи регионов. Количество данных отделений будет определяться органами государственной вла‑ сти в сфере охраны здоровья субъектов РФ», – поясняет главный специалист Минздрава по СМП, ректор Первого СПбГМУ Сергей Багненко. Требования к больницам, в которых могут открываться такие отделения, обозначены в программе «Развитие здравоохранения до 2020 года», тематический блок которой тоже приписывают Багненко. Впрочем, програм‑ ма – не норматив, в отличие от пресловутого минздравовского приказа, где содержатся, например, такие целевые показатели, как мощ‑ ность скоропомощного отделения – не менее 400 коек – или ежедневный трафик – 50 паци‑ ентов по экстренным показаниям. «Наша мечта – чтобы к 2018 году отделения СМП появились в 11 городах, которые будут принимать чемпионат мира по футболу», – де‑ монстрирует проектное мышление Ильдар Миннуллин. Врачи, знакомые с принятой сегодня практикой взаимодействия бригад ско‑ рой помощи и персонала приемных отделений медорганизации, к теоретическим мечтаниям относятся скептически: «Иногда мы просто не дожидаемся дежурного врача – не можем про‑ стаивать больше 20 минут, а врач бывает занят на операции или просто не выходит. По ДТП, инфарктам, инсультам маршрутизация больных и встреча врачами больниц как‑то отработаны, но по менее значимым ситуациям – травмам, выраженному болевому синдрому – вообще нет www.vademec.ru

«Нигде не прописано, на какие именно случаи должна выезжать поликлиническая служба, а на какие – «скорая» никакого порядка». И отделений СМП «на зем‑ ле» пока, считай, нет: одно функционирует в пе‑ тербуржском НИИ им. И.И. Джанелидзе, два – в Казани, еще одно – в Набережных Челнах. Правда, в Северной столице 1 октября по ре‑ шению городского Комитета здравоохранения стартовал комплексный пилотный проект: одно за другим должны открыться три СМП‑отде‑ ления – в Александровской больнице, ГБ №40 и при университетской клинике СПбГМУ. Специалисты НИИ скорой помощи просчитали профильные медико‑экономические стандарты и тарифы ОМС. «Поскольку отделения СМП предполагают мощную диагностическую базу, тарифы будут выше действующих и обеспечат реальные затраты», – говорит Ирина Барсуко‑ ва. На оказание помощи пациенту в отделении краткосрочного пребывания в течение трех дней бюджет ОМС выделит 12 тысяч рублей. Кроме того, уже сейчас, по словам Ильдара Миннуллина, проектировочные компании разрабатывают варианты модульных пристроек к больницам, в которых можно будет разме‑ стить скоропомощные стационары. Должны в службе появиться и особо подготов‑ ленные врачи СМП – специалисты широкого профиля, универсалы. «И тут телега впереди лошади, – критикуют практики СМП порядок действий по реализации реформы, – приказ есть, отделения проектируются, а врачей нет и скоро не появятся, их готовить нужно совер‑ шенно по‑другому, нынешнего скоропомощни‑ ка нельзя отправить в это отделение, в условиях стационара он будет бесполезен». Подобные замечания авторы преобразований принимают. «Мы, формируя стационарное отделение СМП, предполагаем, что это бу‑ дет база профессионального роста для врачей скорой помощи, которые получат перспективу развития, – обещает Миннуллин. – Сейчас профильная комиссия при Минздраве про‑ рабатывает вопросы подготовки кадров для таких отделений». Текущий учебный год – по‑ следний, когда выпускников медицинских вузов принимают в годичную скоропомощную интернатуру. Затем ее ликвидируют, и останет‑ ся только двухлетняя клиническая ординатура по СМП. А пока, по словам Ирины Барсуковой, предполагается наладить переподготовку «про‑ фицитных» терапевтов и хирургов. 17

ДЕЛО НОМЕРА СПАСИ МЕНЯ, ИЗВОЗЧИК Основные показатели деятельности бригад СМП, 2012 год*

...

23 190

ВРАЧЕБНЫЕ ОБЩЕПРОФИЛЬНЫЕ

БРИГАДЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

РЕАНИМАЦИОННЫЕ

ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ

ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ

КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ

ПРОЧИЕ

ХИРУРГИЧЕСКОТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИЕ

АКУШЕРСКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ

ТОКСИКОЛОГИЧЕСКИЕ

НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЕ

83 28 820 1 243 10 884 83 13 810 1 269 1 475 61 1 455 986 910 56 664 730 88874 48 1 085 1 242 671 72 484 721 658 54 752 1 143 230 33 188 818 156 8 109 700 75 15 65 864 62 4 48 769 33 5 17 524 21 2 6 287

... ... ...

количество бригад СМП, действующих в стране, единиц количество регионов РФ, располагающих опре‑ деленными специализи‑ рованными бригадами число пациентов, кото‑ рым оказана помощь бригадами СМП, тысяч человек число пациентов, которым оказана помощь в расчете на одну бригаду СМП

Источник: VM

ФЕЛЬДШЕРСКИЕ

*статистика за 2012 год, обнародованная Российским обществом скорой помощи в 2014 году

VADEMECUM #42 (67) 22–28 декабря, 2014

[СМП]

ФОТО: ТАСС

НЕПРОФИЛЬНЫЕ ВЫЗОВЫ И НОРМАТИВНЫЕ УГРОЗЫ Врачи и фельдшеры, работающие сегодня на «скорой», не столько настроены саботировать реформу, сколько озабочены текущими пробле‑ мами службы – недофинансированием, путани‑ цей с тарифами, видами и профилями оказания СМП. Базовый закон «Об основах охраны здоровья граждан» разделил скорую помощь на два вида – экстренную и неотложную, а выпущенный следом приказ Минздрава №388н детализировал эти определения. Экстренная помощь оказы‑ вается в тех случаях, когда имеется непосред‑ ственная угроза жизни пациента (инфаркт, кровотечение, травма, ожог, удушенье и так далее), а неотложная – в не столь критичных для жизни случаях (гипертонический криз, обостре‑ ние хронического заболевания). Нормативные акты предписывают создание в учреждениях первичной медико‑санитарной сети – поликли‑ никах – отделений неотложной помощи. Однако в реальности подобная специализация реализо‑ вана только в Петербурге и еще, возможно, в не‑ скольких городах. «Москва, например, – заме‑ чает Миннуллин, – только начала формировать отделения неотложной помощи при поликли‑ никах». Но при этом в общей структуре вызовов скорой помощи большинство случаев, по зако‑ нодательному определению, приходится именно на неотложную помощь. «Нигде не прописано, на какие именно случаи должна выезжать поли‑ клиническая служба, а на какие «скорая», – го‑ ворит практикующий врач СМП. – Хотя 60–70% вызовов к компетенции «скорой» не относятся. Службу используют как бесплатную аптеку на колесах. Например, у человека поднялась температура, он набирает «03». На самом деле мы не должны ездить на такие вызовы, у нас просто так поставлено, что скорая занимается всем». Порочная практика сложилась не сегодня, СМП нагрузили не экстренными, а банальными случаями недомоганий еще в 70‑х. И у населения сформировалась стойкая привычка вызывать «скорую». «За рубежом не так, – рассказыва‑ ет заведующий подстанцией СМП, – любой американец знает, что парамедик к нему не при‑ едет на «больной живот». В таких ситуациях больному самому придется ехать в больницу или обращаться к семейному врачу». В этом, пожалуй, и состоит ментальное разли‑ чие американской и российской скоропомощ‑ ных концепций. «Задача парамедика – макси‑ мально стабилизировать пациента и довезти до клиники, у него не возникает вопроса, что за диагноз, – рассказывает реаниматолог из Москвы. – Американская система отлично работала бы в любом нашем мегаполисе. Но тог‑ да нужно понимать, что все скоропомощные больные будут госпитализироваться, а тут мы оказываемся в тупике – у нас идет сокращение www.vademec.ru

Сокращение специализиро‑ ванных бригад медики связыва‑ ют с необходимо‑ стью вписаться в бюджет ОМС

стационаров». Оптимизация больничного сектора, обернувшаяся в Москве громким скандалом (подробнее об этом – в материале «Вброс ребром», VM #34 от 27 октября 2014 года), похоже, задумана гораздо шире. Но именно врачи московской «скорой» говорят о существо‑ вании негласного указания сократить число госпитализаций. «Официальных распоряжений не было, человек, который выпустит такой доку‑ мент, просто сядет, но места для госпитализации дают тяжело, с кучей вопросов типа «Зачем?», «А вы уверены?» – рассказывает бывший врач службы, теперь работающий в коммерческой скорой (подробнее о частных инициативах в СМП – в материале «Не в деньгах шасси»). И сейчас линейные бригады чаще оказываются в тупике: поликлиники еще не обзавелись ком‑ петенцией и неотложные вызовы обслуживать не в состоянии, а запрет на госпитализацию, как ни крути, действует. Особым отягощением для операторов СМП выступают нормативы времени прибытия по вызову и количества бригад в пересчете на численность обслуживаемого населения. В советские времена (приказ Минздрава СССР №300 от 1976 года) по действовавшим нормам считалось, что на 10 тысяч жителей должен приходиться один санитарный автомобиль с носилками. Примечательно, что в методиче‑ ских рекомендациях Минздрава РФ и ФФОМС, разосланных в регионы накануне погружения службы в систему ОМС, содержится ровно 19

ДЕЛО НОМЕРА Медиков из бри‑ гад интенсивной терапии сократи‑ ли или направи‑ ли переучиваться на реанимато‑ логов

на пациента остается меньше времени». При сложных случаях, когда медики задерживаются с больными, к делу подключаются диспетчеры, звонками поторапливающие врачей. В регионах свои, но очень похожие на столичную ситуацию, проблемы: количество бригад не коррелирует с профилями и объемом вызовов, и пациенты могут ждать «скорую» несколько часов. «Нас отправляют на вызов с давлением, а в это время какой‑нибудь дедушка с отеком легких ждет нас полтора часа, – описывает типичный случай реа‑ ниматолог из Рязани. – И мы не успеваем».

такая же норма: в местах компактного прожи‑ вания населения – «одна бригада на 10 тысяч обслуживаемого взрослого населения при длине радиуса территории обслуживания равной 20 км». И те же параметры перекоче‑ вали в программу «Развитие здравоохранения до 2020 года». А что самое неприятное, норма‑ тивы сорокалетней давности, по свидетель‑ ству врачей, не только не актуализируются, но и не соблюдаются. В том же программном документе обозначены и другие целевые пока‑ затели – к 2018 году доля бригад «скорой», до‑ езжающих до больного менее чем за 20 минут, должна достичь 90% (против 80% в 2011 году) всего состава службы СМП. У медиков, прак‑ тикующих в мегаполисе, «10 тысяч жителей», «20 км радиуса» и «20 минут доезда» ну никак не могут синхронизироваться. Впрочем, если верить не им, а официальной отчетности, нормативы отлично работают, что позволяет главврачу Московской ССНП Николаю Плаву‑ нову рапортовать, что время прибытия столич‑ ных бригад «скорой» составляет 15 минут. «Липа, – признаются сотрудники «скорой». – Мы еще ищем адрес, но на планшете уже нажимаем кнопку «бригада прибыла», чтобы статистика не пострадала. А дальше начинают отсчиты‑ ваться 20 минут, отведенные на вызов. Ну да,

К 2018 году доля бригад, доезжающих к пациенту менее чем за 20 минут, должна достичь 90% 20

Так что же делать с пресловутым «388н»? Отрас‑ левое сообщество, не сумевшее год назад убедить регулятора и главного профильного специали‑ ста в необходимости приостановить действие приказа, не теряет надежды получить полно‑ ценный документ. Предложения по его коррек‑ тировке от Ассоциации руководителей СМП и Нацмедпалаты давно лежат в Минздраве. Суть изменений – расширение полномочий регионов в организации скорой помощи, возможность на месте по своему усмотрению формировать виды специализированных бригад, устанавли‑ вать нормативы работы исходя из территории обслуживания и численности населения. Камень преткновения – должность фельдшера‑водителя. «Можно сколько угодно говорить о пользе такого совмещения должностей и функциональных обязанностей, но мы пока к этому не готовы, – утверждает председатель правления Ассоциации руководителей СМП Алексей Бойков, – ни тари‑ фикацией, ни технологией, ни менталитетом». Какие поправки регулятором будут учтены, а какие проигнорированы, не знает никто. В Нацмедпалате VM сообщили, что в Минздраве по этому поводу недавно совещались: «По ито‑ гам обсуждения профильные департаменты ведомства определят формулировки предло‑ женных поправок и возможность их внесения в приказ». Оптимисты ожидают новой редакции регламента еще до конца этого года. Впрочем, по мнению Бойкова, поправки вряд ли будут окончатель‑ ными и заметно приблизят документ к совер‑ шенству: «Условно, появится «рыба», по которой специалисты всей страны смогут высказать свое мнение». К середине 2015 года планируется доработать и принять обновленную профильную подпрограмму стратегии «Развитие здравоохра‑ нения до 2020 года». Однако и по поводу этого документа практики СМП иллюзий не питают и объясняют, почему. Идеолог реформы и автор уже написанных и будущих нормативных актов никогда «на земле» не работал – военный хирург Сергей Багненко после увольнения из армии занял должность директора НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, затем – ректора Первого СПбГМУ. n VADEMECUM #42 (67) 22–28 декабря, 2014

ФОТО: ТАСС

ПРИКАЗАНО ПЕРЕПРИКАЗАТЬ

ДЕЛО НОМЕРА

Звездно-полосатый рейс Как двигалась к совершенству служба экстренной медпомощи в США ТЕКСТ: ЕВГЕНИЯ ЖУРАВЛЕВА

Сенатор Тед Кеннеди, разглагольствуя как‑то перед избирателями о здоровье нации, упомянул в качестве примера высочайшей эффективности медицинских проектов советскую скорую помощь. Вряд ли он тогда предполагал, что спустя полвека идеологи реформы российской службы СМП вернут ему комплимент и возь‑ мут за образец американскую ER (Emergency Room – экстренное приемное отделение).

Впервые с необходимостью наладить оказание экстренной медицинской помощи американ‑ цы столкнулись в разгар Гражданской войны 1861–1865 годов, но после остановки кровопроли‑ тия как‑то успокоились и забросили идею почти на 100 лет. Всерьез к организации скоропомощной службы Штаты приступили только в 60‑е годы XX века. Правда, сразу создать эффективный механизм американцам не удалось, «скорая» первоначально подчинялась Департаменту транспорта и считалась скорее логистической системой, нежели провайде‑ ром медпомощи. Специального персонала также не существовало, к делу привлекались больничные врачи, да и те не были доступны круглосуточно. Кроме медиков экстренную помощь оказывали пожарные и волонтеры. Тогда же в секторе появи‑ лись и частные операторы, неожиданно свои услуги предложили похоронные бюро – в салон катафалка было легко погрузить больного. Но единого центра управления «скорыми» долгое время не существова‑ ло, что приводило к высокому уровню смертности среди пациентов «небольничных скорых»: ни у похо‑ ронных бюро, ни у пожарных по‑прежнему не было обученных специалистов. В то время только в шести штатах начали работать курсы по подготовке спаса‑ телей. Примитивный набор навыков неотложной помощи, и то благодаря тренингам Красного Креста, получили менее половины сотрудников, работаю‑ щих в выездных бригадах «скорой». Тем не менее уже в 1961 году были предприняты первые попытки организовать специализированные отделения «скорой» при больницах. В Вирджинии четыре врача во главе с Джеймсом Д. Миллсом оставили частный прием и открыли свое отделе‑ ние «скорой», где помощь можно было получить круглосуточно. Аналогичную практику открыли 23 специалиста в Мичигане. Эти опыты и принято считать началом становления службы скорой помо‑ щи в США.

ЭНЕРГИЯ ЗАВИСТИ Инициативу пионеров СМП поддержала Нацио‑ нальная академия наук, выпустившая в 1966 году исследование «Смерть и инвалидность в результате несчастного случая – забытая болезнь современного 22

общества». Академики критиковали низкий уровень оказания скорой помощи и указывали на слабые места в организации службы. Федеральные власти отреагировали: в том же году были разработаны пер‑ вые отраслевые стандарты – Federal‑Aid Highway Act, а затем, в 1968 году, основано первое специализиро‑ ванное образовательное учреждение The American College of Emergency Physicians, ставшее флагманом подготовки профильных специалистов и площадкой для разработки учебных программ. Еще одним драйвером развития службы стали, как ни парадоксально, убийства национальных героев – Роберта (Бобби) Кеннеди и лидера афроамериканцев Мартина Лютера Кинга. Впрочем, все логично – в американском обществе укрепилось убеждение, что если бы скорая медпомощь оказалась рядом, их идолов можно было бы спасти. К 70‑м СМП настолько разрослась, что пошла речь о модернизации службы. Тренд задал президент Ричард Никсон, с чьей подачи Департамент здраво‑ охранения, образования и благосостояния профи‑ нансировал пилотные проекты обновления «скорой» в пяти штатах. Тему подхватил благотворительный фонд The Robert Wood Johnson Foundation, который выделил $15 млн на финансирование еще 44 ана‑ логичных проектов. Основными направлениями реализации программы стали разработка методов оказания помощи, обучение специалистов и межве‑ домственная координация. Несмотря на прилагаемые с разных сторон уси‑ лия, статистика все еще спорила с реформаторами: в 1973 году только 7% автомобилей СМП соот‑ ветствовали стандартам и лишь 35% сотрудников

В 1973 году в США только 7% автомобилей «скорой» соответствовали стандартам и лишь 35% сотрудников службы прошли хоть какую‑то подготовку VADEMECUM #42 (67) 22–28 декабря, 2014

[МИРОВАЯ ПРАКТИКА]

службы прошли хоть какую‑то подготовку. Про‑ пагандисты модернизации Эдвард (Тед) Кеннеди и Алан Кренстон в своих выступлениях ставили в пример советскую скорую помощь, чьи бригады прибывали на вызов в течение семи минут. Откуда сенаторы почерпнули сведения об успехах «красных» бригад, неизвестно. Так или иначе, в 1973 году был принят Закон о служ‑ бе скорой помощи – Emergency Medical Services Systems Act, утвердивший направления развития сектора. Говоря об очередном всплеске обществен‑ ного интереса к проблематике ER, конечно, стоит упомянуть сериал «Скорая помощь» – его герои в 90‑е стали безусловными кумирами страны.

ПЕРСОНАЛ ГРАТА Сегодня служба скорой помощи в США фактиче‑ ски децентрализована, и хотя номинально, в силу традиции, ее координирует Национальное бюро по дорожной безопасности, в каждом штате су‑ ществует собственное скоропомощное ведомство. Как правило, это офис экстренной медицинской помощи при Департаменте здравоохранения штата. Услуги по транспортировке больных оказывают сами клиники, пожарные службы, волонтеры и частные компании.

Системы организации службы в разных штатах могут заметно различаться – источниками и интен‑ сивностью финансирования, схемами оплаты труда персонала, методиками его подготовки. Обычно материальные затраты на содержание выездных бригад «скорых» покрываются администрацией штата, государственными и частными фондами. На функционирование ER-подразделений ежегодно направляется, по разным оценкам, от 2–4% совокуп‑ ных расходов на здравоохранение страховых компа‑ ний, физических лиц и госпрограмм (в 2013 году эта сумма составила $2,9 трлн). Обучение персонала, при всей либеральности си‑ стемы подготовки специалистов СМП, подчинено общему жесткому стандарту. Всего в США практи‑ куют примерно 40 тысяч врачей скорой помощи. Все они прошли обучение в резидентуре, представ‑ ляющей собой трех‑пятилетний практический курс дипломированных врачей. Выпускники резидентур служат основой штата отделений скорой помощи, где на своих четко определенных позициях, помимо врачей, действуют медсестры, техники, парамедики и волонтеры. По данным National EMS Assessment за 2011 год, в США аккредитованы и лицензированы в общей сложности 826 тысяч специалистов ско‑ рой медицинской помощи. Исследование Current

ТРАДИЦИИ

СТАРУШКА ДНЕЙ СУРОВЫХ Европа училась неотложной помощи в бою ТЕКСТ: МАРИНА КРУГЛИКОВА, ОЛЬГА КАНЫГИНА

Отечественная модель СМП во многом схожа с организацией экстренных медслужб Германии и Франции. Европейцы также делят скоропомощные услуги по уровням угрозы для жизни пациента, соответствующим образом комплектуя бригады медиков-спасателей. Французская «скорая» родилась на по‑ лях сражений. В 1792 году, во время войны с Австрией, главный полевой хирург французской армии Жан‑До‑ миник Ларрей собрал специальный отряд, который подбирал раненых и вез их на подводах прямиком в госпиталь. В военной хирургии заметно увеличи‑ лось количество ампутаций, которые в те времена были единственным средством борьбы с сепсисом. Сам Ларрей по‑ сле особо тяжелых баталий проводил до 200 ампутаций в день. Гражданские коллеги Ларрея значитель‑ но позже военного хирурга догадались, что выживаемость пациентов напрямую связана с неотложным оказанием им ме‑ дицинской помощи. Может быть, поэтому в мирной французской жизни первые бригады скорой помощи и реанимации (SMUR) появились лишь спустя полтора века. www.vademec.ru

Первоначально SMUR оказывала первую помощь жертвам ДТП и достав‑ ляла пострадавших в больницы. Одна часть врачебного сообщества привет‑ ствовала новацию, другая – относилась к идее догоспитальной медпомощи резко негативно. Прогресс победил, и в 1968 году была создана служба скорой помощи (SAMU), призванная координировать работу вы‑ ездных бригад SMUR. Сейчас во Франции функционируют около 100 центров SAMU, отвечающих за разное число – от 200 ты‑ сяч до 2 млн – потенциальных пациен‑ тов и сотрудничающих более чем с 600 крупными больницами. Только собствен‑ ный автопарк службы насчитывает 350 машин. При этом парижский центр SAMU обслуживает по необходимости вызовы от пассажиров самолетов и поездов, а центр SAMU Тулузы – морских судов. Бригады SMUR помимо водителя

комплектуются врачом и медсестрой со скоропомощной подготовкой, в от‑ дельных случаях к экипажу присоединя‑ ется профильный специалист, например, хирург. Ежедневно в SAMU поступает около 2,5 тысячи звонков. Для связи со служ‑ бой существует единый номер – «15» или «112» при звонке с мобильного. Диспетчер с медицинским образовани‑ ем может проконсультировать пациента по телефону, отправить к нему врача или выслать за ним «перевозку». Чистой транспортировкой пациентов занима‑ ются частные компании, пожарная или спасательная службы. Возмещение затрат производит Служба социального страхования, точнее больной самостоя‑ тельно оплачивает счета, затем получает компенсацию расходов. В какую именно клинику везти пациента – государствен‑ ную или частную – решает сотрудник 23

ДЕЛО НОМЕРА Population Survey, проведенное в 2013 году, насчитало 194,8 тысячи парамедиков и техников скорой помо‑ щи, занятых полный рабочий день. Эти специали‑ сты работают в выездных бригадах, обеспеченных авто- и авиатранспортом. Продолжительность базо‑ вого курса подготовки техника составляет минимум 100 часов, на обучение парамедика отводится тысяча и более часов, а в ряде случаев – до двух лет.

ШТАТНЫЙ ПАЦИЕНТ О том, как больной или пострадавший попадает в американскую «скорую», у нас наверняка знают все, начиная с доросших до телевизора детей: паци‑ ент звонит в службу спасения «911», где натасканный диспетчер подбирает и высылает к нему соответ‑ ствующую сложности случая бригаду. Медпомощь оказывается на месте, в пути или в стационарном отделении ER. Тут пациентов, в зависимости от тя‑ жести состояния, различают по пяти категориям, за формирование потоков отвечает сестра экстрен‑ ного приемного пункта. Скорую помощь оказывают практически всем в ней нуждающимся, предварительно не выяс‑ няя, есть у пациента страховка или нет. Расходы на доставку больного в отделение скорой помощи и прием врача обычно покрываются программами индивидуального страхования или льготной госпро‑ граммой Medicare. Правда, страхового покрытия на отдельный рейс может и не хватить. По данным Government Accountability Office, в 2012 году сто‑ имость самого вызова, без учета услуг скоропом‑ ощного отделения, колебалась в диапазоне от $224 до $2 204. Впрочем, пациент может и сэкономить, добравшись до ER самостоятельно. В 2010 году в «скорую» поступил примерно 131 млн обращений. По оценке Центров по контролю за заболеваниями, только 10,8% от общего чис‑ ла обратившихся требуется срочная – в течение

SAMU, исходя из состояния больного и наличия свободных мест в госпитале. Стоимость вызова варьируется в зависи‑ мости от региона: на юге Франции услуги «скорой» оцениваются в 714 евро, на се‑ вере – в 605 евро. Рекордсменом в этом смысле стал город Сен‑Клод на востоке Франции – вызов «скорой» здесь стоит 2 419 евро. В Германии, как и в России, скорая помощь разделена по уровням угрозы для жизни пациента. В разработанный Федеральной медицинской ассоциацией перечень показаний для экстренной помощи, в частности, включены инфаркт миокарда, гипертонический криз и по‑ добные острые состояния. Врачи службы спасения также оказывают экстренную помощь при пожарах, несчастных слу‑ чаях и других чрезвычайных ситуациях. 24

15 минут – медпомощь. Национальный институт здравоохранения в 2013 году подсчитал, что каждый пятый американец хотя бы один раз в год обраща‑ ется за помощью в службу «скорой», а средний счет за услуги составляет $1 233. Хотя разброс цен чрезвы‑ чайно широк: за избавление, например, от головной боли пациент может заплатить от $15 до $17 797. Верхняя ценовая планка возникает по той при‑ чине, что в 55% случаев оказание скорой помощи не компенсируется страховкой, которой у ча‑ сти пациентов может просто не быть, и финан‑ совое бремя ложится на обладателей полисов. С боями и скандалами принятая в нынешнем году программа Obamacare вроде бы обязывает всех американцев иметь медстраховку, но до тотальной реализации замысла пока далеко. Действующий американский президент, чьим именем назвали реформу, продвигая ее, обещал, что нововведе‑ ния в будущем способны повлиять и на тарифы «скорой». Впрочем, оппоненты Барака Обамы не сильно лукавили, когда говорили, что даже при снижении цены на скоропомощные услуги и по‑ головном обеспечении полисами в ряде случаев пациентам все равно придется самостоятельно оплачивать счета. И дело не только в применении высокотехнологичных и дорогих методик, а в по‑ зициях страховых компаний, принимающих или не принимающих доводы своих клиентов. У ER существуют конкуренты – центры срочной помощи (Urgent Сare Сenter), чьи медуслуги не пре‑ тендуют на сверхоперативность – пациент может дожидаться приема врача до двух часов. Кроме того, UCC не занимаются случаями, угрожающими жизни больного, да и приезжать в них можно только само‑ стоятельно. Услуги новых провайдеров, как правило, страховкой не покрываются, но и стоят заметно дешевле традиционных скоропомощных – в среднем около $100 за прием. n

Немецкая «неотложка», по сути, подме‑ няет собой посещение врача поликлини‑ ки и приезжает в тех случаях, когда об‑ ратиться за помощью в медучреждение невозможно, например, если состояние пациента ухудшилось ночью. В бригадах «скорой» работают меди‑ ки с высшим образованием, но если в службе неотложной помощи могут работать терапевты или хирурги без спецподготовки, то врачи экстренных бригад в обязательном порядке долж‑ ны пройти дополнительное двухлетнее скоропомощное обучение. В составе экстренных бригад врачу может помогать средний медперсонал. Услуги скорой помощи, как правило, покрываются полисом государственно‑ го медстрахования, который обязаны приобретать все работающие гражда‑

не, чей месячный доход не превышает 4 463 евро, а также пенсионеры и сту‑ денты, которым часть страховых затрат компенсирует государство. Такой полис есть сегодня примерно у 70 млн немцев. В ряде случаев при вызове неотложной помощи пациенту придется заплатить еще и взнос в 10 евро. С дополнитель‑ ными расходами на экстренную помощь другая история: если вызов бригады признан необоснованным – страховка не работает и пациент обязан сам запла‑ тить службе за беспокойство в среднем 100–150 евро. Еще 10 млн немцев застрахованы част‑ ными медицинскими компаниями, объем компенсации стоимости скоропомощных услуг зависит от тарифной программы, превышение заявленного в полисе ли‑ мита пациент покрывает сам. n VADEMECUM #42 (67) 22–28 декабря, 2014

Рег. уд. П №012303/01, П №013662/01

ДЕЛО НОМЕРА

Не в деньгах шасси На каких оборотах частные «скорые» смогут докатиться до прибыли или хотя бы до рентабельности ТЕКСТ: КИРИЛЛ СЕДОВ

Независимые провайдеры скоропомощных медуслуг признаются: их удел – работа в сегментах, не занятых государственной службой СМП. Поэтому еще с 90‑х каждый ее кризис, реальный или надуманный, вызывал волну частных инициатив. Большинству СМП‑предпринимателей, чьи надежды на быструю окупаемость стартапа не сбылись, пришлось покинуть рынок. Те, кому удалось вырулить, рассказали VM об экстремальном и рутинном в частной экстренной медицине. ДЕЛЬТА И ПЛАНЫ Сайты из серии «как открыть собственное дело» тему коммерческой «скорой» активно популяризируют. «Бизнес‑план частной службы скорой медицинской помощи может привлечь состоятельных инвесторов и сделать вашу мечту о собственном бизнесе бы‑ лью», – сообщает один из таких порталов. Казалось бы, все действительно ясно. Целевая аудитория биз‑ неса – обеспеченные люди, недовольные качеством услуг, предоставляемых государственной «скорой» . Вслед за описанием компетенций, которые должен нарастить скоропомощной стартап, и финансового плана, следует категорический вывод, что «несмотря на астрономические суммы затрат», дело это, безус‑ ловно, выгодное и окупается оно приблизительно через полтора года. Примерно в том же ключе мыслил руководитель реанимационного отделения одной из клиник Военно‑медицинской академии им. С.М. Кирова Алексей Гапликов, приступая к созданию компа‑ нии «Петербургская неотложка». В 2003 году врач нашел партнеров, согласившихся вложить $250 ты‑ сяч в проект, окупаемость которого должна была, по его расчетам, составить те самые полтора года. Партнеры закупили три реанимобиля Mercedes, наняли врачей, и уже за первые шесть месяцев ра‑ боты «Петербургская неотложка» совершила около 2 тысяч выездов к пациентам. Серьезных препят‑ ствий в виде избытка конкурентов не встретив. «10 лет назад на питерском рынке коммерческой «скорой» были всего две‑три серьезные службы», – говорит Гапликов. – За это время мы выросли до 12 автомобилей, имеем четыре базы по всему городу, работаем не только в Питере, но и по всей

В Москве на СМП специализируются не больше двух десятков компаний, у каждой в среднем по четыре‑пять автомобилей 26

стране, за границу ездим». При этом совладелец «Петербургской неотложки» признает, что огово‑ ренных когда‑то сроков выхода на окупаемость соблюсти не удалось. Более того, рентабельность одной из самых известных петербургских «скорых» стремится к нулю. Гапликов пеняет на изначальные просчеты: «Тог‑ да был другой рынок, и стоимость услуг другая». В любой коммерческой «скорой» вызовы бывают двух видов – от страховых компаний, которым нуж‑ но госпитализировать пациента, прикрепленного по ДМС, и напрямую от частных клиентов. В сере‑ дине «нулевых», по словам предпринимателя, «Пе‑ тербургская неотложка» получала 80% прямых и 20% «страховых» обращений. Теперь, вслед за ростом рынка медицинского страхования, эта структура бук‑ вально «перевернулась», до 80% загрузки «скорой» обеспечивают вызовы ДМС. Правда, тарифы, по ко‑ торым со «скорыми» работают страховые компании, в два‑три раза ниже розничной цены услуги.

ДЕЖУРНО И ПО СТРАНЕ В Москве на СМП специализируются не больше двух десятков компаний, у каждой в среднем по че‑ тыре‑пять автомобилей. В расчет не берутся скоро‑ помощные подразделения при частных медцентрах (такие есть, например, в ЕМС и «Медицине»), и совсем уж мелкие компании, оснащенные одним автомобилем. Игроков на рынке немного, поскольку сама по себе платная скорая помощь – мероприятие нерентабель‑ ное, и может существовать только как вспомогательное направление в большой структуре, убежден реани‑ матолог и бывший врач «скорой» Сергей Рябинин. В середине «нулевых» он создал компанию «Альтмеди‑ ка», специализирующуюся на оказании медицинской помощи на дому, и лишь пять лет спустя запустил собственную «скорую» как дополнение к основному бизнесу. «Нам было нужно и интересно оказывать полный цикл услуг, – объясняет предприниматель. – Раньше, когда у нас была необходимость в «скорой», мы отдавали вызовы партнерам, профильным компа‑ ниям. Но качество их работы нас не всегда устраивало, VADEMECUM #42 (67) 22–28 декабря, 2014

ФОТО: PHOTOXPRESS

[ФОРСАЖ]

а найти, кто мог это сделать хорошо, не получилось. Так созрело решение делать это самим». Сейчас в автопарке «Альтмедика СМП» семь машин, в том числе четыре реанимобиля. Рань‑ ше автомобилей было восемь, но один пришлось продать, потому что загрузки не было, объясняет Рябинин. Вызвать линейную или педиатрическую скорую «Альтмедики» в пределах МКАД стоит 4-5 тысяч рублей. Выезд кардиологической или реанимационной бригады обойдется почти вдвое дороже – в 8 тысяч. По итогам 2013 года выручка скоропомощно‑ го подразделения «Альтмедики», по данным СПАРК‑Интерфакс, составила 34,8 млн рублей. «В структуре выручки холдинга скорая помощь за‑ нимает значительную долю, но прибыль стремится к нулю», – комментирует Сергей Рябинин, сетуя на невысокую, как и в большинстве медицинских бизнесов, добавленную стоимость услуги. Помимо ФОТ, основные затраты приходятся на закупку рас‑ ходных материалов, топлива и амортизацию тех‑ ники. А машины для «скорой» дорогие. Полностью оснащенный автомобиль, соответствующий всем нормативам, в среднем стоит около 4 млн рублей, говорят в профильных компаниях. И задача любого частного оператора – максимально загрузить рабо‑ той свои автомобили, вне зависимости от количе‑ ства звонков на диспетчерский пульт – показателя довольно переменчивого. Поэтому у большинства частных «скорых» есть по меньшей мере два допол‑ нительных направления – это транспортировки лежачих больных, в том числе межрегиональные, и медицинское обслуживание мероприятий. В разделе «новости» на сайте «Альтмедики» регуляр‑ но публикуются отчеты о медицинских транспор‑ тировках: «17.11.2014. Выполнена перевозка карди‑ ологического больного из Пушкинской больницы в Москву», «11.11.2014. Выполнена перевозка больного с инфарктом миокарда из Балашихи», «10.11.2014. Отчет о реанимационной перевозке больного с отеком легких из Лобни в Москву». В дру‑ гом разделе сайта объясняется суть предлагаемой услуги: «Перевозим людей, неспособных передви‑ гаться самостоятельно и имеющих противопоказа‑ ния к продолжительному пребыванию в сидячем положении. Осуществим доставку лежачего боль‑ ного от койки до койки. Используем только совре‑ менные, специально оборудованные транспортные средства. Поэтому можем гарантировать комфорт во время поездки, отсутствие тряски». Стоимость услуги, как и в работе «классической» «скорой», варьируется в зависимости от километража и слож‑ ности случая. Транспортировка линейной бригадой за 30 км от МКАД будет стоить 10 тысяч рублей, за 75 км – 15 тысяч рублей, свыше 100 км – по до‑ говоренности. Например, в июле реанимационная бригада «Альтмедики» на аппарате искусственной вентиляции легких привезла 16‑летнего мальчика, попавшего в ДТП, из Тамбовской области в москов‑ скую больницу. В пути следования врачи компа‑ нии проводили кардиомониторинг и продолжали www.vademec.ru

За 11 лет у «Петербургской неотложки» было более 57 тысяч вызовов, однако рентабельность «скорой» стремится к нулю

интенсивную терапию. Общий километраж поездки составил 850 км, стоимость – 56 тысяч рублей. Частники стремятся в те сегменты, куда по тем или иным причинам не добралась государственная маши‑ на, говорят операторы рынка. Там, где нужно пере‑ возить больного из района в район, из города в город, государственные службы не работают, потому что для них это слишком затратно, неудобно и непонятно, объясняет Алексей Гапликов, чья «Петербургская неотложка» занимается еще и санитарными авиапе‑ ревозками. «В этом сегменте всегда находится частная служба – компания, которая забирает пациента из больницы, довозит до летного поля, получает разре‑ шение на въезд, договаривается, чтобы в самолете был установлен «кислород», прилетает в точку назначения, привозит в стационар, где уже готовы принять боль‑ ного, – рассказывает бизнесмен. – Вот всей этой ло‑ гистики в стране нет – она существует для программы «Время», где показывают, как «эмчеэсовским» бортом везут какого‑нибудь пострадавшего. Но таких случаев каждый день происходят сотни, и МЧС, как правило, не имеет права заниматься такими вещами, поскольку отвечает лишь за чрезвычайные ситуации». В структуре доходов ООО «Альтмедика‑СМП» на ско‑ рую помощь и транспортировку приходится по 40%. Оставшиеся 20% приносят дежурства на мероприяти‑ ях – в среднем, за 2,2 тысячи рублей в час. На случай, если кому‑то станет плохо на концерте, митинге или корпоративном футбольном турнире, рядом должны дежурить скоропомощные бригады, нанимать которые обязаны организаторы. При этом вопрос приоритет‑ ности направлений для оператора не стоит. «Если есть заказ на дежурство, мы поедем. Неважно, останутся ли у нас машины про запас, для «скорой». Потому что мы коммерческая организация и должны зарабатывать деньги», – уверен Сергей Рябинин. На его рабочем столе – график дежурств на катке. «Это заказ парка «Сокольники», там будем работать всю зиму», – пояс‑ няет врач, добавляя, что и в относительно спокойном 27

ДЕЛО НОМЕРА

Операторы, стремясь увеличить объем работы по ДМС, пытаются уменьшить себестоимость вызова, что не лучшим образом отражается на качестве медицинских услуг и предсказуемом сегменте дежурств бизнес не прино‑ сит стабильных заработков. «Сейчас кризис, и коли‑ чество дежурств сократилось, – замечает гендиректор «Альтмедики». – Компании, например, режут бюдже‑ ты на корпоративы. Два года назад у нас декабрь и ян‑ варь были полностью расписаны за месяц – сколько, кто и где дежурит, а сейчас это единичные заявки. Кроме того, нам стало не очень выгодно работать на дежурствах с госзаказчиками – цену, которую они хотят, мы предложить не можем».

ПОВЕДЕНИЕ ВЫЗЫВАЮЩИХ Главные заказчики негосударственной СМП – это страховые компании, чьи комплексные программы ДМС всегда предлагают опцию вызова «скорой». «Страховые стали пересматривать свои полисы, ограничивать число вызовов СМП и снижать тари‑ фы, – говорит Светлана Крамаренко, гендиректор мо‑ сковской «МЖС Медикал». У компании семь машин, и специализируется она на сложных случаях, требу‑ ющих реанимационной бригады. По словам Крама‑ ренко, многие операторы, стремясь увеличить объем работы по ДМС, пытаются уменьшить себестоимость вызова, что не лучшим образом отражается на каче‑ стве медицинских услуг. Сергей Рябинин соглашается: «Пять лет назад и конкуренция была меньше, и стра‑ ховые компании хотели видеть в «скорой» качество. Сейчас страховым в основной массе важно одно: чтобы было дешевле. Полная бригада поедет или один фельдшер – не имеет значения». Между тем услуга востребована, частота обращений – 12% от числа всех застрахованных, у которых в про‑ грамме указан риск «скорая медицинская помощь», свидетельствуют в СК «РЕСО‑Гарантия». Как страховая работает со «скорыми»? «Идет обраще‑ ние застрахованного на наш медицинский пульт, при необходимости вызов с пульта передается оператору СМП, а потом провайдер «скорой» присылает нам счет за обслуженный вызов, – рисует схему руково‑ дитель управления по взаимодействию с партнерами и медицинской экспертизой СК «АльфаСтрахование» Дмитрий Пискунов. – Мы работаем со всеми круп‑ ными частными службами СМП, отбор компаний проводится на основании ряда критериев. В автопарке должно быть от 10 машин, время доезда – составлять 20 минут, должны работать педиатрические и реанима‑ ционные бригады. Естественно, основной критерий – соотношение «цена – качество». «АльфаСтрахование» 28

платит «скорым» от 2,7 тысячи рублей за выезд в пре‑ делах МКАД. «Условия различны, обычно оговарива‑ ются скидки под объем, есть варианты с минималь‑ ным количеством вызовов по установленным ценам, были авансовые программы», – добавляет Пискунов. В СК «Согласие», которая организует примерно 200 вызовов в месяц, средняя стоимость услуги в Мо‑ скве и Санкт‑Петербурге составляет примерно 4 ты‑ сячи рублей. В «РЕСО‑Гарантии» говорят, что в месяц осуществляют около полутора тысяч выездов «скорой» по Москве, и стоят они от 2,5 до 5 тысяч рублей. Дать более точные сведения о своих тарифах страхо‑ вые действительно не могут. Дело в том, что вопрос цены за один и тот же вызов с каждой компанией решается в индивидуальном порядке. «Стоимость за‑ висит от наглости и личных договоренностей», – фор‑ мулирует политику ценообразования Сергей Рябинин. По его словам, средняя стоимость вызова по ДМС в пределах МКАД составляет 2,8–3 тысячи рублей. «Когда мы выходим на тендер, на страховую компа‑ нию, мы в любом случае играем на понижение, – объ‑ ясняет гендиректор и основатель компании Liberta Medica Роман Фишкин. – Мы заранее понимаем объем их вызовов, а они знают наши возможности – боль‑ шой автопарк, качественные бригады, маленький про‑ цент отказа. И мы даем цену. Но кто‑то может прийти и предложить на 100 рублей дешевле. Соответственно, взвешиваются все эти факторы. Ситуация исклю‑ чительно тендерная». С середины «нулевых» Liberta Medica развивает сервис по организации индивидуаль‑ ного медицинского обслуживания (о бизнесе Романа Фишкина читайте в VM #21 от 7 июля 2014 года). В стремлении полностью контролировать процесс лечения своих клиентов «медицинские консьержи» берут на себя транспортировку и госпитализацию пациента. Так, со временем Liberta Medica приросла собственной «скорой», распоряжающейся 14 автомо‑ билями. «Насколько этот бизнес востребован, ровно столько у меня и машин, – комментирует руководи‑ тель компании. – Не проблема купить еще 40 или 300, проблема в том, чтобы загрузить их работой». На пра‑ вах бывалого, Роман Фишкин делится секретами вза‑ имоотношений со страховыми компаниями: «У каж‑ дого страховщика есть ТОП5 компаний, с которыми они работают. В нем всегда есть лидер – компания, которой они дают самый большой объем. Задача «ско‑ рой» – присутствовать в такой «пятерке» у как можно большего количества страховых. Безусловно, важна имиджевая составляющая. С «Росгосстрахом», допу‑ стим, я больше зарабатываю на перевозках самолетом, но при этом, чтобы они понимали наш уровень, мы должны быть первыми и по «классической» «скорой». Особо важный момент – процент отказов. Вам из дис‑ петчерской звонят, вы говорите: не можем, все на вы‑ езде. Один отказ. Звонят опять – второй отказ. Потом они думают: «Елки‑палки, а чего же вы такие убогие? Вам чего ни дай, вы все отказываетесь». Значит, важно уметь рассчитывать свои силы». Как раз этого многие провайдеры и не умеют. Про‑ блема отказов от вызовов действительно существует, особенно в пиковые периоды заболеваний – зимой VADEMECUM #42 (67) 22–28 декабря, 2014

[ФОРСАЖ]

стандартный набор негосударственной «скорой» – транспортировка больных и дежурства на мероприя‑ тиях. 3 декабря, выступая на заседании Общественной палаты Москвы, глава ССиНМП им. А.С. Пучкова Николай Плавунов упомянул о том, что сегодня ос‑ нащение государственных «скорых» «даже лучше, чем коммерческих». «Мы ими очень довольны, – говорит Наталья Полета‑ ева о городской станции, договор с которой «РЕСО» заключила этим летом. – Для городской «скорой» норма доезда – 15 минут. К сожалению, независимые операторы такой скоростью не обладают. И время до‑ езда у коммерческой «скорой» не лимитировано, и ни‑ каких приказов на этот счет нет». Впрочем, несмотря на очевидный гандикап, городская «скорая» пока лишь присматривается к завоеванию платного рынка. В той же «РЕСО‑Гарантии» в один из осенних месяцев 2014 года ССиНМП им. А.С. Пучкова обслужила всего 54 вызова, в то время как «Инпромед» – 1,3 тысячи.

ПОЗВОНИТЕ «РОДИТЕЛЯМ» «Скорая», входящая в структуру страховой компании и потому обеспеченная загрузкой, тоже нуждается в чутком управлении. Реаниматолог Константин Лашков возглавляет скоропомощную службу при‑ надлежащей «Ингосстраху» медицинской сети «Будь здоров». И 97% вызовов бригады «дочки» получают от материнской компании. Структуру, которой

и осенью, подтверждает замначальника управления медицинского страхования СК «РЕСО‑Гарантия» Наталья Полетаева. Из‑за ограниченности парка машин провайдеры порой вынуждены отказывать заказчикам, а еще чаще – признавать, что не могут оперативно добраться до пациента. И это несмотря на то, что страховые, распределяя заказы, стараются учитывать дислокацию подстанций. У «РЕСО‑Гаран‑ тии» заключены договоры более чем с 10 СМП‑служ‑ бами Москвы. При этом основной поток обраще‑ ний – до 90% – передается в компанию «Инпромед», аффилированную с «РЕСО». «Когда поступает вызов, мы в первую очередь запрашиваем «Инпромед», – вы‑ страивает последовательность Полетаева. – В случае если у них свободных машин нет, запрашиваем еще одну‑две компании, в зависимости от срочности и тяжести. Идет отбивка – могут ли они предоставить нужную машину и как скоро. Иногда, в крайнем случае, передаем вызов в ССиНМП им. А.С. Пучкова. Если и они не могут выделить свою коммерческую «скорую», то на срочные вызовы отправляют обычную линейную бригаду. Такое очень редко, но происхо‑ дит. Потому что первая задача – это все‑таки оказать помощь». Столичная станция предоставляет платные услуги с весны 2013 года, выделив под этот проект пять бригад. Помимо оказания медпомощи по догово‑ рам ДМС, в перечень коммерческих услуг входит

ДЕЛО НОМЕРА руководит Лашков, можно отнести к пионерам ком‑ мерческого рынка СМП: она была учреждена «Ин‑ госстрахом» в 1992 году и называлась тогда «ТИМ Ассистанс». «Скорые» с самого начала вставали под работу с ДМС, – рассказывает Лашков. – Рынок добровольного страхования тогда бурно развивался, корпоративные клиенты активно покупали полисы ДМС, в том числе для сотрудников, приехавших из провинции с региональными полисами ОМС, ко‑ торые не обеспечивали госпитализации в Москве». Кадровую основу «ТИМ Ассистанс» составляли сотрудники Четвертого, «кремлевского», управле‑ ния Минздрава. В перерывах между обслуживанием высокопоставленных лиц и их семей врачи подра‑ батывали на коммерческой «скорой». «В структурах Четвертого управления умели работать с привиле‑ гированным сегментом. Например, у нас в «ТИМе» был человек, который когда‑то занимался оказа‑ нием помощи знаменитому Маресьеву», – гордит‑ ся Лашков. Сейчас в СМП «Будь здоров» заняты шесть, а в «сезон» – и все восемь бригад, притом что 100 тысяч проданных «Ингосстрахом» медицинских полисов предусматривают СМП‑услугу. И необ‑ ходимость передачи вызовов другим провайдерам периодически возникает. «Все говорят, что «скорая» нерентабельна, и я не ска‑ жу, что от меня требуется прибыль, но мое руковод‑ ство предлагает: сколько зарабатываешь, столько и ешь. Естественно, при соблюдении этого принци‑ па должно соблюдаться и законодательство, и под‑ держиваться качественный уровень медуслуг», – говорит Лашков. И пытается объяснить, как ему удается «выходить в ноль» без потери качества. Работу «скорой», хором жалуются участники рынка, просчитать нельзя – количество вызовов предугадать невозможно. Периодически такая непредсказуе‑ мость приводит к простоям и, значит, издержкам. Или, наоборот, к ситуациям, когда свободных машин нет и компании приходится отказываться от выезда на вызов, что приводит не только к финан‑ совым, но и к репутационным потерям. Высший пи‑ лотаж в «скорой» – предугадывать трафик и варьиро‑ вать количество бригад, призываемых на дежурство. Говорят, что Лашков – один из немногих, у кого это получается. «Погрешность моих расчетов состав‑ ляет 5% в месяц», – утверждает сам предсказатель. И добавляет с уверенностью: «В декабре у нас будет порядка 1,2 тысячи вызовов». По его же расчетам, содержание бригады СМП в сутки стоит в среднем 45 тысяч рублей. С такой калькуляцией согласно большинство участни‑ ков рынка. «Сравните это со средней стоимостью

Высший пилотаж в «скорой» – предугадывать трафик и варьировать количество бригад, призываемых на дежурство 30

вызова – около 4 тысяч рублей. И когда мне расска‑ зывают, что есть «скорые», которые за 2,8 тысячи делают этот вызов, я понимаю, что они либо ездят на «газелях», либо экономят на врачах», – резюми‑ рует Лашков.

ВПЕРЕД, В АРХАНГЕЛЬСК Кроме гадания на интенсивности вызовов, част‑ никам остается следить за самочувствием главного игрока рынка – государственной СМП. «Частная скорая помощь в Москве однозначно переживала всплески активности тогда, когда возникали пробле‑ мы у городской службы, когда не хватало персона‑ ла, – отмечает Светлана Крамаренко. – Последний всплеск был где‑то в 2004‑2005 годах. Сейчас на го‑ родской «скорой» хватает персонала. Если сокра‑ тят – опять возникнет ощущение дефицита. Пока рынок СМП‑услуг в Москве перегружен, и ниш свободных на нем не осталось». Такое положение дел заставляет московских опера‑ торов обратить взгляд в регионы, и государствен‑ но‑частное партнерство с ними. В конце лета Роман Фишкин, например, летал в Махачкалу. «У них нехватка машин скорой помощи порядка 30%, – де‑ лится впечатлениями предприниматель. – Соответ‑ ственно, время доезда дольше. Когда мы смотрим сводку федерального Минздрава – у нас все везде вовремя, по всем регионам одинаково хорошие показатели. Когда общаешься с людьми на местах, слышим: «Ребята, мы готовы, делайте мы отдадим вам подряды». По мнению Фишкина, активное вовлечение частных «скорых» в проекты ГЧП начнется уже в ближайшие два‑три года. Впрочем, стратегически конкурировать с государственной службой в нынешних условиях бессмысленно, признает Фишкин: «В Испании вся emergency нахо‑ дится в руках трех‑четырех независимых компаний с огромными автопарками. Любой испанец, который отравился или пострадал на корриде, обращается к ним. У нас ситуация противоположная, 99% рын‑ ка – это государство». В октябре первая негосударственная служба «скорой» появилась в Архангельске. Наверное, этот проект можно отнести к ГЧП, поскольку инвестором проекта выступил бизнесмен Михаил Авалиани, занимающий одновременно пост зампредседателя комитета Архан‑ гельского областного Заксобрания по здравоохране‑ нию. «Я медик, и для меня это крик души – для меня важно, чтобы в городе была «скорая», – объясняет VM логику своих инвестиций депутат, вложивший в проект около 20 млн рублей. – У нас монополия го‑ сударственной «скорой», и, чтобы повысить качество работы, я создал альтернативную частную службу». Компания называется «Шанс», и в ней пока три бри‑ гады. В следующем году служба Авалиани намерена «окунуться» в ОМС, чтобы гарантированно загрузить свои бригады вызовами. Тарифы программы не учи‑ тывают амортизации автомобилей и оборудования и должны быть, по крайней мере, в два раза выше, признает Авалиани: «Над сроком окупаемости я ста‑ раюсь не думать, чтобы не расстраиваться». n VADEMECUM #42 (67) 22–28 декабря, 2014

[ДИВЕРСИФИКАЦИЯ]

«Мы сложили два минуса и получили плюс» Как частные предприниматели построили медицинский бизнес вокруг убыточной скорой помощи ТЕКСТ: КИРИЛЛ СЕДОВ

Игроки рынка частной скорой помощи в один голос заявляют о низкой рентабельности бизнеса. А исключени‑ ем из общего правила называют компанию «МедЭП». Сфера интересов этого холдинга простирается от меди‑ цинского ассистанса и амбулаторно-поликлинического обслуживания до оптовой торговли иммунобиологи‑ ческими препаратами. Но в индустрии владельцев «МедЭП» знают прежде всего как заслуженных деятелей коммерческой скорой помощи. Компания открылась в 1994 году, а в феврале 1995-го вывела на линию первую скоропомощную бригаду. Предупреждения знатоков службы СМП о бесперспективности проекта ока‑ зались верными, однако «МедЭП» все же смог выстроить вокруг безнадежно убыточной «скорой» рентабель‑ ный медицинский бизнес. Совладелец компании Александр Райтман рассказал VM, как это получилось.

«ВСЕ РАСЧЕТЫ ПОКАЗЫВАЛИ, ЧТО «СКОРАЯ» УБЫТОЧНА»

ФОТО: KONTR.TV

– Сейчас «МедЭП» представляет собой сеть медцентров, при которой есть служба скорой помощи, хотя начинали вы с партнерами именно со «скорой». Предполагали, что она будет основным и самодостаточным бизнесом? – Я вам объясню. Друзья у меня с юности, со вре‑ мен КСП – врачи из Второго меда. В 90‑е годы, когда люди остались без куска хлеба, они начали уходить из медицины – при этом это были ре‑ бята со степенями, с собственными методиками лечения. И вот наступил момент, когда надо было помогать им что‑то в медицине сделать. А сам я, вообще‑то, инженер – руководил производством на Московском шелковом комбинате им. Сверд‑ лова. Потом в Афганистане поднимал промыш‑ ленность, на Кубе работал советником директора фабрики. Вернулся оттуда в 1991 году и поехал в Узбекистан строить овощеперерабатывающий завод по производству томатной пасты в одном из первых советско‑американских СП. Затем стал заниматься строительным бизнесом, потом пере‑ шел в медицину. C чего начинать медицинский бизнесс? Нужны же средства, а их никто не давал. Была идея заработать на фарме, потому что рынок стоял пустой, аптеки были «голые». Мы занимались мелким оптом – бра‑ ли кредит, закупали партию товара у дистрибьюто‑ ров, делали свои наценки и снабжали аптеки, они продавали и возвращали нам «дельту». Когда пошли какие‑то деньги – мы решили открыть «скорую». – Почему именно «скорую»? – Главврач поликлиники, где Владимир Федорович [Владимир Трифонов – партнер Райтмана и совла‑ делец «МедЭП». – VM] работал врачом помощи www.vademec.ru

Александр Райтман: «Чем больше машин – тем больше проблем. Потому что если они не на вызове, они все равно требуют денег»

на дому, мечтал о «скорой». Он сказал, что сам финансово это не поднимет, и предоставил аренду помещения на льготных условиях – первое время мы за нее платили буквально копейки. Только тогда мы стали изучать, во что, собственно, ввязываемся. Сначала хотели купить списанную машину. Потом нам объяснили, что старые брать нельзя, потому что «скорая» не должна ломаться. Это, собственно, первое правило. Запчасти, напри‑ мер, нужно менять «с опережением», даже если они еще не вышли из строя. Мы взяли кредит, купили маленькую КIA Besta и огромный Ford Transit – всего около $60 тысяч они стоили – вместе с оснащением. Нам нужны были обязательно две машины, пото‑ му что хотя бы одна из них должна быть в резерве. Наняли врача, фельдшера, водителя, диспетчера. На подстраховке работали мы с Володей: я – во‑ дитель, он – врач. С утра до ночи сидели на работе и, если был второй вызов, выезжали. Все расчеты показывали, что «скорая» убыточна, особенно если включить риски по вызываемости: вызовы могут быть, а может не быть. Все зависит от погоды. Второе – мы прекрасно понимали, что рынка не знаем. Частных «скорых» в Москве было две или три, у каждой – по две‑три бригады. И мы не знали, будут ли нас «покупать» с одной‑то пол‑ ноценной бригадой. За первый месяц заработали 15 тысяч, имея долг в 30 тысяч. И я понял, что через

«Сначала хотели купить списанную машину. Потом нам объяснили, что старые брать нельзя, потому что «скорая» не должна ломаться» 31

ДЕЛО НОМЕРА

«Да, это неправильно, что автомобили «скорой» у нас на первых порах развозили личных врачей, но другого выхода не было» два месяца работы мы будем должны уже 45 тысяч, потому что перспектив никаких нет. – Но проект заработал все‑таки? – Я думал месяца два, потому что мы должны были как‑то вырулить. И мы вырулили! Володя был личным врачом у наших партнеров – фирмы «Гема» [созданная в 1992 году компания специализировалась на продаже легковых авто‑ мобилей, сегодня она – крупный автотранспорт‑ ный холдинг. – VM]. Он работал с их семьями, устраивал в больницы. И мы поняли, что этот вид деятельности – отвезти к хорошему профессору, помочь попасть в больницу, проконтролиро‑ вать лечение – пользуется спросом. Я узнал, что в «кремлевской медицине», в структурах Четвер‑ того управления Минздрава, работала похожая схема «спецобслуживания» – патронаж личного врача, прикрепленного к пациенту. Услуга называ‑ лась, кажется, «курирование». Мы узнали, какие у них цены, и обалдели – оказа‑ лось, что Володя тем же самым занимается за ко‑ пейки. И наша идея была проста – мы пригласили всех врачей из отделения «помощь на дому», че‑ ловек шесть из поликлиники, на базе которой мы открывали «скорую», и начали продвигать услугу «личный врач». Договорились со своими врачами, что если вызыва‑ ют на дом, то можно выезжать на «скорой». Плюс это реклама была все‑таки. Проезд по Москве на краси‑ вом огромном автомобиле с надписью «МедЭП» – наверное, это производило впечатление. – А как «МедЭП» расшифровывается? – Медицинская экстренная помощь. Специально по‑«совковому» назвались, чтобы было предельно ясно. – Кто в то время были вашими клиентами и заказывали частную «скорую»? –В основном, как и сейчас, это клиенты страховых компаний. Сами звонят те, кто тебя знает, но это редкость. Вот человек видит телефон частной «ско‑ рой», но он никогда его не запишет, никогда не поду‑ мает, что ему это понадобится. Мы везде рекламиро‑ вались, печатались в «Желтых страницах», визитки оставляли, но это почти не давало эффекта. Потому что в основном это работа на страховой рынок. Что касается «личного врача», прикрепление тог‑ да у нас стоило $1 300 в год – это была приличная 32

сумма, но в нее входило все. Сначала это была только богатая публика, а потом стало демократичнее. Был период, когда у нас дальнобойщики стали активно обслуживаться – они при деньгах были. Если кто‑то застрял на границе, на таможне, а здесь у него жена с ребенком, например. Они прикреплялись к нам. Мы мучились первые несколько месяцев – ниче‑ го себе не брали, хватало только, чтобы зарплату раздать. А потом дело пошло. – Итак, ваша идея была в том, что вы включили в подстраховку к «скорой» услугу «личный врач». Все равно не совсем понятно, как это вам помогло. – Дело в том, что «служба личного врача» тоже была минусовая – по всем расчетам, на ней нельзя было заработать. Но мы сложили два минуса и получили плюс. Это уникальная история. Транспорт – ос‑ новная статья наших расходов в тот период, за ма‑ шины нужно было кредиты отдавать. Их надо было постоянно эксплуатировать, чтобы как‑то окупить. И для личного медобслуживания тоже нужны были машины, в итоге мы, по сути, объединили две убы‑ точные службы. Да, это неправильно, что автомоби‑ ли «скорой» у нас на первых порах развозили личных врачей, но другого выхода не было. И сейчас основной вид нашей деятельности – «лич‑ ный врач» для взрослых и детей. Машин 30 у нас ежедневно уходят для обслуживания на дому – это личные врачи на машинах. Рост компании обеспе‑ чило именно это направление. И потом получилось так, что 90% мы зарабатывали на «личном враче» и только 10% – на «скорой». Иногда «скорая» вооб‑ ще ничего не приносила. Как сейчас, например.

«В ГОРОДСКОЙ «СКОРОЙ» ЗАРПЛАТЫ БЕШЕНЫЕ» – Что сейчас представляет собой ваша служба «скорой» и почему вы от нее так и не отказались? – Сейчас у нас 10 машин, но реально работают семь бригад, все остальное – резерв. И при этом мы убыточны, за 10 месяцев этого года на «скорой» мы потеряли 5 млн рублей. Когда‑то, лет 10 назад, были один‑два года, когда мы что‑то заработали. Мы эти деньги пустили в развитие, расширились чуть‑чуть. А в основном это убыточно. Если мы заработали 5% прибыли за год – то это не прибыль. Прибыли никогда не было хотя бы на уровне инфляции. «Ско‑ рая» убыточна априори. В «скорой» же как – произошла авария, пока страхо‑ вая разберется, месяцы пройдут. А машина с линии сошла, бригада без дела сидит, «приходов» нет, а затраты идут. Главная проблема – рассчитать коли‑ чество вызовов на «скорой» невозможно, и с годами мы в этом убедились. Найти оптимальное количе‑ ство машин сложно. Но чем больше машин – тем больше проблем. Потому что если они не на вызове, все равно требуют денег. Для нас и наших коллег не проблема взять еще 200 машин, охватить всю Москву, но никто этого почему‑то не делает. Но «скорая» необходима нам, потому что мы обслуживаем своих пациентов по системе «личный VADEMECUM #42 (67) 22–28 декабря, 2014

[ДИВЕРСИФИКАЦИЯ]

врач» и здесь стремимся к совершенству. «Скорая» стала неотъемлемой частью нашего обслуживания, потому что как бы ты хорошо ни лечил человека, основная помощь ему требуется, когда ему плохо. И в этой связи возникала еще одна проблема – мы поняли, что далеко не все вызовы можем обслу‑ живать. Мне объяснили, что надо делать реани‑ мационную и кардиологическую бригады. Взяли лучших врачей из московской «скорой» и вышли на рынок кардиологических проблем. То есть мы могли любые вопросы решать. И это еще не все. Нам же нужно было детей обслуживать. И мы брали кардиологов, но с компетенциями в педиатрии – это люди, которые могли делать все. Поштучно их собирали – тогда выбор был большой. Поэтому мы сразу стали лучшей «скорой» – могли оказать лучшую скорую помощь. Именно поэтому нас зна‑ ют и помнят именно как «скорую». У нас работала элита городской службы. – Есть какая‑то зависимость рынка частников от состояния городской службы «скорой»? – В принципе, нет, поскольку у нас разные рынки, и мы – не конкуренты городской «скорой». Когда возникала идея отдать всю «скорую» в частные руки, я всегда был против. Сейчас себестоимость вызова городской «скорой» порядка 7 тысяч рублей, притом что они не платят за площади, у них льготы. А у нас стоимость вызова – 5 тысяч. Это несопоставимые цифры: у них себестоимость услуги гораздо выше, чем у нас, они должны лучше работать. В городской «скорой» зарплаты бешеные, почему мы и «просели» сейчас все. Первый обвал случился лет пять – семь назад, был резкий рост зарплат на город‑ ской станции. Когда‑то мы выбирали врачей, сейчас врачи выбирают нас. Из‑за низких расценок страхо‑ вых компаний (а у нас рынок в основном страховой), мы не можем врачам платить такие же зарплаты, как в городской скорой помощи – это просто нереально. Сейчас реаниматолог со стажем получает около 150 тысяч – я не беру в расчет молодых специали‑ стов. У частников – почти в три раза меньше. Зар‑ плата сумасшедшая – обратите внимание, машина городской «скорой» останавливается у «Азбуки вкуса», чтобы продукты купить, а раньше у «Копей‑ ки» парковалась.

«НА СТРАХОВЩИКОВ НАДЕЖДЫ МАЛО» – Представители рынка СМП жалуются на ценовую политику страховых компаний – якобы раньше они были заинтересованы в качестве медпомощи, а сейчас – в низких тарифах, которые начинаются от 2–2,5 тысячи рублей за вызов. При этом у вашей компании вызов бригады стоит от 5 тысяч. Сколько вам заплатит за такой же вызов страховая? – Ну, примерно столько же – 5 тысяч или чуть мень‑ ше, 2 тысячи рублей стоит фельдшерская бригада на дешевой машине. Я объясню: никогда страховые компании не были заинтересованы в качестве. Это ведь прежде всего финансовые компании. В основ‑ ном у них застрахован корпоративный контингент, www.vademec.ru

в нем есть ВИП‑сегмент. Вот когда обращаются «ВИПы» – президент компании или жена главбу‑ ха – тогда вызывают те «скорые», у кого хорошо, но дорого. И платят любые деньги. Мне один вице‑президент страховой объяснил: «Понимаешь, нас совершенно не волнует, как оказаны услуги, если речь не про «ВИПов» идет. А остальных – ну, обслужат кого‑нибудь плохо, напишет он жалобу. Но компания из‑за этого все равно не открепится». Потому что руководству компании, которая застра‑ хована, качество тоже неважно, на самом деле они тоже заинтересованы в экономии. На страховщиков надежды мало, поэтому мы находим другие пути заработка. Что выгодного здесь? Есть перевозки лежачих больных и меди‑ цинское сопровождение – спортивных соревно‑ ваний, концертов или когда кино снимают. Да, ты за час работы на мероприятии берешь в два раза меньше, чем за вызов, – где‑то 2 тысячи рублей в среднем. Это смешные деньги, но за восемь часов ты зарабатываешь уже 16 тысяч. Я не уверен, что у той же бригады за это время будет четыре вызова, и предугадать нельзя. Риски большие. Хорошая погода – машины стоят. И, наоборот, когда плохая погода, магнитные бури – вызовов очень много, так что мы со всеми не успеваем справиться, передаем коллегам. Прошлый год был жуткий совершенно – погода сухая, насморков нет, вызовов тоже. Вот это плохо – непредсказуемость. Работу бригады по пере‑ возке можно спланировать: она день работает, день отдыхает. Значит, один день вы и водителю не пла‑ тите, и на бензин не тратитесь. А здесь – вы водите машины на дежурство, какая бы погода ни стояла. – Можно ли констатировать падение спроса на услуги «скорой»? – Спрос скачет постоянно, но этот год определенно хуже, чем предыдущий. У нас, например, падение на 20% по вызовам. Раньше мы в таком случае ис‑ пользовали всякие экономические уловки – в част‑ ности, выводили «полусуточные» бригады, которые только 12 часов работают. Но из‑за того, что «в го‑ роде» все слишком хорошо с зарплатами, персонал на полсуток не идет – невыгодно. Всегда ищешь золотую середину, пытаешься предугадать момент, когда можно убрать машины и вызовов не будет. Мы, например, знаем, что перед Новым годом и 1 января почти не будет звонков. Но в целом на год вперед предсказать невозможно. Нужно все время иметь лишние бригады. Из‑за всех этих причин у нас нет задачи заработать на «скорой». Задача – выйти в ноль. n

«Машина городской «скорой» останавливается у «Азбуки вкуса», чтобы продукты купить, а раньше у «Копейки» парковалась» 33

ИЛЛЮСТРАЦИЯ: ИГОРЬ БОГДАНОВ

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

VADEMECUM #42 (67) 22–28 декабря, 2014

[НИША]

Останковый корпус По каким правилам питерский анатом выигрывает в кости ТЕКСТ: АЛЕКСЕЙ КАМЕНСКИЙ

Создатель сферы деятельности, в которой работает Международный морфологический центр (ММЦ), – египетский бог Анубис с головой шакала, придумавший бальзамирование. Но ее современный расцвет начался 30 лет назад, когда в Германии была изобретена пластинация – способ превратить тело в удобный учебный экспонат или даже в элемент зрелищного шоу. Владелец ММЦ Дмитрий Старчик перенес немецкую выдумку на российскую почву.

Этим летом в Петербурге состоялось весьма спе‑ цифическое мероприятие – мировой съезд пласти‑ наторов. Пластинация – современный метод баль‑ замирования, изобретенный немцем Гюнтером фон Хагенсом в конце прошлого века. Тело заполняется полимером и становится практически вечным. При этом, в отличие от египетских мумий, сохраняет свой внешний вид. Можно пластинировать все тело, отдельно скелет, сердце, легкие, сделать тончайший прозрачный срез. Для студентов‑меди‑ ков это идеальный экспонат для изучения челове‑ ческого организма. В Петербург съехались около сотни экспертов из Международного общества пластинаторов и всего один российский член обще‑ ства. Он же организатор прений, он же состави‑ тель культурной программы, он же автор отчета о конференции. И он же – владелец единственного в России легального поставщика пластинатов. В компании всего два постоянных сотрудника, но уникальность помогает: этим летом ММЦ за‑ ключил с Воронежским университетом контракт на 9,3 млн рублей. В каталоге ММЦ – кости и «скелеты в сборе», кости с мышцами, спинной и головной мозг, тонко сработанный разборный череп, сосуды и нервы глазницы, сердце и легкие, срезы, плюс к тому зоологические объекты – от скелета канарейки до полового члена быка. Цены выставляются только по запросу: Дмитрий Старчик работает не на потеху праздной публике.

КРАЙНИЕ ПОЛИМЕРЫ – Можно у вас что‑нибудь заказать, сколько это стоит? – Мы можем изготовить любой препарат. Но с частными заказчиками не работаем, даже если частное лицо хочет приобрести пластинат с просветительскими целями. У нас принцип – анатомические препараты должны служить медицинскому образованию, а не украшать частные коллекции. www.vademec.ru

– Удивительная избирательность для частной компании. Зачем вы создали ММЦ? – Началось все со знакомства с Гюнтером фон Хагенсом, изобретателем пластинации, это было в 1993 году. Я был тогда молодым препода‑ вателем на кафедре анатомии в Военно‑меди‑ цинской академии, мы выполняли для Хагенса некоторые исследования, и он сказал нам с кол‑ легами: приезжайте в Гейдельберг посмотреть, чем я занимаюсь. И вот там я познакомился с пластинацией. Хагенс изобрел ее в 1979 году, но долго совершенствовал, первая выставка его объектов состоялась лишь в 1996 году в Япо‑ нии. Я понял, что это удивительно интересный научный метод. Компьютерная томография тоже дает срезы, но там невозможно получить такие подробные изображения сосудов, нерв‑ ных структур. Пластинация открывает новые возможности в исследовании анатомических структур. – Как это делается? – Суть в том, что из тканей аккуратно удаляют всю воду, потом все липиды, и вместо них насы‑ щают препарат полимером. Для этого требуется много времени – месяцы. Если сделать быстро, произойдет сморщивание тканей и препарат будет испорчен. И еще – вода не замещается полимером напрямую, потому что большинство полимеров не могут смешиваться с водой. Мы идем на хи‑ трость – вместо воды ткани насыщаются проме‑ жуточным растворителем, а он уже смешивается

«Трупы, играющие в карты или занимающиеся сексом, – это уже чересчур» 35

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

– А нельзя было купить ее у изобретателя? – Тогда пришлось бы у Хагенса постоянно поку‑ пать дорогие полимеры, заниматься доставкой, тестированием и так далее. Да и хотелось само‑ му докопаться до сути. Хагенс говорил: «Никто не сможет раскрыть секрет моих композиций, реактивов». Я решил попробовать доказать об‑ ратное. Сначала сам, но знаний по химии не хва‑ тило, и я пошел в НИИ синтетического каучука, там с Галиной Григорян и ее мужем Суреном мы стали создавать собственную технологию. Ин‑ формации было ноль, но к 2000 году технология была создана, мы ее запатентовали. – Сколько вам это стоило, кто дал деньги? – Инвестора не было, все на коленке делалось: использовали пластиковые бутылки, добывали старые вакуумные насосы на кафедре химии, сделали вакуумную камеру на Балтийском заво‑ де. Интересно все это вспоминать. А объекты для экспериментов брали на кафедре анатомии, где я преподавал.

АНАТОМИЯ ДЛЯ НАРОДА – Хагенс скорее бизнесмен или анатом? – Он и анатом, и бизнесмен с огромной рабо‑ тоспособностью. Не было бы его – не было бы и пластинации. Он ее придумал и распространил по всему миру. Но он еще и практичный человек. Впервые он использовал пластинаты для публич‑ ных выставок в Японии – результат превзошел все ожидания, и джинн был выпущен из бутыл‑ ки. Хагенс стал знаменит, его выставки откры‑ ваются по всему миру и приносят ему неплохую прибыль. Но он много делает для науки, ищет новые способы пластинации, тестирует новые полимеры. Он один сейчас делает очень тонкие прозрачные срезы и окрашивает их, получает‑ ся очень похоже на большой гистологический 36

Дмитрий Старчик: «Многие говорят, что после посещения выставок Body World их отношение к смерти изменилось. Я бы хотел сделать такую экспозицию в России»

препарат. Мы так не умеем. Мне только не нра‑ вится, что из этого делают шоу. Изготовление скульптур из трупов, может, и можно назвать искусством, но точно не наукой. Конечно, надо просвещать население. Но трупы, играющие в карты или занимающиеся сексом, – это черес‑ чур. Не нужно было этого делать, хотя я очень уважаю Хагенса за его целеустремленность и трудолюбие. Гюнтер фон Хагенс – один из людей, заслуживших прозвище «Доктор Смерть» (наряду со знаменитым адептом эвтаназии Джеком Кеворкяном, нацист‑ ским преступником Арибертом Хаймом, целым рядом серийных убийц). Жизнь его с самого начала была нес‑ покойной. Он родился в Польше в самом конце Второй мировой войны, и почти сразу же семья бежала от на‑ ступающей Красной армии в Германию. В результате оказалась на территории ГДР. Студентом‑медиком Гюнтер участвовал в выступлениях против ввода советских войск в Чехословакию и угодил на два года в тюрьму (по другой версии, причиной стала попытка тайно перейти границу Чехословакии и Австрии). Пластинацию Хагенс, по его собственным словам, придумал случайно – увидел препарат в пластиковом контейнере, спросил в шутку: почему бы не сделать наоборот, то есть запустить пластик внутрь препа‑ рата, и тут же задумался: действительно, а почему бы и нет? Знаменитые выставки Хагенса представ‑ ляют собой собрание пластинированных человеческих тел в разнообразных довольно выразительных позах. Причем со снятой кожей, чтобы в переплетении мышц все увидели красоту человеческого тела. Общее количество посетителей выставок недавно достигло 40 млн человек. Билет на выставку в Европе сейчас стоит 12 евро для взрослого и 40 евро для семьи (двое взрослых плюс двое детей или один взрослый плюс трое детей). Доходы Хагенса формируются также за счет интернет‑магазина пластинированных экспо‑ натов. В одном из интервью Хагенс рассказал: чтобы смягчить боль утраты, он лично пластинировал тело ближайшего друга, завещавшего себя науке. Свое тело Хагенс, разумеется, тоже завещал. В том же жанре VADEMECUM #42 (67) 22–28 декабря, 2014

ФОТО: ACTION PRESS/TACC

с полимером и позволяет ему проникнуть внутрь ткани. Когда ткань хорошо пропиталась полиме‑ ром, проводится его отверждение и получается готовый пластинат. Для изготовления прозрачных срезов сначала делается глубокая заморозка объек‑ та, а потом – распил. Это предложил еще Николай Иванович Пирогов, кстати. Только в то время невозможно было получить такую низкую тем‑ пературу, какую мы используем сейчас, чтобы получить ровный и тонкий срез. Хагенс придумал саму идею использовать полимеры для замещения воды и отобрал соединения, которые для этого подходят. Пытался сначала использовать орг‑ стекло, но не пошло. Уже потом выявил силикон, эпоксидную смолу, полиэфирные смолы. Снача‑ ла мы хотели просто покупать у него препараты, но выходило очень дорого. Тогда решили купить у него оборудование для лаборатории пластинации и делать препараты сами – не совсем удачная идея, ведь оборудование стоит дорого. И тогда я решил придумать технологию сам.

[НИША]

эпатажа под предлогом научной пропаганды – пу‑ бличное вскрытие, которое он организовал в 2002 году в Лондоне (билет стоил 12 фунтов), вызвавшее, что называется, неоднозначную реакцию. Хагенс несколько раз чуть не угодил в тюрьму по обвинению в незакон‑ ном использовании человеческих тел (в частности, по делу о поставке в Гейдельберг трупов из Киргизии). Но всякий раз его оправдывали, а популярность Док‑ тора Смерти лишь росла. – Как вы относитесь к идее «пластинатов для народа»? Демонстрация умерших людей и их частей вообще может вызвать здоровый интерес у обычных людей, не медиков? – Знаете, вскрытие было узурпировано докто‑ рами с середины XIX века. А, к примеру, в XVIII веке в светском обществе считалось неприлич‑ ным не знать анатомии. Это было модным и ин‑ тересным занятием, знатные люди, аристократы посещали анатомический театр. – Как снова внедрить в общество такую установку? – Мне кажется, интерес людей к изучению своего тела Хагенс уже доказал – выставки привлекают миллионы человек. Чего здесь больше – желания поучаствовать в шоу, узнать строение своего тела, понять, что такое смерь? Многие говорят, что по‑ сле посещения выставки Хагенса их отношение к смерти изменилось. Я бы хотел сделать такую же экспозицию в России, хотя бы потому, что люди плохо представляют себе, что такое здоро‑ вый образ жизни, почему вредно курение, какой вред приносят наркотики. Один приятель привел ко мне свою дочку, начавшую курить, попросил показать легкие курильщика. Таких измене‑ ний в легких на МРТ не увидишь, на вскрытии можно, но это не очень эстетично. А пластинат – на 70% из пластика: можно положить в сумку, привезти в школу и показать. – Никто не пытался точно посчитать доходы Хагенса, но его часто называют миллиардером. А как развивается ваш бизнес? – Первую лабораторию мы создали еще в 2000 году в Военно‑медицинской академии. А потом я ушел на пенсию [Старчику 49 лет, он военный пенсионер по выслуге лет. – VM] и организовал свой морфологический центр. Я – организатор, владелец и научный руководи‑ тель. Мы сами себя финансируем, сами арендуем помещение. – По данным СПАРК‑Интерфакс, совладелец ММЦ – ПФК «Стройсоюз». – Это было очень давно, когда мы только начи‑ нали развиваться. Они помогли мне с финан‑ сированием, бухгалтерским учетом, за что я им благодарен. Я ведь был врачом и не понимал даже, что такое ООО. А сейчас мы сами справля‑ емся с бухгалтерией, мы на упрощенной системе, это несложно. www.vademec.ru

– Сколько препаратов вы делаете за месяц, за год? Какие заказы самые популярные? – Невозможно сказать точно. Иногда много за месяц, иногда ни одного. Мы не удовлетворя‑ ем и одной сотой потенциальной потребности учебных заведений. В России ее еще не осозна‑ ли. У нас несколько ветеринарных вузов, я об‑ ращался к коллегам‑ветеринарам несколько раз, предлагал сотрудничество, но никто не хочет. Пока делаем только для медиков. У нас посто‑ янный штат всего два человека, считая меня. Хотелось бы посотрудничать с музеями. Кста‑ ти, наши экспонаты выставлены в Эстонском музее здравоохранения в Таллине и пользуются большим успехом. В Петербурге проводилась выставка пластинированных препаратов из Ме‑ дицинской академии. Целый год простояла у нас на Петроградской стороне, было много посетителей. – По данным СПАРК‑Интерфакс, в этом году вы выиграли тендер на поставку экспонатов для Воронежского университета на сумму 9,3 млн рублей. – Да, был такой заказ. Довольно сложный. Мы изготавливали учебные пособия пару лет. Что‑то пришлось приобрести за границей. Наде‑ юсь, что теперь будущие врачи будут обучаться в университете на современных препаратах. Выручка ММЦ, по данным СПАРК‑Интерфакс, колеблется между 1 и 2 млн рублей. Так что заказ Воронежского университета – крупнейшее собы‑ тие в жизни компании. VM рассказал о нем доцент кафедры физиологии человека и животных Воронеж‑ ского университета Валерий Сулин. Университет собирается открыть несколько специальностей по фундаментальной медицине – «медицинская био‑ химия», «медицинская биофизика» и «медицинская кибернетика». По госстандарту, для обучения этим специальностям в вузе должны быть анатомический музей и анатомический театр. Воронежцы узнали об опыте Казанского (Приволжского) федерального университета, где был создан анатомический музей на основе пластинации. По сравнению с обычным анатомическим музеем, где препараты плавают в банках с формалином, это небо и земля, говорит Сулин: «Препараты безвредны, им не нужны сред‑ ства защиты, они не пахнут. И уникальны в плане изготовления – по ним можно изучать топографи‑ ческую анатомию, с образовательной точки зрения это ценнейшая вещь». Поставщиком для Казани был ММЦ – так Воронежский университет вышел

«Пластинация, останавливая тело между смертью и разложением, позволяет увидеть его истинную красоту» 37

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

У нас врачи оттачивают мастерство на больных, а в Германии, Австрии, Америке – практикуются на донированных трупах на Старчика (в данных СПАРК‑Интерфакс об ММЦ контракт для Казанского университета не указан. Есть заключенный, но еще не выполненный контракт на 9 349 238 рублей для Воронежского университета и выполненный – для Военно‑медицинской академии на 874 570 рублей). Анатомический музей Воронеж‑ ского университета займет площадь в 80 кв. м, и в нем будут только экспонаты от ММЦ. В частно‑ сти, скелет, «целый организм» с мышечной системой, еще один с нервно‑сосудистой системой, а также внутренние органы, отдельные кости и мышцы, срезы и прочее. Цена «целого организма», говорит Сулин, – больше миллиона рублей, а удобство экспонирования в том, что его можно подвесить, обеспечив беспре‑ пятственный осмотр со всех сторон. Университет половину заказанного уже получил, после Нового года начнется его размещение. За границей такая продук‑ ция тоже продается, говорит Сулин. Но цены там выше, к тому же есть риск нарваться на проблемы при перевозке через границу трупного материала.

БРЕННОЕ ДЕЛО – Откуда вы берете материал для работы? – В основном мы работаем с анатомическими препаратами, полученными на вскрытии, с со‑ гласия родственников. Изредка тело передают для учебных целей родственники умершего. – Кто конкретно получает право использовать тело? – Разрешение родственники дают конкретному учебному заведению или организации. Вообще, этот вопрос требует юридической доработки. Кому принадлежит тело после смерти человека? Допустим, у него нет родственников – можно его использовать для обучения студентов? У нас на кафедре были случаи, когда люди приходили и говорили: я хочу завещать свое тело акаде‑ мии. Профессор Владимир Николаевич Тонков, возглавлявший кафедру нормальной анатомии Военно‑медицинской академии, завещал свое тело кафедре для исследований. Я сам видел его завещание, подписанное им собственноручно. Он умер в 1954 году, и его волю никто не испол‑ нил. Посчитали неэтичным, что тело академика передадут для исследований кафедре. – А ММЦ завещают? – Конечно. 38

– Невостребованные тела используете? – Нет, не используем. Но бывает, что универси‑ теты просят провести пластинацию анатомиче‑ ского материала, который предоставляют сами. В Америке, я точно знаю, невостребованные тела используются. В Европе – по‑разному, зависит от страны. Иногда мы приобретаем препараты за границей, например, недавно приобрели пар‑ тию в Китае. – Насколько вообще у нас развито донорство? – У нас оно слабо развито. В 2013 году вышло постановление Правительства РФ №750, где устанавливаются правила передачи невостребо‑ ванного тела, органов и тканей умершего челове‑ ка для использования в медицинских, научных и учебных целях. Но сказывается инертность – все по‑прежнему передается на кремацию или захоронение без возможности медицинского обучения. У нас врачи знаете на ком оттачивают мастерство? На больных. А в Германии, Австрии, Америке, поверьте, это совсем не проблема. Вра‑ чи у них практикуются на донированных трупах, которые передаются в университеты по личному завещанию умершего. Например, только один медицинский университет в австрийском Граце получает около тысячи трупов в год и может организовывать тренинги для хирургов на 100– 150 человек, потому что есть программа донор‑ ства. Идея такая: умерший оставляет подарок своей семье, сокращая расходы на погребение. Университет после использования тела хоронит его за свой счет. Все очень хорошо организовано. Есть прощание родственников, есть место захо‑ ронения и памятник. Просто погребение прово‑ дится через несколько месяцев или даже лет после смерти. На Западе тоже не сразу к этому пришли, в 50‑х годах там были проблемы с анатомическим материалом, но потом они поняли, что это необ‑ ходимо. Причем разные религии – христианство, мусульманство – оказали им в этом поддержку. – Почему вы выбрали анатомию? – Я со школы увлекался точными науками и хо‑ тел стать врачом. Знаете, как говорят: после бо‑ гословия медицина на втором месте по точности. А вот анатомия, по моим представлениям, одна из самых точных фундаментальных медицинских наук. Анатом может говорить только о том, что видит сам и может продемонстрировать осталь‑ ным. Мой любимый раздел – анатомия централь‑ ной нервной системы, его можно назвать высшей математикой в нашей специальности. А если го‑ ворить о красоте, то пластинация, останавливая тело между смертью и разложением, как раз явля‑ ется тем методом, который позволяет увидеть его истинную красоту. Не на вскрытии, конечно, где неподготовленный человек может быть шоки‑ рован. Скорее на микроуровне. Вы когда‑нибудь видели рисунок сосудов или сплетение нейронов? В этом есть красота, и ее надо уметь показать. n VADEMECUM #42 (67) 22–28 декабря, 2014

[ГОСЗАКУПКИ]

Объем патриотизма На какую мощность в госпрограмме «Семь нозологий» вышло импортозамещение ТЕКСТ: ОЛЬГА МАКАРКИНА

Победа отечественных производителей над зарубежными на рынке госпрограммы «Семь нозологий» ока‑ залась этапной, но не решающей. Да, разработки «Биокада» и «Ф‑Синтеза» лидируют в рейтинге, состав‑ ленном VM по итогам состоявшихся в конце 2014 года аукционов. Правда, появление аналогов снижения цен на торгах и, как следствие, экономии бюджетных средств не вызвало: новые главные отечественные дженерики – Ацеллбия и Борамилан ФС – закупались по тем же ценам, что и оригинальные препараты – Мабтера от Roche и Велкейд от Janssen. Да и последние никуда из госпрограммы не исчезли: победители тендеров включили их в поставку тоже. Единственный, кто формально проиграл в этой закупочной сессии, – «Фармстандарт»: компания опустилась в рейтинге партнеров «Семи нозологий» с первой на пятую строчку. Но и эта уступка – тактическая, уверены участники рынка.

Под конец закупочной сессии Минздрав порадовал традиционных партнеров «Семи нозологий» хорошими новостями. Список пре‑ паратов, закупаемых на средства программы, расширяется с 18 до 23 МНН. Потенциальную потребность в «новобранцах» чиновники, правда, не обозначили, а значит, и изменение емкости рынка «Семи нозологий» оценить пока проблематично. И уж точно, с учетом сегодняшних рыночных условий, невозможно представить, как сложится конфигурация за‑ купок в будущем году. Ясно лишь, что в феде‑ ральную программу пока не будут включать новые высокозатратные нозологии. Но и произошедшее расширение для госпро‑ граммы событие большое: перечень не менялся много лет. Впрочем, поводов для наблюдения за самым бюджетоемким сегментом госза‑ купок лекарств и без того было достаточно. Программа «Семь нозологий» давно преврати‑ лась в один из главных отраслевых индексов, с которым принято сверяться, определяя, кто сейчас на рынке главный. Участники этих торгов в прямом и переносном смысле ближе всех к власти, и интриги, которые всякий раз закручиваются вокруг тендеров, зачастую име‑ ют для отрасли судьбоносное значение. VM не только взялся изучить осенние розы‑ грыши по «Семи нозологиям», но и включил в расчет все торги по программе, прошедшие в 2014 году. Минздрав объявил 90 аукционов, из которых два были заказчиком отменены. Неразыгранными по причине отсутствия заявок остались только три лота. В 2013 году, для сравнения, спроса не было на 16 позиций перечня программы. Значат ли данные этой статистики, что принципы игры в «Семи нозологиях» за год кардинально перемени‑ лись? Вовсе нет. Госпрограмма по‑прежнему www.vademec.ru

управляется сложной внутренней логикой, а не регулируется простыми законами конку‑ ренции. Борьбы на торгах по‑прежнему нет. Совокупную экономию госсредств на тенде‑ рах VM зафиксировал на уровне 0,47%. Этот тренд неизменен. Перемены фиксируются по другим измери‑ тельным параметрам. Например, впервые за последние три года ритуксимаб (ориги‑ нальный препарат – Мабтера) уступил титул самого дорогого лота торгов другому МНН – глатирамера ацетату (оригинальный препа‑ рат – Копаксон от Teva). Причина просадки ритуксимаба банальная – просто потребность в Копаксоне оказалась выше, свидетельствуют собеседники VM из числа участников аукци‑ онов «Семи нозологий». Тем не менее косвен‑ но на категорию повлияло и то, что Мабтера отныне не единственный зарегистрированный в России препарат, соответствующий МНН ритуксимаб. Лонч ее первого дженерика – Ацеллбии от «Биокада» – был многообещаю‑ щим: Мабтеру должно было вымести с рынка. Правда, отечественный производитель (он же и дистрибьютор) Ацеллбии неожиданно оказался добр к зарубежному конкуренту и позволил ему заработать 2 млрд рублей, взявшись поставить препарат Roche в регионы. Торги закончились ко всеобщему удовлетво‑ рению: «Биокад» с ходу «поднял» на Ацеллбии 4 млрд рублей, Roche не лишилась всего рынка

Список препаратов, закупаемых на средства программы, расширяется с 18 до 23 МНН 39

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ ВКРАПЛЕНИЯ ИНОРОДНЫХ Объемы закупок по ТН препаратов, входящих в программу «Cемь нозологий», 2013-2014 годы ТН Копаксон-Тева Ацеллбия Гемоктин, Иммунат, Гемофил М, Октанат, Бериате Борамилан ФС Велкейд Филахромин ФС Генфаксон Мабтера Коагил-VII Церезим Фанди, Иммунат, Гемофил М, Октанат, Бериате Рекомбинат Майфортик Инфибета Коэйт-ДВИ, Октанат, Иммунат, Бериате, Гемофил М Пульмозим Такросел СинноВекс Генфатиниб Програф Интерферон бета-1b Адвейт НовоСэвен Имаглив Панимун Биорал, Экорал Флудара Растан Флутотера Неопакс Микофенолата Мофетил-ТЛ Октанат Панимун Биорал Микофенолат Сандоз Такролимус-Тева Сандиммун Неорал Октанайн Ф Октанайн Ф, Аимафикс Флутотера, Флудара Такролимус-Тева, Такросел Супреста, Микофенолат-Тева, СеллСепт Ронбетал Ребиф Панимун Биорал, Экорал, Сандиммун Неорал Октанат, Иммунат Микофенолата Мофетил-ТЛ, Майсепт Микофенолата Мофетил-ТЛ, Микофенолат Сандоз Майсепт Коэйт-ДВИ, Октанат Коэйт-ДВИ Когенэйт ФС, Рекомбинат Когенэйт ФС Иммунин, Октанайн Ф, Аимафикс Иммунин, Октанайн Ф Иммунат, Коэйт-ДВИ, Октанат Гливек Гемофил М, Коэйт-ДВИ, Октанат, Иммунат Аимафикс н/д ИТОГО

ПРОИЗВОДИТЕЛЬ Teva ЗАО «Биокад» Biotest Pharma/Baxter/Octapharma/CSL Behring GmbH ЗАО «Ф-Синтез» Janssen ЗАО «Ф-Синтез» Laboratorio Tuteur Roche ЗАО «Генериум» Genzyme Instituto Grifols/Baxter/Octapharma/ CSL Behring GmbH Baxter Novartis ЗАО «Генериум» Talecris Biotherapeutics Inc/Octapharma/ CSL Behring GmbH/Baxter Roche Novartis ООО «СИА Интернейшнл АФС» Laboratorio Tuteur Astellas ЗАО «Биокад» Baxter Novo Nordisk Sandoz Panacea Biotec/Teva Genzyme ОАО «Фармстандарт» Laboratorio Tuteur ООО «КРКА Рус» ООО «Технология лекарств» Octapharma Panacea Biotec Sandoz Teva Novartis Octapharma Octapharma/Kedrion S.p.A Laboratorio Tuteur/Genzyme Teva/Novartis ОАО «Верофарм»/Teva/Roche ЗАО «Биокад» Merck Serono Panacea Biotec/Teva/Novartis Octapharma/Baxter ООО «Технология лекарств»/Novartis ООО «Технология лекарств»/Sandoz Panacea Biotec Talecris Biotherapeutics Inc/Octapharma Talecris Biotherapeutics Inc Bayer HealthCare LLC/Baxter Bayer HealthCare LLC Baxter/Octapharma/Kedrion S.p.A Baxter/Octapharma Baxter/Talecris Biotherapeutics Inc/Octapharma Novartis Baxter/Talecris Biotherapeutics Inc/Octapharma/Baxter Kedrion S.p.A

СУММА ГОСКОНТРАКТА, РУБЛЕЙ 2013 2 717 002 794,60

7 164 443 200,20 31 111 200,00 2 267 323 800 8 916 888 411,20 2 599 516 323,27 1 387 146 008,16

296 874 357,02 220 598 002,02

2014 6 274 377 997,56 4 043 326 191,30 3 696 887 977,71 2 868 996 515,00 2 570 903 700,31 2 410 490 811,12 2 407 228 503,38 2 200 469 414,00 2 040 498 636,50 1 699 471 873,86 1 584 380 558,58 1 470 434 850,00 1 008 159 220,58 972 062 028,30 960 847 382,36

1 214 470 112,84 562 498 675,20 29112702,49 15 118 110,33

62 726 626,98 84 416 494,00 191 262 915,72 26 755 100,99 2 078 210,10 21 285 764,50 32 448 732,86

2 209 094,75 8 394 356,36 118 325 158,25 10 063 439,60 43 598 623,04 631 542 534,24 1 365 722 160 46 756 034,94 63 204 345,00 7 093 750,56 62 703 401,63 9 489 003,62 16 361 318,00 36 773 463,10 278 236 247,52 1 591 957 793,01 466 199 236,52 378 771 613,44 369 511 933,60 46901364,18 611 350 549,20 3 801 035,00 399 765 363,03 34 385 054 260,08

910 835 054,88 818 559 456,00 759 225 736,80 500 090 744,76 408 552 483,97 379 237 496,44 245 744 550,00 228 307 233,18 222 976 800,00 214 738 342,47 208 683 468,70 144 063 459,48 141 214 044,81 129 600 000,00 81 658 268,48 68 095 194,75 56 675 414,93 25 606 667,04 11 890 147,50 10 333 435,85 8 148 921,00 3 296 016,00

2 463 267 785,96 44 249 336 383,56

Источник: VM

VADEMECUM #42 (67) 22–28 декабря, 2014

[ГОСЗАКУПКИ]

РОДИТЕЛЬСКОЕ СОБРАНИЕ Рейтинг производителей – партнеров программы «Семь нозологий» ПРОИЗВОДИТЕЛЬ

Teva* ЗАО «Ф-Синтез» ЗАО «Биокад» Roche* Laboratorio Tuteur* ЗАО «Генериум» Janssen Genzyme* Novartis* Baxter ООО «СИА Интернейшнл АФС» Astellas Novo Nordisk ОАО«Фармстандарт» ООО «КРКА Рус» ООО «Технология лекарств»* Octapharma* Panacea Biotec* Merck Serono Talecris Biotherapeutics Inc* Kedrion S.p.A* Bayer HealthCare LLC*

СУММА ГОСКОНТРАКТА, РУБЛЕЙ 2013

2014

2 717 002 794,60 31 111 200,00 631 542 534,24 10 131 358 524,04 2 296 436 502,49 2 820 114 325,29 7 164 443 200,20 1 471 562 502,16 345 984 815,95 562 498 675,20 15 118 110,33 191 262 915,72 26 755 100,99 20 782 10,1 29 680 120,86 41 937 736,48 1 365 722 160,00 36 773 463,10 3 801 035,00 1 591 957 793,01

6 286 268 145,06 5 279 487 326,12 4 422 563 687,74 3 111 304 468,88 3 048 533 292,95 3 012 560 664,80 2 570 903 700,31 1 908 155 342,56 2 085 635 579,47 1 716 179 400,00 759 225 736,80 408 552 483,97 228 307 233,18 144 063 459,48 129 600 000,00 81 658 268,48 76 244 115,75 56 675 414,93

*в расчете не участвовали смешанные контракты (одновременно содержащие продукты нескольких производителей)

Источник: VM

МНН сразу, внакладе не остался и упаковщик Мабтеры – «Фармстандарт», которому, кстати, принадлежит 20% акций самого «Биокада». По схожему непростому сценарию раскручи‑ валась и другая интрига – с дебютом на рынке, а следовательно, и в торгах «Семи нозоло‑ гий» Борамилана ФС, первого отечествен‑ ного дженерика онкоблокбастера Велкейд от Janssen. В начале осени стало известно, что тендер по бортезомибу выиграл давний партнер Janssen, дистрибьютор «Ирвин 2». По всем косвенным признакам Борамилан ФС от «Ф‑Синтеза», опять же получивший допуск на рынок только в 2014 году, в закупку попасть не мог. Однако отечественный и иностран‑ ный препараты были поставлены оптовиком в практически равных объемах. Участники рынка свидетельствуют, что полное исчез‑ новение Велкейда с рынка никому выгодно не было. Упаковка оригинального препарата давно организована на «Фармстандарте», ос‑ новного владельца которого – Виктора Хари‑ тонина – в отрасли нередко называют близким и к «Ф‑Синтезу». «Ирвин 2» тоже ничего не по‑ терял от того, что взял в поставку одновремен‑ но и Борамилан ФС, и Велкейд: альтернативы оптовику на торгах не было. www.vademec.ru

Принимая в расчет оба сюжета, «Фармстандарт», а точнее, самого Харитонина, в этой ситуации нельзя назвать проигравшим. Да, формально его флагман‑ ский актив больше не лидер госпрограммы, а зани‑ мает только пятое место. Но эта уступка теперь уже все очевиднее представляется тактическим ходом. Помимо «Биокада», явный прорыв на бюджетоем‑ ком рынке в 2014 году совершили еще две компа‑ нии – «Фармимэкс» Александра Апазова (оптовик в основном заработал на поставках факторов свертывания крови) и российская «дочка» изра‑ ильского дженерикового гиганта Teva. Последняя еще осенью 2013 года, после скандального разрыва

«Биокад» – отечественный производитель (он же и дистрибьютор) Ацеллбии (ритуксимаба) – неожиданно оказался добр к зарубежному конкуренту и позволил ему заработать 2 млрд рублей, взявшись поставить препарат Roche в регионы 41

42 63 204 345,00 369 511 933,60

Октанат, Иммунат Иммунат, Ко‑ эйт-ДВИ, Октанат

бортезомиб, итог

бортезомиб

ритуксимаб, итог

ритуксимаб

ООО «Био‑ кад-Фарм»

ООО «Ирвин 2»

ОАО «Фармстан‑ дарт»

глатирамера ацетат, итог

ЗАО «МФПДК «Биотэк»

Велкейд

Борамилан ФС

Мабтера

7 164 443 200,20

8 916 888 411,20

7 164 443 200,20

8 916 888 411,20

0,00

6 274 377 997,56

5 443 271 366,82

2 574 197 543,82

2 869 073 823,00

6 243 795 605,30

265 415 304,00

1 935 054 110,00

9,43

0,00

6 274 377 997,56

7 736 057 706,42

Мабтера

2 717 002 794,60

171 417 528,00

10,00

0,00

68 095 194,75

4 043 326 191,30

2 999 845 602,00

171 417 528,00

2 545 585 266,60

1 118 487 373,40

36 773 463,10

369 511 933,60

63 204 345,00

16 361 318,00

611 350 549,20

0,00

Ацеллбия

Копаксон-Тева

2 828 428 074,00

Копаксон-Тева

36 773 463,10

16 361 318,00

Коэйт-ДВИ, Ок‑ танат

Коэйт-ДВИ

611 350 549,20

Гемофил М, Ко‑ эйт-ДВИ, Октанат, Иммунат

21 285 764,50

965 845 288,12

Коэйт-ДВИ, Окта‑ нат, Иммунат, Бе‑ риате, Гемофил М 21 285 764,50

1 420 848 687,26

н/д

Октанат

1 584 380 558,58

Фанди, Иммунат, Гемофил М, Окта‑ нат, Бериате

СОВОКУПНОЕ СНИЖЕНИЕ НАЧАЛЬНОЙ ЦЕНЫ, %

СОВОКУПНЫЙ ОБЪЕМ РАЗЫГРАННЫХ ЛОТОВ (НАЧАЛЬНАЯ ЦЕНА), РУБЛЕЙ 3 696 887 977,71

ООО «Тева»

глатирамера ацетат

2013 СОВОКУПНАЯ СТОИМОСТЬ ЗАКЛЮЧЕННЫХ КОНТРАКТОВ, РУБЛЕЙ

Гемоктин, Имму‑ нат, Гемофил М, Октанат, Бериате

1 118 487 373,40

ЗАО «Р-Фарм»

ОАО «Фармацев‑ тический импорт, экспорт»

ПОБЕДИТЕЛЬ

СОВОКУПНЫЙ ОБЪЕМ РАЗЫГРАННЫХ ЛОТОВ (НАЧАЛЬНАЯ ЦЕНА), РУБЛЕЙ

фактор свертывания крови VIII, итог

фактор свертыва‑ ния крови VIII

МНН

ТН В КОНТРАКТЕ НА ПОСТАВКУ

В ТОВАРНОМ ВИДЕ Объемы закупок по МНН препаратов, входящих в программу «Семь нозологий», 2013-2014 годы 2014

5 439 900 215,31

2 570 903 700,31

2 868 996 515,00

6 243 795 605,30

265 415 304,00

1 935 054 110,00

4 043 326 191,30

6 274 377 997,56

7 723 707 414,18

68 095 194,75

960 847 382,36

1 413 496 300,78

1 584 380 558,58

3 696 887 977,71

СОВОКУПНАЯ СТОИМОСТЬ ЗАКЛЮЧЕННЫХ КОНТРАКТОВ, РУБЛЕЙ

0,06

0,13

0,00

0,16

0,00

0,52

0,00

СОВОКУПНОЕ СНИЖЕНИЕ НАЧАЛЬНОЙ ЦЕНЫ, %

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

VADEMECUM #42 (67) 22–28 декабря, 2014

www.vademec.ru

ООО «Ирвин 2»

ООО «Биотэк»

ОАО «Нацио‑ нальная иммуно‑ биологическая компания»

ООО «Биотэк»

имиглюцераза, итог

имиглюцераза

октоког альфа, итог

октоког альфа

эптаког альфа, итог

эптаког альфа

ОАО «Фармацев‑ тический импорт, экспорт»

ОАО «Фармстан‑ дарт»

ООО «МЕДИ‑ ПАЛ-ОНКО»

ОАО «Фармстан‑ дарт»

интерферон бета-1а, итог

интерферон бета-1а

иматиниб, итог

иматиниб

1 941 765 098,83

3 198 174 724,36

767 077 759,80

44 855 111,40

Церезим

278 236 247,52

Когенэйт ФС, Рекомбинат

1 387 146 008,16

1 771 415 223,20

1 597 589 389,20

1 387 146 008,16

1 765 783 627,01

278 236 247,52

1 591 957 793,01

0,00

0,32

0,00

0,35

1 705 702 362,90

622 895 432,28

1 082 806 930,62

1 716 179 400,00

245 744 550,00

Адвейт Когенэйт ФС

1 470 434 850,00

Рекомбинат

2 270 796 002,73

99 410 082,14 0,00

0,00

0,14

10,03

0,00

0,11

Коагил-VII 2 599 516 323,27

2 599 516 323,27

4 195 544 634,82

562 498 675,20

1 365 722 160,00

2 267 323 799,62

2 386 241 853,16

3 396 513 670,74

229 620 821,76

2 599 516 755,71

4 201 483 549,22

565 953 660,00

1 365 722 160,00

2 269 807 729,22

93,57

129 600 000,00

565 582 979,49

222 976 800,00

2 478 353 891,25

НовоСэвен

Коагил-VII

СинноВекс

Ребиф

Генфаксон

46 901 364,18

Гливек 133 880 367,66

26 755 100,99

Неопакс

2 083 261 102,34

29 112 702,49

31 111 200,00

Генфатиниб

Имаглив

Филахромин ФС

1 699 471 873,86

616 666 467,54

1 082 805 406,32

1 716 179 400,00

245 744 550,00

1 470 434 850,00

2 268 805 869,68

99 410 082,14

228 307 233,18

1 941 088 554,36

3 166 454 240,18

759 225 736,80

44 855 111,40

2 362 373 391,98

3 263 158 355,88

129 600 000,00

500 090 744,76

222 976 800,00

2 410 490 811,12

0,37

1,00

0,00

0,09

0,00

0,57

0,03

0,99

1,02

0,00

1,00

3,93

0,00

11,58

0,00

2,74

[ГОСЗАКУПКИ]

44 Ронбетал Ронбетал

ООО «Ориола»

ЗАО «Биокад»

ОАО «Фармацев‑ тический импорт, экспорт»

ООО «Интермед‑ фарм»

ЗАО «Роста»

Майфортик Майфортик

ООО «Макфарма»

466 199 236,52

Иммунин, Окта‑ найн Ф, Аимафикс

ЗАО «Русская медицинская компания»

378 771 613,44

Иммунин, Окта‑ найн Ф

301 022 660,16

10 816 461,60

290 206 198,56

857 166 241,32

3 801 035,00

8 394 356,36

581 923 523,55

Аимафикс

Октанайн Ф, Аима‑ фикс

Октанайн Ф

н/д

Майфортик

микофеноловая кислота, итог

микофеноловая кислота

272 230 904,21

н/д 17 815 749,32

34 535 064,49

Такролимус-Тева, Такросел

Такросел

191 917 038,66

н/д

296 874 357,02

10 655 983,08

286 218 373,94

857 166 241,32

466 199 236,52

378 771 613,44

3 801 035,00

8 394 356,36

502 602 225,87

13 272 733,07

272 230 904,21

10 063 439,60

191 917 038,66

1,38

1,48

1,37

0,00

13,63

25,50

0,00

70,86

0,00

1 017 883 893,38

26 881 156,16

991 002 737,22

1 036 910 400,35

3 296 016,00

8 158 315,25

1 025 456 069,10

1 239 350 364,17

477 081 264,00

11 890 147,50

Такролимус-Тева

1 008 159 220,58

26 881 156,16

981 278 064,42

1 036 901 006,10

3 296 016,00

8 148 921,00

1 025 456 069,10

1 239 002 087,47

477 081 264,00

11 890 147,50

341 478 192,00

395 048 399,07

341 478 192,00

1 351 299 524,74

379 237 496,44

972 062 028,30

СОВОКУПНАЯ СТОИМОСТЬ ЗАКЛЮЧЕННЫХ КОНТРАКТОВ, РУБЛЕЙ

395 048 399,07

1 351 299 524,74

379 237 496,44

972 062 028,30

СОВОКУПНЫЙ ОБЪЕМ РАЗЫГРАННЫХ ЛОТОВ (НАЧАЛЬНАЯ ЦЕНА), РУБЛЕЙ

Програф

76,89

0,00

СОВОКУПНОЕ СНИЖЕНИЕ НАЧАЛЬНОЙ ЦЕНЫ, %

Такросел

15 118 110,33

852 140 536,26

298 361 508,72

333 181 025,52

220 598 002,02

СОВОКУПНАЯ СТОИМОСТЬ ЗАКЛЮЧЕННЫХ КОНТРАКТОВ, РУБЛЕЙ

13 504 084,90

65 424 766,87

852 140 536,28

298 361 508,72

333 181 025,54

220 598 002,02

СОВОКУПНЫЙ ОБЪЕМ РАЗЫГРАННЫХ ЛОТОВ (НАЧАЛЬНАЯ ЦЕНА), РУБЛЕЙ

2014

13 852 361,60

ЗАО «Р-Фарм»

фактор свертывания крови IX, итог

фактор свертыва‑ ния крови IX

такролимус, итог

такролимус

ЗАО «Р-Фарм»

ООО «Биотэк»

Програф

Инфибета

Интерферон бета-1b

Инфибета

ТН В КОНТРАКТЕ НА ПОСТАВКУ

ОАО «Фармстан‑ дарт»

ЗАО НПК «Катрен»

ПОБЕДИТЕЛЬ

интерферон бета-1b, итог

интерферон бета-1b

МНН

2013

0,96

0,00

0,98

0,00

0,12

0,00

0,03

0,00

2,51

0,00

СОВОКУПНОЕ СНИЖЕНИЕ НАЧАЛЬНОЙ ЦЕНЫ, %

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

VADEMECUM #42 (67) 22–28 декабря, 2014

www.vademec.ru

Источник: VM

ОБЩИЙ ИТОГ

7 093 750,56

Микофенолата Мо‑ фетил-ТЛ, Майсепт

36 738 163 502,67

131 616 183,85

8 731 405,00

Микофенолата Мофетил-ТЛ, Ми‑ кофенолат Сандоз Микофенолата Мофетил-ТЛ

62 703 401,63

Майсепт

ЗАО «Корал-Мед»

ЗАО «Р-Фарм»

9 489 003,62

Супреста, Мико‑ фенолат-Тева, СеллСепт

Микофенолата Мофетил-TЛ

34 385 054 260,08

124 962 988,95

7 093 750,56

2 078 210,10

62 703 401,63

9 489 003,62

6,41

5,05

0,00

76,20

0,00

44 457 200 132,89

135 183 188,62

49 249 287,10

24 315 416,08

36 011 818,40

145 142 179,46

284 406 884,79

54 149 223,15

н/д

0,00

0,80

10 333 435,85

25 606 667,04

43 598 623,04

191 262 915,72

144 140 489,53

46 756 034,94

62 726 626,98

2,22

0,00

Микофенолат Сандоз

43 598 623,04

191 268 320,15

ООО «Биотэк»

ЗАО «Русская медицинская компания»

ЗАО «Роста»

Микофенолата Мофетил-TЛ

Растан

144 693 389,20

46 756 034,94

Панимун Биорал, Экорал, Сандим‑ мун Неорал

ООО «Яркая Звезда»

ОАО «Фармстан‑ дарт»

63 229 333,30

Панимун Биорал, Экорал

ЗАО «Роста»

2 209 094,75

32 448 732,86

351 319 805,67

141 827 623,28

209 492 182,39

910 835 054,88

56 675 414,93

2 259 288,10

Сандиммун Неорал

32 448 732,86

8,42

6,50

0,50

13,51

0,00

Панимун Биорал

202 741 652,25

118 325 158,25

18 368 646,40

66 047 847,60

1 214 470 112,84

163 248 810,86

221 375 309,89

126 551 077,25

18 461 856,00

76 362 376,64

1 214 470 112,84

Панимун Биорал, Экорал

Флутотера, Флу‑ дара

Флудара

Флутотера

Флудара

Пульмозим

ЗАО «Р-Фарм»

ЗАО «Корал-Мед»

ООО «Биотэк»

ЗАО «Р-Фарм»

ОАО «Фармстан‑ дарт

микофенолата мофетил, итог

микофенолата мофетил

соматропин, итог

соматропин

циклоспорин, итог

циклоспорин

флударабин, итог

флударабин

дорназа альфа, итог

дорназа альфа

44 249 336 383,56

131 580 351,60

45 646 450,08

24 315 416,08

25 606 667,04

36 011 818,40

144 063 459,48

281 747 193,25

54 149 223,15

10 333 435,85

56 675 414,93

160 589 119,32

349 897 513,51

141 214 044,81

208 683 468,70

910 835 054,88

0,47

2,67

7,32

0,00

0,74

0,94

0,00

1,63

0,40

0,43

0,39

0,00

[ГОСЗАКУПКИ]

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ НЕСНИЖАЕМЫЙ ДОСТАТОК Поставщики государственной программы «Семь нозологий» 2014 ПОСТАВЩИК

СОВОКУПНЫЙ ОБЪЕМ РАЗЫГРАННЫХ ЛОТОВ (НАЧАЛЬНАЯ ЦЕНА), РУБЛЕЙ

СОВОКУПНАЯ СТОИМОСТЬ ЗАКЛЮЧЕННЫХ КОНТРАКТОВ, РУБЛЕЙ

2013 СОВОКУПНОЕ СНИЖЕНИЕ НАЧАЛЬНОЙ ЦЕНЫ, %

СОВОКУПНЫЙ ОБЪЕМ РАЗЫГРАННЫХ ЛОТОВ (НАЧАЛЬНАЯ ЦЕНА), РУБЛЕЙ

СОВОКУПНАЯ СТОИМОСТЬ ЗАКЛЮЧЕННЫХ КОНТРАКТОВ, РУБЛЕЙ

СОВОКУПНОЕ СНИЖЕНИЕ НАЧАЛЬНОЙ ЦЕНЫ, %

ОАО «Фармацевтический импорт, экспорт»

9 395 863 539,05

9 377 274 887,82

0,20

3 326 026 159,78

0,00

ООО «Тева»

6 274 377 997,56

0,00

2 828 428 074,00

2 545 585 266,60

10,00

ООО «Ирвин 2»

6 210 349 126,62

6 199 125 952,11

0,18

7 730 396 860,20

7 726 941 875,40

0,04

ООО «Биокад‑Фарм»/ ЗАО «Биокад»*

5 978 380 301,30

0,00

298 361 508,72

0,00

ОАО «Фармстандарт»

4 345 964 567,79

4 344 207 779,04

0,04

13 142 741 601,92

13 142 735 765,05

0,00

ООО «Биотэк»

3 455 221 143,74

3 321 517 552,18

3,87

5 972 827 314,72

3 962 336 865,30

33,66

ОАО «Национальная иммунобиологическая компания»

2 386 241 853,16

2 362 373 391,98

1,00

ЗАО «Р‑Фарм»

2 101 072 717,31

2 089 925 752,35

0,53

676 046 922,25

655 041 180,34

3,11

ООО «МЕДИПАЛ‑ОНКО»

2 045 210 303,90

2 043 896 715,32

0,06

1 771 415 223,20

1 765 783 627,01

0,32

ЗАО НПК «Катрен»

1 351 299 524,74

0,00

ЗАО «Роста»

617 164 388,67

0,00

369 995 302,00

345 020 970,79

6,75

ЗАО «Корал‑Мед»

219 924 225,79

217 264 534,25

1,21

41 937 736,48

0,00

76 130 443,26

72 527 606,24

4,73

ООО «Ориола»

333 181 025,54

333 181 025,52

0,00

ЗАО «МФПДК «Биотэк»

171 417 528,00

0,00

ООО «Яркая Звезда»

46 756 034,94

0,00

ООО «Интермедфарм»

17 815 749,32

13 272 733,07

25,50

ООО «Макфарма»

10 816 461,60

10 655 983,08

1,48

36 738 163 502,67

34 385 054 260,08

6,41

ЗАО «Русская медицинская компания»

ИТОГО

44 457 200 132,89

44 249 336 383,56

0,47

*в 2013 году на аукционы выходило ЗАО «Биокад»

Источник: VM

отношений со своим прежним российским партне‑ ром, группой «Биотэк» Бориса Шпигеля, начала самостоятельно выходить на торги. И в этом году, замкнув весь цикл на себя, смогла выручить почти 6,3 млрд рублей. А главный для Teva препарат – Копаксон – и вовсе получил неформальный статус самого доростоящего лота «Семи нозологий». Рассориться компании Шпигеля удалось не только с Teva, но и с другим стратегическим

НИК, дочерняя структура ГК «Ростех», дебютировавшая в этом году в «Семи нозологиях», освоила 2,4 млрд рублей 46

партнером – отечественной компанией «Генфа», чьи дженерики «Биотэк» поставлял по госзака‑ зу последние пять лет. В этом году проводником производителя стала Национальная иммунобио‑ логическая компания (НИК), дочерняя структура ГК «Ростех». Правда, НИК, дебютировавшая в этом году в «Семи нозологиях», продавала государству препараты, зарегистрированные не на саму «Генфу», а на ее аргентинского партне‑ ра – Laboratorio Tuteur. Дебют НИК можно считать успешным, компания освоила 2,4 млрд рублей. «Биотэк» же выглядит, увы, все бледнее. Закупоч‑ ный сезон госпрограммы в 2013 году компания завершила с 4 млрд рублей выручки, а в этом смог‑ ла заработать только 3,2 млрд. Практически весь объем «Биотэк» «поднял» на одном лоте – имати‑ нибе, полностью замкнув на себя поставку четырех дженериков оригинального Гливека от Novartis. n VADEMECUM #42 (67) 22–28 декабря, 2014

[ГОСРЕГУЛИРОВАНИЕ]

Дружат дымами Бразильские чиновники пошли навстречу пациентам и разрешили врачам выписывать препараты из конопли ТЕКСТ: СОФЬЯ ЛОПАЕВА

С декабря 2014 года бразильские врачи получили право выписывать пациентам препараты каннабидиола – одного из каннабиноидов, содержащихся в растениях конопли. Однако само вещество остается запрещен‑ ным, его разрешено использовать только в отдельных особо тяжелых случаях, что приводит к бюрократи‑ ческой волоките и высокой стоимости лекарства для пациента. Около половины бразильцев уверены, что применение каннабиноидов в медицине необходимо полностью легализовать.

Первой развитой страной, официально разре‑ шившей применять лекарства на основе конопли, 13 лет назад стала Канада. Сейчас «медицинская конопля» разрешена в США, Чили, Уругвае, 13 европейских странах и Израиле, а в Индии, Северной Корее и Бангладеш ее никогда и не за‑ прещали. В Бразилии конопля и получаемые из нее веще‑ ства до недавнего времени были полностью вне закона, их применение каралось штрафом до $1 тысячи или тюремным заключением. Каннабиди‑ ол, применяемый для лечения эпилепсии, входит сразу в два списка запрещенных веществ Нацио‑ нальной службы по санитарному надзору (Anvisa). Однако постепенно ситуация меняется. В конце 2013 года родители шестилетней Анни Фишер, страдающей неизлечимым синдромом Ретта и эпилепсией, узнали, что каннабидиол (КБД) применяется как средство против кон‑ вульсий. Препарат есть в свободной продаже в нескольких американских штатах, например, вы‑ пускается в виде масла компанией HempMedsPX, а также продается в форме пищевой добавки, мази и даже шампуня. Cемья Анни решила незаконно привезти его из США. С новым лекарством коли‑ чество приступов у Анни быстро уменьшилось с 60 в неделю почти до нуля. В марте 2014 года оче‑ редная партия КБД, предназначавшаяся для ма‑ ленькой Анни, была задержана в аэропорту, и без лекарства у девочки снова начались приступы. Тогда родители девочки решили обратиться в суд с просьбой разрешить ввоз каннабидиола для больного ребенка. При помощи популярно‑ го журнала Superinteressante эта драматическая история приобрела широкую известность и по‑ лучила общественный резонанс, был даже снят документальный фильм под названием «Неза‑ конно», рассказывающий о болезни Анни и обо всех трудностях, которые пришлось преодолеть ее родителям. В апреле 2014 года суд постановил разрешить родителям Анни Фишер ввозить каннабидиол для лечения девочки, что создало прецедент: Anvisa www.vademec.ru

начала принимать запросы на импорт препарата и от других частных лиц. По сообщениям мест‑ ной прессы, за последние восемь месяцев Anvisa одобрила 238 запросов на ввоз КБД. Для получения разрешения на импорт препа‑ рата больной должен предоставить множество документов: рецепт, медицинское заключение, соглашение о совместной ответственности врача и пациента или родителя (опекуна) больного и заполненный бланк заявления на ввоз рецеп‑ турных препаратов. Опасаясь административной ответственности, многие врачи отказывались выписывать рецепты и подписывать соглашение. Заваленная запросами родителей больных детей Anvisa обратилась в Федеральный совет медици‑ ны (CFM) с просьбой дать медикам официальное разрешение назначать каннабидиол. CFM решил пойти навстречу больным и 11 де‑ кабря обнародовал постановление, разрешив‑ шее неврологам, нейрохирургам и психиатрам выписывать препараты на основе КБД больным эпилепсией детям и подросткам до 18 лет, если обычные методы лечения не принесли положи‑ тельных результатов. Тем более что прецедент уже был создан в штате Сан‑Паулу – там Региональ‑ ный совет медицины Сан‑Паулу принял анало‑ гичное постановление еще 10 октября 2014 года. Федеральный совет медицины обращает внима‑ ние, что резолюция разрешает медикам выписы‑ вать препараты только на основе КБД, который, в отличие от других каннабиноидов, не психо‑ активен. Использование в медицинских целях

Сейчас в Бразилии насчитывается больше 600 тысяч человек, страдающих тяжелыми формами эпилепсии, которые не поддаются лечению и которым каннабидиол может помочь 47

других производных конопли, например, тетраги‑ дроканнабинола, запрещено. В тексте резолюции содержатся рекомендации по дозировке препара‑ тов на основе КБД (2,5 мг/кг – 25 мг/кг) и ста‑ тистической обработке достигнутых в процессе лечения результатов. Степень чистоты препарата и лекарственная форма определяются в Anvisa. По новым правилам, пациент, его родители или опекуны должны подписать документ, где гово‑ рится о том, что они осведомлены о существо‑ вании альтернативных методов терапии и воз‑ можности возникновения побочных эффектов, например сонливости, слабости и отстутствия аппетита. Кроме того, врачи и пациенты должны будут за‑ регистрироваться в специальной онлайн‑системе CFM. Врачи обязаны посылать отчеты о том, как проходит лечение. Система позволит отслеживать, кто, где и как использует препарат, и собирать данные о результатах применения препарата и по‑ бочных эффектах. Федеральный совет медицины и Бразильская академия неврологии считают все ограничения, указанные в резолюции, оправданными, посколь‑ ку пока нет научного подтверждения полной безопасности применения каннабиноидов.

Стоимость лекарства достигает $3 тысяч – неподъемная сумма для большинства жителей Бразилии, годовой ВВП на душу населения в которой, по данным МВФ, составляет $12 тысяч 48

Сейчас в Бразилии насчитывается больше 600 ты‑ сяч человек, страдающих тяжелыми формами эпилепсии, которые не поддаются лечению и ко‑ торым КБД может помочь. Сторонники легализации марихуаны считают новую резолюцию важным, но слишком ма‑ леньким шагом вперед. Основное недовольство вызвано тем, что прописывать можно только одно лекарственное вещество, содержащееся в коно‑ пле, – каннабидиол, – только детям и подросткам и только после того, как все остальные лекарства не помогли. Несмотря на разрешение медикам назначать каннабидиол, из списка запрещенных к прода‑ же препаратов Anvisa он так и не исчез. Процесс ввоза остается по‑прежнему длительным, дорого‑ стоящим и очень бюрократизированным. Только обеспеченные бразильцы могут позволить себе ввозить это лекарство. На данный момент набор из шести тюбиков с маслом КБД, которых хватит на полгода лечения детской эпилепсии, стоит около $2 500, кроме этой суммы нужно учитывать стоимость провоза, хранения и различные сборы. В общей сложности стоимость лекарства дости‑ гает $3 тысяч, что является неподъемной суммой для большинства жителей Бразилии, годовой ВВП на душу населения в которой, по данным МВФ, составляет $12 тысяч (в России, для сравнения, свыше $14 тысяч). Кроме резолюций CFM и реформ в Anvisa, исто‑ рия Анни повлекла за собой много других собы‑ тий: объединение родителей больных детей для совместной борьбы за узаконивание КБД в Брази‑ лии, гражданский иск Федеральной прокуратуры к правительству о разрешении использования каннабиноидов в медицине и науке. В конце октя‑ бря сенатская комиссия по вопросам конституции и юстиции одобрила законопроект о законном импорте производных конопли для использо‑ вания в медицинских целях. Законопроект ждет одобрения других комиссий и голосования, а Anvisa даже начала подумывать о том, чтобы перевести медикаменты на основе КБД из списка запрещенных препаратов в группу «особо контро‑ лируемые», сообщает местная пресса. Опросы показывают, что мнения в обществе разделились: около половины жителей Бразилии одобряют легализацию лекарств из конопли, дру‑ гие выступают категорически против. Например, Бразильская ассоциация психиатров считает, что использовать каннабиноиды в медицинских целях не следует, пока не доказаны их безопасность и эффективность. Пока власти заняты нормотворчеством, жители решают свои проблемы вне правового поля – в штате Рио есть незаконная группировка, занимающаяся домашним производством КБД и бесплатно предоставляющая лекарство матерям больных детей, а жители других штатов неле‑ гально привозят препараты на основе конопли из США или заказывают их через интернет. n VADEMECUM #42 (67) 22–28 декабря, 2014

ФОТО: ALAMY

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

›

Генеральный директор Мария Золкина

›

Издатель – главный редактор Дмитрий Кряжев

ПОДПИСКА 2015 Только для фармкомпаний, находящихся на территории Российской Федерации

Уважаемые читатели! С 1 ноября начинается прием редакционной подписки на первое полугодие 2015 года на журнал Vademecum (Иди со мной)!

Стоимость подписки на первое полугодие 2015 года (январь – июнь)

4 840 руб. 00 коп.

Для оформления подписки необходимо оплатить счет, указать в платежном поручении Ваши контактные данные (ФИО, телефон, адрес доставки)

Возникли вопросы: (495) 755 59 40, доб. 116 и 118, all@idffmedia.ru

›

КЛИНИЧЕСКИ ДОКАЗАНО

ПРЕИМУЩЕСТВА

Начинает действовать мгновенно, сразу после всасывания в слизистую оболочку Эффективен на всех стадиях заболевания Нет привыкания вирусов гриппа к данному препарату Действует не только как противовирусное, но и как иммуностимулирующее средство

ЕДИНСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ ИНТЕРФЕРОН ГАММА В РОССИИ

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ НА ФОНЕ ПРИМЕНЕНИЯ ИНГАРОНА УМЕНЬШАЕТСЯ ПОЧТИ В 2 РАЗА

ПРЕПАРАТЫ ОБЫЧНОЙ ТЕРАПИИ: отхаркивающие, жаропонижающие (в случаях повышения температуры до 38,5°С и выше), ингаляции с отварами или настоями трав, витамины

8 (495) 653-96-26 РУ № ЛС-001330 от 27.08.2010 реклама