Vademecum 37(104) 2015 by Ivan Minakov

[ИДИ СО МНОЙ] ЕЖЕНЕДЕЛЬНЫЙ ДЕЛОВОЙ ЖУРНАЛ

16+ РАБОТА НА КАМЕРНОСТЬ

Елена Малышева продюсирует авторский медцентр

КУДА ТОЛЬКО НЕ ЛАЗЕР

Как военврач бесконтактно правит носы и вырезает гланды

#37 (104), 19–25 ОКТЯБРЯ 2015

VADEMECUM Когда психиатрическая служба начнет оказывать душевнобольным действенную помощь

WWW.VADEMEC.RU

[ОТ РЕДАКЦИИ]

VADEMECUM [ИДИ СО МНОЙ]

Надлежащий полицейский

выходит еженедельно #37 (104), 19–25 октября 2015 n

Каждому журналисту приятно время от време‑ ни демонстрировать проницательность, начиная текст со слов «Как и предсказывал…». Так вот, как и предсказывал ваш покорный слуга в колон‑ ке «Подковерная дорожка» (VM #18‑19 (85-86) от 8 июня 2015 года), решилась, наконец, судьба инспектората GMP. В затяжной аппаратной борьбе с Минздравом, Росздравнадзором и ФАС, которая продолжалась почти два года, Минпромторг вырвал‑таки право заниматься проверкой соответствия фармпред‑ приятий правилам надлежащей производственной практики – российской версии международного стандарта GMP. Об этом неопровержимо свидетельствует опублико‑ ванное на прошлой неделе постановление прави‑ тельства №1025 от 28 сентября 2015 года. Инструмент поверки производств у Минпромтор‑ га давно припасен – это ФБУ «Государственный институт лекарственных средств и надлежащих практик» (ГИЛСиНП). Так сделан еще один шаг на долгом‑долгом пути внедрения правил GMP в повсеместную производ‑ ственную практику российского фармпрома. Конеч‑ но, до финиша еще далеко. Прежде чем инспекторат заработает, предстоит утвердить еще массу докумен‑ тов: о непосредственной организации инспекций, о выдаче заключений на соответствие стандартам GMP, разнообразные формы и методики. Все это займет еще как минимум месяцев шесть. Но, как говорил великий комбинатор Остап Бендер, лед тронулся, господа присяжные заседатели! По информации VM, межведомственная комис‑ сия, куда вошли представители Минпромторга, Минздрава и ФАС, уже верстает списки первых счастливцев, которым предстоит доказать инспек‑ торам высокое качество своих производственных активов. Всего ГИЛСиНП в свое время намеревался проверять до 150 площадок в год, но пока готов вый‑ ти на 30% от заявленной мощности. В министерстве говорят, что готового списка предприятий пока нет. Но можно предположить, что повышенное внимание будет уделено пред‑ приятиям, производящим препараты из перечня ЖНВЛП. Причем, по всей видимости, в первую оче‑ редь ревизоры сосредоточатся не на отечественных, а на зарубежных предприятиях. Есть у нас и еще одна новость: похоже, услуги ГИЛСиНП за время аппаратной борьбы существен‑ но подешевели. По информации VM, сумма будет находиться в диапазоне от 600 тысяч до 1,8 млн руб‑ лей. Это меньше, чем изначально заявленные 3 млн рублей в разы. А если в долларах посчитать, так и вовсе на порядок.

Издатель-главный редактор Дмитрий Кряжев

Заместители главного редактора Роман Кутузов Антон Чернов

Руководитель службы новостей Наталья Журавлева Руководитель информационноаналитической службы Ольга Гончарова

n Обозреватели Алексей Каменский, Татьяна Равинская, Анна Родионова, Дарья Шубина n Корреспонденты Василий Когаловский, Тимофей Добровольский, Софья Лопаева, Екатерина Макарова, Вадим Новиков, Анна Петрошай n

Медицинский редактор Герман Кукушкин

Выпускающий редактор Анна Матасова

n Дизайн и верстка Анастасия Копкова, Дарья Маликова, Иван Минаков n Фотослужба Оксана Добровольская, Светлана Волкова

Иллюстрации Игорь Богданов

n Корректура Алиса Вервальд, Елена Медведева n Реклама По вопросам размещения рекламы обращаться reklama@idffmedia.ru n

Руководитель отдела распространения Павел Сафронов safronov@idffmedia.ru n

Руководитель отдела полиграфии Марина Желаннова n

Юридическая служба Всеволод Наумкин

n Учредитель ООО «Издательский дом «ФФ Медиа» n

Генеральный директор Дмитрий Кряжев

Заместитель генерального директора Инна Лайтер

Журнал VADEMECUM [иди со мной]

зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций. Свидетельство о регистрации средства массовой информации № ФС 7752180 от 25 декабря 2012 г.

Адрес редакции, учредителя, издателя: 129090, Россия, Москва, пр-т Мира, д. 19, стр. 3 Телефон: +7 (495) 7 555 940 E-mail: info@idffmedia.ru Распространяется бесплатно на территории Российской Федерации. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Ответственность за содержание рекламных материалов и объявлений несет рекламодатель. Перепечатка возможна по соглашению с редакцией, ссылка на журнал Vademecum [иди со мной] обязательна. Отпечатано в типографии ОАО «Московская газетная типография». Заказ №2365

Р О М А Н КУ Т У З О В , ЗАМЕСТ И Т ЕЛ Ь ГЛ А В НО ГО Р Е Д А КТО РА

Аналитический партнер http://hwcompany.ru

Тираж 25 000 экз. Тираж сертифицирован НТС

[СОДЕРЖАНИЕ]

VADEMECUM [ИДИ СО МНОЙ]

#37 (104), 19–25 ОКТЯБРЯ 2015 [от редакции]

[родоначальники]

Надлежащий полицейский | 1

«Психически больных нужно уважать, их заболевания – не их вина, а их беда»

[конструктор]

Детали по выбору редакции | 4

На каких основаниях в СССР была открыта первая частная психиатрическая клиника | 25

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

[подъемный экран]

Кнопка запала Теледоктор Елена Малышева продюсирует авторский медцентр | 6 [унификация]

Кровная ровня Участники рынка КЛД не хотят равняться на единый стандарт | 10

[частный интерес]

Притянуто за души [импортозамещение]

Есть ли у отечественной клинической психиатрии рыночное будущее | 30

Театр абсорба Как отечественные компании проса‑ чиваются на рынок медицинской водо‑ подготовки | 12

ДЕЛО НОМЕРА

[клиническая психиатрия]

Понеслась душа в край Кто и как лечит в России психические расстройства | 14

НА ОБЛОЖКЕ:

иллюстрациия Игоря Богданова

[непрофильный инвестор]

[оптимизация]

[мировая практика]

«Нельзя поместить душевнобольного в спецучреждение просто так»

Крейзи в князи

«Я не вижу оснований, по которым психиатрия может приносить доход»

Как полувековая реформа создала для американской психиатрической службы новые проблемы | 22

Зачем владелец юридического бизнеса открыл клинику душевных расстройств | 35

Как Москва апробирует новую концепцию организации психиатрической помощи | 20

VADEMECUM #37 (104) 19–25 октября, 2015

[СОДЕРЖАНИЕ]

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

[технология]

Куда только не лазер Как военврач научился править носы и вырезать гланды без отрыва от производства | 40

[юбилейное]

Вырезательный образ История русского врача, сумевшего использовать советскую власть и рвение научных оппонентов во благо медицины и построившего в Санкт‑Петербурге один из лучших в мире онкологических институтов | 44

*указаны начальные страницы статей, где упоминаются компании, организации, люди

www.vademec.ru

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ СКАЗАНО

«Министерство здравоохранения будет продолжать следить за тем, чтобы та медицинская помощь, которая гарантирована людям бесплат‑ но, оказывалась на бесплатной основе. Для этого Министерство здраво‑ охранения планирует открыть колл‑центр на базе Росздравнадзора, где подобные жалобы будут обрабатываться в режиме онлайн». НАТАЛЬЯ СТАДЧЕНКО,

председатель ФФОМС ОЦИФРОВАНО

млн рублей

БОЛЕЕ

присвоили руководители госпредприятия «Электронный регион» в 2013 году во время разработки и внедрения сегмента ЕГИСЗ в Ярославской области. Как установило региональное СУ СК РФ, менеджеры госкомпании, в отношении которых возбуждено уголовное дело по ч. 1 ст. 201 УК РФ (злоупотребление полномочиями), умышленно ввели в заблуждение Ярославский департамент информатизации и связи – сообщили ложные сведения об исполнении договора, получив средства за фактически не выполненную работу.

200

млн рублей

намерена выделить Федеральная таможенная служба России (ФТС) на ремонт подведомственного ей крымского санатория «Ясная поляна». До следующего лета здравницу смогут посетить до 100 служащих ФТС, членов их семей и ветеранов таможенной службы. Численность других туристов, планирующих лечение в «Ясной поляне», по замыслу службы, не превысит 6%.

ОКОЛО

ОЦИФРОВАНО

ОТВЕЧЕНО

Чрезвычайный впрыск На минувшей неделе Владимир Путин дал ряд поручений, направленных на развитие отечественного производства инсулина и его аналогов. В частности, правительству поручено в кратчайшие сроки проверить профильные российские фармпредприятия на наличие необходимых про‑ изводственных компетенций и соответствие выпускаемой ими продукции стандартам качества. Президент также поручил кабмину совместно с корпорацией «Ростех» проработать проект по созданию в подмосковном Пущино комплекса по производству инсулина и его аналогов (к сло‑ ву, ростеховская «дочка» – «Нацимбио» – уже объявила о скорой реализации инсулинового проекта на базе ОАО «НПК Биоран»). VM собрал несколько мнений по этому поводу.

– Развитие производства субстанций давно находится в фокусе внимания государства, поэтому решение о проверке состояния отечественного производства инсу‑ линов своевременно и абсолютно логично, тем более что речь идет о таком социально значимом препарате. Очень важно, что в России есть критически важные компетенции по производству не только готовой лекарственной формы инсулинов, но и субстанции. Наш завод «Герофарм‑Био» в подмосковном Оболен‑ ске – единственное сегодня предприятие в стране, где происходит промышленный выпуск субстанции генно‑инженерного инсулина чело‑ века, и в настоящее время мы работаем над разработкой аналоговых форм инсулинов. Очень важно, что наши препараты пользуются доверием врачей и пациентов, мы поставляем продукцию в рамках государствен‑ ных закупок практически во все регионы России. В целом ситуация на российском рынке инсулинов уже меняется: постепенно происходит процесс импортозамещения, который в связи с упомянутыми инициати‑ вами будет идти более уверенно. ОЛЬГА ДЕМИЧЕВА, врач‑эндокринолог Центра паллиа‑

тивной медицины ДЗМ:

– Когда речь заходит о том, какие инсулины нужны пациен‑ там – отечественные или импортные, ответ один: инсулины высокого качества. Если отечественные инсулины будут соответствовать мировым стандартам, мы будем только рады. Применение некачественных лекарств чревато трагическими последствиями. Многие помнят, к чему привело когда‑то использование брынцаловских инсулинов. К счастью, это уже закрытая страница в исто‑ рии российской диабетологии. Технология производства инсулинов слож‑ на и требует строгого контроля качества. Для этого нужны

добросовестные профессионалы, в том числе грамотные технологи, консультанты, эксперты мирового уровня. Производство инсулинов в России – абсолютно реальная цель, если использовать опыт ведущих производителей, например, «Эли Лилли», «Санофи» или «Ново Нордиск». В России уже есть заводы этих фирм, правда, пока они занимаются фасов‑ кой импортного препарата, но, вероятно, со временем будет налажен весь производственный процесс. МСТИСЛАВ ШИЛОВ, директор завода «Санофи‑Авентис

Восток»:

– Нам известно, что президент Владимир Путин поручил правительству до 1 декабря проверить отечественных производителей инсулинов по части производственных мощностей и качества продукции. Со своей стороны можем сказать, что «Санофи» была первой и остается единственной иностранной компанией, локализовавшей производство инсулинов по полному циклу в России. «Санофи‑Авентис Восток» имеет статус локального производителя. Мы являемся отечественным производите‑ лем, зарегистрированным в РФ, и все наши сотрудники – россияне. Завод «Санофи‑Авентис Восток» в Орловской области работает уже пять лет. На сегодняшний день завод прошел уже все необходимые инспекции и готов к любым другим проверкам производственных мощностей и качества продукции в любой момент. «Санофи‑Авентис Восток» имеет потенциал для увеличения текущих мощностей до 30–35 млн единиц дозированных форм инсулинов в год для российских пациентов, а также для экспорта продукции. В июле 2015 года завод «Санофи‑Авентис Восток» успешно прошел европейскую инспекцию и получил GMP‑сер‑ тификат Европейского агентства по лекарственным средствам, что свидетельствует о высоком качестве производимых в Орловской области инсулинов, а также позволяет экспортировать их в страны Европейского союза уже в 2016 году.

VADEMECUM #37 (104)19–25 октября, 2015

ФОТО: PRESIDENT.TATARSTAN.RU, WHOISWHO.DP.RU, MED-INFO.RU, WWW.IMEDA.RU

ПЕТР РОДИОНОВ, генеральный директор ГК «Герофарм»:

[КОНСТРУКТОР]

СКАЗАНО

«Мы не противопоставляем себя российским компаниям. Для достижения поставленных целей [увеличение объемов отечественной медпромышленности до 40% к 2020 году. – VM] необходимо объединить технологии российских и международных разработчиков, нужно быть единым цехом». СЕРГЕЙ КОЛОСОВ,

исполнительный директор IMEDA

О том, как российская компания, используя израильские технологии очистки воды, готовится «напоить» индустрию здравоохранения, – на стр. 12 СКАЗАНО

ОЦИФРОВАНО

$150 млн

«У нас значительно сокращается численность женщин репродуктивного возраста. Общее снижение составит 4,7 млн человек, уже на 1,5 млн это число снизилось. До 2020 года будет продолжаться сокращение еще порядка 3,7 млн человек – это очень много».

потратит к 2018 году компания «Медскан.рф» на создание сети высокотехнологичных медицинских центров в ключевых регионах страны. В проект «50+5», инвестором которого выступает российско‑сингапурская группа RusSing Holding, войдут 50 диагностических и 5 центров онкорадиологии и химиотерапии.

О лазере на службе малоинвазивной хирургии – на стр. 40

ЕЛЕНА СТРАХОВА, заместитель директора Департамента демографической политики

и социальной защиты населения Минтруда России

ОТМЕРЕНО

НАСЕЛИ НА ХМЕЛЬ

«Левада‑Центр» выяснил, какие меры борьбы с алкоголизмом поддерживают россияне и какие советские практики граждане счита‑ ют нужным вернуть – вытрезвители, лечебно‑трудовые профилактории или принудительную госпитализацию психически больных людей. Подробности опроса – в инфографике. Как вы относитесь к возвращению существовавших в советские времена вытрезвителей? u

32 ■ положительно

■ скорее положительно

u Как вы относитесь к возвращению суще-

ствовавших в советские времена лечебно-трудовых профилакториев для алкоголиков?

u Как вы относитесь к возвращению суще-

ствовавшей в советские времена принудительной госпитализации психически больных?

5 5

■ скорее отрицательно

25 ■ резко отрицательно

50 ■ затрудняюсь ответить

Источник: «Левада-Центр»

О том, как работает в стране психиатрическая служба, – на стр. 14

www.vademec.ru

ИЛЛЮСТРАЦИИЯ: ИГОРЬ БОГДАНОВ

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

VADEMECUM #37 (104)19–25 октября, 2015

[ПОДЪЕМНЫЙ ЭКРАН]

Кнопка запала Теледоктор Елена Малышева продюсирует авторский медцентр ТЕКСТ: ОЛЬГА ГОНЧАРОВА

Телеведущая Первого канала, врач и предприниматель Елена Малышева до конца года откроет в Москве медицинский центр под собственным брендом. В новом бизнесе ведущая собирается сделать ставку на направления, которые сделала хитами в своих программах «Здоровье» и «Жить здорово!», – диетологию, лечение боли и диагностику. Вероятно, лицами клиники станут и врачи – соведущие Малышевой. Осталось определиться с тем, чьи мощности будет арендовать новый медцентр. Инвесторов у проекта пока двое – сама теледоктор и авторитетный американский предприниматель Дмитрий Щиглик. Кандидата на роль управленца клиникой они уже подобрали, говорят источники VM: вероятнее всего, медцентр Малышевой возглавит Гульнара Фаррахова, супруга замглавы Минфина.

В ЗДОРОВОМ ТЕЛЕК О том, что Елена Малышева откроет в Москве авторский медицинский центр, VM рассказали сразу несколько представителей крупных столичных клиник. По словам собеседников VM, телеведущая в беседах с игро‑ ками рынка уже уверенно озву‑ чивает планы запустить медцентр до конца года и развивать в нем три приоритетных направления: дието‑ логию, лечение боли и полноценную лучевую диагностику, включающую МРТ- и КТ‑исследования. Гендиректором новой клиники, по словам источника, осведомлен‑ ного о проекте, станет Гульнара Фаррахова, супруга замминистра финансов России. В прошлом она была замгендиректора ФГБУ «Центр мониторинга и клинико‑экономиче‑ ской экспертизы» Росздравнадзора, а до этого – замдиректора по иннова‑ ционной деятельности Образователь‑ ного центра высоких медицинских технологий Республики Татарстан. «У Гульнары Раифовны очень бога‑ тый опыт оценки качества оказания медицинских услуг в России. Именно поэтому на позицию гендиректора клиники была приглашена именно она. Уже несколько месяцев она ведет масштабную подготовку к запуску новой клиники», – рассказывает собеседник VM. www.vademec.ru

Сама Гульнара Фаррахова была не‑ доступна для комментариев. Однако по данным СПАРК-Интерфакс, она уже заявлена в качестве директора ООО «Медицинский центр Елены Малышевой», которым на паритетных началах владеют Елена Малышева и вице‑президент Всемирного форума русскоязычного еврейства, амери‑ канский предприниматель Дмитрий Щиглик. Это юрлицо существует с 2012 года, однако актуальное имя (прежнее название «ООО «Бренд консалтинг»), а вместе с ним и ген‑ директора Фаррахову обрело только в конце мая 2015‑го. «Бренд консалтинг» на фармрынке знали как структуру, аффилирован‑ ную с другой компанией Дмитрия Щиглика, Mens Sana Pharmaceutical, зарегистрированным в Швейцарии импортером лекарственных средств. Последний раз о сравнительно не‑ большом оптовике в СМИ говорили в прошлом году в связи с громким процессом по делу экс‑чиновницы Минздравсоцразвития Дианы Ми‑ хайловой: Щиглика считают одним из главных оппонентов экс‑сенатора Бориса Шпигеля, компания которого («Биотэк») в деле фигурировала как потерпевшая сторона. Впрочем, есть у Щиглика и другие бизнес‑проекты в России. В част‑ ности, он не без успеха развивает

ООО «Диета Елены Малышевой», в котором американскому бизнесмену и отечественному теледоктору при‑ надлежит по 50%. Представители телеведущей под‑ твердили информацию о ее планах открыть в Москве авторский меди‑ цинский центр, но отказались от даль‑ нейших комментариев, уточнив, что любые заявления о ее клинике пока преждевременны. Дмитрий Щиглик не ответил на запрос VM о новом СП с телеведущей. По оценкам участ‑ ников столичного рынка медуслуг, очередной проект обещает стать затратным. Если предположить, что партнеры решат приобретать МРТи КТ‑оборудование, первоначальные инвестиции могут пробить отметку в $1,5–2 млн.

ЖЕЛТОЕ И ЗДАНИЕ Собеседники VM, близкие к Малы‑ шевой, говорят, что детали проекта по‑прежнему находятся в разработке. Пока ясно то, что в команду войдут некоторые врачи – соведущие Елены Малышевой. «Уже однозначно можно говорить о том, что лицом клиники станет Марк Гальперин», – говорит один из собеседников VM. Практи‑ кующий в США профессор анесте‑ зиолог Гальперин, которого в своих программах Елена Малышева назы‑ вает повелителем боли, подтвердил 7

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ VM, что получал предложение от телеведущей поработать в ее новой московской клинике и, по его сведе‑ ниям, проект действительно должен стартовать до конца года. «К сожале‑ нию, в России лечение боли сейчас никак не развито. Идея состоит в том, чтобы внедрить в клинике техноло‑ гии, которые я использую в своей американской практике, и сделать их доступными для российских пациен‑ тов», – рассказал VM Гальперин. Но если штатное расписание как‑то вырисовывается, то вопрос о локации самого медцентра VM однозначно прояснить не удалось. Впервые информация о планах теле‑ ведущей открыть клинику появилась этим летом на страницах журнала StarHit, который возглавляет дру‑ гой популярный ведущий Первого, Андрей Малахов. Издание сообщи‑ ло, что Малышева откроет клинику на базе бывшей ГКБ №9, которая присоединялась к ГКБ им. С.П. Бот‑ кина. Издание опиралось на слова главврача ГКБ №9 Светланы Буты‑ риной, а также на то обстоятельство, что ГКБ им. С.П. Боткина возглавляет брат‑близнец Малышевой Алексей Шабунин. Планы запустить авторский медицинский проект подтверждал и тот факт, что ведущая в программах неоднократно заявляла о дефиците оказания медпомощи в некоторых направлениях. Например, в августов‑ ской передаче, посвященной лечению боли, она говорила: «Мне страшно жаль, что таких клиник нет в России. Потому что в Америке этим занима‑ ются анестезиологи. Наши анестези‑ ологи тоже могут это делать, и тогда наша жизнь изменится до неузнавае‑ мости, мы будем жить без боли». Сейчас ГКБ №9 стала филиалом №3 ГКБ им. С.П. Боткина и пока не функционирует. Представители Боткинской больницы отказались комментировать возможное сотруд‑ ничество с телеведущей, предложив прояснить ситуацию в Департаменте здравоохранения Москвы. Но там на запрос VM не ответили. Не удалось связаться и с теперь уже бывшим глав‑ рачом ГКБ №9 Светланой Бутыриной.

В Совете депутатов муниципально‑ го округа «Левобережный» города Москвы, где она теперь трудится, заявили, что Бутырина больше не дает интервью СМИ. Сама Елена Малышева назвала планы открыть клинику на базе ГКБ ложью, но давать какие‑либо комментарии по существу проекта отказалась. Однако посчитала должным упрекнуть корре‑ спондента VM в аморальности и нару‑ шении стандартов журналисткой этики. Источники VM, близкие к Малышевой, говорят, что подбор подходящего поме‑ щения для клиники продолжается.

ПУЛЬТ В СЕРДЦЕ Елену Малышеву можно назвать одной из самых консервативных звезд Первого канала. Она стала ведущей программы «Здоровье» на ОРТ еще в конце 90‑х и с тех пор не покидала проект, а с 2010 года ведет ток‑шоу «Жить здорово!», пригласив на него в качестве соведущих израильского кардиолога Германа Гандельмана, невролога и мануального терапевта Дмитрия Шубина и педиатра и имму‑ нолога Андрея Продеуса. Программы Малышевой собирают стабильную зрительскую аудиторию. По данным компании TNS, которая занимает‑ ся исследованиями телеаудитории, средний годовой рейтинг программы «Здоровье», или процент населе‑ ния, смотревшего этот проект, среди россиян старше шести лет, не меня‑ ется четыре года и составляет 1,2%. Показатели популярности другого ее проекта – «Жить здорово!» – поч‑ ти так же предсказуемы: программа на протяжении последних трех лет собирает один и тот же средний годо‑ вой рейтинг: 1,5%. Эфирное постоянство помогло Малы‑ шевой конвертировать свою узнавае‑ мость в успешный бизнес в офлайне. Тот же проект «Диета Елены Малыше‑ вой» (торговля комплектами диетиче‑ ского питания по авторской техноло‑ гии ведущей) приносит теледоктору и ее партнеру Щиглику неплохой доход. По данным СПАРК-Интер‑ факс, выручка ООО в 2014 году пре‑ высила 502 млн рублей, а его прибыль

Елена Малышева планирует развивать в клинике три направления: диетологию, лечение боли и лучевую диагностику 8

перешагнула отметку в 100 млн рублей. «Подход, который предложила Елена Малышева, существует очень мно‑ го лет – это гипокалорийная диета. Методика законна и научно обосно‑ вана, многие ее используют. Однако в ней нет ничего экстраординарного, вы можете сами собрать аналогичный набор продуктов и продавать, – рас‑ суждает директор Национального общества диетологов и главный врач Центра коррекции веса «Питание и здоровье» Михаил Зейгарник. – Но поскольку Малышева – медийный персонаж, безусловно, это дает ей конкурентное преимущество». Впрочем, популярность Малышевой в бизнесе по оказанию медуслуг может сработать совсем не так, как с постав‑ кой диетических продуктов, считают эксперты. «Узнаваемость бренда не га‑ рантирует притока клиентов в клинику. Например, сеть стоматологических клиник «Мастердент» в свои луч‑ шие годы была известна всем жителям Москвы, но занимала не более 5% сто‑ личного рынка, – вспоминает управля‑ ющий партнер консалтинговой компа‑ нии «Кальдин Консалтинг» Константин Кальдин. – Высокие рейтинги и успех программ Елены Малышевой не га‑ рантируют высокую загруженность ее медицинского центра. Может оказать‑ ся, что часть аудитории смотрит ее про‑ грамму с улыбкой и вряд ли пойдет в ее клинику, а другая часть зрителей любит телепрограмму, но не обладает таким уровнем дохода, чтобы позволить себе услуги частного медицинского центра». С ним согласен и Михаил Зейгарник: «Для того чтобы клиника закрепилась на рынке, понадобится время. Первые пациенты, конечно, придут на имя Елены Малышевой, но чтобы начали приходить следующие, необходимо заработать репутацию». С другой стороны, ниши, на которые ориентирован центр, весьма емкие. Кальдин отмечает, что в России не так много клиник, которые специали‑ зируются именно на проблеме боли, а значит, если Малышева сделает акцент на этой узкой специализации, возможно, клиника будет успешной. В свою очередь диетологи говорят, что и их рынок еще не насыщен. «Не могу сказать, что сейчас есть жесткая кон‑ куренция: у нас мирное сообщество, а желающих избавиться от лишнего веса сейчас достаточно», – резюмиру‑ ет Зейгарник. n VADEMECUM #37 (104)19–25 октября, 2015

ТОВАРНЫЙ ЗНАК НОВЫЙ СУХОЙ ШАМПУНЬ BATISTE XXL С ЭФФЕКТОМ ОБЪЕМА

НОВЫЙ СУХОЙ ШАМПУНЬ BATISTE FLORAL ESSENCE

Как же неприятно осознавать, что уже на второй день воло‑ сы потеряют блеск, свежесть и объем. Для тех, кто не же‑ лает с этим мириться и хочет реанимировать укладку, был создан Batiste Volume XXl, который без воды и сушки феном очищает, придает структуру и объем волосам. Моменталь‑ ный эффект без усилий и применения дополнительных средств – качество, за которое девушки многих стран любят сухие шампуни Batiste. Batiste Volume XXl – сухой шампунь, который поможет

После долгой зимы так приятно уловить аромат первых весенних цветов, почувствовать приближение лета и тепла. Для тех, кто обновляет свой парфюмерный «гардероб» уже сейчас, стремится окружить себя женственными ароматами, был создан новый сухой шампунь Batiste Floral Essence, который без воды и сушки феном очищает волосы, придает им структуру и объем. Моментальный эф‑ фект без усилий и применения дополнительных средств – качество, за которое девушки многих стран любят сухие шампуни Batiste. Batiste Floral Essence – сухой шампунь с ароматом приближа‑

не только освежить прическу и убрать себум, но и придать объ‑ ем волосам. В составе средства, помимо абсорбента, есть лак для волос, который приподнимает корни, фиксирует и придает структурированность локонам. При нанесении оставляет легкий запах ванили.

Batiste Volume XXl – сухой шампунь‑аэрозоль для

мгновенного придания прическе свежего и ухоженного вида, сияния и объема. Без него не обойтись людям, живущим в режиме non‑stop, и тем, кто всегда хочет выглядеть привлекательно, но при этом не готов много времени тратить на сборы по утрам или перед вече‑ ринкой.

Batiste Volume XXl очень прост в использовании:

ющейся весны, распускающихся бутонов, первых листьев, свежей утренней весенней росы. Верхние ноты: цветок дыни, персика и апельсина, базовые: фиалка, ландыш и роза. Новинка станет настоящим фаворитом сезона и создана для тех, кто следует тенденциям и стремится подчеркнуть свою индивидуаль‑ ность актуальным парфюмерным ансамблем «цветочные ароматы с фруктовыми нотами».

Batiste Floral Essence – сухой шампунь‑аэрозоль для

мгновенного придания прическе свежего и ухоженного вида, сияния и объема. Без него не обойтись людям, жи‑ вущим в режиме non‑stop, и тем, кто всегда хочет выгля‑ деть привлекательно, но при этом не готов много времени тратить на сборы по утрам или перед вечеринкой.

необходимо встряхнуть баллон и распылить средство с расстояния 30 см на корни волос, далее взбить при‑ ческу руками, тщательно расчесать и уложить.

Batiste Floral Essence очень прост в использовании:

Средняя розничная стоимость: 500 рублей

Средняя розничная стоимость: 401 рубль

Эксклюзивным дистрибьютором бренда в России является компания ООО «Сталкер Консалтинг».

необходимо встряхнуть баллон и распылить средство с расстояния 30 см на корни волос, далее взбить приче‑ ску руками, тщательно расчесать и уложить.

НОВЫЙ СУХОЙ ШАМПУНЬ BATISTE STRENGTH & SHINE С МАСЛОМ АРГАНЫ

НОВЫЙ СУХОЙ ШАМПУНЬ BATISTE TROPICAL

После отпуска в теплых странах волосы становятся ломкими и нуждаются в дополнительном увлажнении. Для уставших от жары и сухого воздуха локонов был создан сухой шампунь Batiste Strength & Shine, который без воды и сушки феном очищает волосы, увлажняет, придает им блеск и мягкость. Моментальный эффект без усилий и применения допол‑ нительных средств – качество, за которое девушки многих стран любят Batiste Strength & Shine. Batiste Strength & Shine – сухой шампунь с аргановым маслом

Белый ром, ананасовый ликер, сливки и сладкая вишня – аромат, услышав который, можно представить шум моря и почувствовать тепло летнего солнца. Для тех, кто жела‑ ет мысленно оказаться на лучших летних курортах, был создан новый сухой шампунь Batiste Tropical, который без воды и сушки феном очищает волосы, придает им структуру и объем. Моментальный эффект без усилий и применения дополнительных средств – качество, за которое девушки многих стран любят сухие шампуни Batiste. Batiste Tropical – сухой шампунь с ароматом пляжной экзотики

(которое богато аминокислотами), созданный специально для придания волосам блеска и силы, а также для структурирования непослушных локонов. Его специальная формула укрепляет, вос‑ станавливает волосы и делает их более мягкими. Новинка станет настоящим спасением для волос во время отпуска или длительного пребывания в офисе, а также для тех, чьи волосы быстро теряют влагу и становятся сухими. Входящее в состав аргановое масло предотвращает пересушивание, придает блеск и увлажняет, не утяжеляя.

Batiste Strength & Shine очень прост в использовании:

необходимо встряхнуть баллон и распылить средство с расстояния 30 см на корни волос, далее взбить прическу руками, тщательно расчесать и уложить. Благодаря легкости в использовании, быстрому видимому эффекту Batiste Strength & Shine станет must have для тех, кто стремится выглядеть превосходно каждый день, в любое время суток и восхищать окружающих прекрас‑ ной укладкой.

и фруктов, предназначенный для быстрого придания волосам свежести, объема и структурированости. Его действие такое же, как и у оригинального шампуня, но сочетание ноток парфюма достаточно тонкое и необычное: дыня, банан, кокос, слива, персик, ваниль и сандал.

Batiste Tropical – сухой шампунь‑аэрозоль для мгно‑

венного придания прическе свежего и ухоженного вида, сияния и объема. Без него не обойтись людям, живущим в режиме non‑stop, и тем, кто всегда хочет выглядеть привлекательно, но при этом не готов много времени тратить на сборы по утрам или перед вечеринкой.

Batiste Tropical очень прост в использовании: необхо‑

димо встряхнуть баллон и распылить средство с расстоя‑ ния 30 см на корни волос, далее взбить прическу руками, тщательно расчесать и уложить.

Средняя розничная стоимость: 416 рублей

Средняя розничная стоимость: 401 рубль

Эксклюзивным дистрибьютором бренда в России является компания ООО «Сталкер Консалтинг».

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

Кровная ровня Участники рынка КЛД не хотят равняться на единый стандарт ТЕКСТ: ТИМОФЕЙ ДОБРОВОЛЬСКИЙ

Минздрав и участники рынка клинической лабораторной диагностики (КЛД) спорят о том, насколько жестко должны быть регламентированы оснащение и штатное расписание лабораторий. Чиновники – за единообразие, это упростит им надзор и контроль, практики указывают на несводимый к стандарту разнобой условий работы в регионах РФ. Сейчас муниципальная медицина подходит к обеспечению врачей услугами КЛД совершенно по‑разному: например, в Москве с 1 января 2016 года все анализы из поликлиник и госбольниц будут обрабатываться в государственных центрах, а в Еврейской АО те же задачи решает частная лаборатория в рамках ГЧП.

В 2013 году профильная комиссия Минздрава по клинической ла‑ бораторной диагностике уже раз‑ работала и представила «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «лабораторная диа‑ гностика». Однако годом позже Минздрав, опираясь на закон «Об основах охраны здоровья граж‑ дан», сообщил, что по диагностиче‑ ским направлениям должны утвер‑ ждаться «правила», а не «порядки», и отправил документ на доработку. В апреле 2015 года Федерация лабораторной медицины (ФЛМ) опубликовала на своем сайте и пе‑ редала в Минздрав проект «Правил проведения клинических лабора‑ торных исследований». Документ содержит в себе стандарты осна‑ щения пункта отбора биоматери‑ ала, клинико‑диагностической лаборатории и референс‑лабора‑ тории. Но конкретного перечня необходимого оборудования доку‑ мент не содержит. Чиновников это не устраивает. «Те правила проведения лабора‑ торных исследований, которые мы составили, не находят пока понимания в государственных структурах, – рассказал в ин‑ тервью VM главный внештатный специалист Минздрава по клини‑ ческой лабораторной диагностике

и по совместительству прези‑ дент ФЛМ Анатолий Кочетов. – Минздрав и Росздравнадзор ре‑ комендуют нам внести в правила стандарты оснащения лаборато‑ рий, требуют четкого штатного расписания – и это болевая точка всех взаимоотношений, потому что лабораторное сообщество против таких стандартов, кроме ГОСТов». Кочетов полагает, что чиновники таким образом стремятся упро‑ стить себе планирование и кон‑ троль. «Основная причина, на‑ верное, – это четкость и простота с точки зрения экономических, финансовых, технических расче‑ тов, прогнозирования, проверок. Это делается для того, чтобы да‑ же не очень компетентный в теме КЛД человек, приезжая в медицин‑ скую лабораторию, имел при себе бумаги, которые позволили бы ему по пунктам все проверить», – пояс‑ няет он. Минздрав и Росздравнадзор на за‑ прос VM о целесообразности вве‑ дения жестких стандартов оснаще‑ ния лабораторий не ответили. Руководитель отдела лаборатор‑ ной диагностики НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Михаил Годков считает: «Нужны единые принципы оснащения

Работники лабораторий считают, что минусов у централизации больше, чем плюсов 10

лабораторий, но принципы – не единый стандарт. Не могут быть одинаковые лаборатории, а могут быть одинаковые принципы». В разных регионах РФ задачи обе‑ спечения муниципальной медици‑ ны услугами КЛД действительно решаются по‑разному. В Москве было принято решение централизовать лабораторный сервис. Система, реализуемая в столице, состоит из трех уров‑ ней. На первом – кабинеты диа‑ гностики в ЛПУ, которые будут делать только ограниченный набор экспресс‑тестов, на вто‑ ром – 10 централизованных лабо‑ раторий, предназначенных в ос‑ новном для плановых исследова‑ ний, одна лаборатория третьего уровня – для проведения редких анализов. Централизованная система КЛД уже внедрена в столичных поли‑ клиниках – и там не все этим до‑ вольны. Работники лабораторий считают, что минусов у централи‑ зации больше, чем плюсов. «Транс‑ портировка не приспособлена. Представляете, ваши биологиче‑ ские жидкости возит шофер, у ко‑ торого ничего для этого не приспо‑ соблено. Какие‑то ведра, какая‑то тара, в которую собран материал от пациентов», – рассказала VM исполняющая обязанности за‑ ведующей лабораторией одной из столичных поликлиник. Кроме того, по ее словам, из‑за проблем логистики страдают сроки выдачи результатов. VADEMECUM #37 (104)19–25 октября, 2015

ФОТО: PHOTOXPRESS

[УНИФИКАЦИЯ]

«Среднюю задержку не назовешь, потому что сегодня все оперативно и быстро, а завтра – машина в до‑ роге сломалась и шофер стоит голо‑ сует. И кто привезет эти анализы? Такое бывает нечасто, но каждую неделю что‑то случается, это точ‑ но», – пояснила медработник. Наличие проблем подтвердили VM и в городской поликлинике №6. «Процесс замедлился за счет того, что транспортировка откладывает начало аналитической деятель‑ ности по биологической пробе на определенный период. Когда во время приема на месте был врач‑лаборант, работа начиналась сразу же, возможно, в течение нескольких минут после поступле‑ ния пробы. Когда это было на ме‑ сте – конечно, это было быстрее, и результат можно было получить уже в конце рабочего дня», – рас‑ сказала заведующая лабораторией поликлиники Мария Крюкова. Теперь на очереди городские боль‑ ницы. Централизация лабораторий вторичного звена начнется 1 января 2016 года. Михаил Годков из НИИ им. Н.В. Склифосовского полагает, что на окончательную отладку си‑ стемы потребуется немало времени. «В больницах свои лаборатории, их тоже частично должны перенести в эти же 11 центров – ничего но‑ вого не надо придумывать. Таким образом, создается сеть централи‑ зованных лабораторий Москвы. Я думаю, что за два года они закон‑ чат», – полагает он. Совершенно иную форму опти‑ мизации лабораторного сервиса разработали в Еврейской автоном‑ ной области. В регионе уже на про‑ тяжении 10 лет функционирует механизм государственно‑частного партнерства: все анализы, в том числе и для государственных кли‑ ник, делает частная компания «ТАФИ‑Диагностика». Правда, на проходившем в сентябре форуме Объединенного народного фронта журналист из Биробиджана Сергей Бурындин пожаловался не‑ посредственно Президенту РФ Вла‑ димиру Путину, что «ушли государ‑ ственные лаборатории, на их местах появились частные лаборатории. Это привело к тому, что, во‑первых, повысились цены, второе – уровень качества оказания услуги упал, врачи www.vademec.ru

недовольны теми услугами, которые оказывает эта лаборатория, люди недовольны. Постоянно появляется информация о приписках, то есть объем услуг не соответствует тому, который на самом деле был оказан, но, тем не менее, Фонд медицинского страхования все это оплачивает». Президент велел Росздравнадзору разобраться. В результате, по информации ФЛМ, в «ТАФИ‑Диагностику» на‑ грянули проверки, однако серьез‑ ных нарушений не выявили. Практики рынка КЛД полагают, что механизм ГЧП тоже имеет пра‑ во на жизнь. «Мы сейчас рассматриваем закон о ГЧП как один из возможных фор‑ матов работы, не во всех регионах,

может быть, но в некоторых. Пока проводим анализ», – сообщил Ана‑ толий Кочетов. Профессиональное сообщество предлагает вместо единого стан‑ дарта оснащения лабораторий создать федерально‑региональную систему сбора экспертных мнений и принятия решений. Такая систе‑ ма, по мнению участников рынка, поможет формировать оснащение лабораторий исходя из конкретных потребностей медицинских орга‑ низаций региона. Однако реали‑ зовать эту идею пока не позволя‑ ют пробелы в законодательстве, в частности, непроработанность системы аккредитации экспертов и экспертных организаций, отме‑ чают в ФЛМ. n

«Те правила проведения лабораторных исследований, которые мы составили, не находят пока понимания в государственных структурах» 11

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

Театр абсорба Как отечественные компании просачиваются на рынок медицинской водоподготовки ТЕКСТ: ЕКАТЕРИНА МАКАРОВА

Петербургская компания «Аквафор», один из крупнейших в стране производителей бытовых филь‑ тров для воды, решила зайти на новый для себя рынок издалека: в середине октября руковод‑ ство компании объявило о покупке контрольного пакета израильского разработчика медицинских фильтр‑систем Winter Engineering LTD. Россияне рассчитывают наладить собственное производство и укоренить израильские технологии на отечественной почве. Годовая потребность наших лечебных учреждений в таком оборудовании оценивается в $100–150 млн, причем доля местных производите‑ лей на рынке не превышает 30%, да и те в основном работают на импортных комплектующих, говорят участники рынка. «Производство в России высококачественных и недорогих систем во‑ доочистки для любых медицинских учрежде‑ ний, от маленького зу‑ боврачебного кабинета до крупной клиники, яв‑ ляется одним из приори‑ тетных направлений раз‑ вития нашей компании. Однако, чтобы сделать действительно высоко‑ классные системы водо‑ очистки для медицины, требуется не только опыт, получение необходимых сертификатов, но время и серьезные инвести‑ ции», – рассказал в ин‑ тервью VM генеральный директор ГК «Аквафор» Джозеф Шмидт. Компания Winter En‑ gineering была выбрана в качестве объекта инве‑ стиций, потому что об‑ ладает передовыми мем‑ бранными технологиями, поясняют в «Аквафоре».

Мембранные фильтры позволяют получать воду высокой степени очистки без применения химиче‑ ских реагентов, установ‑ ки получаются компакт‑ ными и экономичными, процесс очистки воды легко автоматизировать. Газета «Деловой Петер‑ бург» оценила сумму сделки в $2,3–3 млн. Запустить основанное на израильских разработ‑ ках производство клю‑ чевых элементов систем водоочистки – мембран‑ ных фильтров – в холдин‑ ге планируют в течение 2016‑2017 годов. Конкурировать петер‑ буржцам придется в ос‑ новном с иностранцами – доля российских систем на этом рынке невелика. Отечественные компании жалуются на дефицит финансирования и бю‑ рократические барьеры в системе регистрации,

«Водоочистка – это не массовый продукт, не штамповка. Такая система настраивается под качество воды в отдельно взятом регионе» 12

в результате которых удержаться на рынке не могут не только но‑ вички, но и крупные предприятия. Послед‑ ним в целях выживания приходится прибегать к диверсификации производства. Например, ЗАО «НПК Медиана‑Фильтр», одно из крупнейших рос‑ сийских предприятий по производству водо‑ очистительного оборудо‑ вания для медицинского сегмента, помимо этого занимается созданием фильтр‑систем для круп‑ ной промышленности. «Мы изготавливаем весь спектр систем – и для больниц, и для аптек, и для лабораторий, а так‑ же для фармпроизводств. Помимо медицинско‑ го сектора, у нас есть и промышленные ком‑ плексы», – рассказывает исполнительный дирек‑ тор «Медиана‑Фильтра» Татьяна Ломая. В компании признаются, что, несмотря на то что все разработки собствен‑ ные, в производстве ис‑ пользуются более 3 тысяч наименований импорт‑ ных комплектующих – от Dow Filmtec, General Electric (бренд Osmonics),

Hydranautics, Toray, GE Water, CSM и других. Преобладание ино‑ странных комплекту‑ ющих на этом рынке связано не столько с их каким‑то особенно высо‑ ким качеством, сколько с принципиальным от‑ сутствием отечествен‑ ных аналогов, отмечают некоторые производите‑ ли. «Доля деталей рос‑ сийского производства в готовом оборудовании совсем незначительная, собираем все по кусоч‑ кам, начиная с насосов и заканчивая манометра‑ ми и автоматикой, – рас‑ сказывает генеральный директор сибирской компании «Септех» Вла‑ димир Дейнеко. – Напри‑ мер, в России не делают корпуса, в которые по‑ мещаются фильтрующие мембраны, – не научи‑ лись, не смогли. Кон‑ трольно‑измеритель‑ ная аппаратура тоже не наша». Российский бизнес во‑ обще не хочет развивать направление производ‑ ства комплектующих для систем фильтрации, сету‑ ет Дейнеко. «Как только сибирские заводы вошли в централизованные холдинги с московскими

VADEMECUM #37 (104)19–25 октября, 2015

[ИМПОРТОЗАМЕЩЕНИЕ]

www.vademec.ru

при этом чистый убы‑ ток составил почти 216 млн рублей. На стоимость фильтр‑си‑ стемы влияют ее мощ‑ ность и изначальное качество воды в реги‑ оне, рассказывает ме‑ дицинский директор российского офиса американского произ‑ водителя медоборудо‑ вания «Б.Браун Авитум Руссланд» Валерий Ши‑ ло. «Водоочистка – это не массовый продукт, не штамповка. Перед тем как установить такую систему, берется ана‑ лиз воды – под качество воды в отдельном регио‑ не настраивается и сама система. И получается так, что там, где водоо‑ чистку не подстраивают под нужды потребителя, а продают готовый про‑ дукт, возникают пробле‑ мы. Поэтому и стоимость технологии может суще‑ ственно различаться», – пояснил специалист. «Российские системы водоочистки для меди‑ цинских нужд уступают импортным по потре‑ бительским свойствам. Например, они слишком громоздкие, с трудом помещаются в узких коридорах клиник. Вы‑ игрывают они только по цене», – критикует конкурентов сотрудник иностранной компании – производителя медицин‑ ских фильтрационных систем. «Аквафор» намерен изме‑ нить эту не очень радуж‑ ную картину. Поставлять продукцию компания со‑ бирается в государствен‑ ные и частные клиники, а также в гемодиализные центры. Пока «Аквафору» предстоит сертифициро‑ вать производство и по‑ лучить регистрационное удостоверение на свои медизделия. n

РУ №ЛСР-010986/09 от 31.12.2009

«головами», для нас сразу все поставки отсеклись. Поменялось руководство, цели, миссии – по такой схеме мы просто не смог‑ ли работать», – сокруша‑ ется он. Пять лет назад, к слову, производство систем водоподготовки для медицины в «Септе‑ хе» свернули. Не дает развернуться отечественному произ‑ водителю оборудования и система торгов, жалу‑ ется другой игрок рын‑ ка. «Спад производства начался сразу после того, как мы утратили воз‑ можность договаривать‑ ся с больницами напря‑ мую», – говорят на мо‑ сковском предприятии «Мембранная техника и технология», одним из первых в России по‑ лучившем разрешение на производство специ‑ ализированного филь‑ трационного медобору‑ дования. Пожелавший сохранить анонимность сотрудник компании намекнул, что «торги не для нас, там все уже решено». Нельзя сказать, что госу‑ дарство совсем не обра‑ щает внимания на про‑ блему. В 2009 году при участии госкорпорации «Роснано» во Влади‑ мирской области была создана компания «РМ Нанотех», которая за‑ нялась производством «наноструктурированных мембран» для очистки воды и водоподготовки. Объем инвестиций со‑ ставил 1,93 млрд рублей, из них 1,14 млрд вложила «Роснано». Завод зарабо‑ тал в сентябре 2013 года. По данным самой ком‑ пании, она занимает 30% российского рынка, од‑ нако ее выручка в 2014 го‑ ду, по данным системы СПАРК, была не так уж велика – 81,8 млн рублей,

ИЛЛЮСТРАЦИЯ: ИГОРЬ БОГДАНОВ

ДЕЛО НОМЕРА

VADEMECUM #37 (104)19–25 октября, 2015

[КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ]

Понеслась душа в край Кто и как лечит в России психические расстройства ТЕКСТ: ТАТЬЯНА РАВИНСКАЯ, АННА РОДИОНОВА

Исчерпывающего ответа на вопрос, кто диагностирует и лечит психические расстройства россиян, не сможет, пожалуй, дать никто. Однозначного мнения на сей счет не существует даже в профильном медицинском сообще‑ стве. Обывателю‑пациенту разобраться в специфике профессии еще сложнее – и куда, к кому бежать, если вдруг «накрыло», непонятно. VM попытался разобраться, кто есть кто в отечественной психиатрической службе.

ХОДИКИ СБОЕМ С душевнобольными сегодня работают специали‑ сты как минимум шести направлений: психиатры, психотерапевты, психиатры‑наркологи, судебно‑пси‑ хиатрические эксперты, клинические и неклинические психологи, да еще и социальные работники. Норма‑ тивные документы, правда, уточняют, что к врачебным специальностям относятся только первые четыре компетенции, полученные в медвузе по профилю «психиатрия». Исключительно врачи, в чьих дипломах значится специальность «психиатр», имеют законное право назначать препараты, процедуры и совершать другие лечебные манипуляции с профильными па‑ циентами. Несколько лет отработав психиатром, врач может пройти профессиональную переподготовку и получить сертификат психотерапевта, то есть расши‑ рить квалификацию, и лишь тогда совмещать назначе‑ ние лекарственных средств с сеансами психотерапии. В 2014 году врачей‑психиатров в России было чуть более 13,3 тысячи, число врачей‑психотерапевтов едва превышало 1,5 тысячи. Весьма востребованные в нашей стране наркологи – те же психиатры, но призванные служить тематической аудитории, лечить людей с химическими зависимо‑ стями. Впрочем, и тут есть нюансы. «Медицинское сообщество относительно недавно стало поговаривать о том, чтобы отдать этим специалистам все болез‑ ни зависимого поведения – игроманию, гемблинг [зависимость от игры на деньги. – VM], интернет‑за‑ висимость», – замечает главврач старейшей в стране частной психиатрической клиники «Феникс» Ольга Бухановская. Следующая позиция – клинические психологи. Это, по‑хорошему, уже околомедицинская компетенция. Невзирая на то, что готовят таких специалистов в ме‑ дицинских вузах, врачами они не являются. «Права установления психиатрического диагноза у этих специ‑ алистов нет. Но они занимаются психодиагностикой, проводят тесты, помогающие врачам‑психиатрам. Также им доверено проводить коррекцию поведения www.vademec.ru

больных в определенных расстройствах», – поясняет Василий Ястребов, руководитель отдела организации психиатрических служб Научного центра психического здоровья (НЦПЗ) РАН. Наконец, психологи – самая многочисленная и уже совершенно немедицинская специальность. «Они име‑ ют право работать со здоровыми людьми, у которых возникают какие‑то затруднения в жизни, встречается легкая степень дезадаптации. Таким пациентам нужна какая‑то поддержка и психокоррекция для того, чтобы выйти из затруднительной ситуации и идти по жизни дальше. Но их клиенты – это здоровые люди», – под‑ черкивает Ольга Бухановская. В теории, да и на законодательном уровне, разграни‑ чения пациентских потоков существуют, в жизни дела обстоят иначе. Психиатрическая помощь, задуманная как полифония компетенций, в реальности оборачива‑ ется какофонией. «На практике психотерапией очень часто занимаются психологи, что тут же ставит под угрозу качество про‑ фильной помощи, поскольку их деятельность никак не лицензируется, а следовательно, не контролирует‑ ся, – замечает руководитель амбулаторных программ частной клиники Rehab Family Ольга Карпенко. – Психологическим консультированием у нас в стране, к сожалению, могут заниматься даже те, кто не имеет соответствующего клинического образования». По словам практикующих психиатров, неразбериха в профессии, в частности, способствует тому, что психологи консультируют «чужую» аудиторию. «Их не учат медицинским аспектам, их взгляд своеобра‑ зен – они будут обращать внимание на семейную ситуацию, характер воспитания, могут концентри‑ роваться на непосредственном запросе человека, но могут не увидеть полной клинической карти‑ ны, – переживает Ольга Карпенко. – Они пропу‑ скают клинические случаи, и в этом – основная проблема, пациенты несколько лет могут ходить к психологу, страдая при этом от душевного рас‑ стройства». 15

ДЕЛО НОМЕРА САМИ СЕБЕ РЕЖИССЕРЫ Какими психическими расстройствами страдают россияне, 2013 год Посттравматические стрессовые расстройства

6 500 000

Пограничные состояния

4 800 000

Шизофрения

3 030 000

Деменция позднего возраста

3 000 000

Острые, в том числе алкогольные психозы

2 050 000

Олигофрения

1 800 000

Прочие психозы

400 000

Эпилепсия

100 000

Источник: экспертная оценка НЦПЗ РАН

Профильные специалисты надеются, что в ближайшее время в отечественную практику войдет комплексная методика диагностики и терапии психических болез‑ ней. «Наша задача – не только выпустить пациента из стационара, но и адаптировать его к нормальной жизни, заполнить вакуум. Поэтому с пациентом должна одновременно работать группа профессио‑ налов, – убежден Аркадий Шмилович, заведующий медико‑реабилитационным отделением москов‑ ской психиатрической клинической больницы №1 им. Н.А. Алексеева. – Основой организации психи‑ атрической помощи должен стать бригадный, ком‑ плексный подход». С пациентом как минимум должен работать тандем специалистов: врач‑психиатр, который купирует психопатологии, и психолог, выявляющий патопсихо‑ логию. «Терапией может заниматься только врач, ко‑ торый имеет соответствующий диплом и сертификат, подтверждаемый каждые пять лет. У психолога же – широкое поле деятельности: он занимается психологи‑ ческой коррекцией, и именно он должен разобраться, что за личность была у пациента, какие резервы у нее есть, и как изменила эту личность болезнь. Он должен помочь врачу помочь поставить функциональный диа‑ гноз», – поясняет взаимодействие специалистов Шми‑ лович. По его мнению, тандем «психиатр – психолог» необходимо усилить социальным работником: «Такие специалисты уже появились в штатном расписании профильных медучреждений, их задача – задейство‑ вать человеческий ресурс больных, помочь им жить как можно более полноценной жизнью». Хорошо бы укрепить такую бригаду грамотным средним медпер‑ соналом и участвующими в процессе выздоровления членами семьи пациента. Но это идеальная картина мира. Клиническая ре‑ альность – односторонний биологический подход к лечению душевных расстройств. Изменить ситуацию медицинское сообщество не в силах, психиатрической службе нужны менеджеры нового типа и, естественно, деньги.

ФАЗА СДВИГА В начале 90‑х в ряде развитых стран были проведены исследования, продемонстрировавшие – систе‑ ма психиатрической помощи недофинансирована 16

повсеместно. В российском профессиональном сооб‑ ществе считают, что с учетом масштаба психической патологии, наносимого ею прямого урона и сопут‑ ствующих потерь психиатрия, наряду с кардиологией и онкологией, должна быть отнесена к приоритетным медицинским дисциплинам, нуждающимся в суще‑ ственной поддержке государства и общества. «Соглас‑ но нашим исследованиям, – говорит Василий Яс‑ требов из НЦПЗ РАН, – в России прямые издержки, связанные с психическими расстройствами, превыша‑ ют 57 млрд рублей, а это около 0,3% ВВП, а косвенные, обусловленные исключением психически больных из производственного процесса за счет стойкой не‑ трудоспособности вследствие инвалидности, – свыше 215,5 млрд рублей, что соответствует 1% недовоспроиз‑ веденного ВВП». Но эти потери, похоже, принято считать некритичны‑ ми. И ресурсов на преодоление кризиса в психиатриче‑ ской службе у власти нет. Как было отмечено на про‑ шедшем в конце сентября XVI Всероссийском съезде психиатров, в течение последних лет финансирование отрасли только сокращалось. «Мы в НЦПЗ начали заниматься этой аналитикой еще в советское время, – рассказывает Ястребов. – Наши расчеты показали, что психиатрия по уровню затрат и урона занимает третью строчку после сердечно‑сосудистых и онкологических заболеваний. В действительности к психиатрии всегда относились как к второразрядной специальности, относя ее на двадцатые места». Отношение ведающих ресурсами медицинских чинов‑ ников к психиатрической службе, судя по всему, не са‑ мое благожелательное. Достаточно заметить, что по‑ гружение отрасли в бюджеты ОМС планово отнесено на 2016 год и служба в целом продолжает существовать в системе территориальных программ госгарантий. Вот несколько ярких цифр из 2014 года. Средняя стоимость лечения одного пациента психиатрического стационара – 48,9 тысячи рублей, терапии в дневном стационаре – 10,3 тысячи рублей. По оптимистическо‑ му прогнозу НЦПЗ РАН, в психиатрической помощи в России нуждаются как минимум 14% населения – около 20 млн граждан, однако реально помощь полу‑ чили не более 4 млн человек. Тем не менее большинство представителей отрасли считают, что переводить психиатрическую службу на одноканальное финансирование преждевременно, даже с учетом мельчающих бюджетных вливаний. Предпринятые в пилотных регионах попытки по‑ гружения психиатрии в систему ОМС подтверждают справедливость опасений профсообщества. «Регионы встретились с определенными сложностями. Пси‑ хиатрия имеет много особенностей, которые пока не очень удачно укладываются в клише системы ОМС. Например, пресловутое понятие «законченный слу‑ чай». Я знаю, что это может значить в лечении пнев‑ монии, которая при должной терапии, как правило, излечивается. А вот что такое «законченный случай» при шизофрении, я не знаю. В психиатрии все не так однозначно определено», – делится своими сомнения‑ ми Андрей Нарышкин, главный врач ГБУЗ «Психиатри‑ ческая больница №4 им. П.Б. Ганнушкина». VADEMECUM #37 (104)19–25 октября, 2015

[КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ]

ДОМОВЛАДЕНИЯ СКОРБИ Структура психиатрической службы России МЕДИЦИНСКИЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ АМБУЛАТОРНУЮ ПОМОЩЬ

www.vademec.ru

2 249

-12,50%

Медицинские подразделения, имеющие в составе кабинеты

1 967

МЕДОРГАНИЗАЦИИ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ СТАЦИОНАРНУЮ ПОМОЩЬ

В МУТНОСТЬ С ГОЛОВОЙ

-22,20%

270

Психиатрические больницы

210 115

-22,20%

ПНД, имеющие стационары

73 233

Дневные стационары

273 (с 2010 года) 1 6

Ночные стационары (с 2010 года)

Стационары на дому

17 15 (с 2010 года)

■ 2005 год

■ 2014 год

17,20%

ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ПОЛУСТАЦИОНАРНУЮ ПОМОЩЬ

600%

Пока психиатрическая служба ждет погружения в ОМС, количество и мощность профильных медуч‑ реждений неуклонно сокращаются или, как теперь принято говорить, оптимизируются (подробнее – в инфографике «Перетягивание Канатчиковой»). Но беспокойство клиницистов вызывает не столько сам факт сокращения стационарных коек, сколько неподготовленность к перераспределению нагрузки амбулаторного звена и, в принципе, недоразвитость стационарозамещающих форм психиатрической по‑ мощи. «Внебольничное звено еще не готово к приему стационарного контингента, – говорит Ястребов. – Пациенты, не получившие необходимую помощь в больнице, должны были прийти в диспансеры, которые, однако, тоже массово закрываются». Стоит вспомнить, что тенденция к закрытию пси‑ хиатрических больниц наметилась во всем мире еще в 70‑е годы, и далеко не везде перенос акцента на амбу‑ латорную помощь привел к позитивным результатам. «К сожалению, порой этот процесс достигал недопу‑ стимого предела, – рассказывает Василий Ястребов. – Власти принялись закрывать психиатрические боль‑ ницы, а неподготовленные к стремительной выписке больные начали пополнять ночлежки и тюрьмы». Благо, Россия пришла к деинституционализации отрасли значительно позже – еще в середине 90‑х наша страна оставалась мировым лидером по количеству психиатрических коек на 100 тысяч населения. Аркадий Шмилович называет сокращение коек страте‑ гически верной задачей, но недоволен ее воплощени‑ ем. По его мнению, компенсировать закрытие больниц следует расширением инфраструктуры реабилитаци‑ онных подразделений, в которых вчерашние пациенты клиник могли бы восстановить трудоспособность, развить творческие возможности. «Реабилитационные меры преображают пациентов и помогают им соци‑ ально интегрироваться, – настаивает Шмилович. – Иначе выписанный из клиники больной оказывается замкнутым в пространстве своей квартиры – он не ходит на работу, у него постепенно исчезают друзья, изменяются взаимоотношения в семье. Он становится изгоем. Необходимо создать условия, позволяющие ему разорвать этот замкнутый круг».

-43,30%

173

Психоневрологические диспансеры

-13,30%

Но есть в отрасли и диаметрально противоположный взгляд на страховую модель. «Переход к ОМС даст нам возможность посчитать, сколько средств и на что именно мы тратим, ведь страховая медицина – это обязательно считающая медицина», – рассуждает главный психиатр Минздрава РФ Зураб Кекелидзе. По его словам, самая актуальная для службы задача в том, чтобы психически больные люди находились в обществе, но под контролем психиатров: «Если больной не приходит в диспансер, то врач сам идет к нему». Тут главный психиатр страны естественным образом поддерживает точку зрения организаторов здравоохранения, убежденных, что страховая модель финансирования отрасли позволит уменьшить как непрямые экономические потери, так и прикладные затраты государства.

динамика

Источник: Эпидемиологические показатели и показатели деятельности психиа‑ трических служб в РФ, статистический справочник

Многоцелевые задачи психореабилитации – снятие или смягчение острых симптомов болезни, восста‑ новление трудоспособности и социального статуса пациента – слишком дороги в реализации, потому и надеяться на их безукоризненное решение пока не приходится. Когда‑то центральным звеном адапта‑ ции душевнобольных были лечебно‑трудовые мастер‑ ские и специальные цеха при промышленных пред‑ приятиях, которые к концу 90‑х оказались закрыты, вспоминает Василий Ястребов: «Важнейшая структура, необходимая для реабилитации наших пациентов, была 17

ДЕЛО НОМЕРА ПЕРЕТЯГИВАНИЕ КАНАТЧИКОВОЙ Мощности психиатрической службы России

ванных в психи атр иро з ич ли а т

онары, чел таци ове ес и к к ес

Госпитализация в психиатрические стационары, койко-дней 76,9 74,2

Психозы и состояния слабоумия

113,9 104,8

Шизофрения

627 999

745 599

Непсихотические психиатрические расстройства

40,32 40,65 85,6 83,8

Умственная отсталость

Чи с л о гос пи Обеспеченность койками, на 10 тысяч человек 11,4

161 748 138 950

рапевты оте х и

1 526 Врачи-психиатры

Ко е ■ 2005 год

9,5

Врачи -пс

фонд пси хи ый чн

бы

еской слу ж рич ат

13 391

Обеспеченность населения профильными специалистами, на 10 тысяч человек 1,02

Психиатры Психотерапевты

0,92 0,13 0,1

Медицинские психологи Специалисты по социальной работе

0,22 0,25 0,04 0,06

■ 2014 год

Источник: Эпидемиологические показатели и показатели деятельности психиатрических служб в РФ, статистический справочник

разрушена, мастерские перестали существовать в си‑ стеме психиатрических учреждений, и сейчас только в нескольких регионах они восстанавливаются, и то без соответствующей нормативно‑правовой основы». «Деинституционализация в нашей стране – это не столь‑ ко докатившийся до нас с Запада вал, сколько благовид‑ ный предлог откровенного отъема средств у и без того нищей отрасли, – считает президент Независимой психи‑ атрической ассоциации России Юрий Савенко. – Это оче‑ видно хотя бы потому, что сэкономленные на закрытии стационаров средства не оставляются психиатрической службе для развития различных форм внебольничной помощи, как это делалось в большинстве проводивших деинституционализацию стран, а просто изымаются». Ре‑ форма отрасли, по мнению Савенко, фактически отдана на откуп регионам и будет реализовываться в зависимости от финансовых возможностей территорий. Практикующие психиатры, в свою очередь, напомина‑ ют, что помимо достатка ресурсов успех реабилитаци‑ онных программ во многом зависит от человеческого фактора: в российском обществе еще не сформирована толерантная позиция в отношении душевнобольных, что резко замедляет их движение к адаптации. 18

НАСТОЯЩИХ БУЙНЫХ МАЛО Стереотипы, так называемая стигматизация, в пси‑ хиатрии были всегда, утверждают врачи. И везде. А у нас долгое время еще и с поправкой на советскую идеологию – в стране победившего социализма пси‑ хически ненормальные граждане не могли рождаться и жить в принципе. Потому и психиатрия в СССР оставалась закрытым сектором здравоохранения. При награждении психиатров, например, Орденом Ленина в публикуемых информационных сообщени‑ ях избегали формулировки «врач психиатрической больницы» – обходились названием «областная больница». В отсутствие должного просвещения стереотипы в отношении психиатрии и психически больных людей в обществе нарастали. Это вопрос грамотности, утверждают психиатры. И настаивают на внедрении психообразовательных программ. «Существует клише: если человек психически нездоров, его нужно изолировать. Было даже такое учение – евгеника – о селекции совершенного чело‑ века. А каким он должен быть, никто не знает, – раз‑ мышляет главный психиатр ЦФО и Москвы Борис Цыганков. – Например, в Европе усыпляют любую VADEMECUM #37 (104)19–25 октября, 2015

[КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ]

агрессивную собаку, не позволяя ей продолжать род. Что же, нам то же самое делать с человеком? Но со‑ вершенного человека еще никто не придумал». Цыганков приводит в пример московскую модель амбулаторно‑принудительного лечения для со‑ вершивших правонарушение психически больных людей. Пациент находится одновременно под контролем врача и полиции, а также с определенной периодичностью проходит лечение. Назначения такому пациенту делает врачебная комиссия с учетом социальной опасности больного. «А представьте, если у нас пойдут по пути помещения всех душевно нездоровых людей в стационары! Ведь очень мало людей останется работать на свободе», – резюмирует Борис Цыганков. Среди обывателей наиболее распространены два мифа. Первый: все душевнобольные люди должны проходить принудительное лечение в стационаре. Второй: из психбольницы все без исключения паци‑ енты выходят недееспособными. «Мы, психиатры, говорим, что душевнобольные должны жить в обществе. Но нельзя жить в обществе, которое враждебно настроено. В обществе блуждают мифы о том, что людей насильно помещают в психи‑ атрические больницы, превращая их в «овощи» ради, например, злоупотребления собственностью пациен‑ та», – описывает типичную причину стигматизации Аркадий Шмилович. Это миф. Сегодня случайно, беспричинно или по чьему‑то корыстному умыслу госпитализировать больного в психиатрическое медучреждение невоз‑ можно. Решение о выборе терапии – комплексное и коллегиальное. Главврач Психиатрической больницы им. П.Б. Ган‑ нушкина Андрей Нарышкин поясняет: «В случае тяжелого расстройства, при наличии п. «а» ст. 29 закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» [«непосредственная опасность для себя или окружающих». – VM] пациент попадает под нашу юрисдикцию, и мы можем при‑ нимать решение в отношении его госпитализации самостоятельно. А если этого пункта «а» не наблюда‑ ется, просто человеку видятся вокруг марсиане, но он внешне спокоен, врач должен собрать все имею‑ щиеся у него аргументы и в установленном порядке обратиться за санкцией в суд. И только получив эту санкцию, подойти к пациенту вторично и решать, применять ли меры медицинского воздействия по другим пунктам». Эта сложная процедура должна соблюдаться для того, чтобы освидетельствовать человека. Вторым филь‑ тром при госпитализации в специализированную больницу станет врач‑психиатр приемного покоя. И он должен принять свое юридически независимое решение. «Если пациента приняли, он поступает в отделе‑ ние, – продолжает описание процедуры Нарыш‑ кин. – Его оценивают специалист отделения, леча‑ щий врач, после чего больной попадает на комиссию врачей‑психиатров. И если эта комиссия не полу‑ чила от больного согласия на госпитализацию, но, www.vademec.ru

по их мнению, основания для недобровольного помещения в клинику сохраняются, они в тече‑ ние 48 часов отправляют пакет документов в суд». И только после судебного совещания выносится ре‑ шение о помещении пациента в стационар. Однако и потом не реже раза в месяц комиссия врачей осма‑ тривает пациента и определяет, нуждается ли человек в продолжении лечения в недобровольном порядке или принудительный протокол можно отменить. «Если врачи видят, что человек за две недели вышел из острого состояния и хочет выписаться, лечение продолжается, но уже в добровольном порядке, – объясняет Нарышкин, – или пациент подписывает бланк отказа от лечения и уходит домой». Еще одна распространенная в обществе «страшил‑ ка» – учет психически больных, отметки о котором якобы могут повлечь десоциализацию и полную не‑ трудоспособность, – тоже не выдерживает критики. Времена «белого билета» давно миновали. Согласно закону РФ от 1992 года «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», за ду‑ шевнобольными ведется динамическое наблюдение. «Существует консультативный учет в ПНД и груп‑ па динамического наблюдения, – поясняет суть действующего регламента Василий Ястребов. – Если пациент, который периодически посещает врача и получает лечение, захочет получить водительские права, специалист, исходя именно из состояния больного, а не его диагноза, вынесет свой вердикт». И тем не менее, чтобы исключить недобросовестную практику и манипуляции специальностью, в том числе в корыстных и коррупционных целях, в некото‑ рых подзаконных актах необходимо прописать более четкие определения, высказывает солидарное мнение профсообщества Ольга Бухановская из клиники «Феникс». «В частности, это касается постановления правитель‑ ства, которое регламентирует получение водительских прав. В нем приводятся практически все разделы на‑ ших заболеваний, которые не позволяют иметь права. И почему, например, транссексуалы или пациенты с эректильной дисфункцией должны подпадать под эту категорию?» – возмущается Бухановская. «Если человек переболел гриппом, никакой стигма‑ тизации не наблюдается, но если у человека диагноз «шизофрения», общество от собственной безграмот‑ ности пугается и воздвигает вокруг такого человеку стену отторжения, – говорит Нарышкин. – Так рождается стигматизационная, антипсихиатрическая волна». Психиатры в качестве крайнего примера приводят случаи поражения стигматизацией представителей общественных советов по делам инвалидов. Обще‑ ства слепых, глухих, «опорников» порой выступают против того, чтобы к ним присоединить инвалидов по психическому заболеванию. «Получается что наши инвалиды – инвалиды дважды, инвалиды среди инвалидов, и это надо преодолевать», – наста‑ ивает Аркадий Шмилович, добавляя, что лоббиро‑ вать противодействие стигматизации надо намного активнее. n 19

ДЕЛО НОМЕРА

«Нельзя поместить душевнобольного в спецучреждение просто так» Как Москва апробирует новую концепцию организации психиатрической помощи ТЕКСТ: ТАТЬЯНА РАВИНСКАЯ

В российской психиатрической службе, пока не успевшей тотально погрузиться в бюджеты ФОМС, наметился, как принято говорить в отрасли, европейский тренд: продвинутые организаторы здравоохранения настаива‑ ют на сужении госпитального и активизации амбулаторного звена. Деталями оптимизационных планов с VM поделился главный психиатр ЦФО и города Москвы Борис Цыганков.

– В чем суть реформы? – Происходящие сегодня изменения направлены на то, чтобы оказывать необходимую помощь, оставляя человека в привычной для него среде. Это прежде всего развитие стационарозамещаю‑ щих технологий, усиление амбулаторного звена, в котором предусмотрено создание дневных, вечерних, ночных стационаров, стационаров на дому. В клиниках сокращение коечного фонда должно сопровождаться увеличением количества палат интенсивной терапии. Речь идет и об улуч‑ шении санитарно‑бытовых условий в больни‑ цах, создании зон отдыха и социально‑трудовой активности. – И по каким показаниям пациентов будут госпита‑ лизировать? – В основном это будут пациенты с недобро‑ вольной госпитализацией. Звучит довольно неприятно, но на самом деле недобровольная госпитализация применяется, когда человек ста‑ новится опасным для себя или для окружающих. Впрочем, нельзя поместить больного в спецуч‑ реждение просто так – необходимо соблюсти множество регламентов. В частности, в течение двух суток получить разрешение суда и дока‑ зать, что пациент нуждается в недобровольной госпитализации. Необходимо понимать, что это не принудительное лечение, которое следует за правонарушением, совершенном в состоянии психического расстройства. Также в стационары будут помещаться пациен‑ ты, которым требуются интенсивная терапия и постоянное наблюдение врача. Возможно, если в системе психиатрической помощи сейчас начнут успешно развиваться реабилита‑ ционные методы, например, методы трудовых навыков, то для их освоения мы также будем направлять пациентов в стационар. И самая ограниченная группа неамбулаторных пациен‑ тов – одинокие люди, страдающие психически‑ ми расстройствами. 20

Главный столичный психиатр Борис Цыганков рассказал, как оптимизируется служба душевного здоровья

– Нет ли тут риска – разрушить худо‑бедно действу‑ ющую службу, сократить коечный фонд больниц, а новую амбулаторную систему так и не построить? – Коечный фонд сокращается довольно быстро, и, действительно, это вызывает некоторые опасе‑ ния. Проблема заключается в том, что при совет‑ ской системе психиатрии врачи диспансеров при любом обострении заболевания рекомендовали помещать пациентов в психиатрическую больницу, причем на длительный срок – до трех месяцев. На‑ ступала полная стабилизация состояния, больной возвращался домой. Тогда же у обывателей вырабо‑ тался стереотип – при любом обострении психиче‑ ского расстройства человека нужно госпитализи‑ ровать. Схема простая: отправляешь родственника в стационар, он там бесплатно лечится, а ты его навещаешь. И сегодня, бывает, родственники боль‑ ного охотно вызывают «скорую», лишь бы поме‑ стить его в больницу. – Получается, госпитализировать пациента не так‑то просто? – Пока сравнительно легко. Но в ближайшем буду‑ щем станет значительно проблематичнее – список показаний для госпитализации сократится. К тому же в нашей психиатрии пока не применяется запад‑ ная страховая модель, в которой каждый пациент, по сути, – благополучие врача. Специалист сам с удовольствием займется пациентом, назначит препараты, проконтролирует их прием, попросит медсестру лишний раз позвонить больному. А у нас, к сожалению, никогда не было особой мотивации врача. Чем больше на участке больных, требующих внимания, тем больше нагрузка. Сегодня мы отходим от этой модели. Наверное, будут и жалобы, и сопротивление, но это мировой тренд, от него никуда не уйти. – Но в тех регионах, где психиатрия уже погружена в ОМС, специалисты крайне недовольны низкими тарифами, отсрочкой платежей по пролеченным больным. Страховая схема, выходит, не работает? VADEMECUM #37 (104)19–25 октября, 2015

[ОПТИМИЗАЦИЯ]

– На Западе страховка покрывает определенный набор услуг, а если лечение выходит за эти рамки, доплачивать за него вынужден либо он сам, либо его родственники. И они еще будут подсчитывать, где пациенту выгоднее лечиться. А пока у нас почти вся психиатрия – на бюджете, расходы на лечение таких пациентов берет на себя государство, как, например, это происходит в Мо‑ скве. И мотивация к выбору лечения у населения отсутствует. А между тем лекарства в психиатрии, как и содержание в стационаре, очень дорогие. – Смогут ли тарифы ОМС удовлетворить потребно‑ сти дорогостоящей отрасли? – Безболезненным переход психиатрии в систе‑ му ОМС не будет. Но перейти придется. Никто не может быть доволен всеми тарифами. Тем более что психические расстройства протекают по‑разному и слишком много факторов, влия‑ ющих на течение заболевания. Кроме того, есть пограничные заболевания, неврозы, психозы. Бы‑ вает, что они проявляются однократно, – тарифы в нашей специальности очень сложно просчитать. Трудности могут возникнуть еще и потому, что не до конца утверждены стандарты лечения психических заболеваний. Кроме того, не все регионы финансово могут существовать в системе ОМС – придется разработать региональные стан‑ дарты, чтобы не поставить пациентов и врачей в условия, когда тарифы чего‑то не покрывают. Правда, насколько мне известно, в Московской об‑ ласти, которая перешла на ОМС, не каждый пациент сегодня оплачивается вовремя. Больные лечатся в долг. Но все равно ничего другого не придумали – и мы тоже перейдем в систему конкретных затрат. – По плану московская психиатрия должна перейти на одноканальное финансирование с 2016 года. – Мне кажется, эти сроки будут перенесены. Сами психиатры не проводят реформы, это делают орга‑ низаторы здравоохранения. И реформа психиатри‑ ческой службы – в руках руководства города. – Насколько амбулаторное звено в психиатрии сегодня готово к переменам? – Увы, некоторое отставание в его развитии наблюдается. Во многих городских диспансерах не хватает помещений, нет резервов для открытия дневных и вечерних стационаров. Кстати, впер‑ вые две московские психиатрические больни‑ цы – №2 и №10 – с 2016 года передаются городом в систему социальной защиты. Под опеку таких учреждений будут переходить одинокие пожи‑ лые пациенты, которым уже подобрана терапия и у которых отсутствует активный процесс забо‑ левания. Это очень актуальная задача, поскольку в психоневрологических интернатах – очереди, а медицинские койки в таких случаях неоправ‑ данно дороги. И учреждения соцзащиты станут промежуточным звеном между психиатрическими стационарами и интернатами. www.vademec.ru

«Сегодня, бывает, родственники больного настоятельно вызывают «скорую», лишь бы поместить его в психиатрическую больницу» – А как в психиатрии организована скорая и неот‑ ложная помощь? – В этом звене также есть новации, способные улуч‑ шить качество специализированной помощи. В ЦАО и ВАО Москвы запущен проект «Эксперименталь‑ ная модель неотложной психиатрической помощи». Сегодня скорая помощь осуществляет госпитали‑ зацию больных только в острых состояниях. Теперь неотложная помощь выезжает на дом по вызову при обострениях, может посетить больного и без вызова – для осуществления контроля амбулаторной помощи. Неотложная помощь берет на себя функцию купи‑ рования обострения, взаимодействия с диспансером, стационаром и скорой психиатрической помощью. На территории, где идет эксперимент, мы уже видим одновременное снижение госпитализаций и вызовов скорой психиатрической помощи. И будем предлагать перенести этот опыт на всю территорию Москвы. Неотложная помощь будет осуществлять госпита‑ лизацию в вечернее и ночное время в своем районе, когда амбулаторное звено заканчивает работу. Такие бригады приезжают и оказывают помощь больным, которые хорошо им известны. Эта модель особо необ‑ ходима, например, в Новой Москве, где пока не раз‑ вита психиатрическая сеть, диспансеры не построены. Скорая психиатрическая помощь, в свою очередь, взаи‑ модействует и с неотложной помощью, перебрасывая на нее вызовы, не требующие выезда дорогостоящих бригад, и с диспансерами. То есть со всей психиатриче‑ ской службой города. Например, если «скорая» приез‑ жает по адресу и видит, что человека нужно не госпита‑ лизировать, а наблюдать у врача, то с согласия самого пациента сведения о нем передаются в диспансер. Также «скорая» может сообщить об ошибке в работе системы – например, когда пациент выписывается из больницы, но в диспансер не поступает информация о его выписке, а сам он туда не торопится, и в резуль‑ тате доходит до обострения. Мониторинг качества амбулаторной помощи в 2014 году показал снижение количества подобных дефектов втрое. – Сегодня в психотерапии все чаще применяется не биологический, а социально‑реабилитационный подход. Насколько он успешен? – В Москве, действительно, активно развивается социально‑реабилитационная программа для душев‑ нобольных людей – проводятся фестивали, театраль‑ ные мероприятия. И при таком творческом подходе оказывается, что даже пациенты с выраженными дефектами обладают огромными резервами лично‑ сти – они эмоциональны и социализированы. n 21

ДЕЛО НОМЕРА

Крейзи в князи Как полувековая реформа создала для американской психиатрической службы новые проблемы ТЕКСТ: СОФЬЯ ЛОПАЕВА

Ежегодно Америка тратит на психиатрическую помощь больше $100 млрд – примерно 6% совокупных расхо‑ дов на медобслуживание. Тяжелыми психическими заболеваниями в США страдают около 10 млн взрослых граждан страны. Начавшаяся в середине прошлого века реформа отрасли привела к закрытию множества специализированных стационаров, и теперь страдающие душевными расстройствами американцы легче ока‑ зываются в тюрьме, чем в психиатрической клинике.

КОНЦЕНТРАЦИОННЫЕ ГНЕЗДА После Второй мировой войны Штаты из‑за не‑ хватки средств на содержание специализиро‑ ванных стационаров столкнулись с необходи‑ мостью перестраивать психиатрическую службу целиком. Внимание американского общества к проблемам душевнобольных привлек тогда журнал Life, в 1946 году опубликовавший рассле‑ дование о состоянии дел в психиатрии. Материал под названием «Бедлам‑1946» сопровождался подзаголовком «Большинство американских психиатрических больниц – это стыд и позор». Журналист Альберт Майзель посетил дюжину клиник и собрал отчеты примерно 3 тысяч чело‑ век, отказавшихся от несения военной службы и направленных выполнять гражданский долг в психбольницы. По их признаниям, в лечебни‑ цах фактически некому было работать – медсе‑ стер и специалистов катастрофически не хватало, главным образом из‑за низких зарплат, палаты были переполнены настолько, что на одну койку могло приходиться два пациента, часто больных еще и туберкулезом. Для пущей убедительности автор дополнил текст шокирующими фотографи‑ ями. Резюмируя расследование, Майзель при‑ звал «положить конец этим концентрационным лагерям, которые притворяются больницами». После Life о плачевном состоянии американской психиатрии начали писать другие газеты и жур‑ налы. И в том же 1946 году в США был принят Закон о психическом здоровье нации, появился Национальный институт психического здоровья, а исследования и образовательные программы

В 1955 году число пациентов психиатрических больниц достигло самой высокой в истории США отметки – 560 тысяч человек 22

в области психиатрии впервые в американской истории получили федеральное финансирование. В то время в стационарах широко применялись лоботомия, электрошоковая и инсулинокоматоз‑ ная терапия. К 1955 году число пациентов пси‑ хиатрических больниц достигло самой высокой в истории США отметки – 560 тысяч человек. Тогда Америка по примеру некоторых европей‑ ских стран встала на путь деинституционали‑ зации, предполагавшей сокращение количества психиатрических лечебниц и коек и появление специальных служб помощи выписанным из за‑ крытых заведений больным. Пациенты в случае обострения должны были поступать в клиники общего профиля и центры психиатрической по‑ мощи по месту жительства. Концепцию деинституционализации разрабо‑ тал итальянский профессор Франко Базалья, считавший, что необходимо в принципе ликви‑ дировать психиатрические больницы как места изоляции душевнобольных людей от общества. В полной мере планы Базальи воплотились в итальянской, швейцарской и шведской системах здравоохранения – в настоящее время в этих ев‑ ропейских странах нет психиатрических больниц для длительного пребывания. Выписка пациен‑ тов из профильных лечебниц стала возможной благодаря широкому применению нейролепти‑ ков. В 1954 году появился первый антипсихо‑ тик – хлорпромазин (ТН – Аминазин, Торазин). Изначально он разрабатывался как успокаиваю‑ щее средство и препарат для усиления наркоза, а затем стал применяться в лечении шизофрении. К 1956 году хлорпромазин выписали уже более чем 2 млн пациентов, препарат использовался в психи‑ атрических больницах 37 штатов. Инновационные по тем временам препараты позволяли содержать пациентов не в жестких условиях психиатриче‑ ских больниц, а в реабилитационных центрах, до‑ мах инвалидов и престарелых, а то и просто дома. С появлением нейролептиков еще вчера нетрудо‑ способные люди смогли иногда получать работу. VADEMECUM #37 (104)19–25 октября, 2015

[МИРОВАЯ ПРАКТИКА]

ФОТО: LANDOV/TACC

ДЖИ‑ЭФ‑КЕЙС В 60‑х проблемой психического здоровья нации озаботился президент Джон Кеннеди. Интерес был неслучаен: у его сестры Розмари наблюдались задержки в умственном развитии, девочка испытывала перепады настроения и внезапные вспышки гнева. В итоге в 23 года Розмари Кеннеди сделали лоботомию, отчего ее состояние только ухудшилось – она полностью утратила дееспособность и всю оставшуюся жизнь прожила в спецлечебнице. В обращении к конгрессу в 1963 году Джон Кеннеди назвал лечение в закрытых психиатрических клини‑ ках «старомодным» и заявил, что большинство психически нездоровых американцев должны находиться дома, а лечение проходить амбула‑ торно или в больницах общего профиля. «Если мы запустим сейчас масштабную программу помощи пациентам с психическими расстрой‑ ствами, то за одно‑два десятилетия можно будет уменьшить число пациентов, проходящих долговременное лечение в стационаре, на 50% или даже больше», – вещал американский президент. Активность Кеннеди возымела действие – по‑ явился Закон о психиатрической помощи для местного населения, в качестве альтернативы закрытым стационарным лечебницам пред‑ лагавший создание региональных амбулатор‑ ных центров для медобслуживания пациентов с эпизодическими психическими расстройства‑ ми и помощи им в период обострения. Однако штаты, закрывшие психиатрические стацио‑ нары, не спешили перейти на амбулаторный формат. Из полутора тысяч планировавшихся к открытию центров помощи появилось меньше половины, полного финансирования система амбулаторной помощи психически больным гражданам не получила. Новый этап реорганизации психиатриче‑ ской службы совпал по времени со страховой реформой. В 1965 году появились льготные программы страхования для пожилых и мало‑ имущих Medicare и Medicaid, согласно которым федеральный бюджет оплачивал услуги пси‑ хиатра только в больницах общего профиля. Пациенты спецклиник под напором меди‑ цинских властей массово отправились в ре‑ абилитационные центры, дома престарелых и многопрофильные клиники. Затея президента Кеннеди реализовалась сверх его ожиданий: если в 1955 году в психиатрических стационарах купировалось примерно 75% случаев заболева‑ ний, то к 1977 году – всего лишь 7%. В стране работали 650 районных центров психиатри‑ ческой помощи, ежегодно обслуживающих 1,9 млн человек. Одномоментно и полностью заменить боль‑ ницы амбулаторными центрами не удалось. В 1975 году начала действовать федеральная про‑ грамма финансовой поддержки таких центров, www.vademec.ru

призванная расширить спектр предоставляемых там услуг: предполагалось, что помимо лече‑ ния центры будут помогать пациентам в поиске работы и жилья, проводить обучение и выдавать продуктовые талоны. Материальный ресурс программы оказался скромным: до 1983 года бюджет ежегодно выделял на ее реализацию по $6 млн, к 1988‑му сумма выросла до $19 млн. Свернул проект президент Рональд Рейган. А организацию психиатрической помощи воз‑ ложили на плечи штатов, сократив федеральное финансирование на 30%. Впрочем, ощутимых результатов оптимизато‑ ры службы добились лишь к 1993 году. Впервые за 40 лет с начала деинституционализации на лечение психических расстройств в центрах по месту жительства было потрачено больше средств, чем на лечение в специализированных лечебницах. Если в 1955 году одна койка в про‑ фильной спецклинике приходилась на каждые 300 американцев, то в 2004‑м – уже на каждые 3 тысячи человек. Однако реформа по‑прежнему шла со сбоями. Из‑за постоянно урезаемого финансирования у штатов не получалось организовать через районные центры полноценное лечение и со‑ циальную поддержку душевнобольных. Затя‑ нувшийся процесс перехода на амбулаторную помощь привел к тому, что часть пациентов оказалась на улице. Две трети больных не име‑ ли супругов, которые, как предполагалось идеологами деинституционализации, должны 23

ДЕЛО НОМЕРА были их поддерживать после выписки из боль‑ ницы. К 1984 году больше 30% бездомных страдали каким‑либо серьезным психическим расстройством, и их число год от года только росло. «Разгрузка» психиатрических больниц способ‑ ствовала росту числа заключенных с тяжелы‑ ми психическими заболеваниями. С середи‑ ны XIX века в США психически нездоровых преступников отправляли в спецлечебницы, а столетие спустя из‑за сокращения количества профильных коек принялись сажать за решетку. Некоторые эксперты считают, что для прави‑ тельства такой разворот оказался отчасти вы‑ годным: по данным за 2009 год, содержание пациента в психиатрической больнице обходи‑ лось казне в $200 тысяч в год, а в тюрьме – всего в $35 тысяч.

УЦЕНЕННЫЙ СЕАНС К 2012 году в тюрьмах людей с тяжелыми пси‑ хическими заболеваниями оказалось в 10 раз больше, чем в специализированных больницах. Из‑за глобального экономического кризи‑ са Штаты вынуждены были урезать расходы на психиатрическую помощь: с 2009 по 2012 год финансирование отрасли сократилось на $4,35 млрд. Так интенсивно на психиатриче‑ ском лечении экономили только в 60‑е. Сейчас две трети психиатрических клиник США – частные некоммерческие медоргани‑ зации, еще примерно 10% – частные коммер‑ ческие. Остальные содержатся федеральными, региональными или муниципальными властя‑ ми. Свыше 60% профильных медучреждений предоставляют только амбулаторную помощь или работают в режиме дневного стационара, в то время как специалисты и пациенты в один голос говорят о нехватке коек. Бывает, что в не‑ которых клиниках все места занимают психи‑ чески нездоровые преступники, ожидающие приговора суда. Теперь недостаток уже стационарных мощно‑ стей штаты компенсируют по‑разному. На‑ пример, в Оклахоме пациенты могут пройти обследование в любом медучреждении, где им при необходимости предоставят и место в стационаре. А в Западной Виргинии возмож‑ на только принудительная госпитализация в государственную психиатрическую клинику. Где‑то пациентам просто отказывают в направ‑ лении или ставят в лист ожидания. Случается,

К 2012 году в тюрьмах людей с тяжелыми психическими заболеваниями оказалось в 10 раз больше, чем в специализированных больницах 24

штаты договариваются о госпитализации своих больных с частными психиатрическими больницами. Основным источником средств для покрытия расходов на психиатрическую помощь вы‑ ступает программа Medicaid. Однако больше половины практикующих психиатров отказы‑ ваются принимать не только пациентов с по‑ лисами Medicare и Medicaid, но даже с личны‑ ми коммерческими страховками, предпочитая получать наличные. Причиной тому – слиш‑ ком низкие ставки страхового возмещения стоимости психиатрических медуслуг (схожи с тарифами терапевтов). В итоге пациентам приходится доставать из карманов кэш: 45‑ми‑ нутный прием обходится в среднем в $250, стоимость первоначального обследования начинается с $600. В 2013 году после полувековой деинституциона‑ лизации служба выдала результат: профильное лечение получили всего 45% больных с тяжелы‑ ми психическими расстройствами. По данным Управления по обслуживанию пациентов, стра‑ дающих наркотической зависимостью и психи‑ ческими заболеваниями, чаще всего пациенты не лечились из‑за того, что, даже будучи за‑ страхованными, не могли себе этого позволить. До старта реформы Obamacare медицинские полисы примерно 20% американцев не покрыва‑ ли психиатрическую помощь. Теперь те же стра‑ хователи по идее должны бесплатно получать лекарства, экстренную, амбулаторную и стаци‑ онарную помощь, однако конкретного перечня профильных услуг по‑прежнему не существует. И страховые компании оплачивают психиатри‑ ческую помощь от вольного – в разных объемах, как правило, до минимума сокращая объемы возмещаемых по страховке сеансов психиатра. Да и самих профильных специалистов Аме‑ рике, вопреки расхожему мнению, недостает. По данным Association of American Medical Colleges, психиатров в стране примерно 46 тысяч, и для устранения дефицита службе необходимы еще 2,6 тысячи врачей. Заметны сложности с квалифицированной профиль‑ ной помощью национальным меньшинствам, заключенным и наркоманам. Нехватку специ‑ алистов и снижение качества медпомощи аме‑ риканские эксперты связывают прежде всего с низкими зарплатами в отрасли. В 2013 году среднегодовой доход психиатра составлял $197 тысяч – шестое место с конца в рейтин‑ ге зарплат врачей 25 специальностей. При этом 55% американских психиатров – старше 55 лет, а молодежь в профессию, по вышена‑ званным причинам, не стремится. Специаль‑ ность настолько непопулярна, что в 2013 году из 1 360 мест в ординатуре по психиатрии 14% (гораздо больше, чем в других врачебных специальностях) получили выпускники зару‑ бежных медвузов. n VADEMECUM #37 (104)19–25 октября, 2015

[РОДОНАЧАЛЬНИКИ]

«Психически больных нужно уважать, их заболевания – не их вина, а их беда» На каких основаниях в СССР была открыта первая частная психиатрическая клиника ТЕКСТ: ТАТЬЯНА РАВИНСКАЯ

Колыбелью отечественной коммерческой психиатрии стал Ростов‑на‑Дону. Именно здесь, на профильной ка‑ федре Ростовского медицинского института, трудился известный в стране и за ее пределами врач Александр Бухановский. Его имя особенно громко прозвучало в 1984 году, когда за консультацией к психиатру обрати‑ лись следователи по делу серийного убийцы Андрея Чикатило. Маньяк, как было впоследствии установле‑ но, совершил в Ростове и других регионах страны более 50 убийств. Монстра арестовали, но за отсутствием прямых улик отпустили, за его преступления был расстрелян другой человек. А когда Чикатило задержали во второй раз, Бухановский сумел подтолкнуть преступника к признанию. О том, как психиатр, считавший се‑ рийного убийцу больным человеком, кормил его бутербродами, почему ушел с государственной службы и как организовал первую в стране частную психиатрическую практику, VM рассказала его дочь, главный врач клиники «Феникс» Ольга Бухановская.

«ТРАНССЕКСУАЛЫ ПРИЕЗЖАЛИ В РОСТОВ ДАЖЕ ИЗ ПЕРУ»

ФОТО: DONNEWS.RU

– Как получилось, что ваш отец, светило со‑ ветской медицины, решился оставить казенную практику и кафедру? – Александр Олимпиевич, исключительно преданный психиатрии, был очень деятель‑ ным человеком и в начале 90‑х почувствовал: вот, пришло время действовать. Он тогда плот‑ но занимался проблемами транссексуализма, готовился к защите докторской диссертации на эту тему, но продолжить работу помешали какие‑то бюрократические сложности. Когда у него на пути появлялись преграды, он всегда находил выход. И тут появилась возможность заняться частным предпринимательством, организовать первую частную психиатриче‑ скую клинику. Так вышло, что к тому моменту он начал интенсивно общаться со своим отцом, который долгие годы жил в Америке и сына, по понятным причинам, не видел. Дед к тому моменту организовал в США собственную ком‑ панию, весьма успешную, Александр Олимпие‑ вич во многом перенял его взгляды на бизнес. – Интересно, как можно было перенести заоке‑ анскую формулу успеха на советскую почву? Как «Феникс» в те годы вообще собирал пациентскую аудиторию? – Сначала основой поток составляли транссек‑ суалы – пациенты приезжали в Ростов‑на‑Дону даже из Перу. Позже к нам стали обращаться www.vademec.ru

больные с депрессией – одного кабинета уже не хватало, необходимо было открывать еще и процедурную. Александр Олимпиевич начал расширять площади центра – сначала арендо‑ вал, а потом приобрел помещение. Так появи‑ лось второе помещение клиники, а позже было открыто и третье отделение «Феникса». Главврач центра «Феникс» Ольга Бухановская вместе с отцом начинала частную клиническую практику с оказания помощи транссексуалам

– Но за пределы Ростова «Феникс» так и не вы‑ брался. Почему? – У Александра Олимпиевича были такие пла‑ ны, но реализовать их он не успел [Александр Бухановский скончался в 2013 году. – VM]. Нам и сейчас предлагают открыть филиалы в других городах, но у нас есть собственная матрица, принципы работы и коллектив, который их поддерживает. Наряду с профессионализмом – знанием основ психиатрии – общей психо‑ патологии, мы всегда стоим исключительно на защите интересов пациентов и никогда не нарушаем их прав. Для того чтобы создать достойные филиалы, необходимо все тщатель‑ но взвесить и вложить много труда. Я понимаю, что и в других городах есть разделяющие нашу

«Психически больные люди лечатся где угодно — и у психологов, и у экстрасенсов, и у шарлатанов» 25

ДЕЛО НОМЕРА идеологию специалисты, но пока нам хвата‑ ет работы в ростовской клинике. Кроме того, у нас лечились пациенты из США, Канады и стран СНГ, только что мы приняли пациента из Сербии. – Какими ресурсами обладает клиника сегодня? – Сейчас у нас есть три помещения. Но очень бы хотелось, чтобы «Феникс» представлял собой современное двух‑, трехэтажное здание, распо‑ лагающее психотерапевтическим амбулаторным отделением, дневным стационаром, а также от‑ делением закрытого типа, которое бы принимало пациентов по скорой помощи. Мы ведь можем так работать, но, к сожалению, кризис пока не позволяет нам выстроить такой формат. – Неужели нет инвесторов, готовых вложиться в ваше развитие? – Может быть, и есть, но я их, увы, не знаю. – Кризис помешал только программным планам или сказывается на текущей работе? – Сейчас приходится довольно сложно: лекар‑ ства растут в цене, а крайне важные в психи‑ атрии препараты – это список как минимум из пяти действенных ЛС – за последний год вовсе исчезли из аптек.

«СПЕЦИАЛИСТЫ ИЗ ГОССЕКТОРА ПРИНИ‑ МАЮТ В ЧАСТНОМ ПОРЯДКЕ» – В целом психиатрия, по вашей оценке, бюдже‑ тоемкая отрасль? – Наверное, не столь дорогостоящая, как, например, онкология, но и у нас при лечении используются очень дорогие оригинальные препараты, которые не все пациенты могут себе позволить. Мы пользуемся как оригинальны‑ ми препаратами, так и дженериками, качество и биоэквивалентность которых проверены в клинических исследованиях. – Насколько при этом конкурентен рынок психи‑ атрических услуг? – Если давать общие оценки, то конкурентов у нас очень много. Психически больные люди лечатся где угодно – и у психологов, и у экстра‑ сенсов, и у шарлатанов. В то же время про‑ фессиональных специализированных клиник в России все же не так много. С прошлого года, согласно закону «О психиатрической помо‑ щи», право оказывать специализированную помощь имеют только врачи‑психиатры, которые работают в государственных пси‑ хиатрических медучреждениях, негосудар‑ ственных организациях, имеющих лицензию на оказание психиатрической помощи, а также врачи‑психиатры, занятые индивидуальным предпринимательством. Довольно часто специалисты из госсектора сегодня принимают в частном порядке – прямо 26

на своих рабочих местах. Естественно, эти вра‑ чи не платят налоги. – Как вам удается привлекать и сохранять поток пациентов? – Мы заботимся о лояльности аудитории, про‑ водим, например, благотворительные акции. В 2014 году мы впервые в память об Алексан‑ дре Олимпиевиче провели месяц бесплатных приемов. И это стало традицией. Опыт пока‑ зывает, что люди, которым финансовое поло‑ жение не позволяет обратиться к нам за пси‑ хиатрической помощью, действительно ждут этих благотворительных акций. Мы бесплатно принимали людей, страдающих алкоголизмом, в этом месяце в «Фениксе» бесплатные кон‑ сультации получают пациенты с биполярным расстройством. А до этого детско‑подростко‑ вые психиатры бесплатно консультировали школьников. – В «Фениксе» существует своя терапевтическая методика? – Главное для нас – выявить признаки болезни при работе с пациентом и его близким окруже‑ нием. Это субъективные сведения, которые мы получаем со слов пациента, и работа, направ‑ ленная на сбор объективных сведений о жизни пациента от его окружения. Благодаря этому мы можем установить признаки болезни. Недавно был случай – в одной из московских клиник женщина на протяжении несколь‑ ких лет лечилась от панических атак. Психо‑ логи и неврологи поочередно назначали ей транквилизаторы и антидепрессанты. На сча‑ стье этой женщины на консилиум случайно за‑ глянул психиатр. Несколькими вопросами ему удалось расставить все точки над i. Оказалось, что состояние «панических атак» проявлялось у больной только дома, около определенной стены, что при панических атаках невозможно. Женщина связывала свое состояние с «лучами, которыми воздействовали на нее соседи». Это бред воздействия, синдром Кандинского – зна‑ чит, мы выходим на лечение нейролептиками. Мы уверены, что душевные расстройства должны лечить только психиатры, а не неврологи. Напри‑ мер, депрессия – это патология эмоций, а эмо‑ ция, в свою очередь, – это психическая функция. Поэтому депрессии лечатся у психиатров. Обращаться к психиатрам, а не к диетологам следует при нервной булимии или нервной анорексии. Например, у нас был случай, когда мальчик просил маму сделать ему операцию на веках из‑за того, что он плохо видел. При ра‑ боте с ним мы выявили, что уже на протяжении четырех лет он считает себя «толстым», а в по‑ следнее время у него появилось убеждение, что «жировые клетки стали откладываться не в жи‑ воте или на бедрах, а в веках». Это бредовая идея, не поддающаяся коррекции. VADEMECUM #37 (104)19–25 октября, 2015

[РОДОНАЧАЛЬНИКИ]

Был у нас и пациент, которому до обращения к психиатрам провели 32 операции на носу. Все это время он утверждал, что воздух не посту‑ пает через нос. И однажды лор‑врач отказался делать очередную операцию без посещения психиатра. Пациент обиделся, но пришел к нам за справкой. По итогам обследования, конечно, выяснилось, что у него тяжелый ипохондри‑ ческий бред. Мы провели лечение, и вот уже на протяжении семи лет он абсолютно социаль‑ но адаптирован. Сейчас, когда столько проблем экономического характера, кризис взаимоотношений в обще‑ стве, человеку порой просто необходимо найти грамотного психиатра.

«МЫ ЛОМАЕМ СТИГМУ» – Может быть, стоит целенаправленно популя‑ ризировать психиатрию? – Сегодня психиатрия относится к стигма‑ тизирующим специальностям. К сожалению, довольно широко распространена порочная практика – если на работе узнают, что сотрудник психически болен, его могут уволить или создать такие условия, чтобы он уволился сам. Тогда как, например, в Израиле для людей с психическими расстройствами создают льготы, дают возмож‑ ность инвалидам открыть индивидуальный биз‑ нес, там существуют определенные льготы при открытии бизнеса и для работодателя. Есть и для трудоустроившего душевнобольного. Потому что евреи давно просчитали, что недопущение реци‑ дивов психического расстройства экономически выгоднее, чем лечение в стационарах в период обострений. И в этом способны помочь трудоте‑ рапия, реабилитационные мероприятия. Психически больных нужно уважать, их забо‑ левание – не их вина, а их беда. – В каких случаях пациенты обращаются в «Фе‑ никс», минуя государственные клиники? – Недавно к нам обратилась девушка из Заура‑ лья – позвонила нам по скайпу и рассказала, что у нее безумное желание убивать людей, вскрывать им животы и щупать внутренно‑ сти. Она призналась, что боится совершить преступление из‑за своей болезни. Девушка не могла пройти у нас лечение из финансовых соображений. Нам пришлось вдвое сокра‑ тить стоимость ее обследования, она приехала к нам, мы диагностировали у нее шизофре‑ нию, дали рекомендации врачам из ее региона. Через три‑четыре недели ее мать сообщила, что у дочери наступило ухудшение. Они вернулись к нам в клинику, мы назначили свою схему лечения, благодаря которой пациентка вышла из болезненного состояния: впервые за четы‑ ре года она начала общаться с людьми, хочет учиться и работать, жить полноценной жизнью. К медикаментозной терапии подключили пси‑ хотерапевтическую составляющую, и теперь www.vademec.ru

мы ожидаем стабилизации ее состояния. Через пару недель она поедет домой, мы будем с ней общаться по скайпу и плавно передадим ее под наблюдение местных специалистов. – Почему такие социально опасные паци‑ енты не получают своевременной помощи в госучреждениях? – Я не могу ответить. Возможно, пациенты попадают не к тому врачу. Возможно, скрывают свое состояние, потому что боятся обратить‑ ся к специалистам госсектора. Зачастую это вопрос стигматизации. Мы пытаемся развивать просветительство. Доносить до людей понима‑ ние – психические заболевания равноценны любым другим болезням. И если уж вы заболе‑ ли, необходимо обратиться к хорошему специ‑ алисту. У меня буквально вчера на приеме был молодой человек, который уже у двух специа‑ листов лечился от депрессии. Мы отменили ему все прошлые назначения и в итоге выяснили, что у него расстройство личности с расстрой‑ ством адаптации – большие амбиции и по‑ требности при небольшом внутреннем ресурсе. А это заболевание требует совершенно иной тактики лечения, чем ему была рекомендована. Ни в какой из областей медицины нельзя за‑ ниматься самодиагностикой и самолечением, в психиатрии – особенно. Мы ломаем стигму, пытаясь убедить людей в том, что нет ничего постыдного в обращении к психиатру. Безусловно, бывают крайне сложные случаи, когда мы понимаем, чем человек болен, как его надо лечить, но что бы мы ни делали, ничего не помогает. Это связано с типом течения болез‑ ни, с особенностями реагирования на лекарства.

«В СТРАНЕ МОЖЕТ НАЧАТЬСЯ ВСПЛЕСК МАССОВЫХ УБИЙСТВ» – Лечатся ли современными методами психиче‑ ские заболевания или приходится говорить лишь о ремиссии? – Как и во всей медицине, в психиатрии важ‑ нее всего обследование и диагностика. Когда правильно поставлен диагноз, 50% проблемы решено. И тогда мы можем получить хороший терапевтический результат. К сожалению, большинство из этих заболеваний имеют хронический характер. Специалисты старают‑ ся получить выздоровление и удерживать это состояние. Это то же самое, что гипертони‑ ческая болезнь или сахарный диабет – могут

«Недопущение рецидивов психического расстройства экономически выгоднее, чем лечение в стационарах в период обострений» 27

ДЕЛО НОМЕРА

«Недавно к нам обратилась девушка – позвонила по скайпу и рассказала, что у нее безумное желание убивать людей, вскрывать им животы и щупать внутренности» случаться обострения. Эти болезни пациенты охотно лечат с помощью медикаментов, однако когда они слышат, что им на протяжении нескольких лет придется пить препараты для стабилизации психического здоровья, они очень пугаются. – Учет психически больных людей был офи‑ циально отменен в России еще в 1992 году. С тех пор пациенты более охотно идут на прием к психиатру? – Сегодня в России можно получить два вари‑ анта психиатрической помощи – консультатив‑ но‑лечебную, когда человек приходит к врачу добровольно, как если бы у него заболел живот, и в виде диспансерного наблюдения за психи‑ чески больными людьми. Такое наблюдение оформляется недобровольно в отношении лиц, у которых наблюдается тяжелое хроническое течение болезни с частыми обострениями или некупирующимися состояниями. В первом случае пациент только заводит кар‑ точку, он может прийти на прием, позже, при желании, провериться снова, а может и не вер‑ нуться к нам, если все у него в порядке. Во вто‑ ром случае есть определенные правила поста‑ новки пациентов на диспансерное наблюдение и снятия с него. Этих людей наблюдают без их согласия. – Фактически это и есть учет? – Это можно сравнить с учетом, который был прежде. В законе РФ «О психиатрической помощи» четко сформулированы принципы оформления диспансерного наблюдения – кто именно полежит такому наблюдению и какие меры нужно принимать в отношении таких больных. Если бы все эти правила соблюда‑ лись, то, возможно, часть правонарушений удалось бы предотвратить. Например, мужчи‑ на, который убил свою жену, мать и пятерых детей, мог быть болен психически. Возможно, в отношении него было оформлено диспан‑ серное наблюдение. И в этом случае нужно оценивать качество работы врачей‑психиа‑ тров, осуществляющих оказание психиатри‑ ческой помощи в недобровольном порядке, а также правоохранительных органов, к кото‑ рым обращались родственники. 28

– Получается, далеко не все совершившие серьезные преступления страдают душевными расстройствами? – Я сегодня с ужасом наблюдаю за СМИ. Когда случаются какие‑то трагические события – массо‑ вые или серийные убийства, изнасилования, пре‑ жде всего говорят, что эти преступления соверши‑ ли психически больные люди. Но в большинстве случаев самые страшные и аморальные поступки совершают люди абсолютно здоровые. В ка‑ ких‑то случаях их поведение можно объяснить распущенностью, в других – желанием снискать популярность. А иногда люди просто копируют модель поведения уже известных преступников. Я убеждена, что в стране в ближайшее время может начаться всплеск массовых убийств по американскому типу. Потому что нас этому, к сожалению, учат, демонстрируя подобное с экранов почти без ограничений. Мы становимся более терпимыми к агрессии. В «Феникс» приходят письма от пациентов, которые рассказывают о своих болезненных переживаниях, и нужно понять, не перерастут ли мысли в непреодолимое желание, а потом и в действия. Однако такие люди боятся идти к психиатрам, опасаясь, что на них что‑то «повесят». Еще в начале 90‑х отец говорил, что уже через 15–20 лет стоит ожидать вспышки агрессии в обществе из‑за транслирующегося отовсюду негатива, экономических проблем и кризис‑ ных, стрессовых ситуаций. – Но ведь тот же Чикатило, диагностированный вашим отцом, воспитывался в совершенно иной среде, гораздо менее агрессивной… – Александр Олимпиевич считал, что Чикатило дошел до такой степени развития своей болезни [садизм. – VM], что совершал свои преступные действия уже в невменяемом состоянии. Отца попросили пообщаться с Чикатило в последний день его предварительного заключения. Алек‑ сандр Олимпиевич пришел к нему в камеру и рас‑ сказал, какое представление имеет о человеке, который совершал эти убийства. И этот рассказ во многом совпал с событиями жизни и особен‑ ностями личности Чикатило. Убийца расплакал‑ ся и впервые начал сознаваться в преступлениях. В семье не понимали, как отец может работать с ним, носить ему еду, а папа спокойно отвечал: «Он болен, и я в этой ситуации не просто человек с улицы, я – врач». На тот момент развития психиатрии представле‑ ние о серийных маньяках еще не было в доста‑ точной степени сформировано. Сейчас мы пони‑ маем психиатрически и психологически этот феномен, как он развивается, формируется и как влияет на способность осознавать и руководить своими действиями. Но тогда по социально‑по‑ литическим соображениям Чикатило не могли признать невменяемым. n VADEMECUM #37 (104)19–25 октября, 2015

›

Генеральный директор Дмитрий Кряжев

›

Издатель – главный редактор Дмитрий Кряжев

ПОДПИСКА-2016 Только для фармкомпаний, находящихся на территории Российской Федерации

Уважаемые читатели! Прием редакционной подписки на первое полугодие 2016 года на журнал Vademecum (Иди со мной) начинается

Стоимость подписки на первое полугодие 2016 года (январь – июнь)

7 260 руб. 00 коп.

Для оформления подписки необходимо оплатить счет, указать в платежном поручении Ваши контактные данные (ФИО, телефон, адрес доставки)

Возникли вопросы: (495) 755 59 40, доб. 117 и 118, all@idffmedia.ru

›

ДЕЛО НОМЕРА

Притянуто за души Есть ли у отечественной клинической психиатрии рыночное будущее ТЕКСТ: АННА РОДИОНОВА

Первые попытки коммерциализации психиатрических медуслуг датируются 90‑ми годами прошлого века, однако за 20 с лишним лет заметных прорывов в этом сегменте рынка так и не случилось. Сегодня чистой пси‑ хиатрией в России заняты в лучшем случае три десятка независимых медицинских компаний, как правило, несетевого формата. Сторонние инвесторы в сегменте – вообще экзотика, может быть, потому, что профиль диагностики и терапии душевных недугов считается малобюджетным и низкомаржинальным. Немногочис‑ ленные частные игроки ищут партнерства с государством, но пока предлагаемые ими форматы ГЧП встреч‑ ного интереса медицинских властей так и не снискали. Пациентская аудитория, несмотря на явно неудов‑ летворенный спрос на профильные услуги, платежеспособностью не блещет: редкий клиент (как правило, родственник душевнобольного) способен рассчитаться за купирование психического расстройства по ценни‑ ку, начинающемуся с 300 тысяч рублей.

РАЗДВОЕНИЕ НА ЛИЧНОСТИ Первопроходцем в отечественной коммерче‑ ской психиатрии принято считать знаменитого советского врача, ученого и экспериментатора Александра Бухановского. Психиатр, диагности‑ ровавший в свое время маньяка‑убийцу Чикати‑ ло, в 1991 году открыл в родном Ростове‑на‑Дону (сначала на арендованных площадях, а затем в собственном помещении) профильную амбу‑ латорную клинику «Феникс» (подробнее – в ин‑ тервью Ольги Бухановской, возглавившей после смерти отца семейный проект, на стр. 25). «Фе‑ никс» выдержал проверку временем, но взрыв‑ ного коммерческого успеха так и не испытал: достаточно заметить, что ростовчане до сих пор не отважились ни на развитие сети, ни на обу‑ стройство полноценного стационара. Вторым номером на пути к рынку стала мо‑ сковская клиника «Преображение», чей старт в 1998 году выглядел более масштабно, чем первый опыт ее провинциальных предше‑ ственников. Столичная клиника сразу, помимо амбулатории, располагала собственным ста‑ ционаром и территорией вокруг клинического комплекса. Правда, около года назад «Преобра‑ жение» вынужденно сменило прописку: аренду‑ емые 16 лет площади, в том числе прогулочная зона, понадобились городу. Стоит заметить, что

«Психиатрия – одна из старейших отраслей медицины, но реальной ап‑ паратной базы не имеет: нельзя взять анализ крови и объективно диагности‑ ровать шизофрению» 30

лицензию на психиатрию клиника получила не сразу – до 2005 года основным медицинским профилем «Преображения» была наркологи‑ ческая помощь. И это еще одна характерная особенность сегмента, где частная инициатива развивается в двух направлениях: либо психиа‑ трические клиники «вырастают» из вчерашних наркологических центров, либо создаются под имя известного в отрасли специалиста. «Наркологические клиники заходили на поле психиатрии постепенно – сначала «брали» де‑ прессии, потом шизофрению и так далее, – опи‑ сывает традиционный для сектора путь владелец и главврач клиники «Психическое здоровье» Виталий Минутко. – Кроме того, свои частные клиники организовывали многие заведующие профильными кафедрами медвузов или главные специалисты регионов». Сам доктор медицин‑ ских наук, Минутко в 2003 году открыл на базе санатория «Изумруд» в Наро‑Фоминском рай‑ оне Подмосковья психиатрический стационар на 15 коек и амбулаторный центр в Москве. Психиатр по образованию, инвестиционный банкир по роду деятельности, старший партнер финансовой GHP Group Марк Гарбер вложился в Клинику постстрессовых состояний, которая презентуется сегодня на сайте медорганизации как «психиатрический стационар премиум‑клас‑ са». Это, пожалуй, один из редчайших в сегменте случаев стороннего финансового интереса к лече‑ нию душевных недугов. Учившийся у известного советского психиатра Арона Белкина, Гарбер инвестировал в медицинский проект, которым сегодня руководит дочь его институтского про‑ фессора – Любовь Белкина. Есть в коммерческом сегменте клинической психиатрии и полугосударственные предпри‑ ятия, этакий квазичастный сектор. Типичный пример такой модели – Клиника пограничных VADEMECUM #37 (104)19–25 октября, 2015

[ЧАСТНЫЙ ИНТЕРЕС]

состояний, открытая заведующим кафедрой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Ставропольского медуниверситета и до недавнего времени главным психиатром края Игорем Боевым. С 2014 года организован‑ ная при медвузе клиника оказывает, что тоже редкость для отрасли, помощь по ОМС по про‑ филю «Неврология» в круглосуточном и дневном стационарах. Из реабилитационного центра для людей с зави‑ симостями выросла столичная клиника Rehab Family, с прошлого года занимающаяся лечением психических расстройств. Из 50 коек стационара, расположенного в Мытищинском районе Подмо‑ сковья, 20 отданы для пациентов, страдающих ду‑ шевными болезнями. Rehab Family также распола‑ гает амбулаторным отделением в центре Москвы и реабилитационным центром в Доминикане, где «выдерживают» нарко‑, алкоголезависимых паци‑ ентов и игроманов. По схожему сценарию развива‑ лась нижегородская компания «Премиум»: открыв наркологические центры в Нижнем и Казани, медорганизация на их базе позже организовала клиники психического здоровья. Правда, здесь оказывают не весь спектр профильных медуслуг, а берутся только за так называемую малую психи‑ атрию – неврозы, фобии, мании и тому подобные случаи. Пациентов с биполярным расстройством, шизофренией и другими тяжелыми душевными недугами здесь принимают на реабилитацию, но только не в стадии обострения.

СУМАСШЕДШИЕ С ДЕНЬГАМИ

ФОТО: ТАСС

Основным фактором, влияющим на выбор в пользу частных лечебниц, врачи называют нежелание пациентов «светиться» – становить‑ ся на психодиспансерный учет. «Большую роль играет юридический статус больного – у нас лечение анонимное, – говорит главврач кли‑ ники «Преображение» Баграт Эдилян. – Боль‑ шинство пациентов понимают, что постановка на учет будет в какой-то степени влиять на судь‑ бу родственников или детей. Мы не спрашиваем документы, не идентифицируем личность, реги‑ стрируем человека так, как он представился». По словам клиницистов, в большинстве случаев пациент, имеющий финансовые возможности, сразу выбирает частную клинику. «Пациенты идут за конфиденциальностью и комфортом. Все у нас боятся государственной психиатрии,

Объем инвестиций в организацию психиатрической клиники составляет не менее 60–80 млн рублей. Основные затраты пойдут на правильную организацию помещения и врачебный персонал

«Психологи –дикое поле, их деятель‑ ность не регулируется, и они берут то, что им не следовало бы, – суицидаль‑ ных, депрессивных пациентов, пыта‑ ются лечить больных шизофренией» www.vademec.ru

ассоциирующейся с постановкой на учет в ПНД, – при приеме на работу, получении прав нужны со‑ ответствующие справки, – соглашается с коллегой руководитель амбулаторных программ клиники Rehab Ольга Карпенко. А затем добавляет: – И бо‑ ятся залечивания». Пациенты, настаивают ком‑ мерсанты, обоснованно полагают, что в частной клинике их будут лечить более современными средствами. «Государственные больницы не всегда могут потратить 20 тысяч на коробочку инноваци‑ онного препарата, – говорит Карпенко, – а у нас есть возможность закупать препараты под конкрет‑ ного пациента». Малое количество коек в стационаре тоже счита‑ ется конкурентным преимуществом частников: небольшое число пациентов позволяет врачам ежедневно и по нескольку раз общаться с кури‑ руемым больным. В то время как в ПНД на паци‑ ента у врача в среднем есть 10 минут. «Если у вас очередь в 40 человек, конечно, препараты будут назначаться, что называется, на глазок, – замечает Ольга Карпенко. – В больницах норма – 25 чело‑ век на врача, но по факту могут быть и 50 пациен‑ тов. Конечно, у медиков развивается «суперспо‑ собность» чрезвычайно быстро ставить диагноз, но об индивидуальном подходе говорить сложно». Поскольку основные мощности коммерческой психиатрии сконцентрированы в двух сто‑ лицах, главным образом в Москве, немалую часть аудитории частных клиник составляют пациенты приезжие – по оценкам представите‑ лей «Психического здоровья», до 20% потока. «Пациенты прицельно приезжают лечиться не только из других регионов, но из стран СНГ 31

ДЕЛО НОМЕРА Фармпроизводители разрабатывают нестандартные формы лекарственных средств – например, таблетки, которые невозможно выплюнуть, потому что они прилипают к языку и даже из Европы, – подтверждает тенденцию Баграт Эдилян. – Психиатрия – одна из старей‑ ших отраслей медицины, но реальной инстру‑ ментальной, аппаратной базы не имеет: нельзя взять анализ крови и объективно диагностиро‑ вать шизофрению. До сих пор это описательная наука, где важнейшую роль играет беседа с па‑ циентом, то есть важны языковые тонкости». Впрочем, некоторые вспомогательные решения в арсенале психиатров появляются. В первую очередь речь тут идет о генетических тестах, позво‑ ляющих выявлять условные риски того или иного заболевания. «У многих психических расстройств есть некая генетическая предрасположенность – конечно, мы можем говорить только о вероятности. Включатся эти гены или нет, покажет жизнь, – по‑ ясняет Ольга Карпенко. – Но тест может помочь более четко ставить диагноз, кроме того, с помощью генетического теста можно оценить индивидуаль‑ ную чувствительность к лекарственным препаратам, например, к антидепрессантам. При появлении расстройства могут быть одни симптомы, а биоло‑ гически это оказывается совсем другим заболевани‑ ем – у человека вроде бы клиническая депрессия, а на самом деле есть склонность к биполярному расстройству. Сделав генетический анализ, можем внести коррективы в лечение». Особенно востре‑ бованы такие тесты в обследовании душевного здоровья подростков, поскольку позволяют выявить возможную предрасположенность к алкоголизму, никотиновой зависимости, склонность к психозам, а следовательно, сработать на упреждение. Правда, стоимость такого тестирования бюджетной назвать сложно – почти 50 тысяч рублей. «Тут нужно по‑ нимать, что вы это делаете один раз в жизни, ваши гены не изменятся, – продвигает генетическую экс‑ пертизу Ольга Карпенко. – С другой стороны, тесты нельзя переоценивать – это вероятность, благодаря которой можно определить предрасположенность к тому или иному расстройству и принять определен‑ ные профилактические меры». Дальнейшее изучение прайс‑листов большин‑ ству потенциальных пациентов частных клиник душевного равновесия явно не прибавит (под‑ робнее – в таблице «Под кумполом – цирк»). Средняя стоимость суточного нахождения в стационаре колеблется в диапазоне 10–15 ты‑ сяч рублей, причем администраторы медпред‑ приятий настаивают на минимальном периоде 32

пребывания. К примеру, на сайте Клиники постстрессовых состояний указано, что оплата производится сразу за трое суток вперед. «Мы приближаемся к ценовому сегменту выше сред‑ него, – признают в Rehab Family и тут же огова‑ риваются: – Но EMC значительно выше по цене. У них неделя пребывания обойдется примерно в 7 тысяч евро, у нас максимум по VIP‑уров‑ ню – 300 тысяч рублей. Обычно же в районе 150 тысяч рублей, но в эту сумму входит все – обследования, консультации, психотерапия, проживание и питание». При этом в среднем лежать в стационаре паци‑ ентам с психическими расстройствами врачи рекомендуют месяц. Платежеспособность пациентов и их родственников, действительно, проходит жесткую проверку на прочность: вы‑ ложить 300–400 тысяч рублей в случае каждого обострения заболевания могут далеко не все клиенты психиатрических клиник. «Бывают ситуации, когда ресурсы пациента ограничены, у него нет возможности лежать адекватное ситу‑ ации время, – говорит Эдилян, – и мы вынуж‑ дены за месяц добиваться результата, к которому бы в городской больнице шли месяца три. Мы понимаем финансовую нагрузку, и если паци‑ енты не могут пройти у нас полный курс, мы договариваемся о долечивании с государствен‑ ными учреждениями, передаем туда выписку и назначения». Обрисовывают частники и дру‑ гие возможные сценарии: в клинике снимают острое состояние, затем пациент посещает врача амбулаторно; или больной в обостренном со‑ стоянии отправляется в госучреждение, а затем продолжает реабилитацию в частной клинике. «Задача реабилитации – полноценное возвра‑ щение в нормальную жизнь. В государственных клиниках, конечно, появляется психотерапия, но в сильно редуцированном виде, – сету‑ ет Ольга Карпенко. – У нас же психотерапия полноценно интегрирована в лечебный процесс, при этом мы используем те виды психотерапии, которые доказали свою эффективность по ре‑ зультатам научных исследований, – различные вариации когнитивно-поведенческих подходов. В дополнение к ним применяем арт‑терапию, физическую активизацию – занятия в спортзале и бассейне. Многие заболевания в психиатрии хронические, наша задача – вывести человека в качественную ремиссию и научить его про‑ филактике рецидивов. Мы объясняем, как распознавать ранние признаки обострений, как родственникам поддерживать пациента, почему важно принимать таблетки». После госпитализации пациентам, как прави‑ ло, еще два‑три года, а в каких‑то ситуациях – и пять лет, необходимо принимать препараты. В ряде случаев речь идет о пожизненной фармако‑ терапии. «При психических заболеваниях страда‑ ет критика, и часть пациентов на определенном этапе перестают принимать препараты, считая VADEMECUM #37 (104)19–25 октября, 2015

[ЧАСТНЫЙ ИНТЕРЕС]

ПОД КУМПОЛОМ – ЦИРК Стоимость медуслуг в частных психиатрических клиниках, рублей МОСКВА

КЛИНИКА

ЕМС Клиника постстрессо‑ вых состояний

Преображение

Психическое здоровье

Клиника доктора Федоровой

Клиника Роса

НДЦ клинической психиатрии

ПРИЕМ ВРАЧАПСИХИАТРА/ ПСИХОТЕРАПЕВТА

С ТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, СУТКИ

ДНЕВНОЙ СТАЦИОНАР

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, СЕАНС

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

26 303–43 460

17 228

БОС-терпия – 10 634

–

10 000–15 000

7 000

–

2 500–3 500

Индивидуальное занятие с психотера‑ певтом – 3 500 Групповое занятие с психотерапевтом (3–10 человек) – 1 500 Семейная психотерапия – 4 000

За первые 3 суток – 13 200, последую‑ щие – 10 800

За 5 дней – 40 000, 10 дней – 75 000

Лазеротерапия вну‑ тривенная – 1 000

Комплекс‑ ная амбу‑ латорная фарма‑ котера‑ пия – 45 000

3 000–15 000

Индивидуальная психотерапия – 3 000–4 000 Групповая психотерапия – 2 000 Патопсихологическое исследование – 2 700 Нейропсихологическое исследова‑ ние – 3 700

Первые 10 дней – 15 500, последую‑ щие – 12 500

–

Лазеротерапия вну‑ тривенная – 3 000 БОС-терапия – 3 000 Транскраниальная магнитная стимуля‑ ция – 3 500

–

3 000–5 000

Психотерапия – 5 000 Патопсихологическое исследование – 1 750 Нейропсихологическое исследова‑ ние – 1 750

8 500

–

Лазеротерапия вну‑ тривенная – 1 500 БОС-терапия – 1 450 ТЭС-терапия – 1 750

Индиви‑ дуальный подбор препара‑ тов – 25 000

2 000–10 000

Индивидуальное занятие с психотера‑ певтом – 3 500 Семейная психотерапия – 4 500 Групповая психотерапия – 1 100 Патопсихологическое исследование – 4 500 Коррекция психического состояния – 1 500

10 000

5 000

Магнитостимуля‑ ция – 1 100 Лазерная тера‑ пия – 800

Психофар‑ макотера‑ пия – 3 800– 5 500

4 000–6 000

Полное патопсихологическое обследование – 6 000 Психологическая коррекция по индивиду‑ альному плану (10 занятий) – 17 000–34 000

19 709–22 687

4 500–6 000

ПСИХОТЕРАПИЯ И ПСИХОЛОГИЯ

Психологическое тестирование (MMPI) – 12 761 Нейропсихологическая оценка когнитив‑ ных способностей – 19 851 –

–

Электромагнит‑ ная стимуляция с применением цветоритма – 1 700 Магнитная стимуля‑ ция с применением цветоритма – 1 500

3 000

2 700–3 300

–

1 500*

850*

–

Подбор ле‑ карственных препара‑ тов – 450

–

КАЗАНЬ

Премиум

1 200–2 000

Индивидуальная психотерапия – 2 000 Групповая психотерапия – 750 Семейное консультирование психолога – 1 500 СТАВРОПОЛЬ

Клиника пограничных состояний

750–2 000

Групповая психотерапия – 400 Трансперсональная психотерапия – 750 Клинико-психологическое обследова‑ ние – 450 Многофакторное исследование личности (клиническое интервью, MMPI) – 450 РОСТОВ-НА-ДОНУ

Феникс

1 300–2 500

Индивидуальня психотерапия – 2 200 Групповая (семейная) психотерапия – 1 700, 10 сеансов – 16 000 Патопсихологическое исследование – 1 500 Индивидуальная психокоррекционная консультация – 1 500

–

*оплата расходных материалов и медикаментов производится с учетом индивидуальных назначений Источник: официальные сайты клиник

www.vademec.ru

ДЕЛО НОМЕРА себя абсолютно здоровыми, что приводит к реци‑ диву заболевания и срывам», – поясняет Баграт Эдилян из клиники «Преображение». И расска‑ зывает, что фармпроизводители, учитывающие специфическое состояние психиатрических пациентов, разрабатывают нестандартные формы лекарственных средств – таблетки, которые не‑ возможно выплюнуть (они прилипают к языку), или инъекции длительного периода действия. Помимо особенностей развития и ценовой политики, коммерческий сектор в клинической психиатрии можно условно дифференцировать по уровням оказания медпомощи – на исклю‑ чительно амбулаторные центры и медучрежде‑ ния со своим стационаром. Традиционная го‑ спитальная мощность в сегменте – 15–20 коек в одно- и двухместных палатах. Открыть и эксплуатировать амбулаторное отделение, признаются медицинские пред‑ приниматели, заметно проще. «Амбулаторно приходят, в основном, сохранные и санаторные пациенты – с пограничными расстройствами, субдепрессивными состояниями, паническими атаками, семейными проблемами», – поясняет Баграт Эдилян. Кроме этого, в 100 метрах от по‑ мещения психиатрического и наркологического стационара не должно находиться жилых домов, что осложняет поиски подходящей площади. И все же большинство участников сектора гово‑ рят, что организовывать стационарные клиники в перспективе выгоднее. «Эффективнее работать в условиях стационара, в амбулаториях много конкурентов, – говорит Виталий Минутко из клиники «Психическое здо‑ ровье». – Во‑первых, психологи – дикое поле, их деятельность не регулируется, и они берут то, что им не следовало бы, – суицидальных, депрес‑ сивных пациентов, пытаются лечить больных шизофренией». Другой конкурент, продолжает Минутко, – неврологи, с которыми у психиатров довольно сложные отношения из‑за пересекаю‑ щихся нозологий: деменции, невротических рас‑ стройств типа панических атак или органических расстройств – инсультов и нейроинфекций. Участники рынка, решившиеся открыть VM объем инвестиций в организацию психиа‑ трической клиники, называют начальный минимум – 60–80 млн рублей. Главные затраты при этом, оговариваются инвесторы, пойдут не на оборудование, хотя и его полно‑ стью списать со счетов не получится: в идеале в клинике должны стоять КТ, аппараты для электросудорожной терапии и транскрани‑ альной магнитной стимуляции. Но все же ос‑ новные расходы – на персонал и подготовку здания. «Клинику желательно строить, пото‑ му что современная психиатрия предъявляет много требований к безопасности. Площадь примерно 3,5 тысячи квадратов и участок 34

Стоимость су‑ точного пребы‑ вания в частной психиатрической клинике начина‑ ется в среднем от 10 тысяч руб‑ лей. Лежать же в стационаре пациентам обыч‑ но рекомендуется около месяца

порядка полутора гектаров для прогулок, – калькулирует Минутко. – Требуется квали‑ фицированный персонал. Если взять нашу клинику, то в ней заняты почти 80 человек, соответствующим образом подготовленных, а зарплаты – вдвое выше, чем в государствен‑ ных медучреждениях». Частники крайне неохотно говорят о рента‑ бельности бизнеса в психиатрии, зато в один голос заявляют о готовности выполнять гос‑ заказ или каким‑то иным образом взаимодей‑ ствовать с медицинскими властями и ТФОМ‑ Сами. Пока предприниматели ответной реакции не встретили (подробнее – в интервью с владельцем НДЦ клинической психиатрии Александром Хаминским на стр. 35). Главврач и владелец клиники «Психическое здо‑ ровье» Виталий Минутко называет концессии крайне интересным проектом, но констатирует полное отсутствие возможности реализовать его на практике: «Мы уже сделали несколько попыток в Подмосковье, в Центральном Черно‑ земье – хотели лет на 20–30 взять в управление больницу или ее фрагмент, вернув ее потом государству. Но понимания на местах не встре‑ тили». ГЧП в здравоохранении декларируется федеральной властью, жалуются предпринима‑ тели, а на уровне республиканских психиатров, минздравов и местных больниц все частные инициативы игнорируются. Тем не менее то же «Психическое здоровье» планирует экспансию в регионы – компания уже открыла филиал в Севастополе, готовится запустить клиники в Орле и Петербурге, а в одном из центральных регионов строит собственное здание для стацио‑ нара на 15 мест. n VADEMECUM #37 (104)19–25 октября, 2015

ФОТО: DPA/ТАСС

ВСЕ НИШИ, И НИШИ, И НИШИ

[НЕПРОФИЛЬНЫЙ ИНВЕСТОР]

«Я не вижу оснований, по которым психиатрия может приносить доход» Зачем владелец юридического бизнеса открыл клинику душевных расстройств ТЕКСТ: АННА РОДИОНОВА

Пять лет назад глава Республиканского юридического общества и совладелец нескольких компаний, зани‑ мающихся аудитом, финансовым консалтингом и посредничеством, Александр Хаминский выкупил здание на Алтуфьевском шоссе в Москве и открыл там Научно‑диагностический центр клинической психиатрии. О мотивах и последствиях этого инвестиционного решения предприниматель рассказал в интервью VM.

ФОТО: ИЗ ЛИЧНОГО АРХИВА А. ХАМИНСКОГО

«МЕДИЦИНА БЫЛА ВЫБРАНА ПРАКТИЧЕСКИ НА АВТОМАТЕ» – Как юристу пришло в голову открыть психиатриче‑ скую клинику? – У меня юридическая организация, и это, безус‑ ловно, мой основной вид деятельности. Просто в жизни каждого человека возникает вопрос: что делать дальше? Подавляющее большинство его просто не слышит, а из тех, кто слышит, – опять же большинство – оставляет его без ответа. Я не привык оставлять вопросы открытыми, более того, делю их на поступающие от людей, и те, которые я слышу из другого источника, который, очевидно, всегда прав и обладает абсолютным знанием истины. Я по‑ нял, что подошел момент, когда надо отдавать долги. Медицина была выбрана практически на автомате, дальше встал вопрос, какое направление выбрать. Стоматологические, гинекологические и урологиче‑ ские клиники – это чистая коммерция: открываем, пишем технико‑экономическое обоснование, ста‑ вим финансовый план – и поехали. Психиатрия – дело абсолютно иное, материя принципиально более тонкая. Когда ты занимаешься клинической психиатрией вкупе с научными исследованиями, ты не можешь работать как поточный медцентр, не мо‑ жешь ставить во главу угла самоокупаемость, рента‑ бельность и так далее. Когда ты открываешь стома‑ тологию, к тебе приходят люди, которые за свои же деньги хотят красивые зубы. Ко мне же в основном приходят весьма ограниченные в средствах люди. Это в Швейцарии пансионаты за 20 тысяч евро в ме‑ сяц, где собирается европейская знать. У нас людям часто реально некуда прийти с проблемой. Поэтому я принял непростое решение приобрести помеще‑ ние для центра. – А не дешевле было бы пробовать себя в незнакомой отрасли на арендованных площадях? – Аренду нужно оплачивать, плюс нужно найти подходящую для медучреждения площадь, а они в Москве дефицитны. К тому же такую площадь все равно нужно доводить до ума. Что дальше? Ста‑ www.vademec.ru

вите команду врачей, разрабатываете внутренние стандарты и принципы, документацию и начинаете работать. Нужно отработать аренду, зарплату врачей и, раз столько усилий, – получить хоть какую‑то прибыль. Где в такой конструкции умещаются науч‑ ные исследования и благотворительная помощь де‑ тям, семьи которых не могут себе позволить платную психиатрию, хотя остро нуждаются в ней? Александр Хаминский уверяет, что частные психиатриче‑ ские клиники заинтересованы в развитии ГЧП

– Так почему именно психиатрия? – Среди прочих у меня есть и высшее образова‑ ние в области психологии. Когда я начал вникать в суть этого вопроса, я понял, что в нашей стране все с этим делом обстоит весьма и весьма печально. Та психиатрия, о которой хотелось бы говорить, закончилась лет 100 назад – после октябрьских событий, когда в нашей стране вообще умерла зем‑ ская медицина. Психиатрия подразумевала особый подход врача к пациенту, особый настрой и внутрен‑ нее желание врача заниматься этой деятельностью. В принципе, на вооружение после 1917 года прини‑ мались любые методы, которые могли бы позволить взять волю человека в кулак и сжать – превратить в ничто. Психиатрия подходила для этого как ника‑ кая другая область медицины. Термин «карательная психиатрия» возник не на пустом месте. Вопрос в том, что психиатрия допускала методы, которые были похожи на пытки, – связывание, бескон‑ трольный электроток, накачивание психотропными препаратами. Врагов народа необязательно было расстреливать – были вещи и пострашнее. Сегодня проблемы с лечением людей, страдающих душев‑ ными расстройствами, обусловлены этим историче‑ ским периодом. Люди боятся принимать препараты, боятся превратиться в безвольное растение – в того, кого нарисовало их воображение, базирующееся на книгах или фильмах. Сама система психиатри‑ ческой помощи развивалась ступенчато: нижняя ступень – психоневрологические диспансеры (ПНД), где пациентов диагностировали, ставили на учет, – клеймо на всю жизнь, поэтому люди боя‑ лись психиатров и любого профильного заведения. 35

ДЕЛО НОМЕРА Затем психиатрические больницы и стационары, в основном для длительного лечения и для тех, кому требовалась изоляция. И психоневрологические пансионаты – промежуточное звено, куда помеща‑ ли людей, которые не могли обслужить себя сами или нуждались в постоянном патронаже. Вы в этой системе где‑нибудь видите центры психиатрической помощи, куда человек при появлении той или иной симптоматики, заставляющей его задуматься о своем душевном здоровье, мог бы обратиться? Фактически подобных медучреждений никогда не было! Помимо вышеназванных учреждений есть НИИ психиа‑ трии и Научный центр психического здоровья РАН. Я общался с этими товарищами, все доктора наук с тех времен, безусловно, авторитетные. Я спраши‑ ваю: «А УЗИ вы как применяете?» – «Никак, если параллельно пациент жалуется на что‑то, делаем УЗИ внутренних органов». Но, допустим, приходит пациент и жалуется, что его качает, мутится созна‑ ние, ему от этого становится страшно, начинается дезадаптация и так далее. Наши врачи привыкли сразу ставить диагноз, а не задаваться вопросами: что у него с кровотоком, может быть, у него шейный остеохондроз, может быть, он погодозависим? Мы говорили с сотрудниками НИИ психиатрии о диа‑ гностике панических атак: «Все ясно, больной рас‑ сказывает симптоматику». Но симптоматику врачи должны определить и классифицировать, а человек должен говорить лишь о своих ощущениях! В ряде случаев без полноценного обследования эндокрино‑ логом диагноз поставить просто невозможно.

«НА ПУСТОМ МЕСТЕ ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ КЛИ‑ НИКИ НЕ СТРОИЛИСЬ» – Выбирая направление, вы изучали потенциальных конкурентов? – Конечно, я посмотрел, что происходит. В 2010 году на слуху были, да и сейчас есть несколько частных клиник – «Преображение», «Психическое здоро‑ вье», «Клиника постстрессовых состояний» Бел‑ киной, есть «Дар», где по методу Довженко лечат алкоголиков и наркоманов, «Альянс». Минутко [Виталий Минутко – психиатр, владелец клиники «Психическое здоровье». – VM] был одним из самых первых, откровенно продавал свое имя. «Альянс» дает рекламу, но это несколько кабинетов в торговом центре. На пустом месте психиатрические клиники не образовывались. Либо был ключевой пациент, которому важна помощь конкретного врача и он готов был под врача финансировать клинику, либо, допустим, такой случай: Марк Гарбер – инвестбан‑ кир, который был дружен с профессором Белки‑ ным. Когда Гарбер учился в мединституте, Белкин у него преподавал и был одним из соучредителей Российского общества психиатров. И он купил дочери Белкина особняк, та открыла клинику, где лечит высокопоставленных наркоманов и алкоголи‑ ков. Я всего лишь называю вещи своими именами. Они хвастаются, что у них стационар, но там один постоянный доктор, который назначает препараты, и врачи‑дежуранты – вот и все. 36

– А у вас стационара нет? – Да, мы работаем без стационара. Мы строили клини‑ ку на принципах психобиосоциального подхода. Мы говорим о том, что нельзя вылечить человека одной таблеткой или одним добрым словом. На самом деле главный вопрос – в диагностике, несмотря на то что большинство психиатров считают диагностику оценоч‑ ной, а собственное мнение – законом. Мы в обязатель‑ ном порядке делаем ЭЭГ – у нас хороший аппарат, мы получаем представление об органике головного мозга. Проводим лабораторные исследования – определяем уровень серотонина, катехоламинов в крови, при не‑ обходимости выполняем генетические тесты. Эндо‑ кринологи, кардиологи, терапевты у нас свои. Если нужна специализированная консультация – направляем в партнерские клиники. Например, энурез – это «наше» заболевание, но необходимо исключить урологическую составляющую. Плюс психологическое тестирование, но его проводят не психологи, имя которым – легион, а психологи клинические, которые занимаются ней‑ ропсихологическими и патопсихологическими обсле‑ дованиями. Мы можем ребенка‑аутиста выявить в год и девять месяцев. У любого психиатра или клиническо‑ го психолога спросите, во сколько лет он возьмет ребен‑ ка на обследование, он скажет: с трех лет. Мы назначаем фармакотерапию, светолечение, электромагнитную транскраниальную стимуляцию малыми электротока‑ ми, психотерапию и психокоррекцию. А слово «соци‑ альный» в этом длинном названии означает следующее: в большинстве случаев обстановка, в которой находится пациент, способствует отрицательной динамике заболе‑ вания. Мы должны работать с родственниками пациен‑ тов, выяснять все эти факторы, не лениться подробно расспрашивать – от осложнений после заболеваний в детстве до условий проживания, все протоколируется, ведь это далеко не праздные вопросы. Мы занимаемся и научной работой: в Казани прошел Съезд психиатров, мы заявились по пяти докладам. Это наши исследова‑ ния последнего года. В Европе приняты фокус‑группы в 20–90 человек, а в прошлогоднем докладе нашего профессора Емельянова данные были по 167 пациентам! Нам не поверили, спросили: «Нарисовали?» А у нас истории болезни по всем пациентам! – То есть ваш проект не коммерческий? – Смотрите. Мы открываем клинику – должны взять помещение, сделать ремонт. В большинстве случа‑ ев – довести воду, озаботиться приточно‑вытяжной вентиляцией, кварцеванием. Полы‑стены‑потолки – из определенных материалов, должны быть места хранения отходов по разным категориям, специальный холодильник, хранилища и кладовки. Нужно оборудо‑ вать процедурный кабинет, УЗИ – приличный аппарат с насадками стоит 50 тысяч евро. Плюс если ты будешь еще и платить где‑то 500 тысяч рублей за аренду, когда ты все это окупишь? Оплаченные пациентами счета идут на зарплату, коммунальные платежи и вывоз спецотходов. Иногда пациенты пишут жалобы в раз‑ ные инстанции, особенно любят прокуратуру – там сразу спрашивают о платежных ведомостях. Первым делом медцентры ловят на том, что выручка есть, VADEMECUM #37 (104)19–25 октября, 2015

[НЕПРОФИЛЬНЫЙ ИНВЕСТОР]

а зарплаты копеечные. Не забудьте налоги, отчисления в бюджетные фонды. А есть пациенты, которых нужно принять бесплатно. Все, приплыли! – Так сколько лет нужно, чтобы такая клиника окупилась? – Никогда она не окупится! Купите помещение, сделайте ремонт и попробуйте. Потребуется несколь‑ ко миллионов долларов. Собственные помещения не окупаются. И на сегодняшний момент я не вижу оснований, по которым психиатрия может приносить доход. Но я зарабатываю на другом, мне не нужно получать от медицины деньги.

чтобы твои дети там лечились. И там свои правила, основанные на ведении учета. В лицензии ПНД зна‑ чатся психиатрия, наркология, психотерапия, но если психиатру понадобится консультация интернистов – их там не окажется. А в поликлинике просто так не примут, нужно идти к терапевту за направлением, а терапевт вам скажет: почему по требованию какого‑то психиатра я должна давать направление? А у меня вся деятельность лицензирована: кардиология, функциональная диа‑ гностика, УЗИ, неврология, терапия – все свое. Здесь понятная схема.

«КЛИНИЧЕСКИМ ПСИХОЛОГАМ ХОЧЕТСЯ БЫТЬ ДОКТОРАМИ»

– Возможно, родителей в принципе пугает, что с их ребен‑ ком в психиатрическом смысле что‑то не так? – Безусловно. Самый наглядный пример – случай с сестрой Натальи Водяновой. Девочка с аутизмом, церебральным параличом, в течение многих лет неле‑ ченая, заниматься ею начали относительно недавно. В праве есть термин «декриминализировать», то есть выводить из‑под действия уголовного законодатель‑ ства, вот и здесь наблюдается похожая тенденция: для социализации людей со ссылкой на особенности развития из врачебной сферы интересов выводится часть диагнозов. Детям с аутизмом ставят целый ряд других диагнозов или называют это особенностями. Это мнение популярно, потому что позволяет род‑ ственникам считать детей здоровыми. Есть громадное число психотерапевтов – членов каких‑то ассоциаций, считающих так же. Но, посмотрев поближе, вы увидите, что люди получили документ о подготовке по соци‑ альной психологии, затем вступили за 2 тысячи руб‑ лей годового взноса в некие общества, которые выдали им бумажку, что они психотерапевты. И они говорят пациентам то, что те хотят услышать. Их деятельность вне медицинского поля, хотя они называют себя пси‑ хотерапевтами. Клиническим психологам тоже хочется быть докторами, и они применяют спорные методи‑ ки. В случае, который я привел в пример, возникла аналогичная ситуация – девочка страдает аутизмом минимум средней степени. Но близким хочется, чтобы она была не больной, а с особенностями. Абсолютно не важно, что было в кафе. Туда пришла няня, которую убедили, что с ней просто особенная 26‑летняя девушка. И когда начался конфликт вокруг поведения, выходя‑ щего за общепринятые рамки, люди разделились на два лагеря. Вместо того чтобы пригласить клинического психолога, имеющего опыт работы с детьми‑аутистами определенной категории, взяли няню, боящуюся поте‑ рять работу. Но с детьми, страдающими психическими заболеваниями, должны работать квалифицированные специалисты. Более того, за три недели до этих событий всю эту проблематику мы с Натальей Водяновой раз‑ бирали лично – сидели в аэропорту Ниццы, обсуждали благотворительные проекты и, в общем‑то, сходились по всем вопросам, кроме одного – оценки аутизма: болезнь это или особенность.

– Вы упоминали про психиатрическую помощь детям. Как часто вы их лечите? – Я лично делаю акцент на этом, минимум половина наших пациентов – дети. Побывав один раз в государ‑ ственной клинике, в ПНД, понимаешь, что не хочешь,

– Но для того чтобы, в частности, заниматься такими па‑ циентами, нужен стационар. Вы планируете его открытие? – Нет, технически это сложно. Нужно еще несколь‑ ко миллионов долларов, организовать правильно

– Так на чем же вы зарабатываете? На наркологических услугах, где тоже требуется психиатрическая помощь? – Это совершенно другое поле, мы не играем на том рынке. Там другие правила, 99% так называемых наркологических клиник – вовсе не клиники. Чтобы размещать рекламу, они оформляют лицензию на лю‑ бой вид психиатрической помощи, у них есть один врач – психиатр‑нарколог. Через фирму‑посредника оформляется договор о субаренде помещения, куда можно привести Роспотребнадзор и лицензирующие органы. Ситуация такова, что люди, которым сейчас нужна наркологическая помощь, готовы ее приобре‑ тать по минимальным ценам. Диспетчерская такого «медцентра» представляет собой мобильный телефон, больше ничего нет. Там сразу принимают заказ и гово‑ рят, что приедут, еще не созвонившись с врачом. Иначе клиент окажется у другой так называемой клиники. По справочнику быстро находят человека, который поедет на вызов. А поехать может кто угодно – сани‑ тар, медсестра, фельдшер, водитель, слесарь, – лишь бы он мог воткнуть иголку. И вот он приезжает с физ‑ раствором и капельницей. Чтобы поставить человека на ноги, необходимо воздействие препаратов, которые в подавляющем большинстве находятся в списке сильнодействующих и, следовательно, являются учет‑ ными. Когда некий гражданин приезжает к пациенту, не предъявляет документы, подтверждающие врачеб‑ ную квалификацию и принадлежность к клинике, и в чемоданчике привозит психотропные препараты, добавляет их в капельницу, устанавливает регулировку, чтобы процесс пошел как можно быстрее, – какой результат может быть? Как руководитель психиатриче‑ ской клиники и юридической компании, я оцениваю это следующим образом: если в момент, когда этот товарищ вставляет иглу в вену, войдут полицейские и представители ФСКН, он отправится не менее чем на 10 лет. Одним словом, к таким «докторам» обраща‑ ются не столько из‑за горя, сколько по безграмотности и недальновидности. Последствия‑то могут быть у та‑ кой ситуации любыми, и никто за них не ответит!

www.vademec.ru

ДЕЛО НОМЕРА

«Привезли молодого человека – 22 года, под метр девяносто, мастер спорта по самбо – в состоянии острого психоза» работу амбулаторной клиники – непросто, в случае стационара нужно обеспечить санэпидрежим, ор‑ ганизовать пищеблок, химчистку, охрану, ночные дежурства. А в отсутствие господдержки… Я, конечно, извиняюсь… – Какого типа поддержка вам нужна? – В законе написано, что психиатрическая помощь финансируется за счет региона. Если у тебя не феде‑ ральная клиника, ты вправе обращаться к субъекту Федерации за софинансированием. Я буду принимать больше пациентов‑детей бесплатно, а вы мне будете возмещать издержки – но нет, ни под каким соусом московский Департамент здравоохранения не согла‑ шается. В 2012 году я обратился к 49 крупнейшим ком‑ паниям с просьбой выделить средства для программы помощи детям, больным аутизмом, СДВГ (синдром дефицита внимания и гиперактивности), шизофрени‑ ей. Несколько сотен евро обеспечили бы врачебный прием на целый год, несколько тысяч евро – по‑ лучение полноценной помощи и психокоррекции, проведение необходимых обследований и прием препаратов. 48 компаний скромно промолчали, «Ро‑ снефть» ответила отпиской, что в бюджете нет средств, хотя мы большие молодцы, что продвигаем такие идеи. И это публичная компания, раз в год публикую‑ щая отчетность! На «социалку» они тратят в среднем 12 млрд рублей. Я не Навальный, его дело считать, но при таком бюджете, пожалуй, можно было прислать инспектора посмотреть, что и как мы делаем. Чтобы он рассказал директору профильного департамента, и они бы подумали о шаге вправо‑влево. Но всем все равно. – А госзаказ в психиатрии интересен частным коммерче‑ ским игрокам? – Если государство объявит тендер на психиатриче‑ скую помощь, я буду участвовать. В том же Израиле ты можешь открыть мини‑пансионат для душевноболь‑ ных на дому. Если у тебя небольшая квартира, государ‑ ство поможет снять дом, будет обеспечивать врачеб‑ ный сервис и еще платить тебе предпринимательский доход, это будет твоим бизнесом. В Канаде похожая история. В 2010 году я специально ездил смотреть, как организована такая помощь в Хайфе. Детское отделение на 24 человека, а у нас бы туда положили 240. Классы рисования, иврита, математики, игроте‑ рапии. Меня не поняли, когда я спросил, а нельзя ли оптимальнее использовать помещение. У нас зайдите на Потешную, в НИИ психиатрии. Различные катего‑ рии больных категорически не должны пересекаться! 38

По историям болезни они, наверное, сепарированы, они вместе ходят и едят – легкие «пограничники», невротики и люди в психозе, заколотые антипсихоти‑ ками, чтобы ничего не покрушили. Тяжелые пациенты легче от этого не станут, а для легких это просто удар под дых. – Недавно депутаты предложили ужесточить ФЗ «О пси‑ хиатрической помощи» в части, касающейся принуди‑ тельного лечения. Вы считаете, для этого есть основания? – На мой взгляд, поводов, описанных в законе, до‑ статочно. Неясно другое: в законе фигурирует термин «медорганизация», но непонятно, касается ли это негосударственных клиник. В недобровольном поряд‑ ке человек может быть госпитализирован в медицин‑ скую организацию, а принудительные меры медицин‑ ского характера по решению суда к нему могут быть применены только в медорганизации государственной системы здравоохранения. Были случаи, когда мы, видя риск для безопасности человека и окружающих, удерживали у себя пациентов насильно до приезда скорой помощи, оформляли спецакт и выступали в суде. Приходит юрист из госбольницы, приносит папку с данными всех, кого к ним привезли, судья выносит решение, просто подписывая эти документы. Нас же проверяют, как в рентгеновском кабинете, потому что мы – негосударственная клиника. На про‑ шлой неделе папа привез молодого человека – 22 года, под метр девяносто, мастер спорта по самбо – в состо‑ янии острого психоза. Доктор хотел патонейропси‑ хологические обследования провести, ЭЭГ сделать, но он не сидит на месте. Объясняем, что необходима госпитализация. Отец сказал, что постарается довезти сына до дома, чтобы все организовать и собрать вещи. Они поехали, но через полкилометра парень начал вы‑ брасываться из машины, отец завел его в кафе, он там начал кидаться мебелью. Каким‑то образом он привез его обратно. Мы вызываем скорую помощь, а нам говорят, что большая очередь и сейчас к нам приехать не могут. Они – государственная «скорая», мы – него‑ сударственное медучреждение, они нас видеть не хо‑ тят, предлагают, чтобы мы сами договаривались с 15‑й больницей [психиатрическая клиническая больница №15. – VM], где есть отделение острого психоза. Вот так работают госгарантии. Мы держали место в 15‑й больнице, к девяти вечера приехала платная «скорая», и тогда смогли его транспортировать. – Если бы вы все это знали пять лет назад, открыли бы клинику? – Да, я пошел бы тем же путем. Когда я это гово‑ рю, меня никто не понимает. Как говорил поэт Вознесенский, «свет должен быть собственного производства, поэтому я делаю витражи». Если ты успешно занимаешься юриспруденцией, кто может предложить потратить деньги на дело, которое однозначно нерентабельно? В этом мире только Он может подсказать, что надо идти таким путем, – наш «старший товарищ». Остальные, если предложат мне таким образом закопать деньги в землю, сразу станут пациентами моей же клиники. n VADEMECUM #37 (104)19–25 октября, 2015

ИЛЛЮСТРАЦИЯ: ИГОРЬ БОГДАНОВ

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

VADEMECUM #37 (104)19–25 октября, 2015

[ТЕХНОЛОГИЯ]

Куда только не лазер Как военврач научился править носы и вырезать гланды без отрыва от производства ТЕКСТ: АЛЕКСЕЙ КАМЕНСКИЙ

«Медицину будущего» каждый понимает по‑своему. Для главного специалиста Клиники малоинвазивной лазерной медицины (МИЛМ) Владимира Князькова будущее – переход от гигантских больничных корпу‑ сов к маленьким клиникам, где большая часть операций делается амбулаторно. Таким, как его МИЛМ. Если научиться использовать все скрытые возможности лазера, врачи в таких клиниках и время паци‑ ентов сэкономят, и сами успеют больше, уверен Князьков. Своей идеей оториноларинголог сумел увлечь инвесторов из банка «БФГ‑Кредит».

Владимир Князьков открыл для себя лазер‑ ную медицину два десятка лет назад. Вы‑ пускник Военно‑медицинской академии им. С.М. Кирова, он к тому времени дослужился до главного отоларинголога Балтийского флота. Но возможности лазера так поразили врача, что сопротивляться новому увлечению он просто не смог. Дело было в Калининграде. Князьков решил сделать лазер в оториноларингологии темой своей кандидатской диссертации и вско‑ ре практически переселился на мясокомбинат: «Мне нужно было изучать действие лазерного излучения с разными параметрами на разных биологических материалах, а тут в моем распо‑ ряжении было все, что только могло потребо‑ ваться», – рассказывает Князьков. Изучив тему на животных, он со временем начал применять свои наработки в хирургии. Теоретическая возможность существования лазера была предсказана Альбертом Эйнштей‑ ном еще в 1916 году, но на то, чтобы подтвердить предсказание, остальное человечество потрати‑ ло почти полвека: первый работающий опти‑ ческий лазер со стержнем из искусственного рубина был продемонстрирован в 1960‑м. Зато медики почти сразу же поняли, что изобрете‑ но нечто очень для них полезное. Уже в начале 60‑х с помощью рубинового лазера была удале‑ на внутриглазная опухоль, затем «приварена» отслоившаяся сетчатка, делались операции по удалению бельма. Сейчас лазер применяет‑ ся во множестве областей – отоларингологии, офтальмологии, онкологии – и самыми разны‑ ми способами. «Лечить лазером» звучит так же неконкретно, как «пить лекарства», – говорит Князьков. Низкоинтенсивное излучение может уменьшать воспаление и способствовать расса‑ сыванию рубцов. А более мощное пригодится www.vademec.ru

хирургу – например, чтобы уничтожать ткань путем ее «выпаривания». Князькова больше интересовала хирургия. Он комбинировал лазерные воздействия, использовал разную интенсивность свечения, разную степень фоку‑ сировки пучка. Не изобретал ничего принци‑ пиально нового – скорее шлифовал технологии, чтобы научиться делать это как можно более быстро и бескровно. «После защиты диссертации в 2012 году ко мне подошла представительница фирмы Lumenis [один из мировых производителей лазерной техники. – VM]. Она случайно оказалась на за‑ щите и сразу же предложила мне работать в их исследовательском центре», – рассказывает Князьков. Но появилось и другое предложение. Заведующий отделением ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» хирург‑онколог Михаил Стаханов, с которым Князьков сотрудничал, рассказал о нем двум российским инвесторам. Сам Стаханов получил известность в инве‑ стиционных кругах еще раньше: группа уче‑ ных с его участием изобрела прибор, который с помощью все того же лазера позволял выявить на раннем этапе рак кожи. Идея, рассказывала газета «РБК», родилась практически случай‑ но: врачи облучили лазером руку с заживаю‑ щим рубцом, и выяснилось, что зоны с быстро делящимися клетками выглядят в свете лазера

«С помощью лазера мы изгибали кроличье ухо под прямым углом. Беда в том, что с течением времени у многих кроликов уши выпрямлялись» 41

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ иначе, чем остальные. Этот проект несколько раз получал инвестиции «бизнес‑ангелов». Инвесторы познакомились с Князьковым, и вскоре он поехал в Москву создавать клинику малоинвазивной лазерной хирургии. «Я выбрал Москву еще и потому, что у меня здесь сын учится», – просто объясняет Князьков. Бывший военврач утверждает, что никогда бизнесом не занимался. В МИЛМ он зани‑ мает должность главного специалиста и ра‑ ботает только за зарплату. Инвесторами выступили два финансиста, объясняет гендиректор компании Татьяна Павлова. По данным СПАРК‑Интерфакс, клиника принадлежит в равных долях Борису Ерце‑ ву и Игорю Рабиновичу. Ерцев – президент банка «БФГ‑Кредит». А Рабинович, по инфор‑ мации с сайта банка, какое‑то время назад возглавлял отделение банка в Калинингра‑ де. Помимо МИЛМ, у каждого из них по 5% в компании «ТэкПРО‑НТ», занимающейся, по СПАРКу, высокими технологиями. Об‑ щаться с VM «на данном этапе развития ком‑ пании» медицинские инвесторы посчитали нецелесообразным.

НАГРЕВАЙ И ВЛАСТВУЙ Князьков, главная приманка новой кли‑ ники, с самого начала занимался не толь‑ ко лечением. Он был первым главврачом центра – работал над структурой МИЛМ, следил за отделкой помещений. Говорить о сути метода, на который сделали ставку инвесторы‑финансисты, Князьков не хочет: это не какой‑то конкретный метод, а сумма умений и технологий. Возможности лазера многообразны – он может уничтожать бе‑ лок, а может воздействовать на него иначе. Необратимые изменения ткани начинаются примерно с 48 ℃, объясняет Князьков. Если же нагревать ее, не переходя критический рубеж, до 45–48 ℃, она постепенно стано‑ вится пластичной. «Обычно, если нужно исправить носовую перегородку, это предпо‑ лагает довольно травматичные изменения, – объясняет Князьков. – Лазер же позволяет размягчить ее, не разрушая, и придать новую форму. Таким образом можно исправлять и другие, видимые, дефекты носа, чаще всего травматического характера». Вторая сфера

«Обычно, если нужно исправить носовую перегородку, это предполагает довольно травматичные изменения. Лазер же позволяет размягчить ее, не разрушая, и придать новую форму» 42

деятельности Князькова – лазерное удале‑ ние миндалин, этому была посвящена его диссертация. «Я не знаком с Владимиром Князьковым, – го‑ ворит Алексей Наседкин, профессор лор‑кафе‑ дры факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО «МОНИКИ», автор многочисленных работ по лазерной медицине. – Но мне более 20 лет известны методы лазерной хирургии, которыми он пользуется». Исправление но‑ совой перегородки путем нагрева хрящей для их размягчения возможно, но в очень ограни‑ ченном числе случаев, предупреждает Насед‑ кин: выпрямить перегородку таким способом можно всего двум-трем из сотни пациентов. Есть и другие проблемы. В свое время Насед‑ кин изучал возможности изменения формы хряща на кроликах: «С помощью лазера мы изгибали кроличье ухо даже под прямым углом, – рассказывает исследователь. – Беда в том, что с течением времени у многих кро‑ ликов уши выпрямлялись». Что же касается удаления нёбных миндалин с помощью лазера, то, по мнению Наседкина, особых преиму‑ ществ перед обычным удалением с помощью традиционного инструмента у этой операции нет: «Да, с помощью лазера можно избежать кровотечения во время операции, что позволя‑ ет провести такую операцию в амбулаторных условиях. Зато лазерная рана переживает ожог окружающих ее тканей и будет заживать даже дольше, чем рана от тонзиллэктомии, выпол‑ ненной классическим способом». Позициони‑ рование МИЛМ как заведения, где все делается с помощью лазера, безболезненно и бескровно, на его взгляд, хороший маркетинговый ход, а «безболезненность любого хирургического вмешательства возможна только за счет хоро‑ шей анестезии». Лазер позволяет делать операции амбула‑ торно, соглашается Владимир Елисеенко, заместитель директора по научной работе Государственного научного центра лазерной медицины ФМБА России: «А насколько удач‑ но пройдет операция, зависит прежде всего от рук хирурга. Неважно, лазер он использует или обычный скальпель». «Князьков – хороший специалист, – делится мнением Михаил Стаханов из ЦКБ №2. – Методы он использует самые разные, а обо‑ рудование МИЛМ таково, что позволяет ему применять их полноценно».

МАНИПУЛЯТОРЫ ИЗ ТУЛЫ Для клиники было арендовано помещение на первом этаже общей площадью около 400 кв. м, в жилом доме неподалеку от МГУ. Помимо Князькова здесь ведут прием еще два врача – оториноларинголог и гинеколог. Все трое используют лазер и придерживают‑ ся концепции: «Технологии для пациентов, VADEMECUM #37 (104)19–25 октября, 2015

ФОТО: AP/ТАСС

[ТЕХНОЛОГИЯ]

которые ценят свое время». Логично предпо‑ ложить, что ценят они свое время потому, что оно приносит деньги. Так что цены в клинике немаленькие: 3 900 рублей стоит первичный прием, от 35 до 210 тысяч – амбулаторная лор‑операция, 20–40 тысяч – гинекологиче‑ ская. В программе ОМС клиника не участвует и участвовать не собирается. Общая сумма инвестиций – коммерческая тайна. Но Павлова поделилась, что самым дорогим приобретением стали импортные лазерные установки, которыми оборудованы все кабинеты. Они позволяют варьировать параметры лазерного воздействия в широ‑ ких пределах, зато стоят, по выражению Павловой, «как квартира в Подмосковье». Опрошенные врачи говорят, что такие уста‑ новки могут стоить от $50 до $150 тысяч. Есть, правда, и лазеры местного производства, но используются они редко и только для экспериментов, не на пациентах. Компания их не покупала, а взяла на испытания, гово‑ рит Павлова. Для гинекологов в дополнение к лазерам пришлось приобрести специальные микроманипуляторы, чтобы управлять лазе‑ ром, подключенным к кольпоскопу. Было два пути, рассказывает Павлова: купить импортные манипуляторы по 20 тысяч евро за комплект или попытаться найти что‑то подходящее в России. МИЛМ пошла по бо‑ лее экономичному пути: «Российский аналог устройства обошелся нам в 400 тысяч рублей. Но для этого пришлось организовать взаимо‑ действие инженеров двух разных предприя‑ тий – в Петербурге и Туле. Общими усилиями они фактически изобрели устройство, кото‑ рое нам требовалось», – рассказывает Пав‑ лова. Несмотря на всю экономию, о возврате начальных инвестиций пока нечего говорить, на третий год жизни МИЛМ по‑прежнему требует вложений, признается гендиректор клиники: «Такова особенность медицинских проектов, у них всегда долгий период окупа‑ емости». Сейчас для менеджмента главное – донести до потенциальных клиентов преиму‑ щества МИЛМ. «Мы используем все возможные виды рекла‑ мы, лучше всего работает ТВ. Вчера, напри‑ мер, прошла передача на канале «Россия‑1», и уже сегодня у нас в несколько раз выросло число звонков по телерекламе», – Павлова показывает разграфленный лист, где фик‑ сируются все звонки вместе с ответами на вопрос «Откуда вы о нас узнали?» МИЛМ рекламируется в прессе, использует флаеры и объявления, уличные растяжки, но вторым по эффективности источником новых кли‑ ентов в последнее время стало «сарафанное радио». Клиника действует взвешенно: основ‑ ной упор делается на Князькова с его стаци‑ онарозамещающими технологиями. К нему www.vademec.ru

надо записываться заранее, остальные врачи загружены меньше. Как продвигать гинекологию, где особого новаторства клиника предложить не мо‑ жет? «Женщины ходят и не подозревают, что у многих из них есть гинекологические забо‑ левания, которые легко излечить без затрат времени и риска для здоровья. Где они могут получить такую информацию? Прежде всего, в кабинетах диспансеризации», – рассуждает Павлова. Казалось бы, чего проще – взять в бескорыстные, или не очень бескорыстные, помощники врачей, проводящих диспансе‑ ризацию. Но так не получается: от врачей, говорит Павлова, требуют, чтобы они обе‑ спечивали загрузку женских консультаций, «и в результате женщины так и не получают информации о частной клинике, где опера‑ ции выполняются на гораздо более высоком уровне». Маленькие клиники с малоинвазивными, стационарозамещающими лазерными техно‑ логиями – наше будущее, уверен Князьков. За год, говорит он, трое врачей сделали здесь примерно 900 операций и приняли 1 000– 1 200 пациентов: «В обычном институте для этого понадобилось бы вдвое больше врачей». Осталось дождаться, чтобы «наше будущее» научилось себя окупать. n 43

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

Вырезательный образ История русского врача, сумевшего использовать советскую власть и рвение научных оппонентов во благо медицины и построившего в Санкт-Петербурге один из лучших в мире онкологических институтов ТЕКСТ: ВАСИЛИЙ КОГАЛОВСКИЙ

НОВООБРАЗОВАНИЯ СТОЛИЦ Исследованием и попытками лечения рака в Ев‑ ропе и Америке занялись еще на рубеже XVIII– XIX веков, а между 1889 и 1903 годами во многих странах появились лаборатории, школы и фонды онкологического профиля. В 1898 году Московская дума решила создать Раковый институт, который продолжил свою деятельность в советское время. Впрочем, открыла новое учреждение не городская власть – она лишь поддержала частное начинание. Спустя пять лет на пожертвования семейства Саввы Морозова при Московском университете был создан Институт для лечения страдающих опухоля‑ ми. Город оплачивал содержание 50 коек из 56, еще на шесть средства шли в виде процентов от частного пожертвования, врачам платило Министерство народного просвещения. За первые 10 лет число коек почти удвоилось, появились рентген, экспери‑ ментальная лаборатория и главное противораковое средство тех дней – операционная: опухоли стре‑ мились незамедлительно вырезать. Это начинание со временем «разбудило Герцена»: после революции учреждение возглавил внук революционера‑литера‑ тора Петр Александрович. Примерно тогда же отдельные палаты для раковых пациентов были открыты в клиниках Петербурга, Тамбова и Варшавы. В начале 1910‑х в Санкт‑Пе‑ тербурге, опять‑таки на частные средства, откры‑ лась больница на 50 коек для лечения страдающих опухолями женщин. В те годы в имперской столице работал Николай Николаевич Петров, ставший уже известной фигурой в научной среде. Он родился в семье инженера‑изобретателя, члена Государ‑ ственного совета Российской империи, но занялся медициной. На рубеже веков окончил Военно‑ме‑ дицинскую академию, стал доктором медицины, 44

Петербургский НИИ онкологии носит имя академика Петрова почти 60 лет

потом несколько лет стажировался в хирургиче‑ ских клиниках Европы – во Франции, Австрии, Германии. Стал профессором, возглавил кафедру госпитальной хирургии Варшавского университета, а в 1913 году – кафедру хирургии Петербургского института усовершенствования врачей, и руководил ею 45 лет. При этом помнят его прежде всего как выдающегося онколога. Петербуржец Дмитрий Лихачев писал о петербуржце Николае Петрове: «Знаменитый советский онколог <…> был находчив и остроумен. Живой, небольшого роста. Опериро‑ вал всегда налегке. Халат надевал прямо на белье. Однажды приехал не менее знаменитый фран‑ цузский онколог – надушенный, напомаженный франт. Повели в операционную. Выходит Петров в подштанниках, подошел к французу и сделал вид, что сдувает с него пылинку». VADEMECUM #37 (104) 19–25 октября, 2015

ФОТО: ВАСИЛИЙ КОГАЛОВСКИЙ, WIKIPEDIA

В нынешнем году российская медицина отмечала 70‑летие онкологической службы, официальная дата рождения которой связывается с изданием 30 апреля 1945 года постановления Совнаркома СССР №935 «О ме‑ роприятиях по улучшению онкологической помощи населению». В подобном исчислении возраста отрасли явно читается некий корпоративный волюнтаризм. Почему бы не вести отсчет от указа Петра I, который 1 мая 1705 года повелел в Москве, в Лефортово, «за Яузой рекою, против Немецкой слободы, в пристойном месте» построить госпиталь, где личный врач императора голландец Николай Бедлоу занимался «выятием ядер» и учил этому искусству молодых русских лекарей? Или от научных опытов и практик петербуржца Николая Петрова, издавшего в 1910 году базовый для дисциплины труд «Общее учение об опухолях», а позже решив‑ шего служить новой революционной власти, строить, а затем защищать от интриг онкологический институт, носящий сегодня его имя?

[ЮБИЛЕЙНОЕ]

Еще в 1910‑м Петров ездил на Международный конгресс по раку как представитель Всероссийского общества борьбы с раковыми заболеваниями. Тогда же издал «Общее учение об опухолях (патология и клиника)». Ценность этого труда, как теперь полагают специалисты, заключалась прежде всего в выделении онкологии в самостоятельную дисци‑ плину и в идее профилактики рака. В 1914‑м вышла еще одна его книга – «Химические и биологические способы распознавания раковой болезни». В том же 1914‑м Петров и Герцен встретились на I Всероссийском съезде по борьбе с раковыми заболеваниями. На съезд приехали 340 врачей, хотя специалистов, которые к тому времени уже всерьез занимались онкологией, можно было пересчи‑ тать по пальцам. Вскоре началась Первая мировая война, и онкологические проблемы временно были отставлены на периферию медицинской науки. Пе‑ тров оперировал раненых: госпиталь располагался прямо в парадных залах Зимнего (так что «Аврора» выстрелила и по солдатам, уцелевшим на фронте, и по врачам). Большевики не стали припоминать дворянину Петрову ни работу в императорской резиденции, ни его происхождения: он оказал‑ ся одним из тех «старых специалистов», которые отважились предложить новой власти свои проекты преобразований в здравоохранении, да и просто считали своим долгом в любых условиях лечить тех, кто в том нуждался. В 1920 году снова зарабо‑ тал Московский институт лечения опухолей – его и возглавил Петр Герцен, который тогда заведовал еще и хирургической кафедрой. Петров руководил аналогичной кафедрой в Петрограде, где условия для создания нового института появились позже. В 1924 году в Петрограде открылась не работавшая пять лет огромная по тем временам больница имени Мечникова на полторы тысячи коек – бывшая больница имени Петра Великого, выстроенная в 1910 году. Там появились онкологические палаты, а с 1926 года целое онкологическое отделение – естественно, под руководством Николая Петрова. Однако он считал нужным сочетать под одной крышей лечебное и исследовательское начала. И добился, чтобы отделение было преобразова‑ но в институт со 150 койками и 25 сотрудниками, не считая младшего персонала. Формальной датой его основания стало 15 марта 1927 года, хотя многие службы приступили к работе на полгода раньше, еще в масштабах отделения. Под действительно новое, в отличие от московского, учреждение было отведено два из 21 корпуса больницы. Разница между институтами двух столиц с са‑ мого начала была принципиальной – полагает руководитель музея санкт‑петербургского НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Геннадий Плисс: «Если в Москве институт создавался на основе клинического здравоохранения, то в Ленингра‑ де – как новое направление не только лечения, но и профилактики, предупреждения онкологиче‑ ских заболеваний. Николай Николаевич не только основал институт, но и обосновал необходимость www.vademec.ru

Основоположник отечественной онкологии Николай Петров внес немалый вклад в развитие хирургии и медицинской этики

Московский институт лечения опухолей после войны возглавил внук литератора Петр Герцен

углубленных исследований, в том числе в области профилактики рака. В Москве Герцен обустраивал лечебное учреждение, а научная, эксперименталь‑ ная направленность процветала в Ленинграде. Конечно, в 1951 году в столице появился Ин‑ ститут экспериментальной патологии и терапии рака [сейчас ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава Рос‑ сии. – VM], но мы были первыми».

ЗА РАДИ РАДИЯ Кроме мужского, женского и онкогинекологи‑ ческого, в ленинградском институте были орга‑ низованы амбулаторное, рентгенологическое, патологоанатомическое, цитологическое, экспе‑ риментальное и физико‑химическое отделения. Онкологических учреждений такого размаха в стране до тех пор не существовало. И без Петрова, получившего покровительство и городских властей, и Наркомздрава, – не было бы. В 1934 году к этим отделениям добавилось профилактическое, опять же в соответствии с идеями и волей основателя. «Отделение было первым в мире, – говорит дирек‑ тор НИИ онкологии Алексей Беляев, – перед ним стояли задачи изучения условий возникновения и развития предопухолевых заболеваний и разра‑ ботки эффективных методов лечения наиболее распространенных видов предраковых состояний. Это было самое крупное и передовое учреждение, в котором изучали этиопатогенез злокачественных опухолей, профилактику и лечение рака». В сере‑ дине 30‑х институт стал самой большой – на 200 коек – онкологической клиникой в Союзе. Исследователи до сих пор не занимались эконо‑ микой таких медучреждений, неизвестно даже, кто из заместителей директора был «на хозяйстве». Однако о том, как Петров решал проблему мате‑ риальной базы института, отчасти можно судить по работе рентгеновского и лучевого подразде‑ лений. Поначалу здесь работали два импортных аппарата – «Стабиливольт» и «Радиотрансвертер». Затем были приобретены еще два – лечебный и диагностический. И, наконец, ленинградский отдел здравоохране‑ ния командировал ученого за радием – в Радиевый институт им. Кюри в Париже и «Радиум хэммет» в Стокгольме. По заказу Петрова там для института были изготовлены радиевые препараты и радиевые иглы. Кроме того, было закуплено 400 мг радия – по образцам, созданным в зарубежных институтах, уже в 1928 году стали применять лучевые методы

Петров не только основал институт, но и обосновал необходимость углубленных исследований, в том числе в области профилактики рака 45

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ лечения опухолей. Это означало направление значи‑ тельных валютных средств. Получить их и выехать за границу мог только ученый, пользовавшийся безусловным доверием власти, уже имевшей дело с «невозвращенцами». О масштабах закупки свиде‑ тельствует простое сравнение: в течение 20‑х годов Мария Кюри всего два раза смогла получить в каче‑ стве дара от меценатов по одному грамму радия для опытов, причем совершать путешествие за ним ей пришлось в Америку. Тем более фантастическими кажутся публикации, рассказывающие, как «в 1925 году Мари Кюри без‑ возмездно передала 316 мг радия» радиологической академии в Харькове. Судя по всему, это была такая же закупка, но по идеологическим соображениям закамуфлированная под дар. Петров смог добиться от власти большего. Что же касается рентгена, только в начале 30‑х ин‑ ститут был вынужден в рамках советской политики «импортозамещения» перейти на отечественные аппараты и трубки, благо их выпускали как раз в Ленинграде. Как утверждают эксперты, местная техника, скорее всего, была не хуже иностранной – в силу общей примитивности ранней конструкции рентген‑аппаратов.

ПРОТИВОРАКОВЫЙ КОРПУС Двумя столичными противоопухолевыми центрами дело ограничиться не могло: лечить, а главное – ди‑ агностировать онкологические заболевания нужно было в регионах. Запущенные формы рака преоб‑ ладали повсюду. В 1930-1931 годах онкологические институты и клиники появились в Свердловске, Во‑ ронеже, Новгороде, Ростове. Дело шло к созданию онкологической сети, в осознании этой необходи‑ мости Петров и Герцен были едины. Но представля‑ ли сеть по‑разному. Еще в 1925 году на первом противораковом совеща‑ нии при Наркомздраве РСФСР Петр Герцен пред‑ ложил организовать онкологические диспансеры со стационарами, совмещенные с консультативными центрами или приемами в поликлиниках. Николай Петров настаивал на иной структуре, которая счи‑ талась тогда французской моделью противораковой борьбы: онкоцентры должны были включать в себя амбулатории и стационары, а кроме них, отделения для научных исследований и преподавания. Между тем за рубежом двойственным было отноше‑ ние и к самой сетевой организации: XXIII Междуна‑ родный съезд хирургов в 1935 году после некоторых прений высказался в пользу того, чтобы лечением

Благодаря Петрову в Ленинграде открылось единственное в мире профилактическое отделение при онкологическом центре 46

рака занимались врачи всех специальностей. В Советской России на съездах и совещаниях 20‑х годов принимались решения о диспансерном обслуживании, для которого создавались противо‑ раковые пункты при больницах. В 1930 году конфе‑ ренция врачей Московской области, посвященная онкологическим проблемам, тоже предложила сделать диспансеры основным звеном системы борьбы с раком. В ноябре 1934‑го Совнарком РСФСР выпустил постановление «Об организации борьбы с раковыми заболеваниями». Итогом стало открытие онкологических поликлиник в Москве, Ленинграде, Воронеже, Новосибирске, Свердлов‑ ске и онкологических отделений в 52 региональных центрах, появились также специальные онколо‑ гические поликлиники и отделения в больницах, работающие по диспансерному методу. В 1940‑м Наркомздрав СССР утвердил единую номенклатуру учреждений здравоохранения, в соответствующем документе значились именно онкодиспансер и онкологический пункт. К началу войны на 15 онкологических и рентгенорадиологи‑ ческих институтов приходилось 211 онкологических учреждений, включая 26 онкодиспансеров. Правда, в Ленинграде, где работал Николай Петров, город‑ ской диспансер появился только после войны. Означает ли это, что Петров проиграл или его сете‑ вая модель оказалась нежизнеспособной? Скорее проиграли все, поскольку выхолощена была сама суть диспансерной системы. «Диспансеры сейчас фактически не выполняют свои функции: их дея‑ тельность означает диспансеризацию, а у нас сегод‑ ня диспансеры – это онкологические больницы, где ведется стационарное лечение, и никакой диспансе‑ ризации там не осуществляется. Поэтому основной упор сделан на кабинеты, на онкологическую службу районов, районные поликлиники, – считает заме‑ ститель директора НИИ онкологии им. Н.Н. Петро‑ ва Александр Щербаков. – Научные подразделения – немногочисленные специализированные институты, кафедры онкологии в вузах. Вот и все».

ПОМЕРИМСЯ РЕГИСТРАМИ В довоенные времена, сравнивая концепции Петро‑ ва и Герцена, говорить о чьем‑либо преимуществе было невозможно: сеть только создавалась, причем до середины 30‑х в основном усилиями местных органов здравоохранения. А они прислушивались к специалистам из Москвы или Ленинграда и дела‑ ли выбор в пользу тех или других, поскольку «коле‑ бались вместе с генеральной линией». Сравним практические результаты. Уже в 1927 году при двух крупнейших поликлиниках Ленинграда были открыты консультативные приемы по онколо‑ гии, а при Центральной коммунальной поликлинике организована областная диагностическая станция. К 1936 году институт, которым руководил Петров, развернул городскую сеть онкологических пунктов – по одному на каждый из 10 районов города и еще не‑ сколько в Ленинградской области. Противораковые пункты занимались консультациями, диагностикой VADEMECUM #37 (104) 19–25 октября, 2015

ФОТО: РИА НОВОСТИ

[ЮБИЛЕЙНОЕ]

и фактически той же диспансеризацией, а кроме того, просветительской деятельностью. Был на‑ лажен учет всех опухолевых больных, прошедших через амбулатории и стационары, и уже к 1930 году в институте организованы госпитальный и город‑ ской раковые регистры. При институте появился специальный кабинет для учета результатов лечения, был налажен сбор статистических данных. Здесь же открылось единственное в мире профилактическое отделение на 50 коек для изучения роли предрако‑ вых заболеваний в развитии рака. В Москве итоги были сопоставимыми и все же более скромными: в 30‑х герценовский институт открыл девять онкологических кабинетов, работу которых координировал кабинет социальной пато‑ логии рака. Акцента на профилактику, судя по все‑ му, тут не делали. Но столичная прописка и начало строительства «вертикали власти» сыграли свою роль – в 1935 году противоопухолевый институт перерос прежний статус и был передан в совместное ведение Нар‑ комздрава РСФСР и Мосгорздравотдела, превра‑ тившись в Центральный объединенный онкологи‑ ческий институт. Через несколько лет, в годы войны, его новый директор Александр Савицкий стал руководителем онкологической службы страны. Москвичам вменили в обязанность и подготовку онкологов для всего СССР. Но Петров вырвался вперед. «Острая нехватка врачей‑онкологов, врачей первичного звена, знающих онкологию, побудила Николая Николаевича в начале 30‑х годов создать курсы онкологии при хирургической кафедре, которую он возглавлял, затем в 1935 году выде‑ лить доцентуру по онкологии из состава кафедры общей хирургии в Институте усовершенствования врачей, – вспоминает Алексей Беляев. – Уже тогда были образованы курсы онкологии при кафедрах www.vademec.ru

Ленинградский институт онко‑ логии создавал‑ ся как новое направление не только лечения, но и профилактики, предупреждения онкозаболеваний

хирургии медицинских вузов города. В 1944 году доцентура по онкологии была преобразована в кафедру онкологии». В Москве создали такую кафедру в 1939‑м, но в других вузах, похоже, опыт не тиражировали. Ленинградский институт онкологии ушел «под крыло» Наркомздрава одновременно с московским, но при этом полностью избавился от регионального подчинения. Кажется, это случилось удивительно вовремя: Ленинград уже с 1934 года, после убийства Кирова, накрыла волна репрессий, под местным «надзором» они могли оказаться еще более трагичны‑ ми. Но многолетний заместитель Николая Петрова по науке Александр Верещинский был расстрелян – правда, к тому времени он уже покинул институт. В послевоенное время Петров вновь оказался в трудной ситуации: в онкологии проявились тенденции, схожие с лысенковщиной в биологии. Пользуясь покровительством и защитой «органов», открытия своих лабораторий добились люди, ко‑ торые порой не имели медицинского образования, но делали многообещающие заявления – к ним прислушивались «верхи». Биолог Ольга Лепешин‑ ская, которую велено было цитировать в лекциях профессорам медвузов, выдвинула теорию зарожде‑ ния живого из неживого и самозарождения клетки из бесструктурного вещества. Михаил Невядомский утверждал, что раковая клетка – это внедрившийся извне паразит. «Некий Глезер сумел дойти до Ста‑ лина, заявляя, что им открыты вирусные возбуди‑ тели рака и разработаны методы специфической диагностики и терапии опухолей, – писал онколог Николай Блохин. – Кстати, этот «новатор» позд‑ нее оказался полным авантюристом: фальшивый врачебный диплом, фиктивное извещение, послан‑ ное семье о его гибели на фронте, и так далее. Его лаборатория имела режим высокой секретности, охрану органами госбезопасности и даже директор института мог входить туда по особому пропуску». Прямое столкновение со своеобразными оппонен‑ тами было чрезвычайно опасным и могло стоить головы. Между тем Петров был для всей этой когорты естественным противником – только в ле‑ нинградском институте велись экспериментальные разработки. Судя по всему, именно Петрову удалось добиться, чтобы его последователь Николай Блохин возглавил созданный тогда для проверки старых и новых подходов Институт экспериментальной па‑ тологии и терапии рака. Блохину удалось в течение двух лет аккуратно переломить ситуацию и спасти существовавшие научные направления, а в конце 1953 года, когда положение несколько изменилось к лучшему, он смог победить и на сессии Академии наук, вновь встретив поддержку коллеги.

«ВЕДУЩИЙ» К «ГОЛОВНОМУ» В годы войны оба директора соперничавших учреж‑ дений оставили свои посты, но влияние Петрова, уже не руководителя, но академика медицинских наук и членкора АН СССР, на ленинградский ин‑ ститут оставалось значительным. 47

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ Петров не дожил до окончания строительства нового комплекса института, который стал результатом его трудов и влиятельности

учреждений, за них все делало государство. А им для этого нужно было лишь оперировать нужных VIP‑персон», – уверяет один из историков медици‑ ны. Но так можно было действовать в годы отно‑ сительного благополучия, в 70‑х, а не в бесовские времена борьбы с «безродными космополитами» и «врачами‑вредителями». Если бы они не смогли сочетать ежедневные организаторские усилия с ис‑ пользованием своего авторитета во властных кругах, их ждал бы не успех, а лагеря.

И роли двух центров стали перераспределяться заново. В апреле 1945 года союзный Совнарком издал то са‑ мое, выдавшее отрасли «свидетельство о рождении», постановление о развертывании онкологической сети – теперь уже на базе 126 диспансеров – и обеспе‑ чения ее радием и рентгеновской аппаратурой. Если московский онкоинститут был признан головным, то ленинградскому отдали организационно‑методи‑ ческое и научно‑консультативное руководство сетью в 14 республиках. Это означало, что все сводные дан‑ ные теперь уходили к Петрову и его последователям. Они взяли на себя и научное обобщение, и куратор‑ ство над местными учреждениями, организовав девять комплексных экспедиций. Спустя 10 лет Минздрав подтвердил статус института как научно‑методическо‑ го центра, курирующего все исследования в области онкологии. Этим предстояло воспользоваться, чтобы обеспечить финансирование и самого учреждения, и научных работ. Методом воздействия на «руку дающую» стали сводные проблемно‑тематические планы: в первый из них было включено всего 300 тем, а в следующие – уже 1 500. Кроме того, клинические отделения института разрабатывали новые методы комбинированного лечения злокачественных опу‑ холей с помощью химиотерапии, гормонотерапии и радиоактивных препаратов, хотя к химиотерапии академик относился со скепсисом. Мало того, ленинградский институт приступил к созданию онкологических и рентгенорадио‑ логических институтов в союзных республиках и за полтора десятка лет организовал в десяти из них институты онкологии, а в Эстонии и Латвии – от‑ деления институтов экспериментальной медицины. И для этого организовал подготовку специали‑ стов‑онкологов через аспирантуру и ординатуру. Петров явно наверстывал то, что ему не удалось сделать до войны, используя иерархическую модель советского административного устройства, – он по‑прежнему пытался соединить практическую онкологию с научными разработками. «Руку Петрова» трудно не заметить и в послевоен‑ ные годы – он добился от Минздрава приказа о про‑ филактических осмотрах населения. Еще в 1946 году по настоянию Петрова институт занялся массовыми профосмотрами в Ленинграде, а с 48‑го они были введены уже повсеместно. Что также требовало подготовки кадров и расширения. «Ни Петрову, ни его коллегам – директорам инсти‑ тутов не приходилось заботиться о развитии своих

ОТ ОБЕЗЬЯНЫ ДО КОСЫГИНА В основу профосмотров легла идея о группах высо‑ кого риска заболевания раком, в том числе по про‑ фессиональному признаку. Концепция Петрова заключалась в воздействии на заболеваемость не‑ благоприятных производственных и экологических факторов, о чем тогда вообще мало кто задумывал‑ ся, – например, о выбросах в атмосферу бензапирена на коксовом производстве или о загрязненной среде больших городов. В Сухумском заповеднике были впервые индуцированы опухоли обезьян, на кожу которых помощники академика Петрова наносили канцерогенные вещества. Работавший вместе с Николаем Петровым академик Леон Шабад еще в 50‑х годах рассказывал замгла‑ вы советского правительства Алексею Косыгину о выводах ленинградских ученых, хотя прислушалось к ним руководство страны намного позже. Только в 1969 году был издан совместный приказ министров химической промышленности и здравоохранения СССР «О дополнительных мероприятиях по устране‑ нию контакта работников химической промышлен‑ ности с веществами, обладающими канцерогенными свойствами, и расширению исследований по изу‑ чению канцерогенных свойств новых органических продуктов». Но и этот акт, и последующие властные решения академик Шабад связывает со своевре‑ менным информированием Косыгина: «Было дано распоряжение о расширении наших работ, привлече‑ нии к ним ряда учреждений пищевой промышленно‑ сти и о предоставлении нам 27 штатных единиц для развития и углубления наших исследований». В 1958 году Леон Шабад на VII Международном противораковом конгрессе онкологов в Лондоне выступил с написанным в соавторстве с Петровым докладом о выявлении канцерогенных факторов в окружающей среде. С учетом места проведения форума – тогда еще промышленного Лондона, окутываемого смогом из‑за угольного отопления и производственных выбросов, – этот шаг оказался беспроигрышным. Доклад оценили, а местом сле‑ дующего конгресса была выбрана Москва. И тогда в 1959 году Совет министров СССР принял решение о срочном строительстве новых зданий для инсти‑ тута онкологии АМН СССР. Институт онкологии с тех пор находится в Песочном, на северной окраи‑ не Петербурга. Петров немного не дожил до окончания строитель‑ ства, но существующий с тех пор комплекс – это во многом результат его трудов и влиятельности. n

VADEMECUM #37 (104) 19–25 октября, 2015