Vademecum 36(103) 2015 by Ivan Minakov

[иди со мной] еженедельный деловой журнал

16+ НАД ГНЕЗДОМ МАКУШКИ

Кто и сколько зарабатывает на головной боли

НАВЯЗЧИВЫЙ БРЕНД

Впервые два частных медцентра судятся из-за товарного знака

#36 (103), 12–18 октября 2015

Vademecum ЗАГРАН ДОБРА И ЗЛА www.vademec.ru

Что россияне лечат за рубежом на $1 млрд в год

[от редакции]

Vademecum [иди со мной]

В стиле антиретро

выходит еженедельно #36 (103), 12–18 октября 2015 n

На прошлой неделе 19 некоммерческих организа‑ ций, занятых борьбой с эпидемией ВИЧ, обратились к премьер‑министру РФ Дмитрию Медведеву с от‑ крытым письмом, в котором отметили, что внедре‑ ние принудительного лицензирования в России позволит повысить доступ пациентов к жизненно важным антиретровирусным (АРВ) препаратам, необходимым в условиях борьбы с эпидемией ВИЧ. Заболеваемость ВИЧ в России растет, а тера‑ пию получают только 25–50% пациентов, нуждаю‑ щихся в ней, уточняют общественники. «Анализ цен на АРВ‑препараты, регулярно осущест‑ вляемый пациентскими организациями, показывает, что при отсутствии конкуренции цены практически не снижаются, а в некоторых случаях даже растут. Наличие патентов на препараты является в данном случае ключевым барьером для реализации права граждан РФ на лечение», – говорится в письме. Процедура принудительного лицензирования пред‑ усмотрена правилами ВТО. Согласно этим нормам, правительство страны имеет право без согласия пра‑ вообладателя выдавать местным компаниям лицен‑ зии на производство дженериков до истечения срока патентной защиты оригинального препарата. Основная цель таких действий – снижение цен на дорогостоящие лекарственные препараты за счет разрушения монополии и повышения конкуренции. В некоторых странах этот механизм успешно рабо‑ тает, но давайте подумаем о специфике отечествен‑ ного фармрынка. В России основным поставщиком препаратов для нужд государства выступает не про‑ изводитель, а фармдистрибьютор. Он же торгуется на аукционе (если есть с кем) и определяет конеч‑ ную цену поставки. При этом, согласно данным, обнародованным Коалицией по готовности к лечению, в первом полугодии 2015 года из 268 аукционов на поставку антиретровирусных препаратов два поставщика были только в 29 случаях, на остальные заявился лишь один участник. Впрочем, вскоре и эта хилая конкуренция исчезнет. В 2016 году, согласно поручению Президента РФ, поставки препаратов от ВИЧ и гепатитов должны быть централизованы в «Нацимбио», дочерней ком‑ пании госкорпорации «Ростех». Правда, уже ходят слухи, что угроза монополии может отодвинуться еще на год. Но принципиально эта возможная от‑ срочка ничего не изменит. Кто с кем тогда будет торговаться?

Издатель-главный редактор Дмитрий Кряжев

Заместители главного редактора Роман Кутузов Антон Чернов

Руководитель службы новостей Наталья Журавлева Руководитель информационноаналитической службы Ольга Гончарова

n Обозреватели Алексей Каменский, Татьяна Равинская, Анна Родионова, Дарья Шубина, Александра Шевелева n Корреспонденты Василий Когаловский, Тимофей Добровольский, Софья Лопаева, Екатерина Макарова, Вадим Новиков, Анна Петрошай n

Медицинский редактор Герман Кукушкин

Выпускающий редактор Анна Матасова

n Дизайн и верстка Анастасия Копкова, Дарья Маликова, Иван Минаков n Фотослужба Оксана Добровольская, Светлана Волкова

Иллюстрации Игорь Богданов

n Корректура Алиса Вервальд, Елена Медведева n Реклама По вопросам размещения рекламы обращаться reklama@idffmedia.ru n

Руководитель отдела распространения Павел Сафронов safronov@idffmedia.ru n

Руководитель отдела полиграфии Марина Желаннова n

Юридическая служба Всеволод Наумкин

n Учредитель ООО «Издательский дом «ФФ Медиа» n

Генеральный директор Дмитрий Кряжев

Заместитель генерального директора Инна Лайтер

Журнал Vademecum [иди со мной]

зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций. Свидетельство о регистрации средства массовой информации № ФС 7752180 от 25 декабря 2012 г.

Адрес редакции, учредителя, издателя: 129090, Россия, Москва, пр-т Мира, д. 19, стр. 3 Телефон: +7 (495) 7 555 940 E-mail: info@idffmedia.ru Распространяется бесплатно на территории Российской Федерации. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Ответственность за содержание рекламных материалов и объявлений несет рекламодатель. Перепечатка возможна по соглашению с редакцией, ссылка на журнал Vademecum [иди со мной] обязательна. Отпечатано в типографии ОАО «Московская газетная типография». Заказ №2364

Р о м а н Ку т у з о в , замест и т ел ь гл а в но го р е д а к то ра

Аналитический партнер http://hwcompany.ru

Тираж 25 000 экз. Тираж сертифицирован НТС

[содержание]

Vademecum [иди со мной]

#36 (103), 12–18 октября 2015 [от редакции]

В стиле антиретро | 1 [конструктор]

Детали по выбору редакции | 4 рабочая неделя

[регуляторы]

Выяви глаз Как бдительность Росздравнадзора и нормативный вакуум парализовали отдельно взятый сегмент офтальмохирургии | 6 [интеллектуальная собственность]

Навязчивый бренд Впервые два частных медцентра судятся из‑за товарного знака | 10 [ОМС]

Полечили на орехи Сибирские частные клиники отвоевывают право на выполнение госзаказа | 12 [инициатор]

«Если производители думают, что они попадут в ЖНВЛП только потому, что отечественные, то они сильно заблуждаются» Стартует ли в России пострегистрационная экспертиза ЛС | 14 2

ДЕЛО НОМЕРА

[медтуризм]

Пора в путь дорого Россияне тратят на лечение за границей не меньше $1 млрд в год. Всегда ли оправданы эти расходы? | 18 [консьержи]

[прецедент]

Жить посредством

Царь‑ушко

Как в сфере медтуризма работают агенты и скоро ли их погубит интернет | 25

Почему родители глухой девочки предпочли операцию за $100 тысяч в Америке бесплатному лечению на родине | 29 [пациентопоток]

На обложке:

Откатные схемы

в иллюстрации Игоря Богданова использована афиша кинофильма «Встреча на Эльбе», 1949 год

Чем разные страны соблазняют заграничных пациентов | 32

Vademecum #36 (103) 12–18 октября, 2015

[содержание]

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

[практик]

[ниша]

«Наша цель – из частой мигрени сделать редкую»

Над гнездом макушки

Совладелец и главврач частной неврологической клиники – о своем головном предприятии | 43

Кто и сколько зарабатывает на головной боли | 38

[инновации]

Инспектор и гаджет

[мировой опыт]

Комиссары мигрени

Придумать новый медицинский прибор оказалось проще, чем зарегистрировать | 47

*указаны начальные страницы статей, где упоминаются компании, организации, люди

www.vademec.ru

рабочая неделя сказано

Оцифровано

«Каждый пятый из слепых – молодой человек трудо‑ способного возраста. Уровень инвалидности по зре‑ нию среди лиц трудоспособного возраста достигает 16 человек на 10 тысяч населения. <…> Офтальмологи‑ ческие службы практически отсутствуют в республи‑ ках Тыва и Алтай, в Архангельской, Тверской, Астрахан‑ ской и Омской областях, в Красноярском крае, а также в республиках Якутия, Мордовия, Кабардино‑Балкария, Башкортостан и Марий Эл. Наименьший показатель числа стационарных врачей отмечается в Республике Тыва – 0,01 на 10 тысяч населения, в Астраханской области – 0,02 на 10 тысяч населения». главный внештатный офтальмолог Минздрава, директор МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца

Владимир Нероев,

О том, почему стопорится медпомощь пациентам со сложными оф‑ тальмологическими патологиями, – на стр. 6

14,6

млрд рублей

предоставит Внешэкономбанк ЗАО «Р-Фарм» на создание производства фармсубстанций в Ростове Великом и завода по выпуску ГЛФ в Ярославле. Общая стоимость реализации двух проектов достигает 19,7 млрд рублей. Кроме того, полученные от ВЭБ кредитные средства компания намерена использовать для завершения НИОКР по семи оригинальным препаратам.

$1,5 млн

заплатил японский университет Джентендо казанской компании «Эйдос-Медицина» за разработку, производство, поставку и установку симуляционных роботов, используемых в качестве тренажеров для студентов-медиков.

отвечено

Показное время

Елена Сазонова, заместитель коммерческого дирек‑

тора «Альфа‑Центр Здоровья»:

– Мы приветствуем любые предложения государства в обла‑ сти охраны здоровья и ранней профилактики. Однако иници‑ атива проведения оздоровительных мероприятий для своих сотрудников исходит сегодня, к сожалению, только от рабо‑ тодателей и очень локально, в большей степени от зарубежных компаний. 10 лет назад Россия взяла практику иностранных организаций – предостав‑ лять медицинскую страховку своим сотрудникам, и сегодня для рынка труда это уже гигиенический фактор. Но давно есть и другой успешный опыт, новый тренд – весь мир уже понял, что если продолжать только лечить, то расходы будут только расти. Поэтому современная концепция, которая используется во многих странах, – это корпоративные программы оздоров‑ ления, так называемые Well‑being программы. Они стимулируют сотрудни‑ ков через мотивационные и страховые планы заботиться о своем здоровье, бороться с вредными привычками, в том числе проходить ежегодную диагностику. Но надо понимать, что диагностировать и выявить проблему со здоровьем еще не значит ее решить. В этой цепочке диспансеризация – первая ступень, мы же выступаем за комплексный подход, выгода от кото‑ рого очевидна для всех – сотрудников, работодателей, государства. Олег Волков, первый заместитель генсекретаря Союза

профсоюзов России:

– В настоящее время механизм диспансеризации использу‑ ется для определенных категорий работников, задейство‑ ванных на вредных производствах. Теперь его хотят ввести тотально для всех. Смысл в такой инициативе, конечно, есть. И любое предложение, направленное на то, чтобы обеспечить человеку комфортную жизнь, должно быть поддержано. Но пока это лишь промежу‑ точная инициатива, а не решение проблемы. Ведь что такое диспансериза‑ ция? Это мониторинг состояния здоровья человека. События последнего полугодия, когда президент выступил с критикой в адрес Минздрава, свиде‑ тельствуют о значительном росте «кривой» смертности. И основные ее

причины – проблемы сердечно‑сосудистой системы и онкологические забо‑ левания – на ранней стадии обнаружения при условии эффективной тера‑ пии могут быть вылечены, устранены. Для этого и нужна регулярная, мини‑ мум раз в год, диспансеризация. Делать ее раз в три года – бессмысленно, ведь состояние здоровья человека меняется гораздо динамичней. Все здесь упирается в экономику: по самым грубым подсчетам, введение этой нормы как обязательной обойдется всем работодателям России примерно в 30 млрд рублей. Но мне кажется, что государство тратит намного больше средств из‑за того, что работники болеют и умирают. При современном состоянии здравоохранения я сомневаюсь, что на диспансеризацию как на эффективное обследование хватит одного дня. Возможно, на это нужно потратить два‑три дня. Здесь должна быть четкая система, обязательная для всех. Ксения Тимошенко, микробиолог ЗАО «Партнер»:

– Для медицинских и пищевых производств обязательное прохождение сотрудниками диспансеризации лежит в основе их лицензий. Наше произ‑ водство условно считается вредным – мы работаем с формалином и аммиа‑ ком. Хоть и в небольших количествах, но это все равно оказывает воздей‑ ствие на организм, поэтому нам диспансеризация очень нужна. Благодаря этому у одной сотрудницы однажды обнаружили начальную форму туберку‑ леза и вовремя отправили на лечение. Медицинское обследование мы проходим ежегодно – бригада врачей приезжает на производство, им выде‑ ляют помещение, соответствующее санитарным нормам, и это гораздо удоб‑ нее, чем бегать по всем врачам в поликлинике. Производство не останавли‑ вается, поскольку мы работаем посменно. Контроль здоровья сотрудников на пищевых и фармацевтических производствах нужно проводить ежегод‑ но, потому что за три года болезнь можно не заметить и запустить. Тот же дерматолог, который нас осматривает, всегда спрашивает, не появлялось ли у нас чего‑нибудь за последние полгода, ведь есть болезни, которые могут на короткое время проявиться и исчезнуть. Флюорография тоже должна проходить ежегодно, и непонятно, почему же диспансеризацию предлагают проводить реже. Для кого‑то эти сроки, может, и будут актуальными, но для специфических производств этот вариант не подходит.

Vademecum #36 (103) 12–18 октября, 2015

Фото: Оксана Добровольская, v-kurse.ru, из личного архива О. Волкова и К. Сазоновой

Комитет Госдумы по охране здоровья предложил внести в Трудовой кодекс поправки, касающиеся регламента прохождения работающими гражданами диспансеризации и медосмотра. Сейчас обязательные обследования проходят представители ряда профессий, главным образом связанных с вредным производством. По мнению же автора нынешней законотворческой инициативы Николая Герасименко, отпускать своих сотрудников для прохождения диспансеризации раз в три года должны все без исключения работодатели, но лишь на один оплаченный день. Впрочем, депутатскую идею поддерживают далеко не все – несогласные полагают, что одного дня для профосмотра не хватит, да и «обнулять» ежегодную диспансеризацию на специфических производствах нельзя. VM собрал еще несколько мнений на этот счет.

[конструктор]

сказано

«Сегодня в рамках официальных мероприятий, которые согласовываются с другими нашими коллегами, в частности, все плановые проверки согласовываются с Генеральной прокуратурой РФ, мы проверяем российские компании на соответ‑ ствие правилам GMP. Многим компаниям было отказано в переоформлении лицензии на производство лекарств. <…> Хочу всех заверить: инспектор придет ко всем фармпроизводителям. Конечно, это невозможно сделать в достаточно короткое время, но мы поставили себе задачу – в течение ближайших полутора лет эту работу завершить. Параллельно с этим мы формируем предложения в части проверки иностранных компаний‑производителей». Сергей Цыб, заместитель министра промышленности и торговли РФ

О том, стоит ли применять новые методики оценки качества фармпродукции, – на стр. 14 Оцифровано

сказано

млн рублей

«Государственная система здравоохранения в Пермском крае сформирова‑ лась всего год назад – в июле 2014 года. Этот процесс сопряжен с объедине‑ нием и укрупнением организаций здравоохранения. Естественно, руководи‑ тели организаций тоже проходят процесс реструктуризации. <…> Мы, как учредители и работодатели, оставляем за собой право расторгнуть трудовой контракт с тем или иным руководителем. Такое решение принимает‑ ся, как правило, коллегиально, а не лично министром здравоохра‑ нения. Чтобы процесс выбора главврачей стал абсолютно открытым и более демократичным, мы внедряем в Пермском крае конкурсную систему отбора. Мы считаем, что это цивилизованно».

составляет стоимость концессии находящегося в федеральной собственности здания, предназначенного для производства медизделий. Прием заявок на открытый конкурс, организованный Минздравом РФ, завершится 19 ноября. Концессионеру, которому в результате достанется здание в Новосибирске, предстоит реконструировать объект, оснастить его необходимым оборудованием и наладить выпуск медизделий, используемых в травматологии, ортопедии и нейрохирургии.

Ольга Ковтун,

О судьбе гаджетов для контроля самочув‑ ствия и состояния здоровья – на стр. 47

министр здравоохранения Пермского края

О том, как модернизация индустрии здравоохранения отражается на частных медоператорах, – на стр. 12

отмерено

Качество доживания

Аналитическое подразделение британского журнала The Economist оценило уровень развития паллиативной помощи в разных стра‑ нах мира. Исследователи изучили законодательную базу, клиническую практику и социальный опыт, а также провели экспертные опросы. В итоге страны были ранжированы по количеству набранных баллов. Россия заняла 40‑е место в мире по уровню оказания медицинской помощи «уходящим» пациентам и 21‑е место (37,2 балла из 100 возможных) в Европе по «качеству смерти».

53,5 52,1 51,9 51,3 51,2 50,5 50,5 50,4

39,7 39,3 38

38 37,8 37,7 37,4

Россия

42,2 41,7 41,4

Венесуэла

Пуэрто-Рико

Уругвай

Гонконг

Швеция

Дания

Панама

Монголия

Чили

Коста-Рика

Израиль

Южная Корея

Италия

Канада

Финляндия

Франция

Испания

Япония

Швейцария

Сингапур

Германия

Бельгия

Норвегия

Новая Зеландия

Австрия

США

Тайвань

Ирландия

Австралия

Нидерланды

Великобритания

44,8 44,6

Замбия

58,4 57,5 56,7 55,5

Республика Малави

62,2 61,2 60,9

Бразилия

64,8

Иордания

67,6 66,4

Куба

69,4

Португалия

О том, какие страны пользуются популярностью у медицинских туристов, – на стр. 18

www.vademec.ru

Источник: The Economist Intelligence Unit

Рейтинг стран мира по уровню развития паллиативной помощи

79,6 78,9 77,8 76,7

ЮАР

81,7

Польша

85,2 84,8 84,1

иллюстрациия: Игорь Богданов

рабочая неделя

Vademecum #36 (103)12–18 октября, 2015

[регуляторы]

Выяви глаз Как бдительность Росздравнадзора и нормативный вакуум парализовали отдельно взятый сегмент офтальмохирургии Текст: Ольга Гончарова, Тимофей Добровольский, Дарья Шубина

Единственный в России частный глазной банк «Айлаб», инвестором которого считается миллиардер Алишер Усманов, по предписанию Росздравнадзора приостановил работу. Надзорное ведомство смутил статус поставляемой банком продукции: несмотря на то что реализуемый «Айлабом» материал для восстановления роговицы содержит донорскую трупную ткань и, значит, имеет признаки трансплантата, он обращается на рынке как медицинское изделие. По подсчетам менеджеров «Айлаба», двухмесячный перерыв в работе структуры уже сорвал около 200 запланированных операций кератопластики, или 5–7% от общего объема проводимых в стране вмешательств такого типа.

О том, что «Айлаб» по воле регулятора приостановил работу, VM рассказали сразу несколько представителей сто‑ личных офтальмологических клиник. Информацию подтвердил и меди‑ цинский директор глазного банка Андрей Золотаревский: «Росздравнад‑ зор действительно 13 августа провел плановую проверку в нашей органи‑ зации, по итогам которой предписал нам приостановить деятельность на два месяца, до 13 октября, или, если потребуется, на более длительный срок для детального изучения документа‑ ции. С того времени мы выполняем указание ведомства и пока прекратили поставлять клиникам свои изделия». Представители Росздравнадзора в свою очередь сообщили VM, что соответ‑ ствующие документы глазного банка изучаются, а пока поставка материалов в клиники прекращена. Сотрудники офтальмологических центров, знакомые с ситуацией вокруг «Айлаба», говорят, что у надзорной службы вызвал подозрение юридиче‑ ский статус продукции банка – орга‑ низация поставляет клиникам для опе‑ раций по восстановлению роговицы материал, содержащий взятую у тру‑ пов‑доноров ткань, но зарегистри‑ рованный как медицинское изделие. Такая практика нетипична для России и выделяет «Айлаб» среди других рабо‑ тающих в стране глазных банков. www.vademec.ru

Ежегодно в России проводится 3‑4 тысячи операций по восстановле‑ нию повреждений роговицы, а объем госгарантий и затрат частных лиц на такие вмешательства оценивают‑ ся в 300–500 млн рублей. Основной объем операций кератопластики – от 80% до 90% – приходится на долю профильных госучреждений, среди которых лидирует МНТК «Микрохи‑ рургия глаза» им. С.Н. Федорова. Все филиалы комплекса, по собственным данным МНТК, провели в 2014 году более 900 пересадок роговицы. При этом в филиалах федоровского центра работают свои глазные банки, ориен‑ тированные в первую очередь на вну‑ тренние операционные потребности. В банках хранятся трансплантаты, то есть трупные роговицы, очищенные, помещенные в специальную среду и пригодные к использованию в тече‑ ние первых шести дней после забора материала у донора, а для частичной кератопластики – в течение полугода при обязательном соблюдении низ‑ котемпературного режима хранения.

Большинство прочих профильных госучреждений не имеют собственных глазных банков и для проведения ке‑ ратопластики, как правило, запраши‑ вают донорский материал напрямую у территориальных бюро судмедэкс‑ пертизы, имеющих соответствующую лицензию. Помимо этого, в России работают два глазных банка, которые на ос‑ нове трупной ткани производят материалы для восстановления роговицы и зарегистрировали свои продукты как медизделия. А значит, по действующему законодательству, могут реализовывать эти материалы в сторонние клиники. Мощнейший из двух как раз банк «Айлаб», входя‑ щий в ГК «НаноВижн», инвестором которой, по утверждению источников VM в компании, выступает Алишер Усманов. По данным самого банка, в 2014 году с использованием про‑ изводимого здесь материала было проведено около 500 кератопластик в государственных и частных медуч‑ реждениях.

«У нас не налажена централизованная система взаимоотношений клиник, их глазных банков и органов судмедэкспертизы» 7

Вторым номером в коротком ряду свободных агентов «роговичного» рынка выступает ижевский банк «Биопласт» при Республиканской офтальмологической клинической больнице МЗ Республики Удмуртия, поставляющий клиникам значительно меньший объем материала – не более 50–100 роговиц в год. К слову, на этом предприятии в начале октября тоже прошла плановая проверка Росздрав‑ надзора. «Однако никаких замечаний к нашей деятельности, в том числе к медицинским изделиям, не возник‑ ло», – говорит главврач «Биопласта» Сергей Иванов. Что же подчиненных Михаила Мурашко смутило в деятель‑ ности лидера сегмента? Глазной банк «Айлаб» был основан три года назад. По словам основателя ГК «НаноВижн» офтальмохирурга Дмитрия Дементьева, впервые идея создания такой структуры в середине 2000‑х пришла в голову его колле‑ ге Андрею Золотаревскому, вместе с которым они еще в советское время работали в МНТК «Микрохирургия глаза». «Однажды Андрей приехал ко мне в Италию [Дементьев одновре‑ менно является партнером клиники Blue Eye в Милане. – VM], зашел в операционную, где я как раз делал операцию кератопластики, и пред‑ ложил: «А давай сделаем глазной банк в России?» Я подумал: а почему 8

бы и нет», – вспоминает Дементьев. Приняв решение, они с Золотарев‑ ским посетили несколько глазных банков в Европе и США, обобщили зарубежный опыт и выработали соб‑ ственную технологию изготовления и распространения глазного материа‑ ла. Так в 2012 году в структуре группы «НаноВижн» появилось ООО «Ай‑ лаб». По данным СПАРК‑Интерфакс, сейчас 90% долей в этом предприятии принадлежит «Нановижн инвестментс ЛТД», а оставшаяся доля – Андрею Золотаревскому. Первоначальные ин‑ вестиции в создание банка, по словам владельцев, составили 1,3 млн евро. ООО «Айлаб» зарегистрировало в Росздравнадзоре (еще при прежнем руководстве службы) разработанный им материал для восстановления рого‑ вицы как медицинское изделие и при‑ ступило к реализации продукции. «Наша технология представляла собой микс того, что мы увидели на Запа‑ де, но при этом была адаптирована для российского рынка», – говорит Дементьев. По словам хирурга, в соответствии с технологией донорский трупный материал проходит специальную об‑ работку и консервацию, в результате чего создается изделие, которое может храниться от двух недель до шести ме‑ сяцев в зависимости от того, нужна пациенту тотальная или частичная

кератопластика. «Такой срок хранения позволяет определить инфициро‑ ванность роговицы и донора ВИЧ, гепатитом, сифилисом. Кроме того, невозможно выяснить, была ли у до‑ нора при жизни офтальмологическая операция, а пересаживать роговицу от уже прооперированного человека морфологически неприемлемо, и это сводит к нулю успех кератопластики. Оборудование и технологии производ‑ ства изделий в современном глазном банке позволяют предотвратить такие ситуации», – объясняет Дементьев. «Айлаб» быстро занял значительную долю на рынке. По оценкам Золо‑ таревского, за последние два года работы банк поставил в различные регионы России материал для ты‑ сячи операций кератопластики. Средняя стоимость одной единицы материала банка – 50 тысяч рублей. Таким образом, компания могла вы‑ ручить за два года около 50 млн руб‑ лей. Главврач «Айлаба» утверждает, что банк поставлял материалы как в государственные клиники, в том числе в МНТК «Микрохирургия глаза», так и в частные офтальмоло‑ гические сети, такие как «Эксимер», «Новый взгляд» и другие. Предста‑ вители клиник подтвердили VM эту информацию. «Айлаб», считают игроки сегмента, действительно продемонстрировал взрывной рост продаж, главным образом из‑за тотального, наблюда‑ ющегося на всей территории страны, дефицита хирургической помощи пациентам с поврежденной рогови‑ цей. По оценкам участников рынка, количество ежегодно проводимых в России операций кератопластики в десятки раз ниже реальных по‑ требностей – 100–150 тысяч вме‑ шательств. Сравнение со странами передовых офтальмотехнологий еще печальнее. Как сообщила VM директор по регулированию и стан‑ дартам Американской ассоциации глазных банков Дженнифер Демат‑ тео, в США в 2014 году было проведе‑ но 47 530 операций кератопластики. А исполнительный директор Евро‑ пейской ассоциации глазных банков Гари Джонс отметил, что только в одной Италии в прошлом году было сделано 5 тысяч пересадок роговицы. Главным фактором низкой опера‑ ционной активности в России был и остается дефицит донорского Vademecum #36 (103)12–18 октября, 2015

Фото: из личного архива Д. Дементьева

рабочая неделя

[регуляторы]

материала. По словам опрошенных VM представителей профильных медучреждений, в стране не налаже‑ на централизованная система взаи‑ моотношений клиник, их глазных банков и органов судмедэкспертизы, способных выступать поставщика‑ ми материалов для кератопластики. «Поскольку на законодательном уровне у нас не прописано, что органы судмедэкспертизы обязаны предоставлять донорский материал и получать специальные лицензии на его забор, у них нет мотивации это делать. Так что получить транс‑ плантат можно только путем личных договоренностей», – признался VM сотрудник одного из профильных медучреждений. С клиницистом соглашается замген‑ директора по производству тканевых материалов уфимского банка «Ал‑ лоплант» Ольга Шангина: «Роговицу мы не поставляем уже два года, по‑ скольку у нас нет донорского мате‑ риала. Раньше свежую роговицу нам поставлял уфимский морг, но сей‑ час там забор прекращен. Дефицит донорского материала катастрофиче‑ ский! Мы ездили в Минздрав, были на совещании у министра, но ничего не изменилось». Судмедэксперты этот тезис, правда, опровергают. «У нас существуют контакты со мно‑ гими столичными клиниками, и ни‑ каких проблем нет», – заявили VM в Бюро судмедэкспертизы Москвы. Вот только фрагментарная добрая воля судмедэкспертов общую карти‑ ну никак не исправляет, а наладить регулярную поставку тканевого материала из‑за рубежа в нынеш‑ них правовых обстоятельствах тоже невозможно. Вторая проблема, вытекающая из первой, – труднодоступность са‑ мих банков. По оценкам участников рынка, в России работает не больше 15 подобных предприятий, тогда как в США, например, действует 76 бан‑ ков, а в Европе – более 100. При этом, в соответствии с действующим законом РФ №4180 от 22 декабря 1992 года, регулирующим трансплан‑ тацию органов и тканей, государ‑ ственные банки не имеют права продавать трансплантаты, что делает кератопластику для частных кли‑ ник практически недоступной. «Все существующие в России глазные банки работают на госучреждения, www.vademec.ru

В России работает не больше 15 глазных банков, тогда как в США – 76 банков, а в Европе – более 100 в структуру которых они входят. С ними, конечно, можно договорить‑ ся о поставке донорского материала, но это будут единичные случаи, на регулярной основе работать не по‑ лучается», – сетует медицинский директор сети клиник «Эксимер» Кирилл Першин. На фоне этого «Айлаб» и «Биопласт», казалось бы, нашли единственный возможный вариант расширить для российских пациентов доступ к ке‑ ратопластике – разработать для «пе‑ ресадочного» материала технологию консервации и зарегистрировать его как медицинское изделие. Но и здесь возникают не прямые, но все же читаемые противоречия практи‑ ки с действующим законодатель‑ ством. В соответствии с приказом Минздрава РФ от 4 июня 2015 года №306н/3, утверждающим пере‑ чень органов и тканей человека для трансплантации, роговица и конъ‑ юнктива (части глазного яблока, откуда чаще всего берется материал для кератопластики) входят в пере‑ чень объектов для трансплантации. С другой стороны, в ст. 15 вышеупо‑ мянутого закона №4180 говорится, что запрет на продажи не распро‑ страняется на препараты и переса‑ дочные материалы, приготовленные учреждениями, имеющими право проводить операции по забору и за‑ готовке тканей от трупа. Эти несты‑ ковки суммарно, по словам близких к Росздравнадзору собеседников VM, и вызвали подозрение контро‑ леров. Представители «Айлаба» со сво‑ ей стороны объясняют, что ори‑ ентировались в данном случае на зарубежный опыт, где роговица и конъюнктива не считаются транс‑ плантатом, а регистрируются как ткань. Дженнифер Дематтео из Аме‑ риканской ассоциации глазных банков подтверждает, что в США законсервированная роговица хранится до 14 дней, регистрируется как «ткань» специальным подразде‑ лением FDA, глазные банки имеют право поставлять заготовки всем госпиталям на территории Штатов

и продавать другим странам: «Та‑ кая система полностью покрывает потребности населения в операци‑ ях кератопластики». Гари Джонс из Европейской ассоциации глазных банков говорит, что в Европе статус роговицы зависит от нюансов нацио‑ нальных законодательных актов: «Большинство стран руководствуют‑ ся директивой нашей ассоциации, где роговица считается тканью. Но, например, в Германии другое законодательство, и там она зареги‑ стрирована как лекарственный пре‑ парат». По словам Джонса, европей‑ ские технологии дают возможность хранить консервированную рого‑ вицу в среднем от недели до месяца, а в случае необходимости частичной пересадки тканей – до полугода. Представители Росздравнадзора не озвучили VM выверенную пози‑ цию по этому вопросу. Однако руко‑ водство «Айлаба» собирается до кон‑ ца доказывать регулятору свою правоту. «Мы настроены на кон‑ структивный диалог с Росздрав‑ надзором и сейчас всеми силами содействуем ведомству в изучении проблемы», – говорит председатель правления ГК «НаноВижн» Антон Архипов. Клиницисты в свою очередь уже жалуются на растущее число прио‑ становленных операций. По словам Золотаревского, двухмесячный перерыв в работе «Айлаба» уже оста‑ новил около 200 запланированных кератопластик. «В условиях общей нехватки донорского материала по всей территории России для нас это просто катастрофа», – говорит директор московской клиники «Но‑ вый взгляд» Александр Элиасберг. Коллегу поддерживает Кирилл Пер‑ шин из «Эксимера»: «Постоянно мы работали только с «Айлабом», и сей‑ час у нас, конечно, кератопластики остановились. Неурегулированность этого процесса и невозможность пересадки роговицы в больших объемах – проблема для всей стра‑ ны. Нет донорского материала, нет должной медпомощи, люди остаются слепыми». n 9

рабочая неделя

Навязчивый бренд Впервые два частных медцентра судятся из-за товарного знака Текст: Дарья Шубина

EMC и аффилированная с ним кипрская компания Haleria Investments Limited в конце сен‑ тября направили в Суд по интел‑ лектуальным правам (СИП) иск о досрочном прекращении прав Euromed Clinic на товарный знак. Подробностей в материалах суда пока нет – первое полноценное рассмотрение дела назначено на 26 октября. Как пояснили VM в Euromed Clinic, предметом спора стал товарный знак, зарегистриро‑ ванный в 1999 году в момент ос‑ нования компании, права на него истекают в 2021 году. Как можно видеть на иллюстра‑ циях, схожесть опротестованного лого – надписи Euromed Clinic со схематичным «звездным»

кругом и краткого варианта ло‑ готипа в виде аббревиатуры EMClinic – с брендами EMC весь‑ ма отдаленная. Как утверждает основатель и со‑ владелец Euromed Clinic Александр Абдин, о сознательном копирова‑ нии речи не идет: в момент реги‑ страции бренда в компании были наслышаны о московской клинике EMC, но подробно их работой не интересовались. Представители EMC около 10 лет назад предлагали выкупить этот знак, но сделкой переговоры так и не завершились, вспоминает Абдин. Обсудить эту идею во второй раз компания EMC решила уже в суде. «Иск стал для нас полной

«Наличие прав на товарные знаки всегда проверяется во время инвестиционных процессов и, более того, при подготовке к IPO» 10

неожиданностью. Сразу же на нас вышли представители управляю‑ щей компании EMC [«Менеджмент будущего». – VM] с предложением выкупить наш товарный знак, – рассказывает Абдин. – На мой вопрос, зачем тогда был запущен судебный процесс, ответили, что хотели таким образом вый‑ ти на связь. Странный, конечно, путь. Тем не менее нам удалось прийти к решению, которое устра‑ ивает обе стороны: они отзывают иск, а мы подписываем договор о продаже». Сумму сделки А лександр Абдин не раскрыл, ограничившись за‑ явлением о «сумме с шестью ну‑ лями». Как полагают эксперты, продажа нематериального актива за любую сумму, исчисляемую миллионами, – весьма выгодное дело. «Такой актив можно теоре‑ тически оценить, но в этом случае будет куча математических допу‑ щений. Так что получить сумму даже в пределах 10 млн рублей за то, что нематериально, это победа», – отмечает руководитель Vademecum #36 (103) 12–18 октября, 2015

фото: Euromed Clinic, www.emcmos.ru

Как стало известно VM, в конце сентября одна из крупнейших частных клиник страны – Европейский ме‑ дицинский центр (EMC) – подала иск в Суд по интеллектуальным правам против питерской Euromed Clinic, в котором требует досрочно прекратить права петербургской клиники на товарный знак, зарегистрирован‑ ный 15 лет назад. Он схож с некоторыми товарными знаками EMC, но лишь в общих чертах. Правда, до рас‑ смотрения дела по существу, скорее всего, не дойдет – как выяснил VM, стороны уже начали переговоры о продаже прав на спорную интеллектуальную собственность.

[интеллектуальная собственность]

компании «Кальдин консалтинг» Константин Кальдин. По данным Всемирной организа‑ ции интеллектуальной собствен‑ ности, правообладателем знаков, используемых компанией EMC, яв‑ ляется Haleria Investments Limited. Этот офшор, согласно СПАРК‑Ин‑ терфакс, выступает владельцем ООО «МЦ‑Щепкина 35», которое зарегистрировано по тому же адре‑ су, что и компания «Менеджмент будущего». На Haleria Investments зарегистрирован в общей сложно‑ сти 31 товарный знак, связанный с EMC, но оформлять права на них компания начала лишь в 2010 году. Более ранних сведений о знаках, принадлежащих EMC, в базах ВОИС и Роспатента обнаружить не удалось. В EMC комментировать ситуацию отказались. Стремление EMC завладеть то‑ варным знаком Euromed Clinic именно сейчас может быть связано с процессом приведения интеллек‑ туальной собственности в порядок перед какой‑то сделкой с инвесто‑ рами, полагают эксперты. «Наличие прав на товарные знаки всегда проверяется во время инве‑ стиционных процессов и, более то‑ го, при подготовке к IPO. Возмож‑ но, EMC попытался зарегистри‑ ровать какой‑то знак, но сделать это не удалось, так как похожий знак оказался у Euromed. В целом желание разобраться с этой про‑ блемой сейчас, скорее всего, свя‑ зано с приведением документации в порядок перед каким‑то серьез‑ ным бизнес‑процессом, – полагает Владимир Гераскин, генеральный директор компании «Медскан», до нее несколько лет возглавляв‑ ший специализирующуюся на ме‑ дицинском консалтинге компанию DMG. – Я не верю, что в EMC опасаются, будто санкт‑петербург‑ ская клиника, зарабатывающая около 200 млн рублей в год, сможет составить им реальную конкурен‑ цию». Годовая выручка EMC, согласно СПАРК‑Интерфакс, составила 5,8 млрд рублей в прошлом году. Еще в 2012 году возглавлявший тогда компанию EMC Артем Га‑ пеев говорил о планах в ближай‑ шие годы выйти на IPO и стать www.vademec.ru

Попытка EMC оспорить права на интеллектуальную собственность питерской клиники – прецедент в российской коммерческой медицине «первой публичной частной ме‑ дицинской компанией в странах СНГ». Правда, в том же году этот титул забрала себе группа компаний «Мать и дитя», успешно разме‑ стившая свои акции на Москов‑ ской и Лондонской фондовых биржах, однако EMC по‑прежнему не отказывается от планов стать публичной компанией и поэто‑ му наращивает капитализацию бренда, в том числе через урегули‑ рование спорных вопросов, отме‑ чают опрошенные VM источники на рынке частных медуслуг. Частично эту версию подтвердил источник VM в EMC, который назвал судебный процесс «тех‑ ническим моментом» и заявил о скором положительном исходе дела, отказавшись от дальнейших комментариев. Покупка товарного знака выгодна EMC еще и потому, что шансов на победу в суде у нее немного, отмечают эксперты. Согласно ст. 1486 ГК РФ право‑ вая охрана товарного знака может быть прекращена досрочно, если он не использовался в течение трех лет после его госрегистрации. Доказать обратное в суде, если есть такая необходимость, должен правообладатель, поясняет юрист компании «Деловой фарватер» Павел Ивченков. «Если Euromed использовала товарный знак в течение всего периода с момента регистрации и по настоящее время, на стороне этой компании будет Федеральная служба по интеллектуальной соб‑ ственности, которая уже привле‑ чена к участию в этом деле в каче‑ стве третьего лица, соответствен‑ но, будет больше доказательств по делу в защиту Euromed. Исходя из имеющейся в настоящий мо‑ мент официальной информации, данное дело для EMC малопер‑ спективное», – говорит он.

Попытка EMC оспорить права на интеллектуальную собствен‑ ность питерской клиники – пре‑ цедент в российской коммерче‑ ской медицине. Опрошенные VM эксперты и участники рынка не смогли припомнить ни одного похожего дела. «В России пока нет ни одного бренда в медицине, который смог бы полностью исключить зави‑ симость от «бренда» врача. Боль‑ шинство пациентов идут к кон‑ кретному врачу, а не в клинику. Например, есть достаточно силь‑ ный бренд «Медси», но если эта компания придет в новый для себя регион, то пациентам их бренд ни о чем не скажет», – объясняет специфику рынка Константин Кальдин. Большие медицинские бренды есть в США, достойный пример – Mayo Clinic, но этот бренд формировался более 120 лет, добавляет он. С практикой «копирования» не‑ однократно сталкивалась сеть стоматологических клиник «Ма‑ стердент»: во многих городах есть «Мастерденты», к которым сеть не имеет никакого отношения. Как пояснил владелец «Мастер‑ дента» Николай Морозов, бо‑ роться с такой практикой очень трудно: недобросовестные ком‑ мерсанты, как правило, исполь‑ зуют лишь аналогичное название, а не зарегистрированный товар‑ ный знак. «Товарный знак таким людям и не нужен. Они открывают кли‑ нику, называют «Мастердент» и пользуются уже сформировав‑ шейся репутацией. Пациенты же не углубляются в подробности. Бороться с этим сейчас, к сожале‑ нию, невозможно. Законом не за‑ прещено создавать одноименные компании. А если в законодатель‑ стве есть пробел, то как отстаи‑ вать свои интересы в суде?» – се‑ тует он. n 11

рабочая неделя

Полечили на орехи Сибирские частные клиники отвоевывают право на выполнение госзаказа Текст: Анна Родионова

Новосибирское УФАС 5 ноября рассмотрит дело в отношении областного Минздрава и Территориального фон‑ да ОМС по признакам нарушения антимонопольного законодательства. Поводом для вмешательства службы стала жалоба Ассоциации руководителей медорганизаций Сибири (АРМОС), отстаивающей интересы частных клиник, чье участие в обслуживании населения по полисам ОМС «обнулили» региональные чиновники.

В сентябре 2014 года 37 новосибирских частных компаний вошли в реестр медицинских организаций, осущест‑ вляющих деятельность в сфере ОМС, и таким образом обязались с 1 января 2015 года принимать застрахованных государством пациентов. Однако уже 2 февраля Минздрав и ТФОМС области выпустили совместный приказ «О государственном задании на 2015 год», распределяющий объе‑ мы получения медицинской помощи в системе ОМС. Этим документом коммерческие клиники, уже начавшие работу с застрахованным населением, были либо вовсе отрезаны от страхо‑ вых бюджетов, либо получали заметно урезанные подряды. Из 37 негосудар‑ ственных медорганизаций госзадание оставили лишь 18 клиникам, четыре из которых – станционные больницы РЖД. «Главным врачам медицинских организаций, государственное зада‑ ние которым настоящим приказом не установлено, предоставить на рас‑ смотрение комиссии по разработке территориальной программы ОМС информацию о фактически оказанных в январе‑феврале объемах медицин‑ ской помощи для принятия решения об их оплате», – говорилось в совмест‑ ном приказе. Кроме того, большин‑ ство из заявившихся в реестре ОМС негосударственных клиник получили из областного Минздрава уведомления о том, что с марта 2015 года уже выде‑ ленный им объем госзадания оплачи‑ ваться не будет. Министр здравоохранения региона Олег Иванинский пояснил позицию ведомства – госзаказ получили медор‑ ганизации, закрывающие отсутству‑ ющие у госучреждений направления и (или) выполняющие дорогостоящие 12

диагностические тесты. Поэтому, пусть и в сокращенном объеме, госза‑ дание сохранили за «Авиценной», про‑ водящей процедуры ЭКО, Клиникой НИИТО, оказывающей медпомощь по профилю ортопедии и нейрохи‑ рургии, «ЛДЦ МИБС‑Новосибирск» и «МРТ‑Эксперт», обеспечивающими жителям области доступ к высокотех‑ нологичным методам диагностики, «Нефролайн‑Новосибирск» и «ДЦ ББАР», специализирующимися на ди‑ ализе, и еще некоторым независимым операторам. Минздрав же, по словам его руководителя, заинтересован в со‑ хранении финансовой стабильности госмедучреждений. «Все остальные виды помощи закры‑ ваются объемами государственного здравоохранения, у нас достаточное количество коечного фонда, достаточ‑ ное количество поликлиник со специ‑ алистами.<…> Я хочу, чтобы было понятно: любая передача госзаказа от действующего государственного лечебного учреждения повлечет сокра‑ щение людей и отправление их на ули‑ цу», – пояснил министр Иванинский. Однако поддерживающая частных операторов АРМОС посчитала воле‑ вое решение Минздрава дискримина‑ ционным и обратилась с соответству‑ ющими заявлениями в прокуратуру и УФАС. «Позиция областного Минздрава по данному вопросу – прямое наруше‑ ние федерального законодательства, – убеждена исполнительный директор АРМОС Елена Бобяк. – ФЗ №323 не содержит упоминаний о форме собственности медорганизации. Госу‑ дарственные и частные медучрежде‑ ния должны находиться в абсолютно равных условиях. Если пациенты

выбирают частников, значит, им там лучше, это ведь не приписное населе‑ ние. Получается, что Минздрав мне‑ ния и права пациентов не волнуют». Пока коллизия ждет оценки антимо‑ нопольщиков, одни операторы про‑ должили работать с сокращенными объемами госздания, другие – пере‑ стали принимать пациентов с поли‑ сами ОМС, третьи – готовятся через суд взыскивать возмещение стоимо‑ сти уже оказанных населению услуг. Текущая ситуация в каждом случае складывается по‑разному. Например, искитимская клиника «Санитас» уже работает с превышением выделенного госзадания – кроме нее в городе МРТ не выполняет ни одна медорганиза‑ ция. По ОМС, несмотря на отсутствие госзадания, работают клиники «Ден‑ та» и «Центр лабораторной диагно‑ стики». И не потому, что готовы ради расширения пациентской аудитории вписаться в плановые убытки, а глав‑ ным образом, следуя закону. «На ме‑ дорганизацию, отказавшую в приеме, пациенты могут подать в суд. Если она заявлена в реестре, то обязана ока‑ зывать услуги по ОМС», – поясняет патовое положение коммерческих медцентров Елена Бобяк. Новосибирский прецедент отраслевые эксперты считают типичным. «Мы пожинаем плоды того, что законода‑ тели и Минздрав не только не создали адекватную времени концепцию раз‑ вития здравоохранения, но и не фор‑ мируют законодательную базу для уже существующей системы, – говорит директор Петербургского медицин‑ ского форума Сергей Ануфриев. – Нет, в частности, законодательных актов, определяющих статус и деятельность ТФОМС и тарифной комиссии». Vademecum #36 (103) 12–18 октября, 2015

[ОМС]

Последняя как раз и призвана зани‑ маться распределением объемов гос‑ задания. Положение «О деятельности комиссии по разработке территори‑ альной программы ОМС» утверждено приказом федерального Минздрава №158н от 2011 года, но самой методи‑ ки распределения объемов госзадания в документе не существует. Опрошенные VM эксперты подчер‑ кивают, что подобные конфликты, вспыхивающие в разных регио‑ нах, – результат системной ошибки и сокращающегося финансирования индустрии. «Местные органы управ‑ ления здравоохранением заинтересо‑ ваны в том, чтобы средства ОМС шли в подведомственные им медицинские организации, а не в частные, – гово‑ рит управляющий омским Центром медицинского права Алексей Панов. – Такая позиция региональных властей вступает в противоречие с федераль‑ ной политикой по созданию кон‑ куренции в бюджетной сфере. Если частная медицина не будет заявлять о своих интересах – ее будут игнори‑ ровать, тут союзники частной медици‑ ны – ФАС и суды». Судебную перспективу разрешения подобных споров в пользу частников эксперты оценивают вполне оптими‑ стично. «По закону Минздрав не мо‑ жет выбирать приоритетные формы собственности медорганизаций, – рассуждает председатель правления Союза медицинских организаций «Медальянс» Тарас Фурцев. – И судья смотрит на конфликт не с позиции Минздрава – хватит государственным клиникам работы или нет, нужно ли будет сокращать персонал вслед за от‑ сутствием госзаданий или нет, – суд должен следовать закону». По мнению Фурцева, если у частных клиник были заключены договоры со страховыми компаниями, то их шансы отсудить у ТФОМС средства за уже оказанную помощь в полном объеме и продол‑ жить работу в ОМС очень высоки. Примеров положительных для ком‑ мерсантов вердиктов в отрасли ста‑ новится с каждым годом все больше. Центр медицинского права иллюстри‑ рует тенденцию судебными исками новосибирского Центра лабораторной диагностики (ЦЛД), сотрудничающего с государственными поликлиниками и больницами региона. ЦЛД в 2013 го‑ ду через арбитраж взыскал с трех стра‑ ховых компаний – «Ингосстрах‑МС», www.vademec.ru

«Позиция региональных властей вступает в противоречие с федеральной политикой по созданию конкуренции в бюджетной сфере» «Росно‑МС», «Симаз‑Мед» – более 16,6 млн рублей за перевыполненные объемы госзадания в 2012‑2013 годах. ТФОМС привлекался к процессу в качестве третьего лица. В 2014 го‑ ду ЦЛД снова превысил «норму», определенную тарифной комиссией ТФОМС, и сейчас в арбитраже опять рассматриваются исковые заявления компании, причем один процесс она уже выиграла. В 2015 году ЦЛД также вошел в систему ОМС, но новосибир‑ ский ТФОМС полностью лишил его госзадания, за что и получил очеред‑ ной иск. В Нижнем Новгороде ООО «Скорая помощь» удалось через суд добиться пролонгации своей работы в системе ОМС на IV квартал текущего года и получить разрешение на обслужи‑ вание страховых полисов в 2016 году. Конфликт частника с распорядителем страховых бюджетов начался нынеш‑ ним летом: комиссия по разработке территориальной программы ОМС с 1 августа срезала коммерсантам госзадание напрочь. Гендиректор компании Ринат Фатыхов в разговоре с VM предположил, что «его объемы стали интересны конкурентам»: част‑ ная «скорая» обслуживает по ОМС два крупных района города и принимает около 3 тысяч вызовов ежемесячно. Компания обратилась в суд, после чего комиссия ТФОМС вынуждена была отыграть свое решение назад. Ярославскому ООО «Эксперт‑Услуги» буквально неделю назад, 5 октября, также через суд удалось доказать, что действия областного Департамента здравоохранения нарушили закон «О защите конкуренции». Правда, на восстановление справедливости у частного медпредприятия ушел почти год: попытку войти в реестр операторов ОМС региональный Де‑ партамент здравоохранения отклонил в 2014 году, сославшись на превыше‑ ние объемов оказанной в регионе ско‑ рой медицинской помощи. Частники обратились с жалобой в УФАС, кото‑ рое поддержало компанию, усмотрев

в действиях Департамента здравоох‑ ранения прямое нарушение закона. «Рынок услуг скорой медицинской помощи, оказываемых за счет средств ОМС, является конкурентным. В на‑ стоящее время в этом секторе в Ярос‑ лавской области функционируют 23 хозяйствующих субъекта, и сокра‑ щение объемов услуг скорой медицин‑ ской помощи за счет отказа в допуске к средствам ОМС одному из них не‑ правомерно», – говорит руководитель ярославского УФАС Алексей Ширков. Департамент здравоохранения, пы‑ тавшийся оспорить это мнение в двух арбитражных инстанциях, вынужден был смириться с решением УФАС и вернуть «Эксперт‑Услуги» в финан‑ совые планы медицинского госзаказа. Юристы, практикующие в индустрии здравоохранения, склонны поддер‑ живать позицию ФАС. Алексей Панов из омского Центра медицинского пра‑ ва напоминает, что, согласно ФЗ №326 «Об ОМС в РФ», в случае превышения объема медпомощи из‑за увеличения числа застрахованных ТФОМС вправе принять решение о предоставлении страховщикам недостающих средств для оплаты. «Плановые задания слу‑ жат для того, чтобы департаменты здравоохранения и каждая медицин‑ ская организация понимали, какая загрузка планируется по ОМС, какие расходные материалы и лекарства и в каком объеме закупать, то есть исключительно для оптимального использования ресурсов, – рассуждает на тему вынужденных ограничений Сергей Ануфриев из Санкт‑Петербур‑ га. – Это не означает, что если в силу сложившейся эпидемиологической ситуации, например, в медучреждение обратится больше застрахованных, чем планировалось, то медорганизации нужно отказать в финансировании. Мы же законодательно декларируем, что у нас реальное ОМС, то есть стра‑ ховая компания обязана оплачивать все случаи обращения пациентов, если они прописаны в территориальной программе». n 13

рабочая неделя

«Если производители думают, что они попадут в ЖНВЛП только потому, что отечественные, то они сильно заблуждаются» Стартует ли в России пострегистрационная экспертиза ЛС Текст: анна петрошай

Заметный в фармотрасли лоббист Виталий Омельяновский получил на днях новую известность. В опублико‑ ванном на прошлой неделе в газете «Известия» материале он рассказал о планах перезагрузки ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской продукции» (ЦЭККМП), директором которого стал четыре месяца назад. До сих пор малозначимое минздравовское учреждение теперь вдруг настоятельно рекоменду‑ ет провести тотальную ревизию обращающихся на российском рынке лекарств. И начать предлагает с но‑ менклатуры ЖНВЛП. О том, насколько серьезны эти планы и согласованы ли они с Минздравом, VM расспро‑ сил Виталия Омельяновского.

– Из заметки в «Известиях» следует, что масштабная проверка качества обращаемых на рынке лекарств стар‑ тует до декабря. – А кто вам сказал, что она будет? – Так она будет? – Она все время идет. Каждый год ЖНВЛП проходит очередную реви‑ зию – какие‑то препараты включа‑ ются в перечень, какие‑то исклю‑ чаются. Вопрос, что сегодня в СМИ назвали масштабной и глобальной ревизией. Чтобы она состоялась, должны быть уточнены все правила. И сегодня Минздрав этим занима‑ ется. Говорить, что до последнего времени было одно, а сейчас будет взрыв, революция и совершенно другое, – я думаю, преувеличение. Глобальной перестройки, пересмо‑ тра в сфере регистрации лекарствен‑ ных средств не будет. Процесс может

идти в трех направлениях. Первое – включение в перечень новых иннова‑ ционных доказательных препаратов. Второе – исключение старых, неэф‑ фективных, не имеющих нужной до‑ казательной базы препаратов. И тре‑ тье – оптимизация списка с точки зрения экономических возможно‑ стей нашего государства в условиях текущего финансирования. – А разве до сих пор этого не было? – Вопрос только в том, как это делали, насколько эффективно, каковы перспективы повысить эф‑ фективность процесса в будущем. До последнего времени это делалось по инициативе Минздрава – через те нормативные документы, которые выпускал Минздрав. До Минздра‑ ва, лет 10–15 назад, существовали некие нормативные документы, которые выпускали Академия наук

«В течение 10 лет систематических проверок предприятий на соответствие стандартам GMP с российского рынка должны будут уйти все некачественные лекарственные препараты» 14

и Формулярный комитет РАМН. А в прошлом году, наконец, вопрос лекарственных перечней вышел на правительственный уровень: было принято постановление №871 [от 28 августа 2014 года «Об утвержде‑ нии правил формирования перечней лекарственных препаратов для меди‑ цинского применения и минималь‑ ного ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказа‑ ния медицинской помощи». – VM]. В его основе абсолютно инноваци‑ онная интегральная оценка препа‑ ратов. Постановление №871 – это своего рода прорыв. Но и в этом постановлении есть определенные слабости, Минздрав это признает. Там надо многое оптимизировать. И насколько я знаю, существует по‑ ручение премьер‑министра Дмитрия Медведева о внесении изменений в этот документ. При Минздраве работает нормативная комиссия, она заседала два раза летом, будет еще раз заседать в октябре и ноябре для подготовки поправок. Уже есть пред‑ ложения Минздрава, есть предложе‑ ния, сформированные экспертами, есть предложения, которые форми‑ руют производители лекарственных препаратов. И то, во что выльется новая версия, которая должна быть Vademecum #36 (103) 12–18 октября, 2015

[инициатор]

принята в этом году, – это будет как раз компромисс, если можно так ска‑ зать, между этими тремя силами.

фото: Тасс

– А вы сами участвуете в судьбонос‑ ных заседаниях? – В заседаниях Комитета по при‑ нятию решений относительно списка ЖНВЛП до последнего го‑ да я не участвовал. А в комиссии по нормативам, конечно, участвую, и мой коллектив из РАНХиГС [в Академии госслужбы Омелья‑ новский заведует научно‑исследо‑ вательской лабораторией оценки технологий в здравоохранении (ОТЗ). – VM] тоже привлечен, и мы свои предложения тоже будем да‑ вать Минздраву. Тем более что помимо постановле‑ ния №871 были и другие важные новеллы. В 2014 году было внесено много дополнений в ФЗ‑61 «Об об‑ ращении ЛС». И для участников рынка, и для экспертов прошло не‑ замеченным главное – то, что там появилось понятие «комплексная оценка лекарственного препарата» [ст. 4, п. 55. – VM]. К этим поправ‑ кам можно по‑разному относиться, но с точки зрения наших европей‑ ских коллег это колоссальное заво‑ евание в России, потому что вне‑ дрение института оценки техноло‑ гий здравоохранения – это очень сложный процесс. Он всегда нахо‑ дит большое количество противни‑ ков. И то, что эта поправка в закон была принята, – заслуга комитета по социальной политике Совета Федерации и Минздрава. Внесе‑ ние этой поправки стало началом нового этапа развития экспертизы лекарственных препаратов. Теперь Минздрав занимается разработкой нормативной базы, подзаконных актов, которые внедрят эту систему оценки. – И как эта система будет внедряться? – Во‑первых, это будут уже упомяну‑ тые поправки в постановление №871. Во‑вторых – в разнообразные прика‑ зы. И они уже определят дальнейшую судьбу системы ОТЗ в России. Я пока не могу сказать, как она будет менять‑ ся, потому что это зависит не от меня. У меня, естественно, есть свои мыс‑ ли, идеи и предложения. Это будет компромисс в любом случае – меж‑ ду отечественными и импортными www.vademec.ru

Виталий Омельяновский уверен: требования к фармпроизводителям по включению их препаратов в перечень ЖНВЛП необходимо повысить

фармпроизводителями, экспертами и лицами, принимающими решения. Но главный тренд системы ОТЗ – повышение прозрачности методик оценки и оптимизация интегральных шкал. Я очень надеюсь, что нам удаст‑ ся повысить требования к фармпроиз‑ водителям по включению их препара‑ тов в перечень ЖНВЛП. Традиционно в умах нашей отече‑ ственной фарминдустрии существо‑ вало представление о том, что если они зарегистрировали препарат, то это уже повод для того, чтобы его покупало государство. И поэтому все представители отечественной индустрии говорят: «Что вы хотите от нас? Мы сделали отличный завод. Мы внедрили стандарты GMP. Мы производим прекрасный препарат. Почему государство у нас его не по‑ купает?» И вот здесь менталитет нашей индустрии отстает от мента‑ литета иностранных коллег. – То есть вы хотите сказать, что наличие регудостоверения, леги‑ тимного пропуска на рынок – уже недостаточный критерий для вклю‑ чения препарата, скажем, в перечень ЖНВЛП? – Конечно, да. И сегодня это при‑ знает наше государство. Это пози‑ ция всего цивилизованного мира.

Все понимают, что, после того как препарат вышел на рынок, он дол‑ жен доказать, что он лучше других зарегистрированных препаратов, и экономически в том числе. Поэтому если появляется новый препарат «А» для лечения како‑ го‑то заболевания, в то время как в перечне ЖНВЛП уже есть препа‑ рат «Б» для лечения этого же забо‑ левания, то препарат «А» в идеале должен сравнить себя с ним по‑ средством качественно проведен‑ ной клинической и экономической экспертизы. И если он оказывает‑ ся лучше, то мы должны понять, полностью ли он заменяет препарат «Б», или выступает в качестве аль‑ тернативы (потому что есть разные ситуации), или в качестве второй линии терапии. Сегодня мы, вклю‑ чая препарат в перечень, не при‑ вязываем его к нозологии жестко, мы не даем препарату определение первой или второй линии – это, по сути, есть только в программе «Семь нозологий». Сегодня мы начали оттачивать качество и систему экспертизы, чтобы в перечень не попали недо‑ статочно качественные препараты. Даже в самый последний пере‑ чень ЖНВЛП попали препараты, не имеющие доказанной эффектив‑ ности. Мне приходилось смотреть доказательную базу по ним, и она не соответствовала необходимым требованиям, с моей точки зрения. Однако с учетом старых правил, которые еще действуют на сегод‑ няшний день, эти препараты все же попали в перечень. Поэтому я счи‑ таю, что мы должны повышать требования. А мы боимся их повышать. – Почему? – Во‑первых, потому, что до‑ статочно сильно слышен голос отечественных производителей. Они имеют влияние. Во‑вторых, зарубежные компании, преиму‑ щественно дженериковые, тоже продавливают принятие сни‑ женных требований к качеству лекарственных средств. Со своим мнением выступают также раз‑ ные организации и эксперты. Так что процесс принятия и внедре‑ ния системы ОТЗ – это процесс переговорный. 15

рабочая неделя – Из публикации в «Известиях» сле‑ дует, что последние лет 10–15 у нас в стране все было очень плохо с во‑ просом допуска препаратов на ры‑ нок – грубо говоря, регистрировали все подряд. А оценка качества прак‑ тически отсутствовала. И вот сейчас ЦЭККМП все изменит на фундамен‑ тальном уровне. – У нас есть ФЗ‑44, который утверждает: государство, выбирая из препаратов, одинаковых по ка‑ честву и эффективности, выберет и купит более дешевый. У нас, по мо‑ ей оценке, на сегодняшний день зарегистрировано порядка 12‑13 ты‑ сяч ЛП. В остальном цивилизован‑ ном мире их в два раза меньше. Там довольно сильные протекционист‑ ские настроения: зачем нам вообще нужно регистрировать несколько одинаковых медицинских препара‑ тов? Но антимонопольные службы, в свою очередь, заявляют: чем боль‑ ше на рынке препаратов, тем выше конкуренция. Но если у нас уже есть качественный препарат собственно‑ го производства, то действительно, зачем регистрировать другие ана‑ логовые препараты? И это мировой подход. Там не то чтобы запрещают регистрировать, нет. Там включают различные административные ба‑ рьеры, которые замедляют эту про‑ цедуру, и с точки зрения государства это абсолютно правильный шаг. А у нас в стране доступ на рынок для лекарственных препаратов слиш‑ ком облегчен. К тому же, согласно действующему законодательству, регудостоверения для лекарствен‑ ных средств у нас бессрочные. Эта проблема пока что Минздравом решиться не может. Должны быть внесены изменения в федеральный закон. Вот после этого надо будет все пересматривать. – Ваши с Минздравом позиции со‑ гласованы? Что там по этому поводу думают? – Это надо спросить у Минздра‑ ва. Я знаю, что Минздрав дав‑ но об этом говорит. Но процесс

перерегистрации лекарственных средств потребует огромных денег. Потом очень большой шум подни‑ мут фармпроизводители, к обсуж‑ дению этого вопроса присоединятся Минпромторг и остальные участни‑ ки процесса и так далее. Сделать это очень сложно. Поэтому Минздрав выбрал более плавную стратегию изменений. Сейчас как раз решает‑ ся, какое ведомство – Минпромторг или Росздравнадзор – должно от‑ вечать за проверки предприятий на соответствие стандарту GMP. В любом случае кто‑то их будет про‑ верять, лишать лицензии и таким образом приостанавливать выпуск старых неэффективных препаратов. Это менее взрывоопасный и более последовательный процесс, который должен привести к тому, что в тече‑ ние 10 лет с рынка уйдут все некаче‑ ственные препараты. – Какую роль во всех этих переме‑ нах должен сыграть возглавляемый вами с недавних пор ЦЭККМП? – Мы еще не получили ника‑ ких полномочий и проверок еще не проводили. Ведь чтобы присту‑ пить к работе, сначала надо создать правила. Экспертизами наш центр займется не раньше следующего го‑ да. А до конца 2015 года будет сфор‑ мирована определенная методоло‑ гия этой экспертизы, которую затем обсудят и утвердят на законода‑ тельном уровне. Новые требования к индустрии и критерии комплекс‑ ной оценки лекарственного препа‑ рата будут прописаны в дополне‑ ниях и поправках к постановлению №871. А более подробные детали будут, скорее всего, зафиксированы в документах, чей правовой статус я пока назвать не могу. Но, скорее всего, это будут методические реко‑ мендации Минздрава, или приказы Минздрава, или приложения к при‑ казам Минздрава. В общем, это будут какие‑то документы, кото‑ рые сделают правила игры абсо‑ лютно понятными и Минздраву, и индустрии.

«Внедрение ОТЗ, базирующейся на принципах доказательной медицины, будет способствовать ее возрождению» 16

– Тогда чем вы сейчас занимаетесь? – Сейчас меняем статус нашего учреждения, потому что раньше оно занималось другими вопроса‑ ми. Ну и, конечно, ищем специа‑ листов в нашу команду. Это крайне непросто, потому что специали‑ стов в доказательной медицине у нас единицы. И только потом начнется системная плавная рабо‑ та. И она должна быть очень хоро‑ шо анонсируема экспертам именно индустрией. Чтобы они понима‑ ли, как надо готовить препарат, как надо изучать препарат, какие параметры эффективности надо предоставить, чтобы было принято то или иное решение. Мы работаем не в отрыве от зарубежного мира. Я являюсь президентом россий‑ ского отделения ISPOR [Между‑ народное общество по фармако‑ экономическим исследованиям и оценке исходов. – VM] по оценке технологий здравоохранения. Мы подписали договор сотрудничества с NICE [Национальный институт здравоохранения и качества ме‑ дицинской помощи, Великобри‑ тания. – VM]. Одним словом, мы инкорпорированы в эту систему. И наша задача не переписать меж‑ дународный опыт, а адаптировать его для России. Но приступить к работе мы сможем не раньше, чем будут приняты поправки к поста‑ новлению №871. – Из каких этапов будет состоять ОТЗ? – Первое, что надо понимать, – это то, что мы сравниваем уже зареги‑ стрированные препараты. То есть те, которые подтвердили свое каче‑ ство и безопасность. Второе – мы сравниваем эти пре‑ параты по клинической эффек‑ тивности, основываясь исключи‑ тельно на подходах доказательной медицины. У нас очень много говорят про доказательную меди‑ цину, но, по мнению некоторых экспертов, она у нас умирает. И как раз внедрение ОТЗ, базирующейся на принципах доказательной ме‑ дицины, будет способствовать ее возрождению. И третье. Когда препарат появ‑ ляется на рынке, он уже обладает большим количеством исследо‑ ваний. Есть исследования, когда Vademecum #36 (103) 12–18 октября, 2015

[инициатор]

уважаемый профессор посмотрел 20 человек и написал отчет. А есть исследования, и именно они нам интересны, когда 20 независимых центров просеяли всю литерату‑ ру, имеющую отношение к этому препарату, и оценили уровень ее убедительности и доказательно‑ сти в цифровом значении. Имен‑ но с этими цифрами мы и будем работать дальше. Что такое ра‑ ботать дальше? Взять эти цифры и пересчитать их в условиях рос‑ сийского здравоохранения. Это и есть так называемый клини‑ ко‑экономический анализ препа‑ рата. Есть еще такое понятие, как фармакоэкономика. То есть мы оцениваем, насколько препарат, имеющий свою степень клиниче‑ ской эффективности, соотносит‑ ся с другим препаратом, который может быть более клинически эф‑ фективен или менее, может быть дороже или дешевле. Естественно, если он дешевле и эффективнее, его надо выбирать. Но чаще все‑ го более эффективный препарат стоит дороже. И тут мы должны для себя понимать, стоит ли его рекомендовать к включению в перечень. Здесь вопрос фильтра включения препарата должен быть очень обо‑ снован. Поэтому, с одной стороны, то, что у нас денег мало и более двух третей программы госга‑ рантий дефицитные, это плохо. Но с другой стороны, этот стресс должен неизбежно привести к тому, что система отбора лекарств повы‑ сит свою эффективность. – Сам процесс проведения экспер‑ тизы с точки зрения взаимодействия с производителями, как это будет происходить? – Сейчас по закону перечень ЖНВЛП составляет Минздрав. И он же будет решать, нужно или нет привлекать наших специали‑ стов для проведения экспертизы по тому или иному препарату. Я ду‑ маю, это будет происходить доволь‑ но часто, систематически. Вряд ли Минздрав принял бы решение наделить ЦЭККМП полномочиями для проведения клинико‑эконо‑ мической экспертизы, предполагая привлекать нас для ее проведения от раза к разу, эпизодически. www.vademec.ru

«У зарубежной фарминдустрии есть возможность проконсультироваться с регулятором и узнать, какие данные она должна предоставить после регистрации препарата, чтобы он попал в тот или иной перечень» – Кто будет оплачивать проведение экспертизы? – ЦЭККМП не будет брать деньги у индустрии. Это мой ключевой посыл, который поддерживает‑ ся Минздравом. Сегодня рынок полон экспертов, работу которых оплачивает индустрия, и поче‑ му‑то они, как правило, более склонны выступить за препарат, нежели против него. Мы же свобод‑ ны от влияния индустрии. Оплачивать нашу экспертизу будет государство. Есть еще такое понятие, как на‑ учное консультирование. Это возможность индустрии прокон‑ сультироваться с регулятором и узнать, какие исследования надо провести, какие данные предо‑ ставить, чтобы зарегистрировать препарат. Таким консультировани‑ ем занимается Европейское ме‑ дицинское агентство. Но есть еще один, следующий этап научного консультирования (им, например, занимается NICE), на котором ин‑ дустрия получает рекомендации, какие данные она должна предо‑ ставить после регистрации препа‑ рата, чтобы попасть в тот или иной перечень. Этот этап у нас в законо‑ дательстве тоже должен быть ре‑ гламентирован, чтобы индустрия точно понимала, чего от нее хотят. Потому что если отечественные производители думают, что они попадут в список ЖНВЛП только потому, что они отечественные, они очень сильно заблуждаются. Их надо сориентировать, чтобы они знали, какие исследования лучше провести, с какими препа‑ ратами сравнить свой продукт. – Сколько будет стоить Минздраву проведение экспертизы? – Это недешевое мероприятие. Моя примерная оценка – 400–600 ты‑ сяч рублей. Проводить экспертизу

по каждому аспирину – это стре‑ лять из пушки по воробьям. Ее нужно делать, когда приходит дорогостоящий препарат. – И все‑таки, кто будет у вас зани‑ маться экспертизой? – Из РАНХиГС придут. Там по‑ рядка 20 с лишним человек. Плюс коллектив ФГБУ, который раньше занимался смежными вопросами, но он будет перестраиваться. Мы ищем биофизиков, биохимиков. Тех людей, которые знают меди‑ цину, ориентируются в вопросах статистики и моделирования, зна‑ ют английский язык. Нам нужны эпидемиологи. В определенной си‑ туации – социологи, если они пра‑ вильно обучены и могут обучаться дальше. Потом – фармакологи, провизоры, математики, статисти‑ ки, экономисты, финансисты. У нас к концу года будет около 70 человек. А дальше будет зависеть от того, какая загрузка будет по заданиям от Минздрава. – Вы будете публиковать результаты экспертизы? – Неправильно, если это будет черный ящик. Если мы возьмем шкалу степени прозрачности ОТЗ от 0 до 100, никакая ОТЗ не будет со степенью прозрачности 100. Не потому, что ОТЗ плохая, а пото‑ му, что это постоянная наука и по‑ стоянное движение вперед. Наша задача – вывести прозрачность решения с 20 на 50, на 70. Как получится. Дальше будет решать комиссия Минздрава. Условно мы говорим: «Есть данные по препара‑ ту, это супер, мы думаем, что стоит включить». А там говорят: «А мы не хотим». Или мы говорим: «Сла‑ бенький препарат, недотягивает, надо еще изучать». А они: «Все равно берем, он нужен». n 17

иллюстрация: Игорь Богданов

Дело номера

Vademecum #36 (103) 12–18 октября, 2015

[медтуризм]

Пора в путь дорого Россияне тратят на лечение за границей не меньше $1 млрд в год. Всегда ли оправданы эти расходы? Текст: Алексей Каменский

Во всем мире люди едут лечиться за рубеж, чтобы сэкономить, а наши сограждане наоборот – оставляют там крупные суммы в надежде получить более эффективную медпомощь. Официальная медицина уверяет, что в 99,99% случаев ехать никуда не нужно, потому что и здесь лечат не хуже и дешевле. Беда в том, что слова у чиновников расходятся с делом – например, министр здравоохранения Оренбургской области Тамара Семи‑ величенко лечилась в Германии, а депутат Иосиф Кобзон – в Италии. Плюс к тому гигантская армия медицин‑ ских посредников заполняет интернет историями о чудесных излечениях в разных странах. В общем, вопрос, где лечиться, и так непрост, а когда к нему примешивают политику, бюрократию, гражданскую позицию, скрытую рекламу и так далее, все окончательно запутывается. VM решил спокойно разобраться в структуре бизнеса на медицинском туризме и понять, что за границей действительно лучше, а что вполне можно выле‑ чить и у нас. По доле расходов на здравоохранение в ВВП Рос‑ сия занимает 91‑е место в самом свежем на дан‑ ный момент рейтинге ВОЗ, основывающемся на данных 2013 года. Впереди США и Канада, вся Западная Европа и большая часть Восточ‑ ной, Австралия, Бразилия, Южная Африка… Однако история спасения жизни в зарубежной клинике необязательно связана с высокими тех‑ нологиями или недоступным в России оборудо‑ ванием. Часто дело вообще не в деньгах или осо‑ бых умениях. Вот типичный пример. 70‑летний житель Липецка Игорь В. несколько лет лечился от саркомы нижней челюсти. «Он ходил от сто‑ матолога к онкологу, от онколога к стоматологу, никто из них ничего конкретного не предлагал. Дошло до того, что у него уже рот почти не от‑ крывался. Питался через трубочку, страшно похудел», – рассказывает о злоключениях Игоря его знакомый, член совета директоров сети «МРТ‑Эксперт» Андрей Коробов. По сути, дело шло к печальной развязке. А проблема была скорее организационная: Игорю требовалось частичное удаление нижней челюсти, а по‑ сле этого – реконструктивная хирургия. Надо было всего лишь понять, кто конкретно этим занимается, и состыковать двух специалистов. Оказалось, что сделать это невозможно, говорит Коробов. Дело усугублялось возрастом пациен‑ та: в российской медицинской традиции часто подразумевается, что 70‑летний как‑нибудь и так дотянет. Дочь Игоря живет в Бостоне, так и не разобравшись в хитросплетениях бесплат‑ ной медицины, она отвезла отца в Америку. «Там www.vademec.ru

ему сначала в течение двух недель восстановили нормальную массу тела, а потом успешно сделали и операцию по удалению, и всю восстановитель‑ ную хирургию», – рассказывает Коробов. Но бывает с зарубежным лечением и наоборот. Пару лет назад журнал Bild опубликовал целое расследование на эту тему с говорящим заго‑ ловком «Сомнительные посредники и алчные врачи» – о Саркисе Саргсяне, которому его московский врач посоветовал лечить опухоль кишечника в Германии. Здесь было все, что обычно отвращает от зарубежной медицины. Посредник, из‑за которого счет за услуги вырос вдвое. Языковые проблемы и неправильный выбор клиники. Операция, проведенная с точки зрения соотношения «цена – качество» просто ужасно. А главное – рак 4‑й стадии, оперировать который на самом деле уже не было смысла. Каждый год сотни тысяч российских граждан пытаются предсказать, на какую из двух исто‑ рий будет похож их собственный случай.

МЕКСИКАНСКАЯ УЛЫБКА Объем выездного медицинского туризма в Рос‑ сии часто описывают тремя цифрами: за границу

В российской медицинской традиции часто подразумевается, что 70-летний как-нибудь и так дотянет 19

ДЕЛО НОМЕРА ежегодно едут лечиться 70–100 тысяч человек, и они тратят на это примерно $1 млрд. Выяснить, кто и когда насчитал эти 70–100 тысяч, навер‑ ное, невозможно. В Росстате VM сообщили, что статистику выездного туризма с целью лечения не ведут, да и не могут вести, потому что данные брать неоткуда. Не ведет такой статистики Росту‑ ризм, сказали в министерстве. Никогда не видела ее представитель Российского союза туринду‑ стрии Ирина Тюрина. Еще один туристический союз, РАТА, на данные которого о медицинском туризме часто ссылаются, сообщил VM, что цифр на эту тему у него нет. Что касается Минздрава, то он тщательно пересчитывает лишь крошечную медтуристическую группу из 15–20 человек, еже‑ годно отправляющихся лечиться за рубеж на день‑ ги государства. С 2009 по 2014 год для лечения за рубеж отправлено 78 человек, из них 53 ребен‑ ка, сообщил Минздрав VM. Многие консульства выдают специальные визы для поездки с лечебны‑ ми целями. Но не все лечащиеся ими пользуются, и не всюду нужны визы. Остается оценка на основе опросов и аналогий. Аналитический центр РБК ежегодно выпускает исследование «Медицинские услуги: исследование потребителей России», проведенное на основе опроса примерно 5 тысяч человек. В нем есть и глава о заграничном лечении. Цифра колеблется: о том, что они за последние 12 месяцев лечились за границей, сообщают от 0,6% до 1,2% опрошен‑ ных, рассказал VM автор исследования, ведущий аналитик РБК Сергей Хитров. Респонденты не де‑ лают различия между лечением и оздоровлением, предупреждает Хитров. Человек, побывавший в минеральных банях Будапешта, походивший на массаж или какое‑нибудь экзотическое обе‑ ртывание, уверен, что тоже «лечился». На одном из Global SPA Summit звучала оценка, что мировой рынок Wellness примерно вдвое больше рынка собственно лечения. Так что полученные иссле‑ дователями цифры надо разделить на три. Важно также, что РБК опрашивал лишь жителей городов, а это 60–70% российского населения. Деревенские жители ездят лечиться за границу гораздо реже. И наконец, надо учесть, что в опросе участвовали только взрослые. Как ответит на вопрос «лечи‑ лись ли вы за рубежом» человек, который возил в зарубежную клинику ребенка? Будем считать, что положительно отвечают в такой ситуации половина родителей. Результат, считает Хитров, – 200–250 тысяч медтуристов, что чуть меньше 1% всех выезжающих за рубеж россиян. Эта цифра, в общем, соответствует мировым тенденциям. Общее количество туристов на Земле составило в 2014 году чуть больше 1,1 млрд че‑ ловек, приводит данные статистический пор‑ тал Statista. А мировой медицинский туризм Patientsbeyondborders.com оценивает в 11 млн че‑ ловек: получается все тот же 1%. В Америке, прав‑ да, доля медтуристов среди путешественников заметно больше – 1,2 млн из 70 млн. Медицина 20

здесь одна из самых дорогих, страховка есть не у всех, и желание сэкономить кого‑то гонит за дешевой липосакцией в Колумбию, кого‑то – за бюджетными зубами в Мексику. Ведь в мире, в отличие от нашей страны, лечиться за границу едут обычно из экономии, а не ради качества (подробнее об этом в материале «Откатные схемы»). Тщательнее всех считает российских медтуристов Израиль. По данным директора Израильской ассоциации медицинского туризма Лиора Краски‑ на, в его страну ежегодно приезжают 50–60 тысяч медтуристов, и россиян среди них подавляющее большинство. Их средние расходы Краскин оце‑ нивает в неожиданно низкую сумму – $6 тысяч на человека (из этих денег собственно на лечение уходит две трети). В Германии, втором главном лечебном направлении для русских, лечится примерно 200 тысяч иностранцев в год, а россия‑ не составляют самую большую группу пациентов из стран за пределами ЕС. В Южную Корею, по данным Ассоциации медицинского туризма (MTA), в 2013 году приехали лечиться 24 тысячи русских. Другие направления – страны Европы, Турция, Китай, изредка США. MTA дает американцам простой совет: если на ро‑ дине ваш счет за лечение выше $6 тысяч, есть смысл поискать альтернативу за границей. Если ниже – не стоит трудиться, накладные расходы съедят всю экономию. Российские медтуристы готовы к дополнительным расходам и уповают на качество. Как его оценить и на что рассчиты‑ вать? VM спросил об этом врачей – героев наших предыдущих публикаций, а также руководителей благотворительных фондов, которые занимаются отправкой пациентов за рубеж.

ЛЕЧНЫЙ ПУТЬ У нас все на первый взгляд неплохо: опрошенные специалисты сходятся во мнении, что в российской медицине в принципе наличествует почти все необ‑ ходимое для качественной помощи. Но только есть гигантская разница между тем, что какую‑то опера‑ цию в России умеют делать, и реальной возможно‑ стью получить эту услугу. «Все более‑менее совре‑ менные центры находятся в Москве. Ну и, пожалуй, в Петербурге. А за пределами – пустота», – говорит Владимир Карнаух, главный врач самарской Меди‑ цинской компании ИДК, не так давно купленной группой «Мать и дитя» Марка Курцера. Провин‑ циалу, приехавшему лечиться в столицу, непросто понять, куда идти. В Москве инфраструктура мозаична, утверждает Карнаух: в одной больнице может быть лучше развита хирургия, в другой – диа‑ гностика. «Если человек приехал из глубинки и имеет сред‑ ства, может, в заграничной медицине ему будет разобраться даже проще, чем в московской», – усиливает мысль коллеги сотрудник Государствен‑ ного научного центра колопроктологии Андрей Васильченко. Западная медицина, на его взгляд, Vademecum #36 (103) 12–18 октября, 2015

[медтуризм]

более равномерна, там меньше откровенных про‑ валов и лакун. «Минздрав должен четко знать, ка‑ кому человеку в каком учреждении могут помочь, и доносить это до пациентов. Но он эту проблему не слышит и не видит», – говорит руководитель отделения лазерной онкологии и фотодинамиче‑ ской терапии Государственного научного центра лазерной медицины Евгений Странадко. «Приво‑ дят к нам ребенка с подозрением на генетический синдром, – приводит пример Наталия Белова, руководитель Центра врожденной патологии GMS. – Там, откуда они приехали, доктор вообще не в курсе, что такое заболевание существует. Они уже побывали во многих учреждениях, им по‑ ставили «от балды» диагноз «ДЦП». Теперь надо сдавать анализы в четырех разных местах, а роди‑ тели даже не знают, где это все находится, они же иногородние». За границей все это можно было бы сделать в одной клинике и в минимальные сроки. Следующее показание для зарубежного лечения – случаи, когда требуется одновременная помощь врачей нескольких специальностей. Например, онколога и еще какого‑то специалиста (как в описанной в начале статьи истории). Главный кардиолог Центра эндохирургии и литотрипсии (ЦЭЛТ) Давид Дундуа признается, что не раз встречался с такой проблемой. «Больные прохо‑ дят «химию», а умирают от кардиологии», – фор‑ мулирует проблему Дундуа. Некоторые препа‑ раты, применяемые при химиотерапии, плохо действуют на сердце. Но порой без них никак нельзя. По сути, считает кардиолог, для таких случаев при онкоцентрах обязаны существовать отделения кардиологии. Проблемы с сердцем при «химии» важно заметить прямо при их появле‑ нии, но в кабинетах для химиотерапии часто даже нет ЭКГ‑монитора. Бывают также случаи, когда операцию делает не онколог. Делает на высоком уровне, но, поскольку он все же далек от онколо‑ гии, а соответствующий специалист за ситуацией не следит, «химию» никто пациенту не назначает. «Больной такому повороту всегда только радует‑ ся, – говорит Дундуа, – а через год у него вдруг обнаруживаются метастазы. Нужен системный подход, которого у нас немного не хватает». Похо‑ жие проблемы возникают при комбинированных операциях на сердце, когда требуются и стенти‑ рование, и традиционная сосудистая хирургия. За рубежом больше специалистов, способных сделать все сразу. Разительный пример невозможности согласован‑ ных действий разных специалистов – история девочки Лизы, родившейся без ушных каналов и ушных раковин. Родители собрали $100 тысяч и отвезли ее на операцию в Америку, потому что там ей за один раз сделали и каналы, и ушные раковины – для этого из другой клиники был вызван специалист по отопластике, – а в России понадобилось бы четыре‑пять операций (подроб‑ нее читайте об этом в материале «Царь-ушко»). www.vademec.ru

Знаменитая «улица пластической хирургии» в Сеуле. По данным Ассоциации медицинского туризма, в 2013 году в страну приехали лечиться 24 тысячи русских

Согласованные действия специалистов позволя‑ ют смотреть на проблему шире и порой избегать очень странных ошибок. «Был почти анекдоти‑ ческий случай, – рассказывает Владимир Карна‑ ух. – 60‑летний пациент обратился в самарскую больницу с целым букетом – ишемическая болезнь сердца, аритмия, гипертония». Но главной пробле‑ мой были головокружения и падения – симптомы сосудистой недостаточности головного мозга, с которыми он почти автоматически попал в отде‑ ление сосудистой хирургии. Лечение приносило лишь временное облегчение, врачи предложили ему бросить работу, с тем чтобы периодически, раз в два‑три месяца, проходить серьезный курс лече‑ ния. Пациент, в деньгах особенно не стесненный и очень озадаченный тем, как быстро он из делово‑ го человека превратился в старую развалину, решил все же проконсультироваться в Москве, а затем вы‑ брал даже более радикальный вариант – поехать, по совету Карнауха, в клинику Мейо в небольшом городке Рочестер на севере США – одно из самых известных в Америке частных медицинских уч‑ реждений. «Врач не стал сразу отбрасывать другие возможные версии, сделал несколько физикальных тестов, о которых в Самаре не знали даже профес‑ сора, и дал предварительный диагноз: проблемы 21

ДЕЛО НОМЕРА

с вестибулярным аппаратом», – рассказывает Карнаух. Следом лор‑врач в течение 20 минут поставил диагноз: головокружение вызывало скопление кристаллов кальция во внутреннем ухе, то есть это была проблема, с которой легко справиться.

БЛИН КОМОЙ Давид Дундуа вспоминает поразивший его конси‑ лиум в одном из онкоцентров Нью‑Йорка. Речь шла о пациенте с 4‑й стадией рака и рефрактерной (устойчивой к обычному медикаментозному лече‑ нию) сердечной недостаточностью. «Обсуждался главный вопрос: можно ли прогнозировать, что по основному заболеванию, онкологии, он прожи‑ вет хотя бы год? Решили, что да, с метастазами пока удается справиться, при удачном стечении обстоя‑ тельств он может прожить даже два‑три года. И тут же поставили его в очередь на трансплантацию серд‑ ца». Не только в России, но и в большинстве других стран никому бы в голову не пришло говорить в такой ситуации о пересадке сердца, уверен Дундуа. В России по‑прежнему часты случаи, когда человека не лечат, потому что «все равно он уже старый», или врачам кажется, что надежда на небольшой воз‑ можный прогресс не оправдывает усилий, которые придется затратить. «В США и Европе серьезные кардиологические операции пациентам за 80 – норма, у нас это скорее исключение, чем правило. Нет соответствующего выхаживания, поэтому конечный результат таких операций всегда под вопросом», – считает совладе‑ лец и глава сети диагностики и радиохирургии ЛДЦ МИБС Аркадий Столпнер. 22

В последние месяцы получила развитие история девочки, которая после автомобильной аварии была фактически в состоянии малого сознания. Лечащий врач довольно прозрачно намекала ма‑ тери, что с историей пора заканчивать, расска‑ зывает сотрудница благотворительного фонда. «Только зря деньги потратите», – высказала врач свое экспертное мнение матери девочки, когда та рассказала ей про клинику в Барселоне, где как будто обещали попытаться что‑то сделать. Мать не поверила «эксперту», и в Барселоне произошло одно из тех чудес, с которыми так любят связывать иностранную медицину. Де‑ вочка начала реагировать на обращения к ней. С инвалидной коляски она не встает и едва ли когда‑то встанет, но может теперь полноценно общаться. «Если у российского пациента со‑ стояние малого сознания, его выписывают под наблюдение участкового врача. А если такая ситуация происходит за рубежом, то с пациен‑ том вплотную работают врачи-реабилитологи, пытаясь вывести его из этого состояния», – го‑ ворит Виктория Агаджанова, директор фонда помощи взрослым «Живой». С такими случаями она сталкивалась не раз. В России есть гениальные врачи, хирурги, диа‑ гносты, подчеркивают собеседники VM. Но как только речь заходит о выхаживании и реабилита‑ ции, оптимистов не остается. «У нас можно найти хорошего врача и даже хорошую операционную, – уверен Карнаух. – Но вот хорошие палатные технологии отсутствуют напрочь». В Германии, рассказывает врач, госпитальные кровати вместе с тумбочками после каждого больного отправляют в централизованную мойку. А матрасов в нашем понимании там вообще нет». Поэтому сложные операции, требующие длительной реабилитации, особенно если речь идет о пожилом, ослабленном или почти безнадежном пациенте, – один из тех случаев, когда «заграница нам поможет». Правда, найти деньги для таких случаев обычно сложнее всего.

УЕХАТЬ НЕЛЬЗЯ ОСТАТЬСЯ В последнее пятилетие российское государство стабильно выделяет на зарубежное лечение граж‑ дан около 180 млн рублей в год. Это чуть меньше 0,3% от суммы, которую они тратят самостоя‑ тельно: хватает от силы на два десятка человек (например, в 2011 году направления получили 15 пациентов). Две трети их них – дети. Речь прежде всего о трансплантации, потому что забор детских органов в России запрещен. Помимо детской трансплантации (в основном сердца), речь идет, по данным Минздрава, о транспланта‑ циях костного мозга от неродственных доноров, нейрохирургических вмешательствах при эпи‑ лепсии, лечении патологии опорно‑двигательного аппарата, эндокринных, онкологических и сер‑ дечно‑сосудистых заболеваний с использованием новейших методик. Vademecum #36 (103) 12–18 октября, 2015

[медтуризм]

Сама процедура отправления за рубеж довольно сложная. Направление от комиссии только из фе‑ дерального лечебного учреждения рассматривает специальная комиссия Минздрава, а для выбора подходящего лечебного учреждения за рубежом министерство, если не требуется неотложного лечения, объявляет конкурс, чтобы среди цено‑ вых предложений разных клиник выбрать самое привлекательное. Известно, что врачи не любят давать официальных заключений и готовы даже посоветовать конкретного зарубежного специа‑ листа, но только неофициально. Результат всех негласных запретов и проволочек – роль государ‑ ства в медицинском туризме сведена к нулю, даже если пациент в принципе имеет шанс получить квоту. «Это очень длительный бюрократический процесс – у детей, которым требуется срочное ле‑ чение, просто нет времени дождаться результатов рассмотрения их случая каждой инстанцией», – считает директор фонда «Подари жизнь» Екатери‑ на Чистякова. Глава фонда «Предание» Владимир Берхин говорит, что фонд несколько раз собирал деньги на пересадку почек детям в Белоруссии: ждать денег от государства бесперспективно, а в Германии операция стоит слишком дорого – с учетом всех расходов цена доходит до 200 ты‑ сяч евро. Берхин вспоминает необычный случай: за границу с помощью «Предания» пришлось поехать уже 24‑летней девушке, про которую «сам Лео Бокерия» сказал, что без пересадки сердца не обойтись. Проблема пациентки была в том, что при ее небольшом росте и хрупкости ей требо‑ валось то самое «запрещенное законом» детское сердце. Помимо признанных государством есть целый ряд технологий, которые в России не существуют или «там» развиты гораздо лучше. Мы разделили их на несколько групп. Европа ушла далеко вперед в целом ряде областей онкологии. «Не то чтобы там делали нечто такое, чего мы вообще не умеем, – говорит совладелец Клиники уха, горла и носа Тигран Оганесян. – Но они иногда берутся за такие случаи, когда у нас считается, что судьба пациента уже решена. И действуют достаточно успешно». Речь об опухо‑ лях в узких проходах слухового аппарата, с ними сложно работать, и они особенно опасны для пациента, говорят коллеги Оганесяна, специа‑ лизирующиеся на онкологии. Аркадий Столпнер признает, что в сложных случаях, когда речь идет о нейрохирургических операциях на больших опухолях, расположенных близко к критическим зонам, он иногда сам советует пациентам ехать на Запад. «Многие российсие нейрохирурги со мной не согласятся, но все‑таки скажу: там система подготовки лучше, продуманней, требует от ней‑ рохирурга больших личных усилий, основана на современных технологиях и поэтому более эф‑ фективна. Там все они имеют возможность отта‑ чивать мастерство на симуляционных тренажерах, что для наших врачей остается редкостью». www.vademec.ru

Проблемы с сердцем при «химии» важно заметить прямо при их появлении, но в кабинетах для химиотерапии часто даже нет ЭКГ‑монитора «Хирургия в сфере онкологии у нас не хуже, но при химиотерапии в случаях, когда там могут использовать оригинальные препараты, у нас нередко применяются дженерики, которые могут не полностью совпадать с оригиналом по своему действию», – указывает Андрей Васильченко из ГНЦ колопроктологии. Контроль за состояни‑ ем пациента во время химио- или лучевой тера‑ пии за рубежом вообще поставлен лучше, говорят врачи. Был, например, такой сложный случай, рассказывает Давид Дундуа: из‑за рака молоч‑ ной железы удалена левая грудь, и надо провести лучевую терапию так, чтобы сердце не попало в зону облучения. «Там», говорит врач, луч могут направить точнее. Еще один онкологический случай описывает Екатерина Чистякова из «По‑ дари жизнь». Фонд собирал средства на лечение за рубежом для девочки с первичным раком пе‑ чени. Это сравнительно редкое заболевание, оно встречается на порядок реже метастазов в печени и очень плохо поддается лечению. «Опериро‑ вать новообразование со сложной локализацией брался только один врач в Германии. И, благодаря нашим жертвователям, Ане провели операцию», – рассказывает Чистякова. Еще недавно показанием для лечения за границей были операции на позвоночнике. Но сейчас все опрошенные VM российские спинальные хирурги считают, что их отрасль доросла до мирового уровня. Фонд «Предание» раньше брался за сбор средств на такие операции, но в последнее время, по мне‑ нию консультантов фонда, нужда в этом отпала, говорит Берхин. «Операция за рубежом могла бы пройти успешнее разве что в каких‑то очень тяжелых случаях спинальной травмы, – рассуждает Алексей Хейло, старший научный сотрудник отделения хи‑ рургии позвоночника РНЦХ им. академика Б.В. Пе‑ тровского, – но тут счет идет на часы и куда‑то пере‑ везти пациента все равно невозможно». «Раньше мы часто оплачивали MIBG‑терапию для детей, больных нейробластомой, в зарубежных клиниках. Но, к счастью, вот уже год, как пройти эту терапию можно в Москве», – говорит Чистяко‑ ва из фонда «Подари жизнь». Но некоторые сферы отстают – например, ле‑ чение аутизма. «У нас расстройства аутического спектра – это такая помойка, куда валят любые отклонения, которые не удается классифициро‑ вать», – говорит лично сталкивавшийся с этой темой Андрей Коробов из «МРТ‑Эксперт». 23

ДЕЛО НОМЕРА ЗАРУБЕЖИЩЕ Только в Израиле, по данным Израильской ассоци‑ ации медицинского туризма, работают примерно 500 посредников, которые сводят врачей и пациен‑ тов. 30 из них можно считать сравнительно крупны‑ ми игроками, утверждает ассоциация (подробнее о посредниках для медицинских туристов читайте в материале «Жить посредством»). Врачи относятся к этому бизнесу в лучшем случае настороженно. Что они предлагают взамен? Андрей Коробов, имеющий личный опыт лечения за рубежом, рекомендует не следовать проторенны‑ ми туристскими маршрутами, где и цены «туристи‑ ческие», а самостоятельно искать зарубежных специ‑ алистов: читать отзывы, иностранные форумы. Сам он удачно вылечил разрыв связки ноги в Тулузе, го‑ роде на юге Франции. У Коробова в Тулузе, впрочем, друзья, которые и помогли разобраться в местной медицине, так что его опыт – ограниченного приме‑ нения. Плохо тиражируется и опыт благотворитель‑ ных фондов, которые очень внимательно подходят к выбору лечебного учреждения. «Чтобы работать с зарубежной клиникой, надо самим туда съездить, познакомиться с врачами, все увидеть собственными глазами», – считает Агаджанова из фонда «Живой». С посредниками она дела иметь не хочет: был, еще до работы в «Живом», негативный опыт. Агаджа‑ нова тогда вместе с друзьями работала волонтером, и «некий израильский товарищ» взялся помочь им наладить общение с местной клиникой. Вроде как бесплатно. Впрочем, молодые волонтеры особо об этом не задумывались. Подозрения закрались, когда адресатом платежа в документах оказалась не клиника, а тот самый добровольный помощник. Агаджанова связалась с врачами напрямую. Выяс‑ нилось, например, что постановка подключичного катетера, за которую посредник выставил счет около $500, в самой клинике стоила чуть больше $200. Нау‑ ченная горьким опытом, Агаджанова в своих волон‑ терских проектах теперь делает исключение только для компаний-посредников, дружба с которыми проверена годами. Много занимается зарубежным лечением коммерсантовский «Русфонд» – по его отчету, в 2014 году он отправил на лечение за рубеж 183 ребенка. Но рассказывать о своем опыте широ‑ кой публике «Русфонд» не захотел. Аркадий Столпнер, советуя ехать за границу, обычно рекомендует конкретного специалиста. А Давид Дундуа рассказывает, что не только советует вра‑ чей, но и сам не раз ездил с пациентами за границу, чтобы, помимо прочего, защищать их интересы. Одному клиенту, рассказывает Дундуа, операцию стентирования сосудов сердца сделали «не до кон‑ ца»: оставался один стеноз, который, на взгляд Ду‑ ндуа, требовалось ликвидировать. Местный хирург не соглашался, и тогда Дундуа потребовал провести нагрузочный тест, который доказал его правоту. Все бывает, вздыхает врач: порой за границей туристам даже делают совершенно ненужные операции, потому что очень маловероятно, что они во всем разберутся и станут жаловаться. Страховщика же, 24

который стоял бы на страже их, а заодно и своих, интересов, обычно нет. Некоторые врачи рекомендуют проверять выбран‑ ного врача или клинику по их позициям в меди‑ цинских рейтингах и рэнкингах. Самый известный рэнкинг США, охватывающий клиники всей страны, уже 25 лет ежегодно составляет U.S. News & World Report. Рэнкингов на самом деле два – Best Hospitals for Common Care, который показывает результативность лечения простых случаев, и просто Best Hospitals для сложных. Методика компании за эти годы менялась, сейчас самыми главными она считает четыре параметра – выживаемость, репута‑ цию клиники в среде специалистов, безопасность пациентов (например, насколько удачно удается предупредить послеоперационные кровотечения), другие связанные с заботой о пациентах факто‑ ры (гамма используемых технологий, количество сиделок и тому подобные). У каждой группы свой вес, наибольшая доля приходится на выживаемость. Кстати, сама по себе выживаемость – показатель не очень информативный. Больница может специа‑ лизироваться на сложных случаях, где неблагопри‑ ятный исход вероятнее, или, наоборот, отказываться от тяжелых пациентов, чтобы не портить статистику. Поэтому больницы, подводя итоги работы, делят побывавших у них пациентов на группы в зависимо‑ сти от тяжести их состояния (Diagnosis‑related group, DRG). Таких групп несколько сотен, у каждой своя средняя вероятность смертельного исхода. В Европе медицинских рэнкингов множество, но основного, которому бы все доверяли, нет. Правда, утешают врачи, уровень зарубежных специалистов гораздо более ровный, чем наших. В Европе лучше налажена система тиражирования медицинских технологий через медицинские про‑ токолы – описания стандартных способов лече‑ ния болезни. В России протоколами занимается небольшая группа специалистов Минздрава, они просто не в силах успеть за развитием медицин‑ ской практики, говорит Андрей Коробов. «У нас философия медицины другая, каждый должен быть профессором. А там любая операция при возможности ставится на поток», – подтверждает Карнаух. В западной медицине, говорят россий‑ ские врачи, повышение квалификации, всяческие аттестации – не формальные процедуры. А в Рос‑ сии, делится опытом ведущий специалист клиники «К+31» Екатерина Иванова, это происходит так: «При тестовом контроле цикла усовершенствова‑ ния задаются вопросы, которые, наверное, были актуальны несколько десятков лет назад, напри‑ мер, об инструментах, которые давно не исполь‑ зуются, или проверяются знания по анатомии и физиологии». Впрочем, четкость западной систе‑ мы может российскому пациенту и не понравить‑ ся: есть ощущение, что не хватает индивидуального подхода, что врач не проникся его проблемами. Сделал свое дело и передал дальше по цепочке: даже и не сомневается, что в палате и при амбула‑ торном лечении все будет сделано как надо. n Vademecum #36 (103) 12–18 октября, 2015

[консьержи]

Жить посредством Как в сфере медтуризма работают агенты и скоро ли их погубит интернет Текст: Софья Лопаева

Компаний, специализирующихся на медицинском туризме, в России немного – всего несколько десятков. Но к ним надо прибавить сотни небольших фирм и просто граждан, помогающих пациентам уже «там», на ме‑ сте. Качество их работы и суммы выставляемых счетов практически никто не контролирует: выбор достойного помощника во многом зависит от удачи. Но и обойтись без них во многих случаях невозможно. Конкуренции между собой посредники пока не ощущают, однако развитие медицинских сайтов, аналогичных booking.com и Airbnb, бросает консьержам новый вызов.

На поисковый запрос «организация лечения за границей» «Яндекс» выдает 3 млн резуль‑ татов, но о структуре рынка это мало что говорит. По оценкам представителей самих игроков, в России на медтуризме специали‑ зируется не больше 20–30 компаний. А тех, кто занимается этим бизнесом более‑менее профессионально, порядка 10, считает Андрей Алмаев, директор агентства RusMedTravel, работающего в этой сфере шесть лет. Зато за рубежом таких посредников сотни, причем большинство из них имеют договоры сразу с несколькими клиниками. Специализированные компании – организа‑ торы лечения за рубежом начали выделяться из общей массы турагентств в конце 90‑х, когда на такое лечение начал формировать‑ ся спрос: люди стали ездить на несложные операции, чекапы, стоматологические про‑ цедуры. Но еще лет 10 после этого рынок оставался в зачаточном состоянии. «Я 20 лет отработал в «Аэрофлоте», полетал по миру, видел, где и как медицина развивается. А моя жена – врач‑эндокринолог. Мы думали‑ду‑ мали и пришли к выводу, что надо заняться таким бизнесом, – рассказывает А лма‑ ев. – Лет шесть назад это все по‑настоящему и началось. До этого были любителями». Примерно тогда же отдельные страны заин‑ тересовались этой темой и стали развивать «медицину на экспорт». «Корея даже зако‑ нодательство изменила, чтобы иностранные пациенты могли приезжать в страну на лече‑ ние. До этого к ним вообще невозможно было попасть», – говорит А лмаев (подробнее о том, какими способами государства привлекают медицинских туристов, – в материале «От‑ катные схемы»). Как правило, агентство, находящееся в Рос‑ сии, занимается организацией лечения в не‑ скольких странах. У большинства в программе присутствуют Израиль, Германия и Южная www.vademec.ru

Корея. Последний маршрут является просто обязательным для агентств Сибири и Дальнего Востока. «В 2009 году мы создали в Краснояр‑ ске туристическую компанию, потом решили развивать какие‑то новые направления, в том числе медтуризм, – рассказывает генеральный директор «Клуба путешествий «Индиго» Свет‑ лана Задворная. – Я слетала во Владивосток, потому что в Приморском регионе медтуризм развит достаточно сильно. Во Владивостоке есть представительство Корейской националь‑ ной организации по туризму [одно из 30 су‑ ществующих по всему миру. – VM], у него специальный зал, где организуется бесплатное онлайн‑общение пациентов и докторов. Потом меня пригласили на конференцию по меди‑ цинскому туризму в саму страну, я слетала, посмотрела на клиники. Привезла эту идею в Красноярск». Сейчас подразделение медту‑ ризма «Индиго» организует лечение в клиниках Южной Кореи, Сингапура и Таиланда – стан‑ дартный набор для Дальнего Востока. Московская компания «АМедТур» тоже начи‑ нала с одного Израиля. Но клиенты так часто спрашивали про Германию, что оператору пришлось начать работать и с этой страной. Сейчас компания отправляет пациентов уже и в Грецию, Турцию, Южную Корею, Тунис, а порой и в российские клиники. «Мы расска‑ зываем о возможностях и за рубежом, и в Рос‑ сии, говорим о стоимости услуг, а клиент

В России на медтуризме специализируется не больше 20–30 компаний. А тех, кто занимается этим бизнесом более‑менее профессионально, порядка 10 25

ДЕЛО НОМЕРА выбирает», – говорит генеральный директор «АМедТур» Виктор Ильюшиц. Российские клиники входят в ассортимент нескольких агентств, организующих лечение за границей. Но, как правило, клиенты, обращающиеся к ним, уже сделали выбор в пользу загранич‑ ной клиники. Так что в российские учреж‑ дения посредники обычно направляют тех, кто по состоянию здоровья просто не может никуда поехать. Что делает российский посредник? Собирает медицинскую переписку и диагнозы пациента (иногда, если в клинике нет русскоговорящего персонала, делает перевод), отправляет запрос в одно или несколько медучреждений, которые считает подходящими, передает клиенту смету лечения. Иногда предоставляет дополнительные услуги – помогает с бронированием билетов, приглашениями и визами, а также с поиском гостиницы: пациенту могут понадобиться еще несколько консультаций после операции, ждать их в гостинице намного дешевле, чем в стаци‑ онаре. А сопровождением пациентов на терри‑ тории другой страны занимается уже местный партнер компании. Российской фирме нет смысла держать за границей штатного сотруд‑ ника, считают игроки. Так сложилось, что чаще всего агентства за рубежом организуют выходцы из стран бывшего СССР. Впрочем, есть ли такая принимающая орга‑ низация или нет, зависит от страны. «В Таи‑ ланде мы работаем напрямую с клиниками, так удобнее, – говорит А лмаев. – А с Кореей нам нравится работать через партнера, у него большой опыт». В Прибалтике принимаю‑ щая сторона в принципе не нужна: в каждой клинике есть отдел, работающий с иностран‑ цами. К тому же в Латвии, Литве и Эстонии и так многие медики хоть как‑то, но говорят по‑русски. В Израиле языковой проблемы тоже нет, но «если не взять ассист‑компа‑ нию, то каждый таксист будет продавать вам медуслуги», – возмущается Виктория Санда‑ люк, глава рекламного портала TopMedClinic, продвигающего заграничные медучреждения. Большинство агентств медицинского туриз‑ ма утверждают, что работают с клиниками по агентским договорам. То есть пациент ничего дополнительно за их услуги не платит, а они получают от медучреждений агентское вознаграждение. Если же российское агент‑ ство работает через зарубежного посредника, то комиссия делится между ними. По словам Виктории Сандалюк, система комиссионных от клиник действует по всей Европе, в Из‑ раиле и Турции. Вывод – агентству выгод‑ но искать клинику подороже. «Например, возьмем радиойодтерапию, – рассказывает Сандалюк. – В Эстонии это стоит 800 евро, 26

Организаторы медтуризма работают по тем же правилам, что и обычные турагентства

а в Израиле точно такая же процедура облуче‑ ния обходится в $11 тысяч. Конечно, ни один агент не отправит пациента в Эстонию». Вообще‑то в Германии комиссионные меди‑ цинским посредникам за поставку клиентов запрещены, говорит Елена Смелова, партнер Адвокатской конторы «Кэккер & Смелова»: «Если частный посредник утверждает, что по‑ лучает комиссионные напрямую от клиники, он или лжет, или нарушает закон». Но, по сло‑ вам немецких юристов, в законе о запрете комиссионных достаточно лазеек, чтобы предоставить клинике возможность заплатить агенту. Хуже, когда пациент заключает кон‑ тракт не с клиникой, а с посредником. В та‑ ком договоре клиент не видит, сколько стоит лечение, и в худшем случае стоимость услуг помощника может даже сравняться с суммой счета за лечение, говорят немецкие адвокаты. В кризисный период прожить за счет возна‑ граждения от клиник тяжело, давят на жа‑ лость агентства: приходится обрабатывать множество запросов, связываться с кли‑ никами, получать ответы врачей, а в итоге на лечение едут меньше 10% обратившихся. «Некоторые граждане направляют запросы просто из любопытства, у них и загранпаспор‑ тов‑то нет!» – подозревает сотрудник одного Vademecum #36 (103)12–18 октября, 2015

Фото: ТАСС, whatclinic.com

СУПЕРАГЕНТСКИЙ ДОГОВОР

[консьержи]

из агентств. «Мы собираемся брать деньги за оказание таких информационных услуг, уже формируем ценовые предложения», – го‑ ворит Виктор Ильюшиц. У некоторых ком‑ паний эти услуги уже платные: например, в RusMedTravel поиск клиники, отправка ме‑ дицинских документов, составление полной программы обследования и лечения, согласо‑ вание даты, запись на прием к специалистам стоят 1 800 рублей. За дополнительные услуги в стране назначения тоже придется платить. Один из крупнейших израильских посредни‑ ков Manor Medical просит $490 за израильскую сим‑карту, сопровождающего врача, устного и письменного переводчика, трансфер. Кол‑ леги агентства в необходимости переводчика в Израиле, кстати, сильно сомневаются. Бы‑ вают и расширенные пакеты – с экскурсиями, лимузином в аэропорту, роскошными трапе‑ зами в больнице. Цена пакета может достигать 3 тысяч евро.

УНИВЕРСАЛЬНЫЙ ДОКТОР У добросовестного медтурагентства в штате обязательно должен быть хотя бы один врач, не важно, какого профиля, считают представите‑ ли отрасли. Менеджер, даже самый опытный, не сможет разобраться в анализах, заключениях www.vademec.ru

врачей и прочих документах. Должен быть врач и у агентов на местах, утверждает Сергей Копы‑ лов, присяжный адвокат адвокатской палаты Кёльна, и уточняет: «Желательно с опытом работы в России, чтобы он понимал всю эту кухню, мог разобраться в диагнозах». Отсут‑ ствие такого человека может быть просто опас‑ но. «У нас было дело, приехал тяжелый ребенок, и посредник отправил его в клинику, с которой всегда работал, даже не уточнив, согласна ли она взять пациента с таким диагнозом. А они с таким диагнозом не работают, – рассказы‑ вает Копылов. – Случай тяжелый, время идет. Получилось так, что ребенок чуть ли не сутки пролежал в больнице без лечения, а затем еще был переезд в другой город за 200 километров. Потом им удалось добиться компенсации ма‑ териальных затрат, но ведь это еще и стресс». Но агентства медтуризма, у которых нет врача, никаких законов не нарушают, потому что их деятельность регулируется теми же документа‑ ми, что и работа обычного турагента. «Агентская деятельность – это деятельность посредника, она не лицензируется, – поясняет Андрей Гаврилов, президент некоммерческого партнерства «Альянс туристических агентств», в который входит 7 тысяч компаний. – Агент‑ ства реализуют турпакеты, помогают с покуп‑ кой билета или оформлением визы. Но поездка на лечение, по большому счету, не является туризмом. А что может понимать в медицин‑ ских показаниях, в выписке врача менеджер агентства? Даже если там есть врач, он, конеч‑ но, может сделать умное лицо и сказать, что вам нужно ехать туда‑то, чтобы заработать на этом пациенте, но ведь он явно не специа‑ лист по всем болезням на свете. Это фактиче‑ ски медицинская консультация, и в этом случае надо иметь разрешение Минздрава на оказание медицинских консультационных услуг. Это совсем другая деятельность». В начале 2014 года президент Лиги пациентов Александр Саверский в письме к Веронике Скворцовой предложил выдавать организа‑ торам лечения за рубежом лицензии на меди‑ цинскую деятельность. Причем предложение Саверского касалось не только туристических компаний, но также фондов и прочих организа‑ ций, которые организуют медпомощь россия‑ нам в других странах. Но дальше предложения дело не пошло.

У добросовестного медтурагентства в штате обязательно должен быть хотя бы один врач, не важно, какого профиля 27

ДЕЛО НОМЕРА ПРОВЕРЕНО ЭЛЕКТРОНИКОЙ Агентства медтуризма дружно уверяют, что пациент, отправляющий лечиться в другую страну, не сможет без них обойтись: он по‑ тратит огромное количество времени, сил и нервов и едва ли что‑то сэкономит. В каж‑ дой стране очень большой разброс по ценам, и пациент, считают агентства, вряд ли сможет сам в этих ценах разобраться. «У меня был такой случай, – рассказывает Андрей А лмаев из RusMedTravel. – Звонит женщина из Хаба‑ ровска, говорит: у моей дочки день рождения через неделю, мы с ней поедем в Южную Ко‑ рею, вы не могли бы порекомендовать клини‑ ку, хотим сделать ей пластическую операцию. Я попросил прислать данные девушки, какие у нее были заболевания, фотографию, чего ей там хотят исправить. Говорю: я вам подберу клинику, это займет три дня. А она: вот еще! Может быть, вам еще и денег за это заплатить? Мы приедем, выйдем на главную улицу и сами все найдем. Человек не понимает, что есть противопоказания, где‑то может быть даже повышенная смертность». Разумеется, не все медтуристы так легкомыс‑ ленны. Сами агентства основным конкурен‑ том называют интернет, с помощью которого пациент может, не пожалев времени и сил, сам во всем разобраться и найти клинику, оста‑ вив агентство ни с чем. Косвенные данные подтверждают, что подобное происходит все чаще. По словам Сергея Копылова, раньше в Германии 90% споров в сфере медтуризма случались между пациентами и посредни‑ ками, а сейчас непосредственно на клини‑ ки пациенты жалуются примерно с той же частотой, что и на посредников. В Израиле на посредников наступает еще и государство: министерства туризма и здравоохранения готовят законопроект, который урегулирует деятельность агентов и обяжет их получать гослицензию. Израильская ассоциация меди‑ цинского туризма (IMTA) всячески поддер‑ живает законопроект, а пациентам советует пользоваться приложением для смартфонов iBolit от израильской же Pocket Med. С его помощью можно напрямую связаться с изра‑ ильскими клиниками: IMTA предоставила разработчикам программы базу проверенных лечебных учреждений. Лечение за границей без посредников набира‑ ет обороты, и интернет‑проектам в этой сфере

Лечение за границей без посредников набирает обороты, и интернет‑проектам в этой сфере прочат большое будущее 28

прочат большое будущее. В Европе новые тенденции в медтуризме уже заметны. «На За‑ паде произошла революция, которая, на мой взгляд, переформатировала рынок, – счита‑ ет руководитель направления «стационары» блока маркетинга ГК «Медси» Павел Зайцев, прежде много лет занимавшийся организа‑ цией экстренной помощи по всему миру. – Произошло то же самое, что случилось в свое время в индустрии гостеприимства. Раньше, чтобы забронировать гостиницу или купить билеты, люди шли в туристические бюро. А потом появились сайты типа booking.com, airbnb – и рынок исчез. Да, турагентства какую‑то свою нишу поддерживают, но она «схлопнулась», это остатки былой роскоши. То же самое происходит в медтуризме. Сей‑ час на Западе появились такие стартапы, как немецкий medigo.com, ирландский whatclinic. com. Вместо отелей там больницы, и это весьма профессиональные платформы с пре‑ модерацией. У какой-то невнятной клиники вряд ли получится туда вступить. Больницам, попавшим в базу, пациенты начинают выстав‑ лять баллы, оценивать их. В итоге вся инду‑ стрия посредников, которые накручивали сотни процентов и всех без разбора отсылали в Германию либо Израиль, скоро уйдет». Механизмы поиска клиники на таких сайтах очень похожи на порядок действий пользо‑ вателя в какой‑нибудь системе бронирова‑ ния отеля. В поиске нужно ввести название требуемой медуслуги, затем страну или город, а сайт выдаст список клиник. Про каждую можно узнать, какие процедуры и операции там проводятся, какие врачи практикуют, на каких языках говорит персонал, прочитать о доступных опциях – трансфере, прачечных, Wi‑Fi, переводе медицинской документации и так далее. На whatclinic.com сейчас больше 100 тысяч клиник со всего мира, а отзывы оставили больше 48 тысяч человек. Чтобы узнать подробности – например, сто‑ имость операции, – надо написать клинике через тот же сайт. В некоторых случаях мож‑ но даже забронировать время консультации у конкретного врача. Основная задача таких проектов – сократить время, которое пациент тратит на блуждания по интернету, чтение множества форумов и поиск адреса, по кото‑ рому он может обратиться в клинику за рубе‑ жом. Но в любом случае от пациента требуется знание английского, понимание собствен‑ ного диагноза, требований клиник, ответов специалистов. Это сервис для самостоятель‑ ных пациентов. Все равно останутся те, кто не пользуется интернетом, не знает языков и вообще готов заплатить кому угодно, лишь бы не тратить время на изучение новой непо‑ нятной сферы. Во всяком случае, посредники на это очень надеются. n Vademecum #36 (103)12–18 октября, 2015

[прецедент]

Царь-ушко Почему родители глухой девочки предпочли операцию за $100 тысяч в Америке бесплатному лечению на родине Текст: Алексей Каменский

Российские врачи умеют делать все, что требовалось москвичке Лизе, родившейся, говоря научным языком, с двусторонней атрезией слухового прохода и двусторонней же микротией. Но начавшаяся 14 лет назад Лизина история развивалась не благодаря, а вопреки российской медицине. Если бы ее родители просто слушались врачей, Лиза так и не начала бы слышать.

Звукоизолятор временного содержания Атрезия слухового прохода – врожденная анома‑ лия, связанная с полным отсутствием этого само‑ го слухового прохода. Обычно при этом косточки среднего уха недоразвиты или отсутствуют. Часто нет и самого уха, ушной раковины – этот послед‑ ний дефект называется микротией. Бывает, что ухо есть, но неполноценное, в виде маленькой кожной складочки. Атрезия не такая уж ред‑ кость. По статистике, один ребенок без слухового прохода рождается на 6–10 тысяч обычных детей, то есть ежегодно в России появляется 200–300 та‑ ких детей. Если допустить, что люди с этой аномалией живут не меньше других, их должно быть в стране от 14 до 20 с лишним тысяч. До‑ вольно солидная армия, о которой пока мало известно: в частности, потому, что людям обычно совсем не хочется, чтобы об атрезии у их ребенка узнал кто‑то посторонний, даже если у него та же проблема. Врачи вообще замечают, что проблем со слухом люди склонны стыдиться гораздо боль‑ ше, чем проблем со зрением. Главный фокус в том, что при атрезии слухово‑ го прохода внутреннее ухо чаще всего работает исправно: сенсоневральный компонент тугоухо‑ сти, по данным Санкт‑Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи, наблюдается лишь у 11–17% таких пациентов. Ребенок слышит, но очень плохо, исключительно за счет костной проводимости. При односторонней атрезии слухового прохода (она встречается, по данным того же НИИ, в три – шесть раз чаще двусторонней) врачи обычно остав‑ ляют все как есть. Одним ухом человек слышит, а вмешательство атрезия предполагает довольно серьезное. Но для нескольких десятков детей, ежегодно рождающихся с двусторонней атрезией, сложная операция по раскрытию слухового про‑ хода – единственный способ начать полноценно слышать и полноценно жить. Чтобы представить себе, как такие люди воспринимают окружающие звуки, надо очень плотно заткнуть уши: при дву‑ сторонней атрезии слышно еще меньше. www.vademec.ru

Болезни, сопровождающиеся тугоухостью или глухотой, нередко диагностируются не сразу, а на втором, третьем году жизни ребенка или даже позже. До этого родители думают, что он не реагирует, потому что невнимателен, увлечен своим делом или плохо воспитан. Атрезии безвестность не грозит: у девочки не было ни слуховых проходов, ни ушных раковин. Найти информацию о болезни было почти невозможно, но родители постепенно стали понимать, что девочка хоть и очень плохо, но слышит. С девяти месяцев они стали посещать центр коррекционной педагогики, где им помогали развивать ребенка. Лиза нау‑ чилась говорить, но, как рассказывает ее мать, произносила только первую половину слов: окончания в русском языке звучат нечетко, а если у ребенка плохой слух, часто вооб‑ ще остаются за пределами его восприятия. Поэтому очень важно вовремя научить такого ребенка читать. В России операцию раскрытия слухового прохода раньше 12 лет делать не полагается (точнее, не полагалось в то время, когда Лиза была маленькая, сейчас принципы смягча‑ ются). До этого возраста можно чуть‑чуть исправить ситуацию за счет аппарата костной проводимости – порой довольно громоздкого устройства, которое преобразует электри‑ ческий сигнал микрофона в механические колебания и передает их на кости черепа. Лизе сейчас 14 лет, а в ее детстве таких аппаратов в России просто не было. Родители повезли девочку в Германию, где ей собрали подходя‑ щий аппарат. Но делать это надо было раньше: Лиза, уже сознательная девочка, заявила, что не хочет носить эту штуковину, потому что она сильно искажает звук, а ей хочется слышать голос мамы, а не робота. Близилось время операции, от которой многие Лизиных родителей отговаривали. «Операции по раскрытию слухового прохода в России делают», – утверждает заведующий отделением 29

ДЕЛО НОМЕРА оториноларингологии и микрохирургии уха 52‑й ГКБ Георгий Кречетов. Вот только делают не очень часто и не очень успешно. По стати‑ стике НИИ уха, горла, носа и речи, который, в свою очередь, ссылается на «данные раз‑ личных авторов», положительный результат достигается в 12–17% случаев. Многие авторы анализируют данные, полученные в ранний послеоперационный период, между тем, в от‑ даленном послеоперационном периоде доля неудачных результатов удваивается, указывает НИИ: проход зарастает. За пять лет – с 2004 по 2009 год – в Петербурге было сделано всего 19 таких операций. Более свежих данных найти не удалось.

Слуховыми проходами В американском The International Center for Atresia‑Microtia Repair тысячная операция была сделана еще несколько лет назад. Центр сообща‑ ет, что «вероятность успеха велика», но точных данных не приводит. Слух восстанавливается в разной степени, поэтому нельзя говорить об абсолютном успехе или неуспехе и, соответ‑ ственно, трудно посчитать проценты. Кроме того, предупреждает клиника, в ряде случаев приходится делать повторные операции по рас‑ ширению слухового прохода. Если в одном учреждении сделано несколько десятков операций, а в другом – тысяча таких же, выбор довольно очевиден. Но не это решило дело. Открытие слухового прохода и формиро‑ вание ушной раковины – задача как минимум для двух разных специалистов, работающих в клиниках разного профиля. Так устроено и в России, и в Америке. У нас ребенку сначала делают слуховой проход, а потом в несколько этапов формируют ушную раковину. В целом для ликвидации атрезии и микротии только с одной стороны могло потребоваться до шести операций под общим наркозом, а потом еще столько же – для другого уха. В Америке вопрос решается по‑другому, говорит мама Лизы: The International Center for Atresia‑Microtia Repair приглашает из другой клиники хирурга, за‑ нимающегося отопластикой. Формирование слухового прохода и наружного уха происходит одновременно. Зато в Америке операция только с одной стороны стоит около $100 тысяч, а если прибавить пере‑ лет, проживание и прочие сопутствующие расхо‑ ды, получится как раз $100 тысяч, говорит мама Лизы. О компенсации со стороны государства говорить не приходилось, потому что обе опера‑ ции в России возможны. «Мне даже больничный на время поездки отказались выписать, – го‑ ворит она, – а лечащий врач в России не хотела давать выписку из истории болезни, потому что «незачем вам в эту Америку ехать». Семья начала копить деньги, но тут выясни‑ лось, что времени практически нет. У Лизы 30

уже несколько лет снижался и так почти отсутствующий слух. Нелегко было опреде‑ лить степень снижения, потому что давать направление на исследования врачи не хоте‑ ли: ясно, что девочка почти не слышит, чего там проверять. Но все оказалось хуже, чем можно было предполагать: на КТ, отправ‑ ленной в Америку, врач обнаружил опухоль и сообщил, что удалять ее, скорее всего, надо срочно. Мать Лизы утверждает, что в такой ситуации даже для обращения в благотвори‑ тельные фонды времени уже не оставалось, к тому же слух – тема, которая их не слишком интересует, потому что опасности для жизни тут обычно нет. Родители Лизы обратились к друзьям, знакомым и вовсе незнакомым людям и собрали деньги. В мае 2014 года Лизе в США удалили опухоль с одной стороны и сформировали слуховой проход и ушную раковину – с другой. Операция под общим наркозом продолжалась 14 часов: это очень серьезное испытание для организма, специ‑ алисты считают, что очень сложно найти анестезиологов, которые бы взялись за такое. По поводу открытия второго прохода (того, что со стороны опухоли) хирург сомневался: обычно после удаления опухоли восстановить слух уже не удается. Но Лизе повезло. Ровно через год, в мае 2015‑го, в той же клинике ей открыли второй проход и сформировали вто‑ рую ушную раковину. Один случай не меняет общей ситуации. Мать Лизы решила организовать сообщество родителей детей с атрезией. Начала с группы «ВКонтакте»: информации об этом заболева‑ нии мало, особенно на русском языке, новость застает родителей врасплох, и ей хотелось со‑ здать место, где любой желающий может хотя бы почитать о болезни. Трудности возникли почти сразу. Во‑пер‑ вых, некоторые родители выступили против открытой группы. Вторая трудность поразила маму Лизы еще больше. Она сумела органи‑ зовать приезд в Россию врачей из клиники, где Лизе делали операцию. Они должны были встретиться с родителями детей с атрезией, а также, возможно, с местными врачами, ко‑ торые этой проблемой занимаются. Ни один из приглашенных российских врачей не при‑ шел. Зато свой вклад внесло государство: незадолго до организованного Лизиной мамой мероприятия выяснилось, что по обычной туристической визе американцев не пускают: ведь на однодневную конференцию они едут как представители медицинской профес‑ сии, как бы для работы. А значит, должны получить рабочую визу. Впрочем, родители детей с атрезией слухового прохода привыкли решать и не такие проблемы: встреча состо‑ ялась. А Лиза, говорит ее мама, прекрасно учится «и вообще интересная девица». n Vademecum #36 (103)12–18 октября, 2015

ДЕЛО НОМЕРА

Откатные схемы Чем разные страны соблазняют заграничных пациентов Текст: Алексей Каменский

Пока российские чиновники всерьез думают над вопросом, имеет ли вообще право на жизнь медицинский ту‑ ризм, отрасль стремительно развивается на всех континентах. Для русских лечение за рубежом нередко ста‑ новится последней надеждой, в мире же цель такого туризма обычно более обыденная – сэкономить на цене лечения, по возможности не потеряв в качестве. Спрос рождает предложение.

Всего 10–15 лет назад мировой медицинский туризм был устроен совсем не так, как сейчас. Его основу составлял поток пациентов, устрем‑ ляющихся за сложным высокотехнологичным лечением туда, где его больше всего, – в Аме‑ рику. Но в США после событий 11 сентября сильно усложнились правила въезда, между тем, медицина «третьих стран» постепенно со‑ кращает отрыв от лидеров. В результате Амери‑ ка постепенно превратилась в главного импор‑ тера медицинских услуг: каждый год больше миллиона ее граждан отправляются лечиться за границу. А общее количество путешествую‑ щих пациентов оценивается в 10 млн человек. Куда и зачем они едут?

ОРГАНЫ ИЗ МЕДЕЛЬИНА В городе Ченнай на восточном побережье Индии, бывшем Мадрасе, никогда не бывает холодно. Самая низкая зафиксированная здесь температура – +13℃, причем зафиксировали ее очень давно. Прибавьте к этому гигантский пляж, храмы, парки, множество ювелирных магазинов – портрет идеального индийского курорта готов. И все‑таки Ченнай знаменит другим. Количество туристов, приезжающих в страну лечиться и оздоравливаться, по дан‑ ным Объединенной торгово‑промышленной палаты Индии, перевалило за миллион. И поч‑ ти половина из них останавливается в Ченнае. Городская администрация любит напоминать гостям, что первый госпиталь был открыт здесь англичанами еще в 1664 году и существу‑ ет до сих под названием «Многопрофильная правительственная больница им. Раджива Ган‑ ди». На этой не то чтобы очень прочной основе власти выстроили мощное здание современной

Каждый второй турист, приезжающий в Индию лечиться, отправляется в город Ченнай 32

медицины. Сейчас в Ченнае десятки больших больниц – государственных, частных и при‑ надлежащих благотворительным фондам, занимающихся обычной медициной, аюрведой и натуропатией. Государство всеми возможны‑ ми способами поддерживает эту индустрию. Здесь созданы медицинские институты, открыт лучший в стране анатомический театр. В 2008 году в Ченнае была запущена специаль‑ ная программа трансплантации трупных ор‑ ганов, а год назад организован региональный центр трансплантации. Гигантский комплекс зданий, где поначалу собирались разместить администрацию, превратили в больницу «суперширокого» профиля. Организуются специальные поезда‑экспрессы и региональ‑ ные авиарейсы для сбора пациентов из других районов Индии. Ченнай – яркий, но не единственный пример. Индия постепенно становится одним из глав‑ ных направлений мирового медицинского туризма. Главной приманкой пока остается цена. Из десятков больниц Ченная правитель‑ ственную аккредитацию, подтверждающую качество услуг, пока получили всего шесть. Зато экономия (правда, только по сравнению с США) здесь составляет, по данным амери‑ канской Ассоциации медицинского туризма (MTA), 65–90% (подробнее о соотношении цен – в таблице «Американская мечта»). Развивающиеся страны перетягивают на себя потоки медицинских туристов из Европы, США, Японии, а заодно обслуживают и сосе‑ дей. В последние годы один рекорд за другим ставит Малайзия. Толчок медицинскому туриз‑ му здесь тоже дало государство, объявив «на‑ логовые каникулы» для тех клиник, которые вкладывают средства в свою международную аккредитацию. Результат налицо: в 2008 году три четверти лечащихся здесь иностранцев составляли жители соседней Индонезии, где уровень жизни существенно ниже. А к 2011‑му доля индонезийцев упала до 57% – за счет уве‑ личения числа туристов из Японии, Австра‑ лии, Сингапура, а также из Европы и США. Vademecum #36 (103)12–18 октября, 2015

Фото: Аlamy

[пациентопоток]

Но лидером по въездному медтуризму на Ази‑ атском континенте, а скорее всего, и в мире, сейчас считается Таиланд. «Считается» и «ско‑ рее всего», потому что статистика в этой сфере всегда приблизительна – не только в России (подробнее – в материале «Пора в путь дорого» на стр. 18), но и во всем мире. Разные ведом‑ ства Таиланда озвучивают цифры от 700 тысяч до 2,5 млн человек в год. Туристические власти страны начали про‑ двигать медицинское направление с середи‑ ны 2000‑х годов. Был создан специальный информационный сайт thailandmedtourism. tourismthailand.org, где с большим количеством грамматических ошибок, но в целом доста‑ точно информативно и полно представлены медицинские и сопутствующие туристические услуги, можно найти клинику, гостиницу, так‑ си и так далее. В госпитале Phyathai, рассказы‑ вает BBC, к услугам иностранцев переводчики с 22 языков. А в Bangkok Hospital, популярном в Японии, для пациентов из этой страны отве‑ ли целое крыло, где даже еду готовят отдельно. Главный тайский сайт гордо рассказывает об успехах своей страны в медицинской науке, но продвигает все‑таки вещи не самые высо‑ котехнологичные – липосакцию, увеличение груди, удаление родинок, тайский массаж. Не обошлось без серьезных государствен‑ ных мер и в Корее. Поначалу сюда ездили лечиться в основном из соседней Японии: разобраться в структуре местной медици‑ ны и сделать правильный выбор иностранцу из более отдаленных мест здесь куда сложнее, чем в Европе. Соответственно возрастает роль медицинских агентств‑посредников. В кон‑ це 2000‑х годов в их работе навели порядок: была разработана и введена система аккреди‑ тации. Аккредитованные, «заслуживающие доверия» агентства принялись устанавливать связи с зарубежными коллегами, прежде всего на Дальнем Востоке. Помогло и упрощение системы выдачи виз иностранцам. По дан‑ ным patientsbeyondborders.com, госпиталей с международной аккредитацией в Корее сейчас 32 – больше, чем в любой другой стране региона, продвигающей медицинский туризм. Один из самых больших – Asan Medical Center на 3 тысячи коек, учрежденный создателем компании Hyundai Чун Ю‑Юном. Эстетиче‑ ская хирургия остается главным направлением в Корее, но набирает силу диагностика, в част‑ ности, полный скрининг организма. Склон‑ ность корейцев все на свете систематизировать и переводить в цифровой вид очень способ‑ ствует развитию у них культуры чекапов, заме‑ чает сайт patientsbeyondborders.com. С дешевой пластической хирургии и стома‑ тологии, дополненных чем‑нибудь местным, исконным, международная медицинская активность обычно и начинается. В 90‑х эти www.vademec.ru

Международ‑ ный госпиталь Bumrungrad – самый большой в Таиланде

направления стали культивировать страны Латинской Америки, в основном для приезжих американцев. Теперь они неплохо развиты. На популярном американском сайте по пла‑ стической хирургии с забавным названием realself.com не так давно активно обсуждался вопрос «Не опасно ли делать эстетическую хирургию в Коста‑Рике?» Среди более чем 700 отзывов (само по себе количество о мно‑ гом говорит) ругательных немного. Некоторые латиноамериканские клиники уже получили аккредитацию по международным стандартам JCI (Joint Commission International) и расширя‑ ют специализацию. Так, Колумбия предлагает американским туристам наряду с традици‑ онной «эстетикой» трансплантацию органов в одном из госпиталей Медельина.

ИЗ РОКЕРОВ В ДАНТИСТЫ Активность большинства стран Европы по привлечению новых пациентов‑иностран‑ цев гораздо меньше. Германия вполне удов‑ летворяется тем, что принимает медицинских гостей из соседних стран ЕС. А, например, Израиль в последнее время даже пытает‑ ся ограничить количество таких визитов, считая, что по вине иностранцев граждане страны недополучают медицинские услуги. Исключение – Турция. «В этой стране недав‑ но была создана очень сильная современная сеть центров ядерной медицины, – говорит 33

ДЕЛО НОМЕРА Куда пойти лечиться Стоимость медицинских операций разной сложности в мире, $тысяч, в России – тысяч рублей

германия 28,2

170

35 28 40,4 17,1 2,5 19,9 123

США

1,2

4 30

2,6

Колумбия

ангиопластика

коронарное шунтирование

замена клапана

зубной имплантат

замена коленного сустава

лазерная коррекция зрения (lasik, оба глаза)

замена тазобедренного сустава

польша

7,1

5,3

10,5

7,2

8,2

8,4

5,5

1,2

0,9

14,8

2,4

1,9

Источники: medicaltourism.com, pro-shuntirovanie.ru, doktormunhen.ru и другие 34

Vademecum #36 (103)12–18 октября, 2015

[пациентопоток]

От 130

60–370

россия

От 110

От 100

25–50

65–400

турция

От 55

Южная Корея

Индия 17,7

Израиль 39,9

4,8

7,5

17,2

28,5

10,4

13,9

1,1

1,2

13,9

1,7

3,8

www.vademec.ru

5,7

17,5

9,5

6,6

1,4

7,2

0,9

1,7

7,9

ДЕЛО НОМЕРА Американская мечта Сколько может сэкономить житель США на лечении за границей Где

Экономия, %

Бразилия

20–30

Сингапур

25–50

Южная Корея

30–45

Тайвань

40–55

Мексика

40–65

Коста-Рика

45–65

Турция

50–65

Таиланд

50–75

Малайзия

65–80

Индия

65–90

Источник: Medical Tourism Association (MTA)

член совета директоров «МРТ‑Эксперт» Андрей Коробов. – В России это направление не развито. Пытается что‑то сделать полу‑ чившая инвестиции от «Роснано» компания «ПЭТ‑Технолоджи», но я не вижу, чтобы у них это реально работало». Из традиционных услуг развивающейся ме‑ дицины страны Восточной Европы большее внимание уделяют стоматологии (подробнее о цене имплантатов – на карте «Куда пойти лечиться»). А главным двигателем прогресса выступает частная инициатива. Вот история одного из таких бизнесов. Британец Дэниел Шоу собирался стать рок‑музыкантом. «С 2000 года мы разъезжали по Европе, играли келтик‑рок, – рассказы‑ вает он. – Очень хотелось создать хороший сайт для наших фанов, но денег не было. Я решил взяться за дело сам». Жизнь повер‑ нулась иначе. На основе общих музыкальных пристрастий Дэниел подружился со словац‑ ким дантистом доктором Мареком, который предложил ему создать сайт для своей еще

Ежегодно чуть больше сотни «медицинских туристов» приезжают в Швейцарию для эвтаназии 36

пока не существующей клиники. Дэниел взялся за изучение потенциальных клиентов, отправляющихся на восток за недорогими зубами, и тут его осенило: нужно создать «британскую клинику за рубежом», чтобы его соотечественники могли лечить зубы дешево, но при этом как бы у себя дома. Так и роди‑ лась клиника dentalholiday.co.uk. Сайт созда‑ вался исключительно для англичан, клиника получила британскую аккредитацию, весь штат был нанят англоговорящий, а управля‑ ют клиникой «нейтив спикеры». Они же, что‑ бы усилить ощущение, что все как на родине, отвечают на письма пациентов. Идея сработала. Вскоре клиника уже прини‑ мала от трех до пяти человек в день, а по‑ сле статей в Daily Mirror и других изданиях их стало еще больше. Пришлось нанимать дополнительный персонал, а Дэниел заду‑ мался над сменой концепции. Он‑то полагал, что пациентам приятно будет воспринимать поездку как отчасти туристическую, побро‑ дить по горам Словакии, побывать в сосед‑ ней Вене – отсюда и название сайта. Но его соотечественники были настроены более прагматично. А может, просто слишком долго откладывали санацию полости рта: большинство стремилось как можно плотнее заняться лечением и не отвлекаться на пу‑ стяки. Друзья активизировали направление имплантации, укрепили техническую базу, организовали трансфер из аэропорта и обрат‑ но, арендовали квартиры для своих пациен‑ тов, и теперь, рассказывает The International Medical Travel Journal, обдумывают вопрос, как заманить в клинику пациентов не только из Англии.

ВВОДНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ Особняком стоящее направление медицин‑ ского туризма – поездка за границу ради опе‑ раций и процедур, получение которых в сво‑ ей стране сильно затруднено или запрещено вовсе. Прежде всего, это аборты, суррогатное материнство, искусственное оплодотворение и эвтаназия. «Туризм самоубийц», возможно, еще только начинается. Правительство Нидерландов, где эвтаназия была разрешена еще в 2002 году, опасалось, что в страну хлынет поток же‑ лающих умереть, поэтому в законе было специально отмечено, что решение должен принимать лечащий врач, давно знающий пациента, а не специалист, который впер‑ вые увидел его на консультации по поводу эвтаназии. Сейчас в Голландии на эвтана‑ зию приходится 2‑3% всех смертей, но со‑ ответствующее туристическое направление отсутствует. И весь этот не слишком весе‑ лый туристический поток приняла на себя Швейцария. Противники этого для многих Vademecum #36 (103)12–18 октября, 2015

[пациентопоток]

в большинстве штатов не покрывается, а его средняя стоимость в США составляет $12,4 тысячи. В Чехии – по крайней мере вдвое дешевле. Туристические потоки, связанные с абор‑ тами, в общем, невелики. Самые строгие правила насчет абортов в католических стра‑ нах севера Европы – Польше и Ирландии. В Польше закон о фактическом запрете абор‑ тов был принят больше 20 лет назад. Каж‑ дый год, по данным польских феминисток, 30–40 тысяч полек уезжают делать аборт в Голландию, Чехию, Германию, но больше всего – в Англию. Цена операции начинается от 280 евро и порой доходит до 1 200, в сред‑ нем же составляет 400 евро. Но самый уди‑ вительный медицинский туризм придумала голландка Ребекка Гомпертс, создательни‑ ца знаменитого общества Women on Waves. Организация зарегистрирована в Голландии, а аборты (не хирургические, а только медика‑ ментозные) проводит на арендованных судах. Судну достаточно выйти из территориальных вод страны, объясняет Гомпертс, чтобы утра‑ тили силу голландские законы и перестали действовать запреты, все равно ни к чему хорошему не приводящие. n

сомнительного начинания в 2011 году ини‑ циировали референдум по поводу ограниче‑ ния права иностранцев на «хорошую смерть» в Швейцарии. Но больше 70% граждан высказались против ограничений. Медицин‑ ских туристов с билетом в один конец еже‑ годно прибывает в Швейцарию чуть больше сотни. Почти всем им помогает некоммерче‑ ская ассоциация Dignitas, поставившая своей целью борьбу за право на смерть. Сама же ус‑ луга эвтаназии стоит примерно 9 тысяч евро. Бизнес на суррогатном материнстве и до‑ норстве яйцеклеток основывается на раз‑ личиях в законодательстве европейских стран. Чехия, подошедшая к этому вопросу либерально, стала сейчас фактически меж‑ дународным центром искусственного за‑ чатия. Например, у «ЭКО Клиники Злин», производящей 1 200 циклов оплодотворения в год, 75% клиентов – туристы из Франции, Канады, Австралии, США (подробнее – в ма‑ териале «Долгое ЭКО друг друга», VM #10 (35) от 24 марта 2014 года). Французы едут в Чехию из‑за сложностей своего правово‑ го регламента, американцы же приезжают оплодотворяться в Европу ради экономии. Страховкой искусственное оплодотворение

www.vademec.ru

иллюстрация: Игорь Богданов

опытным путем

Vademecum #36 (103)12–18 октября, 2015

[ниша]

Над гнездом макушки Кто и сколько зарабатывает на головной боли Текст: Александра Шевелева

В России, согласно исследованиям, первичной, то есть не связанной с другими заболеваниями, головной болью хотя бы раз в год страдают 63,1% взрослого населения, то есть почти 70 млн человек. Несмотря на это, рынок ее лечения, полностью отданный на откуп частным клиникам, в нашей стране только начи‑ нает развиваться. Ситуация сложилась довольно парадоксальная: при наличии высокой потребности спрос на медуслуги в этой сфере весьма невысок. Пациенты предпочитают заниматься самолечением, поэтому пока на армии страдающих от головных болей россиян научились хорошо зарабатывать только фармацев‑ тические компании, продающие безрецептурные обезболивающие. К врачам же пациент обычно приходит, когда его головные боли отягощаются еще и медикаментозной зависимостью.

Головная боль как область научного интереса – довольно молодое направление. Что у человека иногда болит голова, врачи, конечно, знали всегда, но самой распространенной пациентской жалобе долгое время не придавали особого значения. От го‑ ловной боли все‑таки не умирают, поэтому первая классификация головных болей появилась только в 1988 году. До этого не было ни терминологии, ни разработанной методологии лечения. Сегодня неврологи, которые специализируются на лечении головных болей, пользуются уже третьей между‑ народной классификацией. Она включает в себя 160 видов головных болей. Их разделяют на первич‑ ные, которые являются самостоятельными заболе‑ ваниями, и вторичные, которые могут быть вызваны совершенно разными причинами, начиная от опу‑ холи мозга и заканчивая неправильно поставленной пломбой. Подавляющее большинство пациентов (92–94%) страдают именно от первичных головных болей, таких как мигрень или головная боль напря‑ жения (ГБН), которой в большей мере подвержены городские жители. И если ГБН, как правило, просто временная неприятность, то мигрень может сопро‑ вождаться гораздо более тяжелыми симптомами: тошнотой, рвотой, светобоязнью. Почему болит голова, до сих пор до конца не выяс‑ нено: причин может быть больше, чем самих видов головной боли. Среди них наследственность, стресс, перемена погоды, алкоголь, лишний вес, низкий уровень жизни, изменение гормонального фона, возраст. Все эти факторы воздействуют на тройнич‑ ный нерв, который обеспечивает чувствительность разных зон головы, в результате чего он пропускает больше болевых ощущений, чем необходимо. www.vademec.ru

По башне близнецы Возникновение школы лечения головных болей в России считают заслугой невролога Александра Вейна, который начинал карьеру в старейшей Клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова, которая в этом году отметила свое 125‑летие. В 1990 году Александр Вейн организовал кафедру нервных болезней на факультете последипломного профессионального образования врачей в ММА им. И.М. Сеченова (ныне Первый московский государственный медицинский университет, МГМУ). Изучение головной боли он сделал одним из основных направлений работы кафедры. Сейчас большинство российских специалистов по лечению головной боли или ученики Вейна, или уже аспи‑ ранты его учеников. Как специализация, это направление до сих пор не сертифицировано: «Головной болью в основном занимаются неврологи, отдельной такой специаль‑ ности нет, но как научная проблема и сфера науч‑ ных интересов она существует, – объясняет Гюзяль Табеева, президент Российского общества по изуче‑ нию головной боли и профессор кафедры нервных болезней МГМУ им. И.М. Сеченова. – Просто врач начинает посещать конференции, школы, программы в вольном стиле: нет никакого жесткого регламента, это чисто научный интерес, который перерастает в практический». После того как несколько врачей кафедры в 90‑е съездили на стажировку в Центр лечения головной боли Павийского университета (Италия), было решено воплотить международный опыт на родине и организовать в Москве первую специализиро‑ ванную клинику лечения головной боли. Она была

опытным путем создана в 1999 году, с самого начала в клинике рабо‑ тали Александр Вейн и его ученики. «За 16 лет клинику посетили более 40 тысяч паци‑ ентов. Даже если половина пришла не по адресу, это довольно много», – рассказывает Маргарита Наприенко, главный врач Клиники головной боли им. А.М. Вейна. Сегодня штат клиники включает неврологов, нейрофизиологов и врачей, которые оказывают нелекарственную помощь (мануальные терапевты, рефлексотерапевты, психотерапевты) – всего около 30 специалистов. По такой схеме работают клиники головной боли во всем мире – собирают под одной крышей врачей разного профиля, чтобы оказывать все услуги, необ‑ ходимые при диагностике и лечении. Аналогичным образом устроена и Университет‑ ская клиника головной боли, открытая в Москве в 2012 году вторым поколением учеников Вейна, в ней работают 11 врачей, в том числе Гюзяль Табеева. По подсчетам VM, количество пациентов с голов‑ ными болями у Клиники Вейна – около 200 в ме‑ сяц, у более молодой Университетской клиники головной боли – 50–100. Как ни удивительно, перечень московских специа‑ лизированных медучреждений этими двумя клини‑ ками исчерпывается, да и те пытаются расширять

свою узкую специализацию, предлагая лечить не только головную боль, но и другие неврологи‑ ческие расстройства. Клиника Вейна предлагает лечить боли в спине, головокружения, депрессии, обмороки и тревоги, а Университетская клиника го‑ ловной боли занимается детьми с ДЦП, эпилепси‑ ей, теми же болями в спине и другими неврологиче‑ скими проблемами. Тем не менее Табеева уверена в перспективах этой отрасли медицины. «Во‑первых, это приятная категория пациентов: трудоспособные, активные, работающие люди, в основном молодого и сред‑ него возраста. Во‑вторых, сама научная проблема активно развивается: создается много фармаколо‑ гических направлений, выводятся на рынок новые классы препаратов, развиваются интервенционные методы», – говорит она. По ее словам, в Российское общество по изучению головной боли поступает немало запросов от желающих открыть такие медуч‑ реждения. Правда, начинающих докторов‑предпринимателей на этом пути уже ждут конкуренты.

Спина всему голова «В США практически в каждом городе есть клиника боли, потому что пациент должен жить без боли, – говорит главный врач Клинического госпиталя

мировой опыт

Комиссары мигрени Кто на свете всех умелее в диагностике и терапии головной боли Мощные специализированные центры лечения головных болей есть сегодня в Великобритании, США, Дании, Австралии, Таиланде, Бразилии и других странах. Большинство подобных клинических медучреждений имеют в штате специалистов смежных профилей, используют в практике ведение пациентских дневников и электронных медкарт, а также организуют собственные исследовательские группы. Попасть в «стационар головной боли» везде непросто: американским пациентам приходится ждать своей очереди по несколько недель, а британским или бра‑ зильским – по несколько месяцев. VM обратил внимание на мировых лидеров борьбы с мигренью. The UK Headache Service, The National Hospital for Neurology and Neurosurgery (Лондон, Великобрита‑ ния) Специализированный центр с амбула‑ торным приемом, собственным госпи‑ талем и дневным стационаром, где пациентам делают инъекции в заты‑ лочный нерв или ставят капельницы. В год центр принимает 3 500 пациентов амбулаторно и 600 – в стационаре. В команду службы головной боли входят три невролога, две медсестры, ординаторы и исследовательская груп‑ па. Пациент, который попадает сюда, уже был у терапевта и на предвари‑ тельном осмотре у невролога. В слож‑ ных случаях пациента госпитализируют 40

на пять дней в стационар для наблюде‑ ния. Затраты на лечение покрываются государством. Jefferson Headache Center (Филадель‑ фия, США) Крупнейший центр исследования головных болей в США принимает в год 11 тысяч пациентов амбулаторно и 800 – в стационаре. В штат центра помимо медицинского директора вхо‑ дят три невролога, психиатр, психолог, специалист по биологической обратной связи, четыре медсестры, администра‑ тивный персонал, менеджер и исследо‑ вательская группа. Центр располагает амбулаторной службой, стационаром и дневным стационаром. Первичные

пациенты проводят в клинике полдня. Лечение покрывается страховкой, тем или иным видом которой владеют 84% граждан страны. Michigan Headpain and Neurological Institute and Chelsea Hospital (США) В штат центра помимо директора и административного персонала входят три невролога, две операцион‑ ные сестры, психолог, анестезиолог, медсестра, физиотерапевт. Первичные пациенты проводят в центре целый день. За год институт успевает при‑ нять амбулаторно 30 тысяч пациентов и 550 больным оказать помощь в ста‑ ционаре при среднем сроке госпита‑ лизации две недели. Vademecum #36 (103)12–18 октября, 2015

[ниша]

на Яузе Яков Марголин. – Но у них лечение покры‑ вают страховые компании». Лечение боли постепенно приходит и к нам – тен‑ денцию охотно поддержали частные многопро‑ фильные лечебные центры, которые открывают кабинеты боли или клиники боли на своей базе. Там же лечат и головную боль, хотя, как правило, это лишь дополнительная услуга, поскольку боль‑ шую часть выручки приносят пациенты с болью в спине, которые обращаются к врачам чаще, а их лечение высокотехнологично и, следовательно, стоит дороже (VM подробно писал о рынке лечения болезней спины в материале «Прием позвонку», #26‑27 (51‑52) от 8 сентября 2014 года). «Клиники боли на 80% нацелены на обслуживание пациентов с болями в спине», – подтверждает не‑ вролог Кирилл Скоробогатых, совладелец и директор Университетской клиники головной боли (интер‑ вью с ним читайте на стр. 43). Например, одна из крупнейших отечественных частных клиник, ОАО «Медицина», организова‑ ла в своих стенах кабинет лечения боли два года назад. Здесь лечат как спинную, так и головную боль. «В кабинете работают врач невролог‑алго‑ лог, прошедший специализацию по направлению лечения боли, реабилитолог и физиотерапевт, психотерапевт, – рассказывает Марина Василенко,

The Mayo Clinic (Рочестер, США) Ждать первичной консультации в клинике пациентам приходится около трех месяцев. Здесь работают четы‑ ре невролога, которым помогают три медсестры. В год клиника обслуживает порядка 3 тысяч человек амбулаторно, отправляя на госпитализацию всего 75 больных. Внутривенные инъекции и большинство несложных проце‑ дур больные получают амбулаторно. Прием первичных пациентов занимает до часа, на последующие консультации можно записаться не раньше чем через три – шесть месяцев. The Danish Headache Centre, Glostrup Hospital (Копенгаген, Дания) Крупнейший центр исследования головных болей в Европе прини‑ мает 4 300 человек в год, а еще 200 пациентов имеет возможность наблюдать в стационаре (средняя госпитализация – две недели). Исследовательской группой центра была разработана Международная классификация головных болей, этим протоколом сейчас пользуются неврологи по всему миру. В штат www.vademec.ru

врач‑невролог ОАО «Медицина». – При необходи‑ мости приглашаем для консультаций офтальмолога, стоматолога, лора и других специалистов. На базе многопрофильной клиники есть МРТ, допплеро‑ графия, электроэнцефалография, рентгенография и обширная лабораторная база». Центры лечения боли должны создаваться на базе многопрофильных клиник, полагает Василенко, потому что в них есть хорошая диагностическая база и при необходимости можно быстро получить консультации смежных специалистов. «Диагностическое оборудование в работе использует‑ ся очень разное, и ни одна клиника, в том числе част‑ ная, не может включать в себя весь арсенал, который может пригодиться, – парирует Гюзяль Табеева. – Конечно, необязательно, чтобы каждая маленькая клиника головной боли имела свои приборы КТ, МРТ и УЗИ. В принципе, в повседневной практике это все не нужно, но есть пациенты, которым это мо‑ жет понадобиться, и надо знать, куда их направить, поэтому клиника головной боли обычно работает в содружестве с многопрофильным учреждением, больницей или с медицинским институтом». В Университетской клинике головной боли нет диагностического оборудования, и в случае необхо‑ димости они направляют пациентов в МГМУ или в клиники частного ЕMC.

центра входят главный невролог, пять врачей‑неврологов, три мед‑ сестры, физиотерапевты и психоло‑ ги, психиатр, дантист, лаборанты. В отличие от других клиник, боль‑ шинство пациентов здесь получают консультации психолога и физиоте‑ рапевта, поскольку самая распро‑ страненная жалоба – головная боль напряжения, которую можно нау‑ читься снимать нелекарственными методами. В дополнение к лечению лекарственными препаратами центр предлагает биологическую обратную связь, физиотерапию, методы релак‑ сации для предотвращения головных болей. Как и в Великобритании, пациенту сначала надо посетить своего терапевта, который направит его к нужному специалисту, а затем будет контролировать лечение в про‑ межутках между визитами в Центр лечения головной боли. Датский центр имеет несколько обра‑ зовательных программ, как для врачей, так и для пациентов. Например, Школа головной боли готовит пациентов с ле‑ карственно зависимой головной болью к программе детоксикации. Затраты

на лечение покрываются за счет на‑ циональной системы здравоохранения, которая в Дании на 85% финансируется налоговыми отчислениями. The Public Headache Service of Porto Alegre (Риу-Гранди-ду-Сул, Бразилия) Государственная служба лечения головных болей обслуживает в год 450 человек, в том числе 25 – в ста‑ ционаре. Прием здесь ведут невролог и три ординатора, служба является базой для исследовательской работы. Клиника работает три раза в неделю, в день по записи принимают 15–18 па‑ циентов. Первичного приема больным приходится ждать до трех месяцев, по‑ вторного – полгода и больше. В службу лечения головных болей пациентов направляют терапевты и другие специалисты первичного звена. Боль‑ шинство обращений связаны с хро‑ ническими формами головной боли. Из‑за сложности случаев и массы срочных обращений клиника службы постоянно переполнена. Возможности стационара также ограничены, на го‑ спитализацию попадает не больше одного пациента в месяц. n 41

опытным путем Кроме Москвы свои научные школы лечения головной боли есть в Петербурге, Уфе, Екате‑ ринбурге, Казани, Ростове‑на‑Дону, Нижнем Новгороде и Новосибирске. Однако точное число клиник, которые занимаются головны‑ ми болями в России, неизвестно, поскольку их учетом никто не занимается.

Абузус на плечах Государственная медицина, по мнению частных специалистов, до сих пор не умеет работать с го‑ ловной болью. «Врачам просто некогда беседо‑ вать с пациентами и заниматься их образовани‑ ем, потому что за 12 минут, которые полагаются на пациента, можно только в карточку что‑то за‑ писать и куда‑то отправить. Поэтому напишут «вегетативная дистония» или скажут «у вас ПМС» – и идите дальше», – говорит Табеева. Восемь из десяти пациентов, пришедших на прием к неврологу с жалобами на головную боль, страдают мигренью, но ставят диагноз лишь одному из них, остальные продолжают «залечивать» типичную мигрень, так и оставаясь в неведении о современных способах лечения, полагает Лидия Васильева, директор по марке‑ тингу бизнес‑подразделения «Препараты общей терапии» компании Pfizer в России. Врачи общей практики продолжают выписывать огромное количество анальгетиков, из‑за чего головная боль часто становится лекарственно зависимой, и это в нашей стране стало огромной проблемой, объясняет Маргарита Наприенко. По данным исследования, проведенного в Рос‑ сии британской некоммерческой организацией Lifting the Burden совместно с ВОЗ, хронически‑ ми головными болями (которые длятся свыше 15 дней в месяц) страдают 10,4% сограждан. Показатель в два раза выше, чем в странах Западной Европы и США, и три четверти этих случаев – лекарственно зависимые головные боли, отмечается в исследовании. Лекарственно зависимая (абузусная) головная боль – результат бесконтрольного приема препа‑ ратов. Их обезболивающее действие постепенно ослабевает, время между приступами сокраща‑ ется, а затем голова начинает болеть уже от того, что человек не выпил очередную таблетку. По‑ этому врачи говорят, что любая головная боль, если ее неправильно лечить, может превратиться в абузусную. «90% пациентов тяжелых пациентов, которые стекаются к нам, – это люди с лекарственной головной болью. Самая большая беда – это, ко‑ нечно, комплексные комбинированные анальге‑ тики (Пенталгин, Седальгин), – говорит На‑ приенко. – Даже несмотря на то, что лекарства с кодеином изъяли из безрецептурного оборота, неконтролируемый прием лекарств продолжает наносить вред, просто раньше пациенты пили пять таблеток с кодеином, а теперь пьют 10 без кодеина. У меня рекордсменом был пациент, 42

который принимал 30 таблеток цитрамона еже‑ дневно. Когда мы с ним снизили дозу до пяти, он сказал: «Я счастлив, что я больше не наркоман». Чтобы вылечить человека от лекарственно зависимой головной боли, ему прописывают детоксикацию, а потом лечат терапевтическими методами. Полностью вылечить такие тяжелые формы го‑ ловной боли, как мигрень, невозможно, поэтому врачи работают над тем, чтобы снизить частоту приступов. Сегодня кроме терапевтических методов в особо тяжелых случаях врачи пред‑ лагают уколы ботулотоксина, действие которых продолжается несколько месяцев, и даже вжив‑ ление нейростимуляторов в нервные окончания.

Главокомандующие Злоупотребление лекарствами специалисты свя‑ зывают с массивными рекламными кампани‑ ями, низкой стоимостью анальгетиков и их отпуском без рецепта. «Поэтому и аптеки помо‑ гают плодить армию больных людей», – сетует Наприенко. Получается, что фармацевтические фирмы, ко‑ торые вкладывают миллионы в телевизионные рекламные ролики, пока что единственные, кто научился хорошо зарабатывать на россиянах, страдающих головными болями. По данным AdIndex, в 2014 году фармкомпании потратили только на телерекламу 25,4 млрд руб‑ лей, из них на категорию «обезболивающие и жаропонижающие препараты» пришлось 7,8%, или почти 2 млрд рублей. Как подсчитали в DSM Group, продажи соб‑ ственно противомигренозных препаратов относительно невелики и составили в оптовых ценах 743,5 млн рублей в 2014 году, зато показали хороший прирост – 21%. Среди них лидирова‑ ли Амигренин от «Верофарма» и Сумамигрен (Polpharma). Если взглянуть шире на всю группу аналь‑ гетиков, то тут объемы продаж гораздо боль‑ ше. В прошлом году их было продано почти на 20 млрд рублей, однако установить, какую именно часть из них приняли страдающие от головных болей граждане, невозможно. Здесь по стоимости лидирует Пенталгин от «Оти‑ сифарма», а если смотреть по объему продаж в упаковках, то Цитрамон и Ацетилсалициловая кислота. Лекарства с содержанием ибупрофена относятся к третьей группе – нестероидных противовос‑ палительных препаратов, однако тоже обладают выраженным анальгетическим эффектом и по‑ казаны в том числе при головных болях. Входя‑ щий в эту группу Нурофен от Reckitt Benckiser в 2014 году благодаря активной рекламе приба‑ вил в продажах 19,8% и принес производителю 3,6 млрд рублей, войдя, по оценке DSM, в пятер‑ ку самых продаваемых лекарств на отечествен‑ ном коммерческом рынке. n Vademecum #36 (103)12–18 октября, 2015

[практик]

«Наша цель – из частой мигрени сделать редкую» Совладелец и главврач частной неврологической клиники – о своем головном предприятии Текст: Александра Шевелева

Три года назад в Москве открылась Университетская клиника головной боли. Задумали и реализовали этот проект, сверстанный по образцу зарубежных специализированных медцентров, сотрудники Клиники нервных болезней при МГМУ им. И.М. Сеченова. Генеральный директор, главврач и практикующий невролог Универ‑ ситетской клиники Кирилл Скоробогатых рассказал VM о головных болях и обрисовал, правда, без экономи‑ ческих подробностей, перспективы медицинского бизнеса по избавлению от мигрени.

– Как организовывалась ваша клиника? – В 2008 году у нас, на кафедре нервных болезней тогда еще Московской медицинской академии, образовалась научная группа, в первую очередь изучающая головные боли. А еще через пару лет возникла идея создать при Клинике нервных болезней МГМУ Центр головной боли. Я тогда вернулся со стажировки, которую проходил в од‑ ном из ведущих мировых профильных центров – Jefferson Headache Center в Филадельфии. Вообще, за рубежом в каждом крупном – с населе‑ нием от 500 тысяч человек – городе, как правило, есть Центр головной боли или специалисты по го‑ ловной боли. В США есть академическая про‑ грамма, действующая в 11 сертифицированных профильных образовательных центрах. Аудито‑ рия – необязательно неврологи: например, со мной на курсе училась доктор со степенью D.M.D. (Dental Medical Doctor), то есть врач‑стоматолог. Так вот, реализуемую в Филадельфии концепцию я предложил воплотить у нас, в Первом меде. Но в государственном академическом заведении, существующем в традиции бесконечных согла‑ сований, это было очень сложно организовать. Мы год‑полтора пытались, у нас не получилось, и мы решили сделать независимую клинику.

фото: neurologyclinic.ru

– Вы нашли для этой истории инвесторов? – Мы не привлекали внешнее финансирование, смогли обойтись собственными силами. – А кто владеет клиникой? – У нас, получается, три владельца: я и еще два доктора. Я выполняю обязанности гендиректора, главврача и веду прием как невролог. – А какие специалисты заняты у вас в клинике? – У нас работают шесть неврологов, которые за‑ нимаются головными болями, два психотерапевта, www.vademec.ru

Невролог Кирилл Скоробогатов учился лечить головную боль в Америке

три специалиста по физической реабилитации, по сути, мануальные терапевты. Помимо этих ключевых фигур, у нас заняты внештатные специ‑ алисты, например, стоматолог. Дело в том, что у некоторых пациентов головные боли связаны с функцией височно‑нижнечелюстного суста‑ ва. Допустим, человеку неправильно поставили пломбу, у него нарушается прикус, и происходит асимметрия закрывания рта. Через несколько ме‑ сяцев из‑за этого возникают головные боли. – Вы работаете по американской модели? – Она не только американская, но и европейская. Головная боль – это междисциплинарная пробле‑ ма. Часто, когда пациент приходит к неврологу, тот ему говорит: «Мое мнение такое, но вам еще нужна консультация стоматолога, вот направление». Или: «Вам к физиотерапевту, через месяц придете ко мне, оценим динамику». А мультидисциплинар‑ ный подход предполагает, что все специалисты на‑ ходятся в стенах одного центра, взаимодействуют и вырабатывают общую программу лечения. Так же работает, например, Датский центр головной боли – один из ключевых в мире центров и, скажем так, законодатель отраслевой моды. – А что в датской схеме исключительного? – Это научный центр, который и генериру‑ ет идеи, и сам их потом воплощает. Как и вся медицина в Дании, Центр головной боли пол‑ ностью финансируется правительством. К нам приезжал руководитель центра профессор Йес Улесен и проводил мастер‑классы. Мы активно вовлечены в совместную научную деятельность, минимум дважды в год выезжаем на международ‑ ные конференции, чтобы представить результаты собственных исследований, быть в курсе миро‑ вых тенденций. Помимо работы с зарубежными коллегами мы тесно взаимодействуем с биофаком 43

опытным путем МГУ, занимаемся изучением генетических основ возникновения мигрени. – А что касается клинической практики, скольких пациентов вы принимаете, скажем, в месяц? – Если считать первичных пациентов с голов‑ ной болью, получится от 40 до 100 обращений в месяц. Поток колеблется в зависимости от вре‑ мени года: в январе и августе, например, трафик традиционно снижается. – Почему поток пациентов настолько скромен? – Пациенты с головной болью менее склонны обращаться за медицинской помощью, чем, по‑ ложим, люди с болью в спине. Большая проблема тут – недостаточная информированность паци‑ ентов о том, что они, в принципе, могут вылечить свою головную боль. В результате многие зани‑ маются самолечением, усугубляя свое состояние избыточным приемом обезболивающих. Часто пациентам с мигренью назначают препараты в их случае заведомо неэффективные – для улучшения мозгового кровообращения, ноот‑ ропные. Эти препараты – например, Церебро‑ лизин – широко известны только на постсовет‑ ском пространстве и к головной боли вообще никакого отношения не имеют. Кроме того, к сожалению, не все российские врачи осведом‑ лены о современных методах диагностики, часто назначают пациентам с головной болью лишние обследования. Потому и терапия порой ведется некорректно. – Вам удалось при организации клиники учесть эти нюансы? – Открывая клинику, мы сняли помещение, площадь которого была избыточна только для ве‑ дения пациентов с головными болями. На нашей вывеске написано: «Университетская клиника неврологии», у нас общий неврологический профиль. Мы занимаемся и детьми с ДЦП, у нас для этого есть отдельная команда специалистов, и эпилептологией – проводим ночные ЭЭГ‑виде‑ омониторинги, это золотой стандарт диагностики эпилепсии. Несмотря на то что у нас собраны ве‑ дущие специалисты в области лечения головных болей, в клинике есть и другие направления. – То есть медцентру будет сложно прожить, если он будет специализироваться только на мигрени?

«Единственный вариант диагностики – клинический опрос пациента и соответствие типа головной боли критериям международной классификации» 44

А как же клиника имени Вейна, которая занимается исключительно лечением головных болей? – Они довольно давно работают, а мы, как от‑ дельный коммерческий центр, существуем только три года. Поэтому мы решили подстраховаться и за‑ нимаемся другими неврологическими направлени‑ ями. Но головной болью мы занимаемся серьезно, на это уходит 50% нашего времени. – Какая доля пациентов приходит к вам с головной болью? – Думаю, как раз половина. Точнее сложно оценить: непросто выделить их из общей массы. Специа‑ листы, занятые у нас, работали в Первом меде, где были и бесплатные приемы. У нас только коммерче‑ ский прием, что отпугивает часть пациентов. – Как проходит первичный прием пациента? – Все начинается с клинического осмотра и опроса пациента. Минут 20 с ним приходится пообщаться по анкете головной боли, еще 10–15 минут – ос‑ мотр, проверка неврологического статуса, а дальше 20 минут пациенту нужно объяснить, что с ним происходит, что ему делать дальше, какой препарат принимать, как и зачем. Такая подробная процедура необходима, поскольку мы должны сразу отсечь вторичную головную боль, связанную с другими заболеваниями (инфекциями, травмами, синуситами, объемными образованиями в головном мозге и другими), – ее признаки хорошо известны специалистам. В таком случае, конечно, нужно делать нейровизуализацию, в первую очередь МРТ, КТ. А вот ЭЭГ, РЭГ, УЗДГ для диагностики головной боли бесполезны. Вариантов вторичных го‑ ловных болей очень много, но они встречаются редко: менее 10% в популяции. Основную массу – 90–95% – составляют первичные головные боли – мигрень, головная боль напряжения, и для их диагностики еще не придумали какого‑либо аппарата или анализа. Единственный вариант диагностики – клинический опрос пациента и соответствие типа головной боли критериям международной классификации. – Получается, вы опираетесь в основном на ощущения пациента? – У нас есть определенный протокол общения с пациентом, по которому мы спрашиваем, как часто болит голова, какова интенсивность боли по десятибалльной шкале, где ноль – это отсут‑ ствие боли, а 10 – самая сильная боль, которую вы испытывали в жизни. Потом оцениваем характер боли сам по себе: пульсирующая, давящая, наличие сопутствующих симптомов – тошноты, рвоты, ощу‑ щения дискомфорта от света и звука. После разго‑ вора с пациентом мы можем поставить диагноз, для которого в 80% случаев не нужны дополнительные методы исследования. Иногда на УЗИ у пациента находят небольшую извитость сосуда позвоночной артерии и говорят: «Ой, у вас нехватка кровоснаб‑ жения головного мозга, оттуда у вас и головная боль, пейте сосудистые препараты». В итоге пациент Vademecum #36 (103) 12–18 октября, 2015

[практик]

начинает принимать препарат, головная боль уменьшается (а эффект плацебо при болях может достигать 30%), но через месяц она возвращается. Ему говорят: «Пропейте другой курс». И назначают еще какой‑нибудь препарат. И так по кругу. В итоге пациент видит, что ему ничего не помогает, и сам покупает какие‑то обезболивающие. А это плохо, потому что избыточный прием обезболивающих только усугубляет ситуацию, ведет к абузусной – ле‑ карственно индуцированной – головной боли.

и рвота. Может быть боль в шесть‑семь баллов с легкой тошнотой. Человек принимает Ибупрофен, и ему становится лучше. Но через какое‑то время Ибупрофен уже нужен раз в неделю, потом три раза в неделю, и тогда уже он обращается к нам.

– А как организована помощь при головной боли в Европе? – Так, как ее пытаются выстроить сегодня в России. Я имею в виду трехуровневую помощь. Первый уровень – это врач общей практики, который лечит простые формы головной боли: по европейской рекомендации, к этому уровню должны обращаться 90% пациентов. Если обычный врач не смог помочь, пациент приходит к специализированному невро‑ логу – на этот уровень попадают 9% пациентов с го‑ ловными болями. И только 1% пациентов, которым не смогли помочь, отправляют в университетский мультидисциплинарный центр, функция которого не только вести «трудных» пациентов, но и обучать специалистов первого и второго уровней.

– Меняется ли профиль ваших пациентов? Говорят, в основном головные боли – это удел женщин среднего возраста? – Мужчины просто меньше ходят по врачам, по‑ этому считается, что это чисто женская проблема. На самом деле соотношение мужчин и женщин с мигренью в популяции – один к трем. Боли могут начинаться в пубертатном возрасте. Пик забо‑ леваемости приходится на 30–40‑летних, самый трудоспособный возраст. В России, учитывая более высокое распространение хронических форм голов‑ ной боли (10% против 3–5% в мире), экономиче‑ ское бремя от этого вида заболеваний увеличивается в сопоставимой пропорции. Мигрень невозможно вылечить полностью, это не аппендицит, но мы можем, во‑первых, улучшить качество жизни пациентов, во‑вторых, сократить ко‑ личество дней с головной болью. Наша цель – из ча‑ стой мигрени сделать редкую. И сегодня существуют адекватные задаче терапевтические, в том числе инновационные, методики. Например, чрескожная электрическая нейростимуляция, магнитная стиму‑ ляция, есть имплантируемые стимуляторы затылоч‑ ного нерва, которые вшиваются под кожу пациента. Есть и другие методы лечения, которые применяют‑ ся в комплексе: когнитивно‑поведенческая терапия, двигательная реабилитация, метод биологической обратной связи. Так называемый БОС – аппарат, который подключается к компьютеру и позволяет отслеживать физиологические параметры пациента, связанные со стрессом. Получая на экране визуали‑ зацию этих параметров, пациент тренируется приво‑ дить их в норму – расслабляться. При головной боли напряжения это хорошо работает.

– А что вы можете сказать по поводу врачей общей практики в наших поликлиниках? Они уже хорошо себе представляют, что такое головная боль? – Значительно лучше, чем раньше. Я занимаюсь головными болями с 2005 года, и в течение послед‑ них 10 лет произошел явный качественный сдвиг. Раньше ты сидел на приеме и слушал, как вместо обычной мигрени пациенту ставили какие‑то фан‑ тастические диагнозы, например, «последствия арахноидита» (воспаления паутинной оболочки головного мозга), «дисциркуляторная энцефало‑ патия», «хроническая ишемия головного мозга». То есть речь шла о некорректной диагностике. Сей‑ час мы регулярно, несколько раз в год, проводим школы для врачей, мастер‑классы, ездим по реги‑ онам с лекциями – в общем, стараемся. Но, в от‑ личие от врачей, пациенты по‑прежнему остаются необразованными. Люди смотрят на головную боль сквозь пальцы и приходят к нам уже с хронической формой. Но ведь мигрень – это не всегда тошнота

– Так во сколько российскому пациенту обходится сегодня лечение головной боли? – Все зависит от того, какая у него головная боль. Если у него простая эпизодическая мигрень, то он приходит на консультацию, ему дают рекомен‑ дации – и все. Пациент выполняет назначения и больше ничего не тратит. Если у него абузусная головная боль, может потребоваться курс внутри‑ венных инъекций, если же у него дисфункция ви‑ сочного нижнечелюстного сустава, ему нужно идти к стоматологу, возможно, делать каппу, возможно, что‑то еще. Если у него затронут верхний шейный отдел, нужно делать блокады. Кому‑то из пациен‑ тов необходимы курсы двигательной реабилитации или психотерапии. Ботулинотерапия обходится где‑то в районе 15 тысяч рублей за флакон в 100 еди‑ ниц. По протоколу, есть порядка 30 точек, куда вво‑ дится препарат, поэтому на одного пациента нужно порядка 150–200 единиц плюс затраты на проведе‑ ние процедуры. Считайте! n

– Тарифы ОМС покрывают лечение головной боли? – Можно бесплатно, с полисом ОМС, пойти к неврологу, который будет лечить головную боль. Но обычно пациент приходит к терапевту, который может заподозрить мигрень и направить к невроло‑ гу. Тот его лечит амбулаторно, если не получается, то отправляет в какую‑либо клинику или в диа‑ гностический центр, например, в ту же Клинику нервных болезней в Первом меде. Но чаще всего пациенты до последнего сидят с головной болью и в обычную поликлинику не обращаются, а в конце концов ищут специализированные частные центры. Часть приходит к нам.

www.vademec.ru

[инновации]

Инспектор и гаджет Придумать новый медицинский прибор оказалось проще, чем зарегистрировать Текст: Екатерина Макарова

В ноябре 2015 года компания «Нордавинд» планирует вывести на рынок портативный кардиограф, который позволит пациентам самостоятельно делать ЭКГ и тут же через смартфон отправлять данные в «облако», что‑ бы оперативно получать консультации врачей. Прибор будет позиционироваться как «гаджет для здоровья», таким образом его создатели надеются пока обойтись без сертификата Росздравнадзора, чтобы без задержек выйти на рынок. Их опасения не напрасны – другие изобретатели портативного кардиографа из Томска уже четыре года не могут получить разрешение регулятора. Однако Росздравнадзор непреклонен: все изделия медицинского назначения подлежат обязательной сертификации, напоминают в ведомстве, а продукция на‑ рушителей будет запрещена к продаже. Прецеденты уже были.

В мире продолжается бум носимых медицин‑ ских устройств (о котором мы писали в об‑ зоре «Носимая легкость бытия», VM #21 (46) от 7 июля 2014 года), и российские изобретате‑ ли не прочь в нем поучаствовать. Особенно сильно адептов новых технологий в медицине привлекает кардиография, что неудивительно: техническая сторона вопро‑ са на первый взгляд несложная, результат легко оцифровать, а потенциальный спрос колоссальный – в прошлом году, по данным Росстата, половина из 1,88 млн умерших россиян скончались от заболеваний системы кровообращения. Компания «Нордавинд» из подмосковной Дуб‑ ны, изначально работавшая с информацион‑ но‑телекоммуникационными системами, в том числе с системами видеонаблюдения и безо‑ пасности, решила диверсифицировать свой бизнес и заняться медицинской продукци‑ ей. Летом 2015 года разработчики представили собственный портативный электрокардиограф под названием ECG Dongle. «Мы разработали линейку миниатюрных устройств – гаджетов, которые предназначены для того, чтобы люди, не отрываясь от при‑ вычного образа жизни, могли измерить по‑ казатели своего здоровья, отправить их нам на сервис «КардиоОблако», где информацию уже проанализируют врачи и выскажут людям профессиональное мнение об их состоянии», – рассказывает генеральный директор компании «Нордавинд» Илья Свирин. По его словам, идея создания такого устройства пришла ему в голову на фоне «участившихся сбоев в работе сердца». Свирин давно занимается в трена‑ жерном зале, а вот времени на полноценное обследование у него, как и у многих занятых людей, нет. В «Нордавинде» полагают, что их прибор успо‑ коит мнительных граждан, доказав, что у них www.vademec.ru

нет отклонений в работе сердца, или же помо‑ жет обнаружить развитие болезни на ранней стадии. Миникардиограф рассчитан на самый широкий круг потребителей, поясняют в ком‑ пании, в планах которой – охватить рынок «здоровья для здоровых». «Врачи говорят, что качество сигнала с нашего устройства не уступает профессиональным аналогам, – уверяет Свирин. – Единственный нюанс, почему качество кардиограммы, полу‑ ченной на нашем устройстве, может оказаться для врача хуже полученной на стационарном приборе, в том, что человек, самостоятельно устанавливая электроды, может допустить неточности». Кардиолог из «Альфа‑Центр Здоровья» Ярослав Ашихмин относится к новинке пока сдержанно. «Это очень перспективная область, безусловно, за этим будущее, но пока что к этим технологиям есть большое количество вопросов, в том чис‑ ле к качеству записи кардиограммы. Записать ЭКГ не так просто, как кажется. Даже профес‑ сиональный кардиолог, чтобы получить чистую запись, должен определенным образом смазать электроды, настроить их. Очень важно расставить электроды правильно. Поэтому та информация, которую мы получаем с помощью маленького девайса, который человек сам куда‑то подносит или прикрепляет электроды, может быть не та‑ кой корректной, как информация, которую мы привыкли получать с помощью обычной ЭКГ», – сказал он в интервью VM.

«Портативные кардиографы – очень перспективная область, однако пока к этим технологиям остается большое количество вопросов» 47

опытным путем В «Нордавинде» полагают, что их изобретение стоимостью 3 тысячи рублей будет полезно в каждой семье. Стоимость расшифровки кардиограммы врачом планируется установить на уровне 350 рублей. «В этом году реализуем порядка 10 тысяч устройств. На следующий год хотим выйти на 100 тысяч только по России, – делится мечта‑ ми Илья Свирин. – Уже сегодня есть заинтересо‑ ванность в устройстве со стороны стран Евросою‑ за, обсуждаем поставки с Эстонией и Турцией». Реализации этих планов может помешать то обстоятельство, что прибор не зарегистри‑ рован как медицинское изделие. Регистра‑ ция прибора требует времени, констатируют в «Нордавинде», для этого ECG Dongle дол‑ жен пройти сертификацию и клинические испытания. «Требует времени» – это еще мягко сказано. Конкуренты «Нордавинда» из Томска, компа‑ ния JK Medical, которая в июле запатентовала «самый маленький в мире» кардиорегистратор под названием «Элскан», не может получить регистрацию уже четыре года. Принципиальной особенностью «Элскана», работающего по принципу холтеровского мониторирования (суточного снятия электро‑ кардиограммы), в томской компании называют его способность отслеживать только диагно‑ стически значимые события. «Наш кардиограф определяет и оставляет в памяти исключи‑ тельно отклонения от нормы, только значимые аномальные события, связанные с сердечной деятельностью. Это существенно экономит время врача, он обращает внимание только на то, что выделил «умный» процессор», – ре‑ кламирует свой продукт генеральный директор JK Medical Александр Кострикин. По его словам, если на анализ традиционной кардиограммы, снятой во время холтеровско‑ го исследования, у медиков уходит более часа, то «Элскан» позволит сократить время работы врача до 15 минут. «Благодаря маленькому объе‑ му конечной информации, отправленной врачу через интернет, пациент может быстрее полу‑ чить результат», – пояснил Кострикин. Томский кардиорегистратор, в отличие от ECG Dongle, в большей степени рассчитан на приме‑ нение в амбулаториях. В JK Medical подчерки‑ вают, что создали клинически важный прибор: результаты его работы настолько точны, что по ним можно принимать решение об операции на сердце, если она необходима. «В случае диагностики состояния здоровья чело‑ века размер медицинского прибора не принципи‑ ален, – говорит доцент кафедры факультетской терапии №1 МГМУ им. И.М. Сеченова, кардио‑ лог Антон Родионов. – Важна именно техническая сторона вопроса – насколько хороши будут элект‑ роды, как они будут держаться во время движения пациента. Также важно, насколько безошибочно 48

и чувствительно будет идентифицирован сигнал». Первые 100 экземпляров своего ЭКГ‑прибора томичи планируют выпустить, как только им будет выдано регистрационное удостоверение. Вот только процесс затянулся. В июле 2015 года отчаявшиеся разработчики даже обратились к Президенту России с просьбой ускорить регистрацию «Элскана», жалуясь на множество подводных камней в прохождении этой проце‑ дуры. «Врачи очень ждут этот прибор, у меня значительный портфель заказов из России. В настоящий момент мы также ведем перего‑ воры с Арабскими Эмиратами, Вьетнамом, другими странами. Но услуги на незареги‑ стрированном продукте медики оказывать не имеют права, поэтому мы активно работаем с Росздравнадзором над получением регистра‑ ции», – заявил VM Александр Кострикин. «Нордавинд», нацелившийся не на врачей, а на массового потребителя, надеется обойти это ограничение, позиционируя ECG Dongle как гад‑ жет, который используют до обращения к врачам. Продавать его планируется через салоны связи, магазины бытовой техники или интернет‑пло‑ щадки. «Это не медицинская техника, а техника для здоровья, – аккуратен с дефинициями Илья Свирин. – Нас правильно располагать рядом с пульсометрами, фитнес‑приборами. Однако с помощью нашего прибора мы снимаем значи‑ тельно более ценную для ранней диагностики ин‑ формацию, поэтому все они нам не конкуренты». Зарегистрировать свой прибор как медизделие в компании тоже планируют, но позже. Удастся ли «Нордавинду» обойти законодательство? В Росздравнадзоре, ссылаясь на ч. 4 ст. 38 ФЗ №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», сообщили VM, что в обращении на территории РФ могут находиться только зарегистрированные медицинские изделия. При этом в ведомстве подчеркнули, что, согласно постановлению Правительства РФ от 27 декабря 2012 года №1416 «Об утверждении Правил госу‑ дарственной регистрации медицинских изделий», регистрации подлежит любое без исключения изделие, предназначенное для использования в медицинских целях. В противном случае про‑ дукция будет признана незаконно реализуемой и снята с продажи. Прецедент уже был – в апреле прошлого года ведомство предписало снять с реализации два десятка разновидностей беспроводных тономе‑ тров и глюкометров iHealth, предназначенных для работы со смартфоном, за то, что у них не было государственной регистрации. Впрочем, как показал сделанный VM экс‑ пресс‑обзор предложений этих гаджетов в интер‑ нете, приборы iHealth по‑прежнему продаются онлайн, причем не только в зарубежных интер‑ нет‑магазинах, которым Росздравнадзор в прин‑ ципе ничего запретить не может, но и на россий‑ ских площадках. n Vademecum #36 (103) 12–18 октября, 2015