Vademecum #25-26 2015 by Ivan Minakov

[ИДИ СО МНОЙ] ЕЖЕНЕДЕЛЬНЫЙ ДЕЛОВОЙ ЖУРНАЛ

16+ ДОСТАТЬ ЧЕРНИЛ И КЛАПАН

БОЛЬШАЯ ЗАРАЗНИЦА

Отечественные производители кардиопротезов просят протекции Минпромторга

НИК принялась за препараты для лечения туберкулеза, ВИЧ и гепатитов #25-26 (92-93), 27 ИЮЛЯ – 2 АВГУСТА 2015

VADEMECUM ПОШИВ НАДЕЖДЫ Кто в России владеет компетенцией по хирургическому лечению транссексуализма

WWW.VADEMEC.RU

[ОТ РЕДАКЦИИ]

Три веселых буквы и одна грустная

VADEMECUM [ИДИ СО МНОЙ]

выходит еженедельно #25-26 (92-93) 27 июля – 2 августа, 2015 n

В стакане русского интернета новая буря: вечная возмутительница спокойствия Ксе‑ ния Собчак объявила о том, что актер Артем Королев – гей. В итоге лично мой лексикон внезапно (и практически помимо моего жела‑ ния, как это нередко случается в наше время всепроникающих медиа и социальных сетей) обогатился иностранным термином «аутинг». «Предание гласности, публичное разглаше‑ ние информации о сексуальной ориентации или гендерной идентичности человека без его на то согласия. Аутинг противоположен по смыслу каминг‑ауту – добровольному рас‑ крытию собственной сексуальной ориентации или гендерной идентичности», – сообщает нам Википедия. В общем, проблемы половой идентификации не дают забыть о себе даже людям давно опре‑ делившимся, однако так уж у нас повелось, что из четверки ЛГБТ – лесбиянки, геи, бисексу‑ алы и трансгендеры – повышенное внимание уделяется первым трем. Трансгендеры, как правило, люди тихие и публичности не любят. Может быть, потому, что различные варианты трансгендерности (в частности, транссексуализм и трансве‑ стизм), в отличие от гомосексуализма, при‑ знаются ВОЗ болезнями и в Международной классификации болезней отнесены к группе F64 «Расстройства половой идентификации». Самым, пожалуй, знаменитым транссексуа‑ лом стала совершившая недавно каминг‑аут Кейтлин Дженнер, ранее известная как Брюс Дженнер – олимпийский чемпион‑легкоатлет и приемный отец теледивы Ким Кардашьян. «Я много тренировалась, я участвовала в труд‑ нейших соревнованиях, и за это люди уважали меня. Но это превращение было для меня труд‑ нее, чем все, что я могла вообразить», – сказала Кейтлин, выступая облаченной в шикарное ве‑ чернее платье на церемонии вручения ежегодных премий спортсменам ESPY 15 июля 2015 года. Как выяснили журналисты VM, жить транссек‑ суалам в России тоже непросто: из‑за законода‑ тельной неразберихи им трудно легализоваться, а также получить хоть какую‑то бесплатную медпомощь (подробнее – в материале «Острота перешивания» на стр. 16). Не говоря уже об от‑ ношении сограждан, которые никакой разни‑ цы между ЛГБ и Т не видят. А между тем этим людям и правда нелегко. Давайте как минимум будем добрее – это даже бюджетных расходов не требует.

Издатель-главный редактор Дмитрий Кряжев

Заместители главного редактора Роман Кутузов Антон Чернов

n Руководитель веб-проектов, главный редактор сайта vademec.ru Андрей Кокоуров n

Руководитель службы новостей Наталья Журавлева Руководитель информационноаналитической службы Ольга Гончарова

n Обозреватели Алексей Каменский, Татьяна Равинская, Анна Родионова, Кирилл Седов, Дарья Шубина n Корреспонденты Марина Кругликова, Василий Когаловский, Тимофей Добровольский, Софья Лопаева, Екатерина Макарова n

Медицинский редактор Герман Кукушкин

Выпускающий редактор Анна Матасова

n Дизайн и верстка Анастасия Копкова, Дарья Маликова, Иван Минаков n Фотослужба Оксана Добровольская, Светлана Волкова

Иллюстрации Игорь Богданов

n Корректура Алиса Вервальд, Елена Медведева n Реклама По вопросам размещения рекламы обращаться reklama@idffmedia.ru n

Руководитель отдела распространения Павел Сафронов safronov@idffmedia.ru n

Руководитель отдела полиграфии Марина Желаннова n

Юридическая служба Всеволод Наумкин

n Учредитель ООО «Издательский дом «ФФ Медиа» n

Генеральный директор Дмитрий Кряжев

Заместитель генерального директора Инна Лайтер

Журнал VADEMECUM [иди со мной]

зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций. Свидетельство о регистрации средства массовой информации № ФС 7752180 от 25 декабря 2012 г.

Адрес редакции, учредителя, издателя: 129090, Россия, Москва, пр-т Мира, д. 19, стр. 3 Телефон: +7 (495) 7 555 940 E-mail: info@idffmedia.ru Распространяется бесплатно на территории Российской Федерации. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Ответственность за содержание рекламных материалов и объявлений несет рекламодатель. Перепечатка возможна по соглашению с редакцией, ссылка на журнал Vademecum [иди со мной] обязательна. Отпечатано в типографии ОАО «Московская газетная типография». Заказ №1568

Р О М А Н КУ Т У З О В , ЗАМЕСТ И Т ЕЛ Ь ГЛ А В НО ГО Р Е Д А КТО РА

Аналитический партнер http://hwcompany.ru

Тираж 55 000 экз. Тираж сертифицирован НТС

[СОДЕРЖАНИЕ]

VADEMECUM [ИДИ СО МНОЙ]

#25-26 (92-93) 27 ИЮЛЯ – 2 АВГУСТА 2015 [от редакции]

[операторы]

Три веселых буквы и одна грустная | 1

Трансмиссия барахлит Почему за хирургиче‑ скую коррекцию пола в России берутся клиники без специальных компетенций | 27

[конструктор]

Детали по выбору редакции | 4 РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

[монополия]

Большая заразница «Нацимбио» принялся за препараты для лечения туберкулеза, ВИЧ и гепатитов | 6

[росчерком пера]

«Логично и гуманно не вынуждать пациента делать операцию» С чего начиналась и к чему пришла хирургическая коррекция пола в России | 31

[действующие лица]

«Вот мы сейчас сидим и думаем, надо нам в матрицу внести жвачки или нет» Совладельцы и управленцы «Аптечной сети 36,6» – о творческом периоде в деле завоевания розничного рынка | 10 НА ОБЛОЖКЕ:

иллюстрация Игоря Богданова

[медтуризм]

Себя покромсать, других посмотреть ДЕЛО НОМЕРА

[транссексуализм]

Острота перешивания Что стоит на пути из одного пола в другой | 16

Что ищут российские транссексуалы на операционных столах за границей | 34

[мировая практика]

Транствующие рыцари Канадские транссексуалы пользуются беспрецедентной государственной опекой, но продолжают борьбу за социальные гарантии | 23 2

VADEMECUM #25-26 (92-93) 27 июля – 2 августа, 2015

[СОДЕРЖАНИЕ]

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

[импортозамещение]

Достать чернил и клапан Российские производители кардиопротезов просят протекции Минпромторга | 40

[наука продавать]

«Взаимоотношения стоматолога с пациентом сродни сексуальному акту» Чему молодой предприниматель пытается учить опытных врачей | 45

*указаны начальные страницы статей, где упоминаются компании, организации, люди

www.vademec.ru

рабочая неделя Оцифровано

сказано

$3,4

«Нам представляется целесообразным внести изменения в Земельный кодекс и дать возможность предоставления без проведения торгов земельных участков, необходимых для осуществления деятельности, предусмотренной сделкой по привлечению инвестиций в объекты федеральной инфраструктуры, относительно которых эта сделка заключена».

млрд

потратит американский производитель медоборудования St. Jude Medical на покупку американской же Thoratec, специализирующейся на выпуске МИ и аппаратов для кардиологии. По информации Reuters, завершить сделку планируется в IV квартале 2015 года.

О том, на что надеются конкуренты St. Jude Medical – российские производители сердечных клапанов, – на стр.40

Вероника Скворцова,

министр здравоохранения РФ

Оцифровано

9,7

млн пластических операций

было сделано в 2014 году в мире, по данным Международного общества эстетической пластической хирургии (ISAPS). В число наиболее популярных вмешательств вошли блефаропластика (1,4 млн операций), липосакция (1,4 млн), увеличение молочных желез (1,4 млн), липофиллинг (965,7 тысячи) и ринопластика (849,5 тысячи). Женщины чаще всего решались на увеличение груди, мужчины – на коррекцию век.

О том, как развивается в российской пластической хирургии сегмент лечения транссексуализма, – на стр. 16

отвечено

Сиротский импорт Депутаты Госдумы из фракции «Справедливая Россия» попросили Минздрав разрешить пациентам самостоятельно закупать за границей и ввозить в страну не зарегистрированные на территории РФ препараты для лечения редких болезней. Действующее законодательство, по мнению авторов инициативы, несовершенно и потому создает помехи эффективной фармакотерапии пациентов, страдающих орфанными заболеваниями. Парламентарии полагают, что, исключив категорию «незарегистрированные» из перечня фальсифицированных и недоброкачественных препаратов, можно будет повысить лекарственную доступность в целом. VM собрал мнения представителей отрасли о смысле и перспективах реализации инициативы.

– В настоящее время у пациентов нет необходимости привозить препараты самостоятельно. Существует поря‑ док, согласно которому производится обеспечение граж‑ дан лекарствами, не зарегистрированными на территории нашей страны. Необходимость закупить такие препараты утверждается медицинским консилиумом, далее документы направляют‑ ся в Минздрав, который выдает разрешение на ввоз этих препаратов. Соответственно, на таможне не возникает никаких проблем. Мы постав‑ ляем много различных препаратов по такой схеме, в том числе и орфан‑ ных. Пациенты должны знать, что за рубежом все ЖНВЛП отпускаются исключительно по рецептам. Я не анализировал детально эту ситуацию, но есть мнение, что при самостоятельной закупке пациенты рискуют столкнуться с неудовлетворительным качеством лекарств. Безусловно, в этом процессе важен контроль со стороны компании‑поставщика. Майя Сонина, директор благотворительного фонда

«Кислород»:

– Если в одиозный федеральный закон №532 [регламен‑ тирующий ответственность за обращение незарегистри‑ рованных и контрафактных ЛП. – VM] будут внесены поправки в пользу ввоза орфанных лекарств, не имеющих аналогов в РФ и незарегистрированных у нас, пациенты и их родственни‑ ки, а также благотворительные фонды будут буквально кричать здравицы в честь депутата Епифановой. Этот закон, с одной стороны, направлен на борьбу с контрафактной лекарственной продукцией, и это, бесспорно, правильно. С другой же, он препятствует лечению орфанных заболева‑ ний, поэтому для многих пациентов и стал кошмаром. После его подписа‑ ния за покупку за рубежом, а в частности это страны ЕС, незарегистриро‑ ванных орфанных лекарств родственники пациентов, а также волонтеры и благотворители, фактически подпадают под уголовную ответствен‑ ность. Мы вынуждены рисковать и провозить жизненно важные препа‑ раты контрабандой. Для получения разрешения на провоз незарегистри‑ рованных лекарств необходимы бюрократические процедуры, которые

выполнимы лишь на бумаге, а реально практически недоступны, особен‑ но для пациентов, находящихся в отдаленных регионах, где невозможно оперативно организовать консилиум профильного лечебного учрежде‑ ния. Это убийственная трата времени и ресурсов для каждого пациента. Ранее мы оперативно покупали и получали необходимый препарат для пациента в критической ситуации, а в случае с нашими пациентами чаще всего это антибиотики нового поколения. Теперь у нас нет такой возмож‑ ности, а значит, это прямая угроза жизни для тех больных, которых в современных условиях можно спасти. Александр Крикун, президент ГК «Биотэк»:

– Обеспечение граждан лекарственными препаратами является одной из основных целей деятельности органов здравоохранения и задачей всех участников фармрынка. Программы Минздрава, в том числе «Семь нозологий», являются жизненно необходимыми, но, к сожалению, не могут обеспечить потребности всех больных. С другой стороны, госу‑ дарство обязано предоставить больным защиту от фальсифицированных лекарств. В этой связи очевидна необходимость нововведений ФЗ №532. Лекарства проходят регистрацию с целью обеспечения надзора за оборо‑ том и их эффективного использования в соответствии с российскими стандартами лечения. Однако здесь важно сохранить баланс между двумя целями – увеличением доступности лекарств и обеспечением контроля за их оборотом. Сделать это можно путем законодательной инициативы, с предоставлением возможности официально запросить разрешение на ввоз незарегистрированного препарата для конкретного пациента, с соответствующим подтверждением врача‑специалиста или экспертной комиссии. Это обеспечит порядок в работе компаний, кото‑ рые до последнего времени занимались такими поставками, а также минимизирует существенные риски, сопутствующие закупкам зарубеж‑ ных незарегистрированных препаратов. В настоящее время лекарства для лечения орфанных заболеваний в России существуют, но чтобы их получить, больные вынуждены обращаться в надзорные органы, суд, чтобы получить причитающиеся им средства на покупку таких препара‑ тов, направляемые из региональных бюджетов.

О грядущих переменах на рынке лекарственного госзаказа – на стр. 6

Vademecum #25-26 (92-93) 27 июля – 2 августа, 2015

Фото: Оксана Добровольская, pharmpersonal.ru, bf-kislorod.ru

Александр Апазов, президент ПАО «Фармимэкс»:

[КОНСТРУКТОР]

ОЦИФРОВАНО

СКАЗАНО

1,379

«Цены на некоторые лекарства в Москве просто запре‑ дельные. Самое неприятное, что это результаты про‑ верки аптек крупных сетей. Если их никто не контро‑ лирует, то что говорить о более мелких компаниях?»

млрд рублей

вложит правительство Москвы в строительство нового корпуса ГКБ №31. По данным Москомэкспертизы, 12‑этажный объект, рассчитанный на 100 коек, планируется построить на месте одного из корпусов горбольницы в срок до 2019 года.

АЛЕКСЕЙ КОШЕЛЬ, член

московского штаба ОНФ

О ценовой политике крупнейшего в столице и окрестностях фармритейлера – на стр.10

ОТМЕРЕНО

СТРАХОВАЯ СИЛА ВЦИОМ выяснил, какие сбои в работе системы ОМС волнуют россиян, и какая роль в этом механизме оказания медуслуг отводится стра‑ ховым компаниям. Половина респондентов оказались недовольны качеством медпомощи. Защиту своих интересов большинство участ‑ ников опроса страховщикам доверяют, но в конфликтных ситуациях к ним обращаться не спешат. Подробности опроса – в инфографике. u Как вы считаете, какие проблемы российской системы здравоохранения

u Приходилось ли когда-либо вам лично пользоваться

Необходимость повышения качества медицинских услуг в целом

Недостаточный уровень профессиональной подготовки врачей

Недостаточная оснащенность учреждений современным оборудованием

Недостаток финансирования здравоохранения

Недоступность медицинской помощи для населения

Недостаточное обеспечение лекарствами

Несовершенство законодательства

Неэффективная работа страховых компаний, предоставляющих полисы ОМС

Другое

Затрудняюсь ответить

u Знаете ли вы свои пациентские права

в соответствии с федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании»?

2 29

полисом обязательного медицинского страхования (ОМС) для получения медицинской помощи? *участники опроса могли давать три варианта ответа, %

требуют решения в первую очередь?*

31 16

% 80

■ да ■ нет ■ у меня нет полиса ОМС ■ затрудняюсь ответить

u Сталкивались ли вы или ваши близкие с врачеб-

ными ошибками при получении медицинской помощи? Если сталкивались, обращались ли вы с жалобой на медицинскую организацию в страховую компанию, выдавшую медицинский полис?

u Считаете ли вы правильной систему,

при которой именно страховая компания, выдавшая вам полис ОМС, должна защищать ваши пациентские права?

2 7

% 54

■ знаю свои права хорошо ■и мею общее представление, без подробностей ■ ничего не знаю о своих правах ■ затрудняюсь ответить

6 31

■ обращались в страховую компанию ■ не обращались в страховую компанию ■ не сталкивались с врачебными ошибками ■ затрудняюсь ответить

9 ■ да, это обязанность страховой компании ■ нет, это обязанность регионального Минздрава ■ нет, это обязанность Минздрава РФ ■ нет, это обязанность самих граждан ■ затрудняюсь ответить

В опросе, проведенном 18-19 июля 2015 года в 46 областях, краях и республиках РФ, участвовали 1 600 респондентов. Статистическая погрешность не превышает 3,5%. Источник: ВЦИОМ

www.vademec.ru

ИЛЛЮСТРАЦИЯ: ИГОРЬ БОГДАНОВ

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

VADEMECUM #25-26 (92-93) 27 июля – 2 августа, 2015

[МОНОПОЛИЯ]

Большая заразница «Нацимбио» принялся за препараты для лечения туберкулеза, ВИЧ и гепатитов ТЕКСТ: КИРИЛЛ СЕДОВ

Дочерний холдинг ГК «Ростех» «Нацимбио» сделал плановый рывок в направлении монополизации существенной части рынка лекарственного госзаказа. Давняя инициатива госкорпорации сделать «Нацимбио» единственным поставщиком госзакупок препаратов для лечения туберкулеза, ВИЧ, вирусных гепатитов и препаратов крови, кажется, близка к реализации. По крайней мере, письмо Сергея Чемезова (имеется в распоряжении VM) с соответствующей просьбой завизировал Владимир Путин. Несмотря на всю предсказуемость этого события, участники рынка оказались к нему не готовы. Идею взять на себя полное обеспечение Нацкалендаря профилактических приви‑ вок, федеральной программы «Лечение и профилактика туберкулеза», поставку АРВ‑препаратов, лекарств против гепати‑ тов В и С и препаратов крови «Нацимбио» впервые озвучил еще в ноябре 2014 года в собственной стратегии развития (под‑ робнее – в материале «Бомбомечтатели», VM #37 (62) от 17 ноября 2014 года). Планы по тотальному переделу рынка госзакупок были описаны тогда в 100‑стра‑ ничном документе. Нынешнее письмо главы «Ростеха» Президенту РФ получилось гораздо короче: Сергей Чемезов предложил сделать Минздрав закупщиком вышена‑ званных препаратов, а «Нацимбио» – их единственным поставщиком. Делается это, уточнил автор, во имя «обеспечения суве‑ ренитета Российской Федерации в сфере производства лекарственных препаратов и импортозамещения в отечественной лекарственной отрасли». Подробностей о том, как именно будет проходить монопо‑ лизация, письмо не содержит, что вызы‑ вает обеспокоенность заинтересованных участников рынка. Обозначены лишь сроки действия монополии «Нацимбио» на по‑ ставки: по препаратам крови – до 2025 года, по всем остальным – до 2020‑го. Качество снабжения препаратами крови и лекарствами для терапии тяжелых соци‑ альных заболеваний – главная проблема системы ЛЛО. Никакие трансформации последних лет не заставили механизм работать без сбоев, а, по словам активи‑ стов пациентских сообществ, в отдельных регионах только усугубили ситуацию. «В свое время децентрализация этих заку‑ пок привела к перебоям, – подтверждает www.vademec.ru

специалист «Коалиции по готовности к лечению» Алексей Михайлов. – Сейчас закупки возвращают обратно в центр, но нам снова никто не гарантирует, что перемены будут безболезненными». Именно поэтому эксперты хотели бы получить от нарождающегося монопо‑ листа ответ на вопрос, как очередная перестройка стабилизирует и упростит систему доступа пациентов к качествен‑ ным препаратам. «Судя по поставленной задаче – стать единым поставщиком – «Ростех» в будущем захочет работать с про‑ изводителями напрямую, а не просто быть посредником с непонятной контрольной функцией, – рассуждает председатель правления межрегиональной обществен‑ ной организации «Сообщество людей, живущих с ВИЧ» Андрей Злобин. – Своей логистики у них сейчас нет, но задумы‑ вать такое дело без планов создать свою дистрибуцию – бессмысленно. Поставки АРВ‑препаратов – тема остросоциальная. Монополисту нужно подробно объяснить свой план всем заинтересованным сторо‑ нам, в том числе пациентам». У «Нацимбио» уже есть реальный опыт игры в единого поставщика. В 2014 году госкомпания получила от правитель‑ ства трехлетний подряд на обеспечение препаратами и медизделиями учрежде‑ ний ФСИН. Не имея необходимой для оптовика инфраструктуры, госкомпания доверила право обслуживания контрак‑ та профильным игрокам. В итоге лоты на общую сумму около 1 млрд рублей «Нацимбио» разыграл между несколькими малоизвестными компаниями (подроб‑ нее – в материале «Местами не столь отдаленный»,VM #32 (57) от 6 октября

2014 года), часть из которых, как оказа‑ лось, были структурами, близкими к «СИА Интернейшнл». Идея монополии будет удачной, если гос‑ компания договорится с производителями о заключении долгосрочных контрактов. «В таком случае современные инновацион‑ ные препараты могут стать дешевле, если у монополиста вообще есть такая цель», – добавляет Злобин из «Сообщества ЛЖВ». Тем временем участники фармрынка пытаются просчитать потери традицион‑ ных партнеров лекарственных программ от расширения монопольных владений «Нацимбио». На специфично устроенном рынке госзаказа сравнение выручек дистрибью‑ торов год к году полной картины не дает. Тем не менее тех, кто потеряет от моно‑ полизации больше других, определить можно. По итогам 2014 года общая сумма госзаказа в передаваемом госхолдингу сек‑ торе составила более 40 млрд рублей, в том числе: препаратов крови – на 20 млрд, АРВ‑препаратов – на 15,4 млрд, противо‑ туберкулезных препаратов – на 3,6 млрд, препаратов для лечения гепатитов – на 2,1 млрд рублей. В поставках по двум лекарственным группам в 2014 году был очевидный лидер – компания «Р‑Фарм» Алексея Репика, заключившая контракты на от‑ грузку препаратов для лечения ВИЧ и вирусных гепатитов на суммы 10,81 млрд и 1,99 млрд рублей соответственно. В пер‑ вом полугодии 2015 года лидером по по‑ ставкам препаратов крови по программе «Семь нозологий» был «Фармимэкс» с общей суммой заключенных контрактов в 6,6 млрд рублей. n 7

Время лечит.

ЭВОЛЮЦИЯ ПОВЯЗОК

ЭРА «СЛАВНОГО ГНОЯ» С появлением письменности древние люди смогли передавать своим потомкам медицин‑ ские знания, которые совершенствовались на протяжении тысячелетий. Глиняные таблич‑ ки древних шумеров, написанные за 2,5 ты‑ сячи лет до н. э., повествуют о том, что они промывали раны водой и молоком, а затем накладывали на них повязки, пропитанные ме‑ дом и смолой. Шумеры первыми в мире нача‑ ли использовать «наркоз»: во время операций и после них раненым давали опиум. Авторы древнеегипетского папируса, да‑ тируемого 1500 годом до н. э., описывают 48 клинических случаев. В основном речь идет о повреждениях, полученных во время боевых действий. В первый день после ранения египет‑ ские врачи прикладывали к ране мясо только что убитого животного. Считалось, что оно об‑ ладает успокаивающим и обезболивающим действием за счет того, что в нем еще есть жизнь. Далее края раны соединяли при помо‑ щи повязок, пропитанных смолой, или сшивали нитями, изготовленными из кишок животных, а поверх раны накладывали повязки или губки, пропитанные медом, теплым жиром, раститель‑ ным маслом или пчелиным воском. Древние греки заимствовали и усовершен‑ ствовали наработки древних египтян и оста‑ вили после себя множество письменных сви‑ детельств. Так, первую помощь на поле боя раненому оказывали другие солдаты. Грече‑ ские врачи того времени промывали раны те‑ плой водой, прикладывали к ним отвары трав, обладающих гемостатическим действием. Отец современной медицины, древнегрече‑ ский врач Гиппократ рекомендовал промы‑

вать рану губкой, смоченной в морской воде, затем прикладывать ткань, пропитанную ви‑ ном или уксусом. А еще он полагал, что не‑ обходимым условием для заживления раны является ее нагноение, то есть в те далекие времена раны заживали только вторичным натяжением – после перенесенной гнойной инфекции. Римляне восхищались культурой и достижени‑ ями греков. Неудивительно, что первые врачи в Риме были греками. Римский ученый‑энци‑ клопедист А.К. Цельс писал, что самое глав‑ ное в лечении ран – остановить кровотече‑ ние. Сделать это можно при помощи уксуса, затем нужно очистить рану от сгустков крови, сшить ее края и приложить «варварскую» смесь из оливкового масла, алюминиевых квасцов и оксида свинца. Гален – известный врач той эпохи, лечивший гладиаторов, – первым предложил ушивать сосуды для остановки кровотечения. Однако и он, вслед за Гиппократом, считал нагноение необходимым этапом в процессе заживления раны. Если гноя не было, на рану специально наносили некоторые вещества, в том числе гной из ран других солдат или коровий навоз. Это заблуждение Гиппократа, подкреплен‑ ное Галеном, чей авторитет был бесспорным до середины XIX века, просуществовало поч‑ ти 2 тысячи лет. ОТ ЗАБЛУЖДЕНИЙ – К СВЕТУ В XII–XIII веках во время крестовых походов западная медицина получила второе дыхание. В то время как большинство европейцев про‑ должало верить Гиппократу и Галену, другие заимствовали наработки арабских врачей.

Ветеран крестовых походов, средневековый хирург Хью Лукка, его ученик Теодорих и Анри де Мондвиль, хирург Филиппа Красивого, ре‑ комендовали промывать рану соленой водой, быстро зашивать ее, а сверху накладывать мазевые повязки из яичного желтка, розового масла и вина. Хирурги‑крестоносцы первыми предположили, что раны могут заживать пер‑ вичным натяжением (без гнойной инфекции). Однако их теории умерли вместе с ними. Еще 500 лет европейцы верили, что «гной хороший и похвальный». В эпоху Ренессанса, а если точнее, в XVI веке, в Европу был завезен порох. Широкое рас‑ пространение огнестрельного оружия приве‑ ло к тому, что для лечения ран у врачей того времени просто не хватало знаний. Это ста‑ ло почвой для появления мифов и безумных идей. Например, французский хирург Жан де Виго считал, что огнестрельные раны опасны из‑за «отравляющего» действия пороха, устра‑ нить которое можно было, по его мнению, лишь кипящим маслом или прижиганием раскален‑ ным железом. Эта теория нашла массу сто‑ ронников. Против подобных методов лечения выступил придворный хирург короля Генриха II Амбруаз Паре. Он использовал мазевые по‑ вязки из лилий, яичного желтка, скипидара для лечения ран и первым начал ушивать сосуды при ампутации, а не макать культю в кипящее масло, как это делали его современники. Еще он заметил, что личинки в старых ранах пре‑ пятствуют их инфицированию, и стал добавлять в свои мази вареных опарышей. Наполеоновские войны ускорили процесс совершенствования повязок. В этот период для перевязок все еще использовали корпию

НА ПРАВАХ РЕКЛАМЫ

ШВЕЙЦАРСКИЙ ЭКСПЕРТ В ОБЛАСТИ ВОЕННОГО ДЕЛА ЖАН‑ЖАК БАБЕЛЬ СЧИТАЕТ, ЧТО ИСТОРИЯ ЧЕЛОВЕЧЕСТВА – ЭТО ИСТОРИЯ ВОЙН. ОН ПОДСЧИТАЛ, ЧТО С 3500 ГОДА ДО Н. Э. В СОСТОЯНИИ МИРА ЛЮДИ ЖИЛИ МЕНЬШЕ 300 ЛЕТ, В СРАЖЕНИЯХ ПОГИБЛО БОЛЕЕ 200 МЛН ЛЮДЕЙ И ПРИМЕРНО СТОЛЬКО ЖЕ БЫЛО РАНЕНО. НАРЯДУ С ВОЕННОЙ НАУКОЙ РАЗВИВАЛОСЬ ИСКУССТВО ВРАЧЕВАНИЯ РАН. ВЕДЬ ЧЕМ ЛУЧШЕ ЗАЖИВАЛИ РАНЫ У ВОИНОВ, ТЕМ БЫСТРЕЕ ОНИ ВОЗВРАЩАЛИСЬ В СТРОЙ, ТЕМ СИЛЬНЕЕ БЫЛА АРМИЯ, А ЗНАЧИТ, И СТРАНА.

и паклю. Корпия – специально нащипанные из старой хлопчатобумажной ткани нитки, употреблявшиеся вместо ваты. Пакля – гру‑ бое короткое волокно, отходы первичной обработки конопли или льна. Для раненых щипали корпию даже русские княгини, как гласят литературные источники, на светских приемах. Корпию смачивали в медовом вине, коньяке, уксусе, камфорном масле, яичных желтках, скипидаре. По мере того как ни‑ щали армии, корпию и льняные бинты заме‑ нили лохмотья, рваное нательное белье, мох и даже лубочные картинки, которые смачива‑ ли в речной воде. В 1865 году британский хирург Джозеф Ли‑ стер, основываясь на открытиях Пастера, предположил, что микроорганизмы – причи‑ на нагноения ран. Он начал использовать фенол для обработки инструментов и карбо‑ ловую кислоту для повязок. Во второй поло‑ вине XIX века морально устаревшую корпию вытесняет вата – изобретение Виктора фон Брунса, профессора, заведующего кафе‑ дрой хирургии университета города Тюбин‑ ген. Хлопок‑сырец и раньше использовали как перевязочный материал, но неочищен‑ ные хлопковые волокна покрыты слоем жира, что делает их применение для лечения ран неэффективным. Виктор фон Брунс омылил жиры с помощью содового щелока. Так поя‑ вился новый перевязочный материал – всем известная сегодня вата. Во время Первой мировой войны хирурги уже применяли первичную хирургическую об‑ работку ран, использовали антисептики (йод, спирт и другие), сорбенты (уголь). Повязки меняли каждые три‑четыре дня, что приводило

к снижению частоты осложнений и ускоряло заживление ран. Французский исследова‑ тель Е. Люмьер в 1915 году предложил рево‑ люционное средство для перевязки Tulle Gras Lumière – стерильную повязку, содержащую 98 частей парафина, одну часть перуанского бальзама (смола южноамериканского баль‑ замного дерева) и одну часть оливкового масла. «Тюль‑гра» ускоряла заживление раны на 30%. Люмьер не рекомендовал использо‑ вать сильные прижигающие антисептики (йод или спирт), которые нарушают регенерацию тканей, а также был противником избыточного применения бактериостатических порошков или мазей, которые вызывают воспаление на коже вокруг раны. ГИДРОТЕРАПИЯ В начале 60‑х годов стало понятно, что со‑ став и свойства повязки влияют на процесс заживления раны. В 1962 году были опубли‑ кованы результаты экспериментального ис‑ следования на свиньях, проведенного под руководством Джорджа Д. Винтера– англий‑ ского врача, сотрудника кафедры биомехани‑ ки и хирургических материалов Лондонского университета. Животным нанесли ожоги раз‑ мером 2,5 кв. см, затем их разделили на три группы и оценили результаты через три дня. В первой группе накладывали влажную по‑ вязку (90% поверхности раны эпителизирова‑ лось), во второй – рана находилась на воз‑ духе (50%), в третьей – раны подсушивали теплым воздухом (18%). Эти же данные были позднее подтверждены Хинманом и Майба‑ хом в исследованиях на людях. Их работы показали положительное влияние влажной

среды на заживление ран, что стало основой для дальнейших исследований в этой области и привело к появлению современных перевя‑ зочных материалов. Теперь уже не только для лечения ран, полученных на войне. В 80‑е годы появились гидроколлоиды – повяз‑ ки, обеспечивающие влажную среду в ране. Они состоят из абсорбирующих полимеров, пропитанных пектином, желатином или други‑ ми гидрофильными веществами. При контакте с раневым экссудатом содержимое повязки превращается в гель. Абсорбция происхо‑ дит очень медленно, что обеспечивает опти‑ мальную температуру, влажность, рН в ране, способствует нормализации кровообраще‑ ния в пораженных участках и более быстрой регенерации тканей. В 90‑е годы появились гидрофильные губчатые повязки, состоящие из полимера в виде пены из полиуретана, ко‑ торый всасывает излишки раневого экссудата и способствует поддержанию оптимальной влажности в ране. Обе повязки проницаемы для воздуха, защищают от проникновения инфекции в рану и относятся к «интерактив‑ ным» повязкам. Так их назвали потому, что они способствуют заживлению ран за счет своих уникальных физических и механических свойств, при этом не содержат антисепти‑ ков и стимуляторов заживления, а их особая структура позволяет менять их, не повреждая заживающую рану. Впрочем, наука о зажив‑ лении ран не стоит на месте. Благодаря тех‑ ническому прогрессу эволюция повязок будет продолжаться, и уже в обозримом будущем появятся новые перевязочные средства, еще более эффективные для лечения как острых, так и хронических ран.

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

«Вот мы сейчас сидим и думаем, надо нам в матрицу внести жвачки или нет» Совладельцы и управленцы «Аптечной сети 36,6» – о творческом периоде в деле завоевания розничного рынка ТЕКСТ: КИРИЛЛ СЕДОВ

«Аптечная сеть 36,6» встречала 2015 год в состоянии «неопределенности, способной вызвать существенные сомнения в способности группы продолжать свою деятельность в обозримом будущем». Об этом говорилось в заключении Deloitte & Touche, проводившей аудит консолидированной финансовой отчетности компании. Речь шла, в первую очередь, о способности «36,6» рассчитаться с долгами: согласно той же отчетности, краткосрочные обязательства группы на тот момент превысили ее оборотные активы на 3,6 млрд рублей. Словом, «сомнений в способностях группы» не было, кажется, лишь у ее руководителей. И еще, может быть, у Московского кредитного банка, выступающего их основным кредитором. Завершив слияние «36,6» с A.v.e Group, совладельцы группы Игорь Жибаровский, Владимир Кинцурашвили, Иван Саганелидзе и Темур Шакая рассказали VM о причинах этой уверенности. «МЫ ЕЩЕ «РАННЯЯ» СТРУКТУРА» – В июне вы присоединили к «Аптечной сети 36,6» компании группы A.v.e, опла‑ тив покупку акциями допэмиссии «36,6». Преимущественное право приобретения акций было у Palesora Limited, основного акционера аптечной сети. Как в результа‑ те допэмиссии выросла ее доля? Владимир Кинцурашвили: Еще рано, наверное, об этом говорить. Это можно будет точно узнать после того, как ЦБ утвердит отчет. Но у Palesora доля около 70%. – Миноритарные акционеры «36,6» пожаловались на ваши действия в ЦБ. Вы выясняли, чем было вызвано недовольство? В.К.: Я вообще не понял. Они счи‑ тали, что мы должны продать акции дороже, чем они стоят. При этом миноритарии к нам с вопросами не обращались, а о том, что они обра‑ щались в разные органы, мы узнава‑ ли из прессы. Темур Шакая: Некоторые организа‑ ции, аффилированные с некоторыми дистрибьюторами, нанимают бабу‑ шек, которые ходят к нам в аптеки и жалуются в ФАС, что у нас в рекла‑ ме цена на Аквамарис – 178 рублей, а в аптеке он стоит 179 рублей. В ито‑ ге ФАС разбиралась в этом серьезном вопросе. Потом мы выяснили, кто эту бабушку нанял, зачем и почему.

– А кто эту «бабушку» нанял в случае с миноритариями? Т.Ш.: Я предполагаю, что такая же бабушка в случае с миноритариями была нанята кем‑то, кто не очень хотел, чтобы эта сделка состоялась. Теми, кому невыгодно окончатель‑ ное объединение A.v.e и «36,6». – Среди этих людей могут быть основатели «36,6» Сергей Кривошеев и Артем Бектемиров? Т.Ш.: Очень сомневаюсь. Не так дав‑ но мы встречались с ними как‑то – вместе присутствовали на передаче «Время покажет» на Первом канале. Они были настроены очень позитив‑ но по отношению к нам. – В начале июля вы избрали совет директоров. Помимо вице‑президента «МКБ Капитала» Андрея Крюкова, туда вошли адвокаты Геннадий Ле‑ вински и Марина Миклина, коммер‑ ческий директор ООО «Хорошево» Аркадий Зятковский. Кроме того, в совет входит президент Ассоциа‑ ции социальной защиты ветеранов спецподразделений Николай Мали‑ новский. Все эти люди, скажем так, с опытом работы в экстремальных ситуациях. По какому принципу вы подбирали директоров? Т.Ш.: Интересно вы повернули. Вы еще обратите внимание на то, что все

мы родом из мест, где были горячие точки. Игорь Жибаровский: Все проще. Есть эксперты в каждой области. У нас компания с высокими оборотами и, естественно, нам важна безопас‑ ность. Это люди, которые в этом разбираются и действительно имеют такой опыт. Т.Ш.: МКБ – наш большой креди‑ тор, поэтому присутствие в совете представителя банка тоже понятно. Кроме того, хорошо, когда в совете директоров есть человек, который профессионально разбирается в финансах. Иван Саганелидзе: Зятковский – это один из наших независимых дирек‑ торов. Человек с большим опытом ведения бизнеса, очень практичный. Его бизнес связан с розницей, он знает улицу, знает, как торговать. Кроме того, у нас с ним здоровые человеческие отношения. Ничего больше дополнить не могу. Хоть ему самому звони. В.К.: Мы еще исходили из того, чтобы у миноритарных акционе‑ ров было к нам доверие, чтобы они понимали, что это не какие‑то там аферисты пришли. Допустим, Ма‑ линовский – очень уважаемый че‑ ловек, и акционерам понятно, что такой человек не будет занимать‑ ся чем‑то сомнительным. Так же

VADEMECUM #25-26 (92-93) 27 июля – 2 августа, 2015

[ДЕЙСТВУЮЩИЕ ЛИЦА]

и Зятковский – человек с хорошей репутацией на рынке, который нам может помочь как опытный коммер‑ сант в бизнес‑процессах. Что каса‑ ется юристов – в совете директоров юристы всегда нужны. – Но все равно у больших публичных компаний совет директоров обычно выглядит иначе. В.К.: А кого бы вы там хотели видеть? И.С.: Я понял, сейчас отвечу. Как‑то очень известный топ‑менед‑ жер очень большой группы спро‑ сил у меня: «Вано, почему ты мне не предлагаешь быть у вас в совете? Вот ваши конкуренты мне предла‑ гают, а вы – нет». Я ему сказал, что мы еще «ранняя» структура. Сначала мы хотим достичь определенных позиций. У нас сейчас очень слож‑ ный постконсолидационный период. Представьте, что вы делаете ремонт, а потом узнаете, что рядом квартира дешево продается. Вы ее покупаете, присоединяете к своей – и опять ремонт начинается, стены ломают, рабочие ходят! Мы в таком состоя‑ нии находимся последние два года. И вот, учитывая то, что совет может меняться, мы не делаем «знаковых» предложений для независимых директоров.

ФОТО: ОКСАНА ДОБРОВОЛЬСКАЯ

– В случае со слиянием A.v.e и «36,6» на рынке не воспринимают МКБ просто как беспристрастного кредито‑ ра. Банк или его структуры, неважно, считают главным инициатором слия‑ ния A.v.e. и «36,6», а также соавтором стратегии развития группы. Это так? В.К.: Насколько я понимаю, у всех банков цель одна – вернуть кредит с процентами. Первый этап уже пройден: все средства, полученные в результате допэмиссии, пошли на погашение кредита. Погашение основного долга должно произой‑ ти в 2018 году, до этого мы платим только проценты. Естественно, мы его можем и раньше погасить. Общая сумма долга «36,6» и A.v.e – около 10 млрд рублей.

«НИКТО НЕ ВСПОМИНАЕТ ПОЧЕМУ‑ТО, ЧТО И НАМ ДОЛЖНЫ» – У вас был старый кредитный порт‑ фель, доставшийся вам в наследство от «36,6», при этом появились новые долги, например, в результате по‑ купки российского бизнеса финской

www.vademec.ru

Темур Шакая (справа): «Если какие‑то производители, судя по вашим вопросам, не очень нами довольны, мы будем искать им какую‑то замену»

Oriola‑KD. Как МКБ санкционировал эту сделку, и как вы объясняли ее необходимость? В.К.: Как обычно: банку предостав‑ ляется бизнес‑план. Банк смотрит, выполняется он или нет, и принима‑ ет решение. – У вас был бизнес‑план на момент сделки? Тогда, год назад, казалось, все как‑то быстро завертелось. В.К.: Конечно. Никаких случайно‑ стей не было, только холодный рас‑ чет. Сделку с Oriola мы считаем пра‑ вильной и удачной. В этом не было ничего непродуманного. Мы, еще работая в «А5», хотели объединиться с «Геофармом» и делать опт, но вре‑ мени не хватило. – Подождите, но сразу после объяв‑ ления о сделке вы декларировали до‑ вольно противоречивые планы по раз‑ витию оптового дивизиона Oriola. Сначала был разговор о развитии на базе «Ориолы» дистрибьютора‑дис‑ каунтера, а спустя пару недель речь о нем шла уже как о распределитель‑ ном центре для собственных нужд. Что было написано в бизнес‑плане? В.К.: В бизнес‑плане было написано то, что мы в результате и сделали: что мы дистрибуцией не занима‑ емся и закрываем региональные филиалы. В итоге оставили только один склад – для нашей розницы. А свою розницу, как мы и заявляли,

мы консолидируем, чтобы остались только три юрлица: ПАО «Аптеч‑ ная сеть 36,6», «АПТЕКА‑А.в.е», «АПТЕКА‑А.в.е‑1» и компания «Джи Ди Пи» c оптовой лицензией. Все остальное либо продано, либо ликвидировано, либо реструкту‑ рировано. Все это для того, чтобы была прозрачная структура, чтобы миноритарии понимали, о чем во‑ обще речь. Мы, в отличие от многих компаний, не стремимся оптими‑ зировать налогообложение путем создания сотен юрлиц. – Еще у вас была идея исполь‑ зовать склад Oriola как СВХ для компаний‑производителей. В.К.: Да, была идея отдавать часть складов под ответственное хранение для производителей, но из‑за кризиса не идет этот про‑ ект. Пока мы используем склад, чтобы обслуживать розницу. – Говорят, что вы перерегистриро‑ вали ООО «Ориола» в компанию «Фармопт». В.К.: Да, потому что название Oriola мы по контракту должны были вер‑ нуть финнам. – А еще говорят, что «Фармопт» уже реструктурируется на три юрли‑ ца – «Фарм», «Опт» и «ФО». Произ‑ водители в частных беседах при‑ знавались, что боятся следующего:

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ «Наоборот, это мы – ведомые. Вы просто привыкли, что мы периодически, сами того не желая, находимся в «файтовых» ситуациях»

«МЫ ЛИШНИЙ РАЗ НЕ МОЖЕМ СКАЗАТЬ, ЧТО ДУМАЕМ» – Управлять оптовиком вы пригла‑ сили Хенри Фогелса, когда‑то уже

отвечавшего за развитие Oriola в России. Сейчас, по проше‑ ствии времени, вы довольны его возвращением? В.К.: Хенри мы абсолютно доволь‑ ны, он очень хорошо разбирается во всем этом хозяйстве – автомати‑ ке, роботах, логистике. – Какова ваша цель в развитии соб‑ ственного опта – вы хотите полно‑ стью перейти на самообслуживание? В.К.: Нет, это невозможно. Даже «Ригла» покупает товар не только в «Протеке». Сто процентов невоз‑ можно закрыть. – С какими оптовиками вы сейчас работаете? В.К.: «Катрен» – номер один. Кроме того, «СИА Интернейшнл», «Ро‑ ста», «Протек», «Пульс», «Профит‑ Мед», «Арал плюс», «Балтимор». Где цены хорошие, там и берем. – Говорят, что «Катрен» и «Протек» жестко лимитируют работу с вами – без оплаты старых долгов новые отгрузки не производят. Т.Ш.: Естественно, у всех есть какие‑то лимиты, но мы абсолютно в них помещаемся. – Прошлый год «36,6» закрыла с при‑ былью, а по итогам I квартала 2015‑го вы стали номером один на рынке по выручке. С какими показателями вы планируете закончить год? В.К.: Мы сделаем все, чтобы у ком‑ пании был хороший результат. Но какие‑то планируемые цифры мы не готовы называть. Публичные ком‑ пании нечасто дают какие‑то кон‑ кретные числовые ориентиры. – Вы, кстати, от публичности не дума‑ ете отказаться? В.К.: Ну не всегда же рынок будет падать. Вдруг завтра все опять начнет расти? А мы уже к этому будем гото‑ вы, не надо тратиться на роуд‑шоу – нам это все досталось бесплатно.

Нам это не мешает. Ну, мы лишний раз с Темуром не можем сказать то, что думаем – но в этом нет ничего страшного. – Давайте про покупки поговорим. С одной стороны, после приобретения «Старого Лекаря» и «Ориолы» у вас сделок не было. С другой стороны, вы как‑то странно приросли сетя‑ ми «Желаем здоровья», «Витрум», «Аптеки Подмосковья», GrossPharma. На рынке об этом говорят как о покуп‑ ках, хотя некоторые сделки вроде бы безденежные. Например, в холдинге «ФармЭко» нам рассказывали, что их «Аптеки Подмосковья» вы забрали в счет долга перед «Ориолой». В.К.: Кто это говорил? – Ну, мы не раскрываем источники. Т.Ш.: Все очень просто. Наши брен‑ ды сейчас настолько сильны, что это помогает нам просто открываться на местах закрывающихся убыточных аптек. Поскольку мы, как вы заметили, сейчас – номер один, то арендодатели звонят именно нам. Мы в день полу‑ чаем десятки предложений с просьбой занять свободные помещения. И.Ж.: Если меньше 15 таких предложе‑ ний по старым аптекам – это скучный день, могу подтвердить.

«ВСЕ, КТО КУПИЛ У НАС АПТЕКИ, СТАЛИ НОМЕР ОДИН В СВОЕМ РЕГИОНЕ» – Хорошо. Ваши ближайшие конкурен‑ ты говорят, что качество ваших аптек

VADEMECUM #25-26 (92-93) 27 июля – 2 августа, 2015

ФОТО: ОКСАНА ДОБРОВОЛЬСКАЯ

долги перепишутся на одну из новых компаний, в отношении которой кто‑то из должников инициирует процедуру банкротства. В.К.: Мы ради производителей и сделали реструктуризацию, чтобы у них не возникло вопросов! Я вам скажу, что долгов было 12 млрд руб‑ лей на момент, когда мы взяли ком‑ панию. И уже 6 млрд рублей из них мы погасили разными способами – живыми деньгами, взаимозачетами, маркетинговыми услугами. Никто не вспоминает почему‑то, что и нам должны. Когда принимали компанию [Oriola. – VM], у нее было около 8 млрд рублей дебиторской задолженности. Каким‑то компани‑ ям мы вернули товар, который они впихивали Oriola неимоверными количествами, потому что хотели выполнить план. А менеджеры Oriola принимали этот товар, потому что хотели получить премии. Т.Ш.: В свое время, после покупки «36,6», «Протек» стал себя с нами вести не как наш стратегический партнер, а как владелец нашего конкурента «Риглы». Мы «Протеку» говорили: «Мы хотим быть вашими клиентами, зачем вы вынуждаете нас заняться дистрибуцией и за‑ ключением прямых контрактов?» И сейчас та же ситуация назревает с некоторыми производителями. Если какие‑то производители, судя по вашим вопросам, не очень нами довольны, мы будем искать им какую‑то замену. И.С.: А как они нами могут быть недовольны? Чем? Нашими прилав‑ ками, столами? Мы на рынке 25 лет, и мы знаем, что выполнение обяза‑ тельств – залог успеха. Мы ищем пути более качественной работы. А для нас это значит – более качественный товар по более низким ценам.

[ДЕЙСТВУЮЩИЕ ЛИЦА]

упало, что вы до последнего держите глубоко убыточные аптеки. Т.Ш.: Ну пусть радуются тогда! В.К.: Это вранье! Мы, наоборот, очень много аптек закрываем. Нет меся‑ ца, чтобы мы не закрывали аптеки. Если в течение девяти месяцев аптека не выходит хотя бы «в ноль», мы ее закрываем. И.Ж.: Мы тем и отличаемся от боль‑ шинства сетей, что у нас нет маниа‑ кального желания сохранить все – мы оставляем только самые эффективные точки. Думать, что мы держим убы‑ точные точки, – это стратегическая ошибка наших конкурентов, которой мы с удовольствием воспользуемся. – Вы будете в Москве покупать что‑то большое? В.К.: Будем, если нам предложение поступит. Т.Ш.: У нас переговоры идут всегда. Слияния и поглощения мы любим. – Взяв в управление «36,6», вы в про‑ шлом году устроили невиданное шоу – беспрецедентную распродажу регио‑ нальных активов. На смотрины ходили немало игроков из ТОП100, многие из них ругали качество точек. От конеч‑ ных покупателей претензии были? В.К.: Все, кто купил у нас аптеки, ста‑ ли номер один в своем регионе. Причем большинство этих аптек в собственно‑ сти были, не аренда там какая‑нибудь. Т.Ш.: Если компания прозевала вы‑ годную сделку, а конкурент не прозе‑ вал, она, естественно, будет говорить,

www.vademec.ru

что конкурент совершил ошибку. Ни‑ кто не хочет признавать свою ошибку. – Вы будете делать гипераптеку «Горздрав»? И.С.: Нет, мы будем делать «гипер «36,6». В.К.: В свое время «36,6» были задума‑ ны для работы в формате Boots, у кото‑ рого есть большие аптеки. Они в свое время собирались открыть гиперап‑ теку на Новом Арбате, но что‑то у них не пошло. У нас эти наработки тоже были. Мы хотим сделать то же самое, что и Boots. Приезжаешь в Англию и видишь аптеку на тысячу квадрат‑ ных метров. Вот такая же будет «36,6». При этом это не будет просто «большая аптека». Отличие «гипера» от большой аптеки – в ассортименте. Большая аптека – это просто большая площадь и много лекарств, а «гипер» – это в пер‑ вую очередь ассортимент. Мы сейчас над этим работаем. У нас есть догово‑ ренности с торговым центром, дают площади хорошие. – Когда вы откроетесь? И.С.: Осенью. Сделаем пару‑тройку примеров, чтобы потом сравнить, по‑ нять особенности потоков и так далее.

«МОЖЕТ БЫТЬ, К ЗОЛОТОМУ КОЛЬЦУ ПРИБЛИЖАТЬСЯ НАЧНЕМ» – Мы уже упоминали ваших коллег из регионов. Многие из них интересу‑ ются возможностью вашего возвраще‑ ния. Год назад вы говорили, что ваша

компания – это чисто московская история. В.К.: Московская история еще на год точно. А потом посмотрим. Пока ФАС разрешает, мы из Мо‑ сквы и Московской области дальше не пойдем. Т.Ш.: Нам еще развиваться и раз‑ виваться. И.Ж.: Когда я просматриваю пред‑ ложения по аптекам, я не думаю, что у нас есть какой‑то лимит. У нас еще большой запас. Потом, может быть, к Золотому кольцу приближаться начнем. – Логистики вашего оптовика хватит для этого? В.К.: Если мы пойдем в регионы, естественно, мы не будем делать это без логистики. Потому что по логи‑ стике в регионах абсолютно неа‑ декватная ситуация с оптовиками. У одного и того же дистрибьютора в разных регионах разные директо‑ ра, разные цены и разное отношение к тебе. – На рынке про вас чего только не говорят. Что‑то – правда, что‑то – чистая выдумка. Мы утруждаем себя проверкой каждого слуха. Ваши конкуренты говорят буквально следу‑ ющее: в сентябре мировой аптечный гигант Wallgreens Boots Alliance вы‑ ставит на продажу свой российский дивизион – Alliance Healthcare Russia, а вы обязательно попробуете его ку‑ пить. Есть такие намерения?

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

– Мы уже поднимали тему невиди‑ мой руки МКБ и стратегии «36,6». Многие ваши конкуренты и пар‑ тнеры признавались нам в том, что не очень понимают, какую компанию вы строите. В.К.: У нас три бренда – дискаун‑ тер «Горздрав», «36,6» – как основ‑ ная наша движущая сила, и А.v.e – маленькое лакшери. Все вот это мы и строим. – Переформулируем. Ваша лихость в плане покупок и собирания аптек, реструктуризации компании, рабо‑ ты с долговыми обязательствами многих на рынке наводит на следую‑ щую мысль: цель всего предприятия не просто развитие, возврат долга, а мегасделка. И последовательно ведет вас к ней МКБ. В.К.: Это же банк! Он не управляет ни аптеками, ни магазинами. Он управляет деньгами. Для них глав‑ ное, чтобы мы вовремя закрывали кредит и выплачивали проценты. Мы это выполняем неукоснительно, поэтому у нас с ними доверительные отношения. И.Ж.: Вы же знаете, насколько фармбизнес тяжело управляем. За‑ чем в него лезть непрофессионалам?

– Так никто и не думает, что у вас простая схема взаимоотношений. А цель этих отношений – суперсделка. В.К.: С кем? – Тут две господствующие версии: государство в лице корпорации раз‑ вития или стратегический зарубеж‑ ный инвестор. В.К.: А зачем государству это надо? Т.Ш.: Люди придумывают тео‑ рии заговора, потому что никак не могут понять, почему мы такие эффективные. Они пытаются де‑ лать то же самое, что и мы, но у них не получается. В.К.: Почему, Темур? У многих получается. Вот есть «А5», напри‑ мер, – хорошая сеть. «Ригла» – тоже хорошая сеть. – Как бы то ни было, весь шум вокруг вас неслучаен. Производи‑ тели прямо говорят, что вы им руки крутите, диктуете условия и чуть что вспоминаете про занимаемую долю в Московском регионе.

«Чем меньше будет дистрибьюторов, тем нам будет лучше. Они перестанут из‑за желания напакостить друг другу грузить товар всем подряд» 14

В.К.: Кому я могу диктовать условия? И.С.: Наоборот, это мы – ведомые. Вы просто привыкли, что мы пе‑ риодически, сами того не желая, находимся в «файтовых» ситуа‑ циях. Но нет, сейчас у нас совсем другой период – творческий. Мы каждый день сидим и думаем, что мы можем сделать для покупате‑ ля. Годы идут, покупатель требует новых форматов. Я вот вчера за‑ шел в свою аптеку, звоню генди‑ ректору и говорю: «Ты знаешь, тут в аптеке жвачек нет». И вот мы сейчас сидим и думаем: надо нам в матрицу внести жвачки или нет. Это наша работа. Потому что если ты их введешь, а они не нуж‑ ны – это лишний товар, лишний остаток. Если они нужны, а их там нет – значит, с матрицей непра‑ вильно работаем. Мы думаем, что сегодня делать с ассортиментом, как менять внешний вид объек‑ тов, в каких форматах работать. Люди в кризис хотят покупать за меньшие деньги качественный товар. Дать им такую возмож‑ ность – это сейчас наша основ‑ ная, очень сложная комплексная задача. Тот, кто эту задачу решит, тот и станет реально конкурент‑ ным на рынке. Вот чем мы сей‑ час занимаемся, и нам сейчас не до игр. n

VADEMECUM #25-26 (92-93) 27 июля – 2 августа, 2015

ФОТО: ОКСАНА ДОБРОВОЛЬСКАЯ

В.К.: Из‑за одной логистики нет смысла покупать дистрибьютора. Тем более, в отличие от Oriola, у Alliance в России нет аптек. Но вообще так скажу: чем меньше будет дистрибьюторов, тем нам будет лучше. Они перестанут изза желания напакостить друг другу грузить товар всем подряд и закры‑ вать глаза на то, что у одной фирмы 200 юрлиц, с которых невозможно «дебиторку» собрать. Вот останут‑ ся, грубо говоря, «Катрен» и «СИА Интернейшнл» – мы будем счаст‑ ливы. Еще «Пульс», конечно. Т.Ш.: «Протек» еще. В.К.: Ну вот видишь, «Протек» не хочет нам грузить, хочет свою розницу развивать.

ПЕРВЫЙ ПОМОЩНИК ПРИ ССАДИНАХ И ОЖОГАХ

КАК БЫСТРО И НАДЕЖНО ЗАКРЕПИТЬ МАЗЕВУЮ ПОВЯЗКУ?

Жалоба: как лечить бытовые травмы – ссадины и ожоги? Решение: лечение ран с помощью атравматичных мазе‑ вых повязок, обладающих ранозаживляющим и анти‑ септическим действием. В отличие от гелей и кремов, мазевые повязки не образуют сплошной пленки на ране и обеспечивают доступ кислорода, необходимого для регенерации тканей.

Жалоба: бытовые пластыри слишком маленькие для фикса‑ ции мазевой повязки. При фиксации с помощью пластырей в катушке или бинтов дополнительно нужно иметь вторичную впитывающую салфетку, чтобы укрыть ею мазевую повяз‑ ку, из‑за этого процесс перевязки затягивается, часто сам не справляешься и приходится просить о помощи. Решение: для надежной и быстрой фиксации мазевой повяз‑ ки отлично подходят самоклеящиеся повязки с впитывающей подушечкой, совмещающие функцию пластыря и вторичной впитывающей повязки.

Бранолинд Н

Повязка первой помощи с перуанским бальзамом • Перуанский бальзам способ‑ ствует заживлению и ре‑ генерации кожи, обладает антисептическим действием, предупреждая воспаление. • Смена повязки происходит без‑ болезненно, при этом не повре‑ ждаются новые клетки кожи. • Повязка способствует быстрому очищению раны и предотвра‑ щает мацерацию кожи вокруг раны. • Повязка может находиться на ране до трех дней. • Повязка легко моделируется и накладывается.

НЕ ПРОПУСТИ

Здоровье в красоте УХАЖИВАТЬ ЗА СОБОЙ ЛЮБИТ КАЖДАЯ ДЕВУШКА В ЛЮБОМ ВОЗРАСТЕ. ЛАБОРАТОРИЯ LIBREDERM® представляет серию косметических средств с гиалуро‑ новой кислотой для ухода за волосами, кожей лица, шеи и области декольте. Эти средства не просто увлажняют вашу кожу, делают волосы гладкими и послушными, но и дарят чувство комфорта. Гиалуроновая коллекция – это идеальный набор, из которого складывается ваша уверенность в будущем, какую бы комбинацию средств вы ни выбрали.

Космопор Е

Стерильная самоклеящаяся повязка с впитывающей подушечкой • Повязка стерильная. • Повязка больше обычных бытовых пластырей, ее легко можно подобрать под нужный размер. • Благоприятна для кожи за счет гипоаллергенных свойств клея и основы повязки из мягкого нетканого материала. • Не приклеивается к ране благода‑ ря микросетке на впитывающей подушечке, смена повязки проис‑ ходит безболезненно.

Регистрационное удостоверение №ФСЗ 2011/10428 от 25 августа 2011 года

Регистрационное удостоверение №ФСЗ 2010/06063 от 25 января 2010 года

ТОВАРНЫЙ ЗНАК

ИЛЛЮСТРАЦИЯ: ИГОРЬ БОГДАНОВ

ДЕЛО НОМЕРА

VADEMECUM #25-26 (92-93) 27 июля – 2 августа, 2015

[ТРАНССЕКСУАЛИЗМ]

Острота перешивания Что стоит на пути из одного пола в другой ТЕКСТ: ДАРЬЯ ШУБИНА

С проблемой транссексуальности – стойким желанием человека сменить свой биологический пол – отечественные медики работают почти так же давно, как их зарубежные коллеги. Однако, несмотря на то что транссексуализм считается врожденным заболеванием, а частота диагностированных случаев в популяции устойчива, система государственной медпомощи таким пациентам в России, в отличие от других стран, до сих пор толком не сложилась. Ответ на канализированный, но стабильный спрос предлагают коммерческие медицинские операторы. Но и практикующие в профильных частных центрах врачи, и обращающиеся к ним пациенты рискуют – зыбкая нормативная ситуация, помноженная на инертность регуляторов, поддерживает в сегменте неразбериху.

НА ГРАНИ ПОЛА Первым исследователем феномена «отверга‑ ния» пола стал американский эндокринолог Гарри Бенджамин, к которому в конце 40‑х го‑ дов попал на прием мальчик, желавший быть девочкой. Врач привлек к лечению пациента психиатров, на свой страх и риск назначил ему гормональную терапию, а затем направил в Бер‑ лин на хирургическую коррекцию пола. Увлек‑ шись нетривиальной проблематикой, Бенджа‑ мин продолжил изучать аналогичные случаи и вскоре дал патологии название – транссек‑ суализм, а состояние устойчивого отрицания собственного пола назвал половой (гендерной) дисфорией (от греч. «страдать, мучиться»). Примерно в это же время в Советском Союзе в одном из сибирских лагерей случай «синдро‑ ма Гарри Бенджамина» зафиксировал психиатр (впоследствии – глава отделения психоэндо‑ кринологии Московского НИИ психиатрии и главный психоэндокринолог Минздрава РФ) Арон Белкин, попавший в ИТУ по служебной надобности. «Кто‑то из местного начальства предложил: «Хотите посмотреть на нашу Дусю?» Само упоминание женского имени в мужской зоне прозвучало странно. Но еще более удивительным показалось, что этим именем называл себя мужчина», – писал потом профессор Белкин. Пристально изучить пациента психиатру тогда не удалось, и повод вспомнить о «Дусе» пред‑ ставился ему только в конце 60‑х, когда Белкин стал сотрудничать со специалистом Институ‑ та эндокринологии и химии гормонов АМН СССР Ириной Голубевой. Оба исследователя, www.vademec.ru

каждый – по своей специальности, занима‑ лись проблематикой гермафродитизма, но обо‑ им попадались нетипичные пациенты – люди с признаками одного пола, осознающие себя полом противоположным. Белкин и Голубева диагностировали таких людей, оказывали им медицинскую помощь и даже добивались смены паспортного пола, что уже серьезно облегчало социальное поло‑ жение пациентов. «Это было трудно не только в медицинском отношении, но и в администра‑ тивном: нужна была виза двух союзных мини‑ стров – здравоохранения и МВД», – вспоминал единомышленник Арона Белкина антрополог Игорь Кон. Лечение гермафродитизма, по сути, сводилось к приданию пациенту однозначного пола – через гормональную терапию и хирургиче‑ ское вмешательство. У Ирины Голубевой, как у оперирующего эндокринолога, существо‑ вали опыт и понимание того, как проводить феминизирующие и маскулинизирующие операции на гениталиях, что и подтолкнуло ее применить эти технологии для помощи

«Пациент писал мне письма и рассказывал о себе, о своих чувствах. Позже он написал, что теперь он счастливый человек, что в первый раз женился» 17

ДЕЛО НОМЕРА КТО ЕСТЬ ЧТО Основные понятия транссексуализма

Транссексуализм

Расстройство половой идентификации с устойчивым желанием изменить свою половую при‑ надлежность. Согласно Международной классификации болезней 10‑го пересмотра, относится к группе психических расстройств F64 и характеризуется желанием жить и восприниматься окружающими как лицо противоположного пола, обычно сопровождаемым ощущением диском‑ форта от своего анатомического пола или чувством неуместности своей половой принадлежности. Пациенты с таким диагнозом стремятся получить гормональное лечение и (или) подвергнуться хирургической коррекции признаков биологического пола. Пациенты с истинным транссексуализ‑ мом являются полноценными с точки зрения психического здоровья в целом. Если пациент не получает необходимой медицинской помощи, нежелание принадлежать к биоло‑ гическому полу может привести к самоубийству. После коррекции пола большинству пациентов удается успешно социализироваться. Не следует путать с гомосексуальностью. Гомосексуальность не является расстройством, а транс‑ сексуал не имеет влечения к представителям своего пола – он идентифицирует себя с полом, противоположным биологическому.

Female-to-male transsexual (FtM)

Биологическая женщина, которая устойчиво идентифицирует себя с мужским полом, пытается реализоваться в этой социальной роли и трансформироваться с помощью заместительной гормо‑ нальной терапии и хирургической коррекции.

Male-to-female transsexual (MtF)

Биологический мужчина, который устойчиво идентифицирует себя с женским полом, пытается реализоваться в этой социальной роли и трансформироваться с помощью заместительной гормо‑ нальной терапии и хирургической коррекции.

Источник: VM

транссексуалам. Доктор Голубева выполняла главным образом кастрацию и феминизиру‑ ющую вагинопластику, а иногда, при участии урологов, фаллопластику. Параллельно она занималась реабилитацией пациентов, поддер‑ живала их психологически. Вместе с Ароном Белкиным они сформулировали концепцию медицинской помощи трансгендерам. «Первым специалистом, к которому приходили транссексуалы в советское время, чаще всего был эндокринолог. Далее подключались пси‑ хиатры, сексопатологи. Хирургическая коррек‑ ция, главным образом смена пола с мужского на женский, также проводилась хирургами‑эн‑ докринологами», – вспоминает эндокринолог НИИ эндокринологии Минздрава Галина Федосеева.

СЕКРЕТНЫЙ ПРИКАЗ Знаковым для зарождающейся ниши собы‑ тием стала операция, которую провел риж‑ ский хирург‑травматолог Виктор Калнберз.

В секретном приказе МЗ СССР А‑130 от 1 сентября 1972 года отмечалось, что подобная «калечащая операция» не отвечает устройству и идеологии государства 18

В 1968 году к нему на прием приехала жен‑ щина по имени Инна, которая хотела стать мужчиной и просила провести ей ряд пла‑ стических операций. До этого она безуспеш‑ но перепробовала различные виды лечения – от гипноза до гормонотерапии. Отчаявшись решить свою пикантную проблему консерва‑ тивно, женщина обратилась к знаменитому биологу‑экспериментатору Владимиру Деми‑ хову, полагая, что только он способен выпол‑ нять операции такого рода. Ученый отправил Инну в Ригу, к Калнберзу. Хирург не сразу решился взяться за неординарный случай. Собрал консилиум, в ходе которого выясни‑ лось, что Инна трижды пыталась совершить суицид из‑за несоответствия желаемого пола действительному. Психиатрическая экспер‑ тиза также показала, что помочь пациентке способна только операция. Устное разреше‑ ние на вмешательство дал министр здравоох‑ ранения Латвийской ССР Вильгельм Канеп. Тем не менее хирург колебался еще два года, прежде чем взяться за скальпель. В 1970 году Калнберз сделал пациентке фаллопластику посредством «филатовского стебля», мастэкто‑ мию. С удалением матки и влагалища воз‑ никли трудности – приглашенная хирург‑ги‑ неколог назвала предлагаемую операцию преступной и отказалась ее проводить. При‑ шлось Калнберзу и этот этап выполнять само‑ стоятельно. Одновременно пациентка прохо‑ дила гормональную терапию. К 1972 году Инна трансформировалась в мужчину, сменила VADEMECUM #25-26 (92-93) 27 июля – 2 августа, 2015

[ТРАНССЕКСУАЛИЗМ]

ДОЛГАЯ ДОРОГА В ДЮЙМАХ Этапы лечения пациентов с диагнозом «транссексуализм» ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ КОМИССИЯ Комплексное обследование пациента с участием психиа‑ тра, сексолога, эндокринолога, призванное выявить истинный транссексуализм и исключить другие психические расстрой‑ ства и заболевания, которые также характеризуются желани‑ ем сменить пол или примерить на себя женский образ (трансве‑ стизм, шизофрения и другие).

ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПОЛА

Проводится как до хирургического вмешательства, так и после. Прием гормонов продолжается на протяжении всей жизни. • MtF‑пациенты принимают антиандрогенные препараты и препараты женских половых гормонов (эстрогенов и прогестерона), что позволяет добиться некоторых внешних и внутренних изменений, а именно увели‑ чения грудных желез, перераспределения жировой ткани по женскому типу, снижения мышечной массы, уменьшения размеров яичек, снижения частоты и силы эрекции, прекращения эякуляций и так далее. • FtM‑пациенты принимают препараты муж‑ ских половых гормонов (тестостерона), что позволяет незначительно уменьшить молоч‑ ные железы, увеличить клитор, спровоциро‑ вать рост волос на лице и теле, выпадение волос на голове по мужскому типу, а также увеличение мышечной массы по мужскому типу, преимущественно в верхней части тела, и так далее.

Радикальный и поэтому наиболее эффективный метод лечения транссексуалов. Изменения проходят в несколько этапов, объем трансформирующих вмешательств вариативен и зависит в основном от требований пациента к своему облику и результатов гормональной заместительной терапии. • MtF‑трансформация включает феминизирующую маммопластику (увеличение груди), микрохи‑ рургическую вагинопластику, удаление яичек (орхиэктомия), а также ряд феминизирущих пластических операций на лице, теле, операции на связках для изменения тембра голоса, удале‑ ние кадыка и косметологические процедуры. • FtM‑трансформация заключается в большинстве случаев в мастэктомии (удалении молочных же‑ лез) и маскулинизирующей маммопластике, реже проводятся операции по фаллопластике и проте‑ зированию мошонки, также проводятся раз‑ личные маскулинизирующие операции на лице, липосакция, операции на связках для понижения тембра голоса.

Источник: VM

документы и начала новую жизнь. А проблемы начались у спасшего ее врача. «Пациент писал мне письма и рассказывал о себе, о своих чувствах. Позже он написал, что теперь он счастливый человек, что в первый раз женился. <…> Однако министр здравоохране‑ ния СССР Б.В. Петровский принял решение строго наказать меня. 8 августа 1972 года он прислал в Ригу большую комиссию. <…> Если бы заключение комиссии было бы не в мою пользу – быть бы мне пациентом Института им. В.П. Сербского», – рассказывал Виктор Калнберз. После встречи и тяжелого разговора с Петровским хирург получил строгий выговор. В секретном приказе МЗ СССР А‑130 от 1 сен‑ тября 1972 года отмечалось, что подобная «калечащая операция» не отвечает устройству и идеологии государства, и указывалось на не‑ допустимость таких вмешательств в будущем. Впрочем, на рождение транссексуалов секрет‑ ный запрет распространиться не мог. Психи‑ атры и эндокринологи продолжали работать с такими пациентами и в Москве, и в регионах страны. В Ростове‑на‑Дону признанным специ‑ алистом направления считался маститый мест‑ ный психиатр Александр Бухановский, полу‑ чивший известность как эксперт по серийным убийцам (именно после разговора с Буханов‑ ским Андрей Чикатило сознался в 56 совершен‑ ных им убийствах). Психиатр, подробно изучав‑ ший проблемы транссексуализма с 1977 года, впоследствии открыл первый в России частный психиатрический медцентр «Феникс». www.vademec.ru

Ирина Голубева незадолго до своей трагиче‑ ской гибели в 1986 году в соавторстве с Бу‑ хановским опубликовала научную работу «Клиника и лечение транссексуализма». Схема лечения транссексуалов начала утверждаться и на уровне нормативных актов (см. таймлайн «Бьют по паспорту»). Сначала Минздрав издал приказ о совершенствовании лечебно‑профи‑ лактической помощи пациентам с половыми расстройствами и развитии сети кабинетов врачей‑сексопатологов, чьей целевой ауди‑ торий стали и транссексуалы. Сексопатолог должен был обеспечивать предварительное клиническое психиатрическое обследование и постановку диагноза, организовывать хирур‑ гическую и гормональную коррекцию, направ‑ лять пациента на смену документов. Наконец, к хирургическому лечению присое‑ динились микрохирурги Российского научного центра хирургии (РНЦХ). Первые пациенты сюда направлялись специалистами НИИ пси‑ хиатрии, а когда информация об эффективных технологиях фаллопластики, мастэктомии и вагинопластики распространилась по всему Союзу, поток нуждающихся в профильных вмешательствах пополнился транссексуалами из регионов, где операции подобного рода поч‑ ти не практиковались (подробнее – в интервью на стр. 31).

НЕСКОРОСШИВАТЕЛИ После распада СССР едва начавшая форми‑ рование система медпомощи транссексуалам 19

попала не только в новые экономические условия, но и в нормативный вакуум. Про‑ фильные регламенты, урывками обновляю‑ щиеся последние 20 с лишним лет, до сих пор не оформились в логичный, защищающий права и здоровье пациентов нормативный ряд. Формально было установлено, что смена до‑ кументов для транссексуала возможна толь‑ ко при наличии справки, подтверждающей факт изменения пола. Однако установить, как должна выглядеть эта справка, какие кон‑ кретно «изменения» должны быть произведе‑ ны и зафиксированы, Минздраву за эти годы так и не удалось. В результате медучреждения выдают справки в произвольной форме, кото‑ рая удовлетворяет далеко не все загсы, а на ос‑ новании задокументированного диагноза, как это принято, например, в Европе, паспортный пол в России не правят. «Зачастую человеку для социальной адаптации достаточно сме‑ нить документы. Мы ставим диагноз, пациент приходит в загс, а ему там говорят: «Нет, пока вы не сделаете хирургическую коррекцию, мы вам пол не поменяем». И коррекции вто‑ ричных половых признаков не всегда доста‑ точно, требуют удалить первичные – матку и яичники у женщин, половой член и яички у мужчин. Это возмутительно! – восклицает профессор, директор Московского городского психоэндокринологического центра Степан Матевосян. – Работники загса – не врачи, они не могут давать такие рекомендации». Многие пациенты, добавляет психиатр, вынужденно идут на поводу у клерков. 20

Одним из первых в СССР комплекс «трансформирующих» операций для смены женского пола на мужской выполнил рижский хирург‑травматолог Виктор Калнберз

Сменить паспортный пол до операции важно еще и потому, что большинство транссексуалов старается одеваться как представители желаемого пола, из-за приема гормонов у них частично меняется облик, а несоответствие документов и внешности мешает найти нормальную работу и нако‑ пить на дальнейшие этапы трансформации. «Получается замкнутый круг. Человек без нового паспорта не может трудоустроиться и заработать на операцию. Не может за‑ работать, значит не может сделать опера‑ цию и поменять паспорт. Многие залезают в кредиты, в лучшем случае – занимают деньги у родственников», – свидетельствует пластический хирург клиники «К+31» Игорь Гуляев. Добиться смены документов без опе‑ раций удается только самым настойчивым пациентам – через суд. В начале 2005 года Минздрав все‑таки собрал рабочую группу, призванную прописать порядок диагностики, лечения и реабилита‑ ции при транссексуализме, но через пару лет экспертов распустил. По словам руково‑ дителя лаборатории судебной сексологии Государственного научного центра соци‑ альной и судебной психиатрии (ГНЦССП) им. В.П. Сербского Георгия Введенского, участники экспертной группы подготови‑ ли протоколы лечения таких пациентов, но утвержден документ так и не был. Проект формы справки о смене пола неоднократно направлял на утверждение в Минздрав руко‑ водитель отделения сексопатологии Москов‑ ского НИИ психиатрии Николай Кибрик, но безрезультатно. Три года назад клинические рекомендации в редакции от 1999 года, опи‑ сывающие схему помощи транссексуалам, были признаны утратившими силу, а свежего актуального документа федерального мас‑ штаба врачи и пациенты так и не дождались. Наряду с представителями профессиональ‑ ного сообщества проблему неоднократно пытались решить активисты пациентской инициативной группы «FtM‑Феникс»: писали письма в Минздрав, искали опинион‑лидера, который мог бы стать связующим звеном с ре‑ гуляторами. Но без особого успеха. «В про‑ шлом году ситуация все‑таки сдвинулась с мертвой точки, – рассказывает основатель и руководитель группы «FtM‑Феникс» Кирилл Сабир. – Я добился приема в Минздраве, по‑ говорил с начальником Отдела координации оказания медицинской помощи населению Ириной Вячеславовной Кононовой. Она посо‑ ветовала сослаться на 323-й ФЗ и обратиться в Российское общество психиатров. В ходе переписки я понял, что нужно обратиться сразу к трем сторонам – в РОП, к главному внештатному психиатру Минздрава Зурабу Кекелидзе и в министерство». VADEMECUM #25-26 (92-93) 27 июля – 2 августа, 2015

ФОТО: РИА НОВОСТИ

ДЕЛО НОМЕРА

[ТРАНССЕКСУАЛИЗМ]

В ответном письме лидеру «Феникса» Кеке‑ лидзе сообщил, что разработка клинических рекомендаций включена в план‑график Минздрава РФ на 2015‑2016 годы. О теку‑ щем статусе документа и конкретных сро‑ ках разработки профильных клинических рекомендаций в Минздраве не знают. Нет информации у ведомства и о перспективах утверждения единой формы справки о сме‑ не пола. «То, что от нас зависит, мы делаем. В том числе – совместно с пациентским сообществом готовы разработать федераль‑ ные клинические рекомендации, – говорит Введенский из ГНЦССП. – Почему мини‑ стерство не проявляет активности в этом на‑ правлении, мне, к сожалению, неизвестно».

ВМЕСТЕ НЕ ВЗЯТЫЕ Единственные действующие сегодня стандар‑ ты оказания медуслуг транссексуалам содер‑ жатся в тематических правилах первичной психиатрической и эндокринологической, а также скорой помощи. Проблема в том, что эти регламенты никак не обязывают практиков здравоохранения к действию. И уж тем более к оказанию профильной помощи за счет бюд‑ жетных средств. «Первичная психиатрическая помощь у нас законодательно вообще‑то бес‑ платная, но психиатрическая комиссия в «пер‑ вичку» почему‑то не входит и проводится только на платной основе, – недоумевает Са‑ бир. – Какой нормативный документ опреде‑ ляет оплату этого мероприятия, непонятно». Проблема получения профильными пациен‑ тами бесплатной медпомощи далеко не всегда носит финансовый характер: врачи, особенно провинциальные, крайне неохотно берутся лечить гендерную дисфорию. «Отношение к «иным» людям всегда разное. Иногда челове‑ ческое неприятие людей с транссексуализмом влияет на решения врачей, на мой взгляд, это свидетельствует о непрофессионализме, – за‑ мечает генеральный директор Научного центра персонализированной психиатрии Надежда Соловьева. – Порой пациенты рассказывают о том, как с ними бесцеремонно обращались в медучреждениях». Хирургическое лечение транссексуализма и вовсе никогда не оплачивалось государством. Отдельные попытки облегчить участь паци‑ ентов предпринимались по инициативе самих врачей. Например, в Лечебно‑реабилитацион‑ ном центре Минздрава в 2003 году действовала локальная экспериментальная программа. «Нам нужно было отработать некоторые методики, поэтому мы согласовали с руко‑ водством программу, реализуемую за счет бюджета медучреждения. Полтора‑два года мы проводили сами операции абсолютно бесплат‑ но, пациенту оставалось покрыть стоимость пребывания в стационаре. Когда финансовая www.vademec.ru

БЬЮТ ПО ПАСПОРТУ Как медпомощь транссексуалам обретала и теряла нормативные рамки

1973 год Министр здравоохранения СССР Борис Петровский подписал приказ №920, в котором содержались меры улучшения лечебно‑профилактической помощи больным, страда‑ ющим половыми расстройствами. В документе отмечалось, что в ряде республик ор‑ ганизован профильный прием пациентов, но в целом состояние медпомощи «остается неудовлетворительным»: разработка проблемы проводится отдельными, не связанны‑ ми между собой научно‑исследовательскими институтами, отсутствуют координация на‑ учных исследований и плановая подготовка специалистов. Предполагалось прописать квалификационные требования и должностную инструкцию для врача‑сексопатолога и организовать всесоюзную сеть кабинетов таких специалистов.

1988 год Издан приказ Минздрава СССР №370, описывающий принцип организации отделения или кабинета семейного врачебно‑психологического консультирования, а также квали‑ фикационные требования к врачу‑сексопатологу. Одним из показаний для направления пациента к специалисту в документе назван транссексуализм.

1990 год Приказом Минздрава СССР №110 утверждено обеспечение оптимальной для транссек‑ суалов психиатрической медпомощи на всех этапах лечения – при предварительном клиническом обследовании, смене паспортного пола, организации хирургической и (или) гормональной коррекции.

26 августа 1991 года Минздрав СССР утвердил методические рекомендации по смене пола пациентам, стра‑ дающим транссексуализмом. Разработчиками документа выступили профессор Москов‑ ского НИИ психиатрии Арон Белкин и главный специалист по психиатрии Управления специализированной медицинской помощи Минздрава СССР Александр Карпов.

1997‑1998 годы Федеральный закон «Об актах гражданского состояния» описывает механизм смены гражданского пола человека: смена паспорта и других документов проводится в случае, если предоставлен документ «установленной формы об изменении пола», выданный медицинской организацией. Для реализации этой нормы Правитель‑ ство РФ поручило Минздраву разработать единый формат справки об изменении пола, что до сих пор не сделано.

1999 год Приказом №311 Минздрав РФ утвердил клиническое руководство «Модели диагно‑ стики и лечения психических и поведенческих расстройств», подробно описываю‑ щее симптомы, критерии постановки диагноза и принципы лечения транссексуалов.

2004-2005 годы Правительство РФ постановлением №750 утверждает перечень социально значи‑ мых заболеваний в соответствии с МКБ‑10, в который входит и транссексуализм. Минздравсоцразвития создает рабочую группу, основная задача которой – подготовка нормативных актов и методических документов, регламентирующих вопросы диагно‑ стики, лечения и реабилитации при транссексуализме и других нарушениях половой идентичности. Через два года приказ о создании рабочей группы был отменен.

2012 год Минздрав издал два приказа, №1221н и 1131н, утверждающих стандарты оказания медпомощи при расстройствах половой идентификации в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера и бригадами скорой помощи. Регламентированы первичный прием врача‑психиатра, диагностическое тестирование, а также первич‑ ный прием эндокринолога и перечень рекомендованных гормональных препаратов. Клиническое руководство «Модели диагностики и лечения психических и поведен‑ ческих расстройств» признано утратившим силу из‑за потери актуальности.

Источник: VM

ДЕЛО НОМЕРА ЦЕННО ОПРЕДЕЛЕНИЕ Средняя стоимость медуслуг на различных этапах коррекции пола МЕДИЦИНСКАЯ УСЛУГА

ЦЕНА, ТЫСЯЧ РУБЛЕЙ*

Анализ на кариотип (набор хромосом) Психиатрическая комиссия

От 5 От 30

Анализы на гормоны (тестостерон, эстрадиол), 1 комплекс

От 1

ГОДОВОЙ КУРС ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

FtM

От 3

MtF

От 10

Эпиляция (для MtF, 1 комплекс)

От 6

Хирургическая коррекция пола** FTM (ТРАНСМУЖЧИНЫ)

Мастэктомия (маскулинизирующая маммопластика)

От 80

Гистеросальпингоовариэктомия (удаление матки, маточных труб, яичников)

От 80

Фаллопластика

От 120

Фаллопротезирование

От 70

Метоидиопластика (формирование полового члена с одновременным формированием мочеиспуска‑ тельного канала по мужскому типу из клитора и малых половых губ) Скротопластика (создание мошонки и имплантация искусственных яичек )

От 100

От 80

ТЕСТ НА ПРЕДУБЕЖДЕНИЕ

MTF (ТРАНСЖЕНЩИНЫ)

Увеличивающая маммопластика

От 120

Вагинопластика

От 180

Лабиопластика (изменение формы и размера половых губ)

От 70

Клиторопластика

От 60

Орхиэктомия (удаление яичек)

От 30

*клиники Москвы и Санкт‑Петербурга **включена стоимость операции, имплантатов (при необходимости) и пребывания в стационаре

Источники: «FtM-Феникс», VM

ситуация не позволила нам продолжать эту «благотворительность», практика прекрати‑ лась», – вспоминает директор Клинического центра микрохирургии, реконструктивной и репродуктивной андрологии ЛРЦ Михаил Сокольщик. Иногда врачи, пытаясь помочь своим больным, шли на откровенный диагностический подлог. «Для пациентов, сменивших документы, нам 22

несколько раз удавалось выбить федеральную квоту на лечение гермафродитизма», – рас‑ сказал на условиях анонимности сотрудник одного из федеральных медцентров. Неудивительно, что отодвинутое на перифе‑ рию государственного сектора направление стало стабильно разрабатываться медицински‑ ми коммерсантами. А предоставленные сами себе транссексуалы научились самоорганиза‑ ции – они обсуждают на интернет‑форумах, какие принимать гормоны, к каким врачам и в какие клиники лучше обращаться, как успешно пройти психиатрическую комиссию, где сделать хирургическую коррекцию. «Россия не терпит стандартных решений. Если жители столичных городов еще могут рассчи‑ тывать на более‑менее протоптанную дорожку, то в глубинке каждый транс – первопроходец. Поэтому я решил составить раздел из расска‑ зов о своем пути разных людей из разных реги‑ онов. Возможно, вам удастся воспользоваться чьим‑то опытом и избавить себя от необходи‑ мости проламывать лбом стену – не исключе‑ но, что в этой стене уже есть кем‑то сделанный лаз», – говорится в приветственном слове вы‑ ступающего под ником Сталкер администра‑ тора наиболее раскрученного тематического ресурса «FtM‑переход». Этот сайт существует с 2004 года и располагает самой полной базой данных по лечению FtM‑транссексуализма не только в России, но и в соседних Украине и Белоруссии. Полезными для обеих категорий пациентов ресурсами в сообществе называ‑ ют форум trans‑tema.ru, сайты transgender.ru и transhelp.kdia.ru. Базовое профильное исследование – психиа‑ трическую комиссию – предлагают не только государственные, но и частные лицензиро‑ ванные учреждения. Стоимость процедуры в среднем составляет около 30 тысяч рублей. Единого срока и правил проведения комиссии не установлено, все зависит от привлекаемых к «консилиуму» специалистов. Сроки вынесе‑ ния вердикта в большинстве случаев значи‑ тельно короче советских, тогда динамическое обследование проводилось в течение двух лет. Самый скорый вариант получения заветного заключения психиатра – две недели, правда, в некоторых организациях справку с диагно‑ зом можно просто купить. В пациентском сообществе оперативность прохождения ключевой психиатрической экспертизы воспринимают позитивно. «Двух‑ годичное динамическое наблюдение годится для подростков 14‑15 лет, у которых появились сомнения в самоидентификации, – размыш‑ ляет Кирилл Сабир. – Им нужна помощь специалиста для адаптации и развития. У нас же к врачу приходит взрослый человек, VADEMECUM #25-26 (92-93) 27 июля – 2 августа, 2015

[ТРАНССЕКСУАЛИЗМ]

у него – своя жизнь, работа, гормонотерапия, а документов нет. Ну куда ему эти два года ожидания?!» Основная задача психиатрической комис‑ сии – дифференцировать истинный транс‑ сексуализм от так называемых стертых форм, например, трансвестизма. Или психических заболеваний, при которых пациент чувствует принадлежность к противоположному полу, – как это происходит при шизофрении. «Боль‑ шинство пациентов такого плана приходят с одной целью – получить заключение психи‑ атра. В обследовании и уточнении диагноза они просто не заинтересованы. Но беда в том, что у большинства желающих сменить пол ди‑ агноз не подтверждается, – говорит Георгий Введенский. – Конечно, есть организации, в которых диагноз без проблем ставят за ме‑ сяц, за неделю. Это чревато тем, что больной шизофренией отправляется на хирургическую коррекцию, а когда его психическое состо‑ яние улучшается, сожалеет об этом и может предъявить претензии к врачу». Рискует в этом случае исполнитель пациент‑ ского «заказа» – пластический хирург. «Оши‑ бочный диагноз – это огромная проблема, но

мы с этим сталкивались всего несколько раз. Были пациенты, по нашему мнению, в погра‑ ничном состоянии, но мы – не психиатры, и раз диагноз есть, документы в порядке, мы не можем отказать в операции, – объясняет текущую ситуацию Игорь Гуляев. – В практи‑ ке российских хирургов такие случаи бывали. Что с этим делать? Возвращать, насколько это возможно, визуальные признаки исходного пола». По мнению Надежды Соловьевой, диагноз истинного транссексуализма опытный врач может установить и за две недели: «За годы практики наши специалисты обследовали тысячи пациентов с диагнозом «шизофрения», поэтому отличить это заболевание от транс‑ сексуализма не так уж сложно». Следующий этап – гормональная коррекция пола, за которую отвечают эндокринологи. «Пациентам с диагнозом «транссексуализм» мы назначаем гормоны противоположного пола – сначала ради внешних изменений. После хирургической коррекции, при кото‑ рой удаляются главные гормонопродуциру‑ ющие органы – яички у мужчин и яичники у женщин – мы назначаем пожизненную

МИРОВАЯ ПРАКТИКА

ТРАНСТВУЮЩИЕ РЫЦАРИ Канадские транссексуалы пользуются беспрецедентной государственной опекой, но продолжают борьбу за социальные гарантии С 2015 года в Канаде вступил в силу федеральный акт, позволяющий транссексуалам менять паспортный пол, не дожидаясь гормональной и хирургической коррекции. Власти Страны кленового листа уделяют этой категории граждан исключительное внимание – достаточно заметить, что в большинстве канадских провинций минимальный набор профильных медуслуг уже много лет покрывается государственной медицинской страховкой. И потому местные транссообщества бьются за гарантии более высокого, нежели их российские единомышленники, порядка – за масштабирование профильной помощи в провинции, упрощение процедуры допуска к гормональному и хирургическому лечению и, в принципе, расширение государственного финансирования трансформационных вмешательств. ТЕКСТ: ДАРЬЯ ШУБИНА, ДАНИЛ СИБИРЯКОВ

Система медицинской помощи транссексуалам в Канаде начала выстраиваться в 70‑е годы, когда местные психиатры, эндокринологи и хирурги выбрали примером опыт американских коллег. В США в то время феномен не просто изучался, но и клинически обслуживался: опи‑ раясь на практику единичных опера‑ ций по смене пола, Комитет по сек‑ суальности человека Американской медицинской ассоциации в 1972 году официально признал хирургическую коррекцию более предпочтительным www.vademec.ru

и действенным методом лечения транссексуализма, чем психотерапия. В самой Канаде передовые позиции в изучении и лечении транссексуа‑ лизма заняла провинция Британская Колумбия. Первым профильным медцентром страны стало отделение по изучению психического здоро‑ вья Ванкуверского университета. Отсюда диагностированные паци‑ енты направлялись на дальнейшее лечение в США – в Сиэтлский кон‑ сультационный центр для сексуаль‑ ных меньшинств, где проводились

экспериментальные исследования. В то время переход границы был единственным способом получить операцию бесплатно, правительство Британской Колумбии еще не финан‑ сировало хирургическое лечение. Тематической терапией занимались и на другом конце страны, в про‑ винции Онтарио, проигрывавшей конкурентам из Ванкувера лишь из‑за отсутствия по соседству – в не‑ скольких часах езды на автобу‑ се – «продвинутого» американского Сиэтла. 23

ДЕЛО НОМЕРА

Решить проблему качества профильных медуслуг и чрезмерной коммерциализации направления позволит создание списка специализированных центров заместительную гормональную терапию», – объясняет заведующая отделением эндокри‑ нологии‑андрологии «Клиники профессо‑ ра Калинченко» Юлия Тишова. Этот этап также требует затрат со стороны пациента. Стоимость приема эндокринолога в разных клиниках варьирует от 1 тысячи до 3 ты‑ сяч рублей, годовой курс терапии – от 3 тысяч до 10 тысяч. Основная проблема здесь, как и во многих других нозологических группах, самолечение. В интернете можно отыскать не одну инструк‑ цию по самостоятельному приему гормональных ЛС, и препараты женских гормонов, например, в аптеках отпускаются без рецепта. «Зачастую к нам приходит пациент, у которого нет ни диагноза, ни тем более нового паспорта, но он уже сам принимает гормоны. Просит о помощи. Отказать невозможно, иначе он причинит себе вред бесконтрольным приемом гормонов, – приводит типичный пример Тишова. – Но ведь

Федеральный Закон о здоровье в 1982 году дал возможность пол‑ ностью или частично покрывать из региональной казны стоимость опе‑ раций по смене пола и гормональной терапии, однако не все провинции на‑ шли в своих бюджетах средства на эти цели. Да и компетентные специалисты, не говоря уже о профильных медцен‑ трах, действовали далеко не везде. Надо заметить, что и сегодня всякий раз, когда местный бюджет испытывает трудности, финан‑ сирование смены пола попадает под секвестр чуть ли не в первую очередь. В том же Онтарио, где с 1971 года лечение и операции были бесплатными, в период с 1998‑го по 2002 год субсидирова‑ ние профильной помощи приоста‑ навливалось: прежний премьер‑ми‑ нистр провинции Майк Харрис счел, что лучше направить средства 24

и нам нужна правовая защита – в виде диагноза. Сложно объяснить, зачем врач биологически нормальному мужчине вдруг назначает женские гормоны».

ОТРЕЗНОЙ КРАЙ Транссексуалы, как правило, не могут себе позволить разом получить весь комплекс хи‑ рургической помощи: в большинстве случаев пациенты останавливаются на мастэктомии при FtM‑трансформации, увеличении груди и ваги‑ нопластике – при MtF. Более широкий набор радикальных услуг может обойтись каждой категории пациентов не менее чем в 500 тысяч рублей (подробнее – в таблице «Ценно определение»). «В Москве стационар обходится примерно в 10 раз дороже, чем на пе‑ риферии, то есть итоговая сумма в столице боль‑ ше где‑то на 20%, – говорит Кирилл Сабир. – Но по наличию «тематических» хирургов Москва и Санкт-Петербург, естественно, в разы богаче других регионов». Клиники пластической хирургии по всей стра‑ не быстро подхватили трансгендерный тренд, но предлагают, как правило, эстетические вмеша‑ тельства. По данным исследования VM, в 2014 году феминизирующие и маскулинизирующие опера‑ ции выполнялись в 33 клиниках в разных реги‑ онах России, иными словами, с этой категорией пациентов работают 10% всех клиник пластиче‑ ской хирургии (подробнее – на стр. 27). Но и не‑ вовлеченные в тему медорганизации готовы откликнуться на растущий спрос. Например, в са‑ марском центре пластической хирургии «Клиника

на поддержку кардиологиче‑ ских больных. Похожий тайм‑аут на три года – с 2009‑го по 2012‑й – из‑за экономических трудностей взяла провинция Альберта, прекра‑ тив оплату гормонотерапии и хирур‑ гической коррекции. Тем не менее сейчас восемь из десяти канадских провинций финансируют лечение транссексуалов из своих бюджетов. Прописан здесь и четкий порядок перехода из одного пола в другой. И в том немалая заслуга Канад‑ ской ассоциации профессиона‑ лов по здоровью транссексуалов (Canadian Professional Association for Transgender Health – CPATH), кото‑ рая, в частности, лоббировала вне‑ дрение в стране системы протокола WAPTH – мировых стандартов лечения транссексуализма – и продолжает заниматься защитой интересов таких пациентов.

Какие этапы трансформации пред‑ усмотрены действующими в Канаде нормами? Первые признаки транссек‑ суализма выявляет врач общей прак‑ тики, который направляет пациента к психиатру. После его обследования устанавливается диагноз, позволя‑ ющий взрослому пациенту изменить паспорт, а ребенку – свидетельство о рождении. Появившаяся в 2015 году возможность смены документов без проведения хирургической коррек‑ ции соответствует международным стандартам помощи транссексуалам и способствует соблюдению прав тех людей, которые не стремятся к опера‑ тивным вмешательствам. В то же время бюджетирование коррекционных операций умножает число желающих пойти дальше смены документов. В 2014 году в Онтарио, по данным местных СМИ, более 75% транссексуалов либо завершили, либо

VADEMECUM #25-26 (92-93) 27 июля – 2 августа, 2015

[ТРАНССЕКСУАЛИЗМ]

Шараповой» корреспонденту VM, представив‑ шемуся пациентом, честно сообщили, что опыта в проведении мастэктомии именно транссексуалам у них нет, но в принципе они готовы взяться за ре‑ шение задачи. Наиболее продвинутые в теме операторы рынка превратили основные этапы лечения в действующую бизнес‑модель. В сети клиник «Медамед» (также известной под названием «Клиника реконструктивной хирургии, ан‑ дрологии и сексопатологии» – РХАС) меняют пол «под ключ». При этом психиатрическую и эндокринологическую стадии лечения РХАС отдает на аутсорсинг, а хирургическую кор‑ рекцию проводит на базе собственной кли‑ ники силами приглашенных пластических хирургов. Тематический оборот «Медамеда» достигает 5 млн рублей в месяц (подробнее о «комплексном подходе» в лечении транссек‑ суализма – в материале «Уложить фальшпол», VM #9 (34) от 17 марта 2014 года), что косвен‑ но свидетельствует о популярности услуги. Правда, и нарекания в адрес РХАС – не ред‑ кость. «Помещение арендуется в жилом доме. Отделения реанимации нет. По имеющимся сведениям, персонал работает на полстав‑ ки. Есть жалобы клиентов на антисанита‑ рию. Зато очень много рекламы. <…> В связи с произошедшими за полтора месяца в РХАСе двумя серьезными инцидентами очень прошу сообщать об известных вам ЧП в РХАСе, это поможет предотвратить новые инциденты», – написал 14 мая 2014 года пользователь форума trans‑tema.ru под ником mashka. В настоящее

находятся в процессе, либо планиру‑ ют начать хирургический «переход» в ближайшее время. С 2008 года разрешение на бесплат‑ ную гормональную терапию и опера‑ ции в том же Онтарио выдает аккреди‑ тованная федеральным Минздравом Клиника гендерной идентичности, созданная при государственном Центре наркологии и психического здоровья (Center for Addiction and Mental Health – CAMH). Почти во всех регионах страны есть собственные центры с такой функцией. Но в Онта‑ рио по‑прежнему ездят транссексуалы из соседних провинций – Ньюфаунд‑ ленда и Саскачевана. Претендентов на бесплатную смену пола так много, что клиника не справляется с потоком, и пациенты ждут своей очереди го‑ дами. «Мы работаем с возрастающей потребностью в выдаче разрешений для смены пола, располагая огра‑ www.vademec.ru

время пользователи форума собирают день‑ ги на повторную вагинопластику для одного из участников этого интернет‑сообщества – бывшего пациента РХАС. Решить проблему качества профильных медуслуг и чрезмерной коммерциализации направления, уверен Кирилл Сабир, позволит создание списка специализированных центров. Это созвучно со «Стандартами медпомощи транссексуалам, трансгендерам и гендерно неконформным индивидуумам» Всемирной профессиональной ассоциации по здоровью транссексуалов (World professional association of transgender health – WPATH), в которых говорится о важности «многопрофильного специализированного кол‑ лектива», включающего как минимум психиатра и эндокринолога. Отдельный, также требующий внимания вопрос – подготовка специалистов, ориентированных на лечение транссексуализма. «Было бы здорово собрать всех необходимых специалистов в одном центре, но, к сожалению, сейчас это малореализуемо. На данном этапе нужно хотя бы усилить кооперацию специали‑ стов, потому что многие из нас даже не знакомы друг с другом», – рассуждает аспирант кафе‑ дры пластической хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Владимир Сафронов. Несмотря на отсутствие точных данных о часто‑ те случаев транссексуализма, как в России, так и в других странах мира, специалисты сходят‑ ся в одном: показатель устойчив в популяции. «В последние годы пациентов с транссексуализ‑ мом стало больше, но это не связано с ростом их численности, скорее, появилось больше

ниченными ресурсами. На данный момент график посещений полностью сформирован на год вперед», – оправ‑ дывались в феврале 2014‑го в CAMH. Внимание провинциальных медиа весной этого года привлек случай FtM‑транссексуала Кристофера Май‑ лета, который ждал своей очереди на выдачу разрешения в CAMH около двух лет. Гормональную терапию ему удалось получить за счет государ‑ ственной медстраховки, но квоты на хирургическое вмешательство па‑ циент не дождался. В марте 2013 года он взял кредит на $7,5 тысячи, кото‑ рых хватило лишь на мастэктомию. Сейчас Кристофер пытается отсудить потраченные средства у прави‑ тельства Онтарио. «Дело Майлета» стало прецедентным – ситуацию под контроль взял местный Минздрав, который уже рассматривает вопрос увеличения числа мест, где пациенты

смогут согласовать бюджетное финан‑ сирование лечения. Бьются канадские транссообще‑ ства и с регулярными проявления‑ ми «трансфобии», и с предвзятым отношением к профильным пациен‑ там со стороны медиков первичного звена. Врачи общей практики должны не только направить человека к пси‑ хиатру, но и подобрать гормональную терапию для смены пола. Портал Historic Canada в прошлом году опу‑ бликовал материал, посвященный MtF‑транссексуалу Наташе, которая обошла шесть врачей общей прак‑ тики, пытаясь начать гормональную коррекцию пола, но все они ответили ей отказом, а помог лишь седьмой по счету врач. В CPATH полагают, что в плане дис‑ криминации транссексуалов Канада недалеко ушла от США, где почти 20% пациентов сталкиваются с отказом 25

ДЕЛО НОМЕРА

«Мы в этом смысле очень похожи на людей с орфанными заболеваниями – нас мало и мы точно так же никому не нужны» источников информации. Людям стало проще себя идентифицировать», – поясняет Юлия Ти‑ шова из «Клиники профессора Калинченко». По данным WPATH, основанным на 10 проведен‑ ных в разных странах исследованиях, распростра‑ ненность заболевания колеблется от одного случая на 11 900 человек до соотношения 1 к 45 тысячам для MtF, и от одного случая на 30 400 человек до одного случая на 200 тысяч – для FtM. «Неко‑ торые исследователи предполагают, что распро‑ страненность намного выше, все зависит от ис‑ пользуемой методологии», – отмечают в WPATH. Если рассчитать глубину российской пациентской аудитории по минимальному коэффициенту, то приблизительное число MtF‑транссексуалов со‑ ставит 3 250 человек, а FtM‑транссексуалов – 731. Совокупный объем затрат на минимальный набор хирургической коррекции пола для этой условной

группы пациентов, по актуальным рыночным ценам, превысит 1,1 млрд рублей. На финансовые гарантии государства профиль‑ ные пациенты в общем‑то и не рассчитывают. «Мы в этом смысле очень похожи на людей с орфанными заболеваниями – нас мало и мы точно так же никому не нужны, – сетует Кирилл Сабир. – Понятно, что денег в системе здраво‑ охранения мало, но и наших пациентов немного. Мы не такие дорогие, как орфанные, нам было бы достаточно финансирования «минимального пакета» лечения – проведения комиссии и двух операций, как это устроено в других странах». Аспирант ПМГМУ Владимир Сафронов приводит в пример порядок оказания помощи онколо‑ гическим пациентам – стоимость мастэктомии при раке молочной железы по квоте в госу‑ дарственном медучреждении составляет около 30 тысяч рублей, а в частном центре – 100 ты‑ сяч рублей. И полагает, что государство могло бы оказывать помощь транссексуалам на схожих условиях: «Транссексуализм – это врожденное заболевание, которое сопровождается высокими рисками суицида, оно не лечится, но с помо‑ щью комплексной смены пола можно достиг‑ нуть достаточной компенсации и социализации пациента. Выделение квот для выполнения хотя бы некоторых необходимых операций, например мастэктомии, было бы большой победой». n

При подготовке материала использовались фрагменты книг А.И. Белкина «Третий пол», В.К. Калнберза «Мое время» и публикации Л.Н. Горобец и А.В. Литвинова «Основоположник отечественной психоэндокринологии».

в получении медпомощи, а еще 30% – с домогательством и насилием врачей. Говорят в CPATH и о труднодоступно‑ сти первичной помощи, характерной для многих провинций, за исключени‑ ем густонаселенных Онтарио и Бри‑ танской Колумбии. Все это, уверены в ассоциации, усугубляет положение транссексуалов, многие из которых не выдерживают казенных мытарств и прибегают к последнему выходу – попытке суицида. Средние ежегодные затраты каждой провинции страны на оказание транс‑ сексуалам дорогостоящих медуслуг достигают 1 млн канадских долларов, то есть совокупно на лечение этой категории пациентов из региональных бюджетов направляется около 8 млн канадских долларов ($6 млн) в год. Большинство провинций финанси‑ руют такие процедуры для смены пола, как удаление матки и яичников, метоидиопластику (формирование пениса из клитора), фаллопластику, 26

удаление пениса и яичек, вагинопла‑ стику и мастэктомию. В случае если какая‑то из показанных операций не получает страхового покрытия, пациент имеет возможность подать апелляцию в специальный комитет по отказам. Транс‑активисты, помимо прочего, обеспокоены еще и тем, что в стране действует лишь одна специализи‑ рованная клиника – Монреальский центр Gender Reassignment Surgery, где производится реконструктивная интимная пластика, и очередь на вме‑ шательство здесь может растянуться на год. Представители транссооб‑ щества настаивают на расширении перечня бесплатных операций – на‑ пример, за счет добавления к мастэк‑ томии маскулинизирующей пластики груди: в Манитобе FtM‑транссексуа‑ лам за такую процедуру приходится доплачивать $1,5 тысячи. «Если перенос сосков и формирование контура груди по мужскому типу не бу‑

дут частью мастэктомии, то пациент не получит того эстетического эффекта мужской груди, который и является конечной целью операции», – говорит психиатр Виннипегской программы по здоровью транссексуалов Ян Веттер, добавляя, что отрасли пора опре‑ делиться, где грань между необходи‑ мыми и косметическими операциями. Баланс желаемого и адекватного в транссообществе Страны кленового листа, похоже, пока не найден. Недавно самый известный MtF‑транссексуал Ка‑ нады, несостоявшаяся «Мисс Вселен‑ ная» Дженна Талакова в запале борьбы замахнулась на мировые стандарты: ак‑ тивистка разместила петицию на сайте change.org с призывом к ВОЗ убрать транссексуализм из списка психиче‑ ских расстройств, но сохранить при этом возможность бесплатного полу‑ чения профильных медицинских услуг. Петицию подписали 91 139 человек, но необходимого количества подписей она не собрала, и пост был закрыт. n

VADEMECUM #25-26 (92-93) 27 июля – 2 августа, 2015

[ОПЕРАТОРЫ]

Трансмиссия барахлит Почему за хирургическую коррекцию пола в России берутся клиники без специальных компетенций ТЕКСТ: ДАРЬЯ ШУБИНА, ВАСИЛИЙ КОГАЛОВСКИЙ, МАРИНА КРУГЛИКОВА, СОФЬЯ ЛОПАЕВА

В 2014 году российские пластические хирурги выполнили в совокупности свыше 830 операций пациентам с диагнозом «транссексуализм». Профильная хирургическая активность, как водится, концентрировалась в Москве: на долю столичных клиник, предлагающих этапные медицинские услуги по смене пола, пришлось порядка 80% от общего количества трансгендерных пластических вмешательств.

Хирургическое лечение транссексуализ‑ ма сформировалось в отдельный сегмент на глобальном рынке пластической хирур‑ гии довольно давно, но ввиду узкой специа‑ лизации тематических операций их между‑ народный статистический учет не ведется. В странах, где лечению транссексуализма уделяется хоть какое‑то внимание, попыт‑ ки подсчитать количество вмешательств предпринимаются весьма и весьма эпи‑ зодически. Защитница интересов и прав транссексуалов, американский профессор

электротехники и информатики Линн Кон‑ вей, в начале 2000‑х, опираясь на число пе‑ ренесших хирургическую коррекцию пола американцев, вычислила: распространен‑ ность транссексуализма в популяции как минимум в несколько раз выше, чем опу‑ бликованные в то время показатели – один случай на 11 900 населения для MtF и один случай на 30 400 для FtM‑транссексуалов. «Немного удивительно, что Между‑ народная ассоциация половой дисфо‑ рии Гарри Бенджамина [впоследствии

ТРАНСЦЕНДЕНТАЛЬНО География операций по смене пола, выполненных российскими клиниками в 2014 году

Санкт-Петербург

666

Ярославль Москва Нижний Новгород Тула

н/д*

Екатеринбург

Ростов-на-Дону

Краснодар

2 1

12**

количество задействованных клиник

Уфа Челябинск Курган

Томск

1 1

н/д*

Красноярск

Новосибирск

1 26

1 Владивосток

общее количество операций

*в клинике подтвердили, что занимаются хирургической коррекцией пола при транссексуализме, но уточнить количество выполненных в 2014 году операций не удалось **в одной клинике не уточнили количество выполненных в 2014 году операций

Источник: VM

www.vademec.ru

ДЕЛО НОМЕРА ЛУЧШЕ ХОРОМ Специализация клиник, в которых проводятся операции транссексуалам

36% От общего числа клиник, %

64%

многопрофильные клиники

57%

От общего числа опера‑ ций по смене пола,%

43%

клиники эстетической медицины

Источник: VM

переименована во Всемирную профессио‑ нальную ассоциацию по здоровью транс‑ сексуалов (WPATH). – VM] никогда не пы‑ талась провести исследование количества выполняемых в мире операций для смены пола», – критиковала коллег Конвей, утверждая, что существующие показатели распространенности заболевания, основан‑ ные на опросах, не учитывают транссексуа‑ лов, уже совершивших переход. Общероссийской статистики по этой теме не существует в принципе. Как правило, профильные хирурги систематизируют свою практику, например, для научной работы, однако эти подсчеты никак не спо‑ собствуют общеотраслевому пониманию – никто не измерял, сколько феминизиру‑ ющих и маскулинизирующих операций транссексуалам ежегодно выполняется в России, какова география этой специфи‑ ческой хирургической практики. И если «направление перехода» на данном эта‑ пе изучения сегмента еще как‑то можно было определить (подробнее – в таблице

Концентрация профильных пациентов в Москве легко объяснима: в столице практикует большинство специалистов, о которых известно в транссообществе, в центр же предпочитают отправлять своих пациентов врачи из регионов 28

«Встреченные курсы»), то собрать стати‑ стику по типам профильных вмешательств не получается, так как в мире нет детализи‑ рованной типологии операций, на которую можно было бы ориентироваться. Настоящее исследование, по сути, является первой попыткой собрать данные о про‑ фильных пластических вмешательствах в масштабе страны. Замер операционной активности по лечению транссексуализма в 2014 году проводился VM в ходе регуляр‑ ного исследования «Российский рынок эстетической пластической хирургии», отчет по которому наши читатели получат в сентябре. Вопрос о том, проводились ли ими в 2014 году трансгендерные операции, задавался представителям (администрато‑ рам, ведущим хирургам, руководителям) 335 к линик и отделений пластической хирургии многопрофильных медицинских центров по всей стране. Суммарные показатели таковы: по коли‑ честву выполненных в 2014 году «транс‑ формирующих» операций Россия сопоста‑ вима с США и Бразилией, где, по разным оценкам, ежегодно проводится не менее 1 тысячи и 700 профильных вмешательств соответственно. Практика российских пластических хи‑ рургов показывает, что в прошлом году в стране выполнено больше операций для MtF‑транссексуалов – на феминизирующие манипуляции приходится 64% от общего числа профильных вмешательств, почти вдвое больше, чем на маскулинизирующие. Пропорция коррелирует с аналогичными показателями других стран. Например, в Швеции за 50 лет (с 1960 по 2010 год) сме‑ нили документы и прошли хирургическую коррекцию пола 252 женщины (FtM) и 429 мужчин (MtF). Как подтверждают зарубеж‑ ные исследователи, MtF‑трансформация в мире значительно популярнее. По подсчетам VM, в 2014 году в России феминизирующие и маскулинизирую‑ щие операции проводились как минимум в 33 медорганизациях, что составляет 10% от общего числа к линик и профильных отделений пластической хирургии. В пяти специализированных медучреждениях по‑ лучить сведения о количестве тематических вмешательств не удалось – там подтверди‑ ли, что занимаются различными этапами смены пола, но отказались делиться дан‑ ными. Еще по двум к линикам из 335 попа‑ дающих в выборку VM операторов сегмента на момент сдачи материала тематической информации не появилось вообще. Как правило, пластической хирургией транссексуалов в России занимаются част‑ ники. На их долю приходится 87% от общего VADEMECUM #25-26 (92-93) 27 июля – 2 августа, 2015

[ОПЕРАТОРЫ]

количества трансгендерных операций, что в отсутствие внятного государственного регулирования сегмента и присущей работ‑ никам большинства казенных медучреж‑ дений «трансфобии», в общем‑то, неудиви‑ тельно. Кроме того, в отношении доступных пластическим хирургам широкого профиля вмешательств срабатывает очевидная логика рынка, по которой спрос рождает предло‑ жение. Аналитикам VM, представлявшимся в ходе опроса пациентами, неоднократно предлагалось пройти коррекционные опера‑ ции, причем даже в тех клиниках, которые раньше не вели специализированной прак‑ тики. Исключением тут оказалась интимная пластика, за которую готовы браться еди‑ ничные специалисты – признанные мастера эстетической хирургии. Абсолютным лидером по числу профиль‑ ных операций стала Москва, на которую приходится 80% вмешательств. К линик, практикующих хирургическую коррекцию пола, здесь 10 – больше, чем в любом дру‑ гом регионе. На втором месте – Санкт‑Пе‑ тербург с шестью к линиками, выполнив‑ шими 5,4% от общего числа тематических операций. На медпредприятия, дислоци‑ рованные в других 13 городах выборки, пришлось 14,6% вмешательств (подробнее – на карте «Трансцендентально»). Концентрация профильных пациентов в Москве легко объяснима: в столице практикует большинство специалистов,

УЗКИЙ КРУГ Доля клиник, в которых проводятся операции по смене пола, на российском рынке пластической хирургии

302

По количеству выполненных в 2014 году «трансформирующих» операций Россия сопоставима с США и Бразилией, где, по разным оценкам, ежегодно проводится не менее 1 тысячи и 700 профильных вмешательств соответственно

о которых известно в транссообществе, в центр же предпочитают отправлять своих пациентов врачи из регионов. Например, во владикавказском центре ортопедии и эстетической хирургии «К линика док‑ тора Кудзаева» VM сообщили, что обра‑ щающимся за помощью транссексуалам однозначно рекомендуют ехать на хирур‑ гическое лечение в Москву, к профессору Рубену А дамяну. «До нас эта категория пациентов практиче‑ ски не доходит. На форумах они обсуждают, к каким хирургам пойти, и выбирают, как правило, тех, кто давно специализируется на таких операциях, о ком знают в сооб‑ ществе, – объясняет пластический хирург

ПРИМАТ ПРИВАТА Форма собственности клиник, в которых проводятся операции транссексуалам

13%

10%

18%

В % от общего числа операций по смене пола

90%

клиники, в которых не проводятся операции транссексуалам клиники, в которых проводятся операции транссексуалам

Источник: VM

www.vademec.ru

87%

частные

В % от общего числа клиник

82%

государственные

Источник: VM

ДЕЛО НОМЕРА КТО КУДА Структура операций по смене пола, выполненных в российских клиниках в 2014 году

ВСТРЕЧЕННЫЕ КУРСЫ Феминизирующие (MtF) операции, выполнен‑ ные российскими клиниками в 2014 году ГОРОД

КОЛИЧЕСТВО ОПЕРАЦИЙ

Москва

49%

Госсектор

51%

71%

Частные клиники

29%

477

Санкт-Петербург

Уфа

Екатеринбург

Владивосток

Новосибирск

Ростов-на-Дону

Челябинск

Краснодар l феминизирующие операции (MtF) l маскулинизирующие операции (FtM)

Источник: VM

новосибирской клиники «Шарм» Виталий Игумнов. – Хотя есть и другие специалисты, которые также могли бы взяться за такие случаи. А к молодым хирургам в регионах, даже владеющим микрохирургическими техниками, транссексуалы не обращаются, возможно, просто не знают о них». Схожую тенденцию в Татарстане отмечает заведую‑ щий отделением хирургии Республиканской клинической больницы №2 Азат Зайнутдинов: «В прошлом году было много консультаций – телефонных и очных. Обращались в основном MtF‑транссексуалы с разными проблема‑ ми – одни хотели сделать увеличение груди, другие – скорректировать грудь, изменившу‑ юся от приема гормонов, а кто‑то планировал полностью сменить пол с помощью интимной пластики. Но до дела так и не дошло». Где‑то от работы с транссексуалами отка‑ зались вовсе. В калининградской к линике «Бразилия» проводили этапы хирургиче‑ ской смены пола в начале 2000‑х, но пре‑ кратили подобную практику из‑за норма‑ тивной неразберихи. Тем не менее в ряде регионов направление, пусть медленно, но развивается. Например, в городе Волж‑ ский Волгоградской области в 2015 году впервые были выполнены две профиль‑ ные операции. В апреле волжский пла‑ стический хирург Виталий Хлыбов сде‑ лал MtF‑транссексуалу вагинопластику, а в конце июня для FtM‑транссексуала – маскулинизирующую маммопластику. Правда, для проведения финального этапа коррекции пола этому пациенту – фалло‑ пластики – Хлыбов планирует пригласить столичного коллегу Сергея Колесникова. n 30

Итого

565

Маскулинизирующие (FtM) операции, выполненные российскими клиниками в 2014 году ГОРОД

КОЛИЧЕСТВО ОПЕРАЦИЙ

Москва

189

Санкт-Петербург

Тула

Челябинск

Екатеринбург

Новосибирск

Томск

Курган

Ярославль

Итого

268

Типы феминизирующих и маскулинизирующих пластических операций* MTF

FTM

• Увеличивающая маммопластика

• Мастэктомия (маскули‑ низирующая маммопла‑ стика)

• Вагинопластика

• Фаллопластика

• Лабиопластика

• Метоидиопластика

• Клиторопластика

• Скротопластика

• Орхиэктомия

• Липосакция

• Удаление кадыка *наряду с ними проводятся отдельные операции на лице, например, феминизирующая ринопластика, а также на голо‑ совых связках для изменения тембра голоса

Источник: VM

VADEMECUM #25-26 (92-93) 27 июля – 2 августа, 2015

[РОСЧЕРКОМ ПЕРА]

«Логично и гуманно не вынуждать пациента делать операцию» С чего начиналась и к чему пришла хирургическая коррекция пола в России ТЕКСТ: ДАРЬЯ ШУБИНА

Местом рождения реконструктивных методик хирургического лечения транссексуализма в начале 1990‑х годов стал Российский научный центр хирургии (РНЦХ). Опираясь на микрохирургический опыт, специалисты центра под руководством академика Николая Миланова разработали и апробировали не один метод интимной пластики и других маскулинизирующих и феминизирующих операций, а у отечественных транссексуалов наконец появилась возможность радикально изменить себя. Пионеры транспластики, поставившие лечение особенных пациентов на поток, – профессор, заместитель главного врача по пластической хирургии клиники «К+31» Рубен Адамян и профессор кафедры пластической хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Олеся Старцева – рассказали VM о том, как в условиях рынка и нормативного вакуума развивался сегмент.

– Первая в СССР операция по смене пола была проведена еще в начале 70‑х годов рижским хирур‑ гом‑травматологом Виктором Калнберзом. Тогда министр здравоохранения Борис Петровский едва не признал доктора сумасшедшим. А уже в начале 90‑х тот же Петровский дал РНЦХ добро на анало‑ гичные вмешательства. Почему официальный взгляд на такие операции изменился? Олеся Старцева: Борис Васильевич, конечно, так и не проникся идеей, считал операции по смене пола блажью. Но где, как ни в эксперименталь‑ ном центре хирургии было разрабатывать столь неординарную тематику? Нам было известно о проблеме транссексуализма, о том, что это действительно болезнь, так почему бы не приду‑ мать операции для таких пациентов, основываясь на микрохирургических технологиях? Николай Олегович Миланов [в то время заведующий отделом плановой микрохирургии РНЦХ. – VM] убедил академика Петровского в необходимости разработки этой проблематики, а Рубен Татево‑ сович Адамян стал профильным специалистом в этом направлении и впоследствии защитил док‑ торскую диссертацию о хирургическом лечении транссексуализма. Так в центре стали появляться первые пациенты, которых год от года стано‑ вилось все больше. Это был настоящий расцвет методологии – что ни случай, то новаторство. Было запатентовано более 10 различных мето‑ дик лечения этих пациентов. Но о своих успехах на традиционных для РНЦХ пятничных конфе‑ ренциях, конечно, никто не докладывал. Рубен Адамян: Действительно, мы первыми в стра‑ не начали проводить такие операции планово и регулярно, но самое главное – внедрили ми‑ крохирургические технологии в лечение транс‑ сексуализма. Наши методики оказались гораздо www.vademec.ru

более эффективными по сравнению, например, с распространенной в то время техникой «фила‑ товского стебля», когда неофаллос формировался из тканей передней брюшной стенки пациента в виде «чемоданной ручки» и постепенно переши‑ вался – «шагал» – по направлению к мошонке. Этот процесс длился несколько месяцев и, конеч‑ но, оставался болезненным для пациента. Микро‑ хирургическая техника, когда фаллос формирует‑ ся из участка кожи и мышц со спины, позволяла сразу же сделать пересадку лоскута, а новый фаллос получался не только более эстетичным, но и иннервированным, то есть за счет двигатель‑ ной реиннервации мышцы создается эректильная функция. Пациенты этой группы всегда тесно общались между собой, так что благодаря этим коммуникациям информация о нашей работе бы‑ стро распространилась среди заинтересованной аудитории. – Какой тогда была тематическая операционная активность РНЦХ? Р.А.: Для таких пациентов в стационаре центра было выделено семь коек. У нас случались пери‑ оды, когда очередь на одну койку растягивалась на полгода. Операции проводились не только в Москве, но и в других городах, где работали филиалы центра. Психиатров, которые занима‑ лись проблемой транссексуализма, было немно‑ го, но и они направляли своих пациентов к нам. И даже единичные хирурги в регионах, которые проводили операции по старинке, по традици‑ онным методикам, вроде «филатовского стебля», о котором я уже говорил, тоже стали перенаправ‑ лять своих пациентов в наш центр. По сути, мы оказались в положении монополиста. В общей сложности с 1991 года и до 2010‑го только на базе 31

ДЕЛО НОМЕРА

– Но какая‑то конкуренция существовала? Р.А.: За эти годы в РНЦХ прошли профильные хирургические курсы специалисты со всех регио‑ нов страны и многие из них обучились в том числе и хирургии смены пола. Не всегда это им удавалось хорошо, и зачастую нам приходилось исправ‑ лять чужие ошибки. О том, что в стране растет количество попыток делать операции по смене пола, мы узнавали, конечно, по числу неудачно прооперированных пациентов. В 90‑е годы доля таких операций достигала 20–30% от общего числа проводимых в РНЦХ микрохирургических вме‑ шательств. На «переделку» к нам приезжали люди из регионов, а недостатки встречались как в случае с мастэктомией, так и с фалло- или вагинопласти‑ кой. Подавляющее большинство таких операций изначально проводилось традиционными методи‑ ками, потому что микрохирургия была практиче‑ ски никому не доступна. О.С.: Это актуально и сейчас. Хирургов, зани‑ мающихся интимной пластикой при транссек‑ суализме, в России можно пересчитать по паль‑ цам. По большому счету, самый большой опыт и наработки в этом направлении принадлежат команде РНЦХ. У нас четыре поколения раз‑ вития микрохирургических методик только вагинопластики. Р.А.: Поток пациентов РНЦХ сократился в не‑ сколько раз не столько за счет конкуренции, сколько из‑за смены экономической формации. Когда операции были бесплатными, мы делали по две‑три фаллопластики в неделю, то есть около 100 в год. Затем они стали платными, а стоимость с годами только возрастала. Сейчас в условиях частной клиники мы делаем по четыре‑пять ми‑ крохирургических фаллопластик в год. – Какие категории запросов – FtM («женщина в мужчину») и MtF («мужчина в женщину») – встре‑ чаются в вашей практике чаще? Каких операций больше делается? О.С.: Исторически сложилось в нашей практике, что FtM-транссексуалов больше. Мастэктомия (маскулинизирующая маммопластика) является принципиально важной операцией, которая убира‑ ет визуальный признак. После нее человек может носить мужскую одежду и ходить с голым торсом, например, на пляже. Многим этого достаточно для социализации, и, надо заметить, практически все из них легко находят себе пару, если ее не было до трансформации. Мы всегда действуем по принципу минимальной необходимой достаточности – идем от простого к сложному. От операций, нивелирующих призна‑ ки пола, которые пациента не устраивают, к более радикальным этапам. Все зависит от того, в какой момент у пациента наступает удовлетворение соб‑ ственным внешним видом. Есть, конечно, среди 32

Проблемой смены пола Олеся Старцева занимается с университетской скамьи, а хирургическим лечением транссексуализма – уже более 15 лет, первые операции в ее практике прошли в тандеме с Рубеном Адамяном

Рубен Адамян стал одним из основоположников хирургической смены пола с использованием микрохирургических технологий

пациентов перфекционисты. Предложить в этом направлении мы можем многое. Реконструктив‑ ные операции – фаллопластику, уретропластику, протезирование мошонки, а также эстетические процедуры, например, липосакцию, маскулини‑ зацию лица. Р.А.: Но и для MtF‑пациентов есть большой спектр операций. Самый сложный этап – вагино‑ пластика. Есть множество эстетических опера‑ ций – увеличение груди, феминизация лица и так далее. Что касается категорий пациентов, то здесь наша практика показывает такую динамику: если раньше было соотношение «один MtF‑пациент на 10 FtM‑пациентов», то сейчас соотношение «один к трем». Но на самом деле статистика одно‑ го хирурга или одной команды хирургов не отра‑ жает тенденции в целом. Я могу удачно провести одну вагинопластику, и затем в течение месяца ко мне придет еще 10 человек. Но они не пришли бы, если бы не видели хороший результат и от‑ зыв того, самого первого, пациента. – Во многих европейских странах, и даже в Белару‑ си, для смены паспортного пола пациенту необходим лишь психиатрический диагноз. У нас такая норма не действует, а единая форма справки, подтвержда‑ ющей медицинскую смену пола, не утверждена. Получается, люди чуть ли не вынужденно идут на хирургическую коррекцию или отстаивают свои права в суде. Как это происходит у ваших пациен‑ тов? Какие справки вы им выдаете? О.С.: В советское время существовала понят‑ ная и работающая схема, которую впоследствии жизнь заставила сильно трансформироваться. По‑ становка диагноза была серьезным процессом – обследование занимало порядка двух лет. Если транссексуал хотел ускорить этот процесс, он мог госпитализироваться на два месяца в клинику. С заключением психиатра человек шел в загс и менял паспорт. Далее устраивался на работу, решал другие социальные проблемы. А уж как он приспосабливался к жизни в своем теле, это его личное дело. Если хотел, решался на операцию. Что мы имеем де‑факто сейчас? Ни в одном загсе на основании заключения психиатра докумен‑ ты менять человеку не будут. У него потребуют справку о том, что ему была выполнена операция или этап операции по смене пола. Причем эта операция должна быть необратимой. Хотя это понятие весьма зыбкое, так как обратимость, например, мастэктомии, остается под вопросом. Если человек ограничился только этим этапом – это его желание и его право – мы, конечно, выда‑ ем ему справку. Но по большому счету, все зависит от конкретного загса, региона страны. Где‑то подобного документа достаточно, а где‑то нет, ра‑ ботники загсов требуют свидетельства о прохож‑ дении транссексуалом более радикальных этапов. В Москве, например, с этим достаточно строго. Одни пациенты предпочитают решать эти вопро‑ сы через суды, которые чаще всего принимают VADEMECUM #25-26 (92-93) 27 июля – 2 августа, 2015

ФОТО: WWW. MEDAFARM.RU, WWW.PLASTIC-CLUB.RU

РНЦХ было выполнено несколько тысяч опера‑ ций по смене пола у более чем 700 транссексуалов.

[РОСЧЕРКОМ ПЕРА]

сторону пациентов. Другие – решаются, напри‑ мер, на удаление матки (гистерэктомию) в случае с FtM‑трансформацией или на удаление яичек (орхиэктомия) и вагинопластику при MtF‑транс‑ формации, даже если не собирались проходить эти этапы, по крайней мере не хотели спешить с этим. Подобная практика, конечно, удручает. Все‑таки логично, правильно и гуманно по от‑ ношению к пациенту не вынуждать его делать операцию. – А с чем, на ваш взгляд, связана осторожность органов, выдающих документы гражданского состо‑ яния? Какая им, по сути, разница, прошел человек те или иные этапы хирургической коррекции пола и проходил ли вообще? О.С.: Можно только предположить, что это стремление подстраховаться, избежать проблем, которые могут возникнуть, если транссексуал сменил пол «не до конца». Как утверждают па‑ циенты, в столице действительно был прецедент. Транссексуал сделал мастэктомию, сменил доку‑ менты, но решил, пока есть возможность, родить. Забеременел, выносил ребенка, а рожать при‑ шлось с мужскими документами. Административ‑ ный скандал. Явно тем, кто «опрометчиво» выдал ему измененные документы, досталось. Но это известно на уровне слухов, хотя в мире таких случаев довольно много. Еще одна проблема – армия. MtF‑транссексуалы, которые не смогли или не захотели сменить документы, нередко призываются на службу. Тут им приходится либо судиться, либо бежать на вагинопластику. Опять же получается принуждение человека к операции. А FtM‑пациентам, которые, наоборот, уже по‑ меняли и паспортный пол, еще сложнее. В воен‑ комате рассуждают просто: по документам пол – мужской, внешне – мужчина, к службе годен. Но на самом деле нет. Вот и приходится писать письма, справки, доказывать, что такому человеку служить не стоит. – Получается, что отсутствие внятного норматив‑ ного механизма смены пола провоцирует необосно‑ ванное увеличение спроса транссексуалов на услуги пластической хирургии? Чем чревата декларативная коммерциализация направления? С учетом того, что микрохирургов в этой сфере очень мало, какие опе‑ рации выполняют остальные операторы этого рынка и насколько успешно? Р.А.: Это направление, как и эстетическая хи‑ рургия в целом, давно стало бизнесом. При сме‑ не пола есть относительно простые этапы, ко‑ торые в широком смысле входят в компетенцию любого пластического хирурга, – это мастэк‑ томия, увеличение груди, операции по феми‑ низации и маскулинизации лица. Полостные этапы – гистерэктомия и орхиэктомия – выпол‑ няются гинекологами и урологами. Более слож‑ ные микрохирургические этапы практически нигде не делаются. Но это не мешает клиникам www.vademec.ru

«Мы всегда действуем по принципу минимальной необходимой достаточности – идем от простого к сложному. От операций, нивелирующих признаки пола, которые пациента не устраивают, к более радикальным этапам» объявлять, что они проводят смену пола, при‑ влекая тем самым пациентов. Сложные реконструкции не могут быть очень дешевыми, тем более в условиях частного стаци‑ онара. Понятно, что пациенты ищут, где сделать операцию как можно дешевле, хотя качество очень часто страдает. Неудовлетворительных ре‑ зультатов много, причем на разных этапах. Если, к примеру, мастэктомия сделана кое-как, как человек может социализироваться с таким результатом? О.С.: За 30 лет мы отработали поэтапную схему смены пола. Процесс должен был быть длитель‑ ным, для того чтобы пациент мог понять, в какой момент его начнет устраивать собственное тело. Сейчас, когда мы видим, что пациенты в основном настроены крайне решительно, так как на них да‑ вят загсы, нам тоже приходится ускоряться. Чтобы было меньше затрат, в том числе и на стационар, мы стремимся делать одномоментные операции – мастэктомию совмещаем с гистерэктомией. Тем не менее получается недешево. Минимальная сто‑ имость мастэктомии, которой мы смогли добиться в «К+31», достигает 80 тысяч рублей. Не у всех пациентов есть такие деньги. Но проблема еще и в том, что вся процедура смены пола сейчас слишком быстрая и нацеленная на прибыль. Диа‑ гноз ставят все учреждения, имеющие соответству‑ ющую лицензию, за две недели. А для протезиро‑ вания или удаления молочных желез даже справки не требуется, чем зачастую пользуются коммерче‑ ские клиники. Нужно это было пациенту или нет, никого не волнует. Р.А.: Можно обратиться в отделение государствен‑ ной клиники, там операция может быть дешевле. Но все равно это платная услуга. При этом заболе‑ вание врожденное, значит, нужен механизм госу‑ дарственного финансирования медпомощи таким пациентам – через квоты или систему ОМС либо через добровольное медстрахование. Сейчас на па‑ циентов с диагнозом «транссексуализм» бюджетных средств нет, как и системы оказания – централизо‑ ванно и качественно – специализированной мед‑ помощи. Ценовую палитру формируют исключи‑ тельно администрации клиник, которые, конечно, возможности пациентов в расчет не берут. n 33

ДЕЛО НОМЕРА

Себя покромсать, других посмотреть Что ищут российские транссексуалы на операционных столах за границей ТЕКСТ: СОФЬЯ ЛОПАЕВА

Поездки россиян, желающих утвердить смену пола хирургически, оформились в особую нишу индустрии медицинского туризма. Ежегодно из России за специализированной пластикой в Азию и Европу отправляются 200–300 транссексуалов, перевозящих за рубеж $4‑5 млн. В топ‑листе популярных маршрутов – Таиланд, Турция и Сербия.

Пациенты из России начали осваивать зарубежную хирургию коррекции пола в середине 2000‑х, когда во многом благодаря интернету в стране сформи‑ ровались полноценные сообщества транссексуа‑ лов. Записной Меккой для этой группы путеше‑ ственников стал Таиланд. «Российские пациенты приезжали сюда в поисках более дешевой услуги, а также за результатами, которые были бы лучшими или как минимум срав‑ нимыми с теми, что они могли получить на родине. Поездка в Таиланд была для этих людей событием всей жизни – некоторые из них никогда раньше даже не летали на самолете!» – вспоминает начало тематического бума основатель профильной хирур‑ гической школы доктор Прича Тьетранон. За последние 15 лет отечественное транссообще‑ ство стало более осведомленным: сейчас место для проведения хирургической коррекции пола они выбирают между примерно 10 странами и взаи‑ модействие по этому поводу происходит с целым пулом турагентств. «Заявки на операцию по смене пола поступают не часто, но стабильно – одна‑две в месяц», – свидетельствует представитель агент‑ ства «Верналь» Екатерина Давыдова. В этом сегменте медтуризм уже приобрел свои национальные особенности. Например, такого традиционно популярного для других нозологий направления, как Израиль, в транскарте не су‑ ществует: согласно местному законодательству, израильские врачи помогают менять пол только гражданам страны. Зато предложения профильных туроператоров изобилуют другими не менее вос‑ требованными маршрутами: к Таиланду за эти годы добавились Турция, страны Восточной Европы.

«Заявки на операцию по смене пола поступают не очень часто, но стабильно – одна-две в месяц» 34

Основные критерии, по которым российские пациенты выбирают страну для операции по сме‑ не пола, – низкая стоимость и простота доступа к специализированным манипуляциям.

ПРИЧА ВО ЯЗЫЦЕХ Впрочем, по оценкам представителей индустрии, Таиланд по‑прежнему лидирует по популярности: из 10 агентств, предлагающих туры для транссек‑ суалов, шесть отправляют туристов именно сюда, в признанную мировую столицу хирургической коррекции пола. Доктор Прича Тьетранон, тайский пионер трансвмешательств, 40 лет назад вместе со своим коллегой Пракобом Тонгпиау сделал в больнице Университета Чулалонгкорна Бангкока первую в стране феминизирующую операцию. К 90‑м Прича уже отработал собственную технику вагинопласти‑ ки, основал авторскую клинику «Институт эстетиче‑ ской медицины Причи» и воспитал группу хирур‑ гов‑последователей. В середине 90‑х доктор Супорн, ученик Причи, ежегодно проводил по 20–30 опера‑ ций по коррекции пола. Сначала именная клиника принимала в основном тайцев, но очень скоро хирурги стали ориентироваться на более платеже‑ способных иностранных пациентов. «Мы начали массово делать операции по коррек‑ ции пола туристам 10 лет назад. Первыми нашими пациентами были транссексуалы из стран Евросо‑ юза, Ближнего Востока, Южной Америки, приез‑ жали к нам граждане Австралии, Ирана, Украины и России, – рассказывает доктор Прича. – Поток иностранцев усиливался в том числе и потому, что в Таиланде общество относится к транссексуалам с уважением. Не говоря уже о том, что здесь их встречали хорошо обученные врачи». Развитие интернета – оживление тематических форумов, организация сообществ, появление сайтов профильных клиник – только усиливало стремление иностранцев ехать в Таиланд. Допол‑ нительным фактором роста популярности тайского VADEMECUM #25-26 (92-93) 27 июля – 2 августа, 2015

[МЕДТУРИЗМ]

направления оказалась простота доступа к опера‑ циям по хирургической коррекции пола – местные хирурги, в отличие от зарубежных коллег, не тре‑ бовали от иностранцев прохождения психиатриче‑ ской экспертизы на родине. В «нулевых» многие тайские профильные хирур‑ ги почти полностью переключились на туристов. Тот же доктор Прича к 2006‑му оперировал около 220 человек в год, значительную долю его пациент‑ ской аудитории составляли граждане стран Европы и Северной Америки. Прича преимущественно занимался вагинопластикой, феминизацией лица или увеличением груди. Другой известный в Та‑ иланде пластический хирург Кунапорн Сангуан до середины 2000‑х тоже работал в основном с европейцами и американцами, но затем сконцен‑ трировался на японцах. Очень скоро тайская хирургия коррекции пола достигла такого размаха, что клиники начали переводить подобные вмешательства в разряд премиальных услуг. Цены бешено прогресси‑ ровали: например, в одном из ведущих тайских профильных центров за пять лет – с 2001‑го по 2006‑й – стоимость вагинопластики вырос‑ ла с $2 тысяч до $15 тысяч. Тем не менее поток профильных иностранных медтуристов не иссякал: если в конце 80‑х в Таиланде хирургическим путем меняли пол только 5% транссексуалов из‑за рубе‑ жа, то в 2010 году этот показатель достиг уже 90% тематической аудитории. Российские пациенты органично влились в тай‑ ский тренд. «До какого‑то времени было достаточ‑ но много негативных отзывов о российских хирур‑ гах. А затраты на операцию в Таиланде и в России были сопоставимы. Проще было поехать туда, ведь благодаря большому потоку пациентов опыт хирургов там выше и результаты относительно стабильны. Это касается в большей степени ваги‑ нопластики у MtF‑транссексуалов», – поясняет аспирант кафедры пластической хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Владимир Сафронов. В Таиланде транссексуалы из России получают хирургические услуги в 30 клиниках, отдавая пред‑ почтение шестерке лидеров, где работают специ‑ алисты мирового класса: Институту эстетической медицины Причи, Клинике доктора Супорна, Центру Четтавута, Клинике Камола, кабинету Сангуана и Международной больнице Янхи. У того же Причи за последние два года побывали как ми‑ нимум три россиянина. Бывший ученик, а теперь конкурент Причи, доктор Супорн тоже принимает российских пациентов. Попасть к «звездам» под нож непросто: очередь к Супорну – не меньше 10 месяцев, к Четтавуту – до трех месяцев. Вагинопластика стоит у Четтавута около $10 тысяч, в $13 тысяч обойдется пакет – ва‑ гинопластика плюс увеличение груди, в эту цену включены вознаграждение Четтавута, анестезиоло‑ га, четыре дня пребывания в больнице, посещение медсестер в связанных с клиникой отелях, лекар‑ ства и наборы МИ для постоперационного ухода, www.vademec.ru

ГЕНДЕР-ЗАДУНАЙСКИЙ Стоимость операций хирургической коррекции пола в разных странах, $тысяч СТРАНА

ВИД ВМЕШАТЕЛЬСТВА Маммопластика Вагинопластика

Мастэктомия

Фаллопластика

3–4,5

10–15

3,5–4,5

33,5–39

2,1–3,8

10,5–16

3–4

28–35,5

3,4–4,4

н/д

9,8

н/д

3,1

н/д

Источник: VM

трансферы и, наконец, обследование врача перед отправлением на родину (подробнее – в инфогра‑ фике «Гендер-Задунайский»). Профильные тайские хирурги специализируются на операциях MtF. Маскулинизирующие вме‑ шательства проводят единичные специалисты, самый известный из которых – доктор Сукит Варатамронг, практикующий в Бангкоке. Рас‑ клад соответствует спросу, в том числе со стороны российских пациентов. По словам Екатерины Давыдовой из компании «Верналь», около 70% за‑ просов на медтуры в Таиланд делается мужчинами, которые стремятся превратиться в женщину. «Чаще всего к нам обращаются транссексуалы, желающие провести завершающий этап коррекции пола, – рассказывает Екатерина. – MtF в России удаляет кадык, тестикулы, проходит за один‑два года полный гормональный курс, а на вагинопластику и на пластику груди отравляется в зарубежную кли‑ нику. Чтобы ехали прямо с нуля, такого нет». Некоторый спад интереса транссексуалов к Таи‑ ланду отмечается в последние пять лет. Операторы рынка связывают это с ужесточением местного законодательства в профильной сфере. В конце 2009 года Совет здравоохранения Таиланда, обеспо‑ коенный взрывным ростом количества проводимых неспециалистами операций по кастрации маль‑ чиков‑подростков, ввел новые критерии оценки

Поток профильных иностранных медтуристов не иссякал – если в конце 80‑х в Таиланде хирургически меняли пол только 5% транссексуалов из‑за рубежа, то в 2010 году этот показатель достиг уже 90% тематической аудитории 35

практиков хирургической коррекции пола. Отрас‑ левые регламенты решено было привести в соот‑ ветствие с общепризнанными стандартами Всемир‑ ной профессиональной ассоциации по вопросам здоровья трансгендеров (WPATH). С тех пор, чтобы сменить пол в тайской больнице, все пациенты должны предоставить два письма от врачей своей страны с указанием диагноза «гендерная дисфория» и рекомендацией пройти операцию в качестве мето‑ да лечения. В авторизованной справке врач должен подтвердить, что пациент последние 12 месяцев жил полноценной жизнью женщины и прошел курс гормональной терапии. По тайским законам, MtF‑пациенту должно быть больше 18 лет, но и те, кто младше 20 лет, не могут попасть на операцион‑ ный стол без разрешения родителей. Возрастные ограничения, правда, нужны были в большей степени самим тайцам, чем иностран‑ цам: средний возраст приезжающих в Таиланд менять пол туристов – около 46 лет. Тайские транссексуалы идут на коррекцию раньше – в 20 с небольшим, а гормонотерапию, курс кото‑ рой продолжается не меньше пяти лет, начинают еще в школе – в 14‑15 лет. Государство оплачивает хирургическое лечение транссексуализма крайне редко, только если операция проводится в науч‑ ных целях. Такое (причем не полное, а частичное) возмещение возможно получить, проводя кор‑ рекцию лишь в двух клиниках страны – в боль‑ нице Университета Чулалонгкорна, где начинал когда‑то работать Прича, и в общем госпитале Лердсин в Бангкоке. Так или иначе, стремление тайского профильного сектора соответствовать стандартам WPATH по‑ влияло на выбор российских пациентов, начавших искать альтернативу «столице» мировой хирургиче‑ ской коррекции пола.

БЛИЖНИЙ СВЕТ «Около двух лет назад мы начали работать по транстематике с турецкими госпиталями, – говорит Екатерина Давыдова из компании «Верналь». – В Турции попасть к профильному хирургу проще, клиники там не требуют заклю‑ чения психиатрической экспертизы, которое в Таиланде теперь дважды обязательно – с ро‑ дины пациента и от местных специалистов.

«В Турции попасть к профильному хирургу проще, клиники там не требуют заключения психиатрической экспертизы, которое в Таиланде теперь дважды обязательно – с родины пациента и от местных специалистов» 36

В то же время к нам часто обращаются транс‑ сексуалы без врачебного заключения, особенно из отдаленных регионов. Например, те, кто уже сделал грудь, хотят провести вагинопласти‑ ку, но у них нет заключения – и в этом случае помогает Турция, где цена на услуги почти не отличается от тайской». С 2013 года «Верналь» отправил в Турцию 13 человек. Они прошли там консультации, получили рекомендации по гор‑ мональной терапии и теперь вернутся за хирур‑ гическими операциями. «Тех, кто уже завершил свое перевоплощение в Турции, – подсчитывает Давыдова, – у нас четверо». Набирает обороты хирургическая коррекция пола в Сербии. Первое профильное вмешательство здесь в 1989 году выполнил знаменитый гениталь‑ ный хирург Сава Перович, решившийся помочь пациенту с гендерной дисфорией. Тогда Перович, прославившийся тем, что лечил все возможные урогенитальные нарушения, добавил в персо‑ нальный перечень освоенных им 74 хирургиче‑ ских процедур трансгендерные операции. Сейчас дело Перовича продолжает его ученик – Радош Джинович. В 2014 году поехать на операцию к Джиновичу больше чем 10 пациентам рекомен‑ довал уролог‑андролог Константин Меньщиков, который в прошлом году начал делать операции метоидиопластики в Москве. «В Сербию я езжу с 2007 года, – рассказывает доктор Меньщи‑ ков. – Сам я там не работал и не работаю, просто у меня появились пациенты, которым требовалась неофаллопластика. Я договаривался об операциях, в силу того что был лично знаком с хозяином кли‑ ники – Радошем. Он соглашался принять пациен‑ та, а я ездил сопровождающим и попутно учился». VADEMECUM #25-26 (92-93) 27 июля – 2 августа, 2015

ФОТО: EPA/ТАСС

ДЕЛО НОМЕРА

[МЕДТУРИЗМ]

На днях Меньщиков начал делать неофаллопла‑ стику собственноручно, в Москве. Знаком отечественному транссообществу и Бел‑ градский центр генитальной реконструктивной хирургии, где практикует еще один «звездный» хирург‑уролог Мирослав Джорджевич. В этой клинике делают любые операции – и в FtM‑, и в MtF‑формате, с интенсивностью свыше 100 операций в год. В отличие от Турции, в Сербии строго следуют протоколам WPATH – для прохождения операции по смене пола требуются два рекомендательных письма от психиатров. Впрочем, пройти эксперти‑ зу на месте, в Сербии, все же можно, но не перед операцией, а за год до нее. Правда, все российские пациенты, обращавшиеся в Белградский центр ге‑ нитальной реконструктивной хирургии, проходили психиатрическое освидетельствование на родине. Помимо транссексуалов из России, Белград поль‑ зуется популярностью у пациентов из Франции и Ирана, реже – из США, Южной Африки и Ав‑ стралии. Решающим фактором выбора для российских профильных медтуристов выступает опять же цена вопроса – 10 тысяч евро за операцию (пенальная инверсия) и постоперационный уход. Сербия вы‑ игрывает по стоимостному показателю у большин‑ ства европейских стран, в том числе у Германии, куда россияне обращаются гораздо реже. Транссексуалы из России выбирают в ФРГ город Аахен, а точнее расположенную здесь Больницу им. королевы Луизы и отделение урологии местного Университетского клинического комплекса. Можно найти следы тема‑ тических туристов и в специализированной хирурги‑ ческой клинике «Мюнхен Богенхаузен», в которую www.vademec.ru

В 2011 году появилась тайская авиакомпания PC Air и сразу прославилась, первой в мире приняв на работу четырех стюардесс‑ транссексуалов

сейчас можно записаться только на ноябрь‑декабрь 2015 года. Процесс смены пола в немецкой практике довольно продолжителен и сложен: необходимо не‑ сколько визитов – на собеседования с пластическим хирургом, урогенитальным хирургом, гинекологом, а затем несколько этапов собственно хирургии. Средняя стоимость хирургического лечения (ваги‑ нопластика, маммопластика и стационар) составляет 35–40 тысяч евро. Черногория, Польша, Венгрия тоже отстраивают индустрию смены пола, правда, число российских пациентов, воспользовавшихся услугами мест‑ ных профильных клиник, пока совсем невелико. В 2012 году трансгендерное направление начало развиваться в Хорватии, которая присоединилась к малочисленному пулу стран, – Куба, Канада – где лечение транссексуализма проводится бесплатно или почти бесплатно. Хорватский госбюджет по‑ крывает 80% затрат на трехступенчатую процедуру смены пола: работу с психиатром, гормонотерапию и хирургические вмешательства, в том числе изме‑ нение гениталий. Трансгендерные перевоплощения поставлены на поток в Сингапуре, но иностранцев местный профильный сегмент не привлекает – при‑ знанно качественные услуги отпугивают самыми высокими в Азии ценниками. Не освоен российски‑ ми медтуристами Иран, который по числу прово‑ димых трансгендерных операций уступает только Таиланду. По оценкам профильных турагентств, неко‑ торый спад спроса на операции по смене пола вызвал экономический кризис – транссексу‑ алы чаще предпочитают найти подходящего доктора в России, чем обращаться в зарубеж‑ ную клинику. Обсуждая российских и зару‑ бежных хирургов в интернет‑пространстве, пациенты говорят в основном о финансовой стороне вопроса. На форуме trans‑tema поль‑ зователь под ником ТрАнСсЕкСи пишет: «…Ну сама посуди, за сколько лет ты наберешь пол‑ миллиона постоянно девальвирующих рублей только на вагинопластику, тем более не имея высоких доходов, но имея глобальный коллапс в экономике? Посему, как ни крути – пока еще Колесников, Пухов, Сокольщик и Фе‑ сенко‑Михайличенко остаются практически единственными вариантами, и месяц за ме‑ сяцем нынешней реальности – практически безальтернативными...» n

Некоторый спад спроса на операции по смене пола вызвал экономический кризис – транссексуалы чаще предпочитают найти подходящего доктора в России, чем обращаться в зарубежную клинику 37

✭

ФАКТОРОВ РОСТА

лет

В июле 2015 года национальному дистрибьютору «ФК ПУЛЬС» ис‑ полняется 19 лет. С момента основания численность персонала ком‑ пании выросла более чем в 300 раз. В 2012 году компания впервые вошла в рейтинг аналитической компании RNC Pharma в качестве национального дистрибьютора. На сегодняшний день 2 200 сотруд‑ ников компании обслуживают клиентов от Калининграда до Хабаров‑ ска, а доставка осуществляется во все регионы РФ. Символичными 19 факторами роста компания «ФК ПУЛЬС» делится с читателями VM в дни празднования своего рождения.

МЕСТО НА РЫНКЕ 1

2 СТРЕМЛЕНИЕ К ЛИДЕРСТВУ

ДИНАМИКА РОСТА

4-е место по итогам I квартала 2015 года, по данным RNC Pharma 142-е место в рейтинге Forbes-200 9,84% – доля рынка отгрузок ко‑ нечным получателям ЛП (с учетом льготных поставок) в денежном выражении, по итогам I квартала 2015 года

ПЕРСОНАЛ – ДВИЖУЩАЯ СИЛА

3 МИССИЯ И ЦЕННОСТИ

ЗА 3 ГОДА МЫ ВЫРОСЛИ В 4 РАЗА! ДАВАЙТЕ РАСТИ ВМЕСТЕ!

4 ПЕРСОНАЛЬНАЯ КОМАНДА ИЗ ПОЛЕВОГО МЕНЕДЖЕРА И СОТРУДНИКА ОФИСА В ФОРМАТЕ 24/7

Еженедельно с производителями

ВМЕСТЕ МЫ ДЕЛАЕМ ЛЕКАРСТВА ДОСТУПНЫМИ

95% – прирост за I квартал 2015 года 90% – максимальный годовой прирост по итогам 2012 года 67% – в планах на 2015 год 45% – прирост по итогам 2014 года

✭

350 человек в отделах продаж (от Калининграда до Хабаровска) 40% с фармацевтическим/ медицинским образованием Собственный учебный центр

Профессиональные бизнес-тренеры про‑ водят раз в полгода тренинги по клиентоориентированности

За выполнение годовых планов Для тех, кто дотянулся – премия Нематериальный стимул Лауреаты 2014 года – Санкт-Петербург, Ярославль и Отдел оптовых продаж

Персонал компании Профессионализм Командная работа Позитивное мышление Амбициозность

КЛИЕНТЫ

2 200 сотрудников 700 – сотрудники склада

20% – мужчины

80% – женщины

Средний возраст сотрудника – 32 года Средний стаж работы сотрудника в компании – 5 лет

1 ГЕОГРАФИЯ БИЗНЕСА

6 КЛИЕНТЫ КОМПАНИИ

9 000 клиентов на террито‑ рии всей страны Работа со всеми аптечными сетями страны 79% – аптеки и сети; 14,5% – аптечные сети с цен‑ трализованной закупкой; 6% – региональные дистри‑ бьюторы; 0,5% – ЛПУ

ПРЕМИЯ «ЗВЕЗДА»

Центральная компания – г. Химки 12 региональных компаний Менеджеры персонально обслуживают в 67 субъектах Поставки во все регионы РФ

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ РАБОТЫ

Цена Отсрочка Условия

! Включение нового поставщика в работу снижает закупочные цены Обучение клиентов

Для расширения бизнеса Повышение эффективности

Возможность изме‑ нения маршрута Персональное внимание

❆ МАРКЕТИНГ 9

300 ПРЯМЫХ

КОНТРАКТОВ С РОССИЙСКИМИ И ЗАРУБЕЖНЫМИ ПРОИЗВОДИТЕ‑ ЛЯМИ

7 000

НАИМЕНОВАНИЙ

80% – лекарственные препараты 85% позиций из ТОП1000 аптечного рейтинга Парафармацевтика и изделия медицинско‑ го назначения

АКЦИИ

30 акций с производите‑ лями ежемесячно

Оперативное отслежи‑ вание и оповещение при федеральной забраковке Совместное планирова‑ ние товарных запасов Оперативный ввод новинок совместными усилиями

Интересные условия для первостольника Бонусные подарки для конечного потребителя

ЛОГИСТИКА

15 АККУРАТНАЯ СБОРКА

❆

Заказ делится на три части Контролер

СОБЛЮДЕНИЕ ХОЛОДОВОЙ ЦЕПИ

12 ВЫВЕРЕННАЯ ТРАНСПОРТНАЯ СЕТЬ

42 000 точек доставки 800 единиц автопарка Вежливые, проверенные водители Дозаказ и другое (зависит от региона) Ночная доставка Заявка выходного дня Доставка день-в-день

Центральный логистический комплекс, г. Химки 13 локальных логистических комплексов 64 000 кв. м сертифицирован‑ ных площадей

Заводской стандарт Особые условия (t) Штучное

Холодильные камеры соглас‑ но условиям хранения Термоконтей‑ нер в каждой машине Специальная маркировка каждой коробки

Видеоза‑ пись На каждом участке сборки установле‑ ны камеры высокого разреше‑ ния

2–8 0С 8–15 0С Зона отгрузки

Региональные центры качества для проверки качества

IT-ИНФРАСТРУКТУРА

АПТЕЧНАЯ СЕТЬ ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ

19 18

ПРИЕМ ЗАКАЗОВ

НА ПРАВАХ РЕКЛАМЫ

СОВРЕМЕННЫЕ ЛОГИСТИЧЕСКИЕ КОМПЛЕКСЫ

С голоса Элек‑ тронные площадки

ЭДО-СЕРВИС

Документы качества (сертификаты) Электронные накладные Работа с рекламациями Оперативное рассмотрение

для оформле‑ ния юридиче‑ ски значимых документов в соответствии с государ‑ ственными требованиями Товарные накладные Счета-фактуры

Онлайн-отслеживание (возвраты, недовозы, излишки)

АПТЕКИ ПОД БРЕНДОМ «АПТЕКА ФОРТЕ»

14 аптек Север Москвы и МО Для понимания биз‑ неса наших клиентов ДЕРЖИМ РУКУ НА ПУЛЬСЕ!

В ИЛЛЮСТРАЦИИ ИГОРЯ БОГДАНОВА ИСПОЛЬЗОВАН РИСУНОК ЮРИЯ ГРАЧЕВА «САКСОФОНИСТ», НЬЮ-ЙОРК, 1983 ГОД

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

VADEMECUM #25-26 (92-93) 27 июля – 2 августа, 2015

[ИМПОРТОЗАМЕЩЕНИЕ]

Достать чернил и клапан Российские производители кардиопротезов просят протекции Минпромторга ТЕКСТ: ЕКАТЕРИНА МАКАРОВА, ОЛЬГА ГОНЧАРОВА

Отечественные производители искусственных клапанов сердца активнее прочих предприятий индустрии медизделий отреагировали на правительственный призыв к импортозамещению. Не попав в списки поддерживаемых государством сегментов отрасли, в мае 2015 года они сами обратились к замглавы Минпромторга РФ Сергею Цыбу с просьбой включить профильные компании в план протекционистских мероприятий ведомства. Производители обещают, что в случае оказания господдержки доля российской продукции на рынке искусственных клапанов к 2020 году достигнет почти 100%. Самостоятельно добиться тотального контроля над нишей отечественным компаниям, занимающим сегодня более половины сегмента, пока не удается: государство очень скупо выделяет квоты на операции по замене клапанов, а зарубежные конкуренты давят агрессивным маркетингом.

Сегмент искусственных клапанов сердца в отечественной индустрии медизделий (МИ) не добрался пока и до доли в 1%. Ежегодные затраты клиник на эти МИ оцениваются всего в 600–700 млн рублей, основную часть кото‑ рых осваивают государственные медучрежде‑ ния. С другой стороны, клапанная продукция отнесена к категории жизненно необходимой. Достаточно заметить, что летальность среди пациентов с критическим поражением аорталь‑ ного клапана без хирургического лечения может достигать 80% в течение трех лет. А потребность в таких вмешательствах в России составляет до 60 тысяч протезирований в год. Вдохновленные идеями правительства об импор‑ тозамещении МИ и объявлением 2015‑го Годом борьбы с сердечно‑сосудистыми заболеваниями, отечественные производители клапанов ждали, наконец, своего звездного часа – убедительных преференций для себя и ограничения доступа к госзакупкам для зарубежных конкурентов. Но так и не дождались. Искусственные клапаны сердца не вошли ни в так называемый перечень «Третий лишний», прилагавшийся к постановле‑ нию правительства №102 «Об установлении ограничения на допуск отдельных видов меди‑ цинских изделий, происходящих из иностран‑ ных государств, при закупках для государствен‑ ных и муниципальных нужд», ни в список МИ, которым Минпромторг начертал перспективу значительного импортозамещения к 2020 году. «Рынок клапанов в России настолько невелик, что правительство на нас просто не обращает внимания», – сетует гендиректор профильного ЗАО «НеоКор» Владимир Кусяк. www.vademec.ru

Не дождавшись действий властей, российские компании – члены НКО «Ассоциация отече‑ ственных производителей имплантатов», в том числе ЗАО «НеоКор», ЗАО НПП «МедИнж», НЦССХ им. А.Н. Бакулева, ООО «СКБ МТ» и ООО «Роскардиоинвест», написали в Минпромторг, попросив включить их продук‑ цию в перечень импортозамещаемых медизде‑ лий. В документе, имеющемся в распоряжении VM, предприятия приводят сразу несколько аргументов в свою пользу. С одной стороны, их производственные мощности покрывают потребности закупок для государственных и муниципальных нужд в 1,8 раза. С другой, отечественные протезы клапанов сердца, как подчеркивают авторы петиции, по всем основ‑ ным характеристикам не уступают импортным аналогам ведущих производителей, а по ряду параметров их превосходят. Наконец, стоят российские продукты в два‑три раза дешевле зарубежных. Ограничение доступа импортных МИ на ры‑ нок госзаказа, резюмируют производители, не только позволит снизить бюджетные затраты практически вдвое, но и к 2020 году увеличит нынешнюю рыночную долю МИ отечественного

Производство клапанов сердца в России покрывает потребности закупок для государственных и муниципальных нужд в 1,8 раза 41

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ производства более чем на 30%. В ответ на за‑ прос VM о реакции на изложенные в петиции предложения в Минпромторге сообщили, что в настоящее время соответствующие поправки в проект постановления «проходят согласи‑ тельные процедуры». Если ведомство все‑таки пойдет навстречу производителям, то это будет первое с советских времен серьезное вмешатель‑ ство государства в клапанный сегмент. До сих пор эта ниша выживала исключительно за счет внутренней конкуренции и энтузиазма разра‑ ботчиков. Отечественная индустрия производства ис‑ кусственных клапанов начала развиваться еще в середине прошлого века. Первая партия таких изделий была изготовлена в 1962 году в «СКБ МТ» Кирово‑Чепецкого химического завода под руко‑ водством главного инженера предприятия Бориса Зверева. А уже спустя два года операции по проте‑ зированию отечественными клапанами провели советские кардиохирурги Сергей Колесников, Глеб Соловьев и Григорий Цукерман. Клапаны состояли из металлического каркаса с заключен‑ ным в нем шариком из силиконового эластомера и, стоит признаться, имели множество недостат‑ ков. «Изделия были большими и даже стучали у человека в сердце при ходьбе», – вспоминает один из хирургов РНЦХ им. Б.В. Петровского. Позже завод переориентировался на меньшие по габаритам дисковые клапаны. Следующий прорыв ознаменовался запуском производства двухстворчатого клапана, который

ПРОТЕЗНЫЕ АКТИВИСТЫ Поставщики рынка госзакупок искусственных клапанов сердца, 2014 год ОБЪЕМ ЗАКУПОК, ШТУК

ОБЪЕМ ЗАКУПОК, РУБЛЕЙ

МедИнж

6 316

159 551 305

НеоКор

3 427

42 672 436

On-X Life

ПРОИЗВОДИТЕЛЬ

1 032

53 257 375

Edwards Lifesciences

922

98 993 672

Medtronic

914

130 070 168

Sorin

651

52 073 904

ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева»

578

12 700 967

St. Jude Medical

510

34 924 872

Braile Biomedica

378

20 473 561

Карбоникс

299

9 258 400

Роскардиоинвест

179

5 721 153

Vascutek Итог

2 287 094

15 215

621 984 907

Источник: проект «Мониторинг цен госзакупок» компании «ЦРМ Сибири»

в 80‑е годы изобрел главный инженер закры‑ того советского предприятия «Эмитрон» Наум Иофис. Преимуществом такого клапана перед шаровым и дисковым было то, что он обеспечи‑ вал естественный ток крови и хорошо перено‑ сился пациентами. По словам дочери изобретателя Гитты Иофис, инициатива производства двухстворчатого клапана принадлежала министру электронной промышленности СССР Александру Шокину: «Поскольку такие изделия уже были распро‑ странены за рубежом, нескольким профильным предприятиям было предложено разработать такую конструкцию. Наум Абрамович изучал за‑ рубежные аналоги, много общался с хирургами, в том числе с Арнольдом Кайдашем, Николаем Амосовым, Владимиром Бураковским. И в ре‑ зультате его разработка была принята». «Эмитрон» начал промышленное производство этих клапанов под названием «Эмикс». При‑ мерно в те же годы инженеры «СКБ МТ» Киро‑ во‑Чепецкого завода тоже разработали и нала‑ дили серийное производство двухстворчатого клапана под брендом «Карбоникс». За свои достижения инженеры получали госу‑ дарственные премии, а предприятия – финан‑ сирование на новые разработки и налаженные каналы сбыта. Производство искусственных клапанов сердца стало пусть небольшим, но от‑ дельным сегментом советской медицинской промышленности. По оценкам исполнительного директора Ассоциации отечественных произво‑ дителей имплантатов Андрея Агафонова, в конце 80‑х в СССР ежегодно производилось около VADEMECUM #25-26 (92-93) 27 июля – 2 августа, 2015

ФОТО: ТАСС

СЕРДЕЧНАЯ САМОДОСТАТОЧНОСТЬ

[ИМПОРТОЗАМЕЩЕНИЕ]

Директор ЗАО НПП «МедИнж» Сергей Евдокимов демонстрирует свою продукцию премьер‑ министру РФ Дмитрию Медведеву

7 тысяч клапанов сердца, что почти полностью обеспечивало потребность страны в такой про‑ дукции.

МЕХАНИКА И БИОЛОГИЯ В перестройку на руинах предприятий со‑ ветского медпрома взошли новые частные производства. На месте Кирово‑Чепецкого завода возникло ООО «СКБ МТ». А один из основных разработчиков и инженеров завода Сергей Евдокимов создал в Пензе собственную производственную компанию «МедИнж». «Когда рынок открылся, возникла идея создать продукцию, которая могла бы конкурировать с уже появлявшимися тогда на рынке зарубежными клапанами», – гово‑ рит Евдокимов. Новатор с завода «Эмитрон» Наум Иофис вместе со своими учениками и аспирантами А лександром Самковым, Региной Кеворковой и другими создали фирму «Роскардиоинвест». Появлялись и новые экспериментальные изделия. По словам директора компании «НеоКор» Владимира Кусяка, при Кемеров‑ ской областной больнице в начале 90‑х была создана лаборатория РАМН, которая разраба‑ тывала новый тип биологических клапанов. Примерно в те же годы на российском рынке www.vademec.ru

появляются импортные клапаны, напри‑ мер, продукты американских St. Jude Medical и Carbomedics. Впрочем, у отечественных изделий были свои преимущества. По сло‑ вам основателя «МедИнж» Сергея Евдоки‑ мова, если импортные клапаны в середине 90‑х стоили $1,5–2 тысячи, то его компания предлагала свои изделия по $500. Кроме того, российские предприниматели активно экс‑ плуатировали налаженные еще в советское время связи с кардиохирургами. Гитта Иофис подтверждает, что ее отец в 90‑е продолжал сотрудничать с НЦССХ им. А.Н. Бакулева и другими медучреждениями, с которыми вза‑ имодействовал еще во времена «Эмитрона». Ближе к «нулевым» госфинансирование операций по замене сердечных клапанов стабилизировалось, и количество операций, а заодно с ним – и спрос на протезы, стало расти. «К 98 году мы вернулись к советским операционным показателям, а в 2000‑е начал‑ ся прирост, который зафиксировался на уров‑ не 12–15 тысяч операций в год», – констати‑ рует глава профильной ассоциации Андрей Агафонов. На фоне торможения рынка в «нулевых» обо‑ стрилась конкуренция отечественных произ‑ водителей не только с зарубежными компани‑ ями, но и между собой. Опытная лаборатория при Кемеровской областной больнице вырос‑ ла в отдельное предприятие «НеоКор», кото‑ рое начало производить биологические клапа‑ ны. Продукты этого типа разработал и начал выпускать НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Ситуация на рынке и обороты позволяли некоторым игрокам сегмента проводить сделки M&A. В 2012 году, например, ком‑ пания «МедИнж» на паях с ООО «АвесМед» (научно‑исследовательской базой Бакулевско‑ го центра) приобрели ООО «СКБ МТ». «Мы хотели помочь подняться Кирово‑Чепецку и встать на ноги», – говорит директор «Авес‑ Меда» Андрей Агафонов. Доля продуктов отечественного производ‑ ства в сегменте постепенно росла, достигнув в 2014 году 65,1% рынка в натуральном вы‑ ражении и почти 37% в денежном. Однако, по признанию самих игроков, возможности двигаться дальше у них нет.

«Сравнивать протезы по качеству уже неактуально. Надо обратить внимание на маркетинг – по продвижению продукции на рынок мы значительно уступаем импортерам» 43

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ Первая причина, по которой российским произ‑ водителям сложно сделать значительный рывок – ограниченность самого сегмента. Основная доля проводимых в России операций выполняется в государственных клиниках по квотам, объема выделяемого на эти цели финансирования хвата‑ ет на 10–12 тысяч вмешательств в год, что состав‑ ляет лишь пятую часть реальной потребности пациентов в клапанном протезировании. «Только в Сибирском федеральном округе потребность в таких операциях превышает 700 процедур в год, тогда как сейчас их количество недотягивает и до 100 операций», – подтверждает ведущий научный сотрудник центра интервенционной кардиологии ФГБУ «ННИИПК им. академика Е.Н. Мешалкина» Евгений Кретов. По словам кардиохирурга московской ГКБ №15 Алексея Кротовского, из 200 квот, которые горбольница получила в этом году, на замену клапанов было дано всего 25 госзаданий. Но и по тем квотам, которые довольно скупо выделяет государство, многие кардиохирурги и пациенты предпочитают получать продукцию иностранного производ‑ ства. Основатель «МедИнж» Сергей Евдокимов считает, что причина кроется в агрессивной маркетинговой политике зарубежных конку‑ рентов: «Сравнивать протезы по качеству уже неактуально. Надо обратить внимание на марке‑ тинг – по продвижению продукции на рынок мы значительно уступаем импортерам». Андрей Агафонов, в свою очередь, пеняет ин‑ дустрии на инертность: «Медицинское сообще‑ ство, да и сами пациенты, привыкли выбирать импорт. Если вы спросите о выборе между дорогими и дешевыми протезами, вам расскажут о выборе между «Жигулями» и иномаркой». Сами хирурги, правда, говорят, что часто не покупают отечественные клапаны именно из‑за их качества. «25 лет назад, когда у нас в Ке‑ мерове начали делать биологические клапаны, происходили критические случаи. Из‑за нека‑ чественной обработки изделия пациенту уже через два‑три года вследствие изменения ство‑ рок имплантированного клапана приходилось ставить механический протез. Помня о таком печальном опыте, мы в последнее время от опе‑ раций с российскими биологическими клапа‑ нами старались отказываться», – рассказывает Алексей Кротовский из ГКБ №15. Директор компании «НеоКор» Владимир Кусяк с кардио‑ хирургом не согласен: «Результаты, в частности

Механические протезы клапанов сердца пользуются популярностью – служат они как минимум в течение 30 лет

«Если вы спросите о выборе между дорогими и дешевыми протезами, вам расскажут о выборе между «Жигулями» и иномаркой» 44

по нашей продукции, вполне сопоставимы с результатами по устройствам американско‑ го производства. Тем не менее при сравнении импортных и отечественных клапанов ни у кого нет прямых доказательств, что один из них луч‑ ше, а другой – хуже. Оценки по клапанам и их долгосрочные результаты функционирования в теле пациента – идентичны». И потому решить проблему с импортозамещением в сегменте кла‑ панов, считает он, может только государство. Ожидая отклика от регуляторов, операторы рынка все‑таки не оставляют попыток уве‑ личить долю на рынке и расширить сам сег‑ мент за счет новых разработок. В начале июля 2015 года было объявлено о создании первого в России эндоваскулярного имплантата аорталь‑ ного клапана, устанавливаемого без разрезов. Разработки этого МИ ведутся на базе ООО «Эн‑ доваскулярная лаборатория» совместного предприятия ФГБУ «ННИИПК им. академика Е. Н. Мешалкина» Минздрава и производ‑ ственной компании «Ангиолайн». Стоимость такого клапана, говорит директор «Ангиолай‑ на» Андрей Кудряшов, не выйдет за пределы диапазона 200–250 тысяч рублей, что в разы дешевле импортного аналога, чья цена доходит до $50 тысяч. «Замена аортального клапана эн‑ доваскулярным способом важна для пациентов, которым противопоказаны операции на от‑ крытом сердце. Если мы придем к показателю 5 тысяч процедур в год, что составит примерно 35–40 процедур на 1 млн населения в течение следующих пяти лет, это будет хорошее достиже‑ ние, – говорит Евгений Кретов. – Хотя в Гер‑ мании этот показатель уже сегодня составляет 88 процедур на 1 млн населения». n VADEMECUM #25-26 (92-93) 27 июля – 2 августа, 2015

ФОТО: ТАСС

НА ХОЛОСТОМ ХОДУ

[НАУКА ПРОДАВАТЬ]

«Взаимоотношения стоматолога с пациентом сродни сексуальному акту» Чему молодой предприниматель пытается учить опытных врачей ТЕКСТ: РОМАН КУТУЗОВ

ФОТО: ИЗ ЛИЧНОГО АРХИВА И. ХИНСКОГО

Восемь лет назад выпускник ВШЭ Илья Хинский основал фирму «Дента‑Тур», которая занималась стоматологическим туризмом – возила москвичей «делать зубы» в более дешевые рязанские клиники. Компания работает по сей день, но Хинский уже увлекся другим делом – его новая фирма «Мед-Тренинг» специализируется на консультировании частных клиник о том, как привлекать и удерживать пациентов, получая от них максимальную финансовую отдачу. Главное, уверяет в интервью VM предприниматель, врач должен увидеть в пациенте человека, а не просто «набор органов». А потом убедить этого человека выбрать самый дорогой план лечения.

«ХОЖУ ПО ДОКТОРАМ И ВОРУЮ ИДЕИ» – Почему вы решили заняться новым бизнесом? Ваш прежний разорился? – Нет, он до сих пор работает, им занимается мой заместитель. Просто в какой‑то момент там все закрутилось само. Еще тогда я обнаружил, что далеко не все люди, которые нам звонили, стано‑ вились нашими пациентами. Плохая конверсия звонков в визиты – реальный бич многих клиник, потому что 94% всех первичных контактов паци‑ ента с клиникой происходят по телефону. Поэтому аспект звонка безумно важен. От того, как адми‑ нистратор его принял, как поговорил, зависит, станет ли потенциальный пациент реальным. Первая стадия – это запись на прием, это условно телефонная продажа. Вторая – нужно, чтобы че‑ ловек пришел. Это большая проблема для кли‑ ник, в некоторых клиниках до 40% записавшихся на прием не приходят. Тогда я начал подсказывать администраторам стоматологических клиник в Рязани, куда мы направляли пациентов, как, собственно, нужно общаться с пациентами, чтобы они, во‑первых, записались на прием, и, во‑вто‑ рых, реально на него пришли. Следующий шаг – это контакт с врачом, который, выслушав паци‑ ента, предлагает ему определенный план лечения, какие‑то процедуры. И пациент принимает реше‑ ние – нужны ему эти процедуры или нет, готов ли он за них заплатить. Доктор должен уметь себя подать и продать, чтобы пациент остался на плат‑ ное лечение, а кроме того, довел это лечение до конца, не исчезнув на полпути. Так родилась идея медицинского консалтинга, постепенно сформировавшаяся в отдельный бизнес. Консалтинг и тренинги мне, честно говоря, больше по душе, чем туризм, они интереснее. Впрочем, наработанный опыт не пропал даром: до 70% моих клиентов – это стоматологические клиники. www.vademec.ru

Илья Хинский не стесняется говорить с врачами о деньгах

– Чему вы можете научить докторов и админи‑ страторов клиник? Вы же не медик. – Я вам расскажу, откуда берутся идеи для тре‑ нингов. Я профессиональный пациент – хожу на консультации к тем докторам, которые хоро‑ шо умеют себя продавать. Наиболее популяр‑ ные клиники и врачи, они ведь всегда на виду и отлично известны в профессиональной среде, в которой я вращаюсь уже не первый год. У них есть свои практики и стратегии разведения па‑ циента на деньги… Плохое слово… Ну, скажем иначе: они умеют убедить его, доказать, что ему необходимо более дорогое лечение. В общем, я хожу по этим докторам и ворую идеи. Чув‑ ствую, меня скоро начнут узнавать… – И бить, как Шуру Балаганова! – Возможно. Поэтому я расширяю географию – когда еду в какие‑то командировки, там тоже подворовываю идеи, изучаю нюансы какие‑то.

«Я БЫЛ ОКТЯБРЕНКОМ, И Я ГЛУБОКО УБЕЖДЕН, ЧТО ВРАТЬ ПАЦИЕНТУ НЕЛЬЗЯ» – И какие идеи вы потом преподаете? – Мы для начала демонстрируем руководите‑ лю клиники, что у него большие проблемы. Для этого используется метод «тайного паци‑ ента» – наши специалисты под видом клиен‑ тов звонят в клинику, чтобы послушать, как администраторы продают по телефону. Потом мы направляем руководителю запись этого раз‑ говора со своими комментариями – вот здесь администратор ошибся, и вы потеряли пациен‑ та. Тут руководитель понимает проблематику: он‑то думал, у него все хорошо, это пациенты почему‑то не хотят идти, а оказывается, про‑ блема в том, что администраторы действуют неправильно, не умеют разговаривать. И тут мы предлагаем обучить администраторов, для этого у нас есть специальный тренинг. Через 45

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

«Когда человек говорит им, например, что в другой клинике то же самое дешевле или лучше, некоторые врачи начинают просто откровенно грубить в ответ» 46

независимую сухую статистику с рекомендаци‑ ями. Кроме того, директору удобно, что крити‑ ка идет как бы со стороны. Он, если что, всегда может кивнуть на нас, мол, это не я вашу работу ругаю, это все они, консультанты. – А что с докторами? – С докторами аналогичная ситуация, за тем исключением, что «тайный пациент» тут не ра‑ ботает – у нас клиенты по всей России, и мы не можем каждый раз ездить на прием. Поэто‑ му мы действуем немного иначе – отправляем докторам специальную анкету, заполнение которой занимает всего пять – семь минут. Ее составляли специалисты‑социологи и в ней есть различные вопросы‑«ловушки», отве‑ ты на которые выявляют, насколько доктора умеют продавать свои услуги, насколько они клиентоориентированы. Результаты анкети‑ рования бесплатно высылаем руководителю (а иногда и самим докторам с его согласия) с комментарием, что вот здесь вы не правы. Они неглупые люди и соглашаются, как пра‑ вило, на тренинг, тем более что тренинг оку‑ пается с первого же пациента, который остался у них и не ушел к конкурентам. На занятии мы буквально посекундно разбираем, что нужно делать на первой встрече с пациентом, когда у него с доктором еще не выстроены никакие отношения. Для врача зачастую человек – это просто набор органов, которые он лечит, а тот факт, что это личность, с которой надо об‑ щаться и строить отношения, доктора игнори‑ руют, к сожалению. Даже злятся. VADEMECUM #25-26 (92-93) 27 июля – 2 августа, 2015

ФОТО: ТАСС

некоторое время после тренинга проводим кон‑ трольный прозвон или берем полную запись переговоров, если дирекция клиники разреша‑ ет. В 90% случаев дела идут лучше. Если удается, заключаем соглашение о посто‑ янном мониторинге телефонных переговоров. Само осознание, что все разговоры прослу‑ шиваются и оцениваются, заставляет адми‑ нистраторов работать тщательнее. Во многих клиниках ведь есть запись переговоров, просто ее используют только эпизодически в пожар‑ ных случаях, когда, например, пришел пациент с претензиями, чтобы установить, кто, кому и что говорил. А мы каждый день админи‑ стратору и его руководителю кладем на стол распечатку с оценкой работы, это дисципли‑ нирует. Мы свою услугу даже называли одно время «Большой брат», как в романе Оруэлла – «Большой брат следит за тобой». Хотя это ради шутки, на самом деле мы позиционируем себя как помощники и друзья администраторов. Мы помогаем возвращать пациентов, а для руковод‑ ства становимся третьей стороной, которая дает

[НАУКА ПРОДАВАТЬ]

– На что злятся? – Пациенты часто занимаются тем, что устраи‑ вают «тендер»: обходят много докторов, прежде чем решиться на лечение. Почти везде первич‑ ная консультация сейчас бесплатная. Многие врачи не привыкли работать в конкурентной среде, они привыкли, наоборот, что пациента им подают на блюдечке. Когда человек гово‑ рит им, например, что в другой клинике то же самое дешевле или лучше, некоторые врачи на‑ чинают просто откровенно грубить в ответ: «Ну и валите к своему доктору». Тем более в неболь‑ ших городах, где все доктора друг друга знают, они начинают тут же поливать конкурентов грязью: «Вы к Петрову собрались? А вы знаете, что Петров руки не моет, прежде чем к вам в рот залезть?» – Серьезно, что ли? – И не такое бывает, я всякого наслушался. – Разве не цена услуги играет решающую роль? – Знаете, если бы люди гнались только за деше‑ визной, вся страна ездила бы на автомобилях «Ока». Но это не так, люди ездят и на дорогих автомобилях, потому что эти автомобили несут некую дополнительную ценность – эмоцио‑ нальную, статусную, психологическую. Есть

www.vademec.ru

доктора, которые принимают всего трех пациен‑ тов в месяц, а зарабатывают в три раза больше, чем те врачи, которые по 20 пациентов в день обслуживают. Потому что они работают только с определенным высоким классом и позициони‑ руют себя как «супер‑супер». Хотя они требуют, условно говоря, миллион, а в клинике через дорогу ценник 10 тысяч, люди все равно бегут к ним миллион платить. Это, конечно, особое искусство, себя подать, особенно в условиях без‑ умной конкуренции, которая есть сейчас. – То есть вы учите врачей предлагать дорогое лечение? – Сейчас появилось немало историй о том, как пациентов нарочно лечат от несуществующих хворей, чтобы получить много денег. Я был октябренком и глубоко убежден, что врать пациенту нельзя. На своих тренингах я никого не учу врать, это табу. Я учу другим вещам.

«Я ВСЕГДА ГОВОРЮ, ЧТО МЫ НЕ ВТЮХИВАЕМ И НЕ ВПАРИВАЕМ» – Чему же вы учите врачей? – Вот что делает стоматолог? Вы приходи‑ те, садитесь в кресло, и он начинает своими руками и железяками ковыряться у вас во рту. У большинства людей рот – интимная зона.

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ Взаимоотношения стоматолога с пациентом сродни сексуальному акту. Самое банальное – начать общение не с того, чтобы в рот лезть, а для начала пожать пациенту руку, по плечу его похлопать, проводить, усадить, повесить салфеточку на грудь – и вот уже завязался некий физический и эмоциональный кон‑ такт. Я всегда провожу аналогию с взаимо‑ отношениями мужчины и женщины. Парень с девушкой не сразу же в постель прыгают. Он сначала ей улыбнется, потом возьмет за руку, потом – за плечо, потом – за талию, потом поцелуи и только потом сексуальные отно‑ шения. А большинство стоматологов начина‑ ют «с постели»: залезают сразу в рот, да еще удивляются: «А как по‑другому?» И не только стоматологи. Одна гинеколог мне сказала: «Теперь я знаю, почему пациентки так зажи‑ маются, что я осмотр провести не могу!» А ведь она сама – женщина, но таких вещей не пони‑ мала. Некоторые врачи будто на другой плане‑ те живут. – И насколько охотно врачи усваивают науку продаж своих услуг? – По‑разному. Одни говорят: «Мое дело – ле‑ чить, а деньгами пусть администратор занима‑ ется». Другие, если пациент спрашивает, поче‑ му так дорого, отвечают: «А вот так», и на этом диалог заканчивается. «Если пациенту нужно, он останется на лечение», – такова позиция третьих. Мол, не их дело кого‑то уговаривать. На что я возражаю: «Вы же не монополист, пациенту есть к кому пойти кроме вас, а ваша зарплата на 70–80% зависит от выручки. Выхо‑ дит, вы сами у себя воруете». Ну и клинику он тоже таким способом обворовывает. Я всегда докторам говорю, что мы не втюхива‑ ем и не впариваем, мы учим так разговаривать с пациентом, чтобы он захотел лечиться имен‑ но у вас. Если ты хороший специалист, убеди в этом пациента, а потом принеси ему пользу. Я иногда провожу аналогию с животными – прививки им полезны, но они же не знают об этом, поэтому животное нужно связать, сделать прививку, а потом оно счастливое бега‑ ет по лесу. Установление контакта – это такое «связывание» пациента в конечном счете для его же пользы. – А что насчет врачебной этики? – Поймите, дорогое лечение в большинстве случаев лучше дешевого. Условно говоря, может

«Сейчас кризис, а первое, что начинают делать клиники в кризис, – демпинговать» 48

быть, человек сделает сейчас лишний ана‑ лиз за тысячу рублей, а впоследствии его это от рака спасет. Бывают, конечно, пограничные зоны, но в целом чем дороже, тем лучше, ничего другого пока не придумали. Хочешь более качественное лечение – плати больше. Моя задача – научить врача выстраиванию контак‑ та с пациентом. В медвузах учат бескорыстию, которое в какой‑то момент выливается в прене‑ брежение пациентом как человеком, у которого есть эмоции. – В общем, набор приемов убеждения, наверное, не так уж велик. – Да, но штука в том, что с определенными типами пациентов их нужно использовать по‑разному. В частности, мы, прежде всего, ре‑ комендуем рассматривать человека со всеми его нюансами, это помогает выяснить, на что на‑ давить, как правильно с ним общаться. Вот еще один наш консалтинг: мы помогаем доктору выявить темперамент пациента – экстраверт это, интроверт и так далее. Благодаря простым навыкам можно уже в первые 10 секунд обще‑ ния понять, с кем имеешь дело, а потом, опира‑ ясь на это, применять нужный набор приемов воздействия на пациента.

«В НОЯБРЕ – ЯНВАРЕ БЫЛ ВСПЛЕСК СПРОСА НА ДОРОГИЕ ПРОЦЕДУРЫ» – В основном консультируете вы? – Большинство тренингов провожу лично я, хотя, безусловно, есть люди на подмену, если какие‑то наложения в расписании происходят. – Сколько тренингов в год вы проводите? – Каждый будний день бывают тренинги, а иногда по несколько в день. Сложно оценить… Думаю, около 200 клиник в год проходят наши тренинги для администраторов и докторов. Сейчас кризис, а первое, что начинают делать клиники в кризис, – демпинговать. Однако демпинг ограничен себестоимостью услуг, им приходится искать другие способы повышения эффективности. А наши тренинги копеечные, 5–15 тысяч, это, как я и говорил, окупается с первого же полученного благодаря нам клиента. В той же стоматологии один оставшийся имплантационный клиент может принести сотни тысяч рублей. Особенно сейчас, когда многие люди чувствуют, что рублевые сбережения уходят сквозь пальцы, и начинают их вкладывать, в том числе в свое здоровье, в зубы. В ноябре 2014 – январе 2015 года у наших клиентов был всплеск дорогих процедур. Все‑таки имплантация – довольно сложная и дорогая операция, на нее трудно решиться, некоторые годами ждут, но в кризисные моменты человек вдруг понимает, что, если не сделает ее прямо сейчас, то не сделает, возможно, никогда. n VADEMECUM #25-26 (92-93) 27 июля – 2 августа, 2015

›

Генеральный директор Дмитрий Кряжев

›

Издатель – главный редактор Дмитрий Кряжев

ПОДПИСКА-2015 Только для фармкомпаний, находящихся на территории Российской Федерации

Уважаемые читатели! Прием редакционной подписки на второе полугодие 2015 года на журнал Vademecum (Иди со мной) продолжается

Стоимость подписки на второе полугодие 2015 года (июль – декабрь)

6 050 руб. 00 коп.

Для оформления подписки необходимо оплатить счет, указать в платежном поручении Ваши контактные данные (ФИО, телефон, адрес доставки)

Возникли вопросы: (495) 755 59 40, доб. 116 и 118, all@idffmedia.ru

›