Vademecum #23 2015 by Ivan Minakov

[ИДИ СО МНОЙ] ЕЖЕНЕДЕЛЬНЫЙ ДЕЛОВОЙ ЖУРНАЛ

16+ КАПИТАЛИЗАЦИЯ ПО МЕДПОКАЗАНИЯМ

ПОРТФЕЛЬНЫЙ МИНИСТР

Почему клиникам приходится выбивать страховые деньги через суд

Как Борис Петровский построил в СССР многоотраслевую хирургию

#23 (90), 6 –12 ИЮЛЯ 2015

VADEMECUM НИ НИЗОК, НИ МЫСОК WWW.VADEMEC.RU

Что мешает российским онкологам дотянуться до мировых стандартов лечения рака молочной железы

[ОТ РЕДАКЦИИ]

VADEMECUM [ИДИ СО МНОЙ]

Иди пока Кагоцел

выходит еженедельно #23 (90) 6–12 июля, 2015 n

Состоявшиеся в конце июня на телеканале «Дождь» дебаты известного блогера Алексея Навального с главой «Роснано» Анатолием Чубайсом неожиданно вновь всколыхнули тему противовирусных препаратов. Отстаивая эффективность работы своей госкорпорации, Чубайс упомянул построенный при ее участии завод «Ниармедик Фарма» в Калужской области – его как раз торжественно запустили 5 июня. «Роснано» вложила в проект 1,3 млрд рублей в 2011 году, а в конце 2013 года продала свою долю (41,1%) уже за 2,3 млрд рублей. Основной продукцией нового завода стал популярный противовирусный препарат иммуномодулятор Кагоцел, способствующий выработке в организме интерферона – белка, ответственного в человеческой иммунной системе за борьбу с вирусами. Кардиолог из «Альфа-Центр Здоровья» Ярослав Ашихмин по просьбе Навального раскритиковал Кагоцел в пух и прах. «Представьте, что иммунная система – это армия, а вирус – агрессор. Появление вируса в организме вызывает мощную активацию иммунной системы, оно само собой усиливает синтез защитного интерферона почти до максимума. Теперь представим, что во время разворачивания сил армии откуда ни возьмись прилетают инопланетяне и дают дубинкой по голове без разбора каждому военному с целью их дополнительно «простимулировать к бою». Примерно это происходит при попадании «иммуномодуляторов» в кровь», – пишет он. Кроме того, Ашихмин указал на недостаток грамотно проведенных клинических исследований эффективности Кагоцела. Зато этот препарат самый популярный среди противопростудных и продается в нашей стране на миллиарды рублей. Собственно, Анатолий Чубайс, как финансист и последовательный рыночник, именно по этому критерию и судит – раз продается, приносит прибыль, жалоб нет, значит, все о’кей. Так считает не только он. Справедливости ради надо отметить, что с изменчивыми вирусами гриппа и ОРВИ вообще бороться очень сложно. Даже к вроде бы всемирно признанным и одобренным FDA противовирусным препаратам Тамифлю и Реленза периодически возникают претензии, заставляющие некоторых ученых сомневаться в эффективности этих лекарств (подробнее – в материале «Штамм за горизонтом» в VM #2 (69) от 19 января 2015 года).

Издатель-главный редактор Дмитрий Кряжев

Заместители главного редактора Роман Кутузов Антон Чернов

n Руководитель веб-проектов, главный редактор сайта vademec.ru Андрей Кокоуров n

Руководитель службы новостей Наталья Журавлева Руководитель информационноаналитической службы Ольга Гончарова

n Обозреватели Алексей Каменский, Татьяна Равинская, Анна Родионова, Кирилл Седов, Дарья Шубина n Корреспонденты Марина Кругликова, Василий Когаловский, Тимофей Добровольский, Софья Лопаева, Екатерина Макарова n

Медицинский редактор Герман Кукушкин

Выпускающий редактор Анна Матасова

n Дизайн и верстка Анастасия Копкова, Дарья Маликова, Иван Минаков n Фотослужба Оксана Добровольская, Светлана Волкова

Иллюстрации Игорь Богданов

n Корректура Алиса Вервальд, Елена Медведева n Реклама По вопросам размещения рекламы обращаться reklama@idffmedia.ru n

Руководитель отдела распространения Светлана Мелехова all@idffmedia.ru n

Руководитель отдела полиграфии Марина Желаннова n

Юридическая служба Всеволод Наумкин

n Учредитель ООО «Издательский дом «ФФ Медиа» n

Генеральный директор Дмитрий Кряжев

Заместитель генерального директора Инна Лайтер

Журнал VADEMECUM [иди со мной]

зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций. Свидетельство о регистрации средства массовой информации № ФС 7752180 от 25 декабря 2012 г.

Адрес редакции, учредителя, издателя: 129090, Россия, Москва, пр-т Мира, д. 19, стр. 3 Телефон: +7 (495) 7 555 940 E-mail: info@idffmedia.ru Распространяется бесплатно на территории Российской Федерации. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Ответственность за содержание рекламных материалов и объявлений несет рекламодатель. Перепечатка возможна по соглашению с редакцией, ссылка на журнал Vademecum [иди со мной] обязательна. Отпечатано в типографии ОАО «Московская газетная типография». Заказ №1566

Р О М А Н КУ Т У З О В , ЗАМЕСТ И Т ЕЛ Ь ГЛ А В НО ГО Р Е Д А КТО РА

Аналитический партнер http://hwcompany.ru

Тираж 55 000 экз. Тираж сертифицирован НТС

[СОДЕРЖАНИЕ]

VADEMECUM [ИДИ СО МНОЙ]

#23 (90), 6–12 ИЮЛЯ 2015 [от редакции]

[осторожный интерес]

Иди пока Кагоцел | 1

Декольтированные элементы Почему частники чаще берутся за грудь, чем за прочие направления противоопухолевой терапии | 26

[конструктор]

Детали по выбору редакции | 4

[ниша]

«Мы знаем, что и в какой больнице происходит»

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

[капитал очевидность]

Тролль второго плана

Как консьержи зарабатывают на сопровождении онкопациентов | 26

Обладатель патента на изобретение, используемое во вторичной упаковке ЛС, требует у ритейлеров отступного | 6

[частная практика]

«Я решила всю эту кукурузу посадить на нашем поле»

ДЕЛО НОМЕРА

[прямая речь]

«Я помогаю в консолидации российского фармрынка» Александр Максимов – о стратегии и тактике его борьбы с аптечными сетями | 7

[игры престолов]

Выход наследующей Елена Рудинская систематизирует активы «СИА Интернейшнл» | 9 2

[рак молочной железы]

Как врач-онколог создала клинику, специализирующуюся на лечении заболеваний молочной железы | 32

Перси нон-грата Почему терапия самого распространенного женского онкозаболевания оказалась на периферии отечественного здравоохранения | 12 [технологический отрыв]

НА ОБЛОЖКЕ:

иллюстрация Игоря Богданова

[ниша]

[евровидение]

Притеснение груди

Сказала как отрезала

Мамма мимо

Как российские онкологи осваивают передовые методики лечения РМЖ | 18

Как Анджелина Джоли разорвала рынок BRCA-тестов и превентивных онкоопераций | 20

Почему россиянки с диагностированным РМЖ предпочли бы лечиться за границей | 23 VADEMECUM #23 (90) 6–12 июля, 2015

[СОДЕРЖАНИЕ]

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

[арбитражная практика]

Капитализация по медицинским показаниям Почему клиникам приходится выбивать страховые деньги через суд | 38

[первопроходцы]

Портфельный министр Как Борис Петровский построил в СССР многоотраслевую хирургию | 44

*указаны начальные страницы статей, где упоминаются компании, организации, люди

www.vademec.ru

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ СКАЗАНО

«Когда мы говорим о таком показателе, как смертность, необходимо учитывать вклад различных факторов в формирование краткосрочных и долгосрочных тенденций. К сожалению, сегодня нет точных данных о связи различных показателей, отражающих развитие системы здравоохранения, со смертностью в разных возрастных группах. Отсюда возникает соблазн дать достаточно неоднозначные интерпретации статистических данных о смертности населения». ЕВГЕНИЙ ШЛЯХТО,

президент Российского кардиологического общества

О том, как борются за выживаемость своих пациенток онкологи-маммологи, – на стр. 10 СКАЗАНО

«Лидеры [по количеству жалоб от пациентов. – VM] – стоматологи. С 2008-го по 2013 год мы их не проверяли: законодательство изменилось, мы снова стали их контролировать. За время, что мы «не виделись», мало что изменилось. Жалобы получаем разные. После наших проверок, как правило, клиники приглашают пациента и стараются решить проблему, не доводя разбирательство до суда. А бывает, что обратившийся к нам человек давно получил от клиники солидную сумму в качестве компенсации и оставил расписку, но продолжает выяснять отношения». СЕРГЕЙ ЛЫТАЕВ,

заместитель руководителя Росздравназдора по Петербургу и Ленинградской области

БОЛЕЕ

ОЦИФРОВАНО

100

операций

проводит ежегодно старейший практикующий хирург в России – 88‑летняя Алла Левушкина. Ученица академика и министра здравоохранения СССР Бориса Петровского работает в Рязанской городской больнице №11.

О том, как Борис Петровский строил отечественную хирургию, – на стр. 44

УТОЧНЕНИЕ

В части тиража текущего номера в анонсах обложки допущена ошибка. Следует читать: «Портфельный министр. Как Борис Петровский построил в СССР многоотраслевую хирургию». Редакция приносит извинения читателям.

ОТВЕЧЕНО

Надзорное новообразование

Мосгордума предложила организовать систему онкоаудита, который будет вестись силами специально созданной комиссии. Ауди‑ торы, по замыслу инициаторов мониторингового проекта, должны будут проверять качество оказания онкопомощи в профильных медучреждениях, врачами и другими специалистами, в том числе терапевтами и косметологами, которые могут диагностировать онкозаболевание на ранней стадии. И по итогам аудита – внести предложения по зачистке сегмента от недостойных. VM узнал у представителей медицинского и пациентского сообществ, как они оценивают инициативу. ской больницы №62:

– Создание системы онкоаудита просто необходимо, но при условии, если она будет серьезно проработана и этим будут заниматься профессионалы. Сегодня сплошь и рядом проис‑ ходят случаи, которые нельзя пропускать, – это большое число абсолютно безграмотно леченных больных. В любом случае онкобольные должны лечиться в специализированных учреждениях, где есть все профильные специалисты. Касательно моей практики, мы сначала ставим диагноз, а потом коллективно вырабатываем тактику лече‑ ния. От этого очень многое зависит: какое‑то заболевание надо начинать с химиотерапии, другое – с лучевой, третье – с операции. Проверять уровень квалификации врачей, в том числе терапевтов и косметологов, необходимо. Они в принципе должны знать основы – что можно лечить, а что нельзя. Это общее образование врача, в задачи которого как раз и входит заподозрить опухоль и направить к профильным специалистам. С другой стороны, прове‑ рять всех – безумная идея, медиков тысячи. Нужно в первую очередь не за охватом бежать, а сделать это так, чтобы было эффективно. АННА ЗЕМЛЯНУХИНА, участковый врач‑терапевт в ГБУЗ

«Диагностический центр №5 ДЗМ»:

– Проверки врачей всех специальностей физически невы‑ полнимы: это огромный объем и невозможно даже предста‑ вить, каких человеческих и материальных затрат это потре‑ бует. Даже странной кажется эта инициатива в условиях кризиса. Если и введут такую систему проверок медучрежде‑ ний, то проводить их будут чисто формально. Да, мы вынуждены признать, что, к сожалению, сегодня у нас уровень квалификации онковрачей и врачей общей практики оставляет желать лучшего. Но это проблема не столько самих врачей, сколько медицинского образования. Причем речь идет не об институтах, а о постдипломном повышении квалификации, которое

у нас ведется спустя рукава, для галочки. Хотелось бы, чтобы правительство в первую очередь больше внимания уделило именно этому вопросу, а также проблеме доступности для пациентов обезболивающих препаратов. Вместо введения системы проверок врачей сегодня было бы более логично проду‑ мать адекватный алгоритм, согласно которому онкобольные должны полу‑ чать необходимую помощь. АЛЕКСЕЙ СТАРЧЕНКО, президент НП «Национальное агент‑

ство по безопасности прав пациентов и независимой экспертизе»: – Для начала надо разобраться, на каком основании, в какой связи родилась эта инициатива. Мы пришли к выводу, что у нас очень высокий уровень онкологических заболеваний или очень высокий процент поздних обращений таких паци‑ ентов? Иными словами, если правительство, например, говорит, что с 2012‑го по 2015 год в стране резко возросло число пациентов с онкозаболеваниями на поздних стадиях, тогда в этих ситуациях действительно нужно разбирать‑ ся. Однако поголовно онкоаудит проводить не надо. Для правильной провер‑ ки нужно взять в городском фонде обязательного медицинского страхования базу оплаченных медуслуг онкобольным и назначить комиссию по эксперти‑ зе. В каждом конкретном случае экспертиза должна определить, действи‑ тельно ли больной обратился к медикам поздно. Если да, то по какой причи‑ не: он не участвовал в диспансеризации по собственной инициативе или же посещал лечебное учреждение и жаловался, а врачи не обращали внимания и халатно к нему относились? Дальше комиссия должна будет вынести экспертное решение. И правильнее будет не сократить условные 10 ставок в этой поликлинике, а уволить именно виновных врачей. Пациенты при этом должны получить возможность обратиться в суд за компенсацией матери‑ ального и морального ущерба. Мне кажется, это реальный аудит, который выявит конкретных больных и виновников. А всеобщий аудит, подразуме‑ вающий хождение по поликлиникам и неопределенного рода проверки, создаст только иллюзию у пациентов каких‑то действий власти.

VADEMECUM #23 (90) 6–12 июля, 2015

ФОТО: ОКСАНА ДОБРОВОЛЬСКАЯ, МАХСОН WWW.RG.RU, WWW.FACEBOOK.COM, WWW.MEDVESTNIK.RU

АНАТОЛИЙ МАХСОН, главный врач Московской онкологиче‑

[КОНСТРУКТОР]

СКАЗАНО

ОЦИФРОВАНО

$3,3

млрд

требует правительство США со швейцарской Novartis за подкуп врачей и аптечных организаций. По материалам федерального суда Манхэттена, компания с 2005‑го по 2013 год посредством скидок и других денежных поощрений привлекала врачей и фармацевтов к продвижению двух своих рецептурных препаратов – Exjade, назначаемого пациентам, перенесшим переливание крови, и Myfortic, предназначенного для предотвращения отторжения пересаженной почки. Препараты предлагались к закупкам по госпрограммам Medicare и Medicaid, что обвинение определило как нарушение закона о борьбе с коррупцией и мошенничеством при исполнении госконтрактов.

О внезапной атаке на игроков лекарственного рынка – на стр. 6

«Чтобы получить в фармацевтике возврат на вложенный капитал, нужно ориентироваться не только на российский рынок, который составляет 2,5% от мирового рынка фармацевтики, – нужно иметь выходы на другие более крупные рынки. Потому что разработка лекарств – вещь дорогая. И окупить ее только в рамках собственного «колхоза» не получится. Даже в рамках такой большой страны, как Россия, это сложно, потому что для разработки нового фармацевтического продукта надо вложить много денег. Поэтому мы начали с инвестиций на Западе». ВЛАДИМИР ГУРДУС,

генеральный директор компании «РМИ Партнерс»

ОЦИФРОВАНО

58,2

ОЦИФРОВАНО

направили инвесторы в российский фармпром с 2012‑го по 2015 год. По словам заместителя директора Департамента развития фармацевтической и медицинской промышленности Минпромторга Дмитрия Колобова, для поддержки импортозамещения ведомство заключило с компаниями более 600 контрактов на производство дженериковых препаратов, а также поддержало более 300 проектов на доклинической и клинической фазах во всех нозологических направлениях.

млрд рублей

О судьбе одной из крупнейших частных фармкомпаний страны – на стр. 9

4,6

в работе московских медучреждений выявили страховые компании в 2014 году. По данным МГФОМС, страховщики провели в общей сложности 2,03 млн медико-экономических экспертиз.

млн нарушений

О том, какие претензии страховщиков медучреждения не принимают и оспаривают в арбитраже, – на стр. 38

ОТМЕРЕНО

УЩЕРБИНКА В ЧУЖОМ ГЛАЗУ Аудиторы Счетной палаты РФ выявили нарушения и недостатки в работе федеральных органов власти за первое полугодие 2015 года. Масштаб ущерба, нанесенного системе здравоохранения профильными ведомствами, – в инфографике.

Министерство здравоохранения РФ

ФМБА Росздравнадзор

ущерб от нарушений и недостатков в работе, млрд рублей

количество нарушений

Источник: Счетная палата РФ

www.vademec.ru

ИЛЛЮСТРАЦИЯ: ИГОРЬ БОГДАНОВ

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

VADEMECUM #23 (90) 6–12 июля, 2015

[КАПИТАЛ ОЧЕВИДНОСТЬ]

Тролль второго плана Обладатель патента на изобретение, используемое во вторичной упаковке ЛС, требует у ритейлеров отступного ТЕКСТ: ТАТЬЯНА РАВИНСКАЯ

Заслуженный изобретатель РФ, сертифицированный судебный эксперт по патентованию, обладатель 800 патентов Александр Максимов завалил российские суды исками к аптечным сетям. Сетевикам вменяются грубое нарушение лицензионных требований и незаконное использование прав на его изобретение – «Держатель для метки цифер‑ блата настенных стрелочных часов». В соответствующем патенте под этим подразумевается картонная упаковка для лекарственного средства. Знакомые с мировыми прецедентами юристы квалифицируют действия Максимова как «патентный троллинг». Управленцам аптечных сетей, среди которых, например, «Ригла», «Неофарм», «36,6», от этого знания не легче: изобретатель рассчитывает на отступные. В активе заслуженного изобретателя Максимова более 800 патентов на многие полезные в быту вещи – от терочного устройства и табурета до подставки для ножей. Для борьбы с «недобросовестными» аптечными

сетями сутяжник решил воспользоваться только одним из них. В формуле патента от 20 августа 2012 года на «Держатель для метки циферблата настенных стрелочных часов» говорится: «содержит стенку или

оболочку, полость и фиксатор, причем стенка или оболочка выполнена в виде границы полости и содержит крышку с периферийным элементом, стойку с опорными элементами, днище, при этом крышка

ПРЯМАЯ РЕЧЬ

«Я ПОМОГАЮ В КОНСОЛИДАЦИИ РОССИЙСКОГО ФАРМРЫНКА» Александр Максимов – о стратегии и тактике его борьбы с аптечными сетями Изобретатель, обладатель сотен патентов, а по совместительству судебный эксперт рассказал VM, перед кем и как он намерен защищать свое право распоряжаться результатами своей же интеллектуальной деятельности. – Почему вы решили предъя‑ вить иски именно к аптечным сетям? – Прерогатива выбора, кому предъявить претензию, принадлежит только па‑ тентообладателю. И я, как патентообладатель, предъявил к сетям иски в части трех дей‑ ствий – предложения к прода‑ же, продажи, хранения ЛС для этих целей. Я не могу точно знать, кто про‑ изводит препараты. Написать на упаковке можно все что угодно, и говорить о произво‑ дителе в этом случае некор‑ ректно. Кроме того, часть упа‑ ковок была отпечатана www.vademec.ru

в типографии пять лет назад. Сотрудники полиции в таком случае даже не приняли бы у меня заявление, посчитав это недоказанным обстоятель‑ ством для возбуждения дела. – По каким основаниям были поданы заявления в МВД? – Я захожу в аптеку, покупаю препараты, мне дают кассовый чек. И вот кассовый чек – пря‑ мое доказательство соверше‑ ния трех действий – предло‑ жения к продаже, продажи, хранения. Руководство аптек шокиро‑ вано: мой патент называется «держатель», а они продают

лекарства. К ним же предъ‑ являют претензии в части не‑ законного использования охраняемого результата ин‑ теллектуальной деятельности, на который РФ выдала патент. Они смотрят чертеж, описание изобретения и не могут понять, в чем дело. А вопрос простой: мое изобретение используется в материальных носителях, вне зависимости от их наиме‑ нования, будь то «упаковка», «коробочка», «подставка». Существенным является лишь одно – каждый ли признак независимого пункта формулы изобретения используется

в материальном носителе. Все остальное к делу не относится. А чтобы это понять, надо быть судебным экспертом. Я сам су‑ дебный эксперт, у меня боль‑ шой стаж и практика по этой проблематике. И я понимаю, что все аптеки однозначно используют мое изобретение. – Как вы определяете сумму ущерба? – Сумму ущерба я для себя не определяю, я о ней даже нигде не пишу. С 2015 года вступила в силу ст. 6.33 КоАП [«Обращение фальсифи‑ цированных, контрафакт‑ ных, недоброкачественных 7

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ и днище размещены напротив друг друга, а стойка с опорными элементами размещена между днищем и крышкой». В реферате к патенту, датированному 20 августа 2012 года, под такое определение подпадает вторичная упаковка ЛС, считает патентообладатель. По мнению Максимова, аптечные сети незаконно используют его изобретение, предлагая, продавая и храня лекарства, то есть, по его логике, «контрафакт». Несмотря на всю видимую абсурдность обвинений, избавиться от навязчивого патентообладателя можно будет только в суде или с помощью отступных, считают юристы. «В целом он патентует правильно. У этих патентов есть и признак «новизна»,

и незарегистрированных лекарственных средств, медицинских изделий и обо‑ рот фальсифицированных биологически активных до‑ бавок». – VM]. Аптека реали‑ зует ЛС, в каждом из которых используется охраняемый результат интеллектуальной деятельности. И если у юр‑ лица отсутствует разрешение от патентообладателя на его использование, оно будет оштрафовано. При этом штраф будет в несколько миллионов раз превышать сумму всех активов. Эта норма принята для того, чтобы привести деятельность российской фармпромышленности в пра‑ вовое пространство. – Пытались ли вы урегулиро‑ вать спор с аптечными сетями в досудебном порядке? – Я пишу в компании претен‑ зии. И полагаю, что все, кто их получает, – люди грамотные. Однако аптеки будут судиться не со мной, а с МВД Рос‑ сии, а я прохожу в деле как потерпевший. – Сколько исков уже подано? – Пока я об этом сказать не могу. Они все находятся под грифом. Но, думаю, уже 8

поскольку она определяется названием изобретения, – рассуждает партнер Gowlings в вопросах охраны и защиты прав интеллектуальной собственности Владислав Угрюмов. – Максимов подводит квазинаучную базу под то, что если отогнуть крышку упаковки ЛС и положить туда метку часов, коробка будет выполнять функцию держателя для этой метки». Максимов готов разыгрывать непримиримость до конца. И штатные юристы сетей относятся к его абсурдным искам со всей серьезностью: «Если будет установлено, что ритейлеры нарушают чьи‑то права, то материальный носитель, нарушающий патент Максимова, авто-

в этом году будет подано бо‑ лее тысячи исков к аптечным сетям. Полицию загружать мне не хочется. В МВД Рос‑ сии уже поступило более 200 результатов экспертиз, которые были сделаны в структуре при Минюсте Рос‑ сии, и все они подтвер‑ дили то, что исследуемые товары – контрафактные. – Каким количеством патен‑ тов вы обладаете? – Я вхожу в семерку круп‑ нейших патентообладателей, у меня порядка 800 патентов. А по качеству активов и объе‑ му их прав я занимаю первое место в РФ. Есть люди, количество па‑ тентов которых превышает 3 тысячи, но при этом объем их прав – мизерный, ни одно их изобретение не используется в товарных группах и подгруп‑ пах, как у меня. – Поступили ли какие‑то ини‑ циированные вами дела в суд? – Многое уже передали в рай‑ онные суды по всей России. Моя задача – выявить контра‑ фактные сети в стране. Я жду, пока кто‑то из них изъявит же‑ лание со мной договориться.

матически становится контрафактным, должен быть изъят из оборота и уничтожен распространителем. А это все лекарства, которые распространяются на территории РФ во вторичной упаковке», – говорит директор по правовым вопросам ОАО «Протек» Сергей Аношин. Крупные сети предлагают противостоять заслуженному изобретателю сообща, а также подключить к решению проблемы «патентного троллинга» фармпроизводителей, которые также рискуют получить похожие претензии. Тем более Максимов не просто заваливает суды исками, но и подает заявления на компании в различные подразделения МВД РФ. n

– На каких условиях? – Я хочу уступить патент. Но контора, которой я уступлю, должна быть крупной. Поэтому сейчас я выбрал для себя шесть‑семь игроков, в рас‑ поряжении которых есть 300 и более аптек. – А зачем эта покупка сети? – Если юрлицо приобретает по договору уступки мой па‑ тент, оно сразу выиграет 20% с оборота, поскольку законо‑ дательство стимулирует сектор инновационного развития. При этом игрок приобретает льготы по налогообложению, налог на прибыль резко понижается и прочее. Но что‑ бы это понять, необходимо, чтобы у людей были знания. А знаний нет. Из‑за этого все проблемы. – По вашим патентам уже заключены лицензионные соглашения с компаниями? – Правовая защита моих патентов такова, что законода‑ тель запрещает подписывать мне лицензионные соглаше‑ ния. Я могу только уступить патент или нет. И уступить я готов на абсолютно выгод‑ ных условиях для любого участника рынка.

При этом я предлагаю: тем, кто приобретет у меня патент, я помогаю в кон‑ солидации российского фармрынка, поскольку сейчас он консолидирован недостаточно. Но для этого необходимо, чтобы игрок понимал схему. Если он не понимает ее, он должен будет пройти через судебные процедуры, в которых потеряет милли‑ арды рублей. В этом случае выиграет только бюджет. – Как вы оцениваете свои шансы в суде? – Это уже не имеет значения. По полученным экспертным заключениям я могу напи‑ сать заявление в Минздрав, и у аптек отберут лицензии в течение 45 дней. Штраф также составит от 1 млн до 5 млн рублей. Аптеки будут судиться с федераль‑ ными структурами, я тут уже ни при чем: я только запускаю или останавливаю механизм. Патенты выдаются на тех‑ нические решения. А то, что мое техническое решение используется в упаков‑ ках, – это факт, и с этим всем придется считаться. n

VADEMECUM #23 (90) 6–12 июля, 2015

[ИГРЫ ПРЕСТОЛОВ]

Выход наследующей Елена Рудинская систематизирует активы «СИА Интернейшнл» ТЕКСТ: КИРИЛЛ СЕДОВ

Семья Игоря Рудинского, скончавшегося осенью прошлого года, смогла реструктурировать бизнес принад‑ лежавшей ему группы «СИА Интернейшнл». В активе вдовы предпринимателя Елены Рудинской – дистри‑ бьюторский дивизион и мажоритарная доля в акционерном капитале крупного фармацевтического заво‑ да «Синтез». На другие два завода, до недавнего времени входившие в основанную 10 лет назад группу «Фарм-Центр», наследники нашли покупателей. Деньги от продажи будут вложены в развитие «СИА». Елена Рудинская теперь принимает самое активное участие в управлении оптовиком.

Холдинг «Фарм‑Центр» Игорь Рудинский сформировал в середине «нулевых», консолидировав контрольные пакеты акций крупных фармзаводов – саранского «Биохимика» и курганского «Синтеза». Третьим активом группы чуть позднее стало ставропольское предприятие «Биоком». Формально Рудинский не участвовал в акционерном капитале своих производственных компаний, официальным держателем его доли в них считалась компания «Фармацевтическое бюро». Она, в свою очередь, принадлежит компании «Пасспорт», официальным владельцем которой была известная в фармотрасли рекламистка и пиарщица Марина Хачхарджи, а неофициальным считался сам Игорь Рудинский. В конце июня стало известно, что новым собственником «Пасспорта» стала Елена Рудинская. Хачхарджи подтвердила VM факт переуступки права собственности, однако комментировать произошедшую сделку не стала, сославшись на то, что «все и так очевидно». В «СИА Интернейшнл» на запрос VM не ответили. Гендиректором «Фармацевтического бюро» ранее выступал Вадим Семенов, бывший сотрудник и партнер Игоря Рудинского, в данный момент руководитель коммерческой службы в Национальной иммунобиологической компании (НИК), дочерней структуре госкорпорации «Ростех». Вплоть до прошлого года именно Вадим Семенов отвечал за блок вопросов по выстраиванию взаимодействия между компаниями

www.vademec.ru

Рудинского и структурами «Ростеха». По всей видимости, роль проводника он сохранит и впредь. По итогам собрания акционеров ОАО «Синтез», состоявшегося 30 июня, Семенов вошел в совет директоров предприятия, правда, теперь уже от лица НИК, на которую в ноябре прошлого года записали 32,4% акций «Синтеза», находившиеся в госсобственности. Теперь Елене Рудинской через «Пасспорт» принадлежит 33,46% акций «Синтеза», это крупнейшая доля. Однако собеседники VM, близкие к акционерам курганского завода, говорят, что вмешиваться в оперативное управление предприятием семья Рудинского не станет: руководить заводом будет тот же человек, что и предыдущие 23 года – Виталий Пшеничников. Сохранив за собой долю в «Синтезе», наследники Игоря Рудинского, однако, расстались с двумя другими производственными активами. На прошлой неделе индийская Lupin объявила о том, что готова купить 100% акций «Биокома». Источники, близкие к «СИА», говорят, что предварительно актив оценен в $50 млн. Еще раньше поставщик фармсубстанций NC Pharm буквально подобрал саранский «Биохимик».

Необходимость этих продаж обусловлена острой потребностью в средствах на развитие основного дивизиона группы – дистрибьюторского. Клиенты оптовика рассказывают, что Елена Рудинская принимает активное участие в ключевых встречах вместе с гендиректором Александром Шарапанюком, партнером Игоря Рудинского по Нота‑банку, да и вообще определяет стратегию компании (подробнее об Александре Шарапанюке в материале «За семью с печатями», VM #6 (73) от 16 февраля 2015 года). Представители группы «Р‑Фарм», в которой осенью прошлого года объявили о намерении купить «СИА» и даже затем провели разовую встречу с клиентами дистрибьютора в клубе Golden Palace, в нынешних встречах участия уже не принимают. В последний раз недвусмысленно планы купить «СИА» в «Р‑Фарме» подтверждали еще в феврале, отмечая, что ожидают вступления семьи Рудинского в права наследства. Собеседники VM, близкие к «СИА», говорят, что сделки ждать не стоит, компания будет развиваться самостоятельно, а цель – возвращение в ТОП3 отечественных дистрибьюторов. На запрос VM о судьбе сделки в «Р‑Фарме» ответить не смогли. n

Сделки ждать не стоит, компания будет развиваться самостоятельно, а цель – возвращение в ТОП3 отечественных дистрибьюторов 9

ИЛЛЮСТРАЦИЯ: ИГОРЬ БОГДАНОВ

ДЕЛО НОМЕРА

VADEMECUM #23 (90) 6–12 июля, 2015

[РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ]

Перси нон-грата Почему терапия самого распространенного женского онкозаболевания оказалась на периферии отечественного здравоохранения ТЕКСТ: АННА РОДИОНОВА

В России, по официальным данным за 2013 год, с диагнозом «рак молочной железы» (РМЖ) проживало более 562 тысяч женщин. Этот вид злокачественных новообразований лидирует как в статистике заболеваемости, так и в структуре смертности женщин. И наметившаяся за последние годы позитивная динамика в выявляемости и терапии РМЖ не меняет общую печальную картину. В сегменте женской онкологии особенно выпукло проявля‑ ются традиционные для большинства секторов отечественного здравоохранения проблемы – отсутствие внятного порядка оказания медицинской помощи и ее финансирования. Заметно тормозят развитие терапии РМЖ бюро‑ кратические препоны, обнуляющие возможность внедрить в практику передовые методики диагностики и лече‑ ния. Достаточно заметить, что у нас до сих пор 85% профильных пациенток молочную железу удаляют полностью, а реконструктивные операции при РМЖ проводят лишь 20% женщин. VM попытался выяснить причины отставания российской онкопрактики от мировой в одной отдельно взятой нозологии. Во всем мире РМЖ относят к тому краткому перечню онкозаболеваний, где успех терапии наиболее очевиден. В первую очередь прогресс связывают с медикаментозным лечением, позволяющим увеличить продолжительность жизни пациенток. «Очень важно, что перестала расти смертность, – подчеркивает ведущий научный сотрудник отделения амбулаторной химиотерапии РОНЦ им. Н.Н. Блохина Елена Артамонова. – Мы регистрируем растущее число новых случаев, но смертность удалось взять под контроль. И важнейшую роль в этом играют успехи системного лечения, я похвалю химиотерапевтов». Если в 2003 году в стране было впервые установлено 46 288 новых профильных диагнозов, то через 10 лет этот показатель достиг уже 60 701 случая. Доля больных РМЖ, состоящих на учете в онкологических учреждениях пять и более лет с момента установления диагноза (важный показатель уровня онкопомощи), наоборот, возросла с 54,1% в 2003 году до 58,5% в 2013‑м. Но особо радоваться этой динамике рано: в США пятилетняя выживаемость пациенток составляет 89%, 10‑летняя – 83%. В случае с метастатическим РМЖ, по‑прежнему считающимся неизлечимым во всем мире, онкологи говорят о возможности перевести заболевание в разряд всего лишь хронических. «Есть сахарный диабет, но инсулин позволяет пациентам жить с этой болезнью. То же самое происходит сейчас с опухолями молочной железы. Средние цифры, может быть, сильно не впечатляют, но когда я пришел в ординатуру, медиана выживаемости больных с метастазами была менее двух лет. То есть www.vademec.ru

в течение этого времени половина пациенток погибала, – рассказывает руководитель отдела оптимизации лечения онкологических заболеваний у подростков и взрослых ФНКЦ им. Дмитрия Рогачева Николай Жуков. – Сейчас при определенных подтипах медиана приближается к четырем‑пяти годам. Появляется прослойка пациенток, которые живут с этой болезнью многие годы». Прогрессируют и хирургические методы лечения. «Меняются подходы, – замечает заведующий отделением опухолей молочных желез РОНЦ Игорь Воротников, – то, что раньше считалось абсолютным противопоказанием, например, наличие нескольких узлов, сейчас воспринимается совершенно иначе».

УЗКИЙ СТАНДАРТ Робко намечающиеся положительные тенденции не перевешивают многочисленных проблем, связанных с лечением РМЖ. Негативный спектр начинается со сложностей, ставших общим местом для системы здравоохранения, и заканчивается исключительными неудачами в лечении конкретной нозологии. Казалось бы, с учетом

В стандарты лекарственной терапии включены 19 препаратов, всего же зарегистрировано около 50 МНН, показание для которых – РМЖ 11

ДЕЛО НОМЕРА ТИП-ТОП Примеры тарификации стоимости пребывания в круглосуточ‑ ном стационаре для лечебных учреждений первого уровня по КСГ «Химиотерапия» УРОВЕНЬ ЗАТРАТ 1, РУБЛЕЙ*

РЕГИОН

УРОВЕНЬ ЗАТРАТ 2, РУБЛЕЙ*

Максимальные тарифы Ненецкий автономный округ

145 271,52

225 977,92

Ямало-Ненецкий автономный округ

143 970,48

223 954,08

Сахалинская область

98 711,10

153 550,60

Минимальные тарифы Брянская область

20 350,17

31 655,82

Белгородская область

15 149,92

19 503,35

Свердловская область

14 030,62

Источник: Aston Group

*в текущей версии КСГ группировка «Химиотерапия » разделена по двум уровням затрат, отличающихся по доле расходов на ЛС и расходные материалы – 73% (уровень затрат 1) или 83% (уровень затрат 2)

распространенности РМЖ стандарты его лечения должны быть проработаны в первую очередь и максимально четко, равно как и структура финансовых расходов на развитие направления. Ан нет, понятные и жесткие регламенты здесь по‑прежнему не разработаны. Сейчас в России утверждены восемь стандартов оказания помощи пациенткам с диагнозом «РМЖ», и все они стационарные: три – хирургического профиля, два – по системному лекарственному обеспечению, еще три – в отношении лучевой терапии. В стандарты лекарственной терапии включены 19 противоопухолевых препаратов (в том числе гормональные), 16 из которых входят в федеральный перечень ЖНВЛП. Всего же в России зарегистрировано около 50 лекарственных препаратов по МНН, показанием к применению которых является РМЖ. И большинство регионов – 52 субъекта – взяли за основу для своих территориальных программ госгарантий федеральный перечень ЖНВЛП. «Остальные 33 региона разработали свои перечни ЖНВЛП, при этом списки двух территорий – Томской области и Кабардино‑Балкарской Республики – уже, чем федеральный, – уточняет региональный расклад руководитель консалтингового отдела Aston Group Мария Сдвижкова. – Впрочем, есть регионы, включившие в свои перечни «дополнительные» ЛП по МНН для терапии рака молочной железы». Лидерами этого ряда выступают Псковская область (+11 МНН), Приморский край (+10 МНН), Пензенская область (+8 МНН), Еврейская автономная область (+8 МНН) и Смоленская область (+8 МНН). К действующим стандартам оказания профильной помощи большинство специалистов сегмента 12

относятся, мягко говоря, скептически. Изданные документы, считают клиницисты, сложно назвать настоящими guidelines. «Это таблицы, в которых написано, с какой частотой предоставляется та или иная услуга, – говорит Николай Жуков из ФНКЦ. – Например, КТ грудной клетки снабжена коэффициентом 0,3, то есть среди 100 больных вы должны провести 30 компьютерных томографий, но кому именно, не указано. Зато осмотр гинеколога и анализ мочи идет с частотой 1, то есть выполняется всем пациенткам». Негодование практиков вызывает, конечно, не столько форма предлагаемых им стандартов оказания онкопомощи, сколько их содержание. «Была дана команда – написать стандарты. Чтобы получить хоть какие‑то деньги, ответственные за их разработку напихали туда кучу ненужных регулярных обследований. Расписали более‑менее приличное лекарственное лечение, – рассказал VM на условиях анонимности один из московских врачей‑онкологов. – Затем отдали их в Минздрав и в страховые компании, там поняли, что и близко не могут обеспечить этого, сократили все нужное и оставили видимость – все эти обследования. А страховые компании контролируют соблюдение стандартов именно по сохранившимся в регламенте пунктам. И вот женщина приходит на химиотерапию каждые 28 дней, и ей каждый раз нужно сдавать анализ мочи. Препаратов как не было, так и нет, но клинику штрафуют за невыполненное ЭКГ-исследование перед каждым «введением». С куда большим воодушевлением медики относятся к клиническим рекомендациям по диагностике и терапии РМЖ, разработанным в прошлом году Ассоциацией онкологов России. Отраслевое сообщество подготовило для себя и коллег свод подробных наставлений по врачебным действиям и более обширный перечень лекарственных средств, но они не имеют статуса обязательных для исполнения. «Документ подан в Минздрав, и в дальнейшем рекомендации должны послужить основой разработки экономического стандарта, определяющего процесс финансирования лечения пациента за средства государственного бюджета. Но, к сожалению, на сегодняшний день этот стандарт не разработан, – сетует исполнительный директор НП «Равное право на жизнь» Дмитрий Борисов. – В связи с чем нет единого для всех регионов и понятного врачам алгоритма обеспечения доступности лечения. Это ключевая проблема, приводящая к гибели огромного числа больных».

ВЕДОМОСТЬ НЕВЕДАЮЩИХ Нет в природе отечественного здравоохранения и строгих стандартов финансирования профильной онкопомощи. Хотя в США, например, известна не только средняя стоимость лечения РМЖ, но и спрогнозированы государственные затраты по этому направлению до 2020 года. По данным BMC Cancer, средняя стоимость лечения женщины с метастатическим РМЖ, получающей VADEMECUM #23 (90) 6–12 июля, 2015

[РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ]

химиотерапию в качестве основного метода лечения, составляет $128 500. BreastCancer.org приводит разброс цен на терапию РМЖ – от $100 тысяч до $300 тысяч, а диапазон цен на мастэктомию колеблется в пределах $15–50 тысяч. В целом же расходы в США на лечение РМЖ в 2010 году составили $16 млрд – больше, чем на терапию любой другой злокачественной опухоли. По прогнозам, к 2020 году тематические затраты национальной системы здравоохранения возрастут до $20,5 млрд. Справедливости ради стоит заметить, что у нас в программе госгарантий все же обозначены усредненные расходы на терапию РМЖ посредством оказания «базовой» высокотехнологичной помощи. Правда, независимо от сложности проводимой операции и от того, было ли вмешательство комбинировано с курсом химиотерапии, территориальными фондами ОМС клиникам выделяется одинаковая сумма

(подробнее – в таблице – «Равные среди неравных»). Несколько более детальную разбивку по видам лечения и относительно адекватные затратам операторов цены предусматривает стандарт ВМП, не включенной в базовую программу ОМС (подробнее – в таблице «Квотный рефлекс»). Но понять среднюю стоимость лечения российской пациентки с диагностированным РМЖ невозможно в принципе. Тем более что ни один отраслевой аналитик не возьмется даже приблизительно прикинуть суммарные расходы государства на лечение РМЖ – как реальные, так и достаточные для эффективной борьбы с этим видом рака. Причина такого калькуляционного бессилия проста – слишком сложно организована схема финансирования онкопомощи вообще и терапии РМЖ в частности. Единый стандарт, как уже было отмечено, отсутствует, а в регионах применяются слишком разные типы возмещения затрат.

РАВНЫЕ СРЕДИ НЕРАВНЫХ ВМП, включенная в базовую программу ОМС, финансирование которой осуществляется за счет субвенций ФФОМС бюджетам территориальных фондов ОМС, 2015 год ДИАГНОЗ

Злокачественные новообразования молочной железы 0–IV стадии

Злокачественные новообразования молочной железы IIa, IIb, IIIa стадии

Первичный рак молочной железы T1N2-3M0, T2-3N1-3M0

Злокачественные новообразования молочной железы (T2‑3N0‑3M0‑1). Пациенты с генерализованными опухолями при невозможности применения традиционных методов лечения. Функционально неоперабельные пациенты

ВИД И МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ Хирургическое лечение. Радикальная резекция молочной железы с одномо‑ ментной маммопластикой широчайшей мышцей спины, большой грудной мыш‑ цей или их комбинацией Хирургическое лечение. Отсроченная реконструкция молочной железы кожно‑мышечным лоскутом (кожно-мышечным лоскутом прямой мышцы живота, торакодорзальным лоскутом), в том числе с использованием эндопротеза и микрохирургической техники Хирургическое лечение. Отсрочен‑ ная реконструкция молочной железы свободным кожно-мышечным лоскутом, в том числе с применением микрохирур‑ гической техники Хирургическое лечение. Резекция молочной железы с определением «сторожевого» лимфоузла Хирургическое лечение. Видеоассисти‑ рованная парастернальная лимфаденэк‑ томия Комбинированное лечение. Послеоперационная химиотерапия с проведением хирургического вмешательства в течение одной госпитализации Комбинированное лечение. Предоперационная или послеопераци‑ онная химиотерапия с проведением хи‑ рургического вмешательства в течение одной госпитализации

Терапевтическое лечение. Высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая терапия (HIFU)

НОРМАТИВ ФИНАНСОВЫХ ЗАТРАТ, РУБЛЕЙ

102 879

77 411

САНКТПЕТЕРБУРГ

МОСКВА

САМАРА

109 800

115 841

1 102 879

109 800

92 041

ЕКАТЕРИНБУРГ

105 996

80 929

Источники: Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год, тарифные соглашения регионов

www.vademec.ru

ДЕЛО НОМЕРА РАЗМЕР ИМЕЕТ НАЗНАЧЕНИЕ Базовые тарифы на оказание стационарной медпомощи в регионах России, 2015 год

№

РЕГИОН

БАЗОВАЯ СТАВКА В КРУГЛОСУТОЧНОМ СТАЦИОНАРЕ, РУБЛЕЙ

БАЗОВАЯ СТАВКА В ДНЕВНОМ СТАЦИОНАРЕ, РУБЛЕЙ

№

БАЗОВАЯ СТАВКА В КРУГЛОСУТОЧНОМ СТАЦИОНАРЕ, РУБЛЕЙ

РЕГИОН

БАЗОВАЯ СТАВКА В ДНЕВНОМ СТАЦИОНАРЕ, РУБЛЕЙ

12 545,00

7 527,00

Оренбургская область

22 186,30

–

н/д

Орловская область

21 401,43

–

Архангельская область

20 674,42

Пензенская область

Астраханская область

17 446,00

9 859,00

Пермский край

Белгородская область

20 730,60

15 099,96

Брянская область

10 396,00

4 748,50

Владимирская область

13 788,89

–

Волгоградская область

19 878,00

Вологодская область*

н/д

Воронежская область

11 12

Алтайский край

Амурская область*

3 4

н/д

–

19 500,00

15 684,00

Приморский край*

н/д

Псковская область

18 000,00

–

Республика Адыгея

18 121,20

–

9 569,60

Республика Алтай

н/д

Республика Башкортостан

18 598,50

13 227,50

17 600,00

9 920,00

Республика Бурятия

25 930,96

8 625,32

Москва*

н/д

Республика Дагестан

16 325,92

10 611,85

Санкт-Петербург

н/д

Республика Ингушетия*

н/д

Севастополь*

н/д

Республика Калмыкия

18 858,54

8 909,88

Еврейская автономная область

22 282,76

–

Республика Карелия

30 046,00

15 341,00

Республика Коми*

Забайкальский край

20 529,23

15 000,00

н/д

Республика Крым*

Ивановская область

15 993,36

4 223,11

н/д

Республика Марий Эл

Иркутская область

н/д

16 072,59

7 569,90

Республика Мордовия

Кабардино-Балкарская Республика

19 333,14

–

14 803,00

7 200,00

Республика Саха (Якутия)

43 729,54

20 630,71

Калининградская область*

н/д

Калужская область

15 892,80

9 488,00

Камчатский край

43 435,88

–

Карачаево-Черкесская Республика*

н/д

Кемеровская область

18 087,00

16 000,00

Кировская область

19 212,41

Костромская область

22 233,10

11 762,10

Краснодарский край

15 999,19

13 069,00

Красноярский край*

н/д

Курганская область

18 624,52

11 685,20

Курская область

22 233,10

9 873,55

34 19 45

н/д

18 834,00

13 400,34

Магаданская область*

н/д

Московская область*

н/д

Мурманская область

32 644,00

23 858,00

Ненецкий автономный округ

64 565,12

37 326,84

Нижегородская область

16 249,73 14 048,12

10 189,91

Новосибирская область

19 992,00

–

Омская область*

н/д

13 55

36 82

71 10

24 038,30

Новгородская область

11 33

Липецкая область

20 29

Ленинградская область

7 359,72

77 65

21 59

48 40

51 81 50

Источник: Aston Group 14

VADEMECUM #23 (90) 6–12 июля, 2015

[РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ]

№

БАЗОВАЯ СТАВКА В КРУГЛОСУТОЧНОМ СТАЦИОНАРЕ, РУБЛЕЙ

РЕГИОН

БАЗОВАЯ СТАВКА В ДНЕВНОМ СТАЦИОНАРЕ, РУБЛЕЙ

№

РЕГИОН

Хабаровский край

Ханты-Мансийский авто‑ номный округ – Югра*

Республика Северная Осетия – Алания

16 967,65

6 522,53

Республика Татарстан

18 071,15

10 986,92

Республика Тыва*

н/д

Республика Хакасия

24 625,84

11 787,23

Ростовская область*

н/д

Рязанская область*

н/д

Самарская область*

н/д

Саратовская область*

н/д

Сахалинская область

43 871,60

36 234,12

Свердловская область*

21 067,00

11 252,00

Смоленская область

Ставропольский край

Тамбовская область

н/д

Тверская область

17 210,00

10 370,00

Томская область

21 062,43

13 630,89

Тульская область*

Тюменская область

Удмуртская Республика*

Ульяновская область

н/д

16 681,96

10 467,21

н/д

14 019,55

6 362,33

н/д

16 350,00

БАЗОВАЯ СТАВКА В КРУГЛОСУТОЧНОМ СТАЦИОНАРЕ, РУБЛЕЙ

БАЗОВАЯ СТАВКА В ДНЕВНОМ СТАЦИОНАРЕ, РУБЛЕЙ

19 007,45

9 657,00

н/д

Челябинская область

17 976,00

12 220,00

Чеченская Республика

22 233,10

12 228,20

Чувашская Республика*

н/д

Чукотский автономный округ*

н/д

Ямало-Ненецкий автоном‑ ный округ

66 653,00

27 789,00

Ярославская область*

н/д

21 32

84 26

78 75 73

39 17

14 15

23 44

62 1 61 47

www.vademec.ru

*регионы установили собственные классификации или выбрали клинико‑профильные группы для оплаты стационарной помощи 15

ДЕЛО НОМЕРА

Расходы на лечение РМЖ в США составили $16 млрд – больше, чем на терапию любой другой опухоли Даже самые продвинутые организаторы здравоохранения не могут сегодня свести в одну «ведомость» все статьи расходов на лечение РМЖ, не говоря уже о размещении сколь‑нибудь достоверных сведений в открытых источниках. В текущем году 65 из 85 российских регионов утвердили клинико‑статистические группы (КСГ) в качестве метода оплаты профильных терапевтических процедур, подавляющее большинство определившихся (60 из 65) использует так называемую федеральную группировку КСГ (подробнее – на карте «Размер имеет назначение» на стр. 14). По этому принципу под профиль «онкология» подпадают 28 из 258 существующих КСГ, при этом для РМЖ выделена только одна КСГ хирургического профиля – с лаконичным названием «мастэктомия». В то же время КСГ «химиотерапия» оплачивается по двум общим для всех злокачественных новообразований схемам. На федеральном уровне утверждена рекомендуемая структура возмещения для КСГ по основным видам расходов. Так, в «химиотерапии» рекомендуемая доля затрат на медикаменты и расходные материалы составляет 73% (уровень затрат 1) от определенного регионом базового ценника, или 83% (уровень затрат 2), по КСГ «мастэктомия» – 45%. «Насколько этого достаточно для покрытия реальной потребности в лекарственных препаратах при лечении РМЖ – сказать сложно, но проблемы точно существуют. И одна из них – отсутствие отдельных КСГ в дневных стационарах, со своей системой тарификации, – рассуждает Мария Сдвижкова из Aston Group. – Не всем больным РМЖ сразу показана операция, поэтому необходимо, помимо стационарных, иметь амбулаторные стандарты или хотя бы регламенты по дневному стационару. А с учетом выбранного курса на развитие стационарозамещающих технологий было бы логично перевести большую часть химиотерапии в дневной стационар, разработав для этого отдельные тарифы». Подобное предложение логично, хотя бы потому, что успешные примеры такой работы в системе оплаты по КСГ уже есть: это диализ и ЭКО, тарифы на которые специально утверждаются для дневных стационаров. На финальный тариф, согласно введенной не так давно трехуровневой системе оказания медпомощи, влияет также уровень медучреждения, в котором проводится лечение. Приняв во внимание все эти факторы, Aston Group по просьбе VM показала, насколько разительно могут отличаться 16

тарифы на химиотерапию в отдельных регионах (подробнее – в таблице «Тип‑топ»). Необходимо оговориться, что заявленные аналитиками тарифы тоже условны, поскольку неизвестно, в медучреждениях каких уровней в разных регионах может проводиться профильная терапия, но сравнить гостарифы по‑другому невозможно. Если говорить об амбулаторном сегменте, то здесь лекарственное обеспечение всех онкопациентов должно, по действующему законодательству, реализовываться по следующей схеме: при статусе федерального льготника – за счет средств федерального бюджета по перечню ОНЛС, во всех остальных случаях – за счет региональных бюджетов. По правилу, описанному в известном постановлении правительства №890, все пациенты со злокачественными новообразованиями должны обеспечиваться необходимыми лекарствами бесплатно, но на практике действие постановления обычно ограничивается отдельным перечнем ЛС, ежегодно утверждаемым в территориальных программах госгарантий. «Количество и состав МНН в этих перечнях находятся исключительно в зоне ответственности региона, – рассказывает Сдвижкова, – и может содержать от 70 до 700 различных позиций, включая противоопухолевые средства для лечения РМЖ».

ЗАПОЗДАЛАЯ ДАННОСТЬ Трудночитаемую схему отягощает хроническая нехватка средств, в случае РМЖ особенно актуальная, поскольку абсолютному большинству пациенток требуется дорогостоящая гормональная или химиотерапия. «Та информация, которая сегодня поступает к нам из регионов от врачей и пациентов, позволяет делать только неутешительные выводы, – негодует Дмитрий Борисов из НП «Равное право на жизнь». – Объем финансирования на лечение онкологических пациентов существенно снижается, единые и полноценные тарифы ОМС так и не внедрены, качество и доступность лечения значительно различаются от региона к региону. Сегодня для обеспечения лечения РМЖ в нашей стране в соответствии с современными клиническими стандартами объем финансирования должен быть увеличен минимум в четыре раза». Правда, озвучивая это требование и коэффициент, общественник ни за что не признается, от каких абсолютных финансовых показателей он отталкивается и к каким хочет прийти. О дефиците средств на борьбу с онкозаболеваниями свидетельствуют организаторы здравоохранения в регионах. Но сведения эти случайны и отрывочны. Например, в Петербурге, по данным главного онколога города Георгия Манихаса, недостаток финансирования госзакупок таргетных препаратов для больных РМЖ составляет 200– 250 млн рублей. Онкологи вынужденно предлагают различные варианты оптимизации лечения. В 2014 году российское общество химиотерапевтов RUSSCO выпустило рекомендации, касающиеся назначения укороченного VADEMECUM #23 (90) 6–12 июля, 2015

[РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ]

КВОТНЫЙ РЕФЛЕКС ВМП, не включенная в базовую программу ОМС, финансиро‑ вание которой осуществляется за счет средств, предоставля‑ емых ФФОМС федеральному бюджету в виде межбюджетных трансфертов, 2015 год ДИАГНОЗ Злокачественные новообразования молочной железы IIa, IIb, IIIa стадии

Злокачественные новообразования молочной железы 0–IV стадии

ВИД И МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ Хирургическое лечение. Радикальная мастэктомия по Маддену, Пейти – Дайсену, Холстеду – Майеру или ради‑ кальная резекция с видеоассистированной парастерналь‑ ной лимфаденэктомией Хирургическое лечение. Радикальная мастэктомия по Маддену, Пейти – Дайсену, Холстеду – Майеру с пластикой подмышечно‑подключично‑подлопаточной области композитным мышечным трансплантатом Хирургическое лечение. Радикальная мастэктомия по Маддену, Пейти – Дайсену, Холстеду – Майеру с пере‑ вязкой лимфатических сосудов подмышечно‑подключич‑ но-подлопаточной области с использованием микрохи‑ рургической техники Хирургическое лечение. Радикальная мастэктомия по Маддену, Пейти – Дайсену, Холстеду – Майеру с пластикой кожно‑мышечным лоскутом прямой мышцы живота и использованием микрохирургической техники Хирургическое лечение. Подкожная мастэктомия (или субтотальная радикальная резекция молочной железы) с одномоментной маммопластикой широчайшей мышцей спины или широчайшей мышцей спины в комбинации с эндопротезом Хирургическое лечение. Подкожная мастэктомия (или субтотальная радикальная резекция молочной железы) с одномоментной маммопластикой широчайшей мышцей спины и (или) большой грудной мышцей в комбинации с эндопротезом Хирургическое лечение. Подкожная мастэктомия (или суб‑ тотальная радикальная резекция молочной железы) с од‑ номоментной маммопластикой кожно‑мышечным лоскутом прямой мышцы живота или кожно‑мышечным лоскутом прямой мышцы живота в комбинации с эндопротезом, в том числе с применением микрохирургической техники Хирургическое лечение. Радикальная расширенная модифицированная мастэктомия с закрытием дефекта кожно‑мышечным лоскутом прямой мышцы живота, в том числе с применением микрохирургической техники

НОРМАТИВ ФИНАН‑ СОВЫХ ЗАТРАТ, РУБЛЕЙ 191 000

212 000

Подкожная радикальная мастэктомия с одномоментной пластикой эндопротезом и сетчатым имплантатом Хирургическое лечение. Мастэктомия радикальная расширенная модифицированная с пластическим закры‑ тием дефекта грудной стенки различными вариантами кожно‑мышечных лоскутов Комбинированное лечение. Предоперационная или по‑ Первичный рак молочной железы слеоперационная химиотерапия с проведением хирурги‑ T1-3N0-1M0 ческого вмешательства в течение одной госпитализации Комбинированное лечение. Предоперационная или по‑ Первичный рак молочной железы T1N2- слеоперационная химиотерапия с проведением хирурги‑ 3M0; T2-3N1-3M0 ческого вмешательства в течение одной госпитализации Рак молочной желе- Комбинированное лечение. Предоперационная или по‑ зы, локализованные слеоперационная химиотерапия с проведением хирурги‑ и местнораспростраческого вмешательства в течение одной госпитализации ненные формы Терапевтическое лечение. Конформная дистанционная лучевая терапия, в том числе в комбинации с лекарствен‑ Рак молочной желе- ной терапией (IMRT, IGRT, ViMAT). Радиомодификация. зы, локализованные Компьютерная томография и (или) магнитно‑резонанс‑ и местнораспространая топометрия. 3D – 4D планирование. Фиксирующие ненные формы устройства. Плоскостная и (или) объемная визуализация мишени. Интраоперационная лучевая терапия Терапевтическое лечение. Системная радионуклидная Множественные ме- терапия самарием‑оксабифором, Sm‑153 тастазы в кости рака Терапевтическое лечение. Сочетание системной ради‑ молочной железы онуклидной терапии самарием‑оксабифором, Sm‑153 и других опухолей, и локальной лучевой терапии сопровождающиеся болевым синдромом Терапевтическое лечение. Системная радионуклидная терапия стронцием‑89‑хлоридом

326 000

234 000

www.vademec.ru

курса трастузумаба «при отсутствии достаточных материальных ресурсов». Год лечения этим препаратом стоит в среднем 1,5 млн рублей, и подобная фармакотерапия показана примерно 8 тысячам россиянок, больных HER‑2 положительным раком (самый агрессивный тип РМЖ, встречающийся примерно у 20–25% женщин). Таким образом, на лекарственную терапию для только этих пациенток требуется 12 млрд рублей ежегодно. «Препарата явно меньше, чем нужно. Есть две возможности – сокращать срок введения препарата или уменьшать количество больных, которые его получат. У нас идут по пути сокращения потребителей, – говорит Николай Жуков из ФНКЦ им. Дмитрия Рогачева. – В некоторых регионах это делается единообразно, например, лекарство не назначается пациенткам с непораженными лимфоузлами. Хорошо ли это? Нет, потому что среди этой когорты есть пациентки, которые бы выиграли от такого назначения. Где‑то выбор вообще происходит по критерию «социальной значимости» больной. Но, исходя из анализа медицинских исследований, более оправданно – сократить длительность приема, что привело бы к меньшим потерям суммарнной эффективности лечения». Подобный выход выбрали в Великобритании, где терапия трастузумабом применяется только при метастатической форме рака. Английский National Institute for Health and Care Excellence – пример того, как в условиях недостаточного финансирования должны реально работать государственные органы, считает Жуков: «Там есть человек, который от имени правительства берет на себя смелость сказать, что если препарат не проходит стоимостную границу в 30 тысяч фунтов за год продленной качественной жизни, он не будет предоставляться за счет государства. У нас же истинные цели не совпадают с декларируемыми». Многие онкологи убеждены, что трастузумаб работает эффективнее, когда применяется одновременно с адъювантной (постоперационной) химиотерапией. Но забюрократизированность отрасли не позволяет этой схеме работать: закупки препарата не поспевают за реальной терапевтической потребностью. То есть препарата расходуется столько же, но он спасает меньше жизней, замечают клиницисты. Безусловно, может и должна быть оптимизирована не только лекарственная терапия. После завершения радикального лечения, приводят типичный пример онкологи‑маммологи, российским пациенткам проводят многочисленные тесты, не применяющиеся в США и европейских странах, – ежегодные рентген легких, УЗИ органов брюшной полости, общий, биохимический анализы крови, пробы на онкомаркеры. «Дополнительные тесты не сказываются на общей выживаемости и не увеличивают шансы больных, – убежден Николай Жуков. – Но суммарно, если считать по московским тарифам ОМС прошлого года, только отказавшись от ненужных обследований, можно было бы сэкономить около 230 млн рублей в год». n 17

ДЕЛО НОМЕРА

Притеснение груди Как российские онкологи осваивают передовые методики лечения РМЖ ТЕКСТ: АННА РОДИОНОВА

Недочеты в организации диагностики и терапии рака молочной железы (РМЖ) можно назвать общемировой проблемой. Перекосы наблюдаются даже в наиболее благополучных США, где сейчас активно обсуждают изменения в схеме РМЖ‑скрининга, который из‑за высоких затрат и гипердиагностики приводит к потере чуть ли не $4 млрд в год. Правда, американский случай скорее иллюстрирует избыточность оборачивающихся в национальной индустрии здравоохранения ресурсов и «горе от ума». Наши же беды лежат в диаметрально противоположной плоскости. VM собрал свидетельства бессмысленной и беспощадной к пациенткам практи‑ ки лечения РМЖ.

ИМЕНИНЫ АНДЖЕЛИНЫ Проблемы «грудного» сегмента онкологической помощи остаются нерешенным уже около 10 лет. Наиболее яркий и довольно свежий тому пример – спор о профилактической мастэктомии, разгоревшийся с новой силой после того, как на такую операцию решилась американская актриса Анджелина Джоли. Предупредительная радикальная терапия показана женщинам с онкологической наследственностью, которой отягощены примерно 5–10% от общего числа больных РМЖ (подробнее о рынке тестов BRCA1/2, позволяющих диагностировать мутации в генах и рекомендовать оперативное вмешательство, – в материале «Сказала как отрезала»). «Профилактическая мастэктомия исключительно эффективна, она снижает риск развития РМЖ на 90–95%, – утверждает руководитель лаборатории клинической онкогенетики РОНЦ им. Н.Н. Блохина Людмила Любченко. – Двусторонняя сальпингоовариэктомия снижает риск развития рака яичников, фаллопиевых труб, первичного перитонеального рака и РМЖ». По данным РОНЦ, примерно у 10% пациенток, перенесших профилактическую мастэктомию, при гистологическом исследовании обнаруживали начальные стадии рака. Но если в США подобные хирургические вмешательства начали проводить еще в 90‑е годы – до того как стало известно о тестах BRCA1/2, опираясь только на семейный анамнез, то в России у онкологов до сих пор нет безусловного законодательного права на профилактическое удаление молочной железы. Большинство опрошенных VM хирургов признались, что из‑за нормативной невнятности не рискуют выполнять пациенткам такие операции и рекомендуют медицинский тур за границу. Впрочем, отраслевые сообщества не оставляют попыток легализовать профилактические вмешательства. «Сейчас ситуация изменилась в лучшую сторону, – считает ведущий научный сотрудник РОНЦ им. Н.Н Блохина Сергей Портной. – В законе «Об основах охраны здоровья» указано, что рекомендации по лечению и профилактике создают 18

профессиональные ассоциации. В 2014 году Ассоциация онкологов России разработала и выпустила клинические рекомендации по РМЖ. В первых строках указана возможность выполнения профилактических мастэктомий». Понятно, что эти рекомендации не имеют статуса нормативно‑правового документа. А в отрасли царит путаница. «Профилактическая мастэктомия при BRCA‑мутации в настоящий момент входит в российские стандарты оказания онкологической помощи, но законодательно по‑прежнему запрещена. Парадокс!» – недоумевает заместитель главврача профильной Европейской клиники Андрей Пылёв. «Профилактическая мастэктомия не запрещена, на это не требуется лицензия, – по‑своему трактует правовой вакуум руководитель хирургической службы клиники «Москворечье» Вадим Ворст, приводя в подтверждение случай из практики. – Пациентка в фертильном возрасте, бездетная, с гигантомастией. Причем в одной груди – узловая мастопатия, а с другой стороны – слизистый рак. Мы выполнили секторальную радикальную резекцию с диагностической лимфодиссекцией с одной стороны, секторальную резекцию – с другой. Но в груди с мастопатией через три месяца появилось образование, похожее на фиброаденому. Просто бесконечный вулкан, мощнейшие процессы трансформации ткани. Мы предложили подкожную мастэктомию, мастопексию и установку имплантатов. Пациентка подумала и согласилась. Когда мы выполнили операцию, фиброаденома оказалась раком». Представители «главного» федерального профильного института высказывают третье – особое – мнение. «Никакое другое учреждение в стране не может этим заниматься, лицензия на такое вмешательство при наследственном раке есть только у РОНЦ, – категоричен руководитель отделения опухолей молочных желез онкоцентра Игорь Воротников. – И при наличии мутаций целесообразно расширить показания к выполнению профилактической мастэктомии еще до момента развития РМЖ. Тогда это будет действительно профилактической операцией. К сожалению, тут тупик». Действительно, в 2011 году РОНЦ получил разрешение Росздравнадзора на проведение профилактической VADEMECUM #23 (90) 6–12 июля, 2015

[ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЙ ОТРЫВ]

мастэктомии с одномоментной реконструкцией. Правда, «индульгенция» от регулятора разрешает лишь удаление здоровой молочной железы у больной, уже имеющей рак в другой железе и мутацию генов BRCA1 или BRCA2. В отрасли, конечно же, с особым положением РОНЦ не согласны. «РОНЦ, как официально ведущая организация, подал заявку на разрешение для проведения профилактической мастэктомии у пациенток с высоким риском РМЖ . Так как это разрешение получено, то в любой клинике, имеющей лицензию, такие операции могут проводиться», – рассуждает онколог-маммолог частной клиники «К+31» Сергей Малыгин. С момента получения разрешения в онкоцентре на Каширке выполнено примерно 150 профилактических мастэктомий, и это максимальный показатель по количеству таких вмешательств. Даже если предположить, что некоторые онкоклиники тоже проводят подобные операции, суммарный результат все равно не дотянет до гипотетической потребности. Расчет тут простой: ежегодно в стране диагностируется около 61 тысячи новых случаев заболевания, а поскольку в мировой клинической практике на наследственно обусловленный РМЖ приходится 5–10% пациенток, получается, что профилактическая мастэктомия потенциально может быть показана минимум 3 тысячам женщин. Впрочем, и на этот счет в профессиональной среде есть особое мнение. «Однозначно надо разговаривать о профилактической мастэктомии с женщинами, у которых уже есть один рак и есть мутация, – полагает Сергей Малыгин. – Но когда напротив врача сидит женщина 20 с лишним лет, у которой выявили мутацию, это всегда очень сложный разговор. Профилактическая мастэктомия – далеко не единственный выход, мы можем организовать адекватное наблюдение за состоянием здоровья таких пациенток, позволяющее выявить рак, если он возникает, на ранней стадии. Более того, не у всех женщин подобные операции приводят к хорошим эстетическим результатам. Ошибочно думать, что мастэктомия сравнима с увеличением груди, это разные операции – и по тяжести, и по частоте осложнений. Цель номер один – снизить риск заболеть раком, цель номер два – создать тело, которое не сильно пострадает от удаления ткани молочной железы. Успешно решить обе задачи – это искусство».

СКВЕРНЫЙ ПОЧЕРК Еще одна неприглядная наша черта – ужасающе невысокий по сравнению с европейскими странами процент органосохраняющих и реконструктивных операций (подробнее об особенностях мировой практики лечения РМЖ – в материале «Мамма мимо»). «В среднем по России пока еще более 85% женщин грудь удаляют полностью», – признается исполнительный директор АНО «Объединение Маммология» Андрей Кондаков. Во многом такая статистика обусловлена скверно устроенной диагностикой – по‑прежнему более чем у 30% женщин РМЖ выявляется на III‑IV стадиях, когда железу сохранить уже не удается. www.vademec.ru

Вообще же при I стадии грудь, как правило, можно сохранить в 85% случаев, при II показатель упадет уже до 65%. Впрочем, возможность проведения органосохраняющих операций не всегда зависит только от стадии и области поражения молочной железы, важен и подтип рака. «Даже при небольшом размере опухоли при тройном негативном раке или при HER2+ лучше выполнить радикальную мастэктомию, – приводит характерные примеры заболевания глава отделения реконструктивной и пластической онкологии РОНЦ Владимир Соболевский. – А пациенткам с медленно растущими гормонозависимыми опухолями как раз можно проводить вмешательства, сохраняющие грудь». Но и тут, подчеркивают медики, в первую очередь должен учитываться онкологический, а не эстетический компонент. «Необходимо, чтобы края были чистыми после иссечения: ткань по границе опухоли отправляется на срочное морфологическое исследование, чтобы в этом удостовериться. И если хотя бы три края позитивные, я делаю мастэктомию, – говорит Сергей Малыгин из «К+31». – Поэтому, если нет возможности интраоперационно смотреть края, хирурги вынуждены увеличивать объем резекции, и это не гарантирует онкологическую адекватность такой органосохраняющей операции. В некоторых случаях «позитивность» краев резекции выявляется при плановом гистологическом исследовании. И тогда возникает необходимость в повторном оперативном вмешательстве». Российским онкологам, конечно же, не чужд гуманизм, и профсообщество в целом декларирует отказ от калечащих методов лечения. Тем не менее и тут есть свои «но». «Зачастую в клинической практике встречается профессиональный консерватизм, – замечает Вадим Ворст из «Москворечья». – Не потому, что доктор не может по‑другому, а потому что существует установка руководителя, правила учреждения. Шаблонный настрой на мастэктомию почти всегда продиктован желанием «перестраховаться» на случай неудачи, но онкология бурно развивается. И использование органосохраняющих операций в программе комбинированного лечения целесообразно с позиций доказательной медицины». Помимо конфликта старой и новой школ, есть в дилемме о бережном отношении к пациентке и ее груди еще одна развилка. «Во многом выбор операции определяется тем, какими методиками владеет врач, но во многом – его мотивацией. Кто‑то возьмется делать органосохраняющую операцию, но с лимфодиссекцией, а кто‑то скажет, что не будет тратить время – в госгарантиях прописана только радикальная мастэктомия», – объясняет главный онколог Санкт‑Петербурга и СЗФО Георгий Манихас суть личной ответственности хирурга. Выбор, который врач и пациентка делают вместе, действительно может оказаться трудным. Органосохраняющие операции обязательно сопровождаются курсом лучевой терапии. «И риск местного рецидива больше по сравнению с полным удалением молочной железы, – говорит Игорь Воротников из РОНЦ. – Вкупе эти факторы вынуждают женщин пожилого возраста решиться на радикальную мастэктомию». 19

ДЕЛО НОМЕРА И поскольку таких решений в хирургии РМЖ пока большинство, актуализируется тема реконструктивных методик. Но и здесь статистика выглядит удручающе: по оценкам АНО «Объединение Маммология», соотношение экзопротезов (внешних, имитирующих железу) и имплантатов – 80 к 20. Притом что первые реконструкции перенесшим РМЖ пациенткам начал делать еще Николай Блохин, имя которого сегодня носит РОНЦ. «Интерес к этой тематике всегда был высоким, реконструктивными операциями после удаления железы стал заниматься Институт Вишневского, потом, параллельно, – группы Николая Миланова, моего отца Евгения Никитича Малыгина и Алексея Боровикова из института эндопротезирования. В 80‑х РОНЦ по специальной программе получил первые американские имплантаты для онкопациенток, – рассказывает Сергей Малыгин, – а я в прошлом году оперировал пациентку, которой как раз проводили реконструкцию в 80‑х, и достал интактный имплантат. Он не был разорван, представляете?» Несмотря на столь богатую историю вопроса, реконструктивные операции за счет средств ОМС начали проводить только четыре года назад. «Сейчас проблем нет: радикальная мастэктомия с одномоментной реконструкцией (собственными тканями или имплантами) выполняется по квоте, отсроченная – за счет

средств ОМС. Нет проблем и с поставками имплантатов», – уверяет Игорь Воротников. В РОНЦ сначала было создано отделение, специализирующееся на реконструктивных операциях для онкологических пациентов, а затем пластические операции вошли в практику всех отделений, занимающихся лечением молочной железы. Там же, на Каширке, развивается направление ремодуляции молочных желез. По словам курирующего эту тему в РОНЦ Владимира Соболевского, значительная часть пациенток обращается за коррекцией железы и после органосохраняющих операций, выполненных в других клиниках: «Очень многие женщины не удовлетворены прежним «сохранным» результатом – деформированная грудь, сосок уезжает чуть ли не под мышку. Поскольку все облучили – это каменистой плотности образование, болезненность, нет симметрии». И такие операции сейчас покрываются средствами ОМС. Три раза в год возглавляемое Владимиром Соболевским отделение центра вместе с компанией – производителем изделий для маммопластики собирает онкологов, занимающихся хирургией молочной железы, для обучения современным методикам. Подобные курсы по онкопластике проводят и врачи казанского онкодиспансера. Однако реконструктивные мощности в госсекторе по‑прежнему слабы. В отделении Игоря Воротникова

НИША

СКАЗАЛА КАК ОТРЕЗАЛА Как Анджелина Джоли разорвала рынок BRCA-тестов и превентивных онкоопераций ТЕКСТ: СОФЬЯ ЛОПАЕВА

Тесты BRCA, служащие поводом для профилактических хирургических вмешательств у женщин, появились еще 20 лет назад. Но серьезная, с ценовыми войнами, конкурентная борьба на этом рынке началась только в 2013 году, после того как Анджелина Джоли, получившая негативный BRCA‑прогноз, пошла на профилактическую мастэктомию и рассказала об этом в The New York Times. Сегодня битва генетиков за женские души и прелести не останавливается. К концу 2015 года почти у 232 тысяч американок диагностируют рак молоч‑ ной железы (РМЖ). Борьба с самым распространенным женским раком ежегод‑ но обходится стране бо‑ лее чем в $17 млрд. В эту сумму включены и расходы на тесты BRCA, стоимость которых сейчас варьируется от $300 до $5 тысяч. По За‑ кону о доступном меди‑ цинском обслуживании, известному как Obamacare, личная страховка, выданная после августа 2012 года, должна покрывать расходы на генетические тесты, если 20

они рекомендованы провай‑ дерами медуслуг. Параме‑ тры страхового покрытия чаще всего основываются на рекомендациях нацио‑ нальной экспертной группы U.S. Preventive Services Task Force, которая оценивает эффективность отдельных превентивных мер для па‑ циентов без признаков или симптомов заболеваний. Крупные страховые компа‑ нии – Aetna, Anthem, Cigna, HealthPartners, Humana, Medica, Regence, United Healthcare и Wellmark – оплачивают проведение тестов, если у пациентки

в семейном анамнезе есть РМЖ или рак яичников, а также если женщины вхо‑ дят в определенную группу риска. Сюда, например, включены ашкенази – субэт‑ ническая группа евреев, ко‑ торые имеют более высокую предрасположенность к ряду генетических заболеваний из‑за малочисленности и замкнутости сообщества. Риск возникновения РМЖ у ашкенази в 10 раз выше, чем у остальных женщин. Впрочем, некоторые компа‑ нии, например, Cigna, тре‑ буют проведения генетиче‑ ской консультации, прежде

чем оплатить по страховке BRCA‑тест. Иногда страховка покрывает часть расходов, но в этом случае доплата не превышает $100. Кроме этого, BRCA‑тест обойдется пациенту дешевле, если у близких родственников уже выявлена определенная мутация генов BRCA1/2. До 2006 года программа Medicare оплачивала выпол‑ нение генетических тестов родственникам пациентов с уже выявленной мутацией BRCA. Но теперь Medicare компенсирует стоимость те‑ стов BRCA только пациентам с личной историей болезни.

VADEMECUM #23 (90) 6–12 июля, 2015

[ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЙ ОТРЫВ]

ежегодно выполняется примерно 600 операций на молочной железе, но, как признает сам хирург, «далеко не все включают установку имплантатов». В профильном отделении МНИОИ им. П.А. Герцена, где проводится примерно то же количество вмешательств, лишь половина операций – одномоментные с мастэктомией реконструкции. Врачи объясняют патовую ситуацию как медицинскими, так и финансовыми причинами: «Не всем женщинам можно поставить имплантат сразу, многим дополнительно требуется большой объем лечения – химио- и лучевая терапия». После облучения изменения в ткани происходят настолько значительные, что хирургам тяжело установить экспандер. В этом случае проводятся операции с перемещением кожно‑мышечного лоскута передней брюшной стенки или спины. «Метод реконструкции собственными тканями – лучший, грудь получается натуральной, но и технически самый сложный, работа занимает часов шесть, – объясняет Владимир Соболевский. – Имплантат поставить проще, но инородный материал рано или поздно потребует коррекции». И здесь сказывается еще один парадокс страховой медицины, не замечающей разницы затрат: независимо от того, провел ли врач мастэктомию или мастэктомию с реконструкцией, с установкой имплантатов или с использованием

кожно‑мышечного лоскута, системой ОМС на все предусмотрен один тариф.

МАЛЕНЬКИЙ, НО ГОРДЫЙ УЗЕЛ В перечне неразрешенных конфликтов сегмента есть еще один пункт – удаление лимфоузлов, статус которых выступает важным фактором прогноза выживаемости пациенток с РМЖ. Раньше онкологи, ни секунды не сомневаясь, вслед за опухолью удаляли лимфоузлы, даже если те и не были поражены. Делалось это во избежание риска метастазирования. «Потом была придумана методика «сигнального лимфоузла» – в опухоль вводится маркер, который накапливается в лимфоузлах, стоящих первыми», – поясняет онколог ФНКЦ им. Дмитрия Рогачева Николай Жуков. Методика позволяет избежать удаления всех лимфоузлов и избавить женщин от осложнений после операции – хронических болей, отеков и лимфоэдемы. Проведение биопсии «сторожевого узла» показано пациенткам при I‑II стадиях рака молочной железы. Но если на Западе проведение такой диагностики перед операцией стало рутинной практикой, у нас необходимые для нее препараты не зарегистрированы – ни радиоактивные элементы, ни позволяющий визуализировать лимфоузел краситель.

www.vademec.ru

из Университета Юты, установившие связь меж‑ ду генами BRCA1/2 и РМЖ и раком яичников, – ре‑ шением Верховного суда США лишились исключи‑ тельных прав на свои тесты

(подробнее – в материале «Не из того теста», VM #6 от 1 июля 2013 года). А за месяц до этого судеб‑ ного вердикта голливудская звезда Анджелина Джоли объявила о выполнении

ЭФФЕКТ ДЖОЛИ Стоимость тестов BRCA1/2 в США, $тысячи

4 2,8 2,5

2,4

2,2

2,2 1,5

1,4

Источник: VM

Veritas Genetics

Counsyl

Baylor

0,2

Invitae

University of Washington

GeneDx

Ambry Genetics

Ethigen

Quest Diagnostics

LabCorp

Myriad Genetics

По программе для малоиму‑ щих Medicaid только полови‑ на страховок покрывает ана‑ лизы BRCA. В этом случае оплачивать тесты помогает благотворительная орга‑ низация Cancer Resource Foundation, но у фонда не хватает средств на фи‑ нансирование необходимого количества анализов. И тог‑ да источником финансовой помощи становятся произ‑ водители тестов. У лидера рынка – компании Myriad Genetics – есть специаль‑ ная программа финансовой поддержки незастрахован‑ ных или малообеспеченных пациентов. В прошлом году Myriad бесплатно провела генетические анализы, в том числе выявляющие мутации BRCA, примерно 4 тыся‑ чам человек. До 2013 года Myriad была на рынке BRCA монополистом, что позволя‑ ло ей держать цену на тест в районе $3‑4 тысяч. Од‑ нако в июне 2013 года основатели Myriad – ученые

профилактической мастэк‑ томии по результатам BRCA. Тематическое выступление Джоли в The New York Times взорвало рынок – через не‑ делю после публикации по‑ пулярность анализа выросла на 40%. И «эффект Андже‑ лины» держался около года. Потребительская активность пробудила конкурентов Myriad, они как будто знали, чем закончится патентное слушание. Уже через не‑ сколько часов после огла‑ шения вердикта компания Ambry обнародовала планы продаж BRCA‑теста по цене $2 200. Следом в гонку всту‑ пил крупнейший поставщик лабораторных анализов – Quest Diagnostics, выпустив‑ ший тест BRCAvantage стои‑ мостью около $2 500. Игроки «второго дивизиона» про‑ должили игру на понижение, чем взбесили лидера: Myriad подала в суд сразу на семь компаний – Ambry Genetics, Gene by Gene, Invitae, Laboratory Corporation of 21

ДЕЛО НОМЕРА «Радиофармпрепараты раньше поставлялись из-за границы, по-моему, из Франции, и никакой сертификации не требовали, что сейчас, к сожалению, проблематично. А то, что производится у нас, не удовлетворяет в полной мере медицинским требованиям, – недоумевает Игорь Воротников, – нет и сертифицированных красителей, и непонятно, почему эта проблема возникает». Один из московских онкологов, попросив об анонимности, поделился с VM своим мнением о причинах дефицита расходников: «Выполнение мастэктомии в Москве оценивается в 28 тысяч рублей, с биопсией «сторожевого» узла это будет многократно дороже – стоимости добавят сам изотоп, гамма-камера, портативный счетчик Гейгера, плюс работа морфолога. Есть определенное лобби, которое не хочет из дешевой операции сделать дорогую». Выходить из этой ситуации онкологи пробуют по‑разному: в Томске и Петербурге пытаются внедрять в практику изотопы, производимые в местных институтах, другие врачи проводят частичное удаление лимфоузлов, проверяя затем на МРТ отсутствие метастазов. Но не во всех медучреждениях

America, Quest Diagnostics, Counsyl и GeneDx, потребо‑ вав запретить продажу их BRCA‑тестов. Однако преу‑ спела Myriad только в одном случае – с Gene by Gene, опу‑ стившей цену до $1 тысячи, но остановившей продажи до конца 2016 года. Еще несколько компаний, на‑ пример, Pathway Genomics и Genome Liberty, взвесив судебные риски, предпочли уйти с рынка. Однако более чем 10 игро‑ кам удалось отвоевать у Myriad около 10% рынка. В конце июня 2015 года зая‑ вила о себе молодая компа‑ ния Veritas Genetics, которой удалось привлечь венчур‑ ные инвестиции на $10 млн. Veritas объявила о готовя‑ щемся старте продаж теста myBRCA по $199: получив одобрение врача, на сайте компании можно оставить заявку и отправить в лабо‑ раторию образец слюны. Несмотря на оголтелость конкурентов, Myriad держит цену на свой основной продукт – тест 22

BRACAnalysis – на уровне $4 тысяч, притом что уже сегодня секвенировать пол‑ ный геном человека можно примерно за $1 тысячу. В 2014 году компания за‑ работала $517 млн, по сути, на лояльности потребителей к бренду и контактам с ос‑ новными страховщиками: 80% пациентов Myriad – дер‑ жатели частной страховки или участники госпрограмм. Myriad также владеет базой с 16 тысячами вариаций генов BRCA, но не позволяет другим компаниям пользо‑ ваться этой информацией. В то же время конкуренты Myriad делятся полученны‑ ми данными о BRCA в от‑ крытом доступе. Чувствуя за спиной их ды‑ хание, Myriad переносит акцент на панельные мультигенные исследова‑ ния. К 2016 году корпора‑ ция планирует заменить BRCA на myRisk Hereditary Cancer – комплексные тесты, определяющие мутации в 25 генах, в том числе BRCA, а цену планирует

владеют такой техникой, в большинстве случаев проводится стандартная лимфодиссекция, когда удалению подлежат все лимфоузлы. А клиники, где методику «сторожевого» лимфоузла все же используют, вынужденно идут на дополнительные издержки. «В тарифах изотопное исследование заложено только при амбулаторных обследованиях, но в случае РМЖ это делается на операционном столе, – описывает коллизию главный онколог СЗФО Георгий Манихас. – Нужно принимать решение – делать мастэктомию или провести органосохраняющую операцию, это возможно, если нет метастазов в «сигнальном» лимфоузле». И вот тут хирургу приходится калькулировать: единица радиоизотопного исследования стоит 423,8 рубля, а для лимфосцинтиграфии необходимо 28 таких единиц, то есть стоимость обследования пациентки и принятия соответствующего оперативного решения равна 11 872 рублям. «Мы обращались с этим уравнением в Комитет здравоохранения города, в ТФОМС, – говорит главный питерский онколог Манихас. – Пока решение не принято». n

держать на прежнем уровне. Но и тут Myriad запаздывает. В апреле компания Color Genomics объявила о старте продаж теста, анализирую‑ щего 19 генов, в том числе BRCA1 и BRCA2, и стоящего $249. А это уже в 10–15 раз дешевле, чем предложения других производителей, например, Ambry Genetics, выставившего свой мульти‑ генный (шесть генов) тест за $3 300. Мультигенные тесты до‑ роже «узкопрофильных», и мейджоры страхового рынка отказываются платить за них: Аetna Inc, Anthem Inc и Cigna Corp утверждают, что эффективность подобных тестов не доказана и они могут заставить пациента обратиться за медицинской помощью, в которой он не нуждается. Беспокой‑ ство страховщиков можно понять, учитывая, что для профилактической мастэк‑ томии достаточно только подтверждения мутации и востребованность таких операций увеличивается.

Более 70% американских женщин с мутацией генов BRCA и без диагностирован‑ ного рака проходят хотя бы одну из превентивных про‑ цедур – профилактическую мастэктомию, овариэктомию или терапию тамоксифеном. США лидируют по количе‑ ству выполненных профи‑ лактических мастэктомий среди всех носительниц генов BRCA – 36,3% аме‑ риканок проходят через подобную операцию. При‑ чем, согласно исследованию Университета Брауна, 70% женщин с положительными BRCA‑анализами выбирали максимально расширенные варианты операций. Цена на эту операцию без стра‑ ховки варьируется в диа‑ пазоне $15–50 тысяч. Стра‑ ховщики, как правило, превентивную операцию оплачивают частично, а вот стоимость реконструктивных операций после мастэкто‑ мии они, согласно Закону о женском здоровье и пра‑ вах раковых больных, обяза‑ ны возмещать полностью. n

VADEMECUM #23 (90) 6–12 июля, 2015

[ЕВРОВИДЕНИЕ]

Мамма мимо Почему россиянки с диагностированным РМЖ предпочли бы лечиться за границей ТЕКСТ: МАРИНА КРУГЛИКОВА, АННА РОДИОНОВА

Продуманные социальные госпрограммы, надежные страховые модели и ювелирно дозированная коммерци‑ ализация – тот самый набор факторов, который позволяет передовым зарубежным клиникам оказывать каче‑ ственную онкологическую помощь своим согражданам и привлекает тысячи медицинских туристов. Диагности‑ ка и терапия рака молочной железы (РМЖ) в онкоцентрах Германии, Италии, Финляндии и Израиля могут быть организованы по-разному, но почти повсеместно обеспечивают максимально достижимый результат – гораздо более высокие, по сравнению с Россией, показатели выживаемости и качества жизни больных с РМЖ.

НА БРУСТВЕР В Германии диагноз «рак молочной железы» ставится почти каждой третьей онкопациентке. Заболеваемость прогрессирует: если в 2011 году в стране диагностировали 55 тысяч новых случаев РМЖ, то, по последним данным Немецкого онкологического общества (DKG), в 2014‑м такой диагноз поставлен уже более чем 70 тысячам женщин, то есть каждой восьмой жительнице ФРГ. Ежегодно около 17 тысяч женщин умирают от этой болезни, но летальность снижается, тогда как пятилетняя выживаемость отмечается на высоком – 87% – уровне. Терапию РМЖ практикуют крупные исследовательские медучреждения, онкологические клиники и специализированные маммологические центры – Brustzentren (подробнее о системе оказания помощи онкобольным – в материале «Герр его знает», VM #8 (75) от 16 марта 2015 года). Сертификацию онкологических центров в Германии проводит действующая под патронажем DKG общественная организация OnkoZert. А клиники, занимающиеся лечением РМЖ, сертифицирует еще и Немецкое общество сенологии. Маммологических центров в небольшой, в общем‑то, стране – более 250. Частный сектор едва имеет 15% общей мощности, причем почти половина независимых маммоцентров работает при клиниках крупнейшей в стране сети HELIOS Kliniken. Выручка этой подконтрольной Fresenius компании в 2014 году превысила 5,2 млрд евро. Окончательный выбор врача, клиники и программы лечения остается за пациенткой – система государственного страхования Германии (GKV) покрывает любой тип терапии РМЖ в любой сертифицированной клинике, вне зависимости от формы собственности. И если в GKV застраховано больше 80% граждан страны, то еще 12% немцев пользуются услугами частной системы медстрахования – объем услуг для этой группы страхователей может отличаться от государственного, но основные методы терапии РМЖ www.vademec.ru

в коммерческий полис непременно включены. Альтернативные методы (например, HIFU‑терапия) лечения РМЖ в отдельных случаях могут покрываться полисами GKV, но чаще необходимость нетрадиционных практик немцам приходится доказывать в суде. Исключения сделаны для тяжелобольных, которым другие терапевтические методики не помогли: постановления Федерального конституционного и Федерального социального судов Германии предписывают страховщикам в таких случаях возмещать полную стоимость альтернативного лечения. Немецкие хирурги предпочитают органосохраняющие операции. Радикальную мастэктомию, как правило, выбирают сами пациентки, чтобы чувствовать себя в большей безопасности или избежать необходимого при щадящей операции курса лучевой терапии. Примерно в 90% случаев РМЖ хирургический метод дополняют химиотерапией. С наибольшей осторожностью немецкие онкологи‑маммологи до недавних пор относились к гормонотерапии, но и этот метод постепенно набирает популярность. Помимо стандартного лечения, специалисты DKG рекомендуют онкобольным принимать участие в клинических исследованиях новых препаратов. А с 2001 года женщины с диагностированным РМЖ могут быть задействованы в Disease‑Management‑Program (DMP) – программе по планированию лечения, разработанной для пациентов с тяжелыми, в первую очередь хроническими, заболеваниями. Терапия по DMP также покрывается страховкой GKV, если выбранный в программе метод признан Федеральной комиссией врачей и страховых компаний.

Страховые компании в системе GKV отказываются включать тесты BRCA в основные пакеты медуслуг 23

ДЕЛО НОМЕРА В последние несколько лет особой популярностью в Германии стал пользоваться генетический тест, позволяющий определять предрасположенность к РМЖ. Однако страховые компании, работающие в системе GKV, пока отказываются включать такие тесты в основной пакет медуслуг. Иначе ситуация обстоит с вопросом профилактической мастэктомии, выполняющейся при обнаружении у пациентки мутации BRCA1/2. Страховка покрывает расходы на профилактическое удаление молочных желез, если такие траты признаются обоснованными. Каждый подобный случай рассматривается отдельно, но, как заметил в интервью Bild медицинский руководитель маммологического центра в Гамбурге Кей Фридрихс, как правило, страховые компании все же возмещают стоимость профилактической операции. По словам Фридрихса, удаление груди как в профилактических, так и в лечебных целях оценивается примерно в 3–4 тысячи евро. Стоимость последующей реконструкции колеблется в диапазоне 3,5–16 тысяч евро. При этом в отличие от пластической операции, которая следует за удалением железы по прямым онкологическим показаниям, восстановление формы после профилактической мастэктомии, по мнению Фридрихса, скорее всего, не будет покрываться страховкой.

РОБОТ ТЯНЕТСЯ К ГРУДИ О преобладающей доле органосохраняющих и реконструктивных операций говорят и онкологи других европейских стран. Например, в итальянском Istituto Europeo di Oncologia ежегодно проводится около 3 500 операций на молочной железе. «Без реконструкции из госпиталя не уходит ни одна женщина, если нет специфических противопоказаний, – рассказывает онколог Николас Перадзе. – Да и ранняя диагностика сильно прогрессирует, запущенные стадии я вижу редко». Клиника – пионер в области роботизированных операций на молочной железе. Istituto Europeo di Oncologia – единственный госпиталь, который в прошлом году начал оперировать молочные железы на роботе Da Vinci. «Пока было только три случая, мы выполняли профилактические мастэктомии. Поскольку не было рандомизированных клинических исследований, мы не могли оперировать злокачественные новообразования», – признается Перадзе. К числу явных преимуществ роботизированных вмешательств онколог относит лучшую визуализацию и меньшую травматичность: «Фактически бесшовная операция, размер

Разрешение на предоставление пациенту препарата израильские клиники получают от больничных касс максимум за три дня 24

шва 2,5 см, причем он скрыт в подмышечной впадине. Видны все структуры, это суперточная, бескровная операция. Мы выполняем мастэктомии с сохранением ареолы и соска, удаляем радикально молочную железу, но ткани не травмируются, что лучше для реконструкции». Сейчас, по словам онколога, практика подтвердила КИ, и врачи Istituto Europeo di Oncologia готовятся к проведению операций с помощью робота у первых больных РМЖ. Сейчас институтская клиника запустила русскоязычную страницу на официальном сайте и открыла международное подразделение для приема коммерческих пациентов (вся помощь гражданам Италии оказывается бесплатно), реагируя на возросшее число пациентов из СНГ. «Число больных увеличилось, и среди них много россиян – это и люди, которым понравилась Италия во время туристических поездок, и русские, которые владеют здесь недвижимостью», – говорит Николас Перадзе. Возросший поток пациенток из России фиксируют и в финской онкологической клинике Docrates: по поводу РМЖ здесь принимают до трети общего потока россиянок с онкологическим диагнозом. К слову, по результатам европейского исследования Eurocare 5 «Выживаемость пациентов, прошедших лечение рака» (Survival of cancer patients in Europe), Финляндия в сегменте терапии РМЖ однозначно лидирует. «К нам приезжают женщины как с уже установленным диагнозом, так и подозревающие РМЖ: в клинике разработана эффективная программа диагностического обследования», – говорит менеджер по работе с иностранными пациентами Марина Рутгайзер. По ее словам, для многих больных важно мнение женщин, ранее лечившихся в клинике, и большая часть пациенток обращается за лечением по рекомендациям. «Большинству больных я провожу органосохраняющие операции, – рассказывает онкопластический хирург Яри Вииникайнен. – На сегодняшний день существует множество различных техник, позволяющих убрать злокачественное образование без удаления груди». Впрочем, добавляет онколог, в ряде случаев избежать мастэктомии невозможно. Тогда, в зависимости от агрессивности заболевания, тактики последующего лечения и с учетом мнения самой пациентки, хирурги выполняют одномоментную или отсроченную реконструкцию. «Реконструкция не является первоочередной задачей при РМЖ и проводится по желанию пациентки. В моей практике примерно треть женщин требуют и получают реконструкцию, но кто‑то хочет просто уменьшить вторую грудь, а кто‑то отказывается от реконструкции», – поясняет доктор Вииникайнен. Стоимость оперативного лечения РМЖ в Docrates колеблется в диапазоне 11 800–15 400 евро, расходы на радикальную мастэктомию с одномоментной реконструкцией имплантатом составят приблизительно 16 000–19 500 евро, еще около 7 800 евро придется заплатить на втором этапе VADEMECUM #23 (90) 6–12 июля, 2015

[ЕВРОВИДЕНИЕ]

лечения – при замене экспандера на имплантат. Органосохраняющая операция оценивается примерно в 14–18 тысяч евро, вмешательства для уменьшения или симметричной коррекции второй железы – примерно в 4 500 евро. Стоимость курса послеоперационной лучевой терапии составит чуть более 13 тысяч евро, шесть циклов послеоперационной химиотерапии РМЖ – около 17 тысяч евро.

ФОТО: FOTOLIA/ PHOTOXPRESS

КАССА ДАЕТ ДОБРО Онкология в Израиле – святая тема, говорят местные врачи. И это многое объясняет. Во всяком случае, участие в отрасли государства, уровень оказания медицинской помощи онкобольным, степень внимания к этой категории пациентов со стороны персонала беспрецедентно высоки. Частные клиники, занимающиеся лечением онкологических заболеваний, здесь так же немногочисленны, как и в России. Однако у онкопациентов всегда есть право выбора, где получать www.vademec.ru

обеспечиваемое обязательной страховкой лечение – в коммерческой или государственной больнице, всю терапию пациент получит в одинаковом объеме. «Половина наших пациентов – жители страны, получающие медпомощь за счет больничных касс, а вторая половина – туристы, главным образом из России и стран СНГ», – рассказывает доктор Юлия Гринберг, врач‑онколог одной из клиник крупнейшей в стране частной сети Assuta Hospital. Иностранные пациенты (их поток регулируется, как правило, двумя факторами – курсом доллара в стране проживания и состоянием палестино‑израильских отношений) также могут получать лечение в государственных клиниках – в каждом медучреждении существует специальный отдел по работе с медицинскими туристами, поясняет генеральный директор и владелец компании Israel Medical Tour Олег Тобианский: «Правда, обращение к независимому оператору чаще обеспечивает личностный подход врача к каждому отдельно взятому пациенту». Традиционная, а в израильском случае, как правило, передовая, терапия РМЖ включена в базовые страховые пакеты. Все граждане страны застрахованы в одной из четырех аккредитованных у государства больничных касс, соплатежи страхователя, как правило, не превышают $100–200 на семью. Действует в Израиле и система коммерческого страхования, предоставляющая пациентам расширенные опции, например, возможность выбора хирурга или получения препарата, не включенного в специальный перечень больничных касс. «Ежегодно комиссия Минздрава, основываясь на объеме бюджета, решает, принимать ли тот или иной препарат к использованию. Как правило, любое лекарство с доказанной эффективностью получает одобрение регулятора и предоставляется пациенту по страховке, вне зависимости от того, к какой больничной кассе он относится, – рассказывает Юлия Гринберг. – Иногда, если данные КИ покажутся недостаточно зрелыми или эффект от получения лекарства невпечатляющий, а цена высокая, препарат могут и не включить в перечень, но такие случаи редки». Разрешение на предоставление пациенту назначенного препарата клиники получают от больничных касс максимум в течение трех дней. «За этим строго следят, – говорит доктор Гринберг, – это целая система». Средняя стоимость месячного курса химиотерапии может колебаться в зависимости от типа рака в очень широких пределах – от $1,5–2 тысяч до $15–20 тысяч. Прейскурант для медтуристов практически равен по стоимости услугам, предоставляемым гражданам страны. По словам Олега Тобианского из Israel Medical Tour, секторальные резекции молочной железы в среднем стоят около $10–15 тысяч, радикальная мастэктомия – несколько дешевле. Цена на мастэктомию с дальнейшей реконструкцией начинается от $35 тысяч. Курс лучевой терапии обойдется примерно в $35–40 тысяч. n 25

ДЕЛО НОМЕРА

Декольтированные элементы Почему частники чаще берутся за грудь, чем за прочие направления противоопухолевой терапии ТЕКСТ: АННА РОДИОНОВА

Онкология не пользуется широким вниманием независимых операторов рынка в принципе: частных игроков в сегменте не наберется и с десяток. Первоначальные инвестиции в специализированные онкологические проекты чрезвычайно высоки, сетуют владельцы медицинских компаний, а маржинальность невелика. И все же некоторые многопрофильные частные клиники начинают заниматься лечением рака, правда, весьма и весьма селективно – перечень заболеваний и практикуемых терапевтических методов крайне ограничен. Рак молочной железы как раз входит в онкологический шорт‑лист – интерес к «грудной нише» проявляет наибольшее число участников рынка.

ДОРОГО И НЕБОГАТО Слабое развитие частной онкологической помощи немногочисленные операторы сегмента объясняют сразу несколькими причинами. Во‑первых, колоссальными затратами – по оценкам консалтинговых компаний, создание онкоклиники требует не менее $10 млн. Но есть примеры и более серьезных инвестиций: стоимость оборудования для центра ПЭТ‑КТ и лучевой терапии EMC составила около 1 млрд рублей, а в создание ЛДЦ МИБС им. Сергея Березина его владельцы – Аркадий

Столпнер с партнерами – вложили около $75 млн (подробнее – в материале «В рак государства», VM #34 (59) от 27 октября 2014 года). «Для того чтобы заниматься лечением онкологических заболеваний, необходимы полноценные медицинские учреждения, – убежден генеральный директор клиник «Ава‑Петер» и «Скандинавия» Глеб Михайлик. – Это очень дорогое удовольствие, поэтому игроков на этом рынке немного, далеко не все могут себе позволить подобные мощности и комплексный подход».

НИША

«МЫ ЗНАЕМ, ЧТО И В КАКОЙ БОЛЬНИЦЕ ПРОИСХОДИТ» Как консьержи зарабатывают на сопровождении онкопациентов Компания «ЦВТ Медицина», с 2002 года занимающаяся медицинским сопровождением, с недавних пор развивает сервисы и для онкологических больных: ориентирует в системе оказания профильных медусуг, организует кон‑ сультации, получение «второго мнения» и госпитализацию в коммерческие и ведомственные клиники. Владеет ассистанс-проектом Олег Серебрянский, действующий генеральный директор двух коммерческих медцентров – онкологической Европейской клиники и Юсуповской больницы, также занимающейся раковыми больными. Поэтому неудивительно, что 90% клиентов консьерж-службы маршрутизируются именно в эти клиники. Руководитель «ЦВТ Медицины» Мария Буянова абсолютные показатели деятельности компании VM раскрыть отказалась, но о работе онкологических сервисов, в том числе по сопровождению пациентов с раком молочной железы (РМЖ), рассказала. – Когда и почему вы обрати‑ лись к теме рака груди? – Два года назад нашей медико‑сервисной службой были разработаны 15 про‑ ектов по различным онколо‑ гическим заболеваниям. Их цель – проинформировать пользователей о различных стадиях заболеваний и пред‑ 26

ложить пациентам выбор диагностики, подобрать про‑ фильного врача и стационар. Ни для кого не секрет, что в нашей стране не решена проблема с диагностикой и выявлением рака на ран‑ них стадиях. Что же касает‑ ся РМЖ, то по сравнению с теми же США, где два раза

в год женщины проходят маммографию и другие диагностические тесты, в России подобная практи‑ ка отсутствует. Женщины в большинстве своем не сле‑ дят за здоровьем, а если и проходят диагностику, то нерегулярно. Во многих случаях ресурсы государ‑

ственных клиник бессильны, не всегда там могут оказать помощь в полном объеме. Собственно, поэтому «ЦВТ Медицина» и занялась онко‑ направлением – мы провели мониторинг клиник, выяви‑ ли круг медучреждений, ко‑ торые обладают серьезным оборудованием, опытными

VADEMECUM #23 (90) 6–12 июля, 2015

[ОСТОРОЖНЫЙ ИНТЕРЕС]

Второй довод не в пользу онкобизнеса – невысокий, с учетом масштаба капиталовложений, пациентский поток, объясняющийся низкой платежеспособностью населения. Наконец, в‑третьих – рентабельность онкоклиник, по уверениям их владельцев и топ‑менеджеров, не соответствует представлению о том, что высокий прейскурант гарантирует маржинальность. «Чем сложнее пациент, тем он менее рентабелен для клиники. Норма прибыли при операции паховой или пупочной грыжи гораздо выше, чем при лечении рака желудка, – приводит характерный пример руководитель хирургической службы клиники «Москворечье» Вадим Ворст. – Хотя в первом случае пациент платит 60–70 тысяч рублей, а во втором – 200–300 тысяч». Но если первый пациент пролежит в стационаре один день и затраты клиники на него составят 50% от выставленного счета, то второй, онкологический, – минимум неделю, если все лечение пройдет идеально, а расходы медцентра в этом случае достигнут 90% прайса. «Если бы я не был совладельцем клиники, здесь бы тоже не было большой хирургии. Но я в первую очередь хирург, у меня есть профессиональный азарт – я соревнуюсь с болезнью и хочу победить. При раке молочной железы я хочу сделать еще и эстетично, с минимумом следов на теле», – поясняет сложную мотивацию Вадим Ворст. Отпугивает инвесторов и груз ответственности за конечный результат лечения

«Проект тут же был закрыт, потому что сразу требовалось около $3 млн» онкологических больных, потому негосударственные операторы гораздо охотнее развивают в том же сегменте диагностическое направление. Сдерживает развитие частного сектора в онкологии и ментальность российских пациентов, по‑прежнему слабо доверяющих коммерческим клиникам. «Бренд частной медицины находится за пределами нашей страны – в клиниках Израиля и Германии. Та же помощь в России может быть оказана за меньшую сумму, тоже, конечно, немаленькую, но здесь кажущуюся каким‑то перебором. Потому что в голове у обывателя есть убеждение о государственной бесплатной помощи и частной коммерческой, где завышают цены, – рассуждает онколог‑маммолог клиники «К+31» Сергей Малыгин. – Когда люди понимают, что их лечение стоит полмиллиона рублей, они задумываются: может, в Германию? Психология такая, что у нас должно быть дешево, а там – дорого, и это нормально».

ПРИЛЬНУВШИЕ К ГРУДИ В перекрестье этих обусловленностей видны три группы профильных частных клиник. Первые специализируются только

» специалистами и оказывают помощь по европейским стандартам. – С какими онкоклиниками вы работаете? – На ранних стадиях забо‑ левания мы предлагаем пациентам несколько ста‑ ционаров с хирургическим профилем – Европейскую клинику, Швейцарскую университетскую клинику, ведомственные больницы – ЦКБ РАН, НКЦ ОАО «РЖД», ФМБЦ им. А.И. Бурназяна, Волынскую больницу. При нейроонкологии можно рассматривать НИИ нейро‑ хирургии им. Н.Н. Бурденко и ФМБЦ им. А.И. Бурназяна. Мы можем организовать как плановые, так и экстренные транспортировку и госпита‑ www.vademec.ru

лизацию любого пациента, включая иностранцев, без очередей в одну из пред‑ ложенных клиник. Сильное химиотерапевтическое отделение работает в Ев‑ ропейской клинике. Жен‑ щинам предоставляется возможность пройти все необходимые диагностиче‑ ские исследования, в том числе генетические тесты на наличие мутаций BRCA1 и BRCA2. Там же существует полный перечень медуслуг для пациенток с новообразо‑ ваниями молочной железы. Если пациентам требует‑ ся только паллиативная помощь, то мы рекомендуем Юсуповскую больницу. В Санкт‑Петербурге на про‑ тяжении года действует наш филиал, плотно сотрудни‑

чающий с НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова и Покров‑ ским медицинским центром, но в последнем проводит‑ ся только химиотерапия и пациентам оказывается паллиативная помощь. – Как часто поступают к вам обращения по поводу рака молочной железы? – По РМЖ звонков значи‑ тельно меньше, чем, напри‑ мер, по поводу рака печени или легкого. Обращения в связи с РМЖ в основном касаются плохого состоя‑ ния после химиотерапии, многие хотят получить второе экспертное мнение, сомневаются в поставленном ранее диагнозе. Очень много звонков поступает из ре‑ гионов, так как поддержка

и помощь таким пациентам на периферии практически отсутствует. – По сервису «Лечение рака груди» уже есть какая‑то статистика? – Ежегодно по этому про‑ филю к нам обращаются около тысячи человек, сюда мы включаем и помощь по телефону. По статистике картина примерно следу‑ ющая: 50% – это целевые консультации, 30% – те, кто после продолжил лечение, 10% пришли на консульта‑ цию с подозрением на рак, 10% обратились за вторым мнением. По клиникам – 90% пациенток приходится на Ев‑ ропейскую клинику, 10% – на все остальные. Дело в том, что ведомственные 27

ДЕЛО НОМЕРА

больницы и Швейцарская университетская клиника работают с ранними стади‑ ями. Зачастую даже ведом‑ ственные клиники не могут помочь больным с последней стадией онкологического заболевания с множествен‑ ными метастазами, а таких пациентов, к сожалению, большинство. – Как организована работа сервиса? – Мы помогаем клиенту су‑ зить круг – найти профиль‑ ного врача или клинику. Госпитализация в Европей‑ скую клинику и Юсуповскую больницу осуществляется без наших комиссий, потому что мы заранее знаем, что наш клиент получит высо‑ 28

кий уровень обслуживания и процесс лечения не тре‑ бует включения кураторов службы. Ведомственные учреждения – больницы «первой линии», куда не повезет пациента «ско‑ рая» – только начинают двигаться в этом направле‑ нии, поэтому курирование пациента осуществляют наши менеджеры. У нас аб‑ солютно прозрачная схема работы, и за определенный спектр услуг мы берем свою комиссию – от 30% до 35% от счета лечебного учреж‑ дения. Помимо транспор‑ тировки и госпитализации взрослых, мы оказываем услуги по госпитализации детей, вызову врача на дом, патронажу.

Однако коммерческих клиник, располагающих собственной базой для комплексного лечения РМД – от морфологии до лучевой терапии, в профильном ряду меньшинство: ЕМС, ЛДЦ МИБС им. Сергея Березина и «Медицина». Последняя, правда, иммуногистохимию (ИГХ) отдает на аутсорсинг в государственные МНИОИ им. П.А. Герцена или НИИ урологии, а в собственной патолаборатории проводит лишь гистологию и биопсию. Впрочем, и у грандов сектора полномасштабный подход проявился относительно недавно: линейные ускорители в ЕМС запустили только нынешней весной,

– С госпитализацией в Ев‑ ропейскую клинику и Юсу‑ повскую больницу ситуация понятна – у сервиса и кли‑ ник общий менеджмент, и это частные клиники, за‑ интересованные в привле‑ чении пациентов. Но на сай‑ те сервиса указаны и крупные государственные клиники, которые работают по ОМС. Как вы добиваетесь гарантированной госпи‑ тализации пациента в эти онкоклиники? – На сайтах мы прописываем не только клиники, с кото‑ рыми сотрудничаем, но и все существующие на рынке варианты. Медико‑сервис‑ ная служба «ЦВТ Медицина» работает на московском рынке уже более 10 лет, и мы

знаем, что и в какой боль‑ нице происходит, как давно был ремонт, какое оборудо‑ вание установлено и так да‑ лее. Конечно же, отделение платных услуг в названных вами центрах присутству‑ ет, но надо понимать, что пациенты со всей России поступают в эти онкокли‑ ники в основном по ОМС. Пациентам, поступающим на платной основе, предо‑ ставляются абсолютно те же условия и лечение на том же оборудовании, что и «бес‑ платным». В плане лучевой терапии, химиотерапевтиче‑ ских методов, фармакотера‑ пии они уступают клиникам, практикующим европейский подход к лечению онкозабо‑ леваний. n

VADEMECUM #23 (90) 6–12 июля, 2015

ФОТО: PA PHOTOS/ТАСС

на онкологии – например, московская Европейская клиника, петербургский ЛДЦ МИБС им. Сергея Березина или воронежский ММЦРДиЛОЗ. Вторую группу образуют мощные многопрофильные медцентры, имеющие в своем составе онкологические подразделения, – московские ЕМС, «К+31» и «Медицина», петербургские «Скандинавия» и Medem. А третью – многопрофильные клиники, занимающиеся только определенными видами онкологии, такие как «Медси» или «Первая хирургия». Терапия РМЖ представлена в большинстве упомянутых медцентров, а в некоторых и вовсе занимаются исключительно лечением рака груди. Причины точечного интереса очевидны – широчайшая распространенность заболевания, достаточно успешная для онкопрофиля результативность терапии РМЖ и относительно простое (опять‑таки в сравнении с другими злокачественными новообразованиями) лечение, оставляющее частным клиникам возможности для маневров и экономии. «Хирургия молочной железы – один из самых простых онкохирургических разделов, – говорит Вадим Ворст. – Грудь – не жизненно важный орган, практически не бывает осложнений, основная трудность – сделать красиво и в то же время радикально». Коллегу в этом мнении поддерживает Сергей Малыгин: «Онкология с точки зрения частной медицины это не что‑то невозможное, онкохирургия не отличается от любой другой хирургии. Нужно просто уметь делать такие операции и иметь морфолога».

[ОСТОРОЖНЫЙ ИНТЕРЕС]

ПУШАП ГОРИТ Стоимость хирургического лечения РМЖ, 2015 год, тысяч рублей НАЗВАНИЕ КЛИНИКИ

Стоимость радикальной мастэктомии (или диапазон от и до) Стоимость радикальной мастэктомии с одномоментной пластикой (или диапазон от и до)

Стоимость реконструктивной операции (диапазон от и до)

EMC

3 000–3 500 евро

3 650–9 500 евро*

1 150–6 000 евро*

К-31**

СМ-КЛИНИК

КЛИНИКА КАРТАШЕВОЙ

МОСКВОРЕЧЬЕ

ПЕРВАЯ ХИРУРГИЯ

ЛДЦ МИБС ИМ. СЕРГЕЯ БЕРЕЗИНА***

СКАНДИНАВИЯ

АВИЦЕННА

200

Мастэктомия с региональной лимфодиссекцией от 66, подкожная эндоскопическая мастэктомия от 90

150

234

56 300

80 000– 164 000****

300

Подкожная эндоскопическая мастэктомия с одномоментной пластикой от 190

С пластикой местными тканями от 100, ТRAM-лоску‑ том от 280

150

Подкожная мастэктомия с эндопроте‑ зированием 133–160

–

90–120

Экспандер‑ ным способом 165, торако‑ дорзальным лоскутом 207 800, TRAM-лоску‑ том 239 800

–

200–500

–

300

150

230

250

*имплантат входит в стоимость ** в стоимость включены все необходимые пред- и послеоперационные процедуры ***в стоимость входят анестезиологическое пособие, пребывание в стационаре (до 7 койко‑дней), гистологическое исследование препарата, наблюдение медперсонала, обезболивание, перевязки ****в стоимость входят анестезиологическое пособие и 2/5 суток пребывания в стационаре

Источники: VM, официальные сайты клиник

а хирургическое отделение в ЛДЦ МИБС им. Сергея Березина заработало чуть больше года назад, начавшись как раз с операций на молочной железе. Большинство же частных игроков развивают только хирургию и химиотерапию и собственные морфологические лаборатории, не говоря уже об отделениях лучевой терапии, открывать не решаются. «По поводу РМЖ мы в основном выполняем диагностику, полихимиотерапию и оперативное лечение, за исключением лучевой терапии, на которую мы направляем пациентов в специализированные лечебные учреждения. Также мы можем выполнять реконструктивные операции», – описывает хирург клиники Medem Павел Харитонов схему, по которой работает большинство частных медицинских компаний. Недостающие опции операторы сегмента добирают через партнерство с лучше оснащенными частниками или государственными медцентрами, расширившими свой парк оборудования за счет программ модернизации здравоохранения. Например, пациентки из «К+31» проходят лучевую терапию на мощностях «Медицины», а анализы (ИГХ, исследования краев опухоли и тому подобное) выполняются в расположенной по соседству «партнерской» ГКБ №31. «Москворечье» отправляет больных на лучевую терапию в РНЦ рентгенорадиологии, а по лабораторным исследованиям сотрудничает с РОНЦ. www.vademec.ru

«Мы делаем там гистологию уже 16 лет, – рассказывает Вадим Ворст. – Каждый месяц платим около 400 тысяч рублей, качеством и сроками работ довольны». Примерно так же пока действует и онкологическая Европейская клиника, рассчитывающая вскоре частично отказаться от аутсорса. «В ближайшее время планируется открытие нашего собственного КДЦ, в структуре которого будут своя морфологическая служба и все методы лучевой диагностики», – говорит заместитель главного врача клиники Андрей Пылёв. Нет, и в обозримой перспективе не появится, собственной лучевой терапии в питерской «Скандинавии», да и в только что открывшейся «Северной клинике» делают ставку на хирургию и химиотерапию. «Онкологическое направление будет расширено в первую очередь за счет появления новых операционных и отделения химиотерапии», – описывает планы группы «Ава‑Петер» Глеб Михайлик. У открывшейся в декабре 2014 года в Москве

«Каждый месяц мы оплачиваем выставленный больницей адекватный счет, вместо того чтобы выбрасывать $1,5 млн на убыточную опцию» 29

ДЕЛО НОМЕРА и последующие реконструкции стали проводить в частной сети «СМ‑Клиника», представители которой, увы, отказались отвечать на запросы и предоставлять VM данные о развитии этого направления. Лечением рака молочной железы занимаются и в сети клиник «Медси», но здесь «профильными» называют онкозаболевания другой локализации. «Число пациенток с диагностированным РМЖ не превышает 1‑2% контингента, – говорит главный специалист сети по хирургии Алексей Северцев. – Наши основные пациенты – больные с опухолями ЖКТ, печени и поджелудочной железы». Здесь, как и в большинстве специализированных медцентров, аудитории готовы предложить лишь операцию и химиотерапию, а по всем остальным поводам – перенаправить в госсектор.

«Мы делаем в среднем 50 операций при РМЖ в год, а хотим 150» «Первой хирургии» две трети от общего числа онкопациентов – женщины с диагнозом «РМЖ», узкий специалитет клинике обеспечивает оперирующий здесь ведущий научный сотрудник отделения опухолей женской репродуктивной системы РОНЦ им. Н.Н. Блохина Сергей Портной. Кроме злокачественных новообразований груди, в «Первой хирургии» оперируют только опухоли головы и шеи. А для дальнейшего комбинированного лечения пациентов направляют в РОНЦ или в онкодиспансеры по месту жительства. Специализирующаяся на различных заболеваниях молочной железы Клиника Карташевой сотрудничает с расположенными в шаговой доступности от нее патлабораторией Боткинской больницы и лучевым отделением РМАПО (подробнее – в интервью с Аллой Карташевой на стр. 32). С прошлого года хирургическое лечение РМЖ

ГОСУДАРСТВЕННО‑ЧАСТНОЕ ПОЗЕРСТВО Подобного ГЧП в лечении онкологических заболеваний владельцы и топ‑менеджеры профильных коммерческих медорганизаций не стесняются, более того, не видят смысла в налаживании на своих клинических площадках полного лечебно‑диагностического цикла. «Конечно, у нас всего нет, но многие вещи нам и не нужны, – уверен Вадим Ворст. – Зачем нам, например, изотопное сканирование, если

ВСТРЕЧЕННЫЙ ПОТОК Количественные показатели лечения РМЖ в частных клиниках за 2014 год НАЗВАНИЕ КЛИНИКИ

ЕМС

К+31

МЕДСИ

КЛИНИКА КАРТАШЕВОЙ

МОСКВОРЕЧЬЕ

ПЕРВАЯ ХИРУРГИЯ

ЛДЦ МИБС ИМ. СЕРГЕЯ БЕРЕЗИНА

Число пациенток, проходивших лечение в клинике по поводу РМЖ

254

115

Количество выполненных радикальных мастэктомий

–

Число выполненных мастэктомий с одномоментной пластикой

–

Число проведенных органосохраняющих операций

–

Число выполненных отсроченных реконструктивных операций

–

Количество онкологов, занимающихся лечением РМЖ

–

Количество пластических хирургов, выполняющих реконструктивные операции

–

Источник: данные клиник

VADEMECUM #23 (90) 6–12 июля, 2015

ФОТО: PHOTOXPRESS

[ОСТОРОЖНЫЙ ИНТЕРЕС]

потребность в нем возникает пять раз за год, а требования по радиационной безопасности колоссальные? Предложение на услугу в Москве превышает спрос. Зачем нам свой томограф, если в соседнем здании, в 85‑й горбольнице, стоит полузагруженный 64‑срезовый? Каждый месяц мы оплачиваем выставленный больницей адекватный счет, вместо того чтобы выбрасывать $1,5 млн на убыточную опцию. Мы концентрируемся на эффективном лечении». Детализация капитальных затрат по онкологическому «грудному» профилю с первых строк открывает бесконечно далекую перспективу возврата инвестиций. «В свое время топ-менеджмент «Медси» – в то время это были иностранные специалисты – предложил мне поучаствовать в разработке проекта современной маммологической службы. Мы сели его просчитывать, и проект тут же был закрыт, поскольку сразу требовалось около $3 млн», – вспоминает директор собственной именной клиники Алла Карташева. И углубляется в номенклатуру: «В идеале в маммологической клинике должен быть томосинтез, который позволяет производить маммографическое исследование молочной железы у молодых женщин и видеть изменение структуры, скопление микрокальцинатов. Такой аппарат сам по себе стоит $1,5 млн. А поскольку это громоздкое оборудование, желательно иметь еще отдельный маммограф под что-то быстрое, под стереотаксическую биопсию. Минимум два УЗИ-аппарата – один размещают рядом www.vademec.ru

с маммографом, а второй – отдельно. Аппарат экспертного класса стоит от 7–9 млн рублей. Современная гистологическая и цитологическая лаборатория – тоже дорогая игрушка. Допустим, это мы отдаем на аутсорсинг. Дальше – нужны линейный ускоритель, МРТ с катушкой, чтобы мы могли дифференцировать рак, фиброз и так далее, сцинтиграфия, для чего необходима радиоизотопная лаборатория и получение специальных лицензий». Такие затраты действительно кажутся избыточными, особенно на фоне незначительного пациентского потока, о котором в один голос заявляют частники. По подсчетам VM, за прошлый год частные клиники пролечили около 700 женщин. Точную цифру назвать не получается, поскольку из 13 коммерческих клиник, оказывающих медпомощь по поводу РМЖ, половина отказались раскрывать данные о количестве пролеченных за год пациенток. Но и с примерным показателем диспропорция между реальным трафиком и потребностью в адекватной терапии довольно наглядна, если учесть, что, по официальным данным, диагноз «РМЖ» ежегодно ставят примерно 60 тысячам женщин. «Мы делаем в среднем 50 операций при РМЖ в год, а хотим 150 – этот показатель необходим, чтобы клиника могла соответствовать европейским критериям breast center», – замечает Сергей Малыгин из «К+31». В «Медси» в прошлом году были прооперированы лишь две профильные пациентки. В Medem не стали называть VM абсолютные цифры, ограничившись объяснением, что клиника работает в премиальном сегменте и поэтому число пациентов невелико. В ЛДЦ МИБС им. Сергея Березина проводят одну‑две специализированные операции в неделю. «Радикальные мастэктомии довольно редки, в основном к нам приходят для выполнения органосохраняющих операций. Это, видимо, связано с тем, что мастэктомии в основном выполняют в государственных клиниках по ОМС, – предполагает радиолог ЛДЦ МИБС им. Сергея Березина Алексей Михайлов. – Пластику у нас также выполняют нечасто, в основном по тем же причинам – пациентки идут туда, где была выполнена мастэктомия». Клиника Аркадия Столпнера, в отличие от большинства операторов сегмента, специализируется как раз на лучевой терапии. «Облучение после органосохраняющих операций в Санкт‑Петербурге на должном уровне выполняется, пожалуй, только у нас. К нам приезжают и из регионов России, и после операций, проведенных в зарубежных клиниках», – отмечает Михайлов. При этом большинство игроков сектора работать по ОМС в онкологическом направлении не собираются, объясняя: суммы, прописанные в медико‑экономических стандартах, даже не покроют их прямых расходов на операции. О планах по лечению РМЖ в партнерстве с ФОМС VM сообщили только «Первая хирургия» и Клиника Карташевой. n 31

ДЕЛО НОМЕРА

«Я решила всю эту кукурузу посадить на нашем поле» Как врач-онколог создала клинику, специализирующуюся на лечении заболеваний молочной железы ТЕКСТ: АННА РОДИОНОВА

«МНЕ СТАЛО РАДОСТНО ЗА АМЕРИКАНОК И ТАК ОБИДНО ЗА НАШИХ БАРЫШЕНЬ» – Как созревало решение о создании собственного медицинского бизнеса? – После защиты кандидатской я попала в маммологию, хотя и не очень хотела этим заниматься. Всегда мечтала о большой абдоминальной хирургии, но шеф мне сказал: «Девочкам нужно что‑нибудь полегче». И тогда подобный гендерный шовинизм меня сильно обидел. Затем я попала в онкодиспансер на Бауманской [московский ОКД №1. – VM] как сотрудник кафедры общей хирургии ММСИ. В ОКД, безусловно, работали и работают грамотные специалисты, но все было как‑то печально: для женщин существовало два варианта операций – мастэктомия, то есть полная ампутация, и радикальная резекция, когда грудь сохраняют частично и после облучают, что ведет к асимметрии и деформации. На конференции по пластической хирургии в 1997 году я познакомилась с Николаем Олеговичем Милановым, Борисом Шиловым, А лексеем Боровиковым, вступила в ассоциацию ОПРЭХ [Общество пластических, реконструктивных и эстетических хирургов. – VM] и всерьез увлеклась реконструкцией при онкологических заболеваниях. Фармацевтические компании и фирмы, продающие имплантаты, организовывали зарубежные стажировки и учебу. В 1998 году мне удалось съездить в Америку. Мы посетили около 12 госпиталей, в том числе Rush University Medical Center, где, между прочим, снимали 32

После того как маммологиче‑ ская клиника объединилась с многопрофиль‑ ным медцентром, Алла Карташева возглавила в последнем поликлиническое подразделение

популярный сериал «Скорая помощь». Главным образом мне хотелось посмотреть в США именно государственные госпитали: вставать для этого нужно было в пять утра, зато я многое увидела – например, стереотаксическую биопсию под рентген‑контролем, методику поиска и удаления «сторожевого» лимфоузла. Меня удивило, что в государственных и частных американских клиниках подходы к диагностике и лечению одинаковы, разница только в «гостиничных» условиях. Главное, я увидела, что после онкологических операций у них женщины не изуродованы. На ранних стадиях врачи убирают очень небольшой сектор ткани молочной железы, удаляют не все лимфоузлы, а лишь наиболее вероятно поражаемые метастазами, проводят замечательные пластики, нередко улучшающие внешний вид. Мне стало радостно за американок и так обидно за наших барышень и врачей: мы же не безрукие и подобные операции тоже можем сделать. Я решила по возвращении всю эту кукурузу посадить на нашем поле. У меня докторская по сохранным операциям и реконструкции, а первые реконструкции мы начинали в первом онкодиспансере вместе с пластическими хирургами. Приходилось доказывать, что наши стандарты отчасти устарели, что весь мир делает по‑другому и получает результат как минимум не хуже. Казалось, все попытки переубедить старших коллег были бесполезны. Спасала работа на кафедре и в вузе, и мечта сделать «как на Западе» крепла. VADEMECUM #23 (90) 6–12 июля, 2015

ФОТО: ИЗ ЛИЧНОГО АРХИВА А. КАРТАШЕВОЙ

Онколог‑маммолог Алла Карташева, вдоволь наработавшись в государственных и ведомственных боль‑ ницах и постажировавшись за рубежом, решила открыть собственную клинику, сфокусированную на про‑ блемах женской груди. Обширные контакты в отрасли позволили доктору и ее бизнес‑партнеру привлечь в стартап группу квалифицированных специалистов, выстроив таким образом полноценную линейку диагностических и терапевтических компетенций. Сегодня Клиника Карташевой скорректировала статус и сменила «прописку», войдя в состав многопрофильного частного медцентра «МЦБ». О том, как начина‑ лась, пожалуй, единственная в стране клиника, специализирующаяся на заболеваниях молочной желе‑ зы, VM рассказала ее совладелица и генеральный директор Алла Карташева.

[ЧАСТНАЯ ПРАКТИКА]

– Но клинику вы организовали только в 2008 году. – Повезло, что мы смогли это сделать. Мне повезло с партнершей, которая в тот момент, даже не вращаясь в медицинской сфере, оказалась готова участвовать в проекте.

«В нашей клинике есть «звезды» – в каждую клинику сети вы «звезд» не посадите»

– То есть она была основным инвестором? – Да, она тогда обеспечила финансовую поддержку проекта. – То есть воплотить мечту удалось без проблем? – Мы без особых сложностей зарегистрировали клинику в августе 2008‑го. И тут уже все зависело от набора привлеченных специалистов. Мы переросли 90‑е, когда пациенты шли на «гостиничные» услуги. А для профессионалов высокого уровня определяющим является интерес к работе. Заработная плата важна, но она вторична. Поскольку я оперирую и консультирую в разных медучреждениях, работаю на кафедре МГМСУ, увидеть и найти нужных специалистов просто. Но когда мы организовывали частный медицинский центр именно как узкую маммологическую клинику, пришлось уговаривать специалистов перейти ко мне. – А ваши специалисты работают только у вас? – Многие совмещают. У нас высокая достоверность диагностики, бездари не выживают. Врач должен постоянно практиковаться, работа в нескольких клиниках с разными специалистами и разным контингентом больных лишь повышает профессиональный уровень. Есть сотрудники, которые работают только у нас, но совмещение приветствуется. – Ваш врачебный персонал занят в головных профильных институтах, например, в РОНЦ или МНИОИ? – Из РОНЦ и института Герцена нет ни одного сотрудника, хотя я знаю людей как по своему направлению, так и гистологов – и там, и в 62‑й больнице. Мы очень открыто общаемся с коллегами, нередко консультируемся, перепроверяем диагноз, гистологические препараты. Ответственность перед онкопациентами – крайне важная вещь, ошибки недопустимы. В РОНЦ есть потомственный гистолог – я знала еще ее маму, совершенно гениальный специалист. В онкоцентре работают очень сильные диагносты по маммологии. Я знакома и высокого мнения о пластических хирургах РОНЦ, 62‑й больницы, ОКД №1, мы контактируем. Как и с теми онкологами‑пластиками, которые работали в РОНЦ, но ушли в частную медицинскую практику – например, с Сергеем Блохиным [интервью с доктором Блохиным – в VM #13 (38) от 21 апреля 2014 года. – VM]. Одно www.vademec.ru

время наши клиники даже находились рядом [Клиника Карташевой до слияния с «МЦБ» располагалась на улице Гиляровского. – VM], и мы активно сотрудничали. – А как вас находят пациентки? – Сарафанное радио и интернет. У нас есть эстетическое направление, но основной акцент – онкология. Ведь специализированную онкологическую клинику ты не будешь искать в гламурном журнале и ты вряд ли пойдешь с серьезной проблемой в клинику, расположенную в торговом центре. При выявлении проблемы пациент вряд ли обратится к близким и друзьям, он скорее ночью залезет в интернет, поищет клиники. Сходит, посмотрит, а уже потом будет искать рекомендации среди знакомых.

«ЭТО «ПРЕТ‑А‑ПОРТЕ», А Я ЛЮБЛЮ «ОТ КУТЮР» – Таких узкопрофильных клиник, занимающихся только заболеваниями молочной железы, насколько мне известно, в стране больше нет. Почему был выбран такой формат? – Мне нравятся специализированные клиники. Когда мы создавали бизнес, то обсуждали, что мы строим – сеть или профессорскую клинику. Сеть клиник может создавать не медик, это чисто коммерческая вещь. Организуется что‑то типа направления диспансеризации, должны быть четкие методические рекомендации – при каком заболевании какие анализы, это стандартизированная услуга. И это неплохо. Но это как «прет‑а‑порте» и «от кутюр», а я люблю «от кутюр». Потому что такой подход предполагает, что сотрудники наделены многими знаниями в данной области. В нашей клинике есть «звезды» – в каждую клинику сети вы «звезд» не посадите. И «звезда» – это тяжелый сотрудник, капризный, своевольный, не терпящий жесткого обращения. Кроме этого, степень доверия в онкологической специализированной клинике очень велика. Наш пациент должен ходить к нам 10 лет, первые два года – раз в шесть месяцев. Если он забыл, мы напоминаем – у нас установлена специальная программа. Пациенты могут обратиться за «непрофильным» советом, например, куда отвезти ребенка на лечение. Был даже случай, когда мне звонили с вопросом, к какому ветеринару отвезти собаку. 33

ДЕЛО НОМЕРА наш сайт по маммологическому направлению по‑прежнему озаглавлен «Клиника Карташевой», чтобы пациенты не потерялись.

– И тем не менее теперь вы объединились с многопрофильной клиникой, с «прет‑а‑порте»? – Да, мы маммологической клиникой вошли в состав «МЦБ». И я возглавила здесь поликлиническое отделение. Это позволило нам сохранить автономию и в то же время взаимно обогатиться. Мы объединились полтора месяца назад и довольны, теперь в нашем распоряжении – МРТ, терапевты, кардиологи, гинекологи, урологи, неврологи, ортопеды, блок массажистов, а мы – в распоряжении смежных специалистов. Наконец‑то есть свой полноценный стационар на 17 коек. Около половины обратившихся пациенток – больные с межреберной невралгией, дорсопатией и прочими болезнями; у них есть грудь, но она абсолютно здорова. Раньше мы все это диагностировали и направляли в другие медорганизации, поскольку мы таким пациенткам ничем помочь не могли, а теперь – готовы. Конечно, в маленькой клинике ты можешь мониторить качество, что в многопрофильном центре сделать труднее: свою область я знаю, а есть направления, с которыми я знакома не настолько хорошо – например, с неврологией, урологией. А наших специалистов я рекомендую смело, 34

Клиника Карта‑ шевой со следу‑ ющего года пла‑ нирует проводить хирургическое лечение РМЖ по тарифам ОМС

– А число пациенток, обращающихся в Клинику Карташевой, растет? – Да, ежегодно. За прошлый год к нам обратились 740 женщин, мы провели около 300 операций. Но не всем нужны операции, есть масса эффективных консервативных процедур. Допустим, кисты молочной железы обычно лечат эвакуацией содержимого с последующим введением воздуха. Если в кисте нет разрастаний, мы выполняем лазерную фотокоагуляцию – забираем жидкость, посылаем ее на цитологическое исследование, дальше доизвлекаем оставшуюся жидкость и завариваем полость кисты с помощью сверхтонкого лазерного световода. Подобное мало где делают. Понимаете, если речь идет об онкопациенте, ему редко кто‑то отважится сделать нечто нетипичное. Мы знаем, какую коррекцию можно сделать, что можно предложить из эстетики. Сейчас мы чувствуем себя комфортно, после пяти лет работы сформировалась лояльность пациенток. Примерно 70% из них – женщины, живущие в Москве, но есть пациентки из Томска, с Сахалина и Курил, из Абхазии, было много пациенток из Крыма, Севастополя, Симферополя. Периодически приезжают пациентки из‑за рубежа – из Франции, Испании, Португалии, Англии. Это русские женщины, которые живут или работают за границей, у которых там есть страховка, но они хотят лечиться здесь. Они уведомляют нас о дате приезда, и мы за один‑два дня должны организовать VADEMECUM #23 (90) 6–12 июля, 2015

ФОТО: ИЗ ЛИЧНОГО АРХИВА А. КАРТАШЕВОЙ

– До объединения вы знали владельцев «МЦБ»? – Мы переехали во 2‑й Боткинский проезд и находились в одном здании с клиникой «МЦБ». И последовавшее за этим объединение – взаимовыгодный альянс. Нам повезло, что изначально здание имело медицинское назначение, с правильной приточно‑вытяжной системой, здесь прекрасный стационар. Мы очень хорошо расположены – это целый врачебный городок. Рядом Институт им. П.А. Герцена, и мы можем воспользоваться рядом их услуг, там хорошая реабилитация, лучевая терапия. Через дорогу – РМАПО, мы делаем там сцинтиграфию скелета, исследование функции щитовидной железы, почек, рентген легких, и на послеоперационное облучение мы отправим женщину туда. Напротив – Боткинская больница, где нам делают срочные и плановые гистологические исследования, иммуногистохимию. Химиотерапию можно пройти у нас в стационаре или в районном онкологическом диспансере. Так мы замыкаем весь цикл обследования и лечения.

[ЧАСТНАЯ ПРАКТИКА]

их полное обследование. Мы гибкие. Бывает, к нам обращаются крайне застенчивые дамы или мусульманки, потому что мы легко можем предоставить исключительно женский персонал, не оскорбляя религиозных чувств и не смущая пациентку.

«Три – пять часов занимает операция, почти час тратится на ушивание живота»

«ХОТЬ ИМПЛАНТАТ ПОСТАВЬ, ХОТЬ ЛЕЗГИНКУ ТАНЦУЙ» – Каково соотношение доброкачественных и злокачественных образований в практике клиники? – Исторически сложилось, что мы практикуем на опухолях молочных желез у молодых женщин, потому что делаем одномоментные реконструкции и занимаемся непальпируемыми образованиями – мы диагностируем их под УЗИ- и рентген‑контролем, наши специалисты верифицируют раки до 3 мм. У нас были случаи, когда за счет трепан‑биопсии забирался весь рак. Все равно, конечно, надо расширять операцию – есть определенные онкологические стандарты. У нас было пять – семь случаев, когда пациентки шли на эстетику, а мы на маммографии или УЗИ видели сомнительные участки, удаляли подозрительный кусочек и верифицировали рак. Есть пациентка, у который был обнаружен рак молочной железы, через полгода на обследовании мы нашли опухоль в толстой кишке. Оказалось, наследственный рак, потом ее оперировал мой коллега – Игорь Хатьков [главный онколог Москвы. – VM]. Получается, около четверти всех случаев – это рак, остальные – доброкачественные образования. – Вы согласны с мнением, что после вмешательства по онкологическим поводам проводить реконструктивные операции следует в той же клинике, где лечили рак? Может быть, эстетические хирурги выполнят реконструкцию удачнее? – Сложно сказать. Допустим, мы, как онкологи, можем увидеть что‑то подозрительное типа рецидива и по срочной биопсии в течение 15 минут все проверить. Для того чтобы это распознать, нужно иметь не только общие теоретические знания – все мы проходили онкологию в институте, – но и практику. Не всегда пластические хирурги разбираются в онкологии в той мере, в какой это необходимо. Желательно, чтобы онколог консультировал пациентку перед реконструкцией и даже участвовал в операции. Есть разные подходы – американский и европейский. В США привлекают двух разных специалистов – общий хирург делает свою часть, а пластический хирург – реконструкцию. Конечно, в правильных руках такие вмешательства – это супер. Я, допустим, у Фрэнка Эллиота училась в Атланте – это большой мастер, виртуоз. В Штатах все делают в одной клинике, один врач начал, продолжил www.vademec.ru

другой – это проще, легче, приятнее. Когда мы только начинали реконструкции в ОКД, тоже делали операции двумя бригадами. Но пластические хирурги там все равно были онкологами по первому образованию. В Германии такие вмешательства проводит одна бригада – онкологи, обученные пластической хирургии. Мне тоже проще сделать оба этапа одними руками, хотя это тяжело физически. Три – пять часов занимает операция, почти час тратится на ушивание живота после того, как забрали ткани, если говорить о методике TR AM‑лоскута. Но есть простенькие реконструкции – экспандер и имплантат, это быстро: 40 минут идет мастэктомия и плюс еще минут 30 – установка экспандера. Сейчас прекрасные экспандеры. Но если это худенькая пациентка, то взять собственные ткани для реконструкции проблематично. В этом случае я поставлю ей экспандер или одномоментно возьму ткань с широчайшей мышцы спины. Такие операции дешевле. – Сейчас пластику после операций по поводу РМЖ чаще стали практиковать в государственных медучреждениях. – Но там невозможно сделать все виды реконструкции. Ты получишь 109 тысяч – хоть ты имплантат поставь, хоть ты четыре часа танцуй лезгинку вокруг пациента. Поэтому, конечно, идут по пути более простой операции. Я не могу сказать, что она хуже, в ряде случаев это прямое показание. Но нельзя все двери открыть одним ключом. Мы со своей клиникой собираемся редуцированно пойти на ОМС, это задача следующего года. Не знаю, получится или нет, но мы готовим документы. Но только на стационарное лечение, поликлиника абсолютно невыгодна. Я уважаю своих докторов и не могу им заплатить 300 рублей за прием. И маммографию – просто пленку и электричество – я не окуплю. Но, например, секторальная резекция тарифицируется в 20 с небольшим тысяч рублей, это приемлемо, там не надо делать косметический шов. Еще радикальная мастэктомия – пожалуйста, и высокие медицинские технологии, если говорим о реконструкции, – тоже, мы не выйдем за рамки финансирования. Ведутся разговоры о сочетанном финансировании, это было бы шикарно, ведь пациентка может захотеть косметический шов или, допустим, одноместную палату. n 35

«Наша сестра недооценена»

В Москве прошел Международный саммит медицинских сестер В РОССИЙСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ РАБОТАЕТ ОКОЛО 600 ТЫСЯЧ ВРАЧЕЙ, МЕДРАБОТНИКОВ СО СРЕДНИМ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМ ОБРАЗОВАНИЕМ ВДВОЕ БОЛЬШЕ – 1,29 МЛН ЧЕЛОВЕК. БОЛЕЕ 70% ИЗ НИХ – МЕДСЕСТРЫ. НО ИНДУСТРИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ ВСЕ РАВНО ИСПЫТЫВАЕТ ОСТРУЮ НЕХВАТКУ СЕСТРИНСКОГО ПЕРСОНАЛА. СВЯЗАНО ЭТО НЕ ТОЛЬКО С ЗАРПЛАТНЫМИ ПРЕДЛОЖЕНИЯМИ, НО И С ДЕВАЛЬВАЦИЕЙ СТАТУСА ПРОФЕССИИ, НЕ ГОВОРЯ УЖЕ ОБ ОБЩЕМ НЕСОВЕРШЕНСТВЕ СИСТЕМЫ ПОСТДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ. О ПРЕОДОЛЕНИИ ЭТИХ БАРЬЕРОВ 24 ИЮНЯ ГОВОРИЛИ УЧАСТНИКИ I МЕЖДУНАРОДНОГО САММИТА МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР.

Cаммит, организованный Высшей медицинской школой и Первым МГМУ им. И.М. Сеченова, стал площадкой, где профессионалы сестринского дела из России, Израиля, Словении, Италии, Казахстана, Белоруссии и Украины смогли обсудить вопросы управления качеством сестринской помощи, допол‑ нительного профобразования и повыше‑ ния социальной значимости профессии медицинской сестры. «Медицинские сестры у нас во всем несамостоятельны, – сформулировала проблему декан факультета сестринско‑ го образования и психолого‑социальной работы Первого МГМУ им. И.М. Сече‑ нова Наталья Камынина. – Между тем в Европе множество проблем пациентов решают именно они. Они не просто вы‑ полняют предписания врача – медицин‑ ская сестра может повторно назначить выписанные ранее препараты, прокон‑ тролировать процесс реабилитации». Для выполнения подобного функцио‑ нала российским медсестрам нужны соответствующее образование и юри‑

Виталина Левашова, директор НОЧУ ДПО «Высшая медицинская школа»

дические полномочия, которых они пока в массе своей лишены. «В Канаде медсестра – полноправный член ко‑ манды, а наша сестра хотя и не глупее, но недооценена и по возможностям, и по зарплатам», – подтвердила глав‑ ный внештатный специалист по управле‑ нию сестринской деятельностью ЦФО, директор ГБОУ СПО «Медицинский колледж №2» Татьяна Коваленко. По ее словам, Минздравом в скором времени должны быть приняты профессиональ‑ ные и образовательные стандарты, со‑ гласно которым медсестра должна знать новые методы лечения, основы работы с высокотехнологичным оборудованием, уметь проводить сложные манипуляции. Еще одним из возможных решений этой проблемы является развитие системы подготовки медицинских сестер в выс‑ шей школе, уверена Наталья Камыни‑ на. «Очевидно, что такие встречи, как сегодняшняя, говорят о том, что система образования работает правильно, – сказала она. – Обмениваться мне‑ ниями, говорить о наболевшем важно,

Элла Корен, директор Академической школы медицинских сестер им. Зивы Таль (Израиль)

но идти вместе вперед можно только тогда, когда система образования слы‑ шит практиков и когда медсестры могут говорить и предъявлять требования к уровню своей подготовки». И все же многолетнее отсутствие долж‑ ной правовой базы обеспечения про‑ фессиональной деятельности приводит, например, к тому, что управленческий потенциал медсестер мало использует‑ ся в практическом здравоохранении, говорила гендиректор Ассоциации специалистов с высшим сестринским образованием Анастасия Пьяных. При этом лоббированием интересов соб‑ ственной специальности медицинские сестры пока не увлечены – социальная активность представителей сестринской службы явно недостаточна. В России уже есть общественные организации, спо‑ собствующие развитию сестринского дела, но на данный момент их всего 42, что, например, существенно меньше, чем у врачей. О собственном, в дополнение к госу‑ дарственному образованию, опыте

НА ПРАВАХ РЕКЛАМЫ

Ирина Корнилова, заместитель директора департамента розничных продаж Независимой лаборатории ИНВИТРО

обучения сестринскому делу рассказы‑ вали представители негосударственной медицины. В Независимой лаборато‑ рии ИНВИТРО, где работает порядка 4 тысяч медицинских сестер, качество их работы обеспечивается не только системой материальной мотивации, но и поддержкой наставников. Кроме того, помимо сертификационных кур‑ сов, которые все медработники должны проходить раз в пять лет, компания проводит обучение всех сотрудников на базе корпоративного центра – Выс‑ шей медицинской школы, рассказывала замдиректора департамента розничных продаж ИНВИТРО Ирина Корнилова. Что касается методов управления ка‑ чеством медицинской помощи, то аб‑ солютно вся деятельность сотрудников лабораторий проходит в соответствии со стандартными операционными процедурами (СОП). Более того, все процессы, которые происходят внутри компании, документируются, а ин‑ формация меньшего объема, которая должна быть оперативно доведена

до сотрудников, оформляется инфор‑ мационными письмами. Говоря об управлении качеством се‑ стринской помощи, старший препода‑ ватель медицинского факультета РУДН, руководитель научно‑методологических центров «Пауль Хартманн» Татьяна Антюшко напомнила присутствующим, что одним из основных компонентов качественной медпомощи является ее безопасность. Уменьшить риск инфек‑ ций, ассоциированных с оказанием медицинской помощи, можно путем внедрения системы критериев оценки и надзора за выполнением медсестрой своих обязанностей. «Все вмешатель‑ ства должны выполняться с постоянным качеством, вне зависимости от того, кто и когда их делает, – напомнила она. – Должно быть унифицированное выполнение процедуры. То есть, если вы работаете в терапии, а завтра вас перевели в хирургию, то процедуру вы все равно должны делать одинаково». В целом же контроль за инфекцией возможен благодаря работе команды

преданных делу врачей и медицин‑ ских сестер, готовых учиться, учить, умеющих доверять друг другу и инте‑ грировать в личную практику эффек‑ тивные технологии. И все же проблему инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), в рос‑ сийских ЛПУ пока предпочитают не афишировать, подчеркнула Татья‑ на Антюшко. «Если, например, при центральной катетеризации наступает сепсис, в наших стационарах вы никог‑ да не найдете информации, что смерть наступила в результате осложнений ИСМП. Смерть наступит от сердеч‑ но‑сосудистой, почечной недостаточно‑ сти или чего‑то еще, но никак не от на‑ шей с вами помощи. Поэтому, говоря о качестве, надо обращать внимание на такие, казалось бы, банальные вещи, как обработка рук и правильное использование перчаток». Особенностями системы обучения медицинских сестер в Израиле, приня‑ тыми стандартами и внедренными инно‑ вациями поделилась директор Акаде‑ мической школы медицинских сестер им. Зивы Таль Элла Корен. Из‑за высо‑ кой плотности и быстрых темпов роста населения Израиль испытывает нехват‑ ку как врачей, так и среднего медпер‑ сонала. Проблема усугубляется тем, что, с одной стороны, медсестры в силу специфики своей профессии должны брать на себя много ответственности, а с другой – не всегда имеют для этого достаточно полномочий. В целом же история развития сестринского дела – это история преодоления бюрократи‑ ческих барьеров и борьбы с сексиз‑ мом. В качестве примера Элла Корен рассказала о случившемся в 2004 году «маленьком восстании медсестер», когда им удалось добиться права на са‑ мостоятельное проведение научных исследований. «До этого в Израиле существовал закон, согласно которо‑ му исследованиями в медицине могут заниматься только врачи. Получался абсурд, когда авторами исследований на бумаге были врачи, хотя на самом деле эти работы выполняли медсе‑ стры», – вспоминала она. Желание повысить статус сестринского дела до уровня других профессий в системе здравоохранения должно лежать в ос‑ нове системы образования и подготов‑ ки медсестер, убеждена Элла Корен.

В ИЛЛЮСТРАЦИИ ИГОРЯ БОГДАНОВА ИСПОЛЬЗОВАНА КАРТИНА М.Ф. ПОЗИВАЙЛО, 1951 ГОД

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

VADEMECUM #23 (90) 6–12 июля, 2015

[АРБИТРАЖНАЯ ПРАКТИКА]

Капитализация по медицинским показаниям Почему клиникам приходится выбивать страховые деньги через суд ТЕКСТ: ДАРЬЯ ШУБИНА, МАРИНА КРУГЛИКОВА, ЕКАТЕРИНА МАКАРОВА

Государственные клиники постепенно учатся жить в новых реалиях системы ОМС и начинают все активнее бороться за свои деньги, в том числе в суде. Об этом говорит проведенное VM исследование арбитражных дел, связанных с ОМС, за январь 2014 – май 2015 года. За этот период клиникам всех форм собственности удалось выиграть у территориальных фондов медицинского страхования и страховых компаний иски почти на 200 млн рублей, причем самыми активными истцами оказались государственные медучреждения, на их долю пришлось 84% этой суммы.

Мониторинг базы арбитражных дел всех регионов России, проведенный VM, показал, что в период с 1 января 2014 года по 1 июня 2015 года медучреждения, территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС) и страховые компании (СК) стали участниками 322 дел, связанных с их совместной работой в системе ОМС. Согласно нашей методологии, в выборку вошли только дела, по которым было вынесено решение первой или последующих судебных инстанций, прочие случаи, когда производство прекращалось или иск отзывался, при мониторинге не рассматривались. Наибольшую судебную активность проявили больницы – на них пришлось 48% от общего числа судебных дел. От государственных клиник поступило 106 исков против ТФОМС и СК, частники стали инициаторами 50 дел. В свою очередь, ТФОМСы и страховщики в отношении клиник возбудили в общей сложности 113 дел (см. инфографику «Сутяжесть в желудке»). Фемида оказалась более благосклонной к медицинским организациям – они подали иски на общую сумму 270 млн рублей, а выиграли 196 млн рублей. У ТФОМС и страховых компаний это соотношение гораздо хуже: они подали иски на 790 млн рублей, а выиграть смогли только 100 млн рублей. Набольшее количество дел было рассмотрено в Пермском крае, Саратовской и Кемеровской областях. В 22 регионах страны ни одного дела в базах местных арбитражных судов зафиксировано не было – возможно, участники системы www.vademec.ru

ОМС научились регулировать свои разногласия в досудебном порядке. Среди таких регионов – Рязанская и Тульская области, а также республики Северная Осетия – Алания, Дагестан, Ингушетия и другие. Истцами в судебных процессах оказались клиники различных профилей. Если государственные учреждения в подавляющем большинстве были представлены многопрофильными стационарными и поликлиническими учреждениями, то направления работы частных клиник по ОМС оказались весьма разнообразными, в лидерах – стоматология, диализ, ЭКО. В этих сферах тарифы ОМС близки к рыночным, что позволяет частным клиникам подключаться к системе, вступая в конкуренцию с государственными больницами. Претензии больниц к фондам и медицинским страховым компаниям делятся на две большие группы – в одной медицинские учреждения требуют взыскать недоплаченные им за лечение пациентов деньги, а в другой пытаются отменить наложенные на них штрафы.

ОТДАЙТЕ НА ПРОПИТАНИЕ Чаще всего больницы требуют от ТФОМС и СК оплатить уже оказанную пациентам медпомощь – такие дела составляют 62% от общего числа исков клиник. Страховщики обычно обосновывают свой отказ платить тем, что данная медпомощь была оказана сверх объема, запланированного территориальной программой ОМС. 39

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

СУТЯЖЕСТЬ В ЖЕЛУДКЕ Кто активнее всего борется за свой кусок хлеба в судах, количество исков Прочие 4

СК против ТФОМСов 12 4% 1% ТФОМСы против СК 37

Клиники против ТФОМСов и страховых компаний 156

12%

48% 35% ТФОМСы и СК против клиник 113

Источник: VM

По таким делам суды в 84% случаев принимали сторону государственных клиник. К частникам отношение неоднозначное. Например, в Великом Новгороде медицинскому центру «Альтернатива» удалось выиграть три дела о превышении установленных объемов медпомощи и взыскать со страховых компаний более 7 млн рублей. А в Калининграде стоматологической клинике «Аймад» не удалось добиться удовлетворения ни одного аналогичного иска. Страховые компании‑ответчики заявили в суде, что клиника дважды обращалась в комиссию, утверждающую объемы медпомощи, за увеличением выделенного ей количества услуг по ОМС, притом что с января по сентябрь 2013 года в клинике работали только 14 специалистов вместо заявленных 27. Арбитраж счел доводы ответчиков убедительными и отказал «Аймаду» в удовлетворении требований.

МЕТОДОМ ПЕРЕБОРА

44 78

Клиники против ТФОМСов и страховых компаний

27 56

ТФОМСы и СК против клиник

35 73

ТФОМСы против СК

65 СК против ТФОМСов

Прочие

количество исков, удовлетворенных полностью или частично, % количество неудовлетворенных исков, %

Рекордсмены в этом смысле государственные учреждения – они запросили с ТФОМСов и страховщиков в общей сложности 82,4 млн рублей и смогли вернуть через суд 61,4 млн рублей. Заметно скромнее запросы частников, которые требовали возместить 27,3 млн рублей и добились взыскания 23,6 млн рублей. Самый большой объем требований – более 16 млн рублей – в прошлом году удалось взыскать через суд Центральной городской клинической больнице №23 в Свердловской области. Как следует из материалов дела, у страховой компании «Астрамед‑МС» сформировалась перед ЦГКБ задолженность за оказанные в 2013 году услуги, однако страховщик отказался погашать ее, ссылаясь на то, что больница превысила объемы оказания медпомощи, установленные комиссией по разработке территориальной программы ОМС. Тот же довод страховщик представил в ходе судебного процесса. Арбитраж решил, что медучреждение было не вправе отказать в помощи застрахованным гражданам, а услуги, пусть и оказанные сверх утвержденного объема, являются страховыми случаями и подлежат оплате. 40

По мнению страховщиков, превышение плановых объемов оказания медпомощи свидетельствует об ошибках менеджмента больницы. «Если медицинская организация грамотно управляет объемами медпомощи, своевременно обращается в комиссию по их корректировке, то, как правило, вопросов об оплате не возникает. Проблемы появляются, когда клиника не управляет процессом. Если медорганизация предъявляет неутвержденный объем медуслуг к оплате, у страховой компании нет на это средств», – объясняет ситуацию заместитель генерального директора СК «СОГАЗ‑Мед» Сергей Плехов. С ним согласен руководитель дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных граждан ООО «А льфаСтрахование‑ОМС» Алексей Березников, который отмечает, что во многих регионах фиксируется намеренное перевыполнение объемов медицинской помощи медицинскими организациями с целью получения дополнительного финансирования. «Одна из частых ситуаций – превышение объема по стационарной помощи. В терапевтических отделениях 15–20% случаев плановых госпитализаций не обоснованы – люди не нуждаются в плановой стационарной терапевтической помощи, но мы за нее платим», – говорит он. Начальник отдела расчетов ОМС ГКБ №67 (Москва) Григорий Иванов защищает честь мундира медиков и утверждает, что клиникам нет смысла манипулировать отчетностью. «Если больной пролечился, например, три дня, а в медицинской документации указали период госпитализации пять дней, за это, естественно, могут наказать. Таких случаев почти не бывает. Какой смысл врачам подавать ложную информацию? Нашему учреждению выделяемых VADEMECUM #23 (90) 6–12 июля, 2015

[АРБИТРАЖНАЯ ПРАКТИКА]

объемов достаточно, и превышений практически не бывает», – говорит он. Генеральный директор ЗАО «КардиоКлиника» Надежда Алексеева не очень верит в безукоризненность государственных больниц: «Психология госклиник практически одинаковая – освоить выделенные средства, иначе в следующем году столько не дадут, и попросить еще. Получается конвейер – все стараются оказывать как можно больше услуг, которые при этом не всегда качественные. В итоге, естественно, превышают объемы и подают в суд. А частникам выделяют небольшие объемы, поэтому и судятся они значительно реже».

экстренная медпомощь. Питерская «КардиоКлиника» в апреле 2014 года оказала экстренную медпомощь двум пациентам. У одного из них был диагностирован острый инфаркт миокарда, у другого – острый коронарный синдром. Но СК «РОСНО‑МС» отказалась платить за оба случая. Клиника подала в суд. Арбитражный суд Санкт‑Петербурга привлек медицинского эксперта, который установил, что при госпитализации пациента с острым инфарктом миокарда действительно требовалась экстренная помощь, тогда как второй пациент был госпитализирован в плановом порядке и мог быть прооперирован позднее – в другой клинике. Согласившись с мнением эксперта, суд удовлетворил требования частично, обязав страховщика оплатить операцию только одного пациента на сумму 212,4 тысячи рублей. Как сообщили VM в «КардиоКлинике», компания намерена подать апелляцию. В данном случае, говорит юрист Светлана Нагля, речь идет об экстренной ситуации, представляющей угрозу для жизни пациента и требующей безотлагательной высокотехнологичной медпомощи. «По закону клиника не может отказать гражданам в бесплатном оказании экстренной помощи. При этом расходы на медпомощь изначально несет сама медицинская организация. Абсурдно планировать экстренную помощь и заранее выделять какие‑то объемы, хотя так и происходит в настоящее время. Возмещение расходов по экстренной медпомощи должно происходить по факту ее оказания пациентам. Поэтому клинике приходится выставлять счет страховщику или терфонду, а в случае их отказа от оплаты отстаивать свои права в суде», – говорит она.

ЭКСТРЕННАЯ ФИНПОМОЩЬ Другая частая причина отказов в оплате фактически оказанных медуслуг – чисто юридические проблемы. Свыше 40% исков от медучреждений приходится на «технические» дела – требование вернуть долги, возникшие в результате формальных причин, – при реорганизации и лицензировании медицинских учреждений, реорганизации или ликвидации страховщиков. Например, Федеральный медицинский центр им. П.А. Герцена взыскал с ТФОМСа Калужской области долг за медпомощь в размере 22,4 млн рублей, который возник, пока медучреждение переоформляло лицензию. Оспаривание отказов в оплате отдельных специализированных видов медпомощи составляет 7% от общего количества исков. Например, Владивостокской детской поликлинике №7 удалось доказать в суде, что ТФОМС Приморского края неправомерно отказался оплачивать услуги логопеда, так как они являются неотъемлемой частью педагогической реабилитации детей с нарушением функций центральной нервной системы, и взыскать таким образом 368 тысяч рублей. Отдельной проблемой стала

ИСПРАВЛЕННОМУ НЕ ВЕРИТЬ Серьезный повод для тяжб между больницами и страховщиками (36% случаев) – оспаривание

СПОСОБ ОБЪЕМА ДЕНЕГ Объемы средств, заявленных к взысканию и фактически выигранных клиниками в арбитражных судах, млн рублей ПРЕДМЕТ СПОРА Отказ в оплате услуг клиники из‑за превышения объема медицинской помощи, установленного территориальной программой ОМС Отказ от оплаты специализированной, экстренной и другой медпомощи Отказ из‑за нарушений при оформлении медицинской документации Отказ по формальным причинам – ликвидация или реорганизация страховой компании, либо реорганизация медучреждения Прочие

ЗАЯВЛЕНО К ВЗЫСКАНИЮ

ВЫИГРАННАЯ СУММА

ИЗ НИХ ЗАЯВЛЕНО К ВЗЫСКАНИЮ ЧАСТ‑ НЫМИ КЛИНИКАМИ

ИЗ НИХ ВЫИГРАНО ЧАСТНЫМИ КЛИНИКАМИ

109,7

27,3

23,6

5,7

2,1

1,9

8,2

1,7

1,6

87,8

84,6

0,135

0,132

27,99

Источник: VM

www.vademec.ru

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ ЗУД МУДРОСТИ Специализация частных клиник, выступающих истцами в спорах с ТФОМСами и cтраховыми компаниями Многопрофильный центр

Стоматология

Диализ

Лабораторная диагностика

ЭКО

Скорая помощь

Лучевая диагностика

Офтальмология

Кардиохирургия

Источник: VM

различных штрафов и финансовых санкций. Оспаривают все – акты проверок, экспертизы, реэкспертизы, решения и требования СК и ТФОМСов. Арбитражные суды рассмотрели 56 подобных дел и по 70% из них вынесли решения в пользу медучреждений. Например, ОАО «Самарский диагностический центр» в сентябре 2014 года удалось отбиться в кассации от необходимости выплачивать 2,57 млн рублей, которые ранее были перечислены больнице местным ТФОМСом, а после предъявлены к возврату как нецелевые расходы. В рамках экспертизы качества оказанной в стационаре медпомощи эксперты страховой компании должны рассматривать не менее 5% случаев, в крупных больницах это 100–200 историй болезни, говорит Иванов из ГКБ №67. «Быстро вникнуть в такой объем информации невозможно. Поэтому эксперты начинают искать формальные нарушения. Например, говорят: «Вы пролечили пациента без операции, значит, мы снимем с вас деньги», – приводит типичный пример он. – На основании чего? На основании медико‑экономических стандартов, которые уже отменены? Это же хорошо, что удалось добиться выздоровления без оперативного вмешательства. Все подобные споры возникают из‑за того, что законодательная система по этому профилю не до конца проработана». Основные нарушения, выявляемые в ходе медико‑экономической экспертизы страховой компании, – непредоставление первичных медицинских документов, отсутствие записей в истории болезни, сертификатов у специалистов и несоответствие их фактических трудозатрат отраженным в счете на оплату медуслуг. «При отсутствии внешнего контроля на оплату подобных случаев могли уйти средства ОМС – наши налоговые отчисления, – отмечает Алексей Березников. – Много нарушений качества медпомощи. Их количество из года в год значительно не уменьшается. Некоторые медицинские организации по результатам 42

экспертиз устраняют нарушения, и при повторных проверках мы их не выявляем. Таких учреждений мало. Большая часть больниц предпочитает бороться не с нарушениями, а с контролем». Реэкспертиза – это повторная экспертиза обоснованности выставленных больницей счетов, обычно она проводится ТФОМСом по просьбе медучреждения, недовольного результатами экспертизы страховщика. Если ТФОМС поддержит страховую компанию, он рискует тоже стать фигурантом арбитражного дела. Однако таких дел зафиксировано мало – всего пять. «В случае спорной ситуации со страховщиком медучреждение обращается в фонд. Если реэкспертиза подтверждает претензии страховой компании, то обращаться в суд против держателя бюджета проблематично. Судиться ведь придется именно с фондом, оспаривать реэкспертизу», – говорит руководитель одной из московских государственных клиник, пожелавший сохранить анонимность.

ЦЕЛЬ – ОПРАВДЫВАЕМ СРЕДСТВА Страховщики в основном взыскивают с клиник штрафы «за несоблюдение условий договора» – отход от порядков и стандартов оказания помощи, нарушения в медицинской документации. Таких исков оказалось всего 12, из них девять были удовлетворены полностью или частично. Всего клиникам по решениям арбитражных судов пришлось выплатить страховым компаниям 7,3 млн рублей. Максимальную сумму удалось взыскать Областной медицинской страховой компании из Калининградской области с Областной центральной клинической больницы. Как установил региональный арбитраж, в 2012 году ЦКБ пролечила 64 пациента с острым нарушением мозгового кровообращения по стандарту медпомощи, который включал в себя реабилитацию. А затем выставила за реабилитацию еще один отдельный счет. Так как разбивка суммы, полагавшейся на один курс лечения, не предполагалась, страховщик потребовал вернуть начисленные средства в сумме 6,5 млн рублей. Суд его требование удовлетворил. ТФОМСы, в свою очередь, судятся с клиниками, желая взыскать средства ОМС, израсходованные, по их мнению, нецелевым образом. ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании» регламентирует целевые расходы, входящие в структуру тарифа. Это затраты на зарплату и соцобеспечение сотрудников клиники, покупку лекарств, расходных материалов, мединструментов, организацию питания и закупку продовольствия, расходы на лабораторные и прочие исследования, отданные на аутсорсинг, траты на ЖКХ и транспортные услуги, аренду и содержание имущества, а также на приобретение оборудования стоимостью до 100 тысяч рублей за единицу. Все, что не входит в этот список, квалифицируется как нецелевые расходы. VADEMECUM #23 (90) 6–12 июля, 2015

[АРБИТРАЖНАЯ ПРАКТИКА]

Большинство решений по искам о требовании вернуть потраченные не по назначению средства ОМС не содержали подробностей о статьях расходов. «Вопросы нецелевого расходования средств регулируется на только ФЗ №326, но и целым рядом подзаконных актов Минздрава РФ, актами Минфина, которые уточняют целевое назначение расходов. Нужно правильно их применять. Предположим, медицинская организация закупила жидкое мыло, но, согласно бюджетной классификации расходов, могла приобретать только «средства для дезинфекции», то есть формально допущены нецелевые расходы. Либо в больнице ведет прием врач-невропатолог, а в штатном расписании его нет. Или врач есть в штатном расписании, но у него нет соответствующего сертификата. Эти случаи тоже могут быть признаны нецелевыми», – объясняет адвокат группы «Онегин» Алексей Николаев. Впрочем, доказать свою правоту ТФОМСам удается далеко не всегда. Например, в феврале‑марте прошлого года Московский городской ФОМС (МГФОМС) проверил использование финансовых средств, перечисленных городской поликлинике №23 на оказание услуг в рамках системы ОМС в 2013 году, и обнаружил, что учреждение приобрело медицинское оборудование стоимостью более 100 тысяч рублей за единицу на общую сумму 115,6 млн рублей. Взыскать эти средства до суда не удалось, поэтому в августе фонд направил в арбитраж Москвы иск, в котором потребовал от поликлиники вернуть 123,9 млн рублей с учетом штрафа и пеней. Суд, однако, отметил, что поликлиника, конечно, превысила лимиты расходования средств ОМС, но направила их на покупку медоборудования для оказания медпомощи, что согласуется с целями ФЗ №326. В иске фонду было отказано, в апелляции оспорить его не удалось. Как уточнили в пресс‑службе МГФОМС, решение планируется обжаловать в кассационной инстанции. В сумме региональные арбитражи рассмотрели в отчетный период 83 дела о нецелевых расходах, но подтвердить полностью или частично требования истцам удалось менее чем в половине случаев. Завидным упорством отличился ТФОМС Саратовской области, от лица которого весной‑летом прошлого года в суд поступило 20 исков к городским и районным больницам региона с требованием вернуть денежные средства – в общей сложности более 460 млн рублей. Как оказалось, фонд, «учитывая затруднительное материальное положение лечебных учреждений» и чтобы обеспечить их бесперебойную работу, ежемесячно на протяжении нескольких лет перечислял им деньги авансом. Требование вернуть накопившиеся долги не привело к результатам, тогда ТФОМС обозначил эти средства как нецелевые расходы и обратился в суд. Однако арбитраж Саратовской области установил, что в договорах с медучреждениями фонд никак не отразил факт этих выплат и вообще, выдавая авансом деньги, «осознанно способствовал нерациональному www.vademec.ru

МИСТЕР ИСК Специализация государственных клиник, выступающих истцами в спорах с ТФОМСами и cтраховыми компаниями Многопрофильный центр (стационары и поликлиники)

Стоматология

Скорая помощь

Онкология

Родовспоможение

Дерматовенерология

Инфекционная больница

Кардиология

Реабилитация

Офтальмология

Источник: VM

нецелевому использованию денежных средств при отсутствии законных источников их возврата». Средства фонду вернуть не удалось. Пытаются ТФОМСы взыскивать нецелевые расходы и с частных игроков рынка ОМС. Самый крупный иск был рассмотрен в августе прошлого года в Пермском краевом арбитраже. Местный ТФОМС попытался через суд взыскать с офтальмологической клиники «Визион» (ЗАО «НПАО «Эхо») 61,5 млн рублей. Эта сумма сложилась из средств, направленных в 2011 году, по мнению фонда, на нецелевые нужды, штрафа и пеней. Однако краевой арбитраж не только не обнаружил неправомерных трат, но и подверг сомнению подлинность предоставленных фондом отчетов, так как «Визион» ранее получил эти средства тоже по итогам судебных разбирательств, то есть подтвердил их целевое расходование. Более того, суд в принципе подверг сомнению право ТФОМС предъявлять такого рода иски, заметив, что ни в указе президента, ни в ФЗ №326 это право не отражено. «В некоторых субъектах суды отказывают территориальным фондам ОМС на том основании, что они не являются надлежащим субъектом для взыскания нецелевых расходов, а заниматься этим должны правоохранительные органы. У фондов действительно нет полномочий по взысканию, это, конечно, пробел в законодательстве, потому что именно фонд как компетентный орган должен этим заниматься», – считает Алексей Николаев. Оставшиеся иски связаны со взаимоотношениями ТФОМСов и страховых компаний – на них приходится 16% от общего количества судебных споров между участниками системы ОМС. ТФОМСы взыскивают со страховщиков различные штрафные санкции за недочеты в деятельности, а страховые компании в основном пытаются через суд истребовать с ТФОМСов средства, которые ранее выплатили медучреждениям. n 43

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

Портфельный министр Как Борис Петровский построил в СССР многоотраслевую хирургию ТЕКСТ: ОЛЬГА ГОНЧАРОВА, ДАРЬЯ ШУБИНА

Среди советских министров здравоохранения Борис Петровский стал рекордсменом как по продолжительности управления отраслью, так и по значимости проведенных в индустрии реформ. За 15 лет, в течение которых Пе‑ тровский возглавлял Минздрав СССР, ему удалось наладить новую систему высшего профильного образования, запустить масштабную программу диспансеризации и создать специализированную медпомощь. Но любимым детищем министра была хирургия, которая в 60–70‑е годы не только выступила локомотивом отечественного здравоохранения, но и привлекла внимание мировых медицинских opinion‑лидеров. Однажды, где‑то в начале 60‑х, еще до того как Борис Петровский занял пост министра и служил лечащим врачом семьи Никиты Хрущева, его предшественник Сергей Курашов попросил коллегу поговорить с председателем Совмина по двум вопросам – о передаче в ведение Минздрава СССР двух мединститутов и строительстве нескольких больниц в Москве. «Был полдень. Мы сидели за столом на правительственной даче и пили чай. Выпили и по рюмке коньяка. Беседа пошла оживленнее. Никита Сергеевич обладал чувством юмора и любил пошутить. Он делился своими впечатлениями о работе на шахте. Лицо его выражало доброжелательность, он смеялся, – рассказывал Петровский в одной из своих книг. – И хотя до этого все его отзывы о медицине были скептическими, выбрав удобный момент, я передал ему просьбы Курашова. Настроение премьера сразу испортилось. «Вы что, заделались адвокатом у этого… ? Кажется, вы пришли сюда как лечащий врач? – гневно сказал он». Советские лидеры, начиная с Иосифа Сталина, держали медицину на периферии государственных приоритетов, отрасль финансировалась по остаточному принципу – не более 3–5% от ВВП страны. А министры не задерживались на своих постах более чем на пять лет и очень редко удостаивались внимания первых лиц. Из всех девяти министров здравоохранения СССР если не сломать, то поправить эту традицию удалось только Борису Петровскому. Он один сумел построить такие отношения с Кремлем, которые позволили ему, сохраняя пост, найти финансирование на десятки новых разработок и ряд коренных реформ в отрасли. Как в условиях дефицита государственного внимания к медицине в целом Петровский смог заручиться таким мощным административным ресурсом?

ЛУЧ АВТОЖЕКТОРА Сын ставропольского земского врача, Борис Петровский оказался в Москве в середине 20‑х годов, когда поступил на медицинский факультет Московского университета. Будущему министру сразу повезло – тогда в университете преподавали ведущие врачи и ученые того времени, в том числе психиатр Петр Ганнушкин, невропатолог Григорий Россолимо, педиатр Василий Молчанов, академик Николай Семашко. 44

Петровского больше прочих медицинских дисциплин привлекала хирургия, его учителем в профессии стал пионер советской онкологии Петр Герцен. Петровский много дежурил в Яузской больнице, на месте которой сейчас действует Городская клиническая больница №23, посещал лабораторию Сергея Чичулина и Сергея Брюхоненко и наблюдал, как они разрабатывали первый отечественный аппарат искусственного кровообращения – автожектор, много ассистировал во время операций своему учителю. Медицинская карьера Петровского обрывалась как минимум дважды. Поработав ординатором хирургического отделения Подольской районной больницы, потом врачом лазарета в Наро‑Фоминске, он попросился в Москву к своему учителю Герцену. Тот принял его младшим научным сотрудником в Московский онкологический институт. Здесь Петровский изучал хирургию рака молочной железы, проблемы переливания крови, успешно защитил диссертацию. Но началась Советско‑финская война, и хирурга призвали на фронт. Расставшись с онкологией, Петровский получил во время Финской, а потом и Великой Отечественной войны не менее ценный хирургический опыт. На фронте он сделал более 800 операций по поводу огнестрельных ранений сосудов, применил на практике свои знания в области переливания крови. В полевых госпиталях Петровскому пришлось встретиться с ведущими хирургами того времени, в том числе с Михаилом Ахутиным, который впоследствии и дал ему возможность начать управленческую карьеру. После войны Ахутин возглавил кафедру госпитальной хирургии Военно‑медицинской академии в Ленинграде и на должность своего заместителя пригласил Петровского. А скоро Ахутину предложили стать первым директором только что созданного в Москве Института экспериментальной и клинической хирургии (ИЭКХ) АМН СССР, и хирург, а вместе с ним и его заместитель, переехали в столицу. Позже у Петровского были все шансы стать одним из руководителей ИЭКХ, но в конце концов ему пришлось академический институт покинуть. Ахутин долго и тяжело болел, поэтому по факту управлял ИЭКХ Петровский. Однако после смерти Ахутина на посту директора его сменил другой известный VADEMECUM #23 (90) 6–12 июля, 2015

[ПЕРВОПРОХОДЦЫ]

хирург – Сергей Юдин. Новый руководитель совмещал работу в центре с позицией заведующего хирургическим отделением московского НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, поэтому времени на институт у него оставалось мало, и опять вся будничная работа держалась на Петровском. Наконец, третьим директором ИЭКХ стал Александр Вишневский, при котором Петровский продолжал оставаться на позиции зама. «Перед смертью Александр Васильевич Вишневский назначил еще одного заместителя – своего сына Александра Александровича Вишневского, недавно вернувшегося с войны. Он и сменил отца на посту руководителя», – говорит директор музея РНЦХ Павел Богопольский. Новый директор института быстро добился переименования учреждения в Институт им. А.В. Вишневского и развернул там масштабную деятельность. Петровскому, фактически оказавшемуся не у дел, пришлось уйти. Но поскольку к тому времени он уже зарекомендовал себя как хирург‑универсал и организатор здравоохранения, советские чиновники решили отправить его в Венгрию – восстанавливать в этой стране послевоенное здравоохранение. «Борис Васильевич, вспоминая свою работу в Венгрии, всегда ставил себе в заслугу то, что ему удалось создать там стабильно работающую службу донорства и переливания крови», – рассказывает Богопольский. Зримые успехи Петровского в Венгрии обернулись продлением его командировки еще на год. Он стал в этой стране национальной знаменитостью, а вернувшись в Москву победителем, продолжил здесь строить свою клиническую и административную карьеру.

ОТ ЖЕНЫ ПРЕМЬЕРА Петровский стал руководителем кафедры факультетской хирургии Второго меда, а через два года – по совместительству главным хирургом Четвертого главного управления при союзном Минздраве. И вскоре лично познакомился с Никитой Хрущевым – председатель Совета министров пригласил хирурга к себе домой, чтобы тот проконсультировал его супругу. Петровский провел осмотр, успешно сделал Хрущевой операцию и стал частым гостем премьер‑министра. Правда, как‑либо продвинуться в профильной деятельности знакомство с первым лицом государства ему никак не помогло. «Всякий раз я старался воспользоваться случаем и как бы невзначай говорил о нуждах медицины. Но почти всегда зря старался. Хрущев меня словно не слышал», – признавал сам Петровский в автобиографии. Серьезный толчок в карьере произошел, когда будущего министра избрали руководителем кафедры госпитальной хирургии в Первом меде, одном из самых престижных профильных вузов страны. На новом месте Петровский развил завидную операционную активность. «В 50‑е годы хирурги в России оперировали, как правило, два‑три дня в неделю, а в остальное время наблюдали за больными. А у Петровского операции шли каждый день, больных наблюдали не хирурги, а другие врачи. Он и сам делал не менее двух операций в день», – вспоминает один из учеников Петровского микрохирург Виктор Крылов. Здесь будущий министр вместе со своими учениками www.vademec.ru

утвердил сразу несколько новаций в области хирургии – сам первым в мире разработал метод использования лоскута диафрагмы на сосудистой ножке при дефектах пищевода и на сердце, активно развивал торакальную и сердечно‑сосудистую хирургии. Скоро Петровскому стало тесно в стенах кафедры и небольшой университетской клиники. Он задумался о расширении операционной базы и создании многопрофильного хирургического центра. Обращаться к Хрущеву с этой просьбой хирург не стал, задействовав другие ресурсы. «Как рассказывал ближайший ученик и соратник Бориса Васильевича Николай Малиновский, инициативу организации нового института хирургии в первую очередь поддержал первый заместитель председателя Совета министров СССР Николай Тихонов. Малиновский лично знал Тихонова по своей хирургической деятельности и смог уговорить его способствовать сооружению такого центра на базе кафедры госпитальной хирургии Первого меда. А вскоре было выпущено и соответствующее распоряжение правительства СССР за подписью Алексея Косыгина», – рассказывает Павел Богопольский из музея РНЦХ. Когда центр начал работу, всем в отрасли сразу стало понятно, что Петровский собирается жестко конкурировать со своим бывшим коллегой Александром Вишневским. Он даже назвал свой центр похоже – НИИ клинической и экспериментальной хирургии (НИИЭиКХ) Минздрава РСФСР. Оставаясь руководителем кафедры в Первом меде, Петровский наладил взаимопроникновение клинической и научной базы, что способствовало рождению новых хирургических методов. В 50–60‑е годы центр стал безусловным лидером по внедрению новаций – операций на сердце в условиях искусственного кровообращения, вмешательств на пищеводе и легких. В 1965 году Петровский провел первую в стране успешную операцию по пересадке почки пациенту и тогда же получил предложение от ЦК КПСС стать министром здравоохранения СССР. И на этот раз оффер Петровскому сделал не Хрущев, а Леонид Брежнев, тогда еще первый секретарь ЦК.

ПЕРЕСАДКА СМЫСЛОВ Через год после назначения Петровского министром здравоохранения Брежнев стал генеральным секретарем ЦК КПСС. Петровский уже не был лечащим врачом Брежнева, но как министр здравоохранения регулярно с ним встречался. Сам хирург условно делил брежневский период на два отрезка – благоприятный, когда Леонид Ильич только пришел к власти, и упадочный, когда генсек фактически отошел от государственных дел. Петровскому повезло начинать перестраивать отрасль в лучшие брежневские времена. «Сам Борис Васильевич всегда говорил, что его главными достижениями как министра были реформа высшего медицинского образования, масштабное строительство многопрофильных больниц на тысячу коек и специализированных медицинских научных центров по всей стране и выведение советской хирургии на мировую арену», – перечисляет историк Богопольский. 45

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

5 46

4 1. Фронтовой хирург майор медицинской службы Борис Петровский 2. Осмотр пациента 3. Операция переливания крови в одной из больниц Венгрии 4. Министр здравоохранения СССР 5. Петровскому ассистирует его ученик Владимир Петров, будущий ректор Первого ММИ им. И.М. Сеченова 6. Над столом академика – портрет его учителя Петра Герцена 7. На операции в барокамере 8. Слева направо: Николай Блохин, Федор Углов, Борис Королев, Борис Петровский, Сергей Курашов 9. Валентина Матвиенко в Российском научном центре хирургии 10. Валерий Шумаков, Майкл Дебейки, Борис Петровский 11. Владимир Путин награждает Бориса Петровского орденом Святого апостола Андрея Первозванного

VADEMECUM #23 (90) 6–12 июля, 2015

ФОТО: ФОТОГРАФИИ ПРЕДОСТАВЛЕНЫ ДИРЕКТОРОМ МУЗЕЯ РОССИЙСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА ХИРУРГИИ ИМ. Б.В. ПЕТРОВСКОГО ПАВЛОМ БОГОПОЛЬСКИМ

[ПЕРВОПРОХОДЦЫ]

10 www.vademec.ru

11 47

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ Затеянная Петровским реформа профильного образования в результате привела к сегодняшней структуре высшей медицинской школы. Если раньше будущий врач учился в вузе только пять лет, то Петровский добавил к курсу субординатуру и интернатуру. Одновременно хирург стремительно масштабировал технологии, разработанные им и его учениками в НИИЭиКХ по всей стране, – обучал врачей в регионах, а затем налаживал инфраструктуру. Министр открыл около 20 отделений сосудистой хирургии в крупнейших областных центрах, отделения гипербаротерапии, пересадки почки, крупные многопрофильные хирургические центры в Ереване и Ташкенте. Петровский без устали налаживал связи с зарубежным хирургическим сообществом – проводил в Москве съезды международного общества хирургов, инициировал крупные совместные проекты. В 70‑е годы, благодаря достижениям советских трансплантологов, СССР заключил соглашение с США о совместной разработке искусственных органов. «Куратором этого проекта от американцев был Майкл Дебейки, от нас – Валерий Шумаков. Программа действовала несколько лет, и сотрудничество давало хорошие результаты», – рассказывает заместитель директора НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Светлана Кабанова. Правда, не все новшества мировой хирургии Петровский спешил адаптировать в СССР. Например, после того как в 1967 году хирург Кристиан Барнард выполнил первую в мире операцию пересадки сердца, министр выпустил приказ о запрете проведения таких вмешательств в СССР. «Петровского останавливала морально‑этическая сторона проблемы, он выступал за серьезный, а не авантюристский подход. Всегда задавался вопросом: «Где уверенность, что смерть головного мозга действительно наступила?» И часто приводил в пример случай из своей практики. Одна молодая женщина около полугода находилась без сознания на аппарате искусственной вентиляции легких, а затем поправилась», – рассказывает Павел Богопольский. Впрочем, авантюристов в отрасли хватало. Первую операцию по трансплантации сердца в СССР рискнул сделать Александр Вишневский. Предполагая санкции, он решил экспериментировать в неподотчетной Минздраву ленинградской ВМА. Там и провел две пересадки, обе неудачно. Еще одну операцию сделал ученик Петровского Глеб Соловьев и, наконец, директор Бакулевского центра Владимир Бураковский. Все эксперименты провалились, что на долгие годы остановило трансплантацию в СССР. Тематика ограничивалась исследовательскими опытами и неспешной разработкой законодательной базы. Правда, тогда у Петровского уже были другие причины тормозить трансплантологию. «Денег в медицине было немного, и Петровский говорил: целесообразнее направить средства на сокращение смертности от аппендицита, который является более массовым заболеванием, чем на трансплантации сердца», – рассказывает один из бывших сотрудников РНЦХ.

Первую санкционированную и успешную пересадку сердца сделал ученик Петровского Валерий Шумаков спустя 20 лет после Кристиана Барнарда.

КРИВАЯ РЕЗОЛЮЦИИ В конце 70‑х во всей советской индустрии здравоохранения назревал кризис. «Активизировался лишь один процесс – отрыв элиты от народных масс, в том числе и в области оказания медицинской помощи, что меня как хирурга и министра здравоохранения глубоко возмущало», – вспоминал Петровский. Поскольку Брежнев болел и уже никого не принимал, министр позвонил Константину Черненко. «Я резко сказал: нельзя содержать медицину, которая располагает 4,5–5% валового продукта в год, в отличие от США, где на медицину отпускается 10–12%». Черненко пригласил Петровского на прием, где министр зачитал письмо, адресованное Брежневу: «Писал о бедственном положении здравоохранения страны, о том, что 70 копеек на лекарства на одного больного в день смехотворно мало. Привел кривую смертности, в том числе и детской. Предлагал создать фонд здоровья. Намечал конкретные меры, например, уменьшение количества мелких нищенских больниц, где нельзя лечить, как надо. А в тех, которые останутся, предлагал создать нормальные условия для лечения». Черненко сказал, что письмо произвело на него впечатление, и обещал показать Брежневу. Через 10 дней помощник Брежнева прислал Петровскому послание с резолюцией – создать по этому вопросу профильную комиссию под руководством Николая Тихонова. Комиссия была создана, а через три месяца было принято постановление «О развитии советского здравоохранения» №870. «Отличное постановление. Но, увы… так до сих пор и не выполненное. Я требовал его выполнения в Госплане, в правительстве. Но строптивый министр тогда никому не был нужен. В 1980 году, еще при Брежневе, меня освободили в связи с переходом на научную работу», – описывал в мемуарах свою отставку Петровский. Впрочем, без дела академик сидеть не собирался – он с еще большим рвением взялся развивать хирургию разных профилей в своем центре. «Одним из первых лозунгов Михаила Горбачева был «Дорогу молодым!» Петровский откликнулся на призыв и сменил стратегию управления. Как‑то собрал всех молодых врачей РНЦХ и объявил: «Если у вас какие‑то сложности с руководителями, обращайтесь ко мне – мы решим все вопросы». А до этого напрямую никто не мог попасть к нему на прием», – вспоминает бывший сотрудник РНЦХ Алексей Боровиков. В конце 80‑х Петровский отошел от руководства ВНЦХ, уступив свой пост Борису Константинову, «выпускнику» Бакулевского центра. Петровский оставался почетным профессором РНЦХ, занимался наукой и продолжал работать с учениками. Школа Петровского конвертировалась в полноценную индустрию – с «мощностью» в 20 академиков, 150 докторов и более тысячи кандидатов медицинских наук. n

Для подготовки текста использовались материалы, предоставленные музеем Российского научного центра хирургии им. Б.В. Петровского, а также информация из книги С.А. Кабановой «Научная школа академика Б.В. Петровского».

VADEMECUM #23 (90) 6–12 июля, 2015

›

Генеральный директор Дмитрий Кряжев

›

Издатель – главный редактор Дмитрий Кряжев

ПОДПИСКА-2015 Только для фармкомпаний, находящихся на территории Российской Федерации

Уважаемые читатели! Прием редакционной подписки на второе полугодие 2015 года на журнал Vademecum (Иди со мной) продолжается

Стоимость подписки на второе полугодие 2015 года (июль – декабрь)

6 050 руб. 00 коп.

Для оформления подписки необходимо оплатить счет, указать в платежном поручении Ваши контактные данные (ФИО, телефон, адрес доставки)

Возникли вопросы: (495) 755 59 40, доб. 116 и 118, all@idffmedia.ru

›

НОВЫЙ ВЫСОКОЭФФЕКТИВНЫЙ ИММУНОМОДУЛЯТОР ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

u Оказывает

прямое противоопу холевое дейс твие

Снижает гематологическую токсичность химиопрепаратов

Увеличивает эффективность проводимой химиотерапии

ЛСР-002477/09 от 27.03.2009

ООО «РЕФНОТ-ФАРМ» www.refnot.ru

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ ОЗНАКОМЬТЕСЬ С ИНСТРУКЦИЕЙ