Vademecum #18-19 2015 by Ivan Minakov

[ИДИ СО МНОЙ] ЕЖЕНЕДЕЛЬНЫЙ ДЕЛОВОЙ ЖУРНАЛ

16+ ОТСЧЕТ БРЕМЕНИ Как собирался и тратился бюджет ФФОМС-2014

ВЫВОЗ БРОШЕН Когда рынок медотходов выберется из ямы

#18-19 (85-86), 8–21 ИЮНЯ 2015

VADEMECUM РЕАБИЛИТИ-ШОУ

WWW.VADEMEC.RU

Почему качество жизни тяжелых больных так трудно поддается восстановлению

Специально разработанные комплексы

полностью обеспечивают суточную потребность организма в веществах, наиболее значимых в про‑ филактике и реабилитации после инсульта и инфаркта.

*Эффективность использования подтверждена в системе доброволь‑ ной сертификации. Сертификат соответствия СДС.Б00046 от 03.04.2009

Растительный комплекс

Витамины

Микроэлементы

Софора японская (бутоны), гинкго билоба (экстракт): био‑ флавоноиды гинкго билоба и софоры японской обладают мощным антиок‑ сидантным действием, обеспечивая защиту стенок сосудов от повреждения свободными радикалами. Рутин, со‑ держащийся в софоре, усиливает их эластичность, снижает вязкость крови, улучшает кровоток, способствует сни‑ жению артериального давления. Чеснок (экстракт): аллицин и другие активные компоненты, со‑ держащиеся в чесноке, уменьшают концентрацию холестерина и липидов в крови, предохраняют стенки сосудов от атеросклеротических повреждений, улучшают мозговое кровообращение, способствуют снижению артериально‑ го давления.

Витамины В2, В6, В12 и В9 (фолиевая кислота): совместно витамины группы В выполняют свою главную функ‑ цию – участвуют в тканевом дыхании и вы‑ работке энергии, играют важную роль в ба‑ лансе уровня гомоцистеина, что является важнейшим показателем поддержания сердечно‑сосудистой системы в здоровом состоянии. Витамин РР: компонент В‑комплекса (ино‑ гда его называют витамином В3), имеющий решающее значение для выработки энергии и поддержания благополучия на многих уров‑ нях, особенно для здоровья сердца и опти‑ мального кровообращения. Витамины С, Е и селен: имеют выра‑ женные антиоксидантные свойства, способ‑ ствуют сбережению природного равновесия между образованием свободных радикалов и их выведением из организма.

Хром: может останавливать развитие атеросклероза и снижать риск развития сердечно‑сосудистых заболеваний. Цинк: необходим для кроветворения. Под‑ держивает и улучшает зрение. Магний: стабилизирует сердечный ритм, чрезвычайно важен в регуляции нерв‑ но‑мышечной активности сердца, необхо‑ дим для усвоения кальция и витамина С, участвует в энергетическом превращении углеводов. Марганец: помогает снижению уровня холестерина и триглицеридов, оказывая особое стабилизирующее действие на ЛНП и снижая их потенциальную способность вызывать атеросклероз и закупорку сосудов. Медь: незаменима в процессах кровет‑ ворения, формирования соединительной ткани и нервных волокон, а также для усво‑ ения железа.

СоГР RU.77.99.11.003.Е.000873.01.15 от 23.01.2015

Две капсулы

RU.77.99.32.003.Е.002315.02.15 от 04.02.2015

для профилактики и реабилитации после инсульта и инфаркта*

для профилактики инсульта и инфаркта* Одна капсула

восполняет суточную потребность организма в веществах, наиболее значимых в профилактике инсульта и инфаркта

*Эффективность использования подтверждена в системе добровольной сертификации. Сертификат соответствия СДС.Б00046 от 03.04.2009

Витамины

Микроэлементы

Витамины В2, В6, В12 и В9 (фолиевая кислота): совместно витамины группы В выполняют свою главную функцию – участвуют в тканевом дыхании и выработке энергии, играют важную роль в балансе уровня гомоци‑ стеина, что является важнейшим показателем поддержа‑ ния сердечно‑сосудистой системы в здоровом состоянии. Витамин PP: компонент В‑комплекса (иногда его назы‑ вают витамином В3), имеющий решающее значение для выработки энергии и поддержания благополучия на мно‑ гих уровнях, особенно для здоровья сердца и оптималь‑ ного кровообращения. Витамины С, Е и селен: имеют выраженные антиок‑ сидантные свойства, способствуют сбережению природ‑ ного равновесия между образованием свободных ради‑ калов и их выведением из организма.

Хром: может останавливать развитие атеросклероза и сни‑ жать риск развития сердечно‑сосудистых заболеваний. Цинк: необходим для кроветворения. Поддерживает и улучшает зрение. Магний: стабилизирует сердечный ритм, чрезвычайно важен в регуляции нервно‑мышечной активности сердца, необходим для усвоения кальция и витамина С, участвует в энергетическом превращении углеводов. Марганец: помогает снижению уровня холестерина и триглицеридов, оказывая особое стабилизирующее действие на ЛНП и снижая их потенциальную способ‑ ность вызывать атеросклероз и закупорку сосудов. Медь: незаменима в процессах кроветворения, форми‑ рования соединительной ткани и нервных волокон, а так‑ же для усвоения железа.

Справки и консультации:

(499) 161-91-46 ООО «СОИК», www.soik.ru Имеются противопоказания. Перед применением ознакомиться с инструкцией. Реклама

[ОТ РЕДАКЦИИ]

VADEMECUM [ИДИ СО МНОЙ]

Подковерная дорожка

выходит еженедельно #18-19 (85-86), 8–21 июня 2015 n

«Русская политика напоминает схватку бульдогов под ковром: мы слышим рычание, но не понима‑ ем, что происходит, пока оттуда не вылетят кости проигравшего», – эту фразу обычно приписывают британскому премьеру Уинстону Черчиллю, хотя никаких доказательств, что он ее действительно произносил или писал, не существует. Одна из наиболее ожесточенных невидимых битв развернулась вокруг выбора того, кто же именно будет инспектировать заводы на предмет соблюде‑ ния стандартов GMP. Минпромторг даже создал в 2014 году специальное учреждение – ФБУ «Государственный институт лекарственных средств и надлежащих практик» (ГИЛСиНП), вот только начать работу оно никак не может. В ноябре прошлого года Минздрав, Росздрав‑ надзор и ФАС выступили сплоченным фронтом за то, чтобы передать эти функции Росздравнад‑ зору (см. «Призрак офера», VM #35‑36 (60‑61) от 10 ноября 2014 года). Минпромторг отбил атаку и перешел в контрнаступление, в марте 2015 года предложив правительству одобрить постановление о контроле за фармпроизводством, в котором веду‑ щая роль отводилась, естественно, Минпромторгу и ГИЛСиНП. Постановление в правительстве «завернули», зато 28 мая приняли другое, уточняющее функции Росздравнадзора и Минздрава по контролю за обо‑ ротом лекарств. О производстве в нем ни слова. Весьма красноречивая фигура умолчания, подразу‑ мевающая, что тут поработали ластиком лоббисты Минпромторга. Между тем России нужно гармонизировать свои стандарты со странами ЕАЭС, промышленности нужно обеспечивать импортозамещение, а в усло‑ виях отсутствия нормального инспектората GMP это становится делать все труднее. О чем и сказал вслух 2 июня генеральный директор Ассоциации российских фармацевтических произ‑ водителей Виктор Дмитриев. На что ему немедлен‑ но возразил замглавы Минпромторга Сергей Цыб, заявив, что за отраслью следит специальный отдел в министерстве, а название конкретного инспекци‑ онного органа «не принципиально». На прошлой неделе стало известно, что ГИЛСиНП уже испытывает серьезные финансовые трудности и вынужден отправить в неоплачиваемый отпуск часть коллектива. Исход борьбы пока не предрешен, «кости про‑ игравшего» вылетят из‑под ковра в лучшем случае к июлю, а скорее всего, не раньше сентября. Ин‑ спекторат GMP так и останется до тех пор в подве‑ шенном состоянии. Кстати, это тоже многих устраивает.

Издатель-главный редактор Дмитрий Кряжев

Заместители главного редактора Роман Кутузов Антон Чернов

n Руководитель веб-проектов, главный редактор сайта vademec.ru Андрей Кокоуров n

Руководитель службы новостей Наталья Журавлева Руководитель информационноаналитической службы Ольга Гончарова

n Обозреватели Алексей Каменский, Татьяна Равинская, Анна Родионова, Кирилл Седов, Дарья Шубина n Корреспонденты Марина Кругликова, Василий Когаловский, Тимофей Добровольский, Софья Лопаева, Екатерина Макарова n

Медицинский редактор Герман Кукушкин

Выпускающий редактор Анна Матасова

n Дизайн и верстка Анастасия Копкова, Дарья Маликова, Иван Минаков n Фотослужба Оксана Добровольская, Светлана Волкова

Иллюстрации Игорь Богданов

n Корректура Алиса Вервальд, Елена Медведева n Реклама По вопросам размещения рекламы обращаться reklama@idffmedia.ru n

Руководитель отдела распространения Светлана Мелехова all@idffmedia.ru n

Руководитель отдела полиграфии Марина Желаннова n

Юридическая служба Всеволод Наумкин

n Учредитель ООО «Издательский дом «ФФ Медиа» n

Заместитель генерального директора Татьяна Литвинова n

Генеральный директор Мария Золкина

Журнал VADEMECUM [иди со мной]

зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций. Свидетельство о регистрации средства массовой информации № ФС 7752180 от 25 декабря 2012 г.

Адрес редакции, учредителя, издателя: 129090, Россия, Москва, пр-т Мира, д. 19, стр. 3 Телефон: +7 (495) 7 555 940 E-mail: info@idffmedia.ru Распространяется бесплатно на территории Российской Федерации. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Ответственность за содержание рекламных материалов и объявлений несет рекламодатель. Перепечатка возможна по соглашению с редакцией, ссылка на журнал Vademecum [иди со мной] обязательна. Отпечатано в типографии ОАО «Московская газетная типография». Заказ №1322

Р О М А Н КУ Т У З О В , ЗАМЕСТ И Т ЕЛ Ь ГЛ А В НО ГО Р Е Д А КТО РА

Аналитический партнер http://hwcompany.ru

Тираж 55 000 экз. Тираж сертифицирован НТС

[СОДЕРЖАНИЕ]

VADEMECUM [ИДИ СО МНОЙ]

#18-19 (85-86), 8–21 ИЮНЯ 2015 [от редакции]

Подковерная дорожка | 1

[конструктор]

Детали по выбору редакции | 4

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

[назначение]

Чужие здесь не холдинг Экс-топ-менеджер группы «Протек» возглавил группу «ФармЭко» | 6

[средств передвижения]

Отсчет бремени Как собирался и тратился бюджет ФФОМС-2014 | 10 ДЕЛО НОМЕРА

[реабилитация]

Чего рехаб таить НА ОБЛОЖКЕ:

иллюстрация Игоря Богданова

Почему качество жизни тяжелых больных так трудно поддается восстановлению | 12 [в госты к нам]

[первые шаги]

[технологии]

«Чудеса происходят, но не в условиях больничного конвейера»

Пьесы одолевают

Про мысленных альпинистов

Главный реабилитолог Минздрава – о роботах, вир‑ туальных мирах и деликатной экономии на пациентах | 22 2

Как выходцы из «Северстали» заработали на черепно-мозговых травмах и инсультах | 27

Как российский реаби‑ литационный стартап бросил вызов продви‑ нутому швейцарскому роботу | 31

VADEMECUM #18-19 (85-86) 8–21 июня, 2015

[СОДЕРЖАНИЕ]

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

[чисто-начисто]

Вывоз брошен Когда рынок медотходов выберется из ямы | 36 [сопричастность]

«Не замыкайтесь в себе» В Москве прошел фестиваль уличного искусства в поддержку больных рассеянным склерозом | 43 [ритейлер]

«Я никогда не говорил, что хочу продать сеть» Основатель сети «Сам‑ сон-Фарма» о том, почему при миллиард‑ ных оборотах он смог заработать за год всего 1,9 млн рублей | 45

*указаны начальные страницы статей, где упоминаются компании, организации, люди

www.vademec.ru

рабочая неделя Оцифровано

сказано

«В течение года мы потеряли от ОРЗ, пневмонии и осложнений этих заболеваний 70 тысяч человек. И сегодня мы говорим об изменении Национального календаря прививок, изменении уровня профессиональной подготовки врачей первичного звена, усилении ответственности врачей за поставленный диагноз и ответственности пациентов за свое здоровье». Ольга Голодец,

вице-премьер РФ

Оцифровано

200

выплатить компании «Экологические стратегии Урала» за натысяч придется рушение правил утилизации медицинских отходов. По информации межрайонной природоохранной прокуратуры, компания оррублей Пермской ганизовала несанкционированную свалку в двух районах города.

О том, почему рынок медотходов никак не выберется из ямы, – на стр. 36

$1,1 млрд

составит к 2021 году мировой рынок роботизированных устройств для реабилитации. По прогнозам Research and Market, сегмент ожидает пятикратный рост – с $203,3 млн в 2014 году.

О том, как организована медицинская реабилитация в России, – на стр. 12

отвечено

«Вас много, а я одна»

Татьяна Колосова, врач‑терапевт городской поли‑

клиники №18, Москва:

– Может, этот проект подойдет молодым, но он точно не для нашего пожилого населения, им надо все показывать и растолковывать. Некото‑ рые вообще не умеют пользоваться этими инфо‑ матами. И потом, должны быть люди, которые будут их направлять. Хоть у нас и занимаются этим медсестры и администратор, все равно возникает множество проблем. А кто будет подбирать карточки? Они же не попадут к нам через интернет – у нас ведь еще все в бумажной версии. Весь этот пилотный проект – не на благо народа. Я в поликлинике работаю 33 года, но так тяжело работать не было никогда. Регистратура определенно нужна, нужны люди, ведь челове‑ ческий фактор еще никто не отменял. Чацкая, врач акушер‑гинеколог ГБУ «Городская поликлиника №180 ДЗМ»:

Екатерина

– Этот пилотный проект идет по всей Москве, просто где‑то он уже внедрен, где‑то его только готовят. У нас из регистратуры вынесли в холл столы, там сидят регистраторы, они помогают брать талончики. За карты, получается, никто ответственности не несет: несмотря на то что такой контроль включен в должностные инструкции регистраторов, по факту у них нет времени этим заниматься. Эта функция сейчас переложена на средний медперсонал – медсестер и акуше‑ рок, которые занимаются картами в свое нерабочее время.

В результате они теряются, приходится создавать дублика‑ ты, которые множатся, восстановить историю болезни быва‑ ет крайне сложно. Более того, в одной очереди у нас стоят и женщины, и мужчины. Поскольку это женская консульта‑ ция, пациентки, бывает, приходят на экстренный прием; в регистрат уре они при му жчинах должны объяснить, по какой причине им необходим талончик в живую очередь. Это катастрофическое нарушение прав пациентов и врачеб‑ ной тайны. Роман Сафронов, экс‑замдиректора Департамента

информационных здрава РФ:

технологий

и связи

Мин-

– С точки зрения пациента не должно ничего измениться. Не думаю, что инфоматы буду т проблемой для населения – они имеют интуитив‑ но понятный интерфейс и не требуют каких‑то специальных знаний. Точно такая же модель обслу‑ живания используется в Сбербанке и в собесах. Инфоматы, стоящие в поликлиниках, имеют специальный считыватель штрих‑кода, с помощью которого через сканирование меди‑ цинского полиса автоматически заполняется половина карты. Что касается кадров, здесь надо понимать, что с введением электронной очереди появляются и другие обязанности. По логике, с переходом на электронную систе‑ му должны появиться специальные люди, которые буду т акт уализировать и контролировать процесс обеспечения услуг. Если должности привычных регистраторов уберу т, то людей оставить без работы не должны.

Vademecum #18-19 (85-86) 8–21 июня, 2015

Фото: Тасс, Оксана Добровольская, из личных архивовТ. Колосовой и Е.Чацкой

Оптимизация столичного здравоохранения задела своим крылом святое – регистратуры поликлиник. Их предлагается упразд‑ нить, а функционал регистраторов передать инфоматам, прикладным интернет‑ресурсам и call‑центру ЕМИАС. Пилотным медучреждением, где уже апробируется новация, стал филиал №3 московского амбулаторно‑поликлинического центра №62. VM выяснил мнение медработников и экспертов информатизации о перспективах начинания.

[КОНСТРУКТОР]

СДЕЛАНО

СКАЗАНО

Пост дал

«Оптимизация системы здравоохранения в Москве закончилась с прекрасными результатами. Таких положительных демографических показателей, которые сложились в Москве за 2014 год, никогда не было. Не только в сравнении с российскими показателями, мы уже сравниваем московские показатели с показателями европейских стран». ЛЕОНИД ПЕЧАТНИКОВ,

Чиновники Минздрава отчитались о сво‑ их доходах, расходах и имуществе по ито‑ гам 2014 года. Согласно опубликованной ведомости, больше других в прошлом году заработал замминистра здравоохране‑ ния Сергей Краевой – 44,4 млн рублей, что в почти в девять раз больше годо‑ вого заработка министра Вероники Скворцовой (5,3 млн). На жилищные субсидии для сотрудников ведомства из федерального бюджета было потраче‑ но более 45 млн рублей: в соответствии с постановлением Правительства РФ №63 от 27 января 2009 года, такие выплаты получили шесть федеральных чиновни‑ ков – статс‑секретарь – заместитель ми‑ нистра Дмитрий Костенников (субсидия в размере 8,9 млн рублей), советник ми‑ нистра Ольга Евсюкова (8,1 млн рублей), помощник министра Анатолий Гулин (7,38 млн рублей), помощник министра Ирина Зверева (6,8 млн рублей), глава Де‑ партамента организации медицинской помощи и санаторно‑курортного дела Игорь Никитин (9 млн рублей), замдирек‑ тора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Елена Гусева (6 млн рублей).

вице-мэр Москвы

ОЦИФРОВАНО

100%

долей ООО «Аптека‑А.в.е» и ООО «Аптека‑А.в.е‑1» передано компанией Palesora Ltd в собственность ПАО «Аптечная сеть 36,6». План слияния был опубликован еще в конце 2013 года, тогда же «36,6» перешла под операционный контроль действующих через кипрский офшор Palesora владельцев A.v.e Group. Для юридического оформления сделки 10 декабря 2014 года было принято решение о допэмиссии 1,4 млрд акций ПАО, часть которых планировалось обменять на доли операционных компаний A.v.e Group – ООО «Аптека‑А.в.е» и ООО «Аптека‑А.в.е‑1», что и было осуществлено 3 июня 2015 года. Для окончательного закрытия сделки мажоритарным акционерам ПАО «Аптечная сеть 36,6» предстоит разместить остальные акции допэмиссии по открытой подписке и зарегистрировать отчет об итогах эмиссии в ЦБ РФ.

О том, как собирался и тратился в 2014 году главный отраслевой ресурс – бюджет ФФОМС, – на стр. 10

О бизнесе и владельце другой московской аптечной сети – на стр. 45 ОТМЕРЕНО

ТЕРПЕНИЕ – ТОЖЕ ТРУД Исследовательский центр портала Superjob проанализировал базу вакансий и определил, как часто медики меняют место работы. Реже прочих меняют работодателей медсестры, причем не только в отрасли «Медицина и фармацевтика», но и в целом по рынку труда. Подробности – в инфографике.

29 19

54 Врач

42 Фармацевт/ провизор

Медсестра

Медицинский представитель

■ раз в год и чаще ■ раз в 2-3 года ■ раз в 4-5 лет ■ раз в 6 лет и реже *от общего числа попавших в выборку резюме

Источник: исследовательский центр портала Superjob

www.vademec.ru

ИЛЛЮСТРАЦИЯ: ИГОРЬ БОГДАНОВ

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

VADEMECUM #18-19 (85-86) 8–21 июня 2015

[назначение]

Чужие здесь не холдинг Экс-топ-менеджер группы «Протек» возглавил группу «ФармЭко» Текст: Кирилл Седов

Холдинг «ФармЭко» нашел кандидата на пост председателя правления. Новым проводником стратегии акционеров станет Виталий Смердов, бывший топ-менеджер группы «Протек». Кресло для специалиста освободит основатель компании Владимир Бабий, который, впрочем, от участия в управлении холдингом не откажется, сохранив пост председателя совета директоров. Первый рабочий день Виталия Смердова на новом посту – 8 июня. До этого момента широко извест‑ ный в фармотрасли управленец почти полгода находился в творче‑ ском отпуске. Назначенного сегодня рулевого «ФармЭко» еще осенью 2014 года участники рынка прочили на пост руководителя «Протека». Однако в декабре президентом группы был переизбран Вадим Музяев, а еще через месяц, в январе 2015‑го, Смердов покинул компанию. В официальном сообщении, опу‑ бликованном на сайте компании, сам Музяев благодарил Виталия Смердова за «самоотверженное слу‑ жение интересам группы «Протек» в течение многих лет». До сих пор карьера 49‑летнего Виталия Смердова на фармрынке действительно была связана исклю‑ чительно с «Протеком». Выпуск‑ ник Пермского государственного мединститута по специальности «врач‑педиатр», проработал в груп‑ пе около 18 лет с перерывами. С 1997 года Смердов руководил работой кировского отделения компании, а к 2006 году стал ген‑ директором ЦВ «Протек». Еще через год стал фигурантом дела о коррупции в Федеральном фон‑ де обязательного медицинского страхования (ФФОМС). В августе 2009 года Мосгорсуд приговорил Смердова к полутора годам лише‑ ния свободы в колонии‑поселении, однако в январе 2010 года решением www.vademec.ru

Верховного суда РФ реальный срок заменили условным. Впоследствии судимость вовсе была снята. Смер‑ дов вернулся в «Протек», где вплоть до своего ухода из группы возглав‑ лял производственный дивизион – фармфирму «Сотекс». Характерно, что новая иерархи‑ ческая структура в «ФармЭко» подразумевает двуначалие, то есть напоминает протековскую, где есть два высших руководителя – пред‑ седатель совета директоров и пре‑ зидент. По информации VM, осно‑ ватель холдинга Владимир Бабий будет возглавлять совет директоров группы. Конкретизировать задачу, которую перед ним поставили владельцы «ФармЭко», новый топ‑менеджер не стал, сославшись на то, что только вступает в должность. Зато пояс‑ нил, чем был в свое время мотиви‑ рован его уход из «Протека»: «Я ухо‑ дил для того, чтобы начать новые проекты, и сейчас буду пытаться их реализовать». У Владимира Бабия, в отличие от коллег из крупных вертикаль‑ но‑интегрированных холдингов, нет предубеждения в отношении выходцев из компаний‑конкурен‑ тов. Например, в начале 2014 года на пост зампреда правления хол‑ динга заступил Алексей Орджо‑ никидзе, бывший вице‑президент группы «Р‑Фарм» и один из бли‑ жайших соратников ее владельца Алексея Репика. Правда, продол‑ жительным это сотрудничество

не было: через полгода Орджоники‑ дзе вернулся в «Р‑Фарм». Участники рынка, впрочем, при‑ знают, что «ФармЭко» по‑прежне‑ му необходим интегрированный в отраслевое сообщество управле‑ нец. Сам Владимир Бабий – фигура не публичная, а Смердов, учитывая его амбиции и опыт, на эту роль как раз подходит. Хозяйство ему достанется большое и беспокойное. Всего пару месяцев назад «ФармЭко» неожиданно от‑ казался от планов развития аптеч‑ ного ритейла, передав точки при‑ надлежащей холдингу сети «Ап‑ теки Подмосковья» управленцам розничного конгломерата «36,6» и A.v.e в зачет долгов по оптовым поставкам. Флагманскому активу группы – оптовику «Ирвин 2» – тоже, похоже, придется подтянуться. По итогам 2014 года компания просела на рын‑ ке лекарственных госзакупок, вы‑ ручив всего 8,1 млрд рублей – почти на 1 млрд меньше, чем годом ранее. Не меньше хлопот у холдинга с производственным дивизионом, вклад которого в структуру вы‑ ручки «ФармЭко» пока не особо заметен, а вот задачи на обозри‑ мую перспективу как по развитию контрактного, так и собственного производства лекарств, напротив, заявляются амбициозные (под‑ робнее – в интервью зампред‑ правления холдинга «ФармЭко» Андрея Колокольцова, VM #37 (62) от 17 ноября 2014 года). n 7

ОБЕСПЕЧИТЬ ВЫЖИВАЕМОСТЬ СТАТИСТИКА ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ДЕМОНСТРИРУЕТ ПРОГРЕССИРУЮЩИЕ ПОКАЗА‑ ТЕЛИ. ЭТОТ РОСТ ОЗНАЧАЕТ НЕ ТОЛЬКО ВЫЗОВЫ ДЛЯ МЕДИКОВ, ПАЦИЕНТОВ И ФАРМКОМПАНИЙ, НО ТАКЖЕ ИХ НОВЫЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ С УЧЕТОМ БЮДЖЕТНЫХ И ВНЕБЮДЖЕТНЫХ ВОЗМОЖ‑ НОСТЕЙ И ОГРАНИЧЕНИЙ. МЫ ПОПРОСИЛИ ПРОЯСНИТЬ ЭТУ СИТУАЦИЮ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК, ХИРУРГА‑ОНКОЛОГА, МАММОЛОГА АЛЕКСЕЯ МАНИХАСА, ЗАВЕДУЮЩЕГО 1‑М ОНКОЛОГИЧЕ‑ СКИМ ХИРУРГИЧЕСКИМ ОТДЕЛЕНИЕМ ГОРОДСКОГО КЛИНИЧЕСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ДИСПАН‑ СЕРА В САНКТ‑ПЕТЕРБУРГЕ.

– Отличается ли, с вашей точки зрения, реальный уровень онкологической заболеваемости от официально указываемых показателей? Каков он – растет или снижается? – Заболеваемость остается высокой, и смертность от нее тоже достаточно вы‑ сока. Среди всех онкологических заболе‑ ваний рак молочной железы – на первом месте и по заболеваемости, и по смерт‑ ности. Не могу сказать, что официальные данные неверны, они адекватны. В нашем регионе давно работает «Канцер‑ре‑ гистр», он ежегодно выпускает отчеты. Тен‑ денция такова: рак «растет и молодеет». Рост, возможно, косвенно связан с тем, что возросла выявляемость: стали доступ‑ нее МРТ, компьютерная томография. Мы

стали выявлять рак на более ранней ста‑ дии, стали лучше лечить его. Если при вы‑ явлении рака на третьей стадии пятилет‑ няя выживаемость оказывается на уровне 40%, то на первой – 98%. Чем больше мы выявим на первой стадии, направив жен‑ щин на скрининг, тем выше окажутся пока‑ затели выживаемости. В провинции положение со скринин‑ гом сейчас тоже неплохое. Например, в Краснодарском крае, Ханты‑Мансий‑ ском округе работают скрининговые программы по выявлению рака молоч‑ ной железы. Хотя, конечно, есть регио‑ ны, где ситуация хуже. В целом ранняя диагностика стала преобладающей. Ка‑ кой результат это даст, мы увидим через три – пять лет.

– Сказываются ли на качестве лечения больных закупки препаратов по МНН и нынешний акцент на лекарственные средства российского производства? – Нет. Сейчас пациенты в достаточной мере обеспечены всеми лекарственны‑ ми средствами из списка ЖНВЛП. Это и тамоксифен, и ингибиторы ароматазы, и препараты третьей линии. Использовать иные лекарственные средства мы не име‑ ем права. Уходя от нас, человек получает выписку из медицинской документации. В рекомендациях мы должны указать те препараты, которыми можем обеспечить этого пациента в рамках ОМС. В Санкт‑Петербурге есть небольшие проблемы с финансированием (в Мо‑ скве их нет), у нас финансирование

«ВСЕ ЗАБЫЛИ О ЦИТОСТАТИКАХ. ТАРГЕТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ – НЕ ПАНАЦЕЯ, И НИ ОДИН ИЗ НИХ НЕ БУДЕТ РАБОТАТЬ БЕЗ ХИМИОТЕРАПИИ. И ЧТО, ЗАБЫВ О ЦИТОСТАТИКАХ, ВКЛАДЫВАТЬ ВЕСЬ БЮДЖЕТ В ТАРГЕТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ?» – На профессиональных конференциях ставится вопрос о фармакоэкономике – и одновременно об индивидуальном подходе к лечению каждого пациента. Как это совместить? – Если рационально использовать де‑ нежные средства, можно лечить каж‑ дого больного индивидуально и при этом спокойно укладываться в бюджет.

не совсем такое, как нам хотелось бы. Но и в предоставленных условиях мы ле‑ чим больных на достаточно современном уровне. Да, мы не можем обеспечить 100% па‑ циентов таким препаратом, как тра‑ стузумаб. Но исходя из того, что у нас есть, мы все равно стараемся обеспе‑ чивать данным лекарством большин‑ ство пациентов.

Вообще, сейчас идет эра так называе‑ мых таргетных препаратов. Но и до нее мы нормально лечили пациентов. При‑ менение этих препаратов увеличило безрецидивную выживаемость на не‑ сколько месяцев. Это не такой боль‑ шой срок. Если бы нашли средство, при применении которого продолжи‑ тельность жизни увеличивалась бы на три‑четыре года, это да. Но увели‑ чение на два месяца… – В одной из ваших статей – весьма скептический взгляд на эти препараты. – Не все вертится вокруг них. К тому же все забыли о цитостатиках. У це‑ лого ряда компаний в последние годы появился всего один цитостатик. Тар‑ гетный препарат помогает всего 20% заболевших. А как же все остальные? Таргетные препараты – не панацея, и ни один из них не будет работать без химиотерапии. Да, по клиническим данным, такие средства дают увеличе‑ ние статистически безрецидивной вы‑ живаемости, но всего на три месяца. И что, забыв о цитостатиках, вклады‑ вать весь бюджет в таргетные препара‑ ты? Я считаю, это не совсем правильно. Мы полностью обеспечиваем пациен‑ тов и лекарствами для амбулаторного лечения, пусть не оригинальными ле‑ карственными препаратами, но дже‑ нериками с доказанной эффективно‑ стью, отечественными и зарубежными. Что касается гормонотерапии, у нас представлены, может быть, не все воз‑ можные препараты, но все, входящие в список жизненно необходимых. – Участвует ли ваш диспансер в клинических исследованиях новых препаратов? – Да – и зарубежных, представляющих компании Америки, Европы и Азии, и отечественных. – Появляется ли перспектива новых методов лечения? – Нет. Клинические исследования свя‑ заны с биосимилярами и аналогами уже имеющихся лекарственных средств,

со сравнением оригинальных и вос‑ произведенных препаратов, с новыми лекарственными формами, например, липосомальными. Скажем, если рань‑ ше мы вводили препарат в течение 30 минут, то теперь сможем вводить за три минуты. Но само действующее веще‑ ство препарата остается прежним, и новых схем лечения не появляется.

бесплатного лечения». Адъювантное лечение после операции с примене‑ нием противоопухолевых препаратов длится пять лет, а некоторые ученые из‑за рубежа утверждают, что оно должно продолжаться 10 лет – сейчас появляются такие работы. Современ‑ ное лечение должно быть таким, чтобы пациент не замечал его воздействия,

«ГЛАВНОЕ – ДОНЕСТИ ДО НАСЕЛЕНИЯ: ОБСЛЕДОВАТЬСЯ НАДО НЕ ДЛЯ ТОГО, ЧТОБЫ ВЫЯВИТЬ ВСЕ БОЛЕЗНИ, А ЧТОБЫ ПОНЯТЬ, ЧТО ТЫ ЗДОРОВ. ЭТО САМАЯ БОЛЬШАЯ ПРОБЛЕМА» «Таблетки от рака» нет все равно. Болезнь вернется, и мы перейдем к следующему лекарству, потом еще к одному. Пациент может увидеть в интернете и иные варианты. Иногда больные от‑ казываются от лечения дженериками, хотя я не считаю, что зарубежные ан‑ тибиотики всегда лучше отечествен‑ ных, что плохи препараты таксаново‑ го ряда, которые производят наши или зарубежные дженерические фирмы. Но есть пациенты, желающие полу‑ чать лечение только оригинальными препаратами. Пожалуйста, они могут пойти в аптеку и купить их. Например, женщина с опухолевым образованием первой стадии была прооперирована. Мы рекомендуем ей прием тамоксифена. Но она от‑ казывается принимать этот препарат, ссылаясь на варикозное расшире‑ ние вен и предупреждение терапевта о риске тромбообразования, а также на плохое зрение. Пациентка просит другой препарат и говорит о тореми‑ фене, который, так же как и тамокси‑ фен, относится к противоопухолевым антиэстрогенным средствам, имеет сходные с ним фармакологическое действие, эффективность и безопас‑ ность. Однако он не входит в список ЖНВЛП. Дженериков у препарата нет, это оригинальное средство. Мы отвечаем: «Вы можете принимать его, если желаете этого сами и го‑ товы отказаться от предложенного

а при этом препараты оказывали мак‑ симальный противоопухолевый эффект. Разумеется, выявив заболевание на ранней стадии, мы можем проле‑ чить больного эффективно и дешево, на более поздних стадиях лечение окажется дороже. – Что еще для этого нужно сегодня? – Самое главное… Когда вы послед‑ ний раз делали флюорограмму? – Давно. – Вот вы и ответили на этот во‑ прос. Человек должен сам себя лю‑ бить. Несколько раз в год он накры‑ вает стол – на Новый год, на день рождения, тратит на это 10–15 тысяч, ходит в рестораны, в театры. Почему бы не взять раз в год 5 или 10 тысяч и не пойти на обследование? Такая возможность сейчас есть, и можно не стоять в очереди в поликлиниках. Почему человек себя не любит? Глав‑ ное – донести до населения: обсле‑ доваться надо не для того, чтобы выя‑ вить все болезни, а чтобы понять, что ты здоров, гуляй, загорай, живи даль‑ ше. Это самая большая проблема. Потому что диагностическое обору‑ дование есть, специалисты есть. Че‑ ловеку нужно обращаться к врачу не тогда, когда что‑то заболело, а обследоваться регулярно. Для это‑ го и введена ежегодная диспансери‑ зация. Человек должен сказать себе, что он здоров.

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

Отсчет бремени Как собирался и тратился бюджет ФФОМС‑2014 Правительство внесло в Госдуму законопроект об исполнении бюджета Федерального фонда ОМС в 2014 году. Документ представляет собой в меру подробный отчет о том, из каких источников фонд аккумулировал средства и на что он их в итоге тратил. VM сделал из годового баланса ФФОМС в меру занимательный дайджест.

Страхо

1 218,44 млрд

бо носы ра тающего н асе е вз ы в 740,157 млрд

ния ле

В ЗНО СЫ

(59,2% всех доходов)

млрд рублей

ОЦ ПР

ЕНТЫ ПО ВК ЛА Д А

1,34 млрд

неработающ нов за ее н гио а ре 478,28 млрд (38,2% всех доходов)

ление се

1 250,5

Взносы

(97,4% всех доходов)

(около 0,1% всех доходов)

18,113

М ММА «ЗЕ СКИЙ ДОКТО А Р Р ОГ

2,932 млрд

28,55 млрд

(2,3% всех доходов)

получено из федерального бюджета

ПР

млрд

НЫ ЮДЖЕТ Й ТРАНСФ Б Е ЕЖ

заработано на размещении временно свободных средств на депозитных счетах в банках

(0,23% всех расходов)

ПОЛИСЫ

1 268,66

потрачено на единовременные компенсационные выплаты медикам, привлеченным на работу в сельской местности

2,873 млрд

(0,2% всех расходов)

млрд рублей

ЕСКИЕ ЗАТРА АВЛЕНЧ ТЫ УПР

644,8 млн

(0,05% всех расходов)

ТОП10 субъектов Федерации по объему субвенций, полученных из фонда ОМС, млрд рублей Москва 123,377 Московская область 57,905 Санкт-Петербург 41,334 Краснодарский край 35,322 Свердловская область 34,564 Красноярский край 31,115 Республика Башкортостан 30,858 Ростовская область 28,147 Челябинская область 26,754 10

израсходовано на содер‑ жание аппарата ФФОМС (по состоянию на 1 января 2015 года – 271 человек)

потрачено на изготовление и доставку в ТФОМСы более 34 млн (электронных – око‑ ло 8 млн, бумажных – более 26 млн) полисов ОМС единого образца, себестоимость каж‑ дого – 80,4 рубля

Источник: VM

ВЕНЦИИ ТФОМСам С УБ

1 173,92 млрд (93,8% всех расходов)

перечислено в регионы для финансового обеспечения организации медицинской помощи

VADEMECUM #18-19 (85-86) 8–21 июня, 2015

ТОВАРНЫЙ ЗНАК

ВАШ ВЫБОР

НЕ ПРОПУСТИ!

ДИАРА® – быстро и надежно при диарее Жалобы клиента: тошнота, рвота, острая, хроническая диарея. Возможные причины: пищевое отравление – попадание в организм с продуктами питания различных микроорга‑ низмов, ядов, токсинов. Решение: обязательное купирование диареи, так как при поносе большинство вредных веществ выходит с первым стулом, а с каждым последующим организм теряет полез‑ ные вещества; соблюдение диеты.

ДИАРА®

НОВОБИСМОЛ® – мягко, эффективно, бережно Для устранения основной причины гастрита и язвы используются препараты висмута субцитрата. Первым отечественным препаратом висмута субцитрата является Новобисмол®, при производстве которого исполь‑ зуется европейская субстанция высокого качества. НОВОБИСМОЛ® ПРИМЕНЯЕТСЯ В ТЕРАПИИ ГАСТРИТА И ЯЗВЕН‑ НОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА.

Благодаря тройному действию препарат не только препят‑ ствует развитию бактерии Helicobacter pylori, но и обладает обволакивающим действием, способствует заживлению слизистой желудка.

(4–6 часов).

•У добная форма выпуска –

жевательные таблетки. Не требуется запивания водой. •Б езопасность при длитель‑ ном применении. •В зрослым и детям старше 6 лет. Рег. удостоверение ЛС‑000845

Рег. удостоверение ЛП-001879

• Быстрое и надежное противодиарейное средство. • Оперативное действие и продолжительный эффект

В ИЛЛЮСТРАЦИИ ИГОРЯ БОГДАНОВА ИСПОЛЬЗОВАН РИСУНОК ИЗ КНИГИ «КРИШНА ВО ВРИНДАВАНЕ», ДХРИТИ ДЕВИ ДАСИ, 1978 ГОД

ДЕЛО НОМЕРА

VADEMECUM #18-19 (85-86) 8–21 июня, 2015

[РЕАБИЛИТАЦИЯ]

Чего рехаб таить Почему качество жизни тяжелых больных так трудно поддается восстановлению ТЕКСТ: АЛЕКСЕЙ КАМЕНСКИЙ, ДАРЬЯ ШУБИНА

Восстановительной медицине не повезло – она находится на пересечении вечных проблем нашей страны. Во‑первых, восстановление чего бы то ни было, в том числе и здоровья, – далеко не главное наше умение. Во‑вторых, современная реабилитация так устроена, что для ее успеха необходима большая и сложная система взаимодействия между людьми и учреждениями, а с этим всегда проблемы. «Восстановительные» усилия в больнице, в реабилитационном центре, в санатории, на дому в идеале должны плавно перетекать одно в другое. А врачи, составляя план реабилитации, обязаны постоянно учитывать мнение и запросы больного, сотрудничать с ним на равных, притом что во врачебном сознании глубоко засело убеждение: врач всегда знает, как лучше, а пациенту лучше помалкивать. Сбоит сотрудничество и в более широких масштабах: регионы должны делить между собой реабилитационную работу, что получается у них, мягко говоря, неважно. Одним словом, все это непривычно. Впрочем, в последние годы в российской реабилитации наметились изменения. И оказалось, что даже такая сложносочиненная сфера может быть коммерчески привлекательной.

ВОССТАТЬ ЗА $24 МЛРД Два года назад жительница Липецкой об‑ ласти Ирина Стекленёва попала в ДТП. Ей было тогда чуть больше 20. Врачи с огром‑ ным трудом спасли девушку, но при выписке сами же ей признались, что практического смысла так стараться, скорее всего, не было. Из‑за очень сложного перелома позвоночни‑ ка обе руки и ноги у Стекленёвой остались парализованными, и в районной больнице решили, что направлять ее на реабилита‑ цию бесперспективно. Проблему усугубляли гигантские пролежни, а близкие, на которых чаще всего ложится ответственность за преду‑ преждение пролежней, у Стекленёвой стра‑ дают алкоголизмом, им не до того. Ирина получила направление в хоспис и совет: ме‑ сяца за два‑три по возможности разобраться с делами и подумать о душе. Она все же вер‑ нулась домой. И тут случилась вторая, после спасения от смерти, удача: друзья скинулись и наняли ей сиделку, которая подошла к делу неформально. Вылечила Ирине пролежни, а потом сумела‑таки добиться квоты на лече‑ ние в московском Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. «Ирине долго не давали эту квоту, – рассказывает Виктория Агаджа‑ нова, исполнительный директор помогающего Ирине фонда «Живой». – Не могли поверить, что пациентка до сих пор жива, пока мы не привезли ее на коляске в областной центр и не «предъявили». Сейчас Стекленёва умеет www.vademec.ru

делать несколько самостоятельных шагов с поддержкой. Руки работают очень плохо, но на собранные «Живым» деньги она едет в военный санаторий в Саки, где есть центр восстановительной медицины: забрезжила надежда, что руки заработают. «Ира – оп‑ тимист, у нее огненные волосы и такой же характер, – говорит Агаджанова. – Здесь вера в успех очень повышает шансы». Такие истории про возможности реабили‑ тации и ее труднодоступность есть в запасе у любого благотворительного фонда. Техни‑ ка восстановления двигательных и прочих функций человека после инсультов, инфар‑ ктов, травм, тяжелого лечения развивается, а структура, которая должна обеспечить ее доступность, замерла в состоянии 30‑летней давности. Появление реабилитации как отдельной от‑ расли медицины связано с войнами XX века.

«В последние 30 лет, когда границы реабилитации в мире стали расширяться, Россия из‑за разнообразных внутренних проблем в этой сфере практически не продвинулась» 13

Получить реабилитацию за государственный счет российские инвалиды могут только раз в году

В 1917 году, когда Первая мировая еще не за‑ кончилась, но даже в США счет пострадав‑ ших пошел на сотни тысяч, в американских больницах начали создаваться отделения восстановительного лечения. Для их пациен‑ тов была разработана специальная система упражнений пяти уровней сложности – в за‑ висимости от того, насколько сохранились физические возможности организма. Настоя‑ щий расцвет реабилитации начался в Европе после Второй мировой войны, когда к мирной жизни возвращались или пытались вернуться миллионы раненых, обожженных, покале‑ ченных. Реабилитационные отделения стали тогда превращаться в независимые структу‑ ры, существующие отдельно от медицинских учреждений. Возникла мультидисциплинар‑ ная реабилитация, прообраз нынешней, когда процесс восстановления контролирует группа специалистов разного профиля. Появилась профессия «физический терапевт» – эксперт

В среднем в 2014 году на один койко‑день реабилитации по ОМС полагалось 1 293,8 рубля, в 2015 году – 1 539,3 рубля, в 2016‑м – 1 623,4 рубля 14

по восстановлению и развитию двигательной активности. Его российский аналог – ин‑ структор ЛФК, для которого, правда, высшее медицинское образование необязательно. Постепенно медицинская реабилитация оторвалась от «ветеранской» сферы и стала обязательной частью любого лечения. В США количество реабилитационных учреждений росло в 80‑х на 20% в год. И реабилитация так увеличила расходы страховых компаний, что под их давлением даже начался противопо‑ ложный тренд: госпитали восстановительного лечения сокращали активность, передавая часть функций центрам амбулаторного лече‑ ния. По данным сайта Research and Markets, сейчас объем рынка реабилитации в США со‑ ставляет $24 млрд (и это без учета реабилита‑ ции от алко‑, нарко- и прочих зависимостей, ее объем в полтора раза больше). Центров реабилитации в США сейчас более 30 тысяч, физических терапевтов – 350 тысяч. Аналогичная российская статистика отсут‑ ствует. В СССР реабилитация была на очень хорошем уровне, рассказывает главный внештатный специалист Минздрава по ме‑ дицинской реабилитации Галина Иванова, но в последние 30 лет, как раз когда границы реабилитации в мире стали расширяться, Россия из‑за разнообразных внутренних проблем в этой сфере практически не продви‑ нулась. И сама дисциплина, и ее практиче‑ ская реализация застряли на доперестроеч‑ ном уровне (подробнее об этом и о первых, не очень удачных попытках возрождения реабилитационной помощи – в материале «Чудеса происходят, но не в условиях боль‑ ничного конвейера»). Иванова стала «главной по реабилитации» в 2009‑м, а вскоре начались и серьезные эксперименты по перекраиванию отрасли на современный лад. VADEMECUM #18-19 (85-86) 8–21 июня, 2015

ФОТО: ТАСС, PHOTOXPRESS

ДЕЛО НОМЕРА

[РЕАБИЛИТАЦИЯ]

СКОЛЬКО ЗА КОЙКУ Если очень обобщать и упрощать, восстанов‑ ление нужно начинать прямо в реанимацион‑ ном блоке, не прекращать ни на день, а общие расходы на реабилитацию должны составлять примерно столько же, сколько на все осталь‑ ное лечение. Эта сфера настолько широка, что в этом номере мы рассматриваем только часть – не касаемся реабилитации от наркои алкозависимости, реабилитации после пси‑ хических травм, реабилитации детей, людей с наследственными заболеваниями. Остается медицинская реабилитация после инсульта, спинальных и черепно‑мозговых травм, вклю‑ чающая в себя восстановление подвижности и когнитивных функций. Перестройка началась с определения поня‑ тий. Принятый в 2011 году закон №323‑ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Рос‑ сийской Федерации» впервые официально зафиксировал, что же такое медицинская реабилитация (определение очень длинное и включает перечисление всего, за что реаби‑ литация ответственна). Затем в самом конце 2012‑го вышел приказ Минздрава «О порядке организации медицинской реабилитации». Ее разделили на этапы, обозначили, какие мероприятия на каком из них проводятся, определили необходимое для реабилитаци‑ онных отделений оборудование, количество коек и врачей. Новый успех: реабилитация вошла в госпрограмму «Развитие здравоохра‑ нения в РФ» в виде подпрограммы с немного странным названием «Развитие медицин‑ ской реабилитации и санаторно‑курортного лечения, в том числе детям». Подпрограмма, стартовав в 2013 году, должна завершиться, то есть способствовать достижению темати‑ ческих целевых показателей, в 2020‑м. Общий объем ассигнований на нее должен составить 86 млрд рублей, в первые годы – в районе 10 млрд рублей ежегодно, в последние – при‑ мерно по 12 млрд рублей. Среди заявленных целей – увеличение количества коек для реа‑ билитации на порядок. «Первый колоссальный шаг в развитии медицинской реабилитации сделан благо‑ даря Галине Ивановой, – уверена главный врач Лечебно‑реабилитационного центра Минздрава РФ Татьяна Шаповаленко. – Про‑ грамма будет корректироваться, она и сейчас претерпевает изменения по стандартам, кой‑ кам, штатам. Но то, что о медреабилитации стали задумываться и нас хоть как‑то начали слышать, очень важно». Сейчас государственные деньги попадают на реабилитационные нужды по несколь‑ ким каналам. Это средства департаментов социальной защиты – в тех случаях, когда реабилитируемый уже стал инвалидом, уточняет Галина Иванова. Во всех остальных www.vademec.ru

Конкретный эксперимент по коммерческой реабилитации выглядит куда понятнее законодательных инициатив и планов случаях это деньги территориальных фондов ОМС, которое пока, увы, взаимодействует с реабилитацией довольно плохо. Существу‑ ют нормы стоимости реабилитационных коек, заметно различающиеся по регионам, но нигде не соответствующие реальным потребностям. В среднем в 2014 году на один койко‑день реабилитации по ОМС полага‑ лось 1 293,8 рубля, в 2015 году – 1 539,3 рубля, в 2016‑м – 1 623,4 рубля. Суммы не покры‑ вают даже расходов на проживание. Зато в калькуляциях ТФОМС появляются другие «смежные» тарифы – по конкретным нозоло‑ гиям, санаторно‑курортному лечению. Для будущих игроков отрасли и их пациентов это шанс.

РАЗДЕЛИТЬ ПО‑МЕДБРАТСКИ Главный врач московского реабилитационно‑ го центра «Преодоление» Александр Комаров говорит, что его медучреждение назначено модельным для общей перестройки реабили‑ тации. А сам он выступает внештатным экс‑ пертом по этой перестройке. «Модельность» хорошо ощущается. Гендиректор «Преодоле‑ ния» – Любовь Кезина, много лет прорабо‑ тавшая в московском правительстве, а сейчас занимающая должность «советник‑наставник мэра Москвы». 25% плюс одна акция центра принадлежат столичному правительству. Ко‑ маров кандидатскую защищал у министра Ве‑ роники Скворцовой, своим другом называет главного специалиста по медицинской профи‑ лактике Сергея Бойцова, а учителем – Галину Иванову. 75% «Преодоления» принадлежит частным инвесторам. Среди них есть и не‑ профильные предприниматели, решившие диверсифицировать бизнес, говорит Комаров, и врачи центра. Но сам он – «просто наемный менеджер». Главная проблема реабилитации – отсут‑ ствие информированности, излагает Кома‑ ров общую концепцию руководства. Врач в больнице выполняет узкие лечебные зада‑ чи, выписывает пациента на амбулаторное лечение, а контакта с соответствующими специалистами у него нет, о результатах и даже целях происходящего он часто не заду‑ мывается. Главный план связан с созданием еще одного звена – специализированных 15

ДЕЛО НОМЕРА сотен всего 15: один терапевт, один уролог, один СДЕЛАЛИ КОЕК-КАК Как растет обеспеченность реабилитационными койками в России врач ЛФК, три невролога и так далее. Основа

9 181

2010 год

0,06

9 178

2011 год

0,06

11 882

2012 год

0,08

13 712

2013 год

0,1

число реабилитационных коек обеспеченность койками на 1 тысячу человек

Источник: Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения (ЦНИИОИЗ)

реабилитационных центров. Например, рас‑ суждает Комаров, после укрупнения поли‑ клиник один из филиалов может быть заточен под реабилитационные технологии. Требуется также, чтобы в структуру реабилитации был включен и оплачивался по ОМС предреабили‑ тационный консилиум, на котором бы врачи определяли планы и цели восстановитель‑ ной программы. Центры реабилитации уже создаются, говорит Иванова, но перечислять успешные проекты почему‑то не хочет. Кома‑ ров в свою очередь считает, что «при хороших условиях» перестройка реабилитации может занять 5–10 лет. Конкретный эксперимент по коммерческой реабилитации выглядит куда понятнее зако‑ нодательных инициатив и планов. «Преодо‑ ление» – сравнительно крупный и известный центр. В стационаре здесь 70 коек для пациентов с повреждениями опорно‑двигательного аппа‑ рата, центральной и периферической нервных систем. Загрузка практически полная, в год уда‑ ется обслужить примерно 550 пациентов, то есть среднее время пребывания в стационаре – около полутора месяцев. Штат неожиданно велик – примерно 200 человек. «Нам еще и не хватает», – говорит Комаров. Но врачей среди этих двух

«Если говорить начистоту, то никакой реабилитации в больницах обычно нет. Придет один раз врач ЛФК, и все» 16

штата – примерно 60 медбратьев. В мощно‑ сти братского корпуса – главная структурная новизна. Медбратья – полноправные члены команды, на которых возлагается 70% реаби‑ литации, говорит Комаров. Одна из первых его задач состояла в том, чтобы поменять психоло‑ гию этих сотрудников, сделать так, чтобы они работали неформально и были нацелены на ре‑ зультат. Зарплата здесь большой роли не играет, делится опытом Комаров. Нужна мотивация, тонкая психологическая регулировка. Впрочем, отрицая главенство чисто зарплатного стиму‑ ла, Комаров вполне признает систему штрафов и денежных премий. Реабилитация должна начинаться с поста‑ новки задачи. Это не количество процедур, которые надо выполнить, и не время, которое следует потратить на те или иные упражне‑ ния. Это, по современным понятиям, та цель, которая должна быть достигнута. Она воз‑ никает из соотношения возможностей и же‑ ланий. О первых знает врач, о вторых должен сообщить пациент. Кому‑то после инсульта важно как можно скорее научиться передви‑ гаться, кому‑то, чтобы почувствовать себя независимым, надо самому одеваться. «По‑ желания пациента мы учитываем обязатель‑ но», – уверяет Комаров. Именно отсутствие ясно поставленной цели делает бессмысленной традиционную реаби‑ литацию в госбольнице, считает Анна Сима‑ кова, гендиректор «Трех сестер», еще одного из немногих частных реабилитационных цен‑ тров (подробнее – в материале «Пьесы одоле‑ вают»). «Если говорить начистоту, то никакой реабилитации в обычных больницах просто нет, – говорит Симакова. – Придет один раз врач ЛФК, и все». В больницах ориентируются не на результат, а на выполнение нормативов. Поэтому, например, практически нет специ‑ алистов по глотанию, потеря которого часто сопровождает инсульты. А для того чтобы его восстановить, нужен ряд методик и ком‑ петенций, не перечисленных в инструкциях по организации реабилитационного процесса: тесты, показывающие, можно ли глотание восстановить, массаж, специальный трена‑ жер, увлажнитель. Главный по достижению целей в обновленных центрах реабилитации – это эрготерапевт, специалист, который помогает восстанав‑ ливать и развивать навыки, важные и нуж‑ ные для самостоятельной жизни пациента. Эрготерапевт – фигура, давно известная на Западе, иногда его называют также окку‑ пационным терапевтом. Он может «делать заказ» другим специалистам в группе. Напри‑ мер, выяснить, что пациенту нужна большая подвижность пальцев, и попросить назначить VADEMECUM #18-19 (85-86) 8–21 июня, 2015

[РЕАБИЛИТАЦИЯ]

ЛЕЖАЛЫЙ ТОВАР Реабилитационные койки в России и «новых» странах Евросоюза*

Россия

Чехия

Эстония

0,1

0,95 Венгрия

0,41

Словакия

0,12

Словения

0,16 0,15

1,6 Польша обеспеченность койками на 1 тысячу человек *данные по России за 2013 год, по другим странам – за 2012 год

Источники: ЦНИИОИЗ, ВОЗ

соответствующие упражнения физического терапевта. Помимо постановки цели нужна оценка ре‑ зультата, говорит Симакова. Достаточно про‑ стая система оценки давно создана в США и широко используется. Это так называемая шкала функциональной независимости. Она основана на 18 критериях, разделенных на блоки. Например, в раздел «двигатель‑ ные функции и самообслуживание» входит возможность осуществлять личную гигиену, одеваться выше и ниже пояса, принимать пищу. В блок «интеллектуальные функции» – восприятие и воспроизведение информации, изложение своих мыслей письменно или устно, узнавание окружающих. Используется семибалльная шкала оценки, от «семерки» у здорового человека до «единицы» в случае полной зависимости от окружающих. Для наглядности все это рисуется в виде круга, а 18 критериев располагаются по периметру. Центр круга – это единица, граница – семь. А сумма оценок показывает, насколько паци‑ ент в целом независим и, главное, что изме‑ нилось с прошлого раза. «Среднее улучшение на 1,5 пункта в день считается на Западе хо‑ рошим показателем, – говорит Симакова. – Нам пока удалось добиться шага в 1,3». Московский эксперимент «Преодоления» www.vademec.ru

«Нам долго не давали эту квоту. Не могли поверить, что пациентка жива» получился не вполне чистым: 85% клиентов центра лечатся по квотам Департамента со‑ циальной защиты (аналогичный показатель у «Трех сестер» – 30%). В прошлом году центр А лександра Комарова заключил с Депар‑ таментом социальной защиты населения Москвы в общей сложности семь контрактов, самый крупный – на 155 млн рублей. Общая сумма контрактов составила 256 млн рублей в 2014 году и 206 млн рублей годом раньше. Уже 19 млн заработало на госзаказе «Пре‑ одоление» в текущем году. Причем теперь оказывать в Москве услуги в реабилитацион‑ ном стационаре можно будет и по программе ОМС. Комаров уже готовится к соответ‑ ствующим конкурсам. Агаджанова из фонда «Живой» считает центр «Преодоление» одним из самых достойных мест для реабилитации. Правда, по ее же оценке, если сложить все расходы пациентов, здесь получится дороже, чем во многих других местах.

ФИЗИКА ПРОТИВ «ХИМИИ» Реабилитационные инвесторы пока не жа‑ леют о своих экспериментах. «Три сестры» начали работу в 2012 году, а сейчас готовят‑ ся открыть новое здание, которое позволит увеличить количество номеров почти втрое. «Преодоление», начав со стационара для инвалидов‑колясочников, тоже расширяет сферу деятельности. «За время нашей работы мы подняли с коляски 200 человек. Теперь они прибывают к нам на ходунках, в орте‑ зах, а иногда и без специальных устройств. Вот так, по его словам, и расширился круг пациентов», – объясняет Комаров. Множит «Преодоление» и спектр оказываемых услуг – в номенклатуру введен выезд бригады на дом. Состав выездной команды тот же – специа‑ лист по ЛФК, эрготерапевт, прочий квали‑ фицированный персонал. Во время первого визита за 4 тысячи рублей составляется про‑ грамма реабилитации. Следующие посеще‑ ния – по 3 тысячи. В месяц получается чуть меньше 100 тысяч рублей, втрое дешевле, чем в стационаре, но и внимание к пациенту уже не то. Визит, в зависимости от программы, говорит Комаров, может длиться от несколь‑ ких минут до часа. Заодно центр расширил и перечень причин для реабилитации – теперь здесь занима‑ ются в том числе аутоиммунными и наслед‑ ственными заболеваниями нервной системы. 17

А «Три сестры» заинтересовались онкологи‑ ческой реабилитацией: если одновременно с химиотерапией проводить восстанови‑ тельные мероприятия, ее влияние на само‑ чувствие окажется не таким ужасным, как принято считать. В ЛРЦ Минздрава РФ считают перспектив‑ ным направление дистанционной реабилита‑ ции как альтернативу мобильным бригадам. «Наряду с бригадами надо развивать дистан‑ ционную реабилитацию, которая позволяет оказать помощь большему числу пациен‑ тов», – говорит Татьяна Шаповаленко. Еще из сравнительно новых московских частных восстановительных центров – от‑ деление реабилитации при Клинике спор‑ тивной травматологии и ортопедии ЕМЦ. В Новосибирске несколько лет назад от‑ крылся центр реабилитации «Ортос». «Это центр по типу «Трех сестер», – рассказывает Агаджанова из фонда «Живой». – Решая, куда лучше направить пациента, мы ча‑ сто исходим из географической близости». «Ортос» в чем‑то похож на «Преодоление». Он является клинической базой Новосибир‑ ского института травматологии и ортопедии (НИИТО) им. Я.Л. Цивьяна, но это частная компания. Через АНО «Региональный центр высоких медицинских технологий» и Фонд высоких медицинских технологий «Ортос» принадлежит двум физическим лицам, при‑ чем один из владельцев, Михаил Садовой, – директор упомянутого НИИТО.

Общие расходы на реабилитацию должны составлять примерно столько же, сколько на все остальное лечение 18

Еще один центр строится в Пскове, инве‑ стором выступает компания «Техинвест», которая собирается вложить в проект 250 млн рублей. Растет интерес к реаби‑ литации и в государственных медучреж‑ дениях: на конференции «Оргздрав‑2015» корреспондент VM наблюдала целую группу главврачей из регионов, которые забросали Татьяну Шаповаленко вопросами о том, как организовать отделение реабилитации, наладить коммерческий прием пациентов, и можно ли приехать посмотреть, как все устроено в ЛРЦ. Но инвестиционных ре‑ сурсов отрасли не хватает: полноценный реабилитационный центр, по оценке Га‑ лины Ивановой, стоит 5‑6 млн евро. А для создания таких центров необходимо заранее договориться о межрегиональном сотрудни‑ честве, иначе поток пациентов не позволит окупить инвестиции (подробнее – в интер‑ вью Ивановой). Представитель благотворительного фонда сетует: раньше фонд сотрудничал с Цен‑ тральной клинической больницей восста‑ новительного лечения в поселке Голубое, но «пациенты оттуда бежали», потому что младший и средний медицинский персонал просто не умел с ними общаться. С мнени‑ ем, что реабилитация – это что‑то простое и довольно формальное, вообще трудно бо‑ роться. Симакова рассказывает, что со сво‑ им первым главврачом рассталась после его прагматичного высказывания: «Этот пациент тяжелый. Мы его возьмем, а вдруг умрет?» Ей куда ближе позиция нынешне‑ го главврача: «Если мы его не возьмем, он может умереть». Недолюбливают реабилитацию и страхов‑ щики, говорит менеджер по продвижению одного из московских профильных учреж‑ дений. Реабилитацию включают в перечень страховых случаев только несколько круп‑ ных операторов, например, «Ингосстрах». По добровольному страхованию на реабили‑ тацию попадают немногие, в основном это топ‑менеджеры или особо ценные сотруд‑ ники компаний. Правда, Галина Иванова пообещала в интервью VM, что скоро будут разработаны строгие нормы реабилитации – с чего эта специализированная помощь начинается и в какой момент должна закон‑ читься. Возможно, после обозначения этих границ страховщики перестанут так бояться реабилитации. Хуже, что не хватает такой очевидной и базовой вещи, как специали‑ сты. «По порядку, введенному в 2012 году, у нас должны быть врачи по медицинской реабилитации, – говорит Шаповаленко из ЛРЦ. – Утверждены программы обуче‑ ния. Но пока это направление находится в процессе становления». n VADEMECUM #18-19 (85-86) 8–21 июня, 2015

ФОТО: FOTOLIA/PHOTOXPRESS

ДЕЛО НОМЕРА

ЛЕОНИД РОШАЛЬ: «РЕШЕНИЯ СЪЕЗДА НАЦИОНАЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПАЛАТЫ ДОЛЖНЫ ИСПОЛНЯТЬСЯ» В Москве прошел внеочередной съезд Национальной медицинской палаты. Около 2 тысяч делегатов из 83 регионов РФ приехали принять участие в его работе. Участники и гости съезда получили приветственные телеграммы с пожеланиями конструктивной работы от Президента России В.В. Путина, председателя Правительства РФ Д.А. Медведева, председателя Госдумы Федерального Собрания РФ С.Е. Нарышкина, председателя Совета Федерации Федерального Собрания РФ В.И. Матвиенко. Цель съезда – разработка практических решений по самым важным отраслевым проблемам. «Необходимо, чтобы Медицинская палата взяла на себя ответственность за вопросы, касающиеся профессиональной деятельности медицинских работ‑ ников, – сказал Леонид Рошаль. – На сегодняшний день в НМП вступило 76 субъектов РФ и 76 общерос‑ сийских врачебных объединений, то есть мы объе‑ диняем 152 юридических лица – это мощно. Но чем больше сделано, тем больше задач надо решить. Мы должны наполнить работу наших профессиональных организаций более полным содержанием. Уже се‑ годня государство готово передать нам ряд функций, мы должны создать структуру для их исполнения во всех субъектах РФ – это непростой путь». Он перечислил основные направления деятельности Палаты, особо отметив, что впервые в истории современной России Нацмедпалатой совместно с Минздравом заложены основы общественно‑го‑ сударственного управления профессиональной деятельностью как первый этап перехода к само‑ регулированию отрасли: «Документы, касающиеся профессиональной деятельности медицинских работ‑ ников, проходят обсуждение в НМП перед тем, как их подписывает министр здравоохранения». Министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова, которая выступила перед участниками съезда, также подчер‑ кнула неоспоримую роль Нацмедпалаты в принятии решений: «Нацмедпалата прошла серьезный путь развития и превратилась в мощнейшую органи‑ зацию. По сути, воплощается идея о том, чтобы в нашей стране была создана единая профессио‑ нальная врачебная организация, которая наряду с государственной властью будет решать важнейшие вопросы смыслового наполнения медицины. Такая организация должна быть в нашей стране, где почти 800 тысяч врачей и 600 тысяч из них трудятся в государственной системе». Министр отметила, что с 2016 года будет осущест‑ вляться переход на новую систему допуска к профес‑ сии – аккредитацию медицинских работников. Си‑ стема будет внедряться поэтапно, а в 2016 году она распространится на выпускников медицинских вузов, которые закончили обучение в 2015 году по двум специальностям: «фармакология» и «стоматология», но к 2020 году система аккредитации и персональ‑ ного допуска должна распространиться на все медицинское сообщество, включая медработников с высшим образованием и средний медицинский персонал. «Роль Нацмедпалаты в этом процессе будет чрезвычайно высока. Обучают врачей вузы, но квалифицируют и допускают к работе профес‑ сионалы, которые и собрались в Нацмедпалате. Минздрав не просто активно поддерживает развитие Нацмедпалаты, но мы надеемся, что ваш активный труд поможет решить сложные задачи, которые стоят перед нами», – подчеркнула министр. Работа по оценке и подготовке специалистов в Па‑ лате идет энергичная. НМП признала существующую

систему последипломной подготовки в России неудовлетворительной – она не стимулирует врача постоянно повышать свои знания и умения. «Мы считаем, что врач должен учиться постоянно», – подчеркнул Леонид Рошаль. С целью практической реализации перехода на постоянное последи‑ пломное обучение НМП предложила и совместно с Минздравом провела пилотный проект по непре‑ рывному последипломному образованию педиатров, врачей общей практики и терапевтов поликлиник на основе дистанционного обучения. Проект доказал свою эффективность и положен в основу кардиналь‑ ного пересмотра всей системы последипломного образования. Помимо изменения системы образования меди‑ цинских работников перед НМП стоит и ряд других важнейших задач. Так, НМП получила полномочия совета по профессиональным квалификациям при Президенте РФ. По предложению НМП пересмотрены проекты профессиональных стандартов, и на Палату возложена обязанность по разработке стандартов профессиональной деятельности, основой для которых являются квалификационные категории. «Квалификационные категории должны быть четки‑ ми, ясными и оправдывать себя. В основу категорий необходимо заложить мотивацию в необходимости постоянного совершенствования. Мы сейчас работаем с Министерством труда, добиваясь того, чтобы стимулирование врачей для перехода в более высокие категории было значительным», – отметил президент НМП. В настоящее время проводятся три пилотных проекта по профессиональным квалифика‑ циям: анестезиологии и реанимации, травматологии и ортопедии, педиатрии. Есть огромный круг вопросов, которые предсто‑ ит решать Нацмедпалате совместно с другими организациями. Так, например, как сообщила в своем докладе председатель Федерального фонда ОМС Наталья Стадченко, растет число медицинских организаций, занятых в сфере ОМС, на 2015 год их 8 568. И есть целый ряд вопросов, которые надо решать, чтобы они работали эффективно. «Нацио‑ нальная медицинская палата никогда не избегала самых острых вопросов, касающихся российского здравоохранения. Важным элементом любого контроля являются штрафные санкции, и сегодня это самая злободневная тема. Каждый субъект РФ сам определяет, какие штрафные санкции применять и за что. Именно НМП была инициатором выработки единого, унифицированного подхода к оценке и результатам контроля деятельности. Сегодня пред‑ ставители НМП совместно с ФОМС и Минздравом принимают самое активное участие в разработке изменений в приказ 158н «Об утверждении правил ОМС» в той его части, которая касается разработки единой для всех субъектов РФ системы санкций, применяемых к медицинским организациям. И наша с вами задача, чтобы эти санкции были не только едины, но были понятны и объективны. НМП не раз

высказывала справедливое предложение, что назре‑ ла необходимость минимизировать субъективность подхода к основаниям для применения санкций», – подчеркнула Наталья Стадченко. ФОМС также предлагает проработать механизм перераспределения штрафов, согласно которому 50% средств от штрафных санкций, налагаемых на медучреждения, могли бы направляться на повы‑ шение квалификации врачей и приобретение обору‑ дования, что будет влиять на качество медицинской помощи. Временно исполняющий обязанности главы Росздрав‑ надзора Михаил Мурашко отметил высокий уровень экспертов НМП, работающих в сотрудничестве с Росздравнадзором. Он подчеркнул, что сегодня высок уровень жалоб на качество медицинской помощи, не все жалобы являются обоснованными, но из рассмотренных ведомством в 2014 году 26% были признаны полностью обоснованными. «Мне бы хотелось, чтобы развитие здравоохранения строилось не на количестве штрафов, которые накладывает Росздравнадзор, – сказал он. – Как показывает наша практика, наиболее типичные нарушения касаются несоблюдения ведомственного контроля качества. А Нацмедпалата может проявить такую социальную ак‑ тивность, которая заставит каждого врача исполнять те приказы и постановления, которые согласованы с Минздравом и Нацмедпалатой». Конечно, участники съезда не смогли обойти вниманием вопрос недофинансирования отрас‑ ли. В частности, помимо того что пока не решен вопрос с финансированием – на данный момент это всего 3,7% ВВП, – Госдума не провела анализ практики правоприменения законов, регулирую‑ щих профессиональную деятельность работников здравоохранения, не было исполнено протокольное поручение Госдумы в части внесения изменений в ФЗ «О защите прав потребителей» и уточнения особенности понятия «медицинская услуга», не ре‑ шен вопрос о «социальном пакете» медицинских работников. «Вопросы, которые касаются Минздрава и НМП, мы решаем, но есть вопросы, где задействованы Минфин, Министерство экономики, Центральный банк, ведомственные организации, и мы сейчас на‑ писали официальное письмо, что нам нужна встреча с вице‑премьером Ольгой Голодец для того, чтобы поставить межведомственный вопрос о решениях нашего съезда, – сказал Леонид Рошаль. – Мы не бу‑ дем повторять опыта Пироговских съездов врачей, которые в течение 10 лет принимали прекрасные решения, но ни одно из них не было исполнено. Мы не просто принимаем решения, мы считаем, что они должны быть взвешены и должны исполняться», – твердо сказал Леонид Рошаль. За два дня работы съезда его участники сформу‑ лировали конкретные предложения по решению отраслевых проблем, которые легли в основу резолюции съезда.

ДЖЕНЕРИКИ. ФАКТЫ И МИФЫ

ФОРМУЛЬНАЯ ЛОГИКА Как доказывается биоэквивалентность воспроизведенных препаратов

Индустрия дженериков возникла как ответ на стремительный рост стоимости оригинальных лекарств, о чем подробно рассказано в материале «Вокруг чего ломаются копии» (VM #9 (76) от 23 марта 2015 года). Разработка нового современного лекарства чрезвычайно сложна. Вначале на биологическую активность в лабораториях тестируются тысячи и даже десятки тысяч веществ. Потом отобранные вещества‑кандидаты проходят проверку на животных и на людях. Заключительные этапы клинических исследований проводятся по строго определенным правилам и охватывают тысячи пациентов в разных странах. Причем зачастую все эти усилия оказываются напрасными, если исследования показывают, что новый создаваемый препарат оказывается неэффективным или менее эффективным, чем уже существующие: до успешного запуска на рынок доходят лишь немногие успешные кандидаты в новые лекарства. Все эти расходы компания-разработчик закладывает в цену оригинального препарата, чем и оправдывает его высокую стоимость, причем затраты фармкомпаний растут год от года. Например, по данным информационного агентства Bloomberg, средняя стоимость противораковых препаратов в США выросла с 1975 года почти в 100 раз – с $129 до $10 059 за месячный курс лечения (с учетом инфляции). Когда у оригинального препарата заканчивается патентная защита, другие компании получают право производить и продавать его аналоги, то есть дженерики. Однако если от каждого дженерика требовать подробного доказательства безопасности и эффективности, как от оригинала, его разработка обойдется почти так же

дорого, продавать его дешевле будет просто экономически невыгодно. Именно поэтому в США в 1984 году был принят закон Хэтча – Ваксмана. Его основная идея заключалась в том, что если безопасность и эффективность оригинального препарата уже доказана, то для дженерика нет смысла повторять все эти исследования заново. Производителю дженерика нужно по специально утвержденной упрощенной процедуре доказать регуляторам только две вещи. Во‑первых, идентичность действующего вещества дженерика и оригинала, так называемую фармацевтическую эквивалентность. Она обеспечивается соблюдением нормативов и стандартов фармпроизводства. Во‑вторых, доказать, что действующее вещество поступает в организм пациента с той же интенсивностью и в тех же дозах, что и во время приема оригинального препарата в той же лекарственной форме, это называется биоэквивалентностью. Установлено большим количеством клинических исследований и подтверждено более чем 20‑летней практикой, что соблюдение этих двух условий обеспечивает так называемую терапевтическую эквивалентность, то есть одинаковый лечебный эффект препаратов при лечении того или иного заболевания. Поэтому клинические исследования, проводимые с целью прямого сравнения эффективности оригинальных препаратов и дженериков, в последнее время довольно редки. В качестве примера можно привести результаты сравнительного исследования оригинального антибиотика Klacid XL и его дженерика Klarithran MR, опубликованные в 2009 году в журнале Clinical Drug Investigation, или статью в журнале Американской медицинской ассоциации (JAMA), опубликованную в 2012 году, обобщившую результаты

НА ПРАВАХ РЕКЛАМЫ

удет ли дженерик так же эффективен, как оригинальный препарат? Этот вопрос не только волнует врачей и пациентов, но и является, по сути, ключевым для всей дженериковой индустрии. Он возникает снова и снова, потому что интуитивно человек склонен считать, будто копия хуже оригинала. Однако интуитивное знание далеко не всегда оказывается верным. О том, как отвечает на этот вопрос наука – в очередной статье из серии совместных публикаций с компанией STADA, одним из мировых лидеров в области производства дженериков.

ДЖЕНЕРИКИ. ФАКТЫ И МИФЫ

38 клинических исследований, в которых дженерики различных сердечно‑сосудистых лекарств сравнивались по эффективности с оригиналами. И в том и в другом случае разницы по эффективности между дженериками и оригиналами обнаружено не было. Доказательство фармацевтической эквивалентности и биоэквивалентности дженерика не требует проведения масштабных исследований, и это позволяет компаниям продавать аналоги в разы, а порой и в десятки раз дешевле оригинальных препаратов, при этом, что принципиально важно, без ущерба качеству лечения. Именно поэтому Управление по продуктам и лекарствам США (FDA) в целях экономии средств госбюджета и пациентов чрезвычайно активно пропагандирует дженерики и рекомендует заменять ими оригинальные препараты. По данным FDA, эта политика уже сейчас приносит потребителям США экономию $158 млрд в год. Аналогичной политики придерживаются в Европе и многих других странах, подробнее об этом в материале «Карнавал врио» (VM #15‑16 (82‑83) от 18 мая 2015 года). Как же доказывается биоэквивалентность дженерика и оригинального препарата? Для этого сравнивается их биодоступность. В конечном счете основной целью приема лекарства в той или иной форме является создание необходимой для лечебного эффекта концентрации в пораженном органе или ткани на определенное, необходимое для успешного воздействия, время. Эта характеристика и называется биодоступностью. Поскольку постоянно брать у пациента образцы ткани для замера концентрации в ней действующего вещества очень трудно, а порой и невозможно, на практике проводятся

замеры содержания вещества в крови. Благо анализ крови – это хорошо отработанная, быстрая и относительно безболезненная процедура. Исследование биоэквивалентности выглядит так: здоровым пациентам при определенных условиях (после ночи, проведенной в стационаре, как правило, утром натощак) дают оригинальный препарат, после чего проводят с определенным интервалом (например, 30 минут) серию анализов крови, определяя концентрацию в ней действующего вещества и откладывая ее на временной шкале. Аналогичным образом тестируют и дженерик. Для достоверности результатов количество участников исследования должно быть статистически значимым. В итоге для каждого из препаратов составляют график биодоступности, характеризующийся такими параметрами, как скорость всасывания, максимальная концентрация, время достижения максимальной концентрации, время выведения действующего вещества из кровяного русла и общее количество поступившего в кровь вещества. С научной точки зрения (а также с точки зрения FDA), таблетка дженерика не должна повторять, например, форму или цвет таблетки оригинального препарата. Она даже не должна содержать в себе ровно те же вспомогательные вещества (наполнители, растворители, элементы оболочки и прочее). Главная функция дженерика – содержать в себе то же действующее вещество и обеспечивать его доставку в организм c той же эффективностью, как и оригинальный препарат. Биоэквивалентность дженерика и оригинального препарата считается доказанной, если при одинаковых условиях эксперимента эти параметры не показывают существенного различия. Двух полностью идентичных графиков, скорее всего, не получится. Можно ли эти различия считать существенными, определяется с помощью математической статистики. «Судя по мировому опыту, большинство регуляторов считают, что если различия составляют менее 20%, то они несущественны с клинической точки зрения», – пишет канадский фармаколог Скотт Гавура на сайте Science‑Based Medicine, посвященном доказательной медицине. Конечно, бывают случаи, когда полной биологической эквивалентности по тем или иным причинам достичь очень сложно, они всегда оговариваются отдельно. В последнее время много копий ломается вокруг взаимозаменяемости так называемых биопрепаратов – чрезвычайно сложных молекул, как правило, биологического происхождения (например, это могут быть гормоны или белки, продуцируемые специальным образом генетически модифицированными бактериями). Но это тема для отдельной публикации.

ДЕЛО НОМЕРА

«Чудеса происходят, но не в условиях больничного конвейера» Главный реабилитолог Минздрава – о роботах, виртуальных мирах и деликатной экономии на пациентах ТЕКСТ: АЛЕКСЕЙ КАМЕНСКИЙ

Для российских больных большие неприятности обычно начинаются не на операционном столе, а в восстановительный период. Чтобы исправить ситуацию, разрозненную российскую реабилитацию надо превратить в единую систему, считает главный внештатный специалист Минздрава по медицинской реабилитации Галина Иванова. Процесс уже начался, до успеха очень далеко, но уже понятно, что средств фондов ОМС и департаментов социальной защиты на реабилитацию всех нуждающихся не хватит. Да она, по мнению Ивановой, и не нужна.

– Кажется, с реабилитацией у нас проблемы: опера‑ цию могут сделать хорошо, но правильно выхажи‑ вать, реабилитировать больного не умеют. – Так оно и есть. У нас никогда не было полно‑ ценной реабилитации в той ее форме, которую мы сейчас пытаемся строить. Не потому, что мы такие отсталые и неграмотные. Система реаби‑ литации хорошо работала при прежнем государ‑ ственном строе. Даже очень хорошо, поэтому ее смене не уделили должного внимания в свое время. – «Реабилитация по‑советски» – образец для подражания? – У нас это была очень развитая сфера со свои‑ ми традициями и достижениями. Сегодня про‑ фильные кафедры – физиотерапии, логопедии, лечебной физкультуры, нейропсихологии – от‑ мечают 90- и даже 100‑летие. В этой области работали ученые, известные во всем мире, такие как Александр Романович Лурия, Николай Александрович Берншейн. Но каждое направле‑ ние развивалось самостоятельно. Реабилитация начиналась после завершения острого периода заболевания, формирования всего комплекса нарушений. Пациент включался в процесс при условии, что сам может передвигаться, чтобы дойти до кабинетов специалистов. В то время в больницу попадали люди с более легкими нарушениями, чем сегодня. Сейчас скорая помощь привозит в стационар таких пациентов, которым 30 лет назад просто не смогли бы по‑ мочь. Работал естественный отбор, как ни ци‑ нично это звучит. Пациенты с более легкими нарушениями функций начинали самостоятель‑ но перемещаться, а для тяжелых пациентов, ко‑ торым сейчас мы были бы в состоянии помочь, система не работала. 22

Галина Иванова: «Пациент лежит и ничего не может, а порой и не хочет. Надо его пробуждать»

– Это только в России так было? – Тогда во всем мире был иной подход, чем сейчас. Я сама маленькой девочкой ухаживала за дедушкой после инсульта. Родные его акку‑ ратно приподнимали, а я должна была быстро протереть ему спину спиртом. Тогда после инсульта три недели запрещали шевелиться – иначе, дескать, тромб оторвется. Считалось: когда сосуды стабилизируются, тогда и займемся двигательной активностью. Но технологии стали продвигаться, а мы организационно остались в старой системе. Новая эра в реабилитации началась лет 30–35 назад, но мы тогда занимались совсем другими проблемами. Все средства были направлены на спасение от смерти, ургентную помощь. И потом оказалось: количество высоко‑ технологичных операций очень большое, а толку от этого не очень много – спасая, мы увеличиваем проблемы и семьи, и государства. Возник страш‑ ный вопрос: а есть ли смысл так спасать человека? Это вопрос уже не жизни и смерти, а приемлемого качества жизни. – Когда этот страшный вопрос возник? – За реабилитацию решили серьезно взяться в 2007‑м, я тогда еще не была главным специа‑ листом Минздрава в этой области. Придумали название «восстановительная медицина» и со‑ брали под этот ярлык все, что не включается в скорую и специализированную помощь. Всех инвалидов. Всю профилактику. И главное, клю‑ чевым специалистом сделали не клинициста, который вел пациента и все о нем знает, а фи‑ зиотерапевтов, врачей ЛФК и других паракли‑ нических специалистов. Их всех объединили в одну специальность – «восстановительная медицина». Начали строить больницы восстано‑ вительного лечения, поликлиники восстанови‑ тельного лечения. Но эти специалисты, чтобы VADEMECUM #18-19 (85-86) 8–21 июня, 2015

ФОТО: ОКСАНА ДОБРОВОЛЬСКАЯ, ТАСС

«РАБОТАЛ ЕСТЕСТВЕННЫЙ ОТБОР»

[В ГОСТЫ К НАМ]

вытащить пациента из тяжелого состояния, должны очень много знать, и в первую очередь клинику. В Юго‑Восточной Азии, Сингапуре такие специалисты учатся 11 лет после полу‑ чения диплома! В других странах – минимум четыре года. В нашей системе последипломного образования, предусматривающего двухлет‑ нюю ординатуру по одной специальности, они выучиться не могли. И потом, эта система была совершенно отделена от постановки диагноза, составления программы лечения. Человек поле‑ жал в больнице, вернулся домой, потом поехал восстанавливаться. – А как должна быть устроена реабилитация? – В последние два‑три года во всем мире остро стоит вопрос реанимационной реабилитации. Восстановление функций человека должно на‑ чинаться сразу после развития повреждения, не‑ медленно. Чтобы восстанавливать двигательную или еще какую‑то функцию, не надо ждать, пока болезнь сформирует проблему. Надо восстанав‑ ливать, не дожидаясь излечения. Когда какая‑то часть тела, орган, ткань не работает, мозг не по‑ лучает от нее сигналов и «забывает» о ней, потом его трудно будет активизировать. www.vademec.ru

«ФОНДУ ВЫГОДНО ПОТРАТИТЬСЯ НА РЕАБИЛИТАЦИЮ» – С начала 2013 года в России как раз реализуется программа «Развитие медицинской реабилитации и са‑ наторно‑курортного лечения». Кажется, никто, кроме самих реабилитологов, о ней не слышал. Расскажите, что происходит. – Медицинская реабилитация – это очень сложная система, а процесс ее реформирования долог. После реанимационной реабилитации пациент попадает в стационар, и идея в том, чтобы оттуда его можно было выписать в специальное реабилитационное учреждение, где есть все необходимое оборудование, а койки дешевле специализированных больнич‑ ных, потому что там в себестоимость включаются операционные, реанимация и тому подобное. Такие реабилитационные центры должны открываться по всей стране. Туда попадут пациенты, которые не могут самостоятельно перемещаться, общаться, обслуживать себя. А тот, кто самостоятельно пере‑ мещаться может, не должен лежать в стационаре, это простой принцип, который соблюдается во всем мире. Для такого человека другие варианты – реаби‑ литация в стационаре одного дня, в санатории, в по‑ ликлинике, на дому с посещением выездной брига‑ ды специалистов или с дистанционным общением 23

ДЕЛО НОМЕРА с врачами по скайпу. Реабилитация в поликлинике, санатории. Раньше было только два варианта, поли‑ клиника и санаторий, теперь – много. – Что из этой системы уже реально существует и действует? – Реабилитационных стационаров пока не очень много, это серьезные вложения. Специализирован‑ ный реабилитационный стационар на 250 коек стоит около 5–6 млн евро. В Москве отделения такого уровня имеют Пироговский центр [Национальный медико‑хирургический центр им. Н.И. Пирогова. – VM], Лечебно‑реабилитационный центр на Ивань‑ ковском шоссе [ЛРЦ]. Сейчас в год открывается около 400 реабилитационных коек, я говорю об уч‑ реждениях любой формы собственности. Например, в Нижнем Тагиле заработал огромный частный реабилитационный центр на 250 коек в комплексе с клиникой, включающей операционные, реанима‑ цию. Ее построил местный предприниматель [речь о медицинском центре, в который вложил средства бывший «титановый король» Владислав Тетюхин; подробнее – в материале «Уралсуставзавод», VM #15 от 30 сентября 2013 года]. Мы ищем новые формы финансирования. В этом году начали пилотный проект – 10 субъектов Федерации реформируют систему, чтобы доказать, что это на самом деле выгодно, если найти оптимальные организационные формы. Они на собственные средства открыли ста‑ ционарные реабилитационные койки, подготовили специалистов и начали направлять туда пациентов, выписывая их из профильного отделения. В чисто реабилитационном отделении койка по себесто‑ имости пребывания на ней пациента по крайней мере на 30% дешевле традиционной специализи‑ рованной – нейрохирургической, интенсивной неврологической, кардиохирургической. Мы ждем экономического эффекта от этого проекта, а заод‑ но формируем информационную базу об эффекте реабилитационного лечения, чтобы выявить его экономическую эффективность по отдаленному результату. Не зря в Германии за реабилитацию пла‑ тит пенсионный фонд. Размер пенсионных выплат зависит от имеющихся у пенсионера заболеваний, и фонду выгоднее потратиться на реабилитацию, чем оплачивать льготы и содержание инвалида в пе‑ риод дожития. Он получает пособие, семья нередко вынуждена бросить работу – вторичные расходы для семьи и государства катастрофические. – Хватает ли государственных денег для реабилитации? – Раньше государство платило за все виды и объ‑ емы медицинской помощи. Сейчас цена вопроса изменилась. Усложнились и подорожали технологии оказания помощи, а финансирование не увеличи‑ лось. При переломе шейки бедра раньше накладыва‑ ли гипс, а после снятия шло восстановление с ми‑ нимальными трудовыми затратами и длительной нетрудоспособностью. А теперь это эндопротезиро‑ вание и ранняя высокотехнологичная реабилитация. 24

– Сколько денег на это не хватает? – Прилично. Реабилитация сейчас стоит пример‑ но столько же, сколько само лечение. А выделяет государство через систему ОМС и фонды соци‑ ального страхования (второй источник – для тех, у кого уже есть инвалидность), я думаю, процен‑ тов 15 от потребностей. Но это огромная победа, еще вчера и этого не было, одни планы. – Откуда возьмутся еще 85%? – Всю сумму государство точно не заплатит. Нуж‑ на система частного страхования. Политика долж‑ на быть такая – как только начинаешь работать, ты начинаешь задумываться о том, что могут быть в жизни непредвиденные ситуации, и необходи‑ мые средства для форс‑мажорных обстоятельств сам себе формируешь. Медицинская страховка может не покрыть необходимых затрат. – Страховщики в России чаще всего просто отказы‑ ваются включать в договор реабилитацию. – Это потому, что система не достроена до конца и непрозрачна. Мы как раз занимаемся составле‑ нием клинических рекомендаций, где прописа‑ ны осязаемые критерии – чем должна начаться и чем закончиться реабилитация. Ее объем легко просчитывается. Хотя есть сложные случаи, особенно когда речь идет о политравме. Чело‑ век не мочится, не говорит, не глотает, не ходит, не помнит, не общается. Помогать ему – неве‑ роятно дорого, до сих пор мы деликатненько обходили эту проблему. – В программе развития реабилитации сказано, что в 2013 году ею было охвачено 4% нуждающихся, а к 2020 году будет 25%. А остальные как? – 25% – это то, что, по мнению государства, оно может гарантированно обеспечить. А сегодня у нас охват уже не 4%, а от 8% до 18% в зави‑ симости от региона. Когда будет 25%, мы уже будем иметь статистику, сколько человек реально нуждаются в интенсивной реабилитации, и смо‑ жем строить политику дальше. Даже в Швейца‑ рии, я вас уверяю, охват не будет полным. У нас реабилитация предполагается только для соци‑ ально значимых заболеваний – это уже не 100%. И только для тех пациентов, кто имеет реабилита‑ ционный потенциал. То есть когда велики шансы, что реабилитация поможет.

«ОЧЕНЬ ХОРОШУЮ ПОМОЩЬ КАЖДОМУ ЧЕЛОВЕКУ ОКАЗАТЬ НЕВОЗМОЖНО» – А разве не всех должны хотя бы попытаться спасти? В одном из благотворительных фондов мне рассказывали историю женщины, у которой врачи вот этого самого реабилитационного потенциала не увидели и в направлении на реабилитацию отка‑ зали. Она лежала, не двигалась, но потом за счет пожертвований сумела вернуться к активной жизни. – Мы о природе многих процессов в человече‑ ском организме очень мало знаем, к сожалению. VADEMECUM #18-19 (85-86) 8–21 июня, 2015

[В ГОСТЫ К НАМ]

ФОТО: PHOTOXPRESS

Я всю жизнь занимаюсь реабилитацией, и в моей практике были пациенты, у которых не должно было быть никакого результата, а он появлялся. Чудеса происходят, но не в среднестатистических условиях больничного конвейера. Например, была пациентка, у которой после трех геморра‑ гических инсультов в одном и том же полушарии мозга там фактически не осталось живой ткани. Нарушения всех функций не оставляли надежды на положительный исход. Но при единодушной и постоянной поддержке семьи и участии ко‑ манды высококвалифицированных специали‑ стов произошло восстановление многих функций. Мы делали для контроля электроэнцефалограм‑ му: смогли получить сигналы биоэлектрической активности мозга из зоны, в которой ткань мозга была разрушена. Это как если бы компьютер без сети и батарейки вдруг включился. Был удиви‑ тельный случай в центре «Преодоление»: пациент 12 лет пролежал без движения после спинальной травмы на шейном уровне вследствие производ‑ ственной травмы. После стольких лет обездви‑ жения можно было бы сказать, что шансов нет. Но через четыре месяца интенсивной реабилита‑ ции он научился сидеть в коляске и самостоятель‑ но есть. – Поэтому странно слышать от вас про «реабилита‑ ционный потенциал». – У каждого специалиста были в практике такие случаи. Но построить на них государственную си‑ стему невозможно. Человеку оказывают помощь. www.vademec.ru

Но очень хорошую помощь каждому человеку оказать невозможно. – По правилам, невозможно получить реабилита‑ цию за счет ОМС больше одного раза в год. А очень часто требуется больше. – Это так. Даже Фонд социального страхования, который, можно сказать, очень богатый, платит за реабилитацию инвалида только раз в год. Такой объем денег у государства есть, больше – нет. В программе государственных гарантий заложено не больше 3,5 месяца реабилитационных меро‑ приятий в год за счет средств ФОМС сразу после развития заболевания и около месяца, раз в год, – за счет средств Фонда социального страхования при признании человека инвалидом. – И тут ничего нельзя исправить? – Не знаю. Если будет производство в России раз‑ виваться, мы станем, наконец, чуть‑чуть богаче, наверное, и этот вопрос решим. Но сегодня вы видите, что происходит. Бюджет здравоохранения за год секвестрировали не один раз. – Благотворители говорят: если с момента травмы прошло больше года и человек не успел воспользо‑ ваться правом на реабилитацию, ее уже не получить. Даже если он не воспользовался потому, что весь год не выходил из больницы. С этим тоже ничего не поделаешь? – Такой нормы, что после года уже поздно, нигде не прописано. Почему так работают – на совести 25

ДЕЛО НОМЕРА местных органов управления здравоохранением и социальной защитой. Может быть, они хотят сосредоточиться на более раннем периоде в усло‑ виях ограниченного финансирования. – Это не всегда возможно. В очереди на реабилита‑ цию иногда стоят годами... – Нам не хватает специалистов по реабилитации и мест, где ее проводить. Как раз отсюда очередь, а не потому, что обещанные деньги по ОМС не выделяются. Такого, чтобы не оплатили про‑ веденное лечение, не было. Но фонд же не будет платить в никуда. Сначала надо создать центр реабилитации, получить лицензию, вложить день‑ ги. Поэтому все так сложно. Знаю, что не хватает, но зачем точные цифры? Голову пеплом посыпать без конца? Статистику по очередям я не веду – всюду по‑разному. Москва, как ни странно, очень плохо развивает реабилитацию. Все, что здесь есть – это федеральные учреждения и несколько частных инвесторов. Пытаемся как‑то мотивиро‑ вать Москву, чтобы занялась этой проблемой. – Есть чему поучиться у Нижнего Тагила... – Конечно, есть. Но у них тоже проблема – не хватает пациентов. Жителей в Нижнем Тагиле не так много [по данным Росстата, чуть больше 350 тысяч человек. – VM]. Высокотехнологич‑ ные центры на 300 коек для пациентов с серьез‑ ными нарушениями ЦНС, политравмами надо строить по одному на 6 млн населения. Тогда они себя за счет пациентооборота окупают. В Швейцарии один реабилитационный центр для пациентов с повреждениями спинного мозга и позвоночника на всю страну, их туда вертолета‑ ми доставляют. Регионы России должны как‑то между собой решать, кто построит, кто предоста‑ вит пациентов. Договорились, допустим, а тот, с кем договорились, через год ушел, его преем‑ ник пациентов не отдает. Это очень высокий, очень сложный уровень организации. А иначе оборудование центра не окупится, и строить его никто не захочет.

«МЫ ОБМАНЫВАЕМ МОЗГ» – Вы занимаетесь исследованиями в сфере высоко‑ технологичного оборудования – роботизированными системами реабилитации. Что там нового? – Робот на самом деле – просто помощник врача, квалификация последнего гораздо важнее. Роботы [конструкция наподобие экзоскелета, в которой закрепляется больной и которая может совершать за него движения. – VM] позволя‑ ют намного раньше начать реабилитационные мероприятия с тяжелым обездвиженным пациен‑ том. Руками его просто физически невозможно поднять, и есть риск что‑то сломать или порвать. Машина упрощает вертикализацию больного, одновременно позволяет мониторировать его со‑ стояние и останавливаться, если возникает риск. Неважно, почему человек лежал – через неделю 26

ему уже очень нелегко встать. А сделать это надо, чтобы мозг как можно раньше начал получать информацию, что тело работает. Потому что все, что не работает, атрофируется. Мы как бы обма‑ нываем мозг, формируя сенсорную информацию, что тело работает. – Таких роботов много в России? – Мало, это дорогое удовольствие. В Москве есть в 18‑й детской больнице, в ЛРЦ на Иваньков‑ ском шоссе, в Пироговском центре, в Голубом [Центральная клиническая больница восстанови‑ тельного лечения ФМБА России. – VM]. А в мо‑ сковском центре «Преодоление», например, эту проблему решили иначе – взяли советскую раз‑ грузочную систему и тредмил. Принцип действия тот же, только робота, имитирующего движения во время ходьбы, нет. Так сложнее работать, и эффективность, конечно, меньше. Но если сложнокомпонентных экзоскелетов не хватает, то роботизированных аппаратов для отдельных частей тела – рук, кистей, ног – уже очень много. – Виртуальная система реабилитации – замена робота? – Это та же попытка сделать богаче сенсорную информацию для мозга. Мы погружаем человека в среду, которая ему по силам, чтобы он проявлял активность и не залеживался. С использованием только монитора я эти программы не восприни‑ маю всерьез. Виртуальное пространство должно быть таким, чтобы ничего, кроме него, человек не видел и не слышал. Для этого нужны как минимум шлем или очки. Загружаться может картинка с заданиями или сложная программа с сюжетом, в котором человек становится дей‑ ствующим лицом. У нас есть несколько грантов, по которым мы разработали систему, восстанав‑ ливающую осевые движения позвоночника. Вы становитесь участником событий подводного мира. Сначала вокруг вас только вода, потом появляется нечто, за чем вы начинаете следить глазами – вот уже рефлекс. Мы начинаем все программы с глаз, надо, чтобы пациент за чем‑то следил. Как, ничего не говоря, заставить чело‑ века делать что‑то? Это такая игра с пациентом. Нужно, чтобы ему стало интересно. Он лежит и ничего не может, а порой и не хочет. Надо его пробуждать. – Эта система уже где‑то работает? – Есть похожие вещи, но более простые. А мы в ГКБ №31 [Галина Иванова курирует лечебную работу расположенной здесь клинической базы РНИМУ им. Н.И. Пирогова. – VM] начнем монтаж в июне, как только закончим ремонт. Часть датчиков нам уже сделали, но шлем нужно везти из США. Программировать его мы можем, делать «железо» – нет. И даже в Америке такие шлемы на поток еще не поставили, это эксклю‑ зивная продукция. n VADEMECUM #18-19 (85-86) 8–21 июня, 2015

[ПЕРВЫЕ ШАГИ]

Пьесы одолевают Как выходцы из «Северстали» заработали на черепно‑мозговых травмах и инсультах ТЕКСТ: АЛЕКСЕЙ КАМЕНСКИЙ

Частная медицинская реабилитация – сфера новая и неосвоенная. Тем быстрее можно добиться здесь успеха. Пять лет назад основатели «Трех сестер» еще только спорили, каким бизнесом заняться. Сейчас их реабилитационный центр имеет почти стопроцентную загрузку и репутацию, о которой стартапу, созданному людьми без медицинского образования, можно только мечтать.

От Москвы до реабилитационного центра «Три сестры» всего 30 км, но добираться нужно часа полтора: сначала по узкому запруженному Щелковскому шоссе, а в конце – по разбитой грунтовке среди лесных вырубок. Впрочем, ам‑ булаторных больных здесь нет, так что трудно‑ доступность сильно не вредит. А внутри центра вы неожиданно опять попадаете на городскую улицу – тренажер для пациентов. Подъезд с лесенкой и почтовыми ящиками, на каждом – имя и фамилия. Булочная, кафе, пешеходный переход со светофором. У тротуара стоит такси, точнее, его задняя половина с распахнутой двер‑ цей. «Все это очень нужно и важно, – считает Виктория Агаджанова, глава фонда «Живой», собирающего деньги на реабилитацию в «Трех сестрах» и ряде других центров. – Именно когда ты выходишь из дома на улицу, сразу видно, хорошо ли ты восстановился для самостоятель‑ ной жизни». Этажом выше почти обычный зал для тренировок. Спортивного вида мужчина пытается справиться с совсем небольшим, но для него гигантским, весом, а в углу девушка скрюченными пальцами упорно режет картош‑ ку: в составленном по ее запросам плане реаби‑ литации на первом месте стоит цель – «снова научиться готовить». Сегодня у обоих еще визит к нейропсихологу, урологу и занятия лечебной физкультурой. Свободного времени у пациентов «Трех сестер» немного.

ЕСЛИ МЫСЛИТЬ УРОЛОГИЧЕСКИ Гендиректор «Трех сестер» Анна Симакова гово‑ рит тихо и вкрадчиво, но действует решительно. На втором курсе Кемеровского университета она пошла работать, в 22 года стала заместите‑ лем директора шахты по экономике и, чтобы не тянуть с погружением в бизнес, закончила учебу экстерном. А еще через несколько лет вдруг ушла из «Северстали» в непонятный стар‑ тап. Его основной акционер Дмитрий Санин тоже из «Северстали». Окончил Высшую школу КГБ, создал собственную юридическую фирму, рабо‑ тал с «Северсталью», стал ее вице-президентом, а затем решил опять заняться своим бизнесом, www.vademec.ru

руководить которым позвал Симакову. Точного плана у них не было, обоим хотелось чего‑то «хо‑ рошего, социального», но вместе с тем и доход‑ ного. Подумывали, в частности, о доме преста‑ релых, но реабилитационный центр перевесил. Реабилитация радует изменениями к лучшему, а в доме престарелых, увы, этого ждать не при‑ ходится. Свой второй решительный шаг «Три сестры» сделали, когда купили в Щелковском районе Подмосковья гектар земли с недостроенной коробкой и более‑менее девственным лесом вокруг, который сейчас из‑за жучка‑короеда по‑ степенно превращается в вырубку. Собственная территория – огромный плюс для восстанови‑ тельного центра, но «Три сестры» раз и навсегда лишили себя перспективы расширяться отсюда за счет амбулаторных больных и услуг на дому: ни пациенты в Щелково, ни врачи в Москву за этим не поедут. Первоначальные инвестиции – покупка, стро‑ ительство и первые месяцы работы центра – со‑ ставили 300 млн рублей. Инвесторами стали, по российской традиции, «не банки, а просто хо‑ рошие друзья, поверившие в идею». У некоторых из них есть небольшие пакеты в «Трех сестрах», владеет несколькими процентами и Анна Сима‑ кова. Она утверждает, что средств «Северстали» и самого Алексея Мордашова в компании нет. Не медику легко наделать ошибок при стро‑ ительстве здания медицинского назначения. VM рассказывал, как Роман Абрамович не мог сдать в эксплуатацию медицинский центр на улице Крылатской (подробнее – в мате‑ риале «Квадрат Абрамовича», VM #41 (66) от 15 декабря 2014 года), потому что не учел,

Вдруг что-то в схеме сломалось, и в январе 2013-го, меньше чем через год после запуска, на 35 палат осталось всего пять пациентов 27

что современное высокотехнологичное зда‑ ние должно соответствовать строительным нормам 70‑х годов (новый свод правил при‑ няли только в 2014‑м). Привлеченный «Тремя сестрами» архитектор спроектировал все как раз «по нормам». В результате на 3 500 кв. м он сумел разместить всего 15 палат вместо предполагавшихся 35. Следующий нанятый Симаковой специалист сумел совместить современный вид и соответствие нормам, но все‑таки перед началом стройки при‑ шлось отправить проект знакомому архи‑ тектору в Швейцарию, чтобы он сделал его не таким примитивным и прямоугольным. А в целом из‑за многочисленных специаль‑ ных требований медицинское строительство оказалось процентов на 30 дороже обычного, говорит Симакова. На оборудование пришлось всего 5% от общих расходов. Частные центры, с которым разгова‑ ривал VM, вообще не делают акцента на доро‑ гом оборудовании, подводя под это теоретиче‑ скую базу – важны не приборы, а умелые руки врачей. «Роботы» нужны лишь для того, чтобы облегчить их труд, сэкономить силы, а также деньги компании на их зарплату. В любом случае нет смысла вкладывать десятки и сот‑ ни миллионов в технику, когда у тебя 35 палат

Первоначальные инвестиции – покупка, строительство и первые месяцы работы центра – составили 300 млн рублей 28

в Подмосковье, а не, например, девятиэтажка с 420 койками, как в знаменитом своим обору‑ дованием Лечебно‑реабилитационном центре на Иваньковском шоссе в Москве. С техникой у «Трех сестер» вообще получи‑ лось удачно, с удовольствием вспоминает заместитель главного врача уролог Иван Колбин – он работает в «Трех сестрах» со дня основания и лично занимался закупками. Три с половиной года назад аппарат для эндоскопии мочевого пузыря от компании MMS Колбин нашел за 800 тысяч рублей. Это базовая комплектация, говорит врач, ее легко было дополнить так, что получилось бы вдвое дороже, но если задуматься об экономии, ста‑ новится ясно, что необходимости в этом нет. Среди продавцов устройства Колбин нашел компанию, которая непосредственно занима‑ лась растаможкой и ввозом прибора. «Это еще минимум тысяч 150, а максимум – до полу‑ миллиона рублей экономии. Мне один това‑ рищ, торгующий медоборудованием, говорил: меньше 100 тысяч рублей прибыли я в серьез‑ ный стационарный прибор не закладываю», – вспоминает врач. Трезво подходил Колбин и к выбору фир‑ мы‑производителя. «Многие думают, что в Германии существует только Karl Storz. Его дистрибуция была в нашей стране поставлена на очень высоком уровне, как у «Мерседе‑ са», – говорит Колбин. – Есть Storz, и ничего похожего якобы не существует. Но на са‑ мом деле есть другие гораздо более дешевые производители такого оборудования даже в Германии. Качество изображения у них, может быть, похуже, но этого даже заметить невозможно». VADEMECUM #18-19 (85-86) 8–21 июня, 2015

ФОТО: РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ЦЕНТР «ТРИ СЕСТРЫ|»

ДЕЛО НОМЕРА

[ПЕРВЫЕ ШАГИ]

БРИГАДНЫЙ ПОДРЯД Реабилитация – процесс, который довольно сложно хорошо организовать. Кинезитерапевт Сергей Бубновский как‑то рассказывал VM, что начинать ее надо еще до операции, потому что правильная физическая подготовка «до» позво‑ ляет быстрее восстановиться «после». А после операции, говорит Симакова, реабилитация должна начинаться немедленно, прямо в палате интенсивной терапии. Затем идет работа с паци‑ ентом, состояние которого стабилизировалось, хоть и остается тяжелым. А продолжает дело реа‑ билитация на дому. «Три сестры» берут на себя часть этого процесса. Так же начинал созданный восемь лет назад московский центр «Преодо‑ ление» – заметный игрок реабилитационного рынка. Но стационар «Преодоления» был затем дополнен программой выезда на дом – она охва‑ тывает 1,5 тысячи человек в год, вдвое больше, чем стационар. «Три сестры» – хороший центр. Все сделали по нашему образцу, но мы не про‑ тив», – несколько двусмысленно оценивает коллег главный врач «Преодоления» Александр Комаров. С каждым пациентом, увлеченно объясняет Симакова, должны работать сразу несколь‑ ко специалистов разного профиля, и все они должны бороться за выполнение заранее составленного плана. Специальности врачей примерно те же, что в «Преодолении» и других немногих подобных центрах. Одним из главных является так называемый физический тера‑ певт – это что‑то вроде инструктора по ЛФК, с той значительной разницей, что он не просто разрабатывает комплекс упражнений, а по‑ стоянно помогает пациенту их делать, коррек‑ тирует программу. Ему отводится час занятий www.vademec.ru

до обеда и час после. Еще одна важная фигу‑ ра – эрготерапевт. Он должен помочь человеку обрести самостоятельность, научить выполнять простые действия по «самообслуживанию». Сфера ответственности врачей пересекается, рассказывает физический терапевт, только что разрабатывавший со своим пациентом движе‑ ния нижней части тела. Например, эрготера‑ певт видит, что человек не может дотянуться до верхних полок на кухне, потому что рука недостаточно поднимается. А научить его этому движению – задача физического терапевта. Большая роль отводится медсестрам – именно в их честь компания получила свое имя. Реабилитация в «Трех сестрах» не выглядит чудом техники. Главное место в зале физических терапевтов занимает конструкция, на которую можно подвесить конечность: терапевт тянет за веревку, стараясь помочь мышце включиться в работу. Если она по‑прежнему отказывается, приходится стимулировать ее электрическим то‑ ком. А основная «техника» в кабинете нейропси‑ холога – можно сказать, коробки с игрушками. Куб с прорезями и деревянными фигурками, которые в эти прорези проходят или нет. Ладош‑ ки с разной фактурой поверхности – несколько ладошек на листе, остальные сложены в короб‑ ку: найди и совмести одинаковые. На случай так называемого левостороннего игнорирования, когда из‑за повреждения правого полушария пациент перестает замечать то, что у него перед левым глазом, припасен набор ярких предметов, которые ему легче будет заметить.

КВОТНОЕ СРЕДСТВО Анализировать российский медицинский рынок тяжело, признается Симакова, но они с Саниным все‑таки попытались сделать про‑ гноз. Количество инсультов в Москве держится на уровне примерно 36 тысяч в год, это главный источник клиентов для реабилитации. По ста‑ тистике, 10% инсультников погибают сразу, а примерно 15% – восстанавливаются практи‑ чески без помощи врачей. Оставшиеся 27 ты‑ сяч человек в той или иной степени нуждаются в том, чтобы им помогли снова научиться ходить, одеваться, есть, ориентироваться в пространстве. Платежеспособный спрос «Три сестры» оценили в 10% от этого числа – 2,7 ты‑ сячи человек в год. На них претендуют, говорит

«Социальный проект» приносит 20% чистой прибыли, а когда достроят второй корпус, где будет еще 60 палат, прибыль вырастет до 25–30% 29

ДЕЛО НОМЕРА «Мне один товарищ, торгующий медоборудованием, говорил: меньше 100 тысяч рублей прибыли я в серьезный стационарный прибор не закладываю» Комаров, «Преодоление» с 70 койками, ЛРЦ на Иваньковском шоссе, многопрофильный реабилитационный центр «Голубое», НМХЦ им. Н.И. Пирогова. Но Симакова полагает, что конкурентов, по сути, нет. Государственные центры, говорит она, похожи на санатории – там лечат, но без четкой схемы и нацеленности на результат (подробно о государственной ре‑ абилитации – в материале «Чего рехаб таить»). Казенные проблемы – невозможность реаби‑ литироваться несколько раз, очереди за квотой, притом что с каждым месяцем шансы восстано‑ виться и у инсультников, и у пациентов с тяже‑ лыми травмами, и во множестве других случаев уменьшаются. Государственные клиники плохо берут пациентов, которые не могут сами себя обслуживать, добавляет Симакова. И, добав‑ ляет Агаджанова из «Живого», слишком часто принимают решение, что реабилитация не тре‑ буется, поскольку шансы на успех малы. Для продвижения «Три сестры» использовали в основном интернет и «сарафанное радио». Клиенты начали появляться – только совсем не те, которых ждали. «Мы думали, у нас весь центр будет забит людьми после инсульта», – го‑ ворит Симакова. Но примерно половина клиен‑ тов – молодые люди после спинальных и череп‑ но‑мозговых травм. По данным НИИ скорой помощи им. Н.В. Скли‑ фосовского, в год в Москве происходит пример‑ но 15 тысяч черепно‑мозговых травм, но среди них есть и легкие – хирургического лечения требуют 2 тысячи случаев в год. Спинальных травм еще меньше – 50 на 1 млн жителей в год, для Москвы это примерно 600 случаев. Так что потребность в реабилитации после травм долж‑ на бы отставать от потребностей инсультников примерно на порядок. Но для инсультников, людей чаще пожилых, даже обеспеченные род‑ ственники не всегда дают деньги. «Для молодых люди готовы продавать машины, квартиры, а по отношению к старикам распространен взгляд: ну что ж, значит, пришло его время», – констатирует Симакова. Центр постепенно заполнялся, но вдруг что‑то в схеме сломалось, и в январе 2013‑го, меньше чем через год после запуска, в 35 палатах осталось все‑ го пять пациентов. Для центра со штатом больше 100 человек – катастрофа. Деньги, оставленные 30

на первые несколько месяцев работы, кончились. Команда регулярно собиралась, чтобы решить вопрос: продолжать или нет. И хотя всякий раз решали продолжать, вскоре из 10 человек, начи‑ навших бизнес вместе с основателями, осталось двое. «Зимний кризис» преподал простой урок, говорит Симакова: чтобы не потерять клиен‑ тов, центр реабилитации должен работать, как больница, 365 дней в году. Если устроишь себе каникулы, клиентов потом очень трудно собрать. Впрочем, помимо тех, кто лечился за свои, у «Трех сестер» вскоре появился и другой источник пациентов – квоты Департамента социальной защиты. За них борются многие реабилитацион‑ ные центры. У «Преодоления», на 25% принадле‑ жащего московскому правительству, «квотники» составляют 85% клиентов. У «Трех сестер» – 30%. Департамент имеет в виду социальную реабили‑ тацию, поэтому «Три сестры» создали программу «Возврат профессии», «Создание семьи» и дру‑ гие. Но в целом, уверяет Симакова, участвовать в конкурсах на право работать по квотам не очень сложно – нужно соблюдать требования по ко‑ личеству и качеству услуг, правильно заполнять документацию по каждому пациенту. Сейчас, говорит Симакова, примерно в половине случаев за лечение платят сами пациенты или их род‑ ственники, 30% приходится на квоты, а 20% – на лечение по страховке и за счет благотворитель‑ ных фондов. «Три сестры» работают с фондами «Живой», «Предание», «Орби». «Там очень хорошая обстановка, помимо лече‑ ния они очень стараются дать пациентам воз‑ можность жить полноценной жизнью. Я знаю, что некоторые даже остаются потом у них рабо‑ тать», – говорит Агаджанова из «Живого». В том же духе отзываются о центре и другие фонды. Вот только собирать для «Трех сестер» им при‑ ходится довольно много: один день пребывания стоит 16,7 тысячи рублей независимо от диагноза и количества процедур. Но Симакова считает, что это честнее, чем установить низкую цену проживания и брать плату за каждую врачебную процедуру. Меньше трех недель в центре обычно не проводят. Так что 350 тысяч за лечение – это минимум. Со спинальными травами в центре проводят несколько месяцев, в случае с череп‑ но‑мозговыми может потребоваться и год, гово‑ рит Симакова. В московской клинике «БиАТи» сутки обходятся в 9,5 тысячи рублей, но сюда не входят дополнительные услуги и дорогосто‑ ящие препараты. У «Преодоления» сутки стоят 12,5 тысячи рублей. На лечение по квоте «Три сестры» дают скидку – 276 тысяч рублей за три недели. Оборот компании, по расчетам VM, составляет сейчас около 200 млн рублей в год. «Социаль‑ ный проект» приносит 20% чистой прибыли, не скрывает Симакова, а когда достроят второй корпус, где будет еще 60 палат, и прибыль вырас‑ тет до 25–30%. n VADEMECUM #18-19 (85-86) 8–21 июня, 2015

[ТЕХНОЛОГИИ]

Про мысленных альпинистов Как российский реабилитационный стартап бросил вызов продвинутому швейцарскому роботу ТЕКСТ: СОФЬЯ ЛОПАЕВА

Ведущие игроки российского рынка реабилитационной техники – иностранцы. Но бесспорного лидера среди них нет, и эта фрагментированность позволяет отечественным компаниям держать здесь вполне заметную долю. Часть российских производителей увлекается реабилитационным оборудованием, что называется, по дороге – добавляет восстановительные устройства к своей основной номенклатуре. Но несколько компаний сделали реабилитационную технику своей специализацией. Одна из них – венчурный проект по изготовлению медицинских экзоскелетов.

Реабилитация в России долгое время была фактически предоставлена самой себе. Только в 2012 году Минздрав своим приказом опреде‑ лил, какое оборудование обязаны иметь реа‑ билитационные центры. Списки различаются для стационарных и амбулаторных медучрежде‑ ний, зависят от их конкретной специализации. Но если говорить о восстановлении двигатель‑ ных функций, то для всех центров фактически базовым устройством остается так называемый вертикализатор – устройство, позволяющее пациенту принять и удерживать вертикальное положение. Вертикализация необходима и для восстановления двигательных навыков, и для стимулирования активности нервной систе‑ мы. Близки к вертикализаторам динамические параподиумы – устройства с опорой для нижних конечностей и туловища, сочетающие в себе функции вертикализации и передвижения. Существуют и отдельные имитаторы ходьбы. Есть среди них механические – например, рос‑ сийская разработка «Имитрон», используя ко‑ торую, пациент собственными руками приводит в движение опоры для ног. А есть и специальные роботизированные аппараты, способные заста‑ вить пассивно работать любую часть тела. И на‑ конец, есть приборы, которые позволяют делать все сразу – удерживать человека в вертикальном положении, заставлять его конечности пассив‑ но или активно работать и при этом с помощью датчиков проверять его самочувствие. Самый известный из них – Lokomat от швейцарской компании Hocoma, его стоимость в прайс‑листах изготовителя начинается от 180 тысяч евро, тогда как российские дистрибьюторы называют сумму почти вдвое большую. Ноги пациента двигают‑ ся по беговой дорожке, будучи закрепленными в специальных ортезах. Степень активности движений регулируется. У нас «локоматы» поя‑ вились в 2005 году, и к началу 2013 года в России и СНГ их было уже около 50 штук. www.vademec.ru

Крупное оборудование дополняется мно‑ жеством тренажеров для отдельных частей человеческого тела. Они совершенно не обя‑ заны быть высокотехнологичными. К важ‑ ному реабилитационному оборудованию относятся, например, простые приспособле‑ ния для восстановления мелкой моторики вроде лесенки для пальцев. С другой стороны, существуют целые столы для механотерапии сразу с несколькими тренажерами: ротацион‑ ным – для вращения кистью, валиком – для сгибания‑разгибания, а также оснащен‑ ные системами для развития координации и прочими реабилитационными опциями. С помощью такого стола стоимостью около 100 тысяч рублей можно разрабатывать руку от плечевого до пястно‑фаланговых суста‑ вов. Более сложный случай – когда пациент не может выполнять движения самостоятель‑ но. Тут потребуются устройства для пассивной разработки суставов, цена которых измеряется уже несколькими сотнями тысяч рублей. Главные поставщики оборудования для российских реабилитационных центров – ев‑ ропейцы. Это немецкие Ormed, Reck, Medica Medizintechnik, итальянские Idrogenet и Rimec, израильские Motorica, Tzora, Meditouch, французская Kinetec. Есть произ‑ водители из Польши и Литвы. Роботизиро‑ ванные комплексы для разработки суставов чаще импортируются из США – например, от фирмы Biodex.

Стоимость роботизированного комплекса Lokomat в прайслистах изготовителя начинается от 180 тысяч евро 31

У дистрибьюторов иностранных аппара‑ тов для реабилитации в повестке – обыч‑ ные российские проблемы. «Бывает, что мы завозим первые образцы, начинаем регистрировать в Росздравнадзоре, и это растягивается на годы», – жалуется Илья Труханов, директор и владелец ЗАО «СП Бе‑ ка‑Хоспитек», одного из крупных постав‑ щиков спецоборудования. С российскими компаниями «Бека» не сотрудничает. «Все они ориентированы на прямые продажи, больших скидок от них не дождешься, – объясняет Труханов. – Если еще учесть узость их ассортимента и небольшие объемы производства, понятно, что смысла с ними связываться нет». Крупных российских производителей на рын‑ ке реабилитационного оборудования нет, но небольших компаний довольно много: их общую долю Труханов оценивает в 10–20%.

Выиграв конкурс инновационных проектов Startup Villlage, команда «ЭкзоАтлет» создала второй прототип экзоскелета, который сейчас проходит испытания

Общая доля российских производителей на рынке реабилитационного оборудования составляет 10–20% 32

Обычно они сочетают собственное произ‑ водство с дистрибуцией товаров зарубежного происхождения. Так действует, например, екатеринбургское предприятие «Детская вос‑ становительная медицина». Компания разра‑ батывает и производит технические средства реабилитации для детей‑инвалидов – верти‑ кализаторы, опоры для ползания и ходьбы, устройства для восстановления функций верхних конечностей, столы для механо‑ терапии. А пробелы в своем ассортименте заполняет польской продукцией – «Детская восстановительная медицина» является представителем компании Akces‑Med. Совмещает производство аппаратов для реабилитации со своим основным профи‑ лем – силовыми тренажерами – люберец‑ кое ООО «Геркулес». «Мы выпускаем реа‑ билитационное оборудование с середины 90‑х, – рассказывает генеральный директор «Геркулеса» Дмитрий Писчиков. – Начина‑ ли со спортивного оборудования, а потом «по просьбе трудящихся», в том числе Вален‑ тина Ивановича Дикуля, начали делать реа‑ билитационное. Были обращения от инвали‑ дов, от фондов. Что‑то делали по образцам, что‑то – по эскизам медиков. Делаем опыт‑ ный образец, устраняем недостатки, дораба‑ тываем эргономику и – в производство». Российский лидер по широте ассортимента реабилитационных устройств – нижегород‑ ское ООО НПФ «Реабилитационные техноло‑ гии», одна из компаний группы «Мадин». «Многие фирмы производят по одному‑два изделия, у нас ассортимент значительно больше, мы на несколько лет впереди», – гор‑ дится директор НПФ Александр Емельянов. VADEMECUM #18-19 (85-86) 8–21 июня, 2015

ФОТО: WWW.EXOATLET.RU

ДЕЛО НОМЕРА

[ТЕХНОЛОГИИ]

Его компания, выручившая в 2013 году 21 млн рублей, производит аппараты для активной и пассивной механотерапии, верти‑ кализаторы, системы для тренировки равно‑ весия и динамической поддержки во время ходьбы, конструкции для кинезитерапии, тренажеры с биологической обратной свя‑ зью. Планы у нижегородцев грандиозные: к концу года они хотят доделать реабилита‑ ционную перчатку, которая «лучше западных аналогов», и выйти с ней за рубеж. К выбору рынка подходят трезво. «Мы начали вести пе‑ реговоры с Египтом, – говорит Емельянов. – У разных товарищей там есть планы создать совместное предприятие, мы будем делать сложные узлы, а сборка будет осуществлять‑ ся в Египте». «Дочке» группы «Мадин» для завоевания нынешних рыночных позиций и даже не‑ которой известности понадобилось четы‑ ре года. Стартап «ЭкзоАтлет» прославился гораздо быстрее: он разработал три прототи‑ па экзоскелета для реабилитации. По прин‑ ципу действия устройство примерно то же, что Lokomat. «Нашим первым и потому не очень совершенным экзоскелетом был «ЭкзоАтлет Эдуардо», – рассказывает Екате‑ рина Березий, сооснователь и CEO проекта «ЭкзоАтлет». – Его испытывали на себе сами инженеры и разработчики, чтобы отработать некоторые основные гипотезы». Выиграв в 2014 году конкурс инновационных про‑ ектов Startup Village и заработав призовые 900 тысяч рублей, команда собрала новый, усовершенствованный прототип, названный «А льбертом». «Мы получили возможность реализовать параллельную ветвь разработки, которую всегда крайне полезно иметь, – го‑ ворит Березий. – Эта версия получилась легче, с меньшими затратами на изготов‑ ление, в ней используются более простые и доступные комплектующие, практически нет импортных деталей, в отличие от дорогу‑ щего «Эдуардо». В проект вложены десятки миллионов руб‑ лей – точной цифры стартаперы не назы‑ вают. В первый год они планируют продать 50 экзоскелетов, а по итогам шести лет – порядка 600. «С учетом того, что в нашей стране каждые полторы минуты случается инсульт, 600 аппаратов – абсолютно адек‑ ватная цифра», – считает Березий. Цену на «А льберта» разработчики собираются установить около 1,5 млн рублей, а прода‑ жи начать в конце следующего года. Пред‑ полагается контрактное производство, заказы на разные части «А льберта» будут размещаться на российских предприяти‑ ях. Основной партнер для запуска серии уже найден, но его имя не разглашается. В будущем «ЭкзоАтлет» хочет организовать www.vademec.ru

ИСПРАВИТЕЛЬНЫЕ РОБОТЫ Пять лидеров мирового рынка роботов для реабилитации КОМПАНИЯ

Chattanooga

Patterson Medical

Hocoma

AlterG

Ekso Bionics

СТРАНА

США

Швейцария

США

ПРОДУКЦИЯ Тренажеры с элек‑ тронной обратной связью для разных частей тела Тренажеры с об‑ ратной связью для суставов нижних и верхних конечно‑ стей, вплоть до суста‑ вов пальцев Lokomat – робот, сочетающий беговую дорожку, экзоскелет, датчики состояния пациента Антигравитационные беговые дорожки, «бионические ноги» Экзоскелет для ходьбы при различ‑ ных нарушениях подвижности нижних конечностей

ЦИФРЫ И ФАКТЫ Продается в 80 странах мира. Реабилитацион‑ ное подразделение DJO Global, производителя эндопротезов и дру‑ гой техники со штатом 1 300 человек Принадлежит меди‑ цинскому конгломерату Patterson с оборотом более $3 млрд, создана в 2004 году Основана в 1996 году, штат – 110 человек Основана в 2005 году, штат 50 человек. В 2013 году купила раз‑ работчика «бионической ноги» Tibion. Использует‑ ся также в спорте Основана в Калифорнии в 2005 году, капитализа‑ ция около $90 млн. Полу‑ чала гранты Минобороны США и компании Lockheed Martin

Источник: Research and Markets, 2015 год

своеобразный trade‑in: владелец экзоскелета сможет сдать его и получить новую, усовер‑ шенствованную версию. А подержанный компания продаст с 50%-ной скидкой. Недавно начались клинические исследова‑ ния «А льберта» на базе РНИМУ им. Н.И. Пи‑ рогова и других учреждений, а «ЭкзоАтлет» уже собирает новый прототип по имени «Эк‑ зоАтлет Оскар». «Это модульная, разборная версия, пациент сможет сам ее одевать, сидя на стуле, – объясняет Екатерина Березий. – У «Оскара» будет куча дополнительных дат‑ чиков и много других усовершенствований». Ждать от «Оскара» особой дешевизны не сто‑ ит, предупреждает основательница проекта: цена любой модульной конструкции выше, чем неразборной. Несмотря на определенную раскрученность проекта, признается Березий, искать фи‑ нансирование непросто. Как и большинство «железных» стартаперов, она с неодобрением и одновременно некоторой завистью смо‑ трит на виртуальные проекты: «Профинан‑ сировать айтишный стартап всегда проще. Если инвестор разбирается в конверсии, нагоне трафика, знает, где взять программи‑ стов, в случае чего он может взять управле‑ ние на себя. А в нашем проекте инвесторы за штурвал точно не встанут, потому что мало кто в этой сфере хоть что‑то понимает». n 33

КОРРЕКЦИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ

ХИМИОТЕРАПИИ. ПРОФИЛАКТИКА НЕЙТРОПЕНИИ С

ЕГОДНЯ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРОВОДИТСЯ С ПОМОЩЬЮ АГРЕССИВНЫХ ПРОТИВООПУХОЛЕВЫХ СРЕДСТВ, СПОСОБНЫХ УНИЧТОЖАТЬ ОПУХОЛЕВЫЕ КЛЕТКИ (ЦИТОТОКСИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ) ИЛИ УГНЕТАТЬ ИХ ПРОЛИФЕРАТИВНУЮ АКТИВНОСТЬ (ЦИТОСТАТИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ). К СОЖАЛЕНИЮ, ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА НЕ ЯВЛЯЮТСЯ ИЗБИРАТЕЛЬНЫМИ: ВМЕСТЕ С РАКОВЫМИ КЛЕТКАМИ ПОВРЕЖДАЮТСЯ СТВОЛОВЫЕ КЛЕТКИ КОСТНОГО МОЗГА, КОТОРЫЕ ЯВЛЯЮТСЯ ПРЕДШЕСТВЕННИКАМИ ВСЕХ КЛЕТОК КРОВИ, В ТОМ ЧИСЛЕ И НЕЙТРОФИЛОВ. ЭТА РАЗНОВИДНОСТЬ ЛЕЙКОЦИТОВ ОБЕСПЕЧИВАЕТ ЧЕЛОВЕКУ ЗАЩИТУ ОТ БАКТЕРИЙ И ГРИБОВ. ЧЕМ МЕНЬШЕ У ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА В КРОВИ НЕЙТРОФИЛОВ, ТЕМ ВЫШЕ РИСК ЕГО ИНФИЦИРОВАНИЯ ИЛИ ГИБЕЛИ ОТ ИНФЕКЦИИ.

норме в 1 мкл крови должно В быть не менее 1,5 тысячи ней‑ трофилов. При их снижении до 1 ты‑

сячи говорят о нейтропении. Если количество нейтрофилов уменьша‑ ется до 500 на 1 мкл, развивается угрожающее жизни состояние – агранулоцитоз. С таким числом нейтрофилов человек беззащитен перед бактериальными инфекция‑ ми. Даже условно‑патогенные бак‑ терии, обитающие в ротовой поло‑ сти или кишечнике, могут вызвать инфекционное заболевание. При этом единственным симптомом нейтропении является фебриль‑ ная температура – 38,3°С и выше. Такое состояние называется фе‑ брильной нейтропенией (ФН), для которой характерно стремительное распространение инфекции в ор‑ ганизме человека. Из‑за крити‑ чески низкого числа нейтрофилов у пациентов не развивается реак‑ ция воспаления, и очаг инфекции зачастую удается обнаружить, ког‑ да больному уже нельзя помочь. Поэтому онкологическим больным с нейтропенией и лихорадкой (или без нее) уже во время химиотера‑ пии или сразу после ее проведения назначают современные дорогосто‑ ящие антибиотики, что увеличивает затраты на лечение и может значи‑ тельно ухудшить качество жизни. Хотя риск развития осложнений по‑ сле применения противоопухолевых лекарственных средств существует

СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ НЕЙТРОПЕНИИ

ЧИСЛО НЕЙТРОФИЛОВ В 1 МКЛ

Легкая

1 000–1 500/мкл

Средняя

500–1 000/мкл

Тяжелая

<500/мкл

Крайне тяжелая

<200/мкл

всегда, необходимо учитывать фак‑ торы, которые могут его увеличивать или, напротив, уменьшать: возраст и общее состояние здоровья па‑ циента, стадия рака, низкое коли‑ чество клеток крови на исходном уровне, а также применяемый пре‑ парат или комбинация препара‑ тов, их курсовая доза и интервалы между циклами. Комбинирование препаратов с различным фармако‑ логическим действием увеличивает шансы на победу над злокачествен‑ ной опухолью, но и риск угнетения кроветворения тоже. Исследования показали, что комбинация некото‑ рых химиопрепаратов, например антрациклинов и таксанов (исполь‑ зуются для лечения рака молочной железы), может увеличивать риск развития ФН до 20%. Еще 30 лет назад при возникнове‑ нии нейтропении приходилось пре‑ кращать химиотерапию до восста‑ новления числа лейкоцитов в кро‑ ви или уменьшать дозы вводимых лекарств, что давало возможность опухолевым клеткам взять реванш.

Врачам приходилось выбирать между смертью пациента от злока‑ чественной опухоли или от бакте‑ риальной инфекции. В 80‑х годах на фармацевтическом рынке поя‑ вились препараты, стимулирующие рост колоний нейтрофилов. Они ускоряют восстановление уровня этих клеток до нормальных значе‑ ний и тем самым позволяют про‑ водить циклы химиотерапии с оп‑ тимальным режимом дозирования противоопухолевых средств. Вначале гранулоцитарные колоние‑ стимулирующие факторы (г-КСФ) использовали только для лечения уже развившейся нейтропении, то есть в целях вторичной профилак‑ тики, но в последующем их стали применять профилактически – до начала курса химиотерапии. Первым был разработан препарат филграстим, однако его нужно было вводить каждый день во время про‑ ведения химиотерапии. Спустя не‑ сколько лет молекула филграстима была усовершенствована – так был изобретен пэгфилграстим – г-КСФ

пролонгированного действия. Чтобы снизить частоту возникновения ней‑ тропении и добиться быстрого вос‑ становления числа лейкоцитов, до‑ статочно одного введения препара‑ та на цикл химиотерапии, при этом по безопасности и эффективности он не уступает филграстиму. Более того, исследование, проведенное в Канаде, показало, что пэгфилгра‑ стим значительно снижает частоту нейтропении по сравнению с еже‑ дневным применением филграсти‑ ма у пациенток с раком молочной железы: 58% против 37%.1 Долгое время пэгфилграстим оста‑ вался на рынке единственным препаратом подобного рода, пока в 2013 году в Великобритании не был одобрен липэгфилграстим (Лонквекс) – оригинальный препа‑ рат, полученный путем уникальной технологии гликопэгилирования, обладающий более длительным периодом полувыведения. Чтобы подтвердить безопасность и эф‑ фективность этого лекарственного средства, были проведены ис‑ следования. В недавнем рандо‑ мизированном мультицентровом исследовании изучалось действие нового препарата по сравне‑ нию с пэгфилграстимом на фоне химиотерапии рака молочной

железы.2 В группе пациентов, получавших липэгфилграстим, продолжительность тяжелой ней‑ тропении составила в среднем 0,7 дня, а в группе пэгфилграсти‑ ма – 0,8. При этом восстановление числа нейтрофилов происходило соответственно через 5,9 и 7,4 дня. Частота развития ФН и тяжелой нейтропении была сопоставимой в обеих группах, однако пациенты, получавшие Лонквекс, реже попа‑ дали в больницу и быстрее выпи‑ сывались. Для сравнения: в груп‑ пе пэгфилграстима два пациента были госпитализированы и выпи‑ саны на 5‑6‑й день, в группе липэ‑ гфилграстима только один попал в стационар и уже через день был выписан. Ни одному из пациентов, получавших Лонквекс, не потре‑ бовалось отложить либо отменить очередной цикл химиотерапии или снизить дозы. А вот в группе пэг‑ филграстима таких было восемь. В целом в ходе исследования была установлена «неменьшая эффек‑ тивность» (non‑inferiority) в отноше‑ нии продолжительности тяжелой нейтропении препарата Лонквекс по сравнению с пэгфилграстимом. В 2013 году Lyman GH, Ku‑ derer NM и другие опублико‑ вали метаанализ3, в котором

рассматривалось профилактическое применение г-КСФ у больных, полу‑ чавших высокие дозы химиотера‑ певтических препаратов. Он пока‑ зал, что у пациентов, которым хи‑ миотерапия проводилась одновре‑ менно с первичной профилактикой нейтропении, показатели смерт‑ ности вне зависимости от при‑ чин оказались ниже, чем среди больных, не получавших г-КСФ. Пока еще нет данных, какой тип препаратов эффективнее – корот‑ кого или пролонгированного дей‑ ствия. В настоящее время в ряде стран проводятся долгосрочные исследования, задача которых – подтвердить эффективность тера‑ пии в больших группах пациентов и выявить ее влияние на выжива‑ емость. Однако уже сейчас есть все основания предполагать, что про‑ лонгированные гранулоцитарные колониестимулирующие факторы – шанс пройти химиотерапию без смертельно опасных осложнений, а значит, победить рак. ООО «Тева», 115054, Россия, Москва, ул. Валовая, д. 35. www.teva.ru SC-LONQonc-ART-020615-MEDIA-1631-010616

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ2

ЛИПЭГФИЛГРАСТИМ

ПЭГФИЛГРАСТИМ

ЗНАЧЕНИЕ Р

Длительность тяжелой нейтропении в первом цикле химиотерапии (менее 500)

0,7 дня

0,8 дня

p=0,126

Нет

–

Тяжелая нейтропения в первом цикле химиотерапии

43,6%

51,1%

р = 0,3409

Крайне тяжелая нейтропения

6,4%

11,7%

р = 0,2066

Восстановление абсолютного числа нейтрофилов в первом цикле химиотерапии

5,9 дня

7,4 дня

р = 0,0026

Необходимость госпитализации в связи с ФН и ее длительность

1 случай, 1 день

2 случая, 5-6 дней

–

Пропуски циклов или снижение дозы

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ – боль в костях

9,9%

13,9%

–

– боль в мышцах

5,9%

8,9%

–

– боль в суставах

2,0%

5,0%

–

vonMinckwitz G, Kummel S, du Bois A, EiermannW, Eidtmann H, Gerber B, Hilfrich J, Huober J, Costa SD, Jackisch C, Grasshoff ST, Vescia S, Skacel T, Loibl S, Mehta KM, Kaufmann M, German Breast G (2008) Pegfilgrastim +/ – ciprofloxacin for primary prophylaxis with TAC (docetaxel/doxorubicin/cyclophosphamide) chemotherapy for breast cancer. Results from the GEPARTRIO study. Ann Oncol: Off J Eur Soc Med Oncol ESMO 19(2):292–298. 1

Bondarenko I, Gladkov OA, Elaesser R, Buchner A, Bias P. Efficacy and safety of lipegfilgrastim versus pegfilgrastim: a randomized, multicenter, active‑control phase 3 trial in patients with breast cancer receiving doxorubicin/docetaxel chemotherapy. BMC Cancer 2013;13:386 3 Lyman GH, Kuderer NM, Djulbegovic B. Prophylactic granulocyte colony‑stimulating factor in patients receiving dose‑intensive cancer chemotherapy: a meta‑analysis. Am J Med 2002;112(5):406‑11 2

ИЛЛЮСТРАЦИЯ: ИГОРЬ БОГДАНОВ

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

VADEMECUM #18-19 (85-86) 8–21 июня, 2015

[ЧИСТО-НАЧИСТО]

Вывоз брошен Когда рынок медотходов выберется из ямы ТЕКСТ: МАРИНА КРУГЛИКОВА, ТИМОФЕЙ ДОБРОВОЛЬСКИЙ, ЕКАТЕРИНА МАКАРОВА

Последние четыре года индустрия медицинского мусора, чей буквальный вес не превышает 1,7 млн тонн в год, а оборот оценивается в 40–50 млрд рублей, переживает системный кризис. В 2011 году, после отмены обязательного лицензирования деятельности по вывозу и утилизации отходов I–IV классов опасности (под эту классификацию подпадает большая часть медицинского мусора), на рынок пришли десятки непрофильных компаний. Новички яростно демпинговали на государственных конкурсах: отсутствие жестких регламентов позволяло им кратно снижать себестоимость уничтожения мусора и с легкостью забирать контракты у серьезных профильных игроков. Результатом подобной экономии бюджетных средств стали стихийные свалки непереработанных медотходов, регулярно возникающие то на полигонах для бытового мусора, а то и вовсе в чистом поле. Обновленный в 2014 году классификатор опасных отходов несколько сбил анархические настроения, но должного порядка мусорной индустрии не прибавил – профильные компании не способны выступить единым фронтом против демпингующих конкурентов.

ЛИЦЕНЗИЯ НА ВЫБРОС В начале 2000‑х индустрия медицинского мусора жестко регулировалась, и потому в сегменте при‑ сутствовало не больше 20 состоявшихся игроков. Деятельность по вывозу и утилизации медотходов регулировалась двумя федеральными законами – №89 «Об отходах производства и потребления» от 24 июня 1998 года и №128 «О лицензирова‑ нии отдельных видов деятельности» от 8 августа 2001 года. В соответствии с последним, организа‑ ция, намеренная заниматься утилизацией меди‑ цинского мусора, должна была получить соответ‑ ствующую лицензию Минприроды. «В то время вывоз и утилизацию опасных медотходов классов «Б» и «В» жестко контролировал Роспотребнадзор, и можно было отследить передвижение такого вида мусора на каждом из этапов», – рассказывает генеральный директор ОАО «Управление отхода‑ ми» Петр Цапко. Его компания, так же как «СИС – Натуральные ресурсы», «Экосервис», оказалась в числе первых лицензиатов по операциям с опас‑ ным утилем. Непрофильным компаниям, специ‑ ализировавшимся, например, на вывозе бытового мусора, проходить дополнительные бюрократи‑ ческие процедуры и подпадать под избыточное регулирование показалось неинтересным. Впрочем, несмотря на всю жесткость действовав‑ ших тогда регламентов, медучреждения и профиль‑ ные утилизаторы порой сами грешили вольной свалкой. Но каждый подобный прецедент шумно обсуждался в СМИ, что не позволяло операторам расслабиться. В 2007 году, например, сенсацией www.vademec.ru

прогремела новость из города Чудова Нижегород‑ ской области, где дети нашли в песочнице исполь‑ зованные шприцы, непонятным образом попавшие туда из городских отвалов. И все же такие случаи, отмечают участники рынка, были скорее исключе‑ нием из правила, которое все старались соблюдать. Привлекательной для случайных игроков специ‑ фическая сфера стала в 2008 году, когда поправ‑ ками в действующее законодательство обращение медотходов было выведено из‑под контроля Минприроды. А еще три года спустя был принят №99‑ФЗ «О лицензировании отдельных видов де‑ ятельности», освободивший перевозчиков и ути‑ лизаторов опасных (в том числе медицинских) отходов от необходимости получать лицензии Минприроды. «По опасным отходам действующей осталась только лицензия на их обезврежива‑ ние», – уточняет генеральный директор «СИС – Натуральные ресурсы» Александр Ершов. По его словам, нормативное послабление и разбаланси‑ ровало сегмент. «В законе фактически образовалась дыра, – раз‑ деляет мнение коллеги Петр Цапко. – Мин‑ природы, Роспотребнадзор и Минздрав об‑ менивались письмами, пытаясь переложить ответственность за медицинские отходы друг на друга, а в итоге индустрия оказалась никому не подконтрольной». Единственным докумен‑ том, который продолжал хоть как‑то регулиро‑ вать отрасль, стал СанПиН 2.1.7.2790‑10, но и он в отсутствие профильного контролирующего органа терял свой смысл.

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ СТОК-СЕРВИС Конкурсы по вывозу и утилизации медицинских отходов, проводившиеся российскими медучреждениями в 2014 году НАЧАЛЬНАЯ СУММА, РУБЛЕЙ

КОЛИЧЕСТВО УЧАСТНИКОВ

Краевое ГАУЗ «Владивостокская клиническая Оказание услуг по вывозу к месту утилизации и утилизация больница №2» медицинских отходов класса «Б»

6 006 000,00

ООО «ВостокТрей‑ динг‑Инновации»

5 975 580,00

ГБУЗ «Республиканский клинический центр охраны здоровья матери и ребенка им. Аймани Кадыровой»

4 061 505,00

ООО «Экология»

4 020 850,00

услуг субъектами малого предпринимательства и социаль‑ МБУЗ «Мытищинская городская клиническая Оказание но ориентированными некоммерческими организациями по вывозу больница» и утилизации медицинских отходов классов «Б» и «Г»

2 208 250,00

ООО «Трансмед»

2 182 290,00

СМП и СОНКО

2 066 166,00

ООО «Чистая жизнь»

2 024 377,00 1 800 000,00

ЗАКАЗЧИК

НАИМЕНОВАНИЕ

Вывоз и утилизация медицинских отходов класса «В»

Оказание услуг по вывозу медицинских отходов класса «Б»

ПОБЕДИТЕЛЬ

КОНЕЧНАЯ СУММА, РУБЛЕЙ

ГБУЗ «Самарская городская клиническая больница №2 им. Н.А. Семашко»

Оказание услуг по вывозу и утилизации медицинских отходов класса «Б»

1 800 000,00

ООО «Современные экологические техно‑ логии»

БУ Омской области «Городская клиническая больница №1 им. А.Н. Кабанова»

Оказание услуг по вывозу и утилизации медицинских отходов классов «А», «Б», «Г»

1 794 921,54

ООО «Экотранс»

1 727 563,76

ГБУЗ «Родильный дом №2 г. Грозного»

Вывоз и утилизация медицинских отходов класса «Б»

1 499 999,29

ООО «Экология»

1 499 999,29

ЛПУ МБУЗ г. о. Балашиха «Центральная районная больница»

Оказание услуг по вывозу, утилизации и обезвреживанию медицин‑ ских отходов классов «Б», «В»

2 242 872,00

ООО «Чистая жизнь»

1 462 571,00

ГБУЗ «Московский областной научно‑ис‑ следовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Оказание услуг по вывозу и утилизации медицинских отходов классов «Б» и «В»

2 195 520,00

ООО «Логика»

1 348 382,40

МУЗ «Электростальская центральная городская больница»

Аукцион в электронной форме на право заключения контракта на оказание услуг по вывозу и утилизации отходов медицинской деятельности

1 261 781,00

ОАО «Управление отходами»

1 186 190,00

БУЗ Омской области «Городская детская клиническая больница №3»

Оказание услуг по вывозу и утилизации медицинских отходов класса «Б» из контейнеров

1 052 422,75

ООО «Университет экологических про‑ блем»

1 052 422,75

ГБУЗ Республики Тыва «Республиканская больница №1»

Оказание услуг по вывозу, утилизации медицинских отходов классов «Б» и «В»

1 350 000,00

ООО «Буян»

1 010 468,32

ГБУЗ Свердловской области «Краснотурьин‑ ская городская больница №1»

Вывоз и утилизация опасных медицинских отходов классов «Б», «В»

999 000,00

ООО «НТЦ Эко‑ техпром»

974 025,00

ГБУЗ «Оренбургский клинический перина‑ тальный центр»

Оказание услуг по вывозу и утилизации медицинских отходов класса «Б»

1 957 816,67

ООО «Альтаир»

951 472,00

МБУЗ «ПРБ»

Оказание услуг по вывозу и утилизации медицинских отходов класса «Б» на период с 1 января 2015 года по 31 декабря 2015 года

1 456 614,00

ООО «Чистая жизнь»

910 843,00

Краевое ГБУЗ «Артемовская городская больница №1»

Оказание услуг по вывозу и утилизации медицинских отходов класса «Б»

1 125 000,00

ИП Головещенко Ва‑ лентина Павловна

900 000,00

ГБУЗ Архангельской области «Северо‑ двинская городская больница №2 скорой медицинской помощи»

Оказание услуг по вывозу и утилизации медицинских отходов класса «Б»

3 808 614,00

ООО «Ава Сервис»

872 153,00

ГБУЗ «Республиканская станция переливания Оказание услуг по вывозу и утилизации медицинских отходов крови» (Башкортостан) класса «Б»

942 368,00

ООО «Медицинский аудит, сервис и кон‑ салтинг»

864 018,96

ФГБУ «Центральная клиническая больница восстановительного лечения Федерального медико‑биологического агентства» и его филиалы

844 482,00

Акционерное обще‑ ство «СИС‑Натураль‑ ные ресурсы»

844 482,00

1 001 400,00

ООО «Экотранс»

797 113,00

Оказание услуг по вывозу и утилизации опасных медицинских отходов (МО) класса «Б»

791 964,00

ООО «Транспортная компания «Экотранс»

791 964,00

услуг по вывозу и утилизации медицинских отходов ГБУЗ «Кировская клиническая больница №8» Оказание класса «Б»

840 240,00

ООО «Экологическая инициатива»

768 819,60

1 537 200,00

ООО «Медотходы»

763 365,00

761 317,50

ООО «Авето»

761 317,50

Оказание услуг по вывозу и обезвреживанию медицинских отходов класса «Б»

БУЗ Омской области «Городской клинический Оказание услуг по вывозу и утилизации медицинских отходов перинатальный центр» классов «А» и «Б» МБУЗ «Городская клиническая больница №1 г. Белгорода»

МБУЗ «Одинцовская ЦРБ»

Право заключения контракта на оказание услуг по вывозу и утилиза‑ ции медицинских отходов классов «Б», «В», «Г» и «Д»

ГБУЗ «Салехардская окружная клиническая больница»

Оказание услуг по вывозу и утилизации опасных медицинских биологических отходов класса «Б»

VADEMECUM #18-19 (85-86) 8–21 июня, 2015

[ЧИСТО-НАЧИСТО]

ЗАКАЗЧИК

НАИМЕНОВАНИЕ

ФГБУ науки «Кировский научно‑исследова‑ тельский институт гематологии и переливания Оказание услуг по вывозу и утилизации медицинских отходов крови Федерального медико‑биологического класса «Б» агентства»

НАЧАЛЬНАЯ СУММА, РУБЛЕЙ

КОЛИЧЕСТВО УЧАСТНИКОВ

703 479,00

ООО «Аврора»

703 479,00

1 149 594,00

ООО «Медотходы»

682 099,00

681 720,00

ООО «Трансмед»

673 920,00

ПОБЕДИТЕЛЬ

КОНЕЧНАЯ СУММА, РУБЛЕЙ

МБУЗ «Долгопрудненская центральная городская больница»

Услуги по вывозу и утилизации медицинских отходов классов «Б» и (или) «В», «Г»

ГБУ ПВВТ «Турист»

Оказание услуг по вывозу и утилизации медицинских отходов класса «Б»

МБУЗ «ДЦГБ» и его структурные подраз‑ деления

На право заключения контракта на оказание услуг по сбору и вывозу опасных медицинских отходов классов «Б» и «В», использованных одноразовых шприцев, систем (капельниц)

1 319 908,00

ООО «Имидж города»

652 713,00

Краевое ГБУЗ «Алтайский краевой онкологи‑ Оказание услуг по вывозу, утилизации и обезвреживанию медицин‑ ческий диспансер» ских отходов классов «Б», «В», а также ртутьсодержащих отходов

1 317 350,00

ООО «ЭкоСервис»

592 807,50

591 600,00

ООО «ЭкоСервис»

591 600,00 571 200,00

ГБУЗ «Областная детская больница»

Вывоз и утилизация медицинских отходов класса «Б»

МБУЗ «Родильный дом №3 г. о. Уфа Респу‑ блики Башкортостан»

Оказание услуг по вывозу и утилизации медицинских отходов класса «Б»

846 000,00

МУП «Специализиро‑ ванное автомобильное хозяйство по уборке города»

ГБУЗ Калужской области «Центральная районная больница Людиновского района»

Оказание услуг по вывозу и утилизации медицинских отходов класса «Б»

596 800,00

ООО «Экомед»

565 000,00

ГУЗ «Липецкий городской родильный дом»

Оказание услуг по вывозу и утилизации медицинских отходов класса «Б»

554 239,00

ООО «Утиль‑Транс Л»

551 467,80

ГБУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница»

Оказание услуг по вывозу и утилизации медицинских отходов классов «Б» и «Г»

921 068,00

ООО «ГМК»

548 035,46

ГБУЗ «Областная детская больница»

Оказание услуг по вывозу и утилизации медицинских отходов класса «Б»

547 000,00

ООО «ЭкоСервис»

547 000,00

ГБУЗ «Наурская центральная районная больница»

Вывоз и утилизация медицинских отходов класса «Б»

550 000,00

ООО «Экология»

544 500,00

ГБОУ высшего профессионального образова‑ ния «Санкт‑Петербургский государственный Оказание услуг по вывозу и размещению с целью утилизации педиатрический медицинский университет» медицинских отходов класса «Б» Минздрава РФ

870 906,00

АО «Гражданское»

498418,97

МАУЗ «Химкинская центральная клиническая Оказание услуг по вывозу и утилизации медицинских отходов больница» классов опасности «Б», «В» и «Г»

724 520,00

ООО «Трансмед»

498 000,00

1 074 700,00

ООО «Имидж города»

434 994,00

ФБУ «Центральная клиническая больница гражданской авиации»

Оказание услуг по вывозу и утилизации медицинских отходов классов «Б», «В» и «Г»

МБУЗ «Видновский перинатальный центр»

Оказание услуг по сбору, транспортировке и утилизации медицин‑ ских отходов класса «Б» и отработанных ртутьсодержащих ламп

897 906,00

ООО «Чистая жизнь»

387 003,00

МБУЗ «Городская поликлиника №5»

Оказание услуг по вывозу и утилизации медицинских отходов классов «Б», «В» и «Г»

519 236,67

ООО «Медотходы»

375 122,00

МБУЗ «Дмитровская городская больница»

Оказание услуг по вывозу и утилизации медицинских отходов классов «Б», «В», «Г»

721 960,00

ООО «Медотходы»

345 504,00

Краевое ГБУЗ «Алтайская краевая клиническая психиатрическая больница им. Ю.К. Эрдмана»

Оказание услуг по вывозу, утилизации и обезвреживанию медицин‑ ских отходов классов «Б», «В», а также ртутьсодержащих отходов

756 962,67

ООО «ЭкоСервис»

330 151,87

Филиал №1 ФГБУ «Лечебно‑реабилитацион‑ Оказание услуг по вывозу и утилизации медицинских отходов ный клинический центр» Минобороны РФ классов «Б» и «В»

674 325,00

ООО «Медотходы»

305 856,00

МУЗ «Подольская городская поликлиника №1»

Оказание услуг по транспортировке и утилизации медицинских отходов классов «Б», «В» и «Г»

743 816,00

ООО «Медотходы»

285 560,00

ГБУЗ Пермского края «Городская больница №1 им. академика Вагнера Е.А.», г. Бе‑ резники

Оказание услуг по вывозу и утилизации медицинских отходов класса «Б»

663 572,29

ООО «Центр управ‑ ления медицинскими отходами»

248 177,77

ГБУЗ Архангельской области «Архангельская Оказание услуг по вывозу и утилизации медицинских отходов клиническая офтальмологическая больница» класса «Б»

569 568,00

ООО «ДАРС»

165 174,72

Источники: VM, ОАО «Управление отходами»

www.vademec.ru

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ ГРУЗ ЦЕНЫ ТОП10 самых «экономных» контрактов на вывоз и утилизацию медотходов, 2014 год ■ нет лицензии

■ есть лицензия

■ нет данных

конечная цена контракта, рублей

медучреждение-заказчик

начальная цена контракта, рублей

снижение цены, рублей

ООО «Ава Сервис» ГБУЗ Архангельской области «Северодвинская городская больница №2 скорой медицинской помощи»

3 808 614,00

872 153,00

2 936 461,00

77%

569 568,00

165 174,72

404 393,28

71%

663 572,29

248 177,77

415 394,52

63%

743 816,00

285 560,00

458 256,00

62%

1 074 700,00

434 994,00

639 706,00

60%

897 906,00

387 003,00

510 903,00

57%

КГБУЗ «Алтайская краевая клиническая пси‑ хиатрическая больница им. Эрдмана Ю.К.»

756 962,67

330 151,87

426 810,80

56%

КГБУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер»

1 317 350,00

592 807,50

724 542,50

55%

Филиал №1 ФГБУ «Лечебно-реабилитацион‑ ный клинический центр Минобороны РФ»

674 325,00

305 856,00

368 469,00

55%

МБУЗ «Дмитровская городская больница»

721 960,00

345 504,00

376 456,00

52%

ООО «ДАРС» ГБУЗ Архангельской области «Архангельская клиническая офтальмологическая больница»

ООО «Центр управления медицинскими отходами» ГБУЗ Пермского края «Городская больница №1 им. академика Вагнера Е.А.», г. Березники

ООО «Медотходы» МУЗ «Подольская городская поликлиника №1»

ООО «Имидж города» ФБУ «Центральная клиническая больница гражданской авиации»

ООО «Чистая жизнь» МБУЗ «Видновский перинатальный центр»

ООО «ЭкоСервис»

ООО «Медотходы»

Источники: VM, ОАО «Управление отходами»

Рынок открылся операторам, занимавшимся быто‑ вым и промышленным мусором, а теперь решив‑ шим заработать и на медотходах. Новички сделали ставку на государственные учреждения, выдавав‑ шие на‑гора более 60% всего медицинского мусора.

ОСТАНКИ ПО ТРЕБОВАНИЮ Профильные игроки, привыкшие к жесткому кон‑ тролю, как правило, сжигали или обезвреживали 40

медотходы, доводя их до состояния бытового мусора, и только потом размещали на полиго‑ нах. Стоимость таких процедур варьировалась в пределах 12–15 тысяч рублей за тонну. Новички же ограничивались простой транспортировкой медицинского мусора до специализированных полигонов, что обходилось им в десятки раз де‑ шевле – по 900–1 тысяче рублей за тонну утиля. Были и такие, кто выбрасывал мусор на обычные VADEMECUM #18-19 (85-86) 8–21 июня, 2015

[ЧИСТО-НАЧИСТО]

городские свалки и тем самым сводил свои из‑ держки к крайнему минимуму. Естественно, такие «утилизаторы» могли предложить на тендерах беспрецедентно малую цену и обеспечить заказ‑ чику экономию в два‑три раза от первоначальной стоимости контракта, тогда как в прежние строгие времена средние показатели снижения конкурсной цены не выбивались за 20–30%. Старожилы рынка тоже были вынуждены дем‑ пинговать. «В отсутствие контроля над этим сег‑ ментом некоторые компании посчитали для себя возможным работать не по СанПиНам и смогли заметно снижать цены на свои услуги», – заме‑ чает замгендиректора ООО «НПП «Экотром» Анатолий Латышенко. В 2014 году многие лоты на вывоз и утилизацию медотходов выигрывали компании, сбивавшие начальную цену конкурса более чем вдвое (под‑ робнее – в таблице «Сток‑сервис»). Широкому демпингу, безусловно, способство‑ вала политика небогатых медучреждений, которые, опуская технические подробности и уровень компетентности подрядчика, руко‑ водствовались исключительно уровнем стои‑ мости услуги. Так, конкурс на оказание услуг по вывозу на термическое обезвреживание медицинских отходов классов «Б» и «В» с терри‑ тории РОНЦ им. Н.Н. Блохина в прошлом году выиграла компания «Эколоджи», снизившая начальную цену контракта в два с половиной раза – до 2,77 млн рублей. «В определении уров‑ ня ценового порога решающим фактором стало то, что РОНЦ – бюджетное учреждение, заинте‑ ресованное в партнере с минимальной стоимо‑ стью оказания услуг», – признался VM предста‑ витель «Эколоджи». В РОНЦ им. Н.Н. Блохина на соответствующий запрос VM не ответили. Впрочем, в большинстве медучреждений значимость ценового фактора и не думают отрицать. «Мы выбирали компании по вывозу и утилизации медицинских отходов по наибо‑ лее понравившимся ценам, то есть по наиболее льготным», – говорит главный инженер ФГБУ «Консультативно‑диагностический центр с по‑ ликлиникой» Виталий Несмачный. Сообщения о стихийных свалках необеззара‑ женных медицинских отходов стали регулярно попадать в топы новостей. «Свердловская область прогремела на всю Россию свалками медицин‑ ских (в том числе биологических) отходов в лесах. Ситуацию в нашем регионе даже взял на контроль главный санитарный врач страны, на тот момент им являлся Геннадий Онищенко», – вспоминает директор екатеринбургской компании «Энерго» Яна Филиппова. Сотрудники компании «СИС – Натуральные ресурсы», выступая в профильном журнале «Управление отходами», рассказывали о ситуации на мусорных полигонах: «Накапли‑ вающиеся здесь медико‑биологические отходы создают потенциальную экологическую и эпиде‑ миологическую опасность». www.vademec.ru

Наконец, забили тревогу и профильные экспер‑ ты. «Сегодня ни один регион, ни один крупный мегаполис не могут продемонстрировать полной отлаженной системы обращения с медицински‑ ми отходами, хотя проблема крайне остра и ее необходимо незамедлительно решать», – на‑ стаивал замдиректора НИИ дезинфектологии Роспотребнадзора Василий Акимкин, выступая в прошлом году на заседании Высшего экологи‑ ческого совета профильного комитета Госдумы. Но кардинальных властных решений это заявле‑ ние не спровоцировало.

СЛУЧАЙНЫЙ ПОХОЖИЙ Просвет на мусорном горизонте появился с не‑ ожиданной стороны. В 2014 году была издана новая версия Федерального классификаци‑ онного каталога отходов (ФККО), из которой медицинский мусор исчез как класс. Теперь, чтобы разместить подобный утиль на полигоне, уже недостаточно привезти его туда химиче‑ ски обеззараженным. «Организация, которая работает с медицинскими отходами, должна их обезвредить, то есть нарушить товарный вид и обеззаразить, превратив в коммунальные. Так понижается класс опасности этих отходов. И только в этом случае мы можем их разместить на полигоне», – объясняет замгендиректора компании «Биосейв» Виталий Крампец. Себестоимость утилизации теперь вырастает в несколько раз – практически до прежних зна‑ чений, что и заставляет непрофильных игроков уходить с низкомаржинального рынка. «Мы больше не занимаемся медицинскими отходами, так как, по сути, их теперь можно утилизиро‑ вать только путем сжигания, и нам это невы‑ годно», – заявил VM представитель компании «Экотехника». Снижение массы необезврежен‑ ных медицинских отходов на полигонах заметил и Виталий Крампец из «Биосейва»: «Если рань‑ ше они составляли больше 80% от общего объе‑ ма медотходов, то сейчас – не более 10–15%». Впрочем, не все «утилизаторы» поспешили следо‑ вать новому регламенту. «Медотходы безвредны при соответствующей обработке, поэтому могут быть размещены на полигоне. Никаких проблем с этим нет», – уверен представитель компании «Ава Сервис», которая по итогам прошлого года стала одним из лидеров демпинга на тендерах (подробнее – в инфографике «Груз цены»).

В 2011 году Минприроды прекратило лицензирование компаний, которые занимаются вывозом и утилизацией медотходов, и на рынок хлынули непрофильные игроки 41

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ САМЫЙ СВАЛ Правильный путь медицинских отходов

КЛИНИКА 14 14

15 15

12 8

9 2

6 10

1 1 2 3 4 5

перевоз баков холодильник (сбор и накопление) автозагрузка медотходов 1‑я камера сжигания инсинератора, t~850 °C 2 ‑я камера сжигания (дожигания) инсине‑ ратора, t~1 200 °C

13 6 7 8 9 10

скруббер дымовые газы питатель активированного угля подача известкового молока пылеуловитель

11 12 13 14 15

дымосос очищенный дымовой газ в атмосферу в ыгрузка зольного остатка и вывоз на полигон химическая обработка баков возврат баков в ЛПУ

Источник: VM

Профильные игроки с такой трактовкой регла‑ мента не согласны и пытаются совместными усилиями навести в индустрии реальный порядок. Пока, правда, безуспешно. Несколько компаний, входящих в Ассоциацию предприятий по обраще‑ нию с ртутьсодержащими и другими опасными отходами (в том числе «Управление отходами» и «Экотром»), собирались в начале года отпра‑ вить в заинтересованные федеральные ведомства коллективную петицию с предложением восстано‑ вить процедуру лицензирования и таким образом вернуть государству контроль над сегментом. Но документ так и не был отправлен адресатам. «Мы решили, что наше письмо ни на что не по‑ влияет, и отказались от этой идеи», – туманно мотивировал отказ от борьбы Анатолий Латышен‑ ко из НПП «Экотром». Тем временем на рынке назрела еще одна нор‑ мативная проблема. В феврале 2015 года Прави‑ тельство РФ опубликовало проект постановления «О лицензировании деятельности по сбору, транс‑ портированию, обработке, утилизации, обезврежи‑ ванию, размещению отходов I–IV классов опасно‑ сти», к которым относятся и медицинские отходы. Если этот документ вступит в силу, уже с 1 июля

Если профильные игроки берут 12–15 тысяч рублей за тонну медотходов, то новички, работая не по СанПиНам, ограничиваются 900–1 тысячей рублей 42

2015 года компаниям, которые занимаются вывозом и утилизацией медотходов, придется в кратчайшие сроки получать новые лицензии Росприроднадзора. Впрочем, участники рынка относятся к очередно‑ му регламенту скептически. По мнению Алексан‑ дра Ершова из «СИС – Натуральные ресурсы», принятие документа в нынешней редакции вернет в практику старую коррупционную схему: «В по‑ становлении куча дырок, куда может залезть рука чиновника и вытащить интересный для него пред‑ мет. По нашим прикидкам, только формальная часть расходов на оформление бумаг – со сборами, нотариусами, налогами и пошлинами – выливает‑ ся в 300 тысяч рублей». В проекте постановления, добавляет Ершов, нет разъяснений по вопросам продления ранее действовавших лицензий, у которых истек срок действия. И вообще, по его мнению, госорганам следовало бы переложить функцию выдачи лицен‑ зий на страховые компании: «Если страховщик предъявит мне необоснованные претензии, я могу пойти в суд и заставить их действовать по зако‑ ну. А против Росприроднадзора я ничего не могу сделать, потому что судиться с государством – это себе дороже. Проще ничего не делать». В профильных ведомствах от проблем утилиза‑ ции медицинских отходов по‑прежнему откре‑ щиваются, во всяком случае ситуацию в отрасли никак не комментируют. «Попробуйте обратиться в Роспотребнадзор», – предложили корреспонден‑ ту VM в Минприроды. Аналогичные рекоменда‑ ции были получены редакцией из Росздравнадзора и Минздрава. Роспотребнадзор тематический запрос VM оставил без ответа. n VADEMECUM #18-19 (85-86) 8–21 июня, 2015

[СОПРИЧАСТНОСТЬ]

«Не замыкайтесь в себе» В Москве прошел фестиваль уличного искусства в поддержку больных рассеянным склерозом ТЕКСТ: ОЛЕГ ЗОТОВ

ФОТО: ОКСАНА ДОБРОВОЛЬСКАЯ

23 мая посетители московского парка «Музеон» могли выразить свою сопричастность к потребностям десятков тысяч пациентов – здесь проходил фестиваль стрит‑арта «Ради Себя. Ради Свободы», организованный по инициативе РООИ «Здоровье человека», фармацевтической компании Teva, Московского общества РС, Общероссийской общественной организации инвалидов – больных РС.

Рассеянный склероз (РС) – это хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы, поражающее головной и спинной мозг. В большин‑ стве случаев заболевание приводит к инвалиди‑ зации – человек перестает видеть, ходить, сидеть, внятно говорить и в течение нескольких лет может превратиться в лежачего больного. В России с диа‑ гнозом «рассеянный склероз» живут более 150 ты‑ сяч человек. Причем заболевание это поражает, как правило, молодых людей, а женщины болеют в два‑три раза чаще, чем мужчины. Акция «Ради Себя. Ради Свободы» стала попыткой рассказать широкой аудитории об особенностях жизни при рассеянном склерозе и собрать средства для оказа‑ ния помощи тем, кто оказался один на один с этим заболеванием. Выступивший на открытии фестиваля профессор кафедры неврологии и нейрохирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Алексей Бойко перечислил важнейшие аспекты медико‑социальной помощи, оказываемой при этой патологии: «Первое – это www.vademec.ru

точная ранняя диагностика, и здесь важны не толь‑ ко количество томографов и оснащение больниц, но и знания специалистов. Второй очень важный момент – это обеспечение пациента теми препарата‑ ми, которые ему подобрали доктора. Третий аспект, тоже крайне важный, – это симптоматическое ле‑ чение, реабилитация и формирование правильного отношения к этому заболеванию, правильного стиля жизни». Формированием правильного отношения к забо‑ леванию в тот день занимались участники акции, включавшей вернисаж картин художников Никиты Nomerz, Марии Гусевой и галереи Street Kit, пока‑ зательные выступления Московской академии пар‑ кура и первой скейт‑школы в Москве SchoolSkate, 43

мастер‑классы по спрей‑арту, запуску воздушных змеев и йоге. «Мы с вами давным‑давно собираем‑ ся, но нам никогда не приходило в голову сделать мероприятие для широкой общественности, – го‑ ворила президент МООИ «Московское общество рассеянного склероза» Ольга Матвиевская. – Мы всегда собирались и обсуждали проблемы лечения, реабилитации, психологические. Никогда нам не приходило в голову так громко заявить о себе, чтобы люди увидели, что страдающие рассеянным склерозом – высокоинтеллектуальные и творческие люди, которым очень многое доступно». На фестивале прошла презентация книги «Один на один с болезнью» Александра Попова – поэ‑ та и сценариста, около 30 лет назад заболевшего

поликлиниках чаще всего не знакомы со специфи‑ кой этого заболевания. Кроме того, в столице от‑ сутствуют специализированные реабилитационные центры для инвалидов‑колясочников с рассеянным склерозом. «Импульсом к творчеству стало создание названия фестиваля. «Ради Себя. Ради Свободы» сложилось в яркий слоган, начинающийся на те же буквы, что и рассеянный склероз. Формат фестиваля – это попытка иначе обратиться к обществу, – проком‑ ментировала Анна Ярвиц, генеральный директор компании Teva в России и странах СНГ. – Teva выступила инициатором и партнером социальной акции. Мы хотели создать пространство, в кото‑ ром можно просто говорить о сложном. В котором

рассеянным склерозом. В поисках способов прео‑ доления недуга он разработал концепцию самосо‑ зидания, при которой творчество помогает человеку «найти жизнь в себе и себя в жизни». «Люди в большинстве своем не очень знают, что такое рассеянный склероз. О проблемах людей надо знать, – сказал Александр Попов. – Это, например, отсутствие пресловутой «безбарьерной среды», когда людям в коляске нельзя куда‑то попасть. Людей с та‑ ким диагнозом много, но большинство сидят по до‑ мам и не видны». Государство оказывает поддержку людям с таким диагнозом, однако в ней отсутствует системность, говорит писатель: в Москве, например, расформирован единственный Центр рассеянно‑ го склероза, в то время как неврологи в районных

люди, страдающие тяжелым инвалидизирующим заболеванием, получают эмоциональную поддержку специалистов, волонтеров, просто неравнодушных горожан. В 2015 году компания Teva отмечает 20‑ле‑ тие своего присутствия в России, и все эти годы наша деятельность подчинена фундаментальной ценности здоровья человека. Это не только разра‑ ботка и производство доступных и качественных дженериков, инновационных препаратов, но и об‑ щественные инициативы, внедрение программ поддержки пациентов. Мы хотели сказать этой акцией: не замыкайтесь в себе, в пространстве своих квартир, занимайтесь творчеством, общайтесь. Жизнь стоит того, чтобы радоваться ей. Несмотря ни на что!» n

VADEMECUM #18-19 (85-86) 8–21 июня, 2015

ФОТО: ОКСАНА ДОБРОВОЛЬСКАЯ

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

[ритейлер]

«Я никогда не говорил, что хочу продать сеть» Основатель сети «Самсон-Фарма» о том, почему при миллиардных оборотах он смог заработать за год всего 1,9 млн рублей Текст: Роман Кутузов

Присоединение аптечной сети «Витрум» к конгломерату «36,6» и A.v.e Group взбудоражило розничный рынок Москвы. Замысловатая сделка (подробности в VM #17 (84) от 25 мая 2015 года), как считают крупные игроки, спровоцирует усиление борьбы за долю рынка и, следовательно, гонку поглощений крупных и средних сто‑ личных сетей. К числу активов, покупка которых сможет обеспечить качественное увеличение рыночной доли, причисляют и сеть «Самсон‑Фарма». В рейтинге Vademecum «ТОП100 аптечных сетей по итогам 2014 года» этот игрок занимает 11‑е место с оборотом свыше 7 млрд рублей, причем более 500 млн из них дает старейшая, она же флагманская, аптека сети в спальном районе. Об экономике сети, планах ее развития и перспективах прода‑ жи VM рассказал ее владелец и генеральный директор Самсон Согоян.

«МАЛЕНЬКОЕ, НО СВОЕ»

фото: оксана добровольская

– Как вы попали в фармбизнес? – Я родился в армянском городе Ташире, потом вместе с семьей переехал в Махачкалу. Вырос в Дагестане, закончил там школу, медицинский институт и в 1991 году поступил в ординату‑ ру в Москве. Учился и работал полтора года в ординатуре по специальности «анестезио‑ логия и реаниматология», но принял решение покинуть медицину, потому что времена были очень тяжелые, даже не в материальном плане, а в моральном. Плохое снабжение лекарствами, высокая ответственность и огромная нагрузка, низкие зарплаты, никаких перспектив полу‑ чить жилье для семьи – ничего не было вообще. Кроме того, я понял, что все‑таки по натуре являюсь руководителем, а не исполнителем, поэтому решил сделать что‑то пусть малень‑ кое, но свое. В итоге параллельно с работой стремился пробиться в разных видах бизнеса, занимался всем – детскими товарами, про‑ мышленными, продуктами. В какой‑то момент мне предложили помещение под аптечный пункт на улице Миклухо‑Маклая, дом 23 – первая наша аптечка, буквально восьмиме‑ тровое помещение, но достаточно быстро эта аптека стала очень известной, уже через полго‑ да к нам приезжала вся Москва. – Чем же вы прославились? – Во‑первых, ценами – изначально это был жесткий дискаунтер, который делал наценку всего 5–7%. Во‑вторых, ассортиментом: у нас были дорогостоящие онкологические препара‑ ты, редкие лекарственные средства. По запросу мы активно занимались поиском необходи‑ мых медикаментов. Люди ехали к нам, потому www.vademec.ru

что зачастую нужные препараты им было взять негде – система государственных аптек уже не существовала, а коммерческие только зарождались.

Самсон Согоян основал несколько компаний, многим из которых дал свое имя

– Однако с тех пор ваши конкуренты сильно выросли, а у вас розничных точек относительно немного. Почему? – Мы не гонимся за количеством. Темпы роста нашей сети соответствуют наличию квали‑ фицированного персонала на рынке. В наших аптеках работают только высококвалифици‑ рованные специалисты, имеющие профиль‑ ное фармацевтическое высшее или среднее специальное образование. У моих специали‑ стов сейчас самая высокая зарплата на рынке – от 50 тысяч рублей, зарплата заведующих – 80– 120 тысяч рублей, тоже одна из самых высоких на рынке. Есть у меня заведующая, которая получает 170 тысяч рублей. – А кроме персонала вас больше ничто не огра‑ ничивает? Например, возросшая стоимость кредита? – Мы развиваемся на собственные средства. В начале 2014 года брали кредит 150 млн руб‑ лей в Сбербанке, но он уже выплачен, сейчас

«Люди ехали к нам, потому что нужные препараты было взять негде – госаптек уже не существовало, а коммерческие аптеки только зарождались» 45

опытным путем

«ДЛЯ КАЧЕСТВЕННЫХ АПТЕК МЕСТА В МОСКВЕ ДОСТАТОЧНО» – В прошлом году вы открыли 12 аптек... – Да, и в этом году открыли еще семь точек, к концу года планируем довести общее количе‑ ство до 60. Выручка по прошлому году соста‑ вила 7,4 млрд рублей, планируемая выручка 2015 года – 12 млрд рублей. Вообще, наша среднесрочная цель – довести количество аптек до 100. За пределы Москвы мы не вышли и выходить не собираемся, мы считаем, что места на этом рынке пока достаточно.

«Да, у нас постепенно увеличился поток покупателей, и с этим что‑то нужно было делать» 46

– Ваши новые точки в центре города показы‑ вают такие же обороты, как старые в спаль‑ ных районах? – Вот, казалось бы, Соколиная Гора – очень отдаленный район, но там большой жилой массив и есть крупные инфекционные клини‑ ки рядом. На сегодня выручка этой аптеки от‑ носительно небольшая, но товарооборот еже‑ месячно растет на 5–7%. Или аптека на Старом Арбате, которая четыре месяца была закрыта на ремонт. В первый же день после открытия она дала нам самую большую выручку из вновь открывающихся. Это значит, что есть катего‑ рия лояльных нашему бренду покупателей. – В 2014‑2015 годах вы резко ускорили темпы развития сети. За счет чего? – Да, у нас постепенно увеличился поток по‑ купателей, и с этим что‑то нужно было делать. В Беляево до последнего времени работали 12 касс, мы потратили большие деньги, уста‑ новили торгового робота, он позволил нам сократить четыре кассы, но все равно аптека была переполнена людьми, были очереди. Люди ехали к нам из других районов Москвы, с окраин и даже из Подмосковья. Мы поняли, что нужно открывать новые аптеки. – Одновременно с ростом сети существенно усложняется и логистика. Вы не думали от‑ крыть логистический центр? – Уже открыли на площадях компании NC Pharm – это логистический оператор, Vademecum #18-19 (85-86) 8–21 июня, 2015

фото: оксана добровольская

у компании кредитов нет. Есть задолженность перед поставщиками, она возникла в декабре 2014 года, когда в условиях финансовой не‑ стабильности у нас были рекордные продажи и рекордные же закупки. Эта задолженность рабочая, она постепенно гасится, тут проблем не возникает. Наш рост органический, он базируется на на‑ ших возможностях, поэтому мы не можем открывать по 50 или 100 аптек в год, как неко‑ торые другие сети.

[ритейлер]

у них склад в Домодедовском районе Мо‑ сковской области. Они же осуществляют доставку лекарств в наши аптеки. Нам самим не хотелось превращаться в транспортную компанию. – Какова ваша прибыль по итогам 2014 года? – После открытия такого количества новых аптек прибыль небольшая, но она есть – 1,9 млн рублей. Вы же понимаете, что, от‑ крыв 14 аптек и не имея кредитных средств, трудно закрыть год с плюсом. – Сколько вы потратили на открытие новых аптек? – Маленькая аптека обходится в 5–7 млн рублей, большая – в 10–15 млн рублей.

«У НАС НЕТ 300 ВИДОВ ЗУБНЫХ ЩЕТОК» – За счет чего достигается высокий оборот ваших аптек? – У нас очень много специфических пре‑ паратов, которые в Москве представлены ограниченно либо не представлены вообще. Благодаря прямым контрактам с произво‑ дителями у нас есть возможность покупать эти препараты по хорошим ценам. Мы – одна из немногих аптечных сетей, а может, и единственная, у которой с 1998 года есть прямой контракт с компанией Roche. Есть так же контракты с компаниями Abbot, Berlin‑Chemie, Organon, Novartis, Pfizer, и количество их будет только расти. Не все категории граждан и не все диагнозы подпадают под льготное лекарственное обе‑ спечение. Порой, в зависимости от достатка, граждане предпочитают, например, ориги‑ нальный препарат, а не дженерик, предлага‑ емый по госпрограмме. Зачастую бывает так, что нет квоты на какой‑то препарат, а лечить заболевание надо уже сегодня. – Сколько всего товаров у вас в ассортименте? – Около 20 тысяч позиций, одна аптека в среднем имеет 9–11 тысяч наименований, в зависимости от формата и площади. Это на 25–30% больше, чем в среднестатистиче‑ ской московской аптеке. При этом у нас нет 300 видов зубных щеток. Основная проблема тех аптек, которые сейчас испытывают слож‑ ности, – крен в сторону парафармацевтики. Люди ходят в аптеки прежде всего за ле‑ карствами, все остальное они могут купить в других магазинах. – Можно подумать, у вас парафармацевтики нет. – Есть, конечно, и немало, просто все долж‑ но быть сбалансировано. У нас, например, есть залы «здоровья кожи». В каждой апте‑ ке не менее 10 шкафов‑витрин, в которых www.vademec.ru

«Основная проблема тех аптек, которые сейчас испытывают сложности, – крен в сторону парафармацевтики» представлено все необходимое для ухода за кожей, причем в полном ассортименте. Если это L’Oreal, то вся линейка, если Pierre Fabre, то все марки.

«ВЫ СЛИШКОМ ХОРОШО ДУМАЕТЕ ОБ АПТЕЧНОМ БИЗНЕСЕ» – Как кризис повлиял на ваши отношения с поставщиками? – Несмотря на кризис, условий почти никто не поменял. Только компания «СИА Интер‑ нейшнл» сократила нам отсрочку со 120 дней до 90, но мы укладываемся в эти сроки. – Говорят, вы с отдельными производителями на предоплату перешли. – Есть такая практика. Когда была неразбери‑ ха с ценами в декабре – феврале, мы заключи‑ ли пять таких контрактов с производителями Abbot, Berlin‑Chemie и другими. В самый острый период это давало нам экономию на закупке от 8% до 14%, что очень много. Сейчас цены относительно выровнялись, большой необходимости в предоплате нет. Но вот эти прямые контракты – наша воз‑ можность сдерживать розничную цену. – Какая у вас средняя наценка по сети? – Средняя по компании – 13%. На доро‑ гие онкопрепараты и редкие специальные препараты она существенно меньше, в рай‑ оне 2–5%, на парафармацевтику – 25%, на БА Ды – 18–25%. – У вас помещений в собственности больше, чем арендованных? – Есть и те и другие, но большая часть поме‑ щений в аренде. Вы слишком хорошо ду‑ маете об аптечном бизнесе, у нас нет таких доходов, которые позволяли бы покупать помещения. Но это хорошая долгосрочная аренда, на 5–10 лет, договоры все зареги‑ стрированы во избежание сюрпризов. А то, знаете, есть у нас на рынке «добросовест‑ ные» игроки, которые стремятся перекупить аренду. Нам ведь всем предлагают одни и те же помещения, и что я вижу? Мы отка‑ зываемся, а через месяц там открывается аптека крупной сети. Я со своими выруч‑ ками и наценками не могу себе позволить 47

опытным путем сделать остановку – возможно, это тоже способствует появлению каких‑то слу‑ хов на рынке. Могу два раза в месяц уехать на три‑четыре дня в выходные, могу на не‑ дельку поехать смотреть аптеки по миру. Но я никогда не говорил, что хочу продать сеть. Хотя, конечно, всему есть цена, и если вам завтра за ваш журнал предложат деся‑ тикратную рыночную цену, вы тоже вряд ли откажетесь.

«Возможно, это такая небольшая информационная война против нас» – На московском рынке стабильно раз в год обсуждают грядущую продажу «Самсон‑Фар‑ мы». Сейчас тоже говорят. Вы ведете с кем‑то переговоры? – Третий год подряд такие слухи на рынке. Эти аптеки фактически мои дети, это исто‑ рия моей жизни, мы росли и развивались вместе с ними и с нашей замечательной командой. Поэтому ответ для рынка: нет, мы не продаемся. Откуда слухи? Не знаю. Воз‑ можно, это такая небольшая информацион‑ ная война против нас, потому что наш успех у некоторых не очень удачливых конкурен‑ тов вызывает беспокойство. – Насколько ваша сеть – авторский проект? Вы можете, например, оставить все и уехать куда‑нибудь на полгода? – Нет, на полгода не могу. Но я несколь‑ ко изменил отношение к работе – три года назад, после трагедии в семье, во мне что‑то перевернулось, я стал чаще позволять себе передышки. Иногда в компании друзей могу сказать, что устал, что все надоело, что надо

«Мы решили разводить цесарку – птицу, которая практически не представлена в России» 48

– Существует какая‑то синергия между ваши‑ ми бизнесами? – Ферма поставляет экологические продук‑ ты для нашего кафе LaFerme. Плюс клубная карта предоставляет покупателям скидки в аптеках, в кафе, в «Самсон Букете» и в ме‑ дицинском центре на все услуги. У нас на данный момент около 500 тысяч держателей дисконтных карт, и они реально этими картами пользуются. n Vademecum #18-19 (85-86) 8–21 июня, 2015

фото: Самсон‑Фарма

это помещение, так как же они собираются строить там прибыльный бизнес? Это же убытки будут!

– У вас несколько непрофильных проектов. Можно ли каждый из них считать полноцен‑ ным бизнесом? – Флористическая студия «Самсон Букет» появилась пять лет назад рядом с нашей аптекой на Тверском бульваре. Мы там получили помещение в аренду от города по относительно невысокой ставке, но оно было сложной формы, часть заняла аптека, а часть осталась свободной, и с ней было жалко расставаться. Мы задумались, что там можно сделать, и решили: цветы. У нас работает много женщин, мы их поздравляем с разными праздниками, так что сами – по‑ требители цветов. Плюс многочисленные партнеры, которых тоже нужно поздравлять. Кроме того, это красивый бизнес, который вносит вклад в копилку здорового и ком‑ фортного существования человека. Все наши бизнесы укладываются в эту концепцию – и аптеки, и медицинский центр, и ферма, и цветы, и кафе LaFerme. Наш медицинский центр рядом с аптекой на Остоженке – похо‑ жая история, большое помещение разделили на две части. Ферма тоже неслучайная находка. Один из наших партнеров – специалист по юри‑ дическому сопровождению компаний, у него друзья и большие знания в курином бизне‑ се. Человек проработал много лет на Пете‑ линской птицефабрике и в других местах. С 20‑летним багажом своих знаний об этом бизнесе он пришел ко мне, и мы решили разводить цесарку – птицу, которая прак‑ тически не представлена в России, а также другие виды птиц. Причем выращивать их в условиях, близких к натуральному выгулу, без применения химических добавок к кор‑ му, антибиотиков и прочего.

›

Генеральный директор Мария Золкина

›

Издатель – главный редактор Дмитрий Кряжев

ПОДПИСКА-2015 Только для фармкомпаний, находящихся на территории Российской Федерации

Уважаемые читатели! Прием редакционной подписки на второе полугодие 2015 года на журнал Vademecum (Иди со мной) начинается с 1 марта 2015 года

Стоимость подписки на второе полугодие 2015 года (июль – декабрь)

6 050 руб. 00 коп.

Для оформления подписки необходимо оплатить счет, указать в платежном поручении Ваши контактные данные (ФИО, телефон, адрес доставки)

Возникли вопросы: (495) 755 59 40, доб. 116 и 118, all@idffmedia.ru

›

Рег. уд.: 014925/01 - 2003. Реклама