Vademecum #08 2015 by Ivan Minakov

[ИДИ СО МНОЙ] ЕЖЕНЕДЕЛЬНЫЙ ДЕЛОВОЙ ЖУРНАЛ

ОТТОРЖЕСТВЕННАЯ ОБСТАНОВКА

ГНЕЗДО ТЕХНАРЯ

Каждое третье медицинское ГЧП не срастается

Как физики Перминовы освоили в одно юрлицо $20 млн инвестиций

16+

#8 (75), 16–22 МАРТА 2015

VADEMECUM СЕКРЕЦИЯ ПОЛИШИНЕЛЯ Почему в раке простаты не прощупывается золотая жила

WWW.VADEMEC.RU

[ОТ РЕДАКЦИИ]

VADEMECUM [ИДИ СО МНОЙ]

SMM себе режиссер

выходит еженедельно #8 (75), 16–22 марта 2015 n

Социальные сети – штука соблазнительная, но коварная. С одной стороны, маркетинг в социальных сетях (SMM) дает практически мгновенную прямую связь с широчайшей аудиторией, с другой – одна-единственная ошибка может стать причиной проблем. В качестве примера можно вспомнить историю, которая приключилась с Марио Балотелли, нападающим британской футбольной команды «Ливерпуль». Он опубликовал в своем инстаграме картинку с персонажем видеоигр и надписью: «Не будь расистом – будь как Марио. Он итальянский сантехник, придуманный японцами, который говорит по-английски, выглядит как мексиканец, прыгает, как черный, и собирает монеты, как еврей». В соцсетях возмутились, и Балотелли оштрафовали на 25 тысяч фунтов стерлингов за «расизм». Это при том, что он сам чернокожий. На прошлой неделе российские социальные сети облетела «страшная весть»: в школах детям делают прививку Гардасилом – вакциной против вируса папилломы человека. В качестве аргумента против этой прививки приводилась перепечатка старой антипрививочной статьи, в которой утверждалось, что Гардасил якобы обладает многочисленными опасными побочными эффектами. Об информативности статьи (точнее, полном ее отсутствии) говорит тот факт, что Гардасил в ней приписан британской компании GlaxoSmithKline, хотя на самом деле он производится американской Merck. Истории бы не было, не опубликуй среди прочих ссылку на этот текст в своем фейсбуке основатель фармдистрибьютора «Р-Фарм» и президент «Деловой России» Алексей Репик – один из самых уважаемых на рынке профессионалов и отраслевых лоббистов. Перепост Репик не сопроводил ни комментарием, ни смайликом, так что подписчикам предпринимателя оставалось лишь недоумевать: согласен он с выводами этой заметки, привел ее в качестве шутки или преследует какие-то тайные цели? К моменту подписания номера «страшилкой от Репика» поделились на своих страничках уже 250 человек, в том числе другие известные профессионалы фармрынка. Материал, бросающий тень то ли на Glaxo, то ли на Merck, то ли на обеих сразу, собрал несколько тысяч просмотров, а ресурс, специализирующийся на фотографиях котиков, получил качественно новую аудиторию. Как на такое реагировать? И вообще, стоит ли? Для очистки совести мы попробовали выяснить, вдруг у Алексея Репика есть какой-то проверенный инсайд о Гардасиле. Получить комментарии VM не удалось: тот находился в другом часовом поясе, за рубежом. Не знают границ только соцсети.

Издатель-главный редактор Дмитрий Кряжев

Заместители главного редактора Роман Кутузов Антон Чернов

n Руководитель веб-проектов, главный редактор сайта vademec.ru Андрей Кокоуров n

Руководитель службы новостей Наталья Журавлева

n Обозреватели Ольга Гончарова, Алексей Каменский, Татьяна Равинская, Анна Родионова, Кирилл Седов n Корреспонденты Дарья Шубина, Марина Кругликова Василий Когаловский, Тимофей Добровольский, Софья Лопаева, Екатерина Макарова n

Медицинский редактор Герман Кукушкин

Выпускающий редактор Анна Матасова

n Дизайн и верстка Анастасия Копкова, Дарья Маликова, Иван Минаков n Фотослужба Оксана Добровольская, Светлана Волкова

Иллюстрации Игорь Богданов

n Корректура Алиса Вервальд, Елена Медведева n Реклама По вопросам размещения рекламы обращаться reklama@idffmedia.ru n

Руководитель отдела распространения Светлана Мелехова all@idffmedia.ru n

Руководитель отдела полиграфии Марина Желаннова n

Юридическая служба Всеволод Наумкин

n Учредитель ООО «Издательский дом «ФФ Медиа» n

Заместитель генерального директора Татьяна Литвинова n

Генеральный директор Мария Золкина

Журнал VADEMECUM [иди со мной]

зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций. Свидетельство о регистрации средства массовой информации № ФС 7752180 от 25 декабря 2012 г.

Адрес редакции, учредителя, издателя: 129090, Россия, Москва, пр-т Мира, д. 19, стр. 3 Телефон: +7 (495) 7 555 940 E-mail: info@idffmedia.ru Распространяется бесплатно на территории Российской Федерации. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Ответственность за содержание рекламных материалов и объявлений несет рекламодатель. Перепечатка возможна по соглашению с редакцией, ссылка на журнал Vademecum [иди со мной] обязательна. Отпечатано в типографии ОАО «Московская газетная типография». Заказ №0543

Р О М А Н КУ Т У З О В , ЗАМЕСТ И Т ЕЛ Ь ГЛ А В НО ГО Р Е Д А КТО РА

Аналитический партнер http://hwcompany.ru

Тираж 55 000 экз. Тираж сертифицирован НТС

[СОДЕРЖАНИЕ]

VADEMECUM [ИДИ СО МНОЙ]

#8 (75), 16–22 МАРТА 2015 [от редакции]

SMM себе режиссер | 1

[конструктор]

Детали по выбору редакции | 4

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

[планов громадье]

Отторжественная обстановка Что мешает продвижению медицинских ГЧП | 6

ДЕЛО НОМЕРА

[онкоурология]

Железы занавес Почему Россия не готова дать решительный бой раку простаты | 14

НА ОБЛОЖКЕ:

иллюстрация Игоря Богданова

[американские горки]

[передовой край]

Шкура ПСА

«Нашего робота‑хирурга мож‑ но будет положить в чемодан»

Кто и как хочет убрать с диагностического рынка тест на уровень простатспецифического антигена | 28

Главный профильный специалист Минздрава – о высоких технологиях в онкоурологии и создании сети мужских консультаций | 30

[европейская практика]

[части целого]

Герр его знает

«Открытая операция – редкое исключение»

Как в Германии лечат самое распространенное мужское онкозаболевание | 34

О популярности лапароскопии, роботизированной хирургии и лучевой терапии РПЖ | 35 VADEMECUM #8 (75) 16–22 марта, 2015

[СОДЕРЖАНИЕ]

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

[первопроходцы]

Гнездо технаря Как бывшие физики Перминовы сумели в разгар кризиса найти $20 млн для гибнущего фармдистрибьютора | 40

*указаны начальные страницы статей, где упоминаются компании, организации, люди

www.vademec.ru

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ СКАЗАНО

ОЦИФРОВАНО

«Рак сегодня – это не приговор! На ранних стадиях онкологические заболевания поддаются успешному излечению. Эта фраза стала достаточно расхожей, но именно эта мысль должна прочно засесть в наших умах, определять ответственное отношение к своему здоровью и необходимость регулярного прохождения комплекса медицинских исследований в соответствии с возрастом и полом». ТЕРЕЗА КАСАЕВА, заместитель директора Департамента

организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Минздрава

О том, как в России организованы диагностика и терапия самого распространенного мужского рака, – на стр. 14 ОЦИФРОВАНО

200

штрафа выплатит бывший заведующий психиатрической больницей Егорьевского района Московской области Иван Борщ за взяточничество. Как установил Егорьевский городской суд, психиатр за 10 тысяч рублей согласился незаконно продлить срок лечения пациента в медучреждении. В отношении врача, признавшего свою вину, было возбуждено уголовное дело по ч. 1 ст. 290 УК РФ (получение взятки). Помимо штрафа, суд лишил Борща права занимать врачебные должности и выполнять организационно‑распорядительные функции в системе здравоохранения в течение двух лет.

тысяч рублей

на

27,87

млрд рублей

пополнился бюджет Москвы за счет налогов, перечисленных столичными клиниками в 2014 году. По данным портала «Открытый бюджет», поступления по сравнению с 2013 годом сократились на 180 млн рублей.

СДЕЛАНО

Просят послабительного Президент Национальной фармацевтической палаты (НФП) А лександр Апазов попросил Минздрав поддержать государственные и муниципальные аптеки. В письме на имя Вероники Скворцовой говорится о том, что госаптеки вынуждены нести дополнительные издержки из-за законодательных инициатив последних лет. В пример приводится ФЗ №223 «О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц», по которому ГУПы и МУПы должны закупать товары, включая лекарственный ассортимент, посредством конкурсов, что негативно сказывается на экономических показателях унитарных предприятий. «Естественно, все эти затраты, как правило, закладываются в наценку на лекарственные препараты, то есть оплачиваются из кармана потребителя», – пишет Апазов. Помимо освобождения от действующей системы закупок, в НФП предлагают предоставить госаптекам льготы по оплате коммунальных услуг, кредитов, аренды, снизить размер страховых взносов для всех без исключения работников с 30% до 20% и ввести компенсацию части расходов на хранение наркотических средств и психотропных веществ.

О временах, когда игроки фармрынка ни о чем не просили власть, а развивались на деньги глобальных фондов, – на стр. 40

ОТВЕЧЕНО

Оптимум для народа

ВАСИЛИЙ ИГНАТЬЕВ, генеральный директор

ЗАО «Р‑Фарм»: – Централизация и регионализация – вечные проти‑ воборствующие друг с другом тренды, минусы и плюсы есть везде. Тем не менее централизованные закупки могут снизить административную нагрузку, то есть при крупных закупках будет легче контроли‑ ровать бюджеты. Основным преимуществом совместных аукцио‑ нов является максимальная гибкость в проведении торгов и возможность сэкономить. «Р‑Фарм» за счет работы во всех реги‑ онах по своему ассортименту изменений не наблюдает и готов к любым сценариям. БОРИС ШПИГЕЛЬ, основатель группы «Биотэк»:

– Это не антикризисные меры, это лоббирование отдельных лекарственных препаратов конкретного производителя. И, конечно же, никакой экономии ожидать здесь нельзя. Когда несколько субъектов объединяются для одновременной общей закупки лекарств – это коррупционный бред, поскольку у каждого субъекта имеется собственный бюджет. Кроме того, это

неосуществимая задача: невозможно спланировать число боль‑ ных и необходимых им препаратов. Также непонятно, где хранить лекарства и как организовывать логистику, если объединяются регионы, находящиеся на большом расстоянии друг от друга. Более того, рекомендации одного Минздрава недостаточно, поскольку Федеральная антимонопольная служба может не позво‑ лить это сделать. Это инициатива, которая требует доказательного подхода. ЕВГЕНИЙ ГОНТМАХЕР, замдиректора ИМЭМО РАН:

– Все зависит от масштаба закупок – на всю страну закупать или на группу регионов. Я считаю, что инициатива неплохая, но, тем не менее, должен быть найден какой‑то оптимум и по номенклатуре лекарств, и по размещению заявок и организации торгов. Профессиональная организация процесса может способствовать снижению уровня коррупционных прояв‑ лений, сговоров, налаженных связей – в этом смысле такая инициатива полезна. Положительный экономический эффект – экономия на тендерах, закупка большего количества лекарств за счет освобождаемых ресурсов – в этом случае вполне может произойти.

VADEMECUM #8 (75) 16–22 марта, 2015

ФОТО: ОКСАНА ДОБРОВОЛЬСКАЯ, WWW.ROSMINZDRAV.RU, AIF.RU, SNGCOM.RU, FAS.GOV.RU

В портфель антикризисных задумок правительства Минздрав добавил собственную рекомендацию – объединить региональные госза‑ купки лекарственных препаратов в совместные аукционы по федеральным округам. Укрупнение лотов и единый график поставки, считают в ведомстве, позволят минимизировать риски срыва госпрограмм и создадут предпосылки для оптимизации затрат. VM поин‑ тересовался мнением об инициативе экспертов и участников рынка.

[КОНСТРУКТОР]

СКАЗАНО

ОТМЕРЕНО

«Если тот или иной лекарственный препарат зарегистрирован в США и в Европейском союзе, то он должен быть зарегистрирован в России по очень упрощенной системе, когда только досье надо посмотреть, а не проводить новых клинических испытаний, дорогостоящих процедур».

ПРЕМИАЛЬНЫЙ ТОРТ

ИГОРЬ АРТЕМЬЕВ,

Банк России обнародовал сведения о деятельности страховых компа‑ ний в 2014 году. Согласно отчету, в сегменте добровольного медицин‑ ского страхования (ДМС) операторы собрали премий на общую сумму 124,07 млрд рублей, что на 7,9% больше аналогичного показателя 2013 года. В прошлом году клиенты страховщиков заявили о 16,5 млн страховых случаев, на покрытие которых было направлено 95,2 млрд рублей. VM выбрал 15 крупнейших игроков рынка ДМС по размеру страховых премий и сопоставил полученные данные с расходами этих компаний на выплаты по страховым договорам. Подробности – в инфо‑ графике.

СОГАЗ РЕСОГарантия Ингосстрах

руководитель ФАС России

ЖАСО ОЦИФРОВАНО

$740

взыскали граждане Бразилии с Минздрава за непредоставление гарантированных государством медуслуг и лекарств за последние пять лет. По данным Национального совета юстиции Бразилии, в настоящее время на рассмотрении судов штатов и федеральных судов находится еще 393 тысячи аналогичных исков к Минздраву.

млн

СДЕЛАНО

Шунт лиха Президент РФ Владимир Путин завизировал закон о внесении поправок в ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», утверждающий государственное регулирование цен на медицинские изделия, имплантируемые в организм человека. Всего под новые правила ценообразования подпадают 205 видов МИ, в том числе изделия для кардиохирургии – шунты, сосудистые стенты, протезы клапанов сердца, а также хирургические нити, протезы суставов, кохлеарные имплантаты, пластины для челюстно‑лицевой хирургии. Предельные отпускные цены на них планируется устанавливать по утвержденной правительством методике, а зарегистрированные цены – пересматривать с учетом инфляции. Как отмечается в пояснительной записке к документу, законодательное решение призвано в условиях «внешнеэкономической неопределенности поддержать стабилизацию цен на рынке медицинских изделий и ограничить спекуляцию». Поправки вступят в силу в начале мая этого года.

Об отраслевом сегменте, которого регуляция цен на оговоренный перечень МИ касается напрямую, – в следующем номере VM

www.vademec.ru

Альянс

29,95 27,45 9,83

премии, млрд рублей

7,42

выплаты, млрд рублей

8,44 6,54 8,05 7,03 8,05 5,79

Росгосстрах

7,58 4,25

АльфаСтрахование

7,5

Ренессанс Страхование

4,01

Транснефть Согласие

5,33

2,38 2,86 2,15 2,85 2,5

ВСК

2,43 1,26

ВТБ Страхование

2,36

Витастрахование

1,76

Энергогарант УралСиб

1,59

1,13 1,73 1,2 1,59 1,15

Источник: Банк России

ИЛЛЮСТРАЦИЯ: ИГОРЬ БОГДАНОВ

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

VADEMECUM #8 (75) 16–22 марта, 2015

[ПЛАНОВ ГРОМАДЬЕ]

Отторжественная обстановка Что мешает продвижению медицинских ГЧП ТЕКСТ: ДАРЬЯ ШУБИНА, ВАСИЛИЙ КОГАЛОВСКИЙ, ТИМОФЕЙ ДОБРОВОЛЬСКИЙ, СОФЬЯ ЛОПАЕВА

В протоколе прошедшего 10 марта под председательством министра здравоохранения РФ Вероники Скворцо‑ вой заседания координационного совета по развитию государственно‑частного партнерства в здравоохранении зафиксировано предложение – провести тематический всероссийский конкурс на лучший отраслевой проект ГЧП. Критерии отбора лауреатов не уточняются. Впрочем, определить победителей, по всей вероятности, будет не так трудно: до стадии реализации из 22 заявленных за последние два года проектов ГЧП дожили только 11. Часть партнерских задумок заморожена, другие все еще находятся на стадии проектирования или строительства, некоторые уже на старте пострадали от столкновения с реальностью.

КУРС НА ТРИ БУКВЫ Аббревиатура ГЧП стала регулярно звучать в выступлениях чиновников Минздрава два года назад, после того как Владимир Путин призвал медицинские власти активнее использовать в развитии индустрии здравоохранения частные инициативы и капиталы. Услышав призыв президента, в ведомстве стремительно организовали сразу две структуры, ответственные за ГЧП‑проекты, – координационный совет под руководством министра и целый департамент инфраструктурного развития и государственно‑частного партнерства. Новоиспеченные структуры должны были работать в связке – изучать отечественный и зарубежный опыт, агрегировать предложения по устройству механизмов ГЧП и нормативно‑правовой поддержке такого сотрудничества, создавать тематические рекомендации для регионов. Спустя год после старта активной фазы насаждения ГЧП в здравоохранении, 10 марта 2015 года Вероника Скворцова в третий раз собрала участников совета, чтобы обсудить достижения и провалы партнерских начинаний. В зачет «координаторам» пошло создание проекта методических рекомендаций, которые на время, пока не будет принят соответствующий федеральный закон, помогут участникам партнерских программ не сбиться с целей и формата кооперации. Теперь исполнители регламента должны будут согласовать документ с заинтересованными ведомствами www.vademec.ru

и к апрелю 2016 года распространить твердое знание о ГЧП по регионам. По дате дедлайна нетрудно догадаться, что понимания сути партнерств на местах, равно как и в центре, до сих пор нет. В целом обновленная «дорожная карта» по широкому внедрению ГЧП повторяет намерения Минздрава годичной давности – мониторить и анализировать региональные партнерские инициативы. Единственным свежим фрагментом плана продвижения медицинских ГЧП выглядит нацеленность на «заключение соглашений о реализации пилотных инвестиционных проектов по развитию находящейся в федеральной собственности инфраструктуры здравоохранения с привлечением внебюджетных источников финансирования на принципах государственно‑частного партнерства». Большего искать в резолюции заседания «координаторов» не следует. Оставляя чиновникам бумажную архитектуру ГЧП, VM решил помочь участникам координационного совета проанализировать, на какой стадии реализации находятся заявленные за последние два года проекты. Поскольку законодательного определения такой кооперации у нас пока не существует, а пионеры ГЧП‑движения трактуют понятие каждый по‑своему, VM в своем экспресс‑исследовании опирался на опыт европейских стран и США. Мы учитывали только классические формы ГЧП – концессии, совместные

предприятия, контракты жизненного цикла и другие партнерства, в которые государство вкладывает имущество, средства или выступает соучредителем. Неконцессионные проекты, полностью финансируемые частными инвесторами, но работающие в системе госгарантий, например, частные диализные центры, оказывающие услуги по ОМС, в обзор не попали. Аналогичной позиции придерживался в своем исследовании ГЧП в здравоохранении и Институт экономической политики имени Е.Т. Гайдара, назвав партнерства государства и частных компаний в организации диализа не настоящим, а «квази»‑ГЧП. По тем же соображениям не рассматривались проекты аутсорсинга скорой помощи и прочих услуг. В отдельную категорию мы выделили два партнерства, реализующие похожие идеи, – сети амбулаторных клиник шаговой доступности «Доктор рядом» в Москве и Euromed Group в Санкт‑Петербурге и Ульяновской области. Столичный проект близок по своей форме к концессионному соглашению. Ключевым же мотивом для включения в мониторинг Euromed Group стало использование этой компанией особого формата партнерства: оператор не ограничивается контрактами с территориальным фондом ОМС, а заключает централизованные соглашения о государственно‑частном взаимодействии с региональными властями, подразумевающие системную поддержку проекта. 7

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ Таким образом, в мониторинг попали 22 ГЧП‑проекта, развивающихся в 11 российских регионах. В опросе приняли участие около 30 представителей органов государственной власти, компаний, банков, кредитующих проекты, и медучреждений.

ИЗДЕРЖКИ БОЕМ По данным VM, в России по состоянию на 1 марта 2015 года запущены 11 медицинских ГЧП‑проектов в формате концессий, СП и альтернативных форм кооперации. Совокупный объем заявленных инвестиций в медицинские ГЧП приближается к 10 млрд рублей. Как показал опрос VM, инвесторам уже на первых этапах реализации партнерских проектов пришлось столкнуться с множеством проблем – незапланированными издержками, низкими тарифами ОМС, неадекватным поведением государственных контрагентов (подробнее – в инфографике «Общие боли»). Например, новосибирскому медицинскому центру «Авиценна» реконструкция взятого в концессию роддома в конечном счете обошлась почти в 100 млн рублей. «Сооружение длительное время пустовало, не использовалось. Мы его реконструировали, несем издержки, связанные с его содержанием, поскольку это памятник архитектуры, – рассказывает директор по развитию

«Авиценны» Артем Пухальский. – Город тратится разве что на распечатку ежемесячных актов о выполненных работах. Сделка для государства более выгодна, чем для нас, изначально на эти деньги можно было построить новое здание». Концессия, по словам Пухальского, состоялась во многом благодаря меценатским настроениям основателя «Авиценны» Бориса Айзиковича, а не из‑за инвестиционной привлекательности проекта: «Бывший владелец компании появился на свет в этом роддоме». А вот председатель комитета по управлению бизнес-ресурсами компании «Спасение», взявшей в концессию здание поликлиники, Артур Нагимзянов в целом партнерскими отношениями с правительством Республики Татарстан доволен и сложности считает преодолимыми: «Для развития проектов ГЧП в здравоохранении необходимо увеличить тарифы ОМС и расширить перечень расходов, включенных в структуру тарифа, – на капитальный ремонт, на приобретение оборудования стоимостью свыше 100 тысяч рублей, на оплату процентов по кредитам. Если государство найдет способ снять эти проблемы, то частных компаний, которые пойдут на сотрудничество, станет значительно больше». С гораздо меньшим оптимизмом смотрит на свой партнерский долг инвестор новосибирского ЗАО «Городская

ОБЩИЕ БОЛИ Основные проблемы реализации ГЧП-проектов в здравоохранении Проблемы участия в системе ОМС (низкие тарифы, ограничения в расходовании средств ОМС) Высокие издержки и налоги Недостаточная инвестиционная привлекательность объектов Недостаточный спрос на услуги, расходы на продвижение услуг Административные барьеры и бюрократия Проблемы с получением льготных ставок по кредитам и компенсаций Проблемы с подрядчиками Нет нареканий количество ответов* * участники опроса могли выбрать несколько вариантов ответов

Источник: VM

стоматологическая поликлиника №6». Во‑первых, частникам пришлось потратить на реконструкцию клиники вместо 7 млн рублей, оговоренных концессионным соглашением, более 26 млн рублей. Тем не менее социальные нагрузки с предприятия не сняли – частники за собственный счет обязаны ежегодно обслуживать до 300 льготников. Отношения с ТФОМС тоже складываются весьма странно: если поликлиника, исполняя госзадание в рамках базовой программы ОМС, обслуживает внеплановых пациентов, ее, по сути, штрафуют, оставляя превышение квоты без оплаты. «Но мы же не можем отказать больному в приеме, даже если задание уже выполнено! – сокрушается замглавврача поликлиники по экономическим вопросам Ирина Черкасова. – Трудно говорить о возвращении инвестиций, учитывая, что, помимо всех вышеназванных издержек, по концессионному соглашению мы ежегодно платим еще почти 5 млн рублей». Тяжело находят общий язык с государственными партнерами не только игроки средней руки, но и гранды частной медицины. За примерами далеко ходить не надо. ГК «Медси», организовавшая в 2012 году совместное предприятие с ГУП «Медицинский центр Управления делами Мэра и Правительства Москвы», получила от города три больницы, четыре поликлиники и три санатория, оцененные аудиторами в сумму свыше 6 млрд рублей ($205 млн) в обмен на 25,02% объединенной компании. Привлечь иностранные инвестиции в модернизацию приобретенных объектов «Медси» не удалось, пришлось тратить собственные средства. А тут подоспел кризис, «Медси» вошла в режим жесткой экономии и конфронтации с представителями госпартнера (подробнее – в материале «За «Медси» следы», VM #7 от 2 марта 2015 года).

ПО СТОЙКЕ «РЯДОМ» Самыми успешными сегодня выглядят ГЧП‑проекты по созданию амбулаторий шаговой доступности. Речь идет о мини‑клиниках московской городской программы «Доктор рядом» и организации компанией Euromed Group офисов врачей общей практики «Полис. Участковые врачи» в Санкт‑Петербурге и Ульяновской области. Роднят эти инициативы специализация, ставка на сетевой формат и громкий PR. VADEMECUM #8 (75) 16–22 марта, 2015

[ПЛАНОВ ГРОМАДЬЕ]

ВСТРЕТИЛИСЬ ЗА ДЕНЬГИ ГЧП-проекты в формате концессии Стадия реализации проекта инвестиции, млн рублей срок концессии, лет инвестор

отбор инвестора строительство и реконструкция функционирует заморожен Реабилитационный центр в городе Коммунаре

Реконструкция роддома №17 Строительство детской поликлиники от 15

Верхневолжская концессионная компания Ленинградская область

СанктПетербург

Строительство второй очереди диагностического центра БУ «Республиканская клиническая больница» 13

4 370

Москва Московская область

Строительство центра экстракорпоральной гемокоррекции и клинической трансфузиологии до 350

Республика Татарстан Самарская область

ФАРМ СКД

Реконструкция центра планирования семьи и репродукции 50

Пионером участковой тематики стала Euromed Group, открывшая в 2012 году сеть летних амбулаторий в дачных мас‑ сивах Ленобласти, а затем повторившая сезонный опыт в городе, уже в партнер‑ стве с Комитетом по здравоохранению Санкт‑Петербурга. Все услуги в офисе – прием врача общей практики, забор анали‑ зов, УЗИ‑диагностика, оформление рецеп‑ тов, справок и больничных – оказываются по тарифам ОМС. С начала 2014 года компания продвигает проект в Ульяновске, также арендуя помещения по льготной цене и работая по госстраховке. По сло‑ вам исполнительного директора Euromed Group Ильи Иванова, сейчас планируется заключить соглашения о взаимодействии с администрациями Республики Татарстан и Ленинградской области. Продвижение проекта Иванов считает в целом удачным и досадует лишь на то, что ТФОМСы не позволяют частным партнерам по свое‑ му усмотрению тратить средства, получен‑ ные за оказанную медуслугу. О том, как славно будет работать мо‑ сковская программа «Доктор рядом», знают, кажется, все, кто умеет читать www.vademec.ru

АВА-ПЕТЕР

20 26 ЗАО «Стоматологическая поликлиника №6»

Европейский медицинский центр

Республика Чувашия

Источник: VM

Городская стоматологическая поликлиника №6

Городская клиническая больница №63 Тверская область

Онкокардиологические центры в Балашихе и Подольске 4 300

Реконструкция здания бывшего роддома

около 100

ПЭТ-Технолоджи

Новосибирская область

Реконструкция центра амбулаторного гемодиализа

Реконструкция поликлиники

7 168 Клиника современной медицины HD

и смотреть телевизор. В перспектив‑ ность стартовавшей в 2013 году партнер‑ ской программы поверили не только телезрители, но и искушенные коммер‑ санты. Условия сотрудничества многим показались шикарными. Город передает инвесторам площади (200–300 кв. м) на первых этажах жилых зданий в арен‑ ду на 20 лет по льготной ставке – 1 рубль за кв. м в год. Оператор в ответ обеспе‑ чивает прием терапевта или врача общей практики по ОМС с годовым пациент‑ ским потоком не менее 8 тысяч человек, а все остальное пространство использует для продажи медуслуг. На начало марта 2015 года из 33 по‑ мещений, разыгранных городом на специальных аукционах, частные амбулатории «Доктор рядом» откры‑ лись только в 20 точках (достижения операторов программы – в таблице «Московский бит»). Общий объем частных инвестиций в программу дотянул до отметки в 500 млн рублей. Справедливости ради отметим, что рабочих медцентров все же больше, а именно – 22. Дело в том, что пять

Авиценна

МО «Спасение»

арендных лотов достались ФГБУ «По‑ ликлиника №1». И по двум адресам госпредприниматели уже ведут прием населения – на тех же условиях, что и частные операторы. Получается, правда, ГГП, но это, похоже, никого не смущает. Партнеры программы в пяти из 11 нере‑ ализованных запусков утверждают, что готовят медцентры к открытию. В ком‑ пании «Развитие‑Плюс», арендовавшей два помещения, рассказать о судьбе партнерства не смогли. Еще один объ‑ ект уже дважды терял «съемщиков» – компании «Аирмед» и «РВР‑Медик» одна за другой от заезда на оговоренных условиях отказались, а право аренды помещения по адресу: ул. Новорого‑ жская, 42, вновь выставлено на аукцион в апреле 2015 года. Но и присевшие в «Рядом» инвесто‑ ры оказались в непростых условиях. По словам коммерческого директора сети клиник «Инпромед» Натальи Шулянской, городские поликлиники не заинтересованы в том, чтобы пациен‑ ты получали медпомощь на мощностях 9

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ ВЕДУТ В КАБИНЕТЫ Медицинские офисы врачей общей практики

500 Проект

«Доктор рядом»

Инициатор

Проект

Правительство города Москвы

Регион

«Полис. Участковые врачи»

Инициатор Euromed Group

Москва

Регион

Санкт-Петербург, Ульяновская область

150 20*

количество открытых клиник

общий объем инвестиций, млн рублей

*без учета помещений, арендованных ФГБУ «Поликлиника №1» Источник: VM

ГЧП‑проекта: «Как правило, о новом медцентре знают только жители дома, в котором он располагается. Такая клиника обречена на долгое завоевание репутации. При этом в государственных поликлиниках пациентов никто не информирует о возможности записаться в удобное время на прием к врачу в нашем медцентре, информация об этом отсутствует, в терминале электронной записи нет медцентров проекта «Доктор рядом». Объявления, которые мы сами вешали в поликлиниках, тут же бесследно исчезали. Прием двух пациентов по полису ОМС в день – это, скорее всего, не та цель, ради которой реализовывается этот проект».

Переход поликлиник на подушевое финансирование и вовсе поставил под вопрос целесообразность существования «Доктора рядом». «МГФОМС довел до сведения частных организаций, работающих в ОМС, информацию о переходе на подушевое финансирование, от которого мы отказались, так как специфика клиник в рамках программы не позволяет оказать по ОМС весь спектр поликлинических услуг, – объясняет коллизию Шулянская. – Но теперь мы не можем принимать пациентов без направления из городской поликлиники. С начала этого года нам приходится принимать пациентов бесплатно, средств ОМС мы за эту работу пока

МОСКОВСКИЙ БИТ ТОП5 операторов программы «Доктор рядом» КОЛИЧЕСТВО АРЕНДОВАННЫХ ПОМЕЩЕНИЙ*

КОЛИЧЕСТВО ОТКРЫТЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОФИСОВ**

ООО «Доктор рядом»

ООО «Инпромед»

ООО «Виалаб» (ИНВИТРО)

ООО МК «Заботливый док‑ тор», ООО «Медика-Ментэ»

ООО «Дирекция»

КОМПАНИЯ

*по итогам тендеров, проведенных Департаментом городского имущества Москвы в 2013-2014 годах **на март 2015 года Источник: VM

не получали. Пишем письма в контролирующие органы, так как эта непонятная и неприятная для пациентов и для нас ситуация не может долго продолжаться». С коллегой по ГЧП согласен коммерческий директор МК «Заботливый доктор» Александр Круглов: «Правила игры, выходит, разные – одни получают подушевое финансирование, в том числе и некоторые клиники по программе «Доктор рядом», а другие – принимают по направлениям. Это в поликлинике есть все виды услуг, а у нас ведет прием только врач общей практики, но чтобы к нему попасть, пациент должен взять направление в городской поликлинике. Зачем!» В МГФОМС подтвердили, что в 2015 году для всех организаций амбулаторно‑поликлинического звена были созданы равные условия для участия в ОМС, и это действительно коснулось сети «Доктор рядом». «Поликлиника получает подушевой норматив за каждого прикрепленного пациента. Если ему требуется услуга, которую в этой организации оказать невозможно, его направляют в другую клинику, – как могла, описала схему работы начальник организационно‑аналитического управления МГФОМС Юлия Булавская. – Средства за оказанные услуги по тарифу ОМС ей по горизонтальному расчету перечисляет направившее пациента медучреждение». Проще говоря, поликлинике горздрава нет никакого резона помогать частнику пациентами и своей долей бюджета МГФОМС. И дистанция до «Доктора рядом» становится непреодолимой.

ШОКОВАЯ ФАБРИКА На этапе проектирования и строительства, по данным VM, сегодня находятся три проекта в формате концессии. Совокупно частные инвесторы намерены вложить в них около 9 млрд рублей. Но развиваются эти партнерства по‑разному. Например, компания «Фарм СКД», концессионер самарского Центра экстракорпоральной гемокоррекции и клинической трансфузиологии на базе КБ им. М.И. Калинина, обещает закончить проект в сжатые сроки. «Государственные партнеры упростили бюрократические процедуры, предложили льготные ставки аренды земельного участка, что, конечно, облегчило жизнь проекту», – доволен взаимоотношениями с партнером заместитель VADEMECUM #8 (75) 16–22 марта, 2015

[ПЛАНОВ ГРОМАДЬЕ]

СЛОЖНОСОЧИНЕННЫЕ Неконцессионные формы ГЧП-проектов инвестиции, млн рублей

форма ГЧП

Объединенная поликлиника для взрослых и детей в жилом районе «Славянка»

Стадия реализации проекта отбор инвестора функционирует

инвестор

Создание лечебно-реабилитационного корпуса Городской больницы №40 контракт жизненного цикла

альтернативная*

заморожен разработка

ГК «Медси» и ГУП «Медицинский центр Управления делами Мэра и Правительства Москвы» 6 000

СП

АФК «Система» СанктПетербург

Консультационно-диагностический центр СПбГПМУ

Клиника «АВА-Казань» Москва

Поликлиника «Гармония здоровья» 350

СП

СК «Макс»

775

СП

АВА-ПЕТЕР, АК Барс-Мед Белгород

Ульяновск

Казань

Создание хирургического корпуса Ульяновской областной клинической больницы

Инновационный медико-технологический центр «Медицинский технопарк» 1 300

альтернативная**

Инновационная компания, ТехИнком Новосибирская область

*возмещение расходов инвестора на строительство и реновацию объекта, подушевая схема финансирования медицинских услуг. **инвесторы обеспечили строительство и организацию центра, а государственный партнер закупил для него оборудование. Эти средства будут возвращены центром государству в течение 10 лет за счет арендных платежей и других доходов.

Источник: VM

гендиректора компании по экономике и финансам Артем Литвишков. А вот реконструкция московской ГКБ №63, которую в 2013 году взял в концес‑ сию Европейский медицинский центр, пока не началась. Как пояснил VM совладелец EMC Игорь Шилов, ин‑ вестпроекты компании – в разработке, но конкретные планы будут строиться не раньше II квартала нынешнего го‑ да, когда стабилизируется банковский рынок. Правительство Москвы только в сере‑ дине марта определилось с инвестором для создания онкоцентров в Балашихе и Подольске. До конца месяца будет подписано соглашение с сетью центров ядерной медицины «ПЭТ‑Технолоджи», и только после этого начнутся плановые работы. Еще пять анонсированных ГЧП‑про‑ ектов – на стадии поиска инвесторов. Например, в Чувашии конкурс на стро‑ ительство второй очереди диагностиче‑ ского центра РКБ был признан несосто‑ явшимся из‑за отсутствия заявок. Но‑ вый тендер должны назначить до кон‑ ца марта. В те же сроки должна решить‑ ся судьба Ленинградского областного центра медицинской реабилитации. www.vademec.ru

Работа над этим проектом началась еще два года назад, но носила, как рассказа‑ ли VM в правительстве области, подго‑ товительный характер. Окончательно закрыты или безвре‑ менно заморожены еще пять проектов, четыре из них – в Санкт‑Петербурге, который еще год назад в Минздра‑ ве РФ называли «безусловным лиде‑ ром ГЧП». «Экономическая ситуация заставила нас временно притормозить активные действия в этом направле‑ нии, – объясняет вице‑губернатор города Ольга Казанская, – потому что все крупные проекты, как правило, требуют банковского финансирова‑ ния. Уровень процентных ставок нас не устраивает, поэтому, будучи в пол‑ ной готовности, мы просто ждем более благоприятной ситуации на финансо‑ вых рынках, для того чтобы эти проек‑ ты запустить». Лишь по одному из них – возведению и эксплуатации нового корпуса боль‑ ницы №40 в Сестрорецке – дело дошло до согласования конкурсной документа‑ ции, но проект взаимодействия с част‑ ным бизнесом был отложен. По словам Казанской, причины те же, банковские. Директор 40‑й больницы Игорь Харин

подтвердил: «Проект заморожен», что означает полную неопределенность с будущими инвесторами. В этой ситуации, по словам директора, нет смысла говорить и о выборе конкрет‑ ного механизма ГЧП – формат может измениться. Еще один проект взаимодействия частной и государственной медицины намеревался реализовать, независимо от правительства города, СПбГПМУ, где собирались с помощью инвесторов реконструировать и модернизировать КДЦ и создать на его базе Центр редких и наследственных заболеваний. К прак‑ тическому воплощению так и не подсту‑ пились, найти инвестора не удалось. В Тверской области планировалось построить детскую поликлинику на 200 посещений в смену, и даже был найден потенциальный партнер – Верх‑ неволжская концессионная компания. Но инвестора не устроили условия, и концессия провалилась. На этом фоне идея Минздрава объявить всероссийский конкурс на лучшую ГЧП‑инициативу выглядит весьма ак‑ туально: может быть, заявители хотя бы научатся формулировать трезвые и вы‑ годные предложения инвесторам. n 11

Дарит время

КАРДИОМАГНИЛ – ПЕРВАЯ В РОССИИ КОМБИНАЦИЯ АСК И ГИДРОКСИДА МАГНИЯ, КОТОРЫЙ ПОЗВОЛЯЕТ УМЕНЬШИТЬ УЛЬЦЕРОГЕННОЕ И ДИСПЕПТИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ АСК. ИМЕННО ЭТО ПОЗВОЛЯЕТ РЕКОМЕНДОВАТЬ ПРЕПАРАТ В ПРАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ СЕРДЕЧНО ‑ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. ЭРА АСК. ОЦЕНЕННЫЙ ВКЛАД По данным ВОЗ, от заболеваний сердечно‑сосуди‑ стой системы (ССС) в мире ежегодно умирают более 17,5 млн человек, из них 7,4 млн – от ишемической болезни сердца (ИБС) и 6,7 млн человек – от инсуль‑ та. При своевременно назначенной адекватной тера‑ пии многих смертей можно было бы избежать. Сегодня на фармацевтическом рынке представлен целый ряд препаратов, предназначенных для про‑ филактики и лечения заболеваний ССС. Несмотря на то что с каждым годом синтезируется все больше новых лекарственных веществ, а на рынок выходят новые лекарственные средства, классические препа‑ раты, эффективность которых доказана в многочис‑ ленных клинических исследованиях и подтверждена временем, закономерно продолжают оставаться в арсенале врачей. Одни из них – например, препа‑ раты ацетилсалициловой кислоты – относятся к не‑ стероидным противовоспалительным средствам и обладают, кроме присущих этой группе препара‑

тов жаропонижающего и противовоспалительного свойств, антиагрегантным действием. Именно это свойство делает их эффективным средством для профилактики и лечения ИБС (включая инфаркт). Изначально был известен лишь жаропонижающий эффект аспирина, позже выяснились его болеуто‑ ляющие и противовоспалительные свойства. После Второй мировой войны калифорнийский врач Лоу‑ ренс Крейвен опытным путем обнаружил, что аце‑ тилсалициловая кислота действительно разжижает кровь. Крейвен опубликовал результаты своего экс‑ перимента: аспирин серьезно снижает риск кардио‑ логических заболеваний. Сегодня большая часть аспирина именно с этой целью и используется – для профилактики сердеч‑ но‑сосудистых заболеваний. ФАКТОРЫ РИСКА Частая причина развития ИБС и инсульта – атеро‑ склероз, в основе которого лежит образование

НА ПРАВАХ РЕКЛАМЫ

в просвете крупных артерий бляшек, состоящих из липопротеидов (соединений белка и липидов). На начальной стадии заболевания во внутреннем слое артерий – интиме, которая представлена эндо‑ телием, – накапливаются липидные пятна. Их мож‑ но заметить только под электронным микроскопом. Затем они превращаются в атероматозные бляшки, которые в свою очередь становятся более плотными за счет разрастания соединительной ткани (склероз), и в них начинает откладываться кальций. Все это мо‑ жет приводить к значительному сужению просвета сосуда. Атеросклеротическая бляшка легко разрушается, что приводит к образованию в этом месте тромба, который может частично или полностью закрывать просвет артерии. В зависимости от того, какой орган питает пораженная артерия, развиваются соответ‑ ствующие клинические симптомы. Если произошла закупорка артерии головного мозга, то у пациента разовьется ишемический инсульт, если коронарной артерии – инфаркт, если артерии нижних конечно‑ стей – гангрена и так далее. ДЕЗАГРЕГАЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ Тромбы образуются из «слипшихся» вместе тромбо‑ цитов. В норме они вместе с другими клетками кро‑ ви циркулируют в кровяном русле. При нарушении целостности эндотелия сосуда в кровь выделяются вещества, активирующие тромбоциты. В этом состо‑ янии они способны прикрепляться к месту повреж‑ дения (адгезия) и друг к другу (агрегация). Остановить этот процесс и избежать возможных осложнений по‑ зволяет назначение антиагрегантов, среди которых особое место занимает АСК. Она нарушает способ‑ ность тромбоцитов к агрегации, необратимо ингиби‑ руя в них синтез тромбоксана А2, который обладает проагрегантным и вазоконстрикторным действиями. Причем действие АСК на тромбоциты сохраняется в течение 7–10 дней после ее приема. Другие анти‑ агреганты подобным пролонгированным эффектом не обладают. Согласно данным крупнейшего метаанализа ран‑ домизированных клинических исследований Antithrombotic Trialists Collaboration (287 исследова‑ ний, в которых приняли участие 135 тысяч пациентов), назначение ацетилсалициловой кислоты пациентам с инфарктом миокарда и инсультом в прошлом по‑ зволило снизить риск развития повторного инфаркта на 34%, а острой сосудистой смерти – на 15%.

АРГУМЕНТЫ В ПОЛЬЗУ Назначение АСК пациентам с сахарным диабетом – эффективная мера профилактики заболеваний ССС. Длительные наблюдения (в течение 14 лет) показа‑ ли, что регулярное использование АСК защищает больных сахарным диабетом от ампутации ниж‑ них конечностей. Например, риск ампутаций сре‑ ди пациентов, у которых сахарный диабет развился в возрасте до 30 лет, уменьшается примерно на 20% (DAMAD Study Group, 1989). И все же, несмотря на положительные результаты, у ацетилсалициловой кислоты имеются и побочные эффекты: при продолжительном использовании АСК существенно повышается риск кровотечений, эро‑ зивно‑язвенных поражений желудка и двенадца‑ типерстной кишки, возникают диспептические рас‑ стройства. ВНУШИТЕЛЬНЫЙ СОСТАВ В основе Кардиомагнила (производитель – TAKEDA) – все та же проверенная годами АСК, но сам препарат отличается от похожих средств. Во‑первых, в Кардиомагниле содержится 75 мг АСК, благодаря этому применение препарата обеспечи‑ вает хорошую переносимость и снижает риск воз‑ никновения диспепсии. Во‑вторых, в состав препарата был введен анта‑ цид – гидроксид магния. АСК начинает всасываться в желудке и оказывает выраженный антиагрегантный эффект, при этом исследования показали, что ги‑ дроксид магния в составе Кардиомагнила не влияет на скорость всасывания АСК (Жиров И.В. «Длитель‑ ная терапия ацетилсалициловой кислотой. Как избе‑ жать возможных осложнений? Рацион. Фармакоте‑ рапия в кардиологии». 2010 год). Еще одно преимущество гидроксида магния состо‑ ит в том, что действовать он начинает практически мгновенно, что позволяет снизить частоту возникно‑ вения диспептических явлений, вот почему сегодня Кардиомагнил остается одним из широко используе‑ мых антитромбоцитарных и к тому же самых доступ‑ ных препаратов.

КАРДИОМАГНИЛ ПОКАЗАН ПРИ: • ИБС; • высоком риске сердечно‑сосудистых заболеваний.

ООО «Такеда Фармасьютикалс», г. Москва, ул. Усачева, д. 2, стр. 1, тел.: +7(495) 933-55-11, факс: +7(495) 502-16-25, РУ № ПN013875/01 от 25.12.2007

ИЛЛЮСТРАЦИЯ: ИГОРЬ БОГДАНОВ

ДЕЛО НОМЕРА

VADEMECUM #8 (75) 16–22 марта, 2015

[ОНКОУРОЛОГИЯ]

Железы занавес Почему Россия не готова дать решительный бой раку простаты ТЕКСТ: АННА РОДИОНОВА

В диагностике и лечении рака предстательной железы (РПЖ) Россия отстает от большинства развитых стран в лучшем случае лет на 10. И дело даже не в том, что отечественные онкоурологи не вполне владеют передовы‑ ми медицинскими технологиями, а в том, что у нас никак не получается выработать внятную концепцию борьбы против РПЖ. Нельзя сказать, что государство игнорирует мужскую онкопроблематику. Медицинские власти экспериментируют со скрининговыми программами, внедряют в практику высокотехнологичные хирургические и лучевые методики, по возможности обеспечивая эти мероприятия страховыми деньгами и целевыми субсидия‑ ми. Но стратегия, адекватная растущей распространенности заболевания, все как‑то не выстраивается. Поэтому, наверное, и частные инвесторы не торопятся осваивать рынок специализированных медуслуг потенциальной емкостью 19 млрд рублей.

Если смотреть на мировую статистику, в мужской онкологии рак простаты по выявляемости находится на втором месте – на РПЖ, по данным The International Agency for Research on Cancer (IARC), приходится 14,8% от всех диагностированных злокачественных новообразований. Правда, в общем числе летальных исходов онкологических болезней доля рака простаты заметно ниже – 6%. Но тут на статистику влияет особенность РПЖ, который зачастую развивается так медленно, что пациенты умирают не по онкологическим причинам, а, например, от сердечно‑сосудистых заболеваний. По данным IARC, более 70% диагностированных случаев РПЖ приходится на развитые страны, где существует многолетний опыт ведения скрининговых программ. Начало их внедрению было положено в середине 80‑х, когда произошла своего рода революция в диагностике РПЖ – в практике урологов и онкологов появился ПСА‑тест (проверка уровня простатспецифического антигена). С 1990 года этот анализ стал базовым маркером скрининга в США и ряде европейских государств. Масштабное ПСА‑тестирование позволило выявлять рак простаты на ранних, бессимптомных, стадиях и у довольно молодых мужчин, в прежние годы вовсе не входивших в группы риска. «Появилось значительно больше пациентов с локализованными стадиями, когда можно сделать операцию, и она курабельна, то есть пациент излечивается, – объясняет преимущества скрининга руководитель лапароскопического подразделения Клиники урологии ГКБ им. С.П. Боткина Александр Серегин. – До этого большинство диагностированных опухолей были www.vademec.ru

метастатическими, с инвазивными процессами, когда, грубо говоря, операция была бессмысленна, а применялась только гормональная или симптоматическая терапия». Но через 20 лет онкологи и организаторы здравоохранения развитых стран столкнулись с гипердиагностикой – выявлялось избыточное число малоопасных для жизни опухолей, а влияние скрининга на снижение смертности оказалось не столь значительным, как того ожидали. Капиталоемкие скрининговые программы было решено свернуть (подробнее – в материале «Шкура ПСА»). «От популяционного скрининга, который по‑прежнему пропагандируется в России, в США и Европе отказались на административном и врачебном уровнях, – подчеркивает заведующий урологическим отделением РОНЦ им. Н.Н. Блохина, президент Российского общества онкоурологов Всеволод Матвеев. – Было доказано: для того чтобы спасти одного мужчину от РПЖ, нужно скринировать примерно 1 200–1 300 человек (определить ПСА и провести пальцевое исследование) и прооперировать около 30 мужчин. А выиграет от этого только каждый 30-й». Мысль о том, что тотальный скрининг не окупается, поддерживает сегодня большинство

«К сожалению, стратегия активного наблюдения не принята всем медсообществом России» 15

ДЕЛО НОМЕРА ДИАГНОСТИКА ПО СЛУЧАЮ Количество злокачественных новообразований простаты, выявленных в 2013 году ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ФО Белгородская область 307 Брянская область 340 Владимирская область 257 Воронежская область 591 Ивановская область 240 Тверская область 271 Калужская область 317 Костромская область 129 Курская область 206 Липецкая область 266 Москва 3 846 Московская область 1 443 Орловская область 175 Рязанская область 274 Смоленская область 135 Тамбовская область 195 Тульская область 306 Ярославская область 254 СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ФО Архангельская область 251 Вологодская область 160 Калининградская 161 область Санкт-Петербург 992 Ленинградская область 280 Мурманская область 180 Новгородская область 94 Псковская область 129 Карелия 126 Коми 131

9 552

ЮЖНЫЙ ФО Краснодарский край Астраханская область

130

Волгоградская область

507

Ростовская область

941

Адыгея

Калмыкия

СЕВЕРО-КАВКАЗСКИЙ ФО Ставропольский край

Центральный ФО

Южный ФО

989 Северо- Кавказский ФО

476

Инryшетия

Дагестан

200

Кабардино-Балкария

103

Северная Осетия

Карачаево-Черкесия

Чечня

44 ПРИВОЛЖСКИЙ ФО

Нижегородская область

618

Кировская область

263

Самарская область

1 175

Оренбургская область

444

Пензенская область

441

Пермский край

511

Саратовская область

582

Ульяновская область

235

Башкортостан

827

Марий Эл

Мордовия

183

Татарстан

1 059

Удмуртия

307

Чувашия

157

УРАЛЬСКИЙ ФО Ханты-Мансийский АО 220 Ямало-Ненецкий АО 25 Курганская область 182 Свердловская область 1 012 Тюменская область (без 268 автономной области) Челябинская область 1 024 СИБИРСКИЙ ФО Алтайский край 685 Красноярский край 679 Иркутская область 612 Кемеровская область 455 Новосибирская область 645 Омская область 471 Томская область 286 Забайкальский край 203 Бурятия 121 Алтай 19 Тыва 13 Хакасия 75 ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ФО Приморский край 281 Хабаровский край 233 Амурская область 87 Камчатский край 40 Магаданская область 12 Сахалинская область 115 Чукотский АО 11 Саха (Якутия) 50 Еврейская АО 41

2 504 CевероЗападный ФО

3 228

1 550

6 874 Приволжский ФО

870

2 731 Уральский ФО

Дальневосточный ФО

4 264 Сибирский ФО Источник: МНИОИ им. П.А. Герцена

VADEMECUM #8 (75) 16–22 марта, 2015

[ОНКОУРОЛОГИЯ]

ведущих российских специалистов. «Врачам следует обращать внимание на мужчин после 45 лет, но не на всех, а на тех, кто имеет семейный анамнез или хронические заболевания мочеполовой сферы», – говорит заведующий отделением онкоурологии НИИ урологии Дмитрий Рощин. Вместо скрининга была предложена концепция рискоадаптированной ранней диагностики. К группе риска относят мужчин с наличием у ближайших родственников (братья, отец) РПЖ, мужчин негроидной расы и мужчин с повышенными возрастными нормами ПСА. Так, онкологи рекомендуют пациентам 40–45 лет сдавать кровь на ПСА: считается, если показатель – менее единицы, риск умереть от РПЖ минимальный и повторно сдавать анализы следует только через восемь лет, а не ежегодно, как рекомендовалось ранее. «То же самое у мужчин в возрасте 60 лет: если уровень ПСА менее двух, они еще на восемь лет могут забыть об этом заболевании», – уточняет Всеволод Матвеев. В России скрининг РПЖ запустить не успели. Проводились лишь точечные проекты по ранней диагностике, которая в отличие от скрининга не подразумевает охвата всей популяции, а проводится при обращении самого пациента или инициируется лечащим врачом. В Москве, например, такая программа реализовывалась в 2002–2007 годах, в комплексе мероприятий по диспансеризации. За первые три года из бюджета города и средств ОМС на финансирование подпрограммы по выявлению заболеваний предстательной железы было выделено 15,3 млн рублей. ПСА‑тест был проведен 362 542 пациентам. В 2005–2007 годах бюджет подпрограммы увеличился до 49,8 млн рублей: эти средства пошли на закупку оборудования и ежегодную диагностику не менее 200 тысяч мужчин. В 2008–2009 годах, уже по программе «Столичное здравоохранение», городские поликлиники получили 56,3 млн рублей на ПСА‑тестирование москвичей в возрасте 50–79 лет. Подобные проекты по РПЖ‑диагностике, обособленной или включаемой в диспансеризацию, за счет региональных средств проводились в Калужской, Свердловской, Омской, Воронежской и Пензенской областях. Наконец, в 2013 году ПСА‑тест для мужчин старше 50 лет включили в программу всеобщей диспансеризации. Но и от этого решения организаторы здравоохранения быстро отказались: с 2015 года ПСА‑тест будет проводиться только на втором этапе диспансеризации при необходимости, определяемой на первом этапе. Тарифы ОМС, обеспечивающие это исследование, от региона к региону серьезно разнятся: в Москве определение уровня ПСА стоит 157,79 рублей, в Краснодаре – 261,51 рублей, в Свердловской области – 768 рублей, в Приморском крае – 907 рублей. Независимые лаборатории тоже оценивают ПСА‑исследование весьма www.vademec.ru

Потенциальный объем рынка диагностики и лечения рака простаты в России может составлять не менее 19 млрд рублей вариабельно: в «Ситилаб», например, за тест берут 460 рублей, в «Инвитро» – 590 рублей, в EMC – 1 991,89 рублей.

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА НАБЛЮДАЮЩИМ Первыми от практики скрининга стали уходить американцы, они же предложили концепцию активного наблюдения за пациентами с этой нозологией. У такой группы больных раз в несколько месяцев измеряют уровень ПСА и раз в один-два года проводят биопсию. Дело в том, что далеко не всем мужчинам с уже установленным диагнозом «РПЖ» необходимо проведение немедленного лечения. «Чаще всего речь идет о пожилых больных, страдающих заболеваниями, намного быстрее приводящими к смерти, чем рак простаты, – объясняет идеологию активного наблюдения Всеволод Матвеев. – То же самое можно сказать и о менее возрастных, лет 55, пациентах с новообразованиями, которые могут стать клинически значимыми только через 10–15 лет». Активное наблюдение позволяет медикам не упустить развитие опухолевых процессов и дает преимущества пациентам. «Строго отобранных больных можно наблюдать, не подвергая риску перелечивания и осложнений после специфического лечения, – говорит Дмитрий Рощин, – сохраняя им нормальное качество жизни, эректильную функцию и ненарушенное мочеиспускание». На Западе переход к активному наблюдению практикуют уже два‑три года. В России же, несмотря на увеличивающуюся целевую аудиторию (если в 2003 году рак предстательной железы впервые был диагностирован у 17 тысяч мужчин, то в 2013‑м – уже у 31 тысячи пациентов, подробнее – в таблице «Фиксация поражений»), внедрить новую методику мониторинга РПЖ пока не получается: активное наблюдение требует высокого уровня врачебной квалификации, чем отечественная урология похвастаться, увы, не может. Направление пациента на динамическое наблюдение должно опираться на стандартизированные показатели качественно проведенных исследований – МРТ, трансректального УЗИ, биопсии не менее чем из 12 точек. Совокупный анализ этих данных позволяет врачам определиться с рекомендациями – оперировать или наблюдать. «Не везде есть четкая картина статуса пациента, – поясняет отечественные «противопоказания» для активного наблюдения Дмитрий Рощин. – Часто 17

ДЕЛО НОМЕРА морфологи не готовы к полноценному пересмотру препаратов, специалисты по МРТ‑диагностике не умеют оценивать железу по современным критериям, нет понятия четкой зональной биопсии, а где‑то биопсия берется «по пальцу», без трансректального ультразвукового контроля». Сомнения онкоурологов насчет ближайших перспектив методики в России находят подтверждение в тарифных соглашениях, демонстрирующих видовое и стоимостное разнообразие диагностических процедур. В Свердловской области тариф ОМС на УЗИ простаты в ходе профосмотра или диспансеризации составляет 307 рублей, а на биопсию железы – 956 рублей. В Пермском крае трансректальное УЗИ простаты стоит 205 рублей. В Самаре биопсия простаты оценена страховщиками в 1 939,65 рублей. В Санкт‑Петербурге тариф на пункционную биопсию под контролем УЗИ и рентгена (правда, без указания конкретного органа) превышает 4 тысячи рублей.

ФИКСАЦИЯ ПОРАЖЕНИЙ Диагностика заболеваемости и смертности от РПЖ в России

2002 год

7 556 13 245

2003 год

7 467 13 881

2004 год

7 875 15 238

2005 год

8 192 16 861

2006 год

8 516 18 092

2007 год

8 909 20 223

2008 год

9 452 22 129

2009 год

9 971 25 215

2010 год

10 251 26 268

2011 год

10 555 28 552

2012 год

10 861 29 082

количество впервые в жизни установленных диагнозов количество умерших от злокачественных новообразований в России в 2002–2012 годах

Источник: МНИОИ им. П.А. Герцена

В Москве УЗИ предстательной железы по тарифу ОМС стоит 126 рублей, а биопсия – 781,60 рублей. У профильных частных игроков перечень диагностических процедур куда детальнее и дороже. Например, тариф на трансректальное УЗИ простаты в принадлежащей ОАО «РЖД» ЦКБ им. Н.А. Семашко составляет 1 294 рубля, в премиальном EMC стоимость аналогичной процедуры на порядок выше – 14 973 рубля. Трансректальная пункционная биопсия предстательной железы в клинике РЖД предлагается за 1 080 рублей, а полифокальная биопсия под контролем УЗИ – за 5 730 рублей. В EMC цена на трансректальную мультифокальную биопсию предстательной железы под ультразвуковым наведением колеблется в пределах 26 100–61 473 рублей (стоимость зависит от количества точек, из которых берется материал – от шести вколов до 25 и более). Барьером на пути активного наблюдения выступает и консерватизм клиницистов, часть которых банально опасается юридических проблем из‑за якобы «нелечения» пациента. «К сожалению, этот подход не принят всем медицинским сообществом России, – замечает Всеволод Матвеев. – Многих мужчин напрасно оперируют, напрасно назначают гормональную терапию. Часть врачей просто неправильно понимает, что такое «РПЖ с хорошим прогнозом». А тем временем на многих международных симпозиумах звучат предложения вообще перестать называть высокодифференцированный РПЖ раком». Звучат во врачебном сообществе и встречные опасения – угроза гипотерапии. «Не во всех медучреждениях вообще оперируют рак простаты, – поясняет риск Александр Серегин. – Если мы будем сильно позиционировать активное наблюдение, есть вероятность, что его будут назначать на стадиях, когда как раз давно пора лечить».

БЕЗ ПАЛИТРЫ НЕ РАЗБЕРЕШЬСЯ В мире существует довольно много методов лечения РПЖ – как традиционных, так и претендующих на статус широко применяемой, но не стандартизированной инновации. Правда, богатая терапевтическая палитра – скорее дополнительная сложность, чем облегчение. «Получается, больной стоит перед выбором – открытая или лапароскопическая операция, традиционная лучевая или брахитерапия, HIFU или криодеструкция», – перечисляет варианты директор МНИОИ им. П.А. Герцена Андрей Каприн. По сути, основных методов два – хирургия и лучевая терапия. При этом наиболее эффективной во всем мире по‑прежнему считается радикальная простатэктомия – полное удаление предстательной железы и некоторых тканей вокруг нее открытым, лапароскопическим или робот‑ассистированным способами. Первая лапароскопия была выполнена в США в 1991 году – операция длилась больше 12 часов. VADEMECUM #8 (75) 16–22 марта, 2015

ДЕЛО НОМЕРА

В России подобное вмешательство спустя 10 лет провел краснодарский уролог Дмитрий Медведев. В 2000‑х, собственно, и произошла революция в хирургии РПЖ. «Французы и немцы параллельно опубликовали данные о двух сотнях операций и показали время проведения лапароскопии – порядка двух‑трех часов, – рассказывает Александр Серегин. – Но главное, продемонстрировали визуализацию вмешательства. А за качеством изображения при лапароскопии последовал рывок и в открытых операциях: традиционные хирурги надели лупы, начали внимательно смотреть на артерии, которые прежде игнорировали. И все потому, что лапароскописты доказали, какую роль эти артерии играют в кровоснабжении полового члена». Сейчас эти методики используются параллельно. «Но постепенно, – делает важное замечание Серегин, – все оккупирует робот». Сегодня в ряде европейских стран и США до 90% операций на предстательной железе выполняется с помощью робота Da Vinci. «Робот‑ассистированные операции – современный хирургический инструмент, обеспечивающий некоторые относительные преимущества перед открытыми и лапароскопическими операциями. Но, по сути, они никак не меняют идеологию радикальной простатэктомии», – объясняет Дмитрий Рощин. «Эта хирургическая система помогает выполнить операцию с максимальной точностью и не только избавить пациента от рака, но и сохранить такие важнейшие функции, как удержание мочи и нормальное мочеиспускание, а также столь значимую для мужчины сексуальную потенцию», – подчеркивает глава Урологической клиники GEMC Алексей Живов. 20

Тарифы ОМС на проведение ПСА‑теста сильно разнятся: в Мо‑ скве этот анализ оценен в 157 руб‑ лей, в Приморье – в 907 рублей

Но пока в России абсолютное большинство операций – открытые. Например, в Боткинской больнице, состоящей в числе лидеров по объему оперативного лечения РПЖ в стране, на лапароскопические и робот‑ассистированные вмешательства приходится около 30% от общего числа профильных вмешательств. «Это самый дешевый и самый эффективный метод», – озвучивает причину нашего отставания Всеволод Матвеев. Если затраты на открытую операцию колеблются в пределах 60–80 тысяч рублей, лапароскопические вмешательства обходятся примерно в 100 тысяч рублей, а роботические – в 300 тысяч рублей (подробнее о тарификации терапии РПЖ в России – в таблице «Государственные секреты» на стр. 24). По словам онкологов, научиться манипулировать Da Vinci опытному хирургу несложно, и распространению методики мешает банальная бедность отрасли: очень ограниченное число российских клиник могут позволить себе покупку робота и его амортизацию (подробнее – в интервью с главным урологом Минздрава Дмитрием Пушкарем на стр. 30). «Da Vinci, конечно, очень интересная с точки зрения технологий вещь. Ни один хирург не откажется от такой игрушки, – рассуждает Матвеев. – Да, робот дает хорошую визуализацию, однако лапароскопистам или работающим на Da Vinci хирургам сложнее выполнять расширенную лимфодиссекцию. Тогда как в открытой хирургии

В России, в отличие от Европы, пустует ниша специализированных клиник по лечению рака предстательной железы VADEMECUM #8 (75) 16–22 марта, 2015

[ОНКОУРОЛОГИЯ]

МОНО НЕ МОДНО

это стандарт, выполняется намного быстрее и проще. В целом же онкологические и функциональные результаты открытой и робот-ассистированной простатэктомии абсолютно одинаковы». И число робот-ассистированных операций в ближайшее время вряд ли увеличится – из-за экономических причин. «Индексация цены может достичь 65%, стоимость одной операции может составить около 1 млн рублей», – прогнозирует Андрей Каприн. Примечательно, что в программе госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи на 2015 год в перечне видов ВМП простатэктомия с использованием робототехники вообще не фигурирует, хотя годом ранее эта позиция присутствовала – выполнение такой операции по квоте на ВМП оценивалось в среднем в 200 тысяч рублей.

В то время как в Европе все более заметен тренд на создание специализированных центров лечения РПЖ (подробнее – в материале «Герр его знает»), в России подобный формат почему‑то даже не рассматривается. На Западе же ниша профильной онкологии заполняется по мере роста пациентской аудитории. Кроме того, появлению простата‑центров способствует характер самой нозологии. «Рак предстательной железы удобен для лечения, особенно локализованный, а существующая аппаратура только добавляет удобства, – считает Андрей Каприн. – И если больные с другими локализациями требуют дополнительного ухода, то эти пациенты очень долго могут сами себя обслуживать, находиться дома».

В ПЛОСКОСТИ ВЫСОКИХ ТЕХНОЛОГИЙ География передовых методов терапии РПЖ, 2015 год

Центр брахитерапии КБ №8 ФМБА Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба Самарский областной клинический онкологиче‑ ский диспансер Клинический онкологический диспансер КБ №122 им. Л.Г. Соколова ФМБА

оссийский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН Р Российский научный центр рентгенорадиологии Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна ФМБА ГКБ №47 Лечебно-реабилитационный центр Минздрава КБ №119 ФМБА, Новогорск, Московская область К линика Башкирского государственного медицинского университета Челябинский окружной клинический онкологиче‑ ский диспансер Свердловская ОКБ №1

Санкт-Петербург

ОКБ №1 ХМАО, Ханты-Мансийск Клинико-диагностический центр «Здоровье» ОАО «Медико-санитарная часть «Нефтяник» Н овосибирский НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина М едицинский центр Дальневосточного федерального университета

Москва Обнинск Казань

Краснодар

ФОТО: ALAMY, WIKIPEDIA

Туапсе

Самара

Ханты-Мансийск Екатеринбург Тюмень Уфа Челябинск

Новосибирск

Т уапсинский клинический комплекс ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Клинический онкологический диспансер №1 Центральная клиническая больница гражданской авиации М КНЦ «Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии» ГКБ им. С.П. Боткина М осковский областной НИИ акушерства и гинекологии ГКБ №31 Медицинский центр Центробанка РФ Европейский медицинский центр Институт хирургии им. А.В. Вишневского ГКБ №50, кафедра урологии МГМСУ Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова ЦГКБ Реутова, Московская область

Владивосток

Ф МИЦ им. В.А. Алмазова Г Б №40 С анкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии

центры брахитерапии центры, использующие робота Da Vinci

Источники: Объединение брахитерапевтов России, robot-davinci.ru

www.vademec.ru

ДЕЛО НОМЕРА

Тактика актив‑ ного наблюдения требует высокой квалификации врачей и стандар‑ тизированной диагностики

У БОЛЬНОГО ВОПРОС Умножающаяся РПЖ‑аудитория актуализировала для онкологов и урологов вопрос сохранения качества жизни пациентов, перенесших радикальную простатэктомию. Сохранить потенцию позволяют нервосберегающие операции – удаляя железу, хирурги оставляют сосудисто‑нервные пучки, ответственные за эректильную функцию. Однако это возможно, только если опухоль локализована, правда, и тут есть нюансы. «Насколько восстанавливается потенция – больной вопрос, – рассуждает Александр Серегин. – Если нервосохранная операция выполняется правильно, примерно у 50% мужчин эрекция сохраняется». Сейчас онкоурологи пытаются опытным путем определить, какая из методик в этом смысле наиболее эффективна. Исследования эти довольно разнородны, но в целом показывают превосходство робот‑ассистированной операции над открытой и в меньшей степени – над лапароскопической. Есть и другое мнение. «Нарушение эректильной функции зависит больше не от вида лечения, а от возраста пациента и его потенции до операции, – считает Всеволод Матвеев. – Если она была ослаблена, то шансов сохранить ее очень мало, даже если выполнять нервосохранную операцию». Мировые показатели, характеризующие послеоперационное развитие эректильной дисфункции, чрезвычайно разнятся: по данным Scientific World Journal, диапазон риска – 26–100%. «Это очень индивидуально, если до операции половые контакты у пациента были хотя бы раз VADEMECUM #8 (75) 16–22 марта, 2015

ФОТО: ТАСС

В США, например, работает группа Липора – команда из 12 хирургов, специализирующихся исключительно на лечении рака простаты. Эта бригада зарабатывает, летая по вызовам на операции в разные штаты. В России, где больных РПЖ лечат в урологических отделениях многопрофильных больниц или в онкологических диспансерах, подобную летучую бригаду представить сложно. «У нас в принципе очень печально обстоят дела с государственной онкологической помощью, что только прибавляет актуальности идее создания центров, специализирующихся на простате и на других локализациях. Но, учитывая макроэкономическую ситуацию, перспектива их появления ничтожна», – говорит Андрей Пылев, заместитель главврача Европейской клиники онкологии, где доля больных РПЖ от общего числа пациентов составляет 5–10%. В онкоцентре ОАО «Медицина» специализация заметнее – здесь «рак простаты» ставится в 52,6% случаев всех мужских онкологических диагнозов, но говорить об узком профиле тоже не получается. Примечательно, что немногочисленные частные операторы сегмента не могут предложить пациентам весь спектр терапии РПЖ, эксплуатируя, как правило, один‑два метода. Например, на лучевые технологии ориентированы три крупных игрока – петербургский ЛДЦ МИБС, московский «Онкостоп» и воронежский Межрегиональный медицинский центр ранней диагностики и лечения онкологических заболеваний (ММЦРДиЛОЗ). В Воронеже терапия с помощью установки Cyber Knife стоит 247–329 тысяч рублей. В ЛДЦ МИБС аналогичное вмешательство обойдется в 253–295 тысяч рублей, а курс терапии на линейных ускорителях – в 156 тысяч рублей (ко всем этим цифрам нужно добавить 60 тысяч рублей – на подготовку и планирование процедур). В клинике «Онкостоп» цены на ту же услугу находятся в диапазоне 388–580 тысяч рублей. Лучевую терапию одновременно с открытой радикальной простатэктомией предлагает и ОАО «Медицина». «У нас применяются два варианта, – уточняет радиотерапевт Сергей Усычкин, – крупнофракционная дистанционная лучевая терапия за пять сеансов в течение одной недели либо обычная фракционная лучевая терапия за 28 сеансов. Брахитерапию мы не практикуем». Стоимость лучевых программ в «Медицине» колеблется в пределах 430–470 тысяч рублей. В Европейской клинике онкологии пока эксплуатируют исключительно открытую простатэктомию. «Но планируем в ближайшее время переходить к лапароскопии», – добавляет замглавврача клиники Андрей Пылев. По его словам, полный комплекс лечения и послеоперационной реабилитации обойдется пациенту в 600–700 тысяч рублей. EMC предлагает все виды радикальной простатэктомии – открытую (540 тысяч рублей за не сохраняющую нервы операцию и 707 тысяч рублей за нейросохранную), лапароскопическую (633 527 рублей и 775 320 рублей соответственно) и робот‑ассистированную (731 502 рубля и 937 559 рублей).

ДЕЛО НОМЕРА ГОСУДАРСТВЕННЫЕ СЕКРЕТЫ Стоимость и источники финансирования высокотехнологичного лечения РПЖ ВМП, ОКАЗЫВАЕМАЯ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА И СРЕДСТВ РЕГИОНАЛЬНЫХ БЮДЖЕТОВ, 2014 ГОД Диагноз

Средняя стоимость лечения пациента, рублей

Вид и метод лечения

Локализованный рак предстательной железы I степени (T1a-T2cNxMo)

Хирургическое лечение. Лапароскопическая простатэктомия

191 600

Рак предстательной железы II степени лечение. Радикальная простатэктомия (T1c-2bN0M0), уровень ПСА менее 10 нг/мл, Хирургическое промежностным доступом сумма баллов по Глисону менее 7

191 600

Рак предстательной железы II степени, T1b-T2cNxMo

Хирургическое лечение. Радикальная простатэктомия промежностным доступом

191 600

Рак предстательной железы II-III степеней Хирургическое лечение. Радикальная простатэктомия (T1c-2bN0M0) с высоким риском регионар‑ промежностным доступом ного метастазирования

191 600

Локализованный рак предстательной железы I-II степени (T1-2cN0M0)

Хирургическое лечение. Радикальная простатэктомия промежностным доступом

191 600

Терапевтическое лечение. Конформная дистанционная лу‑ чевая терапия, в том числе IMRT, IGRT, ViMAT, стереотаксис. Радиомодификация. КТ- и (или) МРТ-топометрия. 3D-4D планирование. Фиксирующие устройства. Плоскостная и (или) объемная визуализация мишени

191 600

Внутритканевая лучевая терапия. Рентгенологический контроль установки эндостатов. 3D-4D планирование

191 600

Хирургическое лечение. Радикальная простатэктомия с использованием робототехники

202 000

Робот-ассистированная тазовая лимфаденэктомия

202 000

Терапевтическое лечение. Брахитерапия с использованием йод-125

459 000

Рак предстательной железы (T1-3N0M0), локализованные и местнораспространен‑ ные формы

Локализованный рак предстательной железы II степени (T1C-2CN0M0)

Рак предстательной железы (T1-2N0M0), локализованные формы

ВМП, ОКАЗЫВАЕМАЯ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОМС, 2014 ГОД Диагноз

Тариф территориальных программ ОМС Москвы и Санкт-Петербурга, рублей

Вид и метод лечения

Опухоль предстательной железы

Лапаро- и ретроперитонеоскопическая простатэктомия

Местнораспространенный рак предста‑ тельной железы III степеней (T3a-T4NxMo)

Хирургическое лечение. Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия

71 800 109 800

Хирургическое лечение. Фотодинамическая терапия опухо‑ Локализованный рак предстательной ли предстательной железы под УЗ- и(или) КТ-навигацией железы I-II степеней (T1-2cN0M0), местный рецидив после хирургического или луче‑ Радиочастотная аблация опухоли предстательной железы вого лечения под УЗ- и(или) КТ-навигацией

109 800 109 800

Локализованный и местнораспространен‑ ный рак предстательной железы II-III степеней

Хирургическое лечение. Селективная и суперселективная эмболизация /химиоэмболизация ветвей внутренней под‑ вздошной артерии

109 800

Локализованный и местнораспространен‑ ный рак предстательной железы II-III степеней

Биоэлектротерапия

109 800

Локализованный рак предстательной железы I-II степеней, T1-2cN0M0

Хирургическое лечение. Криоаблация опухоли предста‑ тельной железы

109 800

Локализованный рак предстательной железы I-II степеней, Tl-2cN0M0

Терапевтическое лечение. HIFU-терапия рака простаты

109 800

Источники: приказы Минздрава №63н и №916н, тарифные соглашения за 2014 год

VADEMECUM #8 (75) 16–22 марта, 2015

[ОНКОУРОЛОГИЯ]

ВМП, ВКЛЮЧЕННАЯ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОМС, ФИНАНСИРОВАНИЕ КОТОРОЙ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ЗА СЧЕТ СУБВЕНЦИИ ФФОМС БЮДЖЕТАМ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОНДОВ ОМС, 2015 ГОД

Диагноз

Вид и метод лечения

Опухоль предстательной железы

Лапаро- и экстраперитонеоскопиче‑ ская простатэктомия

Местнораспространенный рак предста‑ тельной железы III стадии (T3a-T4NxMo)

Локализованный рак предстательной железы I-II стадий (T1-2cN0M0), местный рецидив после хирургического или лучевого лечения

Локализованный и местнораспространенный рак предстательной железы II-III стадий

Локализованный рак предстательной железы I-II стадий, Tl-2cN0M0

Норматив финансовых затрат, рублей*

Тариф по законченному случаю лечения с применением ВМП, территориальная программа ОМС в Москве, рублей

67 921

76 479,05

Хирургическое лечение. Лапароскопи‑ ческая тазовая лимфаденэктомия

102 879

115 841

Хирургическое лечение. Интерстици‑ альная фотодинамическая терапия опухоли предстательной железы под ультразвуковой навигацией и (или) под контролем компьютерной навигации

102 879

115 841

Радиочастотная аблация опухоли предстательной железы под ультразву‑ ковой навигацией и (или) под контро‑ лем компьютерной томографии

102 879

115 841

Хирургическое лечение. Селективная и суперселективная эмболизация / химиоэмболизация ветвей внутренней подвздошной артерии

102 879

115 841

Биоэлектротерапия

102 879

115 841

Криоаблация опухоли предстательной железы

102 879

Терапевтическое лечение. HIFU-терапия рака простаты

102 879

92 041,68

ВМП, НЕ ВКЛЮЧЕННАЯ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОМС, ФИНАНСИРОВАНИЕ КОТОРОЙ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ ФФОМС ФЕДЕРАЛЬНОМУ БЮДЖЕТУ В ВИДЕ МЕЖБЮДЖЕТНЫХ ТРАНСФЕРТОВ, 2015 ГОД Диагноз

Вид и метод лечения

Норматив финансовых затрат, рублей*

Локализованный рак предстательной железы I стадии (T1a-T2cNxMo)

Хирургическое лечение. Лапароскопическая простатэктомия

191 000

Рак предстательной железы II стадии (T1c-2bN0M0), уровень ПСА менее 10 нг/мл, сумма баллов по Глисону менее 7

Хирургическое лечение. Радикальная простатэктомия промеж‑ ностным доступом

212 000

Рак предстательной железы II стадии, T1b-T2cNxMo

Хирургическое лечение. Радикальная простатэктомия промеж‑ ностным доступом

212 000

Рак предстательной железы II-III стадий (T1c-2bN0M0) с высоким риском регионарного метастазирования

Хирургическое лечение. Радикальная простатэктомия промеж‑ ностным доступом

212 000

Локализованный рак предстательной железы I-II стадий, T1-2cN0M0

Хирургическое лечение. Радикальная простатэктомия промеж‑ ностным доступом

212 000

Рак предстательной железы (T1-3N0M0), локализованные и местнораспространенные формы

Терапевтическое лечение. Конформная дистанционная луче‑ вая терапия, в том числе IMRT, IGRT, ViMAT, стереотаксическая. Радиомодификация. Компьютерная томография и (или) магнит‑ но-резонансная топометрия. 3D-4D планирование. Фиксирующие устройства. Плоскостная и (или) объемная визуализация мишени

234 000

Брахитерапия. Рентгенологический контроль установки эндо‑ стата. 3D-4D планирование

234 000

Терапевтическое лечение. Брахитерапия с использованием йод-125

234 000

Рак предстательной железы (T1- 2N0M0), локализованные формы

*средние нормативы финансовых затрат приведены без учета районных коэффициентов и других особенностей субъектов РФ и включают в себя расходы на зарплату, прочие выплаты, приобретение ЛС, расходных материалов, продуктов питания, медицинского инструментария, коммунальные услуги, соцобеспечение медработников и др.

Источник: Программа госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015-й и на плановый период 2016 и 2017 годов

www.vademec.ru

ДЕЛО НОМЕРА в неделю, то вероятность восстановления в зависимости от квалификации хирурга – от 30% до 70%, – говорит Александр Серегин. – Если до операции сексуальная жизнь пациента была еще активнее, вероятность восстановления повышается на 15–20%, но не сама по себе, а на фоне приема препаратов». В любом случае для реабилитации пациента требуется от трех месяцев до двух лет.

ДОРОГО И СЕРДИТО Заветным желанием мужчин минимизировать послеоперационные осложнения во многом объясняется популярность брахитерапии – разновидности лучевой терапии, при которой внутрь опухоли или рядом с ней вводится радиоактивный источник, позволяющий использовать высокие дозы облучения. «Это модный метод, на котором пациенты подчас сами настаивают, желая сохранить качество жизни, – говорит Дмитрий Рощин. – Здесь другая степень анестезии, минимальный процент общехирургических осложнений». Однако если несколько лет назад онкоурологи возлагали на брахитерапию очень серьезные надежды, а распространение методики в России было сопоставимо с робот‑ассистированной хирургией (подробнее – на карте «В плоскости высоких технологий» на стр. 21), то сейчас внутреннее облучение применяется в лечении довольно ограниченного числа больных РПЖ. «Мы воздействуем только на саму железу, и потому здесь критически важен корректный отбор пациентов, – объясняет Рощин. – Ошибившись в выборе лечения и назначив брахитерапию, мы получаем бомбу с часовым механизмом – пациента с высоким риском системного и местного рецидива. Сейчас мы фиксируем, что к нам бумерангом возвращаются больные с показаниями к контактной лучевой терапии, прооперированные пять – семь лет назад, с клиническими рецидивами». Распространенность брахитерапии ограничивается не только жесткими показаниями для применения, но и высокой стоимостью услуги: для терапии одного пациента необходимо не менее 70 радиоактивных «зерен», каждое из которых стоит 200–250 евро. «С брахитерапией будет тяжеловато, – прогнозирует заместитель директора по науке МНИОИ им. П.А. Герцена Борис Алексеев. – «Зерна» – импортные, курс вырос, а стоимость квоты снизилась». Если в прошлом году квота на этот вид ВМП равнялась 459 тысячам рублей, то в 2015 году субсидия на внутритканевое облучение составляет только 234 тысячи. По похожему сценарию – виток популярности и последующий спад – развивалась и HIFU‑терапия,

Квота на брахитерапию уменьшилась с 459 тысяч рублей в 2014 году до 234 тысяч рублей в текущем 26

использующая высокоинтенсивный ультразвук. Активно применять этот метод лечения стали четыре года назад. «Компания‑продавец, французская EDAP, – рассказывает Борис Алексеев, – была очень активна, по стране стоит с десяток ее аппаратов». Оборудование закупалось, невзирая на высокую стоимость – около 1 млн евро, однако эксплуатация методики скоро сошла на нет. «HiFu‑терапия практически не используется из‑за большого количества рецидивов, – объясняет ситуацию Дмитрий Рощин. – У нас она до сих пор пропагандируется, но энтузиазма стало заметно меньше».

НЕПРОСЧИТАННАЯ КНИГА Даже беглый взгляд на ситуацию в сегменте РПЖ приводит к неутешительному выводу – проблема не столько онкологическая, сколько экономическая и ментальная. Государство в силу множества причин системный подход к теме главного мужского рака не демонстрирует. Частники в отсутствие у медицинских властей профильной политической воли просто выбирают с поверхности «сливки» – наиболее маржинальные, модные терапевтические методики. Вот и выходит, что широкий фронт борьбы против РПЖ выстраивать некому. Тем не менее простейшая арифметика предлагает почву для размышлений о монетизации. Объем рынка диагностики и лечения рака простаты, как и других онкозаболеваний, в России не считали ни профильные ведомства, ни аналитики сферы здравоохранения. И может быть, зря, поскольку на круг выходит довольно внушительная цифра – не менее 19 млрд рублей. По данным Росстата, в России в 2014 году проживали 22,5 млн мужчин в возрасте 40–64 лет. Проведение ПСА‑теста тарифами ОМС в среднем оценивается в 300 рублей, таким образом, потенциальная емкость только первого этапа диагностики рака простаты может составлять 6,7 млрд рублей. Или 2,7 млрд рублей – в более экономичном варианте, если сфокусировать внимание только на ранней диагностике мужчин от 40 до 49 лет. Стоимостный объем терапии рака простаты в разы больше. В Германии, лидирующей в Европе по числу выявленных случаев РПЖ, этот диагноз ставится каждому 557‑му мужчине. Если экстраполировать эти данные на отечественные реалии, то ежегодно у нас можно было бы диагностировать 119 тысяч злокачественных новообразований простаты. В развитых странах как минимум в половине случаев терапевтическим методом становится хирургия. Отталкиваясь от этого коэффициента и средней стоимости операций по государственным тарифам медстрахования в 140 тысяч рублей, можно оценить объем только хирургического рынка в 8,3 млрд рублей. А вместе с другими методами лечения или их комбинациями потенциальный рынок терапии рака предстательной железы составляет не менее 17 млрд рублей. n VADEMECUM #8 (75) 16–22 марта, 2015

ПРОМЕДЛЕНИЕ СМЕРТИ ПОДОБНО

То есть формально право лечиться по полису ОМС есть у всех, однако на деле очередь на исследование, лечение или ожидание положенного препарата для таких больных – приговор. Между тем количество впервые выявленных случаев рака в стране растет с каждым годом. Согласно отечественной статистике, в России в прошлом году показатель распространенности злокачественных новообразований составил более 2 тысяч на 100 тысяч населения. За последние 10 лет число онкологических больных выросло на 25,5%, а страдающих раком предстательной железы – на 94,8%, причем смертность от этого заболевания увеличилась на 41,1%. Всего, по данным Международного агентства по иссле‑ дованиям рака, в 2013 году в России от онкологических заболеваний умерли почти 300 тысяч человек. В условиях отсутствия государственного скрининга в Российской Федерации, как и в других развивающихся странах, выявление раковых заболеваний проис‑ ходит слишком поздно – на 3‑й или 4‑й стадиях болезни. Рак простаты – не ис‑ ключение. Рассчитывать, что ситуация улучшится в текущем году, не приходится. Расходы из бюджета на здравоохранение сократятся формально на 12%, а с учетом инфляции и девальвации рубля – на все 30%. Если в лучшие времена государство тратило 19 евро в год на душу населе‑ ния (для сравнения: в Европе порядка 200 евро), то сейчас этот показатель сократится до 13 евро. Что касается затрат на лекарственное обеспечение, то расходы на одного онкологического пациента в России составляют 20 евро, что даже меньше, чем в некоторых странах СНГ. Причем обеспеченность россиян современными лекарственными средствами в регионах составляет не более 25–30%. В то же время в случае поздней диагностики опухоли, как зачастую у нас бывает, они – единственный шанс пациента выжить и жить привычной жизнью. При лечении рака предстательной железы таким препаратом является Диферелин® (трипторелин) – синтети‑ ческий гонадотропин‑рилизинг гормон пролонгированного действия. Клетки злокачественной опухоли чувствитель‑

ны к концентрации половых гормонов. Если ее снизить, то опухоль начнет уменьшаться. «После многолетнего опыта применения Диферелина® 3,75 мг препарат подтвердил свою эффек‑ тивность и безопасность у пациентов с поздними стадиями рака проста‑ ты, – рассказывает вице‑президент Российского общества онкоурологов, д. м. н., профессор, заместитель главно‑ го врача по онкологии ГКБ №57 города Москвы Игорь Русаков. По его словам, у больных наблюдаются значительное уменьшение клинической симптоматики, метастазирования, улучшение общего состояния и работоспособности. Кроме того, Диферелин® можно назначать как при гормончувствительном, так и при гормонрезистентном РПЖ. Диферелин® 3,75 мг вводят при раке предстательной железы один раз в месяц, что удобно, так как лечение заболевания растягивается на долгие месяцы, а порой даже годы. Также на фармацевтическом рынке имеется трехмесячная форма препарата – Диферелин® 11,25 мг. «Результат проведенного обзора ев‑ ропейских клинических исследований фармакодинамической эффективности Диферелина® 11,25 мг подтверждает сни‑ жение секреции тестостерона до уровня ниже 1,73 нмоль/л», – отмечает Игорь Русаков. А это является главной тера‑ певтической целью при использовании препарата. В конце января 2015 года были опубликованы результаты бельгий‑ ского мультицентрового исследования. У 325 больных с поздними стадиями рака простаты после лечения трипторелином отмечались улучшение качества жизни, уменьшение симптомов обструкции мочевыводящих путей, размеров опухоли и метастазов. Причем эффект сохранялся через 48 недель после прекращения вве‑ дения препарата. Рак сегодня – не приго‑ вор, если лечение проводится современ‑ ными эффективными препаратами. Вот только будут ли они доступны россиянам, пока вопрос. Месяц назад участники «Движения против рака» представили общественности свою «Белую книгу», где собраны случаи отказа онкологическим больным в противоопухолевых препа‑ ратах. Право на жизнь – это не льгота, уверены они.

КРАТКАЯ ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА ДИФЕРЕЛИН® РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР: Диферелин® 3,75 мг: П №011452/01 от 13.08.2010; Диферелин® 11,25 мг: ЛСР-005557/08 от 17.07.2008. ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Диферелин® МЕЖДУНАРОДНОЕ НЕПАТЕНТОВАННОЕ НАЗВАНИЕ: трипторелин (Triptorelin) ЛЕКАРСТВЕННАЯ ФОРМА: лиофилизат для приготовления суспензии для внутримышечного введения пролонгирован‑ ного действия 3,75 мг или 11,25 мг ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГРУППА: противоопухолевое средство, гонадотропин-рилизинг гормона аналог. Код АТХ: L02AE04 ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА Фармакодинамика: Трипторелин является синтетическим декапептилом, аналогом природного гонадотропин-рилизинг гормона (высвобождающего гонадотропин). После короткого начального периода стимуляции гонадо‑ тропной функции гипофиза трипторелин подавляет секре‑ цию гонадотропина и, соответственно, функцию яичек. Постоянное применение препарата снижает секрецию тестостерона, концентрации которого могут достигать пока‑ зателей, наблюдающихся после хирургической кастрации. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ Рак предстательной железы. Рак предстательной железы с метастазами. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Повышенная чувствительность к Диферелину® или другим аналогам гонадотропин-рилизинг гормона, состояние после орхидэктомии. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ Препарат вводят только внутримышечно. Рак предстательной железы: Диферелин® вводится в дозе 3,75 мг каждые 4 недели или 11,25 мг каждые 3 месяца длительно. Полная информация о препарате содержится в инструкции по меди‑ цинскому применению. Если Вы хотите сообщить о нежелательных яв‑ лениях, пожаловаться на качество или у Вас возник вопрос по приме‑ нению препаратов компании «Ипсен Фарма», передайте информацию своему лечащему врачу, или в регуляторные органы, или в московское представительство компании «Ипсен Фарма»: 109147, г. Москва, ул. Таганская, 19; тел. +7 (8) 495 258 54 00, факс: +7 (8) 495 258 54 01. Во внерабочие часы круглосуточные телефоны: 8 (916) 999 30 28 (для приема сообщений о нежелательных явлениях); 8 (800) 700 40 25 (служ‑ ба медицинской информации для специалистов здравоохранения).

ООО «ИПСЕН» Россия, 109147, Москва, ул. Таганская, 19 Тел.: +7 (495) 258 5400 Факс: +7 (495) 258 5401 E-mail: ipsen.moscow@ipsen.com РЕКЛАМА

НА ПРАВАХ РЕКЛАМЫ

ИСТОРИЯ ИЗ ЖИЗНИ: В ПОСЛЕДНИХ ЧИСЛАХ ДЕКАБРЯ У ЗНАКОМОГО ДИА‑ ГНОСТИРОВАЛИ РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ИЗ‑ЗА ПРЕДПРАЗДНИЧНОЙ СУМАТОХИ ОН НЕ УСПЕЛ НАЧАТЬ ЛЕЧЕНИЕ, А УЖЕ С 1 ЯНВАРЯ 2015 ГОДА МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПЕРЕСТАЛА БЫТЬ ДЛЯ НЕГО, КАК И ДЛЯ БОЛЬШИН‑ СТВА РОССИЯН С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, БЕСПЛАТНОЙ.

ДЕЛО НОМЕРА

Шкура ПСА Кто и как хочет убрать с диагностического рынка тест на уровень простатспецифического антигена ТЕКСТ: ЕВГЕНИЯ ЖУРАВЛЕВА

С диагнозом «рак предстательной железы» живут более 3 млн граждан США. Болезнь, входящая в ТОП5 самых смертоносных, ежегодно уносит жизни 30 тысяч мужчин. Рак простаты бьет не только по гендерному достоинству нации, но и по карманам американцев, которые, по данным American Cancer Society, тратят на его лечение около $1 млрд в год. Высокая капиталоемкость рынка привлекает новых игроков – дорогостоящие инновационные мето‑ дики пробивают себе дорогу не только в терапии, но и в скрининге РПЖ.

С 80‑х годов прошлого столетия в США активно пропагандировалось тестирование на уровень простатспецифического антигена (ПСА), призванное выявлять онкозаболевание на ранней стадии, снижая тем самым уровень смертности. Ежегодно этот анализ проходят примерно 23 млн американских мужчин, а затем около 1 млн подвергаются биопсии для подтверждения диагноза. Масштабный скрининг вроде бы вполне оправдан. В 2014 году, по данным National Cancer Institute, в стране было зафиксировано 233 тысячи новых случаев выявления заболевания, и РПЖ по этому показателю впервые опередил прежнего «лидера» – рак груди. Примерно половине больных РПЖ требуются операция (ежегодно в стране проводится 138 тысяч радикальных простатэктомий) или лучевая терапия, у остальных заболевание, как правило, протекает замедленно или не прогрессирует. Большинство врачей в США рекомендуют ПСА‑скрининг мужчинам старше 50 лет, а группе риска (мужчинам, чьи ближайшие родственники были больны раком простаты, и афроамериканцам) – в возрасте от 40 до 45 лет. Тест на уровень ПСА в основном покрывается полисами страховых компаний, а также входит в госпрограмму Medicare. Годовые затраты американцев на эти анализы, по данным New York Times, в 2009 году превысили $3 млрд, Medicare, обслуживающая граждан страны старше

Средняя стоимость радикальной простатэктомии в США составила в 2014 году $35 тысяч 28

65 лет, параллельно выделила на ПСА‑тесты $447 млн. Однако сейчас этот онкомаркер теряет свои диагностические, а значит, и рыночные позиции. У противников ПСА‑теста появилась стройная теория сомнений в эффективности скрининга прежних масштабов. Повышенный уровень ПСА считается показанием для биопсии – весьма болезненной инвазивной процедуры, грозящей осложнениями. В то же время повышенный уровень простатспецифического антигена не всегда свидетельствует об опухоли, а может быть связан, например, с воспалительным процессом. Встречаются подводные камни и на морфологическом уровне – диагностика РПЖ связана с тонкими нюансами, подчас отличия заключаются в оттенке и размере клеточных ядер. Одним словом, ошибки могут приводить к гипердиагностике, когда доброкачественное новообразование принимают за опухоль и пациента лечат от рака, которого на самом деле нет. Или, наоборот, к гиподиагностике: ПСА‑скринингу подвластны не все формы опухолей. При такой некорректности выявления болезни суммарные затраты на скрининг и ложно показанную терапию заметно растут. В 2014 году Университет Айовы подсчитал расходы рядовых граждан США на операции по удалению злокачественных новообразований простаты. В исследование были включены 100 медучреждений страны, а стоимость медицинских процедур варьировалась от $10,1 тысячи до $135 тысяч. Средняя цена на простатэктомию составила $35 тысяч, что в два раза превышает страховые компенсации на аналогичное лечение для участников программы Medicare. Такой разрыв в стоимости идентичных методов терапии исследователи объяснили непрозрачными схемами ценообразования. VADEMECUM #8 (75) 16–22 марта, 2015

ФОТО: ALAMY

[АМЕРИКАНСКИЕ ГОРКИ]

Большие затраты на диагностику и лечение вкупе с противоречивостью основного теста разделили американское врачебное сообщество на два лагеря. Против ПСА‑скрининга выступила национальная консультативная группа экспертов U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), призванная оценивать профилактические программы. Сначала, в 2009 году, USPSTF рекомендовала не использовать ПСА‑тест для мужчин старше 75 лет, а еще через три года – вовсе заявила о том, что методика в целом неэффективна и далее использоваться в качестве стратегической не может. С профилактиками не согласились практики, в том числе Американское общество клинической онкологии и Американская ассоциация урологии. В защиту своей позиции клиницисты приводили доводы об индивидуальности каждого случая и необходимости брать в расчет множество факторов, в том числе продолжительность жизни и состояние здоровья конкретного пациента. Многие специалисты до сих пор негативно относятся к позиции USPSTF и пытаются доказать эффективность процедуры. По данным исследования Screening for Prostate Cancer With PSA Testing: Current Status and Future Directions, скрининг позволил медикам дополнительно выявить 1,3 млн случаев заболевания и обеспечил необходимую терапию более чем 1 млн мужчин. В 2014 году Американское общество клинической онкологии выпустило очередную редакцию Prostate Cancer Survivorship Care Guidelines, в которой по‑прежнему призывает мужчин из группы риска раз в шесть месяцев или хотя бы раз в год сдавать ПСА‑тест. Но, как ни старались поклонники ПСА‑теста, позиция USPSTF успела повлиять на ситуацию с диагностикой РПЖ. Число пациентов, сдающих этот тест, сократилось, а главное – появилась новая, альтернативная скринингу, стратегия активного наблюдения. При таком подходе состояние больных РПЖ тщательно мониторится, а операции или лучевая терапия назначаются только в случае прогрессирования заболевания. Появились у ПСА‑теста и прямые конкуренты – генетические тесты, призванные определять степень агрессивности опухоли. Пионерами в образовавшейся нише выступили компании Myriad Genetics и Genomic Health. Обе уже преуспели в разработке тестов для рака груди, а теперь пытаются закрепиться в «мужском сегменте». По подсчетам Myriad, рынок диагностики рака простаты превышает $1 млрд. Да и предложение «генетиков» скромным не назовешь: Prolaris от Myriad Genetics стоит около $3 400, а Oncotype DX prostate cancer test от Genomic Health – примерно $3 800. www.vademec.ru

Стоимость генетических тестов, повышающих точность диагностики рака простаты, составляет $3 400–3 800

Ценник испугал распорядителей бюджетов Medicare, во всяком случае в 2013 году страховщики не решились «зашивать» в госпрограмму генетическое тестирование на РПЖ. Myriad активизировала лоббистские и маркетинговые усилия и даже организовала специальное исследование эффективности затрат. По оценкам производителя, Prolaris поможет американской системе здравоохранения сохранять до $6 млрд в год. Цифра экономии соблазнила чиновников, и в октябре 2014 года тест от Myriad был включен в Medicare. При этом и Prolaris, и Oncotype DX сегодня фигурируют в профильных диагностических рекомендациях, поддерживаются крупными ассоциациями США – например, некоммерческий союз The National Comprehensive Cancer Network в том же 2014 году включил генетические тесты в свои гайдлайнс. Успешная экспансия первопроходцев активизировала других участников рынка – Bostwick Laboratories, Metamark Genetics, GenomeDx, BioTheranostics и прочих разработчиков генетических тестов и диагностических проб, дополняющих ПСА‑тест. n 29

ДЕЛО НОМЕРА

«Нашего робота-хирурга можно будет положить в чемодан» Главный профильный специалист Минздрава – о высоких технологиях в онкоурологии и создании сети мужских консультаций ТЕКСТ: АННА РОДИОНОВА

Востребованность робота Da Vinci во многом держится на радикальной простатэктомии – эта операция у хирургического манипулятора получается лучше прочих. В США, например, четыре из пяти простатэк‑ томий хирурги проводят с помощью роботов. О перспективах робот‑ассистированной хирургии в России VM рассказал главный внештатный уролог Минздрава Дмитрий Пушкарь. Он возглавляет Урологиче‑ скую клинику Московского государственного медико‑стоматологического университета – единствен‑ ное российское медучреждение, эксплуатирующее две хирургические установки Da Vinci и выполняю‑ щее заказ Минпромторга на создание робота‑хирурга собственной конструкции.

– Может ли робот при необходимости удалять лимфатические узлы? – Конечно, и объем лимфодиссекции будет даже больше. Еще один очень важный момент – Da Vinci дает возможность

«В нашей стране – 25 роботов Da Vinci, в США – 4 тысячи, в Европе – 800» 30

стандартизации операции. Главная проблема открытых операций в том, что их, по большому счету, делают, кто как хочет.

Дмитрий Пушкарь считает, что внедрять активное наблюдение в России пока преждевременно

– Сколько робот‑ассистированных операций сделано в вашей клинике? – Радикальная простатэктомия – наиболее технически сложная процедура в урологии, поэтому выполнение таких операций с помощью робота так активно распространяется в мире. В нашей стране – 25 роботов Da Vinci, в США их 4 тысячи, в Европе – 800, понимаете разницу? В нашей клинике выполнено более тысячи операций. Сейчас мы проводим одну‑две робот‑ассистированные операции в день, иногда вообще не делаем. А могли бы ежедневно выполнять четыре. При этом Da Vinci применяется не только для операций при раке простаты, но и в кардиологии, общей хирургии, гинекологии. – Роботы Da Vinci установлены в государственных больницах? – Практически все – в государственных, только два – в частных клиниках. – Сколько стоит такая установка? – Примерно 2 млн условных единиц. В эту сумму входит обучение врачебных бригад. У нас в клинике обучены четыре команды. – А каким образом хирургов обучают оперировать на Da Vinci? – Их отправляют учиться за границу. Урологов действительно экспертного класса, владеющих этой методикой, у нас в стране VADEMECUM #8 (75) 16–22 марта, 2015

ФОТО: ОКСАНА ДОБРОВОЛЬСКАЯ

– В России большинство операций при раке простаты проводится открытым способом, и многие врачи полагают, что онкологические результаты при разных оперативных методиках в целом сравнимы. Но вы, похоже, апологет роботический хирургии. – У Урологической клиники МГМСУ на базе столичной ГКБ №50 самый обширный в России опыт как открытых, так и робот‑ассистированных операций. Нет понятия «апологет робот‑ассистированной хирургии» – я владею и тем и другим методом и могу их сравнить. Так вот, для пациента эти операции несравнимы. И это не только мое мнение, это прописано в американских и европейских рекомендациях. Роботическая хирургия уже стала золотым стандартом из‑за своих преимуществ – минимальная травматичность, отсутствие кровопотери, пациент возвращается домой на вторые сутки, через неделю‑две может вернуться к работе.

[ПЕРЕДОВОЙ КРАЙ]

пять, урологов, которые могут делать операции на Da Vinci, – 25. Для начала это не так плохо. Вот сейчас мы создали Московский центр реконструктивной робот‑ассистированной урологии, весной начнем обучать хирургов. Планируем создать полноценную тренировочную базу, но сложно с деньгами, конечно. Само обучение будет проходить один‑два дня, после чего специалист начнет работать под нашим контролем. Такая система менторской поддержки, когда мы дистанционно наблюдаем, помогаем хирургу. Мы выпустили полноценную книгу – руководство по робот‑ассистированной хирургии, первую в России. Кроме этого, Intuitive Surgical [американская компания – производитель робота Da Vinci. – VM] совсем недавно выбрала нашу клинику тренинг‑центром на территории России – это международное признание. Мы сможем обучать наших хирургов по европейским стандартам. А затем и европейских врачей, но это гораздо проще, поскольку они подготовлены. – Есть ли бюджетное финансирование у этих операций? – Многие пациенты приходят во внебюджетное отделение больницы, платят за себя сами. Где‑то оперируют по квотам, вопрос по‑разному решается в регионах. Размер квоты усреднен и составляет около 240 тысяч рублей. Но как в дальнейшем будет www.vademec.ru

В среднем стоимость робот‑ассистиро‑ ванной операции в государствен‑ ных клиниках в 2014 году составляла 240 тысяч рублей

покрываться робот‑ассистированная хирургия тарифами ОМС – вопрос сложный. – Существует риск, что из‑за валютных колебаний роботическая хирургия перестанет развиваться? – Конечно, такое может быть. Робот‑ассистированная хирургия – удел богатой медицины, это надо понимать. Во всем мире она уже развита, а у нас только начала прогрессировать. Поэтому нужно, чтобы мы очень серьезно отнеслись к этому вопросу. – Насколько робот‑ассистированные операции дороже открытых и лапароскопических вмешательств? – Значительно дороже – за счет инструментария, который закупается за границей. Расходные материалы стоят около 300 тысяч рублей. Поэтому мы по заданию Минпромторга работаем над отечественным роботом. – И когда можно рассчитывать на «роботозамещение»? – Мы считаем, что в этом году выйдем на операцию на животном. Еще год, думаю, до выхода на клиническое исследование и использование. На протяжении четырех лет мы разрабатывали робота с Институтом конструкторско‑технологической информатики РАН. Минпромторг 31

По заданию Минпромторга в МГМСУ разрабатывается российский робот-хирург

выделил 500 млн рублей, огромные деньги. Мы не повторяем Da Vinci, это совершенно другая машина. Наш робот будет более компактным, чтобы его можно было положить в чемодан и полететь на Урал, например. То есть не будет консоли, врач использует 3D‑очки. При этом наш робот обеспечит ту же самую видимость, что и Da Vinci, и будет обладать ультраточными движениями, минимизировать ошибку в принципе. Мы хотим, чтобы он был существенно дешевле, раза в три. 32

– В США уходят от скрининга рака простаты и внедряют активное наблюдение. Нам такая модель подходит? – Полномасштабный скрининг был применен только в одной стране в мире – в Америке. И скрининг был чрезмерным, такого не нужно. Сейчас Штаты действительно переходят на новую модель, но эта стратегия еще не реализована повсеместно. Вообще внедрять активное наблюдение можно только в тех странах, где уровень подготовки и квалификации урологов одинаковый. Калькуляторов риска рака простаты много, но оценить его все равно трудно. Выбор – наблюдать или переходить к лечению – остается на усмотрение мужчины и его врача, такая командная история. У нас стратегия активного наблюдения приживается трудно, поскольку необходимы действительно обширные знания и сильное образование. Это тонкий вопрос, удел очень грамотных, компетентных урологов. Поэтому нам пока активным наблюдением заниматься и не нужно, а стоит развивать раннюю диагностику, когда мужчин определенного возраста тестируют на ПСА. Например, в феврале в Москве проходил месячник мужского здоровья – в клиниках и поликлиниках любой мужчина мог пройти бесплатное обследование уролога: осмотр, УЗИ, ПСА, биопсия, если понадобится. Кроме того, для этих целей в Москве в текущем году планируется создать примерно 15 мужских консультаций. Женские же везде есть, а мужских – нет. n VADEMECUM #8 (75) 16–22 марта, 2015

ФОТО: ОКСАНА ДОБРОВОЛЬСКАЯ

ДЕЛО НОМЕРА

Герр его знает Как в Германии лечат самое распространенное мужское онкозаболевание ТЕКСТ: МАРИНА КРУГЛИКОВА, АННА РОДИОНОВА

Четверть онкологических диагнозов, поставленных в Германии мужчинам, касаются предстательной железы. При этом немцы научились не только уверенно выявлять, но и эффективно лечить РПЖ – показатели заболеваемости превышают количество летальных исходов почти в 5,5 раза. Во многом это объясняется системным подходом к про‑ блеме – на терапии рака простаты в стране специализируются более 100 только монопрофильных клиник.

По прогнозам The International Agency for Research on Cancer, диагноз «РПЖ» в 2015 году будет поставлен в Германии более чем 72 тысячам мужчин (в 2012 году – 68 262 случая). Если сравнивать показатели заболеваемости и смертности от РПЖ, то его можно назвать самым излечиваемым онкозаболеванием. Тем не менее рак простаты – третья по численности причина смерти больных со злокачественными новообразованиями после рака кишечника и легкого. И этот фактор вынуждает организаторов здравоохранения уделять терапии РПЖ особое внимание.

С НЕМЕЦКОЙ ТОЧНОСТЬЮ Показатели заболеваемости и смертности от РПЖ в европейских странах, 2012 год, тысяч человек Германия Франция Великобритания Италия Испания Россия Нидерланды Швеция Польша Бельгия Швейцария Чехия Португалия Украина Австрия Норвегия Финляндия Дания

заболеваемость смертность

Румыния Ирландия 0

Источник: Globacon

В Германии действует трехуровневая структура онкологической помощи: крупные центры, которые помимо терапии занимаются исследовательскими проектами и обучают врачей; онкоклиники, практикующие лечение нескольких различных видов рака; медучреждения, специализирующиеся только на одном виде опухолей. Как правило, моноцентры создаются для борьбы с наиболее распространенными онкозаболеваниями – раком молочной железы или, например, кишечника. По данным Немецкого онкологического общества (DKG), в Германии работают примерно 90 сертифицированных простата‑центров, где пациентам оказывается весь спектр медицинской помощи – от диагностики до реабилитации. К слову, о сертификации, которую под патронажем DKG проводит главным образом независимый институт OnkoZert. Как и само Немецкое онкологическое общество, OnkoZert – общественная организация, поэтому, строго говоря, клиники не обязаны получать сертификаты именно здесь, аналогичные документы на тех же основаниях выдает, например, Немецкое общество гематологии и онкологии. Однако считается, что свидетельство от OnkoZert – серьезное преимущество в глазах пациентов. Сама сертификация занимает от шести до девяти месяцев, затем клиники ежегодно инспектируют профильные комиссии, а кроме того, в штате онкоцентров состоят обученные в академии OnkoZert сотрудники, отслеживающие соответствие сертификационным правилам. Типичный пример РПЖ‑специализации – простата‑центр «Норд‑Вест», организованный в 2006 году при многопрофильном госпитале Святого Антониуса в Гронау и активно эксплуатирующий новации роботизированной хирургии. С момента основания клиники «Норд‑Вест» здесь было проведено 8 тысяч операций, что примечательно, с нарастающей интенсивностью: 1 400 вмешательств пришлись на 2014 год. В среднем сегодня в клинике выполняется по пять операций в день. «В нашем центре проведено наибольшее количество операций по лечению рака простаты робот‑ассистированным методом в Европе, – подчеркивает VADEMECUM #8 (75) 16–22 марта, 2015

[ЕВРОПЕЙСКАЯ ПРАКТИКА]

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ТРЕНД Число больных раком простаты, прошедших курс лечения в стационарах Германии, тысяч человек

81,7

84,3

86,9

76,4

80,8

79,5

83,8

89,4

86,1

84,4

68,6 58,7

61,8

61,6

63,1

1994 1995

1996 1997 1998 1999 2000 2001

2002 2003

2004 2005

2006 2007 2008 2010

Источник: Barmer Gek ЧАСТИ ЦЕЛОГО

«ОТКРЫТАЯ ОПЕРАЦИЯ – РЕДКОЕ ИСКЛЮЧЕНИЕ» О популярности лапароскопии, роботизированной хирургии и лучевой терапии РПЖ ТЕКСТ: АННА РОДИОНОВА

ФОТО: OPERATION.DE, MEDHAUS.RU

О том, чем немецкий подход к организации терапии РПЖ отличается от общеевропейского, VM рассказали глава Центра лечения рака предстательной железы Клинического комплекса Дортмунда Михаэль Трусс и директор центра «МедХаус» Александр Иванов.

– В чем была необходимость создания при Клиническом комплексе Дортмунда обособленного Центра лечения РПЖ? Михаэль Трусс: Сертифицированный центр лечения www.vademec.ru

рака простаты создавался, чтобы объединить медицинские компетенции различных специалистов – вся медицинская помощь предоставляется пациентам «из одних рук» и под одной крышей. Главные элементы этой структуры – урологическая клиника и клиника лучевой терапии и радиологической онкологии. Помимо них в составе центра действуют отделение урологической онкологии и медикаментозной терапии опухолей, институт патоморфологии, клиника радиологии и ядерной медицины, институт трансфузионной, лабораторной медицины и медицинской микробиологии,

отделения психоонкологии, паллиативной медицины и болеутоляющей терапии. И наконец, центр взаимодействует с внешними агентами – почти с 30 врачебными практиками и множеством реабилитационных клиник. – Создание клиник, специализирующихся исключительно на лечении рака простаты, – тренд, характерный только для Германии или для Европы в целом? Александр Иванов: Смысл – в ориентации на пациента, которому не приходится посещать разные клиники, разных врачей. Наоборот,

медучреждение подключает к лечению больного всех необходимых специалистов – будь то хирурги, лучевые терапевты, радиологи, кардиологи, нефрологи или эндокринологи. Таким образом информация 35

ДЕЛО НОМЕРА представитель клиники «Норд‑Вест» Роман Тессман. – У нас единственных стоят три робота Da Vinci, два из которых – последнего поколения». На роботах в клинике оперируют три врача, включая основателя центра Йорна Витта, на счету которого порядка 4 тысяч таких вмешательств. Интенсивная операционная практика позволила онкоспециалистам создать на базе центра Институт роботической хирургии, куда приезжают учиться урологи из разных стран. Инвестиции в проект «Норд‑Вест» не разглашаются. По данным исследования, опубликованного в 2012 году страховой компанией Barmer Gek, в Германии ежегодно растет количество нервосберегающих простатэктомий – операций, позволяющих сохранить пациенту потенцию. Популярность методики, безусловно, связана с нарастающей роботизацией хирургии. Первая роботизированная радикальная простатэктомия в Германии была проведена в 2000 году, но, будучи весьма дорогостоящим вмешательством,

по разным направлениям кон‑ центрируется в одном месте, сообща выбирается наиболее оптимальный метод лечения для конкретного пациен‑ та. Конечно, такие центры создаются, прежде всего, при комплексах с мощной клини‑ ческой базой и компетенциями в разных медицинских направ‑ лениях. М.Т.: В других европейских странах тоже существуют клиники, специализирующие‑ ся на лечении рака простаты. Но они, как правило, не имеют унифицированной организаци‑ онной структуры с сертифика‑ цией, проводимой независи‑ мой организацией. – Насколько сильна в Гер‑ мании, где действуют более 100 «простата‑центров», конкуренция между специа‑ лизированными клиниками? Какие отличия существуют между ними? М.Т.: Решающими критериями для оценки центра должны быть широта предлагаемого лечебного спектра, ежегодное число принятых пациентов и обеспеченность медицин‑ ским персоналом. Условия 36

сертификации прописывают минимальные требования. Добрая половина действую‑ щих центров им соответствует, однако при этом не выходит за пределы этих требований.

популярность обрела не сразу: в 2008 году уролог Хуберт Вайс в своей статье писал, что операции рака простаты при помощи робота доступны лишь в нескольких больницах страны. Впрочем, вскоре в высокотехнологичный сегмент хирургии активно пошли инвестиции. К 2015 году, по данным портала prostatakrebs.de, на роботе Da Vinci больных оперировали уже 64 клиники. Параллельно росли и другие показатели медицинской статистики: в 2005 году на нервосберегающие операции приходилось около 30% от всех операционных вмешательств, к 2011 году – почти 55%. Расходы на лечение РПЖ в Германии покрываются полисами медицинского страхования. Объемы медпомощи по коммерческой страховке могут существенно разниться, однако страхование в госсистеме GKV гарантирует покрытие расходов на операцию, лучевую терапию или медикаментозное лечение, включая химиотерапию, а также последующую реабилитацию и психологическую помощь. В государственную страховку не входят

врача – специалиста лучевой терапии и многочисленные врачи‑специалисты наших партнерских клиник внутри Клинического комплекса. Как и многие другие медцен‑ тры страны, мы располагаем специалистами, разговарива‑ ющими на русском языке.

государственного страхования, так и частными медицинскими страховыми компаниями.

– Как много у вас пациентов из России? Сказался ли на по‑ токе медтуристов кризис? – Сколько времени и средств А.И.: Доля пациентов из Рос‑ понадобилось для организа‑ сии и стран СНГ в нашей ции вашего центра? клинике составляет примерно М.Т.: Фаза подготовки к сер‑ – На вашем сайте клини‑ 15–20%. В начале этого года тификации заняла около ка представлена как одна отмечается легкий спад двух лет. Финансирование из крупнейших по лечению запросов и, соответственно, осуществляется из собствен‑ рака простаты в Германии. незначительное уменьшение ных средств Клиническо‑ Сколько пациентов в 2014 году потока пациентов. Сейчас мы го комплекса Дортмунда. обратилось в центр? не связываем это непосред‑ Ежегодные организационные М.Т.: Более тысячи пациентов. ственно с кризисом, посколь‑ и прочие вложения, главным Этот показатель включает ку каждый год наблюдаем образом в обеспечение каче‑ в себя как терапию первой спад активности – примерно ства лечения и медицинскую линии локализованного рака с середины декабря по нача‑ документацию, составляют простаты посредством опера‑ ло марта. Поэтому ситуацию примерно 200 тысяч евро. ции или лучевой терапии, так можно будет оценить через Сюда не включены инвестиции и медикаментозную терапию пару месяцев. в медицинское оснащение, опухолей, болеутоляющую например, в робот‑ассистиро‑ терапию и паллиативную меди‑ – Каким образом пациенты ванную и лазерную хирургию. цину. Прооперированы в общей из России попадают к вам сложности 300 пациентов. на лечение? – Сколько врачей работают М.Т.: Мы давно сотрудничаем в вашей клинике? – Пациенты из Германии или с МЦ «МедХаус», кооперация М.Т.: Директор клиники, стран ЕС проходят лечение отлажена и позволяет решать врач‑уролог, три заместите‑ в центре по страховке или организационные вопросы ля главного врача и шесть оплачивают его самостоя‑ в преддверии лечения, с ку‑ врачей‑специалистов, тельно? раторством во время пребы‑ все они – урологи. В на‑ М.Т.: Лечение оплачивается вания пациента в стационаре шем распоряжении три как больничными кассами и возможным кураторством VADEMECUM #8 (75) 16–22 марта, 2015

[ЕВРОПЕЙСКАЯ ПРАКТИКА]

альтернативные методы, в частности, так называемая онкотермия – криотерапия, при которой ткани опухоли уничтожаются низкими температурами, или HIFU‑терапия (в этом случае опухоль, наоборот, нагревают с помощью фокусированного ультразвука). Тем не менее иногда пациентам удается через суд доказать эффективность онкотермии и добиться оплаты этого вида лечения. С 2000 года в стране функционирует Федеральное объединение самопомощи больным раком простаты, оказывающее пациентам поддержку в любых спорных ситуациях. Для больных, приезжающих на лечение в Германию из‑за рубежа, стоимость операции РПЖ с помощью Da Vinci начинается от 16 тысяч евро. «Мы не делим больных по географической принадлежности, а говорим о группе русскоязычных пациентов, число которых год от года у нас прибавляется, и экономический кризис никак не повлиял на интенсивность этого потока», – замечает Роман Тессман из «Норд‑Веста». В клинике, где

после первичного лечения. С нашей точки зрения, такое взаимодействие – идеальный вариант. – Сколько в среднем стоит у вас лечение РПЖ? А.И.: О средней стоимости в случае рака простаты го‑ ворить сложно. При поздних стадиях может потребоваться химиотерапия, один курс которой стоит 2‑3 тыся‑ чи евро. Может быть показана гормональная терапия, где стоимость одной инъекции начинается от 500 евро, а ежегодно требуется четыре таких укола. Если говорить о радикальной простатэктомии для пациентов с начальными стадиями рака простаты, то ее средняя стоимость составляет 15‑16 тысяч евро. Эта сумма подразумевает все подгото‑ вительные организационные мероприятия, предоперацион‑ ные обследования, собственно операцию лапароскопиче‑ ским методом или на роботе Da Vinci, гистологическое исследование удаленных тканей, пребывание в стаци‑ онаре и послеоперационный уход, физиотерапию www.vademec.ru

В 2008 году операции рака простаты при помощи робота были доступны лишь в нескольких больницах страны. К 2015 году на роботе оперировали уже 64 клиники

и восстановительные процеду‑ ры, а также все необходимые сервисные услуги в рамках лечения – устный перевод в клинике, перевод выписного эпикриза, трансферы в аэро‑ порт.

в 2014 году доля русскоязычных больных подтянулась к 10%, стоимость радикальной простатэктомии с помощью робота Da Vinci составляет 16 700 евро, включая визовую поддержку, предоперационные обследования, саму операцию, недельное пребывание в стационаре, физиотерапию, сопровождение русскоязычного координатора и консультации врача. Проведение биопсии увеличивает цену пакета на 2,2 тысячи евро. n

лапароскопических и ро‑ бот‑ассистированных вмеша‑ тельств равное. В центре при‑ меняются все методы лечения, рекомендованные нацио‑ нальными и международными руководствами по диагностике и лечению рака простаты. – Каково соотношение В лучевой терапии мы отдаем робот‑ассистированных, предпочтение скорее методике лапароскопических операций IMRT [на опухоль воздейству‑ и традиционных вмеша‑ ет множество пучков лучей тельств? разной интенсивности и на‑ М.Т.: Хирургическое вмеша‑ правленности, что позволяет тельство – важнейшая опора таргетированно облучать опу‑ в лечении клинически локали‑ холь, не задевая окружающие зованного рака простаты, так здоровые ткани. – VM], чем как оно обеспечивает точную низкодозной брахитерапии. классификацию опухоли бла‑ В IMRT‑терапии долгосрочные годаря патоморфологической результаты оцениваются каче‑ экспертизе и, при необходи‑ ственно выше. Предлагаются мости, лечение второй линии – в центре и все виды системно‑ лучевую терапию. Хирургия го лечения, включая гормо‑ с большим отрывом опережает нальную и химиотерапию. другие методы по проценту долгосрочного излечения. – Последние несколько лет Центр лечения рака проста‑ среди онкоурологов все ты Дортмунда располагает более популярна идея актив‑ роботом Da Vinci и тремя ного наблюдения больных лапароскопическими установ‑ РПЖ. Не повлияет ли это ками. Сейчас доля минимально на поток пациентов? инвазивных операций у нас М.Т.: Активное наблюдение – составляет более 99%. Откры‑ возможный вариант лечения тые операции стали редким при раке простаты, подпада‑ исключением, а соотношение ющем под категорию низкого

риска прогрессирования. При среднем или высоком риске эта стратегия не при‑ меняется. Кроме того, около 50% пациентов – из‑за про‑ грессирования заболевания или по психологическим причинам – в течение двух‑трех лет отказываются от этой методики и решаются на радикальное лечение. При активном наблюдении воз‑ никает проблема возможной ложной оценки агрессивности опухоли. То есть при отсро‑ ченном лечении может быть констатирована более высо‑ кая стадия опухоли с плохим долгосрочным прогнозом. На интенсивность обращений методика активного наблюде‑ ния не влияет, однако сказы‑ вается на количестве случаев радикального лечения первой линии. Мы видим все больше пациентов с прогрессиру‑ ющей опухолью, которым назначается консервативное лечение. Тогда мы вынужде‑ ны использовать мультимо‑ дальный подход к терапии, например, назначать опе‑ рацию и лучевую терапию, правда, с общим негативным прогнозом. n 37

РАСЧЕТ ПО ЦЕПОЧКЕ

ДИСТРИБЬЮТОР ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ – ВАЖНОЕ ЗВЕНО В ТРАНСПОРТИРОВКЕ И ХРАНЕНИИ ЛЕКАРСТВ И ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ В ЦЕПОЧКЕ ОТ ПРОИЗВОДИТЕЛЯ ДО КОНЕЧНОГО ПОТРЕБИТЕЛЯ. ОТ КАЧЕСТВА БИЗНЕС-ПРОЦЕССОВ И КВАЛИФИКАЦИИ ПЕРСОНАЛА ФАРМДИСТРИБЬЮТОРА ЗАВИСИТ ОПЕРАТИВНОСТЬ ПОСТАВОК ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В АПТЕКУ, ТО ЕСТЬ ИХ ДОСТУПНОСТЬ ДЛЯ КОНЕЧНОГО ПОТРЕБИТЕЛЯ. 540 МЛН УПАКОВОК ПРЕПАРАТОВ ДОСТАВЛЯЕТ В ГОД «ФК ПУЛЬС» – ОДНА ИЗ САМЫХ ДИНАМИЧНО РАЗВИВАЮЩИХСЯ КОМПАНИЙ НА РЫНКЕ, СОГЛАСНО ДАННЫМ АНАЛИТИЧЕСКОЙ КОМПАНИИ RNC PHARMA.

СТРАТЕГИЧЕСКИЙ УРОВЕНЬ ДИСТРИБУЦИИ Фармацевтическая компания «ПУЛЬС» напрямую работает более чем с двумя сотнями российских и зарубежных фармпроизводителей, что является гарантией качества поставляемых ею лекарств, а также позволяет предлагать более выгодные условия со‑ трудничества аптекам. Беспе‑ ребойную работу «ФК ПУЛЬС» обеспечивает отработанная го‑ дами логистическая схема, при этом особое внимание уделяет‑ ся соблюдению условий хране‑ ния препаратов. Отдел закупок формирует заказы фармпроиз‑ водителям с учетом рыночной конъюнктуры и стратегических целей компании. От произво‑ дителей фармацевтическая и парафармацевтическая продукция доставляется авто‑ транспортом на центральный склад компании площадью более 18 тысяч кв. м, располо‑ женный в городе Химки. Здесь происходит перераспределе‑ ние товара между региональ‑ ными компаниями и отделами

центрального офиса, формиру‑ ются крупные партии зака‑ зов для различных каналов сбыта – Москвы, Московской области и других регионов. Заказы на данном уровне дистрибуции осуществляют маркетологи региональных компаний «ПУЛЬС» и компа‑ ний‑партнеров – аптечные сети и другие фармдистрибью‑ торы на локальных рынках. Сборка заказов производится

с помощью современных складских технологий, что позволяет «ФК ПУЛЬС» опера‑ тивно комплектовать заказы для клиентов по всей России. ЛОКАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ ДИСТРИБУЦИИ На региональных складах представительств «ФК ПУЛЬС» фармпродукция после приемки попадает в зону активного хра‑ нения. На складах установлены

приборы для мониторинга температуры и влажности. Это позволяет оперативно вести наблюдение и фиксировать параметры хранения товара, а значит, обеспечивать каче‑ ство препарата для конечного потребителя, гарантированное производителем. Особое внимание уделяется хранению препаратов, под‑ лежащих предметно‑коли‑ чественному учету. Согласно действующему законодатель‑ ству, на складах «ФК ПУЛЬС» данные препараты хранятся в металлических шкафах, которые закрываются и опеча‑ тываются в конце дня. Для осуществления заказа аптеки‑партнеры подключа‑ ются к специальным информа‑ ционным системам и делают заказ через интернет. Для тех клиентов, у которых нет выхода в интернет либо произошел сбой, предусмотрен прием заявок по телефону. Поступившие заказы от аптек и аптечных сетей автоматиче‑ ски делятся на три части – «за‑ водской стандарт упаковки»

НА ПРАВАХ РЕКЛАМЫ

На рынке фармдистрибуции существует жесткая конкуренция, однако и в этих условиях «ФК ПУЛЬС» удалось увеличить свою долю на рынке на 1,4%. В текущем году компания рассчитывает сохранить за собой статус лидера роста.

(сборка заводскими упаков‑ ками), «особые требования» (сборка препаратов, требующих определенного температурного режима хранения и отпуска) и «штучное» (сборка препара‑ тов поштучно). Такая систе‑ ма позволяет значительно повысить скорость сборки, что непосредственно отражается на стоимости отпускаемой продукции. Товар собирается в зависимо‑ сти от объема заказа в кар‑ тонные коробки различных размеров. После сборки препараты отправляются в зону контроля, где под камерами высоко‑ го разрешения происходит проверка собранного заказа. Видеоинформация хранится на серверах компании и служит залогом доверия в отношениях между дистрибьютором и его клиентами. Товар, который подлежит строгому темпера‑ турному хранению, собирается отдельно и маркируется в зоне контроля знаком «Термо». «Во время конвейерной сборки товар проходит неоднократное контрольное взвешивание, – рассказывает руководитель центрального складского ком‑ плекса Наталья Смирнова. – Если возникают расхождения, собранный заказ проверяет‑ ся контролером, благодаря чему мы доставляем заказ, который фактически прошел двойной контроль качества. Конвейерная сборка позволя‑ ет «ФК ПУЛЬС» существенно нарастить производственные мощности и сделать еще более надежным обеспечение аптек лекарствами». Далее препараты отправля‑ ются в экспедиционную зону и распределяются по марш‑

рутам. В зоне отгрузки для коробов со знаком «Термо» располагается холодильная камера, которая обеспечивает сохранение холодовой цепи «производитель – розничный покупатель». В своей работе «ФК ПУЛЬС» делает ставку на соблюдение условий хране‑ ния препаратов, оптимизацию логистических бизнес‑про‑ цессов, а также увеличение эффективности использо‑ вания складских площадей, что позволяет предоставлять клиентам выгодные условия сотрудничества.

отдела имеют профильное образование. Это дает возмож‑ ность говорить с клиентами на одном языке и существенно повышает уровень комфорта для аптек при взаимодействии с дистрибьютором. Для быстрого введения линей‑ ного сотрудника складского комплекса в должность к ка‑ ждому новичку прикрепляется наставник. Во время адапта‑ ционного периода на постоян‑ ной основе проводится разъ‑ яснительная работа на тему важности качества и скорости сборки, что существенно отра‑ жается на производительности СТАВКА работы складского комплекса. НА ПРОФЕССИОНАЛОВ «Глаза боятся, а руки делают: Согласно действующему только за счет вдохновения законодательству, заведующий и внутреннего настроя на ли‑ фармацевтическим складом дерство возможно построить должен иметь фармацевти‑ команду на каждом региональ‑ ческое образование. Однако ном складе», – утверждает в «ФК ПУЛЬС» пошли даль‑ Наталья Смирнова. ше – более половины сотруд‑ ников администрации склад‑ ПЛАНЫ ского комплекса и приемного «Мы постоянно растем, рост необходим также для логи‑ стической инфраструктуры. Переезд нового центрального склада в августе 2014 года

позволил существенно нарас‑ тить объемы отгрузок кли‑ ентам. Уже к декабрю стало понятно, что мощности нового складского комплекса ис‑ пользуются по максимуму», – уверена Наталья Смирнова. По ее словам, динамика уско‑ ренного развития сохранится и в 2015 году. На текущий год запланировано расширение складских площадей в Екате‑ ринбурге и открытие совре‑ менного складского комплек‑ са в Иркутске, который будет обслуживать аптеки Иркут‑ ской и Читинской областей, Бурятии – новых регионов на карте «ФК ПУЛЬС». Высокий темп работы, совре‑ менные технологии, оптималь‑ ное использование складского пространства и внедрение собственных оригинальных разработок в области логи‑ стики позволяют «ФК ПУЛЬС» сохранять качество поставляе‑ мой производителями продук‑ ции, предоставлять партнерам лучшие условия для сотруд‑ ничества, расширять ассор‑ тимент и укреплять позиции на фармрынке.

ИЛЛЮСТРАЦИЯ: ИГОРЬ БОГДАНОВ

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

VADEMECUM #8 (75) 16–22 марта, 2015

[ПЕРВОПРОХОДЦЫ]

Гнездо технаря Как бывшие физики Перминовы сумели в разгар кризиса найти $20 млн для гибнущего фармдистрибьютора ТЕКСТ: АЛЕКСЕЙ КАМЕНСКИЙ

ФОТО: ИЗ ЛИЧНОГО АРХИВА ВЕРЫ ПЕРМИНОВОЙ

Вопрос, какой из кризисов хуже, 1998 года или нынешний, уже год будоражит умы. Тогда рубль падал сильнее и лопались системообразующие банки, зато сейчас перспективы возрождения гораздо хуже, чем 17 лет назад. Вере Перминовой кризисы в основном открывают новые возможности. В 1998‑м они с мужем сумели найти инвестора и создать пятого по размеру российского фармдистрибьютора – «Апте‑ ка-Холдинг», которого впоследствии продали иностранцам. Сейчас у Перминовой новый проект, парал‑ лельно она успела написать четыре книжки, затронув темы от истории российского бизнеса до жизни ма‑ ленькой валдайской деревушки, и вырастить троих детей. Предпринимательница рассказала VM о своем кризисном опыте.

Вера и Сергей Перминовы оставили науку и занялись зарабатыванием денег в начале 1990‑х, так что успели застать рождение лекарственной дистри‑ буции в России. В одной из своих книжек Перминова вспоминает «Игоря, основателя и гендиректора компании С., дистрибьютора, который по очереди с компанией П. становился №1 на рынке». Игорь каким‑то тайным образом узнал, что у завода «Фе‑ рейн» склады забиты лекарствами, а через дорогу от него стоит больница, страдающая от нехватки лекарств. И вот Игорь приехал на «Ферейн» на сво‑ их стареньких «Жигулях» и под завязку забил их лекарствами, потратив все, что у него было… Или взять владельца компании «Центр внедрения П.» – вначале, вспоминает Перминова, он вообще хотел заниматься венгерскими винами, а не лекарства‑ ми. Но оказалось, что спрос на таблетки из той же Венгрии гораздо стабильнее, чем на алкоголь. Знакомые фигуры и типичные раннеперестроечные истории. А вот история самой Перминовой нетипична. Пока «СИА Интернейшнл» и «Центр внедрения «Протек» накапливали первоначальный капитал и стреми‑ тельно усиливались, она работала наемным менед‑ жером в «Экохелпе», ныне забытом дистрибьюторе, одно время занимавшем второе место на рынке. Политика собственников «Экохелпа» строптивой чете Перминовых решительно не нравилась (это явление повторится еще не раз), и в 1997‑м они решили создать свой собственный лекарственный бизнес. К тому времени они уже были миноритари‑ ями «Экохелпа» и при уходе путем хитрых манипу‑ ляций, которые Перминова впоследствии подробно www.vademec.ru

Путь Веры Перминовой: от физики через фармдистрибу‑ цию к переработ‑ ке мусора

описала, сумели получить «отступные», которые вложили в новое дело – дистрибьюторскую компа‑ нию «Аптека‑Холдинг». Но тут в России случился дефолт. По всем правилам, к концу 1998 года стар‑ тап, обремененный долгами перед поставщиками, невыплаченными зарплатами и зависшими в банках деньгами, должен был обанкротиться. Ничуть не бывало: в самый разгар кризиса «Аптека‑Хол‑ динг» получила $20 млн от одного из фондов гигант‑ ской американской инвестгруппы Carlyle. Совершен‑ но очевидно, что уж Carlyle никак не должна была давать им денег. Группа управляет сейчас активами на общую сумму $200 млрд, и ни до «Аптеки‑Холдин‑ га», ни после у менеджмента Carlyle ни разу не воз‑ никло идеи инвестировать в российскую компанию.

«ДУМАЛ, ЧТО ПОЛУЧИШЬ МАРЖУ, А ПОЛУЧАЕШЬ МЕНЬШЕ, ЧЕМ ВЛОЖИЛ» – Что случилось с ныне забытым «Экохелпом»? – После нашего ухода он недолго проработал. Компания обанкротилась, и часть акционеров, насколько я знаю, уехали за границу. Кстати, один из них, Володя, был троюродным братом Сергея Максимовича [Перминова. – VM]. Когда мы разошлись, одни бабки из нашей семьи встали на сторону Сережи, другие – на сторону Володи. Эта половина семьи с той половиной до сих пор не разговаривает, и узнать про Володину судьбу оказалось невозможно. Мне кто‑то говорил, что он открыл в Голландии магазинчик русских прибамбасов – моченая клюква и тому подобное. Про другого акционера, Олега, только одна история: несколько лет назад мне 41

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ позвонила его бывшая жена, спрашивает, сколько могут стоить акции «Экохелпа», которые он ей отдал при разводе. «Экохелпа» к тому времени уже давно не существовало. – Как вы начали бизнес своей новой компании «Аптека‑Холдинг»? – Многие производители нас хорошо знали по «Экохелпу» и давали товар на приличные суммы в кредит на два‑три месяца. Нет проблем – распродадите, оплатите, дадим еще. На фармрынке все так работают. Но мы попали на валютные скачки 1998 года. Получили товар, перевели цену в рубли по тогдашнему курсу, 6 рублей за доллар примерно. Распродали, сидим, ждем, когда деньги от аптек придут, это еще месяц. Опа! И в этот момент дефолт и стремительный рост курса доллара. Ты думал, что получишь маржу, а получаешь меньше, чем вложил. Сейчас рубль упал в два раза, а тогда по крайней мере вчетверо. А в лекарствах и тогда, и сейчас 70% по стоимости занимал импорт. – Маржа составляла десятки процентов? – Господь с вами, это только в самое первое время так было, в каком‑нибудь 91‑м. А тогда, в 1998 году – процентов 15. Ты ждешь, что придет 115%, а приходит в четыре раза меньше. Мы не смогли расплатиться с заводами, нам не везут новый товар, что делать – непонятно. – Вариант закрыться вы рассматривали? – Очень не хотелось. У нас ведь была уже большая компания – 200 человек ушли с нами из «Экохелпа». Была договоренность, что мы никого с собой не переманиваем и про конфликт с другими акционерами не рассказываем. Но было, знаете, какое‑то коллективное бессознательное чутье. Почему‑то в коллективе считалось, что «те хозяева» – бездельники, жадины и недостойны доверия. Самое смешное, что даже охранники пришли, которые вообще не были нашими сотрудниками, а работали по договору: на новом месте кто‑то же вас должен охранять? Вот мы хотим. Кстати, наши бывшие партнеры вовсе не были жадинами и бездельниками. Олег и Володя вели очень много переговоров с поставщиками, часто по делу отсутствовали. Почему коллектив был твердо уверен, что там не переговоры, а раздолбайство? Не знаю.

«Они ужасно боялись, что не отдам. Когда последний платеж пришел, приволокли корзину цветов» 42

– Вы, когда уходили, наверное, были уже людьми состоятельными? – Да, но мы все деньги мгновенно истратили на этот бизнес. Если бы все накрылось, мы бы оказались в том же положении, как было, когда бросали науку. Когда ударил кризис, мы не смогли выплатить зарплату. Народ стал возмущаться, особенно на складе, там ведь ребята простые, грузчики. И я пошла с ними объясняться. Я сказала: ребята, вы же знаете, какая ситуация? По всей стране безработица, нам не везут товар, банки не работают, денег вот просто нет. Мы все вместе к стенке прижаты. Заставить вас не могу, но прошу: давайте все напишем заявление об отпуске на два месяца за свой счет. Но работать придется. А мы вам обещаем, что будем биться и за два месяца денег достанем. И знаете, все написали. Они не мыслят финансовыми категориями, но поняли ситуацию и поверили нам. Я знаю, что модно ругать российский народ за лень и так далее. Всегда этому удивлялась: просто не умеют подбирать персонал и с ним работать.

«СТРАШНЫЙ ЧЕЛОВЕК» – А дальше‑то что? – Хочешь жить – еще не так закрутишься, это известно. Сдаваться‑то нельзя. Одного загоняешь в угол – он садится и плачет, а другой начинает бултыхаться. Помните, как лягушки в сметане? И вообще, любой кризис – это возможности. Было видно, что «Экохелп» загибается, а он, как ни крути, был в свое время второй на рынке. Кусок вывалится, кто‑то же должен на это место стать. И было ясно, что спрос совершенно не удовлетворен. Сейчас у каждой аптеки, допустим, 10 поставщиков, а у дистрибьютора – 60 тысяч клиентов. А тогда у аптек было по два поставщика и, скажем, 5 тысяч клиентов у крупного дистрибьютора. – Так как же вы искали выход? – Сергей Максимович еще раньше сделал подробный проект со всеми расчетами в виде математической модели бизнеса, как там что будет развиваться, сколько нужно денег «долить» и так далее. Он вообще любит детальную проработку проектов и все просчитывает. Но было ясно, что необходим дополнительный капитал. И мы стали предлагать вступить в наш бизнес инвестиционным фондам, которые были в то время на российском рынке. Тупо ходили с проектом ко всем подряд. Мы с Сергеем обошли штук 120 фондов. Ходили, как на работу, на каждый день был список фондов. Если были связи, то задействовали, конечно, но от них толку чуть, это была ловля широкой сетью. – То есть вы вот так в разгар кризиса идете к незнакомым людям и просите денег? – Очень просто – звоним, говорим, что у нас есть проект, хотим его показать, назначьте время встречи, пожалуйста. Обычно тебя встречает VADEMECUM #8 (75) 16–22 марта, 2015

[ПЕРВОПРОХОДЦЫ]

мальчик, которому поручили первоначальный отсев проектов. Это его первое задание в фонде, он смотрит на тебя как баран на новые ворота. Оставляем проект, приходим снова и видим по разговору, что он ничего не смотрел, не понял. Почему? Кто его знает. Не успел. Можно мальчика этого дальше долбить – знаешь, ты плохо посмотрел, все‑таки прочитай, мы еще придем. – Вы вдвоем с мужем ходили? – Иногда вдвоем, иногда он один. Я без него не ходила. Сергей заметно лучше меня ведет такие переговоры. Он чрезвычайно доскональный и детальный, очень глубоко знает предмет. У него хорошее видение, аргументы, на многие вопросы он отвечает правильнее меня. Думаете, только у меня энергия? Вы Максимыча не знаете, в боевом режиме это страшный человек! Особенно когда разозлится. На этих фондовских мальчиков иногда он давил ужасно. Из 120 фондов сразу отсеялись 110, десятка осталась, кто готов был внимательно смотреть. И всего три действительно проявили интерес. Один был смешанный российско‑иностранный, еще один, кажется, Кахи Бендукидзе (тогда он еще в России был). Так что как‑то раз довелось ему руку пожать. Но с его фондом не очень далеко продвинулись, у них пропал интерес. А в итоге два фонда выразили готовность работать дальше, и уже нам пришлось из них выбирать.

ФОТО: ИЗ ЛИЧНОГО АРХИВА ВЕРЫ ПЕРМИНОВОЙ

«ОНА ПРОИЗВОДИТЕЛЕЙ УЛАМЫВАЛА, ВЫЖИМАЛА ИЗ НИХ СКИДКИ» – Они понимали, что еще месяц‑другой без денег – и от вашего суперстартапа ничего не останется? – Ну, мы старались так уж прямо не говорить. Хотя большого ума не нужно было, чтобы понять, что как минимум не будет никакого бешеного развития. Но дело уже не шло о скорой гибели. Параллельно у нас велась текущая работа с поставщиками. С ними как говорить в такой ситуации? «Послушайте, ребята, вы же понимаете, что мы попали не по своей вине?» – «Понимаем». – «Мы же вас никогда не обманывали?» – «Нет». – «А теперь или нам придется прекратить совместную работу навсегда, или давайте помогайте. Вы же видите, что «Экохелп» валится?» – «Эх, валится». – «Мы встаем на его место. Мы принимаем меры, ищем кредит, то‑се, короче говоря, давайте скидку с нашего долга, отсрочку не два‑три месяца, а на год, и начинайте поставлять товар». – И что, кто‑то соглашался? – Процентов 50 соглашались. Хороший переговорщик тот, кто ставит себя на место контрагента. Вы влезьте в шкуру поставщика! У него было, допустим, 10 дистрибьюторов. Пять не подходят к телефону, долги не платят и по старому адресу отсутствуют. Еще трое пришли к нему сами: все, www.vademec.ru

«Народ стал возмущаться, особенно на складе, там ведь ребята простые, грузчики. И я пошла с ними объясняться»

мы работать не будем, но хотим быть честными, заберите ваш товар. А заводу что, этот товар самому, что ли, съесть? Как только ты понимаешь, о чем думает этот несчастный заводчанин, который ждет, что директор из Бельгии ему голову свернет, – все, уже можно договариваться. И он нам сам предлагает: слушайте, вот мне тут другие дистрибьюторы вернули товар, может, вы распродадите? О, давай! Мы работали с 6 утра и часов до 11 вечера. Весь коллектив, не мы одни. Склад наш героически работал и транспортный отдел. Мать у меня, кстати, была в отделе поставок. Ей было 65, она раньше занималась полупроводниковыми материалами для «военки», а стала одним из лучших переговорщиков в фармотрасли. Она как раз заводчан‑производителей уламывала, выжимала из них скидки. «Ладно, дадим 5%». – «Какие пять, вы посмотрите, что творится, 50% от суммы долга спишите, пожалуйста. Тогда остальные, может, получите. А так мы обанкротимся, и вообще ничего не будет». У каждого есть место, где можно его пробить. И дальше начинается торг. – А вы торговаться умеете? – О, еще как! Но из‑за мелочи не буду этого делать. Я это не особо люблю, тяжелое и нервное дело. Приходишь домой – ой, завтра тяжелые переговоры, за один день, наверное, не одолею. Подготовилась, продумала, начинаешь контрагенту излагать что‑то свое, потихонечку ищешь точку, где вы можете сойтись. Нащупали, но за раз не решить. Измученные все, как собаки. Ладно, давайте кофе выпьем, разойдемся до послезавтра… 43

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

«Вы Максимыча не знаете, в боевом режиме это страшный человек! Особенно когда разозлится» «КОМПАНИЯ В БЕДСТВЕННОМ ПОЛОЖЕНИИ ДОЛЖНА ОТДАВАТЬ КОНТРОЛЬ» – Возвращаясь к инвесторам – они не могли найти кого‑то получше? Я хочу сказать, менее проблемного, чем вы? – Лучше – вряд ли. Дистрибуция – сложный технологичный бизнес. Надо уметь многие вещи делать, работать по всей России. Иногда в одной комнате сидим, и то трудно заставить сотрудника что‑то сделать, а тут управление людьми, разбросанными по всей стране... И у нас сразу была сбытовая сеть – из «Экохелпа» перешло шесть филиалов. А Сергей Максимович разворачивал перед фондами широкую картину: маржа такая‑то, в первый год столько‑то, во второй – столько‑то. Мы просили $20 млн и говорили: через пять лет вы нас продадите стратегу за $60 млн. И даже будущих покупателей указывали – три‑четыре мировые компании. – Далеко мыслили. – А только так и получается! Кто не мыслит таким образом, не сможет денег найти. Нельзя просто «просить денег». Фонд что, благотворитель? Вы ему будущую прибыль покажите. – Немного похоже на предсказания погоды – чем дальше, тем ненадежнее… – Маленько есть. А надо аргументировать свои предсказания! У Максимыча в математической модели бизнеса все было проработано очень детально – сколько будет обслуживаться аптек в Чебоксарах через два года, в Набережных Челнах через три. Первый месяц, второй, итого по году… Сверху короткая презентация с выводами, а под ней – толстый талмуд, набитый расчетами. Фондовские аналитики сначала смотрят презентацию, потом лезут в талмуд и говорят: вот это точно неправильно. Нет, правильно! И начинается конструктивный разговор. – Какой пакет вы предлагали? – Мы сразу сказали, что даем 51%. Ясно, что такая маленькая компания в бедственном, в общем, положении должна отдавать контроль. Из двух фондов мы выбрали американский Carlyle, и тут началось! Переделать модель по их стандартам. Заполнить типовую таблицу. У них она одна для всех предприятий мира – от куриной фермы до химического завода, а там чего только нет, вплоть до количества туалетов в региональных 44

центрах дистрибуции. Месяц на это потратили. А потом – due diligence. Проще говоря, «а теперь посмотрим, что у вас есть по правде на сегодняшний день». Могут попросить весь транспорт поставить в ряд и проверить. Заказывают иногда пересчет склада. Едут в один‑два филиала посмотреть, что там реально идет какая‑то работа. Но у нас все было к этому времени уже не так ужасно. А потом дошло дело до договора инвестирования. У меня вообще крепкие нервы, а Сергей Максимович человек менее терпеливый, так он иногда начинал просто на стенку лезть. Контракт на внесение инвестиций был толщиной 10 сантиметров, а мы подписали 66‑ю версию! Потому что юристы фонда писали какую‑то чушь собачью. Фонд обслуживала целая юридическая компания, а у нас был один штатный юрист – Сергей Галков. И вот мы втроем с Серегой делили этот толстенный драфт контракта на три части, за ночь прорабатывали, а утром сидели перед ними злые, как черти, с исчерканным текстом, потому что опять все не так. Недавно звоню в ту юридическую фирму по совершенно другому вопросу: вы, наверное, меня не помните, я – Вера Перминова... «Ха! – говорят. – Вас забудешь»... – 98‑й год, лопнувшие банки... С ними были проблемы? – У нас тогда зависла в Мосбизнесбанке очень крупная сумма, много миллионов рублей. И вот смотрите: есть контрагент, который должен погасить этому банку кредит, а у меня в нем деньги зависли. Звоню ему: я тебе перевожу деньги внутри банка, ты гасишь кредит, а мне снаружи эти деньги отдаешь. Разрешение банка? Ничего такого не требовалось, только голова на плечах. Заем между фирмами разрешен, возврат займа тоже, и никто не сказал, что нельзя деньги занять в пределах одного банка, а вернуть на счет в каком‑то другом банке. Я очень много денег вытащила. На обратной операции еще и наваривала! У нас тоже был кредит в «протухшем» банке, и я говорила клиентам этого банка: давайте я заберу ваши тухлые денежки, а снаружи отдам на 10% меньше. А то и на 30%. У одного НИИ зависли в банке 3 млн рублей, годовой бюджет. Они говорят: мы не можем тебе дать ни одного процента за спасение наших денег, мы – госпредприятие, нас расстреляют за растрату. И мы придумали выход: я отдаю им все, но через год. Получила фактически кредит. Они ужасно боялись, что не отдам. Когда последний платеж пришел, приволокли корзину цветов.

«ОН ДУМАЛ, ЧТО ЕСЛИ ЗАТАИТСЯ, ТО О НЕМ ЗАБУДУТ» – Как работалось под руководством Carlyle? – Они ввели несколько полезных вещей. Например, ежемесячный отчет – трава не расти, но к десятому числу изволь представить таблицу с результатами прошлого месяца. Но глубоко фонд никогда не лез. Бывали у нас, разумеется, VADEMECUM #8 (75) 16–22 марта, 2015

[ПЕРВОПРОХОДЦЫ]

отклонения от плана. Тогда совет директоров созывали, орали на нас, как положено, мы отбивались. А потом мы стали требовать вторую половину транша, ведь нам дали $12 млн, обещали через три года еще $8 млн, но тянули.

ФОТО: ИЗ ЛИЧНОГО АРХИВА ВЕРЫ ПЕРМИНОВОЙ

– Почему? – Здешнее представительство не очень хотело инициировать этот процесс. Главой представительства был джентльмен по имени Мишель. Могу предположить, что он просто не хотел лишний раз напоминать о себе «центру». Зарплата у него была, я думаю, неплохая, а проектов помимо нашего в России не было. Он, наверное, думал, что если затаится, будет такой маленький-маленький, о нем и забудут. Мы уже знали, чего от него ждать. «Надо матмодель обновить!» Мы – раз! Модель готова. «Плохо оформлено, графики надо» – на следующий день у него графики. А все равно не звонит никак в Америку. И тут неожиданно в Москве проездом Дэвид Рубинштейн, великая личность, миллиардер, друг Буша, соучредитель Carlyle. Мишель нас ему показал – других инвестиций в Москве не было. Рассказали великому человеку про наш проект, сфотографировались, и вдруг он говорит: у меня есть для вас еще пять минут, можете задавать вопросы. А вопрос один: где второй транш? Мишель побледнел и смотрит в стол. Дэвид удивился: почему я ничего не знаю? Почему не дали? И вскоре $8 млн были уже у нас. А еще Мишель пытался нас с кем‑нибудь «слить»… – Как вам такая идея в принципе? – Дело в том, что для нас была неочевидна польза. Мы это пытались ему втолковать. Если дистрибьютор покупает аптечную сеть, в этом есть смысл. Можно, например, предложить производителям услуги по продвижению препаратов. А теперь рассмотрим случай, когда два дистрибьютора сливаются. Получаем два филиала в Челябинске, два – в Казани, надо делить клиентов, менеджеры орут: почему я буду отдавать своего клиента, это самый лучший клиент, пусть лучше те подвинутся. Другое дело, если дистрибьюторы друг друга дополняют по регионам. Мы говорили Мишелю: давай купим дистрибьютора, у которого хорошее развитие на территории, где нас нет или где у нас плохой филиал, чтобы закрыть было не жалко. У нас тогда была проблема с Питером и Сибирью. Так мы и вели переговоры. Не получилось. Мишель жмотничал, а дешево никто не продавался. – В 2006 году вас купила Alliance Healthcare. Кто был инициатором сделки? – Покупателя нашел Carlyle. Они тогда уже закрыли российское представительство, и нами прямо из Вашингтона рулил некто Роберт. Хороший дядька. Жесткий, прямолинейный, неглупый. Он сам нам позвонил и спросил: кто вас может купить, как думаете? У них это стандарт, за пять‑шесть лет стартап www.vademec.ru

«По бизнесу мне положено немножко следить за новостями. Вот вечером сажусь смотреть новости и вяжу. За много лет получилась коллекция ковров»

должен превратиться во что‑то такое, что можно продать. Мы говорим: либо ваши американцы, что вряд ли, либо немцы, либо англичане. Он начал с европейцев и вскоре позвонил: «У меня уже идут переговоры с Alliance». Притащил их в Москву. – Обычно игрок такого масштаба хочет купить «номер один» на рынке… – Они и хотели купить «Протек». Но тот заломил огромную цифру. Они еще со многими переговаривались. – «Коммерсантъ» писал, что цена сделки составила примерно 30 млн евро. Не очень‑то большая прибыль для фонда за шесть‑семь лет… – Нет‑нет, компания была оценена больше чем в 60 млн евро. Ее стоимость выросла в три раза. Но сумма была разбита на два транша. Carlyle большую часть получил сразу, за контрольный пакет ему досталось значительно больше, чем нам. Потом был второй транш, еще кое‑какие детали, я не буду вдаваться. Нам что‑то выплатили сразу и сделали контракт на шесть лет – если будем хорошо работать, станут выплачивать кусочками остаток. Окончательно мы рассчитались в 2012‑м и ушли из компании. – Сколько всего вы заработали? – Мы, согласно контракту, не должны называть точные суммы. Имейте в виду, что мы с Сергеем были не единственные владельцы миноритарного пакета – всего было пять акционеров‑физлиц. Можете сами сделать оценку. Нам с мужем хватило купить площади в нескольких бизнес‑центрах, мы их теперь сдаем в аренду – себе такую 45

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ «Утром сидели перед ними злые, как черти, с исчерканным текстом, потому что опять все не так» «пенсионную программу» организовали. Купили хороший коттедж в Подмосковье. И еще кое‑что я вложила в свой новый бизнес. – Вы могли и дальше работать в Alliance Healthcare? – Честно говоря, мы уже очень устали от этого бизнеса и расстались с облегчением (скорее всего, облегчение было обоюдным). Стратегический инвестор, в отличие от Carlyle, очень много лез в управление бизнесом, и, как нам кажется, не всегда разумно. Мы их не очень‑то слушались, нарушали принятые правила субординации, их это тоже раздражало. Нас часто злил их апломб: мы, развитой Запад, научим русских, как надо работать. Вот совершенно простой пример. Говорят нам: у вас, наверное, плохая компьютерная база, мы пришлем специалистов, они нашу базу вам поставят. Приезжают их компьютерщики со своей базой, и мы обнаруживаем, что там просто нет возможности изменять цены на лекарства. В Европе ведь цены фиксированные, а у нас то дешевеет (например, скидку поставщик дал), то дорожает (курс доллара вырос). Подождите, говорим, а где у вас в базе хранится номер серии и привязанный к нему срок годности? Мы по закону должны его в каждой накладной распечатывать. У них этого нет, им не нужно. И сертификатов, которые мы обязаны хранить чуть ли не 20 лет, тоже в базе нет. А в самом конце они прислали к нам своего парня из финансового отдела – принимать дела. Все, говорит, сейчас наведу у вас порядок, ни один платеж не будет уходить без бумажного счета, подлежащего оплате. Мы ему: Питер, дорогой, у нас, чтобы платеж ушел, надо не только счет, а целый пакет документов. Договор, счет‑фактуру, акт выполненных работ… Да ладно, говорит, не может быть! И еще с ДЛО они нас очень тормозили. Первые два тендера мы продули. Потом начались скандалы, посадили кучу народа за коррупцию, много чего было, а нас не затронуло. Мы после тендера написали жалобу в Счетную палату – дескать, свинство, «Протеку» 40% рынка досталось. Счетная палата ответила: «Ваши факты не подтвердились». А через полгода начинаются все эти уголовные дела. Потом разыгрывали тендеры уже не централизованно, а по регионам, и мы кое‑где выигрывали. У нас 15% продаж было по тендерам, и это были честные тендеры, нам же нельзя было давать взятки, у нас имелся иностранный инвестор. Мы выигрывали тендеры на 4‑5 млрд рублей в год. Но англичане очень боялись – такая коррумпированная страна, а тут еще в тендеры играть с государством… И потом, для тендера нужны банковские гарантии, а их должны 46

были утверждать в Лондоне. Тендер на миллион, гарантия стоит 50 фунтов стерлингов, и ты должен чуть ли не месяц с Лондоном это обсуждать. Вот так 40% рынка просто от себя отпихнули.

«ВОТ ТЕБЕ НА МУСОР МИЛЛИОН ДОЛЛАРОВ» – Не жалко уходить из отрасли, которой отдали больше 20 лет? – Во‑первых, говорю вам, надоело. Во‑вторых, мы же все сделали – вырастили бизнес, продали западникам, получили деньги. Что теперь, по второму разу? Неинтересно. Нам с Сергеем по 55. Он очень активный мужик, занимался консалтингом, сейчас работает гендиректором в огромной логистической компании, которая обслуживает гипермаркеты. Но стал консервативен на старости лет и не хочет больше рисковать своим капиталом. Я к нему стала приставать с проектом по переработке медицинского мусора. Вот, говорит, тебе на мусор миллион долларов, можешь истратить, но больше не приставай. Теперь он иногда у меня отчет спрашивает и ругает, если убытки выскочили. Я предлагала ему вернуться в науку или, например, заняться бизнес‑преподаванием – этим в России занимаются переученные экономисты старой школы, чему они научат? А он: «Чего я буду дурака валять?» Не пошел. А наш арендный бизнес – это такое пенсионерское занятие. – Ваша страница на «Городе мастеров» с коврами собственного плетения, книжка про деревню Булавино – это все тоже пенсионерское? – Знаете, по бизнесу мне положено немножко следить за новостями. Вот вечером сажусь смотреть новости – и вяжу. За 15 минут – но каждый день по 15 минут – получается довольно много, а мне успокаивает нервы. – Покупают? – Нет! Я не продаю. Просто выложила в «Городе мастеров», как на выставке. Там надо обязательно поставить цену, я специально такую выставила, чтобы желающих не нашлось. А Булавино – это еще родители купили, когда мне было 16 лет. Это деревня на Валдае, мы туда в отпуск ездим. За 39 лет набралось всяких историй – вот и книжка. Я именно в отпуске в деревне и про историю нашего бизнеса написала – как уволилась из Alliance, уехала и села писать. Сделали три части, потому что издатель сказал: одну толстую плохо будут покупать. – А от бизнеса по утилизации отходов прибыли ждете? – Мусорный бизнес развивается понемножку. В основном сын этим занимается, я принимаю участие из дома – слежу за финансами, звоню, ругаю за убытки. Мы были представлены только в Краснодаре, а теперь и в Москве, и в Волгограде. В Питере открываемся. Быстро расти невозможно, выход в один регион стоит $1 млн. Но мы все время думаем с Сережей: может, повторить фокус, как с «Аптека‑Холдингом», найти инвестора… n VADEMECUM #8 (75) 16–22 марта, 2015

«Когда живешь в состоянии постоянного надрыва, ты думаешь и видишь мир абсолютно иначе» РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ – НЕИЗЛЕЧИМОЕ ХРОНИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, ПОРАЖАЮЩЕЕ ГОЛОВНОЙ И СПИННОЙ МОЗГ. РАЗРУШАЯ МИЕЛИНОВУЮ ОБОЛОЧКУ НЕРВНЫХ ВОЛОКОН, ОНО ПРИВОДИТ К ОНЕМЕНИЮ КОНЕЧНОСТЕЙ И НАРУШЕНИЯМ В РАБОТЕ ВСЕГО ОРГАНИЗМА. ХУДОЖНИЦА АЛЕС КОЧЕВНИК ЖИВЕТ С ЭТИМ ДИАГНОЗОМ ТРИ ГОДА, НО, КАК НИ СТРАННО, УТВЕРЖДАЕТ, ЧТО ДОБИЛАСЬ ПРОГРЕССА В СВОЕМ ТВОРЧЕСТВЕ ИМЕННО В ЭТО ВРЕМЯ. ОНА РАССКАЗАЛА О СВОЕМ ОПЫТЕ ПРЕОДОЛЕНИЯ БОЛЕЗНИ, ГОСУДАРСТВЕННОЙ МЕДИЦИНЕ И ОТНОШЕНИИ ОБЩЕСТВА К ИНВАЛИДАМ. Беседовал Олег Зотов – Как ты узнала о своем диагнозе? – У меня онемел язык, появилась жуткая усталость. Я, как умная, почи‑ тала в интернете про свои симптомы и решила, что у меня опухоль. Что вот будет у меня красивая смерть, как в фильме. И я решила устроить себе праздник. Как раз через два дня был мой день рождения, и утром я купила себе красивое вечернее платье – зеле‑ ное, в пол, прямо для красной дорож‑ ки. Пошла делать МРТ. Мне сказали, что вся процедура займет не больше 15 минут, и вот лежу я в томографе, а там в наушниках песни группы «ДДТ» играют – лиричные такие. И вот одна песня играет, вторая, четвертая, пятая, а меня все никак не вынимают. Потом доктор смотрит на меня круглыми гла‑ зами. Я спрашиваю: «У меня опухоль?». А она отвечает: «Нет, хуже. У вас рас‑ сеянный склероз, вы скоро ослепнете и перестанете ходить». Первый день я смеялась, на второй уже не знала, что делать. Ко дню рождения у меня онемело лицо, но я все‑таки надела платье. – То есть в твоем случае рассеянный склероз удалось быстро диагностиро‑ вать? – Нет, меня потом даже устроили в платную клинику. Там был невролог, который сказал, что рассеянного скле‑ роза у меня нет, что это все на нервной почве. Они ждали полной клинической картины – когда ты объясняешь, что у тебя слабость и онемение, это для них еще не симптом.

Дальше слабость и немота усиливались, я стала очень много спать. Сейчас, кста‑ ти, сижу на специальных препаратах, иначе я все время сплю. Меня спасло то, что я попала в ГКБ №11 – там профиль‑ ные специалисты, они провели иссле‑ дование, собрали консилиум, и диагноз в итоге был поставлен главным невроло‑ гом Москвы Алексеем Бойко. – Какое влияние болезнь оказала на творчество? – Я вынуждена была уйти с работы, и болезнь в этом смысле сопутство‑ вала творчеству – теперь у меня очень много времени на искусство. Заметен рост. Кроме того, когда ты живешь в состоянии постоянного надрыва, ты думаешь и видишь мир абсолютно иначе. У меня была мечта: я хотела стать свободным худож‑ ником. И я им стала. Потому что из‑за болезни не могу где‑то подра‑ батывать, живу только своим творче‑ ством. И на пенсию, которой, конеч‑ но, не хватает. Уже после болезни я поступила в Мо‑ сковский музей современного искус‑ ства. Первое время скрывала свою бо‑ лезнь, но потом случилось обострение, и как‑то я пришла на занятия, хромая. – Как обычно реагируют люди? – Обычно это недоумение. Сложно то, что на тебя в таком состоянии смо‑ трят все время. Тебя начинают жалеть. Люди к этому не привыкли, потому что у нас в стране все инвалиды дома сидят. Многие люди с таким диагнозом

не выходят на улицу, потому что стес‑ няются своего состояния – человек идет, его шатает, он очень странный. Всем кажется, что у нас здоровая страна, и если один инвалид идет по улице, это воспринимается как какое‑то исключение из правил – об‑ щество их не принимает. – Так ты ощущала жалость или непри‑ ятие? Или для тебя это в чем‑то одно и то же? – Да, природа у этих реакций одна и та же – ты не такой, как все. Мне кажется, что наше общество к инва‑ лидам и не привыкнет никогда. В итоге больные замыкаются в себе и чувствуют себя изгоями. – У тебя много знакомых с таким же диагнозом? – Да, очень много. Самое плохое – ви‑ деть, как прогрессирует их заболева‑ ние, как страдает интеллект. Это самое страшное – когда ты становишься «овощем». Я это замечаю в периоды обострения. Например, понимаю, что у меня заторможенная реакция, но ни‑ чего с этим поделать не могу. Все легко, как в космосе, пространство стано‑ вится мягким. Ты не чувствуешь границ, не ощущаешь дистанции, не чувствуешь пола. – То, что ты по‑другому видишь, иначе воспринимаешь пространство, помо‑ гает работать? – Да, и не только в живописи. Про состояние обострения я даже написала 47

рассказ – о том, что я превращаюсь в корабль, но не в железный, а в дере‑ вянный.

– В период обострения можно писать картины? – Можно, но очень сложно. Потому что, например, начинается слабость, и я просто засыпаю. Хотя и в обыч‑ ном состоянии тоже есть проблемы. В прошлом году я путала цвета RGB – красный, зеленый, синий. Кроме того, в музее выставлялась серия моих кар‑ тин, которая появилась, когда я не мог‑ ла рисовать ровные линии и просто обводила себя и все предметы из своей комнаты. Я стараюсь извлекать из этой болез‑ ни пользу. Например, когда я лежала в больнице, так получилось, что мест не было, и нас, нескольких больных с рассеянным склерозом, разместили на этаже, где был хоспис. Тихий такой этаж. Я оборудовала там себе место и писала. Это странное состояние, ког‑ да ты видишь настоящую жизнь именно там, где люди готовятся к смерти. – В ноябре 2014 года, в разгар скандала вокруг реформы москов‑ ского здравоохранения, ты устроила 48

перформанс на Красной площади. Чего в этом было больше – творческо‑ го акта или гражданского? – Они объединились. Это была несо‑ гласованная акция против готовивше‑ гося закрытия ГКБ №11. Там находится единственный в Москве Центр лечения рассеянного склероза, и мы хотели показать, что теперь больше негде ле‑ читься, кроме как на Красной площади. У людей, которые изображали врачей, даже не было халатов – на одежде были просто надписи: «Я врач в белом халате». Власти изображают, что у нас есть медицина, врачи, мы тоже изо‑ бражаем врачей. Мы предложили одну условность вместо другой. – На тему рассеянного склероза вы готовите какие‑то новые акции? – Да, у нас есть новые идеи. Пока мы просто хотим познакомиться с Ле‑ онидом Печатниковым (вице‑мэром Москвы по вопросам социального развития). Может быть, поцеловать или пожать руку. Пусть для него это будет сюрпризом. – Есть ли у тебя претензии к объему и качеству лекарственной терапии, ко‑ торую ты получаешь от государства? – Льготных лекарств никаких не дают – точнее, льготы есть, но ты заходишь в ап‑ теку, а там ничего нет, кроме витаминов. Я покупаю лекарства сама. Чтобы

купировать обострение, ты идешь, по‑ купаешь эти несчастные пять уколов, ко‑ торые стоят 900 рублей. Единственное, что дает государство, – это интерферо‑ ны. Но я от них отказалась – они не дают эффекта, но дают осложнения. Иногда мне кажется, что это самая страшная болезнь. Ты не можешь собой управлять. Как мне один человек сказал в больнице: «Захочешь себя убить – к окну все равно не дойдешь. А если и дойдешь, окно не откроешь». Это болезнь одного момента – вроде с тобой все хорошо, а через секунду уже все ме‑ няется. Ты можешь начать истерить и пла‑ кать ни с того ни с сего. И еще, поскольку ты все время сидишь на лекарствах, их очень много и они смешиваются, ты уже не знаешь, какой ты на самом деле. – А картины кто пишет – ты, твоя бо‑ лезнь или препараты? – Я пишу. Или больной рассеянным склерозом под препаратами. В конеч‑ ном счете это, наверное, не важно. Конечно, было бы проще, если люди, больные рассеянным склерозом, полу‑ чали бы реальную поддержку государ‑ ства. Это страшная болезнь, но это не повод сдаваться. Нужно не замы‑ каться в себе, стремиться к самореа‑ лизации и стараться во всем находить плюсы. Как мне как‑то сказали: важно, чтобы у художника была своя история. У меня она есть.

ФОТО: YOUTUBE.COM

– Почему именно деревянный? – Наверное, потому, что отчасти я жду камина. Я там как раз описывала всю симптоматику. «Вдруг пассажиры в метро стали спрашивать: «Откуда вода? Это у этой девушки она сочится из сапог, она корабль!» Как всегда, на выходе из дверей квартиры, заме‑ тив, что оно больше не оставалось в ней, море плыло за мной и прилипа‑ ло ко всему, делало мой путь мягче, позволяло засыпать и вешать везде якоря снов, купало прохожих. Может, с заботой смывало прохожие лица, оставляя, словно полируя жемчужину, гладкие овалы без вмятин». Все эти симптомы, они проявляются обостре‑ ниями, но в какой‑то момент останутся навсегда. Это как резинка, которая однажды лопнет. Врачи стараются отсрочить этот процесс, но во многом это от них не зависит.