Vademecum #06 2015 by Ivan Minakov

[ИДИ СО МНОЙ] ЕЖЕНЕДЕЛЬНЫЙ ДЕЛОВОЙ ЖУРНАЛ

ЗА СЕМЬЮ С ПЕЧАТЯМИ Наследники Игоря Рудинского разбираются, в чем «СИА»

ПЛАЧЬ И «СМОТРИ» Как кризис разрывает сеть премиальных оптик

16+

#6 (73), 16–22 ФЕВРАЛЯ 2015

VADEMECUM ХРЯЩ-ТЕСТ

Кто на ортопедическом рынке управляет суставными отношениями

WWW.VADEMEC.RU

[ОТ РЕДАКЦИИ]

VADEMECUM [ИДИ СО МНОЙ]

Последнее про штифт

выходит еженедельно #6 (73), 16–22 февраля 2015 n

То, чего так ждали и одновременно опасались участники рынка медицинских изделий, случилось. 5 февраля правительством было издано поста‑ новление, ограничивающее участие иностранных компаний в госзакупках медицинских изделий, если на конкурс заявились минимум два поставщи‑ ка из стран Евразийского экономического союза. Правда, отечественные производители и особенно потребители не спешат радостно бросать в воздух чепчики. Следуя русской традиции, ответственный за подготовку документа Минпромторг сначала поч‑ ти два года запрягал, а потом вдруг рванул с места так, что у многих уши заложило (см. «Стригучий лишних» на стр. 8). Мы специально не планировали, так само полу‑ чилось, но эта история неожиданно сомкнулась с темой номера об эндопротезах суставов, которые тоже являются медицинскими изделиями и теперь подлежат «защите» от иностранных конкурентов (см. «Хрящи те да обрящете» на стр. 12). Но есть ли, в принципе, кого защищать? Операция по эндопротезированию бедренного сустава чрезвычайно востребованна, в России их проводится в год около 85 тысяч, а нужно в разы больше. При этом рынок эндопротезов занят ино‑ странцами на 97%, гораздо основательнее, чем даже лекарственный. Крупнейший отечественный производитель, при всем уважении к создателю компании, – это в луч‑ шем случае средний бизнес с прибылью в несколь‑ ко миллионов рублей в год. При таких доходах речи о серьезных НИОКР, разумеется, быть не может, об автоматизации, снижении себестоимости произ‑ водства – тоже. Ему могло бы помочь государство, но государ‑ ство в лице того же Минпромторга отдало свыше 120 млн рублей, направленных на разработку и запуск производства современных эндопроте‑ зов, каким‑то двум неприметным ЗАО. Пока что о небумажных результатах их деятельности ничего не слышно.

Издатель-главный редактор Дмитрий Кряжев

Заместители главного редактора Роман Кутузов Антон Чернов

n Руководитель веб-проектов, главный редактор сайта vademec.ru Андрей Кокоуров n

Руководитель службы новостей Наталья Журавлева

n Обозреватели Ольга Гончарова, Алексей Каменский, Татьяна Равинская, Анна Родионова, Кирилл Седов n Корреспонденты Дарья Шубина, Марина Кругликова Василий Когаловский, Тимофей Добровольский, Софья Лопаева, Екатерина Макарова n

Медицинский редактор Герман Кукушкин

Выпускающий редактор Анна Матасова

n Дизайн и верстка Анастасия Копкова, Дарья Маликова, Иван Минаков n Фотослужба Оксана Добровольская, Светлана Волкова

Иллюстрации Игорь Богданов

n Корректура Алиса Вервальд, Елена Медведева n Реклама По вопросам размещения рекламы обращаться reklama@idffmedia.ru n

Руководитель отдела распространения Светлана Мелехова all@idffmedia.ru n

Руководитель отдела полиграфии Марина Желаннова n

Юридическая служба Всеволод Наумкин

n Учредитель ООО «Издательский дом «ФФ Медиа» n

Заместитель генерального директора Татьяна Литвинова n

Генеральный директор Мария Золкина

Журнал VADEMECUM [иди со мной]

зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций. Свидетельство о регистрации средства массовой информации № ФС 7752180 от 25 декабря 2012 г.

Адрес редакции, учредителя, издателя: 129090, Россия, Москва, пр-т Мира, д. 19, стр. 3 Телефон: +7 (495) 7 555 940 E-mail: info@idffmedia.ru Распространяется бесплатно на территории Российской Федерации. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Ответственность за содержание рекламных материалов и объявлений несет рекламодатель. Перепечатка возможна по соглашению с редакцией, ссылка на журнал Vademecum [иди со мной] обязательна. Отпечатано в типографии ОАО «Московская газетная типография». Заказ №0160

Р О М А Н КУ Т У З О В , ЗАМЕСТ И Т ЕЛ Ь ГЛ А В НО ГО Р Е Д А КТО РА

Аналитический партнер http://hwcompany.ru

Тираж 55 000 экз. Тираж сертифицирован НТС

[СОДЕРЖАНИЕ]

VADEMECUM [ИДИ СО МНОЙ]

#6 (73), 16–22 ФЕВРАЛЯ 2015 [от редакции]

Последнее про штифт | 1 [конструктор]

Детали по выбору редакции | 4

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

[назначение]

За семью с печатями Наследники Игоря Рудинского разбира‑ ются, в чем «СИА» | 6 [приказной порядок]

Стригучий лишних Производителей медизделий пора‑ зило стремительное нормотворчество Минпромторга | 8

ДЕЛО НОМЕРА

[про движение]

[законотворчество]

Дорожающая редакция Депутаты Госдумы предлагают прибли‑ зить дедлайн прове‑ дения индексации цен на ЖНВЛП | 10 НА ОБЛОЖКЕ:

иллюстрация Игоря Богданова

Хрящи те да обрящете Кто заправляет суставными отношениями на ортопедическом рынке | 12 [нишевой продукт]

[мировая практика]

Защита вертлужина

Анатомия протеза

Как российский производитель суставных протезов сумел встать на ноги на рынке, занятом иностранцами | 22

За что потребители эндопротезов тянут в суды американских производителей | 26

[сетевая физкультура]

«Среднестатистический больной ленив, труслив и слаб» Создатель центров доктора Бубновского – о вредных уколах, ненужных операциях и правилах своего бизнеса | 29

VADEMECUM #6 (73) 16–22 февраля, 2015

[СОДЕРЖАНИЕ]

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

[оптимизация]

Плачь и «Смотри» Как кризис разрывает сеть премиальных оптик | 34 [скрининг]

Дамы в пилот Калужская область подошла к организации превентивной диагностики рака шейки матки по-особенному | 38 [действующие лица]

«Надо, безусловно, лечиться в той стране, где ты живешь» На чем взросла одна из круп‑ нейших частных клиник – ОАО «Медицина» | 40

[первопроходцы]

*указаны начальные страницы статей, где упоминаются компании, организации, люди

www.vademec.ru

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ ОЦИФРОВАНО

1 475 операций

выполнено в открывшемся 1 августа 2014 года Госпитале восстановительных инновационных технологий в Нижнем Тагиле. По словам ключевого инвестора проекта Владислава Тетюхина, основная часть вмешательств – 960 – пришлась на замену суставов.

О том, как устроен российский рынок суставных протезов, – на стр. 12

СКАЗАНО

ОЦИФРОВАНО

«Мы поддерживаем отношения со всеми транснациональными корпорациями так называемой Big Pharma, и никто из этих корпораций не планирует уходить с наше‑ го рынка. <…> Могут быть какие‑то спе‑ кулятивные нарушения там или здесь, проще будет, если мы о них просто будем знать, потому что отрегулировать любое нарушение можно точечно и достаточно быстро». ВЕРОНИКА СКВОРЦОВА, министр здравоохранения РФ

45,4 тысячи

пластических операций, по данным BAAPS, сделали жители Великобритании в 2014 году – на 9% меньше, чем годом ранее. Количество ринопластик снизилось на 24% – до 3,69 тысячи вмешательств, маммопластик – на 23% – до 8,6 тысячи, отопластик – на 20% – до 942 операций.

О враче, много лет продвигавшем пластическую хирургию в России, – на стр. 45

ОТВЕЧЕНО

Гуляем на свои Кризис поставил под сомнение реализацию инвестиционных проектов в индустрии здравоохранения. Рост цен на импортное оборудо‑ вание, ЛС и расходные материалы неминуемо отразится на структуре затрат игроков рынка, а ключевая ставка ЦБ в 15% охладит заем‑ ную активность компаний. VM с помощью представителей отрасли и экспертов замерил уровень готовности бизнеса вкладываться в развитие новых проектов. ИГОРЬ ШИЛОВ, совладелец EMC:

ДЕНИС МИХЕЕВ, заместитель генерального директора

ОЛЕГ РУКОДАЙНЫЙ, руководитель медицинского

направления компании «Ниармедик»: – Изменения на рынке произойдут однозначно. Для иностранных инвестфондов окупаемость проектов на территории России стала несколько непонятной, поэтому стоит ждать активности со стороны российских инвесторов. Деньги должны работать. В нынешних условиях банки будут отдавать предпочтение нерисковым проектам, к которым относится медицина. И этот процесс уже пошел. Это прогно‑ зируемый рынок – понятна статистика заболеваемости и сезонности спроса. В Москве, например, закрываются государственные лечебные учреждения, на смену им могут прийти коммерческие. А у граждан будет возможность наконец отказаться от теневой медицины, которая сосредоточена в основном в госсекторе. Если не будет хватать стацио‑ нарной помощи, а это вполне возможно, коммерческие клиники могут активнее пойти в это направление. Раньше частников туда просто не пускали, так как именно в стационарах сконцентрирован основной поток средств из ОМС. Тем не менее дорогостоящее импортное обору‑ дование станет серьезной статьей расходов для частных игроков, поэтому весьма кстати может оказаться господдержка – льготы, возврат процентов по кредитам и так далее.

– Изменение валютных котировок позитивно отрази‑ лось на конкурентоспособности российских компаний, занимающихся ПЭТ- и КТ‑диагностикой. Этот вид медицинских исследований не так широко распро‑ странен у нас, как в других развитых странах, и до кризиса нашими основными конкурентами были клиники Германии и Израиля. Мы надеемся, что теперь эта ситуация изме‑ нится. Стоимость наших услуг в рублях осталась прежней, поэтому мы ожидаем потока людей, которые собирались пройти ПЭТ‑диа‑ гностику за рубежом, но теперь задумаются, стоит ли переплачи‑ вать. Поэтому текущие наши проекты и ближайшие планы открытия центров ядерной медицины в ЦФО остаются в силе. ЕКАТЕРИНА МЕЛЕШКО, директор Федерального центра

проектного финансирования: – Текущая ситуация затронула коммерческие меди‑ цинские проекты: многие остановлены, другие так и не были запущены. Для проектов ГЧП кризис, наоборот, является некоторым катализатором. Во‑первых, здравоохранение остается бюджетной сферой со стабильным финансированием. Во‑вторых, увеличе‑ ние потребности населения в доступности и качестве услуг создает дополнительный гарантированный спрос инвестору. Законодательство позволяет реализовывать проекты ГЧП с гарантированным покрытием инвестиционных затрат из бюджета, что повышает их привлекательность. Поэтому инте‑ рес бизнеса к проектам ГЧП в здравоохранении по‑прежнему есть. И мы ожидаем роста объема инвестиций в отрасль в краткосрочной перспективе. Но, как и прежде, бизнес готов инвестировать только в хорошо структурированные проекты с прозрачными механизмами возвратности.

О том, как оценивает инвестиционный микроклимат в стране один из крупнейших операторов рынка медуслуг, – на стр. 40 4

VADEMECUM #6 (73) 16–22 февраля, 2015

ФОТО: ОКСАНА ДОБРОВОЛЬСКАЯ, MGER2020.RU, WWW.EMCMOS.RU, WWW.NRMED.RU, WWW.FCPF.RU, ИЗ ЛИЧНОГО АРХИВА Д. МИХЕЕВА

«ПЭТ‑Технолоджи»: – Кризис коснется всех инвестиционных проектов, и медицинские не станут исключением. Доля заемного капитала в инвестициях очень высока, а если и не высока, то отказаться от каких‑то планов в пользу более важных вещей все же придется. Мы ожидаем стабилизации ситуации на банковском рынке, пока же кризис не позволяет нам принимать долгосрочные решения. Тем не менее разработку наших медицинских проектов продолжаем, но более конкретные планы их реализации будем строить не раньше II квартала нынешнего года.

СКАЗАНО

«Мы хотим разработать алгоритм, объяснить по пунктам, как самому пойти в аптеку и проверить цены, потому что любой потребитель может запросить документы на конкретный товар, посмотреть закупочную стоимость, по которой товар попал в аптеку, и проследить по легкой формуле, как менялась конечная цена».

НОВАЯ РОССИЙСКАЯ ГРИППОЗНАЯ ИНАКТИВИРОВАННАЯ СУБЪЕДИНИЧНАЯ ВАКЦИНА

ПАВЕЛ СЫЧЕВ, член Общественной палаты РФ

О законотворческой инициативе по регуляции цен на ЖНВЛП – на стр. 10 ОТМЕРЕНО

В НАТУРЕ, ИТОГИ Объем произведенной в России фармацевтической продукции в натуральном выражении в 2014 году, согласно докладу Росстата, по сравнению с 2013 годом снизился на 6,6%. Отчет по терапевтическим группам ЛС – в инфографике.

Объем фармацевтической продукции, произведенной российскими предприятиями в 2014 году количество упаковок, млн

Источник: Росстат

количество ампул, млн

в% к 2012 году количество флаконов, млн

количество доз, млн

Лекарственные средства, содержащие пенициллин или прочие антибиотики

100

86,4

396

102,7

Препараты для лечения сердечно‑сосудистых заболеваний

385

100,5

178

76,3

Препараты для лечения онкологических заболеваний

10,8

81,3

0,94

Препараты для лечения психоневрологических заболеваний

107

100,1

38,8

74,8

Болеутоляющие, жаропонижающие и противовоспалительные средства

736

86,4

328

95,1

Кровезаменители и другие плазмозамещающие средства

43,5

90,4

н/д

Противотуберкулезные препараты

10,26

76,3

н/д

Препараты для лечения сахарного диабета

10,66

98,7

н/д

Противоастматические и антигистаминные препараты

60,3

28,9

179,3

Препараты для наркоза и местной анестезии

6,99

149

53,3

54,7

Препараты для лечения глазных заболеваний

47,9

119,7

28,9

Препараты, применяемые в акушерско‑гинекологической практике

10,7

11,2

66,8

Препараты для лечения болезней эндокринной системы, органов пищеварения

372

111

122,4

Витаминные препараты

177

83,2

175

86,6

Препараты для лечения дисбактериоза

426

89,8

н/д

www.vademec.ru

42,9

✔ формирует устойчивый и продолжительный иммунитет против гриппа ✔ доказанная клиническими испытаниями безопасность ✔ содержит иммуномодулятор ✔ российская разработка от производителя вакцин №1 в России

www.sovigripp.ru ФГУП «НПО«Микроген» Минздрава России www.microgen.ru Рег. удостоверение №ЛС-001049 Лицензия №12226 ЛС-П от 19.02.2013

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ С ВРАЧОМ реклама

ИЛЛЮСТРАЦИЯ: ИГОРЬ БОГДАНОВ

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

VADEMECUM #6 (73) 16–22 февраля, 2015

[НАЗНАЧЕНИЕ]

За семью с печатями Наследники Игоря Рудинского разбираются, в чем «СИА» ТЕКСТ: КИРИЛЛ СЕДОВ, ЕКАТЕРИНА МАКАРОВА

Семья скончавшегося в прошлом году основателя компании «СИА Интернейшнл» Игоря Рудинского определя‑ ется с тем, насколько самостоятельно будет развиваться наследуемая ею компания. Решено, что руководить одним из крупнейших фармдистрибьюторов будет человек, не имеющий никакого отношения к ЗАО «Р-Фарм», громко заявившему о намерении купить «СИА». Новым гендиректором ЗАО «СИА Интернейшнл Лтд» станет Александр Шарапанюк, который, как говорят в компании, был доверенным лицом ее основателя. Отдельные участники рынка увидели в назначении Шарапанюка сигнал: «Р-Фарм» раздумал покупать.

О кадровой перестановке, проведен‑ ной наследниками бизнесмена, VM рассказали сразу несколько участников рынка: Василия Шалашова, который занимался оперативным управлением компанией с февраля 2013 года, сме‑ нит другой член команды «СИА» – Александр Шарапанюк, работавший с Рудинским с середины «нулевых». Представители потенциального по‑ купателя комментируют ротацию в топ‑менеджменте «СИА» сдержанно. «Это решение семьи Рудинских, у нас к этому никаких вопросов», – говорит один из управленцев ЗАО «Р‑Фарм». О планах покупки 51% «СИА Ин‑ тернейшнл» руководство «Р‑Фарм» объявило еще 29 октября 2014‑го, через несколько часов после появ‑ ления официальной информации о смерти основателя компании Игоря Рудинского. Через 40 дней в столич‑ ном клубе Golden Palace менеджеры «Р‑Фарм» и «СИА» вместе выступили перед партнерами и клиентами и рас‑ сказали о планах развития бизнеса. В частности, в «Р‑Фарм» говорили уже не просто о намерении получить контрольную долю в «СИА», но и по‑ лучить в распоряжение 100% акций дистрибьютора, который еще в 2013 го‑ ду входил в тройку крупнейших с вы‑ ручкой 86,32 млрд рублей. «Р‑Фарм» предстояло провести оценку непублич‑ ной компании с 39 филиалами, слож‑ носочиненной системой управления и неизвестной суммой банковской задолженности, а потому с датирова‑ нием планируемой сделки возникали www.vademec.ru

сложности. Владелец «Р‑Фарм» Алек‑ сей Репик сроки планируемого погло‑ щения обозначил так: «Это случится не раньше апреля». И сегодня представители «Р‑Фарм» подтверждают, что озвученные ранее намерения по M&A остаются в силе – группа проводит due diligence «СИА» и ждет, когда новые собственники компании вступят в свои права де‑юре. «Ничего пока не изменилось, – гово‑ рит гендиректор «Р‑Фарм» Василий Игнатьев. – Мы заявили о планах по покупке в октябре, наш учредитель встретился с наследниками, и стороны подтвердили ранее существовавшую договоренность с Игорем Рудинским. Дальше в течение полугода с этим активом ничего сделать нельзя, потому что наследники хоть и будущие, но по‑ ка не владельцы. Мы ждем результатов углубленной проверки бизнеса «СИА». Однако наследники результатов аудита не ждут и самостоятельно перестраива‑ ют систему управления компанией, со‑ зданной Игорем Рудинским. Это и бы‑ ло воспринято некоторыми наблюда‑ телями как свидетельство охлаждения потенциального покупателя к активу. «СИА» должен возглавить уроженец Саратова Александр Шарапанюк, на‑ чинавший свою бизнес‑историю вдали от фармацевтики. Земляки Шарапа‑ нюка вспоминают, что первоначально он занимался поставками подшипни‑ ковой продукции и только потом стал учредителем аптечной сети «Эфедра», дистрибьютора «Саратовская фарма‑ цевтическая компания» и еще более

десятка профильных компаний, уча‑ стие в которых принесло ему репута‑ цию влиятельного игрока областного фармрынка. Собеседники VM делятся еще одним наблюдением: Шарапанюк якобы пользовался протекцией Вла‑ димира Марона – главврача медсан‑ части Саратовского подшипникового завода, дослужившегося до поста ми‑ нистра здравоохранения, а затем и пер‑ вого вице‑губернатора области в пра‑ вительстве Дмитрия Аяцкова. Процесс окончательной трансформации Шара‑ панюка из независимого игрока в члена команды «СИА» произошел в 2007 году, после закрытия сделки по продаже «Эфедры» компании «Уникор», управ‑ лявшей российскими активами пред‑ принимателя Бидзины Иванишвили. Как строилась карьера Шарапанюка внутри структур «СИА», VM досто‑ верно выяснить не удалось. Известно лишь, что на финише саратовский биз‑ несмен обходит ключевых управленцев империи Рудинского – Василия Шала‑ шова и Александра Сторожева. К слову, это уже второе громкое сто‑ личное назначение, в центре которого фигурируют саратовцы из команды «СИА Интернейшнл». 13 января в должности начальника управления фармации Департамента здравоохране‑ ния Москвы был утвержден Констан‑ тин Кокушкин – выходец из Минздра‑ ва Саратовской области, с середины «нулевых» и до последнего времени курировавший в «СИА» сферу регио‑ нального льготного лекарственного обеспечения. n 7

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

Стригучий лишних Производителей медизделий поразило стремительное нормотворчество Минпромторга ТЕКСТ: ТАТЬЯНА РАВИНСКАЯ

Раздавая антикризисные поручения, правительство обязало Минпромторг в срок до 15 февраля обнародо‑ вать проект постановления, устанавливающего ограничение на госзакупки некоторых медицинских изделий за рубежом. Чиновников сжатые сроки изготовления регламента, который неформально в отрасли называют «Третий лишний», не встревожили (документ разрабатывался в министерстве два последних года), а подтол‑ кнули к принятию без оглядки на возражения игроков рынка. Постановление правительства №102 «Об уста‑ новлении ограничения допуска отдельных видов медицинских изделий, происходящих из иностранных государств, для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд» подписано и действует с 5 февраля, но вот как жить по нему – отрасль не понимает.

Ограничить закупки производимых за рубежом медицинских расходни‑ ков и оборудования в Минпромторге мечтают с начала 2013 года. Первый вариант документа «Об установлении запрета на допуск отдельных видов медицинских изделий, происходящих из иностранных государств, при осу‑ ществлении закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд» был представлен на обсуждение в марте 2014 года. В редакции предлагалось перекрыть доступ на рынок госзаказа более чем 60 видам медизделий – от недорогих расходных материалов до бюджетоем‑ ких 128‑срезовых томографов и пери‑ натального оборудования. Операторы рынка МИ восприняли идею в штыки и заявили об угрозе уничтожения отрасли. Прислушавшись к крити‑ ческим замечаниям, летом 2014 года в Минпромторге решили перейти к практике ограничений, а не за‑ претов, но оговорились, что будут «настаивать на приоритетных закуп‑ ках отечественного оборудования». Собственно, после этого и родилась концепция «Третий лишний», которую чиновники рассчитывали реализовать одновременно при госзакупках ЛС и МИ. Теперь ограничение на допуск к закупкам касалось лишь тех изделий, аналоги которых не выпускали хотя бы два производителя, локализованных в России, Белоруссии и Казахста‑ не. Однако пока не начался кризис, с утверждением этой версии регламен‑ та никто не спешил. 8

Ускорение включили одновременно с разработкой пакета антикризисных мер. И тематическое постановление правительства №102, ни с кем особо не советуясь, издали 5 февраля. Естественно, «противопожарная» редакция отличалась от прежних версий документа. Актуальный список МИ, на которые вводятся ограничения, состоит из 46 наиме‑ нований, при этом протекционизм касается не отдельно взятых пози‑ ций товарной номенклатуры, а всех комбинаций, маркированных одним кодом ОКПД. «Подписанное постановление будет способствовать развитию отечествен‑ ного производства медизделий, в том числе локализованных, – обосновал решение глава Минпромторга Денис Мантуров. – Принятие таких мер, по сути, является одним из инстру‑ ментов обеспечения национальной безопасности нашей страны за счет на‑ сыщения отечественной системы здра‑ воохранения импортозамещающими медицинскими изделиями, а также будет способствовать достижению по‑ казателей присутствия отечественных медицинских изделий на внутреннем рынке до 40% к 2020 году». В перечне по‑прежнему числится широкий спектр медоборудования – от хирургических игл и медицинской одежды до 64‑срезовых томографов, рентгендиагностических комплек‑ сов и имплантатов для остеосинтеза. Но превалируют в нем лабораторное оборудование и реагенты.

«Две трети продукции, вошедшей в список, относятся к инвитро-диагно‑ стике. А сегодня это, пожалуй, един‑ ственная область производства на рын‑ ке МИ, которая способна действовать с импортерами на равных – в про‑ изводстве реагентов отечественные производители абсолютно конкурен‑ тоспособны», – радуется гендиректор Ассоциации производителей средств клинической лабораторной диагности‑ ки (АПСКЛД) Виктор Нечаев. По его мнению, «Третий лишний» скорее поможет здоровой конкуренции, чем уберет с рынка иностранцев. «Раньше, когда проходил какой‑то крупный конкурс, было понятно, что выиграет импортер – эта связь между заказчика‑ ми и производителями образовывалась более 20 лет», – добавляет Нечаев. Единственное, что может помешать сбыться мечтам отечественных произ‑ водителей номенклатуры КЛД – прак‑ тика закупки МИ по смешанным – до сотни позиций – лотам. В этих случаях определить право на префе‑ ренцию практически невозможно. Этот упрек вслед за участниками рынка сформулировали в ФАС, высту‑ павшей с критикой проекта: «Третий лишний» в тендерных реалиях будет работать только на монолотах, каковых в той же инвитро‑диагностике практически не бывает. Впрочем, с той номенклатурой, которая будет разыгрываться по моно‑ лотам, может случиться другая непри‑ ятность. «Первый риск, который появ‑ ляется для категории МИ, вошедшей VADEMECUM #6 (73) 16–22 февраля, 2015

[ПРИКАЗНОЙ ПОРЯДОК]

в перечень ограничений, – снижение конкуренции», – уверен директор по вопросам правового регулирования Ассоциации международных произво‑ дителей медицинских изделий IMEDA Михаил Потапов. По его словам, пра‑ вило «третий лишний» способно спро‑ воцировать сговор двух отечественных производителей МИ, которые смогут «поделить рынок между собой и дикто‑ вать любые условия». В теорию о картельном сговоре «не лишних» верят не все. Лазеек для иностранцев в постановлении столько, что размыть их долю в закупках бу‑ дет непросто. «Несколько очевидных недоработок документа нивелируют его ценность для отечественного рынка МИ»,– считает руководитель комиссии по обращению медицинских изделий «Опоры России» Станислав Гольдберг. Протекционизм был заявлен не един‑ ственной целью Минпромторга. Чинов‑ ники рассчитывали, что зарубежные игроки теперь заинтересуются глубокой локализацией производства. Обозначен и уровень желаемой локализации – 50% комплектующих. Одномоментно

www.vademec.ru

выйти на этот показатель невозможно, а исполнимые этапы локализации принятый в спешке документ не пред‑ лагает. Похоже, лоббисты иностранных компаний просто не успели вклиниться в нормотворческий процесс. Представитель Philips в России и СНГ Назим Турдумамбетов высказывает об‑ щую надежду иностранцев: Правитель‑ ство РФ разработает меры долгосроч‑ ного экономического стимулирования развития локального производства МИ и поддержит иностранные инвестиции и развитие рынка. Российские производители, оценив старания правительства, попытавше‑ гося создать преференции на торгах, тоже не могут пройти мимо непосле‑ довательных и нескоординированных решений регуляторов. С февраля производители почувствовали на себе действие ФЗ №532, усилившего адми‑ нистративную и уголовную ответствен‑ ность за нарушения при производстве и обороте фальсифицированных, контрафактных, недоброкачественных и незарегистрированных МИ. «Ши‑ рота формулировок закона позволяет

привлечь к ответственности вполне добросовестных участников рынка. В частности, под понятие незареги‑ стрированного МИ подпадают изде‑ лия с пороками в регистрационных удостоверениях, возникших, напри‑ мер, из‑за ребрендинга или измене‑ ния места производства», – поясняет юрист компании Goltsblat BLP LLP Александр Муравин. По его словам, если производитель вовремя не внес изменения в регудостоверение, велик риск привлечения к ответственности: от штрафа в 5 млн рублей до приоста‑ новления деятельности на 90 дней. Станислав Гольдберг из «Опоры Рос‑ сии» отмечает, что отраслевые лобби‑ сты готовятся обсудить корректировку только что принятого закона с чи‑ новниками из Минпромторга. «Уже возникают разночтения относитель‑ но того, что является медизделием, а что нет; какие расходные материалы ввозить можно, а какие нет; и как они должны быть зарегистрированы,– рассуждает Гольдберг. – А то медуч‑ реждения уже начинают отказываться от закупки некоторых МИ». n

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

Дорожающая редакция Депутаты Госдумы предлагают приблизить дедлайн проведения индексации цен на ЖНВЛП ТЕКСТ: КИРИЛЛ СЕДОВ, ЕКАТЕРИНА МАКАРОВА

Принятые и подписанные президен‑ том в декабре 2014 года многочис‑ ленные поправки в ФЗ‑61 содержат, среди прочих изменений, норму о праве правительства «устанавливать особенности госрегулирования» пре‑ дельных отпускных цен на лекарства из списка ЖНВЛП «в зависимости от экономических и (или) социаль‑ ных критериев». Исходя из формули‑ ровки, правительству, в случае чего, можно делать с отпускными ценами все что угодно, но на самом деле под‑ разумевается возможность ценового индексирования. Законопроект, внесенный в Госдуму 10 февраля, пе‑ реносит срок вступления в силу этого положения с 1 июля уже на 1 мар‑ та 2015 года. «Когда мы принимали поправки в 61‑й закон и предлагали новую методику расчета цен на ЖНВЛП, мы предполага‑ ли, что нужно дать правительству время, чтобы ее разработать, – объясняет соав‑ тор законодательной инициативы, пред‑ седатель думского комитета по охране здоровья Сергей Калашников. – Собы‑ тия последних двух месяцев, изменение экономической ситуации показали, что мы не имеем такого времени на раскач‑ ку, что вот как раз сейчас нужна адек‑ ватная методика, связанная с ориента‑ цией на референтные цены и на цены

производителя с регулированием норм прибыли, как во всем мире». При этом парламентарии призывают не рассматривать их законопроект как способ быстро повысить цены на лекарства. «Речь идет о том, что из двух зол надо выбрать одно, – го‑ ворит другой соавтор документа, член профильного комитета Госдумы Федот Тумусов. – Цены все равно будут расти, потому что мы 80% лекарств поку‑ паем в долларах, а контролируем их цены в рублях, и 90% субстанций тоже иностранного производства. Можно не поднимать цены, убить наши фар‑

«Рубль упал в два раза – и это самая высокая планка роста цен на лекарства. Выше чем в два раза цены не должны вырасти» 10

мацевтические предприятия, но лекар‑ ства‑то все равно надо будет покупать». Законопроект о переносе сроков индексации разрабатывался межве‑ домственной рабочей группой по ре‑ гулированию фармрынка, которая была создана при профильном коми‑ тете Госдумы еще в начале декабря 2014 года. При этом мнения депута‑ тов и представителей фармотрасли относительно возможных масштабов индексации хотя и не противоречат друг другу, но все‑таки не совпадают. «Обсуждалась необходимость индек‑ сировать цены, причем индексировать не на официальном уровне инфля‑ ции, которая 5% у нас, а как минимум на 10–12%, – говорит гендиректор Ассоциации российских фармпроиз‑ водителей Виктор Дмитриев. Макси‑ мальные показатели обозначает Федот Тумусов: «Рубль упал в два раза – и это самая высокая планка роста цен на ле‑ карства. Выше, чем в два раз,а цены не должны вырасти». Авторы законодательной инициативы относят свой проект к разряду ан‑ тикризисных, а значит, подлежащих ускоренному рассмотрению и приня‑ тию. «Мы сделаем все, чтобы време‑ ни хватило чтобы успеть до 1 марта принять поправки» – обещает Сергей Калашников. Даже если действительно успеют, вопрос, когда именно произойдет индексация, останется открытым. «Зная, как работает правительство, я сомневаюсь, что реальная индекса‑ ция произойдет сразу после 1 марта. Дай бог, чтобы хотя бы в апреле», – говорит Тумусов. n VADEMECUM #6 (73) 16–22 февраля, 2015

ФОТО: ТАСС

Не прошло и двух месяцев с даты принятия поправок в ФЗ-61 «Об обращении лекарственных средств», а необходимость его очередного экстренного апгрейда уже возникла. На этот раз ошиблись в сроках. 1 июля Минздрав должен был, на случай резких экономических и социальных перемен, получить право индексиро‑ вать (то есть повышать) предельные отпускные цены на препараты из перечня ЖНВЛП. Эту суперспособность министерству нужно привить уже в марте, решили депутаты, обеспокоенные ситуацией в фармпроме. И отве‑ ли себе 18 дней на выработку законодательной инициативы. Нужно спешить, признают депутаты: девальва‑ ция рубля сделала производство ЖНВЛП с фиксированной по старому курсу ценой нерентабельным.

ТОВАРНЫЙ ЗНАК НЕ ПРОПУСТИ!

НЕ ПРОПУСТИ!

Элтацин® – новый безрецептурный лекарственный препарат от компании – разработчика Глицина ООО «МНПК «БИОТИКИ», в основе которого лежит смесь заменимых аминокислот.

Показания: хроническая сердечная недостаточность I‑III функциональных классов (в составе комбинированной терапии). Способ применения и дозы: под язык (таблетку можно разжевать и подержать под языком). По 1 табл. 3 раза в сутки. Курс лечения – 3 нед., повторные курсы – по рекомендации врача.

•К урсовой прием этого препарата помогает улучшить работу сердечной мышцы, справиться с одышкой, устранить повышенное сердцебиение и снизить метеочувствительность. •З а счет нормализации окислительно‑восстановительных процессов он способен улучшить использование кислорода тканями и повысить устойчивость организма к физическим нагрузкам.

Анаферон: не время болеть! Анаферон – эффек‑ тивное лекарственное средство для лечения гриппа и ОРВИ. Анаферон характери‑ зуется высоким профи‑ лем безопасности, со‑ кращает длительность простуды и, обладая широким спектром противовирусной ак‑ тивности, действует не только на симптомы заболевания, но и на причину – вирусы. Препарат можно использовать при любых хронических заболеваниях, его применение позволяет сни‑ зить риск развития осложнений. Отсутствие лекарственного взаимодействия дает возможность его применения у пожилых людей.

Элтацин®– для нормализации сердечной деятельности

Анаферон является препаратом выбора для лечения гриппа и ОРВИ у людей с невысоким уровнем доходов: одной упаковки препарата достаточно для полного курса лечения. Рег. Уд. №PN0003362/01

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ СО СПЕЦИАЛИСТОМ ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ СО СПЕЦИАЛИСТОМ

Рег. номер СГР №RU.77.99.11.003.Е.008526.03.11 от 10.03.2011; ТУ 9379-001-61529648-09 с изм. №1

ИЛЛЮСТРАЦИЯ: ИГОРЬ БОГДАНОВ

ДЕЛО НОМЕРА

VADEMECUM #6 (73) 16–22 февраля, 2015

[ПРО ДВИЖЕНИЕ]

Хрящи те да обрящете Кто заправляет суставными отношениями на ортопедическом рынке ТЕКСТ: АЛЕКСЕЙ КАМЕНСКИЙ

Суставам не повезло: их главная болезнь – артроз – не лечится. Большинство врачей считают, что если он возник, то рано или поздно дело дойдет до операции по замене сустава. Государство выделяет на это средства не очень щедро: на душу населения в России операций по эндопротезированию делают примерно в шесть раз меньше, чем в США. Пытаясь развить и упорядочить этот рынок, Минздрав только создает игро‑ кам новые проблемы.

ГИННЕС В БЕДРО Техника лечения суставов развивается, но ре‑ корд прошлого века в этой области до сих пор не побит. Дело было в середине 40‑х в Бирме. Солдату Уильяму Джеффризу не повезло: он получил пулю японского снайпера прямо в тазо‑ бедренный сустав. О том, как Уильям на одной ноге добирался через джунгли до расположе‑ ния части, можно, наверное, снимать фильм. Но счастливого конца не предвиделось: в то вре‑ мя ремонтировать суставы медицина не умела, хоть и пыталась. Солдата отправили в Англию, где он два года провел прикованным к постели. И тут хирурги решили провести смелый экспе‑ римент. На разрушенную головку бедренной кости Джеффриза надели металлический кол‑ пачок, который, по замыслу врачей, должен был вращаться в живой, ничем не защищенной верт‑ лужной впадине (углубление в тазовой кости). «Это историческая вещь, в современном мире такого не бывает», – объясняет замдиректора по научной и инновационной работе Клиники травматологии, ортопедии и патологии суста‑ вов Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Андрей Середа. Уильям отнесся к операции спокойно, потому что ни секунды не верил в успех. И правиль‑ но делал. Он поднялся с кровати и начал было заново учиться ходить, но всего через четыре ме‑ сяца слег: колпачок соскочил. В 1947 году за дело взялся другой хирург, колпачок был постав‑ лен на место – и остался там по крайней мере до 2007 года. Джеффриз попал в Книгу рекордов Гиннесса. Последние сведения о нем относятся как раз к 2007‑му. Ему было тогда 86 лет. Daily Mail опубликовала фото ветерана. На ноге у него ортопедический ботинок с толстенной подошвой (это специфика таких примитивных www.vademec.ru

операций, при них нога укорачивается, коммен‑ тирует Середа), к заборчику прислонена трость, но при этом Уильям твердо стоит на ногах и вы‑ глядит довольным жизнью. Сейчас такая половинчатая замена сустава применяется крайне редко, в основном для очень пожилых людей с переломом шейки бедра, чтобы как можно меньше травмировать организм. Гибрид искусственного и естественного очень недолговечен, металл быстро стирает хрящ. А вот в организме Уильяма Джеффриза конструкция прожила дольше, чем современные высокотех‑ нологичные суставы, установленные по всем канонам хирургического мастерства. В сустав‑ ной сфере вообще много загадочного. Например, рентген показывает, что от сустава мало что осталось, а человек бодро двигается и не замеча‑ ет ничего. А бывает, говорят врачи, и наоборот: исследования не показывают практически ника‑ кой патологии, но пациент с трудом перемещает‑ ся на костылях. Болезни суставов относятся к различным сфе‑ рам медицины, ими могут заниматься ревма‑ тологи, травматологи, терапевты, применять операционные, лекарственные, традиционные методы. Чтобы логично ограничить поддаю‑ щуюся анализу и подсчетам область рынка, VM решил не рассматривать случаи, когда в лече‑ нии нуждается не сам сустав, а то заболевание, из‑за которого он плохо себя чувствует. Это

«Рентген показывает, что от сустава мало что осталось, а человек бодро двигается и ничего не замечает» 13

ДЕЛО НОМЕРА

«Артроз чаще поражает суставы с осевой нагрузкой: на руках мы не ходим, ходим на ногах» в первую очередь ревматоидный артрит, когда сустав становится жертвой общего заболева‑ ния соединительной ткани. Из этой же серии подагра – отложение в суставах и различных органах мочевой кислоты – и онкологические заболевания. Самые распространенные болезни суставов – артрит и артроз, почти тезки, кото‑ рых из‑за этого, да и не только из‑за этого, часто путают. Тем более что в английском языке слову «артроз» обычно соответствует как раз arthritis. Артрит – воспалительное заболевание сустава. Его лечат медикаментозным способом, часто с благо‑ приятным результатом. Артроз же представляет собой дегенеративные изменения суставного хряща, а также субхондрального (находящегося под хрящом), и других участков кости. Причина их часто неясна. Вокруг хряща образуются костные шипы, подвижность сустава снижается, начи‑ нается дистрофия окружающих мягких тканей. В отсутствие движения питание хряща через синовиальную жидкость снижается, он «голодает» и заболевает еще сильнее. Количество больных артрозом стремительно увеличивается с возрастом. В США артроз встречается у 2% населения моложе 45 лет, у 30% в возрасте от 45 до 64 лет и, по разным данным, у 63–85% тех, кому 65 или больше. Обыч‑ но артрозом заболевают между 40 и 60 годами. А если в этот период ничего не случилось, велика вероятность, что его уже и не будет.

Разрушенный хрящ не может снова вырасти, хотя некоторые представители маргинальных направ‑ лений медицины с этим не согласны. Поэтому в случае артроза речь может идти о попытках заме‑ длить процесс, облегчить страдания и отсрочить операцию. «Самым распространенным хирургиче‑ ским вмешательством в суставы является операция по эндопротезированию, процедура довольно дорогая», – констатирует главврач Федерального центра травматологии, ортопедии и эндопротези‑ рования в Чебоксарах Николай Николаев.

НОГИ В РУКИ Когда‑то медики пытались изготавливать суста‑ вы из слоновой кости – например, в XVIII веке в Германии было сделано очень неплохое колено, которое, впрочем, не удалось использовать. Эн‑ допротезы крупных суставов (коленного и тазо‑ бедренного) первыми дошли до практического применения. «Лечение этих суставов актуальнее, чем всех прочих, потому что артроз чаще поражает суставы с осевой нагрузкой: на руках мы не ходим, ходим на ногах», – объясняет Середа. Крупные компании вроде Zimmer или Stryker сейчас, как правило, умеют делать любые суставы, но пода‑ вляющую долю рынка занимают тазобедренный и коленный. Тазобедренный сустав конструктивно проще, в нем всего две части – шарик с ножкой и чашка, в которой этот шарик будет вращаться. В коленном суставе три основные детали, к тому же та, что надевается на бедренную кость, имеет сложную конфигурацию. Надежность сустава определяется износом трущихся поверхностей. Мельчайшие частицы стирающегося вещества попадают в окружающие ткани и могут вызвать воспаление и нестабиль‑ ность протеза в кости, объясняет Андрей Карданов, заместитель главного врача Европейской клиники

СУСТАВНАЯ СУММА Главные поставщики российского рынка искусственных суставов Другие 5% Zimmer 30%

2014

Эндосервис 1,9% Другие 6,4% Mathys Medical 3,2% Zimmer 28% Wright Medical Technology 3,1%

Mathys Medical 3% Wright Medical Technology 3,7%

Другие 6,7% Zimmer 27%

Эндосервис 1,5% Mathys Medical 2% Wright Medical Technology 4,1%

Implantcast 3,2%

Implantcast 2,4%

Implantcast 2,7%

Biomet 4,7%

Biomet 4,6%

Biomet 6,9%

2013

Aesculap B. Braun 4,7% Stryker 5%

DePuy 23%

Эндосервис 1,8%

Smith & Nephew 16%

2012

Aesculap B. Braun 5,1% Stryker 4%

DePuy 25%

Smith & Nephew 16%

Aesculap B. Braun 5,3% Stryker 3,8%

DePuy 26%

Smith & Nephew 14%

Источник: IMS Health Russia

VADEMECUM #6 (73) 16–22 февраля, 2015

[ПРО ДВИЖЕНИЕ]

спортивной травматологии и ортопедии Европей‑ ского медицинского центра (ЕМЦ). Производите‑ ли используют четыре варианта: «металл+металл», «металл+полиэтилен», «керамика+керамика» и «керамика+полиэтилен». Вокруг искусственного сустава все будет как раньше – связки и суставная сумка с синовиальной жидкостью сохраняются. От сочетания «металл+металл» мировые произ‑ водители постепенно отказываются, износ здесь самый большой (но навредить такие протезы успе‑ ли многим – о судебных исках пациентов к ми‑ ровым производителям см. материал «Анатомия протеза»). А меньше всего он в паре «керамика+‑ керамика». «Это вечный сустав, хоть 500 лет будет стоять, – уверяет Карданов. – Не так давно мне надо было во время ревизионной операции из‑ влечь чашку с керамическим вкладышем. Сломать его, чтобы подобраться к винтам на дне чашки, не удалось. Пришлось обдолбить кость по периме‑ тру, захватить и выдернуть чашку вместе с кусоч‑ ком кости». Изготовление керамических головок и чашек – отдельный бизнес. Крупнейший, почти монопольный производитель здесь немецкая CeramTec, она представлена в двух десятках стран и покрывает 95% мировых потребностей в керами‑ ческих деталях суставов. Керамический сустав до‑ роже, и поэтому применяется он далеко не всегда, уточняет Карданов. Нет смысла ставить «вечный» сустав, которым будут пользоваться очень недолго. На рынке диспропорция: колено травмирует‑ ся и поражается артрозом чаще тазобедренного сустава, потребность в его замене больше, чем в замене тазобедренного сустава. Но в России, по данным IMS Health Russia, на коленный сустав приходится только 40% рынка. А доля операций по эндопротезированию колена «в штуках» еще меньше, потому что сам сустав дороже. В разви‑ тых странах, говорит маркетинг‑менеджер од‑ ного из крупных производителей искусственных суставов, соотношение коленей и бедер обратное, первых больше, чем вторых. Сложность проведения операции – тоже не в пользу колена. Времени оба крупных суста‑ ва занимают примерно одинаково – час работы при первичном протезировании. Но оперировать колено ответственнее. «Тазобедренный сустав прощает неточности, а коленный, если не очень соосно поставить, будет болеть, или расшата‑ ются компоненты, придется менять», – говорит Карданов. Исторически сложилось, что операции начались с тазобедренного сустава. Но сейчас российские хирурги все чаще оперируют коле‑ но. Например, в Госпитале восстановительных инновационных технологий за последние пол‑ года операции на коленях и бедрах соотносятся, по словам главного инвестора проекта Владислава Тетюхина, как 55 к 45.

МИНЗДРАВОЕ РАЗМЫШЛЕНИЕ В самых крупных российских центрах (см. табли‑ цу «Запчасти от государства») делаются тысячи www.vademec.ru

ДЕЛО НОМЕРА СЕМЬ ТАЗОБЕД, ОДИН ОТВЕТ Объем российского рынка тазобедренных и коленных эндопротезов, млрд рублей ГОД

n ЭНДОПРОТЕЗЫ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА n ЭНДОПРОТЕЗЫ КОЛЕННОГО СУСТАВА

2012 2013 2014

3 1,7 3,1 2,2 3,6 2,2

ВСЕГО

4,7 5,3 5,8

Источник: IMS Health Russia

операций по эндопротезированию в год. В раз‑ витых странах это вообще одна из самых рас‑ пространенных операций. В США, например искусственный сустав можно обнаружить у 13 че‑ ловек из тысячи. А операций по замене крупных суставов в 2012 году (более свежих данных нет) было произведено 1,05 млн. Это чуть больше трех операций на тысячу человек. В Великобритании похожая цифра – 165 тысяч замен крупных суста‑ вов в год, больше 2,5 на тысячу человек. В России ситуация характерна прежде всего тем, что никто точно не знает, какова она. Исходные данные таковы. Операцию по замене сустава по квоте (теперь в рамках ОМС) делают бесплатно, а вообще это дорогое удовольствие. Российские тазобедренные суставы стоят от 30 до 55 тысяч рублей, но они используются до‑ вольно редко (см. материал «Защита вертлужи‑ на»). Цена импортных начинается примерно от 50 тысяч рублей и может доходить до 120 и даже 150–160 тысяч. Не потому что импортные втрое дороже наших, а потому что дорогие продвинутые модели в России просто не производят. На протез приходится треть общих расходов; оставшиеся две трети делятся поровну между стоимостью самой операции и пребывания в стационаре. В результате у негосударственных медицинских учреждений клиентов немного. Более‑менее заметны на рынке только ЕМЦ, который делает, по словам Карда‑ нова, «около 100 коленок и 200 тазобедренных в год», и частная клиника на базе 31‑й больницы (она не ответила на запрос VM). Платные опера‑ ции делают и государственные центры, но доля таких операций, по оценкам игроков, невели‑ ка. Остаются госбольницы и государственное

Колено поражается артрозом чаще тазобедренного сустава, но на замену коленного сустава приходится только 40% рынка 16

финансирование. Система этого финансирования последнее время подвергается «тонкой настрой‑ ке», сея панику среди врачей, которые не пони‑ мают, что происходит. Например, с 2015 года, говорит главврач одной из больниц, в расходах на операции должны учитываться также и траты госбольниц на коммунальные услуги, и никто не знает, покроют тарифы эти расходы или нет. Интересно, что, регулируя рынок, государство не представляет себе, что на нем происходит. Прошлым летом министр здравоохранения Вероника Скворцова заявила на обсуждении про‑ граммы «Активное долголетие», что в 2013 году в России «количество операций по эндопротези‑ рованию крупных суставов выросло до 42,5 тыся‑ чи». Непосредственные участники рынка эндо‑ протезов не берутся оценить его объем абсолютно точно, но в любом случае оперируют совсем другими цифрами. Цифры своих российских продаж крупнейшие производители эндопротезов не обнародуют. Но сообщают их Eucomed, евро‑ пейской организации, объединяющей произво‑ дителей медицинского оборудования, которая со своей стороны сообщает им суммарные данные о рынке. В первой половине 2014 года в Россию было поставлено, говорит со ссылкой на данные Eucomed сотрудник крупной компании‑про‑ изводителя, порядка 35 тысяч бедер и 25 тысяч коленей. Число купленных протезов не равно числу установленных: хирург должен иметь выбор во время операции. Анализируя различные источ‑ ники информации, в том числе Eucomed, компа‑ ния‑производитель оценивает количество произ‑ веденных в России операций эндопротезирования примерно в 80 тысяч. Это значит, что по количе‑ ству операций на душу населения Россия отстает от Америки примерно в шесть раз. Статистика Скворцовой могла родиться из объе‑ ма государственных квот: в начале каждого года Минздрав издавал приказ о распределении квот по больницам, а во второй половине года, обычно в августе, еще одним приказом увеличивал объем квот на 30–40%. К квотам из федерального бюд‑ жета добавлялись операции по ОМС (с этого года предполагается одноканальное финансирование). В министерской оценке, скорее всего, вообще не учтены платные операции – и «просто плат‑ ные», и по различным страховым программам. А кроме того, объясняют специалисты, квотиро‑ вание так хитро устроено, что эндопротезирова‑ ние было распределено по разным разделам квот. В основном оно сосредоточено в разделе под на‑ званием «травматология и ортопедия/1», но при‑ сутствовало не только в нем, поэтому количество операций так просто из объема квот не извлека‑ ется. Аналитическую оценку Eucomed в целом подтверждают и данные аналитической компании Meditex, предоставленные VM – 86 тысяч опера‑ ций по замене суставов в 2013 году и 72,5 тыся‑ чи годом раньше. Правда, Meditex не объяснила достаточно ясно происхождение своих цифр: VADEMECUM #6 (73) 16–22 февраля, 2015

[ПРО ДВИЖЕНИЕ]

СУСТАВНОЙ АУКЦИОН Главные продавцы суставов в России – американ‑ ские Zimmer, DePuy (подразделение J&J), Stryker, Biomet, английская Smith & Nephew, немецкая Aesculap B. Braun. На тройку лидеров (Zimmer, DePuy, Smith & Nephew) приходится около трех четвертей рынка (подробнее см. таблицу «Су‑ ставная сумма»), а быстрых изменений на этом рынке не может происходить в принципе. «Врач ставит то, что привык, например, мы работаем с американскими протезами», – говорит Карда‑ нов. Каждый сустав требует своего особого набора инструментов, который для сустава другой кон‑ струкции не подойдет. Например, чтобы обрезать конец бедренной кости для установки коленного имплантата, на нее накладывается специальная матрица точно по размеру детали, через которую и делают распил. «Для операции по установке протеза коленного сустава требуется набор инструментов, который занимает 15 контейнеров», – говорит сотрудник компании‑производителя. Инструменты многора‑ зового использования, но для большого института, где в день может проводиться, скажем, до десятка операций на колене, нужно по крайней мере пять таких меганаборов. Так сложилось, что инструмен‑ ты для замены суставов не продаются – произво‑ дитель бесплатно предоставляет наборы крупным покупателям суставов. А более мелким дает в поль‑ зование по заранее согласованному графику. Делать много инструментов, чтобы они были в каждом медцентре и чтобы таким образом можно было увеличить число покупателей, предполагает очень большие затраты: Борис Шатерников, гендиректор «Эндосервиса», одного из немногих российских производителей суставов, признался VM, что на ин‑ струменты приходится четверть себестоимости про‑ теза. Перейти в такой ситуации на протезы другого производителя – дело очень сложное. Конечно, вся эта производственная арифме‑ тика никак не согласуется с системой госза‑ купок через конкурсы, обязательной для всех www.vademec.ru

млн рублей

n лекарства

2014

7 188 384 6 760 327

млн упаковок

2013

2014

ХРЯЩЕЛЕЧЕНИЕ Сколько хондропротекторов продается в России

2013

данные, по утверждению компании, извлекаются из минздравовской статистики «Заболеваемость всего населения России», а там про операции ни слова. С денежным объемом все куда менее понятно. По оценочным данным Eucomed, объем рос‑ сийского рынка крупных суставов и суставов верхних конечностей составил в 2014 году около 160 млн евро. Причем на плечевой сустав, а это практически единственный «представитель» верх‑ них конечностей, пришлось всего 2,3 млн евро. IMS Health Russia оценила рынок крупных суставов в 5,8 млрд рублей (подробнее см. таблицу «Семь тазобед, один ответ»). Или, исходя из сред‑ него курса европейской валюты за весь 2014 год 51 рубль за евро (данные Rambler‑финансы), в 114 млн евро. Но IMS учитывала при этом только операции за государственный счет.

11 1,2 10,7 1,2

n БАДы

Источник: DSM Group (данные о коммерческих аптечных продажах)

государственных учреждений в России. Как быть, если врачи привыкли работать со Smith & Nephew, а DePuy внезапно предложила их больнице такие отличные условия и такую низкую цену, что стала победителем конкурса? Способы обхода бюрократии давно разработаны, и происходящее ни для кого не секрет, говорят участники рынка. Каждый медицинский центр прописывает условия таким образом, что соот‑ ветствовать им могут только один‑два произво‑ дителя, с которыми центр привык работать. И это, кстати, дает аналитикам забавную воз‑ можность посчитать расклад сил на рынке. Проводится анализ техзадания к уже заключен‑ ным с государственными лечебными учрежде‑ ниями контрактам и по описанным требованиям к продукции выясняется, какая фирма имеется в виду в каждом случае. Чтобы посчитать доли компаний, остается сложить выигранные ими контракты.

ХОНДРОПРОТЕКЦИОНИЗМ Что такое надежность сустава и сколько он может прослужить, если пациент не окажется таким же везунчиком, как английский солдат Уильям Джеффриз? Самое слабое место искусственного сустава – это его соединение с костью. Произво‑ дители изощряются – есть суставы, которые кре‑ пятся с помощью специального костного цемента, а есть бесцементные, которые просто забиваются в кость. Поверхность у них сделана пористой, чтобы кость в нее прорастала. Но повторная опе‑ рация намного сложнее и непредсказуемее первой. Из‑за необходимости извлекать старый сустав она занимает не один, а несколько часов, и в ЕМЦ, например, стоит на несколько тысяч евро дороже. Тут цемент может только навредить: придется очи‑ щать от него костный канал, прежде чем вставлять новую ножку. Подобрать ее будет сложнее, и она будет длиннее предыдущей. «Выживаемость» суставов известна, говорит Середа, но техника прогрессирует, и то, сколько осталось суставов, поставленных 10 или 20 лет на‑ зад, не говорит о том, сколько их «выживет» после операции, проведенной сегодня. Но в целом она довольно высокая: на уровне 96‑97% после 10 лет 17

ДЕЛО НОМЕРА использования. Двадцатилетняя выживаемость, если отвлечься от конкретных моделей, техноло‑ гий, производителей и прогресса техники, оказы‑ вается на уровне 75–80%. И это значит, что людям молодым, если им пришлось поменять сустав, с большой вероятностью надо будет проделать эту операцию еще раз. Не стоит ли тогда оттянуть, насколько возможно, первую операцию? Чем более ранний этап артроза захвачен, тем боль‑ ше вариантов. Иногда, например, может помочь так называемая корригирующая остеотомия. Если у коленного сустава сместилась ось, ноги стали «о»‑образными и края сустава стали испытывать повышенную нагрузку, хирург может сделать клиновидный пропил в кости и «согнуть» ее, выровняв ось и перераспределив нагрузку. Но та‑ кой вариант возможен довольно редко. В самых сложных случаях приходится делать анкилозиро‑ вание – фиксацию сустава навечно в сравнитель‑ но удобном для человека положении. А вообще, развитие артроза – загадочный процесс, говорят врачи. Болезнь возникает из комплекса причин, среди которых трудно выделить главную. Самый распространенный артроз – идиопатический, «беспричинный». Своеобразным может быть и течение болезни. «Был случай – приходит ко мне мужчина лет 55, отставной военный, такой бод‑ рый, на круглых мускулистых ногах. Говорит: вот, посмотрите мой рентген, – вспоминает Андрей Карданов. – Я опешил. Это точно ваш, спраши‑ ваю, рентген? На таких ногах вообще не ходят. Да нет, говорит, нормально, вот смотрите – попры‑ гал, поприседал». Случаи, когда по рентгену надо

оперировать, а клинически не надо, в суставной от‑ расли бывают нередко. Что делать в таком случае? «Один старый уважаемый травматолог говорил: че‑ ловек ходит на ногах, а не на рентгенограммах, – расставляет точки над i Андрей Середа. – Конеч‑ но, есть угрожающие жизни состояния, когда нет выбора. Например, аневризма сосуда, которая может в любой момент лопнуть. Но заболевания суставов не угрожают жизни. Тут важно качество жизни пациента, а не находки во время иссле‑ дований». Бывают и обратные случаи – человек так страдает и щадит ногу, что она уже начинает атрофироваться, а сустав на рентгене выглядит достаточно прилично. «Что прикажете делать?» – задают риторический вопрос врачи. Тут бы и обратиться к разнообразным способам консервативного лечения артроза. Лечебная физкультура, хондропротекторы и противовос‑ палительные препараты, физиотерапия, аку‑ пунктура. В финансовом плане успешнее всего показали себя хондропротекторы. В 2014 году их рынок в России, по данным DSM Group, со‑ ставил 7,2 млрд рублей (см. таблицу «Хрящеле‑ чение»). Было продано 11 млн упаковок средней стоимостью 650 рублей (в оптовых ценах для аптек). 40% пришлось на Терафлекс производ‑ ства Bayer – стимулятор регенерации хрящевой ткани, что бы ни говорили врачи о том, что повреждения хряща не зарастают. Хирурги ча‑ сто говорят о бессмысленности хондропротек‑ торов и о том, что их рыночному продвижению способствуют исключительно маркетинговые усилия производителей и продавцов. Самую

ЗАПЧАСТИ ОТ ГОСУДАРСТВА Крупнейшие покупатели эндопротезов по сумме заключенных госконтрактов, млн рублей Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна

Новосибирск

312

538

273

Санкт-Петербург

284

410

263

Москва

245

Чебоксары

227

217

249

Федеральный центр травматологии, орто‑ педии и эндопротезирования (Барнаул)

Барнаул

209

182

Саратовский НИИ травматологии и ортопедии

Саратов

207

238

191

Российский научный центр им. академика Г.А. Илизарова

Курган

186

123

149

Лечебно‑реабилитационный центр Минздрава РФ

Москва

181

155

219

Федеральный центр травматологии, орто‑ педии и эндопротезирования (Смоленск)

Смоленск

168

189

Краевая клиническая больница №1 им. профессора С.В. Очаповского

Краснодар

113

182

142

НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена Национальный медико‑хирургический центр им. Н.И. Пирогова Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования

n 2014 год n 2013 год n 2012 год Источник: IMS Health Russia

VADEMECUM #6 (73) 16–22 февраля, 2015

ДЕЛО НОМЕРА РВУТ КВОТКИ ТОП10 получателей квот на операции по эндопротезированию суставов ЛЕЧЕБНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ГДЕ НАХОДИТСЯ

НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена

Санкт-Петербург

Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна Национальный медико‑хирургический центр им. Н.И. Пирогова Лечебно‑реабилитационный центр Минздрава РФ Саратовский НИИ травматологии и ортопедии

Чебоксары Новосибирск Москва Саратов

Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования

Смоленск

Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования

Барнаул

Российский научный центр им. академика Г.А. Илизарова Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии

5 062 5 600 3 606 4 350 3 540 4 700 3 558 4 300 3 000 4 002 3 065 3 150 2 927 2 970 2 984 2 350 1 925 2 314 1 122 1 115

Курган Нижний Новгород

n квоты в 2014 году (бюджет + ФОМС) n квоты в 2013 году Источники: приказы Минздрава от 5 сентября 2013 года, 15 августа 2014 года, 20 августа 2014 года

большую пользу, которую они за ними призна‑ ют: если лекарство вводится внутрисуставно, оно смазывает трущиеся поверхности, помогая в этом синовиальной жидкости. Но, например, Николай Николаев из Федерального центра травматологии в Чебоксарах совсем не так категоричен: он признает, что имеет смысл опробовать хондропротекторы, если артроз еще не зашел далеко. Более объективно разобраться с сомнитель‑ ной лекарственной группой решила American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). Она периодически издает «Собрание рекомендаций по лечению артроза», а рекомендации сопро‑ вождаются ремарками: «cильная» (strong), «умеренная» (moderate) и «неокончательная» (inconclusive). Фраза «мы не можем рекомендо‑ вать использование глюкозамина и хондрои‑ тина [действующие вещества хондропротекто‑ ров. – VM] для пациентов с артрозом колена» сопровождается пометкой «сильная». AAOS ссылается на результаты метаанализа 21 кли‑ нического исследования. В тех исследованиях, которые были достаточно высокого качества, статистически значимого лечебного эффекта обнаружено не было, в том числе и при дли‑ тельном, до двух лет, использовании препара‑ тов. Кажется, все ясно? Через год после выхода метаисследования вице‑президент американ‑ ского Council for Responsible Nutrition Даффи Маккейн опубликовал статью, в которой описал недостатки в работе авторов метаисследова‑ ния – в частности, они сложили в одну кучу исследования с определением состояния па‑ циентов по специальной шкале в соответствии 20

с их собственной субъективной оценкой и ис‑ следования с использованием рентгена (хрящ на рентгене не виден, но о его толщине можно судить по ширине просвета между концами костей). Не согласны с полной дискредитацией хондропротекторов и некоторые европейские ассоциации. Общая идея возражений: если лекарство помогает не всем и если его эффек‑ та надо ждать долго, это не повод вообще его отвергать. Особенно когда вариантов лечения немного. Конечно, AAOS не против лекарств в принципе – противовоспалительные препара‑ ты она «сильно рекомендует». Более единодушны специалисты в оценке акупунктуры для защиты суставов: A AOS со всей ответственностью не рекомендует ее для этого использовать. Впрочем, огова‑ ривается, что «из‑за отсутствия эффекта, а не из‑за возможного вреда». Хирурги рас‑ суждают проще: первое, что надо сделать молодому пациенту с артрозом, – сбросить лишний вес, если он есть. Круглосуточные упражнения с отягощением – не то, что нужно больному суставу. А A AOS выдает «сильную» рекомендацию – использовать для борьбы с артрозом физические упражнения. Из семи клинических исследований высокого качества, сообщает ассоциация, пять показа‑ ли действенность ЛФК. Но исследователи эф‑ фективности физкультуры, судя по их отчету, в своих высококачественных исследованиях двойной, да пусть даже и одинарный слепой плацебо‑контроль не осуществляли. Так что и эти исследования не так уж сложно поста‑ вить под сомнение. n VADEMECUM #6 (73) 16–22 февраля, 2015

ДЕЛО НОМЕРА

Защита вертлужина Как российский производитель суставных протезов сумел встать на ноги на рынке, занятом иностранцами ТЕКСТ: АЛЕКСЕЙ КАМЕНСКИЙ

Выбор сустава – шаг серьезный. Врачи не любят в этой сфере экспериментировать и работают с хорошо зна‑ комыми конструкциями, испытанными на сотнях тысяч пациентов. Почти весь российский рынок занимают международные игроки, местным суставам досталось в 2014 году лишь около 3%. Большая часть этого объема пришлась на завод «Эндосервис» в подмосковном Королеве. Совладелец и генеральный директор завода Борис Шатерников рассказал VM, как его компания заполучила с помощью российских ракетчиков американ‑ ские технологии и на какую рыночную орбиту нацелены его новые суставные разработки.

В названии Центрального научно‑исследователь‑ ского института машиностроения (ЦНИИмаш) со‑ хранился налет конспирации. «Машины», которые здесь разрабатывали последние 70 лет, имеют более конкретное название. Это космические аппараты и ракетное вооружение. Здесь даже готовили оружие, которым СССР должен был победить Америку в космической войне. Белесый забор ЦНИИмаша тянется вдоль городской улицы на целый километр. А с другой стороны огромную территорию, где есть даже своя железная дорога, закрывает от любопыт‑ ных глаз густой лес. Первое, на что натыкаешься внутри режимного объекта – еще более режимный ЦУП, «крепость в крепости», отделенная от осталь‑ ной территории еще одним внушительным забором. У подножия разбросаны запорошенные снегом капсулы, в которых спускались (или пытались спу‑ ститься) на землю первые советские космонавты – то ли музей под открытым небом, то ли свалка. Кос‑ мическая отрасль, кажется, не на подъеме – стекол в окнах не хватает, трубы ржавеют, кругом пустынно. Протезный завод «Эндосервис» занимает кусо‑ чек большого пятиэтажного корпуса, где как раз и должны были готовить оружие для «великой звездной войны». Теперь в коридорах полумрак, лифты не работают, вода из кранов не течет. Зато на завод пришла конверсия. За одной из дверей – длинный кабинет Бориса Шатерникова, генди‑ ректора и совладельца компании «Эндосервис», производящей протезы тазобедренного сустава. А двумя этажами ниже – и сам завод, где Ша‑ терников ухитряется выпускать больше 2 тысяч

«Лицензию нам не дали, негласно разрешили. Не стали за это преследовать, так скажем. Мы делали как бы дженерик» 22

протезов в год. По оценке IMS Health, это 1,9% российского рынка объемом 5,8 млрд рублей, практически целиком занятого международными компаниями (см. таблицу «Суставная сумма»). Доля – в денежном выражении, в штуках она раза в полтора больше. Обычный козырь российских компаний, решив‑ шихся влезть в сферу более или менее высоких технологий, – дешевизна. Цена эндосервисовского протеза – от 30 до 55 тысяч рублей, а импортного – от 50 до 100 тысяч и даже больше. Но тазобедренно‑ му суставу использовать такой козырь куда сложнее, чем, скажем, российскому сотовому телефону или «Жигулям»: экономить на такой детали будут в по‑ следнюю очередь. «Я бы не стал использовать продукцию «Эндосерви‑ са», я отвечаю за пациента, – категоричен замдирек‑ тора по научной и инновационной работе Клиники травматологии, ортопедии и патологии суставов Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Андрей Середа. – Покажите мне сначала статистику использования этих протезов за 15–20 лет. Новые компании вообще не могут выходить на такой рынок, этим надо было заниматься гораздо раньше».

СУСТАВНЫЙ РАЗБОР По образованию Шатерников не имел ни малей‑ шего отношения к медицине. Он работал инже‑ нером‑конструктором в ЦНИИмаше и к началу 90‑х дорос до начальника отдела. За королевским забором капитализм делал первые самостоятельные шаги, а в космической отрасли перестройку наса‑ ждали в плановом порядке: задание придумать товар для частного потребителя «спустили сверху». РКК «Энергия» доверили разработку обычных, «наруж‑ ных» протезов, НПО «Композит», десятилетиями занимавшемуся материалами для ракет, поручили эндопротезы, а ЦНИИмашу – стенды для испыта‑ ния тех и других. Тазобедренный протез – простая на вид деталь. С одной стороны штырь с шариком на конце, VADEMECUM #6 (73) 16–22 февраля, 2015

[НИШЕВОЙ ПРОДУКТ]

с другой – чашка, в которой этот шарик будет вращаться и которая вставляется в вертлужную впадину. Прикреплять одно к другому не нужно: головка будет держаться в чашке за счет связочно‑ го аппарата. Но создать такое изделие с нуля было не под силу даже монстрам ракетостроения. Среда организма предъявляет к материалам особые требо‑ вания. «Опилки», образующиеся при трении головки о чашку, попадают в ткани и могут вызвать воспа‑ ление. А форма штыря, вставляющегося в живую кость, должна быть очень тонко проработана, иначе он может разболтаться – это самая частая проблема искусственного сустава. Схему задумали хитро: ракетчики сотрудничали с Центральным институтом травматологии и ор‑ топедии (ЦИТО) им. Н.Н. Приорова, который, по словам Шатерникова, уже от своего имени договорился с американской компанией Biomet, что та не будет возражать против использования ее протеза в качестве прототипа. «Лицензию нам не дали, негласно разрешили. Не стали за это пре‑ следовать, так скажем. Мы делали как бы джене‑ рик», – туманно объясняет Шатерников. Участие в экспериментах ЦИТО по созданию «Русского Биомета» могло быть интересно иностранцам хотя бы потому, что облегчало им выход на российский рынок. В ЦИТО разработку курировал завотде‑ лением эндопротезирования крупных суставов Юрий Шапошников. «Врач идею выскажет, мы ее обсудим, разрабо‑ таем и – в металл», – рассказывает Шатерников. Но стройная система, созданная плановой эконо‑ микой, быстро развалилась. От «Композита» от‑ делились несколько компаний, решивших делать протезы не под контролем ракетчиков, а самосто‑ ятельно, и среди них – «Эндосистемы и импланта‑ ты», предшественница «Эндосервиса». Шатерни‑ ков сотрудничал с этой фирмой, оставаясь в штате ЦНИИмаша. В 1994 году, после клинических исследований, сустав под названием «ЭСИ» был зарегистрирован. Своего производства не было: суставы заказывали предприятиям, работающим в структуре ЦНИИмаша. Размножение производителей протезов, между тем, продолжалось. В 1998‑м группа сотрудников ушла из «Эндосистем и имплантатов» и организовала предприятие «Имплант МТ». Оно и сейчас делает протезы, его долю на суставном рынке IMS оцени‑ вает в 0,14%. Президент «Импланта МТ» Виктор Спектор подчеркнул в диалоге с VM, что компания не имеет отношения к разработкам из Королева: ее продукция основывается на моделях МАТИ (Мо‑ сковский авиационный технологический институт, теперь Российский государственный технологиче‑ ский университет им. К.Э. Циолковского). А через три года произошел еще один, уже третий, дележ суставного наследства: в 2002 году коллектив «Эндосистем и имплантатов» покинул компанию и ушел в «Эндосервис», созданный пятью ключевы‑ ми сотрудниками предприятия. Собственность поде‑ лили просто: по 20% на каждого из пяти акционеров. www.vademec.ru

ИЗМЕНИТЬСЯ ИЗНУТРИ Тазобедренные суставы «Эндосервиса» популярны во время кризисов 2014 н/д

120

2013 30 77,7

н/д

2012 28,1

67,8

6,2

2010 25,3

72,6

5,2

2009 24,9

92,6

9,1

2008 14,6

41,7

1,3

2007 19,5

53,8

4,8

2006 29,7

3,4

2005 29,7

1,0

2004 24,9

31,7

2,5

себестоимость товаров, млн рублей

выручка, млн рублей

чистая прибыль, млн рублей

Источники: СПАРК-Интерфакс, данные компании. Данные за 2011 год отсутствуют

В 2003 году «Эндосервис» переехал на территорию ЦНИИмаша и очень быстро получил лицензию на выпуск протеза. «Конструкция была запатентова‑ на, это был уже не дженерик, а эндопротез собствен‑ ной разработки», – утверждает Шатерников. Найти следы других компаний, пытавшихся производить протезы «Композита», VM не удалось.

КОРОЛЕВСКИЙ ПРОТЕЗ Начать продвижение сустава с нуля исключи‑ тельно сложно. Мировые гиганты Zimmer, DePuy, Smith & Nephew укрепляют свои позиции десятиле‑ тиями: чем больше операций, тем больше статистики, а чем больше статистики, тем вернее результат (правда, и у них бывают проблемы – см. материал «Анато‑ мия протеза»). Новичок может, конечно, стартовать за счет административной поддержки. Что‑то похожее, 23

считают хирурги, произошло в Белоруссии, где почти все бесплатные операции по замене сустава делаются с использованием протезов компании Altimed. Произ‑ водитель из Гомеля реализовал изобретение профессора Александра Руцкого, он мечтал сделать передовой протез и якобы своего добился: изделие, рассказывает учрежденный Минздравом РБ «Медицинский вест‑ ник», не имеет аналогов. Но за пределами Белоруссии успехом не пользуется – в России Altimed, по данным IMS, занимает 0,07% рынка. Компания Шатерникова действовала иначе: ЦИТО участвовал в разработке протеза, был заинтере‑ сован в его испытаниях и закупал для операций. «Мы ходили на операции, смотрели, как их делают, выслушивали замечания и предложения, выпускали совместные методички и книги, и нами начинали интересоваться», – рассказывает Шатерников. Раз‑ витие шло постепенно, в первые годы производили не больше десятка протезов в месяц. Как рекламиро‑ вать искусственные суставы? Если речь об обычной рекламе – никак. «Мы от рекламы ушли, потому что она практически не дает результата, – говорит ген‑ директор «Эндосервиса» и достает книжку из ящика стола. – Вот наша реклама, издаем за свой счет. А еще возим врачей в ЦИТО, где они проходят обучение, демонстрируем продукцию на конференциях». Вто‑ рым клиентом Шатерникова стал Новосибирский институт травматологии и ортопедии. Сейчас среди покупателей – Научно‑клинический центр охраны здоровья шахтеров, Научный центр реконструктив‑ но‑восстановительной хирургии Сибирского отделе‑ ния РАМН, областные клинические больницы.

ВЫКИНУТЬ КОЛЕНЦЕ Шатерников утверждает, что сейчас «Эндосервис» за год продает примерно 2 тысячи протезов – иногда больше, иногда поменьше. А 2014 год стал для ком‑ пании особенно удачным: было продано 2,5 тысячи 24

Производство «Эндосервиса» – длинный зал с десятком станков. Чтобы посмотреть, как идет работа, Борису Шатерникову надо спуститься на два лестничных пролета

протезов, выручка достигла 120 млн рублей. Вместо одной модели «Эндосервис» выпускает теперь семь, причем каждую в разных размерах – семь вариантов для ножки и 10 для чашки. Компания арендует на ЦНИИмаше 600 кв. м, и производство занимает большую часть площади. Все это создавалось постепенно, говорит Шатер‑ ников, за счет прибыли. Сначала было всего два станка, потом технику постепенно докупали. Сейчас в большом зале стоит с десяток токарных станков разной степени продвинутости. Самому «молодому» два года. Некоторые станки простаивают, на дру‑ гих не спеша работают токари. Все это довольно мало похоже на медицинское производство, однако Шатерников качеством доволен и приводит данные исследования на 2,5 тысячи больных, которое по‑ казало, что выживаемость протезов ЭСИ и Zimmer практически одинакова. Причем исследование провели даже не в ЦИТО. Главная расходная статья «Эндосервиса» – зарплата, это 50% всех затрат. Следующая – материалы. Ин‑ тересно, что заготовки ножек для протезов «Эндо‑ сервис» раньше покупал в Балашихе, но с недавнего времени перешел на западноевропейского произво‑ дителя. «У европейцев дешевле, – говорит Шатерни‑ ков. – Потому что у них там не ручной труд, а ав‑ томаты, работающие почти круглосуточно». А еще выгоднее было бы, вздыхает предприниматель, все детали протезов покупать за границей и здесь только делать финишные операции. Но тогда продукция перестала бы считаться российской. Головки суста‑ вов «Эндосервис» делает сам из импортного сырья: кобальт‑хром‑молибденовый пруток, из которого их точат, стоит 1 евро за миллиметр. В целом, прики‑ дывает Шатерников, по импортным материалам для сустава можно уложиться в сотню‑две евро. В кризис его компания оказывается гораздо менее чувстви‑ тельна к колебаниям курсов (подробнее – в таблице VADEMECUM #6 (73) 16–22 февраля, 2015

ФОТО: ОКСАНА ДОБРОВОЛЬСКАЯ

ДЕЛО НОМЕРА

[НИШЕВОЙ ПРОДУКТ]

«Измениться изнутри»). Но развиваясь очень постепенно, в меру своих финансовых возможно‑ стей, «Эндосервис» может и отстать. Сейчас головку сустава Шатерников делает только из металла. Износ при трении «металл – полиэтилен» – 0,1 мм в год, объясняет заместитель главного врача Европейской клиники спортивной травматологии и ортопедии ЕМЦ Андрей Карданов. А вот если взять пару «ке‑ рамика – полиэтилен», износ будет в 10 раз мень‑ ше – 1 мм за 100 лет. Не то чтобы керамика всегда была однозначно лучше, уточняет Карданов: если речь о пожилом малоподвижном человеке, «веч‑ ный» сустав просто не нужен. Но сустав, которым собираются активно пользоваться, лучше сделать керамическим. «Эндосервис» такие суставы пока делать не умеет. Правда, уже учится: Шатерников налаживает сотрудничество с российской компанией «НЭВЗ‑Керамикс», которая пару лет назад модерни‑ зировала свое производство и собирается совместно с «Эндосервисом» изготавливать тазобедренные суставы с парами трения «керамика + полиэтилен» и «керамика + керамика». Не удается «Эндосервису» разнообразить и виды суставов – в гамме только тазобедренный. При том что коленные суставы уже занимают 37% российско‑ го рынка, остальное – тазобедренные, а доля других искусственных суставов, от плечевого и локтевого до суставов пальцев рук, пренебрежимо мала. Вра‑ чи констатируют, что коленных протезов на самом

деле надо ставить даже больше, чем тазобедренных. А отстают колени лишь из‑за того, что технологии еще недостаточно развиты. У Zimmer, DePuy и других мейджоров в ассортименте самые разные суставы. «Эндосервис» торопится, как может: единственный сотрудник отдела R&D (другой недавно уволился) занимается дизайном коленного сустава. На столе пе‑ ред ним несколько моделей других компаний. «Берем лучшее от каждой», – объясняет он. Работа началась в 1999 году, а теперь, оценивает специалист, «в год, может быть, уложимся». Тактика мелких улучшений работает: в 2012 году IMS оценила рыночную долю «Эндосервиса» в 1,5%, сейчас она на четверть больше. Что дальше? Андрей Карданов раньше работал в 31‑й больнице и поставил немало российских суставов. «Тогда еще по квотам суставы не меняли, люди должны были сами все покупать, – рассказывает о структуре спроса врач. – Предлагаешь человеку варианты: вот наш сустав за $500, вот плохонький амери‑ канский за $1 500, а вот тоже американский, но дорогой, за $3 тысячи. И человек говорит: не хочу наш, давайте плохонький американ‑ ский. Российские производители вынуждены были просто поднять цены, чтобы хоть по этому показателю сравняться с заграницей. Цены‑то сравнялись, но многие наши производители вынуждены были закрыться». n

ДЕЛО НОМЕРА

Анатомия протеза За что потребители эндопротезов тянут в суды американских производителей ТЕКСТ: СОФЬЯ ЛОПАЕВА

По оценке аналитической компании GlobalData, к 2019 году объем мирового рынка тотального эндопротези‑ рования тазобедренного сустава достигнет $7,1 млрд. При этом в 2014 году сумма судебных претензий к трем ведущим американским производителям имплантатов для этой операции достигла сопоставимой величины в $6 млрд. Причина в том, что американский регулятор FDA десятилетиями разрешал поставки эндопротезов без клинических исследований и, даже когда возникали проблемы, не спешил отзывать потенциально опас‑ ную продукцию с рынка.

GlobalData прогнозирует, что к 2019 году США с долей в 57% сохранят свое лидерство на рынке эндопротезирования бедренного сустава. Не‑ удивительно, что большинство судебных тяжб с производителями эндопротезов тоже происхо‑ дит в Америке. Пара трения эндопротеза может изготавливаться из разных материалов: «керамика – керамика», «металл – полиэтилен», «керамика – полиэти‑ лен», но большинство жалоб и претензий пациен‑ тов связано с ношением бедренных эндопротезов с парой трения «металл – металл». Если на этапах разработки и производства такого эндопротеза были допущены ошибки, то при тре‑ нии шара о чашку искусственного сустава образу‑ ется слишком много металлических микрочастиц, которые, попадая в окружающие сустав ткани, вы‑ зывают воспаление. Кроме того, стираясь, сустав становится нестабильным, человек начинает испы‑ тывать сильные боли и неудобство при ходьбе. В 2012 году в одном из авторитетнейших меди‑ цинских журналов The Lancet было опубликовано исследование ученых из Бристольского универси‑ тета. Они проанализировали данные Националь‑ ного регистра суставов Англии, Уэльса и Северной Ирландии (NJR) и обнаружили, что металл‑ме‑ таллические бедренные эндопротезы приходят в негодность заметно быстрее, например, кера‑ мических. Через пять лет после операции замене подлежали 6,2% первых эндопротезов и только 3,2% вторых. В США некачественный протез может быть изъят из продажи самим производителем или FDA, од‑ нако за последние 20 лет регулятор всего три раза

За 10 лет шесть лидирующих производителей отозвали из продажи 578 разновидностей бедренных эндопротезов и их составных частей 26

воспользовался свои правом запретить поставки некачественного товара. В подавляющем боль‑ шинстве случаев продажа эндопротезов приоста‑ навливалась производителем, но это происходило, как правило, когда счет жалоб и судебных исков приближался к сотне или тысяче. Закон обязывает компании информировать FDA об отзыве продук‑ ции, если она может нанести вред здоровью. Со‑ гласно этим данным, с 2002‑го по 2013 год шесть лидирующих производителей отозвали из прода‑ жи 578 разновидностей бедренных эндопротезов и их составных частей. Например, компании DePuy, ортопедическому подразделению фармгиганта Johnson&Johnson, понадобилось три года, чтобы снять с продажи эндопротез системы ASR. Причем еще в 2007 году инженеры DePuy провели тест на внутреннюю износостойкость системы и обнаружили, что по сравнению с другими эндопротезами при пользовании ASR в ткани бедра попадает очень много частичек металла. Несмотря на резуль‑ таты тестов, DePuy продолжала продавать эти бедренные имплантаты. В 2009 году, получив около 400 жалоб от пациентов, FDA обратилось к DePuy c просьбой предоставить дополнитель‑ ные данные об эндопротезах ASR, в том числе уточнения по их конструкции и результаты испытаний внутри компании. Кроме того, FDA сообщило Johnson&Johnson, что в крови паци‑ ентов, которым были установлены металл‑ме‑ таллические протезы DePuy, была обнаружена высокая концентрация ионов металлов. По све‑ дениям британского и австралийского нацио‑ нальных независимых регистров, эндопротезы ASR показали намного более низкую надежность, чем было заявлено производителем. По данным NJR, в течение пяти лет ревизионная (повторная) операция понадобилась 13% пациентов, которым была установлена система ASR XL для тотально‑ го эндопротезирования тазобедренного сустава, и 12% людей, которым установили систему ASR для поверхностного эндопротезирования (с сохра‑ нением головки бедренной кости). VADEMECUM #6 (73) 16–22 февраля, 2015

ФОТО: WWW.HAMLEGAL.COM, BLOOMBERG.COM

[МИРОВАЯ ПРАКТИКА]

Тем не менее решение окончательно отозвать ASR с рынка DePuy приняла только в августе 2010 года, спустя три года после получения первых данных о недостатках медизделия. К моменту прекраще‑ ния продаж эндопротезы ASR были установлены 93 тысячам пациентов по всему миру, из кото‑ рых около трети проживали в США. В ноябре 2013 года Johnson&Johnson сообщила, что выделит $4 млрд на удовлетворение исковых требований, связанных с дефектными суставами компании. К июню 2014 года в суд с исками обратились 12 тысяч человек. Более 300 тысяч человек по всему миру (из них 200 тысяч в США) получили дефектные сустав‑ ные эндопротезы компании Stryker – Rejuvenate и ABG II. Пациентам обещали, что устройства прослужат десятилетия, но у некоторых про‑ блемы начались всего через два года. В июне 2012 года, получив официальное предупреждение от FDA, компания Stryker добровольно изъяла из продажи Rejuvenate и ABG II, сообщив хи‑ рургам, что изделия могут нанести вред тканям бедра и привести к более тяжелым последствиям. В ноябре 2014 года компания согласилась выпла‑ тить $1,43 млрд, чтобы удовлетворить претензии пациентов, которым были установлены неисправ‑ ные бедренные эндопротезы. Соглашение Stryker включало в себя 3 тысячи судебных исков в шта‑ тах Миннесота и Нью‑Джерси. Каждый истец, перенесший ревизионную операцию, получил право на выплату от $300 тысяч. Похожая история случилась с эндопротезом компании Zimmer. В 2006 году FDA одобрило их продукцию, бедренный компонент Дюрома, более известный как Durom Cup, и уже через год появились первые жалобы пациентов. В апреле 2008 года известный американский хирург‑ор‑ топед и наемный консультант Zimmer Лоуренс Дорр сообщил компании, что Durom Cup вызы‑ вает у его пациентов мучительные боли. В ответ www.vademec.ru

Адвокат Майкл Келли демонстрирует Высшему суду Лос‑Анджелеса эндопротез тазобедренного сустава ASR XL от Johnson& Johnson

руководство Zimmer заявило, что с эндопротезом все в порядке, а в проблемах пациентов виноват сам Дорр, который неправильно его устанавли‑ вает. Под давлением FDA компания на несколь‑ ко месяцев приостановила продажу устройства, объяснив это недоработками в руководстве по пользованию и установке эндопротезов. Издав новые инструкции для хирургов, Zimmer снова вернула Durom Cup на рынок, где устройство про‑ держалось до конца 2010 года. В итоге к 2014 году компания Zimmer выплатила пострадавшим около $600 млн компенсации. Причина проблем в том, что FDA начало регули‑ ровать продажу изделий медицинского назначе‑ ния только в 1976 году. Законом были установле‑ ны разные требования к проведению испытаний различных медицинских изделий, в зависимости от потенциального риска или их роли в жиз‑ ни и здоровье пациента. Когда закон вступил в силу, металл‑металлические эндопротезы уже успешно продавались на американском рынке, и FDA решило считать их изделиями со «средней степенью риска». Благодаря этому производители искусственных суставов могли получать одобре‑ ние регулятора по упрощенной схеме: компания должна была лишь продемонстрировать, что но‑ вый эндопротез – это версия уже продававшихся имплантатов. Проводить дорогостоящие клини‑ ческие испытания, доказывающие эффективность и безопасность устройств, было необязательно. 37 лет FDA смотрело на рынок эндопротезов сквозь пальцы, и только после серии разразив‑ шихся в отрасли скандалов в январе 2013 года регулятор решился ужесточить требования и пере‑ вести металл‑металлические эндопротезы в раз‑ ряд изделий с «высокой степенью риска». Сегодня производители могут получить одобрение FDA на продажу бедренных металлических эндопроте‑ зов только после проведения успешных клиниче‑ ских испытаний. n 27

Третье заседание

21 апреля 2015 LOTTE Hotel Moscow

Москва, Новинский бульвар, д. 8, стр. 2

О КОНГРЕССЕ: 200+ делегатов, весь цвет российской розницы Доминантная аудитория: собственники бизнеса, генеральные директора, коммерческие директора аптечных сетей Максимальный охват ТОП100 журнала VADEMECUM, а также представители региональных аптечных сетей HIT! Заседания в формате «битв»: оживленные дискуссии без цензуры Вечерний прием ГЛАВНЫЕ ТЕМЫ: Консолидация крупнейших аптечных сетей на концентрированных региональных рынках Новая политика отношений сетей и дистрибуции: какое будущее у системы снабжения розницы? Производители и розница: как преодолеть недоверие и наладить прямую коммуникацию с сетями Кому нужны маркетинговые союзы и что они могут дать производителям О собо обращаем Ваше внимание на высочайший уровень аудитории – в таком составе и качестве российская аптечная розница не собирается нигде! УЧАСТИЕ ПОЗВОЛИТ: Понять, как структурные изменения на фармацевтическом рынке повлияют на рынок розницы За короткое время провести встречи с вашими существующими и потенциальными клиентами Укрепить свою репутацию на рынке Организовать с нашей помощью переговоры с партнерами

Организаторы ЕЖЕНЕДЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ

Издательский дом

VADEMECUM [ИДИ СО МНОЙ]

ТОВАРНЫЙ

НАК

журнал для первостольников

Официальные спонсоры

Спонсоры

Информационные партнеры

Ждем Вас и Ваших коллег на аптечном конгрессе! Стоимость делегатского участия для фармкомпаний – 55 000 рублей с учетом НДС ООО «Издательский дом «ФФ Медиа» 129090, г. Москва, пр-т Мира, д. 19, стр. 3

Тел.: +7 (495) 755 5940 Факс: +7 (495) 755 5940

e-mail: info@idffmedia.ru www.vademec.ru

[СЕТЕВАЯ ФИЗКУЛЬТУРА]

«Среднестатистический больной ленив, труслив и слаб» Создатель центров доктора Бубновского – о вредных уколах, ненужных операциях и правилах своего бизнеса ТЕКСТ: АЛЕКСЕЙ КАМЕНСКИЙ

Тренеры по лечебной физкультуре любят рассказывать про свою школу и свой собственный метод, но мало у кого практика распространяется за пределы одного спортзала. Система доктора Сергея Бубновского исполь‑ зуется в сотне лечебных центров, практикующих под его именным брендом. Немногие из них ему принад‑ лежат, но доходы приносит каждый. Бубновский рассказал VM, где, на его взгляд, проходит граница между терапией, хирургией и лечебной физкультурой, и как он контролирует эту границу.

– То есть, по‑вашему, если делать правильные упраж‑ нения, можно так и жить с артрозом без операции? – За счет включения периартикулярных тканей че‑ ловек может достаточно долго продержаться. Но если состояние, несмотря ни на что, становится все хуже, ничего не поделаешь, нужно делать эн‑ допротезирование. Но до него необходима подго‑ товка, а после него – реабилитация. Она в России на уровне плинтуса – это набор случайных методов. Вот выходит окровавленный врач из операционной, у всех вопрос: больной будет жить? А меня интере‑ сует, как больной будет жить. Если тело больного не готово физически, человек немощен, то любой наркоз, операция отнимут все силы. Нужно найти время для подготовки организма, почистить его, как www.vademec.ru

говорят в народе, создать мышечную память. А по‑ том уже, когда пациент перенес постельный режим и лекарственное отравление (так я называю наркоз), его надо срочно восстанавливать. У нас же реабили‑ тация начинается обычно спустя несколько месяцев, когда человека уже настигает атрофия мышц.

«У меня специальная система, я ее называю кинезитерапией»

«СУСТАВ ЧИСТЯТ, КАК ДЕРЕВЯННУЮ БОЛВАНКУ» – Движение и больше ничего? Лекарственную терапию вообще не признаете? – Все остальное – имитация лечения. Хондропро‑ текторы – это не лекарство, это бизнес‑проект. Что касается обезболивающих внутрисуставных инъекций, то даже одна инъекция может привести к артрозу. Сейчас вошли в моду артроскопические операции – сустав чистят, как будто это деревянная болванка: потер ее наждаком – и все в порядке, стала гладкая. Вмешательство нарушает целост‑ ность, энергетику сустава. И постепенно развива‑ ется дистрофия. Даже однократное вмешательство, например, резекция мениска, приводит через несколько лет к артрозу. И чем больше физическая активность человека, тем он быстрее наступит. Но правильное движение лечит, а неправильное – калечит. Простое махание руками и ногами ничего не дает, иначе все фитнес‑клубы были бы лечебны‑ ми клиниками. У меня специальная система, я ее называю кинезитерапией, это упражнения с исполь‑ зованием специально разработанных тренажеров.

«Если лежишь и пошевелиться не можешь – одно дело. А если открыл глаза и понимаешь, где ты и что ты – начинай двигаться» 29

ФОТО: PROFRANCH.COM

– У вас на сайте путаница. То вы обещаете «восстано‑ вить» поврежденные артрозом суставы, а то – просто «затормозить» развитие болезни. Это разные вещи. Чему верить? Врачи говорят, что заново вырастить поврежденный хрящ невозможно. – Артроз – деформация суставных поверхностей, нару‑ шение целостности хрящей, их соответствия друг другу. Сустав при этом уже не может нормально работать, он естественно угасает. А дальше начинается цепная реакция. Дело в том, что суставной хрящ в основном получает питание через синовиальную жидкость. Чтобы она омывала все его части, нужно движение. А тут подвижность уменьшается, и начинается атрофия окружающих сустав мягких тканей. Питание наруша‑ ется, процесс прогрессирует. Вообще, все заболевания суставов (и позвоночника), кроме заболеваний ревма‑ тоидного характера и онкологических заболеваний, от‑ носятся к тканевым дистрофиям. И они лечатся только упражнениями. В этом мои взгляды имеют отличие от существующей практики. Хрящ не восстанавлива‑ ется. Но без хряща коленный сустав может работать много лет, если выполнять правильную гимнастику, которая заставит работать ткани вокруг сустава.

ДЕЛО НОМЕРА Лечебная гимнастика дает фантастический резуль‑ тат – восстановление трудоспособности. Больному нужна трудоспособность, а не хрящ, который все равно не нарастет. Другое дело, что часто мы наблю‑ даем неправильную диагностику. – Ставят диагноз «артроз», когда его нет? – Как сегодня обследуют суставы? МРТ, КТ и рентген. Ну, могут еще сделать ультразвуковое исследование колена – это хорошо, оно показывает состояние мягких тканей. Но это все исследования в статике. Нужно проверить мышцы и связки в динамике, сделать мио‑ фасциальную диагностику на специальных тренажерах. Она показывает, может ли человек обойтись без опера‑ ции, продержаться какое‑то время. Коленный сустав можно довольно долго и достаточно успешно лечить без операции. Но если боли усиливаются, долго терпеть такое состояние я никому не рекомендую. Не надо жить в страдании. Если есть возможность вернуться к нор‑ мальной трудоспособности, заменив сустав, не надо затягивать. А тазобедренный вообще долго не живет, если начался артроз. Ловят обычно уже запущенный сустав – тут срок до операции год‑два, не больше.

– У нас плохо. А где хорошо? – А везде плохо. В Германии я видел клиники, где есть тренажеры. Но врачи‑реабилитологи там рабо‑ тают примитивно. У нас нет даже тренажеров – вы‑ писывают домой под присмотр местного врача ЛФК. Вот в Америке есть реабилитация с тренажерами. Она стоит дополнительных денег, не все на это идут, вообще к ней есть вопросы, но она есть.

«У НАС НЕ ИЗУЧАЮТ ЗАКОНОВ ЗДОРОВЬЯ» – Вы ведь эндопротезирование и соответствующую реабилитацию изучали на собственном опыте? – Мне делали один тазобедренный сустав лет 10 назад. – А я слышал, что оба. –Нет, только один. – Где? – Мне сустав меняли в Бостоне. На тот момент в России это делали еще плохо, сейчас уже научи‑ лись. Правда, суставчики подбирают не такие хоро‑ шие, как хотелось бы. 30

Простое махание руками и ногами больного не вылечит, считают в центрах доктора Бубновского

– Все‑таки странно: вы, специалист по лечению дви‑ жением, я думаю, «поймали» болезнь на самом раннем этапе, приняли массу действенных мер – а все‑таки пришлось менять… – Помимо причин, о которых я говорил, бывает идиопатический артроз – это когда его причина неясна. Или у врача не хватило терпения выяснить. Я считаю, что классическая причина подавляющего большинства артритов и артрозов – мышечная недо‑ статочность конечностей. – Как это произошло лично у вас? – У меня очень долгая история травматического ха‑ рактера. Я давным‑давно попал в серьезную автомо‑ бильную аварию, произошел полный вывих сустава. У меня все сложно было – оторван голеностопный сустав с отрывом ахиллова сухожилия, мне его при‑ колотили – прижился. Были разрушены большебер‑ цовая и малоберцовая кости. Были компрессионные переломы поясничного отдела позвоночника, череп‑ но‑мозговая травма. Две недели я был почти на том свете. Со временем переломы зажили, я перестал чувствовать позвоночник, даже голову восстановил после этой травмы, справился с амнезией. – А сустав? – Я тогда не был врачом. Мне вправили сустав, по‑ держали на вытяжке и даже не сказали, чем это гро‑ зит. Если бы я хотя бы услышал слово «коксартроз», я бы взял литературу и почитал. Но у нас, конечно, медицина в этом плане… Особая. Если бы мне дали правильную установку, я бы, возможно, обошелся без операции и сохранил свой сустав. Но я действо‑ вал на ощупь и начал делать то, что сейчас, как врач, категорически запрещаю – заниматься спортом. Сустав не выдержал испытаний физическими на‑ грузками и развалился. Я поступил в медицинский институт и обнаружил, что у нас не изучают законов VADEMECUM #6 (73) 16–22 февраля, 2015

ФОТО: ТАСС

– Хирурги говорят, что со сроками у всех по‑разному. – Сегодня я принимал пациента, который при‑ шел ко мне с первыми признаками коксартроза девять лет назад. Я ему тогда сказал сразу: хрящ – не гриб после дождя, не вырастет, придется рано или поздно делать операцию. И вот в его случае оказа‑ лось, что можно очень долго ждать, притом что были сопутствующие заболевания – паховая грыжа, сви‑ щи всякие. Он сделал операцию и уже ходит, но еще прихрамывает, потому что надо научиться ходить после операции. У нас ведь врачи не учат человека не хромать. Они его поднимают спустя минимум две недели после замены сустава и назначают гимнасти‑ ку ЛФК, которая является потерей времени.

[СЕТЕВАЯ ФИЗКУЛЬТУРА]

здоровья. Изучают болезни. Потом‑то я разрабо‑ тал методику, понял суставы. С костылем перестал ходить после третьей операции. Причем первые две были на самом деле не нужны. – Как это так – ну нужно было, ну прооперировали? – Знаете, я встречал совершенно дикие случаи, когда вместо больного сустава оперировали здоровый, но не будем об этом. Здесь речь о гипердиагности‑ ке. На снимке я вижу здоровый сустав, суставные поверхности конгруэнтны, но сустав болит, отекает, и человеку могут назначить операцию. По моим наблюдениям, это примерно 15% всех операций. Разные бывают навязанные операции. Некоторые больницы навязывают, например, венотомию – уда‑ ление вен, – когда она не нужна. Может, здесь есть и корыстный интерес.

«ЛЕКАРСТВА – ОТ ГОРДЫНИ» – Вы, кстати, не только врач, но и бизнесмен. Судя по сайту, у вас несколько десятков центров? – В России – за сотню. Но цифра все время меняет‑ ся, потому что если кто‑то вовремя не проходит ли‑ цензирование, сертификацию, я его снимаю с сайта. Кто сертифицирует? Я. У меня же институт, кафедра, коллектив педагогов, которые этим занимаются. Я профессор. – Это все ваши центры? – Нет, я не такой сетевик, как вы думаете. У меня даже сейчас нет таких денег, чтобы самому построить Центр Бубновского. В Москве есть шесть центров, где я являюсь одним из учредителей. – Контролирующим акционером? – Конечно, контролирующим. Я же отвечаю за всю медицину. – Я имею в виду долю в этих шести компаниях – она больше 50%? – Само собой. Есть у меня также в Севастополе свой центр, в Ивановской области. А остальные не мои. Может, если вернуться назад, я бы по‑другому стро‑ ил политику. Сейчас я понемногу стараюсь увели‑ чить контроль в возможно большем числе центров, чтобы они не нарушали технологию. Вообще, я же автор методики, у меня патенты, люди приходят, обучаются и получают лицензию и потом открывают центры с обязательством дообучения, повышения квалификации. Работаем по договору франшизы. Конечно, я не бедный человек. Но если бы порань‑ ше законы про авторские права появились в России, я бы был уже очень богатым человеком.

«Если бы мне дали правильную установку, я бы, возможно, обошелся без операции и сохранил свой сустав» www.vademec.ru

– Сколько вам платят франчайзи? – Все решается индивидуально. Прежде всего, че‑ ловек должен заплатить мне за обучение сотруд‑ ников. Это, будем говорить, часть моей зарплаты. Он должен найти помещение, купить тренажеры, все оборудовать, а дальше идет своим путем. Я могу поучаствовать, если мне это выгодно и интересно. [В отделе франчайзинга Центра доктора Бубнов‑ ского VM в ответ на запрос сообщили базовые требования к франчайзи, определяющие в том числе и доходы франчайзера от открытия ново‑ го центра. Паушальный взнос – 1 млн рублей. Обучение персонала (минимум два врача, шесть инструкторов и один администратор) – от 400 ты‑ сяч рублей. Ежемесячные платежи – от 20 до 60 тысяч рублей. Таким образом, только эти платежи приносят Центру доктора Бубновского от 24 до 72 млн рублей ежегодно. – VM] – Сколько у вас пациентов в год? – Мой большой московский центр [в Сокольни‑ ках. – VM] принимает от 8 до 10 тысяч пациентов в год. В других, я думаю, под 5 тысяч. Так что умножайте 5 тысяч на 100. Но не могу сказать, что все больные у меня остаются, потому что средне‑ статистический больной ленив, труслив и слаб. Ему верится, что он вылечится спокойными лекарствами или хирургическими методами. По‑ вторю, самая большая беда у нас, что врач делает хорошо, а реабилитации нет. – Ни в одном лечебном учреждении страны? – Ну, можно назвать санаторий в поселке Голу‑ бое, где спортсменов лечат. Там набор средств хороший, правда, методику они применяют неважно. Относительно хорошая реабилитация на Иваньковском шоссе [в Лечебно‑реабилитаци‑ онном центре Минздрава. – VM]. А лекарствен‑ ная терапия и в реабилитации не нужна. Один батюшка мне так сказал: лекарства – от гордыни. Большинство людей, которые верят в лекарства, страдают от гордыни. Они такие белые, пуши‑ стые, а болезнь, выходит, поселилась случайно, ее надо отравить, убрать. Нет, я не то чтобы вообще против лекарств. Неотложной медицины без лекарств не бывает. Куда ж без лекарств, когда че‑ ловек без сознания. Но если вместо реабилитации мы переходим на таблетки, осложнений будет море. Если врач при лечении больных суставов назначает таблетки, он расписывается в собствен‑ ной некомпетентности. Реабилитация с помощью движения должна начинаться как можно скорее. – А можно немножко подождать, если сильно болит? – Есть золотое правило медицины: неиспользо‑ вание скелетной мускулатуры ухудшает состояние всех органов и систем. Если лежишь и пошеве‑ литься не можешь – одно дело. А если открыл глаза и понимаешь, где ты и что ты – начинай двигаться. n 31

АПТЕЧКА БЫСТРО И НАДЕЖНО ПРИ ДИАРЕЕ

ДИАРА® Быстрое и надежное противодиарейное средство. Оперативное действие и продолжительный эффект (4–6 часов). Удобная форма выпуска – же‑ вательные таблетки с приятным анисовым вкусом. Не требуется запивания водой. Безопасность при длительном применении. Взрослым и детям старше 6 лет.

БЕЗ ТОШНОТЫ И ДИСКОМФОРТА Рег. удостоверение ЛС-000660 Реклама

Жалобы клиента: задержка стула более двух суток; ежедневный стул, но с затруднительным опорожнением кишечника, без чувства его полного освобождения. Возможные причины: нарушения эвакуаторной функции кишечника. Решение: ректальные суппозитории, способствующие стимуляции процес‑ са физиологического опорожнения кишечника и восстановлению регу‑ лярной дефекации.

Жалобы клиента: рвота и тошнота различного генеза, икота, ощущение вздутия и тяжести в животе, метеоризм, отрыжка, изжога. Возможные причины: снижение моторных функций ЖКТ. Решение: применение препаратов, восстанавливающих мо‑ торную функцию ЖКТ и повышающих эвакуаторную и двига‑ тельную активность желудка. ПАССАЖИКС – ПОМОЩЬ В ДОРОГЕ И ДОМА Быстро устраняет чувство переполнения в эпигастрии, изжогу, вздутие живота, тошноту, метеоризм. Удобная форма выпуска: жевательные таблетки с приятным ментоловым вкусом. Без запивания водой. Взрослым и детям старше 5 лет.

ЭВАКЬЮ® Выпускается в форме суппозито‑ риев (свечей) и представляет собой комбинацию трех безопасных компо‑ нентов, не оказывающих системного воздействия: полиэтиленгликоля, растворимого в воде, натрия бикарбо‑ ната и калия битартрата. Обеспечивает достижение быстрого эффекта в течение 5–10 минут после применения (в отличие от перораль‑ ных слабительных средств, с Эвакью® всегда знаешь, когда произойдет акт дефекации). Имеет высокий профиль безопасно‑ сти, разрешен к использованию при беременности и в период лактации, анальная трещина и геморрой не яв‑ ляются противопоказаниями к приме‑ нению. Не вызывает привыкания.

Рег. удостоверение № ФСЗ 2012/12893 от 25.09.2012г. Реклама

Рег. удостоверение ЛС‑000845 Реклама

Жалобы клиента: тошнота, рвота, диарея. Возможные причины: пищевое отравление – попадание в организм с продуктами питания различных микроорга‑ низмов, ядов, токсинов. Решение: обязательное купирование диареи, так как при поносе большинство вредных веществ выходит с первым стулом, а с каждым последующим организм теряет полез‑ ные вещества; соблюдение диеты.

УСТРАНИТЬ ЗАПОР

РУ № P N 002282/08 от 01.04.2008 переоформлено 07.08.2014. Реклама

СКАЖИ «НЕТ» ВАРИКОЗУ Жалобы клиента: • боль, чувство тяжести в ногах, отеки, которые усиливаются в вертикальном или сидячем положении; • расширенные вены, ночные судороги, трофические изменения кожи; • геморроидальные узлы, болезненная дефекация. Возможные причины: венозная недостаточность нижних конечностей (функциональная, органическая), острый и хронический геморрой. Решение: прием венотонизирующих препаратов, которые помогут уменьшить отеки, снять боль в ногах, а также улучшить микроциркуляцию и укрепить стенки сосудов. ФЛЕБОТОНИК ВЕНАРУС® Повышает тонус вен, сокращая их диаметр, снижает воспа‑ ление венозной стенки, что позволяет уменьшить застой крови в ногах. Это приводит к уменьшению отеков, боли и судорог, позволяет предотвратить развитие трофических язв. Принимать по 2 таблетки в день, это обеспечит оптимальную суточную дозу диосмина (900 мг)*. При остром геморрое по 6 таблеток в сутки в течение первых 4 дней, затем 4 таблетки в сутки в течение 3 дней. Имеет доказанную клиническую эффективность. Производится в соответствии со стандартами GMP. *приказ МЗ и СР РФ от 14.05.2007 г. № 333 об утверждении стандарта медицинской помощи больным с варикозным расширением вен нижних конечностей (при оказании специализированной помощи).

СОВМЕСТНЫЙ ПРИЕМ ТРОМБОВАЗИМА® И ВЕНАРУСА® ЗНАЧИТЕЛЬНО УВЕЛИЧИВАЕТ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ПАТОЛОГИИ ВЕН БЛАГОДАРЯ СОВОКУПНОСТИ ПОЛЕЗНЫХ СВОЙСТВ КАЖДОГО ИЗ ЭТИХ ПРЕПАРАТОВ.

РУ № ЛСР-007166/09 от 10 сентября 2009. Реклама

ЗАБОТА О СОСУДАХ Жалобы клиента: непроходящие отеки, трофические изменения кожи, ощущение «ноющих» ног, тяжесть и судороги в области икроножных мышц. Возможные причины: тяжелое течение хронической венозной недостаточности 2 – 4 класса (в рамках комбинированного лечения). Решение: препарат применяется для улучшения венозного кровообращения, защиты стенок вен; способен растворять тромбы; создает условия, препятствующие образованию новых тромбов.

Принимать по 1 капсуле 2 раза в сутки в течение 20 дней.

ТРОМБОВАЗИМ® Первый капсулированный тромболитик для улучшения венозного кровообращения, защиты стенок вен, способный растворять тромбы и создающий условия, препятствующие образованию новых. Препарат прицельно разрушает каркас тромба, оказывая воздей‑ ствие только на фибрин и не влияя на систему свертывания крови. Улучшает кровоток в ногах (увеличивает лимфатический и веноз‑ ный отток). Снимает воспаление и восстанавливает поврежденные стенки сосудов. Помогает справиться с осложнениями ХВН (такими, как трофиче‑ ские язвы).

В ИЛЛЮСТРАЦИИ ИГОРЯ БОГДАНОВА ИСПОЛЬЗОВАНА КАРТИНА ГИЛЛИСА ВАН ФАЛЬКЕНБОРХА «ПОЖАР В ДЕРЕВНЕ»

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

VADEMECUM #6 (73) 16–22 февраля, 2015

[ОПТИМИЗАЦИЯ]

Плачь и «Смотри» Как кризис разрывает сеть премиальных оптик ТЕКСТ: ОЛЬГА ГОНЧАРОВА, ДАРЬЯ ШУБИНА

Сеть салонов «Смотри» первой из значимых операторов отечественного оптического ритейла отреагировала на ухудшение экономической ситуации в стране. Компания, выручка которой в прошлом году оценивается примерно в 380 млн рублей, с сентября 2014‑го по январь 2015‑го сократила количество своих салонов почти вдвое – до 20 точек. Оптимизировать бизнес ритейлера заставило падение покупательского спроса: в неко‑ торых точках сети продажи за последние полгода снизились на 30%. Другие лидеры оптического рынка пока держатся в том числе за счет договоренностей с поставщиками о фиксации цен.

ОПРАВНАЯ ЖЕСТОКОСТЬ Создавая 12 лет назад оптического ритейлера «Смотри», предприниматель Петр Фельдман и один из основателей сети детских магазинов «Банана‑мама» Олег Яковлев ставили перед собой амбициозную цель – стать первым на рынке опти‑ ки сетевым оператором как по количеству магази‑ нов, так и по объему выручки. И почти добились ее. Партнеры открывали салоны трех типов: пре‑ миальные – в дорогих местах, среднего ценового сегмента – в моллах, смешанного средне‑низко‑ го – в спальных районах. Ориентиром для выстраивания ассортиментной линейки и стратегии продаж для стартаперов стала американская сеть Cohen’s Fashion Optical с бо‑ лее чем 100 точками на всей территории США. «Как и Cohen’s Optical, мы установили закрытую выкладку в сети, это вынуждало покупателя при выборе очков обращаться к продавцу и помогало лучше продвигать товар», – вспоминает сегодня Олег Яковлев. В ассортименте «Смотри» дела‑ ла ставку на марки оправ private lable – le Carre, A'aspen, Mat signal и подобные, дававшие, по сло‑ вам Яковлева, около 60% чистой прибыли магази‑ нов. Остальное приходилось на около 18 эксклю‑ зивных европейских премиальных брендов, среди которых фигурировали оправы Fred, John Varvatos и другие. В первые пять лет работы стратегия оправдывала себя. К 2007 году сеть объединяла уже 70 магази‑ нов по всей России и входила в ТОП5 крупнейших ритейлеров, уступая только «Айкрафт», «Линз‑ мастеру» и «Очкарику». Выручка «Смотри» тогда оценивалась в $30–40 млн. Но в кризис 2009 года один из владельцев компании Олег Яковлев начал испытывать трудности с основным бизнесом. В отношении структур «Банана‑мама» началась www.vademec.ru

процедура банкротства, против самого основа‑ теля компании было возбуждено уголовное дело о мошенническом хищении кредита «Альфа‑бан‑ ка» на общую сумму $18 млн, и предприниматель начал сворачивать сторонние проекты, начав с закрытия сети магазинов одежды «Авеню». В 2010 году, по данным базы Арбитражного суда Москвы, сразу несколько юридических компа‑ ний сети «Смотри», в том числе ООО «Смотри», ООО «Арт Вижен Групп» и ООО «Торговый дом «Вега», также инициировали банкротство. Коли‑ чество точек оптического ритейлера сократилось до 45. Долги компании оценивались в сумму порядка 600 млн рублей. В компании началась многоходовая и неоднозначная смена структуры собственности, в результате которой основатели сети вышли из состава учредителей группы. В интервью газете «КоммерсантЪ» в 2011 году Петр Фельдман рисовал следующую схему пер‑ турбаций. После того как часть юридических лиц компании подали заявления о банкротстве, активы сети были переведены в новую структу‑ ру – ООО «Оптик‑Трейд», учредителями которой стали бывший руководитель российской «дочки» французского банка Natixis Родольф Еванжелисти и бывший бренд‑директор сети «Банана‑мама» Ольга Романова. При этом, как сообщал тогда «Ъ», если Фельдман вышел из состава учредителей компании, то у Олега Яковлева еще оставалась доля в «Оптик‑Трейд», записанная на его бывшую жену Елену. «Мы с партнером не продавали долю,

К 2007 году сеть «Смотри» объединяла уже 70 магазинов по всей России 35

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ ее фактически захватили, документы были подде‑ ланы, а все активы переведены на новое юри‑ дическое лицо», – свидетельствует сейчас Олег Яковлев который четыре года назад был объявлен в федеральный розыск, живет в США, работает почасовиком в магазине Gap. С Петром Фельдма‑ ном, Ольгой Романовой, Родольфом Еванжелисти на момент сдачи номера VM связаться не удалось. Так или иначе, свидетельствуют участники рынка, последние два года инвестором сети выступал Родольф Еванжелисти, вложивший в дальнейшее развитие бизнеса около $10 млн. Ни основате‑ ли компании, ни Ольга Романова уже не име‑ ли к проекту «Смотри» никакого отношения. По данным СПАРК‑Интерфакс, Ольга Романова с 2012 года не является гендиректором компании «Оптик‑Трейд», управляющей сетью «Смотри», а также не фигурирует в числе учредителей ком‑ пании. «Родольф Еванжелисти предпринимал попытки перепродать этот бизнес, однако они не были успешными, а он так и остался основным владельцем компании», – замечает топ‑менеджер крупной оптической сети. По данным СПАРК‑Интерфакс, на текущий момент компанией владеет сингапурская «Смо‑ три Груп Холдингз», а, по словам источников VM в самой сети, официальным представителем соб‑ ственников выступает все тот же Родольф Еван‑ желисти. Все это время управленцы сети плавно оптимизировали бизнес, сократив к лету прошло‑ го года количество салонов до 37 точек. Несмотря на это, «Смотри» присутствовала во всех крупных городах страны, в том числе в Москве, Санкт‑Пе‑ тербурге, Новосибирске, Твери и других, остава‑ ясь одним из значительных игроков российского оптического ритейла.

ОПТИЧЕСКИЙ ОБМЕН Прошлым летом «Смотри» окатила новая кризис‑ ная волна – стали закрываться точки сети в реги‑ онах. По словам гендиректора компании Георгия Муравьева, причина оптимизации заключалась в заметном – иногда до 30% – падении покупа‑ тельского спроса. «Стоимость среднего заказа в нашей сети составляет 12 тысяч рублей, что выше среднего показателя по рынку. И если в Мо‑ скве и Санкт‑Петербурге, несмотря на кризис, мы не ощутили значительного падения продаж, то в регионах спрос стал заметно проседать еще в марте, когда только начались колебания индекса РТС. Поэтому единственным выходом для нас было избавляться от менее рентабельных точек.

«Суды были реакцией на оптимизацию бизнеса. Видя, что мы закрываем точки, партнеры подумали, что компания ликвидируется» 36

Основная часть просто закрылась, в управление новым владельцам удалось передать только один салон», – поясняет Муравьев. Параллельно у компании шли судебные разби‑ рательства с тремя крупнейшими поставщиками оптической продукции – Luxottica Group, Safilo и Essilor. Все три истца требовали от сети пога‑ шения задолженностей, общая сумма исковых претензий составила 21 млн рублей. Разбиратель‑ ства с каждым из мейджоров завершились по‑раз‑ ному. Иск ООО «Сафило‑СНГ» Арбитражный суд Москвы оставил без удовлетворения, сославшись на то, что заявление было подано с нарушением Арбитражного процессуального кодекса и не со‑ держало всех необходимых документов. Разбира‑ тельство с ООО «Люксоттика Рус» было перенесе‑ но в Международный коммерческий арбитражный суд. А со структурой Essilor ООО «ЕГРМ» ответ‑ чику удалось договориться о реструктуризации задолженности до конца марта 2015 года. Оппоненты по арбитражу отказываются сейчас обсуждать свои взаимоотношения с УК сети «Смотри». Представитель ООО «Люксоттика Рус» Регина Бакотина заявила, что не уполномочена комментировать статус разбирательства с «Оп‑ тик‑Трейд». В «Сафило‑СНГ» и в ООО «ЕГРМ» оставили запросы VM без ответов. Георгий Муравьев говорит, что компании уже удалось погасить основную часть просроченных платежей: «Реструктуризация задолженностей перед поставщиками является обычной практи‑ кой. Суды в данном случае, на мой взгляд, были реакцией партнеров на оптимизацию нашего бизнеса. Видя, что мы закрываем точки, они подумали, что компания ликвидируется, поэтому и обратились в суд». VADEMECUM #6 (73) 16–22 февраля, 2015

[ОПТИМИЗАЦИЯ]

?????

В начале года «Оптик‑Трейд» планирует закрыть еще несколько точек, доведя количество салонов до 15–17. «Мы, как и все, не можем прогнозиро‑ вать, как поведет себя валютный рынок, а вслед за ним – покупательский спрос. Стратегия сейчас состоит в том, чтобы максимально сократить расходы, оставив рентабельное ядро магазинов, с которым возможно пережить этот кризис», – го‑ ворит Георгий Муравьев. По его оценкам, закры‑ тие магазинов может почти на четверть снизить выручку компании – с 380 млн рублей до 300 млн.

ФОТО: WWW.METROPOLIS-CENTER.RU, SMOTRI-OPTIC.RU

СЛИВКИ С ГЛАЗ Другие оптические операторы, работающие как в премиальном, так и в массовом сегмен‑ те, говорят, что пока не испытывают заметных проблем с бизнесом. «У нас очень лояльная и консервативная аудитория, поэтому если мы и ощутили снижение спроса, оно было совсем незначительным. Определенные планы по оп‑ тимизации и снижению расходов присутствуют, но, несмотря на это, мы собираемся в ближайшее время открыть еще один салон в Москве», – го‑ ворит управляющий партнер сети «Интеропти‑ ка» Евгений Веселов. По словам представителей бутика «Оптика» в ЦУМе, этот салон пока тоже не замечает критического падения спроса. «Объем продаж в количественном выражении снизился не более чем на 10%, – отмечает первый замести‑ тель генерального директора сети салонов опти‑ ки «Очкарик» Андрей Спиридонов. – Структура спроса перераспределилась в сторону недорогого товара, как это происходило и в прошлый кризис. С другой стороны, спрос на известные бренды Prada, Gucci не изменился и, думаю, останется стабильным в ближайшее время, даже несмотря www.vademec.ru

на кризис». Минимально затронул кризис и ком‑ панию «Айкрафт». «По итогам прошлого года мы показали значительный прирост и, по нашим оценкам, стали первыми на рынке, как по количе‑ ству точек, так и по выручке, – говорит директор по маркетингу «Айкрафт» Сергей Машуков. – Мы уже провели оптимизацию бизнеса, но закрыли только четыре точки, а сейчас занимаемся расши‑ рением своей франшизы». Участники рынка указывают и на то, что пока у них, в отличие от коллег в других категориях ритейла, нет необходимости значительно повы‑ шать продажи оптических товаров, поскольку крупнейшие компании-поставщики во время пиковых валютных колебаний зафиксировали отпускные цены. «Так поступили компании «Люк‑ соттика Рус», «Сафило‑СНГ» и эксклюзивный дистрибьютор Essilor компания «Луйс‑Оптика», – отмечает топ‑менеджер одной из сетевых оптик. – За часть продукции мы сейчас рассчитываемся по курсу 60–65 рублей за евро, и у нас нет острой необходимости поднимать цены в рознице». То, что в пик валютных колебаний цены были дей‑ ствительно зафиксированы, подтвердили и Регина Бакотина из «Люксоттика Рус», и представитель компании «Луйс‑Оптика» Елена Коровина. Необходимость стремительной реструктуризации «Смотри» могла быть связана с проблемами фор‑ мата, предполагают конкуренты. «У сети «Смотри» с самого начала был целый ряд проблем. Они пози‑ ционировали себя как оптику категории «премиум», однако в салонах не были соблюдены условия ра‑ боты с премиальной аудиторией. Формат закрытой выкладки уже неактуален, сейчас продукция должна располагаться перед глазами клиента на современ‑ ных дисплеях. Кроме того, клиент в магазинах «Смо‑ три» должен выбирать очки стоя, что неприемлемо для магазинов премиум‑класса. Часть магазинов была открыта в дорогих торговых центрах – есте‑ ственно, тот доход, который способен приносить оптический бизнес, никогда не сделает эту точку рентабельной», – считает Евгений Веселов. Основатель «Смотри» Олег Яковлев объясняет нынешний провал их с партнером концепции так: «Причины – в отсутствии единой идеи и идеолога внутри компании, которым раньше был Петр Фель‑ дман, снижении портфеля эксклюзивных брендов и private lable, на которых делалась основная маржа. А кроме того, бизнес, который начинается с рей‑ дерского захвата, никогда не будет успешным». Тем временем небольшие оптические сети и оди‑ ночные салоны в столицах и регионах дыхание кризиса уже почувствовали. В последние полгода две точки закрыла скромная, но премиальная сеть «Люксоптика». По оценкам Евгения Веселова из «Интероптики», общее падение спроса в от‑ дельных регионах может достигать 30%. «Мы понимаем, что рынок ждет значительного падения, но, как лягушка из той сказки, не соби‑ раемся сдаваться, а еще попробуем взбить мас‑ ло», – полон оптимизма Георгий Муравьев. n 37

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

Дамы в пилот Калужская область подошла к организации превентивной диагностики рака шейки матки по-особенному ТЕКСТ: АННА РОДИОНОВА

Калужская область стала пятым регионом, запустившим масштабный пилотный проект по скринингу рака шейки матки (РШМ): специализированное оборудование общей стоимостью 56,7 млн уже смонтировано и работает, в тарифы ОМС включены необходимые тесты. Правда, с созданной в регионе системой все не так просто: проводить скрининг могут сразу два учреждения двумя разными способами, а необходимость их дублирования остается предметом жарких дискуссий клиницистов и организаторов здравоохранения.

МАРКЕТИНГ ВИРУСА Рак шейки матки – одно из немногих он‑ кологических заболеваний, где внедрение скрининговых программ действительно при‑ водит к сокращению смертности пациентов. По данным американского National Cancer Institute, цитологический скрининг и лечение предраковых поражений снизили смертность от этого заболевания на 80% в странах, орга‑ низовавших у себя такие программы. В России четкой системы организации скрининга нет: ряд регионов, например, Москва, запускали подобные проекты, но краткосрочно. Про‑ граммы цитологического скрининга в 2013-м и 2014 годах действовали в четырех регионах – Московской, Ростовской, Тамбовской областях и Ханты‑Мансийском автономном округе. К этому краткому перечню теперь добавилась Калужская область. Правда, здесь выбрали отличный от остальных подход к организации обследования. Единого мнения о том, каким именно спосо‑ бом должен проводиться скрининг РШМ, нет. Гинекологи, онкологи и цитологи во всем мире спорят по поводу того, с какого теста начинать обследование женщин – с цитологии или теста на вирус папилломы человека (ВПЧ) (подроб‑ нее – в VM #17 от 2 июня 2014 года). Четыре региона‑пионера выбрали в качестве скринин‑ говой модели жидкостную цитологию: закупили оборудование для лабораторий онкодиспансеров

Руководители калужского здравоохранения решили, что у них в регионе будут использоваться сразу два вида скрининга РШМ 38

и включили тестирование в тарифы ОМС. В жен‑ ских консультациях гинекологи берут у пациен‑ ток мазок, после чего материал отправляют для анализа цитологам. Руководители калужского здравоохранения предпочли не мучиться с выбором и решили, что у них в регионе будут использоваться оба вида скрининга. Но первичным все же будет тест на ВПЧ, да и «смотровое» учреждение для него выбрали другое – из женских консультаций ана‑ лизы поступают не в областной онкодиспансер, а в местный Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболевания‑ ми. Оборудование для скрининга производства Abbott в прошлом году там установила компания «Ниармедик». Последняя плотно сотрудничает с властями региона с 2010 года: строит фарм‑ завод, который станет резидентом калужского фармкластера, а также управляет клиникой в Обнинске. О планах поучаствовать в организации системы скрининга РШМ в Калужской области в «Ниар‑ медик» объявили еще в 2013 году. Общий бюджет проекта оценивался в 300 млн рублей, половину из которых должна была выделить компания, остальные средства планировалось взять у ка‑ лужского фармкластера и ТФОМС. Сколько уже потрачено, в компании уточнить отказались. В областном Минздраве VM пока называют срав‑ нительно скромные цифры: стоимость оборудо‑ вания для скрининга на ВПЧ составила около 7 млн рублей. К проекту на данный момент подключились пять медучреждений региона. В прошлом году ВПЧ‑тест был проведен 1 531 пациентке по та‑ рифу ОМС в 1 870 рублей. В 2015 году медуслу‑ га подорожала до 2 478 рублей. С учетом того, что тест ориентирован на женщин в возрасте 25–50 лет, а в Калужской области сегодня про‑ живают 192,5 тысячи женщин, соответствующих этим возрастным параметрам, у инвесторов есть шансы окупить затраты. VADEMECUM #6 (73) 16–22 февраля, 2015

[СКРИНИНГ]

ДВОЙНАЯ ЗАПИСЬ Впрочем, от цитологии как способа скрининга РШМ в областном Минздраве открещиваться вовсе не хотят и даже, наоборот, охотно выде‑ ляют средства на необходимое оборудование. Параллельно с «Ниармедик» цитологическая лаборатория областного онкодиспансера в про‑ шлом году монтировала у себя системы произ‑ водства Becton, Dickinson and Company на общую сумму 49,7 млн рублей. Помимо оборудования для жидкостной цитологии, диспансер закупил и автоматизированную систему просмотра цито‑ логических препаратов, позволяющую быстрее отсматривать стекла. Исследования методом жидкостной цитологии также вошли в тарифную сетку ОМС. Расчетная стоимость исследования ниже цены ВПЧ‑те‑ ста и составляет 512,70 рубля. В текущем году, по планам Минздрава области, предполагает‑ ся провести 80 тысяч таких тестов. В 2014 году в регионе было выполнено более 128 тысяч цито‑ логических анализов, правда, традиционным ме‑ тодом. «Полностью отказаться от традиционной цитологии в пользу жидкостной планируется в 2016 году. Замена традиционного метода мазка на жидкостный предполагает унифицированное, более качественное обследование на современ‑ ном уровне, согласно европейским стандар‑ там», – пояснили VM в Минздраве Калужской области. В итоге маршрутизация выглядит следующим образом: женские консультации берут анализ на ВПЧ и направляют материал в Центр СПИ‑ Да, а в случае выявления вируса – отвозят на цитологию в областной онкодиспансер. Если медики обнаруживают в анализе патологию, женщину направляют к онкологу. «За полгода мы обследовали 1 386 женщин, было выявле‑ но 98 положительных тестов на ВПЧ, и у трех пациенток – ранние раки, дисплазия», – от‑ читывалась в декабре о результатах работы дублирующей тест‑системы главный специ‑ алист по акушерству и гинекологии области Наталья Лазарева. Клиницисты систему двойного контроля более точной и действенной признавать все же не спе‑ шат. Главный аргумент в споре – способность вируса элиминировать – самостоятельно исче‑ зать из организма здоровых женщин. «Сейчас женщин массово тестируют на ВПЧ, но без нас они все равно обойтись не могут, – замечает за‑ ведующая цитологической лабораторией Калуж‑ ского онкодиспансера Лариса Лайкова. – Потому что без морфологической верификации ВПЧ‑ди‑ агностика все равно не годится. И на досмотр стекла направляют к нам. У 80% женщин есть ВПЧ, но он может самостоятельно элиминиро‑ вать. Можно было бы проводить просто цитоло‑ гию». Минздрав региона, по идее, признает справед‑ ливость замечания, но в то же время менять www.vademec.ru

практику не намерен. «Дублирование скринин‑ га женского населения очевидно, так как все пациентки, прошедшие исследование на ВПЧ, нуждаются в цитологической верификации, а при первичном цитологическом скрининге, наоборот, не каждый мазок должен уточняться ВПЧ‑диагностикой», – парируют в ведомстве. Исполнительный директор Центра инноваци‑ онных технологий в онкологии Лариса Мехеда считает, что таким образом происходит удвоение расходов региона, поскольку жидкостная цито‑ логия позволяет при необходимости проводить и ВПЧ‑тест: «В транспортную среду берется материал, который используется для цитологи‑ ческого исследования. Из него же можно сделать тест на ВПЧ и получить другие сведения, если это необходимо. Сам по себе ВПЧ‑тест достаточ‑ но затратный». Мехеда признает, что комбинацию двух те‑ стов можно считать оптимальной стратегией, но с одной оговоркой: ВПЧ‑тест не должен быть первичным. «ВОЗ рекомендует начинать с цито‑ логического скрининга. Существуют ВПЧ‑неас‑ социированные раки, аденокарциномы, метаста‑ тические нарушения», – поясняет Мехеда. Во‑ просы у эксперта возникают и к самому процессу анализов: «Цитология не будет достоверной, она очень чувствительна к среде, в которой находят‑ ся клетки. Но после «молекулярки» там нечего смотреть». Главврач Калужского онкодиспансера Игорь Николаев все же считает, что участники системы скрининга смогут договориться о более эффектив‑ ном взаимодействии: «Центр СПИДа начал тести‑ рование на ВПЧ, мы пришли вторым этапом. Нам волей‑неволей пришлось осваивать жидкостную цитологию. Окончательный вердикт – ведь мы говорим о скрининге рака – за нами. Если бы было наоборот, можно было сначала проводить жид‑ костную цитологию, а потом тест ВПЧ. Вообще, думаю, мы придем к тому, чтобы делать эти тесты одновременно». Дискуссии специалистов о схемах скрининга РШМ продолжаются во всем мире. Наглядное подтверждение тому – периодические измене‑ ния в рекомендациях по проведению тестов, разрабатываемых ведущими врачебными объе‑ динениями. В 2012 году Американская коллегия акушеров‑гинекологов (ACOG) обновила «мето‑ дичку» по скринингу женщин в возрасте 30– 65 лет. ACOG предложила проводить одновре‑ менно два теста – цитологию и ВПЧ, но не еже‑ годно, а раз в пять лет. Либо ограничиться проведением только цитологии, но тогда обсле‑ довать женщин чаще – раз в три года. В свою очередь Американское общество кольпоскопии и цервикальной патологии, поддерживая прове‑ дение двух анализов, не рекомендует ВПЧ‑тест в качестве рутинного скрининга женщинам моложе 30 лет и в качестве первичного метода обследования у женщин старше 30 лет. n 39

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

«Надо, безусловно, лечиться в той стране, где ты живешь» На чем взросла одна из крупнейших частных клиник – ОАО «Медицина» ТЕКСТ: РОМАН КУТУЗОВ

В 2012 году Международная финансовая корпорация IFC приобрела 6% основанной Григорием Ройтбер‑ гом многопрофильной клиники за $35 млн, оценив, таким образом, весь его бизнес более чем в $500 млн. В интервью VM Ройтберг рассказал, как вспышка СПИДа в Элисте, августовский путч 1991 года в Москве, болезнь известного дипломата и дружба с Михаилом Ульяновым помогли ему построить клинику с выруч‑ кой в 3,3 млрд рублей.

– Можно сказать, что ОАО «Медицина» – первая в России частная клиника? – Думаю, нет. Мы возникли в 1990 году, а Центр эндохирургии и литотрипсии (ЦЭЛТ) Александра Бронштейна был создан на два года раньше. Мы, кстати, работали вместе с Бронштейном в москов‑ ской 7‑й городской больнице. Он был завотделе‑ нием, я тоже, после защиты дисертации я ушел в медицинский институт, а он остался и органи‑ зовал свой кооператив. Он часто помогал мне советом, да и реальную помощь оказывал. Но еще до ОАО «Медицина» у нас тоже был кооператив, «Пульс» назывался, созданный практически одно‑ временно с ЦЭЛТ. – Когда вы поняли, что нужно что‑то делать в сфере частной медицины? – Не было никакого такого гениального прозре‑ ния. Просто в стране в то время медицинская по‑ мощь находилась в ужасном состоянии. В 1985 го‑ ду я был юным 34‑летним врачом и работал в 3‑м Медицинском институте [ныне Московский государственный медико‑стоматологический уни‑ верситет им. А.И. Евдокимова. – VM] доцентом на кафедре терапии. Только что защитил доктор‑ скую, но какие у меня были перспективы? Стать со временем завкафедрой? Возможно, но этого казалось мало. Знаете, почему мало? Кафедра – это хорошо, но ты никогда не сможешь сделать лечебное учреждение таким, как тебе хочется.

«В 1985 году я был юным 34‑летним врачом и мечтал, что у меня будет свое терапевтическое отделение» 40

А мне хотелось, чтобы это было что‑то особенное, где я буду лично все контролировать и следить за тем, чтобы каждый пациент получал максимум. Мечтал, что у меня будет свое терапевтическое отделение. Где? Ну, уеду куда‑нибудь, и даже при‑ кидывал, куда. Но тут пришел Михаил Горбачев и сказал: вот программа на 500 дней, выполним ее – и у нас будет, как в Швейцарии. И я поверил. – До сих пор ждете, когда станет, как в Швейцарии? – До сих пор. Мы ждем мессию 2 тысячи лет, почему же я не могу дождаться гораздо более простого события? Если серьезно, мне показа‑ лось, что можно сделать что‑то интересное прямо здесь, причем быстро. В 1988 году мы с друзьями создали кооператив «Пульс» и начали со скорой помощи. Во‑первых, это было дешево, во-вто‑ рых, доходно и легко организовать. При этом уже начинался распад СССР, и было видно, что наша медицина в полном провале. – И какова была экономика вашего первого бизнеса? – Помните, в 1988 году была вспышка СПИДа в Элисте? Там детей заразили в роддоме, матерей, потому что не было ничего, в том числе одноразо‑ вых шприцев. Иностранцы, которые здесь тогда жили и работали, страшно боялись СПИДа. Вот с иностранцев мы и решили начать. Первую машину я сам пригнал из Антверпена, она обошлась в $3–5 тысяч, не помню точно. Не новая, конечно, на новую денег не было, но еще за $3 ты‑ сячи мне ее привели здесь в полный порядок, по классу люкс. Проблема ведь была не только в устаревших советских машинах – тогда и врачей нормальных не осталось почти, чтобы они были трезвыми, в красивых, чистых халатах, вежливо разговаривали с пациентом и разбирались со всем необходимым оборудованием, начиная с тех же од‑ норазовых шприцев и медицинских перчаток. Вот мы все это обеспечили и предложили иностранцам. VADEMECUM #6 (73) 16–22 февраля, 2015

ФОТО: ОКСАНА ДОБРОВОЛЬСКАЯ

«БЫЛО ВИДНО, ЧТО НАША МЕДИЦИНА В ПОЛНОМ ПРОВАЛЕ»

[ДЕЙСТВУЮЩИЕ ЛИЦА]

Поначалу сами ходили по домам, где жили ино‑ странцы, и расклеивали объявления, что появилась такая услуга. Врачи получали $50 в месяц, а водители, которые тогда обнаглели совсем, – $150 в месяц, что было продиктовано не моим желанием, а ситуацией с зарплатами на рынке труда. Потом, конечно, жизнь все расставила по местам. Вызовов поначалу было немного, четыре‑пять в день, но иностранцы платили по $100 за вызов – фантастические по тем временам деньги. Для пони‑ мания: тогда квартира на Ленинградском проспекте стоила $3 тысячи. Я немного позже купил такую на честно заработанные. Все расходы с учетом амор‑ тизации машины укладывались в $100 в день. Такой рентабельности бизнеса – 400–500% – у меня с тех пор больше не было и, наверное, уже не будет. – И вы начали его масштабировать? – Вскоре у нас было уже три машины, мы, как по‑ ложено, организовали диспетчерскую, в которой дежурил круглосуточно один человек. И тут случился августовский путч 1991 года. Городская скорая помощь отказалась участвовать в обороне Белого дома – все боялись и не знали, что дальше будет. Меня попроси‑ ли помочь, и мы поехали, нам казалось, что мы защи‑ щаем демократию, а путчисты вызывали отторжение. Когда прибыли к Белому дому, площадь была уже перекрыта баррикадами. На них бросили что‑то, сде‑ лали подъем, чтобы мы могли переехать, но водитель отказался, говорил: «Я не дам разбить машину». Ну, тогда я сел за руль сам и переехал благополучно через баррикаду. На следующее утро, когда победили «наши» – или они теперь уже не наши, сейчас поди разберись, – эта сце‑ на попала в передачу CNN, а оттуда и на другие телека‑ налы, что послужило для нас очень хорошей рекламой. Мы, кстати, действительно тогда нескольким людям помогли, кто‑то потерял сознание, кому‑то нехоро‑ шо стало. Травм, к счастью, почти не было, кроме одной драки с солдатами. Но, честно говоря, было страшно, я же человек невоенный, а там постоянно ходили слухи, что будут штурмовать, что едут тан‑ ки… Очень страшно. За эти события мне дали ме‑ даль «Защитнику Белого дома» [официально медаль называется «Защитнику свободной России». – VM].

«МЫ ДАЛИ ВОЗМОЖНОСТЬ СОВЕТСКОМУ ЧЕЛОВЕКУ ЗА СВОИ ДЕНЬГИ, БЕЗ ПРОБЛЕМ ПОПАСТЬ НА ПРИЕМ К ПРОФЕССОРУ» – Куда везли пациентов ваши «скорые»? – В городские больницы, где мы арендовали пала‑ ты, – в 59‑ю ГКБ, в 31‑ю и другие, не помню точно. Мы привели палаты в человеческий вид, в каждой дежурил наш доктор. А потом Ельцин объявил о борьбе с привилегиями. Знаменитой спецбольнице Четвертого главного управления Минздрава на Мичуринском проспекте, в которой когда‑то умирали советские генсеки, пред‑ писали обслуживать всех. Такое было политическое завихрение, ведь больница была роскошной и очень www.vademec.ru

«В 1988 году мы с друзьями создали кооператив «Пульс» и начали со скорой помощи. Во‑первых, это было дешево, во-вторых, доходно»

высокого уровня. Ельцин объявил, что больница принадлежит народу, а раз народу, значит, и нам – так мы рассудили. Больница тогда фактически пустовала, спецконтингент уже ушел, а размещать платных больных им еще не разрешили. Воспользовавшись этим, мы договорились с ними и арендовали целый этаж – 20 коек. Помимо прочего, у нас был важный козырь – свободно конвертируе‑ мая валюта. Мы платили, если я правильно помню, $40 в сутки за пустующую койку и $150 за койку с пациентом. И это было больше, чем зарабатывала вся остальная больница, такое было соотноше‑ ние доллара к рублю [например, с 1 июля по 31 дека‑ бря 1992 года курс вырос со 125 до 414 рублей за $1. – VM]. Благодаря собственной «скорой» мы быстро заполнились. А потом произошло еще одно неожиданное событие: судьба всегда посылает какие‑то знаки, главное – уметь их распознать. К нам попал высокопоставлен‑ ный дипломат, посол одной из ведущих западных стран, у него была экстренная ситуация. Его опери‑ ровал академик Михаил Перельман, который у нас тогда работал, операция прошла успешно. Я угово‑ рил главврача нашей больницы положить дипломата в спецсектор для членов Политбюро. И этот человек, высокопоставленный и богатый, когда осмотрелся, воскликнул: «Такого просто не может быть!» Это была шестикомнатная палата, с кухней, спальней, гостиной, рабочим кабинетом, комнатой для ох‑ раны (с отдельной кухней и туалетом) и так далее. 41

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

– А своим собственным ЛПУ вы когда решили обзаве‑ стись? – То, что нам нужна своя поликлиника, стало понят‑ но очень быстро. В 1991 году, перед самым развалом СССР, мы купили старое здание детского сада на ули‑ це Мосфильмовской, отремонтировали его, постави‑ ли ультразвук, электрокардиографы, велоэргометры. Это был не премиальный сегмент, но вполне нор‑ мальная, даже по современным меркам, поликлини‑ ка, и очень хороший коммерческий проект. Ведь что мы сделали? Дали возможность простому советско‑ му человеку без очередей, взяток и унижений, за свои деньги, без проблем попасть на прием к профессору. Это было очень необычно для того времени. Мы даже устраивали что‑то вроде «гастролей» – со‑ бирали 30–40 врачей разных специальностей, в том числе пять‑шесть профессоров, необходимое обору‑ дование, договаривались с клубом на определенный день (обычно выходной) и вывозили их, и они в этом клубе вели прием. И в Подмосковье вывозили, и даже в Феодосию. 42

«В 1998 году мы разобрали крышу, а стройку оплачивать уже нечем – деньги канули в небытие вместе с банком»

Мы дали докторам возможность заработать, а лю‑ дям – получить квалифицированную консультацию.

«МЫ ЗАНОВО ИЗОБРЕЛИ ФИНАНСОВУЮ МОДЕЛЬ, ПРЕКРАСНО РАБОТАЮЩУЮ, НАПРИМЕР, В США» – Когда вы перебрались в центр Москвы? – В 1993 году. Правда, это здание во 2‑м Твер‑ ском‑Ямском переулке было меньше на три этажа. Раньше здесь была недостроенная поликлиника Союза театральных деятелей (СТД). Ее выставили на конкурс, в котором участвовало много органи‑ заций. Хорошо, что СТД тогда возглавлял великий Михаил Ульянов. Он ничего не понимал, конечно, в медицине, но в нем была какая‑то хозяйственная сметка, чутье, может, от папы – председателя кол‑ хоза, не знаю. Он сказал: «Мне надо на них посмо‑ треть». Приехал к нам на Мосфильмовскую посмо‑ треть, атмосферу почувствовать. Говорит: а что же меня охранники без документов пропустили? А те отвечают: «Мы маршала Жукова в лицо знаем!» Мы с ним очень подружились потом. В общем, конкурс мы выиграли, там была довольно сложная сделка. Мы обязались лечить бесплатно членов СТД, а также жителей окрестных домов, а взамен получили право приобрести и достроить здание плюс кое‑какие налоговые льготы. Это был отнюдь не подарок, только единовременный платеж за право аренды составил по тем временам очень большую сумму, 180 млн рублей, кажется. В том же году мы открылись на новом месте и нача‑ ли искать корпоративных клиентов. VADEMECUM #6 (73) 16–22 февраля, 2015

ФОТО: ОАО МЕДИЦИНА, ОКСАНА ДОБРОВОЛЬСКАЯ

На стенах – настоящие картины, приборы – че‑ канное серебро. К нему начали ходить послы, весь дипкорпус его навещал, а я их лично встречал, и это, конечно, была для нас потрясающая реклама. Они спрашивали, сколько стоит вся эта невероятная роскошь, а я отвечал: $200 в сутки. Так они стали эту палату арендовать и ложиться в нее даже без особой необходимости в лечении, просто как в суперро‑ скошный гостиничный номер. Для нас это были огромные деньги по тем временам.

[ДЕЙСТВУЮЩИЕ ЛИЦА]

«Нынешний финансовый кризис для меня уже пятый. Я только улыбаюсь, когда слышу стенания. Вот в 1998 году действительно был кризис» а стройку оплачивать уже нечем. Предназначенные для этого деньги лежали в банке «Столичный» и ка‑ нули в небытие вместе с банком и его владельцем. Пришлось выкручиваться, договариваться со стро‑ ителями о рассрочке, со страховыми компаниями, наоборот, о каких‑то платежах вперед. И знаете, люди как‑то шли навстречу, приспосабливались, всем надо было выжить, и никто не хотел никого «убивать».

«ЛЮБЫЕ ПОДАЧКИ – ЭТО ЗАВИСИМОСТЬ»

– Заключали договоры со страховыми компаниями? – Что вы! Страховых тогда на этом рынке и близко не было. Мы сами действовали как страховая ком‑ пания. Приходили и спрашивали: «Вы хотите своих сотрудников у нас лечить? Вот такая‑то абонентская плата за человека». Одним из первых клиентов, помню, стало частное кафе на Кропоткинской, 36. Потом был «Аэромар», предприятие, которое произ‑ водит бортовое питание для пассажиров авиакомпа‑ ний, – это уже тысяча человек сразу. И только много позже я узнал, что мы заново изобрели финансовую модель, прекрасно работающую, например, в США, когда роль страховщика исполняет медицинское учреждение. – Какие услуги вы предлагали клиентам? – Изначально здесь была только поликлиника, ам‑ булаторный прием. Потом мы построили стационар на шестом этаже и в 1998–2000 годах достроили еще три этажа, это при работающей клинике, не прекра‑ щая приема больных. – А как же финансовый кризис 1998 года? У вас рас‑ ценки были в долларах? – Нынешний финансовый кризис для меня уже пятый. Так что я только улыбаюсь, когда слышу стенания. Вот в 1998 году действительно был кри‑ зис, когда рубль за короткое время рухнул по отно‑ шению к доллару почти в пять раз. Расценки у нас были в долларах, но резко снизился поток пациен‑ тов, корпоративные клиенты стали отказываться от контрактов. Мы разобрали крышу, представляете, www.vademec.ru

– Вам не довелось столкнуться с бандитами, попытка‑ ми рейдерства, коррупцией? – Меня часто об этом спрашивают, особенно иностранцы: «Как вы обходитесь с мафией?» и все в таком роде. Я не знаю даже, о чем речь, мы никогда никому не платили. В 1998 году в Давосе был «русский стол», и я там даже поссо‑ рился с президентом Mercedes, который сказал, что Mercedes в Москве якобы платит деньги какой‑то мафии. Я сказал: вы знаете, почему вы платите? Потому что сами возите без нало‑ гов машины, поэтому вам приходится платить за «крышу». У нашего государства есть много не‑ достатков, но я не люблю неправду. Мы никогда не платили никому и не давали взяток. Если к нам приходят, например, СЭС или пожарный надзор и говорят, что у нас есть какие‑то недостатки, я вызываю иностранных аудиторов, которые для нас составляют план, как все исправить. Я его отсылаю в инспекцию и говорю, что за год мы все сделаем, и мы это делаем. В итоге к нам во всех этих инстанциях очень уважительно относятся. А что такое рейдеры – я вообще не знаю, точнее читал книжку Павла Астахова «Рейдер», но сам никогда не сталкивался, и друзья мои не сталкивались. – Я слышал, у вас особые отношения с мэрией? – Вовсе нет. Чего нам мэрия дала больше, чем кому‑либо другому? Никогда и ничего. Соседнее здание для строительства второго корпуса нашей клиники мы выкупили полностью за свои средства у частных собственников по рыночной цене. Эпопея получения всех разрешений на строитель‑ ство длилась четыре года. Чем нам помог Юрий Лужков, это когда мы уже в ходе строительства решили изменить проект и вместо девяти этажей возвести 12. Обычным путем такое согласование занимает полтора‑два года, а Юрий Михайлович сделал нам это разрешение за месяц. 43

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ Мы, конечно, с властями стараемся поддерживать хорошие отношения, но никогда ничего от них не получали даром, и поэтому независимы. Даже если дали бы, я бы не взял. Любые «подачки» – это зависимость. Хотя не лично нам, а нашей отрас‑ ли в целом, надо сказать, российские власти дали немало, но об этом редко говорят почему‑то. Мы не платим налога на прибыль, можем эти средства инвестировать, мы не платим НДС, мы не платим таможенные сборы при ввозе высокотехнологичного оборудования. Все это миллионы долларов эконо‑ мии, между прочим.

«ЕСЛИ ИДЕЯ КРАСИВАЯ, ОНА И ДЕНЬГИ ОБЯЗАТЕЛЬНО ПРИНЕСЕТ» – С нынешним финансовым кризисом как справляе‑ тесь? – Чем плох кризис – это опять переход на ручное управление. Когда все работает в нормальном режи‑ ме, я могу заниматься чем‑то еще, в том числе лечеб‑ ной деятельностью, уделять больше внимания моей кафедре (кафедре терапии Второго медицинского института), заниматься научной работой. А сейчас приходится лично решать возникающие проблемы. – Строительство второго корпуса с онкологической клиникой уже оправдывает себя? – Мы вложили $145 млн, новый корпус плюс ре‑ конструкция всей клиники. Конечно, эти вложе‑ ния окупятся. Открытый нами онкологический центр очень востребован. В России от постановки онкологического диагноза до смерти больного, по данным бывшего главного онколога Минздрава Валерия Чиссова, проходит 2,5 года. В Германии это 12,5–14 лет. Мы боремся вот за эти 12 лет человече‑ ской жизни, это благородно, красиво и, безусловно, небесплатно. – Какой тогда человеку экономический смысл лечить‑ ся у вас? Он ведь может лечиться в той же Германии. У вас лечение дешевле? – Смысл в том, что он будет жить. Забудем на се‑ кундочку про деньги. Разве удобно лечиться в от‑ сутствие родных людей? Любой человек – герой, пока здоров, а среди тяжелобольных я таких почти не видел. Человеку тяжело, больно и страшно, ему нужна поддержка. А вы говорите ему: езжай в Герма‑ нию или Израиль, где другой язык, другие стены, где все другое. И потом, за один раз ведь не вылечишь‑ ся, придется туда все время ездить. Поэтому если

«Чего нам мэрия дала больше, чем кому‑либо другому? Никогда и ничего. Соседнее здание для строительства второго корпуса нашей клиники мы выкупили полностью за свои средства» 44

стоимость одинаковая, надо, безусловно, лечиться в той стране, где ты живешь. А потом, вы знаете, что в нашей клинике сегодня половина онкологических больных – это люди, которые так или иначе лечи‑ лись за рубежом? Чем там лучше? С тех пор, как мы сертифицировались по международному стандарту медпомощи JCI, мы знаем, что клиник такого же ка‑ чества в США всего 5–10%, в Германии еще меньше, а в Швейцарии всего две. Существует, конечно, неко‑ торое недоверие, вот его мы и пытаемся преодолеть. – Какая у вас выручка? – Согласно плану. EBITDA – 1,2 млрд рублей. Если считать доллар по 30 рублей, это много, а если по 68, то уже гораздо меньше. Выручка в 2014 году состави‑ ла 3,3 млрд рублей. На онкологию, кстати, приходится только 15–20% выручки, я о ней много говорю, потому что этот проект новый и мне очень нравится. У нас общая медицина, офтальмология, кардиохирургия и другие медицинские направления впечатляют не меньше. Сейчас к нам в день приходит 1 800 человек, но ког‑ да‑нибудь, через два‑три года, будет до 3 тысяч в день. Но каждый при этом будет чувствовать осо‑ бенную заботу и внимание. – Как планируете дальше развивать клинику? – Мы развиваемся, когда делаем то, что нужно лю‑ дям. Сделали, например, кабинет сомнологии. 30% жителей Москвы имеют те или иные нарушения сна, каждый десятый нуждается в серьезной коррекции. Представляете цифры, сколько людей не знают, куда обратиться? Мы будем им помогать. Принесет это деньги? Конечно. Являются ли деньги при этом само‑ целью? Нет, поверьте, этот проект прежде всего кра‑ сивый. Если идея красивая, она и деньги обязательно принесет. Второе – кабинет памяти. Нарушения памяти, которыми мы занимаемся, самые разные. Москва и область – это сотни тысяч нуждающихся, а пойти им некуда. Мы сделали программу целую, как в Германии. Будет она востребована? Да, конечно. И таких проектов запустим 30 в течение года. – А что с вашим проектом строительства нового боль‑ шого медцентра в Химках? – Мы купили землю, полностью разработали проект. Сейчас не знаю, что будет, мы все приостановили на несколько месяцев. На строительство нужны деньги, а брать кредит под 25% годовых мы не можем. Проектное финансирование, о котором Ольга Голо‑ дец [вице‑премьер. – VM] и Эльвира Набиуллина [глава Центробанка. – VM] говорили в присутствии президента, пока не работает. Я буду писать пред‑ седателю правительства письмо, потому что и при нем об этом говорилось. У нас есть 30% собствен‑ ных средств, у нас есть чем гарантировать кредит, но 25% – это слишком много. Государство обещало дать проектное финансирование под 11% годовых. Мы, конечно, расстроены, потому что рассчитывали, что уже через год Центр ядерной медицины, первый блок новой больницы в Химках, будет запущен. n VADEMECUM #6 (73) 16–22 февраля, 2015

[ПЕРВОПРОХОДЦЫ]

Пласт хирургии Как академик Миланов возвел «реконструкцию» в «эстетику» ТЕКСТ: ДАРЬЯ ШУБИНА, ОЛЬГА ГОНЧАРОВА

Практик, промоутер и лоббист пластической хирургии Николай Миланов не только деятельно способ‑ ствовал приданию официального статуса этой медицинской специальности, но и попытался предложить профессиональному сообществу системный взгляд на отрасль с миллиардными оборотами. VM с помощью коллег и учеников профессора Миланова восстановил хронологию создания в нашей стране «эстетиче‑ ской» индустрии.

«Если бы я не занимал никаких постов, то и татуи‑ ровку сделал бы, и серьгу в ухо воткнул. Я к этому абсолютно спокойно отношусь», – шутит профессор, академик тогда еще РАМН Николай Миланов в ви‑ деоинтервью, хранящемся в архиве кафедры пласти‑ ческой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. В жизни врача, скоропостижно скончавшегося в фев‑ рале 2014 года, постов и должностей действительно было много. Только в последние пять лет академик Миланов параллельно заведовал отделением пласти‑ ческой и челюстно‑лицевой хирургии РНЦХ им. ака‑ демика Б.В. Петровского, возглавлял профильную кафедру в Первом МГМУ, являлся президентом Российского общества пластических, реконструктив‑ ных и эстетических хирургов (РОПРЭХ) и главным внештатным специалистом Минздрава. Свои администраторские таланты доктор Миланов главным образом потратил на развитие пластической хирургии в полноценную отрасль – организовал про‑ фессиональное сообщество, предложил правила суще‑ ствования рынка, приблизил отечественные стандарты специальности к мировым. Миланов, не сомневаются его последователи, очень многого добился. Помимо продвижения и признания специальности, академик консолидировал российских пластических хирургов, тем самым легитимировав их на международном уров‑ не. Не успел только отладить систему – установить строгие квалификационные барьеры, бескомпромисс‑ но отсекающие непрофессионалов прямо на входе в одну из самых коммерчески привлекательных отрас‑ лей индустрии здравоохранения.

АППАРАТНЫЙ АЗАРТ В начале 70‑х Николай Миланов погрузился в общую хирургию – при московской ГКБ №51 действовала клиника хирургии ЦНИЛ Четвертого управления, сюда выпускник Первого ММИ поступил ординато‑ ром. И, по собственному признанию, «даже не думал о том, чтобы куда‑то свернуть». Однако поворот в его хирургической карьере случился очень скоро. Ту же больницу в качестве клинической базы министр здра‑ воохранения Борис Петровский предложил основате‑ лю советской микрохирургии, на тот момент главному www.vademec.ru

профильному специалисту Минздрава СССР Виктору Крылову (подробнее о становлении микрохирургии в стране – в материале «Реконструкция по приме‑ нению», VM #39‑40 от 8 декабря 2014 года). Крылов проводил здесь первые реконструктивные операции с применением микрохирургических техник, которы‑ ми живо заинтересовался и ординатор Миланов. Возглавив отделение микрохирургии сосудов Всесо‑ юзного НИИ клинической и экспериментальной хи‑ рургии (впоследствии переименован в ВНЦХ АМН СССР, сегодня – ФГБНУ «РНЦХ им. академика Б.В. Петровского»), Крылов предложил Миланову должность младшего научного сотрудника. «Виктор Соломонович нарисовал мне перспективы общей хирургии и показал, насколько они шире и интерес‑ нее в микрохирургии, – рассказывал о своем погру‑ жении в профессию Миланов. – Это было новое направление, которым мало кто занимался и кото‑ рое мне нравилось, поэтому я согласился». По при‑ знанию же Крылова, юный ординатор прежде всего привлек его внимание своей организованностью. «Это качество я особенно ценил в нем, поэтому и по‑ звал его с собой работать. Представьте себе, у него всегда и во всем был порядок – все бумаги он систе‑ матизировал, поэтому всегда знал, где и что у него хранится», – хвалит ученика за прилежание Крылов. Под его патронажем Миланов осваивал микрохирур‑ гические техники. Главным образом, восстанавли‑ вал утраченные и сильно поврежденные вследствие травмы конечности. «Наступило время, когда нужно было не только ассистировать, но и самому работать, – рассказывал о работе в ВНЦХ хирург. – Много было сложных операций, например, попавшему под поезд семилетнему мальчику мы пришили обе ноги, да так пришили, что в 18 лет его даже хотели в армию забрать».

«Он был строг, перестал стремиться быть «своим парнем» для персонала, любую расхлябанность изгонял» 45

Набирая операционный опыт, Миланов не забывал строить карьеру: к концу 80‑х он стал заместителем ди‑ ректора по научной работе центра и главным микро‑ хирургом СССР, сменив на этом посту своего учителя Виктора Крылова. Добиться таких высот, по мнению коллег, Миланову удалось во многом благодаря рабо‑ тоспособности и упорству. «В когорте микрохирургов он всегда выделялся обстоятельностью и организован‑ ностью. Несмотря на разницу в возрасте, к нему все относились с уважением. Мы, например, всегда были на «вы». На моей памяти не было ни одного случая, чтобы профессор Крылов сделал ему замечание или был бы им недоволен», – рассказывает руководитель клиники Центрального научно‑исследовательского института стоматологии и челюстно‑лицевой хирур‑ гии Александр Неробеев, некогда служивший вместе с Милановым. Пластический хирург Алексей Боровиков, также рабо‑ тавший в ВНЦХ, говорит, что Миланов «все больше покрывался броней функционера»: «Он был строг, не стремился походить на «своего парня» для персо‑ нала, любую расхлябанность изгонял. Бросил курить, выпивать с друзьями. Как‑то раз сказал мне: «Слу‑ шай‑ка, я все понимаю, мы с тобой друзья. Но ты, пожалуйста, на людях называй меня на «вы» и по име‑ ни‑отчеству». Я, конечно, обалдел. При этом он оставался хорошим хирургом. Для меня, злого, голод‑ ного диссидента 80‑х, это было загадкой. Ну не может функционер быть хоть в чем‑то хорошим, а хороший хирург – хоть на миг функционером».

ПОЛОВАЯ РЕВОЛЮЦИЯ Развиваясь в профессии, Миланов занялся хирургией лимфатических сосудов, в частности, в лечении пост‑ мастэктомического синдрома. В то время распростра‑ ненным последствием мастэктомии (резекции молоч‑ ной железы с онкологической опухолью) был лимфа‑ тический отек верхней конечности. Хирург соединял лимфатические сосуды с веной, чтобы обеспечить отток лимфы. Параллельно Миланов осваивал смеж‑ ное направление – «пластику» лучевых повреждений. «У некоторых пациентов, прошедших лучевую тера‑ пию, развивались глубокие язвы, буквально сгнивали ребра, – поясняет Виктор Крылов. – Микрохирургия позволяла делать большие операции по пересадке тканей. Этим, в том числе, и занимался Николай Мила‑ нов. Очень тяжелая работа». Реконструктивная пластическая хирургия, в которой Миланов набирал все больший и больший опыт и ма‑ стерство, как будто бы сама подтолкнула его к размыш‑ лениям об эстетическом аспекте проводимых им вме‑ шательств. «Микрохирургия стала пусковым механиз‑ мом. Раньше закрыть большой дефект на лице или теле было невозможно, а с ее помощью это стало реальным. Но надо ведь не просто заплатки ставить, – говорит Александр Неробеев. – По правилам, надо заранее про‑ думать, каким должен быть лоскут для трансплантации и как именно его следует пересаживать. Миланов этой идеей тоже вдохновился». Впрочем, одного вдохновения и жажды новаций для серьезного развития специальности было мало. 46

Из общей хирургии Николай Миланов (в центре) «свернул» в микрохирургию по приглашению основателя этого направления Виктора Крылова (справа)

Продвижению «пластики» в принципе и освоению нетрадиционных ниш в частности способствовало фантастическое умение Миланова, в советском смысле слова, «договариваться». Ему, например, уда‑ лось в махровые, пуританские времена убедить ми‑ нистра здравоохранения СССР Бориса Петровского в необходимости проводить операции по смене пола. Петровский слыл непримиримым противником таких вмешательств: первую в Союзе транссексуаль‑ ную операцию, выполненную в 1970 году рижским хирургом Виктором Калнберзом, счел кощунством и чуть было не поместил врача в психиатрическую лечебницу. «Концептуально схемы лечения транс‑ сексуализма тогда просто не существовало, само слово «транссексуал» в стенах Центра хирургии произнести было нельзя. Но Николай Олегович, один из любимых учеников Петровского, риск‑ нул», – вспоминает профессор кафедры пластиче‑ ской хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Олеся Старцева. Миланов умудрился доказать Петровскому, что транссексуализм – медицинская проблема, требу‑ ющая хирургического решения, и выбил согласие на разработку этой темы. Диссертацию под названи‑ ем «Пластическая и реконструктивная микрохирур‑ гия в лечении транссексуализма» защитил ученик Миланова, сегодня заместитель главного врача по пластической хирургии клиники «К+31» Рубен Адамян. Все технологии «коррекции» разрабатыва‑ лись с нуля, вернее, через конвертацию методик ми‑ крохирургии, по новому профилю ученые получили больше 10 патентов. «В начале 90‑х в ВНЦХ сформи‑ ровался поток пациентов‑транссексуалов, – расска‑ зывает Адамян. – Под эти цели было выделено семь коек в 25‑местном отделении центра, в некоторые периоды очередь на госпитализацию растягивалась на несколько месяцев». VADEMECUM #6 (73) 16–22 февраля, 2015

ФОТО: АРХИВ КАФЕДРЫ ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ПЕРВОГО МГМУ ИМ. И.М. СЕЧЕНОВА

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

[ПЕРВОПРОХОДЦЫ]

УВЕРЕННОЙ РУКОЙ Как академик Миланов структурировал пластическую хирургию в России 28 декабря 1982 года

Издан приказ Министерства здравоох‑ ранения СССР №1290 «О мерах по улуч‑ шению косметологической помощи населению», утверждающий штатные нормативы медицинского персонала косметологических лечебниц, отделений и кабинетов на хозрасчете, а также расчет‑ ную норму обслуживания для врачей косметологических лечеб‑ ниц. Документ был призван сдержать развитие теневого сегмента косметологии и пресечь проведение «пластических косметиче‑ ских операций» в ненадлежащих условиях. «На должность вра‑ ча‑хирурга косметологической лечебницы назначается врач, имеющий практический опыт оперирующего хирурга в области че‑ люстно‑лицевой хирургии не менее двух лет и прошедший специ‑ альную подготовку по вопросам косметической пластической хи‑ рургии», – уточнялось в приказе. Создано Российское общество пластиче‑ ских реконструктивных и эстетических хирургов (РОПРЭХ), учредителями которого стали 35 микрохирургов и хирургов. Президентом организации избран Николай Миланов. Вскоре общество было принято в состав Международной конфеде‑ рации пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (IPRAS).

1994 год

Медицинские вузы начинают открывать перспективное направление последи‑ пломного образования – курсы повышения квалификации по кос‑ метологической хирургии продолжительностью 144 часа.

2000 год

Приказом Минздравсоцразвития №210н пластическая хирургия включена в но‑ менклатуру медицинских специальностей, а в приказе №415н про‑ писаны квалификационные требования к пластическим хирургам. Открывается возможность профессиональной переподготовки по специальности «пластическая хирургия» объемом не менее 500 часов для врачей с опытом работы от пяти лет.

2009 год

Николай Миланов назначен главным внеш‑ татным специалистом Минздравсоцразви‑ тия по пластической хирургии. Международное общество эстетиче‑ ской пластической хирургии (ISAPS) поставило Россию на 14-е место в ТОП15 стран по количеству операций, проводимых пластическими хирургами. За 2010 год в стране было проведено 110,6 тысячи эсте‑ тических вмешательств.

2010 год

Подписан приказ Минздрава №555 «Об утверждении порядка оказания ме‑ дицинской помощи по профилю «Пластическая хирургия», утвер‑ дивший правила организации деятельности отделений и центров пластической хирургии, рекомендуемые штатные нормативы и стандарты оснащения операционных блоков.

2012 год

Члены РОПРЭХ принимают решение ис‑ ключить возможность переподготовки по профилю «Пластическая хирургия» из‑за перенасыщенности рынка кадрами, стартует работа над проектом поправок к при‑ казу Минздрава №415н. По подсчетам VM, в этом году в России было проведено более 93 тысяч пластических операций, а объем рынка оценивался в 9,1 млрд рублей.

2013 год

После внезапной кончины академика Ми‑ ланова главным внештатным специали‑ стом Минздрава назначена заведующая кафедрой пластической и реконструктивной хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, основатель клиники пластической хирургии «Ланцетъ» Наталья Мантурова.

2014 год

www.vademec.ru

ВЫЧЛЕНЕНИЕ ГЛАВНОГО После распада СССР микрохирургическая отрасль начала распыляться и поглощаться другими медицин‑ скими направлениями. Да и количество проводимых в стране сложных реконструктивных операций заметно сократилось – даже в специализированном центре объ‑ ем подобных вмешательств упал в два, а то и в три раза. «Тогда началась эра подъема эстетической хирургии, которая была более привлекательной для молодых хи‑ рургов и интересна как коммерческое направление», – описывает в интервью VM то время руководитель отделения восстановительной микрохирургии РНЦХ Евгений Трофимов. Перспективная с финансовой точки зрения «эстетика» стала активно развиваться, несмотря на то что в но‑ менклатуре специальностей пластической хирургии вовсе не существовало. Количество эстетических клиник заметно выросло, рентабельность этого бизнеса достигала 40%. В начале «нулевых» на рынке пластиче‑ ских услуг случился реальный бум, свои медпредприя‑ тия открывали не только сами хирурги, но и абсолютно не знакомые со спецификой профессии инвесторы, просто откликнувшиеся на ажиотажный спрос. Разно‑ шерстную конъюнктуру рынка взялся систематизиро‑ вать Николай Миланов, его административная хватка и организаторский опыт пришлись тут как нельзя кстати. «На каком‑то этапе стало понятно, что пласти‑ ческих хирургов в стране очень много, – рассказывает Олеся Старцева, – и что мы сильно отличаемся от За‑ пада, где есть и специальность, и порядок оказания медпомощи по этому профилю». Миланов с коллегами принялся перенаправлять отрасль в цивилизованное, по его представлениям, русло. Первым шагом на этом пути стало учреждение общественной организации «Российское общество пластических, реконструктивных и эстетических хирургов». Цель созданной в 1994 году организации состояла в том, чтобы среди хирургов, в той или иной степени связанных с пластической хирургией, выде‑ лить тех, у кого были профессиональные интересы, а не только материальные. Участники саморегули‑ рующего объединения, например, обязались делать только рекомендованные РОПРЭХ операции. Как поясняет Александр Неробеев, РОПРЭХ в связи с большим количеством осложнений выпустило реко‑ мендацию не использовать для увеличения молочных желез и голеней полиакриламидный гель, и несколь‑ ко хирургов, не согласных с этим решением, сразу же вышли из общества, только чтобы продолжить экс‑ плуатировать гелевую методику. «Общество не может что‑то кому‑то запрещать. Оно прорабатывает практические и научные вопросы пластической хирургии, – говорит Рубен Адамян. – Но чтобы стать членом общества, хирург должен со‑ ответствовать определенным критериям. А членство является неким гарантом качества работы этого специ‑ алиста». Очень скоро, несмотря на незрелость российских корпоративных институтов и расхождения с мировыми отраслевыми стандартами, РОПРЭХ вошло в состав IPRAS – Международной конфедерации пластической, 47

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

«Звания сегодня никому не нужны, ведь их можно не только заработать, но и «приобрести» реконструктивной и эстетической хирургии, а ассо‑ циированных с ним специалистов начали регулярно приглашать за рубеж на профильные семинары, конфе‑ ренции, конгрессы. «Общество стало солидным, а мы получили известность за границей, – говорит Неробе‑ ев. – Наши статьи публиковали в американских жур‑ налах, мы не только выезжали сами, но и принимали у себя иностранных хирургов».

ВСЕМ СПЕЦАМ НАЗЛО Перед профессиональным сообществом стояла еще одна стратегически важная задача – придать официальный статус специальности «Пластическая хирургия». Медицинские вузы в конце 90-х открыли для общепрофильных и челюстно-лицевых хирургов курсы повышения квалификации по направлению «Хирургия косметологическая». Но среди хирургов сформировалось мнение, что необходимо продвигать создание самостоятельной специальности, организа‑ цию полноценного профильного обучения, стандар‑ тизацию подготовки и практики специалистов. «Мы много лет собирали документы, с 2002 года начали обращаться в Минздрав, периодически напоминали о себе», – говорит пластический хирург Владимир Виссарионов. Хождения по высоким кабинетам, множественные коллективные письма в Минздрав‑ соцразвития долгое время ни к каким результатам не приводили. «В ведомстве не могли понять, зачем нужна специальность, если хирурги и так работают без проблем», – говорит Олеся Старцева. Как сам Николай Миланов в тот момент относился к стратегическому значению формализации «пла‑ стики», установить достоверно уже невозможно. По словам Виссарионова, он высказывался против утверждения пластической хирургии как специаль‑ ности. Об этом же свидетельствует Алексей Боро‑ виков: «На одном из заседаний общества он в духе министерских чиновников воскликнул: «Что вам всем далась эта специальность? Работаете вы без нее? Ну и работайте, зарабатывайте дальше!» Как полагает Рубен Адамян, Миланов, как реалист, понимал, что в тот момент утвердить специальность было про‑ сто невозможно. «Он был инициатором процесса продвижения специальности, но знал наперед, как трудно будет развивать ее в дальнейшем», – объясняет Старцева. Совсем иначе стал ощущать себя Миланов, когда к делу подключилась ставшая председателем комитета по этике РОПРЭХ основательница клиники пластической хирургии «Ланцетъ» Наталья Манту‑ рова. Во многом благодаря ее лоббистским возмож‑ ностям и усилиям в 2009 году Минздравсоцразвития своим приказом №210н включило «пластическую 48

хирургию» в номенклатурный перечень специаль‑ ностей в сфере здравоохранения. Следом на свет появился еще один приказ ведомства №415н, описы‑ вающий квалификационные требования к пластиче‑ ским хирургам. Помимо традиционной двухгодичной ординатуры для выпускников медвузов по специаль‑ ностям «лечебное дело», «педиатрия» или «стомато‑ логия», документ открывал возможности професси‑ ональной переподготовки в «пластиков» для врачей с опытом работы более пяти лет в сферах акушерства и гинекологии, хирургии, детской, торакальной и че‑ люстно‑лицевой хирургии, урологии, травматологии и ортопедии. Эту форму легализации уже зареко‑ мендовавших себя в отрасли пластических хирургов Миланов называл «дедушкиной амнистией». Правда, практическая реализация «амнистии» при‑ несла в индустрию некомпетентную профнепригод‑ ную волну: правом на ведение курсов переподготовки воспользовались искавшие заработка медвузы, вы‑ дававшие сертификаты всем, кто готов был за них платить. Расширившаяся таким образом кузница кадров наплодила «пластических хирургов», приняв‑ шихся интенсивно монетизировать новоприобретен‑ ные «умения» и приумножать свой вклад в финансо‑ вые показатели рынка, по оценкам VM, достигшего в 2013 году 9 млрд рублей. Прилив возмутил профессиональное сообщество. Выступая в декабре 2013 года на III Национальном конгрессе по пластической хирургии, Николай Миланов констатировал: дипломы пластических хирургов уже получили более 3 тысяч специалистов, что «в два‑три раза больше, чем необходимо». «Неко‑ торые учреждения, я не хочу их называть, лидируют по скорости выдачи дипломов. Сделать с этим мы ничего не могли, – признался реформатор, – поэтому было принято решение о закрытии переподготовки по пластической хирургии». Академик принялся за обуздание перепроизвод‑ ства со свойственными ему методичностью и эн‑ тузиазмом – в начале прошлого года в Минздраве как о практически решенном вопросе заговорили о новой редакции приказа №415н, ˗ однако довести борьбу до победного конца не успел: 17 февраля 2014 года Николая Миланова не стало. И эту задачу выпало решать Наталье Мантуровой, сменившей патриарха на посту главного пластического хирурга Минздрава РФ. «Для нашего профобъединения он был знаковым че‑ ловеком, опорой и последней инстанцией, – говорит Олеся Старцева. – Умел концептуально мыслить и объединять людей, заставлять общественное колесо крутиться». В своем последнем интервью Николай Миланов, продвинувший в стране «пластику» так же далеко, как когда‑то его учитель Виктор Крылов – микрохирур‑ гию, признался: «Я не жалею ни о чем, что связанно с моей специальностью. Звания сегодня никому не нужны, ведь их можно не только заработать, но и «приобрести». Думаю иногда: а может, не сто‑ ило тратить время на их получение? Но я занимался своим делом и работал не ради чинов». n VADEMECUM #6 (73) 16–22 февраля, 2015

›

Генеральный директор Мария Золкина

›

Издатель – главный редактор Дмитрий Кряжев

ПОДПИСКА-2015 Только для фармкомпаний, находящихся на территории Российской Федерации

Уважаемые читатели! Прием редакционной подписки на первое полугодие 2015 года на журнал Vademecum (Иди со мной) продлен до 20 февраля 2015 года

Стоимость подписки на первое полугодие 2015 года (январь – июнь)

4 840 руб. 00 коп.

Для оформления подписки необходимо оплатить счет, указать в платежном поручении Ваши контактные данные (ФИО, телефон, адрес доставки)

Возникли вопросы: (495) 755 59 40, доб. 116 и 118, all@idffmedia.ru

›