Vademecum 27(94) 2015 by Ivan Minakov

[ИДИ СО МНОЙ] ЕЖЕНЕДЕЛЬНЫЙ ДЕЛОВОЙ ЖУРНАЛ

16+ РАЗИТ ИСПОДКИШКА

НОСИЛЬНО МИЛ

Россия мобилизуется на борьбу с ротавирусом

Как заработать на перевозке пациентов в горизонтальном положении

#27 (94), 3–9 АВГУСТА 2015

VADEMECUM ВТИРАЯ СВЕЖЕСТЬ Сколько можно поднять на лечении эректильной дисфункции

WWW.VADEMEC.RU

[ОТ РЕДАКЦИИ]

VADEMECUM [ИДИ СО МНОЙ]

Спецслужба у нас такая

выходит еженедельно #27 (94) 3–9 августа, 2015 n

Принятие протекционистского правила «Третий лишний» по отношению к фармацевтическому рынку было действием давно ожидаемым и поэтому мало кого удивило (подробности в заметке «От лишних боевой и политической подготовки» на стр. 6). Единственная, пожалуй, неожиданность – это то, что органом, который будет определять, является предприятие «отечественным» или «иностранным», предполагается назначить Торгово‑промышленную палату (ТПП) РФ. По крайней мере, именно так сказал 30 июля на брифинге в Минпромторге заместитель мини‑ стра Сергей Цыб. Если, конечно, высокий чиновник не оговорился (хотя мы специально внимательно несколько раз переслушали диктофонную запись), такое решение выглядит неожиданным – обычно в фармотрасли все необходимые государственные сертификаты и лицензии выдают соответствующие министерства или их уполномоченные подразделения. ТПП же – организация сугубо общественная. Как определено в законе «О торгово‑промышленных палатах», ТПП создается предпринимателями и коммерческими предприятиями и существу‑ ет для «содействия развитию экономики РФ, ее интегрированию в мировую хозяйственную систему, формированию современной инфра‑ структуры, созданию благоприятных условий для предпринимательской деятельности, <…> торго‑ во‑экономических и научно‑технических связей предпринимателей Российской Федерации с пред‑ принимателями зарубежных стран». С другой стороны, если заглянуть в историю, выяс‑ нится, что ТПП РФ является прямой наследницей ТПП СССР, существовавшей с 1972 года. А в СССР, как известно, любые организации, осуществлявшие контакты с иностранцами, были вотчиной спецслужб. Собственно, после перестройки мало что измени‑ лось – до 2011 года ТПП РФ возглавлял Евгений Примаков, успевший поработать (правда, совсем недолго) директором Центральной разведки СССР, а потом еще пять лет директором Службы внешней разведки РФ. Потом его сменил на этом посту заместитель Сергей Катырин, немедленно подвергшийся критике со стороны бывшего главы Валютно‑финансового департамента ТПП Валерия Бородина за якобы слишком вольное обращение с имуществом па‑ латы. Впрочем, никаких последствий критика не возымела. В общем, своеобразная логика в таком решении есть. Кому, как не разведчику, зорким глазом отли‑ чать, что у нас отечественное, а что иностранное? Фармрынку приготовиться к досмотру.

Издатель-главный редактор Дмитрий Кряжев

Заместители главного редактора Роман Кутузов Антон Чернов

Руководитель службы новостей Наталья Журавлева Руководитель информационноаналитической службы Ольга Гончарова

n Обозреватели Алексей Каменский, Татьяна Равинская, Анна Родионова, Дарья Шубина n Корреспонденты Марина Кругликова, Василий Когаловский, Тимофей Добровольский, Софья Лопаева, Екатерина Макарова n

Медицинский редактор Герман Кукушкин

Выпускающий редактор Анна Матасова

n Дизайн и верстка Анастасия Копкова, Дарья Маликова, Иван Минаков n Фотослужба Оксана Добровольская, Светлана Волкова

Иллюстрации Игорь Богданов

n Корректура Алиса Вервальд, Елена Медведева n Реклама По вопросам размещения рекламы обращаться reklama@idffmedia.ru n

Руководитель отдела распространения Павел Сафронов safronov@idffmedia.ru n

Руководитель отдела полиграфии Марина Желаннова n

Юридическая служба Всеволод Наумкин

n Учредитель ООО «Издательский дом «ФФ Медиа» n

Генеральный директор Дмитрий Кряжев

Заместитель генерального директора Инна Лайтер

Журнал VADEMECUM [иди со мной]

зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций. Свидетельство о регистрации средства массовой информации № ФС 7752180 от 25 декабря 2012 г.

Адрес редакции, учредителя, издателя: 129090, Россия, Москва, пр-т Мира, д. 19, стр. 3 Телефон: +7 (495) 7 555 940 E-mail: info@idffmedia.ru Распространяется бесплатно на территории Российской Федерации. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Ответственность за содержание рекламных материалов и объявлений несет рекламодатель. Перепечатка возможна по соглашению с редакцией, ссылка на журнал Vademecum [иди со мной] обязательна. Отпечатано в типографии ОАО «Московская газетная типография». Заказ №1836

Р О М А Н КУ Т У З О В , ЗАМЕСТ И Т ЕЛ Ь ГЛ А В НО ГО Р Е Д А КТО РА

Аналитический партнер http://hwcompany.ru

Тираж 55 000 экз. Тираж сертифицирован НТС

[СОДЕРЖАНИЕ]

VADEMECUM [ИДИ СО МНОЙ]

#27 (94) 3–9 АВГУСТА 2015 [от редакции]

[перорально]

Спецслужба у нас такая | 1

Будущее нестоящего Бум на рынке фармацевтических средств и БАДов для коррекции ЭД утихнет не скоро | 26

[конструктор]

Детали по выбору редакции | 4 РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

[госрегулирование]

От лишних боевой и политической подготовки

[мировая практика]

Из брюк вон плохо

Правительство готово к вводу особых мер поддержки отечественного фармпрома | 6

Как на Западе пытаются сократить расходы на лечение ЭД | 29

[свободный радикал]

«Я – интеллекту‑ альный вор: посмо‑ трю операцию и повторю» Как детский хирург стал генитальным | 32 [ритейл]

Ниже прописавшийся Питерского дискаунтера «Озерки» приценивают к Москве | 9

ДЕЛО НОМЕРА

[мужское здоровье]

Недовстающая деталь Сколько можно поднять на лечении эректильной дисфункции | 14

[тяжба]

За слухи перед отечеством ФАС обвиняет крупнейшего закупщика кохлеарных имплантатов в противодействии конкуренции | 11 2

НА ОБЛОЖКЕ:

иллюстрация Игоря Богданова

[разруха в головах]

«Психотерапия начинается, когда пациент заходит в кабинет» Сексолог Михаил Ягубов – об источниках ЭД и составляющих ее лечения | 22

VADEMECUM #27 (94) 3–9 августа, 2015

[СОДЕРЖАНИЕ]

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

[ниша]

Носильно мил Как заработать на перевозке пациентов в горизонтальном положении | 36

[нацкалендарь]

Разит исподкишка Россия мобилизуется на борьбу с ротавирусом | 42

[инноватор]

Светлечебница Как российский физик вывел свой прибор на мировой рынок, вовремя поняв, что такое фотодинамическая терапия | 46

A‑Z Advanced Bionics | 11 Bayer AG | 29 Bayer HealthCare | 25, 29

Superjob | 5 Teva | 25 Uroland | 32 Vivus Inc | 29

*указаны начальные страницы статей, где упоминаются компании, организации, люди

www.vademec.ru

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ СКАЗАНО

ОЦИФРОВАНО

«Люди у нас любят легкие пути. Вот думает человек: поем семечек или медом помажу (это же дешево) и стану суперменом. А в итоге потеряли драгоценное время. Есть случаи, когда так над собой издеваются! Один калининградец пытался себе сделать обрезание. Другой для улучшения потенции ввел в пенис соломинку для коктейля, еще один – макаронину. И это психически нормальные, здравомыслящие люди! А проблема мужского бессилия у нас на самом деле серьезная».

150 вызовов

ШУХРАТ АРАБОВ, уролог-андролог медцентра «Класс Клиник»

в сутки обслуживали бригады нижегородской компании «Скорая помощь», с которой местный ТФОМС 1 августа приостановил сотрудничество. Решение в территориальном фонде обосновали тем, что частник допустил нарушения в оказании медпомощи и нецелевое расходование средств. В «Скорой помощи» утверждают, что за два года работы к ним поступило лишь три обоснованных жалобы. По словам директора частной «скорой» Рината Фатыхова, коммерческие вызовы поступают всего лишь два‑три раза в сутки, а вырученных таким образом денег не хватит ни на оплату кредитов, взятых на обновление автопарка, ни на оплату труда медиков, то есть компании придется попросту закрыться. Работники «Скорой помощи» уже написали письмо губернатору Нижегородской области Валерию Шанцеву, обратились в прокуратуру региона. Оператор намерен оспорить решение ТФОМС в суде.

О том, кто и сколько может заработать на лечении эректильной дисфункции россиян – на стр. 14

О том, как и кто, кроме «скорой», пытается заработать на перевозке пациентов – на стр. 36

до

СКАЗАНО

«Пока мы не планируем расширять перечень [препаратов, разрешенных к продаже в магазинах. – VM]. У нас, на самом деле, с точки зрения территориальной доступность лекарств одна из самых высоких в мире. Мы об этом говорили. У нас она в 2,5–3 раза выше, чем в основных европейских странах, и тем более по сравнению с Америкой. У нас нет необходимости размещать лекарства в торговых точках». ВЕРОНИКА СКВОРЦОВА,

министр здравоохранения РФ

ОТВЕЧЕНО

Упакуй моя печали Ассоциация российских фармпроизводителей предложила Минздраву ускорить перерегистрацию лекарств, переходящих на упаковку отечествен‑ ного происхождения, в том числе с целью удешевления конечной продукции. По словам гендиректора АРФП Виктора Дмитриева, при предоставле‑ нии всех гигиенических сертификатов на упаковку перерегистрация должна быть чисто формальной, чтобы компании не приходилось ждать отве‑ денных действующими регламентами 90 дней. Как утверждает Дмитриев, добро Минздрава на его предложение уже получено. VM собрал мнения участников рынка по поводу инициативы АРФП.

– Решение о том, какую упаковку использовать, каждый производитель должен принимать самостоя‑ тельно: не нравится, например, российский картон – покупаю финский, недоволен качеством отечествен‑ ной фольги – беру немецкую. Вследствие роста курса иностранных валют, конечно, экономически выгоднее использовать российские материалы. Доля упаковки в конечной стоимости препа‑ рата зависит от того, какое это лекарство. Если это оригинальный дорогостоящий препарат, стоимость упаковочных материалов в конечной цене крайне мала. Если это относительно дешевый дженерик, доля упаковки здесь гораздо выше. Ожидание перереги‑ страции препарата сроком 90 дней, на мой взгляд, не критично – при правильном планировании компания должна иметь запас упаковоч‑ ных материалов на два‑три месяца. ИВАН ГЛУШКОВ, заместитель генерального директо‑

ра STADA CIS:

– Стоимость упаковки намного больше влияет на себе‑ стоимость производства, чем на конечную стоимость препарата. Понятно, что для брендовых препаратов стоимость производства не является определяющим фактором, но для низкоценового госпитального сегмента себестои‑ мость очень важна. И стоимость упаковки для этой категории

препаратов может достигать 10% в себестоимости производства. Переход на более дешевые отечественные упаковочные материалы связан скорее с этим. Срок перерегистрации, как и стоимость упаковки, является тем нюансом, который влияет на работу и затра‑ ты фармпроизводителя в целом. Изменения, предложенные ассоци‑ ацией, кардинально рынок не поменяют, но отразятся на доступно‑ сти лекарств госпитального сегмента. А отмена длительного срока ожидания перерегистрации в комплексе с другими факторами будет оказывать определенное влияние на принятие производителем решения о локализации того или иного препарата. ДМИТРИЙ МОРОЗОВ, генеральный директор ЗАО «Биокад»:

– Процедура перехода на отечественные упаковочные материалы должна проходить в заявительном поряд‑ ке. Если после отправления заявки в Минздрав компания в течение 30 дней не получила от ведом‑ ства никаких претензий, упаковка должна считаться зарегистрированной. Ведь с переходом с одной картонки на другую, когда сохраняются надписи, совпадают штрих‑коды, суть не меня‑ ется – упаковка никакого отношения к качеству лекарства не имеет. Что касается стоимости препаратов, не думаю, что цена сильно снизится – затраты на упаковку микроскопические. В случае если это дженерики, доля упаковочных материалов в конечной цене занимает порядка 5%. Основная часть здесь приходится на субстан‑ цию – этот вопрос гораздо важнее.

О преференциях для глубоко локализованных фармпроизводств – на стр. 6

VADEMECUM #27 (94) 3–9 августа, 2015

ФОТО: ОКСАНА ДОБРОВОЛЬСКАЯ, WWW.CLASS-CLINIC.COM

ВАСИЛИЙ ИГНАТЬЕВ, генеральный директор ЗАО «Р‑Фарм»:

[КОНСТРУКТОР]

ОЦИФРОВАНО

СКАЗАНО

$2,65

млрд

потратит иорданская Hikma Pharmaceuticals на покупку двух американских дженериковых подразделений немецкой Boehringer Ingelheim. Иорданская компания планирует выкупить Roxane Laboratories Inc и Boehringer Ingelheim Roxane Inc, заплатив $1,18 млрд наличными и 40 млн акций, выпущенных по допэмиссии на долю в 16,71% акционерного капитала Hikma. Завершить сделку планируется в IV квартале 2015 года. В Hikma уверены, что приобретение позволит компании стать шестым по величине поставщиком дженериков в США.

«Когда‑то еще академик Николай Блохин, один из основополож‑ ников советской онкологии, говорил, что скоро мы будем лечить рак таблетками. Не знаю, насколько скоро мы к этому придем, но движемся семимильными шагами как раз по пути таргетной терапии. Во всяком случае, уже есть таблетированные фор‑ мы противоопухолевых препаратов. Думаю, новые достижения будут зависеть от исследования генома человека. Ученые во всех странах бьются над созданием препаратов, способных исправ‑ лять поломки в геноме». ВЛАДИМИР ПОЛЯКОВ, главный детский онколог Минздрава РФ

О перспективах авторской таргетной методики лечения онкологических и других заболеваний – на стр. 46

ОТМЕРЕНО

СЛАБ В РАБОЧЕМ СОСТОЯНИИ Исследовательский центр портала Superjob выяснил, что более 80% россиян приходится болеть и выздоравливать без отрыва от произ‑ водства. В основном, из‑за устойчивого мнения, что некому будет выполнять их рабочие обязанности и из‑за страха понести финансовые потери, но есть среди прочего и нежелание обращаться в поликлинику за оформлением больничных. Работодатели, что логично, не стре‑ мятся отправить сотрудников хворать на дому либо предлагают не брать официальный больничный, заменив его другими вариантами легитимного отсутствия. Подробности опроса – в инфографике.

Опрос работников, % u Приходилось ли вам ходить на работу

во время болезни?

u Основные причины, по которым респонденты приходили на работу во время болезни*

екому выполнять мои обязанности, нехватка сотрудников, боль‑ н шой объем работы, производственная необходимость

3 5 4

теряю в деньгах, невыгодно болеть

чувство ответственности больничные не приветствуются работодателем ежелание обращаться в поликлинику (из-за очередей, н бюрократии, удаленности медучреждения от дома и пр.)

82 ■ да

важные дела (сделки, отчеты, переговоры, сроки сдачи работ)

другое больничные не оплачиваются страх потерять работу

■ нет

*участники опроса могли указать несколько вариантов ответа

Всероссийский опрос проводился 9–12 июля 2015 года среди 1 600 экономически активных и имеющих постоянную работу жителей 305 населенных пунктов.

Опрос работодателей, % u Известно, что если у сотрудника недостаточно стажа или высокая заработная плата, то ходить на больничный ему невыгодно и он болеет на работе.

Есть ли в вашей компании какие-либо практики, которые стимулировали бы сотрудников болеть дома?

нет, платим только то, что положено по ТК РФ

затрудняюсь ответить

да, у нас есть доплаты

да, иное*

*основные способы стимуляции работников болеть дома: несколько оплачиваемых дней для выздоровления; возможность работать удаленно (из дома) с сохранением зарплаты; отгулы на время болезни; несколько дней в счет отпуска; отпуск за свой счет на время болезни

Всероссийский опрос проводился 9–17 июля 2015 года среди 1 000 менеджеров по персоналу и других представителей кадровых служб предприятий и организаций, ответственных за подбор персонала, в 154 населенных пунктах. Источник: Superjob

www.vademec.ru

В ИЛЛЮСТРАЦИИ ИГОРЯ БОГДАНОВА ИСПОЛЬЗОВАНА ОБЛОЖКА ПЕРВОГО ОТДЕЛЬНОГО ИЗДАНИЯ ПЬЕСЫ «ТРИ СЕСТРЫ», ИЗ-ВО А.Ф. МАРКСА, 1901 ГОД

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

VADEMECUM #27 (94) 3–9 августа, 2015

[ГОСРЕГУЛИРОВАНИЕ]

От лишних боевой и политической подготовки Правительство готово к вводу особых мер поддержки отечественного фармпрома ТЕКСТ: ЕКАТЕРИНА МАКАРОВА, РОМАН КУТУЗОВ

Как сообщили 30 июля в Минпромторге, в ближайшие дни будет опубликовано и до конца августа вступит в силу поста‑ новление правительства, устанавливающее для фармацевтического рынка так называемое правило «Третий лишний», исключающее из госзакупок лекарственные препараты иностранного производства, если на тендер подано более двух заявок с лекарствами из России или стран ЕАЭС. Согласно подсчетам чиновников, в результате принятых мер российские производители будут получать дополнительно около 48 млрд рублей госзаказа в год.

Идею так или иначе ограничить доступ иностранных препаратов к рынку государственных закупок лекарств в Минпромторге вынашивали давно – по словам директора Департамента развития фармацевтической и медицин‑ ской промышленности Ольги Колоти‑ ловой, как минимум с 2009 года. Однако всерьез об этом заговорили только в 2014 году, когда США и ЕС ввели против России экономические санкции и государственные мужи задумались об ответных мерах. Некоторые горячие головы в Госдуме предложили вообще запретить им‑ порт лекарств, у которых имеются отечественные аналоги, что, учитывая по‑прежнему высокую импортозави‑ симость фармрынка, могло привести к негативным последствиям в виде дефицита и роста цен. К счастью, этот вариант не прошел, правительство предпочло разрабаты‑ вать схему «Третий лишний». Первыми под эти меры попали некоторые виды медицинских изделий – соответствую‑ щее постановление правительства было подписано в феврале 2015 года. С этого момента стало ясно, что введе‑ ние аналогичных мер на рынке лекар‑ ственных средств лишь вопрос времени. Основная полемика развернулась вокруг вопроса, какие именно препараты счи‑ тать российскими, учитывая, что многие www.vademec.ru

международные компании уже открыли в нашей стране производства (собствен‑ ные или на контрактных площадках) с различной степенью локализации – от простой упаковки до полного цикла. На специальном брифинге, состоявшем‑ ся в Минпромторге 30 июля 2015 года, заместитель министра Сергей Цыб рас‑ сказал, какие итоговые решения были приняты после согласования со всеми заинтересованными ведомствами, ком‑ паниями и отраслевыми союзами. На самом деле, опять ничего нового. Постановление правительства «Об уста‑ новлении ограничений на допуск лекарственных средств, происходящих из иностранных государств, для целей осуществления закупок для обеспече‑ ния государственных и муниципальных нужд» будет касаться только препаратов из перечня ЖНВЛП (608 МНН) и толь‑ ко государственных закупок, осущест‑ вляющихся в соответствии с законом 44‑ФЗ «О контрактной системе». Если на конкурс подаются заявки от двух или более производителей из России или стран ЕАЭС, участники из других стран выбывают автоматически. Гораздо интереснее, как в Минпромтор‑ ге решили закрыть вопрос о том, как оценивать национальную принад‑ лежность того или иного продукта. Оказывается, все уже давно решено. «Все правила и критерии определения

отечественного производителя описаны в соглашении стран ЕАЭС о единых правилах определения страны проис‑ хождения товара», – рассказал Цыб. Иными словами, согласно действую‑ щим нормам, доля иностранных (то есть происходящих не из стран ЕАЭС) лекарственных компонентов не долж‑ на превышать 50% в цене конечной продукции. Упаковочные предприятия потеря‑ ют статус «отечественных» с 1 января 2016 года. В то же время документ выведет на рынок еще одного регулятора. Постановление предусматривает, что статус отечественного производителя фармкомпаниям необходимо будет подтверждать с помощью сертификата, выдаваемого Торгово‑промышленной палатой сроком на три месяца. Именно этот срок, по словам Цыба, был выбран после обсуждения с фармсообще‑ ством – его признали комфортным для предприятий. Придумали в министерстве и спо‑ соб борьбы со злоупотреблениями на торгах, которые будут проводиться по схеме «Третий лишний». По словам Цыба, в постановлении предусмотрены пункты, запрещающие подачу заявок на один конкурс от аффилированных компаний. Насколько будет действен‑ ным этот запрет, правда, непонятно. 7

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Доля на рынке госзакупок в денежном выражении, %

19,5 53

2012 год

19 48,5

2013 год

20 47,4

2014 год

43,7

42,6

российские препараты препараты, имеющие более двух аналогов из стран ЕАЭС препараты, имеющие более двух аналогов из стран ЕАЭС с учетом ведущихся КИ

Источник: VM

В арсенале крупнейших игроков рынка госзакупок есть по нескольку юриди‑ ческих лиц, через которых те участвуют в тендерах. Но прямую аффилирован‑ ность связанных на деле компаний дока‑ зать нередко просто невозможно. В Минпромторге, однако, верят в то, что порядка на рынке будет больше, и даже предлагают прогноз: благодаря всем этим

мерам доля российских производителей на рынке госзакупок вырастет с 24% до 40% в денежном выражении и с 57% до 67% в натуральном. Учитывая, что общий объем лекарственных госзакупок составляет около 300 млрд рублей в год, российские производители и их коллеги из стран ЕАЭС получат дополнительно около 48 млрд рублей.

Цыб уверяет, что правительство не остановится на достигнутом – будут разработаны дополнительные меры господдержки, учитывающие степень локализации производства. Для произ‑ водителей готовых лекарственных форм планируется ввести 30%‑ную ценовую преференцию при заключении госкон‑ трактов, а для фармпроизводителей полного цикла – 40%‑ную. Теоретический расчет нравится лока‑ лизаторам. В вертикальных холдингах, ориентированных на рынок госзаказа, признаются, что заждались «Третьего лишнего». «Это постановление нужно для того, чтобы подтолкнуть компа‑ нии к локализации, причем неважно, отечественная это или зарубежная компания. Главное, чтобы продукт производился в России. Хорошо и то, что эти меры вводятся не прямо сейчас, дается какой‑то срок для того, чтобы компании успели перестро‑ иться. Об этом говорится уже боль‑ ше года, поэтому все, кто хотел, уже начали двигаться в нужном направле‑ нии. А кто не успевает – тем придется ускориться», – считает председатель правления ГК «ФармЭко» Виталий Смердов. n

[РИТЕЙЛ]

Ниже прописавшийся Питерского дискаунтера «Озерки» приценивают к Москве ТЕКСТ: ЕКАТЕРИНА МАКАРОВА

ФОТО: ОКСАНА ДОБРОВОЛЬСКАЯ

Модель петербургского дискаунтера «Озерки», чемпиона по показателю выручки на точку в российском фармри‑ тейле, будет апробирована на московском рынке. Аптека сети открылась в районе метро «Кузнецкий мост» в кон‑ це июля. Москвичам этот аптечный бренд неизвестен, поэтому завоевывать аудиторию управляющий «Озерками» межрегиональный ритейлер «Доктор Столетов» намерен посредством «питерского подхода» к ценообразованию. Не менее полугода отпускные цены на топовые позиции будут на 5–10% ниже, чем в других столичных дискаунте‑ рах, декларируют в «Столетове». Столичные коммерсанты считают, что выход «Озерков» в Москву – это не старт экспансии, а пока только эксперимент.

Кейс «Озерков» на протяжении по‑ следних лет остается одним из самых интересных в истории российской фармрозницы. Этот игрок развивался исключительно в пределах Санкт‑Пе‑ тербурга, где за 15 лет открыл всего 37 аптек, из них девять – за послед‑ ний год. При этом по показателю выручки каждая из точек «Озерков» сопоставима со среднестатистической сетью из 15–20 аптек, а именно: сред‑ ний оборот на точку в «Озерках» коле‑ блется на уровне 425 млн рублей в год. На 1 января 2015 года в составе «Озер‑ ков» была 31 аптека с общей выручкой 13,192 млрд рублей. К этому моменту питерским дискаунте‑ ром уже год управляла межрегиональная сеть «Доктор Столетов» (штаб‑квартира расположена в Москве). Объединенные «Доктор Столетов» и «Озерки» зани‑ мают третью строчку рейтинга ТОП100 аптечных сетей России по версии VM (подробнее – в VM #11‑12 (78‑79) от 13 апреля 2015 года). Данные о раз‑ витии объединенных «Доктора Столе‑ това» и «Озерков» за последние пару лет есть в публичном отчете по МСФО, подготовленном EY. Год ритейлер закрыл с выручкой 18,76 млрд рублей, EBITDA – 900,8 млн рублей и чистой прибылью – 604,1 млн рублей. Аптека с вывеской «Озерки» откры‑ лась на Пушечной улице в Москве в прошлую пятницу. Предварительно о планах открытия аптеки в столице сеть объявляла только производителям. Но дистрибьюторы тоже активно об‑ суждали приход «Озерков». В частности, по словам оптовиков, сеть зарегистри‑ ровала под московский филиал отдель‑ ное юрлицо и продекларировала, что будет работать с короткими отсрочками www.vademec.ru

платежа – 30 дней и меньше – и вообще вести бизнес в Москве «с питерскими ценами». Генеральный директор сети «Доктор Столетов» Анастасия Карпова подтвер‑ дила VM, что московская точка сделана по образу петербургских. «Площадь аптеки – 100 кв. м, из которых 75 кв. м занимает торговый зал. Обслуживать покупателей будут шесть касс. Ассор‑ тимент – 11 тысяч наименований, куда войдет в том числе «дорогостой». Доля нелекарственного ассортимента около 15%», – перечисляет она. По словам Карповой, завоевывать покупателя московские «Озерки» будут ценой. «Наша задача – добиться питер‑ ской цены. В среднем топовые позиции в аптеке на Пушечной будут отпускать‑ ся по цене на 5–10% ниже, чем в дру‑ гих жестких столичных дискаунтерах. Условно, закупочная цена на упаковку Эссенциале в Москве сейчас составляет 1 700 рублей, а у нас отпускная будет 1 400 рублей, – поясняет она. – Плюс в этой аптеке будет действовать наш карточный проект, в котором в том чис‑ ле участвует Big Pharma, а это допол‑ нительные скидки в 10–20% на глав‑ ные топы – тест‑полоски, Лоцерил,

Терафлекс, Алфлутоп, Плавикс и так далее». Карпова говорит, что цены ниже рынка компания будет держать не меньше полугода. Параметры инве‑ стиций в проект она не раскрывает. Выход региональных брендов в Мо‑ скву и Московскую область – явление нередкое. Наибольшую активность тут проявляет пермская сеть «Пла‑ нета здоровья», под вывеской кото‑ рой сейчас работает около 50 точек. «В Москве успех каждой точки зависит от конкурентного окружения, здесь очень высокая плотность дискаунте‑ ров. А развивается этот сегмент очень быстро. Все мы видим, как прибавляет в росте тот же «Горздрав», – говорит ге‑ неральный директор «Самсон‑Фармы» Самсон Согоян. «Ментальность москов‑ ского рынка весьма специфическая. Выходят «Озерки» с одной аптекой, все давай обсуждать: «Что будет, смогут ли закрепиться?» А вот пермские «Пла‑ нета здоровья» или «Аптека от склада» открывают тут по десятку точек, и это никого не удивляет, – рассуждает ге‑ неральный директор сетей «Неофарм» и «Столички» Евгений Нифантьев. – «Озерки» просто хотят прощупать местный рынок, понять, есть ли смысл здесь что‑то большее строить. Одна аптека ощутимой прибыли не даст, но и в случае неудачи не утянет. Зато есть возможность показать формат производителям, которые никогда «Озерков» не видели». Анастасия Карпова говорит, что о полноценной экспансии «Озерков» на московский рынок речи пока дей‑ ствительно не идет: «Просто логично, что ключевой бренд сети должен быть представлен в Москве. А дальше уже на результаты посмотрим». n 9

[ТЯЖБА]

За слухи перед отечеством ФАС обвиняет крупнейшего закупщика кохлеарных имплантатов в противодействии конкуренции ТЕКСТ: МАРИНА КРУГЛИКОВА

На рынке кохлеарных протезов, имплантируемых пациентам с глубокой сенсоневральной глухотой, разгорелся конкурентный бой. Компания «Медикэл», дистрибьютор имплантатов, обратилась в ФАС с жалобой и требованием отменить итоги конкурса, проведенного Санкт‑Петербургским НИИ отоларинго‑ логии (СПб НИИ ЛОР), на закупку кохлеарных систем общей стоимостью 280,3 млн рублей. Недовольство итогами тендера в «Медикэл» мотивировали тем, что условия технического задания были сверстаны под продукцию единственного производителя – австрийской Med‑El, которую на конкурсе представлял конкурент «Медикэл» – НПК «Азимут». ФАС поддержала заявителя, предписав госзаказчику переиграть конкурс. СПб НИИ ЛОР опротестовал решение антимонопольной службы в суде. Кохлеарная имплантация – един‑ ственный в актуальной клинической практике метод лечения пациентов с двусторонней глубокой сенсо‑ невральной глухотой, которым не помогает слуховой аппарат. Еже‑ годно в России выполняется около 1 200–1 300 операций по кохлеарной имплантации, причем 80–90% по‑ лучателей протезов – дети. Почти 100% этих вмешательств прово‑ дятся по федеральной квоте, со‑ ставляющей в нынешних тарифах 1,14 млн рублей, из которых более 1 млн приходится на стоимость самого кохлеарного имплантата и речевого процессора – наружного устройства, принимающего звук. Операции по кохлеарной имплан‑ тации проводятся в менее чем 10 го‑ сударственных медучреждениях. Безусловный лидер сегмента – СПб НИИ ЛОР, на долю которого прихо‑ дится более 40% кохлеарных проте‑ зирований. В мае СПб НИИ ЛОР объявил оче‑ редной тендер на поставку 281 кохле‑ арного комплекта с начальной стои‑ мостью лота свыше 283 млн рублей. По итогам торгов 18 июня победите‑ лем была объявлена научно‑произ‑ водственная компания «Азимут» – поставщик имплантируемых си‑ стем, укомплектованных на основе протеза производства австрийской компании Med‑El. Однако сразу же после объявления победителя управ‑ ление ФАС по Санкт‑Петербургу выдало НИИ предписание: отменить итоги торгов, в семидневный срок www.vademec.ru

изменить аукционную документа‑ цию и продлить прием заявок на уча‑ стие в конкурсе. Свое решение УФАС обосновало поступившей 9 июня в управление жалобой от компании «Медикэл», дистрибьютора австралийского про‑ изводителя кохлеарных имплантатов Cochlear. «Мы пришли к выводу, что аукционная документация содер‑ жит ряд нарушений действующего законодательства в сфере закупок», – говорится в жалобе компании (все документы имеются в распоряжении VM). В частности, заявитель указы‑ вал, что в техническом задании СПб НИИ ЛОР прописаны требования по количеству парных электродов и по их максимальной длине ввода в улитку, а этот пункт ТЗ ограни‑ чивает участие в конкурсе всех про‑ изводителей имплантатов, кроме Med‑El. «Тем самым заказчик вы‑ ставляет требования под конкрет‑ ный товар единственного произво‑ дителя», – резюмирует «Медикэл» в жалобе, которую УФАС приняло и удовлетворило. Однако в СПб НИИ ЛОР с предписа‑ нием ФАС об устранении нарушений не согласились – 26 июня Арбитраж‑ ный суд Санкт‑Петербурга и Ленин‑ градской области зарегистрировал

заявление, в котором представители института требуют отменить ре‑ шение антимонопольной службы, а 1 июля – возбудил против УФАС производство. Заседание арбитра‑ жа первой инстанции назначено на 19 августа. Выигравший отмененный конкурс дистрибьютор – НПК «Азимут», демонстрируя социальную ответ‑ ственность медицинского бизнеса, высказывает опасение: если судеб‑ ный процесс затянется, под угрозой срыва окажутся около 300 вмеша‑ тельств, запланированных в СПб НИИ ЛОР, или примерно 20% от об‑ щего количества проводимых в стра‑ не кохлеарных протезирований. «Институт может не успеть провести своевременную закупку импланта‑ тов, а значит, не сможет исполнить свои обязательства по госзаказу», – волнуется генеральный директор НПК «Азимут» Денис Зубов. В самом СПб НИИ ЛОР исходом тяжбы, правда, не слишком обес‑ покоены. «Будет суд 19 августа, но до него все решалось в нашу поль‑ зу. Пока нас никто ни разу не обязы‑ вал ничего менять», – говорит ото‑ хирург НИИ Владислав Кузовков. По словам собеседника VM, не‑ довольство политикой закупок

Квота на проведение кохлеарных имплантаций составляет 1,14 млн рублей 11

института вспыхивает не впервые: «На нас часто подают такие жалобы. Это связано с конкуренцией – у на‑ шего института самый большой опыт кохлеарных операций и наилучший результат». Успех СПб НИИ ЛОР Кузовков объясняет как раз тем, что хирурги медучреждения предпочи‑ тают использовать для имплантации системы Med‑El: «У них есть важное преимущество – большая линейка электродов, то есть один имплантат может поставляться с электродами разной длины, которые будут под‑ ходить для разных ситуаций, в том числе пациентам с сопутствующей патологией среднего и внутреннего уха. Детям с аномалиями развития, например, подходит только строго определенная длина электрода. И та‑ кой линейки электродов нет больше ни у кого, кроме Med‑El». Последние несколько лет СПб НИИ ЛОР действительно проводит опера‑ ции только с использованием систем

Med‑El и соответствующим образом формулирует конкурсные ТЗ. Выбор операционного лидера, естественно, сказывается на рыночной ситуа‑ ции – в 2014 году, по данным ФТС, 45% всех поставленных на террито‑ рию страны кохлеарных импланта‑ тов произведены австрийской ком‑ панией. Представители «Медикэл» на мо‑ мент сдачи номера в печать не отве‑ тили на запрос VM. Однако к пози‑ ции СПб НИИ ЛОР есть претензии у других поставщиков кохлеарных систем. «Мы (и не только мы) неод‑ нократно обращались в ФАС, пи‑ сали в Общероссийский народный фронт и Веронике Скворцовой, пока безрезультатно, – признались VM на условиях анонимности в одном из дистрибьюторов американского производителя кохлеарных им‑ плантатов Advanced Bionics. – НИИ удается избежать последствий, потому что как такового нарушения

Более 40% кохлеарных операций в России проводится в СПб НИИ ЛОР 12

закона нет. Медицина – очень тон‑ кая область, и врач может сказать, что ему нужен именно этот имплан‑ тат на основании индивидуальных особенностей пациента, – и все. А предъявлять ФАС историю болез‑ ни пациента врач по закону не обя‑ зан». По словам представителя ком‑ пании, она сотрудничает со многи‑ ми профильными клиниками стра‑ ны, за исключением СПб НИИ ЛОР: «Они – единственные, кто берет только продукцию Med‑El». Мониторинг госзакупок кохлеарных имплантатов в 2014 году показыва‑ ет, что клиники ФМБА, совокупно занимающие на рынке долю, сопо‑ ставимую с долей СПб НИИ ЛОР, преимущественно закупают про‑ дукцию Advanced Bionics и Cochlear. Суммарная доля этих производите‑ лей в закупках медучреждениями ФМБА имплантатов составила почти 70%, тогда как на Med‑El и «Азимут» пришлось около 10% таких поставок в клиники агентства. По мнению управляющего партнера юридической фирмы «БРАС» Рома‑ на Шаброва, в связи с отсутствием точных критериев описания объ‑ екта закупки медицинских изде‑ лий однозначно спрогнозировать позицию суда между питерским медучреждением и УФАС нельзя: «Критерии и порядок определения взаимозаменяемости медизделий с разными показателями законо‑ дательно не определены, и это – одна из главных проблем рынка обращения медицинских изделий. Существует разъяснение ФАС о вза‑ имозаменяемости МИ, на которые в своей жалобе опирается «Медик‑ эл» и на которых основано решение Комиссии Санкт‑Петербургского УФАС. Безусловно, суд примет их во внимание, но они не являются нормативно‑правовыми актами и будут оцениваться наряду с иными доказательствами. Статья 38 закона 323‑ФЗ «Об основах охраны здоро‑ вья граждан в Российской Федера‑ ции» предусматривает, что сведения о взаимозаменяемости должны быть указаны в реестре медицинских из‑ делий. Вероятнее всего, по этой про‑ дукции таких сведений нет. Под‑ держит ли суд позицию СПб НИИ ЛОР – зависит от того, какие аргу‑ менты будет приводить институт и сочтет ли суд их достаточными». n VADEMECUM #27 (94) 3–9 августа, 2015

ФОТО: EPA/ТАСС

РАБОЧАЯ НЕДЕЛЯ

ТОВАРНЫЙ ЗНАК

ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ ОБЫЧНЫЙ ПЛАСТЫРЬ НЕ СПРАВЛЯЕТСЯ?

БИНТ ДЛЯ АКТИВНОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ

Жалоба: при больших царапинах и порезах обычный бытовой пластырь не может впитать все отделяемое, маленькая подушечка на пластыре часто не закрывает всю поверхность раны. Решение: при больших царапинах и порезах лучше использовать стерильные самоклеящиеся повязки с впитывающей подушечкой для ран с обильным отделяемым.

Жалоба: при фиксации повязки бинтом на коленях, локтях, запястьях и пальцах обычный марлевый бинт скручивается, при ходьбе быстро сползает и сваливается, края бинта осыпаются, перевязку приходится делать часто, к тому же для завязывания бинта расходуется много лишнего материала. Решение: более надежную и длительную фиксацию обеспечат самофиксирующиеся бинты.

Космопор Антибактериал

Пеха-хафт

Серебросодержащая повязка с антибактериальными свойствами

• Повязка стерильная. • Серебросодержащий слой обеспечивает профилактику инфицирования раны (ионы серебра убивают бактерии). • Суперабсорбент в составе повязки блокирует раневую жидкость в толще подушечки, обе‑ спечивая высокую впитывающую способность и отсутствие питательной среды для бактерий, что способствует ускорению заживления раны. • Повязка больше обычных бытовых пластырей, ее легко можно подобрать под нужный размер. • Повязка экономична благодаря более редкой ее смене. • Благоприятна для кожи за счет гипоаллерген‑ ных свойств клея и основы повязки из мягкого нетканого материала. • Смена повязки происходит безболезненно благодаря атравматично‑ му слою, контактирующему с раной.

Модный бинт, который не нужно завязывать! • Обладает двойным эффектом сцепления, поэтому не требует завязывания. • Экономичный расход бинта, для его фикса‑ ции достаточно 1,5–2 оборотов, в сравне‑ нии с обычными марлевыми бинтами его требуется в 6 раз меньше. • Эластичный, не скручивается и не образует складок, не сковывает движений и не огра‑ ничивает функцию суставов, поэтому позво‑ ляет вести активный образ жизни. • Сделан из воздухопроницаемого материа‑ ла, не содержит латекс. • Может накладываться без посторонней помощи. • Выпускается в трех цветах: белом, синем, красном. Цветные версии бинта менее мар‑ кие, позволяют создавать яркие модные образы.

Регистрационное удостоверение №ФСЗ 2010/07591 от 24 августа 2010 года

Регистрационное удостоверение №ФСЗ 2011/09638 от 14 декабря 2012 года

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ИЗУЧИТЕ ИНСТРУКЦИЮ.

Нежный уход вдвойне Многофункциональный крем и очищающий лосьон Клирвин® объединяют в себе тысяче‑ летние традиции ведической медицины и вы‑ сокие производственные стандарты XXI века. В состав этих уникальных препаратов входят экстракты индийских целебных трав – нима, аира, куркумы и многих других. • подходит для всех типов кожи; • незаменим для раздраженной, чувствительной кожи; • оказывает интенсивное успокаивающее и увлажняющее действие.

Рег. № декларации о соответствии ТС №RU Д – RU.ПК15.И.00028 от 28.04.2014

Рег. № РОСС RU. 0001.510608 от 14.01.2013г.

Используйте лосьон Клирвин® для ежеднев‑ ного ухода и очищения. Увлажняющий крем Клирвин® можно наносить локально, на про‑ блемные участки кожи, или равномерно рас‑ пределить легкими массажными движениями.

В ИЛЛЮСТРАЦИИ ИГОРЯ БОГДАНОВА ИСПОЛЬЗОВАНА ОБЛОЖКА ЖУРНАЛА PLAYBOY, 1953 ГОД

ДЕЛО НОМЕРА

VADEMECUM #27 (94) 3–9 августа, 2015

[МУЖСКОЕ ЗДОРОВЬЕ]

Недовстающая деталь Сколько можно поднять на лечении эректильной дисфункции ТЕКСТ: АННА РОДИОНОВА, ТАТЬЯНА РАВИНСКАЯ

Профильные опинионы единодушно относят эректильную дисфункцию (ЭД) к проблемам, которые значитель‑ но влияют на качество жизни мужчин. При этом практически во всех странах, независимо от модели финан‑ сирования национального здравоохранения, медицинские власти пытаются тем или иным образом экономить на терапии ЭД – распорядители бюджетов предпочитают направлять ресурсы на решение иных жизненно важных отраслевых задач. Так и в России: лечение ЭД, а точнее его редкие компоненты, декларативно от‑ несено к области государственных гарантий, однако по факту тематическая медицинская помощь мужчинам оказывается в основном на коммерческой основе. И потому потенциальная денежная емкость сегмента со‑ поставима с годовым бюджетом федерального ФОМС – по подсчетам VM, диагностика и лечение эректильной дисфункции может стоить российским мужчинам как минимум 1,6 трлн рублей в год.

ШАГАЙ К ДОСТУПНЫМ С какого ракурса ни оценивай ЭД‑проблемати‑ ку, непременно наткнешься на вариативность: нюансы важны в классификации видов и при‑ чин возникновения заболевания, оценок его распространенности и степени тяжести, набора специалистов, которых стоит привлечь к тому или иному случаю. «Строго говоря, распростра‑ ненность эректильной дисфункции – 100%, потому что любой мужчина на протяжении жизни может столкнуться с неспособностью иметь эрекцию. Большое значение имеет то, как часто случаются неудачи и какова динамика развития осложнений», – рассуждает президент Профессионального объединения врачей‑сек‑ сологов Евгений Кульгавчук. Все существующие эпидемические оценки ЭД носят довольно приблизительный характер. Во многом это объясняется низкой активностью самих пациен‑ тов – по оценкам European Association of Urology, только 25,4% мужчин с ЭД‑симптоматикой обращаются к врачам. По данным Cleveland Clinic, те или иные проявления ЭД обнаружива‑ ют у себя 52% мужчин. В свою очередь, ученые University of Wisconsin установили связь между распространенностью ЭД и каждыми 10 годами, прожитыми мужчиной: около 40% сталкиваются с расстройствами эрекции в возрасте 40–49 лет, к 50–59 годам этот показатель увеличивается до 50% и так далее. В то же время исследование, опубликованное в The Journal of Sexual Medicine, свидетельствует, что каждый четвертый мужчи‑ на, обратившийся по поводу ЭД к специалистам, был моложе 40 лет. www.vademec.ru

В России первая и пока единственная попытка выявить частоту возникновения расстройства была предпринята в 2012 году. Команда врачей под руководством главного уролога Минздрава Дмитрия Пушкаря проанализировала данные более чем 1 200 мужчин в возрасте от 20 до 75 лет: признаки ЭД были выявлены у 90% респонден‑ тов, правда, у большинства из них обнаружи‑ лась легкая степень заболевания (подробнее – в инфографике «Фигура висшего пилотажа»). При этом за квалифицированной помощью, по оценке самих медиков, обращаются не более 20% страдающих эректильными расстройства‑ ми мужчин. «Информированность населения крайне низка, мужчины готовы слушать сове‑ ты друзей, смотреть рекламу, самостоятельно искать способы лечения, – замечает директор Университетской клиники МГУ Армаис Кама‑ лов, – все что угодно, кроме обращения к про‑ фильному специалисту». При этом больные с ЭД составляют, по разным оценкам, всего‑навсего 5–15% общего пациентского потока урологиче‑ ских клиник.

«Простатит не имеет никакого отношения к ЭД! Практически это просто раскрученные названия, на которые мужчины клюют, как рыба на наживку» 15

ДЕЛО НОМЕРА ПЕЩЕРИСТЫЕ ПОЧВЫ Распределение больных по регионам и федеральным округам в зависимости от степени выраженности эректильной дисфункции, %

Легкая ЭД

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ Умеренная ЭД Тяжелая ЭД

СЕВЕРО-ЗАПАД Умеренная ЭД Тяжелая ЭД

16,3

26,9

Легкая ЭД

ПОВОЛЖЬЕ Умеренная ЭД

Тяжелая ЭД

15,5 7,2

17,3 Легкая ЭД

ЮГ Умеренная ЭД

Тяжелая ЭД

Легкая ЭД

СИБИРЬ Умеренная ЭД

Тяжелая ЭД

16,3

Легкая ЭД

УРАЛ Умеренная ЭД

Тяжелая ЭД

распределение по федеральным округам, % от опрошенных

Источник: «Эпидемиологическое исследование распространенности эректильной дисфункции в РФ», 2012 год

К ДРУЗЬЯМ ОБРАЩАТЬСЯ НЕ СТАНУ Диагностика ЭД – тоже весьма вариативная тема. На сайте Ассоциации андрологов России указыва‑ ется, что диагноз ставится, если проблемы с эрек‑ цией наблюдаются на протяжении определенного срока: «больше трех месяцев до одного года». Да и выявить заболевание могут разные специалисты. «Терапевт и кардиолог, – начинает перечисление заведующий отделом андрологии НИИ уронефро‑ логии и репродуктивного здоровья человека Ника Ахвледиани. – Если поражены коронарные сосуды и есть кардиозаболевания, то однозначно давно поражены и сосуды полового члена. Эндокрино‑ лог, поскольку диабет – очень частая причина ЭД, нефролог, потому что почечная недостаточность – тяжелый фактор, влияющий на эректильную функ‑ цию. Но, к сожалению, подобные вопросы паци‑ енту зададут немногие, даже среди урологов». В большинстве случаев выявлением и терапией ЭД занимаются урологи, андрологи и сексологи. Что характерно, в отечественной номенклатуре долж‑ ностей медработников как таковой специальности «андролог» официально не существует. Андроло‑ гия – субспециальность, так называемая малая урология, андрологи занимаются заболеваниями мужских половых органов и сексуальными рас‑ стройствами мужчин. Впрочем, не только в норма‑ тивных актах, но и в профессиональной среде нет 16

единого мнения, нужно ли дробить урологическую специальность. Вот убедительная иллюстрация нескончаемого спора: Российское общество уро‑ логов и Ассоциацию андрологов России во многом формируют и даже возглавляют одни и те же про‑ фильные специалисты. Дмитрий Пушкарь и Ар‑ маис Камалов полагают, что разделять дисциплины и специалистов нецелесообразно, поскольку под‑ готовка врачей идентична, а видовое разнообразие специализаций лишь запутает пациентов. Несколь‑ ко иную позицию занимает Ника Ахвледиани: «К андрологии невозможно прийти сразу – только после общей урологии. Это сложная эклектичная специальность, затрагивающая многие компетен‑ ции: анатомию и физиологию мужских половых органов, эндокринологию, генитальную хирургию, новые методы лучевой диагностики. Но требуется по крайней мере создать такую субспециальность внутри урологии. Однако каких‑то распоряжений Минздрава или официальных курсов, которые могут предоставить сертификат специалиста‑ан‑ дролога, не существует». Отдельная сложность – выбор между урологом и сексологом. У каждой из сторон свои аргумен‑ ты в битве за больного. «Лучше, чтобы пациенты первоначально обращались к урологу, – счи‑ тает руководитель Урологической клиники EMC Алексей Живов. – Если он не находит VADEMECUM #27 (94) 3–9 августа, 2015

[МУЖСКОЕ ЗДОРОВЬЕ]

органических проблем, то отправляет мужчину к сексологу. Но на психогенные случаи приходит‑ ся не более 20% пациентов». К психогенным заболеваниям ЭД относилась в те времена, когда знаний о физиологии эрекции и факторах риска было недостаточно, а каче‑ ственная диагностика расстройства отсутство‑ вала, замечают урологи. «Кроме того, раньше не было критериев точной оценки наличия и степени тяжести ЭД, – добавляет Ника Ахвле‑ диани. – Теперь есть хорошие шкалы‑опросни‑ ки, – протокол IIEF [Международный индекс эректильной функции. – VM], например». Сексологи парируют: согласно МКБ‑10, в переч‑ не заболеваний, относящихся к компетенции врача‑уролога, ЭД нет. «Половой член выполняет две функции – мочевыделительную и сексу‑ альную. Пациенты, имеющие проблемы с пер‑ вой, конечно, должны обращаться к урологу, со второй, естественно, к сексологу, – полагает Евгений Кульгавчук. – В механизме эрекции участвует не только половой член, но и гормоны, психика человека. Поэтому изолированно лечить только орган‑исполнитель, без диагностики «командного пункта», весьма странно, недаль‑ новидно и неэффективно». Современная сексо‑ логия, по словам представителей специальности, учитывает в этиологии заболевания не только психические, но и эндокринные и сосудистые факторы, позволяющие создать целостную клиническую картину (подробнее – в интервью главного научного сотрудника отдела сексопато‑ логии Московского НИИ психиатрии, профессо‑ ра кафедры психотерапии и сексологии РМАПО Михаила Ягубова на стр. 22). «Кроме этого, врач‑сексолог учитывает прин‑ цип парности. Сексуальное поведение человека не менее сложное, чем у животных, и этот момент обязательно нужно учитывать, потому, исходя из здравого смысла и закона, лечение ЭД – преро‑ гатива сексолога», – резюмирует Кульгавчук. Впрочем, медики разных специальностей сходят‑ ся во мнении, что ЭД – системный недуг, требу‑ ющий комплексного внимания. «ЭД – предиктор сердечно‑сосудистых заболеваний, поэтому могут потребоваться консультации кардиолога, эндокринолога, – рисует круг вовлеченности Армаис Камалов. – На 70% это заболевание сосудистого происхождения. Пенильные артерии значительно меньше по диаметру, чем сосуды сердца, головного мозга. Сначала эректильная дисфункция, потом инфаркты и инсульты». Во многих случаях междисциплинарный под‑ ход приводит к успешной терапии. «У меня был пациент с сердечно‑сосудистым заболеванием, принимавший антикоагулянты. И после каждой инъекции [для возникновения эрекции. – VM] его член становился как баклажан – весь покры‑ вался гематомами, – вспоминает заведующий от‑ делением андрологии и урологии Научного цен‑ тра акушерства, гинекологии и перинатологии www.vademec.ru

им. академика В.И. Кулакова Сафар Гамидов. – Тогда именно кардиологи помогли нам скорри‑ гировать его состояние. Поэтому, прежде чем взяться за коррекцию тяжелых соматических заболеваний, мы обязаны воспользоваться помо‑ щью узких специалистов». При жалобах на расстройства эрекции врачи про‑ веряют уровни сахара и холестерина, синтез муж‑ ских половых гормонов, функции печени и почек. С помощью доплерографии (исследование, изме‑ ряющее скорость кровотока в артериях) исследуют сосудистую систему полового члена, и только тогда верифицируют вид ЭД. «Мы дифференцируем психогенную и органическую ЭД, изучая ночные эрекции. На член надевают регистрирующие дат‑ чики, – объясняет Армаис Камалов. – По характе‑ ру полученных данных мы можем точно понимать, соответствует эрекция норме или нет. Имеем ли мы дело с психогенной проблемой, мешающей вы‑ йти на нормальное общение с женщиной, или это ситуация, требующая лечения». Наконец, с помо‑ щью специальных опросников урологи определя‑ ют степень выраженности нарушения эрекции для назначения подходящей терапии.

НЕ ТОЛЬКО «ГОЛОВА БОЛИТ» Факторы, сопутствующие ЭД, % Употребление спиртного

Курение

Артериальная гипертензия

Хронический стресс

Немотивированная усталость

Избыточный вес, ожирение

Ишемическая болезнь сердца

Депрессия

Проблемы в браке

Хирургические операции на органах малого таза

Сахарный диабет

Употребление наркотических средств

Неврологические заболевания

Психические заболевания

Источник: «Эпидемиологическое исследование распро‑ страненности эректильной дисфункции в РФ», 2012 год

ДЕЛО НОМЕРА кардиологическим пациентам, принимающим нитраты. Дискутируют медики и по поводу протокола применения препаратов – пить ли таблетки на постоянной основе или непосредственно пе‑ ред половым актом. «В начале 2000‑х были споры между специалистами, и сначала назначать пре‑ параты ежедневно стали пациентам, перенесшим операции на предстательной железе. Но затем такую систематическую терапию стали назна‑ чать всем мужчинам для нормализации эрекции. Наша клиника первой в России стала назначать пациентам Сиалис ежедневно в малых дозиров‑ ках, – говорит Дмитрий Пушкарь, практику‑ ющий руководитель Урологической клиники МГМСУ. – Мужчина утром выпивает таблетку, и, когда бы ни произошла встреча, он готов. Это гармонизирует отношения». Армаис Камалов придерживается иной стратегии: «Я приверже‑ нец назначения препаратов по требованию, их действие наступает через 30–40 минут, а любому мужчине уже понятно, будет ли что‑то через 30 минут». Впрочем, несмотря на неизменную популярность препаратов для коррекции ЭД, их продажи в России почти в 10 раз уступают обо‑ роту в США (подробнее – в материале «Из брюк вон плохо»). «Почему в Америке такой рынок этих препаратов? Потому что там отношения

ФИГУРА ВИСШЕГО ПИЛОТАЖА Распространенность ЭД среди мужского населения в возрасте от 20 до 75 лет,%

6,6% 10,1% 12% 71,3%

легкая степень ЭД тяжелая степень

отсутствуют признаки ЭД средняя степень

Источник: «Эпидемиологическое исследование распространенности эректильной дисфункции в РФ», 2012 год

О ЧЕМ КРИЧАТ ЖЕНЩИНЫ «Последние 10–15 лет люди ждут от эрекции того, чего никогда не ждали ранее: что она будет где угодно, когда угодно и сколько раз угодно. Все началось после того, как в 1998 году появилась «голубая таблетка» и полностью изменила мир, – рассуждает главный уролог Минздрава Дмитрий Пушкарь. – Изобретение препаратов – это сразу такой mental shift в голове. Эрекцию смогли получить мужчины, которые раньше могли лишь мечтать о таких «подарках» организма». Медикаментозная терапия сегодня, бесспорно, становится так называемым методом выбора: в подавляющем большинстве – порядка 80% случаев – расстройства эрекции корректи‑ руют с помощью препаратов, ингибиторов фосфодиэстеразы 5‑го типа (ФДЭ‑5). Урологи подчеркивают: назначать препарат дол‑ жен только врач, и не всегда это удается правильно сделать за один прием. «Подбор терапии, выбор дозы требуют времени. Для разных пациентов эффективнее и удобнее оказываются разные препараты, – говорит Армаис Камалов. – Период их действия разнится – от шести – восьми часов до 36. Нужно учитывать половую активность: для некоторых один‑два раза в неделю нормально, а для кого‑то – два раза в день. Плюс сопутствующие заболевания, на которые таблетки могут влиять отрицательно». Например, из‑за риска инфарктов препараты ингибиторов ФДЭ‑5 противопоказаны 18

ЕЛЕ УЛОВИМЫЕ МСТИТЕЛИ Факторы, сопутствующие ЭД различной степени тяжести, % ЛЕГКАЯ ЭД

УМЕРЕННАЯ ЭД ТЯЖЕЛАЯ ЭД

81,8

Прием спиртного

Прием наркотических средств

Ишемическая болезнь сердца

50,3

Артериальная гипертензия

67,2

70,2

Неврологические заболевания

62,5

Психические заболевания

66,7

Хронический стресс

78,3

Депрессия

62,9

Проблемы в браке

71,8

Немотивированная усталость

72,6

Курение

Сахарный диабет Избыточный вес, ожирение Хирургические операции на органах малого таза

Источник: «Эпидемиологическое исследование распространенности эректильной дисфункции в РФ», 2012 год

VADEMECUM #27 (94) 3–9 августа, 2015

[МУЖСКОЕ ЗДОРОВЬЕ]

НЕЧАЯННО НАГРЯНЕТ Возрастной состав мужчин, отметивших у себя симптомы ЭД

18,3% 49,7% 32%

20–45 лет

45–59 лет

60–75 лет

Источник: «Эпидемиологическое исследование распространенности эректильной дисфункции в РФ», 2012 год

построены по типу обязательств, – объясняет межконтинентальные ментальные различия Дмитрий Пушкарь. – Они женаты, она ему гово‑ рит: «Помнишь, сегодня четверг? Помнишь, что у меня курсы до пяти вечера, и мы с тобой реши‑ ли освободиться пораньше?» Он приходит на ра‑ боту в четверг утром, у него день не складывается, он говорит секретарше: «Джессика, поменьше дел, и нужна таблетка». У нас же доминанта мужчины и чувств в паре очень значительна». Еще один барьер – довольно высокая стоимость препаратов: по подсчетам урологов, российским мужчинам в зависимости от частоты половых контактов приходится тратить на восстановление эрекции 3–10 тысяч рублей в месяц (подробнее – в материале «Будущее нестоящего»).

УКОЛ ЗОМБИ И ПОМПОВОЕ РУЖЬЕ «Как правило, если применяется максимальная доза препарата и после трех попыток результат не достигается, таблетки, скорее всего, работать не будут, – делится опытом Алексей Живов. – Можно, конечно, пробовать и месяц, но если пациент убеждается в неудаче, нужно подбирать другую терапию». В случаях, когда таблетки не помогают, урологи переходят ко второй ли‑ нии терапии – инъекциям: специальной тонкой иглой непосредственно в половой член вводятся препараты, расширяющие сосуды и вызываю‑ щие приток крови. Врачи обучают пациентов, их www.vademec.ru

жен, постоянных партнерш правильно прово‑ дить эти манипуляции. «Иначе можно воткнуть иглу в мочеиспускательный канал – со всеми, простите за каламбур, вытекающими послед‑ ствиями, или в крупный сосуд, – рассказывает Ника Ахвледиани. – Поэтому мы рисуем схему, показываем, как надо делать правильно, убеж‑ даемся в том, что пациент обучился технологии, и отпускаем его в свободное плавание». Впрочем, комплаентность к инъекционному мето‑ ду невысока. Делать укол необходимо за 10–15 ми‑ нут до непосредственного контакта. «Самое ценное в половом акте, помимо самого удовольствия, – спонтанность. Необходимость программировать себя на то, чтобы сделать инъекцию ради эрекции, воспринимается пациентами негативно и может стать для мужчины и его партнерши психологиче‑ ской травмой», – продолжает размышлять Ника Ахвледиани. Расходы на инъекции тоже довольно высоки – под 10 тысяч в месяц. Еще один малоинвазивный способ лечения – сосудорасширяющие свечи, которые вводятся в мочеиспускательный канал, воздействуя на пе‑ щеристую ткань. Но в России препарат не зареги‑ стрирован, да и в остальном мире не пользуется большой популярностью из‑за болезненных ощущений. Особняком в ряду корригирующих средств стоят вакуумные помпы. «На половой член надевается колба, откачивается воздух. Есть электронный компрессор или ручной при‑ вод, – поясняет механику доктор Ахвледиа‑ ни. – Мужчина самостоятельно создает раз‑ ряжение, возникает приток крови к половому члену, на его основание надевается стягива‑ ющее кольцо, иначе кровь утечет, и реализует эрекцию». Несмотря на высокую – 90% случа‑ ев – эффективность, помпы тоже не пользуют‑ ся в целевой аудитории популярностью. «Пред‑ ставьте, мужчина перед женщиной достает помповый агрегат. Водружает его и занимается откачиванием воздуха, – живописует методику Ника Ахвледиани. – Если это первая встреча, полагаю, продолжения не последует. Кроме того, половой член при таких неестественных эрекциях остается холодным, поскольку кровь притекает неестественным способом и не успе‑ вает нагреться, что крайне негативно воспри‑ нимается партнершей». К тому же при исполь‑ зовании помп есть вероятность кровоизлияния и появления синяков, а поскольку кровь при‑ ливает и к окружающему уретру губчатому телу,

«Действие препаратов наступает через 30–40 минут, а любому мужчине уже понятно, будет ли что‑то через 30 минут» 19

ДЕЛО НОМЕРА мочеиспускание и семяизвержение тоже могут оказаться затруднительными. Медики, рассказывая о средствах борьбы с ЭД, непременно подчеркивают: пациенты, помимо использования препаратов или девайсов, обяза‑ ны изменить свой образ жизни и скорректировать причинные факторы расстройства. В противном случае дисфункция, скорее всего, станет усугу‑ бляться, и в конечном итоге помочь мужчине можно будет только хирургически. «Ко мне пришел пациент с избыточным весом и вред‑ ными привычками, который реагировал только на инъекции. Мы начали комбинированное лечение – при помощи тестостерона и препара‑ тов, повышающих потенцию, – приводит пример Сафар Гамидов. – За полгода он сбросил 22 кг, избавился от вредных привычек и стал обходить‑ ся несущественной дозой препарата, фактически восстановив мужскую функцию. Но затем он сломал ногу, набрал вес. Снова пришлось при‑ менять препараты в высоких дозах, тестостерон и инъекции. И тогда помочь ему смогло только фаллопротезирование».

ДВЕ ПАЛОЧКИ В СИНЕМ Сложные случаи ЭД, с которыми не справляются консервативные методики, лечат хирургически. Раньше врачи выполняли сосудистые операции – восстанавливали артериальный приток крови к половому члену, блокировали венозный отток. Но результативность микрохирургических вмеша‑ тельств спорила со сложностью таких операций. Признав это, урологи переключились на установку имплантатов. «Фаллопротезы бывают двух ви‑ дов, – рассказывает Ника Ахвледиани. – Полу‑ жесткие – две палочки, которые имплантируют в каждое предварительно разрушенное пещеристое тело, – имеют одно преимущество – невысокую цену, но при этом неудобны в ношении. Твердый половой член постоянно увеличен в размерах, его бывает трудно скрыть в одежде, в баню, на пляж пойти уже невозможно». Второй, наиболее современный вид имплантатов – трехкомпонентные гидравлические протезы. Их функциональная часть – два полых цилиндра, уста‑ навливаемых в половой член, резервуар с 60–100 мл жидкости и помпа, перекачивающая жидкость. «Когда мужчине нужно получить эрекцию, он нахо‑ дит в мошонке помпу, жидкость из резервуара по‑ падает в цилиндры, и они становятся твердыми, – объясняет принцип действия протеза Алексей Живов. – Такие имплантаты восстанавливают эрек‑ цию, близкую к натуральной. Партнерша может по‑ лучать полноценный оргазм, и заниматься сексом можно неограниченное количество раз». Сама операция занимает около полутора часов, пациента отпускают домой в этот же день или на следующее утро, возобновить сексуальную активность муж‑ чины могут спустя месяц. По словам российских урологов, после проведения операции до 97% пар довольны качеством сексуальной жизни. 20

Однако на фаллопротезирование приходится, по разным оценкам, всего 5–15% отечественного рынка профильных медуслуг. По количеству им‑ плантаций мы примерно в 50 раз уступаем США (подробнее – в интервью генитального хирурга Константина Меньщикова). Если во всей России ежегодно выполняется не более 400 фаллопро‑ тезирований, то в США 700 имплантаций может провести одна клиника. Понятно, что развитие сегмента во многом тормозит высокая стои‑ мость девайсов: трехкомпонентные имплантаты, имеющие пожизненную гарантию, производятся в США и стоят $5–7 тысяч. К этой цифре нужно прибавить сопоставимую по сумме стоимость работы хирурга. Итого операция в среднем обхо‑ дится в 500–700 тысяч рублей. «В России стоимость таких операций значительно ниже, чем в США. К нам фаллопротезы поступают по заниженным расценкам, почти по себестои‑ мости, поэтому в нашей стране производители фактически ничего не зарабатывают, – утверждает Ника Ахвледиани. – Вы спросите, где же бизнес? Но для крупных корпораций потерять рынок – это большая проблема, чем иметь убыток на нем или держаться на плаву». Немного в стране и специ‑ алистов, способных выполнять такие операции. «В основном клиники базируются на обеспечении медикаментозного ведения пациента, фаллопро‑ тезирование – это сложная хирургия, требующая высочайшей стерильности и имеющая противопо‑ казания», – замечает Армаис Камалов.

ПРИВАТ ДО ЦЕНТА Лечение ЭД, как и многих других урологиче‑ ских и сексуальных расстройств, практически полностью коммерциализовано. «Андрология ассоциируется с частной медициной, – отмечает Дмитрий Пушкарь. – Вот, например, почку уда‑ лить – в университетскую клинику, а коррекция ЭД – little thing, несерьезная проблемка». В урологических отделениях государственных больниц занимаются в основном лечением мо‑ чекаменной болезни, онкологией, проблемами, более распространенными или обширными. «У них зачастую нет времени на такие, условно говоря, «мелочи», как эректильная дисфункция. Поэтому пациенты приходят в специализиро‑ ванные клиники», – говорит Алексей Живов. Кроме того, попасть к хорошему специалисту, практикующему в крупной госклинике, с наскоку, оперативно – невозможно. Тогда как пациенты, решившиеся обратиться к врачу, хотят получить помощь максимально срочно. «У него случилась неудача вчера, и не получилось еще неделю назад, и он хочет эрекцию завтра», – приводят типичный пример сразу несколько урологов. По оценкам специалистов, максимально активна в обращениях за медицинской помощью, равно как и наиболее платежеспособна, аудитория пациентов в воз‑ расте от 35 до 55 лет. «Чем моложе мужчина, тем больше он озабочен этой проблемой, – поясняет VADEMECUM #27 (94) 3–9 августа, 2015

[МУЖСКОЕ ЗДОРОВЬЕ]

И О ПОГОДЕ Нарушения сексуальной жизни, помимо эректильной дисфункции, отмеченные мужчинами, %

17,6

Снижение общей удовлетворенности

15,8

Снижение сексуального влечения

15,1

Сниженная удовлетворенность половым актом

Нарушение оргазмической функции

Источник: «Эпидемиологическое исследование распространенности эректильной дисфункции в РФ», 2012 год

Живов. – Правда, пациенты обращаются порой не туда, где помощь будет наиболее качественной, а туда, где ее можно получить легче и быстрее. К кому ты пришел, что с тобой будут делать – в первый момент для пациента порой неважно». Острота ЭД‑проблемы и готовность мужчин платить за ее скорое решение порождают огром‑ ное число предложений на рынке. Увы, не всег‑ да качественных. Довольно часто пациентов с расстройством эрекции в коммерческих кли‑ никах лечат от несуществующих заболеваний, накручивая таким образом средний чек. Одна из самых популярных схем – сообщить пациенту, что ЭД у него связана с обострением хроническо‑ го простатита. «Но простатит не имеет никакого отношения к ЭД! – волнуется Алексей Живов. – Практически это просто раскрученные названия, на которые мужчины клюют, как рыба на нажив‑ ку». Да и самого простатита у пациента может не быть. Но таким образом клиника получает постоянного клиента: два‑три раза в год пациент, надеющийся избавиться от ЭД, приходит на про‑ филактическое лечение, курсовая стоимость которого может доходить до 90 тысяч рублей. «Антибиотики, свечи и физиотерапия – такое типичное триединство, хотя на самом деле – из‑ вращение, – не может сдержать эмоций один из столичных урологов. – Массажи, физиотера‑ пии и прочие воздействия на малый таз улуч‑ шают кровообращение в этой зоне, и эрекция, естественно, улучшается, но только на время. Но это индустрия зарабатывания денег – только на «грелках» можно заработать около 150 ты‑ сяч рублей в месяц». Коммерческое направление в сегменте ЭД ак‑ тивно развивается еще и потому, что государство фактически дистанцировалось от оказания про‑ фильной помощи. «Ряд проблем репродуктивного www.vademec.ru

характера выведен из обеспечения ОМС, и част‑ ные клиники замещают нишу, – замечает Армаис Камалов. – Это хороший бизнес». В принятом в 2013 году стандарте оказания помощи пациен‑ там с ЭД прописаны только мероприятия по диа‑ гностике и перечень лекарственных препаратов – варденафил, силденафил, тадалафил и женьшень как общетонизирующее средство. Все меди‑ каменты и медизделия, применяющиеся для лечения ЭД, российские пациенты оплачивают самостоятельно. Фаллопротезирование не входит в базовую программу ОМС. По идее, импланта‑ ция выполняется за счет средств федерального бюджета, которому соответствующие «обратные субвенции» предоставляет ФФОМС. В программе госгарантий бесплатного оказания медпомощи на 2015 год норматив финансовых затрат на фал‑ лопротезирование обозначен в размере 111 ты‑ сяч рублей, то есть пациенты могут рассчитывать только на однокомпонентные протезы, крити‑ куемые урологами за устарелость и неудобство. В то же время большинство опрошенных VM специалистов категорически заявили, что бес‑ платных для пациентов операций не проводится. «Государственных программ терапии ЭД в на‑ шей стране, увы, не существует, – высказывает общеотраслевое сожаление заведующий курсом урологии факультета послевузовского образова‑ ния врачей МГМУ им И.М. Сеченова Владимир Борисов. – Разговоры о демографических сдвигах не подкреплены андрологической помощью. Ни один из ее элементов не входит в стандарты ОМС. Поэтому обследование и лечение больных порой весьма материально обременительно». Что же касается финансовых показателей рын‑ ка коррекции ЭД, то оценить его можно весьма приблизительно. Особенно если учесть, что точное число пациентов и степень выраженности их расстройств никем не считались в принципе. Но по самым скромным оценкам, потенциаль‑ ная емкость сегмента – свыше 1,6 трлн рублей. Мы вывели эту цифру, опираясь на открытую статистику и данные, полученные от российских урологов. По сведениям Росстата, в стране про‑ живает 21,2 млн мужчин в возрасте 35–54 лет – самая активная часть профильной аудитории. Если экстраполировать на ее численность результаты единственного исследования распро‑ страненности ЭД, то только на консультативную нишу сегмента придется оборот как минимум в 25,4 млрд рублей. Потенциальный объем фармацевтических средств – от 613 млрд. Еще 1 трлн рублей приходится на фаллопротезирова‑ ние, если исходить из того, что всем нуждающим‑ ся в имплантатах пациентам будут установлены трехкомпонентные протезы. Но если экстраполировать данные на всю муж‑ скую популяцию от 20 до 74 лет, а именно такая возрастная градация была использована в иссле‑ довании распространенности ЭД, сумма вообще переваливает за 2,7 трлн рублей. n 21

ДЕЛО НОМЕРА

«Психотерапия начинается, когда пациент заходит в кабинет» Сексолог Михаил Ягубов – об источниках ЭД и составляющих ее лечения ТЕКСТ: ТАТЬЯНА РАВИНСКАЯ

Главный научный сотрудник отдела сексопатологии Московского НИИ психиатрии, профессор кафедры психо‑ терапии и сексологии РМАПО Михаил Ягубов убежден, что в России эректильную дисфункцию (ЭД) лечат лучше, чем за рубежом. О мотивах этой уверенности доктор медицины рассказал VM.

«У ЖЕНЩИН НЕРЕДКО ВСТРЕЧАЮТСЯ НЕРЕАЛИСТИЧНЫЕ ОЖИДАНИЯ И ТРЕБОВАНИЯ» – По данным недавнего эпидемиологического исследования, в России до 90% мужчин в воз‑ расте от 20 до 75 лет, а таких в стране около 56 млн человек, имеют выявленные признаки ЭД. Неужели заболевание настолько успешно диагностируется? – Для того чтобы говорить о диагностике, нужно понимать, что собой представляет ЭД. Именно половая функция выступает наглядной психосоматической моделью. Эрекция, являясь одним из проявлений сексуальной функции, обеспечивается интеграцией психических и со‑ матических процессов. При диссонансе тех или иных составляющих и возникают проблемы. Если пациент изначально обращается к узко‑ му специалисту, то и исследована будет одна из составляющих, обеспечивающих эту функ‑ цию, – эндокринная, психоневрологическая, сосудистая. А в сексологии применяется ком‑ плексный, междисциплинарный, системный подход, направленный на исследование и уста‑ новление роли нарушений в различных систе‑ мах, способствующих возникновению сексуаль‑ ной патологии. Поэтому изначально при подозрении на ЭД целесообразно обращаться именно к сексологу. Системный подход позволяет определить веду‑ щие, предрасполагающие и отягощающие фак‑ торы, приведшие к развитию данной патологии. По различным данным, эректильные дисфунк‑ ции встречаются у 5–8% молодых мужчин.

Сексолог Михаил Ягубов замечает, что специалисты из других областей все чаще направляют своих пациентов к его коллегам

«Сексуальная функция, как лакмусовая бумага, свидетельствует о психическом и соматическом состоянии человека» 22

С возрастом эта цифра растет и может достигать 50–75%, поскольку к базовой присоединяется соматическая патология. Однако все‑таки чаще прочих за помощью обращаются мужчины молодого и среднего возраста, а соматически отягощенные к врачам идут реже. В то же время и у мужчин молодого и среднего возраста среди факторов, способствующих возникновению ЭД, преобладают психологические, психиче‑ ские и социальные. – Насколько полно сексологи учитывают органи‑ ческие проблемы пациентов? – Мы координируем пациентов, у которых об‑ наруживаем серьезные органические заболева‑ ния, повлекшие ЭД. Бывает, что пациент с сек‑ суальными дисфункциями и не догадывается о проблемах своего организма. Сексуальная функция, как лакмусовая бумага, свидетель‑ ствует о психическом и соматическом состоя‑ нии человека. И нередко на приеме у сексолога с применением комплексного подхода впервые удается установить проблемы в различных си‑ стемах организма. Безусловно, если у мужчины есть подозрение на наличие соматической патологии, мы на‑ правляем его к нужным специалистам. У меня был пациент, который пришел с сексу‑ альной проблемой, при осмотре было выявлено воспаление крайней плоти, характерное для сахарного диабета. Пациент по моей рекомен‑ дации сдал кровь на сахар, и стало очевидно, что у него декомпенсированный диабет, о кото‑ ром он не догадывался. Естественно, что сексолог лечением таких больных не занимается. Мы беремся за свою работу только в том случае, если состояние мужчины компенсируется, но проблемы с сек‑ сом остаются. Как правило, мы исследуем пациента и на на‑ личие сосудистой патологии. Если у мужчины выраженный атеросклероз сосудов, мы на‑ правляем его к урологу, кардиологу, хирургу. VADEMECUM #27 (94) 3–9 августа, 2015

[РАЗРУХА В ГОЛОВАХ]

Естественно, при тяжелых органических пато‑ логиях мужчины самостоятельно обращаются к соответствующим специалистам. У нас же они появляются главным образом со скрыты‑ ми, маловыраженными состояниями. При установлении органических заболева‑ ний сексолог никогда не замыкает пациента на себе – он помогает понять общее состояние организма. У нас в стране принято: если про‑ блемы в половой сфере, то нужно обращаться к урологу. Но и урологи в последнее время все чаще говорят о том, что ведущую роль при возникновении, сохранении и устойчивых ЭД играют психогенные факторы. Кроме того, все чаще специалисты из других областей направ‑ ляют к нам своих пациентов.

ФОТО: FOTOLIA/PHOTOXPRESS, RMAPO.RU

– Можно ли выявить психогенный характер проблемы? – Мы всегда начинаем прием с анкетирования пациентов по всем спектрам их жизни – изуча‑ ем набор биопсихосоциальных факторов. Ис‑ следуются особенности сексуального развития, личностные черты, психическое состояние, особенности партнерской ситуации, эндокрин‑ ный и общий соматический статусы. Немало‑ важную роль в сборе анамнеза играют соци‑ альные факторы – семья, воспитание, место сексуальной сферы в иерархии ценностей и так далее. Без учета этих аспектов лечение ЭД будет неэффективным, поскольку сексуальная функ‑ ция является парной и не связана лишь с ин‑ стинктом. После выяснения всех обстоятельств мы и определяем терапевтические мишени. – Сегодня типичный портрет вашего пациента определен? – Чаще всего сексуальные проблемы возника‑ ют у личностей с определенным психологиче‑ ским складом. Это тревожно‑мнительные люди со склонностью к самоанализу, навязчивостям, ипохондрии и фобиям. У этих пациентов чаще формируются тревожное ожидание неудачи, фобии и депрессии. Не менее важна и партнерская ситуация: при ЭД далеко не последнюю роль играет поведение партнерши. Нам интересен характер отно‑ шений и конфликтов внутри пары. В случае ЭД нельзя рассматривать только отсутствие эрекции – это слишком ограниченный подход, необходимо проследить развитие отношений, реакцию партнерши на проблему, узнать, каковы ее ожидания и представления о сексу‑ альной жизни. К сожалению, у женщин не‑ редко встречаются нереалистичные ожидания и требования. Бывают случаи, когда пациенты считают, что обсуждать надо лишь сексуальные проявления, а все остальное не имеет значения. А на деле получается, что проблемы‑то обусловлены психологическими конфликтами в паре, люди www.vademec.ru

Специалисты‑ сексологи уверены, что число лиц с психогенной ЭД возрастает при социально‑ экономических изменениях

порой не видят друг в друге сексуального партнера, но не признаются в этом. И если в этом случае мы будем направлять все усилия по излечению ЭД только на изучение полового члена, то вряд ли получим результат.

«МЫ НЕ МОЖЕМ ЛЕЧИТЬ НАОБУМ» – Вы можете назвать примерное соотношение органической и психогенной ЭД? – На мой взгляд, ЭД можно разделить только на психогенную и смешанную. Чисто органи‑ ческой дисфункции не существует, ведь любой мужчина психологически тяжело переживает проблемы в половой жизни. Есть пациенты, которые и в 70, и в 80 лет пе‑ реживают из‑за осечек в сексуальной жизни. К нам обращались и 90‑летние мужчины– все зависит от психосоматического состояния че‑ ловека. Чаще всего у долгожителей сохраняется и половая функция. Эрекция – в целом очень неоднозначный фено‑ мен. Во‑первых, это самое раннее проявление сексуальной функции, ведь первая эрекция возникает еще в утробе матери. Одновременно это и самая уязвимая, чувствительная мужская сторона, с нею связано большинство пережива‑ ний мужчины. Ведь если женщина ответствен‑ на за продолжение рода, то мужчина должен гарантировать процесс, который приведет к оплодотворению. – Какую терапию ЭД предлагают сексологи? – Терапия носит дифференцированный харак‑ тер, назначается с учетом всех факторов, спо‑ собствовавших возникновению расстройства. 23

ДЕЛО НОМЕРА Чаще всего лечение комплексное, с применением как психотерапевтических, так и фармакотера‑ певтических и физиотерапевтических методик. Например, мужчина может быть успешен в по‑ стели с постоянной партнершей, но испыты‑ вать проблемы с каждой новой. В таком случае ЭД не имеет никакого отношения к сосудам. Как правило, пока он не привык к женщине, возникают проблемы. Но как только мужчина освоится с партнершей, а она проявит доброже‑ лательное отношение, проблема с сексуальной дисфункцией разрешится. Но работа с пациен‑ том направлена и на коррекцию автоматических мыслей, которые запускают приводящие к ЭД тревожную и фобическую симптоматику. Лече‑ ние направлено не просто на адаптацию данной пары, но и на формирование определенных по‑ веденческих техник, повышающих адаптивные возможности пациента в сексуальной сфере. Мы не можем лечить наобум, ведь в случае неэффективного лечения пациент с каждым ра‑ зом все меньше будет уверен в собственных си‑ лах. Если ему не назначили адекватное лечение, то в глазах больного метод или препарат дискре‑ дитируются. В таком случае пациент становится менее податливым к терапии.

по отдельности. Есть стереотип: лечиться должен только тот, у кого проблемы с эрекцией. Мы пытаемся привлечь партнерш, когда по‑ нимаем, что именно отношения провоцируют проблемы в сексуальной сфере.

– Не зная психиатрии, невозможно заниматься сексуальной патологией? – Естественно. Больной ЭД может быть в тяже‑ лом психическом состоянии, которое поставит под угрозу и его жизнь, и даже жизнь врача. Мы не проводим только психокоррекцию – мы занимаемся сексуальной функцией в целом. И прежде всего, коррекцией состояний, которые приводят к психогенной ЭД. У сексолога психо‑ терапия начинается в тот момент, когда пациент заходит в кабинет. При этом надо учитывать, что человеку с этой проблемой тяжело дается любая коммуникация. Если не убрать конфликт в отношениях между партнерами и женскую установку «когда у тебя будет стоять, тогда и приближайся ко мне», то проблема может долго сохраняться.

– А как же популярные препараты группы инги‑ биторов ФДЭ‑5? – К моменту, когда появились ингибиторы фосфодиэстеразы 5‑го типа, я уже много лет занимался сексологией. До этого были и ин‑ тракавернозные инъекции, и вакуумная терапия. Специалисты очень обрадовались новому инструменту для улучшения эрек‑ тильной функции, ведь это эффективный способ помочь пациентам. Но он эффективен, когда применяется адекватно ситуации. Если у пациента сформированный фобический син‑ дром с депрессивной симптоматикой, при‑ ведший к снижению полового влечения, то, естественно, препарат не подействует. Помимо этого, лекарственное средство должно быть назначено специалистом в комплексе с други‑ ми методами, чтобы пациент не стал зависи‑ мым от него.

– Для коррекции таких состояний за помо‑ щью к специалисту стоит обращаться обоим партнерам? – Да, ведь сексуальная функция – парная. Но, к сожалению, чаще всего партнеры приходят

«Мужчина может быть успешен в постели с постоянной партнершей, но испытывать проблемы с каждой новой. В таком случае ЭД не имеет никакого отношения к сосудам» 24

«МЕТОД СТАНОВИТСЯ ПЛОХИМ, ТОЛЬКО ЕСЛИ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ НЕ К МЕСТУ» – Насколько успешна терапия психогенной эрек‑ тильной дисфункции? – Психогенная ЭД излечима почти в 100% случаев. – Используете ли вы наряду с психокоррекцией дополнительные методы? – Мы назначаем и препараты, и аппаратные методы лечения. При психогенных формах ведущий метод – психотерапия, секс‑терапия, направленная на применение определенных поведенческих сексуальных техник, которые позволяют пациенту убедиться в своих воз‑ можностях. Мы также используем все тради‑ ционные методы – вакуум, рефлексотерапию и физиотерапию. Плохих методов нет, они могут стать таковыми, только если используют‑ ся не к месту.

– В каких случаях вы назначаете пациентам медикаментозное лечение? – Мы назначаем однократный прием препара‑ та, когда у человека существуют опасения перед сексуальными отношениями или выражены тревожные ожидания, например, непосред‑ ственно перед первым возможным контактом с партнершей. Таким образом мы демонстриру‑ ем мужчине, что у него отсутствует органиче‑ ская патология. Но бывает, что мужчины занимаются само‑ лечением или специалисты ошибочно назна‑ чают им регулярный прием ЛС, усиливающих потенцию. В таком случае у пациента начинает VADEMECUM #27 (94) 3–9 августа, 2015

[РАЗРУХА В ГОЛОВАХ]

если партнеры абстрагируются от всех про‑ блем, в противном случае будут происходить осечки. Можно предположить, что сейчас, в кризис, возросло число мужчин с ПЭД, но судить о росте заболеваемости по количе‑ ству обратившихся – некорректно. Потому что в кризис люди реже обращаются. Последствия становятся очевидными спустя годы, когда неблагоприятный период проходит. Мужчина приходит к нам, восстановив свой социальный статус.

формироваться определенная зависимость от приема подобных препаратов. Тогда существует риск, что мужчина посте‑ пенно станет отказываться от реализации собственных физиологических возможностей. Объясню: в эндотелиальных клетках сосудов кавернозных тел полового члена образуется ок‑ сид азота, который запускает каскад реакций, приводящий к притоку крови в пещеристые тела пениса и эрекции. Фермент фосфодиэсте‑ раза 5-го типа тормозит этот процесс, поэтому при ее ингибировании достигается положи‑ тельный эффект. Со временем организм стре‑ мится устранить такое вмешательство, эффект от препарата снижается, и пациент вынужден увеличить дозу, иначе лекарство просто пере‑ станет действовать. Сексологи не стремятся к тому, чтобы у муж‑ чины однократно произошел половой акт, нам необходимо доказать ему, что он в целом сексуально состоятелен. В этом случае в буду‑ щем он не будет зависим ни от препаратов, ни от женщин. Наряду с ингибиторами ФДЭ‑5 для терапии сексуального бессилия мы назначаем противо‑ тревожные препараты или антидепрессанты – все зависит от состояния пациента.

ФОТО: FOTOLIA/PHOTOXPRESS

«ИЗБАВЛЕНИЕ ОТ ИНТИМНЫХ ПРОБЛЕМ – ТВОРЧЕСТВО» – Какие внешние факторы способны влиять на увеличение случаев психогенной ЭД? – Определенно, число лиц с психогенной ЭД возрастает при социально‑экономических изменениях. Когда происходят катаклизмы или наступает кризис, мужчине становится не до секса. На фоне социальной неустроенно‑ сти он не способен инициировать половой акт. Ведь полноценный секс может быть, только www.vademec.ru

Сегодня в России, по приказу Минздрава, на 250 тысяч населения должен приходиться один сексолог

– Насколько доступна помощь сексологов в Рос‑ сии? Или получить ее можно только в коммерче‑ ском сегменте? – В России официально существует штат сексо‑ логов. По приказу Минздрава, на 250 тысяч населения должен приходиться один специ‑ алист. Считайте сами. Бесплатную специ‑ ализированную помощь можно получить в некоторых психоневрологических диспансе‑ рах, консультациях «Брак и семья» и женских консультациях. И на Западе помощь сексологов не входит в страховку. Кроме того, лишь в нескольких странах мира сексология в принципе являет‑ ся отдельной специальностью – в основном сексуальными проблемами во всем мире опо‑ средованно занимаются психиатры, урологи, эндокринологи. Еще в 70‑е годы единственным в СССР учре‑ ждением, где больные с сексуальными рас‑ стройствами могли получить профильную помощь, был наш центр. Тогда запись велась на полгода вперед. А когда стал зарождаться рынок медицинских услуг, пациенты подались в коммерческие клиники. Сегодня к нам чаще всего обращаются люди, побывавшие в каком‑то другом учреждении, но не получившие там квалифицированной помощи. – Отличается ли такой подход от западной моде‑ ли сексуальной реабилитации пациентов? – Однозначно можно сказать, что наш подход не хуже, а может, и лучше зарубежного. Там есть стандарты лечения ЭД, которые исполь‑ зуют в определенной последовательности йохимбин, ингибиторы ФДЭ‑5, инъекции и протезирование. Стандарты эти в том числе призваны защитить врачей от преследования. В России такой под‑ ход не применяется, да и стандартизировать эту помощь, на мой взгляд, невозможно – здесь все слишком индивидуально. Избавление паци‑ ентов от интимных проблем – это творческая работа, которую нужно выстраивать с учетом известных методик, и главное здесь – врачеб‑ ное мышление. У нас есть пациенты, которые, объехав весь мир в поиске помощи, возвраща‑ ются к нам в центр и получают ее. n 25

ДЕЛО НОМЕРА

Будущее нестоящего Бум на рынке фармацевтических средств и БАДов для коррекции ЭД утихнет не скоро ТЕКСТ: ТАТЬЯНА РАВИНСКАЯ

Рынок препаратов для терапии эректильной дисфункции абсолютно уникален потому, что в нем разбирается практически любой потребитель. При помощи Виагры Pfizer 17 лет назад совершила настоящую революцию в обширной целевой аудитории. Да и сейчас, несмотря на разрушительную силу дженериковых атак и появле‑ ние других оригинальных молекул, блокбастер американской компании сохраняет на мировом и российском рынках устойчивые позиции.

Уже в первую неделю после лонча на ин‑ новационный силденафил было выписано более 245 тысяч рецептов. А только первый – 1998‑й – год продаж легендарной «голубой таблетки» дал компании выручку в $1,5 млрд. Однако удерживать монополию на рын‑ ке препаратов группы ингибиторов ФДЭ‑5 (фосфодиэстеразы 5‑го типа) Pfizer смогла только в течение пяти лет. Настрой потреби‑ телей – мужчин, получивших универсальную отмычку от всех интимных проблем, – заста‑ вил конкурентов активизироваться. В 2003‑м Bayer представила рынку свою оригинальную молекулу под брендом Левитра (варденафил), Eli Lilly – собственную разработку Сиалис (тадалафил). Но даже такой навал приглушил взрывной рост продаж Виагры лишь отчасти. Pfizer ответил конкурентам агрессивным маркетингом – по экспертным оценкам, компания тратила более $350 млн в год толь‑ ко на продвижение препарата. Предприни‑ мал оригинатор силденафила и тактические уловки – например, запатентовал не только химическую формулу Виагры, но и способ ее

САРАФАННОГО РАДИ Распределение рекламных затрат в категории «Средства для повышения мужской потенции», % 0,1 10,5 28 31,2

I полугодие 2014 года

I полугодие 2015 года

48,3

58,3 23,6

TВ

печать

Источник: TNS Россия

радио

уличная реклама

применения. Правда, именно тут патенто‑ обладатель прогадал – конкуренты начали обращаться в суды за аннулированием этого патента. К концу «нулевых» Pfizer стала усту‑ пать в спорах, разгорающихся вокруг препара‑ та по всему миру. В Канаде, например, решением Верховного суда патент был признан недействительным в ноябре 2012 года, после его опротестования израильской Teva. Оказалось, что под рас‑ крытую американской компанией родовую формулу подпадали несколько квинтиллио‑ нов химических соединений, и легитимный выпуск дженерика становился невозможным. Сразу после оглашения решения суда на сай‑ те канадского подразделения Teva появилось сообщение о том, что компания начинает производство препарата Novo‑Sildenafil. Однако там, где патент на Виагру продолжал действовать, Pfizer не планировала упускать выгоду. Российский опыт этого противостоя‑ ния представляет особый интерес. В 2011 году Pfizer отреагировала на появление в России дженерика Динамико производ‑ ства все той же Teva. Оригинатор подал иск к израильской компании, но, не дожидаясь рассмотрения дела в московском арбитраже, заключил с ответчиком конфиденциаль‑ ное соглашение об урегулировании спора. Уже в 2014 году сумма продаж Динамико в России достигла 716,6 млн рублей против 262,3 млн рублей в 2012 году (подробнее – в та‑ блице «Окольные этажи»). Похожим образом разрешился в 2013 году спор Pfizer с Sandoz, выпустившей аналого‑ вый препарат Торнетис. Детали соглашения компании утаили, но требования оригинатора по прекращению оборота дженерика на тер‑ ритории РФ были сняты. И если продажи Торнетиса в 2013 году, по данным DSM Group, едва превысили 35 млн рублей, то уже по ито‑ гам 2014 года скакнули почти до 250 млн. «Поскольку изначально препарат разраба‑ тывали для лечения сердечно‑сосудистых VADEMECUM #27 (94) 3–9 августа, 2015

[ПЕРОРАЛЬНО]

А ЧТО? А ВДРУГ? Лидеры российского рынка БАД для повышения потенции СУММАРНЫЙ ОБЪЕМ ПРОДАЖ ТОП6 БАД, РУБЛЕЙ/УПАКОВОК

ОБЪЕМ ПРОДАЖ, РУБЛЕЙ/УПАКОВОК

БАД/ ПРОИЗВОДИТЕЛЬ

2012

2013

2014

2015

2012–2015 ГОДЫ

1 128 142 308/ 1 222 861

1 377 090 483/ 1 382 257

1 617 177 235/ 1 415 415

637 494 890/ 482 099

4 759 904 916/ 4 502 632

АЛИ КАПС КАПСУЛЫ №12/ РИА ПАНДА

472 564 022/ 543 492

624 484 020/ 582 590

711 845 741/ 528 841

301 599 191/ 199 570

2 110 492 974/ 1 854 493

СЕАЛЕКС ФОРТЕ КАПСУЛЫ 310 МГ №4/ РИА ПАНДА

301 490 726/ 740 192

420 738 082/ 892 681

474 992 693/ 825 153

214 854 352/ 326 917

1 412 075 852/ 2 784 943

ТОНГКАТ АЛИ ПЛАТИНУМ КАПСУЛЫ 382 МГ №10/ POLENS (M) SDN BHD

284 973 482/ 82 319

453 496 502/ 141 761

486 566 723/ 149 508

183 079 941/ 48 870

1 408 116 648/ 422 458

ТОНГКАТ АЛИ ПЛАТИНУМ КАПСУЛЫ 382 МГ №2/ POLENS (M) SDN BHD

391 803 242/ 457 013

398 426 693/ 488 106

351 205 558/ 437 646

130 691 713/ 132 528

1 272 127 206/ 1 515 293

АЛИ КАПС КАПСУЛЫ №4/ РИА ПАНДА

199 741 915/ 505 811

327 502 652/ 652 039

381 141 335/ 594 967

164 321 444/ 227 665

1 072 707 346/ 1 980 482

2 778 715 695/ 3 551 688

3 601 738 433/ 4 139 434

4 022 929 285/ 3 951 530

1 632 041 531/ 1 417 649

12 035 424 943/ 13 060 301

СЕАЛЕКС ФОРТЕ КАПСУЛЫ 310 МГ №12/ РИА ПАНДА

Общий итог Суммарный объем продаж за 2012–2015 годы, рублей/упаковок

17 373 045 638/ 23 479 784

Источник: DSM Group

заболеваний и только на клинике выясни‑ лось, что он эффективен в другом, было пода‑ но и два патента. Заявка на первый патент – на вещество силденафил – была подана еще в 1991 году, в 2011 году патент истек. Второй, более поздний патент, на применение сил‑ денафила непосредственно для лечения ЭД, истек в 2014 году. Этот патент и фигурирует в материалах большинства арбитражных дел», – суммирует патентные тяжбы вокруг Виагры партнер компании Gowlings в вопро‑ сах охраны и защиты прав интеллектуальной собственности Владислав Угрюмов. Сегодня, когда в России перестал действовать патент на Виагру, она продолжает лидировать в группе, но на фоне активного продвижения дженериков и других оригинальных препара‑ тов для лечения ЭД ее показатели несколько потускнели – с 3,9 млрд рублей в 2012 году до 3,2 млрд рублей по итогам 2014‑го. «Это естественный жизненный цикл, – гово‑ рит Угрюмов. – Силденафил – очень раскру‑ ченная молекула, и не исключено, что Виагра сможет еще долго удерживать существенную долю рынка только за счет бренда. Ведь в от‑ личие от патента товарный знак может суще‑ ствовать бесконечно». Медики, специализирующиеся на терапии ЭД, подтверждают констатацию и прогноз патентоведа. «Лидирующие позиции на рын‑ ке, на мой взгляд, до сих пор занимает Виагра. www.vademec.ru

Видимо, потому, что это самое известное название, и чем дольше препарат на рынке, тем больше его покупают», – говорит заведующий отделом андрологии НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Ника Ахвледиани. Тем не менее некоторые аналитики полагают, что молекула тадалафила уже наступает Виагре на пятки, а во многих странах успела превзойти объемами продаж блокбастер от Pfizer. «У тадалафила есть особенность – длительное действие, поэтому он показан группе пациентов, которые не хотят зависеть от времени прие‑ ма препарата. У них нет регулярной половой жизни, и они не знают, когда она произойдет», – поясняет Ахвледиани растущую популярность молекулы от Eli Lilly. По мнению заведующего отделением андрологии и урологии Научного центра акушерства, гинеко‑ логии и перинатологии им. академика В.И. Ку‑ лакова Сафара Гамидова, все лекарства группы ингибиторов ФДЭ‑5 обладают примерно одина‑ ковыми достоинствами, и производители сорев‑ нуются, добавляя своим продуктам уникальные свойства: «К примеру, стала выпускаться подъ‑ язычная форма препарата, имитирующая жвач‑ ку. Это удобно, когда мужчине нужно принять препарат незаметно. Он после ужина с женщиной в ресторане кладет таблетку под язык и уже спустя 15 минут, по приезде домой, испытывает действие препарата – ничего не надо изобретать». 27

ДЕЛО НОМЕРА ОКОЛЬНЫЕ ЭТАЖИ Лидеры российского рынка препаратов для лечения эректильной дисфункции ТН/ МНН/ ПРОИЗВОДИТЕЛЬ

СУММАРНЫЙ ОБЪЕМ ПРОДАЖ ТОП6, РУБЛЕЙ/УПАКОВОК

ОБЪЕМ ПРОДАЖ, РУБЛЕЙ/УПАКОВОК 2012

2013

2014

2015

2012–2015 ГОДЫ

ВИАГРА/ СИЛДЕНАФИЛ/ PFIZER

3 956 838 766/ 3 352 599

3 744 054 441/ 2 989 689

3 223 590 555/ 2 314 016

1 258 094 236/ 835 424

12 182 577 998/ 9 491 728

СИАЛИС/ ТАДАЛАФИЛ/ ELI LILLY

2 169 124 702/ 1 433 395

2 317 781 157/ 1 276 592

2 359 007 380/ 1 175 358

1 044 866 856/ 447 169

7 890 780 094/ 4 332 514

ЛЕВИТРА/ ВАРДЕНАФИЛ/ BAYER

494 731 148/ 487 564

565 911 601/ 521 800

612 547 316/ 450 567

272 156 383/ 171 518

1 945 346 447/ 1 631 449

ДИНАМИКО/ СИЛДЕНАФИЛ/ TEVA PHARMACEUTICAL INDUSTRIES LTD

262 358 212/ 700 395

571 630 175/ 1 150 038

716 686 627/ 1 128 677

356 709 517/ 484 629

1 907 384 530/ 3 463 739

ЗИДЕНА/ УДЕНАФИЛ/ ВАЛЕНТА ОАО

194 684 514/ 221 273

210 866 384/ 230 360

233 424 189/ 226 606

103 436 357/ 83 589

742 411 443/ 761 828

35 974 148/ 40 752

249 854 805/ 242 989

75 190 259/ 58 381

361 019 212/ 342 122

7 446 217 906/ 6 209 231

7 395 110 871/ 5 538 213

3 110 453 607/ 2 080 710

25 029 519 725/ 20 023 380

ТОРНЕТИС/ СИЛДЕНАФИЛ/ SANDOZ PHARMACEUTICALS 7 077 737 342/ 6 195 226

Общий итог

Суммарный объем продаж всех ЛС от эректильной дисфункции за 2012–2015 годы, рублей/упаковок

25 375 448 834/ 20 489 874

Источник: DSM Group

Впрочем, фармпродукты от ЭД различаются не только механизмом действия, но и характером побочных эффектов. «У меня был пациент, кото‑ рый реагировал на препарат покраснением лица. Его жена‑врач знала о таком специфическом эффекте, – рассказывает Гамидов, – поэтому

РАСТИТЕЛЬНОЕ СЫРЬЕ Динамика прироста рекламных затрат в категории «Средства для повышения мужской потенции»

Ù 26,9 2012 год

Ú -31

Ù 3,1

2013 год

2014 год

количество выходов рекламы ÙÚ прирост бюджета (по сравнению с предыдущим годом), %

Источник: TNS Россия

мужчине, пытавшемуся скрыть от супруги свое бессилие, приходилось выбирать препарат, кото‑ рый вызывал у него головную боль». Впрочем, гораздо более критически клиници‑ сты относятся к БАДам, считая их малоэффек‑ тивными, с одной стороны, и небезопасными – с другой, особенно в случаях самоназначения. Мужчины, не решающиеся обратиться к специ‑ алисту и в итоге получить рецепт на ЛП, тихо покупают БАД – и таких в нашей стране, подчеркивают медики профильных специально‑ стей, большинство. Тем не менее если объем продаж лекарствен‑ ных препаратов для коррекции ЭД в России за 2012–2015 годы суммарно набрал немногим более 25,3 млрд рублей, то тематических БАДов за эти годы в стране было продано на 17,3 млрд. В апреле 2015 года НП «Объединение произ‑ водителей биологически активных добавок к пище» совместно с СПФО и Аптечной гильди‑ ей провели контрольную закупку и исследова‑ ние образцов шести лидирующих по продажам в России БАДов к пище, улучшающих эректиль‑ ную функцию (подробнее – в таблице «А что? А вдруг?»). По свидетельству исполнительного директора партнерства Леонида Марьяновского, в 25 из 29 образцов содержались тадалафил или силденафил. n VADEMECUM #27 (94) 3–9 августа, 2015

[МИРОВАЯ ПРАКТИКА]

Из брюк вон плохо Как на Западе пытаются сократить расходы на лечение ЭД ТЕКСТ: СОФЬЯ ЛОПАЕВА, МАРИНА КРУГЛИКОВА

Число пациентов, страдающих эректильной дисфункцией (ЭД), в развитых странах растет. Только за последние 10 лет в США показатели заболеваемости увеличились на 165%. Множатся и расходы на терапию ЭД: если бы все американцы с расстройством эрекции обратились за медицинской помощью, профильные страховые покры‑ тия суммарно добрались бы до $15 млрд в год. Бюджет здравоохранения не трещит по швам лишь потому, что к лечению прибегают не более 25% диагностированных мужчин. Экономией озабочены не только страховщи‑ ки, но и конгресс, пытающийся законодательно ограничить компенсацию расходов на лечение ЭД. По схожему пути идут регуляторы в Германии, последовательно вычеркивающие из государственных страховых программ коррекции ЭД метод за методом.

ПЕРИТО ВЕРИТАС Ежегодно диагноз «ЭД» ставят более чем 600 ты‑ сячам американцев, и сегодня в стране насчиты‑ вается уже примерно 30 млн пациентов с таким заболеванием. Похожая цифра фигурирует в ста‑ тистике профильных медицинских сообществ еще с 2011 года, но посчитать реальное число пациен‑ тов не получается из‑за стеснительности мужчин. Американская ассоциация урологов в 2013 году проанализировала данные более 6 млн пациентов с ЭД старше 30 лет: оказалось, что только четверть из них получили у врачей рецепты на лекар‑ ственные средства. Наиболее популярна выписка пероральных препаратов – Виагры, Сиалиса и Ле‑ витры, заметно ниже интерес больных к инъекци‑ ям, суппозиториям и средствам заместительной гормональной терапии. В большинстве случаев лечением мужчин, испытывающих ЭД, занимаются урологи, но и смежные специалисты – эндокринологи, реабилитологи, неврологи и психиатры (по дан‑ ным Национального института здоровья, только 10–20% случаев ЭД обусловлены психогенными факторами) – не оставляют без внимания про‑ фильную аудиторию. Притом что еще полвека назад полноценного лечения ЭД в США не су‑ ществовало вовсе, потенциальная глубина этого рынка сегодня (если предположить, что лечение будут получать все страдающие сексуальны‑ ми расстройствами мужчины) может достичь $15 млрд в год. Впрочем, попытки справиться с нарушениями эрекции, порой весьма сомнительные с меди‑ цинской точки зрения, предпринимались еще в начале прошлого века. В 20–30‑х годах аме‑ риканский врач Джон Бринкли начал выпол‑ нять пациентам, страдающим ЭД, инъекции меркурохрома (аналог зеленки, из‑за наличия ртути в составе запрещен FDA к применению в 1998 году) и пересадки козлиных яичек. В этом эксперименте американец опирался на опыт www.vademec.ru

коллеги – французского хирурга российско‑ го происхождения Сергея Воронова, который успешно пересаживал своим пациентам железы обезьян. Бринкли же вскоре, принимая паци‑ ентов из разных стран, превратил пересадку им козлиных яичек в почти глобальную индустрию. Стоимость услуги колебалась в диапазоне от $750 до $1,5 тысячи, и хирург на ксенотранс‑ плантации сколотил феерическое по тем вре‑ менам состояние – около $12 млн. Но Амери‑ канская медицинская ассоциация скептически отнеслась к новациям Бринкли: под ее давле‑ нием Медицинский совет штата Канзас лишил хирурга лицензии, и тот был вынужден перене‑ сти бизнес в Мексику. В начале 70‑х другой американский врач – уро‑ лог Брэнтли Скотт – придумал надувной протез пениса: модернизированные варианты этой конструкции используются по сей день. Почти одновременно с изобретением протезов в отрасли появились вакуумные устройства для возвраще‑ ния эрекции, тоже придуманные американцем – Геддингсом Осборном. Лечить ЭД пытались и медикаментозно, однако эти попытки претерпевали неудачи до тех пор, пока на заседании Американской урологической ассоциации в 1983 году британский физиолог Джайлс Бриндли наглядно не продемонстрировал эффект папаверина, обладающего сосудорасши‑ ряющим и спазмолитическим действием. Бринд‑ ли представил фотографии собственного пениса после инъекций препарата в различных дозиров‑ ках, а затем, для большей убедительности, снял перед коллегами штаны и продемонстрировал орган, получивший перед выступлением инъек‑ цию. Эти эксперименты дали толчок разработке препаратов для лечения ЭД. Революция грянула, когда специалисты амери‑ канской Pfizer впервые синтезировали силдена‑ фил. Препарат, получивший название «Виагра», был запущен на рынок в 1998 году. В день старта 29

ДЕЛО НОМЕРА продаж уролог Джон Стриплинг из Атланты выписал 300 рецептов, и совсем скоро число ежедневно выдаваемых врачами рецептов на Ви‑ агру достигло 10 тысяч. Правда, тогда стоимость одной таблетки не превышала $10, а сегодня она дороже $30. Вслед за Виагрой на рынке появились Сиалис (тадалафил) от Eli Lilly, Левитра и Staxyn (варденафил), выпускаемые Bayer HealthCare Pharmaceuticals, Stendra (аванафил) от Vivus Inc. В 2012 году североамериканский рынок препа‑ ратов для коррекции ЭД оценивался в $2 млрд. При этом большинство американских страхо‑ вых компаний не компенсируют тематические лекарственные расходы пациентов вовсе или покрывают эти затраты по лимитам – три‑четы‑ ре таблетки в месяц, остальные приобретения больной делает за свой счет. В среднем, по оценке специализированных изданий, медикаментоз‑ ное лечение ЭД ежегодно обходится пациенту, не имеющему полиса, как минимум в $1,5 тысячи, со страховкой – в $500. Примечательно, что наиболее активными потре‑ бителями препаратов от ЭД в США считаются военнослужащие и участники страховой програм‑ мы Medicare. Эти пациентские группы регулярно обвиняются экспертами в чрезмерных профильных расходах. По данным Управления здравоохранения Министерства обороны США, в 2014 году ведом‑ ство потратило на препараты от ЭД $84,24 млн. А за три года – с 2011‑го по 2014‑й – военные закупились Виагрой, Сиалисом и Левитрой на сум‑ му в $294 млн, что почти равнозначно стоимости четырех ударных истребителей F‑35. В 2014 году военные льготники, находящиеся как на действи‑ тельной службе, так и в отставке, плюс имеющие право на получение соцпакета члены семей воен‑ нослужащих получили 1,18 млн рецептов на ле‑ карственные средства от ЭД. В 75% случаев врачи выписывали Виагру, и расходы Пентагона на этот препарат составили $41,6 млн. Сиалис обошелся ведомству в $22,82 млн (185,8 тысячи рецептов). По некоторым данным, частота диагностирования ЭД среди военнослужащих за последние 10 лет увеличилась более чем в два раза, притом что действующие армейцы получили лишь десятую часть закупленных ведомством ЛС. На гражданских американцев старше 65 лет, стра‑ дающих ЭД, распространяется действие федераль‑ ной программы Medicare – соответствующий указ о возмещении страховыми компаниями стоимости рецептурных лекарств вступил в силу в 2006 году. Накануне Управление Конгресса США по бюд‑ жету подсчитало, что в предстоящее десятилетие

В 2014 году Министерство обороны США потратило на препараты от эректильной дисфункции $84,24 млн 30

федеральное правительство потратит на препараты от ЭД примерно $2 млрд. И если в 2005 году эти расходы стоили бюджету примерно $90 млн, то к 2015 году могут вырасти до $280 млн. Испугав‑ шись этих сумм, конгресс в 2007 году запретил Medicare компенсировать пациентам профиль‑ ные лекарственные расходы. Однако несмотря на этот запрет, центры обслуживания Medicare и Medicaid в 2007‑2008 годах уплатили страхова‑ телям $3,1 млн, причем львиная доля этой суммы была выплачена за приобретенную американцами Виагру. Справедливости ради стоит заметить, что страховые покрытия были сделаны не из протеста или злого умысла, а из-за ошибки в системе обра‑ ботки данных. Разочарованные действиями регуляторов пациен‑ ты нашли медикаментам альтернативу – вакуум‑ ные помпы, и уже с их помощью стали «высасы‑ вать» средства из бюджета США. В конце 2013 года американский Минздрав обна‑ ружил, что участники Medicare сильно перепла‑ чивают за вакуумные помпы. С 2006 по 2011 год по программе было закуплено 473 тысячи помп стоимостью $172 млн. Но цена устройств в этой закупке оказалась в два раза выше, чем в анало‑ гичном заказе от Министерства по делам вете‑ ранов и пациентов, приобретавших аппараты самостоятельно. Если Medicare объявляла цену помпы в $451, то ветеранское ведомство тратило на каждое устройство $186. Оценив эти «вакуумные» траты бюджета, конгрес‑ смен‑республиканец Андер Креншоу разработал законопроект, запрещающий Medicare платить за помпы. Документ находится на рассмотрении Палаты представителей конгресса, но эксперты уже подсчитали, что ограничение позволит пра‑ вительству экономить по $44 млн в год. Сейчас стоимость вакуумной помпы, на которую необ‑ ходим рецепт, составляет около $500. Medicare и прочие страховщики, как правило, оплачивают до 80% стоимости, остальное добавляют пациен‑ ты. Простейшее вакуумное устройство можно без рецепта приобрести онлайн – за $30. В пакеты Medicare не входит и такой метод ле‑ чения ЭД, как инъекции (алпростадила, папа‑ верина, фентоламина), особо популярные среди мужчин от 65 лет. Зато инъекции, стоящие от $2 до $30, включены в большинство коммерческих страховых программ. Многие полисы ДМС покрывают также психотерапию, курс которой может стоить от $600 до $2,3 тысячи. Операции по фаллопротезированию компен‑ сируют как коммерческие страховщики, так и Medicare. Подобные вмешательства считаются в США рутиной – ежегодно здесь проводят более 20 тысяч подобных вмешательств. Мировым светилом генитальной хирургии признан тоже американец – Пол Перито, ежегодно выполня‑ ющий более 500 протезирований полового члена с использованием минимально инвазивной методики. Тому же хирургу принадлежит мировой VADEMECUM #27 (94) 3–9 августа, 2015

[МИРОВАЯ ПРАКТИКА]

рекорд скорости: операция по фаллопротезиро‑ ванию – от разреза до последнего шва – занимает у Перито 12 минут.

КЛЯЙНЕ НЕУСТОЙЧИВЫЕ В Германии эректильная дисфункция была юридически признана заболеванием только в 1999 году. Тогда решением Федерального со‑ циального суда ЭД сразу была отнесена к числу болезней, подлежащих лечению за счет обязатель‑ ной госстраховки (GKV). Полис GKV дает пациенту возможность получить консультацию специалиста, пройти диагностику и определенное лечение ЭД в медучреждениях любой формы собственности. По данным интер‑ нет‑ресурса Jameda, сейчас в Германии практикуют 5 385 урологов, ведущих прием в специализиро‑ ванных многопрофильных клиниках или частных кабинетах. Как свидетельствует опрос, проведен‑ ный газетой Pharmazeutische Zeitung, в 30% случаев профильные специалисты называют причиной возникновения ЭД психические проблемы паци‑ ентов, которые при наличии соответствующего подтверждения также могут получить по страховке помощь психотерапевтов или сексологов. Однако чаще всего пациентам с ЭД назначают ингибиторы фосфодиэстеразы 5‑го типа (ФДЭ‑5). Первый и самый известный патентованный пре‑ парат этой группы – Виагра от Pfizer – появился на немецком рынке уже в 1998 году, за год до при‑ знания ЭД заболеванием. В 2002‑м в аптеках Гер‑ мании стал доступен Сиалис от Eli Lilly, в 2003‑м немецкий фармгигант Bayer AG вышел на отече‑ ственный рынок с препаратом Левитра. Наконец, в 2014 году список пополнила Spedra (аванафил), представленная Berlin‑Chemie AG: препарат, раз‑ работанный американской Vivus и обращающийся в США под ТН Stendra, с 2013 года продвигается и продается в 40 европейских странах усилиями этой немецкой фармкомпании. В июне того же 2013 года в Германии истек срок патента на силденафил (Виагра), и на немецкий рынок активно хлынули дженериковые препа‑ раты. Уже в июле, по данным IMS Health, про‑ дажи всех медикаментов из группы ингибиторов ФДЭ‑5 выросли на 24%. Стоимость аналогов Виагры в Германии может быть в два‑три раза ниже цены оригинального препарата. В коли‑ чественном выражении продажи ЛС на основе силденафила после окончания патентной за‑ щиты выросли более чем в два раза – с 52 тысяч до 120 тысяч упаковок. В апреле текущего года, по информации IMS Health, суммарное количе‑ ство проданных упаковок препаратов для лече‑ ния ЭД достигло 228 тысяч. Из них более 65% (149 тысяч) пришлись на медикаменты на основе силденафила, еще в мае 2013 года занимавшие лишь 28% немецкого рынка. В денежном выраже‑ нии годовой объем продаж в Германии препара‑ тов из группы ингибиторов ФДЭ‑5 оценивается в 150–160 млн евро. www.vademec.ru

Годовой объем продаж в Германии препаратов из группы ингибиторов ФДЭ‑5 оценивается в 150–160 млн евро Сейчас приобретение пациентами медикаментов для лечения ЭД полисами GKV не покрывается. С 1 января 2004 года препараты группы ингиби‑ торов ФДЭ‑5 выведены из перечня «льготных» лекарств. Мотив регуляторов прост – на средства категории Lifestyle у казны нет денег. Тем не ме‑ нее все эти лекарства по‑прежнему отпускаются исключительно по рецепту. Не оплачивает GKV и вторую линию терапии – инъ‑ екции в половой член и мини‑таблетки, вводимые в уретру с помощью аппликатора. Использова‑ ние последних, как отмечают немецкие урологи, рекомендовано пациентам, боящимся инъекций, но эффект мини‑таблеток обычно хуже. Отсутствие страхового покрытия и проблемное применение делает эти средства все менее популярными. Зато GKV оплачивает операции по имплантации протезов полового члена – правда, лишь в том случае, если у пациента есть медицинские доказательства, что все прочие методы лечения не дали результата. Им‑ плантация необходима примерно 10% пациентов с ди‑ агностированной ЭД (в Германии таковых порядка 4‑5 млн – около 12,5% мужского населения страны). В случае если операция делается по страховке, па‑ циент не может самостоятельно выбирать модель имплантата, назначение делает врач. Более чем в 80% случаев используются гидравлические трех‑ компонентные протезы, цена которых в Германии составляет 5,8 тысячи евро. Общая же стоимость операции, по оценкам немецких урологов, может достигать 14 тысяч. Почти 90% прооперированных мужчин остаются довольны результатом. И все же нежелание страховых компаний выплачивать зна‑ чительные суммы компенсаций заметно тормозит имплантации: в немецких клиниках устанавливает‑ ся не более 800 гидравлических протезов в год. Продолжающийся спор со страховщиками не от‑ влекает урологов от разработки новых методов терапии ЭД. В 2013 году в Университетской клинике Гамбург‑Эппендорф провели исследо‑ вание, возглавляемое профессором Франком Зоммером, доказавшее, что к излечиванию ЭД способна привести электротерапия гладких мышц кавернозного тела и мышц тазового дна. Врачи разделили 252 пациента с расстройством эрекции на две группы: первая получала препараты из группы ингибиторов ФДЭ‑5, а второй проводили безболезненную стимуляцию низкочастотным током. После полугода наблюдений у большей части мужчин из второй группы наблюдались улучшения – более значительные, чем у пациен‑ тов из первой. n 31

ДЕЛО НОМЕРА

«Я – интеллектуальный вор: посмотрю операцию и повторю» Как детский хирург стал генитальным ТЕКСТ: АННА РОДИОНОВА

Генитальных хирургов, освоивших все виды интимных операций, в отрасли единицы. Потому путь в редкую про‑ фессию каждого конкретного врача не просто особая карьерная история, а иллюстрация определенного этапа развития сегмента интимной хирургии. Востребованный профильными клиниками сессионный генитальный хирург Константин Меньщиков рассказал VM, как в его портфолио одна за другой попадали методики проведе‑ ния интимных операций – от обрезания до увеличения члена и смены пола.

«ПОЧКА‑ТО ВНУТРИ, А ЧЛЕН – СНАРУЖИ, ЕГО ВСЕ ВИДЯТ»

По словам Константина Меньщикова, в России ежегод‑ но выполняется менее 400 опера‑ ций по фаллопро‑ тезированию, в то время как в США хирурги проводят около 20 тысяч имплантаций в год

– Вы начинали в детской хирургии, почему же стали заниматься урологией? – Да, я был детским хирургом. Потом поступил в ординатуру на кафедру урологии и оператив‑ ной андрологии в Челябинске. И сейчас считаю себя хирургом‑урологом. Но слово «хирург» я уважаю больше. Я родился в Магнитогорске, учился в шко‑ ле на Крайнем Севере. Потом поступил в мединститут в Хабаровске. Перед самым выпуском появилась дилемма: возвращать‑ ся в Магнитогорск и проходить там ин‑ тернатуру по детской хирургии или ехать в Комсомольск‑на‑Амуре. Я выбрал второе. Как‑то в больнице помогал урологам, и один из них меня подколол: «Скажи‑ка, а на чем ездят детские врачи?» Я отвечаю: «На мото‑ циклах, только Виталик машину недавно ку‑ пил». – «А у нас у всех машины». Мне хотелось двигаться дальше, я писал в институты, где готовят детских хирургов. Но эта специаль‑ ность в России была в каком‑то загоне, негде было учиться. Мне ответили из Москвы, где обучение в ординатуре стоило $2 500, а также из Казани, Челябинска и Кемерова. Из Челя‑ бинска сразу пришел договор, который надо было только подписать и приехать оплатить. Магнитогорск от Челябинска в 333 км, я по‑ думал, что смогу свободно навещать бабушку. В челябинской ординатуре учились с деся‑ ток человек, все, кроме меня, друг друга знали. Их распределили кто куда хотел. А я пошел в приемный покой, зато у меня одного имел‑ ся ключ от ассистентской, где была боль‑ шая библиотека и видеотека с операциями. Первые уретропластики и простатэктомии VADEMECUM #27 (94) 3–9 августа, 2015

ФОТО: WWW.DOCTOR-MENSHIKOV.RU

– Как вы пришли в генитальную хирургию? – Когда я начинал заниматься урологией, среди коллег было модно оперировать трубочками, палочками – как раз случился бум на эндо‑ скопию. Все рвались туда, забыв про паци‑ ентов с варикоцеле, фимозами, водянками, грыжами. Руководители отделений считали, что это ерунда, назначение хирурга на опе‑ рацию происходило примерно так: «Ну, кто пойдет? А, Меньщиков. Давай!» Я оперировал экстренные случаи, за два года в ординатуре в Челябинске выполнил более 300 операций. Не ленился, понимал, что это нужно мне само‑ му, чтобы потом зарабатывать деньги. Посте‑ пенно сложился имидж: «Кто хорошо делает обрезания, водянку и так далее? А вот он!» Сейчас молодые врачи вещают: «Я оперирую искривление члена». Думаю: ну ничего себе, это и для меня серьезная операция, а он с такой легкостью об этом говорит. Но вот в чем беда: в урологических отделениях государственных больниц такие вмешательства отдают на откуп молодежи, дискредитируя тем самым техноло‑ гию. Эту патологию сейчас в массе оперируют плохо. Дескать, что такого – соперировать искривление члена! На самом деле нужно мозги для этого иметь. Поэтому пациенты так часто оказываются недовольны результатом. Это намного сложнее, чем удалить камень из мочеточника. Конечно, осложнения на поч‑ ке серьезнее и могут закончиться смертью, в нашем же случае пациент останется живой и тебя просто‑напросто съест. Почка‑то у нас внутри, а член – снаружи, его все видят. Тем генитальная хирургия и сложна. Почку проопе‑ рировал – на теле остался рубец или две точки от вколов. А на члене или мошонке выступает все: и разрезы, и уплотнения, которые пациент

может прощупать, и швы, и рубцы. Плюс этот орган должен быть функциональным. И паци‑ ент все про него знает.

[СВОБОДНЫЙ РАДИКАЛ]

я просмотрел там, по сути, выучился по кни‑ гам и видео. После ординатуры я работал в по‑ ликлинике, где меня вскоре назначили заведу‑ ющим хирургическим отделением, потому что прежний запил. Я жил неплохо, но это была поликлиника, приходилось брать дежурства в больнице. В итоге собрался обратно в Ком‑ сомольск‑на‑Амуре, пришлось там пять ме‑ сяцев отработать в военном госпитале. Это был финансовый кошмар: поскольку я чис‑ лился гражданским персоналом Вооружен‑ ных сил, то получал копейки. В Челябинске на приеме я мог заработать 11 тысяч в месяц, у меня первого там появился пейджер. Здесь же я не мог себе позволить ездить на автобусе на работу – ходил пешком. По распоряжению руководства стал делать платные операции, ничего за них не получая. И врачи там ниче‑ го не знали. Например, что не нужно мазать послеоперационный рубец зеленкой: кожа, даже после мытья, меняет цвет, а мне нужно посмотреть края раны – есть гиперемия или нет. Если да – значит, шов инфицированный и есть нагноения. С зеленкой позже еще была история… Я уже работал в Москве, коллеги сделали неофаллопластику пациенту, а член – холодный, кровоснабжение плохое. Значит, отторгнется. Я в субботу пришел на дежурство, говорю ассистенту профессора: «Давай возь‑ мем этого пациента на перевязку». Тот позвал коллег, они принялись меня отговаривать, пугать, мол, голову за это оторвут, но я отмыл рану, а она – припухлая и отечная. Взял зонд, выпустил гной, поставил выпускник. Через два часа в члене начало восстанавливаться кровоснабжение. – Получается, из госпиталя в Комсомольске‑ на‑Амуре вы сбежали? – Я уволился, когда в отделение привели интерна и сказали, что он будет заведую‑ щим. Уехал в Хабаровск искать работу, спустя два месяца устроился в больницу РЖД. Там я научился работать коагулятором. У нас было соревнование с завотделением, кто проопе‑ рирует пациента с наименьшей кровопоте‑ рей, мерили – у кого сколько салфеток уйдет. Например, плоскостная резекция мочевого пузыря из‑за опухоли – с одной салфеткой. Там же я дежурил и как третий хирург, смотрел пациентов в приемном покое. Помимо уро‑ логии меня кидали на разные операции: «Кто пойдет ногу отрезать при сахарном диабете? Кто – геморрой? А, Меньщиков». Правда, и оттуда я уволился: не сошлись характерами с директором клиники. Я – прямой, сразу говорю, если что‑то не нравится. Там я полгода за 100 рублей в день помо‑ гал пластическому хирургу, чтобы и этому научиться. Но это было некомфортно: пацаны передо мной штаны снимали – и нормально, www.vademec.ru

«Позвонил коллега, попросил помочь – нужно было спасать неофаллос человеку, сменившему пол» а женщины раздевались – краснел, бледнел. Тогда же в «Анналах урологии» прочитал про использование экстендера (аппарат, растяги‑ вающий пенис) для увеличения члена. Из изо‑ ляционных штанг – у друга отец служил ави‑ ационным инженером – и стоматологической пластмассы я собрал такой девайс и продал его. Денег как раз хватило на билеты в Челя‑ бинск. Друг посоветовал ехать в аспирантуру в Москву. Я обзвонил все московские кли‑ ники. Петр Щеплев оказался единственным, кто отнесся ко мне нормально – я приехал к нему на кафедру эндоскопической уроло‑ гии РМАПО, где мне предложили заниматься камнями. Но мне были интересны штуки типа эректильной дисфункции. В операционную к Щеплеву было не пробиться, я стал ему помогать – готовить и «подавать» пациентов, фотографировать. Снимал толково, он увидел, что я понимаю, и взял меня в операционную. Но мне и этого было мало, денег не хватало – за аспирантуру‑то надо платить. На Первом андрологическом конгрессе я познакомился с заведующим отделением урологии клиники «Мерамед». Он попросил обучить его опера‑ циям, которые я умел делать. Там я и много оперировал, и его учил. Но этот «практи‑ кум» закончился, и я вернулся к Щеплеву. Там познакомился с Сергеем Кухаркиным [уролог‑андролог. – VM]. Мы стали снимать видеожурнал об операциях и развивали проект «Андроклиник». К тому времени я привык прилично зарабатывать, мы договорились, что буду работать за 30% от дохода проекта. Мота‑ лись по больницам, потом открыли амбулатор‑ ную клинику и оперировали в арендованных операционных. Но Серега умер в 2008 году. Я запустил свой сайт Uroland и стал опериро‑ вать самостоятельно. Тогда я вложил в сайт 500 тысяч рублей, Uroland стал очень успеш‑ ным медицинским проектом.

«БОЛЬНЫХ С ПРОБЛЕМАМИ ЭРЕКЦИИ НЕ НУЖНО ОБСУЖДАТЬ В ПАЛАТЕ» – Таким же образом организована ваша работа и сейчас? – Я свободный художник. Хирург не должен быть привязан к больнице, я считаю. У меня есть амбулаторный прием в клинике «А лек‑ сандрамед» и выезды на операции. Я арен‑ дую операционные и помогаю оперировать в частных и государственных клиниках. 33

ДЕЛО НОМЕРА В основном оперирую в Клинике Назимо‑ вой, сотрудничаю с больницами Московской области, MedSwiss, Клиникой профессора Пучкова, недавно в «Он клиник» пригласили работать. Я оперировал на базах медакаде‑ мии, когда работал на кафедре эндоскопиче‑ ской урологии РМАПО. – Почему вы эксплуатируете сессионную мо‑ дель, а не открываете, например, авторскую клинику? – Это дорого. Конечно, я хочу открыть кли‑ нику, именно специализированную: я не знаю структуру и работу дерматологов или, напри‑ мер, гинекологов. Но знаю, как нужно помо‑ гать пациентам с генитальными проблемами. Естественно, я знаю урологию, но не хочу в нее вдаваться. Если это мочекаменная болезнь и камень в почке, нужно делать дорогостоящую КТ, а для генитальной хирургии достаточно организовать клинику на 300 «квадратов», организовать ПСА‑скрининг, мини‑операци‑ онную для биопсии и маленьких операций типа обрезания и коррекции варикоцеле. – Но своя врачебная команда у вас собрана? – Конечно, со мной сотрудничают молодые врачи. Причем они меня находят сами. Из Че‑ лябинска как‑то позвонил профессор Тара‑ сов [Николай Тарасов – профессор кафедры факультетской хирургии Южно‑Уральского государственного медицинского университе‑ та. – VM], попросил своего студента, который перебрался в Москву, если тот ко мне обратится, приютить. Так и произошло в буквальном смыс‑ ле. Он позвонил, потому что ему просто стало негде ночевать, я говорю: «Ну, Жень, приезжай ко мне, поживи». Теперь он работает у меня. – С какими жалобами чаще всего приходят пациенты? – Бесплодие, преждевременная эякуляция. Операции по исправлению искривлений, увеличению члена. Но этого я не люблю – ре‑ ально увеличить член невозможно. – А уменьшить? Или с такими просьбами никто не обращается? – Вчера как раз была имплантация, я опериро‑ вал одному пианисту член – 27 сантиметров,

«Я говорю пациенту: займитесь спортом, принимайте аминокислоты, найдите хорошего кардиолога и принимайте небольшие дозы препаратов. Но люди по натуре бездельники» 34

которые не стояли. К члену должна притекать кровь, но при этом вены все время работают на отток, то есть приток должен быть достаточно большим, чтобы перекрыть отток. А диаметр со‑ судов этого не позволяет. Мне интересно делать разные операции. Например, сейчас я делаю операции по смене пола. Началось все слу‑ чайно – меня позвали в больницу в Мытищах посмотреть пациента, у которого после перелома костей таза произошел некроз полового члена. Парень прошел Чеченскую войну, я пообещал найти ему деньги на лечение. В итоге каждому из нас его лечение обошлось в 2 тысячи евро. Я заплатил, в принципе, чтобы научиться делать такие операции – отвез его в Сербию, где про‑ фессор Радош Джинович [урогенитальный хи‑ рург, глава Sava Perovic Foundation. – VM] сделал пациенту неофаллос. А все остальные операции я доделывал ему здесь. А потом стал ездить в Сербию как на работу, раз или два в месяц – учиться таким опе‑ рациям. Я – интеллектуальный вор: если приду в операционную и посмотрю, как вы делаете операцию, я ее повторю. Понимаете, в обычном отделении урологии на это смотрят большими глазами. Больных с проблемами эрекции не нужно обсуждать в палате, они специфические. А у нас – обход, и при всех декламируют, какие операции на члене это‑ му человеку сделали. Мой взгляд на ситуацию многие врачи разде‑ ляют. Как‑то из Петербурга позвонил коллега, сказал, что у его пациента, живущего в Мо‑ скве, начались осложнения, попросил по‑ мочь – нужно было спасать неофаллос челове‑ ку, сменившему пол. Я помог, и он в качестве благодарности стал рекомендовать меня про‑ фильным пациентам. Все подобные операции я делаю только по рекомендации. Мне нра‑ вится, интересно. Увеличение члена – вроде что‑то сделал, но результат не гарантирован. А здесь: тебя просят сделать член – пожалуй‑ ста, пришил. Просят убрать влагалище – ты, раз, и убрал, раз, и сделал уретру. Это реально. Но пока у нас было немного таких пациентов, мы сделали около 10 операций.

«СЕКС – ЭТО СПОРТ, КОГДА РАБОТАЕШЬ СО СВОИМ ВЕСОМ И ВЕСОМ ПАРТНЕРШИ» – А как часто к хирургу обращаются пациенты с эректильной дисфункцией? – Процентов 30 обращаются именно по этому поводу. Приходят люди с разной степенью выра‑ женности эректильной дисфункции. Все думают, проблема связана с членом. На самом деле, когда мы возбуждаемся, появляется тахикардия, сердце начинает стучать, повышается сердечный вы‑ брос. Первое для хорошего члена – это сердце. Секс – тот же самый спорт. Ты работаешь со сво‑ им весом и весом партнерши, ты держишь хотя бы половину ее веса. Вот возьми эти 25–30 кг в зале VADEMECUM #27 (94) 3–9 августа, 2015

[СВОБОДНЫЙ РАДИКАЛ]

и поприседай – насколько тебя хватит? Все то же самое. Какой секс, если ты не тренирован? Изна‑ чально причина в детренированности. Конечно, у пациента с сахарным диабетом – свои измене‑ ния тонуса сосудов, но пациенты с ожирением не могут работать со своим весом, в этом случае очень высокое периферическое сопротивление сосудов, это приводит к нарушению эрекции. Моя задача – понять: могу я сделать операцию сейчас или нет. Я говорю пациенту: займитесь спортом, принимайте аминокислоты, найдите хорошего кардиолога и принимайте небольшие дозы препа‑ ратов. Но люди по натуре бездельники, эрекция от препарата наступает, и они не будут больше ни‑ чего делать, никакого зала. Но детренированность продолжает прогрессировать, сердце становится слабее, сосуды до бесконечности открываться не могут. И таблетка больше не помогает. – И в этом случае… – Имплантация – протезирование полового члена. Есть пациенты, которые не будут зани‑ маться спортом, устали от таблеток. Да и стои‑ мость одной таблетки – примерно 700 рублей. Если мужчина занимается сексом три раза в неделю, то порядка 100 тысяч в год он тратит на поддержание эрекции. Не проще ли сделать операцию? Она стоит 490–500 тысяч рублей. – А пациенты спокойно воспринимают такую альтернативу? – Кто как. Одни считают такую операцию противоестественной или неправильной толь‑ ко потому, что начитаются или наслушаются глупостей про имплантацию. Я раскрываю все нюансы, предлагаю поспрашивать других вра‑ чей. И они, как правило, возвращаются ко мне на операцию. – Какой доле пациентов с ЭД требуется операция? – Ко мне приходят в основном те, кто целена‑ правленно ищет врача, умеющего делать эту операцию, они вчитываются в контент на сайте, и звонят. Все звонки идут на меня, я первично говорю с пациентом. Если отсутствует эрек‑ ция – нужна коррекция. Есть болезнь Пейрони, есть уменьшение члена на фоне этой болезни – в этом случае тоже требуется имплантация. По сути, если у пациента есть желание, но нет эрекции, ему показана имплантация.

«Я КАК ОХОТНИК НА НОМЕРЕ, ПАЦИЕНТЫ ВСЕ РАВНО ВЫЙДУТ НА МЕНЯ» – Препараты – всегда первая линия терапии или в каких‑то случаях стоит сразу проводить имплантацию? – Лучше всего назначить пациенту таблетки, пока он думает об операции, о модели про‑ теза, собирает финансы и решает – нужно это ему или нет. Но я знаю, что он придет. www.vademec.ru

Я как снайпер или охотник на номере: если здесь охотничья тропа, они все равно выйдут на меня. Через год – полтора он придет. – А какова сравнительная эффективность этих методик? – Мы поставили протез, пациент захотел и получил секс пять раз в день, сколько угодно. А таблетка – разовая, она действует определенное время, но это не значит, что все это время член будет стоять, как по заказу. Эякуляция прошла, и наступает детумесцен‑ ция – член ослабевает, эрекции уже не мо‑ жет быть. А на протезе – может, ты способен продолжать после эякуляции сколь угодно долго. Таблетка не всегда работает, например, сбой может случиться, если человек выпил. Кроме того, два‑три раза он позанимался сексом, эрекция будет болезненной, потому что эндотелий сосудов не может длительное время находиться в таком состоянии, член начинает болеть. – Какое примерно число пациентов прибегает к таким операциям? – С конца 90‑х в США проводили от 20 тысяч до 30 тысяч имплантаций в год. Сейчас у них ежегодно выполняется до 20 тысяч опера‑ ций – часть пациентов принимает таблетки. Но есть мужчины, которым таблетки не по‑ могают, – например, страдающие сахарным диабетом. То есть хирургия становится луч‑ ше, имплантации – сложнее. Чаще встреча‑ ются и эректильные дисфункции сложной этиологии. – А в России? Количество операций держится на одном уровне или растет? – Сейчас идет стабилизация. Когда был кризис, люди просто не тянули стоимость имплантации, протезы были крайне до‑ рогие – до 8 тысяч евро. Если я работаю с устройством, которое стоит 8 тысяч евро, то оплата должна быть достойной. Плюс анестезия, клиника. Операция стоила под миллион, а к этому мало кто готов. Поэтому компании заморозили цены, протезы стали дешевле, цена трехкомпонентных проте‑ зов [современные гидравлические протезы состоят из цилиндра, резервуара с жидко‑ стью и помпы. – VM] сейчас колеблется от 270 тысяч до 395 тысяч рублей. Самая дешевая имплантация – 100 тысяч. В Рос‑ сии ставится не более 70 таких имплантатов в год. Суммарно за год компании‑произво‑ дители не продавали более 100 имплантатов. Если говорить о простых моделях протезов, то не более 300 операций в год. У нас это не разрекламировано, население плохо ин‑ формировано. Да и имплантациями владеют единицы врачей. n 35

В ИЛЛЮСТРАЦИИ ИГОРЯ БОГДАНОВА ИСПОЛЬЗОВАНЫ ФРАГМЕНТЫ КАРТИНЫ ВАСИЛИЯ СУРИКОВА «БОЯРЫНЯ МОРОЗОВА»

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

VADEMECUM #27 (94) 3–9 августа, 2015

[НИША]

Носильно мил Как заработать на перевозке пациентов в горизонтальном положении ТЕКСТ: АЛЕКСЕЙ КАМЕНСКИЙ

Медицинское такси – нечто среднее между скорой помощью и просто таксомотором. Со «скорой» его роднит нали‑ чие в машине лежачего места с соответствующим (а порой и не очень) оборудованием. Сходство с обычным такси: в бригаде, которая к вам приедет, почти наверняка не будет врача, зато ехать можно будет куда угодно, а не толь‑ ко из дома в больницу. Услуга достаточно востребована, но сильных игроков на этом рынке, судя по всему, пока нет: у самой крупной из найденных VM компаний в парке шесть машин, а грядущую покупку седьмой она считает серьезным рыночным прорывом. Но небольшой размер только усиливает страсти. VM разобрался в особенностях конкурентной борьбы и зарабатывания денег в этом сегменте.

Самозванцев подвела обувь. И что обиднее всего, в самый последний момент, когда они были почти у цели. Больного доставили, день‑ ги получили, оставалось донести носилки до приемного отделения московской ГКБ №12 на Бакинской улице. Но врачу этой больницы, ехавшему в лифте вместе с «сотрудниками ско‑ рой помощи», показалось странным, что на но‑ гах у них – пляжные тапочки. Приглядевшись, он обнаружил и другое несоответствие – серые футболки с крестами вместо традиционных синих. Несколько профессиональных вопросов укрепили специалиста в его подозрениях, и он вызвал полицию. Махинаторы оказались офи‑ циально не работающими жителями Ногинска, не имеющими никакого отношения к медицине. Портал «Ногинск‑Today» сообщает подробно‑ сти: один из них купил списанный автомобиль скорой помощи и целый год вместе с напарни‑ ком развозил пациентов во все концы Москвы, не имея даже водительских прав. Все это время они презентовали свою услугу как медицинскую перевозку – деятельность, требующую лишь лицензии такси. Но в этот раз заявили заказчи‑ ку, что являются частной скорой помощью – ее услуги дороже. На том и погорели. Алексея Пенкина, гендиректора компании «Ал‑ марина», уже 10 лет занимающейся медицин‑ скими перевозками, больше всего возмущает в этой истории то, как ногинцы искали клиен‑ тов: «Стащили наши информационные щиты в одной из больниц, приклеили свой номер телефона и оказывали услуги от нашего имени». Дело было в 2012‑м, а недавно, говорит Пен‑ кин, одного из них снова задержали за тем же занятием. Впрочем, по словам Пенкина, все это www.vademec.ru

в медперевозке не редкость. Компании исполь‑ зуют чужие бренды. Закрываются и открыва‑ ются вновь под другим названием, если недо‑ вольны своей репутацией. Не предупреждают, что подъем на этаж – платная услуга. Набирают много заказов, а когда видят, что не справля‑ ются, звонят клиентам и сообщают телефон компании‑конкурента, которая якобы отве‑ чает за доставку и из которой должны вот‑вот подъехать. Причем самих конкурентов об этом в известность не ставят. Прибавьте к этому мно‑ жество частников, работающих на собственной машине, кое‑как переоборудованной для пере‑ возки лежачего больного. Порой вместо носилок на полу у них обычный матрас, говорит Пенкин. Свою «Алмарину» он считает образцовой: есть лицензия на право перевозки, а также регистра‑ ция в Департаменте здравоохранения Москвы, дающая право бесплатно ставить стенды с ин‑ формацией о компании в больницах. Но если верить коллегам, «Алмарина» и сама не без греха. «Они аффилированы с ГКБ №7, – утверждает игрок рынка. – И вставляют палки в колеса другим перевозчикам. В 7‑й больнице наши машины не пускают за шлагбаум. Прихо‑ дится везти каталку от самых ворот, дожидаться выписки, получать документы, а потом просить

Главная проблема медицинских перевозчиков – планирование маршрута. Без навигационной системы тут не обойтись 37

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ больного еще подождать и бежать к машине». «У «Алмарины» связи в департаменте. Для них стенды бесплатно, а одному моему коллеге назвали цену 70 тысяч рублей за стенды в трех больницах в течение трех месяцев», – добавляет еще один игрок. «Не пускать перевозчиков – это была инициатива самой больницы, – заочно парирует Пенкин. – Вы что думаете, нас тоже не пускали. Но потом удалось разобраться с этой ситуацией. Пусть те, кого не пускают, покажут свой пакет документов, лицензию такси. У них ее просто нет, в этом все дело». Бесплатные стен‑ ды доступны всем, кто следует правилам и полу‑ чает необходимые документы, уверен Пенкин. Взаимные обвинения игроков, особенно выно‑ симые на суд общественности, вообще харак‑ терны для незрелых рынков. Все это не мешает перевозчикам постепенно выстраивать и опти‑ мизировать свой бизнес. Сейчас самая крупная из найденных VM компаний, «МосМедТранс», имеет шесть автомобилей и готовится к покупке седьмого. Кстати, это ненамного меньше, чем у компаний, занимающихся скорой помощью, – там до консолидации тоже далеко. Гендиректору компании Артему Перепелкину 32 года, послед‑ ние 10 лет он занимается медицинскими пере‑ возками. Вообще, Перепелкин собирался работать в ми‑ лиции, учился в Московской академии МВД. Но довольно быстро понял, что оставаться в этой сфере не хочет. «Туда, куда катится МВД, я вместе с ним катиться не хочу», – с улыбкой объясняет всегда очень позитивно настроен‑ ный Перепелкин. В середине 2000‑х знакомые свели его с предпринимательницей Валентиной Разудаловой, которая в дополнение к основ‑ ному бизнесу хотела диверсификации за счет «какой‑нибудь хорошей и полезной услуги». Так и возник «МосМедТранс». Связаться с Разуда‑ ловой, находящейся в отпуске, VM не удалось. По данным «СПАРК-Интерфакс», ей поми‑ мо 100% «МосМедТранса» принадлежит 25% ООО «Ароматерапия Карел Хадек». Первое время Перепелкин совмещал милицей‑ скую службу с нарождающимся бизнесом, а за‑ тем окончательно бросил академию, в качестве бонуса забрав с собой в «МосМедТранс» граж‑ данскую жену Елену, тоже бывшего милиционе‑ ра‑студента. Во второй половине 2000‑х у ком‑ пании появилась первая машина – специально оборудованный микроавтобус Renault. Ставка

«Порой в медицинском такси вместо носилок на полу обычный матрас» 38

сразу была сделана на иномарки, в безопасность для лежачего больного «газелей» Перепелкин не верит. Стандартная бригада состоит из двух человек – водителя и санитара, то есть человека без меди‑ цинского образования, зато с опытом медицин‑ ских перевозок. При очень удачном стечении обстоятельств они могут обслужить за день семь вызовов, говорит Перепелкин. Но в среднем получается лишь три. Ночью бригады не ездят – это ведь не скорая помощь, а плановые поездки, чаще всего из больницы домой. Для того чтобы все работало, Перепелкину предстояло решить несколько основных проблем. Проблема первая – куда и как ехать. Обыч‑ ные такси не планируют свои перемещения на день вперед, действуя по принципу «кому ближе, тот и поехал». Медицинские перевозчи‑ ки с их не очень большими парками и в целом не слишком дружескими взаимоотношениями так работать не могут. Заказы они принимают за сутки, но и это не спасает. Пациента достав‑ ляют от койки до койки, а сколько продлится прием в стационар или выписка, гадать бес‑ смысленно. Так что, даже зная заказы заранее, распланировать поездки непросто. Пришлось «МосМедТрансу» покупать систему ГЛОНАСС. Установка датчика на одну машину стоит 30 тысяч рублей плюс ежемесячная абонентская плата. Теперь на экране оператора (сегодня это бывший милиционер Елена) видны все шесть машин «МосМедТранса» – четыре импортных микроавтобуса и две приобретенные позже «Лады Ларгус». ГЛОНАСС знает все, вплоть до положения ключа в замке зажигания и темпе‑ ратуры охлаждающей жидкости, а оператор с его VADEMECUM #27 (94) 3–9 августа, 2015

ФОТО: ТАСС

С МВД НЕ ПО ПУТИ

[НИША]

КРУПНО ПОВЕЗЛО Сколько стоит медицинское такси в Москве, тысяч рублей ПО ГОРОДУ

В БЛИЖНЕЕ ПОДМОСКОВЬЕ

В ДАЛЬНЕЕ ПОДМОСКОВЬЕ

В АЭРОПОРТ, НА ВОКЗАЛ

ПОДЪЕМ НА ЭТАЖ, РУБЛЕЙ

ОЖИДАНИЕ

Алмарина

От 2,7

н/д

От 5

200

н/д

Комфорт03

От 3

3,5

70 рублей за км

5-6 – в аэропорты, 3-4 – на вокзалы

250–350

н/д

3–3,5 (5 – в боль‑ ницу и обратно)

н/д

50 рублей за км

5 – в аэропорты, 3,5–4 – на вок‑ залы

0,2–0,5

0,5–1 за час

МедКорс

Медтранссервис

2,5

3–3,5

Цена договорная

4,5

200–300

4,5 (в больницу и об‑ ратно + час ожида‑ ния, затем 1 тысяча рублей в час)

МосМедТранс.рф

2-3

3–3,5

40 рублей за км

4-5

200–300

н/д

3,6

4,1

5,7–12,9 (до 120 км от Москвы)

н/д

200–2 505

1,5 свыше 40 минут

1,8–3,65

4,9–5,4

5,9–6,5

4,5–5

180–200 (коэф‑ фициент 1,2 при весе >110 кг)

н/д

Хотлайн Центральная по‑ ликлиника РЖД

Источник: данные компаний

помощью ежедневно решает уравнение с шестью неизвестными, перекраивая маршруты и пе‑ ретасовывая заказы. У «МосМедТранса» есть, впрочем, дружественные перевозчики, с кото‑ рыми он обменивается клиентами по взаимному согласию. Пользуется навигацией и «Алмарина», только у нее вместо ГЛОНАСС стоит GPS. Вторая проблема – люди. Перевозчики не мо‑ гут себе позволить включить в бригаду врача или даже фельдшера – это увеличит мини‑ мальную цену заказа с 2,5–3 до 5 тысяч рублей. Но и людей совсем без опыта брать рискованно. Перепелкин решил вопрос за счет совместите‑ лей – в свободные от основной работы дни с ним сотрудничают водители скорой помощи (вопрос: когда же они отдыхают?). В отличие от государ‑ ственной службы, где они следят за происходя‑ щим с высоты водительского сиденья, здесь они участвуют в «погрузочно‑разгрузочных рабо‑ тах». Ничего удивительного: бригада получает процент от выполненных заказов, есть прямой смысл поднапрячься. Вообще же задачи бригады многообразны. Перепелкин даже заставляет ее найти время для опроса пациентов, чтобы узнать, что им понравилось/не понравилось и чего не хватает. На столе в офисе целая стопка листов, чуть ли не на половине надпись: «В целом все понрави‑ лось, но не хватает вакуумного матраса». Вывод напрашивается. И все же первое и главное, что требуется от бригады, – оценить состояние клиента и решить, можно ли вообще его везти. Ошибка может стоить очень дорого. «МосМед‑ Транс», как и все сравнительно приличные медицинские перевозчики, не берет пациентов в тяжелом состоянии – в этом случае бригада www.vademec.ru

должна вызвать скорую помощь. Табу наложе‑ но на клиентов с психическими заболевания‑ ми, в состоянии аффекта, пьяных и так далее. Оценка состояния пациента – дело настолько серьезное, что, например, «Алмарина» использу‑ ет в качестве оператора на телефоне врача, чтобы сразу расспросить о состоянии больного и оце‑ нить риски. В месяц «МосМедТранс» обслуживает примерно 400 заказов. Стандартный вызов – без скидки за поездку на «Ладе», но и без накруток за осо‑ бо тяжелого (в прямом смысле) пациента или долгое ожидание – стоит 3 тысячи рублей. Так что месячную выручку «МосМедТранса» можно оценить в 1,2 млн рублей. После вычета расходов остается процентов 15 от этой суммы, говорит Пе‑ репелкин. Задачи как можно скорее выйти на оку‑ паемость перед ним не стояло, но все же, сообщил он, начальные вложения компания уже окупила. Жизнь, однако, учит экономии. Первой техникой «МосМедТранса» были микроавтобусы в сред‑ нем по 1,5 млн рублей. Но в кризис клиенты все упорнее демонстрировали желание сэкономить: пришлось купить два тольяттинских «Ларгуса» (нынешняя цена этого семиместного универсала в обычном исполнении – от 550 тысяч рублей). Седьмой машиной будет снова микроавтобус, но уже бэушный. Если учесть, что помимо машин требовалось приобрести оборудование для пере‑ возки и переноски, общие расходы на транспорт едва ли оказались меньше 8 млн рублей. При нынешних заработках компании эту сумму можно окупить за четыре‑пять лет. Главная расходная статья медицинских перевоз‑ чиков – автомобили, утверждает Перепелкин. На топливо для одной машины уходит порядка 39

10 тысяч рублей в месяц, но очень затратна са‑ нитарная обработка – 2 тысячи рублей один‑два раза в неделю. Плюс ТО раз в один‑два месяца. Плюс ремонт, мойка и так далее. На зарплату уходит чуть меньше, чем на автопарк. А прочих расходов почти нет. Офис в Марьино (обычная однушка на первом этаже), поддержка сайта с ценником – вот, кажется, и все. На рекламу компания не тратится. По данным Перепелкина, через интернет его службу нахо‑ дят не более 30% клиентов. Что‑то добавляет сарафанное радио, но главное – информация в больницах. Бригады активно распространяют визитки в приемных отделениях и среди пер‑ сонала, занимающегося выпиской, в санато‑ риях и домах отдыха, куда нередко приходится доставлять пациентов. Сотрудничество это вза‑ имовыгодное, а потому бесплатное, врачам ведь тоже удобно, если знакомая зарекомендовав‑ шая себя фирма оперативно заберет пациента, говорит Перепелкин. Впрочем, все люди разные, поправляется он.

СКОРНЫЙ СЛУЧАЙ В США non‑emergency transportation – бизнес со сложившейся структурой, есть даже отдель‑ ные компании, занимающиеся разработкой софта для перевозчиков. В России это дело

Сотрудников фальшивой скорой помощи разоблачили, потому что на ногах у них были пляжные тапочки 40

семейное. Например, компанию «Комфорт03», ближайшего конкурента «МосМедТранса», ор‑ ганизовали братья Михаил и Владимир, на дис‑ петчерском телефоне они дежурят по очереди. Сами братья разговаривать с VM отказались. По сведениям коллег, в их парке шесть машин. Игрок поменьше – компания «МедКорс», она принадлежит предпринимателю Тарасу Даниле‑ вичу, занимающемуся строительной техникой. Зачем ему медицинское такси? «Прежний владе‑ лец хотел закрыть «МедКорс», продать машины и всех ребят разогнать, а они мои друзья, вот я и решил дать им возможность работать, выку‑ пил на себя компанию», – объясняет Данилевич. Организовать медицинские перевозки на самом деле совсем не так легко, как многим вначале кажется. Примерно у 20% компаний, найденных VM в интернете, телефон выключен: перевозчик больше не работает. Взамен появляются новые: других возможностей для роста у рынка нет, частные службы скорой помощи, хоть и занима‑ ются вещами очевидно близкими, расширяться в эту нишу не хотят. Гендиректор службы скорой помощи «МЖС Медикал» Светлана Крамаренко убеждена, что без врача перевозить лежачих больных нель‑ зя: «Бывает, что до поездки пациент чувствует себя нормально, а в пути его состояние резко ухудшается. Если в машине нет врача или хотя бы фельдшера, дело может кончиться плохо». К тому же, добавляет она, для перевозки таких VADEMECUM #27 (94) 3–9 августа, 2015

ФОТО: FOTOLIA/PHOTOXPRESS, РИА НОВОСТИ

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

[НИША]

подешевле», а стратегия Перепелкина предпо‑ лагает максимальную гибкость, его компания пошла на отправку «Лады Ларгус» с одним во‑ дителем, без сопровождающего: «Родственники божились, что сами и положат больного в ма‑ шину, и разгрузят». Если считать по стоимости километра в один конец, эта нелегкая для боль‑ ного 460‑километровая поездка должна была обойтись в сумму около 18,5 тысячи рублей. Для сравнения: перевозка с полным комфортом на машине реанимации из Москвы в Петербург стоит в «Петербургской неотложке» примерно 90 тысяч рублей. Причем от тяжести состоя‑ ния человека цена практически не зависит.

ПОДЪЕМ‑ПЕРЕВОРОТ НА ЭТАЖ

пациентов нужны специальные знания: напри‑ мер, сердечников нужно обязательно уклады‑ вать с приподнятой головой, чтобы уменьшить вероятность одышки. «Но сейчас эту перевозку только ленивый не предлагает. Собираются два мужика, берут машину, списанные носилки, кресло – и вперед. А иногда даже не носилки, просто кидают матрас на пол», – возмущается Крамаренко. Всякая частная скорая недолюбливает мед‑ перевозчиков. «Мы в основном занимаемся транспортировкой между городами и между странами, там риск выше и люди больше дума‑ ют о качестве услуги. А внутри города демпин‑ гуют конторки, у которых есть какая‑нибудь старенькая машина и пара крепких ребят», – вздыхает гендиректор и совладелец «Петер‑ бургской неотложки» Алексей Гапликов. Есть категория нетяжелых больных, которым сопро‑ вождение врача необязательно. Но вопрос, кто определяет эту категорию, говорит Гапликов: «Врач в больнице не указывает при выписке, какой транспорт подходит для пациента. Так что кроме врача скорой помощи принимать решение просто некому». Медицинские такси без врачей, меж тем, пытаются теснить скорую помощь и в сфере междугородных перевозок. Артем Перепел‑ кин вспоминает случай, когда им пришлось везти пациента из Липецка в Москву, при‑ чем, поскольку «заказчики умоляли сделать www.vademec.ru

Что бы ни говорили частные «скорые» о полной невозможности обойтись без врача, еще пару лет назад именно такими «невозможными» перевоз‑ ками занималось специальное государственное предприятие. Перевозчики еще помнят время, когда при скорой помощи существовала служба, где можно было заказать доставку из больницы домой. Были у нее свои проблемы. Машина при‑ езжала за больным «в течение дня» (по выход‑ ным иногда и в течение двух дней), а заниматься переноской пациента госперевозчики считали ниже своего достоинства, везли только до подъ‑ езда. Несмотря на то что, даже если помощники найдутся, без опыта поднимать человека на но‑ силках по лестнице просто опасно. При этом услуга, утверждает Алексей Пенкин, обходилась государству исключительно дорого: час работы перевозки стоил примерно 2 тысячи рублей, а поскольку оптимизацией маршрутов никто не занимался, на каждую поездку отводилось три часа. В русле всеобщей экономии на медици‑ не «государственную медперевозку» отменили, ничего не создав взамен. В США конкретные правила «несрочной ме‑ дицинской транспортировки» определяются на уровне штатов, но в целом это считается не‑ обходимой для больных, а потому покрываемой страховкой услугой. Medicaid лишь проявляет разумную суровость: по умолчанию пациенту достаточно для поездки из больницы и личного транспорта, так что все несрочные перевоз‑ ки должны предварительно согласовываться со страховщиком. Похоже устроено дело и в Ев‑ ропе. Представитель Московского территори‑ ального фонда ОМС Юлия Булавская сообщила VM, что в ОМС входит лишь перевозка больного из одного стационара в другой по медицинским показаниям и планов расширять сферу покры‑ тия ОМС нет. Притом что поездка из больницы в больницу – далеко не самая частая ситуация из тех, когда требуется перевозка. Вывод: силь‑ ное желание сэкономить у заказчиков никуда не исчезнет, так что перспектив у медперевоз‑ чиков без врача куда больше, чем у блюдущих чистоту жанра «скорых». n 41

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

Разит исподкишка Россия мобилизуется на борьбу с ротавирусом ТЕКСТ: НАТАЛЬЯ ЖУРАВЛЁВА

Как стало известно VM, столичный Департамент здравоохранения подвел первые итоги муниципальной программы вакцинации детей от ротавирусной инфекции – заболеваемость снизилась на 15%. Аналогичные эксперименты проводятся в Ярославской, Тюменской и Свердловской областях. Специалисты рекомендуют включить эту прививку в Национальный календарь и делать ее всем новорожденным, чтобы снизить детскую смертность. Цена вопроса – не менее 1,4 млрд рублей в год, причем из трех существующих в мире вакцин в России пока зарегистрирована только одна.

ГРИППНОЙ КАНАЛ ВОЗ рекомендует всем странам мира – даже беднейшим – внедрить в свой Национальный календарь иммунизацию детей от ротавирус‑ ной инфекции, именуемой иногда «кишеч‑ ным гриппом». Последнее наименование, хоть и неправильное с научной точки зрения, указывает на некоторое сходство заболевания, вызванного ротавирусной инфекцией с грип‑ пом. Оно тоже вызывается вирусом, может стать причиной тяжелых осложнений, очень широко распространено (фактически нет че‑ ловека, который не переболел бы им, причем несколько раз), вспышки заболевания имеют тенденцию начинаться зимой. В отличие от гриппа, от каждой перенесенной ротавирусной инфекции у человека повыша‑ ется иммунитет, поэтому наибольшую опас‑ ность она представляет для детей в возрасте от полугода до двух лет. Согласно статистике Национальных ин‑ ститутов здравоохранения США, ежегодно от тяжелого гастроэнтерита (рвоты и диареи, которые приводят к обезвоживанию), вызван‑ ного ротавирусной инфекцией, во всем мире погибают 435 тысяч детей младше пяти лет, а в больницы попадают около 2 млн детей, при этом самое большое количество заболевших регистрируется в развивающихся странах. «Ротавирусная инфекция не имеет ка‑ ких‑либо рамок, и ее нельзя завязать только

«Ротавирусная инфекция не имеет каких‑либо рамок, и ее нельзя завязать только на санитарное благосостояние страны – на качество воды и пищи» 42

на санитарное благосостояние страны – на качество воды и пищи. Потому что, к сожалению, при этой инфекции, помимо фекально‑орального пути передачи, еще реализуется воздушно‑капельный, который наблюдается и при других вирусных инфек‑ циях», – комментирует ситуацию с распро‑ страненностью ротавируса профессор, доктор медицинских наук, руководитель отдела инфекционной патологии ФБУН «Централь‑ ный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора Александр Горелов. От ротавирусной инфекции нет эффек‑ тивных лекарств, единственный способ не заболеть – вакцинироваться. Первый эпизод диареи, вызванной ротавиру‑ сом, становится самым тяжелым для ре‑ бенка, рассказывает Горелов, при этом дети встречаются с ротавирусами достаточно рано. «Показано, что даже грудное вскармливание защищает младенцев от ротавируса только в течение первых двух месяцев жизни, потом уровень антител снижается, и пик заболе‑ ваемости приходится на возраст введения прикорма (четыре месяца), когда у ребенка существенно меняется микрофлора кишеч‑ ника. Даже по европейским данным (у нас таких нет) госпитализация требуется в боль‑ шом количестве случаев: от 25% до 52–57% случаев. Согласно мировой статистике, только после трех эпизодов ротавирусной инфекции можно говорить о снижении риска развития тяжелых форм болезни», – говорит профессор.

ПРИВИТОЙ КАПИТАЛИЗМ История вакцинации от ротавирусной инфек‑ ции началась с провала – глобальную неудачу потерпела первая в мире вакцина от ротави‑ руса под названием RotaShield производства одной из крупнейших фармацевтических компаний – американской Wyeth. Она была VADEMECUM #27 (94) 3–9 августа, 2015

ФОТО: EPA/ТАСС, ALAMY

[НАЦКАЛЕНДАРЬ]

одобрена к применению в Соединенных Шта‑ тах в 1998 году. Клинические испытания препарата, прово‑ дившиеся в США, Финляндии и Венесуэ‑ ле, показали 80–100%‑ную эффективность RotaShield в предотвращении тяжелых слу‑ чаев диареи, вызванной ротавирусом группы А, при этом существенных побочных эффек‑ тов препарата обнаружено не было. Тем не ме‑ нее производитель отозвал вакцину с рынка уже в 1999 году, после того как выяснилось, что препарат вызывает тяжелую непроходи‑ мость кишечника (инвагинацию) у одного младенца из 10 тысяч привитых. Прошло еще восемь лет, прежде чем на рынке появились новые вакцины от ротавирусной инфекции – Rotarix производства британ‑ ской GlaxoSmithKline и РотаТек американской Merck&Co (в России работает под брендом MSD). Несмотря на первый неудачный опыт внедре‑ ния вакцины от ротавируса, ВОЗ отстаивает безопасность новых вакцин. «На своих со‑ вещаниях, проведенных в декабре 2004 года и в декабре 2005 года, Глобальный консуль‑ тативный комитет по безопасности вакцин (ГККБВ) рассматривал данные по эффектив‑ ности и безопасности, которые были собраны во время фазы III испытаний и которые были представлены комитету в конфиденциальном порядке двумя компаниями, разрабатываю‑ щими эти вакцины. Результаты этих испыта‑ ний в настоящее время опубликованы и под‑ тверждают высокую эффективность обеих www.vademec.ru

Несколько регионов РФ уже воспользовались возможностью испробовать вакцинацию как средство борьбы с ротавирусом

вакцин против тяжелых случаев ротавирусной диареи и отсутствие доказательств возрастаю‑ щего риска инвагинации, связанного с при‑ менением любой из этих вакцин», – говорится на сайте ведомства. Второй аспект борьбы с заболеванием – эконо‑ мический. Соединенные Штаты до введения массовой вакцинации ежегодно тратили на ле‑ чение ротавирусной инфекции около $1 млрд. «У нас экономический ущерб от ротавирусной инфекции никто не просчитывал, есть только отрывочные данные, например, публикации Чернявской Ольги Павловны, которая приво‑ дит цифру в 21 тысячу рублей – такова была стоимость одной госпитализации ребенка с этим заболеванием в Москве в 2010 году», – говорит Горелов.

ДОРОЖНАЯ ПРОБА ВОЗ рекомендует включать вакцинацию от ротавирусной инфекции в календари прививок и проводить массовую вакцина‑ цию младенцев с целью снижения детской

Соединенные Штаты до введения массовой вакцинации ежегодно тратили на лечение ротавирусной инфекции около $1 млрд 43

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ «Итоги вакцинации на сегодняшний день оценить сложно, так как вакцинирована только тысяча детей» смертности. Этим рекомендациям уже после‑ довали 73 страны. Россия тоже включила вакцину в Нацио‑ нальный календарь, но с оговоркой «по эпи‑ демическим показаниям», то есть эта вак‑ цина пока не является обязательной и может применяться по усмотрению местных властей в случае вспышек заболевания или неблаго‑ приятной эпидемической обстановки. Несколько регионов РФ уже воспользовались возможностью испробовать вакцинацию как средство борьбы с ротавирусом. Бюджетные средства на это смогли изыскать Москва, а также Ярославская, Свердловская и Тюмен‑ ская области. В 2014 году столица закупила 22 тысячи доз вакцины РотаТек (RotaTeq) от MSD. Всего в прошлом году медики сделали московским детям 7,3 тысячи прививок против ротавиру‑ са, в первом полугодии 2015 года этот показа‑ тель уже достиг 12 тысяч. Эффект от иммунизации столица, кажется, уже увидела: «В 2014 году заболеваемость ротавирусной инфекцией снизилась на 15,1%. Среди детей в 2014 году заболеваемость ротавирусным гастроэнтеритом снизилась на 13,7%, показатель заболеваемости сре‑ ди детского населения в 2014 году составил 268,18 на 100 тысяч детского населения про‑ тив 310,58 на 100 тысяч детского населения в 2013 году», – сообщили VM в столичном Депздраве. В 2015 году планируется продолжить закупку вакцины за счет бюджета столицы для про‑ ведения иммунизации детей в тех админи‑ стративных округах Москвы, где ежегодно регистрируются высокие показатели заболе‑ ваемости ротавирусной инфекцией. «В прошлом году на 2 тысячи доз вакцины мы потратили 3,5 млн рублей, а в 2015‑м – 3,7 млн рублей», – рассказала Любовь Ле‑ бедева, консультант отдела организации медицинской помощи женщинам и детям Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области. Всего в 2014 году, когда область запустила пилотный проект в одной поликлинике – ГБУЗ ЯО «Детская поликли‑ ника №5», были привиты 350 детей перво‑ го года жизни. «Вакцинация предложена всем детям в возрасте до года вакциной РотаТек в соответствии с инструкцией по примене‑ нию. После подведения итогов пилотной 44

вакцинации планируется рассмотрение вопроса о ее расширении на другие районы области», – пояснила Лебедева. Общий показатель заболеваемости в Ярослав‑ ской области – 111,8 на 100 тысяч населения в самом Ярославле и 87,3 на 100 тысяч населе‑ ния в среднем по региону. «Средства на закупку вакцины были вы‑ делены из областного бюджета, так как Минздрав РФ на эпидкалендарь деньги не вы‑ деляет. Пилотный проект по иммунизации детей от ротавирусной инфекции реализуется в рамках плана по снижению младенческой и детской смертности в регионе», – пояснила Лебедева. Но поскольку проект был запущен недавно, в регионе пока не хотят говорить о результатах эксперимента и его дальнейшей судьбе. В Свердловской области в 2014 году за счет средств областного бюджета было закуплено 6 тысяч доз РотаТека на сумму 10,2 млн руб‑ лей. «Вакцина РотаТек была распределена для иммунизации детей, находящихся в семи филиалах ГБУЗ СО «Специализированный дом ребенка» (290 доз), а также в медицинские организации Свердловской области, располо‑ женные в муниципальных образованиях с вы‑ соким уровнем заболеваемости детей ротави‑ русной инфекцией (5 710 доз)», – рассказала VM и. о. министра здравоохранения Сверд‑ ловской области Нонна Кивелева. По итогам работы за 2014 год и шесть месяцев 2015 года, пояснила Кивелева, иммунизацию против ротавирусной инфекции в регионе получили 1 515 детей, из них 1 370 были привиты уже в текущем году. «Возможность приобретения вакцины против ротавирусного гастроэнтери‑ та в 2015 году будет рассмотрена при наличии профицита бюджетных средств по итогам работы за первое полугодие 2015 года», – го‑ ворит Кивелева. В Тюменской области детей от ротавируса прививали тоже локально. Как сообщили в Департаменте здравоохранения региона, в 2013‑2014 годах РотаТеком была иммуни‑ зирована тысяча детей в трех поликлиниках. Всего ведомство приобрело 3 тысячи доз вакцины. В 2015 году иммунизация от ротавируса в Тюмени продолжится в двух поликлиниках. «Итоги вакцинации на сегодняшний день оценить сложно, так как вакцинирована толь‑ ко тысяча детей. Дети, получившие вакцину РотаТек, ротавирусной инфекцией не боле‑ ли», – сообщил VM глава департамента Юрий Гиберт. В целом подвести итоги региональной прак‑ тики внедрения иммунизации от ротавируса врачи смогут через несколько лет, когда будет доступна статистика по заболеваемости детей, количеству госпитализаций с тяжелыми VADEMECUM #27 (94) 3–9 августа, 2015

[НАЦКАЛЕНДАРЬ]

случаями диареи (гастроэнтерита) и динами‑ ке показателей смертности от этой болезни. Тем не менее специалисты надеются, что в скором времени иммунизация от ротавирус‑ ной инфекции будет включена в Националь‑ ный календарь профилактических прививок не по эпидемическим показаниям, а показана для всех детей первого года жизни. Горелов, как и его коллеги, выступает за вве‑ дение иммунизации от ротавируса в россий‑ ский Нацкалендарь и надеется, что федераль‑ ное правительство сумеет изыскать на это средства.

ФОТО: ТАСС

ПРОКОЛОВШИЕСЯ Во что обойдется госбюджету вакцинация от ротавируса? В московских аптеках стоимость од‑ ной дозы вакцины РотаТек варьируется от 1 600 до 2 500 рублей, при этом в Департа‑ менте здравоохранения и фармации Ярос‑ лавской области, закупавшем вакцину для пилотного проекта по иммунизации детей от ротавирусной инфекции, говорят об оп‑ товой цене в 2 тысячи рублей за одну дозу препарата в 2015 году и 1 800 рублей за одну дозу в 2014 году. В США зарегистрированы две вакцины от ро‑ тавируса – РотаТек и Rotarix. Их стоимость для госзакупок составляет $63,96 за 10 доз вакцины (или 364,5 рубля за дозу по курсу ЦБ РФ на 23 июля 2015 года). Для завершения полного курса иммуниза‑ ции требуется сделать три прививки вак‑ циной РотаТек и только две – Rotarix. Зато Ротатек защищает от пяти штаммов рота‑ вируса, а Rotarix – только от одного, самого распространенного. Таким образом, учитывая, что в России в 2014 году родились 1,95 млн детей и при условии, что государству удастся получить от производителей более низкую, чем сейчас, «американскую» цену, общие расходы бюд‑ жета могут составить от 1,4 млрд рублей (две прививки вакциной Rotarix) до 2,1 млрд (три прививки РотаТеком), и это самая минималь‑ ная оценка. Проблема в том, что в нашей стране пока что официально зарегистрирована только одна вакцина – производства MSD. «Наличие в стране вакцины только одного производителя (это касается любых вакцин) снижает устойчивость и гарантированность

В московских аптеках стоимость одной дозы вакцины РотаТек варьируется от 1 600 до 2 500 рублей www.vademec.ru

поставок, может потенциально приво‑ дить к ситуации зависимости покупателя от единственной компании‑производителя. По моему мнению, в таких случаях с пози‑ ции государства целесообразно, насколько возможно, создавать условия для появления на рынке вакцин нескольких (минимум двух) производителей. Это позволит обеспечивать диверсифицированность и, соответственно, более высокий уровень надежности поста‑ вок», – поясняет директор Департамента правительственных и внешних связей GSK Камиль Сайткулов, однако о предполагаемых сроках вывода препарата GSK на российский рынок он говорить отказался. MSD не единственный потенциальный кон‑ курент GSK – в 2013 году одобрение местных регуляторов получила индийская вакцина Rotavac производства Bharat Biotech. Согласно планам компании, она должна выйти на ры‑ нок Индии в 2015 году. Эта вакцина была разработана в рамках государственно‑частно‑ го партнерства и будет поставляться государ‑ ству примерно за 55–60 рупий ($1‑1,2) за дозу, в то время как цена вакцины на рынке будет выше. Напомним, что в конце 2014 года GSK про‑ играла тендер на поставки для российского Нацкалендаря вакцины от пневмококковой инфекции на 4 млрд рублей. В конкурсе побе‑ дил тандем Pfizer и «Петровакс Фарм». n 45

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

Светлечебница Как российский физик вывел свой прибор на мировой рынок, вовремя поняв, что такое фотодинамическая терапия ТЕКСТ: АЛЕКСЕЙ КАМЕНСКИЙ

Гендиректор компании «Биоспек» физик Виктор Лощёнов 30 лет занимается медицинским направлением, название которого даже сейчас ничего не скажет 99% простых граждан, – фотодинамикой. В результате созданный исследователем «Биоспек» наладил выпуск устройств, практически на равных конкурирую‑ щих с европейскими аналогами, но более дешевых. Фотодинамическая терапия развивается во всем мире, и у первопроходца появляются не только зарубежные, но и российские конкуренты. Козырь новоявленных производителей фотодинамических устройств – цена. Виктор Лощёнов на компромисс идти не хочет: вместо снижения себестоимости продукции он думает о ее улучшении.

РААБ ЛАМПЫ В долгой истории фотодинамической терапии (ФДТ) события распределяются крайне нерав‑ номерно. Первые попытки применить ФДТ адепты этого метода обнаружили еще в Древнем Египте. Однако следующие несколько тысяче‑ летий метод существовал на самых задворках медицины. Только в 1900 году немецкий сту‑ дент‑медик Оскар Рааб, замучив не одно поко‑ ление инфузорий‑туфелек, сумел разобраться в механизме фототерапевтического эффекта. Затем еще на несколько десятилетий наступило затишье: было ясно, что лечить светом можно, но никто особо не понимал, как за это взяться. В 70‑х ФДТ начали все активнее использовать для лечения онкологических заболеваний сна‑ чала у подопытных животных, а затем и у лю‑ дей. И еще 20 лет прошло, прежде чем появи‑ лись приборы, специально предназначенные для такого лечения. Схема ФДТ, можно сказать, проста. Чтобы запустить механизм, нужны три вещи. Во‑пер‑ вых, фотосенсибилизатор – вещество, чув‑ ствительное к свету и разлагающееся под его воздействием. Во‑вторых, кислород: с ним просто, он всегда присутствует в живых тканях. Ну а в‑третьих, сам свет. Как эти три состав‑ ные части встречаются? Фотосенсибилизатор вводят в организм – обычно внутривенно или перорально. В некоторых случаях его наносят в виде мази. Вещество это должно быть не толь‑ ко чувствительно к свету, но и обладать способ‑ ностью избирательно накапливаться в раковых клетках или в других тканях, на которые их «нацеливают» разработчики‑фармацевты. Дав

«Человек, сидящий у костра, занимается профилактикой рака» 46

фотосенсибилизатору время распределиться нужным образом в организме, участки, где он скопился, облучают светом с определенной дли‑ ной волны в красной части спектра. Фотосенси‑ билизатор распадается, а образующиеся веще‑ ства, вступив во взаимодействие с кислородом, убивают клетки, в которых он скопился. В экс‑ периментах Рааба наглотавшиеся сенсибилиза‑ тора туфельки, «загорая» под лучами лампы, по‑ степенно теряли подвижность – из наблюдения над ними и родилось слово «фотодинамика». Раковые (или другие целевые) клетки гибнут, а окружающие ткани, в которых фотосенсиби‑ лизатора немного, получают незначительные повреждения и быстро восстанавливаются: своей сравнительной безвредностью для ор‑ ганизма метод отличается и от химиотерапии, и от лучевой. Физик Виктор Лощёнов был в России одним из первых, кто решил серьезно заняться ФДТ. Пионерский статус позволил ему создать ком‑ панию, которая продает свои установки не толь‑ ко по всей России, но и (в порядке убывания объема поставок) в Южной Корее, Германии, Польше, Канаде, Словакии. Одну установку удалось поставить в Израиль. «Человек, сидящий у костра, занимается профилактикой рака», – эффектно объясняет суть метода Лощёнов. Дело в том, что организм и сам, без помощи фармацевтики, вырабатывает в небольшом количестве вещество, обладающее свойствами сенсибилизатора. Попав в раковые клетки, если таковые есть, оно распадается под влиянием красного света пламени и убивает их. «Красные лучи глубже других проникают в живую ткань, примерно на 2 см. Позагорать на пляже с той же целью не получится: вред от ультрафиолета во много раз превысит поль‑ зу красного облучения», – убежденно говорит Лощёнов. 30 лет работы в сфере ФДТ настолько сблизили физика с медициной, что потребности VADEMECUM #27 (94) 3–9 августа, 2015

[ИННОВАТОР]

ФОТО: ИЗ ЛИЧНОГО АРХИВА В. ЛОЩЁНОВА

в штатном враче «Биоспек» не испытывает. Речь не только и не столько о поверхностном освещении. Эндоскопическое оборудование позволяет направить свет на больной участок практически в любой точке организма. Хотя иногда это выглядит пугающе. Для борьбы с опухолями мозга сейчас разрабатывается следующая технология: в черепе высверливается отверстие, через которое, буквально заткнув его специальной пробкой с каналом для эндоскопа, в мозг с помощью волоконной оптики направ‑ ляют луч света. На другом, параллельном, фронте идет работа над сенсибилизаторами: пока что они уме‑ ют проникать далеко не во все участки тела и не во все типы опухолей.

МЭРСКИЕ МИЛЛИОНЫ Так сложилось, что Россия оказалась одной из первых стран, начавших развивать ФДТ. В 80‑х над этим работала совсем небольшая группа – химики Гелий Пономарев и Андрей Миронов, физик Лощёнов, один врач и один биолог. Химики отвечали за разработку сенси‑ билизаторов, а Лощёнов естественным образом оказался главным по «железу». «Я переходил с одной работы на другую, «менял кассу», од‑ нако моя исследовательская база всегда оста‑ валась в Первом меде. Потом перешел в Ин‑ ститут общей физики: надо было расширять клинические исследования, а работать при этом в медицинском учреждении считалось плохим тоном – исследователь должен быть независим, ни с кем не аффилирован», – объясняет науч‑ ную этику Лощёнов. Странный расцвет отдельно взятого направле‑ ния объясняется во многом чередой случайно‑ стей. С самого начала ФДТ увлекся известный и очень влиятельный академик Михаил Кузин (он последовательно занимал должности дирек‑ тора Института им. А.В. Вишневского, ректора Первого меда, главного хирурга Минздрава СССР). Но Лощёнову повезло не один раз. «Был момент, когда, по стечению обстоятельств, мож‑ но было, оказавшись в нужное время в нужном месте, получить серьезную помощь от государ‑ ства, – рассказывает изобретатель. – Выбить исследовательское оборудование, о котором я давно мечтал. Удивительным образом эти деньги шли через Госстандарт. Знакомые мне подсказали, к кому и когда подойти и попро‑ сить, описали всю технологию». Вскоре у ФДТ появился еще один нежданный адепт – Юрий Лужков. Дело было уже в 90‑х. Лощёнов увлеченно конструировал приборы для фотодинамической терапии. Их требовалась це‑ лая гамма. Один из них выполняет диагности‑ ческие функции, то есть излучает свет в опре‑ деленном диапазоне и воспринимает ответное флуоресцентное излучение фотосенсибили‑ затора, так что сразу видно, где локализуется www.vademec.ru

Приборы, которые конструирует Виктор Лощёнов, – ручная работа

опухоль. Внешне он выглядит как кабель с тремя тонюсенькими каналами – один для излучения, два для приема. Следующий при‑ бор – терапевтический, излучение у него более мощное. Лощёнов вплотную подошел к произ‑ водству, но к тому моменту в России воцарился рынок, и, чтобы двигать науку дальше, надо было научиться хоть что‑то продавать. «Дирек‑ тор ГНЦ «НИОПИК» оказался однокашником Юрия Лужкова, – рассказывает Лощёнов. – Он ему все продемонстрировал, Лужков вдохно‑ вился, и московское правительство создало специальную программу с соответствующим финансовым наполнением. Большая часть денег пошла на разработку фотосенсибилизаторов, но кое‑что досталось и нам». Накануне кри‑ зиса 1998‑го «Биоспек» получил предоплату для изготовления пяти «кабинетов» по заказу нескольких московских медучреждений. Каж‑ дый стоил примерно $50 тысяч. «Кабинетом» называется установка, включающая несколько диагностических и терапевтических устройств, монитор, набор оптических кабелей и прочее. Деньги шли через «Мостбанк». «Того, что удалось выцепить из «Моста» после кризиса, хватило ровно на один «кабинет», – без особых переживаний вспоминает Виктор Ло‑ щёнов. – С него и началось развитие нашего производства». Минздрав в целом поддерживал ФДТ, медучреждения заказывали установки – тем более что и фотосенсибилизаторы в России уже производились. Заказы приходили и из‑за рубежа. «Биоспеку» много раз помогал Фонд Бортника, 47

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

Стандарт формирования цен на научном рынке – себестоимость приборов составляет 25–30% от цены, по которой они продаются заказывая научные разработки, нужные компании для дальнейшего развития. На самом деле, при‑ знается Лощёнов, доходы от продажи «кабинетов» и от грантов близки по размеру: «В какой‑то год производство поддерживаем за счет науки, ка‑ кой‑то год – науку за счет производства».

«ПИЛИМ, ПАЯЕМ, СОБИРАЕМ В КУЧУ» В год компания продает до десятка «кабинетов» по той же цене – $50 тысяч за штуку. «Наше про‑ изводство – это наши знания плюс сотрудники, которые умеют их воплощать», – говорит Лощё‑ нов. По сути, здесь производится сборка: чтобы создать кабинет, нужно заказать комплекту‑ ющие у полутора десятков компаний в России и за рубежом. Офис «Биоспека» – на шестом этаже одного из корпусов Института общей физики, а на восьмом, говорит гендиректор, «мы пилим, паяем, настраиваем схемы, соби‑ раем в кучу все, что заказали. А также обеспе‑ чиваем приборы собственным программным обеспечением». База «СПАРК‑Интерфакс» содержит дан‑ ные о «Биоспеке» только до 2009 года, когда выручка компании составила 22 млн рублей. По словам Лощёнова, оборот и сейчас остается на уровне чуть больше 20 млн. Есть стандарт формирования цен на научном рынке, которого компания придерживается, говорит изобре‑ татель, – себестоимость приборов составляет 25–30% от цены, по которой они продаются: «Остальное – на науку, прибыль, компенсации, зарплату аспирантам и так далее». Вопроса, куда вкладывать свободные средства, у него не возникает – чтобы оставаться на плаву, надо придумывать новое. Виктору Лощёнову принадлежит 60% компании, еще 20% у финан‑ сового директора Анны Волковой, столько же было у еще одного сотрудника компании, ныне покойного. Успех медицинского венчура чаще оценивают не по обороту и прибыли, а по интересу к нему инвесторов. В первые годы существования «Биоспека» Лощёнову дважды предлагали продать компанию: один раз, очень давно, американцы, второй раз – инвесторы с Тай‑ ваня. «Продать» означало перебазироваться в США или Китай и продолжать работать там: «Биоспек» без своих сотрудников стоит недо‑ рого. «Для себя я такую возможность вполне 48

рассматривал, вел переговоры с тайваньским инвестором, торговался. Но потом спросил у народа: хотите ехать? Ключевые сотрудники не захотели, а не ключевые захотели, и я от‑ казался», – без особого сожаления сообщает Лощёнов. Сколько предлагали американцы и китайцы, он не помнит. Времена, однако, меняются, и благодушество‑ вать все сложнее. На рынке уже присутствует целый ряд компаний, делающих примерно то же, что и «Биоспек». «Да, конкуренты у нас есть», – кивает Виктор Лощёнов и задумыва‑ ется. Названия компаний никак не всплывают в памяти. «Я ведь 80% времени трачу на на‑ уку, 10% – на разработку «железа», и только 10% остается на бизнес», – оправдывается он. Импортная продукция – в этом секторе правит бал немецкая Storz – в России представлена сравнительно скупо. Нынешние конкуренты «Биоспека» – «Аткус» и «Милон» из Санкт‑Пе‑ тербурга, да московская «Техника‑ПРО». «Мы производим примерно то же, что и «Био‑ спек», – утверждает менеджер по продажам компании «Аткус» Сергей Родин. – Полный на‑ бор оборудования для ФДТ в нашем исполне‑ нии стоит самое большее 1,5 млн». Свою про‑ дукцию «Аткус» продает по всей России, но вот иностранных покупателей пока не находит. Директор по продажам компании – произво‑ дителя фотосенсибилизаторов «Рада‑Фарма» Галина Сердюченко выделяет петербургский «Милон» как изготовителя именно терапевти‑ ческих устройств, а «Биоспек» считает лидером в сфере приборов для диагностики. У «Аткуса», по ее словам, диагностических устройств нет. Виктор Лощёнов был первым, с него все нача‑ лось, говорит руководитель отделения лазер‑ ной онкологии и фотодинамической терапии Государственного научного центра лазерной медицины Евгений Странадко, «Аткус» поя‑ вился позже, а сейчас многие пытаются этим заниматься, «иногда буквально на коленке собирают». Сам метод Странадко считает очень перспективным – не только при онко‑ логических заболеваниях, но и для лечения различных инфекций. Лощёнов, говорит врач, по старинке использует комплектую‑ щие европейских производителей, а между тем, с китайскими деталями все получается куда дешевле. «Мы периодически покупаем китайские устрой‑ ства ФДТ – просто для того, чтобы выяснить, насколько качественны комплектующие, из которых они собраны, и не пора ли нам начать их использовать, – говорит Лощёнов. – Пока, на мой взгляд, момент еще не наступил». Странадко же, давно работающий на аппаратах «Биоспека», уверен в их качестве. Однако и на‑ звать ненадежными приборы других компаний не может: цена выглядит привлекательно, а ста‑ тистики поломок нет. n VADEMECUM #27 (94) 3–9 августа, 2015

›

Генеральный директор Дмитрий Кряжев

›

Издатель – главный редактор Дмитрий Кряжев

ПОДПИСКА-2015 Только для фармкомпаний, находящихся на территории Российской Федерации

Уважаемые читатели! Прием редакционной подписки на второе полугодие 2015 года на журнал Vademecum (Иди со мной) продолжается

Стоимость подписки на второе полугодие 2015 года (июль – декабрь)

6 050 руб. 00 коп.

Для оформления подписки необходимо оплатить счет, указать в платежном поручении Ваши контактные данные (ФИО, телефон, адрес доставки)

Возникли вопросы: (495) 755 59 40, доб. 116 и 118, all@idffmedia.ru

›

РУ: П N012834/01 от 14.02.2011 РУ: П N012834/02 от 30.07.2007