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專題報道
2014年6月28日 星期六
美國醫療 為何令人心碎 許 多美國人都知道，美國花費在醫療保健上的費用比世界上 任何國家都多，但很少人知道，美國人的健康在許多方面 其實比其他富裕國家的公民差。艾倫 - 傑茨基博士是多倫多大 學的醫學教授，他最近寫了一篇文章，對造成美國人健康水平 低下的弊端進行了深入的分析。 編者
兩份報告值得關注 傑茨基提到了兩份重要的報告，都 是去年發布的。第一份報告是「美國的醫 療﹕1990年到2010年」，記錄了經濟合 作與發展組織成員國的死亡率和發病率趨 勢。這項研究報告發表在美國醫學協會雜 誌上。研究顯示，美國人的預期壽命和預 期健康壽命在過去20年都有所提高，但是 這些改進的步伐和別的國家相比相當慢。 1990年，美國預期壽命位列經合組織所 有國家的第20位，健康預期壽命位列經合 組織所有國家的第14位。到2010年，這 兩個數字分別下降到第27位和26位。在 心臟病﹑肺病﹑腎臟疾病﹑糖尿病﹑傷害 和殺人﹑抑鬱症﹑吸毒等多種指標中，都 顯示出美國人的健康狀況較差。 第二份報告是受美國國立衛生研究院 (National Institutes of Health)的委託， 由美國國家研究委員會(NRC)和美國醫學 研究所(IOM)進行的研究。一個專家小組 研判了17個高收入國家的健康指標，發 現美國處在同樣不佳的位置。美國男人的 預期壽命最低，美國婦女倒數第二。在某 種意義上，這些報告所說的也不是什麼新 鮮事。其實，早在1970年代，就有一批 健康分析家注意到，在美國的健康投入與 產出的效果之間存在差異。從這個角度來 說，美國可能已經做錯了很長一段時間。 但是，正如第一個報告顯示的，這種差距 在擴大。儘管在醫療方面的花費比其他任 何國家都多。美國人健康的國際排名卻很 差。第二份報告可以提供一個答案，這也 支持了研究人員長期以來的直覺﹕社會環 境的差異尤其是收入的差異，對健康會產 生很大影響。
貧困造成了健康差距 美國人的健康劣勢，其實從出生就 開始了。美國在高收入國家中的嬰兒死亡 率最高，同時還存在其他指標上的不良狀 況，比如出生體重偏低，等等。事實上， 美國孩子出生後生存到五歲的機會比出生 在任何其他富裕國家的孩子都低，這個事
德-威爾金森的研究來解釋這種差異。後者 認為，收入的不平等會對富裕者的健康也 造成不良影響。收入的巨大差距會減少我 們對別人的信任，降低我們的社會意識， 造成一種傾向，令我們對社會基礎設施的 投資不足。此外，即使是富裕的美國人也 不能隔絕於充滿超大的食物份量﹑缺乏體 力活動﹑壓力巨大的生活方式。
政策的差異也很嚴重
實幾乎肯定會衝擊到大多數美國人。但 是，是什麼原因導致美國兒童這樣糟糕的 健康狀況呢﹖我們可以做些什麼來改善這 種狀況呢﹖公共健康專家把焦點放在健康 問題的社會決定因素上。這些因素包括了 生活方式和藥物治療之外的東西，包括教 育﹑收入﹑工作保障﹑工作條件﹑童年的 發展﹑糧食安全﹑住房和社會安全網等。 美國致力於健康問題的最大慈善組織 羅伯特-伍德-約翰遜基金會前總裁史蒂芬施羅德(Steven Schroeder)曾經說過，美 國人比其他發達國家的民眾健康狀況差的 原因是貧困。美國有更多比例的窮人，而 富人和窮人之間的差距正在擴大。美國人 有17%的人口生活在貧困中，其他發達國 家的中位數是9%。30年來，美國是兒童 貧窮率最高的富裕國家。 弗吉尼亞聯邦大學的史蒂芬-伍爾夫 主持研究報告之一。他也表示，貧困是造 成美國人健康不佳的原因。 「是什麼共同 原因導致美國有更高的嬰兒死亡率﹑更多 的車禍和槍支暴力死亡﹑更多的心臟病﹑ 愛滋病﹑毒品和酒精造成的過早死亡﹖一 種可能是美國作為一個社會管理自己事務 的方式。」美國人信奉個人主義，拒絕對 影響健康的高風險行為的限制。美國人的
團結意識也較弱，特別是弱勢群體也是如 此。伍爾夫指出，美國相比其他富裕國 家，對育兒假﹑兒童早期教育等社會項目 的投資較少，人們對於納稅支持這些項目 也存在強大的阻力。美國在醫療保健方面 支出是富裕國家裡的第一，但在社會服務 開支上僅為第25。
高風險的青少年 社會力量對兒童的影響很大，同時也 會影響到成年人的健康。美國的孩子比同 類國家的孩子更容易在貧窮中長大，童年 的不良社會條件會造成很多問題。在17個 富裕的民主國家中，美國青少年的懷孕和 性傳播疾病比例最高，也有第二高的愛滋 病毒傳染率。 許多美國人對這些數字做出的反應， 可能是認為全體美國人的數據被最貧困人 口的數據拉低了。也就是說，他們知道貧 困的美國人有更壞的健康，並認為由於美 國有更多的窮人，美國比其他富裕國家的 平均健康水平更糟糕一些。但有趣的是， 即便白人﹑大學學歷﹑高收入的美國人， 有着健康的行為方式，他們的健康也比其 他富裕國家的民眾更差。 伍爾夫援引英國社會流行病學家理查
很多國家都在利用行政機構改善民眾 健康水平，包括發展全民健康保險。衛生 政策分析人士觀察到不同的政治制度對公 眾健康的影響。在大多數經濟合作與發展 組織國家，實行的是議會制，在立法機關 獲勝的多數黨組成政府。因為立法和行政 部門的這種重疊，議會對於法案有較少的 平衡手段，後者是衛生經濟學家福克斯所 謂的「特殊利益團體的檢查點」，用以阻 止或重塑法規。阻撓議事或總統否決就是 這類手段。在議會制度下，即便沒有廣泛 的政治談判也可以做出改變，而美國系統 在設計中就有這樣的平衡，以避免權力過 於集中而產生的迅速變化。 不管是什麼樣的政治障礙，除此之 外，造成美國健康劣勢的原因還包括缺乏 公眾意識。除非美國公眾真正了解這個問 題，否則很難帶來更大的改變。為什麼美 國人不知道這裡出生的兒童與其他高收入 國家相比，活到5歲的機率更低﹖也許是 因為人們相信這個問題只限於別人家的孩 子。 造成這個問題的原因是多方面的： 貧困，收入差距擴大，社會基礎設施投資 不足，缺乏健康保險，難以獲得醫療保健 服務，等等。根據可負擔醫療保健法而擴 大保險覆蓋面會有幫助，但將更多資金投 入健康護理產業並不是唯一的答案。大多 數專家估計，現代醫療保健比如醫生和醫 院的治療，對於人們的預期壽命提高只有 10%到20%的作用，其餘的都來自健康方 面的社會決定因素，特別是在嬰幼兒期的 因素。