Wrocław, dn. ………………………………………… Imię i nazwisko studenta: …………………………………… Kierunek studiów: ……………………………………………….
Nr albumu
………………………………………………. Rok studiów/stacjonarne/niestacjonarne
……………………………………………………………… Tel./e-mail: …………………………………………. Adres do korespondencji: …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………
Prodziekan WNHP UWr. dr hab. W. Jakubowski prof. UWr. Na podstawie Regulaminu studiów w UWr. z dn. 25 marca 2015 r. Uchwała 26/2015 Senatu UWr. Wniosek studenta (właściwe zaznaczyć): Przedłużenie zaliczenia przedmiotu do końca sesji poprawkowej
Wznowienie studiów w celu obrony pracy licencjackiej/magisterskiej (§ 44.1 p.7)
Wpis na semestr wyższy z powtarzaniem przedmiotu/przedmiotów (§ 37.3)
Zgoda na komisyjne sprawdzenie pracy pisemnej/na egzamin komisyjny (§ 32.1)
Powtarzanie semestru/roku (§ 38)
Udzielenie semestralnego/rocznego urlopu od zajęć (§ 42)
Anulowanie decyzji o skreśleniu z listy studentów (§ 43)
Zwrot nadpłaty za studia
Wznowienie (reaktywacja) studiów (§ 44)
Rezygnacja ze studiów Inne wnioski:
Uzasadnienie wniosku: ............................................................................................................................. ..................................... .............................................................................................. .................................................................... .................................................................................................................................................................. ...................................................................................................................................................... ............ ....................................................................................................................... ........................................... ................................................................ Data i podpis studenta
Decyzja Dziekana/Prodziekana:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
................................................... Data i podpis Dziekana/Prodziekana
- 101 -