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Volumen 10 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2010

Guillermo Orlando Sierra Sierra Rector

Jorge Iván Jurado Salgado Vicerrector

Patricia Toro Duque

Decana Facultad de Medicina

César Augusto Botero Muñoz Secretario General

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ISSN: 1657-320X Facultad de Ciencias de la Salud Universidad de Manizales Vol. 10 Nº. 2, Julio-Diciembre de 2010

La revista Archivos de Medicina es el órgano oficial de divulgación de la Facultad de Ciencias de la Salud, de la Universidad de Manizales (Manizales, Colombia, Suramérica), con periodicidad semestral (se publica en junio y diciembre). Publica temas de investigación científica y revisión de temas de medicina general y especializada, con el propósito de divulgar y debatir resultados de investigación, producidos por la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Manizales, y por entidades educativas de Caldas y en general de Colombia. El contenido de la revista está dirigido sobre todo a médicos generales y estudiantes de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud Carrera 9a. No. 19-03, of. 146 Manizales, Colombia. Teléfono 8841450 - 8842430 A.A. 868. Fax. 096-887 9680 Correo electrónico: medicina@umanizales.edu.co

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ISSN: 1657-320X Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Manizales Vol. 10 No. 2, Julio-Diciembre 2010. Luis Miguel Ramírez Restrepo (lumira@umanizales.edu.co) Editor José Jaime Castaño Castrillón (jcast@umanizales.edu.co) Editor Adjunto Gloria Inés Ciro Grisales Secretaria Gonzalo Gallego González (diagrama@umanizales.edu.co) Diseño y Diagramación Centro de Publicaciones

Comité Editorial

Patricia Toro Duque (Universidad de Manizales, Colombia) Óscar Castaño Valencia (Universidad de Manizales, Colombia) Juan Diego López Palacio (Alcaldía de Manizales, Colombia) Luis Miguel Ramírez Restrepo (Universidad de Manizales, Colombia) Genaro Morales Parra (Universidad de Manizales, Colombia) Luis Gabriel Rivas Castaño (Universidad de Manizales, Colombia) José Jaime Castaño Castrillón (Universidad de Manizales, Colombia)

Comité Científico

Sócrates Herrera (Instituto Nacional de Investigación Biomédica, Colombia) José Arley Gómez López (Universidad del Quindío, Colombia) Óscar Hernán Moscoso Ariza (Universidad Autónoma de Manizales, Colombia) José Fernando Guadalajara (Instituto Nacional de Cardiología, México)

Árbitros

Irma Rocío López (Universidad de Manizales, Colombia) Patricia Toro Duque (Universidad de Manizales, Colombia) José Jaime Castaño Castrillón (Universidad de Manizales, Colombia) María del Pilar Arango (Universidad de Manizales, Colombia) Luis Miguel Ramírez (Universidad de Manizales, Colombia) Abelardo Montenegro (Clínica Versalles, Colombia)

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Ecaes Medicina FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE MANIZALES El examen ECAES en el año 2008 fue presentado por 105 internos de la Universidad de Manizales entre un total de 4.033 en el país, los cuales lograron un promedio para la Facultad de 95,2 con una desviación de 6,5 dentro de un promedio nacional de 99,4 con una desviación de 10,3. PROCESO DE SELECCIÓN CLASIFICATORIO FACULTAD DE MEDICINA

30% INSCRIPCIONES Reunion Informativa 8:00 a.m. Aula maxima Programa anexo

ICFES

10% PRUEBA PSICOTÉCNICA

30% PRUEBA DE CONOCIMIENTO

30% ENTREVISTA

Biología 40% Matemáticas 15% Química 15% Sociales 15 % Interdisciplinar 15%

10:30 a.m. Aula máxima 179-180 285-286 138-139

3:00 p.m. Aula Máxima 179-180 285-286 138-139

De 8:00 a.m. a 12:00 m. De de 2:00 a 6:00 p.m. Sede de postgrados

Publicacion resultados

Matricula academica y financiera

Opcionales para matricula y premedico

Iniciacion labores

Según calendario académico

9:00 a.m. Aula Maxima (Programa apoyo estudiantil) Premedico 10:00 a.m. Aula 306

La Patria 018000-916216 medicina@umanizalese.edu.co

Según calendario académico

Indizada en IMBIOMED http://www.imbiomed.com Indizada en LILACS - Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud LILACS http://regional.bvsalud.org/php/index.php

Publicación admitida en el Índice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnológicas de COLCIENCIAS (PUBLINDEX)

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ISSN: 1657-320X Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Manizales Vol. 10 Nº. 2, Julio-Diciembre de 2010

Sumario

Página

Editorial Acerca del prefijo “Neuro”..................................................................................................................... 97-98 El futuro de los posgrados en la Facultad.......................................................................................... 99-100 Óscar Castaño Valencia Editor Invitado

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN Consumo y abandono del cigarrillo en personas con y sin enfermedad conocida de Bucaramanga, Colombia.................................................................. 101-109 Use and quit cigarette smoking among people with and without known illness of Bucaramanga, Colombia Adalberto Campo-Arias, Md, Msc (C), Luis Alfonso Díaz-Martínez, Md, Msc

Síndrome de Burnout y factores asociados en estudiantes de I a X semestre de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales (Colombia), 2009.................................110-126 Burnout syndrome and associated factors, in students of the Medicine Faculty in the University of Manizales (Colombia), 2009 Santiago Arango Agudelo, José Jaime Castaño Castrillón, Fis M.Sc., Carlos Jader Henao Restrepo, Diana Paola Jiménez Aguilar, Andrés Felipe López Henao, Martha Luz Páez Cala, Psic. M.Sc.

Caracterización de pacientes con insuficiencia cardíaca en el primer nivel de atención de la ciudad de Manizales (Colombia) 2005-2008................................................ 127-138 Characterization of patients withcardiac insufficiency in the first level of attention in Manizales (Colombia) 2005-2008 José Jaime Castaño Castrillón, Fis. M.Sc., José Fernando Giraldo, M.D. Mag., Hernán Darío Herrera, Juliana Jaramillo Jiménez, Juan Miguel NoreñaVillada, Maggaly Retrepo

Prevalencia de los trastornos hipertensivos del embarazo en mujeres embarazadas controladas en Assbasalud E.S.E, Manizales (Colombia), 2006 a 2008.......................................... 139-150 Prevalence of hypertensive disorders of pregnancy in pregnant women that were controlled by Assbasalud E.S.E. Manizales (Colombia), 2006-2008 MaidaLizzeth Agudelo Gil, Lina María Agudelo Ramos, José Jaime Castaño Castrillòn, Fis. M.Sc., José Fernando Giraldo, M.D., Mag., Andrés Felipe Hoyos Vélez, Ana María Lara Bucheli, Anderson Molina Salazar, Andrea Carolina Piragua Meneses, Andrés Ramos Piedrahíta.

Hallazgos en la citología vaginal y colposcopia y su asociación con infección por VPH y otros factores de riesgo para cáncer de cérvix en mujeres atendidas en entidades de Manizales (Colombia), 2000-2007........................................................................ 151-162 Findings on the Pap smear and colposcopy in relation to the HPV in women attending in Manizales (Colombia), 2000 to 2007 Ana Jasbleydys Arias Rentería, Sandra Milena Botero Baena, José Jaime Castaño Castrillón Fis, M.Sc., Jimena Chicué Prado, Daniela Díaz Ramírez, Germán Camilo Giraldo González, Ana Marcela LópezLópez, Sara Melissa Sánchez Cubillos, Oscar Alberto Villegas Arenas MD, Mónica María Zamudio.

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ARTÍCULOS DE REVISIÓN DE TEMA Nutrición enteral en el paciente crítico.............................................................................................. 163-169 Enteral nutrition in critical patients Jhon Jairo Botello Jaimes, Alejandra González Rincón

Correspondencia............................................................................................................................... 171-172 Canje Bibliográfico - Archivos de Medicina...............................................................................................173 Normatividad Archivos de Medicina.................................................................................................. 175-178 Norms Archives of Medicine.............................................................................................................. 179-182

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EDITORIAL

Acerca

del prefijo

“Neuro”

La historia de la anatomía humana refiere que H.W.GOTTFRIED WALDEYERHARTZ (1836-1921) fue el primero en introducir el término NEURONA para designar la célula fundamental del sistema nervioso. Aunque la etimología de esta palabra significa NERVIO, es el prefijo NEURO el que implica interés desde finales del siglo XIX hasta el tiempo actual. Todas las teorías relacionadas con la neurona, desde el nervismo, con fuerza y poder para obrar,es decir, con brillante eficacia, hasta la doctrina neuronal con facultad para lograr un efecto, es decir, con precisa eficiencia, dieron vida y dinámica al estudio científico del sistema nervioso y formaron las bases sólidas de lo que hoy estudiamos con el nombre de NEUROCIENCIA. La conjunción del prefijo NEURO con muchas ciencias, relacionadas o no entre sí, produjo la creación explosiva de numerosas disciplinas que desde finales del siglo XX, principalmente, permean los estudios sociales y naturales. Si fusionamos, por ejemplo, cualquier tecnología capaz de manipular el cerebro, entonces surge el extraño híbrido de NEUROTECNOLOGÍA; si combinamos neurociencia, economía con un poco de psicología se manifiesta la muy esperada NEUROECONOMÍA (asociada con el rentable y estratégico NEUROMARKETING); con la adherencia del conocimiento y comprensión del lenguaje y el mecanismo cerebral que lo facilita se expresa la NEUROLINGUÍSTICA. De igual manera, pero con ciencias diferentes, resultan la NEUROPSICOLOGÍA, NEUROBIOLOGÍA y NEUROGENÉTICA, entre muchas otras. Es probable que uno de los motivos para tantas amalgamas entre varias ciencias, con NEURO por delante, esté relacionado con la reducción del tiempo que requiere el interesado para alcanzar el título integrado. Otra de las razones, por muchos argumentada, es que el prefijo NEURO “vende mucho” y como prueba hablan de fastuosas ganancias obtenidas en operaciones y estrategias comerciales cuando trabajan con el órgano del pensamiento (cerebro) y lo ponen acertadamente al servicio de técnicas y gestiones de mercadeo. Ahora bien, sin importar otras justificaciones, que deben ser numerosas, hay que observar la presencia de dichos estudios cruzados en el mercado de la educación, la salud y la sociedad de consumo en general, con prudencia y discreción. Es de amplio conocimiento que muchos pseudoprofesionales se abrigan con “neurotítulos” para estafar y menoscabar la economía, de por sí precaria, de la gente que busca con afán y angustia algún “neurotratamiento”. Los estudiantes de medicina, los médicos generales, especialistas e interesados conscientes y lógicos en su proceder deben precisar que la investigación en neurociencia comprende fundamentalmente la clínica y la experimental. La primera es practicada ante todo por los médicos y las especializaciones médicas vinculadas con el estudio del sistema nervioso humano comprenden la NEUROLOGÍA, PSIQUIATRÍA, NEUROCIRUGÍA y la NEUROPATOLOGÍA. La segunda

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clase de investigación es campo y materia de los neurocientíficos experimentales, entre los cuales destacan: los NEUROANATOMISTAS, NEUROFISIÓLOGOS, NEUROFARMACÓLOGOS, NEUROBIÓLOGOS MOLECULARES, NEUROBIÓLOGOS DEL DESARROLLO, NEUROQUÍMICOS, NEUROETÓLOGOS y NEUROCIENTÍFICOS COMPUTACIONALES, entre otros. Sobre estos especialistas ha descansado y sigue descansando el fundamento y razonamiento de todos los tratamientos clínicoquirúrgicos del sistema nervioso central y periférico de los humanos que por sus síntomas y signos los requieran. Los neurocientíficos experimentales (Bear, Connors,Paradiso, et al, 2008) aplican cuatro etapas principales en su proceso de trabajo científico: observación, replicación, interpretación y verificación. Cada una de ellas es analizada y aplicada con rigurosa seriedad y conocimiento, y en conjunto son avaladas por protocolos de reconocimiento internacional. Hay que agregar, finalmente, que el llamado NIVEL DE ANÁLISIS, asociado con la estructura y función del cerebro y aceptado por los neurocientìficos, en sus análisis experimentales, comprende, en orden creciente de complejidad, los niveles molecular, celular, de sistemas, conductual y cognitivo.

El Editor.

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futuro de los posgrados en la

Facultad

Considero importante recordarles cuál ha sido el crecimiento de nuestra Facultad en el presente quinquenio. En la actualidad existen 700 estudiantes de los cuales 400 cursan Ciencias Básicas y los restantes Clínicas Quirúrgicas y Gineco-Obstétricas en las IPS con las cuales la Facultad y la Universidad ha firmado convenios docente asistenciales tales como: ASBASALUD LA ENEA, UNIDAD DE URGENICAS SAN JOSE, UNIDAD SAN CAYETANO Y EL HOSPITAL GERIATRICO PARA SEMIOLOGIA; EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA CRUZ ROJA Y SU CASA ESTUDIO PARA PEDIATRIA, LA CLINICA VERSALLES, PARA MEDICINA INTERNA, EL HOSPITAL S.E.S PARA CIRUGIA e INTERNADO, LA CLINICA PSIQUIATRICA SAN JUAN DE DIOS PARA PSIQUIATRIA, LA CLINICA SAN MARCEL, EL HOSPITAL SANTA SOFIA Y LA CASA ESTUDIO, PARA GINECO-OBSTETTRICIA; EL INSTITUTO DEL CORAZON, EL HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTADE IBAGUE, EL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE ARMENIA, EL HOSPITAL MILITAR CENTRAL DE BOGOTA, EL HOSPITAL PABLO TOBON URIBE DE MEDELLIN, EL INSTITUTO NACIONAL DE VACUNAS DE CALI, EL HOSPITAL SAN MARCOS DE CHINCHINA, EL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE RIOSUCIO, Y EL HOSPITAL SAN FELIX DE LA DORADA, todos ellos para que nuestros médicos internos efectúen las rotaciones de: Medicina Interna, Cirugía, Pediatría, Urgencias, Gineco-obstetricia Psiquiatría y Consulta Externa, que son rotaciones consideradas por nuestro Consejo de Facultad como fundamentales, antes que el estudiante empiece a engrosar la lista de egresados una vez haya obtenido su respectivo título de Médico. Asimismo considero conveniente expresarles mi criterio, en el sentido que con la sentencia 760 de la Honorable Corte Constitucional al homologar el POS del Régimen subsidiado con el contributivo, se hizo lo que en algunos sectores se denomina, “un retoque cosmético”, de las leyes 100 del 93 y la 1122 del 2007 puesto que hasta la fecha, hoy 17 años después de implantada la primera, únicamente se han obtenido unos pírricos, paupérrimos y desteñidos resultados en salud. Del análisis del acuerdo 03, que es considerado el nuevo pos de salud de los colombianos, solo se lograría la consolidación del engrosamiento económico de las EPS quienes por obra mágica, convirtieron a nuestros pacientes en clientes, logrando así la forma de acrecentar sus índices de productividad económica, a costa de la pauperización de nuestra profesión médica. Aspiro igualmente a que nos quede solo, como secuela de la fallecida Emergencia Social, la posibilidad de reestructurar la criticada Ley 100 y que aparezca de nuevo el Ministerio de Salud, que tantos beneficios le prestó al pueblo colombiano y a nuestra digna profesión médica.

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Finalmente, siento la obligación de expresarles que el futuro de nuestra Facultad va dirigido a la iniciación de los postgrados medico-quirúrgicos una vez que nos sea concedida por CONACES la acreditación de alta calidad. Además, pienso, en contravía de las pretensiones de las EPS, quienes aprovechando el déficit de especialistas que actualmente existe en el país, pretenden incursionar en la Educación Médica, cuando sólo ella debe ser brindada por la Universidad, respetándose así los principios de autonomía universitaria, considerada en la Carta Magna, puesto que sólo somos nosotros quienes debemos titular a los especialistas y no aquellas entidades que aspiran únicamente a incrementar su productividad económica, a costa no sólo del médico general, sino también de los especialistas, pretensión ésta que, en mi concepto, oscurece el panorama de nuestro gremio médico general y especializado en la salud de los colombianos, siempre y cuando nosotros colectiva y oportunamente, no lancemos el grito de protesta, en aras de corregir, tan injusta pretensión.

Óscar Castaño Valencia Editor Invitado

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Artículo de Investigación

Consumo

y abandono del cigarrillo en personas con y sin enfermedad conocida de Bucaramanga, Colombia Adalberto Campo-Arias, Md, Msc (C)* Luis Alfonso Díaz-Martínez, Md, Msc** Remitido para publicación: 29-07-2010 - Aprobado para publicación: 30-11-2010.

Resumen Antecedentes: Algunos estudios sugieren que las personas continúan el consumo de cigarrillo a pesar de presentar una condición médica. En las enfermedades más frecuentes, el consumo de cigarrillo empeora el pronóstico; sin embargo, el consumo y el abandono de cigarrillo en personas con enfermedad médica no se ha investigado en la población general colombiana. Objetivo: Comparar la prevalencia de consumo actual y de abandono del cigarrillo en adultos, con y sin enfermedad médica de la población general de Bucaramanga, Colombia. Método: En este estudio transversal se indagó el consumo diario de cigarrillo, durante el último mes y alguna vez en la vida, y la presencia de enfermedades médicas. Mediante regresión logística se controlaron factores de confusión. Resultados: Se entrevistaron 2,496 personas. La media de la edad fue 38.0 años (DE=13.5); 69.7% mujeres; y la media de la escolaridad, 9.2 años (DE=4.1). Se encontró que 10.0% eran fumadores actuales; 16.1% eran exfumadores; y 16.3% presentaba una enfermedad médica. El consumo actual de cigarrillo fue similar en personas con y sin enfermedad (OR=0.87; IC95% 0.58-1.3), después de controlar por posibles confusores. La frecuencia de exfumadores fue mayor en las personas con enfermedad médica que las que no tenían enfermedad; pero, la diferencia no alcanzó significancia estadística (OR=1.3; IC95% 0.93-1.7), después de controlar por variables confusoras.

Campo Arias A., Diaz Martinez L. A. Archivos de Medicina. Volumen 10 Nº 2. ISSN: 1657-320X julio-diciembre de 2010. Universidad de Manizales. Manizales (Colombia).

* Grupo de Investigación del Comportamiento Humano, Instituto de Investigación del Comportamiento Humano, Bogotá, Colombia. Correspondencia: Adalberto Campo-Arias, Calle 58 No 5-24, oficina 202, Bogotá, Colombia. Teléfono: (57) 1- 211 47 65 - Fax: (57) 1- 249 74 69 Correo electrónico: campoarias@comportamientohumano.org ** Grupo de Neuropsiquiatría UNAB; Universidad Autónoma de Bucaramanga, Colombia Consumo y abandono del cigarrillo en personas con y sin enfermedad conocida de Bucaramanga...

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Conclusiones: En población general, las prevalencias del consumo y del abandono del cigarrillo son similares en personas con y sin enfermedad médica. Es necesario promover el abandono del cigarrillo en todas las poblaciones. Palabras claves: Tabaquismo, enfermedades médicas, prevalencia, adultos, población general Arch Med (Manizales) 2010; 10(2): 101-109

Use and quit cigarette smoking among people with and without known illness of Bucaramanga, Colombia Summary Background: Some studies report people continue smoking, although, they suffer from a medical condition. In the most common diseases, cigarette smoking worsens the prognosis, however, continuing and smoking have not been investigated in the Colombian general population. Objective: To compare the prevalence of current and former cigarette smoking among adults with and without known diseases from the general population of Bucaramanga, Colombia. Method: The present cross-sectional study was done with a sample of adults. It was investigated ever- and last-month daily cigarette smoking, and diagnosed diseases. Non-conditional logistical regression was computed to control confounding variables. Results: A total of 2,496 people were interviewed. The mean age was 38.0 years (SD=13.5); the mean education years was 9.2 (SD=4.1); 69.7% were women; and 58.1% were married. A total of 10.0% of participants were daily cigarette smokers; 16.1% were ex-smokers; and 16.3% suffered from a diagnosed disease. The current cigarette smoking was similar both people with a known disease and people without one (OR=0.87; 95%CI 0.58-1.3) after controlling confounding variables. The frequency of ex-smokers was higher among people with a diagnosed disease than people with any condition; however, the difference was not statistically significant (OR=1.3; 95%CI 0.93-1.7); after confounding factors. Conclusions: In the general population, use and quit cigarette smoking prevalence are similar among people with and without diagnosed disease. It is necessary to promote smoking cessation in all populations. Key words: Smoking, medical condition, prevalence, adults, general population

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Artículo de Investigación

Introducción El consumo de cigarrillo (fumar) es la forma más frecuente de uso de tabaco en todo el mundo. En este artículo se considerarán sinónimos consumo de cigarrillo y consumo de tabaco. Muchas personas inician y mantienen en el consumo de tabaco a pesar de conocer los efectos negativos más importantes asociados a este uso (1). El consumo diario de cigarrillo es un problema prioritario de salud pública que se presenta en promedio en el 30% de la población mundial. En Colombia, aproximadamente el 25% de la población ha consumido por lo menos un cigarrillo durante el último mes (2). El consumo regular de cigarrillo es un comportamiento complejo que se explica por la interacción de factores constitucionales y medioambientales, con la inclusión de las características de personalidad (3,4). De la misma forma, la presencia de trastornos mentales comunes (trastornos de ansiedad y depresivos) afectan en forma relevante el inicio y el mantenimiento del uso de tabaco (5). No están disponibles investigaciones que presenten datos sobre el consumo y el abandono del cigarrillo en personas de la población general con enfermedad diagnosticada. Algunos estudios con poblaciones clínicas muestran que la prevalencia de consumo de cigarrillo se disminuye en forma espontánea con el diagnóstico de una enfermedad, en consecuencia, se incrementa el número de personas exfumadoras (6-9). De la misma forma, otras investigaciones muestran que la existencia de una enfermedad como el asma no disminuye la frecuencia de inicio de consumo de cigarrillo (10, 11). Otras informan que dicha prevalencia se mantiene estable ya que la mayoría de los fumadores regulares continúan el consumo a pesar de los efectos negativos para la propia salud y de recibir una intervención formal farmacológica o psicosocial para abandonar el consumo (6, 8). Un número significativo de estos pacientes subestiman la relación entre la enfermedad diagnosticada y

el consumo de cigarrillo, incluso en aquellas enfermedades directamente relacionadas con el uso habitual de tabaco (6, 12). Hasta la fecha, no se ha estimado la prevalencia de consumo y el abandono del consumo de cigarrillo en personas con enfermedad médica. Es importante conocer el número de personas que continua el consumo de cigarrillo en personas con condiciones médicas con el propósito de diseñar estrategias especiales para promover el abandono y permanecer en la abstinencia en esta población. El objetivo del presente informe es presentar la comparación de la prevalencia de consumo y del abandono del cigarrillo en una población adulta no institucionalizada, con y sin enfermedades diagnosticadas, en edades comprendidas entre los 18 y 65 años de Bucaramanga, Colombia.

Materiales y métodos Se diseñó un estudio poblacional, observacional, analítico, transversal para investigar algunos comportamientos relacionados con la salud en personas adultas no institucionalizadas entre 18 y 65 años de edad. El proyecto de esta investigación fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Bucaramanga. Se solicitó a todos los participantes la firma de un consentimiento informado después de recibir una explicación y comprender los objetivos de esta investigación, que la participación era completamente voluntaria y se garantizaría toda la confidencialidad como lo estipulan las normas colombianas vigentes para la investigación en salud. Se realizó un muestreo probabilístico multietápico que tomó en forma aleatoria un total de 3,670 predios de los 64,206 registrados oficialmente en el Plan de Ordenamiento Territorial de Bucaramanga, Colombia. En caso de existir más de una residencia por predio se

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escogió, igualmente al azar, una vivienda de dicho predio. Inmediatamente, si se aceptaba el abordaje inicial, se hizo un listado de todas las personas adultas entre 18 y 65 años residentes en el hogar. Y por el último, se tomó por azar una persona en cada casa participante. Las selecciones se hicieron con la ayuda de listas de número aleatorios extraídas de Epi-Info 6.04. No se realizó un muestreo estratificado por nivel socioeconómico porque está información no estaba disponible, dado que en Colombia se asigna un estrato a cada residencia y no a todo un sector. Se excluyeron sistemáticamente las personas que mostraban discapacidades físicas o cognoscitivas que limitaran el diligenciamiento de la parte autoadministrada de cada cuestionario. El formulario estuvo constituido por una primera parte aplicada por un encuestador entrenado con más de 11 años de educación formal, que indagaba las características sociodemográficas, el consumo diario de café, el consumo de cigarrillo y la presencia de enfermedad diagnosticada; y una segunda parte autoaplicada representada por el Cuestionario General de Salud (GHQ-12, de la sigla en inglés) para reconocer probables trastornos mentales comunes (trastornos de ansiedad y depresivos) (13), el cuestionario CAGE para identificar posibles casos de consumo abusivo de alcohol (14) y el cuestionario autoadministrado de la entrevista estructurada para los trastornos de personalidad del eje II del DSM-IV (del inglés, Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Psiquiátrica Americana, cuarta edición) (SCID-II) para identificar las características de personalidad más relevantes (15). Se consideraron como fumadores a las personas que informaron consumo diario de cigarrillo durante el último mes y como exfumadores a quienes negaron consumo actual de cigarrillo después de haber sido fumadores (consumo diario durante al menos un mes) alguna vez en la vida. El GHQ-12 fue diseñado por la Organización Mundial de la Salud para investigar trastornos

Volumen 10 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2010 mentales comunes (altamente prevalentes en la población general) y mostró buena validez y confiabilidad en la validación en español (13). Es un cuestionario autoaplicado que se consta de doce items de respuesta tipo ordinal de cero a tres y puntuaciones totales en el rango de cero a 36. Se tomó como punto de corte once, como lo sugiere la validación de la versión en español para América Latina (13). No obstante, para garantizar en parte la validez de la medición en la muestra estudiada se le determinó el coeficiente de alfa de Cronbach. El CAGE es un instrumento cuyo nombre es un acrónimo que tomas de las iniciales en inglés de crítica social (C), los sentimientos de culpa (A), ingesta matutina (G) y la necesidad percibida de abandonar el consumo de alcohol (E). Es una escala autoadministrada que consta de cuatro preguntas de respuesta dicotómica (14). Este cuestionario se validó para la población general de Bucaramanga (15). Sin embargo, para conocer el comportamiento psicométrico de la escala en esta muestra de participantes se calculó el coeficiente de la fórmula 20 de Kuder-Richardson, medida indicada para conocer la consistencia interna de una escala dicotómica. Las características importantes de personalidad se documentaron con el cuadernillo diligenciado del SCID-II. Este es un cuestionario formado por 119 preguntas dicotómicas que abordan como se ha sentido o comportado habitualmente la persona durante muchos años. Las características de personalidad se clasificaron en tres grandes grupos que no son mutuamente excluyentes. El grupo A que se abarca comportamientos extraños o excéntricos e incluye características esquizoides, esquizotípicos y paranoides. El grupo B que agrupa las personas extrovertidas e impulsivas y abarca características antisociales, histriónicas, límites y narcisistas. Y el grupo C incluye a individuos marcadamente introvertidos, ansiosos y temerosos e implica características dependientes, depresivas, evitativas,

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Artículo de Investigación pasivo-agresivas y obsesivo-compulsivas. Se tomaron como características relevantes de un grupo cuando se alcanzó el punto de corte para la evaluación clínica de alguno de los trastornos. El punto de corte varió entre tres y cinco, según las características cuantificadas. Sólo se cuantificaron características marcadas de personalidad, y no trastornos de personalidad, porque no se realizó una entrevista clínica estructurada para corroborar el diagnóstico de trastorno de personalidad (16). Para el modelo descriptivo se calcularon porcentajes para las variables categóricas y; medias y desviación típica (DT), para las continuas. En el análisis bivariado se determinaron razones de disparidad (OR) con intervalos de confianza del 95% (IC95%) para estimar las asociaciones de las variables categóricas con el consumo diario de cigarrillo actual o alguna vez en la vida y con la presencia de enfermedad médica, en forma independiente. Igualmente, para variables cuantitativas, se aplicó la prueba de t de Student para comparar promedios de edad, en forma separada para informar o no una condición médica, después de comprobar la distribución normal de los datos con la prueba de Shapiro-Wilk y la homogeneidad de la varianza con la prueba de Levene. En el análisis multivariado se tomó como variable dependiente al consumo diario de cigarrillo actual o alguna vez en la vida y como variable independiente la presencia de una enfermedad médica. Se tomaron como covariables todas las que mostraron una asociación menor de 0.20 y que durante el proceso de modelamiento mostraron valores de probabilidad menores 0.05 o producían cambios mayores del 10% en el estimado de la asociación a una condición médica, como lo recomienda Greenland. Finalmente, se estimó la bondad del ajuste con la prueba de HosmerLemeshow. Todos los datos se procesaron y analizaron con el paquete estadístico STATA para Windows 9,0.

Resultados Un total de 2,496 personas participaron en el presente estudio. La media para la edad fue 38.0 (DE=13.5) y para la escolaridad de 9.2 (DE=4.1) años (tabla 1). El nivel de secundaria y el universitario se unieron en una sola categoría para el análisis, lo mismo que los estratos medio y alto. Los instrumentos mostraron buena confiabilidad; la consistencia interna del GHQ-12 fue 0.779 y la del CAGE fue 0.789. Se encontró que 250 personas (10.0%) eran fumadoras actuales; y 402 (16.1%), exfumadoras. Se observó que 408 personas (16.3%) presentaban una enfermedad diagnosticada. Las enfermedades más comunes fueron hipertensión arterial en 203 personas (8.1%) y diabetes mellitus en 65 personas (2.6%). Un total de 18 personas (0.7%) informó una segunda enfermedad médica; 15 pacientes con diabetes informaron hipertensión arterial asociada, dos pacientes una enfermedad endocrina (hipotiroidismo) y un paciente migraña. En el análisis bivariado se observó que la media para la edad de las personas fumadoras actuales con enfermedad médica fue significativamente menor que la de las personas nunca fumadoras con enfermedad médica [44.4 años (DE=13.8) vs. 46.2 (DE=13.9); t de Student con p<0001]. Igualmente, se hallaron diferencias significativas en relación con el sexo, situación de empleo, estado marital, nivel educativo, estrato socioeconómico, características de personalidad del grupo B, consumo diario de cafeína, consumo abusivo de alcohol y trastornos mentales comunes. Estas variables se consideraron para el análisis multivariado. La prevalencia de consumo diario actual de cigarrillo fue similar en las personas con enfermedad diagnosticada y en quienes negaron alguna enfermedad (8.5% vs. 10.4%, respectivamente; OR=0.80; IC95% 0.55-1.2). La media para la edad de las personas exfumadoras con enfermedad médica fue sig-

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Tabla 1. Características demográficas las personas participantes Característica Sexo

Frecuencia

%

1.740

69.7

756

30.3

Con pareja estable

1.449

58.1

Sin pareja Escolaridad

1.047

41.9

Femenino Masculino Estado marital

Primaria

744

29.8

1.199

48.0

Universitaria Estrato socioeconómico

553

22.2

Bajo

716

28.7

1.692

67.8

88

3.5

Empleo remunerado

1.271

50.9

Sin empleo remunerado

1.225

49.1

Secundaria

Medio Alto Ocupación

nificativamente mayor que la de las personas nunca fumadoras con enfermedad médica [50.9 años (DE=11.6) vs. 46.2 (DE=13.9); t de Student con p<0001]. De la misma forma, se observaron diferencias significativas en relación con el sexo, situación de empleo, características de personalidad del grupo B, características de personalidad del grupo C, consumo diario de cafeína, consumo abusivo de alcohol y trastornos mentales comunes. Estas variables se consideraron para el ajuste en el análisis multivariado. La prevalencia de exfumadores fue mayor en las personas con enfermedad diagnosticada que en quienes negaron enfermedad, 24.8% frente a 16.5%, OR=1.7; IC95% 1.3-2.2. En el análisis multivariado se observó que la prevalencia de consumo actual de cigarrillos era comparable en personas con enfermedad médica y sin enfermedad médica (OR=0.87; IC95% 0.58-1.3), aún después de ajustar por las covariables: edad, sexo, ocupación, estado marital, escolaridad, consumo de café, consumo abusivo de alcohol y

trastorno mental común. El intervalo de confianza incluyó la unidad que indicó similitud entre los grupos. El modelo ajustaba en forma adecuada (Prueba de Hosmer-Lemeshow, X 2=1,989.1 gl=1,946; p=0.196). Se espera que en esta prueba la probabilidad sea mayor de 0.05 para mostrar que no existen diferencias sustanciales entre el modelo que le propuso y la realidad. La diferencia en la prevalencia de exfumadores en personas con una condición médica y sin ella no fue significativa (OR=1.3; IC95% 0.93-1.7); después de ajustar por las covariables: edad, sexo, escolaridad, ocupación, características de personalidad del grupo B y del C, consumo de café, consumo abusivo de alcohol y trastorno mental común. El intervalo de confianza incluye la unidad lo que indica grupos similares. El modelo ajustaba en forma adecuada (Prueba de HosmerLemeshow, X2=2,035.6 gl=1,958; p=0.079). El valor de probabilidad fue mayor que 0.05 lo que indicó que es modelo era suficientemente válido.

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Artículo de Investigación

Discusión En el presente estudio se observa que las personas que presentan una enfermedad médica el consumo actual de cigarrillo es similar al encontrado en personas sin enfermedad. De la misma forma, la frecuencia de exfumadores fue parecida en personas enfermedad y sin enfermedad diagnosticada. Los resultados de esta investigación sugieren que las personas de la población general con enfermedades diagnosticadas mantienen el consumo de cigarrillo a pesar de conocer que muchas de estas enfermedades se empeoran con el uso habitual de tabaco. Este hallazgo es consistente con lo que informan todos los estudios mundiales en el contexto clínico. La mayoría de los pacientes, entre el 70.0 y 75.0%, persisten en el consumo, aún después de una hospitalización por enfermedades como angina de pecho, infarto del miocardio o accidente vascular cerebral (17-24). El consumo diario de cigarrillo es más que un hábito. La mayoría de los pacientes que no pueden abandonar el consumo de cigarrillo, a pesar de las consecuencias negativas sobre la propia salud. La mayoría de los pacientes que no pueden abandonar el consumo de cigarrillo reúnen con alta frecuencia criterios para dependencia a la nicotina (25). Este grupo de pacientes necesita intervenciones más estructuradas y especializadas, farmacológicas y psicosociales, para dejar en forma definitiva el consumo de cigarrillo (26). Es de capital importancia que médicos generales y especialistas identifiquen a los pacientes fumadores en la evaluación clínica diaria y consignen esta información en la historia como otro signo vital, con el propósito de promover la abstinencia en los no fumadores y exfumadores y el abandono en los pacientes que fuman actualmente (27). Solberg et al. encontraron que las personas

fumadores consideraron la atención médica más satisfactoria cuando la atención incluyó la promoción del abandono del consumo de cigarrillo (28). Los estudios muestran que la intervención mínima en la consulta diaria explica un porcentaje importante del abandono del consumo de cigarrillo, posiblemente en el grupo de fumadores que no reúnen criterios para dependencia a la nicotina (29, 30). La intervención mínima o básica en la promoción del abandono de cigarrillo (Cinco ases) en atención primaria consiste en: averiguar sistemáticamente el consumo en todos los pacientes, apreciar la magnitud del consumo, aconsejar el abandono, ayudar el proceso de abandono y acordar un proceso de seguimiento (31). Sin duda, es necesario que estudiantes de medicina y de otros profesionales de la salud conozcan la intervención mínima para promover la abstinencia y la estrategia básica para motivar el abandono del consumo de cigarrillo en todos los pacientes que se atienden diariamente. Estas intervenciones son costo-efectivas si se miran desde la perspectiva de la salud pública (32). De la misma forma, se precisa de una evaluación integral porque es muy frecuente encontrar otros comportamientos de riesgo para la salud en pacientes fumadores y pueden entorpecer la respuesta a cualquier tipo de intervención (33). El aporte más importante de este estudio es mostrar que la presencia de enfermedades médicas más frecuentes en la población general no afecta en forma significativa el consumo de diario de cigarrillo, después de ajustar por variables de confusión en un modelo multivariado. Sin embargo, esta investigación tiene las limitaciones propias de una investigación transversal que no puede establecer la dirección de la asociación. Limitar la indagación de la enfermedad al autoinforme de la persona entrevistada sin considerar la severidad y el tiempo de evolución de la misma. Estos factores pueden influir la persistencia en el consumo. Es posible que las personas con

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enfermedades leves estén menos motivadas a abandonar el consumo. Se concluye que la prevalencia de fumadores y de exfumadores en personas con enfermedad médica es similar a la observada en personas sin enfermedad. Es preciso promover el abandono del cigarrillo en esta población con el propósito de reducir los riesgos asociados al consumo habitual.

Agradecimientos Este trabajo lo financió el Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación (Colciencias) y la Dirección de Investigaciones de la Universidad Autónoma de Bucaramanga (Código 12410416422 y contrato RC 401-2004).

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Síndrome

de Burnout y factores asociados en estudiantes de I a X semestre de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales (Colombia), 2009 Santiago Arango Agudelo*, José Jaime Castaño Castrillón, Fis M.Sc.**, Carlos Jader Henao Restrepo¨, Diana Paola Jiménez Aguilar¨, Andrés Felipe López Henao¨, Martha Luz Páez Cala, Psic. M.Sc***

Remitido para publicación: 15-08-2010 - Versión corregida: 30-09-2010 - Aprobado para publicación: 30-11-2010.

Resumen Antecedentes: El Síndrome de Burnout consiste en una sensación de agotamiento, decepción, pérdida de interés y eficacia por la actividad académica, que puede presentarse en estudiantes de Medicina, a quienes las características de su formación les resulta agobiante. Por ello es necesario investigar la prevalencia de dicho síndrome en los estudiantes de Medicina de la Universidad de Manizales. Materiales y métodos: Estudio de corte transversal, con una muestra probabilística de 234 estudiantes de Medicina de la Universidad de Manizales (Manizales, Caldas, Colombia). El presente estudio identifica y analiza la prevalencia de SDP, estrés, depresión y ansiedad, su correlación y factores asociados, en estudiantes de I a X semestre de Medicina, matriculados en el segundo periodo académico del 2009. Resultados: En los participantes, 39.1% hombres y 60.9% mujeres, provenientes en mayor porcentaje del departamento de Caldas (42.3%), se evidenció un 34% de Burnoul, con frecuencias máximas por componente agotamiento alto 42.3%, eficacia alta 39% y cinismo bajo 35.7%. Se encontró un 60.5% de ansiedad, 30.5% de depresión, 11.8% de riesgo suicida, y un promedio de 40% de acoso laboral. Las tres componentes del síndrome mostraron relación significativa con estrés de examen, ansiedad, depresión y acoso laboral. No se encontró relación con género, estado civil, y consumo de alcohol.

Arango Agudelo S., Castaño Castrillón J. Henao Restrepo C. Jimenez Aguirre D. Lopez Henao A. Páez Cala M. Archivos de Medicina. Volumen 10 Nº 2. ISSN: 1657-320X julio-diciembre de 2010. Universidad de Manizales. Manizales (Colombia).

* Estudiante X Semestre, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales. ** Profesor Titular, Director Centro de Investigaciones, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales, Carrera 9° 19-03, Tel. 8879680,E.688, Manizales, Caldas, Colombia. Correo: jcast@umanizales.edu.co. *** Profesora Asociada, Facultad de Psicología, Universidad de Manizales. Correo: marthapaez315@yahoo.es.

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Artículo de Investigación Conclusiones: La presencia de Síndrome de desgaste profesional es evidente, lo que sugiere tomar medidas que lleven a correctivos en los procesos de formación y enseñanza de la Medicina. Palabras claves: agotamiento profesional, trastornos de la adaptación, eficiencia, estudiante de medicina, suicidio. Arch Med (Manizales) 2010; 10(2): 110-126

Burnout syndrome and associated factors, in students of the medicine faculty in the University of Manizales (Colombia), 2009 Summary Background: The burnout syndrome consists in a feeling of exhaustion, disappointment, lost of interest and efficacy for the academic activity, which may occur in medicine students, to whom the characteristics of their study may be oppressive. Therefore it is necessary to investigate the prevalence of such syndrome in medicine students at the University of Manizales. Materials and Methods: Cross-sectional study, with a probabilistic sample of 234 medicine students at the University of Manizales (Manizales, Caldas, Colombia). The present study identifies and analyzes the prevalence of burnout syndrome, stress, depression and anxiety, their correlation and associated factors in students enrolled in I - X semester of Medicine, registered in the second half of 2009. Results: The participants, 39.1% men and 60.9% women, whom in a greatest percentage (42.3%) come from the Caldas department (Colombia), a 34% of burnout syndrome was evidenced, with max frequencies of high exhaustion component (42.3%), high effectiveness (39%) and low cynicism (35.7%). 60.5% of anxiety, 30.5% of depression, 11.8% of suicidal risk, and an average of 40% sexual arrestment was found. The 3 components of the syndrome showed a significant correlation with exam stress, anxiety, depression, and mobbing. No relation with gender, civil status, and alcohol consumption was found. Conclusions: The presence of burnout syndrome is evident, suggesting the need to take corrective actions that lead to better methods of medical education. Keywords: burnout, professional adjustment disorders, efficiency, medical student, suicide.

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Introducción Niveles inusualmente altos de estrés y depresión en estudiantes de Medicina tienen implicaciones importantes que se extienden más allá de la educación médica. Los médicos tienen tasas de suicidio, estrés, depresión y ansiedades más altas que la población general y otros profesionales. Actualmente para referirse a estas patologías y su asociación se habla del síndrome de Burnout.1,2,3,4,5 A partir del año 1977 se comienza a hablar del síndrome de Burnout como una respuesta al estrés crónico sufrido en un contexto laboral. Lo que más llama la atención de este síndrome es el alcance de sus síntomas, ya que la manifestación del mismo conlleva consecuencias negativas para el individuo y la organización. Estas consecuencias, está demostrado, se presentan en otros escenarios diferentes al laboral, por ejemplo en el ámbito estudiantil, en particular en los estudiantes de Medicina, disciplina exigente que somete a sus educandos a grandes y diversas jornadas de aprendizaje, con un componente alto de ansiedad, estrés y depresión.1,2,3,6,7,8 Este síndrome de Burnout produce consecuencias negativas, tanto personales como laborales en los médicos y estudiantes de Medicina. Estudios internacionales han evidenciado una alta incidencia de este síndrome en el campo formativo y laboral de la salud, situación que obliga a profundizar en esta patología.9,10,11,12, 13, 14,15 Es de resaltar que se ha trabajado muy poco con los problemas emocionales de los estudiantes de Medicina durante su entrenamiento y después de iniciar la práctica profesional, además es evidente, que el síndrome de Burnout está presente en todos los sectores laborales, al igual que en las diversas facultades que componen el camous universitario. Sin embargo, según Adams, se ha apreciado notablemente que la escuela de Medicina es un ambiente estresante superior al estrés que se puede generar en

Volumen 10 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2010 otras carreras universitarias; por ello el estrés y el síndrome de Burnout entre los estudiantes de Medicina debe ser reconocido.3,4,5,9,10,14,15 Sumado a la problemática anteriormente descrita, diversos estudios son claros en demostrar que la depresión asociada al síndrome de Burnout es común entre los adultos jóvenes, pero no es una parte normal del proceso de maduración ni tampoco es una parte normal del proceso del entrenamiento médico.16,17, 18, 19, 20 Los estudios son claros en afirmar que múltiples variables afectan la incidencia de este síndrome, entre estas variables se encuentra el género. No existe acuerdo en el estado civil, ya que algunos han mostrado que las personas solteras tienen mayor agotamiento emocional, menor realización personal y mayor despersonalización que las que están casadas o conviven con parejas estables. También se sugiere que la existencia de hijos puede determinar la resistencia al síndrome.21, 22, 23, 24,25 Numerosas investigaciones se han centrado en las manifestaciones clínicas del síndrome de Burnout, encontrando fuerte relación con la patología psicosomática que afecta en gran medida la calidad de vida y las distintas áreas de funcionamiento social, familiar, académico, laboral de las personas que lo experimentan.26, 27, 28, 29, 30

Según estudios realizados en la universidad de Washington por Bughi, BS, Sumcad, y Bughi en el año 2006 el síndrome de Burnout se asocia con la forma de vida e influye en la salud física y mental. A su vez estos estudios afirman que entre los 12 puestos de trabajo que experimentan síndrome de Burnout en los Estados Unidos, ocho se encuentran en el campo de la Medicina, sugiriendo así que la experiencia significativa de síndrome de Burnout de los Médicos a lo largo de su carrera médica, puede estar asociado con morbilidad psicológica y factores tales como ansiedad, depresión y el abuso de drogas.3,31,32,33,34,35 De igual manera, investigaciones realizadas por Castaño7 et. al. en Pensilvania, USA (2006),

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Artículo de Investigación Bughi3 et. al. en California, USA (2006), León8 et. al. en Bogotá, Colombia (1986) y Borda9 et. al. en Bucaramanga, Colombia (2007) señalan la importancia del afrontamiento del estrés laboral y la prevención del síndrome de Burnout y han observado que es necesario considerar elementos tales como la procedencia y la diferenciación de los vínculos formales ( entre compañeros) e informales (amigos íntimos y familiares). Desde una perspectiva de género y como ya se mencionó anteriormente estudios realizados en universidades de Carolina del Norte (USA) en el año 2006 y concordando con las variables sociodemográficas, evidencian que las estudiantes arrojaron mayor nivel de ansiedad en comparación con sus compañeros masculinos. Estudios realizados en la Universidad Militar Nueva Granada (Colombia) arrojan que la sintomatología depresiva es importante en la población estudiantil médica, con una prevalencia de síntomas depresivos leves 26.1%, moderados 21.7% y 5.4 % para los severos, con una prevalencia global de 53.2%, lo que demuestra que el síndrome de Burnout en estudiantes de Medicina es generalizado, como lo confirman muchos estudios 3,11,36,37,38,39,40 Existe una importante relación entre la depresión, la ansiedad y el estrés con el rendimiento académico, que indica que hay una alta prevalencia de enfermedades psiquiátricas en los estudiantes de Medicina, y que las mismas afectan más a estos estudiantes que al resto de la población estudiantil; igualmente estas situaciones llevan a un agotamiento mental y nervioso que en consecuencia conlleva a deficientes calificaciones.41, 42, 43, 44, 45 El aumento de la concienciación del estrés y la intervención temprana puede prevenir el desgaste y mejorar la prestación de atención de salud. Las escuelas de Medicina están llamadas a identificar y ayudar a sus estudiantes a manejar el estrés por las implicaciones favorables para su rendimiento académico.46, 47 Los aspectos de la responsabilidad también pueden jugar un papel significante en la pre-

disposición de los médicos para experimentar el síndrome de Burnout y en una perpetuación de este fenómeno.48, 49 Por último y para finalizar este preámbulo,la mayor parte de los estudios hispanoamericanos que se han ocupado del tema de la ‘salud mental’ de los estudiantes de Medicina señala la existencia de una enfermedad laboral a la cual se le ha denominado: síndrome de Burnout, que puede ser una de las causas por las cuales se da incapacidad. El estrés plantea un serio problema, no solo para los médicos en buen estado sino también para la calidad del cuidado de los pacientes.50, 51, 52. 53, 54, Teniendo en cuenta todo lo anterior, se plantea la presente investigación, que pretende medir el síndrome de Burnout, y factores asociados en estudiantes de pregrado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales (Caldas, Colombia, Suramérica)

Materiales y métodos Se realizó un estudio de corte transversal. La población de estudio consistió en 234 estudiantes regulares, de I aX semestre de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales (Manizales, Colombia).Esta población fue escogida mediante un muestreo probabilístico estratificado por género, sobre la población de estudiantes de esta facultad (618 estudiantes regulares en el 2° semestre del 2009). Los parámetros de muestreo fueron: frecuencia esperada 9.1%9, peor frecuencia esperada 12%, y nivel de significancia 95%. La muestra se calculó empleando la utilidad Statcalc del programa Epiinfo 3.3 (CDC, Centers fordisease control and prevention), la sección correspondiente a Samplesize and power, populationsurvey. En la realización del estudio se tuvieron en cuenta las siguientes variables: Edad (años), género (masculino,femenino), semestre que

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Medicina

cursa (I a X), estado civil (soltero, tiene pareja, casado, separado, viudo), procedencia (departamento, municipio),ingresos mensuales (dinero mensual extra para gastos de estudio),personas con las que vive (solo, pareja, compañeros, casa de familia, familia nuclear, familia extensa), número de personas con las que convive, funcionalidad familiar (medida mediante el APGAR47 familiar, con las categorías de buena, moderada y mala funcionalidad familiar), escala hospitalaria de ansiedad y depresión 55,56, antecedentes de salud (si, no),antecedentes de enfermedad crónica (si, no, ¿cuál?), tratamiento recibido (si, no), tipo de tratamiento (enfermedad general, psiquiátrico, psicológico), actividades extracurriculares (si, no, ¿cuál? , número de horas semana), ¿Cómo considera su promedio académico? (bueno, regular, malo), número de materias repetidas, promedio académico, Burnout medido con el MaslachBurnoutInventory en su versión para estudiantes (MBI-SS)57, 58 validado en población española en41,(dimensiones: agotamiento, eficacia profesional, cinismo:alto, medio, bajo,consumo de sustancias psicoactivas (si, no, ¿cuál?, frecuencia), actividad sexual (si, no, frecuencia), riesgo suicida medido con la escala de riesgo suicida de Plutchik59, validada en población española en60,tabaquismo (si, no), tipo de fumador según clasificación de la OMS(habitual, esporádico, ex fumador, no fumador)61,cuestionario de acoso laboral adaptado de62 (puntaje en porcentaje de la máxima puntuación posible), consumo licor (si, no), dependencia alcohólica medida según cuestionario Cage para consumo de alcohol 63, validado en población española en64(no hay problemas, inicio de problemas, dependencia alcohólica), estrés académico medido con el cuestionario SISCO, elaborado y validado para población mexicana en51 (bajo, alto, moderado, severo). De los cuestionarios mencionados anteriormente es importante destacar que para que el síndrome de Burnoutpuedaser medido en estudiantes de manera correcta se debe aplicar

Volumen 10 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2010 una versión modificada del MaslachBurnoutInventory propuesta en un comienzo por Garcés de Los Fayos quien partió de la premisa según la cual la sobrecarga laboral podría ser equiparada a la sobrecarga de actividades y tareas escolares.65 El síndrome de Burnout en estudiantes también está constituido por tres dimensiones: 1. Agotamiento caracterizado por el sentimiento de estar exhausto en virtud de las exigencias del estudio; 2. Eficacia profesional, caracterizada por la percepción de que están siendo incompetentes como estudiantes; 3. Cinismo, entendido como el desarrollo de una actitud cínica y distanciada en relación con el estudio; y 58 El inicio del síndrome de Burnout en estudiantes puede ocurrir, entonces, desde la etapa académica, durante el período de preparación para el trabajo59. El proceso de enseñanzaaprendizaje exige de los estudiantes una adaptación a constantes cambios sociales, como por ejemplo la evolución tecnológica y el conocimiento humano. En este contexto, el estudiante de medicina pasa a tener la necesidad de instrumentalizarse a través de conocimientos técnicos especializados u otros necesarios para el desarrollo de sus competencias, de manera que llegue a convertirse en un profesional con potencial diferenciado, con los requisitos para enfrentar un mercado de trabajo cada vez más competitivo66.Por lo tanto, puede decirse que la variedad deestresores que se observan en situaciones detrabajo también está presente en el contexto de los estudiantes.59 Se realizó una prueba piloto en el tercer trimestre del año 2009 (agosto del 2009) para probar el instrumento, y la aplicación definitiva mediante auto diligenciamiento entre septiembre y noviembre del año 2009. Para analizar los datos obtenidos se emplearon los procedimientos estadísticos enunciados a continuación: las variables nominales se describieron mediante tablas de frecuencia, las variables razón mediante medidas de tendencia central (promedio) y dispersión (desviación

Universidad de Manizales - Facultad de Ciencias de la Salud


115

Artículo de Investigación estándar). La relación entre variables nominales se probó utilizando la prueba de ×2, y entre variables nominales y razón mediante pruebas t, o análisis de varianza, según el caso. Todos los análisis se realizaron con una significancia α = 0.05. Las bases de datos se construyeron empleando el programa Excel (Microsoft corporation), y los análisis estadísticos se efectuaron mediante el programa SPSS V. 18 (SPSS Inc.). El presente estudio cumple con las normas legales vigentes en Colombia para proyectos de investigación en el campo de las ciencias de la salud. Se solicitó previamente el consentimiento informado a los participantes del estudio, se notificó que la información se utilizaría solamente con fines investigativos y se garantizó la confidencialidad a los estudiantes encuestados y el derecho de no participar o retirarse de la investigación en cualquier momento.

Resultados Participaron en el estudio 234 estudiantes regulares de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales, del segundo semestre del año 2009.Las características demográficas y sociales, junto con otras variables del estudio de esta población se encuentran explicadas en la Tabla 1. En esta tabla se observa que los estudiantes provienen en mayor porcentaje, 42.3% del departamento de Caldas. En general proceden de 16 de los 32 departamentos que tiene Colombia. En lo que se refiere a municipio de procedencia se observa un alto aporte de estudiantes del municipio de Manizales 29.9% y de otros 56 municipios aproximadamente. También existe un predominio marcado del género femenino 60.9% e igualmente el porcentaje más alto está en los estudiantes solteros 67.2%. En cuanto a la convivencia el porcentaje más alto está en la familia nuclear 32.2%. Se destaca una buena función familiar

en 55.8%, la edad promedio observada en el estudio fue 21 años, como se observa en la Figura 1, siendo la edad más frecuente 20 años 18.8%. En relación al número de personas con las que conviven 29.4% lo hacen con 3 personas. Los ingresos mensuales extras presentan un promedio de US163.7, con una proporción mayor, 15.1% recibiendo US150. Dentro de esta misma tabla se revela la consideración de los estudiantes de Medicina de la universidad de Manizales de su desempeño académico con un promedio como bueno 67.7%, el porcentaje de materias repetidas fue de 20.5%. En lo que respecta a antecedentes de salud se muestra que el 30.3% de los estudiantes de Medicina de la Universidad de Manizales han tenido patologías previas, 15.2% manifiesta haber padecido enfermedad crónica, principalmente gastritis crónica 28%. Al interrogante si han recibido tratamiento para la enfermedad, 23.5% respondieron afirmativamente, de ellos 88% recibieron tratamiento para enfermedad general. Tabla 1. variables sociodemográficas, de salud y académicas en la población participante en el estudio sobresíndrome de Burnout, ansiedad, estrés y depresión en estudiantes de I a X semestre de la facultad de Medicina de la universidad de Manizales. año 2009 N % Caldas 94 42.3 26 11.7 Departamento Quindío de Tolima 23 10.4 procedencia Risaralda 20 9.0 Otros 59 26.6 Faltante 12 N % Manizales 64 29.9 Armenia 16 7.5 Municipio de Ibagué 16 7.5 procedencia Pereira 16 7.5 Otros 102 47.6 Faltante 20

Síndrome de Burnout, y factores asociados en estudiantes de I a X semestre...

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rchivos de

Género

Estado civil

Vive con

Función familiar

Edad (años)

Medicina

Femenino Masculino Faltante Soltero tiene pareja otros faltante familia nuclear Compañeros casa de familia Otros Faltante Buena disfuncon leve disfuncion moderada disfunción severa Faltante Válidos Faltantes Promedio des. estan. Mínimo Máximo 19 20 21 Otros faltante

Número de personas con las que convive

1 2 3 4 Otros Faltante

Volumen 10 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2010 N 142 91 1 N 154 69 6 5 N 74 66 54 36 4 N 130 65

% 60.9 39.1

24

10.3

14 1 223 11 20.96 2.36 16 29 N 28 42 34 119 11 N 26 40 50 26 38 64

6.0

% 67.2 30.1 2.6

Válidos Faltantes Promedio Desv. estandar Mínimo Máximo Ingresos mensuales (Dólares)

% 32.2 28.7 23.5 15.6 % 55.8 27.9

Como considera promedio académico

Semestre que cursa actualmente % 12.6 18.8 15.2 53.4 % 15.3 23.5 29.4 15.3 16.5

Materias repetidas

Promedio académico

Antecedente de salud

Universidad de Manizales - Facultad de Ciencias de la Salud

150 100 200 250 50 175 Otros Faltante Bueno Regular Malo Faltante 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Faltante 0 1 2 3 Otros Faltante Válidos Faltantes Promedio Desv. Estan. Mínimo Máximo No Si faltante

186 48 163.7 111.4 0 750 N 28 25 19 15 12 7 80 48 n 155 67 7 5 n 23 24 24 23 23 24 23 24 23 23 N 97 42 37 19 10 29 189 45 3.59 0.35 2.49 4.20 N 161 70 3

% 15.1 13.4 10.2 8.1 6.5 3.8 43.2 % 67.7 29.3 3.1 % 9.8 10.3 10.3 9.8 9.8 10.3 9.8 10.3 9.8 9.8 % 47.3 20.5 18.0 9.3 4.9

% 69.7 30.3


117

Artículo de Investigación

Qué enfermedad ha padecido Ha recibido tratamiento para la enfermedad

Tipo de tratamiento recibido

No Si faltante gastritis crónica hipotiroidismo Hipertensión arterial Otros Faltante No SI

196 35 3 7 3

84.8 15.2

2

8

12 209 156 48

52

Faltante

209

enfermedad general tratamiento psiquiátrico Tratamiento psicológico Faltante

28.0 12

23.5 76.5

74

88

5

6.0

5

6.0

150

La Tabla 2 muestra que los estudiantes de Medicina de la Universidad de Manizales presentaron un 60.5% entre casos probables y casos de ansiedad. Para depresión el resultado fue de 30.5% entre caso probable, y caso de depresión.Elriesgo suicida fue positivo en el 11.8% de los casos. Para lo que corresponde al MBI–SS se reportó lo siguiente en cada uno de sus dimensiones así: se presentaron niveles de agotamiento altos en un 42.3% de la población; para la variable eficacia profesional se presentaron niveles altos en un 39% de los participantes del estudio; por último y en lo que corresponde a las variables del MBI –SS el nivel de cinismo en la población participante fue alto en un 28.6 % de la población participante. En lo referente a mobbing se encuentra un promedio en esta población de 40%, en relación al máximo puntaje posible en el cuestionario empleado. En la Tabla 3 sobre comportamiento social se observa que 10.5% de los participantesconsumiósustancias, con una frecuencia de 1 vez por mes en el 20% de los casos. En cuanto a actividad sexual, la tienen el 68% de los parti-

cipantes en el estudio con una frecuencia de 1 vez por semana el 55.9%. Sobre consumo de licor el 68.2% lo hacen con una frecuencia de 24 veces al año el 22.7%.Muestran dependencia alcohólica de 25.3%.El hábito de fumar lo tienen el 26.3% y son fumadores habituales el 19.7%. Por último tienen actividad extracurricular el 36% siendo el porcentaje más alto para deporte 46.8%. Tabla 2. Variables psicológicas y psiquiatritas en la población participante en el estudio sobresíndrome de Burnout, ansiedad, estrés y depresión en estudiantes de i a x semestre de la facultad de Medicina de la universidad de Manizales. año 2009 N % Ansiedad 90 39.5 normal caso probable de ansiedad caso de ansiedad faltante Depresión

78

34.2

60 6 normal

26.3

caso probable de depresión 35 caso de depresión 34 faltante

positivo

8 negativo 27

faltante

5

Riesgo suicida

alto medio Agotamiento bajo faltante alto medio Eficacia profesional bajo faltante bajo medio Cinismo alto faltante mobbing (% del máximo va- Válidos lor posible en el cuestionario) 31 Faltantes 40 12 Promedio 13.6 Desv. Estan. MBI-SS

Patologías previas

Mínimo Máximo

Síndrome de Burnout, y factores asociados en estudiantes de I a X semestre...

157

69.5

15.5 15.0 202 11.8

88.2

93 84 43 14 85 72 61 16 80 80 64 10 203

42.3 38.2 19.5 39 33 28 35.7 35.7 28.6

69.1 pp 110-126


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Medicina

Tabla 3. Variables de comportamiento social en la población participante en el estudio sobresíndrome de Burnout, ansiedad, estrés y depresión en estudiantes de I a X semestre de la facultad de Medicina de la universidad de Manizales. año 2009 N % Si 24 10.5 Consumo de sustancias No 204 89.5 Faltante 6 Marihuana 10 45.0 Ritalina 7 31.5 Tipo de sustancia Otros 5 23.5 Faltante 212 1 vez al mes 4 20.0 3 15.0 Número de veces 2 veces al mes que consume 4 veces al mes 2 10.0 sustancia Otros 11 55.0 Faltante 214 Si 151 68.0 Actividad sexual No 71 32.0 Faltante 12 una 80 55.9 Frecuencia de la más de una 63 44.1 actividad sexual (veces por semana) Faltante 91 Si 152 68.2 Consumo de licor No 71 31.8 Faltante 11 24 34 22.7 24 16 Número de veces 12 36 15 10 que consume licor (al año) Otros 77 51.3 Faltante 84 no dependencia 102 58.6 Cuestionario dependencia 44 25.3 de alcoholismo Probabledep. 28 16.1 de Cage faltante 60 No 168 73.7 Fuma Si 60 26.3 Faltante 6 no fuma 149 65.4 habitual 45 19.7 Tabaquismo esporádico 18 7.9 ex fumador 16 7.0 Faltante 6 Si 81 36.0 Actividad No 144 64.0 extracurricular Faltante 9 Deporte 36 46.8 Baile 6 7.8 Cuál actividad Música 4 5.2 extracurricular Otros 33 40.2 Faltante 155

Volumen 10 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2010

Figura 1. Histograma de Edad en la población participante en el estudio sobre síndrome de Burnout, ansiedad, estrés y depresión en estudiantes de i a x semestre de la facultad de Medicina de la universidad de Manizales. Año 2009

Relaciones entre variables Mediante el procedimiento de ×2, se probó la relación entre las variables que definen el síndrome de Burnout (agota-miento, cinismo y eficacia), y las otras variables medidas en el estudio.

Agotamiento La relación entre agotamiento y estrés antes de un examen, se encontró signi-ficativa(p =0.000) como se observa en la Figura 2 donde es notorio que los estu-diantes con estrés profundo muestran un 76.2% de agotamiento alto, los que presentan estrés leve muestran un 3.6% de alto agotamiento.La relación entre agotamiento y ansiedad (P=.0.000) fue significativa, los estudiantes que presentan un caso de ansiedad muestran un 62.1% de agotamiento alto que se reduce a 2.4% en los estudiantes que presentan ansiedad normal. Entre agotamiento y depresión en la población de estudio de la Universidad de Manizales se encontró relación significativa (P=0.064), con casos de depresión con niveles altos de agotamiento de 52.9% el cual baja a 35.4% en estudiantes con nivel normal de depresión.

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119

Artículo de Investigación baja. Con relación a depresión se encuentran consideraciones análogas (p=0.000) (Figura 4),en esta se observa que los estudiantes con nivel de depre-sión normal, presentan una eficacia alta de 49.3%, mientras los casos detectados como de depresión presentan un 57.6 % de eficacia baja. En lo que corresponde a las variables eficiencia y riesgo suicida según Plutchik (p=0.006), los que presentan un riesgo suicida positivo presentan un 46.2% de eficacia baja, los negativos 25.1%.

Figura 2. Relación entre estrés de examen y agotamiento en población de estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales (Colombia).

Eficacia En el aspecto de eficacia se encontró relación significativa con el semestre en curso (P=0.005), en los semestres supe-riores son mayores las eficacias altas y medias (59.1% eficacia alta en IX se-mestre, 50% en X) y en los semestres inferiores las eficacias bajas (30.4% en I semestre, 60.9% en II).La relación con tener actividades extracurriculares tam-bién resultó significativa (p=0.018), en el sentido de que los estudiantes con actividades extracurriculares presentan un 51.3% de eficacias altas, esta efica-cia es de 33.8% en los que no presen-tan estas actividades. La relación entre las variables eficacia y función familiar (P=0.022) muestra una relación signifi-cativa (Figura 3), en el sentido de que los estudiantes que presentan buena función familiar presentan45.1% de eficacia alta, en contraste con 15.4% que muestran los estudiantes con familias en disfunción severa. Igualmente se encontró relación significativa con estrés de examen (p=0.044), a estrés de examen leve, corresponde eficacia alta del 60.7%, a estrés profundo esta eficacia baja a 39.1%. Para la relación entre eficacia y ansiedad (P=0.000) en general se observa que las personas calificadas como normales, presentan 58.3% deefi-caciaalta, y los reportados como casos de ansiedad presentan 28.8% de efica-cia

Figura 3. Relación entre eficacia y función familiar en los estudiantes de Medicina de I a X semestre de Ia Universidad de Manizales (P=0.022).

Figura 4. Relación entre eficacia y depresión en los estudiantes de Medicina de I a X semestre de la Universidad de Manizales (P=0.000)

Síndrome de Burnout, y factores asociados en estudiantes de I a X semestre...

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rchivos de

Medicina

Cinismo La relación entre las variables cinismo y consumo de sustancias (P=0.007) muestra una relación significativa (Figura 5), en el sentido de que los estudiantes que consumen sustancias muestran un nivel de cinismo alto de 56.5%, frente a 25.1% de los estudiantes que no consumen. Con tener actividad sexual igualmente se presentó relación significativa (p=0.032), los estudiantes que no presentan actividad sexual tienen una mayor proporción de cinismo medio (42.6%), los que si presentan actividad sexual tienen una mayor proporción de cinismo bajo (42.1%). Para la relación de cinismo y estrés antes de un examen (P=0.000) en general se observa que los estudiantes con estrés de examen leve presentan una mayor proporción de cinismo bajo (48.3%), los que presentan estrés moderado muestran una mayor proporción de cinismo bajo igualmente (39.7%), y con proporción de cinismo medio muy cercana (38.8%), los estudiantes que presentan estrés profundo muestran un 73.9% de cinismo alto. La ansiedad también presenta relación significativa (p=0.002), y así mismo la depresión (p=0.000), en ambos casos los estudiantes clasificados como normales presentan mayor proporción de cinismo bajo (51.8%, y 48.6%, respectivamen-te).Otra variable que muestra relación significativa es el riesgo suicida (Figura 6). Finalmente el tabaquismo también presentó relación significativa (p=0.050), los no fumadores presentan más alta proporción de cinismo medio (37.1%), los fumadores habituales presentan mayor proporción de cinismo alto (42.9%). Aunque a un nivel p<0.1, es de notar la dependencia muy clara con funcionali-dad familiar (p=0.078), los estudiantes con buena función familiar presentan una mayor proporción de cinismo bajo (41.1%), los estudiantes con disfunción leve presentan una mayor proporción de cinismo medio (41.3%), los estudiantes con disfunción familiar moderada, presentan una mayor proporción de cinismo alto (39.1%).

Volumen 10 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2010 Tabla 4. Variables estudiadas y su relación con las tres componentes del Burnout medidas según el MBI-SS Agota- Eficacia Cinismo miento Género Semestre

0.005

0.065

Estado civil Actividades extracurriculares

0.018

Consumo sustancias

0.007

Actividad sexual

0.032

Funcionalidad familiar

0.022

0.078

0.000

0.044

0.000

Ansiedad

0.000

0.000

0.002

Depresión

0.064

0.000

0.000

0.006

0.005

Estrés de examen Consumo de alcohol

Riesgo suicida Tabaquismo

0.051

0.050

En la Tabla 4 se observa que las varia-bles género, estado civil consumo de alcohol, no presentan dependencia con ninguna componente del síndrome de Burnout en este caso. En cambio las variables estrés de examen, ansiedad y depresión muestran dependencias con las tres componentes del síndrome.

Figura 5. Relación entre cinismo y consumo de sustancias en los estudiantes de Medicina de I a X semestre de la Universidad de Manizales (P=0.007).

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121

Artículo de Investigación altas dependencias. La Figura 6 muestra esta dependencia para eficacia. Análogamente el promedio académico acumulado muestra relación significativa con eficacia (p=0.004) y cinismo (p=0.006), como se observa en la tabla 5. Igualmente el ingreso mensual adicional muestra relación con eficacia (p=0.04) como se observa en la Tabla 5.

Figura 6. Relación entre cinismo y riesgo suicida según Pluthik para estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales.

Tabla 5. Dependencia del acoso laboral, promedio académico acumulado, e ingreso mensual adicional con las tres dimensiones del MBI-SS agotamiento, cinismo, eficacia, para estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales. Niveles Prom Tukey Acoso Laboral A Bajo 35.7 Agotamiento Medio 39.6 AB P=0.014 B Alto 42.6 Alto 33.1 A Medio 39.5 B P=0.000 Bajo 49.8 C Bajo 31.64 A Cinismo Medio 41.8 B P=0.000 Alto 48.3 C Promedio académico acumulado Bajo 3.44 A Eficacia Medio 3.62 B P=0.004 Alto 3.65 B Alto 3.45 A Cinismo Medio 3.62 B P=0.006 Bajo 3.64 B Ingreso mensual adicional Bajo 126.1 A Eficacia Alto 162.6 AB P=0.04 Medio 183.3 B Promedios con la misma letra no son significativamente diferentes. Con diferente letra son significativamente diferentes. Se empleó la prueba de discriminación de promedios de Tukey. Eficacia

Figura 7. Relación entre eficacia y acoso laboral para población estudiantil de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales.

Relaciones con acoso laboral, promedio de notas acumuladas e ingreso mensual Usando el proceso de análisis de va-rianzas se encontró relación significativa entre acoso laboral con agotamiento (p=0.014), eficacia (p=0,000), y cinismo(p=0.000). La Tabla 5 muestra la discriminación de promedios según la prueba de Duncan, donde se observan

Discusión En la población de estudio se encontra-ron niveles altos de agotamiento profe-sional me-

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Medicina

dido por cada una de sus componentes según lo refiere el Mas-lachBurnoutInventory en su versión para estudiantes propuesta por Garcés de los Fayos, adicional a este fenómeno se encontraron niveles elevados de acoso laboral en la población, lo cual concuerda con estudios previos en poblaciones similares1,7. En general los hallazgos del presente estudio confirman lo establecido en la literatura e in-vestigaciones sobre el tema, ya que se encontraron relaciones significativas con variables planteadas dentro del estudio como consumo de sustancias, estrés antes de un examen, ansiedad, función familiar, semestre que se cursa, depresión, riesgo suicida. Se pudo evidenciar además que el síndrome de Burnout es una situación que afecta a gran parte de la población estudiantil médica de la Universidad de Manizales.1,3 No se encontró en el presente estudio, y para la población estudiantil de la Universidad de Manizales, relación entre las diferentes componentes del Síndrome de desgate profesional y género, lo cual no coincide con estudios que des-tacan como los hombres tienen niveles de cinismo mayor, lo que dificulta su desempeño laboral y social, dificultando a su vez las relaciones con sus congéneres, situación que se sucede en cantidades mayores en las mujeres.67 Con respecto a las variables ansiedad y depresión, según lo establecen en su artículo de revisión Caballero Domínguez y cols68 son estados asociados para el surgimiento de síndrome de Burnout, ambas variables se relacionan con las variables que definen dicho síndrome, así lo evidencian estudios como el realizado por Contreras y colsdonde encontraron que en la Costa Atlántica las problemáticas más frecuentes en el servicio de Atención Psicológica Universitaria eran con un 83 % consulta por problemas académicos y el 67% consulta por problemas de ansiedad y depresión, de igual manera Bandura y cols69 en su artículo de revisión identifican la ansiedad y la depresión como factores predisponentes al síndrome de Burnout, esta situación es apoyada en el estudio actual (Tabla 4, Figura 4).

Volumen 10 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2010 En lo que corresponde al consumo de sustancias, en el presente estudio sólo mostró relación con cinismo, estudios como los de Webb y cols26 coinciden. Con relación al consumo de sustancias es necesario aclarar que otros estudios realizados en esta misma población, muestran frecuencia de consumo de sustancias mayores70, por lo que con relación a esta variable los resultados del presente estudio no se consideran confiables. Análogamente a esta refe-rencia Webb y colstambién reportan altos consumos de sustancias y alcohol. Las enfermedades somáticas de curso crónico o agudo, no mostraron relación significativa con el síndrome de Burnout en el presente estudio, resultado que coincide con lo reportado porQuiceno y Vinaccia22. Para la variable eficacia , como variable que permite designar el fenómeno del síndrome de Burnout, destacan relaciones importantes y significativas con el riesgo suicida según Putchik, la funcionalidad familiar y el semestre reportándose en la investigación de la siguiente manera, niveles de eficacia bajos en los estudiantes de II y IV semestre, nive-les de eficacia altos para IX semestre, lo que podría indicar que al comienzo de la carrera el compromiso con la misma no es tan alto, situación que se podría traducir en mayores índices deestrésen los semestre más avanzados como lo indican estudios realizados por Adams32 en escuelas médicas de los Estados Unidos de Norteamérica donde se mostró que los estudiantes a medida que transcurrían los semestres adquirirán mayor responsabilidad y contacto con pacientes, situación traducida en mayores niveles de estrés y eficiencia. La relación con la función familiar es muy evidente, mostrándose que quienes tienen buena función familiar presentan una proporción de 45% de eficacia alta, quienes presentan una disfunción familiar severa muestran un 61.5% de eficacia baja (Figura 3) esta situación coincide con lo descrito en el trabajo de tesis de Arévalo71, donde quienes tenían niveles de eficacia altos presentaban adecuada funcionalidad familiar

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Artículo de Investigación (50.7%) y quienes presentaban niveles de eficiencia bajos presentaban disfuncionalidad familiar (30.6%). Se evidenció relación entre el tener alguna actividad extracurricular y eficacia, como es de esperar, por ejemplo en cuanto a la actividad deportiva que constituiría un factor protector importante. Esta situación no coincide con el estudio de León CA8 sobre higiene mental en cual se reporta que en el 60% de la población era indiferente a sus actividades extracurriculares con respecto a su salud mental. Borda y col.9 en el año 2007, en su tra-bajo sobre síndrome de Burnout, en 55 estudiantes internos del Hospital Uni-versidad del Norte (Barranquilla, Colombia) encontró 41.8% de agotamiento, cifra parecida a la encontrada en este trabajo para agotamiento 42.3%.En este trabajo se empleó el MBI-Human ServicesSurvey (MBI-HSS). Análogamente en este estudio tampoco se encontró dependencia con género, y estado civil. Otro estudio realizado en Colombia por Rivera72 en el año 2006 en 236 trabajadores de la salud (médicos, fonoaudiólogos, en un hospital de nivel II en Popayán encontró una frecuencia de 22.3% de agotamiento, la mitad de la encontrada en este caso. Guevara73 y cols en su estudio sobre síndrome de Burnout en 150 médicos (entre residentes e internos) del Hospital Universitario del Valle, efectuado en el 2002, reportan 76% con agotamiento entre moderado y severo (sin diferencia significativa entre especialidades), comparable al 79.5% encontrado en el presente estudio en las mismas categorías. En este estudio se empleó el MBI-HSS. En este trabajo tampoco se encontró relación con género, y estado civil, aunque sí con funcionalidad familiar análogamente a lo reportado en el presente estudio. Los altos índices de síndrome de Bur-nout presentados por esta población estudiantil de la Facultad de Medicinade la Universidad de

Manizales (agotamiento alto 42.3%, eficacia media y baja en el 61%, cinismo medio y alto en un 64.3%), de ansiedad (60.5% entre caso probable y caso de ansiedad) de depresión (30.5%), riesgo suicida (positivo 11.8%), acoso laboral (promedio 40%), muestran que, la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales en el afán de formar médicos competentes, con un alto desempeño académico, estáafectando la salud física y mental de sus estudiantes, y de manera paradójica se está contribuyendo a la formación de profesionales de la salud con estilos de vida poco saludables y con altos niveles de riesgo. Los datos obtenidos y analizados en este estudio ponen en evidencia la necesidad de intervenir efectivamente en los estudiantes de Medicina de la universidad de Manizales, con el fin de mejorar métodos de enseñanza y hábitos de estudio, disminuir consumo de alcohol y sustancias psicoactivas, a la vez fortalecer los programas psicológicos y estilos de vida saludables para apoyar los estudiantes con potencial riesgo suicida (11.8%). Se abre entonces un interrogante acer-ca de si dentro del proceso tradicional de formación de los médicos se están descuidando o no, competencias indispensables como las habilidades de adaptar su entorno a las necesidades,y más aún, las habilidades de afrontamiento y las de promulgar su auto cuidado; el hecho de que los profesionales médicos no tengan precaución sobre su propia salud, tal y como lo aconsejan a sus pacientes, es una paradoja30. Sanabria plantea que debido a su estatus, se esperaría que los profesionales de la salud practicaran con mayor frecuencia comportamientos saludables, en virtud de ser modelos para los pacientes a quienes aconsejan adoptar estilos de vida saludables. Sin embargo, encontró en su estudio, que se trata de un planteamiento que dista de lo esperado y que es frecuente hallar profesionales fumadores, sedentarios, que consumen mucho alcohol y que no realizan actividad física. Parece que

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estos profesionales desconocieran el verdadero impacto que sus comportamientos sobre la conducta de sus pacientes y la de las personas que los rodean74. La relevancia del tema del síndrome de burnout en profesionales de la medicina y estudiantes no recae únicamente en ellos mismos, sino también en los pacientes a quienes atienden y en las personas con quienes conviven, al igual que se evidencia un notable deterioro en la calidad de vida general de las personas. Aunque la prevalencia de nivel alto del Síndrome de Burnout se ha mencionado en otros estudios como la cifra de mayor relevancia, hecho que concuerda con los resultados de esta investigación19,22,24, el hallazgo del nivel medio, también encontrado en los estudiantes en un porcentaje significativo, representa riesgo de que el síndrome se manifieste a futuro. Estos resultados hacen pensar en la importancia de desarrollar otras investigaciones especialmente de carácter longitudinal con indicadores positivos en temas relacionados con salud mental, calidad y estilos de vida en los estudiantes de Medicina, así como en las relaciones recíprocas para prevenir la manifestación de Sindrome de Burnout, contrarrestar sus causas y solucionar las consecuencias de su aparición. Igualmente se considera importante emprender estudios similares con estudiantes de otras facultades de Medicina con el fin de saber si los resultados pre-sentados en la presente investigación igualmente se presentan en estudiantes de otras facultades. Como limitaciones del presente estudio se tiene que la técnica de recolección de información (escogiendo muestras aleatorias en salones de clase, y aplicando en el mismo salón el instrumento, previo diligenciamiento del consentimiento informado) puede llevar a falta de sinceridad en las respuestas de los estudiantes en temas problemáticos y delicados, como el consumo de sustancias psicoactivas, por ejemplo.

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Artículo de Investigación

Caracterización

de pacientes con insuficiencia cardíaca en el primer nivel de atención de la ciudad de Manizales (Colombia) 2005-2008 José Jaime Castaño Castrillón*, Fis. M.Sc., José Fernando Giraldo**, M.D. Mag., Hernán Darío Herrera***, Juliana Jaramillo Jiménez***, Juan Miguel NoreñaVillada***, Maggaly Restrepo*** Remitido para publicación: 14-08-2010 - Aprobado para publicación: 30-11-2010

Resumen Antecedentes: La insuficiencia cardíaca es un problema de salud pública en los países industrializados, es importante conocerla por su elevada morbilidad y mortalidad. Su incidencia aumenta con la edad siendo gran causa de muerte cardiovascular, 70% de causa de muerte en Colombia por patología cardíaca. Materiales y metodos: Se tomó como población, 370 pacientes con diagnóstico de insuficiencia cardíaca (ASSBASALUD ESE, Manizales, Colombia) en el período comprendido entre el año 2005 a 2008. Se recolectaron variables como edad, clasificación (Estadio I,II,III,IV), patología de base (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes mellitus, hipertensión arterial) y tratamiento. Resultados: Se encontró mayor frecuencia del sexo masculino en 55.4%. Con relación a la edad hay mayor frecuencia entrelos 75 a 80 años. En patologías de base mayor prevalencia en enfermedad pulmonar obstructiva crónica del 31.4%, con alta interconsulta a medicina interna en un 53.7% y mayor incidencia de insuficiencia cardíaca tipo2. El esquema de tratamiento más utilizado fue Furosemida y Captopril en 13.8%. Siendo más utilizada la Furosemida en 93.2%. Conclusiones: La insuficiencia cardiaca constituye un problema médico y social de primer orden en salud pública, por su gran morbilidad y mortalidad. Se puede concluir que es importante ahondar esfuerzos en cuanto a su prevención, ya que teniendo

Castaño Castrillón J. Giraldo J.F. Herrera H.D. Jaramillo Jiménez J. Noreña Villada J. Restrepo M. Archivos de Medicina. Volumen 10 Nº 2. ISSN: 1657-320X julio-diciembre de 2010. Universidad de Manizales. Manizales (Colombia).

* Profesor Titular, Director Centro de Investigaciones, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales, Carrera 9° 19-03, Tel. 8879680,E.688, Manizales, Caldas, Colombia. Correo: jcast@umanizales.edu.co. ** Docente Semiología, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales, Caldas, gerente Clínica ASSBASALUD ESE, La Enea, Carrera 36 No 98-05. *** Estudiante 10° Semestre, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales (Caldas, Colombia) Caracterización de pacientes con insuficiencia cardíaca en el primer nivel de atención...

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buenos hábitos de vida se disminuyen sustancialmente su prevalencia y directamente sus complicaciones. En los últimos años los avances en el diagnóstico y tratamiento han sido importantes, pero su empleo en la práctica no está bien establecido. PALABRAS CLAVES: Insuficiencia cardiaca, calidad de vida, diagnóstico, reingresos. Arch Med (Manizales) 2010; 10(2): 127-138

Characterization of patients withcardiac insufficiency in the first level of attention in Manizales (Colombia) 2005-2008 Summary Background: Heart failure is a public health problem in industrialized countries, it is impor-tant to know it for its high morbidity and mortality range. Its incidence increases with the age, being it a great cause of cardiovascular death, 70 % of deaths in Colombia are due to cardiac pa-thologies. Materials and methods: 370 patients with diagnosed heart failure between the year 2005 and 2008 (ASSBASALUD ESE, Manizales-Colombia) were chosen as a sample. Some variables as age, classification (States I, II, III, and IV), base pathology (chronic obstruc-tive pulmonary disease, diabetes mellitus, hypertension) and treatment were used. Results: High male frequency (55.4%) was found. In relation to age, the frequency is higher in the popula-tion between 75 and 80 years old. Higher Prevalence (31.4%) of base pathologies (pathologies of base) was found in chronic obstructive pulmonary disease with high medical appointments to internal medicine (53, 7 %) and a higher heart failure incidence on base of pathologies type 2.The most used therapy scheme was Phurosemide and Captopril (13, 8 %), the first one with a greater use (93.2%). Conclusion: The heart failure is a medical and social problem of first order in public health, because of its great morbidity and mortality rate. You can say that it is very impor-tant to spare no effort in prevention, given that good and healthy habits decrease in a high degree its prevalence and complications. Lately the diagnosis and treatment advances have been really important, but in practice, these have not been applied yet. Key words: Heartfailure, cardiac insufficiency, quality of life, diagnosis, returns

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Artículo de Investigación

Introducción La insuficiencia cardíaca (IC) se define como un síndrome clínico en el que anomalías de la estructura o la función del corazón originan la incapacidad de esta víscera para expulsar o llenarse de sangre a una velocidad congruente con la necesidad de los tejidos en pleno metabolismo. La insuficiencia cardíaca es un grave problema de salud pública en los países industrializados (1). En el año 2000, entre los varones, la insuficiencia cardíaca fue responsable del 4% de todas las defunciones y del 10% de todas las muertes por enfermedades cardiovasculares y en las mujeres, los porcentajes de muerte por esta misma causa fueron del 8 y 18% respectivamente (2). La incidencia aumenta con la edad, siendo más frecuente la presentación en personas mayores de 60 años. Un estudio realizado en el estado de Connecticut, por Boxery colaboradores (3), reporta que 5 millones de personas en Estados Unidos tienen falla cardíaca, en forma concomitante con hipertensión arterial y enfermedad coronaria. Por lo tanto se puede afirmar que La Insuficiencia Cardíaca es un síndrome complejo, con una alta prevalencia en la población.Situándose en torno al 10% en mayores de 70 años(2). Su incidencia en mayores de 65 años es del 1% al año.En países desarrollados es la primera causa de hospitalización en mayores de 65 años, suponiendo el 5% del total de ingresos (4). La mayoría de los autores reconoce que las cifras alcanzan valores de epidemia, si bien es cierto que debido a su complejidad no es fácil de definir ni de cuantificar. Aunque la supervivencia ha mejorado en los últimos años, continúa teniendo un mal pronóstico con una mortalidad aproximada al 50% a los 5 años del diagnóstico (4). Debido a su elevada prevalencia y a su alta tasa de ingresosreingresos supone un problema de salud pública por su elevada carga asistencial. En conjunto se estima que los costos directos

de la insuficiencia cardíacaalcanzan el 1 a 2% del total del presupuesto sanitario de los países desarrollados. (4) Al valorar personas con insuficiencia cardíaca, es importante identificar no sólolas causas subyacentes o primarias si no también los factores desencadenantes entre las cuales se tienen, las infecciones yla enfermedad pulmonar, también las arritmias, los excesos físicos, el abuso de algunos dietéticos y los cambios emocionales no controlados. La prevalencia delaenfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)en pacientes con insuficiencia cardíaca oscila entre el 9 y 33% y que ambas entidades se observan en edades avanzadas (5). De acuerdo a las múltiples causasy desencadenantes que finalmente llevan a desarrollar una insuficiencia cardíacacongestivase debe tener en cuenta el estado general del paciente, ya que como se expresó anteriormente este síndrome generalmente se presenta concomitantemente con otras patologías lo que dificulta aún más el diagnóstico y tratamiento oportuno. Se han sugerido muchas pruebas para su diagnóstico, pero se concluye que el mejor método es el enfoque clínico de cada caso en particular. Debido a que este síndrome se ha caracterizado principalmente por disnea e intolerancia al ejercicio se ha querido hacer énfasis en la importancia de hacer un ecocardiograma para lograr una clasificación hemodinámica temprana que permita valorar el grado de compromiso cardíaco con el propósito de establecer un tratamiento temprano y adecuado. Se busca con lo anterior tener una relación delasfunciones respiratoria, metabólica y hemodinámica y su implicación con la tasa de morbimortalidad. (6) Con respecto al tratamiento inicial de la insuficiencia cardíaca este se debe basar en la implementación de los siguientes pasos: Medidas generales, dieta, diuréticos, IECAS, beta-bloqueadores, teniendo en cuenta que estos últimos mejoran la supervivencia en pacientes con insuficienciacardíaca. Como se

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Medicina

demostró en estudio realizado en Argentina (GESICA) por Daniel Nul y colaboradores(7) el uso del carvedilol produce un cambio en la frecuencia cardíaca que se relaciona con la mejoría de supervivencia,medicamento quees bien tolerado por lo pacientes. El abordaje terapéutico de la insuficiencia cardíaca ha llevado a los investigadores a combinar múltiples medicamentos en procura de alcanzar un mayor beneficio.Por lo antes expuesto se orientó este estudio buscando establecer, entre otros aspectos, cuáles eran los medicamentos de mayor uso para el manejo de los pacientes en ASSBASALUD entidad del primer nivel de atención en la ciudad de Manizales (Colombia). Importante también determinar cómo ha sido el uso de algunos medicamentos como los IECAS en el sentido que estos medicamentos también han comprobado mejoran la supervivencia y retardan la aparición de complicaciones cardiovasculares(8), no obstante que pueden originar posibles complicaciones como hipercalemia y trastornos significativos en la depuración de creatinina(9). Por otra parte, importante también determinar el uso de las estatinas inhibidoras de la HidroximetilGlutaril Coenzima A reductasa, que también aportan importantes beneficios en el manejo de estos pacientes sobre todocuando ya han desarrollado enfermedadcoronaria. Otro componente importante en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca es la educación y el conocimiento que el paciente debe tener con respecto a su enfermedad, lo cual disminuye sustancialmente los reingresos a los servicios de urgencias como se comprobó por César Morcillo y colaboradores(10)en estudio desarrollado en España donde un grupo de pacientes que recibió la intervención educativa, comparado con un grupo de pacientes que no la recibió, tuvo en promedio menos visitas a urgencias. En estudio efectuado por Manuel Anguita y colaboradores (11)en España en el 2006 demostró que la disnea, un síntoma característico de esta entidad, es de origen cardiaco, más que de origen pulmonar. Es decir que, un gran porcentaje de

Volumen 10 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2010 pacientes que ingresan a los servicios de urgencias con disnea, sin ser diagnosticados previamente, tienen como origen de este síntoma a la insuficiencia cardíaca. La hipertensión arterial (HTA) se convierte en un factor importante en la presentación de eventos cerebrovasculares, renales y cardíacos en pacientes con insuficiencia cardíaca (12). La enfermedad arterial coronaria y cerebrovascular son las causantes del 30% de muertes al año (13). Pacientes con disnea y tos al ejercicio, ingurgitación yugular y cardiomegalia, seguido de soplo cardíaco, tos nocturna y reflujo hepatoyugular presentan más exacerbaciones del cuadro de base (14). El ácido úrico sérico elevado es un predictor independiente de mal pronóstico en pacientes estables con insuficiencia cardíaca crónica (15). Se encontró una reducción del 34% en tasas de mortalidad con el bisoprolol, antagonista adrenérgico de b1-selectivo (16). Con la terapia con bloqueantes beta se busca una mejoría de los síntomas y de la función de la función sistólica del ventrículo izquierdo (17). Los IECAS y Beta bloqueadores disminuyen la mortalidad (18). Teniendo en cuenta las anteriores consideraciones se plantea el presente estudio que pretende revisar, conocer y analizar el comportamiento y el manejo de la insuficiencia cardíaca en el primer nivel de atención en el municipio de Manizales (Colombia), con la consideración adicional de que, en la literatura revisada, no se encontraron estudios realizados en esta ciudad.

Materiales y métodos El presente es un estudio de corte transversal, acerca de las características de pacientes con insuficiencia cardíaca en el primer nivel de atención en el municipio de Manizales (Caldas, Colombia, Suramérica). Se tomó como población, pacientes con el diagnóstico de insuficiencia cardíaca, en el periodo de tiempo estipulado entre el año 2005

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Artículo de Investigación y 2008. Se revisaron un total de 370 historias clínicas, la información se recolectó en las clínicas la Enea, Centro Piloto y San Cayetano, de ASSBASALUD (Empresa Social del Estado, que presta servicios de salud de baja complejidad) en la ciudad de Manizales Caldas Colombia en el período comprendido entre julio y noviembre del año 2009.Se consideró como único criterio de exclusión a las mujeres embarazadas. En la población estudiada se tomaron las siguientes variables: Edad (años), sexo (femenino o masculino), Procedencia (urbana o rural), estrato social (bajo, medio y alto), patología de base (EPOC, diabetes mellitus, HTA. sin patología de base), clasificación de la insuficiencia cardíaca según NYHA(New YorkHeartAssociation) (estadios1,2,3,4), interconsultas (medicina interna, cardiología, nutricionista o sin interconsulta), calidad de vida (actividades cotidianas, trastornos en el sueño, actividad laboral), Reingresos (número de reingresos que presentó el paciente por año a un servicio de urgencia); Medicamentos (furosemida, espironolactona, captopril, enalapril, metoprolol). En lo que se refiere a la parte estadística las variables razón se describieron mediante promedios y desviaciones estándar, las variables nominales mediante tablas de frecuencia. Las asociaciones entre variables nominales se determinaron empleando la prueba de c2, y entre variables razón y nominales con pruebas t, o análisis de varianza según sea el caso. Todos los análisis de estadística inferencial se efectuaron con un nivel de confianza a=0.05. Las bases de datos se elaboraron empleando el programa Excel (Microsoft corporation), y los análisis estadísticos se efectuaron empleando el programa SPSS V.18 (SPSS Inc.). La presente investigación se acoge a todas las normasde ley que sobre aspectos éticos de las investigaciones en ciencias de la salud existen en Colombia. No se recolectó ninguna información que permita la identificación de los participantes en el estudio. Las historias

clínicas se manipularon bajo todas las normas de ley existentes en Colombia sobre el tema, el proyecto fue enviado y aprobado por el comité de ética de ASSBASALUD E.S.E.

Resultados Cono ya se mencionó se analizaron 370 historias correspondientes a pacientes con diagnóstico de insuficiencia cardíaca congestiva entre los años 2005 a 2008 en los centros prestadores de salud de ASSBASALUD ESE correspondientes al nivel uno de atención hospitalaria. La Tabla 1 muestra las variables demográficas, se observa una frecuencia mayor en el sexo masculino, 55.4%. En cuanto al estrato socioeconómico hay mayor frecuencia en el estrato bajo, 295 que corresponde a un porcentaje de 79.7%. Se observa mayor frecuencia en el área urbana de la ciudad con 318 casos, que corresponde a un porcentaje de 70.7%. Con relación a la edad se encontró más frecuente la edad comprendida entre 75 y 80 años con un promedio de 69.59 años. (Figura 1, Tabla 1)

Figura 1. Histograma de edad para el estudio de prevalencia de la insuficiencia cardíaca en el primer nivel de atención en Manizales (Colombia) en el período 2005-2008.

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Tabla1. Características demográficas de la población ingresada a ASSBASALUD ESE por insuficiencia cardíaca en el período 2005-2008 Variable Nivel N % Sexo Procedencia Estrato social

Edad (años)

Masculino

205

55.4

Femenino

165

44.6

Urbana

318

85.9

Rural

52

14.1

Bajo

295

79.7

Medio

75

20.3

Válidos

370

Promedio

69.6

Des. estan.

13.32

Mínimo

17

Máximo

96

La Tabla 2 despliega las características con relación a la insuficiencia cardíaca. Se encontró en cuanto a patologías de base que hay una mayor prevalencia de pacientes con EPOC con porcentaje de 31.4%, EPOC e Hipertensión con 26.8%, hipertensión con 21.1%. Según la clasificación de la NYHAse encontró una mayor prevalencia en el estadio 2 con un número de 148 pacientes correspondiente a 40%. En cuanto a interconsulta se encontró mayor prevalencia en remisiones a medicina interna con una frecuencia de 199 pacientes correspondientes al 53.8%. En relación a la calidad de vida la mayoría de pacientes (39.2%) continúan con una actividad cotidiana normal. El mayor porcentaje de reingresos que se registro fue 2 reingresos por año con una frecuencia de 123 pacientes correspondiente a 33.2%. La Tabla 3 relaciona el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, se encontró que la combinación de medicamentos más empleada fue captopril y furosemida aplicados en una frecuencia de 51 pacientes correspondiente a un porcentaje de 13.8%, seguido de captopril, furosemida y espironolactona con una frecuencia de uso de 49 correspondiente a un porcentaje de 13.2%, de lo que se deduce además que el medicamento más utilizado fue diuréticos tipo

furosemida con una frecuencia de uso en 345 pacientes, que corresponde al 93.2%. Tabla 2. Variablescorrespondientes a Insuficiencia Cardíaca, en el estudio de prevalencia en el primer nivel de atención en Manizales(Colombia) en los años 2005-2008 Variable Nivel N % EPOC

116

31.4

EPOC-HTA

99

26.8

HTA

78 43

21.1 11.6

14 10

3.8 2.7

DM

5

1.4

EPOC-DM

4

1.1

HTA-DM

1

0.3

2

148

40.0

3

102

27.6

1

87

23.5

4

33 199

8.9 53.8

Ninguna

128

34.6

Med. interna-nutricio

15

4.1

Cardiología

12

3.2

Med. Interna-Cardio

11

3

Nutrición

4

1.1

Cardio-Nutrición

1 145

0.3 39.2

Trast. sueño

122

33

Labora-act.coti.

40

10.8

Trast sueño- accotid

38

10.3

Laboral

12

3.2

2

123

33.2

1

103

27.8

3

63

17.0

0

58 20

15.7

6

2

0.5

8

1

0.3

SIN PATOLOGIA Patología de base

DM-HTA EPOC-HTA-DM

Clasificación de la ICC según NYHA

Medicina Interna

Interconsulta

Acti. cotidianas Calidad de vida

Reingresos

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4

5.4


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Artículo de Investigación Tabla 3.Variables de medicamentos mas utilizados para el manejo de la icc en el estudio de prevalencia de la insuficiencia cardíaca en el primer nivel de atención en Manizales en los años 2005-2008 Nivel N % Captopril 51 13.8 Furosemida Captopril Furosemida 49 13.2 Espironolactona Medicamentos Enalapril combinados Furosemida 45 12.2 Espironolactona Furosemida 37 10.0 Espironolactona Enalapril 36 9.7 Furosemida Otros 152 41.1 Furosemida 345 93.2 Espironolactona 187 50.5 Captopril 163 44.1 Enalapril 161 43.5 Medicamento solos Metoprolol 61 16.5 Hidroclorotiazida 34 9.2 Losartan 4 1.1 Carvedillol 1 0.3

Figura 2. Relación entre clasificación (NYHA) de la insuficiencia cardíaca y furosemida en población atendida en ASSBASALUD ESE por insuficiencia cardíaca en el período 2005-2008.

Relaciones entre variables Empleando la prueba de ×2 se intentó determinar la dependencia entre los diferentes grados de insuficiencia cardíaca y las drogas individuales empleadas en el tratamiento. Se encontró relación significativa entre insuficiencia cardíacayfurosemida (p=0.016). Esta dependencia se observa en la Figura 2, el mayor porcentaje de pacientes que no utilizaron furosemida en su tratamiento se encuentra en el estadio 1 y 2, mientras que el mayor porcentaje de pacientes que si utilizaron furosemida se encuentra entre los estadios 2 y 3. Igualmente se encontró relación significativa entre la clasificación de la insuficiencia cardíaca y el consumo de espironolactona (p=0.000), como se observa en la Figura 3, en la cual es notorio el mayor consumo de esta droga en los pacientes con insuficiencia cardíaca grados 3 y 4.

Figura 3. Relaciónentreclasificación de la insuficiencia cardíaca (NYHA) y espironolactonaen población atendida en ASSBASALUD ESE por insuficiencia cardíaca en el período 2005-2008.

También resultó significativa la relación entre clasificación de la insuficiencia cardíaca y patología de base (p=0.003). Esta dependencia se puede observar en la Figura 4, y consiste en que en los estadios1 y 2 el EPOC fue la patología predominante, mientras que en el estadio 3 y 4 predominaron conjuntamente pacientes con EPOC y HTA.

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Volumen 10 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2010 porcentaje de remisión es a Medicina Interna, seguido por no hay remisión, y cardiología en una proporción muy pequeña (52.9%, 46%, 1.1% respectivamente), a medida que aumenta el grado los porcentajes de remisión son mayores hasta que en el estadio 4, las remisiones en su orden son a MedicinaInterna (48.5%), no (27.3%),Medicina Interna-Cardiología (12.1%), Medicina-Interna-Nutrición (9.1%), Cardiología (3%).

Figura 4. Relación clasificación de la insuficiencia cardíaca y patología de baseen población atendida en ASSBASALUD ESE por insuficiencia cardíaca en el período 2005-2008.

También se encontró relación significativa entre la clasificación de insuficiencia cardíaca y EPOC (p=0.000). Se observa mayor frecuencia de EPOC en los estadios 2, 3, y 4. Con respecto a la relación entre las variables clasificación de la insuficiencia cardíaca y HTA, se encontró que existe relación significativa (p=0.030). Se observa mayor frecuencia de HTA entre los pacientes en estadios 1, 2, 3 de insuficiencia cardíaca. También existe relación significativa entre el grado de insuficiencia cardíaca y sin patología de base (p=0.000), como se observa en la Figura 5. Esta figura muestra que entre los pacientes sin patología de base son más frecuentes el Estadio 1 y 2 de insuficiencia cardíaca, y entre los pacientes con patología de base son más frecuentes los estadios 2 y 3. También como resultado se tiene que entre los pacientes de Estadio 4 de insuficiencia cardíaca el 97% tienen patología de base. En lo que se refiere a la relación entre las variables clasificación de la insuficiencia cardíaca e inter consultas, se encontró relación significativa (p=0.000), consistente en que en el estadio 1 de insuficiencia cardíaca, el mayor

Figura 5. Relación clasificación insuficiencia cardíaca y sin patología de base en población atendida en ASSBASALUD ESE por insuficiencia cardíaca en el período 2005-2008.

La relación entre la insuficiencia cardíaca y nutricionista se presenta como significativa (p=0.020), en el sentido de que en el estadio 1 no se presentaron inter consultas con nutricionista. Análogamente la relación entre insuficiencia cardíaca e inter consulta con cardiología se encontró significativa (0.001). Se puede discernir que el mayor porcentaje de inter consulta por cardiología se presentó en el estadio 3 (54.2%) con un mínimo en el estadio 1 de 4.2%, en los estadios 2. Y 4 de 20.8%. En lo referente a la relación existente entre las variables clasificación de la insuficiencia cardíaca y calidad de vida, se encontró que si hay significancia (0.000). Esta dependencia se

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Artículo de Investigación ve en la figura 6. En los estadios 1 y 2 el mayor porcentaje tiene actividades normales (57.5% y 41.2% respectivamente), en los estadios 3 y 4 el mayor porcentaje corresponde a trastornos de sueño (52-9% y 60.6% respectivamente.

Figura 6. Relación entre las variables clasificación insuficiencia cardíaca y calidad de vida base en población atendida en ASSBASALUD ESE por insuficiencia cardíaca en el período 2005-2008.

Se trató de mirar la relación existente entre las variables clasificación insuficiencia cardíaca y labora, se encontró que si hay significancia estadística (0.000). De acuerdo al avance de la clasificación de la insuficiencia cardíaca se observa un descenso progresivo en la capacidad y la acción de laborar, en el estadio 4 solo el 3% labora, y en el estadio 1 el 27.6% labora. Igualmente sucede entre las variables clasificación de la insuficiencia cardíaca y trastornos en el sueño, se encontró que si hay relación significativa (p=0.000). Se pude inferir que los trastornos de sueño aparecen en mayor proporción en los estadios 3 y 4 (84.8% y 62.7%), mientras que en los estadios son de 17.2% y 43.2% respectivamente. Algo parecido sucede con las actividades cotidianas entre las cuales se presenta una relación significativa(p=0.000). Se concluye que en el estadio 1 y 2 predomina la población que realiza actividades cotidianas,

por el contrario en el estadio 3 y 4 predomina la población que no realiza actividades cotidianas en comparación con aquellos pacientes que aun realizan actividades cotidianas. La relación existente entre las variables reingresos y espironolactona, se encontró significativa (p=0.002). Los pacientes que presentaron de 0 a 2 reingresos en su mayor porcentaje no usaban espironolactona (69%, 53.4% y 47.2% respectivamente), a diferencia de aquellos pacientes que presentaron de 6 a 8 reingresos donde el uso de espironolactona se presenta en 100%. Se trató de determinar la relación entre las variables reingresos y clasificación de la insuficiencia cardíaca y se encontró significancia (p=0.000) esta dependencia se puede ver en la figura 7. Allí se observa que los pacientes que han tenido 6 y 8 reingresos son exclusivamente los pacientes en estadio 3 y estadio 4 de IC. Los pacientes que en mayor proporción han presentado 4 ingresos son los de estadio 3 (65%). Los de dos reingresos son en mayor proporción los del estadio 2 con 48.8%. Con 1 reingreso primordialmente los de estadio 1 con 39.8%.

Figura 7. Relación entre las variables reingresos y clasificación de la insuficiencia cardíaca en población atendida en ASSBASALUD ESE por insuficiencia cardíaca en el período 2005-2008.

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Mediante análisis de varianza se probó la relación existente entre las variables clasificación de insuficiencia cardíaca y edad,yse encontró relación significativa (p=0.013) los pacientes que presentan insuficiencia grado 1 presentan un promedio de edad de.55.9 años frente a 69.52. 69.9 7 72.2 años que presentan los pacientes con insuficiencia grado 4, 2 y 3 respectivamente.

Discusión La insuficiencia cardíaca es un problema de salud pública en países industrializados(1).La mayoría de los autores reconoce que las cifras alcanzan valores importantes a nivel mundial. Si bien es cierto que debido a su complejidad no es fácil de definir ni de cuantificar, es necesario conocer sus factores de riesgo, comorbilidades, clasificación, evolución y tratamiento. Aunque la supervivencia ha mejorado en los últimos años, continúa teniendo un mal pronóstico con una mortalidad aproximada del 50% a los 5 años del diagnóstico (4). En Manizales Colombia se encontró, en el presente estudio, que la insuficiencia cardíaca es más frecuente en edades que oscilan entre 75 y 80 años con un promedio de 69.59 años de edad, en comparación con el trabajo realizado por Rodríguez y col (2) en el año 2004 donde afirman que la insuficiencia cardíaca es un síndrome complejo, con una alta prevalencia en la población, situándose en torno al 10% en mayores de 70 años. Al valorar personas con insuficiencia cardíaca, es importante identificar no sólo las causas subyacentes que incluyen cardiopatías de origen reumático, isquémica, e hipertensiva(21), sino también comorbilidades tales como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes mellitus e hipertensión. En el presente estudio tuvo mayor relevancia la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la hipertensión arterial en un 31.4% y 21.1% respectivamente. Cabe anotar que la HTA tiene un papel impor-

Volumen 10 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2010 tante en la presentación de eventoscerebrovasculares, renales y cardíacos en pacientes con insuficiencia cardíaca (12). Con lo expuesto anteriormente se podríaconcluir que tratando adecuadamente las patologías de base de estos pacientes puede disminuir sustancialmente las complicaciones que puede acarrear una insuficiencia cardíaca descompensada, y así directamente disminuir la tasa de reingresos hospitalarios que estos pacientes presentan durante el año. Debido a su alta tasa de ingresos y reingresos la IC conlleva una elevada carga asistencial en el ámbito hospitalario. En conjunto se estima que los costos directos de la insuficiencia cardíaca suponen 1-2% del presupuesto sanitario de los países desarrollados (4). En el estudio ejecutado se observó que el promedio más alto de reingresos por año fue de 2 con un porcentaje de 33.2% correspondiente a 123 pacientes, comparado con los datos arrojados por el estudio longitudinal realizado por Caminal y col (25) 1996-1999 en pacientes con insuficiencia cardiaca en Cataluña; quien encontró un porcentaje de reingresos de 61.8% asociado a enfermedad pulmonar obstructiva crónica en un 17.7%. Otro componente importante en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y que va de la mano con los reingresos hospitalarios de estos pacientes es el conocimiento que el paciente debe tener con respecto a su enfermedadlo cual disminuye sustancialmente los reingresos a los servicios de urgencias como lo comprobó Morcilloy col (10) en el año 2005 mediante un estudio realizado en España, donde un grupo de pacientes que recibió la intervención educativa, comparado con un grupo de pacientes que no la recibió, tuvo en promedio menosvisitas a urgencias por año. Con relación al presente estudiono se encontró registro de campañas educativas o programas de promoción y prevención hacia los pacientes diagnosticados con insuficiencia cardiaca en el primer nivel de atención.

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Artículo de Investigación Según la Asociación de Cardiología de New York (NYHA), los pacientes con insuficiencia cardíaca se pueden clasificar en grado I, II, III y IV, con respecto a signos y síntomas como la disnea, disminución de la actividad física y trastornos del sueño. En el presente estudio se encontró que la mayoría de los pacientes presentaban una insuficiencia cardiaca grado II con un porcentaje de 40%, comparado con el estudio realizado por Hernández y col (26) en el año 2004 realizado en Cuba, donde se encontró igual prevalencia en pacientesdiagnosticados con insuficiencia cardiaca por métodos ecográficos. (26) En cuanto al tratamiento de la IC se encontró que la combinación de medicamentos másempleados fueron captopril y furosemida aplicados en una frecuencia de 51 pacientes correspondiente a un porcentaje de 13.8%., seguido de captopril, furosemida y espironolactona con una frecuencia de uso de 49 pacientes correspondiente a un porcentaje de 13.2%. Es importante que la combinación de IECAS y Beta bloqueadores fue bajo, en comparación con otros estudios que demuestran que los IECAS y Beta bloqueadores disminuyen la mortalidad (18) (23). Como aporte muy importantese

encontró que el captopril(IECA) es uno de los medicamentos más utilizados en el contexto de la insuficiencia cardíaca en el primer nivel de atención en la ciudad de Manizales. La insuficiencia cardíaca es una patología que acarrea altos costos tanto para el sector de la salud como para el mismo paciente (22), es por esto que todos los esfuerzos tanto del personal médico, como de las entes territoriales de salud deberían enfocarse en la información a los pacientes sobre la prevención de este tipo de patologías, sus comorbilidades y complicaciones. Igualmente debe realizarse un trabajo juicioso para detectar pacientes con insuficiencia cardíaca en el primer nivel de atención y guiarlos en un tratamiento multidisciplinario de su patología, en el cual sean incluidos cambios en los estilos de vida, tratamiento adecuado de la insuficiencia cardíaca. Así mismo previniendo y realizando un adecuado manejo de las patologías de base. Las limitantes que se presentaron para la realización de este estudio fueron dificultad en la recolección de datos por contar con un número reducido de historias clínicas con diagnóstico principal de insuficiencia cardíaca, además de la dificultad en la lectura de estas.

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Artículo de Investigación

Prevalencia

de los trastornos hipertensivos

del embarazo en mujeres embarazadas

Assbasalud E.S.E, (Colombia), 2006 a 2008

controladas en

Manizales

MaidaLizzeth Agudelo Gil*, Lina María Agudelo Ramos*, José Jaime Castaño Castrillòn, Fis. M.Sc.**, José Fernando Giraldo, M.D., Mag.***, Andrés Felipe Hoyos Vélez*, Ana María Lara Bucheli*, Anderson Molina Salazar*, Andrea Carolina Piragua Meneses*, Andrés Ramos Piedrahíta* Remitido para publicación: 14-08-2010 - Aprobado para publicación: 30-11-2010

Resumen Objetivo: Determinar la prevalencia de algún trastorno hipertensivo durante la gestación de mujeres embarazadas de todas las edades atendidas entre el 2006 y 2008 en ASSBASALUD E.S.E., Manizales (Caldas, Colombia, Sur América), que hayan asistido a uno o más controles y/o al parto. Materiales y métodos: Estudio de corte transversal. Se registraron las características sociodemográficas, clínicas y de tratamiento. Resultados: Se identificó0.8% de embarazadas con trastornos hipertensivos. Se encontró una relación significativa (p=0.014) entre presión arterial con edema. El 12.9% de los pacientes con hipertensión arterial estado 1 presentaron edema, en los pacientes prehipertensos y normales esta proporción baja a 3,8 % y 3%.Análogamente se encontró relación significativa (p=0.05) entre nivel de tensión arterial y educación, en ésta se observa que entre lapoblación con educación universitaria es más frecuente el estado de pre-hipertensión, 63,4%. No se encontró significancia entre proteinuria e hipertensión. Conclusiones: Se encontró relación entre la aparición de edema y la educación universitaria con cifras elevadas depresión arterial. La prevalencia encontrada en

Agudelo Gil M. Agudelo Ramos L. Castaño Castrillón J. Giraldo J.F. Hoyos Vélez A. Lara Bucheli A. Molina Salazar A. Piragua Meneses A. Ramos Piedrahita A. Archivos de Medicina. Volumen 10 Nº 2. ISSN: 1657-320X julio-diciembre de 2010. Universidad de Manizales. Manizales (Colombia).

* Estudiante X Semestre, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales, Manizales (Colombia). ** Profesor Titular, Director Centro de Investigaciones, Facultad de Medicina, Universidad de Mani-zales, Carrera 9° 19-03, Tel. 8879680, E.688, Manizales, Caldas, Colombia. Correo: jcast@umanizales.edu.co. *** Docente Semiología, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales, Caldas, gerente Clínica ASSBASALUD ESE, La Enea, Carrera 36 No 98-05. Prevalencia de los trastornos hipertensivos del embarazo...

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la literatura,(6-100 casos por 10000 gestantes) se relaciona con la encontrada en el estudio (10 casos por 1428 gestantes). Palabras clave:Eclampsia, preeclampsia, edema, complicaciones del embarazo. ArchMed (Manizales) 2010;10(2): 139-150

Prevalence of hypertensive disorders of pregnancy in pregnant women that were controlled by Assbasalud E.S.E. Manizales (Colombia), 2006- 2008 Summary Objective: To determine the prevalence of hypertensive disorders in pregnant women of all ages during pregnancy attended at some point of the pregnancy, whom have assisted to one or more controls and / or deliverybetween 2006 and 2008 in ASSBASALUD E.S.E., Manizales (Caldas Colombia, South America). Materials and methods: Cross-sectional study.Demographic, clinical and treatmentcharacteristics were recorded. Results:0.8% of pregnant women with hypertensive disorderswas found. A significant relationship (p = 0.014) between blood pressure and edema was also found; 12.9% of the patients with stage 1 hypertension had edema,in pre-hypertensive and normal patients this ratio lowers to 3.8% and 3%.Similarly a significant correlation (p = 0.05) between blood pressure level and education was found;as it is observed that among college-educated population pre-hypertension is more often found(63.4%). No significance was found between proteinuria and hypertension. Conclusions: A relationship was found between the apparition of edema and higher education withelevated blood pressure values. Theprevalence found in the literature (600-100 cases per 10 000 pregnant women) is related to that found in the study (10 cases per 1428 pregnant women). Keywords: eclampsia, pre-eclampsia, edema, pregnancycomplications.

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Artículo de Investigación

Introducción

tercero son probablemente el límite superior de un embarazo normal.10

Los trastornos hipertensivos del embarazo constituyen un problema de salud pública, la primera causa de muerte materna en los países desarrollados y la tercera causa de muerte materna en los países en vía de desarrollo. Representa 4 defunciones por 100.000 nacimientos y 150 o más defunciones por 100.000 nacimientos, respectivamente.1 La incidencia reportada de estos trastornos varía entre el 3 y 14 %, 2dependiendo de las poblaciones estudiadas;las condiciones sociales y económicas, como las de Colombia, por ejemplo3.

Hasta el momento se ha reconocido que un 90% de las pacientes preeclámpticas suelen presentar signos o síntomas premonitorios de eclampsia como son cefalea severa, trastornos visuales, dolor en el hipocondrio derecho e hiperreflexiaosteo tendinosa.11El hallazgo de edema severo generalizado de inicio súbito no debe ser ignorado como manifestación clínica de preeclampsia.9

Se han identificado varios factores de riesgo que pueden influir en el inicio de estos trastornos como los trabajos que llevan cargas pesadas,4 edad materna, primipaternidad, paridad, historia personal de Preeclampsia, historia familiar de Preeclampsia, antecedentes familiares hipertensivos5 y raza6; se han encontrado en otros estudios nuevos factores de riesgo tales como: Gestación multifetal, diabetes pre-gestacional, nefropatía, trastornos vasculares y del tejido conectivo (por ejemplo, lupus, nefritis lúpica, síndrome de anticuerposantifosfolípidos), obesidad y edad mayor de 35 años.7 Otros serian mola hidatiforme, degeneración hidrópica placentaria y triploidía.8 Durante la gestación normal, la presión arterial se reduce; hay un descenso de la presión arterial diastólica de 7-10 mmHg en el primer trimestre, con pocos cambios de la presión arterial sistólica. El diagnóstico de hipertensión (HTA) durante el embarazo se establece por el hallazgo, en dos ocasiones, de cifras de presión arterial iguales o superiores a 140/90 mmHg o también cuando se comprueba un incremento mayor de 30 mmHg de la presión arterial sistólica y/o mayor de 15 mmHg de la presión arterial diastólica con respecto a los valores previos al embarazo.9 Sin embargo, valores de presión arterial diastólica de 75 mmHg en el segundo trimestre y de 85 mmHg en el Prevalencia de los trastornos hipertensivos del embarazo...

La preeclampsia se define como un trastorno multisistémico de etiología por aclarar caracterizado por un aumento de la presión arterial igual o mayor a 140/90 mm Hg después de la semana 20 de gestación, un aumento dé la presión arterial diastólica de al menos 15 mm Hg con respecto al nivel medido antes de la semana 20, o un aumento en la presión sistólica mínima de 30 mm Hg o más temprano cuando el embarazo cursa con hidrops fetal, síndrome antifosfolipídico o enfermedad molar combinado con proteinuria (excreción de proteínas, por lo menos0,3 g en 24 horas).9,12,13.. Otros estudios han mostrado mayores tasas de microalbuminuriahasta5 años después del embarazo en mujeres con antecedentes.14 La hipertensión gestacional es en realidad diagnosticada posteriormente cuando la paciente no desarrolla preeclampsia y si la presión arterial regresa a lo normal a las 6 semanas postparto. En otras palabras, la hipertensión gestacional es un diagnóstico inespecífico que se ha asignado hasta que haya un diagnóstico más específico (como la preeclampsia aparición de proteinuria o si hay hipertensión crónica que es persistencia de la hipertensión a las 6 semanas postparto).7 Del 1-5% de todos los embarazos tienen como comorbilidad hipertensión arterial crónica, definida como el aumento de la presión arterial que se presenta antes de la semana 20 de gestación o que se mantiene hasta después de la semana 6 después del parto.15 pp 139-150


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La preeclampsia complica el 6-8% de todos los 16embarazos, con un 5 -10% de forma grave. 17 ,18La preeclampsia y otros trastornos vasculares en el embarazo, como la hipertensión gestacional, el síndrome HELLP y La eclampsia, se complican hasta el 10% con entidades como desprendimiento de placenta, restricción del crecimiento intrauterino, y muerte fetal como resultado de la insuficiencia placentaria que estos trastornos hipertensivos provocan, lo que representa una considerable cifra de morbilidad y mortalidad materna y neonatal.19Estos trastornos hipertensivos cuando son de aparición tardía según la edad gestacional parece ser que complican de una manera diferente el curso clínico presentando superposición de los signos clínicos, es sabido también que si el trastorno hipertensivo es de aparición temprana en el embarazo tiene un mayor impacto en el feto y en el neonato que cuando es de inicio tardío debido que la prematuridad y la inmadurez son más graves. En cuanto a consecuencias desfavorables a largo plazo para la gestanteque hace enfermedad hipertensiva temprana se plantea la cuestión de si el síndrome metabólico es una consecuencia o predispone a estos trastornos hipertensivos.20,21.Varias investigaciones han sugerido que la preeclampsia puede estar asociada con el desarrollo de enfermedades cardiovasculares,22,23enfermedad renal, 24 y factores de riesgo cardiovascular25,26durante varios años después del embarazo.27 Sobre esta temática se encuentran reportados estudios en Colombia efectuados en ciudades como Medellín5, Cartagena11, Villavicencio3, entre otras. El objetivo principal de este estudio fue determinar la prevalencia de algún trastorno hipertensivo en mujeres embarazadas atendidas en las diferentes instituciones de ASSBASALUD E. S. E, Manizales (Caldas, Colombia, Sur América) durante los años 2006 a 2008.

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Materiales y métodos Se realizó un estudio de corte transversal en el cualse analizó toda la población de mujeres embarazadas que asistieron en algún momento de su gestación a uno o más controles y al parto a alguno de los centros de salud deASSBASALUD E.S.E en ManizalesCaldas, Colombiaen el periodo comprendido entre los años 2006-2008, específicamente a los centros de atención La Enea y San Cayetano.ASSBASALUD E.S.E. (Atención en Seguridad Social, Bienestar y Salud)es una empresa social del estado,IPS encargada de la atención del primer nivel de complejidad en salud en la ciudad de Manizales (Colombia), para el régimen subsidiado y personas de bajos recursos no afiliadas. Criterio de exclusión partos atendidos, en los casos en que las gestantes respectivas no hayan asistido a ningún control prenatal. Finalmente se recolectaron 1578 historias, de las cuales correspondientes a pacientes sin ninguna cita de control eran 150 historias que corresponde al 9.5% de la población total.Para realizar el proyecto se utilizaron las siguientes variables de la historia clínica:Número de Historia Clínica (número), Edad en Años (número exacto), Fecha en la que asistió por primera vez a control del Embarazo (Día, Mes, Año), Edad Gestacional a la que empezó los controles (Primer trimestre, Segundo Trimestre, Tercer Trimestre), Número de Controles (número), Procedencia (Urbano, Rural), Tipo de Trabajo (Ama de Casa, Otro), Estado Civil (Soltera, Unión Libre, Casada, Separada, Viuda), Seguro Social(Vinculado, Subsidiado, Contributivo, Otro), Número de Gestaciones (número), Número de Partos (número), Número de Abortos (número), Presión Arterial, Peso al Inicio de la Gestación (Kilogramos), Peso al Final de la Gestación (Kilogramos), Complicaciones de la Gestación (Pre-eclampsia, Eclampsia, Encefalopatía Hipertensiva, Muerte, Otra), Antecedentes Personales (Antecedentes de

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Artículo de Investigación Pre-eclampsia en Gestaciones Anteriores, Eclampsia en Gestaciones Anteriores, Antecedentes de HTA), Antecedentes Familiares (Antecedentes de Pre-eclampsia, Eclampsia, Antecedentes de HTA), Educación (Ninguna, Primaria, Bachillerato, Universidad, Otro),Uso de Medicamentos (No, Sí, Cuáles),Uso de Sustancias Psicoactivas (No, Si, Cuales), Consumo de Alcohol (Si, No), Tabaquismo (No, Si, Numero de Cigarrillos por Semana), Anticonceptivos (No, Si), Tipo de Anticonceptivo (Oral, Inyectable, De Barrera, Quirúrgico, DIU), Tiempo de Anticoncepción (número de años), Peso al Nacer (Gramos), Edad Gestacional al Final del Parto (número de Semanas), APGAR al Minuto (número de 1 a 10), APGAR a los 5 Minutos (número de 1 a 10). Con base en estas variables se elaboró un instrumento de recolección de información en el cual fueron incluidas todas las variables estipuladas.La recolección de información se llevó a cabo durante 7 meses aproximadamente comprendidos entre el 2° semestre del 2009, y 1° semestre del 2010. Las variables razón se describieron mediante promedios y desviaciones estándar, las variables nominales mediante tablas de frecuencia. Las asociaciones entre variables nominales se determinaron empleando la prueba de χ2, y entre variables razón y nominales con pruebas t, o análisis de varianza según sea el caso. Todos los análisis de estadística inferencial se efectuaron con un nivel de confianza α=0,05. Las bases de datos se elaboraron empleando el programa Excel (Microsoft corporation), y los análisis estadísticos se efectuaron empleando el programa SPSS V. 15 (SPSS Inc.). La presente investigación se acoge a todas las normasde ley que sobre aspectos éticos de las investigaciones en ciencias de la salud existen en Colombia. No se recolectó ninguna información que permita la identificación de los participantes en el estudio. Las historias clínicas se manipularon bajo todas las normas de Prevalencia de los trastornos hipertensivos del embarazo...

ley existentes en Colombia sobre el tema, el proyecto fue enviado y aprobado por el comité de ética de ASSBASALUD ESE.

Resultados Se estudiaron un total de 1578 historias clínicas de las cuales se aceptaron 1428 (150 historias con criterio de exclusión).Del total de historias aceptadas se encontraron 5 casos con preeclampsia-eclampsia y 5 casos con síndrome de hipertensión gestacional. En total se encontraron 10 casos con trastornos hipertensivos de la gestación, que corresponde a 0,7%; de los cuales 3 presentaron edema, 4 presentaron cefalea y ninguno presentó proteinuria. (Tabla 1). También se encontró que 3 de las pacientes que presentaron estos trastornos hipertensivos tenían antecedentes familiares de hipertensión arterial y solo 1 caso presentó antecedentes personales de preeclampsiaeclampsia. Tabla 1. Relación entre los trastornos hipertensivos del embarazo y los síntomas presentados en las pacientes atendidas en ASSBASALUD E.S.E San Cayetano y La Enea. Manizales. 2006-2008. Complicaciones Síntomas No Si Edema 4 1 Síndrome hipertensivo Proteinuria 4 0 gestacional Cefalea 2 3 Edema 2 2 Preeclampsia-eclampsia Proteinuria 4 0 Cefalea 3 1

En la tabla 2 se observan las características socio demográficas de las pacientes (procedencia, seguridad social, estado civil, nivel educativo, y tipo de trabajo).Allí se observa que el 90,3% eran de procedencia urbana; el tipo de trabajo más frecuente fue el de ama de casa (89,0%), entre los tipos de aseguramiento más frecuentes figuran el régimen Subsidiado con un 75,3% y vinculado un 18,1%, el 65,0% tenían como nivel educativo Secundaria; la pp 139-150


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Tabla 2. Características Socio-demográficas de gestantes atendidas en ASSBASALUD San Cayetano y La Enea. Manizales. 2006-2008. Variable Nivel N % Urbana 1241 90,3 Rural 133 9,7 Procedencia Faltantes 54 Vinculado 259 18,1 Contributivo 2 0,1 Subsidiado 1075 75,3 Seguridad social Otro 1 Ninguno 1 Faltantes 90 Soltera 454 34,5 Viuda 3 0,2 Casada 169 12,9 Estado civil Unión libre 686 52,2 Separada 3 0,2 Faltantes 113 Primaria 369 29,1 Secundaria 826 65,0 Universidad 41 3,2 Educación Otro 0 0 Ninguna 34 2,7 Faltantes 158 Ama de casa 1095 89,0 Estudiante 103 8,3 Tipo de trabajo Otro 30 2,5 Ninguno 3 0,2 Faltantes 197

Volumen 10 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2010 cientes llevaron a cabo los controles prenatales dentro del primer trimestre de edad gestacional con lo que se logra hacer diagnósticos e instaurar tratamientos de forma precoz, siendo 9 el máximo de controles realizados y mínimo 1 controles durante toda la gestación. Se observa un promedio de gestaciones de 1,2 y un máximo de 15 gestaciones en una de las pacientes estudiadas. Se encuentra un promedio de abortos de 1,1 en la población de estudio. Se encontró una tensión arterial sistólica máxima de 160 y una diastólica de 100, con un promedio de 112,3/71,6. Llama la atención que se encontró una paciente con un peso máximo al inicio de la gestación de 100 kilos y un peso mínimo de 36 kilos, ambas alejadas de lo que fue el peso promedio dentro del estudio de 54,6. Al final de la gestación el peso promedio alcanzado por las gestantes estudiadas fue de 65,1. El promedio de peso de los recién nacidos hijos de las pacientes estudiadas fue de 3155 gramos, encontrándose por fuera de los valores normales un peso de 5300 gramos indicativo de macrosomia fetal, la edad gestacional promedio al final del embarazo fue de 38,7 semanas lo cual está dentro del rango de normalidad para un embarazo a término, en estos recién nacidos el Apgar al minuto promedio fue de 7,8 y a los 5 minutos de 9,8.

mayoría de las gestantes vivían en unión libre o eran solteras: un 52,2% vivían en unión libre y un 34,5% eran solteras. En la Tabla 3 se observan las variables numéricas de 1578 historias estudiadas (edad, periodo gestacional de inicio de los controles prenatales, número de controles realizados, número de gestaciones, partos y abortos, tensión arterial sistólica y diastólica, peso al inicio y al final de la gestación, peso al nacer, edad gestacional al final del parto, Apgar del recién nacido al minuto y a los cinco minutos. En esta tabla se encuentra una edad mínima de 11 años y una edad máxima de 41 años, ambas edades catalogadas como extremas para llevar a cabo una gestación normal y sin complicaciones.La edad promedio que se establece es de 22,6 años (Figura 1). 1428 pa-

Figura 1. Frecuencia de edad en años de las pacientes gestantes que asistieron a ASSBASALUD E.S.E San Cayetano y la Enea. Manizales 2006-2008.

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Artículo de Investigación Tabla 3. Variables Numéricas de gestantes atendidas en ASSBASALUD San Cayetano y La Enea. Manizales. 2006-2008 Variable Valor Validos 1414 Faltantes 14 Promedio 22,6 Edad Desviación estándar 5,5 Mínimo 11 Máximo 41 Validos 1265 Faltantes 163 Edad gestacional a la que empezó los Primer Trimestre 682 controles Segundo Trimestre 413 Tercer Trimestre 170 Validos 1428 Faltantes 0 Promedio 6,04 Número de controles Desviación estándar 2,2 Mínimo 1 Máximo 9 Validos 1389 Faltantes 39 Promedio 1,2 Número de gestaciones Desviación estándar 1,4 Mínimo 0 Máximo 15 Validos 1480 Faltantes 99 Promedio 1,1 Número de partos Desviación estándar 1,3 Mínimo 0 Máximo 10 Validos 1480 Faltantes 99 Promedio 1,1 Número de abortos Desviación estándar 1,3 Mínimo 0 Máximo 10 Validos 1386 Faltantes 42 Promedio 112,3 Tensión arterial sistólica Desviación estándar 11,3 Mínimo 74 Máximo 160

Prevalencia de los trastornos hipertensivos del embarazo...

Tensión arterial diastólica

Peso al inicio de la gestación

Peso al final de la gestación

Peso al Nacer

Edad gestacional al final del embarazo

APGAR al minuto

APGAR a los 5 minutos

Validos Faltantes Promedio Desviación estándar Mínimo Máximo Validos Faltantes Promedio Desviación estándar Mínimo Máximo Validos Faltantes Promedio Desviación estándar Mínimo Máximo Validos Faltantes Promedio Desviación estándar Mínimo Máximo Validos Faltantes Promedio Desviación estándar Mínimo Máximo Validos Faltantes Promedio Desviación estándar Mínimo Máximo Validos Faltantes Promedio Desviación estándar Mínimo Máximo

1385 43 71,6 9,1 0 100 1470 109 54,6 8,9 36 100 1122 457 65,1 7,9 36 100 1404 24 3155 393,2 1900 5300 1387 41 38,79 1,3 30 48 1399 29 7,8 1,0 0 10 1402 26 9,8 0,5 0 10

La tabla 4muestra los resultados obtenidos de los antecedentes tanto personales como familiares de las gestantes estudiadas. En relación con los antecedentes Personales un 97,5% no tuvieron eventos patológicos prepp 139-150


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disponentes. Un 1,2 % fue relacionado con Preeclampsia y un 0,1 %con Diabetes. Los demás resultados pueden ser valorados en la tabla. En los antecedentes familiares con relación a los personales se puede observar la alta prevalencia de Hipertensión arterial en familiares de las gestantes, manifestándose en un 76,6% de los eventos patológicos, teniendo así la prevalencia más alta. De las 1428 historias aceptadas en el estudio, 1381 no presentaron ningún tipo de complicaciones; las más frecuentes fueron amenaza de parto pretérmino y ruptura prematura de membranas con 6 casos cada una, seguida de síndrome hipertensivo gestacional y preeclampsia-eclampsia que presentaron 5 casos cada una, entre otras complicaciones que presentaron como fueron infección de vías urinarias 4 casos, retraso de crecimiento intrauterino y hemorragia posparto con 2 casos cada uno. (Tabla 4). En las principales manifestaciones clínicas que se encuentran en las mujeres embarazadas con trastornos hipertensivos como son cefalea, edema y proteinuria se encontró que solo un 3,5%presentaron edema, 3,1% presentaron cefalea, 4,4% presentaron proteinuria. En cuanto a la frecuencia la mayoría de pacientes presentaron proteinuria, valores que se pueden encontrar en la tabla 4. En medicamentos consumidos por las pacientes (Tabla 5) se encuentra una frecuencia de uso de antihipertensivos como el Nifedipino y el Alfametil dopa de 5 y de 2 pacientes, respectivamente. Dentro del total de mujeres estudiadas varias reportaron la toma de otros medicamentos como antibióticos, antimicóticos y anticonvulsivantes entre otros reportados en la tabla 5. Anticonceptivos (Tabla 5) se encontró que el método de planificación más usado fue el hormonal con una frecuencia de 230 pacientes (76,4% entre las que planifican), el cual dentro del estudio fue considerado como inyectable y oral; seguido en orden por el método de Barrera con 48 pacientes (15,9%), DIU con 18

Volumen 10 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2010 pacientes, quirúrgico con 3 (6%) y natural con 2 pacientes. Tabla 4. Manifestaciones clínicas y antecedentes en las mujeres embarazadas con trastornos hipertensivos que fueron controladas en ASSBASALUD E.S.E Manizales (Caldas) entre 2006-2008. Variable Nivel N % F No 1392 97,5 Preeclampsia 17 1,2 Hipertensión 9 0,6 Eclampsia 2 0,1 Preeclampsia Antecedentes 5 (0,4 Hipertensión 1 0,1 Personales %) Eclampsia Diabetes 1 0,1 Hipertiroidis1 0,1 mo Total 1428 99,6 No 1094 76,6 Hipertensión 289 20,2 Preeclampsia Hipertensión 17 1,2 Antecedentes 4(0,3 Eclampsia Familiares %) Preeclampsia 10 0,7 Eclampsia Diabetes 6 0,4 Total 1428 99,7 No 1381 96,7 Amenaza par6 0,4 to pretermino Ruptura prematura de 6 0,4 membranas Síndrome hipertensivo 5 0,4 gestacional 4 Complicaciones (0,3%) Preeclampsia5 0,4 eclampsia Infección de 4 0,3 vías urinaria Retraso del crecimiento 2 0,1 intrauterino Amenaza par6 0,4 to pretermino Si 45 3,5 159 Edema No 1224 96,5 (11,1%) Si 38 3,1 187 Cefalea No 1203 96,9 (13,1%) Si 52 4,4 254 Proteinuria No 1122 95,6 (17,8%)

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Artículo de Investigación Entre las sustancias psicoactivas consumidas por las gestantes del estudio se encontró que el6,2% consumían tabaco, 4,6%alcohol durante la gestación.(Tabla 5)

Figura 2Relación entre niveles de tensión arterial y edema, en pacientes gestantes atendidas en ASSBASALUD E.S.E Manizales La Enea y San Cayetano. Año 2006-2008.

Sustancias Psicoactivas

Anticonceptivos

Medicamentos

Tabla 5. Medicamentos, sustancias psicoactivas y tipos de planificación familiar usados por las mujeres gestantes atendidas en ASSBASALUD E.S.E. Manizales 2006-2008 Variable Nivel Nombre N % Nifedipino 5 71,4 Antihipertensivos Alfametil Dopa 2 28,6 Ampicilina 10 41,7 Antibióticos Amoxicilina 4 16,7 Acetaminofén 4 23,5 Otros mediBetametasona 2 11,8 camentos Omeprazol 2 11,8 Faltantes 234 16,4 Hormonal 230 76,4 Barrera 48 15,9 DIU 18 6,0 Quirúrgico 3 1,0 Natural 2 0,7 Faltantes 1127 78,9 Tabaco 89 6,2 Alcohol 65 4,6 Marihuana 3 0,2 Cocaína 1 0,1 Bazuco 1 0,1 Faltantes 54 3,8

más frecuente el estado normal 58,4%, 58,5% y 58,8% respectivamente.

Relaciones entre variables Empleando la prueba de ×2, se encontró una relación significativa (p=0.014) con edema como se observa en la Figura 2. Esta figura muestra que el 12,9% de los pacientes con hipertensión arterial estado 1 presentan edema. En los pacientes prehipertensos y normales esta proporción baja a 3,8 % y 3%. Análogamente se encontró relación significativa (p=0,05) entre nivel de tensión arterial y educación, como se observa en la Figura 3. En ésta se observa que entre población con educación universitaria es más frecuente el estado de pre-hipertensión, 63,4%. En población con educación secundaria, primaria, y ninguna es Prevalencia de los trastornos hipertensivos del embarazo...

Figura 3Relación entre niveles de tensión arterial y nivel de educación, en pacientes gestantes atendidas en ASSBASALUD E.S.E Manizales La Enea y San Cayetano. Año 2006-2008

Discusión La hipertensión durante el embarazo es la complicación más frecuente de la gestación. En la hipertensión inducida por el embarazo pp 139-150


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subyacen una serie de factores de riesgo y factores predisponentes, se han señalado multiplicidad de causas, pero a pesar de ello se desconoce su patogénesis. El estudio realizado en Manizales, (Caldas, Colombia, Sur América) en los diferentes centros de atención primaria, ASSBASALUD E.S.E, permite observar los distintos resultados en mujeres embarazadas que cursan con trastornos hipertensivos durante la gestación, en una población total aceptada de 1428 historias clínicas de mujeres atendidas. En este grupo de estudio las pacientes jóvenes son las más comúnmente afectadas en los trastornos hipertensivos, que provienen de zonas alejadas como es el medio rural y que tienen baja escolaridad, esto también se encuentra relacionado con la información obtenida tanto en la literatura nacional como internacional, en donde se menciona a la distancia y un menor nivel escolar como factores de riesgo para desarrollar formas graves de la enfermedad. 28 En el estudio no se encontraron diferencias en la falta de asistencia al control prenatal y la presentación de los trastornos hipertensivos en el embarazo, lo cual difiere de un estudioefectuado por Amaya J, y colen el año 2005 en la ciudad de Bogotá en donde encuentran que los problemas de acceso al control prenatal está relacionado con los efectos adversos que se presentan en la población que estudiaron. En el presente estudio tampoco se encontró una correlación entre la edad gestacional a la primera visita prenatal y la ocurrencia de preeclampsia. La literatura afirma que la incidencia de preeclampsia - eclampsia varía entre 2 – 7 % de la población mundial, siendo de 1,9 % en Argentina y del 6,7 % en México. En Colombia un estudio realizado en Villavicencio en año 2004 mostró una incidencia entre 4,2 y 6,3 % de preeclampsia.3 En el estudio presente se halló una incidencia del 0,7 %.Es posible que esta

Volumen 10 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2010 discordancia con los datos anteriores pueda deberse a la deficiencia en los seguimientos de control prenatal, falta de documentación y datos incompletos dentro del formato de la historia clínica. El edema, que ha sido un criterio diagnóstico descartado por el consenso ginecológico, debe tomarse en consideración si es progresivo o generalizado.9 El estudio mostró una prevalencia de 3,5 % relacionado con la variante correspondiente al edema, pero de estas ninguna estuvo relacionada con la pre-eclampsia (0,25%). Por tal motivo se descarta nuevamente el edema como criterio diagnóstico.8 Al igual que otras complicaciones obstétricas, la preeclampsia-eclampsia es un trastorno mal distribuido en la sociedad, su incidencia general es de 4-5 casos por 10.000 nacidos vivos en países desarrollados y 6-100 casos por 10.000 nacidos vivos en países en desarrollo9; de lo anterior se puede deducir que mínimo hay 1 caso por cada 1666 y máximo 1 caso por cada 100 nacidos vivos, lo cual indica que los resultados arrojados en el estudio están en concordancia con las epidemiologia establecidas como la anterior, debido a que en el estudio se encontró casos de preeclampsia-eclampsia en 1428 pacientes. Por otro lado, el síndrome HELLP es un cuadro de rara ocurrencia, afectando entre 1 a 20 por 10.000 embarazos29. En estudio actual no se encontró ningún caso de síndrome HELLP, aunque es importante señalar que esta es una complicación que se maneja en el tercer nivel de complejidad y ASSBASALUD es una entidad del primer nivel de complejidad. En este estudio no se encontraron casos de morbi-mortalidad. En comparación con datos de mortalidad en Chile en donde la preeclampsia determina un rol fundamental como patología del embarazo siendo la principal causa de muerte materna y morbimortalidad perinatal en este país 30,31, y en Perú constituyen la tercera causa de mortalidad materna 32

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Artículo de Investigación En cuanto a los resultados perinatales, en este estudio no se logró establecer concordancia entre la relación de cifras tensionales altas y APGAR disminuido al primer minuto del nacimiento, a diferencia de estudios en los que se evidencia significativa relación entre la hipertensión durante la gestación y un estado fetal insatisfactorio al momento del nacimiento, estableciendo una correlación entre la morbimortalidad neonatal, severidad del cuadro y parámetros perinatales 33. En este estudio se presentó una limitante global que se basó en un mal diligenciamiento de las historias clínicas y el CLAP (Centro latinoamericano de perinatología) o carné prenatal dentro de los controles durante la gestación y durante el parto, siendo esto de vital importancia al momento de identificar a las gestantes con factores de riesgo biológicos, sociales y ambientales para desarrollar complicaciones maternas y fetales. Por este motivo fue muy difícil completar los formatos de historia clínica, instrumento sobre el cual se manejaron los datos recolectados y limitó aun más realizar las comparaciones y cruces entre variables. Por esto se hace una recomendación especial al personal de salud que labora en los centros de ASSBASALUD E.S.E Manizales

para que asuman un compromiso al momento de diligenciar la historia clínica de las pacientes gestantes y en trabajo de parto, para que esto se realice de forma completa, ordenada y detallada, con el fin de realizar un diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno de las complicaciones hipertensivas del embarazo. Se considera de vital importancia reafirmar el papel que desempeña la participación conjunta del equipo de salud como el responsable de identificar los casos oportunamente para disminuir las complicaciones que se dan en el binomio materno fetal, anticipándose al daño a través de acciones preventivas, siguiendo las guías clínicas de atención a la embarazada para hacer detecciones y tratamientos oportunos con el fin de evitar futuras complicaciones.

Agradecimientos Para el desarrollo de este estudio, se contó con el apoyo y el permiso de las Directivas de ASSBASALUD E.S.E Manizales (Caldas, Colombia, Sur América) sedes San Cayetano, y La Enea, quienes aceptaron la recolección de datos en el área de estadística para ellos un sincero agradecimiento.

Literatura citada 1 Ciero-Pavón M, Rodríguez-Olivares D, Fernándezllimos F. Hipertensión arterial: riesgos para la madre y el bebé. Seguim Farmacoter 2003; 1(3): 91-98. 2 Cunningham FG, Gant N, Leveno K, Gilstrap L, Hauth J, Wenstrom K. Hypertensive disorders in pregnancy. Williams obstetrics. 21st ed. New York: McGraw-Hill. 2001; 567-618. 3 Salazar JA, Triana JC, Prieto FE. Characterising hypertensive disorders during pregnancy in Villavicencio, Colombia. Rev Colomb Obstet Ginecol 2004; 55(4): 279-286. 4 Saeed MG, Ghamdi A, Al-Harbi A, El-YahyiaA. Hypertensive disorders of pregnancy: prevalence, classification and adverse outcomes In northwestern Saudi Arabia. Ann Saudí Med. 1999; 19 (6): 557-560. Prevalencia de los trastornos hipertensivos del embarazo...

5 Mesa-Restrepo CM, Mesa Restrepo LE, JimenoCárdenas MP, Mora-Zapata AM.Factores de riesgo para la Preeclampsia Severa y Temprana en el Hospital General de Medellín 1999-2000. Rev CES Med 2001; 15 (1): 19-28. 6 Solomon CG, Seely EW. Hypertension in pregnancy.J Endocrin Metab Clin 2006; 35:157 – 171. 7 Emery SP. Hypertensive disorders of pregnancy: Overdiagnosis is appropiate. Clev Clin J Med. 2005; 72: 345-352. 8 Gómez-Jiménez JM, Zuleta-Tobón JJ, CampuzanoMayo G, Córdoba-Gómez CM. Asociación entre hiperhomocisteinemia y preeclampsia. Rev Colomb Obstet y Ginecol 2002; 53 (1): 71-74. pp 139-150


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Medicina

9 Botero J ,Júbiz A, Henao G. ( Eds). Obstetricia y Ginecología Texto integrado. 8a Ed. Bogotá: CIB; 2008. 10 Farreras P, Rozman C. Medicina Interna.13a Ed. Madrid:Mosby/Doyma. 1995. 11 Monterrosa-Castro Á, Bello-Trujillo AM. Incidencia y aspectos clínicos Relacionados con la eclampsia Hospital de maternidad Rafael Calvo, Cartagena, Colombia 1995-2001. Rev. Colomb Obstet y Ginecol 2002; 53(3): 279-290. 12 Lindheimer MD, Roberts JM, Cunningham FG, Chesley L. Hypertensive disorders in pregnancy. 2a Ed. Stamford: Conn. Appleton & Lange; 1999. 13 Rolvskjærven, Wilcox A, Lie A. The interval between pregnancies and the risk of preeclampsia. N Engl J Med 2002. 346 (1): 33-38. 14 Bar J, Kaplan B, Wittenberg C,Erman A, Boner G, Ben-Rafael Z, HodM.Microalbuminuria after pregnancy complicated by pre-eclampsia. Nephrol Dial Transplant 1999; 14:1129-32. 15 Sibai B, LindheimerM,HauthJ,CaritisS,Vandorsten P, Klebanoff M, Et al. Risk factors for preeclampsia, abruptio placentae, and adverse neonatal outcomes among women with chronic hypertension. N Engl J Med. 1998; 339 (10): 667-671. 16 Committee on Technical Bulletins of the American College of Obstetricians and Gynecologists ACOG technical bulletin. Hypertension in pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 1996; 53: 175-83. 17 Sarsam DS, Shamden M, Al-Wazan R. Expectant versus aggressive management in severe preeclampsia remote from term.Singapore Med J 2008; 49(9) : 699. 18 Robson SC, Edmond DK, ed.Textbook of Obstetrics & Gynecology for Post Graduates Dewhurst’s.6a Ed. Oxford: Blackwell Science Ltd; 1999. 19 Stekkinger E, Zandstra M, Peeters LH, Spaanderman M. Early-Onset Preeclampsia and the Prevalenceof Postpartum Metabolic Syndrome. Obstet Gynecol 2009. 114(5): 1076-1084. 20 Crispi F, Domınguez C, Llurba E, Martın-GallanCabero L, Gratacos E. Placental angiogenic growth factors and uterine artery Doppler findings for characterization of different subsets in preeclampsia and in isolated intrauterine growth restriction. Am J Obstet Gynecol 2006; 195: 201–207. 21 Vatten LJ, Skjaerven R. Is pre-eclampsia more than one disease?.Br J Obstet. Gynaecol 2004; 111:298–230.

Volumen 10 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2010 22 Smith GD, Whitley E, Gissler M, Hemminki E. Birth dimensions of offspring, premature birth, and the mortality of mothers. Lancet 2000; 356: 2066-7. 23 Irgens HU, Reisaeter L, Irgens LM, Lie RT. Long term mortality of mothers and fathers after preeclampsia: population based cohort study. BMJ 2001; 323:1213-7. 24 Vikse BE, Irgens LM, Bostad L, Iversen BM. Adverse perinatal outcome and later kidney biopsy in the mother. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 837-45. 25 Pouta A, Hartikainen AL, Sovio U, Gissler M, Laitinen J, McCarthy M et al. Manifestations of metabolic síndrome after hypertensive pregnancy. Hypertension.2004; 43:825-31. 26 Sattar N, Ramsay J, Crawford L, Cheyne H, Greer IA. Classic and novel risk factor parameters in women with a history of preeclampsia. Hypertension 2003; 42: 39-42. 27 Vikse B, IrgensL,Leivestad T, Skjarven R,.Iversen B. Preeclampsia and the Risk of End-Stage Renal Disease.N Engl J Med, 2008.359: 8 21. 28 Duley L. Preeclampsia and the hypertensive disorders of pregnancy.Br Med Bull 2003; 67: 161-76. 29 Le ThiThuong D, Tieulié N, Costedoat N, Andreu MR, Wechsler B, Vauthier-Brouzes D, et al. The HELLP syndrome in the antiphospholipid syndrome: retrospective study of 16 cases in 15 women. Ann Rheum Dis 2005; 64;273-278. 30 Donoso E. Reducción de la mortalidad materna en Chile de 1990 a 2000. Rev Panam Salud Pública 2004; 15(5): 326-30. 31 Valdés G, Oyarzún E. Síndromes hipertensivos del embarazo. En: Pérez A, Donoso E (eds). OBSTETRICIA. Santiago, Chile: Publicaciones Técnicas Mediterráneo; 1999 32 Cervantes BR, Watanabe VT. Morbimortalidad materna: conceptos, situación y análisis de las causas. Lima,Perú: Jornada Nacional de Salud Perinatal Ministerio de Salud MINSA; 1988 33 Hadad B, Barton JR, Livingston JC, Chahine R, Sibai BM. HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count) syndrome versus severe preeclampsia: Onset at <28.0 weeks’ gestation. Am J Obstet Gynecol 2000;183 (6): 1475-9.

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Artículo de Investigación

Hallazgos en la citología vaginal y colposcopia y su asociación con infección por VPH y otros factores de riesgo para Cáncer de cérvix en mujeres atendidas en entidades de Manizales (Colombia), 2000-2007 Ana Jasbleydys Arias Rentería*, Sandra Milena Botero Baena*, José Jaime Castaño Castrillón** Fis, M.Sc., Jimena Chicué Prado*, Daniela Díaz Ramírez*, Germán Camilo Giraldo González*, Ana Marcela López López*, Sara Melissa Sánchez Cubillos*, Oscar Alberto Villegas Arenas*** MD, Mónica María Zamudio* Remitido para publicación: 14-08-2010 - Versión corregida: 30-09-2010 - Aprobado: 30-11-2010.

Resumen Objetivo: Describir los hallazgos microscópicos e histopatológicos de la citología vaginal y de la colposcopia en mujeres asistentes a la clínica la ASSBASALUDE.S.E y a la LIGA CONTRA EL CÁNCER, seccional Caldas en la ciudad de Manizales (Colombia), y la relación existente entre los factores de riesgo para el cáncer de cérvix e infección por VPH. Materiales y métodos: Estudio de corte transversal basado en analizar aproximadamente 1500 historias clínicas de mujeres sexualmente activas, revisadas en ASSBASALUD E.S.E y la LIGA CONTRA EL CÁNCER (Manizales, Colombia, Suramérica), evaluando las características socio-demográficos de las pacientes, sus antecedentes ginecobstétricos y los hallazgos histológicos y de colposcopia. Resultados: Edad promedio de inicio de relaciones sexuales de 17.9, Del 19.3% que reportó antecedentes de enfermedades de transmisión sexual, 73.3% fue por VPH, sólo un 4.3% usó anticonceptivo de barrera,42.1% de las citologías se reportaron como normales y 70.5 % de las colposcopias negativas. Hubo 36.5% casos de LEIBG y 25.5% de reportes de VPH por colposcopia. La incidencia de cáncer de cuello uterino fue de 2.3% por colposcopia y se halló 8.8% de LEIAG.

Arias Rentería A. Botero Bahena S. Castaño Castrillón J. Chicué Prado J. Díaz Ramírez D. Giraldo González G. López López A. Sánchez Cubillos S. Villegas Arenas O. Zamudio M. Archivos de Medicina. Volumen 10 Nº 2. ISSN: 1657-320X julio-diciembre de 2010. Universidad de Manizales. Manizales (Colombia).

* Estudiante X semestre, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales ** Profesor Titular, Director Centro de Investigaciones, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales, Carrera 9° 19-03, Tel. 8879680, E.688, Manizales, Caldas, Colombia. Correo: jcast@umanizales.edu.co. *** Docente de Semiología, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales.correo:oscarvillegasa@hotmail.com Hallazgos en la citología vaginal y colposcopia y su asociación con infección por VPH...

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Conclusión: El VPH constituye la enfermedad de transmisión sexual más común. Se encontraron bajos niveles de infección por VPH en las mujeres universitarias. Poco uso del método de barrera como. La colposcopia eleva la cifra de diagnóstico de infección por el VPH, y otros. Palabras clave: VPH, citología cervico vaginal, colposcopia, factores de riesgo. Arch Med (Manizales) 2010; 10(2): 151-162

Findings on the Pap smear and colposcopy in relation to the HPV in women attending in Manizales (Colombia), 2000 to 2007 Summary Objective: To describe the histopathological findings of the Pap smear and colposcopy in women attending the clinic ASSBASALUD ESE and the LEAGUE AGAINST CANCER and the relationship with risk factors for cervical cancer and HPV infection ( human papilloma virus). Materials and methods: Cross-sectional study based on analysis of approximately 1500 records of sexually active women, revised in ASSBASALUD ESE and the LEAGUE AGAINST CANCER (Manizales, Colombia, South America), assessing the socio-demographic characteristics of patients, gynecological and obstetric history and histological and colposcopy findings. Results: The most outstanding results were an average age of first sexual intercourse of 17.9 years old, 19.3% who reported a history of sexually transmitted diseases, HPV was 73.3%, only 4.3% used barrier contraception. In 91.3% had no family history of gynecologic cancer, 42.1% of smears were reported as normal and 70.5% of negative colposcopy. There were 36.5% cases of LEIBG and 25.5% of HPV colposcopy reports. The incidence of cervical cancer was 2.3% for colposcopy, and found 8.8% of LEIAG. No association between smoking, age of initiation of sexual activity and number of sexual partners with cervical cancer. Conclusion: HPV is sexually transmitted disease most common in this population and the main risk factor for developing cervical cancer. We found low levels of HPV infection in college women. Little use of barrier method which exposes the need to promote barrier contraception as a protective factor. Low levels of contraceptive methods, reflected the high rates of births, with 86.5%. Colposcopy brings the number of diagnosis of infection by HPV, and others. Key words: VPH, pap smear, colposcopy, risk factors.

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Artículo de Investigación

Introducción En el mundo, el cáncer de cérvix es la segunda neoplasia maligna más frecuente en mujeres después del cáncer de mama(1), debido a que anualmente se diagnostican cerca de 500.000 nuevos casos y mueren 274.000 mujeres por esta causa. De estas un 80% corresponden a América Latina, Sudeste asiático y África.De acuerdo a la OPS (2002) en América Latina y el Caribe cerca de 30.500 mujeres mueren anualmente a causa de este mal.En Colombia, el CA de cérvix es el segundo cáncer incidente más frecuente y el primero en mortalidad.(2) En el departamento de Caldas la tasa de incidencia por 100.000 mujeres fue de 49,3 y la de mortalidad 23. Para el año 2003 la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino en la ciudad de Manizales (capital del departamento de Caldas) fue respectivamente 10,6 y 13 por 100.000 mujeres, lo que muestra que esta patología constituye un problema de salud pública en esta región (2).Estos datos estadísticos obligan a establecer intervenciones en las mujeres susceptibles para lograr con adecuados programas de detección, la disminución de las tasas de incidencia y de mortalidad.(3) Entre los factores de riesgo asociados al CA de Cérvix(4) están: anticonceptivos orales(5, 6) , número de compañeros sexuales, edad del primer coito, enfermedades de transmisión sexual, factores relacionados con la reproducción, edad del primer parto, partos vaginales, tabaquismo, raza: Las mujeres de raza negra tienen índices de mortalidad más altos que las mujeres de raza blanca, infección por el virus del papiloma humano (VPH) (7) y las dietas deficientes de frutas y vegetales. El virus del papiloma humano es considerado el principal factor de riesgo para desarrollar CA cérvix. La familia Papillomaviridae reúne más de 180 tipos distintos de virus. Se ha demostrado que más de 40 tipos de VPH están asociados con una amplia variedad de las lesiones

epiteliales benignas y malignas. Los tipos de VPH genital se han subdividido en tipos de bajo riesgo que habitualmente producen verrugas genitales benignas, y tipos de alto riesgo, que se asocian más frecuentemente con cáncer invasivo de cuello uterino y otras lesiones malignas. Estudios epidemiológicos han identificado 15 VPH de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, y 82), 3 probables tipos de VPH de alto riesgo (26, 53, y 66), y 12 tipos de VPH de bajo riesgo (6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 y CP6108). (7) La infección genital por VPH se transmite principalmente por transmisión sexual. La actividad sexual sigue siendo el predictor más consistente de la infección es por esto que la falta de uso de anticonceptivos de barrera durante el acto sexual constituye un factor de riesgo importante. En un estudio realizado en mujeres activas sexualmente se encontró que el uso del preservativo corrige los problemas de infección por el VPH en un 70%.(8) La coinfección con el Virus de la Inmunodeficiencia Humana también se ha considerado como un factor de riesgo para desarrollar CA de cérvix.La detección de infecciones por VPH y las lesiones relacionadas es elevada en las mujeres VIH-seropositivos en comparación con las mujeres VIH-seronegativos, y está fuertemente asociado con los biomarcadores de inmunidad, como el recuento de CD4 de las células T y el nivel de ARN del VIH en mujeres infectadas por el VIH.El consumo de cocaína, común en esta población parecealterar las defensas del organismo que junto ala infección por VIH podría aumentar la incidencia y/o la duración de la infecciónpor VPH oncogénicos. (9) Existen suficientes evidencias epidemiológicas y experimentales para afirmar que la infección del tracto genital femenino por algunos tipos del Virus del Papiloma Humano (VPH) es un factor de riesgo para desarrollar cáncer de cérvix(9, 10, 11, 12). Se considera que la infección del tracto genital femenino por este virus es la infección de transmisión sexual más común (13).

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Las vacunas profilácticas representan un nuevo instrumentopara prevenir la infección por VPH(14,15). El principio fundamental es la creación de antígenos capaces de inducir anticuerpos neutralizantes que impiden la entrada del virus a la célula huésped. Dos vacunas profilácticas se han desarrollado hasta el momento. Ambas están diseñadas para prevenir la infección por VPH 16 y 18 responsables de cerca del 70% de los casos de CA de cérvix, 50% de lesiones precancerosas de alto grado y 25% de lesiones de bajo grado. La tetravalente (Gardasil®) cubre además VPH 6 y 11. La vacuna bivalente (Cervarix®) VPH 16 y 18.(15) La prueba de Papanicolaou o citología cervicovaginal, sigue siendo la prueba más utilizada para el tamizaje (16) de lesiones pre-malignas de cérvix, con impacto importante sobre los resultados en la disminución de la incidencia y en las tasas de mortalidad(17). Teniendo en cuenta que los cambios citológicos anormales encontrados a través de ella deben ser confirmados por otros medios de diagnóstico más específicos como la colposcopia y la biopsia cervical(18, 19). La historia natural de esta enfermedad implica la progresión gradual por etapas intraepitelialespreinvasoras (neoplasias intraepiteliales-NIE-I, II y III o carcinoma in situ –CIS–, de acuerdo a la proporción del grosor del epitelio cervical comprometido. Según distintos estudios, la NIE I regresa en cerca del 70% de los casos, mostrando en cambio la NIE III una tasa de progresión a carcinoma invasor de hasta 70% y una tasa de regresión de 32%. La NIE II muestra tasas de progresión a CIS o neoplasia más severa de 25%, siendo su riesgo relativo de progresión a CIS de 4,2 y a neoplasia más severa de 2,5. Debido a estos diferentes comportamientos evolutivos, se considera al NIE I como NIE de bajo grado y a las NIE II y III como de alto grado.(20) Debido a esta evolución es que el CA de cérvix en sus estadíos inicialeses asintomático, por lo que no se detecta, a menos que se proceda a un examen pélvico y a una prueba de PAP (Test Anual de Papanicolau) en la mujer. La ausencia de dolor y de síntomas

Volumen 10 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2010 hace que muchas mujeres ignoren la presencia de la enfermedad. Los síntomas más comunes son: Leucorrea, hemorragia vaginal hemorragia poscoito (sinusorragia), anemia ferropénica, metrorragias, dolor pélvico mal definido y síntomas de obstrucción urinaria, prurito, flujo de aspecto grumoso, seguido del adherente y en menor proporción se presentó el ardor la dispareunia(23). En vista de lo expuesto,el objetivo de la presente investigación es describir los hallazgos microscópicos e histopatológicos de la citología vaginal y de la colposcopia en mujeres asistentes a la clínica la ASSBASALUD E.S.E y a la LIGA CONTRA EL CÁNCER, seccional Caldas en la ciudad de Manizales (Colombia), y larelación existente entre los factores de riesgo para el cáncer de cérvix e infección por VPH.

Materiales y métodos Se realizó un estudio de corte transversalbasado en 1500 historias clínicas, entre los años 2000-2007, pertenecientes a mujeres que actualmente o en el pasado fueron activas sexualmente; cubiertas por el programa de Tamizaje y Detección de CA de cérvix realizado en las instituciones ASSBASALUD ESE y LIGA COLOMBIANA CONTRA EL CÁNCER seccional Caldas. Correspondiendo en su mayoría a mujeres de bajo estrato socioeconómico (estratos 0, 1 y 2). Se elige esta población debido a que la Universidad de Manizales en su convenio docente asistencial con Assbasalud permite el fácil acceso a la información, además como una garantía de obtener una población representativa en cuanto a cantidad y factores de riesgo. La cifra de 1500 historias clínicas es convencional, el equipo investigativo la eligió por ser significativa de acuerdo a los estudios consultados. ASSBASALUDE.S.E. (Atención en Seguridad Social, Bienestar y Salud) es una empresa social del estado, que presta los servicios de salud en relación con diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y promoción y prevención del

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Artículo de Investigación primer nivel de complejidad en la ciudad de Manizales (Colombia) para el régimen subsidiado y la población pobre no afiliada. La población de estudio del presente artículo incluye mujeres usuarias de dicha institución que de acuerdo a la Resolución 0412 de Promoción y Prevención son cubiertas por el programa de tamizaje y detección de CA de cérvix llevado a cabomediante toma de citología, yposterior colposcopia enaquellos casos en que los resultados lo ameriten. Contando con profesional capacitado en la técnica de colposcopia y convenios de patología de la ciudad para la lectura tanto de la citología como de las muestras recogidas a partir de la colposcopia. La LIGA CONTRA EL CÁNCER seccional Caldases una institución sin ánimo de lucro, de carácter privado, con la intención de brindar acceso en promoción y prevención contra varios tipos de neoplasias, entre ellos el cáncer de cuello uterino. Las mujeres acceden a ésta por ser usuarias de una entidad de salud que tenga contratación con esta institución o por demanda particular. Las variables recolectadas de las historias fueron: Edad (en años),estrato socioeconómico (0, 1, 2, 3, 4, 5, 6), escolaridad (ninguno, primaria, secundaria, universitarios, otros),edad de inicio de relaciones sexuales (en años), historia de enfermedades de transmisión sexual (SIDA, sífilis, blenorragia, clamidia, herpes genital, tricomoniasis, otras), número de compañeros sexuales, uso de métodos de planificación (método de barrera, anticonceptivos orales), historia de partos,historia de tabaquismo, reclamar el resultado, hallazgos en la citologíasegún Bethesda(LEI de bajo grado, CEASI, LEI de alto grado, CGASI), OMS (NIC I, NIC II, NIC III), displasia (AG, BG), Hallazgos en la colposcopia (CA, VPH, negativa, atípica), toma de biopsia e historia familiar de CA ginecológico.(3) Las variables de razón se describieron mediante promedios y desviaciones estándar; las variables nominales mediante tablas de frecuencia. Las asociaciones entre variables nominales se determinaron empleando la prueba de ×2

y, entre variables de razón y nominales con pruebas t o análisis de varianza dependiendo del caso. Todos los análisis de estadística inferencial se efectuaron con un nivel de confianza α=0.05. Las bases de datos se elaboraron empleando el programa Excel (Microsoft Corporation) y los análisis estadísticos se efectuaron con el programa SPSS V. 15 (SPSS Inc.). El presente trabajo se acoge a todas las normas de ley que sobre aspectos éticos de las investigaciones en ciencias de la salud existen en Colombia. No se recolectó información que permita la identificación de los participantes en el estudio. Las historias clínicas se revisaron de acuerdo a las normas existentes en el país sobre el tema, el proyecto fue aprobado por los comités de ética de ASSBASALUD ESE y de la LIGA CONTRA EL CÁNCER.

Resultados Se revisaron 1500 historias de mujeres que fueron o son sexualmente activas y que hacen parte del programa de detección y tamizaje del Ca de cérvix en las entidades mencionadas anteriormente durante los años 2000-2007:Las variables demográficas de esta población se encuentran consignadas en la Tabla 1. En esta tabla se aprecia que la edad mínima de las participantes fue 13 años y la máxima de 77 con un promedio de 37 años (Figura 2). En promedio la edad de inicio de relaciones sexuales en esta población fue de 17.9 años (Figura 1), con mínimo de 7 años y máxima de 43 años. En cuanto al nivel académico, el 46.7% alcanzó la secundaria, 41.8% la primaria y el 4.5% no tuvieron acceso a la educación formal. El 80.7% no registraban antecedentes que evidenciaran la existencia de enfermedades de transmisión sexual. Ahora bien, el 19.3% de la población contó con enfermedades de transmisión sexual,de estos el 0.5% refirió Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida “SIDA” y, un 73.3% presencia de Virus del Papiloma Humano “VPH”. En lo que al tabaquismo se refiere

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71.2% se declaraban no fumadoras y el 28.8% como fumadoras.La información revisada, proviene de todos los estratos socioeconómicos. Tabla 1.Variables socio demográficas de las pacientes asistentes a citología y colposcopia enASSBASALUD E.S.E y la liga contra el cáncer entre los años 2002 al 2007 (Manizales, Colombia) Variable Nivel N % Válidos 1483 Faltante 36 Prom. 37.05 Edad Des. Est 12.3 Mínimo 13 Máximo 77 Valido 935 Faltante 584 Edad inicio Prom. 17.9 Relaciones Des. Est. 4 Sexuales Mínimo 7 Máximo 43 Secundaria 428 46.7 Primaria 383 41.8 Universitaria 45 4.9 Escolaridad Ninguno 41 4.5 Técnicos 16 1.7 Otros 4 0.4 Faltante 602 No 834 80.7 Historia de ETS Si 199 19.3 Faltante 486 VPH 137 73.3 Sífilis 14 7.5 Herpes Genital 9 4.8 Blenorragia 4 2.1 ETS Otras 1 .5 SIDA 1 .5 Sífilis, Blenorragia 1 .5 VPH, Tricoco.casis 1 .5 Faltante 1332 No 589 71.2 Tabaquismo Si 238 28.8 Faltante 692 0 16 1.1 1 345 23.8 Estrato 2 524 36.2 414 28.6 socioeconómico 3 4 120 8.3 Faltante 71

Figura 1. Histograma de la edadencontrada en las asistentes a citología y colposcopia en ASSBASALUD ESE y la liga contra el cáncer en Manizales (200-2007). Se discriminan por resultados de la colposcopia.

Figura 2. Histograma de edad de inicio de las relaciones sexuales, De la población asistente a citología y colposcopia en ASSBASALUD E.S.E y la liga contra el cáncer en Manizales. Se discriminan por resultados de la colposcopia.

De acuerdo a las historias clínicas revisadas, el 46.9% mantuvo un compañero sexual (Tabla 2), el 27.6% refirió dos compañeros y 0.8% refirieron más de 10 compañeros sexuales. Respecto a la planificación familiar el 70.5% contaba con algún método para ello, sin em-

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Artículo de Investigación bargo lo que más llama la atención es el alto porcentaje de mujeres que no hacen uso de la anticoncepciónde barrera, puesto que sólo un 4.3% hacen uso de este, siendo preferidos otros métodos de planificación.En tanto que el 21.7% de las encuestadas refirieron anticoncepción oral. Respecto a los antecedentes obstétricos, el 27.5% reportó dos gestaciones, 25.4% una y el 18% tres gestaciones. El 22.9% informó un parto vaginal y en igual porcentaje dos partos vaginales y el 0.8% tuvieron 10 partos por esta vía. Del total de cesáreas realizadas, al 64.3% se le practicó una cesárea y al 7.1% se le practicaron hasta tres.De las que presentaron abortos 68.9% refirió uno, mientras el 19.4% refirió dos.En 91.3% historias revisadas se negó el antecedente familiar de un cáncer ginecológico. Tabla 2. Comportamiento sexual y reproductivo de las mujeres asistentes a citología y colposcopia en ASSBASALUD E.S.E y la liga contra el cáncer Manizales, entre los años 2002 al 2007 (Manizales, Colombia) Variable Nivel N % 1 431 46.9 2 253 27.6 3 129 14.1 4 53 5.8 Número de compa5 20 1.3 ñeros sexuales >10 12 .8 12 2 .1 21 1 .1 Faltantes 601 Si 959 70.5 Planificación No 402 29.5   Faltantes 158 1279 95.7 Anticonceptivos de No Barrera Si 57 4.3   Faltantes 183 1045 78.3 A n t i c o n c e p t i v o s No Orales Si 290 21.7   Faltantes 184 Si 837 86.5 Partos No 131 13.5   Faltante 551

1 2 3 Gravideces 4 5 10 Faltante 1 2 3 Partos Vaginales 4 5 10 Faltante 1 2 Cesáreas 3 Faltante 1 2 3 Abortos 4 5 14 Faltante No Antecedentes FaSi miliares de cáncer Faltante

213 230 151 107 43 6 682 223 223 138 85 38 6 755 9 4 1 1505 153 43 17 2 3 1 1297 1326 119 66

25.4 27.5 18 12.8 5.1 .7 44.9 22.9 22.9 18.1 11.1 5 .8 64.3 28.6 7.1 68.9 19.4 7.7 .9 1.4 .5 91.3 8.2

La tabla 3 revela las variables de los hallazgos en las citologías y colposcopias, allí se muestra que en lo pertinente a la citología cervicovaginal, se encontró42.1% con resultado normal, en cuanto a la descripción anatomopatológica de displasia de alto grado y bajo grado, se halló0.8% casos de alto y 0.8% casos de bajo grado. Según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud “OMS” por Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC), se hallaron 22.2% casos de NIC I, 5.7% casos de NIC II y 3.5% con NIC III. Ahora, en los términos internacionalmente aceptados para la descripción de la citología, la escala de BETHESDA, se encontró 36.5% de casos con LEIde bajo grado, 11.9% casos de CEASI (Ascus), 8.8% casos de LEI de alto grado, 0.5% casos de CGASI, dos casos de asociación entre CEASI y LEI de bajo grado y un caso inflamatorio.

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La colposcopia fue realizada al93.5% del total de los casos revisados. Dentro de, los hallazgos más relevantes es importante destacar que la obtención del resultado negativo fue para el 70.6%; Se halló VPH en el 25.5% de los casos; carcinoma para el 2.3% y se registro una asociación entre VPH y carcinoma en un 0.2%. Al10.6%de mujeres le tomaron biopsia y el 8.7% no reclamó los resultados. Tabla 3. Hallazgos encontrados en las citologías y colposcopiasde las mujeres asistentes a citología y colposcopia en ASSBASALUD E.S.E y la liga contra el cáncer Manizales, entre los años 2002 al 2007 (Manizales, Colombia). Variable Nivel N % Normal 600 42.1 LEI BG 521 36.6 CEASI 169 11.9 Bethesda LEI AG 126 8.8 CGASI 7 .5 Faltante 96 Normal 600 98.4 5 .8 Displasia Alto Grao/ Displasia AG BajoGrado Displasia BG 5 .8 Faltante 909 VPH 300 19.7 VPHcitología VPH Faltante 1219 80.3 Normal 598 68.2 NIC I 195 22.2 Clasificación OMS NIC II 50 5.7 NIC III 31 3.5 Faltante 642 Si 1386 93.5 Colposcopia No 97 6.5 Faltante 36 negativa 904 70.6 VPH 327 25.5 30 2.3 Hallazgos Colpos- CA copia atípica 17 1.3 CA/VPH 2 .2 Faltante 239 No 1320 89.4 Biopsia Si 156 10.6 Faltante 42 Si 1355 91.3 Recibió los ResulNo 129 8.7 tados Faltante 35

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Relaciones entre variables Empleando la prueba de ×2se encontró relación significativa entre hallazgo de colposcopia y escolaridad (p=0.006) como se aprecia en la Figura 3. El nivel educativo universitario presentó una calificación citológica negativa del 7.5%, frente al 0.0% para hallazgos como CA y atipias y del 1.6% para VPH, presumiendo que a mayor escolaridad hay mayor protección contra estas alteraciones.

Figura 3. Relación entre hallazgos de colposcopia y escolaridad para la población asistente a citología y colposcopia en ASSBASALUD E.S.E y la liga contra el cáncer en Manizales (Colombia).

El “no reclamó resultados” con una significancia de p=0.053, se convierte en un peligroso factor de riesgo asociado que demanda más educación, interés y motivación hacia estas usuarias, ya que en el 17% de esta contingencia, se encontraron evidencias de CA y/o atipias, en 6.9% estigmas de infección por VPH y en 7.8% fueron negativas. También hubo para los antecedentes de enfermedades de transmisión sexual (p=0.051). Las pacientes con VPH presentan un 26.4% de antecedentes de enfermedades de transmisión sexual, frente a 12.5% y 20.4% de otra (cáncer, atipia) y negativa respectivamente.

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Artículo de Investigación Empleando el procedimiento de análisis de varianza se probó la dependencia entre hallazgo de colposcopia y edad de inicio de relaciones sexuales(p=0.027). El promedio de edad de inicio de relaciones sexuales para los paciente con colposcopia negativa fue de 18.18 años, con VPH 17.54 años, y con otra (cáncer, atipia) 16.82 años (Tabla 4). Análogamente sucedió con la edad de la paciente (p=0.000). En este caso los pacientes con VPH, presentan un promedio de edad de 32.6 años, los pacientes con colposcopia negativa 36.6 años, y con otra(cáncer, atipia) 42.7 años (Tabla 4).Ambas dependencias pueden observarse en las Figuras 2 y 1 respectivamente. Tabla 4.Relación entre edad y edad de inicio de relaciones sexuales con resultados de colposcopia para las mujeres asistentes a citología y colposcopia en ASSBASALUD E.S.E y la liga contra el cáncer Manizales, entre los años 2002 al 2007 (Manizales, Colombia). Edad inicio relaResultado colposcopia Edad ciones sexuales Cáncer, atípica 42.7A 16.8 A VPH 32.5 C 17.5 AB Negativa 36.5B 18.2 B Promedios con la misma letra no son significativamente diferentes con un nivel de confianza del 5%

Discusión La infección por el virus del papiloma humano está identificada como factor de riesgo para el cáncer de cuello uterino (1, 3, 9, 12). Asociado a este, la edad juega un papel importante, González Losa M (4) en su estudio en México en el año 2002, reportó una edad de máxima frecuencia para el virus antes de los 25 años, comparado con una edad de máxima frecuencia encontrada entre los 31 y los 34 años. Relacionado con el cáncer de cuello uterino, Ortiz Serrano M (3) en su estudio en Colombia, en el año 2004 pone de manifiesto que el principal factor de riesgo para este es la infección por el VPH, acompañado además de una edad

temprana de inicio de relaciones sexuales (antes de los 17 años aumentaba 2.4 veces el riesgo), un bajo nivel social, cultural y educativo, a enfermedades de transmisión sexual como sífilis y blenorragia, relación directa con el tabaquismo y al uso por más de 5 años de anticonceptivos orales; sin embargo los hallazgos encontrados en la presente investigación no fueron todos similares en varios aspectos. En cuanto al nivel educativo se destacanlos bajos niveles de infección por VPH en las personas que alcanzaron el nivel de educación universitario, aunque este era solo el 4.9% de la población, podría ser un factor protector. Predominó la historia negativa de enfermedades de transmisión sexual en general, siendo el VPH la más frecuentes cuando hubo historia. No fue posible acceder a datos acerca del tiempo durante el cual las mujeres que planificaban con anticonceptivos orales lo hicieron, pues según The cáncer epidemiology research group(7) en su meta-análisis de 24 estudios epidemiológicos en el 2007, el consumo de contracepción hormonal por más de 5 años, era un factor de riesgo para desarrollar lesiones. Referente a la planificación familiar es importante resaltar cómo sólo un 4.3% refirió utilizar condón, considerado éstecomo un factorprotector contra la infección por VPH y el 21.7% dijo utilizar anticoncepción hormonal oral. Estos bajos porcentajes de uso de métodos anticonceptivos, se reflejan en los altos porcentajes de partos, con un 86.5%. No se halló un nexo con el tabaquismocomo si lo identificó Ortiz Serrano M (3) en su estudio en Colombia, en el año 2004. EL número de compañeros sexuales, sigue siendo un factor elevador del riesgo de infección por VPH y va de la mano con el inicio temprano de la actividad sexual como lo dice Ortiz Serrano M (3) en su estudio en Colombia, en el año 2004, sin embargo no se halló en este estudio un nexo similar, recordando que la población en estudio es joven y tiene todo un futuro de vida sexual

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y obstétrica que podrían determinarla variación de los resultados actuales. La diferencia de edad en el inicio de relaciones sexuales, para quienes tuvieron VPH y quienes les salió negativa, resultó significativasiendo para las primeras 17.54 años y 18.18 años para la segunda (Figura2). Se ha descrito que el VPH puede afectar a cerca del 10 % de las mujeres sin alteraciones en la citología (41). De los hallazgos encontrados, los resultados normales predominaron, en un 42.1%, seguido por la lesión intraepitelial de bajo grado con el 36.5%, orden similar al que reportó García Perlaza C. (32) en su estudio en Bogotá en el 2007, en el cual reporta 115 casos negativos (siendo los más comunes) y 53 de Lesión intraepitelial de bajo grado, que es el siguiente. La prevalencia de LIEAG encontrada fue de 8.8% para una muestra de 1500 participantes (Tabla 3), mientras el mismo García Perlaza C (32) en su estudio en Bogotá en el 2007 reportó un 10.9% para una muestra de 339 participantes y Gaitán Duarte H (40) en su estudio en Bogotá en 2003 encontró que la prevalencia de lesión intraepitelial de alto grado fue del 9,7 % para una muestra de 2928. La colposcopia en últimas decanta y eleva la cifra de diagnóstico de infección por el VPH y otros, en relación con la citología, pues permite descartar, confirmar y encontrar estigmas del VPH no detectadas en el Papanicolau.

Volumen 10 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2010 El 8.7% de la población de estudio no fue a reclamar el resultado de su estudio. Lo que invita al personal de salud a generar mayor motivación en las mujeres para reclamar los resultados y de esta manera mejorar la detección de CA de cérvix. La paridad, el número de cesáreas y las gestaciones no tuvieron relación con el cáncer de cuello uterino y la infección por el VPH, como tampoco se reporta en otros estudios. Durante la revisión de las historias clínicas, se encontró como aún se reportaba la citología en términos distintos a los del sistema Bethesda, conversión que se realizó posteriormente. No estaba la información acerca de la raza de la paciente, el tiempo de planificación, y otro tipo de hábitos como el alcoholismo o el consumo de sustancias psicoactivas.

Agradecimientos Los autores expresan enorme gratitud a ASSBASALUD ESE por permitir la ejecución del presente trabajo de investigación. Igualmente al Presidente de la Liga Contra el Cáncer seccional Caldas-Manizales, Doctor Jorge Raad Aljure por su diligencia y apoyo para acceder a la información en esa institución. Sin la amable y eficaz colaboración de estas instituciones, la presente producción científica no hubiera sido posible.

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Artículo de Investigación

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Revisión de

Nutrición

ema

enteral en el paciente crítico

Jhon Jairo Botello Jaimes*, Alejandra González Rincón** Remitido para publicación: 29-07-2010 - Aprobado para publicación: 30-11-2010.

Resumen: El soporte nutricional en el paciente crítico es de vital importancia por su impacto en la morbimortalidad, estancia y preservación de la masa tisular entre otros. Se debe garantizar un soporte nutricional a todos los pacientes críticos idealmente por vía enteral por la disminución de la traslocación bacteriana y la estimulación de la función de las vellosidades intestinales. En los últimos años se han estudiado inmunonutrientes como la glutamina, arginina, ácidos grasos y nucleótidos con efectos esperanzadores (Respuesta inmune, barrera intestinal o cicatrización tisular). Palabras claves: Nutrición, Traslocación, Enteral, Inmunonutrientes, Desnutrición, Fórmulas enterales. Arch Med (Manizales) 2010; 10(2): 163-169

Enteral nutrition in critical patients Abstract: Nutritional support in critically ill patients is of vital importance for its impact on morbidity, hospital stay and preservation of tissue mass among others. It must ensure nutritional support to all critically ill patients enterally ideally by reduced bacterial translocation and stimulation of the function of the intestinal villi. In recent years we have studied immunonutrients as glutamine, arginine, fatty acids and nucleotides with promising effects (Immune response, Intestinal barrier or scar tissue). Key words: Nutrition, Translocation, enteral inmunonutrients, malnutrition, enteral formulas.

Botello Jaimes J. González Rincón A. Archivos de Medicina. Volumen 10 Nº 2. ISSN: 1657-320X julio-diciembre de 2010. Universidad de Manizales. Manizales (Colombia).

* Medico Cuidado Intensivo Clínica San Marcel / Jefe de Urgencias y Unidad de Cuidado Especial Clínica San Marcel / Docente

Medicina Interna y Cuidado Intensivo Universidad de Manizales / Docente Internado de Urgencias y de PROFUNDIZACION Urgencias, Cuidado Intermedio e Intensivo Universidad de Caldas / Docente del programa de enfermería Universidad Católica de Manizales / Instructor Internacional / Director Fundación Versalles / Candidato a Magíster en Educación Docencia. Envío co rrespondencia:jhonjairobotello@yahoo.com. Avenida Alberto Mendoza No 93-25 - Clínica San Marcel. ** Enfermería Universidad Católica de Manizales. Miembro directivo Fundación Versalles. Miembro Correspondiente Asociación Colombiana de Trauma y Miembro Activo de la Sociedad Panamericana de Trauma. Envío correspondencia: alejita_gonzalez12@ hotmail.com . Calle 50 No 24-14 – Fundación Versalles.

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Medicina

Introducción si tenemos en cuenta las leyes de la termodinámica, debemos recordar que la energía… no se crea ni se destruye... Por esta razón, la energía se transfiere desde una fuente de energía natural. (1). Los tres combustibles orgánicos usados por el cuerpo humano son los carbohidratos, las proteínas y los lípidos. En la mayoría de los casos los pacientes sometidos a stress presentan un incremento en el índice metabólico. El incremento de las necesidades de energía varía en proporción directa a la gravedad de la lesión. Experimentalmente se ha determinado que las personas por lo demás sanas sometidas a operaciones de elección sin complicaciones no tienen aumento mayor del 10-15% en su gasto de energía en reposo, con su pico máximo aproximadamente al tercer día de postoperatorio; mientras que el gasto de energía se incrementa 10-25% en pacientes con lesiones óseas múltiples. La fiebre aumenta de manera significativa estas necesidades, en un 3.9% por cada grado Celsius. Las infecciones graves, como peritonitis o abscesos intrabodiminales, originan incrementos del 20-75%. Esto es más de lo que podría esperarse con base en el solo aumento de la temperatura, y al parecer se relaciona con el proceso inflamatorio, dado que persiste mientras está presente la inflamación. Pacientes con sepsis pueden tener un incremento del gasto de energía del 20-40% y los que presentan quemaduras presentan incrementos mayores del 120%. (6-7-8).

Objetivo del soporte Nutricional en UCI: El objetivo de la nutrición (parenteral o enteral) es mantener o mejorar la función sistémica, la evolución clínica, enfatizando en disminuir la morbimortalidad, reducir la estancia hospitalaria y prevenir la desnu-

Volumen 10 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2010 trición proteico-calórica. Adicionalmente la nutrición enteral mejora la funcionalidad de las vellosidades intestinales, disminuyendo la traslocación bacteriana. (4)

Definición La nutrición enteral es la administración de nutrientes a través de un tubo o sonda especializada en el tracto gastrointestinal. El abordaje se escoge de acuerdo con el estado funcional y anatómico del tracto gastrointestinal, el estado de conciencia, la duración de la intervención, la posibilidad técnica del abordaje, y la posibilidad de presentarse complicaciones (bronco aspiración) (1).

Ventajas de la nutrición enteral: El beneficio se obtiene si se inicia de forma temprana: • Se mantiene la integridad de la mucosa gastrointestinal, lo que podría evitar la traslocación bacteriana • Es más barata • Su administración es fácil y segura • Hay mejor utilización de los nutrientes • Se reduce la incidencia de infecciones • Mejoría en la contracción de la vesícula biliar lo que lleva a reducción en la formación de cálculos • Aumento en la estimulación pancreática con reducción en la secreción tardía e insuficiencia funcional • Mejoría en la cicatrización de anastomosis quirúrgicas.

Contraindicaciones de la nutrición enteral: • • • • • •

Vómito incoercible Peritonitis Obstrucción intestinal Íleo paralítico Diarrea severa Fístula entero cutánea de alto flujo mayor de 500 mI/día

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Revisión de • Síndrome de intestino corto • Choque hipovolémico o séptico

Tipos de fórmulas enterales Fórmulas poliméricas: Son nutrientes en su forma macromolecular. Requieren una función gastrointestinal conservada. Al ser isotónicas o moderadamente hipertónicas evitan el enlentecimiento del vaciamiento gástrico y menor tasa de diarrea. (4) Fórmulas Oligoméricas: Los macronutrientes se encuentran parcial o totalmente hidrolizados a formas más simples para facilitar su absorción. Indicadas en pacientes con malabsorción. Son dietas muy hipertónicas por lo que se requiere administración lenta y progresiva para evitar intolerancias y diarreas. (3) Fórmulas modulares: Se refiere a preparados de sustratos específicos, tales como proteínas, polímeros de glucosa y aceites que contienen triglicéridos de cadena media.

Formas de administración de la nutrición enteral Infusión continua: Es la administración de nutrientes en el tracto gastrointestinal de manera continua y sin interrupciones a través de una bomba de infusión. Esta indicada en algunos casos cuando se inicia alimentación enteral en pacientes críticamente enfermos (opcional), alimentación en el intestino delgado, pobre tolerancia a la nutrición intermitente o en bolos. El inicio de la infusión de 10 a 30 ml / hora de acuerdo con el estado metabólico del paciente y al abordaje utilizado. El incremento se realiza de acuerdo a la tolerancia de la nutrición, en volúmenes de 25 cc/hora cada 8 a 12 horas hasta alcanzar la meta deseada, en pacientes críticamente enfermos el aumento Nutrición enteral en el paciente crítico

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debe realizarse más lentamente de 10 a 15 cc/hora. Infusión intermitente: Es la administración de nutrientes en el tracto gastrointestinal de manera intermitente (4 a 8 veces al día) y con intervalos de interrupción previamente estipulados. Es imperativo que el abordaje sea al estómago. Esta indicada en paciente no critico, .alimentación en casa o en pacientes en rehabilitación. El incremento se hace.con verificación del residuo (que sea menor de la mitad de la toma administrada), en periodos de tiempo estimados y hasta alcanzar la meta deseada. Infusión cíclica: Es la administración de nutrientes en el tracto gastrointestinal de manera continua (1 a 4 veces al día) y con intervalos de interrupción previamente estipulados. Está indicada en las mismas situaciones de la infusión intermitente y para realizar la transición a la ingesta oral. Si se usa como un método de transición se prefiere la alimentación nocturna para mantener el apetito durante el día. Generalmente se lleva a cabo durante 10-16 horas durante la noche. Bolos: Es la administración de nutrientes en el tracto gastrointestinal a través de una jeringa, o reservorio y generalmente en pacientes con gastrostomía o sonda a estómago. Indicada igual que la infusión intermitente. Se administra cada 3-4 horas o 6-8 veces al día durante un periodo de 30 minutos.

Vías de administración TECNICAS NO INVASIVAS: • Sonda nasogástrica • Sonda nasoyeyunal – nasoduodenal • Sonda nasogástrica – yeyunal TECNICAS INVASIVAS o QUIRURGICAS • Accesos percutáneos o quirúrgicos a diferentes alturas del tracto (Faringostomía, esofagostomía, gastrostomía y yeyunostomía). pp 163-169


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Complicaciones en el uso de la nutrición enteral (5) Mecánicas : • Lesiones por decúbito: Originadas por la presión de la sonda sobre la piel o mucosa • Obstrucción de la sonda: Originada por múltiples factores (ph, fármacos, torsión de la sonda) • Desplazamiento de la sonda: Originada por el retiro accidental. Gastrointestinales: • Regurgitación y vómitos: Originada por múltiples factores (hernia hiatal, úlcera gástrica, gastroparesia, fórmulas hiperosmolares, etc). En estos casos, se utilizan procinéticos. • Diarrea: Presente en un 15 a 23%. (4) • Estreñimiento: Raro en pacientes críticos. Se presenta en pacientes con inactividad por tiempo prolongado. • Distensión Abdominal: Desequilibrio entre la oferta de nutrientes y la capacidad funcional. Metabólicas • Alteraciones hidroelectrolíticas: Frecuente la hipokalemia • Hiperglicemia: Manifestación de Intolerancia a la glucosa (no conocida por el paciente). • Sindrome de realimentación: Inicio de aportes elevados posterior a ayuno prolongado. Infecciosas y pulmonares • Neumonía por aspiración

Efectos de los inmunonutrientes en el paciente crítico La aparición de nuevas fórmulas administradas en pacientes críticos llamadas inmunonutrientes que incluye Arginina, Glutamina, nucleótidos y ácidos grasos Omega 3. Estos

Volumen 10 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2010 nutrientes pueden modular la respuesta inflamatoria, metabólica e inmune. Numerosos estudios han demostrado que la utilización de la inmunonutrición reduce el riesgo de complicaciones infecciosas, el tiempo de estancia en el hospital así como una disminución del costo en pacientes críticos. Al Parecer los beneficios de estos inmunonutrientes se deben por una parte al inicio precoz de la dieta enteral y en pacientes con una menor severidad de la enfermedad. El estrés metabólico en el paciente crítico, produce inmunosupresión, empeorando el pronóstico. Existen inmunonutrientes que mejoran el estado inmunológico en cuadros de estrés metabólico: Glutamina, Arginina, Nucleótidos y Ácidos Grasos. Glutamina: Es un aminoácido no esencial (síntesis endógena) y el más abundante del plasma. Precursor de síntesis proteica y sustrato preferencial del enterocito y células de crecimiento rápido. Tiene utilidad para mejorar parámetros inmunitarios. No existen datos suficientes para recomendar su uso rutinario en pacientes sépticos pero es evidencia Nivel A en pacientes quirúrgicos y trauma. Se necesitan más ensayos clínicos para establecer de forma firme la dosis recomendada y confirmar si se puede obtener una reducción de la mortalidad en sepsis severa. (13-14) Arginina: Es un aminoácido semiesencial. (s���������������������������������������������� íntesis endógena������������������������������ parcial). En situación crítica, se convierte en esencial, ya que la síntesis no cubre los requerimientos. Aumenta la reactividad de los linfocitos a agentes mutágenos, incrementa los CD4 en pacientes con alteración de la inmunidad. A partir de este aminoácido se genera óxido nítrico, que interviene en la inhibición de la agregación plaquetaria y la regulación de la termogénesis. Su utilización reduce la incidencia de las infecciones en el postoperatorio. Es un agente potencial para la prevención y tratamiento de la sepsis.

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Revisión de Ácidos Grasos: Los ácidos Omega 3 y 6 son ácidos grasos poli insaturados de cadena larga que no pueden ser sintetizados por el ser humano siendo esenciales en la dieta. Disminuyen la formación de prostaglandinas E serie 2, Interleucina 1 y 2, leucotrienos y Factor de Necrosis Tumoral. Es decir, tiene acción antiinflamatoria, vasodilatadora y antiagregante. Se incorporan dentro de las membranas celulares y ejercen influencia sobre la estabilidad y fluidez de la membrana, la movilidad celular y la formación de receptores. También experimentan una degradación a través de la vía del eicosanoides y/o actúan en su producción aumentando o inhibiendo la actividad de la enzima apropiada, además participa en la expresión de genes y diferenciación celular, por ello están envueltos en una variedad de procesos inflamatorios y por tanto parecen que protegen de la infección. Los ácidos grasos Omega 3 están presentes en el aceite de pescado, no producen la inmunosupresión que provoca los ácidos grasos Omega 6 ya que son menos propensos a inducir una respuesta inflamatoria. Nucleótidos: Son precursores de DNA y RNA. Tiene un papel importante en mantener la respuesta celular inmune e incrementar el retraso de la respuesta hipersensitiva. Esto es debido a que los linfocitos T requieren nucleótidos para su maduración. Se ha descrito que facilitan la instauración de las bifidobacterias en el tracto gastrointestinal y constituyen un estímulo trófico de la mucosa digestiva. En la tabla 1 se muestran alunas recomendaciones de estudios sobre la utilización de estos inmunonutrientes en algunas patologías o condiciones clínicas.

¿Cuándo iniciar la nutrición enteral? La Nutrición enteral debe ser iniciada dentro de las 48 horas del ingreso a UCI a todos los Nutrición enteral en el paciente crítico

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paciente hemodinámicamente estables y una vez terminada la reanimación. (12-13-14). Hoover y colaboradores encontraron que la nutrición enteral intestinal en el posoperatorio inmediato atenuaba la pérdida de peso de los pacientes y mejoraba el balance nitrogenado al compararlos con pacientes no alimentados hasta que aparecieran signos clínicos de función intestinal. Grahn y colaboradores demuestran que el inicio de la nutrición enteral antes de 36 horas en pacientes con trauma craneoencefálico disminuye las infecciones y la estancia, comparados con pacientes que fueron alimentados de 3 a 5 dias posterior al trauma.

Recomendaciones de enfermería Generales: (5) • El volumen de la fórmula está determinado por la cantidad de calorías requeridas y la densidad calórica de la fórmula. • La velocidad de infusión está determinada por el número de tomas, el calibre de la sonda, la tolerancia gastrointestinal o por las horas de infusión. • La dilución de la fórmula no es necesaria, a menos que se desee dar agua libre en cuyo caso se puede administrar solución isotónica. • La osmolaridad puede ser controlada por la rata de infusión de la mezcla. • Si se va a administrar medicamentos orales, se debe averiguar pueden ser absorbidos en el sitio de llegada al tracto gastrointestinal. • Se debe conseguir la preparación adecuada para esta vía de administración (líquida) ya que las tabletas maceradas pueden obstruir la sonda de alimentación (si es necesario administrar se debe garantizar que estén adeacuadamente maceradas y pp 163-169


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diluídas). Se debe considerar la utilización de medicaciones granuladas o tabletas efervescentes. • Cuando se administre más de un medicamento, se deben dar por separado e irrigar la sonda con 5 cc de agua entre ellos. • Es aconsejable suspender la infusión de nutrición enteral mientras se administra el medicamento. • Deben estar claras las potenciales interacciones con los medicamentos que podrían llegar a contraindicar la administración por esta vía.

Intervenciones de calidad: (2) • Iniciar alimentación enteral a todo paciente en quien se pronostique que no podrá recibir vía oral antes de 72 horas. • Iniciar alimentación enteral en las primeras 24 horas. • En pacientes en shock, mientras se logra estabilidad hemodinámica, se garantizará soporte calórico con dextrosa por vía endovenosa. • Evitar la vía nasal para colocación de sondas de alimentación por riesgo de sinusitis. Se preferirá siempre la vía orogástrica para la colocación de sondas. • Evaluar clínica y radiológicamente la adecuada posición de la sonda orogástrica antes de iniciar la gastroclisis.

Volumen 10 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2010 • La ausencia de ruidos intestinales no contraindica el inicio de alimentación enteral. • Debe evitarse suspender la alimentación por residuos gástricos menores de 500cc si no hay otros criterios de intolerancia a gastroclisis. • Se sugiere alimentación postpilórica en pacientes con alto riesgo de aspiración, cirugía intraabdominal mayor y en pacientes con intolerancia para alimentación gástrica (persistentes y elevados residuos gástricos). • En pacientes críticos, previamente sanos y sin desnutrición, la alimentación parenteral sólo debe considerarse cuando han pasado siete días de hospitalización y la nutrición enteral no es posible. • La nutrición parenteral sólo debe iniciarse si se anticipa que se requerirá por más de 5-7 días. • En los primeros cinco días debe lograrse, al menos, aportar el 65% de los requerimientos calóricos. • Reducir el riesgo de broncoaspiración: posición semisentada, procinéticos (metoclopramida, eritromicina, antagonistas de opioides). • El aporte calórico en el paciente crítico será de 20 a 25 kilocalorías / kg / día, especialmente en las primeras 48 horas. En pacientes desnutridos se pueden emplear de 25-30 kilocalorías / kg / día.

CUADRO 1. Efectos de los inmunonutrientes Cx electiva

Pacientes críticos

Arginina

Beneficioso

No beneficioso

Glutamina

Posiblemente beneficioso

Beneficioso (NPT)

Sepsis

Traumatismos

Quemados

LPA/SDRA

Dañino

No beneficioso

No beneficioso

No beneficioso

Posiblemente beneficioso

Posiblemente beneficioso

Ac. Grasos

Posiblemente beneficioso

Omega 3 Antioxidantes

Posiblemente beneficioso

Tomado de CURIEL, Emilio. Nutrición Enteral en el paciente Grave. MEDICRIT. Revista de Medicina Interna y Medicina Crítica. Octubre 2006. Vol. 3 No 5.

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Revisión de

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Literatura citada 1. Marino, Paul. SUTIN, Kenneth. El libro de la UCI. 3ª edición. Editorial Lippincott Williams & Wilkins. 2008. Pagins 775 – 821. 2. Dueñas C. Ortiz, G. Acta Médica Colombiana. Volumen 9 Suplemento 2 / Octubre de 2009. “Hacer el bien, Bien Hecho”. 3. Schwartz, Seymour l.; Principios de Cirugía. Respuestas endócrinas y metabólicas a la lesión; Editorial Interamericana; Quinta Edición; 1990; 1-59. 4. CURIEL, Emilio. Nutrición Enteral en el paciente Grave. MEDICRIT. Revista de Medicina Interna y Medicina Crítica. Octubre 2006. Vol. 3 No 5. 5. IRWIN, Richard. Rippe, James. Medicina Intensiva. 5ª Edición en Inglés. Editorial Marbán. 2006. Páginas 2219 – 2236. 6. Schwartz, Seymour l.; Principios de Cirugía. Respuestas endócrinas y metabólicas a la lesión; Editorial Interamericana; Quinta Edición; 1990; 1-59 7. Weissman, Charles: The metabolic response to stress: An overview and update; Anesthesiology: 1990; 73;308-327 8. García de Lorenzo A, Montejo JC, Planas M: Requerimientos energéticos en los pacientes críticos. Calorimetría indirecta. Med Intensiva 1995, 2:86- 94

Nutrición enteral en el paciente crítico

9. Prasad AS: Discovery of human zinc deficiency and studies in an experimental human model. Am J Clin Nutr1991, 53:403-12 10. Van den Berghe G: Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med 2006; 354; 449-61 11. Van den Berghe G: Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 1359-67 12. Van den Berghe G: Intensive Insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008;358: 125-39 13. K .G Kreymanna; N.E.P. Deutzc etal: ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive careo Clinical Nutrition (2006) 25, 210-223 14. Daren K. Heyland, MD, FRCPC, MSc*; Rupinder Dhaliwal, etal. Canadian Clinical Practice Guidelines for Nutrition Support in Mechanically Ventilated, Critically III Adult Patients: Journal of Parenteral and Enteral Nutrition (JPEN); V: 27; No. 5; September 2003; pag 355-373. 15. Marik P, Zaloga G. Early enteral nutrition in acutelly ill patients: a systematic review. Critical Care Medicine December 2001; 29 (12).

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Correspondencia Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina

Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales La ciudad Estimado Doctor Castaño: De manera especial deseo agradecer a usted en envío de un (1) ejemplar de la Revista Archivos de Medicina Volumen 10 No. 1, publicación del más alto nivel y que encuentro de gran interés y de la mayor importancia para todos nosotros. Este ejemplar reposará a partir de la fecha en la Biblioteca de nuestra Escuela, estoy seguro que serán valioso instrumento de consulta para nuestros estudiantes, docentes y egresados. Cordialmente, LEONARDO PALACIOS SÁNCHEZ Decano Escuela de medicina y ciencias de la Salud UNIVERSIDAD DEL ROSARIO Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Con complacencia hemos recibido en medio magnético la revista “Archivos de Medicina Vol. 10 No. 1”, permítame felicitarlos por tan importante publicación, el cual constituye un verdadero aporte a nuestro quehacer diario. Mis más profundos y sinceros agradecimientos a usted y a su Universidad por la entrega de este material el cual se convertirá en referencia de consulta de nuestros estudiantes y docentes.

Recibimos y agradecemos archivos de Medicina Vol. 10, No.1 (Jun 2010) material de gran interés y consulta por parte de nuestros usuarios. Cordialmente, BLANCA FLOR ARISTIZABAL DUQUE Coordinadora Grupo de Documentación SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PLANEACION CORPORATIVA GRUPO DE DOCUMENTACION CIENTIFICA Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Apreciado Doctor Castaño: Por medio de la presente acusamos recibo y agradecemos el envío del ejemplar de la revista “ARCHIVOS DE MEDICINA”, volumen 10 No. 1, el cual hemos encontrado de nuestro mayor interés y del que estamos seguros, será de gran utilidad para los integrantes de nuestra comunidad universitaria. Atentamente, GABRIEL CADENA GOMEZ Rector UNIVERSIDAD AUTONOMA DE MANIZALES Señores UNIVERSIDAD DE MANIZALAES Manizales.

Cordialmente,

La Biblioteca Karl C. Parrish de la Universidad del Norte, acusa recibo y agradece el envió de la(s) publicación(es) como parte del programa de canje bibliográfico establecido entre nuestras Instituciones y están relacionadas a continuación:

CLARA INÉS VARGAS CASTELLAMOS, M.D. Decana Facultad de Salud. Universidad Industrial de Santander

TITULO Archivos De medicina

Reiterándole mis mejores deseos, le saluda.

VOL

NUM

MES

AÑO

10

1

JUN

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Estamos interesados en continuar recibiendo sus publicaciones regularmente. Cordialmente, Loren Maury J. Auxiliar Adquisiciones Biblioteca Karl C. Parrish Universidad del Norte E-mail. canjebiblioteca@uninorte.edu.co Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina UNIVERSIDAD DE MANIZALES Manizales Respetado doctor Castaño: Agradezco sinceramente el envió de la revista ´Archivo de medicina Vol. 10 No. 1. La cual nos será de gran ayuda para la consulta de todos los docentes y estudiantes de la facultad. Esperamos seguir contando con estos valiosos aportes. Cordial saludo, JORGE JULIAN OSORIO GOMEZ Decano facultad de medicina UNIVERSIDAD CES Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Respetado Doctor El pasado 13 de Agosto se recibió en calidad de donación por parte de su Institución la revista: Archivos de Medicina Vol. 10 No. 1. Universidad de Manizales, Junio 2010. Nuestra comunidad académica le agradece el hacernos merecedores de dicha publicación, la cual sin duda alguna, será de gran utilidad para nuestra Institución. Prestos a suministrar cualquier información adicional y en espera de seguir siendo merecedores de sus publicaciones. Cordialmente, MARTHA JANNETT ALVAREZ Secretaria Biblioteca Universidad del Bosque.

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Canje bibliográfico internacional Argentina: Liga Argentina contra la Tuberculosis. Brasil: Arquivos Brasileiros de Cirugía, Academica Brasileira de Ciencias, Editora Medica Ltda. Instituto Adolfo Lutz, R.B. Chile: Universidad de Valparaíso, Departamento de Microbiología y Parasitología de Chile, Sociedad de Biología de Chile. Cuba: Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología, Centro Nacional de Información de Ciencias. El Salvador: Universidad de El Salvador. Guatemala: Asociación Pediátrica de Guatemala. México: Universidad Nacional Autónoma de Guadalajara. Uruguay: Facultad de Medicina de Montevideo. Venezuela: Escuela de Salud Pública, Universidad de Zulia, Universidad Simón Bolivar.

Canje bibliográfico nacional ICFES, Biblioteca Ciencias de la Salud Universidad Pontifica Bolivariana, ASCOFAME, Biblioteca Luis Ángel Arango, Facultad de Medicina Universidad del Quindío, Facultad de Medicina Universidad del Tecnológica, Biblioteca Fundación Cardio Infantil, Hospital San Juan de Dios de Armenia, Biblioteca Escuela Medicina Juan Corpas, Biblioteca Fundación Santafé de Bogotá, Fundación Universitaria del área Andina, Hospital Federico Lleras Acosta, Hospital Universitario Infantil de la Cruz Roja, Clínica de la Presentación, Secretaria de Salud de Manizales, Hospital San José, Hospital Central Militar, Biblioteca Universidad de la Sabana, Biblioteca Universidad de los Andes, Biblioteca Juan Roa Vásquez Universidad del Bosque, Clínica San Juan de Dios de Manizales, Instituto de Medicina Legal, Hospital San Jorge de Pereira, Cruz Roja Colombiana Seccional Caldas, Hospital Geriátrico San Isidro, Biblioteca Ciencias de la Salud Universidad de Cartagena, Hospital San Juan de Dios de Armenia, Biblioteca Clínica Sahio, Biblioteca Hospital de la Misericordia, Biblioteca Clínica San Pedro Claver, Biblioteca Hospital Universitario de la Samaritana, Servicio Territorial de Salud de Caldas, Biblioteca Jorge E. Cavelier Academia Nacional de Medicina, GestarSalud, Hospital Santa Sofía, Biblioteca Universidad Militar Nueva Granada, Revista Ámbito Médico, Biblioteca Instituto Nacional Medicina Legal, Facultad Ciencias de la Salud Universidad de Caldas, Biblioteca Universidad Javeriana, Biblioteca Jorge Bejarano Ministerio de Salud, Biblioteca Profamilia, Biblioteca Sociedad Colombiana de Cirugía, Biblioteca Universidad del Rosario, Hospital Departamental de Nariño, Biblioteca Organización Panamericana de la Salud, Biblioteca Instituto Nacional de Salud, Programa de Enfermería Universidad de Caldas, Instituto de Ciencias de la Salud CES, Universidad Pontificia Bolivariana de Medellín.

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La revista Archivos de Medicina es el órgano oficial de divulgación de la Facultad de Ciencias de la Salud, de la Universidad de Manizales (Manizales, Colombia, Suramérica), con periodicidad semestral (se publica en junio y diciembre). Publica temas de investigación científica y revisión de temas de medicina general y especializada, con el propósito de divulgar y debatir resultados de investigación, producidos por la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Manizales, y por entidades educativas de Caldas y en general de Colombia. El contenido de la revista está dirigido sobre todo a médicos generales y estudiantes de Medicina.

Indicaciones a los autores 1. Los trabajos deben ser inéditos y suministrados exclusivamente a la revista. Su reproducción total o parcial debe contar con la aprobación del editor y dar crédito a la publicación original. 2. En algunos casos, y sólo por acuerdo con el editor, podrá aceptarse la difusión pública previa de los datos contenidos en el artículo, por ejemplo, para alertar sobre riesgos de salud pública. 3. La publicación posterior o reproducción total o parcial de un artículo aparecido en Archivos de Medicina, por parte del mismo autor o de otras personas interesadas, requerirá de la autorización del editor. 4. Los artículos se remiten al Editor de Archivos de Medicina, en original y dos copias. Deben venir escritos en computador a espacio y medio y tamaño de la fuente 12 puntos (inclusive las referencias). Además una copia del artículo en formato digital (a la dirección medicina@umanizales.edu.co ). Los artículos deben venir acompañados de una carta (descargar el formato de la carta del sitio http://www.umanizales.edu.co/publicaciones/campos/medicina/archivos_medicina/ archivos_medicina.html de la revista) firmada por todos los autores donde certifiquen que están de acuerdo con el contenido y que

corresponde a estudios no publicados previamente, que no se presentarán a ninguna otra revista antes de conocer la decisión del Comité Editorial y de ser aceptados para su publicación, los derechos de reproducción pertenecerán a la Universidad de Manizales, que la revista puede publicarlos en formatos físicos y/o electrónicos incluido Internet. Que iniciado el proceso de evaluación del artículo, los autores se comprometen a no retirarlo y a no enviarlo a otra revista hasta no terminarse el proceso. También se debe indicar la participación intelectual de cada uno de los autores.

Dirección de envío: Revista Archivos de Medicina Facultad de Ciencias de la Salud Universidad de Manizales Carrera 9ª No. 19-03, of. 153. Manizales, Caldas, Colombia

5. El autor debe guardar copia de todo el material enviado. 6. Se debe seguir las siguientes secuencias: página del título, resumen, texto, agradecimientos, referencias, tablas, figuras. 7. Cuando se informen experimentos en humanos indique si los procedimientos

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utilizados siguen las normas del comité de ética de la institución donde se realizaron, de acuerdo con la declaración de Helsinki de 1975. No mencione nombres de pacientes, iniciales o números de historias clínicas. 8. En la primera página se incluye el título, corto que refleje el contenido del artículo, en español e inglés, el nombre del autor y sus colaboradores con los respectivos títulos académicos y el nombre de la institución a la cual pertenecen. 9. Se señalan los nombres y direcciones del autor responsable de la correspondencia relacionada con el trabajo y de aquel a quien deben solicitarse las separatas. Se especifican las fuentes de ayuda para la realización del trabajo en forma de subvenciones, equipos y drogas. 10. El resumen (Summary), de no más de 240 palabras, en español y traducido al inglés, debe enunciar los propósitos de estudio de la investigación, los procedimientos básicos, los hallazgos principales y las conclusiones, de acuerdo con los siguientes títulos: objetivo, materiales y métodos, resultados y conclusiones. El resumen debe estar seguido de las palabras clave, máximo 6, y escogidas según el DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud) [consultar] , el Summary debe estar seguido por estas mismas palabras traducidas al idioma inglés. 11. El texto, para el caso de artículos clasificados como de investigación científica o tecnológica debe incluir introducción, materiales y métodos, resultados, discusión, agradecimientos, conflictos de interés y literatura citada, las abreviaturas deben explicarse y su uso limitarse. 12. Las referencias se numeran de acuerdo con el orden de aparición de las citas en el texto. 13. Las referencias deben escribirse según las normas de estilo de Vancouver. En caso de artículos publicados en revistas: apellidos e iniciales del nombre del autor y sus cola-

Volumen 10 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2010 boradores (si son de los seis primeros, “et al”). título completo del artículo. nombre de la revista abreviado según estilo del Index Medicus año de publicación; volumen: páginas inicial y final. 14. En caso de libros: apellidos e iniciales de todos los autores. título del libro. Edición. Ciudad: casa editora; año; páginas iniciales y final. Autor/es del capítulo. Título del capítulo. En: Director/Recopilador del libro. Título del libro. Edición. Lugar de publicación: Editorial; año. p. página inicial-final del capítulo. 15. Las tablas y cuadros se denominarán tablas, y deben llevar numeración arábiga de acuerdo con el orden de aparición. El título correspondiente debe estar en la parte superior de la hoja y las notas en la parte inferior. Los símbolos para unidades deben aparecer en el encabezamiento de las columnas. 16. Las fotografías, gráficas, dibujos y esquemas se denominan figuras, se enumeran según el orden de aparición y sus leyendas se escriben en hojas separadas. Al final de las leyendas de las microfotografías se deben indicar la técnica de coloración y el aumento utilizados. 17. No se publicarán fotografías en color; los originales en blanco y negro deben enviarse en papel y tener nitidez y contraste suficientes para lograr una buena reproducción. 18. Si una figura o tabla ha sido previamente publicada se requiere el permiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original. Si se utilizan fotografías de personas, éstas no deben ser identificables; en caso contrario, debe obtenerse el permiso escrito para emplearlas. 19. El Comité Editorial se reserva el derecho de limitar el número de figuras y tablas. 20. Los editoriales de los invitados se publicarán exclusivamente por solicitud del Comité Editorial.

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g. Cartas al editor. Posiciones críticas, analíticas o interpretativas sobre los documentos publicados en la revista, que a juicio del Comité editorial constituyen un aporte importante a la discusión del tema por parte de la comunidad científica de referencia. h. Editorial. Documento escrito por el editor, un miembro del comité editorial o un investigador invitado sobre orientaciones en el dominio temático de la revista. i. Traducción. Traducciones de textos clásicos o de actualidad o transcripciones de documentos históricos o de interés particular en el dominio de publicación de la revista. j. Documento de reflexión no derivado de investigación. k. Reseña bibliográfica. 22. El título resumido de los artículos publicados aparece en la carátula y en las páginas impares interiores, por lo cual el autor debe sugerir este título si el de su trabajo contiene más de cinco palabras. 23. Archivos de Medicina no asume ninguna responsabilidad por las ideas expuestas por los autores. 24. Archivos de Medicina hace parte de las revistas que suscribieron el acuerdo “Requisitos Uniformes para Trabajos Presentados a Revistas Biomédicas” (estilo de Vancouver) y recomienda a los autores revisar estos documentos como guía adicional para preparar sus trabajos. 25. Todos los manuscritos enviados a la Revista son sometidos a un proceso de revisión por pares externos y son remitidos para su evaluación a otros especialistas en la materia (por lo menos 2). Este proceso se realiza de forma anónima y la única persona que conoce las identidades tanto del autor como del revisor es el editor de la Revista, quien se encarga de enviar la correspondencia entre autores y revisores

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Proceso de evaluación de artículos remitidos para publicación 1. Fase 1. Una vez recibidos los manuscritos y el formato digital, se reportará a los autores una nota de agradecimiento y recepción por el envío de este material a consideración de publicación. 2. Fase 2. El editor o sus auxiliares revisan detenidamente el artículo para verificar el cumplimiento de las normas de presentación de artículos a la Revista, y que el artículo esté dentro de la temática aceptada. Además se hace una primera evaluación de la calidad científica del manuscrito. Este proceso puede desembocar en que el artículo se rechace o se devuelva al autor para correcciones. El autor tiene un mes calendario de plazo para retornar el manuscrito, si es del caso, con las correcciones efectuadas. 3. Fase 3. El editor escoge dos árbitros externos de reconocida idoneidad en la temática, y remite el texto del artículo para evaluación, conjuntamente con el formato respectivo. El proceso es anónimo así que el manuscrito se remite sin autores. Los árbitros disponen de 15 días calendario para retornar la evaluación. 4. Fase 4. Si ambos árbitros coinciden en su apreciación de rechazar completamente el artículo, el Editor lo envía al Comité Editorial de la Revista con recomendación de no publicación. Si uno lo rechaza y el otro no, las evaluaciones, sin el nombre del evaluador, son remitidas al Autor(es) para corrección y

comentarios sobre las razones del rechazo de uno de los evaluadores. En todos los casos de remisión al Autor(es), éste tiene un mes de plazo para retornar el artículo con correcciones y comentarios. Con todo este material el editor toma una decisión de publicación o no, y envía el artículo con su recomendación al Comité Editorial. Si ambos árbitros están de acuerdo en la publicación del artículo pero lo condicionan al cumplimiento de ciertas correcciones, el manuscrito se devuelve al Autor(es), para las respectivas correcciones o comentarios. Posteriormente, y evaluando todo el material, el Editor toma una decisión de recomendación o no de publicación, la cual se remite al Comité Editorial. Si ambos árbitros están de acuerdo en la publicación sin correcciones, el Editor envía el artículo al Comité editorial con recomendación de publicación. Si lo considera conveniente el editor puede devolver el artículo a consideración de los árbitros para verificación de correcciones, con los mismos plazos para entrega enunciados anteriormente. 5. Fase 5. En sesión regular del Comité Editorial, finalmente se aprueban o no las recomendaciones del Editor sobre publicación o no de los manuscritos sometidos al proceso. En última instancia el Comité Editorial es el que toma la decisión o no de publicación.

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The journal Archives of Medicine is published by the Faculty of Health Sciences, University of Manizales (Manizales, Colombia, South America), with biannual (published in June and December).It Publishes scientific research topics and review themes in the area of General Medicine, in order to disclose and discuss, research results in this topic produced by the Faculty of Sciences Health at the University of Manizales, in the first instance and on appeal by educational institutions in Caldas, Colombia in general. The contents of the magazine are aimed primarily at general practitioners and medical students.

Directions to authors 1. Papers must be unpublished and provided exclusively to the journal. Reproduction in whole or part must be approved by the editor and give credit to the original publication. 2. In some cases, and only by agreement with the editor, may be accepted prior public disclosure of data contained in the article, for example, to alert public health risks. 3. The subsequent publication or reproduction in whole or part of an article in Archives of Medicine by the same author or others concerned requires the permission of the publisher. 4. Items are sent to the Editor Archives Medicine, the original and two copies. Letters should come in computer, space, and font size 12 points (including references). In addition, a copy of the article in digital format (address cim@umanizales. edu.co). The articles must be sent accompanied by a letter (download format site map http://www.umanizales.edu.co/ publicaciones/campos/medicina/archivos_medicina/archivos_medicina.html of the magazine) signed by all authors where they are according to the content and corresponding studies previously

unpublished, not submitted to no other magazine before knowing the decision of the Editorial Committee and to be accepted for publication reproduction rights belong to the University of Manizales, the journal can publish them in physical form and / or electronic including Internet. That once started the assessment of the process of the paper; we undertake not to withdraw and not to send it to another journal until the process has been completed. You must also indicate intellectual the participation of every one of the authors.

Mailing Address: Archives of Medicine Faculty of Health Sciences Universidad de Manizales Carrera 9 ÂŞ No. 19-03, of. 153. Manizales, Caldas, Colombia

5. The author must keep copies of all material sent. 6. You must follow the following sequence: page Title, abstract, text, acknowledgments, references, tables, figures. 7. When reporting experiments on humans, indicate whether the procedures used fo-

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llow the rules of the ethics committee of the institution where conducted in accordance with the declaration of Helsinki 1975. Do not mention patients’ names, initials or record numbers. 8. The first page includes the title, which must be short, that reflects the content of the article, in Spanish and English, the name of the author and his collaborators with respective qualifications and the name of institution to which they belong. 9. The names are identified and addresses of author responsible for correspondence related to the work and who have requested the reprints. The sources of help are specified to carry out the work in the form of grants, equipment and drugs. 10. The summary (Summary) of no more than 240 words in Spanish and translated into English, must state the purposes of the research study, the basic procedures, main findings and findings, according to the following titles: objective, materials and methods, results and conclusions. The abstract should be followed by keywords, sleeps 6, and chosen according to the MeSH (Descriptors in Health Sciences) [see] the Summary should be followed by those words translated into English. 11. The text, in the case of classified items as scientific or technological research should include introduction, materials and methods, results, discussion, acknowledgments, and conflicts of interest literature cited, abbreviations should be explained and their use must be limited. 12. References are numbered in accordance with order of appearance of citations in the text. 13. References should be written according to standards Vancouver style. In case of articles published journal: surname and initials of the author’s name and colleagues (if they are the top six, “et al”). full title of the article. Journal name abbrevia-

Volumen 10 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2010 ted according to Index Medicus style year publication, volume, first and last pages. 14. For books: surname and initials of all the authors. Book title. edition. City: editorial publisher, year, initial and final page. Authors of chapter. Chapter title. In: Director / Collector the book. Book title. edition. Place publication: Publisher, year. p. initial page-final chapter. 15. The tables and charts are called tables, and Arabic numbers should be numbered in the order of appearance. The corresponding title must be in top of the page and the notes on the lower. The symbols for units should appear in the column headings. 16. The photographs, graphics, drawings and diagrams are figures referred to are listed in order of appearance and their captions are written on separate sheets. At the end of the legends of the photomicrographs should indicate the staining technique and the magnification used. 17. No color photographs will be published, the black and white originals must be submitted on paper and have sufficient sharpness and contrast to achieve a good reproduction. 18. If a figure or table has been previously published, it requires written permission from the publisher and it should be attributed to the original publication. If Photographs of people are to be used,, they should not be identifiable, otherwise, you must obtain written permission to use them. 19. The Editorial Board reserves the right limit the number of figures and tables. 20. The guest editorial is published only at the request of the Editorial Board. 21. Documents published in the journal Archives Medicine under the following types: a. Scientific research papertechnology. Document that presents, in detail, the original results of research projects within the scope of the journal Archives of

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Archivos de Medicine. The structure generally used contains the following sections: introduction, materials and methods results, discussion, literature cited. b. Reflective paper. Paper that presents research results from an analytical, interpretative or critical perspective of the author, on a specific topic, using original sources. c. Review article. An outcome document that presents results of research, where research findings are analyzed, systematized, and integrated, published or not published on a field of science or technology, In order to account for advances and trends development. It is characterized by careful literature review of at least 50 references. d. Short article. Short paper presented original results of a preliminary or partial scientific or technological research, which so usually requires a quick diffusion. e. Presentation of case. Document presenting the results of a study on a particular situation to make known the technical expertise and methodological consideration in a specific case. Includes a systematic review of the literature discussed in similar cases. f. Subject review. The outcome document of critical review of the literature on a particular topic. g. Letters to the editor. Critical, analytical or interpretation on the documents published in the magazine, which in the opinion of the Editorial Committee are an important

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contribution to the discussion of the subject by the relevant scientific community. h. Editorial. Document written by the editor, editorial board member or a guest researcher on guidance in the thematic domain of the magazine. i. Translation.Translations of classic texts or current or historical documents or transcripts particular interest in the domain of publication magazine. j. Discussion paper which did not come out from research. k. Bibliography. 22. The short title of the articles published appears on the front and on odd pages interior, so the author should suggest this title if his job contains more than five words. 23. Medical Files assumes no responsibility for the ideas expressed by the authors. 24. Archives of Medicine is part of the journal who signed the agreement â&#x20AC;&#x153;Uniform Requirements for Jobs Submitted to Biomedical Journals â&#x20AC;&#x153;(Style Vancouver) and recommended to the authors review these documents and additional guidance in preparing their jobs. 25. All manuscripts are submitted to the Journal undergoing a process of external peer review are referred for assessment to other specialists matter (at least 2). This process will be kept secret and the only person who knows identities of both the author and the reviewer is the editor of the Journal, who is responsible for sending the correspondence between authors and reviewers.

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Evaluation process for articles submitted for publication 1. Phase 1. Upon receipt of the manuscripts and digital format, a note will be reported to the authors giving thanks and receipt for the shipment of this material for consideration of publication. 2. Phase 2. The editor or his assistants will review the article carefully to verify compliance standards for articles to the Journal and that the item is within the subject matter accepted. You make a first assessment of the quality scientific manuscript. This process can lead that article to be rejected or returned to the author for corrections. The author has a calendar month period to return the manuscript, if appropriate, with corrections. 3. Phase 3. The publisher chooses two external referees of recognized expertise in the area, and sends the text for evaluation, together with respective format. The process is anonymous so the manuscript is submitted without authors. The referees have 15 calendar days to return the evaluation. 4. Phase 4. If the two arbitrators agree to reject completely the article, the editor sends it to the Editorial Board of the Journal with recommendation that it should not be published. If one rejects it and other does not, evaluations, without the name of the evaluator, are referred to the Author (s) for

correction and feedback on the reasons for the rejection of one of the evaluators. In all cases the reference to the author (s), it has given one month to return the item with corrections and comments. With all this material the editor makes a decision to publish or not, and sends the article with its recommendation to the Editorial Board. If both referees agree to the publication of article but the fulfillment of certain condition corrections, the manuscript is returned to the author (s) for the respective corrections or comments. Subsequently,and evaluating the whole material, the Editor makes a decision or recommendation of publication, which refers to the Editorial Board. If both referees agree publication without corrections, Editor sends the item to the editorial committee recommendation for publication. If it sees fit the editor may return the item for consideration referees for verification of corrections, with timetables for delivery set out above. 5. Phase 5. In regular session of the Editorial Board finally, the recommendations of the editor may or may not be accepted on whether to publish the manuscripts subjected to the process. Ultimately, the Committee Editorial is the one who makes the decision whether or not to be published.

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Modelo de carta remisoria

Ciudad y fecha Señores Revista Archivos de Medicina (Manizales) Universidad de Manizales Manizales, Caldas, Colombia e-mail: medicina@umanizales.edu.co Apreciados señores: Enviamos el artículo “nombre del artículo” para evaluación y posible publicación en la Revista Archivos de Medicina (Manizales). Los autores estamos de acuerdo con el contenido del artículo que corresponde a estudios no publicados previamente, que no se presentará a ninguna otra revista antes de conocer la decisión del Comité Editorial de Archivos de Medicina (Manizales) y, de ser aceptado para su publicación, los derechos de reproducción pertenecerán a la Universidad de Manizales. La revista puede publicarlo en formatos físicos y/o electrónicos, incluido internet. Iniciado el proceso de evaluación del artículo, los autores nos comprometemos a no retirarlo y a no enviarlo a otra revista hasta no terminar el proceso. Después de la evaluación y de recibir los comentarios de los árbitros, los autores corregiremos el artículo y lo remitiremos de nuevo a la revista para su publicación. Declaro (sí o no) tener conflicto de intereses, o con la institución que patrocinó la investigación, o donde se realizó la investigación. En caso afirmativo, comunicar cuál es. A continuación nombre, institución donde laboran, nacionalidad, correo electrónico y firma de cada uno de los autores.

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Introductory letter model

City and date Gentlemen ArchivosdeMedicina (Manizales) Universidad de Manizales Manizales, Caldas, Colombia e-mail: cim@umanizales.edu.co Dear Gentlemen: We are shipping the item â&#x20AC;&#x153;item nameâ&#x20AC;? forevaluation and possible publication in the Journal Archivos de Medicine (Manizales). The authors agree with the contents of thearticle that corresponds to studies not previously published, and will not be submitted to any other magazinebefore knowing the decision of the Editorial BoardArchives of Medicine (Manizales) and being accepted forpublication, copyright will belongthe University of Manizales, the journal canpublish it in physical form and / or electronic includingInternet. The process of evaluation of the manuscriptauthors pledge not to withdraw and not tosend it to another journal until you complete the process.After evaluation and receive comments fromreferees, the authors will correct the article and willsent it back to the journal for publication. Declare (yes or no) have a conflict of interest or theinstitution that sponsored the research or wherethe research was carried out. If so, define what it was. Then name, institution where they work,nationality, email address and signature of each of the authors.

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